Evolutia Starii de Sanatate a Romanilor, Dupa Anul 1990
Cuprins
Introducere
Asigurarea sănătății este obiectivul esențial al unui sistem sanitar. Principalele scopuri sunt realizarea unui nivel ridicat de sănătate și distribuirea echitabilă a serviciilor de asistență medicală.
Un sistem sanitar trebuie să corespundă așteptărilor populației, ceea ce implică respectul pentru individ (autonomie și confidențialitate) și orientarea clientului (servicii prompte și calitate a dotărilor).
O stare bună de sănătate este un element esențial al bunăstării umane, reprezentând o valoare în sine. La nivel individual, o stare bună de sănătate reprezintă o componentă importantă a capitalului uman, permițând oamenilor să își desfășoare activitățile, să își îndeplinească țelurile, să aibă o viață completă și să fie membri activi ai societății. La nivel societal, o stare de sănătate ridicată este un elementul cheie al capitalului uman al fiecărei țări, contribuind la competitivitatea ei față de alte țări.
În cercetările de calitate a vieții putem considera ca sănătatea este abordată din două perspective distincte. O primă abordare constă în considerarea sănătății ca o dimensiune, ca un domeniu al calității vieții. Dimensiunea sănătății, ca și celelalte sfere ale vieții umane, sunt descrise prin indicatori subiectivi și obiectivi, accentul fiind pus pe modul în care oamenii își evaluează propria stare de sănătate, accesul la servicii de sănătate, precum și evaluarea acestora. Indicatorii utilizați pentru a descrie sfera sănătății pot fi atât subiectivi și cât obiectivi, situați la niveluri diferite de analiză. Evaluarea stări de sănătate, constrângerile percepute impuse de starea de sănătate, satisfacția față de propria sănătate, percepția accesului la servicii de îngrijire a sănătății, evaluarea sau satisfacția față de acestea, speranța de viață la naștere, mortalitatea infantilă, ratele de mortalitate sau morbiditate sau cheltuielile cu serviciile de îngrijire a sănătății ca procent din PIB reprezintă câțiva dintre indicatori folosiți în cercetarea calității vieții. Sursele de date pot fi multiple: cercetări focalizate pe calitatea vieții, cercetări cu teme diverse, care cuprind și indicatori de calitatea vieții, cercetări specializate pe domeniul sănătății, sisteme de indicatori de calitatea vieții și surse de date statistice la nivel național sau internațional. Caracteristic acestei abordări este faptul că evidențiază modul în care oamenii își evaluează și resimt condițiile de viață, resursele și oportunitățile pe care le au în sfera sănătății. Identificarea inegalităților în ceea ce privește starea de sănătate sau de acces la serviciile de îngrijire a sănătății constituie informații esențiale în procesul politicilor sociale.
Capitolul I. Sistemul sanitar – aspecte generale
Definiția sănătății
Starea de sănătate a individului este definită de OMS ca fiind: „O bună stare completă, fizică, mentală și socială, care nu constă numai în absența bolii sau a infirmității.” Este definiția cea mai frecvent utilizat, care prezint o serie de caracteristici:
este acceptată de toată lumea ca o aspirație;
realizarea ei presupune participarea comunității;
subliniază latura pozitiv și caracterul multifactorial al stării de sănătate.
Definiția este acceptat ca un deziderat pe lung durat.
Definiția dată sănătății se referă la absența bolii sau a infirmității, a incapacității și a handicapului, sănătatea fiind privită sub aspect pozitiv, ca o „stare de bine”.
Starea de bine a individului sau a grupurilor populaționale reprezint un aspect important, care ține de calitatea vieții.
Starea de sănătate este influențată în sens pozitiv sau negativ de factorii biologici, de b#%l!^+a?comportamente, obiceiuri, factori economici, politici, sociali, culturali.
Sănătatea ca noțiune individuală este rezultatul interacțiunii dintre zestrea biologică, genetică a omului și condițiile mediului și de viață și de activitate, natural și social.
Sănătatea populației reprezintă un fenomen complex, biologic, psihologic, social, cultural, care exprimă sintetic nivelul și caracteristicile sănătății membrilor comunității, privit în ansamblul ei. Sănătatea grupurilor umane este definită ca o sinteză a sănătăți individuale.
OMS a adoptat strategia „Sănătate pentru toți” care cuprinde patru domenii de activitate:
modul de viață și sănătatea;
factorii de risc ce afectează sănătatea și mediul;
reorientarea sistemului de îngrijiri sanitare;
factorii de susținere politici, manageriali, tehnologici, umani și de cercetare necesari realizării schimbării din primele trei domenii amintite.
În epidemiologie, definirea stării de sănătate constă în a măsura „prezența sau absența bolii”. În ceea ce privește boala, M. Jenicek (1987) o definește ca fiind „o neadaptare sau o deficiență a mecanismului de adaptare a organismului ca și absența reacțiilor la stimulii la care organismul este expus”.
Noțiunea de „boală” ca stare obiectivă, antrenează o modificare morfofuncțională a unui organ sau a funcțiilor vitale în totalitatea lor.
De asemenea, boala poate fi percepută sub aspect subiectiv ca pierderea stării de sănătate. Pentru specialiști, noțiunea de boală este definită utilizând criterii biomedicale, fiind reprezentată de semne și simptome.
Așa cum diagnosticul stării de sănătate la nivel de individ se bazează pe o b#%l!^+a?simptomatologie și investigații paraclinice, și la nivel de comunitate se poate măsura starea de sănătate, adică să se stabilească diagnosticul la nivel comunitar.
Sănătatea umană este un domeniu fundamental al politicii sociale. Argumentele sunt numeroase, doua dintre ele având o semnificație aparte. Unul ține de "separarea" aproape strictă a domeniilor care țin exclusiv de politica economică și, respectiv, de cea socială, în special din rațiuni de planificare bugetară. Celalalt argument ține de faptul că multă vreme s-a considerat că starea de sănătate a unei populații este, în principal, rezultatul activității sistemului sanitar și al progreselor înregistrate de științele medicale. Aceasta din urmă abordare a pierdut teren, în prezent, conturându-se tot mai mult convingerea că sănătatea este o rezultanta a modului în care se combină eficiența activității serviciilor medicale, pe de o parte, cu (non) agresiunea factorilor de risc generați de activitatea din alte zone ale existenței umane (condiții de mediu, stil de viață, comportament, etc.), pe de alta parte.
Starea de sănătate a oamenilor este recunoscută a fi, împreună cu nivelul de cunoștințe și de pregătire profesională, una dintre dimensiunile importante ale capitalului uman, care influențează decisiv capacitatea productivă a societății, iar îmbunătățirea stării de sănătate poate conduce la sporirea potențialului de creștere economică. Aceasta pentru că o sănătate mai bună înseamnă potențial pentru o productivitate mai înaltă, o viață de muncă mai lungă, costuri mai mici (absențe mai puține la locul de muncă, cheltuieli mai mici pentru tratament etc.), capacitate mai mare de absorbție de cunoștințe, etc.
Sănătatea este un ,,bun" de preț care trebuie ocrotit și un domeniu cheie al dezvoltării economice și sociale.
b#%l!^+a?
Sisteme de sănătate
Organizația mondială a sănătății, în „Raportul asupra sănătății în lume 2000”, definește sistemul de sănătate prin „totalitatea organizațiilor, instituțiilor și resurselor consacrate ameliorării sănătății”.
Sistemul de sănătate reprezintă ansamblul elementelor independente care influențează starea de sănătate atât la nivel individual, cât și la nivel populațional (comunitar) și care include determinanții stării de sănătate și sistemul îngrijirilor de sănătate (SIS).
Sistemul îngrijirilor de sănătate (SIS) este inclus în sistemul de sănătate, fiind o parte component a acestuia. Sistemul îngrijirilor de sănătate (SIS) este ansamblul resurselor umane, financiare, materiale, informaționale utilizate pentru a produce îngrijiri și servicii cu scopul de îmbunătățire sau de menținere a stării de sănătate a unei populații.
Diferența dintre stare a de sănătate prezentă și cea ideală pe care o dorim reprezintă o necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de sănătate.
Determinanții unui sistem de sănătate sau factorii cu rol în formarea și evoluția ulterioară a unui sistem de sănătate sunt:
evoluția istorică a țării;
ideologia politică din acea țară;
nivelul de dezvoltare economică;
factorii culturali;
factorii de mediu.
b#%l!^+a?
Figura I.1. Determinanții sănătății
Vârsta, sexul și caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinanți de bază ai stării de sănătate. Aceștia sunt însă factori asupra cărora indivizii au control redus. Rețelele sociale și ale comunităților în care este inclusă și familia, joacă un rol considerabil în sănătatea indivizilor.
Adeseori prin structurile locale se asigură servicii indivizilor sau comunităților prin care aceștia primesc informații în legătură cu sănătatea și serviciile de sănătate. Astfel, ei primesc sprijinul necesar pentru a juca un rol activ în îmbunătățirea propriei sănătăți. Alți determinanți ai stării de sănătate includ: învățământul, munca, condițiile de viață, condițiile de muncă, agricultura, producția de alimente, apa și igiena, precum și serviciile de sănătate.
Datorită determinanților sistemelor de sănătate, nu există în lume două modele perfect identice de sisteme de sănătate, ci fiecare are caracteristicile, avantajele și dezavantajele sale.
Actualmente, în Europa, se descriu trei modele de sisteme de îngrijiri de sănătate:
1. Sistemul național de sănătate (SNS) tip Beveridge, denumire dată de William Henry b#%l!^+a?Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus în 1948 în Anglia. Modelul imaginat de britanici funcționează astăzi și în Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic are drept sursă de finanțare taxele generale (impozitele). Este controlat de guvern și dispune și de un buget de stat.
2. Sistemul de asigurări sociale de sănătate (SAS) tip Bismarck – introdus la sfârșitul secolului al XIX-lea în Germania de Otto von Bismarck (1815-1898). Modelul German funcționează și în Austria, Belgia, Franța, Olanda. Sistemul german este finanțat prin contribuția obligatorie (sub formă de prime obligatorii de asigurare), plătită atât de salariați cât și de patroni sau/și prin taxe generale. Contribuția pe care o plătește salariatul și patronul se face în funcție de venit și nu de starea de sănătate a persoanelor care se asigură astfel.
3. Sistemul centralizat de stat (SCS) – bazat pe modelul sovietic Semașko, caracteristic pentru țările din Europa Central și de Est, foste state socialiste, printre care ne numărăm și noi:
sistem finanțat de la bugetul de stat;
controlat de guvern printr-un sistem de planificare centralizată, fiind un sistem neperformant;
statul are monopolul serviciilor de sănătate, care sunt proprietatea sa;
personalul sanitar este în întregime salariat al statului;
nu exist sector privat;
accesul la servicii este general și gratuit pentru toată populația;
este un sector neproductiv, cu o prioritate socială scăzută a sistemului de sănătate. b#%l!^+a?
La aceste trei modele de sisteme de sănătate, specifice pentru Europa, se adaugă sistemul de asigurări private sau voluntare de sănătate (tipic modelului american) în care finanțarea se face pe baza primelor de asigurare stabilite în funcție de starea de sănătate și de riscurile persoanelor care se asigură. Principalele neajunsuri ale acestui model sunt date de accesibilitatea scăzută a populației la asistența medicală și costurile ridicate pe care le ridică. Deși o pondere important din PIB este alocată asistenței medicale, aproximativ 15% din populația nu are acces la servicii, fapt ce a determinat includerea reformării sistemului de asistență sanitară între prioritățile politice.
Principalele avantaje ale asigurărilor private sunt reprezentate de: alegerea furnizorului, alegerea gamei de servicii oferite populației, transparența în costurile și beneficiile pe care le aduce sistemul, finanțarea nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen scurt.
Dezavantajele modelului american: lipsa echității în contribuții; slaba acoperire a populației cu servicii, dificultatea în a controla total cheltuielile pentru sănătate.
La sfârșitul anilor ’80, schimbările din sistemul de sănătate au căpătat o mare amploare, cuprinzând cea mai mare parte a țărilor din Europa și din America. Aceste schimbări vizau eliminarea sau reducerea disfuncționalităților apărute atât în țările democratice ce aveau o economie de piață stabilă, cât și în țările ce au avut o economie bazată pe monopolul de stat al factorilor de producție, cu un sistem de planificare rigid, centralizat și de comandă.
Procesul de reformare a sistemelor de îngrijiri de sănătate s-au datorat nemulțumirilor înregistrate la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacienții), a furnizorilor de îngrijiri de sănătate (medici și instituții medicale), autorităților politice. Nemulțumirile se refereau la creșterea cheltuielilor de sănătate într-un ritm greu de suportat și care nu se regăsea în îmbunătățirea stării de sănătate a populației, existând o insuficientă acoperire a populației cu b#%l!^+a?servicii, volumul mare de muncă depus zilnic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a calității, un management defectuos, insuficiența și ineficiența elementelor de stimulare oferite medicilor.
Pentru a analiza modul de organizare și funcționare a sistemelor de sănătate, a determina care sunt avantajele și dezavantajele acestora, M. Roemer, considerat pionierul analizei comparative a sistemelor de sănătate, a fost cel care a identificat cinci componente de bază comune oricărui sistem de sănătate. Aceste componente sunt reprezentate de:
1. producerea și dezvoltare de resurse;
2. organizarea de programe;
3. suportul economic – finanțarea sistemelor de sănătate;
4. managementul;
5. acordarea de servicii.
Din cele cinci componente, modul de finanțare a unui sistem de sănătate stabilește natura sistemului de sănătate. Finanțarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt colectate fondurile necesare desfășurării activității în sectorul sanitar, precum și la modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate și apoi utilizate.
Modalitatea de finanțare aleasă, alături de tipul de organizare a sistemului sanitar, determină cine are acces la îngrijirile de sănătate, cât costă aceste îngrijiri, eficiența productivă și calitatea serviciilor care sunt oferite populației. Astfel, în funcție finanțarea sistemului de sănătate, deosebim:
sistemul național de sănătate, bazat pe taxe și impozite;
sistemul de asigurări publice obligatorii; b#%l!^+a?
sistemul de asigurări private (sistemul liberal).
Condițiile pe care ar trebui să le îndeplinească un SIS, condiții care ar determina ca un sistem de sănătate să fie bun sunt:
1) Acoperirea generală a populației – în sensul ca fiecare persoană să poată beneficia de un pachet minim de servicii de sănătate.
2) Accesibilitatea promptă a populației – la îngrijiri de sănătate din punct de vedere geografic, temporal, economic.
3) Pertinența față de nevoi – adică populația dintr-un anumit teritoriu să beneficieze de servicii de sănătate care sunt în concordanță cu profilul de mortalitate și de morbiditate din acel teritoriu.
4) Echitate sau accesul universal și egal al tuturor indivizilor la un pachet minim de servicii de sănătate, indiferent de caracteristicile care țin de persoană (vârstă, sex, etnie, apartenență religioasă, profesie, stare de sănătate, etc.). Plata se face după venit, dar accesul să nu fie limitat; în fața sănătății, toată lumea este egală, scopul final fiind acela de ameliorare a stării de sănătate a populației.
5) Posibilități de alegere – pacientul are posibilitatea să-și aleagă furnizorul de îngrijiri de sănătate pe care îl dorește.
6) Eficacitate crescută – se referă la obținerea obiectivului de sănătate dorit; eficacitatea unui sistem de sănătate se măsoară prin ameliorarea stării de sănătate a populației.
7) Eficiență crescută – cu resurse cât mai mici să se obțină rezultate cât mai bune, care să se b#%l!^+a?regăsească în planul sănătății și al satisfacției pacienților.
8) Acceptabilitatea socială largă în ceea ce privește gama de servicii furnizate populației.
9) Responsabilitatea statului față de sănătatea publică, în sensul ca sănătatea publică să reprezinte o prioritate națională, statul implicându-se în ceea ce privește piața serviciilor de sănătate.
10) Performanța medicală care se regăsește în calitatea actului medical, satisfacția furnizorilor și a utilizatorilor de îngrijiri de sănătate.
Sistemului sanitar românesc
Generalități
Sistemul serviciilor de sănătate cuprinde ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informaționale și simbolice utilizate în combinații variabile pentru a produce îngrijiri și servicii care au ca scop îmbunătățirea sau menținerea stării de sănătate. El reprezintă doar un subsistem al sistemului de sănătate, care cuprinde ansamblul elementelor și relațiilor care influențează starea de sănătate a indivizilor și populațiilor. Alături de serviciile de sănătate, factorii majori care influențează starea de sănătate sunt cei comportamentali, de mediu și biologici.
În sinteză, caracteristicile sistemului serviciilor de sănătate din România din punctul de vedere al macrostructurii reprezintă distribuția globală a funcțiilor între principalele categorii de organizații din sistem, legăturile de autoritate și responsabilitate între acestea și cu lumea exterioară, și circumstanțele strategice ale acestor organizații, în primul rând, gradul de competiție căruia trebuie să îi facă față. Descrierea se bazează pe prezentări mai ample ale organizării sistemului îngrijirilor de sănătate din România și ale evoluției acestuia, cuprinse în OMS 2000, Bara 2003, Kennelly 2005, pe prevederile din legislația foarte bogată în domeniu din ultimii zece ani, precum și pe date din statistica oficială.
