Evaluari Psihometrice In Bruxism

1.

Introducere

Bruxismul este una dintre cele mai vechi tulburări cunoscute, și aproximativ unu din patru adulți suferă de această tulburare.

Bruxismul este obiceiul de inclestare sau de frecare al dinților. Acesta apare mai des noaptea în timpul somnului, dar poate apărea de asemenea și în timpul zilei. Reprezintă un comportament inconștient, probabil efectuat pentru a elibera anxietatea, agresiunea sau furia.

Frecatul dinților în timpul somnului și frecatul dinților în timpul zilei au fost descrise în literatura de specialitate ca un singur proces, la inceput ca bruxomanie mai târziu ca bruxism. Bruxismul a fost atribuit factorilor dentari, leziunilor corticale, factorilor de personalitate sau a combinării acestor cauze. Descrierea și investigarea bruxismului diurn și nocturn ca un sindrom unic sunt incerte deoarece cele 2 fenomene apar în diferite stări de conștiență. În plus, în contrast cu bruxismul nocturn, bruxismul diurn este silențios.

Prevalența bruxismului variază intre 14-20% la copii, 5-8% la adulți dar scade la 3% la cei peste 60 de ani. Unu din cinci pacienți cu bruxism declară durere orofacială concomitentă.

Bruxismul poate cauza deteriorări permanente ale dinților și durere cronică a articulației temporo-mandibulare dacă nu a fost diagnosticat adecvat și tratat imediat.

Deoarece etiologia bruxismului poate fi multifactorială înainte de a institui orice măsuri terapeutice trebuie să se facă o anamneză completă.

În ceea ce privește etiologia bruxismului, în ultima vreme s-a acordat o importanță deosebită factorilor psihologici. Cercetătorii au efectuat multiple studii pentru a observa ce rol joacă acești factori în cadrul bruxismului.

În lucrarea de față se va face referire la factorii psihologici care par a fi implicați în bruxism și anume anxietatea, depresia, agresivitatea, tulburari de personalitate, stressul, la rolul acestora în declanșarea bruxismului cât și asupra metodelor prin care sunt evaluați acești factori. Scopul identificării acestor factori este de a furniza strategii eficiente de tratament. Evaluarea corectă a acestora prezintă importanță pentru punerea unui diagnostic corect ce conduce către un tratament adecvat.

Capitolul 2

Funcții, disfuncții, parafuncții orale

2.1. Funcțiile orale

Sfera oro-maxilo-facială este sediul unor importante funcții: nutriția care se realizează prin succiune, deglutiție, masticație; funcția ventilatorie ( respirația) și funcția relațională reprezentată de fonație și mimică(M. Limme,Charpentier 2002).

După școala franceză (Rix, Ballard, Cauhepe)“ dacă există un echilibru între diferitele grupe musculare ar avea loc o creștere armonioasă atât a craniului cât și a feței. Din contră, dacă există un dezechilibru acesta va influența atât dezvoltarea craniului cât și dezvoltarea arcadelor dentare”.

După școala anglo-saxonǎ( Tulley,Subtelny)“o funcție perturbată nu este altceva decât o adaptare la un cadru anatomic defavorabil. Schema scheletică și dentară este dominată de ereditate”.

Activitățile funcționale sunt activități musculare controlate, funcțiile desfășurându-se cu afectare structurală minimă. Datorită reflexelor protectoare, interferențele interdentare au efect inhibitor asupra activitații musculare.Astfel activitățile funcționale sunt influențate direct de factorii ocluzali.

Funcțiile esențiale pentru supraviețuire sunt reprezentate de respirație, deglutiție, masticație, celelalte funcții fiind relaționale: mimica și fonația.

2.1.1. Funcția respiratorie

Această funcție reprezintă activitatea reflexă a cărei finalitate este dublă și anume de procurare a oxigenului către celule și de eliminare a dioxidului de carbon.

Funcția respiratorie este o funcție accesorie, conjuncturală pentru aparatul dento-maxilar.

La nou-născut căile aeriană și digestivă sunt separate anatomo-funcțional. Laringele, cu o poziție înaltă permite copilului să sugă și să respire în același timp, laptele scurgându-se în esofag lateral de epiglotă prin rigolele alimentare (Gh. Boboc, 2003).

După 10 luni, laringele coboară, astfel că devine posibilă și respirația orală în momentele în care este nevoie de o cantitate mare de aer (efort) sau când calea nazală este obstruată (Gh. Boboc, 2003).

Funcția de respirație normală se efectuează pe nas, traiectul coloanei de aer fiind: fose nazale, faringe, trahee, bronhii.

Importanța pasajului aerian nazal pentru respirație

În condițiile obișnuite, respirația nazală reprezintă modalitatea fiziologică de respirație asigurând:

1) Reglarea cantității și schimbărilor de direcție ale fluxului aerian: pasajul aerian nu se prezintă ca o linie dreaptă, ci componentele sale au axe diferite, care produc schimbări de direcție ale fluxului aerian. În plus, datorită sinuozităților pe care le prezintă fosele nazale se creează curente și vârtejuri secundare și se micșorează viteza de tranzit. În reglarea cantității de aer și modificarea vitezei mai intervin și alte elemente cum ar fi modificările de calibre ale sistemului cavernos, ce pot duce la blocarea completă a tranzitului. Deci viteza și direcția aerului inspirat sunt determinate nu numai de aspirația intratoracică, ci și de posibilitățile de calibrare ale pasajului nazal care reacționează în mod reflex.

2) Purificarea aerului, oprirea impurităților: particulele mari sunt oprite chiar de la nivelul vestibulului de către firele de par. Secreția glandelor din mucoasa nazală este foarte bogată în lizozim cu rol bacteriostatic. Trecerea curentului de aer prin fosele nazale antrenează și aerul din sinusurile maxilare, care este mereu înnoit. Totodată sunt aspirate și secrețiile sinuzale; se face astfel un drenaj al sinusurilor (Heskia, 1961).

3) Umectarea aerului: la nivelul mucoasei nazale, secreția în 24 de ore este în medie de 500cm3 cu variații mari în funcție de condițiile de umiditate și de temperatură ale mediului înconjurător.

4) Încălzirea aerului: în cavitățile nazale există un sistem venos profund al mucoasei care este foarte bogat reprezentat.

5) Activitatea reflexă și senzorială: mucoasa nazală este foarte bogată în terminații nervoase. Căile aferente sunt cele ale nervului olfactiv și ale nervului trigemen. Mucoasa nazală constituie punctul de plecare pentru numeroase reflexe: nazoglotice, nazolaringiene, nazobronhiale, strănutul, nazo-cardiace, nazo-vasculare, nazolacrimale, nazo-salivare, olfacto-gustative, olfacto-gastrice, olfacto-enterice (Gh. Boboc, 2003).

Asocierea la același pacient a unor tulburări ale respirației nazale și a unor tulburări ale conformației aparatului dentomaxilar a fost observată pentru prima dată de către Robert (1843). Autorul a observat ca există o corelație între respirație și dezvoltarea aparatului dento-maxilar. Această corelație prezintă o importanță deosebită atât în elucidarea raporturilor Ap.D.M. și economia generală a organismului (respirația fiind una din funcțiile de bază) cât și în alegerea metodelor pentru terapia anomaliilor dento-maxilare.

2.1.2. Funcția de deglutiție

Deglutiția este considerată cea mai veche dintre funcțiile la care participă aparatul dentomaxilar(Jenkins,Gugni).

Deglutiția funcțională reprezintă actul prin care bolul alimentar este propulsat din cavitatea bucală spre stomac (Charpentier, 2002).

După ce hrana a fost masticată în masură suficientă și amestecată cu salivă formându-se bolul alimentar, ea este proiectată de-a lungul faringelui și esofagului prin deglutiție. Această funcție are loc nu numai în cazul ingerării alimentelor consistente, dar și în timpul ingerării alimentelor zemoase și lichidelor. Mai mult, ea este o funcție permanentă, în sensul că se desfașoară atât în perioadele de veghe, cât și în cele de somn. În perioadele din afara alimentației se face deglutiția de salivă (Gh.Boboc,2003).

Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutiției. Dintre aceștia, primul stadiu prezintă un interes deosebit.

I)Timpul bucal, este voluntar și constă în transportarea bolului alimentar din cavitatea bucală în faringe prin mișcări coordonate ale limbii, palatului moale, mandibulei și complexului hioidian. La începutul primului timp al deglutiției are loc o inspirație (inspirația deglutiției), după care urmează o inhibiție completă a inspirației, până la sfârșitul celui de al doilea timp (Best,Taylor).

II)Timpul faringian este scurt și autonom. Stimulii pentru pregătirea faringelui în vederea deglutiției sunt produși de contactul alimentelor cu diverse parți ale gurii și faringelui. Ei stau la originea a numeroase reflexe ale căror rol principal este asigurarea condițiilor pentru ca bolul să coboare în esofag și să nu patrundă în laringe sau în nazofaringe. Zonele cele mai sensibile ar fi la nivelul pilierului anterior și la nivelul peretelui posterior al faringelui (Jenkins, G.Neil).

În decursul stadiului II, bolul alimentar se mai poate angaja pe încă 3 căi:

a) înapoierea bolului alimentar în cavitatea bucală este prevenită prin contracția mușchilor palatoglos și palatofaringian, care îngustează istmul.

b) pătrunderea alimentelor în cavitatea nazală este prevenită prin acolarea palatului moale la peretele posterior al faringelui (încă din perioada stadiului I) prin acțiunea mușchilor ridicător și tensor al vălului palatin.

c) pătrunderea alimentelor în laringe este împiedicată prin separarea căii digestive de cea respiratorie. Protejarea laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contracției mușchiului tirohioidian. Când laringele e fixat de un proces patologic, înghițirea devine imposibilă. Larigele este închis și prin alăturarea corzilor vocale. Se consideră că aceasta ar fi cea mai primitivă funcție a laringelui, ea precedând funcția fonatorie (Jenkins).

Orificiul inferior al faringelui este închis prin sfincterul cricofaringian. Rolul său este de a preveni pătrunderea aerului inspirat în esofag (Negus-1944). Deschiderea sa reflexă pentru trecerea bolului este corelată cu ridicarea laringelui și alăturarea corzilor vocale. Trecerea bolului alimentar din faringe în esofag semnifică începutul timpului III al deglutiției ( esofagian). Progresiunea bolului se face prin unde peristaltice, până când acesta ajunge la cardia.

Unii autori descriu și un al IV-lea stadiu, care constă din relaxarea sfincterului de la nivelul cardiei și trecerea bolului în stomac; alți autori, însă, îl consideră ca parte finală a stadiului III.

Etapele evolutive ale primului timp al deglutiției

Timpul bucal variază în cursul primilor ani de viată astfel (Charpentier, 2000):

1) Deglutiția fetală: succiunea apare încă din săptamâna a 10-a intrauterin; deglutiția apare din săptămâna a 12-a intrauterin; reprezintă un mecanism reflex.

2)Deglutiția nou-născutului: este un fenomen reflex; la nou-născut apare o macroglosie relativă prin dezvoltarea limbii mai avansată decât a maxilarelor. La nou-născut, atât în repaus cât și în deglutiție, între cele 2 maxilare rămâne un spațiu vertical, ele ramânând distanțate, iar elementul caracteristic pentru deglutiție, la această vârstă este dat de această depărtare a maxilarelor. Contracțiile buzelor și obrajilor sunt puternice(Gugni). Acest tip de deglutiție a fost denumit de catre Rix deglutiție cu arcadele depărtate sau deglutiție de tip infantil. Ea este normală pentru această vârstă.

3)Deglutiția copilului: se produce diminuarea macroglosiei și simultan cu erupția dentară se produce o edificare a proceselor alveolare; apare funcția de masticație, permițând trecerea la o alimentație semisolidă apoi solidă. În jurul vârstei de 6 luni odată cu erupția incisivilor, intră în acțiune impulsuri proprioceptive noi, care modifică treptat comportamentul limbii în momentele erupției succesive a dinților. Se trece de la etapa de deglutiție infantilă la etapa de tranziție (Graber). Pe masură ce incisivii erup, limba va avea o poziție mai posterioară, înapoia lor (la început în repaus, apoi în timpul deglutiției). În timpul erupției caninilor și molarilor temre funcția de masticație, permițând trecerea la o alimentație semisolidă apoi solidă. În jurul vârstei de 6 luni odată cu erupția incisivilor, intră în acțiune impulsuri proprioceptive noi, care modifică treptat comportamentul limbii în momentele erupției succesive a dinților. Se trece de la etapa de deglutiție infantilă la etapa de tranziție (Graber). Pe masură ce incisivii erup, limba va avea o poziție mai posterioară, înapoia lor (la început în repaus, apoi în timpul deglutiției). În timpul erupției caninilor și molarilor temporari, în repaus, limba pătrunde între arcadele dentare în regiunile laterale, contribuind la fixarea unei poziții mandibulare, ce va fi definitivată prin instalarea unui echilibru de tonus între grupurile antagoniste ale mușchilor mobilizatori ai mandibulei. La început, limba ramâne între arcadele dentare în timpul deglutiției. Ulterior, ea este cuprinsă în interiorul arcadelor, care vin în contact una cu cealaltă.

4) Deglutiția matură: se trece la deglutiția cu arcadele în contact, o deglutiție matură, tipul caracteristic de deglutiție al adultului sau deglutiția ”somatică”, în opoziție cu deglutiția infantilă, care mai este denumită și “viscerală”. Acest tip de deglutiție, cu arcadele în contact caracteristic adultului, are loc în condițiile ingerării unei alimentații solide sau păstoase, a lichidelor în cantități mici și a deglutiției de salivă. Când se beau lichide și când se ingeră alimente zemoase, arcadele dentare ramân depărtate în timpul deglutiției și la adult.

2.1.3. Funcția masticatorie

Pentru mulți autori, masticația este funcția principală a aparatului dentomaxilar, pe care îl definesc în consecință aparat masticator; această funcție reprezintă prima etapă de digestie a alimentelor. Prin intermediul acestei funcții se produce triturarea alimentelor.

Masticația reprezintă o funcție majoră a ADM care presupune atât participarea celor două arcade dentare, ATM și a mușchilor mobilizatori ai mandibulei, cât și a limbii, buzelor și obrajilor (S.Ionita,1997).

Masticația este o funcție care se desfașoară din momentul apariției dinților temporari.

La nou-născut, nu se poate vorbi de masticație în adevaratul sens al cuvântului. Laptele matern este introdus în tractul digestiv prin actul sugerii. Mecanismul sugerii, descris amănunțit de Dreyfus (1927) prezintă două mișcări distincte: una de succiune, care necesită realizarea unui vid în cavitatea bucală, iar alta de presiune (Hoffer) care constă în acțiunea de exprimare a laptelui matern. Efectuarea acestui act impune copilului să facă propulsii ale mandibulei, mișcări ale limbii, buzelor și obrajilor.

Treptat chiar înainte de erupția dinților, mișcările devin mai complexe și apar unele schițe de mișcări masticatorii pentru alimentele păstoase, ce se adaugă la hrana copilului. Reflexul inițial, care are o structură tactilokinestezică, caracterizat prin mișcări de sugere și secreție salivară față de orice corp străin ce este introdus în cavitatea bucală se complică, devenind un reflex tactilogustativokinestezic (E. Costa).

Erupția succesivă a dinților oferă condițiile pentru desfășurarea unei masticații eficiente, ce se adaptează în timp la o alimentație variată.

După Ackermann, perioadele principale ale variațiilor funcționale masticatorii sunt:

Perioada prenatală.

Perioada postnatală de la 0-6 luni: succiune labioalveololinguală.

Perioada primei dentiții neabrazate: cei 20 de dinți de lapte ascuțiți și cu îngustare ocluzală, cer o presiune minimă pentru un efect funcțional maxim.

Perioada primei dentiții abrazate, în care se exercită o presiune funcțională mai mare decât cea din timpul perioadei a 3-a.

A doua dentiție neabrazată.

A doua dentiție abrazată care cere o presiune funcțională mai mare decât în perioada a 5-a.

Engrama masticatorie

Mișcările masticatorii pot fi comandate în mod automat sau se pot desfășura ca acte voluntare. Masticația, la fel ca și mersul, este un proces învățat, fiind însă sub dependența scoarței cerebrale. Există un control voluntar decizional, dar în desfășurare procesul este automat. Automatismul este dirijat prin circuite specializate din trunchiul cerebral sau din maduva spinării, care se numesc generatori centrali de tipar (D.Bratu, 2003).

Controlul masticației de către generatorul central de tipar a fost divizat în 2 procese distincte:

1) generarea ritmului sau reglator al timpului cât durează un ciclu masticator;

2) activarea unor grupe neuronale premotorii care controlează activarea sau inhibarea neuronilor motori. Mestecarea nu constă numai dintr-o simplă și succesivă deschidere și închidere a gurii. Senzorii periferici controlează procesul în funcție de mărime, consistență, textură și localizare în gură (D.Bratu, 2003).

Mișcările mandibulare implicate în masticație sunt complexe, automatizate, aflate sub control SNV sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub denumirea de engramă masticatorie. Centrul engramei masticatorii se află sub control central și periferic.

Controlul central asupra masticației se realizează de la nivelul cortexului cerebral atât direct, modelând contracția musculară, cât și indirect, modelând recepția periferică în timpul masticației. Un exemplu în acest ultim sens îl constituie faptul că pragul sensibilității parodontale umane (care este, pentru greutate de circa 0,5 gf în zona incisivă, iar pragul proprioceptiv este de aproximativ 0.02mm (Moller, 1974)) crește în timpul masticației de până la 40 de ori. Dacă în timpul masticației cortexul cerebral ar percepe stimularea proprioceptivă la aceeași intensitate ca în repaus, masticația ar fi insuportabilă.

Controlul periferic se realizează prin intermediul receptorilor (terminații nervoase libere, propioceptori, fusuri neuro-musculare) din teritoriul ADM și modelează activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie sau via cortex (Ioniță , 1997).

Ciclul masticator

Într-un ciclu masticator distingem o fază de deschidere a gurii, de coborâre a mandibulei și o fază de închidere a gurii, de ridicare a mandibulei. Ultima poate fi subdivizată la rândul ei în: fază de strivire (mestecare), fară contact interdentar și fază de frecare.

Ciclurile se repetă până când alimentele sunt fărâmițate. Într-o mișcare masticatorie în plan frontal apar următoarele secvențe:

În faza de deschidere, mandibula coboară din poziția de IM până la o separare a incisivilor de 16-18 mm. Mișcarea de închidere este precedată de o mișcare de lateralitate de 5-6 mm față de linia mediană. În prima fază de închidere se poziționează alimentele între dinți (faza de mestecare, strivire). Pe măsură ce dinții se apropie se reduce deplasarea laterală.

La o separare de 3 mm a mandibulei de maxilar urmează mișcarea de revenire în IM. În condițiile acestei separări minime de 3 mm există următoarele rapoarte interdentare de partea lucrătoare: cuspizii vestibulari ai dinților laterali inferiori se află în dreptul cuspizilor vestibulari ai dinților laterali maxilari.

După captarea alimentelor între cele 2 suprafețe ocluzale, urmează faza de frecare și de contact interdentar. Dacă până în acest moment mișcarea a fost ghidată de contracția musculară și de ligamente, de acum mișcarea este ghidată de morfologia ocluzală a dinților antagoniști până în poziția de IM, când pantele cuspidiene trec unele peste altele. În acest moment se produce frecarea (măcinarea) și forfecarea alimentelor.

Mișcările masticatorii

În raport cu particularitățile mișcărilor masticatorii, ce se pot efectua dominant vertical sau orizontal, se disting mai multe tipuri de comportament masticator-stereotipuri dinamice de masticație (E.Costa):

-un tip în care caracteristica o formează mișcările verticale de închidere și deschidere (stereotipul dinamic de masticație tocător după E.Costa). Acest tip se caracterizează prin dinți cu cuspizi proeminenți, supraocluzie incisivă accentuată, panta mare și abruptă a tuberculului articular, o dezvoltare musculară mai redusă și oase maxilare în special mandibula mai gracile.

-un tip morfofuncțional în care predomină mișcările orizontale, în special cele de lateralitate (stereotipul dinamic frecător E.Costa). Acest tip se caracterizează printr-o masticație viguroasă și o dezvoltare puternică a aparatului dento-maxilar.

Masticația se face de obicei bilateral. Observațiile arată însă că 78% din indivizi au o parte preferențială. Este partea în care se realizează contactele maxime în mișcarea de lateralitate.

