Evolutia Bolii Alzeihmer

CAPITOLUL

SCOPUL ȘI OBIECTIVELE GENERALE ALE CERCETĂRII

Având în vedere prevalența în actuală creștere a bolii Alzheimer în rândul populației generale, determinismul complex și controversat precum și faptul că această patologie constituie o problemă socio-umană care necesită soluții urgente de prevenire, terapie și susținere, am ales ca obiect de studiu boala Alzheimer, constatând că nu este doar boala prezentului, ci se prefigurează să fie o boală a viitorului.

8.1. Obiective: – Primare:

Evaluarea comorbidității dintre unele afecțiuni somatice și psihiatrice cu demența și a diferenței în ceea ce privește influența factorilor de risc (accident vascular, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, obezitate, boala cerebrovasculară, diabet zaharat, episoade depresive, traumatisme craniocerebrale) asupra evoluției demenței Alzheimer și demenței de tip mixt.

Aprecierea evoluției pacienților cu demență Alzheimer și demență mixtă, din punct de vedere cognitiv și comportamental, sub tratament cu memantină asociat cu donepezil. –

Secundare:

Evaluarea importanței educației ca factor protectiv în instalarea demenței Alzheimer / de tip mixt.

Evaluarea stilului de viață (activitate fizică, mintală, socială) și a dietei (administrare de acizi grași, omega 3,omega 6, antioxidanți, vitamina C și E, consumul moderat de alcool, consumul regulat de fructe și legume) la pacienții cu demență.

Evaluarea riscului de demență la rudele de gradul I ale pacienților cu demență Alzheimer și mixtă.

8.2. Direcții de cercetare

Prima direcție de cercetare Mi-am propus să evaluez corelația sindromului demential cu afecțiuni somatice (traumatismul cranio-cerebral, diabetul zaharat, accidentul vascular cerebral, hipertensiunea arterială), psihiatrice (depresia), cu stilul de viață (reprezentat de gradul de stimulare mentală, nivelul de relaționare socială și activitatea fizică), cu factori legați de dietă (consumul de alimente bogate în grăsimi și calorii, consumul de acizi grași omega 3, omega 6, uzul de alcool, consumul regulat de fructe și legume) și cu factori legați de mediul sociofamilial.

Tot în cadrul studiului, la rudele de gradul I ale pacienților cu demență Alzheimer și mixtă a fost aplicat scorul CAIDE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia). Am evaluat factorii de risc pentru demență la rudele de gradul I ale pacienților cu demență Alzheimer și mixtă, pornind de la rezultatele unui studiu observațional – CAIDE. A doua direcție de cercetare

Pornind de la ipoteza că terapia combinată cu inhibitori de acetilcolinesteraza si antagonisti ai receptorilor NMDA (N-metil Daspartat) ar avea o eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori 19 de acetilcolinesteraza asupra evoluției pacienților cu demență, am administrat memantina la pacienții care se află deja sub tratament cu donepezil și am comparat eficiența unui tip de tratament în raport cu celălalt. Pacienții intrați în studiu se găseau sub tratament curent cu inhibitorul de acetilcolinesterază donepezil de cel puțin 6 luni, doza fiind stabilă la toți pacienții. Donepezilul a fost administrat pentru corectarea deficitului cholinergic, care reprezintă cel mai important deficit de transmisie.

8.3. Considerații etice Fiind un studiu clinic care implică pacienți trebuie să luăm în considerare o serie de aspecte etice, adaptate normelor și conceptelor universal valabile, precum și legislației țării. Cele mai recente principii etice în cercetarea clinică au fost stabilite în cadrul declarației de la Helsinki, reprezentând un cod etic internațional pentru cercetarea medicală care implică subiecți umani. Putem enumera patru principii de bază pentru cercetarea medicală (21).

Principiul interesului și beneficiului în cercetare

2. Principiul minimizării riscului

3. Principiul respectării persoanei

4. Principiul echității

CAPITOLUL 9 IPOTEZE DE LUCRU

Existența comorbidității între sindromul demențial și unele afecțiuni somatice și psihiatrice ar putea agrava evoluția și prognosticul demenței. Mai mult decât atât, am putea emite ipoteza că tratamentul corect al afecțiunilor somatice și psihiatrice și schimbarea stilului de viață, adoptarea unei diete corespunzatoare și conditiile socio-familiale favorabile ar putea constitui o modalitate de prevenție a demenței, de întârziere a instalării acesteia sau ar putea contribui la o evoluție favorabilă.

2. Terapia combinată cu inhibitori de acetilcolinesterază și antagoniști ai receptorilor NMDA (N-metil D-aspartat) ar avea o eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori de acetilcolinesterază asupra evoluției pacienților cu demență Alzheimer și demență mixtă, atât din punct de vedere cognitiv cât și comportamental, prin cumularea efectelor donepezilului care 20 amelioreză transmisia colinergică cu efectele memantinei care restabilește transmisia fiziologică prin intermediul glutamatului.

CAPITOLUL 10 CADRUL METODOLOGIC DE ELABORARE A PLANULUI DE CERCETARE

10.1. Criteriologia demersului cercetării – Locul desfășurării studiului a fost Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iași. Opțiunea pentru includerea în studiu a unor pacienți spitalizați a avut la bază ca motivație gradul de prevalență al sindroamelor demențiale. În elaborarea cadrului metodologic s-au luat în considerare disponibilitățile de investigații care se află la baza unei strategii de cercetare. Atât clinicianul cât și cercetătorul beneficiază, în egală măsură, de acuratețea criteriilor de diagnostic oferite de manualele de diagnostic ICD-10, DSM IV și DSM IV-TR.

10.2. Definirea tipului de studiu – Studiul propus este de tip observațional de tip cohortă, cu urmărire prospectivă. În cadrul studiilor clinice, cohorta, termen inspirat din istoria antică (în armata romană, cohorta era un grup de soldați care mărșăluiau împreună cu același scop) se referă la un grup de subiecți selecționați de către investigator, observați o perioadă de timp, destul de lungă pentru a fi semnificativă.

