Experienta Kinetoterapiei în Reabilitarea Pacientilor cu Artroplastie Totală de Sold

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ȘEF LUCRĂRI DR. LAURA NICOLESCU

Absolvent:

Ronzullo Salvatore

ARAD 2016

Experiență kinetoterapiei în reabilitare cu pacienților cu artroplastie totală de șold

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ȘEF LUCRĂRI DR. LAURA NICOLESCU

Absolvent:

Ronzullo Salvatore

ARAD 2016

CUPRINS Pag.

Introducere………………………………..……… 3

Capitolul 1

1.1. Aspecte anatomice și fizio- patologice articulației șoldului……………………………………. 4

1.2 Căile de acces chirurgical pentru artroproteza șoldului…………………………………. 14

1.3 Principii generale de tratament de reabilitare în artroproteza totală de șold……… 18

Capitolul 2

2.1 Exerciții pentru a efectua la domiciliu…………….

2.2 Prevenirea dislocarea de șold …

Capitotul 3

3.1 Experiență de instruire practică………..21

3.2 ….  Material si metoda de lucru

3.3…. Prezentarea  lotului de studiat

3.4…. Rezultate si discutia rezultatelor

Concluzii………………………………………

Bibliografie…………………………………….… 38

Introducere

In ultimul deceniu a existat o creștere semnificativă a numărului de proteze pentru șold.

În Marea Britanie , s-au făcut aproximativ 75.000 intervenții .

În Italia , în 2010 s-au efectuat intervenții de 31.365 ; în anul 2012 s-au efectuat intervenții de 34.264 ; cu o diferență de 2.899 de intervenții; iar în 2015 s-au ajuns până la 100.000 de intervenții.

În Europa sunt plantate aproximativ 700.000 proteze pentru șold pe an(4) .

Cererea pentru acest tip de intervenție este inevitabil pentru că această crestere este din cauza unei populații în curs de îmbătrânire având ca patologie șoldul care sunt strâns legate de vârstă.

Calitatea în chirurgie este premisa de bază pentru realizarea unui plan de reabilitare eficace ; dar aceasta este doar o condiție necesară ; pentru a asigura o mai bună calitate a vieții este esențial să existe sinergie între intervenție și o reabilitare constant post-operatorie.

Din acest motiv, există o nevoie de a investiga în mod corespunzător acest program de reabilitare , propunând o teorie care poate deveni o informare și o formare pentru pacienți și pentru tot personalul din sănătate .

Aspecte anatomice și fizio-patologice

articulației șoldului

Articulația șoldului este legătura trunchiului cu picioarele ; se alătură oasele femur cu cele ale pelvisului. Articulația șoldului este o enartroză perfectă situată între osul capului femural , care este echivalent cu două treimi din o sferă , și cavitatea acetabulară , de asemenea numită cotil , situat în osul bazinului. Datorită formei sale sferice, permite mare libertate de mișcare a capului femural în toate direcțiile , și niciodată nu lipsește relația de contact dintre cele două suprafețe articulare.(11)

Are o importanță mare în statică (în sprijinul uni și bipodaltransmite greutatea corpului de la nivelul pelvisului către

membrele inferioare) și locomoție (asigură pendula rea membrului inferior, în faza de balans).(2)

Mișcările biomecanice a șoldului sunt următoarele:

Mișcări de flexiune: reprezintă apropriarea coapsei de peretele anterior al abdomenului, care are o marime de 120°, în genuchii flectat, flexiunea este mare(130°), în genuchiii extinsi, flexiunea coapsei este mai limitată (90°). Mișcărea în general este limitată de întinderea capsulei articulare.

Mișcări de extensia: reprezintă deplașarea inversă a coapsei. Se poate mari cu cca 15-20° prin extensia forțată. Mișcărea este limitată de întinderea ligamentului ilio-femural, pubo-femural și de o partea anterioră a capsulei.

Mișcări de abducție: dacă se execută cu coapsele extinse, amplitudinea mișcarii atinge 40°; indepărtate între ele 80°; efectuate cu coapsele în flexiune, abducția atinge 70°, datorită relaxări ligamentelor articulare.

Mișcări de adducția: sau aproprierea coapsei până la coapsa opusă. Amplitudinea mișcarii poate fi marită prin flectarea coapsei(incrucișarea coapselor).

Mișcările de rotație externă și internă:se realizează in jurul unui ax vertical care leagă centrul capului femural cu centrul codilului medial. Cu coapsele in extensiune, rotație externă este de 15°, iar cea internă de 35°.

Circumducția: reprezintă succesiunea mișcarilor descrise mai sus, prin care capul femural se invartește în acetabul, iar diafiza femurală descrie un con cu bază orientată distal.(18

Articulația șoldului este izolat din exterior , datorită capsulei articulare, în care este produs lichidul sinovial de membrana sinovială . Acest lichid , pe de o parte , hrănește cartilajul hialin , care acoperă toate suprafețele articulare , iar pe de altă parte , permite ca procesele să aibă loc fără frecare de alunecare , deoarece ca un amortizor de șoc, absoarbe forțele care acționează asupra șoldul în timpul cursului activității zilnice normale . Capul femurului și bazinului sunt conectate prin ligamente care ajuta la stabilitatea necesară pentru articulație.