Sistemul serviciilor de sănătate din România se găsește spre finalul unei tranziții prelungite de la un model integrat, în care majoritatea organizațiilor furnizoare de asistență b#%l!^+a?medicală erau în proprietate publică, sub autoritatea Ministerului Sănătății, încadrate cu personal angajat al statului, către un model contractual finanțat predominant din surse publice, în care majoritatea furnizorilor de servicii de sănătate privați sau publici, cu un grad crescut de autonomie, încheie contracte obligatorii cu casele de asigurări de sănătate. Aceste contracte se bazează pe un contract-cadru, prin care statul, în consultare cu reprezentanții principalelor categorii de furnizori, reglementează condițiile de acordare a serviciilor medicale.
Din punct de vedere istoric, sistemele de securitate socială și de sănătate au apărut la sfârșitul secolului 19 și începutul secolului 20, fiind strâns legate de lupta politico-economică dintre patronate și sindicate. Apariția sistemelor de securitate socială și de sănătate a fost posibilă și datorită schimbării de atitudine a statelor puternic industrializate care, au abandonat concepția liberalistă a "statului – simplu arbitru" al vieții sociale pe care a înlocuit-o cu concepția statului de tip activ, creator și garant al ordinii sociale și economice.
Sistemul sanitar înaintea anului 1990
După al Doilea Război Mondial, România a avut un sistem de sănătate finanțat de stat. Principalele lui caracteristici erau: fondurile necesare desfășurării tuturor activităților din sistem erau asigurate în totalitate de stat, statul era proprietarul absolut al tuturor resurselor materiale și furniza serviciile de sănătate pentru toată populația. Acest sistem se baza pe principiile planificării centralizate, administrării rigide și monopolul statului. Astfel sistemul de îngrijiri de sănătate creat de Ministerul Sănătății a fost unul integrat, centralizat, controlat de stat print axe și cu libertate limitată în opțiune, dar accesibil pentru toți.
Sistemul sanitar din România, până în 1990, a avut caracteristici tipice ale modelului Semașko: finanțarea de către stat, planificarea centralizată, administrarea rigidă și b#%l!^+a?monopolul statului asupra serviciilor medicale. Se remarcă absența furnizorilor privați de servicii (aceste forme de organizare fiind desființate sau naționalizate) și statutul de funcționar public al profesioniștilor din sănătate.
Sistemul pus în practică până în 1990 se abătea însă atât în România cât și în celelalte țări socialiste de la caracteristicile postulate de Semașko. Astfel, accesul liber și egal pentru toți cetățenii și eficiența teoretică a unui sistem construit pe principii exclusiv teritoriale au fost contrazise în practică de caracteristici cum au fost:
a) existența unor rețele paralele de furnizori de servicii, bazate pe principiul locului de muncă (de ex. dispensare de întreprindere, spitale ale unor ministere cu rețele proprii);
b) păstrarea unor elemente ale sistemului contributiv, de asigurări și excluderea de la accesul liber a unor categorii (de ex. țărani neincluși în structuri colective), care în anumite perioade cel puțin, au fost obligate sa plătească cel puțin o parte a serviciilor;
c) existența unor plăti directe formale (reintrodusă în România pentru unele servicii din 1983) și mai ales accentuarea plăților informale sau ignorarea regulilor de trimitere a pacienților, odată cu erodarea bazei economice a sistemului.
Sistemul sanitar după anul 1990
Odată cu schimbarea regimului politic în România, s-a intrat într-o perioadă de tranziție care s-a caracterizat prin foarte multe șovăiri și nostalgii.
După 1990, au existat presiuni majore pentru schimbare, datorate calității slabe a serviciilor de sănătate și deteriorării progresive a stării de sănătate, datorate subfinanțării, b#%l!^+a?ineficienței, normelor rigide, absenței concurenței și inițiativei individuale. La rândul lor, acestea au dus la un exces de unități spitalicești, cu echipamente medicale neadecvate, acces insuficient la medicamente moderne, servicii preventive insuficiente, creșterea inechității în furnizarea asistenței medicale între regiuni și între diferite grupuri sociale.
Înlocuirea sistemului integrat a fost inițial lentă și necoordonată, principala schimbare, la începutul anilor ’90, fiind liberalizarea furnizării serviciilor medicale, prin autorizarea funcționării entităților private. Schimbarea radicală a naturii sistemului îngrijirilor de sănătate s-a produs după 1998, odată cu renunțarea la finanțarea preponderentă din impozite și taxe generale, și trecerea la un sistem de asigurări sociale de sănătate, obligatorii. Simultan cu schimbarea mecanismului de finanțare au fost modificate și elemente cheie legate de organizarea furnizorilor de servicii și principalele structuri de conducere și reglementare ale sistemului. Sistemul de asigurări sociale de sănătate, modelul Bismarck, nu este complet nou pentru România. Au existat, între primul și cel de al doilea război mondial, asigurări de sănătate pentru angajații din întreprinderile industriale, comercianți, funcționari și familiile lor, precum și pentru liberi profesioniști.
Totuși, asigurații reprezentau numai aproximativ 5% din întreaga populație. Schimbările de organizare au fost precedate de modificări legislative apărute după 1995, care au stabilit cadrul pentru trecerea la un sistem de asigurări sociale de sănătate, mult mai descentralizat și pluralist, cu relații contractuale între casele de asigurări de sănătate (cumpărători de servicii) și furnizorii de servicii de sănătate. În primul val de modificări legislative, cele mai importante au fost Legea 74/1995 privind organizarea Colegiului Medicilor, legea 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate, Legea 100/1997 privind sănătatea publică, Legea 146/1999 privind organizarea spitalelor și Ordonanța de urgență 152/1999 privind produsele farmaceutice de uz uman. Au urmat apoi numeroase amendamente ale acestor legi, cele mai notabile modificări fiind făcute în domeniul asigurărilor sociale de sănătate prin Ordonanța 150/2002, iar în domeniul organizării b#%l!^+a?spitalelor, de Legea 270/2003. O relansare a procesului de reformă, cu revizuirea cuprinzătoare a legislației din domeniul sănătății, este în curs, prin procesul de aprobare și punere în practică a Legii 95/2006.
Începând cu 1999, principalele organizații implicate în sistemul de servicii de sănătate, sunt:
– Ministerul Sănătății și direcțiile de sănătate publică județene;
– Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), casele de asigurări de sănătate județene și două case de asigurări ale ministerelor cu rețea proprie de unități medicale – transporturi și, respectiv, armată, ordine publică, siguranță națională și justiție;
– Colegiul Medicilor din România (CMR) și colegiile județene ale medicilor precum și organizațiile similare ale celorlalte profesiuni din sectorul de sănătate înființate ulterior: Colegiul Farmaciștilor din România (CFR), Colegiul Medicilor Dentiști din România (CMDR) Ordinul Asistenților Medicali și Moașelor din România (OAMMR) și Ordinul Biochimiștilor, Biologilor și Chimiștilor (OBBC);
– alte ministere și structuri ale autorităților locale (consilii locale, primării, prefecturi) cu competențe specifice în probleme de sănătate;
– alți furnizori de servicii de sănătate publică: institute de sănătate publică, alte institute;
– principalii furnizori de servicii de sănătate individuale: cabinete medicale, spitale, centre medicale, de diagnostic și tratament, laboratoare medicale și farmacii.
Structura sistemului este în prezent mai pluralistă și complexă față de sistemul mult mai centralizat și standardizat anterior, în care furnizorii erau aproape în totalitate în proprietatea statului, într-o structură piramidală de comandă și control, condusă de Ministerul Sănătății, având ca reprezentant la nivel local direcții sanitare județene, și integrând organizațional și financiar majoritatea serviciilor în spitalele teritoriale aflate în subordinea direcțiilor sanitare județene.
Ministerul Sănătății a devenit din 1999 un organism cu rol preponderent de planificare b#%l!^+a?și coordonare a politicilor, responsabilitatea legată de finanțarea serviciilor de sănătate b#%l!^+a?trecând în cea mai mare parte la CNAS. Denumirea acestui minister a fost schimbată în 2001 în Ministerul Sănătății și Familiei, s-a revenit la Ministerul Sănătății în 2005, iar prin Legea 95/2006 se trece la Ministerul Sănătății Publice.
Până la apariția Legii asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997, sistemul de ocrotire a sănătății a fost coordonat în mod centralizat de către Ministerul Sănătății prin cele 41 de direcții sanitare județene și direcția sanitară a municipiului București, constituit dintr-o rețea de spitale, policlinici, dispensare și alte unități sanitare. În plus, existau și un număr de spitale, institute și centre naționale de înaltă specializare direct subordonate Ministerului Sănătății, precum și rețele medicale paralele, în subordinea Ministerului Transporturilor, Ministerului Apărării Naționale, Ministerului de Interne, Ministerului Muncii și Protecției Sociale și Serviciului Român de Informații, care furnizau servicii medicale și răspundeau de ocrotirea sănătății pentru o anumită categorie de populație.
În perioada 1990-1998, s-a utilizat un sistem dualist de tipul finanțare de la bugetul de stat/finanțare complementară – fond special de sănătate (O.G. nr. 22/1992), precum și finanțare externă – împrumuturi de la Banca Mondială (Legea nr. 79/1991), fonduri Phare și donații.
Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate și a sistemului de finanțare a serviciilor de sănătate. Principiile de organizare ale sistemului sanitar s-au îmbunătățit simțitor prin acces gratuit la serviciile medicale, asistența medicală cu plată, acoperire națională, transferul responsabilităților – Direcțiile Sanitare Județene, Colegiul Medicilor din România, alegerea liberă a medicului, apariția noțiunii de «medic de familie» și apariția sectorului privat.
În iulie 1997, a fost adoptată de Parlamentul României și promulgată de Președintele țării Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate – Legea nr. 145/1997. Aceasta a urmărit modelul de asigurări tip Bismark, cu asigurare de sănătate obligatorie, bazat pe principiul b#%l!^+a?solidarității și funcționând în cadrul unui sistem descentralizat. Ea a intrat în vigoare, cu toate prevederile, începând cu 1 ianuarie 1999, dar a existat o perioadă de tranziție în anul 1998 în care Direcțiile Sanitare Județene și Ministerul Sănătății au administrat fondurile de asigurare. În consecință, de la 1 ianuarie 1999, conform legii au funcționat și casele de asigurări ca instituții publice autonome, conduse de reprezentanții asiguraților și patronatului prin consiliile de administrație, deci și Casa Națională de Asigurări de Sănătate.
Legea 145/2002 a asigurărilor sociale de sănătate, primul act normativ care a introdus principiile asigurărilor sociale de sănătate, a venit cu caracteristici noi și democrate (cuprindere obligatorie a populației într-un sistem unitar de protecție socială, alegerea liberă a medicului, unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate, acordare pachet definit de servicii medicale – reglementate prin Contractul–cadru, finanțare prin contribuții și subvenții de stat, echilibru financiar, funcționare descentralizată, solidaritate și subsidiaritate în colectarea și utilizarea fondurilor, echitate, accesibilitate în acordarea serviciilor medicale).
În perioada 1997 – 2001, Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost modificată succesiv prin O.U.G. nr. 30/1998, OUG nr. 72/1998, O.U.G. nr. 180/2000.
Începând cu data de 20 noiembrie 2002 (data apariției în Monitorul Oficial), Legea asigurărilor sociale de sănătate nr.145/1997 a fost abrogată de Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 150/2002 – privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate (art. 108).
În luna noiembrie 2005 s-a publicat Ordonanța de urgență Nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, astfel că CNAS a preluat, de la 01.01.2006, o atribuție care ani de zile a aparținut Casei Naționale de Pensii și Asigurări Sociale. Apariția Ordinului Nr. 60/32/2006 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și b#%l!^+a?indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate este pasul logic care a urmat.
În anul 2006, intrarea în vigoare a Legii nr. 95, a însemnat un cadru unitar de reglementare a întregului sector de sănătate din România. Acest act normativ, cu modificările și completările ulterioare, a rămas până astăzi baza legislativă atât a sistemului de asigurări sociale de sănătate cât și a întregului sistem sanitar.
Intrarea României în Uniunea Europeană, la 1 ianuarie 2007, a adus noi responsabilități caselor de asigurări de sănătate, legate de emiterea cardului european de asigurat CEAS, a certificatului de înlocuire a cardului și a formularelor europene E (redenumite recent S), precum și de gestionarea decontărilor tratamentelor în străinătate a asiguraților, respectiv a tratamentelor acordate în țara noastră a asiguraților din alte state europene.
În luna noiembrie 2008 a intrat în faza de operare proiectul Sistemului Informatic Unic Integrat al Asigurărilor Sociale de Sănătate (SIUI). Proiectul în valoare de aproape 120 milioane euro a fost lansat în anul 1999, dar din cauza unor contestații și a unor dificultăți financiare construirea propriu-zisă a început în anul 2002. Totodată, și operaționalizarea SIUI a fost decalată, atât din cauza întârzierii cu care a început construirea sistemului, cât și a modificărilor proiectului inițial care au devenit necesare pe parcurs, odată cu modificările succesive ale legislației și cu apariția de noi atribuții ale CNAS.
În pofida scepticismului cu care a fost privit la început de o parte a furnizorilor de servicii medicale și a opiniei publice, SIUI a permis treptat eficientizarea gestionării sistemului de asigurări sociale de sănătate, acest proiect fiind completat cu cel al rețetei medicale electronice SIPE, devenit operațional la 1 iulie 2012, precum și cu cel al dosarului electronic al pacientului DES, devenit operațional în luna aprilie 2014. Seria proiectelor de informatizare a sistemului de sănătate din România va continua cu introducerea cardului național de sănătate, care se află în plină desfășurare. b#%l!^+a?
Sistemul de sănătate românesc continuă să se bazeze pe asistența spitalicească ca principală metodă de intervenție, România înregistrând în continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din UE și una dintre cele mai ridicate din lume.
Misiunea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate este aceea de a utiliza cât mai eficient toate resursele financiare în folosul asiguraților, pentru realizarea un sistem de asigurări sociale de sănătate modern și eficient, pus permanent în slujba interesului public și a asiguratului prin garantarea unui pachet de servicii medicale de calitate pentru populația asigurată și implicit îmbunătățirea stării de sănătate a populației. Scopul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate îl reprezintă construirea un sistem de asigurări de sănătate performant, eficient și transparent pentru creșterea gradul de încredere și de satisfacție al asiguraților, prin acordarea unui pachet de servicii de bază acoperitor pentru nevoile medicale, corelat cu resursele financiare existente.
Această paradigmă nu a fost însă acceptată politic și ulterior aprobării în Parlament, legea a fost modificată semnificativ, ajungându-se și la nivelul CNAS la un sistem centralizat, controlat practic de către Ministerul Sănătății Publice și Ministerul Finanțelor Publice, cu un grad redus de autonomie și cu neclarități și suprapuneri de roluri cu alte instituții.
În interiorul sistemului de sănătate autoritatea centrală, Ministerul Sănătății Publice (MSP) menține o structură organizatorică, centrală și locală, care are puțină legătură cu nevoile de sănătate ale populației. Astfel, în organigrama Ministerului Sănătății Publice nu se regăsesc distinct structuri care să se ocupe cu ariile care consumă cele mai multe resurse și furnizează cele mai multe servicii medicale din sistem, spitalele (nu există o direcție pentru b#%l!^+a?asistența spitalicească). În același timp, zone esențiale pentru funcționarea eficientă a unui sistem sanitar modern nu sunt dezvoltate de loc în niciuna dintre structurile Ministerului Sănătății Publice.
Astfel, sistemele de asigurare a calității, siguranța pacientului și managementul riscului sunt zone care nu au niciun fel de reprezentare la nivelul structurilor decizionale deși calitatea actului medical și siguranța pacientului ar trebui să fie zonele pe care autoritățile sanitare ar trebui să le monitorizeze în mod constant.
La ora actuală în România se încearcă dezvoltarea unei politici coerente în domeniul informațiilor din sănătate și încercări de a construi un sistem informațional în sănătate (SIS) eficient – bazat pe tehnologii informaționale și de comunicare moderne. Se pot identifica mai multe (sub)sisteme: primul, tradițional, gestionat de Ministerul Sănătății Publice colectează un volum supradimensionat de date, din care numai o mică parte a datelor este utilizată în procesul de luare a deciziei și pentru evaluarea performanțelor sistemului de sănătate. Al doilea sistem, gestionat de CNAS, axat pe monitorizarea aspectelor economice ale furnizării serviciilor de sănătate, se află în construcție de circa 10 ani și care, datorită concepției defectuoase, are dificultăți majore de implementare. Concomitent cu aceste sisteme naționale, există numeroase fluxuri informaționale mai mici, practic independente unul de celălalt, legate de programele naționale de sănătate sau de diferite instituții, spre exemplu fiecare mare spital având dezvoltat un sistem informatic propriu. Toate aceste circuite și sisteme nu comunică unul cu celălalt și în ciuda importantelor resurse alocate nu sunt decât în mod sporadic și aleator utilizate pentru luarea deciziilor. Chiar și așa, datele obținute sunt insuficient prelucrate și utilizate, analizele țintite și interpretările datelor fiind extrem de reduse, iar atunci când se fac nu există o politică de diseminare a informațiilor obținute în acest mod. Acest aspect ține de modalitatea în care decidenții iau deciziile, fără a recurge la date care să le fundamenteze și, pe de altă parte, de lipsa personalului calificat la toate nivelurile decizionale din sistemul sanitar, aspecte ce duc în ultimă instanță la un management deficitar al informațiilor în sistemul de sănătate, cu repercusiuni majore în actul decizional.
