Evaluarea statistică a tulpinilor bacteriene implicate î n infecți ile urinare [618014]

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE
MASTER MICROBIOLOGIE APLICATĂ ȘI IMUNOLOGIE

LUCRARE DE DISERTATIE

Coordonator științific: Lect. Holban Alina Maria

Masterand: [anonimizat]

1

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE
MASTER MICROBIOLOGIE APLICATĂ ȘI IMUNOLOGIE

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Evaluarea statistică a tulpinilor bacteriene implicate î n infecți ile urinare

Coordonator științific: Lect. Holban Alina Maria

Masterand: [anonimizat]

2
CUPRINS

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 4
Capitolul I. Infecțiile tractului urinar ( ITU) caracteristici clinice și microbiologice ………….. 6
1. Tipurile de ITU (infectii de tract urinar) ………………………….. ………………………….. …………… 7
1.1 Infecții simple ale tractului urinar ………………………….. ………………………….. ………………… 7
1.2 Infecții complicate a le tractului urinar ………………………….. ………………………….. …………… 8
1.3 Bacteriuria asimptomatică ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 8
Capitolul II. Biofilme microbiene ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 9
1. Istoric ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 9
2. Caractere generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 10
3. Mecanismul formării biofilmelor ………………………….. ………………………….. …………………… 11
4. Etilog ia infectioasa a ITU ș i producerea de biofilme ………………………….. …………………….. 15
4.1. Escherichia coli in ITU ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 15
4.2. Klebsiella pneumoniae ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 16
4.3. Proteus vulgaris ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 17
4.4. Pseudomonas aeruginosa (bacilul pioceanic) ………………………….. ………………………….. . 18
4.5. Enterobacter spp ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 20
4.6. Enterococcus spp ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 20
4.7. Streptoc ocul β hemolytic de grup B ………………………….. ………………………….. …………….. 20
4.8. Staphylococcus saprophyticus ………………………….. ………………………….. ……………………. 21
5. Adezinele bacteriene prezentate la speciile uropatogene IT U ………………………….. ………… 21
5.1. Adezine bacteriene la tulpina de E. coli ………………………….. ………………………….. ……… 22
5.2. Adezine prezente la Klebsiella sp. ………………………….. ………………………….. ………………. 25
5.3. Adezine la tulpina de Proteus sp. ………………………….. ………………………….. ……………….. 26
5.4. Adezine la tulpina de Enterococcus sp. ………………………….. ………………………….. ………. 27
6. Rezistenț a la antibiotice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 28
6.1. Profilul de sensibilitate pentru Escherichia coli ………………………….. ………………………… 29
6.2. Profilul de sensibilitate pentru Pseu domonas spp. ………………………….. …………………….. 29
6.3. Profilul de sensibilitate pentru Proteus spp. ………………………….. ………………………….. …. 30
6.4. Profilul de sensibilitate pentru Klebsiella spp. ………………………….. ………………………….. 30

3
6.5. Profilul de sensibilitate pentru Streptococcus agalactiae sau streptococul de grup B …. 30
6.6. Profilul de sensibilitate pentr u Citrobacter spp. ………………………….. ………………………… 31
Capitolul III. Materiale ș i metode ………………………….. ………………………….. ……………………….. 32
Scopul și obiectivele lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 32
1. Materiale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 33
2. Metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 33
2.1. Izolarea tulpinilor bacteriene ………………………….. ………………………….. ………………….. 33
2.2. Identificarea tulpinilor bacteriene ………………………….. ………………………….. ……………. 34
Capitolul IV. REZULTATE ȘI DISCUȚ II ………………………….. ………………………….. …………… 36
1. Incidența și prevalenț a ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 36
2. Profilele de sensibilitate ale speciilor bacteriene ide ntificate la s pectrul de antibiotice
folosit î n antibiograme ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 42
Capitolul V. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 48
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 50

4
Introducere
Fondatorii microbiologiei, Robert Koch și Louis Pasteur au pus bazele cunoașterii în modul
actual al ințelegeri i bolilor infecțioase, demonstrâ nd în mod independent o legatură stransă între
lumea microorganismelor și boala (Isenberg H., 1988). În urma eforturilor depuse de către
oamenii de ști ință s -a ajuns la identificarea și caracterizarea mecanismelor de virulență și
patogenitate a agenților etiologici ale principalelor boli infecțioase ale lumii (Donlan și Costerton
, 2002 ).
Repertoriul larg al evenimentelor care duc la formarea de b iofilme include etape reversibile
și ireversibile fiind determinat de factori multiplii de patogenitate s pecie – specifici conservați.
Sistemele de reglare a expresiilor genelor implicate în sinteza factorilor de patogenitate răspund
la modificările factor ilor de mediu prin dirijare a atentă a tranziției celulelor planctonice la starea
aderenta si producerea de biofilm. Potrivit Centrului European de Preve nire și Control al Bolilor,
două treimi din procesele infecțioase implică biofilme bacteriene.
Infecțiile tractului urinar împreună cu formarea biofilmului pot duce la infecții grave atât
în cazul pacienților cateterizați câ t și la pacienții nespitalizați. Tulpinile de Escherichia coli
uropatogene (UPEC) sunt patogeni oportuniști care au capacit atea de a supraviețui și de a
coloniza diferite segmente ale tractului urinar. Patogenitatea reprezintă o propriet ate esentială a
oricărui agent patogen avâ nd capacitatea de a genera un proces infe cțios care se manifesta prin
stare de boală , atu nci când pă trunde în organismul sensibil pe cale naturală sau pe cale
expe rimentală ( Mihăiescu și colab., 2007 ).

5
Scopul lucrării este reprezentat de investigarea microbiologica a unor probe de urină
(urocultură) cu identificarea ș i caracterizarea agentului et iologic cauzal, în anul 2017 la clinica
Korona Medcom Bucureș ti.
Acest studiu a avut loc in anul 2017, la clinica Korona Medcom , Bucureș ti.

Obiective studiului sunt următoarele:
• Izolarea ș i identificarea unor tulpin i bacteriene implicate î n infecț iile tractului
urinar (ITU) utilizând medii de cultură specifice.
• Evidenț ierea spectrului de sensibilitate la antibiotice folosind me toda calitativă
(disc -difuzimetric)

6

Capitolul I. Infecțiile tractului urinar: caracteristici clinice și microbio logice
Infecțiile tractului urinar (ITU) sunt caracterizate prin prezența a ≥ 105 unități formatoare
de colonii (UFC)/ml dintr -o singură specie bacteriană sau din mai multe organisme în două
probe de urină consecutive, colectate în mod corespunzător de l a o persoană cu simptomele sau
semnele unei infecții ale tractului urinar (Rubin și colab., 1992 ). Urina este în mod norma l sterilă,
nu prezintă virusuri , bacterii sau fungi, astfel o infecție a tractului urinar este o afecțiune în care
una sau mai multe p ărți ale sistemului urinar (rinichi, uretere, vezica urinară și uretra) este
colonizata cu microorganisme (Puca, 2014).
Simptomele infecțiilor tractului urinar care afectează uretra și vezica urinară includ
urinarea frecventă, senzația de arsură și durere în tim pul urinării, urină tulbure și/ sau sângeroasă,
uneori urât mirositoare. Infecțiile tractului urinar care afectează ureterele și rinichii sunt
diagnosticate prin prezența bacteuriei și a piuriei însoțite de durere și febră. Aceste simptome sunt
un rez ultat al răs punsului inflamator al mucoasei la colonizarea bacteriană a vezicii urinare
(cistită) și/ sau a rinichiului (pielonefrită) (Hannan și colab, 2012).
Infecția tractului urinar poate fi inaparentă sau manifestă, afectează oricare segment al
căilo r urinare, și din cauza raporturilor anatomice, odată instalată într -un segment se extinde și la
celelalte: uretrite, prostatite, cistite, etc. Uneori poate exista și un episod acut, autolimitat la căile
urinare inferioare, alteori la pacienții cu predispo ziție înnăscută sau dobândită, episoadele se
repetă iar infecția se cronicizează (Buiuc, 2008).
În cazul femeilor tinere, factorii de risc îi reprezintă infecțiile urinare anterioare, relații
sexuale, utilizarea diafragmelor și spermicidelor și istoricul m atern al ITU. Folosirea tampoanelor
sau a prezervativelor au fost, de asemenea, asocia te cu incidența crescută a ITU. Riscul de a
dezvolta o infecție urinară este asociat cu administrarea de antibiotic de la 2 pana la 4 săptămâni,

7
posibil datorită modifică rii florei vaginale. Riscul crescut de a suferi o infecție ur inară este de
asemenea datorat ș i de factorii genetici implicati î n patogenitat e. (Hummers Pradier, 2002).
Biofilmele bacteriene se pot dezvolta pe suprafețe vi i și inerte din tractul urinar ( epiteliu,
catetere), producând astfel o varieta te de infecții urinare cronice: infecțiile tractului urinar
asociate cu prezența cateterelor au fost una dintre cele mai importante probleme în gestionarea
infecțiilor nosocomiale (Kumon și colab., 2001).
Condiți ile de mediu create pe suprafața cateterului îl fac un loc prielnic pentru
colonizarea bacteriană și formarea structurilor specifica unui biofilm. În acest tip de dispozitiv
medical, microorganismele producătoare de urează pot provoca infiltrarea, formare a calculilor
urinari și obstrucția urinară. Stratul de cristal protejează tulpinile bacteriene de efecte anti –
microbiene ale compușilor utilizați pentru acoperirea sau impregnarea cateterelor. În plus,
formarea biofilmului poate duce la creșterea capacită ții microorganismelor uropatogene de a
provoca prostatită acută și a persista în sistemul secretor prostatic, conducând la infecții urinare
recurente caracteristice prostatitei bacteriene cronice (Delcaru și colab., 2017 ).

1. Tipurile de ITU (infectii de tra ct urinar)
Abordarea pentru gestionarea ITU necesită o atenție deosebită în evaluarea pacientului
pentru a putea delimita cele 3 categorii de ITU: infecții simple ale tractului urinar, infecții
complicate ale tractului urinar și bacteriuria asimptomatică.
1.1 Infecții simple ale tractului urinar
Infecțiile simple ale tractului urinar sunt unele dintre cele mai frecvent întâlnite tipuri de
infecții la nivel ambulatoriu. ITU simple include cistita acută, simplă și pielonefrita acută, simplă
(Wagenlehner și colab., 2011). Mulți factori de risc sunt asociați cu cistita, o ITU anterioară,
activitatea sexuală, infecția vaginală, diabetul zaharat și obezitatea (Flores -Mirele și colab., 2015)
Simptomele pacienților pot avea un debut acut sau recent și pot include frecvența urinară,
durere și arsură la urinare, miros neplacut la urinare în cazul cistitei și caracteristici simptomatice
sugestive pentru o infecție a tractului urinar superior (pielonefrita), precum durerea de la nivelul
flancului și febră (Mazzulli, 20 12).

8
Dupa infecțiile tractului respirator, acest ea sunt cel mai frecvente infecț ii pentru care sunt
prescrise antibiotice. Alegerea unui antibiotic corect este determinat de urmatoarele criterii:
profilul individual de risc al pacientului și tratamentele a nterioare cu antibiotic (dacă este cazul),
spectrul de agenți patogeni și sensibilitatea la antibiotic, eficacitatea dovedită a antibioticului,
efectele adverse și efectele secundare pentru pacientul tra tat (Wagenlehner și colab., 2014 ).
Se poate observa o creștere ridicată a rezistenței la antibiotic a uropatogenilor care
cauzează ITU simple la femei. Fosfomicina, meciliamul ș i nitrofurantoinul se folosesc in vitro în
țările europene, prin urmare, ele reprezintă opțiuni eficiente în terapia empirica a paci enților cu
cistită. Alte antibiotice precum cotrimoxazolul, fluorochinolonele, cefalosporinele și amoxicilina
ar putea fi considerate a doua opțiune, luând în considerare toleranța și efectele adverse.
În cazul pielonefritei simple se observă o apariție a rezistenței la antibiotic, ca și în cazul
precedent.
1.2 Infecții complicate ale tractului urinar
Termenul de ITU complicat este folosit pentru a exprima o infecție care apare la un
pacient cu o anomalie structurală sau funcțională care împiedică eliminarea ur inei (Melekos,
2000). Factorii de baza asociați cu ITU complicate sunt: anomalie anatomică sau funcțional ă a
tractului urinar, insuficenț a renală, prezența unui corp strain, transplantul, fol osirea recentă a
antibioticelor, vâ rsta înaintată, sarcina și si stemul imunitar slăbit al pacientului (Mazzulli, 2012).
Diferențele dintre ITU simple și ITU complicate sunt importante atunci când sunt prezenți
factori complicati, rezistența antimicrobiană este mai frecventă și răspunsul la terapie este adesea
dezamăgit or. În plus, apar frecevnt complicații grave care pot duce la urosepsie, cicatrizare renală
sau chiar boală în stadiul final. Tratamentul medicamentos este de regulă completat cu intervenții
endoscopice sau chirurgicale (Melekos , 2000).

