Evoluția ȘI Caracteristica Tuberculozei LA Bolnavi CU Recidiva Tb Pulmonare

CUPRINS

INTRODUCERE

Actualitatea temei

TB este o maladie infecto-contagioasă cauzată de către o serie dintre micobacteriile „Complexului M. tuberculosis”. Tuberculoza rămîne, și în secolul XXI, una din cele mai redutabile boli, cu multiple implicații medicale și sociale. Răspîndită pe întreg globul, ea are o incidență diferită, de la 8–12 cazuri pînă la 400-600 cazuri %000 locuitori. Dacă în anii '70 incidența tuberculozei în lume a înregistrat o continuă scădere, din anii '80 se înregistrează o micșorare a ratei scăderii și chiar o creștere a incidenței într-o serie de țări, inclusiv în Republica Moldova. În fața acestei situații OMS este nevoită să considere, în anul 1993, că tuberculoza reprezintă în acest moment o urgență mondială. În prezent, unul din 3 locuitori ai planetei este infectat cu M. Tuberculosis [2,9,10].

Se estimează că anual se îmbolnăvesc de tuberculoză peste 9 mln. de persoane, inclusiv 0.5 mln. TB MDR. Din cauza acestei patologii anual decedează circa 1.7 mln. de bolnavi inclusiv 0.4 mln. TB HIV [9]. Fiind o maladie cu component social major, TB necesită o acțiune comună, intersectorială a serviciilor de medicină preventivă, ftiziopneumologie și medicină primară în conlucrare cu organele administrației publice locale, alte servicii statale și neguvernamentale [1, 2, 7, 21].

Ultima decadă a secolului XX – lea a excelat print -o deteriorare progresivă a situației TB la scară mondială. Creșterea galopantă a morbidității în sens de incidență a cazurilor noi, incluzînd recidivele ca incidență globală, s – a înregistrat în majoritatea țărilor lumii, inclusiv cu industrie înalt dezvoltată. Organizația Mondială a Sănătății a constatat că actualmente TB reprezintă o răzbunare față de națiunile bogate și a recomandat să fie elaborate programe naționale de control al tuberculozei [3, 9, 10]. Deși se aplică schemele terapeutice standartizate recomandate de OMS, ceea ce condiționează ameliorarea situației tuberculozei în mai multe țări, în activitatea antituberculoasă cotidiană se comit abateri de la tratamentul recomandat. Aceste încălcări favorizează creșterea posibilităților de recidivare a tuberculozei tratate [28, 30, 42].

Calificativul Recidivă de TB Pulmonară este atribuit pacientului care a fost bolnav de TB și declarat „vindecat” sau „tratament încheiat” în trecut, după unul sau mai multe tratamente tuberculostatice complete, și care are un nou episod de TB confirmată bacteriologic [4]. Numărul bolnavilor cu recidive de tuberculoză pulmonară printre cei depistați cu TB este destul de impunător, ceea ce-i conferă o mare importanță epidemiologică, ce este demonstrată prin faptul că în 60 – 80% din cazuri, la acești bolnavi se determină mycobacteria tuberculosis în spută [49] și prin faptul că la acești bolnavi rezultatele tratamentului nu sunt pe măsura așteptărilor [56].

În Republica Moldova incidența și mortalitatea tuberculozei s-a majorat de 3 – 4 ori din anul 1990 pînă în prezent, incidența globală constituind 114.9 și mortalitatea – 14.4 la 100.000 locuitori pentru anul 2012. Republica Moldova este printre țările cele mai afectate de tuberculoză din Europa și respectiv are o incidență remarcabilă a Recidivelor de TB Pulmonară în comparație cu alte țări europene. În republică este implimentată strategia DOTS, care stă la baza Programului Național de control al tuberculozei și care își propune să amelioreze situația epidemiologică în teritoriu. Depistarea și diagnosticul pacienților cu tuberculoză este efectuat de mai mulți lucrători medicali din domeniul ocrotirii sănătății, dar preponderent de către medicina primară (medicii de familie) și serviciul ftiziopneumologic. Numărul de recidive prin tuberculoză înregistrează 879 de cazuri pentru anul 2012 și constituie 21.5 la 100.000 populație sau cu 4.6% mai mult decît pentru anul 2011 [1, 7, 9, 13, 19, 20].

Scopul:

Studierea cauzelor, structurii, particularităților manifestărilor clinice și evoluției Recidivelor de TB Pulmonară în condițiile cu agravarea situației epidemiologice și socio – economice, pentru ameliorarea tacticii efective de depistare, evidență, tratament și monitorizare în aceste cazuri.

Obiectivele:

Elucidarea cauzelor și evaluarea rolului factorilor de risc ce favorizează dezvoltarea Recidivelor de TB Pulmonară.

Studierea structurii formelor de Recidivă a TB Pulmonare.

Determinarea particularităților evoluției clinice a Recidivelor de TB Pulmonară.

Studierea particularităților tratamentului în cazurile cu Recidivă de TB Pulmonară.

Metodele de cercetare sunt:

istorică,

statistică,

analitică,

comparativă,

transfer de date.

Au fost utilizate urmatoarele metode de acumulare a datelor :

extragerea datelor din documentația medicală;

datele statisticii oficiale.

Tipul studiului și volumul eșantionului. Este îndeplinit studiul descriptiv pentru aprecierea structurii Recidivelor de TB Pulmonară. Pentru aprecierea factorilor de risc ce duc la dezvoltarea Recidivelor de TB Pulmonară a fost utilizată analiza discriminantă.

Studiul a fost efectuat în baza de:

Loc – Instituția Medico-Sanitară Publică a Spitalului Clinic Municipal de Ftiziopneumologie a mun. Chișinău.

Populația – bolnavii cu calificativul Recidivă de TB Pulmonară.

Perioada de timp – 2010- 2012 (3 ani)

Datele obținute au fost supuse următoarelor metode de analiză:

de comparație;

de sinteză;

determinarea veridicității;

analiza discriminantă a factorilor de risc.

Prelucrarea informației a fost efectuată prin verificarea cantitativă și calitativă a materialului acumulat, apoi s-a procedat la repartizarea materialului în grupări simple și grupări complexe. Materialul prelucrat a fost tabelat, folosind tabele simple, de grup și combinate. Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analiză variațională, cu recurgerea la programele speciale (Microsoft Excel 2007 for Windows, versiunea Engleză).

Suportul metodologic și teoretico – științific:

Anale științifice, anul 2004, studiu efectuat de către Aurelia Ustian. Statistica „Incidența Recidivelor de TB Pulmonară, total, anul 2012”.

Noutatea științifică a rezultatelor obținute:

Vor fi studiate un număr impunător de cazuri cu calificativul Recidivă de TB Pulmonară, depistate în 3 ani. Vor fi menționate cauzele, structura, particularitățile manifestărilor clinice și evoluției Recidivelor de TB Pulmonară în condițiile cu agravarea situației epidemiologice și socio – economice, pentru ameliorarea tacticii efective de depistare, evidență, tratament și monitorizare în aceste cazuri.

Importanța teoretică și valoarea aplicativă a lucrării:

În baza datelor obținute va fi posibil de elaborat un algoritm de formare a grupelor de factori socio – economici cu risc ftizic crescut, care aduc la înrăutățirea situației epidemiologice, pentru ameliorarea tacticii efective de depistare, evidență, tratament și monitorizare în cazurile cu Recidive de TB Pulmonară.

Rezultatele cercetării vor fi utile medicilor de familie, medicilor ftiziopneumologi, epidemiologilor precum și întregii populații.

CAPITOLUL I
CARACTERISTICA TUBERCULOZEI LA BOLNAVII CU RECIDIVA de TB PULMONARĂ (revista literaturii)

1.1. Recidiva de TB pulmonară – viziuni contemporane asupra problemei (epidemiologie)

Suferințele pricinuite populației planetei de către M. Tuberculosis sunt extrem de mari. Ele depășesc suma daunelor provocate de toate celelalte bacterii, luate împreună. Previziunile optimiste din anii ’70 ai secolului trecut, conform cărora tuberculoza va deveni o boală a trecutului prin creșterea nivelului de trai, au fost infirmate de datele statistice ale anilor ce au urmat. Astfel în secolul XXI această afecțiune reapare pe plan mondial, dar de această dată cu consecințe mult mai grave [11, 28, 50].

În Republica Moldova, pe perioada anilor 1994-2003, s-a stabilit o creștere aproximativ de 2 ori a incidenței cazurilor cu Recidiva TB Pulmonare [1].

Tabelul 1.1.1

Incidența Recidivelor de TB Pulmonară în anii 1994-2003 în Republica Moldova

Datele din tabelul 1.1.1 denotă că în ultimii 2 ani ai perioadei studiate, rata recidivelor s-a majorat de la 9.1% pînă la 19.8% ceea ce a contribuit la majorarea incidenței globale de la 19.4 la 26.4 [1].

