Evaluarea Traumatismelor Inelului Pelvin12 [301810]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA: RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

ȘEF DE LUCRĂRI DR. IOAN OSWALD

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA: RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

EVALUAREA RADIOIMAGISTICĂ A TRAUMATISMELOR

INELULUI PELVIN

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

ȘEF DE LUCRĂRI DR. IOAN OSWALD

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

CUPRINS

CONSIDERAȚII

Dedic această lucrare familiei mele care m-a [anonimizat] 3 [anonimizat]. De asemenea doresc să mulțumesc cadrelor didactice care m-[anonimizat] a deveni un radiolog bine pregătit. Nu în ultimul rând imi exprim recunoștința medicilor secției de Ortopedie a Spitalului Clinic Județean din Oradea pentru că au avut încrederea de a-mi oferi cazuistica necesară eliberării părții practice a acestei lucrări.

[anonimizat] – [anonimizat] – Sacroiliac

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Traumatismele inelului pelvin pot reprezenta o urgență majora care poate pune în pericol viața bolnavului. Ca urmare a [anonimizat] a minimiza sau chiar exclude eventualele complicații sau sechele postrecuperatorii. Cavitatea pelvină este de asemena sediul unor organe interne a căror bună funcționare trebuie asigurată și supravegheată în cazul pacienților cu traumatisme ale bazinului.

Această teză conține o parte generală care tratează anatomia și fiziopatologia inelului pelvin și care conține de asemenea o parte de fizică a radiației X. Partea a doua a lucrării este bazată pe studiul a două cazuri clinice a [anonimizat] a Spitalului Clinic Județean din Oradea.

Bazin= Centura osoasă situată în partea de jos a [anonimizat]-i atașate membrele inferioare. [anonimizat], rigid, cu sacrumul respectiv în jos cu coccisul.

[anonimizat], prin examene radiologice conveționale. Adesea se realizează o scanografie pentru a face un raport mai precis al traumatismelor. [anonimizat] a stabili eventualele suferințe ale organelor situate intrapelvian.

[anonimizat]-un traumatism violent și pot fi asociate cu leziuni ale organelor interne situate adiacent. În caz de fractură dublă a centurii pelviene sau de disjuncție a [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], prin metode ortopedice neinvazive (tracțiune, corset, gips), bazinul suportând atunci greutatea corpului.

[anonimizat], implică și o atingere a articulației coxofemurale. [anonimizat], iar apariția unei atroze post-traumaice este destul de frecventă.

Osteita pubiană (inflamația simfizei pubiene) este cauzată, de obicei, de microtraumatisme cronice asupra bazinului. Ea poate surveni la sportivii care aleargă mult, manifestându-se printr-o durere inghinală internă, adesea fiind prezentă și tumefacția zonei. În majoritatea cazurilor pentru vindecare se indică doar repaus.9

Arareori, aceste traumatisme pot fi letale, situații în care sunt implicate și leziuni ale organelor interne sau/și a unor vase sangvine de importanță majoră.

Potrivit unui studiu realizat în Australia, anul 23 de pacienți din 100.000 suferă traumatisme ale inelului pelvian. Un studiu asemănator a fost realizat și in Marea Britanie, unde rezultatele au indicat doar 3 cazuri la 100.000 de locuitor. Per total aproximativ 3% din traumatismele scheletale implică și regiunea bazinului. Dintre acestea mortalitatea este raportată la aproximativ 8% din cazuri, toate implicând complicații și majore la nivelul organelor interne.1 4 8

CAPITOLUL I

ANATOMIA INELULUI PELVIN

Bazinul osos este un canal format din două părți telescopate: prima parte canalul extern dur, numit și canalul osos, format din: oasele iliace, osul sacru și coccisul, unite anterior prin simfiza pubiană și posterior prin simfizele sacro-iliace. Articulațiile de tip simfizare sunt susținute de ligamente, din acest motiv mobilitatea este foarte redusă, chiar inexistentă. Ce-a de-a doua componentă a bazinului osos este canalul intern, moale, format din colul uterin, vagin și inelul vulvar. Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind bazinul ideal, acesta trebuie, ca prin forma și dimensiuni să permită trecerea capului fetal. 3

I.1. Conformația generală

Are forma unui trunchi de con cu baza mare în sus și cu baza mică în jos.

I.1.1. Circumferința superioară – Baza mare a pelvisului osos

Aceasta este formată din baza osului sacru, creasta iliacă, marginea anterioară a coxalului și marginea superioară a simfizei pubiene. Pentru această circumferință diametrele care interesează sunt: diametrul biiliac superior, ce separă spinele iliace antero-superioare măsoară 25 cm. Diamtrul traversal maxim, între punctele cele mai îndepărtate ale crestei iliace, măsoară 29 cm. Aceste diametre sunt importante pentru obstetrician. Evaluarea lor la femeia gravidă face parte dintr-o metodă obstetricală cunoscută sub numele de pelvimetrie externă.

I.1.2. Suprafața exterioară

Prezintă elemente anatomice de pe fețele laterale ale celor două coxale și de pe fețele dorsale ale sacrului si coccigelui. Anterior: fața anterioră a simfizei pubiene, situată pe linia mediană, iar lateral de ea se găsesc unghiurle pubelui și găurile obturate, cu cadrele osoase de care ele sunt mărginite. Posterior: fețele dorsale ale sacurului și coccigelui și marginile posterioare ale oaselor coxale. Între osul sacru si coccige, pe de o parte, marginile posterioare ale coxalelor pe de altă parte se delimitează scobiturile sacro-ischiatice. Lateral: fețele lateral ale coxalelor cu fața gluteală, acetabului și tuberozitatea ischiatică. De asemenea, aici se găsește și o parte din scobitura sacro-ischiatică care aparține atât feței dorsale cât și feței laterale a pelvisului osos.