1.3 Bacteriuria asimpt omatică
Bacteriuria asimptomatică reprezintă izolarea bacteriilor în numar cantitativ, concomitent
cu dezvoltarea acestora în vezica urinară sau în rinichi, din urina colectată corespunzator de la un
pacient fără simptome acute c are se referă la tractul ge nito– urinar. La femei se recomandă

9
colectarea a două eșantioane consecutive la distanță de cateva zile pentru a putea fi confirmată
bacteriuria asimptomatică (Nicolle și colab., 2011).
Bacteriuria asimptomatică este intalnită de la 3 % pana la 8% la feme ile aflate în perioada
premenopauzei și 4 % până la 43 % dintre femeile aflate la postmenopauza pot prezenta această
afecțiune (Mazzu lli, 2012).
Cel mai important grup pentru care s -a dovedit a fi benefic screening -ul și tratamentul
bacteriuriei este repre zentatat de femeile însărcinate. Dacă se găsesc bacterii semnificative, aceste
femei ar trebui să primească antibiotic adecvate și apoi să se realizeze o nouă testare a urinii
pentru a se asigura că bacteria a fost eliminată. În cazul în care nu este trata tă infecția există riscul
ca mama să dezvolte polionefrită (Mazzulli, 2012)
Capitolul II. Biofilme microbiene

1. Istoric
Biofilmele au fost descrise pentru prima dată de Antonie van Leeuwenhoek, în secolul al
XVII -lea. Acesta a analizat microorganismel e din placa dentară folos ind un microscop simplu .
Urmatoarele descrieri au fost realizate de Heukelekian și Heller ce au observat efectul
gâtului de sticlă în cazul microorganismelor marine, dezvoltarea și activitatea lor a fost
substanțial sporită de încorporarea unui substrat pentru ca aceste organisme să se poată atașa
(Donlan, 2002).
ZoBell în urmă cu peste 50 de ani a recunoscut o tendință a bacteriilor marine de a se
atașa de pereții vaselor conținând probe de apă de mare săracă în nut rienți și a observat că acest
comporta ment poate fi un răspuns pentru accesul câ t mai mare la nutrienții concentrați pe
suprafețele solide (Lazăr, 2001).
O dată cu apariția microscopului electronic și implicit vizualizarea tulpinilor bacteriene la
o rezoluție înaltă a putut face posibilă o examinare detaliată a biofilmelor. Astfel, cu ajutorul
microscopului electronic de transmisie și a celui de scanare, Jones și colaboratorii au examinat
biofilmele formate pe filtrele de scurgere din epurarea apei folosită în tratamentul plantelor și
bazându -se pe morfologia celulară au arătat că biofilmele sunt compuse dintr -o varietate de

10
organisme (Donlan, 2002). Încă din 1973, Characklis a studiat biofilmele din sistemele de apă
industrială și a demonstrat că su nt rezistente la dezinfectanți, cum ar fi clorul.
Prima teorie cu privire la dominanța biofilmelor nu a fost expusă pana în 1978, de către
Donlan și colaboratorii. Această teorie se baza pe date determinate în urma unui studiu al
ecosistemelor acva tice naturale, în care observațiile microscopice directe și metodele cantitative
au demonstrat că mai mult de 99,9% din bacterii formează biofilme pe diferite suprafețe în
majoritatea ecosistemelor, exceptând apele subterane foarte adânci și zonele abisale (Lazăr, 2001,
citat după Donlan și colab., 2002) .
Bacteriile cresc preferențial sub formă de biofilme în mediul natural și în sistemele
industriale, iar acest aspect nu a fost ușor acceptat în lumea medicală. Pentru a demonstra acest
lucru în ult imele două decenii majoritatea studiilor s -au realizat cu ajutorul microscopiei
electronice de baleiaj, a tehnicilor standard pentru culturile microbiene, a microscopului de
scanare cu laser și a cercetă rilor asupra genelor implicate în adeziunea celulară (Donlan, 2002).

2. Caractere generale
Definiția actuală a biofilmelor a fost formulată de Donlan și Costerton în 2002, care au
afirmat ca biofilmul reprezintă o comunitate micr obiană alcatuită din celule ataș ate ireversibil la
un substrat care sunt îngl obate într -o matrice de substanțe polimerice extracelulare produse de
către aceste celule și care prezintă un fenotip modificat în privința ratei de creștere și a transcrierii
genelor.
Biofilmul este o comunitate microbiană sesilă compusă din celule care sunt în mod
ireversibil atașate la un substrat ș i sunt înglobate într -o matrice de substanțe polimerice
extracelulare produse de către aceste celule și care prezintă un fenotip modificat, în ceea ce
privește rata de creștere și a transcrierii genelor (Donlan și Costerton, 2002).
În prezent, un biofilm este definit drept un agregat de celule înglobate în matrice, care
poate să se fi desprins dintr -un biofilm dezvoltat pe suprafața unui dispozitiv medical și care
circulă prin fluidele c orpului realizâ nd diseminări la distanță și care poate să prezinte toate
caracteristicile de rezistență ale comunității parentale (Lazăr, 2001).

11
Ultrastructura biofilmului seamănă cu un recif de corali subacvatici ( fig. 1 ) ce pot conține
microcolon ii în formă de piramidă sau în forma de ciupercă, și se află într -un glicocalix
extracelular cu canale și cavități, pentru a permite schimbul de substanțe nutritive și deșeuri.

Figura 1. Biofilm format pe un cateter urinar, imagine cu microscopul electro nic de scanare
(https ://www.researchgate.net )

3. Mecanismul formării biofilmelor
Fenomenele de aderență ale microorganismelor și de formare a biofilmelor se împart în
mai multe etape (fig 2.):
1. Etapa de transport ce implică deplasarea microorganismelor d in mediu la suprafața
substratului care se poate realiza prin urmatoarele trei metode diferite:
a. Deplasarea prin difuziune, ca rezultat al mișcarii browniene a celulelor prezente în condiții
liniștite de mediu dar și în cursul proceselor de sedimentare.
b. Deplasarea prin curenți de convective asociată cu circulația lichidului în care su nt suspendate
bacteriile realizând un transport mai rapid, decâ t metoda precedentă.

12
c. Miș carea activă, este cea mai rapidă și poate determina interactiuni întâmplătoare s au orientate
chemotactic în cazul existenței unui gradient de concentrație între cele două interfețe.
2. Etapa de adeziune inițială reversibilă este reprezentată de depunerea pe suprafața suport
cu menținerea mișcării browniene și flagelarea cu posibilita tea de îndepartare fie prin agitare fie
prin propria lor mobilitate. (Lază r, 2001).
3. Etapa de legare ireversibilă sau permanentă este caracterizată prin încetarea mișcării
browniene și prin posibilitatea îndepărtarii bacteriilor aderente doar sub acțiune a unor forțe
puternice de agitare. Adeziunea este favorizată de prezența polizaharidelor extracelulare și a
glicoproteinelor preformate sau sintetizate de novo pe suprafața celulelor care aderă.
4. Etapa de colonizare ar e loc după legarea ireversibilă a bacteriilor care cresc și se
înmultesc rapid. Celulele legate de substrat formează un monos trat continuu care acoperă toată
suprafața acestuia care formează microcolonii și biofilme.
5. Biofilmele devin apoi pluristratificate putând fi colonizate de alte spe cii incapabile de a
coloniza singure suprafețe străine care contribuie la organizarea complexă a biofilmului. Atunci
când biofilmul devine suficient de gros, straturile profunde devin anoxice și conțin specii
anaerobe. Cu timpul celulele devin înfometate ș i pot muri.
La sfârșitul anilor ’80 prin microscopia laser confocale cu baleiaj s -a observat că
biofilmul este constituit din “grămezi” de bacterii (d e la zeci până la mii de celule ), înglobate
într-o matrice strabătută de o retea de canale prin care poate circula lichidul. Biofilmele
monospecifice sau comunitațile mixte care se dezvoltă pe substraturi solide expuse unui current
continuu de nutrient formează structuri de tip “ciuperci” și “coloane” formate din substanțe
polimerice extracelulare și celule î nglobate separate de spații scăldate de lichid. Cu toate că sunt
rezistent e, aceste structuri pot fi detaș ate de către curenți și se pot realiza astfel însămânțări la
distanță (Lazăr , 2001).
Pentru a se forma, un biofilm depinde de capacitatea de aderență la substrat în diferite
medii. Procesul de aderență la substrat și dezvoltarea biofilmelor este o strategie de supraviețuire
preluată de aproape toate microorganismele. Acest proces este conceput pentru a fixa
microorganismele într -un mediu nutritiv avanta jos.

13

Figura 2. Etapele dezvoltarii biofilmelor ( Abelson și colab., 2012)

1. Aderarea bacteriilor la o suprafață reversibilă.
2. Bacteriile ata șate se divid și încep să secrete matricea extracelulară de la câteva secunde, până
la 3 minute.
3. Dezvoltarea microcoloniilor, proliferarea și ansamblarea structurii mature a biofilmului.
4. Alte expansiuni ale creșterii microbiene ce pot dura până la 5 zile.
5. Dispersia biofilmului (Abelson și colab., 2012).

Creșterea bio filmelor este adesea asociată cu producerea de materiale polizaharidice
extracelulare care se leagă de colonia de biofilm, generând astfel un ata șament ferm față de
substrat avâ nd loc protejarea bacteriilor din cadrul biofilmelor împotriva factorilor exter ni.
Factorii perturbă tori cum ar fi surfactanții pot determina detașarea biofilmelor de pe substrat.
Acest lucru va permite microorganismelor să se răspândească și să colonizeze alte regiuni ale
substratului, ceea ce va duce la contaminarea mediului (Houdt și Michiels, 2010).
Trecerea biofilmelor de la stadiile inițiale ale colonizarii la stadiile stabilite de biofilme
mature implică interacțiuni atât cu substratul cât și între celule. Comunicarea este realizată prin
intermediul moleculelor de tipul acizilo r grași volatili , peptidelor de tipul homoserin – lactonelor.
Durata de viață și inactivare depinde de reproductibilitatea biofilmelor.
Studiile efectuate de catre Davies și colab ., în anul 1998 afirmă rolul important al unui
proces molecular de detectare a densitații celulare ( quorum sensing ) asupra arhitecturii și
rezistenței la un biocid a biofilmelor de Pseudomonas aeruginosa (Davies și colab., 1998)

14
Bacteriile produc continuu o moleculă de N -(3-oxododecanoyl) L -homoserin lactone a (HSL) care
poate trave rsa toate învelisurile celulare , iar concentracțiile intracelulare și extracelulare ale
acestei substanțe tind să se egalizeze. Nivelul atins al concentrației de homoserine lactone în
mediu este o reflectare a numarului de celule datorită proprietății matr icei de exopolimeri de a
limita difuzia moleculelor în exteriorul biofilmului.
Când numarul de celule creș te concentrația de HSL v a creste pană la o valoare prag , va
lega o moleculă reglatoare și va putea astfel activa exprimarea unei serii de gene țintă. În absenta
acestor molecule biofilmul este plat, uniform și fin.
Formarea biofilmelor prezintă doua etape : aderența bacteriilor prin fenomene fizico –
chimice și biologice urmată de colonizarea suprafețelor. Ulterior atasării bacteriile se multiplică
producâ nd polimeri extracelulari, daca au informația genetică necesară. Creșterea bacteriană în
biofilme este intensă, realizându -se densități superioare celor din suspensie. Matricea biofilmului
este alcatuită din apă în pro porție de 95% -99% din masa umedă a structurii mucoide conferând
rezisten ța la desicați; substanț a uscată reprezentată de poliozide (unele cu rol de adeziv altele cu
rol antiadeziv, protein e și acizi nucleici. Structura muco idă are un rol important în viaț a
biofilmului conferindu -i acestu ia cap acitatea de “capcană” însă nu este obligatorie. Polimerii
încărcați negativi (alginatii produși de speciile de Pseudomonas) captează cationii, de asemenea
se pot concentra și su bstanțe nutritive, în special câ nd relieful biofi lmului este mai neregulat.
(Lazăr, 2001).
S-a demonstrat că microorganismele incluse într -un biofilm sunt mult mai tolerante la
infecțiile fagice și la protozoare , dar și la substanț e antimicrobiene (dezinfectanți , antibiotice) și
în gener al la condițiile de stress (Lază r, 2001). Studiile recente au demonstrat că ace astă toleranță
poate fi datorată structurii fizice sau chimice a exopilizaharidelor sau a altor aspect ale
arhitecturii biofilmelor prin excuderea biocidelor din comunitatea bacteriană. De
asemenea ,cresterea lentă sau intro ducerea unui ră spuns mediat de stres poate contribui la
formarea rezistenț ei la biocide.

