EVOLUTIA NATURALA A SINDROMULUI ZOLLINGER – ELLISON COORDONATOR STIINȚIFIC Ș.L. dr. TOMOȘ SIRMA ABSOLVENT LIXANDRU Amalia – Valentina CONSTANȚA 2017… [304032]

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” DIN CONSTANȚA

FACULTATEA DE FARMACIE

PROGRAM DE STUDII FARMACIE

Avizat

Data

Semnătură coordonator

EVOLUTIA NATURALA A [anonimizat]

Ș.L. dr. TOMOȘ SIRMA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

CUPRINS

Partea a l a

Intoducere

Capitolul l.Anatomia aparatului digestiv si a glandelor anexe

1.1.Anatomie

1.2.Circulatia aparatului digestiv

1.3.Inervatia aparatului digestiv

1.4.Anatomia functionala

Capitolul 2.Histologia aparatului digestiv

Capitolul 3.[anonimizat] 4. [anonimizat] 5.Diagnostic paraclinic in Sindromul Zollinger Ellison

5.1.Investigatii biochimice

5.2.Investigatii imagistice

5.3.Probe functionale

5.4.Diagnostic diferential

Capitolul 6 .Tratament

Capitolul 7.Prognostic ,evolutie si complicatii

Partea a II a .-[anonimizat] o [anonimizat]-o [anonimizat], ca urmare a unei tumori pancreatice sau a unei hipertrofii pancreatice.

[anonimizat], inflamații locale (bulbită, duodenită).

[anonimizat] (celule C) din pancreas. O [anonimizat], duoden, porțiunea de mijloc a intestinului subțire.

Afecțiunea, [anonimizat], în schimb producția excesivă de gastrină poate provoca pericol de moarte.

Sarcina gastrinei este stimularea celulelor producătoare de acid clorhidric de pe mucoasa gastrică. Ca urmare a [anonimizat] o cantitate excesivă de suc gastric.

Sucul gastric produs în cantități necontrolate cauzează apariția ulcerului pe mucoasa gastrică. Ulcerele, [anonimizat]-un tratament medicamentos obișnuit.

[anonimizat] o afecțiune complexă caracterizată prin dezvoltarea uneia sau mai multor tumori (numite gastrinoame) la nivelul pancreasului sau duodenului.

Capitolul 1.

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV ȘI GLANDELE ANEXE

Sistemul digestiv reprezintă ansamblul morfologic și functional de organe ce realizează digestia și absorbția alimentelor ingerate precum și evacuarea reziduurilor neasimilabile .

Sistemul digestiv este alcatuit din:tub digestiv , o [anonimizat]: [anonimizat], esofagul, stomacul, [anonimizat].

[anonimizat] o [anonimizat], ficatul, pancreasul.

Figura 1.[anonimizat]. [anonimizat].

Anatomia cavitatii bucale

Cavitatea bucală este compartimentată de arcadele dentare în vestibul local si cavitatea bucală propriu – zisă.

Vestibul bucal

Vestibulul bucal este compartimentul anterior al caviății bucale, are formă de potcoavă și este cuprins între buze si suprafețele profunde ale obrajilor pe plan extern și arcade dentare și gingii pe plan intern. De sus pană jos, vestibulul este limitat de reflexia mucoasei de la nivelul buzelor si obrajilor pană la nivelul gingiilor. Anterior comunică cu exteriorul prin orificiul bucal delimitat de buze. Posterior, în timpul ocluziei dentare, vestibulul comunică cu cavitatea bucala propriu-zisă printr-o apertură determinată de arcadele alveodentare si dinti.Pereții laterali al vestibulului sunt constituiți din obraji, ce cuprind mușchii buccinator captușiti de mucoasa cavității bucale.

Cavitatea bucală propriu-zisă

Cavitatea bucală propriu-zisă reprezintă compartimentul posterior. In fața și lateral este marginită de arcadele alveolodentare, iar posterior comunică cu faringele prin istmul faringian. Plafonul este format din palatul dur si moale, iar cea mai mare parte a planșeului este reprezentat de limbă, careia i se alătură mucoasa laterală a limbii până la gingia ce captușește fața internă a mandibulei. Cavitatea bucală propriu-zisă primește secreția salivară de la glandele sublinguale și submandibulare.

Buzele

Formează regiunea labială a cavității bucale, sunt în număr de două, superioară si inferioară și înconjoară orificiul bucal. Buzele sunt formațiuni musculo-membranoase, căptușite la exterior de tegument și la interior de mucoasa cavitații bucale și prezintă un rol important în fizionomie.

Obrajii

Constituie pereții laterali ai cavitații bucale și fac parte din regiunea geniană a feței.

Dinții și gingiile

Dinții sunt atașați in cavităti mici, numite alveole săpate în două arcuri osoase crescute inferior pe mandibulă și superior pe maxilarul superior, numite arcuri alveolodentare.

Gingiile sunt regiuni specializate ale mucoasei orale masticatorii care înconjoară dinții și acopera zonele adiacente ale osului alveolar.

Plafonul cavitații orale (palatul)

Este constituit din palat , ce cuprinde două parti, anterioară determinată de palatul dur și posterioară de palatul moale. Palatul dur separă cavitatea orală de cea nazală și este reprezentat de o placă osoasă captușită superior și inferior de mucoase. Palatul moale continuă posterior palatul dur si actionează similar unei valve care se poate deprima pentru a contribui la închiderea istmului orofaringian sau se poate eleva pentru a separa nazofaringele de orofaringe.

Limba

Limba este principalul organ de simț al gustului, având importanță majoră și în vorbire. De asemenea intervine în procesele de masticație și deglutiție. Limba este o structură musculară ce face parte din elementele planșeului cavitații orale, iar extremitatea posterioară a acesteia intra în alcatuirea peretelui anterior al orofaringelui.

Glandele salivare

Glandele salivare mari si mici se deschid și secretă salivă în cavitatea bucala. Cele mai multe sunt glande mici întâlnite în straturile submucoase și mucoase ale epiteliului oral ce captuseste limba, palatul, obrajii și buzele. Acestea se deschid in cavitatea orala direct sau prin intermediul unor ducte. Glandele mari sunt reprezentate de glandele parotide, submandibulare și sublingual

Raporturile cavitații bucale

Anterior comunică cu exteriorul prin orificiul bucal, delimitat superior și inferior de buze, unite în partile laterale prin intermediul comisurilor labiale.

Posterior comunică cu orofaringele prin istmul orofaringian, delimitat în partile laterale de arcadele palatoglose, superior de palatul moale și inferior de nV"-ul lingual ce desparte zona orala a limbii (2/3 anterioare) de cea faringiana (1/3 posterioara).Superior este despartita de cavitatea nazala prin intermediul palatului.Inferior este delimitata de structuri musculare, precum mușchii milohioidieni, geniohioidieni și limba.Lateral cavitatea este închisă de obraji, a caror pereți sunt constituiți în cea mai mare parte de mușchii buccinatori.

Figura 2 . Anatomia cavitații bucale

Faringele

Faringele este un segment de legatura ce asigură continuitatea traiectului în organism a alimentelor precum și a curentilor de aer, calea digestiva intersectandu-se la acest nivel cu cea respiratorie. De asemenea prin structura, dar și prin localizarea sa; faringele se impune prin functia sa imunologică, actionând ca o bariera protectoare, restricționand accesul agentilor patogeni ajunsi la acest nivel accidental prin intermediul funcțiilor sale primordiale.

Anatomia faringelui

Faringele este un conduct fibromusculos de aproximativ 12 cm lungime, semicircular în secțiune transversală, cu o dispunere verticala, anterior de coloana cervicală și posterior de fosele nazale, cavitatea orală și laringe. Superior faringele se insera pe structuri osoase ce intra în configuratia bazei cutiei craniene, descriind o inserție trapezoidă, cu baza mare intre spinele osului sfenoid, intersectand și tuberculul faringian de pe partea bazala a osului occipital și baza mica între apofizele pterigoide. Inferior faringele se continua cu esofagul de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid ce corespunde corpului vertebrei C6.

Fiind un organ tubular, faringelui i se descriu 2 suprafete, exterioară (exofaringe) și interioară (endofaringe).Suprafața exterioară prezintă mușchii scheleltici acoperiți de fascia bucofaringiană. Posterior, între aceasta și fascia prevertebrala se interpune spațiul retrofaringian, în care, usor superior de bifurcația arterei carotide se găseste ganglionul limfatic retrofaringian alături de alți noduli limfatici mai mici responsabili cu drenajul majoritatii vaselor limfatice de la nivelul faringelui.Mușchii faringelui sunt organizati in două grupe in funcție de orientarea fibrelor musculare în raport cu peretele faringian.

Mușchii constrictori aduc cea mai considerabilă contribuție la structura peretelui faringian, fiind denumiți în functie de poziția lor, constrictor superior, mijlociu și inferior. Fibrele constrictorilor de pe fiecare parte converg către posterior unde se unesc la rafeul faringian. Anterior, acești mușchi se atașează de laringe sau de oasele și ligamentele asociate cu marginile laterale ale cavitaților orală și nazală. Mușchii constrictori se suprapun reciproc, cel inferior se suprapune marginii inferioare a constrictorului mijlociu, iar acesta din urmă se suprapune la randul său marginii inferioare a constrictorului superior. Activitatea colectivă a mușchilor are ca rezultat îngustarea faringelui, acționand ca un sfincter de propulsie în actul deglutitiei, împingand bolul alimentar către esofag. Toți mușchii constrictori sunt inervați de ramul faringian din nervul vag. Constrictorul superior prezintă inserție de origine multiplă, pe marginea rafeului pterigomandibular, cârligul pterigoidian a osului sfenoid și partea posterioara a liniei milohioidiene a mandibulei. Fibrele converg către partea posterioara a faringelui unde se atașeaza rafeului faringian și mai departe tuberculului faringian de pe osul occipital.Când constrictorul superior se contractă în timpul deglutiției se formeaza o creastă proeminentă pe aspectul profund al peretelui faringian care prin colaborare cu palatul moale sigileaza istmul dintre nazofaringe si orofaringe.

Deasupra mușchiului constrictor superior se află fascia faringobazilara, ce fixeaza faringele la baza craniului. Fascia faringobazilară este interpretată ca o fascie submucoasă distinctaă ce se interpune între stratul muscular și mucoasa peretelui faringian. Aceasta se atasează la partea bazilara a osului occipital, stânca temporalului precum și la rafeul pterigomandibular. Mușchiul levator al vălului palatin, extremitatea cartilaginoasă a tubei auditive și artera palatină ascendentă perforează fascia deasupra marginii superioare a muschiului constrictor superior.Constrictorul mijlociu prezintă inserție de origine multiplă, atât pe ligamentul stilohioid cât și pe coarnele mici și mari ale osului hioid. Pe masura ce fibrele musculare converg catre posterior unde se atașeaza la rafel faringian, o parte se suprapun peste marginea inferioară a constrictorului superior, iar o parte sunt acoperite de fibrele contrictorului inferior.Constrictorul inferior este separat în mușchii tirofarirtgian și cricofaringian, aceștia având origini, inserții terminale și funcții diferite. Fibrele mușchiului tirofaringian provin de pe cartilajul tiroid și se insera distal în rafeul faringian.În cazul muschiului cricofaringian, inserția de origine se face pe fata laterală a cartilajului cricoid și spre deosebire de ceilalti constrictori faringieni, fibrele inferioare ale acestuia trec de rafeul faringian și se inseră pe fibrele circulare ale esofagului. Din acest motiv, mușchiul cricofaringian contribuie la activitatea sfincterului esofagian superior, fiind mentinut intr-o stare de contracție tonică până cand deglutiția este initiată, pentru a preveni regurgitarea conținutului esofagian în faringe.

Cei trei mușchi longitudinali ai faringelui sunt denumiți în funcție de origine, astfel ca mușchiul stilofaringian provine de pe procesul stiloid al osului temporal, muschiul salpingofaringian de pe partea cartilaginoasă a tubului faringotimpanic (grecescul „salpinx'! inseamna tub"), iar muschiul palatofaringian vine de pe palatul moale. Din perspectiva inserției de origine, fibrele acestora coboară și se atașează la peretele faringian. Astfel, mușchii longitudinali ridică peretele faringian, fiind implicați în propulsia bolului alimentar către esofag.Mușchiul stilofaringian provine de pe fața medială a bazei procesului stiloid al osului temporal. Inervația mușchiului este realizată de nervul glosofaringian .

Suprafața interioară este subîmpartită în trei etaje de sus în jos în funcție de raporturile majore cu care realizează conexiuni sau după poziție: nazofaringe (epifaringe sau rinofaringe), orofaringe (mezofaringe sau bucofaringe) si laringofaringe (hipofaringe).

Raporturile faringelui

Raporturi laterale

În porțiunea cefalică corespunzatoare zonei capului, faringele este despărțit de ramul mandibulei prin spațiul maxilofaringian. Acesta este împarit de o prelungire profundă a fasciei cervicale superficiale in spațiul glandular, în care stă parotida cu artera carotidă externă, vena jugulară internă și nervul facial și spațiul subglandular, în care diafragmul stilian se interpune între spațiul prestilian cu mușchii pterigoidieni, artera maxilară internă și nervul mandibular și spațiul retrostilian cu pachetul vasculo- nervos al gâtului, noduli limfatici cervicali profunzi, ramuri din simpaticul cervical. În porțiunea cervicală corespunzatoare zonei gatului, faringele vine în contact cu pachetul vasculo-nervos al gâtului, reprezentat de artera carotida care se împarte în ramul intern și extern la nivelul extremitatii superioare a cartilajului tiroid, vena jugulara interna asezată extern de artera și nervul vag care completeaza pachetul. De asemenea, pe peretele faringian se aplică ganglionii limfatici ce însoțesc pachetul vasculo-nervos, precum și arterele tiroidiană superioară, linguală și facială emise din carotida externă la acest nivel. Superior, nervul hipoglos încrucișeaza faringele în traiectul sau, iar la un nivel mai inferior, vin în raport lobii glandei tiroide.

Raporturi posterioare

Posterior, faringele acoperit de adventice vine în raport coloana cervicală acoperită la rândul său de mușchii și aponevroza prevertebrală.Între faringe și corpurile vertebrelor se formează spațiul retrofaringian, care se extinde superior și inferior către baza craniului. Spre partile laterale, în jurul faringelui, spațiul retrofaringian se continua cu spatiile parafaringiene. Acestea sunt delimitate superior de baza craniului, iar inferior se extind pană la nivelul glandei submandibulare în regiunea suprahioidiana.

Raporturi anterioare

Anterior, peretele faringelui corespunde de sus în jos orificiilor posterioare ale foselor nazale, orificiului posterior al cavitatii bucale propriu-zise și peretelui posterior al laringelui.

Nazofaringele

Ocupă regiunea superioară a palatului moale ce comunică cu cavitățile nazale prin intermediul coanelor. Plafonul său este constituit din structuri osoase ce intră în configurația bazei craniului. Împreună cu pereții laterali ai nazofaringelui, plafonul formează fornixul faringelui, ce aderă intim la structurile osoase.

Mucoasa care captușește plafonul nazofaringelui cuprinde o colecție de țestut limfoid ce formeaza amigdala faringiană. Mărirea în dimensiuni a acesteia, întâlnită în cazuri patologice, poate determina ocluzarea nazofaringelui consecutiv cu limitarea procesului de respirație la nivelul cavității nazale. Inferior cavitatea nazofaringiană este desparțită de cea orofaringiană prin intermediul unui istm a cărui poziție este marcată pe peretele faringian de un pliu al mucoasei determinat de suprapunerea sfincterului palatofaringian, structura musculară din alcatuirea mușchiului constrictor faringian superior. Elevarea palatului moale și constricția sfincterului palatofaringian sunt urmate de închiderea istmului în timpul deglutiției, servind astfel la separația propriu-zisă între nazofaringe și orofaringe.

Lateral, pe fiecare parte perete, nazofaringele prezintă trompa lui Eustachio, proiectată în nazofaringe pe direcție postero-laterală. Posterior orificiul tubei este delimitat de o proeminență cartilaginoasă, situată anterior de recesul faringian . De asemenea, pereții laterali prezintă și repliuri ale mucoasei asociate la acest nivel cu prezența tubei auditive, ce se suprapune cu mușchiul salpingofaringian o elevare a mucoasei care emerge imediat inferior de deschiderea tubei faringotimpanice, continuat medial pe fața superioară a palatului moale unde se suprapune mușchiului ridicator al vălului palatin.

Orofaringele

Este segmentul mijlociu al faringelui ce continuă nazorafaringele de la nivelul palatului moale și comunică anterior cu cavitatea bucală propriu-zisă prin intermediul istmului orofaringian, care este delimitat superior de palatul moale, lateral de arcurile palatoglose si inferior de 1/3 posterioară a limbii. Inferior orofaringele se continuă pană la marginea superioară a epiglotei.

Peretele anterior al orofaringelui, inferior de istmul orofaringian este continuat de extremitatea posterioară a limbii, nivel la care se găsesc numeroși foliculi de țesut limfatic ce formează tonsila linguală. În apropierea acestora, suprafața linguală a epiglotei se curbează anterior după care se anexează la extremitatea posterioară a limbii, formand pliurile glosoepiglotice median și lateral, iar depresiunile create între acestea iau denumirea de valecule epiglotice. Arcul palatoglos ce formează stalpii istmului orofaringian cuprinde mușchiul palatoglos, orientat anteroinferior, de la palatul moale pană pe aspectul lateral al limbii. Posterior de arcul palatoglos, se intalneste arcul palatofaringian care cuprinde mușchiul palatofaringian, orientat postero-inferior, de la palatul moale până pe aspectul lateral al faringelui.

Laringofaringele

Este ultimul segment ce continuă orofaringele de la marginea superioară a epiglotei pană la nivelul cartilajului cricoid al laringelui.

Peretele anterior al laringofaringelui prezintă orificiul de deschidere al laringelui, aditusul laringian. Inferior de acesta peretele anterior iși continuă raportul cu peretele posterior al laringelui.Laringofaringele are forma conică cu baza superiorioara, îngustandu-se pană la nivelul cartilajului cricoid, de unde se continua cu esofagul. La acest nivel, laringofaringele se extinde către aspectele laterale ale laringelui, fiind delimitat medial de pliurile ariepiglotice și lateral de cartilajul tiroid și membrana hiotiroidian, formând astfel un sinus care ia denumirea de recesul piriform.

Esofagul

Esofagul este segmentul tractului digestiv care asigura continuitatea transportului alimentelor de la nivelul faringelui, propulsandu-le prin intermediul mijloacelor proprii in stomac.

Anatomia esofagului

Esofagul este un tub musculomembranos care vine în prelungirea faringelui de la marginea inferioară a cartilajului cricoid, ce corespunde nivelului vertebrei C6 pană la nivelul vertebrei T11, unde se conectează la stomac.

Lungimea esofagului este de aproximativ 25 cm, iar calibrul său variază între 1-3 cm, prezentând în traiectul său trei stâmtori .

Esofagului i se descriu 3 portiuni, in functie de regiunea care o străbate succesiv de la origine.Esofagul in regiunea cervicală traversează median gâtul, usor deviat către stânga, poziționat posterior de trahee și anterior de coloana vertebrală. Originea esofagului cervical corespunde prelungirii constrictorului faringian inferior, reprezentată prin muschiul cricofaringian ce formează sfincterul esofagian superior. Fibrele acestuia converg în sens transvers peste peretele posterior al esofagului, pe care îl fixează la marginile laterale ale carilajului cricoid. Inferior de la acest nivel, se continuă musculatura esofagiană până la nivelul incizurii suprasternale.

Esofagul în regiunea toracică se poziționează într-un plan mai posterior de trahee, înapoia vaselor mari. Esofagul toracic își continuă traiectul în mediastinul posterior trecând pe rând posterior de bronhia stânga și sacul pericardic, abordând ulterior fața anterioară a aortei dinspre marginea stangă către linia mediană. Pe flancul stâng se alătură nervul vag stâng de la nivelul vertebrei T8, iar pe flancul drept, nervul vag drept se alătuă esofagului de la nivelul vertebrei T5. Către hiatusul esofagian, nervul stâng se plasează anterior de esofag, iar nervul drept se asează posterior, determinând trunchiurile vagale anterior și respectiv posterior. Esofagul în regiunea abdominala pătrunde prin hiatusul esofagian al diafragmului măsurand lungimi variabile până la stomac, în funcție de mișcarile asociate cu procesul respirator, din inspiratie și expirație precum și de gradul de distensie al stomacului. Prin orificiul cardia, esofagul se conectează la stomac, nivel la care jonctiunea esogastrică se prezintă sub forma sfincterului esofagian inferior ce previne refluarea conținutului gastric in esofag.

Raporturile esofagului

Portiunea cervicala a esofagului este anterioară traheei. Posterior sunt mușchii prevertebrali și coloana vertebrală. În lateralul esofagului sunt lobii tiroidei, nervii laringieni recurenți.

In portiunea toracica , anterior esofagului este traheea și originea bronhiei stângi. Posterior se afla coloana vertebrală . In partea laterală stânga este artera carotidă comună stângă, artera subclavie stângă (portiunea ascendenta).În partea laterală dreapta este trunchiul brahiocefalic.Anterior pericardul și noduli limfatici traheobronhici inferiori. Esofagul este posterior separat de coloana vertebrală prin aorta toracică cu arterele intercostale, vena azigos si hemiazigos, ductul toracic. In partea laterală stînga pleura mediastinală cu recesul interaorticoesofagian.În partea laterală dreaptă pleura mediastinală cu recesul interazygoesofagian.

În porțiunea abdominală anterior esofagului este lobul stâng al ficatului (scobitura esofagiană). Posterior este diafragma și aorta.Lateral stânga este versantul drept al fornixului gastric. Lateral dreapta este lobul caudat al ficatului.

Stomacul

Stomacul reprezintă cel mai dilatat segment constitutiv al tractului digestiv, fiind în același timp și cel mai proximal organ abdominal .Stomacul îndeplinește funcții de importanța majoră în derularea procesului fiziologic al digestiei și conform ansamblului diversificat de afecțiuni pe care le poate dezvolta și deține o mare importanța clinică.

Forma,dimensiunile ,situația stomacului prezintă extrem de numeroase variații individuale.Aceste variații sunt datorate constituției ,vârstei ,perioadelor funcționale-gradului de umplere,stării de contracție sau relaxare –poziției corpului –în ortostatism sau clinostatism –stării organelor învecinate ,presei abdominale și altor factori.

Stomacul este amplasat în loja gastrică care ocupă cea mai mare parte din regiunea subfrenică stângă și corespunde epigastrului și hipocondrului stâng. La acest nivel ,stomacul este fixat pe presa abdominală exercitată în mod direct prin contracția mușchilor pereților abdominali.

Este delimitat superior de esofag și inferior de duoden ,pachetele vasculo-nervoase ce traversează regiunea precum și formațiunile peritoneale care leagă stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel.

În situatia indivizilor normostatici ,în ortostatism,stomacul are forma literei „J” cu pereții reciproc aplicați ,măsurând aproximativ 18 cm lungime si 7 cm lățime. În cazul stomacului plin ,lungimea poate creste pana la 25 cm ,iar lătimea de 12 cm .Capacitatea stomacului este evaluata intre 1-1,5 L .Configurația externă pune în evidența stomacului două margini (dreapta si stanga), doi pereti (anterior si posterior) si două orifcii (superior și inferior).

Mica curbura

Marginea drepta sau curbura mică continuă marginea dreaptă a esofagului .Este formată dintr-un segment mai lung ,cu directie verticală,care continuă fără demarcație evidentă ,marginea dreaptă a esofagului-și din altul mai scurt ,cu orientare transversală sau usor ascendentă spre dreapta intersecția acestora indentificandu-se cu inciziura unghiulară sau unghiul gastric. Segmentul orizontal al micii curburi prezintă două depresiuni discretei.In plan posterior ,prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale ,curbura mica corespunde venei cave inferioare ,aortei abdominale ,trunchiului celiac si plexului solar.

Marea curbura gastrica

Marginea stangă este data de curbura mare (curvatura ventricului major) continuă marginea stangă a esofagului .Inițial descrie o traiectorie ascendentă ,delimitând la exterior versantul drept al fornxiului impreună cu marginea stangă a esofagului determina un unghi ascuțit și adânc ,numit incizura cardiacă sau unghiul lui His.Dupa ce ocoloste porțiunea verticală a stomacului ,fundul și corpul ,curbura mare iși schimbă direcția ,atinge punctul cel mai coborât al său si apoi se recurbează arcuindu-se spre dreapta și în sus.Această ultimă porțiune-transeversală –a curburii prezintă o incizura duodenopilorică inferioară si o incizură pilorică inferioară ,corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac și duoden .Prin intermediul ligamentului gastrocolic ,curbura mare vine in raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezintă limitele de separație între peretele anterior și posterior.

Figura 3 .Stomacul ‚curburi si straturi musculare

Peretele gastric anterior (paries anterior)

Privește înainte ,puțin în sus și prezintă o porțiune toracică și una abdominală.. Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm.La acest nivel se defineste spatiul semilunar Traube ,corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stang.Astfel ,convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extermitatea anaterioara a coastei 11 stanga,iar inferior ,spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile liniei arcuate .La nivelul spatiului semilunar al lui Traube ,prin percutie este identificat timpanismul stomacal.

Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni ,mediala acoperita de fata viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stangi al ficatului si laterala ,care vine in raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel.Clinic ,zona laterala este recunoascuta ca triunghiul lui Labbe ,delimitat la stanga de rebordul costal stang ,la drepta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului ,iar inferior corespunde liniei trasata prin cartilajul costelor 9 de fiecare parte.

Peretele gastric posterior (paries posterior)

Priveste inapoi ,putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale ,prin intermediul careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal posterior.

Cardia si pilorul

Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma circulara si anume orifciul cardic si respectiv orificiul piloric In mod conventional,avand in vedere criterii anatomice ,fiziologice si radiologice ,stomacul este impartit in doua portiuni ,verticala si orizontala ,separatia dintre acestea fiind desemnata de incizura glandulara si depresiunea formata de sfincterul antrului.

Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala

Reprezinta aproximativ 2/ 3 din stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului.De asemenea ,la acest nivel este sesizata portiunea cardiaca (pars cardia) ,nedefinita ,ce corespunde orificiului cardiac si se caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace.

Fornixul sau fundul stomacului (fundus ventriculi)

Reprezinta camera cu aer a stomacului,orientata catre diafragm ,prin intermdiul caruia vine in raport cu cordul pleura si plamanul stang.Delimitarea inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic.De la acest nivel stomacul se continua cu corpul pana la nevelul de separatie cu portiunea orizontala ,indicat de linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului.

Portiunea orizontala sau regiunea antro pilorica

Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterul antrului pana la santul duodenopiloric,in care in mod inconstant se plaseaza vena prepilorica ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden.La randul sau ,portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric.

Antrul piloric (antrum pyloricum)

Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale ,iar canalul piloric este un tub cilindric ce conduce catre pilor ,portiunea terminala a stomacului prevazuta cu sfincterul piloric. Pilorul asezat si el profund ,are o situatie variabila ,dupa gradul de de umplere a stomacului. El are o mare mobilitate si stabileste in general ,aceleasi raporturi ca prima portiune a duodenului.Cand stomacul este gol ,pilorul se gaseste pe linia mediana .Se proiecteaza la 2-3 cm deasupra ombilicului .Cand stomacul e umplut moderat ,pilorul coboara si se deplaseaza spre dreapta.

Configuratia interioara

Suprafata interioara a stomacului este foarte neregulata din cauza numeroaselor plice ale mucoasei. Dintre acestea ,unele merg de-a lungul axului mare al organului ,altele sunt transversale sau oblice.In felul acesta este suprafata interioara a stomacului este impartita in foarte multe mici depresiuni.De-a lungul curburii mici se afla un sant numit canalul gastric sau drumul gastric delimitat de doua plice longitudinale care nu sunt anastomozate intre ele.Pe aici sunt conduse lichidele ,saliva ,spre duoden fara sa stationeze in stomac .

Plicele mucoasei sunt mai accentuate pe stomacul gol,ele se sterg pe masura ce stomacul se umple.Reprezinta un material de rezerva care permite distensia stomacului.

Orificiul cardic este putin oblic,privind in jos si spre stanga.El nu are nici valvula,nici sfincter anatomic.Exista insa o plica a mucoasei raspunzand incizurii cardice.De la orificiul cardic pleca numeroase plice al mucosei .Separatia intre mucoasa esofagiana si cea gastrica este foarte neta .Orificiul piloric este prevazut cu un sfincter si cu o valvula.Sfincterul este format prin ingrosarea fibrelor circulare ale musculaturii gastrice.Valvula e formata de o plica a mucoasei ,este deci o formatiune dinamica ,inconstanta .Prin orificiul piloric deschis (cand sfincterul e relaxat ) poate trece pulpa degetului inelar.

Peretele gastric (structura stomacului )

Peretele gastric are functia de rezervor al alimentelor ,cu evacuare intermitenta si functia de digestie ,asigurata de sucul gastric.

Raporturile stomacului

Fata anterioara se afla în contact direct cu peretele toracic , cu peretele abdominal corespunzator cu fata viscerala a lobului hepatic stâng si în mica masura cu lobul patrat al ficatului în regiunea antrala .

Figura 4. Vederea anterioara a stomacului

Fata posterioara constituie peretele anterior al bursei omentale prin intermediul careia intra în raport cu : pancreasul , vase splinice , splina , rinichiul si suprarenala stânga , mezocolonul transvers .Cardia este acoperita de marginea posterioara a ficatului , se afla la cca. 3 cm. Sub hiatus-ul esofagian al diafragmei proiectându-se la nivelul vertebrelor T 10 – T 11 .Posterior vine în raport cu : pilierul stâng al diafragmei si cu artera aorta .Pilorul este relativ mobil si proiecteaza la dreapta primei vertebre lombare (în ortostatism)

Anterior este acoperit de lobul patrat al ficatului , iar posterior vine în raport cu vena porta , artera hepatica si pancreasul . Pilorul si prima portiune a duodenului este acoperit de peritoneu atât pe fata anterioara cât si pe cea posterioara . Limita dintre portiunea mobila si fixa , retroperitoneala a duodenului este artera gastro – duodenala .

Raporturile stomacului cu peritoneul .