Estimările efectuate de OMS pe baza datelor de supraveghere epidemiologică și pe cele rezultate din diverse studii au arătat însă că în anul 2011 numărul real de cazuri noi a fost de aproximativ 8.900.000 (cu o incidență de 140 %ooo de locuitori), dintre care 3.900.000 cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie (62%ooo de locuitori) [9]. Comparând cele 6 regiuni ale OMS, Regiunea Africa (24%), Regiunea Asia de Sud-Est (35%) și Regiunea Pacificului de Vest (24%) au raportat împreună 83% din totalul cazurilor noi și recidivelor notificate. În Europa au fost înregistrate 354.954 de cazuri noi și recidive, ceea ce corespunde unei incidențe globale de 40%ooo (de la 4%ooo în Cipru și Islanda până la 179%ooo în Kazakhstan): 12%ooo în Europa de Vest, 27%ooo în Europa Centrală și 96%ooo în Europa de Est [2, 4, 29]. În Europa de Est cea mai mare problemă este reprezentată de numărul mare de cazuri de TB multirezistentă, de modul în care serviciul de asistență medicală este organizat, precum și reformele prin care aceste servicii trec în ultimii ani [50, 64]. De asemenea, ca rezultat al creșterii dramatice recente a infecției HIV în estul Europei, ca și al prevalenței înalte a TB în aceeași zonă, se așteaptă ca numărul pacienților cu TB și HIV să crească dramatic în următorii ani [40, 45]. Prin urmare, tuberculoza rămîne a fi o problemă majoră de sănătate publică atît în lume, cît și în Republica Moldova, căci problema îmbolnăvirii cu Recidive de TB Pulmonară continuă să fie actuală. Situația epidemiologică nefavorabilă creată în urma acestei boli face ca țara noastră să se confrunte cu o povară înaltă determinată de tuberculoză și rămîne a fi tensionată și către finele anului 2011, remarcîndu-se devieri nesemnificative pentru unii indicatori, în comparație cu date înregistrate pentru anul precedent. Din diferite surse literare, rata Recidivelor de TB Pulmonară variază considerabil – de la 0.6% pînă la 40% din cazuri [1, 7, 10].

Numărul de recidive prin tuberculoză pentru anul 2012 înregistrează 879 de cazuri și constituie 21.5 la 100.000 populație sau cu 4.5% mai mult decît pentru anul 2011. La fiecare al zecelea (11.3%) caz înregistrat, apariția recidivelor procesului tuberculos a survenit pînă la un an de la finisarea cu succes a tratamentului antituberculos anterior. Din numărul total de recidive înregistrate – 44.6% sunt cu spută pozitivă, iar 26.1% din ele sunt cu MDR TB [ 9].

Tabelul 1.1.2

Incidența Recidivelor de TB Pulmonară în Republica Moldova pe perioada anilor 2007 – 2012

Cauzele înrăutățirii situației epidemiologice în lume sunt următoarele:

Infecția cu virusul imunodeficienței umane HIV, care scade capacitatea de apărare a organismului și amplifică riscul îmbolnăvirii și apariției Recidivelor de TB Pulmonară. În Republica Moldova la sfîrșitul anului 2011 erau înregistrate aproximativ 5775 persoane HIV infectate, dar TB este principala cauză a mortalității acestor persoane. Conform OMS, în anul 2011 au fost notificate în total 9.4 mln de cazuri noi și recidive de TB (în a. 2006 au fost notificați 9.2 mln pacienți TB ).

Răspîndirea rezistenței la M.tuberculosis a preparatelor antituberculoase. În majoritatea țărilor din Europa de Est o problemă majoră în controlul TB la etapa actuală devine numărul mare de cazuri de TB MDR, care reprezintă un pericol real în controlul efectiv al maladiei și reîmbolnăvirii cu TB.

Migrarea populației. Creșterea tuberculozei în țările economic dezvoltate are loc din contul populației migrante – se îmbolnăvesc băștinașii care migrează la lucru în alte țări și după îmbolnăvire se întorc acasă, provocînd un impact negativ asupra situației epidemiologice, precum și la menținerea situației precare.

Starea economică precară a țării la momentul actual. Rolul factorilor sociali (maladie socială) în dezvoltarea TB este primordial. 95% din cazurile cu Recidive de TB Pulmonară sunt depistate în țările cu o economie slab dezvoltată, unde incidența TB este înaltă. În Europa incidența TB este mai mică în regiunile din Vest, apoi în cea Centrală și are un nivel înalt în Europa de Est [1, 7, 14, 23, 25, 40].

În concluzie diagnosticarea dificilă a Recidivelor de TB Pulmonară influiențează evident înrăutățirea situației epidemiologice și a răspîndirii bolii, deoarece bolnavii cu Recidive reprezintă un rezervor important de vehiculare a infecției în comunitate care întreține nivelul de infecțiozitate. Recidivele de TB Pulmonară contribuie la creșterea morbidității și înrăutățirea epidemiologică în teritoriu. Aceasta este și cea mai actuală problemă. Serviciul de microbiologie în țările cu morbiditatea înaltă de TB trebuie să constituie componenta principală în Programele Naționale de Control al TB. La etapa actuală, HIV/SIDA, dar mai ales, cu apariția tot mai frecventă a tulpinilor rezistente la preparatele specifice antituberculoase, microbiologiei TB îi revine un rol excepțional în toate programele științifice și practice consacrate problemelor de control al acestei infecții [11, 44, 58].

1.2. Caracteristica evoluției clinice a tuberculozei pulmonare în cazurile cu Recidivă

Creșterea galopantă a morbidității în sens de incidență a cazurilor noi, incluzînd recidivele ca incidență globală, s-a înregistrat în majoritatea țărilor lumii, inclusiv cu industrie înalt dezvoltată. Organizația Mondială a Sănătății a constatat că actualmente TB reprezintă o răzbunare față de națiunile bogate și a recomandat să fie elaborate programe naționale de control a TB. Deși se aplică schemele terapeutice standartizate, recomandate de OMS, ceea ce condiționează ameliorarea situației TB în mai multe țări, în activitatea antituberculoasă cotidiană se comit abateri de la tratamentul recomandat. Aceste încălcări favorizează creșterea posibilităților de dezvoltare a recidivelor de TB pulmonare [25, 39, 40, 56, 63].

Boală cu un mare polimorfism clinic și cu cele mai diverse localizări în organismul uman, tuberculoza reprezintă pentru orice medic, indiferent de experiența profesională, o adevarată "piatră de încercare". Ea este întîlnită în activitatea de zi cu zi a tuturor medicilor, indiferent de specialitate, fie ca entitate clinică ce trebuie diagnosticată și tratată, fie ca o componentă (deseori majoră) a diagnosticului diferențial [14].

Recidivele de TB Pulmonară la majoritatea bolnavilor reapar pe teritoriile pulmonare anterior afectate de infecția tuberculoasă. S-a demonstrat că printre cazurile de TB cu calificativul Recidivă de TB Pulmonară, prevalează formele de TB infiltrativă. Prevalența formelor infiltrative este legată de o tendință generală a structurii clinice din zilele noastre și depinde de apariția lor [48, 51, 58]. Aproximativ 20% din bolnavii cu Recidive de TB Pulmonară se depistează cu TB pulmonară diseminată. Restul bolnavilor cu Recidive de TB Pulmonară prezintă TB fibro-cavitară.

Rolul principal în dezvoltarea TB diseminate îl are infecția endogenă. În sechelele posttuberculoase persistă micobacterii de tip „L”, dormante care sunt apărate de acțiunea imunității celulare. În cazul scăderii imunității locale poate avea loc reversia „L-formelor” micobacteriilor cu reactivarea procesului. Suprapunerea infecției exogene contribuie suplimentar la reactivarea focarelor vechi prin dezvoltarea hipersensibilității de tip întîrziat [37, 38, 43].

Abricosov îi atribuie infecției exogene un rol decisiv odată cu apariția infiltratelor în segmentele intacte ale plămînului.

Ravici-Șerba a explicat că: în plămîni, în urma TB anterioare, rămîn zone de hipersensibilizare unde, în caz de scădere a imunității se dezvoltă procese infiltrative cu predominanța inflamației de caracter exudativ – necrotic. Una din condițiile obligatorii ale patogeniei este hipersensibilitatea organismului și scăderea rezistenței acestuia sub influiența diferitor factori patogeni externi și interni: superinfecția exogenă, subalimentația, surmenajul psihic și fizic, migrația, detenția, alcoolismul cronic, narcomania, HIV-infecția, gripa etc. [19, 20, 24, 26].

Majoritatea bolnavilor cu Recidive de TB Pulmonară sunt depistați prin metoda pasivă, prin adresarea la medic, prezentînd sindromul bronhopulmonar (tuse ce durează cel puțin 3 saptămîni în 95% cazuri, hemoptizie și dispnee) sau/și infecțios (febră, transpirații, astenie, anorexie, pierdere ponderală). O altă parte din bolnavi sunt depistați prin controlul profilactic (examenarea periodică a grupelor cu risc sporit de infectare și dezvoltare a TB) [9].

Componența grupelor de risc nu este constantă și este supusă schimbărilor dinamice permanente, în legătură cu care e necesară modificarea și perfecționarea lor în dependență de situația epidemiologică și social-economică din teren. În cazul apariției simptomatologiei sugestive pentru tuberculoză, persoanele din aceste grupe vor fi examinate conform documentelor în vigoare ale Ministerului Sănătății [10, 13].

