Expertiza Medico Legala a Leziunilor In Traumatologia Mecanica
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ A LEZIUNILOR
ÎN TRAUMATOLOGIA MECANICĂ
Capitolul 1
Introducere
1.1 Obiectul și sarcinile medicinii legale
Medicina legală face parte din științele medico-biologice, a cărei preocu-pare, pe de-o parte este asigurarea asistenței de specialitate, iar pe de altă parte, de perfecționare și îmbogățire continuă a conținutului științific propriu de cercetare și de prelucrare a datelor medicale, biologice, sociologice, histo-patologice, toxicologice, criminalistice.
Medicina legală, disciplină cu sarcina de a pune cunoștințele medicale în slujba ideii de dreptate socială, de justiție, s-a născut dintr-o profundă necesitate socială și a evoluat paralel cu nevoile, exigențele instituțiilor sociale. Dar slujirea ideii de drept cu noțiuni medicale a răspuns întotdeuna și unei profunde nevoi umane, acea tendință perenă a spiritului uman către adevăr, obiectivitate și dreptate, omul fiind conștient că, o nedreptate pentru unu poate constitui o amenințare pentru toți și că numai prin intermediul valorilor de bine, adevăr, dreptate, se poate crește rațiunea omului de a crede în semenul său.
Se pote spune că, medicina legală este deci o medicină cu sarcina de a promova exigențele științifice în aflarea și afirmarea acestui adevăr. Constituie o realitate faptul că nu există justiție în afara adevărului, iar adevărul este tot-deauna științific. Această realitate face din medicina legală o specialitate medi-cală cu un coeficient epistemologic maxim, deoarece efortul său permanent este acela de a oferi societății și justiției date cu valoare certă de adevăr.
Lucrare de diplomă Idealul oricărei științe exacte este obiectivitatea pură, afirmată prin adevăruri carteziene, valabile numai pentru teze verificate, fapt ce face ca în medicina legală, cum spunea Kant, nimic să nu abroge datoria de adevăr. De altfel, din această putere a științei medico-legală de a afirma și promova adevărul, rezultă grandoarea acestei specialități de susținere și mediere a ideii de drep-tate, ca prima virtute a instituților sociale, așa cum adevărul se impune ca prin-cipala calitate a sistemelor noastre de gândire.
În definirea medicinii legale se pleacă de la constatarea că această specialitate, slujind cu precădere justiția prin dreptul penal, posedă un obiect propriu de studiu prin analizarea tuturor cauzelor și fenomenelor, care ar putea să prejudicieze viața, integritatea și sănătatea fizică și psihică a individului, dar și mijloace specifice de investigare a acestui domeniu.
Practică indinspensabilă justiției, datorită expertizelor ce ocupă un loc principal, face ca medicina legală să devină o specialitate preocupată de apli-carea cunoștințelor medicale la principiile dreptului și care implică, o dublă pregătire, de competență medicală și de spirit al legilor și principiilor de drept.
1.2 Relațiile și conexiunile medicinii legale
Medicina legală are legătură cu toate ramurile dreptului ori de câte ori ființa umană este vătămată sau prejudiciată. În dreptul penal, medicina legală are un rol deosebit și constă în întocmirea unor expertize medico-legale, care prezintă justiției elemente obiective medicale, care permit în cele din urmă sta-bilirea legăturii de cauzalitate între diverse fapte legale și urmările acestora. În alte cazuri, medicina legală poate evidenția probe științifice care înlătură ca-racterul penal al unei fapte.
Cu dreptul procesual penal, medicina legală are raporturi în ce privește precizarea stării de sănătate a învinuitului sau a inculpatului, în vederea parti-cipării la procesul penal, precum și dacă bolile de care suferă pot sau nu să fie tratate în rețeaua sanitară a penitenciarelor.
Lucrare de diplomă
În ceea ce privește legăturile medicinii legale cu dreptul civil, acestea se realizează prin stabilirea condițiilor privind capacitatea civilă, a tutelei sau curatelei, ori prin existența unui prejudiciu cauzat de fapte ilicite, cum ar fi: pierderea capacității de muncă sau alte raporturi contractuale. În domeniul dreptului familiei, medicina legală este chemată să rezolve probleme cum ar fi: stabilirea condițiilor privind încheierea, anularea sau desfacerea căsătoriei, stabilirea sexului civil, stabilirea unor condiții privind adopția, stabilirea filiației.
Relațiile pe care medicina legală le are cu dreptul muncii constă în stabi-lirea diferitelor traumatisme legate de procesul de producție și în prevenirea accidentelor de circulație prin expertiza capacității de conducere auto. Tot me-dicina legală poate stabili criterii medicale care definesc culpa și răspunderea legată de actul terapeutic.
Colaborarea cu criminologia se realizează prin studierea cauzelor medi-cale și sociale ale delicvenței și metodologiei științifice de combatere a acestor fenomene. Împreună cu sociologi și psihologi, medicii legiști studiază cauzele, cât și particularitățile individuale ale personalităților deviante cu manifestări antisociale.
Medicina legală, prin tehnici și studii de biocriminalistică și biocriminolo-gie, își aduce contribuția prin aplicarea unor metode specifice la identificarea diferitelor urme biologice, cum ar fi petele de sânge, de spermă, fir de păr.
1.3 Evoluția medicinii legale
În decursul timpului, evoluția medicinii legale a fost condiționată de evo-luția dreptului, pe de o parte, și de evoluția medicinii, pe de altă parte. În acest mod, încă de la început medicina legală s-a constituit ca o disciplină de graniță prin excelență, cu sarcina de a corela două modalități oarecum diferite de gândire, una mai abstractă și generală, ca aceea a valorilor și principiilor de drept, cu alta mai concretă și particulară, ca aceea a realităților medico-bio-logice, de a încadra într-un principiu de drept general valabil realitatea concre-
Lucrare de diplomă
tă medico-biologică de suprimare a vieții, a fiecărui caz în parte. Coexistența unui fapt juridic cu altul medical a impus cercetătorilor cunoștințe duble, iar faptul a concurat la constituirea și afirmarea unei noi ramuri de știință aflată la limita dintre preocupările medicinei și dreptului, adică medicina legală.
Dispoziții cu caracter medico-legal găsim în legislația lui Hamurabi, cu 2.000 de ani înaintea erei noastre, când texte exprese obligau la efectuarea unor constatări științifice în caz de moarte violentă sau vătămări corporale. Un moment deosebit în evoluția acestei specialități la constituit gândirea juridică la romani care, în legi speciale, rezolvau probleme medico-legale, cum ar fi: lex Aquillia– privind responsabilitatea medicului, lex Pompeea– privind intoxica-țiile, lex Scantinia– privind perversiunile sexuale și digestele lui Iustinian. În antichitate, problemele medico-legale preocupau și pe filosofi, nu numai pe juriști, fiind cunoscută disputa dintre Platon și Aristotel privind momentul înce-perii vieții.
Deși prima lucrare medico-legală apare la chinezi, cu titlu „Cum se spa-lă nedreptatea”, în anul 1247, medicina legală se dezvoltă vertiginos o dată cu Renașterea, disputa de fondator al acestei specialități ducându-se între A. Pare și P. Zachias, care au dedicat lucrări speciale acestei preocupări: „Des-pre rapoarte medico-legale” a lui A. Pare și „Chestiuni medico-legale” a lui P. Zachias, lucrări în care se fac descrieri corecte de leziuni anatomice, se afirmă contagiozitatea unor boli, se insistă pentru caracterul organic al unor boli psihice.
Ulterior în toată lumea, medicina legală se dezvoltă intens sub influența principiilor umaniste promovate în legislație de lucrările lui C. Becaria, ca și sub influența diferitelor descoperiri medicale care, în mod progresiv, deși cu destulă rezistență, au început să fie aplicate în justiție, prin punerea în practică a geneticii o dată cu descoperirile lui Landsteiner, a toxicologiei o dată cu des-coperirea lui Marsch și Stass-Otto.
În țara noastră, primele documente care conțin și unele elemente de medicină legală le găsim în Pravilele lui Matei Basarab și Vasile Lupu în „Carte
Lucrare de diplomă
românească de învățătură de la Pravilele împărățești”. Aceasta a fost tipărită prima dată în anul 1646, la Iași, iar observațiile cu caracter medico-legal surprinse în ea se refereau la: cazuri de otrăvire, deflorare, sodomie, nebunie, rănire și surdo-mutitate. De asemenea, în paginile cărții sunt cuprinse reco-mandări privind persoanele autorizate să facă astfel de observații utile legii. Ele de fapt sunt traduceri după scrieri în limba greacă la care au fost adăugate și câteva elemente autohtone.
La data de 6 februarie 1832, a fost efectuată prima autopsie medico-legală, urmată de întocmirea unui raport în care se descrie tehnica de autopsie, cavitățile și organele examinate, redactându-se chiar și concluzii cu caracter medico-legal. În 1833 s-au efectuat primele analize chimice în cazuri de otrăvire.
Înființarea Școlii de Chirurgie Carol Davila aduce primele manifestări cu caracter medico-legal, școală care primește apoi numele de Școala Națională de Medicină și Farmacie, în cadrul căreia s-au predat și noțiuni de medicină legală.
„Codul Penal și de instrucție criminală” apărut în anul 1865, stabilește rolul medicului în diverse cauze. În unele lucrări de drept din acea perioadă, sunt prevăzute situațiile în care constatările medico-legale sunt necesare.
Gheorghe Atanasovici este recunoscut ca primul profesor de medicină legală în 1861, fiind apoi numit și medic legist al capitalei. În anul 1879, profesorul Alexandru Șutzu a fost primul care a permis accesul studenților de la medicină în sala de autopsie. Un aport deosebit la dezvoltarea medicinii legale la avut și Victor Babeș, prin lucrările sale.
Medicina legală românească modernă a căpătat un caracter științific și o dezvoltare ascendentă în 1899, când Mina Minovici a fost numit profesor de medicină legală. Acesta reușește să pună bazele Morgii din București, care la acea vreme a corespuns cerințelor unui Institut medico-legal european.
Lucrare de diplomă
Tratatul complet de medicină legală a lui Mina Minovici, a fost premiat de Academia Română, iar lucrările lui au fost cunoscute în toată lumea medicală din țară și străinătate.
Lucrare de diplomă
Capitolul 2
Cadrul juridic al expertizei medico-legale
În realizarea actului de justiție, justiția apelează la cunoștințele experților din cadrul medicinii legale ori de câte ori este nevoie de cunoștințe medicale și biologice.
Medicina legală oferă juristului o înțelegere globală a fenomenului bio-logic, ajutându-l la încadrarea juridică corectă a faptelor, evitând apariția erori-lor judiciare, iar soluțiile date pe baza cunoștințelor de medicină legală, să fie cât mai obiective.
Aportul medicinii legale se face simțit, sub aspect științific, în toate do-meniile dreptului în care apare omul cu problemele sale, dar mai ales în dome-niul dreptului penal, dreptului familiei și al muncii, dreptul civil și criminologiei. Toate aceste ramuri de drept includ reglementări ale relațiilor dintre oameni, reglementări care față de normele morale, devin obligatorii, iar în caz de încălcare, duc la aplicarea de sancțiuni și la desfacerea rapoartelor juridice contractate.
Dreptul penal include încălcările ordinii de drept ce afectează viața socială, prin stabilirea faptelor ce constituie infracțiuni și consecutiv sancțio-narea lor. Caracteristicile acestei ramuri de drept sunt normativitatea și legali-tatea prevederilor sale, temeiul răspunderii unei persoane fiind realitatea infracțiunii săvârșite numai cu vinovăție. Știința, în virtutea adevărului ce-l afirmă, este în măsură a proba atât imputabilitatea, cât și inocența unui act, alături de modularea efectului de reeducare la personalitatea infractorului, conform principiului umanismului științific.
Infracțiunea este un fenomen antisocial și juridic pentru existența căreia se cer întrunite trei condiții: periculozitatea socială a faptei, vinovăția sub forma intenției (dorințeire omul cu problemele sale, dar mai ales în dome-niul dreptului penal, dreptului familiei și al muncii, dreptul civil și criminologiei. Toate aceste ramuri de drept includ reglementări ale relațiilor dintre oameni, reglementări care față de normele morale, devin obligatorii, iar în caz de încălcare, duc la aplicarea de sancțiuni și la desfacerea rapoartelor juridice contractate.
Dreptul penal include încălcările ordinii de drept ce afectează viața socială, prin stabilirea faptelor ce constituie infracțiuni și consecutiv sancțio-narea lor. Caracteristicile acestei ramuri de drept sunt normativitatea și legali-tatea prevederilor sale, temeiul răspunderii unei persoane fiind realitatea infracțiunii săvârșite numai cu vinovăție. Știința, în virtutea adevărului ce-l afirmă, este în măsură a proba atât imputabilitatea, cât și inocența unui act, alături de modularea efectului de reeducare la personalitatea infractorului, conform principiului umanismului științific.
Infracțiunea este un fenomen antisocial și juridic pentru existența căreia se cer întrunite trei condiții: periculozitatea socială a faptei, vinovăția sub forma intenției (dorinței de a încălca legea), legalitatea incriminării și a culpei
Lucrare de diplomă
(lipsei dorinței de a o încălca, dar respectării unor reguli de comportare pe care legea sau profesiunea le prevede) sau preterintenției (dorința de a lovi și în cazul producerii morții, atribuirea acestui ultim efect din culpă atunci când victima, de exemplu, era bolnavă) și să fie prevăzută de legea penală.
O infracțiune are patru elemente sau trăsături susceptibile integral de o probațiune științifică medicală: obiectul (exemplu: suprimarea vieții în caz de omor), latura obiectivă (modalitatea concretă a suprimării), subiectul (autorul actului pe care pot rămâne urme în apărare) și latura subiectivă (poziția psihi-că a autorului ca intenție sau culpă față de fapta imputabilă).
Dreptul penal include prevederi specifice unui stat, dar există și un drept penal internațional și de asemenea prevederi penale generale (referitoare la tentativă, infracțiune consumată, infracțiune simplă sau agravată sau la concursul de infracțiuni și la recidivă), precum și prevederi penale speciale.
Dreptul penal general se studiază în strânsă legătură cu partea specială, care prevede grupele de infracțiuni ce pot fi săvârșite. Partea specială a drep-tului penal cuprinde felul infracțiunilor pe titluri, secțiuni, capitole si articole. Implicațiile medico-legale pot fi regăsite in următoarele infracțiuni:
infracțiuni contra vieții(omuciderea):
– Articolul 174 Cod Penal– Omoruri;
– Articolul 175 Cod Penal– Omorul calificat;
– Articolul 176 Cod Penal– Omorul deosebit de grav;
– Articolul 177 Cod Penal– Pruncuciderea;
– Articolul 178 Cod Penal– Uciderea din culpa;
– Articolul 179 Cod Penal– Determinarea sau înlesnirea sinuciderii.
infracțiunile de lovire și vătămare a integrității corporale sau a integri-tății:
– Articolul 180 Cod Penal– Lovirea sau alte violențe;
– Articolul 181 Cod Penal– Vătămarea corporală;
– Articolul 182 Cod Penal– Vătămarea corporală gravă;
Lucrare de diplomă
– Articolul 183 Cod Penal– Lovirile sau vătămările cauzatoare de moarte.
Infracțiuni privitoare la viața sexuală:
– Articolul 197 Cod Penal– Violul;
– Articolul 198 Cod Penal– Raportul sexual cu o minora;
– Articolul 199 Cod Penal– Seducția;
– Articolul 200 Cod Penal– Relații sexuale între persoane de ace-lași sex;
– Articolul 201 Cod Penal– Perversiunea sexuală;
– Articolul 202 Cod Penal– Corupția sexuală;
– Articolul 203 Cod Penal– Incestul.
Săvârșirea unor astfel de infracțiuni presupune tragerea la răspundere penală a persoanei vinovate de către organele judiciare, astfel că organele de urmărire penală sau de cercetare penală dispune prin rezoluție, efectuarea unor expertize, în vederea lămuririi urgente a unor circumstanțe pentru stabi-lirea adevărului, cu ajutorul experților medico-legali. Atunci când cauza a ajuns in faza de judecată, instanța dacă apreciază dispune prin încheiere, refacerea sau completarea unor constatări sau expertize.
Constatările științifice medico-legale intervin cu precădere în soluționa-rea faptelor legate de viața și sănătatea omului, dar și în oricare fapte penale ce presupun, de asemenea acțiunea și comportamentul uman. Astfel, dacă o delapidarea constituie o faptă eminamente de competența unei cercetări judiciare, poziția psihică a autorului față de fapta sa, poate face obiectul unei examinări psihiatrico-legale, ori de câte ori există dubii cu privire la integritatea mintală a autorului, cât și la posibilitatea suportării consecințelor legii.
Medicina legală își poate aduce contribuția la soluționarea unor probleme legate de autoratul sau coautoratul unei infracțiuni, a complicității și instigației, ca și în probarea unor cauze ce înlătură responsabilitatea cum ar fi: legitima apărare (apărarea proprie sau a unui bun împotriva unui atac direct imediat și injust), starea de necesitate (săvârșirea unei fapte pentru a salva
Lucrare de diplomă
viața, integritatea sau sănătatea proprie sau a unui bun material de la un pericol iminent ce nu poate fi înlăturat altfel), constrângerea fizică sau morală, cazul fortuit (ca faptă ce este rezultatul unei împrejurări ce nu putea fi preveni-tă), iresponsabilitatea (atunci când expertiza stabilește că făptuitorul nu este conștient de acțiunile sau inacțiunile sale), beția involuntară completă, mino-ritatea sau eroarea de fapt .
2.1 Constatarea medico-legală și expertiza
Stabilirea existenței sau nonexistenței infracțiunii și elementele sale, problemă judiciară esențială, se face cu ajutorul unor mijloace pe care legea le numește probe.
Probele sunt elemente de fapt cu aptitudinea de a dovedi existența unei infracțiuni, precum și a persoanei ce a comis-o. Deci obiectul unei probațiuni îl constituie fapta și împrejurările sale, precum și persoanele implicate. Legea cere ca mijloacele de probă, printre care declarațiile învinuitului, martorilor; obiectele utilizate sau corpurile delicte, urmele lor; înscrisurile, constatările tehnico-științifice, medico-legale și expertizele să fie pertinente (la obiect) și concludente (să aibă aptitudinea de a da soluția cauzei) și să se conformeze unor principii ce privesc sarcina probațiunii ce revine în general celui ce acuză, prezumția de nevinovăție, libertatea în administrarea probelor, respectul per-soanei cercetate, precum și libera apreciere a probelor.
Codul de Procedură Penală se referă la constatarea medico-legală, ca fiind mijloc prin care se lămuresc în faza de urmărire penală a procesului penal, în cazurile necesare anumite situații care implică cunoștințe medicale.
Potrivit articolului 114 Cod de Procedură Penală, cazurile în care constatarea medico-legală se efectuează în mod obligatoriu, sunt:
– moartea violentă;
– moartea a cărei cauză nu se cunoaște sau este suspectă;
– constatarea vătămărilor corporale;
Lucrare de diplomă
– în alte cazuri în care organul de urmărire penală apreciază că este necesar să se adreseze medicului legist.
Specialiștii medico-legali consemnează într-un raport scris toate consta-tările cerute pe care le oferă organului de urmărire sau cercetare. În cazul infracțiunilor de omor și loviri cauzatoare de moarte, raportul de constatare medico-legal poate fi avizat de către Comisia de control și avizare a acestor acte.
Valoarea probantă a raportului de constatare medico-legală este egală cu a celorlalte mijloace de probă administrate într-o cauză.
Codul de Procedură Penală se referă, apoi, la expertizele medico-legale care includ interpretări ale faptelor constatate și se fac în orice fază de judecată. Conform articolului 116 Cod de Procedură Penală sunt necesare cunoștințele unui expert atunci când organul judiciar (procurorul, instanța din oficiu sau la cererea părților interesate) dispune efectuarea expertizei în anumite cazuri, pentru lămurirea unor fapte sau împrejurări ale cauzei în vederea aflării adevărului. Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatoriu în cazul infracțiunii de omor deosebit de grav, precum și atunci când organul de urmărire penală sau instanța de judecată are îndoială asupra stării psihice a învinuitului sau a inculpatului.
Expertiza este obligatorie în toate cazurile de stabilire a cauzelor morții în cazul infracțiunilor contra vieții, a integrității ori infracțiuni privitoare la viața sexuală atât în formă consumată, cât și în caz de tentativă.
Efectuarea unei expertize este obligatorie pentru a se stabili cauzele morții dacă nu s-a întocmit un raport medico-legal, conform articolului 117 Cod Procedură Penală.
Expertizele medico-legale sunt obligatorii și în cazul constatării unei boli grave de care suferă inculpatul în vederea suspendării urmăririi penale sau a suspendării judecării cauzei ori pentru amânarea sau întreruperea pedepsei a condamnatului.
Lucrare de diplomă
Expertiza medico- legală este întocmită de un expert care are cunoștințe de specialitate și este abilitat oficial să lămurească în procesul penal o serie de aspecte necesare, în vederea aflării adevărului. Atunci când expertiza urmează să fie efectuată de un serviciu medico-legal, de un laborator de expertiză criminalistică sau de orice institut de specialitate, organul de urmărire penală sau instanța de judecată se adresează acestora pentru efectuarea expertizei.
Potrivit articolului 121 Cod de Procedură Penală expertul are dreptul să ia cunoștință de materialul dosarului, necesar pentru efectuarea expertizei. Cercetarea dosarului în cursul urmăririi penale se face cu aprobarea organului de urmărire. Expertul poate cere și lămuriri, explicații cu privire la anumite fapte sau împrejurări ale cauzei.
Procedura privind efectuarea primei expertize: se dispune de organul de urmărire penală, în faza de urmărire penală, prin rezoluție sau ordonanță, iar în faza de judecață de către instanța de judecată prin încheiere. Organul judiciar penal trimite instituțiilor specializate, actele prin care dispune efectuarea expertizei, precum și materialul ce trebuie expertizat, urmând să fie desemnat un expert de către conducerea instituției specializate pentru efectuarea primei expertize.
În cazul expertizei medico-legale psihiatrice este obligatoriu prezența a trei experți: medicul legist, care întrunește calitatea de președinte și doi medici psihiatri, precum și un psiholog. Expertiza psihiatrică se efectuează întot-deauna prin internarea și observarea persoanei expertizate, într-un spital de specialitate.
În spiritul legii și al exigențelor de lucru în practica medico-legală, expertul are următoarele obligații:
– să obțină acordul părților, chiar dacă este numit expert de către justiție;
– să se recuze pentru incompatibilitate, cum ar fi acele dintre medicul curant și medicul expert sau pentru incompatibilitate legală, ca în cazul rudeniei apro-piate sau punerii la îndoială a constatărilor sale, datorită prieteniei notorii, de-
Lucrare de diplomă
căderii din drepturi;
– să efectueze expertizele, ca regulă, în comisie, iar când se vor face examină-rile separate, numai concluziile se vor trage în comun;
– să efectueze expertiza de bună credință și de o calitate corespunzătoare;
– de a respecta confidențialitatea datelor de care a luat cunoștință cu ocazia efectuării expertizei;
– de a depune raportul de expertiză la termenul stabilit de organul judiciar.