10.3. Material și metodă

10.3.1. Material – Subiecții, care au fost selecționați pentru a urma protocolul de investigații specifice acestui studiu, aparțin categoriei de bolnavi spitalizați în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iași. Prima direcție de studiu Am selectat dintr-un număr total de 108 pacienți examinați, 81 de pacienți cu demență Alzheimer și demență mixtă, conform unor criterii de includere și excludere. Pentru analiza factorilor de risc care intervin asupra dezvoltării diferitelor tipuri de demență și evaluarea comorbidității cu mai multe afecțiuni care ar putea contribui la creșterea riscului de demență studiul a utilizat numărul total de pacienți. Lotul total de pacienți a fost împărțit în două loturi: – Lotul cu demență Alzheimer cu 31 pacienți; – Lotul cu demență mixtă cu 50 pacienți. A doua direcție de studiu 21 În urma aprecierii evoluției sub tratament am selectat un număr de 30 de pacienți din loturile cu demență Alzheimer și mixtă, în etapa a II-a, prelungită a studiului. Dintre acești 30 de pacienți:  16 pacienți au continuat tratamentul cu donepezil (lotul A);  14 pacienți au fost alocați grupului care a primit tratament combinat (donepezil și memantină) (lotul B). Pentru realizarea bazei de date au fost folosite anumite criterii de includere sau de excludere din lot, în funcție de fiecare pacient și statusul biologic. Pacienții au intrat în studiu în momentul în care au semnat consimțământul informat (includere). Înrolarea propriu-zisă este în momentul în care sunt îndeplinite criteriile de includere si excludere, iar pacientul a primit prima doză de medicație și a început evaluarea. Direcție suplimentară de studiu Pentru evaluarea riscului de demență la rudele de gradul I ale pacienților cu demență Alzheimer și mixtă, separat am analizat și un lot de aparținători: • lotul X: 44 persoane, 23 femei și 21 bărbați, descendenți de gradul I a pacienților cu demență Alzheimer și demență mixtă. Criterii de includere: Prima direcție de studiu 1. Pacienți de sex feminin sau masculin cu vârsta peste 40 de ani. 2. Subiecții din lotul cu demență Alzheimer trebuie să îndeplinească criteriile de diagnostic de boală Alzheimer probabilă în conformitate cu criteriile NINCDS-ADRDA și DSM IV-TR (23). 3. Subiecții din lotul cu demență mixtă trebuie să îndeplinească criteriile NINDS-AIRENS (31). 4. Pacienții au efectuat în ultimele 12 luni anterioare includerii în studiu investigații RMN sau CT ale căror rezultate au fost concordante cu diagnosticul de demență Alzheimer sau demență mixtă. 5. Pacienții primeau tratament curent cu inhibitorul de acetilcolinesterază donepezil de cel putin 6 luni, cu aceeași doză stabilă (10mg/zi) la toți pacienții. 6. Pacienții trebuie să fie complianți. 7. MMSE > 10 puncte; MMSE ≤ 28 puncte. 8. Scor ADAS-cog ≥ 18 puncte. 22 9. Subiecții trebuie să aibă stare generală de sănătate bună. 10. Subiecții de sex feminin trebuie să utilizeze o metodă contraceptivă acceptată medical în cazul în care pot procrea. A doua direcție de studiu 1. Pacienții care la sfârșitul vizitei 2 au declin cognitiv moderat. 2. Pacienții trebuie sa fie staționari. 3. Pacienții trebuie să respecte recomandările legate de stilul de viață și tratarea condițiilor comorbide. Criterii de excludere: 1. Pacienții cu afecțiuni somatice severe instabile sau cu risc vital previzibil. 2. Femeile gravide sau care alăptează. 3. În cazul pacienților din lotul cu demență Alzheimer au fost excluși pacienți cu scor de ischemie Hachinski 4 sau mai mare (14). 4. Subiecții cu istoric de alergii severe sau reacții adverse medicamentoase multiple. 5. Subiecții cu hiper sau hipotiroidism necontrolat terapeutic. Pacienții care primesc tratament pentru hipotiroidism trebuie să fie pe o doză stabilă înainte cu două săptămâni de începerea tratamentului. 6. Subiecții care au primit tratament cu litiu, anticonvulsivante, psihostimulante. 7. Subiecții care se află sub tratament cronic cu benzodiazepine, hipnotice, anticolinergice, anxiolitice. Pacienții care nu consumă cronic această medicație, dar care vor necesita la un moment al studiului tratament adjuvant, vor putea primi echivalentul a 4 mg lorazepam pe zi. Subiecții nu vor primi medicație sedativă sau care ar putea influența evaluarea acestora cu 8 ore înainte de vizitele programate. Criterii intermediare (de menținere în studiu): absența efectelor secundare severe, legate de medicația administrată. 10.3.2. Metodă de lucru Înainte de înrolare, fiecare pacient a trecut printr-o perioadă de screening în care au fost efectuate:  Istoricul medical al pacientului  Istoricul familial, istoricul social, stilul de viață, factorii legați de dietă și condiții de locuit  Examenul clinic general 23  Examen paraclinic  Istoricul și examenul psihiatric  Evaluarea psihologică 1. Mini – Mental State Examination (MMSE) 2. Alzheimer's Disease Assessment Scale – cognitive (ADAS-cog) 3. Neuropsychiatric Inventory (NPI) 4. Geriatric Depression Scale (GDS) – varianta scurtă 5. Scala pentru depresie Hamilton (HAMD) 6. Scala de evaluare clinică globală (CGI) Au mai fost aplicate următoarele metode de evaluare: 1.Scorul CAIDE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia) 2. The Mini – Burden Interview pentru aparținători 3. The Zarit Burden Interview pentru apartinatori 4. Interviu cu aparținătorii 5. Metode de intervenție Prima direcție de cercetare Pentru corectarea factorilor de risc identificați la pacienți s-au creat legături interdisciplinare între medicul psihiatru, medicul de familie și medici interniști. S-au trimis scrisori medicale în care s-au menționat diagnosticul psihiatric și comorbiditățile rezultate în urma examinării medicale. Pacienților li s-au prescris fișe cu recomandări medicale și referitoare la stilul de viață pe care ar trebui să îl urmeze, apelânduse și la receptivitatea aparținătorilor, dat fiind specificul pacientului cu demență. A doua direcție de cercetare În cadrul celei de-a doua direcții de cercetare, la o serie de pacienți selecționați, la tratamentul cu donepezil s-a asociat memantina în scopul aprecierii evoluției afecțiunii în condițiile acestei asocieri versus monoterapie. Această intervenție medicamentoasă s-a realizat cu acordul familiei și al pacientului, fiind respectate principiile eticii medicale în cadrul cercetării clinice. Prelucrarea datelor și analiza statistică Informațiile extrase din foile de observație ale pacienților au fost cumulate într-o bază de date care a utilizat programul de calcul Microsoft Excel, din pachetul Microsoft Office 2007. 24 Metode statistice aplicate Prelucrarea datelor și analiza statistică a aplicat mai multe metode: testul t-Student, testul  2 , riscul relativ, valoarea predictivă. Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul funcțiilor statistice din EXCEL, EPIINFO și SPSS. CAPITOLUL 11 DERULAREA STUDIULUI Studiul s-a desfasurat in perioada 1 martie 2006 – 15 martie 2008 și a avut două direcții principale de cercetare și o directie suplimentară. Înainte de începerea propriu-zisă a studiului pacienții au trecut printr-o etapă de screenig, în cadrul careia au fost selecționați, după aplicarea bateriei de teste și conform criteriilor de includere/excludere, cei care întrunesc condițiile necesare participării la studiu. Aceasta perioadă de recrutare în vederea admiterii în lot a durat 6 luni și a inclus și vizita 0, în care a fost văzut fiecare pacient imediat după admiterea în lot. Vizita 0 a fost reperul începerii studiului. Ulterior studiul a urmărit pacienții pe parcursul a 6 vizite, stabilite la intervale de timp diferite. Primele 2 vizite (V1 si V2) au fost la distanță de 6 luni din momentul începerii studiului (V0) iar următoarele 4 vizite (V3, V4, V5 si V6) au fost făcute la distanța de 6 săptămâni una față de cealaltă (V3 a fost făcută la 6 săptămâni după V2). Fiecare pacient selectionat la un moment dat este investigat la vizita V0, dupa care urmează programul de studiu cu derularea vizitelor V1-V6. Design studiu 11.1. Prima direcție de cercetare Vizita 0 Lot studiu – 81 pacienți cu demență (figura 1), dintre care: – Lot Alzheimer – 31 pacienți cu demență Alzheimer (38,3%); – Lot mixt – 50 pacienți cu demență mixtă (61,7%). 