Evolutia Rapida a Endourologiei

Evoluția rapidă a endourologiei a permis utilizarea modalităților endoscopice transuretrale în diagnosticul și tratamentul majorității maladiilor urologice ale căilor urinare inferioare. În primul rând, aceasta se referă la stricturile de uretră (1-6). Eficiență înaltă și traumaticitatea redusă ale uretrotomiei optice interne, posibilitatea de repetare a intervenției chirurgicale fără o creștere semnificativă a riscului pentru bolnav și organ au permis să fie extinse indicațiile pentru aplicarea acestea și, într-o serie de cazuri, ca aceasta să fie devină o metodă de elecție în tratamentul bolnavilor cu stricturi de uretră (2).

Procedând la intervențiile endourologice transuretrale, urologul trebuie să cunoască bine că și la astfel de intervenții chirurgicale pot să apară diferite complicații cu caracter tehnic sau clinic. Urmare a acestui fapt, trebuie să cunoască tipurile de complicații, cauzele apariției a lor, metodele de diagmostic și procedeele adecvate de lichidare a evenimentelor nedorite (1-3).

Tehnica intervențiilor chirurgicale transuretrale condiționează utilizarea uretrei în calitate de abord, fapt care impune anumite restricții și determină pericolul potențial de apariție a diferitelor complicații la executarea acestor intervenții, în special, dacă există maladii asociate. De asemenea trebuie luat în calcul faptul că toate manipulările se execută printr-un canal comparativ îngust (uretra). Accesul limitat îngreunează diagnosticul și lichidarea complicațiilor care apar și plasează în prim plan profilaxia acestora (4, 5).

În prezent, există un număr mic de publicații în probleme legate de complicațiile intervențiilor chirurgicale endoscopice la uretră, astfel că în această lucrare am analizat motivele apariției complicațiilor și eșecurilor în procesul de executare a intervențiilor chirurgicale la uretră.

Pacienții și metode

Au fost executate 428 intervenții chirurgicale endoscopice în secția endourologie a IMSP Spitalul Clinic Republican la 373 de pacienți cu strictură de uretră în perioadă 2010-2012. Toți pacienții monitorizați au fost de sex masculin cu vârste cuprinse între 21 și 86 de ani, vârsta medie de 53,5 de ani. Termenele de monitorizare au fost între 2 luni și 2 ani, termenul mediu – 12 luni. Diagnosticul stricturii de uretră a fost stabilit în cadrul examenului urologic clinic și de laborator complex. Tuturor pacienților le-a fost efectuată evaluarea simptomaticii la scara 1 – cu evaluarea calității vieții (QoL), a fost clarificată anamneza (cauza și durata de existență a stricturii, intervențiile chirurgicale suportate, maladiile asociate). În afară de metodele de examinare clinice generale, pacienților cu strictură de uretră le-au fost efectuate investigații speciale (uretrocistografia ascendentă și micțională, și, după caz,uretrocistografia retrogradă, ultrasonografia corpului spongios, urofluometria cu determinarea urinei reziduale), care au urmărit precizarea localizării și a mărimii stricturii, precum și a stării țesuturilor parauretrale în zona stricturii. La evaluarea datelor de laborator, o atenție specială a fost acordată determinării infecției căilor urinare (analiza generală a urinei și însămânțarea urinei) ca unul dintre factorii care complică evoluția perioadei postoperatorii.

Pe baza examenului efectuat, toți bolnavii au fost divizați în funcție de localizarea, lungimea, etiologia stricturii de uretră, în (tabel 1).

Tabelul 1. Repartizarea pacienților după proviniențe localizarea și mărimea

stricturii (n = 373 pacienți).

