. Evolutia Naturala A Sindromului Eisenmenger

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ pag. 1

CAPITOLUL 1: Introducere pag. 1

CAPITOLUL 2: Incidența sindromului Eisenmenger pag. 2

CAPITOLUL 3: Etiologia sindromului Eisenmenger pag. 5

I.1 Embriologie pag. 5

I.2 Clasificarea cardiopatiilor congenitale pag. 11

I.3 Factori favorizanți ai dezvoltării hipertensiunii pulmonare în cadrul cardiopatiilor congenitale cu șunt stânga-dreapta pag. 12

CAPITOLUL 4: Anatomopatologie pag. 14

I. Anatomopatologia defectelor cardiace pag. 14

I.1 Boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta pag. 14

I.2 Boli cardiace congenitale cianogene de la naștere, cu flux sangvin pulmonar crescut pag. 16

I.3 Transpoziții complexe pag. 18

II. Aspecte morfologice pulmonare în hipertensiunea pulmonară pag. 19

II.1 Modificări macroscopice pag. 19

II.2 Modificări microscopice pag. 19

III. Aspecte morfopatologice cardiace în hipertensiunea pulmonară pag. 22

CAPITOLUL 5: Fiziopatologie pag. 23

I.1 Circulația pulmonară normală la adulți pag. 23

I.2 Circulația fetală normală și modificările survenite la naștere pag. 24

II. Mecanismul de apariție a hipertensiunii pulmonare în cazul cardiopatiilor congenitale cu șunt stânga-dreapta pag. 25

II.1 Modificări datorate fluxului pulmonar crescut pag. 25

II.2 Predispoziția genetică pag. 26

II.3 Lipsa de regresie a tipului fetal de circulație pag. 27

III. Consecințele fiziopatologice ale instalării hipertensiunii pulmonare severe și inversării șuntului în cardiopatiile congenitale cu șunt stânga-dreapta pag. 28

III.1 Cianoza pag. 28

III.2 Consecințe ale hipoxemiei pag. 29

III.3 Consecințele fiziopatologice ale suprasarcinii cordului drept pag. 30

CAPITOLUL 6: Date clinice pag. 32

I. Istoric și anamneză pag. 32

II. Examenul fizic pag. 33

CAPITOLUL 7: Investigații paraclinice pag. 35

I. Hemoleucograma pag. 35

II. Oximetria arterială pag. 35

III Electrocardiografia pag. 35

IV. Examenul radiologic pag. 36

V. Ecocardiografia pag. 37

V.1 Utilitatea fiecărei metode ecocardiografice pag. 37

V.2 Câteva elemente de diagnostic ecocardiografic al bolilor cardiace congenitale în sindromul Eisenmenger pag. 39

VI. Cateterismul cardiac și angiografia pag. 42

VI.1 Indicațiile cateterismului cardiac pag. 43

VI.2 Contraindicații ale cateterismului cardiac pag. 43

VI.3 Elemente de diagnostic pag. 44

VII. Tomografia computerizată pag. 47

VIII. Imagistica prin rezonanță magnetică pag. 47

IX. Teste funcționale pulmonare pag. 48

X. Scintigrafia pulmoanră pag. 48

XI. Biopsia pulmonară pag. 48

CAPITOLUL 8: Diagnosticul pozitiv al sindromului Eisenmenger pag. 49

CAPITOLUL 9: Diagnostic diferențial pag. 50

I. Diagnosticul diferențial al cianozei pag. 50

II. Diagnosticul diferențial al hipertensiunii pulmonare pag. 51

CAPITOLUL 10: Complicațiile sindromului Eisenmenger pag. 53

I. Complicații cardiace pag. 53

II. Complicații extracardiace pag. 56

CAPITOLUL 11: Tratamentul sindromului Eisenmenger pag. 60

I. Prevenirea apariției bolilor cardiace congenitale pag. 60

II. Diagnosticul precoce și tratamentul bolilor cardiace congenitale pag. 61

III. Tratamentul propriu-zis al sindromului Eisenmenger pag. 65

IV. Tratamentul complicațiilor pag. 69

CAPITOLUL 12: Evoluția pacienților cu sindrom Eisenmenger pag. 76

I. Evoluție și complicații la vârsta copilăriei pag. 77

II. Evoluție și complicații la vârsta adultă pag. 78

III. Cauze de deces pag. 78

IV. Sindrom Eisenmenger și graviditatea pag. 80

PARTEA SPECIALĂ pag. 82

I. Obiectivele studiului pag. 82

II. Materiale și metode pag. 82

III. Rezultate pag. 85

IV. Discuții pag. 93

V. Concluzii pag. 94

Anexa 1-Chestionare utilizate pag. 95

BIBLIOGRAFIE pag. 99

=== CAP1 ===

CAPITOLUL 1

Introducere

În anul 1897, V. Eisenmenger descrie pentru prima dată la pacienții cu defect septal ventricular sus situat, asocierea în timp a cianozei, hipocratismului digital și a semnelor de hipertensiune pulmonară, asociere ce va fi cunoscută sub denumirea de “complex Eisenmenger”.

Apariția și pătrunderea în practica curentă a cateterismului cardiac și a cineangiografiei, i-au permis lui Paul Wood (1958) să extindă conceptul având o bază anatomică de complex Eisenmenger la conceptul fiziopatologic mult mai larg de “sindrom Eisenmenger”, definit ca hipertensiune pulmonară la nivel sistemic datorată unor rezistențe vasculare pulmonare crescute (peste 800 dyne*sec*cm-5), cu inversarea sau bidirecționalitatea șunturilor la nivel atrial ventricular sau al marilor artere.

Acest nou concept introdus este aplicabil unui număr mult mai mare de leziuni cardiace congenitale distincte ce cuprind defectul septal ventricular. Diferite din punct de vedere anatomic, sunt similare hemodinamic prin prezența șuntului stânga-dreapta ce se inversează odată cu dezvoltarea bolii obstructive vasculare și creșterea rezistențelor vasculare pulmonare și anatomo-patologic prin modificările apărute la nivel pulmonar, precum și din punct de vedere al evoluției clinice, ceea ce justifică încadrarea lor laolaltă în cadrul sindromului Eisenmenger.

În prezent datele ce se cunosc despre sindromul Eisenmenger sunt puține, la aceasta contribuind raritatea cazurilor, direct dependentă de numărul cazurilor de cardiopatii congenitale nerezolvate chirurgical. De asemenea, prognosticul infaust al afecțiunii, puțin modificat de tratamentul medical, a făcut ca atenția clinicienilor să se îndrepte în special către prevenirea afecțiunii prin depistarea precoce a bolilor cardiace congenitale și tratarea acestora.

Totuși, refuzul pacienților sau al părinților acestora de a se supune intervenției chirurgicale corective, depistarea tardivă a unora dintre pacienți dupa instalarea bolii vasculare obstructive și a hipertensiunii pulmonare severe, precum și imposibilitatea tehnică de a corecta o serie de defecte complexe, face ca sindromul Eisenmenger să rămână în atenția practicienilor.

Lucrarea de față își propune să contribuie la completarea datelor referitoare la evoluția naturală a pacienților cu sindrom Eisenmenger în condițiile contemporane.

=== CAP10 ===

CAPITOLUL 10

Complicațiile sindromului Eisenmenger

Sindromul Eisenmenger este o afecțiune cardiovasculară severă a cărei evoluție este marcată de numeroase complicații atât cardiace cât și extracardiace.

I. Complicații cardiace

I.1 Tulburări de ritm și conducere

Tulburările de ritm și conducere reprezintă complicații frecvente. Fibrilația atrială, probabil datorată dilatării atriului drept și hipoxiei miocardice a fost des semnalată.

Tahicardia paroxistică apare mai frecvent la pacienții ce prezintă un sindrom de preexcitație ventriculară. Prezența de circuite de conducere aberante nu este rară în bolile cardiace congenitale.

Extrasistolele în special cele atriale sunt una din descoperirile electrocardiografice frecvente și probabil sunt generate de hipoxemie.

Blocul major de ram drept este semnalat uneori, fiind datorat probabil hipertrofiei marcate a cordului stâng. Blocul atrioventricular total poate de asemenea apare. Prezența unor tulburări de ritm poate duce la scăderea presarcinii ventriculului drept care are oricum o complianță scăzută și care trebuie să facă față hipertensiunii pulmonare severe, ceea ce poate duce la decompresarea ventriculară dreaptă și apariția insuficienței cardiace drepte.

I.2 Durerea precordială

Durerea precordială poate fi uneori întâlnită la pacienții cu sindrom Eisenmenger.

Durerea de tip anginos poate apare în condiții de efort sau în mediu rece și se datorează ischemiei miocardului ventricular în special a celui drept generată de un consum crescut de oxigen în condițiile desaturării arteriale caracteristice bolii. Efortul fizic, prin creșterea rezistențelor vasculare pulmonare și scăderea celor sistemice contribuie la creșterea șuntului dreapta-stânga și la accentuarea desaturării sistemice.

I.3 Sincopa cardiacă

Sincopa cardiacă a fost considerată o caracteristică a sindromului Eisenmenger. Studii recente nu confirmă totuși acest lucru. Sincopa se poate întâlni la pacienți cu sindrom Eisenmenger. La copii este foarte rar întâlnită și recunoște probabil o cauză aritmică. La adulți cauza poate fi aritmică, dar se poate datora și unor modificări bruște ale rezistențelor vasculare pulmonare și sistemice (în condiții de efort, de exemplu).

I.4 Insuficiența cardiacă congestivă

Insuficiența cardiacă congestivă se referă în special la insuficiența cardiacă dreaptă.

Mecanismele ce contribuie la producerea insuficienței cardiace drepte sunt reprezentate de scăderea complianței ventriculare drepte datorită hipertrofiei de tip concentric, suprasarcinii crescute prin hipertensiunea pulmonară severă și prin hipoxemia sângelui arterial ce nu poate furniza miocardului drept hipertrofic necesarul de oxigen.

Printre factorii precipitanți ai insuficienței cardiace drepte se numără efortul fizic, altitudinea, infecțiile pulmonare, frigul, alte condiții ce duc la creșterea rezistențelor vasculare pulmonare precum infarctul pulmonar și trombembelismul pulmonar, nu rareori întâlnite la pacienții cu sindrom Eisenmenger.

Insuficiența cardiacă dreaptă apare constant în stadiile avansate ale bolii când rezistențele vasculare pulmonare sunt mult crescute.

Tulburările de ritm și conducere (în special tahicardiile atriale și blocul atrioventricular complet) pot contribui la decompensarea cardiacă.

Din punct de vedere clinic, în general pacientul este cunoscut cu sindrom Eisenmenger, iar anamneza indică prezența unuia sau mai multor factori precipitanți. La examenul clinic, pacientul este dispneic cianotic, cianoza fiind de tip mixt, atât centrală cât și periferică. Sunt prezente semnele de decompensare cardiacă dreaptă: jugularele sunt turgescente, prezența undei “a” de contracție atrială amplă, edeme declive la membrele inferioare și hepamegalie și senzația de jenă în hipocondrul drept. În cazurile grave se poate întâlni ascita, eventual pacientul poate fi în anasarcă. La examenul cordului se întâlnește tahicardie, semne de hipertensiune pulmonară (zgomotul II dedublat sau nededublat și accentuat, clic de ejecție pulmonară) și semne de decompensare cardiacă dreaptă (galop protodiastolic ventricular drept auscultat în spațiul IV parasternal stâng sau la apendicele xifoid).

Pulsul arterial este slab, tahicardic. Presiunea venoasă centrală măsurată la plica cotului va arăta valori ce depășesc 12 cm H2O. Oximetria arterială arată desaturare sistemică marcată, iar împreună cu cea venoasă va evidenția și o diferență arteriovenoasă mare.

Scintigrama pulmonară ca și cateterismul cardiac (în special angiografia) prezintă riscuri crescute la acești pacienți deoarece pot conduce la accentuarea hipertensiunii pulmonare. Ele sunt utile (în special scintigrama) atunci când se suspicionează un infarct pulmonar sau trombembolism pulmonar.

Clasificarea clinică a insuficienței cardiace propusă de New York Heart Association (NYHA) propune utilizarea dispneei ca indicator al gradului de decompensare cardiacă. În cazul sindromului Eisenmenger dispneea este dată de o componentă necardiacă, anume stimularea produsă de desaturarea arterială asupra centrilor nervoși respiratorii. Clasificarea NYHA cuprinde patru clase funcționale. Clasa I reprezintă dispneea apărută la eforturi mari, clasa a II-a dispneea apărută la eforturi medii, clasa a III-a dispneea apărută la eforturi mici, habituale, iar clasa a IV-a cuprinde dispneea apărută în condiții de repaus.

I.5 Endocardita infecțioasă

Endocardita infecțioasă reprezintă una din complicațiile rare ale sindromului Eisenmenger. Ca agenți etiologici, în marea majoritate a cazurilor pot fi identificați streptococi α hemolitici (Streprococus viridaus în special) și Stophylococcus aureus și entrococii. Alți germeni precum gram-negativii și fungii sunt rareori întâlniți.

Există numeroși factori predispozanți pentru dezvoltarea endocarditei infecțioase. Dintre acestea infecțiile de tract respirator (frecvente la acești pacienți), afecțiunile din sfera ORL și stomatologică sunt mai importante. De o importanță secundară sunt contaminarea în cursul unor proceduri chirurgicale precum cateterismul cardiac, infecțiile ce afectează pielea sau tractul genitourinar sau orice alt organ.

Predispoziția pacienților cu sindrom Eisenmenger de a contacta endocardita este dată și de depresia moderată a imunității secundară hipoxemiei sistemice.

I.6 Moartea subită

Una din cauzele importante de deces la pacienții cu sindrom Eisenmenger este moartea subită. Riscul morții subite pare a fi dependent de severitatea bolii vasculare obstructive pulmonare.

La copii principala cauză de moarte subită este reprezentată de tulburările de ritm și conducere.

La adulți, cauze de moarte subită sunt pe lângă tulburările de ritm și conducere trombembolismul pulmonar și infarctul pulmonar, hipoxemia și hemoptiziile masive incoercibile. Moartea subită maternă pe parcursul travaliului și în postpartum poate afecta pacientele cu sindrom Eisenmenger contribuind la mortalitatea maternă crescută a acestor pacienți.

II. Complicații extracardiace

II.1 Complicații pulmonare

II.1.1 Hemoptiziile apar relativ frecvent la pacienții cu sindrom Eisenmenger. Cauza hemoptiziilor pare a fi în majoritatea cazurilor ruperea unei anastomoze (arterio-venoase) între circulația bronșică și cea pulmonară, anastomoze frecvente la acești pacienți. Alte cauze de hemoptizii sunt infarctul pulmonar și ruperea unei artere bronșice dilatate, cea din urmă fiind responsabilă de hemoptizii masive ce pot prezenta pericol vital.

II.1.2 Infarctele pulmonare pot afecta pacienții cu sindrom Eisenmenger. Ele sunt în general de dimensiuni mici și sunt datorate trombozării vaselor pulmonare îngustate deja afectate de proliferarea intimală, leziuni necrozante și plexiforme ale mediei (tromboza in situ de AP). Infarctele de dimensiuni mari sunt rare și reprezintă o cauză de deces.

II.1.3 Tromboembelismul pulmonar recunoaște aceleași cauze ca în populația generală însă patul vascular pulmonar este deja afectat de boala vasculară obstructivă pulmonară severă astfel încât rezerva pulmonară este redusă și consecințele tromboembelismului sunt severe. Vâscozitatea crescută sangvină dată de entrocitoza marcată poate avea o contribuție.

II.2 Complicații cerebrale

Riscul accidentelor cerebrale este crescut, în special la copii (sub 4 ani) cu deficiențe de fier. La pacienții tineri un factor important de risc este reprezentat de deshidratare, accidentele cerebrovasculare fiind datorate în acest caz trombozei venelor și sinusurilor intracraniene. Prin contrast, adulții cu sindrom Eisenmenger par să nu aibă un risc crescut de accidente cerebrovasculare chiar și atunci când hematocritul depășește 65% și eritrocitoza este decompensată (deficit de fier). Atunci când apar, accidentele cerebrale la adulți sunt asociate de obicei cu flebotomii excesive sau cu consumul de aspirină sau anticoagulanți care produc o stare de hipocoagulabilitate și sângerare.

Emboliile paradoxale se produc prin traversarea de către un embolus provenit din circulația venoasă sistemică a comunicării intracardiace sau intervasculare datorită șuntului dreapta-stânga și pătrunderii în circulația cerebrală. Această complicație este rară, descoperită întâmplător la necropsie.

Abcesele cerebrale reprezintă o complicație importantă. Sunt rare la vârste mici și mai frecvente la adulți. Ca simptomatologie, debutul este insidios prin cefalee, febră sau subfebră, vărsături și paralizii. Evoluția este progresivă cu definitivarea semnelor de focar, alterarea stării generale, delir, comă și deces. Mortalitatea și morbiditatea par a fi invers proporționale cu saturația în oxigen a hemoglobinei. Rata mortalității este între 30 și 40%, funcție de precocitatea diagnosticului.

Cauzele abceselor cerebrale sunt reprezentate probabil de emboli septici generați de o endocardită infecțioasă sau pe parcursul unor afecțiuni intercurente pulmonare, digestive, din sfera ORL sau stomatologice cu bacteriemie.

II.3 Complicații oculare

Retinopatia observată la pacienții cianotici pare a fi dependentă de scăderea saturației arteriale a oxigenului și/sau de eritrocitoză și constă în dilatații tortuase vasculare, putând ajunge la edem retinian.

II.4 Complicații hematologice

Eritrocitoza pacienților cu sindrom Eisenmenger este datorată hipoxemiei sistemice care determină producerea de către celule specializate renale de eritropoietină ce produce creșterea numărului de globule roșii circulante. Acest mecanism fiziologic nu poate compensa desaturarea sistemică determinată de șuntul dreapta-stânga, astfel încât stimularea continuă crescută a eritropoiezei va face ca volumul circulant de eritrocite să crească, cu creșterea consecutivă a hematocritului cu toate efectele negative ale hemoconcentrației.

Deficitul de fier (accentuat cu ocazia flebotomiilor) va duce la scurtarea timpului de viață al hematiilor (microcite), la scăderea capacității de transport a oxigenului și la creșterea vâscozității.

Când eritrocitoza este compensată simptomele atribuite hipervâscozității sunt blânde sau absente la valori ale hematocritului sub 65% și moderate chiar la valori mari (peste 70%) ale hematocritului, iar flebotomia este rareori necesară. În eritrocitoza decompensată producția de eritrocite nu este controlată prin feedback-ul inhibitor ce acționează în mod normal și nu se atinge un echilibru între producerea și distrugerea eritrocitelor. Valorile hematocritului sunt mari, flebotomia este necesară pentru a ameliora simptomele produse de hipervâscozitatea sangvină.

Consecințele policitemiei sunt creșterea riscului pentru accidentele cerebrovasculare, sângerării la diverse nivele (peteșii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, hemoptizii) sau tendința la a dezvolta tromboze la nivelul diferitelor organe (pulmonare în special).

II.5 Complicații osteo-articulare

Artralgiile și guta reprezintă complicații articulare rare. Metabolismul alterat al uraților este datorat hiperproducției de acid uric datorată eritropoezei accelerate precum și eliminării reduse a acidului uric.

Artralgiile sunt frecvente dar artrita gutoasă este o manifestare rară la pacienții cu sindrom Eisenmenger, dar valori crescute ale acidului uric în sânge se pot întâlni deseori.

II.6 Hipodezvoltarea staturo-ponderală

Alterarea creșterii și dezvoltării afectează în special pacienții la care instalarea cianozei s-a produs la vârste mici și este consecința hipoxemiei cronice. Deficitul ponderal și deficitul de creștere liniară evoluează concordant. Dezvoltarea mentală nu pare a fi în general afectată.

II.7 Complicațiile hepatice

Hepatomegalia congestivă și ciroza hepatică sunt produse de creșterea presiunii venoase centrale caracteristică prezentă la pacienții cu sindrom Eisenmenger și insuficiență cardiacă dreaptă cronică. Inapetența, manifestările dispeptice și jena în hipocondrul drept sunt frecvente la pacienții cu insuficiență cardiacă dreaptă. Creșteri moderate ale enzimelor de liză hepatocitară și ale bilirubinemiei sunt întâlnite la acești pacienți. Caracteristicile clinice și de laborator ale afectării hepatice seamănă cu cele ale hepatitei acute și sunt rapid ameliorate de tratamentul corect al insuficienței cardiace. Ciroza hepatică de origine cardiacă este o consecință neobișnuită a decompensării cordului drept din sindromul Eisenmenger.

II.8 Complicații biliare

Incidența colecistitei acute datorate calculilor biliari de bilirubinat de calciu este cunoscută la acești pacienți. Necesitatea colecistomiei este previzibilă, deși riscurile perioperatorii sunt mari.

II.9 Complicații materne în timpul sarcinii, travaliului și în postpartum

Sarcina și nașterea reprezintă un risc major pentru mamele cu sindrom Eisenmenger, riscul de deces matern fiind estimat la 38%. Decesele materne se produc în special în perioada travaliului și în postpartum, cauze frecvente fiind accidentele tromboembolice.

Evenimente frecvente în perioada gestațională sunt reprezentate de insuficiența cardiacă congestivă, aritmii, avort spontan și nașterea prematură.

În timpul travaliului și în postpartum se adaugă trombembolismul pulmonar, endocardita bacteriană, sângerări abundente.

II.10 Consecințe asupra fătului

Greutatea la naștere mică pentru vârsta gestațională și prematuritatea sunt obișnuite la feții ce provin din mame cu sindrom Eisenmenger.

Riscul de malformații cardiace fetale este de asemenea crescut, aproximativ 10%, deși și alte malformații pot fi întâlnite.

Hipoxemia cronică maternă este responsabilă de întârzieri de creștere intrauterină a fătului, iar accentuarea hipoxemiei pe parcursul travaliului poate duce la hipoxemie fetală cu consecințe grave asupra viabilității ulterioare (prin risc crescut de hemoragii intracerebrale).

=== CAP11 ===

CAPITOLUL 11

Tratamentul sindromului Eisenmenger

I.1 Prevenirea apariției bolilor cardiace congenitale

Fezabilitatea programelor de prevenție este marcată de faptul că doar pentru 10% din bolile cardiace congenitale se poate identifica o cauză; pentru restul de 90% cauza este necunoscută.

I.1.1 Sfatul genetic este necesar ori de câte ori este cunoscută existența la antecedenți a unui sindrom genetic cu implicarea cardiovasculară, cu transmitere dominantă sau recesivă sau a unor boli cardiovasculare izolate ce nu se înscriu în tiparul vreunui sindrom. Sindroame genetice cu implicare cardiovasculară sunt:

1) aberațiile cromozomiale: trisomia 21 sau sindromul Down, trisomia 13 sau sindromul Patau, trisomia 18 sau sindromul Edwards, deleția brațului scurt al cromozomului 5, sindromul Turner sau aneuploidiile 48, xxxy și 49, xxxx.

2) Alte sindroame transmisibile: Ellis-van Creveld, Holt-Oram, Noonan, Kartagener, LEOPARD, Apert, DiGeorge, Conradi-Hűnermann.

Vârsta maternă înaintată (peste 34 de ani) generează un risc crescut pentru anumite anomalii fetale. În acest caz sfatul genetic este de asemenea necesar. Detectarea anomaliilor cromozomiale la celulele fetale obținute prin amniocenteză sau biopsie corială pot prezice malformații cardiace, caz în care se recomandă avortul terapeutic.

În cazul în care există în familii cazuri sporadice de boli cardiace congenitale sau doar unul dintre ascendenți prezintă asemenea afecțiuni nu se indică avortul terapeutic se preferă în acest caz urmărirea și corectarea ulterioară a unui eventual defect cardiac, riscul de apariție fiind redus.

I.1.2 Controlul factorilor de mediu ce pot afecta cardiogeneza normală

Evitarea contactului matern cu factorii de mediu cu risc teratogen reprezintă un scop constant al programelor de prevenție.

Testarea strictă pe animale a noilor medicamente posibil teratogene dacă sunt consumate în timpul gestației este de așteptat să reducă riscul malformației. Drogurile cunoscute a produce malformații fetale nu vor fi consumate în această perioadă. Există numeroase medicamente, printre cele mai cunoscute enumerăm thalidomida, sărurile de litiu, dilantin-ul, hidantoina, acidul retinoic, trimetadona, acidul valproic, vitamina D, warfarina. În afara acestora este bine să se evite administrarea oricărui medicament dacă acesta nu este strict necesar și doar la indicația medicului.

Medicul ce îngrijește femeia gravidă va trebui să cunoască foarte bine medicamentele ce prezintă potențial teratogen precum pe cele ce pot avea o influență funcțională mai degrabă decât structurală asupra sistemului cardiovascular fetal precum și pe cele pentru care nu există informație precis documentată asupra lipsei de efecte adverse teratogene.

De asemenea va fi evitat contactul matern cu alte chimicale ce pot avea efect teratogen (hidrocarburi cromatice, solvenți organici).

Iradierea maternă și fetală va fi evitată, precum și iradierea asupra gonadelor.

Mamele alcoolice vor fi sfătuite să nu conceapă copii.

Anumite boli infecțioase contactate de mamă în perioada gestațională pot produce malformații fetale: rubeola maternă, infecțiile cu virusurile urlian, citomegalic, HIV sau toxoplasmoza maternă. Pe cât posibil acestea vor fi evitate. Vaccinarea în copilărie antirubeolică contribuie la reducerea riscului teratogenic fetal.

II. Diagnosticul precoce și tratamentul bolilor cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta

În trecut, deși posibilitățile diagnostice erau mai reduse numărul pacienților cu sindrom Eisenmenger era mult mai mare. Diagnosticarea corectă și tratamentul chirurgical adecvat au făcut ca numărul celor ce ajung să dezvolte hipertensiune pulmonară severă cu inversarea șunturilor să scadă.

Mijloacele de investigare paraclinică moderne ecografia tridimensională și Doppler, cateterismul cardiac și angiocardiografia, tomografia computerizată ultrarapidă și cine-IRM permit un diagnostic adecvat și precoce al bollilor cardiace congenitale.