Peritoneul de pe fata anterioara se reflecta si continua cu peritoneul diafragmatic . La nivelul curburilor gastrice fortele peritoneale , anterioara si posterioara , se reunesc formând ligamente peritoneale care leaga stomacul de elementele vecine . Pe mica curbura se formeaza ligamentul gastro – hepatic , parte componenta a micului epiploan (ligament eso – gastro – duodeno – hepatic) .Pe marea curbura peritoneul formeaza : ligamentul gastro colic (uneste segmentul vertical al stomacului cu hilul splinei , continând vasele scurte si originea arterei gastro epiploace stângi ; ligamentul gastro – frenic (leaga fornixul gastric de diafragm)

Duodenul

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire cuprinsa între pilor si flexura duodeno – jejunala . Este situat profund si are importante relatii cu ductul coledoc si cu dcutul pancreatic.

Figura 5. Duodenul

Anatomie duoden

Duodenul are de obicei forma de potcoava sau a literei ,, U '' , iar atunci când este scurt a literei ,, V '' , mulându-se în jurul capului pancreatic . Lungimea duodenului este de circa 20-30 cm. Calibrul duodenului nu este uniform pe toata întinderea sa , fiind mai larg în portiunea initiala . Duodenului i se descriu patru portiuni :

Prima portiune denumita si portiunea superioara sau bulbul duodenal , are o lungime de aproximativ 5 cm si este mobila . Se întinde de la pilor pâna la genunchiul sau flexura superioara si se termina subhepatic în dreptul colului veziculei biliare , la acest nivel duodenul facând o curba accentuata pentru a lua apoi o directie descendenta . Este acoperita circular pe peritoneu , în timp ce jumatatea inferioara este tapetata de seroasa numai pe fata sa anterioara. Portiunea descendenta coboara de-a lungul flancului drept al coloanei vertebrale pâna la marginea inferioara a rinichiului drept . La acest nivel se curbeaza din nou formând flexura duodenala inferioara . Lungimea duodenului descendent este de aproximativ 10 cm . Este lipsit de mobilitate fiind fixat posterior de peritoneul parietal . În unghiul dintre capul pancreasului si portiunea descendenta a duodenului se plaseaza artera pancreaticoduodenala superioara . Portiunea a treia numita portiunea orizontala datorita orientarii pe care o are , prezinta o lungime de 10 – 12 cm . Traiectul acestei portiuni este de le dreapta spre stânga , înapoia vaselor mezenterice . Portiunea ascendenta lunga de circa 5 – 6 cm , urca de-a lungul flancului stâng al aortei pâna la marginea inferioara al corpului pancreatic si radacina mezocolonului transvers , apoi coteste înainte si se continua în portiunea mobila a intestinului subtire cu care formeaza flexura duodeno – jejunala . La acest nivel se insera ligamentul superior al lui Treitz care este un fascicul de fibre musculare netede ce suspenda flexura duodeno – jejunala de stâlpul stâng diafragmatic .

Situatia duodenului

Raportat la coloana vertebrala se poate spune ca atât extremitatea initiala cât si cea terminala se gasesc în vecinatatea vertebrei L1 si L2 . Raportat la peretele anterior al abdomenului , duodenul este proiectat în epigastru, hipocondrul drept si regiunea ombilicala . În profunzime este fixat la peretele abdominal exterior fiind în cea mai mare parte retroperitoneal .

Raporturile duodenului .

Duodenul este traversat de mezenter si mezocolonul transvers care împarte portiunea descendenta a duodenului în : etajul supramezolic si etajul submezolic Duodenului i se descriu 4 portiuni:

Superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului duodenal (D1).

Descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).

Portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).

Portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Prima portiune a duodenului vine în raport pe fata anterioara cu vezicula biliara si ficatul ; pe fata posterioara , în vecinatatea pilorului se insinueaza un vestibul al bursei omentale

Lateral fata posterioara este traversata perpendicular de canalul coledoc , vena porta si artera gastro – duodenala .

Pe fata superioara se insera omentul mic . Fata superioara delimiteaza în jos hiat – ul lui Winslow .

Pe fata inferioara cu capul pancreasului si cu o portiune din omentul mare.

Portiunea a doua a duodenului vine în raport pe fata posterioara cu fata anterioara a rinichiului drept , bazinet , ureter , vasele renale si vena cava inferioara ;anterior cu fata inferioara a ficatului unde se observa amprenta duodenala

În portiunea supra mezocolica , fata anterioara se mai învecineaza cu vezicula biliara , iar dedesubtul acesteia cu extremitatea dreapta a colonului transvers

Portiunea inframezocolica vine în raport cu raport cu ansele intestinului subtire : medial cu capul pancreasului si la acest nivel penetreaza ductul pancreatic si cel biliar ; lateral în etajul supramezocolic vine în raport cu colonul ascendent .

Portiunea orizontala trece pe fata anterioara a vertebrei L4 si este încrucisata anterior aproape vertical de insertia mezenterului în care se gasesc vasele mezenterice superioare .

Posterior prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice vine în raport cu vena cava inferioara si aorta abdominala . În sus aceasta portiune a duodenului vine în raport cu capul pancreasului , iar în jos cu intestinul subtire .

Portiunea ascendenta vine în raport cu fata posterioara a corpului gastric si a vestibulului piloric prin intermediul colonului transvers (pe fata anterioara) ;vasele renale si cele spermatice (ovariene) în partea posterioara ;procesul uncinat , aorta si radacina mezenterului (la dreapta) ; vena mezentarica inferioara si artera colica stânga (în partea stânga)

Flexura duodeno – jejunala , aflata la stânga , între vertebrele L1 – L2 este situata imediat sub radacina mezocolonului transvers si sub fasa inferioara a corpului pancreasului .

Deasupra acestei flexuri trece arcul venei mezenterice inferioare .

Intestinul subtire Intestinul subtire este cel mai lung segment al tractului alimentar, cuprins intre stomac si intestinul gros, la acest nivel desfasurandu-se importante activitati fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele organismului.

Anatomia intestinului subtire

Intestinul subtire masoara aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-cecala si este impartit in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul.

Duodenul este portiunea incipienta a intestinului subtire, care spre deosebire de celelalte segmente prezinta mobilitate neglijabila si este in cea mai mare parte retroperitoneala. De la sfincterul piloric pana la flexura duodenojejunala, unde se continua cu jejunul, duodenul masoara 20-25 cm, desenand in jurul capului pancreatic o traiectorie semicirculara, ce desfasoara o tripla schimbare de directie, in urma careia, duodenului i se descriu patru portiuni anatomice.

Jejunul si ileonul reprezinta portiunea mezenteriala a intestinului subtire, intraperitoneala si mobila, intinsa de la flexura duodenojejunala la valvula ileo-cecala, ocupand partea centro-inferioara a cavitatii abdominale. Jejun-ileonul masoara aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este apreciata la 3 cm initial si 2. 5 cm in portiunile terminale. Prin intermediul mezenterului, este atasat la peretele abdominal posterior si impreuna cu presa abdominala, exercitata prin raportul stabilit intre tonusul musculaturii abdominale anterolaterale si tensiunea gazelor din intestin, constituie principalele mijloace de fixare la acest nivel.

Pe traiectul sau, jejun-ileonul descrie o suita de semicercuri, care iau denumirea de anse intestinale. in numar de aproximativ 14-16. Pana la nivelul vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, dupa care se orienteaza vertical. Ansele sunt formate din ramurile aferente si eferente, intre care se interpun portiuni din mezenter. Fiecare ramura poate prezenta neregularitati sinuoase care formeaza ansele secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate in partea stanga latero-vertebral, 40% in pelvis si 20% in partea dreapta latero-vertebral.

Limita dintre cele doua segmente nu este bine definita si se admite ca jejunul masoara 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea totala a intestinului mezenterial. Totusi, diferentele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul jejunului, acesta prezentand, spre deosebire de ileon, vascularizatie mai bogata si musculatura mai bine definita.

Raporturile jejun-ileonului

Anterior omentul mare si peretele abdominal anterior.Posterior peretele abdominal posterior cu coloana vertebrala lombara, muschiul patratul lombelor si iliopsoas

Spatiul mezenterico-colic drept duodenul (flexura duodenala inferioara si portiunea orinzontala), capul pancreasului, rinichiul stang (extremitatea inferioara), iar prin intermediul peritoneului parietal cu vasele genitale si ureterul drept

Spatiul mezenterico-colic stang aorta, flexura splenica a colonului, duodenul (portiunea ascendenta), iar prin intermediul peritoneului parietal cu vasele mezenterice inferioare, vasele colice stangi, vasele genitale si ureterul stang.Superior mezocolonul transvers Inferior vezica urinara, rectul si uterul Lateral dreapta colonul ascendent Lateral stanga colonul descendent

Configuratia interna a intestinului subtire

Este marcata de prezenta plicilor circulare si vilozitatilor intestinale.

Plicile circulare sau valvulele conivente Kerkring reprezinta cutele permanente ale mucoasei intestinale, orientate pe directie transversala. Acestea devin numeroase de la nivelul inferior al papilei duodenale mari, bulbul duodenal fiind lipsit de plici circulare. De la nivelul ileonului, descresc numeric, disparand la aproximativ 1 m de valvula ileocecala. Valvulele conivente maresc suprafata de absorbtie a intestinului subtire cu aproape 35%.

Vilozitatile intestinale sunt formatiuni proeminente cilindrice sau conice care captusesc suprafata libera a mucoasei, raspandite pretutindeni in intestinul subtire, de la pilor la valvula ileocecala. Vilozitatile intestinale sunt adaptate pentru indeplinirea absorbtiei intestinale, formate dintr-un ax conjunctivo-vascular, provenit din lamina propria si invelit prin epiteliul de suprafata.

Colonul. Intestinul gros

Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, la nivelul caruia reziduurile alimentare nedigerate in etajele superioare sunt supuse unor fenomene fiziologice

specifice, al caror rezultat este constituit de formarea materiilorfecale eliminate din organism prin intermediul defecatiei.

Intestinul gros

Anatomia intestinului gros

Intestinul gros este situat in cavitatea peritoneala, submezocolic, pelvin si perineal. Acesta inconjoara ansele intestinale sub forma unui cadru deschis partial inferior, pe o lungime de aproximativ 1,5 m, intre valva ileo-cecala si orificiul anal, calibrul sau diminuandu-se treptat, initial de la 7 – 8 cm, catre portiunea terminala unde masoara 2,5 – 3 cm.

Intestinul gros incepe la nivelul fosei iliace drepte printr-o portiune saculara, situata inferior de varsarea ileonului, denumita cec, a carui anexa este reprezentata de apendicele vermiform De la acest nivel, intestinul gros se continua cu colonul, ce descrie „cadrul colic", spatiul delimitat la exterior de acesta fiind ocupat de masa anselor intestinale. Primul segment ascensioneaza pana la nivelul ficatului, sub care se incurbeaza catre partea stanga, devenind transversal. Ajuns la nivelul splinei, coboara pana in fosa iliaca stanga, unde se continua in pelvis. Ultima parte a intestinului gros este constituita din rect care descinde la exterior prin orificiul anal.

Configuratie externa

Pe langa dimensiunile, localizarea si gradul de mobilitate, intestinul gros se deosebeste de cel subtire prin prezenta unor particularitati morfologice absolut caracteristice, precum tenii, haustre si apendice epiploice. Teniile colonului sunt reprezentate de cele trei benzi musculare care pleaca de la insertia apendicelui vermiform, intinzandu-se in lungul cecului si colonului pana la nivelul rectului unde isi pierd din trasaturile distinctive. De tenia libera nu se insera nicio formatiune peritoneala, aceasta fiind vizibila pe toata traiectoria intestinului gros. Tenia mezocolica corespunde cu locul defixare al mezocolonului dorsal primar, iar de tenia omentala se prinde omentul mare.

Haustrele colonului sunt proeminentele hemisferice ale peretelui intestinului gros, separate prin incizuri transversale adanci reliefate in lumenul intestinal similar unor creste falciforme care iau denumirea de plice semilunare ale colonului

Apendicele epiploice se insera la nivelul teniilor intestinale, angajandu-se in depresiunile limitate de haustre, in spatiile dintre intestinul subtire si gros sau dintre intestin si peretele abominal. Masele grasoase din structura acestora contribuie la prevenirea eventualelor eroziuni ale seroasei survenite in timpul miscarilor intestinului gros.

Configuratia Interna

In cea mai mare parte a intestinului gros, in special la nivelul colonului, conformatia interioara este reprezentata de o dispozitie inversata a configuratiei externe. Astfel, teniile sunt evidentiate prin intermediul unor benzi longitudinale, iar haustrele proemina sub forma unor pungi delimitate de plicele semicirculare, corespunzatoare santurilor transversale.

Peretele intestinului gros

Este mai subtire decat al intestinului subtire, structura sa fiind desemnata de cele 4 tunici caracteristice canalului alimentar.

Cecul

Este segmentul initial al intestinului gros, are forma saculara si este inchis in partea inferioara, superior continuandu-se cu colonul ascendent. Pe fata mediala se insera apendicele vermiform. Dimensiunile sale sunt aproximativ egale, 7 cm masurand atat in lungime cat si in diametru. Situatia sa din fosa iliaca dreapta ii confera un grad redus de mobilitate, deplasandu-se prin propria destindere sau prin compresiunea exercitata de ansele intestinale.

Configuratia interna

Este caracteristica intestinului gros, avand o dispozitie anatomica inversata in raport cu configuratia externa. Astfel, teniile musculare corespund unor proeminente longitudinale, iar haustrele si santurile care le separa sunt reprezentate de celulele cecale si respectiv plicile semilunare ale cecului. Pe langa acestea, relieful suprafetei interne, de la nivelul fetei mediale, prezinta si orificiile de deschidere ale ileonului si apendicelui vermiform.

Orificiul ileocecal este delimitat de buzele superioara si inferioara, care intra in alcatuirea valvulei ileocecale, ce constituie dispozitivul de inchidere si deschidere al intestinului gros fata de cel subtire.

Valva ileocecala sau valvula lui Bauhin este o formatiune cu rol de supapa, consecutiva invaginarii extremitatii terminale a ileonului in peretele medial al intestinului gros, imediat anterior de tenia omentala. La randul lor, buzele sunt structurare din cate doua lame, ale caror origini difera, ambele segmente ale tractului digestiv participand la formarea acestora. Buzele se imbina catre extremitatile lor formand fraul anterior si respectiv, posterior, formatiuni ce se prelungesc cu cate o plica semicirculara care se pierde in peretii cecului si contribuie la demarcarea de segmentul colic ascendent. Valvula ileocecala, prin activitatea sa, asigura deplasarea chilului alimentar in sensul fiziologic al digestiei, la acest nivel al canalului alimentar. Inchiderea orificiului prin care ileonul comunica cu intesinul gros este benefica in ambele situatii, cand chilul intestinal se afla in ileon si cand acesta a patruns deja in cec. Astfel, rolul propriu-zis al valvulei se traduce prin faptul ca previne descarcarea prea rapida a continutului ileal in cec, dar si a refluarii chilului inapoi in ileon.

Orificiul apendicelui vermiform se gaseste pe peretele postero-medial al cecului, la 2-3 cm inferior de orificiul ileocecal si este prevazut, in mod inconstant cu valvula lui Gerlach.

Raporturile cecului

Anterior peretele abdominal anterior, anse intestinale si omentul mare.

Posterior muschiul iliopsoas cu fascia iliaca si nervul femural (in interstitiul dintre fibrele psoasului si iliacului), nervul cutanat femural lateral, vase iliace externe (inferior, pe marginea mediala a muschiului psoas). Cand cecul este liber, acoperit de peritoneu, se interpune recesul retrocecal, iar in cazul in care cecul este fixat, la acest nivel descinde fascia de coalescenta retrocoloca Toldt.Lateral muschiul iliac.

Medial ansele ileale terminale si implantatia ileonului.

Superior colonul ascendent.

Inferior unghiul diedru dintre peretele abdominal anterior si fascia iliaca

Colonul

Este segmentul cel mai lung al intestinului gros, intins intre cec si rect, sub forma cadrului colic, cvasiinchis inferior, de la valvula ileocecala la nivelul vertebrei a treia sacrate. Valoarea medie a lungimii sale este 1,4 m, iar diametrul sau descreste, initial masurand 5 cm, catre portiunea terminala unde variaza intre 2,5 – 3 cm.

Mentinerea in pozitie a segmentelor colice este mediata de presa abdominala si peritoneu, care aplica colonul direct sau prin intermediul unui mezou pe peretele posteior al abdomenului.

Din fosa iliaca dreapta, de la nivelul valvei ileocecale, primul segment colic este reprezentat de colonul ascendent, al carui traiect vertical este delimitat de flexura colica dreapta, sub fata viscerala a ficatului. De la acest nivel, segmentul colic se continua cu colonul transvers care preia denumirea traiectului sau transversal cu care strabate cavitatea abdominala pana la nivelul splinei, unde se recurbeaza, formand flexura colica stanga. pentru a desena ..cadrul colic", demonstrand in acelasi timp validitatea expresiei adoptate conventional. Astfel, intestinul gros descinde in regiunea lombara stanga pana la nivelul crestei iliace, sub denumirea de colon descendent, ce se continua cu colonul sigmoidian, a carui dispozitie descrie un arc de cere, care strabate fosa iliaca stanga pentru a cobori ulterior in bazin pana la nivelul vertebrei a treia sacrate.

Colonul ascendent se prezinta cu o lungime de aproximativ 15 cm, masurata de la planul transversal ce strabate valva ileocecala pana sub fata viscerala a ficatului. Extremitatea incipienta a colonului ascendent este mai superficiala, traiectul acestuia ajungand progresiv in profunzime pana la extremitatea terminala. Configuratia externa prezinta particularitati in ceea ce priveste dispunerea teniilor, anterior, postero-medial si postero-lateral, si apendicele epipoloice, aliniate pe doua randuri, langa tenia anterioara si respectiv tenia postero-mediala.

Anterior, medial si lateral, colonul ascendent este invelit de peritoneu prin intermediul caruia vine in raport cu ansele intestinului subtire, care pot fi partial acoperite de omentul mare. In cazul in care este destins de continutul sau, segmentul colic ascendent vine in raport direct peretele abdominal anterior. Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenta retrocolice Toldt, vine in raport cu muschiul iliac, patratul lombar si fata anterioara a rinichiului drept.

Flexura colica dreapta sau unghiul hepatic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 10 si 11 drepte, ascunzandu-se in planurile regiunii hipocondrice drepte.

Anterior vine in raport cu fata viscerala a ficatului, unde lasa impresiunea colica, si fundul vezicii biliare. Posterior raspunde duodenului descendent si rinichiului drept.

Colonul transvers descrie un traiect usor ascendent, de la dreapta spre stanga, intinzandu-se de la extremitatea anterioara a coastei a 10-a drepte catre extremitatea anterioara a coastei a 8-a stangi, corespunzand treptat hipocondrului drept, regiunii epigastrice si hipocondrului stang. Lungimea sa este apreciata la o valoare medie de 50 – 60 cm, iar calibrul sau fata de colonul ascendent este inferior. Raportul supraunitar dintre lungimea segmentului transvers si lungimea liniei drepte care uneste flexura dreaptă de cea stangă, îi atribuie acestuia calitatea de a nu fi rectiliniu, conferindu-i un grad crescut de mobilitate, care tolereaza abordarea formelor si directiilor variate. La exterior, colonul transvers este configurat similar cu restul intestinului gros, teniile sale fiind reprezentate anterior de tenia omentala, postero-superior de tenia mezocolica si postero-inferior de ternia libera. Apendicele epiploice sunt ordonate pe un singur sir. Incrucisarea vaselor mezenterice superioare delimiteaza segmentul drept al colonului transvers, relativfix cu un mezou slab evidential, si segmentul stang, al carui grad de mobilitate este considerabil mai mare.

Incrucisarea vaselor mezenterice superioare delimiteaza segmentul drept al colonului transvers, relativ fix cu un mezou slab evidentiat, si segmentul stang, al carui grad de mobilitate este considerabil mai mare. Fata anterioara a colonului transvers constituie insertia omentului mare si vine in raport cu peretele abdominal anterior. Pe fata posterioara se insera mezocolonul transvers, care alaturi de segmentul colic transvers izoleaza inferior si superior, etajele supramezocolic si respectiv, submezocolic ale cavitatii peritoneale. La acest nivel, segmentul fix se aplica pe rinichiul drept si intretaie duodenul descendent, iar segmentul mobil este ancorat la peretele abdominal posterior prin intermediul mezoului sau bine definit si raspunde la capul si corpul pancreasului. Superior, segmentul fix vine in contact cu fata viscerala a ficatului, iar cel mobil se conformeaza dupa marea curbura gastrica, de care se leaga prin ligamentul gastrocolic. Inferior, colonul transvers prezinta raport cu flexura duodenojejunala si cu ansele jejunale proximale.

Flexura colica stanga sau unghiul splenic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 8 si 9 stangi, pe peretele antero-lateral al bazei hemitoracelui stang. Spre deosebire de cea dreapta, flexura stanga se situeaza intr-un plan mai profund, raspunzand hipocondrului stang, iar apertura sa este mai redusa. Cu toate ca segmentul stang al colonului transvers se caracterizeaza printr-o mobilitate superioara in raport cu segmentul drept, situatia flexurii stangi este mult mai constanta decat in cazul celei drepte. Posterior vine in raport cu rinichiul si glanda suprarenala stanga, iar supero-lateral cu fata colica a splinei.

Colonul descendent masoara aproximativ 20 cm si prezinta in general raporturi si caractere similare cu cele ale colonului ascendent, exceptie facand diametrul mai redus, gradul de mobilitate, de asemenea, mai redus, si planul mai profund in care acesta este situat.

Anterior, medial si lateral, colonul descendent este acoperit de peritoneu, prin intermediul caruia fetele respective vin in contact cu ansele jejunale superioare. Posterior vine in raport cu peretele abdominal posterior, patratul lombar si marginea laterala a rinichiului stang, la acest nivel fiind incrucisat de formatiuni neurovasculare subcostale, nervii iliohipogastric si ilioinghinal.

Colonul sigmoidian este ultimul segment al cadrului colic, continua colonul decendent de la mvelul crestei iliace si strabate fosa iliaca stanga, descinzand printr-un traiect sinuos in pelvis pana la un nivel corespunzator cu vertebra a 3-a sacrata, unde incepe rectul. Este dotat cu mezocolonul sigmoidian care ii confera un grad ridicat de mobilitate. La nivelul colonului sigmoidian, trasaturile morfologice ale intestinului gros se modifica, in ceea ce priveste calibrul sau, care se uniformizeaza, si configuratia externa, cu santuri tranversale sterse si tenii musculare reduse la doua. De regula, lungimea sa variaza intre 35 – 45 cm, traiectoria sa desenand forma literei „S". Astfel i se descriu portiunile iliaca si pelviana.

Portiunea sau ansa iliaca continua colonul descendent si masoara intre 7 -15 cm pana la marginea mediala a muschiului psoas stang. Se plaseaza in fosa iliaca stanga, unde se prezinta sub forma unei curburi cu concavitatea ce priveste supero-medial. In 90% din cazuri, portiunea iliaca este fixa, conform aderarii mezoului sau primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stangi.

Anterior, segmentul sigmoidian vine in raport cu peretele abdominal inferior, iar cand nu este destins de continutul sau cu ansele intestinului subtire. Posterior prezinta raport cu muschiul iliopsoas cu fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocilica Toldt, vasele testiculare sau ovariene si nervul genitofemural.

Portiunea sau ansa pelviana se intinde de la marginea mediala a muschiului psoas stang pana la nivelui celei de-a treia vertebra sacrata. Traiectul sau cambrat se caracterizeaza prin situatii si raporturi variabile, iar mezocolonul cu care este prevazuta ii confera acesteia un grad crescut de mobilitate. Bezile musculare longitudinale de pe ansa iliaca se condenseaza si formeaza la acest nivel doua tenii, anterioara si posterioara, care isi pierd individualitatea pe masura ce se apropie de rect. Haustrele si incizurile transversale absenteaza, iar apendicele epiploice devin mai numeroase spre deosebire de alte segmente ale colonului. De regula, masoara aproximativ 25 – 35 cm, iar concavitatea arcului de cere, descris de traiectul sau, este orientata infero-posterior.

Anterior si inferior vine in raport cu vezica urinara, iar la femeie cu uterul si anexele sale, descinzand deseori pana la fundul de sac Douglas. Posterior prezinta raport cu ampula rectala, iar superior cu ansele intestinale.Glandele anexe sunt glandele salivare,ficatul si pancreasul .

Glandele anexe

Glandele salivare mari si mici se deschid si secreta saliva in cavitatea bucala. Cele mai multe sunt glande mici intalnite in straturile submucoase si mucoase ale 2

epiteliului oral ce captuseste limba, palatul, obrajii si buzele. Acestea se deschid in cavitatea orala direct sau prin intermediul unor ducte. Glandele mari sunt reprezentate de glandele parotide, submandibulare si sublinguale.

Glanda parotida

Este o glanda salivara tubuloacinoasa ce secreta saliva de tip seros. Aceasta este plasata in afara cavitatii orale, in loja parotidiana.

Loja parotidiana este un spatiu triunghiular format din muschiul sternocleidomastodian posterior, ramul mandibular ascendent pozitionat anterior, iar superior este marginit de meatul acustic extern si de fata posterioara a arcului zigomatic.

Ductul glandei parotide sau canalul Stenon trece anterior peste suprafata externa a muschiului maseter dupa care se intoarce medial pentru a penetra muschiul buccinator al obrazului sa se deschida in final in cavitatea orala adjacent de coroana celui de-al doilea molar de pe arcada superioara.Glanda parotida este strabatuta de artera carotida externa, vena retromandibulara si cuprinde originea ramului extracranial al nervului facial.

Sunt mai mici decat parotidele si secreta saliva de tip seromucos. Glandele submandibulare au forma de carlig cu:

un capat lung aflat in afara cavitatii orale, orientat inainte in plan orizontal pe sub muschiul milohioidian;

un capat scurt ce se onduleaza peste marginea posterioara a muschiului milohioidian pentru a patrunde planseul cavitatii orale, pozitionandu-se lateral de radacina limbii pefata laterala a muschiului hioglos. Ductulglandei submandibulare sau canalul Warthon emerge din partea mediala a capatului scurt in cavitatea orala unde se deschide printr-o mica papila sublinguala langa baza fraului limbii.

Nervul lingual se onduleaza din lateral spre medial in jurul canalului Warthon, in timp ce coboara

anteromedial prin planseul cavitatii bucale pentru a ascensiona ulterior pana la nivelul limbii.

Ggandele sublinguale

Sunt cele mai mici dintre glandele salivare majore, iar saliva secretata de acestea este de tip mucos.Glanda sublinguala este pozitionata in fosa sublinguala, spre fata mediala a mandibulei superior de 1/3 anterioara a liniei milohioidiene. De la marginea superioara a glandei sublinguale se ridica o prelungire a mucoasei, plica sublinguala. La nivelul crestei plicii sublinguale se deschid in cavitatea orala canalul Bartholin si ductele accesorii Rivinius prin care este secretata saliva.

Ficatul

Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga de functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat o glanda anexa a tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de secretie externa in duoden, participand astfel la procesul de digestie.

Anatomia ficatului

Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat in etajul supramezocolic, astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la care se proiecteaza limita superioara a lojei hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala. Anterior, lateralsi posterioreste delimitata de peretii abdomenului, iar medial comunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane.

In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul elastic conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara adera la parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un pedicul de suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De asemenea, la fixarea sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic, care il leaga de organele din vecinatate. Cu toate acestea, mobilitatea ficatului este evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si urcand in expir. Insuficienta sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea ficatului, instalandu-se asa-numita hepatoptoza.

La cadavru ficatul cantareste in medie 1,4 -1,5 kg, iar la omul viu poate ajunge cu pana la 900 g mai greu, in functie de cantitatea sangelui pe care il contine. 28 cm masoara in medie in sens transversal, 8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior. Volumul oscileaza in functie de varsta, sex, cantitatea de sange continut, perioadele de digestie si diferite stari patologice. La fel ca si celelalte caractere morfologice, intensitatea culorii, rosie-bruna, variaza in raport cu cantitatea de sange continut. Ficatul prezinta o consistenta mai mare comparativ cu celelalte organe glandulare, percutia sa exprima matitate, este friabil si putin elastic, iar plasticitatea marita ii permite sa se muleze dupa organele din proximitate.

Forma ficatului este neregulata, similara unui ovoid cu axa mare orientata transversal si extremitatea mai voluminoasa catre partea dreapta. Prezinta doua fete, inferioara sau viscerala si superioara sau diafragmatica, care anterior si bilateral sunt coalescente, dand nastere unei margini inferioare ascutite, spre deosebire de marginea posterioara care se prezinta rotunjita.

Fata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice. astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format din trei santuri dispuse in forma literei „H".

Santul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang. Este impartit in doua segmente, anterior si posterior, in care se gasesc doua cordoane fibroase rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina. Segmentul anterior contine ligamentul rotund al ficatului, preluand astfel denumirea de Fisura ligamentului rotund iar cel posterior contine ligamentul venos al lui Arantius, in consecinta fiind recunoscut ca Fisura ligamentului venos

Santul sagital drept este larg, alcatuit din fosa vezicii biliare anterior si santul venei cave, posterior, aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o punte de parenchim hepatic.

Cel de-al treilea sant care definitiveaza forma literei nH", este santul transversal, asociat cu hilul ficatului prin care tree elementele pediculului hepatic.

Fisura ligamentului rotund descrie o traiectorie oblica, antero-posterior de la stanga la dreapta, intinzandu-se de la nivelul incizurii ligamentului rotund, situate pe marginea inferioara a ficatului pana la santul transvers. De cele mai multe ori este acoperita de parenchim hepatic, fiind astfel transformata in canal. In perioada intrauterina, in locul fisurii se distinge santul venei ombilicale strabatut de vena omonima, iar dupa nastere vena se atrofiaza, in locul sau formandu-se ligamentul rotund, care se prinde de ramura stanga a venei porte si posterior se continua cu ligamentul venos.

Fisura ligamentului venos prelungeste directia fisurii ligamentului rotund si prezinta o traiectorie ascendenta pe fata diafragmatica, de la hilul hepatic catre santul venei cave. In perioara intrauterina, la acest nivel se descrie fosa ductului venos, de forma unui sant larg ce adaposteste ductul venos Arantius, reprezentand canalul de legatura intre vena ombilicala si vena cava inferioara. Dupa nastere, acesta se fibrozeaza.

Fosa vezicii biliare consta intr-o depresiune larga de forma ovoidala determinata de raportul cu corpul vezicii biliare.

Santul venei cave este profund, ascensioneaza vertical si se gaseste in cea mai mare parte pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice.