I.1.3. Suprafața interioară

Se caracterizează printr-un relief osos semicircular numit linia terminală (Linia terminalis), cele două linii terminale delimitează strâmtoarea superioară a pelvisului mic. Aceasta împarte pelsvisul în două porțiuni: una situată deasupra și alta dedesubtul ei. Pelvisul mare (Pelvis major) sau porțiunea superioară, ce aparține anatomo-topografic abdomenului, este formată din cele două fose iliace ale coxalelor și de aripioarele sacrului. Acesta este mărginit în sus de circumferința superioară iar în jos de strâmtoarea superioară a bazinului. În componența sa prezintă o scobitură dorsală care pătrunde în coloana lombară și o scobitură anterioară închisă de mușchii peretelui abdominal anterior. Strâmtoarea superioară delimiteaza împreună cu circumferința inferioară sau baza mică a pelvisului osos (numită și strâmtoarea inferioară a pelvisului) o excavație ce poartă numele de pelvis mic (Pelvis minor). Cele două strâmtori și pelvisul mic au o deosebită importanță obstetricală.

Strâmtoarea superioară a plevisului (Apertura pelvis superior) are forma unui oval neregulat, deserior fiind comparat cu un “as de cupă”. Este delimitată de fiecare parte de către linia terminală (Linea terminalis) dreaptă respectiv stângă astfel: înapoi de promontoriul și marginea anterioară a aripioarelor sacrului, pe laturi de liniile arcuate ale celor două coxale, prelungite prin crestele pectineale, iar înainte de marginea superioară a simfizei pubiene care continuă crestele pectineale. Prezintă mai multe diametre cu importanță obstetricală și anatomică. Diametrul promonto-suprapubian se întinde de la promontoriu la marginea superioară a simfizei pubiene și măsoară 11,5 cm. Micșorarea lui patologică devine o piedică importantă în mecanismul nașterii. Diametrul promonto-retropubian (Diameter conjugata) se întinde de la romontoriu la fața posterioară a simfizei pubiene; la acest nivel simfiza pubiană este proeminentă în plevis și măsoară 11 cm. Diametrul transversal maxim (Diameter transversa) unește punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuate și măsoară 13,5 cm. El întretaie diametrul promonto-retropubian la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 lui posterioară. Diametrul transversal clinic întretaie pe cel promonto-retropubian la mijlocul lui și măsoară 13 cm. Acesta este utilizat de ovoidul fetal în timpul nașterii motiv pentru care se mai numește și diametru util (diametrul transversal maxim nu poate servi în timpul nașterii din cauza proeminenței pe care o face cu promontoriul). Acest diametru împarte strâmtoarea superioară într-un arc anterior și altul posterior. Arcul anterior ace parte dintr-un cerc cu raza de 6 cm. Determinarea arcului anterior are importanță practica, deoarece raza lui crește și descrește împeună cu diamtrul transversal. Diametrele obice (Diameter obliqua) în număr de două se întind de la articulația sacro-iliacă dintr-o parte, la eminența iliopubiană de parte opusă; ele măsoară 12 cm și constituie, în marea majoritate a cazurilor, diametrul de intrare (angajare) a ovoidului fetal în pelvisul mic.

I.1.4. Circumferința inferioară – Strâmtoarea inferioară a pelvisului

Este formată anterior, de marginea inferioară a simfizei pubienbe; posterior de vârful coccigelui; lateral de cele două tuberozități ischiatice care la rândul lor sunt legate anterior de simfiza pubiană prin ramurile ischiopubiene, iar posterior de sacru și coccige prin ligamentele sacrotuberale și sacrospinoase.

Arcada pubiană (Arcus puebiens) este arcul osos format de cele două ramuri ischiopubiene, al cărui vârf este situat la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene. Unghiul format între ramurile inferioare ale celor două oase pubiene se numește unghiul subpubian (Angulus subpubicus). Acesta măsoară aproximativ 75° bărbat și 90-100° la femeie. Atât arcul pubian cât și unghiul subpubian au o deosebită importanță obstetricală.

Diametrele strâmtorii sunt: cel anteroposterior unește vârful coccigelui cu marginea inferioară a simfizei pubiene și măsoară 9,5 cm. În timpul nașterii (expulziei fătului) el se mărește ajungâng până la 12,5 cm. Creșterea diametrului se datorează mobilizării înapoi a coccigelui în articulația sacrococcigiană. Diametrul trasversal – biischiatic unește fețele mediale ale celor două tuberozități inschiatice și măsoară 11cm. Diametrele oblice, sunt în număr de două și unesc mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opusă. Importanța lor este redusă, aceastea având diametrul de 11-12cm.

I.1.5. Pelvisul mic – Excavația pelviandi

Este porțiunea delimitată între cele două strâmtori, în clinică se utilizează și termenul de canal pelvian, înțelegându-se prin aceasta pelvisul mic împreună cu cele două strâmtori ale lui. Excavația pelviandi este formată posterior de fața anterioară a osului sacru si a coccigelui; lateral de suprafețele plane ce răspund acetabulelor (situate pe fețele mediale ale coxaleelor) și de găurile obturate, iar anterior de fața posterioară a simfizei pubiene. Pereții pelvisului mic diferă în înăltime, ele având astfel: peretele posterior 16 cm, în zonele laterale 9-10 cm iar anterior doar 4,5-5 cm. Pelvisul minor prezintă relifeul strâmtorii mijlocii; el este puțin apreciabil de pelvisul osos, dar devine evindent pe viu în prezența formațiunilor musculo-aponevrotice și ligamentoase ce căptușesc pelvisul mic.

Strâmtoarea mijlocie este formată posterior de linia transversală dintre vertebrele sacrate 4 și 5; lateral de marginea superioară a ligamentelor sacrospinoase și de spinele ischiatice, iar anterior de o linie curba ce se întinde de la spinele ischiatice la treimea inferioară a feței posterioare a simfizei pubiene. Strâmtoare mijlocie răaspunde liniei de inserție a diafragmei pelviene – formată de mușchii ridicători anali și de mușchii coccigieneni. Diametrul cel mai important în timpul trecerii fătului este cel bispinos (transversal) , care măsoară 11 cm. Pe lângă diametrele celor trei strâmtori în obstetrică se mai utilizează un diametru al excavației pelviene, cae poate fi măsurat pe viu (la femeie) este diametrul premontosubpubian, ce se întinde de la promontoriul la marginea inferioară a simfizei pubiene prin tact vaginal și are în condiții normale 12-13cm.