Aceste ligamente, care, în ansamblu, formează o spirală de la osul coxal către femur, sunt denumite în funcție de osul de care sunt legate:

Ligamentul ilio-femural, care se intinde de la spină iliaca a osului iliac până la linea inter-trohanterică femurală.

Ligamentul pubo-femural, care se intende de la nivelul parții pubiene a circumferinței acetabulului până la colul femural

Ligamentul ischio-femural, care leagă peretele ischiatic al acetabulului de colul femural.

Ligamentul capului femural, are aspectul unei benzi triunghiulare plate, intinsă de la nivelul cavității acetabulului până la fațeta capului femural.

Ligamenetul transversal al acetabulului, este foarte rezistent, sustinând labrumul acetabular și este legat de ligamentul capului femural și de capsula articulară.

Fig.3: ligamentele șoldului

(http://anatomie.romedic.ro/articulatia-coxofemurala-soldul)

Acțiunea ligamentelor este diferită în funcție de poziția asumat de la șold : atunci când este în extensie , ligamentele tezei ține în contact în mod eficient capetele articulare; atunci când este în flexie , în schimb, ligamentul lansat nu deține în mod valabil capul in cotil (8) (11). Poziția flexiei șoldului este , prin urmare, pentru laxitate ligamentară, o poziție instabilă pentru articulație; această instabilitate este mult amplificată atunci când șoldul este flectat și adduct.

Este important să dețineți un anumit echilibru de stabilizare datorită distribuției de ligamente si mușchi. De fapt , înainte de articulația , mușchii sunt puține la număr în timp ce ligamentele sunt mai robuste și puternice. Mușchii șoldului din fața anterioară a articulația sunt: ileopsoas care are este cel mai importante flexor al coapsei pe bazin, mai ales dupa ce coapsa depășeste amplitudinea de 90°; muschiul drept anterior, distal formează tendonul quadricepsului impreuna cu vastul intern, vastul extern și crurarul, acțiune lor este flexor al coapsei pe bazin; mușchiul croitor este flexor al gambei pe coapsa și flexor și abductor și rotator înafară al coapsei pe bazin.Mușchii din fața superioră sunt fisierul mic care are acțiune de abductor, rotația internă, rotația externă a coapsei; mușchiul fisier mijlociu care este cel mai puternic abductor și rotator înăuntru. Fața posterioară a articulația coxofemurala este acoperita de mușchii rotatori externi: mușchiul piramidal care rotește coapsa in afară; mușchiul obturator intern; mușchiul patrat crural.Fața inferioară a articulația coxofemural este in raport cu mușchiul pectineu care au actiune de adductor, flexor și rotator al coapsei;mușchii adductori mic, mijcol și mare. Fața externă a coapsei gasim mușchiul fasciei lata care este abductor și flexor al coapsei.(1) La posterior în schimb situația este inversată, deoarece mușchii sunt predominanti.(10)

Mușchii paraleli cu privire la capul femurului , de fapt ei pot îndeplini funcția de a menține în contact capul femural în acetabul. Acest lucru este valabil atât la mușchilor pelvis – trohanteriene , cât pentru glutei , în special mușchii glutei mari, medii și mici, care, prin considerabila putere lor au un rol major; aceste două grupe de mușchi , care lucrează in colaborare, acționează ca mușchii de supraveghere și fixatorii șoldului .

Dimpotrivă mușchii care au o direcție longitudinală , ca mușchiul adductor mare, mediu și mic, tind să disloce capul femural deasupra cupei acetabulare, în special în cazul în care acoperișul cotiloide este retras. Acestă malformație este luxația congenitală de șold și împreună cu adducția coapsei , duce la o probabilitate mai mare de dislocare .(11)

Un alt factor important pentru menținerea aderenței între capii articulari a șoldului, este presiunea atmosferică . Această declarație a fost dovedită știintific de frați Weber , care a constatat că, prin tăierea totală a țesuturilor moi care se atașeaza de ileon la femur , inclusiv capsula articulară , capul femural nu ieșe spontan din cotil , dar trebuie să exercite considerabil puterea de a fi capabil să-l scoate de la acetabul .

Dimpotrivă , dacă se deschide o mică gaură în fundul cotilului , capul femural și membrul inferior se îndepărtează prin simplul efect de greutatea lor .

Dacă orificiul este apoi închis , după ce a pus capul în cupă , se poate observa că acest lucru este introdus în cotil la fel ca înainte de deschiderea găurii mici , demonstrându-se astfel influența presiunii atmosferice la articulația șoldului .

În cele din urmă este de a lua întotdeauna în considerare rolul jucat de forța de gravitație care acționează asupra poziție de ortostatism .

Pentru a explica modul în care forța de gravitație, care acționează la nivelul articulației șoldului , se face referire la mecanismul prin care acoperișul cotilului acoperă capul femural; acest fapt este conținut în interiorul cotiloidei prin intermediul unei forțe de reacție care se opune cu greutatea corpului .

Știm că cavitatea cotiloide reprezintă doar o jumătate de sferă , în timp ce capul femural este constituit din două treimi din o sferă , din acest motiv , prin urmare , nu se poate vorbi de ceea ce în mecanica este definită terminologia " tânăr centralizat ".