Nerespectarea acestor obligații atrage sancțiuni disciplinare, pecuniare sau penale.
O expertiză de calitate implică unele cerințe ale muncii de expert, cunoscute, dar și recunoscute și amplu discutate, printre care: ampla informa-ție științifică, sensibilitatea acută pentru adevăr, aptitudinea de a decide științific numai în numele acestui adevăr.
După efectuarea expertizei, expertul întocmește raportul de expertiză în care sunt consemnate părerile proprii, raport ce se depune la organul de urmărire penală sau la instanță.
Raportul de expertiză cuprinde (conform articolului 123 Cod de Proce-dură Penală) următoarele:
Partea introductivă:
– denumirea și sediul organului de urmărire penală sau a instanței de judecată, care a dispus efectuarea expertizei;
– data când s-a cerut această expertiză;
– numele expertului care o efectuează;
– locul și data unde se efectuează expertiza;
– data efectuării raportului de expertiză;
– obiectul expertizei, întrebările puse expertului;
– întrebări și explicații în legătură cu expertiza.
2. Partea descriptivă a expertizei;
Concluzii:
Lucrare de diplomă
– expertul va răspunde întrebărilor care i-au fost adresate de organele judi-ciare.
Conform articolului 124 Cod de Procedură Penală, organul judiciar (procurorul), instanța de judecată, din oficiu sau la cererea părților, poate solicita suplimentul de expertiză, atunci când expertiza nu este completă sau nu s-a răspuns la toate obiectivele formulate, supliment ce poate fi făcut de același expert sau de o comisie de experți.
2.2 Efectuarea unei noi expertize
Conform articolului 125 Cod de Procedură Penală organul de urmărire penală sau instanța de judecată poate cere efectuarea unei noi expertize dacă are îndoieli, referitor la exactitatea concluziilor raportului de expertiză. Noua expertiză va fi efectuată de către o comisie de experți, alții decât cei care au efectuat prima expertiză, expertiză care are același obiect ca și prima expertiză.
Noua expertiză poate fi ordonată de organul judiciar penal din oficiu sau la cererea părților nemulțumite, dar și de instanța de judecată.
Unitatea medico-legală ierarhic superioară este cea îndreptățită să efectueze noua expertiză, iar dacă între prima expertiză și noua expertiză sunt prezente contradicții, aceasta poate fi înaintată Comisiei superioare de medi-cină legală, care are în componență specialiști de înaltă calificare. Aceștia vor hotărî care din concluziile celor două expertize sunt obiective pentru a servi la realizarea actului de justiție.
2.3 Expertiza în dreptul civil
În ceea ce privește dreptul civil, expertiza medico-legală este aptă a proba condițiile de validare psihică a unei contractări sau testări, a punerii sub tutelă sau curatelă.
Lucrare de diplomă
Expertiza ca mijloc de probațiune judiciară este reglementată în artico-lele 201-214 Cod de Procedură Civilă.
Când pentru lămurirea unor împrejurări, de fapt instanța consideră necesar să cunoască părerea unor specialiști, va numi, la cererea părților ori din oficiu, unul sau trei experți, stabilind prin încheiere punctele asupra cărora ei urmează să se pronunțe și termenul în care trebuie să efectueze expertiza. Există situații în care expertiza este declarată de lege obligatorie sub sancțiu-nea anulării hotărârii: expertiza psihiatrică în materia punerii sub interdicție, expertiza medico-legală pentru stabilirea vârstei, în cazul înregistrării tardive a nașterii.
În domeniile în care nu există experți autorizați, judecătorul poate solicita din oficiu sau la cererea oricăreia dintre părți, punctul de vedere al uneia sau mai multor personalități ori specialiști din domeniul respectiv. Aceștia își vor prezenta punctul de vedere în camera de consiliu sau în ședință publică, părțile fiind îndreptățite și ele să pună întrebări. Instanța va solicita efectuarea expertizei unui laborator sau institut de specialitate, atunci când este necesar, expertiză la care pot participa și experți desemnați de părți, dacă prin lege nu se dispune astfel. Experții se pot recuza asemeni judecătorilor pentru aceleași motive. Cererea de recuzare se depune în termen de cinci zile de la numirea expertului, dacă motivul ei există la acea dată, iar în celelalte cazuri termenul va curge de la data când s-a ivit motivul de recuzare.
Expertul, precum și cei solicitați să-și exprime punctul de vedere vor depune următorul jurământ:„ Jur că îmi voi îndeplini cu cinste și nepărtinire însărcinarea încredințată de instanța de judecată. Așa să-mi ajute Dumne-zeu!”, jurământ constatat prin încheiere de către instanță. Lucrarea expertului se concretizează într-un raport de expertiză care se înaintează instanței, cu cel puțin cinci zile înainte de termenul fixat, pentru judecată. Când sunt mai mulți experți, cu păreri diferite, raportul trebuie să cuprindă părerea motivată a fiecăruia.
Lucrare de diplomă
Când instanța nu este lămurită prin expertiza făcută, poate dispune întregirea expertizei sau o nouă expertiză.
Concluziile expertului constituie doar elemente de convingere, lăsată la libera apreciere a judecătorului, ca toate mijloacele de probă, urmând ca judecătorul să-și motiveze părerea. Expertiza nu poate fi înlăturată în unele situații, decât printr-un alt mijloc de probă de o valoare științifică.
Potrivit articolului 105, raportul de expertiză va putea fi anulat, dacă prin acesta s-a pricinuit părții o vătămare ce nu poate fi înlăturată decât prin anularea lui, raport ce a fost întocmit cu încălcarea prescripțiilor legale.
Instanța poate anula raportul de expertiză la cererea părților interesate (nulitatea relativă), dacă nu s-au putut îndrepta neregulile săvârșite, precum și din oficiu sau la cererea procurorului în cazul unei nulități absolute.
În domeniul dreptului civil, medicului legist îi revine sarcina de a efec-tua expertiza medico-legală, în următoarele situatii:
– expertiza pentru precizarea gradului de invaliditate posttraumatică, capaci-tatea de muncă, în vederea reparării prejudiciilor cauzate;
– precizarea capacității civile pentru instituirea tutelei sau curatelei;
– stabilirea prejudiciului, care se datorează altor raporturi contractuale;
– stabilirea capacității de exercițiu.
În dreptul familiei, expertiza medico-legală servește la:
– precizarea vârstei și identității, atunci când nu s-a înregistrat nașterea unei persoane (înregistrarea civilă ulterioară);
– stabilirea sexului civil în situații de incertitudine
– stabilirea condițiilor legale cerute la încheierea sau desfacerea căsătoriei (boli psihice, afecțiuni congenitale);
– precizarea unor condiții privind adopția;
– stabilirea filiației biologice;
– stabilirea capacității coabitare și procreare.
În dreptul muncii, actul medico-legal urmărește:
Lucrare de diplomă
– stabilirea capacității de muncă, respectiv a invalidității care a survenit după un accident de muncă sau boală profesională;
– stabilirea invalidității unuia dintre soți, în urma divorțului când acesta este lipsit de capacitatea de muncă;
– stabilirea aptitudinii sau inaptitudinii de a conduce autovehicule;
– stabilirea unor criterii medicale, care definesc culpa și răspunderea față de actul terapeutic.
Lucrare de diplomă
Capitolul 3
Raportul de cauzalitate în traumatologia
medico-legală
Problema raportului de cauzalitate în tanatogeneza traumatismelor, rămâne problema de bază a practicii medico-legale, ea reprezentând în fond stabilirea pe bază științifică a raportului ce există între traumatism și prejudiciul fizic sau producerea morții. În activitatea practică, pentru susținerea și demonstrarea raportului de cauzalitate trebuie cercetate relațiile dintre patru elemente: situația de la fața locului, agentul vulnerant, victima și agresorul pentru obținerea tuturor datelor, care să ajute activitatea de probațiune juridică.
În cazul primelor două elemente: situația de la fața locului și agentul vulnerant, acestea vor fi analizate, studiate și interpretate în strânsă colabo-rare cu organele de anchetă, astfel încât ele să fie în concordanță cu celelalte examinări.
În cazul situației de la fața locului, medicul legist va cerceta poziția victimei, prezența urmelor biologice și a corpurilor delicte, condițiile terenului, amprentele în scopul ridicării, conservării și examinării biocriminalistice.
La agentul vulnerant se cercetează natura și particularitățile cantitative, care se coroborează cu cele ale leziunilor traumatice constatate la victimă, în scopul confirmării sau excluderii acestuia din producerea lor. Urmele biologice ale victimei sau amprentele agresorului găsite pe corpul delict, vor face obiectul examinărilor biocriminalistice. Substanțele toxice sau medicamen-toase găsite la fața locului, vor fi supuse examinărilor toxicologice comparative cu ale produselor biologice recoltate de la cadavru, în acest scop.
La examenul victimei, care este cel mai important, se cercetează:
– identitatea;
Lucrare de diplomă
– prejudiciul corporal sau felul morții;
– realitatea prejudiciului;
– leziunile traumatice;
– încadrarea în sindromul tanato-generatoare, dacă este cazul.
La agresor se urmăresc leziunile produse de victimă în cadrul auto-apărării, prezența unor urme biologice de la victimă pe corpul sau hainele agresorului, precum și existența unor tulburări psihice, care să motiveze comportamentul antisocial.
Problema este complexă și a fost rezolvată, în mod sintetic, în cadrul cercetărilor întreprinse de școala românească de medicină legală. Autorii români cum sunt: Kernbach, Moraru, Bilegan, Quai au prezentat lucrări în acest domeniu, amplu dezbătut.
În cadrul relațiilor dintre traumatism și prejudiciul fizic sau moarte se poate distinge o cauzalitate directă, necondiționată și o cauzalitate directă, condiționată, ambele raportate la o cauză primară. De asemenea, se distinge și o cauzalitate secundară, pentru că între cauză și efect intervine o nouă verigă reprezentată de traumatismul însuși.
În cauzalitatea directă necondiționată, între traumatism și complexul morfofuncțional cauzator de moarte nu se intrigă nici o verigă. Asemenea ca-zuri sunt mai rare (zdrobirea craniului și conținutului, decapitarea).
Criteriile pe care trebuie să le îndeplinească un traumatism pentru a constitui o cauzalitate directă necondiționată cu prejudiciul adus victimei sunt:
– realitatea traumatismului, care presupune precizarea sa în timp și posibi-litatea de a determina prejudiciul (leziunea, boala, moartea);
– acest prejudiciu trebuie să reprezinte o eventualitate posibilă a acțiunii trau-matice respective, fiind necesar să se precizeze dacă efectul este cu certitu-dine, posibil, nesigur sau imposibil, rezultatul acțiunii cauzei incriminate;
– traumatismul trebuie să intereseze direct organismul, regiunea anatomică afectată sau dacă efectul apare la distanță de locul exercitării acțiunii trauma-tice, acest fapt să se poată explica fiziopatologic;
Lucrare de diplomă
-întotdeauna prejudiciul respectiv trebuie să se producă ulterior acțiunii traumatizante și să nu fie vorba de un prejudiciu preexistent, pretins ca efect direct legat de traumatismul incriminat, excluzându-se orice alte cauze posibile de a determina efecte identice sau asemănătoare;
– să existe, pe lângă concordanța de sediu, o continuitate în timp a evoluției, în sensul unei înlănțuiri simptomatologice neîntrerupte, obiectivată morfopato-logic și fiziopatologic.
În cauzalitatea directă condiționata se intriga între traumatism și com-plexul morfofuncțional o serie de factori condiționali, externi sau interni, care pot produce moartea.
Acești factori au un rol adjuvant sau determinant în producerea morții. De exemplu, un traumatism cranio-cerebral cu fracturi de calotă și bază, leziuni meningo-cerebrale consecutive, la un individ aflat în stare de intoxicație alcoolică sau cu ateroscleroză. Traumatismul în aceste condiții produce leziuni meningo-cerebrale care duc la moarte; intoxicație alcoolică, prin mărimea permeabilității vasculare sau ateroscleroza agravează cel mult leziunile meningo-cerebrale. Acești factori au un rol adjuvant, moartea s-ar fi putut pro-duce și în lipsa lor. În aceste condiții, raportul de cauzalitate direct dar condi-ționat nu se rupe existând o legătură directă de la cauză (traumatism) la efect (moartea prin leziuni meningo-cerebrale).
Factorii condiționali pot fi determinanți, condiție în care nexul de cauzalitate se rupe. Exemplificăm: un individ prezintă un traumatism de mică intensitate (un mic infiltrat epicranian după o lovire cu palma), la autopsie se constată o hemoragie subarahnoidiană difuză și un anevism a unui vas rupt. Boala preexistentă (anevismul) determină leziunea care produce moartea. Traumatismul de mică intensitate, prin el însuși, nu putea produce moartea, cel mult a facilitat ruperea anevismului. Anevismul, de care discutăm, se rupea și după un efort fizic (defecare).
În aceste condiții, nexul de cauzalitate se rupe, traumatismul neputând fi incriminat direct cauzal în producerea morții.
Lucrare de diplomă
În cauzalitatea secundară apar următoarele verigi: Traumatism complex morfofuncțional care nu generează moartea, dar produce o complicație cauzatoare de moarte. Exemplificăm: un individ este lovit cu un cuțit în abdo-men, se perforează o ansă intestinală; leziunea prin ea însăși nu produce moartea, dar generează o serie de complicații, peritonită, stare septico-toxică, care produc moartea.
În această formă de cauzalitate apar numeroși factori condiționali externi și interni.
În cazul exemplificat, modul în care se face tratamentul condiționează neîndoios apariția complicațiilor și moartea (tratamentul chirurgical instituit de mare urgență, administrarea de antibiotice, o reactivare a organismului condi-ționează nemijlocit apariția și evoluția acestei complicații).
Cunoașterea și interpretarea corectă a raportului de cauzalitate de către practician rezolvă problema de bază a expertizei medico-legale traumatologice privind etichetarea felului morții (violente) și stabilirea cauzei acesteia.
Astfel, în concepția noastră, moartea nu poate fi considerată violentă numai în condiția în care traumatismul are un rol important în producerea acesteia cât și în condiția în care se poate menține raportul de cauzalitate.
Sindroamele tanatogeneratoare în traumatisme mecanice sunt variabile; privite prin prisma raportului de cauzalitate prezentat, se pot distinge cauze primare și cauze secundare.
3.1 Cauzele primare ale morții prin traumatisme mecanice
a. Șocul traumatic. Este o entitate funcțională, reprezentând un răspuns adaptativ al organismului la stresul traumatic.
Dacă este o entitate clinică, șocul traumatic se probează printr-o observație a evoluției cazului, putând fi acceptată o asemenea stare fără corespondent morfologic, în cazul punerii în evidență a unor leziuni traumatice
Lucrare de diplomă
întinse (fracturi multiple, contuzii musculare grave, arsuri întinse). Numeroși factori individuali pot interveni, în acest răspuns al organismului la stresul mecanic. Analiza acestor factori nu se poate face în mod științific decât în prezența unor date de evoluție clinică.
Pentru acceptarea traumatismului ca factor determinant în producerea șocului, acesta trebuie să fie intens și să producă leziuni întinse.
Atitudinea terapeutică este un factor important ce poate să intervină, în stabilirea raportului de cauzalitate. Acest factor poate să influențeze negativ evoluția cazului, deoarece este considerat un factor adjuvant sau uneori determinant într-o evoluție nefavorabilă.
b. Leziunile vasculare. Hemoragia internă sau externă produce moartea în funcție de cantitatea și rapiditatea cu care se pierde masa sanguină. O aseme-nea hemoragie este întotdeauna consecința lezării vasculare, gravitatea ei fiind în funcție de calibrul vasului, extinderea leziunii și organul în care se produce. Hemoragia poate să producă moartea prin șoc hemoragic, colaps sau prin lezarea, încetinirea funcțiilor unui organ vital, cum ar fi hemopericard, creier.
Evoluția colapsului este în funcție atât de cantitatea de sânge pierdut în timp scurt, cât și de factorii umorali, nervoși prin care organismul încearcă o readaptare la pierderea masivă de sânge.
Agentul traumatic acționează asupra vasului, producând soluția de continuitate direct, fie prin strivirea sau secționarea acestuia. Atunci când intensitatea lui este mare nu se pune problema de interpretare a cauzalității, iar în cazul în care intensitatea este mică și apare hemoragia, trebuie să se depisteze leziunea vasculară preexistentă. Pereții vasculari devin friabili la acțiunea traumatică în variate condiții patologice, cum ar fi anomalii de structură– procese inflamatorii și metabolice, anevrisme congenitale.
Asemenea leziuni vasculare, în special pe aortă sau vasele meningo-cerebrale, pot fi considerate factori determinanți, traumatismul având doar un rol adjuvant.
Lucrare de diplomă
Embolia grasă, tisulară sau gazoasă poate fi cauza primară a morții. Embolia aeriană se poate produce prin secționarea unor vene mari și aspirare
de aer, cea grasă, în fracturi ale oaselor lungi, emboliile tisulare posttrauma-tice pot fi responsabile de o serie de morți rapide. Astfel, pot să apară aseme-nea embolii după avort provocat mecanic.
c. Asfixiile mecanice. Acestea produc moartea prin sindromul de anoxie de tip anoxic.
d. Zdrobirea și distrugerea organelor vitale reprezintă complexul morfo-funcțional tanatogenerator, cu evoluție foarte rapidă fără intervenția nici unui factor condițional.
În această categorie intră leziuni, care prin distrugerea integrității morfofuncționale a organelor vitale, duc la moarte, fără ca organismul să schițeze vreo reacție de apărare. Astfel sunt zdrobirile cutiei craniene și conținutului, secționarea trunchiului, gâtului, zdrobirii mari de organe toraco-abdominale.
Asemenea leziuni sunt produse în accidentele de muncă și orice compresiuni cu mare forță, de tren, vehicule.
e. Leziunile meningo-encefalice, produc moartea. În principiu, se etiche-tează leziune tanatogeneratoare morfologic: contuzie, hemoragie meningo-cerebrală, dilacerare cerebrală, hematom subdural.
Pentru a se evita eventuale confuzii, se subliniază faptul că nu se poate eticheta o moarte ca produsă prin comoție, comoția fiind considerată o stare funcțională posttraumatică reversibilă, ce constă în pierderea temporară a cunoștinței.
3.2 Cauzele secundare ale morții prin traumatisme mecanice
În aceste cauze se grupează toate complicațiile posttraumatice.
a. Complicațiile infecțioase septico-toxice înglobează toată gama proce-selor inflamatorii care pot produce moartea. Pentru a accepta o asemenea
Lucrare de diplomă
stare ca posttraumatică, trebuie să se stabilească în mod obligatoriu: Poarta de ieșire și faptul că aceasta a fost determinată în mod nemijlocit de trau-matism; existența tabloului lezional care permite stabilirea diagnosticului de stare septico-toxico; punerea în evidență a florei microbiene și rezistența acesteia la antibioticele uzuale. Tratamentul intensiv cu antibiotice a modificat tabloul morfopatologic al unor stări septico-toxice; în aceste cazuri predo-minând o relație proliferativă reticulohistocitară, cu modificări parenchi-matoase reduse.
În cazul asocierii cu anaerobi, modificările degenerative hepatorenale se situează pe prim plan, asociate cu modificările hemolitice.
b. Insuficiența reală acută posttraumatică este un cadru sindromatic bine definit, cu variate denumiri (rinichi de șoc, sindromul de zdrobire Biwaters, necroza simetrică a corticalei renale posttraumatice).
Sindroamele de insuficiență renală posttraumatică sunt azi bine individualizate clinic, morfologic și fiziopatologic.
Insuficiența renală acută posttraumatică poate apare reflex, prin șuntarea circulației renale sau prin blocarea tubilor renali cu produșii de mioliză.
Pentru a putea stabili raportul de cauzalitate, deci etiologia traumatică a acestui sindrom, trebuie să stabilim: existența unui focar traumatic întins; instalarea insuficientei renale acute, cu leziunile caracteristice, nefroza necrotică a corticalei, prezența unui lizereu vascular între corticală și medulară; sindromul insuficienței renale posttraumatice poate fi agravat și de o serie de factori adjuvanți (leziuni hepatorenale și suprarenaliene preexistente).
c. Alte boli traumatice. Numeroase afecțiuni pot apărea după traumatism, multe sunt încă controversate( tumori posttraumatice, T.B.C. posttraumatic).
Indiferent de caracterul complicației posttraumatice pentru a o accepta ca atare trebuie să demonstrăm: prezența traumatismului dovedită prin leziuni; fapte medicale care să dovedească că înainte de traumatism nu ar exista
Lucrare de diplomă
afecțiunea respectivă; existența unei simptomatologii de netăgăduit din momentul apariției complicației până la apariția bolii posttraumatice.
În general, în numeroase astfel de acțiuni, rolul traumatismului este determinant (encefalopatia posttraumatică), în alte cazuri el poate avea doar un rol declanșant al bolii preexistente (apariția unor simptome a unor tumori cerebrale după un traumatism), sau poate agrava boala preexistentă (T.B.C. osteoarticular, fracturi pe zonă, osteoporoza patologică, tumori).
În încheiere subliniem dificultatea nu numai a încadrării unui lanț fiziopatologic într-un raport de cauzalitate, ci și de dificultatea mult mai mare de a defini și a sistematiza corect și general acceptat noțiunile ce delimitează termenul de cauzalitate.
În practica medico-legală, aceste noțiuni ale cauzalității au mai puțină importanță din punct de vedere a aplicabilității ei, deoarece pe jurist îl intere-sează doar dacă există sau nu un raport de cauzalitate. El folosește cunoștințele medicului legist și constatarea unei legături de cauzalitate în contextul general al cauzei, coroborând toate datele (testimoniale, probele materiale) cu concluziile medico-legale.
Atunci când legătura cauzală nu este primară ci secundară, intervenind în evoluția posttraumatică o serie de complicații ce pot ține de traumatism pe de o parte, dar și de individul traumatizat, care poate prezenta o serie de afecțiuni preexistente ce influențează într-un anume mod chiar evoluția cazului din punct de vedere medical, se impune o analiză amănunțită a tuturor factorilor și de cuantificare a lor, pentru a evita o posibilă sursă de eroare judiciară.
După opinia noastră aceste particularități de ordin medical pot fi judecate de către instanță în contextul întreg al speței juridice, urmând ca judecătorul să țină cont de aceste elemente în individualizarea pedepsei și eventual de a acorda anumite circumstanțe.
Lucrare de diplomă
Capitolul 4
Traumatologia medico-legală
Organismul în relațiile sale permanente cu mediul extern, suferă o serie de agresiuni, care, în funcție de reacția locală sau generală, pot produce modificări cu caracter local sau general denumite traume, caracterizate prin perturbări ale integrității funcționale sau anatomice. Aceste tulburări pot fi reversibile sau ireversibile și pot afecta capacitatea generală de adaptare a organismului. Spre deosebire de microtraumatisme, la care este supus zilnic organismul, în relațiile sale cu mediul extern, și față de care poate reacționa prin boală sau adaptare, traumatismul se definește ca un agent care acționează brutal asupra organismului, provocând, ca o consecință a acțiunii lui, îmbolnăvirea sau moartea.
