Eventratia

I.PARTEA GENRALĂ – EVENTRAȚII

Eventrația reprezintă pasajul unor organe din cavitatea peritoneală (epiploon, intestin subțire, colon), printr-un orificiu câștigat cu ocazia unui traumatism abdominal consecutiv, unui accident sau a unei intervenții chirurgicale(cel mai frecvent). Se poate situa, deci oriunde la nivelul peretelui abdominal. Eventrațiile postoperatorii (circa 95% din totalul eventrațiilor) rezultă dintr-un defect de cicatrizare la nivelul structurilor musculare și aponevrotice care sunt restaurate la finalul intervențiilor.

I.1 GENERALITĂȚI EVENTRAȚII

Eventrația apare atunci când slăbirea rezistenței musculaturii abdominale (la persoane care au avut una sau mai multe intervenții chirurgicale abdominale) permite ieșirea structurilor din cavitatea abdominală prin defectul parietal creat (apare umflătura sub piele, care poate fi reductibilă sau nu, dureroasă, sensibilă).

Eventrațiile apar frecvent la persoanele supraponderale și la femeile gravide, tușitori cronici sau cei care depun muncă fizică intensă(ridicare de greutăți frecventă), sportivii de performanță, riscul crește odată cu avansarea în vârstă atunci când poate apărea și adenomul de prostată (dificultatea de a urina este un factor favorizant al herniei prin solicitarea intensă a musculaturii abdominale), toate aceste categorii având în antecedent mai mult de o operație în sfera abdominală.

Primul lucru pe care îl observă pacientul este o umflătură moale sub piele, de obicei sub sau adiacent inciziei postoperatorii. Cele mai multe dintre aceste eventrații sunt fie nedureroase, fie produc o durere surdă intermitentă, mai ales după activitatea fizică. Majoritatea sunt reductibile (conținutul herniei poate fi împins înapoi în abdomen, spontan). Dacă hernia este reductibilă, umflătura se poate micșora sau poate să dispară atunci când pacientul stă în poziția decubit ventral.

Clasificarea eventrațiilor se poate face în trei feluri:

După tipul eventrației:

Eventrație reductibilă – fiind cea mai frecventă formă, în care umflătura ce apare la nivelul plăgii postoperatorii anterioare, dispare când pacientul este în poziție orizontală.

Eventrație încarcerată – manifestându-se atunci când umflătura ce apare la nivelul plăgii postoperatorii anterioare, nu mai intră în cavitatea abdominală. Pacienții din această categorie trebuie neapărat să consulte medicul specialist chirurg.

Eventrația ștrangulată – apare atunci când, conținutul sacului de eventrație(ansă de intestin subțire sau gros) este ischemiat și nu mai este vascularizat. Este o urgență chirurgicală și trebuie operată imediat.

După localizarea eventrației:

Peretele anterior lateral al abdomenului: inghinale, crurale, ombilicale, ale liniei Spiegel (hernii Spiegeliene)

Peretele posterior al abdomenului: lombare

Peretele superior al abdomenului: diafragmatice (hiatale)

Peretele inferior al abdomenului: pelviperineale (obturatorii, ischiatice)

După momentul apariției eventrației:

Congenitale – apărute la naștere

Câștigate – hernii de efort care apar în cursul vieții

I.2 ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL

Abdomenul reprezintă partea trunchiului interpusă între torace și pelvis, la nivelul căruia se găsesc majoritatea organelor ce alcătuiesc tubul digestiv și glandele sale anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice și nervi importanți – toate acestea fiind susținute fizic și funcțional în cavitatea abdominală și prin intermediul pereților abdominali. Altfel spus, pereții abdominali, datorită structurii lor, sunt implicați în menținerea presei abdominale și consecutiv în funcționarea corespunzătoare a acestora, ei având posibilitatea să își modifice în permanență starea de tensiune în vederea adaptării adecvate la variațiile de volum și tensiune ale viscerelor prezente la acest nivel.

