Evidarea ganglionară latero cervical în tratamentul complex al cancerului din sfera OMF [301792]

[anonimizat]-[anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat], cu viscerele și cu analizatorii localizați la acest nivel. Datorită anatomiei extrem de complexe și a [anonimizat]. [anonimizat] (estetică, fonație) etajul facial al extremității cefalice necesită o atenție deosebită în rezolvarea promptă și precisă a fenomenelor patologice apărute la acest nivel. [anonimizat], [anonimizat], ci să se servească pentru toate fazele diagnosticului și tratamentului de progresele medicinii moderne care îi stau la dispoziție.

În completare la posesia simțului formei, o [anonimizat] a vizualiza rezultatul final. Această calitate distinge “chirurgul de excepție” (“imaginative surgeon”) de chirurgul de rutină (Leslie Bernstein, 1969).

[anonimizat] “principiul camuflajului” care primează în chirurgia capului și gâtului, (inexistent în chirurgia abdominală), [anonimizat].[5]

ISTORIC

Boala metastatică a gâtului este cel mai frecvent și importatnt factor de malignizare a [anonimizat]. [anonimizat] 5% la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală și au metastaze recurente.

[anonimizat]-[anonimizat] 1906 de George W. Crile, care cuprindea îndepărtarea chirurgicală a metastazelor cervicale cuprinse între fasciile superficiale și profunde ale regiunii cervicale. În anii 1950 Hayes Martin a utilizat procedura în scopul eliminării în bloc a întregii structuri limfatice de la mandibulă la claviculă și de la mușchii infrahioizi până la marginea anterioară a trapezului. [anonimizat], mușchiul sternocleidomastoidian și glanda submandibulară. [anonimizat] a fost modificată pentru a [anonimizat]. În 1960 O. Suarez și E. Bocca au descris o procedură mai conservatoare care a [anonimizat].

Multiplele modificări aduse evidării ganglionare radicale au adus noi termeni pentru a descrie aceleași proceduri chirurgicale variate de la autor la autor. Prin urmare în 1991 [anonimizat], a publicat un raport oficial care standardiza terminologia pentru diferitele tehnici de evidare ganglionară cervicală radicală.

Raportul a fost actualizat și publicat în 2002, cu doar câteva schimbări care tratau aplicarea diferitelor tipuri de evidare ganglionară cervicală radicală selective pentru patologia malignă oro-maxilo-facială. Au fost adăugate nivelurile ganglionare Va și Vb, pentru un total de 6 niveluri ganglionare și 6 subniveluri. Cu excepția acestor modificări terminologia în raportul actualizat este acceași cu cea din 1991.[1][7]

3. ANATOMIA GÂTULUI

Din punct de vedere chirurgical gâtul este divizat în două triunghiuri: cervical anterior și cervical posterior.

3.1 ZONA ANTERIOARĂ

Triunghiul cervical anterior este delimitat de marginea inferioară a mandibulei, linia mediană a gâtului și mușchiul sternocleidomastoidian. La rândul său este subdivizat în patru triunghiuri: triunghiul submandibular delimitat de marginea inferioara a mandibulei și marginile anterioare și posterioare ale celor două pântece ale mușchiului digastric, care conține glanda submandibulară, ganglionii limfatici, artera facială și vena facială anterioară.

Linia mediană a gâtului, osul hioid și cele două pântece anterioare ale digastricului delimitează triunghiul submental care conține vene tributare venei jugulare anterioare și ganglioni limfatici.

Sub osul hioid se formează triunghiul anterior care este divizat de mușchiul omohioid în triunghiul carotidian anterior și triunghiul carotidian posterior.[2]

3.2 ZONA POSTERIOARĂ

Triunghiul cervical posterior este subdivizat de marginea posterioară a mușchiului omohiod în două triunghiuri: triunghiul occipital, localizat deasupra omohioidului și triunghiul supraclavicular, localizat inferior de omohioid.[2]

3.3 COMPARTIMENTE FASCIALE

Fascia cervicală superficială și fascia cervicală profundă împart gâtul în mai multe compartimente. Fascia cervicală superficială învelește mușchiul platisma. Fascia cervicală profundă este alcătuită din trei straturi, stratul superficial, care înconjoară mușchiul sterno-cleidomastoidian și trapez; fascia pretraheală, prezentă de-a lungul porțiunii anterioare a structurilor faringotraheale mediane și fascia prevertebrală care înconjoară coloana vertebrală și mușchii adiacenți. Toate aceste structuri enumerate mai sus se unesc pentru a forma teaca carotidei. Compartimentarea fascială este folosită în clinică, atunci când se practică „neck dissection”. Conținutul nodal al gâtului este teoretic cuprins între straturile superficiale și profunde ale fasciei cervicale și trebuie îndepărtat din interiorul acestor învelișuri fasciale.[2]

3.4 SISTEMUL LIMFATIC

La nivelul gâtului se află un număr de limfonoduli apreciat între 75 și 200 de fiecare parte, sistemul limfatic cervical este divizat în lanțuri ganglionare superficiale și profunde. Lanțul ganglionar superficial are o importanță oncologică mai mică deoarece el este implicat în stadiile finale ale cancerului. Limfonodulii cel mai frecvent afectați sunt cei din lanțul profund, care asigură drenajul de la cavitatea orală, faringe, laringe, glande salivare, glanda tiroidă și pielea capului și gâtului. Acest lanț se extinde de la baza craniului până la claviculă și este divizat în trei grupe: superiori, mijlocii și inferiori, care acompaniează vena jugulară internă și ramurile ei. Din punct de vedere ocologic limfonodulii jugulari superiori sunt cruciali, deoarece sunt în imediata apropiere a nervului spinal accesor, ceea ce îi face dificil de rezecat.

Limfonodulii din triunghiul cervical posterior sunt localizați înapoia mușchiului sternocleidomastoidian și se extind posterior dealungul nervului spinal accesor, asigură drenajul de la nasofaringe și comunică direct cu limfonodulii venei jugulare interne.

În 2002 Academia Americană a Chirurgiei Capului și Gâtului a elaborat un sistem de standardizare topografică a limfonodulilor cervicali:

Nivelul I : Ia – ganglionii submentali

Ib – ganglionii submandibulari

Nivelul II : ganglionii jugulari superiori și cei jugulodigastrici

IIa – ganglionii spinali anteriori

IIb – ganglionii spinali posteriori

Nivelul III : ganglionii jugulari mijlocii și jugulo-omohioidian

Nivelul IV : ganglionii jugulari inferiori

Nivelul V : toți ganglionii din triunghiul cervical posterior

Va – ganglionii spinali

Vb – ganglionii cervicali transverși și supraclaviculari

Nivelul VI : ganglionii din compartimentul visceral care se întinde de la osul hioid până la incizura jugulară a sternului – peritraheali și perilaringieni.[1][7]

Figura 1. Topografia limfonodulilor cervicali[36]

4. BIOLOGIA PROCESULUI TUMORAL MALIGN ÎN TERITORIUL OMF

În a șaptea săptămână de viață intrauterină există cinci sinusuri limfatice mari. Cele mai importante sunt sacii jugulari situați lateral de vena jugulară. Acești saci încep să prolifereze formând o rețea bogată prin gât și brațe.

În luna a treia apar segmente de canale înmugurite, care vor forma masele nodulare ale căror arii vor fi ulterior populate cu limfocite.

Nodulii limfatici primitivi se condensează în regiunea faringiană, contribuind la formarea inelului limfatic Waldeyer. În aceste zone pot avea acces ușor celulele maligne provenite de la tumori mici din regiunea oro-faringiană.

Dinamica accentuată a regiunii oro-faringene (deglutiție, fonație) ajută probabil la împingerea embolulilor tumorali și a limfei. Masticația și deglutiția pot genera presiuni de 50 – 100 mgHg. Acesta ar explica frecvența crescută a diseminărilor neoplazice maligne.[2]

Riscul metastatic al tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este influențat de o serie de factori legați de tumora primară, cum ar fi localizarea anterioara cu un grad mai mic de diseminare. Un alt factor important este reprezentat de profunzimea invaziei corelat cu stadiul tumoral și gradul de diferențiere histologică, cu o incidență crescută a metastazelor loco-regionale și la distanță pentru tumorile slab diferențiate sau nediferențiate. Invazia perinervoasă constituie un factor independent de predicție în ceea ce privește recidiva locală și potențialul metastatic loco-regional.

Marea majoritate a adenopatiilor metastatice cervicale sunt secundare unui cancer din zona capului și gâtului, dar punctul de plecare nu poate fi întotdeauna depistat, cu toate acestea 70-85% prezintă din punct de vedere histologic un carcinom epidermoid al tractului aerodigestiv superior, galndelor salivare sau pielea capului și gâtului, inclusiv melanoamele. Următorul diagnostic histologic, ca frecvență, este adenocarcinomul (13-22%), cu loc de plecare nasofaringe și tiroidă.

Tumorile din situl primar cresc prin disfuncție în proliferarea și diferențierea celulară. Activarea oncogenelor prin acțiunea factorilor carcinogeni asupra protooncogenelor, prezente în celula normală, cu rol în stimularea diferențierii și diviziunii celulare, care prin mecanisme pozitive și negative cauzează o proliferare celulară haoică și excesivă.

Pe măsură ce colonia tumorală maignă se dezvoltă în profunzime, celulele tumorale migrează către fața stromală a membranei bazale, de care se atașează și o lizează, datorită producției de citokine, enzime și factor de creștere, rezultând o neovascularizație anormală. Tumora progresează din carcinom în situ la tumoră microinvazivă prin diseminare hematogenă și limfatică, pentru a ajunge în țesuturile unde va forma colonii metastatice. Pe parcursul transportului, clonele tumorale sunt supuse distrugerii proteolitice, atacul imun al proteinelor sistemului major de histocompatibilitate majoră și stres mecanic, asupra cărora este necesar să reziste.

Drenajul embolilor tumorali, pentru tumorile oro-maxilo-faciale, se realizează succesiv, de-alungul vaselor de drenaj anatomice, prin vena jugulară internă, vena cavă superioară, cavitațile inimii, artere pulmonare, astfel organul de prim pasaj este plămânul.

Existența uni teren susceptibil transformării malige, pe fondul determinismului genetic, o serie de factori externi se pot asocia riscului crescut de apariție și dezvoltare al unui proces tumoral malign.

Astfel putem vorbi despre factori de risc locali, fumătorii cronici, de sex masculin, au un risc de 30 de ori mai mare de apariție a tumorilor maligne orale, față de nefumători; iar femeile fumătoare prezintă un risc de 6 ori mai mare decât cele nefumătoare. Au fost identificate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect carcinogen, în gudroanele rezultate din arderea tutunului, care ajung în contact cu suprafața celulelor epiteliale prin dizolvare în salivă sau prin fum.

Efectele carcinogene ale alcoolului se exercită atât la nivelul mucoasei tractului aero-digestiv, cât și sistemic, prin creșterea solubilității și absorbției altor substanțe carcinogene, dar și prin depresia imună cronică pe care o induce.

Igiena orală deficitară, lucrări protetice incorect adaptate, dar si expunerea excesivă la radiațiile soalre, prin apariția melanomului tegumentelor cervico-faciale, constituie factori de risc în apariția tumorilor maligne orale.

Agenți infecțioși precum virusul herpes simplex și papiloma uman care induc riscul de apariție a cancerului de col uterin, produc în mod asemănător o displazie celulară a mucoasei orale sau a buzelor, care în asociere cu alți factori de risc induc apariția tumorilor maligne orale. Candidoza orală, pe fondul unei leucoplazii pătate, poate produce modificări displazice la nivelul mucoasei orale, prin eliberarea de nitrozamine endogene, catalizând producerea agenților carcinogeni.

Factori generali precum vârsta înaintată asociată procesului fiziologic de degenerare a țesuturilor, scăderea imunității și expunerea progresivă la ceilalți factori de risc potențează apariția proceselor maligne.

Nivele serice scăzute de vitamina A, vitaminele B și fier s-au observat la pacienții cu patologie malignă orala. Rolul acestora este de menținere a structurii și funcției normale a țesutului pavimentos stratificat. Însă o dietă bazată pe fructe proaspete, cereale vegetale și sucuri naturale nealcoolice, are un rol protector prin îndepărtatea mecanică a agenților carcinogeni.

