EVIDENȚIEREA RECEPTORILOR R1 ȘI R2 AI VEGF LA NIVELUL PLACENTELOR PROVENITE DIN SARCINI CU EVOLUȚIE NORMALĂ ȘI PREECLAMPSIE [306409]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

Lucrare de LICENȚĂ

EVIDENȚIEREA RECEPTORILOR R1 ȘI R2 AI VEGF LA NIVELUL PLACENTELOR PROVENITE DIN SARCINI CU EVOLUȚIE NORMALĂ ȘI PREECLAMPSIE

Îndrumător:

Prof. Dr. Carmen Mihaela MIHU

Absolvent: [anonimizat]

2019

Cuprins

Partea generală ………………………………………………….. 4

Introducere ……………………………………………………………. 4

Anatomia placentei la termen ………………………………. 5

Morfogeneza placentei …………………………………………. 5

Stadiul previlos ……………………………………………….. 6

Perioada prelacunara …………………………….. 6

Perioada lacunara ………………………………….. 7

Stadiul vilos ……………………………………………………. 8

Perioada de elaborare a placentei ……………. 8

Vilii mezenchiali ……………………………………. 10

Vilii intermediari imaturi …………………………. 10

Vilii intermediari maturi ………………………….. 11

Vilii terminali ………………………………………… 12

Angiogeneza și vasculogeneza placentară ……….. 13

Funcțiile placentei ……………………………………………….. 18

[anonimizat] ……………………. 18

Rol protector ………………………………………… 19

Rol endocrin ………………………………………… 20

Ecografia placentei …………………………………………….. 22

Ecografia bidimensională ………………………. 22

Ecografia Doppler ………………………………… 24

Ecografia tridimensională ………………………. 27

Partea specială …………………………………………………. 30

Introducere ………………………………………………………….. 30

Materiale și metode …………………………………………….. 31

Recoltarea țesuturilor ……………………………………… 31

Studiul morfologic al placentelor ………………………. 33

Realizarea preparatelor microscopice ………………. 34

Analiza statistică ……………………………………………. 35

Rezultate ……………………………………………………………… 36

Examinarea macroscopică ……………………………… 36

Examinatea microscopică ……………………………….. 39

Imunohistochimia …………………………………………… 44

Discuții …………………………………………………………………. 49

Concluzii ……………………………………………………………… 52

Bibliografie ……………………………………………………………. 54

Partea generală

Introducere

Nașterea unui copil reprezintă unul din cele mai importante evenimente din viața oricărei familii. Dezvoltarea normală a fătului este dependentă de buna funcționalitate a [anonimizat], de o vascularizație adecvată.

O dezvoltare neadecvată a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] inhibându-l. VEGF (vascular endothelial growth factor) reprezintă unul dintre cei mai potenți factori pro-angiogenici dar care deține și un rol în dezvoltarea anormală a vascularizației determinând apariția și progresia unor patologii în preioada postnatală: creștere tumorală și metastazare, degenerescență maculară, retinopatie diabetică, procese inflamatorii, ischemii și preeclampsie.

Preeclampsia este o afecțiune legată de sarcină care determină o afectare heterogenă atât la mamă cât și la făt. Placenta joacă un rol cheie in apariția preeclampsiei, anomaliile placentare sau defectele de angiogeneză placentară putând fi o cauză a acestei patologii.

Evaluarea stării fetale intrauterine reprezintă o permanentă preocupare în obstetrica modernă. Metodele clinice și paraclinice de investigare apreciază dezvoltarea produsului de concepție, prin estimarea unor parametrii, care rezultă din funcționalitatea unității feto-materno-placentare. Cunoscând faptul că aspectele histopatologice placentare sunt responsabile de alterarea schimburilor feto-materne, se urmărește stabilirea unor posibile concordanțe între aspectele ultrasonografice ale placentei și modificările histologice ale acesteia.

Anatomia placentei la termen

Placenta umană are formă discoidală, rotundă sau ovalară. Diametrul placentei este de 20-25 cm, grosimea de aproximativ 3 cm, iar greutatea la naștere este în jur de 500g. Placenta este în mod normal palid albastră. În anumite condiții patologice culoarea se schimbă în verde (meconiu), galbenă (corioamniotite), roșie-brună (în dezlipiri parțiale ale placentei).

Placenta prezintă două fețe:

• fața fetală este lucioasă, netedă, acoperită de amnios, prin transparența căruia se văd ramificațiile vaselor alanto-coriale. Pe această față se inseră cordonul ombilical.

• fața maternă este neregulată, brăzdată de șanțuri, care o împart în teritorii ce corespund cotiledoanelor.

Placenta umană este o placentă hemocorială, deoarece există o separare a sângelui matern, de cel fetal.

Morfogeneza placentei

În procesul de formare, dezvoltare și maturare placentară, rolul esențial revine trofoblastului, care asigură nutriția butonului embrionar. Dezvoltarea placentei incepe în momentul nidării blastocistului (când se realizează un contact stabil cu mucoasa uterină).

În dezvoltarea placentei se disting 2 stadii:

stadiul previlos, între zilele 6-13 de la fecundație.

stadiul vilos, din ziua a 13-a de la fecundație și până la naștere.

Stadiul previlos

Cuprinde două perioade:

perioada prelacunară, zilele 6-9 de la fecundație;

perioada lacunară, zilele 9-13 de la fecundație.

Perioada prelacunară

În această perioadă trofoblastului prezintă două straturi distincte: citotrofoblastul – stratul profund format din celule clare și sincițiotrofoblastul – stratul superficial reprezentat de o masă citoplasmatică întunecată, fără limite celulare precise.

Citotrofoblastul sau stratul celulelor Langhans este reprezentat de un singur rând de celule, cu citoplasma bazofilă. La nivelul acestor celule sunt prezente mitoze

Acest strat este discontinuu, cu zone la nivelul cărora, sincițiotrofoblastul vine în contact direct cu membrana bazală. Începând din lunile III-IV de sarcină, citotrofoblastul se reduce, pentru a dispărea complet spre sfârșitul sarcinii. Uneori pot să persiste până la sfârșitul sarcinii celulele Langhans reziduale situate mai ales în vecinătatea capilarelor. Acestea sunt celule rare, rotunde sau alungite, izolate, situate între sincițiu și membrana bazală trofoblastică.

Sincițiotrofoblastul rezultă din fuziunea celulelor citotrofoblastului. Acest strat este reprezentat de o masă citoplasmatică cu nuclei hipercromi. În primele luni de sarcină nucleii sunt dispuși relativ ordonat, dar pe măsură ce placenta se apropie de termen, nucleii se dispun sub formă de insule. În citoplasma celulelor se găsesc RER și REN, aparat Golgi, mitocondrii, precum și vezicule ce intervin în procesele de secreție și absorbție. La polul apical, celulele sincițiotrofoblastului prezintă microvili. Uneori aceștia pot fi evidențiați în microscopie optică, în colorația hematoxilină-eozină (HE), sub forma unei „margini în perie”. Sincițiotrofoblastul persistă pe toată durata sarcinii. Celulele acestui strat au o activitate secretorie intensă.

Celulele „X“ sau celulele trofoblastice intermediare au origine trofoblastică. Aceste celule secretă hormonul lactogen placentar (HLP) și proteina bazică principală. Prin microscopie electronică se evidențiază la nivelul acestor celule numeroase mitocondrii cu criste tubulare. Citoplasma celulelor „X” este întunecată, prezintă numeroase vacuole și precum și numeroși nuclei. Celulele „X” dețin un important rol imunologic, ele intervenind în sinteza oncofibronectinei.

Chistele corionice apar în septele placentare, fiind delimitate de celule „X”. Aceste chiste conțin un fluid, în care s-a identificat hormonul lactogen placentar, produsul de secreție al celulelor „X”. Prezența acestor chiste nu este considerată patologică chiar dacă funcția lor nu este cunoscută . Celulele X în exces au fost asociate cu un risc crescut de apariție a preeclampsiei și eclampsiei.

Perioada lacunară

În această perioadă sincițiotrofoblastul proliferează și determină apariția unor lacune în grosimea deciduei bazale. Aceste lacune care inițial sunt de dimensiuni mici se măresc treptat și fuzionează. Toate lacunele vor fi tapetate de trofoblast.

În același timp sincițiotrofoblastul, prin activitatea sa litică, determină erodarea pereților vasculari (artere și vene) și pătrunderea sângelui matern în lacune ceea ce va determina adaptarea vaselor materne la condițiile de sarcină. Aceste modificări permit o creștere a debitului sanguin utero-placentar și determină scăderea rezistențelor vasculare. Un flux sanguin matern eficient apare dupa saptamana 12 de sarcină, dacă evoluția este normală.

Stadiul vilos

În acest stadiu trofoblastul situat în contact cu decidua capsulară se va atrofia datorită nutriției deficitare și va deveni corion leve, iar trofoblastul situat în contact cu decidua bazală se va dezvolta progresiv, formând vilozitățile placentare, și va deveni corion frondosum.

Stadiul vilos prezintă două perioade:

perioada de elaborare a placentei, ziua a 13-a până la sfârșitul lunii a IV-a;

perioada de stare, perioada în care placenta este constituită, se desfășoară din luna a V-a, până la termen.

Perioada de elaborare a placentei

Această perioadă este caracterizată prin formarea vilozităților. Se disting următoarele etape:

Formarea vilozităților primare:

Această etapă începe încă din perioada lacunară. Vilozitățile primare sunt complet constituite între zilele 13-15. Ele sunt formate dintr-un ax reprezentat de citotrofoblast și tapetat de sincițiotrofoblast. Aceste vilozități delimitează lacunele în care se găsește sânge matern. Totalitatea acestor lacune, formează spațiul intervilos. Este constituită circulația placentară maternă (Fig. 1).

Formarea vilozităților secundare:

Se realizează între zilele 18-20. În axul vilozităților pătrunde mezenchimul extraembrionar, având semnificație de corion. Vilozitățile secundare sunt formate dintr-un ax reprezentat de corion, tapetat de trofoblast, cu cele două straturi, cito- și sincițiotrofoblast. Vilozitățile secundare sunt numite și vilozități coriale (Fig. 2).