O altă zonă esențială pentru asigurarea unei bune stări de sănătate a populației ține de mecanismele și structurile necesare pentru a asigura o colaborare intersectorială adecvată, ținând cont de faptul că mulți dintre determinanții majori ai stării de sănătate nu pot fi influențați numai de către sectorul sanitar. Din acest punct de vedere capacitatea Ministerului Sănătății Publice de a se implica în activități de influențare a altor sectoare pentru respectarea de către acestea a stării de sănătate a populației și a unui mediu de viață sănătos este redusă. Nu există niciun document oficial în acest sens care să reglementeze rolul Ministerului Sănătății Publice în acest demers, în concordanță cu recomandările Uniunii Europene care menționează obligativitatea evaluării politicilor, programelor și a oricăror intervenții din alte sectoare din punct de vedere al impactului asupra stării de sănătate a populației.
În România, reforma în domeniul sănătății a luat o nouă turnură în momentul intrării în vigoare a Legii 95 din 2006, lege care a suferit periodic modificări și actualizări, inclusiv în anul 2010, când a fost finalizată ultima etapa a descentralizării spitalelor.
Aceasta organizează sistemul de sănătate în următoarele niveluri de îngrijire:
primare: generale – preventive și curative (în beneficiul indivizilor și al colectivităților: igienă, urgențe etc.);
secundare: specializate – consultații de specialitate în ambulatorii;
terțiare: superspecializate.
a). Asistența medicală primară este asigurată de medicii de familie. Cel mai frecvent tip de organizare a acestora este cabinetul medical individual, dar există un număr din ce în ce mai mare de societăți civile medicale.
Cabinetele medicale de familie furnizează servicii medicale de asistență primară către pacienții asigurați prin sistemul de asigurări sociale de sănătate, înscriși pe lista proprie (fără plată) sau pe listele altor cabinete medicale de familie și pentru pacienții neasigurați (cu plată). Cabinetele medicale de familie au ca titular/reprezentant legal, un medic de familie. Acestea furnizează servicii medicale preventive, curative, de recuperare și de urgență.
Dacă în anul 2003 erau peste 9000 de cabinete medicale individuale și 20 societăți civile medicale, în 2008 au ajuns la 11279 cabinete medicale individuale și 106 societăți civile medicale, iar în anul 2014 acestea au crescut cu 111, respectiv 2. Aflate în descreștere, dispensarele medicale și cele școlare/ studențești asigură asistența medicală profilactică și curativă, monitorizarea bolnavilor sau a unor categorii de populație (elevi, studenți). În anul 2014 erau 211 dispensare medicale față de 213 în 2008.
Astfel, în anul 2014, repartiția public – privat a asistenței medicale primare, după forma de proprietate a fost după cum urmează:
cabinete medicale de familie – 71,80 % publică – 28,20% privată;
societăți medicale civile – 9,26% publică și 90,74% privată.
b) Îngrijirile secundare cuprind asistența medicală de specialitate: ambulatoriile de specialitate, ambulatoriile integrate ale spitalelor, policlinicile, centre de diagnostic și tratament, societăți civile medicale de specialitate etc.
c). Asistența medicală terțiară – asigurată de spitale, sanatorii, preventorii, unități medico-sociale – aparține preponderent sectorului public.
Numărul de spitale s-a modificat foarte puțin după 1990. În 1990 erau 423 de spitale publice, numărul lor a scăzut la aproximativ 415 spitale în perioada 1994-1998, a crescut până la un maxim de 442 în 2001-2002 (mai ales prin desprinderea unor institute clinice din spitalele universitare mari, proces stimulat și de schimbarea modalității de plată), pentru a scădea apoi din nou, în special prin transformarea unor spitale mici în unități medico-sociale. Numărul de paturi în spitale a scăzut însă, în aceeași perioadă, cu peste 30%, de la 207 mii în 1990, la 142 mii în 2014. Raportat la numărul populației, scăderea a fost de la 8,9 la 6,5 la 100000 de locuitori. Au existat două momente de reducere pronunțată, de peste 25000 de paturi, unul în 1992, celălalt în 2001-2002. Aceste reduceri au fost orientate în general spre unitățile și secțiile cu grad redus de ocupare a paturilor, consecința în special a unor schimbări în profilul patologiei și progresului mijloacelor terapeutice. Luând în considerare doar densitatea paturilor în spitale pentru îngrijiri ale afecțiunilor de tip acut, 4,4 la 1000 de locuitori în 2004, România este foarte aproape de media Uniunii Europene (4,1 la 1000 de locuitori în 2004), și sub media regiunii europene a OMS (5,5 la 1000 de locuitori în 2004). Este de menționat că în unele țări din UE numărul de paturi a fost în scădere progresivă din anii 80, iar acest proces s-a manifestat în toate țările UE și în Europa Centrală și de Est după 1990. Dacă în 2008 erau 458 de spitale, în 2014 numărul acestora a crescut la 474, din care 43 sunt private și 431 publice.
Privatizarea în Sistemul de sănătate
Reforma serviciilor de sănătate a continuat în anul 2014 producând schimbări în infrastructura sistemului sanitar și în structura personalului implicat în asigurarea serviciilor de sănătate, atât în sectorul public, cât și în cel privat. Rețeaua unităților sanitare a înregistrat, în anul 2014, modificări importante. În rețeaua unităților sanitare, din 2011 și până în 2014, au fost evidențiate, separat, noi tipuri de unități sanitare.
În sectorul public, modificările intervenite în structura rețelei sanitare s-au datorat măsurilor luate în cadrul programului de restructurare ce a implicat transformări ale tipologiei unităților sanitare, desființarea unora devenite ineficiente și înființarea altora noi. Astfel, au apărut 3 spitale noi: unul în județul Sălaj, un spital de psihiatrie la Gura Ocniței și cel de-al treilea la Videle. Ca urmare a descentralizării sistemului sanitar, un număr de 18 spitale din municipiul București precum și majoritatea cabinetelor medicale școlare și studențești și a celor stomatologice școlare și studențești din întreaga țară, care au aparținut Direcțiilor Județene de Sănătate Publică, au fost preluate de către Consiliile Locale. Rețeaua sanitară din sectorul privat a continuat să se dezvolte. Astfel, numărul spitalelor a ajuns la 43, înregistrându-se o creștere cu 13 unități față de anul anterior, prin înființarea a 14 noi spitale și trecerea în proprietate publică a spitalului Videle.
Tabelul 1.1. Statistica unităților sanitare pe tipurile public și privat
După cum se poate observa din tabelul anterior, distribuția public/privat diferă foarte mult de la un tip de asistență secundară la altul: dacă ambulatoriile de specialitate sunt preponderent publice, cabinetele stomatologice sunt peste 95 % private.
Comparativ cu rețeaua unităților din sectorul public, care include 90,9% din totalul spitalelor și 71,8% din totalul cabinetelor medicale de familie, sectorul privat deține majoritatea policlinicilor (94,4%), cabinetelor medicale de specialitate (84,1%), cabinetelor stomatologice (75,6%), precum și a farmaciilor și a punctelor farmaceutice sau drogheriilor (92,9%).
Schimbările intervenite în structura și numărul unităților sanitare au condus la modificări ale numărului de paturi din diversele categorii de unități.
Astfel, apariția unor spitale noi a condus la creșterea cu 645 a numărului paturilor de spital. De asemenea, a crescut, față de anul precedent, cu 86 numărul paturilor din centrele de sănătate cu paturi de spital, cu 80 numărul paturilor din sanatoriile de nevroze sau de neuropsihiatrie, cu 105 numărul paturilor din sanatoriile balneare și cu 92 numărul paturilor din unitățile medico-sociale. Scăderi ale numărului de paturi s-au înregistrat în sanatoriile TBC (cu 10 paturi) și în preventorii (cu 30 paturi).
Înființarea unor noi spitale în sectorul privat a condus la o creștere cu 258 a numărului de paturi de spital.
Numărul paturilor de spital destinate pacienților internați a fost completat de un număr de 4883 paturi de spital destinate cazurilor de zi. Dintre acestea, 126 paturi pentru cazurile de zi au fost înregistrate în spitalele din sectorul privat.
Privatizarea asigurărilor medicale este o potențială soluție pentru principalele probleme cu care se confruntă sistemul românesc de sănătate: capacitatea redusă de mobilizare a fondurilor, managementul ineficient al resurselor, calitatea slabă a serviciilor și inechitățile prezente pe scară largă. În plan internațional, foarte puține sisteme de sănătate se bazează pe asigurări private pentru asigurarea accesului populației la servicii medicale de bază.
Capitolul II. Strategii viitoare ale Sistemului de sănătate
II.1. Proiecte și Programe
Unitatea Implementare și Coordonare Programe a Ministerului Sănătății au implementat 4 proiecte cu finanțare externă nerambursabilă post-aderare.
A. Aplicarea procesului de descentralizare în sistemul de sănătate
Din 17 iunie 2010, Ministerul Sănătății a demarat implementarea proiectului „Aplicarea procesului de descentralizare în sistemul de sănătate” – cod SMIS 11056, utilizând fonduri europene. Durata de derulare a proiectului a fost de 18 luni de la semnarea contractului.
Contractul de finanțare a fost încheiat între Ministerul Sănătății, în calitate de beneficiar și Ministerul Administrației și Internelor, în calitate de Autoritate de Management pentru Programul Operațional Dezvoltarea Capacității Administrative (PO DCA).
Proiectul a fost finanțat din Fondul Social European în cadrul PO DCA 2007 – 2013, axa prioritară “Îmbunătățirea calității și eficienței furnizării serviciilor publice, cu accentul pus pe procesul de descentralizare”, valoarea totală fiind de 4.112.425 lei, din care 3.495.561,25 lei a reprezentat valoarea eligibilă din Instrumente Structurale, iar 616,863,75 lei a fost cofinanțarea eligibilă a beneficiarului.
Proiectul contribuie la implementarea strategiei Ministerului Sănătății de descentralizare fiscală și administrativă a sistemului sanitar și de îmbunătățire a calității și eficienței furnizării de servicii prin crearea cadrului legislativ secundar și prin instruirea personalului implicat în procesul de descentralizare.
Ministerul Sănătății, prin activitățile proiectului a susținut inițiativa schimbării mecanismelor decizionale și de responsabilitate, astfel încât să se asigure o mai corectă aplicare la nevoile de sănătate ale populației, concomitent cu responsabilizarea directă a celor ce iau deciziile în fața comunității.
Un alt punct important al proiectului a fost reprezentat de activitatea de formare a personalului de conducere din spitale și din alte instituții medicale, a personalului cu atribuții în domeniul sănătății din structurile create la nivelul administrației publice locale, precum și a personalului din structurile locale deconcentrate în legătură cu atribuțiile care le revin. Activitatea de instruire a avut drept rezultat oferirea și garantarea accesului tuturor cetățenilor la servicii de sănătate de înaltă calitate, redresarea și dezvoltarea asistenței medicale, asigurarea resurselor umane profesionalizate.
B. Instruire și prevenție pentru o viață sănătoasă
La începutul lunii decembrie 2009 a fost demarată implementarea proiectului ID 20596 „Instruire și prevenție pentru o viață sănătoasă” aprobat de către Autoritatea de Management pentru Programul operațional Dezvoltarea Resurselor Umane. Acest proiect s-a implementat pe o perioada de 3 ani.
Acest proiect a fost aprobat în cadrul Axei prioritara 3 „Creșterea adaptabilității lucrătorilor și a întreprinderilor” – Domeniul major de intervenție 3.2 „Formare profesională și sprijin pentru întreprinderi și angajați pentru promovarea adaptabilității”.
Implementarea proiectului s-a realizat de către Ministerul Sănătății în parteneriat prin semnarea unui Acord de Parteneriat, cu reprezentanții următoarelor instituții: Institutul de Sănătate Publică București, Colegiul Național al Medicilor din România, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, Institutul Oncologic „Prof Dr I Chiricuță” Cluj-Napoca și Institutul Național de Cancer din Italia cu sediul în Aviano.
Obiectivul general al proiectului a fost creșterea gradului de formare a profesioniștilor din sistemul sanitar pentru a răspunde noilor priorități ale politicilor și programelor de sănătate, urmărind creșterea gradului de adaptabilitate și formare a lor, prin dobândirea de cunoștințe necesare pentru asigurarea implementării unor programe de screening eficient pentru cancerul de col uterin, colon și sân.
Prin implementarea proiectului s-au atins următoarele rezultate:
1. A crescut nivelului de informare al aplicantului și a altor decidenți din domeniul sanitar în ceea ce privește resursele implicate în derularea Programelor de screening pentru cele trei tipuri de cancer;
2. A crescut coerența administrativă și organizatorică a Programelor de Screening pentru o mai bună utilizare a fondurilor alocate din bugetul de stat în Politicile și Strategiile de sănătate ale aplicantului;
3. A crescut nivelul de conștientizare și actualizare a informațiilor deținute de aplicant referitoare la nevoile de instruire pentru personalul medical implicat în Programele de Screening;
4. A crescut eficiența (organizarea lor în condiții de maximă eficiență economică) și eficacitatea (transmiterea acelor cunoștințe necesare asigurării nevoilor de instruire pentru participarea la program) cursurilor de instruire pentru tot personalul medical implicat în programele de screening;
5. A crescut nivelul de instruire și informare a medicilor implicați în derularea Programelor de Screening;
6. A crescut gradul de conștientizare de către comunitatea medicală a importanței b#%l!^+a?Programelor de Screening pentru cancerul de sân, col uterin și colon, și a importanței pe care o au efectele economice ale diferitelor tipuri de afecțiuni oncologice;
7. A crescut gradul de conștientizare de către populația generală a rolului activ care îi revine în derularea Programelor de Screening;
8. S-a realizat educarea populației în spiritul unei conduite preventive;
7. A crescut gradul de conștientizare a actorilor implicați asupra rezultatelor acestui proiect.
C. Cunoștințe de utilizare a calculatorului și informatică medicală pentru creșterea adaptabilității asistentelor medicale din spitalele din România
De la 1 august 2010, Ministerul Sănătății a derulat, pe o perioadă de 3 ani, proiectul “Cunoștințe de utilizarea calculatorului și informatică medicală pentru creșterea adaptabilității asistentelor medicale din spitalele din România“.
Contractul de finanțare a avut o valoare totală de 10.635.085.00 lei, din care 1.419.000.00 lei a reprezentat contribuția beneficiarului (prin Programul Operațional Sectorial “Dezvoltarea Resurselor Umane”, în cadrul Axei Prioritare 3 „Creșterea adaptabilității lucrătorilor și a întreprinderilor” – Domeniul Major de Intervenție 3.2 „Formare profesională și sprijin pentru întreprinderi și angajați pentru promovarea adaptabilității” ).
Astfel, 4000 de asistente medicale din 400 de spitale din toată țara, cu sau fără cunoștințe de bază în operarea calculatoarelor, au fost instruite în vederea obținerii certificatului ECDL (European Computer Driving Licence).
Mai mult, alte 400 de asistente medicale (câte una din fiecare spital), de data asta cu competențe de utilizare a computerelor și cunoștințe de informatică medicală, au fost pregătite în scopul constituirii unei rețele de formatori. Aceasta are rolul, și după încheierea Proiectului, de a monitoriza, în timp real, stadiul procedurilor informatizate utilizate de personalul mediu din spitale și de a identifica, evalua și raporta nevoile de instruire ale acestora pentru creșterea permanentă a adaptabilității. Raportările vor sta la baza strategiilor și programelor de instruire elaborate ulterior de Ministerul Sănătății.
Cunoștințele de operare a calculatorului reprezintă cerințe de bază pentru accesul la programele de instruire oferite de furnizorii de echipamente medicale și tehnologii computerizate, iar utilizarea echipamentelor computerizate a devenit o activitate integrată practicii cotidiene a asistentelor din spitale.
D. FORMED – Formare pentru servicii medicale îmbunătățite
La data de 01 iulie 2010 a început implementarea proiectului ID 57404 FORMED – Formare pentru servicii medicale îmbunătățite, finanțat prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltare Resurse Umane. Durata de implementare este de 3 ani. Valoare totală a proiectului a fost de 17.717 mii lei.