Deficitul imun dobândit la pacienții seropozitivi HIV, dar și imunosupresia medicamentoasă au un risc de până la 50 de ori mai mare de a dezvolta procese tumorale maligne, în special limfoame sau carcinoame.[1][7]

5. STADIALIZAREA AFECȚIUNILOR MALIGNE ÎN TERITORIUL OMF

Stadializarea tumorilor maligne se face pe baza unor criterii legate de tumora primară, adenopatia loco-regională, prezența sau absența metastazelor la distantă. Această stadializare se face dupa obținerea rezultatului histopatologic de malignitate.

Termenul de tumoră în situ definește acea tumoră malignă de tip carcinomatos care nu a rupt membrama bazală și care prezintă toate caracterele de invazie locală și metastazare, dar pe care nu le exercită.

Tumora primară are toate caracterele specifice de invazie și metastazare.

Tumora secundară este o tumoră primară independentă în câmpul de cancerizare.

Tumoră sau adenopatie la distantă concomitentă, prezentă în același timp cu tumora primară. Cele sincrone apar la un interval de maxim 6 luni de la diagnosticare, iar cele metacrome apar la peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare.

„T” (tumora primară)

Tx : Tumora primară nu poate fi evaluată;

T0 : Nu există dovezi despre prezența unei tumori primare;

Tis : Tumoră în situ;

T1 : Tumoră de până la 2 cm în dimensiunea sa maximă;

T2 : Tumoră între 2 cm și 4 cm în dimensiunea sa maximă;

T3 : Tumoră mai mare de 4 cm în dimensiunea sa maximă;

T4 : Tumoră care invadează structurile adiacente, în funcție de localizare:

T4a (operabilă) : tumora invadează structuri înconjurătoare (corticala osoasă, musculatura extrinsecă a limbii, sinus maxilar și tegumente);

T4b (inoperabilă) : tumora invadează spațiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza craniului, artera carotidă internă.

„N” (ganglioni loco-regionali)

Nx : Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluați;

N0 : Nu există dovezi despre prezența adenopatiei metastatice cervicale;

N1 : Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;

N2 : Unul sau mai mulți ganglioni cu diametrul între 3 cm și 6 cm:

N2a : Un singur ganglion ipsilateral între 3 cm și 6 cm;

N2b : Mai mulți ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;

N2c : Unul sau mai mulți ganglioni contralaterali sau bilaterali mai mici de 6 cm;

N3 : Unul sau mai mulți ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

„M” (metastaze la distanță)

Mx : Prezența metastazelor la distanță nu poate fi evaluată;

M0 : Metastaze la distanță absente;

M1 : Metastaze la distanță prezente.

„G” (gradul de diferențiere a tumorii maligne)

Gx : Gradul de diferențiere nu poate fi evaluat;

G1 : Bine diferențiată;

G2 : Moderat diferențiată;

G3 : Slab diferențiată;

G4 : Nediferențiată.

„R” (indicele de tumoră reziduală)

Rx : Prezența tumorii reziduale nu poate fi evalută;

R0 : Tumoră reziduală absentă;

R1 : Tumoră reziduală evidențiabilă microscopic;

R2 : Tumoră reziudală evidențiabilă macroscopic. [1][7]

Stadializarea afecțiunii maligne pe teritoriul OMF se face în funcție de clasificarea TNM, astfel se va alege conduita terapeutică adaptată fiecărui caz. Tratametul este multimodal și include tratament chirugical și radio-chimioterapie postoperatorie, cu intenție curativă în stadiile I, II, III și IVA. Intenția paliativă a tratamentului din stadiu IVB constă în radio-chimioterapie de reconversie tumorală, urmată de intervenție chirugicală curativă și apoi de radio-chimioterapie postoperatorie. Tatamentul din stadiul IVC constă în radio-chimioterapie paliativă.

Tabel 1. Stadializarea tumorilor maligne în teritoriul OMF

Indicatorul standard de prognostic pentru pacienții cu afectare malignă oro-maxilo-faciala, rata de supraviețuire la 5 ani, este influențat de o serie de factori legați de vârsta și afecțiunile generale ale pacientului; de caracteristicile tumorii primare; prezența sau absența adenopatiei cervicale și a metastazelor la distanță; precum și de alți indicatori obținuți pe baza examinărilor paraclinice.

Tabel 2. Factorii de prognostic la pacienții cu boala malignă oro-maxilo-facială

Indiferent de organul afectat, prezența metastazelor sistemice rămâne un factor de prognostic sever. Pentru tumorile maligne din sfera OMF, cele mai comune localizări de metastazare sunt la nivel hepatic, pulmonar, osos și cerebral.

Pentru o acceași formă tumorală, prezența adenopatiei cervicale reduce rata de supraviețuire la jumătate. Un număr crescut clinic pozitiv, prezența ganglinilor în nivelele cervicale inferioare contralateral sau bilateral și invadarea părților moi cervicale, constituie un prognostic rezervat la pacienții cu patologie malignă oro-maxilo-facială.[13][14]

6. DIAGNOSTIC CLINIC ȘI PARACLINIC

Figura 2. Algoritmul evaluării unui bolnav cu adenoptie[15]

Primul pas în stabilirea unui diagnostic corect îl constituie examenul clinic, începând cu motivul prezentării la consult. Durerea este primul simptom care aduce pecientul la medic. De regulă durerea în cancer este un simptom tardiv, ce poate îmbrăca următoarele forme:

Odontalgii – durere cu localizare primară în oasele maxilare sau cu extensie secundară în acestea;

Otalgii – durere iradiată specifică cu punct de plecare baza limbii, planșeul oral sau sinusurile maxilare;

Glosodinii – durere cu punct de plecare în leziunile de corp sau bază de limbă.

Alte semne și simptome:

Epistaxis în localizări sinusale sau ale planșeului oral;

Sângerări orale în localizări orale;

Limitarea deschiderii gurii și disfagie în tumori posterioare;

Anestezii, parestezii sau hiperestezii ale ramurilor trigemenului.

6.1 EXAMINAREA REGIUNII CERVICALE

Se va face sistematic prin inspecție și palpare bimanuală începând cu regiunile:

Submandibulară;

Submentală;

Subangulomandibulară;

Triunghiul carotic;

Fața anterioară și posterioară a m. Sternocleidomastoidian

Supraclaviculară.

Din punct de vedere clinic ganglionii metastatici nu diferă mult de ganglionii obișnuiți reactivi sau din alte afecțiuni specifice. Sunt de dimensiuni mici, mobili, nedureroși la palpare, de consistență fermă. Cu timpul se măresc în volum, devin aderenți, iar apoi prin trecerea procesului tumoral dincolo de capsula ganglionară ca urmare a necrozei apare fluctuența putând fistuliza.[4]

6.2 EXAMINĂRI PARACLINICE

Pentru confirmarea diagnosticului de prezumție stabilit pe baza criteriilor clinice, metodele complementare aduc date foarte importante privind starea de sănătate preoperatorie a pacientului, localizarea și invadarea țesuturilor înconjurătoare a metastazelor ganglionare cervicale.

Testele de laborator sunt utile în stabilirea statusului preoperator al pacientului. Pacienții cu cancer în sfera oro – maxilo – facială pot prezenta anemie, tulburări de coagulare, diselectrolitemii. Deasemenea trebuie investigate și patologiile asociate.

Determinarea markerilor tumorali: Antigenul carcino-embrionar util în depistarea precoce a recidivelor și metastazelor cancerelor din sfera aerodigestivă superioară, antigenul TA4 aflat în serul bolnavilor cu epiteliom spinocelular și fosfataza alcalină crescută întâlnită în cazul osteosarcoamelor, trădând o metastazare pulmonară.

Dintre examinările imagistice, computer tomograful este cea mai utilizată tehnică de evaluare a stadiului leziunii primare și a metastazelor cervicale. Criteriul CT cel mai precis care indică o adenopatie metastatică este necroza centrală, dar și răspândirea extracapsulară. RMN-ul este mai puțin precis ca CT-ul, și este folosit la pacienții care sunt alegici la substanța de contrast.

Figura 3. Imagine RMN a regiunii cervicale : la nivelul lojei parotidiene stângi se observă o formațiune tumorală.[7]

Figura 4. A și B – ecografie de părți moi cervicale : adenopatie metastatică a lanțului jugular stâng; C și D – CT cervical : patologie paratraheală și recurență regională[15]

Ultrasonografia permite vizualizarea ganglionilor metastatici atunci când nu sunt clinic evidențiabili, putând preciza rapoartele cu vasele înconjurătoare. Poate evidenția formațiuni intraglandulare, calculi.

Biopsia prin aspirație cu ac fin reprezintă examenul de certitudine în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic al ganglionilor metastatici. Tehnica constă în puncționarea transcutanată a formațiunii cu o seringă specială cu vacuum și ac fin. Biopsia incizională indicată în cazul adenopatiilor inoperabile, dar care beneficiează de tratament radio-chimioterapic sau la care se urmărește reconversia tumorală urmată de tratament chirurgical.

Endoscopia triplă utilă in decelarea tumorii primare în cazul unei adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca prim semn clinic de manifestare. Constă în nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie și esofagoscopie.[1][7][12]

7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ADENOPATIEI LATERO-CERVICALE

Pentru stabilirea atitudinii terapeutice chirurgicale la nivel cervical pentru cancerele oro-maxilo-faciale trebuie înțeleasă anatomia sistemului limfatic locoregional, caracteristicile metastazelor limfonodulare și riscul de metastazare limfatică ce depind de caracteristicile tumorei primare. Când metastazele regionale sunt palpabile clinic, evidarea tuturor limfonodulilor expuși riscului este obligatorie. Standardul de aur în tratamentul complex al pacienților cu patologie malignă oro-maxilo-facială cu adenopatie cervicală clinic palpabilă rămâne evidarea ganglionară radicală laterocervicală.[15]

Tabel 3. Ganglionii limfatici afectați în funcție de sediul tumorii primare (GUERRIER)[15]

7.1 INDICAȚII GENERALE

Deoarece morbiditatea peripoeratorie este semnificativă, evidarea ganglionară laterocervicală este indicată în :

1. Stadiul N3;

2. Multiple metastaze prezente clinic la nivele diferite;

3. Boală metastatică reziduală prezentă în cazul unu pacient iradiat anterior;

4. Implicarea lanțului limfatic paraspinal metastatic;

5. Efracție cu însămânțare extracapsulară la nivelul nervului spinal accesor și/sau a venei jugulare interne, la nivelul bazei craniului.

Prin înțelegerea biologiei metastazelor limfatice s-au făcut modificări în managementul chirurgical al evidării ganglionare laterocervicale funcționale reducând semnificativ morbiditatea postoperatorie, prin prezervarea uneia sau mai multor stucturi anatomice vitale, ca nervul spinal, atâta timp cât nu compromite îndepărtarea radicală a metastazelor ganglionare. O asemenea abordare nu influențează negativ recurența locoregională sau prognosticul de lungă sau scurtă durată. În cazul unei adenopatii cu dimensiuni mari, clinic palpabile, trebuie efectuată evidarea celor cinci stații ganglionare. O evidare limitată, dar și păstrarea mușchiului sternocleidomastoidian și a venei jugulare interne nu este recomandată.