Formarea vilozităților terțiare

Apar din ziua 21-a, când din mezenchimul local vilozitar se diferențiază insule hematopoetice și vase sanguine. Conectarea acestor vase vilozitare la circulația embrionului, determină constituirea circulației fetale. Vilozitățile terțiare (Fig. 3) după constituire, se ramifică și dau naștere vilozităților fiice. O parte din vilozități rămân libere în spațiul intervilos, iar cealaltă parte se inseră pe decidua bazală și constituie așa numitele „vilozități crampon”.

Ramificațiile arborelui vilozitar diferă în funcție de calibru, aspectul stromei, structura vaselor sanguine și localizare. O parte dintre acestea pot prezenta ramificări suplimentare. Toate ramurile vilozitare pornesc de la vilozitățile terțiare.

Vilii mezenchimali

Sunt precursorii celorlalte tipuri de vilozități. Apar în prima parte a sarcinii. Sunt constituiți dintr-un ax reprezentat de mezenchim, acoperit de trofoblast, cu cele două straturi, citotrofoblast și sincițiotrofoblast. În axul conjunctiv există structuri vasculare. În vilozitățile mezenchimale capilarele sunt slab dezvoltate și nu prezintă dilatări sinusoidale. Între săptămânile 5 și 7 de sarcină sunt singurele vilozităti vascularizate. În primele săptămâni de sarcină, vilozitățile mezenchimale reprezintă zona de proliferare cu formare de ramuri viloase. Diferențierea celorlalte tipuri de vili pornește de la vilii mezenchimali. În săptămânile 7-8 de sarcină, vilii mezenchimali devin vili intermediari imaturi. Transformarea vililor mezenchimali în vili intermediari imaturi continuă până la sfârșitul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Pe măsură ce sarcina avansează, aceste vilozități se reduc, fiind înlocuite de celelalte tipuri de vili. Pot persista mici insule în centru arborelui vilozitar, reprezentând zone care vor asigura proliferarea de noi ramuri vilozitare.

Vilii intermediari imaturi

Apar în primul și al doilea trimestru de sarcină. Sunt vili de calibru crescut. Axul este reprezentat de o stromă reticulară, în care apar vase de sâmge și canale stromale intercomunicante. Aceste canale permit circulația celulelor Hofbauer, considerate macrofagele fetale. Aceste celule au însă roluri mult mai numeroase. Sunt implicate în remodelarea țesutului conjunctiv stromal, precum și în morfogeneza și angiogeneza vililor. Vilii intermediari imaturi asigură o creștere rapidă și eficientă a arborelui vilozitar. Primii vili intermediari imaturi apar în săptămâna a 8-a de sarcină. Între săptămânile 14 și 20 de sarcină sunt cei mai numeroși. Transformarea acestor vili intermediari imaturi în vilozități stem, se inițiază în timpul primului trimestru de sarcină. Procesul va continua până la termen. Ca urmare, numărul vililor intermediari se reduce pe măsură ce sarcina avansează. Uneori dispar complet în apropierea termenului, alteori persistă sub formă de mici zone în centrul arborelui vilozitar, servind ca zone de creștere. Transformarea acestor vili intermediari imaturi în vilozități stem se face gradat. Initial apare fibroza stromei în vecinătatea peretelui vascular. Are loc o creștere a numărului de fibre colagene, care vor comprima până la dispariție canalele stromale. Vilii intermediari imaturi reprezintă sediul schimburilor feto-materne pe parcursul primelor două timestre de sarcină, atunci când vilozitățile stem încă nu sunt complet constituite.

Vilii intermediari maturi

Un aspect important în înțelegerea dezvoltării arborelui vilozitar apare la începutul ultimului trimestru de sarcină. Atunci transformarea vililor mezenchimali în vili intermediari imaturi, este înlocuită cu formarea de vili intermediari maturi. Aspectul este determinat de angiogeneza care din acest moment nu mai formează ramuri, vasele crescând numai în lungime. Vilii intermediari maturi se continuă cu vilii terminali. Se poate spune ca vilii intermediari maturi reprezintă un stadiu intermediar de dezvoltare între vilozitățile mezenchimale și cele mature. Vilii intermediari maturi sunt lungi, subțiri, cu ramificări periferice. Au un traiect în zig-zag. Dau naștere vililor terminali, reprezentând o matrice pentru aceste structuri. La nivelul vililor intermediari maturi există arteriole, venule colectoare și numeroase capilare. Sunt structuri care participă activ la schimburile feto-materne, datorită gradului crescut de vascularizare.

Vilii terminali

Reprezintă ramificațiile finale ale arborelui vilozitar, în cel de-al treilea trimestru de sarcină. Au aspect alveolar, fiind comparate cu „bobul de strugure”. Sunt legați de vilii intermediari maturi printr-o porțiune îngustată. În trimestrul trei de sarcină predomină fenomenele de maturare vilozitară, în detrimentul proceselor de creștere a arborelui vilozitar. Formarea vililor terminali este strâns legată de creșterea în lungime a capilarelor, cu formarea de anse capilare, care vor împinge trofoblastul și vor forma proeminențe de tip alveolar în spațiul intervilos. Vilii terminali sunt formați din trofoblast și ax conjunctiv în care periferic există capilare cu dilatări sinusoidale. Prin fuzionarea membranei bazale capilare, cu cea trofoblastică se formează o membrană metabolică, la nivelul căreia se realizează schimburile feto-materne. Această membrană mai este numită și membrana vasculo-sincițială a vililor terminali (Fig 4).

La nivelul vililor terminali gradul de vascularizare este crescut, iar localizarea periferică a capilarelor face ca acești vili să fie sediul principal al schimburilor feto-materne. Se poate spune că apariția vililor terminali este o consecință a procesului de angiogeneză. O angiogeneză deficitară va scădea numărul vililor terminali.

În final, componenta fetală a placentei este formată din placa corială și țesutul placentar propriu-zis, sau arborele vilozitar, în jurul căruia se găsește sânge matern.

Arborele vilozitar este constituit din vilozitățile stem. Ramurile vilozitare stem sunt reprezentate de vilozități stem principale, numite și trunchi vilozitar. Reprezintă zona bazală a arborelui vilozitar, care asigură conexiunea cu placa corială.

Angiogeneza și vasculogeneza placentară

Simultan cu procesele de morfogeneză a arborelui vilozitar se desfășoară si fenomene de vasculogeneză. Datorită conditiilor speciale în care se dezvoltă placenta, vasculogeneza și angiogeneza feto-placentară prezintă o serie de particularități.

La nivelul vililor placentari, angiogeneza este dependentă de oxigen și de nutrienții din sângele matern. Din momentul realizării conexiunii dintre vascularizația placentei și cea a embrionului, patul vascular placentar este într-o continuă dezvoltare astfel încât să poată să acopere necesitățile de oxigen și de nutrienți ale produsului de concepție.

In orice pat vascular, cresterea fluxului sanguin este urmată de modificari în morfologia structurilor vasculare.

Studiile Doppler au evidențiat că rezistența vasculară fetală scade în timpul sacinilor cu o evoluție normală și este alterată în sarcinile care prezintă patologie vasculară. Principala modalitate de a scădea lungimea vasculară și implicit rezistența, este realizarea ramificațiilor vasculare. Această ramificare se poate realiza prin două modalități:

formarea de ramuri laterale

bifurcarea sau trifurcarea unui trunchi principal.

În urma acestui proces vor rezulta un număr crescut de vase care în secțiune vor avea o dispozitie paralelă.

Angiogeneza se mai poate realiza și prin creșterea lungimii vasului, fără ramificare, aspect care va duce la creșterea rezistenței vasculare. Acest lucru se realizează fie prin proliferarea celulelor endoteliale din vasele deja existente, fie prin recrutarea de noi progenitori endoteliali din țestuile inconjurătoare .

Angiogeneza fetoplacentară modelează dezvoltarea vililor. În sarcinile cu o evolutie normală, creșterea capilarelor este bifazică:

În prima fază se produce un proces de angiogeneză prin ramificare, în urma căruia se vor forma bucle de capilare.

În faza următoare are loc o creștere a lungimii structurilor vasculare fără o ramificare a lor.

Dezvoltarea vascularizației placentei, depinde de prezența factorilor de creștere și a receptorilor pentru acești factori. Un aspect demn de menționat este că vasele de la acest nivel nu prezintă inervație vegetativă, rezistența la flux fiind controlată de substanțe vasoactive din micromediul patului vascular.

Vascularizația fetală ia naștere prin formarea locală, de novo, a capilarelor. Procesul de vasculogeneză începe în ziua 21.

Primii precursori ai endoteliului sunt situați în stroma vililor și se numesc hemangioblaști. Deoarece ei exprimă deja markeri ai celulelor endotelilale, pot fi puși în evidență prin utilizarea anticorpului monoclonal QBend10, care evidențiază prezența CD34.

Hemangioblaștii diferă de preursorii lor mezenchimali prin absența prelungirilor. Sunt celule de formă poligonală, cu dispunere seriată. Spațiile dintre hemangioblaști, sunt reduse, celulele fiind solidatizate prin desmozomi și joncțiuni strânse. Celulele mezenchimale care le înconjoară pot să trimită prelungiri care pătrund printre aceste celule. Procesul descris mai sus se afla sub controlul VEGF-A, acesta fiind responsabil de diferentierea, cresterea si agregarea hemangioblastilor. Această citokină este prezentă în cantitate mare în primele faze ale angiogenezei. Este secretată de celulele trofoblastice și macrofagele localizate la nivelul stromei.

La nivelul placentei umane, formarea de structuri tubulare din cordoanele de hemangioblasti incepe in ziua 21. Aparitia segmentelor de capilare marcheaza trecerea de la vilozitățile secundare la cele tertiare.

Din ziua 28- a, hemangioblaștii formează structuri cu lumene bine definite, cu celulele endoteliale dispuse la periferie. Celulele mezenchimale din jurul acestora vor deveni ulterior pericite si vor contribui la rezerva de celule endoteliale necesara modelarii patului capilar in cursul sarcinii. Pericitele, impreuna cu celulele endoteliale vor incepe sa sintetizeze membrana bazala. Aceasta va inconjura capilarele complet in saptamana a 10 –a.