Proiectul a fost aprobat în cadrul Axei Prioritare 3. „Creșterea adaptabilității lucrătorilor și a întreprinderilor” – Domeniul major de intervenție 3.2. „Formare profesională și sprijin pentru întreprinderi și angajați pentru promovarea adaptabilității”.
Proiectul a fost derulat de Ministerul Sănătății (Partener 1) și Techniki Ekpedeftiki, Kentro Epagelmatikis Katartisis S.A. din Grecia (Partener 2), alături de Patronatul Național Român, în calitate de aplicant, în regiunile Nord-Est, Centru și București-Ilfov.
Obiectivul general al proiectului a constat în îmbunătățirea competențelor profesionale ale personalului care asigură asistența medicală primară persoanelor accidentate, în vederea atingerii standardelor profesionale cerute de unitățile medicale și utilizate în practica europeană.
Obiectivele specifice au fost:
• îmbunătățirea competențelor profesionale a 1100 infirmiere, respectiv 275 din regiunile Nord-Est, 550 din București-Ilfov și 275 din Centru;
• îmbunătățirea competențelor profesionale a 400 de brancardieri, din care 100 din regiunile Nord-Est, 200 din București-Ilfov și 100 din Centru.
În ceea ce privește rezultatele de impact, acestea s-au concretizat în certificarea CNFPA a 770 de angajați din domeniul sănătății în ocupația de infirmier și a altor 280 în cea de brancardier.
Pe lângă îmbunătățirea și recunoașterea competențelor infirmierelor și brancardierilor, proiectul a dus și la creșterea motivației și a moralului personalului din domeniul medical, atât de necesare pentru aceste categorii profesionale.
Pe lângă aceste proiecte, Ministerul Sănătății a depus spre aprobare și evaluare 24 de proiecte care se află în diverse faze de evaluare sau de pregătire.
A. 9 proiecte pentru care au fost întocmite cereri de finanțare depuse spre evaluare depuse în cadrul Programului Operațional Dezvoltarea Capacității Administrative (PODCA):
1. Sprijin pentru continuarea procesului de descentralizare;
2. Instruirea și formarea în dezvoltarea și implementarea de proiecte finanțate din fonduri structurale, a personalului din instituțiile centrale și locale implicate în coordonarea
sistemului sanitar;
3. Dezvoltarea de politici publice care sprijină și promovează introducerea planificării moderne a resurselor umane din domeniul sanitar și a practicilor moderne de b#%l!^+a?management a resurselor umane;
4. Instrumente moderne pentru îmbunătățirea managementului financiar în cadrul Ministerului Sănătății și al Direcțiilor de Sănătate Publică Județene compatibil cu un sistem integrat de management al activităților și documentelor;
5. Buna guvernare prin integritate și responsabilitate în sistemul de sănătate romanesc;
6. Stabilirea și operaționalizarea structurii implicate în activitatea de avizare, autorizare și controlul pe piața în domeniul biocidelor;
7. Elaborarea și implementarea unui sistem integrat de management al activității și documentelor din Ministerul Sănătății și instituțiile subordonate în scopul îmbunătățirii eficacității organizaționale;
8. Program de instruire a personalului implicat în domeniul transplantului;
9. Program de instruire a personalului implicat în domeniul alimentar;
B. 10 proiecte pentru care cererile de finanțare aferente se află în perioada de elaborare urmând a fi depuse spre evaluare în cadrul PODCA în perioada următoare:
1. Îmbunătățirea capacității administrative a Ministerului Sănătății în domeniul afacerilor europene;
2. Stabilirea și operaționalizarea structurii în domeniul recuperării medicale și balneoclimatologiei;
3. Asistența tehnică pentru elaborarea strategiei de reorganizare a sistemului de servicii de asistență medicală primară în contextul descentralizării;
4. Asistență tehnică pentru elaborarea strategiei planului național privind spitalele;
5. Monitorizarea calității managementului competențelor din domeniul sănătății transferate către autoritățile publice locale în procesul de descentralizare a sistemului sanitar;
6. Dezvoltarea unei metodologii unitare de calcul si calcularea costurilor spitalicești la nivel de pacient (COSTSPITPAC);
7. Program de instruire a personalului din cadrul direcțiilor de sănătate publică (ex. Managementul deșeurilor rezultate din activitatea medicală, apa potabilă, apa îmbaiere, igiena radiațiilor);
8. Program de instruire a personalului implicat în domeniul produselor cosmetice;
9. Program de instruire a personalului implicat în domeniul transfuziei sanguine;
10. Eficientizarea și îmbunătățirea calității serviciilor adresate bolnavilor cu afecțiuni nefrologice și furnizate de rețeaua specializată a MS, prin crearea unui sistem integrat de management.
C. 5 proiecte aflate la stadiul de idei de proiecte depuse spre aprobare în cadrul PODCA:
1. Îmbunătățirea standardelor de calitate a serviciilor medicale prin implementarea politicii "fără tutun" în unitățile spitalicești;
2. Sistem pentru crearea bazei de informații medicale în sistemul de sănătate din Romania;
3. Dobândirea și dezvoltarea de cunoștințe de limbi străine de circulație europeană pentru Ministerul Sănătății și al instituțiilor administrative din subordine;
4. Reorganizarea, restructurarea și creșterea capacității rețelei naționale de sănătate publică la nivel central, regional și local;
5. Instruire și formare profesională pentru personalul din structurile implicate în implementarea criteriilor de acreditare a spitalelor descentralizate.
II.2. Strategii naționale viitoare de sănătate
Strategia Națională de Sănătate 2014-2020 – “Sănătate pentru Prosperitate” este dovada angajamentului decidenților din domeniu și al Guvernului României în ansamblul său de a asigura și promova sănătatea ca determinant cheie al unei dezvoltări societale inclusive din punct de vedere social, teritorial și economic, ca motor de progres și prosperitate al națiunii și nu ca o povară.
b#%l!^+a?
Figura II.1. Cauzele inegalității în sănătate
Este un instrument cadru menit să permită o articulare fermă la contextul european și a direcțiilor strategice formulate în Strategia Europa 2020.
Prioritățile naționale viitoare în sectorul de sănătate sunt grupate în trei arii strategice.
Aria strategică 1: Sănătatea publică:
Îmbunătățirea sănătății materne, neonatale și a copilului;
Combaterea dublei poveri a bolii în populație prin:
– controlul eficace al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, inclusiv cu accent pe bolile transmisibile cu povară relativ mare în populația din România;
– reducerea poverii prin boli netransmisibile evitabile, inclusiv intervenții privind patologii cronice istoric neglijate (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătatea mintală, boli rare);
Sănătatea în relație cu mediul;
Conștientizarea și educarea populației privind soluțiile eficace cu caracter preventiv (primar, secundar sau terțiar).
Aria strategică 2: Servicii de sănătate:
Un sistem de servicii de asistență comunitară de bază destinate grupurilor vulnerabile prin:
Creșterea eficacității și diversificarea serviciilor de asistență medicală primară;
Consolidarea calității și eficacității serviciilor furnizate în ambulatorul de specialitate;
Creșterea gradului de siguranță a populației prin consolidarea sistemului integrat de urgență și asigurarea accesibilității la asistența medicala de urgență adecvată în mod echitabil;
Regionalizarea/concentrarea asistenței medicale spitalicești și crearea de rețele regionale de referință cu spitale de diferite grade de competență interconectate cu sectorul de asistență primară și ambulatorie de specialitate;
Creșterea accesului la servicii de reabilitare, recuperare, paliație și de îngrijiri pe termen lung;
Crearea de rețele de furnizori de asistență medicală.
Aria strategică 3: Măsuri transversale:
Dezvoltarea guvernanței sistemului de sănătate, inclusiv monitorizarea și evaluarea performanței acestuia; întărirea colaborării intersectoriale (Sănătate în toate Politicile );
Întărirea la nivel național, regional și local a capacității de management, planificare și monitorizare a sistemului de sănătate publică și servicii de sănătate;
O politică sustenabilă de asigurare a resurselor umane în sănătate;
O politică sustenabilă de asigurare a resurselor financiare în sănătate, asigurarea controlului costurilor, a protecției financiare a populației;
Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentului care să asigure accesul echitabil și sustenabil la medicația bazată pe dovezi a populației;
Crearea Agenției pentru Evaluare și Calitate, evaluarea tehnologiilor medicale și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate;
Promovarea cercetării și inovării în sănătate;
Îmbunătățirea infrastructurii sistemului de sănătate;
Managementul informațiilor, prin soluții inovative de tehnologie a informației și comunicațiilor, dezvoltarea de soluții de e-sănătate;
Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel național, regional și local în vederea reducerii inechității accesului la serviciile de sănătate.
II.2.1. Strategii de intervenție pentru sănătatea publică
Evoluția morbidității și mortalității din ultimele două decade, marcată de povara în creștere a bolilor cronice, în paralel cu evoluțiile survenite în sistemul de îngrijiri de sănătate și în societate în general, impun cu necesitate o schimbare de paradigmă în favoarea creșterii rolului prevenirii, depistării și intervenției cât mai precoce în bolile cronice. De aici rolul și responsabilitatea mare ce stă în fața intervențiilor și programelor de promovare a sănătății și educație pentru sănătate la nivel de individ și în comunitate, asistenței medicale comunitare și medicinei de familie.
Aceste servicii au și rolul de a sprijini și împuternici individul să își asume mai mult responsabilitatea pentru menținerea propriei sănătăți prin adoptarea unui stil de viață adecvat și a unui comportament anticipativ al bolii încă de la vârste tinere, ci nu a unuia cu intenție corectivă în faze avansate de boală, și au responsabilitatea de a nu-i lăsa pe cei vulnerabili în situație de marginalizare sau excludere de la serviciile la care au dreptul.
Viziunea decidenților și experților din sănătate este că populația trebuie să aibă acces prin programele naționale de sănătate la o gamă cât mai largă de servicii de prevenție primară și secundară a căror cost-eficacitate a fost demonstrată, cu efecte favorabile pe b#%l!^+a?termen mediu -lung asupra stării generale de sănătate a populației și implicit asupra productivității individului, a cheltuielilor din sectorul de sănătate dar și social. Creșterea accesibilității, calității și eficacității serviciilor cu caracter preventiv se poate realiza ca urmare a implementării unui ansamblu bine sincronizat de măsuri și intervenții critice, în funcție de domeniul vizat.
Obiectivele strategiei pentru sănătatea publică sunt:
Îmbunătățirea stării de sănătate și nutriție a femeii și copilului;
Reducerea morbidității și mortalității prin boli transmisibile, a impactului lor la nivel de individ și societate;
Diminuarea ritmului de creștere a morbidității și mortalității prin boli netransmisibile și reducerea poverii lor în populație prin programe naționale, regionale și locale de sănătate cu caracter preventiv.
II.2.2. Strategii de intervenție pentru serviciile de sănătate
Sistemul de servicii de sănătate necesită o reformă structurală. Continuă să existe inechități rural-urban în accesul la servicii de sănătate și în rândul unor grupuri populaționale vulnerabile. Serviciile de bază la nivelul comunităților nu sunt dezvoltate, procesul de descentralizare fiind în egală măsură o oportunitate, dar și un risc în acest sens.
Asistența medicală primară, prin transformarea medicilor de medicină generală în medici de familie nu și-a atins scopul propus în acoperirea cu servicii de sănătate de bază în special în mediul rural, în parte datorită reglementărilor insuficiente și în permanentă schimbare, a infrastructurii deficitare și a finanțării limitate care au redus motivația absolvenților universităților de medicină de a opta pentru aceasta specialitate și de a o practica mai ales în mediul rural, dar și datorită lipsei unor politici publice care să condiționeze sau să stimuleze medicii de familie existenți să desfășoare o activitate pro-activă în familii și comunități, focalizată pe prevenție primară, secundară și terțiară. În acest context, există o suprasolicitare a asistenței medicale spitalicești, aceasta deținând astfel o pondere majoritară atât în structura ofertei de servicii de sănătate, și respectiv a resurselor financiare din sănătate, cât și în preferințele populației.
Asistența medicală ambulatorie de specialitate este insuficient dezvoltată și presupune în general liste lungi de așteptare sau costuri suplimentare, directe sau/și indirecte, pentru pacienți, pe care mulți, mai ales populația din mediul rural sau anumite grupuri vulnerabile nu și le permit.
Serviciile de recuperare specializate, de exemplu pentru bolile cronice cu prevalență în creștere cum sunt bolile cardiovasculare sau neurologice nu sunt suficient dezvoltate, iar spitalele pentru boli acute deservesc în principal și pacienții cronici. Servicii alternative, la fel de eficace dar mult mai cost-eficiente, cum sunt serviciile de reabilitare, recuperare și de îngrijiri pe termen lung (de exemplu servicii de îngrijiri la domiciliu sau îngrijiri paliative) sunt insuficient organizate, coordonate, controlate și finanțate.
O politică publică responsabilă centrată pe nevoile pacienților va putea promova reducerea infrastructurii de asistență medicală cu paturi numai oferind în schimb populației opțiuni de servicii de sănătate alternative, accesibile și de calitate, dar la costuri semnificativ reduse față de serviciile spitalicești.
Reforma structurală în organizarea, finanțarea și furnizarea serviciilor de sănătate este cu atât mai justificată de prezentul proces de regionalizare prevăzut în Programul de Guvernare 2013 – 2016, care promovează echilibrarea regiunilor, dezvoltarea de politici sociale sustenabile care să ofere accesul liber și egal la sănătate a populației, definirea unei strategii pe termen lung care să combine creșterea eficienței sectorului de sănătate cu creșterea măsurată (graduală) a finanțării publice cu un puternic impuls de a spori finanțarea privată, inclusiv dezvoltarea asigurărilor private pentru cei care își permit și stabilirea unor măsuri compensatorii pentru cei săraci.
Astfel, restructurarea sistemului serviciilor de sănătate este prevăzută pe niveluri de îngrijiri, promovând descentralizarea și regionalizarea asistenței medicale, analizând după caz soluția optimă pentru fiecare componentă, dezvoltarea de servicii de sănătate de bază, accesibile tuturor, de calitate și cost-eficace, cu accent pe prevenție și promovare a unui stil de viață sănătos, integrarea asistenței medicale și crearea de rețele de îngrijiri și reorganizarea serviciilor spitalicești, punând bazele unui sistem de sănătate care să răspundă echitabil nevoilor de sănătate ale populației și în special ale populațiilor vulnerabile.
Obiectivul strategiei pentru serviciile de sănătate este:
Asigurarea unui acces echitabil a tuturor cetățenilor, în special a grupurilor vulnerabile, la servicii de sănătate de calitate și cost-eficace.
II.2.3. Strategii de intervenție pentru un sistem de sănătate sustenabil și predictibil
Creșterea performanței sistemului de sănătate presupune o îmbunătățire a capacității structurilor de conducere la toate nivelurile precum și redefinirea domeniului de competențe la nivelul Ministerului Sănătății și al structurilor de conducere la nivel regional și local. Elaborarea politicilor și luarea deciziilor trebuie să fie bazată pe dovezi și pe informații cu privire la starea de sănătate și serviciile de sănătate. Este necesară o mai mare transparență în luarea deciziilor și cu privire la performanța serviciilor de sănătate.
Activitatea de monitorizare/supraveghere a stării de sănătate și a determinanților principali – socio – economici, comportamentali individuali, de mediu sau legați de accesul b#%l!^+a?la și calitatea la serviciilor – este esențiala pentru cat mai buna cunoaștere a poverii bolilor cronice in populație și fundamentarea politicilor naționale, regionale și locale de profil pe evidente și dovezi. Aceasta activitate este in sarcina Ministerului Sănătății, a Institutului Național de Sănătate Publica/Centrul Național de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar, a structurilor de specialitate de la nivel regional și local și a autorităților locale. Monitorizarea și raportarea indicatorilor comunitari de sănătatea ce fac parte din seturile de indicatori comuni europeni constituie o obligație pentru structurile naționale de profil din sănătate.
Obiectivele strategiei pentru un sistem de sănătate sustenabil și predictibil sunt:
Un sistem de sănătate inclusiv, sustenabil și predictibil prin implementare de politici și programe transversale prioritare;
Eficientizarea sistemului de sănătate prin soluții e – sănătate;
Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel național, regional și local, în vederea reducerii inechității accesului la serviciile de sănătate.
Pe termen mediu și lung, se impune ca România să investească mai mult și mai adecvat în cercetare și inovare, pentru o sănătate mai bună, având în vedere că cercetarea și inovarea contribuie în general la prosperitate și la calitatea vieții, precum și la obținerea de bunuri publice globale și că ele constituie priorități marcante în cadrul Strategiei Europa 2020, „pentru promovarea unei creșteri inteligente, durabile și favorabile incluziunii”. în lista priorităților de cercetare, sănătatea trebuie să ocupe un loc important.
