Evaluarea și tratarea durerii cu ajutorul kinetoterapiei active [305004]

Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” [anonimizat],

Specializarea: Kinetoterapie și

Motricitate Specială

Lucrare de Licență

Coordonator științific:

Conf. Dr. Hagiu Bogdan

Absolvent: [anonimizat], 2016

Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” [anonimizat],

Specializarea: Kinetoterapie și

Motricitate Specială

Evaluarea și tratarea durerii cu ajutorul kinetoterapiei active

Coordonator științific:

Conf. Dr. Hagiu Bogdan

Absolvent: [anonimizat], 2016

Capitolul I – partea generală

I.1. Scurt istoric.

[anonimizat], au studiat durerea și au încercat să o definească, au asociat-o cu o emoție, cu o stare psihică sau cu o plăcere. [anonimizat], pentru alții o cale de a [anonimizat], durerea a fost definită de mulți cercetători ca o schimbare a stării normale a fizicului și a [anonimizat], emotivi, psihici. Până in anul 1961 nu a [anonimizat], [anonimizat], care s-a dedicat studiului durerii, a înființat, împreună cu neurochirurgul I. White, un astfel de institut. Aceasta a dus la fondarea în anul 1973 a „Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii” sau IAPS.

I.2. Definire.

[anonimizat], le găsim și astăzi folositoare și ne fac să înțelegem mai bine acest fenomen. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], casă; [anonimizat], [anonimizat] a ne trata diferă. Citez câteva exemple ale definiției durerii:

„Durerea este o [anonimizat], prin excitarea receptorilor de către stimuli care lezează sau amenință țesuturile cu distrugerea.

Durerea este o constelație a [anonimizat], [anonimizat].

Durerea este un model cerebral rezultând dintr-o [anonimizat], [anonimizat], a căror activitate normală este perturbată. ”

În anul 1994, Asociația Internațională pentru Studiul Durerii emite o definiție mai cuprinzătoare a durerii: „ Durerea este o [anonimizat] o [anonimizat] o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune.”.

I.3. [anonimizat], [anonimizat] o sa le prezint în cele ce urmează. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat] 1794 [anonimizat] 1826.

I.3.1. Teorii neurofiziologice:

[anonimizat] 1894

[anonimizat] o presiune și o excitare a „organelor specifice profunde” care alterează sensibilitatea celor din urmă. Tot el explică și din punct de vedere al mecanismului chimic ce produce durerea și anume că durerea se produce prin „deplasarea lichidului intercelular”. Autorul mai afirmă că există patru modalități senzoriale cutanate, pentru cald, rece, pipăit și durere, și că:

Impulsurile ce conduc durerea pleacă de la terminațiile nervoase libere din tegumente, țesut celular subcutanat și viscere;

Căile nervoase de conducere sunt alcătuite din fibre mici, nemielinizate C, care merg prin nervi aferenți către rădăcinile posterioare ale neuronilor spinali.

Teoria celor două căi – Head 1905

Această teorie este determinată de descoperirea fibrelor A delta, prin care este transmisă durerea epicritică (durere vie, tip înțepătură), fibre ce merg pe calea tractului spinotalamic lateral, către porțiunea neospinotalamică, în timp ce fibrele C, încete, nemielinizate, conduc durerea protopatică (de tip arsură) prin tractul spinotalamic ventral către paleotalamus.

Teoria modulării centrale – Weddel 1948

Teoria lui Weddel spune că senzația de durere nu este transmisă de o cale sau două, ci de proiecția centrală completă a tuturor căilor existente ce transmit impulsuri către centrii pentru durere din sistemul nervos central. Teoria a fost determinată de:

Observația că durerea poate fi determinată și de stimulii nenocivi, și apare și după ce stimulul a fost retras de mult timp;

Durerea psihică nu poate fi explicată de primele teorii;

Fibrele C transportă și alte tipuri de impulsuri.

Teoria circuitelor revertebrante – Livingston – Inmar 1943-1968

Variantă a modelului anterior ce încearcă să explice durerea tip cauzalgie și durerea fantomă, unde nu există stimuli periferici, deci nu mai există o aferentare normală de la surs originală. Teoria sugerează că se mentine un „model central al impulsului nervos”, care determină o așa numită „memorie dureroasă”.

I.3.2. Teorii non-neurofiziologice:

Teoria comportamentală – Fordyce 1973

Se bazează pe comportamentul de evitare al unor pacienți (răsfăț). Comportamentul la durere e folosit pentru a comunica durerea, este folosit de unii pacienți pentru a trezi compasiune.

Teoria endorfinelor Werle 1972

Endorfinele sunt substanțe biochimice găsite în sistemul nervos central. Există două tipuri de neurotransmițători, encefaline și endorfine, implicate în modularea durerii și adaptarea la durere. Encefalinele se află în nucleul caudat, hipotalamusul anterior și substanța gelationasă, au efect rapid și de scurtă durată, maximum 2 minute. Endorfinele sunt produse în glanda pituitară, au efect de pană la 4 ore, și pe stimularea producerii lor se bazează terapia prin acupuntură.

I.4. Clasificarea durerii

Pentru un diagnostic cât mai precis trebuie să ținem cont de următoarele elemente care ilustrează fenomenul de durere: calitatea (senzație de constricție, greutate, zdrobire, roadere, etc), severitatea (ușoară, intensă, insuportabilă, etc), localizarea (precisă, vagă, circumscrisă sau generalizată, etc).