In hilul ficatului, elementele sunt dispuse astfel: posterior este plasata vena porta, anterior si la stanga de aceasta se situeaza artera hepatica. iar pe un plan mai anterior si la dreapta sta ductul hepatic. De asemenea, pe langa acestea, componenta hilului hepatic este completata de vase limfatice si formatiuni nervoase. Hilul ficatului se prezinta asemenea unei exacavatii profunde, ce masoara aproximativ 6-7 cm lungime si 1,5-2 cm latime, cu o extremitate stanga ce se termina perpendicular, in mod abrupt pe fisura canalului venos si o extremitate dreapta care se incurbeaza anterior si se continua cu fosa vezicii biliare. Buzele santului transversal confera insertia celor doua foite ale omentului mic.

Santurile dispuse sub forma literei „H'! impart fata viscerala in doua zone marginale, dreapta si stanga, separate de o zona mijlocie.

Zona marginala dreapta corespunde lobului drept si prezinta o serie de impresiuni numite dupa organele cu care ficatul vine in raport la acest nivel. Anterior se distinge impresiunea colica, de forma patrulatera determinata de prezenta flexurii colice drepte. Impresiunea renala vine posterior celei precedent descrise, are forma triunghiulara si este determinata de raportul ficatului cu 1/3 superioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenala este identificata imediat la dreapta fosei vezicii biliare, are forma dreptunghiulara conform raportului cu flexura duodenala superioara. Impresiunea suprarenala se datoreaza raportului cu fata anterioara a glandei suprarenale drepte, se intinde mai mult pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice si este lipsita de invelis peritoneal.

Zona marginala stanga are forma usor excavata si raspunde lobului stang anatomic. La acest nivel, ficatul vine in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasa impresiunea gastrica. ce ocupa aproximativ intreaga zona. La dreapta de aceasta, in vecinatatea extremitatii stangi a santului transversal si anterior de insertia omentului mic, se observa tuberozitatea omentala a ficatului. In partea posterioara, la stanga fisurii ligamentului venos, conductul esofagian determina impresiunea esofagiana.

Zona mijlocie este divizata de hilul hepatic in doi lobi, unul anterior, lobul patrat si unul posterior, lobul caudat. Lobul patrat este usor convex si este situat inaintea omentului mic, gasindu-se astfel in marea cavitatea peritoneala. Suprafata sa, delimitata de fisura ligamentului rotund, fosa vezicii biliare si hil vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului si cu portiunea superioara a duodenului, anterior de care se gaseste portiunea dreapta a colonului transvers. Lobul caudat este cunoscut si sub denumirea de lobul lui Spiegel, are o directie aproape verticala, iar cea mai mare parte a sa corespunde portiunii posterioare a fetei diafragmatice. Lobul caudat formeaza plafonul vestibulului bursei omentale si vine in raport posterior cu stalpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cava inferioara, la stanga cu esofagul, iar in jos raspunde plexului celiac, marginii superioare a pancreasului si curburii mici a stomacului. Prelungirea superioara a lobului caudat trece pe fata posterioara a venei cave inferioare si participa in mod inconstant la transformarea santului ei in canal complet, iar in partea inferioara, inapoia hilului, lobul caudat se prelungeste prin procesul papilar, ce alcatuieste buza posterioara a hilului, si procesul caudat, ce formeaza peretele superior al orificiului epiploic.

Recesul omental superior se insinueaza inapoia lobului caudat, iar recesurile subhepatice se identifica intre fata viscerala, superior si colonul cu mezocolonul transvers, duoden, rinichi drept si glanda suprarenala, inferior.

Fata diafragmatica priveste antero-superior si este tapetata in cea mai mare parte a sa de peritoneu, cu exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin intermediul unor tracturi fibroase. Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala a ligamentului falciform in lobul drept hepatic, mai voluminos si lobul stang hepatic, de dimensiuni mai reduse. La nivelul lobului drept, pe fata diafragmatica se remarca uneori impresiuni datorate prezentei coastelor, dispuse in sens oblic, sau a unor fascicule ale diafragmei, cu directie verticala. Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace, adaptandu-se dupa forma boltii diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu peretele abdominal anterior. Astfel, fetei diafragmatice i se descriu o portiune toracica si una parieto-abdominala.

Portiunea toracica atinge punctul culminant de ascensiune la nivelul coastei a 5-a drepte si prezinta raporturi de mare importanta clinica prin intermediul diafragmei cu plamanii, pleurele, inima si pericardul. Portiunea parieto-abdominala este delimitata de rebordurile costale ale bazei toracelui si de linia ce uneste extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 10-a dreapta cu extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 8-a stanga, directia acestei linii osciland in functie de forma toracelui.

De asemenea, datorita convexitatii sale, fata diafragmatica prezinta 4 portiuni, ale caror orientare este apreciata in directii diferite, iar continuarea intre acestea nu este precizata de linii evidente.

Portiunea superioara este convexa si modelata dupa bolta diafragmei, prin intermediul careia vine in raport cu pleura, baza plamanului drept, inima, pericardul, si catre extremitatea stanga a ficatului cu pleura si baza plamanului stang. La nivelul lobului stang, in aceasta portiune se evidentiaza impresiunea cardiaca, de forma triunghiulara, ce corespunde centrului tendinos al diafragmei.

Portiunea anterioara vine in raport prin intermediul diafragmei cu rebordurile costale si procesul xifoid, iar in partea inferioara direct cu peretele anterior al abdomenului, constituindu-se astfel un camp mijlociu reprezentat de portiunea parieto-abdominala si doua campuri toracice laterale. Astfel, lobul drept vine in raport cu rebordul costal drept, corespunzator cartilajelor costale 8, 9 si 10, fara insinuarea pleurei. Lobul stang prezinta raporturi reduse cu peretele toracic, raspunzand cartilajelor costale 7 si 8.

Portiunea dreapta corespunde coastelor 7-11 si vine in raport succesiv, dinspre superior catre inferior, cu baza plamanului drept, la nivelul coastei a 7-a pe linie axilara mijlocie, cu recesul costodiafragmatic, intre coasta a 7-a si a 10-a pe aceeasi linie axilara mijlocie, si cu diafragma, inferior de coasta a 10-a.

Portiunea posterioara este concava in plan transversal si se adapteaza dupa proeminenta corpurilor vertebrelor T10 si T11. Pe aceasta fata se disting lobul caudat, incadrat de santul venei cave in partea dreapta si fisura ligamentului venos in partea stanga, si aria nuda.

Aria nuda este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin intermediul unortracturi conjunctive scurte si puternice. Ocupa partea dreapta a portiunii posterioare si se contureaza intre foitele ligamentului coronar, situatia si forma sa modificandu-se in raport cu comportamentul acestora. In partea inferioara, se identifica o suprafata care pune in evidenta raportul cu glanda suprarenala dreapta, iar in apropierea liniei mediane se intalneste lobul caudat, care urea de pe fata viscerala, reprezentand partea peritoneala a portiunii posterioare a fetei diafragmatice. La dreapta lobului caudat, pe teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave inferiore strabatut de vena omonima, care este inconstant acoperita complet de parenchim hepatic sau membrana fibroasa, iar la stanga se remarca fisura ligamentului venos.

Marginea anterioara sau inferioara este ascutita si prezinta doua scobituri, una catre partea stanga denumita incizura ligamentului rotund si una catre partea dreapta, ocupata defundul vezicii biliare, denumita incizura cistica.

Marginea posterioara se confunda cu portiunea posterioara a ficatului, este acoperita de diafragm si reprezinta o incurbare pe directie infero-superioara a fetei viscerale a ficatului.

Extremitatatea dreapta este voluminoasa, pozitionata in hipocondrul drept si se identifica cu portiunea dreapta a fetei diafragmatice.

Extremitatea stanga este subtire, turtita si interpusa intre stomac si diafragm.

Pancreasul Este o glanda anexata tractului digestiv,de natura mixta ,alcatuit din doua componente, exocrina si endocrina ,ale caror activitati desfasurate in paralel aloca intregului organ multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului.

Pancreasul este un organ retroperitoneal ,situat profund in etajul superior al abdomenului, posterior de stomac,unde se intide intre ansa duodenala,dispusa circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si splina ,in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga .In pozitia sa ,pancreasul raspunde fetelor anterioare ale vertebrelor L1 si L2 ,aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica Treitz.La fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu duodenul ,intermediata de canalele pancreatice excretoare,peritoneul , vase si nervi ,la care se adauga si presa abdominala .

Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a costelor 8 si respectiv 3 cm deasupra ombilicului.La dreapta ,este delimitata de un plan sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a corpului ,iar in partea stanga ,planul sagital corespunzator proctiei trece la 2 cm medial de linia medio-claviculara stanga.

Pancreasul are o directie usor ascendenta ,de la dreapta la stanga,este alungit in sens transversal si turtit antero-posterior.Dimensiunile sale variaza in functie de sex,fiind mai voluminos la barbati ,sau varsta,dupa 50 de ani acestea descrescand pogresiv.Lungimea variaza intre 15 si 20 cm ,iar latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm.In timpul activitatii,culoarea pancreasului devine rosie,ea fiind roz-cenusie in mod normal.Consistenta relativ ferma ,dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si lase amprenta pe el.

Configuratia exterioara a pancreasului

Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentat de regiunea cefalica,mai voluminoasa ,sau capul pancreasului ,care se continua cu corpul ,orientat oblic si in sus si catre stanga ,prin intermediul colului.Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in vecinatatea pediculului splenic,nivel la care se proiecteazain hipocondrul stang.

Capul pancreasului prezinta doua fete si o circumferinta ,careia duodenul ii imprima un sant,nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden,aderenta dintre cele doua organe fiind mediata prin tracturi conjunctive ,vase si nervi .Inferior ,capul se prelungeste cu procesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al aortei .Intre acesta si restul capului se formeaza incizura pancreasului ,prin care trec vasele mezenterice superioare.

Colul pancreasului este portiunea ingusta care face legatura intre capul si corpul pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala ,cranial, si incizura vaselor mezenterice superioare ,distal.

Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei fete si trei margini.Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala ,despartita de tuberculul omental al ficatului prin ometul mic,iar catre partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul.Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei splenice ,iar fata inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic.Marginile corpului ,superioara ,anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor.

Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite forme si dimensiuni.

Raporturile pancreasului

Se descriu in functie de partile sale componente.

Capul pancreasului

Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului ,de care adera diferit ,prin tracturi conjunctive solide,in functie de portiunile acestuia.La nivelul duodenului superior ,aderenta propriu-zise lipseste,iar circumferinta capului pancreatic se aplica direct pe acesta.La nivelul duodenului descendent ,circumferinta se ingroasa,aand tendinta de a-l imbraca ,uneori complet ,determinand strangularea si suspendarea tranzitului intestinal.Conturul capului pancreatic se subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului ,acoperind doar fata anterioara a acestuia.

Fata anterioara a pancreasului ,impreuna cu elementele vasculare care o strabat ,vasele epiploice drepte ,inconstant vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice superioare,ce trec peste procesul uncinat ,este tapetata de peritoneul posterior si incrucisata de radacina mezocolonului transvers.Aceasta o imparte intr-o portiune supramezocolica ,corespunzatoare vestibulului bursei omentale,si o portiune submezocolica ,corespunzatoare cavitatii peritoneale mari.De asemenea ,fata anterioara a capului pancreatic este acoperita in partea supramezocolica de portiunea pilorica a stomacului,iar in partea submezocolica vine in raport cu colonul transvers si ansele intestinale.

Pe fata posterioara a capului pancreasului,orientat oblic catre peretele postero-medial al duodenului descendent ,este aplicat canalul coledoc ,prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz,acest raport explicand propagarea inflamtiei prin contiguitate de la segmentul biliar la pancreas.De asemenea ,fata posterioara vine in raport cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale,vena cava inferioara,pediculul renal drept si portiunea terminala a venei renale stangi.Tumorile de cap pancreatic pot comprima vena cava inferioara ,situatie care se manifesta clinic prin edeme ale membrelor inferioare.Catre partea stanga ,se afla pilierul drept al diafragmului.

Colul pancreasului

Colul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla duodenul si artera hepatica ,din care se desprinde artera gastroduodenala,iar inferior de o incizura strabatuta de vasele mezenterice superioare.De la acest nivel ,uneori se formeaza artera colica mijlocie ,de care trebuie tinut cont in interventiile de pancreas,deoarece lezarea acesteia poate generanecroza colonului transvers.Anterior colul vine in raport cu fata posterioara a stomacului,respectiv cu portiunea sa pilorica ,de care este separata prin vestibulul bursei omentale,iar posterior se gaseste originea venei porte ,al carei trunchi ascensioneaza ulterior catre pediculul hepatic.Clinic,compresiunea venei porte printr-o tumora pancreatica la acest nivel poate conduce la ascita.

Corpul pancreasului

Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1.

Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale,prin care are loc raportul cu fata posterioara a stomacului .

Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz,prin intermediul careia se stabilesc raporturi de la dreapta catre stanga cu aorta si originea artrei mezenterice superioare,ambele acoperite de plexul celiac ,vena renala stanga ,situata anterior de rinichiul stang ,vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile corespunzatoare si grupul limfonodulilor pancreaticosplenici.Vena splenica conflueaza cu vena mezenterica inferioara constituind un trunchi venos comun splenomezenteric,care participa impreuna cu vena mezenterica superioara la formarea venei porte.Fata posterioara mai vine in raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a glandei suprarenale stangi.

Fata inferioara ,acoperita de peritoneu de la dreapta la stanga,impresiuni lasate de flexura duodenojejunala,ansele jejunalesuperioare si colonul transvers.

Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice ,care partial trece si pe fata posterioara a pancreasului.De asemenea ,tangent la marginea superioara ,ce se prelungeste si pe fata posterioara,este trunchiul celiac,ale carui pulsatii se pot simti prin palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie mediana,la indivizii slabi.

Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers ,iar marginea inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior.

Coada pancreasului

Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta mobila a glandei ,fiind cuprinsa in ligamentul frenicolineal.Alaturi de vasele splenice ,ce trec pe fata anterioara,coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara a splinei,retrohilar sau poate ramane la 1-3 cm distanta de splina.

1.2.CIRCULAȚIA APARATULUI DIGESTIV

Vascularizatia cavitatii bucale

Principala sursa de vascularizatie arteriala a limbii este artera linguala.

De fiecare parte, artera linguala se desprinde din artera carotida externa la nivelul varfului cornului mare al osului hioid. De la origine formeaza o curba ascendenta dupa care se onduleaza descendent si inainte pentru a patrunde in profunzimea muschiului hioglos, insotind muschiul prin apertura descrisa de marginile milohioidului, constrictorul superior si mijlociu pentru a intra ulterior in planseul cavitatii bucale. De la acest nivel, artera linguala se continua inainte in planul format de muschii hioglos si genioglos pana la apexul limbii. In traiectul sau artera linguala emite colaterale pentru glandele sublinguale, gingii si pentru mucoasa orala de la nivelul planseului cavitatii bucale.

Vascularizatia venoasa a limbii

Sangele venos de la nivelul limbii este drenat in principal de venele dorsale si profunde linguale.Vena linguala dorsala insoteste artera linguala printre muschii hioglosi si genioglosi si se varsa in vena jugulara interna.

Venele linguale profunde sunt vizibile prin mucoasa sublinguala. Desi initial acestea acompaniaza artera linguala in partea anterioara a limbii, ulterior se separa posterior de muschii hioglosi. De fiecare parte, vena linguala profunda insoteste nervul hipoglos pe suprafata externa a muschiului hioglos dupa care trece de planseul cavitatii orale prin apertura formata de marginile muschilor constrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. In final se varsa in vena jugulara interna.

Limfaticele limbii

Vasele limfatice de la nivelul limbii sunt drenate de lantul cervical profund format de nodulii din lungul venei jugulare interne.

Limfa din partea faringiana a limbii este drenata prin peretele faringian direct in nodulul jugulodigastric al lantului cervical profund.

Limfa din partea orala a limbii este drenata atat direct in nodulii cervicali profunzi cat si indirect in acestia, vasele limfatice trecand initial pe sub muschiul milohiodian prin nodulii submentali si submandibulari. Nodulii submentali se gasesc inferior muschiului milohioidian si intre muschii digastrici, iar nodulii submandibulari se afla sub planseul cavitatii orale pe fata interna a marginei inferioare a mandibulei.

Vasele limfatice de la nivelul apexului limbii tree prin muschiul milohioid in nodulii submentali, dupa care limfa este drenata de nodulul juguloomohioidian din lantul cervical profund.

Vascularizația faringelui

Alimentarea faringelui cu sange este realizata printr-o varietate de surse, in functie de localizarea anatomica.

Arterele care iriga partile superioare ale faringelui provin din artera carotida externa si includ artera faringiana ascendenta, ramurile palatine ascendente si descendete si amigdaliene din artera faciala si ramuri numeroase din arterele maxilare si linguale.

Arterele care iriga partile inferioare ale faringelui includ ramurile faringiene din artera tiroida inferioara, originara din trunchiul tirocervical al arterei subclaviculare.

Venele faringelui formeaza plexul venos faringian. drenat superior in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale si inferior in venele faciala si jugulara interna.

Vasele limfatice din jurul faringelui se dreneaza in ganglionii retrofaringieni, dintre nazofaringe si coloana cervicala, paratraheali si infrahioidieni.

Tonsilele formeaza cercul limfatic Waldeyer, iar limfa de la nivelul lor este drenata in nodulii jugulodigastrici, in regiunea in care vena faciala se dreneaza in vena jugulara interna, inferior de burta posterioara a muschiului digastric.

Vascularizația esofagului

Arterele provin din surse diferite in functie de regiunea traversata de esofag.

Esofagul cervical este vascularizat de ramuri din artera tiroidiana inferioara.

La esofagul toracic, sangele ajunge prin ramuri din arterele bronhice si intercostale, la care se adauga superior ramuri descendente din artele gatului si inferior ramuri ascendente din arterele diafragmatlce. Esofagul abdominal este iriaat de arterele diafraqmatice inferioare si artera qastrica stanga.Majoritatea venelor formeaza plexul venos periesofagian drenat de vena tiroidiana inferioara in regiunea cervicala, vena azygos, hemiazygos, venele bronhice si diafragmatice in regiunea toracica si sistmul venos gastric, in special de vena gastrica stanga in regiunea abdominala.

Vasele limfatice sunt drenate de sus in jos in ganglionii limfatici jugulari, traheo-bronhici, mediastinali posteriori gastrici si celiaci

Vascul arizația stomacului Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv.In principal ,circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica,splenica si gastrica stanga .Din artera hepatica gastrica se desprind artera gastrica dreapta,care dupa ce trece inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala ,care trece inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare.Din artera gastropiploica stanga care are un traiect descendent in lungul curburii mari ,anastomozandu-se in plin cu artera gastrepiploica stanga care are un traiect descendent in lungul curburii mari , si arterele gastrice scurte , ce se distribuie fornixului stomacului,inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolineal.Artera gastrica stanga strabate ligamentul gastropancreatic,ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in lungul curburii mici ,unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel arcul arterial al curburii mici .Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se deprind ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului.

Circulatia venoasa gastrica corepunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel,venele insotind indeaproape arterele omonime.Asadar ,venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte,iar venele gastroepiploice ,dreapta si stanga se deneaza in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica.

In sistematizarea circulatiei limfatice se disting 4 teritorii limfatice al caror drenaj final conduce catre nodurile celiace.Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor limfatici gastrici stangi ,preluand limfa de la nivelul micii fornixului precum si din cea mai mare parte a corpului gastric si mica curbura.Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici pilorici inferiori.Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corepunzatoare segmentului stang al marii curburi ,din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si splenopancreatici.Portiunea stomacului corepunzatoare segmentului drept al curburii mici alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica ,la acest nivel,limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori.

Vascularizatia intestinului subtire

Vascularizatia duodenului Vascularizația arteriala este asigurata de ramuri ce se desprind din trunchiul celiac si artera mezenterica superioara . Portiunea a doua , a treia si a patra a duodenului sunt irigate de arcadele pancreatico – duodenale . Din gastroduodenala iau nastere doua artere pancreatico – duodenale superioare , iar din mezenterica superioara cele doua artere pancreatico – duodenale inferioare .

Din anastamoza acestor vase se desprind o serie de ramuri care iriga duodenul si capul pancreatic . Prima portiune a duodenului are vascularizatie mai saraca , sângele provenind din artera supra si retroduodenala .

Ultima portiune a duodenului mai primeste sânge si din prima artera jejunala .

Venele în general însotesc arterele dispunându-se în arcade pancreatico – duodenale anterioare si posterioare . Acestea se varsa în vena porta sau vena mezenterica superioara .

Limfaticele se colecteaza în doua grupuri si anume grupurile anterioare urmeaza traiectul arterelor pancreatico – duodenale superioare si gastroduodenale si se îndreapta catre ganglionii hepatici si vasele colectoare posterioare care sunt situate pe fata posterioara al capului pancreatic dreneaza limfa catre ganglionii atasati arterei mezenterice superioare

Vascularizatia jejun-ileonului

Circulatia arteriala este asigurata de artera mezenterica superioara, care desfasoara intre foitele mezenterului o curba cu convexitatea spre partea stanga. De la nivelul marginii convexe, iau nastere arterele jejunale si ileale care se bifurca intr-un ram ascendent si unul descendent, formand prin anastomoza arcadele vasculare Din aceste arcade, se desprind ramuri mai mici, care se comporta similar, alcatuind arcade vasculare secundare, fenomenul continuand pana la formarea arcadelor vasculare cvaternare, din care sunt emise arteriolele drepte Dwight, a caror anastomoza este realizata la nivelul submucoasei sub forma unui plex capilar submucos, responsabil cu irigarea intestinului. Din arterele drepte se detaseaza arterele retrograde care vascularizeaza portiunile de intestin dintre foitele mezenterului. Circulatia venoasa ia nastere la nivelul mucoasei intestinale, venele trecand in submucoasa unde alcatuiesc un prim plex venos. din care se desprind ramuri ce traverseaza musculara, pentru a forma ulterior reteaua venoasa subseroasa. De la acest nivel, sangele venos este drenat de venele jejunale si ileale, colectate de vena mezenterica superioara. tributara venei porte.

Circulatia limfatica este initiata de la nivelul chiliferelor centrale ale vilozitatilor, care ajung in lamina propria unde alcatuiesc reteua limfatica mucoasa. De aici, vasele limfatice strabat tunicile peretelui intestinal, edificand la fiecare nivel, succesiv, retele limfatice submucoase, intramusculare si subseroase. Astfel, vasele limfatice catre marginea mezenterica a intestinului subtire, de unde iau nastere chiliferele, ce traverseaza ganglionii limfatici situati intre foitele mezenterului, drenand ulterior in nodurile mezenterice superioare. trunchiurile intestinale, dupa care in cisterna Pecquet.

Vascularizatia intestinului gros

Vascularizatia cecului Arterele cecului sunt originare din artera ileocolica, ramura din artera mezenterica superioara. In apropierea unghiului ileocolic, din artera ileocolica se desprind artera cecala anterioara care strabate plica cecala spre fata anterioara a cecului, si artera cecala posterioara care se insinueaza posterior de orificiul de varsare al ileonului, vascularizand fata posterioara si fundul cecului.

Venele acompaniaza arterele, sangele venos fiind colectat de vena ileocolica, tributara venei mezenterice superioara, care la randul sau se varsa in vena porta.

Limfaticele iau nastere la nivelul mucoasei, iar la nivelul submucoasei si muscularei formeaza retele care dreneaza spre nodurile cecale anterioare si posterioare Mai departe vasele limfatice converg catre nodurile ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final fiind colectat de nodurile mezenterice superioare.

Vascularizatie colon

Circulatia arteriala este asigurata de artera mezenterica superioara, prin artera ileocolica. artera colica dreapta si artera colica medie. si de artera mezenterica inferioara, prin artera colica stanga si arterele sigmoidiene. In apropierea cadrului colic, arterele se anastomozeaza intre ele pentru a forma arcada paracolica. din care se desprind arterele drepte care abordeaza segmentele colice pe fetele anterioara si posterioara.

Circulatia venoasa se formeaza la nivelul mucoasei si muscularei, edificand retele din care pleaca vene ce insotesc arterele omonime. Sangele venos este colectat ulterior de venele mezenterica superioara si inferioara, ambele tributare venei porte.

Circulatia limfatica ia nastere la nivelul mucoasei, de unde vasele limfatice strabat tunicile peretelui intestinal, cladind retele subseroase si musculare. Se aduna ulterior in nodurile paracolice, care formeaza o arcada in alcatuirea careia intra nodurile ileocolice. colice drepte. mijlocii si stangi. De la acest nivel, limfa este drenata catre nodurile mezenterice superioare si inferioare.

Vascularizațta gșandelor salivare

Arterele ce aprovizioneaza glanda parotida provin din artera carotida externa si din colateralele acesteia adiacente glandei. Glandele submandibulare si sublinguale sunt irigate de ramuri din arterele faciale si linguale.

Venele de la nivelul glandei parotide sunt drenate de vena jugulara externa, iar cele de la nivelul glandelor submandibulare si sublinguale de venele faciale si linguale.

Limfaticele de la glanda parotida se varsa in nodulii care se gasesc la acest nivel, extraparotidieni sau intraparotidieni, dupa care limfa trece in nodulii cervicali superficial! si profunzi. Limfaticele glandelor submandibulare si sublinguale sunt drenate in principal de nodulii submandibulari dupa care de nodulii cervicali profunzi, in special in nodulul juguloomohiodian.

Vascularizația ficatului Ficatul prezinta circulatie nutritiva, care asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen ajuns la acest nivel prin intermediul arterei hepatice si circulatie functional, prin care sangele incarcat in cea mai mare masura cu substante nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale este adus prin vena porta. De la ficat, in cazul ambelor circulatii sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Sistemul vascular al ficatului se compune din pediculul aferent al circulatiei de aport, format din artera hepatica si vena porta, carora li se adauga ductul hepatic, vase limfatice si nervi in completarea pediculului hepatic. Exista si un pedicul eferent reprezentat de circulatia de intoarcere, format din venele hepatice.

Artera hepatica se desprinde din trunchiul celiac si traverseaza lungul marginii superioare a corpului pancreasului bifurcandu-se in artera hepatica proprie si artera gastroduodenala. Artera hepatica proprie descrie un traiec ascendent in pediculul hepatic, printre foitele omenului mic si la 1-2 cm inferior de santul transvers, dupa care se divide in doua ramuri terminale, dreapta si stanga. Ramul drept emite artera cistica, dupa care se orienteaza transversal si trimite o ramura care se distribuie lobului caudat. Ulterior, se imparte in artera segmentului anterior si artera segmentului posterior ce ajung sa irige segmentele hepatice corespunzatoare. Ramura stanga trimite o ramura pentru lobul caudat, dupa care se desparte in artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aceste artere segmentare se termina prin ramuri superioare si inferioare destinate subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii sunt reprezentate de arterele interlobulare. mentionate la vascularizatia lobulului hepatic. Intre 20-25% din debitul sanguin hepatic aferent ii revine arterei hepatice, restul fiind asigurat de vena porta.

Vena porta ia nastere posterior de colul pancreasului, prin confluenta venelor mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Lungimea sa variaza intre 5,5 -8 cm, iar calibrul sau este apreciat intre 12-15 mm. Dupa ce descrie un traiect ascendent se imparte in profunzimea santului transvers in ramurile dreapta si stanga. Ramura dreapta este mai voluminoasa si continua directia trunchiului venei porte, primeste vena cistica si trimite cateva ramuri de mici dimensiuni pentru lobul caudat, dupa care se termina prin ramurile anterioara si posterioara ce se distribuie seqmentelor omonime ale ficatului. Ramura stanga este mai lunga, insa mai subtire si prezinta de la origine un segment, denumit portiunea transversala. de 3-5 cm, ce strabate de la dreapta la stanga hilul hepatic, emitand cateva ramuri pentru lobul caudat. In fisura ligamentului rotund, se incrubeaza sub un unghi drept, descriind portiunea ombilicala a sa, care se orienteaza inainte, iar la aproape 2 cm de marginea inferioara a ficatului, lumenul sau se termina in fund de sac, continuandu-se cu ligamentul rotund al ficatului. In traiectul sau, ramura stanga trimite cateva ramuri laterale si mediale. ce ajung la segmentele respective ale ficatului. Ramurile segmentare de ambele parti, se impart in ramuri superioare si inferioare, care se indreapta ca si ramurile paralele ale arterei hepatice catre subsegmentele corespunzatoare. Ultimele ramificatii ale venei porte sunt reprezentate de venele interlobulare. din care se formeaza reteaua perilobulara

Venele porte accesorii provin din teritorii diverse si patrund in ficat unde se capilarizeaza. Conform zonelor din care provin, acestea sunt impartite in 5 grupe, din care mai importante sunt grupul paraombilical si grupul ligamentului falciform, care cuprind o serie de vene mici desprinse din peretele abdominal anterior si respectiv diafragma, strabat ligamentul falciform si ajung in ficat sau vena porta. Restul venelor accesorii se incadreaza in grupul gastrohepatic, care pleaca de la nivelul stomacului si ajung la ficat traversand omentul mic, grupul cistic, in care venele iau nastere de la nivelul colecistului si grupul vaselor nutritive originare din peretii arterei hepatice, ductelor buliare si chiar ai venei porte.

Sistemul port comunica in anumite puncte cu sistemul cav, formandu-se asa-numitele anastomoze portocave Cele mai importante se gasesc la nivelul rectului si cardiei. La nivelul rectului, venele rectale superioare, tributare sistemului port se anastomozeaza cu venele rectale mijlocii si inferioare, ce apartin sistemului cav inferior. La nivelul orificiului cardie, radacinile venei gastrice stangi si ale gastricelor scurte, reprezentand teritoriul port se anastomozeaza cu venele esofagiene, care dreneaza in sistemul cav superior.

Venele porte accesorii si anastomozele portocave asigura circulata colaterala hepatopeta si hepatofuga in diferite situatii patologice, in special in sirdromul de hipertensiune portala. Un obstacol pe vena porta conduce la ascita, splenomegalie si dezvoltarea circulatiei colaterale pentru devierea sangelui portal. In situatia in care obstacolul este intrahepatic, in ciroza, sau posthepatic, in tromboza venelor hepatice, sangele portal nu va putea trece prin ficat, fiind astfel deviat catre anastomozele portocave descrise anterior. In consecinta, dilatarea retelelor venoase anastomotice va surveni inevitabil explicand aparitia hemoroizilor si a varicelor esofagiene, in fiecare caz. Prezenta obstacolului prehepatic, pe fodul unei circulatii intrahepatice posibile, determina ca o parte din sangele portal sa ajunga la ficat prin intermediul grupelor de vene porte accesorii, cu specificatia ca prin venele paraombilicale si ale ligamentului falciform, care sunt avalvulate, este permisa trecerea sangelui atat in sens hepatopet cat si hepatofug.