Pentru a depăși această situație nearmonioasă intervine un element fundamental care asigură articularea dintre capul femural și cupa acetabulară: labrumul acetabular, care crescând suprafeța de cupă , îl impinge în jos astfel încât totalul cavitații cotiloide se dovedește a fi mai mare decât o emisferă , creând deci o " pereche sudura fibros”.(8)

Implantul de proteză totală a șoldului este efectuată în principal pentru a calma durerea , rigiditatea și deformare cauzate de boli care afectează articulația șoldului.

Coxartroza este cea mai comună imagine patologică suportate de articulația șoldului, de fapt, este numită și leziunii cronice degenerative.

Este o artropatie cronică, care se manifestă cu

modificările regresive ale cartilajului articular și modificări ale structurii articulare, în special țesutul osos , sinovial si capsula articulară.

Acesta poate fi secundară la situații patologice anterioare de natură traumatică , cum ar fi fracturi sau luxații cox-femural.

O altă boală care afectează întreaga acoperire epifizei femurale cartilaginos și acetabular , conform uneia modul general bilateral și simetric , este artrita reumatoidă .

Cu distrugerea osoasa progresivă apare pierderea condral spațiu interosos simetric cu migrația axial epifizei femurale decât acetabulum .

Această constatare este însoțită , de obicei, la eroziuni centrale și marginale osoase , chist și scleroza , de asemenea, localizate.(16)

Patologia șoldului este alcătuită și din leziuni periarticulare: bursite, tendomiozite, hematoame musculare, paralizii neuromusculari ect.(3)

O imagine similară este , de asemenea, osteonecroza care se caracterizează prin moartea celulelor din țesutul osos subcondral, ea fiind cauzăta și de o modificare a ofertei de sange (locale vasculara). Poate afecta unul sau ambii din epifizei femurale superioare .

Cu toate acestea , în cele mai multe cazuri , spațiul articulare se păstrează chiar în prezență unui semnificativ eșec și fragmentarea a osului .(9)

Altele potologii asociate șoldului sunt displazia congenitală de șold și, nu în ultimul rând , este de menționat utilizarea protezei totală de șold urmărit la evenimente care implică fractura de colul femural .

Declinul structural progresiv și funcțional caracterizat prin tulburări neuromotorii ( cu coordonarea insuficientă ,

reducerea amplitudinii și vitezei gesturilor motorii), osteoporoza senilă crește traumatismul static ocazional , au dus la o creștere a incidenței fracturilor de capătul superior al femurului .

Instalarea unei proteze de șold permite înlocuirea articulației coxofemurale , acum modificat în mod iremediabil de patologii menționate mai sus , cu unul artificial .

Este important să se reitereze faptul că artroplastia este implantat pentru a ține departe durerea și pentru a permite pacientului să îmbunătățeasca miscarile .

Deci, scopul acestei intervenții este de a restabili aproape în limite normale , o articulație stabilă , mobilă , și nedureroasă , care permite o recuperare satisfăcătoare a mersului și a activității cotidiene.

Pentru realizarea acestui scop, este necesar ca proteza să reproducă cât mai corect posibil șold morfologice și biomecanice ; folosește materiale care, pentru biocompatibilitate și caracteristici fizice ajung , cu țesutul înconjurător , un grad suficient de compatibilitate.(16)

Dacă acești pași sunt respectați la litera, implanturi acestea vor fi fixate permanent și bine tolerate.

În practica chirurgicală se folosesc două tipuri de bază de implanturi de șold cu privire la diferite situații patologice :

• Endoproteza ( implanturi cervico cefalică ) , care permit înlocuirea a o componente articulară : epifiza proximală a femurului .

• proteza totală a șoldului ( proteze complete). În acest caz, înlocuirea protezică afectează atât componentei acetabulare, că componentei femurală.

Endoprotezele sunt constituite dintr- o tijă care este fixată în canalul medular, și o minge cefalică care este articulată în cavitatea acetabulară .

Cele două componente pot fi unitii sau separat, ca în cele mai multe dintre modelele actuale

este montat pe capul femural și

sunt de marime diferite.

Proteza totală a șoldului constă dintr-o componentă femurală și o acetabulară;

primul este format din

acetabulum protezice , fixat pe osul iliac a bazinului ; a doua constă dintr-o sferă cefalică care se articulează cu cavitatea acetabulară , și printr-o tijă care este grefat în cavitatea medulară a femurului.(16)

Există două tipuri de bază de implanturi care se poate referi toate modelele implantate în prezent:

proteze cimentate

proteze necimentate .

Proteza poate fi fixat la nivelul osului , sau cu ajutorul unui ciment cu întărire rapidă ( ciment acrilic ) , sau cu o centralizare îndreptată în cavitatea osului , încredere pentru a atinge stabilitatea completă a protezei cu creșterea și remodelarea osului în jurul protezei.

Cele două tipuri de proteze au o conformație diferită , având în primul caz pentru a oferi un spațiu pentru ciment între implant și os; căutarea pentru o potrivire perfectă în al doilea .

Alegerea între cele două tipuri de implanturi este dictată atât de către stratul de mineralizare osos ( stoc os ), cât și de faptul de vârsta pacientului : în cazul pacientilor mai tineri , se prefera să se utilizeze implante fără ciment exploatat util potențial osteogenic reparator la os și persoanele în vârstă la reducerea condițiilor metabolice / hormonal .