„Criteriile cele mai frecvent folosite sunt:

După sediu și caracter:

Durere somatică. Se împarte la rândul ei în durere de suprafață (superficială) care se împarte în durere inițială și durere tardivă, și durere de profunzime (musculo-scheletală)

Durere viscerală. Reprezintă durerea de la organele interne ce poate apărea la întineri bruște și forțate a organelor) având un caracter difuz. Durerea viscerală dar și durerea somatică de profunzime sunt adesea însoțite de reacții vegetative.

După evoluție:

Acută. Durerea acută este definită ca un simptom al unei boli dar care dispare odată cu boala și nu lasă sechele. Este o durere de tip protector deoarece constituie un semnal față de predispunerea organismului la agravarea unor simptome.

Cronică. Durerea cronică persistă 1-6 luni, uneori chiar și după vindecarea acțiunii patologice care a generat-o.

După sediul apariției:

Durere primară;

Durere secundară:

Durere iradiată;

Durere referită;

Punctele trigger.

După mecanismul de producere:

Durere fiziologică. Este durerea care apare în urma dezvoltării unor aferențe nociceptive normale, ce este provocată de o intensitate mare a stimulilor în condițiile în care receptorii nociceptivi, căile de conducere și centrii nervoși sunt integri din punct de vedere anatomofuncțional.

Durere patologică. Durerea care apare atunci când sistemul nociceptiv este

afectat de diferite modificări.”

I.5. Repere fiziologice

Pentru producerea durerii fizice și realizarea percepției acesteia se parcurg o serie de etape, și anume:

Etapa periferică („sensibilizarea periferică”) tisulară;

Etapa de transmisie prin structuri specializate;

Etapa de integrare și organizare a durerii pe plan temporo-spațial cu sau fără conștientizare și cu participarea funcției de atenție, concetrare, memorie și afectiv-emoțională.

I.5.1. Etapa periferică

Se desfășoară după următorul algoritm:

Producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, chimici, variații extreme ale musculaturii netede;

Eliberarea de substanțe algogene și hiperalgeziante;

Stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi, după caz.

I.5.2. Etapa transmisiei prin structuri specializate

Se realizează transmiterea prin fibrele A și C care sunt activate de către stimuli nociceptivi polimodali (mecanici, termici, chimici).

Modularea transmiterii senzației dureroase la nivelul cornului posterior medular.

La nivelul cornului posterior medular se află neuronii sensibili la stimuli nociceptivi ce se transmit prin fibre A și C, dar și la stimuli tactili aduși prin fibre A. Tot aici s-ar concentra și sensibilitatea viscerală transmisă pe calea fibrelor subțiri. „Mixajul” de implsuri concentrate în acest loc a oferit o explicație pentru așa numita „durere proiectată” (referred pain) și a determinat ca neuronii ce efectuează integrarea să capete numele de „celule convergente” sau neuroni cu profil larg (wide dinamic range).

În concluzie, axonii neuronilor din straturile mai sus menționate se proiectează pe niveluri diferite realizând circuite morfofuncționale algotransmițătoare.

Neuronii specific nociceptivi din cornul dorsal, prin legăturile lor multiple și complexe (cu axonii neuronilor din ganglionul spinal, cu interneuronii din cornul posterior, cu fibrele de tact, cu neuronii din sistemul supraspinal descendent), nu sunt deci numai o simplă stație de releu anatomic, ci un loc specializat în recepție, transmisie, dar și prelucrare a impulsurilor senzitive.

Teoria „controlului de poartă”

Încercând o sistematizare a posibilei produceri a transmisiei durerii, Wall și Melzack au propus acum mai bine de trei decenii teoria „controlului de poartă”, teorie care are meritul de a postula mecanisme endogene de suprimare a durerii, mecanisme care au stat la baza unor noi tehnici de analgezie.

Elementul central în această teorie este interneuronul din substanța gelatinoasă, căruia i se atribuie funcția de barieră („poartă de control”) a durerii prin posibilitățile de modulare (în sens inhibitor sau amplificator) înainte de transmisia în etajele superioare.

Interneuronii din substanța gelatinoasă (neuronii) exercită un efect inhibitor asupra fibrelor aferente (inhibiție presinaptică efectuată prin sistemul opioid endogen și posibil prin alte mecanisme), efect amplificat de aferentele sosite prin fibrele cu diametru mare și diminuat de aferentele sosite prin fibrele cu diametru mic. Astfel, neuronii tip I modulează activarea neuronilor în „T” prin acțiunea inhibitoare asupra acestora. Excitarea și respectiv inhibarea neuronilor T s-ar datora depolarizării, respectiv hiperpolarizării produse la nivelul substanței gelatinoase Rolando, fenomene ce pot fi înțelese prin integrarea acestor fenomene biofizice cu cele biochimice.

Deși actualmente teoria controlului de poartă este considerată depășită chiar de către autorii ei, ea a avut un rol incontestabil benefic în dezvoltarea cunoștințelor privind transmiterea și modularea senzației dureroase.