În concluzie Recidivele de TB Pulmonară apar pe segmentele pulmonare sensibile, anterior afectate de tuberculoză, unde infecția s-a păstrat în formă latentă „L- forme”, care s-au activat sub acțiunea factorilor favorizanți: rezistență și infecțiozitate atipică a formelor „L” tuberculoase precum și modificări importante a imunității organismului bolnavului cu suprasensibilizarea organismului la infecție. Majoritatea bolnavilor se depistează prin metoda pasivă, cînd simptomatica e destul de manifestă și evidentă, și radiologic se atestă proces masiv.

1.3. Factorii de risc în dezvoltarea recidivei TB pulmonare

Dezvoltarea Recidivelor de TB Pulmonară este dependentă de o gamă variată de factori favorizanți: epidemiologici, sociali, medico-biologici [4]. Factorii epidemiologici includ în sine următoarele componente:

expunerea îndelungată;

volum redus al spațiului împărțit de o persoană cu un bolnav de TB;

lipsa ventilației și a luminii directe a soarelui în spațiul comun;

un număr mare de bacili eliminați de pacientul cu TB.

Țările cu indicatori epidemiometrici de tuberculoză cei mai ridicați, sunt în același timp și țările cu cele mai acute probleme social economice și invers [33, 36].

Rolul condițiilor social – economice în extinderea tuberculozei s-a făcut resimțit în RM în ultimul deceniu (perioada de tranziție). Cunoașterea multilaterală a legăturilor, care există în situația fiecărei țări între dezvoltarea factorilor sociali și evoluția tuberculozei presupune o înțelegere cît mai largă a multiplelor aspecte care le crează această boală [13, 15, 16].

Dezvoltarea recidivelor procesului infecțios depinde de o mulțime de factori care influiențează rezistența scăzută a macroorganismului și formează grupe sociale cu risc sporit de îmbolnăvire:

Subalimentația este modalitatea prin care organismul se apără în raport cu condițiile de mediu. În țările cu largi mase de populație subalimentată se menține la un nivel ridicat endemia tuberculoasă (24.2% în Africa, 24.1% în Asia de Sud -Est) și forme de boală cu evoluție și prognostic mai grave, descrise ca „tuberculoză de foamete” [21, 25, 27].

Păturile social-vulnerabile (șomerii, pensionarii, invalizii etc.)

Condițiile de lucru nefavorabile – este un factor de care depind condițiile de viață și de muncă ale individului. Tuberculoza are un pronunțat caracter profesional pentru anumite categorii de oameni ai muncii (medici, perosonalul sanitar mediu, laboranți, morfopatologi), care lucrează majoritatea timpului de muncă în mediu contaminat tuberculos. Profesiunea mai intervine și prin solicitarea unor eforturi mai mari în raport cu posibilitățile fizice și psihice ale indivizilor respectivi ducînd la surmenaj și la alte boli care favorizează instalarea tuberculozei și dezvoltarea [27, 28, 42]

Condițiile de trai nefavorabile au un impact evident asupra stării de sănătate, inclusiv asupra incidenței tuberculozei. Condițiile improprii – frigul, umiditatea, lispa de confort elementar, aglomerarea – se repercută direct asupra rezistenței organismului și favorizează transmiterea infecției și a suprainfecțiilor [27, 47].

Receptivitatea macroorganismului depinde și de factorii medico-biologici cu potențial sporit de a cauza apariția recidivelor de TB pulmonară:

Bolile cronice ale aparatului respirator;

Diabetul zaharat;

Ulcerul gastro-duodenal;

Etilismul cronic;

Tratamentul cu imunodepresanți;

Sarcina și perioada postnatală;

HIV-infectații, bolnavii SIDA.

În ordinul Ministerului Sănătății nr. 180 din 08.05.2007 „Cu privire la optimizarea activităților de control și profilaxie a tuberculozei în Republica Moldova” se menționează că furnizorii de asistență medicală primară ar trebui să țină cont de grupurile de risc când examinează pacienții. Componența grupelor de risc nu este constantă și este supusă schimbărilor dinamice permanente, în legătură cu ce e necesară modificarea și perfecționarea lor în dependență de situația epidemiologică și social-economică din teren [10].

Scopul principal al oricărui program TB este prevenirea răspândirii și reapariției tuberculozei la adulți care este cel mai bine realizat prin depistarea precoce și tratamentul bolnavilor cu tuberculoză microscopic pozitivă [18].

Concluzii: recidivarea tuberculozei pulmonare este favorizată de o mulțime de factori. Structura imunologică a populației este constituită din indivizi rezistenți neinfectați sau infectați și din indivizi receptivi ca și din bolnavi propriu-zis. Această structură influențează nivelul endemiei tuberculoase dintr-un teritoriu. Starea imună a organismului este în funcție de numeroși factori, cum ar fi vechimea și intensitatea invaziei endemiei tuberculoase, genul și amploarea factorilor de mediu. Condițiile de mediu extern, în special factorii naturali și factorii economico-sociali, acționează în mod evident asupra elementelor esențiale ale procesului epidemiologic, determinînd densitatea focarelor, gradul de contact sau apropierea indivizilor de focarele contaminate, transmisia agentului patogen, rezistența și receptivitatea organismului.

1.4.Particularitățile tratamentului bolnavilor cu Recidiva TB pulmonare

Scopul tratamentului pacienților cu Recidiva de TB Pulmonară este eliminarea manifestărilor clinice ale tuberculozei și vindecarea persistentă a modificărilor cu reabilitarea funcțională și socială [9].

Îmbunătățirea situației epidemiologice și reducerea mortalitatății prin tuberculoză este influiențată primordial de chimioterapie [2, 11, 13]. Tratamentul este efectuat conform schemelor standarde și include două faze: una intensivă, care se efectuează în condiții de staționar, și faza de continuare a tratamentului, care se efectuează în condiții de ambulator. O nouă abordare a tratamentului TB este reducerea duratei de tratament datorită intensificării fazei intensive. Faza intensivă impune eliminarea manifestărilor clinice ale bolii, influiența maximală asupra populației Mycobacterium tuberculosis (încetarea eliminării MBT și de prevenire a dezvoltării drogrezistenței), reducerea modificărilor inflamatorii și eliminarea modificărilor distructive. Faza de continuare a tratamentului influiențează asupra populațiilor micobacteriene persistente, oferă reducere continuă a modificărilor inflamatorii și involuția procesului de TBC, precum și restabilirea capacității funcționale a pacientului [14, 50, 53, 54].

La descoperirea agentului TB, mai mult de un secol în urmă , Robert Koch era sigur că proprietățile tinctoriale și morfologice ale micobacteriei descrise de el nu vor fi schimbate. Însă, numai peste 6 ani, I.I Mecinikov a descris forme miceliare ale bacilului Koch, ca mai apoi în literatura științifică să fie descrisă o gamă de forme atipice ale acestui agent patogen. La etapa actuală, alături de transformările tinctoriale și morfologice ale MBT, apar tot mai des variante de micobacterie cu modificări la nivelul aparatului genetic. Diagnosticul și tratamentul Recidivelor de TB uneori este mai complicat decît diagnosticul și tratamentul tuberculozei caz nou [15, 18]. La astfel de bolnavi agentul patogen poate avea proprietăți tinctoriale și morfologice schimbate, precum și transformări la nivel genetic, mutații genice spontane în urma tratamentului precedent. Aceste transformări ale agentului patogen, în special patomorfoza tuberculozei în general, fac recidivele tuberculoase tot mai greu de depistat, diagnosticarea bolii uneori fiind tardivă sau greșită. O consecință destul de gravă a acestor transformări ale micobacterium tuberculosis este rezistența ei la preparatele antituberculoase de rutină [31, 33, 37, 38, 43, 45].

Doza medicamentelor antituberculoase și durata tratamentului sunt determinate de documentele de reglementare ale Ministerului Sănătății – Ordinul nr. 180 din 08.05.2007 „Cu privire la optimizarea activităților de control și profilaxie a tuberculozei în Republica Moldova”.

Este important de individualizat regimul de chimioterapie, cu selectarea medicamentelor pentru fiecare pacient în funcție de datele rezistenței Mycobacterium tuberculosis [57, 59].

Toate acestea se aplică în totalitate la indicarea tratamentului pentru bolnavii cu Recidive de TB Pulmonară, cu forme de tuberculoză rezistentă la medicamente, în special, tratamentul trebuie să fie complex, cu utilizarea de chimioterapice în condiții de staționar cu organizarea alimentației corecte și a tratamentului maladiilor asociate, utilizarea metodelor patogenetice, etc.

Pentru tratarea bolnavilor cu Recidivă de TB Pulmonară se recomandă în condiții de staționar, de administrat timp de 2 luni tratament (faza intensivă ), 5 preparate antituberculoase: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol și streptomicina după care, se anulează streptomicina și se continuă tratamentul încă o lună cu 4 preparate tuberculostatice. A doua fază a tratamentului (faza de continuare),se realizează în condiții de ambulator. Se recomandă de prelungit tratamentul minim 5 luni cu 3 preparate tuberculostatice: isoniazida, rifampicina și etambutol, care se administrează zilnic sau de 3 ori pe săptămînă [58, 59, 61, 62].