25 38.3% 61.7% Lot Alzheimer Lot mixt Figura 1. Distribuția cazurilor din lotul de studiu în funcție de tipul de demență Descrierea caracteristicilor epidemiologice și a factorilor de risc pe loturi de studiu 11.1.1. Analiza lotului de studiu Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citați de literatura de specialitate pentru evaluarea riscului de demență se observă că prin intensitatea frecvenței acestor parametri lotul total de pacienți se caracterizează prin (tabel 1). 11.1.2. Lot demență Alzheimer Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citați de literatura de specialitate pentru evaluarea riscului de demență, cum ar fi: caracteristici epidemiologice, antecedente personale, comorbidități, stil de viață, factori legați de dietă si factori legați de familie, se observă că prin intensitatea frecvenței acestor parametri lotul de pacienți cu demență Alzheimer se caracterizează prin (tabel 2). 11.1.3. Lot demență mixtă Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citați de literatura de specialitate, pentru evaluarea riscului de demență, se observă că, prin intensitatea frecvenței acestor parametri, lotul de pacienți cu demență mixtă se caracterizează prin (tabel 3). 26 Parametri n % Caracteristici epidemiologice Sex – Feminin 46 56,8 Mediu – Urban 58 71,6 Vârsta  70 ani 57 65,8 Studii < 10 ani 57 70,4 Antecedente personale Episod depresiv major 51 63,0 Traumatism craniocerebral 22 27,2 Accident vascular cerebral 24 29,6 Comorbidități Diabet zaharat 10 12,3 Hipertensiune arterială 45 55,6 Boală cardiovasculară și cerebrovasculară 55 67,9 Hipercolesterolemie 28 34,6 Obezitate 18 22,2 Depresia 32 39,5 Stil de viață Exercițiu fizic regulat 8 9,9 Stimulare mentală 21 25,9 Relaționare socială 39 48,1 Factori legați de dietă Dieta echilibrată(săracă în grăsimi și calorii) 8 9,9 Acizi grași omega 3 și omega 6 21 25,9 Consum regulat de fructe și legume, antioxidanți, vitaminele C și E 49 60,5 Uz moderat de alcool 7 8,6 Factori legați de familie Locuiesc singuri 0 0 Locuiesc cu soțul/soția 53 65,4 Pacientul necesită îngrijitor 30 37,0 Recurge la un ajutor plătit 12 14,8 Principala sursă de venit – pensia 68 84,0 Sursă secundară de venit – ajutorul de handicap 31 38,3 Implicarea familiei cu propriile venituri 72 88,9 Tabel 1. Tabloul caracteristicilor lotului de studiu 27 Parametri n % Caracteristici epidemiologice Sex – Feminin 19 61,3 Mediu – Urban 25 80,6 Vârsta  70 ani 20 64,5 Studii < 10 ani 17 54,8 Antecedente personale Episod depresiv major 20 64,5 Traumatism craniocerebral 10 32,3 Accident vascular cerebral 0 0 Comorbidități Diabet zaharat 4 12,9 Hipertensiune arterială 8 25,8 Boală cardiovasculară și cerebrovasculară 5 16,1 Hipercolesterolemie 9 29,0 Obezitate 5 16,1 Depresia 10 32,3 Stil de viață Exercițiu fizic regulat 0 0 Stimulare mentală 8 25,8 Relaționare socială 20 64,5 Factori legați de dietă Dieta echilibrată(săracă în grăsimi și calorii) 2 6,5 Acizi grași omega 3 și omega 6 14 45,2 Consum regulat de fructe și legume, antioxidanți, vitaminele C și E 30 96,8 Uz moderat de alcool 7 22,6 Factori legați de familie Locuiesc singuri 0 0 Locuiesc cu soțul/soția 19 61,3 Pacientul necesită îngrijitor 9 29,0 Recurge la un ajutor plătit 7 22,6 Principala sursă de venit – pensia 22 71,0 Sursă secundară de venit – ajutorul de handicap 15 48,4 Implicarea familiei cu propriile venituri 31 100,0 Tabel 2. Tabloul caracteristicilor lotului cu demență Alzheimer 28 Parametri n % Caracteristici epidemiologice Sex – Feminin 27 54 Mediu – Urban 33 66 Vârsta  70 ani 33 66 Studii < 10 ani 40 80 Antecedente personale Episod depresiv major 31 62 Traumatism craniocerebral 12 24 Accident vascular cerebral 24 48 Comorbidități Diabet zaharat 6 12 Hipertensiune arterială 37 54 Boală cardiovasculară și cerebrovasculară 50 100 Hipercolesterolemie 19 38 Obezitate 13 26 Depresie 22 44 Stil de viață Exercițiu fizic regulat 8 16 Stimulare mentală 13 26 Relaționare socială 19 38 Factori legați de dietă Dieta echilibrată (săracă în grăsimi și calorii) 6 12 Acizi grași omega 3 și omega 6 7 14 Consum regulat de fructe și legume, antioxidanți, vitaminele C și E 19 38 Uz moderat de alcool 0 0 Factori legați de familie Locuiesc singuri 0 0 Locuiesc cu soțul/soția 34 68 Pacientul necesită îngrijitor 21 42 Recurge la un ajutor plătit 5 10 Principala sursă de venit – pensia 46 82 Sursă secundară de venit – ajutorul de handicap 16 32 Implicarea familiei cu propriile venituri 41 82 Tabel 3. Tabloul caracteristicilor lotului cu demență mixtă 29 11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton și Geriatric Deppresion Scale Scala Hammilton (HAMD) Aplicând testul HAMD la vizita V 0 s-a evidențiat un procent de 29,6% dintre cazuri care prezentau depresie moderată și 9,9% dintre cazuri prezentau depresie severă (tabel 4). Scor HAMD Intensitate depresie n % din total lot studiu < 7 fără semne de depresie 49 60,5 7 – 17 ușoară – – 17 – 24 moderată 24 29,6 ≥ 25 severă 8 9,9 Tabel 4. Distribuția cazurilor cu depresie în funcție de scorul HAMD la vizita V0 Scorul GDS La evaluarea intensității gradului de depresie prin aplicarea testului GDS la vizita V0 s-a evidențiat un procent de 25,9% dintre cazuri cu depresie medie și un procent de 13,6% dintre cazuri cu depresie severă (tabel 5). Scor GDS Intensitate depresie n % din total lot studiu 3 ± 2 normal 49 60,5 7 ± 3 Depresie medie 21 25,9 12 ± 3 Depresie severa 11 13,6 Tabel 5. Distribuția cazurilor cu depresie în funcție de scorul GDS la vizita V0 11.1.5. Evaluarea demenței pe scalele Mini Mental State Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale– cognitive (ADS-cog) și Neuropsychiatric Inventory (NPI) Scorul MMSE mic se asociază unui grad de deteriorare cognitivă severă. 30 Indicator statistic MMSE V 0 V 1 V 2 Media 18,89 18,96 17,81 Abaterea standard (SD) 2,17 2,93 3,80 Varianța (%) 11,48 15,43 21,34 Tabel 6. Varianța seriilor de valori ale scorului MMSE în funcție de momentul vizitei Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului MMSE se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad moderat de deteriorare cognitivă. Aplicând scorul ADAS-COG se observă că un grad de deteriorare cognitivă sever corespunde unui scor mare. Indicator statistic ADAS-COG V 0 V 1 V 2 Media 29,56 32,04 33,10 Abaterea standard (SD) 5,11 6,30 9,83 Varianța (%) 17,29 19,68 29,69 Tabel 7. Varianța seriilor de valori ale scorului ADAS-COG în funcție de momentul vizitei Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului ADAS-COG se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad moderat de deteriorare cognitivă. Scala NPI se bazează pe un interviu cu aparținătorul iar scorul se realizează utilizînd puncte acordate pentru severitatea tulburării și frecvența apariției acesteia. Scorul este cuprins între 0 și 144 cu scorul mai mare indicând probleme comportamentale mai mari. Indicator statistic NPI V 0 V 1 V 2 Media 15,19 16,68 17,98 Abaterea standard (SD) 3,59 4,98 5,52 Varianța (%) 23,63 29,84 30,69 Tabel 8. Varianța seriilor de valori ale scorului NPI în funcție de momentul vizitei În proporție de 100% dintre cazurile lotului de studiu au prezentat valorile individuale ale scorului NPI care evidențiază 31 tulburări comportamentale moderate. La intervievarea aparținătorilor aceștia au declarat prezența mai multor situații în care pacienții au prezentat disforie, iritabilitate, insomnii, apatie și tulburări ale apetitului decât halucinații, idei delirante, comportament