Venele hepatice constituie in ansamblul lor pediculul eferent, ce nu acompaniaza ramurile pediculul portal, avand o directie perpendiculara pe acestea. Sangele drenat din lobulii hepatici prin vena centrolobulara trece in vene din ce in ce mai mari, din care se formeaza ulterior trei vene hepatice. Vena hepatica stanga se angajeaza printre segmentul medial si lateral, vena hepatica mijlocie strabate scizura principal a ficatului printre cei doi lobi, iar vena hepatica dreapta se insinueaza intre segmented anterior si posterior. Sangele din aceste vene este preluat de vena cava inferioara. in care se varsa in partea superioara a portiunii hepatice a acesteia. Aproape constant, vena stanga se uneste cu cea mijlocie, iar cea dreapta ramane independenta.

Diferentierea dintre venele hepatice si ramurile venei porte se face in mod evident sub mai multe aspecte. Venelor hepatice li se descriu o directie sagitala spre deosebire de ramurile portei care urmeaza o directie transversala. Planul venelor hepatice in care sunt dispuse este situat mai superior decat cel al ramificatiilor portale si din comportamentul lor in interiorul ficatului se observa pe sectiune ca venele hepatice sunt deschise, traversand parenchimul hepatic de care adera, iar ramificatiile portale sunt colabate, datorita traiectului prin tecile fibroase perivasculare. De asemenea, din structura venelor hepatice face parte o tunica musculara mai dezvoltata decat a ramurilor portale.

Vasele limfatice se diferentiaza in superficial si profunde.

Limfaticele superficial iau nastere din spatiile interlobulare de la suprafata ficatului, infiltrandu-se pe sub peritoneu. Acestea sunt impartite intr-un grup ce trece prin ligamentul falciform si diafragma catre nodurile limfatice parasternale. un grup ce strabate ligamentul coronar si diafragma indreptandu-se catre nodurile frenice si un grup care preia limfa de pe fata viscerala a ficatului, dirijand-o spre nodurile hepatice.

O parte din limfaticele profunde se orienteaza ascendent si acompaniaza venele hepatice, vena cava inferioara, dupa care patrund in torace ajungand in nodurile frenice. iar restul descriu o directie descendenta si insotesc elemnentele triadei portale in tecile fibroase perivasculare, termianandu-se in nodurile hepatice si celiace

Vascularizația pancreasului

Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac ,de la care pancreasul primeste ramuri prin artera hepatica comuna si artera splenica , si de artera mezenterica superioara.

Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor pancreaticoduodenale superioare si sunt ramuri ale arterei gastroduodenale.Aceasta din urma se desprinde din artera hepatica comuna ,iar de la origine trece inapoia bulbului duodenal pentru ca ,la nivelul marginii inferioare a acestuia sau uneori pe fata anterioara a capului pancreatic , sa emita ramurile sale terminale ,artera gastropiploica dreapta si frecvent o artera supraduodenala superioara.Acest ram supraduodenal superior descinde pe fata anterioara a capului pancreasului,iar la nivelul flexurii inferioare a duodenului trece pe sub marginea inferioara a capului pancreasului ,anastmozandu-se cu ramul anterior din artera pancreaticoduodenala inferioara ,pentru a constitui astfel arcada anterioara.Din concavitatea acesteia pleaca ramuri pancreatice ,iar din convexitate ,ramuri duodenale.

Arterele retroduodenale provin,de asemenea ,din artera gastroduodenala ,din care se desprind posterior de duodenul superior.Dintre acestea ,ramura cu calibrul mai mare va trece pe fata posterioara a capului pancreatic ,unde prezinta raporturi stranse cu canalul coledoc.Initial se interpune interpune intre capul pancreasului ,situat anterior ,si coledoc ,situat posterior.Ulterior ,descinde pe flancul drept al coledocului ,pe care il incruciseaza mai inferior ,pe fata lui posterioara ,anastomozandu-se cu ramul posterior din artera pancreaticoduodenala inferioara ,impreuna cu care alcatuieste arcada posterioara a capului pancreasului ,din care pleaca ramuri pancreatice si duodenale.

Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera mezenterica superioara ,din portiunea retropancreatica a acesteia sau de la nivelul marginii inferioare a corpului pancreatic.Aceste artere ,in numar de doua ,anterioara si posterioara,pot avea originea separata sau,mai frecvent ,pot lua nastere dintr-un trunchi comun.Ambele participa la formarea arcadelor vasculare ale capului pancreasului ,prin anastomoza cu ramurile arteriale precedent descrise.

Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica ,aproape de emergenta acesteia din trunchiul celiac.Descinde pe fata posterioara a corpului pancreasului si trece posterior de vena splenica,dand ramuri colaterale mici pentru fata posterioara a glandei.Se termina ulterior prin doua ramuri drepte ,una care ascensioneaza catre lateral pe fata anterioara a capului pancreasului,anastomozandu-se cu arcada anterioara sau direct cu artera gastroduodenala ,si una care trece posterior de vena mezenterica superioara ,urmand a patrunde in procesul uncinat ,unde se anastomozeaza cu arcada posterioara.De asemenea ,pe langa cele doua ramuri drepte se distinge si o ramura stanga ,omologata sub denumirea de artera pancreatica inferioara .In cazuri rare,din artera pancreatica dorsala poate lua nastere artera colica medie.

Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre marginea inferioara a corpului pancreatic ,in lungul careia se pozitioneaza posterior pana la nivelul cozii pancreasului unde se anastomozeaza cu artera acestei portiuni.In traiectul sau ,emite numeroase ramuri destinate corpului si cozii pancreasului si se anastomozeaza prin intermdiul acestora ce alte ramuri pancreatice ,provenite in special din artera splenica.Originea arterei pancreatice inferioare poate varia,identificandu-se cazuri in care aceasta luase nastere independent din artera splenica ,artera hepatica comuna ,direct din trunchiul celiac sau din artera mezenterica superioara.Prin ligaturarea acestei artere se obtine necroza unui segment din corp sau coada pancreasului.

Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului pancreasului si are calibrul mai mare comparativ cu artera splenica ,din care ia nastere la nivelul unde cele doua treimi drepte ale pancreasului se unesc cu treimea stanga.Artera pancreatica mare are un traiect descendent pe fata posterioara a corpului ,unde la jumatatea distantei dintre marginea superioara si cea inferioara a pancreasului se trifurca in ramurile dreapta,mijlocie si stanga,care se vor anastomoza cu artera pancreatica inferioara.

Artera cozii pancreasului provine dintr-o ramura terminala a arterei splenice ,de la nivelul hilului splinei.Avand un traiect recurent ,patrunde in coada pancreasului si se indreapta catre marginea inferioara unde se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara.Arterele care patrund in interiorul glandei se vor ramifica la nivelul septurilor cinjunctivo-vasculare in ramuri interlobare ,din care ulterior vor pleca ramuri intralobulare ,ce vor traversa tesutul conjunctiv din acini,dand nastere arteriolelor si retelei capilare periacinare.De asemenea ,din sistemul arterial intrpancreatic,se desprind si aramuri arteriolare destinate retelei capilare a peretelui ductelor excretorii .In insulele Langerhans patrund cate una sau doua arteriole ,din care se vor forma capilare de calibrul mai mare decat in restul glandei ,acestea favorizand trecerea in sange a hormonilor pancreatici.

Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele formate de artere ,avand in general aceasi dispozitie cu cele pe care le acompaniaza.Venele pancreaticoduodenale sunt corespondentele arterelor pancreaticoduodenale inferioare si supraduodenale superioare.Din arcadele venoase ale corpului pancreasului ,sangele ajunge in vena gastroepiploica stanga,care se varsa in vena mezenterica susperioara ,dupa ce primeste ca afluent vena colica dreapta.Din arcada venoasa anterioara a capului pancreatic,sangele este drenat in vena colica dreapta.Din arcada venoasa anterioara a capului pancreatic ,sangele este drenat in vena pancreaticoduodenala inferioara,tributara venei mezenterice superioare,iar din arcada venoasa posterioara a capului pancreatic,sangele va fi colectat de vena porta si artera pancreaticoduodenala inferioara,realizandu-se astfel legatura colaterala intre venele porta si mezenterica superioara.

Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii pancreasului in vena splenica,iar uneori pot constitui arcada venoasa marginala superioara.

Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare ,unde vasele se organizeaza sub forma retelei limfatice perilobulare ,din care se desprind colectoare de calibru crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolienali ,gastrici stangi sau alte grupe ganglionare invecinate se stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o zona de convergenta a marilor curente limfatice ,pancreasul fiind relativ frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni canceroase.

1.3. INERVATIA APARATULUI DIGESTIV

Inervatia cavitații bucale

Inervatia limbii

Este complexa si implica mai multi nervi.

Nervul glosofaringian paraseste cutia craniana prin foramenul jugular coborand in lungul fetei posterioare a muschiului stilofaringian, dupa care trece pe fata laterala a acestuia pentru a aluneca posterior de trigonul format de muschii constrictori superior, mijlocii si milohioidieni. Nervul trece apoi inaintea peretelui orofaringian imediat pe sub polul inferior al tonsilelor palatine si patrunde prin partea faringiana a limbii in profunzimea muschilor stiloglosi si hioglosi. Nervul glosofaringian conduce inervatia senzoriala generala si sensibilitatea gustativa din 1/3 posterioara a limbii. De asemenea, fibre nervoase din glosofaringian ajung anterior „V,:-ului lingual distribuindu-se papilelor circumvolate.

Nervul lingual se formeaza din nervul mandibular. De la origine, din fosa infratemporala trece anterior in planseul cavitatii orale prin apertura dintre muschii contrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. De la acest nivel, nervul lingual se plaseaza imediat inferior de insertia constrictorului superior pe mandibula dupa care se continua inainte pe fata mediala a mandibulei, in profunzimea gingiei din proximitatea ultimului molar. Din acesta pozitie, nervul lingual isi continua traiectul antero-medial peste planseul cavitatii orale, se onduleaza pe sub ductul submandibular dupa care ascensioneaza pana la nivelul limbii pe fata externa si superioara a muschiului hioglos. Pe langa inervatia senzoriala generala din 2/3 anterioare ale limbii, nervul lingual asigura si sensibilitatea generala de la nivelul mucoasei sublinguale si gingiilor asociate cu dintii de pe arcadele inferioare.

Nervul facial conduce sensibilitatea gustativa din 2/3 anterioare ale limbii. Fibrele senzoriale ale nervului facial parasesc limba si cavitatea orala prin intermediul nervului lingual, dupa care se angajeaza prin nervul coarda timpanului, ram din nervul facial ce se alatura lingualului in fosa infratemporala.

Nervul hipoglos este responsabil cu inervatia muschilor limbii, cu exceptia palatoglosului, inervat de nervul vag. Nervul hipoglos paraseste cutia craniana prin canalul hipoglosului dupa care prezinta un traiect descendent aproape vertical pana la nivelul imediat inferior de unghiul mandibulei. De aici, nervul se angajeaza in jurul ramurii arteriale sternocleidomastoidiene din artera occipitala, incruciseaza artera carotida externa dupa care se continua inainte traversand ondulatia descendenta a arterei linguale pentru a ajunge ulterior la suprafata externa a 1/3 inferioare a muschiului hioglos. De la acest nivel, nervul hipoglos urmeaza muschiul hioglos prin apertura determinata de marginile muschilor constrictor superior, mijlociu si milohioidian pentru a se distribui in final, limbii.

La nivelul superior al gatului, din ramul ventral al lui nervului cervical C1 se desprinde un ram colateral ce insoteste nervul hipoglos. Cele mai multe dintre fibrele provenite din nervul C1 parasasesc ulterior nervul hipoglos la nivelul radacinii superioare a ansei cervicale. In vecinatatea marginii posterioare a muschiului hioglos, restul fibrelor ramase din C1 parasesc hipoglosul formand ramuri nervoase:

ramul tirohioid ce ramane sa inerveze muschiul tirohioid;

ramul geniohioid ce trece prin planseul cavitatii bucale sa inerveze muschiul geniohioid.

Inervația faringelui

Inervatia motorie si senzitiva a faringelui este realizata prin intermediul nervului vag si glosofaringian, din care pleaca ramuri ce se anastomozeaza si formeaza plexul nervos faringian localizat in fascia peretelui faringian. Exceptie face regiunea anterioara a faringelui, inervata senzitiv printr-un ram din nervul maxilar. Plexul nervos faringian este format din:

Ramul faringian din nervul vag, format din partea superioara a ganglionului sau inferior, deasupra originii nervului laringian superior si reprezinta cel mai important nerv motor al faringelui, in acelasi timp conducand si informatiile senzitive de la nivelul laringofaringelui.

Ramuri din nervul laringian extern, provenit din ramul laringian superior al nervului vag;

Ramuri faringiene din nervul glosofaringian.

Toti muschii faringelui sunt inervati motor de nervul vag, in principal prin intermediul plexului nervos faringian, cu exceptia muschiului stilofaringian, a carui inervatie provine direct dintr-un ram al nervului glosofaringian. Fiecare segment al faringelui prezinta inervatie senzitiva diferita:

Nazofaringele este inervat de un ram faringian din nervul maxilar, originar din fosa pterigopalatina ce trece prin canalul palatovaginal de pe fata inferioara a procesului vaginal al sfenoidului pentru a ajunge ulterior la nivelul plafonului faringian.

Orofaringele este inervat de nervul glosofaringian prin intermediul plexului nervos faringian.

Laringofaringele este inervat de nervul vag prin intermediul plexului nervos faringian.

Inervația esofagului

Inervatia extrinseca este realizata de plexul periesofagian, alcatuit din fibre simpatice din ganglionii simpatii toracali si plexul periaortic si parasimpatice din nervul vag si ramurile laringiene recurente Inervatia intrinseca este realizata de plexul nervos mienteric Auerbach si plexul nervos submucos Meissner.

Inervatia stomacului

Inervatia stomacului este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care patrund in peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la nivelul stratului submucos formand plexul nevos submucos Miessner.

Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din plexul celiac.

La nivelul jonctiunii esogastrice ,nervii vagi,stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior ,corespunzatoar vagului stang si posterior ,corespunzator vagului drept.Din trunchiul vagal anterior ,care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet ,care se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la nivelul regiunii pilorice .Imediat inferior de orificiul cardic ,trimite un ram ce strabate partea superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic.

Trunchiul vagal posterior urmareste ,de asemenea ,curbura mica pe fata ei posterioara ,distribuind ramuri catre fata posterioara a stomacului .Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici ,iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici ,pe traiectul ramurilor trunchiului celiac ,in special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniaza arterele gastrice.

Inervația intestinului subtire

Inervatia duodenului

Inervatia extrinseca este constituita din fibre nervoase apartinând sistemelor simpatic si parasimpatic provenind din plexurile celiac , mezenteric superior si hepatic anterior .

Inervatia intrinseca este formata din plexul Auerbach situat între stratul muscular circular si cel longitudinal si din plexul submucos Meissner.

Inervatia jejun ileonului

Inervatia este asigurata de fibrele plexului celiac ,care in partea inferioara formeaza plexul mezenteric superior dispus concentric arterei mezenterice superioare.In peretele intestinal ,patrund filetele nervoase care conduc la formarea plexului mienteric Auerbach ,ce coordoneaza motilitatea intestinala ,si a plexului submucos Meisser ,care inerveaza tunica mucoasa si structurile sale.

Inervația instinului gros

Inervatia cecului este asigurata de ramuri nervoase cu fibre simpatice din ganglionii celiac si mezenteric superior si fibre parasimpatice din nervul vag.

Inervatia colonului

Inervatia este vegetativa simpatico-parasimpatica. Colonul ascendent si 2/3 drepte din colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiac si mezenteric superior si fibre parasimaptice din nervul vag. acestea formand in prealabil plexuri in jurul arterei mezenterice superioare. Ramurile nervoase destinate 1/3 stangi a colonului transvers, colonului descendent si sigmoidian provin din plexul mezenteric inferior, din care pleaca fibre simpatice si nervii splanhnici pelvieni. din care se desprind fibele parasimpatice. Fibrele ajung la segmented colice pe traiectul arterei mezenterice inferioare, dupa ce au strabatut preliminar plexul hipogastric inferior si hipogastric superior. In peretele colonului se gasesc plexurile intrinseci mienteric Auerbach si submucos Meissner

Inervația glandelor salivare

Secretia salivara in cavitatea bucala este stimulata de inervatia parasimpatica provenita din ramuri ale nervului facial, la care se alatura ramuri nervoase din maxilar si mandibular Stimulii parasimpatici ce influenteaza secretia salivara la nivelul glandei parotide se gasesc in nucleul salivator inferior, iar fibrele parasimpatice sunt conduse initial de nervul glosofaringian, la care se alatura un ram din nervul mandibular in fosa infratemporala.

Toate glandele salivare situate deasupra orificiului bucal, precum si glandele mucoase din cavitatea nazala si lacrimale din cavitatea orbitala sunt inervate de fibre parasimpatice conduse prin nervul pietros mare, ram din nervul facial. Fibrele parasimpatice preganglionare patrund in fosa pterigopalatina unde fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionulpterigopalatin format in jurul unor ramuri nervoase din maxilar. De la acest nivel, fibrele parasimpatice postganglionare insotesc ramurile senzitive din nervul maxilar distribuindu-se astfel glandelor aflate superior de orificiul bucal.

Toate glandele salivare situate inferior de orificiul bucal, glandele mici din planseul cavitatii bucale, ale buzei inferioare, limbii precum si glandele submandibulare si sublinguale sunt inervate de fibrele parasimpatice conduse de nervul coarda timpanului, ram din facial. Coarda timpanului se alatura nervului lingual, ram din nervul mandibular la nivelul fosei infratemporale, trecand impreuna in cavitatea orala. De pe fata externa a muschiului hioglos, fibrele parasimpatice preganglionare parasesc nervul lingual si fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionul submandibular suspendat de nervul lingual. Fibrele parasimpatice postganglionare parasesc ganglionul, cea mai mare parte tree direct in glandele submandibulare si sublinguale, iar restul se intorc la nervul lingual distribuindu-se prin intermediul ramurilor sale la restul glandelor situate inferior de orificiul bucal.

Inervația ficatului

Nervii contin fibre simpatice si parasimpatice provenite din nervii vagi si plexul celiac. La nivelul ficatului, ramurile nervoase formeaza plexul hepatic anterior, ce cuprinde fibre venite in special din ganglionul celiac stang, dar si din nervul vag drept, si plexul hepatic posterior format din fibre din ganglionul celiac drept si vagul stang.

Inervația pancreasului

Este asigurata de plexul celiac ,de la care ajung fibre simpatice si parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic,hepatic,mezenteric superior.De asemenea ,pe calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate segmentele pancreasului.Fibrele parasimpatice actioneaza asupra acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu un efect excitosecretor ,iar fibrele simpatice sunt responsabile cu inervatia vasomotorie.Terminatii nervoase libere si corpusculuii Vater –Pacini se gasesc in tesutul conjunctiv al pancreasului ,ceea ce include si capsula acestuia,conferindu-i astfel atributii de zona reflexogena.in general ,afectiunile pancreasului sunt insotite de durere severa ,datorita abundentei receptorilor de la acest nivel.Nervii splahnici conduc sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpaticotoracici laterovertebrali 6-11,de unde prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali toracici,care vor face sinapsa cu cel de al doilea neuron in maduva spinarii.Existenta fibrelor senzitive ,care urmeaza calea nervilor frenici,explica de ce durerile pot iradia in regiunile scapulare.

ANATOMIA FUNCTIONALA A APARATULUI DIGESTIV

Anatomia functionala a cavitatii bucale

In cadrul sistemului digestiv, cavitatea bucala este implicata in special in procesele fizice pe care alimentele introduse le sufera. Astfel ca prin impregnarea alimentelor cu saliva si fragmentarea acestora prin masticatie se formeaza bolul alimentar a carui propulsie catre segmentul urmator al tractului digestiv este indeplinita prin etapa bucala a deglutitiei.

Saliva este rezultatul amestecului secretiilor celor 3 perechi de glande salivare mari si al restului de glande mici dispersate in cavitatea orala. Saliva finala este o solutie hipotona ce cuprinde intre 97 – 99,5% apa si are un pH de 6,87.

Masticatia

Reprezinta procesul prin care alimentele introduse in cavitatea bucala sunt fragmentate suficient sa fie declansata deglutitia. In acelasi timp prin masticatie alimentele sunt expuse mai eficient la activitatea substantelor din compozitia salivei.

Mecanismul masticatiei consta in ansamblul de miscari executate de mandibula pe masivul maxofacial, prin care suprafetele ocluzale ale dintilor de pe arcadele superioara si inferioara sunt puse in contact, prelucrandu-se astfel mecanic alimentele, prin procedee de taiere, zdrobire sau macinare in functie de dintii implicati.

Deglutitia

Este un act reflex motor in care sunt implicati peste 22 de muschi de la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului coordonati de centrii deglutitei din medulla oblongata si punte.

Comunicarea centrilor nervosii cu muschii implicati in procesul deglutiei se face prin intermediul ramurilor din trigemen, facial, glosofaringian si hipoglos.

Functia respiratorie

In cadrul sistemului respirator, cavitatea bucala asigura trecerea bidirectionala a aerului din exterior in plamani si invers, prin inspiratie si respectiv expiratie. De asemenea, la acest nivel aerul este supus unor procese de umectare si incalzire.

Functia de relatie

Pe langa functia digestiva si respiratorie, cavitatea bucala participa si la desfasurarea unor functii de relatie prin care organismul se integreaza in mediul de viata. Astfel in cavitatea bucala se percepe sensibilitatea gustativa, la care i se adauga si sensibilitatea generala, prin care sunt transmise senzatii tactile, termice si dureroase. De asemenea, importanta majora in cadrul acestei functii o reprezinta transformarea sunetelor emise de corzile vocale in cuvinte prin intermediul palatului moale, a limbii si buzelor , cavitatea bucala conferind rezonanta vocii.

Anatomia functionala a faringelui

Datorita pozitiei, structurii si relatiilor cu organele invecinate, faringele reprezinta locul unde se intretaie calea digestiva cu cea respiratorie, cu rol in conducerea alimentelor si respectiv a aerului catre segmentele urmatoare ale sistemelor implicate.

Deglutitia – timpul faringian

In cadrul sistemului digestiv faringele este implicat in deglutitie

Deglutitia reprezinta un act complex reprezentat printr-o serie de reflexe ce se desfasoara secvential pentru a transporta masa alimentara prelucrata in cavitatea bucala prin faringe si esofag in stomac.

La nivelul faringelui se desfasoara etapa faringiana a deglutitiei involuntar in aproximativ 0,1s.

Functia respiratorie

In cadrul sistemului respirator faringele asigura pasajul bidirectional al curentilor de aer, contribuind in acelasi timp la incalzirea, umectarea si purificarea acestora.

Functia imunologica a faringelui este asigurata de Cercul limfatic perifaringian al lui Weldeyer, format din tesutul limfoid colectat sub forma tonsilelor (faringiana, palatine, tubare si linguala) ancorate la diferite nivele ale faringelui si responsabile in principal cu combaterea agentilor patogeni ajunsi la acest nivel pe traseul cailor digestiva sau respiratorie. Astfel, amigdalele modifica compozitia limfei, adaugand fibrinogen si diastaze proteolitice si intervin in hematopoieza prin producerea de globule albe.

In fonatie, faringele este implicat in modularea sunetelor emise de corzile vocale prin aplicarea timbrului vocal. De asemenea, asigura ventilatia urechii medii prin intermediului tubului faringotimpanic si intervine in unele reflexe, precum stranut, tuse sau voma.

Anatomia functionala a esofagului

Esofagul asigura continuitatea digestiei, efectuand transportului masei alimentare prelucrate in cavitatea bucala, din faringe catre stomac prin intermediul deglutiei. Etapa esofagiana este consecutiva celei faringiene si dureaza pana cand bolul alimentar este propulsat in stomac, in aproximativ 6-8 secunde. Constitutia bolusului poate influenta pozitiv sau negativ durata.

Jonctiunea faringoesofagiana este prevazuta cu sfincterul esofagian superior (SES) ce mentine extremitatea proximala a esofagului inchisa, prevenind refluxul esofaringian prin care continutul esofagului ar putea reflua in faringe, de unde exista posibilitatea sa fie aspirat catre laringe sau nazofaringe. In desfasurarea deglutiei, deschiderea orificiului esofagian superior este determinata de relaxarea fibrelor musculare ce constituie SES, prin impulsurile descarcate de centrul deglutiei din bulb care inhiba neuronii vagali responsabili cu intretinerea tonusului caracteristic SES.

Anatomia functionala a stomacului

Functia secretorie

Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul actiunii enzimelor din sucul gastric si miscarilor stomacului.

Digestia propriu zisa este declansata la nivel gastric in principal sub actiunea echipamentului enzimatic continut de sucul gastric elaborat si secretat de celulele glandelor prezente la nivelul mucoasei gastrice.Glandele cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule endocrine .Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la nivelul stomacului si sunt formate din celule epiteliale ,parietale ,responsabile in principal cu secretia de HCl ,celule zimogene si endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele epiteliale si endocrine ,in principal celulele G ,care elaboreaza gastrina si celulele G ,ce produc somatostatina.

Secretia exocrina

Secretia exocrina a stomacului este rezultatul actitatii secretorii a mucoasei gastrice care are o suprafata de 800 cm2.

Sucul gastric este un lichid incolor, limpede sau usor opalescent, cu un pH acid cuprins intre 0,8-l,5.Cantitatea secretanta in 24 h este intre 1,5 si 3 litri. Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretie a celulelor tuturor glandelor gastrice.Zilnic ,se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric ,constituit din 99 % apa si 1 % substante organice ,enzime ,mucus ,factorul intrinsec si substante anorganice,HCl ,Na ,K,Ca,Mg.

Secretia acida a stomacului, reprezentata de HCI isi are originea in celulele parietale sau oxintice din glandele regiunii fundice si ale corpului gastric.

Se apreciaza ca stomacul uman contine un miliard de astfel de celule. Secretia bazala sau de repaus (B.A.O – basal acid outpuf) este de 2-5 mEq/ ora de HCI; secretia stimulata, de exemplu prin testul cu pentagastrina (M.A.O – maximal acid outp Cercetari recente au pus in edenta la suprafata celulei parietale receptori pentru histamina, acetilcolina si gastrina (7). Fiecare din acesti factori poate stimula el insusi secretia acida, actiunea lor combinata avand ca rezultat cresterea secretiei acide. Receptorul histaminic poate fi neutralizat prin substantele blocante de receptori H2, cel acetil-colinic prin vagotomie, iar cel gastrinic prin antrecto-mie. Receptorii secretagogi ai celulelor parietale pentru acetilcolina, histamina si gastrina determina in ultima instanta secretia de HCI printr-un mecanism specializat de transportor de ioni numit pompa de protoni. Celula parietala realizeaza cu ajutorul pompei de protoni un gradient de concentratie al ionilor de hidrogen (H+) de la 0,4-0,5 mEq/l cat este in plasma, la 160 mEq/l cat este in sucul gastric, concentrare care se face cu un mare consum de energie (transferul unui ion de H+ necesita in aceste conditii 10 000 kcal). Toate formele de stimulare a secretiei acide pot fi blocate prin agenti care actioneaza ca inhibitori ai pompei celulare parietale de protoni (Omeprazol, Lansoprazol, Panto-prazol).uf) ajunge la valori cuprinse intre 22-25 mEq/h de HCI (7).

Acidul clorhidric activeaza enzimele proteolitice din compozitia sucului gastric pregatind mediul optim pentru activitatea acestora . Acidul clorhidric este deci un constituent fiziologic al sucului gastric cu rol important in desfasurarea digestiei: activeaza pepsinogenul, contribuie la formarea de acid-albumine usor digerabile, solubilizeaza colagenul si nucleoproteinele, precipita cazeinogenul din lapte, stimuleaza secretiile digestive subiacente. Prin urmare ,intervine in degradarea proteinelor si stimuleaza evacuarea gastrica.De asemenea ,HCl actioneaza antiseptic ,prevenind dezvoltarea germenilor patogeni ajunsi la acest nivel prin intermediul alimentelor ingerate.

Stimularea acidului clorhidric

Complexul enzimatic conduce la degradarea chimica a particulelor alimentare.

Pepsina reprezinta pricipala enzima ce caracterizeaza sucul gastric ,formata din activarea pepsinogenului de catre HCl.Asadar ,datorita stimulilor alimentari,colinergici ,histaminici sau hormonali ,pepsinogenul este eliberat in stomac si transformat atutocatalitic in pepsina sub influenta mediului acidului pregatit de HCl. Actiunea pepsinei este la un pH cuprins intre 1,8 si 3,2 ,devenind nula la pH 7.Pepsina catalizeaza hidroliza legaturilor peptidice din interiorul moleculelor de proteine ,fiind astfel responsabila cu descompunerea proteinelor pana la stadiul de polipeptide de dimensiuni variate precum albumoze sau peptone.

Au fost identificate pana in prezent 7 tipuri de pepsinogene in sucul gastric uman. Secretia de acid si de pepsinogen este in general concordanta, stimularea si inhibarea lor facandu-se prin aceleasi mecanisme. Pepsina realizeaza degradarea partiala a proteinelor pana al stadiul de polipeptide (peptone), elemente importante de stimulare a secretiei de gastrina si colecistochinina. Digestia si coagularea laptelui la om se fac tot datorita pepsinei si nu datorita labfermentului prezent in stomacul animalelor tinere.

Eliberarea HCl si pepsinei

Labfermentul este absent din compozitia sucului gastric la adulti ,insa prezent la sugari unde determina coagularea laptelui.Aceasta actioneaza la pH 6-6,5 transformand caseinogenul solubil in proteaza si paracaseinogen care in prezenta ionilor de Ca ,conduce la formarea paracaseinatului de Ca insolubil.

Gelatinaza lichefiaza gelatina.

Lipaza scindeaza hidrolitic lipidele emulsionate ,inactivandu-se prin acidifierea mediului .Astfel lipaza gastrica prezinta actiune lipolitica slaba ,activandu-se in special la pH 5,5.De asemenea ,sucul gastric contine o cantitate redusa de lizozim ,enzima ce actioneaza optim la pH 5,3 degradand glucidele la acest nivel.Digestia amidonului demarata la nivelul cavitatii bucale ,sub actiunea amilazei salivare continua si in stomac atat timp cat pH –ul continutului gastric nu a coborat prea mult.