Traumatologia reprezintă, în condițiile vieții moderne, cea mai impor-tantă preocupare a expertizei medico-legale, datorită dezvoltării deosebite pe care a luat-o industria, înmulțirea mijloacelor de transport și a traficului în ultimele decenii, care au atras după sine o creștere alarmantă a morbidității și mortalității prin traumatisme. La acestea se adaugă leziunile traumatice produse din partea altor persoane, în mod accidental sau intenționat, situații a căror frecvență, este de asemenea în creștere.
Creșterea vertiginoasă a morbidității și mortalității prin traumatisme, ridică numeroase probleme medico-speciale, probleme de asistență și recuperare a traumatizaților, mijloace de prevenire a accidentelor de muncă și circulație; se impune măsuri legislative privind protecția muncii și securitatea rutieră.
În această luptă contra morbidității și mortalității prin traumatisme sunt atrase numeroase sectoare ale activității publice; medicina legală având un rol deosebit în constatarea și expertizarea fiecărui caz, care este urmărit de orga-
Lucrare de diplomă
nele judiciare. În afara obligațiilor de ordin judiciar, medicina legală participă alături de rețeaua sanitară, la prevenirea morbidității și mortalității prin traumatisme, prin studierea etimologiei și împrejurărilor în care acestea se produc, ca și prin propuneri concrete de norme de profilaxie.
Expertiza medico-legală este interesată, în primul rând, de modificările lezionale posttraumatice capabile să genereze tulburări funcționale sau moartea, iar explicarea tanatogenezei sau tulburărilor se face numai prin definirea și descrierea leziunilor și nu prin utilizarea termenului general de “traumatism”, termen prin care se explică modalitatea de producere a acestor leziuni și nu presupune cunoștințe de specialitate.
Obiectivele expertizei medico-legale sunt:
– demonstrarea realității traumatismului;
– precizarea vechimii sau a datei de producere a leziunilor;
– natura agentului vulnerant și mecanismul de producere a leziunilor;
– stabilirea legăturii de cauzalitate dintre traumatismul incriminat și prejudiciul morfologic și funcțional;
– stabilirea gravității leziunilor, exprimată prin numărul zilelor de îngrijire medicală necesară vindecării și alte consecințe posttraumatice (acestea sunt prevăzute de articolul 180, 181 și182 Cod Penal);
– aprecieri cu caracter pronostic ale leziunilor traumatice.
Agenții traumatici, se clasifică în funcție de energia incriminată, astfel:
1. Agenții traumatici mecanici. Sunt acele obiecte, care pot produce leziuni prin energia cinetică pe care o eliberează, când lovesc cu o intensitate suficientă pentru a leza o regiune corporală. Astfel, se produc leziunile pe care le numim active sau leziuni produse prin lovire cu un corp dur. O altă posibilitate este aceea, când corpul uman în mișcare se lovește de un plan dur sau de un obiect dur static. Acest gen de leziuni, se numesc leziuni pasive sau leziuni corporale produse prin lovire de un corp dur, practic prin cădere sau prin proiectare. A treia modalitate este aceea de comprimare în totalitate sau parțială a corpului între două planuri dure.
Lucrare de diplomă
2. Agenții traumatici fizici. Sunt aceia care pot produce leziuni sau moartea, datorită acțiunii acestor forme de energie, în anumite circumstanțe, intensitate și condiții, care le pot face nocive:
– variațiile în plus ale temperaturii, care generează arsurile sau variațiile în minus, care produc fenomene locale (degerăturile) sau hipotermia întregului corp;
– acțiunea electricității industriale sau atmosferice ce produce leziuni sau moartea prin electrocutare;
– variațiile peste o anumită limită, în plus sau în minus, ale presiunii atmosfe-rice, adică barotrauma;
– acțiunea diverselor forme de energie radiantă.
3. Agenții biologici. Acești agenți sunt reprezentați de diverse veninuri, toxine microbiene, ciuperci otrăvitoare și anticorpii rezultați din transfuzia cu sânge a cărei grupe nu corespunde.
4. Agenții traumatici chimici. Sunt reprezentați de substanțele chimice care în anumite doze și condiții pot duce la intoxicații sau la moarte.
5. Trauma psihică, deși discutabilă, poate fi și ea încriminată ca agent traumatic, determinând uneori grave tulburări în cazul șocului psihoemoțional puternic.
4.1 Traumatologia mecanică
Prin marea sa frecvență și aspectele sale variate, traumatologia mecanică reprezintă un subcapitol important, atât în patologia generală, cât și în medicina legală.
Traumatologia mecanică studiază efectul factorului traumatic mecanic asupra organismului. Prin factor traumatic mecanic înțelegem orice acțiune brutală a unei energii cinetice imprimată organismului, capabilă să producă modificări locale sau generale. Efectele acțiunii energiei traumatice pot fi directe sau secundare.
Lucrare de diplomă
Efectele directe sunt cele determinate în mod nemijlocit de agentul traumatic asupra țesuturilor sau organelor, putând provoca tulburări locale sau generale grave, care uneori pot duce la moarte.
Efectele secundare reprezintă suma tulburărilor date de o serie de complicații directe, legate de evoluția modificărilor pe care le dă agentul traumatic, aceste efecte putând defini cadre nozologice distincte, care pot produce modificări locale sau generale.
Modul de acțiune ca și efectele agentului traumatic sunt condiționate de caracteristicile structurale ale acestuia (formă, consistență, greutate), de inten-sitatea cu care acționează, ca și de reacția locală sau generală a organismului lezat (particularitățile morfofuncționale ale segmentului lezat ca și particularită-țile individuale de reacție la stresul mecanic).
Pornind de la acest mod de acțiune al factorului traumatic mecanic, medicina legală constată efectul acesteia (local sau general), având obligația de a explica retrospectiv cauza și mecanismul de acțiune (de producere) al energiei cinetice ca și caracteristicile agentului vulnerant incriminat.
Această fundamentare științifică a identificării efectului și a modului de acțiune a agentului vulnerant creează bazele pe care justiția clădește întregul său sistem probator în infracțiunile contra vieții și sănătății.
Criteriile medico-legale care stau la baza clasificării agenților traumatici mecanici țin cont de caracteristicile structurale ale acestora, direct legate de modificările lezionale pe care le dau prin acțiunea vulnerantă, încât medicul practiciant pe baza acestor modificări să poată oferi criterii de identificare ale agentului în cauză, precum și modul și împrejurările în care a acționat.
Agenții traumatici mecanici implicați în producerea leziunilor elementare, se clasifică astfel:
1. Corpuri contondente cu suprafață mică (până la 16 cm);
– cu formă neregulată;
– cu formă regulată (geometrică), ca de exemplu: cilindrică (băț, par, baston), sferică (piatră), poliedrică (ciocan).
Lucrare de diplomă
2. Corpuri contondente cu suprafață mare:
– plană (sol, scândură, asfalt);
– neregulată (părți proeminente ale vehiculelor, teren neregulat).
3. Obiecte cu vârfuri și lame ascuțite:
– obiecte înțepătoare (ac, jurcă, pilă, șurubelnițe);
– obiecte tăietoare-înțepătoare (cuțit, briceag, șiș);
– obiecte tăietoare (briceag, lamă, sticlă);
– obiecte tăietoare-despicătoare (topor, sapă, satâr, sabie).
4. Proiectilele.
Având în vedere marea variabilitate a agenților traumatici mecanici, se înțelege că și leziunile pe care le produc vor fi de dimensiuni, forme și aspecte diferite. De asemenea, în cadrul expertizei medico-legale traumatologice trebuie să ținem seamă pe de-o parte, de proprietățile particulare ale agentului traumatic și de o serie de factori cum sunt: intensitatea lovirii, direcția de lovire sau înclinarea obiectului vulnerant în raport cu suprafața corporală, fără a omite faptul că aproape întotdeauna o acțiune traumatică are un caracter dinamic, în care atât agresorul, agentul vulnerant, cât și victima sunt în mișcare determinând situații variate în raportul dintre obiectul producător și cel receptor al forței lezionale.
Pentru o sistematizare medico-legală cât mai bună a leziunilor după traumatisme mecanice, redăm mai jos clasificarea acestora:
1. Leziuni ale părților moi:
– fără soluție de continuitate a pielii;
– cu soluție de continuitate a pielii;
2. Leziuni osteo-articulare.
3. Leziuni viscerale:
– traumatisme cranio-cerebrale și vertebro-medulare;
– traumatisme toraco-abdominale.
Lucrare de diplomă
4.2 Leziunile părților moi
În cazul expertizei medico-legale, constatarea, descrierea, evaluarea gravității și precizarea mecanismului de producere a leziunilor traumatice trebuie să se conducă după o metodologie precisă, respectând cu strictețe următoarele etape:
1. Localizarea leziunilor– se face definind în primul rând, regiunea corporală după regulile anatomiei topografice și mai ales, raportând leziunile la repere anatomice fixe sau bine determinate (proeminențe, margini și formațiuni osoase). Descrierea trebuie făcută într-o anumită ordine, începând cu capul, continuând cu trunchiul și apoi cu membrele. La început, se descriu leziunile situate pe regiunile anterioare ale corpului, de la dreapta spre stânga, apoi cele de pe fața posterioară, respectând aceeași ordine.
2. Forma leziunilor– reprezintă un element valoros, mai ales când aceasta, uneori reproduce forma și chiar dimensiunile agentului traumatic, permițând identificarea acestuia. Din acest motiv, atunci când există o asemănare cu o formă geometrică definită se precizează acest fapt.
3. Este important, numărul leziunilor traumatice, deoarece ele pot fi produse de una sau mai multe persoane și cu instrumente diferite.
4. Dimensiunile leziunilor– se vor preciza prin măsurarea lor, adică lungimea și lățimea. De asemenea, se măsoară adâncimea leziunilor, care la cadavru se obține prin disecția planurilor anatomice și nu prin sondare. La persoana examinată, se face o aproximare pe cât posibil fără a provoca durere, sau recurgând la explorare radio-logică ori chirurgicală, când aceasta se impune.
5. Înclinarea axei lungi a leziunii și a direcției pe regiunea anatomică va permite uneori stabilirea direcției de lovire, încât din aceasta se poate deduce uneori chiar poziția dintre victimă și agresor.
6. Marginile și unghiurile plăgilor– deseori permite identificarea obiectului vulnerant. Astfel se vor nota unghiurile ascuțite ale plăgilor, dacă marginile
Lucrare de diplomă
plăgii sunt sau nu excoriate, regularitatea sau neregularitatea lor, precum și dacă între buzele plăgilor există sau nu punți de țesut elastic.
7. Relieful leziunilor– este important în vederea decelării unor reacții vitale ori a existenței unui proces reparator sau inflamator, care este necesar în evaluarea vechimii leziunii și a timpului de vindecare. De asemenea, se pot face unele aprecieri asupra caracteristicilor obiectului vulnerant privind netezimea suprafeței sale.
8. Prezența sau absența hemoragiei– permite stabilirea vechimii și profunzimea leziunii, iar la cadavru existența sau nu a caracterului vital.
9. Evidențierea– unor impurități la nivelul leziunilor sau în vecinătatea lor (țesături, noroi, particule de metal, ulei, nisip, sticlă).
10. Starea și aspectul țesuturilor din jurul leziunilor, dacă aceasta prezintă: echimoze, excoriații, pergamentări (la cadavru), urmele de sânge și direcția lui de scurgere.
4.2.1 Leziuni traumatice fără soluție de continuitate
Leziuni fără soluție de continuitate a pielii sunt: eritemul traumatic, revărsatele sanguine posttraumatice, contuzia.
1. Eritemul posttraumatic apare ca o zonă hiperemică bine delimitată, având o culoare roșie cu ușoară tumefacție în jur. În funcție de extinderea edemului, leziunea poate persista de la câteva minute până la câteva ore.
2. Revărsatele sanguine posttraumatice sunt: echimoza, hematomul, hemoragiile difuze.
Echimoza sau vânătaia reprezintă un revărsat sanguin de întindere variabilă, localizată în tegument. Modul de producere al vânătăii este foarte variat: prin lovire directă, prin lovire de corpuri contondente (cădere, proiec-tare), prin compresiune (în special compresiune cu mâna). Forma poate fi foarte variată, de cele mai multe ori are un caracter difuz fără o delimitare precisă sau are forme geometrice bine definite (patrulateră, rotundă, liniară),
Lucrare de diplomă
imitând forma instrumentului cu care s-a produs lovirea sau compresiunea. Revărsatul sanguin tegumentar se produce prin rupturi vasculare, de obicei prin strivirea vaselor și tracționarea acestora față de un plan dur. În funcție de vascularizarea regiunii respective, revărsatul poate fi mai abundent și poate difuza la distanță de locul de impact, până la locul de acțiune a energiei cinetice. Această difuziune este mare în țesuturile laxe și bogat vascularizate. În aceste condiții, revărsatul sanguin depășește suprafața de impact și împiedică stabilirea formei instrumentului cu care s-au produs loviturile.
În afara factorilor amintiți, în extinderea și gravitatea leziunilor are un rol deosebit și intensitatea traumatismului.
Culoarea leziunii variază în funcție de evoluția pe care o are în timp pigmentul hemoglobinic. În primele ore, are o culoare roșie, datorită hiperemiei și aspectului oxigenat al sângelui arterial, violacee, în cazul în care revărsatul este venos. După câteva ore, adică două sau trei, prin reducerea oxihemoglobinei, culoarea este albastră. Ulterior hematiile se lizează și pun în libertate hemoglobina, care se descompune în globină și hematină. Prin pierderea fierului, hematina se transformă în bilirubină, echimoza având o culoare brun-gălbuie. Prin oxidare, la periferia echimozei, bilirubina se transformă în biliverdină, apărând la acest nivel, culoarea verzuie. În centrul echimozei, fierul bivalent din hematină, prin oxidare, formează hemostiderina care accentuează culoarea galbenă a acesteia. Treptat, prin mecanisme complexe enzimatice tisulare, revărsatul sanguin se absoarbe, faza în care echimoza păstrează o culoare brună. Cercetându-se amănunțit evoluția în timp a revărsatului sanguin s-a încercat stabilirea unor criterii obiective de apreciere a vechimii vânătăilor pe baza modificărilor de culoare. S-a stabilit că în primele ore, până la o zi, echimoza este de culoare albastră violacee, la 3–5 zile, la periferie apare culoarea verzuie, la 7–8 zile, în întregime are o culoare gălbuie, resorbția efectuându-se făcându-se în timp de 10–20 zile.
Aceste criterii sunt valabile sub rezerva că numeroși factori pot influența evoluția în metabolismul hemoglobinei revărsatului: profunzimea și cantitatea
Lucrare de diplomă
revărsatului, ca și o serie de reacții individuale tisulare, care încetinesc procesul de oxido-reducere sau resorbție a revărsatului.
Resorbția este mult întârziată în revărsatele din țesuturile laxe (subconjunctival, subunghial).
Localizarea echimozelor este variabilă; de multe ori echimozele sunt astfel localizate încât sugerează un anumit act: la gât, echimozele ovalare reproducând pulpa degetelor sau cele semilunare date de unghii, indică o acțiune de compresie cu mâna, adică sugrumare. Aceleași leziuni, pe fețele interne ale coapselor, pot să apară la viol, sau la tentativă de viol. Alteori, ele reproduc desenul cauciucului unui autovehicul. Echimozele palpebrale, în afară de cazurile de fracturi ale bazei craniului, indică o lovire activă.
Simptomatologia echimozelor variază în funcție de localizare. Există localizări care determină pe o perioadă de timp mai mult sau mai puțin lungă, impotență funcțională. De exemplu, echimozele periorbitale împiedică uneori vederea, echimozele întinse ale membrelor pot provoca dificultăți la mobilizarea segmentului respectiv. Pentru echimoze nu se acordă, în general, un timp de îngrijire medicală însă, în cazul unor echimoze întinse pe zone mari, ce pot genera chiar șoc traumatic, sau când prin localizare este împiedicată funcția unui organ (echimoze palpebrale), sau a unui segment al corpului, se poate aprecia că necesită un număr de zile de îngrijire medicală, nedepășind 5–8 zile.
În practică, ținând cont de criteriile de mai sus, putem stabili cu aproximație vechimea unei vânătăi, mecanismul de producere, identitatea agentului traumatic.
În general, diagnosticul leziunii nu întâmpină greutăți. În unele cazuri de simulare, când se vopsesc cu cerneală tegumentele, simpla spălare și șter-gere înlătură eroarea de diagnostic.
Pe cadavru, vânătăile pot fi confundate cu zone izolate de lividități sau pot fi mascate de această modificare cadaverică. Se procedează la secțio-narea tegumentului: în cazul revărsatelor sanguine, țesuturile apar infiltrate cu
Lucrare de diplomă
sânge, infiltrat ce nu dispare la spălare cu apă sau după fixarea tegumentului respectiv în formol.
Hematomul este un revărsat sanguin bine delimitat în țesuturile moi sau în organele parenchimatoase. De obicei, se produce prin lezarea unui vas de calibru mai mare, care se rupe sub acțiunea de strivire între două planuri, din care unul este dur. Tegumentele apar întotdeauna fără soluție de continuitate, de cele mai multe ori echimotice. Clinic, se prezintă ca o formațiune tumorală fluctuentă, dureroasă la palpare, pulsatilă când se formează în jurul unui vas mare. La cadavru, pe secțiune, se observă revărsatul sanguin bine delimitat, putându-se măsura întinderea și grosimea lui.
În funcție de regiunea topografică unde se formează hematomul, poate produce o serie de tulburări funcționale prin compresia unor nervi sau prin grave alterări funcționale, în cazul unui organ parenchimatos.
De obicei, hematomul se resoarbe spontan sau are indicații chirurgicale. În jurul lui se poate forma o capsulă fibroconjunctivă, iar prin suprainfecție poate abceda.
Hemoragiile difuze apar de obicei în musculatură, de-a lungul aponevrozelor sau tendoanelor. Se produc prin acțiunea de strivire a unor vase de calibru mijlociu sau mic. Zona de întindere a hemoragiei difuze nu corespunde întotdeauna cu suprafața de acțiune a agentului traumatic. De cele mai multe ori, în special hemoragiile pe aponevroze și tecile tendinoase, au caracter de difuzare la distanță din focarul traumatic propriu-zis. Hemoragiile difuze au totdeauna un caracter traumatic. Ele pot apare într-o serie de sindroame tanatoterminale, cu hipoxie prelungită localizate la nivelul musculaturii gâtului sau în musculatura profundă a spatelui. În special la nivelul gâtului, în jurul sterno-cleido-mastoidienilor pot apare asemenea hemoragii difuze, care pot fi confundate cu infiltratele hemoragice ce apar în asfixii prin compresia gâtului. Confuzia este foarte gravă. De obicei, hemoragiile amintite au caracter difuz, nu interesează decât tecile musculare, microscopic lipsește fibrana, și dispar după fixare de 1–2 ore în formol.
Lucrare de diplomă
În musculatura paravertebrală pot apare, pe teci, asemenea revărsări sanguine în zonele de lividitate. Caracterul lor difuz de-a lungul tecilor, lipsa revărsatului în mai multe planuri, ca și în masa musculară, dispariția lor după fixare în formol, lipsa fibrinei la examenul histopatologic, sunt criterii care le diferențiază de hemoragiile posttraumatice din această regiune.
3. Contuzia părților moi este o leziune posttraumatică ce intersectează musculatura, tecile tendinoase și tendoanele. Se produc de obicei prin strivirea părților amintite de un plan osos, prin tracțiune sau smulgere. Fibrele musculare și tendoanele se pot rupe, la acest nivel apărând infiltrate cu sânge.
Uneori contuzia musculară prin strivire poate fi foarte extinsă, resorbiția mioglobinei putând produce tulburări grave, insuficiență renală acută (sindromul Biwaters).
4.2.2 Leziuni traumatice cu soluție de continuitate a tegumen-telor
1. Excoriația, sau zgârierea, reprezintă o soluție de continuitate superficială a epidermului, produsă prin frecare cu abraziunea țesuturilor. Această acțiune se realizează cu obiecte, corpuri sau instrumente rugoase, mai rar netede și mai puțin ascuțite, sau prin plesnirea epidermului în urma unei lovituri active. În afara caracteristicilor corpurilor contondente care produc leziunea, pentru realizarea ei are un rol determinant linia de aplicare a forței, care trebuie să fie înclinată și să formeze cu tegumentul un unghi ascuțit. Leziunea se poate întâlni atât în acțiuni active (lovire cu un corp rugos sau ascuțit, frecare, compresie cu un unghi), cât și în mod pasiv, prin frecarea unor segmente ale corpului pe un plan dur (cădere, târâre, alunecare sau rosto-golire).
Excoriațiile pot fi unice sau multiple (unice în cazul în care se acționează cu un corp ascuțit), liniare, semicirculare, neregulate. Uneori cele liniare, multiple, sunt paralele între ele sau se intersectează. Denudarea poate fi ex-
Lucrare de diplomă
tinsă, formându-se un placard de forme foarte variate. Forma și numărul exco-riațiilor este în funcție de obiectul care le-a produs ca și de condițiile în care se produce leziunea. Aspectul, forma, numărul leziunilor, dispoziția și direcția lor pot fi criterii valoroase pentru diagnosticul cauzei și instrumentul cu care s-a produs leziunea. Direcția în acțiunea activă este cea pe care o are leziunea: în târâre pe o suprafață (acțiune pasivă) direcția este inversă cu direcția excoriațiilor.
Sub aspect morfologic, leziunea este variată în funcție de profunzime și de evoluția în timp.
Atunci când soluția de continuitate nu intersectează decât epidermul ea nu sângerează, apărând doar o limforagie. Când intersectează dermul se produce și o hemoragie, cu formarea unei cruste brune. În general, în primele șase ore, suprafața excoriației este umedă sau sângerează, apare un edem și eritem în jur, după 12–24 ore se formează o crustă brun-roșcată, după trei zile crusta se desprinde la periferie și cade, detașarea ei făcându-se spre centru. După căderea crustei apare o zonă roșcată, albă, urmată de reepitelizarea leziunii fără a lăsa cicatrice.
În general, evoluția leziunii este cea descrisă mai sus. Uneori soluția de continuitate a tegumentului poate fi sursă de infecție. În aceste cazuri edemul este mai intens, se formează o crustă gălbui-verzui-brună, de sub care se scurge o secreție purulentă.
Mai rar, excoriația poate reprezenta poarta de intrare a unor infecții grave.
2. Plăgile sau rănile, sunt soluții de continuitate ale tegumentelor produse printr-un instrument vulnerant-mecanic. Clasificarea etiologică a plăgilor se face după aspectul instrumentului care le-a produs: plăgi contuze, plăgi mușcate, plăgi tăiate, plăgi înțepate, plăgi tăiate-înțepate, plăgi tăiate-despicate, plăgi împușcate.