Dintre 373 de pacienți, la 195 (25,5%) stricturile de uretră aveau un caracter "recidivant" și s-au dezvoltat după diferite intervenții chirurgicale la uretră deschise (34 de bolnavi) și endoscopice (61 de bolnavi) – stricturi postoperatorii. 278 (74,5%) de pacienți aveau așa numite stricturi de uretră "primare". La 103 (27,6%) bolnavi cauza stricturii de uretră a fost lezarea traumatică a acesteia. Acești bolnavi aveau în anamneză mențiuni privind antecedente de traumatism de bazin și perineu, cateterizare îndelungată sau multiplă, dilatarea cu bujii, cistoscopia, intervenția chirurgicală endoscopică la prostată sau vezica urinară etc. în 121 (32,5%) de cazuri strictura de uretră a rezultat dintr-un proces inflamator specific sau nespecific în sistemul urogenital. La 54 (14,4%) pacienți a fost imposibil de stabilit cu certitudine cauza formării stricturii de uretră. Anamneza acestei categorii de bolnavi nu conține date privind manipulările de intervenție suportate la uretră, boli venerice sau traumatism de perineu. În majoritatea cazurilor strictura era localizată în segmentul bulbos al uretrei, iar lungimea acesteia nu depășea 1,5 cm. Totodată, este important să menționăm că la studierea localizării stricturii am evidențiat separat uretra artificială după uretroplastia de substituție.

Din cele 428 intervenții efectuate, în 386 de cazuri (90,1%) a fost executată uretrotomia optică internă "cu cuțitul rece", în 25 (5,8%) cazuri – uretrotomia OTIS și în 12 (2,8%) –dilatarea mecanică cu bujii. În 5 (1,27%) cazuri intervenția a fost suplimentată cu rezecția transuretrală a țesuturilor cicatriceale. Intervențiile chirurgicale au fost executate, în principal, cu anestezie intravenoasă – 376 (87,8%) intervenții, în 11 (2,5%) cazuri cu anestezie locală și în 41 (9,5%) cazuri – anestezie rahidiană. Selectarea anesteziei a avut la bază durata și volumul preconizat ale intervenției, gradul de risc anesteziologic.

La 85 (22,7%) de bolnavi corecția endoscopică a stricturii a fost executată ca o etapă a intervenției chirurgicale endoscopice la căile urinare – rezecția transuretrală a prostatei sau a colului vezical, rezecția transuretrală a vezicii urinare, biopsia vezicii urinare, uretrolitotripsia etc.

Timpul de executare a corecției de strictură propriu-zise, ca manipulare independentă, de obicei, nu a depășit 5-20 de minute. Timpul total al intervenției a crescut până la 45 de minute, în funcție de complexitatea intervenției ulterioare la căile urinare.

După încheierea intervenției, uretra a fost drenată cu catetere uretrale de diametru diferit. Timpul și mărimea cateterului au fost determinate de tipul intervenției chirurgicale, prezența complicațiilor intraoperatorii, termenele de drenare postoperatorie. La executarea uretrotomiei interne cel mai frecvent au fost instalate catetere de 18 și 20 Fr, care au fost folosite în peste 90% de intervenții chirurgicale. Astfel cateterul uretral nr. 18 Fr a fost instalat după 154 intervenții (35,9%), iar 20 Fr – după 220 (51,4%) de intervenții și cateterul uretral nr. 22 Fr a fost instalat în 54 (12,6%) de cazuri.

Termenele de drenare a uretrei au variat de la 1 la 12 de zile. În ziua a 6-a cateterul uretral a fost înlăturat după 158 (36,9%) de intervenții chirurgicale, în ziua a 8-a – 121 (28,2%), în ziua a 10-a – 68 (15,8%), în ziua a 11-a – 43 (10,0%), în ziua a 12-a – după 30 (7,0%) de intervenții. În peste 1,8% din cazuri (8 intervenții) durata drenării postoperatorii a uretrei a depășit 2 săptămâni.

La evaluarea analizei microbiologice a urinei, dintre 373 de pacienți la 305 (71,2%) de bolnavi s-a obținut creșterea microflorei.

