Evaluarea Prejudiciului Prin Traumatisme In Accidente Rutiere

=== final ===

EVALUAREA PREJUDICIULUI PRIN TRAUMATISME ÎN ACCIDENTELE RUTIERE

CUPRINS

Capitolul 1. Relevanța și incidența traumatismelor generate de accidentele rutiere

Capitolul 2. Istoria traumatologiei

Capitolul 3. Tipologia traumatismelor generate de accidentele rutiere

3.1 Etiologia leziunilor traumatice

3.2 Mecanismele producerii leziunilor traumatice în cazul accidentelor rutiere

3.3 Natura traumatismelor produse în cazul accidentelor rutiere

3.4 Patogenîa traumatismelor

3.5 Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor

3.6. Clasificarea traumatismelor

Capitolul 4. Consedințele incidentelor rutiere asupra calității vieții

4.1 Prejudiciile asupra calității vieții în cazul accidentelor rutiere

4.2 Consecințele accidentului rutier asupra calității vieții victimei implicate

PARTEA A II-A – CERCETĂRI PERSONALE

Concluzii

Anexe

Bibliografie

CAPITOLUL 1. RELEVANȚA ȘI INCIDENȚA TRAUMATISMELOR GENERATE DE ACCIDENTELE RUTIERE

Este bine cunoscut faptul că traumatismele ce sunt generate de diversele accidente rutiere au de cele mai multe ori consecințe destul de grave, acestea influențând pe termen lung atât viața victimelor, cât și pe cea a familiilor acestora.

Creșterea exponențială a numărului accidentelor rutiere, ca și impactul pe care acestea îl au la nivelul societății au atras atenția nu doar a autorităților naționale, ci și a autorităților europene, care în ultimii ani au întreprins o serie întreagă de măsuri.

În domeniul siguranței rutiere, Comisia Europeană atrage atenția că marea majoritate a victimelor accidentelor rutiere ce se produc anual la nivel european suferă cu precădere traumatisme craniene, dar și leziuni cerebrale grave, acestea putând genera fie diverse grade de invaliditate victimelor, fie deteriorarea gravă a calității vieții acestora. [1]

Conform datelor date publicității la nivelul Uniunii Europene, costul anual al tuturor acestor vătămări la nivel european reprezintă aproximativ 2% din Produsul Intern Brut (P.I.B.) al Uniunii Europene, o sumă destul de ridicată.

Având în vedere aceste aspecte, încă din cursul anului 2011 Uniunea Europeană a dat publicității Cartea Albă a Transporturilor [2] în cadrul căreia sunt incluse diverse obiective, printre care și cel al diminuării numărului traumatismelor grave produse ca urmare a accidentelor rutiere.

De asemenea, tot în cadrul acestui document, Uniunea Europeană a menționat ca obiectiv principal și reducerea la jumătate, până în anul 2020, a numărului deceselor ce survin ca urmare a accidentelor rutiere.

Oficialii europeni și-au exprimat îngrijorarea cu privire la impactul pe care îl au accidentele rutiere asupra stării sănătății propulației, în vederea delimitării obiectivelor de tip realist impunându-se cunoașterea cu exactitate, la nivelul Uniunii Europene, a numărului total al traumatismelor rutiere.

Demn de semnalat este faptul că anterior anului 2013, la nivelul Uniunii Europene nu exista nici un fel de definiție standard privind termenul vătămării grave / traumatismului grav, generat de accidentele rutiere, acesta fiind unul dintre principalele motive pentru care până în acel moment nu s-a reușit colectarea din domeniu a datelor fiabile și implicit comparabile din cadrul tuturor statelor membre.

În vederea atingerii obiectivelor stabilite pentru anul 2020 în domeniul siguranței rutiere, statele membre ale Uniunii Europene au convenit în cursul anului 2013 asupra definiției termenului „vătămării grave”, acesta urmând să fie aplicat în cadrul tuturor statisticilor la nivelul rutier al statelor membre, el bazându-se pe criteriile comunce ce sunt folosite de către personalul medical.

Începând cu anul 2014 toate statele membre ale Uniunii Europene au demarat colectarea datelor statistice în domeniul siguranței rutiere, folosind definiția standard, în vederea realizării statisticilor comparabile fiind recomandate diverse metode precum:

Centralizarea informațiilor considerate relevante din cadrul evidențelor spitalelor și ale poliției

Utilizarea exclusivă a evidențelor spitalelor

Utilizarea evidențelor poliției, cu corectarea rezultatelor obținute, avându-se în vedere cazurile în care unele traumatisme rutiere nu sunt raportate de către victime, din diverse motive [3]

La rândul ei, Comisia Europeană s-a adresat Parlamentului European, ca și Consiliului Uniunii Europene și Comitetului Economic și Social European atrâgând atenția asupra importanței pe care o are politica siguranței rutiere la nivel european, aceasta având deja un rol primordial în cadrul Cartei Albe a Tranporturilor 2011-2020. [4]

Comisia Europeană consideră că o diminuare a numărului de victime din accidenetele rutiere va avea un impact deosebit nu doar la nivelul societății europene, ci și asupra performanțelor înregistrate în cadrul sistemului de transport european, în vederea atingerii acestor deziderate impunându-se o abordare de tip integrat și coerentă, în corelație cu diverse alte obiective strategice.

Din acest considerent, diversele politici din domeniul siguranței rutiere, derulate atât la nivel local și național, cât și la nivel european și implicit internațional se impun să integreze și obiectivele conexe altor politici publice.

Orientările Uniunii Europene în domeniul siguranței rutiere până în anul 2020 au drept principal scop elaborarea, implementarea și dezvoltarea cadrului general de reglementare în domeniu, în paralel cu stabilirea obiectivelor motivante în domeniul elaborării strategiilor la nivel național și local.

În acest context, Comisia Europeană a definit acțiunile prioritare în domeniul siguranței rutiere, respective :

Instituirea cadrului structurat și coerent vizând cooperarea în baza raportului celor mai bune practice aferente statelor membre ca fiind o condiție primordial în cadrul procesului implementării eficiente a diverselor orientări în domeniul politicii siguranței rutiere 2020

Elaborarea strategiilor vizând vătămările, ca și acordarea primului ajutor în cazul traumatismelor rutiere astfel încât să se poată realiza dezideratul diminuării numărului accidentelor rutiere ce se soldează cu vătămări corporale diverse

Dezvoltarea siguranței dedicate participanților vulnerabili la trafic (cu precădere în cazul motocicliștilor, unde specialiștii europeni au atras atenția asupra statisticilor îngrijorătoare)

Autoritățile europene au atras atenția asupra faptului că participanții la trafic reprezintă veriga principală în cadrul procesului siguranței rutiere, motiv pentru care, indiferent de măsurile tehnice ce sunt adoptate în domeniu, gradul de eficacitate al politicii din domeniul siguranței rutiere este în strânsă dependență cu comportamentele participanților la trafic.

Pe lângă aceasta, în domeniul siguranței rutiere se impune luarea în considerare și a factorilor „eroare umană”, respectiv „comportament necorespunzător”, reducerea numărului de accidente rutiere la nivel european și limitarea consecințelor acestora asupra stării de sănătate a victimelor fiind considerate obiective primordiale în cadrul politicii siguranței rutiere europene 2020.

Un loc important este acordat de către autoritățile europene și calității serviciilor de urgență și implicit post-traumatice, aceasta fiind, de altfel, obiectivul numărul șase în cadrul politicii anterior menționate.

În ciuda faptului că, urmare a implementării politicii siguranței rutiere europene, s-a remarcat o diminuare a numărului accidentelor rutiere, principala prioritate a autorităților europene rămâne reducerea numărului traumatismelor generate de acestea, vătămările corporale constatate ca urmare a diverselor accidente rutiere fiind considerate o problemă de sănătate publică majoră la nivelul Organizației Mondiale a Sănătății.

În vederea diminuării considerable a gravității traumatismelor ce sunt provocate de accidentele rutiere, autoritățile europene susțin că se impune implementarea diverselor măsuri specifice, respectiv :

Măsurile dedicate siguranței vehiculelor

Măsurile dedicate siguranței infrastructurii

S.T.I.

Viteza acordării ajutoarelor de urgență și coordonarea intervențiilor în acestea

Eficiența acordării primului ajutor

Îmbunătățirea performanțelor urmărite în cadrul recuperării

De asemenea, o atenție deosebită este acordată de către oficialii europeni protejării participanților considerați vulnerabili în trafic, numărul deceselor și al vătămărilor grave suferite de aceștia fiind în creștere.

La nivel european s-a stabilit că cei mai vulnerabili în trafic sunt vârstnicii, persoanele cu diazabilități și adolescenții/copiii, indiferent de rolul pe care aceștia îl au în trafic – respectiv de conducători auto, pietoni ori pasageri. Conform statisticilor, procentual, incidentele rutiere sunt cauzate conform reprezentării grafice următoare:

Sursă captură – http://ec.europa.eu/transport/road_safety/pdf/com_20072014_en.pdf

Pe bună dreptate se poate afirma că traumatismele indeplinesc condițiile pandemiilor, zilnic la nivel global înregistrându-se peste 16.000 de decese ca urmare a unor traumatisme suferite (anual, numărul aproximativ al deceselor cauzate de diverse traumatisme depășind valoarea de 5.9 milioane) [5].

Conform datelor date publicității de către Organizația Mondială a Sănătății [6], în topul cauzelor generatoare de traumatisme cu efecte deosebite asupra stării de sănătate a oamenilor se află accidentele rutiere, respectiv:

Având în vedere frecvența înregistrată în domeniul traumatismelor în ultimii ani, oficialii apreciază că în anul 2020 numărul deceselor generate de acestea va depăși cifra de 8 milioane [7].

De altfel, unul din cinci decese înregistrate la grupele de vârstă sub 60 de ani se datorează traumatismelor [8], în statele dezvoltate cele mai multe dintre acestea datorându-se accidentelor rutiere [9].

În ciuda faptului că mortalitatea cauzată de traumatisme este destul de ușor de măsurat și cuantificat, se poate afirma că aceasta reprezintă numai vârful piramidei, fiecărei victim decedate printr-un traumatism coresponzându-i 30 de persoane ce sunt spitalizate și alte 300 de persoane ce sunt îngrijite în cadrul departamentelor de urgență [10].

Studiile realizate de-a lungul anilor în domeniu au reliefat faptul că traumatismele au un impact asupra potențialului vieții productive mult mai major comparativ cu alte afecțiuni. Astfel, în S.U.A., impactul traumatismelor asupra populației este de 22 de ori mai mare decât afecțiunile cardiace și de aproape două ori mai mare în comparație cu cancerul [11].

Trebuie menționat faptul că, la nivel global, îngrijirea pacienților care au suferit diverse traumatisme diferă destul de mult, motiv pentru care și impactul acestora este fluctuant în diverse zone ale globului.

Un sistem performant de tratarea traumelor a fost conceput (anul 1975) în Germania, urmând exemplul austriac, după implementarea totală a acestuia remarcându-se diminuarea mortalității produse prin traumatisme cu aproape 50%, în contextual în care numărul traumatismelor înregistrate a continuat să crească. Demn de semnalat este faptul că Societatea de Chirurgie de Traumă din Germania deține și un Registru al tramelor în cadrul căruia pacienții sunt urmăriți cu atenție din momentul accidentului și până la reabilitarea acestora [12].

Conform statisticilor, politraumatismele (care sunt definite avându-se în vedere criteriile A.I.S. – Abbreviated Injury Scale) sunt semnalate numai în 10% dintre cazuri, dar cu toate acestea datorită lor se înregistrează mai mult de 50% de decese în rândul pacienților care ajung la unitățile de primire urgențe în viață [13].

Aceleași statistici remarcă regiunile cel mai des lezate ca fiind pelvisul și extremitățile, leziunile toracelului, ca și cele ale abdomenului reprezentând markeri specifici dedicați traumatismelor, ce generează un risc deosebit de deces în cazul pacienților tineri [14].

Cele mai multe decese, în cazul pacienților ce sunt diagnosticați cu politraumatisme de datorează :

Leziunilor cerebrale – procentul variind în intervalul 45-50%

Hemoragiilor – procentul deceselor variază în intervalul 30-35%

Insuficienței multiple de organe – 5 -10 % [15]

Demn de menționat este și faptul că numărul deceselor înregistrate în cazul pacienților politraumatizați este de două ori mai mare comparativ cu decesele pacienților politraumatizați tineri [16].

Traumatismele au fost private, tradițional, ca fiind accidente, respective evenimente de tip întâmplător. Ulterior, prin dezvoltarea și înțelegerea mecanismelor producerii traumatismelor, s-a modificat modul de percepere a tramatismelor, acestea fiind percepute drept evenimente care pot să fie prevenite, indifferent că sunt leziuni de tip intenționat sau leziuni de tip neintenționat [17].

În domeniul prevenirii și al controlului traumatismelor dr. William Haddon a reușit să elaboreze cadrul conceptual ce îi poartă numele (Matricea Haddon), ce are în vedere atât victima traumatismului și agentul vulnerant, cât și mediul înconjurător și respectiv axa timpului [18].

Percepând momentul producerii traumatismului ca fiind punct de referință, se disting trei intervale temporale, respectiv intervalul anterior evenimentului rutier, intervalul concomitent evenimentului rutier și intervalul ulterior producerii evenimentului rutier, respectiv traumatismului [19], conform tabelului următor ce reprezintă :

Matricea Haddon în cazul unui accident rutier

– prelucrare [17] , [19]

Conform matricei, factorii corespunzători intervalului anterior evenimentului rutier ne ajută să stabilim dacă există sau nu probabilitatea producerii acestuia.

În privința factorilor existenți în cadrul intervalului concomitent evenimentului rutier aceștia au o importanță deosebită în procesul determinării apariției sau absenței unor potențiale leziuni traumatice, ca urmare a producerii accidentului.

După cum se poate remarca, atât agravarea traumatismelor produse ca urmare a evenimentului rutier, cât și intervenția asupra acestora (respectiv diminuarea considerabilă a gradului de morbiditate) depind de mediul înconjurător corespunzător intervalului ulterior evenimentului rutier.

La nivel global, marea majoritate a deceselor ce survin ca urmare a accidentelor de circulație se produc în statele în care veniturile populației sunt scăzute spre medii, în ciuda faptului că în acestea sunt identificate un număr redus de autovehicule (aproximativ 45% din numărul total al autovehiculelor de pe mapamond) [20].

În ciuda faptului că în ultimii ani au fost introduse metode diverse dedicate protejării participanților la trafic, conform analizei O.M.S. numai 15% din numărul total al statelor lumii dispun de un sistem legislativ complex care corespunde normelor de reglementare a siguranței în cadrul traficului [21].

Studiile realizate de-a lungul anilor în domeniu au reliefat că doar 90% din numărul total al motocicliștilor obișnuiesc să poarte constant casca de protecție, procentul scăzând la 65% în cazul pasagerilor. În cazul pasagerilor din autovehicule, numai 80% dintre cei care ocupă locul de lângă conducătorul auto folosesc în mod regulat centura de siguranță, procentul diminuându-se considerabil (aproape 20%) în cazul pasagerilor de pe locurile din spate ale autovehicului [22].

Și asta în condițiile în care a fost dovedit științific faptul că, folosită într-un mod corespunzător, centura de siguranță diminuează riscul decesului în cazul pasagerilor de pe locurile din față ale autovehicului cu aproape 45%, reducând cu aproape 50% și riscul apariției unor leziuni de grad mediu-sever [23].

În ciuda faptului că o limitare a vitezei la valoarea de 50 km/h în interiorul localităților poate diminua considerabil rata accidentelor rutiere, legislația se dovedește ineficientă în aproape 2/3 din statele lumii [24].

CAPITOLUL 2. ISTORIA TRAUMATOLOGIEI

Traumatologia este știința ce se ocupă cu prevenirea și tratarea diverselor traumatisme ce sunt generate de agenți mecanici, agenți fizici, agenți chimici, aceasta fiind interesată de scheletul uman, de articulații, musculatură, vasele de sânge, nervii trunchiului, ca și membrele corpului.

În ultimii ani, ca urmare a dezvoltării exponențiale pe care a cunoscut-o traficul la nivel global (traficul rutier, traficul pe calea ferată, traficul aerian) s-a constat și dezvoltarea deosebită a numărului traumatismelor grave sesizate cu precădere la nivelul aparatului locomotor.

Dacă prima cursă între automobile a avut loc în anul 1894 la Paris, cursă în cadrul căreia s-a atins viteza maximă de 20 Km/oră, primul accident rutier, ce s-au soldat cu două decese s-au produs doi ani mai târziu, în Anglia. În condițiile în care viteza de circulație legală fusese stabilită la 12 km/oră, depășirea acesteia cu doar 5 km/oră a dus la pierderea controlului și accidentarea mortală a doi pietoni.