După profunzime, plăgile pot fi: superficiale (cele care nu depășesc aponevroza), profunde (cele subaponevrotice).
Lucrare de diplomă
Sub aspectul evolutiv, pot fi: plăgi simple (neinfectate) cu vindecare per primam, plăgi complicate (suprainfectate) cu vindecare per secundă.
Sub aspect evolutiv, în prima fază se face o delimitare a țesuturilor lezate, prin apariția unei vasoconstricții reflexe.
La periferia zonei de delimitare apare o vasodilatație, cu mobilizare mare de elemente tisulare, apar vase de neoformație, în procesul reparator al cicatrizării.
În caz de suprainfecție, procesul de demarcație este prelungit, apărând un bogat infiltrat leucocitar, ulterior, țesut de granulație.
Evoluția unei plăgi este condiționată de numeroși factori locali sau generali: locali (vascularizația regiunii respective, cu tulburări circulatorii), generali (boli infecțioase, cronice, boli metabolice).
Factorul terapeutic are un rol hotărâtor în evoluție. În afara complicațiilor locale (infecție, cicatrici vicioase) pot apare și complicații grave ca: hemoragii cu anemie acută, infecții generale (stări septico-toxice, tetanus, turbare).
Plaga contuză este rezultatul acțiunii traumatizante a unui corp contondent care înfrânge rezistența și elasticitatea tegumentului.
Mecanismul intim de producere poate fi acțiunea de compresiune asupra țesutului sau tracțiunea asupra unei zone. Factorii care determină producerea leziunii sunt: rezistența și elasticitatea tegumentului, forța cinetică cu care acționează corpul contondent, forma și caracteristicile acestuia (muchie, colț). Compresiunea produce mai ușor plaga la un tegument întins, pe un plan dur, osos (cutie craniană, tibie).
În general, direcția plăgii este determinată de direcția din arhitectonia fibrelor elastice, care, prin retracția lor, dau caracterul neregulat al marginilor plăgii.
Aspectul morfologic al plăgii este condiționat de caracterul și particularitățile corpului contondent, a particularităților regiunii respective.
Plăgile contuze pot avea forme variate: liniare (rectilinii sau circulare) neregulate, în unghiuri. Plăgile liniare apar de obicei pe regiunile unde tegu-
Lucrare de diplomă
mentul este întins pe un plan osos (craniul), acestea prin presiune plesnesc, având marginile relativ netede, putând fi confundate cu plăgile tăiate. Micile neregularități observabile uneori numai cu lupa, prezența unor punți între marginile plăgii, tranșează diagnosticul în favoarea unei plăgi contuze.
Sub aspect morfologic, plaga contuză, indiferent de forma ei, este o soluție de continuitate ale cărei margini sunt neregulate, cu fundul anfractuos, acoperit cu cheaguri sanguină și fibrină. Părțile moi din jurul plăgii sunt de obicei infiltrate cu sânge, în funcție de suprafața de acțiune a energiei cinetice și vascularizația regiunii.
Plăgile contuze pot fi produse atât prin acțiune activă (lovire cu corpuri contondente), cât și în mod pasiv (prin lovire de suprafețe anfractuoase sau netede).
În ce privește numărul de zile de îngrijire medicală, important pentru încadrarea juridică a faptei, plăgile contuze, neinfectate îngrijite chirurgical, cu vindecare per primam necesită 7–8 zile. Vindecarea lor însă se poate prelungi, chiar dacă se prezintă la medic și respectă toate recomandările. Astfel de situații pot surveni la persoanele care suferă de diabet zaharat, sau de tulburări circulatorii a zonei lezate (de exemplu ulcere varicoase). În aceste condiții, zilele de îngrijire medicală se pot prelungi peste 20 de zile și chiar mai mult.
Plaga mușcată este produsă de om sau de animale prin comprimarea între arcadele dentare a unei porțiuni de tegument, astfel încât forma, dispoziția și aspectele particulare ale formațiunilor dentare se pot imprima, permițând uneori identificarea persoanei.
Uneori plăgile mușcate se pot asocia cu pierderi de substanță, situație în care pe lângă posibilitatea infectării, timpul necesar vindecării se prelungește, existând și posibilitatea de a surveni un prejudiciu estetic.
Aspectul tipic al plăgii mușcate se prezintă ca două arcuri de cerc care se privesc față în față, sub formă de excoriații sau plăgi contuze superficiale produse de dinți. Centrul plăgii este echimotic, mai palid la periferie. În unele
Lucrare de diplomă
situații, dinții care prezintă anumite particularități (înclinări, lipsuri, lucrări protetice), pot duce la identificarea persoanei implicate.
Printr-o mușcare puternică, pot surveni și lipsuri de substanță (amputări) ale zonei cutanate respective, țesuturile având un aspect neregulat, sfâșiat. Asemenea amputări prin mușcare pot surveni la nivelul feței: o parte din pavilionul auricular, vârful nasului, porțiuni din buze, când se poate ridica problema sluțirii, dacă prejudiciul estetic nu mai poate fi remediat prin intervenții chirurgicale estetice.
Diferențierea plăgilor mușcate de către oameni, față de cele produse de animale se bazează pe: localizarea lor, cele produse de animale, fiind localiza-te cu precădere la nivelul membrelor inferioare, precum și prin caracteristicile particulare ale arcadelor și dinților animalelor față de cele ale omului.
Plăgile mușcate produse de om, prin localizarea lor, pot sugera un anumit gen de infracțiune. Astfel, în viol ele sunt dispuse pe gât, pe sân, pe față. Alteori ele sunt expresia autoapărării active ale victimelor, localizarea lor în aceste situații fiind pe mâinile și pe fața agresorului. Cu studiul amănunțit al identificării plăgilor mușcate se ocupă odonto-stomatologia medico-legală.
Plaga înțepată este o leziune care se produce prin lovire cu un obiect de formă alungită, aproximativ conică, cu un vârf ascuțit, care acționează ca o pană sau ic prin îndepărtarea țesuturilor, datorită împingerii acestora în profunzime. Unei plăgi înțepate i se pot descrie:
– un orificiu de pătrundere reprezentat de plaga cutanată;
– un canal al plăgii înțepate, în profunzimea țesuturilor;
– o plagă de ieșire în funcție de lungimea instrumentului, de violența loviturii, și de rezistența țesuturilor (plagă transfixiantă).
Analizând pe rând cele trei elemente, constatăm că plaga înțepată este de aspect punctiform când diametrul obiectului înțepător este de mici dimensiuni (ac), rămânând doar o mică leziune punctiformă acoperită de o crustă sanguină. Când diametrul corpului înțepător este mai mare, aceasta produce o plagă în formă de „butonieră”, prezentând două unghiuri ascuțite,
Lucrare de diplomă
marginile fiind îndepărtate, pergamentate la cadavru, relativ netede în funcție de netezimea suprafeței corpului înțepător.
Plaga înțepată nu este caracterizată prin lipsă de substanță, deoarece corpul înțepător îndepărtează tegumentele prin învingerea fibrelor elastice cutanate, lipsind factorul distructiv. Acest fapt reprezintă principalul element de diagnostic diferențial față de orificiul de intrare a plăgii împușcate, când forța vie a proiectilului este suficient de mare pentru a-și valida efectul distructiv asupra pielii, situație în care există o lipsă de substanță (țesut).
Canalul plăgii înțepate nu este întotdeauna rectiliniu, datorită planurilor osoase care pot devia vârful instrumentului. În unele cazuri el poate fi mai lung decât instrumentul înțepător datorită elasticității țesuturilor. Dacă plaga este transfixiantă canalul poate fi mai scurt decât obiectul înțepător.
Pentru a pune în evidență canalul plăgii înțepate la cadavru, se practică disecția din aproape în aproape a țesuturilor și niciodată nu se recurge la sondarea plăgilor cu diferite instrumente, deoarece aceasta ar putea modifica caracteristicile canalului, prin crearea de canale false sau ar putea disloca eventuali corpi străini existenți.
Dacă plaga înțepată este transfixiantă, orificiul de ieșire este de regulă mai mic decât cel de pătrundere și poate da indicații mai precise asupra direcției de aplicare a loviturii printr-o linie care unește cele două orificii.
În afara diagnosticului diferențial cu plaga împușcată, aceasta se mai poate face și cu plaga tăiată-înțepată. Elementul principal de diferențiere îl constituie unghiurile inegale ale plăgii tăiate-înțepate, datorită urmelor lăsate de muchia ascuțită față de cea ne ascuțită a cuțitului precum și de aspectul canalului în profunzimea țesuturilor.
Aprecierea gravității leziunilor produse prin lovire cu un corp înțepător este variabilă în funcție de: diametrul obiectului înțepător, lungimea lui și mai ales de elementele anatomice interceptate. Astfel, pot fi lezate vase mari de sânge, urmate, de o hemoragie masivă și de decesul victimei. Pot fi lezate formațiuni nervoase, care pot să determine infirmități și invalidități permanente.
Lucrare de diplomă
Din punct de vedere al gravității, plăgile înțepate pot fi: superficiale fără urmări cu vindecare rapidă, plăgi medii care necesită până la 20 de zile de îngrijire medicală și plăgi grave cu punerea în primejdie a vieții, infirmitate, invaliditate sau moarte.
Plaga tăiată se produce cu ajutorul unor instrumente tăioase pure, cum ar fi lama sau briciul. Ea se caracterizează prin margini perfect regulate, liniare, fără lipsă de substanță. La extremități poate apare aspectul zis de „codiță”, adâncimea diminuându-se progresiv și terminându-se printr-o excoriație superficială. La locul unde a început incizia, de cele mai multe ori codița lipsește sau este mai scurtă. Când plaga tăiată se plasează perpen-dicular pe direcția fibrelor elastice, marginile acesteia se îndepărtează, fenomen ce nu se petrece în cazul când direcția plăgii tăiate este paralelă cu direcția fibrelor elastice. Dacă traiectul secționează vase, apar hemoragii a căror gravitate este în funcție de calibrul vasului. Infecția plăgilor tăiate este mai rară decât în cazul plăgilor zdrobite.
Gravitatea leziunilor se apreciază în funcție de:
– lungimea și profunzimea plăgii;
– elementele anatomice interesate (nervi, vase);
– localizarea plăgii.
Din punct de vedere juridic plăgile tăioase pot fi produse:
– accidental;
– auto produse (în scop de suicid);
– hetero produse;
-auto produse, în scop de simulare a unei agresiuni.
Când plăgile tăiate sunt auto produse în scop de suicid, acestea se prezintă ca plăgi multiple superficiale, paralele între ele, de tatonare, doar una sau două având o profunzime mai apreciabilă cu lezarea unor elemente anatomice vasculare. La nivelul gâtului acestea vor avea o direcție oblică de sus în jos și vor fi situate pe partea abordabilă în funcție de faptul dacă sinucigașul a fost dreptaci sau stângaci. Spre deosebire de această situație, în
Lucrare de diplomă
infracțiunea de omor plaga este orizontală, localizară în 1/3 mijlocie a gâtului, este de obicei unică și profundă până la nivelul osului, cu secționarea tuturor elementelor anatomice.
Plaga tăiată-înțepată este cea mai frecventă leziune produsă prin instrumente ascuțite, servind adeseori ca mijloc de agresiune, agentul vulnerant tipic fiind cuțitul. Acest agent traumatic acționează atât prin vârful lui ascuțit cât și prin una sau mai multe lame tăioase, aspectul leziunii fiind deci în funcție de caracteristicile lamei, precum și de modul cum este ținut și manevrat cuțitul. Dacă lama are două tăișuri, leziunea se deosebește de plaga tăiată doar prin profunzime; unghiurile în acest caz se pot continua cu câte o mică excoriație, în raport cu înclinația armei. Dacă arma a avut un singur tăiș, plaga va avea un unghi ascuțit, iar la polul opus unghiul va fi mai rotunjit. În cazul unor arme prevăzute cu 3 sau 4 lame, plaga va avea un aspect stelat.
Așadar, varietatea morfologică a plăgilor tăiate depinde, de un număr de factori și aspecte dinamice ce pot apare în timpul agresiunii. Trebuie ținut cont de posibilitatea existenței unui singur orificiu și a mai multor canale atunci când agresorul împlântă în corpul victimei de mai multe ori cuțitul, fără a-l scoate complet. De asemenea, este posibil ca o singură lovitură de cuțit să producă mai multe plăgi, atunci când cuțitul traversează brațul, pătrunzând în torace. Cel mai adesea lama instrumentului tăios-înțepător se afundă și se retrage, tăișul său secționând pielea pe o întindere mult mai mare decât aceea care este necesară trecerii armei. De aceea, lungimea plăgii cutanate nu corespunde întotdeauna lățimii lamei, fără a mai aminti faptul că, la unele cuțite lățimea lamei variază de la vârf la mâner. Profunzimea canalului plăgii tăiate-înțepate depinde de numeroși factori, cum ar fi: ușurința pătrunderii lamei în țesuturi în raport cu structura acestora, forma vârfului, starea ascuțișului, forța de lovire. Lungimea canalului plăgii tăiate înțepate poate fi egală, mai mică sau mai mare decât lungimea lamei, situație posibilă în cazul în care mânerul instrumentului deprimă puternic părțile moi.
Lucrare de diplomă
Plaga tăiată-despicată, reprezintă consecința lovirii cu partea tăioasă a corpurilor grele, tăietoare despicătoare cum sunt: toporul, satârul, barda, sapa, târnăcopul.
În funcție de gradul de ascuțire a lamei, la nivelul tegumentelor se realizează o plagă ale cărei margini sunt ușor neregulate, contuzionate, prezentând mici excoriații și echimoze.
Fiind vorba de instrumente grele, leziunile sunt grave determinând fracturi, adesea liniare ce reproduc lungimea lamei, alteori multieschiloase, tangențiale, complicate frecvent cu infecții, zdrobiri de țesuturi și organe, integrarea juridică cea mai obișnuită fiind heteroagresiunea.
Din punct de vedere juridic, aceste leziuni sunt produse de regulă în vederea suprimării vieții. Leziunile pot fi produse însă și accidental atunci când instrumentele tăietoare-despicătoare sunt mânuite prin imprudență. Mai pot fi produse de asemenea, în scop de automutilare de către militarii în termen, pentru a se sustrage serviciului militar sau de către deținuți.
Plaga împușcată este creată de proiectil și de factorii suplimentari. Proiectilul creează orificiul de pătrundere, orificiul de ieșire și canalul dintre aceste două orificii.
a. Urmele proiectivului în corpul omului au următoarele caracteristici generale:
– în toate tragerile, indiferent de distanță, glonțul creează orificiul de intrare cu minus țesut, deoarece rupe țesutul lovit și îl antrenează cu el în interiorul corpului;
– pe marginile orificiilor de intrare poate fi descoperit inelul de ștergere, care constă din resturi de vaselină, firicele de funingine din canalul țevii armei, precum și din alte elemente aduse de glonț din corpurile prin care a trecut anterior;
– inelul de metalizare se poate găsi pe bordurile orificiului de intrare a glonțului în țesutul osos, dacă nu a trecut în prealabil prin obiecte dure, care îi rețin firicelele metalice de pe cămașa sa. Aceste firicele metalice, ce compun inelul
Lucrare de diplomă
de metalizare, provin din cămașa glonțului sfâșiată de către ghinturile armei din capsa explodată.
– canalul creat de glonț în corpul omului este cuprins între cele două orificii (de intrare și de ieșire). Pe traseul său se pot descoperi firicele din țesuturile vătămate anterior. De exemplu, firicele din țesutul muscular perforat anterior și pierdute în țesutul osos ori eschile din osul perforat și rămase în țesutul ce a urmat în traiectoria glonțului. De asemenea, glonțul creează în os orificii de intrare mai mici decât cele de ieșire, deoarece la ieșire rupe eschile pe o rază mai mare decât diametrul său. Astfel, întreaga leziune creată de glonț în os are forma unui triunghi de con cu baza mare în direcția mișcării. Atât firicelele de țesut descoperite pe acest canal, cât și urmele create în țesutul osos sunt utile la stabilirea direcției de tragere.
b. În funcție de distanța de tragere, urmele lăsate de glonț pe corpul omului, afară de caracteristicile generale amintite, mai au și unele particularități, care ajută la stabilirea distanței și direcției de tragere.
– în tragerile cu gura țevii lipită de corp, orificiile de intrare sunt de obicei mai mari decât calibrul glonțului și au marginile sfârtecate. Acest aspect se datorează acțiunii gazelor care distrug țesuturile musculare și ale pielii. La asemenea trageri, în jurul orificiului de intrare poate apărea inelul de contuzie (izbire), creat de țeava armei datorită reculului.
– în tragerile de la 5-10 cm, orificiile de intrare, de asemenea, pot fi mai mari decât calibrul glonțului și cu marginile zdrențuite, tot datorită presiunii gazelor, fără inelul de contuzie, însă putând fi inelul de ștergere, iar la intrarea glonțului în oase și cel de metalizare. De asemenea, funinginea și reziduurile sunt sedimentate în epidermă, pe o rază mică și într-un strat dens. Uneori, reziduurile sunt intrate în epidermă, dând naștere așa numitului tatuaj al împușcăturii.
– prin tragerile de la distanțe ce depășesc acțiunea gazelor și a flăcării, dar în limitele acțiunii reziduurilor, orificiile de intrare sunt aproape egale ca formă și mărime cu cele de ieșire. Au bordurile netede și mărimea lor se apropie de
Lucrare de diplomă
calibrul glonțului. Orificiile de ieșire au marginile împinse puțin în afară. În jurul orificiilor de intrare sunt imprimate, pe o rază mai mare decât în tragerile amintite anterior, firicele de pulbere ne arsă.
– în tragerile de la distanțe mari glonțul creează pe corpul omului orificii de intrare aproape egale cu diametrul său, cu bordurile netede și fără urmele factorilor suplimentari. Orificiile de ieșire sunt, de cele mai multe ori, cu marginile neregulate în formă de stea, fantă sau cruce. Aceste aspecte ale orificiilor de ieșire se datorează vitezei reduse a glonțului. Având atare viteză, glonțul împinge țesuturile periferice în direcția mișcării sfârtecându-le, fără să creeze minus țesut. Cu rare excepții, bordurile lor, prin apropiere pot acoperi complet leziunea creată. De multe ori, în asemenea trageri se creează așa numitele leziuni oarbe, adică se întâlnesc orificiul de intrare și canalul creat de glonț în corp, fără orificiul de ieșire.
c. Prin tragerile cu arme de foc cu alice și mitralii, întâlnim atât urme ale proiectilelor, cât și al factorilor suplimentari.
Urmele create de alice sau de mitralii se deosebesc de cele lăsate de un singur proiectil atât prin mărime, cât și prin formă, datorită modului diferit de acțiune și capacității reduse de penetrare.
Alicele sau mitraliile, după ieșirea din țeavă, zboară spre punctul de țintă în grup, îndepărtându-se treptat unele de altele creând aspectul general al unui con cu baza spre obiectul de țintă, astfel raza de acțiune fiind direct proporțională cu distanța de tragere.
Întrucât forța de acțiune a acestor proiectile este mai slabă decât a glonțului, leziunile în corpul omului au, de cele mai multe ori, orificii de intrare și scurt canal, la sfârșitul căruia se află și proiectilul respectiv.
Când se trage cu țeava lipită pe corp se creează un singur orificiu de intrare a tuturor alicelor sau mitraliilor. În asemenea situație, orificiul de intrare este foarte mare, cu marginile neregulate, în jurul său cu foarte multe reziduuri și funingine. Alicele sau mitraliile acționează în grup aproape compact chiar și în tragerile de la distanțe până la trei metri, când se creează plăgi de mari di-
Lucrare de diplomă
mensiuni, cu marginile zdrențuite și câteva orificii în jurul lor foarte izolat, la mici distanțe de leziunea principală.
La aceste arme, limitele de acțiune a factorilor suplimentari ai împușcăturii sunt mai mari, deoarece pulberea neagră nu arde în întregime, iar particulele ei fiind mai mari și mai grele decât cele ale pulberii coloidale, sunt aruncate la distanțe apreciabile.
4.3 Leziuni osteo-articulare
Leziunile osteo-articulare au o deosebită importanță în practica medico-legală, pe de-o parte, prin rezistența lor la procesele tanatologiei, aceste leziuni putând fi constatate după mulți ani, pe de altă parte, aspectul lor morfologic permite, de cele mai multe ori, stabilirea mecanismelor și cauzelor care le-au produs.
Leziunile osteo-articulare sunt:
– fracturile;
– luxațiile;
– entorsele.
1. Leziunile traumatice osoase sunt fracturile. Fractura reprezintă o soluție de continuitate osoasă, consecință a înfrângerii rezistenței osului, printr-o acțiune traumatică mecanică. Frecvența fracturilor în practica medico-legală ajunge după unele statistici până la 25% din totalul afecțiunilor traumatice. Fracturile sunt mai frecvente între 20 și 50 de ani, la copii fiind mai rare datorită elasticității osului și mai ușor de produs la bătrâni datorită osteoporozei.
Producerea unei fracturi este condiționată, pe de-o parte, de intensitatea traumatismului, pe de altă parte, de rezistența țesutului osos. Rezistența țesutului osos este condiționată de numeroși factori morbizi, preexistența traumatismului: tulburări metabolice osoase (osteoporaza), procesele inflamatorii (osteite), procesele tumorale. În afara factorilor morbizi există o va-
Lucrare de diplomă
rietate mare a rezistenței oaselor în funcție de caracteristicile arhitectonice particulare fiecărei vârste.
Fracturile apar în împrejurări variate, cele mai frecvente în accidente rutiere, accidente de muncă, cădere și precipitări, și loviri.
Problemele generale ale expertizei medico-legale în cazul fracturilor sunt: diagnosticul obiectiv și diferențial, data traumatismului, mecanismul de producere, durata îngrijirilor medicale și a sechelelor.
Fracturile pot fi clasificate, astfel:
Din punct de vedere al mecanismului de producere, fracturile pot fi:
– fracturi directe, atunci când întreruperea continuității se produce la locul de impact, situație în care sunt interesate și părțile moi (echimoze, excoriații, plăgi);
– fracturi indirecte, atunci când acestea apar la distanță de locul de aplicare al forței mecanice. Acest gen de fracturi se produc:
– prin flexie, când se facturează de obicei diafiza (forța se exercită la cele două capete ale osului);
– prin răsucire, când iau naștere fracturi spiroide;
– prin tracțiune sau smulgere, când se produc cel mai des fracturi parcelare.
În funcție de sediu, fracturile se clasifică în:
– epifizare;
– diafizare;
-intra articular.
După aspectul morfologic, fracturile sunt:
– incomplete: fisuri, fracturi parțiale, așchieri, înfundarea unei tăblii, rupturi trabeculare, smulgeri periostale și epifizare;
– complete:
– simple: transversale, oblice, în vârf de clarinet, spiroide, în formă de: T,V, N, fluture;
– multiple;
Lucrare de diplomă
– cominutive;
– orificiale (de obicei la oasele late).
– fracturi cu sau fără deplasare, care poate fi: laterală, longitudinală, unghiulară cu rotația fragmentelor sau încălecare.
d. Din alt punct de vedere fracturile pot fi închise sau deschise.