Pereții abdominali sunt reprezentați de părți moi, cu excepția celui inferior – care lipsește, cavitatea abdominală comunicând larg cu cea pelviană. Se consideră că, din punct de vedere topografic, coloana vertebrală lombară reprezintă o porțiune a regiunii rahidiene, nefiind luată în calcul la prezentarea regiunilor parietale ale abdomenului.

Pe criteriile morfo-structurale ale pereților abdominali se consideră :

Regiunea sterno-costo-pubiană

Regiunea ombilicală

Regiunea costo-iliacă

Regiunea inghinală

Regiunea lombo-iliacă

Regiunea sterno-costo-pubiană este limitată superior de xifistern și rebordul costal, inferior de marginea superioară a pubelor, între cei doi tuberculi pubieni și lateral, de o parte și de alta, de marginile laterale ale mușchilor drepți abdominali. Această regiune ocupă suprafața mediană peretelui anterior al abdomenului. La nivelul acestei regiuni se execută laparotomiile mediane și paramediane.

Regiunea ombilicală se evidențiază în centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importantă ontogenetica și clinica. O linie orizontală supra-ombilicală și una orizontală infraombilicală, trasate la 2 cm de ombilic, reprezintă limitele superioară și respectiv inferioară ale regiunii ombilicale, întinsă lateral, de o parte și de alta, până la nivelul marginilor mediale ale mușchilor drepți abdominali.

Regiunea costo-iliacă se întinde pe cea mai mare parte a pereților abdominali, este pereche și are forma neregulat patrulateră. Dinspre superior către inferior se întinde de la rebordul costal până la o linie orizontală ce se suprapune cu linia bispinoasă și se continuă către posterior cu creasta iliacă, iar anterior și posterior este limitată de marginea laterală a mușchilor proprii ai rahisului.

Regiunea inghinală este situată între regiunea costo-iliacă anterioară și regiunea anterioară a coapsei, limitată superior de linia bispinoasă, infero-lateral de plica inghinală și medial de marginea laterală a dreptului abdominal descriind astfel o formă triunghiulară.

Regiunea lombo-iliacă este regiunea profundă, corespunzătoare mușchilor psoas și iliac, pereche, de-o parte și de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioară a regiunii, delimitând-o de regiunea diafragmatică, în timp ce în partea inferioară, planul care trece prin plica inghinală și marginea anterioară a osului coxal o separă de planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliacă se întinde până la fața laterală a coloanei lombare, iar în partea inferioară, linia terminală a osului coxal o delimitează de pelvis. În partea laterală se află regiunea costo-iliacă posterioară, de la nivelul marginii laterale a mușchiului psoas mare, limită ce se continuă ulterior cu creasta iliacă.

Importanța peretelui abdominal este pusă în valoare de mecano-structura acestuia perfect adaptată funcției sale contentive, contractilității și activității motorii, musculatura de la acest nivel contribuind la menținerea posturii și ajustarea mișcărilor. Presiunea abdominală se consideră a fi nu doar un element pasiv, implicat în patogenia herniilor, ci și un factor de stimulare permanentă a mecano-structurii, responsabilă de realizarea contracției musculare, subordonată contenției conținutului visceral abdominal. De asemenea, musculatura peretelui abdominal conlucrează cu mușchii intercostali și ai gâtului, asigurând la necesitate, funcția respiratorie accesorie, iar prin creșterea voluntară a presiunilor intraabdominale se pot iniția și menține acte fiziologice, precum micțiunea și defecația.

I.3 ETIOPATOGENIA EVENTRAȚIILOR

Obezitatea și infecțiile reprezintă două dintre cele mai importante cauze de apariție a eventrației. Masa adipoasă pune prin ea însăși probleme pentru incizia chirurgicală, iar infecția plăgii împiedică vindecarea și duce la cicatrizare deficientă. Hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, afecțiunile cardiace și renale însoțesc de obicei obezitatea și complică mult cura chirurgicală și vindecarea plăgii postoperator.

Factorii care contribuie la apariția eventrațiilor sunt împărțiți în factori care țin de actul chirurgical și factori care țin de fondul biologic al bolnavului.