Prezenta lipazei gastrice cu actitate redusa la adult (pH optim 4-5) activa insa la sugar unde determina hidroliza grasimilor emul-sionate.

Factorul intrinsec reprezinta o glicoproteina neutra secretata in cantitati scazute ,care interactionand cu vitamina B 12 ,realizeaza un complex macromolecular captat de receptorii specifici de la nivelul ileonului.Astfel ,rolul esential al factorului intrinsec ,in timp ce somatostatina o inhiba.

Factorul intrinsec este o mucoproteina cu greutate moleculara de 60 000, secretat ca si HCI de celulele parietale ale glandelor fundice. impreuna cu tamina B12 adusa prin alimente (factor extrinsec) formeaza un complex care ajuns in ileonul terminal elibereaza tamina B12 care este resorbita.

Mucusul contribuie la protejarea mucoasei gastrice de diferite activitati nocive,spre exemplu audodigestia sub actiunea pepsinei si HCl .Astfel determinate de substantele chimice concentrate asupra mucoasei ,care conduc la distrugerea barierei mucoase ,permitand retrodifuziunea hidrogenului si sodiului.De asemenea,corticoizii inhiba secretia de mucus ,iar somatotropina ,parathormonul si insulina o stimuleaza.

Mucusul gastric este secretat de epiteliul de invelis si de celulele mucoide ale glandelor pilorice si cardiale. Are o structura glicoproteica. Productia sa este stimulata de excitanti ai mucoasei gastrice si prin mecanisme colinergice. El formeaza pe suprafata mucoasei gastrice un strat cu o grosime de 1-l,5 mm cu rol de protectie fata de agresiuni mecanice, termice, chimice si de autodigestie clor-hidropeptica.

Capacitatea mucoasei de a mentine o diferenta (gradiente) importanta de pH intre mediul puternic acid al sucului gastric (pH 1-2) si mediul tisular usor alcalin (pH-7,4) al mucoasei gastrice este cunoscuta sub numele de "bariera mucoasa\". Alterarea acestei bariere are ca rezultat retrodifuziunea ionilor de hidrogen in peretele gastric si deci producerea fenomenului de autodigestie, factor esential in geneza bolii ulceroase.

La constituirea barierei mucoasei contribuie: 1) stratul de mucus de la suprafata mucoasei impregnat curHCC>3 secretat de celulele epiteliului de invelis care incetineste penetratia H+ catre elementele celulare ale epiteliului de invelis; 2) stratul celulelor epiteliului de suprafata cu asa-numitele "legaturi puternice\" (tight junctions) intercelulare care impiedica transportul de substante intre celule, si 3) microcirculatia din mucoasa gastrica, foarte activa, care indeparteaza rapid H+ retrodifu-zata si contribuie la formarea unui transsudat bogat in HCO; si Na+.

Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale,fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea alimentelor ingerate.Nervul vag si gastrina sunt principalii reponsabili ai secretiei gastrice .

Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii gustativi ,care emit impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centrii nervosi superiori din hipotalamus si scoarta cerebrala.Astfel ,pe calea fibrelor vagale ,la glandele gastrice ajung impusuri ce declanseaza secretia sucului gastric ,determinand descompunerea iminenta a alimentelor abia propulsate in stomac.In continuare ,la nivelul stomacului ,reglarea secretiei gastrice este realizata prin mecanisme nervoase , dar si umorale .Distensia stomacului provocata de prezenta masei alimentare are efect gastrosecretor ,acest reflex realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si eferente vagale.Intre regiunea glandelor gastrice propriu -zise si regiunea antro-piloric exista un mecanism de feed-back permanent .Astfel ,produsii de secretie eliberati pe cale nervoasa concomitent cu distensia gastrica conduc la descarcarea gastrinei in circulatia sanguina ,care de asemenea ,stimuleaza procesul fiziologic gastrosecretor.

Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul dudenului ,la contactul cu mucoasa duodenala se declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunala sau gastrica,secretina,colecistokinina care stimuleaza in continuare secretia gastrica.De asemenea ,odata cu evacuarea gastrica,distensia duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.

Tulburarile secretiei gastrice se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza direct sau indirect substratul secretor de suc gastric.Astfel ,cresterea masei de celule parietale coroborate cu cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform intensificarii stimulilor nervosi si umorali ,conduce la hipersecretie cu hiperaciditate .De asemenea ,hiposecretia cu hipoaciditate se poate manifesta pana la fenomenul de achilie gastrica,instalata consecutiv distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme.

Digestia intestinala

Anatomia functionala a intestinului subtire

Digestia

Functia de digestie a intestinului subtire are ca rezultat digestia intestinala propriu-zisa, prin care particulele nutritive sunt prelucrate pana la produsi simpli asimilabili. Pe parcursul deplasarii in lungul tractului digestiv, alimentele sunt supuse unui ansamblu de procese, specifice fiecarui segment digestiv, care presupun transformari succesive si combinate, mecanice prin fragmentare, fizice prin solvire si chimice prin activitatea hidrolizanta a enzimelor. Astfel, particulele alimentare sunt descompuse pana la forme simple, initindu-se procesul de absorbtie prin care acestea tree in sangele circulant, pentru a fi distribute celulelor corpului.

Digestia intestinala se desfasoara sub actiunea sucurilor bilo-pancreatice. ajunse prin intermediul ductelor coledoc si pancreatic care se deschid in ampula lui Vater, in duoden, si a sucului intestinal, secretat de glandele Lieberkuhn. Procesul de digestie este finalizat la nivelul marginii „in perie" a enterocitelor, fiind facilitat de motricitatea intestinala. Astfel, interdependeta dintre functia secretorie si functia motorie a intestinului conduce la indeplinirea digestiei intestinale.

Functia secretorie

Functia secretorie a intestinului subtire este pusa in evidenta de secretiile glandelor Brunner si Lieberkuhn. Glandele Brunner sunt specifice duodenului, prezentand o secretie bogata de mucus si bicarbonat. ce protejeaza mucoasa intestinala de actiunea peptica a sucului gastric, neutralizand aciditatea continutului gastric propulsat in duoden.

Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire, fiind responsabile cu secretia sucului intestinal, un lichid apos, usor opalescent. Variatia pH-ului este evaluata intre 6,5-7, iar cantitatea secretata este apreciata la aproximativ 2L / 24h, fiind in cea mai mare parte absorbita.

Sucul intestinal cuprinde apa (97,5%) si reziduu uscat (2,5%) format din substante anorganice (ioni de Na, K, Ca etc.) si substante organice (mucus, enzime rezultate din descuamarea celulelor). Celulele Paneth, situate in profunzimea glandelor Lieberkuhn, secreta enterokinaza, enzima continuta de sucul intestinal, aceasta activand tripsinogenul in tripsina, care la randul sau activeaza ulterior proenzimele sucului pancreatic. Celelalte enzime apar in sucul intestinal prin descuamarea a 250 g zilnic de celule epiteliale, corespunzatoare a 30 g de proteine. Reinnoirea epiteliului intestinal este considerata cea mai rapida din organism, cu o rata de 1 milion de celule pe minut, finalizandu-se in 3 pana la 5 zile. Astfel, glandelor intestinale le este atribuita functia de sinteza celulara permanenta prin care celulele nou-formate le substituie pe cele situate la nivelul polului superior al vilozitatilor, care sunt distruse in lumenul intestinal, fenomen urmat de descarcarea echipamentului enzimatic continut de acestea.

Enzimele enterocitare impreuna cu sucurile bilo-pancreatice sunt corelate prin activitatea lor succesiva cu procesul de digestie intestinala propriu-zisa desfasurat in trei etape:

etapa extracelulara este caracteristica lumenului intestinal si consta in scindarea polimerilor pana la stadiul de oligomeri. Participarea sucului enteric este neinsemnata, finalitatea etapei fiind asigurata de enzimele pancreatice si enterocitare de la nivelul filamentelor glicocalixului si de pe membrana externa a enterocitelor.

etapa membranara este desfasurata la nivelul membranei „in perie" a enterocitelor prin intermediul enzimelor cantonate pe suprafata membranei apicale. In urma reactiilor chimice la acest nivel sunt rezultati monomerii.

etapa intracelulara presupune degradarea oligomerilor resorbiti sub influenta enzimelor citoplasmatice si lizozomale enterocitare consecutiv cu producerea monomerilor respectivi.

Efectul enzimatic al sucului intestinal este slab evidentiat, cercetarile histoenzimologice precizand existenta enzimelor active, localizate in special la nivelul polului apical, glicocalixului si marginii nin perie” a enterocitelor, iar printre acestea se regasesc:

proteazele continua activitatea pepsinei si tripsinei, conducand la descompunerea polipeptidelor pana la stadiul de aminoacizi.

polinucleotidazele sunt responsabile cu desfacerea acizilor nucleici, consecutivi degradarii nucleoproteinelor sub influenta pepsinei si tripsinei, in nucleotizi, care la randul lor sub activitatea nucleotidazelor se descompun in acid fosforic si nucleozide, o parte resorbite si o parte scindate prin interventia nucelozidazelor in elementele constituitive, care pun in evidenta bazele purinice si piramidinice continute de nucleozidele respective.

dizaharidazele, precum maltaza, zaharaza, sucraza sau lactaza, descompun dizaharidele respective ajunse la acest nivel in monozaharide.

lecitinaza actioneaza asupra lecitinei, care o desface in glicerol, acizi grasi, acid fosforic si colina.

fosfataza are ca efect eliberarea acidului fosforic, prin actiunea sa asupra unor fosfati organici.

enterokinaza este responsabila cu activarea tripsinogenului din sucul pancreatic.

Secretia sucului enteric se desfasoara in permanenta, iar calitatea si cantitatea acesteia este influentata de caracteristicile masei alimentare prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale.

Reglarea nervoasa este evidentiata de mecanismele reflexelor locale, demarate prin stimularea receptorilor, situati la nivelul mucoasei intestinale, de catre continutul intestinal, in special de alimentele nedigerate. Receptorii trimit impulsuri catre centrii nervosi din plexurile intrinseci Meissner si Auerbach, care controleaza astfel mecanismul reflexelor locale. Parasimpaticul stimuleaza usor secretia intestinala, spre deosebire de simpatic, care o inhiba.

Mecanismul principal de control al secretiei intestinale este realizat prin reglarea umorala Astfel, prin prezenta chimului alimentar, la nivelul mucoasei duodenale se elibereaza enterocrinina cu efect stimulator, dar si duocrinina, care stimuleaza secretia glandelor Brunner, pe langa secretina.

Functia motorie

Functia motorie a intestinului subtire este valorificata de patura bistratificata musculara din structura peretelui intestinal. Stratul extern este reprezentat de fibrele musculare longitudinale dispuse concentric in jurul stratului intern, ale carui fibre musculare sunt orientate in sens circular. Intre cele doua straturi se interpune o lama de testut conjunctiv, prin intermediul careia sunt realizate punti de legatura, activitatea interdependenta dintre cele doua straturi conducand la indeplinirea miscarilor complexe intestinale.

Miscarile de segmentare sunt provocate de contractia fibrelor circulare cand un segment intestinal este destins de continutul sau. Astfel, sunt generate strangulari temporare in diferite puncte ale segmentului, care dispar initiindu-se noi strangulari in puncte intermediare pe acelasi segment intestinal. Rezultatul acestor miscari consta in maruntirea continutului intestinal, amestecul acestuia cu sucurile digestive, precum si facilitarea procesului de absorbtie. Dupa denervare, miscarile segmentare persista la o intenstitate mai redusa, semn ca aceste contractii sunt partial dependente de plexurile nervoase intrinseci. Parasimpaticul amplifica intensitatea contractiilor, iar simpaticul are efect inhibitor.

Miscarile pendulare sunt evidentiate de contractia asimetrica a fibrelor musculare longitudinale care produc scurtarea ritmica a unui segment limitat si relaxarea pasiva a zonelor intermediare. Aceste miscari au ca rezultat progresiunea si regresiunea continutului intestinal pe o distanta de cativa centrimetri, maruntindu-l si amestecandu-l in acelasi timp cu sucurile digestive.

Miscarile tonice sunt oscilatiile intermitente ale tonusului musculaturii intestinale, care asigura contactul intim dintre vilozitati si particulele alimentare, contribuind intr-o oarecare masura si la inaintarea masei alimentare in lungul intestinului.

Miscarile peristaltice determina propulsia alimentelor in lungul intestinului, excitantul natural fiind reprezentat de distensia intestinala marcata de prezenta respectivului chim alimentar. Peristaltismul se desfasoara prin contractia fibrelor circulare inapoia zonei destinse si relaxarea acestora in segmentul anterior Astfel, undele peristaltice progreseaza cu o viteza de 1-2 cm/min. Postalimentar, miscarile peristaltice sunt amplificate de reflexul gastroenteric, declansat de distensia gastrica. In general, peristaltismul este strans corelat cu plexul mienteric Auerbach, fara interventia acestuia, intensitatea miscarilor evoluand ineficient.

Reglarea motilitatii intestinului subtire este realizata prin intermediul factorilor nervosi si umorali.

Inervatia intrinseca este reprezentata de plexurile mienterice, a caror functionalitate este indeplinita prin cuplarea stimularii undelor cu activitatea contractila in scopul de a asigura propagarea. Arcurile reflexe intramurale sunt responsabile cu actiunea de coordonare a motilitatii intestinale, originea acestora constand in receptorii chimici sau presionali din peretele intestinal.

Inervatia extrinseca este evidentiata de nervii vagi si splanhnici simpatici, a caror terminatii ajung la nivelul plexurilor mienterice. Astfel, in stres emotional sau efortfizic, simpaticul inhiba motilitatea, in timp ce alimentatia o stimuleaza prin intermediul fibrelor vagale.

Factorii umorali moduleaza activitatea intrinseca a fibrelor nervoase sau actioneaza direct pe fibrele musculare netede. Motilina, gastrina, colecistochinina si substanta P stimuleaza motilitatea intestinala, iar peptidul intestinal vasoactiv, secretina, glucagonul si neurotensina au proprietati de relaxare asupra musculaturii netede intestinale.

Absorbtia

In general, la nivelul mucoasei intestinale, se desfasoara doua procese, insorbtia. ce reprezinta trecerea din lumen catre sange si inversul acesteia, exorbtia. miscarea din sange catre lumen. Cand rata de exorbtie este mai mare, rezultanta este secretia, iar in cazul in care rata de insorbtie este superioara, rezultanta o constituie absorbtia. Absorbtia reprezinta trecerea apei, electrolitilor si trofinelor alimentare prin mucoasa digestiva in mediul intern. Alimentele in lungul tractului digestiv, sub influenta enzimelor specifice, sunt supuse unorfenomene de scindare, in urma carora sunt transformate in particule mici, simple ce strabat mucoasa pentru a fi asimilate in economia organismului.

Mai multe despre absorbtia la nivelul intestinului subtire cititi aid.

Functia endocrina

Intestinul subtire reprezinta o sursa importanta de hormoni si substante peptidice, a caror rol este de a asigura functionalitatea tractului gastrointestinal. Functia endocrina a intestinului subtire este evidentiata prin implicarea celulelor endocrine de la acest nivel.

Celulele G. secretoare de gastrina. pot fi localizate la nivelul mucoasei duodenale, in bulbul duodenal. La nivelul intestinului subtire, gastrina are efect trofic.

Celulele M. secretoare de motilina, sunt predominante in mucoasa duodenala si jejunala superioara, iar principala activitate, la nivel intestinal, consta in coordonarea motilitatii.

Celulele EC1 sunt secretoare de substanta P, care la nivelul tubului intestinal exercita actiuni motorii, avand efect contracturant asupra fibrelor musculare netede intestinale concomitent cu stimularea miscarilor peristaltice si actiuni secretorii, amplificand secretia exocrina intestinala, inhiband astfel absorbtia intestinala. Celulele K secretoare de peptidul inhibitor gastric (GIP), se gasesc in mucoasa duodeno-jejunala. GIP are efect stimulator al secretiei intestinale.

Celulele D. secretoare de somatostatina, la nivelul intestinului subtire, se gasesc amplasate predominant in mucoasa duodenala. Actiunile somatostatinei sunt in general inhibitorii, la nivelul intestinului inhiband secretia intestinala, contractia musculaturii netede si absorbtia de glucoza, aminoacizi si trigliceride, scazand fluxul sangvin splanchnic si portal.

Celulele L sunt secretoare de enteroglucagon, care are efect glicogenolitic, iar la nivel intestinal, inhiba motilitatea, precum si absorbtia de apa si electroliti. De asemenea, celulele L din mucoasa ileocolica secreta peptidul YY, care inhiba tranzitul intestinal si creste randamentul digestiei si absorbtiei la nivelul mucoasei.

Celulele S. predominante in mucoasa duodenala, sunt resposabile cu elaborarea secretinei, al carei rol principal este de a stimula in proportie de 80% secretia hidrelatica pancreatica. La nivelul intestinului subtire, intarzie digestia concomitent cu relaxarea musculaturii.

Celulele / din mucoasa duodeno-jejunala secreta colecistochinina, a carei functie primordiala este de a intensifica considerabil secretia ecbolica pancreatica. La nivelul intestinului subtire, colecistochinina sporeste fluxul limfatic, precum si tranzitul continutului intestinal.

Celulele D1 secreta polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP). Acesta stimuleaza secretia intestinala, relaxeaza musculatura neteda intestinala si scade absorbtia de apa, sodiu si clor la nivelul jejunului.

Celulele P, secretoare de bombesina, sunt prezente in special la nivelul mucoasei duodenale. Bombesina influenteaza secretia gastrica si bilo-pancreatica, stimuland secretia colecistochininei si inhiband VIP. La nivelul musculaturii netede duodeno-jejunale, are efect relaxant.

Celulele N localizate in mucoasa ileonului secreta neurotensina in proportie de 80% din cantitatea totala secretata in organism. Acest peptid are efect inhibitor asupra motilitatii gastriintestinale si determina cresterea fluxului sangvin la nivelul ileonului.

Functia imunologica

Prin intermediul functiei imunologice, intestinul combate invazia permanenta si accentuata, pe cale digestiva, a variatiunii antigenice de etiologie bacteriana sau virala care desfasoara activitati potential agresive. Astfel, sistemul imun format la nivelul mucoasei intestinale este responsabil cu generarea unui raspuns imun prin care organismul tolereaza flora bacteriana din lumen sau se protejeaza de eventualii agenti patogeni.

Structurile limfoplasmocitare conlucreaza cu proprietatile specifice ale enterocitelor pentru dobandirea functiei imunologice. Plasmocitele intestinale sintetizeaza IgA, iar prin cuplajul a doua molecule de IgA cu ..componenta secretorie" (CS), elaborata in stratul epitelial al glandelor Lieberkuhn, precum si cu lantul J, secretat de enterocite, se formeaza complexul IgA-CS-J-lgA care se depune la suprafata epiteliului, fiind descarcat ulterior in lumenul intestinal. Astfel, in situatii normale, epiteliul intestinal este protejat de agresiunea factorilor patogeni prin prevenirea aderentei bacteriilor la stratul epitelial si implicit a proceselor de colonizare si multiplicare, neutralizarea virusurilor si a toxinelor bacteriene, sistarea absorbtiei antigenice din lumenul intestinal sau prin degradarea antigenilor absorbiti, complexele imune cu IgA fiind redirectionate catre ficat.

Anatomia functionala a intestinului gros

La nivelul intestinului subtire, chimul alimentar este supus proceselor de digestie si absorbtie specifice, in urma carora este rezultat chilul intestinal, impins prin intermediul motilitatii catre intestinul gros, unde se desfasoara ultimele etape ale digestiei. Astfel, zilnic prin valvula ileocecala patrund in intestinul gros aproximativ 300-500 ml de chim izotonic, din care consecutiv modificarilor survenite la acest nivel se vor forma aproximativ 150 g de materii fecale.

Continutul intestinal determina stimularea secretiei colonului, care se caracterizeaza printr-un sue vascos, alcalin, pe pH 8 – 8,4, lipsit de enzime, dar care contine mucus secretat de celulele caliciforme din structura mucoasei. Mucusul are efect protector, prevenind eventualele agresiuni mecanice asupra mucoasei, lubrifiind-o pentru facilitarea deplasarii chimului. De asemenea, intervine similar unui liant asupra fragmentelor care vor forma bolul fecal si anihileaza acizii organici descarcati local, in urma activitatii florei bacteriene influentate de resturile alimentare ajunse la acest nivel.

Chilul intestinal cuprinde in medie 70% apa si 30% substante nedigerabile sau produsi finali neabsorbiti la nivelul intestinului subtire. Asupra acestuia actioneaza flora bacteriana colica. care exercita activitati multiple, unele folositoare organismului, iar altele potential periculoase. Astfel, la acest nivel vitamina K poate fi sintetizata, precum si componenti ai grupului B, printre care acidul folic, biotina sau vitamina B12. De asemenea, activitatea bacteriilor determina transformarea pigmentilor biliari, ajunsi odata cu chilul intestinal, in stercobilina, substanta ce imprima culoarea bruna materiilor fecale.

Procesele fiziologice ale colonului, sub influenta florei bacteriene, sunt indeplinite prin fermentatie si putrefactie. Flora corespunzatoare fermentatiei si respectiv cea responsabila de putrefactie se afla in echilibru in cazul colonului normal, iar perturbarea uneia determina alterarea celeilalte, acest dezechilibru constituind substratul unor tulburari ale colonului.

Procesul de fermentatie se desfasoara in jumatatea proximala a colonului, care este populat de bacterii aerobe, precum Escherichia coli, Lactobacillus, Aerobacter aerogenes, Enterococcus etc. Prin activitatea lor, aceste bacterii conduc la degradarea glucidelor nedigerate sau neabsorbite pana la acest nivel. Acestea sunt scindate pana la acizi lactic, butiric si acetic, in urma reactiilor eliberandu-se si o cantitate apreciabila de gaze, precum C02, CH4, SH2 si alcool etilic.

Procesul de putrefactie are loc in jumatatea distala a colonului, acesta fiind populat de bacterii anaerobe, ale caror activitate se desfasoara intr-o nota degradativa asupra proteinelor nedigerate pana la acest nivel sau asupra aminoacizilor neabsorbiti in prealabil. Degradarea acestora este mediata prin reactiile de dezaminare, cu formarea NH3, fenolilor, scatol si indol, care confera mirosul specific materiilor fecale, acizi organici, si prin reactiile de decarboxilare, in urma carora rezulta C02 si o suita de amine potential toxice, precum histamina, tiramina, etilamina, cadaverina, putresceina. Cantitati reduse de aceste substante toxice pot fi resorbite si ajunse in ficat, la nivelul celulelor hepatice, unde prin intermediul fenomenelor de oxidare si conjugare specifice sunt neutralizate si eliminate prin urina. Activarea florei de putrefactie, cresterea ratei de absorbtie a acestor compusi toxici, precum si diminuarea randamentului hepatic de a conjuga si detoxifia genereaza autointoxicatii de natura intestinala.

Functia de absorbtie a colonului este caracteristica jumatatii proximale, iar principalul compus absorbit la acest nivel este apa in gradient osmotic. Transportul activ de Na+ precede transportul apei. Aldosteronul intensifica conductanta pentru Na+, in cazul depletiilor extracelulare, demonstrandu-se, astfel, rolul important in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic al organismului. De asemenea, la acest nivel mai pot fi absorbiti si alti electroliti, precum Cl- sau K+, vitamine si aminoacizi. In schimb, nu se absorb glucide, proteine, lipide, ca atare si Ca++. Procesul de absorbtie influenteaza consistenta materiilor fecale.

Motilitatea colonului contribuie la indeplinirea proceselor de digestie si absorbtie concomitent cu inaintarea continutului catre rect. In general, activitatea motorie a colonului se desfasoara mai lent decat cea a intestinului subtire. Alimentele ajung la nivelul cecului dupa aproximativ 4 ore de la ingestie. In lungul colonului viteza de deplasare se diminueaza treptat, astfel in condititii fiziologice, primele fragmente alimentare ajung la flexura hepatica dupa 6 ore, iar la flexura splenica dupa 9 ore. La nivelul colonului sigmoidian ajung dupa 12 ore, dupa care tranzitul are loc mult mai lent.

In jumatatea proximala a colonului, pe langa activitatea motorie obisnuita, este identificat si un ansamblu de miscari antiperistaltice. al caror rezultat mareste timpul de contact dintre chimul alimentar si mucoasa colica, favorizand, astfel, procesele de absorbtie si implicit formarea bolului fecal.

Contractiile segmentare se desfasoara pe fractiuni scurte de intestin, de aproximativ 2,5 cm, si sunt realizate de activitatea complementara dintre fibrele circulare si longitudinale, efectul fiind relevat de haustratiile caracteristice colonului. Astfel, intre aceste haustre colonul este segmentat de aparitia temporara a camerelor inchise, unde are loc amestecul continutului intraluminal si finisarea procesului de absorbtie al unor constituienti alimentari.

Contractiile peristaltice traverseaza colonul cu o frecventa descrescatoare catre colonul descendent. Prin intermediul acestora, continutul colonului avanseaza catre rect, ca atare fiind declansat reflexul de defecare. Miscarile „de masa” sunt propulsive, caracterizate de unde peristaltice puternice, care apar de 2 – 3 pe zi. Acestea sunt demarate la nivelul unghiului hepatic, impingand pe portiuni intinse cantitati mari de continut colic. Miscarile „de masa'! sunt influentate de reflexele gastrocolice si duodenocolice, induse de prezenta alimentelor ingerate in stomac si respectiv, duoden, de stimulii conditionali, precum mirosul alimentelor, sau de stres emotional.

Motilitatea colonului este dependenta de influente neurohormonale intrinseci si extrinseci. In repaus, activitatea motrica a colonului este coordonata de ritmul electric de baza. Actiunea inhibitoare a neuronilor plexului mienteric Auerbach asupra fibrelor musculare netede ale colonului este stabilita prin mediatori peptidergici, precum VIP sau somatostatina, iar actiunea excitatorie este mediata de acetilcolina. Prin intermediul fibrelor simpatice, sistemul nervos extrinsec intervine in reflexele intestino-colic si colo-colic de caracter inhibitor, iar nervii parasimpatici pelvieni contribuie in defecare. Reglarea umorala a motilitatii colice se poate explica prin fluctuatiile circadiene. Desfasurarea motilitatii este intensificata postprandial, prin stimularea mediata de colecistochinina, iar in cursul somnului este deprimata.

Anatomia functionala a glandelor salivare

Saliva este produsul de secretie a trei perechi de glande mari, situate in grosimea peretilor cavitatii bucale (glande parotide, submaxilare, sublinguale) si a numeroase glande mici, diseminate in mucoasa care tapeteaza cavitatea bucala. Prin canalele de excretie saliva se varsa in cavitatea bucala:

–     canalul STENON al glandei parotide (glanda seroasa) se deschide in vestibulul bucal in dreptul celui de al doilea molar superior;

–   canalul WARTHON al glandei submandibulare (glanda mixta) se deschide in cavitatea bucala langa fraul limbii;

–  canalul BARTHOLIN din sublinguala (glanda mixta) se deschide aproape de canalul WARTHON, langa fraul limbii;

–  canalele accesorii RIVINIUS din sublinguala se deschid in cavitatea bucala sub limba in partea anterioara.

Anatomia functionala a ficatului

Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin, unde are loc aportul exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal, si sangele circulant sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule, incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a heptocitelor si a celulelor ce apartin sistemului reticulo-endotelial.

Implicarea ficatului in procesele metabolice

In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu sisteme autoreglatoare si supus unui control endocrino- vegetativ complex si eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constituenti biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau eliminare.

Functia biligenetica

Bila produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si cea veziculara difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale, cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare, secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioni. Astfel, bila hepatica prezinta culoare galbena, limpede, este aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are pH alcalin, cuprins intre 7,8 – 8,6, spre deosebire de bila veziculara, a carei culoare devine verde inchis, tulbure, este filanta, compusa din aproximativ 90% apa, iar pH-ul sau variaza intre 7 – 7,4.

La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care impreuna cu substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de apa sunt eliberati prin polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata atinge cantitati cuprinse intre 500-1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine 97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac parte saruri anorganice si substante organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina, colesterol, proteine, mucus si saruri anorganice.

Sarurile biliare. ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile. Astfel, sarurile biliare reduce tensiunea superficial si favorizeaza emulsionarea grasimilor, avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu lipidele, care avand caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de absorbtie a acestora este direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta sarurilor biliare din intestin este consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele ingerate.

Organismul uman contine intre 3-4 g acizi biliari, in timp ce ficatul sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30 g/24h. Astfel, se explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie sunt reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din nou in procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza un circuit hepato-enteric prin care fiecare molecula de saruri biliare poate participa zilnic de 15-20 ori inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii biliari stimuleaza mucoasa sa secrete electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ.

Pigmentii biliari reprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in compozitia bilei hepatice. Bilirubina este principalul pigment biliar, iar aceasta se sintetizeaza in conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie variabila de 80-95%, bilirubina provine din hemoglobina descarcata prin liza eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui gram de hemoglobina generand 36, mg bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara, in special medulara.

Lecitinele sunt reprezentatii principali ai fosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20% din reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului endoplasmatic neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor biliari.

Colesterolul constituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6% din cel al lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea nivelului colesterolic al organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai mare parte sub forma neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea sa in solutie se datoreaza prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de care formeaza micelii mixte. Raportul dintre concentratia biliara a colesterolului si cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30, iar in situatiile in care valoarea acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea colesterolului. Cantitatea de colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate recuperata printr-un circuit enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin scaun.

Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai proteinelor sau anumiti constituent! alimentari, precum grasimile au efect stimulator asupra secretiei biliare.

Functia de detoxifiere

Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il perfuzeaza. Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme enzimatice variate, care desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere sau hidroliza, avand ca rezultat final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza urmatoare sa aiba loc conjugarea compusului hidroxilat. In urma acestor procese chimice se formeaza structuri care pot fi mai usor eliminate prin bila sau urina.

Functia de epurare plasmatica

Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului reticuloendotelial, ce cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a fagocita si distruge diverse substraturi coloidale sau particulate straine organismului sau proprii devenite ..nonself", ca urmare a denaturarii de catre diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor hepatice si este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer si cele endoteliale.

Epurarea substantelor antigenice de origine intestinala este strict necesara, in lipsa efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau extrahepatice, inducandu-se un raspuns imunologic intens.