Simptomele clinice ale fracturilor sunt generale sau locale. Semnele locale subiective se manifestă prin durere, uneori deosebit de intensă, adesea în zonă fixă. Simptomele obiective sunt echimozarea și deformarea regiunii, mobilitatea anormală cu impotență funcțională și crepitații osoase.
În cele mai multe cazuri, examenul radiologic stabilește diagnosticul de leziune fără eroare, iar în cazul fisurilor, al fracturilor parcelare sau al stărilor sechelare pot apărea dificultăți de diagnostic. În cele mai multe cazuri, examenul clinic și cel radiologic efectuat cu competență vor fi în măsură să clarifice cazul, iar în cazul unui examen radiologic defectuos sau a unor fracturi atipice ca formă sau localizare, diagnosticul obiectiv poate fi îngreunat. Modul de producere al unei fracturi este un element hotărâtor al expertizei.
După examinarea victimei, medicul legist va trebui să interpreteze leziunile traumatice care vor confirma sau infirma datele de anchetă și interpretarea juridică prezumtivă.
În accidentele rutiere și căderi, de regulă, sunt fracturate mai multe oase, iar în cazul accidentelor de muncă și lovire este interesat un singur os, în lovire mecanismul de producere fiind în special direct. Interpretarea medico-legală a mecanismului de producere al fracturilor are un rol important în cazul datelor prezentate intenționat eronat de către victimă. Aprecierea superficială a fracturilor poate avea ca rezultat o interpretare greșită a mecanismului de producere, ceea ce poate duce la o încadrare juridică necorespunzătoare a faptei.
Expertiza medico-legală urmărește evoluția fracturilor pentru o corectă evaluare a timpului de îngrijire medicală. Evoluția morfologică este stadială.
Lucrare de diplomă
Calusul fibrinoproteic persistă 4-7 zile, fiind urmat de calusul conjunctiv între 7 și 12 zile. Odată cu trecerea spre alcalinizare fibrele colagene se înmulțesc și se calcifică, formându-se calusul osos primitiv între 15 și 20 de zile. Calusul osos definitiv se produce într-un timp variabil, în funcție de nume-roși factori: tipul fracturii, vârsta și reactivitatea subiectului.
Este foarte important stabilirea datei producerii traumatismului, acest lucru făcându-se mai ales pe aspectul radiologic pe care îl prezintă fractura la diferite intervale de timp. Calusul devine în general evident după 2-3 săp-tămâni, atingând maximul după 4-5 luni. După 10-12 luni încep să se distingă lamele oaselor, osul neoformat fiind intens radioopac.
Pentru oasele lungi, mai ales ale membrelor inferioare sunt necesare peste 60 de zile îngrijire medicală pentru vindecare, iar sechelele care pot determina invalidități sunt frecvente. Pentru celelalte oase, în funcție de aspectul și evoluția lor, se pot acorda mai puțin de 60 zile, iar în general peste 20 zile. Vindecarea este grevată de lipsa consolidării, de procesele patologice preexistente (osteoporoza), precum și de complicații septice care pot surveni.
Complicațiile fracturilor sunt foarte variate:
a. Generale imediate:
– hemoragii prin rupere vasculare, prin deplasarea unui fragment;
– șoc traumatic în fracturi întinse;
– embolii pulmonare;
– septicemiile.
b. Locale imediate:
– întreruperea de părți moi;
– hematomul;
– hemartroza;
– leziunile vasculo-nervoase;
– infecțiile;
– gangrena.
c. Locale tardive:
Lucrare de diplomă
– calusul întârziat;
– calusul vicios;
– artritele;
– pseudartrozele;
– tulburările trofice;
– osteoporoza algică;
– nevritele;
– formațiile tumorale.
În cazul fracturii pe os patologic există numeroase cauze generale, precum bolile metabolice, carențele nutriționale sau vitaminice și cauze locale, care scad rezistența osului la acțiunea agentului traumatic, fracturile putându-se produce și spontan, în afara oricărui traumatism. Astfel, tumorile osoase sau procesele inflamatorii (osteomielitele), determinând modificări profunde de structură, scad rezistența osului, favorizând producerea fracturii la trauma-tisme minore. Medicul legist va trebui să țină cont de toate aceste aspecte patologice preexistente traumatismului suferit de victimă, în interpretarea corectă a rolului jucat de agentul traumatic în producerea leziunilor, inter-pretare de care depinde încadrarea juridică corectă a faptei. Examenele clinice și mai ales radiologice anterioare datei traumatismului, precum și investigațiile clinice și paraclinice capabile să precizeze existența unor afecțiuni ce pot favoriza producerea fracturii sunt în măsură să explice apariția, gravitatea sau localizarea leziunii osoase.
La copii sistemul osteo-articular prezintă unele particularități, fiind un țesut în formare. Calcificarea incompletă și predominanța țesutului cartilaginos conferă osului o elasticitate mai mare decât la adult, astfel încât într-un traumatism, el fiind mai flexibil se poate produce așa zisa „fractură în lemn verde” în care, prin îndoire, plesnește corticala la nivelul zonei convexe. Tot la copil se mai poate produce și fractura subperiostică. În cazul, copilului nou născut și sugar mai poate apărea în cazul unui traumatism o dezlipire a epifizei, care se detașează de metafiză, la nivelul cartilajului de creștere.
Lucrare de diplomă
La bătrâni fracturile se produc mai ușor datorită osteoporozei și decalcifierii ce survin la vârstă înaintată, scăzând rezistența și elasticitatea oaselor.
2. Luxațiile sunt leziuni traumatice constând într-o modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articulații. Capetele oaselor pot fi complet îndepărtate, luxațiile numindu-se complete sau mai pot rămâne parțial în contact, situație în care sunt numite subluxații.
Practic se produce o tracțiune sau o extensie a capsulei articulare cu lezarea cu precădere a ligamentelor. Frecvent luxațiile sunt însoțite de hemar-troză (umplerea spațiului articular cu sânge) sau hidartroza (umplerea cu lichid incolor).
Mecanismul de producere al unei luxații poate fi prin acțiune laterală asupra epifizei unui os prin tracțiune sau torsiune. Diagnosticul se bazează pe elemente obiective, ortopedului și legistului revenindu-le sarcina de a depista luxațiile vechi și a nu le confunda cu cele recente. Incidența maximă este între 20 și 50 de ani.
Ca localizare sunt mai frecvente la membrele superioare fiind mai rare la copii și tineri datorită elasticității țesuturilor articulare. Pot fi semnalate luxații patologice pe fond morbid preexistent și luxații recidivante.
Din punct de vedere anatomopatologic are loc sub acțiunea traumati-zantă de distensie a capsulei, însoțită sau nu de rupere ligamentară, ceea ce permite epifizei să se deplaseze din poziția anatomică. Local este prezent un hematom edem, durere și impotență funcțională, fenomenele fiind mai accen-tuate când se asociază cu fracturi intraarticulare. Există și luxații deschise atunci când capătul osului dislocat străpunge părțile moi. Asocierea luxațiilor cu fracturi fac obiectul apariției unor complicații.
Evoluția luxațiilor este în funcție de formele anatomopatologice de complicațiile survenite, de precocitatea și corectitudinea tratamentului ortopedic.
Lucrare de diplomă
Diagnosticul obiectiv se bazează pe examenele clinice și radiologice. Din punct de vedere al îngrijirilor medicale o luxație corect repusă și mobilizată necesită circa 25-30 de zile, în care se includ și recuperarea funcțională prin mijloace balneo-fizico-terapeutice. Dintre complicațiile luxațiilor amintim anchi-lozele datorate întreruperii de țesut conjunctiv, care de fapt sunt urmarea ne aplicării corecte și precoce a tratamentului. Din cauza anchilozelor se pot pro-duce, de asemenea, atrofii musculare de inactivitate.
Luxațiile recidivante se produc după una anterioară, datorită rămânerii unei laxități capsulare mărite, ele apărând după traumatisme minore.
3. Entorsele sunt distensii capsuloligamentare sau doar iritații trauma-tice ale nervilor senzitivi ai unei articulații urmate sau nu de tulburări vaso-motorii. Entorsele se caracterizează mai ales prin durere și impotență funcțională, adeseori însoțite de tumefacție edematoasă și echimozare. Deter-mină tulburări funcționale pe perioade de timp variabile, în funcție de gravitate, diagnosticul bazându-se mai ales pe examenul clinic care relevă edemul, cianoza și echimozarea regiunii articulare, durerea fiind intensă la mișcările active sau pasive, precum și la palpare. Controlul radiologic nu este conclu-dent.
Tratamentul constă în imobilizare cu fașă elastică și medicamente anti-algice, mai rar tratamentul fizioterapic. Timpul de îngrijire medicală este mai redus, sub 20 de zile. Mecanismul de producere este, de obicei, cel de tracțio-nare, și dese ori de torsionare a segmentului.
Complicațiile entorselor se datorează reacției inflamatorii în interiorul articulației prin proliferări de elemente inflamatorii celulare și de fibroblaști. Această proliferare conjunctivă stă la baza unor sechele funcționale.
Lucrare de diplomă
4.4 Leziunile viscerale
Traumatismele cranio-cerebrale și vertebro-medulare
Traumatismul cranio-cerebral este implicat în peste 57,5% în morta-litatea prin traumatisme mecanice în general.
În afara mortalității mari pe care o produce, această formă de traumatism îmbracă aspecte grave în cadrul morbidității, atât prin evoluția clinică a cazurilor, cât și prin gravele sechele neuropsihice pe care le produce. Aceste sechele influențează capacitatea de muncă, de cele mai multe ori acesta fiind nerecuperabilă.
Tulburările psihice produc modificări ale personalității, urmate de o mare neadaptare socială. Numeroși traumatizați, prin aceste tulburări, ajung să provoace acte antisociale, creând astfel numeroase probleme de asistență și recuperare socială.
Mecanismul de producere al leziunilor în traumatismele cranio-cerebrale este foarte controversat în literatură. Se desprind trei grupe de concepții: mecanicistă, experimentală și biomorfologică. Controversele în studii de meca-nică și în cele experimentale, au fost atât de mari încât s-a apelat și la Einstein, care a demonstrat că problema nu poate fi rezolvată prin teoria relativității.
Studiile experimentale și cele de mecanică newtoniene nu au putut re-zolva problema, fiind exclus să reduci și să simplifici un fenomen cu atâtea inconstante și particularității, la un experiment sau să-l înscrii în formule mate-matice.
Studiile biomorfologice au adus un aport deosebit prin observarea a numeroase cazuri. La noi în țară, problema a fost studiată, sub acest aspect, de Arsene, Oprescu, Quai, Naneș, Voinescu. Energia traumatică acționează asupra capului ca și asupra unei sfera, înfrângerea elasticității acestuia este
Lucrare de diplomă
urmată de variații de presiune, forța imprimată se transformă în acțiune vibratorie transmisă masei cerebrale.
Acțiunea vibratorie se transmite întregii mase, în funcție de structura și densitatea acesteia.
Energia traumatică este absorbită în parte de scalp și de mișcarea capului, fapt ce nu vine în întâmpinarea unui calcul matematic pentru găsirea ecuațională a intensității traumatismului după formula: i=mv2/2.
În afara intensității traumatismului sunt prezenți o serie de factori inconstanți, care influențează efectul acțiunii traumatice (leziunea). Acești fac-tori individuali sunt:
– elasticitatea peretelui cranian (în funcție de vârstă, structură, modificări pato-logice);
– starea vaselor cerebrale (modificări inflamatorii, metabolice și malformative);
– modificări ale permeabilității vasculare condiționate de acțiuni metabolice, discrazii sanguine, procese infecționale, alergice, intoxicații (în special intoxi-cația cu alcool etilic);
– reactivitatea neuro-vegetativă a organismului la stresul mecanic;
– factorii particulari ai agentului vulnerant și ai condițiilor traumatismului: forța de lovire, direcția de aplicare a forței de lovire pe cap, regiunea lovită, condi-țiile mediului fizic extern.
În cazul unui traumatism cranio-cerebral pot apare două grupe de leziuni: cele din focarul de impact și cele de contralovitură.
Contralovitura produce o serie de leziuni cum ar fi hemoragia subdurală, subarahnoidiană, contuzia corticală pe partea opusă impactului prin acțiunea însumată traumatică de lovire a creierului pe planul osului și a acțiunii vibratorii transmise prin creier cu cea transmisă prin os.
Din toți factorii care influențează aspectul leziunilor meningo-cerebrale, intensitatea și modul de producere a traumatismului sunt decisive.
În funcție de intensitate efectele sunt următoarele: leziuni din focarul de lovire, minime în lipsa fracturilor, cresc, în întindere și intensitate, proporțional
Lucrare de diplomă
cu focarul de fractură, dispar în zdrobirea craniană. Leziunile de contralovitură, inconstante în traumatisme fără fractură cresc în intensitate proporțional cu intensitatea traumatismului, descrescând și dispărând în traumatismele cu fracturi grave. Leziunile difuze (contuzia difuză), intense în traumatismul fără fracturi, descresc proporțional cu intensitatea factorilor, cu excepția compresiunii bilaterale unde apar ca manifestare unică.
În legătură cu punctul de plecare al loviturii, leziunile din focarul direct nu sunt influențate, în timp ce contralovitura este mai frecventă în impactul temporal, occipital și mai rar în cel frontal.
În ce privește modul de producere al traumatismului sunt trei posibilități: lovirea capului fix (lovirea directă), lovirea capului în mișcare, de un plan fix (mecanismul de dezaccelerare– lovirile pasive), compresiunea bilaterală.
Focarul direct nu este influențat de modul de producere; contralovitura apare mai frecvent în mecanismul de lovire a capului în mișcare de un plan fix.
Intoxicația alcoolică acută, ca și leziunile vasculare preexistente au un rol favorizant, agravant în producerea leziunilor meningo-cerebrale.
Focarele de contuzie confluează mai rapid, producând hematoame mari intracerebrale sau produc hemoragii intense subarahnoidiene (anevrismul va-selor meningo-cerebrale).
Din cele arătate se poate observa că efectele sunt condiționate de o serie de parametri:
– leziunea meningo-cerebrală în focarul de lovire, inexistentă în grupul fără fractură, crește, ca întindere și intensitate, proporțional cu mărimea focarului de fractură, până la fracturile de gradul V (zdrobirea craniană), grupă , în care leziunea de lovire nu mai poate fi pusă în evidență;
– leziunile de contralovitură, inconstante în cazul traumatismelor fără fracturi și în grupa fracturilor de gradul I, au o frecvență și o intensitate maximă în fracturile se gradul doi pentru a descrește progresiv, pe măsură ce gradul de fractură este mai grav, pentru a nu mai putea fi observate în zdrobirea cra-niană.
Lucrare de diplomă
În cadrul leziunilor meningo-encefalice difuze fiind deosebit de intense în primele două grupe (cu lipsa fracturilor și fracturi de gradul I), uneori existând ca singura manifestare lezională a acestor traumatisme, ele descresc până la dispariție în grupele următoare, când pot fi puse în evidență numai în prezența focarelor duble de lovire și contralovitură sau, mai rar și mai limitate, în prezența numai a uneia dintre aceste focare.
În cazul compresiei bilaterale a craniului, indiferent de gradul fracturii, leziunea difuză este manifestarea principală a traumatismului.
Modul de producere a traumatismului cranio-cerebral (lovirea cu cap fix sau mecanismele de accelerație– dezaccelerație) nu pare să aibă influență asupra întinderii focarului lezional, în schimb contralovitura apare mult mai frecvent în mecanismul de accelerație– dezaccelerație.
Leziunile difuze apar în toate mecanismele în funcție de factorii discutați, fiind constante în compresia bilaterală.
Rolul pe care-l au leziunile vasculare preexistente, ca și intoxicație alcoolică nu poate fi pus în evidență în cazul traumatismelor de mică intensi-tate și în special în hemoragia subarahnoidiană difuză, neasociată cu alte leziuni cerebrale.
Intervalul dintre traumatism și moarte este variabil, aceasta survenind imediat în cazul zdrobirii craniene.
Din punct de vedere topografic traumatismul cranio-cerebral se împarte în:
1. leziuni ale scalpului;
2. leziuni ale oaselor bolții și bazei craniului;
3. leziuni meningo-cerebrale.
1. Leziunile scalpului (pericraniene).
Din punct de vedere anatomic țesuturile pericraniene sunt constituite din:
– piele și anexele sale;
– țesutul celular subcutanat;
Lucrare de diplomă
– fascia epicraniană (dispusă deasupra planului osos);
– mușchii temporali.
Scalpul este în măsură să absoarbă o mare cantitate de energie traumatizantă în funcție de caracteristicile agentului traumatizant, direcția de aplicare a lovirii, și gradul de fixitate sau mobilitate a capului.
Leziunile cu soluție de continuitate, la nivelul scalpului, hotărăsc diagnosticul de traumatism cranio-cerebral deschis sau închis, indiferent de existența concomitentă sau nu a fracturilor craniene.
Leziunile scalpului sunt cele cunoscute în semiologia traumatică mecanică. Particularitățile apar la scalp, datorită unor aspecte morfofuncțio-nale deosebite pe care le are acesta: vascularizație mai mare, sprijinul pe un plan osos sferic, relativă mobilitate pe planul osos, prezență mai abundentă de țesut lax, protecția cu cască sau îmbrăcăminte.
Leziunile fără soluție de continuitate: revărsatele sanguine pot interesa toate straturile scalpului sau numai o parte din ele. Bogata vascularizație a regiunii explică frecvența mare a acestui tip de leziune.
Practic, orice leziune traumatică la nivelul acestei regiuni este urmată necondiționat de apariția revărsatelor sanguine. Din același motiv, revărsatele sanguine ale scalpului sunt de obicei mai mari, ca întindere, decât suprafața strictă a zonei de impact cu agentul vulnerant. Din acest motiv, forma și întinderea acestor leziuni, rareori pot reproduce forma agentului traumatic. Suprafața infiltratului sanguin este întotdeauna mai mare ca suprafața de impact, fiind direct proporțională cu intensitatea traumatismului, putând difuza pe o suprafață mai mare sau mai mică, în funcție de durata supraviețuirii.
Când, pe o suprafață limitată, au loc acțiuni mecanice repetate, focarele hemoragice pot conflua, împiedicând individualizarea fiecărei acțiuni în parte.
Infiltratul hematic superiostal și subaponevrotic pot apare la distanță de focarul de impact, cu condiția prezenței unor linii de fractură subiacentă.
În cazul compresiunilor bilaterale a craniului sau în lovirile a capului fix, pot apare revărsate sanguine bipolare.
Lucrare de diplomă
În afara revărsatelor difuze ale scalpului putem întâlni și forma cir-cumscrisă, numită hematomul scalpului. Acesta apare ca o tumeficație netedă, moale când conține sânge lichid, sau neregulată, când conține și cheaguri având un rebord bine delimitat. Modificările de culoare a tegumentelor apar numai când revărsatul sanguin interesează primele două straturi.
Revărsatele sanguine pericraniene nu au întotdeauna origine trauma-tică. Pot apare infiltrate hematice în numeroase morți însoțite de fenomene tanatoterminale de tipul hipoxiilor stagnante, (morți subite cardiace, stări comatoase prelungite) sau a hipoxiilor de tip hipoxic (asfixii mecanice). Mai mult chiar, s-au putut produce experimental asemenea infiltrate post mortal la animalele cărora li s-a provocat moartea rapid sau prin congelarea la tem-peraturi foarte scăzute.
Unii autori pretind că o serie de infiltrații de acest gen pot surveni și după traumatizări postmortem prin manipularea bruscă a cadavrelor.
Aceste infiltrate se pot diferenția de cele posttraumatice. Ele apar de obicei în mușchii temporali, bilateral, sunt de cele mai multe ori multiple, de dimensiuni reduse, interesează eponevroza epicraniană, având o grosime redusă, dispar după fixarea în formol, histologic neputându-se pune în evidență fibrina, prin colorați speciali.
Leziunile cu soluție de continuitate au o serie de particularități; rana contuză are margini relativ netede, cu foarte mici neregularități vizibile, uneori numai cu lupa, motiv pentru care, la prima vedere, se pot confunda cu rănile tăiate ale scalpului.
Amintim marca electrică cu caracter contuz, care poate fi confundată cu plaga contuză. Ea se diferențiază prin prezența unor mici zone de arsură și metalizare, cu lipsa totală a infiltratului sanguin din buzele plăgii și din imediata sa apropiere (acțiunea de electrocoagulare).
O formă specială de leziune este scalparea, ea realizându-se în special prin tracțiunea părului, ca și prin târâri.
Lucrare de diplomă
Prin localizarea lor, leziunile scalpului pot să sugereze mecanismul de producere. Astfel, leziunile localizate pe bosele frontale, la nivelul regiunilor temporare și occipitale joase, se produc mai des prin cădere, în timp ce leziunile de la nivelul vertexului sau parietale sunt de obicei produse prin lovire activă. De asemenea, localizarea leziunilor pe un singur plan al corpului, inclusiv la nivelul capului, sugerează lovirea de un plan dur, prin cădere.
Leziunile produse prin lovire cu instrumente tăietoare-despicătoare sunt de regulă plăgi cranio-cerebrale grave, deseori cauzatoare de moarte.
În împușcare datorită energiei cinetice a proiectilului care nu mai are forța de a perfora oasele, deoarece se deplasează de-a lungul bolții craniene sub piele și adesea iese pe cealaltă parte, dă naștere unor plăgi.
Leziunile scalpului pot suferi complicații: inflamatorii și trofice.
Leziunile inflamatorii sunt variate: de la edem inflamator până la flegmon difuz sau abces. Uneori se poate produse și gangrena scalpului.
Complicațiile trofice apar mai rar. De obicei, leziunile se vindecă rapid, printr-o cicatrice suplă.
Apariția unor zone cu cicatrici mari pot comprima vasele scalpului și genera tulburări trofice, cu necroze ce evoluează din centru spre periferie.
2. Leziunile craniului au o semnificație deosebită în practica medico-legală. Aspectul lor morfologic permite să stabilim mecanismul de producere al traumatismului cranio-cerebral.
Toate studiile anatomo-clinice demonstrează că nu există o proporționa-litate directă între amploarea leziunilor traumatice pericraniene, gravitatea și extinderea leziunilor meningo-cerebrale, și cu atât mai puțin o corespondență strictă în topografia respectivă a acestora.
Practica demonstrează că în numeroase cazuri lipsa de concordanță între leziunile pericraniene și cele meningo-cerebrale este atât de flagrantă, încât se pot observa leziuni pericraniene și de calotă întinse, asociate cu suferință cerebrală minimă, moderată sau invers, leziuni meningo-cerebrale grave cu craniul neimplicat lezional.
Lucrare de diplomă
Aspectul deosebit al leziunilor traumatice cranio-cerebrale se explică prin particularitățile de mecano-structură ale craniului.
Din punct de vedere fizic, craniul este un sferoid cu axul mare antero-posterior și extremitatea posterioară mare. Structura osoasă craniană este continuă, cu excepția găurii occipitale, unde se face și joncțiunea cranio-spinală, care reprezintă punctul de sprijin al craniului.