I.5.3. Etapa de integrare și organizare a durerii

Formațiunile supraspinale implicate în durere sunt (după cum au fost prezentate în partea de anatomie) numeroase, fiind situate în trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus, nucleii subcorticali și cortex.

Nu se poate vorbi despre un centru al durerii, deoarece leziunile creierului (accidentale sau provocare) în diverse zone nu determină analgezie selectivă sau de durată.

Deci impulsurile nociceptive prelucrate la nivel spinal stimulează ulterior structuri nervoase responsabile de generarea percepției dureroase, dar și variate alte structuri, cu rol de limitare și protecție ca urmare a unor mecanisme de feed-back realizate printr-un mecanism complex ce reunește procese electrofiziologice și ceea ce este indubitabil este prezența în aceste structuri neuronale a majorității neuromediatorilor menționați la nivel medular.

Schematizând datele existente, se acceptă că există un control inhibitor al procesului algezic realizat în sistem ascendent și descendent.

Ascendent, controlul se realizează prin „sistemul de poartă” descris anterior și care ar funcționa nu numai la nivel medular, ci și la nivel bulbar, al substanței cenușii periapeductale, al substanței negre și la nivel talamic.

I.6. Managementul non-farmacologic al durerii musculoscheletale

Deși existența și intervenția terapeutică benefică (profilactică, curativă, recuperatorie) a factorilor fizicali și exercițiului fizic terapeutic este recunoscută, recentele progrese realizate în înțelegerea mecanismelor patogenice ale afecțiunilor reumatismale, în general, și ale durerii, în mod particular, au permis clarificarea mecanismelor de acțiune ale agenților fizicali.

Capacitatea de intervenție la nivel local (pe zona aplicată), regional și/sau sistemic și amorsarea mecanismelor vasculare, metabolice și reflexe reprezintă coordonatele principale pe care se bazează efectele terapeutice ale factorilor fizici.

Principalele obiective ale terapiei fizicale în afecțiunile reumatismale sunt legate de:

Diminuarea simptomatologiei algice;

Ameliorarea deficitului funcțional.

Identificarea și aplicarea modalităților fizicale optime impune o evaluare corectă a elementelor generatoare de durere (articulare, contractură musculară, stres biomecanic, etc), a mecanismelor patogenice caracteristice fiecărei entități reumatice și nu în ultimul rând a impactului psiho-comportamental al durerii.

Mai mult, este necesară înțelegerea rolului adjuvant al agenților fizicali în controlul durerii și simptomatologiei asociate, precum și necesitatea unei terapii farmacologice patogenice, strict individualizată și monitorizată.

I.6.1. Kinetoterapia

Kinetoterapia are ca efecte principale ameliorarea deficitului funcțional, reducerea durerii, oboselii, depresiei și, în consecință, ameliorarea calității vieții, programele fiind însă adaptate nivelului de activitate fizică caracteristic fiecărui pacient.

Exercițiile terapeutice promovate în patologia reumatismală au următoarele obiective:

Reducerea deficitului funcțional (amplitudine de mișcare/flexibilitate, forță, durere)

Menținerea sau ameliorarea funcțională (activități cotidiene, locomoție, balans)

Menținerea unui nivel de activitate fizică necesar pentru fitenss-ul cardio-vascular și general.

I.6.2. Kinetoterapia activă

Kinetoterapia activă are o importanță mare în evaluarea și tratarea durerii musculoscheletale, deoarece reduce impulsurile aferente spre etajele superioare ale sistemului nervos central, dar și pentru că prin aceasta se realizează o oxigenare mai bună a organismului, ceea ce duce la ameliorarea durerii de tip ischmeic.

Exercițiile terapeutice se împart în trei categorii care ne interesează:

Exerciții de flexibilitate sau exerciții de stretching, ameliorează redorile în cazul bolilor reumatismale, ameliorează durerile articulare, crește elasticitatea țesuturilor periarticulare, crește tonusul muscular din zona respectivă, reduce uzura articulară, toate acestea fiind, în același timp și un tratament dar și o metodă de profilaxie a durerii.

Exercițiile de intărire, ne ajută la redobândirea biomecanicii articulare, la creșterea stabilității articulare, a tonusului muscular, cu efect analgezic maxim în cazul artrozei genunchiului.

Exercițiile aerobice sunt exercițiile care combat durerea ischemică și modulează transmiterea senzațiilor dureroase.

I.7. Metode de evaluare a durerii

Principiul prin care se face evaluarea durerii este acela că pacientul este cel care relatează durerea și intensitatea ei, deoarece sediul durerii este în creier, deci durerea este foarte subiectivă. De ce este importantă evaluarea durerii pentru kinetoterapeut? Este importantă deoarece durerea reprezintă simptomul unei afecțiuni ce duce la impotențe funcționale, deci astfel se va ști ce program kinetoterapeutic va fi abordat în tratarea pacientului, dar și pentru că poate influența negativ intervenția terapeutică, deoarece dacă durerea nu este redusă la un nivel la care este permisă redobândirea motricității, programul kinetoterapeutic nu va avea efectele dorite.

Metoda „scale” se împarte în patru categorii

Scala verbală cu patru trepte se referă la autoevaluarea durerii folosind cele patru trepte alea intensității durerii: durere ușoară, durere medie, durere puternică, durere foarte puternică.