Factorii care țin de actul chirurgical sunt:

Tipul de laparotomie, cele oblice și verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventrații datorită disecției planurilor anatomice și interesarea invervației de la acest nivel; sub-ombilicale dau de asemenea eventrații datorită presiunii crescute intraabdominale la acest nivel

Complicațiile postoperatorii imediat sunt retenția acută de urină, tusea, vărsăturile, ileusul paralitic; prin creșterea presiunii intraabdominale pun sutura planului aponevrotic în tensiune

Supurația plăgii este factorul cel mai frecvent incriminat în apariția eventrațiilor și apare fie datorită hemostazei deficitare cu apariția unui hematom care se infectează, fie datorită nerespectării regulilor de sepsie și antisepsie.

Factorii ce țin de fondul biologic al bolnavului sunt: bolile consumptive( anemia, neoplazia), obezitatea, vârsta înaintată, eforturile fizice mari sau cele mici și repetate.

I.4 TABLOUL CLINIC AL EVENTRAȚIILOR

Tabloul clinic al eventrațiilor diferă datorită tipurilor prin care eventrația se manifestă.

În cazul eventrațiilor simple, semnele funcționale sunt discrete, caracterizându-se prin durere locală și jenă funcțională la mers sau la ortostatism prelungit. Semnele obiective sunt mai mult sau mai puțin evidente în funcție de zona anatomică și de dimensiunile herniei. În general bolnavul se prezintă la consultație acuzând apariția unei tumefacții anormale la nivelul zonei herniare.

În cazul eventrațiilor complicate debutul este brutal la un pacient cu hernie cunoscută, de regulă după un efort mai intens. Strangularea este confirmată de durerea spontană la nivelul eventrației, accentuarea grețurilor și vărsăturilor, oprirea tranzitului pentru materii fecale și gaze, golirea reflexă a anselor din aval de obstacol. Semnele locale în cazul unei eventrații complicate se caracterizează prin meteorizarea abdomenului într-un ritm alert, tumefacția herniară devine dură, în tensiune, dureroasă, ireductibilă, fără impulsiune și expansiune la tuse. Starea generală a bolnavului este inițial bună, alterându-se rapid și agravându-se semnele clinice de ocluzie.

I.5 EXPLORĂRI PARACLINICE

ECOGRAFIA

Explorările paraclinice în cazul eventrațiilor se efectuează cu scopul de a observa tipul, locul și gravitatea herniei pe care bolnavul o are. Aceste explorări pot da chirurgului o mai bună imagine a eventrației eliminând astfel riscul apariției unei complicații pe parcursul operației.

Ecografia sau ultrasonografia este o metoda de diagnostic de mare utilitate folosită cu succes la ora actuală. Ecografia este utila în diagnosticarea bolilor care afectează organe în care, în mod obișnuit nu se află aer: ficat, rinichi, splină, vezică urinară, ovare, prostată, inimă etc. Ecografia prezintă avantajul de a nu avea contraindicații, deoarece razele sunt, din punct de vedere fizic, ultrasunete (sunete cu frecvență înaltă care nu pot fi auzite). Unele aparate de ecografie sunt portabile , astfel că examinarea se poate efectua la patul bolnavului sau la domiciliul acestuia dacă situația o impune.

Ecografia abdominală este recomandată de medic pentru a afla cauza durerii abdominale, a căuta, a măsura un anevrism sau a monitoriza aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea și structura organelor. De asemenea, se poate face pentru a evalua diferite probleme la ficat. Ecografia abdominală detectează calculii biliari(litiaza biliară), inflamarea colecistului (colecistită) sau conducte biliare blocate de o piatră sau dilatate din alte cauze inclusiv pancreatite.

Ecografia abdominală este folosită pentru ghidaj de plasare a unui ac sau alt instrument în timpul unei biopsii sau poate face ghidajul acului în timpul unei proceduri pentru a elimina lichidul din abdomen.