Înclinația pelvsului – în stațiune verticală, plevisul mic apare foarte înclinat față de coloana vertebrală deoarece planul strâmtorii superioare este orientat dinapoi înainte și de sus în jos, trecând prin promontoriul și marginea superioară a simfiezei pubiene. Promontoriul este situat la 9-10 cm deasupra simfizei pubiene. În ortostatism, planul strâmtorii formează cu orizontala un unghi de 60° ce trece prin marginea inferioară a simfizei, numit unghiul de înclinație al pelvisului. În decubit dorsal unghiul de înclinație se reduce la 45°. Planul strâmtorii inferioare trece prin vârful coccigelui si marginea inferioară a simfizei pubiene. Este oblic, ca și planul strâmtorii superioare, dar formează cu orizontala un unghi de numai 10°. Acest unghi se anulează în decubit dorsal.

Datorită înclinației pelvisului și a strâmtorii lui, axele teoretice, care indică direcția de progresie a capului fetal în timpul nașterii, prezintă unele particularități: Axul strâmtorii superioare este perpendiculara ce cade în centrul planului strâmtorii, el este aproape oblic în jos și înapoi, unind ombilicul cu coccigele. Axului strâmtorii inferioare este perpendiculara ce cade în centrul planului strâmtorii, este aproape vertical, unind prima vertebră sacrată cu un punct situat puțin înainte anusului. Axul pelvisului mic (Axis pelvis) unește centru planurilor celor două strâmtori rămânând în tot traiectul și la egala distanță de pereții excavației. Axul este curb și paralel cu concavitatea feței anterioare a sacrului, îmbrățișând astfel simfiza pubiană în concavitatea lui.

I.2. Particularități anatomice

I.2.1. Diferențe sexuale

Încep să apară la vârsta de 8-10 ani. Oasele constitutive sunt mai groase și proeminențele mai evidente la bărbați. Plevisul feminin are diametrele transversale mai mari; la bărbați predomină cele anteroposterioare. La femei, plevisul este mai înclinat decât la bărbați, de asemenea arcada pubiană este mai deschisă, deformarea ei îngreunând nașterea în condiții normale

I.2.2. Diferențe de vârstă

La nou născut lipsește promontoriul; diametrele strâmtorii superioare sunt aproape egale. Pelvisul are formă de pâlnie. Ulterior, după ce copilul începe să șadă, baza scarului proemină în pelvis, se accentuează promontoriul și crește diametrul transversal.

I.3. Statica și locomoția

Bazinul osos servește (pe lângă rolul de protecție a organelor pelviene și pe lângă cel jucat în mecanismul nașterii) la transmiterea greutății corpului la membrele inferioare; are astfel un rol important în statică și locomoție.

În stațiunea verticală, se găsesc în același plan frontal: promontoriul, axele de rotație ale humerusului în articulațiile scapulohumerale și cele ale femurelor în articulațiile coxofemurale. Considerat astfel (în plan frontal) bazinul osos se prezintă ca o boltă, care primește greutatea corpului și o transmite celor două coapse. Această boltă are un vârf reprezentat de sacru, și doi stâlpi (arcade) reprezentați de oasele coxale. Sacrul primește greutatea de la trunchi și prin intermediul stâlpilor, o transmite la cavitățile cotiloide și de aici la femur. Greutatea corpului apăsând pe sacru, produce o tensiune în articulațiile sacro-iliace, care aduce după sine tendința la îndepărtarea celor doi stâlpi de boltă. Dar stâlpii sunt menținuți în legătură prin cele două ramuri ischiopubiene și prin simfiza pubiană, astfel că presiunea de sus în jos nu-i poate îndepărta. Pe de altă parte, presiunea este neutralizată și de contrapresiunea de jos în sus, exercitată de cele două oase femurale. Intervin în menținerea echilibrului de forțe și puternicele ligamente ale articulațiilor sacro-iliace. 6

CAPITOLUL II

NOȚIUNI DE FIZICĂ RADIAȚIEI X

II.1. Razele X

II.1.1. Aspecte generale

Radiațiile X sunt de natura electromagnetică, deosebindu-se de lumină prin lungimea de unda mai mica.

Radiațiile electromagnetice sunt produse prin oscilația sau accelerația unei sarcini electrice. Undele electromagnetice au atât componente electrice cât și magnetice. Gama radiațiilor electromagnetice este foarte larga: unde cu frecventa foarte înalta și lungime mică sau frecventa foarte joasă și lungime mare.

Lumina vizibilă constituie numai o parte din spectrul undelor electromagnetice. În ordine descrescătoare de frecvență, spectrul undelor electromagnetice se compune din: radiații gama, radiații X, radiații ultraviolete, lumină vizibilă, radiații infraroșii, microunde și unde radio.

Undele electromagnetice nu au nevoie de mediu pentru a se transmite. Astfel, lumina și undele radio pot circula în spațiul interplanetar și interstelar, la soare și stele, până la Pământ. Indiferent de frecvența și lungimea de undă, undele electromagnetice au o viteză de 299.792 km/s în vid. Lungimea și frecvența undelor electromagnetice sunt importante în determinarea efectului termic, al vizibilității, al penetrării și a altor caracteristici.

Radiațiile X sunt radiații electromagnetice penetrante, cu lungime de undă mai scurtă decât a luminii și rezultă prin bombardarea unei ținte de tungsten cu electroni cu viteză mare.

Radiațiile X sunt radiații electromagnetice cu o putere de penetrare indirect proportională cu lungimea de undă. Cu cât lungimea de undă este mai mică, cu atât puterea de penetrare este mai mare. Razele mai lungi, apropiate de banda razelor ultraviolete sunt cunoscute sub denumirea de radiații moi. Razele mai scurte, apropiate de radiațiile gama, se numesc raze x dure.