La nivel global, al doilea accident de circulație, soldat cu morți, s-a produs în anul 1899 în S.U.A., în țara noastră prima cursă de automobile fiind organizată în cursul anului 1904, pe ruta București – Giurgiu și retur (un total de 126 km).

Câștigătorul acestei curse a fost prințul Valentin Bibescu, care a condus un atovehicul marca Mercedes (ce era dotat cu un motor cu capacitatea de 40 c.p.) distanța dus-întors fiind străbătută în doar 109 min. și 30 secunde, cu o viteză medie de 69 Km/oră.

În societatea contemporară, dezvoltarea fără precedent a tehnologiilor a atras după sine și creșterea considerabilă a puterii motoarelor cu care sunt dotate autovehiculele din trafic, mulți fiind conducătorii auto care din teribilism ori diverse alte cauze apasă excesiv pedala de accelerație, fără a conștientiza consecințele ulterioare.

În condițiile multiplicării numărului autovehiculelor din țara noastră, pe fondul infrastructurii învechite și incapabile să facă față în condiții de maximă siguranță afluxului de autovehicule de pe drumurile publice, numărul accidentelor rutiere a crescut deosebit în ultimii ani. La nivel global, la fiecare 90 de secunde se produce un accident rutier, în vreme ce la fiecare 50 de minute se înregistrează un deces datorat unui eveniment rutier.

În aceste condiții, incidentele rutiere au devenit a treia principală cauză de deces în lume, după cea a afecțiunilor cardio-vasculare și cancer, cu mențiunea că acestea ocupă primul loc în topul cauzelor generatoare de deces în rândul tinerilor.

Traumatologia, ca și ortopedia și implicit întreaga practică medicală, se confunda în perioada î.e.n. cu ritualurile magice ori sacerdotale, existând încă din acele vremuri dovezi ale diverselor traumatisme și afecțiuni ale aparatului locomotor. Astfel, pe un schelet ce a provenit din perioada epocii de piatră au fost descoperite urmele distrucției tuberculoase aferente vertebrelor L4 – L5, în vreme ce la scheletul Pitecanthropusului erectus, ce a fost găsit în lavă, s-a remarcat prezența unui osteocondrom al metafizei distal- femural.

De asemenea, la nivelul multor schelete au fost descoperite semnele caracteristice unor intervenții chirurgicale rudimentare, ce se realizau cu cuțite de obsîdian ori de silex, fiind realizate amputații ale degetelor ori chiar ale membrelor, dar și îrepanații craniene.

La diverse mumii descoperite în zona Egiptului au fost descoperite fracturi de apărare, ca și atele aplicate la nivelul membrelor, ce erau realizate din bambus, din lemn, din trestie ori chiar din scoarță de copac, acestea fiind căptușite la interior cu pânză de in.

Cel mai vechi tratat de chirurgie a fost descoperit de Edwin Smith, la Teba, acesta regăsindu-se pe un papirus egiptean, pe care sunt reliefate forme ale observațiilor clinice (48 de cazuri), ale traumatismelor (de tip cranian, de claviculă, ale membreloe inferioare și superioare), ca și ale tratamentelor aplicate, existând chiar și indicații cu privire la îngrijirile acordate.

În domeniul medicinei, Grecia antică a preluat multe din practicile medicinei egiptene, preoții fiind cei care puneau diagnostice și elaborau tratamentele, bolnavii fiind îngrijiți în temple de către infirmieri încă înainte de apariția epocii lui Hippocrate.

Marele Hippocrates (460-370 î.e.n), contemporan cu Socrate, a fost cel care a pus bazele medicinei tradiționale, în operele sale (peste 60 de volume) tratând și aspecte complexe legate de traumatologie, ortopedie, cu evidențierea unor procedee pentru reducerea luxațiilor ori a diformităților de la nivelul coloanei vertebrale (procedeul reducerii unei luxații scapulo-humerale fiind chiar și astăzi cel mai folosit).

Tot Hippocrate este cel care se arată interesat de fracturile gambei (fracturi deschise) descriind metoda de imobilizare ce avea la bază principiile tehnicii moderne. De asemenea, el a fost cel care a inițiat tradiția detaliilor de observație asupra pacientului, cu urmărirea obiectivă a rezultatelor înregistrate în perioada tratamentului și consemnarea acestora cu rigurozitate.

În țara noastră, traumatologia a început să se dezvolte la începutul anilor 1800, când s-au semnalat primele tratamente ale leziunilor traumatice sesizate la nivelul aparatului locomotor.

Cunoscutul medic francez, Carol Davila (1828-1884), a fost angajat în funcția de conducător al Serviciului Sanitar al Țării Românești de către domnitorul Barbu Știrbei, el începând să lucreze în cadrul Spitalului Militar.

După ce în cursul anului 1857 se căsătorește cu o româncă și se decide să se stabilească în România, Davila reușește să transforme Școala de Chirurgie ce se găsea în București în renumita Școală Națională de Medicină și Farmacie.

Ulterior, tot la inițiativa lui Carol Davila, în anul 1864 este fondată așa numita Societate Medico-Chirurgicală, în perioada Războiului de Independență reușindu-se organizarea serviciului sanitar al forțelor armate și tratarea corespunzătoare a răniților.

Părinte al chirurgiei românești este considerat Constantin Dumitrescu Severeanu (perioada 1840-1930), el fiind cel care în anul 1896 a reușit să introducă la București examenul radiografic, ulterior fiind interesat și de diagnosticarea, tratarea și consolidarea fracturilor.

Constantin Dumitrescu Severeanu este cel care reușește să facă și prima rezecție a capului și colului femural din România, rezultatele intervenției fiind comunicate în cadrul Congresului de Chirurgie desfășurat la Paris.

Ernest Juvara, ce era un cunoscut profesor de chirurgie în cadrul Spitalului Brâncovenesc (fiind în același timp și foarte pasionat de autovehicule, el reușind să îmbunătățească carburatorul autovehiculelor din acea perioadă) a reușit să dezvolte chirurgia dedicată aparatului locomotor, imaginând un fixator extern dedicat sintezei fracturilor de tip diafizar.

De asemenea, Juvara a introdus în cadrul tratamentului dedicat hallux-valgus osteotomia diafizară a metatarsianului l și publicând în conținutul Buletinului Societății de Chirurgie pariziene (1921) procedeul rezecției reconstrucției tumorilor amplasate în vecinătatea genunchiului.

De altfel, procedeul ce ulterior a fost îmbunătățit, îi poartă și astăzi numele: Juvara – Merle D'Aubigne (numele celui care a realizat îmbunătățirea la Paris).

Un alt nume demn de semnalat în cadrul acestui capitol este cel al profesorului de chirurgie Iancu Jianu (1880-1972), care este membru fondator al S.I.C.O.T (Societatea Internațională de Chirurgie Ortopedică și Traumatologie), el fiind preocupat de tratarea poliomielitei, rezolvarea fracturilor, ca și a tuberculozei osteoarticulare.

Alexandru Rădulescu (1886-1979) a reușit ca în anul 1920 să inființeze primul Spital

de Ortopedie și Traumatologie în România – Spitalul Regina Maria (Cluj), momentul fiind perceput ca o separare a ortopediei/traumatologiei de chirurgia generală.

Interesant fiind de transplantele costale, Rădulescu publică rezultatele obținute în urma cercetărilor în cadrul monografiei „Greffes et transplants osseux chez rhomme” ce a apărut în anul 1925 la Paris (Editura J.B. Bailliere).

Ulterior, Rădulescu editează și prima revistă de ortopedie din România (la Cluj, în anul 1927), 12 ani mai târziu reușind să dea publicității „Ortopedia chirurgicală”, primul tratat în domeniu din țara noastră.

În cursul anului 1939. după Dictatul de la Viena, Rădulescu se mută cu toți colegii din clinica clujeană la București, unde reușește să pună bazele primului spital de ortopedie din țara noastră, ce ulterior va fi mutat în zona Cotroceniului, în zona fostelor grajduri regale.

Victor Climescu (1895-1967) reușete să termine ca șef de promoție cursurile Facultății de Medicină din capitală, el fiind trimis de către societatea dedicată C.T.C. (combaterii tuberculozei la copii) să studieze în Franța și ulterior Elveția noțiuni complexe legate de tuberculoza osteo-articulară. Întors în România, Climescu preia șefia Sanatoriului Carmen Sylva (Eforie Sud de astăzi), modernizându-l, dezvoltându-l și implementând tratamentul activ în domeniul dedicat tuberculozei osteoarticulare.

După mai multe vizite la clinici de renum din străinătate, Climescu reușește să implementeze și în țara noastră noi tehnici inovatoare, în paralel fiind interesat de tratarea oricărei afecțiuni traumatice sau ortopedice.

Pe lângă numeroși alți chirurgi de renume ce au avut un rol activ în dezvoltarea traumatologiei românești, se impune a fi menționați profesorii Aurel Denischi și Oleg Medrea, care au reușit să modernizeze traumatologia și ortopedia românească în perioada regimului totalitarist, când studierea ori citarea unor articole din revistele de specialitate publicate în afara granițelor țării erau considerate a fi culpe de natură politică.

În calitate de șefi ai Clinicii de Ortopedie a Spitalului Brâncovenesc și ulterior a Spitalului Municipal – Spitalul Universitar de astăzi), respectiv ai Spitalul Brâncovenesc ( și ulterior Foișor), cei doi chirurgi au reușit să formeze o adevărată echipă de specialiști în traumatologie în România, dezvoltând astfel o ramură a medicinei extrem de importantă.

CAPITOLUL 3. TIPOLOGIA TRAUMATISMELOR GENERATE DE ACCIDENTELE RUTIERE

Prin traumatism rutier (respectiv traumatism generat de un accident rutier) se înțelege orice traumatism, ce, privit prin prisma medico-legală, impune existența unor leziuni traumatice produse organismului uman, de diverse mijloace de transport.

În ciuda conceptelor moderne aferente terapiei intensive, ca și reeducării funcționale, coroborate cu mijloacele ultramoderne de investigarea diverselor leziuni traumatice generate ca urmare a diverselor accidente rutiere, traumatismele continuă să fie clasate pe locul trei al cauzelor mortalității la nivel global, după afecțiunile cardio-vasculare și cele tumorale.Chiar dacă incidența cauzelor de deces datorate traumatismelor suferite ca urmare a implicării într-un accident rutier s-a diminuat considerabil, raportat la perioada anilor 60-70 (când marea majoritate a victimelor – peste 60% – decedau în stare de șoc) rata mortalității în astfel de cazuri continuă să fie destul de ridicată.

Conform statisticilor date publicității de diversele centre de traumatologie din Europa, vârsta medie a pacienților ce sunt diagnosticați cu politraumatisme datorate accidentelor rutiere se situează în jurul valorii de 35 de ani, mai mult de jumătate dintre incidentele rutiere producându-se după apusul serii ori noaptea. De asemenea, s-a remarcat că aproape 1/3 din numărul total al accidentelor rutiere se produc la finalul săptămânii.

3.1 Etiologia leziunilor traumatice

Leziunile traumatice pot surveni în diverse împrejurări, cele mai multe dintre acestea fiind rezultatul accidentelor rutiere. În categoria traumatismelor generate de diverse accidente pot fi incluse, pe lângă cele determinate de accidentele rutiere, și leziunile produse în cazul accidentelor de muncă, cele mai des întâlnite fiind căderile de la înălțimi și prăbușirile (în mine și pe șantierele de construcții), când se înregistrează fracturi ale coloanei vertebrale, fracturi de bazin, dar și fracturi ale membrelor. Concluzionând, la originea diverselor traumatisme se pot afla agresiunile de tip mecanic, căderile de la înălțime ale victimei, zdrobirile, agresiunile fizice produse ca efect de compresiune, efect vibratoriu ori efect de compresiune (în apă ori în aer).

Demn de menționat este faptul că, în cazul leziunilor traumatice survenite în urma unui accident rutier, cel mai important factor etiologic care accentuează gravitatea leziunilor traumatice este progresia accelerată a vitezei de rulare a autovehiculelor implicate în incidentul rutier. Astfel, se remarcă în cazul victimelor (conducători auto, pasageri, cicliști, motocicliști, pietoni) leziuni traumatice diverse, ce se deosebesc atât prin gravitate, cât și prin focalizare.

Specialiștii au stabilit, în urma numeroaselor studii realizate de-a lungul timpului în domeniu, că exceptând un număr mediu de șase-șapte leziuni traumatice ce sunt diferite, restul leziunilor traumatice pot fi încadrate în modele tipice.

Astfel, dacă în cazul pietonilor implicați în accidente rutiere se remarcă traumatisme în zona craniului și a membrelor inferioare (cu predilecție gambele), în cazul conducătorilor auto sunt semnalate traumatisme asociate de tip toraco-pulmonar, traumatisme craniere, traumatisme vertebro-medulare, ca și fracturi ale membrelor.

În cazul accidentelor de tramvai ori a celor de tren (accidente mult mai rar întâlnite, comparativ cu accidentele rutiere) traumatismele sunt mult mai grave, remarcându-se distrugeri extinse la nivelul membrelor, ce de multe ori implică amputația.

3.2 Mecanismele producerii leziunilor traumatice în cazul accidentelor rutiere

Toate leziunile ce sunt caracteristice diverselor traumatisme generate de accidentele din trafic pot să fie produse prin:

Mecanisme simple

Mecanisme asociate

Mecanisme complexe

1.Mecanismele simple de producerea leziunilor traumatice într-un accident de trafic se produc prin :

Lovire – leziunile traumatice sunt de cele mai multe ori ușoare, cum ar fi diverse echimoze, excoriații ori plăci, rareori semnalându-se și prezența fracturilor. Acest tip de leziuni traumatice se remarcă de cele mai multe ori pe partea laterală ori pe partea posterioară a corpului, în zonele de impact pe care acesta le are cu diversele suprafețe dure

Cădere – acest tip de leziuni traumatice sunt de cele mai multe ori dipuse într-un plan unic (unipolare), ele fiind frecvent însoțite de producerea unor fracturi

Proiectare – leziunile traumatice produse prin acest mecanism se pot produce în interiorul autovehiculului (în momentul unei frânări bruște ocupații aflați pe bancheta din spate a autovehicului pot să fie proiectați unul în celălalt sau spre ocupanții scaunelor din față) sau în exteriorul autovehiculului (cazul pasagerilor aflați pe platforma unui autovehicul ori chiar în interiorul acestuia și care în momentul angajării într-o curbă strânsă, cu viteză destul de mare, pot să fie proiectați în afara autovehiculului)

Comprimare – acest tip de leziuni traumatice se produc ca urmare a strivirii corpului între două suprafețe dure (pe de o parte autovehiculul, pe de altă parte o suprafață dură cum ar fi suprafața carosabilă, solul, un copac, un perete, un alt autovehicul, etc). Demn de semnalat este faptul că în acest tip de mecanism, roțile autovehiculului nu trec peste suprafața corpului.