Un lucru extrem de important este faptul că se observă prezenta celulelor hematopoetice, intr-o retea capilara care inca nu este conectata structurilor vasculare ale embrionului. Conexiunea dintre structurile vasculare ale embrionului si placentei se va realiza ulterior prin intermediul vaselor alantoidiene.

Din ziua 32 si pana la sfarsitul primului trimestru, structurile rezultate prin vasculogeneza, vor fi transformate in retele capilare prin interactiunea dintre doua mecanisme ce se desfasoara in paralel :

alungirea structurilor existente prin angiogeneză, fără ramificarea lor;

ramificarea lor, fie prin formarea de prelungiri laterale, fie prin bifurcare.

În primele stadii angiogeneza eate controlata de VGFA (vascular endothelial growth factor A) si cei doi receptori ai sai VEGFR-1si VEGFR-2, expresia acestora scăzând treptat in cursul sarcinii. În schimb pe masura ce sarcina evolueaza se observa o creștere a expresiei PlGF (placental growth factor), acesta stimulând angiogeneza prin creșterea lungimii capilarelor existente .

În a doua parte a sarcinii, procesul de fibroză de la nivelul vililor stem avansează radiar către trofoblast. Prinsă în acest proces de fibroză rețeaua de capilare diminuă progresiv, pe masură ce vasele centrale se transformă în artere și vene. La termen mai întalnim doar câteva capilare dispuse periferic în vili stem. Acest mecanism prin care capilarele regresează nu este cunoscut. De remarcat faptul că regresia capilarelor are loc in același timp cu diminuarea trofoblastului și dispaiția macrofagelor, ambele populații celulare fiind cunoscute ca surse de VEGF-A.

În timp ce în vilii de tip stem se produce o regresie a rețelei capilare, la nivelul structurilor distale ale arborelui vilos, o nouă rețea capilară se formează. În acest fel, pe masură ce se dezvoltă, vilii își adaptaează structura, repectiv rețeaua capilară, schimburile dintre sângele fetal și cel matern realizându-se în porțiunea distală, în timp ce porțiunea proximală conține vase cu rol de conducere a sângelui către produsul de concepție.

Corelația dintre factorii de creștere și dezvoltarea arhitecturii viloase sugerează că geometria patului vascular vilozitar este determinată de balanța dintre VEGF-A, PlGF și receptorii lor. Sub controlul VEGF-A se produce în primele două trimestre de sarcina o angiogeneză care va duce la ramificarea capilarelor și formarea unei rețele capilare bogate și cu rezistență scăzută la fluxul sanguin în vilii mezenchimali și intermediari imaturi. În schimb PlGF și receptorul sau VEGFR-1 va forma în ultimul trimestru de sarcina o rețea capilară slab dezvoltată, formată din capilare lungi cu rezistență mare la fluxul sanguin.

Balanța dintre expresia genelor pentru VEGF-A si PlGF este cel puțin parțial sub controlul presiunii parțiale a oxigenului. Expresia VEGF-A si a receptorului său în țesuturile placentare are loc în prezența unei presiuni parțiale a oxigenului scazută, în timp ce PlGF se exprima în ultima perioadă a sarcinii când fluxul sanguin matern crește foarte mult și odata cu el oxigenarea tesuturilor placentare

Ca o consecință a mecanismelor care controlează dezvoltarea placentei, sistemul vascular vilozitar prezintă unele particularități pe care nu le mai întalnim în ale localizari. În primul rand arterele și venele au o structura adaptată unui regim presional scăzut prezentând o tunica medie subțire. În adventiție lipsesc vasa vasorum, locul lor fiind luat de cele câteva vase ramase din regresia rețelei capilare periferice la nivelul vililor stem. În absența unei presiuni parțiale a oxigenului crescută, un aport suficient de oxigen la nivelul peretelui vascular se realizează din sângele matern Spre deosebire de celelalte țesuturi din organism care prezintă o rețea capilară extrem de bine reprezentată, patul vascular de la nivelul placentei este compus dintr-un număr mare de capilare lungi și puțin ramificate.

Cunoașterea exactă a fenomenelor de morfogeneză și angiogeneză placentară va permite stabilirea unor corelații între structura histologică a placentei și metodele ecografice utilizate în monitorizarea sarcinilorDezvoltarea tehnicilor Doppler, care utilizează variațiile de frecvență ale ultrasunetelor, a permis accesul direct asupra funcționalității unității feto-materno-placentare

La sfârșitul lunii a IV-a, placenta este complet constituită.

Funcțiile placentei

Schimburile materno-fetale

Placenta reprezintă o anexă fetală complexă prin intermediul căreia se reazlizează schimburile dintre mamă și făt. Aceste schimburi, între circulația fetală și cea maternă, sunt realizate prin traversarea membranei placentare. Între cele două sisteme vasculare (matern și fetal) nu există o comunicare directă, fiind separate, pe tot parcursul sarcinii, prin bariera placentară.

Anumite situații determină modificarea schimburilor feto-materne:

infarcte și necroze cu depunere de fibrină (NIDF). Acestea apar în special în caz de preeclampsie, HTA cronică, întârziere de creștere intrauterină. În mod excepțional ele pot să apară și într-o sarcina normală. Infarctul placentar este determinat de întreruperea fluxului sanguin feto-placentar, cel mai frecvent prin obstrucție arterială, ceea ce va determina o tromboză în camera interviloasă corespunzătoare.

senescența prematură a placentei;

tromboze subcoriale;

tumori placentare: corioangioame;

hematom retroplacentar sau decidual bazal;

hematom decidual marginal sau ruptura sinusului marginal.

Schimburile transplacentare se pot realizza prin mai multe mecanisme:

transfer pasiv

transport activ:

difuziune facilitată

prin molecule de legătură

pinocitoză

transfer prin efracție sau soluție de continuitate

Prin intermediul placentei ajung la făt oxigenul, apa, carbohidrații, aminoacizii, lipidele, vitaminele, mineralele și alți nutrienți. În același timp aceasta elimină din circulația fetală dioxidul de carbon și alți produși de catabolism.

Rol de protecție

Placenta se opune în general trecerii germenilor patogeni de la mamă la făt, aceasta având multiple mecanisme pentru a realiza acest rol : pompele de export de pe membrana maternă a sincițiotrofoblastului, proteina MDR1 (multidrug resistance protein 1), ABCP (placenta-specific ATP-binding cassette proteins) și MXR (mitoxantrone resistance-associated protein).

Cu toate acestea, bariera placentară poate fi traversată de unele virusuri, de substanțe chimice și de medicamente prin unul sau mai multe mecanisme de transport transplacentar.

Antigenii și anticorpii traversează cu ușurință bariera placentară ceea ce conferă imunitate pasivă nou-născutului. Pe de altă parte, în caz de incompatibilitate sanguină, ca o consecință a transferului de antigeni și anticorpi, se poate să apară hemoliza hematiilor fetale prin aglutinine materne. Din punct de vedere imunologic sarcina poate fi considerată o „grefă a unui organism străin”, în organismul matern. În prevenirea rejetului „grefei”, un rol semnificativ revine zonei joncționale Nitabuch .

Rol endocrin

Placenta deține o funcție secretorie endocrină. Secrețiile hormonale de origine placentară trec în organismul matern unde au rol esențial în adaptarea organismului la sarcină și la menținerea ei.

Prin studii imunohistochimice s-a arătat că sediul sintezei hormonale placentare este sincițiotrofoblastul. Din punct de vedere histologic se consideră că zonele cu nuclei aglomerați ale sincițiotrofoblastului sunt zone de sinteză hormonală iar zonele în care nucleii sunt distanțați sunt zone de transport ale substanțelor nutritive. Sincițiotrofoblastul reprezintă sediul de secreție atât al hormonilor steroizi cât și al celor proteici.

Hormonii steroizi

Sunt reprezentați de progesteron și estrogen. Aceștia au rol esențial în menținerea sarcinii. Odată cu avansarea în timp a sarcinii, sediul de secreție al acestor hormoni este preluat de la corpul galben de către placentă. Cortexul adrenal fetal are un rol esențial în producerea estrogenilor placentari. Acesta furnizează precursorii necesari sintezei hormonilor estrogeni. Monitorizarea producerii estrogenilor în timpul gravidității are un rol clinic important, putând fi folosită ca indice al dezvoltării fetale normale.

Hormonii proteici

Sunt reprezentați de:

Gonadotropina corionică umană (HCG): Aceasta poate fi identificată în sânge incepând cu a 6-a zi de sarcină și în urină după 10-14 zile de sarcină. Este produsă de sincițiotrofoblast. Prezintă un important rol în menținerea corpului galben de sarcină.

Somatotropina corionică umană sau hormonul lactogen placentar (HLP): Este sintetizat de sincițiotrofoblast. Unii autori dau ca sursă de secreție și celulele X. Acest hormon este asemănător hormonului de creștere și prolactinei. Are rol in reglarea metabolismul glucozei și în stimularea proliferării ductelor glandei mamare. Efectele asupra metabolismului matern sunt cunoscute, dar rolul acestui hormon în dezvoltarea fătului rămâne incomplet elucidat. Se pare că acest hormon modulează dezvoltarea embrionului, regulează metabolismul intermediar și stimulează producția de factori de creștere insulin-like, de insulină, de hormoni adrenocorticotropi și de surfactant. El este implicat și în angiogeneză.

Factorii de creștere insulin-like I și II (IGF-1, IGF-II): au un rol important în creșterea și dezvoltarea feto-placentară pe parcursul sarcinii.

Factorul de creștere endotelial: Este sintetizat, la 4-5 săptămâni, de citotrofoblast și produce stimularea proliferării trofoblastului. Apoi, la 6-12 săptămâni, sinteza este realizată de sincițiotrofoblast. Rolul său este în menținerea funcției trofoblastului.

Relaxina: este sintetizată de celulele deciduale. Ea favorizează nașterea prin determinarea relaxării țesutului conjunctiv al cervixului și simfizei pubiene.