II.1 Tratamentul chirurgical al bolilor cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta

Ca regulă generală, bolile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta vor fi tratate numai dacă sunt simptomatice și dacă debitul șuntului stânga-dreapta este mare astfel încât produce perturbări hemodinamice. Nu vor fi corectate defecte mici cu șunturi mici stânga-dreapta, sub 150% raport fluxului pulmonar/flux sistemic.

Contraindicațiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de instalarea hipertensiunii pulmonare severe, cu rezistențe vasculare pulmonare de peste 800 dynecm-5sec sau peste 70% din cele sistemice, ce nu se modifică la administrarea de oxigen sau alte vasodilatoare pulmonare (diltiazem), cu inversarea sau bidirecționalitatea șunturilor și apariției modificărilor aparținând gradelor 4, 5 și 6 ale clasificării Heath-Edward la biopsia pulmonară. În aceste condiții, corectarea defectului se însoțește de un risc major de deces intraoperator și postoperator, iar pentru pacienții ce supraviețuiesc de o evoluție accelerată a bolii vasculare obstructive pulmonare ce grăbește decesul.

II.1.1 Defectul septal atrial

Corectarea chirurgicală a defectelor atriale se face în mod ideal între 2 și 4 ani și se indică în cazul tuturor copiilor cu defecte necomplicate la care există un șunt stânga-dreapta semnificativ care încarcă circulația pulmonară cu mai mult de 50%. Închiderea defectului se face prin sutură sau prin coaserea unui petec de material protetic, pacientul fiind în by-pass cardiopulmonar.

II.1.2 Canalul atrioventricular comun

Deoarece copiii cu canal atriventricular comun prezintă risc mare de dezvoltare a bolii vasculare pulmonare obstructive la vârste mici, cateterismul cardiac este indicat să se efectueze între 3 și 6 luni (până la această vârstă va fi controlată insuficiența cardiacă prin mijloace medicale). Uneori, când insuficința cardiacă nu poate fi controlată și apar întârzieri de creștere și dezvoltare, banding-ul de arteră pulmonară poate fi o soluție temporară, mai ales dacă șuntul este predominant la nivel ventricular. În multe centre repararea primară a defectului se face indiferent de vârstă, dacă insuficiența cardiacă nu poate fi controlată, dacă există deficit de creștere, iar hipertensiunea pulmonară este severă. Din punct de vedere al tehnicii cei mai mulți chirurgi preferă repararea defectelor de la nivel atrial și ventricular prin intermediul unui petec unic cu evitarea suturilor în zona nodului atrioventricular și a fasciculului Hiss.

II.1.3 Defectul septal ventricular

Bandingul arterei pulmonare nu mai este recomandat în prezent decât pentru rarele cazuri de defecte septale ventriculare multiple sau septul sub formă de sită din cauza riscului mare de complicații.

Operația este temporizată în general până la vârsta de 3-5 ani; calea preferată de abord este prin atriul drept, copilul fiind în by-pass cardiopulmonar, hipotermie profundă și oprire cardiocirculatorie. Mortalitatea rămâne în general sub 10% pentru defecte izolate necomplicate și se apropie de 25% pentru defecte multiple.

II.1.4 Persistența de canal arterial

Închiderea chirurgicală a ductului se recomandă chiar în lipsa bolii vasculare pulmonare ocluzive dacă există șuntul stânga-dreapta printr-un canal permeabil. Ligatura sau secționarea ductului comportă un risc scăzut dacă operația se efectuează la orice vârstă la un copil simptomatic.

II.1.5 Fereastra aortopulmonară

Operația se indică la toți copiii simptomatici în general între 3 și 6 luni.

Defectul este închis folosind un petec de material protetic pe calea abordului aortic copilul în by-pass cardiopulmonar și oprire cardiocirculatorie.

II.1.6 Trunchiul arterial comun

Operația constă din închiderea defectului septal ventricular, lăsând aorta să iasă din ventriculul stâng. Arterele pulmonare sunt excizate și sunt suturate la un conduct protetic sau o homogrefă de arteră aortă cu valvă aortică ce va fi conectat la ventriculul drept. Pe măsură ce copilul va crește, grefele utilizate vor trebui înlocuite.

Este greu de stabilit momentul operator din cauza dificultăților de calculare a rezistenței vasculare pulmonare; cele două artere pulmonare inegale ca dimensiuni și flux precum și existența stenozelor distale vor produce valori nereale ale rezistențelor vasculare pulmonare.

Desaturarea arterială marcată la un copil cu ambele artere pulmonare prezente, fără stenoze proximale sau periferice semnifică existența unor rezistențe vasculare pulmonare mari care contraindică operația.

II.1.7 Atriul unic

Corectarea chirurgicală se face prin separarea atriului unic în două cavități atriale prin intermediul unui petic protetic.

II.1.8 Ventriculul unic

Împărțirea ventriculului unic folosind petice Dacon sau Teflon a dat rezultate slabe, cu riscul major al blocului atrioventricular total postoperator.

Rezultate bune se obțin în cazul ventriculului stâng cu dublă cale de intrare, cu existența unui tract de golire al ventriculului drept rudimentar și situat către stânga și având conectare ventriculo-atrială discordantă.

Stenoza pulmonară severă sau banding-ul de arteră pulmonară în antecedente impune folosirea procedurii Fontan, crearea unui conduct atrio-pulmonar și închiderea orificiului tricuspidian.

II.1.9 Ventriculul drept cu dublă cale de ieșire

Dacă defectul septal ventricular este mitro-aortic, separarea se face prin crearea unui perete intraventricular care să conducă sângele ventricular stâng în aortă. Dacă defectul este subpulmonar separarea se face folosind una dintre următoarele trei proceduri:

crearea unui conduct intraventricular care să conducă sângele ventricular stâng în arterele pulmonare și apoi aplicarea tehnicii Mustard sau Senning;

crearea unui perete intraventricular ce direcționează sângele ventricular stâng în aortă, cu conectarea ventriculului drept la artera pulmonară prin intermediul unui conduct sintetic cu valvă;

prin includerea defectului septal ventricular și comutarea arterelor.

Dacă defectul ventricular este atât subaortic cât și subpulmonar se va crea un perete interventricular care va conduce sângele ventricular stâng în artera aortă.

II.2 Tratamentul intervențional al comunicărilor anormale stânga-dreapta

În ultimii ani, au fost folosite metode nechirurgicale de corectare a comunicărilor anormale stânga-dreapta folosind sisteme protetice variate. Primul, dezvoltat de Rashkind, folosește un sistem protetitc cu un dublu disc; primul disc este depus pe fața distală a defectului, în timp ce al doilea disc este fixat pe fața proximală. Această procedură se poate realiza sub control fluoroscopic sau ecografic transesofagian. Astfel pot fi închise defecte septale atriale sau canale arteriale permeabile.

II.3 Tratamentul conservator al bolilor cardiace congenitale cu șunt sânga-dreapta

Corectarea chirurgicală a defectelor cardiace congenitale nu este întotdeauna posibilă, în special în cazul unor defecte complexe. În al doilea rând refuzul pacienților de a se supune intervenției chirurgicale face necesară apelarea la metode terapeutice medicale.

Rolul tratamentului medical este încetinirea progresiunii bolii vasculare obstructive pulmonare și controlul complicațiilor.

Tratamentul general nespecific include evitarea efortului fizic, a frigului, evitarea altitudinilor înalte, prevenirea și tratamentul corect al intercurențelor respiratorii și a endocarditei bacteriene.

Tratamentul hipertensiunii pulmonare folosește vasodilatoare arteriale pulmonare precum prostacidina, nifedipina, diltiazemul, hidralazina, tolazolina, captoprilul. Acțiunea de scădere a presiunii arteriale pulmonare se datorează relaxării musculaturii netede arteriale și arteriolare. Totodată ele previn și hipertrofia mediei vasculare.

Cu o eficacitate mai bună au fost utilizate prostacidina, nifedipina, deltiazemul și hidralazina.

Prostaciclina s-a dovedit utilă prin efectul arteriolodilatator pulmonar, de regresie a hipertrofiei mediale precum și printr-un efect de încetinire a evoluției bolii vasculare pulmonare obstructive. Prețul de cost ridicat precum și modalitatea incomodă de administrare limitează foarte mult utilizarea prostaciclinei.

III. Tratamentul propriu-zis al sindromului Eisemnenger

III.1 Tratamentul general nespecific

Tratamentul general nespecific cuprinde măsuri de prevenire a agravării bolii vasculare pulmonare obstructive și măsuri de prevenire a apariției complicațiilor.

Atât pacientul cât și familia vor fi informate asupra specificului afecțiunii și asupra necesității respectării măsurilor terapeutice.

Pacientul va evita acele acele situații cunoscute a produce o creștere a rezistențelor vasculare pulmonare: efortul fizic, frigul, altitudinea înaltă. Fumatul este total contraindicat iar mediile poluate sunt de evitat. Pensionarea este recomandată, deși pacienții cu cord compensat și cei cu dispnee la eforturi mari-medii pot desfășura activități profesionale ce nu necesită un efort fizic mare. Regimul alimentar nu necesită modificări decât restricția la sare în cazul insuficienței cardiace congestive. Aportul lichidian este foarte important, deshidratarea putând produce numeroase complicații; pacienții vor fi sfătuiți să consume aproximativ 2 litri de lichide zilnic.

Este bine să se realizeze prevenirea afecțiunilor acute ale aparatului respirator prin folosirea vaccinurilor (vaccinul antipneumococic, vaccinuri antigripale). Apariția unei afecțiuni acute a aparatului respirator va fi urmată de prezentarea la medic și tratarea corectă a acesteia.

Medicul curant va trebui să cunoască acele medicamente capabile de a crește presiunea în mica circulație și să evite administrarea acestora. Diureticele sunt contraindicate. Anumite vasodilatatoare cu acțiune predominant sistemică nu se vor folosi. Contraceptivele orale sunt contraindicate din cauza riscului crescut asupra vâscozității și coagulării sangvine. Totuși, pilulele contraceptive conținând doar progesteron ar putea fi utilizate. Dispozitivele intrauterine sunt deasemenea contraindicate. Contracepția este foarte importantă din cauza riscului major pe care îl prezintă sarcina (mortalitatea maternă poate atinge chiar 30%). De preferat este sterilizarea, deși nici aceasta nu este lipsită de riscuri pentru pacienți.

Alte condiții cu risc crescut pentru pacienții cu sindrom Eisenmenger sunt: deshidratarea, hemoragiile, anemia, cateterele intravenoase (risc de infecție și de embolii gazoase paradoxale), anestezia generală, chirurgie cardiacă și extracardiacă, cateterismul cardiac și angiografia, scintigrafia pulmonară. Anestezia generală poate cauza vasodilatație și agravarea șuntului dreapta-stânga cu scăderea debitului sangvin pulmonar.

Orice cauză de hipovolumie va fi evitată, putând duce la hipotensiune, hipoxemie, și uneori hemoconcentrare și trombembolism.

III.2 Tratamentul medicamentos

III.2.1. Tratamentul vasodilatator are ca scop reducerea rezistențelor vasculare pulmonare, creșterea fluxului pulmonar și scăderea șuntului dreapta-stânga.

Au fost utilizați numeroși agenți vasodilatatori printre care oxigenul, hidralazina, fentolamina, izoproterenolul, diazoxid, nifedipina, prostaciclina, tolazolina, verapamilul, diltiazemul, nitroglicerina și captoprilul.

Eficacitatea acestor medicamente în tratamentul hipertensiunii pulmonare este variabil apreciată în diferite studii; efectul asupra supraviețuirii pacienților cu sindrom Eisenmenger este puțin cunoscut. Dintre toate, prostaciclina, nifedipina, diltiazemul și hidralazina par a avea efecte benefice asupra nivelului rezistențelor vasculare pulmonare și a hipertensiunii pulmonare.

Prostaciclina (PG I2) s-a dovedit utilă în cazul unui nou-născut cu persistența tipului fetal de vascularizație la care a produs reversarea completă a vasoconstricției pulmonare. Efectele hemodinamice ale prostaciclinei par să fie asemănătoare cu cele ale hidralazinei, de aceea s-a sugerat că efectele benefice ale administrării pe timp scurt ale prostaciclinei preconizează un răspuns bun la administrarea pe termen lung a hidralazinei. Administrarea timp îndelungat de prostaciclină prin intermediul unui dispozitiv automat de injectare intravenoasă poate fi utilă. Efectele de durată ale prostaciclinei se datorează efectului de restaurare a endoteliului vascular pulmonar, efectelor antitrombotice și efectului vasodilatator. Efectele secundare sunt reprezentate de flushing, cefalee, greață, diaree. Tahifilaxia poate impune creșterea dozelor.

Prostaciclina s-a dovedit utilă în stabilizarea pacienților aflați în stadii avansate ale bolii în vederea transplantului combinat cardio-pulmonar sau doar pulmonar.

Adenozina în doze de 50 ng/kgmin. în perfuzie continuă produce scăderea presiunilor în artera pulmonară. Efectele pe termen scurt ale adenozinei anticipează efectul administrării timp îndelungat al prostaciclinei și a blocanților canalelor de calciu.

Oxidul nitric este un vasodilatator potent; în organism este produs din L-arginină de către sintetaza oxidului nitric. Inhalarea oxidului nitric va produce doar efecte pulmonare din cauza inactivării foarte rapidă în circulație și datorită legării de hemoglobină astfel încât nu ajunge să producă efecte sistemice. Poate fi util în anumite cazuri acute.

Dintre blocanții canalelor de calciu, folosite sunt diltiazemul și nifedipina. Efectul nifedipinei de reducere a vasoconstricției pulmonare determinate de hipoxemie este cunoscut. Există date confom cărora administrarea de doze mari de nifedipină sau diltiazem (până la 240 mg nifedipină pe zi și respectiv până la 720 mg pe zi de diltiazem) pe termen lung pot aduce un beneficiu pacienților cu sindrom Eisenmenger. În mod obișnuit utilizarea blocanților de calciu duce la îmbunătățirea clasei funcționale cu ameliorarea calității vieții pacienților. Efectele negative sunt date de scăderea inotropismului cardiac și de stimularea simpatică reflexă cu creșterea alurii ventriculare, flushing și cefalee, uneori greu de suportat de bolnavi. Nifedipina este totuși bine să fie evitată din cauza riscului cancerigen.

Hidralazina poate fi de asemenea folosită în doze de 200 mg/zi în două prize (până la 400 mg/zi).

III.2.2 Tratamentul anticoagulant

Indicația clară de anticoagulare se adresează pacienților ce au prezentat episoade de tromboembolism pulmonar. Pentru ceilalți pacienți, rolul tratamentului anticoagulant este de a contracara tendințele crescute de coagulare și de producere a trombozelor la diferite nivele. Totuși, în cazul unui hematocrit foarte mare apariția unui sindrom hemoragipar de tipul coagulării intravasculare diseminate (cu trombocitopenie, scurtarea timpului de viață plachetar și consum crescut al fibrinogenului și al celorlați factori ai coagulării) face foarte periculoasă administrarea terapiei anticoagulante fără un control strict al coagulării.

În general, toți pacienții fără antecedente recente hemoragipare primesc tratament anticoagulant.

Anticoagulantele orale de tipul acenocumarolului se administrează în doze de 10-15 mg/zi la adulți în primele trei zile, urmând ca în continuare să se administreze astfel încât timpul de protrombină al pacientului să fie de 1,5-2,5 ori mai mare decât timpul de control al timpului de protrombină (al pacientului înainte de începerea tratamentului anticoagulant).

Heparina pare cea mai potrivită deși este dificil de administrat. În situații acute se administrează în doze de 5000 u.i. în bolus i.v. urmate de administrarea în perfuzie continuă i.v. a 1000 u.i. pe oră. Obținerea și menținerea prin administrare de heparină a unui timp parțial de tromboplastină de 1,3-1,5 ori timpul de control pare a fi o modalitate utilă pentru pacienții cu risc hemoragic.

Antiagregantele plachetare se folosesc deși impactul lor asupra supraviețuirii nu este clar. Aspirina se administrează în doze mici 300 mg/zi iar ticlopidina în doze de 250 mg de două ori pe zi.

III.2.3 Oxigenoterapia

Administrarea suplimentară de oxigen, chiar în ambulator, poate reduce episoadele de dispnee în cazul decompensărilor cardiace deși administrarea de rutină nu se indică. Suplimentarea prelungită, în special în timpul nopții, poate ajuta la creșterea saturației arteriale a oxigenului; impactul asupra supraviețuirii nu este însă clar.

Oxigenul administrat suplimentar are un efect mixt: crește presiunea parțială la nivel alveolar, ceea ce favorizează hematoza și produce vasodilatație arterială pulmonară, scăzând astfel rezistențele vasculare pulmonare.

III.2.4 Flebotomia

Flebotomia nu se recomandă adulților cu eritrocitoză compensată, inclusiv pentru cei cu valori ale hematocritului de până la 70% atât timp cât simptomele atribuite hipervâscozității sunt ușoare sau absente.

Flebotomia se recomandă pacienților cu simptome determinate de hipervâscozitate și cu nivele ale hematocritului de peste 65% când s-a exclus deshidratarea drept cauză a simptomatologiei. Pentru adulți, flebotomia constă în extragerea a 500 ml sânge în 30-45 de minute asociată cu înlocuirea cu soluții izotone saline sau soluții de dextrani.

Deficiențele de fier datorate flebotomiei pot genera simptome asemănătoare hipervâscozității chiar la hematocrite de sub 65%. Corectarea deficiențelor de fier se va face prin administrarea unor doze mai mici de fier decât la adultul normal, sub controlul hematocritului pentru a evita o creștere bruscă a masei eritrocitare.

III.3 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al sindromului Eisenmenger se referă la transplantul pulmonar sau transplantul combinat cardio-pulmonar. Există câteva centre în lume unde s-au efectuat transplante combinate cord-pulmoni sau doar pulmonare. Rezultatele indică un beneficiu mai scăzut al transplantului pulmonar asociat cu închiderea defectelor cardiace la pacienții cu sindrom Eisenmenger decât la pacienții cu hipertensiune pulmonară primitivă sau alte afecțiuni primar pulmonare. Rezultatele după transplantul cord-pulmon sunt mai slabe decât după transplantul pulmonar. Complicațiile ce apar frecvent sunt reprezentate de ateroscleroza coronariană proliferativă, bronșiolita obstructivă și infecțiile cu germeni oportuniști.

Aceste opțiuni terapeutice pot fi luate în calcul pentru acei pacienți aflați în stadii finale ale bolii. Probabil că în viitor numărul transplantelor va crește odată cu perfecționarea terapiei imunosupresive și a tehnicii chirurgicale.

IV. Tratamentul complicațiilor

IV.1 Tratamentul complicațiilor cardiace

IV.1.1 Tratamentul aritmiilor cardiace

Deși relativ frecvente, aritmiile cardiace nu reprezintă o problemă deosebită pentru pacienții cu sindrom Eisenmenger. Incidența fibrilației atriale, a flutter-ului atrial și a tahicardiei paroxistice supraventriculare este redusă, frecvent suferă conversie spontană la ritm sinusal; extrasistolele atriale, mai des întâlnite, nu necesită tratament antiaritmic specific. Tulburările de ritm ventricular nu sunt frecvente. Ele sunt asociate însă cu moartea subită, una din cauzele de deces la acești pacienți.

IV.1.1.1 Tratamentul fibrilației atriale

Tratamentul fibrilației atriale are ca scop restabilirea ritmului sinusal, iar când aceasta nu este posibilă, obținerea unnui ritm ventricular corespunzător.

Contraindicațiile defibrilării sunt reprezentate de fibrilația atrială cu ritm spontan ventricular rar, fibrilația apărută pe un cord cu importantă dilatație atrială sau ventriculară dreaptă, fibrilația mai veche de un an, fibrilația atrială ce asociază ritm joncțional accelerat, blocul atrio-ventricular de gradul III și ritmul idioventricular.

Amânarea defibrilării se face atunci când fibrilația este mai veche de 48-72 ore, sau când ritmul ventricular este foarte rapid cu deteriorare hemodinamică importantă.

Defibrilarea farmacologică se poate face clasic cu chinidină sulfurică 200 mg la 6 ore în prima zi, în caz de eșec, 200 mg la 4 ore, nedepășindu-se 1,6 g pe zi. Alte droguri folosite sunt disopiramida 600-1000 mg pe zi, sau procainamida. Flecainida 1-2 mg/kg i.v., doză unică, propafenona 1-2,5 mg/kg i.v., amiodarona 300mg i.v. asigură o rată de defibrilare superioară.

Electroconversia se realizează sincronizat, aplicându-se șoc electric de 100 W/s, până la 400 W/s, intensitatea crescându-se progresiv în caz de insucces. Se va administra o anestezie ușoară înainte, diazepam 5-10 mg i.v..

Obținerea unei aluri ventriculare acceptabile în cazul în care defibrilarea nu se poate realiza se face cu digitală. Tratamentul digitalic în accesul recent de fibrilație se face prin administrarea intravenoasă de 0,50 mg digoxină, doză care se poate repeta întreagă sau jumătate după 2-3 ore și eventual după încă 12 ore (1-1,5 mg pe 24 ore). În caz de persistență a fibrilației se va administra digoxină între 0,25-0,50 mg pe zi, cu scopul de a obține o alură ventriculară convenabilă în repaus.

Prevenirea acceselor de fibrilație atrială se poate face cu flecainidă (200 mg pe zi), amiodaronă (încărcare 6-10 g în 7-10 zile, apoi doza de întreținere 200-300 mg pe zi) sau chinidină asociată cu propanolol. Riscul efectelor proaritmice este important.

IV.1.1.2 Tratamentul flutter-ul atrial

Electroconversia de urgență se recomandă dacă bolnavul nu a fost digitalizat recent. Se folosește administrarea a 25-50-100 W/s sincronizat, cu rezultate foarte bune. Pacingul atrial cu frecvență redusă -sau overdriving poate fi folosit.

Dacă nu există posibilități de electroconversie, se va face digitalizare rapidă. Rezultate mai bune se obțin cu amiodaronă.

Prevenirea acceselor de flutter, cand acestea sunt frecvente, se poate face cu sotalol 160-480 mg pe zi, amiodaronă 300 mg pe zi sau propanolol 40-100 mg pe zi.

Digitalizarea cronică oferă avantajul unui efect inotrop pozitiv și oferă o frecvență convenabilă acceselor de flutter.

IV.1.1.3 Tratamentul tahicardiei paroxistice supraventriculare

Manevrele vagale: compresia sinusului carotidian stâng sau drept, compresia globilor oculari, manevra Valsalva, se dovedesc utile în multe cazuri. În caz de eșec al acestora, se pot folosi cu o eficiență foarte bună adenozina 100 mg în 10 cmc i.v., în bolus și blocantele de calciu (diltiazem 0,3 mg/kg în 2-3 minute i.v., care se poate repeta la 30 minute, sau perfuzie i.v. 0,2-1 mg/minut). Alte opțiuni terapeutice sunt reprezentate de cedilanid (0,4-0,8 mg i.v., repetat eventual după 20 minute), digoxină, flecainidă (1-2 mg/kg repetat eventual după 10 minute), propafenonă (2 mg/kg i.v. în bolus, repetat după 10 minute) sau chinidină.

Conversia electrica, totdeauna eficace, se folosește în caz de lipsă de răspuns a tahicardiei la medicația anterior expusă.

Tratamentul preventiv poate apela la oricare din drogurile următoare, însă cu o eficiență nesigură: chinidină, disopiramidă, amiodaronă, flecainidă, propafenonă, chinidină+verapamil.

IV.1.1.4 Tratamentul aritmiilor ventriculare

Tratamentul aritmiilor ventriculare are ca scop prevenirea apariției fibrilației ventriculare și a morții subite.

Tratamentul accesului de tahicardie ventriculară se poate face prin cardioconversie sau tratament farmacologic.

Cardioconversia constă, în cazul absenței pulsului, din aplicarea unui șoc electric de 200 până la 360 J; dacă pulsul este prezent cardioconversia se începe cu 50 J și se crește în caz de eșec până la 360J.

Tratamentul farmacologic se face cu lidocaină 1 mg/kg i.v. în bolus, urmată de administrarea de lidocaină 0,5 mg/kg i.v. la 2-5 minute până la conversie sau atingerea unei doze totale de 3 mg/kg. În caz de eșec se pot folosi procainamidă 100mg la 5 minute (maxim 1 g) sau amiodaronă 300-450 mg lent i.v. sau mexiletin 25 mg/minut până la 100-250 mg.

Tratamentul fibrilației ventriculare la bolnavii monitorizați, unde diagnosticarea este practic instantanee, se face prin aplicarea unui șoc electric de 200 J fără alte măsuri de reanimare. În caz de eșec, se repetă sau se crește energia până la 400 J.

La bolnavii nemonitorizați se procedează la măsurile de reanimare: lovitura precordială cu pumnul, masaj cardiac extern, respirație asistată. Dacă la înregistrarea ECG se confirmă fibrilația ventriculară se aplică șoc electric la fel ca mai sus. Dacă bolnavul rămâne în fibrilație se administrează adrenalină 1 mg din soluția 1%0 i.v. sau lidocaină sau tosilat de bretiliu 5 mg/kg, fiecare administrare fiind urmată de repetarea șocului.

IV.1.2 Tratamentul anginei pectorale

Durerea anginoasă nu se întâlnește frecvent la pacienții cu sindrom Eisenmenger și în general e asociată cu condiții ce pot fi evitate: efort fizic, frig, emoții puternice.

Nitroglicerina este de preferat să fie evitată din cauza efectului de scădere a rezistențelor vasculare sistemice și de mărire a șuntului dreapta-stânga. Blocanții de calciu și mai ales diltiazemul pot fi utilizați.

IV.1.3 Tratamentul insuficienței cardiace

Măsuri generale nespecifice

Insuficiența cardiacă ușoară și medie (clasele II și III NYHA) impune numai o restrângere a activității, în timp ce în cazul unei insuficiențe grave (clasa IV NYHA), repausul la pat se impune. Regimul hiposodat este necesar.

Medicația tonicardiacă

Digitalicele sunt tonicardiacele cele mai utilizate în tratamentul insuficienței cardiace, la acestea adăugându-se și efectul benefic asupra unor aritmii.