Radiațiile X se produc când electronii cu viteză mare lovesc un obiect material. O mare parte din energia electronilor se transformă în caldură iar restul se transformă in raze x, producand modificări in atomii tintei, ca rezultat al impactului.

Radiația emisă nu este monocromatică ci este compusă dintr-o gamă largă de lungimi de undă.

Din punct de vedere fizic radiația X se produce la nivelul atomului. Fiecare orbital corespunde unui anumit nivel de energie. Pentru a îndepărta un electron din nucleu trebuie cheltuită o anumită energie numită energie de legătură. Această energie este mai mare pentru straturile interioare și scade rapid spre straturile periferice. În schimb energia proprie electronilor este mai mare la electronii de pe straturile periferice.

Procesul începe cu scoaterea prin ionizare a unui electron, în principal de pe nivelul K (este posibil si de pe L, M,…) e- după nivelele L sau M coboară pe locul vacant creat pe nivelul k. Diferența de energie este emisă ca fotoni. Poate avea loc o succesiune de tranziții de electroni între nivelele de energie. Energia fotonilor emiși este caracteristica atomului.

III.1.2. Radiația X caracteristică:

1. Electronul incident scoate un electron de pe un nivel al unui atom din materialul anodului.

2. Un electron de pe un nivel energetic superior ocupă locul liber iar diferența de energie este emisă ca radiație X având o energie caraceristică acelei tranziții.

III.1.3. Radiația X de frânare

Electronul incident este deflectat în nivelele atomului și dezaccelerat. Diferența de energie este emisă ca radiație X.

Atât în diagnosticul medical cât și în terapia cu radiație X aceasta se produce cu ajutorul tubului catodic. 7

II.2. Tomografia Computerizată

II.2.1. Aspecte generale

În literatura de specialitate, tomografia computerizată de transmisie este prescurtată CT, adică Computed Tomography și reprezintă o metodă imagistică în care, cu ajutorul unui fascicul colimat (îngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan selectat din regiunea de interes. În tomografia computerizată se utilizează radiația X, dat fiind faptul că acest tip de radiație ionizantă simplifică procesul de pornire și oprire a sursei de radiație, putându-se controla cu eficiență ridicată calitatea și cantitatea radiației.

Această tehnică permite realizarea de secțiuni axiale în grosime de 1 până la 10 mm. Rezoluția de densitate a metodei este net superioară radiologiei clasice. Ea poate percepe separat structuri cu o diferență foarte mică de densitate (de exemplu, calculii urinari radiotransparenți).

Injectarea de substanțe de contrast iodate expuse la aceleași riscuri ca pentru alte metode radiologice în cadrul cărora se folosesc aceste substanțe. Instalațiile moderne cu program de lucru în mod spiral sau helicoidal permit o achiziție volumetrică a unei regiuni anatomice în cursul unei singure apnei. În acest fel, se evită artefactele de respirație, se obține o opacifiere vasculară optimă (reducând adesea dozele și concentrația substanțelor), se fac posibile reconstrucțiile multiplanare (2D) sau spațiale (3D) și se oferă imagini apropiate de angiografie fără cateterism selectiv.

Bolnavii pentru examenele CT nu necesită nici o pregătire specială. Este recomandat să fie nemâncați în ideea utilizării de contrast iodat intravenos.

Tomografia computerizată se bazează pe două principii:

măsurarea atenuării unui fascicul de raze X care străbat un corp și calculul coeficientului de absorbție, deci a densității;

reconstrucția imaginii unui obiect în funcție de diversele sale proiecții.

Tomografia CT îndeplinește un deziderat vechi, și anume efectuarea de secțiuni radioanatomice în plan axial, fapt care comletează noțiunea de tridimensionalitate corespunzătoare privirii „ în spațiu”.

Această metodă are următoarele caracteristici:

este o investigație densitometrică (tomodensitometrie) – operează pe baza densității atomice a structurilor stăbătute;

operează cu coeficientul de atenuare Rincidență – Rieșire = Rreziduală ;

lucrează în plan axial și a reușit să elimine zgomotul structural (sumația planurilor);

lucrează cu un fascicul colimat, deci limitat la simpla grosime a stratului de examinat;

lucrează cu o imagine reconstruită, nu cu o imagine reală.[7,6]

III.2.2. Considerente teoretice

Obținerea proiecțiilor se realizează prin expunerea pacientului la radiații X a căror energie (în jur de 120 KeV) permite penetrarea țesuturilor umane. În urma traversării acestor țesuturi, intensitatea radiațiilor scade în funcție de un coeficient de absorbție specific fiecărui punct de pe traiectoria străbătută de radiația X astfel încât, la ieșirea din corp, intensitatea radiației poartă cu sine informația referitoare la absorbția totală suferită de radiație de-a lungul întregului parcurs. Experiența arată că la traversarea pe o lungime l a unui mediu omogen caracterizat de o constantă de absorbție , intensitatea inițială I0 a radiației este atenuată până la o valoare I, raportul celor două mărimi fiind dat de relația:

(1)

Lăsând elementul de lungime să devină oricât de mic (l →0) se obține o ecuatie diferentială de forma:

ecuație care admite soluția: I(l) = I0 exp ( -l) ,

În realitate, mediul străbătut de radiația X nu este omogen și nu mai este o constantă ci o funcție f(x,y) cu valoare diferită de la punct la punct. În acest caz, soluția ecuației diferențiale capătă forma:

(2)

unde "du" este elementul de lungime de-a lungul traiectoriei () de propagare a razei X .