Strategia Națională de Sănătate 2014 – 2020 își propune obiective de reformare ambițioase, anume să dezvolte noi servicii, precum cele comunitare de sănătate, mai bine conectate la nevoile grupurilor vulnerabile și dezavantajate pe domeniile esențiale pentru sănătatea publică, să întărească în paralel rolul altor servicii precum cum cele de medicină primară, de ambulator, a îngrijirilor folosite în special de persoanele vârstnice, ca răspuns anticipativ la provocările demografice așteptate, dar și să crească transversal calitatea și eficiența în sistem prin soluții care țin de investițiile în tehnologii de E-sănătate, resursă umană și infrastructură.
Tocmai de aceea sunt cu atât mai importante gestionarea adecvată a programelor și intervențiilor planificate, dar și monitorizarea și evaluarea cu analiza sistematică de parcurs a evoluției în implementarea măsurilor planificate, a atingerii rezultatelor pe termen mediu și a celor având ca orizont anul 2020.
În contextul planificatei descentralizări din sectorul de sănătate, care va aduce mai aproape de nevoile cetățeanului nu doar decizia și resursele, ci și responsabilitatea deciziei, un rol important va reveni autorităților subnaționale de sănătate (regionale, județene și locale) dar și autorităților locale de la nivelurile menționate. De asemenea un rol cheie va reveni și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate care își va remodela activitatea de cumpărare a serviciilor de sănătate, conform noilor pachete de servicii, către una strategică, de cumpărător proactiv al unui volum optim de servicii dovedite a avea un câștig în starea de sănătate a populației.
Instrumentele de implementare esențiale la îndemâna Ministerului Sănătății rămân Programele Naționale de Sănătate care vor trebui redefinite, finanțate, gestionate, monitorizate și evaluate astfel încât prin efectul lor convergent să contribuie optimal la transferarea în realitate a viziunii privind sănătatea românilor definită în prezenta Strategie și la îndeplinirea misiunii asumate de Ministerul Sănătății.
Prioritățile strategice sectoriale viitoare sunt componente ale obiectivelor strategice și sunt regrupate în diferite planuri strategice ale Ministerului Sănătății:
Planul Național de Prevenție
Prevenția primară a bolilor cronice netransmisibile prin campanii de informare educare comunicare/ schimbare de comportamente, împreună cu prevenția secundară a bolii canceroase, cu abordarea activă a temelor preventive prin asistentele medicale comunitare și a medicilor de familie (aceștia din urmă aplicând fiecărei persoane de pe listă ghidul clinic de prevenție promovat în pachetul de servicii minimal și pachetul de servicii de bază) se înscriu în Planul Național de Prevenție.
Planul Național de Control al Bolilor Oncologice
Realizarea registrelor de boală împreună cu prevenția primară a bolilor cronice netransmisibile, cu prevenția secundară a bolii canceroase, cu tratamentul asigurat prin programul național de oncologie, serviciile paliative și cu serviciile de radioterapie fac parte integrantă din Planul Național de Control al Bolilor Oncologice.
Planul național de Control al Diabetului
Realizarea registrelor de boală împreună cu prevenția primară a bolilor netransmisibile, împreună cu tratamentul bolnavilor, sprijinul acordat automonitorizării bolnavilor, monitorizarea răspunsului terapeutic prin dozarea hemoglobinei glicozilate fac parte din Planul Național de control al diabetului.
Planul Național de Control al Bolilor Cardiovasculare
Realizarea registrelor de boală împreună cu prevenția primară a bolilor netransmisibile, cu programul de sănătate adresat pacienților critici, inclusiv programul de sănătate pentru montarea stenturilor aparțin Planului național de control al bolilor cardiovasculare. b#%l!^+a?
Planul Național de Boli Rare
Realizarea registrelor de boală împreună cu prevenția primară a bolilor netransmisibile, cu evidențierea riscului genetic în cadrul consultației preventive furnizate de medicul de familie, realizarea de servicii de recuperare / paliație sunt activități care cad sub incidența Planului Național de Boli Rare.
Factori esențiali pentru succesul acestei strategii sunt asumarea, implicarea și acțiunea responsabilă a actorilor instituționali și a specialiștilor în atingerea obiectivelor propuse, de la furnizorii de servicii și autoritățile locale de sănătate și până la structurile centrale implicate în schimbarea paradigmei actuale din sectorul de sănătate cu una ce să corespundă mai bine direcției către modernitate, progres și dezvoltare pe care și-o dorește societatea românească.
Reușita depinde în mare măsură de succesul în promovarea unei culturii a colaborării, a urmăririi unui rezultat în starea de sănătate a populației, a utilizării cât mai eficace a resurselor disponibile în sănătate, de promovarea unui management de calitate și realizarea necesarului salt de percepție, atitudine și comportament în a trata calitatea nu doar ca un deziderat, mai degrabă declarativ, ci ca o necesitate și o realitate cotidiană pentru care se fac eforturi zi de zi.
O inițiativă atât de amplă precum o nouă strategie de sănătate se bazează pe lucrul în echipă, atât la nivel de specialiști cât și la nivel de instituții care colaborează și se coordonează pentru maximizarea rezultatelor; ea mizează nu numai pe o abordare limitată sectorială, ci pe o abordare intersectorială, de largă implicare a tuturor sectoarelor și segmentelor societății. b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a?
Capitolul III.
Evoluția stării de sănătate a populației din România in context european
În perioada de tranziție, România a trecut prin numeroase procese economice, sociale și politice cu influență asupra stării de sănătate a populației. În perioada anilor ’90, starea de sănătate a populației din România s-a degradat, abia după 1999–2000 începând să se înregistreze îmbunătățiri. Similar s-a întâmplat și în alte state fost comuniste din Centrul și Estul Europei, dar România a înregistrat progrese într-un ritm mai redus decât celelalte țări. Degradarea stării de sănătate s-a datorat căderii economice și a urmărilor acesteia (scăderea nivelului de trai al populației, scăderea ponderii populației ocupate, subfinanțarea sistemului medical și deteriorarea severă a calității acestuia), trecerii la sistemul de asigurări sociale etc.
Deși, din 1990 până în prezent au fost înregistrate și progrese în ceea ce privește indicatorii referitori la starea de sănătate a populației, România se situează între ultimele țări membre ale Uniunii Europene.
Deteriorarea stării de sănătate în țările fost comuniste, alături de scăderea calității serviciilor medicale sunt influențate de factorii care au contribuit la degradarea stării de sănătate în fostele state comuniste, după 1990:
calitatea foarte slabă a serviciilor medicale dinainte de 1990 (chiar dacă accesul era gratuit, iar serviciile erau finanțate de către stat),
subfinanțarea serviciilor de îngrijire a sănătății după 1990 (chiar după trecerea la sistemul de asigurări sociale în 1995, numărul contributorilor fiind foarte redus),
datele la nivel internațional indică faptul că procentul din PIB dedicat sănătății în România, deși este pe aceeași linie cu alte țări cu același nivel dezvoltare, este mult mai mic decât cele din majoritatea țărilor membre UE.
După 1990, introducerea unor tratamente medicale noi, îmbunătățirea tehnologiei, modernizarea sistemului medical, accesul la noi informații medicale, schimburile de experiență, dezvoltarea serviciilor private de sănătate au constituit factori cu o influență pozitivă asupra stării de sănătate a populației din România.
Populația din România având un nivel redus de educație în ceea ce privește menținerea și îngrijirea sănătății, iar sistemul medical fiind foarte puțin orientat spre prevenire, aceasta a fost afectată de noile riscuri apărute o dată cu trecerea la economia de piață și modernizarea rapidă (publicitatea agresivă pentru consumul de tutun și pentru noi forme de alimentație, precum cea de tip „fast-food”, obiceiuri alcoolice noi, creșterea numărului accidentelor de autovehicule, expunerea la bolile cu transmitere sexuală etc.).
Din 1990 până în prezent s-au menținut sau chiar s-au accentuat inegalitățile în ceea ce b#%l!^+a?privește starea de sănătate între cele două medii de rezidență (rural și urban), dar și inegalitățile între diferite regiuni ale țării.
Diferențele mari în ceea ce privește starea de sănătate între mediile rezidențiale sau între regiunile de dezvoltare ale României se suprapun peste inegalități accentuate în ceea ce privește accesul la serviciile de îngrijire a sănătății, precum și în ceea ce privește calitatea acestora.
Pentru a descrie starea de sănătate a unei populații sunt utilizați numeroși indicatori sociodemografici, precum: speranța de viață la naștere, rate de mortalitate/ pe grupe de vârste și cauze de deces, rate de mortalitate infantilă, dar și indicatori privind morbiditatea, incidența unor boli în cadrul populației etc. Acești indicatori sunt utilizați atât în comparațiile internaționale, dar pot fi folosiți și în comparații naționale la diferite niveluri de agregare. Este utilă și studierea indicatorilor demografici (speranța de viață la naștere, rate de mortalitate), deși aceștia oferă informații indirecte asupra stării de sănătate a unei populații. Motivația pentru acest demers este legată de disponibilitatea redusă a datelor comparative privind incidența unor boli în populație (date asupra morbidității).
III.1. Speranța de viață la naștere
Speranța de viață la naștere este numărul mediu de ani pe care o persoană are șansa să-i trăiască în condițiile specifice modelului de mortalitate pe grupe de vârstă a populației din care provine și pentru un anumit an calendaristic.
Acest indicator furnizează date indirecte privind nivelul de trai dintr-o țară. Astfel, s-a constatat o corelație directă între durata medie a vieții și produsul intern brut pe cap de locuitor. De asemenea, se descrie o corelație similară și cu procentul alocat sănătății din venitul național.
Speranța de viață la naștere rămâne unul dintre indicatorii cei mai utilizați pentru măsurarea stării de sănătate a unei populații și a nivelului de dezvoltare.
Speranța de viață la naștere reprezintă un indicator complex, de sinteză, care se bazează pe tabelele de mortalitate, reflectând destul de fidel efectul îngrijirilor medicale acumulate de-a lungul mai multor generații, depinzând de un complex de factori legați de dezvoltarea economică, nivel de trai, tradițiile culturale în ce privește tratamentul medical.
Figura III.1. Speranța de viață la naștere în România, în perioada 1990–2014 (INS)
În perioada 1990–2014, speranța de viață la naștere a cunoscut o creștere de la 69,5 ani, în 1990, pentru întreaga populație la aproape 74 ani, în 2014. Totuși, creșterea acestui indicator nu a fost constantă, cunoscând numeroase fluctuații. După o foarte mică creștere la începutul anilor ’90 se înregistrează și un regres, mai accentuat în perioada 1996–1999, iar apoi o îmbunătățire constantă începând cu 1999.
Pe parcursul întregii perioade s-a accentuat inegalitatea între femei și bărbați în ceea ce privește speranța de viață la naștere. Dacă în 1990, femeile trăiau în medie, cu aproximativ șase ani mai mult decât bărbații, în 1998 diferența crește la 7 ani, iar în 2014 diferența era de 7,1 ani.
În România, speranța de viață la naștere este mai ridicată în mediul urban față mediul rural. În anul 2014, speranța de viață la naștere în mediul urban era de 73,8 ani, în timp ce în rural aceasta era de 71,3 ani. În perioada 1996–2014, diferența între urban și rural în ceea ce privește acest indicator s-a diminuat, dar foarte puțin, de la 2,8 ani (1997–1998) la 2,5 ani (2014).
În funcție de regiunile de dezvoltare, există variații în ceea ce privește speranța de viață la naștere. Regiunea București-Ilfov înregistra cea mai ridicată speranță de viață la naștere în 2014 (74,5 ani), fiind urmată de regiunea Centrală (73,3 ani) și de Nord-Est (73,1 ani), apoi de regiunile din sud: Sud-Muntenia (73 ani), Sud-Est (72,9 ani), Sud-Vest Oltenia (73 ani). Vestul țării avea speranța de viață cea mai redusă: regiunea Vest (72,5 ani) și Nord-Vest (72,4 ani).
b#%l!^+a?
Figura III.2. Speranța de viață la naștere în România pe regiuni, pentru anul 2014 (INS)
Municipiul București se bucură, în 2014, de cea mai ridicată speranță de viață la naștere (74,8 ani), fiind urmat de județele Vâlcea (74,5 ani), Prahova, Cluj (74 ani) și Vrancea (73,9 ani). Cea mai scăzută speranță de viață în 2014 a fost înregistrată în județul Satu Mare (69,9 ani), Călărași, Giurgiu (71,5 ani) și Bihor (71,9 ani).
Figura III.3. Harta lumii privind speranța de viață pentru perioada 2010-2014
Alături de țările baltice și Bulgaria, România se situează printre țările cu cea mai scăzută speranță de viață la naștere, între țările din UE. Conform Eurostat (2015), în anul 2014 speranța medie de viață în România era de 73,2 ani, mai scăzută fiind în Bulgaria (73 ani) și în Estonia (73,1 ani), Letonia (71,2 ani) și Lituania (70,1 ani). Cea mai ridicată valoare pentru speranța de viață la naștere pentru anul 2007 a fost înregistrată în Italia (81,6 ani), urmată de Suedia (81,1 ani), Spania (81,1 ani) și Olanda (80,4 ani).
În toate statele Uniunii Europene, femeile au o speranță de viață mai ridicată decât bărbații, pentru perioada 2002–2014 diferența fiind, în medie, de 6,1 ani în favoarea femeilor (Eurostat, 2015). Diferențele în ceea ce privește speranța de viața între femei și bărbați sunt date atât de factorii biologici, cât și de cei comportamentali. Bărbații adoptă într-o mai mare măsură comportamente de risc, acest fapt fiind reflectat de ratele de mortalitate mai ridicate în cazul bărbaților pentru cauze de deces datorate accidentelor, consumului de alcool sau tutun.
Inegalitățile dintre femei și bărbați în ceea ce privește speranța de viață la naștere sunt foarte diferite în funcție de țări, mai accentuate fiind în țările baltice (aproximativ 10 ani) pentru anul 2014 și în țările din sud-estul și centrul Europei (între 6–9 ani). În Cipru, Suedia, Olanda și Regatul Unit diferențele sunt mai mici, sub 4,5 ani (Eurostat 2015).
Utilizarea largă a indicatorului speranței de viață la naștere pentru a descrie starea de sănătate a unei populații se datorează avantajului de a trece mai departe de dificultățile de definire a stării de sănătate între indivizi, populații, culturi diferite sau chiar între diferite perioade de timp.
Inegalitatea între femei și bărbați se păstrează, în general, și în cazul speranței de viață sănătoasă, dar diferențele nu sunt atât de mari precum la speranța de viață, în unele țări fiind fie inexistentă, fie în curs de reducere. În timp ce, în cazul bărbaților, numărul anilor de viață sănătoasă a crescut, în medie, în toate țările, în cazul femeilor schimbările au fost foarte mici sau nu s-au cunoscut îmbunătățiri în ultimul deceniu. Astfel, chiar dacă femeile trăiesc mai mult, ele își petrec o mai mare parte din viață având o dizabilitate.
III.2. Mortalitatea
Mortalitatea ca fenomen demografic se referă la frecvența deceselor într-o anumită populație și pentru un interval delimitat de timp. Spre deosebire de natalitate și fertilitate, mortalitatea constituie componenta negativă a mișcării naturale a populației.
Studierea mortalității este importantă din perspectiva sănătății publice deoarece:
mortalitatea influențează creșterea numerică a populației și structura acesteia pe grupe de vârstă;
mortalitatea este utilizată ca indicator de bază în măsurarea stării de sănătate a populației;
pe baza situației deceselor se pot identifica și ierarhiza problemele de sănătate dintr-o populație și se pot formula astfel obiectivele în cadrul proiectelor și programelor de sănătate;
face posibilă evaluarea eficacității serviciilor de sănătate. b#%l!^+a?
Indicatorii specifici de mortalitate permit o analiză mai nuanțată a fenomenului pentru diferite subpopulații. Aceste rate se pot calcula în funcție de: grupa de vârstă, sex, rasă, mediu de rezidență (urban/rural) și cauza de deces.
Mortalitatea a avut în România, în ultimele șase decenii, mișcări care prin amplitudinea lor îi conferă o anume specificitate în raport cu celelalte țări europene. Începând cu 1936, când ratele de mortalitate au fost de 19,3‰, s-a înregistrat o tendință de diminuare a mortalității până în 1940 (18,9‰).
După cel de-al doilea război mondial s-a trecut la îmbunătățirea asistenței sanitare pe scară largă. Accesul populației la serviciile sanitare au determinat, în perioada 1947-1954, o scădere bruscă a mortalității generale de la 22,0‰ la 11,5‰.
Între anii 1955-1959 rata de mortalitate a oscilat în jurul valorii de 10,0 decese la 1000 locuitori. După anul 1960, mortalitatea a continuat trendul descendent, variind între 8,1‰ și 9,2‰. În anii ’70 rata medie a fost de 9,5 decese la 1000 de locuitori, crescând ușor în anii ’80 la 10,5‰.
Numărul persoanelor decedate din România pentru perioada 1990-2014 este reprezentat în figura următoare.
Figura III.4. Reprezentarea numărului persoanelor decedate din România, pentru perioada 1990-2014 (INS)
Din reprezentarea anterioară se poate constata că până în 1996 numărul persoanelor decedate a fost în creștere, cu aproximativ 20000 de persoane, urmând ca în perioada următoare numărul acestora să aibă o tendință sinusoidală, cu variații mici de creștere și scădere, ajungând în 2014 la o valoare aproximativă cu valoarea din 1990.
