Evolutia blastemului metanefrogen Originea inervatiei renale Spatiul retroperitoneal Fasciile de coalescenta Fascia renala Spatiul prerenal Loja… [308375]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila”

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Catedra de Anatomie

Coordonator științific:

Îndrumator:

Absolvent: [anonimizat]

1. MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Studiul ANATOMIEI își are rădăcinile încă din zorii istoriei rasei umane. Cunoștiințele dobândite prin sacrificarea animalelor precum și cele ale vechilor egipteni în arta îmbălsămării au ajutat în înțelegerea corpului omenesc. Chiar Homer utilizează termeni care dezvăluie o mai bună cunoaștere a structurilor anatomice decât se credea că era accesibil timpului său.

Deși Hipocrate din Cos este considerat “Părintele Medicinei” pentru că a fost primul care a [anonimizat], [anonimizat] a fost numit părintele anatomiei moderne. El a fost primul care a realizat disecții pe cadavre umane, a [anonimizat] 1500 de ani și a format o [anonimizat].

Astfel, ANATOMIA denumită și “Știința formei vii” a preocupat și continuă să preocupe comunitatea științifică din întreaga lume. Avântul tehnologic cunoscut în ultimele decade a [anonimizat]. Cu toate aceste putem afirma cu tărie că ANATOMIA nu este o știință care și-a [anonimizat], ci este o [anonimizat], sunt domenii incomplet explorate cu multe necunoscute ce așteaptă să fie dezvăluite.

2. Dezvoltarea rinichiului

Menținerea homeostaziei mediului intern constituie o condiție esențială pentru funcționarea diverselor sisteme din organism. Organismul tuturor vertebratelor este pus în permanență în fața rezolvării problemei apei și a [anonimizat], precum și eliminării substanțelor interne și a metaboliților. Această problemă este rezolvată de aparatul urinar.

[anonimizat], deși este primul care începe să se diferențiere. [anonimizat] o parte și de alta a aortei. [anonimizat].

De maximă importanță în dezvoltarea aparatului urinar este apariția și structura mezodermului.

La om, în săptămâna a 3-a, începând cu a 15-a zi de fundație, discul embrionar suferă modificări de structură și de aspect exterior, cuprinse în termenul de gastrulație. Gastrulația definește transformarea discului embrionar didermic în disc tridermic și definește axul cranio-caudal și planul de simetrie bilaterală a viitorului embrion. Permite reasamblarea subgrupelor celulare care pot astfel să interacționeze prin inducție și să dea naștere precursorilor tisulari sau schițelor embrionare care stau la originea organelor corpului.

Inducția mezoblastului de către endoblastul subiacent duce la formarea vaselor de sânge și a altor organe mezoblastice, ca de exemplu sistemul urogenital.

În zilele 17 – 21, mezoblastul situat în contact cu notocordul formează o pereche de condensări cilindrice ce constituie mezodermul paraaxial. O altă pereche de condensări cilindrice, mai puțin marcate, dispuse lateral de mezodermul paraaxial, constituie mezodermul intermediar. Restul mezodermului constituie mezodermul lateral.

Cele trei părți ale mezodermului evoluează diferit :

– Mezoul paraaxial se fragmentează într-o serie de formațiuni rotunjite, dispuse metametric, numite somite, din care se diferențiază scheletul axial, musculatura somitică și dermul ;

– Mezodermul intermediar migrează ventral, pierde legătura cu somitele și formează de fiecare parte a corpului, cordoanele nefrogenice, care se întind cranio-caudal, în dreptul somitelor 7 – 35. Cordonul nefrogenic se fragmentează în nefrotoame. Fragmentarea metamerică este evidentă doar în regiunea cranială, este rudimentară în regiunea lui mijlocie și este aproape inexistentă în regiunea inferioară, unde mezodermul are aspectul unei mase celulare uniforme, numită blastem nefrogen. Din mezodermul intermediar se dezvoltă sistemul urinar și sistemul genital, strâns asociate, în special în primele stadii ale dezvoltării ;

– Mezodermul lamei laterale se împarte în două foițe, una ventrală, asociată endodermului, mezoderm splanhnopleural sau splanhnopleură și o foiță dorsală, adiacentă ectodermului, mezoderm somatopleural sau somato pleură. Cele două foițe delimitează între ele celomul intraembrionar.

În cursul dezvoltării sale, rinichiul, este precedat de alte două formațiuni tranzitorii ce reprezintă etape din evoluția filogenetică.

Prima etapă ca dată de apariție și totodată cea mai simplă este pronefrosul, organ rudimentar și numai schițat la om, nu este funcțional.

A doua etapă o constituie mezonefrosul care la om dispare ca parte a aparatului urinar, fiind utilizat la formarea aparatului genital. Se pare că este funcțional o scurtă perioadă de timp.

A treia etapă, cea definitivă, este reprezentată de către metanefros.

Aceste trei etape apar succesiv în sens craniocaudal coexistând în timp și spațiu. Pronefrosul apare în poziție înaltă, cervicală și primii tubi dispar înainte ca ultimii să se fi format. Glomerulul său dispare cel din urmă. În timp ce pronefrosul regresează, mezonefrosul situat mai caudal este în plină dezvoltare, iar metanefrosul abia începe să se schițeze în regiunea sacrală. Unitatea de constituție a tuturor etapelor este nefronul ce ia naștere din mezodermul nefrotoamelor. În S4 mezodermul situat pe laturile tubului neural se segmentează transversal în segmentele primordiale sau somite. Ele se continuă cu masa intermediară (nefrotomul) și masa laterală, care prin clivaj dă foița somatică și splanhnică ce delimitează cavitatea celomică. Masa intermediară este cea care formează cordonul nefrogen ce proemina în cavitatea celomică sub forma de creastă urogenitală.

2.1 Pronefrosul

Pronefrosul sau rinichiul cefalic se formează prin diferențierea porțiunii craniale a mezodermului intermediar, în dreptul somitelor 7 – 14. Celulele mezodermale implicate în edificarea componentelor structurale ale pronefrosului alcătuiesc două populații celulare cu prespecificație diferențiate :

– Celulele dispuse ventro-medial se organizează în condensări segmentare, dispuse metameric, denumite nefrotoame ;

– Celulele dorsolaterale se condensează, formând o structură celulară plină, nesegmentată.

Primordiul pronefrosului poate fi identificat în ziua 22, iar regresia lui este completă la începutul săptămânii a 5-a. Nefrotoamele superioare nu se dezvoltă, ele apărând și dispărând rapid. Acest fapt generează impresia că pronefrosul coboară.

La om, în S4, nefrotoamele inferioare (10 – 14) se diferențiază formând câte o veziculă mică eliptică, numită veziculă pro nefrotică, care se alungește transversal devenind tubul pronefrotic. Concomitent, din aortele dorsale pleacă ramuri care se termină în deget de mănușa, astfel încât la nivelul pronefrosului uman nu există glomeruli interni sau externi. Înainte ca tubii să apară, un număr de celule se desprind prin delaminare din cordon formând ductul colector pronefrotic situat între tegument și nefrotom în care însă tubii pronefrotici nu se deschid. Tubii pronefrotici sunt simpli și își păstrează așezarea segmentară. Caudal de somita 7, canalul colector nu se mai formează prin delaminare, ci crește distal pentru a se deschide în cloacă, la embrionul de 4 mm. Rolul său este de a folosi ca element de legătură între formațiile etapelor următoare.

Partea cranială a tubului regresează odată cu pronefrosul, în timp ce partea mijlocie și cea caudală se păstrează și vor fi preluate de mezonefros ca duct mezonefrotic.

Maximum de dezvoltare a pronefrosului este la embrionul cu 23 somite (3 mm) iar degenerarea lui are loc la embrionul cu 25 – 40 somite (3,5 – 5 mm) după care nu mai persistă decât canalul pronefrotic colector. Distrugerea lui este urmată de apariția unui mezonefros incomplet și de lipsa totală de dezvoltare a metanefrosului. De asemenea, partea epitelială a pronefrosului are rol în formarea elementelor de filtrare.

2.2 Mezonefrosul

Mezonefrosul (în greacă = rinichi mijlociu), a doua etapă care apare în S4 – se mai numește corpul wolffian sau rinichiul lunii a doua -, va da în final la bărbați canalele excretoare ale testiculului, iar la femei dispare în totalitate. În timp ce structurile din porțiunea inferioară a pronefrosului încep să degenereze, în partea cranială a mezonefrosului începe diferențierea structurilor mezonefrotice, astfel încât cele două structuri se suprapun nu numai în spațiu ci și în timp.

Tubii sunt mai complecși cu excepția celor din regiunea genitală a mezonefrosului.

La mijlocul lunii a 2-a, mezonefrosul constituie un organ voluminos, fuziform, situat pe peretele posterior al abdomenului, de fiecare parte a mezenterului comun dorsal, proeminând în cavitatea celomică și fiind implicat în apariția herniei fiziologice.

Extremitatea superioară a mezonefrosului este atașată de septul transvers (somitele 3 – 5) prin țesut mezodermal nediferențiat, dispus posterior de pronefros. Extremitatea inferioară a mezonefrosului se continuă cu țesut mezodermal nediferențiat ce ajunge să se insere la nivelul viitoarei plici labio/scrotale.

Glomerulii interni apar începând de la embrionul de 7 mm. Mezonefrosul este funcțional o perioadă scurtă în timpul vieții fetale. El se întinde din dreptul somitei 7 – 8 până în dreptul somitei 27 (corespunzând vertebrelor C6 – L4). Ca dată de apariție, coincide cu existența încă a pronefrosului și încălca o parte din segmentele acestuia. Proemina în cavitatea celomică de o parte și alta a mezenterului dorsal, fiind acoperit de seroasa celomică. Diferențierea să are loc în sens craniocaudal și în timp ce tubii uriniferi proximali încep să regreseze, cei mijlocii sunt în plină dezvoltare, iar cei caudali abia încep să se schițeze. Maximul dezvoltării tubilor este atins în luna a 2-a fetală, iar spre finele ei încep să regreseze cu excepția celor din porțiunea paragenitală. Tubii mezonefrotici uriniferi iau naștere prin segmentarea cordonului nefrogen în mase sferice pline. Ele vor căpăta lumen transformându-se în vezicule alungite la embrionul cu 18 somite (3,5 mm). Primele vezicule care apar sunt cele din segmentul mijlociu al zonei nefrogene, în general în dreptul somitelor 14 – 15. De aici procesul progresează atât cranial cât și caudal încât la embrionul de 5 mm a ajuns la limita superioară, iar la embrionul de 7 mm la cea inferioară. Urmându-și evoluția, veziculele se turtesc și trimit o prelungire solidă către canalul colector mezonefrotic, situat lateral de mezonefros, cu care va fuziona. Acum tubului urinifer, care între timp și-a întregit lumenul, i se distinge un segment lateral îngust unit cu canalul colector și un segment medial liber, dilatat, care se alungește ventral, devine flexuos luând forma literei S. Segmentul medial vine în contact cu glomerulul pe care-l îmbrăca formând corpusculul renal.

Astfel, cele 3 părți ale tubului mezonefrotic sunt formate din : segment colector, segment excretor și glomerul. În decursul S4 – S9, numărul tubilor uriniferi poate ajunge până la 80, dar în S9 nu rămân decât 30. Acest număr redus rezultă din faptul că începând de la embrionul de 9 mm tubii cervicali și toracali superiori dispar și rămân numai cei toracali inferiori și lombari superiori, iar dintre cei rămași doar ½ sunt funcționali. Începând cu luna a 3-a fetală un număr dintre aceștia încep să degenereze încât la finele lunii a 4-a (110 mm) au rămas un număr redus de tubi (8 – 15). Tubii mezonefrotici sunt alimentați vascular din două surse : una arterială prin ramurile arteriolei aferente glomerulare și alta venoasă. Creșterea tubilor și formarea glomerulilor face ca mezonefrosul să proemine în cavitate celomică formând corpul lui Wolff sau creasta urogenitală. Aceasta este împărțită printr-un șanț longitudinal într-o porțiune laterală urinară și alta medială genitală. Fiecare dintre aceste porțiuni are mezoul său propriu dar cu o singură rădăcină comună, mezoul urogenital. În mezonefros elementele componente sunt situate mediolateral : glomerul, tub secretor, tub colector care apar la suprafața mezonefrosului sub forma unor striuri transversale. Lateral de canalul mezonefrotic se găsește canalul paramezonefrotic. Acest mod de așezare este caracteristic embrionului deoarece la adult elementele definitive sunt așezate invers.

Ligamentele mezonefrosului

Ligamentul superior sau diafragmatic al mezonefrosului se întinde superior până în regiunea cervicală și se formează prin degenerarea și fibrozarea porțiunii craniale a mezonefrosului, în S7 și fibrozarea mezodermului nediferențiat, care unea polul superior al mezonefrosului cu regiunea septului transvers. Partea inferioară a ligamentului se continuă cu o condensare mezenchimală voluminoasă, ce asigură aderența mezonefrosului de peretele posterior. Pe această condensare mezodermală se reflectă epiteliul celomic, constituind mezoul urogenital.

Ligamentul inferior sau inghinal al mezonefrosului se formează prin fibrozarea mezenchimului nediferențiat ce se întindea până la nivelul plicii labio/scrotale. Este însoțit de un diverticul al viitorului peritoneu parietal, ce poartă numele de canal peritoneo-vaginal.

2.3 Metanefrosul

Metanefrosul ca organ funcțional definitiv la om apare în S9. Are o dublă origine:

A) mugurele ureteral al canalului mezonefrotic ce va forma tot sistemul de tubi colectori, deci cea mai mare parte a piramidelor renale;

B) blastemul metanefrogen care, spre deosebire de celelalte etape, formează o masă uniformă așezată în pelvis, la nivelul somitelor 29 – 35, dorsal și pe laturile cloacei. El va forma nefronii. Apariția mugurelui ureteral este o condiție necesară și obligatorie pentru dezvoltarea rinichiului definitiv, deoarece lipsa lui duce la agenezie renală prin lipsa de dezvoltare și diferențiere a blastemului metanefrogen. Mugurele ureteral își face apariția în S4 (embrion 5 mm) la nivelul somitei 28 sau segmentul sacral 1 pe fața dorsală a unghiului pe care-l face canalul mezonefrotic înainte de a intra în cloacă. Crește rapid prin capătul liber dilatat în formă de măciucă, care reprezintă viitorul pelvis renal.