15
4. Etiologia infectioasa a ITU si producerea de biofilme
Infecțiile tractului urinar se numară printre cele mai des întalnite infecții bacteriene la om
și apar atat în c omunitate, cât și în mediul medical. Escherichia coli este unul dintre cel mai
frecvent agent patogen Gram negativ implicat în ITU (80 %) la om și una dintre cele mai
frecvente cauze de bacteriemie la pacienții spitalizati. Alte bacterii implicate în infecț iile urinare
sunt: Klebsiella pneumonie Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa , Enterococcus spp.,
Enterobacter spp., Streptococul de grup B și Staphylococcus saprophyticus (Delcaru și colab.,
2016) .
4.1. Escherichia coli in ITU
Este o specie bacteriană lactozo-pozitiva (fig.3) , care are proprietatea de a coloniza și de a
persista în numeroase nișe, atat în mediul înconjurator, cat și în celule gazdă. Unele tulpini
patogene de E. coli pot avea capacita tea de a provoca boli grave, atâ t la nivelul tractului
intestinal, cat și în situsuri extraintestinale. Aceste tulpini sunt clasificate ca E. coli patogene
extraintestinale ( ECPEx); dintre ECPEx tulpinile de E. coli uropatogene (ECUP) sunt cele mai
des asociate cu infecțiile apărute la om. Odată ajunse în interio rul tractului urinar ECUP
colonizează vezica urinară și provoacă cistită , dar poate migra prin uretere și la nivelul rinichilor
provocâ nd pielonefrită.
Ca răspuns la patrunderea ECUP în tractul urinar steril se declanș ează răspunsuri
inflamatorii ale gazde i care duc la producerea de cytokine, influx de neutrofile, exfolierea
celulelor epiteliale ale vezicii urinare infectate și generarea de specii reactive de azot și oxigen ș i
alti compuși antimicrobieni (Bower ș i colab., 2005). ECUP au dezvoltat o serie de stategii pentru
exitarea ace stor răspunsuri anti – infecț ioase ale gazdei, patogenii persistâ nd și colonizâ nd tractul
urinar ( Wiles ș i colab., 2008)
Capacitatea ECUP de a se lega de țesuturile gazdă este unul dintre factorii esentiali care
facilitează colo nizarea tractului urinar, pe rmițâ nd bacteriilor să re ziste la fluxul masiv de urină ș i
să invadeze celulele uroteliale. În interiorul celulelor epiteliale ale vezicii urinare, ECUP sunt
stocate în compartimente acide legate de membrana celulelor cu caracte ristici similar endo somul
tardive sau lizozomilor (Eto și colab., 2007). În celulele superficiale, ECUP distrug citoplasma
celulei și se multiplică rapid, formând biofilme i ntracelulare care pot contine câ teva mii de
bacterii. Celulele vezicii urinare care conțin un numar mare de ECUP se exfoliază, fiind astfel un

16
mecanism prin care gazda elimină multe bacterii din tractul urinar odata cu fluxul d e urină. Prin
acest proces, însă , straturile profunde de celule epiteliale imature ale vezicii urinare devin mai
expuse și mai susceptibile la infecție ( Wiles și colab., 2008)

Figura 3. E.coli pe mediul de cultura McConkey (colonii lactozo -pozitive)

4.2. Klebsiella pneumoniae
Genul Klebsiella apartine familiei Enterobacteriaceae imobile capsulate. Aceasta
formează colonii mucoide (fig. 4) pe m ediile de geloză sâ nge (sau medii slab selective ) (Buiuc,
2008). În ITU simple K. pneumoniae se situează pe locul II, dupa ECUP, aceasta are capacitatea
de a se lega direct de epiteliul vezicii urinare.
Klebsiella pneumoniae este o specie izolată din infectii întalnită în mediul intraspitalicesc,
fiind multi rezistentă la antibiotice î ntr-o proporție semnificativă , ceea ce face ca tratamentul să
fie din ce în ce mai dificil. Aceste tulpini s-au dovedit a fi rezistente la 2 sau ma i multe clase
diferite de ant ibiotice precum β -lactamice, inhibitori ai β -lactamazelor, aminoglicozidele și
chinonele. Se consideră că cel mai eficient tratament empiric pentru combaterea infecțiilor uș oare
și moderate datorate K. pneumoniae ar fi ertapene mul. K pneumoniae ar putea sa devină mult mai
rezistentă la factorii antimicrobi eni prin acumularea mutaț iilor ( Jamil și colab., 2014)

17

Figura 4 . Klebsiella pneumoniae – colonii mucoide pe mediul geloza sâ nge.

4.3. Proteus vulgaris
Proteus vulgaris este o bac terie Gram negativă (Schaffe r, 2015), cu creș tere invazivă, iar
în jurul coloniei se dezvoltă zone de migrare concentrice (Buiuc, 2008). Proteus mirabilis
cauzează 1- 10 % dintre infecțiile urinare și este capabil să provoace infecții simptomatice ale
tractului urinar, inclusiv cistita și pielonefrita fiind prezent în cazur ile de bacteriurie
asimptomatică, în special la bătrâ ni și la pacienți cu diabet zaharat de tip 2. Aceste infecții pot
provoca bacteremia și urosepsie; întrucat Proteus mirabilis poate pr ovoca formarea de calculi
urinari. Această bacterie este des eori izolată din tractul gastro – intestinal. Majoritatea infecțiilor
urinare datorate acestui agent patogen rezultă din ascensiunea bacteriilor din tractul gastro –
intestinal, în timp ce altele se datorează transmiterii de la om la om, în special în mediul clinic
(Schaffer, 2015). Dupa atașare, P. mirabilis se multiplică ș i formează biofilme care îl protejează
de răspunsul imun al gazdei și de actiunea antibioticelor.
Majoritatea pacienților ca teterizati și cu infecții urinare recurente cauzate de P. mirabilis
dezvoltă calculi, favorizâ nd formarea de biofilme ITU asociate cu P. mirabilis. Creșt erea pH –
ului urinar determină suprasaturarea locală și precipitarea fosfatului de calciu, fosfatului d e
magneziu cu formarea cristalelor de apatită și struvită. La pacienții cateterizati, microorganismele

18
producatoare de urează, precum P. mirabilis, P. vulgaris și Providencia rettgeri determină o
crestere a pH -ului, urmată de for marea ionilor de amoniu, co nducând în cele din urmă la
precipitarea fosfatului de magneziu și a cristalelor fosfat bitricalcic; aceste cristale pot forma un
strat pro tector împotriva efectelor anti – microbie ne ale suprafeței cateterelor ( Delcaru și colab.,
2016) .

Figura 5. Proteus vulgaris (G+, H2S+, U+)

4.4. Pseudomonas aeruginosa
Această specie Gram – negativă are un rol important în etiologia ITU care a fost
identificată ca fiind ag entul dominant în 35 % din ITU asociate cateterului ( ITUAC) ș i al 3– lea
cel mai frecvent patogen al ITU complicate.
P. aeruginosa produce o varietate de en zime extracelulare care cauzează moartea
celulelor gazdă și necroza în gazda umană. O strategie majoră cunoscută pentru succesul
infectării tractului urinar este formarea de biofilme la nivelul epi teliului uretral sau pe suprafaț a
cateterelor uretrale. S uprafețele stabile pe care se aș ează biofilmul asigură protective faț ă de
condițiile nefavorabile ale med iului precum stresul mecanic, ră spunsul imun al gazdei, li mitarea
fierului, nutrienților și a oxigenului și tr atamentul cu antibiotic (Tielen și colab., 2013).
Biofilmele acestei bacterii conțin o matr ice extracelulară polizaharidică , componente proteice și
ADN extracelular.

19
După intreruperea tratamentului cu ant ibiotic, din biofilm se pot de sprinde celule
planctonice, ducâ nd la o infecție acută recurentă. Acest ciclu de infecție este dificil de înterupt și
de multe ori necesită îndepartarea dispozitivului contaminat pentru a elimina biofilmul bacterian.
Cu toate acestea, înlaturarea dispozitivului contaminat este doar o soluție temporară deoarece
înlocuirea c u un dispozitiv nou oferă o nouă suprafată pentru formarea de biofilme (Cole și
colab., 2014).
Pseudomonas aeruginosa este un patogen oportunist deoarece pro voacă infecții grave la
pacienții imunocompromiși, provoacă infecții nosocomiale deoarece se găsește pe majorita tea
echipamentelor medicale, în toalete, dușuri , chiuvete, pe săpunuri sau c hiar în dezinfectante
(Friedrich și Lessnau , 2015 ). Izolatele clinic secretă anumiți pigmenți precum piocianina
(coloniile care secretă acest pigment capată o nuanța albastru verzui), pioverdina (pigment verde
ce este secretat mai ales în mediile lipsite de Fe), piorubina (pigment rosu – închis) și piomelanina
(pigment mar o – închis). In vitro coloniile de Pseudomonas sunt de obicei lucioase, pot avea
aspect de ou prajit cu margini aplatizate ș i mijloc mai ridicat (fig. 6) sau pot avea aspect mucoid
datorită secretării de alginate în special la tulpinile izolate din secreți i traheale și urină. Coloniile
mai produc de asemenea și un miros caracteristic florilor de tei sau de mar verde.

Figura 6. Pseudomonas aeruginosa – colonii lucioase pe mediu geloza sange.

20
4.5. Enterobacter spp
Aceste specii ale genului Enterobacter sunt bac terii Gram negative facultative anaerobe
saprofite în mediu, găsindu -se atat în sol cat și în apa menajeră. Sunt de asemenea, componente
ale microbiotei comensale a tractu lui gastro – intestinal uman putând fi considerate agenți
patogeni ale insectelor ș i ale omului ( Akbari și colab., 2016). Majoritatea ITU provocate de
aceste bacterii sunt nosocomiale și sunt ascociate cu catetere urinare și/ sau tratame nte anterioare
cu antibiotice ( Fraser, 2016).

4.6. Enterococcus spp
Enterococii sunt bacterii facultative an aerobe, Gram pozitive , catala zo – negative și pot fi
observați atâ t ca și coci simpli, izolați cat și în lanțuri: aceștia apartin unui grup de
microorganisme cunoscut sub numele de bacterii lactice (LAB) care produc bacteriocine ( Fisher,
2009).
Enterococii au devenit o cauză din ce în ce mai frecventă a ITU, în mai multe de 30 % din
cazuri. Enterococii sunt rezistenți la multe substanțe antimicr obiene și pot dezvolta rezistența la o
gamă largă de antibiotic. Prezenț a Enteococilor în tractul urinar este în ce le mai multe cazuri
asimptomatică iar, tratamentul ITU implică din pacate utilizarea de antibiotic cu spectru larg care
reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea tulpini lor rezistente la vancomicină (Delcaru și
colab., 2016) .

4.7. Streptococul β hemolyti c de grup B
Streptoc ocul agalactiae este cunoscut sub numele de streptococul de grup B (SGB), Gram
pozitiv β – hemolitic cu morfologie de coci gr upați în lanțuri și reprezinta 1 – 2 % din ITU.
Analizele epidemiologice au aratat că o varietate de SGB sunt as ociate cu ITU. Cu toate acestea
s-a demonstrat că SGB de serotip III este responsabil de producerea simptomelor bolilor acute,
iar celelalte serotipuri au fost asociate cu bac teriuria asimtomatica. Studiile experimentale
histologice au evidentiat lipsa inf alatiei vezicii urinare in timpul cistitei provocate de SGB (Kline,
2016) .

21
4.8. Staphylococcus saprophyticus
Este un coc Gram pozitiv non – hemol itic coagulazo – negativ responsabil 5 – 20 % din
ITU dobândite în comunitate și până la 42 % din ITU în râ ndul femei lor în vârstă de 16 – 25 ani.
Colonizarea cu S. saprophyticus și ITU pr ezintă o variatie sezonieră, având o prevalență mare la
sfârșitul verii și începutul to amnei. Acest microorganism aderă pe întreaga suprafață a vezicii
urinare, dar prezintă o selectivi tate mai mare pen tru aderarea la joncțiunile strâ nse dint re celulele
epiteliale. Datorită producerii de urează a fost asociat cu producerea de litiază (Kline, 2016) .