Caracteristicile de metastazare limfatică cervicală sunt secvențiale și predictibile, prin implicarea primei stații ganglionare înaintea diseminării în celelalte grupe ganglionare. Astfel evidarea ganglionară este limitată și este considerată o intervenție de stadializare, adresându-se grupelor ganglionare cu cel mai mare risc pentru sediul tumoral. Viza histopatologică derivată din materialul examinat în urma exciziei linfonodulilor aduce informații asupra riscului de recidivă și conduce la evitarea unei intervenții supraevaluate sau a unei terapii adjuvante.[1][5][7]

7.2 CONTRAINDICAȚII

Datorită dezvoltării pocedurii chirurgicale, cu minimalizarea morbidității postoperatorii, contraindicațiile evidării ganglionare laterocervicale sunt controversate. Cu toate acestea pacienții cu risc chirurgical datorat patologiei cardiopulmoare care nu poate fi optimizat preoperator nu ar trebui luați în considerare pentru această operație. Pacienții la care imagistica preoperatorie sugerează infiltrarea profundă a tumorii în spațiul prevertebral, mușchii scaleni, nervul frenic și plexul brahial, nu sunt candidații potriviți intervenției. Contraindicații pentru evidarea ganglionară radicală includ:

1. Tumoră primară care nu poate fi controlată;

2. Stadiul N0;

3. Boală metastatică la distanță;

4. Masă ganglionară fixată în fascia cervicală profundă si/sau implicare la nivelul bazei de craniu;

5. Implicarea și invazia arterei carotide, dacă pacientul nu poate tolera un stent.[1][5][7]

7.3 CLASIFICAREA TEHNICILOR CHIRURGICALE

Perfecționarea evidării ganglionare laterocervicale radicale clasice se datorează înțelegerii biologiei bolii metastatice cu punct de plecare oro-maxilo-facial, în vederea reducerii morbidității și a menținerii eficienței terapeutice. Următoarea schemă se recomandă în vederea standardizării multiplelor variante ale evidărilor laterocervicale:

7.3.1 EVIDAREA GANGLIONARĂ LATEROCERVICALĂ COMPREHENSIVĂ

1. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală clasică, cu caracter terapeutic ce implică îndepărtarea tuturor grupelor ganglionare și a structurilor din nivelurile cervicale I și IV. Piesa operatorie include: glanda submandibulară, mușchiul sternocleidomastoidian, mușchiul omohioidian, țesut celulo-adipos cervical, fascia cervicală medie, vena jugulară internă, nervul accesor, teaca carotică, ganglionii cervicali.

2. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală extinsă, indicată în cazul rupturii capsulei ganglionare și invadarea structurilor adiacente. Piesa operatorie include suplimentar: alte grupe ganglionare (dispuși de-a lungul nervului recurent, ganglioni retrofaringieni), structuri vasculare (artera carotidă externă), structuri nervoase, osoase, musculare sau tegument.

3. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip I, are caracter terapeutic și se conservă nervul cranian accesor. Indicată în cazul palpării unuia sau mai mulți ganglioni cervicali, fără interesarea celor situați de-a lungul nervului accesor, inclusiv în caz de ruptură capsulara, în toate stadiile N.

4. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip II, cu caracter terapeutic în care se conservă nervul spinal accesor și vena jugulară internă. Se indică atunci când metastaza ganglionară aderă de mușchiul sternocleidomastoidian și este la distanță de vena jugulară internă și nervul accesor.

5. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip III, cu caracter terapeutic în Nx sau profilactic în N0, care conservă vena jugulară internă, nervul spinal accesor și mușchiul sternocleidomastoidian. Această intervenție are ca și avantaje morbiditatea minimă a centurii scapulare, conservarea nervului auriculare mare și supraclaviucular, menținerea conturului cervical, edem postoperator redus și posibilitatea evidării cervicale bilaterale în N2c.[4][5]

7.3.2 EVIDAREA GANGLIONARĂ LATEROCERVICALĂ SELECTIVĂ

Practicată cu scop de diagnostic și stadializare în cazul pacienților cu risc de micrometastazare ocultă în stadiul N0. Asociată cu radioterapia postoperatorie, prezintă un risc de mortalitate mult scăzut.

1. Evidarea ganglionară laterocervicală supraomohioidiană, interesează nivelurile cervicale I, II, III și are ca indicații: tumorile primare cu punct de plecare la nivelul cavității orale, stadiul N0.

Figura 5. Evidarea cervicală supraomohioidiană (nivelurile I, II, III)[3]

2. Evidarea ganglionară laterală (jugulară), interesează nivelurile cervicale II, III, IV și are ca indicații prezența tumorilor primare cu punct de plecare la nivelul orofaringelui, hipofaringelui sau a laringelui, stadiul N0.

Figura 6. Evidarea cervicală laterală (niveluile II, III, IV)[3]

3. Evidarea ganglionară cervicală anterioară, interesează nivelul cervical VI, ganglionii adiacenți glandei tiroide și ai șanțului traheoesofagian. Are ca indicație stadiul N0 al neoplaziilor tiroidiene.

Figura 7. Evidarea cervicală anterioară (nivelul cervical VI)[3]

4. Evidarea cervicală postero-laterală, interesează nivelurile II, III, IV, V, ganglionii suboccipitali, retro-auriculari și trigonul cervical posterior. Este indicată în stadiul N0 al melanoamelor și carcinoamelor scuamoase ale scalpului posterior. [4][5]

Figura 8. Evidarea cervicală postero-laterală (nivelurile II, III, IV, V)[3]

Tratamentul adenopatiei cervicale pentru patologia malignă oro-maxilo-facială, în funcție de stadiile N, poate fi terapeutic sau profilactic prin evidare chirurgicală și/sau radio-chimioterapie.

N0 :

Evidare cervicală profilactică:

evidare cervicală radicală modificată tip III;

evidare cervicală supraomohioidiană.

Radioterapie cervicală profilactică;

Dispensarizare activă, lunară în primul an, iar în al doilea an o dată la două luni.

N1 :

Evidare cervicală terapeutică:

Evidare cervicală supraomohioidiană;

Evidare cervicală radicală modificată tip I, II, III (în funcție de aspectul intraoperator al ganglionilor), plus radioterapie postoperatorie;

Radioterapie cervicală terapeutică.

N2a și N2b :

Evidare cervicală terapeutică:

Evidare cervicală radicală;

Evidare cervicală radicală modificată tip I (în funcție de aspectul intraoperator al ganglionilor), plus radioterapie postoperatorie.

N2c :

Evidare cervicală terapeutică:

Evidare cervicală radicală extinsă de partea cea mai afectată, plus evidare cervicală radicală modificată tip II sau III de partea mai puțin afectată și radioterapie postoperatorie.

N3 :

Evidare cervicală terapeutică:

Evidare cervicală radicală extinsă de partea cea mai afectată;

Evidare cervicală radicală modificată tip II sau III extinsă sau nu de partea mai puțin afectată, plus radioterapie postoperatorie.

Radio-chimioterapie de reconversie, evidare cervicală radicală, radio-chimioterapie postoperatorie

Pentru metastazele ganglionare cervicale inoperabile se recomandă radio-chimioterapie de reconversie, evidare cervicală radicală și radio-chimioterapie postoperatorie. [1][7]

8. URMĂRIREA PRE ȘI POSTOPERATORIE

Primul pas al tratamentului chirurgical il reprezintă pregătirea preoperatorie generală și specifică : psihică, biologică și chirurgicală.

Între medic și pacient se stabilește o relație de încredere și respect, prin explicarea modului în care va decurge operația și alternativele acesteia, prezentate în cuvinte simple, pe care acesta să le înțeleagă. Confortul psihic este realizat prin cazarea în saloane mici, asigurarea curățeniei și existența televizorului. Vizita familiei și a prietenilor ridică moralul, iar existența în spital a unor psihologi cu pregătire în domeniul medical este ideală.

Examinarea clinică este cea care orientează diagnosticul, indicând și testele paralinice necesare, precum hemoleucograma, grupul și Rh-ul sanguin, electroliții serici, ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice, EKG și radiografie toracică, ecografie părți moi cervicale, computer tomograf craniu și gât.

Antecedentele personale patologice, tratamentul urmat până la internare pentru anumite patologii și factorii de risc sunt obligatorii, astfel numeroși pacienți cu afecțiuni maligne în sfera oro – maxilo – facială sunt consumatori cronici de alcool și tutun, cu diabet și cardiopatii, iar la internare aceștia prezină dificultăți și proastă administrare a alimentației, tulburări hidrice și electrolitice, fatigabilitate, durere acută.

Postoperator se intervine pentru combaterea durerii prin analgezice majore imediat postoperator, terapie sedativă, combaterea vărsăturilor și parezei intestinale, profilaxia bolii trombo – embolice. Supravegherea funcțiilor vitale a tuturor aparatelor și sistemelor.[12]

Piesa operatorie excizată se trimite la examenul histopatologic, în urma căruia se indică chimio sau radioterapie. Se instituie antibioterapie preventivă și curativă în complicațiile septice locale sau la distanță. La nivelul plăgii operatorii se efectueză toaleta zilnică, se urmărește cantitatea și aspectul drenajului.

Sub o evoluție favorabilă se suprimă tubul de dren și firele de sutură, iar pacientul se externează cu următoarele recomandări : continuarea igienei orale și toaletarea plăgilor prin ambulatoriul secției de Chirurgie OMF sau prin medicul de familie, dispensarizarea teritorială prin medicul de familie, alientație lichidă și semilichidă, evitarea traumatizării zonei operate, reevaluare conform programării sau la nevoie în ambulatoriul secției Chirurgie OMF.

9. RADIO ȘI CHIMIOTERAPIA

Chimioterapia se aplică ca prim tratament în tumorile inoperabile maligne, postoperator pentru întregirea tratamentului chirurgical, înainte, în timul sau după tratamentul iradiant, dar și ca tratament paleativ în cazurile avansate. Decizia urmării unui tratament chimioterapic este luată în urma unui consult interdiscilinar între chirurg, oncolog, radioterapeut și chimioterapeut.

Chimioterapicele au efect citotoxic, blocând mitoza sau distrugând celulele tumorale, cu acțiune neselectivă, acționând în special pe celulele tinere. Polichimioterapia se folosește cu succes ca tratament adjuvant în tratamentul multimodal al cancerului din sfera oro – maxilo – facială. Methotrexatul combinat cu Ciclofosfamida sau Bleomicina cu Cisplatin sunt combinațiile active cu rezultate foarte bune, în asociere cu iradierea locoregională, dar și după tratament chirurgical radical, ducând la diminuarea recidivelor și a metastazelor.

Administrarea chimioterapicelor se face pe cale generală, parenteral sau per os mai rar. Cu indicații din ce în ce mai restrânse, administrarea intraarteriala în ramurile carotidei externe ce irigau zonele în care se aflau formațiunile tumorale, era utilizată pentru reconvertirea tumorilor preoperator. Datorită efectului citotoxic, chimioterapicele pot induce aplazie medulară, cu apariția complicațiilor infecțioase și hemoragice.

Asanarea cavității bucale trebuie facută înainte de începerea tratamentului citostatic și iradiant, deoarece existența unor focare dentoalveolare pot duce la apatiția unei nevrite toxice, cu apariția durerilor dentare și a xerostomiei. Extracțiile dentare în timpul tratamentului citostatic, necesită acordul medicului oncolog, efecuându-se la cel puțin 50.000/ mm3 de trombocite, sub protecție de antibiotice, utilizând tehica alveoloplastiei.

Radioterapia radicală implică sterilizarea completă a țesutului tumoral prin distrugerea celulelor cu capacitate de diviziune nelimitată. Reușita tratamentului iradiant depinde de localizarea și dimensiunea tumorii, dar și de radiosensibilitatea țesutului.

Radioterapia preoperatorie de primă intenție în tratamentul multimodal al cancerului are ca scop reconversia unei tumori, facilitând excizia ei, și de a împiedica diseminarea celulelor tumorale intraoperator.

Radioterapia postoperatorie are ca și indicații prezența a mai mult de un nodul limfatic pozitic cu sau fără invazie extracapsulară, țesut tumoral cu margini pozitive, existența invaziei osoase sau a unei boli imunosupresive.

Rolul radioterapiei paleative este de a diminua simptomele unei tumori inoperabile, în prezența metastazelor, reducând durerea și obstrucția căilor aeriene superioare, dar și de a preveni sângerarea.