De asemenea, la nivelul ficatului are loc si epurarea erdotoxinelor bacteriene de provenienta digestiva, prezenta acestor endotoxine in circulatia sistemica reprezentand un indice al perturbarii activitatii hepatice.

Regenerarea masei ficatului

Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere semnificativa de tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei afectiuni hepatice acute, atat timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau inflamatie. Controlul procesului de regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat, iar teoriile admise pana in prezent sunt construite in jurul factorului de crestere al hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale din ficat.

Anatomia functionala a pancreasului

Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de combustibil metabolic reprezinta o adaptare importanta in evolutia organismelor complexe.Procesele implicate in utilizarea acestui combustibil necestita un grad ridicat de reglemetare si coordonare,iar pancreasul ,fiind constituit din doua grupuri functional diferite de celule ,joaca un rol vital in initierea acestor fenomene.Cunoasterea fiziologiei pancreasului furnizeaza cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice.

Pancreasul exocrin

Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentela pentru procesele de digestie si absorbtie.Produsul de secretie al pancreasului exocrin este reprezentat de sucul pancreatic ,care ajunge de la nivelul acinilor pancreatici ,prin ductele pancreatice ,in duoden ,unde substantele din compozitia sa vor participa la desfasurarea proceselor de digestie.Sucul pancreatic este secretat discontinuu ,in functie de perioadele de alimentare ,iar secretia sa ,initiata de 2-3 minute de la debutul digestiei ,descrie o curba ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2-3 ore si ulterior o curba descendenta care ajunge la 0 in 7-8 ore.Debitul ,tipul de evolutie si concentratia enzimatica a secretiei pancreatice exocrine sunt influentate de natura alimentatiei .De asemenea ,in stari de inanitie ,carentiale si avitaminoze s-a semnalat scaderea semnificativa a secretiei ,iar cresterea sa a fost notificata dupa supraalimentatie.

Sucul pancreatic este un lichid clar,transparent ,eliberat in cantitate de 1-2 L/24 h.Contine aproximativ 98.6% apa si reziduu uscat in rest,constituit din substante anorganice si organice.

Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la periferia canaliculelor scurte ,apa excretandu-se pasiv cu o intensitate influentata de trecerea activa a unor ioni,motiv pentru care sucul pancreatic este initial hiperton in raport cu plasma ,devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui Vater.Sodiul si potasiul sunt pricipalii cationi prezenti in sucul pancreatic ,in concentratii similare cu cele din plasma,iar concentratiile principalilor anioni,bicarbonatul si clorul,variaza in functie de intesitatea stimulului secretor.Bicarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic ,de pH=8-8,5,ce contribuie la netralizarea acidului gastric in duoden,asigurand in acelasi timp un mediu optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.

Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra pricipiilor alimentare ,proteine,lipide si glucide.Cantitatea de enzime pancreatice ,secretata ca raspuns unei ingestii alimentare de dimensiunea unui pranz ,este aproximativ 90% in exes ,in raport cu necesitatea efectuarii unei digestii normale ,iar simptome de malabsorbtie pot aparea in conditiile cand secretia este diminuata pana la 10 % sau mai putin ,prin valoarea normala.

Enzimele prteolitice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor pana la stadiul terminal de oligopeptide.

Deorece in conditiile fiziologice ,sucul pancreatic pur este inactiv fata de substantele proeteice ,este nevoie de enterokinaza,eliberata din mucoasa duodenala,pentru a activa tripsina ,prin degradarea tripsinogenului ,care va suferi o reactie autocatalitica favorizata de ionii de calciu.

Tripsina continua procesele de scindare a proteinelor,initiate in etajul digestiv superior in prezenta sucului gastric,activitatea sa castigand in eficacitate daca substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in prealabil la actiunea pepsinei.Tripsina ,la randul sau ,activeaza prin ruperea secventiala a mai multor legaturi peptidice,chimotripsinogenul ,care este precursorul inactiv ,produs de celulele pancreatice glandulare,al chimotripsinei.

Chimotripsina are proprietatea de a coagula laptele,fiind implicata si in scindarea proteinelor alaturi de tripsina,amestecul dintre aceste doua enzime continuand procesul de digestie ,chiar mai departe decat fiecare enzima separat ,fapt ce sugereaza diferenta dintre sediul lor de actiune.

Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei ,de catre tripsina ,in prezenta zincului.Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid.

Colagenaza este,de asemenea,activata de tripsina ,si scindeaza legaturile peptidice ale colagenului de la nivelul prolinei,hidroxiprolinei si glicinei.

Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si enterokinaza .Aceasta enzima in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei.

Datorita faptului ca proteazele sunt scretate sub forma de precursori inactivi ,care sunt activatie numai in duoden,pancresul este asfel de autodigestie.De asemenea , tesutul gandular pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele proprii prin intermediul unei antienzime,denumita antitripsina,ce previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel.In acelasi timp ,antitripsina mentine inactivitatea altor enzime proeteolitice care pot fi activate de catre trispina .Inhibitorul de tripsina poate fi insa depasit ,in situatii patologice,cand se acumuleaza suc pancreatic in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau canaliculelor pancreatice obstructionate.Astfel ,se activeaza secretiile enzimatice ,care vor digera pancreasul in doar cateva ore.

Capitolul 2.

HISTOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Histologia cavitatii bucale

Cavitatea bucală este acoperită de epiteliu pavimentos stratificat fără keratinizare și conține, în principal, limba și dinții. Limba este înconjurată de epiteliu pavimentos stratificat fără keratinizare.Sub epiteliu există acini seroși, țesut conjunctiv lax și celule musculare striate scheletice. Limba realizează deplasarea alimentelor în cavitatea bucală în timpulmasticației, precum și împingerea alimentelor spre faringe în timpul deglutiției, de aceea conține foarte numeroase celule musculare striate scheletice dispuse longitudinal, transversal, oblic. Epiteliul stratificat oferă rezistență limbii în acest proces de deplasare a alimentelor în cavitatea bucală.Pe fața superioară a limbii epiteliul stratificat pavimentos fără keratinizareformează papilele linguale, de patru tipuri: filiforme, fungiforme, foliate, circumvalate. Papilele filiforme au formă de fir, sau de cioc de pasăre; papilele fungiforme au formă de ciupercuță. Acestea sunt cele mai numeroase papile. Papilele foliate se observă numai la nou-născut, pe fața laterală a limbii și au formă dreptunghiulară. Papilele circumvalate sunt cele mai mari, fiind formate dintr-o proeminență înconjurată de un șanț; sunt în număr de 7-11, dispuse în V spre baza limbii. Papilele foliate și circumvalate conțin muguri gustativi în pereții lor.Un mugure gustativ are formă de butoiaș și conține celule epiteliale senzoriale înconjurate de terminații nervoase. La polul superior conține un mic canal prin care pătrunde saliva. Saliva este formată din secreția acinilor seroși șimucoși din limbă sau din glandele salivare mari. În timpul mestecării alimentelor, anumite componente alimentare cu moleculă mică se dizolvă în salivă și pătrund împreună în canalul mugurelui gustativ. Aici influențează celulele epiteliale senzoriale, care transmit aceste informații către creier. Stimularea regiunilor specifice din creier determină stimularea secreției sucurilor gastrice și intestinale, ceea ce favorizează digestia.

Histologia faringelui

Faringele este delimitat de un epiteliu pavimentos stratificat fără keratinizare, înconjurat de țesut conjunctiv lax și celule musculare striate scheletice.

Histologia esofagului

De la nivelul esofagului, tubul digestiv se organizează în patru tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă sau adventice. Mucoasa conține epiteliu, corion și musculara mucoasei. Epiteliul este:-pavimentos stratificat fără keratinizare în esofag și porțiunea terminală a inetstinului gros (anus)-simplu prismatic în stomac, intestin subțire și gros.Corionul conține:-țesut conjunctiv lax subțire și țesut conjunctiv dens neordonat în esofag-țesut conjunctiv lax cu numeroase limfocite în stomac, intestin subțire și gros.Musculara mucoasei este organizată în două straturi de celule musculare netede: intern, dispus circular și extern, dispus longitudinal.Submucoasa conține țesut conjunctiv lax, vase sangvine care hrănesc întregul perete al tubului digestiv, precum și:-acini mucoși, în esofag. Secreția mucoasă a acestor acini se dispune pe epiteliulstratificat pavimentos fără keratinizare al esofagului și favorizează alunecarea alimentelor spre stomac.-acini mucoși, care formează glandele Brunner, în duoden. Conținutul gastric (alimente și suc gastric), acid, ajuns în duoden, este neutralizat de secreția acestor glande.-aglomerări de foliculi limfatici, care formează plăcile Peyer, în ileon. Fiecare folicul limfatic este format din numeroase limfocite mici, întunecate, dispuse la periferie, și limfocite mari, mai deschise la culoare, care produc anticorpi, dispuse în centru. Aceste limfocite fagocitează sau distrug microbii din alimente.-foliculi limfatici în intestinul gros. Limfocitele din acești foliculi fagocitează microbii care s-au dezvoltat în alimente.

Musculara prezintă numeroase celule musculare netede organizate în două straturi:intern, dispus circular, și extern, dispus longitudinal.

Histologia stomacului

Stomacul prezintă trei regiuni: cardială, fundică și pilorică. Regiunea fundică este cea mai mare. Stomacul prezintă aceleași patru tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă peritoneală.Mucoasa este formată din epiteliu, corion și musculara mucoasei. Epiteliul este simplu prismatic. Din loc în loc, epiteliul formează depresiuni numite cripte, la baza cărora se deschid glandele gastrice. Glandele gastrice suntde trei tipuri: cardiale, fundice și pilorice. Glandele fundice sunt cel mai bine dezvoltate.O glandă fundică este formată din trei tipuri de celule: parietale, principale și accesorii.-Celulele parietale sunt mari, rotunde, cu nucleu rotund și citoplasmă roz omogen. Produc acid clorhidric.-Celulele principale sunt prismatice, cu nucleu ovalar și citoplasmă roz închis. Produc pepsinogen. În contact cu acidul clorhidric, pepsinogenul se transformă în pepsină, enzimă care fragmentează proteinele în molecule mai mici. În același timp, pepsina poate fragmenta și proteinele din membrana celulară a celulelor epiteliale din jur. De aceea, aceste celule epiteliale sunt protejate de secreția celulelor accesorii.-Celulele accesorii sunt relativ prismatice, cu nucleu ovalar. Sunt dispuse în porțiunea superioară a glandei. Produc mucus, care se distribuie pe suprafața celulelor din glandă sau criptă, și împiedică distrugerea acestor celule de către pepsină.Cripta gastrică, ca și epiteliul de acoperire de la suprafața mucoasei gastrice, conține celule prismatice care secretă mucus, ca mijloc de protecție împotriva acidului clorhidric și a pepsinei. Acest mucus nu fixează colorantul înpreparatele colorate H.E., de aceea celulele criptei și ale epiteliului de suprafață apar deschise la culoare în porțiunea superioară, care conține mucus.Corionul conține țesut conjunctiv lax. Musculara mucoasei conține celule musculare netede dispuse în două straturi: unul intern, cu traiect circular, altul extern, cu traiect longitudinal. Submucoasa este formată din țesut conjunctiv lax și vase sangvine care hrănesc întregul perete al stomacului. Musculara conține trei straturi de celule musculare netede:-intern, dispus oblic-mijlociu, dispus circular-extern, dispus longitudinal.Cele trei straturi de celule musculare netede sunt necesare deoarece stomacul se contractă, fragmentează alimentele, și le amestecă cu sucul gastric. Seroasa peritoneală conține țesut conjunctiv lax și epiteliu simplu pavimentos.

În stomac apare al treilea strat muscular, dispus oblic, spre interiorul stomacului. Acest strat permite contracția musculaturii stomacului pe mai multe direcții, mărunțirea alimentelor și amestecarea lor cu sucul gastric.

Regiunea fundica

Regiunea pilorica

Histologia intestinul subtire

Intestinul subțire prezintă trei segmente: duoden, jejun și ileon. Este format din patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculara și seroasa peritoneală.Mucoasa este formată din epiteliu, corion și musculara mucoasei. Epiteliul este simplu prismatic, cu celule prismatice și celule caliciforme. La polul superior, celulele prismatice conțin numeroși microvili, care măresc suprafața de contact dintre celulă și conținutul intestinal. Corionul conține țesut conjunctiv lax, capilare sangvine (nu sunt mentionate la corionul stomacului) și limfatice, precum și limfocite. Componentele alimentare trec prin epiteliu, ajungîn corion, traversează peretele capilarelor sangvine și limfatice, ajung în venele și vasele limfatice din submucoasă, apoi în vena portă și în ficat.Epiteliul și corionul formează falduri denumite vilozități intestinale. La baza vilozităților se deschid glandele Lieberkuhn. Microvilii de la polul superioral celulelor prismatice, vilozitățile intestinale și glandele Lieberkuhn reprezintă adaptări ale intestinului subțire pentru a crește suprafața de contact cu alimentele, ceea ce crește absorbția elementelor componente ale acestora.Glandele Lieberkuhn sunt delimitate de celule prismatice și celule caliciforme. La baza glandelor se găsesc câteva celule Paneth, cu citoplasmă colorată roz intens și nucleu rotund. Celulele Paneth produc lizozim, enzimă cu rol antibacterian, împotriva microbilor din alimente. Sucul intestinal este formatdin secreția celulelor prismatice , secreția celulelor caliciforme și a celulelor Paneth.Musculara mucoasei conține celule musculare netede organizate în două straturi: intern, dispus circular și extern, dispus longitudinal.Submucoasa prezintă țesut conjunctiv lax, vase sangvine și limfatice care hrănesc întregul perete intestinal. În plus:-duodenul conține și acini mucoși, care formează glandele Brunner.Secreția acestor acini neutralizează aciditatea alimentelor provenite din stomac.-ileonul conține și numeroși foliculi limfatici aglomerați. Fiecare folicul limfatic conține limfocite dispuse în două zone: periferică, întunecată și centrală, clară. Zona periferică conține limfocite mici. Zona centrală conține linfocite transformate în plasmocite, adică celule care produc anticorpi.Alimentele conținși microbi, care pătrund prin peretele intestinal, ajung în submucoasă și sunt distruși de limfocitele din acești foliculi limfatici.Musculara conține numeroase celule musculare netede organizate în douăstraturi: intern, dispus circular și extern, dispus longitudinal. Contracția acestor celule musculare permite amestecarea alimentelor cu sucurile prezente în intestin (suc pancreatic, suc intestinal, bilă), digestia alimentelor și împingerea lor mai departe, în intestinul gros. Datorită acestor sucuri prezente în intestin, majoritatea alimentelor sunt fragmentate în molecule mici. Majoritatea acestor molecule mici sunt absorbite aici, în intestinul subțire, de aceea există adaptări (microvili, vilozități intestinale, glande Lieberkuhn) pentru a favoriza această absorbție. Puține componente alimentare, mai ales fibrele de celuloză, nu pot fi fragmentate în intestinul subțire, și sunt împinse de către celulele musculare netede mai departe, în intestinul gros.Seroasa peritoneală conține țesut conjunctiv lax și epiteliu simplu pavimentos.

Histologia intestinului gros

Intestinul gros prezintă trei segmente: cec, colon și rect. Este format din patru tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă peritoneală.Mucoasa conține epiteliu, corion și musculara mucoasei. Epiteliul este simplu prismatic cu foarte numeroase celule caliciforme. Secreția mucoasă a acestor celule caliciforme favorizează alunecarea și deplasarea conținutului intestinului gros (fibre de celuloză și alți compuși ce nu pot fi digerați) către exterior. Corionul conține țesut conjunctiv lax cu numeroase limfocite. Musculara mucoasei prezintă celule musculare netede organizate în două straturi: intern, dispus circular și extern, dispus longitudinal. La nivelul intestinului gros se resorb doar apă, săruri minerale și moleculemici, în cantitate mult redusă față de intestinul subțire, de aceea și structura sa este diferită:-nu conține vilozități intestinale-nu conține celule Paneth, care produc lizozim, cu rol antibacterian. Rolul antimicrobian este realizat de către limfocitele din corion, limfocite care formează, din loc în loc, foliculi limfatici.Submucoasa conține țesut conjunctiv lax și vase sangvine. Arterele hrănesc peretele intestinal, iar venele conduc sângele cu substanțe absorbite din intestin, spre vena portă.Musculara prezintă numeroase celule musculare netede organizate în două straturi: intern, circular și extern, longitudinal. La nivelul intestinului gros,stratul extern, longitudinal, se aglomerează în trei benzi subțiri, denumite tenii. Între două tenii vecine există doar stratul intern, circular, strat care se dilată și formează săculeți denumiți haustre. În aceste haustre conținutul alimentar stagnează, ceea ce permite și absorbția ultimelor componente alimentare (mai ales apă și săruri minerale, dar și alte molecule mici).Seroasa peritoneală conține țesut conjunctiv lax și epiteliu simplu pavimentos.

Colon

Intestin gros

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: ficatul, pancreasul și glandele salivare.

Histologia glandelor salivare

Glandele salivare sunt de două tipuri: majore sau minore. Glandele salivare minore sunt formate din aglomerări mici de acini seroși, mucoși sau micști, și canale excretorii mici, toate situate în cavitatea bucală sub epiteliu, inclusiv în limbă. Glandele salivare majore sunt: parotida, palatina,glandele submaxilare și sublinguale.

Glandele salivare sunt formate din acini seroși, mucoși și micști, în proporție variabilă, canale excretorii mici și mari, țesut conjunctiv lax, adipocite albe și vase de sânge. Glanda parotidă conține numai acini seroși. Glanda palatină conține numai acini mucoși. Glandele submaxilare și sublinguale conțin acini seroși, mucoși și micști.

Glandele salivare produc saliva, care conține în principal amilază, o enzimă care începe digestia glucidelor. De asemenea, saliva realizează umezirea alimentelor, ceea ce permite mestecarea și înghițirea lor.

Histologia ficatului

Ficatul conține celule hepatice otganizate în lobuli hepatici. Un lobul hepatic are formă de hexagon. În centrul lobulului există venula centrolobulară. Între trei lobuli hepatic vecini se delimitează un spațiu triunghiular, denumit spațiu port, care conține triada portală: arteriolă, venulă, canalicul biliar. Arteriola conține sânge oxigenat, provenit din artera hepatică. Venula conține sânge cu substanțe nutritive absorbite din stomac, intestin subțire și gros, sânge provenit din vena portă. Sângele din arteriolă și venulă se varsă și se amestecă în capilarele sinusoide. Capilarele sinusoide au traiect sinuos, lumen larg și viteză redusă de curgere a sângelui. Prin capilarele sinusoide sângele circulă dinspre spațiul port spre venula centrolobulară. Capilarele au perete discontinuu, adică există spații largi între două celule epiteliale pavimentoase vecine din peretele capilar. Prin aceste spații largi sângele din capilarele sinusoide vine în contact direct cu celulele hepatice vecine. Celulele hepatice sunt dispuse sub formă de cordoane, cu traiect radiar între spațiul port și venula centrolobulară. Între două cordoane celulare învecinate se găsesc capilare sinusoide. Celulele hepatice preiau direct din sânge (prin spațiile largi ale capilarelor sinusoide) substanțele absorbite din intestin (proteine, glucide, lipide), le metabolizează (le transformă) și le depozitează sau le elimină înapoi în sânge. În celulele hepatice se formează depozite de glucide (sub formă de glicogen), sau de lipide. Proteinele sunt eliminate înapoi în sânge sub formă de albumine, globuline și alte substanțe necesare organismului. De asemenea, unele substanțe toxice sunt preluate de ficat din sânge, transformate în substanțe netoxice și eliminate înapoi în sânge. Toate aceste substanțe ajung în venula centrolobulară, , apoi în venele suprahepatice, în vena cavă inferioară, apoi în cord, în plămân (pentru oxigenarea sângelui) și în întreg organismul. Astfel, sângele din artera aortă conține atât oxigen, de la plămân, cât și substanțe nutritive, absorbite din intestin. Din artera aortă pleacă artere mai mici, care hrănesc fiecare organ , deoarece aduc sânge și cu oxigen, și cu substanțe nutritive.Între două celule hepatice vecine, pe fața opusă capilarelor sinusoide, se delimitează câte un mic șanț în care se secretă bila. Prin unirea mai multor asemenea șanțuri, rezultă un canalicul biliar, component al triadei portale din spațiul port. Canaliculul biliar este constituit din epiteliu simplu cubic; pe măsură ce diametrul lui crește, devine simplu prismatic. Mai multe canale se unesc și formează canalele hepatice drept și stâng. Din unirea lor rezultă canalulhepatic comun, apoi canalul coledoc, care varsă bila în duoden. Bila are rol de a emulsiona lipidele din alimente, și de a începe digestia lipidelor. De asemenea, bila activează sucul pancreatic.

Histologia pancreasului

Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva subtire ,mai putin dezvoltata ,care se prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-vasculare ,de asemea slab dezvoltate ,organizate sub forma unei strome.care delimiteaza incomplet lobii si lobuluii pancreatici.

Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici ,care in ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin.Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida ,au forma sferica sau ovidala ,iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene.Acestea sunt dispuse pe o membrana bazala ,iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen.In interiorul acinilor se gasesc celule centro-acinoase ,ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare,care se undec formand canalele colectoare,de nivel interlobular si apoi interlobar.Acestea din urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal Wisung si accesor Santorini.

Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada la cap,pastrand distante egale intre marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau ,mai aproape insa in fata posterioara.La nivelul capului ,se incurbeaza catre inferior ,posterior si la dreapta pentru a se alatura ductului coledoc,impreuna cu care perforeaza tunicile peretelui duodenului descendent,dechizandu-se in ampula hepatopancreatica a lui Vater,ce proemina pe suprafata interioara sub forma papilei duodenale mari.In portiunea terminala ,inainte de a se deschide in apula ,canalul pancreatic prezinta un sfincter format din condesarea fibrelor musculare netede de la acest nivel. Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini ,care va strabate capul pancreasului ,indeptandu-se spre duoden ,unde se dechide la nivelul papilei duodenale mici,situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari.Calibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la duoden ,dilatandu-se insa ,cand canalul principal este obstruat ,pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden

Capitolul 3 .

SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON . DIAGNOSTIC CLINIC

Incidenta reala a sindromului Zollinger-Ellison nu este cunoscuta, se estimeaza ca este responsabil de 0,1-l% din ulcerele peptice. Sindromul Zollinger-Ellison poate aparea la orice varsta, dar manifestarile de debut apar cel mai frecvent intre 30 si 60 de ani. Majoritatea pacientilor cu gastrinoame, daca nu chiar toti, dezvolta la un moment dat in cursul bolii ulcere ale tractului gastrointestinal. De obicei este prezenta hipersecretia acida gastrica severa. in special la inceputul evolutiei bolii, simptomele sunt de obicei asemanatoare cu cele ale pacientilor cu ulcer peptic tipic. Totusi, simptomele ulceroase pot fi fulminante, progresive si persistente si in general raspund slab la programele terapeutice medicale si chirurgicale obisnuite pentru ulcer peptic.

Simptomele sindromului Zollinger-Ellison sunt in principal asociate cu boala ulceroasă.

Manifestarea principală este: durerea abdominală, greață, vărsături, arsură stomacală, în unele cazuri ulcerele pot sângera și chiar perfora peretele gastric sau duodenal,diaree hemoragii interne; stare de oboseala si slabiciune; steatoree, prezenta grasimilor in fecale scadere in greutate ,scaderea poftei de mancare ,anemie.

Durerea este localizata de obicei in partea superioara a abdomenului (epigastru), precum si in jurul ombilicului si iradiaza in spate. Intensitatea durerii este variabila, la unii este sub forma de crampa, arsura sau distensie dureroasa. In ulcerele vechi, durerea este destul de intensa. Este important de semnalat ca durerea ulceroasa dispare de obicei dupa instalarea unei hemoragii digestive. Ritmicitate, adica aparitia durerii la un anumit interval in raport cu mesele este o caracteristica importanta a durerii ulceroase. Orarul durerii poate da unele indicatii asupra localizarii ulcerului, dar acest lucru nu reprezinta o regula. Astfel, durerea este: – precoce ( la 10-30 minute dupa mese) in ulcerul cardiei – semitardiva (la 1-2 ore) in ulcerul micii curburi – tardiva (la 3-4 ore) in ulcerul antro-piloric – hipertardiva (la 5-6 ore) in ulcerul duodenal. In ulcerul duodenal, durerea apare pe stomacul gol, inaintea mesei urmatoare, apare sub forma de "foame dureroasa" si se calmeaza dupa ce persoana maninca. De asemenea, acesta durere poate apare si intre miezul noptii si ora 3 dimineata. Ritmicitatea alimentara a durerii ulceroase se desfasoara in urmatoarea succesiune: – mincare-durere-calmare ( in ulcerul gastric) – durere-mincare-calmare (in ulcerul duodenal) Periodicitatea, adica succesiunea de perioade dureroase (durere zilnica, 2-4 saptamani) cu perioade de acalmie (citeva luni), reprezinta cea mai importanta caracteristica a durerii ulceroase. La unii bolnavi, aceasta periodicitate are un aspect sezonier, si anume apare primavara si toamna. Un alt caracter important al durerii ulceroase este absenta ei, dimineata la sculare, pe o perioada de una, doua ore. Un alt aspect important al durerii ulceroase este si calmarea, ameliorarea ei dupa administrarea de substante alcaline (in special lapte, dar si bicarbonat de sodiu, carbonat de calciu, trisilicat de magneziu, hidroxid de aluminiu,

Hemoragia este cea mai raspandita complicatie a ulcerului. Peretii stomacului si ai duodenului sunt din abundenta vascularizati, atat cu artere, cat si cu vene.

Daca un ulcer netratat erodeaza lent peretele unui vas de sange din mucoasa, rezultatul este o hemoragie interna. Vasul incepe sa sangereze in stomac si in tractul digestiv. Sangerarea poate fi lenta si greu detectabila, mai ales cand este afectat un vas arterial sau venos subtire. 
Primul semn poate fi obosirea rapida din cauza anemiei provocate de pierderea unui sange bogat in fier.
Dar hemoragia poate fi foarte rapida, in special cand se produce din vase mai mari. In acest caz pot aparea ameteli si lesinuri din cauza aportului scazut de sange la creier. Este, de asemenea, obisnuita senzatia de plenitudine abdominala, urmata, de obicei, de hematemeza (varsatura cu sange) sau de melena (eliminare masiva de sange cu materiile fecale); uneori sunt prezente ambele.
Varsatura de sange cauzata de ulcer poate avea aspectul de zat de cafea, mai curand o masa de culoare cafenie decat un lichid rosu net, deoarece pigmentul care coloreaza sangele in rosu este schimbat de acidul clorhidric din stomac in pigment brun.
Cand sangele avanseaza lent prin tractul digestiv el trece de la culoarea rosie la cea neagra, scaunele devenind negre "ca pacura". Ocazional, datorita trecerii rapide prin tractul digestiv, scaunele pot avea culoarea rosie, dar acest lucru se intampla mai rar.
Hematemeza si melena pot speria mult pe cei in cauza. E important de retinut insa ca volumul real al sangelui pierdut poate fi mult mai mic decat pare.

Penetrare

Ulcerul poate distruge peretele muscular al stomacului sau duodenului, pătrunzând într-un organ vecin, cum este ficatul sau pancreasul. În această situație, pacientul resimte durere persistentă foarte intensă, cu caracter de înjunghiere, localizată uneori la distanță de regiunea afectată. Intensitatea durerii crește când persoana își modifică poziția. Dacă ulcerul nu se vindecă prin tratament medicamentos, trebuie intervenit chirurgical.

Perforatie

Ulcerele situate pe peretele anterior al duodenului sau, mai rar, ulcerele gastrice, pot perfora peretele tractului digestiv, creând astfel o deschidere  către spațiul liber din cavitatea abdominală. Durerea care apare este bruscă, intensă și constant. Se răspândește rapid la nivelul întregului abdomen. Persoana afectată resimte durere la nivelul unuia sau ambilor umeri, aceasta intensificându-se în timpul respirației. Modificarea poziției agravează durerea, astfel încât pacienții stau de obicei nemișcați.

Abdomenul este sensibil la atingere, iar durerea se agravează atunci când medicul exercită presiune cu mâna și apoi eliberează brusc apăsarea. Simptomele pot fi mai puțin intense la persoanele în vârstă, la cei care iau corticosteroizi sau la pacienții foarte bolnavi. Febra indică prezența unei infecții în cavitatea abdominală. Dacă boala nu este tratată prompt, pacientul poate intra în șoc.

Hemoragia este o complicație frecventă a ulcerelor, chiar și atunci când durerea este absentă. Se poate manifesta prin eliminarea de vomă de sânge roșu deschis sau a sângelui parțial digerat, care are culoarea maronie (asemenea zațului de cafea), sau prin eliminarea unor materii fecale negre și moi. Hemoragia poate fi produsă și de alte boli digestive în afară de ulcer, însă medicii încep evaluarea pacientului prin cercetarea în primul rând a stomacului și duodenului. Dacă hemoragia nu este masivă, se efectuează o endoscopie. În cazul în care la endoscopie se observă leziunea ulcerată hemoragică, endoscopul se poate folosi pentru cauterizarea acesteia (adică aplicarea locală de căldură, care distruge țesuturile).

Medicul poate folosi endoscopul și pentru a injecta substanțe care produc coagularea locală. Dacă sursa hemoragiei nu poate fi identificată și hemoragia nu este severă, tratamentul include administrarea de medicamente pentru tratamentul ulcerului, cum ar fi blocanți ai receptorilor histaminici de tip 2 sau inhibitori ai pompei de protoni. Pacientul primește și lichide intravenous și nu consumă nimic pe cale orală, astfel încât tractul digestiv să fie în repaus. Dacă aceste măsuri nu conduc la oprirea hemoragiei, este indicată intervenția chirurgicală.

Arsura stomacala este datorata inflamatiei mucoasei gastrice, adica mai precis a stomacului. Aceasta inflamatie si iritatie este produsa de o stare de hiperaciditate la nivelul mucoasei gastrice. Hiperaciditatea poate fi produsa de o serie de factori dar in majoritate tin de stilul nostru de viata.

Aceasta senzatie poate sa apara indiferent de cantitatea de mancare ingerata si in anumite cazuri mai avansate va aparea si dupa ingestia lichidelor. Totodata dupa ce a fost ingerat un lichid la o temperatura mai mica (rece) sau la o temperatura mai mare (cald) vor produce imediat o reactie.