Pacienții cu tulburări ale metabolismului osos sau supuse la tratamente prelungite cu cortizon , deși chiar daca sunt tineri, ar trebui să fie tratați cu proteză cimentată .(12) (16)

Este important de subliniat că fiecare pacient are caracteristici clinice anatomice diferite , cum ar fi de a solicita alegeri diferite atât pentru tipul de proteză care va fi implantat , cât pentru tehnica chirurgicală care , în cele din urmă ,va fi folosită pentru cursul postoperatorie .

Se introduce proteza cimentată in canalul femural după ce a umplut cu ciment acrilic rapid setare care are rolul de a umple complet spațiul dintre suprafața protezic și cortexul femural .

În mod similar vom continua cu componentei acetabulare.

Acesta proteza implantat rezulta imediat stabil pentru acest pacient , în cazul în care nu există contraindicații , poate încărca pe menbru operat deja după câteva zile dupa intervenția chirurgicală (16)

În proteza necimentată , proteza acetabulară poate fi fixată pe osul iliac prin înșurubarea sau apăsați sub presiune în cavitație acetabulare pregătit în mod corespunzător .

Fixarea tijei proteză la nivelul osului are loc fără interpunerea de ciment , dar cu " presiune montarea" a tijei în diafizei femurale .

Stabilitatea sistemului poate fi îmbunătățit în timp cu creșterea osului în suprafața aspră sau poroasă a protezei ( cotil si porțiunea superioară medială a tulpinii )

Ancorarea biologic durează câteva săptămâni ; prin urmare, este de înțeles că nu este permis să se plimbe cu sarcină maximă pe partea operată în perioada postoperatorie imediată : pacientul poate ajunge la picioare după câteva zile de intervenția chirurgicala, dar va merge pe jos(deambulare), în aproximativ 45 de zile , cu două cârje privind acordarea operației la nivelul membrelor o sarcină parțială .(16)

Există și posibilitatea implantarii unei proteze hibrid care aduce din avantajele unei proteze necimentate acelor pacienți la care o proteză necimentată nu are o indicație fermă. Având o tija autocentrantă confecționată din titan si acoperită cu titan poros, această proteză reprezintă o alternativă sigură și cu eficiență dovedită la proteza de șold clasică cimentată.(5)

Capitolo 2

Căile de acces chirurgical pentru artroproteza șoldului

În scopul unei mai bune abordări de reabilitare post-operatorie , trebuie să fie conștienți nu doar de tipul de proteză folosită , dar, și de tehnicile chirurgicale utilizate în special cu privire căile de acces chirurgicale .

Posibilitățile de recuperare musculară , de fapt , sunt diferite în funcție de caile de acces chirurgicale utilizate și, prin urmare a structurilor musculare deteriorate în timpul intervenției .

Căile de acces la șold , sunt multe și de multe ori cunoscut cu numele de chirurgi care le au concepute sau le au modificate mai devreme decât alte. Toate au scopul de a expune cele mai bună vedere posibilă a chirurgului la acetabul și porțiunea proximală a femur ; nu există indicii speciale, dar depinde de obiceiurile și experiența operatorului .

Înainte de a aborda mai în detaliu diferitele accese chirurgicale , este important să se sublinieze sediul incizia pielii , deoarece este posibil să varieze direcția inciziilor cu un rezultat funcțional pe termen lung .

Direcția poate fi astfel fie rectilinie – proximal distal , atât convexitate curbilinie în față sau din spate cât și lateral medie a secțiunii transversale . Accesele cel mai frecvent utilizate sunt cele laterale și postero-lateral.(14)

Acces lateral-direct:

Această tehnică este cee mai multă folosită, deoarece oferă o expunere excelentă a soldului rezultănd orientarea ideală a componentelor protetice .

Caracteristica cheie a acestei intervenții este secțiunea anterioară 2/3 din tendonul mușchiului gluteus medius lângă trohanter .

Acesta prevede :

• Secțiunea de tensor fasciei lata

• Secțiunea porțiunii anterioare a fibrelor musculare ale gluteu mare

• Secțiunea bursei trohanteriana

• Secțiunea anterior 2/3 a mușchiului gluteu mediu

• Detașarea tendonului mușchiului gluteus mic

• Secțiune parțială a fibrelor vast lateral

• Musculare sectiunea fibre capsular iliace și gluteu mic

• De multe ori va fi efectuate o capsulotomie totala

Acces trans-trohanterian:

Este o metodă chirurgical folosită dacă doriți să obțineți o imagine bună a câmpului de operare .

Se efectuează osteotomia marelui trohanter permițând " inversarea " mușchilor inserați la ea , permițându-i să evalueze foarte clar relația dintre capsulă și țesuturilor adiacente ; și , de asemenea, vă permite capsulotomia ușor și alte manevre necesare pentru implantarea artroprotezei.

Aceasta este o operațiune de mare complexitate , care necesită :

• Secțiunea bursei trohanteriana

• secțiunea de tensor fasciei lata

• secțiune și tracțiune a muschilor mediu gluteu

• secțiunea și plierea tendonului lui vast lateral și vast intermediar

• Secțiunea fibrelor muschilor capsulare gluteu și iliace

• capsulotomia

• osteotomia marelui trohanter

• practicat uneori partea tendonului piriform muscular

Accesul posterior:

Practic, această metodă evită osteotomia de mare trohanteri cerută de trans-trohanterică, aceasta poate fi convertită în orice caz, apropiați rapid trans-trohanterică, dacă acest lucru se dovedește necesar în timpul intervenției chirurgicale.