Conformația ocluzală poate influența tipul mișcărilor masticatorii. Dacă cuspizii sunt înalți și fosetele adânci, vor predomina mișcările verticale. Dacă suprafețele ocluzale au fost decuspidate, prin uzură, este favorizată mișcarea de lateralitate mai amplă.

În principiu, mișcările masticatorii trebuie să fie cât mai verticale. Ele trebuie stimulate prin educație, în faza de învățare a masticației și favorizate prin ghidajul anterior. Înregistrarea mișcărilor nu reflectă numai starea funcțională de la nivelul suprafețelor dentare, ci și a ATM. În caz de afectare, mișcările masticatorii vor fi mai neregulate, mai puțin ample, cu un ritm mai lent.

2.1.4. Funcția fonatorie

Vorbirea poate fi studiată sub mai multe aspecte: ca funcție umană, din punct de vedere lingvistic, din punct de vedere fiziologic – în condițiile vorbirii obișnuite – din punct de vedere al corelațiilor fonosenzoriale ( în special corelațiile dintre auz și fonație), din punct de vedere psihofonatoriu ( Boboc, 2003).

Coloana vibratorie traversează partea superioară a tubului fonator cunoscută sub denumirea de pavilion faringobucal. Cercetările recente, făcute cu ajutorul unor microfoane minuscule introduse în interiorul pavilionului faringobucal (metoda Gremy) au scos în evidență faptul că prin trecerea coloanei de aer prin pavilionul faringobucal se produce o reducere relativ marcată a intensității sunetului.

Pavilionul faringobucal exercită asupra “valurilor” acustice absorbții de naturi multiple, ce sunt selective și contribuie pentru a da vocii timbru vocalic caracteristic. Pereții elastici rețin o parte din vibrații, aerul în trecerea sa capătă o mișcare turbinatorie, iar energia cinetică pentru aceasta este sustrasă din energia acustică (Husson). O parte din energia vibratorie este transmisă la masele aeriene semiînchise: cavitățile aeriene subglotice, esofag, stomac, intestine, sinusurile faciale.

Sunetele vocii umane se împart în vocale și consoane.

Vocalele

Acestea sunt produse direct la nivelul laringelui, prin modificări variate privind depărtarea și acolarea succesivă a corzilor vocale, care întrerup astfel coloana de aer și îi imprimă o mișcare vibratorie pentru fiecare vocală. S-a pus în evidență faptul că pavilionul faringobucal prezintă modificări și în timpul emisiei vocalelor. Posturile faringobucale se diferențiază net pentru fiecare vocală prin deplasări accentuate ale limbii, mandibulei și buzelor care asigură, astfel, o inteligibilitate maximă a limbajului oral. Modificări ale pavilionului s-au observat chiar și în decursul emisiei aceleiași vocale, variind numai nuanța vocalei (s-au observat modificări de postură ale limbii), sau în nazalizarea vocalelelor (coborâri ale vălului palatului și modificări ale dorsum-ului limbii). Este recunoscut de mulți specialiști rolul de resonator pe care îl are cavitatea bucală, precum și cavitățile nazo-sinusale.

În gramatica limbii române, vocalele sunt împărțite după:

1)locul spre care se ridică limba în: vocale anterioare sau palatale – I,E; vocale mediale – A,E; vocale posterioare sau velare – O,U (care sunt și labializate).

2)spațiul rezultat între dorsum-ul limbii și palat în: vocale închise – I,U; vocale mijlocii – E,O; vocale deschise – A ( Gh. Boboc, 2003).

Consoanele:

În gramatica limbii române, consoanele sunt clasificate (redat după G. Vrabie) astfel:

1)după modul de articulare, în:

-ocluzive sau explosive (P,B,T,D,K,G) produse prin închiderea și deschiderea bruscă a tubului fonator;

-constrictive sau fricative (F,V,S,Z,J,H) realizate prin strâmtoarea tubului fonator;

-semiocluzive (Ci,Ge); prezintă la început o ocluziune, care se deschide treptat, parțial.

2)după locul unde se realizează ocluzia în:

-bilabiale (P,B,M);

-labio-dentale (F,V), la care buza inferioară se sprijină pe dinții superiori;

-dento-alveolare: la ocluzivele T,D și la nazala N, limba se sprijină pe incisivii superiori și procesul alveolar, iar marginile ei laterale presează pe dinții laterali, presiunea cea mai crescută este la fonema T.

-prepalatale: la constrictivele S, J, vârful limbii se ridică și se apropie de palat, dorsum-ul ei se lasă în jos, formând un jgeab, iar marginile laterale presează pe fețele orale ale dinților laterali.

-palatale: K,G, dorsumul se apropie sau atinge palatul dur, iar vârful este îndreptat spre coletul incisivilor inferiori și marginile laterale se sprijină pe fețele orale ale molarilor superiori;

-laringeale: la H, zgomotul de fricțiune se produce în laringe.

În timpul vorbirii, apar modificări de formă și de calibru ale faringelui, modificări de poziție ale mandibulei, modificări de formă, de tonus și de poziție ale limbii cu contacte variabile la bolta și arcadele dentare, ale vălului moale precum și modificări de poziție și de tonus ale buzelor și chiar ale obrajilor.

Acțiunile musculare din timpul fonației se materializează prin exercitarea unor forțe la nivelul arcadelor dentare și maxilarelor.

Contactele limbii cu bolta și arcadele dentare pot fi studiate și cu ajutorul linguopalatogramelor.

După Cauhepe (1964), o conduită articulatorie poate fi corectă din punct de vedere acustic, dar poate fi anormală din punct de vedere ortodontic. O conduită articulatorie nu poate fi declarată ca normală decât dacă, în decursul desfășurării sale, dinții sunt supuși la presiuni ce se echilibrează, presiuni ce sunt puse în evidență cu ajutorul masurătorilor de extensiometrie pentru fiecare dinte în parte.

În timpul articulării fonetice normale, “limba nu ia sprijin pe incisivii superiori” și nu se interpune niciodată între dinți (Bouwet). Chiar pentru pronunțarea fonemei “D” vârful limbii vine în contact cu papila incisivă, iar marginile ei se lipesc de fața orală a molarilor superiori; pentru “T” poziția limbii este foarte asemănătoare (Netter).

Între fonație și respirație există o corelație foarte strânsă astfel că în timpul vorbirii ritmul inspirației și expirației este modificat față de cel din respirația perioadelor de absență a fonației. Inspirația apare rapid la sfârșitul frazelor sau la începutul și sfârșitul pauzelor. Expirația se prelungește de la o pauză la alta (Boboc, 2003).

2.1.5. Mimica

Această funcție este realizată cu ajutorul mușchilor aparatului dento-maxilar și anume planul muscular superficial. Acest plan muscular superficial este discontinuu și este alcătuit din mușchi ai mimicii care în majoritate converg spre unghiul gurii: m. platysma, m.risorius, m.zigomatic mic, m.zigomatic mare, m.coborâtor al unghiului gurii, m.ridicător al buzei superioare, m.ridicător comun al buzei superioare și aripii nasului, m. orbicular al ochiului (V. Nimigean,2000).

Mișcările fine din timpul fonației, deglutiției și masticației se produc cu participări nuanțate ale ansamblurilor musculare. Acțiunea unei grupe musculare poate să difere , de la un moment funcțional la altul, în raport cu fenomenele ce se petrec la nivelul altor grupe musculare.

Când jocul acțiunilor musculare asigură desfășurarea nealterată a tuturor funcțiilor, la care participă aparatul dento-maxilar și când aceste funcții la rândul lor solicită normal jocul muscular, se vorbește de funcții normale.

În modificările dinamice ale fizionomiei apar, de asemenea, contracții și ale mușchilor peribucali, pentru jocul nuanțat al buzelor și obrajilor, din care rezultă diferitele expresii ale figurii. Forțele ce iau naștere sunt variabile, după natura și intensitatea mișcărilor mimicii (Gh. Boboc,2003).

2.2. Disfuncțiile orale

Disfuncția orală reprezintă desfășurarea patologică a unei funcții necesare supraviețuirii sau comunicării. Disfuncțiile sunt mișcări funcționale perturbate (Bratu, 2003).

O dizarmonie între formă și funcție generează fie o adaptare , fie o disfuncție. Sistemul neuro-muscular are un potențial de adaptare superior sistemului articular.

La nivel dentar, o neconcordanță între formă și funcție poate duce la instabilitate protetică, la adaptarea suprafețelor de sprijin, având drept urmare un proces de osteoliză sau la apariția unei disfuncții.

2.2.1. Respirația orală

Tulburările respirației nazale conduc la apariția de infecții ale căilor aeriene, insuficiență respiratorie, un travaliu cardiac crescut (D.Oltean, 1996).

Dacă fosele nazale și faringele sunt obstruate (cel mai frecvent prin vegetații adenoide, deviații de sept, amigdale hipertrofice) respirația nazală este înlocuită de respirația orală, supleere care nu este însă niciodată completă mai ales sub aspect calitativ dar și cantitativ, prin perturbarea mecanismelor reflexe. Apar creșteri ale frecvenței, inegalitatea amplitudinii și ritmului respirator, cu efecte în oxigenarea întregului organism. Se produce, de asemenea, o perturbare și a celorlalte reflexe cu punct de plecare mucoasa nazală.

Dacă obstrucția căii respiratorii nazale persistă, reflexul nou creat de respirație orală este suficient de puternic să persiste și după eventuala îndepărtare chirurgicală a obstacolului apărând o insuficiență funcțională secundară dacă medicul ORL nu recomandă exerciții pentru reeducare funcțională (Oltean, 1996).

În anumite condiții, datorită necesităților crescute sau în unele dificultăți în trecerea aerului în totalitate prin cavitațile nazale, se face apel în inspirație la calea orală. Gura împreună cu hipofaringele și aparatul hioidian posedă unele posibilităti de adaptare la funcția respiratorie. Dar calea orală nu poate suplini, în totalitate, calea nazală. Repercusiunile pe care le are respirația orală depind de momentul instalării, durata, precum și de faptul dacă pasajul nazal este exclus în totalitate sau parțial (Oltean, 1996).

Dacă respirația orală se prelungește multa vreme –cum este cazul în obstrucțiile cronice ale pasajului nazal-pot apărea tulburări atât în dezvoltarea maxilofacială, cât și în cea generală a copilului. Deci pentru aprecierea rolului respirației orale în producerea unor modificări locale și generale prezintă importanță durata ei de exercitare.

Influența respirației orale asupra dezvoltării aparatului dentomaxilar

1. Se consideră că aerul inspirat pe gură are acțiune directă asupra bolții care suferă o deplasare în sus-cu producerea palatului înalt. Coloana aerului, inspirat pe gură are la nivelul choanelor un efect de tiraj (în obstrucții parțiale) asupra aerului aflat în cavitățile nazale și sinusale. Presiunea din sinus se reduce și astfel nu mai este contrabalansată presiunea atmosferică, ce se exercită pe pereții laterali ai maxilarului superior îngustându-l.

Gura fiind deschisă, se adaugă lipsa de eficiență a buzei superioare, ce nu mai poate neutraliza forțele laterale de îngustare a arcadei superioare și incisivii superiori se deplasează în prodenție (Korner, Eler, Kunnert).

2. Deoarece gura este deschisă, apare o întindere și o aplicare a musculaturii obrazului pe pereții laterali ai maxilarului superior, având deci tot un rol de compresiune.

3. Mandibula fiind coborâtă (în poziție gura deschisă) limba nu-și mai poate exercita acțiunea sa de apăsare pe pereții laterali ai bolții(Korner, Eckert-Mobius). Se consideră că limba are un rol deosebit în arcuirea bolții.

4. Apar modificări în comportamentul complexului hioidian, ce favorizează o retropoziție a mandibulei și limbii cu tulburări în dezvoltarea sagitală (Bloch, Misch).

5. După Wustrowsi Kantorowicz, palatul îngust și înalt s-ar datora unui dezechilibru între presiunea negativă a inspirației nazale, care nu este echilibrată de presiunea expirației nazale, cât și unei hipertensiuni a expirației bucale, în cazurile în care s-ar produce o închidere a valvulei labiale prin sugerea buzelor.

6. Autorii consideră că, pentru producerea modificărilor, ar fi necesară și existenta unor perturbări în jocul antagonist al suprafețelor masticatorii ale molarilor. Frank considera că respirația nazală obstruată poate să acționeze asupra dezvoltării maxilarului numai secundar prin intermediul masticației.

Muller găsește că tulburările de masticație sunt constante la respiratorii orali.

După Howell la persoanele cu respirație orală există și o deglutiție infantilă; aceasta ar fi de fapt cauza îngustării arcadei. Prin scăderea presiunii limbii pe palatul moale, se dereglează drenajul retronazal al secrețiilor, ceea ce duce la o acumulare de secreții nazo-faringiene și o infecție cronică a căilor respiratorii.

7) La respiratorii orali lipsesc stimuli naturali de creștere la nivelul ansamblului nazal și al zonelor limitrofe (Frankel, Carter). După Retter, mucoasa nazală hiperemiată patologic determină anumite îngroșări osoase și o slabă resorbție osoasă.

8) Prezența vegetațiilor limfoepiteliale (amigdale hipertrofice) produc obstrucții la nivelul istmului faringian-obstrucții inferioare, ce impiedică funcția respiratorie, poate determina o deplasare înainte a mandibulei pentru a lărgi lumenul faringian (Izard,Korkhaus); limba va fi poziționată anterior, acționând prioritar asupra arcadei inferioare.

Ca urmare, grupul frontal inferior va fi vestibularizat și se va accelera procesul de rezorbție osoasă pe fața internă a mandibulei și de apoziție pe fața externă, rezultatul fiind anatomizarea prognatismului mandibular (Oltean, 1996).

În cazul obstrucțiilor inelului limfatic Waldayer (obstrucții superioare), vegetațiile adenoide blochează coanele astfel încât în inspir în efort, din necesitatea de a prelua o cantitate mai mare de aer, copilul încearcă să-și mărească diametrul antero-posterior al faringelui, mandibula poziționându-se posterior, ceea ce presupune hipotonia pterigoidienilor externi și retrognatism mandibular funcțional. Urmarea acestor modificări o constituie: creșterea acoperirii frontale (cu cât mandibula este mai distal poziționată, cu atât valoarea acoperirii este mai mare), apariția ocluziei adânci, iar capacitatea de dezvoltare a mandibulei în zonele laterale este diminuată, rezultând infraalveolodenție laterală cu ocluzie adâncă în zona frontală (Oltean, 1996).

Implicațiile obstrucțiilor superioare la nivelul aparatului dento-maxilar sunt:

-arcada maxilară îngustată;

-bolta adâncă ogivală;

-arcada mandibulară scurtată, ceea ce va presupune inocluzie sagitală și deci interpoziția buzei inferioare, rezultând prodenție superioară și retrodenție inferioară;

-mandibula în poziție distalizată;

-ocluzie adâncă în acoperiș cu inocluzie sagitală, supraacoperire fontală, retrognație mandibulară funcțională și infraalveolodenție laterală ( sindromul de compresie de maxilar)(Oltean, 1996).

Consecințele respirației orale sunt următoarele(Limme):

1. Insuficiența maturării neuro-musculare;

2. După unii autori, respirația orală poate fi datorată unui deficit al sistemului nervos central.

Repercursiunile respirației orale depind de vârsta la care apare, durata și dacă excluderea pasajului nazal este parțială sau totală.

La respiratorul oral gura este deschisă datorită hipotoniei orbicularului buzelor, deci echilibrul dintre grupele musculare cu acțiune extrinsecă și intrinsecă este modificat, activitatea predominantă având-o musculatura intrinsecă precum și cea coborâtoare. Contactul modelator al feței dorsale a limbii cu bolta palatină este desființat, ceea ce înseamnă că bolta se va afla numai sub influența musculaturii extrinseci, aflată în tensiune.

Reeducarea funcțională are drept scop stingerea vechilor reflexe condiționate ce produc dezechilibre musculare și presiuni anormale pe alveole și dinți în timpul îndeplinirii funcțiilor care să ducă la formarea unui nou lanț de reflexe condiționate (Oltean, 1996).

2.2.2. Deglutiția anormală

Deglutiția infantilă este normală până la 10 ani, depășind această vârstă devine anormală (Limme).

Abaterile de la deglutiția normală reprezintă comportamente deosebite față de cele descrise la subiecții normali ale elementelor aparatului dentomaxilar. Gugni le sistematizează în 3 tipuri diferite și anume: deglutiția cu împingerea limbii cu arcadele depărtate; deglutiția cu împingerea limbii cu arcadele în contact cel puțin în regiunile posterioare; deglutiția cu arcadele depărtate fără presiunea limbii.

1. Deglutiția cu împingerea limbii- arcadele depărtate

În timpul deglutiției, limba se îngustează și se îngustează înainte, între arcadele depărtate, pentru a asigura etanșeitatea cavității bucale împreună cu buzele, care sunt hipotone-incompetența labială Ballard. În deplasarea sa, limba exercită o presiune asupra incisivilor, vestibularizându-i cu atât mai mult cu cât acțiunea sa nu poate fi contrabalansată de tonusul labial deficitar.

2. Deglutiția cu împingerea limbii – arcadele în contact cel puțin în regiunile posterioare

Dacă tonusul labial este puternic, se produce o oprire în evoluția verticală a incisivilor, cu producerea unei ocluzii deschise.

Când tonusul labial este scăzut, se produce o vestibularizare incisivă cu o inocluzie sagitală-unele anomalii clasa a II-a Angle. În această categorie se încadrează cel mai bine acele cazuri caracterizate prin înclinarea vestibulară atât a dinților superiori cât și inferiori cu spații între ei și cu raporturi de ocluzie normală, în timpul deglutiției, se observă prin spațiile dintre dinți cum limba presează asupra arcadei, în special în regiunea frontală inferioară, determinând cu timpul deplasarea vestibulară a dinților.

3. Deglutiția cu arcadele depărtate, fără presiunea limbii

Limba face contact cu bolta palatină mai posterior. În schimb, există o contracție foarte puternică a buzelor, care, nefiind compensată de cea linguală, ar produce o retrodenție superioară cu supraocluzie accentuată- ocluzie adâncă acoperită.

Sunt cazuri la care deglutiția infantilă se poate permanentiza sau reinstala datorită unor cauze, altele decât anomaliile dento-maxilare și perturbând echilibrul muscular, determină anomalii dento-maxilare. Dar sunt și cazuri în care deglutiția infantilă este o adaptare la anomalia dento-maxilară, realizând cu aceasta un cerc vicios.

Alt obicei vicios, sugerea degetului, producând o proalveolodonție mare, favorizează instalarea deglutiției infantile.

Reinstalarea deglutiției infantile se poate produce și în etapa erupției incisivilor permanenți. Dacă incisivii temporari cad în grup, timpul care se scurge până la erupția celor permanenți permite interpunerea limbii între arcade, interpunere care se poate permanentiza.

2.2.3. Disfuncția masticatorie

Datorită intervenției numeroaselor structuri în timpul masticației, cauzele de disfuncție sunt multiple: dentare, musculare, nervoase, multifactoriale (Limme).

Cauzele dentare sunt reprezentate de:

1. malpoziții dentare, interferențe dentare;

2. carii netratate, distrucții ale suprafețelor ocluzale și proximale care determină masticație unilaterală. Masticația unilaterală este indusă de cel puțin una din urmatoarele condiții (Ioniță, 1997):

-dietă moale, neabrazivă;

-afecțiuni dento-parodontale sau edentații ce fac dificilă, ineficientă sau chiar imposibilă masticația pe una din părți;

-artragii (ipsilaterale față de partea preferată în masticație);

3. egresiune, mezializare, interferențe;

4. probleme de ocluzie: pierdere de dinți; la supraocluzia incisivă ciclul masticator este vertical .

Intensitatea forței masticatorii depinde nu numai de puterea de contracție a musculaturii ci și de pragul de toleranță parodontal, funcția masticatorie favorizând astfel dezvoltarea și funcționarea eutrofică a parodonțiului: creșterea lărgimii spațiului desmodontal, densificarea fibrelor colagenice și a corticalei interne.

Alimentele moi nu favorizează apariția abraziunii fiziologice a dentiției temporare, astfel că intercuspidarea strânsă care se păstrează nu permite mezializarea fiziologică a mandibulei, raportul distalizat fiind preluat de molarii de 6 ani și transpus în dentiția permanentă (Oltean, 1996).