Leptina: este sintetizată în ultima lună de sarcină. Ea este secretată de către sincițiotrofoblast. Leptina are rol în transportul substanțelor nutritive prin bariera placentară, de la mamă la făt.

Ecografia placentară

Ecografia bidimensională

Reprezintă prima etapă de apreciere ultrasonografică a evoluției unei sarcini.

Cronologic, dezvoltarea ecografică a placentei are următoarea configurație:

Între 5 și 10 săptămâni de amenoree (SA): trofoblastul și cadua formează un inel hiperecogen care tapetează miometrul și înconjoară sacul gestațional;

Între 10 și 12 SA: zona placentară se individualizează, având un aspect fin, granular;

Între 15 și 19 SA: volumul placentei crește dar aspectul rămâne omogen. Se evidențiază placa corială;

Dupa 20 SA: placenta este complet constituită.

Monitorizarea ecografică a fenomenelor de placentogeneză și a maturizării placentei, se realizează prin aprecierea modificărilor de structură, care apar la nivelul plăcii bazale, a plăcii coriale și a tramei placentare (fig. 5).

Placa corială (fața fetală) se prezintă ca un lizereu ecogen, continuu. Ea este mai ușor de evidențiat dacă o lamă de lichid amniotic se interpune între ea și făt. La acest nivel se găsesc vasele corioalantoidiene care o străbat și care confluează în zona centrală, la locul de inserție al cordonul ombilical.

Placa bazală este o zonă cu un aspect mai hipoecogen decât miometrul de care este flu delimitată. La acest nivel se dezvoltă sinusuri venoase importante, în al II-lea trimestru de sarcină, care vor avea un aspect ecografic transonic. La acest nivel apar calcifieri în apropierea termenului.

Trama placentară prezintă, până la sfârșitul trimestrului II, un aspect omogen granulat. După aceea, lobulii placentari se vor individualiza și vor forma proeminențe alăturate, separate între ele prin septe cu ecogenitate crescândă care adesea prezintă calcifieri. În apropierea temenului, datorită depunerilor de fibrină, calcifierilor și hematoamelor subcoriale de la nivelul placentei, vor apărea inomogenități la examenul ecografic. Aceste fenomene definesc aspectul normal de senescență placentară.

Ecografia bidimensională apreciază următoarele aspecte legate de placentă: localizare, grosimea țesutului placentar, precum și structura placentei

Localizarea

Ecografia reprezinta medoda ideală de determinare a localizării placentei. În jurul a 4-5 SA, după ce a avut loc nidația și a început dezvoltarea trofoblastului se poate identifica prin ecografie endovaginală o structură inelară, groasă, hiperecogenă, distinctă de miometru care reprezintă placenta. O placentă normal localizată este o placentă care nu este situată la nivelul sau în apropierea orificiului cervical intern (OCI). În aprecierea localizării placentei trebuie luat în considerare fenomenul de migrare placentară, prin care aceasta suferă o ascensiune în raport cu OCI.

Implantarea normală se realizează cand blastocistul erodează epiteliul endometrial spre țesutul subepitelial. Progresia sa spre profunzime este întreruptă prin formarea unui strat fibrinoid acelular, zona joncționale Nitabuch.

Dimensiunile

Dimensiunile placentare reprezintă un important factor în determinarea unor anomalii de creștere fetală. Grosimea normala a placentei este de 2-4 cm in zona centrală, lângă locul de inserție al cordonului ombilical. O grosime crescută se poate întâlni în caz de diabet gestațional, anemie maternă, anomalii de creștere fetală și mai ales în infecții: sifilis, cu citomegalovirus și în toxoplasmoză.

Forma

Forma placentei este variabilă. În general aceasta are o formă semilunara fiind mai groasă in zona centrală și mai redusă spre periferie ceea ce va determina formarea unui unghi ascuțit între marginea placentei și peretele intern al uterului.

Ecografia Doppler

Dezvoltarea tehnicilor Doppler, care utilizează variațiile de frecvență ale ultrasunetelor, a permis accesul direct asupra funcționalității unității feto-materno-placentare. Examinarea Doppler ajută la identificarea sarcinilor la risc, in ptimul si al doilea trimestru astfel încat să fie posibilă adoptarea unor măsuri care să reducă morbi-mortalitatea materno-fetală.

Din punct de vedere clinic, ecografia Doppler obstetricală are multiple aplicații:

Prognostice: prin existența criteriilor velocimetrice de apreciere a modificărilor schimburilor feto–materno–placentare.

Etiologice: permite stabilirea unui bilanț etiologic la suferinței fetale.

Terapeutice: prin evaluarea schimburilor feto-materne ,examenul Doppler, poate aprecia eficacitatea sau ineficacitatea unei anumite terapii aplicate în cursul sarcinii.

Examenul Doppler obstetrical explorează trei situsuri plincipale:

Velocimetria ombilicală: evaluează potențialului de creștere fetală în diferite condiții obstetricale care pot modifica acest potențial de creștere.

Velocimetria uterină (fig. 6): are un rol predictiv privind apariția unor complicații vasculare în trimestrul III de sarcină, în special preeclampsia (PE). De asemenea, permite diferențierea cauzelor feto–placentare de cele materne (vasculare) de suferință fetală cronică (SFC), realizând astfel, un bilanț etiologic al acestei afecțiuni.

Velocimetria cerebrală: evaluează modificările fiziopatologice induse de suferința fetală cronică, apreciază gravitatea SFC și realizează urmărirea evoluției sindromului de SFC instalat.

Rolul ecografiei Doppler color la nivelul circulației intraplacentare nu este pe deplin elucidat. Studiile preliminarii existente, consideră că aspectele anormale la nivelul acestui situs vascular, devin evidențiabile tardiv prin eco Doppler color (fig. 7). Din aceste motive locul ecografiei Dopper la nivelul circulației intraplacentare, în aprecierea stării fetale antenatale, nu este pe deplin cunoscut.

Ecografia tridimensională

Ecografia 3D a deschis noi perspective în medicină și a crescut calitatea diagnosticului perinatal. Ecografia 3D constituie un punct de plecare pentru ecografia 4D în medicina perinatală și nu numai.

Progresul de la 2 la 3 dimensiuni a adus posibilitatea stocării și a procesării imaginilor și, deasemenea, a crescut calitatea aprecierii structurilor anatomice examinate. Ecografia 3D a devenit comparabilă cu examinările computer tomografice (CT) și prin rezonanță magnetică (IRM), față de care prezintă două avantaje majore: costul este mult mai scăzut și nu iradiază. Ultrasonografia tridimensională, spre deosebire de ultrasonografia bidimensională permite obținerea unor planuri de secțiune inaccesibile celei din urmă.

Explorarea ecografică 3D trebuie precedată de investigația convențională. Ultrasonografia 3D se poate asocia cu examinarea power Doppler. Asocierea ecografiei 3D cu explorarea power Doppler aduce informații suplimentare prin evidențierea modelului vascular al organului examinat. Această metodă de explorare poate fi aplicată și la nivelul placentei.

Prin această asociere între ecografia 3D și explorarea power Doppler este posibilă o evaluare exactă a vascularizației placentare, evidențiind structurile vasculare cu acuratețe crescută și redând distribuția spațială a acestora. Actualmente se consideră că aprecierea ecografică a placentei este la fel de importantă ca și studiul morfofuncțional al fătului. Cu ajutorul acestor tehnici vascularizația placentară poate fi ușor reconstituită, depistând eventuale anomalii vasculare. Cel mai important beneficiu al acestei metode este posibilitatea aprecierii în perspectivă tridimensională a placentei (Fig.8).

Pentru realizarea ecografiei 3D este necesar un aparat de înaltă rezoluție, transductor specializat, putere mare de calcul a procesorului și prezența unui software specializat.

Volumul tridimensional stocat poate fi apoi prelucrat, eliminând o serie de structuri înconjurătoare.

Ecografia tridimensională este superioară ecografiei bidimensionale datorită următoarelor aspecte:

achiziția volumului se face rapid;

examinatorul poate opta între două moduri de examinare: modul plan sau imaginea tridimensională. În modul plan, obiectul este proiectat simultan în trei planuri perpendiculare. Nu există limite în rotarea obiectului.

Chiar dacă imaginea ecografică tridimensională a adus multiple avantaje, aceasta prezintă și o serie de limite cum ar fi:

apariția mișcărilor fetale sau materne în timpul scanării volumului;

artefacte de mișcare care duc la scăderea calitatății imaginii sau chiar o fac imposibil de interpretat;

oligohidramniosul;

localizarea posterioară a placentei;

Un argument în plus pentru utilizarea ecografiei 3D este reprezentat de datele din literatură care susțin că studiul volumului placentar ar putea fi o metodă eficientă, precoce și simplă pentru identificarea invaziei trofoblastice deficitare.

Ecografia 3D power Doppler trebuie să devină o manoperă de rutină în evaluarea dezvoltării vascularizației placentare pe parcursul sarcinii. Această metodă imagistică trebuie utilizată la diferite vârste gestaționale în vederea aprecierii evoluției procesului de placentație.

Partea specială

Introducere

Preeclampsia (PE) este o afecțiune asociată sarcinii, care determină manifestări heterogene atât la mamă, cât și la făt. Etiopatogeneza acestei afecțiuni este încă incomplet cunoscută, fiind emise mai multe ipoteze, motiv pentru care această afecțiune este numită și „Boala teoriilor”.