5. Adezinele bacteriene prezentate la speciile uropatogene ITU
Bacteriile posedă o v arietate de adezine pe suprafaț a lor pentru a media legarea la diferiți
receptori și colonizarea suprafețelor. În cazul bacteriilor patogene, adezinele sunt esențiale pentru
stadiile i ncipiente ale infecției, permitâ nd bacteriilor să inițieze contactul cu celulele gazdă și să
colonizeze diferite țesuturi. Adezinele au capacitatea de a recunoaște receptorii specific i
exprimati de celulele gazdă ( Chahales, 2015)
Capacitatea unei bacterii de a coloniza gazda depinde în mare masură de mecanismele pe
care le are pentru a se apara î mpotriva sistemului imunitar al gazdei. Pentru a evita eliminarea din
organism, bacteriile trebuie să fie capabile să se ataseze rapid și suficient la cel ula gazdă.
Aderența este, la rândul ei o condiție universală pentru agenții patog eni de a -și defașura eficient
repertoriul de factori de virulentă și de a exerci ta efecte asupra celulelor gazdă indiferent dacă
sunt mediate efector sau de toxine ( Krachler, 2013).
Tractul urinar este format din rinichi , uretere, vezica urinara și uretra , fiind în mod normal
steril. ( Otto, 2014). Epiteliul mucoaselor din tractul urinar inferior, cunoscut sub numele de
uroteliu este o barieră critică pentru ITU. S e extinde de la uretra proximală până la pelvisul renal
și constă dintr -un strat epitelial un ic pseudo stratificat cuprinzâ nd un strat de celule bazale și
tranzitorii acoperite de un strat de celule umbrela superfi ciale care reprezintă celule diferenț iate,
plate, terminale. Suprafața uroteliu lui este captusită de o membrană asimetrică care constă într –
o matrice cvasi – cristalină de proteine membranare integrale – uroplakete, UPIa, UPIb, UPII și
UPIIIa în afara membrane celulelor umbrela superficiale. Acestea formează o barieră de
permeabilitate care împiedică reabsorbția sărurilor și limitează disponibili tatea receptorilor pentru
factorii de aderența bacterieni. Mai mult, uroteliul este acoperit de un strat proteoglican de

22
mucină care reduce, de asemenea, permeabilitatea și se opune colonizării intime bacteriene
datorită incărcarii negative a glicosaminogl icanilor sulfat și carboxilat (Hannan și colab., 2012)

5.1. Adezine bacteriene la tulpina de E. coli
ECUP exprimă multe toxine și factori de virulentă care atacă epiteliul urinar. De exem plu,
autotransportul secretat ( SAT) compromite joncțiunile GAP ale epit eliului vezicii urinare și
rinichiului. Cu toate acestea, factorii cei mai bine studiați care constau în colonizarea tractului
urinar de catre UPEC sunt adezinele. UPEC exprimă o serie de adezine care aparțin uneia dintre
cele 3 familii de pili întâlnite l a bacteriile Gram negative (pili de tip I , pili de tip IV, curli) sau
protein de membrana externă . Pilii sunt cele mai importante structuri de suprafața care facilitează
atașarea ECUP (Otto, 2014).
Adezinele ECUP contribuie la virulența în diferite moduri : declanșarea directă a că ilor de
semnalizare dintre gazdă și celulele bacteriene, facilitează transportul produșilor bacterieni catre
țesuturile gazdă și fac ilitează aderarea bacteriilor ( Bien, 2012).
Fimbriile de tip I sunt structure i cu o lungime de 0,5 – 1,5 μm. Legarea specifică de
manoza este mediată de o proteina de 30 kDa, FimH, localizată intr -o structură de tip fimbrial
care include și subunitațile minore FimG si FimF, atașate de tija fimbridală compusă din proteina
majoră polimerizata FimA. FimH este alcatuită di n două domenii conectate printr –un lanț scurt
de legatură : domeniul lactanic ( LD), cu situ sul de legare al manozei la capă tul distal și d omeniul
pilinei (PD), care leagă FimH de FimG. Ambe le domenii au o pliere de tip β – sandwich Ig – like.
Spre deosebire de subunitatea piliară FimA, care este foarte variabilă din punct de vedere
structural, structura prim ară FimH este de 99 % conservată. (Tchesnokova ș i colab., 2011).
Fimbriile de tip I se leagă de glicoproteinele uroplakinice manozilate u roteliale Ia și IIIa
(UPIIIa) prin intermediul adezinelor ale subunității FimH, localizată în varful fimbriei (B ien,
2012). Legarea la uroplakinele UPIa și UPIb mediază atasarea tipului de pili I la epiteliul vezicii
urinare (Otto, 2014).
Studiile au arăta t că bacteriile aderă mai bine în condiții de stres mare de forfecare, decâ t
la o tensiune mică. Tensiunea de forfecare mărește rezistența aderenței medi are FimH prin
cuplare alosterică (Tchesnokova si colab., 2011).

23
Proteina Tamm – Horsfall (TPH) este prod usă de celulele re nale în urina umană și poate
acționa ca un receptor Fimh solubil obstru cționînd interacțiunea bacterie – celula gazdă și
limitâ nd capacitatea UPEC de a coloniza tractul urinar.
Fimbriile P sunt al 2 – lea factor de virul ență al UPEC, jucâ nd un rol important în
patogeneza ITU la oameni (Bien, 2012) care sunt codificate de grupul genelor pap
(pyelonephritis – associated pili) și au aproximativ 7 nm ( Otto, 2014). Aceștia sunt responsabili
pentru aderarea la matricea mucoasă și tisulară și pent ru producerea de cytokine. Fimbriile P sunt
alcătuite din fibrii heteropolimerice, compuse la râ ndul lor din diferite subunități de proteine,
codificate de operonul genei papA – K. aceste fimbrii recunosc glicofosfolipidele rinichiului care
transportă dete rminantul Gal α (1 -4) Gal pe epiteliile ren ale prin aderența lui PapG. Ataș area
fimbriei la acest receptor conduce l a eliberarea ceramidei, care acț ionează ca antagonist al
receptorului Toll – like 4 (TLR4), un receptor implicat în activarea raspunsului i mun. Acesta, la
rândul sau conduce la dezvoltarea inflamației locale și a durerii asociate cu ITU.
Fimbriile P au capacitatea de coloniza timpuriu epiteliului tubular, î n timp ce fimbriile de
tip I mediază colonizarea centrului tubului printr –un mecanism c are implică legarea inter –
bacteriană ș i formarea de biofi lm. Această comunitate eterogenă bacteriană din tubula afectează
ulterior filtrarea renală care duce la obstrucția toatală a nefronului; obstrucț ia contribuie la
fiziopatol ogia completă a pielonefri tei (Bien, 2012).
S-a constatat că propriet ățile biomecanice ale pililor P nu sun t afectate semnificativ de pH
–stabilitatea specifică de legare a fost foarte ridicată și după expune rea la pH stabilitatea specifică
de legare a fost foarte ridicată și după expunerea la pH extrem de scazută. Acest lucru
demonstrează, în primul rând, adaptabilitatea largă a bacteriilor la variația de mediu, iar în al 2 –
lea rând nici interacț iunea adezina – receptor și nici proprietăț ile biomecanice al e pililor P nu sunt
influ ențate î n mod semnificativ de pH (Klinth ș i colab., 2012). Deo arece ambele tipuri de pili,
atât cele de tip I cât și P sunt implicate în patogeneza ITU, s -au dezvoltat inhibitori c himici ai
biogenezei pililor – pilicide. Pilicid ele din familia 2 biciclic – piramidona inhibă producț ia de pili
de tip I și P în UPEc și sunt potențiali candidați pentru dezvoltarea ca agenț i terapeutici
(Subashchandrabose ș i colab., 2014).

24
Pilii de tip IV sunt cei mai răspâ nditi. Au forma similară pililor de tip I, dar sunt secret ați
de un sistem de secreț ie de tip II. Similari cu primul tip, aceș tia sunt implica ti în colonizarea
țesuturilor ( Otto, 2014).
Fimbriile S sunt implicate în ITU ș i pot facilita diseminarea bacteriană î n tesuturile gazd ei
fiind asociate cu tulpini de E. co li care produc sepsis, meningită și infecț ii urinare ascendente (
Bien, 2012).
Fimbriile Dr ș i adezinele fimbriale Alfa prezente la tulpina de E. coli sunt asociate cu
ITU, î n special cu p ielonefrite la femeile gravide și cistita recurentă. Adezinele Dr se leagă de
tipul IV de colagen ș i la factorul de accelerare a degradă rii de la nivelul rinichiului. S -a
demonst rat că adezinele de tip Dr prezintă tropism pentru membrana bazală a interstițiului renal,
la șoareci iar prin urmare,sunt necesare pentru dezvolt area pielonefritei cronice. Mutația î n
regiunea dra care codifică pentru fimbriile Dr împiedică dezvoltarea ne fritei tubulointerstiț iale.
Adezinele din familia Afa sunt și ele implicate în ITU. Rezultatele clinice și
experimentale demonstrează că tulpinile de E. coli cu adezine afa au proprietăț i favorabile
stabilirii in fecției cronice sau recurente ( Bien, 2012).
Lungimea flagelului de E. coli este de aproximativ 10 μm ș i diamentru de 20 nm, fiind
necesare peste 60 de proteine pentru asamblarea ș i functiona rea flagelului. Flagelul este alcatuit
dintr – un aparat de export citoplasm atic, un corp bazal încorporat î n membrana celulară, un cârlig
care conectează corpul bazal cu filamentul și un filament care funcționează ca o elice, filamentul
fiind format din aproximativ 20000 de proteine de flagelina (FliC) (Haiko, 2013).
ECUP flagelate provoacă 70 – 90 % din infecț iile urinare , iar patogeneza lor implică
contactul dintre bacterii și suprafaț a celulelor epiteliale ale tractului urinar. Tulpinile de E. coli
asociate pielonefritei pot invada celulele colectoare renale prin flagelina. Diferite studii au
demonstrat că flagelul la această tulpină poate avea o mare importanță în permiterea bacteriilor să
urce din vezica și să inițializeze infecț iile renare l a om. Uti lizarea unui anticorp împotriva
flagelului poate î mpiedic a răspandirea ECUP î n rinichi ( Bien, 2012).
Multe tulpini de E. coli cu caracter clinic, inc lusiv izolatele de ECUP, exprimă curli la
temperatura de 37 grade Celsius. Fibrele curl i exprimate de E. co li sunt alcă tuite din copii
repetate de conservare ( de la R1 pana la R5) care formează 2 lanț uri paralele β ficare lanț

25
conținâ nd cat e 5 catene β. Fibrele curli conțin o subunitate minoră, nucleată . La E. coli aceas ta
este CsgB. Ambele proteine ( CsgA si Cs gB) a u dimensiuni asemanatoare. Unitățile de repetare R
și R% care flanchează unitățile terminale N ș i C ale CsgA mediază contactele între subunități ș i
sunt importante pentru medierea CsgB si CsgA, cât ș i pen tru polimerizarea CsgA – CsgA. În
contrast, R2 , R3 și R4 guvernează cinetica polimerizării, încetinind viteza astfel încat să limiteze
toxicitatea în timpul producț iei de curli ( Chahales ș i colab., 2015).

5.2. Adezine prezente la Klebsiella sp.
În urma unor investigații, Tarkkanen și colab., a raportat că 29 din 32 de tulpini de K.
pneumonia capsulate produca toare de ITU au fost capabile să exprime fimbrii de tip 1. Pe de altă
parte Matatov și colab. a identificat o relație inversă între capsula ș i exprimarea fimbriilor de tip
1. Au analizat un grup de tul pini derivate din septicemie ș i ITU și au aratat ca speciile izolate din
cazurile de septicemie nu au pr odus fimbrii de tip 1, î n timp ce majoritatea speciilor izolate din
ITU au exprimat fimbrii, d ar au fost necapsulate. Î n plus, s -au prezentat date confo rm că rora
tulpinile capsulate nu au putut să asambleze fimbriile fun cționale. ( Schembri ș i colab., 2005).
Aderenț a tulpinii de Klebsiella pneumoniae la celulele epi teliale eucariote este atribuită î n
princi pal celor 2 structuri de aderenț a majore: pilii e tip 1 de ( T1P) sensibili la manoză compuși
dintr – o subunitate fimbrială majoră FimA și un tip de adezină minoră FimH ș i pilii d e tip 3 (T3P
sau MR/K) rezistenți la manoză , compuși din subunitatea majoră MrkA și adezină minoră MrkD.
Alte adezine mai puț in studiate sunt o a 3 – a structură fimbrială denumită KPF – 28 (Alcantar –
Curiel s i colab., 2013).
Fimbriile de tip 1 au fost corelate cu urovirulenț a. Expresia fimbriilor d e tip 1 este
variabilă datorită unui sistem de control flip – flop ba zat pe un com utator ADN situat în amonte de
gena subunităț ii majore. Un promotor localizat î n ADN – comutator conduce la expresia genelor
fim. Din orientarea on – of rezultă fie un fenotip fimbriat, fie unul afimbriat. Doua tirozine din
clasa rec ombinazelor codificate de fimB și fimE catalizează inversarea comutatorului fimB,
având preferinț a de comutare off – to – on, iar fimE on – to – off (Schembri, 2005). Î n mod specific
s- a demonstrat că această adezină se leagă la col agenul de tip V fiind o proteină de legare a
matricei extracelulare.