În concluzie – tratamentul la bolnavii cu Recidivă de TB Pulmonară, inclusiv formele cu rezistență la medicamente, este foarte dificil, dar indicarea regimurilor de tratament corecte și optime, ținând cont de sensibilitatea Mycobacterium tuberculosis și abordarea individuală a pacientului, dă posibilitatea de a obține rezultate favorabile în majoritatea cazurilor. Toate acestea se aplică în totalitate la indicarea tratamentului pentru bolnavii cu Recidive de TB Pulmonară, cu forme de tuberculoză rezistentă la medicamente, în special, tratamentul trebuie să fie complex, cu utilizarea de chimioterapice în condiții de staționar + ambulator cu organizarea alimentației corecte și tratamentul maladiilor asociate, utilizarea metodelor patogenetice, educația pacientului în direcția respectării regimului și finisării tratamentului doar după consultația medicului ftiziopneumolog.

CAPITOLUL II
MATERIALUL ȘI METODE DE CERCETARE

2.1.Caracteristica generală a studiului

Cercetarea științifică actuală este un studiu epidemiologic descriptiv, care are drept scop studierea cauzelor, structurii, particularităților manifestărilor clinice și evoluției Recidivelor de TB pulmonară în condițiile cu agravarea situației epidemiologice și socio – economice, pentru ameliorarea tacticii efective de depistare, evidență, tratament și monitorizare în aceste cazuri.

Studiul s-a efectuat pe baza analizei retrospective a fișelor de observație clinică a pacienților externați pe parcursul anilor 2010-2012, din Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie. În lotul de studiu au fost incluși 417 de bolnavi cu Recidiva de TB Pulmonară.

Epidemiologia descriptivă se ocupă așa cum spune și numele, cu descrierea caracteristicelor unei populații țintă (de exemplu populația de pacienți cu Recidivă de TB Pulmonară): întotdeauna se începe cu caracteristicile demografice, care includ măcar vîrsta și sexul, dacă nu și categoria socială (variabile care influențează orice boală) și se continuă cu caracteristicele care ne interesează în funcție de tema studiului – caracteristici personale, temporale, spațiale (distribuția spațială a bolilor și factorii de risc).

Studiile descriptive au ca scop, simpla descriere a fenomenelor pentru a ști ce există. Studiile descriptive nu încearcă să caute prezența unor asociații epidemiologice, permițînd cu atît mai puțin generalizări de tip cauzal. Rezultatele studiilor descriptive pot servi, în schimb la emiterea de ipoteze privind asociațiile epidemiologice, ipoteze care pot fi testate și demonstrate prin studiile analitice. Fără cunoștințele fundamentale furnizate de studiile descriptive, este imposibil să ne punem întrebări despre etiologii sau efecte ale tratamentelor sau să propunem teorii care să le explice pe aceastea.

După volumul eșantionului a fost efctuat studiul selectiv. Studiul selectiv ne-a permis de a efectua analiza particularităților Recidivelor de Tb Pulmonară la bolnavii ce au fost spitalizați în IMSP SCMFP mun. Chișinău, conform caracteristicelor studiului descriptiv în funcție de timp, spațiu și persoană.

Timp – perioada analizată a inclus anii 2010-2012.

Locul – IMSP SCMFP mun. Chișinău.

Persoane – bolnavi cu calificativul Recidivă de TB Pulmonară externați pe parcursul a 3 ani.

Pentru colectarea materialului primar a fost folosită metoda extragerii informației din formularele medicale și cele statistice.

A fost efectuată o analiză minuțioasă a documentației medicale (a fișelor de ambulatoriu, a fișelor de observație clinică din Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie din mun. Chișinău). Toate datele cercetărilor clinice, de laborator, instrumentale și ale documentației medicale au fost incluse în fișa individuală a studiului.

S-a alcătuit o fișă individuală de studiu, care a cuprins date privind stabilirea diagnosticului la fiecare bolnav cu recidivă inclus în studiu.

Fișa individuală a bolnavului cu Recidiva de TB Pulmonară (anexa 1) constă din următoarele compartimente:

Date generale;

Manifestările clinice;

Metoda depistării;

Grupa de risc;

Datele examenului obiectiv;

Datele examinărilor de laborator și instrumentale;

Monitorizarea tratamentului.

2.2. Prelucrarea matematico-statistică a materialului

Studiul efectuat în perioada respectivă s-a bazat pe următoarele metode: istorică, statistică, analitică, comparativă, observații directe prin extragerea informației din formularele medicale. Prelucrarea informației a fost efectuată prin verificarea cantitativă și calitativă a materialului acumulat, mai apoi s-a procedat la repartizarea materialului în grupări simple și grupări complexe. Materialul prelucrat a fost tabelat, folosind tabele simple, de grup și combinate.

Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analiză variațională, cu recurgerea la programele speciale (Microsoft Excel 2007 for Windows, versiunea Engleză). Au fost determinate valorile medii aritmetice. În analiza datelor primare au fost calculate ratele, indicatorii de proporție, valorile medii.

Pentru determinarea factorilor de risc a fost utilizată analiza discriminantă. Analiza discriminantă este recomandată pentru a explica sau a descrie factorii care se deosebesc în cadrul eșantioanelor de interes. Prin analiza discriminantă se desemnează o serie de tehnici destinate clasificării unor indivizi (observații) caracterizați de un număr important de variabile.

Funcțiile liniare discriminante (calculate în analiză) sunt combinații liniare ale variabilelor inițiale; valorile acestor funcții, pentru un individ, vor stabili clasa la care aparține individul.

Procedura implică determinarea unor funcții discriminante; combinații liniare simple ale variabilelor independente, care separă sau se deosebesc în cadrul eșantioanelor ce sunt definite prin valorile variabilelor dependente. Numărul necesar de funcții discriminante este determinat prin intermediul unui test statistic multivariat numit lambda (ë) al lui Wilks.

Coeficienții funcțiilor discriminante pot fi standardizați iar apoi interpretați în același mod ca și în cazul regresiei multiple; pentru a trage concluzii referitoare la care variabile sunt importante în discriminare în cadrul eșantioanelor. Coeficienții funcțiilor discriminante pot fi calculate după următoare formulă.

Considerând în ordine descrescătoare cele mai mari valori proprii se determină astfel funcțiile discriminante importante. Prin analizarea coeficienților acestor funcții se pot identifica variabilele care au un rol major în departajarea grupurilor. Din fiecare funcție discriminantă se pot calcula scorurile discriminante, adică valorile funcției pentru fiecare individ (observație).

Reprezentarea bidimensională a indivizilor, considerând drept coordonate scorurile produse de două funcții discriminante oferă imaginea grupurilor (departajate prin însăși logica analizei discriminante) și oferă totodată informații despre funcțiile care departajează mai mult anumite grupuri.

În capitolul II al lucrării este prezentată metodologia studiului. Astfel, în cercetarea noastră a fost efectuat studiul descriptiv selectiv.

Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analiză variațională, cu recurgerea la programele speciale (Microsoft Excel 2007 for Windows, versiunea Engleză).

CAPITOLUL III
EVOLUȚIA ȘI CARACTERISTICA TUBERCULOZEI LA BOLNAVI CU RECIDIVA TB PULMONARE

3.1. Evoluția TB pulmonare la bolnavii cu recidivă

În Republica Moldova, pe perioada anilor 2010-2012, se atestă 2599 cazuri de Recidivă a Tuberculozei Pulmonare, noi am studiat fișele a 443 bolnavi cu Recidiva TB Pulmonare, în care 26 fișe aparțineau decedaților cu calificativul Recidivă de TB Pulmonară, iar restul fișelor – 417 sunt cele cercetate.

Pentru studierea cauzelor, structurii, particularităților manifestărilor clinice și evoluției Recidivelor de TB pulmonară în condițiile cu agravarea situației epidemiologice și socio-economice, pentru ameliorarea tacticii efective de depistare, evidență, tratament și monitorizare

S-au analizat 417 cazuri cu calificativul Recidivă de TB Pulmonară externați din Instituția Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic Municipal Ftiziopneumologie mun. Chișinău, în perioada anilor 2010-2012.

Figura 3.1.1. Recidiva TB Pulmonare pe ani.

Urmărind și analizînd figura 3.1.1 se atestă o involuție progresivă a numărului de bolnavi externați din IMSP SCMF ceea ce ne insuflă o speranță de îmbunătățire a situației epidemiologice legată de îmbolnăvirile cu tuberculoză în Republica Moldova.

În dependență de gen, bolnavii cu Recidive de TB Pulmonară sunt într-un raport de 3:1 în favoarea bărbaților, cifrele absolute reprezentînd: bărbați- 304 (73%) și femei- 113 (27% ).

Figura 3.1.2. Reprezentarea grafică a bolnavilor cu Recidiva TB Pulmonare după gen

3.2. Evaluarea cauzelor dezvoltării și factorilor de risc ce duc la Recidiva TB pulmonare

Deasemenea, se evidențiază dezvoltarea Recidivelor de TB Pulmonară, care prevalează ȋn populația urbană – 324 (78% ), ȋn populația rurală se atestă 74 (18%) și numărul celor FLT- 19 ( 4% ).