aberant și agresivitate. VIZITA 1 11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre unele afectiuni somatice și psihiatrice cu demență Comorbiditatea demenței cu afecțiuni somatice Dintre afecțiunile somatice asociate demenței la V1 s-a constatat o scădere procentuală a hipertensiunii arteriale, a hipercolesterolemiei și a obezității, comparativ cu V0. Comorbiditatea demenței cu depresia Evoluția depresiei pe scala Hammilton La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie moderată a fost de 49,4%, iar cea cu depresie severă de 9,9% (tabel 9, figura 2). Scor HAMD Intensitate depresie n % din total lot studiu < 7 fără semne de depresie 33 40,7 7 – 17 ușoară – – 17 – 24 moderată 40 49,4 ≥ 25 severă 8 9,9 Tabel 9. Distribuția cazurilor cu depresie în funcție de scorul HAMD la vizita 1 9.9 9.9 40.7 60.5 29.6 49.4 0 25 50 75 V 0 V 1 % depresie absentă depresie moderată depresie severă Figura 2. Evoluția procentuală a gradului de depresie în funcție de scorul HAMD 32 Evoluția depresiei pe scala GDS La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie medie a fost de 43,2%, iar a celor cu depresie severă a fost de 16% (tabel 10, fig.3). Scor GDS Intensitate depresie n % din total lot studiu 3 ± 2 normal 33 40,7 7 ± 3 Depresie medie 35 43,2 12 ± 3 Depresie severa 13 16,0 Tabel 10. Distribuția cazurilor cu depresie în funcție de scorul GDS la vizita V1 40.7 60.5 25.9 43.2 16 13.6 0 25 50 75 V 0 V 1 % normal depresie medie depresie severa Figura 3. Evoluția procentuală a gradului de depresie în funcție de scorul GDS 11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale– cognitive (ADS-cog) și Neuropsychiatric Inventory (NPI) Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V1 variază în intervalul 13-23, indicând un grad de deteriorare moderată și mediu-severă. Pe cazuistica studiată, se constată că 19,7% dintre cazuri au prezentat un grad mediu sever al deteriorării cognitive iar celelalte 80,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de deteriorare cognitivă. Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V1 variază în intervalul 24-47. Pe cazuistica studiată, se constată că 19,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar la celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de deteriorare cognitivă. 33 Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V1 variază în intervalul 10-29. La vizita 1 se constată că 19,8% dintre cazuri au prezentat un grad mediu spre sever al tulburărilor comportamentale, iar celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat al tulburărilor de comportament. 11.1.8. Evoluția parametrilor stilului de viață, dietei și a condițiilor socio-familiale la 6 luni VIZITA 2 11.1.9. Reevaluarea comorbidității dintre unele afecțiuni somatice și demență Hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și obezitatea au înregistrat pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluție descrescătoare. 11.1.10. Evoluția dementei pe scalele Mini Mental State Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale– cognitive (ADS-cog) și Neuropsychiatric Inventory (NPI) Evoluția gradului de deteriorare cognitivă Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V2 au variat de la 7 la 22. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar la 9,9% demența a fost severă, celelalte 75,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de deteriorare cognitivă (figura 4). 75.3 0 0 80.3 90.1 9.9 14.8 19.7 9.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 V 0 V 1 V2 % demență moderată demență mediu-severă demență severă Figura 4. Evoluția gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor MMSE 34 Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V2 au variat de la 24 la 59. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, 9,9% au un grad de deteriorare severă și 75,3% dintre cazuri au un grad moderat de deteriorare cognitivă (figura 5). 75.3 0 0 80.3 90.1 9.9 14.8 19.7 9.9 0 25 50 75 100 V 0 V 1 V2 % demență moderată demență mediu-severă demență severă Figura 5. Evoluția gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor ADAS-COG Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V2 au variat de la 11 la 29. La vizita 2 ponderea cazurilor care s-au încadrat conform scorului NPI într-un grad mediu sever al tulburărilor comportamentale a fost de 25,9%, iar cea a cazurilor care s-au încadrat într-un grad sever a fost de 74,1% (figura 6). 74.1 0 0 80.2 100 0 25.9 19.8 0 0 25 50 75 100 125 V 0 V 1 V2 % tulburări moderate tulburări mediu-severe tulburări severe Figura 6. Evoluția gradului tulburărilor comportamentale evaluat prin scor NPI 35 11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de viață, dietei și a condițiilor socio-familiale la 12 luni 11.2. A doua direcție de cercetare După îndeplinirea criteriilor de includere/excludere pentru a doua direcție de cercetare, au urmat 4 vizite la interval de 6 săptămâni, perioada de urmărire a fiecărui pacient fiind de 24 de săptămâni. La vizitele 3, 4, 5 și 6 s-au aplicat scalele de evaluare MMSE, ADAS-cog, NPI și GDS, pentru a urmări evoluția sub tratament atât la pacienții tratați cu donepezil cât și la cei la care a fost asociată memantina. 11.2.1.Analiza lotului de pacienți care au primit tratament cu donepezil Evoluția sub tratament cu donepezil, la lotul A, din punct de vedere cognitiv, a depresiei geriatrice sau a tulburărilor noncognitive, nu prezintă diferențe semnificative statistic între cele două momente ale evaluării (tabel 11):  MMSE scade cu 1,75%;  ADAS-cog crește cu 2,65%;  NPI crește cu 3,69%; 11.2.2. Analiza lotului de pacienți care au primit tratament cu donepezil și memantină Evoluția sub tratament cu donepezil și memantină, la lotul B, din punct de vedere cognitiv sau a depresiei geriatrice nu prezintă diferențe semnificative statistic între cele două momente ale evaluării:  MMSE scade cu 1,65%;  ADAS-cog crește cu 1,40%;  GDS scade cu 6,94% în schimb, scorul NPI de evaluare a tulburărilor noncognitive, evidențiază un prognostic favorabil, scăderea scorului mediu NPI fiind cu peste 9% . 36 Scor Lot x ±σ Semnificație statistică MMSE 3 A (n=16) 17,69 ± 0,48 t=0,66; GL=28 B (n=14) 17,57 ± 0,51 p>0,05 MMSE 6 A (n=16) 17,38 ± 0,81  2 =0,38; GL=28 B (n=14) 17,28 ± 0,61 p>0,05 ADAS 3 A (n=16) 25,63 ± 1,09 t=0,20; GL=28 B (n=14) 25,71 ± 1,07 p>0,05 ADAS 6 A (n=16) 26,31 ± 1,40  2 =0,50; GL=28 B (n=14) 26,07 ± 1,21 p>0,05 NPI 3 A (n=16) 13,56 ± 1,90 t=2,43; GL=28 B (n=14) 15,21 ± 1,81 p<0,05 NPI 6 A (n=16) 14,06 ± 2,21  2 =0,36; GL=28 B (n=14) 13,79 ± 1,85 p>0,05 GDS 3 A (n=16) 8,69 ± 2,63 t=0,80; GL=28 B (n=14) 9,36 ± 1,95 p>0,05 GDS 6 A (n=16) 8,56 ± 2,76  2 =0,19; GL=28 B (n=14) 8,71 ± 1,44 p>0,05 Tabel 11. Evolutia scorurilor monitorizate la loturile A și B CAPITOLUL 12 DIRECȚIE SUPLIMENTARĂ DE STUDIU 12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demență la rudele de gradul I ale pacienților cu demență Alzheimer și mixtă Rezultate: La acest lot s-a calculat indicele CAIDE, care evidențiază un risc de 16,4% de demență la 11,3% dintre cazuri. Frecvențe crescute a numărului de subiecți se înregistrează cu risc de demență de 7,4% și 4,2% (câte 20,5% dintre cazuri). Ponderea cea mai mare a numărului de persoane din lotul de aparținători au risc de demență de 1% (figura 7). 