Accesul posterior la implant al șoldului total se realizează prin:

• fracțiune ale fasciei lata

• fracțiune a mușchiului gluteu

• fracțiune a bursei trohanterieană

• postarea rotatoare externă a șoldului

• retractarea mușchilor mici si gluteu mediu

• retractarea mușchiului gluteul mare

• secțiune și detașarea fibrei iliace capsular și gluteal

• capsulotomie complet

Principii generale de tratament de reabilitare

în artroproteză totală de șold

Reabilitarea artroprotezei totală a șoldului, se propune pentru a restabili în subiectul, funcționalitatea de zi cu zi, prin recuperarea completă a mobilității articulare și musculare de control al protezei, astfel încât să fie în măsură să optimizeze menținerea posturii erect și mersul.

Este important de subliniat faptul că kinetoterapia nu poate fi realizată fără să știe în primul rând de tipul de proteză implantat și de calea de acces utilizată, în conformitate cu care vor avea momente diferite de recuperare.

În general, pacientul începe un tratament de reabilitare în pat a două zi dupa operatie, cu excepția apariților complicațiilor.

În tratament este prevăzut o succesiune de etape a căror durată în timp poate fi variat în ceea ce privește nevoia pacientului.

Ghid in tratament reabilitare post-operatorie in faza acuta

A două zi după operație pacientul este învățat să efectueze modificări posturale care îi permit să se ridice și să stea pe pat și să păstreze în poziție verticală.

Mersul are loc prin ajutorul unui premergator și întotdeauna sub controlul direct al terapeutului, compatibil cu posibilele problemele care decurg din prezența drenaj post-operator.

Premergător permite mersul evitând sarcina complet pe membrul operat.

Acest ajutor va fi înlocuit ulterior cu carjele canadiene când medicul consideră necesar.

În general, pentru proteza necimentată, pacientul necesită scăderea parțială de sarcină mai prelungit decât cele cimentate, din cauza timpului de consolidare necesar, astfel ca osul, crescând, se lipește de proteză și de a stabiliza implantul în sine.

Pentru a obține o bună trofismul musculare, sunt efectuate exerciții izometrice pentru cvadriceps, glutes, abductorr și flexorii șoldului.

De asamnea, terapeutul aplică stretchingul pe musculatura contractată în special cu privire la mușchii aductori, și efectuează mobilizarea pasiv dacă există condiții de rigiditate articulară, În acest scop, se utilizează în principal pozițiile posturale progresive foarte incet pentru a pregăti performanța de mișcare activă la nivelul membrelor.(12)

După faza acută, pacientul este externat din secția ortopedie după aproximativ 10 zile după intervenția chirurgicală; va fi transferat la un centru de reabilitare, unde va continua reabilitarea pentru aproximativ 15 zile, pentru a ajunge la un grad suficient de mers pe jos fără ajutor.

Pacientul în cele din urmă va executa independent la domiciliu mai multe exerciții care vizează menținerea și creșterea capacității de fixare și de excursie a soldului operat.

Exerciții pentru a fi efectuate acasa

Se recomandă să se efectueze aceste exerciții în primele opt săptămâni după externarea din spital.

Trebuie să efectuați cel puțin două sesiuni de exercitii pe zi, pentru o durată de cel puțin 15 minute fiecare.

Exerciții pentru gleznă:

Flexiunii, extensiunii a articulatie tibiotarsiene

Flex și extinde alternativ ambele glezne, încet și apoi cu "forță".

Exerciții izometrice pentru genuchii:

• contracții izometrice ale mușchilor coapsei anterior constă în actul de a impinge genunchiul împotriva patului (imag 11)

• Țineți contractia timp de cinci secunde și apoi reveniti in positia initiala (Repetăti de 5 ori)

3)Exerciții izometrice pentru muschii gluteali:

Contractați și strângeți fesele

Țineți contracția timp de cinci secunde și apoi reveniti in posiția inițiala(imag 12)

(Repetă de 5 ori)

Fig.13

4)Flexia a soldului:

Alunecarea piciorului de pe partea operată spre pelvis(imag 13)

(Repetă de 5 ori)

5)Extensia genuchiului:

Puneți un prosop rulat sub genunchi.(imagine 14)

Contractați muschii qvadriceps pentru a ridica piciorul de pe pat (se repetă de 5 ori).

6)Abducția șoldurilor:

Leaga o banda de cauciuc "Thera-band” verde sau roșie de glezna piciorilor.

Efectuați abductia de ambele picioare, acordând o atenție deosebită, în timpul întoarcere, sa nu faci rotatia interna la șold.

7)Extensia șoldurilor:

Puneți într-o poziție prona cu picioarele ușor abduze.

Ridicați încet de 10 ori membrului la o înălțime de aproximativ 20-30 centimetri.

Prevenirea luxațiilor de șold

INSTABILITATEA GENERALĂ:

Având în vedere articularea larg teoretică și de multe ori practica un implant de proteza , voi indica mai jos trei posturi de risc deosebit de instabilitate.

Ei vor evita imediat faza de reabilitare post-operatorie și evaluate cu atenție, pe termen mediu și lung. Ulterior, voi ilustra aceste poziții cu gesturi funcționale care mai reprezintă și determină situații de risc în cadrul activităților vieții cotidiene.