Rezultatele și discuții

Rezultatele satisfăcătoare ale tratamentului după executarea uretrotomiei "primare" (scăderea indicatorilor IPSS sub 10 puncte, reducerea QoL sub 5, creșterea vitezei volumice maxime a micțiunii peste 15 ml/s, cantitatea de urină reziduală sub 50 ml) s-au înregistrat la 250 pacienți (89,9%). Dar 123 ?

Recidiva stricturii pe parcursul a doi ani după intervenția chirurgicală s-a înregistrat la 66 de bolnavi (17,6%) (tab. 2).

Tabelul 2 Repartizarea intervențiilor endoscopice

55 sau 66 17,6 12 90

Ulterior la 9 pacienți (2,4%) au fost executate intervenții reconstructiv-plastice "deschise" (toți bolnavii aveau stricturi recidivante). La 57 (15,2%) bolnavi a fost efectuată prima intervenție endoscopică repetată la uretră. La 23 de pacienți (6,1%) a fost executate a treia uretrotomie repetată. Printre acești 23 pacienți – la 10 din ei nu s-au înregistrat acuze caracteristice apariției unei recidive, iar 13 pacienți s-au adresat din nou cu subțierea jetului urinar. Dintre acești 13 pacienți, la 3 pacienți a fost efectuată uretroplastia, celorlalți 10 bolnavi le-au fost efectuate încă 2 uretrotomii repetate, după executarea căror nu s-a înregistrat recidivă.

Astfel, un rezultat sumar satisfăcător al tratamentului endoscopic al uretrei a fost înregistrat la 361 (96,7%) bolnavi, un rezultat nesatisfăcător (a fost necesară efectuarea uretroplastiei deschise) – la 12 (3,2%) de bolnavi.

La analiza rezultatelor imediate și îndepărtate ale tratamentului endoscopic al stricturilor de uretră s-a constatat că eficiența uretrotomiei interne "primare", constituie 89,9%. La 17,6% dintre pacienți s-au înregistrat nereușite de tratament, manifestate prin recidive ale stricturii uretrale, totodată doar la 12 pacienți (3,2%) dintre pacienți ulterior au fost necesare uretroplastii deschise, iar în 15,2% dintre cazuri pacienții au fost reabilitați prin efectuarea unor intervenții endoscopice repetate.

La efectuarea celor 428 de intervenții la 373 de pacienți, am constatat o serie de complicații. Datele privind incidența complicațiilor și metodele de lichidare a acestora sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3 Complicații între- și postoperatorii la intervenții endoscopice transuretrale (UOI) în stricturi de uretră (total intervențiilor – 428).

Complicațiile intraoperatorii cele mai frecvente a intervențiilor endoscopice au fost formarea de "cale falsă" și perforarea uretrei cu îmbibarea țesuturilor parauretrale cu lichid de irigare (sânge). Aceste complicațiile s-au înregistrat respectiv la 32 (8,6%) și 29 (7,8%) bolnavi. Am constatat că cauza în apariția acestor complicații:

Principală de dezvoltare a acestor complicații este introducerea forțată a instrumentului fără controlul vizual corespunzător, iar factorii favorizanți sunt experiența mică de executare a acestor intervenții la urolog, nerespectarea tehnicii de executare a intervenției – incizia trebuie efectuată numai după introducerea ghidajului (a strunei-ghidaj sau a cateterului uretral) până la vezica urinară sau prezența unei stricturi de uretră foarte complicate (înguste și lungi), care nu permite introducerea prin aceasta a strunei-ghidaj sau a cateterului uretral.

Atunci când apare această complicație este necesară o încercare de restabilire a lumenului uretrei și introducerea instrumentului până la vezica urinară cu fixarea în atelă ulterioară a zonei lezate cu cateterul uretral. Dacă aceste tentative sunt ineficiente, intervenția trebuie încheiată cu instalarea drenajului cistostomic de puncție.