Târâre – trebuie menționat faptul că leziunile traumatice produse prin acest tip de mecanism se întâlnesc destul de rar în mod singular, ele încadrându-se în mecanismele asociate ori în mecanismele complexe. Leziunile traumatice se produc printr-o „agățare” victimei accidentului rutier de către autovehicul (respectiv o parte a acestuia) și târârea pe o anumită distanță a acesteia

Călcare – leziunile traumatice ce se produc prin acest tip de mecanism sunt destul de grave (deseori mortale); mecanismul implicând trecerea autovehiculului peste victimă cu calea de rulare (roțile, etc). Ca urmare a acestui mecanism se semnalează zdrobirea organelor vitale și chiar secționarea corpului, reacția vitală a acestuia fiind destul de redusă. În aceste situații decesul victimei se produce destul de rapid, pielea corpului păstrându-și de multe ori integritatea

2.Mecanismele asociate de producerea leziunilor traumatice într-un accident de trafic se produc prin asocierea a două mecanisme simple, anterior menționate, cele mai des întâlnite fiind :

Mecanismul asociat lovirea victimei – căderea victimei

Mecanismul asociat lovirea victimei – proiectarea victimei

Mecanismul asociat proiectarea victimei – călcarea victimei

Mecanismul asociat proiectarea victimei – comprimarea victimei

Mecanismul asociat proiectarea victimei – târârea victimei

Mecanismul asociat călcarea victimei – comprimarea victimei

Mecanismul asociat călcarea victimei – târârea victimei

3.Mecanismele complexe de producerea leziunilor traumatice într-un accident de trafic se produc prin asocierea a trei ori mai multe mecanisme simple, ce au fost menționate anterior, cele mai frecvent remarcate în practică fiind :

Mecanismul complex lovirea victimei – proiectarea victimei – călcarea victimei

Mecanismul complex lovirea victimei – proiectarea victimei – comprimarea victimei

Mecanismul complex lovirea victimei – proiectarea victimei – comprimarea victimei – călcarea victimei

Mecanismul complex lovirea victimei – proiectarea victimei – călcarea victimei

Mecanismul complex proiectarea victimei – comprimarea victimei – târârea victimei

Mecanismul complex proiectarea victimei – călcarea victimei – târârea victimei

Mecanismul complex proiectarea victimei – bascularea victimei – căderea victimei

Mecanismul complex proiectarea victimei – bascularea victimei – comprimarea victimei

3.3 Natura traumatismelor produse în cazul accidentelor rutiere

În cazul accidentelor de trafic se remarcă producerea unor leziuni traumatice distincte, după cum urmează :

În cazul ocupanților aflați în interiorul unui autovehicul ce este implicat într-un accident rutier, leziunile traumatice vizează în principal zona cap – gât – torace, părțile moi ale victimelor fiind mai afectate, comparativ cu sistemul osos aferent zonei pelviene. Astfel, semnalăm :

-A. În cazul conducătorului auto :

Leziunea traumatică „sindromul volanului”

Leziunea traumatică „sindromul parbrizului”

Leziunea traumatică „sindromul bordului”

Leziunea traumatică „sindromul centurii de siguranță”

B.În cazul pasagerului aflat pe bancheta din față a autovehiculului :

Leziunea traumatică „sindromul bordului”

Leziunea traumatică „sindromul centurii de siguranță”

Leziunea traumatică „sindromul parbrizului”

Leziunea traumatică „pseudo-volan”

C. În cazul pasagerilor aflați pe bancheta din spate a autovehicului implicat în accident se remarcă de obicei leziuni traumatice de o gravitate mai redusă, cele mai afectate zone fiind cea a capului și cea a membrelor inferioare (cu precădere zona genunchilor)

În cazul pietonilor ce sunt implicați în accidente rutiere, leziunile traumatice sunt direct influențate de mecanismul de producere, respectiv dacă acesta este simplu, mecanism asociat ori mecanism complex, în funcție de acesta determinându-se și leziunile aferente.

Un caz particular este cel reprezentat de traumatismele ce sunt produse de motocicletă, accidentele de acest gen fiind tot mai des întâlnite în traficul românesc. Astfel, în cazul conducătorului auto (motociclist) se por remarca leziuni traumatice produse :

Printr-o ciocnire frontală cu un alt autovehicul / altă motocicletă

Prin ciocnirea frontală cu un obstacol

Printr-o lovire laterală – respectiv prin acroșarea motociclistului

De o frânare bruscă – se produce proiectarea motociclistului

De derapajul vehiculului – se poate produce și o proiectare a motociclistului

În cazul motocicliștilor, leziunile traumatice sunt de cele mai multe ori cu mult mai grave, comparativ cu cele semnalate în cazul autovehiculelor, corpul acestora putând fi lovit/strivit în tipul accidentului chiar de către motocicletă.

Cele mai expuse în acest gen de accidente sunt membrele pelvine, remarcându-se leziuni traumatice produse consecutiv cu proiectarea motociclistului. În situația pietonilor ce sunt loviți de motociclete, marea majoritate a leziunilor traumatice sunt caracteristice mecanismelor directe, descrise anterior.

3.4 Patogenîa traumatismelor

În momentul producerii unui accident rutier, respectiv în cadrul coliziunii, asupra conducătorului auto, ca și al pasagerilor autovehiculului acționează un complex de factori, cei mai mulți dintre acești fiind de natură mecanică și cinetică.

Viteza pe care o are autovehiculul în momentul impactului reprezintă elementul esențial de care depinde direct proporțional cantitatea energiei cinetice care este eliberată în momentul coliziunii, aceasta fiind cea care imprimă și gravitatea leziunilor traumatice ce se produc în cadrul accidentului.

În cadrul unei decelerații de tip normal, energia cinetică ce este declanșată de către autovehicul este absorbită în totalitate prin intermediul frânării. Nu același lucru se întâmplă și în cazul accidentelor, coliziunea determinând o decelerație bruscă, în cadrul căreia energia cinetică este absorbită în totalitate prin deformarea autovehiculului, cu efecte directe și asupra ocupanților acestuia (conducător auto și pasageri).

Conform legilor fizicii, se remarcă absorbirea de către corp a energiei degajate, organele interne intrând în deplasare. Studiile au reliefat faptul că la o viteză a unui autovehicul de 60 km/h, în cazul opririi bruște într-un timp extrem de scurt (respectiv o zecime de secundă), în corpul uman au loc transformări deosebite. Astfel, sângele ajunge la o greutate dinamică medie de 34,5 kg, în vreme ce creierului i se imprimă o greutate aproximativă de 33 kg, o persoană cu greutatea de 70 kg dezvoltând greutatea de 1.768 kg.

În acest context, mecanismul leziunilor traumatice produse se diferențiază în leziuni traumatice printr-un impact direct și leziuni traumatice printr-un impact indirect. O hiperflexie a craniului, urmată de o hiperextensie a coloanei cervicale, coloanei dorsale sau coloanei lombare, poate să genereze diverse leziuni traumatice la nivelul măduvei. În același timp, o proiecție a viscerelor în cadrul interiorului cavităților care le adăpostesc, poate să cauzeze diverse leziuni precum dezinserții, rupturi, fisuri, eclatări – fenomenul ricoșării.

Este cunoscut faptul că, datorită modului de construcție, ca și a diverselor puncte caracteristice de impact (respectiv volanul, oglinda, bordul, parbrizul, etc), la care se adaugă viteza de rulare (și implicit energia cinetică degajată) orice autovehicul se va transforma, in momentul producerii unui accident, într-un mediu deosebit de ostil pentru ocupanții săi (conducător auto, pasageri).

Ca urmare a impactului suferit, ocupanții autovehiculului vor suferi divese leziuni traumatice, cele dominante aflându-se pe direcția organelor axiale, respectiv craniu, coloană vertebrală, torace, bazin, în vreme ce leziunile secundare se vor remarca în special la nivelul membrelor.

În cazul „sindromului bordului” se remarcă o proiecție a corpului spre înainte, cele mai frecvente leziuni traumatice semnalându-se la nivelul coapsei (coapsă ce este ținută în poziția orizontală), unde se pot constata:

Fracturi ale rotulei

Fractura diafizară de femur

Fractura supraconditiană de femur

Fractură de col femural

Luxație de șold pură

Luxație de șold asociată cu fractură marginală posterioară de cotil

În ceea ce privește „sindromul volanului”, leziunile traumatice se datorează în principal proiecției corpului conducătorului auto către/spre volan, acesta fiind însoțit constant de contuzie abdominală ori contuzie toraco-abdominală (leziunile pot avea diverse grade de gravitate, în funcție de viteza autovehiculului în momentul impactului).

În cazul unui accident rutier, toți ocupanții din interiorul autovehiculului (conducător auto și pasageri) sunt supuși așa numitului sindrom al „proiecției înainte”, mecanism ce poate genera traumatisme cranio-faciale, cu leziuni accentuate în zona regiunii feței și a maxilarului, existând riscul proiecției în parbriz ori în pereții autovehiculului.

Sindromul expulzării din autovehicul a ocupanților acestuia în momentul producerii unui impact poate detemina leziuni traumatice la nivelul cranio-encefalic, ca și la nivel cranio-rahidian, un rol important în această situație fiind deținut de centurile de siguranță, care limitează destul de mult riscul producerii acestor leziuni traumatice.

În cazul motocicliștilor și al cicliștilor, cele mai multe leziuni traumatice sunt remarcate la nivelul cranio-encefalic, la nivel facial, în paralel cu fracturări ale membrelor inferioare (fracturi ce pot fi deschise), fracturări de claviculă, etc.

În situația pietonilor implicați în accidente rutiere, cele mai des întâlnite leziuni traumatice se remarcă la gambă (pot fi și fracturi deschise), datorate impactului cu bara de protecție a autovehiculului, dar și în zona cranio-encefalică.

3.5 Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor

Politraumatismele se definesc ca fiind o asociere a unor leziuni traumatice, ce implică mai multe regiuni la nivelul corpului, ca și al organelor interne (toracice, craniene, abdominale) și care considerate în asociere ori separat pun viața unei persoane în pericol. Victimele politraumatismelor, respectiv ale leziunilor traumatice polivalente și simultane, caracterizate de topografia și etiologia multiplă, prezintă, din punct de vedere fizio-patologic, sinteza corelațiilor de tip patogenic a sistemelor și a aparatelor ce au fost afectate/implicate (vezi ANEXA 1).

În situația politraumatismelor generate de accidentele de circulație, se pot sesiza mai multe asociații ale leziunilor traumatismale, dintre care, avându-se în vedere cele mai importante consecințe anatomo-clinice, ca și metabolice, pot fi delimitate modele ale leziunilor traumatice precum :

Politraumatismele cu dominantă la nivelul cranio-spinal, ce implică :

O sincopă ori o piedere de moment a cunoștinței, însoțite de ventilația inadecvată, ce are în marea majoritate a cazurilor o evoluție favorabilă

Intrarea în comă – probabilă leziune la nivel cranian, leziune ce se poate agrava printr-o hipoxie ori prin diverse complicații bronho-pulmonare de tip nespecifice

Politraumatisme cu dominantă la nivel toracic, ce se remarcă prin :

Lezarea căilor aeriene superioare, lezarea traheei, lezarea peretelui toracic, lezarea plămânului ori a diafragmnului. Victima este agitată, anxioasă, cianozată, prezintă tulburări ale conștiinței, cu inițiale valori normale ale tensiunii arteriale și pulsului. Prin asociere cu un sindrom hemoragic, ce poate imprima paloare, ca și scăderea tensiunii arteriale și implicit a valorii pulsului, aceste semne se pot modifica în timp

Lezarea la nivel cardio-pericardic – se remarcă leziuni traumatice directe asupra cordului și a vaselor mediastinale mari, hemopericard, tamponamentul cordului

Politraumatismele cu dominantă la nivel abdominal – se remarcă existența mediului septic natural în zona tubului digestic, cu eventuala contaminarea spațiului retroperitoneal/intraperitoneal, ce poate genera complicații deosebite, șoc septic și chiar șoc hemoragic

Leziunile traumatice cu dominantele în zonele membrelor – Leziunile de tip osteoarticular, ca și cele de osteomuscular ce se remarcă la nivelul membrelor victimelor în marea majoritate a cazurilor sunt întotdeauna însoțite de dureri puternice, spontane, ce se agraveaza în cazul mișcărilor, acestea putând genera numeroase tulburări de tip neuro-vegetativ, inclusiv o redistribuire temporară sangvină, ce poate duce la instalarea șocului traumatic

În cazul victimelor accidentelor rutiere ce prezintă leziuni întinse la nivelul membrelor, tulburările patologice se pot manifesta sub forma sindromului de strivire, ce implică deversarea masivă în sânge a miogiobinei și implicit diverse probleme de natură renală. În cazul leziunilor traumatice deschise semnalate la nivelul membrelor există posibilitatea semnalării unor complicații de natură septică, implicit apariția șocului toxico-septic.

În situația unui șoc traumatic, șoc ce se poate datora pierderii de sânge, ce deseori este insesizabilă în cazul leziunilor închise produse la nivelul sistemului osos (fracturi multiple) se poate produce spolierea globulară. În situația neintervenției urgente în vederea compensării pierderii masei sangvine, cu administrarea O2, se poate constata producerea anoxiei tisulare, ce va determina acidoza metabolică de tip progresiv. În situația intervenției fără efect, problema poate fi cauzată de o hemoragie ce răzbate printr-o ruptură (rinichi, ficat, splină).

Politraumatismele cu dominanta hemoragică – se regăsesc în special în cazul traumatismelor toracice, a traumatismelor abdominale, ca și în cazul leziunilor traumatice de la nivelul membrelor, ele fiind mai rar întâlnite în cazul leziunilor traumatice de la nivelul cranio-spinal. În primul caz menționat, hemoragia nestopată și fără compensare poate să genereze șocul hipovolemic.

Acest tip de leziuni traumatice sunt încă din faza preclinică mortale pentru aproximativ 1/3 dintre victime, decesele de la locul accidentului fiind cauzate de traumatismele foarte violente ce pot leza grav creierul ori pot produce o ruptură la nivelul vaselor mari.

Mai mult de jumătate dintre decesele de acest tip se produc în primele 48 de ore de la momentul accidentului, ele datorându-se șocului hemoragic scăpat de sub control ori traumatismelor severe de la nivelul cranio-cefalic. Un procent destul de redus al deceselor se datorează sindromului insuficienței respiratorii acute ori insuficienței organice multiple (cu stare septicemică sau fără stare septicemică), acestea producându-se în prima luna de la momentul accidentului.

Din aceste considerente, acest tip de leziuni traumatice sunt considerate drept sindroame lezionale care determină dereglarea funcțiilor sistemice, cu suprasolicitarea capacității sistemelor fiziologice de apărare.

Particularitățile clinice, ca și cele metabolice ale victimelor accidentelor rutiere sunt dominare, atât ca frecevență, cât și ca importanță, de șocul traumatic (însoțit sau nu de șocul hipovolemic).

Șocul traumatic, care are o importanță primordială în cadrul patologiei, se poate constitui într-un adevărat cerc vicios în situația în care nu se iau măsuri urgente în vederea tratării acestuia cât mai corect. Tocmai din acest considerent, toate victimele sunt considerate ca aflându-se în stare de șoc potențial, ele fiind tratate înaintea confirmării fazei de șoc, fază ce poate să se instaleze în absența tratamentului prevenitiv ori în situația în care leziunile depășesc capacitățile terapeutice.

Toate consecințele metabolice ale unei leziuni traumatice de la nivelul unui sistem ori a unui aparat, considerate individuale, ajung să interfereze și să se însumeze, ca o reacție a organismului. Ca urmare există posibilitatea accentuării șocului care poate genera grave tulburări la nivelul activității celulare metabolice, ca și la nivelul circulației.

Însumarea ori interferența cercurilor vicioase în momentul instalării șocului la o victimă poate determina :

Leziuni la nivelul cardio-pericardului

O insuficiență respiratorie acută de tip direct

Insuficiență respiratorie de origine neurologică

Infecții secundare

Hemoragie

Ca urmare a acestor complicații se poate sesiza instalarea stării de șoc, aceasta producându-se imediat ori tardiv. Definit ca fiind, din punct de vedere fiziopatologic, defectul perfuziei tisulare, șocul traumatic generează simptomatologia clinică/biologică ce rezultă ca urmare a:

Mecanismului ce tind să dezvolte după impact tensiunea arterială, prin intermediul compensărilor de tip endocrin și neuro-vegetativ

Diverselor consecințe patologice, circulatori, microcirculatorii și consecințe celulare ce suntt inițiate

Mecanismele ce au tendința de a dezvolta tensiunea arterială după impact sunt reacții de apărarea organismului (homeostazic), în vreme ce o diminuare a presiunii arteriale atrage după sine o scădere a perfuziei tisulare, cu generarea hipoxiei și implicit blocarea metabolismului celular, un exces al enzimelor proteolitice (acțiune indirectă asupra microcirculației), acidoză, reținerea fluxului sangvin în zona capilară și coagularea diseminată de natură intra-vasculară, constatându-se ireversabilitatea șocului.

Astfel, orice leziune traumatică de o anumită gravitate va declanșa anumite reacții în organismul lezat ce încearcă stoparea hemoragiilor, repararea distrugerilor celularea, prevenirea dereglărilor diverse și restabilirea ori menținerea unei funcționabilității în limitele normalului.

3.6. Clasificarea traumatismelor

1.Traumatismele cranio – cerebrale – se semnalează destul de frecvent în cazul accidentelelor rutiere, acestea fiind de altfel principala cauză în producerea traumatismelor craniere severe. Exceptând cazurile benigne, ce se evidențiază prin hematom, dureri ori plăgi la nivelul pielii capului, traumatismele cranio-cerebrale pot reprezenta sursa unor leziuni primare (semnalate instantaneu – leziuni osoase, leziuni encefalice) ori a unor leziuni secundare (ce se produc ulterior impactului generator).

În funcție de severitatea acestora, traumatismele cranio-cerebrale pot determina alterarea stării de conștiență, ca și alterarea temporară ori definitică a funcțiilor afective, asociative și cognitive, evaluarea pacienților realizându-se prin intermediul scalei Glasgow.