26
T3P este organizat în 3 unități transcripț ionale: ope ronul mrkABCDF, operonul mrkHI ș i
gena mrkJ. Biogeneza T3P depinde de expresia operonului mrkABCDF. Filamentul es te compus
din subunitatea majoră mrkA ș i proteina de ad erare mrkD. MrkH este o proteină reglată în
operonul mrkHI care reglează pozitiv gena mrkA ș i expresia propr ie. Proteina mrkH este
alcatuită dintr -un domeniu PilZ a cărui interacț iune cu c – di – GMP este crucială pentru r olul sau
de activator transcripțional. Operonu l mrkHI codifică , de asemenea, pen tru MrkI, un reglator
transcripțional de tip LuxR, raportat că actionează ca un co – activator pentru exp rimarea mrkA.
Gena mrkJ codifică o fosfodiesterază care degradează c – di – GMP, care, la randul sau
controlează acti vitatea mrkH (Ares ș i colab., 2017)

5.3. Adezine la tulpina de Proteus sp.
Precum alte tipuri de bacterii, Proteus sp. foloseș te flagelul pentru a se deplasa î n medii
lichide cu d iferite gradiente chimice. Î n cultura lichida, P mirabilis are forma de bastonașe scurte
și posedă puț ini flageli. Cu toate acestea, pe medii bogate solide, acesta se diferen țiază foarte
mult fiind lungi ( de obicei de 20 – 80 µm dar apar ș i celule care aju ng la lungimea de 100 µm),
formând celule poliploide neseptate ș i sute, chiar mii de flageli.
Deși flagelul acestor bacterii este similar cu flage lul altor bacterii , există 2 caracteri stici
diferite. În primul râ nd, toate genele care codifică componentele flagelare, inclusiv genele
reglatoare flagelare de clasa I, flhDC se găsesc î ntr-un singur locus cu o dimensiune de 54 kb din
cromoso mul PMI1617. Acest aspect vine î n contrast cu majoritatea altor bacterii flage late care au
operoni ce codifică componentel e flagelului dispuse în loci dispersate. Î n al doilealea rand P.
mirabilis codif ică 2 flageline, FlaA ș i FlaB ( cunoscu te ca FliC1 si FliC2) care intră î n structura
“biciului” flagelului ( Scaffer ș i colab., 2015).
Studiile au demonstrat că prezenț a mai multor ti puri de fimbrii sunt implicate î n ITU.
Aceste tipuri de fimbrii sunt urmatoa rele: fimbriile non – aglutinante ( NAF) – facilitează aderenț a
la liniile celulare uro – epiteliale, fimbriile MRK – mediază aderenț a la capsulele Bowman ale
glomerulilor ren ali, fimbriile MRP – mediază aderența la lumenul ș i citoplasma celulelor tubulare
din rinichi ș i la celulele epiteliale din urină ș i fimbriile PMF – contribuie l a colonizarea vezicii
urinare ( Armbruster , 2012).

27
Fimbriile MRP sunt cele mai bine studiate fimbrii ale acestei bacterii. Operonul mrp
codifică subunitatea structurală majoră ( mrpA), 4 subunităț i minore ( mrpBEFG), un cha peron (
mrpD), un tip de adezină (mrpD) ș i un reglator tra nscripțional ( mrpJ) ( Scaffer și colab., 2015).
O analiză a expresiei temporale a arătat că opero nul mrp este puternic exprimat în zilele 1 si 3
post – infecț ie , dar nu es te exprimat la fel de puternic în ziua 7, î n timp c e expresia genelor care
codifică componentele flagelare este scazută doar în prima zi dupa infecț ie ( Armbruster, 2012).
Fimbriile MRK au diametrul de 4 – 5 nm, iar expresia lor a fost găsită î n aproximatix 60
% din tulpinile care au prezentat pattern – uri de hemaglutinare MR/K, sugerâ nd ca la P. mirabilis
exist a mai mult de o fimbrie capabilă să medieze hemaglutinarea MR/K.
În urma examină rii profilul fimbrial al unui mutant P. m irabilis mrpA, a fost descoperită
o fimbrie suplimentară numită fimbria de temperatură ambiantă (ATF) deoarece este exprima tă la
maxim 25 grade Celsius. ( Scaffer ș i colab., 2015) .

5.4. Adezine la tulpina de Enterococcus sp.
Proprietatea enterococilor de a forma biofilme este fundamentală în provocarea infecțiilor
endodontice și ale tractului urinar, precum ș i a endocarditei. Formarea pililor d e catre enterococi
este necesară pentru formarea biofilmului. Grupul de gene codificatoare, este reprezentat de ebp (
endocarditis and biofilm – associated pili). Operonul ebp este alcatuit di n ebpA, ebpB, ebpB ,
ebpC ș i gena srtC ( encoding sortase C). Tulpina de Enterococcus faecalis nepili ată care prezintă
mutaț ii la nivel celular nu are proprietatea de a forma un biof ilm. Pilii e nterococilor sunt
heteromerici și sunt compuși prin legarea încrucisată a mai multor clase de proteine precursoare
atribuite prin sortare care ancorează covalent proteinele cu pilinul C – terminal cu
peptidoglicanul.
Enterococcus fecalis conține 2 c lase de sortaze: sortaza A leagă proteinele cu pilina C –
terminală la peptidoglicanul din peretele celular, iar sorteaza C este desemnată Bps ( biofilm and
pilus – associ ated sortase) și leagă subunitatile piline ( Fisher ș i colab ., 2009). Bacteria Gr am
pozitivă foloseș te componentele matricei extracelu lare ( colagenul, fibronectina ș i laminina)
pentru a promova aderarea , colonizarea ș i formarea biofilmelor. Pentru a realiza acest lucru,

28
aceste tulpini bacteriene exprimă pe suprafaț a lor celulara adezi ne care fac parte din familia
MSCRAMM ( microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules).
E. fecalis Ace ( adezina care se leagă de colagen) a fost p rima specie din MSCRAMM
asociată cu ITU. Portiunea functională a ACE este alcatuită din r egiunile A și B. Regiunea A este
împartită î n 2 su bdomenii , N1 (1 46 de aminoacizi) ș i N2 ( 135 aminoacizi). Aceste subdomenii
sunt esentiale pentru legarea proteinelor matricei extracelulare, precum și lamina și colagenul I ș i
IV. Subdomeniile sunt compuse din 10 lantur i β care formează 2 portiuni β – pliate î ntr – o
configuraț ie sandwish – like.

6. Rezistenț a la antibiotice
Rezistența microbiană la antibiotice reprezintă o problemă întalnită la nivel mondial care
necesită intervenția î ntr- un ti mp util avand în vedere impactul potențial asupra sanatății. Î n
domeniul medical antibioticele sunt cele mai pre scrise preparate farmaceutice. Î n ultimii ani s – au
descris multe microorganisme care au devenit multirezistente fie prin achizitionarea unor gene
de rezist ență fie prin prezența altor mecanisme de rezistentă .
Acest e bacterii sunt principala cauză în producerea de infecții nosocomiale. Î n urma unui
studiu privind utilizarea antibioticelor arată ca mai mult de 50% din prescripț ii medi cale sunt
inadecvate , d emonstrând că antibioticele sunt administrate în situaț ii cand s unt ineficiente cum ar
fi infecț ii virale sau cand agentul selectat, doza, calea de administrare sau durata utiliză rii sunt
necorespunzatoare.
Datele despre rezistența agenț ilor la antibiotic e sunt importante pentru alegerea terapiei
empirice adecva te. În momentul actual antibioticele reprezintă cel mai important arsenal în lupta
împotriva mi croorganismelor patogene. Există cateva tipuri ale rezistenței fată de ant ibiotice ,
acestea find influ ențate de ma i multi factori. Rezistenta fată de aceste ant ibiotic poate fi împartită
în doua tipuri: rezistența microbiologica și rezistența clinică. Rezistența microbiană la antibiotice
poate fi naturală și dobandită. Rezistența naturală reprezintă rezis tența tuturor speciilor bacteriene
fata de unul sau mai mu lte antibiotice prezente î n doze maximale tolerate, doze care pot inhiba
cresterea sau pot dis truge alte specii bacteriene . (Engelkirk și Engelkirk 2010 ).

29
Rezistența naturală reprezintă proprietate a intrinsecă a spe cie find fixa genetic. Rezistența
dobandită face referire la starea aparută la speciile natural sensibile dup a introducerea unui
antibiotic în terapie și constă î n scaderea sau anularea sensibilităț ii la antibiotic. Acesta este un
caracte r fenotipic corelat cu alterarea materialului genetic. In vitro , specia este considerată
rezistenț a atunci ca nd are loc un raport subunitar î ntre nivelul seri c al mediu suportat de pacient ș i
concentratiile minime inhibitorii (CMI) sau bactericid e ale anti bioticului ( Todar , 2002).

6.1. Profilul de sensibilitate pentru Escherichia coli
Tulpina de Escherichia coli este cel mai frecvent agent patogen izolat în ITU dobandit în
spital. Creșterea rezistenț ei antimicrobiene la nivel mondial î n randul ITU din ambula tor la
agenț ii patogeni cum ar fi : amoxacilina, ciprofloxacin, trimetoprim/sulfametoxazol a necesitat
reevaluarea terapiei antimicrob iene empirice ale acestei infecț ii. Studiul NAUTICA (The North
American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance) [3 8, 39] a determinat rezistența la
agenții antiinfecțioși de E. coli izolate di n probele de urină de la pacienț ii bolnavi cu infecții ale
tractului urinar din ambulator. Din 1142 probe pozitive la E. coli rezistența la ampicilină a fost de
37,7%, urmată de 21,3% la SMX/TMP, nitrofurantoin 1,1%, ciprofloxacină 5,5% și
levofloxacină 5,1%.

6.2. Profilul de sensibilitate pentru Pseudomonas spp.
Pseudomonas aeruginosa este notorie pentru rezistenț a la antibiotice fiind un agent
patogen deosebit de periculos. Aceasta este rezistenț a la numeroase antibiotice cum ar fi
cloram fenicol ca urmare a permeabilităț ii scăzute oferite de membrane externă caracte ristică
speciilor Gram negative . Există însa și câ teva a ntibiotice care sunt eficiente împotriva infecț iilor
cu Pseudom onas cum ar fi : fluorochinolone, gentamicina ș i imipenem însa ș i aceste antibiotice
nu sunt eficiente î mpotriva tuturor tulpinilor.
Pseudomonas spp. prezintă atât o rezistență naturala la antibiotice cât și una dobandită.
Rezistența naturală este dată de porine numite și permeaze care împiedică anumite substa nțe să
pătrunda în celula bacteriană și sunt implicate î n dezvoltarea b iofilmului. Rezistenta dobandită la

30
antibiotice provine din achizitia unor gene de rezistența prin transfer orizontal ș i mutatii ale
genelor cromozomale care reglează genele de rezisten ță (Barow ș i colab , 2003) .

6.3. Profilul de sensibilitate pentru Proteus spp.
În urma multiplelor teste efectuate asupra agentul ui patogen Proteus spp. s-a constatat că
cele ma i eficiente antibiotice cu o acțiune antimicrobiană au fost cotrimazol, ampicilina ș i
tetraciclina iar cel care a prezenta o sensibilitate foarte mare a fost imipinem (IMP) urmat de
amikacina ( Biedenbach și colab ., 1994) .

6.4. Profilul de sensibilitate pentru Klebsiella spp.
Este o ba cterie Gram – Negativă care poate provoca diferite infecț ii: infecții urinare,
infecț ii ale fluxului sanguin, meningită etc. Cu trecerea timpului, aceste bacterii au dezvoltat o
rezistentă crescută antimicrobiană la clasa de antibiotice cunoscute sub denum irea de
carbapenem e (Guentzel, 1996).