37 31,8 15,9 20,5 20,5 11,3 0 5 10 15 20 25 30 35 % 1% 1,90% 4,20% 7,40% 16,40% Figura 7. Distribuția subiecților din lotul de aparținători în funcție de riscul de demență Concluzionând, studiul descendenților de gradul I al pacienților cu demență Alzheimer și demență mixtă identifică un risc de demență crescut (16,4 % probabilitate de a dezvolta demență peste 20 de ani) la un procent de 11,3 % și un risc mare (7,4 % probabilitate de a dezvolta demență peste 20 de ani) la un procent de 20,8 %. Este totuși o cifră care ar trebui să ne îngrijoreze, totuși ceea ce e pozitiv este că factorii de risc evaluați și care determină creșterea probabilității dezvoltării demenței sunt modificabili și prin corectarea lor vom obține scăderea indicelui de demență. CAPITOLUL 13 DISCUȚIA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR 13.1. Comentariu deductiv privind evoluția sindroamelor demențiale în perspectiva variabilelor studiate Deși boala Alzheimer și demența vasculară au fost studiate ca boli separate, există însă o suprapunere considerabilă a simptomatologiei, factorilor de risc și fiziopatologiei celor două tipuri de demență. Datorită suprapunerii între demența Alzheimer și cea vasculară, posibilitatea includerii în lotul de studiat de cazuri “pure” de demență Alzheimer a fost foarte limitată. În consecință, am inclus în studiu pacienți cu demență Alzheimer și pacienți cu demență mixtă. 13.1.1. Variabilele comorbidităților somatice și psihiatrice Comorbiditatea clinică este recunoscută din ce în ce mai mult ca o realitate definitorie a îngrijirii medicale. Aproape orice pacient 38 care se prezintă într-o unitate medicală are, de cele mai dese ori, mai multe afecțiuni asociate, care necesită cunoașterea unor diverse metode de intervenție. Evoluția condițiilor comorbile tratabile, evaluate pe numărul total de pacienți a înregistrat următoarele modificări pe parcursul monitorizării:  HTA, pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluție descrescătoare, variind de la 55,6% la V 0, până la 45,1% la V2.  Hipercolesterolemia, pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluție descrescătoare, variind de la 68,2% la V 0, până la 29,6% la V2  Obezitatea, a înregistrat o evoluție descrescătoare, variind de la 22,2% la V 0, până la 18,5% la V2. Pacienții la care, cu ajutorul familiilor, au putut fi tratate aceste condiții comorbide au fost selecționați pentru a doua direcție a studiului. Această evoluție descrescătoare a unor comorbidități s-a realizat la pacienții care au respectat fișele cu recomandări, au mers frecvent la medicul de familie și medicii din alte specialități și au înțeles importanța controlului și tratamentului acestor afecțiuni. Depresia comorbidă demenței a fost înregistrată într-un un procent de 32% din numărul total de pacienți, 10% în lotul Alzheimer și 22% în lotul mixt. Pe ambele scale de evaluare a depresiei s-a înregistrat o creștere a numărului de pacienți care au dezvoltat depresie. La V1 un procent destul de semnificativ de pacienți aveau depresie de intensitate moderată. La pacienții care au prezentat depresie, modificările cognitive s-au instalat înaintea simptomatologiei depresive, dispoziția a fost deseori disforică, au fost labili emoțional iar afazia a fost permanent prezentă. Pacienții au fost cooperanți dar impreciși la testul MMSE. Depresia suprapusă demenței, agravează gradul de deteriorare cognitivă. Identificarea depresiei are o importanță majoră și prin creșterea riscului de suicid, care trebuie evaluat riguros la orice pacient depresiv. Faptul ca în intervalul dintre cele două vizite, la o parte din pacienți s-a discontinuat tratamentul cu antidepresive ar putea justifica creșterea numărului de pacienți cu tulburare depresivă. 39 La pacienții din studiul nostru, depresia a fost un factor de agravare evolutivă, atât la nivelul funcției cognitive cât și al activităților zilnice. Mai mult decât atât, impactul asupra calității vieții pacienților a fost nefavorabil. 13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viață Evoluția parametrilor asociati stilului de viață Exercițiul fizic practicat la V0 numai rar de pacienții din lotul de studiu (9,9%), a înregistrat următoarea evoluție: la V1 a fost redus la 12,3% dintre pacienți și ocazional la 2,5% iar la V2 a fost redus la 18,5% dintre pacienți, ocazional la 6,2% și permanent la 3,7%. Stimularea mentală a prezentat următoarea evoluție: la V0 a fost redusă la 8,1% dintre pacienți, ocazională la 13,4% și permanentă la 6,8% dintre cazuri; la V1 stimularea mentală redusă a fost identificată la 9,9% dintre cazuri, ocazională la 14,8% și permanentă la 6,2%; la V2 stimularea mentală redusă a fost identificată la 16% dintre cazuri, ocazională la 18,5% și permanentă la 8,6%. Relaționarea socială a prezentat următoarea evoluție :la V0 a fost redusă la 4,9% dintre pacienți, ocazională la 24,7% dintre aceștia, iar la 18,5% dintre cazuri relaționarea socială a fost permanentă, la V1 relaționarea socială redusă a fost identificată la 3,7% dintre cazuri, ocazională la 30,9% și permanentă la 21,0%, la V2 relaționarea socială a fost redusă la 3,7%, ocazională la 33,3% ocazională și permanentă la 21,0%. Dieta echilibrată la V0 a fost menținută rar de pacienții din lotul de studiu (2,2%), la V1 în proporție de 4,9% dieta a fost echilibrată ocazional și 7,4% permanent, iar la V2 la 4,9% dintre pacienți dieta a fost echilibrată ocazional, iar la 9,9% permanent (figura 144). Monitorizarea condițiilor socio-familiale Pacienții cu demență, indiferent de tipul acesteia, nu pot locui singuri. Toți pacienții din lotul de studiu locuiesc fie cu partenerul de viață, fie au un îngrijitor sau recurg la un ajutor plătit. La absolut toți, familia s-a implicat cu propriile venituri. Majoritatea au fost pensionari dar o parte au avut ca sursă suplimentară de venit ajutorul de handicap. Evoluția pacienților care au urmat un stil de viață corespunzător, implicând dieta adecvată, stimularea mentală regulată, relaționarea socială și practicarea exercițiului fizic a fost superioară 40 celor care din diferite motive nu au reușit să își modifice stilul de viață. 13.1.3. Evoluția sub tratament a demenței Analiza rezultatelor obținute pe cele 3 scale de evaluare a evidențiat o serie de pacienți la care evoluția demenței a fost nefavorabilă și o serie de staționari. Dacă la începutul studiului, un procent de 90,1% din numărul total de pacienți aveau demență moderată și doar 9,9% aveau forma mediu-severă, 1 an mai târziu, procentul celor cu forma moderată a scăzut la 75,3%, în schimb a crescut numărul de pacienți cu formă mediu-severă de la 9,9% la 14,8%. Mai mult decât atât, un procent de 9,9% din pacienți aveau la V2 demență severă. Aceste rezultate nu au fost surprinzătoare având în vedere vârsta pacienților, afecțiunile somatice și psihiatrice asociate, bolile din antecedente dar mai ales specificul bolii sub aspectul caracterului ireversibil al evoluției sale. Analiza comparativă a celor două loturi, analizate in a doua direcție a studiului, sugerează că memantina are beneficii asupra tulburărilor comportamentale pe lângă impactul favorabil asupra deficitului cognitiv și funcționării cotidiene. La sfârșitul vizitei 6, în urma rezultatelor obținute în timpul studiului, pe parcursul unui an și jumătate, s-a remarcat o evoluție diferită a loturilor de pacienți:  Pacienții la care s-a asociat memantină, au urmat un stil de viață corespunzător, și și-au tratat afecțiunile somatice asociate, au avut cea mai favorabilă evoluție.  Pacienții la care nu s-a asociat memantina dar au urmat recomandările legate de stilul de viață și tratarea comorbidităților, au avut o evoluție mai favorabilă decât cei care nu au îndeplinit aceste condiții și mai puțin favorabilă decât cei la care s-a administrat memantina.  Pacienții care la sfârșitul vizitei 2 se încadrau în grade de demență severă, moderată și mediu-severă, care nu au și-au modificat stilul de viață și nu și-au tratat afecțiunile asociate și au avut un sprijin mai mic din partea familiilor, au avut o evoluție nefavorabilă, deși au urmat în continuare tratamentul cu donepezil. 