Mugurele ureteral se îndreaptă dorsal, înconjurat fiind de elementele blastemului metanefrogen, care-i formează o capsulă de care este separat printr-un spațiu clar sărac în celule. Capsula are 2 zone :

A) zona internă a țesutului nefrogen, densă, care va forma pars convoluta a cortexului renal ;

B) zona externă cu țesut mai lax. Această zonă parțial dispare, parțial formează țesut conjunctiv renal și capsula renală.

Spre finele S6 pelvisul renal primitiv se turtește pe fețe și se divide în 2 – 3 ramuri, schița calicelor mari. Diviziunile ce vor urma se fac în formă de T, fiind caracteristice rinichiului ; ramură verticală a T-ului fiind întotdeauna trunchiul principal, iar cea orizontală ramurile de diviziune. Capsula de țesut nefrogen proliferează și ea odată cu fiecare diviziune a arborelui ureteral, formându-le continuu o capsulă proprie. Procesul de diviziune continuă, primele 2 – 3 generații dând 3 – 4 ramuri fiecare, după care urmează o serie de diviziuni dihotomice. În luna a 5-a fetală, când acest proces încetează, s-au format 11 – 13 generații de ramuri. De-acum înainte predomină procesul de creștere. Ramurile ureterale au capsulele lor de țesut nefrogen începând cu cele de ordin 3 și apoi cu cele următoare se întind până la periferia rinichiului care în acest mod crește dimensional. La adult numărul de generații de tubi scade prin procesul de reducțiune. Generațiile de tubi destinate dispariției își măresc calibrul pentru că, atunci când ating diametrul generației precedente să fie încorporate acesteia. Procesul interesează generațiile 3, 4 și uneori 5 încât fiecărui tub din generația a 2-a îi corespund 15 – 25 (în medie 20) tubi din generația 5. Deschiderea acestora proemina în tubii de generația a 2-a care devin calice minore, sub forma de papilă renală. Calicele minore urcă puțin pe papila pe care o îmbrăca formând fundurile de sac caliceale (fornix). Ramificațiile celor 20 de tubi colectori ai fiecărei papile renale formează tubii colectori renali, care alcătuiesc piramidele renale din medulară, dar pătrund și în cortexul renal formând pars radiata. Piramidele primare se pot divide în două sau mai multe piramide secundare așa că, uneori, într-un calice minor se pot deschide mai multe piramide. Rinichiul uman este multipapilar.

2.4 Evoluția blastemului metanefrogen

Țesutul metanefrogen care îmbrăca ramificațiile ureterale separă aceste ramuri realizând schița columnelor renale dintre piramide. Bazele piramidelor, învelite în acest țesut, apar la suprafața rinichiului dându-i o aparență lobulată. În șanțurile care separă lobii apare cortexul renal care după naștere, prin proliferare, umple aceste șanțuri dând rinichiului aspectul neted definitiv în jurul vârstei de 3 ani ; această lobulație poate persista, ceea ce caracterizează rinichiul lobulat total sau parțial. Inițial se formează 4 lobi primordiali : cranial, caudal și doi intermediari, separați între ei prin șanțuri : șanțul interpartial cranial (între lobul cranial și cei intermediari), șanțul longitudinal (situat pe marginea convexă a rinichiului, între cei doi lobi intermediari) și șanțul interpartial caudal (situat între lobii intermediari și lobul caudal).

Cu creșterea numărului de piramide șanțurile separatoare cresc și ele ca număr, separând lobii în coliculi. În lobul cranial apar trei coliculi ventrali și trei dorsali, în lobii intermediari doi coliculi ventrali și doi dorsali, în lobul caudal câte doi coliculi ventrali și doi dorsali. În total 14 coliculi așezați în două șiruri : 7 ventrali și 7 dorsali. Modul de așezare al piramidelor poate fi dedus după forma hilului și așezarea șanțului longitudinal pe marginea convexă, fapt ce prezintă importanță practică. Cele două șiruri de piramide pot fi paralele între ele și în acest caz hilul privește medial, iar șanțul longitudinal este lateral. Frecvent aceste două șiruri se întrepătrund ; se poate că șirul ventral să întrepătrundă șanțul pe cel dorsal și în acest caz hilul privește ventral, iar șanțul longitudinal este deviat pe fața renală dorsală. Când șirul dorsal întrepătrunde pe cel ventral hilul privește dorsal iar șanțul este deviat pe fața ventrală renală. Cel mai frecvent ½ cranială a șirului ventral întrepătrunde șirul dorsal, iar ½ caudală a șirului dorsal întrepătrunde pe cel ventral. În acest caz hilul are un aspect torsionat cu buzele lui în formă de S, iar șanțul longitudinal este spiralat ; în ½ cranială este deviat pe fața dorsală, iar în ½ caudală pe fața ventrală. În spatele șanțului longitudinal se găsește zona paucivasculară. În timp ce au loc aceste modificări ale aspectului exterior, capsulele de înveliș ale ramificațiilor ureterale suferă modificări sub influența inductorie a canalelor colectoare : o parte se detașează și formează sfere pline care se așază în unghiul dintre ramificațiile orizontale și cea verticală a T-ului, iar o parte proliferează pentru a forma capsulele pentru ramificațiile ce vor succeda. Aceste sfere care vor forma porțiunea secretorie a rinichiului definitiv, capătă lumen, devin vezicule cu o cavitate excentrică, se alungesc, iau forma unui S atârnat de ramificații orizontală a T-ului, ce constituie tubul colector. Ele reprezintă tubul contort metanefrogen.

Începând de la fetusul de 30 cm și până la 7 zile postnatale are loc joncțiunea tubilor uriniferi metanefrotici cu tubii colectori. Capătul orb al tubului urinifer formează capsula Bowmann dar fără ca ea să conțină de la început glomerulul (pseudoglomerulul Colberg). Capsula Bowmann este alcătuită dintr-un epiteliu înalt pe concavitate și un epiteliu turtit pe convexitate. În concavitatea ei, ulterior, vor pătrunde capilarele glomerulare, ramuri ale arteriolei aferente. În luna a 3-a fetală apare schița ansei Henle, în care în luna a 4-a fetală se va diferenția segmentul ascendent gros. Ultimul se diferențiază tubul contort distal. Diferențierea de noi tubi uriniferi se termină cu o lună înainte de naștere în zona subcapsulară renală. În acest moment s-au diferențiat peste un milion de tubi în fiecare rinichi. Creșterea ulterioară se datorește în mare parte creșterii în dimensiuni a tubilor existenți. Diferențierea corticalei de medulară are loc începând de la embrionul de 8 cm. Regiunea corticală conține la naștere mezenchim nediferențiat, din care se vor mai dezvolta un număr mic de nefroni timp de câteva luni după naștere. În medulară nu se găsesc glomeruli și tubi contorți, ceea ce arată că primele generații de tubi uriniferi și glomeruli nu se deschid în canalele colectoare. Ei rămân ca formațiuni chistice în zona calicelor mari și apoi dispar. Generațiile 2, 3 și 4 de glomeruli funcționează un timp, după care regresează lăsând că resturi, de multe ori, chisturi. Generația 5 formează glomerulii juxtamedulari, iar ultima generație pe cei periferici. Între aceste două generații extreme de glomeruli se găsesc glomeruli intermediari care formează pars convulata corticală.

În momentul apariției sale rinichiul este vascularizat de ramuri ale arterei iliace comune și ramuri aortice mezonefrotice (artere segmentare T11 – L4) dar, pe măsură ce se desfășoară mișcarea de ascensiune renală ce aduce organul în poziție definitivă, sursele se schimbă. În S9 artera segmentară L2 rămâne ca arteră definitivă, dar există posibilitatea ca și alte artere să persiste (1 – 2 artere polare). Sistemul vascular al rinichiului definitiv diferă de cel al etapelor anterioare, nu numai ca sursă dar și ca aspect. Tubii uriniferi ai pronefrosului, în special ai mezonefrosului și în perioadă inițială a metanefrosului au o vascularizație dublă : arterială din aorta și venoasă sub forma de sistem port renal. Venele advehente, ce aduc sângele, urmează calea arborelui ureteral, iar cele revehente calea ramificației arterei omonime.

La mezonefrosul uman, unde acest sistem este bine dezvoltat, corpul lui Wolff este situat între venele postcardinale situate lateral și venele subcardinale situate medial. Aceste două vene sunt anastomozate prin capilare ce trec prin patul vascular renal. Înainte ca vena subcardinală dreaptă să facă joncțiunea cu vena hepatică comună, sângele provenit din corp curge mediolateral prin capilarele renale spre vena postcardinală. Ulterior vena subcardinală în segmentul ei infrarenal (vena caudală) capătă o anastomoză cu vena postcardinală, iar curentul sangvin poate străbate patul capilar renal în ambele sensuri. Vena caudală pierde legătura cu vena subcardinală care între timp a făcut joncțiunea cu vena hepatică comună (vena revehentă hepatică). Totodată, vena postcardinală și-a întrerupt legătura cu vena cardinală comună, astfel sângele este dirijat în sens latero-medial și vena postcardinală devine venă advehentă, iar vena subcardinală venă revehentă. După dispariția venei postcardinale vena supracardinală devine venă advehentă. Cranial de rinichi are loc o anastomoză între vena advehentă și cea revehentă, deci un by-pass ce duce sângele direct spre cord și vena advehentă pierde legătura cu patul capilar renal, iar sistemul port este înlocuit cu circulația definitivă. Ca resturi ale venei advehente persista stelele venoase Verheyen din cortexul renal. Metanefrosul este funcțional din luna a 3-a fetală. Inițial metanefrosul este situat în pelvis în dreptul vertebrelor S4 – S5, cu marginea convexă dorsal, iar hilul ventral în contact cu peretele ventral al abdomenului. Pentru a se situa în poziție definitivă rinichiul trebuie să sufere un proces de ascensiune și în același timp de rotație. Procesul de ascensiune are loc în două etape :

A) etapa rapidă, în care rinichiul urcă 4 segmente, în S8 centrul său ajungând în dreptul vertebrei L2 poziție definitivă, în timp ce polul cranial este în dreptul vertebrei L1, iar polul inferior la nivelul vertebrei L5 – S1. Acest proces rapid este datorat creșterii intense în lungime a peretelui dorsal abdominal și desfășurării coloanei vertebrale.

B) etapa a doua este mai lungă, durează până la 11 ani și aduce și polii renali în situație definitivă. În timpul ascensiunii rinichiul întâlnește artera ombilicală, obstacol pe care trebuie să-l depășească. Dacă nu o depășește apare ectopia renală. În timpul ascensiunii poziția axului longitudinal se modifică față de planul mediosagital ; la fetusul de 18 cm axele rinichilor sunt paralele cu acest plan ; la fetusul de 25 cm ele converg caudal și dacă apropierea polilor inferiori este mai mare ei pot veni în contact și fuziona dând rinichiul în potcoavă. La naștere axele sunt din nou paralele pentru ca postnatal să se instaleze convergența cranială. Gradul convergenței craniale este definitiv în jurul vârstei de 2 ani. Concomitent cu procesul de ascensiune rinichii se rotesc cu 90 grade pentru că marginea convexă să devină laterală, iar hilul medial, proces terminat în lunile 4 – 5. Deși funcțional din luna a 3-a fetală rinichiul nu intervine în excreție decât atunci când funcția excretorie a placentei este deficitară sau când procesul de excreție este lent.

2.5 Originea inervației renale

Inervația renală își are originea în celulele crestelor neurale care invadează blastemul metanefrogen în fazele incipiente ale dezvoltării lui. Aceste celule, de origine ectodermală, se grupează cu precădere la extremități și vor da naștere neuronilor responsabili de reglarea și controlul funcției renale.

Origine similare au și componentele aparatului juxtaglomerular, implicate în secreția și reglarea secreției de renină renală, celulele renale implicate în secreția de medulina renală, eritropoietina și alți factori biologici activi (hormoni locali) denumiți factori autocoizi.

3. Spațiul retroperitoneal

Spațiul retroperitoneal se află cuprins între peritoneul parietal posterior și peretele posterior al abdomenului. Este subdivizat în spații secundare, care, în sens antero-posterior, sunt :

spațiul prerenal

loja renală

spațiul retrorenal.

Compartimentarea spațiului retroperitoneal este realizată de către fasciile de coalescență și fascia renală.

3.1 Fasciile de coalescență

Acestea se formează datorită resorbției mezoteliului și fuzionarea celor două straturi subseroase, epiteliul peritoneului viscerului respectiv se continuă direct cu epiteliul peritoneului parietal, devenind, în mod secundar peritoneu parietal. Fasciile de coalescență sunt:

fascia retrocolică Toldt I, întinsă între rădăcina mezenterului, colonul ascendent și rădăcina mezocolonului transvers ;

fascia pancreatico-duodenală Treitz, situată posterior de cadrul duodenal, capul și corpul pancreasului ;

fascia retrocolică Toldt II, întinsă între rădăcina mezenterului, rădăcina mezocolonului transvers, colonul descendent și rădăcina secundară a mezosigmoidului. Ea trece posterior de duodenul ascendent.

3.2 Fascia renală

Este reprezentată de o condensare a țesutului celuloadipos din spațiul retroperitoneal. Aceasta se împarte în două foițe (anterioară și posterioară), la marginea laterală a rinichilor, ce delimitează între ele loja renală.

Foița anterioară sau prerenală este mai subțire, este întărită ventral de fasciile de coalescență duodeno-pancreatică Treitz și rectocolice Toldt I și Toldt II, se îndreaptă spre medial, trece anterior de vasele mari și se continuă cu foița anterioară a fasciei renale de parte opusă, aderă de paraangiul periaortic și pericav și se prelungește pe tunicile conjunctive ale elementelor vasculo-nervoase ce părăsesc spațiul retroperitoneal (ramurile anterioare ale aortei abdominale, ramurile eferente ale plexului celiac, vase limfatice). Prin spațiul creat între vasele mari abdominale și foița anterioară a fasciei renale se realizează o comunicare între cele două loji renale.