Tulburările masticatorii ca factori predispozanți pentru producerea anomaliilor dentomaxilare intervin pe mai multe căi:

1. Datorită activității insuficiente, musculatura masticatorie și oasele maxilare sunt dezvoltate mai puțin, orientarea funcțională a trabeculelor este mai discretă, parodonțiul marginal oferă o implantare dentară mai puțin robustă.

Forțele declanșate de contracția musculară, impuse de duritatea alimentelor dar controlate de receptorii parodontali, sunt transmise oaselor maxilare și apoi întregului schelet facial și cranial având, deci, un rol deosebit în dezvoltarea și arhitectonia acestor oase. Oasele maxilare sunt supuse în timpul masticației și forțelor directe aplicate de musculatura limbii, buzelor și obrajilor;

2. În ultima perioadă a dentiției temporare, datorită funcției masticatorii perturbate, abraziunea fiziologică lipsește sau este foarte redusă. Se mențin raporturile instalate în perioada erupției dinților temporari, nu se face mezializarea fiziologică a mandibulei, iar erupția molarilor de 6 ani vor stabiliza raporturi interarcadice, care de acum devin nefiziologice. Pot să apară obstacole, contacte premature, în drumul de închidere al mandibulei, ce pot fi sursa unor glisări anormale;

3. Secreția salivară mai scăzută – în condițiile nesatisfacătoare, ce decurg pentru autocurățire, favorizează instalarea proceselor distructive coronare cu reducerea și mai mare a eficienței masticatorii. Ele pot sta la originea unor mișcări verticale și orizontale ale dinților cu apariția blocajelor în mișcările mandibulei, cu reducerea sau dispariția spațiului pentru unii dinți permanenți, astfel încât înghesuirea dentară poate să apară atât datorită dezvoltării insuficiente a maxilarelor, cât și malpozițiilor, ectopiilor și incluziilor prin migrarea altor dinți în spațiul care, normal, ar fi trebuit sa revină dinților ce exteriorizează anomalia. Migrările verticale și înclinările anormale ale unor dinți determină rezultate orizontale puternice prin descompunerea forțelor de masticație, ce se pot transmite de-a lungul arcadei dentare, care sunt sursa unor malpoziții dentare la distanță (incisivi și canin de partea opusă), așa numita acțiune diagono-transversală (Gerber,Thielemann);

4. Cariile dentare, în perioada dureroasă, pot sta, la rândul lor, la originea unor tulburări masticatorii, prin evitarea contactelor puternice și în special prin instalarea unei masticații unilaterale care se poate permanentiza ca o deprindere masticatorie.

Pentru asigurarea unei dezvoltări normale a aparatului dento-maxilar, cu o troficitate optimă a structurilor componente, copilul trebuie obișnuit treptat cu alimente de consistență crescută și urmarit în exercitarea funcției masticatorii de către părinți și educatori. În cazul în care se constată tendința de masticație grăbită, leneșă sau unilaterală se impun următoarele măsuri:

1. Înlăturarea fenomenelor dureroase (carii, gingivite);

2. Igienizare profesională și personală;

3. Reeducarea funcției masticatorii; conștientizarea masticației bilaterale, susținute; introducerea de exerciții care să tonifieze mușchii mobilizatori ai mandibulei; ordonarea întregului program cu timp suficient pentru masă;

4. Introducerea unei alimentații optime calitativ, nutritiv, dar și ca formă de prezentare și consistență prin intercalarea crudităților (salate, fructe, legume) pâinii integrale nu prea proaspete (Oltean, 1996).

2.2.4. Tulburările de fonație

În timpul vorbirii, contracțiile musculare ale limbii și buzelor, exercită forțe care, chiar dacă sunt de mai mică amplitudine, fiind foarte frecvente, influențează dezvoltarea aparatului dento-maxilar. Astfel, defectele de vorbire și anomaliile dento-maxilare pot fi determinate de aceeași imaturitate neuro-musculară. Defectele de vorbire pot exista în prezența unei dezvoltări normale a aparatului dento-maxilar, forțele anormale declanșate putând fi compensate în cursul dezvoltării. În prezența anomaliilor dento-maxilare, coordonarea musculară prin feed-back auditiv poate permite o vorbire normală din punct de vedere acustic (Oltean, 1996).

Cercetarea raporturilor ce există între anomaliile dento-maxilare și tulburările funcției fonatorii duce la următoarele concluzii:

1. Defectele de vorbire pot să existe chiar dacă dezvoltarea aparatului dento-maxilar este normală. În aceste cazuri, tulburările de fonație țin de alte cauze și eventuale forțe nocive generate de contactele articulatorii anormale nu au fost suficiente ca să devieze dezvoltarea aparatului dento-maxilar sau au fost anihilate, compensate de alte forțe ce asigură menținerea echilibrului orofacial;

2. Anomaliile dentomaxilare pot exista la persoane cu vorbire normală din punct de vedere acustic. În aceste cazuri, anomaliile dento-maxilare țin de alți factori, iar copilul, datorită unei abilități deosebite, care-i permite adaptări speciale ale mușchilor limbii, vălului și buzelor, reușește să obțină o articulare normală;

3. Anomaliile dento-maxilare devin o cauză directă a defectelor de vorbire numai dacă deformațiile sunt așa de mari încât limba, buzele sau palatul moale nu se mai pot adapta (după Jenkins 80% din bâlbâiți prezintă anomalii dentomaxilare). În general, anomaliile caracterizate printr-o inocluzie verticală anterioară, printr-o boltă foarte adâncă, malpoziții foarte accentuate împiedică contactele normale articulatorii. De asemenea, prin unele spații pot rezulta scăpări de aer cu o anumită viteză ce duc la pronunțarea șuierată a unor consoane (s,z – sigmatismul);

4. Defectele vorbirii și anomaliile dentomaxilare pot să apară din origini asemănătoare: ambele fiind determinate de comportamente musculare anormale cu tulburări funcționale complexe, pe care unii autori (Gwine, Bloomer) le încadrează ca “imaturități” ale efectorilor orofaciali, atribuind originea lor unor fenomene de “neuropatie” lejeră . În general, în aceste cazuri, este greu de stabilit ce parte revine tulburărilor de dezvoltare funcțională, întrucât implicarea lor este foarte mare;

5. Paralela dintre tulburările vorbirii și anomaliile dentomaxilare mai poate fi privită și din punctul de vedere al faptului că, atât unele cât și celelalte pot avea consecințe nefavorabile din punct de vedere al sănătății psihice și al acceptabilității sociale.

G. Vrabie considera că, din punctul de vedere al activității stomatologice, tulburările de vorbire propriu-zise pot fi împărțite în două grupuri mari:

1. Tulburări de ritm – disritmii, care cuprind: bâlbâiala, tumultus sermonis( bolboroseala), tahilalia, bradilalia. Bâlbâiala, mai frecventă la băieți, are un caracter pronunțat emoțional și se datorește unei desincronizări între respirație și fonație ( Chervin) – vorbirea nu se mai produce în expirație, ci la începutul inspirației. Se manifestă prin întreruperi bruște ale curentului vorbirii sau repetarea de sunete ori silabe. În bolboroseală (tumultus sermonis) unele sunete, silabe sau cuvinte se formează greșit sau sunt suprimate parțial. Poate interesa, în momente diferite, sunete sau cuvinte diferite, deci același sunet este pronunțat când normal, când alterat. Vorbirea este precipitată;

2. Tulburări de pronunție, care cuprind: dislalia, tumultus sermonis combinat cu dislalia și rinolalia. Dislalia poate fi polimorfă sau totală, când interesează la același subiect un grup de sunete, majoritatea sau totalitatea lor și parțială, când interesează, la același subiect, 1-3 sunete. Ultima poate îmbrăca forme variate:

– sigmatismul;

– rotacismul( deformarea fonemei R prin vibrarea vălului palatin);

– labdacismul( deformarea fonemei L);

– dislalia dentalelor B,P (înlocuite între ele) sau a fonemelor V,F ( ce pot fi omise la începutul cuvintelor sau pot fi înlocuite cu guturale);

– dislalia guturalelor K, G (omise la începutul cuvântului sau înlocuite cu dentale în interiorul cuvântului).

Când se întâlnesc asocieri ale anomaliilor dento-maxilare cu tulburări de fonație, este indicată analizarea cazului din punct de vedere terapeutic, pentru stabilirea metodelor atât logopedice cât și ortodontice, care să ducă la un rezultat terapeutic din ambele puncte de vedere ( Boboc, 2003).

Reeducarea funcțională fonatorie, începută cât mai devreme are efecte și în prevenirea sau ameliorarea unor anomalii dentomaxilare incipiente.

Precizarea diagnostică și reeducarea fonatorie aparțin specialistului logoped.

Reeducarea fonatorie se face în etape: întâi învățarea pronunțării izolate a fonemelor pentru care articularea este incorectă, apoi introducerea lor în silabe și cuvinte. Tratamentele ortodontice crează condiții favorabile reeducării fonatorii.

2.2.5. Tulburări de mimică

În producerea unor anomalii dentomaxilare pot apărea unele ticuri cum ar fi:

deprinderea unor copii de a mușca buza inferioară în timpul supărării, concentrării, studiului poate duce la modificări de ax ale incisivilor ( spre vestibular cei superiori; spre lingual, cei inferiori). În această mișcare, buza inferioară are în primul rând un caracter de direcționare. Forța este aplicată atât de tonusul mușchilor labiali, cât și de contracția mușchilor ridicători;

modul de acțiune și împrejurările sunt similare și pentru ticul de mișcare a buzei superioare. Sensul deplasărilor dentare și al tulburărilor de ocluzie consecutive este, desigur, inversat;

unii copii, în timpul concentrării asupra unui lucru, strâng ambele buze și le aplică pe dinți; câteodată le insinuează între marginile incisive și fac contact cu limba. La acești copii se poate instala o ocluzie deschisă ( Rheinwald);

s-a descris cazul unui copil, la care se instalase o ocluzie adâncă, ca urmare a interpunerii obrajilor între arcadele dentare în timpul exercițiilor zilnice de pian cu un profesor care îl înspăimântase. Schimbarea profesorului a dus la îndepărtarea obiceiului, iar anomalia s-a corectat spontan (Chateau).

Rheinwald și Becher admit obiceiul unor copii de a propulsa mandibula în timpul mirării, ca unul din factorii probabili ai instalării unei ocluzii inverse frontale. Astfel sunt situații în care existența unui astfel de tic privind mimica și chiar unele obiceiuri vicioase au o acțiune contrară față de alte cauze deformatoare, având un rol de frână pentru acțiunea lor. Modificarea lor ar putea da câmp liber pentru instalarea unei anomalii dento-maxilare. Deși aceste situații constituie excepții, ele arată încă o dată necesitatea unui examen sistematic și complet, cu analiza tuturor factorilor (Boboc,2003).

2.3. Parafuncțiile orale

Abaterile de la funcțiile normale sunt numeroase, ca urmare a unor activități și practici nefiziologice, obiceiuri vicioase a căror sistematizare este dificilă deoarece același factor poate acționa în diverse stadii morfogenetice și de modelare morfofuncțională a aparatului dentomaxilar, cu efecte multiple care se cumulează și se intercondiționează.

Ele au fost sistematizate și raportate la malpraxii, malfuncții, parapraxii, parafuncții (Gafar,1981).

Praxiile modificate se impart în malpraxii și parapraxii.

Malpraxiile sunt reprezentate de:

-suptul prelungit peste vârsta de 1 an;

-masticația superficială la copii;

-masticația unilaterală sau masticația frontală;

-participarea exagerată a musculaturii oro-faciale în unele activități: muzicanții suflători, suflătorii de sticlă.

Parapraxiile sunt împarțite în:

1. Obiceiuri vicioase și anume sugerea degetelor sau a unor obiecte ; onicofagia; mușcarea buzei; interpunerea pumnului sub obraz în timpul somnului . Obiceiurile vicioase sunt activități însușite spontan și practicate consecvent cu o anumită frecvență și intensitate, care, în perioada de dezvoltare a aparatului dento-maxilar, pot genera sau agrava anomalii dento-maxilare( Boboc, 1979).

2. Poziții sau practici nefiziologice: buze retractate, interpunerea limbii între dinți, apăsarea frontalilor inferiori cu limba, mestecarea de betel, respirația bucală.

Funcțiile modificate sunt împărțite în malfuncții și parafuncții.

Malfuncții sunt următoarele:

-inerția sau rigiditatea limbii;

-hipertonia limbii în macroglosie;

-hipertonicitatea buzei inferioare;

– atonie musculară loco-regională;

-deglutiție infantilă sau incompletă.

Parafuncțiile sunt reprezentate de:

-suptul tetinei prea tari sau prea voluminoase;

-suptul fără efort al biberonului;

-bruxomania nocturnă, bruxismul diurn sau bruxomania prin contracturi prelungite;

-ticurile;

-ținerea pipei între dinți;

-ținerea de cuie, ace între dinți.

Unii dintre acești factori pot influența negativ dezvoltarea armonioasă a aparatului dentomaxilar cât și funcțiile ce se stabilesc în această perioadă.

După Boboc (1979) obiceiurile vicioase pot fi clasificate în :

poziții anormale de postură a capului și corpului;

interpoziții heterotrope la nivelul arcadelor;

interpoziții autotrope;

parafuncții.

1. Pozițiile anormale de postură a capului și corpului: pot să se producă în timpul somnului sau în starea de veghe. Poziția din timpul somnului poate fi influențată încă din primele luni de viață. Astfel, dormitul cu capul în hiperflexie va adăuga o tendință de mezializare, iar în hiperextensie una de mezializare a mandibulei. Dormitul în decubit lateral pe o singură parte produce modificări nu numai la nivelul aparatului dento-maxilar ci și la nivelul coloanei cervicale(scolioze). Dacă se interpun și mâinile sub față se pot produce laterodeviații ale mandibulei și chiar asimetrii faciale (Oltean, 1996).

În starea de veghe, la copiii școlari se pot instala vicii de postură atât prin sprijinirea în mână cât și prin poziția generală a corpului și capului care modifică echilibrul mușchilor mobilizatori ai mandibulei.

Presiunile dezvoltate prin sprijinul pe mână pot sa determine inhibarea dezvoltării și o retropoziție a mandibulei (sprijinul pe menton) sau asimetrii faciale (sprijinul zonelor laterale ale feței).

2.Interpozițiile heterotrope la nivelul arcadelor: obiceiurile vicioase prin interpoziții heterotrope cele mai des întâlnite sunt cele ale degetelor dar se pot interpune între arcade și dosul mâinii, cearceaful, diverse obiecte(mai frecvent creionul la școlari). Interpoziția simplă acționează numai ca un obstacol mecanic în erupția dinților cu efect numai asupra segmentului respectiv de arcadă. Interpoziția cu succiune combină efectele presiunii asupra arcadelor și chiar a oaselor maxilare cu efectele presiunilor musculare și a presiunii negative care apare în succiune. Sugerea policelui este obiceiul vicios cel mai frecvent. Modificările care se produc la nivelul aparatului dento-maxilar sunt dependente și de modul în care se practică obiceiul vicios. Sugerea policelui cu fața palmară în sus exercită un efect de pârghie asupra procesului alveolar și incisivilor maxilari determinând o proalveolodenție maxilară, la care se poate adăuga efectul de pârghie și asupra incisivilor mandibulari cu posibilitatea apariției și retrodenției și chiar retrognației mandibulare. Presiunea asupra palatului contribuie la apariția boltei palatine adânci și a îngustării arcadei maxilare. În sugerea policelui cu fața palmară în jos este posibil să acționeze prin tracțiuni asupra incisivilor mandibulari care sunt vestibularizați cu posibilitatea instalării unei ocluzii inverse frontale.

În oricare din aceste ipostaze, se adaugă incompetența labială prin hipotonie și modificarea ariei de acțiune și efectele succiunii între care presiunea negativă și presiunea laterală a buccinatorilor care frânează creșterea pe transversală. Sugerea altor degete poate avea efecte similare dacă acționează asemănător. De obicei, interpoziția este paramediană și atunci efectele sunt asimetrice. Frecvența mare a interpozițiilor heterotrope și în special a sugerii policelui este explicată prin faptul că după naștere regiunea cea mai dezvoltată senzorial și motor este cea a cavității bucale, astfel că în primele 5-6 luni de viață copilul explorează mediul înconjurător cu gura (după Bulgarelli, citat de Boboc-1979). Chiar numai atingerea buzelor declanșează reflexul de sugere astfel că atunci când îi este foame, copilul va suge degetul. Senzația de confort este transferată la suptul degetului, mai ales înainte să adoarmă sau în somn.

Pe baza acestor observații, s-au formulat teoria alimentară, în care degetul este înlocuitorul biberonului și teoria reflexă în care se considera că suptul degetului este un reflex condiționat, transformat pe parcurs în obicei vicios. De asemenea, au fost formulate și teoriile psihologice care explică multe din cazurile celor care-și sug degetul, mai ales când acest obicei persistă sau se reinstalează după vârsta de 3-5 ani. Evadarea dintr-o realitate ostilă, în care copilul este lipsit de afecțiune și protecție, se produce prin transpunerea într-un stadiu al dezvoltării, fără obligații sau constrângeri, perioada neonatală, pe care el o asociază cu suptul degetului. Aceasta explică de ce acest obicei vicios este mai frecvent întâlnit și se menține mai mult în timp la copiii lipsiți de afecțiune maternă, din familii dezorganizate sau din orfelinate.

3.Interpozițiile autotrope

Interpozițiile autotrope sunt reprezentate de interpunerea între arcadele dentare a buzelor, obrajilor cât și a limbii. Aceste interpoziții pot avea efecte similare cu ale celor heterotrope dar de mai mică amploare mai ales ca la interpoziția simplă adeseori se adaugă succiunea.

Interpoziția buzei inferioare poate să producă prodenție maxilară și retrodenție mandibulară. Interpoziția buzei superioare are reacții inverse. La ambele se poate asocia ocluzia deschisă frontală.

Interpozițiile obrajilor în zonele laterale ale arcadelor le pot opri în dezvoltarea verticală și, combinată cu o supraocluzie incisivă, să realizeze un sindrom de ocluzie adâncă cu ocluzie inversă laterală (Cauhepe, 1969).

Interpozițiile limbii apar cel mai frecvent în deglutiția infantilă.

4.Parafuncțiile:

Sunt obiceiuri vicioase obținute prin contacte anormale sau prin declanșarea unor forțe potențial nocive în timpul desfășurării paranormale a unor funcții. În această grupă intră respirația orală, masticația unilaterală sau ineficientă, deglutiția infantilă și fonația cu interpoziții(Boboc, 2003).

Numele de parafuncții ale acestor acte motorii provine de la absența finalității funcționale (masticație, deglutiție, respirație ori fonație) a lor (Ioniță, 1997).

Parafuncțiile sunt mișcări nefuncționale, excesive.

Ele sunt redate prin depresibilitatea discului articular (bruxism centric) și flexibilitatea mandibulei în timpul somnului. Parafuncțiile sunt caracterizate prin creșterea forțelor verticale, dar mai ales a celor orizontale foarte nocive, care pot fi și de cauză iatrogenă.

Originea parafuncțiilor este dublă- psihică și locală. Factorii psihologici pot determina însă și singuri bruxismul.

Datorită consecințelor lor și anume abraziune patologică, suferință parodontală, obstacole ocluzale, mialgii, osteoartroză ATM , modificări degenerative la nivelul discului articular, hipertrofie musculară, cefalee, hiperplazie, osteoliză, parafuncțiile nu pot fi ignorate (Ioniță, 1997). Ele lezează permanent structurile sanătoase, peste limita de toleranță tisulară.

Parafuncția constă în antrenarea pe cale fiziologică normală a musculaturii scheletice voluntare în a realiza comportamente care sunt lipsite de finalitate funcțională și sunt potențial destructive. Aceste comportamente dacă apar ocazional nu se consideră a fi anormale, dar repetarea lor cronică le etichetează ca parafuncții.

Activitățile funcționale și cele parafuncționale sunt entități clinice diferite. Primele sunt activități musculare controlate, funcțiile desfășurându-se cu afectare structurală minimă. Datorită reflexelor protectoare, interferențele interdentare au efect inhibitor asupra activității musculare. Astfel activitățile funcționale sunt influențate direct de factorii ocluzali.

Se pare că activitățile parafuncționale sunt controlate prin alte mecanisme. Interferențele ocluzale în loc de efect inhibitor au acțiune de provocare a activităților parafuncționale.