Existența celulelor normale în câmpul de iradiere va avea ca efect imediat postiradiere radiomucozita, manifestată prin: disfagie, inapetență, senzație de usturime și radioepitelită sub forma unui eritem cutanat cu descuamare. Aceste efecte sunt temporare, cedând la 3 saptamâni dupa terminarea tratamentului iradian și impun tratament antiinflamator, antialgic si unguente cu rol de protecție. Poate apărea candidoza bucală și hiperpigmentarea țesuturilor iradiate, iar tardiv necroza țesuturilor moi și fibroza țesutului conjuctiv. [7][9][12]

10. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL AL ADENOPATIEI CERVICALE METASTATICE

1. Adenitele infecțioase acute sau subacute nespecifice, consecutive unei infecții în sfera OMF (de origine dentară, parodontală, gingivostomatite, amigdalite) sau tegumentare (piodermite, furuncule);

2. Adenite cronice nespecifice – având aceleași cauze, fiind consecutive formei acute sau evoluând de la început cronic, cauzate de germeni obișnuiți sau de viruși. Limfonodulii sunt măriți de volum, au consistență fermă putând fi sensibili la palpare;

3. Adenitele infecțioase specifice:

Adenita TBC – se poate prezenta ca micropoliadenopatie, ganglioni palpabili, mobili, nedureroși, măriți de volum, unii evoluând spre abcedare, cu apariția unor fistule. Examenul radiologic, intradermoreacția la tuberculină stabilesc diagnosticul;

Adenita luetică, în prima perioadă acompaniază șancrul, apoi în perioada secundară și terțiară examenele serologice sunt concludente;

Adenitele din actinomicoză;

Mononucleoza infecțioasă, de origine virală, are caracter acut remițându-se în circa trei săptămâni, însoțită de febră și alterarea stării generale, leziuni orale sub formă de stomatită, monocitoză.

Adenopatia din toxoplasmoză (parazitoză) – ganglionii sunt mici, mobili. Examenul serologic și histopatologic stabilesc diagnosticul.

Adenopatia din limforeticuloza benignă de inoculare (boala ghearelor de pisică) apare ca o poliadenopatie ce se remite spontan în trei spătămâni;

Adenopatia din rubeolă;

Adenopatia din SIDA.

4. Adenopatiile din afecțiuni imunologice:

Sarcoidoza Besnier-Boeck-Schaumann în care întâlnim și sarcoidele dermice, parotidomegalie bilaterală;

Boala Kawasaki;

Histiocitoza X;

Lupus eritematos diseminat.

5. Adenopatiile din hemopatii maligne:

Leucoze și leucemii (limfoidă cronică, acută limfoblastică) – adenopatiile interesează și alte regiuni având semne clinice și biologice caracteristice;

Boala Hodgkin – poate debuta prin adenopatie cervicală singulară, dar de regulă apare concomitent și adenopatia axilară, mediastinală, abdominală, însoțite de febră, hiperleucocitoză și eozinofilie. Histopatologic se evidențiază celulele Paltauf – Sternberg ce sunt specifice.

Limfoame maligne non-Hodgkin cu localizare ganglionară.

6. Tumori benigne cervicale:

Ale glandelor salivare (adenoame, adenoame pleomorfe etc.);

Tumori de glomus carotidian;

Tumori vasculare: malformații vasculare, hemangioame, limfangioame;

Chistul sebaceu;

Tumori derivate din țesuturile neurale, neurinoame, schwanoame;

Din țesutul adipos: lipoame;

Tumori de natură congenitală: chistul branhial, chistul canalului tireoglos, chistul dermoid.

7. Structuri anatomice normale:

Bifurcația carotidiană;

Cornul mare al osului hioid;

Apofiza transversă a vertebrelor cervicale [4][10]

PARTE SPECIALĂ

11. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivul major al acestei lucrări îl constituie evaluarea alternativelor terapeutice și identificarea modalităților optime de stabilire a conduitei chirurgicale din punct de vedere al calității vieții pacientului cu patologie tumorală malignă din sfera oro-maxilo-facială.

Lucrarea de față evidențiează rolul și importanța evidării ganglionare latero-cervicale în neoplasmele avansate. Datorită diagnosticului tardiv al adenopatiei metastatice cervicale, se preferă o intervenție chirurgicală „monobloc” în care se face ablația grupelor ganglionare afecatate împreună cu tumora primară.

Evidarea radicală a gâtului își păstrează și astăzi valabilitatea, practicându-se ablația tuturor grupelor ganglionare din teritoriile I-V, loja submandibulară, fascia cervicală medie și superficială, țesutul celulo-adipos existent, dar și vena jugulară internă, mușchiul sternocleidomastoidian și nervul spinal accesor; acestea din urma pot fi conservate în diferitele tipuri de evidări, în funcție de invadarea procesului tumoral.

Plastia reconstructivă a defectului postexcizional este dificilă, datorită funcțiilor specifice, diferențelor de culoare și consistență a zonelor; alegerea lambourilor de face în funcție de localizarea și dimensiunea defectului, plastia fiind extrem de importantă pentru calitatea vieții pacientului și face parte din timpii operatori ai evidării radicale cervicale.

12. MATERIAL ȘI METODĂ

Cazurile complexe cu patologie tumorală malignă în teritoriul oro-maxilo-facial cu adenopatie metastatică latero-cervicală au fost operate în cadrul Clinicii de Chirurgie Oro – Maxilo – Facială din Sibiu, în perioada Iulie 2014 – Iulie 2015.

Studiul clinic s-a realizat prin examinarea retrospectivă a datelor pre și postoperatorii a unui lot de 48 de pacienți internați și tratați în Clinica OMF a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu, cu adenopatii cervicale primitive și secundare metastatice.

Parametrii analizați în cadrul studiului realizat au fost: datele personale ale pacienților, criteriul de internare, simptomatologia la internare, diagnostice secundate – comorbidități, date de laborator și paraclinice, tratamentul chirurgical, rezultatul histopatologic, complicatiile postoperatorii și starea la externare.

În vederea stabilirii diagnosticului pozitiv s-a apelat la evidare ganglionară radicală cu examenul histopatologic al pisei operatorii, în vederea întreprinderii tratamentului specific (radio sau chimioterapic), stadiului clinic și tipului de neoplasm ce a determinat adenopatia metastatică ganglionară cervicală.

Tipul radical al acestei intervenții chirurgicale este indicat în cazul prezenței de multiple metastaze cervicale clinic decelabile, mai ales când sunt implicați ganglionii limfatici de la nivelul triunghiului posterior al gâtului (ganglionii din apropierea nervului spinal); de asemenea, în cazul unei mase tumorale metastatice masive sau multipli ganglioni în etajul superior al gâtului.

Indicațiile formei modificate, subtipul I (modified radical neck dissection) includ pacienții cu metastaze limfatice cervicale evidente, dar care nu au implicat nervul spinal; de obicei, aceasta este o decizie intraoperatorie. Subtipul II (conservarea nervului spinal și a venei jugulare interne) este rar folosit (în cazurile excepționale când tumora este aderentă la sternocleidomastoidian, dar fără prinderea venei jugulare interne și a nervului spinal).

Subtipul III s-a dezvoltat grație studiilor lui Suarez și a fost popularizată de Bocca sub denumirea de disecție funcțională („functional neck dissection”). S-au facut numeroase studii retrospective legate de utilizarea acestui subtip, dar rezultatele sunt dificil de interpretat datorită folosirii radioterapiei postoperatorii. Acest tip de interventie este larg acceptat în Europa pentru stadiul N0, mai ales când tumora primară este în laringe sau hipofaringe. Bocca apreciază că indicațiile pentru subtipul III al formei modificate sunt aceleași ca pentru forma radicală clasică, singura contraindicație fiind reprezentată de imobilitatea (aderența) tumorii cervicale. Subtipul III este, de asemenea, indicația de elecție pentru carcinomul diferențiat tiroidian cu metastaze ganglionare regionale.

Probabil că cele mai controversate modificări în conduita chirurgicală a cancerului căilor aero-digestive superioare sunt legate de indicațiile formei selective de evidare ganglionară (selective neck dissection) pentru stadiul N0 (ganglioni limfatici regionali nepalpabili). Este acceptat faptul că rata metastazelor oculte în cazul unui „gât clinic negativ” este între 20-30%, în ciuda examenului clinic corect și a examenelor radiologice. Într-un studiu, Friedman a arătat că, prin completarea examenului clinic cu tomografia computerizată sau RMN, rata metastazelor cervicale oculte scade la 12%. De aceea el concluzionează că numai în cazul tumorilor cu mare probabilitate de metastazare la nivelul gâtului se poate recomanda intervenția selectivă în stadiu N0 (este așa – numita evidare „profilactica”, „electiva” sau „principala”). [15]

12.1 PARTICULARITĂȚI ALE TEHNICII DE EVIDARE CERVICALĂ RADICALĂ

12.1.1 EVIDAREA CERVICALĂ RADICALĂ MODIFICATĂ TIP I

Această tehnică asigură o evidare ganglionară vastă, a tuturor nivelurilor și conservă în mod selectiv o singură structură anatomică : nervul spinal accesor.

Se practică incizia transversală la 2 – 3 centimentri sub unghiul mandibular, paralelă și înâuntrul ramului orizontal submandibular, completată de o incizie pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, până la nivelul claviculei. Se disecă în planuri anatomice, în sens posterior până la marginea anterioară a mușchiului trapez și se ridică lamboul musculo – cutanat, împreună cu mușchiul platisma. Se identifică nervul spinal accesor la intrarea lui în mușchiul trapez, medial de marginea anterioară. Se disecă fascia și țesutul celular ce înconjoară nervul spinal accesor până la ieșirea acestuia din marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian.

Urmează evidarea ganglionilor triunghiului posterior cervical.

Marginea superioară a mușchiului sternocleidomastoidian se detașează de mastoidă și se disecă nervul spinal accesor de ganglionii părții inferioare a triunghiului posterior. Se expune întregul traiect al nervului spinal accesor, din gaura jugulară până la intrarea în mușchiul trapez, prin secționarea mușchiului sternocleidomastoidian până la marginea posterioară a pântecului digastricului.

Disecția în planuri anatomice continuă de-alungul marginii mediale a mușchiului ridicător al scapulei și mușchii scaleni, dezvelind ramurile cutanate ale plexului cervical și expunerea venei jugulare interne la marginea posterioară a pântecului digastric. Se dezinseră marginile claviculare și sternale ale mușchiului sternocleidomastoidian pentru a pune în evidență lanțul limfatic jugular profund, în vederea evidării. Se ligaturează artera și vena cervicală transversă, dar și vena jugulară internă, în partea sa inferioara, protejând artera carotidă comună, nervul vag, nervul frenic și lanțul simpatic. Se evidențiează ramura descendentă a nervului hipoglos la marginea inferioară a mușchiului digastric.

Se ridică lamboul musculo – cutanat superior până la marginea inferioară a madibulei permițând evidarea ganglionilor cervicali faciali și a celor submentonieri. Pentru acces la glanda submandibulară se secționează mușchiul milohioid, ligaturând fibrele secretomotorii și ductul Wharton, este permisă astfel excizia piesei operatorii, formată din lanțurile ganglionare I – V, mușchiul sternocleidomastoidian, vena jugulară internă și glanda salivară submandibulară. Este necesară o hemostază absolută, asigurată prin ligaturarea venei jugulare interne, artera și vena facială. [11]

Se aplică tub de dren suturat la tegument și se suturează în planuri anatomice în puncte separate.

Pacienta B.R., în vârstă de 50 ani, cu domiciliul în județul Alba, se internează în data de 25.08.2014 pe secția de Chirurgie OMF Sibiu, cu următoarele motive:

Formațiune tumorală planșeu oral stâng, hemilimbă stângă, edem și indurație locală,

Durere acută,

Dificultate în alimentație,

Stare generală influențată.

Din datele anamnestice menționez că pacienta suferă de tabagism cronic (aproximativ 20 țigarete / zi).

Boala actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ un an cu durere locală, dificultate în alimentație și prezența unei tumori cu localizare la nivelul planșeului oral stâng și hemilimbă stângă. Se internează pentru consult și tratament de specialitate.

Examenul clinic obiectiv pe aparate și sisteme se află în limite normale, cu excepția examenului obiectiv al cavității orale, care relevă formațiunea tumorală a planșeului oral stâng și hemilimbă stângă, cu indurare și durere localizată.

Au fost efectuate următoarele examinări complementare:

Radiografie pulmonară, efectuată în data de 26.08.2014, cu următoarea interpretare: minimă accentuare a interstițiului peribronhovascular, hili proeminenți, fără aspecte de adenopatii. Cord și aortă în limite fiziologice;

Consult cardiologic, efectuat în data de 27.08.2014, cu următorul diagnostic: hipertensiune pulmonară în observație, se recomanda ecografie Doppler.