Foița posterioară sau fascia retrorenală Zuckerkandl este mai bine individualizată și se termină la tunica fibroasă a vaselor mari și la discurile intervertebrale de care aderă intim. Această foiță este legată prin tracturi conjunctive ce străbat grăsimea perirenală de capsula proprie a rinichiului. La marginea laterală a rinichiului aceste tracturi alcătuiesc un sept frontal.

Supero-medial de rinichi, între cele două foițe ale fasciei renale, se formează septul reno-suprarenalian (Delmarre) care separă rinichiul de glanda suprarenală și care conține artera suprarenală inferioară, ramură a arterei renale.

Superior de glanda suprarenală foițele fuzionează și aderă de fascia diafragmatică inferioară.

Medial de rinichi cele două foițe sunt unite de un sept sagital format de partea lor profundă, care se prelungește medial pe vasele renale.

Inferior cele două foițe nu fuzionează, ci coboară de-a lungul ureterului, căruia-i formează o teacă conjunctivă numită teaca ureterală sau paraangiul ureteral care se continuă cu retinaculele pelvine. Se formează astfel un canal virtual pentru rinichi care favorizează ptoza renală.

3.3 Spațiul prerenal

Este spațiul cuprins între foița anterioară a fasciei renale și peritoneul parietal posterior. Aici se găsesc viscerele care se dezvoltă ca viscere peritoneale, dar care în urma proceselor de coalescență devin viscere secundar retroperitoneale; peritoneul lor visceral devine peritoneu parietal secundar. Acestea sunt reprezentate de:

duoden (cu excepția D1);

capul și corpul pancreasului;

colonul ascendent (ocazional și cecul dacă procesul de coalescență se prelungește inferior);

colonul descendent;

Între duoden, capul și corpul pancreasului, anterior și foița anterioară a fasciei renale,

Posterior, în grosimea fasciei de coalescență retroduodeno-pancreatică Treitz se găsesc:

porțiunea inițială a arterei gastroduodenale;

arterele pancreatico-duodenale posterioare, superioară și inferioară, ce se anastomozează și formează arcada arterială posterioară a capului pancreasului, dublată de arcadă venoasă;

nodulii limfatici retropancreatici;

porțiunea retropancreatică a canalului coledoc;

porțiunea inițială/terminală a vaselor mezenterice superioare, însoțite de plexul mezenteric superior și nodulii limfatici mezenterici;

formarea și porțiunea inițială a venei porte;

porțiunea retropancreatică a arterei lienale, cu ramurile sala pancreatice, însoțite de plexul lienal;

vena lienală, porțiunea terminală a venei mezenterice inferioare și trunchiul trunchiul spleno-mezaraic (dacă există);

nodulii limfatici pancreatico-lienali.

Între peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte și foița anterioară a fasciei renale, în grosimea fasciei de coalescență Toldt I, se găsesc:

ramura ascendentă a arterei ileocolice, cu vena sa asociată;

vasele cecale posterioare;

vasele colice drepte;

arcada arterială paracolică (arcada marginală Drummond), împreună cu arcada venoasă, cu ramurile drepte, lungi și scurte);

porțiunea inițială/terminală a vaselor colice medii;

ramurile eferente ale plexului mezenteric superior;

vasele și nodulii limfatici epicolici, paracolici și intermediari;

arcadele vasculare anterioare ale capului pancreasului și vasele pancreatico-duodenale inferioare anterioare.

Între peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice stângi și foița anterioară a fasciei renale, în grosimea fasciei de coalescență Toldt II, se găsesc:

artera mezenterică inferioară;

vasele colice stângi cu ramurile lor;

trunchiul sigmoidienelor, artera sigmoidiană superioară și ramura sa ascendentă;

arcada arterială marginală Drummond, împreună cu arcada venoasă, cu ramurile drepte, lungi și scurte;

vena mezenterică inferioară, care se încrucișează cu artera colică stângă sau ramura sa ascendentă, formând arcul vascular Treitz.

Vasele sunt însoțite de ramuri eferente ale plexului mezenteric inferior, de vasele și nodulii limfatici epicolici, paracolici, intermediari și centrali.

3.4 Loja renală

Este cuprinsă între foițele fasciei renale. Cele două loje renale comunică prin spațiul îngust dintre vasele mari abdominale și foița anterioară a fasciei renale.

În loja renală se găsesc formațiunile primitiv retroperitoneale, care se dezvoltă în mezenchimul situat posterior de cavitatea celomică intraembrionară:

glandele suprarenale, situate într-un compartiment supero-medial, delimitat inferior de septul suprareno-renal, ce conține artera suprarenală inferioară;

rinichii și căile urinare extrarenale superioare (bazinetele și ureterele);

aorta abdominală, cu ramurile ei viscerale și parietale;

vena cavă inferioară și afluenții ei;

nodulii limfatici pre- și lateroaortici;

porțiunea inițială a canalului toracic;

lanțul simpatic paravertebral;

plexurile nervoase autonome: plexul celiac, plexul periaortic și plexul intermezenteric, plexul mezenteric inferior;

paraganglionii sau corpusculii Zuckerkandl, dintre care mai cunoscut este organul Zuckerkandl, situat anterior de porțiunea terminală a aortei. Acesta este bine dezvoltat la copii apoi involuează;

o masă de grăsime semifluidă, grăsime perirenală, care ocupă spațiul dintre elementele situate în loja renală inclusiv compartimentul destinat glandei suprarenale. În jurul rinichiului este bine reprezentată, alcătuind capsula adipoasă a acestuia.

3.5 Spațiul retrorenal sau pararenal

Este cuprins între foița posterioară a fasciei renale și fasciile mușchilor posteriori ai abdomenului (mușchii psoas, pătrat lombar și aponevroza posterioară a mușchiului transvers abdominal). Acest spațiu este ocupat de țesut adipos mai dens, lamelar, cunoscut sub numele de grăsime pararenală Gerota.

Grăsimea pararenală este o grăsime de rezervă, slab reprezentată la naștere, a cărei dezvoltare începe după vârsta de 8 ani. Cranial de coastă a 12-a, grăsimea pararenală este slab reprezentată, deoarece la acest nivel foița posterioară a fasciei renale aderă la fascia diafragmatică inferioară.

La nivelul hiatusului lombosacral al diafragmei, pe sub ligamentul arcuat lateral, de-a lungul mănunchiului vasculo-nervos subcostal, grăsimea pararenală se află în continuitate cu țesutul conjunctiv subpleural și cu țesut conjunctiv mediastinal.

Caudal, grăsimea pararenală se continuă cu țesutul celulo-adipos al spațiului pelvisubperitoneal.

În grăsimea pararenală găsim:

mănunchiul vasculo-nervos subcostal;

ramurile plexului lombar, din care unele ies lateral de mușchiul psoas, respectiv nervii ilioinghinal și iliohipogastric, care trec în raport cu fața posterioară a rinichiului, iar altele ies pe fața anterioară a mușchiului psoas, respectiv nervul genitofemural care trece posterior de uter;

vasele lombare și venele lombare ascendente.

4. Anatomia rinichiului

Rinichii sunt situați în partea posterioară a abdomenului, de o parte și de alta a coloanei vertebrale, în spatele peritoneului, și sunt acoperiți de o masă de țesut grăsos care se pierde în țesutul areolar. Extremitatea superioară se află la același nivel cu marginea superioară a celei de-a 12-a vertebre toracice, iar cea inferioară la același nivel ce a 3-a vertebra lombară. Rinichiul drept este situat mai jos față de cel stâng, datorită vecinătății cu ficatul. Axul lung al fiecărui rinichi este orientat inferolateral, axul transvers postero-lateral.

Fiecare rinichi are aproximativ 10 – 12 cm lungime, 5 – 7,5 cm lățime, 2,5 cm grosime, o greutate de 125 – 170g la bărbat și 115 – 155 g la femeie. Rinichiul stâng este un pic mai alungit și mai îngust față de cel drept. Greutatea celor doi rinichi în raport cu corpul este de 1/240. Rinichiul are o formă caracteristică și prezintă două fețe, două margini, o extremitate superioară și una inferioară.

4.1 Raporturi

Fața anterioară a fiecărui rinichi este convexă și privește antero-lateral.

Fața anterioară a rinichiului drept prezintă o porțiune îngustată la nivelul extremității superioare este în raport cu glanda suprarenală. Inferior de aceasta se regăsește o zonă mai largă care se află în contact cu impresiunea renală de pe fața inferioară a lobului drept hepatic, și o zonă mai îngustă lângă marginea medială ce vine în contact cu partea descendentă a duodenului. Partea inferioară a feței anterioare este în contact lateral cu flexura colică dreaptă, și medial cu intestinul subțire. Zonele ce se află în contact cu ficatul și intestinul subțire sunt acoperite de peritoneu; suprarenala, duodenul și colonul sunt lipsite de peritoneu.

Fața anterioară a rinichiului stâng – O mică zonă de-a lungul părții superioare a marginii mediale este în contact cu glanda suprarenală stângă, și aproape de marginea laterală este o fâșie lungă în contact cu impresiunea renală a splinei. Aproximativ în centru feței anterioare se regăsește o arie patrulateră care marchează locul de contact cu corpul pancreasului, în adâncitura căreia se găsesc vasele lienale. Deasupra acesteia se găsește o mică arie triunghiulară, situată între suprarenală și aria splenică, în contact cu fața postero-inferioară a stomacului. Sub aria pancreatică partea laterală se află în contact cu flexură colică stângă și medial cu intestinul subțire. Zonele care se găsesc în contact cu stomacul și splina sunt acoperite de peritoneul bursei omentale, în timp ce zonă de contact cu intestinul subțire este acoperită de peritoneul cavitații abdominale, în spatele acesteia regăsindu-se câteva ramuri ale vaselor colice stângi. Ariile suprarenală, pancreatică și colică nu sunt acoperite de peritoneu.

– Fața posterioară a fiecărui rinichi este orientată postero-medial. Este învelită în țesut areolar și grăsos și nu este acoperită de peritoneu. Prezintă raporturi cu diafragmul, arcurile lombocostale lateral și medial, mușchiul Psoas, mușchiul Pătrat lombar, tendonul mușchiului Transvers abdominal, arterele subcostale și una sau două lombare superioare, nervii toracic, iliohipogastric și ilioinghinal. Rinichiul drept se sprijină pe coastă a 12-a, iar cel stâng de obicei pe coastele 11 și 12. Diafragmul separă rinichiul de pleură, care coboară pentru a forma sinusul frenicocostal. Frecvent, însă, fibrele musculare ale difragmului sunt lacunare sau lipsesc într-o zonă triunghiulară situată chiar sub arcul lombocostal lateral; în acest caz țesutul areolar perifrenic se află în contact cu pleura diafragmatică.

– Marginile – Marginea laterală este convexă, și orientată către peretele postero-lateral al abdomenului. Pe partea stângă este în contact, în porțiunea superioară, cu splina.

Marginea medială este concavă în centru și convexă spre extremități; este orientată antero-inferior. În partea centrală prezintă o fisură adâncă longitudinală, mărginită anterior și posterior de creste proeminente. Această fisură este numită hil și prin aceasta trec vasele, nervii și ureterul. Deasupra hilului marginea medială este în contact cu glanda suprarenală, iar inferior cu ureterul.

Extremitățile – Extremitatea superioară este rotunjită și densă, găsindu-se mai aproape de linia mediană decât extremitatea inferioară; este acoperită de glanda suprarenală care îmbrăca de asemenea și o mică porțiune din fața anterioară.

Extremitatea inferioară este mai mică și mai subțire decât cea superioară și mai depărtată de linia mediană. Se găsește la circa 5 cm de creastă iliacă.

Poziția relativă a principalelor structuri în hil este: vena anterior, artera la mijloc și ureterul posterior cu direcție inferioară. Frecvent ramuri ale arterelor și venelor sunt situate în spatele ureterului.

4.2 Fixarea rinichiului

Fascia renală

Rinichiul și vasele sale sunt înglobate într-o masă de țesut grăsos numită capsulă adipoasă, care este mai densă la marginile rinichiului și pătrunde în hil până în sinusul renal. Rinichiul și capsula adipoasă sunt acoperite de o teacă de țesut fibros care se continuă cu fascia subperitoneală, și se numește fascia renală. La marginea laterală a rinichiului fascia renală se divide în două foițe anterioară și posterioară ce delimitează între ele loja renală.

Foița anterioară (prerenală) este mai subțire, este întărită ventral de fasciile de coalescență duodeno-pancreatică Treitz și retrocolice Toldt I și Toldt II. Medial, trece anterior de vasele mari și se continuă cu foița anterioară a fasciei renale de partea opusă și prin spațiul îngust dintre vasele mari abdominale și foița anterioară a fasciei renale se realizează o comunicare între cele două loje renale. Foița anterioară aderă la parangiul periaortic și pericav și se prelungește pe tunicile conjunctive ale elementelor vasculo-nervoase ce părăsesc spațiul retroperitoneal (ramurile anterioare ale aortei abdominale, ramurile eferente ale plexului celiac, vase limfatice).

Foița posterioară sau fascia nală Zucker Zuckerkandl este mai bine individualizată și aderă intim de tunica fibroasă a vaselor mari și de discurile intervertebrale. Este legată prin tracturi conjunctive, ce străbat grăsimea perirenală, de capsula proprie a rinichiului. La marginea laterală a rinichiului aceste tracturi alcătuiesc un sept, ce explică posibilitatea apariției unor abcese perinefritice anterioare sau posterioare.

Supero-medial de rinichi, între cele două foițe ale fasciei renale se formează un sept, care separă rinichiul de glanda suprarenală, numit sept reno-suprarenalian, ce conține artera suprarenală inferioară, ramură a arterei renale. Superior de glanda suprarenală, cele două foițe fuzionează și aderă de fascia diafragmatică inferioară.

Medial de rinichi, cele două foițe sunt unite de un sept sagital, format din partea profundă a celor două foițe, care se prelungește, medial, pe vasele renale. Existența acestui sept (negată de unii autori) explică lipsa migrării contralaterale a abceselor perifrenice.