Traumatismul cranio-cerebral sever implică, prin prisma hemodinamicii teoretice :

Faza hipoperfuziei – ce apare în primele ore de la producerea accidentului

Faza hiperemiei – se remarcă în intervalul 24 ore – 72 ore de la momentul accidentului

Faza vasospasmului – se poate remarca în perioada 3 – 14 zile de la incident

Leziunile post-traumatice secundare pot să fie prevenite prin intermediul monitorizării constante și reacțiile adecvate la diversele mecanisme de tip fiziopatologic constatate, o atenție specială impunându-se a fi acordată perfuziei cerebrale, diminuării presiunii intracraniere, ca și prevenirii unei hiperventilații îndelungate.

Indiferent de gravitate, traumatismele cranio-cerebrale se datorează interacțiunii craniului cu o forță mecanică exterioară, mecanismul producerii leziunilor având un rol esențial în aspectul anatomopatologic ulterior al leziunilor constatate. De regulă, traumatismele cranio-cerebrale se produc ca urmare a :

Coliziunii dintre extremitatea cerebrală ce se află în mișcare și un obstacol static, la o decelerare bruscă

Impactului dintre extremitatea cerebrală aflată în staționare și un obiect aflat în mișcare, la accelerare bruscă

Compresiunii lente și progresive a craniului în raport de un plan rigid, în absența forțelor de inerție

Luând în considerare modul în care forțele acționează în momentul impactului, se remarcă diverse leziuni primare, respectiv :

Prin contactul extremității cerebrale direct cu forța de accelerație (de lovire), remarcăm:

Fractura de craniu

Hematomul extradural

Hematomul subdural

Contuzia directă

Prin leziunile generate de forțele de inerție (forțele de accelerație/ forțele de decelerație) se constată:

Contuzia prin contra-lovitură

Hematomul intra-celular

Hematomul subdural

Prin leziunile generate de forțele de inerție, aflate sub un unghi (forțe de accelerație/forțe de decelerație/forțe de rotație) remarcăm:

Comoția

Leziunea axonală difuză

Hemoragia intraventriculară

Hemoragia subarahnoidiană

Peteșiile hemoragice

Leziunile osoase, incluse în categoria leziunilor primare constatate în cazul traumatismelor craniene constau în fracturi ale boltei craniului (produse ca urmare a șocului direct), ca și din fracturi la baza craniului, ce se produc ca urmare a propagării șocului. În aceste situații remarcăm două tipuri de fracturi, respectiv :

Fractura cu deplasare – fragmentul osos este deplasat și înfundat

Fractura deschisă – fractura însoțită de o plagă la nivelul pielii capului

Trebuie precizat că fracturile nu antrenează consecințe deosebite în mod obligatoriu, dar în cazul deplasărilor se poate constata lezarea primară sau secundară a encefalului.

Leziunile de la nivelul encefalului includ :

Comoția cerebrală – lezarea difuză a substanței albe, din cauza deplasării și a întinderii în momentul impactului a structurii nervoase. Se constată pierderea instantanee a conștienței, durata inconștienței fiind direct proporțional cu gravitatea leziunilor

Contuzia cerebrală – se remarcă distrugerea celulelor nervoase și prezența unor focare de sângerare (de dimensiuni reduse). Leziunile pot să fie localizate fie în punctul de impact aferent traumatismului, fie pe partea diametral opusă acestuia, în cazul mecanismului de contra-lovitură. În funcție de localizare, aceste leziuni pot antrena diverse tulburări de comportament, ca și deficit motor, ce este de cele mai multe ori reversibil și ușor

Hematom subdural acut – reprezintă o acumulare sangvină ce poate determina destul de repede producerea unei paralizii, ca și tulburări de conștiență, ce se pot manifesta ca o stare de somnolență ori chiar comă

Leziunile primare au o influență deosebită asupra condiționării gravității traumatismelor cranio-cerebrale, acestea putând fi însoțite și de leziuni secundare, respectiv :

Leziunile secundare cerebrale – hemoragia, edemul cerebral, ischemia, hipertensiunea intracraniană, infecția, hipertensiunea arterială, hidrocefalia, vasospasmul, sindromul hernierii cerebrale

Leziunile extra-craniene – hipoxia, hiperglicemia, hipotensiunea, febra, hipocapnia severă, hiponatriemia, hipercapnia

Demn de remarcat este faptul că leziunile secundare se remarcă ulterior primelor momente ale accidentului, respectiv de la câteva ore și până chiar la câteva săptămâni, prezența acestora semnalându-se și în cazurile neexistenței nici unei fracturi.

Hematoamele intra-craniene (hematoamele extradurale, ce sunt amplasate între cutia craniană și duramater și care se remarcă prin dureri de cap, tulburări de conștiență – comă sau somnolență, ca și hematoamele subdurale cronice, ce sunt amplasate între duramater și encefal și care se manifestă în câteva zile-săptămâni de la incident, prin durerile de cap, afazie, hemiplegie ori stare de confuzie și tulburări de comportament) cauzează aproape 1/3 din numărul deceselor tardive determinate de traumatismele craniene.

Pericolul generat de aceste hematoame se datorează compresiei manifestate la nivelul creierului, manifestarea simptomelor caracteristice fiind cu atât mai rapidă cu cât se remarcă mai tardiv apariția hematoamelor.

2. Traumatismele coloanei cervicale

Traumatismele coloanei cervicale sunt considerate printre cele mai grave în cadrul patologiei traumatice, morbiditatea și mortalitatea generate de acestea fiind în continuă creștere, pe fondul dezvoltării gradului de severitate al traumatismului. Demn de menționat este faptul că leziunile traumatice de la nivelul vertebro-medular cervical sunt considerate ca fiind deosebit de grave, cea mai dramatică leziune fiind tetraplegia.

Aceste traumatisme reprezintă aproximativ 1% din numărul total al traumatismelor generate de un accident rutier, ele ocupând un procent de 45% din patologia coloanei vertebrale, ce se semnalează cu precădere în rândul persoanelor de sex masculin ce au vârste incluse în intervalul 15 ani-35 ani. Cele mai afectate segmente spinale vizează zona coloanei cervicale (C6), ca și joncțiunea toraco-lombară (respectiv vertebrele D12 și L1), în ordinea descrescătoare a frecvenței leziunilor remarcându-se următoarea localizare: C5, C6, C7, respectiv C2, C4, C3 și inclusiv C1 .

Este bine cunoscut faptul că la nivelul coloanei cervicale se semnalează diverse forțe de flexie, forțe flexie-rotație, forțe de extensie, forțe de compresiune verticală sau de rupere, sfâșiere, toate acestea putând duce la o lezare a diverselor componente osoase, componente ligamentare, componente vasculare, ca și componente nervoase ale coloanei.

În ceea ce privește leziunea în hiper-extensie, leziune ce generează o ruptură a ligamentelor alar, cu dislocație la nivel atlanto-occipital, aceasta se datorează unei lovituri sub bărbie, pe fondul hiperextensiei cervicale, ea rezultând în cadrul deplasării posterioare pe vertebra C 1 a occiputului. O lovitură în spate și peste cap poate genera fractura arcului posterior al atlasului ori o fractură de odontoidă, în vreme ce o hiperflexie a capului și implicit a gâtului poate să genereze fractura arcului anterior al atlasului.

O altă leziune semnalată la nivel particular este cea trans-axială cervic-omedulară, aceasta apărând în urma loviturii de tip direct în vertex, fără semnalarea unor fracturi la nivelul craniului ori ale coloanei cervicale. În acest caz se constată instantaneu paralizia cardio-respiratorie, cu decesul victimei, datorat în principal hemoragiilor peteșiale din cadrul regiunii superioare a măduvei spinării

De asemenea, atât leziunile spinale stabile, cât și leziunile spinale instabile sunt determinate în cadrul contextului prezentului traumatism vertebro-medular, fractura instabilă fiind considerată în situația în care respectivul fragment fracturat are opțiunea modificării poziției până în momentul vindecării, ca și situația în care fragmentul osos se deplasează, generând diverse tulburări de natură neurologică.

Traumatismele cervicale se clasifică, prin prisma leziunilor, în leziuni rahidiene (interesare elemente canal rahidian – leziuni mielice) și leziuni fără semne de tip neurologic (leziuni amielice).

O importanță deosebită în cadrul evaluării evoluției diverselor tulburări neurologice, aferente traumatismelor cervicale este acordată clasificării deficitului neurologic, respectiv:

Deficit neurologic grad A – se constată absența totală atât a sensibilității, cât și a motilității

Deficit neurologic grad B – se constată absența motilității, fiind păstrată sensibilitatea

Deficit neurologic grad C – funcțiile motorii sunt intacte, dar din punct de vedere funcțional ele sunt inutile

Deficit neurologic grad D – se remarcă o bună putere motorie

Deficit neurologic grad E- se constată absența deficitului neurologic

În ceea ce privește dislocația atlanto-occipitală aceasta se datorează forțelor în hiperflexie ori în hiperextensie, dislocația reprezentând o subluxație ori o dislocație de tip anterior sau posterior a craniului în raport cu coloana cervicală superioară.

Un procent inclus în intervalul 3-15 % din totalul leziunilor coloanei cervicale este reprezentat de fracturile atlasului, acestea fiind însoțite în mai mult de jumătate dintre cazuri de tulburări neurologice.

Acest gen de fracturi sunt asociate frecvent cu fracturi ale axisului și respectiv ale condililor occipital, la nivelul acesta remarcându-se fracturi ale arcului posterior, fracturi ale maselor laterale, respectiv fractura Jefferson și implicit fractura de tip orizontal a atlasului.

3. Traumatismele cutiei toracice

Acest tip de traumatisme sunt deseori întâlnite în cazul accidentelor rutiere, victima prezentînd tahipnee, respirație artificială și durere toracică ce poate fi accentuată ori provocată de diversele mișcări respiratorii. De asemenea, acest gen de traumatisme pot genera hemoragii importante, ce pot pune în pericol viața victimei.

Demn de menționat este faptul că lipsa simptomatologiei nu exclude riscul leziunilor traumatice la nivelul cutiei toracice, examenul clinic implicând și aprecierea cianozei, a frecvenței și eficienței respirației, a simetriei și implicit amplorii mișcărilor respiratorii, prezența/absența emfizemului subcutanat, o deviație a traheei, prezența/absența plăgilor penetrante, existența la nivelul cutiei toracice a mișcărilor paradoxale.

Prezența fracturilor de coaste implică transferul mare de energie realizat în cadrul traumatismului, leziunile fiind deseori asociate cu contuzia pulmonară, pneumotoraxul (coasta ruptă înțeapă plămânul) ori hemotoraxul (o deșirare a venei intercostale ori a unei artere). Fracturile costale nu pun viața victimei în pericol, spre deosebire de leziunile ce sunt asociate organelor interne.

Astfel, în cazul unor fracturi în zona inferioară (zona coastelor 8-12) se poate constata o ruptură de splină, o ruptură de rinichi ori chiar de ficat, în vreme ce fracturarea primelor două coaste (ce au o rezistență deosebită, fiind de altfel bine protejate) există o probabilitate destul de creascută a prezenței unor leziuni vasculare de o gravitate deosebită.

Demn de precizat în cazul accidentelor rutiere realizare printr-un impact frontal (respectiv se produce o coliziune a sternului cu volanul autovehiculului) ori printr-un impact lateral, este producerea voletului costal, cu fracturarea a două sau mai multe coaste adiacente, situație în care se remarcă mișcări paradoxale ale victimei în zona inclusă în zonele de fractură, cu o perturbare serveră a mecanicii respiratorii (apare hipoxia). Această hipoxie poate fi serior agravată de contuziile pulmonare, sesizate cu precădere în cazul unui transfer de energie deosebit în timpul impactului.

Pneumotoraxul este caracterizat prin prezența în interiorul spațiului interpleural a aerului, fie datorită unei plăgi toracice penetrante, fie unei plăgi de la nivelul plămânului. Această transformare a cavității preurale din cavitate virtuală în cavitate reală duce la colabarea progresivă a plămânului, în raport cu aerul care pătrunde în cavitate.

Demn de remarcat este faptul că pneumotoraxul simplu este bine compensat de victimele tinere, fără antecedente pulmonare., spre deosebire de cazul victimelor ce au o capacitate respiratorie mai diminuată, ce duce la tulburări ale mecanicii respiratorii severe. În situația existenței un pneumotorax cu supapă se remarcă prezența unei plăgi penetrante la nivel toracic ce permite trecerea spre cavitatea pleurală a aerului (sens unic). Datorită tensiunii deosebite ce se formează în mod progresiv în cadrul respectivului hemitorace se remarcă tulburări de dinamică respiratorie majore și uneori tulburări de dinamică cardiacă ce îi pot pune victimei viața în pericol.

Hemotoraxul este caracterizat de acumularea de sânge la nivelul cavității pleurale (până la 2,5 litri) ceea ce poate duce la apariția unui șoc hipovoplemic, cu asocierera tahipneei și diminuarea/absența murmurului vezicular. În cazul plăgilor penetrante, deseori pneumotoraxul este asociat cu hemoragia prezentă în cadrul spațiului interpleural – hemopneumotoraxul.

În cadrul acestor tipuri de traumatisme se remarcă și contuzia cârdiacă, lovire puternică a toracelui de volan ducând la comprimarea inimii între coloana vertebrală și stern. Ca urmare a presiunii deosebite manifestate la nivelul cordului se poate remarca o distrucție celulară (ce poate să fie însoțită și de diverse tulburări ale ritmului cardiac), distrugeri valvulare ori rupturi ale peretelui și implicit hemoragie cataclismică.

4. Traumatismele coloanei lombare

Cele mai des întâlnite traumatisme de acest gen sunt cele generate în urma accidentelor rutiere (aproape 45% dintre acestea), cînd se produc fracturi ori daune deosebit de importante la nivelul coloanei lombare, determinate de dislocarea a două vertebre (ori a mai multe), de fracturarea coloanei, de o anumită întrerupere a circulației sangvine ori de o anumită presiune exercitată la nivelul coloanei. Demn de remarcat este faptul că în cazul acestor traumatisme se remarcă deseori și complicații neurologice asociate (în aproximativ 20% din cazuri).

Mecanismul producerii acestor traumatisme este de cele mai multe ori de tip indirect (în peste 90% din cazuri) atât direcția cât și sensul forței de impact fiind deduse prin interpretarea imaginilor rezultate în urma radiografiilor.

Cele mai multe traumatisme se datorează acțiunii concomitente a mai multor forțe/solicitări, gravitatea leziunilor produse victimei depinzând în mare măsură de modul de combinare al forțelor rezultate în momentul impactului.

Traumatismul generat de hiperflexie, mișcarea înclinării excesive realizată anterior axului transvers ce traversează segmentul mișcării, solicită coloana lombară și discurile intervetebrale prin mecanismul flexie-compresie, moment în care se pot produce diverse fracturi prin tasare, ce au grade diferite de cuneiformizarea anterioară a respectivului corp vertebral.

Traumatismul datorat hiper-extensiei (o înclinare exagerată la nivelul posterior axului transervs) este contrar celui produs din cauza hiperflexiei, solicitarea arcurilor vertebrale ale coloanei prin intermediul extensiei-compresiei generând fracturi unilaterale sau bilaterale. Prin compresare verticală se remarcă o solicitare în plan vertical a elementelor coloanei, cu fracturarea centrului corpului vertebral și deplasarea fragmentelor.

5. Traumatismele abdominale

În cazul traumatismelor abdominale ce pot fi generate în momentul producerii unui accident rutier, atât eventualele plăgi penetrante, ca și contuziile de la nivel abdominal pot să genereze diverse leziuni la nivelul viscerelor.

În cazul evaluării plăgilor de tip penetrant se are în atenție faptul că diafragmul, ca și cavitatea peritoneală, în inspir profund se vor extinde anterior până în zona celui de-al patrulea spațiu intercostal, extinderea laterală fiind până la nivelul spațiului intercostal șase, iar cea posterioară până la spațiul intercostal opt.

Plăgile toracice penetrante existente sub linia aceasta, ca și plăcile penetrante ce sunt localizate în regiunea fesieră ori la nivelul flancului pot să determine apariția peritonitei (perforarea uneui organ cavitar) sau chiar a hemoragiei în cadrul cavității peritoneală, ca urmare a lezării unui organ (ficat, rinichi, splină) ori a unui vas de dimensiuni mari (aorta, iliac, vena cavă).

În cadrul contuziilor abdominale, ce se pot produce ca urmare a strivirii abdomenului conducătorului auto de volanul autovehiculului, se poate produce o lezare a organelor, datorată compresiei dintre coloana vertebrală și peretele abdominal anterior, ca și o smulgere a pediculilor vasculari, însoțită de hemoragie (splină, ficat, mezenter).