Rolul interferențelor ocluzale în declanșarea bruxismului ramâne totuși un domeniu de dispută.

Dintre mișcările parafuncționale cele mai importante sunt cele legate de bruxism, deoarece au un rasunet deosebit asupra funcționalității întregului sistem stomatognat (Bratu,2003).

Bruxismul exercită un efect destructiv asupra componentelor sistemului stomatognat.

O primă cauză ar fi hiperactivitatea musculară. Forțele care se dezvoltă în bruxism sunt incomparabil mai mari decât în timpul funcțiilor normale. Se apreciază că în timpul zilei în masticație și deglutiție se dezvoltă 3600 kg/sec/zi.

O încleștare cu durata de 20-60 sec provoacă durere musculară. Bruxismul se exercită absolut inconștient.

Pe lângă mărimea forțelor de contracție și durata intervin în acțiunea nocivă și direcția forțelor. În masticație și deglutiție predomină forțele verticale. În frecarea bruxistică a dinților solicitările sunt orizontale sau oblice. Aceste solicitări paraverticale solicită mai mult parodonțiul de susținere și ATM. Contracția bilaterală într-o poziție excursivă impune condilului contralateral o poziție instabilă, care se asociază și cu dezocluzia dinților și se însoțește cu afectare, pe lângă suferința articulară. Poziția excentrică a mandibulei se reflectă și în paternul de uzură al dinților.

O altă trasătură a bruxismului este tipul de contracție musculară. Activitatea funcțională se desfășoară prin contracții musculare ritmice. Contracția izotonică permite o continuă irigare sanguină. În bruxism contracția este izometrică, se modifică doar tonusul muscular, circulația sanguină este jugulată, acumularea de metaboliți intermediari explicând simptomatologia musculară.

Semnele clinice și simptomele datorate bruxismului sunt: uzura excesivă a dinților, hiperestezia pulpară, hipertrofia mușchilor ridicători ai mandibulei, dureri și disfuncție ATM.

Se descriu doua forme de bruxism: nocturn și diurn.

Bruxismul nocturn – este parafuncția ocluzală manifestată prin strângerea și/sau prin frecarea involuntară, în timpul somnului, a dinților celor două arcade (S. Ionita,1997).

Există fapte care susțin ipoteza că bruxismul nocturn este o tulburare de somn corelată cu starea emoțională a individului. S-a demonstrat că la unii indivizi în perioada relativ lipsită de stress, activitatea bruxistică nocturnă a diminuat. În plus, profilul psihologic al celor ce practică bruxismul prezintă tulburări nervoase minore și un nivel mai mare de ostilitate, anxietate, hiperactivitate și agresivitate decât profilul celor care nu prezintă bruxism. Corelarea atributelor emoționale cu bruxismul nocturn sugerează originea în sistemul limbic. Pentru această ipoteză pledează observația ca bruxismul se însoțește adesea de semne de activitate simpatică crescută și anume ritm respirator și cardiac crescut. Hipotalamusul care este parte a sistemului limbic exercită control asupra sistemului nervos autonom.

Bruxismul nocturn se manifestă sub două forme: încleștare – bruxism centric sau frecarea dinților- bruxism excentric.

Se descrie o anumită corelație între fazele de somn și parafuncție. Bruxismul apare în faza de trecere de la somnul profund la somnul superficial, în faza mișcărilor rapide oculare. Periodicitatea este de 90 de minute, iar durata pe timpul unei nopți este de 5-11 minute.

Reding și colaboratorii au studiat un grup de pacienți cu bruxism în comparație cu un grup de control. Aceștia au ajuns la concluzia ca bruxismul este asociat cu mișcările rapide oculare din timpul somnului. O reevaluare a acestei concluzii a devenit necesară în lumina celor descoperite: sunetul scrâșnitului de dinți părea a fi specific asociat cu activitatea electromiografică a mușchiului maseter, reprezentat în fig. nr.1 și fig. nr.2 :

Fig. nr.1

Fig. nr.2

Bruxismul diurn are simptomatologie asemănătoare, durerile au însă intensitate ascendentă în cursul zilei și caracter surd, constrictiv și apar după circa 30 de minute de contracții provocate. Durerile sunt exacerbate de temperaturi coborâte și pot dura până la o săptămână(Ioniță, 1997). Mialgia interesează adesea și mușchii gâtului. Cefaleea este aproape întotdeauna prezentă.

Bruxismul diurn este provocat de frustrare, anxietate și frică (Bratu, 2003).

Bruxismul diurn centric se manifestă prin strângerea cu forță a dinților. Ocazional se observă la persoane care se concentrează sau execută un efort fizic. Aceste activități fără obiect( țin de sistemul reticular) le observăm zilnic: la condusul mașinii, citire, scris, ridicarea unor obiecte grele.

Capitolul 3

Bruxismul – etiopatogenie

3.1. Etiologia bruxismului

Înainte de a deveni obiectul unei cercetări experimentale neuropsihice, bruxismul pare a fi determinat de mai mulți factori principali: factori locali, sistemici și mai ales psihologici.

3.1.1. Factorii locali: Ramfjord (1961) emitea ipoteza că factorii locali erau elementele preponderente în declanșarea bruxismului. Ideea pornește de la teoria sa referitoare la ocluzie în care bruxismul avea ca scop suprimarea contactelor premature și a interferențelor care nu permiteau o trecere armonioasă din relație centrică în intercuspidare maximă. Se putea produce de asemenea reducerea ghidajelor canine sau incisive importante pentru clasa II Angle.

Cercetările moderne au arătat că nu există determinare ocluzală în bruxism. Astfel Bailley și Rugh (1980) cât și Rush și Ohrbech (1988) au arătat că realizarea unei echilibrări ocluzale la persoanele cu bruxism, după criteriile lui Ramfjord și Ash (1971) nu reduc parafuncția. De asemenea, aplicarea unei coroane în supraocluzie la bruxomani provoacă într-o primă fază o reducere a activității electromiografice a maseterilor urmată de un episod de bruxism. Astfel schema ocluzală are puține efecte asupra bruxismului (Solberg,1975; Rugh,1984). Într-un final a fost demonstrat că malocluziile clasa II și III nu determină creșterea intensității bruxismului. În urma acestor cercetări, în prezent este admis că bruxismul nu este determinat de factori ocluzali și un tratament ocluzal preventiv al bruxismului nu pare a fi științific justificat (Vanderas, Monetas, 1995).

3.1.2. Factorii sistemici: probleme viscerale sau boli endocrine au fost evocate ca factori sistemici susceptibili de a sta la originea bruxismului (Suzuki 1979; Klimberg 1994).Totuși, nici un studiu nu a putut demonstra o cauzalitate sau o corelație evidentă între bruxism și acești factori.

3.1.3. Factorii de risc: recent, Hartmann(1994)si Lavigne(1997) cât și M. Ohayon(2001) au arătat ca alcoolul, tutunul și cafeaua reprezintă factori de risc conducând la o creștere a bruxismului.

Într-un alt studiu M. Ohayon a arătat ca persoanele cu bruxism consumă mai mult alcool, tutun și cafea față de persoanele care nu prezintă bruxism (fig. nr.3, fig. nr.4, fig. nr.5).

Fig. nr.3

(modificat după Ohayon)

Fig. nr.4

Fig. nr.5

Cu toate că acești factori au o corelație cu bruxismul, aceștia nu constituie o cauză directă ci numai o cauză favorizantă prin distonia neuro-vegetantă pe care o întrețin.

3.1.4.Factori psihologici: factorii psihologici precum stressul au făcut obiectul unei atenții particulare. Bruxismul ar fi atunci expresia anxietății, al dificultăților întîlnite în viață sau a frustrărilor resimțite. După Slavicek(1996) reprezintă un mecanism de eliberare a stressului pe care sistemul masticator îl acționează în situații de anxietate psihică. Frecarea dinților crește în funcție de stressul resimțit pe timpul zilei. Corelarea dintre bruxism și anxietate, ostilitatea și hiperactivitatea au fost puse în evidență la studenți mai ales în apropierea examenelor(Vernallis,1955). Aceeași corelație a fost în aceeași masură observată într-o populație mai mare(Thaller,1967) și de asemenea la copii(Lindquist,1972).

L. Laberge a studiat prevalența bruxismului nocturn la copiii cu vârste între 3 și 13 ani, aceasta fiind crescută la copiii de 3-10 ani și scăzută la copiii de 13 ani (fig. nr.6).

Fig. nr.6

Bruxismul poate să fie legat de diferite tipuri de personalitate. Astfel, după Thaller (1967) bruxomanii sunt introvertiți prezentând un comportament diminuat față de frustrare în comparație cu subiecții care iși dirijează ostilitatea către alte persoane sau obiecte (extrovertiți). Rezultate similare au fost obținute de Kail(1985). În plus, bruxomanii au tendințe spre depresie și instabilitate emoțională, în comparație cu subiecții asimptomatici (Molin, Levi,1966; Olkinoura,1972).

În ciuda acestor “defecte”, școlarii bruxomani sunt în mare parte meticuloși și motivați (Suzuki,1979).

Rămâne de precizat prin ce mecanisme biologice fundamentale stressul și diferite tipuri de personalitate conduc la bruxism.

Studiile neuroanatomice recente asupra sistemului limbic și substanței cenușii care înconjoară apeductul lui Silvius sunt în favoarea existenței unei conexiuni anatomice și funcționale între aceste sisteme controlând aspectele comportamentale și emoționale și circuitul neuronal responsabil în masticație (Depoulis și Boudler,1991).

a) Mecanismul neuropsihologic:

– este reprezentat de circuitul sistem limbic-substanță cenușie.

Este bine stabilit că sistemul limbic joacă un rol important în controlul emoțiilor, al comportamentului. Substanța cenușie reprezintă comunicarea între sistemul limbic și toate sistemele executive necesare la realizarea unei reacții emoționale și comportamentale, ca și sistemele motorii, respirator și cardio-vascular. Substanța cenușie primește proiecții senzoriale și senzitive (vizuale, auditive) (Depoulis, Bandler,1991). Circuitele între sistemul limbic și substanța cenușie joacă un rol primordial în reacția de apărare. Se pare că stressul ar putea activa acest circuit sistem limbic-substanță cenușie. Acest circuit posedă numeroase conexiuni directe sau indirecte cu circuitul neuronal responsabil de masticația ritmică, antrenând reacții specifice de agresiune sau de frecare a dinților.

b) Mecanisme dopaminergice:

Asociația Americană de Boli de somn definește bruxismul ca o afecțiune a mișcării stereotipe și periodice în timpul somnului (Thorpy,1990).

Astfel rolul sistemului dopaminergic central este bine stabilit în comportamentele stereotipe, așa cum este implicat și în alte tipuri de afecțiuni motorii în timpul somnului. Acesta este motivul pentru care mecanismele dopaminergice în patologia bruxismului sunt studiate în prezent.

Este cunoscut faptul că psihostimulanții dopaminergici provoacă sau accentuează bruxismul (Hartmann,1994;Lavigne,1995). În plus, administrarea directă a agoniștilor de receptori D1 din ganglioni, structuri primordiale în controlul motor, crește mișcările oromandibulare la pisică și la hamsteri pe când agoniștii de receptori D2 le diminuă (Johansson et coll., 1987; Koshikawa et coll., 1990; Spooren et coll., 1991).

Aceste rezultate sunt în favoarea rolului modulator al dopaminei în bruxism și depinde de diferitele tipuri de receptori și circuite dopaminergice implicate. Activarea receptorilor D1-like (D1 și D5) ar favoriza bruxismul pe când receptorii D2-like (D2-D4) ar avea un rol opus.

Trebuie subliniat că L-DOPA, precursor al dopaminei, dozat în cantitate mare induce o creștere a bruxismului și în schimb, dozat în cantitate mică , o diminuare mai ales la pacienții care prezintă sindromul de mișcări periodice ale picioarelor (Lavigne, 1995, 1997).

Acest fenomen este compatibil cu anumiți alți agoniști dopaminergici care posedă o acțiune bidirecțională. Aceste diferențe sunt explicate de receptorii pre- sau post sinaptici care vor avea răspunsuri diferite și câteodată opuse după cantitatea de agoniști utilizată. Recent printr-o tehnică de imagistică SPECT (single – photo – emission computed tomography), Lobbezoo (1996) a demonstrat că densitatea receptorilor D2 la nivelul ganglionilor la bruxomani prezintă o asimetrie dreapta –stanga importantă, ceea ce sugerează că un dezechilibru hemisferic al activitătii dopaminergice ar putea juca un rol important în declanșarea bruxismului.

3.1.5 Teoria “Thegosis”: această teorie reprezintă un punct de vedere interesant bazat pe argumente filogenetice.

Acest termen inventat de Every (1975,Klimberg1994) descrie fenomenul de frecare involuntară a dinților și uzura dentară. În cazul animalelor, frecarea dinților este un obicei instinctiv care le permite mai ales carnivorelor de a-și ține dinții ascuțiți, de a ameliora contactele dentare de a-și menține tonusul și forța care sunt necesare în alimentație și apărare. Această activitate a mușchilor masticatori indispensabili supraviețuirii animalelor se poate exercita atât pe timpul zilei cât și în timpul somnului. Ea se poate accentua în prezența unei tensiuni interne sau externe (în fața unui pericol) situație ușor asemănată cu stressul la om.

După această teorie, bruxismul apare fără o cauză funcțională, la om fiind un obicei moștenit care ar avea la origine o semnificație mai degrabă biologică decât patologică.

Dacă teoria Thegosis, susținută de mecanisme implicate în reacția “fugă sau agresiune” poate defini bruxismul ca un răspuns involuntar și inconștient vis a vis de stressul cronic într-un număr de populație, ea nu explică faptul că bruxismul poate să se dezvolte într-un mod repetat și excesiv. Acesta este motivul pentru care trebuie luate în considerare aspectele patologice.

3.2. Patogenia bruxismului

Bruxismul poate avea repercursiuni foarte importante asupra țesuturilor parodontale, mușchilor masticatori și mușchilor vecini, asupra ATM cu apariția disfuncției temporo-mandibulare, apariția cefaleei și iritabilitate a sistemului nervos central (Ramfjord,1971).

În jur de 6% din populația care prezintă un bruxism exagerat și repetat vor dezvolta într-o anumită perioadă de timp patologii oro-faciale (Michel Jouvet).

3.2.1. Semne dentare

Semnele clinice sunt reprezentate de odontalgii, fisuri/fracturi coronare, mioliza și abraziunea patologică.

a) Odontalgiile – durerea dentară poate fi determinată de mai multe cauze: lezarea traumatică a parodonțiului; fenomene pulpare; fisura sau fractura dinților vitali (S.Ioniță, 1997)

b) Fisurile/fracturile coronare – la nivelul țesuturilor dure dentare care nu pot fi legate de: traumatisme în antecedente, carii, coexistența unor tulburări trofice care conduc la scăderea rezistenței mecanice a țesuturilor dure dentare.

Fracturile dentare apărute în disfuncția ocluzală se produc la dinții de traumă ocluzală fără a putea fi puse în legatură cu un traumatism violent. Direcția liniei de fractură urmărește de regulă un traseu vertical, dar se observă și fracturi ale unghiurilor incizale la incisivi cu abraziunea “ad palatum”.

Fracturile dentare pot apărea și la dinții vitali (cel mai frecvent la primul premolar maxilar), ceea ce face sa apară dureri foarte vii la agenții termici și chimici. Fracturile apărute la dinții devitali din zona laterală (premolari și molari) păstrează fragmentul coronar fracturat mobil, atașat la parodonțiul marginal și superficial, cu suferințe consecutive.

Este de remarcat faptul că la dinții în traumă ocluzală, mai ales la cei cu abraziune patologică, pot apărea și fracturi care interesează zone reduse de smalț, care pot merge până la un aspect de “decorticare” a coroanei dentare.

c) Mioliza – leziunile cuneiforme adevărate sunt lipsite de dentină cariată, situate strict în smalț și nu pot fi asociate cu hiperaciditate locală-cura prelungită de citrice, hiperaciditate gastrică (Malone). Ele sunt leziuni considerate de mulți autori ca fiind patognomonice pentru dinții aflați în traumă ocuzală. Aceste leziuni cu lipsa de țesuturi dure dentare au câteva caracteristici:

-sunt localizate pe fața vestibulară în zona coletului;

-pe secțiune au un aspect de unghi obtuz deschis spre vestibulul bucal ;

-leziunea interesează țesuturile dure coronare, dar se extinde și la cementul radicular, o dată cu retracția parodonțiului marginal;

-pereții defectului cuneiform sunt puțin modificați de culoare ;

-pereții defectului cuneiform au o consistență dură;

-evoluția leziunii este lentă;

-dacă se creează o cavitate de clasa V-a, leziunea capătă o evoluție rapidă, în același timp îmbrăcând caracteristicile cariei dentare;

-dintele gazdă este în traumă ocluzală (fig. nr.7, fig. nr.8, fig. nr.9, fig. nr.10, fig. nr.11).

Fig. nr.7 Fig. nr.8

Fig. nr.9 Fig. nr.10 Fig. nr.11

d)Abraziunea patologică – parafuncțiile ocluzale determină adesea apariția abraziunii patologice, dar trebuie precizat clinic în ce masură abraziunea este dependentă și de alți factori:

-vârsta pacientului;

-gradul de abrazivitate al dietei specifice subiectului;

-prezența abraziunii excentrice (care trădează parafuncția ocluzală);

-reducerea câmpului masticator prin edentație care accelerează abraziunea;

-hiperaciditatea locală (prin regim alimentar sau regurgitații acide) poate duce la eroziune (prin contrast cu abraziunea);

-fluxul salivar scăzut;

-calitatea țesuturilor dure dentare (eventuala prezență a distrofiilor și displaziilor de smalț);

-capacitatea abrazivă a materialelor de restaurare protetică.

Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii patologice. Din această cauză este prudent ca de obicei, în astfel de cazuri, să se recurgă la metode terapeutice de “tatonare” (de exemplu șlefuiri selective, gutieră ocluzală, lucrări protetice temporare), înaintea intervențiilor restauratorii majore. În acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact factorul determinant primar al abraziunii patologice, precum și viteza de evoluție a abraziunii.

Abraziunea patologică generalizată este abraziunea neconformă cu vârsta biologică.

Abraziunea patologică generalizată apare cel mai des în bruxism și se caracterizează prin următoarele:

-ștergerea reliefului ocluzal;

-reducerea înălțimii coronare;

-mărirea, lărgirea suprafețelor ocluzale la dinții laterali, atunci când abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui;

-inversarea curbei transversale de ocluzie;

-boselarea proceselor alveolare;

-modificarea dimensiunii verticale de ocluzie: de regulă DVO nu este modificată deoarece când uzura dentară devine importantă, ea poate fi compensată cu migrarea verticală a dinților împreună cu procesul alveolar adică egresiune (S. Ioniță,1997; Compagnon și Woda, 1991) ( fig. nr.12, fig. nr. 13).

Fig. nr.12 Fig. nr.13

Astfel, în absența unei patologii importante, înălțimea etajelor feței va ramâne constantă datorită unei apoziții continue de os pe procesele alveolare (Stewart, 1998). Dar, această egresiune compensatorie nu se produce sistematic, DVO putând atunci să se diminueze. De asemenea sunt anomalii scheletale (clasa II Angle), edentații posterioare netratate sau reconstituiri protetice defectuoase, care împreună cu bruxismul, vor duce la o diminuare a DVO care va trebui refacută(Chapotat et Bailly)( fig. nr.14, fig. nr.15, fig. nr.16, fig. nr.17).

Fig. nr.14 Fig. nr.15

Fig. nr.16 Fig. nr.17

– în unele cazuri abraziunea patologică poate sa ajungă pană la coletul dinților, desființând practic coroana dentară.

Abraziunea patologică sectorială poate apărea prin interpoziție de obiecte între dinți.

Fațetele de abraziune sunt suprafețe mici de abraziune localizată pe un dinte ( pe un anumit versant) care are corespondent identic pe dintele antagonist. Fațeta de uzură apare sub forma unei zone lustruite, mai lucioasă decât restul smalțului. Fațetele de uzură semnifică un contact prematur sau o interferență.

Prin abraziune lentă, dar exagerată se produc pulpopatii și necroză pulpară; dinții cu necroză pulpară nu răspund la testele de vitalitate.

3.2.2 Semne musculare

Semnele clinice la inspecție sunt reprezentate de:

-limitarea unei mișcări mandibulare, de obicei deschiderea gurii, din cauza spasmelor musculare;

-devierea de la traseul normal al unor mișcări mandibulare, care are drept cauză tot spasmele musculare.