Diagnosticul acestei afecțiuni se realizează pe baza criteriilor Societății Internaționale pentru studiul hipertensiunii în sarcină (ISSHP). În acest context, preeclampsia se consideră moderată, dacă TA este între 140/90 mmHg și 160/110 mmHg și severă dacă valorile tensionale depășesc 160/110 mmHg, iar proteinuria este peste 5g/ 24 h. În condiții de preeclampsie severă pot aparea manifestări organice ca edemul pulmonar, oliguria, trombocitopenia, valori anormale ale enzimelor hepatice, precum și cefalee persistentă, tulburări de vedere, etc. Afectarea fătului, respectiv apariția întârzierii de creștere intrauterină (ICIU), depinde de vârsta gestațională la care se manifestă semnele de preeclampsie. Manifestarile clinice ale PE devin evidente în a doua jumătate a sarcinii, dar procesele fiziopatologice sunt inițiate în prima jumătate a acesteia. Au fost studiați numeroși posibili factori implicați în apariția PE. Manifestarile clinice ale PE remit după delivrența placentei. Hipertensiunea indusă de sarcina apare și în cazul molei hidatiforme, motiv pentru care se considera că apariția acestei afecțiuni este direct legată de existența țesutului placentar. Mai mult, postpartum efectuarea chiuretajului uterin face ca valorile tensionale să revină mai rapid la normal, decât în absența acestei manopere.

Concluzionând, considerăm că placenta reprezintă un element cheie în apariția PE. În acest context, defecte de placentație și angiogeneză placentară ar putea reprezenta o cauză a apariției PE. Mecanismul diminuării fluxului sanguin în preeclampsie este determinat de perfuzia utero-placentară deficitară. O origine placentară primitivă a hipertensiunii arteriale în sarcina este posibilă deci, printr-un defect de angiogeneză placentară ceea ce va determina eșecul remodelării fiziologice vasculare, cu reducerea raportului dintre suprafața vasculară și diametrul luminal. Principalul factor care controlează angiogeneza în primele stadii de dezvoltare a placentei este VEGF A (vascular endothelial growth factor A) și cei doi receptori ai săi VEGFR-1 și VEGFR-2, deci VEGF are un rol important în formarea de noi vase sanguine, proliferarea, migrarea și activitatea metabolică a trofoblastului. În acest studiu, s-a urmărit relația între expresia celor doi receptori R1 și R2 ai VEGF și fenomenele de angiogeneză în sarcinile cu evoluție normală și în cele complicate cu PE.

Materiale și metode

Recoltarea țesuturilor

Studiul a fost efectuat în perioada 01 februarie 20016 – 01 decembrie 2016, în Clinica Obstetrică-Ginecologie “Dominic Stanca” Cluj-Napoca.

Alegerea lotului de femei gravide incluse în studiu a fost realizata pe bază de voluntariat. Gravidele inrolate in studiu au semnat un consimțământ informat (fig. 9a, fig. 9b). Studiul a avut avizul Comisiei de etică a Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj–Napoca. Sarcinile luate în studiu pentru a preleva țesut placentar în vederea realizării studiului microscopic, au constituit două loturi: lotul sarcinilor fiziologice (lotul control) format din 22 de sarcini și lotul sarcinilor complicate cu preeclampsie (13 sarcini). Monitorizarea evoluției sarcinii s-a realizat între 22-38 SA prin ecografie morfologică, ecografie Doppler si ecografie tridimensională (3D) power Doppler, cu determinarea indicilor de vascularizație placentară. Examinările ecografice bidimensionale (2D), tridimensionale (3D) și Doppler au fost realizate cu un ecograf ACUVIX V10, conform protocolului de monitorizare a sarcinii. Explorările ecografice au fost realizate de un specialist în obstetrică-ginecologie.

Studiul morfologic al placentelor

Examinarea macroscopică și microscopică a placentelor a fost realizată la Disciplina Histologie a Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca și la Centrul Medical „Santomar” Cluj- Napoca. Examinările morfologice microscopice au fost realizate cu ajutorul microscopului Leica DM 750, dotat cu cameră video Leica ICC50 HD.

Placenta a fost recoltată din nașterile pe cale naturală sau prin operație cezariană. Sarcinile complicate cu PE au fost definite în acord cu criteriile standard. Examinarea macroscopică a apreciat comparativ greutatea, grosimea și diametrul placentei, precum și posibile modificări anatomopatologice de suprafață sau de culoare placentară, în cele două loturi studiate. Parenchimul vilos a fost inspectat prin secționarea placentei la intervale de 1-2 cm căutând neregularități care ar putea indica infarct, trombi sau alte entități patologice.

Realizarea preparatelor microscopice

Patru porțiuni de parenchim vilos au fost recoltate și plasate în fixator (formol neutru 10%). Volumul fixatorului a fost de 10 ori mai mare decât volumul piesei fixate. Durata fixării a fost de 5-6 zile. Includerea s-a realizat in parafină. Piesele obținute au fost secționate la 5-6 μ. Pentru studiul microscopic au fost utilizate coloratiile hematoxilină-eozină (HE) si tricrom Masson în vederea aprecierii aspectului normal sau patologic al placentelor. Pentru coloratia imunohistochimica a fost utilizat urmatorul protocol: secțiunile etalate pe lame silanate au fost incubate la termostat la 37°C (24 h). Au urmat etape de deparafinare în xilen, rehidratare în alcool etilic absolut, spălare cu apă distilată, apoi cu soluție salină tamponată Tris (TBS- Tris-buffered saline). S-a trecut apoi la demascarea antigenelor prin fierberea secțiunilor în acid citric pH 6 în cookta și răcire la temperatura ambientală și spălare în TBS. Etapele următoare au vizat blocarea peroxidazelor cu apa oxigenata (Perozidase Block 3-4%) și spălare in TBS; blocarea reacțiilor nespecifice cu Protein Block și spalare in TBS; incubarea secțiunilor cu anticorpul primar diluat (VEGFR-1 și respectiv VEGFR-2) în camera umedă și spălare în TBS (2 spălări consecutive). S-a realizat sensibilizarea cu Post Pimary pentru o mai bună penetrare a polimerului precum și incubarea secțiunilor cu NovoLink Polymer, reactiv ce conține anticorpul secundar legat de un polimer. Apoi s-a efectuat o spălare in TBS. Secțiunile au fost incubate cu 3,3’ diaminobenzidină (DAB), spălate cu apă distilată și contracolorate cu hematoxilină. A urmat spalare cu apă curentă, cu soluție de carbonat de litiu saturată și clătire cu apă curentă. Etapa de deshidratare în alcool etilic în concentrații crescânde (75%, 85%, alcool etilic absolut) a fost urmată de clarificare în xilen (2 spălări consecutive) și montare. Fiecare specimen a fost evaluat în funcșie de procentaj și de intensitatea markerilor. Înainte de a realiza interpretarea, a fost stabilită o scală a intensității markerilor, de la 1 la 3 (1-slab, 2-moderat, 3-intens). Expresia markerilor a fost evaluată de către doi specialiști.

Analiza statistică

Studiul este unul descriptiv, de aceea datele cantitative au fost sumarizate ca și intervale și valori medii. Datele calitative au fost exprimate ca frecvențe absolute și ca frecvențe relative însoțite de intervalul de încredere de 95% (CI), calculate dupa metode exacte. Diferențele dintre frecvențe au fost testate folosind testul Z pentru proporții. Diagrama de dispersie a fost folosită pentru a ilustra distribuția intensității %R1 și %R2 în funcție de grup. A fost aplicat testul Mann-Whitney pentru a aprecia dacă există diferențe semificative statistic, între cele doua grupuri, în ceea ce privește intensitatea expresiei receprorilor investigați. Pragul ales pentru a demonstra acest lucru a fost un p de 5%. Analiza statistică a fost realizată cu programul Statistica (StatSoft, v.8).

Rezultate

În studiu au fost incluse treizeci și cinci de femei, cu vârsta între 17 și 41 de ani, cu mediana vârstei egală cu 30 de ani (interval intercuartilic între 25.5 și 34 de ani). Nu au fost constatate diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește vârsta (testul Mann-Whitey: testul Z 1.14, p=0,2528)

Din lotul studiat, din 35 de sarcini, 21 de copii s-au născut prin operație ceariană: toți cei din grupul cu preeclampsie (100%) și șase din grupul control (27.27%, CI [9.3–49.79]).

Toți nou-născuții au fost la termen. Din grupul cu preeclampsie, majoritatea s-au născut la 40 de săptămâni de gestație, iar din grupul de control la 39 de săptămâni de gestație. Din acest punct de vedere nu au existat diferențe statistic semnificative (p >0.12).

Examinarea macroscopică

Examinarea macroscopică a apreciat greutatea, grosimea și diametrul placentei placentei, precum și posibile modificări anatomopatologice de suprafață sau de culoare placentară, în cele două loturi studiate (zone localizate de paloare cauzate de tromboza arterelor fetale, infarcte, hematoame retroplacentare). Placentele din grupul cu preeclampsie au fost mai mici decat cele provenite din sarcinile cu evoluție normală. Zona de infarct a fost mai mare în cazul placentelor provenite din sarcinile complicate cu preeclampsie în comparație cu cele provenite din sarcini necomplicate. Incidența infarctului placentar a fost, de asemenea, mai mare la nivelul placentelor din sarcini cu preeclampsie (fig. 10a, fig. 10b, fig. 10c, fig. 10d, tabel 1).

Tabel 1. Examinarea macroscopică a placentelor din cele două grupuri

*PE= preeclampsie.

Examinarea microscopică

Aspectele microscopice cel mai frecvent evidențiate în sarcinile cu evolutie normală au fost: degenerescența trofoblastului, stromă fibrilară la nivelul vilozităților (datorită transformării țesutului mezenchimal în țesut fibrilar de legătură, parte a procesului normal de senescență placentară), depozite de calciu, obliterări vasculare și depozite de fibrină. Depozitele periviloase și intraviloase de fibrină sunt frecvent întâlnite și sunt, în genere, consderate a fi normale. Calcifierile reprezintă o altă modificare normală la nivelul unei placente mature. În al treilea trimestru de gestație există un nivel crescut al calciului. Calcifierile placentare reprezintă un raspuns fiziologic la dezvoltarea și îmbătrânirea placentei. Aceste modificări microscopice stau la baza procesului normal de senescență placentară, care influențează și funcționalitatea placentei (fig. 11, fig. 12, fig. 13).