Scaderea in greutate / inapetenta/ se datoreaza aparitiei durerilor postprandiale rezultand o stare de oboseala

Anemia

Un ulcer care singereaza poate provoca anemie

Anemiile ce se instaleaza dupa hemoragii se caracterizeaza prin scaderea masiva a numarului de hematii si a cantitatii de hemoglobina din acestea.

„Forma cronica a unei astfel de anemii apare dupa pierderi mici, dar repetate, de singe, prelungite, deseori timp de luni si ani, ducind la epuizarea rezervelor de fier ale organismului si a maduvei osoase. Aceasta situatie apare in caz de singerari ale tubului digestiv – stomac, intestine – ulcer duodenal, ulcer sau cancer gastric sau intestinal.

Greata si varsaturile

Greata si varsaturile pot fi provocate de afectiuni neurologice sau ale organelor tractului gastrointestinal superior – esofag, stomac, intestin subtire, ficat, pancreas, vezica biliara. De asemenea, acestea pot fi cauzate de durere, administrarea anumitor medicamente sau alte afectiuni existente in organism. 

Stimulii care provoaca greata actioneaza la nivelul "centrului vomei" din creier care genereaza senzatia de greata si coodoneaza actul varsaturilor.

Varsaturile apar de obicei dupa masa, sint abundente si contin alimente semidigerate. In general, varsaturile sint rare in ulcerul necomplicat, dar apar frecvent in ulcerul complicat cu micsorarea orificiilor stomacului (stenoza). Dupa varsaturi, durerea se calmeaza si de aceea unii dintre bolnavi si le provoaca singuri.

Diareea este  provocata de saruri de magneziu -constipatie-provocata de sarurile de calciu folosite in tratamentul ulcerului.

Steatoreea – prezenta grasimilor in scaun

Inflamatia mucoasei intestinale (care poate fi caracteristica in cazul a diverse tipuri de boli cum ar fi colita ulceroasa, boala celiaca, boala crohn) poate sa interfere cu absorbita grasimilor. De asemenea, absorbtia grasimilor poate fi afectata de indepartarea chirurgicala a unei portiuni din intestin.

Cele mai comune simptome la prezentare gastrinomului sunt durerea abdominală (70-100%), diareea (37-73%) și boala de reflux gastroesofagian (GERD) (30-35%) ; 10-20% au doar diaree.

Sindromul Zollinger-Ellison poate fi asociat cu altă tulburare endocrină, numită neoplazie endocrină multiplă de tip I, afecțiune ce se caracterizează prin tumori multiple în sistemul endocrin.

Aproximativ 25% dintre persoanele care prezintă gastrinoame, fac parte din neoplazia endocrină multiplă.

Reprezintă înmulțirea anormală de celule producătoare de gastrină (celule C) din pancreas.

Este o afectiune complexa, caracterizata de prezenta uneia sau a mai multor tumori (numite gastrinoame) la nivelul pancreasului, partii superioare a intestinului subtire (duoden) sau a ganglionilor limfatici adiacenti la pancreas.

Majoritatea gastrinoamelor (50-70%) sunt prezente la nivelul duodenului, urmate de pancreas (20-40%) și alte localizări intraabdominale (mezenter, ganglioni limfatici, tract biliar, ficat, stomac, ovar). Foarte rar, tumora poate avea localizare extradigestivă. În MEN 1, gastrinoamele sunt localizate în mod normal tot la nivelul duodenului (70-90%), urmate de pancreas (10-30%) și sunt aproape întotdeauna multiple. Aproximativ 60-90% dintre gastrinoame sunt maligne cu metastaze la nivelul ficatului și al ganglionilor limfatici. Metastaze la distanță, cum ar fi cele osoase, apar la 12-30% dintre pacienții cu metastaze hepatice.

Gastrinoamele pancreatice pot avea dimensiuni variabile cuprinse intre 1 mm si peste 20 cm in diametru. O jumatate pana la doua treimi dintre pacienti au gastrinoame multiple. Studii recente sugereaza ca, cercetate cu atentie, gastrinoamele sunt descoperite la fel de frecvent (sau poate chiar mai frecvent) in peretele duodenal, ca si in pancreas. Gastrinoamele duodenale, dintre care aproximativ 50% sunt solitare, sunt localizate, de obicei, in submucoasa primului sau a celui de-al doilea segment duodenal si au aceeasi probabilitate de a fi maligne ca si gastrinoamele pancreatice. Rareori, gastrinoamele pot fi localizate in stomac si la nivelul ganglionilor limfatici din regiunea pancreatica, al duodenului proximal si al splinei, in absenta edentierii unor tumori primare. Aproximativ 90% din gastrinoame sunt localizate in cadrul unui triunghi anatomic (triunghiul gastrinomic), care este delimitat superior de jonctiunea duetului cistic cu canalul biliar comun, inferior de jonctiunea segmentului al doilea al duodenului cu cel de-al treilea si medial de jonctiunea corpului cu capul pancreatic. in cazuri neobisnuite, sindromul Zollinger-Ellison poate rezulta din gastrinoame cu originea la nivelul unor organe neinrudite, cum ar fi paratiroidele sau ovarele.

Aproximativ doua treimi din gastrinoame sunt maligne din punct de vedere histologic sau biologic. Gastrinoamele maligne cresc, de regula, incet; totusi, o proporție mica poate fi rapid invazivă si poate metastaza precoce si la distantă. Metastazele se localizeaza cel mai frecvent la nivelul ganglionilor limfatici locali si la nivelul ficatului; diseminarea se mai poate face, de asemenea, catre foitele peritoneale, splina, oase, piele sau mediastin. La microscopia optică, gastrinoamele prezintă similaritați cu tumorile carcinoide si pot fi confundate cu aceste tumori, in special atunci cand provin din mucoasa intestinului subtire sau a stomacului.

Capitolul 4 .

SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON . ETIOLOGIE

Sindromul Zollinger Ellison este determinat de o tumoră cu celule non-beta insulare pancreatice, secretoare de gastrina. In cazuri normale, gastrina stimulează secretia unei cantitati suficiente de suc gastric. Astfel, cantitatea de suc gastric creste anormal.

Afecțiunea, în sine, nu este malignă, în schimb producția excesivă de gastrină poate provoca pericol de moarte.

Sarcina gastrinei este stimularea celulelor producătoare de acid clorhidric de pe mucoasa gastrică. Ca urmare a cantității anormale de gastrină, rezultă o cantitate excesivă de suc gastric.

Sucul gastric produs în cantități necontrolate cauzează apariția ulcerului pe mucoasa gastrică. Ulcerele, de regulă, nu se vindecă printr-un tratament medicamentos obișnuit.

Mai mult de jumătate din gastrinoame sunt maligne și au potențial de a se răspândi la nodulii limfatici învecinați, la ficat și alte organe prin metastazare. Potențialul malign al gastrinoamelor este mai grav decât ulcerele asociate acestei afecțiuni.

Sindromul Zollinger-Ellison afectează mai frecvent bărbății decât femeile, iar vârsta medie de apariție este cuprinsă între 30 și 50 ani.

Sindromul Zollinger-Ellison este o afectiune ce se manifesta prin prezenta ulcerelor recidivante in stomac si in duoden. Boala este rară si afecteaza in general adulții, dar a fost diagnosticată si la copii cu varsta de 7-8 ani. Incidența bolii este de patru ori mai mare la baieți decât la fete si a fost întâlnita cel mai des la pacienti de origine caucaziană.

Cauza exactă a sindromului Zollinger-Ellison este necunoscută.

Sindromul Zollinger-Ellison poate fi si dobandit si ereditar, caz in care face parte din manifestarile unei neoplazii endocrine multiple, boala ereditara ce afecteaza functiile a mai multe glande endocrine
Aparitia gastrinoamelor, tumori cu evolutie lenta, ce pot fi beninge sau maligne, in sistemul digestiv duce la secretia in exces a unui hormon digestiv, gastrina. Gastrinoamele sunt intalnite cel mai des in pancreas si duoden. O singura astfel de tumoare provoaca sindromul Zollinger-Ellison, insa gastrinoamele sunt multiple in unele cazuri.
Cresterea aciditatii provoaca ulcerele ce sunt intalnite cel mai des la stomac si la duoden.

Capitolul 5 .

DIAGNOSTIC PARACLINIC IN SINDROMUL ZOLLINER ELLISON

5.1.Investigații biochimice

Dozarea gastrinei spontan (cel putin 3 controale in 2 zile); stimulare cu secretina sau calciu (dupa testul dozarii gastrinei spontan)

PH-metrie gastrica (in mod normal, secretia gastrica bazala masoara sub 10 mEq/ora; in cazul sindromului Zollinger Ellison, secretia bazala masoara peste 15 mEq/ora)

Cromogranina A crescuta

Istorie medicala – daca in familie au fost persoane cu sindrom transmis autozomal dominant MEN I, este probabil sa aveti sindromul Zollinger Ellison.

La un pacient cu o simptomatologie clinica sugestiva de sindrom Zollinger-Ellison, diagnosticul de gastrinom se bazeaza pe demonstrarea nivelurilor serice crescute de gastrina prin teste radioimunologice. Nivelurile gastrinei serice pe nemancate, la subiectii normali si la pacientii cu ulcer duodenal tipic, au o valoare medie de 20-50 ng/1 si nu depasesc de regula 150 ng/1. Pacientii cu SZE prezinta aproape intotdeauna niveluri ale gastrinei serice pe nemancate de peste 200 ng/L, fiind raportate si valori de 450.000 ng/L. Totusi, aproximativ jumatate din acesti pacienti au un nivel al gastrinei serice pe nemancate sub 1000 ng/L (care reprezinta media aproximativa a valorii gastrinemiei la pacientii cu gastrinom). Rareori, nivelele gastrinei serice masurate prin metode standard sunt normale la pacientii cu SZE.

Pentru evaluarea pacientului cu suspiciune de SZE au fost utilizate cateva teste de provocare, in special pentru cei care nu prezinta o hipergastrinemie pronuntata (adica o gastrinemie > 1.000 ng/L). Aceste teste utilizeaza determinarea gastrinemiei ca raspuns la injectarea intravenoasa de secretina, perfuzia de calciu sau ingestia unui pranz de proba.In testul administrarii secretinei, secretina (secretina Kabi, 2 unitati pe kg) este administrata intravenos timp de 30-60 secunde. Gastrina este masurata din esantioane de ser obtinute imediat inaintea injectarii secretinei, la 2 si 5 minute dupa aceea si la intervale de 5 minute pe o perioada de 30 de minute. La subiectii normali si la pacientii cu ulcer duodenal comun, secretina fie nu produce modificari, fie produce doar o mica scadere sau o mica crestere a nivelului gastrinei serice. Totusi, la pacientii cu gastrinom administrarea intravenoasa a secretinei determina o crestere substantiala a nivelului gastrinei serice. Nivelul gastrinei serice creste prompt cu cel putin 200 ng/L, de obicei dupa 5 minute (si aproape intotdeauna dupa 10 minute), revenind apoi gradat la nivelul dinaintea administrarii, in decurs de 30 de minute.In testul perfuziei cu calciu, esantioanele de ser pentru determinarea gastrinemiei se recolteaza inainte si la intervale de 30 de minute pe o durata de 4 ore, dupa initierea unei perfuzii intravenoase de 3 ore cu o rata constanta cu gluconat de calciu (5 mg/kg/ora). La pacientii cu SZE, concentratiile serice ale gastrinei cresc de regula fata de nivelul bazai de gastrina cu peste 400 ng/L.

Cel de-al treilea test de provocare implica ingestia unui pranz de proba: gastrina este masurata din esantioane de ser recoltate inaintea mesei si la intervale de 15 minute pe o perioada de 90 minute. Acest test a fost utilizat pentru a face diferentierea intre pacientii cu SZE si cei cu hipergastrinemie si hipersecretie acida secundare hipertrofiei sau hiperplaziei celulelor antrale G (secretoare de gastrina) ( mai jos).

Testul administrarii intravenoase de secretina este cel mai valoros test de provocare in identificarea pacientilor cu SZE. Raspunsurile pozitive, din punct de vedere al nivelului seric al gastrinei, sunt prezente la peste 95% din pacientii cu SZE. Utilizand criteriile sugerate, cresteri substantiale ale nivelurilor gastrinemiei consecutive injectarii de secretina au fost rareori edentiate la pacientii fara gastrinom. Reducerea secretiei acide gastrice (aclorhidria sau hipoclorhidria marcata) constituie de departe cele mai frecvente cauze de hipergastrinemie. Din acest motiv, secretia acida gastrica trebuie masurata inainte de utilizarea testului cu secretina (elul 284-8). Eliberarea exagerata a gastrinei, ca raspuns la perfuzia cu calciu, este identificata la peste 80% din pacientii cu SZE; totusi, acest raspuns exagerat apare si la unii pacienti cu hipergastrinemie, fara gastrinom (de exemplu la cei cu aclorhidrie). Eliberarea exagerata de gastrina la perfuzia de calciu este rareori observata la pacientii cu SZE in absenta unei secretii anormal de mari a gastrinei la testul de provocare cu secretina. Deoarece testul perfuziei calcice nu amelioreaza semnificativ sensibilitatea si specificitatea testului de provocare cu secretina si deoarece perfuzia cu calciu este potential mai riscanta, aceasta nu este de regula necesara sau recomandata.

La o foarte mica proportie din pacientii cu ulcer duodenal (mult sub 1%), hipersecretia acida gastrica poate fi acompaniata de niveluri serice crescute ale gastrinei, secundare hiperactitatii si/sau hiperplaziei celulelor antrale gastrice (celulele G). E posibil ca acest raspuns sa fie un efect, cel putin in parte, al infectiei cu H. pylori. Acesti pacienti pot fi diferentiati de cei cu SZE prin testul de provocare cu secretina si prin cel de stimulare cu un pranz de proba. La pacientii care prezinta aceasta anomalie a celulelor gastrice antrale, testul intravenos cu secretina nu produce o crestere mare a nivelului gastrinei, caracteristica gastrinomului. Pe de alta parte, concentratiile gastrinei serice pot creste cu peste 200% in urma administrarii pranzului de proba, la pacientii cu hipertrofie sau hiperplazie a celulelor de gastrina, sugerand ca acest fapt poate fi de folos in diferentierea acestora de cei cu gastrinom. Totusi, mult mai recent, alti autori au edentiat eliberari similare crescute de gastrina in ser la pacientii cu gastrinom, sugerand ca testul de stimulare cu pranzul de proba ar avea o valoare limitata in diferentierea pacientilor cu hiperplazia celulelor antrale gastrinice de cei cu SZE.

5.2.Investigatii imagistice

Ultrasonografie endoscopica – endoscop dotat cu o sonda de ultrasonografie; ofera imagini mai apropiate ale tractului digestiv, facilitand detectarea tumorilor.

Imagistica – tomografie computerizata/IRM (RMN) abdominal, ecoendoscopie, scintigrafie cu octreotide.

Arteriografie

Duodenoscopie

Ecografie endoscopica

Diagnosticul de sindrom Zollinger-EUison poate fi sugerat de anumite aspecte radiologice. Pot fi edentiate pliuri gastrice mari, in special la nivelul stomacului, dar si al duodenului si, in unele cazuri, la nivelul jejunului. Lumenul gastric si al intestinului subtire contine deseori cantitati mari de lichide. La acesti pacienti, aspectele radiologice si endoscopice ale majoritatii ulcerelor, cu exceptia celor localizate distal, sunt similare cu cele ale ulcerului peptic comun. H. pylori e de obicei absent.

Arteriografia selectiva identifica gastrinoamele la aproximativ o jumatate din pacientii cu semne clinice si biochimice de sindrom Zollinger-Ellison.

Tomografia computerizata (TC) identifica gastrinoamele in 30% din cazurile de sindrom Zollinger-Ellison, iar examenul ecografic in 20% din cazuri. Recoltarea gastrinei din sangele venos hepatic dupa injectia intraarteriala cu secretina, in timpul arteriografiei, pare sa fie utila in localizarea gastrinoamelor duodenale. Rezonanta magnetica nucleara nu este superioara tomografiei computerizate in localizarea tumorilor primare, dar este cea mai sensibila metoda pentru detectarea metastazelor hepatice.

Pancreatografia endoscopica retrograda nu s-a dovedit a fi utila in diagnosticul sau excluderea gastrinoamelor pancreatice. Un mic numar de gastrinoame ale peretelui duodenal au fost identificate si confirmate histologic prin duodenoscopie si, mai recent, prin ecografie endoscopica, ceea ce promite foarte mult. Deoarece gastrinoamele exprima pe suprafata celulara receptori pentru somatostatina, scintigrafia dupa injectia intravenoasa de octreotid marcat radioactiv s-a dovedit utila in localizarea tumorilor primare mici si a metastazelor.

5.3 Probe functionale

Din sange se ia proba de marker tumoral si anume gastrina:

Gastrina este un hormon secretat de celulele G antrale și are rolul de a stimula producția de HCl gastric, motilitatea antrală, secreția de pepsină și factor intrinsec.In circulație gastrina este prezentă sub mai multe forme moleculare, cele mai importante fiind G-34 („big gastrin”) și G-14 („minigastrin”)3. Valorile gastrinei prezintă variații circadiene și fluctuații fiziologice în raport cu mesele.Determinarea gastrinei deține un rol important în diagnosticul tumorilor Zollinger-Ellison (gastrinoame) în prezența hiperacidității1.

In condiții à jeun, la persoanele sănătoase, nivelurile gastrinei circulante nu depășesc 100 pg/mL, pe când la cele cu sindrom Zollinger-Ellison sunt semnificativ crescute peste limita superioară a normalului2.

Tumorile neuroendocrine asociate cu sindromul Zollinger-Ellison sunt caracterizate prin hiperaciditate gastrică și ulcer gastro-duodenal; se pot asocia diareea și steatoreea. Nivelurile de gastrină >500-600 pg/mL la un pacient cu hiperaciditate gastrică bazală indică adesea prezența unui gastrinom, deși aceste valori pot fi întâlnite și în unele cazuri de hiperplazie a celulelor G antrale. Un procent de 15-20% din pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison asociază și alte tumori endocrine cum ar fi: adenom paratiroidian, insulinoame, tumori hipofizare și suprarenaliene (sindrom Cushing), fiind încadrat în sindromul Werner (neoplazii endocrine multiple de tip I). Gastrinoamele sunt maligne în 62% din cazuri, iar 44 % din pacienți prezintă metastaze. De obicei gastrinoamele sunt localizate în pancreas, dar își pot avea originea și la nivelul duodenului. Au fost descrise doar câteva cazuri de gastrinoame cu localizare primară la nivelul stomacului3.

Niveluri crescute de gastrină sunt întâlnite și în alte condiții patologice cum ar fi: anemia pernicioasă (nivelurile de gastrină cresc proporțional cu gradul hipoacidității gastrice), obstrucția pilorică cu distensie antrală, după vagotomie precum și la unii pacienți cu boală ulceroasă obișnuită.Deoarece aproximativ jumătate din pacienții cu tumori Zollinger-Ellison au niveluri bazale de gastrină <500 pg/mL (care nu permit diferențierea unui gastrinom de alte condiții asociate cu hipergastrinemie), sunt adesea necesare proceduri de confirmare2. Acestea constau în determinarea gatrinemiei în urma administrării unor substanțe, secretina oferind cea mai bună acuratețe a diagnosticului2. In mod normal administrarea intravenoasă de secretină reduce secreția de gastrină, dar la pacienții cu gastrinom nivelurile serice de gastrină înregistrează o creștere paradoxală2.

Metodă – imunochimică cu detecție prin chemiluminiscență (CLIA)2.

Valori de referință – 13-115 ng/L2.

Interpretarea rezultatelor

Valori ale gastrinemiei bazale >1000 pg/mL în prezența unei hiperaciditați gastrice (secreție acidă bazală >15 mmol/h la un pacient cu ulcer gastro-duodenal care nu a suferit intervenție chirurgicală) stabilesc cu certitudine diagnosticul de sindrom Zollinger-Ellison3.

Creșteri ale gastrinei serice sunt întâlnite și în următoarele condiții clinice:

• carcinom gastric (datorită reducerii secreției acide gastrice);

• unele ulcere gastrice și duodenale obișnuite;

• anemie pernicioasa;

• hiperplazia celulelor G antrale;

• vagotomie fără rezecție gastrică;

• hiperparatiroidism;

• obstrucție pilorică;

• insuficiență renală cronică în stadiu terminal (gastrina este metabolizată de rinichi).

Scăderi ale gastrinei serice se înregistrează în:

• antrectomie cu vagotomie

• hipotiroidie1

Limite și interferențe

False creșteri ale gastrinei serice se întâlnesc la pacienții care nu au respectat condițiile de ajunare (o masă bogată în proteine induce creșteri semnificative), persoane vârstnice, diabetici insulino-dependenți sau postgastroscopie.

• Medicamente

Creșteri: blocanți de receptori H2, steroizi, preparate de calciu1.

• Interferențe analitice

Anticorpii heterofili prezenți în serul pacienților pot interacționa cu imunoglobulinele incluse în componentele kit-ului și da rezultate neconcludente2.

Ph metria gastrica

 pH-metria esofagiană computerizată tip Holter reprezintă o tehnică modernă de investigare a acidității stomacului și esofagului;

 În funcție de tipul de electrod atașat, metoda poate înregistra pH-ul la unul sau mai multe niveluri (esofag proximal, esofag distal, sfincter esofagian inferior, stomac) sau se poate folosi pentru înregistrarea concomitentă a presiunilor la nivelul tubului digestiv superior.

 Procedura este utilizată pentru a preciza cantitativ severitatea refluxului gastric sau pentru a diferenția patologia de reflux de alte boli.

 Testul stabilește dacă există o corelație între regurgitarea de acid și diverse simptome: durere retrosternală, tuse seacă nocturnă, senzația de sufocare nocturnă, astm, răgușeală (disfonie), senzația de nod sau durere în gât.

Este indicata in Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) și esofagita peptică rebelă la tratamentul medicamentos, mai ales înaintea sau după tratamentul chirurgical:

Pacienți cu simptome de reflux care nu răspund la tratamentul medicamentos intensiv,

Evaluarea pacienților cu manifestări de reflux, cu aspect endoscopic relativ normal sau echivoc, dar refractari la tratament,

Documentarea unei expuneri anormale la reflux acid in cazul pacienților cu aspect endoscopic negativ înaintea unei intervenții chirurgicale anti-reflux,

Evaluarea beneficiului unei intervenții chirurgicale la pacienții cu simptome recidivante,

Evaluarea pacienților cu simptome persistente după o intervenție chirurgicală anti-reflux;

Hernia gastrică transhiatală (diafragmatică)  înaintea tratamentului chirurgical;

Manifestări de tip reflux (arsuri, dureri, regurgitații) la bolnavi cu afecțiuni biliare sau colecistectomie pentru a putea stabili natura acidă sau alcalină a refluxului gastro-esofagian și implicit pentru alegerea tratamentului (antisecretoare gastrice, prochinetice, sucralfat, săruri de aluminiu, agenți tensioactivi);

Orice afecțiune funcțională esofagiană fără o etiologie precisă sau rebelă la tratament: achalazie, spasm esofagian difuz, etc.;

Durerea precordială atribuită cardiopatiei ischemice care nu cedează la tratamentul anti-anginos corect efectuat;

Durerea retrosternală cronică la bolnavi cu traseu electrocardiografic de repaus și de efort fără modificări sau coronarografie normală;

Durerea retrosternală declanșată de tuse, constipație, prânzuri copioase sau eforturi care induc creșterea presiunii intraabdominale (la ridicarea de greutăți) ori modificarea poziției corpului ("cu capul în jos");

Disfagia (tulburarea de înghițire, senzația de nod în gât) fără cauză aparentă, inclusiv manifestările interpretate drept spasmofilie

Disfonia (răgușeala), dispneea (crizele de astm și sufocare, mai ales nocturne), tusea seacă nocturnă;

Evaluarea efectului antiacid al medicamentelor utilizate în tratamentul ulcerului, în caz de eșec terapeutic.

Studii imagistice – Medicul poate folosi tehnici imagistice cum ar fi scanarea nucleara care utilizeaza substante radioactive pentru a ajuta la localizarea tumorilor, tomografie computerizata (CT), imagistica cu ultrasunete sau IRM.

– Ecografie endoscopica – In cadrul acestei proceduri, medicul va examina stomacul si duodenul cu un edoscop care va avea o sonda cu ultrasunete

5.4 Diagnostic diferential

Secretie crescuta de acid gastric Sindrom Z-E, hiperplazie sau hiperfunctie a celulelor G antralc. aniru restant postgastreclomie, insuficienta renala, rezectie larga de intestin subtire, obstructie cronica a orificiului gastric de iesire.

Secretie normala sau scazuta de acid gastric Anemic pernicioasa, gastrita cronica, cancer gastric, gotomie, feocromocitom.

Ulcerul peptic

Ulcerul peptic este o leziune rotundă sau ovală care apare în urma distrugerii mucoasei gastrice sau duodenale de către acidul gastric sau sucurile digestive.
Ulcerațiile pătrund în mucoasa stomacului sau duodenului (prima parte a intestinului subțire). Gastrita poate evolua către ulcer peptic.

Denumirile diferitelor tipuri de ulcer indică localizarea anatomică a acestora și circumstanțele în care au apărut.

Tipuri de ulcer peptic

 ulcer gastric: apare la nivelul mucoasei stomacului

 ulcer duodenal: apare la nivelul mucoasei părții superioare a duodenului (intestinul subțire

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul

Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.

Etiopatogenie

Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

-mucus – strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;

-stratul epitelial – participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.

-circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.

Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale.

Ulcerul duodenal

Etiopatogenie

In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:

-masa celulelor parietale crescuta;

-creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti;

-creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali (histamina, gastrina, alimente);

-creste concentratia pepsinogenului I.

Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.

Clinic

Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2 saptamani.Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer).

Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic.

Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a endoscopiei).

La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient fluidizat.

La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.

Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

-radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;

-pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;

-se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a fi detectat radiologic;

-in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal drept cauza.

Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.

Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.

Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal

Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.

Tratament ulcer

Obiective: ameliorarea durerii; vindecarea ulcerului; prevenirea recidivelor; prevenirea complicatiilor; tratamentul complicatiilor.

Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele – poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.

Capitolul 6 .

TRATAMENT

In general, pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison sunt rezistenti la tratamentul medical si la procedeele chirurgicale eficiente in terapia ulcerului peptic comun. De fapt, rezectia gastrica incompleta (cu sau fara vagotomie) sau piloroplastia cu vagotomie sunt frecvent urmate de recurenta prompta si deseori fulminanta a ulcerului. in trecut, multi pacienti cu gastrinom au fost supusi in repetate randuri unor interventii chirurgicale, mai ales in situatiile in care diagnosticul nu a fost silit de la inceput. Mortalitatea cea mai redusa a fost raportata la pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison la care gastrectomia a reprezentat interventia chirurgicala primara. Aceasta constatare a condus la concluzia ca, atunci cand interventia chirurgicala a fost necesara la pacientii cu gastrinom, gastrectomia totala a reprezentat metoda chirurgicala de electie.

Aparitia unor medicamente eficiente de reducere a secretiei acide gastrice si a unor tehnici diagnostice mult mai precise in silirea sediului gastrinomului a crescut substantial optiunile terapeutice. Cheia abordarii acestor pacienti consta in indidualizarea tratamentului, deoarece pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison sunt extrem de heterogeni in ceea ce priveste manifestarile clinice si extinderea bolii. Ca si in cazul multor alte tumori predominant maligne, tratamentul ideal este extirparea gastrinomului

Secretiile acide ale celulelor gastrice pot fi uneori tinute sub control folosind un tratament medicamentos, lucru ce permite vindecarea ulcerelor. Acestea pot insa necesita in unele cazuri interventii chirurgicale.

Medicatia cuprinde:

-inhibitori ai pompei de protoni –omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol si rabeprazol.

OMEPRAZOL

Omeprazolul este o substanta activa folosita impotriva ulceratiilor din zona tractului gastro-intestinal si a infectiilor cu Helicobacter pylori (asociat cu alte medicamente). Astfel, substanta omeprazol poate fi folosita atat in tratament cat si preventiv. Scopul ambelor metode este de a reduce productia de acizi gastrici, prin administrare de omeprazol. Aceasta substanta poate ajuta in primul rand la reducerea durerilor ivite in cazul inflamatiilor si ulceratiilor din esofag, stomac sau intestin, prin inhibarea productiei de acizi gastrici. In calitate de inhibitor al pompei protonice, aceasta substanta reduce eliberarea de acizi gastrici in stomac, protejand astfel mucoasa stomacala de acizi si oferindu-i timpul necesar refacerii. Substanta omeprazol este deseori prescrisa impreuna cu antibiotice pentru a distruge bacteria Helicobacter pylori, responsabil pentru ulceratiile din mucoasa stomacala.

Efectele secundare ale substantei omeprazol

Efectele secundare sunt resimtite imediat dupa administrare si se amelioreaza treptat. Iata cateva dintre cele mai frecvente efecte secundare:

Dureri abdominale, stare de rau, de greata, varsaturi (frecvent)

Oboseala, ameteala, tulburari de somn, dureri de cap (frecvent)

Fotosensibilitate sporita a pielii (ocazional)

Roseata la nivelul pielii, iritatii, mancarimi (ocazional)

Transpiratie abundenta, modificari la nivelul papilelor gustative, cadere accentuata a  parului (ocazional)

Omeprazol: dozare si interactiune

Dozele necesare de omeprazol trebuie stabilita in prealabil cu medicul curant. In cazurile obisnuite, se recomanda o tableta de 20 mg de omeprazol /zi. Prepartele care se elibereaza fara reteta nu trebuie administrare pentru o perioada de peste 14 zile. Daca insa simptomele nu se diminueaza, se recomanda consultarea imediata a unui medic. Femeile gravide si lauzele ar trebui sa evite pe cat posibil administrarea de omeprazol, cu exceptia cazurilor in care medicul nu gaseste alta solutie de tratament.

Omeprazolul reduce valoarea pH -ului din intestin, fapt pentru care poate influenta eficienta medicamentelor care depind de valoarea pH-ului. Printre acestea se numara  medicamentele antifungice sistemice (cu adminstrre orala) folosite impotriva micozelor. Pe de alta parte, exista substante care pot influenta efectul omeprazolului, precum sunatoarea sau inductorii CYP3A4. In plus, medicamentele care contin omeprazol nu ar trebui administrat impreuna cu diazepam, triazolam sau flurazepam si nici in combinatie cu medicamente anticoagulante sau medicamente folosite in tratamentul epilepsiei, deoarece efectul acestora ar putea fi accentuat.