Inferior, cele două foițe se continuă de-a lungul ureterului, căruia îi formează o teacă conjunctivă numită "teaca ureterală" sau " parangiul ureteral", care se continuă cu retinaculele pelvine.

Grăsimea perirenală

Este masa de grăsime semifluidă care ocupă spațiul dintre elementele situate în loja renală, inclusiv în compartimentul său superomedial, destinat glandei suprarenale. Este mai bine reprezentată în jurul rinichilor, unde alcătuiește capsula adipoasă a rinichiului, care este străbătută de tracturi fibroase, care pleacă din fascia nală Zucker și se prind pe capsulă proprie a rinichiului. Capsula adipoasă a rinichiului poate fi sediul perinefritelor, care:

– Pot migra în pelvis, pe calea tecii ureterale

-Se pot deschide în:

a) peritoneu, ducând la apariția unei peritonite;

b) în viscerele cavitare secundar retroperitoneale.

Fascia renală și capsula adipoasă sau grăsimea perirenală formează învelișurile rinichiului.

Grăsimea pararenală Gerota

Este o masă de țesut adipos mai dens, lamelos, care se găsește în spațiul retrorenal, spațiu secundar al spațiului retroperitoneal, cuprins între:

foița posterioară a fasciei renale

fasciile mușchilor posteriori ai abdomenului (mușchiul Psoas, Pătrat lombar și aponevroza posterioară a mușchiului Transvers abdominal).

Este o grăsime de rezervă, slab reprezentată la naștere și a cărei dezvoltare începe după vârsta de 8 ani.

Cranial de coastă a 12-a, grăsimea pararenală este slab reprezentată, deoarece, la acest nivel, foița posterioară a fasciei renale aderă la fascia diafragmatică inferioară.

La nivelul hiatusului lombocostal al diafragmei, de-a lungul mănunchiului vasculonervos subcostal, grăsimea pararenală se află în continuitate cu țesutul conjunctiv mediastinal și subpleural. Pe această cale, infecțiile paranefritice se pot propaga spre mediastin.

Caudal, grăsimea pararenală se continuă cu țesutul celulo-adipos al spațiului pelvisubperitoneal. De aceea, flegmoanele paranefritice se pot propaga spre pelvis sau de-a lungul mușchiului Psoas, spre trigonul femural Scarpă.

În grăsimea pararenală se găsesc:

mănunchiul vasculonervos subcostal,

ramurile plexului lombar care:

– Ies lateral de mușchiul Psoas: nervii ilioinghinal și iliohipogastric, care trec

În raport cu fața posterioară a rinichiului și nervii femural și femurocutanat lateral, care trec între mușchiul Psoas și mușchiul iliac;

– Ies pe fata anterioară a mușchiului Psoas, respectiv nervul genitofemural, care trece posterior de ureter.

C) vasele lombare și venele lombare ascendente.

Peritoneul parietal posterior

Peritoneul reprezintă o membrană seroasă care tapetează cavitatea abdominală și acoperă viscerele pe care aceasta le conține. Din punct de vedere anatomic, la fel ca și pleura și pericardul, el este constistuit dintr-o foiță parietală care va acoperi fața internă a pereților abdominali respectiv fața inferioară a diafragmului, micul bazin și abdomenul, și o foiță viscerală care va acoperi organele abdomino-pelvine.

Între cele doua foite se formează o cavitate virtuală complet închisă la bărbat. (la femei in regiunea pelvină, cavitatea este deschisa prin orificiul tubei uterine, ceeea ce explica posibilitatea desiminarii proceselor infecțioase în cavitatea peritoneală).

Între cele doua foițe peritoneale se poate acumula lichid (lichid de ascită, în anumite afecțiuni hepatice, prin perforarea peritoneului gastric, poate aparea aer-pneumoperitoneu ; ruptura unor vase deterimina acumularea de sânge-hemoperitoneu).

Foița care învelește si aderă la diferitele organe intrabdominale este foița viscerală. Foița parietală tapetează fața profundă a cavitații abdominopelvine și în functie de structurile pe care le acoperă poate fi împartita in 4 segmente. Primul segment este cel superior diafragmatic, tapetează fața inferioară a cupolei diafragmatice, al II-lea segment este cel anterior care acoperă fața profundă a peretelui abdominal anterior, al III-lea segment este cel posterior, tapetează peretele abdominal posterior, dar intre foița parietală posterioară și planurile prevertebrale există un spațiu care poarta numele de spatiu retroperitoneal, în acest spatiu se gasesc organele retroperitoneale, al IV-lea segment este peritoneul pelvin, tapeteaza cavitatea pelvină. Intre diferitele organe de la nivelul cavitatii pelvine reflexia peritoneului parietal determina formarea anumitor funduri de sac (recesuri) dintre care cel mai important este cel al lui Douglas, situat anterior de rect. Acest fund de sac poate fi palpat print tușeu rectal.

5. Presiunea intraabdominală

Presiunea abdominală participă la determinarea poziției anatomice a organelor din cavitățile visceral ale trunchiului, toracică, abdominal și pelvină. Organele nu sunt fixate rigid în regiunile în care se găsesc, ci prezintă diferite grade de mobilitate, determinate de structura si funcțiile lor. Între presiunile abdominală si pelvină (pozitive) și cea toracică (negativă) există o strânsă legatură, ele infuențându-se reciproc.

Presiunea abdominală este influențtată de următorii factori:

a) contracția tonică și fazică a mușchilor peretelui abdominal

b) forța de aspirație toracică

c) presiunea atmosferică

d) gradul de umplere al organelor cavitare din abdomen și pelvis

e) închiderea ermetică a cavității abdominale și pelvine.

6. Ligamentul hepato-renal

Se formează prin reflexia mai laxă a foiței inferioare a ligamentului coronar, care ajunge în dreptul rinichiului drept.

7. Fasciile de coalescență

– Duodeno-pancreatică Treitz

– Retrocolice Toldt I și Toldt II.

8. Elementele vasculare ale pediculului renal

Datorită acestor mijloace de fixare, rinichiul este menținut în poziție, deplasându-se, în mod normal doar pe o distanță ce nu depășește 2,5 cm.

4.3 Structura rinichiului

Rinichiul este învelit într-o tunică fibroasă care oferă un înveliș ferm și neted organului. Aceasta se poate desprinde cu ușurință, dar este conectată la parenchimul renal printr-o rețea de procese conjunctive fine și mici vase sangvine ce o străbat. Sub această capsulă se găsește o rețea de fibre musculare netede ce îmbrăca incomplet organul. După ce capsula a fost desprinsă, suprafața rinichiului apare netedă, de culoare roșu aprins. În copilărie pe suprafața să se pot observa unele șanțuri care amintesc de construcția lobulară a rinichiului. Deși textura sa este densă, rinichiul este ușor lacerabil prin forțe mecanice.

Pe o secțiune verticală făcută de la marginea convexă către cea concavă, se va observa că hilul se extinde într-o cavitate centrală, sinusul renal, care conține partea superioară a pelvisului renal și calicele, înconjurat de grăsime care îmbrăca ramuri ale vaselor renale și nervi. Sinusul renal este mărginit de o prelungire a tunicii fibroase care se continuă în jurul marginilor hilului. Calicele renale, între 6 și 12 la număr (calicele mici), sunt tuburi în formă de cană, fiecare îmbrățișând una sau mai multe papile renale; acestea se reunesc pentru a forma două sau trei tuburi scurte (calicele mari), iar acestea la rândul său se alătură pentru a forma un sac în formă de pâlnie, pelvisul renal.

Calicele mici sunt tuburi musculo-membranoase situate în sinusul renal. Numărul lor este în general egal cu cel al papilelor renale (6 – 12), dar este mai mic decât cel al piramidelor renale (7 – 14) deoarece pot exista piramide compuse, care se termină printr-o papilă comună. Calicele mici au lungimea de 10 mm și diametrul de 6 – 8 mm.

Fiecare caliciu mic prezintă o suprafață internă, netedă în contact cu urină, o suprafață exterioară în raport cu grăsimea și vasele din sinusul renal, o extremitate proximală care se însera în jurul ariei cribroase a unei papile renale (care proemina în caliciu), o extremitate distală, mai îngustă, care se deschide într-un calice mare.

Între suprafața interioară a caliciului și papila care proemina în interiorul său, se formează un spațiu îngust, numit fornixul caliciului. La nivelul acestuia epiteliul de tranziție al căilor urinare superioare se continuă cu epiteliul unistratificat al papilei; expansiunea intrasinusală a capsulei renale se continuă cu adventicea calicelui mic.

Calicele mari sunt două sau trei pâlniii musculo-membranoase situate în sinusul renal, formate prin procesul fiziologic de reducere a ramificațiilor primare ale mugurelui ureteral.

Acest proces constă în dilatarea ramificațiilor de ordinul II și înglobarea celor de ordinul III, astfel încât calicele mari par a fi formate prin fuzionarea a 6 – 12 calice mici.

Numărul calicelor mari, lungimea lor și numărul calicelor mici afluențe variază în funcție de intensitatea proceselor de dilatare și reducție, din cursul formării căilor urinare superioare.

În general calicele renale mari sunt în număr de două, unul superior ce drenează calicele mici superioare și unul inferior ce drenează calicele mici inferioare. Calicele mici din zona mijlocie a rinichiului drenează fie într-unul din cele două calice mari, fie direct în pelvis.

Pot exista însă situații în care numărul calicelor mari este de trei: unul superior, ce drenează calicele mici din zona superioară a rinichiului (corespunzătoare, lobului primordial” cranial); mijlociu, ce drenează calicele mici din zona mijlocie a rinichiului (corespunzătoare, lobului primordial” intermediar); inferior, ce drenează calicele mici inferioare (corespunzătoare, lobului primordial” caudal).

Există și anomalii congenitale ale rinichiului și căilor urinare superioare, în care, accentuarea procesului de înglobare duce la absența calicelor mari, iar calicele mici, al căror număr poate fi normal sau redus (rinichi hipoplazic bi- sau tripapilar), se deschid direct în pelvisul renal, sau la absența atât a calicelor mari cât și a calicelor mici, în rinichiul hipoplazic unipapilar (situație normală la unele specii de animale, dar anormală la om), caracterizat de prezența unui pelvis care se însera pe unica papilă a acestui rinichi, determinând apariția unui fornix pelvic.

Fiecare caliciu mare are diametrul de 10 – 15 mm, o extremitate proximală dilatată, la nivelul căreia se deschid calicele mici afluențe și o extremitate distală, mai îngustă, care se deschide în pelvisul renal.

Când există trei calice mari, modalitatea de deschidere în pelvisul renal este variabilă: fie cele trei calice se deschid fiecare separat, fie caliciul mare mijlociu fuzionează cu caliciul superior sau cu caliciul inferior, formând un trunchi colector comun, care se deschide în pelvis.

Variantele de deschidere a calicelor mari în pelvisul renal se datorează modului în care se realizează procesul fiziologic de reducție, astfel încât pelvisul renal pare a se forma prin fuzionarea calicelor mari.

Raporturile lor sunt aceleași ca și ale calicelor mici.

Calicele renale formează extensia superioară a ductului excretor al rinichiului.

Pelvisul renal (bazinetul) este o formațiune musculomembranoasă dilatată, în formă de pâlnie, turtită antero-posterior. Prin bază, pâlnia primește calicele mari, iar prin vârf se continuă cu ureterul. În afară de bază și vârf i se descriu o față anterioară, una posterioară, o margine superioară (convexă, orientată oblic spre inferior și medial) și alta inferioară (aproape orizontală, concavă). Nu există o limită precisă între pelvisul renal și ureter, zona de tranziție numindu-se joncțiune pielo-ureterală.

Pelvisul renal, are, în medie, diametrul longitudinal de 2 – 3 cm și cel transversal de 1 – 2 cm; capacitatea de 5 – 7 ml.

Pelvisul renal are o porțiune mai mică situată în sinusul renal (porțiunea intrarenală) și o porțiune mai mare în afara acestuia (porțiunea extrarenală). Uneori pelvisul este integral ascuns în interiorul sinusului. Raporturile celor două porțiuni sunt:

– În porțiunea intrarenală (intrasinusală), pelvisul ocupă planul ultim al pediculului renal. Înaintea lui se află ramificațiile arteriale, și mai anterior ramificațiile venoase. Se admite în general ca marginea inferioară și fața posterioară ale pelvisului renal nu vin în raport cu nici un vas (afară de cazul când există artera retropielică). De aceea, calea de acces obișnuită este cea posterioară (în pilotomie).

– Porțiunea extrarenală a pelvisului renal, situată în planul posterior al pediculului renal, vine în raport: posterior cu mușchiul iliopsoas, foița posterioară a fasciei renale și cu capsula adipoasă a rinichiului; anterior raporturile sunt cu artera renală și ramurile ei segmentare, vena renală și afluenții ei, grăsimea perirenală, foița anterioară a fasciei renale, fascia de coalescență duodeno-pancreatică Treitz, porțiunea descendentă a duodenului și cu vena cavă în partea dreaptă, iar la stânga cu corpul pancreasului și vasele lienale. Se proiectează la nivelul procesului costiform al vertebrei L1/L2.

– Marginea superioară este intersectată de artera segmentară posterioară.

Pelvisul prezintă numeroase variante care depind de felul de unire al calicelor. Când calicele sunt scurte și nu se unesc între ele, pelvisul este larg, voluminos, cu o capacitate de aproximativ 10ml (pelvis renal ampular). Când calicele sunt lungi, atunci bazinetul este mic, pare ramificat și are o capacitate de 3 – 4 ml (pelvis renal ramificat sau dendritic). Aceasta este formă mai frecventă. Uneori la unirea calicelor se formează dilatări, adevărate pelvisuri secundare.

Când curgerea normală a urinei este împiedicată (ex. Un obstacol pe ureter), pelvisul renal se destinde foarte mult, formând o pungă plină cu lichid (hidronefroză – când colecția este aseptică, pionefroză – când este infectată). Pungă hidronefrotică poate fi formată numai din calice și pelvisul renal, sau să înglobeze și ureterul (uretero-hidronefroză). Inflamația pelvisului se numește pielită.