41 Următorul grafic arată traiectoria declinului cognitiv, pe MMSE, la pacienții din lotul studiat, pe parcursul unui an și jumătate: Figura nr.8 13.2. Semnificația statistică versus semnificația clinică din perspectiva calității vieții si a oportunității normativelor etice 13.2.1. Calitatea vieții în demențe, un demers existențialist Conceptul relativ nou al calității vieții rezidă din dorința de a lua în considerare condiția umană a bolnavului și a evoluat foarte rapid de la un concept pur teoretic (având și unele valențe filosofice) la un obiectiv de angajare socio-politică care a înlocuit chiar noțiunea de „bolnav”/„pacient” cu noțiunea de „client”. Studiul nostru, în urma observației etapizate a evoluției demenței dar și a intervievării aparținătorilor, confirmă că demența, indiferent de tipul acesteia, este o afecțiune care are un impact major asupra calității vieții pacientului și aparținătorilor, devenind o problemă a întregii familiei. Pacientul suferind de demență ajunge să depindă parțial și apoi total, pe parcursul evoluției bolii, de persoana îngrijitoare, ceea ce presupune un efort foarte mare din partea familiei. De aceea se spune că demența este o boală cu două victime: pacientul și familia acestuia. Deoarece pacientul cu demență devine, 42 prin natura evoluției degradative a bolii, o povară pentru familie, evaluarea calității vieții acestuia și aparținătorilor a ajuns un subiect de studiu deosebit de important și de dezbătut.  Impactul depresiei asupra calității vieții pacientului  Problematica tulburărilor comportamentale  Aspecte legate de calitatea vieții aparținătorilor pacienților cu demență  Înțelegerea efectelor de natură psiho-socială cauzate de boală 13.2.2. Normative etice Directivele prealabile de îngrijire ale pacientului cu demență reprezintă modalități potrivite pentru pacienții din stadiile precoce ale bolii Alzheimer, când aceștia au discernământ, ei putând să își exercite dreptul la autodeterminare înainte ca boala să avanseze.  Dreptul de a cunoaște realitatea Am putea vorbi despre limitele cunoașterii noastre și de ce acestea există sau am putea supune cunoașterii doar fenomenele, adică ceea ce este arătat, dezvăluit sau manifestat prin experiențe. Cert este că pentru a cunoaște realitatea trebuie să folosim capacitățile noastre cognitive, rațiunea. Astfel, putem conchide că dreptul de a cunoaște este o problemă de demnitate umană.  Instrucțiunile prealabile de îngrijire Trebuie precizat că inițial, formele scrise ale instrucțiunilor prealabile de îngrijire au fost folosite pentru specificarea dorințelor speciale ale unui pacient în situații medicale particulare (stare vegetativă prelungită, persistentă) (24). În afară de acest tip de instrucțiuni scrise, mai există și posibilitatea stabilirii unei persoane care să ia decizii în numele individului care a desemnat-o, decizii în ceea ce privește îngrijirea personală și tratamentul medical. Această persoană va fi împuternicită să ia decizii în locul pacientului în situații medicale concrete (15, 27). Deoarece demența este o afecțiune cronică, care determină pierderea treptată a abilităților cognitive, și deși la stadii precoce ale bolii bolnavul păstrează capacitatea luării deciziilor autodeterminate luând în considerare instalarea incompetenței în stadiile avansate de boală, asta nu impietează faptul că demența Alzheimer și alte afecțiuni cronice reprezintă o indicație ideală pentru directivele prealabile de îngrijire. 43 CAPITOLUL 14 PROPUNERI ȘI DESCHIDERI METAANALITICE 14.1.Necesitatea implementării unui program de identificare a demenței și a factorilor de risc pentru demență 14.1.1. Necesitatea unui program de identificare a factorilor de risc pentru demență Necesitatea implementării unui program de identificare a demenței și a factorilor de risc pentru demență se impune într-o manieră imperioasă datorită creșterii prevalenței acestei afecțiuni în populație, etiologiei insuficient cunoscute până în prezent, tratamentului care nu vindecă maladia și nu în ultimul rând datorită costurilor asociate. 14.1.2. Screening Pentru screeningul cognitiv este popular testul ceasului deoarece capacitatea unei persoane de a desena normal un ceas exclude, mai mult sau mai puțin prezența unei alterări cognitive importante. Mini Mintal State Examination-MMSE Deși a fost folosit foarte multă vreme și este utilizat în continuare, s-a constatat că acest instrument are totuși niste limite, fiind mai puțin discriminativ pentru bolnavii cu nivel intelectual ridicat. Addenbrooke Cognitive Examination-Revised Version- ACER (22) Scala Addenbrooke de examinare cognitivă reprezintă un instrument britanic de evaluare a tulburărilor cognitive specifice stadiilor incipiente ale demenței.Include MMSE-ul și depășește unele limitări ale acestuia. 14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor de risc pentru demență la rudele de gradul I ale pacienților cu demență Alzheimer și alte demențe. Studiile populaționale au demonstrat importanța rolului pe care îl joacă factorii de risc în etiologia bolii Alzheimer. S-a demonstrat deja că riscul cumulativ de dezvoltare a demenței este crescut la rudele de gradul I ale pacienților cu boală Alzheimer. 14.1.4. Resurse implicate Într-un astfel de program ar trebui implicate toate persoanele care au cunoștințe în domeniu. O asfel de acțiune trebuie să aibă la 44 bază o bună colaborare între medicii psihiatri, psihologi, asistenți sociali, registratori medicali și medicii de alte specialități. 14.1.5. Valorificarea rezultatelor: Pacienții trebuiesc dirijați către unități specializate unde urmează să fie evaluați de medici psihiatri pentru stabilirea diagnosticului, încadrarea într-un grad de deteriorare și stabilirea stadiului bolii, și instituirea tratamentului. 14.2. Algoritm de asistență clinică și îngrijire diferențiată a pacienților cu demență Modalități de îngrijire a pacienților cu demență Pentru îngrijirea pacienților cu demență, asistența clinică și ambulatorie trebuie organizată sub forma unui management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului psihiatru cu pacientul și familia sa. Atitudinea în fața unui pacient cu demență trebuie să fie comprehensivă față de necesitățile și scopurile sale, de conflictele intra-psihice și de modalitățile sale de apărare și de funcționare socială. Status-ul psihiatric al pacientului trebuie monitorizat prin colaborarea medicului psihiatru cu familia, aceasta având rolul să semnaleze orice modificare comportamentală sau dispozițională a pacientului. Este necesară stabilirea unei relații de încredere între 45 medic, pacient și familia acestuia, în felul acesta medicul având acces la cât mai multe informații care personalizează pacientul și făcând posibilă o urmărire prospectivă a evoluției bolii.  Pacienții cu deteriorare cognitivă ușoară  Pacienții cu deteriorare cognitivă moderată  Pacienții cu deteriorare cognitivă severă Necesitatea educării și îngrijirii familiei Probabil mai mult decât la oricare altă afecțiune, suferința de tipul demenței la un membru de familie afectează întreaga familie, devenind o boală a familiei. Din acest motiv, atenția acordată persoanei care îngrijește trebuie să fie la fel de mare ca și atenția acordată bolnavului. Metode de intervenție asupra persoanei ce acordă îngrijire pacientului cu demență Alzheimer Strategii cheie de susținere a pacienților cu demență și a îngrijitorilor: Facilitatea accesului la servicii psihiatrice, servicii medicale generale și alte servicii sociale Este evident că pacientul care suferă de demență necesită un sistem special de asistență medicală și socială.Suntem de părere că această manieră de abordare a conceptului de organizare a asistenței pacienților cu demență ar presupune reorganizări la nivel decizional, dar și de finanțare în vederea obținerii unei noi strategii de management a acestora. O bună organizare în acest sens la nivel instituțional și al U.E. poate să ofere, la un plafon investițional rezonabil, profituri pentru societate, dar și o satisfacție mai mare în viața pacientului și familiei acestuia.