În cazul sarcinilor complicate cu preeclampsie examinarea microscopică a placentelor a evidențiat necroză fibrinoidă a peretelui vascular (consecință a depunerii excesive de fibrină), celule endoteliale încărcate cu lipide, hipertrofie trofoblastică difuză, microinfarcte (infarctele placentare reprezinta leziuni frecvente în preeclampsie), arii de calcifiere (fig. 14), reducerea suprafeței membranei vasculo-sincițiale (ca răspuns la scăderea vascularizației la nivelul vililor terminali) (fig. 15), îngroșarea membranei bazale (in mod normal, membrane bazala este vizibilă doar utilizând colorații speciale; în placentele provenite din sarcini complicate cu preeclampsie, îngroșarea marcată a membranei bazale este clar vizibilă în colorația HE), creșterea numarului de muguri de legătură (aceștia apar, de obicei, în condiții de hipoxie) (fig. 16), depozite de fibrină (fibrinoidul este un material acelular, intens eozinofil, frecvent în legătură cu spațiul intervilos) (fig. 17).

În placentele provenite din sarcinile cu preeclampsie apare modificarea Tenney-Parker. Această modificare este caracterizată de o creștere a nodurilor sincițiale la nivelul viliilor, considerată a fi un eșec al răspunsului adaptativ la condițiile de hipoxie din interiorul spațiului intervilos. În sarcinile complicate cu preeclampsie se întâlnește frecvent vasculopatia deciduală.

Imunohistochimia

Aprecierea expresiei imunohistochimice a celor doi receptori, R1 și R2, a fost realizată comparând placentele provenite din sarcini cu evoluție normală cu cele provenite din sarcini complicate cu preeclampsie. Pentru a se putea realiza analiza imunohistochimică a probelor acestea au fost colorate imunohistochimic (IHC). În urma aplicârii scorului de intensitate al markerilor, stabilit anterior, cei doi receptori au fost mai pronunțați la nivelul placentelor provenite din sarcini complicate cu preeclampsie . VEGFR-1 (vascular endothelial growth factor A receptor 1) a fost puternic pozitiv la nivelul trofoblastului în sarcinile complicate cu preeclampsie (fig. 18). Același receptor a fost slab pozitiv la nivelul trofoblastului in sarcinile necomplicate cu PE (fig. 19). În ceea ce privește VEGFR-2 (vascular endothelial growth factor A receptor 2), acesta a fost identificat ca fiind pozitiv la nivelul endoteliului vascular în sarcinile preeclamptice (fig. 20) și ca fiind slab pozitiv la nicelul endotelului vascular al placentelor din sarcinile cu evoluție normală (fig. 21).

Procentul prezenței receptorilor R1 și R2 la nivelul trofoblastului (T) și endoteliului vascular (V) a variat in interiorul acelorași intervale pentru ambele grupuri, neexistând nicio diferență statisti semnificativă între cele două grupuri (fig. 22).

În ciuda faptului că intensitatea receptorilor investigați a fost vizibil diferită în cazul grupului de placente din sarcini complicate cu preeclampsie, în comparașie cu grupul placentelor rezultate din sarcini cu o evoluție necomplicată cu această patologie, cu o singură excepție reprezentată de o intensitate 1+ a R1-V (receptorului R1 la nivelul endoteliului vascular care a fost mai puțin frecvent în grupul placentelor provenite din sarcini complicate cu preecpampsie), nicio altă diferență cu semnificație statistică nu a fost identificată (Tabelul 2).

*Fig. 22a. și fig. 22b.: punctele reprezintă valorile individuale; linia roșie reprezintă valoarea mediană; T- trofoblast; V- endoteliu vascular.

Tabel 2. Expresia receptorilor în funcție de grup, numeric și (%).

T- trofoblast;

V- endoteliu vascular;

Discuții

Placenta reprezintă un organ complex, bogat vascularizat, creat de sarcină, care asigură schimburile feto-materne necesare nutriției și dezvoltării produsului de concepție. Aspectele fiziologice și fiziopatologice extrem de complexe care stau la baza schimburilor placentare rămân un domeniu controversat. Mecanismul diminuării fluxului sanguin în preeclampsie, poate fi generat de o alterare anatomică a arterelor spiralate, o vasoconstricție a musculaturii vasculare, sau asocierea acestor două fenomene. Insuficiența placentară este determinată deci, de perfuzia utero-placentară deficitară. Aspectele clinice devin evidente în a doua jumătate a sarcinii, dar procesele fiziopatologice sunt inițiate în prima jumătate a acesteia. La rândul său, insuficiența placentară determină o angiogeneză deficitară. O origine placentară primitivă a hipertensiunii arteriale este posibilă deci, printr-un defect de angiogeneză placentară ceea ce va determina eșecul remodelării fiziologice vasculare, cu reducerea raportului dintre suprafața vasculară și diametrul luminal. Principalul factor care controlează angiogeneza în primele stadii de dezvoltare a placentei este VEGF A, împreună cu cei doi receptori ai săi: VEGFR-1 și VEGFR-2.

În ultimii 10 ani, au fost publicate peste 10.000 de articole științifice în care au fost investigate etiopatogenia dar și posibilitățile de diagnostic și tratament în preeclampsie. Cu toate acestea, rămân încă numeroase aspecte neelucidate în privința acestei afecțiuni. Numai în momentul stabilirii clare a etiologiei, vor putea fi adoptate măsuri eficiente de profilaxie pentru această patologie. La momentul actual sunt conturate trei direcții în patogeneza PE: defecte de placentație, ischemia placentară și disfuncția endotelială. Multe dintre studii sunt axate pe investigarea disfuncției endoteliale.

Dezvoltarea morfologică a placentei este corelată cu dezvoltarea structurilor vasculare. În stadiile inițiale de dezvoltare a placentei au loc procese de vasculogeneză, adică de formare de noi vase sanguine, pornind de la angioblaste. Ulterior apare procesul de angiogeneză, care va transforma placenta într-un organ eminamente vascular. Angiogeneza presupune formarea de noi microvase prin desprinderea din vase mai mari, preexistente. VEGF A și receptorii acestuia reglează vasculogeneza și angiogeneza placentară pe tot parcursul embriogenezei. VEGF A reprezintă cel mai important factor de creștere endotelială, stimulând angiogeneza și proliferarea celulelor endoteliale dar, totodată, și un important factor de reglare a vasculogenezei. Acțiunea VEGF este mediată de legarea de cei doi receptori ai săi: VEGFR-1 și VEGFR-2. VEGFR-1 inhibă funcția endotelială, funcționând, cel mai probabil, ca o barieră între circulația maternă și fetală, suprimând angiogeneza și permeabilitatea vasculară. VEGFR-2 stimulează, la nivelul celulelor endoteliale, procesele de proliferare, migrare și permeabilitate. Cei doi receptori intervin, deci, în reglarea vasculogenezei și a angiogenezei, iar alterarea expresiei acestor receptori determină formarea de vase sanguine aberante. În preeclampsie (PE) și în întârzierea de creștere intrauterină (ICIU) studiile raportează o angiogeneza deficitară, care va determina ischemie placentară și implicit alterarea schimburilor feto-materne .

Datele din literatură privind expresia VEGF în sarcini cu evoluție normală, comparativ cu sarcinile complicate cu PE sunt de multe ori contradictorii. Multe studii evaluează nivelul seric al VEGF în circulația maternă, raportând creșteri sau scăderi ale nivelului seric al VEGF în sarcinile normale față de cele cu PE. Majoritatea studiilor au demonstrat că un nivel seric crescut al VEGFR-1 se asociază cu un risc crescut de a dezvolta preeclampsie.

Studiul Levine et al. a demonstrat o relație strânsă între nivelul seric al sFlt-1 și gradul de preeclampsie. Acest lucru arată ca supresia anormală a VEGF A de către sFlt-1 duce la apariția hipertensiunii și a proteinuriei. Bazându-se pe această idee, studiul Maynard et al., a concluzionat ca o expresie artificială a sFlt-1, cu ajutorul unor vectori, la șobolanii gestanți, a dus la inducerea simptomelor de hipertensiune și proteinurie, demonstrând astfel că sFlt-1 este, cel puțin parțial, cauza sindroamelor preeclamptice.

Sunt puține studii în literatură care apreciază expresia imunohistochimică a receptorilor VEGFR-1 si VEGFR-2 în sarcinile cu evoluție normală, comparativ cu sarcinile complicate cu PE. În studiul nostru expresia VEGFR-1 a fost crescută la nivelul trofoblastului și celulelor endoteliale în placentele provenite din sarcini complicate cu preeclampsie, aspect care indică o funcție anormală a VEGF la nivelul celulelor placentare, aspect sustinut și de alte studii. În acest context, putem presupune, că VEGFR-1 este un factor cheie în apariția preeclampsiei, deoarece creșterea expresiei acestui receptor determină o modificare a răspunsului celulelor trofoblastice si endoteliale, inhibând proliferarea endotelială și vasodilatația. Acest studiu afirmă că o expresie crescută a VEGFR-1 este legată direct de aparitia preeclampsiei, aspect care este în concordanță cu concluziile altor studii din literatură .

Una din cele mai acceptate teorii în ceea ce privește patogenia preeclampsiei, se referă la modificări în nivelul seric matern al factorilor angiogenetici placentari (sFlt-1, VEGF și PLGF). Aceștia, prin nivelul lor crescut în sângele mamei, determină apariția simptomelor acestei patologii. sFlt-1 a fost identificat ca având valori crescute și la nivelul placentelor provenite din sarcini complicate cu preeclampsie.

Multe din studiile pubilicate în literatură au identificat un nivel crescut al VEGFR-1 în sarcinile complicate cu preeclampsie, lucru confirmat și în acest studiu. Există, de asemenea, și studii din literatură care susțin că în PE expresia VEGFR-1 este scazută și că nu este posibil să se determine dacă această modificare a nivelului VEGFR-1 este o cauză sau o consecință a statusului patologic în sarcină, dat fiind faptul că nivelele scăzute ale VEGFR-1, la nivel placentar, ar putea fi o explicație pentru vascularizația uterină deficitară care se asociază frecvent cu preeclampsie cu debut timpuriu.

Rezultatele noastre nu evidențiază diferențe semnificative statistic între cele doua loturi în ceea ce privește expresia VEGFR-2.