Scala numerică are în componența sa sistemul procentual, pacientul este rugat să exprime intensitatea durerii pe o scară de la 0 la 100, rezultatul fiind inregistrat procentual.

Scala analog vizuală cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, fie verticală, fie orizontală, numerotată de la 0 până la 10, 0 fiind zona fără durere iar 10 fiind zona cu durere maximă.

Scala de evaluare a reacțiilor la durere. Această scală reprezintă o atenție din partea kintetoterapeutului la reacțiile verbale, psiho-afective, motorii, vegetative a pacientului evaluat.

Metoda chestionarelor cu patru subramuri:

Testul multifazic de personalitate Minesotta. Acest test apreciază tipul de personalitate al pacientului ce prezintă dureri acute și dureri cronice.

Chestionarul McGill, completat de Melzack. Acest chestionar face apel la trei clase majore de descrieri verbale: senzoriale, afective și evaluative.

Chestionarul de durere Saint Antonie. Prin chestionarul acesta se analizează partea psiho-afectivă a intensității durerii, fiind un chestionar verbal multidimensional.

Tehnici specifice de observare a comportamentului la durere. Aceste tehnici sunt in special audio-vizuale (Keefe-Block) și sunt folosite adesea în durerile somatice. Prin aceste tehnici se apreciază comportementele motorii care înfățișează atitudini protectoare, sprijinul dar și modificările faciesului. Observarea se face în diferite stadii, întâi prin teste statice (șezut apoi stând vertical) și teste dinamice (mers, alergat, exerciții active, etc)

Teste de hetero-evaluare comportamentală a durerii. Sunt două tipuri:

Testul Dolophus (pentru bătrâni), evaluează mai multe aspecte, cum ar fi afectarea somatică (care ține cont de caracteristicile durerii, poziția antalgică în repaus, reflexe și atitudini de protecție a zonelor dureroase, facies, somn), afectarea psiho-motorie (ce ține cont de gradul de indeplinire al activităților cotidiene – ADL-urilor) și de afectarea psiho-socială (ce ține cont de gradul de comunicare și de integrare socială, prezența tulburărilor de comportament)

Teste de evaluare a durerii la copii cu handicap sever și tulburări de comunicare. În cadrul acestor teste sunt evaluate: aspectele motrice ale copilului în diferite imprejurări, dacă apare sau nu plânsul, dacă apare sau nu mimica durerii, daca apar reacții de apărare a zonei dureroase, dacă se abordează atitudini antialgice spontane și dacă apar eventuale tulburări motrice.

Sisteme mecanice de evaluare a durerii. Aici avem algezimetre de presiune sau dispozitive de compresie cu manșetă, pentru membre, ce cuantifică răspunsul la durere în funcție de presiunea exercitată. Tonometrul, un alt sistem mecanic de evaluare al durerii, este folosit la măsurarea dureii în cazul fibromialgiilor și tendinitelor.

Din categoria metodelor electrice de evaluare a durerii avem cinematografia Roëntgen și cervico-tomografia, ambele evaluează durerea în funcție de limitarea mobilității coloanei cervicale.

Termografia electronică cu inflaroșu „este folosită pentru a detecta punctele trigger.”

Capitolul II – Metodologia lucrării

II.1. Motivația alegerii temei

Durerea, o senzație pe care orice om, de la mic la mare, o experimentează de nenumărate ori în viață, cu voie sau fără voie, când te aștepți sau nu, cu manifestări diferite de la om la om, este o senzație universală, nelipsită din viața fiecăruia, care produce schimbări fizice cât și psihice în funcție de intensitatea și tipul durerii, iar faptul că noi, ca viitori kinetoterapeuți avem posibilitatea de a reduce senzația de durere, cel puțin cea musculo-scheletală, m-a determinat să aleg această temă de licență, și faptul că aș putea ajuta oamenii care prezintă dureri, fie ei prieteni, fie membri de familie, fie colegi de muncă sau facultate. Ajutor care, cred eu, prin aprofundarea acestui subiect, sper să îl pot oferi oricărei persoane care prezintă senzații de durere.

Începând să studiez puțin despre durere, am aflat că frecvența este mare pe durerea lombară. Am realizat ulterior că această temă ar putea reprezenta pentru mine nu doar lucrarea de licență ca și testare ,dar și lucrarea de licență ca un foarte bun exercițiu personal. Spunând exercițiu, fac referire la faptul că fiind prima mea lucrare mai elaborată, am avut ocazia de interacționa cu un pacient real și de a transpune o activitate practică în ceva teoretic. De asemenea, frecvența mare a lombalgiilor despre care am menționat, m-a impuslionat să cred că pot să câștig un plus de experiență de la cei deja inițiați și să am pe viitor o deschidere mai mare către abordarea persoanelor cu această deficient

II.2. Ipotezele lucrării

Ameliorarea durerii se face prin tratament farmacologic și non-farmacologic, de aceea un tratament unilateral va fi insuficient în comparație cu unul bilateral, deci o dozare corespunzătoare a celor două modalități de tratament este ideală în combaterea durerii. „Durerea musculară nu este combatută prin medicamente ce acționează asupra mușchiului, ci prin substanțe chimice ce inhibă transmiterea impulsurilor dureroase prin nervii senzitivi sau/și centrii nervoși implicați în procesarea acestei senzații.”