În cazul politraumatismelor, evaluarea leziunilor abdominale poate fi un proces destul de dificil, specialiștii luând în calcul, la locul producerii accidentului rutier, circumstanțele producerii acestuia (deformarea volanului sau nu, mecanismul traumatismului, etc), existenta la nivelul peretelui abdomenului a unor plăgi, excoriații, echimoze, prezența șocului victimei (șoc ce nu se poate explica prin prisma restului leziunilor existente pe corp), ca și prezența unor semne de peritonism ori a apărării musculare.

6. Tramatismele membrelor

În cazul unui accident rutier, victima poate prezenta mai multe tipuri de leziuni ale membrelor, respectiv leziuni ce îi pot pune în pericol imediat viața victimei, prin hemoragiile importante, leziuni incluse în cadrul politraumatismelor, ce de asemenea pot fi periculoase, dar și leziuni ce pot pune viabilitatea membrului traumatizat în pericol

În cazul prezenței unor leziuni osoase (traumatismul este unul destul de violent) există premisele existenței leziunilor toracice, leziunilor abdominale, ca și leziunilor sistemului nervos, ce îi pot pune victimei viața în pericol.

La nivelul membrelor, ca urmare a traumatismelor generate de accidente rutiere, se pot produce leziuni hemoragice, leziuni ale părților moi, instabilitate, amputații, etc. În cazul traumatismelor membrelor însoțite de hemoragii, debitul acestora depinde de mărimea deficitului cascular, de calibrul respectivului vas, de presiunea sangvină în lumen, de capacitatea peretului de intrare în spasm, dar și de gradul de integritate al mecanismelor fiziologice aferente hemostazei primare, respectiv secundare.

Demn de menționat este faptul că în cazul traumatismelor membrelor se poate remarca o cantitate impresionantă de sânge pierdut (la fractur de femur cca. un litru, în vreme ce fractura pelvisului poate genera până la 2.5 litri de sânge pierdut).

Instabilitatea unui membru traumatizat ca urmare a unui accident rutier este determinată de existența unor focare de fractură ori de prezența unei luxații. În cazul fracturii, se remarcă crepitații osoase, o mobilitate anormală a respectivului segment al membrului traumatizat, o deformare a respectivului membru, o anumită impotență funcțională, dar și durerea accentuată în focarul fracturii, cu hematomul caracteristic. În cazul suspiciunii unei fracturi se impune evaluarea pulsului periferic, a sensibilității și motricității, astfel reușindu-se diagnosticarea precoce a unor eventuale leziuni la nivel vascular (ce ar putea pune în pericol viabilitatea) ori a unor leziuni nervoase asociate.

Pentru diminuarea durerii resimțită la nivelul membrului traumatizat de victimă se impune imobilizarea focarului fracturii, în acest fel reușindu-se și reducerea riscului apariției unor leziuni secundare, ce pot să se producă ca urmare a mobilizării fragmentelor osoase în timpul transportului – diverse plăgi vasculare, leziuni nervoase, transformarea unor fracturi de tip închis în fracturi de tip deschis.

Luxațiile, ce sunt și ele prezente în cazul traumatismelor la nivelul membrelor se manifestă prin dureri la nivelul articulației afectate, ce este deformată, cu capetele osoase aflate într-o postură anormală.

Lezarea părților moi ale membrelor în cadrul accidentelor rutiere are loc în condițiile în care un mușchi ori un tendon se intinde peste limitele normale, leziunile fiind mult mai des întâlnite în raport cu leziunile osteoarticulare (examenul radiologic este cel care face diferența dintre cele două).

În cadrul amputației unui membru se remarcă o separare completă a segmentului unui membru de restul respectivei extremități, traumatismul putând fi însoțit de o hemoragie deosebit de importantă.

Orice fel de traumatism produs la nivelul membrelor poate genera apariția așa numitului sindrom de compartiment, ce implică o ischemie a fasciilor musculare (vasele de sânge se comprimă sub presiunea ce este exercitată de către edem ori de hematomul ce se va dezvolta în acel spațiu). Ischemia va accentua edemul care, la rândul său, va dezvolta ischemia, cu întreruperea circulației distale, datorată unei comprimări a axului principal vascular. Sindromul de compartiment implică durere ce se accentuează la întinderea de tip pasiv a mușchiului ce este afectat, diverse parestezii, cu reducerea sensibilității și o tumefiere a zonei traumatizate.

CAPITOLUL 4. CONSECINȚELE INCIDENTELOR RUTIERE ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII

Prin calitatea vieții se înțelege multitudinea aspectelor ce vizează starea de sănătate a populației, contactul acesteia cu mediul înconjurător, diversele aspecte ce privesc drepturile unei ființe umane, ca și aspectele ce țin de latura financiară. Componenta dedicată strict calității vieții are în vedere starea de sănătate a populației, stare ce implică latura fizică, cea socială, ca și latura emoțională, cu implicații directe asupra calității vieții persoanei.

Măsurarea calității vieții se impune în vederea aprecierii diverselor trăiri ale unui individ, chestionarele specifice realizate în acet scop fiind utilizate în vederea evaluării efectelor diverse pe care le au tratamentele la nivelul trialurilor clinice, fiind bine cunoscut faptul că tratamentele sunt realizate în principal cu scopul îmbunătățirii calității vieții, nu prentru prelungirea acesteia.

Deseori, calitatea vieții este utilizată drept end-pointu-ul secundar aferent asocierii dintre variabilele radiografice și cele biochimice ori cu diversele evenimente ce implică producerea unor fracturi. În situația diverselor studii epidemiologice, se poate invoca calitatea vieții în vederea obținerii diverselor date ce privesc consecințele unei boli (ce sunt complementare cifrelor dedicate morbidității, ca și necesarului dedicat cheltuielilor de sănătate) rezultatele acestora permițând realizarea unor comparații în raport cu efectele induse de alte afecțiuni. În plus, acestea pot să fie utilizate și în cadrul procesului aprecierii raportului cost/eficiență în cadrul unui tratament, în comparație cu un alt tratament ori chiar în lipsa acestuia.

În ceea ce privește exprimarea calității vieții, aceasta poate fi realizată prin intermediul unităților arbitrare (fie de la 0 la 1, fie de la 0 la 100). De asemenea, calitatea vieții poate estima calitatea ajustată la anii de viață (QALYs), ce are capacitatea facilitării unei comparații fie între grupurile diverse ce sunt avute în atenție, fie între diversele afecțiuni vizate.

4.1 Prejudiciile asupra calității vieții în cazul accidentelor rutiere

În domeniul abordării fenomenului despăgubirilor acordate în situația prejudiciilor de tip nepatrimonial constatate în cazul unor accidente rutiere, la nivel național s-a avut în vedere o analiză de tip comparat atât a legislațiilor statelor membre ale Uniunii Europene, cât și ale practicilor acestora, prim-factorul clasificării în cadrul sistemelor europene fiind dedicat apreicerii prejudiciilor de natură morală ce se semnalează în situația decesului unei persoane.

Dacă în statele amplasate în Europa nordică, fie nu sunt acordate despăgubiri membrilor familiei unei persoane decedate într-un accident rutier, fie acestea sunt acordate într-un cuantum destul de moderat, se remarcă compensațiile deosebit de generoase acordate de statele europene sudice, explicația acestor diferențe majore rezidând din deosebirile de ordin cultural, ca și din gradul percepției la nivel colectiv a suferinței, corelat cu setul valorilor avut în vedere la nivelul fiecărui stat.

La nivel european, în unele state se remarcă evaluarea prejudiciilor nepatrimoniale prin intermediul sistemelor tabelare cu punctaj (cum este cazul Spaniei, ce folosește aceste sisteme atât pentru cazurile de deces, cât și pentru cele de vătămare, Cehia legiferând chiar, în cazul decesului, valori forfetare de despăgubire concrete), ori prin centralizarea unei practici judecătorești, cu identificarea criteriilor de estimare / stabilire a compensațiilor de natură patrimonială / pecuniară în cazul prejudiciilor de tip nepatrimonial.

În vederea raportării diverselor rezultate ce sunt obținute ca urmare a centralizării și prelucrării, prin prisma statistică, a practicii naționale, la diversele sisteme ce sunt utilizate în cadrul restului statelor europene, legiuitorul român a luat în calcul identificarea indicatorilor statistici, respectiv economici comuni, cu centralizarea ulterioară a acestora.

Spre exemplu, raportarea la un nivel al căștigului salarial lunar mediu (net) din țara noastră (la o valoare de 1500 lei/lunar) ar induce, prin raportare la practica europeană, o despăgubire în caz de deces (despăgubire medie) la valoarea de 13.000 lei.

Cu toate acestea, conform jurisprudenței naționale, despăgubirea medie a decesului în cazul accidentelor rutiere atinge nivelul de 53.000 lei, sumele naționale acordate cu titlul de despăgubiri daune morale fiind de aproape patru ori mai mari, raportat la media europeană în domeniu, în condițiile în care starea materială a populației se află mult sub nivelul mediei europene.

Prin prisma aceasta, practica jurisdicțională românească poziționează țara noastră, în domeniul sumelor acordate drept despăgubiri aferente prejudiciului nepatrimonial suferit în cadrul unui incident rutier soldat cu deces, în topul statelor europene, înaintea Germaniei, a Marii Britanii, a Austriei, Danemarcei, etc.

În cadrul procesului vizând stabilirea despăgubirilor ori compensațiilor dedicate prejudiciilor nepatrimoniale remarcate într-un incident rutier, se au în vedere mai multe criterii, respectiv :

Despăgubirile dedicate prejudiciile nepatrimoniale au nivel mediu (ce vizează suferința indurată de persoana ce a fost prejudiciată în cadrul accidentului rutier), ele putând fi ajustate, pe baza diverselor probe existente, în funcție de particularitățile specifice ale cazului. În lipsa unor probe ce privesc majorarea/diminuarea cuantumului vizând nivelul mediu al despăgubirilor, probe ce pot fi propuse de una dintre părțile implicate, se iau în calcul următoarele punctaje:

În cazul unui deces survenit ca urmare a unui accident rutier, pnnctajul dedicat persoanelor ce au fost prejudiciate are în vedere relațile cu victima, respectiv:

În situația unei vătămări corporale suferite în urma unui accident rutier, punctajul ce este dedicat persoanelor ce au fost prejudiciate în cadrul incidentului se calculează avându-se în vedere tipul de vătămare suferită, respectiv :

Aceste despăgubiri sunt stabilite prin intermediul punctajului corespunzător tipului de prejudiciu suferit (după caz – deces sau /și vămătare corporală) , cu însumarea punctelor aferente categoriilor anterior expuse (dedicate suferinței) și înmulțirea ulterioară a acestora cu valoarea punctului. Prin valoarea punctului se înțelege cea de-a zecea parte din cadrul meidie aritmetice a câștigului salarial net lunar (mediu) din economia românească, avându-se în vedere datele INS (Institutul Național de Statistică) în anul calendaristic ce este anterior celui în care se realizează plata despăgubirii.

În conformitate cu prevederile legii, aceste despăgubiri se diminuează în situația în care:

Respectiva victimă nu a folosit elementele obligatorii de siguranță prevăzute de legislație (precum purtarea centurii de siguranță, purtarea căștii de protecție, anvelopele de iarnă, etc) datorită cărora s-a produs, extins sau nu s-a limitat respectivul prejudiciu

Victima a fost de acord să fie transportată cu un autovehicul ori pe un loc ce nu fusese destinat respectivului transport de persoane

Victima a fost de acord să fie transportată într-un autovehicul despre care cunoștea faptul că este condus de o persoană ce se afla sub incidența alcoolului ori a altor substanțe (medicamente ori stupefiante)

Victima a contribuit cu intenție ori din culpă la producerea prejudiciului sau la dezvoltarea acestuia, ca și în situația în care avea posibilitatea să evite prejudiciul în parte ori în tot și nu a făcut acest lucru

Despăgubirile în cazul decesului conducătorului auto nu se acordă în situația în cazul în care acesta a fost găsit răspunzător pentru producerea accidentului sau în situația în care accidentul a avut loc ca urmare a stării de sănătate a acestuia/o vătămare a integrității corporale.

În cazul vătămării integrității corporale sau a sănătății, prejudiciul nepatrimonial se determină prin intermediul diverselor acte medico-legale din cadrul cărora rezultă numărul total al zilelor de îngrijiri medicale ce sunt necesare vindecării, care se înmulțește cu punctajul anterior expus.

În situația în care victima se află în imposibilitatea supunerii unui control de tip medico-legal, numărul zilelor de îngrijiri medicale ce îi sunt necesare în vederea vindecării poate fi stabilit de medicul legist, pe baza dosarului medical, la solicitarea asiguratorului.

4.2 Consecințele accidentului rutier asupra calității vieții victimei implicate

În urma implicării în cadrul unui accident rutier, victimele se pot afla într-unul din următoarele cazuri, respectiv pot deceda, pot suferi o incapacitate temporară de muncă sau pot să sufere o incapacitate definitivă de muncă (invaliditate).

Conform legii, toate persoanele ce sunt asigurate în cadrul sistemului de asigurări românesc au dreptul de a beneficia de diverse servicii și prestații în vederea :

Reabilitării medicale și a recuperării capacității de muncă

Reabilitării și reconversiei profesionale

Obținerii unei indemnizații pentru incapacitatea temporară de muncă

Obținerii unei indemnizații pentru trecerea la un alt loc de muncă, temporar

Obținerii unei indemnizații pentru diminuarea timpului de muncă

Diverse compensații în vederea atingerii integrității

Despăgubiri – în cazul decesului

Rambursării unor cheltuieli

În ceea ce privește baza calculului indemnizațiilor dedicate incapacității temporare de muncă, aceasta se calculează avându-se în vedere media veniturilor brute ce au fost realizate lunar de salariat în decursul ultimelor șase luni anterior manifestării riscului. În situația în care stagiul cotizării este sub cele șase luni prevăzute, baza de calcul se consideră a fi media veniturilor brute ce au fost realizate lunar.

În vederea calculului indemnizației pentru incapacitate temporară de muncă se are în vedere folosirea numărului zilelor lucrătoare din luna în cadrul căriea este acordat concediul medical, ori se solicită (după caz) diverse drepturi ale asigurărilor sociale.

Prin lege, toate persoanele asigurate au dreptul de a beneficia de diverse prestații medicale în vederea investigării, a diagnosticării și a restabilirii stării de sănătate, ca și pentru o recuperare a capacității de muncă, avându-se în vedere prevederile legislative.

De asemenea, prin lege, asigurătorul este obligat să achite contravaloarea diverselor servicii medicale ce sunt acordate în vederea :

Restabilirii stării de sănptate ori a ameliorării diverselor deficiențe de sănptate ce au survenit în urma riscului asigurat

Prevenirii diminuării sau a pierderii respectivei capacități de muncă, ca și a unei necesități de îngrijire permanentă

În vederea reabilitării medicale, ca și a recuperării capacității de muncă, orice persoană asigurată beneficiază de diverse programe de recuperare individuale, programe ce sunt stabilite de către medicul specialist, avându-se în vedere atât diagnosticul afecțiunii, cât și natura acestuia.

În funcție de tipul afecțiunii, acest program individual de recuperare poate să includă și tratament balnear, durata acestuia fiind inclusă în intervalul 15 zile – 21 zile, și stabilită de către medicul specialist, pe baza tipului afecțiunii, ca și a naturii tratamentului.

Prin lege, persoanele asigurate sunt obligate să urmeze, dar și să respecte programele de recuperare individuale ce le sunt stabilite de către medicul specialist, în caz contrar fiindu-le suspendat drepturl la servicii și prestații în vederea recuperării capacității de muncă și a reabilitării medicale.

Toate persoanele asigurate (indiferent dacă beneficiază de contract de muncă pe perioadă nedeterminată/determinată, de contract de muncă parțial – cu 2, 4, 6 ore/zi), ca și pensionarii de invaliditate (grad III), persoanele ce sunt incluse în categoria profesiilor liberale, ca și șomerii ori pensionarii reangajați (ce cumulează cu pensia și salariul) pot să beneficieze de indemnizație și implicit concediu medical dacă își dovedesc respectiva incapacitate de muncă temporară prin intermediul unui certificat medical, eliberat în condițiile prevăzute de lege.

În ceea ce privește veniturile ce sunt obținute în cadrul concediului medical, valoarea acestora reprezintă un procent cuprins în intervalul 75%-100% din venitul salariat avut de respectiva persoană.

Concediul medical și îndemnizația de incapacitate temporară de muncă pot fi acordate pe o durată maximă de 183 zile/365 zile/548 zile, care sunt calculate începând cu prima zi de incapacitate, în funcție de afecțiune.