Doza de încărcare orală pentru digoxină este de 0,9 -1,8 mg și se administrează în 2-3 prize în 24 ore, după care se continuă cu doză de întreținere, de 0,25-0,5 mg pe zi. Pentru digitalizare în situații acute se poate folosi calea intravenoasă cu administrarea dozei de încărcare de 0,75-1,5 mg în mai multe prize pe 24 ore astfel: 0,5 mg, urmată de administrarea repetată de 0,25-0,5 mg până la doza totală.

La copiii ce nu au depășit 20 de kg, doza totală de digitalizare este de 40 g/kg i.v.(maximum 1 mg), doza de întreținere fiind de 5-10 g/kg i.v. pe zi. Pentru copiii cu greutate mai mare de 20 kg, dozele sunt de 1-2 mg i.v. și respectiv 0,125-0,250 mg i.v. pe zi

Aminele simpatomimetice

Aminele simpatomimetice sunt utilizate în situații acute pentru controlul insuficienței cardiace.

Dopamina se utilizează în doze de 1-20 g/kgminut, având efecte ce depind de doză. Se va folosi cu grijă, deoarece dozele sub 5 g/kgmin produc scăderi ale rezistențelor vasculare sistemice ce pot fi periculoase pentru pacienții cu sindrom Eisenmenger.

Dobutamina se poate administra în doze de 2,5-10 g/kgminut.

Diureticele

Folosirea diureticelor în cazul bolnavilor cu sindrom Eisenmenger, deși utilă în tratamentul insuficienței cardiace, este limitată de efectul de hemoconcentrare. De aceea, diureticele se vor folosi cu multă precauție, iar dozele vor fi mai mici decât cele folosite uzual, care sunt pentru furosemid de 40-160 mg/zi, nefrix 25-50 mg/kg/zi, spironolactonă 50-75 de mg/zi.

Vasodilatatoarele

Venodilatoatarele sunt contraindicate, efectul de reducere a presiunii ventricului drept agravând insuficiența ventriculară dreaptă.

Dintre arteriolodilatatoare sunt de preferat cele ce acționează predominant asupra circulației pulmonare. Hidralazina în doze de 75-150 mg/zi, diltiazemul în doze de 180-240 mg/zi, sau captoprilul, în funcție de toleranța pacientului, pornind de la 12,5 mg s-au dovedit utile.

Betablocantele

Betablocantele nu sunt în general utilizate în sindromul Eisenmenger putând avea efect de agravare a dispneei și cianozei prin favorizarea bronhoconstricției.

Oxigenoterapia

Administrarea suplimentară de oxigen are efecte benefice la pacienții cu sindrom Eisenmenger aflați în insuficiență cardiacă congestivă; vasodilatația pulmonară, ameliorarea saturației arteriale, reducerea dispneei sunt favorabile asupra funcției cardiace

IV.1.4 Tratamentul endocarditei infecțioase

Profilaxia endocarditei infecțioase este foarte importantă în cazul pacienților cu sindrom Eisenmenger.

Infecțiile oro-faringiene, respiratorii, genito-urinare, tegumentare necesită terapie antibiotică adecvată.

Profilaxia endocarditei bacteriene este necesar să se facă ori de câte ori sunt necesare intervenții dentare, genito-urinare, gastro-intestinale sau cardio-vasculare.

Pentru intervenții dentare sau pe căile respiratorii superioare se recomandă amoxicilina în administrare orală 3 g cu o oră înainte și 1,5 g la 6 ore după doza inițială; pentru bolnavii alergici se poate folosi eritromicină 800 mg oral cu 2 ore înainte și 400 mg oral la 6 ore după doza inițială sau clindamicină 300 mg per os cu o oră înainte și 150 mg la 6 ore după doza inițială. În administrare parenterală se poate folosi ampicilina 2 g i.v. sau i.m. cu 30 minute înainte și 1g i.v. după 6 ore. Bolnavii alergici la penicilină, amoxicilină sau ampicilină pot primi vancomicină 1 g i.v. cu o oră înaintea intervenției.

Pentru intervențiile genito-urinare și gastro-intestinale se recomandă ampicilină 2 g i.v. sau i.m. în asociere cu gentamicină 1,5 mg/kg i.v. sau i.m. ( a nu se depăși 80 mg) cu 30 minute înainte urmate de amoxicilină 1,5 g per os după 6 ore după doza ințială. În cazul alergiei la amoxicilină, penicilină sau ampicilină se utilizează vancomicină 1g i.v. asociată cu gentamicină 1,5mg/kg cu o oră înainte, doză ce se poate repeta la 8 ore dupa doza inițială.

Intervențiile pe cord și plasarea unor materiale străine necesită administrarea de cefazolin 2g i.v. imediat înaintea intervenției și la 6 ore timp de 24-48 ore asociată cu gentamicină 1,5 mg /kg înainte și la interval de 8 ore timp de 24-48 ore.

In toate situațiile vor fi strict respectate măsurile antiseptice locale.

Odată apărută boala, tratamentul antimicrobian trebuie început cât mai precoce, cu doze adecvate de antibiotice bactericide, perioade suficient de mari pentru a asigura sterilizarea vegetațiilor.

Tratamentul înaintea izolării agentului microbian, va fi ales în funcție de tabloul clinic. În endocarditele cu evoluție acută, când agentul patogen cel mai frecvent este Staphilococcus aureus sau epidermitidis, tratamentul se va face cu nafcilina, oxacilina, cefalosporine, vancomicina, în asociere cu gentamicina pentru eventualitatea asocierii germenilor gram-negativi. Endocarditele cu evoluție subacută, produse frecvent de Streptococcus viridans și uneori enterococ, tratamentul se incepe cu penicilină G sau ampicilină asociată cu gentamicină.

Izolarea germenilor prin hemoculturi orientează regimul terapeutic în raport cu sensibilitatea la antibiotice. În cazul streptococului, tratamentul se va face cu penicilină G 12-18 milioane u.i./24 ore i.v. sau ceftriaxonă 2 g pe zi i.v. sau i.m. sau vancomicină 30 mg/kg/24ore i.v., nu mai mult de 2 g/24ore, timp de 4 săptămâni, sau penicilină G în asociere cu gentamicină în doză de 1mg/kg i.m. sau i.v. timp de două săptămâni. Endocarditele produse de enterococ vor fi tratate cu penicilină G în doze de 18-30 mil. u.i./24 ore iv, sau ampicilină în doze de 12 g/24 ore i.v. sau vancomicină 30 mg pe kg/24 ore, nu mai mult de 2 g/24 ore, fiecare în asociere cu gentamicină 1 mg/kg/24 ore timp de 4-6 săptămâni. Pentru stafilococii meticilin-susceptibili se administrează nafcilin sau oxacilin în doză de 2g i.v. la 4 ore, sau cefazolin 2 g i.v. la 8 ore timp de 4-6 săptămâni, fiecare putându-se asocia cu gentamicină 1 mg/kg i.v. la 8 ore timp de 3-5 zile; utilă este de asemenea vancomicina în doze de 30mg/kg/24ore i.v., nu mai mult de 2 g/24 ore, timp de 4-6 săptămâni. Stafilococii meticilino-rezistenți beneficiază de tratament cu vancomicină în dozele de mai sus. Endocarditele produse de grupul HACEK pot fi tratate cu ampicilină 12 g/24 ore i.v. sau ceftriaxonă 2g/24 ore i.v. sau i.m. sau gentamicină 1 mg/kg i.v. sau i.m. la 8 ore., timp de 4 săptămâni.

IV.1.5 Tratamentul trombembolismului pulmonar

Profilaxia trombembolismului pulmonar este un obiectiv important, trombembolismul pulmonar fiind un factor major de risc la acești pacienți. Profilaxia cuprinde tratamentul corect al trombozei venoase profunde și prevenirea acesteia la persoanele cu factori de risc trombogen. Măsurile generale cuprind mobilizarea precoce și compresia externă (manuală, compresie gradată prin ciorapi elastici). Anticoagularea cu antivitamine K sau heparină este una din măsurile aplicate la aproape toți pacienții cu sindrom Eisenmenger.

Tratamentul trombembolismului pulmonar se face cu anticoagulante: heparină 5000 u.i. i.v. în bolus, urmate de perfuzie endovenoasă continuă cu 1000-1300 u.i./oră. Ritmul perfuziei va fi controlat astfel încât timpul de tromboplastină parțial activată să fie de 1,5- 2 ori mai mare decât timpul de control (normal 50-60 sec.). Durata de administrare a heparinei este de 7-10 zile, fiind urmată de anticoagulante orale (acenocumarol) timp de 3-6 luni. Tratamentul trombolitic este riscant la acești pacienți datorită posibilității crescute de apariție a unor manifestări hemoragipare grave. Se vor asocia oxigenoterapia, terapia durerii și a anxietății (pentazocină, clorhidrat de morfină în doze fracționate, codeină). Antibioterapia poate fi necesară ca și bronhodilatatoarele sau terapia antiaritmică. Plasarea de filtre în vena cavă inferioară poate fi uneori folosită.

=== CAP12 ===

CAPITOLUL 12

Evoluția bolnavilor cu sindrom Eisenmenger

Existența sindromului Eisenmenger face ca boala cardiacă congenitală de bază să devină inoperabilă sau în caz că se realizează închiderea chirurgicală a defectului, riscurile perioperatorii sunt foarte mari, iar sfârșitul bolnavilor este grăbit prin evoluția accelerată postoperatorie a bolii vasculare obstructive pulmonare.

Evoluția ulterioară a pacientului cu sindrom Eisenmerger va depinde de tipul bolii cardiace inițiale, de progresiunea bolii vasculare pulmonare obstructive, de caracteristici individuale ale pacientului, de respectarea tratamentului medicamentos și a terapiei generale nespecifice și de apariția complicațiilor specifice bolii.

Vârsta de instalare a sindromului Eisenmenger este direct dependentă de tipul defectului de bază. Printre anomaliile congenitale există unele care îi plasează pe purtătorii lor în grupa celor cu risc major de a dezvolta o formă severă de boală vasculară obstructivă pulmonară ce determină instalarea sindromului Eisenmenger la vârste fragede, punând sub semnul întrebării supraviețuirea către vârsta adultă. Printre acestea se numără ventriculul unic fără stenoză pulmonară asociată, ventriculul drept cu dublă cale de ieșire, trunchiul arterial comun. Debutul sindromului Eisenmenger sau apariția bolii vasculare obstructive pulmonare severe la acești pacienți are loc în copilărie, frecvent în primii câțiva ani de viață. Alte cazuri în care instalarea bolii se face de timpuriu sunt reprezentate de defectele septale ventriculare largi, persistența canalului arterial, canalul atrioventricular comun, cazuri în care debutul are loc în copilărie (sau cel târziu în adolescență).

Defectele septale ventriculare medii și canalele arteriale de dimensiuni medii sunt asociate cu debutul în adolescență sau în decada a treia de viață.

Pentru defectul septal atrial debutul în copilărie al bolii este foarte rar chiar pentru defectele de dimensiuni mari. În mod obișnuit sindromul Eisenmenger apărut în cazul defectului septal atrial reprezintă o complicație a vârstei adulte, frecvent după decada a treia.

O situație particulară este reprezentată de bolile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta la pacienții cu sindrom Down, la care instalarea sindromului Eisenmenger pentru oricare tip de leziune se face mai timpuriu și are o evoluție accelerată, ceea ce sugerează o reactivitate particulară a patului vascular pulmonar.

I. Evoluție și complicații la vârsta copilăriei

Cianoza, hipocratismul și policitemia sunt moderate sau absente la copii. Atunci când apar sunt asociate cu existența unor complicații severe apărute în copilărie. Aritmiile, sincopele, hemoptiziile și durerea precordială sunt rareori întâlnite la copii. Dacă apar, tulburările de ritm și conducere sunt probabil generate de anomalii ale sistemului de conducere. Hiperuricemia se poate întâlni la copii, dar cazuri de gută nu au fost semnalate.

Insuficiența cardiacă congestivă poate apare, cu o incidență mică față de vârsta adultă, și poate reprezenta una din cauzele de deces. Apare în general într-un context de cianoză severă, hipocratism, policitemie, ceea ce semnifică existența unei forme severe de boală vasculară obstructivă pulmonară. Endocardita bacteriană poate apare rar.

La copiii mici, sub 4 ani, cu deficiențe de fier, se remarcă frecvența mare a accidentelor cerebrovasculare, în comparație cu frecvența redusă la vârsta adultă.

Instalarea sindromului Eisenmenger la vârsta copilăriei produce de obicei o încetinire a creșterii și dezvoltării; copiii tind să fie subdezvoltați, cu scădere evidentă a capacității de efort fizic. Dezvoltarea mentală nu este afectată la cei mai mulți copii.

Ținând cont de severitatea afecțiunii cardio-pulmonare, lipsa relativă a discomfortului și a limitării activității sunt de remarcat la copiii cu sindrom Eisenmenger, în lipsa insuficienței cardiace congestive. În general copiii reușesc să urmeze regulat cursurile școlare, iar în multe cazuri au activitate fizică normală, exceptând sporturile de performanță. Absența aritmiilor, sincopelor și hemoptiziilor contribuie la “starea de bine” a copiilor cu sindrom Eisenmenger.

Prognosticul supraviețuirii către vârsta adultă a pacienților cu sindrom Eisenmenger este relativ bun. Cauzele de deces în copilărie sunt reprezentate de insuficiența cardiacă congestivă, moartea subită, complicațiile cerebrale. Factorii de risc se suprapun cu cei ce acționează la adulți. Altitudinea mare, frigul, efortul fizic exagerat și deshidratarea sunt factori ce pot fi evitați, în timp ce infecțiile pulmonare, infarctele pulmonare, abcesele cerebrale, endocardita bacteriană, insuficiența cardiacă congestivă și moartea subită nu pot fi evitate.

Cateterismul cardiac și angiografia deși prezintă risc pentru acești pacienți, pot fi acceptate pentru definitivarea diagnosticului și excluderea altor anomalii posibil amendabile chirurgical cu îmbunătățirea stării și pronosticului pacientului.

Infecția HIV pare să fie un factor de risc asociat în producerea hipertensiunii pulmonare și aceasta se face nu doar datorită imunodeficientei și afectării pulmonare repetate ci probabil și prin eliberarea de IFNα, și β la nivel pulmonar în timpul infecției HIV.

II. Evoluția și complicații la vârsta adultă

Din punct de vedere clinic, cianoza, hipocratismul digital și policitemia sunt prezente la toți adulții cu sindrom Eisenmenger, mai marcate fiind la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă. Există totuși pacienți cu un grad mare de cianoză, hipocratism și cu un grad mic de afectare a funcției cardiace.

Tulburările de ritm și conducere sunt relativ frecvente. Fibrilația atrială este cel mai des întâlnită dar pot apare flutter atrial și tahicardie paroxistică supraventriculară. Blocul complet de ram drept poate apare uneori, ca și blocul complet atrioventricular.

Durerea pericardială și sincopele sunt întâlnite, fără a avea o frecvență mare. Hemoptiziile sunt mai importante, pot apare relativ frecvent, fiind însoțite de o importantă reacție emoțională; de multe ori ele constituie cauza de prezentare la medic și pot fi o cauză de deces atunci când se datorează infarctului pulmonar sau apar în condiții de perturbare a hemostazei.

Incidența artritei gutoase la pacienții cu sindrom Eisenmenger este de 5% (Young & Mark, 1971), față de 2% pentru bolile cardiace congenitale în general; incidența hiperuricemiei este însă mult mai mare, ceea ce sugerează necesitatea existenței unei predispoziții genetice pentru apariția artritei.

III. Cauze de deces

Moartea subită reprezintă prima cauză de deces identificată la pacienții cu sindrom Eisenmenger. După unele studii (Young & Mark, 1971) aproximativ jumătate din decesele naturale sunt reprezentate de moartea subită. Probabil că ea se datorează aritmiilor ventriculare, dar nu există dovezi în acest sens.

Insuficiența cardiacă congestivă reprezintă o altă cauză de deces. Pentru acești pacienți manifestările de insuficiență cardiacă evoluează cu remisiuni și recăderi de-a lungul multor ani înainte de deces, cu evoluție progresivă către forme din ce în ce mai severe. Tratamentul corect al complicației aduce un real beneficiu pacienților.

Hemoptiziile pot fi o cauză de deces în măsura în care sunt masive iar pierderile nu sunt înlocuite la timp. Dezechilibrele hemodinamice și hidroelectrolitice induse pot fi fatale.

Tromboembolismul pulmonar realizează o creștere bruscă adițională a rezistenței vasculare pulmonare și poate fi în cazuri rare cauza decesului, ca și infarctul pulmonar.

Alte cauze de deces sunt reprezentate de complicațiile cerebrale și sarcina.

Factorii de risc, împărțite în evitabili și neevitabili sunt redați în tabelul următor:

Factorii de prognostic pozitiv sunt enumerați în continuare:

vârsta târzie de instalare și existența defectului septal atrial ca leziune unică

cianoza, hipocratismul și policitemia moderată sau absente în repaus

limitare minimă a capacității de efort

existența modificărilor radiologice și electrocardiografice de dilatare ventriculară stângă

starea materială bună și suportul familial

eliminarea factorilor de risc (enumerați mai sus)

tratamentul corect al sindromului și al complicațiilor

Referitor la dilatarea ventriculară stângă s-a constatat că pacienții ce prezintă această modificare prezintă o vârstă de deces superioară celei a grupului etiologic din care fac parte (Young & Mark, 1971).

Un studiu comparativ realizat de către Young și Mark pe 368 de adulți cu boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta dintre care 42 cu sindrom Eisenmenger, arată o vârstă maximă atinsă de pacienții cu sindrom Eisenmenger mai mică decât pacienții cu boli cardiace congenitale de același tip. Rezultatele sunt redate în tabelul următor:

IV. Sindromul Eisenmenger și graviditatea

Sarcina și nașterea reprezintă factori de risc foarte importanți atât pentru mama cu sindrom Eisenmenger cât și pentru făt. Diferite studii raportează o mortalitate maternă cuprinsă între 27% și 52%.

Rezerva cardiacă și cea respiratorie sunt reduse și nu permit adaptarea la necesitățile crescute reprezentate de sarcină și mai ales de naștere.

Scăderea rezistențelor sistemice pe parcursul sarcinii și postpartum produce creșterea magnitudinii șuntului dreapta-stânga și accentuarea desaturării arteriale și a cianozei iar creșteri bruște ale tensiunii arteriale în timpul travaliului pot produce scăderea bruscă a debitului cardiac și sincopă.

Insuficiența cardiacă congestivă este una dintre complicațiile importante în sarcină și în travaliu. Tratamentul ei este urmărit de riscul de afectare fetală.

Trombembolismul pulmonar reprezintă frecvent cauza decesului matern; de asemenea există riscul emboliilor paradoxale. Tratamentul preventiv este important, anticoagularea este indicată în principiu, în ultimele 8-10 săptămâni de sarcină să se facă în condiții de spitalizare prin administrare de heparină și nu prin anticoagulare orală (risc de afectare fetală).

Avortul spontan precoce și cel tardiv sunt frecvente.

Nașterea prematură este frecventă, de aceea mama se va interna de la primele semne de activitate contractilă. Nașterea spontană este de preferat, cezariana va fi indicată doar din motive obstetricale, riscul matern fiind mare. Monitorizarea hemodinamică, electrocardiografică și a gazelor sangvine este necesară în timpul travaliului. Se poate dovedi utilă administrarea suplimentară de oxigen. Se poate încerca scurtarea perioadei a II-a a nașterii prin utilizarea forcepsului sau a vacuum-extractorului. Anestezia epidurală poate genera vasodilatație periferică și se va folosi cu grijă.

În cadrul operației cezariene anestezia generală cu un anestezic având un efect vasodilatator și inotrop negativ minim este de preferat. Postpartum, controlul sângerării este foarte important. Masajul extern și ocitocicele vor fi folosite în cazul sângerărilor mai abundente. Mortalitatea fetală este de asemenea mare. Frecvența avorturilor spontane face ca doar 26% din sarcini să ajungă la termen. Mai mult de 55% din copii sunt prematuri, 30% prezintă întârzieri de creștere intrauterină, iar mortalitatea se ridică la 28% (Gleicher & colab., 1979).

Cauza avorturilor și a afectării fetale este reprezentată de hipoxemia maternă; chiar în cazul în care cianoza este moderată la debutul sarcinii riscul este mare deoarece de obicei șuntul dreapta-stânga crește pe măsura scăderii rezistențelor vasculare sistemice în timpul sarcinii.

Atitudinea de urmat în cazul unei femei cu sindrom Eisenmenger este recomandarea de a nu concepe. Din nefericire contraceptivele orale sunt contraindicate, ca și dispozitivele intrauterine. Apariția sarcinii va fi urmată de avort terapeutic. Dacă femeia gravidă decide să păstreze sarcina, va fi urmărită îndeaproape, cu restrângerea activității fizice la minimum și respectarea principiilor terapeutice expuse anterior.

=== CAP2 ===

CAPITOLUL 2

Incidența sindromului Eisenmenger

Incidența sindromului Eisenmenger în populația generală nu este cunoscută. Ea depinde de incidența cardiopatiilor congenitale cu șunt stânga-dreapta la naștere, de evoluția naturală a unora dintre afecțiuni și de măsura în care acestea sunt corectate chirurgical.

Incidența bolilor cardiace congenitale la naștere, în societățile industrializate variază între 0.8% și 1% de nou născuți vii, dintre care 0.3-0.5 % sunt severe, având o mortalitate în prima lună de 75%. La un an, incidența cardiopatiilor congenitale este de 0.78%, iar la 5 ani de 0.9%, deoarece o parte din cardiopatiile congenitale se manifestă și sunt descoperite tardiv.

Aproximativ 75% din totalul bolilor cardiace congenitale este constituit din defecte septale ventriculare, defecte septale atriale, stenoză de arteră pulmonară, persistență de canal arterial, tetralogie Fallot, stenoză de aortă, coarctație de aortă și transpoziții ale marilor vase. Statisticile nu includ, în mod obișnuit prematurii mici, care toți prezintă canal arterial permeabil, precum și născuții morți și avorturile spontane, cazuri în care incidența malformațiilor în general este crescută și a celor cardiace în mod special.

Per total, malformațiile cardiace sunt mai frecvente la băieței decât la fetițe. Se evidențiază și o predominantă diferită pe cele două sexe a afecțiunilor specifice: defectul septal atrial și persistența de canal arterial sunt mai frecvente la fetițe, iar stenoza de aortă, anevrismul congenital al sinusului Valsalva, tetralogia Fallot și transpozițiile marilor vase sunt mai frecvente la băieței.

Datele privind incidența bolilor cardiace congenitale sunt obținute prin examen clinic, ecocardiografie, cateterism cardiac, în cursul intervențiilor chirurgicale și la necropsie și depind de metoda folosită.

Incidența bolilor cardiace congenitale la copii și la adulți, stabilită prin cateterism cardiac (dr. Fotiade) pe un lot de 4116 bolnavi simptomatici internați la Institutul de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu” între 1973 și 1983 este prezentată în continuare:

Tabelul 1

Notațiile folosite sunt următoarele: defectul septal atrial-DSA, defectul septal ventricular-DSV, persistența de canal arterial-PCA și transpozițiile marilor vase-TMV.

Se observă o incidență a sindromului Eisenmenger de 1,6% între pacienții cu boli cardiace congenitale, investigați prin cateterism cardiac. Din această statistică lipsesc însă cazurile ușoare.

Altă statistică, realizată tot în cadrul Institutului de cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, prezintă rezultatele examinării ecocardiografice bidimensionale a 1264 pacienți cu afecțiuni cardiace congenitale, de toate vârstele:

Tabelul 2

Adițional am folosit notațiile: SA-stenoză aortică, SP-stenoză pulmonară, TF-tetralogie Fallot, CAVC-canal atrioventricular comun și VU-ventricul unic.

Dintre bolile cardiace congenitale, implicate în producerea sindromului Eisenmenger sunt doar acele afecțiuni ce determină un șunt stânga-dreapta semnificativ hemodinamic.

Bolile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta sunt defectul septal atrial, defectul septal ventricular, canalul atrioventricular comun, persistența de canal arterial și fereastra aortopulmonară. Alte afecțiuni cardiace congenitale, cianogene de la naștere, cu flux sangvin pulmonar crescut și care pot evolua către hipertensiune pulmonară severă, sunt trunchiul arterial comun, ventriculul drept cu dublă cale de ieșire, ventriculul unic și atriul unic. Transpozițiile marilor vase asociază foarte frecvent comunicări anormale de tipul DSA, DSV, PCA și pot evolua către instalarea hipertensiunii pulmonare severe și scăderea debitului sangvin pulmonar.

=== CAP3 ===

CAPITOLUL 3

Etiologia sindromului Eisenmenger

Sindromul Eisenmenger este consecința existenței unei cardiopatii congenitale cu șunt stânga-dreapta, ceea ce conduce în timp la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare secundare încărcării de debit și presiune a circulației pulmonare și la inversarea șuntului cu apariția semnelor și simptomatologiei specifice.

Cauzele ce conduc la instalarea sindromului Eisenmenger sunt existența cardiopatiei congenitale cu șunt stânga-dreapta, precum și anumiți factori favorizanți ai apariției hipertensiunii pulmonare care se pot asocia uneori.

I.1 Embriologie

I.1.1 Dezvoltarea cardiacă normală

Corelarea caracteristicilor anatomice ale cordului malformat cu morfologia cardiacă embrionară permite o analiză a apariției unui număr de anomalii cardiace.

Pe parcursul primei luni de gestație, tubul cardiac primitiv este format din cavitatea sinoatrială, ventriculul primitiv, bulbul cardiac și trunchiul arterial. În luna a doua de gestație, acest tub cardiac suferă o flexie, astfel încât se formează două sisteme de pompare distincte, fiecare format din două camere și o mare arteră. Cele două atrii se dezvoltă din cavitatea sinoatrială; canalul atrio-ventricular este divizat prin pernițe endocardice formându-se orificiile tricuspidian și mitral; ventriculii stâng și drept se dezvoltă din ventriculul primitiv și bulbul cardiac. Creșterea diferențiată a celulelor cardiace face ca tubul cardiac, inițial drept să se îndoaie către dreapta, iar porțiunea bulboventriculară a tubului suferă o buclare astfel încăt cei doi ventriculi devin alăturați.