În data de 01.09.2014 în anestezie generală potențată prin intubare oro – traheală, după o prealabilă pregătire preoperatorie se practică o incizie în regiunea submandibulară stângă paralelă și înăuntrul ramului orizontal submandibular stâng, completată cu o incizie pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian stâng, până la nivelul claviculei. Se disecă în planuri anatomice și se evidează succesiv nivelurile ganglionare I, II, III, IV, V stângi, împreună cu glanda submandibulară, hemilimba stângă. Țesutul celulo – ganglionar este trimis în vederea examenului histopatologic. S-a ridicat lambou musculo – cutanat din pectoralul mare cu pedicul toracoacromial și s-a poziționat la nivelul defectului postexcizional. S-a menținut o paletă tegumentară. S-a aplicat tub de dren latero – cervical suturat la tegument. S-a efectuat închiderea plăgilor chirurgicale toracale și latero – cervicale în planuri anatomice cu fire resorbabile și neresorbabile la tegument. S-a aplicat pansament steril și ușor comresiv.

Urmează tratament antibiotic și antiinflamator. Au fost efectuate zilnic lavaje endo și exorale cu ser și betadină și aplicare de pansament steril.

Complicații postoperatorii: edem masiv latero – cervical bilateral și infecția plăgii postoperatorii, din care s-au izolat pe medii de cultură Enterobacter și Serratia marcescens, pentru care s-a inițiat tratament antibiotic cu Cilopen și Cefuroximă.

Evoluția este lent favorabilă și se externează în data de 19.09.2014 cu stare generală bună, afebrilă, stabila cardio – respirator și hemodinamic, cu plagă postoperatorie parțial vindecată.

Observații :

Diagnostic histopatologic: limfonodul fără metastaze, cu histiocitoză sinusală; carcinom epidermoid cheratinizat, moderat diferențiat infiltrativ până în musculatura limbii, amigdala stângă și perete faringian până în vecinătatea marginii de rezecție. Reacție desmoplazică intratumorală. Infiltrat peri și intratumoral moderat marcat cu zone de necroză. Glanda submandibulară fără infiltrat tumoral. Margine de rezecție linguală și profundă fără infiltrat tumoral, la distanță de tumoră;

A urmat radioterapie postoperator.

Figura 8. Aspect intraoperator, normă laterală stângă; TID – tendonul intermediar al mușchiului digastric; CC – carotida comună; CI – carotida internă; CE – carotida externă; M -mandibula; LB – limba; F – faringe.

(colecția Șef Lucrări, Făgețan Iulian)

12.1.2 EVIDAREA CERVICALĂ RADICALĂ MODIFICATĂ TIP II

Este indicată în bolile metastatice masive cu punct de plecare carcinomul diferențiat al tiroidei cu invadarea venei jugulare interne sau un carcinom cu celule scuamoase ce invadează selectiv vena jugulară internă cu punct de plecare din regiunea cervicală mijlocie sau inferioară. Procedura permite excizia în monobloc a tiroidei și a tuturor lanțurilor ganglionare cervicale.

Se practică o incizie în regiunea submandibulară la 2 cm înăuntrul și paralel cu marginea bazilară, completată de o incizie pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Se disecă în planuri anatomice, iar mușchiul sternocleidomastoidian este detașat din inserția sa sternală și claviculară, disecat din loja carotidei și retractat. În tot acest timp nervul spinal accesor este protejat până la pântecele posterior al mușchiului digastric.

În continuare este permisă evidarea în monobloc a linfonodulilor triunghiului posterior cervical, ai lanțului jugular profund, glanda salivară submandibulară și glanda tiroidă. În aceste situații, cel mai adesea, vena jugulară internă este invadată, aderentă de metastaze și trebuie ligaturată. Mușchiul sternocleidomastoidian este resuturat la inserțiile lui și se aplica tub de dren suturat la tegument. Se suturează în planuri anatomice, în puncte separate. [11]

Pacient P.R., în vârstă de 54 ani, cu domiciliul în județul Vâlcea, se internează în data de 17.09.2014 pe secția de Chirurgie OMF Sibiu, cu următoarele motive:

Formațiune tumorală bază limbă dreaptă cu extensie în amigdală și planșeu,

Durere acută,

Dificultate în alimentație,

Stare generală influențată.

Pacient cunoscut în antecedente persoanle patologice cu diabet zaharat tip I, pneumopatie cronică dreaptă, polineuropatie diabetică periferică, ulcer duodenal cronic, steatoză hepatică, bronșită cronică tabagică.

Boala actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ trei luni cu durere locală, dificultate în alimentație și prezența unei tumori cu localizare la nivelul bazei hemilimbii drepte cu extindere în amigdală și planșeul oral, stare generală alterată cu scădere ponderală de aproximativ 23 de kilograme în trei luni. Se internează pentru consult și tratament de specialitate.

Examenul clinic obiectiv pe aparate și sisteme se află în limite normale, cu excepția examenului obiectiv al cavității orale, care relevă tumora cu localizare la nivelul bazei hemilimbii drepte cu extindere în amigdală și planșeul oral, cu indurare și durere localizată.

Au fost efectuate următoarele examinări complementare:

Radiografie pulmonară, cu următoarea interpretare: cord, aortă cu aspect normal radiologic, fără imagini de determinări secundare pulmonare decelabile radiografic;

Consult cardiologic: nu prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală, se recomanda ecografie Doppler;

Ecografie părți moi latero – cervicale și submandibular: glanda tiroidă, glande salivare, submandibulare și parotide bilateral fără formațiuni înlocuitoare de spațiu, mari adenopatii cu caracter inflamator latero – cervical și submandibular drept (diametru maxim submandibular = 17,5 / 5,6 mm);

Consult diabet: diabet zaharat tip I dezechilibrat, recomandări: Novorapid 10 ui – 8 ui – 6 ui (8-13-19), Lantus 12 (22), schemă schimbată ulterior cu Aeropid 8 ui – 6 ui – 4 ui (8-13-19) și Lantus 14 (22).

În data de 06.10.2014 în anestezie generală potențată prin intubare oro – traheală, dupa o prealabilă pregătire preoperatorie se practică o incizie în regiunea submandibulară dreaptă paralelă și înăuntrul ramului orizontal submandibular drept, completată cu o incizie pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian drept, până la nivelul claviculei. Se disecă în planuri anatomice și se practică ablația succesivă a nivelurilor ganglionare I, II, III, IV, V drepte, împreună cu glanda submandibulară. Țesutul celulo – ganglionar este trimis în vederea examenului histopatologic. Se practică excizia radicală a tumorii intraoral. S-a aplicat tub de dren latero – cervical suturat la tegument. S-a efectuat închiderea plăgilor chirurgicale endorale și latero – cervicale în planuri anatomice cu fire resorbabile și neresorbabile la tegument. S-a aplicat pansament steril și ușor comresiv.

Urmează tratament antibiotic și antiinflamator. Au fost efectuate zilnic lavaje endo și exorale cu ser și betadină și aplicare de pansament steril.

Complicații postoperatorii: edem masiv latero – cervical bilateral și infecția plăgii postoperatorii, din care s-au izolat pe medii de cultura Echerichia Colii și Streptococus constellatus, pentru care s-a inițiat tratament antibiotic cu Imipenem.

Evoluția este lent favorabilă și se externează în data de 21.10.2014 cu stare generală bună, afebril, stabil cardio – respirator și hemodinamic, cu plagă postoperatorie în curs de vindecare.

Observații :

Diagnostic histopatologic: Carcinom epidermoid cheratinizat moderat diferențiat periamigdalian infiltrativ extensiv și superficial în corion cu aspect ulcerativ, cu interesarea unei porțiuni a țesutului amigdalian, cu invazie limfatică și perineurală, fără metastaze în doi noduli jugulari externi. Cinci limfonoduli triunghi III-IV, cinci limfonoduli triunghi V, un limfonodul pol inferior parotidian și cinci limfonoduli submandibulari drepți prelevați prezintă modificări reactive de histiocitoză sinusală. Infiltrat inflamator și reacție desmoplazică moderat peritumoral. Glanda submandibulară cu aspect morfologic în limite normale, fără interesare tumorală. Margini de rezecție laterală și profundă fără interesare tumorală. Perete lateral faringian cu prezența de țesut limfoid și glande salivare mucoase accesorii fără interesare tumorală;

A urmat radioterapie postoperator.

Figura 9. Aspect intraoperator, normă laterală dreaptă. TID – tendonul intermediar

al mușchiului digastric; CC – artera carotidă comună; CI – artera carotidă internă;CE – artera carotidă externă; XI – nervul spinal (accesor); SCM – mușchiul sterno-cleido-mastoidian; LS – loja submandibulară.

(colecția Șef Lucrări, Făgețan Iulian)

12.1.3 EVIDAREA CERVICALĂ RADICALĂ MODIFICATĂ TIP III

Permite o vastă evidare a tuturor lanțurilor ganglionare cervicale laterale și conservă mușchiul sternocleidomastoidian, nervul spinal accesor și vena jugulară internă. Este indicată la pacienții cu metastaze ganglionare cu punct de plecare carcinoamele tiroidiene, efectuându-se astfel excizia în monobloc, printr-o incizie transversă de la marginea anterioară a mușchiului trapez, dintr-o parte în alta, la nivelul cartilajului cricoid.

Se disecă în planuri anatomice și se ridica lamboul musculo – cutanat până la nivelul mastoidelor, în lateral și deasupra osului hioid în partea centrală, evidențiându-se pe rând lanțurile ganglionare I, II, III, IV, V. Se practică pe rând evidarea ganglionilor triunghiului anterior și posterior, cu păstratea nervului laringeu recurrent, vag și frenic.

Se aplică tub de dren suturat la tegument și se sutureaza în planuri anatomice, în puncte separate. [11]

Pacient D.I., în vârstă de 56 ani, cu domiciliul în județul Sibiu, se internează în data de 02.10.2014 pe secția de Chirurgie OMF Sibiu, cu următoarele motive:

Adenopatii latero – cervicale submandibulare bilaterale;

Formațiune tumorală planșeu oral;

Durere acută.

Pacient cunoscut în antecedente persoanle patologice tabagism cronic.

Boala actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ 17 zile cu durere locală, dificultate în alimentație și prezența unei tumori cu localizare la nivelul planșeului oral și adenopatii latero – cervicale bilaterale. Se internează pentru consult și tratament de specialitate.

Examenul clinic obiectiv pe aparate și sisteme se află în limite normale, cu excepția examenului obiectiv al cavității orale, care relevă tumora cu localizare la nivelul planșeului oral și adenopatia latero – cervicală bilaterală cu indurare și durere localizată.

Au fost efectuate următoarele examinări complementare:

Radiografie pulmonară, efectuată în data de 18.07.2014, cu următoarea interpretare: opaciefiere imprecis delimitată de intensitate medie paracardiac, ce șterge conținutul cardiac. Proces de condensare lob mediu, interstițiu pulmonar accentuat infralobar bilateral. Cord, aortă în limite normale;

Consult cardiologic: nu prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală, se recomanda ecografie Doppler;

Ecografie părți moi latero – cervicale și submandibular: glanda tiroidă, glande salivare, submandibulare și parotide bilateral fără formațiuni înlocuitoare de spațiu, mari adenopatii cu caracter inflamator latero – cervical și submandibular bilateral;

În data de 03.07.2014 în anestezie generală potențată prin intubare oro – traheală, după o prealabilă pregătire preoperatorie se practică o incizie în regiunea submandibulară stângă paralelă și înăuntrul ramului orizontal submandibular stâng, completată cu o incizie pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, până la nivelul claviculei. Se disecă în planuri anatomice și se evidează succesiv nivelurile ganglionare I, II, III, IV, V drepte, împreună cu glanda submandibulară. Țesutul celulo – ganglionar este trimis în vederea examenului histopatologic. Se practică întreruperea buzei inferioare pe linie mediană, prin care se expune osul submandibular și mucoasa jugală stângă. Se practică întreruperea contiunuității mandibulei, în vederea căii de acces. Se excizează formațiunea tumorală în limite de siguranță și se trimite piesa în vederea examenului histopatologic. Defectul de mucoasă se înlocuiește cu mușchi propriu sternocleidomastoidian. Se modelează plăcuța de osteosinteză, se repune mandibula în poziție anatomică și se imobilizează cu 4 șuruburi din titan. Se verifică hemostaza și se practică sutura în planuri anatomice cu fire resorbabile și neresorbabile la tegument. Se aplică drenaj aspirativ de tip Redon. Se aplică pansament steril și ușor compresiv.