6.5. Profilul de sensibilitate pentru Streptococcus agalactiae sau streptoc ocul de
grup B
Acesta este o bacterie gram -pozitivă , beta -hemolitică făcâ nd parte din genul
Streptococcus care poartă antigenul grupului B La ncefi eld prezentâ nd o rezistenț a la
antibioticele beta – lactamice precum peniciline ( meticilina, oxacilina, ampicilina, amoxacilina,
dicloxacilina) si cefalosporine. Aceste tipuri de tulpini au fost desco perite în anii 1950, î n spitale,
la pacienții î n varst ă.
Stafilococii au dobândit rezistenț a mul tiplă la antibiotice cum ar fi: streptomicina,
tetraciclina, gentamicina sau eritomicina. Din acest motiv organismul gazdă nu are capacitatea
de a ră spunde la tratament. Pentru a trata infecț iile provocate de tul pini MRSa se utilizează
antibiotice glicopeptidice pr ecum vancomicina, teicoplanina ș i ramoplanina.

31
Staphylococcus aureus prezintă de asemenea rezistenț a la grupul de antibiot ice numit
MLSb. În acest grup î ntalnim macrolidele (eritromicina, spiramicina), l incosamidele
(clindamicina, lincomicina). Aceste antibiotic e fac parte din clase diferite ș i au structuri
biochimice diferite , dar mecanismul de acț iune este asemanator.
Aceste clase de antibiotice au efecte inhib itoare asupra sintezei proteinelor bacter iene.
(Alcaide ș i colab ., 1996) .

6.6. Profilul de sensibilitate pentru Citrobacter spp.
Este o bacterie gram negativă care provoacă o varietate de afecțiuni de la infecț ii urinar e
până la infecții ale tractului respirator. Î n urm a studiilor efectuate pe difer iți pacienți prezentând
simptome ale infecț iei urinare s -a observat un grad de rezistență foarte mare pentru urmă toarele
antibiotice: cef azolin, cefoxitină ș i cefuroxim (Pepperell și colab., 20 02).

32
Capitolul II I. Materiale si metode
Acest cap itol constituie partea practică desfășurată în laboratorul Korona Medcom,
departamentul de Microbiologie, București. Partea practică a constat î n identificarea speciilor
bacte riene întalnite în probe biologice de urină de la 1088 de pacienți în vederea dia gnosticării
ITU, urmată de antibiograma speciilor uropatogene identificate.

Scopul și obiectivele lucrării
Scopul lucrării este reprezentat de investigarea microbiologica a unor probe de urină
(urocultură) cu identificarea și caracterizarea agentului eti ologic cauzal, în anul 2017 la clinica
Korona Medcom București.
Acest studiu a avut loc in anul 2017, la clinica Korona Medcom , Bucuresti.

Obiective studiului sunt următoarele:
• Izolarea si identificarea unor tulpini bacteriene implicate in infecțiile tractului
urinar (ITU) utilizând medii de cultură specifice.
• Evidențierea spectrului de sensibilitate la antibiotice folosind metoda calitativă
(disc -difuzimetric)

33
1. Materiale
Pentru izolarea tulpinilor bacteriene am utilizat urmatoarele materiale:
– medii de cultură: geloza sâ nge (5% berbec), MacConkey , BEA (Bila Azida Esculine), Muell ler
Hinton, Mueller Hinton cu sâ nge.
-teste biochimice: TSI, MIU, CITRAT.
-truse de identificare prin aglutinare, pent ru streptococi ș i staphylococi.
-benzi pentru reac ția oxidazei
-reactiv pentru catalază
Printre a parate le folosite se numară : densitometru, termostat, hota cu flux lam inar,
autoclav, microscop Ziess, frigider.
Materiale le consumabile au constat î n: anse unică utilizare, vârfuri de pipetă, ulei imersie,
tuburi Eppendorf, ser fiziol ogic, tampoane de unica folosinț a.
Materiale utili zate pentru colectarea datelor și realizarea părț ii statistice au fost:
– caietele de lucru din departamentul de Microbiologie, Programul Laborio, programul Excel,
programul Grap hpad Prism.

2. Metode
2.1. Izolarea tulpinilor bacteriene
Probele au fost prelevate pentru analiz e microbiologice de la pacienți cu diferite vârste, în
vederea determină rii unui diagnostic clinic pentru infecții ale tractului urinar . Dupa recoltare,
probele de u rina au fost transportate la centrul medical Korona.
Eșantioanele de urină au fost însămânțate pe Geloza sânge cu sânge de berbec 5% și pe
mediu MacConkey, apoi au fost incub ate la 37̊ C, timp de 24 de ore, prin metoda ansei calibrate
(0,1 µl, din plastic ).
După 24 de ore s -a realizat citirea uroculturilor cantitative, de pe placa de geloză sânge,
unde este favorizată dezvoltarea unei game variate de bacterii, în special cele Gram pozitive și ,

34
respectiv, de pe mediul MacConkey, unde este inhibată creșterea tuturor bacteriilor, mai puțin
celor din familia Enterobacteriaceae . Bacteriuria a fost calculata folosind formula :
X= N x D x 1/volumul însămânțat.
X= numărul de UFC/ ml urină
N= numărul coloniilor pe placă
D= factorul de diluție (inversul diluției)
În vederea diagnostică rii clinice microbiologic am folosit urmatorii parametrii :
 < 103 UFC/ ml crestere absenta sau urocultura negativa;
 > 105 – infectie urinara prezenta
 În cazul contaminării sau în cazul î n care sunt prezente doua tipuri de izolat e pe plac a cu
agar sange ce depă sesc fiecare 105 UFC/ml urină este recomandată prelevarea unei noi
probe cu respectarea riguroasă a exigentelor de recoltare ș i transport;
2.2. Identificarea tulpinilor bacteriene
Pentru identificarea tulpinilor bacteriene s –au folosit urmatoarele teste biochimice (TSI,
MIU, CITRAT SIMMONS).

Teste le biochimice
Caracterele de cultura și de morfologie, de cele mai multe ori, nu sunt suficiente pentru
identificarea tulpinilor bacteriene izolate și este necesar a determinarea caracterelor b iochimice.
Examen ul determinarii caracterelor biochimice constă în evidențierea echipamentului enzimatic
al bacteriilor, diferit de la o specie bacteriană la alta, prin diferite teste. Pentru executarea lor se
folosesc medii ce conțin substraturile față de care se impune investigarea ac tivității enzimatice.
Metodele multitest de identificare a bacteriilor se bazează pe examinarea concomitentă a mai
multor teste biochimice, respectiv TSI, MIU, CITRAT SIMMONS.

Mediul TSI ( Triple Sugar Iron ) (geloză + Glucoză , Lactoză, Zaharoză, FeSO ₄, Roșu Fenol)
La preparare, mediul TSI are culoarea roșie (roșu – portocaliu). Mediul a fost solidificat
în poziție înclinată astfel încât să rămână în partea inferioară a tubului o porțiune neîclinată 1 – 2
cm.
Însămnâțarea a fost facuta prin înțepare în porțiunea dreaptă, iar în porțiunea înclinată
prin striuri paralele . Ulterior, probele au fost incubate pentru 24h la o temperature de 37 șC.

35
Acest mediu a permis evidențierea capacității de fermentare a 3 zaharuri ( glucoza –
îngălbenire a mediului în porțiunea dreaptă; glucoza și zaharoza sau lactoza – îngălbenirea
porțiunii drepte și panta portocalie ; glucoza, zaharoza și lactoza – îngălbenirea com pletă a
mediului ).

Mediul MIU (Mobilitate, Indol, Uree)
Mediul a fost repartizat în tuburi care conțin geloză si Trp, uree, roșu metil și 2 -3 picaturi
de reactiv Kovacs.
Mediul a fost însămânț at prin înțeparea cu ansa cu fir drept și apoi incubat la 37 șC timp
de 24h . Folosind acest mediu am vizualizat :
-Mobilitatea : bacteriile mobile determină opacizarea uniform a a mediului, spre deosebire de
bacteriile imobile care se dezvoltă doar pe traseul striului de însămânțare
-Producerea de indol (volatile) se vizualizează prin aparitia unui inel de culoare roz.
-Producerea de uree va determina înroșirea mediului

Mediu CITRAT SIMMONS
Mediul are culoarea verde înainte de însămânțare.
Însămnâțarea se face prin înțepare în porțiunea dreaptă, iar în porțiunea înclinată prin
striuri paralel e, iar incubarea se realizează in 24h la 37 șC . Folosind ace st mediu se urmărește
metabolizar ea citratului de către bacteria, determinand urmatoarele modificari de culoare:
-Dacă mediul devine albastru, bacteria este capabilă să metabolizeze citratul
-Dacă mediul rămâne verde, bacteria nu este capabilă să metaboliz eze citratul și nu crește pe
mediu

36
Capitolul IV. REZULTATE SI DISCUTII

Infecțiile tractului urinar sunt printre cele mai frecvente tipuri de infecții bacteriene și
afectează aproximativ 150 miloane de oameni din intreaga lume în fiecare an (Flores – Mireles și
colab., 2015). Î n cazul nou născutilor și sugarilor, prevalența este mai mare la băieti decat la fete.
Ulterior, raportul se inversează, ITU avand o prevalenta mai mare la femeile adulte (Buiuc,
2008).
ITU este cel mai comun tip de infecție bac teriană întalnită la femei, iar incidența crește
dramatic la populația mai în vârstă (Raz, 1998). Una din 2 femei suferă de ITU cel putin o dată în
viata ei; 12 % dintre femei au suferit o infecție inițială , iar in aproximativ 48 % din cazuri apare
recur ența ITU.

1. Incidenta si prevalenta
Un lot de 1088 de pacienți cu varste cuprinse între 20 și 80 de ani, diagnosticați cu ITU
(infecț ii de tract urinar) a fost ana lizat pentru identificarea agenților patogeni ce produc infecții
urinare, dar ș i pentru deter minarea spectrului acestora de sensibilitate la antibiotice. Datele
rezultate au fost folosite pentru des crierea statistică a cazurilor de ITU ș i a principa lelor profile
de sensibilitate întalnite la pacienț ii din Romania.

Figura 7. E. Coli izolată din infecție urinara avâ nd colonii gri netede pe mediu geloza sânge (stînga), î n timp ce pe
medi u MaCconkey (dreapta) se observă colonii cremoase de culoare roz (lactozo pozitive)

37
Diagnosticul microbiologic s -a realizat în urma însămânțării cu anse calibrate de 1 µl a
uroculturilor pe medii specifice, respectiv Geloza sange 5% sânge de berbec (pentru izolarea
cocilor) (figura 7 ) și MacConkey (pent ru izolarea bacililor) (figura 7 ). După o incubare timp de
24 ore, la 37o C, s-a continuat diagnosticul cu identif icarea microorganismelor pe baza aspectului
coloniilor, și prin realizarea testelor biochimice de identificare (figura 8 – martor și figura 9 -după
însămânț are).

Figura 8 . Teste biochimie martor (Citrat, TSI, MIU)

38

Figura 9. Teste biochimie E.coli (glucozo -pozitiv, mobilitate pozitiv, citrat negativ)

În urma realiză rii diagnost icului microbiologic, am evidențiat î n tabelul 1 numarul de
cazuri negative , pozitive, sau cu o flora microbiota . Astfel, pe parcursul anului 2017, me dia
probelor negative , exprimată în procente a fost de 78.91%, î n timp ce media probelor pozitive,
incluzând și flora microbiota a fost de 21.09%.

39

Tabel 1 . Statistica lunară (incidenț a) a probelor diagnosticate pentru ITU
Luna Negativ e Microbiota
mixta Pozitiv e Total Negativ (%) Pozitiv (%)
Ianuarie 110 0 17 127 86,61% 13,39%
Februarie 141 5 24 170 82,94% 17,06%
Martie 128 10 18 156 82,05% 17,95%
Aprilie 137 15 29 181 75,69% 24,31%
Mai 104 9 36 149 69,80% 30,20%
Iunie 102 8 49 159 64,15% 35,85%
Iulie 135 5 31 171 78,95% 21,05%
August 136 7 23 166 81,93% 18,07%
Septembrie 179 12 35 226 79,20% 20,80%
Octombrie 125 10 31 166 75,30% 24,70%
Noiembrie 104 4 16 124 83,87% 16,13%
Decembrie 76 2 10 88 86,36% 13,64%

Astfel, î n lotul studiat, probele negative au fost identificate într -un procent de 78%, î n
timp ce probele pozitive au reprezentat un procent de 17% (figura 10).

Figura 10 . Distribu ția probelor negative/pozitive î n lotul studiat

40

În figura 1 1, am reprezentat gr afic numarul de probe negative în comparaț ie cu numaru l de probe
pozitive sau cu microbiota mixta. Cele mai puț ine probe pozitive au fost identificate î n luna
ianuarie cu un procent de 13.39%, iar cele ma i multe probe pozitive au fost înregistrate î n luna
iunie, cu un procent de 35.85%, fa ță de media de 21.09%.