În România se păstrează decalajul ridicat între ratele de mortalitate pe sexe, pe medii de rezidență, grupe de vârstă, regiuni de dezvoltare și județe.
Mortalitatea masculină este superioară celei feminine încă de la naștere; astfel, valoarea supramortalității masculine înregistrată în anul 1960, a fost de 9,1‰ față de rata mortalității feminine de 8,4‰.
În perioada 1990-2014, în paralel cu creșterea mortalității generale s-a mărit ecartul mortalității între sexe, în special în anul 1996 (rata mortalității masculine a fost de 14,0‰ în comparație cu rata mortalității feminine de 11,4‰).
Fenomenul de „supramortalitate masculină” s-a înregistrat atât în mediul urban cât și în rural. În anul 2014 se remarcă o rată a deceselor masculine mai mare în mediul rural (14,9‰) față de urban (11,1‰).
Pe medii de rezidență, nivelul mortalității generale se diferențiază atât ca urmare a unui proces diferit de îmbătrânire a populației, dar și ca urmare a nivelului mai scăzut de accesibilitate la asistența medicală în mediul rural. Mortalitatea populației rurale a crescut constant în perioada 1990-2014, de la 9,2‰ (1990) la 14,3‰ (2014), în paralel cu creșterea mortalității în mediul urban de la 7,7‰ (1990) la 10,1‰ (2014).
Din punctul de vedere al structurii pe vârstă a deceselor, se constată că nivelul ridicat al acestora s-a datorat în special procentului mare de decese înregistrate la populația de vârste extreme, de 0–4 ani și respectiv 65 ani și peste. Comparativ cu anul 1990, când ponderea mortalității copiilor sub 5 ani a fost de 20,1%, în 2014 ponderea a scăzut la sub 1% din totalul deceselor. Nivelul cel mai scăzut al mortalității a fost înregistrat la grupa de vârstă 5-19 ani, urmată de populația tânără de 20-39 ani, în special la populația feminină. Sunt incluși numai acei decedați care au avut ultima reședință obișnuita în România.
Reședința obișnuita poate să fie aceeași cu domiciliul sau poate să difere, în cazul persoanelor care aleg să-și stabilească reședința obișnuită în altă localitate decât cea de domiciliu din țară sau străinătate. Persoane care sunt considerate a avea reședința obișnuită în România sunt: persoane care au locuit la adresa reședinței obișnuite pentru o perioadă neîntreruptă de cel puțin 12 luni înainte de data de referință sau persoane care s-au stabilit la adresa reședinței obișnuite cu cel mult 12 luni înainte de data de referință, cu intenția de a rămâne pentru cel puțin un an.
b#%l!^+a?
Figura III.5. Contribuția grupelor de vârstă la numărul total al deceselor, pe sexe, în anii 1990 și 2012
Datorită fenomenului de îmbătrânire al populației, în perioada 1990-2014, a crescut ponderea deceselor populației vârstnice de 65 ani și peste de la 46,3% la 74,6%. Ținând cont că în ultimii ani a crescut populația de 80 ani și peste, “longevivii”, iar populația feminină vârstnică este dublă față de populația masculină vârstnică, a crescut și proporția deceselor feminine (48,7% în 2014).
III.3. Rata de mortalitate
Rata de mortalitate generală sau rata brută de mortalitate măsoară proporția tuturor deceselor care au loc la 1000 locuitori într-un anumit interval de timp, de regulă, un an calendaristic:
În figura următoare este reprezentată rata mortalității pentru populația din România pentru perioada 1990 – 2014 (anexa 1).
Figura III.6. Reprezentarea ratei mortalității generale din România, pentru perioada 1990-2014 (numărul deceselor care au loc la 1000 locuitori)(INS)
Analizând această reprezentare se poate constata asemănarea dintre această reprezentare și cea anterioară ei, datorită formulei de calculare a ratei mortalității.
Începând cu 1990 ratele de mortalitate au revenit la valorile înregistrate în anii 1953-1954 (11,6-11,5 decese la 1000 de locuitori), au crescut apoi treptat, având numeroase fluctuații și cunoscând două vârfuri în perioadele 1996-1997 și 2002-2003.
Deși în perioada 2010-2012 ratele de mortalitate au cunoscut o stabilitate în jurul valorii de 12 decese la 1000 locuitori, România se situează printre țările europene cu o mortalitate ridicată.
Rata mortalității infantile reprezintă un indicator complex al stării de sănătate al unei populații, indicator care măsoară mortalitatea în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an. Se calculează prin raportarea decedaților în vârstă de sub 1 an la 1 000 născuți-vii, reflectând în b#%l!^+a?ce măsură îngrijirea medicală la care majoritatea populației are acces asigură o stare de sănătate bună.
Figura III.7. Reprezentarea ratei mortalității infantile din România, pentru perioada 1990-2014 (Decedați sub 1 an la 1000 născuți vii)(INS)
După 1990, rata mortalității infantile a scăzut în mod constant.
Dacă în 1990, rata mortalității infantile în România era 26,9 nou-născuți decedați sub un an la 1 000 de născuți vii, valoarea ratei pentru 2014 era de 8,6‰. Pe parcursul întregii perioade 1990–2014, s-a menținut o inegalitate între mediul urban și rural în ceea ce privește rata mortalității infantile, în rural mortalitatea infantilă fiind mai ridicată. În 2014, rata mortalității infantile în mediul urban era de 6,9‰, în timp ce în mediul rural era de 10,6‰.
Mortalitatea infantilă se diferențiază și în funcție de regiunile de dezvoltare, regiunea București-Ilfov având cea mai scăzută rată (6,1‰), iar cea mai ridicată rată fiind înregistrată în de Sud – Est (13‰). În anul 2014, cea mai ridicată valoare a mortalității infantile a fost înregistrată în județul Caraș-Severin (18,9‰), iar cea mai scăzută în Municipiul București (5,9‰).
Factorii de risc pentru decesul 0-1 an sunt:
Factorii endogeni care țin de mamă:
vârsta (sub 20 ani și peste 35 de ani);
rangul nașterii (risc crescut la prima naștere, scade la a doua naștere și crește la următoarele);
caracteristicile fizice ale mamei (talia < 150 cm și greutatea < 45 Kg);
antecedente personale: boli cardiovasculare, diabet, tuberculoză, sifilis, hemopatii, viroze din primul semestru;
medicamente luate în cursul sarcinii, ca și fumatul, consumul de alcool, droguri;
alimentația necorespunzătoare, traumatisme psihice și fizice suferite de gravidă;
afecțiuni obstetricale pe parcursul sarcinii și a nașterii (toxemia gravidică, placenta previa, accidente în timpul nașterii).
Factorii endogeni care țin de copil:
prematuritatea și greutatea mică la naștere;
sexul masculin;
rangul născutului;
vârsta mică;
handicapuri biologice (malnutriție, rahitism, anemie, malformații, infecții repetate).
Factorii exogeni:
de mediu natural (climă, sezon, caracteristici geografice care pot suprasolicita organismul încă inadaptat al sugarului);
asistența medicală a femeii pe durata sarcinii și ulterior a sugarului;
planificarea familială astfel încât copiii care se nasc să fie doriți, fără riscul de abandon;
factori socio – economici – nivelul scăzut de educație al mamei, starea civilă (mama necăsătorită), venitul familiei, domiciliul instabil sau condițiile de locuit inadecvate, alimentația incorectă (ritm, calitate, cantitate).
Majoritatea deceselor infantile în România se produc după prima lună de viață. Principala cauză de deces este deținută de bolile respiratorii, urmată de anomaliile congenitale și cauzele perinatale (leziuni, obstetricale, boala hemolitică a noului născut, afecțiuni hipoxemice, etc).
În țările Europei de Vest, peste 2/3 din decese se produc în prima lună de viață, având ca principală cauză anomaliile congenitale.
În figura următoare este reprezentată rata mortalității pe grupe de vârstă pentru perioada 1994-2014.
b#%l!^+a? b#%l!^+a?
Figura III.8. Reprezentarea ratei mortalității pe limite de vârstă, din România, pentru perioada 1994-2014 (Decedați la 1000 locuitori )(INS)
Din această reprezentare se poate constata că rata de mortalitate au suferit următoarele modificări:
rata mortalității crește progresiv odată cu vârsta de 30 de ani;
rata mortalității a scăzut, pentru perioada analizată, 1994 – 2014, pentru toate grupele de vârstă, maximum fiind în anul 1996, pentru toate limitele de vârstă;
rata mortalității a scăzut cu 21% în anul 2014 față de 1994;
în medie, pentru perioada analizata rata mortalității pentru grupa de vârstă 0-79 reprezintă 39% în timp ce restul este reprezentat de grupa peste 80 de ani.
Figura III.9. Reprezentarea ratei mortalității pe sexe, din România, pentru perioada 1990-2014 (Decedați la 1000 locuitori )(INS)
În figura anterioară este reprezentată rata mortalității pe sexe, din România, pentru perioada 1990-2014.
Conform acestei reprezentări se poate constata că rata mortalității este mai mare pentru sexul masculin decât pentru feminin pentru întreaga perioadă analizată, diferența maximă fiind de 2,5, înregistrată în anul 1996 și minimul de aproape 2 înregistrat în 2014.
Tendința de scădere în ultimele decenii a mortalității constatată peste tot în lume, dar mai ales în zonele industrializate a fost urmată aici de o ușoară creștere de dată recentă, fapt pus pe seama îmbătrânirii demografice a populației și a creșterii ponderii vârstnicilor, prin creșterea speranței de viață.
Regiunile unde se constată rate mari de mortalitate sunt: Africa de Vest (15 0/00), Africa de Est (16 0/00), Africa Centrală (16 0/00). Țările cu mortalitate mai mică de 5 0/00 sunt: Libia, Panama, Mexic, Costa Rica, Republica Dominicană, Jamaica, Chile, Paraguay, Kuwait, Emiratele Arabe, Qatar, Singapore, Malaiezia, Tadjikistan.
Mortalitatea generală pentru Europa este de 11 0/00. În nordul și vestul continentului nivelul este de 10 0/00, în timp ce Europa Centrală și de Est se caracterizează printr-un indice brut de 14 0/00 .
III.4. Mortinatalitatea
Mortinatalitatea este fenomenul morții fetale tardive, între vârsta gestațională de 28 de săptămâni și data nașterii. În practică este adeseori dificil de diferențiat născutul mort de avortul în lună mare, luând în considerare doar vârsta sarcinii. Pentru a se evita confuzii legate de aceasta, criteriul principal este dezvoltarea fizică și anume greutatea de 1000 g și lungimea de 35 cm. Născutul mort va avea o greutate ce depășește 1000 g și peste 35 cm, în timp ce la avort cel puțin unul din parametrii se situează sub nivelul stabilit.
Indicatorul de mortinatalitate
Figura III.10. Reprezentarea mortinatalitatea, din România, pentru perioada 1990-2014
(născuți morți la 1000 născuți)(INS)
În figura anterioară este reprezentată rata mortinatalității pentru perioada 1990-2014. b#%l!^+a?
Conform reprezentării anterioare se poate constata că indicatorul de mortinatalitate este în scădere de la 7 în 1990 la 4 în anul 2014.
Modificările majore sunt la valorile pe medii: dacă până în anul 1998 era mai mare valoarea indicatorului pentru mediul urban față de cel rural, după acest an valorile s-au inversat, ajungând în 2014 ca diferența dintre mediul rural și urban să fie de 1,8.
Analiza mortinatalității comparativ cu alte țări europene situează România mai aproape de țările UE decât de țările est – europene, conform reprezentării următoare.
Poziția României în 2014 față de media europeană calculată este mai bună pentru acest indicator, indicii fiind: 6,49‰ pentru regiunea europeană.
Figura III.11. Reprezentarea mortinatalitatea în unele țări europene, pentru perioada 1990-2014 (născuți morți la 1000 născuți)(Eurostat)
Prin valoarea din 2014, România depășește, în general, mediile europene: 7,48‰ pentru regiunea europeană, dar este sub valoarea din Moldova, Bulgaria, Federația Rusă și Ucraina cu mențiunea că, toți indicii sunt anteriori anului 2012 cu excepția celui referitor la România.
III.5. Morbiditatea
Morbiditatea este fenomenul îmbolnăvirilor apărute într-o anumită populație și într-un interval definit de timp. Evenimentul luat în considerare sau unitatea statistică este cazul de boală. Cunoașterea frecvenței bolilor într-o populație este utilă în:
instituirea unor activități de prevenire și combatere a îmbolnăvirilor;
evaluarea eficienței și eficacității măsurilor luate;
planificarea adecvată a îngrijirilor de sănătate;
evaluarea efectelor economice și sociale ale bolii;
comparații naționale și internaționale privind îmbolnăvirile.
Se descriu următoarele tipuri de morbiditate: reală, diagnosticabilă, diagnosticată și resimțită.
Morbiditatea reală se referă la toate cazurile de boală existente într-o populație, diagnosticabile și nediagnosticabile cu tehnologiile existente la un anumit moment pe plan mondial. Morbiditatea reală poate fi estimată; ea include morbiditatea diagnosticabilă, morbiditatea diagnosticată și morbiditatea resimțită.
Morbiditatea diagnosticabilă cuprinde cazurile de boală existente în populație care pot fi puse în evidență cu tehnicile de diagnostic existente la un moment dat.
Morbiditatea diagnosticată este inclusă în precedenta și cuprinde cazurile de boală deja puse în evidență prin diferite tehnici și raportate ulterior.
Morbiditatea resimțită se definește plecând de la simptomele percepute de anumiți indivizi și are caracter subiectiv.
În figura următoare este reprezentată valorile totale pentru morbiditate pentru perioada 1992-2014, conform datelor INS.
Figura III.12. Reprezentarea valorilor totale a morbidității, din România, pentru perioada b#%l!^+a?1992-2014 (mii)(INS)
Conform acestei reprezentări se poate constata că, pentru perioada analizată, numărul cazurilor noi de îmbolnăvire are o evoluție sinusoidă cu un maxim în anul 1996 de 17014 mii și un minim în anul 2000 de 13610 mii, pornind de la o valoare de 16673 mii la începutul perioadei analizate și ajungând la o ușoară scădere de 15391 mii în anul 2014.
Conform clasificării internaționale a maladiilor, analiza morbidității se poate face pentru următoarele clase de boli: boli infecțioase și parazitare, tumori, boli endocrine, de nutriție și metabolism, boli ale sângelui, ale organelor hematopoietice și unele tulburări ale mecanismului de imunitate, tulburări mentale și de comportament, boli ale sistemului nervos, boli ale ochiului si anexele sale, boli ale urechii si apofizei mastoide: boli ale aparatului circulator, boli ale aparatului respirator, boli ale aparatului digestiv, boli ale aparatului genito-urinar, sarcina, naștere și lăuzie, boli ale pielii și țesutului subcutanat, boli ale sistemului osteo-articular, ale mușchilor, țesutului conjunctiv, unele afecțiuni a căror origine se situează în perioada perinatală, malformații congenitale, deformații și anomalii cromozomiale, simptome, semne și rezultate anormale ale investigațiilor clinice și leziuni traumatice, otrăviri și alte consecințe ale cauzelor externe.
Figura III.13. Reprezentarea valoarea morbidității pe clase de boli, din România, pentru perioada 1992-2014 (mii)(INS)
În figura anterioară, conform anexei 2, sunt reprezentate valorile cazurilor noi de îmbolnăvire, pe clase de boli (mii), conform clasificării internaționale a maladiilor.
Conform reprezentării anterioare, pentru perioada analizată, în România rata mortalității prin boli cardiovasculare reprezintă 61% din numărul total de decese. La noi în țară, potrivit unui studiu, 40% din populație suferă de hipertensiune arterială, peste 50% dintre hipertensivi nu știu că suferă de această boală și nu au un tratament adecvat, 46% suferă de dislipidemie, 5% de diabet zaharat și14% au toleranță alterată la glucoză.
În prezent pe plan mondial, la fel ca în România, există o îngrijorare justificată datorată corelației evidente între creșterea alarmantă a incidenței bolilor degenerative și dezechilibrele alimentare.
În urma numeroaselor analize statistice, în prezent este acceptată ideea că dieta alimentară poate să determine transformări fiziologice secundare și terțiare ce predispun, pe lângă indivizi, și colectivități la o serie de maladii cronice: afecțiuni cardio – vasculare, diabet, obezitate, boli maligne, boli gastro – intestinale, carii dentare, etc.
În cazul diabetului corelările s-au făcut cu consumul de zahăr și mai ales cu schimbarea raportului între zahăr și amidon în favoarea primului. În 50-60% din cazuri diabetul apare la persoane obeze consumatoare de zahăr.