Având în vedere controveresle actuale în ceea ce privește rolul celor doi receptori ai VEGF (VEGFR-1 și VEGFR-2) în apariția preeclampsiei, acest studiu vine în susținerea uneia din cele mai acceptate teorii în ceea ce privește patogeneza acestei boli, aceea că există un dezechilibru între factorii care mediază angiogeneza placentară. Putem afirma că modificarea expresiei VEGF A și a celor doi receptori ai săi va determina alterarea procesului de angiogeneză, aspect sugerat și de examinarea microscopică a placentelor, unde au fost evidențiate capilare dilatate, stază capilară și tromboze in vilii terminali, la nivelul placentelor provenite din sarcini compliate cu preeclampsie, aspect concordant cu alte studii din literatură.

Concluzii

VEGFR-1 este un element esențial în dezvoltarea anatomică și funcțională normală a placentei. Un dezechilibru între factorii pro-angiogenici și cei anti-angiogenici reprezintă un element determinant al apariției preeclampsiei. Acest studiu aduce argumente care susțin importantul rol reglator al VEGF A și al celor doi receptori ai săi (VEGFR-1 și VEGFR-2) în angiogeneza fiziologică sau patologică la nivel placentar și, implicit, în patogeneza preeclampsiei. La momentul acutal, este nevoie de studii amănunțite pentru a putea înțelege pe deplin care este nivelul la care acești factori cauzează modificări în vasculogeneza și în angiogeneza placentară, în vederea aplicării unor posibile intervenții terapeutice sau preventive pentru această patologie.

Acest studiu a fost realizat sub egida Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, fiind finanțat în urma Competiției Interne de Granturi Studențești, 4995/4/08.03.2016.

Bibliografie

Rosen LS. Clinical experience with angiogenesis signaling inhibitors: focus on vascular endothelial growth factor (VEGF) blockers. Cancer Control, 2002, 9(2 Suppl):36–44.

Yamazaki Y, Morita T. Molecular and functional diversity of vascular endothelial growth factors. Mol Divers, 2006, 10(4): 515–527.

Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress. Endocr Rev, 2004, 25(4):581–611.

Miron L, Gafton B, Marinca M. Angiogeneza tumorală – implicații în terapia cancerelor. Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2010, 6(2):104–110.

Arcondéguy T, Lacazette E, Millevoi S, Prats H, Touriol C. VEGF-A mRNA processing, stability and translation: a paradigm for intricate regulation of gene expression at the posttranscriptional level. Nucleic Acids Res, 2013, 41(17):7997– 8010.

Melincovici CS, Boșca AB, Șușman S, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) – key factor in normal and pathological angiogenesis. Rom J Morphol Embryol. 2018;59(2):455-467.

Litwińska E, Litwińska M, Oszukowski P, Szaflik K, Kaczmarek P. Combined screening for early and late pre-eclampsia and intrauterine growth restriction by maternal history, uterine artery Doppler, mean arterial pressure and biochemical markers. Adv Clin Exp Med, 2017, 26(3):439–448.

Istrate M, Mihu C, Șușman S, et al. Highlighting the R1 and R2 VEGF receptors in placentas resulting from normal development pregnancies and from pregnancies complicated by preeclampsia. Rom J Morphol Embryol. 2018;59(1):139-146.

Mihu CM. Placenta: aspecte morfologice, funcționale și ecografice. Cluj Napoca: Casa Cărții de Știință; 2013.

Bacalbașa GH, Baușic V. Placenta.București: Editura Athos; 2000.

Aplin J.D. Adhesion molecules in implantation. Rev. Reprod. 2000;2:84-93.

Fazel A, Vincenot A, Malaissine A. Incrise in expression and activity of trombomodulin in term human sincitiotriphoblast microvilli. Placenta. 1998;19: 261-8

Lewis SH, Benirschke K. Placenta. In: Sternberg SS. Histology for Pathologists, New York: Raven Press Ltd; 1997;43:835-862.

Sălăgean V, Titieni D, Costin N. Obstetrică fiziologică. Editura Didactică și Pedagogică; 1998; 43-79.

Gocan ME, Toader M, Mureșan DV. Histologie. vol. 2. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”; 1999; 190-214.

Challier JC, Vervelle C, Uzan S. Ontogenesis of villi and fetal vessels in the human placenta. Fetal Diagn. Ther. 2001;16(4):218-26.

Gartner LP, Hiatt JL. Color Text Book of Histology. WB Saunders Company; 1997;20:382-403

Castellucci M, Kosanke G, Verdenelli F, Huppertz B, Kaufmann P. Villous sprouting: fundamental mechanisms of human placental development. Human Reprod. Update. 2000;6(5):485-94.

Kurt Benirschke, Peter Kaufmann, Rebecca N Baergen. Pathology of the Human Placenta,Fifth Ed.Springer 2006

Wolfgang Kuehnel. Color Atlas of Cytology, Histology and Microscpic Anatomy. Thieme. 2003; 400- 438

Breier G. angiogenesis in embryonic development- a rewiew. Placenta 2000; 21( 14): S11- S15.

Kaufmann P, Kingdom JCP. Development of the vascular systemin the placenta. In Morphogenesis of Endothelium. W Risau and GM Rubanyi. Amsterdam Harwqqd Academic Publishers 2000; 225-275

Kaufmann P, Mayhew TM, and Charmock- Jones DS. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis II. Changes during normal pregnancy. Placenta 2004; 25: 114- 126

Charmock- Jones DS, Kaufmann P and Mayhew TM. Aspects of Human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis I. Molecular regulation. Placenta 2004; 25: 103- 113.

Demir, R., Kayisli, U.A., Seval, Y, Celik-Ozenci, C, Korgun, E.T., Demir Weusten, A.Y and Huppertz, B.: Sequential expression of VEGF and its receptors in human placental vilii during very early pregnancy: Differences between placental " vasculogenesis and angiogenesis. Placenta 2004; 25:560-572.

Kumazaki K, Nakayama M, Suehara N and Wada Y. Expreson of vascular endothelial growth factor, placental growth factor and their receptors Flt- 1 and KDR in human placenta under pathologic conditions. Human Pathol. 2002; 33: 1069- 1077.

Jackson MR, Carney EW, Lye SJ and Ritchie JWK. Localization of two angiogenetic growth factors( PDECGF and VEGF) in human placenta throughout gestation. Placenta 1994; 15: 341-353.

Cao Y, Chen H, Zhou L, Chiang MK, Anand- Apte B, Weatherbee JA, Wang Y, Fang F, Flanagan JC and Tsang ML. Heterodimers of placenta growth factor/ vascular endothelial growth factor. Endothelial activity tumor cell expression, and high affinity binding to Flk-1/ KDR. J Biol Chrm. 1996; 271: 3154- 3162.

Luttum A, Tjwa M, Moons L, Wu Y, Angelillo Scherrer A, Liao F, Nagy JA, Hooper A, Prüler J, De Klerck B, Compernolle V, Daci E, Bohlen P, Dewerchin M, Herbert JM, Fava R, Matthys P, Carmeliet G, Collen D, Dorak HF, Hicklin DJ, and Carmeliet P. revascularization of ischemic tissues by PIGF treatment and inhibition of tumor angiogenesis, arthritis and atherosclerosis by anti- Flt-1. Nature Med. 2002; 8: 831-840.

Odorisio T, Schietroma C, Zaccaria ML, Cianfarani F, Tiveron C, Tatangelo L, Faüla CM, and zambruno G. Mice overexpressing placenta growth factor exhibit increased vascularization and vessel permeability. J Cell Sci. 2002; 115: 2559- 2567.

Sibley CP, Pardi G, Cetin I, Todros T, Piccoli E, Kaufmann P, Huppertz B, Bulfamente G, Cribiu FM, Ayak P, Glazier J and radaelli T. Pathogenesis of intrauterine growth restriction ( IUGR)- conclusions derived from a European Union Biomed 2 Concerted Action Project: Importance of Oxygen Supply in Intrauterine Groth Restricted Pregnancies- A Workshop Repport. Placenta 2002; 16: S75- S79

John D Bancroft, Marilyn Gamble. Theory and Practice of Histological Techniques. Sixth EdChurchill Livingsone. Elsevier 2008; 641- 661.

Mihu D. Ecografia Doppler în obstetrică și ginecologie. Cluj-Napoca: Editura Clusium; 2001.

O’Herlihy C, O’Driscoll K. Diseas Associated with Abnormal Placenta. In: Lavery JP. The Human Placenta, Clinical Perspectives. Aspen Publication,1987. 237-242.

Teodorescu M, Georgescu L, Tudose N. Patologia placentei. Editura Facla; 1977.

Gude NM, Roberts CT, Kalionis B, King RG. Growth and function of the normal human placenta. Thromb Res. 2004;114(5-6):397-407.

Marin JJG, Macias RIR, Serrano MA. The hepatobiliary-like excretory function of the placenta. A review. Placenta, 2003;24:431—8.

Aplin JD. The cell biology of human implantation placent. 1999. 17:269-75.

Handwerger S, Freemark M. The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:343—56.

Corbacho AM, Martinez De La Escalera G, Clapp C. Roles of prolactin and related members of the prolactin/growth hormone/placental lactogen family in angiogenesis. J Endocrinol 2002;173:219—38.

Nayak NR, Giudice LC. Comparative biology of the IGF system in endometrium, decidua and placenta, and clinical implications for foetal rowth and implantation disorders. Placenta 2003;24:281—96.

Ross MH, Kaye GJ, Pawlina W. Histology a Text and Atlas, 4th edition, Lipincott Williams & Wilkins. 2003;22:726-788.

Harris RD, Alexander RD. Ultrasound of the Placenta and Umbilical Cord. In: Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th Edition. WB Saunders Company; 2000. 20:597-627

Abramowicz JS, Sheiner E. Ultrasound of the placenta: a systematic approach. Part I: Imaging. Placenta. 2008;29(3):225-40.

Thame M, Osmond C, Bennett F, Wilks R, Forrester T. Fetal growth is directly related to maternal anthropometry and placental volume. Eur J Clin Nutr 2004;58(6):894e900.