Figura 3.2.1. Reprezentarea grafică a bolnavilor cu Recidiva TB Pulmonare după locul de trai

Pe plan mondial, din punct de vedere demografic, se observă o tendință mondială spre supraaglomerare în mari centre urbane, migrația populațională din ce în ce mai rapidă și mai lesne, și o tendință din ce în ce mai evidentă de a separa populația lumii în funcție de venituri în țări sărace și țări bogate. De multe ori, populația țărilor sărace, cu incidența crescută a tuberculozei, migrează către țări bogate, puternic industrializate, cu incidența scăzută a tuberculozei ducând la o răspândire impresionantă a infecției tuberculoase.

Repartizarea bolnavilor după grupele de vîrstă a fost următoarea: cu vîrsta 41-50 ani au fost 110 (26%) bolnavi, cu vîrsta de 51- 60 ani au fost 106 (25%) bolnavi, cu vîrsta de 31-40 ani au fost 96 (23%) bolnavi, pînă la vîrsta de 30 ani s-au determinat -73 (18%) bolnavi, după vîrsta 60 ani s-au înregistrat 32 (8%) bolnavi. Se atestă predominarea Recidivelor de TB Pulmonară la bolnavii cu vîrsta 41-50 ani, dar sunt evident crescute și cazurile persoanelor din grupa de vîrstă 51-60 ani. Cel mai puțin afectată grupă de vîrstă este de >60 ani.

Repartizarea bolnavilor după grupa de vîrstă este prezentată în figura 3.2.2

Figura 3.2.2. Recidiva TB Pulmonare pe grupe de vîrstă

Se atestă predominarea Recidivelor de TB Pulmonară la bolnavii cu vîrsta 41-50 ani, dar sunt evidente și cazurile persoanelor din grupa de vîrstă 51-60 ani. Cel mai puțin afectată grupă de vîrstă este de >60 ani.

S-a studiat încadrărea în cîmpul muncii a bolnavilor cu Recidiva TB Pulmonare, considerîndu-se un factor care favorizează apariția recidivelor.

Figura 3.2.3. Încadrarea în cîmpul muncii a bolnavilor
cu Recidiva TB Pulmonare

Bolnavii cu Recidiva TB Pulmonare neîncadrați în cîmpul muncii sunt 238 (57 %), fiind mare și ponderea celor încadrați în cîmpul muncii- 82 (20%). Astfel am determinat un argument „pro” al fctorului social în apariția Recidivelor de TB Pulmonară: neîncadrarea în cîmpul muncii.

Figura 3.2.4. Starea materială

Cercetînd starea materială a bolnavilor cu calificativul Recidivă a TB Pulmonare, am scos în evidență un procent înalt a celor cu starea materială nesatisfăcătoare- 321 (77%) și satisfăcătoare- 96 (33%). Starea materială nesatisfăcătoare include: locuințe nespațioase și aglomerate, neventilate, insuficient luminate și igienă sanitară deficitară, care pot duce la apariția și menținerea viabilității organismelor patogene. Densitatea populației este desigur relevantă pentru contractarea tuberculozei prin particulele Flügge. Mc Grath estimează că o rețea socială de 180-440 de oameni este necesară pentru a obține o relație stabilă gazda–agent patogen, necesară pentru ca tuberculoza să devină endemică în respectiva comunitate.

Printre bolnavii cu recidive, 213 (51%) bolnavi posedă antecedente medicale (alte boli cronice–etilism cronic, boli hepatice, patologii ale aparatului digestiv, boli cronice ale sistemului respirator, DZ, narcomanie și HIV). Restul bolnavilor din lotul de studiu nu prezintă date ce țin de comorbidități.

Figura 3.2.5. Antecedente medicale ale bolnavilor

Cea mai mare pondere a bolnavilor cu Recidive TB Pulmonare suferă de etilism cronic- 75 (18%). O mare parte din bolnavi au asociată una din maladii cronice hepatice- 40 (10%). Alți- 38 (9%) bolnavi suferă de patologii ale aparatului digestiv, iar 33 (8%) posedă o boală cronică a sistemului respirator. Se atestă un număr impunător de bolnavi cu diabet zaharat-23 (5%) și deasemenea bolnavi cu HIV infecția și utilizatori de droguri injectabile- 4 (1%).

Figura 3.2.6. Deprinderi vicioase la bolnavii cu Recidiva TB Pulmonare

Prin analizarea figurii 3.2.6, se determină un număr mare al bolnavilor care fumează și consumă alcool- 151 (36%), doar fumători, din bolnavii cu Recidive, sunt 61 (15%), consumatori de alcool (abuziv, habitual, în trecut au făcut abuz de alcool, ocazional)- 46 (11%), consum de droguri au relatat 8 (2%) din bolnavi. „Fumatul și fumatul pasiv cresc numărul de persoane care se ȋmbolnăvesc de tuberculoză cu 7%. Crește numărul de persoane care vor muri de tuberculoză pȋnă ȋn 2050 cu aproape 26%”, declară dr. Stanton Glantz.

Este mare și numărul bolnavilor cu date absente- 151 (36%), includ cazurile cu lipsa informației referitor la tabacism și alcoolism.

3.3. Caracteristica evoluției clinice a tuberculozei pulmonare în cazurile cu Recidivă

A predominat metoda pasivă de depistare a bolnavilor cu Recidiva de TB Pulmonară (prin adresare, acuzînd simptome caracteristice tuberculozei).

Figura 3.3.1. Metoda de depistare

Calea de depistare a bolnavilor cu Recidiva de TB Pulmonară a fost pasivă în 357 cazuri (86%), prin adresare la medicul de familie, cu semne clinice caracteristice TB: tuse mai mult de 3 săptămîni, febră, transpirație, pierdere ponderală, dispnee, junghi toracic, hemoptizie. Prin examen profilactic au fost depistați 60 (14%) bolnavi.

Figura 3.3.2. Repartizarea Recidivelor de TB Pulmonară conform duratei timpului după depistarea primară

Pacientul cu Recidivă de TB Pulmonară este pacientul care a fost evaluat „vindecat” sau „tratament încheiat” în urma unui tratament antituberculos anterior și care are un nou episod de tuberculoză evolutivă confirmată.

În primii 2-5 ani Recidivele de TB Pulmonară se dezvoltă la 342 (82%) din pacienți. Pe parcursul a 5-10 ani după suportarea „caz nou” 54 (13%) bolnavi dezvoltă Recidive de TB Pulmonară și peste 10 ani după depistarea primară au fost înregistrați 21 (5%) bolnavi.

Pacienții au fost internați în IMSP SCMF prezentînd o stare generală satisfăcătoare, de gravitate medie sau gravă, manifestîndu-se prin sindromul bronhopulmonar și sindromul de intoxicație.

Figura 3.3.3. Starea generală a pacienților la internare

Majoritatea bolnavilor cu Recidiva de TB Pulmonară- 234 (56%) au fost la internare cu starea generală de gravitate medie. Un număr important de bolnavi- 31 (7%) au prezentat o stare gravă și 152 (36%) din bolnavii cu recidive, la internare au fost cu starea generală satisfăcătoare.

Figura 3.3.4. Formele bacilare a Recidivelor de TB Pulmonara

Examenul microscopic al sputei, care s-a efectuat la internarea bolnavilor cu Recidive de TB Pulmonară, a arătat urmatoarele rezultate: 271 (66%) bolnavi cu BAAR+ în spută și 146 (34%) bolnavi cu BAAR – în spută.

Bolnavii cu Recidiva TB Pulmonare au făcut diferite forme clinice de tuberculoză. Forma infiltrativă de tuberculoză a fost stabilită de 2 ori mai des decît forma diseminată și fibro-cavitară.

Figura 3.3.5. Formele clinice ale Recidivelor de TB Pulmonară

Astfel, bolnavi cu forma infiltrativă au fost 254 (61%), cu forma diseminată- 125 (30%) și cei cu forma fibro-cavitară au constituit 38 (9%).

La studierea investigațiilor paraclinice s-a cercetat atent hemoleucograma și analiza biochimică a sîngelui. În hemoleucogramă se evidențiază, la majoritatea bolnavilor, sindromul inflamator cu creșterea leucocitelor și un VSH accelerat. În analiza biochimică a sîngelui predomină modificări la bolnavii cu Recidiva TB Pulmonare, care aveau și o maladie asociată hepatică sau etilism cronic.

232 (60%) bolnavi cu recidive au fost cu următoarele modificări în hemoleucogramă: anemie, leucocitoză, VSH accelerat.

339 (81%) bolnavi cu Recidiva de TB Pulmonară în analiza biochimică a sîngelui nu prezintă modificări ale indicilor de funcționare hepatică.

Figura 3.3.6. Investigații paraclinice. Hemoleucograma

Figura 3.3.7. Investigații paraclinice. Analiza biochimică a sîngelui

3.4. Particularitățile tratamentului bolnavilor cu Recidiva TB pulmonare

Bolnavii cu Recidiva TB Pulmonare analizați sunt sensibili la 4 preparate în 167 (40%) din cazuri. Pacienții fac și monorezistența la unul din preparatele antituberculoase: H-isoniazida, R-rifampicina, E-etambutol, S-streptomicina; astfel încît numărul lor ajunge la 146 (35%). Sunt destul de frecvente și cazurile MDR (rezistența la H, R)-104 (25%).