Calota se separă de bază printr-un plan care trece, topografic, prin arcada sprâncenoasă, arcada zigomatică și protuberanța occipitală externă. Ea are o grosime neuniformă 2-6 mm și este formată din două tăblii între care se află diploaia, cu aspect areolat; acesta lipsește doar la nivelul scoamei temporalului. Elasticitatea calotei este inegală.
Baza craniului, cu numeroase reliefuri are diploie numai în anumite regiuni. Marginile aripilor mari ale sfenoidului și stâncile temporalului delimi-tează, topografic, cele trei etaje ale bazei. Joncțiunea cranio-spinală în etajul posterior face ca baza craniului să reprezinte o pârghie cu brațele inegale.
Baza craniului are șase zone de rezistență majoră: mediofrontală, medio-occipitală, bitemporală simetrică, parietosfenoidală, parietopietroasă.
Toate aceste zone converg spre apofiza bazilară considerată centrul de rezistență maximă al bazei craniului.
Înfrângerea elasticității craniului prin acțiune traumatică are ca rezultat producerea fracturilor.
Fracturile craniene pot fi clasificate astfel:
a. Fracturi directe care pot fi: liniare, cominutive, dehiscentre, orificiale și de tip particular (așchierea, disjuncția suturală, fractura progresivă a copilului, explozii craniene);
b. Fracturi mediate, ce pot fi: prin rahis și prin mandibulă;
c. Fracturi indirecte: de bază și de calotă;
d. Fracturi controlaterale.
Lucrare de diplomă
a. Fracturile craniene directe.
Fracturile liniare sunt cele mai frecvent întâlnite, de obicei sunt rectilinii, mai rar circulare, pot fi unice sau multiple și ramificate. Acestea pot fi denivelate sau nedenivelate.
Aceste fracturi se prezintă sub aspect morfologic ca o soluție de continuitate, care poate interesa doar o singură tăblie (fisură) sau întreaga structură osoasă. Pe marginile fracturii și între cele două segmente ale fracturii observăm infiltrate cu sânge. Aceste fracturi i-au naștere în zona de inflexiune pe tăblia externă și se propagă meridional. Ele nu se opresc, în propagarea lor, în mod obligatoriu la nivelul suturilor. De cele mai multe ori, mai ales când acestea sunt calcificate, le depășesc. Linia de fractură poate fi rectilinie, mai des ușor curbată și, foarte rar, frântă. Această formă de fractură apare în condiția în care, suprafața de impact a traumatismului este de cel puțin 16 cm2.
Fracturile circulare au o origine circulară, ele apar în zone de sfericitate mică și de obicei sunt denivelate.
În funcție de caracteristicile agentului vulnerant, aceste fracturi pot fi ramificate. Ramificațiile sunt divergente din focarul principal, sau pot avea aspect radiant, chiar la nivelul punctului de impact. Ramificațiile interesează de obicei tăblia externă.
Pot exista fracturi multiple liniare, în cadrul impactelor repetate. Aceste fracturi rezultate din impacte multiple se deosebesc de cele iradiate prin unghiurile lor neobișnuite și neverosimile.
Fracturile multiple se întretaie între ele, aspectul morfologic poate stabili cronologia fracturii. Fractura care se oprește într-o altă linie de fractură este produsă ulterior acesteia. Uneori aceste fracturi nu se întretaie, ci se opresc toate la punctul de impact (fracturi multiple printr-un singur impact).
Fracturile liniare ale bazei sunt excepțional de rar directe, ele fiind întotdeauna iradiate (indirecte), cele directe realizându-se prin împușcare în gură.
Lucrare de diplomă
Fracturile cominutive. În ordinea frecvenței, după fracturile liniare, cele cominutive ocupă locul doi. Aceste fracturi apar pe o arie craniană, sub forma unor linii multiple, care delimitează mai multe fragmente de diferite dimensiuni și forme, putând fi denivelate sau ne denivelate. Fragmentele osoase se pot încăleca între ele; în cazul în care acestea nu se încalecă, au aspect de mo-zaic.
Între fragmentele osoase, ca și între osul fracturat și părțile moi pericra-niene, se găsesc infiltrate cu sânge.
În cazul fracturilor denivelate, eschila osoasă lezează după mater, meningele moale și encefalul. Acest tip de fracturi apare de obicei prin interferența liniilor meridionale cu cele ecuatoriale, găsindu-se mai des pe jumătatea anterioară a craniului.
Cel mai des, ele se produc prin lovire directă cu corpuri contondente, cu suprafață boantă și mică (ciocan, muchie de topor), acționate cu forță mare cinetică sau prin cădere pe corpuri cu suprafață mică.
Un grup aparte, cel cu fragmente proeminente, se produc prin compre-siune sau prin lovire cu un corp penetrant cu mare accelerație. De obicei, la acest grup se observă o dehiscență mare între fragmente, iar mozaicul format nu este atât de sistematizat ca să se poată observa evident schema meri-dional-ecuatorială.
Fracturile dehiscente sunt acele fracturi care între cele două capete prezintă un spațiu liber. Ca și exemplu avem fractura denivelată în terasă; acest tip de fractură, de obicei, are un aspect liniar, cu fragmente osoase limitrofe denivelate cu mai mult de 1 cm.
Un alt tip din acest grup este reprezentat de fractura dehiscentă în jgheab, care, sub aspect morfologic, are între cele două fragmente dehiscente, de o parte și de alta, un povârniș. Întotdeauna, în spațiu, ele se prezintă longitudinal și sunt oblice. Nici una dintre tipurile descrise mai sus nu produc iradieri. În general, aceste două tipuri de fracturi sunt produse de un agent vulnerant, cu o suprafață de contact mai mică de 4 cm2 (corpuri cu muchie,
Lucrare de diplomă
topor, sapă); de regulă aceste fracturi reproduc în cele mai mici detalii dimensiunile agentului vulnerant, permițând, prin aspectul lor morfologic identificarea instrumentului.
Fracturile orificiale au un aspect orificial, rotund, ovalar, eliptoid, cu marginile neregulate, cu lipsă de substanță osoasă și uneori cu iradieri. Se produc prin pătrunderea în craniu a unor agenți vulneranți, propulsați cu mare viteză, cum ar fi gloanțele de armă de foc, alice, bucăți de schije, șpan.
Fractura orificială poate fi unică (un orificiu de intrare), dublă (și orificiu de ieși-re) sau pot apare multiple orificii de intrare și ieșire. Lipsa de substanță osoasă este de obicei în trunchi de con cu baza spre tăblia internă, la orificiul de intrare și invers, la cel de ieșire (baza spre tăblia externă).
Dimensiunile fracturilor orificiale sunt variate, în funcție de direcția de secțiune și dimensiunea agentului vulnerant, ca și de curbura craniului.
De regulă, în cazul tragerilor cu arme de foc, orificiul de intrare este mai mic decât cel de ieșire, în cazul tragerilor de la distanță și invers, în cazul tra-gerilor de aproape si acel al armelor retezate.
Deosebit de important în medicina-legală, este faptul că, în anumite condiții, dimensiunile fracturilor orificiale pot fi analoage cu dimensiunile glonțului, când glonțul acționează în unghi drept, pe o zonă de curbură minoră.
Fracturile orificiale sunt singurele fracturi directe de bază (tragerea în gură sau prin masivul facial).
În cazul, tipurilor particulare ale fracturilor craniene directe, așchi-erea se produce cu instrumente cu suprafață de contact ascuțită, care acționează cu viteză mare și lovește tangențial o zonă de curbură mare a calotei. Fractura interesează numai tăblia externă, eventual diploia, care rămâne descoperită.
La un examen stereoscopic, pe suprafața de os acționată, se pot observa reliefurile așchierii, de pe care se poate executa un mulaj, pentru a face comparații cu corpul delict și pentru precizarea direcției de lovire.
Lucrare de diplomă
Disjuncția suturilor se produce numai în faza calcificării acestora; cel mai frecvent, disjuncțiile apar la nivelul suturilor coronare și sagitale, mai rar lambdoidă.
Acest tip de leziune apare cel mai des în mecanismul de compresiune și în lovirile directe cu corpuri dure și grele, capul fiind fixat pe un plan. Disjuncția poate fi fără fractură; în aceste condiții marginile dehiscente fiind zimțuite, infiltrate cu sânge. În alte condiții (în fracturile cominutive), o eschilă poate interesa și sutura, pe care o dislocă. Un alt tip de disjuncție este ceea asociată cu fractură. Fractura liniară poate urma drumul suturii, care devine astfel dehiscentă.
Fractura craniană progresivă a copilului, apare la copiii care au prezentat cranio-cerebral închis, cu fractură liniară a bolții.
Prin apariția ulterioară a unui sindrom de hipertensiune intracraniană, fractura inițială devine dehiscentă, putând hernia duramater și substanța cerebrală, la acest nivel.
Exploziile craniene apar în condiții variate cum este cazul compresiunii puternice între două planuri, a lovirii puternice a craniului, care stă fixat pe un plan dur, în cazul căderii de la înălțime foarte mare, precum și în cazul împuș-cări de aproape.
Din punct de vedere morfologic, craniul se prezintă deformat, neregulat, iar la palpare se simt numeroase eschile, care dau senzația sacului cu nuci.
Scalpul se poate rupe, eschilele dislocate permit hernierea creierului; uneori creierul după explozia craniană, poate fi scos din cutia craniană.
De regulă, leziunile sunt incompatibile cu viața.
Explozia poate fi restrânsă numai la un segment cranian, în special regiunea frontală, reproducând un tip de fractură cominutivă denivelată cu proeminarea eschilelor osoase. Uneori aceste leziuni, produse de obicei prin împușcare pot fi confundate cu cele produse prin instrumente spintecătoare. Prezența factorilor suplimentari ai împușcăturii tranșează diagnosticul diferențial.
Lucrare de diplomă
b. Fracturile mediate. Aceste fracturi se produc prin transmiterea energiei traumatice printr-un segment al craniului. Sunt două tipuri de aseme-nea fracturi: fracturi mediate prin coloana vertebrală și fracturi mediate prin mandibulă.
Fracturile mediate prin rahis apar în căderile de la înălțime pe mem-bre sau pe fese. Pentru producerea acestui tip de fractură este necesar o energie traumatică mare, mai mare decât cea care poate fi absorbită de structurile ariei de impact
Morfologic, fractura apare totdeauna la bază, are un aspect circular în jurul găurii occipitale, pe care o circumscrie complet sau incomplet . Fractura este denivelată cu telescoparea rahisului intracranian. Prin interesarea trun-chiului și diencefalului, leziunea este mortală imediată.
Acest tip de fractură trebuie diferențiat de fractura circulară a bazei, produsă prin impact occipital. Această fractură are traseul inelar mult mai lung decât primele, trecând pe o parte și alta a găurii occipitale prin linii unice sau multiple. Unele se opresc în gaura occipitală, altele ajung până la stâncile temporalului.
Un alt tip de fractură mediată prin rahis, se realizează prin traumatizarea intensă a vertexului (căderi de la înălțime în vertex, proiectare în vertex), în aceste cazuri apare o fractură inelară cu telescoparea coloanei vertebrale. Fractura inelară are un diametru mult mai larg decât în cazul căderii pe ischioane. De multe ori se poate observa fractura completă și bilaterală a clivusului. În vertex putem observa fracturi liniare sau cominutive.
În aceste condiții, fractura mediată se realizează prin împingerea craniului în coloana vertebrală, coloana având rol de punct fix în sistemul de pârghii.
Fracturile mediate prin mandibulă. Se produc prin transmiterea energiei cinetice prin intermediul mandibulei, care se înfundă în cavitățile glenoide. În traumatismele puternice se pot fractura și condilii mandibulei.
Lucrare de diplomă
În toate cazurile apar hematoame extradurale la baza creierului. Acest tip de fractură apare exclusiv în lovirile directe ale mandibulei, lipsind în cazul proiectării și al căderii fapt explicat prin apariția fracturilor de ramură mandibulară, care absorb forța cinetică ne putând fi transmisă craniului.
c. Fracturile indirecte. Prin fracturi indirecte se înțelege totalitatea fracturilor craniene, care apar fie pe calotă, fie pe bază în afară și la distanță de aria de impact.
Acestea pot iradia din focarul de fractură directă sau au un caracter izolat sau pot apare pe zone contralaterale față de lovire. De obicei, aceste fracturi apar la bază și întotdeauna se orientează în axul de transmitere a energiei traumatice; fapt ce permite să se stabilească fără dubii direcția acțiunii traumatice.
Fracturile indirecte se produc prin scurtarea diametrului bazei craniului, ele având totdeauna orientarea meridională. În impactul unei zone a calotei, care produce fractura cu iradiere, fractura indirectă este mai dehiscentă în apropierea zonei de impact. În cazul compresiunii craniului dehiscența este la distanță, la unirea celor două forțe de compresiune, descriind un meridian complet. În lovirea cu capul fixat, ca și în compresiune, dehiscența este la distanță de focarul de lovire.
Fracturile izolate, indirecte, apar prin același mecanism de reducere a axului cranian și pot fi observate în lipsa unei fracturi de calotă. Fracturile izolate apar cel mai des în cazul în care impactul are loc sub linia de inserție a calotei. Cel mai frecvent se notează, asemenea fracturi izolate în proiectarea și căderea pe față.
În funcție de impact, fracturile indirecte se pot descrie din punct de vedere morfologic și al traseului urmat, astfel:
– impactul frontal-median:- axul antero-posterior al bazei paralel cu crista gali, osul sfenoid se opresc în porțiunea posterioară a etajului mijlociu continuându-se printr-o linie paralelă cu stânca osului temporal;
Lucrare de diplomă
– impactul occipital mediu:- linia se poate opri la nivelul găurii occipitale sau se continuă paramedian până în etajul anterior sau poate devia paralel cu stânca temporalului în etajul mijlociu;
– impactul frontalo-lateral traversează oblic etajul anterior, trece osul etmoil sau aripa mare a osului sfenoid, ajungând în etajul mijlociu pe partea contralaterală;
-impactul mastoidian traversează marginea posterioară a stâncii, traversează sfenoidul, ajungând în etajul anterior de partea opusă;
– impactul lateralo-occipital trece scoama occipitalului, se continuă în etajul mijlociu de aceeași parte, mai rar de partea opusă;
– impactul în vertex:- situație în care apar fracturi în toate axele și în cele trei etaje ale bazei, fie izolate în arii de suprafață minoră (planul orbitar, fosele occipitale).
d. Un tip aparte de fractură indirectă este fractura contralaterală. Acest tip de fracturi apar pe partea opusă impactului, capul fiind sprijinit în momentul în care se aplică lovitura.
Complicațiile în evoluția fracturilor sunt osteitele, procese inflamatorii, care pot ajunge până la sechestrarea unor fragmente osoase. Complicațiile de temut ale osteitelor sunt meningitele.
Mai pot apare uneori exostoze în cadrul proceselor reparatorii, care, în funcție de localizarea și mărimea lor pot produce, prin compresiune, variate tulburări neuropsihice.
3. Leziunile meningo-cerebrale. Practica de zi cu zi demonstrează existența frecventă a unei discordanțe între leziunile craniene și cele meningo-cerebrale. Nu rare ori găsim leziuni grave cerebrale fără leziuni craniene și invers.
Creierul traumatizat are o evoluție proprie, încât analiza morfopatologică care se face de obicei pe un creier obținut de la necropsie, surprinde doar un aspect final al acestei evoluții, leziuni care devin incompatibile cu viața.
Lucrare de diplomă
În cadrul traumatismului cranio-cerebral leziunile meningo-cerebrale pot fi clasificate astfel:
a. Leziuni specifice:- din această categorie fac parte contuzia cere-brală (corticală, difuză) și dilacerarea.
Contuzia cerebrală și dilacerarea sunt singurele leziuni cert traumatice, a căror prezență demonstrează un traumatism cranio-cerebral. Toate celelalte leziuni pot fi întâlnite și în afara traumatismului cranio-cerebral, în alte procese patologice.
Contuzia cerebrală este o leziune primară specifică post traumatică, care spre deosebire de dilacerare nu implică o soluție de continuitate a creierului lezat, fiind o leziune de tip hemoragic.
Pot exista contuzii circumscrise limitate la o zonă sau contuzia difuză a creierului, repartizată în mai multe straturi cerebrale.
Contuziile circumscrise, în zone limitate apar de preferință în anumite formațiuni anatomice: zona orbitotemporală rezultată în urma acțiunii de frecare pe reliefurile bazei, zona hipocampică, ariile axiale și periaxiale ale trunchiului sau polii frontotemporali și aria parietotemporală, zonă cel mai des expusă loviturii.
Contuziile cerebrale focale sunt leziuni care apar la câțiva centimetri sub o arie de fractură circumscrisă și denivelată.
Cel mai des, contuzia cerebrală apare corticală și la limita între substanța albă și zona talamo-hipotalamică.
Macroscopic, contuzia cerebrală apare ca o leziune de tip hemoragic. Din punct de vedere clinic, al intensității neurologice, a simptomatologiei, precum și a manifestărilor paraclinice contuzia cerebrală se sub împarte în:
– contuzia cerebrală minoră: care se manifestă prin pierderea cunoștinței de scurtă durată (minute) urmată de o revenire completă sau cu persistența unei ușoare stări de amețeală sau somnolență și celafee. În această stare creierul are un aspect aparent normal, cu un anumit grad de dilatație vasculară. Acest tip de leziune nu produce de obicei moartea.
Lucrare de diplomă
– contuzia cerebrală medie: la care pierderea cunoștinței poate dura până la 2-3 zile, urmată deseori de-o oarecare dezorientare temporo-spațială, celafee, amețeli.
– contuzia cerebrală gravă: este urmată de pierderea de lungă durată a stării de cunoștință (comă), lichidul cerebro-spinal fiind intens hemoragic. Evoluția este de regulă nefavorabilă, posibilitatea producerii decesului fiind mare. Dacă acesta nu se produce, sunt posibile sechele post traumatice care pot genera invaliditate sau infirmitate fizică sau psihică.
Ca număr de zile de îngrijire medicală, contuzia cerebrală minoră și medie, cu evoluție favorabilă poate necesita uneori sub 20 de zile îngrijire medicală pentru vindecare și în general nu apar invalidități sau infirmități. Contuzia cerebrală gravă necesită, de regulă, peste 60 de zile de îngrijire medicală și deseori este tanato-generatoare.
Contuzia cerebrală se poate constitui atât la locul de aplicare al loviturii, dar mai ales prin cădere, se pot produce astfel de leziuni în partea opusă impactului cranian. Aceasta este contuzia cerebrală difuză și are importanță practică deosebită în stabilirea mecanismului de producere a leziunilor.
Dilacerarea cerebrală reprezintă o soluție de continuitate a creierului, cu modificarea arhitectoniei acestuia. Țesutul cerebral dilacerat este infiltrat cu sânge, realizând chiar hematoame prin rupturi vasculare.
Acest tip de leziune se realizează prin penetrarea unui corp în creier. Asemenea penetrări se realizează prin proiectile, schije, eschile osoase, corp contondent tăios și instrumente înțepătoare. Dilacerarea se mai poate produce și în afara penetrării unui corp, prin mecanismul de dezaccelerare bruscă, când polul temporal și ariile orbitale iau contact brusc cu reliefurile osoase.
Dilacerarea cerebrală poate fi superficială sau profundă în mecanismele penetrante, când ia o formă canaliculară.
Masa cerebrală lezată este de culoare violacee hemoragică fără structură anatomică cu consistență scăzută. Substanța cerebrală din jur pre-
Lucrare de diplomă
zintă un halou contuziv. La fel, ca și în contuzia cerebrală dilacerarea poate să apară la locul impactului, dar și în partea opusă ca leziune de contra lovitură în căderi sau proiectări.
Dilacerarea cerebrală este o leziune traumatică gravă, fiind de regulă mortală. În caz de supraviețuire, necesită peste 60 de zile de îngrijire medica-lă, rămân foarte frecvent invalidități și infirmități permanente.
b. Leziuni nespecifice.
Edemul cerebral nu este o entitate exclusiv post traumatică, el însoțește aproape toate procesele patologice cerebrale. Edemul cerebral apare rar ca leziune unică, de obicei, fiind asociat cu celelalte leziuni specifice sau nespecifice. Uneori apare ca o leziune de acompaniament, alteori are aceeași pondere și gravitate cu alte leziuni.
În neuropatologie, edemul reprezintă totalitatea modificărilor macro-structurale și microstructurale induse de perturbări metabolice și mecanice, legate în mod direct de modificările reacționale vasculare.
Macroscopic, creierul edematos este un creier mărit de volum, depășind coeficientul diferențial între volumul său și dimensiunile cutiei craniene. Circumvoluțiile cerebrale apar aplatizate, șanțurile șterse, demarcația între substanța cenușie și cea albă este mai puțin evidentă, substanța cenușie fiind scăzută volumetric față de cea albă, dimensiunea cavităților ventriculare, cu posibilitatea apariției de herniere ca o consecință a dezvoltării conurilor de presiune.
Consistența de cele mai multe ori este fermă, mai rar moale. În funcție de retenția de apă, culoarea este palidă, cu nuanță sidefie, cianotică, dacă se asociază și fenomene hipoxice vasculare.
Microscopic, modificările neuronale sunt polimorfe și în funcție de evoluția edemului, fiind concordante cu modificările de fibră, mai intens la polul orbital și temporal.
Începând de la cromatoliză putem observa vascuolizări citoplasmatice, picnoză și în stadii avansate neuronofagie, în special în stratul doi și patru.
Lucrare de diplomă
Nevroglia astrocitară nu prezintă modificări semnificative, cea mai intensă participare o are oligodendroglia cu aspect proliferativ. Fibrele își pierd tinctorialitatea la corelațiile obișnuite.
Spațiile perivasculare sunt dilatate, apar apoi alterările vasculare cu edemațiere endotelială, cu obstrucția lumenului vascular și fenomene ischemice consecutive.
Revărsatele sanguine pot apărea sub diferite forme:
Hematomul epidural (extradural), este o leziune, care practic, se consi-deră exclusiv traumatică, constând dintr-un revărsat sanguin circumscris, situat în spațiu virtual dintre dura mater și endocraniu.
Morfologic, în forma acută, se prezintă ca o masă de cheaguri brun roșietice sau negricioase și sânge, în cantitate 50-150 de grame, uneori putând ajunge chiar până la 300-500 de grame.
Sursa hemoragiei, este reprezentată de vasul de sânge interceptat de traiectul de fractură, de obicei fiind vorba de o ramură a arterei meningee mijlocii. Când localizarea hematomului este frontală sau parietală sursa sânge-rării este reprezentată de ramurile anterioare sau posterioare ale aceleiași artere. Alte surse ale hemoragiei mai pot fi reprezentate de sinusurile venoase alei durei mater, venele diploice sau venele emisare. În majoritatea cazurilor sursa de sângerare este arterială ca urmare a ruperii unei ramuri a arterei meningee mijlocii.