COMPUTER TOMOGRAF (CT)

Tomografia computerizată este examenul de cea mai mare acuratețe diagnostică utilizată în explorarea afecțiunilor abdominale, mediastinale și pulmonare. Ea urmează după alte explorări prealabile (ecografie, radiografii etc.). Este frecvent utilizată în diagnosticul pozitiv și mai ales în urmărirea periodică a afecțiunilor oncologice cu diverse localizări.

Tomografia computerizată folosește razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. În timpul testului pacientul va sta întins pe o suprafață plană care este legată de scaner- acesta are formă cilindrică. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre acea parte a corpului ce se dorește investigată. O parte a aparatului este mobilă, astfel încât poate efectua imagini din mai multe poziții.

Tomografia computerizată este folosită pentru a investiga diferite părți ale corpului precum pieptul, abdomenul, pelvisul sau membrele. De asemenea, poate realiza imagini ale organelor, precum ficatul, pancreasul, intestinele, rinichii, glandele suprarenale, plămânii și inima. De asemenea poate oferi informații asupra vaselor sanguine, oaselor și coloanei vertebrale. În timpul scanării se poate folosi și fluoroscopia, metodă ce folosește un fascicul stabil de raze X, pentru a vizualiza motilitatea și aspectul diferitelor părți ale organismului.

O substanță iodată (substanță de contrast) poate fi folosită pentru a vizualiza mai bine structurile și organele investigate. Această substanță de contrast poate fi folosită pentru a investiga fluxul sanguin, pentru a decela tumori sau alte afecțiuni. Substanța poate fi administrată intravenos (IV), oral sau poate fi introdusă în diverse părți ale organismului. Imaginile pot fi realizate înainte și/sau după administrarea substanței de contrast.

EXAMEN HEMATOLOGIC

În cadrul examenului hematologic se determină valorile următoarelor:

Hemoleucograma – test screening de bază reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului hematologic și diagnosticul diverselor afecțiuni hematologice și nehematologice. Valorile normale ale HGL sunt diferite în funcție de vârstă.

Hemoglobina – culoarea roșie a sângelui, respectiv a globulelor roșii este dată de o substanță chimică care conține un pigment pe bază de fier, numit hemoglobină. Această substanță are capacitatea de a fixa oxigenul din aer la nivelul plămânilor, pe care apoi îl transportă în tot organismul la celule. Valorile normale ale hemoglobinei sunt 13-16g/100ml de sânge la bărbați și 11-15g/100ml de sânge la femei.

Hematocritul – reprezintă masa de hematii (globule roșii) dintr-un anumit volum de sânge. Valorile normale ale hematocritului sunt de 40-48% la bărbați, 36-42% la femei și 36-39% la copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 15 ani.

Timpul de sângerare – este o analiză care se efectuează în scopul cercetării puterii de coagulare a sângelui. Valorile normale ale timpului de sângerare este de 3-4 minute.

Timpul de coagulare – reprezintă o analiză clasică care are scopul de a aprecia puterea de coagulare a sângelui în cazul unei hemoragii sau în vederea unei operații chirurgicale. Valorile normale ale timpului de coagulare sunt între 8 și 12 minute.

Grupa sanguină – este o analiză care se face cu scopul de a determina grupa sanguină și Rh-ul unui pacient în vederea efectuării unei transfuzii de sânge în caz de necesitate.

I.6 DIAGNOSTICUL, COMPLICAȚIILE, PROFILAXIA ȘI PREVENȚIA EVENTRAȚIILOR

Diagnosticul de eventrație trebuie pus în urma unei consultații efectuată de către medicul specialist chirurg. Dacă în urma consultației se pune diagnosticul de eventrație, singurul tratament este cel chirurgical. Momentul intervenției chirurgicale trebuie decis în urma consultației, după ce pacientului îi sunt aduse la cunoștință complicațiile posibile ale acestei patologii.