În data de 05.07.2014 în anestezie generală după acoperirea și dezinfecția câmpului operator se reintervine în vederea efectuării hemostazei și drenajul hematomului din regiunea laterocervicală stângă și regiunea geniană. Se practică traheostomia de urgență, sutura cu fir resorbabil în puncte separate a planului profund. Sutura planului superficial cu fir neresorbabil în puncte separate și aplicare de pansament steril compresiv.

În data de 21.07.2014 în anestezie generală după acoperirea și dezinfecția câmpului operator se reintervine în vederea efectuării evdării ganglionare drepte. S-a ridicat lambou pectoral cu pedicul toracoacromial și s-a poziționat la nivelul planșeului bucal, s-a menținut o paletă tegumentară. Se practică închiderea plăgilor chirurgicale în straturi anatomice cu fire resorbabile și neresorbabile la tegument. Se aplică pansament steril și ușor compresiv.

Urmează tratament antibiotic și antiinflamator. Au fost efectuate zilnic lavaje endo și exorale cu ser și betadină și aplicare de pansament steril.

Complicații postoperatorii: edem masiv latero – cervical.

Evoluția este lent favorabilă și se externează în data de 29.07.2014 cu stare generală bună, afebril, stabil cardio – respirator și hemodinamic, cu plagă postoperatorie în curs de vindecare.

Observații :

Diagnostic histopatologic: Carcinom scuamos cheratinizat moderat diferențiat, cu invazie limfatică și perineurală. Limfonodulii prelevați prezintă modificări reactive de histiocitoză sinusală. Infiltrat inflamator și reacție desmoplazică moderat peritumoral. Glanda submandibulară cu aspect morfologic în limite normale, fără interesare tumorală. Margini de rezecție laterală și profundă fără interesare tumorală. Perete lateral faringian cu prezența de țesut limfoid și glande salivare mucoase accesorii fără interesare tumorală.

A urmat radioterapie postoperator.

Figura 10. Aspect intraoperator, normă laterală dreaptă. TID – tendonul intermediar al mușchiului digastric; VJ I- vena jugulară internă; DP – pântecul posterior al mușchiului digastric; LS – loja submandibulară; SCM – mușchiul sterno-cleido-mastoidian; M – mandibula. (Colecția Șef Lucrări, Făgețan Iulian)

Figura 11. Aspect intraoperator, normă laterală dreaptă, cu defectul chirurgical, evidarea ganglionară latero-cervicală radicală modificată tip III și bara de reconstrucție (BR) mandibulară în poziție; M – Mandibula; L – Limba; TID – tendonul intermediar al mușchiului digastric.

(Colecția Șef Lucrări, Făgețan Iulian)

Figura 12. Inciziile cutanate și prelevarea lamboului musculo-cutanat din pectoralul mare (LP); MP – mușchiul pectoral mic.

(Colecția Șef Lucrări, Făgețan Iulian)

Figura 13. Aspectul endooral al reconstrucției la 30 de zile postoperator.

Lamboul pectoral (LP) integrat perfect.

(Colecția Șef Lucrări, Făgețan Iulian)

Figura 14. Ortopantomografia de control la 30 de zile postoperator

(Colecția Șef Lucrări, Făgețan Iulian)

Pacient K.I., în vârstă de 64 ani, cu domiciliul în județul Alba, se internează în data de 29.09.2014 pe secția de Chirurgie OMF Sibiu, cu următoarele motive:

Tumoră malignă a bazei limbii,

Adenopatie latero – cervicală,

Durere acută,

Dificultate în alimentație,

Stare generală influențată.

Din datele anamnestice menționez că pacientul suferă de tabagism cronic (aproximativ 20 țigarete / zi) și alcoolism cronic.

Boala actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ două luni cu durere locală, dificultate în alimentație și prezența unei tumori cu localizare la nivelul bazei limbii și regiunea amigdaliană stângă. Se internează pentru consult și tratament de specialitate.

Examenul clinic obiectiv pe aparate și sisteme se află în limite normale, cu excepția examenului obiectiv al cavității orale, care relevă formațiunea tumorală de bază de limbă și adenopatie latero – cervicală, cu indurare și durere localizată.

Au fost efectuate următoarele examinări complementare:

Radiografie pulmonară, efectuată în data de 29.09.2014, cu următoarea interpretare: pe fond de ușoară accentuare a interstițiului peribronhovascular nu prezintă modificări sugestive ori de adenopatii decelabile . Cord și aortă în limite fiziologice.

Consult cardiologic, efectuat în data de 02.10.2014, cu următorul diagnostic: nu prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală, se recomanda ecografie Doppler.

În data de 08.10.2014 în anestezie generală potențată prin intubare oro – traheală, dupa o prealabilă pregatire preoperatorie se practică o incizie în regiunea submandibulară la 2 cm înăuntrul și paralel cu marginea bazilară, completată de o incizie pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian stâng. Se disecă în planuri anatomice și se practică ablația succesivă a nivelurilor ganglionare I, II, III, IV, V stângi, conservându-se vena jugulară internă. Țesutul celulo – ganglionar este trimis în vederea examenului histopatologic. Se ligaturează artera linguală stângă. Se practică mandibulotomia de acces la nivel median, cu extirparea formațiunii tumorale în limite oncologice și se trimite piesa la examen histopatologic. Se practică hemiglosectomia stângă. Se practică osteosinteza mediană cu o plăcuță de osteosinteză și 4 șuruburi din titan. S-a aplicat tub aspirativ tip Redon latero – cervical suturat la tegument. S-a efectuat închiderea plăgilor chirurgicale toracale și latero – cervicale în planuri anatomice cu fire resorbabile și neresorbabile la tegument, în puncte separate. S-a aplicat pansament steril și ușor comresiv.

Urmează tratament antibiotic și antiinflamator. Au fost efectuate zilnic lavaje endo și exorale cu ser și betadină și aplicare de pansament steril.

Complicații postoperatorii: edem moderat latero – cervical bilateral.

Evoluția este lent favorabilă și se externează în data de 24.10.2014 cu stare generală bună, afebril, stabil cardio – respirator și hemodinamic, cu plagă postoperatorie fără dehiscențe sau semne inflamatorii, parțial vindecată.

Observații :

Diagnostic histopatologic: carcinom scuamos bază limbă și regiune amigdaliană stângă cT3 N2b M0, limfonodulii prelevați prezintă modificări reactive de histiocitoză sinusală;

A urmat radioterapie postoperator.

13. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Tabel 4. Repartiția pe sexe a pacienților studiului

Grafic 1. Repartiția pe sexe a pacienților studiului

Repartiția pe sexe a lotului studiat a demonstrat incidența crescută a adenopatiilor metastatice cervicale în rândul bărbaților, datorită incidenței mult crescute a consumului cronic de alcool și tutun corelat cu afecțiunile maligne din sfera OMF.

Tabel 5. Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților studiului

Grafic 2. Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților studiului

Se remarcă incidența crescută în rândul grupelor de vârstă între 60 și 69 de ani, de 3 ori mai mare în rândul bărbaților față de femei. Vârsta medie a pacienților de sex masculin cu adenopatii metastatice cervicale este de 67 de ani, iar a pacienților de sex feminin de 65 de ani.

Grafic 3. Repartiția după tipul de adenopatie

Din cei 48 de pacienți, 41 (85,41 %) au prezentat adenopatie secundar metastatică, iar 7 (14,59 %) au prezentat adenopatie aparent primitivă, constatându-se o diferență semnificativ statistic privind ponderea adenopatiilor secundare față de cele aparent primitive. Stațiile ganglionare invadate tumoral, în special în adenopatiile secundare, cu un procent de peste 90 %, au fost cele jugulocarotidiene.

Tabel 6. Localizarea neoplasmului însoțit de adenopatii

Dintre cei 41 de pacienți ce au prezentat adenopatie secundar metastatică, la 35 (72,91 %) de pacienți s-a efectuat tratament chirurgical urmat de tratament oncologic, iar la 6 (12,5 %) pacienți nu s-a putut efectua excizia tumorii în limite oncologice datorită stadiului foarte avanasat de malignitate, efectuându-se doar tratament oncologic.

Tratamentul preoperator ocupă un loc deosebit de important în evoluția spre vindecare a bolnavilor cu adenopatie latero – cervicală. Astfel se urmărește combaterea inflamației și a durerii, reechilibrare hidroelectrolitică, profilaxia cu antibiotice, asanarea cavității orale și continuarea tratametului patologiilor asociate.

Profilaxia cu antibiotice realizată preoperator contribuie semnificativ la scăderea frecvenței infecțiilor de plagă chirurgicală. Astfel toti pacienții internați pe secția de Chirurgie oro – maxilo – facială, Sibiu, care au suferit interventii chirurgicale de excizie tumorală și evidare ganglionară latero – cervicală, au fost tratați preoperator profilactic cu antibioterapie, selectată în funcție de statusul patologic al pacientului.

Tabel 7. Schemă de tratament preoperator

Tabel 8. Tratamentul efectuat pacienților cu adenopatie secundar metastatică

Grafic 4. Tratamentul efectuat pacienților cu adenopatie secundar metastatică

La pacienții ce au prezentat adenopatie aparent primitivă tratamentul de electie a fost evidarea ganglionară selectivă, în procent de 100 %, urmat de tratamentul oncologic.

Tabel 9. Tratamentul efectuat pacienților cu adenopatie aparent primitivă

Având în vedere că evidarea ganglionară radicală (conservatoare sau funcțională) este urmată de un procent ridicat de morbiditate reprezentat de complicații postoperatorii precoce (probleme legate de actul anestezic, hemoragii, infecții, fistule limfatice, necroze cutanate, leziuni nervoase), cât și la distanță (cicatrici inestetice, dureri cervicale, dureri de umăr), tendința ultimelor decenii este de a se renunța la evidarea radicală ganglionară și de a practica o evidare ganglionară selectivă, respectiv disecția teritoriului jugularei (disecția extinsă a gâtului) care se adresează stațiilor ganglionare II, III și IV, această tendință regăsindu-se și în studiul de față efectuând un număr de 40 (83,33 %), de disecții extinse ale gâtului, în comparație cu 2 (4,17 %) disecții radicale ale gâtului.

Tabel 10. Repartiția dupa tipul de evidare ganglionară

Grafic 5. Repartiția după tipul de evidare

În funcție de marimea, localizarea și gradul de diferențiere a tumorii s-au efectuat madibulotomii de acces (4), care au impus osteosinteză cu plăci metalice. Au fost 7 cazuri cu localizare la nivelul plașeului oral, ce au impus glosectomii parțiale, hemipelvimandubulectomii parțiale sau glosopelvectomie parțială, la care plastia defectului postoperator a fost efectuată prin sutură margino – marginală sau cu lambouri pediculate de vecinătate sau de la distanță, precum lamboul delto – pectoral sau din pectoralul mare.

În cazurile cu interesare mandibulară s-a practicat hemirezecție cu dezarticulare, iar pentru plastia defectului s-a folosit lambou compus mio – osteo – cutanat din marele pectoral și coastă. Intraoperator s-au efectuat și tiroidectomii (3) și excizii ale glandei parotide (2).

Tabel 11. Repartiția cazurilor în funcție de tipul histoligic al ganglionilor secundar metastastatici extirpați

Grafic 6. Repartiția cazurilor în funcție de tipul histoligic al ganglionilor secundar metastastatici extirpați

Din punct de vedere microscopic cazurile de metastaze de carcinom scuamos slab diferențiat au prezentat un aspect heterogen cu plaje de celule tumorale inegale, fără keratinizare și un pleomorfism celular în mitoze atipice. Atât intratumoral, cît și peritumoral a fost identificat infiltrat inflamator, cu zone de necroză tumorală în diferite grade de extensie. Examenul imunohistochimic a evidențiat prezența de celule tumorale.