Hematomul extradural nu se poate produce la nivelul bazei, deoarece aici dura mater este foarte aderentă la oasele endobazei și nu poate fi dislocată, iar la copii, aceasta este foarte aderentă și la nivelul bolții având o frecvență redusă la aceștia.
În formele subacute și cronice, masa sanguină este incapsulată, constituită din fibre colagene și histiociți. De obicei, hematomul este limitat la aria unui os cranian, care prezintă o fractură, apărând la circa 3 ore după traumatism sau lipsește în cazul fracturilor dehiscente cu soluție de conti-nuitate a scalpului.
Lucrare de diplomă
Prin compresiunea pe care o dă, ca un proces expansiv, produce feno-mene secundare de compresiune cerebrală cu ischemie și edem cerebral prin compresiunea venoasă. Se poate asocia, de regulă, în afară de fracturi și cu alte leziuni meningo-cerebrale post traumatice.
Hematomul extradural reprezintă o leziune gravă, care necesită intervenție chirurgicală pentru evacuarea lui, altfel, survine moartea.
Din punct de vedere al modului de producere acesta se constituie la locul de impact al craniului și niciodată în partea opusă lovirii. Se produce constant prin lovirea capului cu corpuri dure și mai rar prin lovirea de planuri dure.
Hematomul subdural apare ca un revărsat sanguin, între dura mater și arahnoidă putând fi unilateral sau bilateral, acoperind o arie cerebrală sau întreaga suprafață a creierului. Morfologic, colecția sanguină se prezintă sub formă de cheaguri roșietice, brun-negricioase, gelatinoase, friabile plutind într-o masă fluidă. Volumul este de circa 50-100 grame, mai rar ajungând la 300 grame.
Se deosebește de hematomul extradural prin următoarele elemente:
– hematomul subdural este localizat, de regulă, în partea opusă impactului cranian;
– este mai întins în sensul că este situat și la baza craniului, putând fi posibilă extinderea lui la nivelul unui întreg emisfer cerebral;
– se poate produce și în lipsa fracturilor craniene;
– poate surveni după un traumatism minor neobservat;
– poate fi și netraumatic în anumite afecțiuni (boli ale sângelui, ale vaselor sanguine, distrofii).
Sursa sângerării este reprezentată de venele care leagă cortexul de sinusul longitudinal și de venele meningee.
Preferențial se localizează fronto-temporo-pariatal, rar pe regiunea posterioară. În evoluția histologică apare în primele 12-48 ore, o membrană fibrinoasă, foița parietală este invadată apoi de fibroblaști și vase de neoforma-
Lucrare de diplomă
ție, după care aceasta se îngroașă, căpătând o consecință conjunctivă după 3-4 săptămâni, dacă acesta nu poate fi resorbit.
Hematomul subdural apare, mai frecvent, în mecanismul de dezacce-lerație. Leziunea nu are un caracter exclusiv traumatic, putând surveni și în alte afecțiuni vasculare. Se interpretează traumatic când se asociază cu leziuni ale calotei, scalpului sau cu leziuni meningo-cerebrale specifice.
Hematomul subarahnoidian, numit și hemoragie meningee, este revăr-satul sanguin situat în grosimea leptomeningelui (între piamater și arahnoidă), fiind asociat de obicei cu alte leziuni cranio-cerebrale.
Leziunile osoase nu sunt obligatorii, localizarea poate fi la locul de impact, dar și în partea opusă ca leziune de contralovitură când, frecvent, se asociază cu contuzii corticale, de asemenea de contralovitură.
Sursa hemoragiei este reprezentată de rupturi ale vaselor corticale aferente, sinusurilor durale sau ale vaselor corticale superficiale și a cister-nelor subarahnoidiene.
De obicei, nu se poate preciza care foiță a meningelui este ruptă (piamater sau arahnoida), hemoragie numită meningee sau leptomeningee.
Clinic se manifest prin redoare de ceafă, iar lichidul cefalorahidian fiind intens hemoragic. Din punct de vedere al evoluției poate se fie supraacut, acut și subacut.
Revărsatele sanguine intracerebrale se prezintă sub patru feluri:
– hemoragii prin leziuni vasculare parietale, rar traumatice pure, ce apar ca o consecință a unor rupturi de anevisme (traumatismul are un rol declanșant);
– hematomul intraparenchimatos traumatic, reprezintă o colecție sanguină intracerebrală necrotică, formată prin coalescența focarelor hemoragice din focarele de vaso-paralizie sau contuzie;
– hemoragia cerebrală traumatică se prezintă greu ca fiind produsă exclusiv de traumatism în mod direct, fiind că în toate cazurile studiate s-a găsit un fond de vasculopatie;
Lucrare de diplomă
– revărsatele cerebrale mici circumscrise și multiple, au caracterul unor mici hematoame intracerebrale coexistând ca leziuni grave difuze, contuzionale, fără mari dimensiuni și de scurtă durată.
Hemoragia intraventriculară. Nu apare o hemoragie intraventriculară pură neasociată, în mecanism exclusiv traumatic. De regulă, apare după hematoame sau hemoragii, care drenează în ventricul dilacerând masa cerebrală din vecinătate.
Vasotromboza și leziunile cerebrale ischemice. Vasotromboza apare ca o complicație în cadrul traumatismului cranio-cerebral, producând fenomene ischemice. Macroscopic, se poate observa că zona ischemică are o nuanță palidă în stadiul de necroză, devine albicioasă sau galben-verzuie, este moale, friabilă pe secțiune, zona apărând ușor deprimată.
Histologic, în evoluție apare, în prima fază, cromatoloza acută leziune reversibilă, urmată, în cazul prelungirii ischemiei, de toate fazele cunoscute ale necrozei.
c. Leziuni traumatice tardive (finale).
Sunt considerate leziuni traumatice tardive în evoluția unui traumatism, leziunile care provoacă grave sechele neuropsihice. Au un caracter definitiv și sunt de tip reparatoriu, fiind cunoscute două tipuri de asemenea leziuni.
Atrofia traumatică a substanței albe, cunoscută și sub denumirea de scleroză atrofică posttraumatică. Ea poate fi difuză sau limitată la o arie cerebrală.
Macroscopic, leptomeningele apare îngroșat, creierul are un aspect decolorat, dur, ventriculii cerebrali sunt dilatați și asimetrici. Microscopic, apare o hiperplazie glială, care este aproape exclusiv formată din macroglie fibrială.
Cicatricea meningo-cerebrală reprezintă stadiul final de organizare a unor leziuni meningo-cerebrale. Cicatricea, predominant meningeală cuprinde pahimeningele, unde apare o zonă circumscrisă fibroasă, dur elastică, cu o nuanță gri-brună, nu rareori există aderențe între dura, leptomeningee și cortex.
Lucrare de diplomă
Forma meningo-cerebrală a cicatricei este cea mai frecventă. Dura este mai puțin implicată, leptomeningele îngroșat, albicios, cu aderențe mari în cortex, care are o nuanță galben-verzuie inițial, apoi brun-gălbuie, de aspect poros, putând apare numeroase chiste.
Blocul cicatricial meningo-cerebral apare ca o leziune cicatricială penetrantă în masa cerebrală, înlocuind o mare parte din paranchimul anterior lezat. Uneori acest bloc poate invada pereții ventriculilor, pe care îi deformează.
4. Leziunile de contralovitură.
Din definiția contraloviturii rezultă că aceasta reprezintă totalitatea leziunilor meningo-cerebrale localizate la locul opus aplicării forței traumatice. Aspectul morfologic va fi variat, putând îmbrăca forma oricărei leziuni traumatice meningo-cerebrale. Datele din literatura de specialitate arată predominanța contuziei corticale, ca expresie mai frecventă a contraloviturii.
Hematomul extradural, fiind o leziune care se produce în mod mecanic prin ruptură vasculară în cursul unei fracturi, nu se întâlnește în focarul de contralovitură. Sunt întâlnite și alte tipuri de leziuni, fie ca leziuni unice, fie asociate între ele sau asociate cu leziuni de contuzie corticală.
De cele mai multe ori, hemoragia meningee apare prin difuzarea în spațiul subarahnoidian a unei hemoragii corticale, iar dilacerarea și hematomul intracerebral apare prin confluarea focarelor de contuzie cerebrală. În aceste cazuri, apariția lor este legată de un timp mai mare de supraviețuire. Hematomul subdural apare de obicei tardiv, prin ruperea, la exterior, a unui hematom intracerebral.
Din cele prezentate anterior, rezultă caracterul primitiv al contuziei corticale, în leziunile de contralovitură și caracterul de obiect secundar al celorlalte manifestări meningo-cerebrale descrise. Este necesar faptul că trebuie diferențiate de adevăratele leziuni de contralovitură, care se localizează la polul opus punctului de aplicare a forței traumatizante, o serie de leziuni care apar la distanță de regiunea interesată direct și care, de cele
Lucrare de diplomă
mai multe ori sunt în mod greșit interpretate drept contralovitură. Aceste leziuni, de obicei, contuzii corticale se întâlnesc pe fața inferioară a creierului, în special în regiunea orbitală, față anterioară a lobului temporal și de-a lungul coasei creierului, și se produc datorită mișcărilor de alunecare ale creierului în cursul izbirii, apărând în impactele în direcție sagitală.
Se mai pot observa și alte leziuni la distanță, fie ca urmare a unor reacții vasomotorii reflexe (contuzie difuză), fie ca efect al transmiterii pe masa cerebrală a undei de șoc și a refracției acesteia la nivelul structurilor cerebrale cu densitate diferită (corp, calos, trunchi, nuclei centrali).
Aceste modificări au o deosebită valoare în practica medico-legală pentru stabilirea direcției traumatismului, unele dintre ele asemenea contuziei difuze și leziunilor de trunchi au un rol preponderent în producerea morții. Atunci când nu există semne evidente de traumatism, ele pot fi confundate cu tulburări vasculolichidiene, încadrate în așa numita encefalopatie edemo-hemoragică sau în interpretarea ca sindrom postcomoțial.
Pe scurt, contralovitura ar fi, deci, efectul cumulat a trei factori: trans-miterea undei de forță prin masa cerebrală, vibrația peretelui cranian datorită șocului de lovire și creșterea presiunii intracraniene. Această teorie este susținută de o serie de date rezultate din observațiile pe cazurile de trau-matism cranio-cerebral cu contralovitură și care sunt:
1. Localizarea leziunilor de contralovitură în polul diametral opus zonei de lovire.
2. Prezența contraloviturii în orice regiune a creierului.
3. Absența contraloviturii în compresia craniană progresivă, când datorită lipsei șocului de lovire, nu se produce nici transmiterea intracraniană, nici vibrația osoasă.
4. Creșterea intensității contraloviturii în raport direct cu intensitatea traumatismului și scăderea sa în traumatismele cu fracturi foarte mari. Lipsa contraloviturii în zdrobirea craniană, se explică prin absența vibrației cutiei craniene, datorită discontinuității acesteia prin zdrobire.
Lucrare de diplomă
5. Frecvența deosebită a contraloviturii în lovirile perpendiculare, când toată forța traumatizantă este imprimată atât craniului, cât și conținutului său, și raritatea sau absența contraloviturii în cazurile de lovire tangențială, în care forța imprimată de traumatism nu se transmite endocranian, decât în mică proporție.
6. Lipsa contraloviturii, în cazul plăgilor craniene cu corp înțepător, înțepător-tăietor sau despicător, poate fi explicată atât prin existența unei transmiteri endocraniene mici, cât și prin faptul că, din contactul obiectului vulnerant cu craniul pe o suprafață redusă, se produce doar o creștere mică a presiunii intracraniene.
7. Relativa raritate a contraloviturii în lovirile în ax oblic se datorează măririi acestor diametre craniene, care fac ca, pe parcurs să se epuizeze transmi-terea endocraniană și cea osoasă a forței imprimate. Frecvența mare a contra-loviturii în traumatismele laterale ale capului se explică prin lungimea mai mică a acestui diametru cranian.
Leziunile traumatice buco-maxilo-faciale.
În traumatologia medico-legală, traumatismele feței sunt poate cele mai frecvente, majoritatea lor însă din fericire prezintă o gravitate mai redusă. Astfel, întâlnim toată gama de leziuni primare cum ar fi: echimoze, excoriații, hematoame, plăgi contuze, tăiate care însă uneori se pot vindeca defectuos, prejudicind aspectul fizic.
Echimozele se produc ușor, datorită unei vascularități bogate, se extind și apar deosebit de pronunțate datorită bogăției de țesut lax, de exemplu în regiunile palpebrale sau la buze. Deși, pentru echimoze nu se acordă îngrijiri medicale, tulburarea funcționalității locale implică prevederea acestor îngrijiri, care nu vor depăși 9 zile, în funcție de extinderea leziunilor. Hemoragiile subconjunctivale necesită în general în jur de 5-7 zile de îngrijiri medicale.
Excoriațiile se produc mai ales pe părțile proeminente în lovirile cu sau de corpuri dure, cu suprafețe neregulate sau se pot prezenta sub formă de excoriații liniare cu direcție în general longitudinală și dispuse paralel, indife-
Lucrare de diplomă
rent de direcție în zgârieturile cu unghiile. Asemenea echimozelor, ele produc un prejudiciu estetic temporar, care se vindecă fără urme, pentru că nu lasă cicatrice.
Plăgile, având în vedere substratul osos subiacent, se prezintă mai ales sub formă de plăgi contuze plesnite, de exemplu la arcade, în regiunea mentonieră sau la piramida nazală. Din punct de vedere clinic, distingem plăgi orizontale exemplificate prin scalpul mentonier al regiunii geniene, care se întinde de la comisura bucală la lobul urechii sau traversează nivelul frontal și plăgi verticale, mai frecvente neregulate, dehiscente, însoțite de plăgi ale mucoasei, plăgi de regulă profunde, ajungând la planul osos în accidentele de trafic, plăgi prin cioburi de sticlă securit.
Tratamentul urmat are un caracter preventiv, fiind în raport cu leziunile cu pierdere de substanță, în raport cu cele fără pierdere de substanță, cu rolul în evitarea eventualelor complicații septice.
Morfologic, plăgile se prezintă în special în funcție de varietatea instrumentelor sau corpurilor vulnerante folosite, putând fi și tăiate, înțepate, sfâșiate prin smulgere, mușcate, împușcate.
Există și traumatisme de intensitate medie cu modificări profunde ca hematoame, leziuni dentare și fracturi.
Fracturile oaselor masivului facial.
Fracturile masivului facial prezintă importanță prin posibilitatea asocierii cu leziuni cranio-cerebrale. Aceste fracturi se pot produce prin lovire activă sau pasivă sau cu diferite corpuri contondente. Leziunile de boltă palatină se produc datorită lovirii cu arme tăietoare-înțepătoare sau prin proiectile.
Din punct de vedere topografic, fracturile masivului facial se clasifică în: fracturile piramidei nazale, fracturile maxilarului superior, ale mandibulei, ale malarului și ale apofizei temporo-zigomatice.
a. Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente datorită poziției centrale, în cadrul masivului facial și forma proeminentă a regiunii. Observarea
Lucrare de diplomă
fracturii este dată de epistaxiul repetat și prezența simetrică a echimozelor palpebrale inferioare.
Ele se pot clasifica în fracturi închise sau deschise, situate fie la exterior, fie endonazal. Acestea pot fi sub formă de fisuri, fracturi fără deplasare sau fracturi cominutive cu deplasare, înfundarea sau chiar zdrobirea piramidei nazale, necesitând numeroase intervenții chirurgicale, plastice pentru refa-cerea lor. În aceste situații, numărul de zile de îngrijire medicală poate depăși 20 de zile și uneori se poate pune problema sluțirii.
Complicațiile fracturii nazale sunt hemoragiile grave (epistaxis), defor-marea nasului (prejudiciu estetic și funcțional, tulburările respirației și proce-sele inflamatorii descendente).
b. Fracturile maxilarului superior se întâlnesc mai rar decât în compa-rație cu ale mandibulei, datorită structurii sale cu mult țesut spongios și com-pactă subțire. De regulă, aceste fracturi se deschid în sinusuri sau în una din cavitățile feței.
Fracturile maxilarului superior pot fi complete și se cunosc două tipuri: orizontale (inferioare, mijlocii și superioare), verticale (medio-sagitale și latero-sagitale).
Fracturile incomplete pot fi de perete anterior al sinusului de creastă alveolară, de tuberozitate și de boltă palatină.
Sub aspect morfologic pot exista fracturi liniare unice sau multiple, cominutive. Se produc atât prin lovire directă, cât și prin compresiune. Gravitatea acestor fracturi este determinată de asocierea lor cu traumatismele cranio-cerebrale, ca și prin producerea unor complicații grave meningo-encefalice, tromboze de sinus cavernos.
Consolidarea acestor fracturi, prin tratament este în jur de 10 zile. În absența tratamentului se pot produce complicații asemenea consolidării vicioase cu tulburări importante în articulație.
c. Fracturi ale mandibulei. În practica expertizei medico-legale, fractu-rile de mandibulă pot fi întâlnite mai des ca urmare a unor agresiuni cu violen-
Lucrare de diplomă
ță prin lovire directă, în comparație cu fracturile piramidei nazale, cu cele de arcadă temporo-zigomatică și cu fracturile de maxilar superior.
Scopul terapeutic esențial este dat de restabilirea angrenajului dentar normal în articulație, deoarece toate anomaliile articulare chiar de ordinul a o zecime sau două zecimi de milimetru, pot determina tulburări funcționale importante.
Semnele clinice, în cazul fracturilor de mandibulă sunt date de dificultă-țile de fonație, durere, salivație sanguinolentă, ipotență de masticație, trismus moderat. Deformarea arcadei dentare poate fi observată la examenul endo-bucal, fiind prezentă sub formă denivelată, încălecată cu deviere punctului incisiv median.
Fracturile de mandibulă pot fi clasificate în:
– fracturi ale corpului mandibular, care interesează porțiunea dentară și care cuprinde fractura mediană a regiunii simfizare, între cei doi incisivi centrali inferiori, paramediane în regiunea situată între cei doi canini și fracturi laterale ale corpului mandibular între canin și al doilea molar inferior;
– fracturi retrodentare ale ramurilor cuprind fracturile propriu-zise de ramură și fracturile condiliene, subcondiliene joase sau înalte sau chiar pe cap condilian, întâlnite destul de rar și fracturi ale apofizei coronoide;
– fracturi de unghi mandibular, care pot fi întâlnite în mod frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de condil și de corp pe parte opusă;
– fracturi complexe-cominutive asociate cu leziuni de părți moi, produse ade-sea prin accidente de circulație sau de tentative de sinucidere prin arme de foc.
Fractura poate surveni la locul de impact, datorită mecanismului de pro-ducere care poate fi prin lovire activă, iar datorită modificării formei de pot-coavă pe care o are, fracturile pot fi indirecte, la distanță de locul de impact interesând ramura orizontală, cea verticală sau condili care participă la consti-tuirea articulației temporo-mandibulare. Prin faptul că poate interesa articulația sau pot fi incluși în focarul de fractură, dinții cu posibilitatea propagării infecției,
Lucrare de diplomă
rezultă complicații ce pot surveni, tratamentul în acest caz fiind mai complex, necesitând pe lângă blocajul rigid sau elastic intermaxilar și rezolvarea problemelor dentare pentru prevenirea sau tratarea infecțiilor. În lipsa acestor complicații tratamentul medical urmat poate fi sub 60 de zile, situație în care leziunile se încadrează în termenul de vătămare corporală gravă sau infirmi-tate permanentă prin tulburări grave de masticație.
d. Fracturile osului malar apar mai frecvent ca urmare a lovirii active, iar faptul că regiunea malară constituie o proeminență a feței, face ca și căde-rea să poată determina producerea acestor leziuni. În general, fracturile sunt cominutive, uneori cu înfundare, adeseori tratamentul chirurgical de reducere fiind ineficient, astfel că pot rămâne deformări regionale permanente. Timpul de îngrijiri medicale în astfel de regiuni nu depășește, în general, 15 zile.
e. Fracturile arcadei temporo-zigomatice sunt adesea asociate cu fracturile cu fracturile osului malar, fiind produse prin lovire directă, cădere sau comprimare.
Fracturile arcadei temporo-zigomatice se clasifică: în fracturi anterioare și cuprind osul malar, marginea orbitei și peretele anterior al sinusului maxilar și fracturi posterioare ce cuprind apofiza zigomatică a osului temporal.
În cazul fracturilor fără deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapidă, în 10-15 zile, iar în cazul traumatismelor deschise pot apare complicații (sinuzita purulentă, meningita, tromboflevita sinusului cavernos).
Semnele funcționale discrete ale fracturilor arcadei temporo-zigomatice sunt: durerea ușoară, epistaxis unilateral și anestezia jugulară în teritoriul ner-vului suborbital. Ca semne principale, ce trebuie evidențiate prin examenul mi-nuțios, trebuie reținute: edemul jugular important, mascând la început defor-marea facială (aplatizarea pometelui), punctele dureroase la nivelul osului zi-gomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioară a orbitei și vestibulul bucal superior. Este important, ca în aceste cazuri să se studieze semnele oculare, respectiv diplopia.
Lucrare de diplomă
Timpul de îngrijiri medicale în astfel de leziuni nu depășește 20 de zile. Lipsa tratamentului poate genera complicații de ordin septic, cum ar fi sinuzita acută. O complicație tardivă de ordin estetic o reprezintă aplatizarea globului ocular. În unele cazuri pot persista tulburări sensitive în teritoriul nervului suborbitei.
Leziunile endo-bucale
a. Plăgile mucoasei buzelor și ale obrajilor apar în lovire directă, pre-zintă un aspect contuz, pot fi cu sau fără soluție de continuitate, iar datorită bogatei vascularizații a regiunii, sângerează abundent, iar uneori pot apare complicații septice.
b. Leziunile mucoasei gingivale sunt de obicei însoțite de leziuni den-tare sau chiar fracturi ale crestei alveolare. Microscopic apar sub aspectul unor echimoze sau plăgi.
c. Traumatismele limbii sunt mai rare și de obicei recunosc un meca-nism indirect prin mușcare, în urma unei lovituri la nivelul mandibulei cu com-primarea limbii între arcadele dentare.
d. Leziunile traumatice ale bolții palatine se produc mai ales prin obiecte ascuțite sau proiectile, cu un caracter penetrant, cu interesarea osoasă și producerea de comunicare între cavitatea bucală și cea nazală, astfel încât complicațiile septice sunt frecvente, apărând uneori și sechele ce constau mai ales în tulburări de fonație.
e. Leziunile traumatice dentare ridică probleme deosebite, datorită modului diferit în care este interpretată noțiunea de „pierdere de organ” sau cea de „sluțire”. Dinții frontali, în general, sunt loviți prin intermediul buzelor, care prezintă leziuni traumatice, însă pot și loviți direct, fără afectarea acestora atunci când gura este deschisă. Leziunile pot fi, de la simple rupturi coronare parțiale până la rupturi complete ale coroanei și chiar avulsia dinților.
Timpul de îngrijire medicală pentru tratament stomatologic nu depă-șește, în general, 20 de zile, chiar dacă se pune problema efectuării unor pro-teze fixe, cu înlocuirea dinților expulzați.