Figura 3.4.1. Rezistența la preparatele antituberculoase

În aprecierea și corijarea schemelor de tratament al tuberculozei rezistente, precum și pentru atingerea cu succes a cerințelor PNCT, este necesară examinarea bolnavilor prin metoda culturală cu testarea sensibilității tulpinii izolate înainte de tratament și pe parcursul acestuia pe scara națională.

Discuții

Problema Recidivelor de TB Pulmonară rămîne actuală în Republica Moldova evidențiată printr-o incidență crescută și menținută la un nivel înalt. În cazurile de Recidivă a TB Pulmonare analizate pe lîngă factorul infecțios, ca agent principal în declanșarea bolii, se relevă și rolul factorului social.

Factorii sociali au un rol major în apariția Recidivelor de TB Pulmonară. Nu am putea vorbi astăzi despre o pandemie de TB, în condițiile în care, spre deosebire de secolele trecute, există tratament eficient împotriva bolii, dacă epidemia nu ar fi amplificată de dinamica populațională.

Pe plan mondial, din punct de vedere demografic, se observă o tendință mondială spre supraaglomerare în mari centre urbane, migrația populațională din ce în ce mai rapidă și mai lesne, și o tendință din ce în ce mai evidentă de a separa populația lumii în funcție de venituri în țări sărace și țări bogate. De multe ori, populația țărilor sărace, cu incidențe crescute ale Recidivelor de TB Pulmonară, migrează către țări bogate, puternic industrializate, cu incidențe scăzute ale Recidivelor de TB Pulmonară ducând la o răspândire impresionantă a infecției tuberculoase.

Astfel, din totalul de recidive în cîmpul muncii erau încadrați doar 20% de bolnavi cu Recidivă de TB Pulmonară, iar 57% erau neîncadrați în cîmpul muncii și conform stării materiale la 77% din bolnavi a fost depistată o stare nesatisfăcătoare. S-a stabilit că Recidive de TB Pulmonară fac mai des populația urbană. Fiecare mediu de reședință își are avantajele și dezavantajele sale, însă dacă vorbim în cifre absolute, majoritatea cazurilor de tuberculoză, la momentul actual, provin din mediul urban. Explicația acestui fapt, este probabil creșterea efectivă a procentului populației din mediul urban în detrimentul mediului rural. În mediul urban, riscul de a dezvolta boala este augmentat, în special de supraaglomerația specifică marilor metropole. Expunerea fiecărui caz de tuberculoză este mult mai mare într-un mediu urban supraaglomerat decât în mediul rural, constituind un rezervor de boală extrem de eficient.

S-a constatat că în cazul Recidivelor de TB Pulmonară predomină barbații asupra femeilor, raportul lor fiind 3: 1. Ratele crescute de recidive la bărbat se pot datora factorilor culturali ca fumatul sau etilismul care suprimă răspunsul imun.

Dintre formele clinice de tuberculoză, prevalează tuberculoza pulmonară infiltrativă 61% , cu diseminare au fost 30% și fibro-cavitară au fost 9% din cazuri. Din totalitatea de recidive 66% din cazuri au fost confirmate bacteriologic, 40% din tulpinile infectante erau sensibile față de preparatele antituberculoase (isoniazida, rifampicina, etambutol și streptomicina), inclusiv 35% rezistente măcar la un preparat și 25% cu MDR.

La momentul înregistrării recidivelor, pacienții prezentau simptome caracteristice progresării tuberculozei – tuse productivă, transpirații nocturne, astenie, dispnee, bolnavii neglijînd debutul simptomelor fără responsabilitate. Am stabilit absența vigilenței sau alertei bolnavilor, care anterior s-au tratat de TB pulmonară, depistarea fiind în majoritatea cazurilor- 86% cu clinică pronunțată.

Cauza cea mai frecvent incriminată în producerea recidivei este incomplianța pacientului în realizarea tratamentului.

Concluzii

Recidivele de TB Pulmonară continuă să rămînă o problemă gravă în Republica Moldova în concordanță cu incidența ridicată a cazurilor și menținută la acest nivel înalt. Din anul 2002 pînă în 2012 incidența Recidivelor de TB Pulmonară a crescut considerabil de la 9.1 pînă la 21.5 înregistrînd un grafic ondulator, cu ridicări și coborîri, maximul atingîndu-l în anul 2007, cu incidența 28.2. S-au evidențiat următorii factori de risc care au dus la apariția recidivelor: epidemiologici (condițiile nesatisfăcătoare de trai 77%), sociali (neîncadrați în cîmpul muncii 57%) și medico-biologici (prezența maladiilor cronice asociate ).

În studierea cazurilor de tuberculoză cu calificativul Recidivă de TB Pulmonară s-a înregistrat prevalența tuberculozei infiltrative la 61%. Este mare și frecvența formei diseminate de tuberculoză (30%). Cea mai mică pondere în formele de Recidiva TB Pulmonare o are forma fibro-cavitară (9%).

Majoritatea bolnavilor cu Recidive de TB Pulmonară au fost depistați prin adresare la medic (86%). În primii 2-5 ani după depistarea primară au dezvoltat recidivă- 82%. La momentul înregistrării recidivelor, pacienții prezentau o stare generală de gravitate medie (56%), cu prezența sindroamelor infecțios și bronho-pulmonar. Din totalitatea de recidive, 66% de cazuri au fost confirmate bacterioscopic- BAAR+. Modificările paraclinice persistente în hemoleucogramă au fost: anemia, leucocitoza, VSH (60%).

Conform sensibilității la preparatele antituberculoase a M.tuberculosis, aproximativ jumatate din bolnavii cu Recidive de TB Pulmonară, sunt sensibili la toate chimiopreparatele (40%), iar 25 % au fost MDR.

Recomandări

Educația bolnavilor referitor la vigilența de Recidivare a Tuberculozei și cunoașterea cauzelor și factorilor de risc favorizanți;

Adresarea la medic la orice suspecție de a tuberculozei, apariției clinicii caracteristice maladiei;

Monitorizarea strictă a bolnavilor care s-au tratat anterior de TB;

Organizarea corectă a fișierului de supraveghere-„arhiva” persoanelor cu risc de recidivare a TB;

Examinarea bolnavilor după finisarea tratamentului și monitorizarea lor conform criteriilor PNCT.

Promovarea unui mod sănătos de viață cu dezicere de fumat, băuturi alcoolice, încetarea utilizării substantelor narcotice.

Promovarea unui mod sănătos de viață prin corijarea alimentației, ameliorarea condițiilor de trai.

Bibliografia

Aurelia Ustian. Anale științifice 2004,p. 138-142

Bolotnicov V., Iavorschi C., Ambroci V., Cozacenco M., Buzogdi A., Boian P. Educația medico-sanitară a populației și rolul ei în lupta complexă cu tuberculoza // Actualități în epidemiologia, depistarea, diagnosticul și tratamentul tuberculozei și bolilor pulmonare. – Chișinău, 2001. – p.27-31

Ce trebuie să știm despre tuberculoză? // Adaptat după materialele Organizației Mondiale a Sănătății. MS RM, Institutul de Ftizioipneumologie, Programul național de control al tuberculozei. Chișinău, 2002.

Cojocaru Violeta, Sorete-Arbore Adriana, Recidivele in tuberculoza: rezultate terapeutice, factori de risc // Pneumologia, 2002; LI(2): 156-7

Constantin Iavorschi, Aurelia Ustian, Valentina Vilc, Stela Kulcitkaia, Alexandru Zbant, Timo Ulrich, Valeriu Crudu. Ghid Ftiziopneumologie, Chisinau, 2011

Farmacopeea Romana, ed.a X-a, Editura Medicala, Bucuresti, 1999

Filip Cristina, Teslariuc Elena, Dorneanu U., Nechifor M., Carpov A., Mocanu Geta, Negru A., al X-lea Congres National de Farmacie, vol.de rezumate, Cluj-Napoca, 1999, pag. 380-381

Indrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asistenta medicala primara.” Pentru tarile din regiunea Europeana a OMS cu incidenta medie si inalta a tuberculozei.WHO, New Jersey Medical School, National Tuberculosis center, 2004.

Liliana Padureanu, Carmen Cozmei, E. Carasevici. Imunopatologia infectiei tuberculoase. Laboratorul de Imunologie si Genetica – Spitalul Universitar „Sf. Spiridon”, Iasi Disciplina de Imunologie – Facultatea de Medicina, UMF Iasi Institutul de Sanatate Publica, Iasi. 2003

Nota informativa cu referire la monitorizarea si evaluarea implimentarii unor componente ale PNCT 2011-2015

Ordin Nr. 180 din 08. 05. 2007. „Cu privire la optimizarea activitatilor de control si profilaxie a tuberculozei in Republica Moldova”

Organizarea serviciului microbiologic în diagnosticul tuberculozei în cadrul strategiei DOTS: examenul microscopic, examenul prin cultură. // Instrucțiuni metodice (în cadrul proiectului „Fortificarea Controlului Tuberculozei în Moldova”), Chișinău, 2006, 82 p.