În această lucrare mi-am propus să verific următoarele ipoteze:

prin folosirea exercițiilor fizice de flexibilitate, întărire, se reduce senzația de durere musculoscheletală, datorită stimulării secreției de endorfine, în același timp se crește pragul dureros.

se consideră că prin kinetoterapia activă se îmbunătățește circulația sangvină , se tonifiază musculatura, se îmbunătățește mobilitatea și elasticitatea articulară.

II.3. Scopul și obiectivele lucrării

Scopul acestei lucrări este realizarea unei evaluări corecte a durerii și instituirea unui program kinetoterapeutic adecvat și adaptat pacientului pentru a ameliora intensitatea senzației dureroase.

Pentru a realiza scopul propus am stabilit următoarele obiective:

Ameliorarea circulației sangvine, pregătind în acest fel mușchii și articulațiile pentru exercițiile propriu-zise

Relaxarea generală

Prevenirea accentuării durerii

Tonifierea musculaturii

Redobândirea mobilității normale

Creșterea elasticității

II.4. Materiale și metodologie

II.4.1. Eșantionul de subiecți incluși în acest studiu

Subiectul acestui studiu a fost ales pe baza diagnosticului și anume lombalgie aflată în stadiul cronic.

II.4.2. Locul de desfășurare și condiții de bază materială

Programul kinetoterapeutic a fost realizat în incinta Hotelului Nicolina, Stațiunea de Recuperare Nicolina în cadrul cabinetului de kintetoterapie și gimnastică fizicală.

În sala de recuperare am avut parte de o bază materială care a cuprins următoarele obiecte:

Saltea;

Scară fixă;

Masă de kinetoterapie;

Scaun;

Bandă metrică;

Minge fizioball;

II.4.3. Durata și etapele de lucru

Perioada în care s-a realizat programul kinetic a fost cuprinsă în intervalul de timp 4 aprilie 2016 și 2 mai 2016. Ședințele au avut o durată de aproximativ 30-40 de minute fiecare, în aproximativ 4-5 zile pe săptămână, totul timp de o lună.

Etapele de lucru cuprind:

Evaluarea ințială;

Realizarea programuui kinetic personalizat;

Aplicarea programului kinetic care conține:

Masaj lombar;

Metoda Kabat;

Exerciții din faza I Williams;

Exerciții din atârnat;

Evaluarea finală;

Interpretarea rezultatelor.

II.5. Metode de cercetare utilizate

II.5.1 Metoda documentării

Metoda documentării reprezintă cea mai accesibilă metodă de cercetare și cea mai utilizată de mine în scopul aprofundării acestei lucrări, fiind indispensabilă oricărei cercetări. Am realizat această documentare, în mare parte, cercetând documentele din cadrul Bibliotecii Centrale a Universității Alexandru Ioan Cuza, Iași, totodată urmând cursurile din cadrul facultății dar și utilizând câteva articole online.

Datele care le-am dobândit în urma documentării m-au ajutat să descopăr metodele de evaluare a durerii, obiectivele, scopurile, ipotezele lucrării, dar m-au ajutat să îmi îmbunătățesc și cultura generală, de aceea consider această metodă, cea mai valoroasă metodă de cercetare.

II.5.2 Metoda anchetei

Metoda anchetei are un rol important în cunoașterea atât personalității cât și evoluția în contextul recuperării și condițiilor cauzatoare de durere. Această metodă a fost folosită pentru a obține informații despre pacient prin intermediul anamnezei acestuia.

II.5.3. Metoda observației

Această metodă constă în observarea pacientului pe parcursul programului kinetic, și a efectelor pe care le are acesta asupra lui. Metoda stă la baza inregistrării evoluției și progreselor pe care subiectul le-a obținut.

II.5.4. Metode de evaluare și testare.

Pentru a evalua durerea lombară am folosit scala analog vizuală care constă într-o linie, fie ea verticală, fie orizontală, numerotată de la 0 la 10, prin care observăm expresia pacientului în repaus sau în diferite momente kinetice.

Scala verbală cu patru trepte se referă la autoevaluarea durerii folosind cele patru trepte alea intensității durerii: durere ușoară, durere medie, durere puternică, durere foarte puternică.

Testul Shober, care evaluează mobilitatea coloanei vertebrale la nivel lombar. Se realizează un marcaj în dreptul liniei spinelor iliace (care coincide cu apofiza spinoasă L5) și un alt marcaj în sens cranial la 10 cm distanță. Se cere pacientului să execute o flexie a trunchiului pe amplitudinea maximă posibilă și se măsoară distanța dintre cele două puncte.

II.6. Prezentarea cazului

Pacientul în cauză suferă de o lombosacralgie, „Această denumire desemneaza durerea lombară inferioară (low back pain) de cauză mecanică, generată de suferință atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.”

Această algie a aparăut în urma efectuării unor activități fizice exagerate prin care forțele mecanice au acționat direct asupra lombei, cauzând astfel dureri insuportabile, fapt care a dus la imobilizarea pacientului la pat pe durata lombalgiei acute.

Pacientul:

Nume: B.O.

Vârstă: 31 ani;

Sex: masculin;

Ocupație: operator livrări.