-hipertrofii musculare, așa cum se observă marirea mușchiului maseter în bruxism.

Durerea locală, uneori fiind vorba numai de discomfort, are câteva particularități, dintre care:

-se manifestă uneori ca o jenă, o tensiune, o oboseală, cel mai frecvent cu localizare maseterină;

-când există o asociere a durerii temporale, maseterine și submaxilare, se poate considera că este un semn patognomonic de disfuncție ocluzală;

-durerile musculare din cauza spasmelor se asociază și cu limitarea mișcărilor mandibulei;

-din cauza bruxismului nocturn, pacientul acuză dimineața oboseală musculară, dificultăți la deschiderea gurii, fenomene care dispar pe masură ce se reia activitatea zilnică.

3.2.3. Semne parodontale

Trauma ocluzală acționează asupra țesuturilor parodontale modificându-le, dar nu provoacă o distrucție parodontală de origine infecțioasă (Socransky, 1992; Charon et coll., 1994) contrar celor gândite de anumiți autori ca Glickman (1972) și Shafer (1974). Mobilitatea dentară în disfuncția ocluzală se diferențiază de cea din parodontopatie prin faptul că în disfuncția ocluzală gasim 1-2 dinți mobili, la nivelul carora nu există pungi parodontale. După Schluger există patru grade de mobilitate ( trei grade de mobilitate patologică), având și trepte intermediare, marcate prin semnul +: 0=mobilitate fiziologică (mai mică de 1 mm); 1=mobilitate în sens vestibulo-oral, de circa 1 mm; 2=mobilitate în sens vestibulo-oral de circa 2 mm, în absența mobilității axiale; 3=mobilitate vestibulo-orală mai mare de 2 mm și evidentă și în direcție axială. Mobilitatea dentară se poate aprecia uneori prin inspecție dar, în mod obișnuit, acest lucru se realizează clinic prin încercarea de a mobiliza dintele în sens vestibulo-oral prin presiuni alternative, ușoare, cu ajutorul a două instrumente boante și rigide (de ex., parțile inactive a doua oglinzi, fuloare) (S.Ioniță, 1997). Trebuie să se țină cont însă că hipermobilitatea dentară poate să fie tranzitorie, adaptativă, asociată cu restructurarea tisulară locala(abraziune), remodelare parodontală. În absența problemelor parodontale, dacă forțele ocluzale sunt bine distribuite ele vor antrena o reacție periostală care pe radiografie osul alveolar va arăta mai dens. Dacă leziunilor parodontale avansate se adaugă și mobilitatea dentară la unul sau mai mulți dinți datorită disfuncției ocluzale atunci pierderea acestor dinți va fi rapidă (Michel Jouvet). Fisura Stielmann apare pe fața vestibulară a gingiei fixe sub forma unei despicături, o fisură longitudinală, centrată pe mijlocul procesului alveolar al radăcinii dintelui în trauma ocluzală, marginile fisurii nefiind distanțate între ele.

3.2.4. Semne radiologice

a) Rarefacția osoasă periapicală: apare pe radiografie ca zonă de hipertransparență periapicală, închisă la culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face ușor de confundat cu granulomul periapical. Rarefacția osoasă periapicală din disfuncția ocluzală se întâlnește frecvent la dinții vitali (granulomul periapical este totdeauna prezent la dinții devitali). La dinții pluriradiculari în trauma ocluzală rarefacția osoasă periapicală se gasește la apexul rădăcinii aflate pe direcția de transmitere a suprasolicitării ocluzale, traumei. Pentru o ușoară diferențiere de granulomul periapical, trebuie precizat că se depistează și alte semne de disfuncție ocluzală, fațete de uzură, retracție parodontală.

b) Modificări la nivelul laminei dure: îngroșarea laminei dura reprezintă uneori răspunsul favorabil, adaptativ, al osului alveolar la sarcina ocluzală, dar semnificația radiologică a acestui aspect este îndoielnică deoarece aparenta îngroșare a laminei dura poate fi determinată, pe filmul radiologic de suprapunerea ariilor alveolare proximale, îndeosebi atunci când acestea sunt concave. După cum afirma Radulescu, ”delimitarea unor suprafețe este netă atunci când ele sunt orientate tangențial față de fasciculul de radiații”. La rădăcinile cu concavități proximale suprafețele osoase tangente la fasciculul de radiații sunt mai întinse – imaginea radiologică este de falsă condensare osoasă; întreruperea laminei dura reprezintă un semn mai fiabil decât cel precedent , deoarece este mai constant asociat cu trauma ocluzală.

c) Lărgirea spațiului periodontal: reprezintă un semn radiologic în trauma ocluzală în antecedente la care s-au produs fenomene adaptative de autolimitare (migrare, restructurare periodontală, abraziune); în trauma ocluzală evolutivă, acompaniată de progresia modificărilor (mobilitate, osteoză, sensibilitate).

d) Resorbția limbusului alveolar: apare tardiv, după ce la afectarea parodontală prin trauma ocluzală se supraadaugă infecția, practic pe radiografie evidențiindu-se resorbția osoasă în pâlnie. Resorbția poate interesa și limbusul interradicular de la nivelul furcațiilor.

3.2.5. Semnele articulare

Sunt reprezentate de artralgii, redoare a atm, hipokinezie artrogenă, zgomote articulare și fenomene inflamatorii asociate.

3.2.6. Cefaleea

Berlin și Dessner au arătat că bruxismul poate conduce la cefalee cronică. Cu toate că corelația între cele 2 fenomene nu a fost pe deplin stabilită, Wolff și alți cercetători au emis ipoteza ca durerea rezultă din circulația sanguină perturbată de la nivelul mușchilor.

Disconfortul provenind de la dinți, mușchi, ATM în asociere cu bruxismul cresc tensiunea psihică și iritabilitatea și crește tonusul muscular ai bruxismul.

J.P. Tosato a realizat un studiu focalizat pe prevalența disfuncției temporo-mandibulare la copii în corelație cu bruxismul.

Un chestionar a fost utilizat, care a fost completat de mamele a 90 de copii cu vârste cuprinse între 3 și 7 ani ( 49 de fete și 41 de baieți ). Chestionarul anchetează dacă copiii prezentau durere la nivelul articulației temporo-mandibulare, cefalee, durere la nivelul urechii, sau în regiunea gâtului, oboseala sau dificultate în masticație ; dacă copilul a folosit suzeta ; obiceiul de interpoziție al creionului, încleștarea sau frecatul dinților. 53% dintre fetele intervievate au arătat câteva dintre semnele sau simptomele disfuncției temporo-mandibulare pe când la baieți prevalența a fost de 39% ( fig. nr. 18).

Prevalența semnelor/simptomelor DTM la un grup de copii de 3-7 ani ( modificat dupa Tosato)

Fig. nr.18

După analizarea rezultatelor obținute de pe urma chestionarelor completate , o prevalență crescută de semne și simptome ale disfuncției temporo-mandibulare au fost gasite la fete. Rezultatele concordă cu literatura de specialitate, arătând incidența crescută a disfuncții la sexul feminin. Se poate observa că debutul acestor semne poate fi în timpul copilăriei ( Hara,1998 ).

Din punct de vedere clinic, bruxismul la copii are legatură cu disconfortul muscular și articular. Totusi, un numar de copii cu bruxism nu au prezentat durere sau disconfort, dar aceștia pot sa prezinte în viitor tulburări temporo-mandibulare deoarece există o corelație semnificativă între bruxism și aceste tipuri de modificări, bruxismul fiind unul dintre factorii etiologici ai tulburărilor temporo-mandibulare ( fig.nr.19).

Fig. nr.19

Această simptomatologie prezentă la copii ar trebui observată cu scopul de a preveni în viitor disfuncții serioase, de a evita durerea și disconfortul acestor copii când vor ajunge în faza adultă.

Capitolul 4

Rolul factorilor psihologici în bruxism

Prima funcție a scrâșnitului de dinți (comunicarea mesajelor agresive) este interpretabilă de asemenea din punct de vedere al comportamentelor antropologice, lucru pe care îl vom dezvolta în continuare.

A doua funcție este în schimb inteligibilitatea (coerentă) în semnificația psihologică a zonei orale.

Cavitatea bucală cuprinde în special semnificații psihologice; prin acestea omul comunică cu mediul înconjurător trimițând semnale manifeste sau/și latente.

Emoțiile și sentimentele sunt exprimate deci prin intermediul cavității bucale (aceasta fiind considerată zona erogenă) fiind o sursă de satisfacții și frustrări.

Încă din primele luni de viață copilul este obișnuit să considere gura ca o zonă privilegiată; copilul de fapt devine familiar cu mediul înconjurător mai mult prin intermediul buzelor decât prin atingere. Câțiva cercetători au interpretat hipersalivația copiilor ca mijloc de comunicare cu mediul înconjurător, astfel încât mâna acoperită de saliva sa ar însemna o dovadă de afecțiune și considerație, copilul nefiind capabil să iși exprime sentimentele sub altă formă.

Cavitatea bucală este mai mult decât un simbol al “intruziunii”, adică încorporarea și prin urmare posesia (reală sau simbolică) unor elemente. În acest sens Freud, M.Klein, K.Abraham și mulți alți autori au evidențiat psihodinamica zonei orale la copii.

Copiii învață repede o funcție fundamentală: cavitatea bucală poate constitui calea prin care își pot exprima propria agresivitate. Bruxismul ca și sugerea policelui are și o semnificație tensio-reductivă, adică după un eveniment frustrant copilul poate să-și descarce toate emoțiile acumulate, prin bruxism.

De-a lungul timpului omul a învățat alte modalități de a-și exprima frustrarea și sentimentele de agresivitate, în concordanță cu formele acceptate din contextul social. Individul tinde să-și reprime emoțiile și neștiind cum să-și exprime adecvat propria agresivitate, individul tinde atunci să încerce alte căi tensio-reductive, cum ar fi bruxismul. În aceste condiții , bruxismul poate deveni “un obicei “, cronicizându-se .

Psihodinamica analoagă poate fi importantă facând referire la funcția de muscare. După cum a evidențiat și K.Abraham acestă funcție este foarte dezvoltată la copil; în interacțiunea socială, acțiunea de “ a mușca “ este eliminată pentru că este contrară normelor morale. Prin urmare, individul în timpul creșterii, ar produce starea de conflictualitate ca rezultantă a tendințelor de a mușca și a prohibiției relative. Așa se explică faptul că bruxismul ( înlocuind funcția de a mușca) manifestat în stările de furie și agresivitate, adică în situațiile în care controlul este exercitat de Super-Eu, nu este permanent.

În capitolul precedent au fost descrise numeroasele efecte situate la nivelul cavitătii bucale, cauzate de bruxism; la acestea se adaugă și alte obiceiuri de natură auto lezională care nu pot fi ignorate (mușcarea mucoasei obrazului, a buzei, a unghiilor). Asemenea obiceiuri ar putea fi considerate obiceiuri tensio-reductive; cu atât mai mult dacă la un individ care iși produce leziuni propriei persoane este evidențiată și agresiunea. Prin urmare o ipoteză este prezența unei stări conflictuale relative față de propria existența și de imaginea corporală. Această ipoteză este argumentată de constatarea unor obiceiuri autolezionale similare întâlnite în prima adolescență, adică individul în acea perioadă trece printr-o fază extrem de conflictuală.

Bruxismul și alte obiceiuri vicioase au și alt aspect: sensul de vinovăție. La aceasta urmează nevoia de autopedepsire care se manifestă prin efecte patologice asupra cavității bucale. Bruxismul este starea reținută și constituie un indice în psihodiagnostic; de exemplu, D.A.Pond considera ca dacă acest fenomen persistă până la vârsta adultă indică încercarea individului de a avea o stabilitate psihologică.

R. Moulton a sesizat că semnele parodontale sunt legate de probleme de natură existențială. Ambii autori susțin că permanentizarea bruxismului indică dificultatea de a atinge o structură de personalitate adecvată, individul fiind copleșit de diferitele faze evolutive.

Ipoteza filogenetică

Funcția comunicativă a bruxismului are, după unele studii, de asemenea proveniență antropologică.

Bruxismul semnifică de asemenea ascuțirea dinților, o funcție proprie oamenilor primitivi.

Conform teoriei evoluționiste, ascuțirea dinților răspunde la necesitatea de a poseda arme naturale de apărare și de atac; primitivii iși asigurau astfel siguranța de asemenea și prin robustețe , prin capacitatea incisivă a dinților lor. În ultima vreme, dantura nu a mai fost folosită cu rol de ustensilă, omul având de acum elaborate suficiente modalități de apărare și atac.

Folosirea dinților, limitată la masticație, demonstrează nu numai un indice de evoluție biologică dar și o nevoie elementară de apărare.

Cu toate acestea, această ipoteză este în conflict cu o altă ipoteză conform căreia dinții umani au , în comparație cu cei ai animalelor, o rezistență scăzută și sunt ineficaci și tocmai datorită slabiciunii dinților lor omul a fost determinat sa-și inventeze propriile unelte.

Oricare ar fi adevarata cauză, rămâne în discuție semnificația primordială atribuită dinților ca mijloc de apărare/atac. Bruxismul ar putea fi consecința logică a expresiei mimicii ce avea tendința de a produce frica, adică de a informa pe celălalt de propriile sentimente agresive.

Bruxismul constituie un “semnal” , așa cum se întâmplă printre animale, “ să-și arate dinții” constituie în acest sens exprimarea agresivității.

Diverse studii antropologice (Bowlby, M.Mead analizând comportamentul indivizilor agresivi și Lorenz cu studiile sale asupra comportamentului agresiv la animale) au evidențiat semnificația comunicativă – cu caracter de amenințare reprezentată la bruxism.

Bruxismul se caracterizează prin oprirea caracterului intenționat al judecății: de fapt se manifestă prin intermediul mimicii cum ar fi surâsul, plânsul, mirarea, frica.

Bruxismul se evidențiază prin urmare ca o reacție comportamentală spontană asociată cu o stare particular emotivă, o reacție neprogramată și prin care ar fi putut contribui decisiv filogenetic.

Bruxismul și tipul de personalitate

Dintre toate cercetările făcute nu s-a relevat o personalitate caracteristică numai pacientului bruxoman.

Măsurătorile electromiografice au confirmat o strânsă conexiune între bruxism și tensiunea nervoasă ( un mecanism reflex poate conduce la scrâșnit sau la frecatul dinților în timpul somnului).

Ceea ce indică tensiunea nervoasă este mai precis rezultatul unei supraîncărcări a stărilor emotive, impulsuri, stimuli excitatori, care nu reușesc sa fie canalizate adecvat către mediul înconjurător. Aceasta se referă la structura de personalitate și la contextul socio-ambiental . Un pacient bruxoman poate de fapt să aibă un tip de personalitate foarte satisfăcător, dar să se găsească într-o situație ambientală problematică, care să determine frustrare ( costuri familiare, profesionale, situații sociale limitate). În aceste situații individului îi este dificil să-și exprime propria ostilitate sau dezaprobarea (măsurarea incidenței în penitenciare sau în ambient instituționalizat). Shapiro și Shanon (1966), de exemplu, au descoperit că la câțiva bruxomani tulburarea poate fi explicată pe baza anxietății și a insatisfacției datorate contextului ambiental în care trăiesc.

Thaller(1960) a identificat la un grup de bruxomani emotivi trasături de anxietate și introversiune.

Molin și Levi(1967) au evidențiat în schimb o frecvență semnificativă de trasături depresive; Olkinoura(1972) a citat observațiile sale despre tulburările specifice și anume instabilitate emoțională și meticulozitatea (perfecționismul).

Perfecționismul, meticulozitatea, rigiditatea, autocontrolul, sunt aspectele relevante la bruxomani ( bruxismul este considerat de multă lume ca fiind în limitele nevrozei obsesive).

Prin nevroza obsesivă se întelege în general acțiunea de a exprima sentimente, de a formula ceea ce gândește, să-și asume comportamentul, prin care – recunoaște că este nefolositor și incoerent – și nu este în stare să le evite. Caracteristica câtorva obsesivi este coacțiunea, adică individul se simte constrâns să facă și să gândească lucruri pe care nu le dorește ( și că ,rațional, recunoaște că este ciudat).

V. Frankl afirma că obsesivul este un om în continuă încercare spre perfecțiune, securitate, infailibilitate și inflexibilitate. Aceste caracteristici intră în cadrul tulburărilor de personalitate obsesiv-compulsivă.

Cât despre nevroza obsesivă nu semnifică că este necesar ca toate persoanele care sunt obsesive să fie și bruxomane și viceversa.

Analizând evenimentele din trecut ale unor indivizi cu bruxism s-a putut observa un model comportamental caracterizat prin nesiguranța personală.

Pacienții bruxomani sunt incapabili sa reacționeze față de mediul înconjurător în mod adecvat preferând reprimarea emotivă și incapacitatea de a exprima afectivitate sau sentimente ostile.

Un rol important în bruxism îl are componenta de agresivitate ( în care modul de exprimare este cel de reacție) despre care vom vorbi în continuare.

Rolul agresivității inexpresive

Tensiunea nervoasă întâlnită de obicei la bruxomani este predominantă la nivelul componentei de agresivitate.

B.A.Schwartz (1961) consideră că bruxismul se transformă în sentimentul de agresivitate.

Ingle a expus forme de bruxism evidente la persoanele ce prezentau tensiune emotivă ( stress) și cu incapacitatea de a-și exprima starea agresivă.

Aceste observații au fost confirmate succesiv de alte cercetări unde represia agresivității este considerată o componentă caracteristică a personalității bruxiste.

În acest sens, scrâșnitul dinților poate fi considerat ca echivalent al onicofagiei și al altor atitudini autoagresive ( de exemplu mușcarea buzei).

Examinarea răspunsului agresiv la bruxomani este de asemenea important deoarece se înțelege o tipizare majoră a personalității.

În această direcție Frisch a început o cercetare în care au fost examinați 86 de pacienți adulți, tratați pentru tulburări parodontale. Dintre aceștia, 24 au fost diagnosticați cu bruxism; printre altele, testul s-a bazat pe chestionarul RPF (Rosenzweig Picture Frustration) care a arătat caracteristica răspunsului agresiv la stimuli frustranți. RPF măsoară 3 tipologii și anume tipul intrapunitiv (care dirijează agresivitatea contra sa) tipul extrapunitiv (care dirijează agresivitea către exterior) și tipul “cu impunitate”( cel care tinde să-și reprime agresivitatea).

Datele ce au rezultat au confirmat că persoanele cu bruxism au reieșit a fi intrapunitive față de cele non-bruxiste care din contră au ieșit extrapunitive.

Pacienții bruxomani au luat o atitudine tipic ostilă ( în analogie cu personalitatea autoritară) prin incapacitatea de a tolera și de a rezolva variate frustrări.

Prin urmare este discutabilă existența unei strânse legături între bruxism și agresivitatea inexpresivă; rămâne totuși de clarificat care dintre cele două este cauza și care este efectul.

Agresivitatea este considerată mai degrabă o agravare a bruxismului, care este un element nu tocmai iritant dar care contribuie la originea bruxismului.

Cauza principală a bruxismului este constituită de structura de personalitate a pacientului bruxoman și de o expresie adecvată a stării de agresivitate.

Stress-ul și tulburările psihosomatice

Literatura psihosomatică dispune până acum de probe adecvate care ne arată ca situațiile de stress pot avea o importanță primară în patogenia multor boli psihosomatice.

Prin “stress” ne referim în particular la evenimente din viață și capacitatea acestora de a provoca individului o reacție emoțională și de a rezulta o perturbație psihică și/ sau o boală psihosomatică.

Prin “evenimente stresante “ înțelegem niște evenimente parțial identificate, capabile de a modifica starea psiho-fizică a individului și prin urmare implică un efort de a lua o decizie și un efort de adaptare.

Analizând antecedentele personale ale multor pacienți psihosomatici este adesea posibilă identificarea precisă a evenimentului (decesul unei persoane dragi, iluzii afective, dificultate profesională). În câteva boli psihosomatice este posibil să fie identificat un model comportamental precis caracterizat de susceptibilitate până la stress.

Reacția adrenalinică este cel mai comun răspuns într-o situație de stress. În acest sens, secreția de adrenalina și răspunsul nespecific pun în acțiune sistemul noradrenergic rezultat din stimuli specifici, ca presiunea sanguină și homeostazia dată de temperatură.