Extravazarea lichidului de irigare s-a dezvoltat, de obicei, cel mai frecvent la executarea uretrotomiei interne la uretra. În zona de îngustare recidivantă circulația sângelui și inervarea țesuturilor sunt dereglate într-o măsură considerabilă, fapt care conduce la formarea aglomerării lichidului de irigare în țesutul înconjurărilor. Această complicație se depistează cu ușurință în timpul examenului vizual, atunci când penisul și scrotul cresc brusc în dimensiuni. În cazul în care lipsește o perforație semnificativă a uretrei, această complicație este jugulată prin activități conservative. Această complicație este mai probabilă în perforația uretrei și contactul cu corpurilor cavernoase. Perforația uretrei cu aglomerarea ulterioară a lichidului de irigare este o complicație destul de gravă, în legătură cu dezvoltarea ulterioară a unui proces fibromatos mai aspru în țesuturile parauretrale și formarea unei stricturi de uretră mai complicate, ceea ce este extrem de nefavorabil pentru tratamentul ulterior al pacientului. Dintre 32 (8,6%) de formare de "cale falsă" și 29 (7,8%) cazuri de perforație a uretrei, în 23 (37,7%) cazuri s-a înregistrat o recidivă a stricturii. Atunci când comparăm cu incidența totală a recidivelor (17,6%), devine cert că atunci când apare această complicație, riscul de apariție a recidivei crește de 2 ori.

De menționat că formare de "cale falsă" și perforațiile s-au înregistrat cel mai des (28 cazuri) la bolnavii cu stricturi de etiologie postraumatică, pentru că în condițiile acestui mecanism de formare a stricturii se înregistrează în ansamblu modificări mai aspre ale organelor și țesuturilor, procesul cicatricial în țesuturile parauretrale este mai accentuat, reperele endoscopice sunt mai puțin pronunțate, ceea ce determină o mare probabilitate de dezvoltare a perforației uretrale. Hemoragia din corpurile cavernoase sub formă de complicație intraoperatorie a fost depistată la 5 (1,3%) pacienți și la 2 (0,5%) pacienți postoperator. Această complicație s-a înregistrat atunci când au existat stricturi lungi (de peste 2 cm) ale segmentului penian și celui bulbos ale uretrei. Atunci când s-a dezvoltat această complicație, tuturor pacienților li s-a prescris terapia conservativă cu un efect pozitiv la toți cei 7 pacienți.

Uretroragia s-a înregistrat în 18 cazuri (4,8%) dintre care 9 (2,4%) – intraoperator, 5 (1,3%) postoperator și 4 (1,1%) postoperator tardiv. Această complicație este o consecință a inciziei cicatricilor până la țesuturile sănătoase ale corpului spongios, adică uretroragia se înregistrează în cazul oricărei intervenții chirurgicale, executate corect sub aspect tehnic. Gradul de manifestare a acestei complicații poate fi diferit, în timp ce urina prin cateterul uretral este de obicei de culoare deschisă, pentru că sursa hemoragiei se situează mai distal de sfincterul exterior. Uretroragia după executarea uretrotomiei este de obicei nesemnificativă și pentru lichidarea acesteia este suficientă compresia uretrei cu cateterul uretral. Hemoragia este mai bine controlată atunci când strictura se localizează în domeniul segmentului suspendat al uretrei, compresia se obține prin aplicarea unui pansament compresiv în proiecția locului disecării. Atunci când există strictura segmentului bulbos, pansamentul compresiv se aplică pe perineu, uneori se constată un efect mai bun atunci când este creată o compresie suplimentară în această zonă cu ajutorul unui suport special sub formă de bilă sau cilindru. În nici un caz nu a fost necesară executarea reviziei deschise a uretrei pentru stoparea definitivă a hemoragiei.