Panghea P., Bercea O. Tuberculoza: diagnostic, tratament, profilaxie. Editura Muntenia, 1996

Programul National de Control și Profilaxie a Tuberculozei (PNCPT) pentru anii 2006 – 2010, aprobat prin Hotărîrea Guvernului RM nr. 1409 din 30.12.2005.

Protocolul clinic national „tuberculoza la adult” 2010

S. Doltu art. Recidivele tuberculozei pulmonare la pacientii din penitenciare. Curierul medical Nr. 6 (300), 2007, p. 62

Sain D., Haidarli I., Pisarenco S. Si al. Unele aspecte clinice ale recidivei tuberculozei pulmonare recidivate. Materialele conferintei stiintifico-practice cu participare internationala. Actualitati in ftiziopneumologie. Metode de limfologie clinica se reabilitare endoecologica in pneumologie, ftiziologie si terapie generala, Chisinau, 2006, vol. I , p. 94

Sain D.,Timbalari I., Haidarli I. si al. Caracteristica clinico-radiologica a recidivelor de tuberculoza pulmonara. Materialele conferintei X a ftiziopneumologilor din RM. Actualitati in diagnosticul si tratamentul tuberculozei si bolilor pulmonare nespecifice, Chisinau, 2004, p. 73.

Stoicescu I. P., Husar I. si al. Studiul cauzelor de recidiva a tuberculozei pulmonare recidivate inregistrate in anii 1998-1999 // Pneumologia, 2002; LI (2): 159

Tuberculoza poate fi tratată. // Ghid pentru pacienți. Chișinău, 2005.

Țâmbalari Gh. Situația epidemiologică a tuberculozei în 2000-2002 în Republica Moldova. // Actualități în diagnosticul și tratamentul tuberculozei și bolilor pulmonare nespecifice. – Chișinău, 2002. – p. 12-18

American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.//American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2003. – p. 603–662.

Bastian I., Portaels E eds. Multidrug-resistant tuberculosis. London, Kluwer Academic Publishers, 2000

Brosch R, Vincent V. Cutting-edge science and the future of tuberculosis control. // Bull. World Health Organ. – 2007. – p. 410- 412 .

Campbell I. A., Bah-Sow O. Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. BMJ 2006; 332:1194–1197.

Centers for Disease Control and Prevention. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations: recommendations of the Advisory Council for Elimination of Tuberculosis. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995; 44(RR-11):18-

Chin D.P., De RiemerK., Small P.,M., Differences in contributing factors to tuberculosis incidence in U.S. -born and foreign-born persons.// Am J Respir Crit Care Med1998; 158: 1797-1803

Cobelens FG, van Deutekom H, Draayer-Jansen IW et al. Risk of infection with Mycobacterium tuberculosis in travellers to areas of high tuberculosis endemicity. // Lancet. –2000. – p. 356, 461-465.

Davies PDO.The world-wide increase in tuberculosis: how demographic changes, HIV infection and increasing numbers in poverty are increasing tuberculosis. // Ann Med 2003, 35:235-243.

DOTS expansion Plan to Stop TB in the WHO Eutopean Region 2002 – 2006. WHO regional Committee for Europe. Fifty second Session, Copenhagen, 16 -19 September, 2002.

Eamranond, P., Jaramillo, E. Tuberculosis in children: reassesing the need for improveed diagnosis in global control strategies.// Int. J. Tuberc. Lung Dis. № 5. – 2001. p.- 594-631.

Freiden T. Toman's. Tuberculosis: Case Detection, Treatment and Monitoring Questions and Answers, 2nd ed., 2004

Gie RP, Beyers N, Schaaf HS, Nel ED, Smuts NA, van Zyl S, Donald PR. TB or not TB? An evaluation of children with an incorrect initial diagnosis of pulmonary tuberculosis. // S Afr Med J 1995 Jul;85(7):658-62

Hanekom M., van der Spuy G. D., Streicher E., Ndabambi S. L., McEvoy CRE, Kidd M., Beyers N., Victor T. C., van Helden PD, Warren RM. Arecently evolved sublineage of the Mycobacterium tuberculosis Beijingstrain family was associated with an increased ability to spreadand cause disease. J Clin Microbiol 2007;45:1483–1490

Houston S. Tuberculosis risk and prevention in travelers – what about BCG? // J. Travel Med. № 4. – 1997. – p. 76-82.

Jung P., Banks R.H. Tuberculosis risk in US Peace Corps Volunteers, 1996 to 2005. // J. Travel Med. 15. – 2008. – p. 87-94.

Lillebaek T, Andersen AB, Bauer J, Dirksen A, Glismann S, de Haas P,Kok-Jensen A. Risk of Mycobacterium tuberculosis transmission ina low-incidence country due to immigration from high-incidenceareas. J Clin Microbiol 2001;39:855–861.

McDonough K. A., 1993. Pathogenesis of tuberculosis: interactions of M.tuberculosis within macrophages. Infection and Immunity. 61: 2763

Neurenberger E., Bishal W.R., Grosse J.H. Latent tuberculosis infection. // Semin. Respir. Crit Care med., № 3. – Vol. 25. – 2004, – p. 317 – 336.

Nunn P., Williams B., Floyd K., Dye C., Elzinga G, Raviglione M. Tuberculosis control in the era of HIV. // Nat. Rev. Immunol. № 5. – 2005. – p. 819-826.

Rieder HL. Epidemiologic Basis of tuberculosis Control. // International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, Paris, 1999.

Schaaf HS, Michaelis IA, Richardson M, et al. Adult-to-child transmission of tuberculosis: household or community contact? Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:426–31.

Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care. http://www.tbcta.org The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006:26–7.

Van der Spuy GD, Warren RM, Richardson M, Beyers N, Behr MA, vanHeldenPD. Use of genetic distance as a measure of ongoing transmissionof Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 2003;41:5640–5644

Van Embden J, Van Soolingen D. Molecular epidemiology of tuberculosis:coming of age [editorial]. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:285–286.

WHO. Guidelines for TB. Treatment in National TB Programmes. Geneva, 2002.

Varaine F. Tuberculosis, 4th edition, 2005, p. 30.

Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулёз. / Под ред. акад. РАМН, профессора М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000

Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. Основные факторы риска развития туберкулеза. // Пробл. туб. – 2005. – № 2. – с. 10-13

З.А.Кузнецова, 1987; В.А.Краснов, 1994

Заховаева Е.Н., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулёза органов дыхания при плановых обследованиях. // Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. – Москва, 2003. – с. 149-150

Келасова Н. В., Аксенова В. А. Факторы риска и их влияние на развитие распространенных форм туберкулеза у подростков. // Пробл. туб. – 2007. – № 12. – с. 21-24

Куфакова Г.А., Овсянкина Е.С. Факторы риска развития заболевания туберкулёзом у Больных из социально-дезадаптированных групп населения. // Большой Целевой Журнал о туберкулёзе. – 1999. – №6

Методические рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза WHO/TB/96.210, 1998. // Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом . Москва, 2001.

Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких. Учебное пособие для врачей. М.: МГМСУ, 2005.

Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии туберкулеза легких. – Проблемы туберкулеза, 2004, № 8, с. 7-14.

Н.Н.Алексеенко и соавт., 1990; Т.В.Зырянова, 1994; А.В.Елькин,2000; A.D.Harries et al., 1999

Непосредственное привлечение пациентов к лечению туберкулеза. Модули СДС (Centers for Disease Control and Prevention) адаптированные туберкулезными программами Эстонии, Латвии, Литвы; Тарту, Эстония, 2002.

Палеева Н.Р. Болезни органов дыхания: Руководство по внутренним болезням. Москва, 2005.

Риекстиня В., Торп Л., Леймане В. Факторы риска ранних рецидивов туберкулеза в Латвии. – Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2005, № 1, с. 43-46.

Рукосуева О.В., Васильева И.А., Пузанов В.А., Медведева О.А., Катулина Н.И., Яшенкова Н.А. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулеза органов дыхания. – Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2008, № 10, с. 28-31.

Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Янчевская А.А. Совершенствование химиотерапии первичных форм туберкулеза легких у подростков // Пробл. туб. – 1990. – №11. – С. 21–23.