Migrarea canalui atrio-ventricular către dreapta și a septului interventricular către stânga, servește la alinierea fiecărui ventricul cu orificiul atrioventricular corespunzător. La capătul distal al tubului cardiac, bulbul cardiac se divide într-un con muscular subaortic și unul subpulmonar. Conul subpulmonar se alungește și conul subaortic se resoarbe, permițând aortei să se deplaseze posterior și să se conecteze la ventriculul stâng.

I.1.1.1 Anomaliile de dezvoltare

Multiple anomalii pot rezulta prin perturbarea acestui model normal de dezvoltare. Astfel, ventriculul stâng cu dublă cale de intrare poate apare atunci când orificiul tricuspidian nu se aliniază corect la ventriculul drept. Variate tipuri de trunchi arterial comun rezultă din eșecul septării trunchiului în aorta și artera pulmonară. Dubla cale de ieșire din ventriculul drept poate apare prin anomalii de resorbție a conului subaortic, pe când resorbția conului subpulmonar în locul celui subaortic duce la transpoziții ale vaselor mari.

I.1.1.2 Atriile

Cavitatea sinoatrială primitivă este separată în atriul stâng și drept prin dezvoltarea dinspre plafonul cavității în jos a septumului primum către canalul atrioventricular. Pe parcursul dezvoltării către dreapta septumului primum a septumului secundum, se formează multiple perforații în partea anterosuperioară a septumului primum. Unirea acestor perforații formează ostiumul secundum, în timp ce ostium primum apare în partea inferioară a septului primum.

Septul secundum separă complet cele două cavitați atriale cu excepția unei deschideri centrale -fossa ovalis- care se acoperă cu țesut provenit din septum primum formând membrana fosei ovale.

Fuziunea pernițelor endocardice anterior și posterior divid canalul atrioventricular în orificiile mitral și tricuspid.

Partea inferioară a septului interatrial, partea superioară a septului interventricular, valvulele septale ale valvelor mitrală și tricuspidă sunt formate din pernițele endocardice. Integritatea septului atrial depinde de dezvoltarea normală a septumului primum, septumului secundum precum și de fuziunea corectă a pernițelor endocardice.

I.1.1.3 Ventriculii

Delimitarea ventriculilor se produce pe măsură ce dezvoltarea dinspre polul cefalic a septului interventricular principal va fuziona cu pernițele endocardice și cu septul infundibular. Defecte în septul interventricular vor apare datorită unei deficiențe de formare a componentelor septării, nealinierea componentelor septale în spațiu; sau un con prea lung, ceea ce va menține componentele septului interventricular depărtate. Defecte septale ventriculare izolate rezultă probabil prin primul mecanism, în timp ce ultimele două mecanisme par să genereze defecte septale întâlnite în tetralogia Fallot sau transpozițiile complexe.

I.1.1.4 Vasele mari

La embrion, trunchiul arterial e conectat cu aorta dorsală prin șase perechi de arcuri aortice. Împărțirea trunchiului arterial în cele două artere mari este rezultatul fuziunii țesuturilor dezvoltate din peretele anterior al vasului cu septul truncal. Rotația truncusului răsucește septul aorticopulmonar și crează raporturile normale ale aortei cu artera pulmonară. Valvele truncale și sinusurile Valsalva iau naștere prin absorbția și scobirea țesutului în partea distală a truncusului. Defectul septal aortico-pulmonar și trunchiul arterial comun reprezintă grade diferite ale anomaliilor de septare.

Dintre cele șase perechi de arcuri aortice, prima, a doua și a cincea pereche regresează complet. Părțile proximale ale celei de a șasea perechi de arcuri devin arterele pulmonare dreaptă și stângă, iar partea distală a celui de-al șaselea arc stâng devine canalul arterial. Cel de-al treilea arc formează legătura dintre carotida internă și externă, în timp ce al patrulea arc stâng devine segmentul arterial ce unește artera subclavie cu carotida stângă; partea proximală a arterei subclavii drepte se formează din al patrulea arc drept.

I.1.2 Dezvoltarea normală a plămânilor

Aceste structuri se dezvoltă din tubul digestiv primitiv și sunt vascularizați precoce în timpul embriogenezei prin vase provenind din plexul splanhnic către venele cardinale și ombilico-viteline. Dinspre atriul stâng se dezvoltă vena pulmonară comună care comunică cu plexul splanhnic și care va asigura drenajul venos pulmonar către atriul stâng. Comunicările dintre venele ombilico-viteline și vena cardinală anterioară se atrofiază pe măsură ce vena pulmonară comună este înglobată în atriul stâng. Drenajul venos pulmonar aberant către vena ombilico-vitelină (sistemul venos port, sau către venele cardinale (vena cavă superioară) se produc prin lipsa de dezvoltare a venei pulmonare comune sau prin lipsa de fuziune a acesteia cu plexul splanhnic. Cor triatriatum ia naștere prin îngustarea joncțiunii dintre vena pulmonară comună și atriul stâng.

I.1.3 Cauze ce duc la alterarea cardiogenezei normale

Malformațiile cardiace par a fi rezultatul interacțiunii între terenul genetic individual și factorii de mediu; cel mai adesea nu poate fi indicat un singur factor cauzal.

I.1.3.1 Factorii genetici

Aberațiile cromozomiale cauzează defecte structurale primare ale sistemului cardiovascular; frecvența aberațiilor cromozomiale pentru nou născuții vii cu boli cardiace congenitale este estimată între 5% și 13%.

Cele mai cunoscute trei trisomii autozomale sunt trisomia 21 (sindromul Down), trisomia 13 (sindromul Patau) și trisomia 18 (sindromul Edwards), pentru toate trei, defectele septale atriale și ventriculare fiind comune. În cazul sindromului Down, în aproape 50% din cazuri există boli cardiace congenitale asociate, dintre care o treime sunt severe; se notează și o predispoziție specială de a dezvolta precoce o formă severă de boală vasculară obstructivă pulmonară.

A doua trisomie ca frecvență, sindromul Edwards, prezintă în aproximativ 90% defecte cardiace congenitale, care constituie una din cauzele majore de deces; defectele septale atriale, persistența canalui arterial, displaziile valvulare sunt frecvente, însă, ca și în sindromul Down transpozițiile marilor vase sunt aproape necunoscute.

Pentru trisomia 13, defectele septale sunt cel mai adesea leziuni izolate; dextrocardia, bicuspidia valvelor semilunare, apar asociate cu alte anomalii. În tabelul 1 sunt prezentate câteva caracteristici ale unor aberații crozomiale:

Tabelul 1: Anomalii cromozomiale

Mutații ale unei singure gene par a fi implicate în formele familiale de DSA asociat cu întârzieri de conducere atrio-ventriculara, prolaps de valvă mitrală, DSV, blocuri congenitale, situs inversus, hipertensiune pulmonară, în sindroamele Noonan, LEOPARD, Holt-Oram, Ellis van Creveld și Cartagener (tabelul 2).

Tabelul 2: Sindroame genetice cu implicare cardiovasculară asociată

Au fost descrise și alte asocieri ce prezintă anomalii cardiovasculare și care probabil se datorează și unui factor genetic (tabelul 3).

Tabelul 3: Alte asocieri patologice, printre care și cardiovasculare cu posibilă implicare genetică

Totuși, pentru mai puțin de 10% din cazuri se poate identifica o cauză genetică. Studii efectuate pe monozigoți au arătat că, în general numai unul dintre gemeni este afectat. Studii familiale au arătat o creștere a incidenței BCC de numai 2 până la ori pentru descendenții părinților cu BCC. De aceea este puțin recomandabilă sfătuirea părinților ce au un copil cu BCC de a nu mai concepe alți copii. Această atitudine este susținută și de posibilitatea corectării celor mai multe dintre BCC. Sfatul genetic este necesar însă, atunci când există mai mulți membri ai familiei afectați, caz în care riscul transmiterii afecțiunii la urmași crește.

I.1.3.2 Factorii de mediu

Factorii teratogeni sunt reprezentați de către orice agent extern care afectează embrionul sau dezvoltarea fetală. Factorii teratogeni pot fi de natură infecțioasă, fizică sau chimică.

Dintre factorii infecțioși, virusul rubeolos, citomegalic și cel al imunodeficienței dobândite s-au dovedit a genera malformații fetale dacă infecția maternă survine în primul trimestru de sarcină. Sindromul fetal post rubeolă maternă constă în cataractă, surditate, microcefalie și leziuni cardiace (PCA, DSA, stenoză pulmonară). Toxoplasmoza contactată de mamă în timpul primului trimestru poate produce malformații cardiace DSV, PCA)

Dintre substanțele chimice, mai importante sunt medicamentele. În primul trimestru de sarcină, consumul de hidantoină este asociat în 10% din cazuri cu BCC la fat (DSA, DSV, SP); consumul de acid retinoic în peste 50% din cazuri (TMV, TF, DSV, arc aortic întrerupt), acidul valproic tot în 50% din cazuri, ca și trimetadiona, producând defecte variate. De asemenea, thalidomida, anticoagulantele orale și consumul exagerat de vitamină D au fost incriminate.

A fost descris la mamele alcoolice sindromul alcoolic fetal, constând în micrognație, microftalmie microcefalie, întârzieri de creștere intrauterină, întârzieri de creștere și malformații cardiace (în principal DSV, la aproximativ 45% din copiii afectați).

Alți teratogeni sunt reprezentați de radiațiile ionizante; iradierea în zona genitală a părinților este asociată cu apariția de defecte genetice variate la descendenți, iar iradierea mamei în special în primul trimestru de sarcină este responsabilă de apariția malformațiilor fetale.

A fost descrisă și o susceptibilitate genetică la teratogeni, prin repararea redusă sau inadecvată a ADN-ului, printr-o receptivitate crescută la intrarea și replicarea virusurilor, prin deficite imune care impietează asupra inactivării vectorilor infecțioși, inactivarea lentă a unui teratogen sau conversia rapidă a unui medicament inofensiv într-un metabolit teratogen.

I.2 Clasificarea cardiopatiilor congenitale

Există multiple clasificări ale cardiopatiilor congenitale, pe baza unor factori anatomici, hemodinamici sau radiologici. Mai utilizată, deși există suprapuneri între clase, este următoarea:

Comunicări între circulația pulmonară și sistemică, fără cianoză (șunturi stânga-dreapta).

Leziuni obstructive vasculare și valvulare, cu sau fără cianoză.

Anomalii de origine ale arterelor și venelor mari (transpoziții complexe).

Malpoziții ale inimii și apexului cardiac.

Anomalii diverse.

De interes pentru studiul de față sunt doar cardiopatiile congenitale cu șunt stânga-dreapta, prima categorie. Acestea pot fi clasificate după nivelul la care se realizează șuntul, astfel:

Șunturi stânga-dreapta la nivel atrial: DSA

Șunturi stânga-dreapta la nivel ventricular: DSV

Șunturi stânga-dreapta la nivelul marilor vase: PCA, fereastra aorto-pulmonară

Șunturi stânga-dreapta la nivel combinat, atrioventricular: CAVC

În afara șunturilor stânga-dreapta, există și alte BCC, cianogene de la naștere, cu flux pulmonar crescut, care în timp pot dezvolta boala vasculară obstructivă pulmonară, cu hipertensiune pulmonară și scăderea fluxului sangvin pulmonar. Acestea sunt: atriu unic, ventricul unic, trunchi arterial comun și ventriculul drept cu dublă cale de ieșire. Transpozițiile marilor vase foarte frecvent prezintă DSA, DSV sau PCA și pot dezvolta hipertensiune pulmonară severă.

Dintre aceste cardiopatii există unele care îi plasează pe purtătorii lor în grupa celor ce vor dezvolta precoce boala vasculară obstructivă pulmonară, periclitând supraviețuirea către vârsta adultă. Acestea sunt: transpoziția completă a marilor vase cu sau fără DSV, persistența de canal arterial, ventricul unic fără stenoză pulmonară, ventriculul drept cu dublă cale de ieșire și trunchiul arterial comun. Alte afecțiuni în care boala vasculară obstructivă pulmonară pare să progreseze rapid includ DSV de dimensiuni mari, șunturi congenitale stânga-dreapta la pacienții ce locuiesc la altitudini ridicate sau în asociere cu sindromul Down și canalul atrioventricular comun forma completă, chiar fără asocierea cu sindromul Down sau altă anomalie cromozomială.

I.3 Factori favorizanți ai dezvoltării hipertensiunii pulmonare în cadrul cardiopatiilor congenitale cu șunt stânga-dreapta

I.3.1 Factori genetici

S-a constatat în cazul pacienților downieni o anume predispoziție de a dezvolta hipertensiune pulmonară severă și precoce, secundar fluxului pulmonar crescut în urma șuntului stânga-dreapta de la nivelul unui DSV, PCA sau DSA. Deși pacienții cu sindrom Down au și probleme respiratorii (ale căilor respiratorii superioare, dar nu numai), ce pot contribui la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare, probabilitatea unui determinism genetic al reactivității crescute a vaselor pulmonare există.

I.3.2 Factori de mediu

Viața la altitudine înaltă este asociată cu hipertensiune pulmonară de o severitate variabilă, reflectând paleta de reactivitate diferită a diferitelor persoane la efectul vasoconstrictor pulmonar al hipoxiei. La nivelul mării, presiunea pulmonară scade rapid după naștere. Totuși, scăderea presiunii pulmonare la copiii născuți la altitudine înaltă poate avea un debut mai lent și poate fi de o magnitudine redusă. Presiunea medie în artera pulmonară la adulții ce trăiesc la peste 3000 m deasupra nivelului mării este de aproximativ 25 mm Hg, comparativ cu valoarea presiunii medii în artera pulmonară de 14 mm Hg la nivelul mării.

Parenchimul pulmonar este în mod particular activ în sinteza și eliberarea unor anumite prostaglandine. Prostaglandinele E și I2 sunt vasodilatatori pulmonari activi, în timp ce prostaglandinele F2 și A2 sunt vasoconstrictori pulmonari. Rolul prostaglandinelor și al precursorilor lor în reglarea tensiunii vasculare este demonstrat; administrarea de indometacin (inhibă prostaglandin-sintetaza) s-a demonstrat că produce o creștere semnificativă a presiunii în vasele pulmonare, de aceea administrarea pe termen lung a inhibitorilor de prostaglandin-sintetază poate fi dăunatoare în cazul pacienților cu hipertensiune pulmonară.

Administrarea abuzivă intravenoasă de droguri a fost de asemenea incriminată în producerea hipertensiunii pulmonare.

I.3.3 Condiții patologice asociate ce pot favoriza instalarea hipertensiunii pulmonare

Stenoza mitrală asociată unei cardiopatii cu șunt stânga-dreapta poate contribui la instalarea hipertensiunii pulmonare printr-un alt mecanism, creșterea presiunii în capilarele pulmonare urmată de spasm arteriolar persistent. Asocierea stenozei mitrale congenitale la BCC cu șunt stânga-dreapta nu este rară.

Cor triatriatum este o altă malformație congenitală care determină o obstrucție a drenajului venos pulmonar și poate favoriza instalarea hipertensiunii pulmonare.

Drenajul venos pulmonar parțial aberant se poate asocia rar cu hipertensiune pulmonară la pacienții fără alte cardiopatii asociate, cauza apariției hipertensiunii pulmonare putând fi creșterea fluxului sangvin pulmonar, același mecanism ca și în cazul maladiilor congenitale cu șunt stânga-dreapta. De aceea asocierea acestora ar putea precipita dezvoltarea unei forme severe și precoce de hipertensiune pulmonară.

=== CAP4 ===

CAPITOLUL 4

Anatomopatologie

I. Anatomopatologia defectelor cardiace

I.1 Boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta

I.1.1 Defectul septal atrial

Morfologic se descriu trei tipuri de defect septal atrial:

Defectul septal atrial de tip sinus venos este situat în partea superioară a septului interatrial și este o consecință sau cel puțin este frecvent asociat cu drenajul venos pulmonar aberant.

Defectul septal atrial tip ostium secundum implică fossa ovalis și are localizare medioseptală. Este vorba de o defecțiune de formare a septului interatrial. El nu va fi confundat cu o foramen ovale patentă. Ostium secundum se află anterior și superior de locul fossei ovalis. Fossa ovalis este formată de septum secundum și ocupă partea dreaptă a septului atrial. Țesuturi din septum primum se întind la stânga față de foramen ovale și servesc ca o valvă care în mod normal fuzează postnatal cu foramen ovale închizând-o. Patența foramen ovale apare la aproximativ 25% din adulți. Foramen ovale de dimensiuni mari este în mod obișnuit asociată cu existența unor leziuni obstructive ale inimii drepte mai ales dacă se găsește o valvă scurtă relativ la dimensiunile foramen ovale în cazul unei dilatații a atriului stâng (și drept).

Defectul septal atrial tip ostium primum reprezintă o formă incompletă de canal atrioventricular și va fi tratat în acel capitol.

I.1.2 Canalul atrioventricular comun (Defectul septal atrioventricular)

Defectele septale atrioventriculare cuprind o serie de afecțiuni malformative caracterizate prin grade diferite de dezvoltare a părții inferioare a septului interatrial, a porțiunii din septul interventricular ce constituie tractul de umplere ventricular și valvelor ventriculare. Aceste defecte au mai fost denumite și defecte ale pernițelor endocardice.

Defectul de bază este o deficiență a septului atrioventricular ce separă tractul de umplere al ventriculului stâng de atriul drept; el cauzează anomalii ce variază ca severitate de la un mic defect septal atrial ostium primum până la forma completă de canal atrioventricular ce afectează septul interventricular, valvele mitrală și tricuspidă și septul interatrial.

Deseori defectele septale atrioventriculare sunt asociate cu alte anomalii congenitale precum asplenie, polisplenie, trisomie 21, sindromul Ellis-van Creveld și polidactilie.

Canalul atrioventricular parțial sau defect septal atrial ostium primum se află în imediata vecinătate a valvelor atrioventriculare care pot fi deformate sau incomplete. Prezența adesea a unui cleft de valvă mitrală poate fi considerat ca o valvă mitrală cu trei valvule, cleftul fiind o comisură anormală. Deseori dimensiunile DSA sunt mari și mărimea șuntului e dată de aceiași factori ca în cazul DSA ostium secundum.

Canalul atrioventricular complet are în plus față de DSA ostium primum, un DSV în porțiunea bazală a septului interventricular (tractul de umplere ventriculară și orificiul atrioventricular comun).

Valva atrioventriculară comună are în mod normal 6 valve -stângă superioară și inferioară, stângă și dreaptă laterale, dreaptă superioară și inferioară.

Valva stângă superioară poate încăleca crista supraventricularis pentru a se insera parțial de partea ventriculului drept.

O clasificare completă a defectelor septale atrioventriculare complete în tipurile A, B, C reflectă variabilitatea și gradul în care valva stângă superioară încalecă septul interventricular, în tipul C valva stângă superioară fiind puternic deplasată către dreapta, ea plutind liberă deasupra cristei supraventricularis de care nu este ancorată prin cordaje.

Incidența leziunilor asociate canalului atrioventricular comun este mare, (aproximativ 35%), cele mai frecvente fiind tetralogia Fallot, ventriculul drept cu dublă cale de ieșire, transpoziții ale vaselor mari, drenaj aberant al venelor pulmonare.

Canalul atrioventricular este frecvent întâlnit la pacienții cu sindrom Down.

I.1.3 Defectul septal ventricular

Printre cele mai dese malformații cardiace, DSV pot fi întâlnite atât izolat cât și în asociație cu alte anomalii. Septul interventricular este format din patru porțiuni: septul membranos, porțiunea septală ce formează tractul de umplere al ventriculului stâng, septul trabecular și porțiunea ce formează tractul de golire al ventriculului stâng.

Defectele septului interventricular rezultă din deficiențe de creștere, din eșecul alinierii spațiale sau din eșecul fuzionării părților componente.

Cele mai multe defecte sunt în porțiunea membranoasă, fiind denumite membranos sau paramembranos funcție de dimensiuni și de cât de mult afectează și septul muscular. Alte denumiri sunt infracistal, subaortic sau conoventricular.

Un al doilea tip de DSV este unul situat în întregime în septul muscular, și pot fi clasificate ca inlet, outlet, trabecular sau combinații ale acestora, și variază ca număr și dimensiuni.

Cel de-al treilea tip de defect se întâlnește în septul outlet (al tractului de golire). Este denumit și supracristal, subpulmonar, outlet, infundibular sau conoseptal.

I.1.4 Persistența de canal arterial

Canalul arterial există în mod normal la făt ca o comunicare largă între trunchiul pulmonar și aorta descendentă, distal de emergența arterei subclavii stângi.

I.2 Boli cardiace congenitale cianogene de la naștere cu flux sanguin pulmonar crescut

I.2.1 Fereastra aortopulmonară

Mai este denumită și trunchi arterial parțial sau defect septal aortic. Defectele congenitale între aorta ascendentă și trunchiul pulmonar se formează prin fuziunea incompletă a crestelor conotruncale, mai ales în partea distală.

Proasta aliniere a crestelor conotruncale poate duce la fuziunea completă sau incompletă a aortei cu artera pulmonară dreaptă. Defectul rezultat constă în existența unei comunicări între aortă și artera pulmonară imediat deasupra valvelor semilunare.

Persistența de canal arterial este asociată în aproximativ 10-15% din cazuri. Alte defecte ce se mai pot asocia sunt defectul septal ventricular și originea aortică a arterei pulmonare drepte. Ferestrele aortopulmonare sunt defecte largi și sunt însoțite de hipertensiune pulmonară severă și instalare precoce a bolii vasculare obstructive pulmonare.

I.2.2 Trunchiul arterial comun

E o afecțiune rară dar “severă” în care un singur vas ia naștere din căile de ieșire ale celor doi ventriculi și care dă naștere arterelor pulmonare, sistemice și arterelor coronare. Defectul rezultă prin lipsa septării trunchiului embrionar prin creste truncale infundibulare. Este totdeauna însoțit de defect septal ventricular, iar crosa aortei e pe partea dreaptă. Valva truncală este tricuspidă, dar în aproximativ 1/3 din cazuri este tetracuspidă, rareori bicuspidă.

Malformațiile trunchiului arterial comun au fost împărțite în mai multe forme funcție de gradul de septare, de modul de emergență a arterelor pulmonare și funcție de mărimea fluxului sangvin pulmonar:

Tipul I, tipul comun: există un sept aortico-pulmonar incomplet, iar trunchiul pulmonar este scurt.

Tipul II: fiecare arteră pulmonară emerge separat din trunchiul arterial comun.

Tipul III: fiecare arteră pulmonară iese de pe părțile laterale ale trunchiului.

I.2.3 Ventriculul drept cu dublă cale de ieșire

Alte denumiri includ: originea ambelor artere din ventriculul drept, transpoziția parțială, trasnpoziția completă a aortei, complexul Taussig-Bing.

Reprezintă o clasă extrem de heterogenă de malformații în care există o relație anormală între aortă și trunchiul pulmonar, care iau naștere în întregime sau în mare parte din ventriculul drept.

Pentru unii, aceasta înseamnă originea unei artere și a mai mult de 50% din cealaltă din ventriculul drept, alții pretind ca atât conul muscular dintre cele două artere cât și inelele atrioventriculare să aparțină ventriculului drept. Valvele semilunare se pot afla alăturat sau cu valva pulmonară mai anterior și superior.

Un defect septal ventricular de tip “anomalie de aliniere” este aproape totdeauna prezent, septul interventricular fiind plasat anormal.

Aorta poate fi plasată la dreapta arterei subpulmonare, cu sau fără trunchiul pulmonar călare pe sept, complexul este denumit Taussig-Bing.

La cei mai mulți pacienți defectul septal ventricular este situat mai jos de crista supraventricularis și este subaortic ca localizare. Se asociază cu trisomia 18, disgenezii splenice (sindroame heterotaxice).

I.2.4 Atriul unic

Anomalie rară, constă în absența septului interatrial, frecvent există cleft al valvei mitrale anteromediale și uneori cleft de tricuspidă. Poate fi întâlnit ca o componentă a sindromului Ellis-van Creveld sau în cadrul unor anomalii cardiace complexe observate la pacienții cu asplenie sau polispenie.

I.2.5 Ventriculul unic

Constituie o familie de leziuni în care ambele valve atrioventriculare se deschid în aceeași cameră ventriculară. Ventriculul unic este totdeauna însoțit de anomalii de poziție a marilor artere, incidența D-transpozițiilor fiind egală cu a L-transpozițiilor.

În 80% din cazuri ventriculul unic are morfologie de ventricul stâng care este separat de o cameră de ejecție printr-un sept bulboventricular. Deschiderea este numită foramen bulboventricular sau defect septal ventricular. Camera infudibulară este considerată a reprezenta dezvoltarea tractului de ejecție al ventriculului drept. În cazul în care există malpoziții ale marilor vase infundibulul se află în partea bazală a ventriculului unic care comunică cu aorta și poate fi în una din două poziții: neinversată (D transpoziție) când se află în partea dreaptă bazală a inimii sau inversată (L transpoziție) când se află în partea bazală stângă a cordului. În cazul obișnuit când marile vase sunt normal situate, infundibulul comunică cu artera pulmonară. Ventriculul unic cu dublă cale de admisie e un termen folosit pentru a descrie cea mai frecventă formă de ventricul unic care are morfologie de ventricul stâng. Mai rar apare morfologia de ventricul drept, sau ventriculul unic are caracteristici ale ambilor ventriculi sau ale niciunuia. Ultimele două situații au fost denumite ca ventricul comun sau ventricul unic de tip primitiv.

I.3 Transpozițiile complexe

Desemnează un grup de malformații cardiace care au în comun o relație anormală între camerele cardiace și vasele mari. Prin asocierea foarte frecventă a comunicărilor anormale la nivel atrial, ventricular, sau al marilor vase pot dezvolta boală vasculară obstructivă pulmonară și hipertensiune pulmonară severă.

I.3.1 Transpoziția completă a marilor artere constă în emergența aortei dintr-un ventricul cu morfologie de ventricul drept și a arterei pulmonare dintr-un ventricul cu morfologie de ventricul stâng.

Ventriculul din care emerge aorta este în general situat anterior, dar poate fi de asemenea lateral față de trunchiul pulmonar.

Ceea ce rezultă sunt două circulații paralele și complet separate; comunicațiile dintre cele două circulații trebuie să existe după naștere pentru întreținerea vieții, altfel, sângele neoxigenat sistemic circulă doar sistemic, iar sângele oxigenat pulmonar doar pulmonar.