Tratamentul acidității crescute la nivelul stomacului determinată de o creștere a pancreasului (sindorm Zollinger-Ellison)

Doza uzuală este 60 mg omeprazol pe zi

LANSOPRAZOL

Lansoprazolul este un medicament care reduce cantitatea de acid din stomac (inhibitor al pompei de protoni).

Lansoprazol MF se administrează în : tratamentul ulcerului duodenal sau gastric confirmat endoscopic sau radiologic; tratamentul esofagitei de reflux; profilaxia pe termen lung a esofagitei de reflux; eradicarea infecției cu Helicobacter pylori; sindromul Zollinger-Ellison; tratamentul sau prevenția ulcerului gastric și duodenal benign asociat cu utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, la pacienții ce necesită tratament cronic cu antiinflamatoare nesteroidiene; boală de reflux gastroesofagian. sindrom Zollinger-Ellison administrare

Doza inițială recomandată este de 60 mg lansoprazol o dată pe zi. Doza trebuie ajustată în funcție de necesitatea fiecărui pacient, iar tratamentul trebuie continuat cât timp este necesar. Au fost utilizate doze zilnice de până la 180 mg lansoprazol. Dozele zilnice care depășesc 120 mg lansoprazol trebuie administrate fracționat în două prize.

PANTOPRAZOL

Pantoprazol este un „inhibitor selectiv de pompă de protoni”, o substanță care reduce cantitatea de acid produsă în stomac . Se utilizează pentru tratamentul afecțiunilor stomacului și intestinului legate de aciditate.

Pentru tratamentul de lungă durată al sindromului Zollinger-Ellison și al altor afecțiuni care produc prea mult acid în stomac

Doza inițială recomandată este de două comprimate pe zi dimineata.

ESOMEPRAZOL

Acesta aparține unui grup de medicamente numit inhibitori de pompă de protoni. Aceste medicamente acționează prin reducerea cantității de acid pe care o produce stomacul

Tratamentul cantității prea mari de acid gastric, determinată de o excrescență de la nivelul pancreasului (sindrom Zollinger-Ellison)

Pacienți cu vârsta peste 18 ani: doza uzuală este de un comprimat gastrorezistent Esomeprazol 40 mg, de două ori pe zi.

RABEPRAZOL

Rabeprazolul aparține unui grup de medicamente denumit inhibitori ai pompei de protoni,care

acționează prin scăderea cantității de acid produsă în stomac. Acest lucru face posibilă vindecarea ulcerului, reducând astfel durerea.

Rabeprazol comprimate gastrorezistente este utilizat: pentru tratamentul ulcerului duoden sau ulcerului gastric benign (ulcer peptic)  pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (BRGE), cunoscută sub denumirea de inflamație a esofagului, asociată cu durere disconfort și arsuri în capul pieptului determinate de refluxul acidului din stomac în esofag, inclusiv forme moderate până la foarte severe ale bolii

–          pentru tratamentul de lungă durată al BRGE, pentru prevenirea reapariției bolii după dispariția
simptomelor (tratament de întreținere în BRGE)

–          la pacienții la care stomacul produce cantități excesive de acid, o afecțiune denumită sindrom
Zollinger-Ellison

Hipersecreția acidă gastrică la pacienții cu gastrinoame poate fi controlată în aproape toate cazurile de medicamente antisecretorii gastrice. Din cauza duratei lor lungi de acțiune și a potenței, care permit administrarea dozelor o dată sau de două ori pe zi, PPI-urile (inhibitorii ATP-azei H+, K+) sunt medicamentele de primă alegere. Antagoniștii receptorilor histaminici H2 sunt de asemenea eficienți, deși dozele sunt mai mari și cu administrare mai frecventă (la 4-8 ore). La pacienții cu MEN 1 și hiperparatiroidism, corecția hiperparatiroidismului crește sensibilitatea la antisecretoriile gastrice și scade producția bazală acidă. Tratamentul pe termen lung cu PPI (> 15 ani) s-a dovedit a fi eficient și sigur, fără dezvoltarea tahifilaxiei. Deși pacienții cu ZES, în special cei cu MEN 1, dezvoltă mai frecvent carcinoide gastrice, nu există date care să ateste că folosirea pe termen lung a PPI reprezintă un risc la acești pacienți.

Omeprazolul si lansoprazolul, inhibitorii ATP-azei parietale de H+/ K+, constituie medicamentele cele mai eficiente si agentii de electie pentru reducerea secretiei acide gastrice si ndecarea ulcerului la pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison, inclusiv a celor rezistenti la tratamentul cu inhibitori ai receptorilor H2. Doza zilnica initiala obisnuita recomandata de omeprazol si lansoprazol este de 60 mg, administrata intr-o singura priza dimineata, inainte de micul dejun. Doza trebuie ajustata pentru a mentine secretia acida gastrica bazata sub 2,8 (imol/s (10 mEq/ora) [sau sub 1,4 (imol/s (5 mEq/ora) la pacientii care au suferit interventie chirurgicala pentru ulcer] in ora care precede administrarea urmatoare. Pacientii cu esofagita pot sa necesite doze suficiente pentru a reduce hipersecretia gastrica la mai putin de 0,25 (imol/s (1 mEq/ora) pentru ameliorarea simptomelor. Administrarea de 2 ori pe zi este necesara cam la o treime din pacienti. Poate fi posibil sa se reduca doza de medicament odata ameliorate simptomele.

Unii pacienti cu sindrom Zollinger-Ellison, la care gastrinomul nu a putut fi identificat sau inlaturat pe cale chirurgicala, au fost tratati prin vagotomia celulelor parietale, care in unele situatii a permis reducerea sau chiar eliminarea antagonistilor de H2.

Tratamentul cu omeprazol si lansoprazol este indicat in perioada de silire a diagnosticului, a determinarii marimii si localizarii tumorii si, de asemenea, ca tratament preoperator. in prezent, tratamentul de lunga durata cu omeprazol sau lansoprazol este indicat pentru pacientii care sunt candidati nepotriti pentru chirurgie, la cei care refuza interventia chirurgicala sau la cei la care indepartarea chirurgicala a tumorii nu este posibila.

Folosirea pe termen lung a PPI la pacienții ZES poate duce la un deficit de vitamină B12 ; deci, nivelurile de vitamină B12 trebuie urmărite pe parcursul evoluției bolii

Este important de reținut că medicamentele inhibitorii ale acidității gastrice, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol) pot inhiba secreția acidă suficient, astfel încât să cauzeze hipergastrinemie ; din cauza duratei lungi de acțiune a acestor medicamente, folosirea lor trebuie oprită cu o săptămânăvînainte de determinarea gastrinei. Întreruperea inhibitorilor pompei de protoni (PPI) trebuie făcută cu atenție și cel mai bine în cooperare cu unitățile de gastroenterologie cu experiență în acest domeniu. Folosirea largă a PPI poate determina obținerea unui diagnostic fals-pozitiv de ZES prin hipergastrinemia determinată la pacienții cu boală peptică idiopatică (fără ZES) ; aceasta duce la un diagnostic fals-pozitiv, deoarece dozele de PPI, folosite de rutină în tratamentul bolii peptice idiopatice, controlează simptomele la majoritatea ZES și astfel maschează diagnosticul. Dacă este suspectat ZES și nivelul de gastrină este crescut, este important de arătat că această creștere a apărut atunci când pH-ul gastric este  2,0, deoarece hipergastrinemia fiziologica secundară aclorhidriei (gastrită atrofică, anemie pernicioasă) este una dintre cele mai importante cauze de hipergastrinemie. Aproape toți pacienții cu gastrinom au pH  2 după repaus alimentar atunci când opresc medicamentele antisecretorii. Dacă gastrina post repaus alimentar este > 1 000 pg/mL (creștere de 10 ori) și pH-ul este  2, ceea ce se întâmplă la 40-60% dintre pacienții cu gastrinom, diagnosticul de ZES este stabilit după ce a fost exclus sindromul stenozei de antru. La pacienții cu hipergastrinemie à jeun < 1 000 pg/mL și pH gastric  2,0, alte cauze se pot comporta ca ZES, ca, de exemplu, infecția cu H. pylori, hiperplazia/hiperfuncția celulelor antrale G, obstrucția evacuării gastrice și, foarte rar, insuficiența renală. Pentru a stabili diagnosticul în acest caz, ar trebui efectuate determinarea BAO și testul secreției provocate cu secretină. La pacienții cu ZES fără intervenții chirurgicale anterioare de reducere a acidului gastric, BAO este de obicei (> 90%) crescut (> 15 meq/h). Testul secreției provocate cu secretină este de obicei pozitiv, cu criteriul de a avea > 120 pg/mL creștere peste nivelul bazal, criteriu care oferă cea mai înaltă sensibilitate (94%) și specificitate (100%).

-antihistaminice H2 – cimetidina, famotidina, ranitidina, nizatidina.

CIMETIDINA

indicata in tratamentul afectiunilor care necesita in special o reducere a secretiilor de acid gastric, ulceratii ale mucoasei gastroduodenale, ulcer duodenal, ulcer gastric benign, ulcer recidivant,
ulcer peptic post-chirurgical, ulcere medicamentoase, stomac iritabil prin hiperaciditate, esofagite, hemoragii rezultate din ulceratii sau eroziuni esofagiene, gastrice sau duodenale, prevenirea hemoragiilor digestive inalte la bolnavii cu mare risc, sindromul Zollinger-Ellison.

ACTIUNE TERAPEUTICA:
Cimetidina apartine clasei de agenti farmacologici care inhiba actiunea histaminei la nivelul receptorilor histaminici H2. Cimetidina inhiba secretia acidului gastric bazala sau stimulata si diminueaza producerea de pepsina.

MOD DE ADMINISTRARE:
Adulti: Cimetidina poate fi administrata pe cale orala, prin injectii intravenoase lente sau prin perfuzii intravenoase lente, doza zilnica pe cale orala sau parenterala este de 2g. Pe cale orala pentru tratamentul ulcerului duodenal gastric benign, peptic, post-chirurgical medicamentos, ulcer recidivant, doza obisnuita pe zi este de 0,8-1g
Copii: Doza este de 13-30mg/kg/in 24 ore administrata in patru prize pe cale orala sau intravenoasa.

FAMOTIDINA

Famotidină Zentiva este un medicament din grupa numită antagoniști ai receptorilor H2. Principala sa acțiune este de a reduce cantitatea de acid secretată în stomac. Acest medicament este utilizat în:

– tratamentul ulcerului gastro-duodenal activ, esofagitei de reflux și altor stări hipersecretorii (de exemplu sindrom Zollinger-Ellison);

–  profilaxia recidivării ulcerului duodenal.

Acest medicament este un medicament destinat adulților si vârstnicilor. Famotidină Zentiva nu este recomandat pentru utilizarea la copii, datorită lipsei datelor privind siguranța și eficacitatea.

Administrare:

Doza inițială recomandată este de 20 mg famotidină administrată oral, la intervale de 6 ore. Doza de întreținere și durata tratamentului se stabilesc în funcție de răspunsul terapeutic.

RANITIDINA

indicatii:
Tratamentul afectiunilor gastrointestinale in care este necesara reducerea aciditatii gastrice: formele benigne de ulcer gastric, duodenal, ulcer postchirurgical; esofagita de reflux; sindrom Zollinger-Ellison; prevenirea recaderilor in ulcer si a hemoragiilor recurente si gastroduodenale la bolnavii cu risc de ulcer de stres (arsuri, traumatisme craniene, politraumatisme, transplant renal); aspiratia acida in timpul nasterilor sau interventiilor chirurgicale.

Doze si mod de administrare:
Tratamentul se individualizeaza in concordanta cu afectiunea si gradul de severitate al acesteia: ulcer gastric, duodenal, postoperator: 150 mg de 2 ori pe zi, dimineata si seara, independent de mese, sau 300 mg seara la culcare, timp de 4 saptamani. Daca este nevoie tratamentul se repeta.

Actiune terapeutica:
Antiulceros ce apartine antagonistilor receptorilor H2 asupra carora actioneaza printr-un mecanism specific, competitiv si selectiv, inhiband marcat secretia acida gastrica. Eficacitatea ranitidinei s-a dovedit a fi superioara celei a cimetidinei cu avantajul principal de a se folosi doze mai mici (de 3-4 ori) si de a produce efecte adverse mai putine.

NIZATIDINA

Indicatii:

Tratamentul ulcerului duodenal si gastric benign activ, pentru o perioada de 4-8 sapt. terapia de intretinere in ulcerul duodenal cronic, dupa vindecarea ulcerului duodenal activ. inainte de adm. trat. trebuie exclusa posibilitatea ulceratiilor gastrice maligne. tratamentul esofagitei diagnosticate endoscopic, inclusiv a esofagitei erozive si ulcerative si asociata cu pirozis datorat refluxului gastroesofagian pe o perioada de 12 sapt. Diminueaza pirozis-ul prezent la pacientii cu reflux gastroesofagian dupa prima zi de tratament

Doze si recomadari
Terapeutic 300 mg/zi; profilactic 150 mg/zi. Doze in IR moderata si seveReactii adverse: 150 mg la 2-3 zile.

Antagonistii receptorilor H2 sunt eficienti in reducerea secretiei acide gastrice, in ameliorarea simptomatologiei si inducerea ndecarii ulcerului la pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison. Ameliorarea simptomelor clinice, reducerea secretiei acide gastrice si ndecarea ulcerului au fost observate in 80-85% din cazuri. Pot fi necesare doze zilnice de patru pana la opt ori mai mari fata de cele utilizate in tratamentul ulcerului duodenal comun. Tratamentul cu antagonistii receptorilor H2 trebuie continuat pe timp nedefinit, deoarece chiar si intreruperile temporare ale tratamentului sunt urmate de regula de recurenta ulcerului. Sub tratament cu antagonisti ai receptorilor H2, se constata absenta ndecarii sau a prevenirii recurentei la 25% din pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison. Doza de antagonisti ai receptorilor H2 necesara mentinerii unei secretii acide gastrice satisfacator de reduse poate fi determinata prin masurarea secretiei acide bazale pe parcursul orei dinaintea urmatoarei administrari anticipate de medicament; scopul consta in reducerea secretiei acide bazale sub 2,8 (imol/s (10 mEq/ora), la acel moment.

– protectori ai mucoasei gastrice – sucralfat de Al., carbonat de Ca, subsalicilat de bismut.

CARBONATUL DE CALCIU este renumit pentru proprietetile sale anti-aciditate.Aceste suplimente pot fi administrate in urmatoarele cazuri:lipsa de magneziu,hiperfosfatemie,metinerea echilibrului pH-ului corpului,diaree,aciditate gastrica,arsuri stomacale,ulcer peptic,sindromul colonului iritabil ,hipertensiune arteriala in sarcina,sindromul premenstrual

Medicina naturistă complementară poate veni și ea în ajutor, prin utilizarea unor remedii care au drept scop atenuarea hiperacidității gastrice și cicatrizarea leziunilor formate la nivelul mucoasei gastrice și intestinale.

Tumorile pot fi indepartate pe cale chirurgicala – rezectia tumorilor secretoare (dacă pacientul prezintă o singură tumoră, operația poate fi o soluție, însă dacă există mai multe, operația nu este cea mai indicată).

Pentru selectionarea terapiei celei mai adecvate, trebuie luate in considerare comportamentul biologic al tumorii si manifestarile clinice, la fiecare pacient in parte. Studiile mai vechi au indicat faptul ca morbiditatea si mortalitatea pacientilor cu sindrom Zollinger-Ellison sunt determinate, in principal, de complicatiile bolii ulceroase severe. Totusi, printr-un diagnostic precoce, un tratament antiulceros mai eficient si o supraveghere ulterioara prelungita, sunt recunoscute din ce in ce mai multe consecinte ale proprietatilor gastrinoamelor maligne. Aproximativ 50% din pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison, la care gastrinomul nu a putut fi extirpat, vor deceda datorita invaziei maligne a tumorii.

Rezectia chirurgicala completa a tumorii, atunci cand este posibila, constituie tratamentul optim. Chirurgia exploratorie trebuie sa includa transiluminarea endoscopica a duodenului si duodenotomia laterala cu examinarea duodenului. Ramane sa fie silit avantajul posibil al ecografiei intraoperatorii. Rezectia chirurgicala curativa completa a gastrinomului a fost obtinuta la aproximativ 30% din pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison.

Rezectia gastrica incompleta (cu sau fara vagotomie) sau piloroplastia cu vagotomie sunt frecvent urmate de recurenta prompta si deseori fulminanta a ulcerului. in trecut, multi pacienti cu gastrinom au fost supusi in repetate randuri unor interventii chirurgicale, mai ales in situatiile in care diagnosticul nu a fost silit de la inceput.

In unele cazuri, se pot recomanda tratamente care reduc dezvoltarea tumorilor, precum: blocarea aportului sanguin al tumorii sau folosirea de caldura pentru a distruge celulele canceroase (ablatie prin radiofrecventa), injectarea directa de medicamente in tumoare, chimioterapie.

Pacientii cu gastrinoame invazive, agresive, au fost tratati cu combinatii de streptozocina, 5-fluorouracil si doxorubicina, in incercarea de reducere a dimensiunilor tumorii si a simptomelor asociate. Succesul chimioterapiei este limitat, cu un raspuns initial de peste 65% si fara raspunsuri complete. Eficacitatea interferonului si octreotidului pare de asemenea limitata. Atunci cand este prezent un gastrinom metastatic sau nerezecabil, controlul bolii ulceroase poate fi obtinut in cele mai multe situatii prin tratamentul cu omeprazol sau lanzoprazol sau, mai rar, atunci cand este necesar, prin rezectia gastrica totala. Nu exista do conngatoare ca progresia tumorala ar fi influentata de gastrectomie.

Sansele de recuperare sunt mai mari daca diagnosticul si interventia chirurgicala preced raspandirea acestora la ficat. In cazul metastazelor, tratamentul implica chimioterapie si radioterapie.

Doze mari de medicamente care franeaza secretia acida a celulelor gastrice (omeprazol, lanzoprazol) permit vindecarea ulcerelor. Impotriva tumorii, poate fi avuta in vedere ablatia chirurgicala, asociata cu o chimioterapie in caz de metastaze. Dupa tratament, dozarile hormonale regulate de gastrina permit depistarea precoce a eventualelor recidive.

Capitolul 7.

PROGNOSTIC , EVOLUTIE SI COMPLICAȚII

Prognostic

Prognosticul sindromului Zollinger-Ellison depinde, în principal, de îndepărtarea completă a gastrinoamelor.Țesutul tumoral este complet îndepărtat la aproximativ 40% dintre pacienți, ducând la reducerea secreției acide și vindecarea bolii ulceroase sau diareei.

Din cauza evolutiei lente a tumorii si datorita tratamentului pus in aplicare, prognosticul sindromului lui Zollinger-Ellison este de cele mai multe ori favorabil.

Evolutie

Sindromul Zollinger Ellison antreneaza uneori (dupa mai multi ani ) apariția de metastaze în ficat.Multe persoane cu sindrom Zollinger-Ellison fac, la un moment dat, un ulcer peptic în evoluția bolii. Mai mult, ulcerele asociate cu sindromul Zollinger-Ellison sunt în mod tipic mai persistente și răspund mai greu la tratament, decât ulcerul peptic obișnuit. Sindromul Zollinger-Ellison, spre deosebire de ulcerul peptic obișnuit, poate lua frecvent formele unei boli grave, în principal atunci când gastrinoamele se împrăștie lent, de obicei la ganglionii limfatici și la nivelul ficatului.

Deși există o capacitate crescută în a controla hipersecreția, mai mult de 50% dintre pacienții care nu sunt vindecați (> 60%) vor muri de complicațiile determinate de tumoră. La prezentare, examenele imagistice atente sunt esențiale pentru localizarea tumorii și extensia acesteia. O treime dintre pacienți se prezintă cu metastaze hepatice și la 15% dintre acești pacienți boala este limitată, astfel încât rezecția chirurgicală este posibilă. Vindecarea chirurgicală pe termen scurt este posibilă la 60% dintre pacienții fără MEN 1 sau metastaze hepatice (40% dintre toți pacienții) și la 30% dintre pacienți pe termen lung. La pacienții cu MEN 1, cura chirurgicală pe termen lung esta rară, deoarece tumorile sunt multiple, frecvent având metastaze în ganglionii limfatici.Așadar, toți pacienții cu gastrinom, dar fără MEN 1 sau altă condiție medicală care să limiteze speranța de viață, ar trebui să sufere o intervenție chirurgicală făcută de un chirurg cu experiență în tratamentul acestei boli.

Mortalitatea in cazul sindromului Zollinger Ellison este scazuta ,datorita imbunatatirii tratamentelor medicale.Mortalitatea cea mai redusa a fost raportata la pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison la care gastrectomia a reprezentat interventia chirurgicala primara. Aceasta constatare a condus la concluzia ca, atunci cand interventia chirurgicala a fost necesara la pacientii cu gastrinom, gastrectomia totala a reprezentat metoda chirurgicala de electie.

Complicatii

Mai putin de 5 % dintre pacienti pot dezvolta o complicașie ca perforație abdominală ,obstrucția gastrică sau stricturi esofagiene.

PARTEA A IIA –Partea speciala

SCOPUL LUCRARII

Sindromul Zollinger Ellison, cunoscut si sub denumirea de gastrinom, reprezinta o afectiune caracterizata prin prezenta unor tumori multiple, localizate la nivelul pancreasului si duodenului, care secreta in exces gastrina. Boala este extrem de rara, afectand mai ales barbatii de varsta tanara (intre 20-50 de ani).

Hipersecretia de gastrina stimuleaza celulele producatoare de acid clorhidric de la nivelul mucoasei stomacului, secretand suc gastric in exces cu dezvoltarea ulcerului la nivelul tractului gastrointestinal.

Simptomele gastrinomului sunt asemanatoare cu cele ale ulcerului – apare durerea abdominala sau arsura stomacala, greturile, varsaturile si diareea. In cazuri severe, pot aparea complicatii ale ulcerului, cu sangerare sau perforarea mucoasei gastrice sau duodenale.

Nu in putine cazuri, gastrinomul se asociaza cu neoplazia endocrina multipla de tip I (MEN I).

Diagnosticul de sindrom Zollinger-Ellison se stabileste:

– pe baza tabloului clinic amintit anterior care se asociaza cu existenta antecedentelor familiale de neoplazie endocrina multipla de tip I;
– masurarea nivelului gastrinei in sange (care este in exces);
– identificarea leziunilor ulceroase prin endoscopia digestiva superioara si/sau ecografie endoscopica;
– identificarea localizarii gastrinoamelor cu ajutorul computer tomografiei sau a RMN-ului abdominal.

Tratamentul gastrinomului este reprezentat din preparate medicamentoase care scad aciditatea gastrica (inhibitorii de pompa de proton: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol etc.), de extirparea chirurgicala a tumorii secretante de gastrina, asociata cu chimioterapia (atunci cand exista metastaze). Prognosticul sindromului Zollinger-Ellison este unul bun, avand in vedere ca evolutia bolii este una lenta si tratamentul este eficient.

Studiul a fost realizat pentru a putea urmari in ce masură este afectată populația de sindromul Zollinger Ellison în funcție de sex, grupe de varstă ,grupa sanguină si mediul de viată.

MATERIALE ȘI METODE

Pentru studiu au fost folosite ca materiale 19 foi de observatie de pe sectiile de gastroenterologie ale Spitalului Clinic Judetean ,,Sfîntul Apostol Andrei,, Constanta si Spitalul Clinic Judetean Ploiesti . Din cele 19 fișe ,8 sunt feminine și 11 masculine cu pacienți cu vârste cuprinse între 20 și 80 de ani .

REZULTATE ȘI DISCUTII

In functie de sex

Din numarul total de pacienti luati in studiu au fost 8 cazuri femei si 11 cazuri barbati .In cazul pacientilor in functie de sex, numarul pacientilor afectati a fost mai mare cel de sex masculin decat cel de sex feminin.

Figura 1. Grafic numar pacienti afectati in funcție de sex

Variația procentuală in functie de sex

In functie de variatia procentuala in studiul facut avem 8 paciente care reprezinta procentul de 42,10% sin total si 11 pacienti care reprezinta procentul de 57,90% din total

Figura 2. procentaj pacienti

Din numarul total de pacienți luați în studiu ,un procent de 57,90% este reprezentat de barbati (11 barbati ), si 42,10% este reprezentat de femei (8 femei).

In funtie de grupele de varsta

In functie de grupele de varsta ,din totalul de pacienti luat in studiu procentajele au fost : 5% pentru varstele intre 20-30 ani,11 % pentru varstele intre 40-50 ani,16 % pentru varstele intre 50-60 ani ,37 % pentru varstele intre 60-70 ani, si 32 % pentru varstele 80-90 ani.

Figura 3. Grafic in functie de varsta

In cazul pacientilor in functie de varsta, cele mai multe cazuri sunt pacientii incadrati in grupa 60 – 70 ani cu 7 pacienti, in grupa 20-30 ani a fost incadrat un pacient, in grupa 40-50 ani au fost incadrati 2 pacienti, In grupa 50- 60 ani au fost incadrati 3 pacienti, in grupa 70 -80 ani au fost incadrati 6 pacienti.

Afectarea pe varste in functie de sex

Figura 4. Grafic varsta femei afectate

Dintr-un numar de 8 persoane de sex feminin 2 peroane afectate se incadreaza in grupa 50-60 ani ,3 persoane grupa 60-70 ani si 3 persoane grupa 70-80 ani

Figura 5 .Grafic varsta barbati afectati

Dintr-un numar de 11 persoane de sex masculin din studiu in grupa de varsta 20-30 ani se incadreaza un pacient, in grupa 30-40 ani se incadreaza tot un pacient ,in grupa 40-50 ani un pacient , in grupa 50-60 ani se incadreaza un pacient ,in grupa 60-70 ani se incadreaza 4 pacienti si in grupa 70-80 ani se incadreaza 3 pacienti.

In functie de mediul de viata:

Figura 6 .Grafic in functie de mediul de viata

In fuctie de mediul de viata numarul pacientilor afectati a fost mai mare in mediul rural decat in cel urban, pacientii din mediul rural au fost afectati in numar mai mare ( 12 persoane ) decat in mediul urban (7 persoane)

Figura 7.Grafic procentaj mediului de viata

In studiul prezentat in functie de pocentajul mediului de viata se arata ca in mediul urban sunt 37% pacienti si in mediul rural 63 %

In functie de grupa sanguina

Figura 8 .Grafic in functie de grupa sanguina

Din totalul de 19 cazuri vizate in cadrul studiului a reiesit ca din totalul grupelor sanguine numarul cel mai mare al pacientilor afectati este la pacientii cu grupa O1 ,fiind urmata de pacientii cu grupa A2,apoi de grupa AB4 si ultima grupa sanguina este B3.

Cu grupa 01 au fost 10 pacienti,cu grupa A2 s-au incadrat 4 pacienti,in cazul grupri AB4 au fost 3 pacienti ,iar cu grupa sanguina B3 doar 2 pacienti.

Figura 9. Grafic procentaj grupe sanguine

CONCLUZII

Sindromul Zollinger Ellison afecteaza in numar mai crescut persoanele de sex masculin mai mult decat de sex feminin.Dintr-un total de 19 persoane examinate, un numar de 11 persoane de sex masculin au fost diagnosticate cu sindrom Zollinger Ellison (un procent de 57,92%) .

In randul pacientilor de sex feminin procentajul crescut de afectare a fost la pacientele cu varste intre 60-70 ani si 70-80 ani .(3 paciente cu grupa de varsta 60-70 ani si 3 paciente cu grupa de varsta 70-80 ani fata de 2 paciente cu grupa de varsta 50-60 ani ).

In randul pacientilor de sex masculin cea mai mare afectare o prezinta pacientii din grupa de varsta 60-70 ani (4 pacienti ) urmata de pacientii cu grupa de varsta cuprinsa intre 70-80 ani (3 pacienti ).In grupele de varsta 20-60 ani au fost diagnosticati cate un singur pacient.

In functie de mediul de viata,12 pacienti din mediul rural au fost diagnosticati fata de mediul urban ,unde au fost diagnosticati un numar de 7 pacienti.

In functie de grupa sanguina cel mai mare numar de pacienti afectati sunt cei cu grupa sanguina 01 cu 10 pacienti (un procent de 52,63%) ,urmati de pacientii cu grupa sanguina A2 cu 4 pacienti (procent 21,05%), grupa sanguina B3 cu 2 pacienti (procent 10,52%) si grupa sanguina AB4 cu 3 pacienti (procent 15,78%

Bibliografie

http://www.sanatateatv.ro/articole-medicale/gastroenterologie/sindromul-zollinger-ellison/

ww.mediculmeu.com/afectiuni-ale-aparatului-digestiv/ulcerul-peptic-si-afectiuni-conexe/sindromul-zollingerellison-gastrinomul.php

http://anatomie.romedic.ro/sistemul-digestiv

http://www.scritub.com/biologie/Anatomia-aparatului-digestiv15219202023.php

http://anatomie.romedic.ro/cavitatea-bucala-gura

http://anatomie.romedic.ro/faringele

http://anatomie.romedic.ro/esofagul

http://anatomie.romedic.ro/stomacul

http://anatomie.romedic.ro/intestinul-subtire

http://anatomie.romedic.ro/duodenul

http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros

http://anatomie.romedic.ro/glandele-salivare

http://anatomie.romedic.ro/buzele

http://anatomie.romedic.ro/obrajii

http://anatomie.romedic.ro/dintii-gingiile

http://anatomie.romedic.ro/ficatul

http://anatomie.romedic.ro/pancreasul

OMEPRAZOL TERAPIA 20 mg, capsule gastrorezistente

Pantoprazol Teva 40 mg, comprimate gastrorezistente

http://www.prospecte.net/prospect-rabeprazol/

https://www.pcfarm.ro/prospect.php?id=3146

Famotidină Zentiva 20 mg/ 40 mg comprimate filmate

http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/ranitidina-150-mg_16130

http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/ranitidina-150-mg_16130

Carbonat de Calciu – Utilizări Sănătate, Agricultură, Construcții, Mediu

http://www.endocrinopedia.info/2015/07/sindromul-zollinger-ellison-gastrinomul.html

http://www.sfatulmedicului.ro/Ulcerul-gastroduodenal/sindromul-zollinger-ellison_10337

http://www.romedic.ro/sindromul-zollinger-ellison

http://seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/lp_ii-4-tub_digestiv_2013.pdf

http://www.mediculmeu.com/afectiuni-ale-aparatului-digestiv/ulcerul-peptic-si-afectiuni-conexe/sindromul-zollingerellison-gastrinomul.php

http://www.endocrinopedia.info/2015/07/sindromul-zollinger-ellison-gastrinomul.html