Limfonodulii cu metastaze de carcinom scuamos moderat diferențiat au prezentat proliferare neoplazică cu formare de plaje celulare, de marime variată, fără arii de necroză, înconjurate de limfocite; cu o ușoară hiperplazie limfoidă cu formare de mici centrii germinativi.

În cele 3 (6,24 %) cazuri de adenopatie secundar metastatică aparținând unui carcinom scuamos bine diferențiat, aproape întregul parenchim limfoganglionar a fost înlocuit de celule tumorale acantolitice, iar țesutul restant prezenând histiocitoză sinusală.

Marea majoritate a carcinoamelor limfoepiteliale nediferențiate sunt asociate cu virusul Epstein – Barr, care conduc foarte timpuriu la metastazere în ganglionii limfatici cervicali. Histologic celulele tumorale se prezintă ca celule nediferențiate, mari, în diferite faze ale mitozei, cu nuclei veziculari. Infiltratul limfocitar difuz, puternic exprimat, duce la o dispersie a celulelor tumorale, astfel se pierde caracterul epitelial, iar celulele tumorale capătă aspect de imunoblaști sau de celule Hodgkin, impunându-se un diagnostic diferențial cu limfoamele Hodgkin și o testare imunohistochimică pentru detectarea virusului Epstein – Barr.

Metastazele cervicale din melanomul malign au prezentat din punct de vedere histologic o proliferare de celule tumorale cu focare de necroză și absența pigmentului melanic.

În concluzie, adenopatiile carcinoamelor capului și gâtului, în afara celor scuamoase, care domină tabloul histologic, sunt rare, cu o mare diversitate histopatologică. Aceste aspecte histopatologice variate sunt urmarea reacției ganglionilor cervicali ai aceastei regiuni de o importanță deosebită în economia sistemului limfatic al organismului, dovada fiind că este stație de metastazare atât a tumorilor maligne din zona cap-gât cât și din zone îndepărtate ca de exemplu: plămân, stomac, esofag. [8]

Adenopatia cervicală aparent primitivă este o afecțiune heterogenă, în care histopatologia tumorii și gradul ei de extindere variază foarte mult. Nefiind inclusă în Clasificarea Internațională a Bolilor, este greu de stabilit un diagnostic pozitiv bazat pe datele din literatură, totuși aproximativ 3 – 15 % din tipurile de cancer sunt încadrate ca și carcinoame primitive necunoscute.

Studiul de față cuprine un număr de 7 (14,59 %) cazuri de carcinom primitiv necunoscut, cu o incidență crescută la grupa de vârstă 70 – 79, afectând predominant sexul masculin. După investigațiile clinice, paraclinice, histopatologice și imunochimice au fost identificate sediile tumorale primitive ca fiind: plămâni (6,42 %) cu structuă de adenocarcinom și carcinom pulmonar cu diferențiere scuamoasă, glanda tiroidă (4,28 %) care au corespuns unor carcinoame papilare și glanda parotidă (4,28 %) de tip carcinom adenoid chistic.

Tabel 12. Repartiția după sediul tumorii primitive și tipul histopatologic

Tabel 13. Schemă de tratament postoperator

Postoperator se păstrează schema de tratament anterioară intervenției chirurgicale, la care se adaugă un analgezic opioid, anticoagulant, corticosteroid, antipiretic, se poate adauga un antibiotic în scopul profilaxiei infecțiilor nosocomiale și echilibrare hidroelectrolitică în funcție de evoluția intervenției chirurgicale. Se efectuează zilnic toaleta zonelor suturate și se monitorizează cantitatea de lichid drenat.

Tabel 14. Frecvența complicațiilor postoperatorii la pacienții cu evidare ganglionară latero – cervicală

Grafic 7. Frecvența complicațiilor postoperatorii la pacienții cu evidare ganglionară latero – cervicală

Factorii de risc care favorizează apariția unei infecții de plagă, postoperator sunt : prezența tubilor de dren, durata lungă a perioadei de internare preoperatorii, epilarea preoperatorie a zonei cutanate, durata lungă a intervenției chirurgicale, prezența unor focare infecțioase netratate în vecinătate sau la distanță.

Dacă postoperator plaga chirurgicală infectată este indurată, prezintă eritem, sensibilitate dureroasă la palpare, fluctuență, scurgere de material pururlent sau dehiscență, se recoltează secreții pentru examen bacteriologic. Se practică excizia țesuturilor afectare și toaletarea plăgii prin spălarea zonei afectate și/sau a tubilor de dren exorali, cu metronidazol și soluții antiseptice. La examenul bacteriologic s-au izolat izolat germeni aerobi gram negativi, streptococi sau germeni anaerobi, iar în funcție de antibiogramă se administrează antibioterapie sistemică.

Edemul facial postoperator constituie o reacție tisulară prin acumulare de lichid în spațiul interstițial prin evidarea limfaticelor ce asigurau drenarea zonei. De asemenea apariția edemului este influențată de cantitatea de țesut conjuctiv interesat, astfel plăgile de la nivelul plașeului bucal, mucoasă jugală sau buză sunt urmate de edeme de dimensiuni impresionante. Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene ajută la diminuarea edemului.

Apariția complicațiilor postoperatorii, în special infectarea plăgii chirurgicale, duc la prelungirea timpului de internare, astfel în cadrul cazurilor studiate timpul minim de internare a fost de 9 zile la 28 (58,33%) de pacienți, o medie de 18 zile de internare la 10 (20,83%) pacienți și maximum de 36 de zile de internare la 10 (20,83%) pacienti. La cei din urmă la examenul bacteriologic s-au izolat : Echerichia Coli, Enterobacter, Serratia Marcescens și Streptococcus constellatus, pentru care s-au administrat cefalosporine de generația a III a injectabil : Ceftamil 1000 mg la 8 ore și carbapenemi : Imipenem 500 mg la 8 ore sau Cilopen 500 mg la 6 ore.

Tabel 15. Distribuția microorganismelor implicate în infecția plăgilor chirurgicale

Grafic 8. Distribuția microorganismelor implicate în infecția plăgilor chirurgicale

Un stiudiu comparativ este cel al Asociației Koreene de Medicină, publicat în Jurnalul Koreean de Medicină Internă, în anul 2015, cu numele “Factori de risc și etiologia infecției de plagă chirurgicală după evidare ganglionară latero-cervicală la pacienții cu cancer de cap și gât”. În care a fost evaluat un numaă de 370 de pacienți între anii 2006 și 2010, la care incidența infectării plăgii chirurgicale a fost de 19,7% (73 /370).

Acești au studiat factorii de risc preoperatori (prezentați în tabelul 16) în incidența acestei complicații, ajungând la următoarele concluzii : vârsta media a populației studiate a fost de 56,02, iar 290 (78,4%) dintre pacienți au fost bărbați. Dintre patologiile asociate, cea mai comună a fost patologia cardiovasculară , de 131 cazuri (35,4%). Tumora primară a fost localizată la nivelul hipofaringelui (179 cazuri, 48,4%), urmată de cavitatea orală (114 cazuri, 30,8%), glanda salivară (34 cazuri, 9,2%), nazofaringe (29 cazuri, 7,8%) și altele (8 cazuri, 2,2%). Durata medie de spitalizare a fost mai lungă la pacienții ce au dezvoltat infecții ale plăgilor chirurgicale.

Au existat și o serie de factori intraoperatori (prezentați în tabelul 17) asociați acestei complicații postoperatorii : cantitatea de sânge pierdut, mai mult de 560 ml; durata intervenției chirurgicale mai mare de 6 ore, necesitatea transfuziei sanguine, necesitatea inciziei endorale și administrarea de antibiotic profilactic.

În urma examenului microbiologic 60 de pacienți au prezentat culturi pozitive (prezentate în tabelul 18), iar 29 (48,3%) dintre aceștia au dezvoltat infecții polimicrobiene. Au fost izolate 47 (51,5%) de microorganisme gram pozitive, 41 (43,5%) de microorganisme gram negative și 5 (5,4%) specii de Candida. Cel mai frecvent agent patogen a fost Staphilococcus aureus (32,6%), din care 93,3% a fost meticilino rezistent, urmat de Klebsiella pneumoniae (14,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,0%) și Enterococcus species (2,0%). Tratamentul urmat conform antibiogramei a dat rezultate foarte bune în decursul a 7 zile la 82,2% dintre pacienți. cu toate acestea 34,3% dintre pacienți au necesitat tratament chirurgical, iar un pacient a decedat datorită complicațiilor infecției plăgii chirurgicale. Combinația de vancomicină și tazobactam a fost folosită la 39,7% dintre pacienți.

Pe baza rezultatelor obținute în urma acestui studiu, se pot anticipa anumite grupuri de pacienți expuși riscului ridicat de infecții nosocomiale ale plăgilor chirurgicale dupa o evidare ganglionară latero – cervicală. Monitorizarea atentă a acestor pacienți prin examinări complementare minuțioase este necesară pentru a reduce probabilitatea post- operatorie a acestei complicații. Se ia în calcul schimbarea regimurilor de antibiotice profilactice, conform microorganismelor cauzatoare. [17]

Tabel 16. Factori demografici și de risc ai pacienților ce au dezvoltat infecții ale plăgilor chirugicale în urma evidării ganglionare latero-cervicale în cadrul unui cancer de cap și gât

Tabel 17. Factori intraoperatori asociați dezvoltării infecțiilor de plagă chirurgicală în urma evidării ganglionare latero-cervicale în cadrul unui cancer de cap și gât

Tabel 18. Distribuția microorganismelor izolate din plăgile chirurgicale infectate

14. CONCLUZII

1. Afectarea ganglionară latero – cervicală metastatică include o patologie amplă, ce solicită examinări riguroase, clinice, paraclinice și histologice pentru dezvoltarea unui plan terapeutic eficient.

2. Algoritmul evaluării unui bolnav cu adenopatie implică urmatoarele etape : anamneză, examenul clinic al regiunii cervicale, examenul endoral și exoral, examinări complementare imagistice și biologice, puncție și biopsie ganglionară, tratament chirurgical prin evidare ganglionară și excizia tumorii primare, urmat de examen histopatologic, cu orientarea către tratament radio – chimioterapic.

3. Distribuția pe sexe a lotului studiat a demonstrat o incidență crescută a adenopatiilor metastaice la sexul bărbătesc (66,6%), cu o vârstă medie de 67 de ani față de cel femeiesc (33,4%) cu vârsta medie de 65 de ani.

4. În cadrul adenopatiilor metastatice cervicale este evidentă preponderența adenopatiilor secundar metastatice (85,41%), în raport cu adenopatiile aparent primitive (14,59%).

5. Localizarea neoplazică însoțită de adenopatii a aparținut : orofaringelui (27,08%), urmat de limbă (22,91%), mucoasă jugală (20,83%), planșeu oral (14,58%), glanda tiroidă (6,24%), glanda parotidă (4,16%) și plămâni (4,16%).

6. Factorii de risc asociați adenopatiilor metastatice cervicale sunt reprezentați de fumat, alcool, prezența patologiilor asociate : cardiovasculare, bronhopatii, stări precanceroase.

7. Tratamentul de elecție în cadrul adenopatiilor secundar metastatice este reprezentat de excizia tumorii primare cu evidare ganglionară latero – cervicală urmat de tratament oncologic efectuat la 65,06% din pacienți. La 12,5% din pacienții lotului studiat nu s-a putut efectua evidarea ganglionară și excizia tumorii în limite oncologice datorită stadiului avansat, care nu a permis intervenția chirurgicală, efectuându-se doar tratament oncologic.

8. Tratamentul adenopatiilor aparent primite la toate cele 14,59% de cazuri a fost evidarea ganglionară latero-cervicală urmată de tratament oncologic.

9. Tendința ultimelor decenii este de a renunța la evidarea ganglionară radicală și de a se practica o evidare ganglionară radicală modificată, adresată lanțurilor ganglionare I – IV și cu încercarea de a salva, în funcție de invadarea tumorală, nervul spinal accesor, vena jugulară internă și mușchiul sternocleidomastoidian. În studiul de față au fost efectuate un număr de 40 (83,33%) de disecții modificate ale gâtului, astfel :

– Evidare ganglionară latero – cervicală radicală modificată tip I, 10 (20,83%), care conservă în mod selectiv nervul spinal accesor;

– Evidare ganglionară latero – cervicală radicală modificată tip II, 5 (10,41%), care conservă nervul spinal accesor și mușchiul sternocleidomastoidian;

– Evidare ganglionară latero – cervicală radicală modificată tip III, 27 (56,25%), care conservă toate cele trei struncturi anatomice, nervul spinal accesor, vena jugulară internă și mușchiul sternocleidoastoidian.