Complicațiile infecțios-inflamatorii ale uretrotomiei includ uretrită și orhoepididimita. Uretrita acută s-a înregistrat la 32 (8,6%) bolnavi postoperator precoce și în 12 (3,2%) cazuri postoperator tardiv, epididimoorhita acută – la 7 bolnavi (1,9%) corespunzător 1 pacient (0,3%) postoperator precoce și la 6 (1,6%) postoperator tardiv. Principalele cauze ale dezvoltării acestor complicații sunt prezența unei infecții la căile urinare înaintea intervenției și prezența drenajului cistostomic. Pe de altă parte, incidența dezvoltării complicațiilor infecțios-inflamatorii reprezintă un indicator al infecției intraspitalicești și al eficienței măsurilor de aseptică și antiseptică. Dintre măsurile adecvate de profilaxie a dezvoltării acestui grup de complicații se pot evidenția efectuarea terapiei cu antibiotice în conformitate cu datele însămânțării urinei până la intervenția chirurgicală, prescrierea de antibiotice cu un spectru larg de acțiune intraoperator și terapia rațională cu antibiotice în perioada postoperatorie.

Durata mică și simplitatea tehnică a intervenției chirurgicale sunt factorii care permit să se evite un număr considerabil de complicații. Dar atunci când se dezvoltă complicații intraoperatorii, precum hemoragia și perforația uretrei cu extravazarea lichidului de irigare, probabilitatea dezvoltării complicațiilor infecțios-inflamatorii crește semnificativ.

Durata fixării în atele a uretrei după uretrotomia internă se dovedește a fi unul dintre factorii care contribuie la dezvoltarea complicațiilor infecțio-inflamatorii. Pentru a reduce incidența complicațiilor infecțio-inflamatorii după intervențiile endoscopice la uretră, utilizăm catetere de silicon sau catetere cu înveliș de argint sau antibacterian, cu un termen prelungit de adsorbție a preparatului.

Complicația sub formă de inflamație a uretrei se tratează eficient cu ajutorul terapiei conservative. Totuși, dezvoltarea uretrei conduce la dezvoltarea unei inflamații pronunțate în zona intervenției chirurgicale, fapt care conduce la formarea unei fibroze considerabile și la recidiva stricturii. Pe de altă parte, uretrita postoperatorie, care conduce la o hiperemie pronunțată și intoxicație, impune înlăturarea precoce a cateterului uretral, fapt care de asemenea poate fi cauza ineficienței intervenției chirurgicale.

Am constatat că incidența dezvoltării uretritei depinde direct proporțional de calibrul cateterul uretral. Se consideră că folosirea cateterului uretral cu calibrul de cel mult 16 F la bărbatul adult nu provoacă dereglări semnificative ale troficii uretrei și nu conduce la dezvoltarea uretrei. Utilizarea cateterului uretral cu dimensiuni de 20-24 F provoacă dilatarea pereților uretrei, dereglarea circulației sanguine în peretele uretral și dezvoltarea uretritei, care are ca finalitate formarea unei fibroze parauretrale semnificative.

Atunci când apare orhoepidifimita acută, se efectuează terapia conservativă. Incidența apariției orhoepididimitei acute nu depinde de localizarea și lungimea stricturii, de durata intervenției chirurgicale, ci depinde, în opinia majorității autorilor (6-11), de patogenitatea microorganismului, gradul de scădere a imunității umorale și celulare, prezența factorilor care susțin evoluția procesului inflamator (aglomerare de lichid, uretroragia etc.).

Am analizat legitățile principale ale dezvoltării complicațiilor purulent-inflamatorii după intervențiile endoscopice transuretrale la uretră. Au fost depistați factorii cei mai importanți, care contribuie la dezvoltarea complicațiilor purulent-inflamatorii după intervențiile la uretră. Astfel, dintre a 51 de cazuri de dezvoltare a complicațiilor purulent-inflamatorii, în 9 (17,6%) cazuri pacienții au avut un drenaj cistostomic, instalat înaintea intervenției.

