Evaluarea Psihologica la Copii

EVALUAREA PSIHOLOGICĂ LA COPII

Studiile epidemiologice recente indică faptul că aproximativ 17-22% dintre copiii și tinerii de vârsta sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emoționale sau de dezvoltare.

Copiii reprezintă cel mai larg segment din populație cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoționale și comportamentale. Principale argumente care susțin aceast fapt sunt

următoarele:

1. Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor în copilăriei încep ca oricare problemă normală de dezvoltare și devin deviante când persistă mai mult decât este de așteptat. (ex. Insomniile devin tulburări de somn terorizant) (Mash & Terdal, 1988; Ronen, 1997).

2. Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide din punct de vedere motric, emoțional și al abilităților cognitive. Această instabilitate poate sta la baza tulburărilor comportamentale și emoționale ale copilului (ex. Tulburările de dispoziție și furia în adolescență).

3. Dependența și vulnerabilitatea copilului față de persoana care-l îngrijește. Adițional, dorința de manifestare a independenței (în copilărie) duce la necesitatea intervenției datorită dificultăților de interacțiune și relaționare pe care le au copiii, în special cu adulții. Această situație devine mai acută când aceeași adulți care ar trebui să protejeze copilul sunt responsabili pentru stările lui de distres.

Pornind de la faptul că deficitele reale din copilărie reprezintă adesea un bun predictor pentru persistența lor la vârsta adultă (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu și intervenția precoce devin esențiale.

Scopul acestui capitol este prezentarea aspectelor de bază ale evaluării psihologice la copii.

Am utilizat termenul de evaluare psihologică în locul celui de testare, deoarece este mai comprehensiv, analizând integral problemele copilului. Dacă am utiliza doar termenul de testare, procesul de evaluare ar trebui să se refere doar la informațiile din testul psihologic, ori este deja binecunoscut că testele psihologice reprezintă doar o sursă de informație în procesul evaluării psihologice.

Înainte de prezentarea demersului de evaluare psihologică este important a se reține două observații, prima se referă la scopul procesului de evaluare, iar a două se referă la persoana căreia i se adresează evaluarea psihologică.

1. Orice proces de evaluare trebuie să aibă de la început un scop bine definit. Mai precis nu putem face o evaluare dacă nu știm foarte clar care este scopul acesteia. Întregul demers de selectare a instrumentelor de evaluare psihologică, formulare și interpretare a rezultatelor precum și recomandările se fac în funcție de scopul evaluării.

2. Este de asemenea important de menționat persoana căreia i se adreseză evaluarea. Raportul psihologic trebuie redactat astfel încât să fie adresat beneficiarului și mai mult acesta să îl înțeleagă. Vom folosi termeni diferiți în scrierea unui raport pentru părinți, profesori, psihologi, psihiatri etc. De exemplu, putem folosi formularea tehnică dacă scriem raportul pentru un alt psiholog dar nu este recomandat să folosim aceiași termeni atunci când îl scriem pentru părinți sau nespecialiști.

Literatura de specialitate indică un proces în patru pași al evaluării psihologice:

Faza de prediagnostic.

Administrarea instrumentelor de evaluare psihologică.

Interpretareaa și integrarea datelor.

Comunicarea rezultatelor.

1. Faza de prediagnostic

După stabilirea întrebării de referință psihologul trebuie să obțină informații adiționale cazului. Prin urmare se va stabili un interviu ințial cu părinții și copilul sau dacă este posibil și necesar cu întreaga familie, în funcție de natura cazului și de orientarea teoretică a psihologului. De asemenea, informațiile pot fi obținute și de la medicul de familie (acolo unde este cazul), de la școală sau de la alte instituții familiare copilului. Dacă copilul este internat în spital, informațiile adiționale pot fi aflate din fișa de observație, din discuțiile cu medicul, asistentele sau alte persoane implicate.

O sursă importantă de informații o reprezintă părinții copilului care trebuie implicați de fiecare

dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinții au un rol important în evaluarea copilului deoarece ei :

1. Realizează observarea constantă și evaluarea comportamentelor copilului, a dispozițiilor, preferințelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum și relația cu prietenii.

2. Cunosc reacțile copilului față de o serie de persoane și evenimente.

3. Au competența de a descrie copilul psihologului școlii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucrează copilul.