Radiația I captată la ieșirea din corpul investigat are relevanță în măsura în care este cunoscută radiația incidentă I0 astfel încât mărimea observabi1ă este raportul . În practică se lucrează cu logaritmul acestui raport astfel încât semnalul observabil corespunzător atenuării prin corp se definește ca fiind:

(3)

Cunoscând valoarea acestui semnal pentru mai multe raze paralele între ele și situate la diferite distanțe "s" de originea O a sistemului de coordonate xOy, se poate construi graficul funcției g(s) în acest caz particular de orientare a razelor paralele. Urmărind figura 1.2.1 se poate constata că dreapta () aleasă ca direcție de propagare a radiației, este perfect definită dacă se cunoaște distanța din origine la dreaptă (segmentul Os) și unghiul făcut de axa Os și Ox. Pentru un unghi dat, funcția g(s, ) reprezintă proiecția secțiunii ( ) sub unghiul și poate fi observată în figura 1.2.1. Prin definiție, funcția g(s, ) reprezintă Transformata Radon a funcției f(x,y), fiind definită de relația:

(4)

unde

Utilizarea impulsului Dirac (), are rolul de a selecta dintre punctele planului xOy, doar pe acelea care se află dispuse pe dreapta () a cărei ecuație este: s = x·cos + y·sin. Variația unghiului doar în intervalul [0, ] este suficientă, proiecțiile din intervalul [] fiind identice cu cele din primul interval. Faptul este perfect explicabil dacă se ține cont că atenuarea radiației este aceeași de-a lungul unei drepte indiferent în ce sens este parcursă aceasta. În figura 2.3 sunt înfățișate câteva proiecții ale unei secțiuni () (colorată în negru) în care se află implantate trei zone cu densități diferite (cercurile în tonuri de gri). Este evident că proiecțiile corespunzătoare unghiurilor de 0° și 180°, respectiv 90° și 270°, sunt identice. Funcția g(s, ) poate fi reprezentată grafic, însă acest lucru este mai puțin util, aspectul ei fiind de multe ori prea încărcat. Ca exemplu, pentru secțiunea din figura 12, graficul corespunzător funcției g(s, ) este prezentat în figura 13.a. Mult mai ilustrativă și mai des folosită este reprezentarea cunoscută sub numele de sinograrnă și care poate fi urmărită în figura 13.b.

În această reprezentare, amplitudinea funcției g(s, ) este prezentată în tonuri de gri, fiecare proiecție fiind afișată în lungul axei Os, iar proiecțiile sub diferite unghiuri fiind afișate în lungul axei O .

În acest fel, sinograma dezvăluie mai bine componentele existente în imagine. Orice obiect izolat prezent în imagine devine în sinogramă o sinusoidă a cărei intensitate coincide cu a obiectului. În sinograma din figura 13.b se pot identifica ușor cele trei sinusoide corespunzătoare celor trei zone circulare gri implantate în secțiunea neagră . Excentricitatea poziționării fiecărui obiect față de centrul de rotație este oglindită de amplitudinea sinusoidei, iar uniformitatea grosimii liniei sinusoidei este o măsura a gradului în care acel corp se apropie de cerc. Toate aceste considerente sunt însă utile pentru cazul în care secțiunea nu este extrem de complicată, caz mai rar întâlnit in practică.

Odată achiziționate proiecțiile, reconstituirea secțiunii din care au provenit reprezintă de fapt calculul funcției f(x,y), cunoscând funcția g(s,). Operația este echivalentă cu a calcula Transformarea Radon Inversă, transformare dată de relația:

(5)

unde: s (-∞,∞ ) și [0].

Modul în care se efectuează calculul acestei relații conduce la definirea metodelor de reconstrucție a imaginilor.

III.2.3. Metode de reconstrucție

Modalitățile de reconstrucție a imaginilor din proiecții pot fi mai ușor urmărite dacă în scrierea Transformatei Radon se folosesc operatorii definiți mai jos. Astfel, Operatorul RETROPROIECTIEI pentru o funcție g(s,) este:

(6)

Transformata HILBERT a unei funcții (t) este:

(7)

unde simbolul reprezintă operația de convoluție.

Operatorul DIFERENȚIAL al funcției g(s,) este:

(8)

Transformata Fourier unidimensională a unei funcții s(t) este:

(9)

Având la dispoziție proiecțiile g(s,) care alcătuiesc Transfomata Radon a imaginii tomografice, reconstrucția ei în spațiul xOy reprezintă calculul Transformatei Radon Inverse care, folosind operatorii definiți de relațiile de mai sus, capătă forma:

(10)

Relația de mai sus evidențiază foarte bine etapele de calcul:

Etapa 1: Calcularea derivatei funcției g(s,) având ca rezultat o funcție intermediară notată l(s,).

(11)

Etapa 2: Calcularea transformatei Hilbert a funcției l având ca rezultat o funcție intermediară notată ĝ(s,).

(12)

Etapa 3: Efectuarea operației de retroproiecție a funcției ĝ(s,) având ca rezultat funcția f(x,y) care descrie imaginea secțiunii:

(13)

Convoluția a două funcții (pe care o implică etapa a doua de calcul) poate fi efectuată direct în spațiul original sau se poate apela la proprietatea transformatei Fourier prin care convoluției a două funcții în spațiul original îi corespunde produsul transformatelor Fourier în spațiul frecvențelor, proprietate sintetizată de relația:

(14)

Din acest motiv reconstrucția secțiunilor tomografice se poate face prin cele două metode descrise în cele ce urmează.

II.2.3.1 Reconstrucția prin Convoluție – Retroproiecție

Această metodă aplică în practică succesiunea de operatori descrisă în relațiile (11), (12), (13) fiind prezentată în figura 14. Deși ilustrează perfect algoritmul de calcul al Transformatei Radon Inverse, procedura descrisă este mai greoaie datorită calculului convoluției, motiv ce a determinat constructorii de echipamente să caute altă cale.