III.6. Incidența unor boli în cadrul populației
Pentru a studia starea de sănătate a populației este necesară studierea numărul de pacienți ieșiți din spital, pe clase de boli: boli infecțioase și parazitare, tumori, boli endocrine, de nutriție și metabolism, tulburări mentale și de comportament, boli ale sistemului nervos, boli ale ochiului si anexele sale, boli ale urechii si apofizei mastoide, boala ischemica a inimii, boli cerebro-vasculare, boli ale aparatului respirator, boli ale aparatului digestiv, boli ale aparatului genito-urinar, sarcină, naștere și lăuzie, unele afecțiuni a căror origine se situează în perioada perinatală, malformații congenitale, b#%l!^+a?deformații și anomalii cromozomiale, leziuni traumatice, otrăviri și alte consecințe ale cauzelor externe.
În figura următoare sunt reprezentate valorile totale pentru a pacienți ieșiți din spital, din România, pentru perioada 2000-2014.
Conform acestei reprezentări se poate constata că valorile de la începutul studiului și de la sfârșitul studiului sunt aproximativ egale, în jurul valorii de 4000 mii persoane, variația între cele două extreme fiind cu 2 maximuri relative în anii 2002 (4600 mii) și 2010 (4500 mii) și două minime cu valori aproximativ egale în anii 2005 și 2012 (3900 mii).
Figura III.14. Reprezentarea valoarea totală a pacienți ieșiți din spital, din România, pentru perioada 2000-2014 (mii)(INS)
În figura următoare sunt reprezentate valorile totale pentru a pacienți ieșiți din spital, pe clase de boli, din România, pentru perioada 2000-2014.
Figura III.15. Reprezentarea numărul pacienților ieșiți din spital pe clase de boli, din România, pentru perioada 2000-2014 (mii)(INS)
România are al doilea cel mai mare număr de pacienți ieșiți din spital, cauza fiind bolile cardiovasculare (584 la 100.000 locuitori în 2014 față de 209 la 100.000 locuitori în UE27) după Bulgaria. Pe plan național, bolile aparatului circulator sunt principala cauza de deces în România (circa 2/3 din total decese) în timp ce potențialul preventiv mare existent b#%l!^+a?pe aceasta grupa de boli este insuficient valorificat.
Povara asociata cancerului, reflectată de mortalitatea standardizată și în număr de pacienți spitalizați pentru această boală, este comparativ mai mare România în raport cu spațiul UE27 (RO: 181 deces prin neoplam malign /100.000, UE: 169/100.000).
Componenta preventivă fiind slabă, femeile din România au fost cronic confruntate cu cea mai mare incidență prin cancer de col uterin din Europa, dublă față de media europeană (RO: 28,9 /100.000, UE27: 10,9/100.000) și o mortalitate de patru ori mai mare (RO: 13,1 decese/100.000, in UE27: 3,3/100.000). Un program național de screening pentru această formă de cancer a fost instituționalizat începând cu anul 2012. Dacă numărul de pacienți spitalizați pentru cancer de col uterin la femeile din UE 27 a scăzut constant, cu circa 0,5 la fiecare 7‐8 ani în ultimii 20 de ani pană la 3,29 /100.000 femei în 2010, numărul pacientelor spitalizate pentru această boală, din România a crescut constant până în 2003 (15,37 /100.000 femei) pentru ca ulterior să capete tendința ușoara descrescătoare pana în 2010 (13,1 /100.000 femei). Femeile românce au în ultimii 15 ani un risc de deces prin cancer de col uterin de circa 4 ori mai mare decât riscul mediu al femeilor din UE 27.
A treia cauză pentru pacienții spitalizați, pentru populația din Uniune este reprezentată de bolile respiratorii (după bolile cardio‐vasculare si cancere). În România a treia cea mai frecventă cauză o reprezintă bolile aparatului digestiv, iar 69% (în 2011) dintre afecțiunile letale din acest grup în cadrul acestui grup sunt ciroză hepatică sau hepatitele cronice. Mortalitatea prin ciroze și boli cronice hepatice la femeile românce este cea mai mare din Europa (RO:27,6/100.000, EU27: 11,8/100.000) și a doua cea mai mare în cazul bărbaților români (RO: 59/100.000, UE27: 26,4/100.000).
Faptul că România are una din primele trei rate de deces prin cancer hepatic la bărbați și mortalitate medie la femei raportat la tarile UE 27,33 plus prevalente estimate mari ale infecției cu virusurile hepatice B si C arată că factorul infecțios poate explica în mare măsură profilul pacienților spitalizați pentru această boală, morbidității și mortalității al principalelor afecțiuni hepatice, pe alți factori etiologici importanți precum alcoolul, fumatul, pe pare și‐i împart bolile cronice importante. Estimări publicate în 2014 arată că, consumul de alcool în adulți România este cu 30% peste media europeana și cel mai mare din Europa (RO: 16,3 litri per adult, EU27: 12,45 per adult), la care se adăugă și consumul neînregistrat. La băieții de 18 ani și peste consumul de alcool mari. La procente de 30% adulți fumători (medie UE27: 28%, minima UE27:13%), 20% foști fumători (UE27: 21%) expunerea riscurile asociate consumului de tutun în România este medie comparativ cu alte tari europene și o evoluție între 2006‐2009 în ușoară ameliorare urmând ca în 2009-2014 valorile să înregistreze o ușoară creștere..
Datele și informațiile privind evoluția bolilor transmisibile, inclusiv pentru cele prevenibile prin vaccinare provin din surse naționale (Centrul de Național de Supraveghere si Control a Bolilor Transmisibile), europene (Centrul European pentru Controlul Bolilor – ECDC) și/sau de la Organizația Mondială a Sănătății (European Health for all database – HFA DB).
Conform CNSCBT, în anul 2014 au fost vaccinați conform calendarului aproape 1,85 mil. copii pentru care s‐au utilizat peste 2,26 mil. doze de vaccin. Evaluarea din august 2014 a acoperirii vaccinale la vârsta de 24 luni a copiilor născuți în iulie 2014 arată că acoperirea vaccinală la nivel național pentru DTP 4, VPI 4 și ROR 1 s‐a situat sub ținta de 95% în urban, rural și total. Au atins/depășit ținta de 95%, 31% din județe pentru DTP 4 si VPI 4; 76,2% pentru HEP B 3; 54,8% pentru ROR si 97,6% pentru BCG 1. Ponderea rural‐urban la cel 1333 copii depistați ca incomplet vaccinați în raport cu vârsta este egală, motivațiile principale fiind neprezentare (51,5%) și refuzul (22,4%).
Incidență hepatitei virale tip A în anul 2014 (11,6%000) este mai mică decât în 2013 (16,2%000) când România ocupa locul 3 din UE (2.63 %000 în 2010). Politica de vaccinare actuala prevede vaccinarea gratuită în condiții de risc crescut, nu ca imunizare obligatorie inclusa în programul național.
Incidența hepatitelor infecțioase cu virus C și B44 este în scădere stabilă după anul 2000. În intervalul 2000‐2010, incidența hepatitelor infecțioase s‐a redus de cca. 6 ori pentru hepatita B (de la 12%000 la 2,4 %000), de circa 4 ori pentru hepatita C (de la 7,6 la 2,4%000) și de circa 3 ori pentru hepatita nonA ‐ nonB (de la 1%000 la 0,3%000). Estimatele la nivel european sunt influențate de sistemele de raportare naționale neomogene, dar se considera că incidența medie în UE a hepatitei B este de 1,7 %000 și de 6,93%000 pentru hepatita C, în 2014. Incidența hepatitei B în România este pe locul doi cel mai mare UE 27 în 2014, iar cel al hepatitei C pe același loc în 2013.
După vârful epidemic înregistrat în anul 2002, incidența tuberculozei a scăzut constant pana la 68,2 cazuri noi la 100.000 înregistrate în statisticile oficiale naționale în 2014. Estimatele OMS (HFA‐DB) sunt ceva mai mari pe seama metodei folosite (nu doar pentru incidență ci și pentru mortalitate, nu doar față de datele naționale ci și față de Eurostat), dar sunt foarte utile pentru că permit comparațiile internaționale.
România este una dintre puținele țări din Europa centrală și de sud‐est cu un număr semnificativ de persoane afectate de HIV/SIDA50, în mare măsură ca urmare a moștenirii din regimul trecut. La finalul anului 2014, din cele 17.435 de cazuri HIV/SIDA înregistrate vreodată în România erau în viață 10.903 persoane, prevalență estimată pentru 2014 de 56,03 cazuri/100.000 persoane.
b#%l!^+a?
III.7. Sporul natural și durata medie a vieții
Sporul natural al populației este indicatorul care măsoară diferența algebrică între numărul născuților vii și cel al morților din rândul unei populații determinate, într-o perioadă de timp anumită.
În figura următoare sunt reprezentate valorile pentru sporul natural din România, pentru perioada 1990-2014.
Figura III.16. Reprezentarea valorilor pentru sporul natural din România, pentru perioada 1990-2014 (INS)
Conform acestei reprezentări se poate constata că sporul natural pentru România a devenit negativ începând cu anul 1992, agravându-se în anii 1996, 2002, 2010 și 1011.
Sporul natural al populației României a fost negativ și în februarie 2015, de 9.602 persoane, după ce, în februarie 2014, numărul acestora a fost de 6.879, arată datele provizorii ale Institutului Național de Statistică (INS).
Conform sursei citate, în a doua lună a acestui an, numărul născuților-vii a fost mai mic cu 217, față de aceeași lună din anul anterior, iar numărul persoanelor care au decedat a fost cu 2.506 mai mare față de luna februarie 2014.
De asemenea, numărul copiilor cu vârstă sub un an care au decedat a fost cu 14 mai mic decât în luna februarie 2014.
Durata medie a vieții reprezintă numărul mediu de ani pe care îi are de trăit un nou născut, daca ar trăi tot restul vieții în condițiile mortalității pe vârste din perioada de referință.
În România, speranța de viață la naștere în 1900 era de doar 36,4 ani. Secolul al XX-lea a fost martorul unui progres imens, în 1974-1975 aceasta ajungând la 69,3 ani.
În figura următoare sunt reprezentate valorile pentru durata medie a vieții, pe serxe, din România, pentru perioada 1990-2014.
Figura III.17. Reprezentarea valorilor pentru durata medie a vieții, pe sexe, din România, pentru perioada 1990-2014 (INS)
Conform aceste reprezentări se poate constata că speranța de viață pentru femei este mai mare decât pentru bărbați, pentru întreaga perioadă analizată, cu o medie a diferenței de 5,5 ani, valorile fiind ascendente pentru femei pornind de la 72,5 în 1990 și ajungând la 78 în 2014 și respectiv, pentru bărbați, pornind de la 66 în 1990 și ajungând la 71 în 2014.
În anul 2011, speranța medie de viață era de 73,98 de ani (70,5 ani în cazul bărbaților și 77,6 ani în cel al femeilor). România se află pe locul 109 în clasamentul mondial al speranței de viață, pe primul loc aflându-se Monaco, cu 89,7 ani.
Speranța de viața a bărbaților este proiectată să crească la 81,8 ani în 2060, iar a femeilor – la 86,7 ani
Femeile tind să aibă o rată a mortalității mai mică la toate vârstele. Aproximativ 90% dintre persoanele care au 110 ani sunt femei, iar procentul crește și mai mult la vârste mai înaintate. Diferența medie între sexe este de aproximativ 5 ani pe plan mondial. În Rusia, Ucraina și Bielorusia bărbații trăiesc cu 10 ani mai puțin, în medie, din cauza consumului de alcool și a violenței. b#%l!^+a?
În figura următoare sunt reprezentate valorile pentru durata medie a vieții, pe medii, din România, pentru perioada 1996-2014.
Figura III.17. Reprezentarea valorilor pentru durata medie a vieții, pe medii, din România, pentru perioada 1996-2014 (INS)
Analizând această reprezentare se poate constata că, din cauza nivelului diferențiat al mortalității, durata medie de viață a populației din mediul urban a fost superioară celei din rural pentru întreaga perioada analizata, valorile fiind în creștere, pentru mediul urban de la 79,4 ani în 1996 la 75,47 ani în 2014 și pentru rural de la 68 ani în 1996 la 73,76 ani pentru anul 2014.
Europa înregistrează cel mai înalt grad de îmbătrânire demografică comparativ cu celelalte continente, considerându-se că a atins deja un stadiu critic. Chiar dacă în prezent procesul de îmbătrânire este mai puțin pronunțat în țările Europei Centrale și de Est ne așteptăm ca, pe termen lung, lărgirea Uniunii Europene să determine o uniformizare a situației, extinderea neridicând probleme serioase în această privință. În documentele europene sunt prevăzute măsuri de mărire a vârstei de pensionare, legale și de facto, și de creștere a ratei de ocupare a populației feminine în general și a celei masculine de vârstă adultă superioară (50-65 ani). Se pune accent pe flexibilizarea momentului pensionării, prin eliminarea interdicțiilor de muncă după o anumită vârstă și atragerea vârstnicilor în activități cu program redus de lucru, compensând astfel o parte din pensie cu câștig salarial
România se confruntă aproximativ cu aceeași problematică demografică specifică țărilor membre ale UE-25 (declinul populației totale, creșterea ponderii populației vârstnice și a duratei medii a vieții, „îmbătrânirea demografică a bătrânilor”, feminizarea îmbătrânirii), însă nivelul mai scăzut al performanțelor economiei românești face ca resursele să fie mai reduse și impactul social estimat, mai ales în perspectiva următorilor ani, să fie mai puternic pentru țara noastră. Se subliniază necesitatea ajustării soluțiilor la contextul specific și la potențialul de resurse de care dispunem. Toate prognozele demografice privitoare la România arată că vom asista în deceniile următoare la o expansiune rapidă și masivă a populației vârstnice. Populația de 60 de ani și peste va crește de la 4,2 (2005) la 6,5 milioane (2050) (de la 19,3% la 33,3%, ca pondere în totalul populației)
Concluzii
Sistemul de sănătate românesc trebuie să devină unul care ajută oamenii să fie mai sănătoși, un sistem care este corect, în care oamenii să aibă încredere și care este acolo când e nevoie de el. Modul în care serviciile de sănătate sunt furnizate în cadrul sistemului trebuie personalizat. Indivizii diferă în multe moduri, inclusiv în ceea ce privește cunoștințele și capacitățile lor de a înțelege sistemul sau propria stare de sănătate. Indivizii au nevoi și preferințe diferite, iar serviciile trebuie adaptate acestor diferențe. Acest lucru înseamnă că:
• serviciile trebuiesc organizate, localizate și accesate în așa fel încât să se țină cont de nevoile și preferințele comunităților pe care le deservesc;
• sistemele sociale și de sănătate trebuie să fie capabile să asimileze diferențele preferințelor pacienților și să încurajeze procesul de luare în comun a deciziilor;
• consumatorului să i se dea un control mai mare, dar și o responsabilitate mai mare pentru propria sănătate;
• consumatorii trebuie să aibă acces la informații de mare calitate în ceea ce privește sănătatea pentru a beneficia total de sistemul social și de sănătate și pentru a putea participa la deciziile legate de propria lor sănătate. Informațiile de calitate disponibile stimulează alegerea informată și sporesc șansele de menținere sau recăpătare a stării de sănătate;
• o implicare sporită a consumatorului ca și partener în planificare și evaluare, reprezintă o componentă importantă în promovarea transparenței și responsabilizării în sistemul de sănătate. b#%l!^+a?
Un sistem de sănătate centrat pe om este un sistem al viitorului care va avea structuri dinamice și integrate care se vor putea adapta diverselor și schimbătoarelor nevoi de sănătate ale societății în general și ale indivizilor în particular. Aceste structuri vor împuternici oamenii pentru a participa activ în luarea deciziilor în ce privește propria lor sănătate.
Este necesară o creștere continuă și predictibilă a resurselor financiare alocate sănătății, inclusiv prin generalizarea bugetelor multianuale, care să poată duce la recuperarea dezechilibrelor induse de deceniile de subfinanțare anterioare, comparativ cu restul țărilor membre ale UE. Pe termen mediu, în următorii 4 -7 ani alocația pentru sănătate ar trebui să ajungă la nivelul 6% din PIB.
Aceste fonduri vor trebui să facă față nevoilor de sănătate existente și neacoperite în prezent, nevoilor ce vor apărea ca urmare a îmbătrânirii populației cu creșterea numărului de vârstnici, sporirii cererilor de noi proceduri investigaționale și de tratament apărute prin dezvoltarea rapidă a tehnologiei medicale, ca și nevoilor de investiții în instituțiile de sănătate.
Transparența decizională la toate nivelurile în care se alocă resurse publice este esențială pentru eficientizarea și creșterea responsabilității în sistem. Pentru alocarea resurselor între diferite tipuri de servicii trebuie avute în vedere cu precădere acele servicii care pot contribui cel mai mult la reducerea îmbolnăvirilor și la scăderea ratei deceselor evitabile, cu accentul pus pe alocarea către sectorul de îngrijiri primare și către serviciile de prevenție și promovare a sănătății, cu încurajarea celor mai eficiente forme de practică în aceste domenii.
