Evolutia Si Comorbiditatile In Dementa Alzheimer

Cuprins

Demențele,boala Alzheimer

1.Partea generala

Definție:

Boala Alzheimer (Morbus Alzheimer) este o afecțiune degenerativă progresivă a creierului care provoacă o deteriorare din ce în ce mai accentuată a funcțiilor de cunoaștere ale creierului, cu pierderea capacităților intelectuale ale individului și a valorii sociale a personalității sale, asociată cu tulburări de comportament, ceea ce realizează starea cunoscută sub numele de dementă. Boala a fost descrisă prim oară de Alois Alzheimer, psihiatru și neuropatolog german. Denumirea de „boală Alzheimer” a fost utilizată pentru prima dată de psihiatrul german Emil Kraepelin în manualul său de psihiatrie in  1911.

În anul 1901, 25 noiembrie psihiatrul german Alois Alzheimer a examinat pentru prima dată o pacientă, în vârstă de 51 de ani, internată în "Spitalul pentru Bolnavi psihici și Epileptici" din Frankfurt  pentru tulburări cognitive progresive, halucinații, idei delirante și degradare a personalității sociale. Alzheimer notează la început un diagnostic vag: "Boală a uitării". Evoluția bolii a fost urmărită cinci ani și, după moartea pacientei , creierul obținut în urma autopsiei a fostexaminat cu atenție de Alzheimer. A descoperit modificări caracteristice necunoscute până atunci. Cazul a fost prezentat pe 3 noiembrie1906 la a 37-a Conferință.

1.2 Epidermiologie: Afectează între 17-25 milioane de oameni din întreaga lume

-Incidența crește odată cu fenomenul de îmbătrânire al populației;

-Cea mai frecventă boală neurodegenerativă relaționată cu vârsta

-Cea mai frecventă cauză de demență la vârstnici.

>65 ani prevalența se dublează la fiecare 5 ani

– 4% la 75 ani

– 16% la 85 ani

– 32% la 90 ani

-5% primele semne discrete deteriorative-40 ani

-30%- 65-70 ani

-50%- peste 85 ani

Etiopatogenie: Cauzalitatea demenței este multifactorială implicând: factori de risc, factori genetici, factori neurochimici, factori imunologici, factori toxico-metabolici, factori traumatici, factori vasculari, sexul [17].

5.1. Factori de risc

Dintre factorii de risc pot fi enumerați: vârsta înaintată (nu există nici o dovadă că demența ar fi cauzată de procesul biologic de îmbătrânire); factori nocivi pentru aparatul cardiovascular (diabetul, HTA, nivel crescut de colesterol, fumatul); nivel crescut de homocisteină în sânge, asociat cu nivel scăzut de vitamina B12 și acid folic; expunere la metale ușoare (deodoranți cu aluminiu), presupunere care nu este unanim acceptată; traumatisme craniocerebrale repetate grave; unele bacterii (Chlamidii) și unele virusuri (slow virus) ar favoriza formarea de plăci senile.

Vârsta: Vârsta avansată este cel mai important factor de risc, având în vedere că incidența bolii se dublează la fiecare 5 ani după vârsta de 65 de ani, 45%-50% din pacienții de peste 85 de ani sunt afectați de boala Alzhaimer.

Factori genetici

Până în prezent există două tipuri de demență Alzheimer: demența de tip familiar si demența de tip sporadic. Factorul familiar joacă un rol important in etiologia bolii, riscul de dezvoltare fiind crescut la rudele de gradul 1 ale pacienților cu boala Alzhaimer. Aprox 75% din demență Alzheimer ar fi familiale cu transmitere autosomal-dominantă. Anomalii cromozomiale posibil implicate au fost descrise la nivelulul Cromozomului 14 și 1. Pentru cromozomul 14 s-au descris dereglări la nivelul brațului lung 14q24.3.

Factori neurochimici

Există trei ipoteze care încearcă să explice mecanismul de apariție a bolii Alzheimer.