În hidronefroză raporturile dintre pelvisul renal și ureter sunt modificate. Ureterul nu mai continuă în mod direct pelvisul renal, ci se găsește pe partea lui medială, fapt care face mai dificilă scurgerea urinei. În același timp se formează o valvulă care micșorează orificiul ureterului, ceea ce face și mai grea evacuarea urinei.

Rinichiul este format dintr-o medulară internă și substanța corticală la exterior.

Substanța medulară (substantia medullaris) este constituită dintr-o serie de mase conice striate de culoare roșie, numite piramide renale; bazele lor sunt orientate către circumferința rinichiului, în timp ce vârfurile lor converg spre sinusul renal, unde formează proiecții papilare proeminențe în interiorul calicelor.

Substanța corticală (substancia corticalis) are o culoare brun-roșcată și o consistență moale granulară. Ea se găsește imediat sub tunică fibroasă, arcuindu-se peste baza piramidelor, pătrunzând între piramidele adiacente spre sinusul renal. Părțile ce pătrund profund între piramide poartă numele de columne renale (Bertini) în timp ce porțiunile ce fac legătura între columne și se interpun între piramide și tunica fibroasă se numesc arcuri corticale. La microscop, cortexul apare format dintr-o serie de striuri conice de culoare deschisă numită pars radiata (formată din radiațiile medulare Ludwig sau piramidele Ferein), întrerupte de substanța de culoare închisă ce conferă complexitate structurii, numita pars convoluta. Aceste striuri se desprind de baza piramidelor renale și se îndreaptă apoi, subțiindu-se treptat, spre periferia rinichiului pe care, însă, nu o ating. Numărul radiațiilor medulare este foarte mare: pentru fiecare piramidă renală revin 400 – 500 radiații medulare, iar fiecare radiație medulară cuprinde 50 – 100 tubi renal.

4.4 Structura microscopică a rinichiului

Corticala și medulara renală sunt alcătuite din tubi uriniferi, vase sanguine și țesutul interstițial.

Tubul urinifer pornește din substanța corticală și după ce parcurge un circuit sinuos prin substanța corticală și medulara, se termină, în vârful piramidei renale, printr-o gură deschisă prin care fluidul de excreție se elimină prin calice în pelvisul renal. La microscop suprafața unei papile apare străbătută de numeroase orificii ale tubilor renali, între 16 și 20 la număr, iar dacă se aplică o presiune asupra rinichiului proaspăt se observă urina care curge din acestea.

Tubul urinifer este format din: nefron, care reprezintă porțiunea secretorie situat în cea mai mare parte în corticala renală; tubul colector (inclusiv ductul papilar), care reprezintă porțiunea excretorie și care este situat, în cea mai mare parte, în medulara renală.

Rinichiul are aproximativ 1 – 3 milioane de nefroni. Aceștia reprezintă unitatea structurală și funcțională a rinichiului. La om se descriu două tipuri de nefroni, diferiți morfologic și funcțional: nefronii corticali (85%) cu glomerul mic și ansa Henle scurtă, și nefronii juxtamedulari, cu glomerul mare și ansa Henle lungă, ce pătrunde în medulară și are un rol important în formarea urinei definitive, prin mecanismul de concentrare contracurent”.

Fiecare nefron este alcătuit din corpusculul renal și sistemul tubular format, la rândul său, din tubul contort proximal, ansa nefronului (ansa Henle) și tubul contort distal, care se continuă printr-un segment intermediar cu tubul colector.

Corpusculul renal Malpighi

Este o masă mică, rotundă, de culoare roșu aprins, de dimensiuni variabile, cu o medie de 0,2 mm în diametru. Fiecare dintre aceste mici formațiuni cuprinde două părți: glomerulul central vascular alcătuit dintr-un ghem de capilare, și un înveliș membranos, din capătul dilatat al nefronului, numită capsula glomerulară (capsula Bowman).

Glomerulul

Este o rețea lobulată, complexă de vase capilare (4 – 12 bucle capilare) reunite printr-un țesut conjunctiv sărăcăcios. Aceste vase provin din ramificarea arteriolei aferente și se reunesc apoi pentru a constitui arteriola eferentă, alcătuind astfel un sistem port arterial sau rețea mirabilă.

Capilarele glomerulare, de tip fenestrat, formează arborizații lobulare, care împreună cu mezangiul formează 8 lobuli glomerulari, în, felii de portocală” alcătuiți fiecare din ax central mezangial și capilare răsucită în elice în jurul axului mezangial.

Celulele mezangiale intraglomerulare se continuă cu celulele mezangiale extraglomerulare ce alcătuiesc lacisul. Celulele mezangiale sunt celule mioepiteliale ce prezintă o mare varietate de formă și îndeplinesc numeroase funcții: de suport, de fagocitoză, de sinteză a matricei mezangiale și a membranei bazale, de depozitare și transport al unor substanțe cu structură chimică complexă, în procesele de cicatrizare a leziunilor glomerulare, în reglarea debitului sangvin în capilarele glomerulare prin expansiunile care prolabează în lumenul capilar.

Date recente precizează ca în interiorul lobulilor, în cadrul fiecărei anse capilare, există numeroase anastomoze (între 20 și 40, la om), dar nu au putut fi evidențiate anastomoze interlobulare și de aceea lobulii sunt considerați ca unitate anatomice și funcționale.

Capsula Bowman

Înconjoară ca o cupă glomerulul capilar și este formată din două foițe (externă și internă) între care se delimitează spațiul capsular, unde se adună urina primară.

Foița externă (parietală), formată dintr-o membrană bazală mucopolizaharidică și un strat de celule epiteliale pavimentoase, cu activitate funcțională scăzută, care se continuă la nivelul polului vascular cu epiteliul foiței interne, iar la nivelul polului urinar cu epiteliul tubului contort proximal.

Foița internă (viscerală) a cărei membrană bazală fuzionează cu cea a capilarului glomerular, formând o membrană trilaminară (lamina rara interna, lamina densa, lamina rara externa), ce înglobează și rare celule mezangiale. Epiteliul sau este format din celule epiteliale specializate (podocite) ce formează stratul extern al membranei filtrante glomerulare.

Podocitele sunt cele mai mari dintre cele 4 tipuri de celule glomerulare, au nucleu mai mare comparativ cu cele al celulelor endoteliale, citoplasma mai densă, bazofilă și un mare număr de organite celulare, ceea ce dovedește o intensă activitate metabolică, în special în sinteza și regenerarea laminei densa.

Podocitele sunt așezate pe un singur strat, separat de membrana bazală prin spațiul subpodocitar, în care pătrund prelungirile de ordinul I (prelungiri pediculare) și de ordinul II (prelungiri lameliforme) ale podocitelor.

Epiteliul capilar, membrana bazală trilaminară și podocitele formează membrana filtrantă glomerulară, cu o suprafață totală de 1,2 mp pentru cei doi rinichi.

Sistemul tubular al nefronului

Are o lungime variabilă între 20 și 40 mm, în funcție de tipul de nefron (cortical sau juxtamedular).

Lungimea totală a tubilor puși cap la cap ar fi de aproximativ 80 km, iar suprafața lor totală de aproximativ 6mp.

Tubulii renali își au originea în corpusculii renali, prezintă, de-a lungul traiectului lor, multe modificări în ceea ce privește forma și direcția; sunt în parte situați în medulară și parțial în substanța corticală. La joncțiunea cu capsula glomerulară prezintă o oarecare strictură care poartă denumirea de gât. Dincolo de aceasta tubulii devin complecși și desfășoară un traseu considerabil în substanța corticală constituind tubii contorți proximali.

Tubul contort proximal este situat în cortex, de obicei în strânsă vecinătate cu glomerulul, lung de 15 – 30 mm și cu diametru de 50 – 65 microni. Este alcătuit din mai multe segmente tubulare cu structură și funcții diferite.

După acest traseu complexitatea dispare și tubul se apropie de substanța medulară într-o manieră mai mult sau mai puțin spiralată, această porțiune numindu-se tubul spiral. Pe toată această porțiune tubul este în întregime conținut în substanța corticală și prezintă un calibru destul de uniform.

Ansa Henle

Este prezentă numai în rinichiul animalelor care au capacitatea de a concentra urină, are lungime diferită, fiind scurtă la nefronii corticali și lungă la cei juxtamedulari a căror ansă coboară în zona externă a medularei.

La intrarea în substanța medulară, tubul devine de calibru mult mai mic, cu o direcție aproape dreaptă și coboară în piramidă pe o adâncime variabilă formând brațul descendent al ansei Henle. Segmentul subțire al ansei este lung de 0 – 14 mm și are un diametrul extern de 14 – 22 microni. Răsucindu-se, formează ceea ce se numește ansa Henle apoi ia direcție ascendentă, devine mai larg, formând brațul ascendent al ansei Henle care reintră în substanța corticală. Segmentul gros, ascendent, al ansei Henle, lung de 6 – 18 mm, ajunge până la glomerulul său și trece în imediata vecinătate a arteriolei aferente, care în această zonă conține celulele juxtaglomerulare.

Structura segmentului gros al ansei Henle este similară celei a părții drepte a tubului distal, constând din celule epiteliale, cu, margine în perie” rudimentară și cu spații intercelulare foarte mici, acest segment al tubului fiind sediul în special al transportului activ de Na+ împotriva unor gradiente electrice și de concentrație. Celulele epiteliale sunt cilindrice, sărace în microvili și organite celulare, aspect structural care se corelează foarte bine cu diminuarea procesului de reabsorbție a apei și cu impermeabilitatea pentru uree.

Porțiunea ascendentă urcă pe un traiect scurt, mărindu-și calibrul, devenind neregulat și unghiular. Această porțiune poartă numele de tubul în zig-zag; acesta se termină cu un tub contort, asemănător tubului contort proximal, denumit tub contort distal.

Tubul contort distal

Este ceva mai scurt decât cel proximal, lung de 4,5 – 6,2 mm și cu diametrul exterior de 20 – 50 microni, fiind constituit de asemenea din două porțiuni diferite morfologic și funcțional: pars recta, care continuă ansa Henle și pars convoluta.

Pars recta este constituită din celule epiteliale cuboide, fără, margine în perie”, cu citoplasma bazală striată datorită acumulării de mitocondrii, în special la nivelul invaginațiilor membranei bazale.

Pars convoluta, situată în cortexul renal, are o structură mai puțin complexă, cu excepția zonei denumită macula densa.

Tubii distali, după unul sau mai multe pasaje intermediare, se unesc într-un tub comun, o piesă de conexiune scurtă. Aceasta se continuă cu tubul colector, care coboară din cortex în medulara renală și care, deși din punct de vedere embriologic diferă de nefron, din punct de vedere funcțional prezintă multe similitudini cu tubul distal.

Tubul colector

Își are originea în partea radiata a cortexului renal unde continuă tubul contort distal.

Are o lungime de 20 – 22 mm și diametrul exterior de 100 – 200 microni.

Tubul colector străbate piramida renală de la bază spre vârf, unde se unește cu ceilalți tubi colectori, formând ductul papilar Bellini, care se deschide în vârful papilei prin orificiul papilar (aria cribrosa).

Aparatul juxtaglomerular

Este o structură complexă, neuromioepitelială, de origine neuroectodermală (din crestele neurale), situată la nivelul hilului glomerular, între arteriola aferentă și cea eferentă, glomerulul și partea din hilul distal care vine în contact cu acesta. Este constituit din 3 componente: celulele granulare mioepiteliale, macula densa și lacis.

Celulele granulare mioepiteliale (juxtaglomerulare) reprezintă o diferențiere epiteloidă a celulelor din tunica medie a arteriolelor aferente. Aceste celule prezintă în citoplasmă două tipuri de granulații: unele cu structură omogene și densitate moderată, osmiofile, ce conțin renină și altele cu eritropoietină.

Scăderea presiunii sângelui în arteriolă aferentă determină creșterea secreției de renină, care transformă angiotensinogenul din plasmă în angiotensină I. Aceasta, sub influența unei enzime de origine pulmonară, se transformă în angiotensină II, care determină vasoconstricție arteriolară.

Macula densa constă dintr-un grup de celule epiteliale mai înalte, cu o dispoziție specială în palisadă, prezente pe circumferința tubului contort distal în apropierea hilului glomerular, atingând celulele juxtaglomerulare și arteriola aferentă.

Celulele maculei dense diferă de cele tubulare, fiind mai înalte ca acestea și având nucleul mai mare.

Lacisul (Polkissen – pernuțe polare – sau celulele Goormaghtigh), format din celule mezangiale extraglomerulare, este situat în spațiul dintre arteriola aferentă, arteriola eferentă, polul vascular al capsulei glomerulului și macula densa.

Aparatul juxtaglomerular are o bogată inervație vegetativă și predominant simpatică.

Funcțiile aparatului juxtaglomerular sunt cunoscute numai parțial. Prin faptul ca reprezintă principala sursă de renină, aparatul juxtaglomerular deține un rol fundamental atât în reglarea irigației intrarenale, putând monitoriza circulația în arteriolele aferente și eferente, cât și la menținerea homeostaziei circulatorii și a echilibrului hidro-electrolitic.

În afara secreției de renină, celulele aparatului juxtaglomerular mai sintetizează 1,25-(OH)2D3, forma cea mai activă a vitaminei D3, prostaglandine, eritrogenina – care activează eritropoietinogenul generând eritropoietine –, kalicerina, etc.

Țesutul conjunctiv interstițial

Este componenta responsabilă de sinteză prostaglandinelor (mediatori chimici de ordinul II).

Țesutul interstițial se află între nefroni și este mai bogat reprezentat în medulară. Este format din celule conjunctive fuziforme (fibrocite), orientate cu axul longitudinal perpendicular pe axul longitudinal al tubilor și vaselor.

Spațiile intercelulare sunt ocupate de substanța fundamentală, ce conține numeroase fibre conjunctive și celule interstițiale.

Fibrele conjunctive sunt reprezentate de fibre de colagen și de reticulină (fibre argentafile), care se continuă la suprafață cu cele colagene ale capsulei fibroase, formând un tot funcțional (schelet de susținere).