În timpul fazei de stress este posibilă identificarea unei secreții de catecolamine în urină care poate dura în medie o oră sau o oră după sesizarea agentului stresant.

O creștere marcată a nivelului de adrenalină are ca efecte, în afară de tensiunea emotivă și creșterea presiunii sanguine sau a răspunsului la agenții atmosferico-ambientali cum ar fi frigul.

Stress-ul emotiv și bruxismul

Ericsson și Ruse (1970) afirmau că o stare prelungită de stress psihic cu implicații afective deveneau cauza unei stări de iritabilitate crescută. Concluzia ar fi că cea mai mare parte dintre bolile neuro-musculare ale aparatului dento-maxilar ar putea duce la conflictualitate afectivă și în genere la stress emotiv. În acest sens se confirmă constatarea prin care frecatul dinților ar fi o consecință a stării conflictuale și prin urmare frustrantă, care la rândul său se adresează către componenta agresivă.

Autorii au observat de asemenea stress-ul cotidian la care este supus individul în raport cu simptomele bruxismului. Aceștia au deosebit bruxomanii supuși stressului ( adică, pacienți cu o susceptibilitate ridicată la stress) de acei pacienți la care etiologia bruxismului este în totalitate atribuită factorilor clinici.

Ericsson și Ruse (1970) au raportat următoarele elemente reieșite pe parcursul investigațiilor lor și au extins ipoteza ca stress-ul este un factor etiologic al bruxismului: a) dintre bruxomanii cu stress și cei fără stress sunt diferențe în predispoziția familiei la bruxism, în sensul că la bruxomanii cu stress incidența de bruxism este mică; b)cele două tipuri de bruxism manifestă de asemenea diferențe în caracteristicile odontologice: bruxomanii cu stress relevă interferențe minore în ocluzie, și mai des bruxism diurn; c) bruxomanii cu stress dezvăluie antecedente personale caracterizate în special prin tulburări emoționale; d) bruxismul cauzat de stress relevă o componentă accentuată de agresivitate.

Sainsbury și Gibson(1954) au studiat în particular raportul dintre stress și excitația musculară; ipoteza cercetării susținea că hipertrofia mușchilor scheletici verificată în stările de anxietate, apare ca rezultat al tensiunii musculare crescute.

Cei doi autori au studiat în acest scop 32 pacienți anxioși ( de sex masculin și feminin); pacienții au fost studiați din punct de vedere clinic și psihologic (a fost studiată reacția la stress). Cercetarea a fost împărțită în 3 părți:

au fost evaluate sentimentele, viața afectivă, anxietatea și tensiunea nervoasă;

anamneza ce implică tulburările somatice;

efectuarea electromiografiei prin intermediul căreia se măsoară tensiunea musculară.

Aceeași cercetare a fost efectuată și pe un grup de control. Autorii au descoperit că tensiunea nervoasă îi caracterizează semnificativ pe subiecții anxioși fiind mai crescută la aceștia față de subiecții din grupul de control.

Evaluări ale factorilor psihologici în bruxism

Elliot N. Gale (1978) discută despre implicațiile etiologice ale factorilor psihologici aduse asupra disfuncției temporo-mandibulare. Din primele zile de investigație ale bruxismului, caracteristici psihologice au fost acceptate în mod tacit ca având o semnificație etiologică. Moulton (1968) descrie pacienții cu bruxism ca fiind “ persoane ostile și rigide”. Tipul de personalitate sau problemele emoționale ale pacienților duc la o supra-solicitare a mușchilor masticatori și de aici dezvoltarea de obiceiuri care cauzează durere. Moulton de asemenea indica că pacienții erau axioși și depresivi. În plus, anxietatea a fost indicată ca factor etiologic de către Kydd și Franks (1968). Acești autori sugerează că factorii psihologici preced și cauzează bruxismul.

Pe lângă anxietate, alți factori au fost citați ca fiind potențiali pentru etiologia bruxismului. Acești factori sunt frustrarea, ostilitatea și agresiunea. Shapiro și Shanon (1966) au declarat că bruxismul este cauzat de agresiune. Pe un studiu făcut pe 10 pacienți care prezentau bruxism, la 6 s-a observat componenta de agresivitate (fig. nr.20).

Fig. nr.20

În timp ce un număr de studii indicau anxietatea sau frustrarea având valori ridicate, în alte studii ostilitatea și agresiunea au fost găsite ca fiind mai crescute la pacienții cu bruxism comparativ cu pacienții fără bruxism.

În studiul făcut de N. Gale(1978), autorul furnizează mai multe informații și analize asupra legăturii dintre factorii psihologici și disfuncția temporo-mandibulară cauzată de bruxism.

Pentru acest studiu s-au folosit 54 pacienți de sex feminin, cu vârste cuprinse între 18-82, care aveau dureri faciale. Dintre acestea 44 au fost diagnosticate cu disfuncție temporo-mandibulară și 10 aveau durere facială cauzată fie de dureri dentare sau de nevralgie trigeminală.

Fiecare subiect a fost intervievat individual. Informațiile au fost strânse cu ajutorul a 2 chestionare: Taylor Manifest Anxiety Scale și Buss Hostility Scale (fig. nr.21).

Fig. nr.21

Rezultatele obținute de la cei 44 de pacienți au fost comparate cu informațiile obținute de la un grup de control. La evaluarea anxietății valorile sunt mai crescute la pacienții cu disfuncție temporo-mandibulară (fig. nr.22).

Fig. nr.22

Ostilitatea a fost evaluată prin Buss Hostility Scale și s-a constatat că nu sunt diferențe semnificative între grupul DTM și grupul de control (fig. nr.23).

Fig. nr.23

Planul acestui studiu nu permite luarea unor concluzii precise asupra semnificației etiologice a anxietății și ostilității în cadrul disfuncției temporo-mandibulare.

Totuși, indică probabilitatea că acești factori ar putea avea o semnificație etiologică majoră. La pacienții cu DTM care prezintă durere se constată o creștere a anxietății , a ostilității și a agresiunii ca rezultat al disfuncției acestora.

Capitolul 5

Evaluarea psihometrică în bruxism

Factori ca stressul psihologic, anxietatea, depresia, obiceiurile orale și durerea cronică au fost găsite la subgrupele cu disfuncție temporo-mandibulară.

În continuare voi face referire la metodele și instrumentele curente de diagnostic proiectate pentru a identifica variați factori psihologici.

Autorii oferă următoarele concluzii generale: desi DSM( Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders -DSM-III-R, 1987) are limitații semnificative, acesta este cel mai universal standard de aur cu care alte metode sunt comparate. Câteva metode de evaluare specifice printre care “the Beck Depression Inventory” și “the Zung Self-Rating Depression Scale” au fost gasite ca având rezultate acceptabile de senzitivitate și specificitate. În plus, anumite întrebări simple pot fi eficace în identificarea factorilor psihologici.

5.1Argumente pentru evaluarile psihologice

Argumentele pentru evaluarile psihologice ale pacientilor cu bruxism sunt bazate pe ipoteza că factorii psihologici pot predispune, servi ca factori etiologici și pot menține sau pot fi o consecință a tulburărilor temporo-mandibulare. Dovezile au fost acumulate din anul 1950. Aceste dovezi fac referire la factorii psihologici care sunt implicați la anumite subgrupe de pacienți cu DTM.

Cercetătorii, prin utilizarea evaluărilor psihologice și comportamentale variate, au informat descoperirea depresiei, anxietații, obiceiurilor orale la un anumit procent din pacienții cu DTM( Rugh și Davis, 1992). Fricton (1985) a raportat anxietate clinică semnificativă la 26% din 164 pacienți cu DTM. 17% dintre pacienții cu DTM evaluați de Gerschman (1987) au fost identificați ca având anxietate severă (fig. nr.24).

Fig. nr.24

Anxietatea a fost propusă ca fiind factor etiologic al obiceiurilor orale și în creșterea tensiunii musculare. Anxietatea poate fi de asemenea rezultat al durerii, pacienții tolerând mai puțin durerea ( Melzack, 1986).

Depresia, care de asemenea scade toleranța la durere, a fost raportată. Intr-un studiu de 368 de pacienți DTM, Gerschman (1987) a descoperit că 18% dintre pacienți aveau depresie severă (fig. nr.25).

Fig. nr.25

În literatura de specialitate este recunoscut faptul că anxietatea și/sau depresia pot fi factori etiologici în câteva cazuri ( Harness și Rome, 1989 ); în alte cazuri, totusi, anxietatea si/sau depresia pot rezulta datorită disfuncției temporo-mandibulare( Gale, 1978; Gamsa, 1990). în final, în alte cazuri, anxietatea si/sau depresia pot exista independent și pot sa nu aibă legatură cu DTM.

O estimare a factorilor psihologici a fost din ce în ce mai mult inclusă în evaluările clinice ale pacienților cu DTM deoarece în prezent este recunoscut faptul că folosirea numai a indicatorilor de structură și a celor ocluzali este insuficiență pentru a furniza un diagnostic adecvat pentru cei mai mulți pacienți DTM. Nu este o aprobare unanimă asupra procentului de pacienți la care factorii psihologici sunt importanți; totusi, numărul pare a fi suficient de crescut astfel incât pentru orientarea spre diagnosticul DTM ( McNeill, 1990) este recomandat ca fiecare pacient DTM să fie examinat din punct de vedere psihologic și comportamental.

Validarea unei metode de diagnostic necesită comparația oarbă cu un standard de aur.

5.2. Chestionare pentru evaluarea factorilor psihologici

Metode psihometrice sofisticate au fost realizate pentru a imbunătați, valida și testa acuratețea chestionarelor care pot fi folosite pentru evaluarea factorilor psihologici. Un set de standarde unanim acceptat există pentru dezvoltarea instrumentelor de evaluare psihologică și educatională( American Educational Research Association, 1985). Cele mai curente chestionare psihologice folosite sunt imbunatațite și testate cu ajutorul acestor standarde. Chestionarele sunt cel mai adesea comparate cu DSM( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -DSM-III-R, 1987).

5.2.1. The MMPI- “the Minnesota Multiphasic Personality Inventory”

Cel mai studiat chestionar de psihodiagnostic este MMPI. Mai multe configurații de MMPI identifică modele caracteristice ale personalitații care au fost asociate cu durere cronică, negarea furiei, și agresivitatea ( Franz, 1986). Cercetatorii au descoperit că depresia ar fi corelată cu variate tipuri de durere cronică, incluzând DTM. Evaluarea depresiei este componenta cheie a multor evaluări psihologice DTM. Acuratețea MMPI în identificarea depresiei a fost estimată prin metode clinice hotărâtoare. Turner și Romano (1984) au evaluat depresia la 40 de pacienți cu durere cronică folosind MMPI. De asemenea au testat “the Beck Depression Inventory” ( Beck, 1974) și “ the Zung Self-Rating Depression Scale). Diagnosticul DSM-III a fost folosit ca standard de aur. În ultimii ani MMPI nu a mai primit un suport puternic. Metode mai simple și mai scurte cum ar fi “ Beck Depression Inventory” sunt mai des folosite și în general comparate mai bine cu standardul de aur curent. În plus intelegerea pacientului este posibil să fie mai crescută dacă sunt folosite chestionare mai scurte. Din aceste motive, este recomandat ca scale specifice și scurte să fie folosite în locul MMPI.

5.2.2. Screening pentru tulburările de personalitate

Tulburările de personalitate cum ar fi paranoia, antisocial, dependența și comportamentul obsesiv-compulsiv au fost evaluate cu ajutorul unui chestionar cu 152 de itemi denumit “The Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R)"( Hyler, 1988). Această metodă a fost concepută pentru a furniza dignosticul asupra personalitații compatibile cu DSM-III-R.

5.2.3. Screening pentru depresie și anxietate

Evaluările psihologice au fost realizate pentru alegerea generală a factorilor psihologici. “The General Health Questionnaire- GHQ” (Goldberg și Wiliams,1988) este un chestionar cu 28 itemi, ușor de completat și care poate scoate în evidență tulburările psihiatrice, somatizarea, anxietatea, disfuncția socială și depresia.

5.3. Evaluări proiectate special pentru pacienții cu disfuncție temporo-mandibulară

Scala TMJ, un chestionar alcătuit din 97 itemi, a fost realizat special pentru evaluarea tulburărilor temporo-mandibulare ( Lundeen 1986; Levitt, 1988). Metoda include 2 scale, factorii psihologici și stressul, care au fost create pentru a evalua “ funcțiile psihologice anormale” și “ nivelul de stress al pacienților, atât cronic cât și recent” ( Levitt, 1990). Scorurile limită ale celor 2 scale au fost stabilite pentru a identifica pacienți cu probleme psihologice cu semnificație clinică. Utilitatea acestor scale a fost determinată intr-o serie de studii care au folosit metode clinice decizionale pentru diagnostic ( Levitt,1990). De asemenea autorii subliniază că “ TMJ Scale” nu a fost comparată cu rezultatele obținute din DSM-III-R ci cu “ SCL-90 și Derogatis Stress Profile”. Ambele metode sunt considerate a fi valide dar o comparație cu DSM-III-R ar furniza un argument mai convingator. Autorii scalei TMJ au realizat multiple studii prin care au estimat eficacitatea metodei, acesta fiind un lucru admirabil.

5.4.Evaluarea psihometrică a factorilor psihologici la pacienții cu bruxism

Obiectivul acestui sudiu este de a aprecia factorii psiho-comportamentali și de personalitate la pacienții care s-au prezentat în cadrul Clinicii de Protetică Dentară fixă și Ocluzologie.

Pacienților li s-a explicat faptul că chestionarele utilizate în această cercetare sunt realizate în scop științific și li s-a asigurat confidentialitatea datelor obtinute, chestionarele nefiind nominale, în ele fiind specificate doar vârsta, sexul, și ocupația.

Evaluarea s-a bazat pe investigarea a 26 pacienți dintre care 21 de sex feminin, 5 de sex masculin, cu vârste cuprinse între 18 – 43 ani ( media 24,57). Dintre cei 26 de pacienți 2 sunt elevi, 3 sunt absolvenți de liceu, 5 sunt absolvenți de studii superioare si 16 studenți. Pentru culegerea datelor s-au folosit 3 chestionare și anume chestionarul SCL 90, chestionarul W-M și testul Cattel.

1. Chestionarul SCL 90 apreciază opt factori psiho-comportamentali ( depresia retardată, furie-ostilitate, somatizare, comportament obsesiv-compulsiv, depresie agitată, psihoticism, socio-afectivitate și fobie-anxietate) și cuprinde 90 de întrebări.

2. Chestionarul W-M apreciază opt structuri psiho-patologice (tendințe obsesiv-psihastenice, tendințe schizotimice, tendințe paranoice, tendințe depresiv-hipocondriace, instabilitate, tendințe antisociale, emotivitate) și cuprinde 76 de întrebări.

3. Testul de personalitate Cattel apreciază 16 factori de personalitate și are 187 de întrebări.

5.4.1. Rezultate

Chestionarul SCL 90

Prelucrarea răspunsurilor arată prezența unor modificări importante în sfera factorilor și anume depresia este prezentă la toți cei 26 de pacienți, teama- ostilitatea și somatizarea este prezentă la 16 subiecți (fig. nr.26).

Fig. nr.26

2. Chestionarul W-M

Nivelul individual pentru fiecare structură analizată se compară cu valorile reper, permițând evidențierea unor tendințe semnificative (valori cuprinse între 120 și 200) sau a unor tendințe patologice (valori mai mari de 200) (fig. nr.29).

a) tendințele semnificative au frecvența crescută pentru factorii următori: emotivitate, depresie, schizotimici, obsesiv-psihostenici, instabilitate. Nici un pacient nu a prezentat modificări semnificative ale impulsivității (fig. nr.27).

Fig. nr.27

b) tendințele patologice au frecvența crescută de apariție, în general, pentru aceiași factori pentru care au apărut și tendințe semnificative: depresie, schizotimice, emotivitate, impulsivitate, paranoice (fig. nr.28).

Fig. nr.28

Fig. nr.29

3.Testul de personalitate Cattel

Rezultatele se trec în foaia de profil 16 P.F. Există 3 categorii de note și anume joase care sunt mai mici decât 5, medii – egal cu 5 și ridicate – mai mare decât 5 (fig. nr.30).

Notele joase ( mai mici decât 5):

Factorul G – 18 cazuri au prezentat note mai mici decât 5 având următoarele carecteristici – indiferent, oportun, echivalent “eu” slab;

Factorul A – 16 cazuri au prezentat note mai mici decât 5 având următoarele carecteristici – rezervat, detașat, critic, rece;

Factorul H – 14 cazuri au prezentat note mai mici decât 5 având următoarele carecteristici – timid, timorat, suspicios, bănuitor în stabilirea relațiilor cu ceilalți.

Notele mari (mai mari decât 5):

Factorul O – 24 cazuri au prezentat note mai mari decât 5 având următoarele caracteristici – anxios, depresiv, sentiment de culpabilitate;

Factorul Q4 – 18 cazuri au prezentat note mai mari decât 5 având următoarele caracteristici – încordat, sentiment de frustrare;

Factorul F – 15 cazuri au prezentat note mai mari decât 5 având următoarele caracteristici – impulsiv, entuziast;

Factorul E – 13 cazuri au prezentat note mai mari decât 5 având următoarele caracteristici – puternic, agresiv, încăpățânat, autoritar.

Fig. nr.30

5.4.2. Interpretarea rezultatelor

Prelucrarea datelor în cadrul chestionarului SCL 90, chestionarului W-M și a testului de personalitate Cattel evidențiază modificări importante în cadrul factorilor psihologici.

Din totalul pacienților investigați în cadrul chestionarului SCL 90:

100% prezintă depresie retardată,

62% somatizare și furie-ostilitate,

39% depresie agitată,

31% comportament obsesiv – compulsiv și socio – afectivitate,

23% fobie-anxietate,

4% psihoticism.

În studiul făcut de N. Gale (1978) au fost chestionați 44 pacienți de sex feminin, cu vârste cuprinse între 18-82 ani, care prezentau bruxism. Din totalul subiecților intervievați:

30% prezintă furie-ostilitate;

23% prezintă fobie-anxietate.

Într-un studiu de 368 de pacienți DTM, Gerschman (1987) a descoperit că 18% dintre pacienți aveau depresie severă.

Robert Gatchel a efectuat un studiu pe 50 pacienți care prezentau disfunctie temporo-mandibulară cronică. Autorul a obținut următoarele rezultate:

– 50% dintre pacienți prezintă somatizare;

– 78% prezintă socio-afectivitate;

– 24% prezintă fobie- anxietate;

– 2% prezintă tulburări de adaptare;

– 18% prezintă tendințe paranoice;

– 2% prezintă tendințe schizotimice;

– 10% prezintă tendințe obsesiv-psihastenice;

– 3,9% prezintă tendințe antisociale;

– 5,9% prezintă emotivitate.

Din totalul pacienților investigați în cadrul chestionarului W-M :

38% prezintă tendințe depresiv-hipocondriace;

31% prezintă tendințe paranoice, shizotimice, emotivitate și impulsivitate;

19% prezintă tendințe antisociale, obsesiv-psihastenice și instabilitate.

Din totalul pacienților investigați în cadrul testului de personalitate Cattel:

– 18 cazuri – indiferent, oportun, echivalent “eu” slab;

– 16 cazuri – rezervat, detașat, critic, rece;

– 14 cazuri – timid, timorat, suspicios, bănuitor în stabilirea relațiilor cu ceilalți;

– 24 cazuri – anxios, depresiv, sentiment de culpabilitate;

– 18 cazuri – încordat, sentiment de frustrare;

– 15 cazuri – impulsiv, entuziast;

– 13 cazuri – puternic, agresiv, încăpățânat, autoritar.

6. Concluzii

1. Toate cele trei chestionare au pus în evidență modificări de ordin depresiv. Pesimismul, lipsa de încredere, încetineala în gândire, vorbire, muncă, pierderea speranțelor, subaprecierea capacităților personale, accentuarea sentimentului de culpabilitate, exagerarea problemelor externe sunt simptomele depresiei întâlnite la pacienții cu bruxism.

2. Rezultatele obținute la cele 3 chestionare susțin, de asemenea, prezența unor modificări în sfera emoțională, a agresivității și impulsivității, pe fondul unui “eu” slab, cu timiditate marcată.

3. Tensiunea emoțională neechilibrată ar fi cel mai important activator al dizarmoniei ocluzale, conducând la hiperactivitate musculară, miospasm, mialgii – care au capacitatea potențială de accentuare a anxietății și de supraalarmare a pacientului.