Aproape toți pacienții au DSA. Două treimi au PCA, iar o treime DSV asociat.

Fără tratament, aproximativ 30% mor în prima săptâmână de viață, 50% în prima lună, 70% în primele 6 luni și 90% într-un an. Cei care supraviețuiesc copilăriei au de regulă ori DSV izolat de dimensiuni mari, ori ventricul unic, ori DSV și stenoză de arteră pulmonară.

I.3.2 Transpoziția completă corectată a marilor vase

Termenul se aplică la două entități diferite și distincte: transpoziția anatomic corectată sau malpoziția marilor artere și transpoziția fiziologic corectată, adică levo (L-) transpoziția marilor vase.

I.3.2.1 Malpoziția marilor artere este o formă rară de boală cardiacă congenitală în care relația dintre marilor artere și ventriculi este inversată, dar fiecare vas mare pornește din ventriculul anatomic corespunzător. De aceea, se preferă termenul de malpoziție. Aorta este anterior și către stânga (levo-L-transpoziție) și artera pulmonară este posteromedial și către dreapta, posibil din cauza conului subaortic care cauzează discontinuitate subaortică.

Dacă nu există nici un alt defect circulația sângelui se desfășoară normal. În acest caz există concordanță atrioventriculară, dar există discontinuitate mitroaortică cu aorta poziționată anterior.

Anomalii asociate frecvent sunt DSV, atrezia de tricuspidă și stenoza pulmonară.

I.3.2.2 Transpoziția corectată sau L-Transpoziția

Ventriculul drept anatomic este plasat la stânga, primește sânge oxigenat din atriul stâng; acest sânge este trimis într-o aortă plasată anterior și de partea stângă. Ventriculul stâng anatomic se va așeza în dreapta, conectat cu atriul drept și cu o arteră pulmonară plasată posterior.

Această dispunere a arterelor mari, permite corectarea funcțională astfel încât sângele venos din atriul drept ajunge la plămân prin trunchiul pulmonar, iar sângele arterial din atriul stâng ajunge prin aortă în circulația sistemică. Sângele venos din atriul drept (atriul venos) trece prin valva atrioventriculară cu structură de valvă mitrală într-un ventricul situat pe dreapta cu morfologie de ventricul stâg. Ele ejectează sângele venos în trunchiul pulmonar. Similar se petrec lucrurile cu sângele arterial ce urmează calea atriu stâng, valvă tricuspidă ca morfologie, ventricul drept morfologic, artera aortă.

Există de asemenea inversiune a sistemului de conducere și a arterelor coronare. Sunt asociate de obicei la transpozițiile corectate DSA, DSV, stenoză (de arteră) pulmonară, ventricul unic.

II. Aspecte morfopatologice pulmonare în hipertensiunea pulmonară

II.1 Modificări macroscopice

Se remarcă dilatarea importantă a trunchiului pulmonar, a arterelor pulmonare și a ramurilor acestora. Plămânii sunt de aspect normal, consistența poate fi crescută.

II.2 Modificări microscopice

Principalele leziuni histologice ale vaselor pulmonare în hipertensiunea pulmonară sunt reprezentate de îngroșarea mediei, proliferare intimală, hialinizare, leziuni angiomatoase, necroză a mediei și cel mai caracteristic, leziunile plexiforme, constituind boala vasculară obstructivă pulmonară. În general gradul hipertensiunii pulmonare este concordant cu gravitatea leziunilor și gradul de scădere a suprafeței totale de secțiune a vaselor pulmonare.

În afara modificărilor enumerate mai sus mai este prezent și un anume grad de emfizem centrolobular.

Gradul de reversibilitate a hipertensiunii pulmonare la pacienții cu boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta (bidirecțional sau inversat) cu boală vasculară obstructivă pulmonară variază.

Din punct de vedere anatomic, reversibilitatea este posibilă atunci când descreșterea ariei de secțiune a vaselor pulmonare este produsă de hipertrofia mediei și vasoconstrucției; ireversibilitatea este asociată cu prezența artritei necrozante și a leziunilor plexiforme în vasele mici pulmonare (arteriole intraacinare în special).

Heath & Edwards (1958) au realizat un sistem utilizat pentru descrierea modificărilor histologice ale arterelor musculare în hipertensiunea pulmonară consecutivă cardiopatiilor congenitale cu șunt stânga-dreapta și care permite aprecierea potențialului de reversibilitate a leziunilor.

Această clasificare a fost completată de studii ulterioare devenind utilă în toate tipurile de hipertensiune pulmonară.

Gradul 1

Este definit prin următoarele elemente: absența modificărilor intimei, îngroșarea mediei musculare, îngroșarea și fibrozarea adventicei. În bolile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta se adaugă dilatarea arteriolelor (proliferarea și fibroza intimei venelor pulmonare).

Gradul 2

Are ca particularitate proliferarea intimei arteriolelor și arterelor musculare, care poate duce la ocluzia vasului. Intima din alte segmente ale arborelui arterial pulmonar rămâne normală în acest stadiu.

Gradul 3

Se definește prin accelerarea proliferării intimei până la obstrucționarea vasului, prin îngroșarea mediei până la limita capacității ei și prin trecerea de la aspectul proliferativ către aspectul trombotic (Naeye, 1966). Fibroza intimei se poate extinde și la arterele musculare de dimensiuni medii sau la arterele mari, elastice pe care se pot depune ateroame, exprimând gravitatea bolii. Modificările morfologice aparținând gradului 3 includ formarea de noi anastomoze arteriale bronho-pulmonare, anastomoze capilare, varice ale venelor bronșice (care explică hemoptiziile).

Gradul 4

Se definește prin schimbarea aspectului de hipertrofie sau îngroșarea vasului cu un aspect de dilatare. Proliferarea intimei definitivează ocluzia lumenului. În acest stadiu se constituie leziunile plexiforme.

Gradul 5

Are ca particularități: dilatarea arteriolelor, hialinizarea fibrozei intimei, multiple leziuni plexiforme cavernoase și angiomatoase, care subțiază pereții vaselor (rezultând aspectul radiologic de plămân hiperclar). Printre modificările gradului 5 se mai numără: lărgirea anastomozelor bronhopulmonare și a fistulelor arteriolo-venoase, distorsiunile vaselor și dilatarea segmentelor capilare.

Gradul 6

Este caracterizat prin imaginea morfopatologică a arteritei necrotice. Sediul preferat al leziunilor de arterită este joncțiunea dintre artere și arteriole. În această formă se intensifică fibroza intimei și dilatarea vaselor. Imaginea necrozei vaselor este similară celei a arterelor periferice în caz de hipertensiune arterială malignă.

Interdependența anatomo-hemodinamică arată că modificărilor morfologice de grad 1 sau 2 le corespund presiuni sistolice de 40-60 mm Hg în artera pulmonară, aspectului histologic din grad 3 valori de 50-80 mm Hg în timp ce gradul 6 se asociază cu presiuni de 80-100mm Hg. La bolnavii cu boli cardiace congenitale ce evoluează cu șunt stânga-dreapta echilibrarea șuntului apare la gradul 5, iar inversarea corespunde gradului 6 (Heath, 1958).

Clasificarea Heath & Edwards implică secvențialitatea modificărilor descrise, G1 fiind cel mai timpuriu, iar G6 ultimul, faza finală a bolii. Faptul că această progresie nu se produce în practică este sugerată de cercetările lui Wagenvoort care demonstrează dezvoltarea graduală a leziunilor plexiforme în zonele afectate de arterita necrozantă. Aceasta a sugerat că necroza fibrinoidă a unui segment unic al unui ram arterial pulmonar conduce la distrucție medială și dilatare anevrismală subsecventă a vasului; precum și la formarea unui cheag de fibrină în lumen, de obicei agregare plachetară. Organizarea cheagului de fibrină prin trabee de celule intimale duce la formarea leziunilor plexiforme; micile canalicule de tip capilar din interiorul plexului realizează continuitatea cu partea distală a arterei care va suferi o dilatare poststenotică. Cu timpul, componenta inflamatorie a procesului se instalează, fibrina dispare, trabeele de celule endoliale se fibrozează. Opinia lui Wagenvoort este susținută de testele pe animale în care anastomozele termino-terminale sistemic-pulmonare au produs arterită și necroză fibrinoidă înaintea apariției leziunilor plexiforme.

De aceea, deși gradele 1, 2, 3 pot reprezenta evoluție cronologică, există dovezi că modificările gradului 6 (arterita necrozantă) urmează gradului 3, iar modificările gradelor 5, 4 sunt modificări de tip “end stage”.

La pacienții cu sindrom Eisenmenger la care s-a practicat biopsia pulmonară, au fost întâlnite predominant leziuni de grade 4-6. Dacă predomină modificările de mai mică amploare, recuperarea chirurgicală este posibilă.

În momentul în care rezistențele vasculare pulmonare cresc către egalarea sau depășirea celor sistemice, modificările anatomopatologice fiind cele ale gradelor 4-6, închiderea chirurgicală a defectelor va duce la creșterea hipertensiunii pulmonare și se asociază cu un risc imediat postoperator prohibitiv.

Operația va grăbi decesul chiar în cazul pacienților ce supraviețuiesc, căci închiderea defectului în cazul unor șunturi dreapta-stânga sau chiar bidirecționale echilibrate va crește chiar și cu foarte puțin sarcina unui deja supraîncărcat ventricul drept.

III. Aspecte morfopatologice cardiace în hipertensiunea pulmonară

La nivelul miocardului se constată hipertrofia peretelui ventricular drept, care poate fi mai gros de 4 ori față de normal (poate atinge chiar 15-20 cm). valoarea raportului dintre grosimea pereților ventriculului stâng și a celui drept care în mod normal se situează între 2,3-3,3, coboară sub 2 sau chiar sub 1.

Grosimea peretelui liber al ventriculului drept depășește 80g, iar greutatea totală a inimii se mărește cu 30% atingând aproximativ 500g.

Fibrele miocardice sunt groase, au nuclei de formă cuboidală, se observă focare de fibroză miocardică.

Fața endocardului ventriculului drept este netedă și glisantă, iar valvele nu prezintă modificări.

=== CAP5 ===

CAPITOLUL 5

Fiziopatologie

I. Circulația pulmonară normală

I.1 Circulația pulmonară normală la adult

Plămânii au o dublă circulație, ei primind sânge oxigenat prin arterele bronșice, ramuri ale aortei toracice și în același timp, primesc prin artera pulmonară sânge neoxigenat din ventriculul drept, care va suferi procesul de hematoză la nivelul capilarelor alveolare. Termenul de flux sangvin pulmonar se referă la cantitatea de sânge ce trece prin artera pulmonară în unitatea de timp, întorcându-se la inimă prin venele pulmonare.

Prin arterele bronșice nu ajunge la plămâni decât o mică cantitate de sânge, reprezentând aproximativ 1% din debitul cardiac. Datorită faptului că unele vene bronșice nu se varsă în vena cavă superioară ci în venele pulmonare, se realizează un mic șunt dreapta-stânga fiziologic, care va determina o desaturare a sângelui arterial, normală, de aproximativ 97,5%. Presiunea normală sangvină din artera pulmonară la adult, în repaus, măsurată la nivelul mării, are un vârf sistolic ce variază între 18 și 25 mm Hg, o minimă atinsă la sfârșitul diastolei de 6 până la 10 mm Hg și o presiune medie ce variază între 12 și 16 mm Hg. Se poate vorbi de hipertensiune pulmonară atunci când presiunea maximă în artera pulmonară depășește 30 mm Hg, iar presiunea medie 20 mm Hg. De aceea diferența arterio-venoasă presională ce realizează deplasarea întregului flux pulmonar prin arborele circulator pulmonar este de doar 2 până la 10 mm Hg, gradient extrem de redus, comparativ cu gradientul arterio-venos din circulația sistemică care este de aproximativ 90 mm Hg. Acest lucru este posibil deoarece patul vascular pulmonar oferă o rezistență la flux mai mică de o zecime din rezistența vasculară sistemică.

Rezistența vasculară se calculează, prin analogie cu legea lui Ohm ca fiind raportul dintre diferența presională ce realizează deplasarea unui anume volum sangvin în unitatea de timp și respectivul debit sangvin:

R = , unde p reprezintă diferența presională măsurată în mm Hg, R reprezintă rezistența vasculară, iar Q reprezintă debitul sangvin în l/minut. Acest raport este înmulțit în mod obișnuit cu 80 (79,9) pentru a exprima rezultatele în dyneseccm-5.

Deci , unde Rvp reprezintă rezistența vasculară pulmonară, PmAP reprezintă presiunea medie în artera pulmonară, PmAS presiunea medie în atriul stâng, iar QP reprezintă debitul sangvin pulmonar.

Rezistența vasculară pulmonară calculată pentru adultul normal este de 67 30 dynecm-5sec sau mai poate fi exprimată ca 123 54 dynecm-5secm2. De aceea rezistențele vasculare inferioare a 130 dyne cm-5sec sunt considerate ca fiind normale.

I.2 Circulația fetală normală și modificările survenite la naștere

În viața fetală, numărul arterelor și arteriolelor pulmonare este redus, ele au un perete relativ gros și un lumen îngust, asemănându-se astfel cu arterele din circulația sistemică. Plămânul colabat contribuie la menținerea unor rezistențe vascualre pulmonare crescute comparativ cu circulația sistemică. Fluxul pulmonar este scăzut (7-10% din debitul cardiac total), cea mai mare parte din sângele ejectat de ventriculul drept traversează canalul arterial permeabil la acea vârstă, iar foramen ovale patent contribuie la scăderea fluxului sangvin pulmonar.

Vasele pulmonare fetale au o reactivitate mărită la concentrația de O2, pH-ul sangvin fetal precum și la un număr de alte influențe fiziologice și farmacologice.

La naștere grosimea pereților ventriculului drept este egală sau mai mare cu cea a ventriculului stâng, ventriculul drept fiind ventriculul predominant în circulația fetală.

La naștere au loc următoarele schimbări circulatorii importante:

Eliminarea circulației placentare prin separarea placentei și creșterea rezistențelor vasculare sistemice.

Asfixia și temperatura scăzută sunt stimuli de începere a respirației care va înlocui funcția placentei; se produce astfel o rapidă scădere a rezistențelor vasculare pulmonare de la 6 mm Hg/min.ml la 0,3 mm Hg/min.ml prin expansiunea alveolelor, dispariția vasoconstricției arteriolelor pulmonare (prin creșterea presiunii arteriale a oxigenului, eliberarea de PG I2) prin deschiderea de noi teritorii vasculare pulmonare și mărirea lumenului arteriolelor pulmonare funcționale antenatal. În următoarele 6-8 săptămâni urmează o scădere a rezistențelor pulmonare cu creșterea fluxului sangvin pulmonar, dezvoltarea de noi vase pulmonare și involuția mediei musculare din vasele pulmonare.

Închiderea foramen ovale după naștere ca urmare a creșterii presiunii în atriul stâng.

Canalul arterial suferă în primele 10-15 ore după naștere o puternică vasoconstricție datorată creșterii presiunii de oxigen în sângele arterial și modificărilor locale ale nivelelor prostaglandinelor. La 72 de ore după naștere canalul arterial este funcțional închis, pentru ca închiderea sa completă să survină după câteva săptămâni prin procese de tromboză locală și proliferare intimală.

Grosimea pereților ventriculului stâng crește o dată cu creșterea rezistențelor arteriale sistemice prin hiperplazia celulară rapidă în săptămânile 1-2 postnatal ulterior mai lent.

II. Mecanisme de apariție a hipertensiunii pulmonare în cazul cardiopatiilor congenitale cu șunt stânga-dreapta

Au fost incriminate mai multe mecanisme care contribuie la creșterea rezistențelor vasculare pulmonare: fluxul sangvin pulmonar mult crescut, lipsa de regresie a tipului fetal de circulație și o anume predispoziție genetică.

II.1 Modificări datorate fluxului pulmonar crescut

Hipertensiunea pulmonară în bolile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta se poate produce doar din cauza creșterii fluxului sangvin pulmonar. În cronic, creșterea fluxului sangvin pulmonar este însoțită de o reducere pasivă a rezistențelor în vasele pulmonare și de o creștere minimă a presiunii arteriale pulmonare. În cazul unui adult normal cu un debit sangvin pulmonar de 5 l/min. (Qp), cu o rezistență vasculară pulmonară (Rvp) de 60 dyneseccm-5 având o presiune medie în atriul stâng (PAS) de 6 mm Hg, presiunea medie în artera pulmonară (PAP) se poate calcula folosind formula: , deci PAP = .

PAP

Dacă Qp se dublează, prin reducerea rezistențelor vasculare pulmonare la 30 dyneseccm-5 se va menține presiunea medie în artera pulmonară la 10 mm Hg. Totuși dacă debitul pulmonar crește de 4-6 ori, capacitatea de rezervă a patului vascular pulmonar este depășită și presiunea în artera pulmonară crește. Astfel o rezistență vasculară pulmonară de 30 dyneseccm-5 asociată cu un flux pulmonar de 30 l/min. va produce o presiune în artera pulmonară minimal crescută la 17 mm Hg, deși asocierea unui debit foare crescut conduce la valori considerabil mai mari ale presiunii arteriale pulmonare, de aproximativ 40-45 mm Hg.

Dacă este diminuată capacitatea patului vascular pulmonar de a se adapta unui surplus de flux, datorită unei ușoare boli parenchimatoase care conduce la o rezistență vasculară pulmonară crescută (deși încă normală) de 90 dyneseccm-5, presiunea medie în artera pulmonară la un debit de 30 l/min va fi de aproximativ 40 mm Hg, iar presiunea sistolică poate depăși 60 mm Hg.

Dacă nici o afectare arteriolară concomitentă nu există, abolirea chirurgicală a șuntului readuce fluxul pulmonar și presiunea din artera pulmonară la normal.

În cazul când creșterea fluxului pulmonar este generată de o leziune congenitală, creșterea rezistențelor vasculare pulmonare va avea două componente: una funcțională și una fixă. Componenta funcțională pare a fi produsă de vasoconstricția arteriolară pulmonară; prin prisma acestui concept dilatația arterelor și arteriolelor de către fluxul sangvin pulmonar crescut acționează ca un stimul ce detemină vasospasm cu creșterea și în final hipertrofierea stratului muscular arterial și arteriolar.

Mecanismul intern de producere a leziunilor obliterative ale arteriolelor pulmonare pare a fi legat de stress-ul de fricțiune suportat de celulele endoteliale prin fluxul sangvin crescut. Reducerea lumenului vaselor pulmonare de tip arteriolar datorat hipertrofiei mediei musculare, vasoconsctricției, numărului scăzut de arteriole precum și fluxului sangvin crescut crește viteza sângelui prin aceste vase. Stress-ul de fricțiune este amplificat de vâscozitatea crescută a sângelui, de aceea copiii cu hipoxemie și hematocrit crescut (altitudine înaltă sau alte afecțiuni ce generează hipoxemie) ca și cei cu flux sangvin crescut au risc mărit de a dezvolta boala vasculară obstructivă pulmonară. Odată apărute, modificările proliferative intimale cu hialinizare și fibroză nu sunt reversibile prin repararea defectului cardiac; acestea contribuie la componenta fixă a hipertensiunii pulmonare.

În prezent, atenția cercetătorilor se focalizează asupra biologiei celulare a peretelui vascular și anomaliilor generate de interacțiunea dintre celulele endoteliale și celulele musculare netede ale mediei arteriolare în cadrul hipertensiunii pulmonare.

II.2 Predispoziția genetică este sugerată de observația că în cazul pacienților cu sindrom Down și boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta hipertensiunea pulmonară apare mai precoce și are o evoluție acccelerată.

II.3 Lipsa de regresie a tipului fetal de circulație

Existența unei cardiopatii congenitale din categoria celor cu șunt stânga-dreapta perturbă mecanismele fiziologice ce guvernează dezvoltarea normală a circulației pulmonare după naștere.

Șuntul stânga-dreapta nu se poate manifesta în viața intrauterină. După naștere, când rezistențele vasculare pulmonare încep să scadă, iar cele sistemice cresc și presiunea în inima stângă ajunge să fie superioară celei din inima dreaptă, șuntul stânga-dreaptă se instalează, determinând creșterea debitului pulmonar.

Dacă șuntul este mic, debitul pulmonar nu va fi mult mărit, iar procesele de dezvoltare ale circulației pulmonare vor decurge normal (defect separator de presiune).

În cazul unui defect mare, nonseparator de presiune și/sau care determină o creștere semnificativă a debitului pulmonar, mecanismele fiziologice care duc la scăderea presiunii în arborele vascular pulmonar vor fi perturbate. Deși se va produce o scădere a rezistenței în vasele pulmonare, aceasta va rămâne întrucâtva mărită.

Astfel, pentru pacienții cu o presiune în artera pulmonară ridicată după naștere, arterele pulmonare mici de tip muscular vor suferi o involuție întârziată, parțială, sau grosimea mediei arteriale și a intimei va progresa în loc să regreseze, modificări la care se va adăuga și eșecul dezvoltării normale a circulației pulmonare, respectiv formarea de noi vase.

Acestea sunt adevărate în special pentru acele leziuni în care șuntul stânga-dreapta intră direct în artera pulmonară sau ventriculul drept (șunturi posttricupidiene precum DSV, PCA, fereastra aortopulmonară); acești pacienți prezintă o incidență crescută a afectării severe și ireversibile a patului vascular pulmonar față de pacienții la care șuntul este proximal de valva tricuspidă (DSA, drenaj venos pulmonar parțial aberant în atriul drept). Pentru această ultimă categorie presiunile înregistrează după naștere o scădere și tipul fetal de circulație reperează. Mai târziu în viața adultă boala vasculară pulmonară obstructivă va apare totuși, datorită șuntului stânga-dreapta.

Cel mai uimitor lucru la pacienții ce prezintă defecte similare sau identice este variabilitatea atât a momentului apariției cât și a ratei de progresiune a bolii vasculare pulmonare obstructive. Deși influențele genetice au un rol, se adună tot mai multe argumente ce indică rolul modificărilor postnatale importante ale patului vascular pulmonar care sunt dependente de leziunea cardiacă.

Mai mult decât structura și dimensiunile arterelor și arteriolelor patului vascular pulmonar, un rol mai mare pare să îl aibă numărul lor.

Modelarea vaselor sangvine se petrece proximal de și la nivelul bronșiolelor terminale (vasele preacinare și intraacinare) în mod continuu încă dinaintea nașterii. Vasele intraacinare în particular, cresc în număr și dimensiuni din ultima perioadă a vieții fetale și pe parcursul copilăriei, suferind o minimă dezvoltare a mediei. Dacă prezența unei cardiopatii interferă dezvoltarea normală și multiplicarea acestor vase, creșterea presiunii în mica circulație este datorată mai întâi eșecului vaselor pulmonare intraacinare de a se dezvolta complet și doar secundar modificărilor morfologice obstructive reprezentate de îngroșarea mediei, proliferare intimală, hialinizare și fibroză, necroză fibriodă cu formarea de leziuni angiomatoide și plexiforme.

III. Consecințe fiziopatologice ale instalării hipertensiunii pulmonare severe și inversării șuntului în bolile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta

Apariția șuntului dreapta-stânga sau bidirecțional datorită hipertensiunii pulmonare severe determină ajungerea de cantități variabile de sânge venos în circulația sistemică ceea ce produce o desaturare a sângelui arterial. Consecințele directe ale desaturării arteriale sunt apariția hipoxemiei sistemice și a cianozei.

III.1 Cianoza

Apare datorită unei cantități de hemoglobină redusă mai mare de 3g/dl în vasele cutanate. În cazul sindromului Eisenmenger cianoza este de tip central. În momentul apariției insuficienței cardiace sau în condiții în care cererea tisulară de oxigen crește, cianoza devine mixtă, centrală și periferică. Gradul de cianoză depinde de cantitatea (în valori absolute) de hemoglobină redusă ce există în sângele arterial, de mărimea șuntului dreapta-stânga raportat la fluxul sangvin sistemic și de gradul de desaturare al sângelui venos.

În mod obișnuit cianoza se intensifică în timpul activității fizice când saturația sângelui venos scade în același timp cu creșterea debitului de șunt prin scăderea rezistențelor vasculare periferice.

III.2 Consecințe ale hipoxemiei

III.2.1 Policitemia

Este răspunsul fiziologic la hipoxemia cronică care realizează stimularea eritrocitozei via creșterii sintezei renale de eritropoietină. Hematocritul foarte ridicat observat la pacienții cu sindrom Eisenmenger cauzează o creștere progresivă a vâscozității sangvine, în special atunci când hematocritul depășește 60%. Atât hematocritul cât și volumul sângelui circulant sunt crescute (prin creșterea numărului de globule roșii) astfel încât capacitatea de transport de oxigen la țesuturi crește. Policitemia compensatorie este uneori de asemenea gravitate astfel încât poate produce efecte fiziopatologice adverse precum ar fi leziunile trombotice în diferite organe sau diateze hemoragice. Prin prisma acestor procese contraceptivele orale steroidiene sunt contraindicate la pacienții cu sindrom Eisenmenger (risc crescut de tromboze cerebrale). Distrugerea zilnică a unei cantități crescute de globule roșii va determina creșterea cantității de acid uric produse. Hiperuricemia a fost semnalată la aproximativ 10% din pacienții cu sindrom Eisenmenger, însă incidența artritei gutoase este puțin crescută față de populația generală.

III.2.2 Metabolismul anaerob și modificarea curbei de disociere a hemoglobinei

Alt efect al hipoxemiei sistemice este utilizarea crescută a glucozei pe calea metabolilsmului anaerob (glicoliza anaerobă), cu formare de acid piruvat și lactat ceea ce duce la o ușoară scădere a pH-ului local. Această acidoză metabolică este în mod obișnuit compensată la pacienții cu sindrom Eisenmenger. Creșterea concentrației de ioni de hidrogen la nivel tisular împreună cu cantitatea crescută de dioxid de carbon prin amestecarea sângelui venos cu cel arterial vor produce deplasarea curbei de disociere a hemoglobinei către dreapta, în sensul eliberării unor cantități sporite de oxigen la nivel tisular.

III.2.3 Modelul de pH și gaze sangvine

Gazele sangvine în sângele arterial reprezintă o metodă foarte utilă în evaluarea gradului de cianoză sugerând tipul de cianoză și posibilul răspuns la manevrele terapeutice.