Prin urmare părinții pot transforma „sarcinile de rutină” în acte de evaluare, care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un program de intervenție timpurie din Marea Britanie pentru părinții copiilor cu probleme speciale (programul Portage, (Wolfendale,1997) sugerează faptul că obiectivitatea informațiilor obținute de la părinți poate fi comparată cu datele de la specialiști (dacă urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părinților în mediul familiar poate duce la creșterea calității elaborării profilului psihologic al copilului.

Din interviul cu părinții psihologul trebuie să obțină date despre: dezvoltarea fizică, emoțională, școlară și socială a copilului. Psihologii școlari, mai mult decât cei care se ocupă de adulți, se întâlnesc cu probleme care implică condiții fizice, incluzându-le cele de natură cronică și/sau handicap (Weaver, 1984). Dezvoltarea copilului în multe arii este legată de dezvoltarea fizică care devine o sursă indispensabilă de informații necesară înțelegerii problemelor actuale. De exemplu, deficitele senzoriale sau motorii au un impact semnificativ asupra dezvoltării tuturor funcțiilor psihologice vitale ale copilăriei și trebuie luate în considerare chiar dacă nu pot fi măsurate direct prin teste psihologice.

În această fază scopul psihologului este acela de a organiza cronologic informația și datele evaluărilor precedente (dacă este cazul). Acest material poate fi adesea voluminos și poate reprezenta o problemă pentru oricine încearcă să facă abstracție de informațiile psihologice esențiale. O cale practică de a „ataca” problema se referă la organizarea informației astfel încât aceasta să ajute la formularea câtorva întrebări de referință.

Interviul clinic este un instrument primar de evaluare a problemelor copilului.

De obicei, interviul se adresează părinților și copiilor, iar scopul lui este acela de a determina (Robins, 2000):

Dacă există suficiente criterii pe care copilul să le îndeplinească pentru a putea fi încadrat într-o categorie psihopatologică.

Comorbiditatea și/sau diagnosticul diferențial.

Natura și impactul (mărimea) problemelor de interacțiune familiare.

Interviul se desfășoară după următorul protocol:

1. Ascultarea preocupărilor părinților. În această fază psihologul trebuie să exploreze grijile (preocupările) implicite și explicite ale părinților, motivele lor urmărind impactul pe care îl are simptomele copilului asupra fiecărui părinte, asupra cuplului, asupra familiei extinse.

2. Colectarea informațiilor referitoare la dezvoltare, istoric medical și școlar pentru a obține un tablou cât mai complet al funcționării biopsihosociale a copilului în familie, comunitate, societate. Barkley (1997) subliniază importanța factorilor etnici și culturali, de care este bine să se țină seama în cursul interviului. Același autor sugerează ca în timpul interviului realizat cu părinții copiilor aparținând unor grupuri minoritare, psihologul să întrebe adesea: „Considerați a fi o problemă pentru copilul dumneavoastră compararea cu alți copii din alte etnii sau grupuri minoritare?”. În cazul deficitului de atenție și hiperactivitate (ADHD), de exemplu, Gingerich, Turnock, Liftin & Rosen (1998) susțin că există diferențe importante între culturi în ceea ce privește terminologia simptomelor, criteriile de diagnostic și modalitățile de tratament. În timp ce diagnosticul de ADHD este pus frecvent la copiii de vârstă școlară în SUA, clinicienii din alte state nu pun acest diagnostic în același mod, existând discrepanțe mari în studiile epidemiologice privind prevalența acestei tulburări. Pentru a susține aceeași idee, Mann și colaboratorii (1992) arată că: „percepția asupra hiperactivității diferă de la o țară la alta, chiar dacă se utilizează aceleași criterii de diagnostic. Fără corectarea acestor diferențe de percepție, ratele de prevalență ale hiperactivității nu pot fi comparabile.” (p. 1539)

3. Analiza deficitelor asociate și realizarea diagnosticului diferențial.

2. Administrarea testelor psihologice

În funcție de conceptualizarea problemei de referință sau de paradigma în care se lucrează, se utilizează instrumente diferite de evaluare. De exemplu, în paradigma cognitiv-comportamentală evaluarea se bazează pe identificarea cu atenție a obiectivelor, a comportamentelor țintă și alegerea unor metode adecvate de măsurare.

Cele mai cunoscute metode de evaluare a copiilor sunt testele psihologice (Goldman, Stein, Guery, 1983). Tabelul 1 prezintă modul în care instrumentele de evaluare psihologice sunt ajustate etapelor de devoltare a copilului.

Tabel 1. Relația dintre instrumentele de evaluare și dezvoltare.