Pentru profilaxia dezvoltării complicațiilor purulent-inflamatorii la această categorie de pacienți am aplicat următoarele măsuri:

1) înlocuirea drenajului cistostomic înaintea intervenției chirurgicale;

2) efectuarea unei cure de metode de tratament eferente cu 3-5 zile înaintea intervenției chirurgicale programate;

3) terapie antibacteriană în perioada postoperetorie în conformitate cu rezultatele analizei microbiologice preoperatorii a urinei.

În 51 de cazuri, la 11 pacienți apariția complicațiilor infecțio-inflamatorii a fost favorizată de prezența diabetului zaharat, în 3 cazuri – de dezvoltarea complicațiilor intraoperatorii (perforația uretrei) și postoperatorii (uretroragia), care impun efectuarea unor manipulări suplimentare cu cateterul uretral, în 37 de cazuri nu am reușit să depistăm cauza certă a dezvoltării complicațiilor infecțio-inflamatorii. La depistarea factorilor nefavorabili menționați, s-a constatat că la etapa examinării pacientului – luând în calcul riscul înalt de dezvoltare a complicațiilor inflamatorii postoperatorii, bolnavii să fie pregătiți respectiv pentru intervenția chirurgicală și avertizați la solicitarea acordului informat pentru intervenția preconizată.

Un aspect foarte important al problemei complicațiilor infecțio-inflamatorii este nevoia de înlăturare rapidă a cateterului uretral, fapt care, precum s-a menționat anterior, conduce la un risc sporit de apariție a recidivei maladiei. Astfel, dintre 77 de cazuri de dezvoltare a complicațiilor infecțio-inflamatorii, în 18 cazuri cateterul uretral a fost înlăturat mai devreme de ziua a 9-a, ceea ce a condus la survenirea recidivei în 15 cazuri. Precum s-a menționat deja, această circumstanță a determinat creșterea riscului de recidivă de 4 ori.

Concluzie

În încheiere, ar fi de menționat legitățile principale ale dezvoltării complicațiilor intervențiilor endoscopice la uretră, pe care le-am constatat:

rezultatele pozitive precoce și tardive ale uretrotomiei interne primare pe parcursul a unei perioade de 2 ani de supraveghere confirmă o eficacitate de 89,9%, iar eficacitatea sumară a intervenției date constituie 96,7%;

selectarea adecvată a metodei de tratare a stricturii de uretră în mare măsură depinde de caracteristicile afecțiunii: etiologia, localizarea, lungimea stricturii, gradul de îngustare a lumenului uretrei;

eficacitatea la 2-3 inter – 40%, mai mult nu este

complicația intraoperatorie cea mai frecventă a intervențiilor endoscopice la uretră este formarea de "cale falsă" și perforația uretrei cu aglomerarea lichidului de irigare în țesuturile parauretrale 61 pacienți (16,3%); incidența totală a altor complicații intraoperatorii nu depășește 3,7%; uretroragia după executarea uretrotomiei interne s-a înregistrat în 18 (4,8%) cazuri și în majoritatea cazurilor a fost jugulată conservativ;

în perioada postoperatori, în 33 (8,9%) cazuri precoce și 18 (4,8%) cazuri s-a raportat dezvoltarea complicațiilor infecțio-inflamatorii, factorii de risc în dezvoltare cărora sunt prezența drenajului cistostomic și infecției la căile urinare înaintea intervenției chirurgicale și posibil celei intraspitalicești, dezvoltarea complicațiilor intraoperatorii sub formă de perforație a uretrei și altele;

extinderea stricturii (mai mare de 3 cm), localizarea în segmentul penil – bulbos al uretrei, numărul mare (peste 3) de recidive cu efectuarea uretrotomiei, etiologia posttraumatică al stricturii prezintă contraindicații relative pentru executarea tratamentului endoscopic; pentru stricturile recidivante sau mai lungi de 3 cm alternativa chirurgiei deschise trebuie luată în considerație.