II.2.3.2. Reconstrucția prin Filtrare – Retroproiecție

Cea mai des utilizată metodă de reconstrucție este cea în care, înainte de retroproiecție, se face o filtrare în domeniul frecvențe1or spațiale, succesiune de operații care dă și numele metodei. Deși presupune mai multe operații decât metoda anterioară, datorită eficienței și vitezei cu care se poate calcula astăzi Transformata Fourier, reconstrucția prin filtrare-retroproiecție este mai rapidă. Diferența față de metoda prezentată în paragraful anterior își are originea în înlocuirea operației de convoluție cu o operație de înmulțire conform proprietății descrise de relația (14). Aplicarea ei insă necesită în prealabil transferul problemei în domeniul frecvență, lucru ușor de realizat prin calculul Transformatei Fourier a funcției g(s,)

Transpusă în spațiul frecvențelor, operația de convoluție descrisă în relația (12) conduce la:

în care din membrul drept, făcând apel la proprietățile Transformatei Fourier se obtine:

Rezultatul acesta evidențiază tipul operației ce trebuie efectuată – filtrarea prin înmulțire cu funcția ׀ ׀și dezvăluie și caracteristica filtrului ce trebuie folosit. Din acest moment, singura operație care mai este necesară înainte de retroproiecție este revenirea din spațiul frecvențelor, lucru realizat printr-o transformată Fourier inversă a semnalului filtrat.2

CAPITOLUL III

FIZIOPATOLOGIA INELULUI PELVIN

II.1. Diagnostic

Mecanismul de producere poate fi un indiciu în legătura cu tipul fracturii. Compresia laterală, compresia anteroposterioară, căderile de la înalțime sau strivirile pot prezenta scenarii care ajută medicii la diagnosticarea anumitor tipuri de fracturi.

Examinarea clinică a pacientului cu traumatisme ale bazinului este foarte importantă având în vedere că fracturile pelvine sunt printre puținele fracturi care pot prezenta complicații severe. Examinarea se incepe prin inspecția atentă a pelvisului și notarea echimozelor, abraziunilor, hematoamelor sau a altor traumatisme ale părților moi. La palpare se aplică presiune la nivelul spinelor iliace anterosuperioare pentru a evindeția instabilitate în rotație internă sau externă. Palparea nu trebuie să fie agresivă, deoarece poate duce la eliberarea eventualelor hematoame pelvine și agravarea hemoragiei.

Examenul radiologic constă în radiografii anteroposterioare ale bazinului precum și incidentele de inlet și outlet. Incidența inlet se obține prin rotația aparatului la 40(grade) cranial. Aceasta poate demonstra fracturi ale sacrului, deplasări anteroposterioare ale inelului pelvin și gradul de deplasare rotaționala a hemipelvisului afectat. De asemenea disjuncțiile sacroiliace și pubiene sunt vizualizare vine pe această incidență. Incidența outlet se obține prin rotația aparatului radiologic la 45(grade) caudal. Această incidență evidențiază fracturile aripilor iliace și ale ramurilor inschiopubiene.

CT-ul poate evidenția mult mai bine tiparul fracturilor, gradul de deplasare și prezența altor traumatisme pelvine (hemoragii). CT-ul ar trebui să reprezinte investigația standard în fracturile bazinului.

II.2. Clasificare

Cele mai folosite sisteme de clasificare în fracturile pelvine sunt Tile și Young-Burgess. Clasificarea Tile împarte fracturile în trei categorii. Stabile, instabile rotațional și instabile rotațional și vertical. Clasificarea Young descrie 4 tipuri de fracturi în funcție de imaginile radiologice: compresie laterală, compresie anteroposterioară, smulgere verticală și mecnism combinat.

Traumatismele prin compresie laterală sunt cauzate de o forță aplicată lateral care comprimă oasele inelului pelvin. Acestea pot fi împartite in 3 tipuri. Tipul I – constă în fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fracturi sacrate, de obicei la nivelul foramenelor sacrate. În acest tip de leziuni ligamentele posterioare sunt intacte, fiind stabile în plan vertical. Tipul II – constă în fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fractura la nivelul aripii iliace de aceeasi parte. Tipul III – constă in fractura sacrată sau de aripa iliacă prin traumatism prin rotație internă, asociată cu traumatism prin rotație externă pe partea contralaterală, manifestat de obicei prin disjunctie sacroiliacă.

Traumatismele prin compresie AP se caracterizează prin rotația externă a hemipelvisului afectat ceea ce duce la un tip de fractură “în carte deschisă”. Tipul I – constă într-un traumatism de intensitate mică spre moderată care întinde ligamentele inelului pelvin. Aceasta se caracterizează prin fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu ruperea ligamentelor SI anterioare, cele posterioare rămânând intacte. Tipul III – dacă forța compresivă continuă, hemipelvisul afectat continuă rotația externă pana ce ligamentele SI posterioare cedeaza, rezultând în deplasarea osului iliac față de sacru. Acest tip de traumatisme au o rata crescută de asociere cu leziuni nervoase, vasculare și hemoragii.

Traumatismele prin smulgere verticală au ca mecanism de producere căderea de la înalțime cu un picior în extensie, sau sprijinirea cu un picior în podeaua mașinii chiar înainte de impact. În acest tip de leziune ambele părti anterioară si posterioară a inelului pelvin cedează, iar hemipelvisul se deplasează superior și posterior. Leziunea anterioară poate fi fractura a ambelor ramuri pubiene uni sau bilaterală. Leziunea posterioară poate fi o fractură sacrată sau disjunctie SI.

În funcție de direcția forței de impact unele fracturi pot apare prin combinarea mai multor mecanisme.

Fractura “săritorului” apare prin încarcarea axială a coloanei vertebrale și a pelvisului în cazul unei sărituri de la înalțime și aterizare pe ambele picioare. În acest caz porțiunea centrală a sacrului se deplasează de porțiunile laterale prin fracturi la nivelul foramenelor sacrate. Traumatismul poate asocia, sau nu, fracturi ale ramurilor pubiene.

II.3. Tratament

Disjuncția pubiană poate fi tratată simptomatic atunci când porțiunea posterioară a inelului pelvin este intactă. Tratamentul constă în repaus fizic și mers cu sprijin parțial în funcție de regresia durerii. În restul cazurilor tratamentul chirurgical constă în fixarea internă cu placa și șuruburi. Există mai multe discuții în legatură cu acest tratament în ceea ce privește tipul implantului folosit. Unii chirurgi folosesc o placuță cu 2 găuri care permite un oarecare grad de mobilitate la nivelul simfizei. Alții folosesc plăcuțe cu 4 sau 6 găuri sau chiar 2 plăcuțe în planuri diferite.