• Instabilitatea în "range intermediar"

Referințe bibliografice, locația cea mai comună de instabilitate este detectat în flexie intermediar, adducție si rotație internă.

Contrar a ceea ce s-ar putea crede, zona cea mai periculoasă la flexie nu este neapărat mai mare de 90 °, ci, mai degrabă la mai mult de 60 °. Probabil că în această poziție este laxitatea maximă a mușchilor activi.

• Instabilitatea în flexie extremă.

A doua poziție cele mai comună care poate provoca dislocarea este flexia extremă, asociat cu adducția și rotatiă internă.

• Instabilitatea în extensie.

Poziția a treia de risc este cea în care șoldul este plasat în extensie, adducție si rotație externă.

Profilaxia a miscarilor care duce la luxația a șoldului

Există mai multe mișcări și atitudini posturale în special frecvente în viața de zi cu zi, care se poate datora unei autogestionări pentru pacienții cu proteze de sold, deoarece aceștia au un risc potențial crescut de dislocare protezice.

Mai ales în primele două luni după intervenția chirurgicală este foarte riscant să-și asume poziții care ar putea provoca dislocarea de șold carepoate fi:

• Instabilitatea în "range intermediar" in flexia, adducție și rotatia internă:

Gesturile funcționale care pun în pericol șoldul în flexie intermediar, apar într-o poziție așezat cu șoldul post în adducție și rotația internă (imagina 17). Cu trunchiul întors spre șold operat, rotația internă a șoldului este amplificat, în special cu genunchii împreună și picioarele la o parte.

Un exemplu ar putea fi atunci când te apleci în față sau în jos cu genunchii împreună și picioarele deoparte pentru a pune pe o pereche de pantofi sau sosete; sau în timp ce intra în mașină.

În plus, suprapunerea picioarelor, care poartă un picior pe de altă parte, aceasta este o poziție foarte instabilă pentru proteză. segue foto n.11

• INSTABILITATEA în flexie extremă, adducția si rotația internă.

Actul ședinței este considerat cel mai periculos pentru stabilitatea protezică. În realitate acest risc este inerent în variabilitatea caracteristicilor structurilor de sprijin (scaune, fotolii), care implică diferite mișcări în actul de a sta jos sau se ridică.

De fapt, dacă v-ar pune așezat pe scaune tapițate mici, scaune sau toaletele ar ajuta flexia maximă, rotație internă și adducție.

Un alt exemplu ar putea fi atunci când te apleci în față sau în jos cu genunchii împreună și picioarele pentru a ridica un obiect.

De asemenea, aceeași situație se produce atunci când, din poziția verticală se flectează trunchiul, chiar si șoldul, pentru a ridica un obiect de la sol, fără a flecta genunchii.

INSTABILITATEA în extensie adducția și rotația externă

Poziția funcțională periculoasă apare atunci cand trunchiul este intors din partea opusă șoldului operat în timp ce aceasta este în extensie.

Acest lucru se întâmplă de multe ori, atunci când pacientul este în poziția supină în pat; în încercarea de a ajunge la un loc îndepărtat, cum ar fi noptiera situată pe partea opusă șoldului operat; pacientul poate îndeplini o mișcare de rotație bruscă și incomodă a trunchiului, în timp ce șoldul se află în extensie. Sau puteți verifica, de asemenea, într-o poziție în picioare, în special în primele etape, în cazul în care pacientul se intorce înapoi, atunci când șold este în iperextensie.

Capitolul 3

Experirnța practică

În cursul experienței mele de lucru la centrul de Recuperare și Reabilitare funcțional "Gifoa" situat în Napoli (Italia), am avut ocazia de a trata personal pe doamna A. D. de 68 de ani.

La data de 4 septembrie 2010, pacientul a suferit o intervenție chirurgicala de proteză a șoldului în coxartroză stângă cu acces lateral.

Operația a fost efectuat la Clinică de ortopedie "Villa dei Fiori" în Napoli (Italia).

După o examinare amănunțită ortopedic efectuată la 11 septembrie 2010, pacientul a început tratamentul fizioterapie în această instituție.

Programul de reabilitare are inclus două sesiuni de terapie pe zi, pentru o perioadă de treizeci de minute la fiecare terapie, care a avut loc dimineața și după-amiaza.

Întregul ciclu de reabilitare a durat un total de 12 sesiuni distribuite de-a lungul 2 săptămâni.

În prima zi de tratament, am evaluat pacientul.

Se confruntă cu o ușoară asimetrie la bazin de 2 cm membrul inferior stânga mai scurt decât membrul drept.

Articulația șoldului stâng a fost de 60° în flexia activă cu genuchiul flectat, în timp ce extensia activă cu genuchiul flectat abia atinge 5°; abducția activă a fost 30°; rotația externă 40°, rotația internă 5°.La evaluarea musculară, flexorii șoldului stâng a ajuns cu greu la forța 2/5, în timp ce extensorii șoldului stâng au arătat un deficit care a fost evaluat cu o forță de 1/5; adductorilor cu forța de 3/5.Extensia a fost, de fapt, mișcarea cea mai deficit a șoldului stâng din cauza unei retracții importante a flexorii șoldului.