Lucrare de diplomă
Din punct de vedere medico-legal, nu se poate considera pierderea de organ avulsia unuia sau mai multor dinți, ci poate fi interpretată ca infirmitate permanentă atunci când este vorba edentația totală la nivelul unui maxilar, care necesită o proteză mobilă. Pierderea dinților frontali nu se consideră sluțire din punct de vedere medico-legal atunci când dinții pot fi înlocuiți prin protezarea fizionomică și funcțională.
Traumatismul vertebro-medular
Îl întâlnim des în practica medico-legală, fie asociat cu traumatismul cranio-cerebral, fie izolat, în accidente rutiere, precipitări sau accidente de muncă, precum și prin cădere pe același plan.
Aspectul leziunilor este deosebit de cel din traumatismele cranio-cerebrale.
Actualele tehnici de necropsie a coloanei vertebrale sunt prea brutale, creând artefacte lezionale traumatice și făcând imposibilă uneori diagnostica-rea unor modificări patologice ca: luxațiile coloanei vertebrale, modificările nucleului pulpar sau o serie de fracturi. Practica examenului radiologic este indicată în toate cazurile în care este necesar un diagnostic de precizie și finețe.
În funcție de mecanismul de producere traumatismele vertebro-medula-re pot fi:
a. Directe, atunci când obiectul vulnerant lezează prin lovire activă coloana vertebrală (cuțit, glonț, topor). Frecvent sunt interesate arcurile vertebrale, iar uneori măduva spinării.
b. Indirecte, atunci când mecanismul este cel de hiperflexie, hiperextensie, flexie laterală sau torsionare.
Se cunosc trei grupe majore ale traumatismelor vertebro-medulare:
– luxații;
– hernia de disc posttraumatică;
– fracturile coloanei vertebrale;
– luxațiile coloanei vertebrale.
Lucrare de diplomă
Luxațiile coloanei vertebrale se produc în regiunile anatomice mai expu-se mișcărilor bruște și segmentelor mai puțin fixe, coloana cervicală fiind cea mai expusă. Luxațiile se pot produce în plan ventral, dorsal sau lateral.
La nivelul coloanei cervicale pot apare trei tipuri de luxații: luxația atlasu-lui în cadrul lovirilor directe sau hiperflexiilor; luxația axisului în hiperflexii și luxația vertebrelor C5–C6, ce se poate produce prin hiperflexie, precipitări sau proiectări.
Luxațiile coloanei dorso-lombare sunt rare și apar mai des în segmente-le de D11–L1, ca o consecință a schimbărilor bruște de curbură a coloanei.
Consecințele traumatismelor vertebro-medulare pot fi:
– ușoare, atunci când leziunile interesează doar vertebrele fără lezarea mădu-vei, iar vindecarea prin repaus pe o suprafață plană, dură în general timp de 60 de zile;
– grave, atunci când este interesat și canalul medular cu lezarea directă sau indirectă, prin hematoame a măduvei spinării; în funcție de nivelul leziunii consecințele pot fi: parapareze (paralizia membrelor inferioare) sau tetraplegie (paralizia tuturor membrelor) cu tulburări trofice și sfincteriene, necesitând un timp de îngrijire medical îndelungat, care poate genera și infirmitate perma-nentă cu invaliditate corespunzător gradului I.
Fracturile coloanei vertebrale
În funcție de segmentul lezat pot fi fracturi ale apofizelor transverse, spi-noase, articulare, a lamelor vertebrale sau ale corpului vertebral.
Apofizele transverse pot fi fracturate în loviri directe sau în contracturi musculare care le pot smulge.
Fracturile apofizelor spinoase sunt consecința loviturilor directe și apar cel mai des în regiunea cervicală.
Fracturile lamelor vertebrale și ale apofizelor articulare sunt foarte rar izolate, pot apare în proiectările pe vertex sau în lovirile cu obiecte foarte grele.
Lucrare de diplomă
Fracturile corpilor vertebrali pot fi fracturi parțiale sau totale, asociate sau nu cu fracturi apofizare.
Fracturile totale pot fi prin tasare, cominutive sau transversale. Aceste forme dau grave leziuni medulare și pot apare fie direct prin lovire directă, călcare, compresiune, arme de foc sau indirecte prin tasare în căderile de la înălțime sau prin hiperflexii bruște anterioare, posterioare sau laterale.
Secționarea coloanei vertebrale are loc cel mai des la nivelul porțiunii cervicale și lombare. Coloana cervicală poate fi secționată cu instrumente spintecătoare-tăietoare sau prin călcarea cu vehicule fără pneuri (tren, tram-vai), secțiune ce poate fi cu sau fără fractură vertebrală.
Leziunile traumatice medulare
Contuzia medulară poate fi la punctul de impact sau difuză. Morfologic, segmentul lezat este roșu-violaceu cu dispariția demarcației între substanța albă și cenușie. De obicei, se asociază cu hemoragii extradurale și subdurale.
Dilacerarea medulară este o leziune distructivă a măduvei osoase, care, macroscopic, apare zdrobită și amestecată cu sânge.
Hematomielita definește toate revărsatele sanguine atât meningeale, cât și medulare.
Hemoragiile extradurale și subdurale produc compresiunea măduvei, hemoragia în măduvă ducând la disecarea și distrugerea acesteia, producând leziuni grave, până la secționarea gravă a măduvei.
Evoluția unui traumatism vertebro-medular este foarte variată. În unele cazuri, poate produce moartea direct în luxațiile cervicale sau fracturile acestei zone, prin lezarea bulbului sau prin edemul ascendent, sau în mod secundar prin complicații (meningite, infecții urinare, bronhopneumonii, stări septice în urma unui decubit prelungit).
În caz de supraviețuire, pot apare tulburări grave de ordine medulară, în funcție de întinderea și localizarea leziunilor.
Traumatismele gâtului, pot fi clasificate în traumatisme închise și des-chise.
Lucrare de diplomă
Traumatismele închise se produc prin lovirea directă a regiunii gâtului sau prin compresiune în cazul asfixiei mecanice. În traumatismul direct închis al gâtului pot apare echimoze, hematoame, rupturi musculare.
Asemenea traumatisme pot produce moartea prin inhibiție în urma leză-rii pachetului vasculo-nervos al gâtului, în special zona sinocarotidiană.
Prin compresiune se pot produce fracturi ale osului hioid (spânzurarea, strangularea) ca și a unor cartilaje laringiene. În cazul depistării unor fracturi de acest gen în mod obligatoriu trebuie demonstrat caracterul vital al acestora prin observarea infiltratelor sanguine în părțile moi din jurul focarului de fractură sau dintre capetele fracturate. Asemenea fracturi se pot produce post-mortem, prin nerespectarea tehnicii de autopsie, în timpul deschiderii larin-gelui, prin manopere brutale.
Traumatismele deschise se produc prin instrumente tăietoare-înțepă-toare sau prin împușcare.
Secționarea gâtului prin instrumente tăietoare-înțepătoare determină le-ziuni care interesează musculatura, cartilagiile laringelui sau prima porțiune a traheii, uneori secțiunea putând interesa chiar și coloana vertebrală. De obicei, aceste leziuni, prin interesarea pachetului vasculo-nervos al gâtului, produc mari hemoragii externe (secționarea carotidei) sau embolii gazoase (secționa-rea incompletă a venelor jugulare).
Decapitarea este o formă specială de secționare a gâtului care intere-sează părțile moi și coloana vertebrală. Decapitarea poate fi totală sau parția-lă. Cel mai frecvent asemenea leziuni se produc prin călcarea de tren și mai rar prin instrumente spintecătoare sau tăietoare. În cazul decapitării prin călca-rea de tren, apar și fracturi ale corpurilor vertebrale interesate în compresiunea pe care o dă roata.
Traumatismul toraco-abdominal
Traumatismul toracic poate fi închis sau deschis.
Traumatismul toracic închis se realizează prin leziuni ale părților moi, ale scheletului și ale viscerelor.
Lucrare de diplomă
Contuzia toracică constă dintr-o vânătaie difuză a tegumentelor torace-lui, cu un infiltrat sanguin în musculatură, putând sau nu fi observate leziuni costale. În formă gravă apar și leziuni viscerale. Ea se poate produce prin loviri puternice ale toracelui sau izbirea acestuia de un plan dur.
Fracturile scheletului toracic; fractura sternului se produce de obicei prin traumatisme directe. La nivelul unghiului sternal apare o fractură produsă prin hiperflexie puternică (proiectări în vertex), ea apare ca o fractură cu încăleca-rea fragmentelor osoase. Acest tip de fractură trebuie considerat ca o fractură indirectă, consecință a unei tracțiuni puternice produsă în cazul unei hiperflexii.
Atât fracturile directe, cât și cele indirecte prin hiperflexie au o dispoziție transversală.
Fracturile costale, în funcție de mecanismul lor de producere, pot fi: fracturi directe, fracturi indirecte, fracturi prin smulgere.
În traumatismul direct al toracelui, fractura se produce prin ruperea com-pactei interne, printr-un mecanism de desfacere a arcului costal.
În traumatismul indirect, într-o acțiune anteroposterioară se rupe com-pacta externă, prin închiderea arcului costal.
Fracturile prin smulgere sunt excepțional de rare, având de obicei, o lo-calizare la baza toracelui, produse uneori în urma unor tuse violente.
Fracturile costale pot fi unice sau multiple, cu sau fără deplasare, în cazul celor cu deplasare se pot produce leziuni pulmonare și cardiace (pneu-mo-hemotorace sau hemopericard).
Un tip aparte de fracturi multiple costale sunt cele prin compresiune toracică în cazul călcării de vehicul, a compresiunii puternice toraco-abdomi-nale în accidentele de muncă sau în reanimări brutale.
Fracturile multiple costale apar în două planuri, axial interior și para-vertebral. În compresiunea cu forță mică liniile de fracturi pot apare și într-un singur plan topografic, leziuni pe care le putem găsi și în căderile de la înălți-me.
În leziunile produse prin lovire directă, fracturile costale sunt limitate la
Lucrare de diplomă
un număr restrâns de coaste, ele fiind întotdeauna la nivelul focarului de impact.
Leziunile viscerale pot apare cu sau fără fracturi costale. Rupturile pul-monare se produc fie prin lezarea plămânului cu un fragment costal, fie printr-un mecanism de compresiune, când glota se închide reflex și plămânul plin cu aer este compresat. Parenchimul pulmonar se poate rupe și cu o bronhie tribu-tară, apărând un emfizem subcutanat.
Ruptura pulmonară se complică cu hemopneumotorace.
Ruptura pericardului și inimii se poate produce în contuzii grave ale to-racelui, în cazul lovirii directe și căderii de la înălțime, fie prin lezarea acestuia de către un fragment osos, fie numai prin acțiunea directă vibratorie traumatică sau indirect prin smulgere. Rupturile inimii pot interesa toată grosimea miocar-dului sau numai o parte a acestuia, cel mai des se poate rupe atriu și ventri-culul drept mai puțin rezistente. Ruperea inimii este posibilă în cazul unui trau-matism mic ca intensitate în zone cu leziuni preexistente (infarct miocardic, anevisme ale ventriculului).
Vasele mari ale inimii se rup în traumatisme mari, fie prin acțiunea de tracțiune exercitată asupra lor, fie prin lezarea directă. În cazul traumatismelor mici ca intensitate pot fi consemnate rupturi ale anevismelor de aortă.
În cazul rupturii inimii și vaselor mari se pot ivi complicații foarte mari prin apariția unui hemopericard, sau când este rupt și pericardul, hemotorace cu instalarea rapidă a morții.
Emfizemul mediastinal este o complicație gravă posttraumatică și constă în infiltrarea aerului mai ales după lezarea bronșiei drepte în țesutul lax mediastinal, observându-se la acest nivel numeroase bule de aer.
Traumatismul toracic deschis se produce prin rănile penetrante ale cavi-tății toracice. Cel mai frecvent, aceste răni se produc prin instrumente tăietoa-re-înțepătoare sau prin împușcare. Leziunile pot interesa părțile moi ale tora-celui, coastele, pleura și vișcerele.
Lucrare de diplomă
Prin direcția leziunii lezate la autopsie se poate urmării canalul plăgii, stabilindu-se profunzimea și direcția ei. Consecințele unei plăgi ale toracelui sunt secționarea vaselor intercostale, cu hemoragie consecutivă lezării pleurei și plămânului, ducând la pneumo și hemotorace. Lezarea inimii poate produce hemopericard și hemotorace dacă breșa pericardică este largă.
Complicațiile secundare inflamatorii pe care le pot produce asemenea leziuni sunt pleureziile purulente, abcesul și gangrena pulmonară.
Traumatismul abdominal îmbracă forma contuziilor abdominale și plăgilor.
Contuziile abdominale pot avea o formă simplă sau gravă, cu leziuni vis-cerale, ce se pot produce prin lovire directă, cădere pe un plan dur sau prin compresiunea abdomenului și bazinului.
Lovirile directe produc mai rar leziuni viscerale grave, putând fi urmate de morți prin inhibiție (lovirea plexului solar). Leziuni viscerale se produc doar în loviri foarte puternice și uneori în prezența unui organ parenchimatos modifi-cat patologic (splina malarică, ficat degenerat).
De obicei, pentru producerea unei leziuni viscerale este necesar ca organul respectiv să fie strivit de un plan dur, modalitatea cea mai frecventă pentru producerea unor asemenea leziuni este compresiunea puternică a ab-domenului (călcare, cădere de la înălțime).
Pot apare rupturi ale organelor parenchimatoase, cu sau fără interesa-rea capsulei. Acestea pot fi liniare, superficiale sau profunde; în compresiuni puternice, parenchimul putându-se rupe exploziv.
Cel mai frecvent, asemenea leziuni se întâlnesc la nivelul ficatului, splinei, rinichiului și mai rar, la nivelul pancreasului.
Organele cavitare se pot rupe prin acțiunea de strivire de planul dur al coloanei vertebrale (pot apare rupturi intestinale, mai rar gastrice), cu sau fără interesarea mezenterului. Consecințele rupturii unui organ parenchimatos este hemoperitoneul sau, în cazul organelor retroperitoeale, hematomul retroperito-neal (ruptura rinichiului și a pancreasului).
Lucrare de diplomă
În cazul rupturilor intestinale pot apare peritonite, iar după leziuni ale mezenterului, cu tromboze consecutive, apar modificări necrotice intestinale.
Rupturile organelor parenchimatoase, în cazul integrității capsulei, pot să apară în doi timpi: în primul timp se produce un hematom intraparenchima-tos, apoi prin ruptura capsulei, apare hemoperitoneul. O astfel de leziune poate să apară și la intestin, în prima fază putând exista o acoperire a ei urmată, după câteva zile, de simptomatologia cunoscută în peritonite.
În compresiunile abdomenului de către autovehicul, sau în căderile de la înălțime (precipitare), apar și fracturi de bazin. De obicei aceste fracturi sunt unilaterale sau bilaterale interesând zona sacroiliacă și ramurile orizontale ale pubisului. Leziunile pot fi însoțite de rupturi ale vezicii urinare, uterului și rectului.
Plăgile abdomenului pot fi penetrante sau nepenetrante. Cele penetrante sunt simple sau asociate cu leziuni viscerale, iar rănile nepenetrante nu depășesc peritoneul, sunt doar plăgi simple ale peretelui abdominal, interesând unul sau mai multe straturi.
Rănile nepenetrante simple produc leziuni ale peretelui abdominal, cu hernierea epiploonului sau anselor intestinale, leziuni produse cu bare rigide sau cu instrumente înțepătoare, contondente.
Rănile penetrante cu leziuni viscerale pot interesa un singur organ sau mai multe, putând fi oarbe sau transfixiante. Prin lezarea organelor parenchi-matoase se produc hemoragii interne, în cazul tubului digestiv, peritonite.
Un caz aparte este reprezentat de leziunile explozive ale stomacului, produse prin gloanțe. Această explozie se explică prin acțiunea hidrodinamică.
Secționarea abdomenului cu deschiderea largă a cavității, se produce în călcările de către vehicule fără pneuri, aceste acțiuni putând fi cu sau fără interesarea coloanei vertebrale.
Traumatismul toraco-abdominal mixt apare sub formă asociată în compresiuni toraco-abdominale sau în plăgi penetrante, care trec din torace în abdomen și invers.
Lucrare de diplomă
Leziunile viscerale mixte au consecințele cunoscute în cadrul rănirilor penetrante, un aspect particular fiind dat de lezarea diafragmului.
Lucrare de diplomă
Capitolul 5
Contribuție personală
Material și metodă
Am luat în considerare și am analizat toate cazurile din ultimii trei ani, care au prezentat leziuni traumatice, pentru care s-au acordat între 20 și 60 de zile de îngrijire medicală, indiferent de modul lor de producere (agresiuni, accidente de circulație, accidente de muncă, accidente casnice, etc.), orien-tându-mă în conformitate cu prevederile art.181 Cod Penal.
Studiul a fost efectuat prin analiza cazuisticii Serviciului Județean de Medicină Legală Bihor. Datele au fost extrase din actele medico-legale (certificate medico-legale, rapoarte de constatare, rapoarte de expertiză, ra-poarte de nouă expertiză, avize medico-legale, etc.).
Am analizat parametrii următori :
– frecvența cazurilor în perioada studiată;
– mediul de proveniență a cazurilor;
– vârstele persoanelor vătămate corporal;
– sexul victimelor;
– felul leziunilor prezentate;
– mecanismul de producere al leziunilor.
Lucrare de diplomă
REZULTATE ȘI DISCUȚII:
Repartiția cazurilor în perioada studiată
Remarcăm o creștere continuă moderată a cazurilor pe parcursul celor trei ani luați în studiu.
Lucrare de diplomă
Mediul de proveniență a cazurilor
Cum era de așteptat ,mediul urban a furnizat cazurile cele mai multe în perioada studiată.
Lucrare de diplomă
Repartiția pe grupe de vârste
Tinerii și persoanele adulte au reprezentat cele mai multe cazuri.
Lucrare de diplomă
Repartiția cazurilor pe sexe
Sexul feminin a înregistrat o frecvență maximă, situația fiind asemă-nătoare cu cea întâlnită la infracțiunea de lovire. Explicația ar putea fi aceea că majoritatea agresiunilor se consumă în mediul casnic-familial, unde femeile sunt cele mai frecvent lezate fizic de soții care consumă abuziv băuturi alcoolice.
Lucrare de diplomă
Modalitățile infracționale ale leziunilor
După cum se observă din tabel și din grafic agresiunile (mai ales cele intrafamiliale) reprezintă ponderea cea mai importantă a cazuisticii pentru perioada studiată.
Lucrare de diplomă
Mecanismele de producere a leziunilor
Remarcăm un număr mare de loviri active produse mai ales în cadrul unor agresiuni. Celelalte cazuri sunt repartizate uniform fără abateri.
Lucrare de diplomă
Capitolul 6
Concluzii
1. Leziunile care necesită între 20 și 60 de zile de îngrijire medicală se încadrează în art.181 CP. Ele sunt leziuni medii din punct de vedere a gravității fără consecințe grave, însă semnifică de cele mai multe ori o stare potențial conflictuală repetată sau permanentă.
2. În perioada studiată s-a înregistrat o creștere ușoară, însă continuă din punct de vedere numeric al cazurilor.
3. Vârsta activă, cuprinsă între 21 și 50 de ani a fost cel mai frecvent implicată în situații diverse generatoare de leziuni traumatice în calitate de victime. Este însă suficient de mare numărul persoanelor în vârstă și cel al copiilor pentru a produce îngrijorare.
4. Majoritatea victimelor provin din mediul urban, unde este și cea mai mare densitate și diversitate a populației.
5. Cele mai multe leziuni s-au produs la sexul feminin în cadrul agre-siunilor, urmată de leziunile produse prin accidente rutiere.
6. Agresiunile au reprezentat cele mai frecvente împrejurări de produ-cere a leziunilor traumatice, urmate de accidentele de circulație și de muncă.
7. Gravitatea leziunilor traumatice a fost cea medie definită de Codul Penal drept „vătămare corporală”, adică au necesitat peste 20 de zile pentru vindecare și sub 60, fără alte consecințe.
8 . Mecanismul de producere cel mai frecvent a fost cel de lovire activă, urmat de cădere și prin mecanisme complexe.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. V. Beliș, Medicina legală, Ed. Teora, București 1992, pag. 41-89; 97-105;
2. V. Beliș, Tratat de medicină legală, Ed. Medicală, București 1995, pag. 262-313; 346-399; 638-715;
3. V. Beliș, Alcoolul la volan, Rom. J. Leg. Mrd. 8 (3), București 2000, pag. 211-216;
4. V. Beliș, Investigații microscopice în medicina legală, Ed. Academiei, București 1994, pag. 91-132;
5. V. Beliș, Îndreptar de practică medico-legală, Ed. Medicală București 1990, pag. 87-98;
6. V. Beliș, C. Naneș, Traumatologia mecanică în practica me-dico-legală și judiciară, Ed. Academiei, București 1995, pag. 19-44;
7. D. Banciu, M. Oardă, Intoxicațiile acute, Ed. Medicală, București 1964;
8. Codul Penal;
9. Codul de Procedură Penală;
10. C. Curca, Influiențe dismetabolice și toxice: studiu biofizic pe membrane artificiale, Rom. J. Leg. Med. 8 (1), 2000, pag. 55-65;
11. Dan Dermengiu, Patologie medico-legală, Ed. Viața medicală Românească, București 2002, pag. 146-213;
12. Dan Dermengiu, Tanatochimie. Capitol în tratatul de medicină legală, Ed. Medicală, București 1995;
13. Dan Dermengiu, Tanatochimie medico-legală. Investigații bio-chimice actuale în tanatologie, Ed. Bucura Mond 1998 ;
14. V.T. Dragomirescu, Problematica și metodologia medico-legală, Ed. Medicală, București 1980;
15. Florian Ștefan, Medicina legală pentru juriști, Ed. Daco-Press Cluj-Napoca 1996, pag. 54-81;
16. Florian Ștefan, Studiul biochimic și histopatologic al sindroame-lor asfixice de cauză violentă și neviolentă– Teză de doctorat, Universita-tea Carol Davilla, București 1996;
17. Florian Ștefan, Medicina legală– Curs, Ed. Treira, Oradea 1999;
18. Florian Ștefan, Medicina legală traumatologică, Ed. Napoca Star, Cluj Napoca 2000;
19. Florian Ștefan, Ghidul Medico– Legal al Juristului, Ed. Napoca Star, Cluj Napoca 2005, pag. 122-148;
20. V. Iftenie, A. Boroi, Infracțiunile de lovire și vătămare a integri-tății corporale sau a sănătății– Cadrul juridic. Aspecte medico-legale, Ed. Juridică, București 2002;
21. I. Moraru, Medicina legală, Ed. Medicală, București 1967;
22. I. Moraru și colaboratorii, Anatomie patologică, Ed. Medicală, București 1980;
23. V. Panaitescu, Metode de investigație în practica medico-legală, Ed. Litera, București 1984.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Expertiza Medico Legala a Leziunilor In Traumatologia Mecanica (ID: 155422)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.