Greutate: 96 Kg;

Înălțime: 171 cm;

Obiceiuri: fumător de peste 10 de ani, ușor hipertensiv, stare generală bună.

II.6.1. Evaluarea inițială a pacientului

Evaluarea inițială începe mereu cu anamneza. După anamneză urmează primele discuții cu pacientul privind obținerea de informații cu privire la afecțiunea sa din care următoarele le voi preciza:

Durerea a debutat în urma unui traumatism din timpul unei ridicări a unei greutăți de pe sol, cu poziția spatelui incorectă;

Durerile nu au impiedicat continuarea activității din ziua respectivă, ele s-au intensificat pe parcurs;

Pacientul a început să acuze dureri și la miscări ușoare, cum ar fi mers;

Durerile au atins pragul de insuportabilitate, fapt ce a dus la imobilizarea la pat 10 zile, timp în care i s-au administrat antialgice.

În momentul discuției cu pacientul, acesta putea să se miște în pat fără să acuze dureri, se putea deplasa prin cameră, să stea pe scaun un timp limitat, deci pacientul se afla în stadiul cronic.

Pentru testarea funcțională am supus pacientul unui test numit „Scala Funcțională Micheli” ce constă într-o evaluare care poate fi aplicată ușor în doar câteva minute. Conține cinci intrebări, fiecare întrebare valorificând un anumit scor, prin care se poate cuantifica testul.

Testul are următoarele componente: o întrebare despre simptom, trei întrebări despre mișcări asociate (extensie, flexie, săritură) și o scală analog vizuală pe care pacientul marchează nivelul la care se simte la momentul respectiv durerea. Formula de calcul al testului este următoarea: (simptome + extensie + flexie + săritură + scala vizuală pentru durere) x 4 = punctaj.

Punctajul poate fi de maxim 100 și minim 0, dacă luăm în considerare un rezultat 0, acesta ar indica o funcționalitate normală, iar punctajul 100 incapacitate funcțională.

Scala funcțională Michele – evaluare inițială

Simptome:

În ce măsură vă afectează durerea activitatea fizică?

Nici o durere

Durerea nu afectează activitatea fizică

Durerea are o mică influență asupra activității fizice

Durerea are un efect mediu asupra activității fizice

Durerea are efect sever

Sunt incapabil să particip la activitatea fizică din cauza durerii

Activități zilnice:

În ce măsură este durerea dumneavoastră asociată cu extensia spatelui sau a mișcărilor în poziție verticală?

Capabil să efectuez extensia fără limitare

Capabil să efectuez alergarea dar extensia provoacă unele dureri

Alergarea și extensia provoacă dureri

Incapabil să realizez extensia

Incapabil să alerg și să execut extensia

În ce măsură se asociază durerea dumneavoastră în timpul poziției de șezut sau ale activităților de aplecare înainte?

Capabil să stau așezat și să flexez coloana lombară fără limitări

Capabil să stau așezat, dar sunt unele dureri când mă aplec, flexez

Șezutul și flexia trunchiului cauzează durere

Incapabil să stau sau să efectuez activități de flexie

În ce măsură este durerea dumneavoastră asociată cu săritul?

Capabil să efectuez sărituri fără durere

Săritul cauzează unele dureri

Săritul cauzează dureri mari

Nu sunt capabil să efectuez sărituri

Scala vizuală pentru evaluarea durerii

Dacă extremitatea stângă e liniei indică „fără durere” iar cea dreaptă indică o durere atât de severă încât ești incapabil să lucrezi sau să te deplasezi, apreciază intesitatea cu un „X” în punctul care crezi că ar corespunde cel mai mult cu situația dumneavoastră.

0 ________________________50__*_____________________100

În urma testului de mai sus am obținut următorul punctaj:

(3 + 1 + 1 + 2 + 5,5 ) x 4 = 50

Testul Shober

Pentru a aplica testul Shober am avut nevoie de o bandă metrică și un marker cu care am marcat un punct aflat pe apofiza spinoasă L5 (Fig.1) apoi am măsurat cu banda metrică 10 cm caudal (Fig.2), acestea fiind făcute în ortostatism. Am cerut pacientului să execute o flexie maximă (Fig.3) și am măsurat distanța dintre cele două puncte.

Fig.1 – Marcarea zonei L5 Fig.2 – Măsurarea 10cm caudal de L5

Fig.3 – Flexia trunchiului

Pentru extensie am folosit testul Shober inversat, adică am luat ca reper aceleași două puncte (apofiza L5 și punctul aflat la 10 cm caudal de L5) și am cerut pacientului să execute o extensie maximă timp în care am măsurat diferența.

Rezultatele obținute le-am anexat în următorul tabel:

Înclinarea laterală

Pentru a evalua înclinarea laterală am folosit o bandă metrică, pacientul stând în ortostatism cu brațele întinse langă corp, palmele pe coapse. Am măsurat distanța de la vârful degetului medius până la sol, apoi am cerut pacientului să facă o înclinare laterală maximă stânga (Fig.4) apoi dreapta (Fig.5) și am măsurat aceeași distanță (medius-sol)

Fig.4 – Înclinare laterală stg. Fig.5 – Înclinare laterală dr.