1° zi (7° zi după operație)

ședința de dimineață:

1° zi

ședința de după-amiază:

2° zi (8° zi după operație)

ședință de dimineață:

2° zi

ședință după-amiază:

3°- 4° zi (9°-10° zi după operație)

ședință de dimineață:

3°- 4° zi

ședință după-amiază:

5° – 6° zi (11°-12° zi după operație)

ședință de dimineață:

5° – 6° zi

ședință după-amiază:

La șasea terapie am evaluat pacientul.

Articulația șoldului stâng prezintă:

Flexia activă cu genuchiul flectat 80°

Extensia activă cu genuchiul flectat 5°

Abducția activă 30°

Rotația externă 40°

Rotația internă 15°

Evaluarea musculară a șoldului stâng prezintă:

Flexorii au forță 3/5

Extensorii au forță 2/5;

Adductorilor au forță 3/5

7°- 8° zi (13° – 14° zi după operație)

ședință de dimineață:

7°- 8° zi

ședință după-amiază:

9° – 10° zi (15°-16° zi după operație)

ședință de dimineață:

9° – 10° zi

ședință după-amiază:

11° – 12° zi (17°-18° zi după operație)

ședință de dimineață:

11° – 12° zi

ședință după-amiază:

La a douăsprezecea sesiune, am evaluat din nou pacientul.

Articulației șoldului stâng prezintă flexia cu genuchiul flectat de 120°, in timp ce extensia este de 20°; abductia a ajuns la 45°, ro Abducția internă 30° si rotația externă 45°.

Mușchii flexori au ajuns la forța de 5/5 așa ca adductorii și extensorii.

Cazuri clinici

În timpul formarii universitar am cercetat personale un lot de 10 pacienți cu diagnosticul de coxartroza și de fractura de col femural. Din tabela n.1 se constata că din totale pacienți, 6 sunt de sex feminin și cu varsta > de 65 de ani ca sufera de coxartroza, iar la fractura de col femural avem un pacient de sex feminin cu vârstă de 72 de ani si 3 pacienții masculin din care 2 cu vârstă > 65 și 1 de 17 ani. Toți pacienții au fost tratat chirurgical cu implant de proteza de sold cimentata, doar tinerul cu cela necimentata având în vedere faptul că vârstă lui îl permite o repede calcifiare intre proteza-os. Dupa operația s-a administrat tratamnt farmacologic timp de 5 zile cu antibiotic și medicamente antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS).

Tabel n.1: lot de cercetare

Tabel n.2: Pacient 1

Tabel n.3: Pacient 2

Tabel n.4: Pacient 3

Tabel n.5: Pacient 4

Tabel n.6: Pacient 5

Tabel n.7: Pacient 6

Tabel n.8: Pacient 7

Tabel n94: Pacient 8

Tabel n.10: Pacient 9

Tabel n.11: Pacient 10

Am obținut de la pacienți, după cum urmează în tabelele de la 2 la 11, scala analoagă vizuală (VAS) pentru a masura nivelul de durerii, forța musculara (FM) pentru a evalua musculatura și amplitudine de miscare (ROM) pentru a vedea grade de articulația.

VAS : Scala Analoagă Vizuală FM: forta musculare

(http://pedia.medica.ro/articles/2012.3/Pedia_Nr-3_2012_Art-4.pdf)

Grafic nr.1. Scala Analoagă Vizuală (VAS) în coxartroza

Grafic nr.2. Forța musculare în coxartroza

Graic nr.3. ROM(amplitudine articulare) flexia în coxartroza

Grafic nr.4. ROM(amplitudine articulare) extensia în coxartroza

Graficnr.5. Scala Analoagă Vizuală (VAS) în

fractura de col femural (scala 0 – 10)

Grafic nr.6. Forța musculare în fractura col femural

Grafic nr.7. ROM(amplitudine articulare)

flexia în fractura de col femural

Grafic nr.8. ROM(amplitudine articulare)

extensia în fractura de col femural

Rezultatele obținute în urma evaluărilor sunt prezentate în histograme împărțit pentru coxartoza și fractura de col femural. Atât în coxartroza că în fractura de col femural observăm că la pacienții durerea în faza de post-operatorie (săptămână 1) este acută (7-8 VAS) datorită faptului că operația implică distrugerea fibrelor și a țesutului muscular, tesutului osos, tesutului articular, cu sangerare. În săptămânile următoare durerea se îmbunătățește, ajungend până la a 11’ săptămână că durerea este aproape plecat (VAS 1) datorită tratamentului medicamentos asociat cu terapie de recuperare (tehnice posturari, de relaxare , masaj).

Luând în considerare durerea am evaluat forza muscular (grafic n.2 și grafic. n.6) post operatorie până la 11’ săptămână. Observăm că cei mai mulți dintre pacienți in 1’ săptămână au forza egală cu 1, și anume, muschiul este incapabila sa mobilizeze segmentul. Lucrând cu exercitii izotonici(1’- 2’ săptămână) exercitii izometrici (3’- 6’ săptămână) și apoi exercitii pasivi cu rezistența (7’- 11’ săptămână), observam că pacienți au achiziționat trofism musculare bun (forza4).

Asociat cu forza musculare am evaluat și amplitudine de miscare (ROM). În 1’ săptămână pacienți au limita functionale articulara in extensia de șold cu 10°, mobilizand articulația se ajunge până 20° la 11’ săptămână. În flexia cu genuchiul flectat se porneste de la 20°-30° post operatorie până la 100°-120° la 11’ săptămână.