Fracturile ramurilor pubiene pot fi tratate simptomatic atunci când fracturile sunt stabile. În cazul în care partea posterioară a inelului pelvin este afectată, odată cu fixarea posterioară se poate fixa și ramul pubian superior. Fixarea se poate face prin reducere deschisă și fixare internă cu o placuță premulată și șuruburi. De asemeni, în fracturile fără cominuție fixarea se poate face percutan cu șuruburi; tehnica fiind mai putin invazivă și cu mai puține riscuri pentru pacient.

Fracturile aripilor iliace evoluează foarte bine cu tratament ortopedic și simptomatic, din cauza musculaturii abundente care le înconjoară. În cazul în care fractura prezinta interesare articulară atunci aceasta poate fi fixată percutan cu șuruburi iliosacrate sau șuruburi iliace.

Fracturile sacrate și disjuncția iliosacrată se tratează prin reducere închisa și fixare percutană cu șuruburi iliosacrate. Acest tip de fixare este destul de stabil, cu riscuri scăzute de complicații comparativ cu reducerea deschisă. Același tip de fixare se folosește și în cazul fracturii “săritorului” cu diferența că șuruburile iliosacrate ajung până în osul iliac opus, ceea ce necesită o atenție sporită la detalii în timpul intervenției. În unele cazuri, partea centrală a osului sacrat poate fi subluxată anterior ceea ce necesita reducere deschisă a fracturii.

Rezultatul funcțional după fracturi de bazin depinde în mare parte de gradul de deplasare a fragmentelor și de gradul de reducere al fracturii. Fracturile cu deplasare mică, dar și cele cu deplasare mare dar reduse bine, au un rezultat pe termen lung mai bun decât cele cu deplasare mare sau reduse precar. Cel mai frecvent simptom este durerea la nivelul bazinului care poate persista până la 2 ani posttraumatic în unele cazuri.

O alta problemă des întalnită în traumatismele pelvine este disfuncția sexuală atât în cazul bărbaților cât și a femeilor. Și in acest caz, gradul de deplasare a fracturii joacă un rol important în apariția acestor complicații.

Unul dintre cei mai importanți parametrii în tratamentul acestei afecțiuni, după aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de recuperarea medicală.

II.4. Consecințe

Fracturile pelvine sunt în general considerate a fi fracturi severe, deoarece pot provoca leziuni ale organelor interne, precum și pierderi mari de sânge sau șoc, datorate durerii și pierderii de sânge.

Trebuie remarcat faptul că fiecare al treilea pacient care se prezintă la spital cu o fractură a oaselor pelvine este în șoc traumatic, care este adesea cauzat de sângerări masive și leziuni interne.

Pelvisul este suportul coloanei vertebrale și scheletului. Acesta este situat la baza coloanei vertebrale și conectează membrele cu trunchiul. În plus, oasele pelvine sunt recipiente pentru organele pelvine interne.

II.4.1. Simptomele fracturilor oaselor pelvine complicate de lezarea organelor interne

La bărbați, fracturile oaselor pelvine cauzează adesea deteriorarea uretrei și, rareori, a vezicii urinare. În acest caz, se produc pauze complete și incomplete, însoțite de retenție completă sau parțială a urinei. Adesea, pe marginea exterioară a uretrei apare o picătură de sânge. În cazul în care a avut loc o ruptură completă a vezicii urinare, aceasta necesitând un cateter. Apariția sângelui din cateter este, de asemenea, o consecință a deteriorării complete a uretrei. Dacă urina sângeroasă apare mai întâi și apoi se curăță, atunci este diagnosticată o deteriorare parțială a uretrei.

II.4.2. Complicații

Pentru a preveni anumite complicații, fractura trebuie redusă cât mai repede. Toate complicațiile care apar din fracturile oaselor pelvine, sunt împărțite în 3 categorii principale și depind de momentul apariției lor:

Consecințe directe (în timpul fracturii).

Efecte timpurii (la câteva zile după fractură).

Consecințe târzii (după o lungă perioadă de timp după fractură).

O complicație sistemică a unei fracturi poate fi șocul hipovolemic, o infecție traumatică aseptică, cu o fractură deschisă – sepsis, consolidare viciată a fragmentelor, precum și tulburări de creștere la copii.

Complicațiile locale sunt afectarea vaselor sanguine principale, a mușchilor și tendoanelor, sindromul de compresie traumatică și deteriorarea organelor interne, precum și infecțiile locale, osteomielita și osteoartrita. Foarte adesea datorită unei fracturi a inelului pelvin, există o ruptură a vezicii urinare sau a uretrei. În acest caz, pacientul are nevoie de intervenții chirurgicale urgente. Sindromul dezvoltat de comprimare traumatică poate provoca amputarea extremităților.

II.4.3. Gradele afectării funcțiilor organismului

Gradul I – Nu există scurtarea membrelor și atrofia mușchilor gluteului. În acest caz, nu există restricții asupra vieții pacientului.

Gradul II – Aceasta se caracterizează prin contracția articulației șoldului. Există un sindrom de durere și o restricție moderată de mișcare.

Gradul III – Funcția articulației șoldului este foarte limitată, mușchii gluteului și mușchii coapsei sunt atrofiați.5

PARTEA PRACTICĂ

CAPITOLUL IV.

STUDII DE CAZ

IV.1. Material și metoda

Un studiu făcut asupra a 2 cazuri clinice de traumatisme ale inelului pelvin, cazurile provenind dintre pacienții secției de Ortopedie a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Oradea, a fost inclus în această teză.