Rezultatele obținute le-am anexat în tabelul următor:

Scala verbală

Am supus pacientul testului numit „scala verbală” și acesta a trebui să aleagă, în repaus, unul din nivelele de durere: durere ușoară, durere medie, durere puternică, durere foarte puternică. Pacientul a ales „durere medie”.

Scala analog vizuală.

Pe o scară de la 0 la 10 pacientul a ales 6, deci o durere peste medie.

II.6.2. Programul de recuperare

Obiectivele programului kinetoterapeutic:

„Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului”;

Tonifierea și creșterea forței musculare abdominale și a ilio-psoasului;

Asuplizarea trunchiului inferior.

Programul propriu-zis a început mereu cu un masaj de câteva minute, masaj de relaxare pentru decontracturarea musculaturii lombare, folosind în principal tehnici de mângâiere și fricțiune.

Exercițiile propriu-zise folosite în cadrul programului de recupare sunt următoarele:

P.I. D.D. cu genunchii întinși (Fig. 6);

T.1. Flexia genunchilor cu târârea călcâielor pe sol (Fig. 7);

T.2. Revenire la P.I.

Dozare: 2 serii x 10 repetări;

Fig. 6 – Exercițiul 1: P.I. Decubit dorsal cu genunchii întinși

Fig. 7 – Exercițiul 1: T.1 flexia genunchilor cu târârea călcâielor pe sol

P.I. D.D. cu genunchii flectați (Fig. 8);

T.1. Se trage cu mâinile un genunchi la piept, cu menținere 3-5 secunde(Fig. 9);

T.2. Revenire la P.I.

T.3. Se execută și pe celălalt M.I.

T.4. Revenire la P.I.

Dozare: 2 serii x 10 repetări;

Fig. 8 – Exercițiul 2: P.I. Decubit dorsal cu genunchii flectați

Fig. 9 – Exercițiul 2: T.1.

P.I. D.D. cu genunchii flectați;

T.1. Se trage cu mâinile ambii genunchi la piept cu menținere 3-5 secunde.(Fig. 10)

T.2. Revenire la P.I.

Dozare: 2 serii x 10 repetări;

Fig. 10 – Exercițiul 3: T.1.

P.I. Așezat pe un scaun, cu genunchii depărtați (Fig. 11)

T.1. Pacientul execută o flexie a trunchiului, cu mâinile înainte astfel încât să atingă solul de sub scaun. (Fig. 12)

T.2. Revenire la P.I.

Dozare: 2 serii x 8 repetări;

Fig. 11 – Exercițiul 4: poziția inițială

Fig. 12 – Exercițiul 4: T.1.

P.I. D.D. cu genunchii flectați, tălpile pe sol,

T.1. Se apleacă ambii genunchi spre dreapta până ating solul (Fig. 13)

Fig. 13 – Exercițiul 5: T.1.

T.2. Revenire la P.I.

T.3. Se apleacă ambii genunchi spre stânga.

Dozare: 1 serie x 10 repetări;

P.I. D.D. călcâiul piciorului drept se așează pe genunchiul stâng,

T.1. Abducția piciorului drept până atinge solul.

T.2. Revenire la P.I.

T.3. Se execută și cu celălalt membru inferior.

Dozare: 1 serie x 10 repetări;

P.I. Ortostatism cu mâinile sprijinite pe scara fixă.(Fig. 14)

T.1. Semi-genuflexiuni cu călcâiele pe sol.(Fig. 15)

T.2. Revenire la P.I.

Dozare: 2 serii x 8 repetări.

Fig. 14 – Exercițiul 7: poziția inițială

Fig. 15 – Exercițiul 7: Timpul 1, semigenuflexiune.

P.I. Ortostatism cu fața la scara fixă cu mâinile pe scara fixă în dreptul umerilor, un picior pe a doua treaptă. (Fig. 16)

T.1. Semigenuflexiune pe piciorul de sprijin(Fig. 17)

T.2. Revenire la P.I.

Dozare 2 serii x 8 repetări.

Fig.16 – Exercițiul 8: poziția inițială.

Fig.17 – Exercițiul 8: Semigenuflexiune pe piciorul de sprijin

P.I. Atârnat cu spatele la scara fixă,

T.1. Ridică ambii genunchi la piept.

T.2. Revenire la P.I.

Dozare: 1 serie x 10 repetări;

P.I. Atârnat cu spatele la scara fixă

T.1. Bascularea stânga a M.I. intinse (ca un pendul).

T.2 Revenire la P.I.

T.3. Bascularea dreapta a M.I. întinse.

T.4. Revenire la P.I.

Dozare: 2 serii x 8 repetări.

Capitolul III – Rezultatele cercetării și interpretarea lor

III.1. Prezentarea rezultatelor

Pacientul a fost evaluat inițial, înainte de începerea programului de recuperare și final, după perioada de recuperare. Datele obținute vor fi prezentate și comparate în următoarele tabele:

Testul Shober.

În urma evaluării finale cu ajutorul testului Shober pacientul prezintă o îmbunătățire a mobilității coloanei vertebrale lombare, deci o ameliorare a lombalgiei.

Înclinarea laterală

În urma evaluării înclinării laterale pacientul a prezentat deasemenea o îmbunătățire a mobilității lombare. Pacientul a câștigat distanță pe ambele înclinări laterale, precum sunt prezentate în tabelul următor:

Testul funcțional Michele

Punctajul obținut inițial în cadrul chestionarului funcțional Michele de 50 de puncte, comparat cu punctajul final de 36 de puncte, demonstrează o ameliorare considerabilă a gradului de durere a pacientului dar și eficiența programului kinetic folosit.