Amplitudine articulara in abducția post-operatorie este in medie de 11°, dar la 11’ săptămână este de 45°, iar rotație internă 1’ săptămână este de 6°, la 11’ săptămână ajunge la 24° ; rotație externă 1’ săptămână 32°, 45° la 11’ săptămână.

Concluzii

"Sănătatea este un bun fundamental pentru individ și pentru societate":asa spune Planul Național de Sănătate.

Printre prioritățile care identifică documentul programactic este promovarea recuperării și menținerea autonomiei la varstnici.

Acest ghid este de o importanță esențială atunci când luate în considerare în contextul actual, caracterizat printr-un proces constant de îmbătrânire a populației.

Potrivit (sau în funcție)organismului de cercetare a UE, de fapt, conform prognozelor demografice (EUROSTAT, 2014), în anul 2030 peste un sfert din populația Europei va fi de 65 ani sau mai mult.(17)

Îmbătrânirea populației este o cauză majoră a creșterii semnificative a numărului de proteze de șold, înregistrată în ultimul deceniu, așa cum aceste boli sunt strâns legate de varstă.

Protocolul de reabilitare, prezentat în studiul de caz de mai sus, poate fi util ca un ghid pentru un proiect de recuperare funcțională a protezei de șold.

În acest scop, aș dori să propun câteva reflecții care apar în cursul tratamentului de reabilitare.

Știind că există multe variabile, care au o influență decisivă asupra succesul în tratamentul fiziokinetoterapic (vârsta pacientului, gradul de cooperare a acesteia, modelul utilizat în comun de inlocuire, starea de sănătate generală, căile de acces angajat chirurgical), eu cred că proteza totala a șoldului asociat cu protocol de reabilitare eficace, reprezintă solutia optimă pentru o recuperare funcțională completă și statica corpului modificat și reluarea unui model ambulatoriu normal.

În timpul terapiei de reabilitare am observat că pacientul, în primele trei zile de tratament, a mers cu pași mici cu piciorul sănătos în scopul de a reduce sarcina pe cela operat.

Această modificare totală de mers a fost rezolvată în următoarele zile de tratament ca urmare a corectării constantă a modelelor incorecte.

În plus, pacientul a prezentat o recuperare considerabilă de mișcare de șold, în special în mișcarea de extensie a bazinului, obținut datorită regulilor de întindere (stretching) a mușchilor flexori, care erau contractați.

Recuperarea funcțională complet este, în general, evident, după o perioadă de timp de două până la trei luni în care pacientul va efectua în mod independent la domiciliu mai multe exerciții care vizează menținerea și creșterea capacității de fixare și o excursie pe sold unde a fost operat.

Realizarea de autonomie completă a motorului în viața cotidiană este atât de eficace așa cum este indicat în Planul Național de Sănătate.

Bibliografie

Gheorghe Ivan:”Coxartroza” editura scris romanesc – Craioca 1982 (pag. 21-25)

Tatiana Balint, Irinel Diaconu, Andreea Moise:

”Evaluare aparatului locomotor”

editura- Tehnopress- Iasi 2007 (pag.59)

Tudor Sbenghe: “Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare” editura Medicala – Bucuresti 1987 (pag.330)

Ministerodellasalute;http://www.ministerosalute.it; http:\\www.repubblica.it\2009\11\sezioni\scienze\protesi-anca\protesi -anca\protesi-anca.html

http://www.sulzer.orthopedics.cz/Pacient/IT/Hip/page-3.html

Effective Health Care; http://www.areas.it/ehc/v1n2/art1.htm

http://www.sulzer.orthopedics.cz/Pacient/IT/Hip.html

MI.A. Kapandji; “Fisiologia articolare”

Vol.2° Arto Inferiore; Pag. 36-38.

M.Pizzetti E., I.Caruso; “Medicina fisica e riabilitazione”

Pag. 49-54, 256.

A.Zatti, R.Iovine, B. Galavotti, R.Marsigli, A.Galantini, G.Sanguinetti;

“Rationale del trattamento riabilitativo nelle artroprotesi totali d’anca”

Giornale Italiano Medicina Riabilitativa 1989, 2 (III), 111-136

A. Pensa, G. Favaro, L.Cattaneo;

“Trattato di anatomia umana”

Volume primo; Pag 269-276; 444-452.

S.Brent Brotzman;

“Riabilitazione in ortopedia e traumatologia”

Pag. 279-283.

A.Zatti, B.Galavotti, R.Marsigli, R.Iovine;

“Considerazioni chinesiologiche in merito ai più comuni interventi di artroprotesi d’anca”

Giornale Italiano Medicina Riabilitativa 1989, 2 (III),98-110

http://www.sportetrauma.com/altoprotesi.htm#anca

C. Passerino;“Introduzione all’economia sanitaria ”Appendice normativa; Pag. 96, 141-142.

A. Toni, A. Sudanese, T.W. Bigotta, I. Fusaro, G. Gamberini;“L’intervento di artroprotesi d’anca”Pag. 8-18; 22-35.

http://www.memotef.uniroma1.it/sites/dipartimento/files/CapacciGiorgia_RinesiFrancesca_75-94.pdf

Articulatia soldului (coxo-femurala)