4. Chestionarul SCL 90 arată prezența unor modificări ale procesului de somatizare (conversiune psiho-somatică). Somatizarea este un proces complex, de transpunere somatică a conflictelor psihice, în cazul nostru prin intermediul funcțiilor aparatului dento-maxilar (cavități orale) și extremității cranio-cervicale. Apelarea la această cale de răspuns (modalitate de adaptare) s-ar face în condițiile în care lipsesc modelele de comunicare externă, persistând cele interne. În aceste condiții, simptomul oral (sindromul) devine un simbol al conflictului psihic.

ANEXA 1

Chestionar SCL 90

Am dureri de cap.

Am o stare interioarã de nervozitate sau încordare.

Îmi vin în minte fãrã sã vreau, tot felul de idei, gânduri, cuvinte și nu mai pot sã mi le scot din cap.

Am senzații de amețealã și de leșin.

Mi-am pierdut interesul sau plãcerea pentru aspectele sexuale.

Îmi vine sã-i critic pe cei din jur.

Am impresia cã cineva din afarã îmi poate controla gândurile.

Cred cã cei din jur sunt de vinã pentru multe din necazurile mele.

Îmi vine greu sã-mi amintesc unele lucruri.

Mã enerveazã neglijența și superficialitatea.

Mã enervez sau mã supãr ușor.

Am dureri la inimã sau în piept.

Îmi este fricã atunci când mã aflu în locuri larg deschise sau pe stradã.

Mã simt lipsit de energie sau fac lucrurile mai încet ca de obicei.

Mã gândesc sã termin cu viațã.

Aud tot felul de voci pe care ceilalți nu le aud.

Îmi tremurã mâinile și corpul.

Simt cã nu pot avea încredere în oameni.

Pofta mea de mâncare este scãzutã.

Plâng cu ușurințã.

Mã simt stânjenit sau intimidat în prezența unor persoane de sex opus.

Mã simt într+o situație dificilã, prins la strâmtoare.

Mã sperii brusc fãrã nici un motiv.

Am izbucniri de furie pe care nu le pot controla.

Îmi este fricã sã plec singur de acasã.

Mã critic și mã învinovãțesc pentru tot felul de lucruri.

Am dureri de șale.

Mã simt blocat atunci când am ceva de fãcut, când trebuie sã mã apuc de lucru.

Mã simt singur.

Mã simt trist.

Îmi fac prea multe griji pentru tot felul de lucruri.

Nu mã mai intereseazã care altãdatã mã atrãgeau.

Mã simt cuprins de fricã, de teamã.

Sentimentele mele sunt ușor rãnite de vorbele sau faptele altor persoane.

Simt cã ceilalți oameni îmi cunosc gândurile mele intime.

Simt ca ceilalți nu mã înteleg.

Simt ca oamenii sunt neprietenoși sau nu ma agreeazã.

Trebuie sã lucrez cât mai încet ca sa fie cât mai corect.

Am palpitații sau simt că inima îmi bate foarte repede.

Am senzația de greațã sau de rãu la stomac.

Mã simt inferior altora.

Am dureri în mușchi.

Simt cã sunt privit sau că se vorbește pe seama mea.

Adorm cu greutate.

Trebuie să verific de mai multe ori ceea ce fac, pentru a mă convinge că este bine.

Îmi vine greu să iau decizii, să ma hotărăsc.

Îmi este frică să călătoresc cu mașina, metroul sau trenul.

Am probleme cu respirația.

Trebuie să evit anumite lucruri, locuri sau activități pentru ca îmi trezesc teamă sau frică.

Am momente când mi se face foarte cald sau foarte frig.

Mintea mi-e goală ca un vid.

Am senzații de amorțeală sau furnicături în corp.

Mi se pune un nod în gât.

Sunt lipsit de speranță în legătură cu viitorul.

Îmi vine greu să mă concentrez asupra a ceea ce fac.

Mă simt încordat, în tensiune.

Am senzații de slăbiciune în anumite părți ale corpului.

Am senzații de greutate în mâini sau picioare.

Am gânduri negre legate de moarte.

Mănânc mai mult ca înainte.

Mă simt stânjenit, în prezența unor persoane care mă privesc sa care vorbesc despre mine.

Am idei, gânduri, care simt că nu sunt ale mele, proprii, nu-mi aparțin îmi sunt străine.

Simt nevoia să înjur să bat sau să lovesc pe cineva.

Fără să vreau mă trezesc dimineața mai devreme decât aș avea nevoie.

Trebuie să repet de mai multe ori aceeași acțiune, de exemplu, atingerea sau număratul unor lucruri, spălatul pe mâini etc.

Somnul îmi este neliniștit sau tulburat.

Simt nevoia să sparg sau să distrug unele lucruri.

Am idei sau credințe deosebite pe care alții nu le împărtășesc.

Mă simt foarte intimidat, complexat in prezența altor persoane.

Mã simt rãu în aglomerații (la cumpãrãturi sau la film).

Orice fac îmi cere un efort deosebit.

Am momente în care mã simt cuprins de panicã sau gata sã intru în panicã.

Mã simt stânjenit, crispat când trebuie sã vorbesc, sã mãnânc sã beau în public.

Am certuri cu alții.

Îmi este fricã atunci când rãmân singur.

Oamenii nu acordã destulã considerație realizãrilor mele.

Mã simt singur chiar atunci când sunt printre oameni.

Sunt așa de neliniștit incât nu pot sta locului.

Mã consider un om lipsit de valoare.

Lucrurile obișnuite, familiare, mi se par strãine, ciudate, nereale.

Îmi vine sã țip sau sã arunc cu unele lucruri.

Îmi este fricã sau teamã cã am sã leșin public.

Simt cã oamenii ar profita de pe urma mea dacã i-aș lãsa.

Mã sâcâie tot felul de lucruri legate de problemele sexuale.

Cred cã ar trebui sã fiu pedepsit pentru pãcatele mele.

Mã simt împins, presat sã fac ceva.

Cred cã în corpul meu ceva nu este în regulã.

Nu mã simt apropiat, strâns legat de vreo persoanã.

Mã simt vinovat.

Simt cã ceva nu este în regulã cu mintea mea.

ANEXA 2

CHESTIONAR W. – M.

Ești totdeauna pornit pe ceartã ?

Ți-e fricã de întuneric ?

Ți-e fricã de furtunã ?

Ți-e fricã de apã ?

Ți-e fricã sã treci printr-un tunel ?

Ți-e fricã sã treci un pod peste apã ?

N-ai dorința de a sãri atunci când te afli pe un pod ?

Ești mai fricos decât alții ?

Te sperii în mijlocul nopții ?

Auzi noaptea zgomote care îți pricinuesc fricã ?

Visezi câteodatã persoane care sunt moarte ?

Îți rozi câteodatã mâinile așa de tare încât te doare ?

Ți se întâmplã sã te bâlbâi din pricina emoției ?

Poți sã stai multã vreme fãrã sã spui vreun cuvânt ?

Ai avut obiceiul de a mișca gâtul, capul, umerii ?

Îți place sã-ți schimbi des ocupația, activitatea ?

Ți se face des observația cã ești distrat ?

Îți place sã ai mult timp aceeași activitate ?

Plângi uneori din pricina piedicilor care ți se pun ?

Ții la durere tot atât de mult ca și celelalte persoane ?

Îți face rãu când vezi sânge ?

Ai des dureri (de orice fel) ?

Simți adesea cã n-ai mai putea respira ?

De obicei , te simți bine, puternic și satos ?

Când te scoli dimineața te simți obosit ?

Te simți aproape totdeauna obosit ?

Te plictisești (ți se urãște) cea mai mare parte din timp ?

Ai deseori dureri de cap ?

Sunt mâncãruri care îți fac rãu ?

Sunt mâncãruri care te scârbesc atât, încât nu le mai poți mânca ?

De obicei dormi bine ?

Știi totdeauna bine ceea ce vrei sã faci ?

Îți este greu sã te hotãrãști atunci când trebuie sã faci ceva ?

Ai superstiții ?

Ai vrut pânã acum sã fugi vreodatã de acasã ?

Te-ai simțit pãnã acum înclinat, împins sã fugi de acasã ?

Ai fugit pânã acum de acasã ?

Ți-e fricã uneori sã traversezi (sã treci) o stradã, sau piațã largã ?

Ți-e fricã uneori sã stai într-o camerã micã, închisã ?

Ți-e fricã uneori mult de foc ?

Ai avut pâna acum dorințã sã dai foc ?

Obișnuiești sã te uiți sub pat înainte de a te culca ?

Îți place sã fii împreunã cu ceilalți ?

Îți place mai mult sã fii singur, decât cu ceilalti ?

Te lasã ceilalți sã fii cu ei ?

Te mânii des ?

De obicei îți place sã comanzi (sã poruncești) ?

În general ești fericit, mulțumit ?

Ai uneori credinț cã tu nu ești la fel cu ceilalți ?

Îți închipui adesea cã tu ai o altã viațã decât aceea de toate zilele?

Îți vine câteodatã gândul cã nimeni nu te înțelege pe tine ?

Îți închipui cã ești un copil adoptat și îți este greu sã scapi de acest gând ?

Ai și alte gânduri de același fel ?

Ești adesea întãrâtat, plictisit și supãrat de gândul cã lucrurile din jurul tãu nu sunt în realitate ?

Te împrietenești repede ?

Ai avut uneori credința cã ai sãvârșit fapte vinovate ?

Crezi cã lumea te iubește așa cum iubește și pe ceilalți ?

Te gândești uneori cã nimeni nu te iubește ?

Îți este greu sã te obișnuiești acolo unde muncești ?

Îți este greu sã trãiești in liniște acasã la tine ?

Familia ta se poartã bine cu tine (corect, fãrã nedreptãți) ?

Superiorii tãi se poartã bine cu tine?

Ești adesea supãrat de gândul cã cineva vrea sã te urmãreascã ?

Ai uneori impresia cã cineva vrea sã-ți facã rãu ?

Te superi când se aratã împotrivire la ceea ce vrei tu ?

Ți se întâmplã sã spargi lucruri când te mânii ?

Te mânii uneori pentru pricini care n-au însemnãtate ?

Ai leșinat vreodatã ?

Leșini adeseori ?

Simți uneori cã vederea ți se tulburã ?

Ți-ar plãcea o meserie unde s-ar ucide animalele ?

Ai dorit pânã acum cuiva rãul ?

Superi (necãjești în glumã) pe ceilalți, pânã când îi faci sã plângã?

Simți câteodatã plãcere sã faci rãu unei persoane ?

Simți uneori o anumitã plãcere sã faci rãu unui animal ?

Ai avut pânã acum dorința sã furi ?

ANEXA 3

Testul de personalitate Cattel

Îmi sunt clare instrucțiunile acestui test:

a. da, b. poate, c. nu.

Sunt gata să răspund la fiecare întrebare cît mai sincer posibil:

a. da, b. poate, c. nu.

Aș prefera să-mi petrec vacanța:

într-o mare stațiune animată,

undeva care să fie între situația a și c ,

într-o căsuță mică, retrasă și liniștită.

Atunci când mă găsesc într-un spațiu limitat, strâmt (un ascensor plin de

lume, de exemplu) am impresia neplăcută că sunt prizonier(ă):

a. niciodată, b. rar, c. din când în când.

5. Mă surprind că reânvii mici neplăceri de ordin secundar și că trebuie să fac un efort real pentru a mi le îndepărta din minte:

a. da (adevărat),

b.mi se întâmplă – câteodată,

c. nu (fals).

6. Când am cunoștinșă că o persoană se lansează într-un raționament fals, am tendința:

a. să tac, b. între a și c, c. să intervin.

7. Ideile mele par:

a. de avangardă,

b. nu știu,

c. de acord cu cele ale contemporanilor mei.

8. Nu sunt prea înclinat(ă) să fac glume sau să povestesc întâmplări amuzante:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

9. Este de prefgerat să trăiești liniștit până la o vârstă avansată, decât să te epuizezi făcând servicii altora dinjurul tău:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

10. Am luat parte activă la organizarea unei asociații, a unei echipe, sau a altui grup de același gen:

a. da, adesea, b.ocazional, c. niciodată.

11. Nu mă pot împiedica să fiu sentimental(ă):

a. foarte rar, b.câteodată, c. adeseori.

12. Aș prefera să citesc o lucrare despre:

a. marile doctrine religioase,

b. nu știu,

c. organizarea politică a țării noastre.

13. Există foarte puține subiecte care să mă pună cu ușurință într-o situație neplăcută sau care să mă deranjeze:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

14. Calitățile și trăsăturile de caracter moștenite de la părinți au mai multă importanță, decât le este acordată de mulți oameni:

a. adevărat, b.între, c. fals.

15. Consider că sarcinile de muncă de rutină trebuie întotdeauna executate, chiar dacă, cu un pic de imaginație, observăm că acestea nu sunt indispensabile:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

16. Nu este nici interzis și nici deplasat să glumești privind moartea:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

17. Prefer să mi se explice modul cel mai potrivit de a face ceva, decât să-l caut eu însumi:

a. da, b. indiferent, c. nu.

18. Chiar în cadrul unui grup, mi se întâmplă să fiu copleșit(ă) de impresia că sunt singur(ă) și că nu am nicio valoare:

a. da, b.câteodată, c. nu.

19. Memoria mea nu suferă variații importante de la o zi la alta:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

20. Dacă sunt prost servit într-un restaurant, consider că ar trebui reclamat acest fapt ospătarului sau responsabilului:

a. da, b.poate, c. nu.

21. Pentru a mă destinde prefer:

a. activități sportive sau jocuri,

b. nu știu,

c. jocuri intelectuale sau discuții.

22. Comparativ cu alte persoane, am participat:

a. la numeroase activități sociale sau în colectiv,

b. la câteva,

c. la foarte puține activități sociale sau de grup.

23. Când îmi fac proiecte îmi place destul de mult să las pe seama întâmplării unele lucruri:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

24. Când mănânc, când lucrez,în călătorii, etc. :

a. am impresia că alerg tot timpul de la un lucru la altul,

b. între a și c,

c. acționez metodic, sistematic.

25. Sunt nervos(-oasă) ca o persoană care are nevoie de ceva, dar fără să știe ce; asta mi se întâmplă:

a. foarte rar,

b. din când în când,

c. adesea.

26. Într-o uzină este mai interesant să răspunzi:

a. de problemele tehnice,

b. nu știu,

c. de contactele umane și de angajări.

27. Mi-ar plăcea să citesc:

a. o lucrare privind călătoriile în spațiu,

b. nu știu,

c. un ghid pentru părinți privind educația copiilor.

28. Dintre următoarele trei cuvinte, care nu face parte din aceeași categorie ca celelalte:

a. cine, b. pasăre, c. vacă.

29. Dacă aș mai trăi încă o viață:

a. aș trăi-o altfel,

b. nu știu,

c. aș dori să fie întrutotul la fel.

30. În hotărârile pe care a trebuit să le iau, privind viața și munca mea, niciodată nu am fost împiedicat(ă) de lipsa de înțelegere din partea familiei mele:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

31. Prefer să evit să spun lucruri bizare neașteptate, care să-I pună pe oameni într-o situație neplăcută:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

32. Dacă aș avea în mâini o armă și dacă aș ști că este încărcată, aș avea o senzație neplcută până nu aș descărca-o:

a. da, b.poate, c. nu.

33. Mă distrează mult să fac mici farse lipsite de răutate:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

34. Oamenii își consacră prea mult din timpul lor liber pentru a face servicii vecinilor și participând la activități locale:

a. da, esteadevărat,

b. nu e sigur,

c. nu, este fals.

35. Am câteodată impresia că nu reușesc în societate atât de bine cât aș putea pentru că nu sunt sigur de mine:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

36. Îmi place mult să discut cu oamenii și rar scap prilejul să discut cu o persoană necunoscută:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

37. Într-un ziar, titlul cu litere mari care m-ar atrage în mai mare măsură ar fi:

a. autorități religioase dezbat problema unității bisericilor,

b. nu știu,

c. îmbunătățiri ale proceselor de producție și de desfacere.

38. Nu cred în sinceritatea oamenilor care îmi arată mai multă amabilitate decât așteptam de la ei:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

39. Iată ce sfaturi dau oamenilor:

a. Încearcă; nu te costă nimic dacă încerci,

b. între a și b,

c. Reflectați bine înainte de a acționa; nu deveniți ridicoli.

40. pentru mine este mai important:

a. să mă exprim în toată libertatea,

b. între a și c,

c. să fiu în relații bune cu oamenii.

41. Îmi place să visez cu ochii deschisi:

a. da, b.nu e sigur, c. nu.

42. Prefer să am o muncă în care să am ocazia de a lua unele decizii delicate, decât o muncă de rutină, în care trebuie să lucrez repede:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

43. Am impresia că prietenii mei au mai puțină nevoie mine, fiindcă eu nu am nevoie de ei:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

44. Dacă cineva ar avea o părere proastă despre mine, aceasta m-ar tracasa:

a. foarte rar,

b. din când în când,

c. destul de des.

45. Mi s-a întâmplat să am accidente, pentru că eram cufundat(ă) în gânduri:

a. aproape niciodată,

b. multe,

c. de mai multe ori.

46. În ziarul pe care –l cumpăr îmi place să citesc:

a. discuție privind problemele sociale fundamentale ala lumii moderne,

b. nu știu,

c. o trecere în revistă a noutăților locale.

47. Prefer compania cărților decât a oamenilor:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

48. Oricare ar fi dificultățile și situațiile neplăcuteprin care ar trebui să trec, perseverez, rămân credincios(ă) primelor mele intenții:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

49. Mi se întâmplă să fiu atât de nervos, încât anumite zgomote, ca de ex. o ușă care scârțâie, să fie insuportabile și să mă înfioreze:

a. adesea, b. câteodată, c. niciodată.

50. Mă simt adesea foarte obosit(ă) dimineața, când mă scol:

a.da, b. câteodată, c.nu.

51. La un salariu egal, aș prefera să fiu:

a.chimist(ă) într-un serviciu de cercetări,

b. nu știu,

c. responsabil(ă) de hotel.

52. Să călătoresc pentru a vinde niște lucruri, sau pentru a strânge fonduri în favoarea unei cauze în care cred, este pentru mine:

a. o sarcină foarte plăcută,

b. între a și c,

c. o corvoadă.

53. Care din următoarele numere nu fac parte din aceeași categorie cu celelalte:

a. 7, b. 9, c. 13.

54. Câinele față de os este ca vaca față de :

a. lapte, b. iarbă, c. sare.

55. Schimbările de timp (ploaie, soare, etc.) în general nu-mi afectează starea de spirit și nici randamentul:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

56. Dacă m-aș afla într-un oraș pe care nu-l cunosc:

a. m-aș plimba peste tot,urmărind firul propriei mele fantezii,

b. între a și c,

c. aș evita cartierele orașului care au reputația de a fi puțin sigure.

57. Este mai important:

a. să eviți situațiile neplăcute în relațiile cu oamenii,

b. între a și c,

c. să-ți realizezi propriile idei.

58. Consider că trebuie:

a. să râzi și să te distrezi în majoritatea cazurilor,

b. între a și c,

c. să fii într-adevăr serios în tot ceea ce faci.

59. Când există o regulă în loc să o urmez ad literam, o respect numai atunci când îmi convine:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

60. În relațiile mele cu oamenii sunt câteodată jenat(ă) de un sentiment de inferioritate care nu are o fundamentare reală:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

61. Mă simt puțin stângaci în societate și nu creez o impresie atât de bună cât ar trebui.

a. da, b.câteodată, c. nu.

62. Aș prefera:

a. să lucrez având în subordine mai multe persoane,

b. nu știu,

c. să lucrez în cadrul unui colectiv.

63. Chiar atunci când alte persoane pot fi învinovățiteîn locul lor, majoritatea oamenilor își recunosc de bună voie greșelile:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

64. Nimeni nu ar dori să am neplăceri:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

65. Este mai important, pentru un bărbat să se preocupe:

a. de sensul profund al vieții,

b. nu știu,

c. de a asigura un venit bun familiei sale.

66. Când rămân multă vreme în casă fără a ieși, am impresia că mă sufoc:

a. întotdeauna, b. câteodată, c. aproape niciodată.

67. Am idei puțin obișnuite, pivind tot felul de lucruri – chiar prea numeroase pentru a fi aplicate practic:

a. adevărat, b. câteodată, c. fals.