CAPITOLUL 15

CONCLUZII

1. Boala Alzheimer este considerată mai curând un sindrom decât o singură boală cu o etiologie unică și discretă.

2. Etiologia precisă a bolii Alzheimer este foarte puțin înțeleasă, cea mai sigură presupunere rămâne aceea că o diversitate de factori poate contribui la apariția sindromului clinico-patologic al bolii Alzheimer.

3. Vârsta avansată devine cel mai dramatic factor de risc, având în vedere faptul că incidența bolii se dublează la fiecare 5 ani 46 după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40-50% din pacienții peste 85 de ani sunt afectați de boala Alzheimer.

4. Cel de-al doilea factor de risc în ceea ce privește importanța în declanșarea bolii Alzheimer îl reprezintă istoricul familial de Alzheimer, alți factori importanți fiind traumatismele craniene, infecții ale SNC, cauze endocrine, boli de colagen, cauze metabolice, toxice, alte afecțiuni (hidrocefalia comunicantă, epilepsia, boala Parkinson, insuficiența cardiacă, insuficiența respiratorie).

5. Un istoric de traumatisme cranio-cerebrale se consideră a fi un posibil factor de risc pentru apariția demenței Alzheimer. Afectarea traumatică a creierului, chiar și în copilărie poate crește riscul apariției demenței Alzheimer de 2-4 ori, în funcție de severitatea leziunii.