La Torre R, Nigro G, Mazzocco M, Best AM, Adler SP. Placental enlargement in women with primary maternal cytomegalovirus infection is associated with fetal and neonatal disease. Clin Infect Dis 2006;43(8):994e1000.

Degani S. Sonographic findings in fetal viral infections: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2006;61(5):329e36.

Stampalija T, Gyte GM, Alfirevic Z. Utero-placental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD008363.

Rotmensch S, Liberati M, Santolaya J, Forgas, Copel JA. Uteroplacental and Intraplacental Circulation. In: Copel JA, Reed KL. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. New-York: Raven Press; 1995;11:115-125.

Pretorius DH, Nelson T, Lev-Toaff AS. Three-Dimensional Ultrasound In Obstetrics and Gynecology. In: Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th Edition. WB Saunders Company; 2000. 26:747-763.

Dudea S. Progrese tehnice în diagnosticul ultrasonografic. Revista Română de Ultrasonografie. 1999;1(1):7-13.

Lee W, Kalache KD, Chaiworapongsa T, Londono J, Treadwell MC, Johnson A, Romero R. Three-dimensional power Doppler ultrasonography during pregnancy. J. Ultrasound Med. 2003;22(1):91-7

Ivica Zalud, Steven Shaha. Placental and Spiral Artery Volume and Gray/ Scale Value Assessment via 3- Dimensional Sonography in the Second Trimester. Journal of Clinical Ultrasound. 2007; 35( 9): 504-508

Pretorius DH, Nelson TR, Baergen RN. Imaging of placental vasculature using three-dimensional ultrasound and color power Doppler: a preliminary Study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998;12:45-49.

Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Risalvato A, Paoletti AM, Melis GB. Clinical applications of color Doppler energy imaging in the female reproductive tract and pregnancy. Human Reproduction Update. 1999;5(5):515-529

Litwińska E, Litwińska M, Oszukowski P, Szaflik K, Kaczmarek P. Combined screening for early and late pre-eclampsia and intrauterine growth restriction by maternal history, uterine artery Doppler, mean arterial pressure and biochemical markers. Adv Clin Exp Med, 2017, 26(3):439–448.

Tejera E, Cruz-Monteagudo M, Burgos G, Sánchez ME, Sánchez-Rodríguez A, Pérez-Castillo Y, Borges F, Cordeiro MNDS, Paz-Y-Miño C, Rebelo I. Consensus strategy in genes prioritization and combined bioinformatics analysis for preeclampsia pathogenesis. BMC Med Genomics, 2017, 10(1):50.

O’Brien M, Baczyk D, Kingdom JC. Endothelial dysfunction in severe preeclampsia is mediated by soluble factors, rather than extracellular vesicles. Sci Rep, 2017, 7(1):5887.

Jim B, Karumanchi SA. Preeclampsia: pathogenesis, prevention, and long-term complications. Semin Nephrol, 2017, 37(4):386–397.

Adu-Bonsaffoh K, Antwi DA, Gyan B, Obed SA. Endothelial dysfunction in the pathogenesis of pre-eclampsia in Ghanaian women. BMC Physiol, 2017, 17(1):5.

Munaut C, Tebache L, Blacher S, Noël A, Nisolle M, Chantraine F. Dysregulated circulating miRNAs in preeclampsia. Biomed Rep, 2016, 5(6):686–692.

Wulff C, Weigand M, Kreienberg R, Fraser HM. Angiogenesis during primate placentation in health and disease. Reproduction, 2003, 126(5):569–577.

Benirschke K, Kaufmann P, Baergen RN. Pathology of the human placenta. 5th edition, Springer-Verlag, New York, 2006, 797–836.

Tong M, Chen Q, James JL, Stone PR, Chamley LW. Micro and nano-vesicles from first trimester human placentae carry Flt-1 and levels are increased in severe preeclampsia. Front Endocrinol (Lausanne), 2017, 8:174.

Jäntschi L, Bolboacă SD. Exact probabilities and confidence limits for binomial samples: applied to the difference between two proportions. Scientific World Journal, 2010, 10:865–878.

Weissgerber TL, Milic NM, Winham SJ, Garovic VD. Beyond bar and line graphs: time for a new data presentation paradigm. PLoS Biol, 2015, 13(4):e1002128.

Fuenzalida B, Sobrevia B, Cantin C, Carvajal L, Contreras-Duarte S, Sobrevia L, Leiva A. Human maternal supraphysiological hypercholesterolemia leads to endothelial dysfunction of the placental microvasculature. Placenta, 2017, 51:126.

Blitz MJ, Rochelson B, Vohra N. Maternal serum analytes as predictors of fetal growth restriction with different degrees of placental vascular dysfunction. Clin Lab Med, 2016, 36(2): 353–367.

Turner RJ, Bloemenkamp KW, Bruijn JA, Baelde HJ. Loss of thrombomodulin in placental dysfunction in preeclampsia. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2016, 36(4):728–735.

Staff AC, Redman CWG. Chapter 17: Placental dysfunction and future maternal cardiovascular disease. In: Duttaroy AK, Basak S (eds). Human placental trophoblasts: impact of maternal nutrition. CRC Press, Taylor & Francis Group, 2015, 263–277.

Helske S, Vuorela P, Carpén O, Hornig C, Weich H, Halmesmäki E. Expression of vascular endothelial growth factor receptors 1, 2 and 3 in placentas from normal and complicated pregnancies. Mol Hum Reprod, 2001, 7(2):205–210.

Chen DB, Zheng J. Regulation of placental angiogenesis. Microcirculation, 2014, 21(1):15–25.

Barut F, Barut A, Gun BD, Kandemir NO, Harma MI, Harma M, Aktunc E, Ozdamar SO. Intrauterine growth restriction and placental angiogenesis. Diagn Pathol, 2010, 5:24.

Rizos D, Eleftheriades M, Karampas G, Rizou M, Haliassos A, Hassiakos D, Vitoratos N. Placental growth factor and soluble fms-like tyrosine kinase-1 are useful markers for the prediction of preeclampsia but not for small for gestational age neonates: a longitudinal study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 171(2):225–230.

Leaños-Miranda A, Campos-Galicia I, Isordia-Salas I, Rivera-Leaños R, Romero-Arauz JF, Ayala-Méndez JA, Ulloa-Aguirre A. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated electrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens, 2012, 30(11):2173–2181.

Liu Y, Zhao Y, Yu A, Zhao B, Gao Y, Niu H. Diagnostic accuracy of the soluble Fms-like tyrosine kinase-1/placental growth factor ratio for preeclampsia: a meta-analysis based on 20 studies. Arch Gynecol Obstet, 2015, 292(3):507–518.

Tripathi R, Ralhan R, Saxena S, Salhan S, Rath G. Soluble VEGFR-1 in pathophysiology of pregnancies complicated by hypertensive disorders: the Indian scenario. J Hum Hypertens, 2013, 27(2):107–114.

Tripathi R, Rath G, Jain A, Salhan S. Soluble and membranous vascular endothelial growth factor receptor-1 in pregnancies complicated by pre-eclampsia. Ann Anat, 2008, 190(5):477–489.

Tsatsaris V, Goffin F, Munaut C, Brichant JF, Pignon MR, Noel A, Schaaps JP, Cabrol D, Frankenne F, Foidart JM. Overexpression of the soluble vascular endothelial growth factor receptor in preeclamptic patients: pathophysiological consequences. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88(11):5555–5563.

Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. 2004;350:672-83.

Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest. 2003;111:649-58

Andraweera PH, Dekker GA, Roberts CT. The vascular endothelial growth factor family in adverse pregnancy outcomes. Hum Reprod Update, 2012, 18(4):436–457.

Aubuchon M, Schulz LC, Schust DJ. Preeclampsia: animal models for a human cure. Proc Natl Acad Sci U S A, 2011, 108(4):1197–1198.

Kumasawa K, Ikawa M, Kidoya H, Hasuwa H, Saito-Fujita T, Morioka Y, Takakura N, Kimura T, Okabe M. Pravastatin induces placental growth factor (PGF) and ameliorates preeclampsia in a mouse model. Proc Natl Acad Sci U S A, 2011, 108(4):1451–1455.

Anton L, Olarerin-George AO, Hogenesch JB, Elovitz MA. Placental expression of miR-517a/b and miR-517c contributes to trophoblast dysfunction and preeclampsia. PLoS One, 2015, 10(3):e0122707.

Zsengellér ZK, Rajakumar A, Hunter JT, Salahuddin S, Rana S, Stillman IE, Ananth Karumanchi S. Trophoblast mitochondrial function is impaired in preeclampsia and correlates negatively with the expression of soluble fms-like tyrosine kinase 1. Pregnancy Hypertens, 2016, 6(4):313–319.

Herraiz I, Simón E, Gómez-Arriaga PI, Martínez-Moratalla JM, García-Burguillo A, Jiménez EA, Galindo A. Angiogenesisrelated biomarkers (sFlt-1/PLGF) in the prediction and diagnosis of placental dysfunction: an approach for clinical integration. Int J Mol Sci, 2015, 16(8):19009–19026.

Demir R, Kayisli UA, Seval Y, Celik-Ozenci C, Korgun ET, Demir-Weusten AY, Huppertz B. Sequential expression of VEGF and its receptors in human placental villi during very early pregnancy: differences between placental vasculogenesis and angiogenesis. Placenta, 2004, 25(6):560–572.

Demir R, Kayisli UA, Cayli S, Huppertz B. Sequential steps during vasculogenesis and angiogenesis in the very early human placenta. Placenta, 2006, 27(6–7):535–539.

Andraweera PH, Dekker GA, Laurence JA, Roberts CT. Placental expression of VEGF family mRNA in adverse pregnancy outcomes. Placenta, 2012, 33(6):467–472.

Ahmed A, Perkins J. Angiogenesis and intrauterine growth restriction. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2000, 14(6):981–998.

Redline RW, Patterson P. Pre-eclampsia is associated with an excess of proliferative immature intermediate trophoblast. Hum Pathol, 1995, 26(6):594–600.

Fisher SJ. Why is placentation abnormal in preeclampsia?. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(4 Suppl):S115–S122.