Figura 1 1. Reprezentare grafică a probelor pozitive, ne gative sau cu microbiota mixta (MS Excel)

În tabelul 2 sunt reprezentat e probele pozitive î mpartite pe sexe (femei, barbati). Pe aceste
date am realizat testul Student T -test, pentru a verifica dacă există diferențe semnificative î ntre
cele 2 sexe din punct de vedere al diagnosticului de ITU. Astfel, testul T compară media
numarului de femei diagnosticate cu media n umarului de barbati diagnosticați. Am pornit de la
ipoteza nulă și anume ca nu există diferențe semnificative între cele 2 loturi. În urma analizei, am
obținut o valoare t=6.561, p<0.00 01, df=11. Astfel, p<0.05 indică respingerea ipotezei nule, cele
2 loturi fiind diferite semnificativ din punct de vedere statistic. O reprezentare grafică a probelor
pozitive împartite pe sexe se regăsește î n figura 12.

41
Tabel 2 . Statistica pe sexe a probelor UTI pozitive
Luna/probe pozitive pe sexe Femei Barbati
Ianuarie 14 3
Februarie 22 2
Martie 15 3
Aprilie 25 4
Mai 35 1
Iunie 42 7
Iulie 28 3
August 19 4
Septembrie 24 11
Octombrie 28 3
Noiembrie 11 5
Decembrie 8 2
Figura 12. Reprezentare grafică a probelor pozitive î mpartite pe sexe ( MS excel)
În urma tabeliză rii rezultatelor pentru tipul de agent patogen identif icat (tabel 3),
rezultatele au indicat faptul că cel mai întâlnit uropatogen, atâ t la femei cât și la barbați este E.
Coli, î ntr-un procent de 74.68% din probe le pozitive (cumulat femei -barbati). Acest rezultat este
în concordanț a cu literatura de speciali tate, care clasifică E. coli drept cel mai a bundat
microorganism patogenic î n infectiile de tract urinar (Walters ș i colab., 2012).

42
Tabel 3 . Statistica pe sexe pentru agenț ii patogen i identificați î n uroculturi
Sex E.coli Enterobacter
spp. Proteus spp. Citrobacter
spp. Klebsiella
spp. Enterococcus
spp. S. aureus Streptococcus
agalactiae Acinetobacter
spp
Femei 201 9 12 9 14 11 4 6 1
Barbati 35 4 3 1 2 4 0 0 0
În figura 1 3 se poate observa distribuț ia agentilor patogeni identificaț i, cel mai abundent
fiind E. Coli , urmat de specii de enterococi precum Klebsiella , Proteus , Pseudomonas aeruginosa
sau Enterobacter , însă î ntr-un numar mult mai mic, cazurile de infecție urinară provocată de
acești agenți patogeni fiind mai puț ine.

Figura 13. Reprezentare g rafică a agenților patogeni identificați î n uroculturi, pe sexe (Ms Excel)

2. Profiluri de sensibilitate ale speciilor bacteriene identificate la spectrul de antibiotice
folosit in antibiograme
În tabelul 4 am prezent at rezultatele antibiogramelor în care a fost identificat uropatogenul
E.coli . În urma interpretă rii profilelor de sensi bilitate, se observă faptul că cea mai mare
rezistentă a speciei E. Coli se înregistrează la CIP (24.47% din cazuri) (exemplu antibiograma
figura 1 4), urmată î ndeapro ape de AMC (22.03% din cazuri) (exemplu antibiograma figura 1 5 –

43
E. coli ESBL, rezistentă la b-lactamice) . Aceste rezultate sunt în concordanță cu alte studii ce au
avut î n ved ere screeningul pentru rezistenț a la antibiotice. De exemplu, p rocentul de cazur i de
rezistentă la CIP este asemanatoare î n alte tari precum Brazilia – 18.8% CIP reziste nți (Moreira ș i
colab., 201 7) sau Korea – 22% CIP rezistenț i (Seo si colab., 2014). În schimb, exista studii care
arată că rezistența la AMP este cea mai comună în țar i precum Danemarca, unde î n cazurile
pozitive de E.coli este prezentă în proporț ie de 34 -36% (Cordoba si colab., 2017). Brazilia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28419868

Figura 1 4. Antibiograma E. coli cu CIP rezistent

44

Figura 1 5. Antibiograma E. coli cu CIP rezistent și ESBL (AMC, CAZ ș i CRO rezistent e)

Tabel 4 . Profile de sensibilitate pentru E. coli
E.coli (Femei) CAZ AMC CRO SXT F CIP
Sensibil 180 161 178 175 163 156
Intermediar 4 17 8 6 13 7
Rezistent 17 23 15 20 25 38
E.coli (Barbati ) CAZ AMC CRO SXT F CIP
Sensibil 30 23 25 22 29 23
Intermediar 1 5 4 4 2 4
Rezistent 4 7 6 9 4 9
Rezistente (total) 11,02% 22,03% 13,98% 16,53% 18,64% 24,47%
CAZ=Ceftazidime ( 30 µg) , AMC=Amoxicilina -acid clavulanic (20/10 µg),
CRO=Ceftriaxonă (30 µg) , SXT=Trimetoprim -sulfametoxazol (1.25/23.75 µg), F=Nitrofurantoin
(300 µg ), CIP=Ciprofloxacin (5 µg).

45
Astfel, î n cazul E.coli , au fost identificate rezistente la urmatoarele antibi otice: CIP
(24.47% din cazuri) ș i AMC (22.03% din cazuri), confirmâ nd rezul tate raportate î n literat ura de
specialitate din alte ță ri precum Brazilia sau Korea (Moreira și colab., 2017; Seo ș i colab., 2014)
dar infir mand alte studii care identifică rezistenta la AMC ca fiind cea mai comuna (Cordoba ș i
colab., 2017).
În continuar e am prezentat rezultatele pen tru celelalte specii pozitive, însa frecvențele
rezistenț elor sunt mai putin semnificative decat î n cazul E. coli, datorită numarului redus de
probe pozitive analizate (maxim 16 pr obe pozitive). Din aceasta cauză , procentele p rezentate nu
au o valoare foarte mare pentru interpretarea statistică, ele reprezenâ nd o estimare a profilului de
sensibilitate. Ca aceste valori să capete semnificație trebuie mă rit lotul analizat (minim 50 -100 de
probe pozitive, cu antibiograma).
În cazu l genului Enterobacter , rezultatele sunt prezentate în tabelul 5, unde rezistența la
SXT se regă seste î ntr-un procent de 53.85%.

Tabel. 5. Profiluri de sensibilitate Enterobacter
Enterobacter (femei) CAZ AMC CRO SXT F CIP
Sensibil 6 8 7 5 9 7
Interme diar 1 0 1 0 0 0
Rezistent 2 1 1 4 0 2
Enterobacter (barbati) CAZ AMC CRO SXT F CIP
Sensibil 3 2 4 1 2 3
Intermediar 1 0 0 1 0 0
Rezistent 0 2 0 2 2 1
Rezistente (total) 30,77% 23,08% 15,38% 53,85% 15,38% 23,08%

46
În cazul speciei Proteus , rezul tatele din tabelul 6 indică o rezistentă crescută la AMC, și o
rezistentă scazută la SXT.
Tabel 6. Profil sensibilitate Proteus
Proteus (femei) CAZ AMC CRO SXT CIP
Sensibil 10 6 8 12 11
Intermediar 0 2 1 0 1
Rezistent 2 4 3 0 0
Proteus (barbati) CAZ AMC CRO SXT CIP
Sensibil 2 2 3 3 3
Intermediar 0 1 0 0 0
Rezistent 1 0 0 0 0
Rezistente (total) 20,00% 46,67% 26,67% 0,00% 6,67%

În cazul speciei Citrobacter , rezultatele din tabelul 7 indică prezenta rezistenței la AMC ș i
SXT . In schimb, specia este sen sibila la CAZ si CIP.
Tabel 7 . Profil de sensibilitate Citrobacter
Citrobacter (femei) CAZ AMC CRO SXT CIP
Sensibil 9 6 8 5 9
Intermediar 0 0 0 1 0
Rezistent 0 3 1 3 0
Citrobacter (barbati) CAZ AMC CRO SXT CIP
Sensibil 1 0 1 1 1
Intermediar 0 1 0 0 0
Rezistent 0 0 0 0 0
Rezistente (total) 0,00% 40,00% 10,00% 40,00% 0,00%

În cazul speciei Klebsiella , rezultatele din tabelul 8 indică o rezistenț ă crescută la CRO ș i CAZ.

47
Tabelul 8. Profil de sensibilitate Klebsiella
Klebsiella (femei) CAZ AMC CRO SXT CIP
Sensibil 11 12 9 14 12
Intermediar 1 0 2 0 1
Rezistent 2 2 3 0 1
Klebsiella (barbati) CAZ AMC CRO SXT CIP
Sensibil 1 2 1 1 1
Intermediar 0 0 0 1 0
Rezistent 1 0 1 0 1
Rezistente (total) 25,00% 12,50% 37,50% 6,25% 18,75%
În tabelul 9 am prez entat profilele de sensibilitat e obț inute pentru speciile Enterococcus , S.
aureus și Streptococul de grup B, care au fost identificate doar la probele de la femei.

Tabel 9. Profile de sensibilitate Enteroccocus , S. aureus , Streptococ de grub B
Enterococc us (femei) P AMP CIP E TE
Sensibil 7 11 10 9 6
Intermediar 2 0 1 0 0
Rezistent 2 0 0 2 5
Rezistente (%) 36,36% 0,00% 9,09% 18,18% 45,45%
S. aureus (femei) FOX P SXT NOR TE AK
Sensibil 4 3 2 4 3 4
Intermediar 0 0 1 0 0 0
Rezistent 0 1 1 0 1 0
Rezistente (%) 0,00% 25,00% 50,00% 0,00% 25,00% 0,00%
Strep. Gr. B (femei) P AMP CRO TE VA LEV
Sensibil 4 3 6 5 4 5
Intermediar 0 0 0 1 1 0
Rezistent 2 3 0 0 1 1
Rezistente (%) 33,33% 50,00% 0,00% 16,67% 33,33% 16,67%

48
P=Penicilină (10unități), AMP=Ampicilină (10 µg), E=Eritromicină (15 µg), TE=Tetraciclină (30
µg), FOX=Cefoxotin (30 µg), NOR=Norfloxacin (10 µg), AK=Amikacină (30 µg),
VA=Vancomicină (30 µg), LEV=Levofloxacin (5 µg).
Astfel, Enteroccocus are rezistenta crescută la TE ș i P, S. aureu s la SXT, P si TE, iar
Streptococul de gr up B este rezistent la AMP, P, ș i VA.

49
Capitolul V. Concluzii

În studiu l de față , a fost analizat un eș antion format din 1088 de probe prelevate de la
pacienț i cu suspiciune de ITU. Dintre aceste pr obe, aproximativ 20% au fost pozitive, acesta
reprezentâ nd un procent destul de ridicat î n cazul infectiilor de tract urinar.
După compararea numarului de probe poz itive de la femei cu cel de la barbaț i print r-un
test statistic T , am confirmat faptul că e xistă o incidență mai ridicată în rândul femeilor decat a
bărbaților în ceea ce priveste infecț iile urinare ( p<0.0001) în perioada analizată .
În urma analizării uropatogenilor identificați morfologic și biochimic, am observat că cea
mai întâlnită specie ba cteriană implicata î n ITU este E. coli . Aceasta a fost identificată î n 74.68%
din prob ele pozitive. Acest lucru este în concordanț a cu literatura de specialitate, care identifică
UPEC ca fiind cel mai î ntalnit uropatogen ( Flores -Mireles ș i colab., 2015 ).
Deoarece E. coli a fost cel mai reprezent ativ uropatogen în studiul de față , analiza
antibiogramelor s -a axat pe acesta. Au fost efectuate antibiograme ș i pentru celelalte specii
uropatogene identificate ( Klebsiella , Proteus , Pseudomonas aeruginosa sau Enterobacter ), însă
datorită numarului restrâ ns de cazuri n u s-a putut realiza o statistică a acestora (<16 probe
pozitive pentru fiecare).
Antibiogramele speciei E. coli au indic at cele mai răspandite rezistenț e la AMC ș i CIP.
Astfel, E. coli prezintă rezist ența atâ t la b -lactamaze de spectru larg cât și la flouroqinolone, fiind
necesară urmărirea evoluției î n timp a spectrului d e sensibilitate pentru cel mai întâlnit
uropatogen infecț ios. Prin efectuarea antibiogramelor se poate renunț a la trat amentul empiri c cu
antibiotice ș i se poate face un tra tament țintit, care permite încetinirea evoluț iei rezistenț ei
microorganismelor la anumite tipuri de antibiotice.