În cazul sindromului Eisenmenger cu un pH al sângelui arterial ușor scăzut, o saturație în oxigen scăzută mult și o presiune a dioxidului de carbon normală în sângele arterial, având un pH venos scăzut, se înscrie în tipul 4 de model de pH și gaze sangvine (propus de E. Braumwold-Heart Disease, 1992). Răspunsul la administrarea de oxigen nu modifică saturația arterială în oxigen.

III.2.4 Alterarea creșterii și dezvoltării

Alterarea creșterii și a dezvoltării fizice precum și întârzierea instalării pubertății este o caracteristică frecventă a multor boli cardiace congenitale cianogene și într-o mai mică măsură și a unor boli necianogene (ce afectează pacienții la vârsta copilăriei). Dezvoltarea mentală este afectată rareori. Severitatea afectării creșterii este dependentă de tipul leziunii anatomice și de efectul ei funcțional. Mulți copii cu defecte ușoare cresc normal. Câștigul în greutate este în mod obișnuit mai lent decât creșterea liniară la pacienții acianotici cu șunturi mari stânga-dreapta, pe când la pacienții cianotici curbele de creștere liniară și în greutate evoluează concordant. Băieții par a fi mai afectați în ceea ce privește creșterea, mai ales în cea de-a doua decadă.

Pentru unii copii, factorii prenatali precum infecțiile intrauterine, sindroamele cromozomiale, afecțiunile ereditare sau nonereditare, malformațiile extracardiace sunt responsabile de retardul creșterii. Alte explicații pentru retardul creșterii sunt malnutriția secundară anorexiei și aportului nutritiv scăzut, stărilor hipermetabolice, acidozei, hipoxemia tisulară, fluxului sangvin tisular scăzut, decompensarea cardiacă cronică, infecțiile respiratorii recurente.

La vârsta adultă mulți dintre pacienții cu sindrom Eisenmenger prezintă o hipodezvoltare staturo-ponderală, în special cei ale căror manifestări (cianoza, dispneea de efort) au apărut la vârste fragede.

III.2.5 Durerea precordială

Este un simptom rar la vârsta copilăriei, poate apare în hipertensiunea pulmonară cu boală vasculară obstructivă pulmonară secundară unei boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta. Această durere poate fi anginoasă, dar deseori este evanescentă sau pleuritică.

Mai frecvent apare la adulți cu sindrom Eisenmenger, poate apare în asociere cu efortul fizic sau frigul și poate fi cauzată de scăderea aportului de oxigen de către sângele arterial cu o desaturare marcată a oxihemoglobinei către un miocard (în special al ventricului drept) cu necesități crescute.

III.3 Consecințe fiziopatologice ale suprasarcinii cordului drept

III.3.1 Insuficiență cardiacă

Insuficiența cardiacă congestivă este una dintre manifestările frecvent întâlnite la copiii cu cardiopatii congenitale cu șunt stânga-dreapta, în special atunci când șuntul este posttricuspidian și implică un volum mare de sânge.

Leziuni cu risc crescut de decompensare cardiacă sunt: transpoziția marilor vase, trunchiul arterial, fereastra aortopulmonară, canalul atrioventricular comun, defectul septal ventricular, ventriculul unic, persistența de canal arterial.

Mecanismul fiziopatologic de decompensare cardiacă este suprasolicitarea de volum sau rezistența vasculară pulmonară crescută. Insuficiența cardiacă este de obicei globală la vârstele mici. Mecanismele rezervei cardiace în cazul inimii nou-născutului sunt scăzute: rezerva diastolică este redusă, ca și rezerva sistolică, aceasta din urmă în special prin imposibilitatea de creștere a frecvenței cardiace. De aceea, insuficiența cardiacă apare frecvent la vârstele mici, de nou născut și sugar.

La vârsta adultă, insuficiența cardiacă este predominant dreaptă și apare frecvent în condiții de creștere a rezistențelor vasculare pulmonare: efort, infecții pulmonare, altitudine, sau în stadiile finale ale bolii când rezistențele vasculare pulmonare sunt mult crescute.

=== CAP6 ===

CAPITOLUL 6

Date clinice

I. Istoric și anamneză

De obicei pacienții relatează că se știu din copilărie a avea o afecțiune cardiacă, asimptomatică sau oligosimptomatică, neglijată. Pot însă exista date despre decompensări cardiace și afecțiuni pulmonare acute frecvente.

Mai pot fi semnalate fatigabilitate și dispnee de efort ce pot impieta asupra activității copilului, cianoză la efort sau la frig.

Tot la vârsta copilăriei, examenul fizic poate identifica sufluri cu intensități și localizări diferite, caracteristice fiecărui defect, un zgomot II dedublat larg, variabil cu respirația.

Cu trecerea timpului fatigabilitatea se accentuează, dispneea apare la eforturi mai mici, cianoza devine permanentă cu accentuări la frig și efort, suflurile existente până atunci pot descrește în intensitate sau chiar să dispară fiind treptat înlocuite de suflul de regurgitație pulmonară și/sau tricuspidiană, zgomotul II se restrânge, iar intensitatea componentei pulmonare crește. Frecvența episoadelor de infecții pulmonare scade dar răsunetul acestora asupra stării generale a pacientului crește.

Pacientul mai poate relata despre existența unor sincope, hemoptizii, episoade de angină pectorală, palpitații, edeme în trecut.

Accentuarea simptomatologiei cu apariția semnelor de progresiune rapidă a bolii vasculare obstructive pulmonare apare în general în decada a II-a sau a treia de vârstă.

Pentru defecte cardiace congenitale ușoare ce realizează debite de șunt relativ scăzute, pacienții pot fi total asimptomatici (vreme îndelungată) până la vârsta adultă, iar apariția manifestărilor clinice de sindrom Eisenmenger să survină târziu.

De asemenea există cazuri de defecte congenitale postricuspidiene ce realizează o încărcare marcată a circulației pulmonare (de volum și de presiune concomitent) pentru care simptomatologia este severă din primele luni de viață și fără tratament ajung să dezvolte o formă severă de boală vasculară obstructivă pulmonară încă din primul an de viață.

La acești din urmă pacienți sunt identificate anamnestic decompensări cardiace și infecții respiratorii acute frecvente timpuriu în copilărie, grade diferite de subdezvoltare staturo-ponderală, apariție precoce a cianozei și a dispneei la efort.

Antecedentele heredo-colaterale

În rare cazuri sunt semnalate afecțiuni cardiace congenitale cunoscute la înaintași iar și mai rar pot fi identificate elemente ale unor sindroame genetice ce implică existența unor leziuni cardiace asociate precum Ellis-van Creveld, Holt-Oram, Noonan. Vârsta crescută a mamei poate fi un element identificat în cazul pacienților cu sindroame cromozomiale (Down). Consumul matern de alcool sau de alte teratogene, rubeola maternă în primul trimestru de sarcină rareori apar la anamneză.

Antecedentele personale fiziologice pot semnala doar o instalare tardivă a pubertății.

Antecedentele personale patologice indică frecvente intercurențe respiratorii în copilărie, eventual diagnosticarea bolii cardiace congenitale.

II. Examenul fizic

Imaginea clinică a sindromului Eisenmenger este obișnuit aceea a unui copil adolescent sau tânăr adult cu cianoză moderată și hipocratism digital.

Cianoza este de tip central, extremitățile sunt calde, nu se reduce la administrarea de oxigen. Poate fi întâlnită cianoza diferențială la pacienții cu persistența de canal arterial, caz în care partea superioară a corpului este roză, iar cea inferioară cianotică prin amestecarea sângelui arterial din aorta descendentă cu sânge venos provenit din ductul arterial. Bombarea precordială stângă poate indica dilatație cardiacă survenită timpuriu în copilărie. Pulsul venos jugular poate prezenta o undă “a” proeminentă reflectând puternica contracție a atriului drept și complianța scăzută a ventriculului drept. Pulsabilitatea sistolică a ventriculului drept în epigastru (semnul Hartzer) este un semn de hipertrofie cardiacă dreaptă.

La palpare, șocul apexian poate fi deplasat către stânga, parasternal stâng inferior se poate simți pulsabilitatea sistolică a ventriculului drept, iar parasternal stâng în spațiul III-IV se poate simți pulsabilitatea sistolică a arterei pulmonare. Componenta pulmonară a zgomotului II poate fi uneori palpată. Pulsul arterial periferic poate fi slab.

Auscultația cordului aduce elemente importante pentru diagnostic. Zgomotul I indică existența blocului de ram drept. Zgomotul II este strâns dedublat sau chiar unic, având componenta pulmonară întărită.

Un suflu sistolic de ejecție pulmoanră, reflectând dilatația trunchiului pulmonar (și a arterelor pulmonare) poate fi auzit în prima parte a sistolei. El este frecvent precedat de un clic de ejecție pulmonar.

În cazul în care șuntul dreapta-stânga predomină, este posibil să nu existe nici un suflu sistolic.

Mai pot fi identificate în diastolă suflul protodiastolic de regurgitație pulmonară și un suflu de regurgitație tricuspidiană holosistolic (în special dacă dilatația ventriculului drept este importantă). Aceste sufluri apar îndeosebi la adulți.

Zgomotul IV al ventriculului drept (galop de ventricul drept) poate apare ca semn de complianță scăzută. El se auscultă în spațiul IV parasternal drept sau sub xifoidian.

Se întâlnesc frecvent semne de stază venoasă: turgescență jugulară, hepatomegalie, edeme.

=== CAP7 ===

CAPITOLUL 7

Investigații paraclinice

I. Hemoleucograma

La pacienții cu sindrom Eisenmenger hemoleucograma indică o creștere a valorii hemoglobinei (peste 17g% pentru bărbați și peste 15g% femei) și creșterea hematocritului (peste 52%).

Numărul de globule roșii este crescut (peste 6 milioane/mm3), iar reticulocitele pot fi ușor crescute (2%).

Leucocitele nu sunt semnificativ modificate.

Numărul de trombocite este normal, eventual la limita inferioară a normalului.

II. Oximetria arterială

Măsurarea gazelor sangvine în sângele arterial este o metodă utilă de apreciere a gradului de cianoză. Saturația arterială a hemoglobinei înregistrează constant nivele scăzute, sub 90%, deseori scăzând sub 85%. Nivelul dioxidului de carbon este normal. La administrarea de oxigen hiperbar saturația oxihemoglobinei poate crește ușor sau să rămână neschimbată.

Echilibrul acidobazic este perturbat denotând o ușoară acidoză metabolică compensată.

III Electrocardiograma

Nu este de mare utilitate în diagnosticul sindromului Eisenmenger în schimb servește la aprecierea consecințelor hipertensiunii pulmonare asupra cordului. Cel mai adesea electrocardiograma indică hipertrofie de ventricul drept, dilatarea atriului drept, modificări de ax electric, tulburări de repolarizare în teritoriul ventriculului drept și uneori tulburări de ritm și de conducere.

Hipertrofia ventriculară dreaptă

Axul electric al complexului QRS este deviat la dreapta (peste 90º), iar cordul este rotat orar și verticalizat.

Aspectul din V1 este deseori caracteristic și cuprinde cel mai adesea o undă R dominantă: qR, rR, rsR’ ceea ce denotă o presiune crescută în VD care o poate depăși (R în V1), poate fi egală (R sau rR) sau este mai mică (rsR’) decât presiunea din cavitățile drepte.

Mai pot apare tot în V1, eventual și în V2 subdenivelarea segmentului ST și inversarea undei T prin perturbări ale depolarizării și repolarizării (care se face de la endocard la epicard, deci invers față de normal), datorată grosimii crescute a miocardului ventricular drept. O deprimare marcată a segmentului ST și inversarea undei T în V1-V2 sunt, de regulă, indicatori ai unei presiuni foarte ridicate în ventriculul drept (hipertensiune pulmonară moderat-severă).

La adultul cu hipertrofie ventriculară dreaptă, complexul QRS înregistrează cel mai adesea hiperdevierea dreapta și un raport R/S egal sau mai mare de 1 în V1 cu o undă R de 0,5mV sau mai mare.

Dilatarea atriului drept este semnalată prin amplitudinea crescută a undei P (peste 2,5 mm în D2) și devierea către dreapta. În D1 unda P are o durată și amplitudine normală sau scăzută dar este înaltă (ascuțită) în D3 și aVF. Unda P în V4R, V1, V2 poate fi de asemenea de amplitudine crescută (P pulmonar).

Pot apare tulburări de conducere asociate, frecvent apare bloc de ram drept, complet sau incomplet. Blocul complet de ram drept se manifestă electrocardiografic prin morfologie de RSR’ în V1, iar în D1, V5, V6 sau aVL se înregistrează un complex qR de durată normală urmat de o undă S prelungită și împăstată. Axul electric al complexului QRS este deviat către dreapta.

În defectul septal atrial pot apare tulburări ale conducerii intraatriale.

Pot apare și alte tulburări de conducere de tipul sindroamelor de preexcitație.

Tulburările de ritm ce pot apare sunt extrasistole de origine atrială și mai rar ventriculară, fibrilație atrială, flutter atrial, tahicardie paroxistică supraventriculară.

Înregistrarea ECG pe termen lung -metoda Holter- poate fi utilă în depistarea tulburărilor de repolarizare ce apar în timpul activității zilnice normale, a tulburărilor de ritm și conducere, în special a tulburărilor de ritm ventricular potențial maligne.

IV. Examenul radiologic

Radiografia toracică postero-anterioară evidențiază modificările apărute la nivelul circulației pulmonare și cordului.

Circulația pulmonară

Aspectul radiologic este caracterisitc hipertensiunii pulmonare de tip hiperkinetic:

arterele pulmonare proximale sunt dilatate (hilurile pulmonare mărite) incluzând trunchiul pulmonar, arterele pulmonare dreaptă și stângă precum și ramurile acestora; pot apare calcificări ale arterelor pulmonare mari;

arterele periferice sunt amputate, aspectul de amputare al circulației periferice este dat de reducerea bruscă de calibru a arterelor de tip muscular și arteriolelor în circulația pulmonară supraalveolară. Apare imaginea radiologică de hipertransparență difuză bilaterală.

Imaginea cordului

Umbra cardiacă este mărită în sens transversal către stânga, indicele cardiotoracic este mai mare de 0,4 în special pe seama hipertrofiei ventriculare drepte; conturul stâng este alungit în ansamblu, apexul poate fi supradiafragmatic.

Dilatarea trunchiului pulmonar și a arterei pulmonare drepte face ca arcul mijlociu stâng să devină convex cu dispariția golfului arterei pulmonare (se realizează o configurație asemănătoare celei din stenoza unitrală).

În cazul defectului septal atrial se întâlnește și dilatarea atriului drept: arcul inferior drept este alungit, cu convexitatea accentuată și deplasat către dreapta. Apar de asemenea semne radiologice de dilatare a venei cave superioare și a celei inferioare. Pentru defectul septal ventricular cardiomegalia este biventriculară (participă și ventriculul stâng), cu arcul inferior stâng alungit și cu convexitatea accentuată.

V. Ecocardiografia

Scopul investigării ecocardiografice este de a evidenția afecțiunea congenitală, existența șuntului și precizarea sensului acestuia, aprecierea nivelului hipertensiunii pulmonare și investigarea consecințelor generate de boală asupra cordului.

Toate modalitățile de examen ecocardiografic pot fi utilizate, incluzând ecografia în mod M, ecografia bidimensională și ecografia Doppler (pulsatil, continuu sau color). Ecografia de contrast utilizează substanța de contrast în injectare intravenoasă în timpul examinării. Ecografia transesofagiană elimină ecranul reprezentat de peretele toracic și obținerea unor imagini foarte bune ale cordului.

În perspectivă este ecografia tridimensională ce va permite realizarea unor imagini detaliate, spațiale ale cordului.

V.1 Utilitatea fiecărei metode ecocardiografice

Metodele ecocardiografice ce aduc informații morfologice sunt reprezentate de ecografia în modul M (M-Eco), ecocardiografia tridimensională (2D-Eco) și în viitor ecocardiografia tridimensională (3D-Eco).

Informațiile oferite de M-Eco sunt unidimensionale, metoda permite descrierea în timp a deplasării diferitelor structuri cardiace intersectate de fasciculul de ultrasunete. 2D-Eco permite realizarea secțiunilor ecocardiografice și vizualizarea în plan a componentelor cardiace în mișcare.

Ecocardiografia Doppler se bazează pe efectul Doppler și realizează evidențierea fluxurilor sanguine și măsurarea vitezei acestora. Eco Doppler pulsatil măsoară velocitatea fluxului, nu poate măsura velocități mari, dar localizează precis fluxul sanguin. Examenul Doppler continuu poate măsura velocitățile mari, dar nu permite localizarea precisă fluxului pe direcția de investigat. Examenul Doppler color folosește o codificare color a fluxurilor sangvine identificate; roșu pentru fluxurile ce se apropie de transductor, albastru pentru cele ce se depărtează și mozaicat pentru fluxurile turbulente ce reflectă o curgere anormală a sângelui. Astfel permite detectarea afecțiunilor valvulare și a șunturilor intracardiace sau intervasculare.

Examenul Eco Doppler este util pentru evidențierea curgerii sanguine prin defect, pentru evidențierea regurgitărilor valvulare tricuspidiană și pulmonară, pentru măsurarea debitului sangvin prin artera pulmonară, aortă și defect și pentru determinarea nivelului hipertensiunii pulmonare.

Debitele se vor calcula folosind formula generală:

Q (cm3/sec) = V (cm/sec) A (cm2)

unde Q este debitul, V este velocitatea medie , iar A este aria vasului sau a defectului.

Determinarea presiunii sistolice în artera pulmonară se poate face măsurând gradientul sistolic transvalvular tricuspidian pe baza velocității jetului de regurgitare tricuspidiană; la care se adaugă presiunea din atriul drept și se scade eventualul gradient valvular transpulmonar.

Gradientul transpulmonar se calculează pe baza formulei:

p = 4v2, p este gradientul transvalvular, iar v este velocitatea maximă a jetului regurgitant apreciat pe baza sistemului Doppler continuu.

O apreciere a presiunii medii în artera pulmonară se poate face pe baza timpului de ascensiune a fluxului sanguin în artera pulmonară.

PAP = 79-T/2 , unde PAP este presiunea undei, iar T este timpul de ascensiune a fluxului pulmonar.

V.2 Câteva elemente de diagnostic ecocardiografic al bolilor cardiace congenitale în sindromul Eisenmenger

V.2.1 Boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta

V.2.1.1 Defectul septal atrial

Ecografia în mod M nu permite diagnosticarea defectului, ci doar suspicionarea existenței lui din câteva semne indirecte generate de încărcarea de volum și presiune a ventriculului drept:

creșterea diametrului ventriculului drept

raport ventricul drept/ventricul stâng peste 0,35

hipertrofia pereților ventriculului drept

mișcarea paradoxală a septului interventricular

Ecocardiografia bidimensională este metoda de elecție în diagnosticarea DSA. Sunt utilizate mai frecvent trei planuri de secțiune: apical patru camere, subcostal patru camere și parasternal transversal la nivelul marilor vase. La copii e mai frecvent folosită secțiunea subcostală patru camere.

2D-Eco evidențiază mărirea cavităților drepte, locul defectului, mărimea lui și dilatarea arterei pulmonare. Defectul apare ca o lipsă de substanță în septul interatrial vizualizat în partea superioară a septului în cazul DSA tip sinusvenos, în partea mijlocie pentru DSA tip ostium secundar, și în partea inferioară pentru DSA tip ostium primum.

Eco Doppler permite evidențierea fluxului sangvin prin defect; conbinarea modului biplan cu interogarea Doppler pulsatil cu plasarea eșantionului de volum în direcția plauzibilă a șuntului, imediat distal de defect permite determinarea direcției fluxului prin defect și măsurarea velocității acestuia. În general velocitățile înregistrate sunt mici, iar în sindromul Eisenmenger sensul fluxului este dreapta-stânga sau bidirecțional.

Examenul Doppler color își dovedește utilitatea prin localizarea precisă a șunturilor la nivelul defectului și prin diferențierea de alte fluxuri sangvine la nivel atrial (fluxul venos atrial și fluxul sanguin transtricuspidian).

Ecografia transesofagiană permite o determinare mult mai bună a defectelor septale atriale și stabilirea direcției șuntului.

Ecocardiografia de contrast evidențiază șuntul dreapta-stânga prin apariția substanței de contrast (ce umple atriul drept) de partea stângă a septului interatrial.

V.2.1.2 Canalul atrioventricular complet

M-Eco poate sugera această malformație complexă prin două semne: mărirea de volum a ventriculului drept și vizualizarea valvei atrioventriculare care traversează septul interventricular.

2D- Eco este metoda cea mai bună de vizualizare a malformației, evidențiind defectul septal tip ostium primum și valva atrioventriculară comună.

Examenul Doppler color depistează regurgitarea și apreciază magnitudinea acesteia.

V.2.1.3 Defectul septal ventricular

M-Eco poate vizualiza septul interventricular și în special porțiunea musculară a acestuia printr-un baleiaj de tip apex-aortă. Poate pune în eviednță în mod direct doar defectele mari, mai frecvent cele din porțiunea membranoasă; în acest caz înregistrează întreruperea continuității dintre ecoul septului și ecoul peretelui anterior al aortei în timpul baleiajului apex-aortă.

2D-Eco vizualizează defectul și precizează tipul acestuia (localizarea) și dimensiunile. Pot fi vizualizate morfologic defecte cu dimensiuni de cel puțin 2 mm. Secțiunile folosite frecvent sunt apicală 4 camere și subcostală patru camere.

Defectele cele mai frecvente sunt cele localizate în porțiunea membranoasă a septului și sunt deseori asociate cu alte malformații. În septul muscular defectele de dimensiuni mici sunt mai rare la adulți, deseori nedetectabile la examenul 2D-Eco.

Doppler-ul pursatil este util în detectarea defectelor septale ventriculare dar examenul Doppler color este de elecție în vizualizarea acestor defecte. Examinarea este utilă în particular atunci când există multiple defecte. Velocitatea Doppler a fluxului interventricular permite aprecierea gradientului presional ventricul drept-ventricul stâng și a presiunii în artera pulmonară dacă se măsoară concomitent tensiunea arterială sistemică.

V.2.1.4 Persistența de canal arterial

M-Eco oferă doar date indirecte: hipertrofia ventriculului drept și poate arăta un aspect particular al valvelor aortice-existența unui aspect de incizură mezosistolică precum cel descris la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.

2D-Eco poate vizualiza direct un canal arterial suficient de larg, însă metoda este limitată deoarece nu se obțin imagini suficient de bune la toți bolnavii (secțiune suprasternală). Vizualizarea unui canal larg se poate face și printr-o secțiune parasternală transversală la nivelul marilor vase.

Examenul Doppler este însă mai sensibil în detectarea acestei anomalii. Doppler-ul continuu este util, însă Doppler-ul pulsatil, prin plasarea eșantionului de volum în artera pulmonară, printr-o secțiune parasternală transversală detectează ușor prezența și sensul șuntului precum și velocitatea lui.

Determinarea gradientului între artera pulmonară și aortă, pe baza velocității fluxului de șunt și măsurând în același timp presiunea sistolică în artera aortă se poate aprecia valoarea presiunii sistolice în artera pulmonară.

Doppler-ul color pune în evidență prezența șuntului, sensul acestuia și calibrul canalului.

V.2.2 Alte cardiopatii cianogene ce pot evolua către boala vasculară pulmonară obstructivă severă și flux scăzut în artera pulmonară

V.2.2.1 Atriul unic

Ecografia în mod M arată absența totală a ecoului septal atrial, hipertrofia ventriculului drept și mișcarea paradoxală a septului interventricular.

Ecografia bidimensională confirmă absența septului ventricular și hipertrofia ventriculului drept precum și dilatarea trunchiului arterei pulmonare și existența unor leziuni asociate.

Presiunea în artera pulmonară se poate măsura pe baza velocității jetului de recurgitare tricuspidiană, iar măsurarea fluxurilor în artera pulmonară și în aortă arată scăderea fluxului pulmonar sub nivelul celui sistemic.

V.2.2.2 Ventriculul unic

Diagnosticul se stabilește pe baza absenței totale a septului interventricular la investigarea M-Eco și 2D-Eco. 2D-Eco permite stabilirea și a tipului de ventricul unic.

V.2.2.3 Ventriculul drept cu dublă cale de ieșire

Ecocardiografia bidimensională identifică dispoziția aproximativ anteroposterioară a marilor artere printr-o secțiune parasternală transversală. Imaginea parasternală longitudinală arată situarea către posterior a rădăcinei aortei față de septul interventricular și valvele atrioventriculare și demonstrează prezența conului muscular subarterial. Imaginea subxifoidiană arată situarea ambelor artere deasupra ventriculului drept.

De asemenea ecocardiografia bidimensională precizează anatomia tractului de ejecție pulmonar și aortic și existența leziunilor asociate: defectele septale ventriculare, absența stenozei pulmonare, existența anomaliilor valvelor atrioventriculare.

V.2.2.4 Trunchiul arterial comun

Caracteristicile 2D-Eco ale malformației includ detectarea unui vas care călărește septul ventricular, anomalii ale valvei truncale, creșterea dimensiunilor ventriculului drept și continuitatea dintre rădăcina trunchiului și valva mitrală.

V.2.3 Alte malformații congenitale care prin asocierea unor defecte septale la nivel atrial, ventricular sau al marilor vase pot conduce la boala vasculară pulmonară obstructivă severă și la scăderea fluxului sangvin pulmonar

În ecografia bidimensională anomalia se recunoaște prin faptul că ventriculul anterior are morfologie de ventricul stâng, iar valva atrioventriculară respectivă este înserată mai caudal. Ventriculul posterior are morfologie de ventricul drept, iar valva atrioventriculară respectivă e înserată mai apical. De asemenea se precizează existența leziunilor asociate.

Eco Doppler va arăta sensul șuntului la nivelul defectului congenital, iar ecocardiografia de contrast va confirma diagnosticul.