Celulele interstițiale sunt de tipul I, II și III după caracteristicile morfologice. Conțin precursori ai prostaglandinelor, în special celulele interstițiale medulare fiind implicate în sinteza renală ai acestor importanți mediatori chimici, PGE2 și PGF, care intervin în procesele de reglare a vascularizației, a secreției și reabsorbției tubare.

Celulele interstițiale mai dețin și alte roluri, printre care: de fagocitoză, de formare a matricei interstițiale (sinteza de colagen), sunt celule, țintă” pentru ADH și au capacitate contractilă (reglare de debit).

4.5 Vascularizația și drenajul limfatic ale rinichiului

4.5.1Vascularizatia arterială a rinichiului

Deși rinichiul reprezintă doar 0,5% din greutatea corporală umană, el reprezintă cel de-al doilea organ în ceea ce privește rata consumului de oxigen/g țesut (după creier).

Necesarul de oxigen, coroborat cu funcția sa de excreție, determină un flux arterial crescut, care reprezintă 20 – 25% din debitul cardiac de repaus. Fluxul renal este de 420 ml/100g țesut/minut, dar nu este uniform, ci scade progresiv dinspre cortex spre papilă. Diferența de perfuzie este scăzută în detrimentul vascularizației corticale în situația în care scade activitatea renală (de exemplu în cursul șocului).

Bazele anatomice ale diferenței de flux sanguin dintre corticală și medulară sunt reprezentate de șunturi arterio-venoase, care au loc la diverse nivele:

Anastomoza Golubev, între arteră și vena arcuată;

– Anastomoza Spaner, între arteriola interlobulară și vena interlobulară;

– Anastomoza Ludwig, între arteriola aferentă și cea eferentă.

Rinichii sunt aprovizionați cu sânge de către artera renală, ramură voluminoasă a arterei aorte abdominale, cu origine la nivelul vertebrei L2. Înainte de a pătrunde în rinichi fiecare arteră se divide în 5ramuri terminale: 4 ramuri care la nivelul hilului trec între vena renală și ureter, vena găsindu-se anterior iar ureterul posterior, iar un ram trece în spatele ureterului (ea trebuie evitată în pielotomia posterioară). Uneori există o a 2-a artera renală, numită artera renală inferioară, ce își are originea la un nivel inferior al arterei aorte abdominale și irigă porțiunea inferioară a rinichiului, în timp ce o arteră adițională irigă partea superioară a rinichiului. Aceste artere renale accesorii reprezintă vestigii ale surselor arteriale pe care le-a preluat metanefrosul în cursul ascensiunii sale.

A- artera renală accesorie dreaptă joasă; B- artera frenică inferioară cu arterele suprarenale superioare.

Deoarece aorta abdominală este situată la stânga liniei mediane, artera renală dreaptă este mai lungă decât cea stângă.

Artera renală stângă, este mai scurtă decât cea dreaptă, are calibrul de aproximativ 7 mm și un traiect transversal sau ușor ascendent. Prezintă raporturi:

– Anterior cu vena renală stângă, foița anterioară a fasciei renale, fascia de coalescență Treitz, vena mezenterică inferioară (în funcție de nivelul de formare al trunchiului mezenterico-ileal), nodulii limfatici pancreatico-ileali, fața posterioară a corpului pancreasului;

– Posterior cu foița posterioară a fasciei renale, grăsimea pararenală, pilierul diafragmatic stâng, mușchiul psoas stâng.

Artera renală dreaptă este mai lungă și are traiect retrocav (această porțiune fiind extrapediculară). Are același calibru ca și cea dreaptă și traiect ușor descendent, rinichiul drept fiind mai jos situat. Are următoarele raporturi:

– Anterior cu vena cavă inferioară, vena dreaptă renală, foița anterioară a fasciei renale, fascia de coalescență Treitz, fața posterioară a capului pancreasului, fața posterioară a duodenului descendent;

– Posterior cu foița posterioară a fasciei renale, grăsimea pararenală, pilierul diafragmatic drept, mușchiul psoas drept, vertebra L2.

Înainte de pătrunderea în hil, arterele renale trimit colaterale la glanda suprarenală (artera suprarenală superioară), către capsula adipoasă (care stabilesc multiple anastomoze cu arterele parietale, suprarenale și gonadale) și la porțiunea incipientă a ureterului (ramuri ureterale).

Ramurile terminale ale arterelor renale sunt arterele segmentare ale rinichiului, destinate unor teritorii de formă piramidală ale parenchimului renal – segmentele renale.

Înainte de intrarea în hil, artera renală se divide obișnuit într-o ramură anterioară din care se desprind, extrahilar, 4 ramuri peripielice (artera segmentară superioară, artera segmentară antero-superioară, artera segmentară antero-inferioară, artera segmentară inferioară) și o ramură posterioară sau retropielică (artera segmentară posterioară). Se formează astfel 5 segmente renale irigate de 5 artere segmentare despărțite de zone slab vascularizate, ce permit intervenții chirurgicale selective (nefrectomii segmentare).

Segmentul superior formează extremitatea superioară a rinichiului; primește artera omonimă (a. segmenti superioris).

Segmentul inferior formează extremitatea inferioară a rinichiului; este vascularizat de artera corespunzătoare (a. segmenti inferius).

Segmentul antero-superior și segmentul antero-inferior ocupă fiecare o parte a parenchimului peripielic și primesc artera corespunzătoare (a. segmenti anterioris superioris și a. segmenti anterioris inferioris).

Între teritoriul arterelor segmentare anterioare și al arterei segmentare posterioare, parenchimul este mai slab vascularizat. Se formează astfel un plan frontal, numit de Hyrtl avascular, în realitate paucivascular. Acest plan trece prin hil și printr-un șanț longitudinal situat la 0,5 – 1 cm înapoia marginii laterale a rinichiului, pe fața posterioară. Incizia rinichiului (nefrotomia) pentru extragerea calculilor renali, se face de-a lungul acestei linii.

Ajunse în sinusul renal, arterele segmentare dau naștere arterelor interlobare sau peripiramidale. Acestea sunt în număr de circa 100 într-un rinichi, pătrund în coloanele renale (câte 4-5-6 în jurul fiecărei piramide) și înaintează pe fețele piramidelor, mergând de la zona papilară spre baza lor. Ajunse la baza piramidelor, arterele interlobare se inflectează în unghi drept, formând arterele arcuate; acestea nu se anastomozează între ele. Arterele arcuate se ramifică și dau arterele interlobulare. Trecerea de la arterele arcuate la cele interlobulare se face printr-o ramificație bruscă și foarte bogată. Arterele interlobulare sunt dispuse radiar, străbat corticala printre striile medulare și ajung la capsulă fibroasă a rinichiului, iar unele chiar perforează capsula anastomozându-se cu arterele perirenale din capsula adipoasă.

Din arterele interlobulare se desprind arteriolele glomerulare aferente care pătrund prin polul vascular al corpusculului renal și se capilarizează pentru a forma glomerulul renal. Glomerulul renal se continuă cu arteriola glomerulară eferentă, care părăsește corpusculul la nivelul polului vascular și la oarecare distanță se rezolvă într-un plex capilar bogat, în jurul tubilor renali.

Astfel arteriolele eferente ale glomerulilor superficiali asigură irigația tubilor din corticală, în timp ce vasele eferente ale glomerulilor profunzi, juxtaglomerulari, participă la vascularizația corticalei, dar ei vascularizează și medular subiacentă lor. Arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari destinate medularei, coboară rectiliniu, în ploaie” formând arteriolele drepte. Vechii histologi le numeau arteriole drepte false. Medulara mai dispune și de vase proprii, cu rol mai redus în vascularizația sa. Acestea sunt tot arteriole drepte, pe care vechii histologi le numesc adevărate. Acestea provin din artera arcuată, uneori din artera interlobulară (artera lui Ludwig) sau din vasele aferente sau eferente. Cu alte cuvinte putem spune ca medulară este irigată de arteriolele drepte. Dintre acestea cele mai multe (cele false) provin din vasele eferente ale glomerulilor juxtamedulari și numai o mică parte (cele adevărate) nasc din artera arcuată.

Circulația arterială a rinichiului este terminală. Nu există anastomoze nici între arteriolele interlobare, nici între cele arcuate sau interlobulare. Obliterarea uneia dintre acestea determină prin lipsa de sânge, o necroză triunghiulară a parenchimului renal aferent (infarct alb). Regiunea necrozată va fi cu atât mai întinsă cu cât vasul obliterat este mai mare. Vascularizația arterială demonstrează astfel realitatea împărțirii rinichiului în lobi și lobuli.

În capsula adipoasă a rinichiului se găsește o arcadă arterială și una venoasă, care provin din anastomozarea unor numeroase vase sangvine. Artera renală trimite ramurile principale care ajung la capsulă adipoasă, trecând pe fața

Anterioară și pe cea posterioară a rinichiului. Se adaugă ramurile arterelor interlobulare, care așa cum am arătat, străbat capsula fibroasă și stabilesc legături cu arcada perirenală. Aceste ramuri se anastomozează în capsula adipoasă cu colateralele accesorii, subțiri, ale arterelor frenice inferioare, testiculare sau ovariene, mezenterice superioare, lombare și suprarenale. Aceste anastomoze au importanță în stabilirea unei circulații colaterale, complementare, în cazul unui obstacol pe artera renală.

4.5.2 Drenajul venos al rinichiului

Venele rinichiului au o dispoziție asemănătoare cu cea a arterelor, totuși ele prezintă și unele diferențe ce trebuie semnalate.

Ca și în cazul arterelor, se descriu vene ale parenchimului și vene ale capsulei adipoase.

La nivelul parenchimului venele formează un arc venos suprapiramidal continuu, constituit din venele arcuate legate între ele prin anastomoze. La această arcadă suprapiramidală se adună sângele din rinichi prin vene descendente și ascendente. Reiese, așadar, ca circulația venoasă a rinichiului nu este terminală, așa cum este cea arterială, între diferitele teritorii venoase renale existând comunicări.

Venele descendente sunt venele interlobulare. Ele pleacă de la suprafața rinichiului și de la capsulă fibroasă, de la punctul de unire al unor buchete vasculare numite venule stelate (stelele lui Verhayen). De aici coboară vertical prin corticală, alături de arterele interlobulare, adună sângele de la plexul capilar peritubular și, ajunse în vecinătatea bazei piramidelor, se recurbează trecând în venele arcuate. Venele ascendente își au originea în capilarele din jurul tubilor renali. Ele poartă denumirea de venule drepte și se găsesc în piramidele renale alături de arteriolele omonime, împreună cu care formează striile colorate (întunecate) ale piramidelor. Arcada venoasă suprapiramidală este situată la nivelul joncțiunii corticomedulare. Venele însoțesc arterele omonime. Ajunse în dreptul coloanelor renale, se incurbează din nou și coboară prin aceste coloane sub numele de vene interlobare. Acestea din urmă sunt voluminoase, culeg în drumul lor afluenți din coloanele Bertin și ajung în sinus, unde se unesc la nivelul calicilor mici formând ramurile venoase ale sinusului. Acestea au un traiect foarte variat, unele fiind situate înaintea, altele înapoia ramurilor arteriale. Ramurile sinusului se unesc și formează vena renală.

Venele renale ies prin hil și se varsă în vena cavă inferioară.

Vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă, având în medie 2,5 cm lungime, deoarece vena cavă este situată în dreapta planului mediosagital. Primește ca afluenți venele pielice, venele ureterale superioare, vene din capsula adipoasă.

Vena renală stângă are o lungime medie de 8 cm și este mai groasă decât cea dreaptă, deoarece primește mai mulți afluenți. Are un traiect orizontal și trece anterior de aortă. Segmentul preaortic este extrapedicular și trece prin pensa aortico-mezenterică. Acest segment participă la delimitarea patrulaterului Rogie. Vena renală stângă primește în traiectul ei ca afluenți: venele pielice, venele ureterale superioare, vene din capsula adipoasă, vena suprarenală centrală stângă (care formează cu vena diafragmatică inferioară arcul suprareno-diafragmatic), vena gonadală stângă.

Vărsarea venei testiculare stângi în vena renală stângă, în unghi drept, explică apariția varicocelului mai frecvent pe partea stângă.

Vena renală stângă, spre deosebire de cea dreaptă, se anastomozează cu vena hemiazygos și cu vena lombară subiacentă, realizând canalul reno-azygo-lombar, precum și cu plexul venos vertebral, toate acestea reprezentând o cale de derivație a sângelui venos. Datorită acestui fapt, vena renală stângă este des utilizată în hipertensiunile portale, pentru realizarea anastomozelor porto-cave (anastomoza spleno-renală termino-terminală, anastomoza reno-portală Erlik).

Rinichii pot prezenta – ca și în cazul arterelor – numeroase variante ale

venelor.

VC- vena cavă; IVC- vena cavă inferioară;

1- ram superior al venei renale; SRRV- ram superior al venei renale;

2- ram mijlociu al venei renale; MRRV- ram mijlociu al venei renale;

3- ram inferior al venei renale; IRRV- ram inferior al venei renale;

4- vena testiculară. RTV- ram venos testicular.

După cum se vede, rinichiul are o vascularizație deosebit de bogată și intensă. Prin rinichi trec aproximativ 1200 – 1300 ml de sânge pe minut, adică 1600 – 1800 l în 24 de ore. Prin multiplele lor relații cu organele circulației, rinichii sunt organe esențiale ale complexului cardio-vasculo-renal.

4.5.3 Venele capsulei adipoase

În capsula adipoasă se găsește o rețea venoasă foarte bogată, care se concentrează într-o arcadă venoasă exorenală dispusă paralel cu marginea laterală a rinichiului. Importanță acestei rețele constă în faptul ca ea comunică cu teritoriile venoase învecinate și constituie – după nevoile circulației venoase – o zonă de derivație a sângelui.