68. Îmi păstrez în general un moral bun, oricare ar fi neplăcerile pe care le întâmpin:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

69. Mi se întâmplă să adorm greu, pentru că îmi fac griji din cauza unui incident neplăcut:

a. adesea, b. când în când, c. rar.

70. Prefer să vizionez:

a. un film îndrăzneț, farsă sau satiră,despre societatea viitoare,

b. nu știu,

c. un film bun despre epoca eroică a pionieratului.

71. Am impresia că prietenilor mei li se pare dificil să ajungă să mă cunoască bine:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

72. Rezolv mai ușor o problemă:

a. studiind-o singur,

b. între a și c,

c. discutând-o cu alte persoane.

73. Atunci când trebuie luate decizii rapid:

a. studiez situația cu calm, raționând logic și obiectiv,

b. între a și c,

c. mă enervez și sunt încordat fără a reușii să-mi clarific ideiile.

74. Câteodată îmi vin în minte gânduri și amintiri lipsite de interes:

a. da, b.poate, c. nu.

75. Într-o discuție, niciodată nu mi se întâmplă să fiu atât de contrariat încât să nu-mi mai pot stăpânii vocea:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

76. Când călătoresc prefer să privesc peisajul și nu să conversez cu oamenii:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

77. Contrar cuvântului revela , cuvântul a pierde este mai potrivit decât cuvântul a ascunde :

a. da, b. nu e sigur, c. nu.

78. Negru față de gri este ca disperare față de:

a. tristețe, b. descurajare, c. eșec.

79. Găsesc că este neplăcut să fiu refuzat, chiar dacă știu că am cerut imposibilul:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

80. Sunt mai des supărat, de modul în care spun oamenii unele lucruri, decât de ceea ce vor să spună:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

81. Mă deranjează să am servitori care să se ocupe de mine:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

82. În timpul unei discuții însuflețite între prieteni:

a. prefer câteodată să fiu cel cea care nu spune nimic dar care gândește lucrurile,

b. între a și c,

c. intervin mai des decât mi-ar fi rândul.

83. Îmi place atunci când lumea mă înconjoară și se agită în jurul meu:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

84. În viața profesională este mai important să fii bine văzut de oamenii influenți, decât să realizezi o muncă de primă importanță:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

85. Dacă pe stradă sau într-un magazin, oamenii mă privesc, mă simt puțin jenat:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

86. Nu reușesc întotdeauna să-mi formulez ideile; de aceea nu intervin într-o conversație la fel de rapid ca majoritatea oamenilor:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

87. Problemele mecanice mă interesează întotdeauna, de exemplu mașinile sau avioanele:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

88. Îndeosebi frica de a fi prinși reține pe majoritatea oamenilor de a comite acte criminale sau necinstite:

a. da, b.poate, c. nu.

89. Pe lume există mai mulți oameni plăcuți decât oameni neplăcuți:

a. da, b. nu e sigur, c. nu.

90. Oamenii lipsiți de griji, care pretind că cele mai bune lucruri în viață nu costă nimic, sunt adesea oameni care niciodată nu au muncit mult:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

91. În cadrul unei întruniri, atunci când oamenii se mulțumesc să discute fără a aborda miezul subiectului:

a. îi grăbesc să ajungă la subiect,

b. nu știu,

c. procedez astfel încât să mențin o atmosferă armonioasă.

92. O persoană care din ambiție a jignit un prieten apropiat sau i-a creat neplăceri, pote totuși fi considerată ca un cetățean care să merite respectul la fel ca ceilalți:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

93. Când unul după altul lucrurile mărunte încep să meargă prost:

a. aceasta nu mă oprește,

b. între a și c,

c. mă simt deprimat(ă).

94. Sunt tracasat(ă) de sentimente de vinovăție sau de remușcări privind lucruri întru-totul secundare:

a. da, adesea, b. câteodată, c. nu.

95. Lucrurile ar merge mai bine dacă toată lumea s-ar întruni cu regularitate pentru celebrarea ceremoniilor religioase:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

96. Atunci când se proiectează o distracție în grup:

a. mă entuziasmez mult întotdeauna,

b. între a și c,

c. îmi rezerv posibilitatea de a nu participa.

97. Destul de multe persoane îmi vorbesc despre problemele lor și îmi cer sfatul atunci când simt nevoia de a vorbi cuiva:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

98. Atunci când prietenii mă lasă de o parte, neantrenându-mă într-o acțiune:

a. fac din asta o problemă,

b. între a și c,

c. consider calm situația, spunându-mi că fără îndoială au avut motive.

99. Mi se întâmplă, în anumite stări de spirit, să fiu cu ușurință distrat(ă) în muncă și să visez cu ochii deschiși:

a. da, b. câteodată, c. nu.

100. Nu judec imediat oamenii pe care îi întâlnesc, considerându-i simpatici sau antipatici:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

101. Mi-ar plăce să fiu:

a. directorul unei întreprinderi comerciale,

b. nu știu,

c. arhitect.

102. “Aprilie” față de martie este ca “marți” față de :

a. miercuri, b. vineri, c. luni.

103. Care din următoarele trei cuvinte nu face parte din aceeași categorie cu celelalte:

a. înțelept, b. drăguț, c. bun.

104. Mi se întâmplă să trec de pe o parte a străzii pe alta pentru a evita persoana pe care nu sunt dispusă să o văd:

a. niciodată, b. rar c. câteodată.

105. Numărul de probleme pe care le întâlnesc în medie pe parcursul unei zile și pe care nu le pot rezolva singur(ă):

a. este foarte limitat: una sau nici una,

b. între,

c. depășește o jumătate de duzină.

106. Dacă punctul meu de vedere privind o problemă diferă de cel al superiorilor mei:

a. îmi păstrez în general părerile pentru mine,

b. nu știu,

c. în general spun că am o părere diferită.

107. Evit orice subiect neplăcut în discuțiile cu persoanele de alt sex:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

108. Nu pot spune că reușesc într-adevăr , având succese în relațiile mele cu oamenii:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

109. Îmi place să-mi consacru cea mai bună parte din timp și de energie:

a. căminului meu și prietenilor, pentru a le face servicii,

b. între a și c,

c. unor activități școlare și unor activități personale.

110. Atunci când doresc să-i impresionez favorabil pe oameni prin personalitatea mea:

a. reușesc practic întotdeauna,

b. reușesc câteodată,

c. nu cred că reușesc în general foarte bine.

111. Prefer să am:

a. un cerc larg de relații,

b. nu știu,

c. doar câțiva prieteni, dar siguri.

112. Probabil că este mai interesant să fiu filozof decât inginer:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

113. Am tendințe să critic munca altora:

a. da, b. ocazional, c. nu.

114. Îmi place să-mi aranjez treburile astfel, încât cu amabilitate să-I fac pe colegii mei să-mi acorde ajutorul în realizarea obiectivelor mele:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

115. Cred că sunt mai sensibil decât majoritatea oamenilor, privind aspectul artistic al mediului în care trăiesc:

a. da, b.poate, c. nu.

116. Prietenii mă consideră puțin distrat(ă) și nu prea realist(ă) :

a. da, b.poate, c. nu.

117. În discuțiile cu cunoștințele mele prefer:

a. să mă limitez la subiecte banale, impersonale,

b. între a și c,

c. să discut despre oameni, despre subiecte personale.

118. Mi se întâmplă câteodată să fiu atât de fericit(ă) încât mă cuprinde teama că aceasta nu va putea dura:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

119. Mi se întâmplă din când în când să trec prin perioade de depresiune, de descurajare, de pesimism, fără să am o justificare reală:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

120. Dificultățile pe care le întâmpin în muncă provin cel mai adesea de la oameni:

a. care își petrec timpul schimbând metoda atunci când totul merge perfect,

b. nu știu,

c. care refuză să utilizeze metodele moderne.

121. Îmi place ca oamenii care formează un grup și pe care-i cunosc, să mă considere de-al lor:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

122. dacă vreau să ajung undeva într-un oraș pe care nu-l cunosc:

a. pun întrebări oamenilor,

b. nu știu,

c. iau cu mine un plan.

123. Mi se întâmplă câteodată să-mi antrenez prietenii să ieșim împreună, atunci când ei îmă spun că doresc să rămână acasă:

a. da, b.poate, c. nu.

124. Atunci când sunt tracasat(ă) și supraaglomerat(ă) la serviciu, sufăr de indigestie și constipație:

a. din când în când,

b.aproape niciodată,

c. niciodată.

125. Dacă am neplăceri cu o altă persoană:

a. reușesc să păstrez acest fapt pentru mine,

b. între a și c,

c. trebuie să povestesc altcuiva pentru “a mă descărca” .

126. Probabil că este mai interesant să fii agent de asigurare decât fermier:

a. da, b.poate, c. nu.

127. “Statuie” față de “formă” este ca “cântec” față de:

a. frumusețe, b. note, c. aer.

128. Care din următoarele trei cuvinte nu face parte din aceiași categorie cu celelalte:

a. a fredona, b. a vorbi, c. a fluiera.

129. Viața modernă comportă prea multe frustrări și interdicții neplăcute:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

130. Sunt pregătit(ă) pentru a înfrunta viața și exigențele ei:

a.Întotdeauna, b. câteodată, c. aproape niciodată.

131. Cu sinceritate, cred că am mai multă imaginație,sunt mai dinamic(ă), mai hotărât(ă), decât multe persoane care reușesc tot atât de bine ca mine:

a. da, b.poate, c. nu.

132. Simt aproape întotdeauna o nevoie intensă de senzații tari:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

133. Probabil este mai interesant:

a. să joci teatru,

b. nu știu,

c. să te ocupi de construcții de clădiri.

134. Consider că este de dorit să existe o organizare pentru a evita pierderile de timp atunci când se trece de la o ocupație la alta:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

135. În cadrul unui grup, în mod obișnuit sunt:

a. prezent(ă) la tot ceea ce se întâmplă în jurul meu,

b. între a și c,

c. cufundat(ă) în propriile mele gânduri sau concentrat(ă) asupra a ceea ce fac.

136. Când pentru prima dată mă alătur unui grup, am impresia că mă integrez imediat:

a. da, b. nu e sigur, c. nu.

137. Umorul savuros și pin de vervă al unor emisiuni de televiziune mă amuză enorm:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

138. Aș prefera să citesc o lucrare despre:

a. descoperirea unor opere de artă ale antichității,

b. nu știu,

c. masacrele războaielor antice.

139. În fața dificultăților zilnice rămân în general optimist:

a. da, b. nu e sigur, c. nu.

140. mă interesează mai puțin problemele reușitei materiale și financiare, decât căutarea adevărurilor artistice și spirituale:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

141. Prefer să citesc:

a. un bun roman istoric,

b. nu știu,

c. un studiu științific, privind punere în valoare aresurselor mondiale.

142. Când discut despre artă, religie, sau politică mi se întâmplă rar să fiu captivat(ă) de subiect sau să mî pasioneze astfel încât să uit politețea și normele de conduită:

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

143. Atunci când trebuie să călătoresc cu trenul sunt puțin încordat(ă), neliniștit(ă), și mă grăbesc chiar dacă știu că am timp:

a. da, b. câteodată, c. nu.

144. Îmi place să mă ocup de o lucrare pe care alte persoane au încurcat-o complet:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

145. Lumea ar trebui dirijată în mai mare măsură prin logică și rațiune, decât prin tradiție și sentimente:

a. da, b.poate, c. nu.

146. În general atunci când fac ceea ce vreau:

a. nu sunt înțeles decât de un grup restrâns de prieteni apropiați,

b. între a și c,

c. văd că fac ceea ce este aprobat de majoritatea oamenilor.

147. Când am neplăceri mari am tendința de a mă pierde cu totul și de a fi descurajat(ă) :

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

148. mă străduiesc să nu fiu distrat(ă) și să nu neglijez detaliile :

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

149. Un accident care mă atinge îndeaproape sau chiar o dispută violentă mă lasă câteodată zguduit(ă) și fără putere, astfel încât nu-mi mai pot relua activitatea :

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

150. Mă simt frământat(ă) interior :

a. rar, b. câteodată, c. foarte des.

151. Dacă ar trebui să-mi aleg o activitate preferată pentru timpul liber aș prefera să fac parte :

a. dintr-un club de fotografi,

b. nu știu,

c. dintr-o asociație care organizează dezbateri.

152. “A combina” față de “a amesteca” este ca “echipa” :

a. mulțime, b. armată, c. joc.

153. “Orologiu” este față de “timp” ca un “croitor” față de :

a. centimetru, b. foarfeci, c. țesătură.

154. Urmăresc cu greutate ceea ce anumite persoane caută să exprime, pentru că am un mod personal de a utiliza cuvintele curente :

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

155. Procurorii Republicii caută înainte de toate :

a. să condamne, fără a considera omul,

b. nu știu,

c. să-l protejeze pe nevinovat.

156. Am fost câteodată considerat(ă) ca o persoană pretențioasă și bârfitoare:

a. da, b.poate, c. nu.

157. Probabil că este mai interesant să duci viața unui director de tipografie decât cea de inițiator sau agent de publicitate :

a. adevărat, b. nu e sigur, c. fals.

158. Am tendința să vorbesc încet :

a. da, b. câteodată, c. nu.

159. Atunci când fac ceva, preocuparea mea esențială este :

a. de a face exact ceea ce intenționez,

b. nu știu,

c. de a evita consecințele care pot fi supărătoare pentru colegii mei.

160. Cred că majoritatea romanelor și a filmelor ar trebui să ne transmită un mesaj moral :

a. adevărat, b. poate, c. fals.

161. A discuta cu persoane necunoscute :

a. este ceva destul de dificil pentru mine,

b. mai mult sau mai puțin,

c. nu mă deranjează absolut deloc.

162. Mă amuză întotdeauna mult să-I fac pe educatori, pe judecători și pe oamenii cultivați să-și piardă demnitatea :

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

163. La televizor prefer să văd :

a. un recital bun,

b. nu știu,

c. un documentar bine făcut despre noiile invenții.

164. Mă irită oamenii care își iau un aer de superioritate pe plan moral :

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

165. Aș prefera să-mi petrec timpul liber :

a. jucând cărți cu un grup de oameni simpatici,

b. nu știu,

c. admirând operele de artă ale unui muzeu.

166. Ezit câteodată să-mi urmez propriile idei, din teamă că ele ar fi puțin irealizabile :

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

167. Întotdeauna mă comport politicos și cu tact față de persoane nesăbuite sau mărginite și nu cred cătrebuie să le arăți cât sunt de limitate:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

168. Aș prefera să trăiesc într-un oraș unde există agitație și nu într-un sat liniștit la țară:

a. adevărat, b. poate, c. fals.

169. Atunci când există o diveregență de păreri între mie și o altă persoană, îmi place:

a. să caut semnificația profundă a divergenței noastre,

b. nu știu,

c. să găsesc un compromis satisfăcător pentru ambii.

170. Consider că oamenii ar trebui să mediteze mai îndelung înainte de a condamna întelepciunea trecutului:

. da, b. nu e sigur, c. nu.

171. Am tot atâtea idei atunci când citesc o lucrare ca și atunci când discut cu alte persoane tema tratată:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

172. Unele persoane critică simțul meu de responsabilitate:

a. da, b.poate, c. nu.

173. Mă văd ca fiind:

a. o persoană dinamică, realistă,

b. între a și c,

c. mai mult visătoare.

174. În unele ocazii mă las purtat de emoțiile și sentimentele mele:

a. foarte rar,

b. din când în când,

c. adesea.

176. Mi-ar plăcea mai mult:

a. să mă ocup să organizez joaca copiilor,

b. nu știu

c. să-l ajut în muncă pe un cearsonicar.

177. Justiție față de lege este ca idee față de:

a. cuvinte, b. sentimente, c.teorii.

178. Care din următoarele cuvinte nu fac parte din aceeași categorie:

a. al doilea, b. o dată, c. singur.

179. Aș prefera să duc:

a. același fel de viață pe care îl duc în prezent,

b. nu știu,

c. o viață lipsită de griji, în care aș avea mai puține dificutăți de rezolvat.

180.Am convingerea că cel mai important din viață este să fac ceea ce-mi place:

a. da, b.poate, c. nu.

181. Vorbesc:

a. tare, b. între a și c, c. încet.

182. Îmi place să acționez sub impulsul momentului, chiar dacă aceasta îmi va crea dificultăți ulterioare:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

183. Pot fi descris destul de corect ca fiind o persoană fără griji, care nu-și face probleme:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

184. Dezordinea îmi displace profund:

a. adevărat, b. mai mult sau mai puțin, c. fals.

185. Verific întotdeauna cu grijă starea unui obiect împrumutat pe care îl restitui sau care mi se restituie:

a. da, b. mai mult sau mai puțin, c. nu.

186. În societate sunt jenat de timiditatea mea și sunt conștient de acest fapt:

a. niciodată, b. câteodată, c. adesea.

187. Sunt sigur că am răspuns corect la toate întrebările din acest chestionar:

a. da, b. nu e sigur, c. nu.

Bibliografie

1. Gafar M. – Patologie si terapie a parodontiului marginal si mucoasei bucale vol II, București, 1981

2. Ioniță S., Petre A. – Ocluzia dentară, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1997

3. Boboc Gh. – Aparatul dentomaxilar, Ed. Medicală, București, 2003

4. Bratu D., Nussbaum – Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe,Ed. Medicală, București, 2003

5. Nimigean V. – Anatomie clinică a capului si gâtului, Ed. Cerma,București, 2000

6. Reding G.R. – Nocturnal teeth-grinding, J Dent Res, 1968, 47,786-797

7. Hara E.B., Camargo, Attizzani A.- Sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em crianças,Rev Odontol Univ S Paulo, 1998, 16, 91-102

8. Oltean D. – Stomatologie preventivă, Ed. Anotimp, București, 1996

9. Ramfjord S.P. – L`occlusion, Ed. Julien Prelat, Paris, 1975

10. Heskia J.E.– Ortophedie dento-faciale et respiration buccale,Ann.odonto-stomat., 1961,1

11. Best C.H., Tazlor N.B. – Bazele fiziopatologice ale practicii medicale, Ed. Medicala Bucuresti,1958

12. Jenkins G.N. – The physiology of the Mouth, Ed. B. Blackwell,Oxford, 1965

13. Costa E. – Raționamentul medical în practica stomatologică,Ed. Medicala, Bucuresti, 1970

14. Ohayon MM – Violent behavior during sleep, J Clin Psychiatry, 1997,58, 258-264

15. Klineberg – Bruxism: aetiology, clinical signs and symptoms, Aust Prosthodontic J,1994, 8, 9-17

16. Thorpy MJ.- Parasomnia, international classification of sleep disorders,Rochester, 1990

17. Suzuki JB. – Etiology of parafunction : a brief review of psychological and occlusal genesis, J West Periodont, 1979, 27, 2, 48-52

18.Slavicek R. – Réflexions sur les soi-disant parafonctions,Rev Orthop Dent, 1996, 30, 75-88

19. Socranski SS. – The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts, J Periodontol, 1992,63, 322-331

20. Hartmann E.- Principles and practice of sleep medicine, Philadephia, 1994

21. Chapotat B. – Bruxisme du sommeil,J Parodontologie, 2003, 18,3, 277-289

22. Giangregorio N. – Le bruxismo come fenomeno psicosomatico, Ed. Luigi Pozzi, Roma, 1981

23. Gale N. – Psychological Characteristics of Long-Term Female

Temporomandibular Joint Pain Patients,J Dent Res, 1978, 57, 3, 481-483

24. Gatchel R. – Major Psychological disorders in acute and cronic TMD, JADA,1996, 127, 1365-1374

25. Ohayon M. – Risk factors for sleep bruxism in the general population, Chest, 2001, 119, 1, 53- 61

26. Rugh J.D. – Temporomandibular disorders, assessment of psychological factors,Adv Dent Res, 1993, 7, 2, 127-136

27. Levitt S. R. – The TMJ scale: cross-validation and reliability studies,J Craniomandib Pract, 1998, 6, 17-25

28. Franz C. – Psychosomatic aspects of chronic pain: a new way of description based on MMPI item analysis, Pain, 1986, 26, 33-43

29. Laberge L. – Development of parasomnias from childhood to early adolescence,Pediatrics, 2000, 106, 67-74

30. McNeill C. – Craniomandibular disorders: guidelines for evaluation, diagnosis, and management, American Academy Of Craniomandibular Disorders,Chicago, 1990

31. Tosato J., Gonyaley D. – Symptomatology of the temporomandibular dysfunction related to parafunctional habits, Braz J oral Sci.,2005, 4,14, 787- 78924.