Abrevieri

Anexa 1
Fișa individuală a bolnavului cu Recidiva de TB pulmonară

date generale:

Nume Prenume

NR. Fișei observație secția

data internării externării

zile-pat

Genul

Vîrsta (anul nașterii)

Domiciliu

Statutul social :

starea familiară

copii în familie

serviciul actual profesia

loc de muncă în trecut

a fost migrant/țara/durata/ce a făcut

starea materială

alimentația

condiții la locul de trai

detenție în trecut/cît timp

Date epidemiologice:

Contact TB, tipul de contact, durata

Contact TB (MDR) evident

ANTECEDENTE MEDICALE:

maladii asociate, boli cronice

intervenții

antecedente alergologice

alte/HIV(cît timp și date despre TARV)

transferați din alte staționare/care pital/cuceDtic

ANTECEDENTELE D-TIC TB

a. anul depistării

b. Nr RECIDIVEI

b. metoda de depistare(recent)

debutul bolii semnele clinice (tuse, febră, scădere ponderală, s-m algic, dispnee, hemoptizie)

durata de timp de la îmbolnăvire pînă la depistare

data stabilirii TB TB MDR

tratament specific ( rezultatul acestuia și locul) pînă la spitalizare recentă

7.EXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE:

starea generală

sindrom de intoxicație, gradul de manifestare

sindromul bronhopulmonar, gradul de manifestare

date auscultative

8.INVESTIGAȚIILE PARACLINICE EFECTUATE:

FBS

Hemograma

Biochimia singelui

Examenul microscopic la BAAR, gradul de intensitate

Examenul bacteriologic la BAAR cu spectrul sensibilității

Examenul radiologic (localizarea, extinderea, CV, distrucție, diseminare, pleurezie, lobită, pneumonie cazeoasă, semne de proces cronic)

9.TRATAMENTUL EFECTUAT ÎN STAȚIONAR:

1. preparate de linia I

Standardizat (în program DOTS Plus)

Individual

10. PREZENȚA REACȚIILOR ADVERSE: (tipul, intensitatea, rezultatul tratamentului administrat)

11.MONITORIZAREA TRATAMENTULUI:

termenul de abacilare ( în luni) microscopică

termenul de abacilare prin cultură (luna de tratament)

Nr. De culturi negative la externare

12. FORMA CLINICĂ de TB

13. REZULTATUL FINAL al TRATAMENTULUI (din CMF)

Anexa 2

Caz clinic

Pacientul S., 60 ani (03.03.1953), FLT, a fost internat în IMSP SCMF pe data 06. 02. 2013 prezentînd urmatoarele acuze: astenie generală marcată, pierdere ponderală – 10 kg în ultimele 3 luni, ascensiuni febrile – temperatură 400C, dispnee mixtă, pronunțată în repaos, dureri în abdomen (ascită), tuse chinuitoare.

Diagnosticul la internare: TB Pulmonară diseminată.

Complicație: pleurezie exudativă pe stînga. Ciroză hepatică. Ascită

Anamneza bolii: Se consideră bolnav timp de un an. Este la evidență cu TB pulmonară de mult timp(≈ 10 ani). Ultima dată s-a tratat cu TB pulmonară în or. Moscova în anul 2008. Rezultatul tratamentului „vindecat”.

S –a întors în RM în anul 2009, de cînd este boschetar, FLT. Pînă în prezent nu s-a adresat la medic. Bonavul este transferat cu AMU din IMSP SC„Arhanghelul Mihail” , unde a fost examinat radiologic, fiind în stare gravă, adus din stradă de AMU.

Anamneza vieții: Originar din r-nul Călărași, sat Onițcani. Nu are profesie, divorțat din 1994, nu ține legătura cu familia și copiii.

Condițiile de trai, alimentația, modul de viață – corespunzător boschetar. Bolnavul singur menționează că folosește mult alcool. Fumător.

Antecedente personale:

în 2010 a suportat splenectomie după o intoxicație chimică acută.

Ciroză hepatică cu ascită menționează din 2010. Cartelă de ambulator nu are.

Anamneza alergologică nu este agravată.

Examenul obiectiv: starea generală a bolnavului este gravă. Bolnavul este cu cașexie generală. Aspectul feței – suferind, cianoza tegumentelor. Erupții pe tegumente nu sunt. Ganglionii limfatici periferici sunt măriți, gr. I – II în grupe, elastici, mobili, indolori, neaderenți, neconfluienți.

Turgor și elasticitatea cutanată diminuată evident.

Sistemul musculo – scheletal – cu hipotrofie evidentă, cu hipotonie pronunțată.

Nutriția – scăzută evident, țesutul subcutanat diminuat evident, constituție astenică.

Aparatul osteoarticular: oasele tubulare fără deformații, dar cu falangele distale bombate, cu unghiile cianotice. Articulațiile fără semne de inflamație, cu mișcări limitate din contul contracturilor în urma polineuropatiei periferice.

Aparatul respirator: cutia toracică în formă de cilindru, cu retracția spațiilor intercostale, musculatura auxiliară (mușchii intercostali) participă în actul de respirație. Fosele supra și infraclaviculare sunt foarte pronunțate. Percutor se determină sunet diminuat bilateral. Palpator se determină freamat vocal accentuat. Auscultativ în pulmoni se determină respirație exagerată, cu raluri sibilante bilateral, buloase – umede de calibru mare, unice. FR 24/min.

Aparatul cardio – vascular. Șocul apexian localizat în spațiul V intercostal, cu 2 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă. Limitele matității relative a cordului nu sunt deplasate. Zgomotele cordului sunt ritmice, sonore, accentuate. TA 125/80 mmHg., FCC 92/min.

Sistemul gastro – intestinal: abdomenul mărit în dimensiuni din contul lichidului liber – ascita. Ficatul +4.0 cm, dur, dureros, rugos la palpare. Pe linia medie a abdomenului se observă o cicatrice după intervenție chirurgicală anterior și pe linia medie – hernie a liniei albe cu lichid ascitic fără încarcerare.

Sistemul reno – urinar: edeme pe gambe și glezne bilateral, pînă la genunchi. Semnul tapotamentului lombar – negativ bilateral. Micțiile sunt libere. Diureza este pozitivă.

SNC bolnavul este în cunoștință, adecvat. Conștiința clară. Semne meningiene negative.

Diagnostic preventiv.TB pulmonară diseminată. Recidivă.Pneumonie acută.

Investigații paraclinice:

Microscopia sputei la BAAR 1+ nr 416 din 11.02.2013

Cultura sputei la MBT, metoda clasică, 11.02.2013 poz.1+ Nr 2854 cu rezistență HRES.

Gene XPert din 11.02.2013 rez. R

Radiograma cutiei toracice din 14.02.2013 bilateral preponderent în cîmpul pulmonar superior și mediu multiple opacități nodulare, polimorfe după dimensiuni, de intensitate medie, grupate, alocuri confluiente

Radiograma cutiei toracice din 05.03.2013: elementele infiltrative s-au absorbit moderat

Fig. 1. Radiograma cutiei toracice din 14. 02. 2013 si din 05. 03. 2013

Leucohemograma din 08.04.2013: leucocitoză moderată, anemie gr.I, VSH accelerat.

Analiza biochimică a sîngelui, repetată lunar cu indicii funcției hepatice: transaminazele ALT și AST la limita de sus a normei cu indicele bilirubinei în normă

Analiza sumară a urinei: fără modificări a indicilor

Analiza sîngelui la HIV la 13.02.2013 negativ

MRS neg 13.02.2013

USG organelor interne 10.02.2013

Concluzie: hepatomegalie cu aspect nodular al parenchimului hepatic. HTP. Ascită în cantitate mare. Pleurezie pe stînga.

Diagnostic clinic stabilit: TB pulmonară diseminată subacută faza evolutivă. Recidivă. MDR BAAR poz.

Complicație – pleurezie pe stînga

Boli concomitente – ciroză hepatică. Ascită

Tratament: masa Nr.5 după Pevzner, regim 2 cu efort fizic limitat.

Tratament antituberculos. Cu linia I de preparate : isoniazidă, rifampicină, etambutol, streptomicină fără pirazinamidă;

Tratament patogenetic: hepatoprotectoare (acid lipoic 25 mg), riboxină + vit.C;

Tratament de dezintoxicație – perfuzie i/v, diuretice de ansă (spironolactonă). Pe parcursul tratamentului starea bolnavului s-a ameliorat clinic (micșorarea intensității sindromului de intoxicație, s-a micșorat ascita, a scăzut intensitatea dispneei, radiologic – dinamică pozitivă, BAAR neg prin microscopia la o lună de tratament). Pe parcurs s-a confirmat MDR prin cultură, metoda clasică.

Urmează să fie prezentat la comitetul de recrutare DOTS Plus pentru a decide tactica de tratament – includere în cohorta DOTS Plus.

Particularitatea cazului.

Recidiva TB pulmonare în cazul dat a fost condiționată de prezența factorilor de risc sociali.

Recidiva TB Pulmonare în cazul dat este cu drogrezistență depistată prin metoda rapidă Gene XPert și confirmată prin metoda clasică.

Preparatele antituberculoase fără administrarea Pirazinamidei, care este cea mai hepatotoxică nu a dus la agravarea cirozei hepatice. Tratamentul patogenetic administrat a contribuit la ameliorarea stării bolnavului.

Concluzie:

Recidiva TB Pulmonare se dezvoltă prin asocierea factorilor de risc.

Recidiva TB Pulmonare este mai frecvent însoțită de MDR

Tratamentul TB Pulmonare trebuie să fie conform sensibilității.

Anexa 3

Declarație

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul „Caracteristica Recidivelor de TB pulmonară în condițiile cu agravarea situației epidemiologice și socio-economică” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățămînt superior din țară sau străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

Toate fragmentele de text, reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

Reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

Rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

26.04.2013

Absolvent Bucur Mariana

_____________________

(Semnătura în original)