Rețeaua venoasă a capsulei adipoase stabilește multiple conexiuni – pe de o parte cu venele rinichiului, pe de altă parte cu venele unor organe din jur. Conexiunile cu venele rinichiului se fac cu: trunchiul venei renale, rețeaua venoasă intrarenală (prin venele care străbat capsula fibroasă). Unele dintre aceste vene conduc sângele din rețeaua perirenală la venele stelate (sunt contestate de unii autori); altele îl conduc din venulele corticale la rețeaua perirenală. Conexiunile venelor capsulei adipoase cu venele organelor din jur sunt numeroase: pe fața anterioară a rinichiului comunică cu venele colonului; pe fața posterioară a rinichiului comunică cu venele peretelui abdominal posterior și ale nervilor subcostal, iliohipogastric și ilioinghinal; arcada exorenală comunică în sus cu venele suprarenale, iar în jos cu venele ureterale și testiculare (respectiv ovariene). Importanță practică a acestor conexiuni venoase constă în faptul ca în cazul unui obstacol pe vena renală, rețelele se dilată în mod apreciabil și constituie o importantă cale de derivație a sângelui renal spre zonele arătate. Comunicările de la nivelul colonului realizează o anastomoză porto-cavă.

În rinichi s-au descris numeroase anastomoze arterio-venoase. Se află între arterele și venele interlobare și interlobulare, precum și între arteriola aferentă și cea eferentă ale glomerulului. Aceste dispozitive reglează fluxul sangvin în diferitele teritorii ale rinichiului, în raport cu solicitările funcționale.

4.5.4 Drenajul limfatic al rinichiului

Datele asupra limfaticelor rinichilor sunt contradictorii. Glomerulii nu au vase limfatice. Prezența în parenchim a unor vase limfatice cu perete propriu este foarte îndoielnică. Singurele capilare limfatice adevărate se găsesc perivascular (în jurul arterelor și venelor). Descrierea clasică menționează existența a trei rețele capilare limfatice:

Rețeaua limfatică intraparenchimatoasă care apare sub formă unor colectoare în sinusul renal; ele însoțesc vasele sangvine și au pe traiectul lor noduri intercalare mici și puține;

– Rețeaua limfatică subcapsulară. Sub capsulă fibroasă se găsește un plex limfatic superficial care comunică cu limfaticele corticale;

Rețeaua limfatică a capsulei adipoase. În capsula adipoasă se află al treilea plex limfatic, anastomozat cu precedentul.

În final, limfaticele rinichilor ajung la nodurile lombare aortice – pentru rinichiul stâng – și la nodurile lombare cave – pentru rinichiul drept.

4.6 Inervația rinichiului

Inervația renală este vegetativă, simpatică și parasimpatică (procesul de formare a urinei nu este direct influențat de această), terminațiile nervoase acționând mai ales asupra vaselor și aparatului juxtaglomerular, ceea ce sugerează dominanța funcțională a mecanismului de autoreglare locală, prin sistemul renină-angiotensină.

Cea mai mare parte a fibrelor abordează rinichiul împreună cu artera renală sub forma plexului renal, ce conține mici ganglioni. Fibrele nervoase ajung până La nivelul glomerulilor și a aparatului juxtaglomerular (bogat inervat), a tubilor renali și a capsulei fibroase.

Inervația simpatică vasomotoare provine din segmentele medulare T9 – L2.

Fibrele simpatice preganglionare iau calea nervilor splanhnici și fac sinapsă cu neuronii ganglionari în ganglionii plexului celiac, în special în ganglionul aorticorenal. Unele fibre simpatice sosesc pe calea nervului frenic.

Fibrele simpatice postganglionare iau calea plexului secundar renal.

Fibrele adrenergice însoțesc arterele interlobare, arcuate, interlobulare și arteriolele aferente, și se distribuie fibrelor musculare netede ale acestor structuri.

Inervația parasimpatică a rinichiului este asigurată de fibre ale nervului vag, fibre preganglionare care se desprind din trunchiul vagal posterior și care fac sinapsă cu neuronii parasimpatici din ganglionii previscerali din hilul renal.

Inervația senzitivă a rinichiului este reprezentată de fibre senzitive ce conduc stimulii nervoși. La periferia rinichiului toate aceste fibre alcătuiesc plexul renal.

Deși nu există o dispoziție spațială stabilită, se descrie totuși un plex renal posterior pe traiectul căruia ar există un ganglion simpatic retrorenal (Walter) și un plex renal anterior.

4.7 Pediculul renal

Este format din suprapunerea venei renale (plan anterior), a arterei renale (plan mijlociu) și a pelvisului renal (plan posterior). Acestora li se mai adaugă vase limfatice și plexul nervos renal. Dintre cele trei elemente principale, pelvisul renal are o situație constantă, fiind așezat înapoia vaselor. În ceea ce privește raporturile dintre arteră și venă, în majoritatea cazurilor vena se găsește într-un plan anterior.

Pentru chirurgi este important să știe ca pediculul poate avea lungimi diferite. În cazul unui pedicul scurt, nefrectomia va fi mai dificilă decât în cazul unui pedicul lung. Trebuie reținută și variația foarte mare în dispoziția ramurilor arterei renale. Am amintit ramura retropielică, de care chirurgul trebuie să țină totdeauna seama înainte de a interveni pe pelvisul renal (în pielotomie). Uneori există o arteră supranumerară (artera polară inferioară extrahilară), care plecând din aortă, ajunge la rinichi încrucișând ureterul. Ea ar putea produce uneori cuduri ale ureterului care să ducă la instalarea unei hidronefroze. De asemenea pot există și artere polare superioare extrahilare, care se nasc din artera renală. Chirurgul trebuie să țină sema de toate acestea în eliberarea rinichiului din loja sa. Pediculul renal cu vasele pe care le cuprinde a dobândit în ultimul timp o mare valoare aplicativă, chirurgicală, în legătură cu transplantul de rinichi.

4.8 Proiecția rinichiului

Rinichiul se proiectează pe peretele posterior al trunchiului, proiecția sa fiind reprezentată de un patrulater delimitat astfel:

– Superior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei T11

– Inferior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei L2/L3

– Medial, de verticală ce trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase

(corespunde vârfului proceselor transverse toracice și costiforme lombare)

– Lateral, de verticală ce trece la două degete lateral de masa comună sacrolombară.

Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2 – 4 cm superior de creastă iliacă, cel drept fiind mai jos cu 1 – 2 cm față de cel stâng.

5. Explorarea rinichiului

Explorarea se face clinic, paraclinic și chirurgical.

5.1 Explorarea clinică și paraclinică

Dată fiind situația profundă, rinichiul normal nu poate fi palpat (cu excepția persoanelor foarte slabe). Devine palpabil un rinichi patologic, mărit (cancer, tuberculoză, s. a), cât și un rinichi mobil. Palparea se face cu o singură mână sau cu amândouă. Explorarea clinică se face mai ales prin explorarea funcției globale a rinichiului (examenul fizic și chimic al urinei și al sângelui).

Tehnicile imagistice moderne sunt foarte fiabile și noninvazive. Astfel a fost micșorată substanțial rata de utilizare a vechilor metode precum urografia ascendentă.

Radiografia simplă are importanță sa, oferindu-ne o imagine generală bună asupra abdomenului, prezența calculilor radioopaci, prezența de gaze anormale și despre structură osoasă.

O mai bună observare anatomică ne este dată de urografia intravenoasă, care permite observarea calicelor, pelvisului, ureterului, o parte a vezicii urinare și uretrei, aceasta realizându-se micțional. Această tehnică necesită timp, iradiază pacientul și necesită injectarea substanței de contrast care nu este inofensivă. Utilizarea acestei metode a scăzut, fiind înlocuită de ecografie, însă își păstrează indicațiile sale unice precum depistarea eventualelor stenoze arteriale.

Introducerea substanței de contrast se poate poate efectua la orice nivel, fie pe cale cistoscopică (urografia ascendentă), fie prin injectare la nivelul pelvisului (urografia descendentă). Prin introducerea unei concentrații crescute de substanța de contrast se obțin imagini perfect definite.

Angiografia, reprezintă o metodă agresivă prin toxicitatea substanței de contrast, este mai puțin utilizată, computerizarea înlocuind-o în multe cazuri.

Arteriografia este definitorie în stabilirea existenței și tipului de stenoză arterială renală și în planificarea tratamentului. Este, de asemenea, foarte des utilizată în depistarea localizărilor malformațiilor vasculare congenitale, studiul anumitor tumori și al hematuriei.

Venografia rămâne limitată la studiul anumitor cazuri de expansiune tumorală renală, tromboza venoasă determinându-se prin rezonanță nucleară.

Ecografia este folosită la majoritatea pacienților, devenind o tehnică de rutină aplicată într-o paletă largă de afecțiuni. Prin intermediul ei se confirmă existența ambilor rinichi și localizarea acestora, dimensiunile simetrice sau nu, omogenitatea parenchimului și delimitarea cortico-medulară, se depistează prezența eventualelor mase solide sau chistice mai mari de 1 – 1,5cm; absența ”ferestrelor acustice” indică prezența litiazei.

Rinichi drept normal, ax longitudinal.

LI =ficat; RPAR = parenchim renal; RS = sinus renal; V = vas; P = piramide renale

Rinichi normal, ax transversal.

LI = ficat; RPAR = parenchim renal; RS = sinus renal; RV = vena renală

Ecografia Doppler permite vizualizarea fluxului sanguin, mai ales în cazul studiului rinichiului transplantat în fosa iliacă, zona accesibilă ultrasonografiei. Utilizarea acesteia este esențială în oliguria post-transplant, când avem dubii între obstrucția căii urinare, tromboza arterială și, eșec parenchimatos”.

Tomografia axială computerizată definește cu mai multă precizie structurile tisulare, diferențiind mai bine decât ecografia masele compacte, formațiunile solide sau chistice de mici dimensiuni.

CT axial la nivel renal. Structurile anatomice principale au fost marcate. Spațiile peri – și pararenale sunt separate prin fascia perirenală anterioară și posterioară, cunoscută sub numele de fascia Gerota.

AO = aorta; D = duoden; IVC = vena cavă inferioară; LI = ficat; LK = rinichi stâng; LRV = vena renală stângă; PARS = spațiul pararenal; PRS = spațiul perirenal; RK =rinichi drept; RRA = artera renală dreaptă; SMA = artera mezenterică superioară; SMV = vena mezenterică superioară;

Izotopii radioactivi (gammagrafia izotopică) se utilizează pentru obținerea unei hărți” a parenchimului renal, permițând localizarea rinichiului ectopic, dimensiunilor și formelor. De asemenea furnizează date cu privire la starea de funcționare a rinichiului ajutând de multe ori în deciziile chirurgicale.

Prin intermediul markerilor, substanțe ce trec prin rinichi precum inulina, se poate determina, în absența obstrucțiilor urinare, timpul de tranzit; intervale mai mari de 60 de secunde între vârfurile maxime sugerează stenoza arterială. Aceste date se pot evidenția mai bine dilatând artera eferentă cu captopril. În cazul transplantului renal izotopii au fost înlocuiți de ecografie.

Biopsia renală reprezintă prelevare de țesut parenchimatos în scop diagnostic și/sau prognostic. Se alege polul inferior al rinichiului pentru ca este mai accesibil și evită pelvisul și marile vase. Se face prin puncție transcutanată, sub anestezie locală, ghidând acul cu ajutorul ecografiei; când nu este posibil se face microlombotomie, se localizează parenchimul și se recoltează cu acul sau se face o cură chirurgicală. De asemenea coagularea trebuie să fie adecvată.

Indicații ale biopsiei renale:

Mulți pediatrii nu biopsiază toate sindroamele nefrotice, ci doar pe acelea care nu răspund tratamentului cu steroizi timp de 8 săptămâni, sau prezintă sediment anormal (nu puroi). În modificările asimptomatice ale sedimentului este interesant de urmărit procesele ereditare, inclusiv sfatul genetic.

Contraindicații ale biopsiei percutane, unele fiind indicații chirurgicale:

5.2 Explorarea chirurgicală

Constă în examenul direct al rinichiului, care a fost evidențiat prin lombotomie și apoi mobilizat din loja renală. Se palpează consistența, se apreciază dimensiunile și eventualele modificări morfologice și se pătrunde cu degetul în hil spre a se explora și sinusul renal. Uneori chirurgul este obligat să despice rinichiul de-a lungul zonei paucivasculare (nefrotomie) pentru a avea acces mai larg asupra sinusului și a pelvisului renal.

Calea de acces obișnuită asupra rinichiului este cea lombară. Incizia merge de-a lungul masei comune sacrospinale, apoi se incurbează înainte, paralel cu creasta iliacă. Se secționează planurile succesive până la loja renală. Pentru a avea un acces mai larg asupra rinichiului, se poate secționa ligamentul arcuat lateral, având însă mare grijă pentru a nu deschide recesul pleural costodiafragmatic.

Calea de acces abdominală permite abordarea rinichiului prin laparotomie.

Calea extraperitoneală duce la rinichi prin spațiul extraperitoneal. Se incizează până la peritoneu peretele abdominal anterolateral, lateral de mușchiul drept abdominal. Se decolează apoi peritoneul până la rinichi.

6. Anomalii de poziție ale rinichiului

6.1 Ectopia renală

Ectopia renală (heterotopia) este datorată perturbării procesului de ascensiune renală. Este de obicei unilaterală și numai rareori bilaterală și se prezintă sub două varietăți: ectopia renală directă sau simplă și ectopia încrucișată.

Ectopia renală directă (simplă) este cea în care rinichiul și ureterul se găsesc de aceeași parte cu orificiul ureteral inferior. Rinichiul ectopic poate fi:

1- toracic, prin exces de ascensiune a rinichiului (anomalie extrem de rară),

În care rinichiul este localizat în mediastinul posterior (risc de confuzie cu o tumoră mediastinală). Această anomalie reprezintă doar 5% din toate ectopiile, întâlnindu-ne la un caz din 15000 de autopsii. În literatura mondială sunt 140 de cazuri, din care 4 sunt bilaterale. Diagnosticul este pus întâmplător. Rinichiul toracic ocupă partea postero-laterală a mediastinului, separat printr-o foiță subțire a pleurei, fără a fi în interiorul spațiului pleural, din această cauză nu se produce pneumotorax. Conturul renal și configurația sistemului colector sunt în general normale, vasele renale au originea de la poziția normală sau de la un nivel superior și ajung în torace prin foramenul Bochdalek, iar ureterul părăsește cavitatea toracică deasemenea prin acest orificiu. S-a descris hipoplazia lobului inferior al plămânului adiacent.