10. În funcție de mărimea, localizarea și gradul de diferențiere a tumorii s-au efectuat madibulotomii de acces (4), care au impus osteosinteză cu plăci metalice. Au fost 7 cazuri cu localizare la nivelul plașeului oral, ce au impus glosectomii parțiale, hemipelvimandibulectomii sau glosopelvectomie parțială, la care plastia defectului postoperator a fost efectuată prin sutură margino – marginală sau cu lambouri pediculate de vecinătate sau de la distanță, precum lamboul delto – pectoral sau din pectoralul mare. Intraoperator s-au efectuat și tiroidectomii (3) și excizii ale glandei parotide (2).

11. Examenul histopatologic al pieselor operatorii arată predominanța carcinomului scuamos (54,14%) slab diferențiat (31,24%) și asocierea cu virusul Epstein – Barr în cazul carcinoamelor limfoepiteliale nediferențiate (4,16%).

12. Adenopatiile carcinoamelor capului și gâtului, în afara celor scuamoase, care domină tabloul histologic, sunt rare, cu o mare diversitate histopatologică. Aceste aspecte histopatologice variate sunt urmarea reacției ganglionilor cervicali ai aceastei regiuni de o importanță deosebită în economia sistemului limfatic al organismului, dovada fiind că este stație de metastazare atât a tumorilor maligne din zona cap-gât cât și din zone îndepărtate ca de exemplu: plămân, stomac, esofag.

13. În urma investigațiilor clinice, paraclinice și histopatologice ale cazurilor de carcinom primitiv necunoscut, au fost identificate sediile tumorale primitive ca fiind : plămâni (6,42 %) cu structuă de adenocarcinom și carcinom pulmonar cu diferențiere scuamoasă, glanda tiroidă (4,28 %) care au corespuns unor carcinoame papilare și glanda parotidă (4,28 %) de tip carcinom adenoid chistic.

14. Cea mai frecventă complicație postoperatorie este infectarea plăgii chirurgicale, prezentă la 24,99% din cazurile studiate, iar pe mediile de cultura s-au dezvoltat streptococi, stafilococi, echerichia coli, enterobacter și serratia. Tratamentul a constat în administrarea de antibiotice conform antibiogramei : cefalosporine de generația a III a și carbapenemi, dar si tratament chirurgical pentru excizia țesuturilor afectate și drenajul materialului pururlent.

15. Infectarea plăgilor chirurgicale este o problema mondială, asa cum ne arata și stiudiul de caz al Asociației Koreene de Medicină, favorizată atât de factori preoperatori, cum ar fi patologiile cardiovasculare asociate, dar și factori intraoperatori, precum durata intervenției chirurgicale mai mare de 6 ore și cantitatea de sânge pierdut.

16. Morbiditatea și mortalitatea sunt în scădere datorită îmbunătățirii evaluării datelor cu privire la starea clinică a pacientului, prin luarea deciziilor în conformitate cu ghidurile de tratament și indicații chirurgicale adecvate.

17. Informarea pacientului cu privire la intervenția chirurgicală, tratamentul oncologic și rezultatul propus, previne abandoanarea principiilor oncologice în favoarea esteticii și funcționalității.

BIBLIOGRAFIE

Andersen PE, Shah JP the role of comprehensive neck dissection with preservation of the spinal nerve în the clinically positive neck. Am J Surg p: 499-502, 1994

Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction în the head and neck. Plast Reconstr Surg, p: 73–81, 1979

Bucur Alexandru, Vila NC, Lowry J, Acero J – “Compendiu de chirurgie oro – maxilo – facială” – volumul II, 2009, p: 537 – 676

Burlibașa Corneliu – Chirurgie orală și maxilofacială, 2005, p: 19 – 39

Daneș Cătălin – “Managementul adenopatiilor cervicale metastatice cu tumoră primară necunoscută” – Management în sănătate, nr. XV / 2011, p: 28 – 30

Dassonville O, Falk AT, Poissonnet G – Cervical lymph nodes: Surgeon's point of view. Cancer Radiother p: 549-552, 2014

Evans JF, Shah JP. Epidermoid carcinoma of the palate. Am J Surg 1981; 142:451-455.

Făgețan Iulian – “Utilizarea lamboului mio – cutanat din mușchiul pectoral mare în patologia oncologică orală și cervicală”, 2014, p: 31 – 132

Făgețan Iulian – Teza de doctorat “Aspecte clinice ale reconstrucției faringelui în patologia tumorală malignă”, 2011, p: 71 – 74; 162 – 190

Făgețan Iulian – “Evidarea ganglionară latero – cervicală în patologia tumorală malignă. Rate de supraviețuire pe o statistică proprie” – Acta Medica Transilvanica, volumul II, nr. 2 din 2011, p: 50 – 21

Franceschi D, Gupta R. Improved survival în the manegement of sqamos carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 1989;158:309-313.

. Gallo O, Santoro R, Fiorini FR, Meccariello G, Laganà RM, et al. – Prognostic role of internal jugular vein preservation in neck dissection for head and neck cancer. J Surg Oncol 108: 579-583, 2013

Ibric Viorel, Ibric Sorin, Făgețan Iulian, Neacșu Radu, Seceleanu Petrescu Vlad, Roman Alexandru, Rusu Mihai – “Chirurgie oro – maxilo – facială”, volumul II, 2012, p: 10 – 80

Kraus TW, Suna K, Berkhoff S, Jäger E, Kraus-Tiefenbacher U – Cervical, inguinal and abdominal lymphnode dissection, 551-558, 2014

Lee MK, Dodson TB, Karimbux NY, Nalliah RP, Allareddy V – Effect of occurrence of infection-related never events on length of stay and hospital charges in patients undergoing radical neck dissection for head and neck cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 116: 147-158, 2013

León X, Pedemonte G, García J, López M, Martel M, et al. – Elective treatment of the neck for second primary tumors of the head and neck. 271: 1187-1190, 2014

Malata CM, McLean NR, Alvi R, McKiernan MV, Milner RH, Piggot TA. An evaluation of the Wurzburg titanium miniplate osteosynthesis system for mandibular fixation. Br J Plast Surg, p: 26-32, 1997

Mălin Ramona – Rezumat al tezei de doctorat “Actualități etiopatogenice, histologice, imunohistochimie, diagnostice și terapeutice în adenopatiile aparent primitive și secundar neoplazice ORL”, 2011, p: 1 – 23

Mira E., Benazzo M., Rossi V., Zanoletti E.- Efficacy of selective lymph node dissection in clinically negative neck. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, p: 279 – 83, 2002

Moga Ștefan Adrian – Curs de oncologie. Parte specială pentru studenți, p: 81 – 129, 2007

Muzaffar K.- Therapeutic selective neck dissection: 25 year review Laryngoscope, p: 5 – 1460, 2003

Nieuwenhuis Ej, Colnot Dr, Pijpers Hj, Castelijns Ja, van Ciest Pj, Brakenhoff Rh, Snow Gb: Lymphoscintigraphy and ultrasound – guided fine needle aspiration cytology of sentinek lymph nodes in head and neck cancer patients, p: 157 – 206, 2000

Nimigean Victor, Măru Nicoleta, Nimigean Roxana – Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului, p: 17 – 240, 2008

Pellini R, Mercante G, Marchese C, Terenzi V, Sperduti I, et al. – Predictive factors for postoperative wound complications after neck dissection, p:16 – 22, 2013

Piret P, Werenne X, Sautois B, Demez P, Coucke P – What is the standard treatment approach for a cervical lymph node metastasis from a squamous cell carcinoma of unknown origin, Rev Med Liege p: 58 – 62, 2014

Popescu Cristian Radu., Beuran Maria., Anghel Ion., Nițu Liliana, Pedestru Ioana., Ionescu Diana – Manual de otorinolaringologie. Diagnosticul adenopatiilor cervicale cronice. Editura Niculescu București, p: 174 – 177, 2002

Robey AB, Spann ML, McAuliff TM, Meza JL, Hollins RR, Johnson PJ. Comparison of miniplates and reconstruction plates in fibular flap reconstruction of the mandible. Plastic Reconstructive Surgery, p: 1733 – 1738, 2008

Romanițan Corneliu, Ilie Adrian, Romanițan Mircea, Dolinschi Cristina, Costin Romeo – “Compendiu de ORL”, p: 200 – 205, 2008

Rekhtman Natasha., Daphne C. Ang., Camelia. Sima.-Travis Immunohistochemical algorithm for differentiation of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma based on large series of whole-tissue sections with validation in small specimens Modern Pathology p:1348 – 1359, 2011

Shah Jatin, Patel Snehal, Singh Bhuvanesh – “Head and Neck Surgery and Oncology”, ediția IV, p: 426 – 470, 2007

Shah J.P., Candela F.C., Jaques D.P.- Patterns of cervical lymph node metastases in squamous cell carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngology- Head and Neck Surgery, p: 432 – 5, 1997

Siemionow MZ, Eisenmann – Klein M – Plastic and Reconstructive Surgery, p: 235 – 413, 2010

Skolnik E.M., Yee K.F., Friedman M., Golden T.A.- The posterior triangle in radical neck surgery. Arch Otolaryngology, p: 1 – 4, 2005

Trandafir Violeta, Trandafir Daniela, Gogă Dan – Evidare cervicală – Principii generale și actualități, p: 17 – 163, 2009

Zong Y., Liu K., Zhong B., Chen G., Wu W.- Epstein-Barr virus infection of sinonasal lymphoepithelial carcinoma in Guangzhou, p:132 – 136, 2001

http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/fig1/

http://emedicine.medscape.com/article/849895-overview#a8, 2015

http://emedicine.medscape.com/article/855235-overview, 2015

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala%20tematica%20curs%20rezidenti/10.%20Factorii%20de%20prognostic%20in%20cancer.pdf

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala%20tematica%20curs%20rezidenti/7.%20Histologie%20Diagnostic.pdf

http://www.scrigroup.com/sanatate/Evaluare-si-conduita-terapeuti85152.php

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539843/ – pubMed – 2012 : . Popescu B, Berteșteanu SVG, Grigore R, Scăunașu R, Popescu CR – “Functional implications of radical neck dissection and the impact on the quality of life for patients with head and neck neoplasia”

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4712421/ – pubMed – 2012 : So Yeon Park, Mi Suk Kim, Joong Sik Eom,Jin Seo Lee, Young Soo Rho, “Risk factors and etiology of surgical site infection after radical neck dissection in patients with head and neck cancer”

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16889923 – pubMed – 2006 – Neck dissection: then and now

http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=268

http://www.hopkinsmedicine.org/otolaryngology/education/thursday_lecture_series/Myers%20Neck%20Dissection.pdf

http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/oral-cancer

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/mouth-cancer/

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/mouth-cancer/diagnosis/tests-for-mouth-cancer

http://www.scritub.com/medicina/LIMFADENECTOMIA-CERVICALA-CONT73396.php

http://www.omicsonline.com/open-access/radical-neck-dissection-how-we-do-it-1584-9341-11-1-19.pdf

http://www.mavicevap.com/medi/ro/330.html

http://www.ghid-cancer.ro/info/efectele-adverse-ale-radioterapiei-oncologice

http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal412/art%209%202012%20nr%204.pdf – Valoarea atelei de reconstrucție din titan în plastia pierderilor de substanță consecutive rezecției in continuitate a mandibulei – 2012

MULȚUMIRI

Întregii secții de Chirurgie Oro – Maxilo – Facială, Sibiu, și nu în ultimul rând, adresez mulțumiri cu totul speciale pentru contribuția și ajutorul venit din partea Dr. Făgețan Iulian, fără de care nu aș fi reușit să duc la bun sfârșit această lucrare. Mi-a permis să mă folosesc de propriile lucrări științifice și nu m-a lipsit de sprijin și orientare.