Instrumentele standardizate cum ar fi: testele, scalele comportamentale sau chestionarele pot fi

utilizate ca o parte a evaluării comprehensive dar nu pot fi folosite ca singură bază pentru stabilirea diagnosticului respectiv a tratamentului. Orice rezultat obținut în urma aplicării testelor trebuie interpretat în funcție rezultatele evaluării în ansamblu.

Acest proces poate fi similar cu procesul de testare a ipotezelor din cercetarea științifică. O ipoteză sau o teorie bună ține cont de o mare cantitate de date observate în diferite situații și uneori domenii neașteptate.

De exemplu, în cazul unei performanțe slabe la testul Bender B (Bender Visual Motor Gestalt):

(Bender, 1938) urmând procedura de testare a ipotezelor se recomandă (pentru detalii vezi modulul II):

1. analiza integrității senzoriale a copilului.

2. testarea posibilelor întârzieri în dezvoltarea funcțiilor perceptivizuale.

3. testarea dezvoltării intelectuale a copilului. Este cunoscut faptul că, copiii cu retard mental au dificultăți și în alte arii de dezvoltare.

4. Analiza factorilor noncognitivi care pot influența performanșa în testare.

5.Verificarea modului în care performanța copilului poate fi influențată de background-ul cultural, familiaritatea cu sarcina sau de alți factori externi.

Este important să se analizeze fiecare ipoteză și să se interpreteze rezultatele ținând cont de toate celelalte informații care susțin performanța copilului. Nu este suficient doar descrierea rezultatelor la un test psihologic; întotdeauna explicația trebuie dată ținând seama de toate ipotezele posibile.

În plus, este important să ținem seama de faptul că instrumentele standardizate sunt aplicate pentru diferite arii de dezvoltare, ori copilul trebuie înțeles în complexitatea sa, în contextul relațiilor sale.

Exercițiu.

Argumentați ideea conform căreia procesul de evaluare psihologică (ca proces comprehensiv) poate fi similar cu procesul de testare a ipotezelor.

3. Interpretarea și integrarea datelor

Goldstein (2000) sugerează că un diagnostic comprehensiv care încearcă să ofere cea mai bună explicație pentru problemele și simptomele prezente ale copilului ar trebui să includă următoarele aspecte:

Date demografice. Pentru interpretarea datelor este foarte important să înțelegem mediul din care provine copilul (sistemul familial, comunitatea, viața individului). Absența înțelegerii factorilor de mediu îngreunează înțelegerea istoricului și a simptomelor actuale.

Modele categoriale vs modele dimensionale. Sistemul DSM-IV este un model categorial. El prezintă diagnosticul fenomenului în cauză potrivit principiului „tot sau nimic”. De multe ori este extrem de utilă luarea în calcul a modelului dimensional; în acesată situație se specifică pe mai multe nivele prezența simptomele de la gradul de severitate joasă până la cel sever. Modelele dimensionale prezic evoluția completă a unui simptom sau deprinderi particulare (Elias, 1985).

Durata evaluării. Cel mai ecologic mod de diagnosticare a tulburărilor care se dezvoltă în copilărie este probabil urmărirea modului în care aceasta afectează copilul zi de zi. Diagnosticul nu trebuie făcut imediat (de fapt nici nu poate fi făcut imediat într-un mod obiectiv). De cele mai multe ori avem nevoie sa vedem copilul în mai multe situații, să înregistrăm reacțiile sale la diverse situații si doar apoi să formulăm diagnosticul.

Interpretarea aspectelor legate de mediu. Cel care observă copilul definește adesea severitatea problemelor copilului. Astfel aceeași tulburare poate fi definită definită diferit privind severitatea problemei în funcție de toleranța și înțelegerea celui care observă copilul.

Sensibilitate vs specificitate. Pentru unele probleme comportamentale bine definite, de exemplu ADHD, nu este surprinzător faptul că apar o serie de întrebări privind sensibilitatea diagnosticului (un diagnostic mai permisiv include cam 50% din populație; aproape oriceine poate fi diagnosticat cu ADHD, cu alte cuvinte sunt identificați prea mulți falși pozitivi), pe când un diagnostiv mai restrictiv permite identificarea unui număr mai mic de copii dar acre prezintă în mod sigur această tulburare; în acest mod sunt identificați prea mulți falși negativi).

Evaluarea pentru intervenție. Majoritatea timpului necesar procesului de evaluare ar trebui să ofere date care să stea la baza luării deciziilor legate de intervenție (tratament).