VI. Cateterismul cardiac și angiografia

Cateterismul cardiac este o metodă valoroasă în diagnosticul și evaluarea bolilor cardiace congenitale cu șunturi intracardiace sau la nivelul marilor vase, utilitatea sa fiind dată de următoarele facilități:

1. Evidențierea comunicărilor anormale.

2. Măsurarea presiunilor intracardiace și intravasculare

3. Determinarea saturației hemoglobinei în oxigen (oximetria).

4. Calcularea rezistențelor vasculare și a fluxurilor sanguine sistemice și pulmonare precum și a debitelor de șunt.

5. Angiografia.

6. Determinarea reversibilității leziunilor vasculare obstructive pulmonare.

Comunicările anormale pot fi evidențiate direct, prin trecerea cateterului prin defect, prin vizualizarea la angiografie sau oximetric (creșteri ale oximetriei în cavitățile drepte, sau AP peste media cavelor semnifică șunturi stânga-dreapta, iar o desaturare sangvină apărută la nivel atrial stâng, ventricular stâng sau aortic semnifică un șunt dreapta-stânga).

VI.1 Indicațiile cateterismului cardiac în bolile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta și în sindromul Eisenmenger

Deși furnizează informații foarte valoroase, fiind o metodă invazivă deci nelipsită de riscuri și costisitoare, vor trebui stabilite foarte precis indicațiile și contraindicațiile ei.

În cazul bolilor cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta cateterismul cardiac este necesar atunci când datele clinice și paraclinice neinvazive indică un șunt stânga-dreapta important și în vederea intervenției corective sau pentru închiderea intervențională a defectului. Aprecierea gradului de reversibilitate a leziunilor vasculare pulmonare obstructive pentru bolile cu șunt stânga-dreapta și presiuni mari în artera pulmonară sau în cazul șunturilor bidirecționale se poate face în cursul testelor la oxigen sau diltiazem și este necesară pentru stabilirea indicației chirurgicale.

Coronagrofia poate fi necesară la pacienții în vârstă.

Pentru sindromul Eisenmenger, când componenta funcțională a hipertensiunii pulmonare este nesemnificativă hemodinamic, utilitatea investigării invazive cardiace este îndoielnică; metodele neinvazive de diagnostic sunt în general suficiente.

Există cazuri cu morfologie neclară sau care asociază un grad de stenoză pulmonară sau alte anomalii, la care evaluarea gradului de hipertensiune pulmonară nu e sigură și cateterismul cardiac se impune.

VI.2 Contraindicații ale cateterismului cardiac

Contraindicațiile enumerate mai jos nu sunt absolute, valoarea lor va fi judecată după context. Cateterismul cardiac este recomandat să nu se efectueze în următoarele situații:

1. Orice afecțiune intercurentă ce poate fi corectată și a cărei corectare poate îmbunătăți siguranța procedurii (insuficiența cardiacă acută cu insuficiență ventriculară stânga severă, edem pulmonar acut, precum și bolile febrile acute sunt incluse).

2. Toxicitatea digitalică și dezechilibrele hidroelectrolitice și acidobazice, din cauza pericolului aritmic.

3. Endocardita infecțioasă, prin pericolul de embolizare sistemică și diseminare a infecției.

4. Sarcina, prin riscul efectelor adverse ale substanței de contrast asupra fătului.

5. Terapia anticoagulantă.

6. Alergia la substanța de contrast iodată (nu se efectuează angiografia).

7. Insuficiența renală cu anemie-doar în cazul angiografiei.

8. Boli psihice.

Consimțământul pacientului sau al părinților, în cazul unui copil, este necesar, după o infomare prealabilă. Riscul endocarditei bacteriene este redus și nu este necesară profilaxia antibiotică.

Injectarea substanței de contrast necesită precauții deosebite în cazul unor rezistențe vasculare pulmonare severe, ea putând produce o scădere bruscă suplimentară a patului vascular pulmonar și o creștere a presiunii în vasele pulmonare.

VI.3 Elemente de diagnostic

VI.3.1 Boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta sau inversat

VI.3.1.1 Defectul septal atrial

Diagnosticul se stabilește relativ ușor prin trecerea cateterului prin defect. Nivelul la care se face trecerea sugerează tipul de defect, dacă este înalt la nivelul siluetei cardiace, defectul este de tip sinus venos, dacă este medioseptal este vorba de un defect ostium secundum sau o foramen ovale patentă sau dacă este jos defectul este de tip ostium primum. Determinarea serială a saturației cu oxigen a hemoglobinei sau folosind curbele de diluție se poate determina sensul șuntului prin defect și magnitudinea acestuia. Angiografia cavităților drepte va pune de asemenea în evidență atât defectele cât și șuntul dreapta-stânga.

VI.3.1.2 Canalul atrioventricular

Angiografia cavităților drepte evidențiază șuntul dreapta stânga la nivelul defectului septal atrial predominant (între cele două atrii) eventual concomitent cu un șunt stânga-dreapta, ventricul stâng-atriu drept. Acest din urmă șunt se vizualizează la angiografia selectivă a ventriculului stâng când se evidențiază absența septului atrioventricular, cu elongarea septului ventricular outlet față de septul ventricular inlet.

Raportul normal dintre valvele atrioventriculare și aortă este modificat, valvele aortice apărând dispuse mai sus și către anterior față de valvele atrioventriculare, realizându-se imaginea patognomonică de gât de gâscă.

VI.3.1.3 Defectul septal ventricular

Trecerea sondei prin defect (dacă acesta este de dimensiuni mari), oximetria ce înregistrează o scădere bruscă la nivelul ventriculului stâng și evidențierea angiografică a șuntului dreapta-stânga sau bidirecțional pun diagnosticul. Tipul de defect va fi identificat funcție de nivelul șuntului la angiografie.

VI.3.1.4 Canalul arterial permeabil

Traversarea cu cateterul, oximetria modificată la nivelul vaselor mari și angiografia sunt cele ce stabilesc existența leziunii, sensul și magnitudinea șuntului.

VI.3.2 Alte anomalii cianogene de la naștere, cu flux pulmonar crescut ce pot evolua către boala vasculară obstructivă pulmonară severă

VI.3.2.1 Fereastra aortopulmonară

Cateterismul cardiac evidențiază comunicarea la nivelul marilor vase, sensul șuntului, mărimea acestuia și eventualele leziuni asociate.

VI.3.2.2 Trunchiul arterial comun

Diagnosticul va fi suspectat când cateterul nu reușește să intre în arterele pulmonare din ventriculul drept. Angiocardiografia selectivă sau aortografia retrogradă sunt necesare pentru un diagnostic precis, pentru a evidenția trunchiul comun ieșind din cord și originea arterelor pulmonare din trunchi.

VI.3.2.3 Ventriculul drept cu dublă cale de ieșire

Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine în momentul în care ambele vase se opacizează simultan la angiocardiografie din ventriculul drept, valvele aortice și pulmonare se află la același nivel și când valva aortică este despărțită de valvula aortică a valvei mitrale prin crista supraventricularis.

VI.3.2.4 Atriul unic

Angiografic, absența septului interatrial produce imaginea unei structuri atriale unice, de globuloasă, de dimensiuni mari.

Angiografia selectivă a ventriculului stâng produce imaginea de gât de gâscă caracteristică canalului atrioventricular comun.

VI.3.2.5 Ventriculul unic

Ventriculografia selectivă este necesară pentru a defini cu certitudine tipul de ventricul unic, pentru a preciza interrelația vaselor mari și pentru a preciza existența sau absența leziunilor asociate.

VI.3.3 Alte leziuni, ce asociază frecvent defecte septale sau la nivelul marilor vase și pot dezvolta boala vasculară obstructivă pulmonară severă

VI.3.3.1 Transpoziția completă a marilor vase

Cateterismul cardiac permite configurarea anomaliei marilor vase și stabilește prezența unor eventuale leziuni asociate.

Angiografia ventriculară selectivă evidențiază aorta plasată anterior ce emerge dintr-un ventricul drept și artera pulmonară plasată posterior ce emerge din ventriculul stâng. Defectele septale ventriculare pot fi de asemenea evidențiate, ca și un eventual canal arterial permeabil.

Cuantificarea debitelor pulmonar și sistemic nu este posibilă sau cel puțin întâmpină multiple dificultăți din cauza anomaliilor hemodinamice și desaturării sangvine marcate. De asemenea calcularea rezisențelor vasculare pulmonare.

VI.3.3.2 Transpoziția corectată a marilor vase

Diagnosticul va fi suspectat în momentul în care cateterul venos intră într-un trunchi pulmonar situat posterior și medial. Cateterizarea arterială retrogradă stabilește poziția tipică a aortei ascendente. Anomaliile hemodinamice sunt dependente de leziunile asociate.

Angiografia selectivă permite vizualizarea marilor artere inversate (transpozate) și diferențierea morfologică a celor doi ventriculi. Ventriculii sunt de obicei alăturați, având septul interventricular în poziție sagitală.

VI.4 Aspectul angiografic al circulației pulmonare

Modificările structurale ale patului pulmonar pot fi evidențiate prin arteriografia pulmonară care arată dilatarea ramurilor principale și îngustări ale ramurilor periferice. Aceste modificări pot fi evaluate prin mijloacele analizei cantitative prin arteriografia pulmonară blocată (wedge pulmonary arteriography). Această tehnică, pusă la punct de Rabinowitch, Reid și colaboratorii, demonstrează subțierea din ce în ce mai marcată a arterelor pulmonare la pacienții cu hipertensiune pulmonară severă secundară unui flux sangvin pulmonar crescut, cu modificări severe la biopsia pulmonară.

VI.5 Testarea reversibilității hipertensiunii pulmonare

Este important de determinat dacă rezistențele vasculare pulmonare crescute găsite în timpul cateterismului sunt fixe sau prezintă un grad de variabilitate. Acest obiectiv se realizează prin utilizarea de diferiți agenți cunoscuți a produce scăderea rezistențelor vasculare pulmonare precum acetilcolina, tolazolina, inhalarea de oxigen, diltiazemul. Dacă în timpul acestor teste raportul dintre rezistențele pulmonare totale și rezistențele sistemice totale nu scade cu mai mult de 20% șansele de reversibilitate a hipertensiunii pulmonare sunt minime.

Pentru pacienții cu sindrom Eisenmenger reversibilitatea rezistențelor pulmonare este minimă sau absentă și în unele cazuri poate crește în timpul acestor proceduri. Un grad mare de reversibilitate indică posibilitatea de a beneficia de o corectare chirurgicală a defectului urmat de ameliorarea simptomatologiei și evitarea instalării sindromului Eisemnenger.

VII. Tomografia computerizată

Tomografia computerizată standard, deși poate evidenția multe anomalii cardiace precum defecte septale, tetralogia Fallot, boala Ebstein, transpoziții ale marilor vase etc., nu a intrat în uzul curent din cauza superiorității ecografiei bidimensionale și mai recent a imagisticii prin rezonanță magnetică.

Tomografia computerizată ultrarapidă (cine CT) a fost folosită în ultimii ani în câteva centre pentru diagnosticarea bolilor cardiace congenitale.

CineCT s-a dovedit utilă pentru localizarea (precisă) a defectelor septale atriale și venriculare, facilitând identificarea defectelor septale ventriculare multiple.

Investigarea efectelor hemodinamice ale defectelor septale poate fi făcută prin evaluarea dimensiunilor camerelor și a grosimii pereților. Poate fi măsurată dimensiunea ventriculară.

CineCT permite evidențierea conexiunilor arterioventriculare anormale precum transpozițiile marilor vase și ventriculul drept cu dublă cale de ieșire.

Tomografia computerizată ultrarapidă pare a fi cea mai bună tehnică de investigare (împreună cu IRM) a funcției ventriculare drepte și a fracției de ejecție. De asemenea poate fi folosită pentru estimarea șunturilor intracardiace, folosind o substanță de contrast sau prin compararea debitelor bătaie ale celor doi ventriculi.

VIII. Imagistica prin rezonanță magnetică

Mare parte din informațiile oferite de imagistica prin rezonanță magnetică pot fi obținute prin ecografie bidimensională. Totuși, imagistica prin rezonanță magnetică se poate dovedi utilă în evaluarea bolilor cardiace congenitale, în special a anomaliilor de la nivel atrial (defecte septale, drenaj venos pulmoanr aberant), a cardiopatiilor congenitale cianogene complexe și în general în definirea particularităților anatomice cardiace și a marilor vase.

Posibilitățile IRM au fost extinse prin introducerea cineIRM și a velocity-encoded cineMRI. Ultima tehnică permite măsurarea fluxului sangvin în aortă și artera pulmonară, a fluxului de șunt stânga-dreapta sau dreapta-stânga, precum și recunoașterea fluxurilor de regurgitare valvulară.

IX. Teste funcționale pulmonare

Poate exista o ușoară disfuncție restrictivă cu o reducere a difuzibilității monoxidului de carbion și hipoxemiei cu hipocapnie.

Unii pacienți prezintă volume reziduale crescute și o reducere a volumelor maxime inspiratorii și expiratorii.

X. Scintigrafia pulmonară

Scintigrafia pulmonară de perfuzie poate fi normală sau să prezinte defecte minore, subsegmentare, nespecifice.

Ea este utilă când se suspicionează un trombembolism pulmonar sau un infarct pulmonar.

În fazele avansate ale bolii poate fi periculoasă deoarece particulele macroagregate de albumină utilizate pot reduce semnificativ aria totală de secțiune a patului vascular pulmonar critic scăzută.

XI. Biopsia pulmonară

Aspectul anatomopatologic al parenchinului pulmonar și utilitatea efectuării biopsiei pulmonare au fost tratate la capitolul 4-Anatomopatologie.

=== CAP8 ===

CAPITOLUL 8

Diagnosticul pozitiv al sindromului Eisenmenger

Diagnosticul sindromului Eisenmenger se stabilește pe baza datelor clinice (anamneză și examen clinic) și a investigațiilor paraclinice (hemoleucograma, electrocardiografia, radiografia toracică, ecocardiografia, oximetria arterială și eventual cateterismul cardiac).

Diagnosticul complet cuprinde diagnosticul bolii cardiace congenitale, diagnosticul hipertensiunii pulmonare, diagnosticul șuntului (bidirecțional sau inversat) și diagnosticul complicațiilor.

În mod obișnuit pacientul este un adolescent sau adult tânăr care relatează existența din copilărie a simptomatologiei specifice unei boli cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta, neglijată, cu episoade multiple de decompensare cardiacă în perioada neonatală sau de sugar, cu frecvente infecții respiratorii în copilărie, care în timp dezvoltă dispnee de efort, fatigabilitate, cianoză inițial doar la efort sau frig, care în timp devine permanentă.

La examenul fizic se constată prezența cianozei centrale, a hipocratismului digital, a semnelor de hipertensiune pulmonară și eventual prezența semnelor de decompensare cardiacă dreaptă.

Din punct de vedere al datelor paraclinice, pacientul este policitemic, hematocritul poate depăși uneori 60%; electrocardiograma arată hipertrofierea cavităților drepte și eventual prezența blocului de ram drept. Pe radiografia toracică imaginea cordului este mărită, în special pe seama cavităților drepte, circulația pulmonară este de tip central cu periferia săracă. Ecocardiografia bidimensională evidențiază anomalia cardiacă, precizează hipertrofia cavităților drepte iar la ecocardiografia Doppler se evidențiază existența șunturilor dreapta-stânga sau bidirecționale, existența hipertensiunii pulmonare și se poate măsura nivelul acesteia.

Oximetria arterială obiectivează desaturarea arterială sistemică.

Cateterismul cardiac, atunci când este efectuat, precizează anatomia cardiacă anomală, măsoară presiunile în artera pulmonară și intracavitare precizează existența șuntului dreapta-stânga, permite determinarea nivelului rezistențelor vasculare pulmonare și aprecierea gradului reversibilității acestora.

=== CAP9 ===

CAPITOLUL 9

Diagnostic diferențial

I. Diagnosticul diferențial al cianozei

Cianoza centrală întâlnită în sindromul Eisenmenger va fi diferențiată de cianoza periferică, frecventă la nou-născuți și sugari, dată de staza sangvină periferică, în diverse situații: insuficiența cardiacă, septicemie, mediu rece. Cianoza periferică este rapid înlăturată prin producerea vasodilatației în zonele afectate (încălzire).

Cianoza centrală poate apare în afecțiuni cardiace, pulmonare, metabolice și central nervoase.

I.1 Bolile cardiace congenitale primar cianogene reprezintă o cauză de cianoză centrală produsă printr-un șunt intracardiac dreapta-stânga.

I.1.1 Tetralogia Fallot

În cele mai multe cazuri copiii sunt cianotici de la naștere sau cianoza apare sub vârsta de 1 an, foarte puțini rămânând asimptomatici sau acianotici.

Dispneea , hipocratismul și policitemia sunt prezente. La examenul clinic nu există semne de hipertensiune pulmonară.

Absența hipertensiunii pulmonare (Rx, ECO, cateterism cardiac) și existența unei stenoze pulmonare semnificative hemodinamic clarifică diagnosticul.

I.1.2 Stenoza pulmonară cu sept ventricular intact

Șuntul dreapta-stânga se produce la nivel atrial printr-o foramen ovale sau chiar un defect septal atrial. Clinic, acești pacienți sunt similari celor cu tetralogie Fallot. Similar, vor fi diferențiați de pacienții cu sindrom Eisenmenger pe baza stenozei pulmonare și lipsei hipertensiunii pulmonare.

I.1.3 Atrezia pulmonară cu sept ventricular intact

Reprezintă o cauză rară de cianoză apărută din perioada neonatală. Cardiomegalia, circulația pulmonară săracă (Rx) fără hipertensiune pulmonară și identificarea atreziei pulmonare (ecocardiografie, cateterism) stabilesc diagnosticul.

I.1.4 Atrezia tricuspidiană

Se manifestă din perioada neonatală prin cianoză intensă și episoade frecvente de insuficiență cardiacă. Diagnosticul se stabilește ușor, electrocardiograma indică hipertrofie ventriculară stângă și atrială dreaptă, examenul radiologic evidențiază fluxul pulmonar sangvin diminuat și absența semnelor de hipertensiune pulmonară, iar la ecocardiografie se observă un ventricul drept hipoplazic sau absent.

I.2 Afecțiuni pulmonare ce determină cianoză centrală

Obstrucțiile căilor respiratorii superioare pot produce cianoză la nou-născut, sugar sau copilul mic. O cauză mai frecventă este reprezentată de boala membrelor hialine, atelectazii și pneumonite. Acestea sunt deseori însoțite de hipertensiune pulmonară ce poate determina un șunt drepta-stânga la nivelul foramen ovale ce va contribui la desaturarea sistemică. Presiunea parțială a dioxidului de carbon este crescută, răspunsul bun la oxigen, radiografia pulmonară ce prezintă modificări pulmonare specifice și eventual absența afectării cardiace stabilesc ușor diagnosticul în favoarea afecțiunii pulmonare.

La adulți bronhopatia cronică obstructivă reprezintă cea mai frecventă cauză de cianoză centrală printr-o boală pulmonară cronică. Istoricul îndelungat sugestiv pentru o afecțiune respiratorie, aspectul clinic, radiografia pulmonară și probele funcționale respiratorii sunt utile pentru stabilirea diagnosticului.

I.3 Afecțiuni metabolice

Methemoglobinemia, congenitală sau dobândită va determina cianoza dacă 15% sau mai mult din hemoglobina oxigenată este înlocuită prin methemoglobină. Presiunea arterială normală a oxigenului împreună cu o saturație scăzută în oxigen a hemoglobinei sugerează diagnosticul.

II. Diagnosticul diferențial al hipertensiunii pulmonare

II.1 Hipertensiunea pulmonară primitivă

Cianoza poate apare în hipertensiunea pulmonară primitivă prin instalarea unui șunt dreapta-stânga la nivelul foramen ovale devenită permeabilă. Cateterismul cardiac permite detectarea presiunii crescute doar în atriul drept și nu și în cel stâng și stabilirea diagnosticului.

De asemenea, pacienții cu sindrom Eisemnenger pot să nu prezinte șunturi detectabile și nici cianoză în condiții de repaus, de aceea folosirea angiocardiopatiei și a curbelor de diluție a indicatorilor poate fi necesară.

II.2 Hipertensiunea pulmonară generată de obstrucții ale drenajului venos pulmonar

II.2.1 Stenoza mitrală este o cauză foarte frecventă de hipertensiune pulmonară severă. Ea poate fi exclusă ținând cont de istoricul ce cuprinde numeroase episoade de dispne paroxistică nocturnă, edem pulmonar, care dispar în timp și sunt urmate de apariția decompensării cardiace drepte. La auscultație se percepe uruitura mitrală și sunt prezente semnele de hipertensiune pulmonară. Dilatarea atriului stâng vizualizată radiologic și ecocardiografia precum și evidențierea ecocardiografică a stenozei mitrale stabilesc diagnosticul.

II.2.2 Boala venoocluzivă pulmonară produsă de îngustarea progresivă a tuturor venelor mici și venulelor pulmonare este sugerată clinic de existența unei presiuni crescute sau normale în artera pulmonară ocluzionată împreună cu evidențierea la radiografia toracică a liniilor Kerley B și a edemului pulmonar.

II.2.3 Cor triatriatum este recunoscut prin vizualizarea ecocardiografică transesofagiană și angiografică a membranei atriale stângi, iar cateterismul cardiac evidențiază un pattern hemodinamic similar cu cel din stenoza mitrală (gradient diastolic între capilarele pulmonare și ventriculul stâng).

Stenoza mitrală poate fi exclusă pe baza suflului diastolic specific, prin vizualizarea ecocardiografică a mișcării anormale a valvei mitrale și evidențierea ecocardiografică sau prin studiul hemodinamic prin cateterism cardiac a gradientului presional diastolic atriul stâng-ventriculul stâng.

II.3 Tromboembolismul pulmonar recurent ce determină apariția unei hipertensiuni pulmonare importante, poate fi exclus prin scintigrafie pulmonară sau prin mijloacele unei angiografii segmentare a arterei pulmonare ocluzate cu ajutorul unui balon.

=== ECG ===

Electrocardiograma nr. 2 efectuată la pacienta S.P. de 30 de ani diagnosticată cu defect septal ventricular, hipertensiune pulmonară severă, sindrom Eisenmenger.

Observăm hipertrofia ventriculară dreaptă marcată (axul electric al complexului QRS deviat la peste 120º, aspect Rs în V1, RS în V6) dilatarea atriului drept (P = 2,5 mm în D2) și modificările de repolarizare din V1-V2 secundare hipertrofiei ventriculare drepte.

Secțiune Eco-2D apicală patru camere, efectuată la pacienta S.P. de 30 de ani. Vârful săgeții indică prezența unui defect septal ventricular estimat la 22 mm, în partea superioară a septului interventricular și dilatarea importantă a cavităților drepte.

Secțiune Eco-2D apicală patru camere realizată la pacienta M.F. de 38 de ani. Se observă existența unui defect septal atrial estimat la 21 mm în porțiunea mijlocie a septului interatrial și dilatarea cavităților drepte.

Examenul Doppler continuu realizat la aceeași pacientă evidențiază regurgitarea tricuspidiană importantă și permite aprecierea nivelului hipertensiunii pulmonare la 113,8 + 10 mm Hg.

Secțiune 2D-Eco apicală patru camere realizată la pacienta F.D. de 29 de ani. Se observă în porțiunea medie a septului interventricular prezența unui defect septal ventricular de dimensiuni mari (28 mm), non-separator de presiune. Presiunea sistolică în artera pulmonară a fost estimată la 105+10 mm Hg.

Electrocardiograma nr. 1 efectuată la pacienta S.M. de 33 de ani diagnosticată cu defect septal ventricular, hipertensiune pulmonară, sindrom Eisenmenger

Se observă modificarea axului electric al complexului QRS la +100º, hipertrofia ventriculului drept (aspect Rs în V1, RS în V6), dilatarea atriului drept (P = 3 mm în D2) și modificările de repolarizare din V1-V2 secundare hipertrofiei ventriculare drepte.

=== OBIECT~1 ===

PARTEA SPECIALĂ

I. Obiectivele studiului

Grație progreselor înregistrate în ultimele decenii în domeniul tehnicilor de diagnostic și tratament intervențional și chirurgical, multe dintre bolile cardiace congenitale nu mai reprezintă în prezent o problemă majoră pentru medicul practician. Cu toate acestea, sindromul Eisenmenger, complicație a bolilor cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta, rămâne o afecțiune cu evoluție severă, puțin modificată de tratamentul medical sau chirurgical (transplant). Eforturile depuse în ultima vreme pentru diagnosticarea precoce și tratarea corectă a bolilor cardiace congenitale a dus la scăderea numărului de cazuri de sindrom Eisenmenger. Datele privitoare la evoluția naturală a pacienților cu maladii cardiace congenitale după instalarea bolii vasculare obstructive pulmonare sunt reduse, iar în țara noastra nu s-a desfășurat niciodată un studiu pe această temă.

Ținând cont de acești factori, în septembrie 1997, în cadrul Institutului de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu” a debutat studiul cu tema “Evoluția naturală a sindromului Eisenmenger”.

Obiectivele acestui studiu sunt:

completarea datelor privind evoluția naturală a pacienților cu sindrom Eisenmenger: -etiologie

-vârsta de apariție

-caracteristici clinice

-apariția complicațiilor și evoluția acestora

-calitatea vieții și speranța de viață

-modalități de deces

influența tratamentului general nespecific și medical

compararea datelor obținute cu cele disponibile din literatura de specialitate

II. Materiale și metode

Analiza foilor de observație existente în arhiva Institutului de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu” a permis identificarea a 40 de pacienți internați în perioada 1982-1998, diagnosticați cu sindrom Eisenmenger. Diagnosticul a fost stabilit pentru 26 pacienți pe baza cateterismului cardiac urmărindu-se presiunea în artera pulmonară, desaturarea sângelui arterial, iar pentru 14 pacienți pe baza datelor clinice (cianoza, hipocratismul digital, semnele de hipertensiune pulmonară) și de investigare paraclinică ( ECG, radiologie și ecocardiografie).

Criterii de diagnostic utilizate:

Existența unei cardiopatii congenitale cu șunt stânga-dreapta

Existența hipertensiunii pulmonare severe

-presiunea sistolică în artera pulmonară > 80 mm Hg sau > 70% din presiunea arterială sistemica

sau

-rezistențe totale pulmonare > 800 dyneseccm-5 sau >75% din rezistențele totale sistemice

Ireversibilitatea hipertensiunii pulmonare și a rezistențelor vasculare pulmonare la administrarea de O2 sau diltiazem

Evidențierea șuntului dreapta-stânga ce nu se inverseaza la administrarea de O2, diltiazem

Evidențierea scăderii saturației arteriale în O2

Lotul rezultat este format din 17 bărbați și 23 femei, cu o vârstă cuprinsă între 7 luni și 54 ani, vârsta medie la momentul diagnosticului fiind de 26,3 ani, cu o repartiție aproape egală între mediul rural și urban.