6. Scăderea activității serotoninei și a numărului de receptori la nivelul lobilor frontali, temporali și hipocamp a fost corelată cu manifestările noncognitive (scădere ponderală, tulburări hipnice și de comportament) din boala Alzheimer.

7. Cea mai invocată ipoteză evocată în boala Alzheimer rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu-se că scăderea densității neuronilor colinergici și a nivelului de acetilcolină la nivelul structurilor corticale și subcorticale sunt responsabile de apariția tulburărilor cognitive.

8. Pacienții care suferă de o serie de afecțiuni medicale (hipertensiune, obezitate, hipercolesterolemie, boli cerebrovasculare și cardiovasculare, infarct) au rate crescute de demență Alzheimer.

9. Indivizii supuși unui stres psihologic mai prelungit sau cei cu depresie cronică au rate mai ridicate de a dezvolta boala Alzheimer, datorită nivelelor crescute de cortizol, în mod constant, care poate fi toxic pentru neuronii din hipocamp.

10. Fumatul este un factor de risc variabil: pe de o parte în unele studii nicotina reduce riscul demenței Alzheimer (prin efectele pozitive asupra funcției colinergice), pe de altă parte fumatul crește riscul aterosclerozei care în schimb crește riscul de demența Alzheimer.

11. Un stil de viață mai activ reduce atât stresul cât și depresia care la rândul lor pot crește riscul de demență Alzheimer.

12. Caracteristica principală a demenței este deteriorarea memoriei, care diferă de uitarea benignă care apare la indivizii sănătoși. 47

13. Clinica bolii Alzheimer este polimorfă atât prin existența unor faze evolutive pe parcursul cărora simptomatologia îmbracă aspecte și intensități de la cele mai puțin relevante până la cele mai severe, cât și prin heterogenitatea proprie bolii însăși.

14. Depresia instalată chiar la debutul bolii este o problemă relativă prin faptul că depresiile la vârstă înaintată se însoțesc de un deficit cognitiv semnificativ, prin similitudinile dintre simptomatologia depresivă și cea demențială și în plus datorită faptului că depresia și boala Alzheimer pot coexista, mai mult o depresie autentică poate releva o boală Alzheimer.

15. Depistarea bolii Alzheimer în stadiile inițiale ale evoluției clinice rămâne un obiectiv greu de atins în ciuda faptului că incapacitatea de a diagnostica stadiile inițiale ale demenței conduce la tratamente inutile sau posibil cu efecte dăunătoare.

16. Demența este o problemă a întregii familii. Pacientul suferind de demență ajunge să depindă parțial și apoi total, pe parcursul evoluției bolii, de persoana îngrijitoare.

17. Pe parcursul evoluției bolii la tulburările cognitive se adaugă simptomele comportamentale. Apariția progresivă și înrăutățirea multiplelor simptome comportamentale (de ex. simptome psihotice, agitație, simptome depresive, comportament acuzator etc.) este un factor major care contribuie la costurile mari asociate cu boala Alzheimer.

18. Comportamentele inadecvate (neliniștea, plânsul, dezinhibiția, comportamentul periculos, apatia, dromomania) sunt deseori conectate cu anxietatea, depresia și îngrijorarea datorate haosului mental cauzat de demență.

19. Prezența agresivității poate fi frecvent factorul principal în decizia instituționalizării pacientului cu demență Alzheimer, drept urmare tratamentul eficient al simptomatologiei non-cognitive asociate demenței va avea un potențial major în reducerea costurilor sociale, de sănătate și a celor economice care apar în demență.

20. Diagnosticul de certitudine în boala Alzheimer poate fi obținut prin combinarea datelor clinice cu cele anatomopatologice.

21. Terapia cu memantină s-a dovedit eficientă la pacienții cu boală Alzheimer stadiu moderat și sever, a redus timpul necesar îngrijirii pacienților și a întârziat instituționalizarea acestora. 48

22. Demența este o afecțiune care are un impact major asupra calității vieții pacientului și aparținătorilor, devenind o problemă a întregii familii.

23. Am ales să facem un studiu prospectiv deoarece această variantă ne-a oferit oportunitatea de a urmări evoluția pacienților pe parcursul a 2 ani de zile dar și de a interveni activ prin contact direct cu bolnavul și aparținătorul, dobândind în acest fel o viziune mai amplă asupra dimensiunii problematicii.

24. Ipoteza propusă a rezultat din dorința de a releva coordonate legate de diagnostic și intervenție terapeutică specifice zonei în care ne aflăm.

25. Lotul luat în sudiu este relevant și semnificativ statistic raportat la prevalența bolii înregistrată în Romania.

26. Criteriile de includere și excludere au fost în mod minuțios sistematizate și utilizate.

27. Metoda propusă include tot ceea ce se poate realiza la nivel de instituție spitalicească sau ambulatorie, incluzând colaborarea interdisciplinară.

28. Protocolul de studiu a fost conceput într-o manieră echilibrată, realistă, structurat pe un număr de 6 vizite, pe o durată de 2 ani, suficient de lungă pentru a putea evalua prin metoda de lucru propusă și impactul factorilor de comorbiditate.

29. Vizitele au fost distanțate fată de perioada de screening întrun mod elastic ceea ce a permis cumularea și acuratetea informațiilor dorite.

30. Analiza rezultatelor studiului a condus într-o primă etapă la aprecierea impactului comorbidităților somatice și psihiatrice în depistarea și evoluția bolii de bază, demența.

31. Stilul de viată care reprezintă un factor important în trasarea evoluției bolii, fapt consemnat statistic pe toată perioada de derulare a studiului. Modificarea și menținerea stilului de viață indicat a fost realizată prin intermediul unei acțiuni de concordanță între recomandările propuse și evaluarea stilului de viață prin chestionare.

32. Asocierea medicamentoasă este recomandată în demență, lucru remarcat în urmărirea lotului de pacienți care a primit donepezil, comparativ cu lotul care a primit donepezil și memantină.

33. Evoluția cea mai favorabilă a avut-o lotul de pacienți care pe lângă terapia combinată a respectat și recomandările unui regim de viață riguros. 49

34. Pornind de la analiza rezultatelor studiului și de la observația ca cel mai frecvent se pune prima oară diagnosticul de demență în faza moderată, au fost propuse în secțiunea “Deschideri metaanalitice” două proiecte. Primul vizează o modalitate de intervenție activă în populația cu risc în vederea depistării precoce a diagnosticului de boală Alzheimer. Planul este completat de măsuri de monitorizare a comorbidităților ce reprezintă factori de risc într-o evoluție nefavorabilă.

35. În urma considerării posibilităților actuale existente de asistența clinică în demențe, a fost propusă o schema structurată de terapie medicamentoasă și îngrijire diferențiată în funcție de momentul diagnosticului, stadiul evolutiv al bolii și de oportunitatea unei anumite forme de abordare terapeutică.