Evaluarea interdisciplinară. Evaluarea interdisciplinară ne oferă informații despre interacțiunea dintre individ, familie și mediul înconjurător precum și riscul unor factori de protecție care pot contribui la accentuarea problemelor copilului. Evaluarea poate să includă diferite segmente (mediul familial, creșa, grădinița sau școala) precum și informații din alte domenii (pediatrie, neurologie, oftalmologie, ORL, servicii sociale și de educație).

Diagnosticul. De- a lungul evaluării, psihologul colectează date despre copil și familie.

Având toate informațiile de care are nevoie, scopul lui principal este acum de a stabili diagnosticul. În această fază poate să observe că datele pe care le are trimit spre mai multe categorii nosologice. De exemplu, copiii cu deficite de învățare, de obicei au și un diagnostic secundar care poate sau nu să fie separat etiologic de deficitul de învățare.

În modelul propus de Pennington (1991) „spațiul diagnostic” este definit pe două dimensiuni: una pentru problemele de învățare, iar cealaltă pentru problemele psihiatrice (figura 1). Scopul diagnosticului este să găsească punctele din spațiul bidimensional unde se află funcțiile emoționale și cognitive.

Cum funcționează acest model?

Diagnosticul pe fiecare axă este precedat de 4 pătrate. Când evalueză un copil, psihologul ar trebui să activeze cu diferite valori fiecare pătrat (spațiu). Poate, de exemplu, să folosească o scală de la –3 la +3. Dacă într-unul din domeniile date sugerează un diagnostic se trece în pătratul respecti +3; dacă situația este inversă se va trece –3. Zero înseamnă date neutre în privința diagnosticului. După ce este analizat fiecare nivel de date se poate vedea care diagnostic a „primit” mai multe activări, care este susținut de cele mai multe date.

Figura 1. Un model de diagnotic diferențial (apud. Pennington, 1991)

Formularea diagnosticului reprezintă rezultatul sintezelor pe care le face clinicianul, identificând factorii predispozanți și precipitatori ai problemelor copiilor.

Comunicarea rezultatelor

După ce psihologul cunoaște diagnosticul, acesta trebuie comunicat familiei. Discuția cu părinții presupune trecerea în revistă a principalelor aspecte ale evaluării. În comunicarea rezultatelor psihologul trebuie să includă următoarele aspecte (referitoare la copil):

Atașament;

Temperament;

Funcționarea socială;

Funcționarea emoțională;

Dezvoltarea cognitivă;

Dezvoltarea fizică;

Dezvoltarea limbajului;

Puncte tari și puncte slabe;

Evaluările viitoare;

Tratamentul de referință și cel planificat

Orice proces de evaluare trebuie să vizeze recomandări pentru terapie. Pentru a formula aceste sugestii de intervenție terapeutică psihologul va trebui să utilizeze 4 seturi de întrebări (Ronen, 2001):

I. Variabile legate de problemele de referință.

1. Problema corespunde criteriului de diagnostic?

2. S-a înrăutățit problema? A rămas stabilă? S-a ameliorat?

3. Problema reprezintă un risc pentru dezvoltarea ulterioară a copilului?

II. Aspecte ale problemei legate de mediu.

1. Reprezintă problema un comportament deviant pentru copiii de aceeași vârstă?

2. Reprezintă problema un comportament deviant pentru copiii din același grup de gender? (fete/băieți)

3. Reprezintă problema un comportament deviant prin raportarea la specificul cultural al mediului de proveniență?

III. Variabile ce țin de familie și copil.

1. Copilul (sau familia) este motivat pentru schimbare?

2. Există un suport adecvat? (familial sau social)

3. Care sunt schimbările implicate de dezvoltarea unei relații terapeutice bune cu copilul și familia?

4.Cum afecteză problema starea emoțională a copilului?

IV. Variabile legate de prognosticul bolii.

1. Are un prognostic bun tratamentul acestei probleme în particular?

2. Starea copilului s-ar putea ameliora fără terapie?

3. Intervenția terapeutică va modifica copilul într-un fel?

În procesul de comunicare al rezultatelor, psihologul trebuie să explice problema simplu și oarecum gradat. Discuția ar trebui să înceapă cu prezentarea punctelor tari ale copilului. După ce diagnosticul a fost comunicat părinților și copilului psihologul trebuie să afle ce părere au ei despre cele prezentate și împreună să stabilească un plan de intervenție.