Această configurație normală a rinichiului toracic îl diferențiază de ectopiile cu alte localizări în care rinichii sunt de regulă mai mici, pierd forma reniformă caracteristică și mulți dintre ei prezintă hidronefroză prin obstrucție sau reflux asociat. În comparație cu rinichii ectopici cu alte localizări unde avem anomalii asociate constante: hidronefroza prin obstrucție sau refluxul rinichiului contralateral (nu ectopic) 25% din cazuri, o anomalie genitală 45% din cazuri, în cazul rinichiului toracic nu apar.

Cu toate acestea în literatura lui Chun-Fun-Lai se expune asocierea rinichiului toracic cu diferite malformații, însă nici una dintre ele nu este constantă: splina ectopică, calculi renali chisturi renale, hernie diafragmatică congenitală sau dobândită, dextrocardie; de asemenea se întâlnește o combinație cu multiple anomalii congenitale: meningocel sacrat, agenezie costală, trisomia 21, tetralogia fără cianoză.

Tratamentul, în general, al ectopiei toracice este conservator, excepție făcând cazurile ce se asociază cu patologie urinară sau pulmonară; se impune chirurgia ce realizează mutarea rinichiului și închiderea herniei diafragmatice.

Urografie excretorie – rinichi stâng toracic

Malrotat. Rinichi drept normal

CT toracică – rinichi ectopic cu malrotație însoțit deelemente din cavitatea abdominală.

Hernie Bochdaleck

CT toracic – polul superior al rinichiului stâng toracic.

2- lombar inferior, iliac sau pelvin, prin insuficiență de ascensiune (anomalie

Întâlnită cu o frecvență de 1/1000 de nașteri), este mai frecvență la femei.

Rinichiul ectopic are pediculul scurt, este vascularizat de artere renale anormale, provenite din arterele mari din apropierea lui.

În apariția rinichiului ectopic pelvin pot fi implicate următoarele mecanisme:

– Tulburarea procesului de ascensiune datorită unor factori intrinseci. Acest

Mecanism este sugerat și de faptul ce rinichiul ectopic pelvin poate prezenta și alte anomalii: de formă, de rotație, de volum sau de structură;

– Persistența conexiunilor vasculare inițiale (din partea caudală a aortei sau

Din arterele iliace) care împiedică ascensiunea normală;

– Blocarea ascensiunii prin obstacole extrinseci (cel mai frecvent artera mezenterică superioară).

Se poate asocia cu anomalii ale aparatului genital: uter bicorn, absența uterului, vagin dublu, ectopie testiculară, hipospadias, etc.

Existența unui rinichi ectopic pelvin poate determină fenomene de compresiune asupra vaselor, nervilor și organelor vecine, tulburări de dinamică vezicală sau de tranzit digestiv.

Ectopia încrucișată este cea în care rinichiul se găsește de partea opusă orificiului ureteral inferior, iar ureterul sau încrucișează linia mediană. Ureterul este scurt, rectiliniu, iar pediculul vascular are origine anormală. În cazul ectopiei încrucișate deseori cei doi rinichi sunt fuzionați. La cistoscopie orificiile ureterale sunt normal situate. Este o anomalie rară, ce poate fi uni- sau bilaterală.

UIV – fuziune în, L” de rinichi drept normal și rinichi stâng malrotat inferior

Ectopia renală bilaterală se însoțește de regulă de fuziune și malrotație, rinichii și bazinetele sunt normale, iar ureterele se încrucișează median, vărsându-se fiecare în partea opusă.

6.2 Ptoza renală

Rinichiul ptozat se deosebește de cel ectopic prin aceea ca se deplasează secundar din loja renală datorită insuficienței mijloacelor de suspensie și are artera cu punct de plecare normal și de lungime normală, iar ureterul este lung și cudat. Prezintă 3 grade în funcție de palparea rinichiului în ortostatism și de clișeele urografice în ortostatism:

– Gradul 1: rinichiul este situat sub rebordul costal, fără a atinge creasta

Iliacă;

– Gradul 2: polul inferior renal este în contact cu creasta iliacă;

– Gradul 3: rinichiul este situat sub creasta iliacă, în regiunea pelvină.

Ptoza renală poate fi asimptomatică sau poate determina dureri lombare în ortostatism care cedează în clinostatism. De asemenea pot apărea complicații, dintre care hidronefroza și infecțiile urinare pot fi redutabile.

7. Durerea renală

Durerea în afecțiunile tractului genito-urinar poate fi destul de severă și de obicei se asociază fie cu obstrucție fie cu inflamația acestuia.

Inflamația tractului genito-urinar capătă aspecte severe când implică parenchimul unui organ al acestuia. Acest lucru se datorează edemului și distensiei capsulare a organului implicat.

7.1 Colica renală

Se prezintă ca paroxism dureros lancinat, cu sediul lombar și iradiere antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul la bărbați, respectiv vulva la femei. Are evoluție ondulată, cu maxime dureroase și perioade de acalmie. Durerea prezintă, de regulă, un maxim de intensitate în unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei a XII-a și în aria imediat inferioară acesteia, putând avea sediu variabil, în funcție de localizarea obstacolului.

Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui obstacol în calea evacuării urinare, fenomen ce crește brusc presiunea în sistemul uretero-pielo-caliceal și produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere.

Alt cauze, nu tocmai rare, sunt cele iatrogene reprezentate de ligatura accidentală a ureterului în intervențiile ginecologice, rezecția endoscopică a meatului ureteral. Procesele de vecinătate – informații, tumori – pot realiza compresie extrinsecă ce produce același efect.

Mecanismul constă în creșterea bruscă a presiunii în sistemul colector situat deasupra obstacolului ce depășește la un moment dat presiunea de filtrare, oprindu-se producerea urinei. Concomitent apare un spasm al musculaturii netede a căilor urinare, ce amplifică surplusul presional, intrându-se într-un cerc vicios, prin care obstacolul crește presiunea, iar aceasta la rândul ei amplifica obstacolul. Rezolvarea terapeutică a colicii renale o reprezintă amendarea acestui cerc vicios.

7.2 Nefralgia

Este cea de-a doua formă clinică a durerii reno-ureterale și poate însoți aproape toată patologia urologică. Se manifestă ca durere cu sediu lombar, mai larg decât colica renală; bolnavul arată cu palma, nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este mai mică. Este surdă, difuză și constantă, dar uneori variabilă în timp, putând fi declanșată în anumite contexte.

Cauzele nefralgiei sunt reprezentate de: obstrucțiile cronice ale aparatului urinar, infecțiile aparatului urinar superior, tumorile urinare, anomaliile congenitale, cauze extrinseci, de vecinătate sau iatrogene.

Deși mai blânde decât colica renală, nefralgia are cel mai frecvent o cauză mai gravă și mai greu de rezolvat.

Caractere clinice: nefralgia se prezintă ce durere lombară difuză, exacerbată la palpare sau percuție, cu semnul Giordano prezent, cu semne de nefromegalie, supurație, revărsat, hiperestezie, contractură, în diverse situații patologice; ascultător pot apărea sufluri – semne de suferință vasculară renală.

Nefralgia poate însoți aproape toate bolile urologice, clinicianului rămânându-i sarcina să integreze diagnosticul.

Diagnosticul diferențial se adresează tuturor sindroamelor dureroase abdominale, iar tratamentul se adresează cauzei și se efectuează numai de către urolog.

8. Patologia perirenală

8.1 Pielonefrita cronică

Pielonefrita cronică poate fi rezultatul final al mai multor episoade de pielonefrita acută cu: stări febrile, dureri lombare, piurie sau alteori debutul este cu insuficiență renală, simptomatologia fiind apoi similară cu insuficiență renală cronică.

Anatomopatologic, se caracterizează printr-o cicatrizare parenchimatoasă supraiacentă unor calice dilatate, printr-o inflamație cronică generalizată a rinichilor și printr-o fibroză glomerulară. Este un termen care produce confuzii deoarece rareori poate fi demonstrată o infecție activă la acești pacienți.

Boala poate fi rezultatul unei infecții contractate în copilărie, în special când este însoțită de reflux vezico-ureteral. Cicatricile renale încep să se dezvolte cel mai des la vârsta de 4 ani. Bolnavul adult cu pielonefrită cronică bilaterală se prezintă de obicei cu azotemie mai degrabă decât cu semne de infecție urinară.

Poate prezentă: febră, astenie, cefalee, inapetență, paloare sau pigmentare, poliurie, hipertensiune arterială, insuficiență renală cronică, dureri lombare.

Radiologic se constată prezența cicatricilor, în special polare, care se însoțesc de calice dilatate subiacente. În afecțiunea bilaterală rinichii sunt mici, dar în boală unilaterală un rinichi este mic iar celălalt este hipertrofiat compensator.

Laborator: bacteriurie, leucociturie peste 6000/min.

Criterii de cronicizare: un istoric de peste 3 luni.

Diagnosticul diferențial se face cu nefropatia analgetică, tuberculoză renală și boala renovasculară.

Tratament:

1. Combaterea factorilor care favorizează sau întrețin infecția: staza urinară, refluxul, asanarea focarelor de infecție (apendicită, colecistită, piosalpinx), factori generali (diabet, nefrocalcinoza, hipertensiune arterială).

Antibioterapie țintită timp de 14 – 21 de zile (până la afebrilitate, urocultură

Sterilă, sediment urinar normalizat) apoi administrare de întreținere.

Regim alimentar cu aport de proteine conform clearence-ului creatininei.

Cura de diureza de 2,5 – 3L/zi.

Corectarea pH-ului urinar (acidifiere sau alcalinizare).

Medicație simptomatică.

Pielonefrita xantogranulomatoasă este o formă de particulară de pielonefrită cronică unilaterală caracterizată prin abcese parenchimatoase multiple și cu funcție renală redusă sau absență. Răspunsul inflamator implică în mod obligatoriu prezența de granuloame gălbui (xantogranuloame) care conțin leucocite încărcate cu lipide.

Diferențierea acestor celule clare din carcinomul renal poate fi uneori dificilă.

Bacteriuria și piuria sunt întotdeauna prezente. Escherichia coli și Proteus sunt germenii cel mai frecvent întâlniți.

Din cauza caracterului cronic al bolii 2/3 din bolnavi sunt anemici, iar 50% au leucocitoză.

Se caracterizează prin: masă tumorală lombară, anemie, febră, infecție urinară cu Proteus.

Urografia intravenoasă prezintă în mod caracteristic un rinichi, mut” cu calculi în sistemul colector. Calcifierile parenchimatoase pot fi de asemenea prezențe.

Având în vedere ca rinichiul este cel mai des nefuncțional și ca diagnosticul diferențial cu cancerul renal este dificil de efectuat, nefrectomia este indicația de elecție.

8.2 Abcesul renal și perirenal

Abcesul renal se poate produce prin propagare hematogenă de la distanță sau prin complicarea unei pielonefrite acute. Abcesul perirenal apare de obicei prin ruptura unui abces renal în spațiul perirenal.

Patogenie. Infecția hematogenă a rinichiului este cel mai frecvent determinată Stafilococul auriu ce provine dintr-o leziune cutanată. Abcesul renal, numit și carbuncul renal, este, în mod caracteristic, situat în cortexul renal și este solitar. Urina poate rămâne sterilă dace abcesul nu comunică cu sistemul colector. Abcesul intrarenal secundar pielonefritei, numit și abces medular, este, deseori, asociat cu obstrucție provocată de calculi, interesează atât medulara cât și corticală, fiind multifocal. Cauza o constituie, aproape întotdeauna, agenții patogeni gram-negativi proveniți din tractul urinar. Aproximativ 1/3 din bolnavii cu abcese renale sunt diabetici.

Semnele clinice depind de cauza abcesului. Un abces hematogen se caracterizează printr-un debut acut al febrei, frisonului și durerii lombare. De obicei, nu există antecedente de infecție a tractului urinar și urina poate fi sterilă. În schimb, bolnavii cu abces medular prezintă antecedente nete de infecție a tractului urinar, calculi, obstrucție sau intervenții chirurgicale urologice anterioare. De obicei, sunt prezente piuria și bacteriuria masivă.

Date imagistice. Un abces renal hematogen poate să apară ca o leziune expansivă pe urografia intravenoasă. Abcesele medulare și, în general, abcesele mici în focare multiple, se pot manifesta numai printr-o funcție renală deficitară.

În prezența unui abces perirenal, conturul renal și umbra psoasului pot fi șterse. În plus, mișcarea rinichiului odată cu respirația este considerabil diminuată din cauza edemului și fixării lui în retroperitoneu, ceea ce se poate demonstra prin compararea poziției rinichiului pe radiografii reno-vezicale simple, în inspir și în expir.

Ecografia rinichiului evidențiază una sau mai multe zone hipoecogene cu dimensiuni de ordinul centimetrilor, circumscrise.

Tratament. Tratamentul prompt al unui abces renal, abces medular și abces perirenal este necesar când există și cea mai mică șansa de menținere a rinichiului. Abcesul perirenal poate fi grevat de o mortalitate de 44% dacă diagnosticul și tratamentul se efectuează tardiv. Abcesul renal hematogen produs de stafilococ trebuie tratat cu Oxacilina 4 – 6g. Iv. /24 ore. Antibioterapia poate fi suficientă dacă este instituită suficient de precoce.

În cazul unui abces medular provocat de bacterii gram-negtive este indicat tratamentul cu un aminoglicozid adecvat (Gentamicina 3 – 5mg/kg corp i.v. /24 ore).

Orice obstrucție urinară trebuie rezolvată rapid. Dacă abcesul este localizat trebuie efectuat drenaj percutan sau chirurgical.

În cazul unor microabcese multiple diseminate afectând întregul rinichi poate fi necesară nefrectomia.

Abcesul perirenal impune întotdeauna un drenaj percutan sau chirurgical.

Nefrectomia poate fi necesară mai târziu dacă infecția persistă sau dacă rinichiul este nefuncțional.

În cazul abceselor renale se pot drena sub control ecografic sau tomografic. Dacă nu există posibilitatea drenajului percutanat se va recurge la drenajul prin chirurgie deschisă.

Dacă rinichiul este distrus se va practica nefrectomia.