IV.2. Obiective

Prezentarea cazului

Invetigații paraclinice

Concluzii

IV.3. Rezultate

IV.3.1. Cazul nr. 1

IV.3.1.1. Prezentarea cazului

Pacienta de sex feminin în vârstă de 70 de ani se prezintă în ambulatorul Spitalului Clinic Județean de Urgență din Oradea acuzând dureri coxofemurale care au aparut de aproximativ 4 luni.

Pacienta nu prezintă antecendente personale patologice legate de articulația coxo-femurală. Durerile acute au un caracter de repaus, iar de aproximativ 2 luni, pacienta relatează că au apărut și tulburări la mers. La momentul apariției deficienței la mers s-a efectuat un consult ortopedic.

IV.3.1.2. Investigații paraclinice

IV.3.2. Cazul nr. 2

IV.3.2.1. Prezentarea cazului

Pacient de sex masculin în vârstă de 20 este adus în serviciul de ambulator al Spitalului Clinic Județean din Oradea de către transportul asistat de urgență în urma unui accident rutier. Pacientul ocupa locul din spatele șoferului în autoturismul implicat în carambolul care s-a produs la viteză de aproximativ 130 km/h.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice se constată un politraumatism cu fractura de bazin “open book” și ruptură de vezică urinară.

IV.3.2.2. Investigații paraclinice

În afara investigațiilor imagistice logice din zona inelului pelvin, au fost efectuate și:

Ecografie abdominală

CT craniu

CT coloană cervicală

CT coloană lombară

Rgf. Torace și craniu

IV.3.3. Cazul nr. 3

IV.3.3.1. Prezentarea cazului

Pacient de sex masculin în vârstă de 45 de ani se prezintă în ambulatorul Spitalului Municipal din Beiuș cu dureri atroce în zona șoldului. Pacientul este transportat de urgență la Spitalul Clinic Județean din Oradea unde este investigat. În urma examenelor clinice și paraclinice diagnosticul este de fractură a ramurilor ischio-pubiene, fără afectarea altor elemente ale inelului pelvin.

Fractura fiind fără deplasare și organele interne nefiind afectate, acest traumatism nu ii pune in pericol viața pacientului. Tratamentul de urgență este anticoagulant, antiinflamator și antialgic pe care intravenoasă. Tratamentul curativ este non-invaziv și constă în repaus la pat timp de 3-4 săptămăni dupa care se recomandă fizioterapie.

CAPITOLUL V.

CONCLUZII

În urma examinării acestor cazuri putem trage câteva conluzii utile atât pentru tehnicienii radiologi cât și pentru medicii ortopezi care tratează pacientul:

Examinarea superficială a bolnavului poate omite fractura de șold

Nu este întotdeauna nevoie de un tratament invaziv, chiar dacă primele semne subiective ar sugera acest lucru

Deseori pacienții cu traumatisme ale inelului pelvin necesită și medicație anticoagulantă

Uneori localizarea durerii este în zona genunchiului

La vârstnici nu există de fiecare dată un antecedent traumatic

Lipsa semnelor radiologice impun continuarea investigațiilor

O durere de șold care persistă după mai multe zile de repaus și tratament poate ascunde adesea o fractură și impune reexaminarea

Întârzierea tratamentului adecvat crește riscul complicațiilor

Reexaminarea și reevaluarea bolnavului este obligatorie oridecâteori acest lucru este necesar

Reluarea interpretării sau efectuarea unei investigații imagistice trebuie să fie la îndemâna oricui pentru a putea realiza planul de tratament corect în funcție de evoluția stării bolnavului

Asistența bolnavului politraumatizat trebuie să fie executat în echipe de mai mulțimedici transdisciplinar

INDEX AL FIGURILOR

Fig. 1 – http://www.corpul-uman.com/2010/11/imagini-bazin-uman-anatomia-bazinului-omenesc.html

Fig. 2 – http://www.esanatos.com/ghid-medical/traumatologie/Traumatologia-bazinului84795.php

Fig. 3 – http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-PELVISULUI-SI-A-ORGAN64562.php

Fig. 4 – http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-PELVISULUI-SI-A-ORGAN64562.php

Fig. 5 – Fig. 16 – Bibliografie personală Dr. Oswald Ioan – Coordonatorul Lucrării

Fig. 16 – https://www.slideserve.com/pilar/fracturile-centurii-pelviene

Fig. 17 – https://www.slideserve.com/pilar/fracturile-centurii-pelviene

Fig. 18 – https://www.slideserve.com/pilar/fracturile-centurii-pelviene

Fig. 19 – Fig. 31 – Fotografii și reprezentări care aparțin Spitalului Clinic Județean de Urgență din Oradea

Fig. 32 – http://www.lectiadeortopedie.ro/afectiuni-acute-traumatice/traumatologia-membrului-inferior/fracturile-inelului-pelvin/fracturile-ramurilor-ischio-pubiene/

BIBLIOGRAFIE

[1] Balogh Z, King KL, Mackay P și colaboratorii – The epidemiology of pelvic ring fractures: a population based study; 2007

[2] M. Buruiana si colaboratorii – Tratat de Tomografie Computerizata – cap, coloana vertebrala, vol.1; 2000

[3] Florin Dumitrache, Ștefan Buțureanu, Răzvan Socolov, Dumitru Gafițanu – Obstetrică practică: manual pentru învățământul universitar și postuniversitar – Editura Gr. T. Popa; Iași, 2011

[4] Laird A, Keating JF – Acetabular fractures: a 16-year prospective epidemiological study; 2005

[5] Niculescu M., Moldoveanu M. – Ortopedie și traumatologie pentru asistenții medicali – Editura ALL; București, 2014

[6] Papilian Victor – Anatomia Omului, Vol I – Editura ALL; București 2011

[7] S. Sfrangeu, M. Covalcic – Radiofizica si Radiobiologie – Fizica radiatiilor – Editura Casa Cărții de Știință; 1999

[8] Yoshihara H, Yoneoka D. – Demographic epidemiology of unstable pelvic fracture in the United States from 2000 to 2009: trends and in-hospital mortality. J Trauma Acute Care Surg 2014

[9] http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/bazin_562