50
Bibliografie

1. Alcantar -Curiel D ., Tinoco J . C., Gayosso C ., Carlos A ., Daza C ., Perez -Prado M .C.,
Salcido L ., Santos J .I., Alpuche -Aranda C . M., 2004, Nosocomial bacteremia and urinary
tract infections caused by extended -spectrum beta -lactamase -producing Klebsiella
pneumoniae with plasmids carr ying both SHV -5 and TLA -1 genes, Clinical Infectious
Diseases , vol. 38, pag. 1067 -1074.
2. Engelkirk P. G. Și Engelkirk J D., 2010, Microbiology for the health sciences , Burton s,
vol. 9, pag. 337 -340.
3. Eto D., Jones T., Sundsbak J., Mulvey M., 2007, Integrin -Mediated Host Cell Invasion by
Type 1 – Piliated Uropa thogenic Escherichia coli , PLOS Pathogens , vol. 3
4. Friedrich M., K.D. Lessnau, B.A. Cunha, 2015, Pseudomonas aeruginosa infections ,
5. Pepperell C., Kus J.V., Gardam M.A., Humar A. & Burrows L.L., 2002, Low-virulence
Citrobacter species encode resistance to mu ltiple antimicrobials. Antimicrob , Agents
Chemother., 46, 11: 3555 – 3560.
7. Krachler A., Orth K., 2013, Targeting the bacteria – host interface , Virulence, vol. 4, pag.
284 – 294
8. Abelson M. B., J. McLaughlin, 2012, Biofilm and The Ocular Surface ,Knowing how
bacteria grow and communicate may hold the key to future treatments for ophthalmic
infections , Review of Ophthalmology Of Biomes.
9. Abelson M. B., McLaughlin J., 2012, Of Biomes, Biofilm and The Ocular Surface ,
Review Therapeutic Topics , 1, p:52 -54.
10. Akbari M., Bakhshi B., Peerayeh S., 2016, Particular Distribution of Enterobacter
cloacae Strains Isolated from Urinary Tract Infection within Clonal Complexes , Iran
Biomedical Journal, vol. 20, pag. 49 – 55
11. Alcaide F, Carratala J, Linares J, Gudiol F, Martin R. , 1996 . In vitro activities of eight
macrolide antibiotics and RP -59500 (Quinupristin -Dalfopristin) against viridans group
streptococci isolated from blood of neutropenic cancer pa tients. Antimcrob Agents
Chemother; 40:2117 -2120.

51
12. Alcántar – Curiel M., Blackburn D., Saldaña Z., Gayosso – Vázquez C., Iovine N., De la
Cruz M., Girón J., 2013, Multi – functional analysis of Klebsiella pneumoniae fimbrial
types in adherence and biofilm formation, Virulence, vol. 4, pag. 129 – 138
13. Antimicrob Agents Chemother, 46 (11) (2002), pp. 3555 -3560
14. Ares M., Fernández – Vázquez J., Pacheco S., Martínez – Santos V., Jarillo – Quijada D.,
Torres J., Alcántar – Curiel M., González – y – Merchand J., De la Cruz M., 2017,
Additional regulatory activities of MrkH for the transcriptional expression of the
Klebsiella pneumoniae mrk genes: Antagonist of H -NS and repressor , PLOS One , vol. 12
15. Armbruster C., Mobley H., 2012, Merging mythology and morphology: t he multifaceted
lifestyle of Proteus mirabilis, Nature Reviews Microbiology, pag. 743 – 754
16. Barrow G.I. and R.K.A. Felthan (2003) Cowan and Steel’s Manual for the Ide ntification
of Medical Bacteria, Cambridge University Press. Cambridge UK .,vol.3, Cambrid ge
University Press. Cambridge UK ., pag. 351-353
17. Biedenbach, D. J., and R. N. Jones. (1994 ). Predictive accuracy of disk diffusion test for
Proteus vulgaris and Providencia species against five newer orally administered
cephalosporins, cefdinir, cefetamet, cefprozil, cefuroxime, and loracarbef. J. Clin.
Microbiol. 32:559 –562
18. Bien J., Sokolova O., Bozko P., 2012, Role of Uropathogenic Escherichia coli Virulence
Factors in Development of Urinary Tract Infection and Kidney Damage , International
Journal of Neph rology
19. Bower J., Eto D., Mulvey M., 2005, Covert operations of uropathogenic Escherichia coli
within the urinary tract, Traffic , vol. 6, pag. 81 – 31
20. Buiuc D., Neguț M., 2008, Tratat de Microbiologie Clinică , ed. Medicală .
21. C. Pepperell, J.V. Kus, M.A. Gardam, A. Humar, L.L. Burrows, Low –
virulence Citrobacter species encode resistance to multiple antimicrobials .
22. Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC) .
23. Chahales P., Thanassi D., 2015 , Structure, Function, and Assembly of Adhesive
Organell es by Uropathogenic Bacteria, Microbiology Spectrum, vol. 3
24. Cole S., Records A., Orr M., Linden S., Lee V., 2014, Catheter – Associated Urinary
Tract Infection by Pseudomonas aeruginosa Is Mediated by Exopolysaccharide –
Independent Biofilms, Infection an d Imunity, vol. 82, pag. 2048 – 2058

52
25. Davies D. G., Parsek M. R., Pearson J. P., Iglewski B. H., Costerton J.W., Greenberg
E.P., 1998, The involvement of cell -to-cell signals in the development of a bacterial
biofilm , Science, pag 295 -298.
26. Davis J., Zuber K., 2014, Proteus mirabilis: Isolating a Cause of Kidney Stones, Clinical
Reviews , pag. 189 -192.
27. Delcaru C., Alexandru I., Podgoreanu P., Grosu M., Stavropoulos E., Chifiriuc C., Lazar
V., 2016, Microbial Biofilms in Urinary Tract Infections and Prostatiti s: Etiology,
Pathogenicity, and Combating strategies, Pathogens, vol. 5
28. Delcaru C., Podgoreanu P., Alexandru I., Popescu N., Măruțescu L., Bleotu C., Mogoșanu
G., Chifiriuc C., Gluck M., Lazăr V., 2017, Antibiotic Resistance and Virulence
Phenotypes of Rec ent Bacterial Strains Isolated from Urinary Tract Infections in Elderly
Patients with Prostatic Disease , Pathogens, vol. 6,
29. Diseases/Conditions.
30. Donlan R. M., 2002 , Biofilms: Microbial Life on Surfaces, Emerging Infectious Diseases,
8, p: 881 -887.
31. Donlan R. M., Costerton J. W. , 2002, Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant
microorganisms , Clinical Microbiology Reviews, 15, p: 167 –193.
32. Donlan R. M., Costerton J. W., 2002, Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant
microorganisms , Clinical Microbiology Reviews , p: 167 –193.
33. Fisher K., Carol P., 2 009, The ecology, epidemiology and virulence of Enterococcus,
Microbiology , vol 155, pag. 1749 – 1757
34. Flores – Mireles A., Walker J., Caparon M., Hultgren S., 2015. Urinary tract infections:
epidemiology, mechanisms of infection and treatment options , Nature Reviews
Microbiology , pag. 269 – 284.
35. Fraser S., 2016, Enterobacter Infections Clinical Presentation, Medscape
36. Guentzel M.N., 1996, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Ser ratia, Citrobacter, and
Proteus, In: Barron's Medical Microbiology , vol. 4, pa g. 126 -129.
37. Haiko J., Westerlund -Wikström B., 2013, The Role of the Bacterial Flagellum in
Adhesion and Virulence , Biology , vol. 2, pag. 1242 – 1267
38. Hannan T., Totsika M., Mansfield J., Moore K., Schembri M., Hultgren S., 2012, Host –
Pathogen Checkpo ints and Population Bottlenecks in Persistent and Intracellular

53
Uropathogenic E. coli Bladder Infection , FEMS Microbiol Reviews , vol. 36, pag. 616 –
648
39. Houdt R. V, C. W. Michiels, 2010, Biofilm formation and the food industry, a focus on
the bacterial o uter surface, J. Appl. Microbiol., 109, p: 1 –15.
40. Hummers – Pradier E., Kochen M., 2002, Urinary tract infections in adult general
practice patients , British Journal of General Practice , pag. 752 – 761
41. Isenberg HD. 1988. Pathogenicity and virulence: anothe r view. Clin Microbiol
42. Jamil I., Zafar A., Qamar M., Ejaz H., Akhtar J., Waheed A., 2014, Multi – drug resistant
Klebsiella pneumoniae causing urinary tract infections in children in Pakistan , African
Journal of Microbiology Research , vol. 8, pag. 316 – 319
43. Kline K., Lewis A., 2016, Gram – Positive Uropathogens, Polymicrobial Urinary Tract
Infection, and the Emerging Microbiota of the Urinary Tract , Microbiology spectrum ,
vol. 4
44. Klinth J., Castelain M., Uhlin B., Axner O., 2012, The Influence of pH on the Specific
Adhesion of P Piliated Escherichia coli , PLOS One , vol. 7 , pag. 1256 -1258.
45. Kumon H., Has himoto H., Nishimura M, Monden K., Ono N., 2001,
Catheter – associated urinary tract infections: impact of catheter materials on their
management , International Journal of Antimicrobial Agents , pag. 311 – 316
46. Lazăr V., 2001, Note de curs și principii de diagnostic microbiologic , Microbiologie
medicală, Editura Universității din București.
47. Mazzulli T., 2012, Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract
infections (UTIs) , The Canadian Journal of Urology , pag. 42 – 48
48. Melekos M., Naber K., 2000, Complicated urinary tract infections , International Journal
of Antimicrobial Agents , vol. 15, pag. 247 – 256
49. Mihăescu G., Chifiriuc C., L. M. Dițu, 2007, Bacteriile , Microbiologie generală , pag. 12-
23.
50. Nicolle L., Bradley S., Colgan R., Rice J., Schaeffer A., Hooton T., 2011, Infectious
Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic
Bacteriuria in Adults , IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria , pag. 643 – 654
51. Otto M., 2014, Physic al stress and bacterial colonization , FEMS Microbiol Reviews , vol.
38, pag. 1250 – 1270

54
52. Puca E., 2014, Urinary Tract Infection in Adults , Clinical Microbiology, vol. 2 , pag. 654 –
655.
53. Raz P., 1998, Urinary tract infection in elderly women , International J ournal of
Antimicrobial Agents , vol. 10, pag. 177 – 179.
54. Rubin R., Shapiro E., Andriole V., Davis R., Stamm W., 1992, Evaluation of new anti –
infective drugs for the trea tment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of
America and the Food and Drug Administration, Clinical Infectious Disease , vol. 15, pag.
216 – 227
55. Schaffer J., Pearson M., 2015, Proteus mirabilis and Urinary Tract Infections ,
Microbi ology Spectrum , vol. 3
56. Schembri M., Blom J., Krogfelt K., Klemm P., 2005, Capsule and Fimbria Interaction in
Klebsiella pneumoniae, Infection and Imunity, vol. 73, pag. 4262 – 4633
57. Subashchandrabose S., Hazen T., Brumbaugh A., Himps S., Smith S., Ernst R., Rasko D.,
Mobleya H., 2 014, Host – specific induction of Escherichia coli fitness genes during
human urinary tract infection , Proceedings of the National Academy of Science of the
United States of America, vol. 111
58. Tchesnokova V., Aprikian P., Kisiela D., Gowey S., Korotkova N., Thomas W.,
Sokurenko E., 2011, Type 1 Fimbrial Adhesin FimH Elicits an Immune Response That
Enhances Cell Adhesion of Escherichia coli , Infection and Imunity , vol. 79, pag. 3895 –
3904
59. The North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance -NAU TICA .
60. Tielen P., Rosin N., Meyer A., Dohnt K., Haddad I., Jänsch L., Klein J., Narten M.,
Pommerenke C., Scheer M., Schobert M., Schomburg D., Thielen B., Jahn D., 2013,
Regulatory and Metabolic Networks for the Adaptation of Pseudomonas aeruginosa
Biofilm s to Urinary Tract – Like Conditions, PLOS One, vol. 8
61. Wagenlehner F., Hoyme U., Kaase M., Fünfstück R., Naber K., Schmiemann G., 2011,
Uncomplicated Urinary Tract Infections, Deutsches Arzteblatt International , vol. 108, pag
415 – 423.
62. Wagenlehner F., Wei dner W., Pilatz A., Naber K., 2014, Urinary tract infections and
bacterial prostatitis in men , Current Opinion in Infectious Diseases , vol. 27, pag. 97 –
101.

55
63. Wiles T., Kulesus R., Mulvey M., 2008, Origins and Virulence Mechanisms of
Uropathogenic Escheric hia coli , Experimental and Molecular Pathology , vol. 85, pag. 11
– 19
64. https://www.researchgate.net