Au fost utilizate două tipuri de chestionare, unul adresat pacienților, cel de al doilea medicului de familie. Chestionarele sunt prezentate la sfârșitul acestui capitol (chestionarele 1 și, respectiv, 2). În același timp, pacientului i-a fost trimisă o invitație de a se prezenta în cadrul Institutului de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, în vederea unei reevaluări a stării de sănătate.

Printre elementele urmărite s-au numărat existența unei activități profesionale (7 dintre pacienți lucrează), precum și starea materială a pacienților apreciată ținând cont de afirmațiile pacienților, iar pentru cei care nu au răspuns la chestionare, funcție de nivelul de instruire, profesie și mediul de rezidență.

Tabelul 1: Starea materială a pacienților

Din păcate procentul celor care au răspuns solicitărilor noastre este redus, astfel încât până în aprilie 1998 numărul responderilor este de 18, din care 14 au fost reexaminați, iar doar 4 au răspuns la chestionare.

14 reexaminați

în clinică

18 responderi

4 doar au

40 pacienți răspuns la chestionare

10 cu date în

evoluție

22 nonresponderi

12 fără date în evoluție

Pentru cei 22 nonresponderi a fost trimisă o a doua serie de scrisori pe adresa dispensarelor teritoriale, la care de asemenea nu am primit nici un răspuns. Oricum pentru 10 dintre aceștia existau date în evoluție.

Astfel, perioada medie de urmărire este de 6.3 ani, calculată pentru cei 28 pacienți pentru care există date în evoluție.

Paciențior internați li s-a luat o anamneză atentă, au fost examinați clinic și au fost supuși următoarelor examene paraclinice: radiografie cardio-pulmonară, ECG, ecocardiografie, oximetrie arterială și monitorizare Holter, urmărindu-se obiectivele propuse.

III. Rezultate

În urma desfășurării studiului cu tema “Evoluția naturală a sindromului Eisenmenger”, am obținut următoarele rezultate:

Din datele anamnestice reținem că majoritatea pacienților au prezentat frecvente episoade de infecții respiratorii în copilărie, de asemenea relatează apariția dispneei la eforturi mari și a cianozei la frig și eforturi intense. O serie de pacienți au avut cunoștință de existența unei afecțiuni cardiace congenitale sau presupus dobândite (stenoza mitrală reumatismală!) dar nu au urmat nici un tratament.

Din punct de vedere al etiologiei, am observat că defectul septal atrial, defectul septal ventricular și asocierea lor sunt responsabile de majoritatea cazurilor de sindrom Eisenmenger.

Ca leziuni asociate au fost întălnite:

-stenoza mitrală largă, în 2 cazuri,

-drenaj venos pulmonar parțial aberant, în 2 cazuri

-cor triatriatum, 1 caz

-transpoziții ale marilor vase, în 2 cazuri

Urmărind vârsta de instalare, am constatat apariția relativ tardivă a sindromului Eisenmenger în cazul pacienților cu defect septal atrial -37,6 ani, în medie , în timp ce pentru cei cu defect septal ventricular sau persistență de canal arterial, apariția este mai precoce -23,03 și respectiv 12,2 ani, în medie.

Tabelul 2: Vârsta medie de instalare a sindromului Eisenmenger și numărul de pacienți functie de boala cardiacă congenitală inițială

Din punct de vedere clinic, la examinarea inițială, cianoza a fost semnalată la 39 de pacienți, excepția fiind un sugar cu anemie, iar hipocratismul digital la 30 pacienți, semne de hipertensiune pulmonară la 34 pacienți, iar semne de insuficiență tricuspidiană la 12 pacienți.

Toți pacienții reexaminați în clinică au prezentat cianoză, hipocratism digital, semne de hipertensiune pulmonară și numai la 7 pacienți s-au decelat semne de insuficiență tricuspidiană.

În funcție de gradul dispneei, insuficiența cardiacă a pacienților a fost încadrată în clase funcționale NYHA la prima examinare și în evoluție, astfel: (Tabelul 3).

Tabelul 3: Distribuția pacienților pe clase funcționale NYHA la momentul diagnosticului și în evoluție

Decompensarea manifestată de ventriculul drept (hepatomegalie, edeme, turgescența jugulară, reflux hepato-jugular) a fost observată inițial la 9 pacienți, iar în evoluție la încă 14 pacienți. Menționăm că 2 dintre pacienți au decedat cu insuficiență cardiacă.

Durerea precordială a fost acuzată de numai 7 pacienți, apărând în general la frig sau efort.

Din punct de vedere al datelor paraclinice, în stadiul actual, informațiile de care dispunem sunt incomplete (cateterismul cardiac a fost efectuat la 26 pacienți și repetat numai la 2, unii dintre pacienți nu au decât un singur examen ecocardiografic, iar datele radiologice în general lipsesc din foi), astfel încât nu putem realiza o analiză în evoluție a acestora. Am putut observa însă următoarele:

Valorile hemoglobinei și ale hematocritului au fost crescute la toți pacienții (cu o excepție). Valorile medii ale hemoglobinei sunt la bărbați de 16,01 g% (între 9,9 și 20 g%) și de 15,7g% (între 12,6 și 20,5 g%) la femei, iar valorile medii ale hematocritului sunt de 47,09% la bărbați (între 28 și 67%) și respectiv de 48,35% la femei (între 37 și 74%).

Semne ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă ca și devierea axului electric al complexului QRS la >+90 au fost prezente la majoritatea pacienților cu o evoluție în timp, adesea progresivă pentru ax și staționară pentru hipertrofia ventriculară dreaptă. Modificări secundare de fază terminală în precordialele drepte s-au înregistrat la 24 pacienți.

Monitorizarea Holter, pe 24 de ore, a fost efectuată doar în cazul a 6 pacienți, înregistrându-se extrasistole atriale rare, episoade de tahicardie sinusală, episoade scurte de tahicardie paroxistică supraventriculară; subdenivelarea segmentului S-T si negativarea undei T au fost întâlnite sporadic.

Din punct de vedere al morfologiei ecocardiografice, dilatarea atriului drept și a ventricului drept s-au întâlnit la majoritatea pacienților. Urmărind evoluția în timp, s-a înregistrat o tendință de creștere a dimensiunilor atriului drept în majoritatea cazurilor, în schimb ventriculul drept a rămas mai degrabă staționar. Hipertrofia ventricului drept a fost notată doar la 9 cazuri, cu evoluție stationară (aprecierea a fost în general calitativă și nu cantitativă). Mișcarea paradoxală a septului interventricular și dilatarea arterei pulmonare au fost notate la o parte din pacienți; dilatarea arterei pulmonare a avut o evoluție mai degrabă ascendentă.

Examenul Doppler continuu și color, disponibil în 24 cazuri, a identificat existența șuntului dreapta-stânga sau bidirecțional, fără a se efectua o determinare cantitativă. Proba la O2, efectuată în cazul unei paciente, nu a dus la schimbarea sensului șuntului. Presiunea în artera pulmonară a fost evaluată de cele mai multe ori pe baza velocității fluxului de regurgitare tricuspidiană, valorea medie fiind de 95,8 mm Hg.

Cateterismul cardiac, efectuat la 26 pacienți și repetat în 2 cazuri, a evidențiat o medie a presiunilor sistolice în artera pulmonară de 109,6 mm Hg (între 74 și 135 mm Hg), media presiunilor medii fiind de 76,65 mm Hg (între 52 și 100 mm Hg). Presiunea telediastolică în ventricolul drept a variat între 2 și 17 mm Hg, cu o medie de 7,23 mm Hg. Desaturarea arterială sistemică a fost prezentă la toate cele 26 cazuri, fiind un criteriu de diagnostic. Determinări ale rezistențelor vasculare pulmonare au fost efectuate în 22 de cazuri, obținându-se valori ce au variat între 688 și 4210 dyneseccm–5 , cu o medie de 1798,05 dyneseccm–5 . Pentru cele 15 cazuri în care s-a calculat raportul între rezistențele vasculare pulmonare și sistemice, valoarea medie obținută a fost de 113,15%, limitele de variație fiind între 54% și 315%. Valoarea de 54% a fost calculată în cazul unui pacient ce prezenta șunt bidirecțional. Studierea reversibilității rezistențelor vasculare pulmonare s-a făcut prin administrare de O2 pentru 13 pacienți din cei 26 pacienți investigați invaziv, iar în cazul unuia prin administrare de diltiazem, cu rezultate negative.

Oximetria arterială, efectuată prin puncționarea arterei radiale la 6 pacienți, a evidențiat o desaturare a sângelui arterial variind între 85% și 88,6%, media fiind de 86,24%.

Principalele date de explorare paraclinică sunt prezentate în tabelul 4:

Tabelul 4: Date paraclinice

DATE INIȚIALE DATE ÎN EVOLUȚIE

Complicații

Evoluția severă a sindromului Eisenmenger este determinată și de apariția unor importante complicații, dintre care am întâlnit în lotul studiat:

Tahicardie paroxistică supraventriculară, 3 cazuri

Fibrilație atrială, 5 cazuri

Blocul de ram drept, 3 cazuri

Bradicardie sinusală, 1 caz

Endocardita infecțioasă, 2 cazuri

Sincope, 10 cazuri

Hemoptizii, 10 cazuri

Trombembolism pulmonar, 4 cazuri,

Abcese cerebrale, 2 cazuri

Menționăm că în cazul unui pacient cu defect septal ventricular, pe fondul unui sindrom de preexcitație ventriculară (WPW tip A), au apărut mai multe episoade de tahicardie paroxistică supraventriculară. De asemenea, un pacient cu defect septal atrial a avut un infarct miocardic infero-bazal în antecedente.

11 dintre pacienți au prezentat valori mari ale uricemiei, în cazul a 4 pacienți s-a depășit valoarea de 10 mg%, însă nu s-au semnalat cazuri de artrită gutoasă.

Numărul cunoscut de decese în rândul pacienților pentru care există date actuale, este de două. Având în vedere numărul mare de nonresponderi putem presupune că numărul de decese este mai mare.

Sindromul Eisenmenger și sarcina

Două dintre paciente, ambele cu defect septal atrial, au avut mai multe nașteri, atât înainte, cât și după diagnosticarea sindromului Eisenmenger, fără a se semnala apariția complicațiilor. În cazul unei a treia paciente cu defect septal ventricular diagnosticul de sindrom Eisenmenger a fost stabilit în timpul primei sarcini (soldată cu o naștere normală), ca urmare a apariției cianozei, dispneei la eforturi mici și a semnelor de insuficiență cardiacă dreaptă (edeme, hepatomegalie, turgescență jugulară, reflux hepato-jugular). Precizăm că anterior pacienta prezenta doar dispnee la eforturi mari, fiind cunoscută ca având stenoză mitrală (?!). Pentru alte trei paciente cunoscute cu sindrom Eisenmenger, s-a recurs la avort terapeutic.

Tratament

Cu o excepție, tuturor pacienților li s-a indicat tratament general nespecific și medicamentos.

Tratamentul general nespecific recomandat a constat din:

Evitarea efortului fizic, expunerii la frig și a altitudinilor inalte

Profilaxia și tratarea corectă a infecțiilor respiratorii

Profilaxia endocarditei bacteriene

Regim hiposodat pentru pacienții cu insuficiență cardiacă

În cazul femeilor, evitarea sarcinilor

Pacienților li s-a recomandat să revină periodic la control.

În ceea ce privește tratamentul medicamentos, clasele de medicamente recomandate, numărul de pacienți cărora le-au fost recomandate ca și modul în care aceștia au urmat tratamentul sunt menționate în tabelul 5:

S-au efectuat flebotomii repetate în cazul unei paciente cu defect septal ventricular, cu eritrocitoză decompensată, valorile hematocritului fiind frecvent mai mari de 65%, iar ale hemoglobinei de peste 20 g%.

În cazul celor 5 pacienți cu fibrilație atrială, tratamentul administrat a fost cel digitalic, conversia la ritm sinusal a fost obținută pentru trei pacienți, ceilalți doi rămânând în fibrilație atrială cronică. Accesele de tahicardie paroxistică supraventriculară, apărute la 3 pacienți au fost reconvertite la ritm sinusal prin compresia sinusului carotidian la doi dintre ei și prin administrare de adenozină pentru al treilea.

Tabelul 5: Tratamentul medicamentos

Blocurile de ram drept nu au necesitat tratament.

Cei 14 pacienți care au prezentat decompensări cardiace drepte au urmat tratament digitalic și diuretic. Evoluția a fost în general bună, mai puțin în cazul a doi pacienți care au decedat cu insuficiență cardiacă.

De tratament anticoagulant au beneficiat 6 pacienți; complicații hemoragice (epistaxis) au apărut doar în cazul unei paciente prin neprezentare la controalele de rutină ale timpilor de coagulare.

Endocardita infecțioasă, apărută la doi pacienți, a fost tratată cu antibiotice, rezultatele fiind bune.

În cele două cazuri de abcese cerebrale, s-a recurs la tratamentul chirurgical.

Hemoptiziile, rareori semnificative cantitativ, nu au necesitat tratament.

IV. Discuții

Dezideratele acestui studiu de evoluție naturală de a răspunde la întrebările privind etiologia, vârsta de apariție, complicațiile, speranța de viață, modalitățile de deces și influența tratamentului nu au putut fi în totalitate îndeplinite datorită dificultăților întâlnite. Datele medicale incomplete, dispensarizarea defectuoasă și numărul scăzut de responderi fac dificilă evaluarea lotului.

Din punct de vedere al etiologiei, frecvența mare a sindroamelor Eisenmenger dată de defectul septal atrial, defectul septal ventricular precum și de asocierea acestora, observată în lotul studiat, este în concordanță cu datele din literatura de specialitate care indică o frecvență mare a acestor boli cardiace congenitale la naștere, precum și ca etiologie a sindromului Eisenmenger.

Așa cum ne așteptam, în cazul comunicărilor la nivel ventricular sau al marilor vase, vârsta de instalare a sindromului Eisenmenger este mai scăzută decât în cazul defectelor septale atriale. Oarecum neașteptată este vârsta medie de instalare semnificativ mai scăzută în cazul celor 5 pacienți cu persistență de canal arterial (12,2 ani) decât pentru pacienții cu defect septal ventricular, precum și vârsta foarte înaintată de apariție în cazul pacientului cu canal atrio-ventricular comun (51 ani).

Din anamneză reținem apariția cu mult timp înaintea diagnosticării sindromului Eisenmenger a cianozei în condiții de efort fizic sau expunere la frig.

Dintre complicații, remarcăm absența aproape totală a tulburărilor de ritm ventriculare, chiar și în condițiile monitorizării Holter. De asemenea observăm creșterea frecvenței decompensărilor cardiace drepte în evoluție. Hemoptiziile și sincopele reprezintă complicații ce nu ridică probleme deosebite, nefiind un factor de prognostic negativ.

Mortalitatea maternă cunoscută a fi foarte mare pentru pacientele cu sindrom Eisenmeger, cât și mortalitatea neonatală mare, nu s-au confirmat în lotul studiat.

În ceea ce privește speranța de viață a acestor pacienți, nu putem face nici o apreciere; putem spune doar că vârsta medie la ultima consultație a fost de 30,88 ani.

Singura cauză de deces înregistrată în lotul studiat a fost insuficiența cardiacă, în cazul a doi pacienți, ambii cu defect septal atrial, la 52 și respectiv 55 ani.

Lipsa de complianță a pacienților la tratamentul medicamentos (explicabilă și prin nivelul scăzut de instruire), face imposibilă aprecierea eficienței acestuia. Tratamentul nemedicamentos a fost în mai mare măsură respectat, dată find semnificația imediat negativă a factorilor de evitat.

V. Concluzii

Datele medicale incomplete, dispensarizarea defectuoasă și numărul scăzut de responderi, fac dificilă evaluarea lotului studiat.

Bolnavii cu sindrom Eisenmenger aparțin, în general, unor categorii sociale defavorizate.

Defectul septal atrial, ca leziune unică, determină apariția mai tardivă a sindromului Eisenmenger față de alte leziuni.

Majoritatea pacienților nu urmează un tratament medicamentos constant.

Evoluția bolii este grevată de complicații variate și de progresiunea insuficienței cardiace către clase funcționale superioare.

ANEXA 1-Chestionare utilizate

Chestionar nr. 1

(adresat pacientului)

Stimate domnule (doamnă),

În cadrul Spitalului Clinic Fundeni, la Institutul de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, se desfășoară un studiu privind sindromul Eisenmenger, boala de care suferiți dvs.

De aceea vă suntem recunoscători dacă veți dori să ne dați câteva informații referitoare la starea dvs de sănătate în momentul de față.

Aveți în continuare o serie de întrebări la care vă rugăm să răspundeți înconjurând răspunsul corect.

Ați lucrat vreodată?

DA NU

Daca da, lucrați și în prezent?

a) DA

b) NU, sunt pensionat

c) NU, din alte motive.

În momentul de față comparativ cu anul trecut, cum vă simțiți?

a) FOARTE BINE b) BINE c) LA FEL d) RĂU e) FOARTE RĂU

Simțiți că nu mai aveți aer sau că respirați (foarte) greu ?

a) dacă urcați scările

b) dacă mergeți pe jos

c) dacă faceți ceva treabă repede prin casă

d) chiar și atunci când nu faceți nimic

Obosiți ușor sau vă simțiți tot timpul fără vlagă, fără să fi făcut vreun efort fizic?

DA NU

Ați observat că dimineața la trezire vă sunt umflate picioarele?

DA NU

Vi se învinețesc buzele, degetele de la mâini, picioare sau unghiile?

a) nu

b) da, dacă fac efort fizic

c) da, tot timpul sunt vineții la culoare

Tușiți des?

DA NU

Dacă da, tusea este provocată de efort fizic?

DA NU

Tușiți și noaptea ?

DA NU

Vi se întâmplă să scuipați sânge (mai ales atunci când tușiți sau după)?

DA NU

Simțiți uneori că vă doare inima (sau în zona inimii) ?

DA NU

Dacă da, cât de des?

a) zilnic

b) de câteva ori pe săptămână

c) de câteva ori pe lună

d) de câteva ori pe an

Simțiți uneori că inima dvs. bate anormal?

DA NU

Dacă da bătăile în acel moment sunt :

a) regulate

b) neregulate

Cât de repede bate inima în acel moment?

a) repede

b) lent

11. Vi s-a întâmplat să vă pierdeți cunoștința, să cădeți din picioare?

DA NU

Dacă da, cât de des?(scrieți în cuvinte)

12. Luați vreun tratament?

DA NU

Dacă da, ce tratament?

Medicament Doza De cât timp

Urmați acest tratament :

a) Regulat b) Aproape tot timpul c) Uneori

13. Dacă nu luați tratament în mod regulat cauza este:

a) lipsa banilor pentru procurare

b) nu vă simțiți mai bine cu tratament decât fără

c) nu i-ați acordat atenție

d) nu vi s-a recomandat de către medic

14. Pentru această boală ați fost văzut de medic în ultima:

a) 1 lună b) 3 luni c) 6 luni d) 1 an e) mai mult de 1 an

15. Starea materială a familiei dvs. o considerați :

a) foarte bună b) bună c) medie d) proastă

După ce ați completat acest formular vă rog să îl introduceți în plicul alăturat și să-l trimiteți pe adresa Spitalului Fundeni. Adresa este deja scrisă pe plic.

Vă mulțumim foarte mult pentru amabilitate.

Chestionarul nr.2

(adresat medicului de familie)

Stimate domnule (doamnă) doctor,

În cadrul Spitalului Clinic Fundeni, Institutul de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu” se desfășoară un studiu privind evoluția naturală a sindromului Eisenmenger , de aceea vă rugăm să ne dați o serie de date referitoare la starea de sănătate a pacientului dvs.

………………………………………….……………………………………….

Vă suntem recunoscători dacă ne puteți descrie evoluția în timp a stării sale de sănătate din momentul în care a intrat în evidența dvs. și până astăzi.

Suntem în mod deosebit interesați de următoarele:

de la ce dată se află în evidența dvs. sau a dispensarului

dacă pacientul dvs. prezintă: – dispnee

– astenie, fatigabilitate

– durere precordială

– palpitații

– hemoptizii

– tuse

– cianoză

– decompensare cardiacă dreaptă/ globală

– sincope

– episoade de trombembolism pulmonar

care este toleranța de efort a pacientului și în ce clasă funcțională NYHA poate fi încadrat.

în ultimele 6 luni pacientul este

-agravat

-staționar

-ameliorat

Vă rugăm să precizați care au fost rezultatele ultimelor examene ECG, Rx cardio-pulmonar, ecografie cardiacă, data la care au fost efectuate, precum și tratamentul urmat de pacient.

Ținând cont de utilitatea unei reexaminari și de interesul științific al cazului consider folositor să îndrumați pacientul către Institutul de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu”.

Dacă pacientul dvs. nu se poate deplasa la Spitalul Fundeni, vă rugam pe dvs. să trimiteți aceste informații pe adresa: Institutul de Cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Spitalul Fundeni, șoseaua Fundeni nr.258, în atenția dr. I.M. Coman.

Vă mulțumim foarte mult și vă stăm la dispoziție pentru colaborări ulterioare.

Chestionar nr. 3

adresat medicilor de la dispensarele teritoriale și spitalele județene,

utilizat în cazul nonresponderilor

Stimate domnule (doamna) doctor,

În cadrul Spitalului Clinic Fundeni, Institutul de Cardiologie “Dr. CC Iliescu” se desfășoară un studiu privind evoluția naturală a sindromului Eisenmenger.

Ținând cont de raritatea afecțiunii și de interesul științific al cazului, vă rămânem îndatorați dacă ne puteți furniza, în măsura în care aveți deja cunoștință sau puteți afla, date despre pacientul……………………………, născut la …………, domiciliat în …………………………………………..,diagnosticat cu ….…………………………………

din anul…………….

Suntem în mod deosebit interesați de următoarele:

de la ce dată se află în evidența dvs. sau a spitalului

dacă pacientul dvs. prezintă: – dispnee

– astenie, fatigabilitate

– durere precordială

– palpitații

– hemoptizii

– tuse

– cianoză

– decompensare cardiacă dreaptă/ globală

– sincope

– episoade de trombembolism pulmonar

care este toleranța de efort a pacientului și în ce clasă funcțională NYHA poate fi încadrat.

în ultimele 6 luni pacientul este – agravat

staționar

ameliorat

dacă pacientul a decedat vă rugăm să ne precizați data și cauza (contextul) decesului.

Vă rugăm să precizați care au fost rezultatele ultimelor examene ECG, Rx cardio-pulmonar, ecografie cardiacă, data la care au fost efectuate, precum și tratamentul urmat de pacient. Dacă este posibil, considerăm util să îndrumați pacientul către Institutul de Cardiologie “Dr. CC Iliescu” în vederea unei reevaluări a stării sale de sănătate.

Așteptăm cu interes răspunsul dvs. pe adresa: Institutul de Cardiologie “Dr. CC Iliescu”, Spitalul Fundeni, șoseaua Fundeni nr. 258, în atenția dr. I.M. Coman.

Vă mulțumim foarte mult și vă stăm la dispoziție pentru colaborări ulterioare,

BIBLIOGRAFIE

R. Aeba, B. P. Griffith – Isolated Lung Transplantation for Patients with Eisenmenger’s Syndrome – Circulation, 88 (5): II 452-455, 1993

E. Apetrei -Ecocardiografie – Editura Medicală, București, 1990

W. S. Avila, M. Grinberg, R. Snitcowsky – Maternal and Fetal Outcome în Pregnant Woman with Eisenmenger’s Syndrome – European Heart Journal, 16 (4): 460-464, 1995

D. Bedeleanu, R. Căpâlneanu – Ecocardiografie Doppler – Editura Dacia, 1997

E. Braunwald – Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, Fourth Edition – W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992

E. Braunwald – Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, Fifth Edition – W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997

S. Corone, A. Davido, T. Lang – Outcome of Patients with Eisenmenger Syndrome – Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, 95 (5), 521-526, 1992

L. Gherasim – Medicină Internă, vol. I, Bolile aparatului respirator și ale aparatului locomotor – Editura Medicală, București, 1995

L. Gherasim – Medicină Internă, vol. II, Bolile cardiovasculare și metabolice – Editura Medicală, București, 1996

H. P. Gildein, A. Wildberg, R. Mocellîn – Comparatives Studies of Hemodinamics under Prostacyclin and Nifedipine în Patients with Eisenmenger Syndrome – Zeitschrift fur Kardiologie, 84 (1): 55-63, 1995

A. C. Guyton – Textbook of Medical Physiology, Eight Edition – W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1991

D Heath, J. Edwards – The Pathology of Hypertensive Pulmonar Vascular Disease – Circulation, 1978, 18, 533-547

J. W. Hurst – The Heart, Seventh Edition – McGraw-Hill, 1990

K. J. Isselbacher, E Braunwald, J. B. Martin – Harrison’s Principles of Internal Medicine, Thirteen Edition – McGraw-Hill, 1994

D. G. Jullian – Cardiology, Fifth Edition – Bailliere Tindal, 1990

M. R. Kramer, H. A. Valentine, S. E. Marshall – Recovery of Right Ventricle after Single-Lung Transplantation în Pulmonary Hypertension – American Journal of Cardiology, 73 (7): 494-500, 1994

R. Păun – Tratat de Medicină Internă, Volumul IV, Bolile Cardiovasculare, Partea a-II-a – Editura Medicală, București, 1989

A. M. Romano, S. Tomaselli – Respiratory Function în Precapillary Pulmonary Hypertension – Monaldi Archives for Chest Disease, 48 (3): 201-204, 1993

A. Saha, K. G. Balakrishnan, P. K. Jaiswal – Prognosis for Patients with Eisenmenger Syndrome of Various Aetiology – International Journal of Cardiology, 45 (3): 199-207, 1994

J. N. Schaphira, J. G. Harold – Two Dimensional Echocardiography and Cardiac Doppler, Second Edition – Williams & Wilkins, 1992

D. Young, H. Mark – Fate of the Patient with the Eisenmenger Syndrome – American Journal of Cardiology, 28: 658-669, 1971