Durata acordării indemnizației temporare de muncă poate să fie mai mare în situația:

Diverselor forme de TBC extra-pulmonare – respectiv șase luni, cu posibilitatea prelungirii (cu avizul prealabil al medicului specialist) până la doi ani

Formei TBC operată ori osteo-articulare – respectiv 18 luni în intervalul a ultimelor 24 de luni

Diverse alte forme de TBC, forme de cancer, SIDA – respectiv 12 luni, cu acordul medicului specialist până la 18 luni

În unele afecțiuni cardio-vasculare și TBC pulmonar – 12 luni în intervalul ultimelor 24 de luni

În cazul infarctului miocardic cu insuficiență cardiacă

În cazul infarctului miocardic cu cardiopatie ischemică cronică (tratată chirurgical ori intervențional)

În cazul valvulopatiilor cu insuficiență cardiacă de tip congestiv

În cazul valvulopatiilor ce sunt tratate chirurgical (respectiv proteză ori grefă)

În cazul valvulopatiilor cu endocardite infecțioase de tip evolutiv

În cazul transplantului cardiac și al operațiilor alternative

În cazul hipertensiunii arteriale secundare – respectiv: reno-parenchimatoasă, endocrină ori reno-vasculară

În cazul arteriopatiilor obliterante ce sunt tratate chirurgical

În cazul insuficienței venoase cronice semnalate la membrele inferioare, cu sindromul post-trombotic și respectiv tulburări trofice (precum ulcerele varicoase) ce sunt rezistente la tratamentul de tip medicamentos.

Certificatele de incapacitate tenporară de muncă (ce se eliberează lunar, pe o perioadă de 31 de zile) pot fi acordate la un interval mai mare de 24 ore din momentul debutului afecțiunii în situația sarcinii (respectiv a lăuziei); în cazul internării în spital, a aparatelor gipsate, în situația carantinei, ca și a îmbolbăvirilor în străinătate.

După 90 de zile de concediu medical, acesta poate fi prelungit cu avizul mediului specialist al asigurărilor sociale, la finalul a 183 de zile de concediu medical specialistul putând solicita acordarea a încă 90 de zile în vederea recuperării pacientului ori a unei alte afecțiuni ce a apărut între timp, solicitare ce trebuie să includă un referat detaliat și adresat serviciului de expertiză teritorial.

În domeniul eliberării concediului medical se au în calcul zilele calendaristice, medicii de familie putând acorda într-un an cel mult 30 de zile de concediu medical. De asemenea, medicul specialist poate acorda, în perioada a 12 luni, cel mult 90 de zile, peste acest termen impunându-se ca pacienții să meargă la medicul expert asigurări sociale spre aprobare (excepție fac pacienții ce suferă de tuberculoză și neoplazii, ce avizează concediul medical la expert la intervalul a 365 zile).

În cazul persoanelor ce și-au pierdut parțial ori total capacitatea de muncă, legea prevede acordarea pensiei de invaliditate, medicul expert fiind cel care stabiliește, cu ocazia evaluării disabilității, atât capacitatea de muncă a acestora, cât și gradul de invaliditate.

Prin invaliditate se înțelege un deficit funcțional mai mare de 50%, ce determină pensionarea respectivei persoane pe caz de boală., încadrarea într-un anumit grad de invaliditate realizându-se cu respectarea prevederilor incluse în cadrul grilei criteriilor medicale.

Astfel, pentru un deficit funcțional încadrat în intervalul 50-69% se impune o încadrare în grad III de invaliditate (persoana are posibilitatea prestării unei activități cu timp parțial de muncă). Un deficit funcțional cuprins între 70-89% duce la o încadrare în grad II de invaliditate (pacientul are întreaga capacitate de muncă pierdută), iar deficitul funcțional din intervalul 90-100% duce la o încadrare în gradul I de invaliditate, persoana respectivă având pierdute capacitatea de autoservire, capacitatea de autoconducție ori capacitatea orientării spațiale, situații în care se impune îngrijirea ori supravegherea acesteia permanente de către o altă persoană.

În vederea determinării gradului de invaliditate, persoana trebuie să se prezinte la cabinetul de expertiză medicală (ori serviciu) cu referatul eliberat de medicul specialist și cu dosarul medical, în cazul confirmării invalidității mediul expert urmând să completeze Raportul de expertiză medicală, cu emiterea deciziei medicale, ce se depune fie la angajator, fie la Casa Județeană de Pensii în vederea încadrării la pensie de invaliditate.

PARTEA A II-A – CERCETĂRI PERSONALE

Prevenirea diverselor accidente rutiere ce se produc zilnic, atât la nivel național cât și la nivel mondial, reprezintă una dintre prioritățile esențiale ale instituțiilor în domeniu, accidentele rutiere fiind în topul principalelor cauze de deces în rândul persoanelor adulte. Leziunile truamatice ce se remarcă în cazul diverselor accidente rutiere, în coroborare cu diversele cauze externe generatoare ale acestora determină, conform statisticilor realizate de-a lungul anilor la nivelul Uniunii Europene, aproximativ 1/3 din numărul total al deceselor înregistrate anual la nivel european.

Prezenta cercetare aferentă lucrării „Evaluarea prejudiciului prin traumatisme în accidente rutiere” face parte din cadrul strategiei ce urmărește, dar și respectă principalele direcții de cercetare ce au fost propuse la nivel global, respectiv nivel european, privind studierea populației ce se confruntă cu problema majoră din domeniul sănătății publice, respectiv cea dedicată accidentelor rutiere.

Diversele accidente rutiere, ale căror consecințe se reflectă atât asupra conducătorilor auto implicați, cât și asupra pasagerilor din respectivele autovehicule, generează impacturi deosebite nu doar la nivelul individual, ci și la nivel de comunitate și inclusiv la nivelul sistemului de sănătate național/european/global.

Diversele traumatisme ce sunt generate ca urmare a producerii acestor accidente rutiere reprezintă din păcate o cauză principală a morbidității și mortalității în rândul persoanelor adulte, și în ciuda diverselor măsuri de prevenire, respectiv diminuarea impactului accidentelor rutiere, numărul, ca și gravitatea acestora continuă să se mențină constant la o cotă destul de ridicată, fără a se remarca tendințe descendente.

Prin realizarea și implicit prezentarea rezultatelor prezentului STUDIU, s-a avut în vedere conturarea și delimitarea tabelului complet dedicat impactului pe care îl are un accident rutier asupra stării de sănătate a unei persoane, cu:

Identificarea respectivelor grupuri populaționale ce prezintă un risc major de traumatism în cazul producerii unui accident rutier

O evaluare a impactului pe care îl au diversele leziuni traumatice ce sunt suferite în cazul implicării într-un accident rutier asupra stării sănătății

Evaluarea prejudiciului generat stării de sănătate de tramatismele suferite în urma accidentelor rutiere

Material și metodă

În perioada anilor 2008-2015 s-a realizat studiul asupra unui grup de 42 de pacienți ce au suferit diverse accidente rutiere. Principalele scopuri avute în vedere pe perioada acestui studiu au avut în vedere urmărirea evoluției acestor de 42 de pacienți, cu identificarea respectivelor prejudicii ce au fost generate de traumatismele suferite de aceștia, ca urmare a implicării în cadrul diverselor incidente rutiere, avându-se în vedere numărul de zile ce au fost acordate în concediile medicale eliberate, leziunile ce au fost constatate, ca și deficitul funcțional.

La alegerea lotului inclus în cadrul prezentului STUDIU, s-au avut în vedere un număr de 42 de pacienți ce s-au prezentat în cadrul cabinetului individual de expertiză medicală. Acești pacienți, în perioada 2008-2015, au suferit diverse traumatisme ca urmare a unor accidente rutiere în care au fost implicați, ei prezentându-se la cabinetul individual de expertiză medicală în vederea evaluării deficitului funcțional.

Toți pacienții au fost de acord cu înscrierea în cadrul prezentului STUDIU, ei semnând consimțământul informal.

Pe întreaga perioadă a derulării prezentului STUDIU nu au existat pacienți eliminați din cadrul acestuia, în alegerea respectivului lot de 42 de persoane neexistând nici un fel de criterii de departajare, pacienții fiind aleși „în bloc”.

În ceea ce privește vârsta celor 42 de pacienți incluși în prezentul STUDIU, aceasta este inclusă în intervalul 17 ani – 56 de ani, cu următoarea repartizare:

Așa cum se poate remarca, cei mai mulți pacienți (respectiv în număr de câte 12) s-au aflat în intervalul de vârstă 31-40 de ani, respectiv 41-50 de ani.

În ceea ce privește repartizarea pe sexe a celor 42 de pacienți, aceasta a fost :

Pe categorii de vârstă, repartizarea pacienților incluși în studiu este următoarea:

Așa cum se remarcă, pe categoria de vârstă 17-50 ani numărul pacienților de sex masculin este mai mare decât cel al persoanelor de sex feminin. Pe intervalul de vârstă 41-50 de ani, repartizarea pacienților pe sexe este aceeași, numărul pacientelor depășindu-l pe cel al pacienților cu un procent de 25% pe intervalul 51-56 ani.

În privința veniturilor celor 42 de pacienți încluși în studiu, acestea au avut următoarea repartizare:

Marea majoritate a pacienților incluși în lotul de studiu au venituri medii, respectiv mici, la pacienții de sex masculin remarcându-se un procent mai ridicat în categoria veniturilor medii, respectiv în cea dedicată veniturilor mari.

În urma investigării tuturor celor 42 de pacienți ce au fost incluși în lotul de studiu s-a stabilit faptul că mai mult de jumătate din aceștia (respectiv un număr de 26 de pacienți) prezentau, ca urmare a accidentelor rutiere în care au fost implicați, traumatisme cranio-cerebrale cu diferite grave de severitate:

În ceea ce privește repartiția pe sexe a cazurilor pacienților ce prezentau traumatisme cranio-cerebrale, aceasta a fost egală, respectiv din totalul celor 26 de pacienți, 13 au fost cazurile pacienților și tot 13 cazurile pacientelor diagnosticate cu TCC:

Repartiția cazurilor ce prezentau TCC ca urmare a accidentelor rutiere suferite, pe categorii de vârstă, a fost :

După cum se poate remarca din această reprezentare grafică, pe intervalul de vârstă 21 ani – 41 de ani, numărul pacienților bărbați ce au suferit traumatisme cranio-cerebrale în urma accidentelor în care au fost implicați este egal cu cel al pacientelor. Proporția se modifică cu raportul ½ pe intervalul de vârstă 51-56 ani, pe intervalul 41 ani-50 ani numărul pacienților diagnosticați cu TCC fiind cu 25% mai mare față de cel al pacientelor incluse în același interval de vârstă.

În ceea ce privește gradul de severitate al traumatismelor cranio-cerebrale remarcate la cei 26 de pacienți incluși în lotul de studiu, acesta are următoarea reprezentare:

Așa cum se poate remarca din graficele de mai sus, procentul majoritar în cazul pacienților diagnosticați cu TCC aparține traumatismelor cranio-cerebrale minore, fiind semnalat un singur caz de traumatism cranio-cerebral grav (în cazul unui minor de sex masculin, în vârstă de 17 ani).

Raportate la sexul pacienților incluși în lotul de studiu, numărul traumatismelor cranio-cerebrale medii este de trei ori mai mare în cazul bărbaților, comparativ cu femeile. Procentul se modifică semnificativ în cazul cazurilor traumatismelor cranio-cerebrale minore, în cazul pacientelor incluse în studiu acesta fiind cu 25% mai mare față de numărul cazurilor de aceeași gravitate semnalate la pacienții-bărbați.

Așa cum se remarcă deseori în cazul incidentelor rutiere, pacienții incluși în lotul de studiu au prezentat și fracturi vertebrale, respectiv :

După cum se remarcă, din totalul pacienților incluși în studiu, o treime dintre aceștia (14 pacienți) au suferit fracturi vertebrale, procentul raportat pe categorie-sex fiind de 1/6 (respectiv câte 7 pacienți).

Repartiția cazurilor fracturilor vertebrale ale următoarea configurare:

Pe categorii de vârstă, cu ocazia realizării studiului, a fost remarcată următoarea situație în cazul fracturilor vertebrale :

Din analiza acestui grafic, trebuie remarcat „paralelismul” existent între cazurile pacienților ce au prezentat diverse fracturi vertebrale și cazurile pacientelor incluse în studiu. Astfel, în intervalul de vârstă 21 ani – 30 de ani, numărul pacienților ce au suferit fracturi vertebrale ca urmare a incidentelor rutiere în care au fost implicați este egal cu cel al pacientelor, respectiv 1.

În intervalul de vârstă 31 ani – 40 ani se remarcă o situație inversă celei prezente în cazul intervalului 41 ani – 50 ani, respectiv raportul dintre cazurile pacienților ce au suferit de fracturi vertebrale și cel al pacientelor este de 3/1, în situația a doua el fiind de 1/3.

În cadrul categoriei de vârstă 51 ani – 56 ani, se remarcă, ca și în cazul intervalului 21 ani – 30 ani, o egalitate a cazurilor pacienților incluși în lotul de studiu și care au suferit în urma accidentelor rutiere diverse fracturi vertebrale, respectiv câte două cazuri.

Pe lângă traumatisme cranio-cerebrale (de diverse grade de severitate) și fracturi vertebrale, în cadrul celor 42 de pacienți incluși în lotul de studiu au fost identificate atât fracturi ale membrelor inferioare, cât și fracturi ale membrelor superioare, câțiva dintre pacienți prezentând ambele tipuri de fracturi.

În cazul fracturilor membrelor inferioare, a fost remarcată următoarea situație:

După cum se poate remarca, aproape 50% din numărul total al pacienților incluși în lotul de studiu au suferit în urma accidentelor rutiere în care au fost implicați diverse fracturi ale membrelor inferioare, numărul cazurilor fiind sensibil egale la ambele sexe:

Pe categorii de vârstă, situația pacienților ce au suferit diverse fracturi ale membrelor inferioare ca urmare a implicării în incidente rutiere este conform tabelului următor:

În situația pacienților de sex masculin ce au fost incluse în cadrul lotului de studiu, cele mai multe cazuri în care s-au semnalat traumatisme ale membrelor inferioare sunt incluse în intevalul de vârstă 31 ani – 40 ani.

Raportat la nivel general, în acest interval de vârstă, au fost semnalte cele mai puține cazuri de fracturi ale membrelor inferioare, având în vedere numărul destul de redus de cazuri în cazul pacientelor, remarcat în intervalul anterior menționat.

Demn de menționat este faptul că un număr egal al cazurilor traumatismelor membrelor inferioare au fost semnalate în intervalele 21 ani – 30 ani, respectiv 41 ani – 50 ani, atât în cazul pacienților (câte trei cazuri), cât și în cazul pacientelor, unde numărul cazurilor a fost cu 30% mai mare (respectiv câte patru cazuri).

De asemenea, după cum se poate remarca, nu a fost semnalat nici un caz de traumatism al membrelor inferioare pentru pacienții incluși în intervalul de vârstă 51 ani – 56 ani.

Un alt tip de tramatisme remarcate la pacienții incluși în lotul de studiu a fost cel dedicat diverselor traumatisme ale membrelor superioare, din totalul celor 42 de pacienți acestea fiind remarcate la un număr de 13 pacienți, respectiv:

Diversele traumatisme ale membrelor superioare ce au fost semnalate la pacienții incluși în studiu au avut următoarea reprezentare la nivelul categoriilor de vârstă anterior menționate :

După cum se poate remarca din graficul de mai sus, cele mai multe cazuri de traumatisme ale membrelor superioare în cazul pacienților (bărbați și femei) ce au fost implicați în accidente rutiere și care au fost incluși în lotul de studiu aferent acestei cercetări, s-au semnalat la pacienții (bărbați și femei) a căror vârsta este inclusă în intervalul 31 ani-40 ani.

Cele mai multe cazuri de traumatisme ale membrelor inferioare au fost remarcate în cazul pacientelor din intervalul anterior menționat (trei cazuri), numărul cazurilor pentru restul intervalelor (în cazul pacientelor) fiind egale (respectiv câte un caz).

În ceea ce îi privesc pe pacienții diagnosticați cu traumatisme ale membrelor superioare, cele mai multe cazuri au fost remarcate în intervalul de vârstă 41 ani – 50 ani.

Demn de menționat este faptul că în cazul unor pacienți incluși în lotul aferent prezentei cercetări au fost semnalate, ca urmare a accidentelor rutiere în care au fost implicați, atât traumatisme ale membrelor inferioare, cât și traumatisme ale membrelor superioare.