5.3.1.Ipoteza colinergică. S-a constatat o tulburare a sistemului cerebral de neurotransmitere colinergică și anume diminuarea sintezei neurotransmitățorului acetilcolină (Ach), datorită reducerii enzimei acetilcolinesterază (AChE). Drept consecință se instalează deficit în formațiunile cerebrale interesate în funcțiile cognitive, cum ar fi scoarța frontală, hipocamp, nucleul bazal al lui Meynert, etc. Pe baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu inhibitori ai colinesterazei(enzimă care scindează acetilcolina), menținându-se astfel activitate crescută a neurotransmiterii colinergice inter-neuronale în regiunile deficitare. Pe lângă acetilcolinesterază (AchE) și butirilcolinesteraza (BuChE) [18,19] pare să fie la fel de activă în hidroliza sinaptică a acetilcolinei (Ach), stopând acțiunea sa ca neurotransmițător și co-reglând nivelul Ach pentru a facilita neurotransmisia colinergică. Concentrațiile cerebrale ale AchE scad în paralel cu progresia DA, în timp ce concentrația pentru BuChE este mai mare în creierul afectat cu 30-60%, probabil datorită creșterii numărului de celule gliale BuChE pozitive. Deși rolul ei nu a fost încă stabilit în patogeneza DA, aceste descoperiri sugerează că BuChE ar putea fi o țintă importantă pe lângă AchE în tratamentul DA, în special la pacienții cu boală avansată.

5.3.2.Ipoteza alterării și acumulării de proteină “TAU”. Ghemurile neurofibrilare patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din agregate de proteină ”TAU”, printr-un proces de hiperfosforilare. Nu se știe încă clar dacă acest proces este una din cauzele bolii sau este de natură secundară.

5.3.3.Ipoteza acumulării de beta-amiloid. Beta-amiloidul este o peptidă ce rezultă dintr-o proteină precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserată pe membrana celulară. Beta-amiloidul, în formă oligomerică insolubilă este citotoxic și alterează homeostazia ionilor de calciu, producând apoptoză(moarte celulară programată). Este de notat că ApoE4, factorul de risc major pentru apariția bolii Alzheimer familiale favorizează producția în exces de beta-amiloid, înainte de apariția primelor simptome de boală. Blocarea producției de beta-amiloid 6

constituie un obiectiv al cercetărilor privind o terapie patogenică a bolii. Obiecția principală adusă ipotezei depozitării fibrilelor proteice de beta-amiloid rezultă din faptul că nu s-a putut constata o corelație între amploarea încărcării cu ”plăci” de amiloid și gravitatea demenței.

Sistemul serotoninergic își dovedește implicarea în determinismul afecțiunii prin scăderea activității și numărului de receptori la nivelul lobului Frontal, Temporal și Hipocampului. Se corelează cu modificările noncognitive din demență Alzheimer.

GABA este neurotransmițătorul implicat în conexiuni complexe cu alte sisteme de neurotransmițători și neurohormoni. În demență Alzheimer apare scăderea progresivă și difuză a activității corticale (mai ales în lobii temporali). Scăderea nivelului GABA în lichidul cefalorahidian pare a fi responsabilă de comportamentul agresiv al pacienților.

5.4.Factori imunologici

Argumente în favoarea implicării unor factori de natură imunologică în determinismul demenței ar fi titrul anticorpilor antițesut cerebral semnificativ crescut la cei cu demență Alzheimer față de sănătoși. De asemenea este posibilă implicarea sistemului imun în formarea amiloidului din plăcile senile. Neurofibrilele amiloidice și plăcile senile formează derivate imunoglobulinice.

5.5.Factori toxico-metabolici

Aluminiul este unul din factorii toxici cei mai controversati.

5.6.Factori traumatici

Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) sunt factori de risc; (datorită afectării axonale difuze, hipoxiei, ischemiei). Afectarea traumatică a creierului, chiar și în copilările poate crește riscul apariției de demență de 2-4 ori , în funcție de severitatea leziunii. TCC pot accelera dezvoltarea demenței Alzheimer cu ~5-7ani.

5.7.Bolile vasculare

La autopsia pacientilor s-a pus în evidență prezența bolilor coronariene cu sau fără infarct miocardic. Pacienții cu suferințe vasculare au depozite semnificative de amiloid în creier. 7

5.8. Sexul feminin

Femeile au un risc mai mare de a dezvolta boala Alzheimer, luând în calcul că traiesc mai mult decât bărbații. Această diferență poate fii din cauza scăderii concentrației de estogeni ( mai ales in manopauză).Rolul estrogeniilor în menopauză rămâne controversat.

Tipuri de demente

În funcție de cauzalitatea posibilă, au fost descrise următoarele forme clinice:

1. Degenerative: Alzheimer, Pick, Senilă.

2. Vasculare: Multiinfarct, Microinfarcte corticale, Lacunare.

3. Neurodegenerative: în boala Parkinson; în boala Huntington; în boala Wilson; scleroza laterală amiotrofică; traumatisme craniene; tumori cerebrale.

4. Infectioase: Creutzfeldt-Jakob; SIDA; Encefalite virale; Meningite cronice virale; Neurosifilis.

5. Metabolice: Wernicke-Korsakov; Deficit vit. B12, Pelagra, Insuficiență renală severă.