Scala verbală

La evaluarea inițială a pacientului, acesta a optat pentru durere medie (din opțiunile următoare: durere ușoară, durere medie, durere puternică, durere foarte puternică), iar la evaluarea finală pacientul a optat pentru durere ușoară.

III.2. Interpretarea rezultatelor

Interpretarea rezultatelor prin intermediul graficelor a făcut posibilă o înțelegere mai profundă a rezultatelor precum urmează:

Testul Shober

Înclinarea laterală

Scala funcțională Michele

Scala verbală

Scala analog vizuală

Prezentând tabelele de mai sus și analizând graficile prezentate putem afirma ipoteza lucrării, și anume cu ajutorul exercițiilor fizice de flexibilitate și întărire a musculaturii reducem considerabil sezația de durere musculoscheletală și în același timp creștem pragul dureros.

III.3. Discuții

După efectuarea programului kinetic și după prezentarea și interpretarea rezultatelor s-a observat un câstig pe planul mobilității articulare cât și un câștig prin ameliorarea durerii acuzate de pacient.

Testul Shober

În urma efectuării testului Shober pentru mobilitatea coloanei vertebrale lombare în stadiu inițial cât și final, observăm o ameliorare a gradului de flexie cu 2 cm față de evaluarea inițială și o ameliorare a gradului de extensie cu 0,5 cm.

Înclinarea laterală

Testarea înclinării laterale a făcut posibilă demonstrarea importanței kinetoterapiei în ameliorarea mobilității coloanei lombare, și putem observa un câștig în amplitudinea mișcării după cum urmează. Pentru înclinarea laterală stânga am obținut de la 22 cm la 23 cm, un câștig considerabil de 1 cm, care s-a observat și pentru înclinarea laterală dreapta, de la 21,9 cm până la 22,9 cm.

Scala funcțională Mischele

Prin acest chestionar pacientul a avut un câștig de 14 puncte.

Michele inițial: (3 + 1 + 1 + 2 + 5,5 ) x 4 = 50

Michele final: (2 + 1 + 1 + 1 +4) x 4 = 36

Dacă un punctaj de 0 puncte ar însemna că pacientul are o funcționalitate normală și un punctaj de 100 de puncte ar însemna că pacientul prezintă incapacitate funcțională, putem spune că pacientul a evoluat semnificativ în acest sens.

Concluzii

Pe parcusrsul programului de recuperare, urmărind evoluția pacientului, am observat că rezultatele comfirmă importanța kinetoterapiei cât și a kinetoprofilaxiei generale în viața de zi cu zi. Am observat că urmând un program adaptat și personalizat pacientului, recuperarea se face eficient, evoluția fiind una semnificativă, pacientul în cauză a avut o recuperare impresionantă. Recuperarea s-a datorat și unei bune colaborări pacient-kinetoterapeut, fapt ce s-a observat încă din primele ședințe.

În urma evaluării finale, pacientul a arătat o îmbunătățire din punct de vedere funcțional dar și o ameliorare considerabilă a durerii. Pe lângă cele menționate s-a observat și o îmbunătățire a tonusului muscular, a relaxării musculaturii contracturate, o ameliorare a elasticității articulare dar și o relaxare generală bună.

Rezultatele finale au fost de asemena foarte mulțumitoare, pacientul a obținut un grad de mobilitate de 3 cm pe flexia coloanei lombare, 0,5 cm pe extensie și 1 cm pe înclinările laterale.

Aceste rezultate confirmă ipotezele formulate la începutul lucrării cât și faptul că pacientul a beneficiat de efectele benefice ale terapiei prin mișcare.

Consider că lucrarea de față aduce ca un exemplu importanța și rolul kinetoterapiei în evaluarea și tratarea durerilor musculoscheletale.

Bibliografie

Cristea Ion (1996) – „Terapia Durerii”, editura „Medicală”, București;

Hagiu Bogdan (2012) – „Terapia Durerii”, editura „Universtatea Alexandru Ioan Cuza”, Iași;

Hagiu Bogdan (2009) – „Fiziologie generală”, editura „Universitatea Alexandru Ioan Cuza”, Iași;

Mungiu O. (1997) – „Durerea acută și cronică”, editura „Universității de Medicină și Farmacologie Gr. T. Popa”, Iași;

Mungiu Ostin C. (2009) – „Managementul durerii – ghid practic”, editura „Universității de Medicină și Farmacologie Gr. T. Popa”, Iași;

Pop Simona (2003) – „Durerea lombară joasă”, editura „Universității Oradea”, Oradea;

Raveica Gabriela (2008) – „Terapia durerii – abordare kinetoterapeutică”, editura „Editura Alma Mater”, Bacău;

Tițu Gabriela (1999) – „Durerea. Actualități în fiziologia, genetica și farmacologia durerii”, editura „Bit”, Iași;

Sbenghe Tudor (1987) – „Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare” ed. Medicală, București;

Sbenghe Tudor (1999) – „Bazele generale și practice ale kinetoterapiei”, editura „Medicală”, București