În ceea ce privește repartiția cazurilor pacienților, ce au prezentat atât fracturi ale membrelor inferioare cât și fracturi ale membrelor superioare ca urmare a accidentelor rutiere suferite, pe categorii de vârstă, aceasta este următoarea:

Ca urmare a diverselor incidente rutiere în care au fost implicați în perioada supusă prezentului studiu, o parte dintre pacienții incluși în lotul de studiu au suferit în urma impactului și fracturi ale bazinului, procentul fiind însă destul de redus.

Din cei 42 de pacienți aflați în lotul de studiu, doar șapte dintre aceștia au fost diagnosticați cu fractură de bazin, repartiția cazurilor pe sexe fiind următoarea:

În ceea ce privește repartiția pe categorii de vârstă a pacienților care în urma accidentelor rutiere au suferit fracturi de bazin, aceasta este următoarea:

După cum se poate remarca din graficul de mai sus, cele mai multe cazuri de fracturi de bazin au fost diagnosticate la pacientele incluse în studiu, în cadrul tuturor categoriilor de vârstă (excluzând categoria de vârstă 18-20 ani, categorie din care nu s-a aflat inclus în lotul de studiu decât un singur pacient).

Repartiția cazurilor de fracturi de bazin este, în cazul pacientelor, similară pentru toate categoriile de vârstă.

Nu același lucru se poate afirma despre pacienții incluși în studiu, în intervalul de vârstă 21 – 30 ani, respectiv 31 – 40 ani nefiind remarcat nici un caz de fractură a bazinului. În intervalul 41 – 50 ani se remarcă însă două cazuri de fracturi bazin (dublu, comparativ cu cazurile remarcate pe acest interval de vârstă pentru pacientele incluse în lotul de studiu), numărul cazurilor fracturilor de bazin în cazul pacienților pe intervalul 51-56 ani fiind egal cu cel al pacientelor din aceeași categorie de vârstă.

Ca urmare a diverselor traumatisme suferite în urma implicării în accidente rutiere, pacienții incluși în cadrul lotului de studiu au beneficiat, în condițiile legii, de concedii medicale, durata acestora fiind variabilă, în funcție de gravitatea leziunilor constatate, leziuni ce au determinat diverse deficiențe funcționale și incapacități.

Repartiția pacienților incluși în studiu, în funcție de durata concediilor medicale acordate acestora este :

Cea mai mare durată a unui concediu medical a fost de 300 de zile, beneficiarul acestuia fiind un pacient în vârstă de 29 de ani, ce a suferit în urma accidentul rutier în care a fost implicat un singur traumatism, respectiv TCC (fără fracturarea membrelor inferioare/superioare ori fractură a bazinului).

De asemenea, după cum se poate remarca din graficul anterior, cele mai multe concedii medicale ce au fost acordate atât în cazul pacienților, cât și în cazul pacientelor incluse în cadrul lotului de studiu au avut ca durata intervalul 51 zile – 100 de zile.

În cazul pacienților, s-au înregistrat trei situații în care aceștia nu au beneficiat de concediu medical ca urmare a leziunilor suferite, respectiv:

Repartiția duratei concediilor medicale acordate pacienților incluși în studiu este :

După cum se poate remarca, mare majoritate a pacienților incluși în lotul de studiu au beneficiat de concedii medicale ale căror perioadă au depășit durata a 50 de zile, pe locul secund aflându-se concediile medicale cu durata între 1-50 de zile, dar și cele incluse în intervalul 151-200 de zile.

Pe categorii de vârstă, repartiția pacienților ce au beneficiat de cele mai multe concedii medicale (concedii a căror durată a fost inclusă în intervalul 51 – 100 zile) este următoarea:

După cum se poate remarca, cele mai multe concedii medicale (a căror durată a fost inclusă în intervalul 51 zile – 100 de zile) au fost acordate pacienților ce au suferit diverse traumatisme ca urmare a accidentelor rutiere și a căror vârstă este inclusă în intervalul 31 ani – 40 ani.

În ceea ce le privește pe paciente, se remarcă :

Așa cum se poate remarca, mare majoritate a pacientelor ce au fost incluse în lotul de studiu au beneficiat de asemenea (respectiv la fel ca și în cazul pacienților) de concedii medicale ale căror perioadă au depășit durata a 50 de zile, pe locul secund aflându-se concediile medicale cu durata între 101-150 de zile, ca și concediile medicale incluse în intervalul 151-200 de zile (în acest ultim caz se remarcă de asemenea similitudinea cu situația sesizată în cazul pacienților).

Pe categorii de vârstă, repartiția pacientelor ce au beneficiat de cele mai multe concedii medicale (concedii a căror durată a fost inclusă în intervalul corespinzător 51 – 100 zile) este următoarea:

După cum se observă, în cazul pacientelor incluse în lotul de studiu al prezentei cercetări, cele mai multe concedii medicale (incluse în durata 51 zile – 100 de zile, durata majoritară în cazul pacientelor ce au beneficiat de concediu medical ca urmare a leziunilor suferite în urma accidentelor rutiere) au fost acordate pacientelor din intervalul de vârstă 31 ani – 40 ani, respeciv 41 ani – 50 ani:

Ca urmare a traumatismelor suferite, pacienții incluși în lotul de studiu s-au remarcat diverse deficite funcționale, marea majoritate dintre acestea fiind în procent de 100%, respectiv :

Marea majoritate a pacienților de ambele sexe, incluse în cadrul lotului de studiu al prezentei cercetări au prezentat un deficit de 100% rezultat din leziunile ce au fost suferite în urma implicației în diversele accidente rutiere, numărul cazurilor fiind sensibil egal (respectiv 17/18- pacienți/paciente).

Demn de remarcat este faptul că dacă în cazul deficitului de 80% numărul cazurilor a fost egal, situația se modifică în cazul deficitelor de 70%, respectiv 50%, când nu se remarcă nici un caz dedicat pacientelor.

Trebuie menționat și situația deficitului 0%, deficit caracteristic doar în cazul a trei pacienți (sex masculin) incluși în lotul de studiu.

Așa cum se poate remarca, deficitul funcțional produs ca urmare a traumatismelor suferite în cadrul diverselor accidente rutiere este mult mai apreciabil în situația pacientelor, care în peste 90% din cazuri a fost maxim.

În cazul deficitului de 100% constatat în situația pacienților ce au fost incluși în lotul de studiu al prezentei cercetări, repartiția pe categorii de vârstă, respectiv sex a fost următoarea:

În cazul deficienței funcționale de 100%, remarcată la marea majoritate a pacienților incluși în cadrul lotului de studiu (respectiv la un număr de 35 de pacienți din totalul de 42) ca urmare a implicării în incidente rutiere, se remarcă faptul că cele mai multe dintre acestea (respectiv 20 de cazuri) au fost înregistrate pe intervalul de vârstă 31 – 40 ani, respectiv 41 – 50 ani, repartiția pe sexe fiind în aceste situații egale (respectiv 5/5, 5/5).

Pe locul secund se poziționează intervalul de vârstă 21-30 ani, numărul cazurilor fiind și în această situație egale (respectiv 4/4).

O situație interesantă se remarcă pe ultimul interval de vârstă (respectiv cel dedicat 51-56 ani), când numărul deficințelor funcționale de 100% semnalat în cazul pacientelor este mai mare decât cel înregistrat în cazul pacienților, situație invers proporțională cu cea sesizată pe intervalul de vârstă 17-20 ani.

În prezent, deficitele funcționale înregistrate la cei 42 de pacienți incluși în lotul de studiu al acestei cercetări s-au modificat considerabil, mare parte dintre pacienți reușind să își redobândească parte din funcționalitatea anterioară momentului implicării în incidentele rutiere.

După cum se poate remarca, proporrția majoritară a actualelor deficite funcționale constatate la cei 42 de pacienți incluși în lotul de studiu al prezentei cercetări este deținută de intervalul 31% – 40%, atât în cazul pacienților, cât și în cel al pacientelor.

Locul secund, atât pentru pacienți, cât și pentru paciente, este alocat deficitului funcțional actual inclus în intervalul 61% – 70%.

Pe acest interval al deficienței funcționale actuale, așa cum se poate remarca, situația nu se mai prezintă asemeni intervalului anterior prezentat, numărul cazurilor pacienților ce au acest procent al deficienței funcționale fiind dublu față de cel al pacientelor.

În cazul pacienților, următorul nivel al deficienței funcționale actuale (ca și număr de cazuri semnalate) este cel dedicat intervalului 41%-50% (trei cazuri) acestui procent al deficienței funcționale urmându-i cel inclus în intervalul 5% – 10% (două cazuri), respectiv intervalele de 21% – 30% și 71%-80%, cu câte un caz fiecare.

În cazul pacientelor, se remarcă un nivel dublu al deficienței funcționale actuale pe intervalul 71% – 80%., ca și în cel dedicat segmentului 21% – 30%.

De asemenea, pe poziția a treia în topul deficiențelor frecvente constatate la paciente se găsesc, la egalitate, intervalele 21% – 30%, 41% – 50%, dar și intervalul 71% – 80%.

Demn de remarcat este faptul că în cazul pacientelor incluse în lotul de studiu se remarcă și existența unui deficit funcțional actual destul de considerabil, respectiv inclus în intervalul 81% – 90%.

Comparându-se situația deficitului funcțional înregistrat în cazul pacienților incluși în lotul de studiu al prezentei cercetări, la scurt timp de la implicarea in incidentul rutier, cu situația deficitului funcțional actual, se constată următoarele modificări:

Numărul cazurilor deficitului funcțional 100% s-a modificat considerabil, el diminuându-se de la 17 (în faza inițială) la mai puțin de jumătate, respectiv 8 cazuri (în faza actuală.

În ceea ce privește deficitul funcțional de 80% înregistrat în faza inițială (un caz), acesta și-a menținut proporția și în evaluarea deficitului funcțional actual, unde s-a semnalat tot prezența unui caz.

De asemenea, dacă în cazul deficitului funcțional inițial s-a semnalat un caz al deficitului de 70%, în situația deficitului funcțional actual se remarcă menținerea procentului (tot un caz).

Se remarcă o creștere a procentului deficitului funcțional de 50%, de la un caz la două cazuri.

Mare parte din cazurile deficitelor funcționale inițiale de 100% s-au transformat în deficite funcționale actuale de 40%/

Analizând situația deficitului funcțional inițial constată în cazul pacientelor incluse în lotul de studiu al prezentei cercetări cu situația deficitului funcțional actual (vezi imaginea de mai sus) se constată :

Numărul cazurilor deficitului funcțional 100% înregistrat inițial în cazul pacientelor a suferit de asemenea modificări majore (mai sesizabile, comparativ cu cele înregistrate în cazul bărbaților). Respectiv, de la cele 18 cazuri de deficit funcțional 100% semnalat în faza inițială, s-a ajuns la numai 7 cazuri de deficit funcțional 100% actual, diminuarea fiind de aproape 75%.

Dacă în faza inițială s-a înregistrat un singur caz de deficiență funcțională 80%, actual, numărul cazurilor s-a dublat.

Un procent considerabil este dedicat în faza actuală și cazurilor de deficiență funcțională 70%, acestuia urmându-i cazurile de deficiență funcțională medii (deficit funcțional 41% – 50%, respectiv deficit funcțional 21% – 30%).

Din totalul pacienților ce au fost incluși în lotul de studiu aferente prezentei cercetări, un număr destul de redus nu erau încadrați în muncă la data implicării în respectivele incidente rutiere în urma cărora au suferit leziuni diverse, respectiv:

După cum se remarcă, numărul persoanelor ce nu erau încadrate în muncă în momentul în care au suferit diverse leziuni ca urmare a implicării în incidentele rutiere este destul de redus, proportția fiind de 1/6.

90% dintre acești pacienți au vârsta inclusă în intervalul 17 – 30 ani, un singur pacient având vârsta inclusă în intervalul 31 ani – 40 ani (respectiv 37 ani). În ceea ce privește repartiția pe sexe a pacienților ce nu erau încadrați în muncă în momentul implicării în incidentele rutiere, aceasta este conform :

Ca urmare a incidentelor rutiere în care au fost implicați, în calitate de conducători auto, pasageri sau pietoni, un număr apreciabil de pacienți din totalul celor incluși în lotul de studiu al prezentei cercetări, ce au suferit traumatisme grave, au începlinit condițiile pentru pensionarea de invaliditate:

În ceea ce privește repartiția cazurilor de pensionare invaliditate pe sexe, aceasta este următoarea:

După cum se poate remarca, numărul pacienților pensionați de invaliditate ca urmare a traumatismelor suferite în accidentele rutiere în care au fost implicați este sensibil egal cu cel al pacientelor aflate în aceeși situație (8/7).

Raportat însă la numărul total al pacienților incluși în studiu, respectiv al pacientelor, se remarcă proporția mai mică în cazul pacienților ce beneficiază de pensionare de invaliditate în raport cu restul pacienților (8/15) comparativ cu situația dedicată pacientelor implicate în lotul de studiu (respectiv 7/12).

Pe categorii de vârstă, situația pacienților incluși în lotul de studiu, care în urma leziunilor suferite ca urmare a accidentelor rutiere beneficiază de pensie de invaliditate este următoarea:

Așa cum se poate remarca din acest grafic, în cadrul intervalului de vârstă 51 ani – 56 de ani nu a fost înregistrat nici un caz de pensionare de invaliditate. La polul opus se afla cazul tânărului în vârstă de 17 ani, inclus în lotul de studiu al prezentei cercetări, care în urma accidentului rutier a suferit un TCC, el beneficiind de 90 de zile de concediu medical, actualul său deficit funcțional având valoarea de 60%.

Cele mai multe cazuri de pensionare de invaliditate în cazul pacienților s-au înregistrat pe segmentele de vârstă 21 ani – 30 ani, respectiv 31 ani – 40 de ani, pe intervalul de vârstă 41 ani – 50 de ani fiind înregistrată o singură situație.

În cazul pacientelor, incluse în cadrul lotului de studiu al prezentei cercetări, cele mai multe situații de pensionare de invaliditate au fost înregistrate în intervalul de vârstă 21 ani – 30 ani, pe locul secund aflându-se la egalitate intervalele de vârstă 31 ani – 40 ani, respectiv 41 ani – 50 ani.

Analizând cu atenție cele 42 de cazuri ale pacienților ce au fost incluși în lorul de studiu, se remarcă faptul că, în urma leziunilor pe care le-au suferit ca urmare a implicării în diversele incidente rutiere (în calitate de conducători auto, pasageri sau pietoni), un procent destul de important (respectiv de 66%) dintre pacienții care actual beneficiază de pensie de invaliditate proveneau din câmpul muncii, incidentele având asupra acestora consecințe deosebite.

Așa cum se poate remarca din graficul de mai sus, exceptând intervalul de vârstă 41 ani- 50 ani, aproape jumătate din numărul pacienților ce erau încadrați în muncă în momentul implicării în accidentele rutiere au fost nevoiți să se pensioneze ulterior, ca urmare a leziunilor pe care le-au suferit.

În situația pacientelor, se remarcă următoarea situație:

Astfel, se observă că în intervalul de vârstă 21 ani – 30 de ani, numărul cazurilor pacientelor ce se află în pensionare de invaliditate este mai mare decât cel al pacientelor ce erau angajate în momentul implicării în incidentele rutiere, ceea ce evidențiază faptul că toate pacientele ce erau încadrate în muncă nu au mai avut capacitatea de a-și derula activitatea anterioară ca urmare a leziunilor suferite, acestora adăugându-li-se și pacientele ce nu aveau un loc de muncă în momentul implicării în incidentele rutiere.

Pe intervalul de vârstă 31 ani – 40 de ani, ca și pe cel dedicat segmentului 41 ani – 50 ani, raportul este modificat, datorită în special faptului că în acest interval toate pacientele erau încadrate în muncă în momentul în care au fost implicate în accidentele rutiere generatoare de leziuni.

Având în vedere rezultatele obținute pe perioada studiului, se remarcă faptul că numărul pacientelor ce au fost nevoite să apeleze la pensionarea de invaliditate în intervalul de vârstă 31 ani – 40 ani este jumătate din cel dedicat pacientelor ce aveau un loc de muncă în momentul accidentului, ceea ce înseamnă că, urmare a incidentelor rutiere suferite, jumătate din numărul pacientelor ce aveau o activitate activă nu mai au capacitatea de a și-o derula, ca urmare a leziunilor pe care le-au suferit.

Situația nu este deloc îmbucurătoare nici pe intervalul de vârstă 41 ani – 50 ani, când se remarcă faptul că aproape 1/3 din numărul pacientelor ce erau încadrate în muncă anterior momentului producerii accidentului, nu și-au mai putut desfășura activitatea ulterior producerii acestuia, datorită diverselor leziuni pe care le-au suferit în calitate de conducător auto, pasagere sau pietoni.