Complicațiile eventrațiilor pot apărea postoperator din cauza mai multor factori. Primul factor care favorizează apariția complicațiilor este anestezia generală în urma căreia pacientul poate prezenta greață, vărsături, retenție urinară, durere în gât și dureri de cap. Un alt factor este recidiva eventrației. Pentru intervenția laparoscopică, riscul de recidivă este foarte mic. Reapariția herniei se întâlnește în operațiile unde nu se utilizează plasa ca mijloc de întărire a peretelui. Postoperator mai pot apărea sângerări, febră, roșeață, umflături sau sensibilitate în jurul inciziei. O eventuală infecție postoperatorie necesită antibiotice.

Pentru prevenirea apariției eventrațiilor trebuie luate niște măsuri simple pe care orice persoană ar trebui să le urmeze nu doar pentru evitarea apariției unei eventrații ci și pentru evitarea mai multor patologii care pot apărea prin nerespectarea acestor măsuri. Una dintre măsurile cele mai importante este controlul greutății corporale deoarece persoanele obeze sunt mult mai predispuse la eventrații decât persoanele cu o greutate corporală normală. O altă măsură care trebuie luată este evitarea efortului fizic mare. O alimentație bogată în fibre, pentru a combate constipația, este o altă măsură prin care o persoană poate evita apariția unei hernii. Tusea cronică tabagică este unul din factorii care favorizează apariția unei eventrații. Prin urmare, renunțarea la fumat reduce riscul instalării unei tuse cronice.

I.7 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul eventrației este numai chirurgical. Diversele metode de contenție (brâuri, centuri, corsete) sunt iluzorii. Peretele abdominal trebuie refăcut, întărit cu o plasă (simpla sutură a aponevrozei și a mușchilor e grevată de o foarte mare rată de recidivă). Având în vedere că eventrația, ca și hernia, se pot complica în orice moment, indicația chirurgicală a unei astfel de afecțiuni este fermă.

Plasa are rolul de a întări peretele abdominal (la circa 6 săptămâni este încorporată de organism). Este clar că este nevoie de plasă, deoarece recidiva eventrației după sutura simplă apare la pacienți în procent de 45-50%. Riscul de a nu fi tolerată există, dar este foarte scăzut (plasa fiind testată pe mii de pacienți înainte de a fi comercializată).

Tratamentul chirurgical fără aplicarea unei plase, prin sutura simplă este grevat de un risc de recidivă enorm. Plasa poate avea diverse locuri de implantare, cele mai bune modalități (în sensul reducerii riscului de recidivă) fiind: montajul properitoneal și montajul retromuscular prefascial (intermusculoaponevrotic) după tehnica descrisă de Rives, Rives-Stoppa.

În cazul eventrațiilor nu prea voluminoase tratamentul se poate realiza și laparoscopic, cu fixarea la nivelul peretelui a unor plase care nu produc aderențe față de organele intraabdominale, cu ajutorul unor agrafe speciale spiralate (Pro Tack). Intervenția se realizează în acest caz cu ajutorul unor instrumente lungi și subțiri, sub vizualizare cu ajutorul unui laparoscop.

Pentru a începe orice tratament chirurgical, pacientul va fi spitalizat în dimineața operației, va face duș cu o soluție antiseptică, zona operată va fi epilată, i se vor explica intervenția și eventualele riscuri, va primi un antitrombotic (pentru a preveni formarea de cheaguri) și un antibiotic pentru a preveni infecția. Înaintea intervenției chirurgicale, pacientul va fi consultat de un medic anestezist deoarece această intervenție chirurgicală se efectuează sub anestezie generală.

Postoperator, pacientului i se vor administra medicamente împotriva durerii, fiind mobilizat la pat. Alimentația pacientului se va face treptat, în funcție de reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze. În general, spitalizarea nu durează mai mult de 24-48 de ore. Regimul alimentar nu este necesar dar se va recomanda evitarea efortului fizic timp de 1-2 luni, până la buna cicatrizare a peretelui și încorporarea protezei. Firele se vor scoate la 8-10 zile de la operație. În primul an de la operație, pentru a avea cicatrici cât mai puțin vizibile, este bine ca pacientul să evite expunerea inciziilor direct la soare.