În prezent plata majorității serviciilor de sănătate furnizate în sectorul sanitar din România nu ține cont de performanța actului medical, în special la nivelul unde au loc cele mai multe prestații, i.e. în spitale. Atât medicii cât și restul personalului medical sunt plătiți prin salarii care țin cont în mică măsură de cantitatea și calitatea serviciilor medicale efectuate; în general, creșterile salariale au avut loc prin introducerea unor stimulente financiare care spun foarte puțin despre activitatea medicală și au legătură cu locul în care se desfășoară aceasta.
Pentru eficientizarea serviciilor sanitare, țările europene acordă prioritate unuia sau altuia dintre obiectivele următoare, în funcție de strategia abordată, sacrificând alte calități ale sistemului. SUA are un astfel de sistem care accentuează libertatea opțiunilor.
România a ales, în reformarea sistemului medical public, trecerea de la modelul Beveridge la cel bazat pe asigurările de sănătate. Modificările ultimilor ani din sistemul medical nu au rezolvat însă problemele serviciilor oferite, sistemul din momentul de față fiind unul hibrid, inovativ din acest punct de vedere, punând însă sub semnul întrebării unele decizii de politică sanitară cu privire la eficiența lor pe termen lung.
Problemele actuale din sistem țin de faptul că funcționarea și legislația curentă s-au îndepărtat de scopurile și filosofia inițială a Legii Asigurărilor, analizele indicând o diferență importantă între politica afirmată și realitatea implementată.
Limitarea accesului numai la anumite servicii considerate esențiale, și care ar conduce la un control al costurilor, a constituit o preocupare a tuturor țărilor ce utilizează sistemul de asigurări sociale de sănătate, până în prezent nici un sistem negăsind calea convenabilă să introducă această măsură. Nedefinirea pachetului minim de servicii de sănătate de către CNAS impune limite financiare: prin plafon pentru medic pentru rețetele compensate; plafon pentru numărul de internări și externări; plafon pentru rețetele compensate; plafon pentru numărul de analize medicale.
Restricțiile legislative, agravarea unor stări de fapt și neconcordanțe între diversele etape ale „reformei sanitare din România”, precum și alți factori omiși în acest context, sunt motive în plus pentru căutarea de soluții în vederea îmbunătățirii managementului spitalelor și, indirect, a sistemului de sănătate românesc.
Sistemul de sănătate necesită un program de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și care să furnizeze informații legate de calitatea furnizării serviciilor și să urmărească îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate. Acest sistem de calitate va evalua și îmbunătăți calitatea serviciilor medicale, va menține și va crește satisfacția pacientului, va demonstra și va eficientiza cheltuirea fondurilor în sistemul de sănătate.
Îmbunătățirea modului de colectare și prelucrare a informațiilor în domeniul sanitar este înlesnită în mare măsură de progresele înregistrate la nivel mondial în domeniul tehnologiei informației și comunicării. Această tehnologie are capacitatea să îmbunătățească în mod radical furnizarea informațiilor în domeniul sanitar, eficientizând și ameliorând totodată furnizarea serviciilor de sănătate. Colaborarea deplină între autoritățile din domeniu este absolut necesară pentru a asigura exploatarea la maxim a avantajelor tehnologiei informației și comunicării.
După o rapidă degradare la începutul anilor 1990, starea de sănătate a populației din România a cunoscut o îmbunătățire, începând cu 1999–2000.
În ceea ce privește evaluarea stării de sănătate, poziția României subliniază o stare de sănătate precară și din punct de vedere al percepției, situându-se alături de statele baltice și Bulgaria, între țările în care oamenii își evaluează mai slab sănătatea. b#%l!^+a?
Indicatorii obiectivi, cât și cei subiectivi situează România printre statele UE cu o stare slabă de sănătate. Datele indică sănătatea ca un domeniul cheie care necesită intervenție prin politici sociale, pentru îmbunătățirea sănătății la nivel național și reducerea inegalităților din populație.
Bibliografie
Anderson P. (2015), Alcohol in the European Union Consumption, harm and policy approaches, WHO & EC
Bygbjerg I.C. (2012), Double burden of noncommunicable and infectious diseases in developing countries.Science, Sep 21;337(6101):1499-501 xx SNSPMS (www.drg.ro)
Bruno B et. Co (2006), Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005, WHO Global Database on Anaemia, WHO
Stefanoff P et Co. (2010), Tracking parental attitudes on vaccination across European countries: The Vaccine Safety, Attitudes, Training and Communication Project (VACSATC), Vaccine 08/2010; 28(35):5731-7.
OECD (2014), Health at a Glance Europe
Asociatia Romana pentru Promovarea Sanatatii (2015), Studiu privind impactul economic al consumului daunator de alcool asupra sistemului de sanatate din România
MS, INSP, CNEPSS (2011), Raport Național de Sanatate al Copiilor si Tinerilor din Romania, Accesat pe 29 aprilie 2015 la http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-content/themes/PressBlue/pdf/
WHO (2010), Social determinants of health and well-being among young people : Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study : international report from the 2009/2010 survey
Eurostat (2015), Overweight and obesity – BMI statistics, mai 2015. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics
OECD (2014), Health at a Glance: Europe 2014, Accesat pe mai 2015 la http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/
SEPHAR (2014), la adresa http://www.sephar.ro/
Europeristat (2014), EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT, Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2014
IOMC (2015), Ministerul Sanatatii, UNICEF, Socio-medical causes of mortality in under-5 children dying at home and within 24 hours of hospitalization
INS (2015), Anuarul statistic 2014
Stanculescu M.S. (2012), Copil în Romania – O diagnoza multidimensionala, UNICEF
IOMC, UNICEF (2014), Raport final
World Bank (2014), Romania, Functional Review Health Sector , Final Report 2014
International Diabetes Federation (2014), IDF DIABETES ATLAS UPDATE 2014. 5th ed. Accesat pe mai 2015 la: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/Update2014
WHO (2015), European Health for All Database
INSP (2015), rapoarte anuale privind bolile transmisibile. Accesate pe mai 2015 la http://www.insp.gov.ro/cnscbt/
ECDC (2015), Annual epidemiological report. Reporting on 2014 surveillance data and 2015 epidemic intelligence data, 2014
ECDC, WHO (2012), SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe
ECDC (2014), Special Report: Progressing towards TB elimination A follow-up to the Framework Action Plan to Fight Tuberculosis in the European Union
MS (2013), Propunere pentru STRATEGIA NAȚIONALĂ DE CONTROL AL TUBERCULOZEI ÎN ROMÂNIA 2013-2017 b#%l!^+a?
ECDC (2014), TECHNICAL REPORT Hepatitis B and C in the EU neighborhood: prevalence, burden of disease and screening policies, September
ECDC (2014), SURVEILLANCE REPORT HIV/AIDS surveillance in Europe
Comisia Naționala de Lupta Anti Sida (2015), Evoluția infecției HIV/SIDA în România – 2015. Accesat la 12 mai 2015, la http://www.cnlas.ro/date-statistice.html.
Botescu A et. Co. (2014), HIV/AIDS among injecting drug users in Romania Report of a recent outbreak and initial response policies
Netherlands School of Public & Occupational Health (HSPOH) (2014), Plan de acțiune pentru implementarea reformei in sanatatea mintala-Twinning light RO 2003/055.551.0303
Ministry of Public Health (MSP) and Romanian National Alliance for Rare Diseases (ANBRaRo) (2010), Romanian National Plan for Rare Diseases, 2010-2014
Salvati copii (2014), Analiza serviciilor de sănătate mintală pentru copiii din România-Cercetare socială calitativă
NICE (2015), International, Romania: Raport Final, ianuarie 2015
WHO/Regional Office for Europe (2014), Tuberculosis country work summary –Romania
l UNAIDS (2014), Report on the global AIDS epidemic, 2014
SILC (2014), Anchete, EU- Statistics on Income and living Conditions
European Health and Life Expectancy Information System (2015), EHLEIS Country Reports, Issue 6, Health expectancy in Romania, April
WHO (2009),, Disease and injury country estimates, BURDEN OF DISEASE, Februarie, accesat pe 20 mai 2015 la http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ estimates_country/en/
EHMA (2004), The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe
European Commission (2014), Health for Growth 2014 – 2020 programme
MMFPSPV (2014), Analiza datelor statistice privind indicatorii de incluziune sociala în perioada 2000 – 2014
WHO (2009), Country profiles of Environmental Burden of Disease-Romania, Public Health and the Environment, Geneva accesat pe 15 mai 2015 la http://www.who.int/ quantifying_ehimpacts/national/countryprofile/romania.pdf
EC (2015), Special Eurobarometer 385, ATTITUDES OF EUROPEANS TOWARDS TOBACCO, mai
OECD (2015), Health at a Glance, Europe
Jenicek M., (1985), Meta-analyse en medecine: Evoluation et synthese de l’information clinique et epidemiologique, Maloine, Paris, pag. 6
Barliga I., Sinitchi Georgeta, (2008), European Health Systems, Practica medicală, vol.3, nr. 3(11)
Arrow, K., (2004), Uncertainty and the welfare economics of medical care, Bulletin of the World Health Organization, [Online] 2004:82(2), disponibil la: http://www.who.int/bulletin/volumes/82/2/PHCBP.pdf
Roemer, M.I., (1993), “National Health Systems Throughout the World, ”Annual Review of Public Health,
14: 335-353
Zarckovic. G., Enăchescu D., (1998), Probleme privind politicile de sănătate în țările Europei Centrale și de Răsărit", Editura Infomedica, București, pp. 25-49
Vlădescu C., Predescu M., Stoicescu E., (2002), Sănătate publică și management sanitar: Evaluarea nevoilor și planificarea sanitară; Promovarea sănătății și educația pentru sănătate; Etică medicală și drepturile pacienților, CPSS, București
C. Vlădescu, (coord.), (2004), Sănătate publică și management sanitar. Sisteme de sănătate, Editura CPSS (Centrul pentru politici și servicii de sănătate), București
Legea Nr. 95/2006 privind reforma sistemului sanitar din România, cu modificările și completările ulterioare
H.G. Nr. 844/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sănătății
Dahlgren G, Whitehead M. (1993), Abordarea inegalităților în sănătate: ce putem învăța de la ceea ce s-a încercat?, London, King’s Fund
Pop, L. M. (coord.), (2002), Dicționar de politici sociale, București, Editura Expert
Anexe:
Anexa 1. Rata mortalității pe limite de vârsta
Anexa 2. Cazuri noi de îmbolnăvire, pe clase de boli (mii) după clasificarea internațională a maladiilor (INS)
b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a?
=== Cuрrins ===
Cuprins
=== Βibliografiе ===
Bibliografie
Anderson P. (2015), Alcohol in the European Union Consumption, harm and policy approaches, WHO & EC
Bygbjerg I.C. (2012), Double burden of noncommunicable and infectious diseases in developing countries.Science, Sep 21;337(6101):1499-501 xx SNSPMS (www.drg.ro)
Bruno B et. Co(2006), Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005, WHO Global Database on Anaemia, WHO
Stefanoff P et Co. (2010), Tracking parental attitudes on vaccination across European countries: The Vaccine Safety, Attitudes, Training and Communication Project (VACSATC), Vaccine 08/2010; 28(35):5731-7.
OECD(2014), Health at a Glance Europe
Asociatia Romana pentru Promovarea Sanatatii (2015), Studiu privind impactul economic al consumului daunator de alcool asupra sistemului de sanatate din România
MS, INSP, CNEPSS (2011), Raport Național de Sanatate al Copiilor si Tinerilor din Romania, Accesat pe 29 aprilie 2015 la http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-content/themes/PressBlue/pdf/
WHO(2010), Social determinants of health and well-being among young people : Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study : international report from the 2009/2010 survey
Eurostat (2015), Overweight and obesity – BMI statistics, mai 2015. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics
OECD (2014), Health at a Glance: Europe 2014, Accesat pe mai 2015 la http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/
SEPHAR (2014), la adresa http://www.sephar.ro/
Europeristat (2014), EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT, Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2014
IOMC (2015), Ministerul Sanatatii, UNICEF, Socio-medical causes of mortality in under-5 children dying at home and within 24 hours of hospitalization
INS (2015), Anuarul statistic 2014
Stanculescu M.S. (2012), Copil în Romania – O diagnoza multidimensionala, UNICEF
IOMC, UNICEF (2014), Raport final
World Bank (2014), Romania, Functional Review Health Sector , Final Report 2014
International Diabetes Federation (2014), IDF DIABETES ATLAS UPDATE 2014. 5th ed. Accesat pe mai 2015 la: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/Update2014
WHO (2015), European Health for All Database
INSP (2015), rapoarte anuale privind bolile transmisibile. Accesate pe mai 2015 la http://www.insp.gov.ro/cnscbt/
ECDC (2015), Annual epidemiological report. Reporting on 2014 surveillance dataand 2015 epidemic intelligence data, 2014
ECDC, WHO (2012), SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe
ECDC (2014), Special Report: Progressing towards TB elimination A follow-up to the Framework Action Plan to Fight Tuberculosis in the European Union
MS (2013), Propunere pentru STRATEGIA NAȚIONALĂ DE CONTROL AL TUBERCULOZEI ÎN ROMÂNIA 2013-2017 b#%l!^+a?
ECDC (2014), TECHNICAL REPORT Hepatitis B and C in the EU neighborhood: prevalence, burden of disease and screening policies, September
ECDC (2014), SURVEILLANCE REPORT HIV/AIDS surveillance in Europe
Comisia Naționala de Lupta Anti Sida (2015), Evoluția infecției HIV/SIDA în România – 2015. Accesat la 12 mai 2015, la http://www.cnlas.ro/date-statistice.html.
Botescu A et. Co. (2014), HIV/AIDS among injecting drug users in Romania Report of a recent outbreak and initial response policies
Netherlands School of Public & Occupational Health (HSPOH) (2014), Plan de acțiune pentru implementarea reformei in sanatatea mintala-Twinning light RO 2003/055.551.0303
Ministry of Public Health (MSP) and Romanian National Alliance for Rare Diseases (ANBRaRo) (2010), Romanian National Plan for Rare Diseases, 2010-2014
Salvati copii (2014), Analiza serviciilor de sănătate mintală pentru copiii din România-Cercetare socială calitativă
NICE (2015), International, Romania: Raport Final, ianuarie 2015
WHO/Regional Office for Europe (2014), Tuberculosis country work summary –Romania
l UNAIDS (2014), Report on the global AIDS epidemic, 2014
SILC (2014), Anchete, EU- Statistics on Income and living Conditions
European Health and Life Expectancy Information System (2015), EHLEIS Country Reports, Issue 6, Health expectancy in Romania, April
WHO (2009),, Disease and injury country estimates, BURDEN OF DISEASE, Februarie, accesat pe 20 mai 2015 la http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ estimates_country/en/
EHMA (2004), The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe
European Commission (2014), Health for Growth 2014 – 2020 programme
MMFPSPV (2014), Analiza datelor statistice privind indicatorii de incluziune sociala în perioada 2000 – 2014
WHO (2009), Country profiles of Environmental Burden of Disease-Romania, Public Health and the Environment, Geneva accesat pe 15 mai 2015 la http://www.who.int/ quantifying_ehimpacts/national/countryprofile/romania.pdf
EC (2015), Special Eurobarometer 385, ATTITUDES OF EUROPEANS TOWARDS TOBACCO, mai
OECD (2015), Health at a Glance, Europe
Jenicek M., (1985), Meta-analyse en medecine: Evoluation et synthese de l’information clinique et epidemiologique, Maloine, Paris, pag. 6
Barliga I., Sinitchi Georgeta, (2008), European Health Systems, Practica medicală, vol.3, nr. 3(11)
Arrow, K., (2004), Uncertainty and the welfare economics of medical care, Bulletin of the World Health Organization, [Online] 2004:82(2), disponibil la: http://www.who.int/bulletin/volumes/82/2/PHCBP.pdf
Roemer, M.I., (1993), “National Health Systems Throughout the World, ”Annual Review of Public Health,
14: 335-353
Zarckovic. G., Enăchescu D., (1998), Probleme privind politicile de sănătate în țările Europei Centrale și de Răsărit", Editura Infomedica, București, pp. 25-49
Vlădescu C., Predescu M., Stoicescu E., (2002), Sănătate publică și management sanitar: Evaluarea nevoilor și planificarea sanitară; Promovarea sănătății și educația pentru sănătate; Etică medicală și drepturile pacienților, CPSS, București
C. Vlădescu, (coord.), (2004), Sănătate publică și management sanitar. Sisteme de sănătate, Editura CPSS (Centrul pentru politici și servicii de sănătate), București
Legea Nr. 95/2006 privind reforma sistemului sanitar din România, cu modificările și completările ulterioare
H.G. Nr. 844/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sănătății
Dahlgren G, Whitehead M. (1993), Abordarea inegalităților în sănătate: ce putem învăța de la ceea ce s-a încercat?, London, King’s Fund
Pop, L. M. (coord.), (2002), Dicționar de politici sociale, București, Editura Expert
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Evolutia Starii de Sanatate a Romanilor, Dupa Anul 1990 (ID: 140082)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.