Din totalul celor 42 de pacienți încluși în lotul de studiu al prezentei cercetări, 2/3 treimi dintre aceștia au reușit, în ciuda leziunilor pe care le-au suferit ca urmare a implicării în incidentele rutiere, să se întoarcă în muncă (respectiv un număr de 28 de pacienți:

Repartiția pe categorii de vârstă/sex a pacienților care au reușit să se întoarcă în activitate este următoarea:

Așa cum se remarcă, atât pe intervalul de vârstă 21 ani – 30 ani, cât și pe cel 41 ani – 50 ani, numărul pacienților incluși în studiu care au reușit să se întoarcă la muncă îl depășește cu mult pe cel al pacientelor, pe intervalul de vârstă 31 ani – 40 de ani numărul cazurilor fiind egale.

În continuarea prezentului studiu se va face prezentarea detaliată a trei dintre cazurile ce au fost urmărite pe perioada derulării cercetării, dedicate evaluării pacienților ce au suferit diverse traumatisme ca urmare a implicării în incidente rutiere.

1.Primul caz prezentat îl are în central atenției pe D.R.., pacient de sex masculin.

În vârstă de 30 de ani, pacientul este de profesie inginer, el provenind din mediul urban.

Acest pacient s-a prezentat la spital în data de 16.05.2010.

Istoric :

În calitatea sa de conducător de vehicul (motocicletă), pacientul se afla în data de 16.05.2010 în trafic când a fost lovit din spate de un alt vehicol.

În conformitate cu biletul de ieșire, eliberat de Spitalul de Urgență Elias, FO 583692, la internare pacientul D.R. a fost diagnosticat cu:

„Policontuzionat prin accident rutier

Traumatism cranio-cerebral minor, grad 0

Contuzie umăr stâng, cu fractură 1/3 externă clavicula stângă, fără deplasare”

În cazul acestui pacient s-a intervenit ortopedic prin imobilizarea membrului superior stâng afectat,cu bandaj.

Acuze subiective :

Dureri și redoare resimțită la nivelul umărului stâng traumatizat

Amețeli

Cefalee

Anxietate

Examen obiectiv :

Se constată o limitare a mișcărilor la nivelul umărului stâng traumatizat

Consult psihologic:

În urma acestui consult s-a constatat că pacientul este iritabil, fagitabil, depresiv. De asemenea, pacientul prezenta tendințe de izolare, uneori cu reacții explosive la incitații minore.

Diagnostic :

Pacientul a fost diagnosticat cu „sechele accident rutier, 16.05.2010” – în conformitate cu boletul de ieșire eliberat de Spitalul de Urgență Elias, F.O. 583692.

Policontuzionat prin accident rutier. TCC minor, grad 0.

Contuzie umăr stâng, cu fractură 1/3 externă claviculă stânga, fără deplasare, consolidate.

Redoare umăr stâng.

Tulburare afectivă anxioasă post-traumatică.

Incapacitate adaptativă :

Incapacitatea adaptativă a fost de 70 % pe durata purtării bandajului, aceasta fiind în present de 20%.

Deficitul funcțional :

Deficitul funcțional a fost pe durata purtării bandajului de 70 %, în prezent acesta fiind de 20%, ca urmare a redorii umărului stâng traumatizat, dar și a anxietății.

Capacitatea de muncă:

Pacientul prezintă o capacitate destul de redusă de muncă, respectiv de numai 20%.

Plan de recuperare:

În ceea ce privește recuperarea, s-a recomandat :

Cură de balneo-fizio-terapie

Cură kinetoterapie

Psiho-terapie psiho-dinamică

Conform estimării, ameliorarea capacității de muncă în viitor a pacientului D.R. este posibilă.

Foto 1 – Imaginea din față cu umărul stâng traumatizat în urma accidentului rutier în care a fost implicat pacientul D.R.

Foto 2 – Imagine din spate a pacientului D.R., cu modul de imobilizare a umărului stâng, traumatizat în urma accidentului rutier suferit

2. În cel de-al doilea caz expus în cadrul cercetării prezentei lucrări, se va evidenția pacientul N.G.D., (sex feminin) în vârstă de 32 de ani, de profesie Office Manager.

Provenind din mediul urban, N.G.D. s-a prezentat la unitatea spitalicească în data de 27.05.2011.

Istoric:

Pacienta a fost internată în regim de urgență în Spitalul Corfu din Turcia, în data de 27.05.2011

S-a impus intervenția chirurgicală

În calitate de pasager, pacienta N.G.D. a suferit în data de 27.05.2011 un accident rutier, în conformitate cu mențiunile existente pe biletul de ieșire completat de spitalul Corfu din Turcia.

La internare, N.G.D. a fost diagnosticată cu :

Policontuzionat prin accident rutier (pasaher

Traumatism cranio-cerebral

Multiple plăgi scalp

Fractură col femoral drept

În data de 28.05.2011 s-a intervenit operator în vederea consolidării fracturii de col femural, prin osteo-sinteză realizată cu trei șuruburi.

Ulterior, în perioada 2.08.2011 – 11.08.2011 pacienta N.G.D. a fost internată în Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, ca urmare a unei tromboze profunde de vene poplitee și gastrocnemiene drepte.

Acuze subiective:

Pacienta reclamă dureri la mers și ortostatism peste două ore, la nivelul membrului inferior drept, cu lombo-sciatica L2-L3 și L5-S1 drepta:

„Nu pot să merg mult sau repede”, „Uit”

Astenie fizică și psihică intensă

Examen obiectiv :

Pe partea externă a coapsei drepte se remarcă o cicatrice cu dimensiunea de 12 cm

O limitare a mișcărilor la nivelul șoldului drept, cu cracmente

Semn Lasegne pozitiv drept

Diagnostic :

Pacienta N.G.D. prezintă sechele ale accidentului rutier în care a fost implicată, în calitate de pasager, în data de 27.05.2011

Politraumatism, cu traumatism cranio-cerebral minor

Multiple plăci la nivelul scalpului

Fractură de col femural drept – fractură operată

Coxartroză secundară dreapta

Lombo-sciatică L2-L3 și L5-S1 dreapta

Sechele tromboză profundă vene MI drept

Tulburare afectiv-anxioasă, post-traumatică

Incapacitatea adaptativă :

Pe durata concediului medical (a cărui durată a fost de 183 de zile), pacienta N.G.D. a prezentat o incapacitate adaptativă de 100%.

În prezent, ca urmare a leziunilor membrului inferior drept și a anxietății, pacienta prezintă o incapacitate adaptativă de 65%.

Deficit funcțional :

Pe durata concediului medical (anterior menționată), pacienta N.G.D. a prezentat un deficit funcțional de 100%.

În prezent, ca urmare a unor tulburări de locomoție și ortostatism, ca și a unei adaptări psihice deficitare, pacienta prezintă un deficit funcțional de 65%.

Capacitate de muncă:

Capacitatea de muncă a pacientei N.G.D. este redusă, respectiv de 65%.

Pacienta este în prezent încadrată în gradul III de invaliditate.

Leziunile suferite în urma accidentului rutier în care a fost implicată ca pasager i-au pus viața în pericol.

Pacienta examinată NU are capacitatea de a conduce un autovehicul.

Planul de recuperare:

Pacientei N.G.D. i-a fost recomandat :

Bianual realizarea unei cure de acupunctură, cură de kineto-terapie

Psihoterapie psihodinamică

Administrarea permanentă a tratamentului medicamentos în vederea prevenirii apariției unei recidive a trombozei venoase

În ceea ce privește o posibilă ameliorare a capacității de muncă a pacientei N.G.D. în viitor, aceasta nu este posibilă datorită faptului că au trecut mai mult de 12 luni de la momentul implicării în accidental rutier, leziunile suferite fiind appreciate ca ireversibile, cu un potențial de agravare.

3 Al treilea pacient al cărui caz va fi prezentat în cadrul prezentei cercetări, S.C.E., are vârsta de 22 ani, este student și provine din mediul urban.

Data prezentării pacientului la unitatea spitalicească – 20.10.2013

Istoric:

În calitate de pieton, pacientul S.C.E. a fost lovit din spate de către un autovehicul în data de 20.10.2013, conform mențiunilor precizate în cadrul biletului de ieșire din Spitalul Județean Prahova, F.O. 44709. Pacientul a fost internat în spital cu diagnosticul:

Plagă contuză delabranta gamba dreaptă, cu secționare și dilacerare muschi triceps sural, nerv sciatic popliteu extern și parțial nerv tibial

Hematom dorsal voluminous

Contuzii și escoriații multiple la ambele gambe

Policontuzionat prin accident rutier (pieton)

TCC CU PC, multiple plăgi la nivelul scalpului

Hemoragie subarahnoidiană minimă post traumatică cort cerebelos

GCS-15pct.

Traumatism thoracic

Fractură arc costal posterior – C4

Sub anestezie generală s-a intervenit operator, practicându-se rafia nervilor tibial și peronier comun, precum și a mușchilor triceps sural și gastrocnemieni.

Pacientul S.C.E. a avut timp de cinci luni atelă femuro-podală gipsată.

În vederea evaluării, pacientul a fosr internat la neurochirurgie, unde s-a constatat resorbția hematonomului cerebral, cu o lipsă a semnelor neurologice. S-a luat decizia menținerii tratamentului cu Carbamazepină, Cebrium și Milgamma.

Ulterior pacientul S.C.E. a fost reoperat în luna mai a anului 2014 pentru transfer tendinos, el având pentru o perioadă de cinci luni atelă gipsată, fără sprijin pe piciorul traumatizat.

În perioada 14.07 2014 – 8.08.2014 pacientul S.C.E. a urmat și o cură de fizioterapie.

Acuze subiective:

Pacientul a reclamat dureri și redoare la nivelul articulațiilor mici ale membrului drept, genunchiului drept.

„Nu pot să merg mult ori repede”

Pacientul a reclamat amețeli și cefalee

Examen obiectiv :

Pacientul S.C.E. prezintă pe partea dorsal a genunchiului și a gambei drepte o cicatrice mare (cu dimensiunea aproximativă de 40 cm, de coloare violacee și în forma literei Z).

De asemenea, pacientul mai prezintă :

Pe partea internă a membrului drept o cicatrice cu dimensiunea de 7-8 cm

Patru cicatrici la nivelul scalpului, cu depunere de cheloid

Patru cicatrici scapular drept, lonbar drept, dar și la nivelul umărului drept

Pacientul S.C.E. :

Prezintă la nivelul membrului inferior drept o limitare a mișcărilor

Imposibilitatea menținerii pe vârfurile picioarelor

Nu poate realiza flexia plantar

Nu poate realiza extensia activă a membrului inferior drept

Nu poate realize extensia activă a degetelor membrului inferior drept

Are un „mers cosit” cu membrul inferior drept

EMG

Electromiografia realizată la data de 09.04.2014 a evidențiat o leziune completă (neurotmesis) de nerv peronier comun drept, nerv sural drept, cu afectarea parțială și a nervului tibial posterior, ramura peste capul lateral al mușchiului gastrocnemius.

Diagnostic :

Pacientul, în calitate de pieton, prezintă sechele ale accidentului rutier produs în data de 20.10.2013 :

Politraumatism, cu traumatism cranio-cerebral minor

Contuzie toracică cu fracturarea coastei C4

Plagă delabrantă gamba posterioară, cu rupture musculare și rupture de nervi

Pareza nervului peronier comun drept, nerv sural drept și parțial nerv tibila posterior drept

Tulburare afectiv anxioasă post-traumatică

Incapacitatea adaptativă:

Pe perioada purtării atelelor gipsate (timp de zece luni) incapacitatea adaptativă a fost de 100%.

În prezent, ca urmare a leziunilor de la nivelul membrului inferior drept și a anxietății, incapacitatea adaptativă a pacientului S.C.E. este de 65 %.

Deficitul funcțional :

Pe durata purtării atelelor gipsate (perioadă anterior menționată), pacientul a avut un deficit funcțional de 100%.

În prezent, ca urmare a diverselor leziuni prezente la nivelul membrului inferior drept, ca și al anxietății, deficitul funcțional al pacientului este de 65%.

Capacitatea de muncă :

Pacientul S.C.E. :

Are o capacitate de muncă redusă, respectiv de 65%

Este încadrat în gradul III de invaliditate

A prezentat leziuni ce i-au pus viața în pericol

Pacientul S.C.E. NU poate conduce un autovehicul.

Planul de recuperare :

Pacientul va realize :

Bianual, câte o cură de balneo-fizio-terapie

Bianul, câte o cură de acupunctură, cură de kineto-terapie

Pe o perioadă de trei ani, în fiecare săptămână câte trei ședinte de psiho-terapie psihodinamică

Există posibilitatea ameliorării capacității de muncă a pacientului S.C.E. în viitor.

Note:

Infirmitatea restantă a pacientului la membrul inferior stâng este una definitivă, avându-se în vedere faptul că a trecut mai bine de 12 luni de la producerea traumatismului. Din punct de vedere psihologic există posibilitatea ameliorării.

Pacientul S.C.E. poate să se pensioneze de invaliditate ca urmare a durerilor reclamate din cauza leziunilor produse la nivelul membrului inferior drept, a mersului realizat cu destul de multă dificultate, ca și a anxietății post-accident

CONCLUZII

La finalul acestei prezentări a cercetării, ce s-a derulat în perioada 2008-2015 , cercetare ce face parte din lucrarea denumită „Evaluarea prejudiciului prin traumatisme în accidente rutiere”, principala concluzie care se desprinde este aceea a impactului deosebit pe care îl are asupra stării de sănătate a unei persoane implicarea sa într-un eveniment rutier, indiferent de care ar fi postura acesteia (respectiv de conducător auto, de pasager sau de simplu pieton).

Leziunile constatate la toți cei 42 de pacienți, ce au fost incluși în lotul de studiu ai prezentei cercetări, au avut grade de severitate diferite, aspect ce s-a reflectat cu precădere atât asupra deficitului funcțional inițial, cât și asupra numărului de zile incluse în cadrul certificatelor medicale ce au fost acordate.

Analizând toate datele ce au fost colectate pe perioada derulării cercetării, s-a reușit evidențierea faptului că grupuri populaționale ce pot prezenta un risc major de traumatism în cazul producerii unui accident rutier sunt incluse în categoria de vârstă 21 ani – 40 ani. Demn de precizat este faptul că distribuția pacienților pe categoriile de vârstă incluse în perioadele avute în vedere (respectiv 21-30 ani, 31-40 ani și 41-50 ani) a fost aproximativ egală, singurele decalaje majore fiind înregistate pe intervalul 17-20 ani și respectiv 51-56 ani.

Mare parte din pacienții incluși în lotul de studiu provin din familii cu venituri mici și medii, aspect ce poate avea o relevanță deosebită în cadrul procesului de recuperarea prejudiciului suferit în urma accidentelor rutiere, recuperare ce poate fi nu doar greoaie și dificilă, ci și costisitoare.

Cea mai frecventă leziune semnalată în cadrul pacienților ce au fost incluși în lotul de studiu a fost traumatismul cranio-cerebral, cu diferite grade de severitate, numărul pacienților la care a fost semnalată această leziune fiind egal cu numărul pacientelor cu aceeași problemă, număr ce reprezintă în ambele cazuri aproape o treime din numărul total al pacienților. Practic, din cei 42 de pacienți ce au fost urmăriți în perioada 2008-2015, două treimi din aceștia au suferit un TCC, repartiția pe sexe a cazurilor fiind egală (câte 13 cazuri fiecare).

Cel mai grav caz de TCC a fost semnalat la singurul minor inclus în studiu (sex masculin, vârsta 17 ani), acesta având în prezent un deficit funcțional de 60% și fiind pensionat de invaliditate. Așa cum s-a menționat deja, pacienții cei mai afectați de TCC sunt incadrați în categoria de vârstă 21-40 ani, repartiția pe sexe fiind și în acest caz egală.

Pe lângă traumatismele cranio-cerebrale, pacienții aflați sub observație au suferit în urma accidentelor rutiere și fracturi vertebrale, proporția fiind și în acest caz destul de interesantă. Astfel, din cei 42 de pacienți, o treime au fost diagnosticați cu diverse fracturi vertebrale, repartiția pe sexe fiind și în acest caz egală (respectiv câte 7 cazuri), cele mai afectate fiind persoanele cu vârsta cuprinsă în intervalul 21-40 ani.

Fracturile membrelor inferioare, ca și fracturile membrelor superioare au fost constatate la aproape jumătate (respectiv o treime) din pacienții incluși în studiu, marea majoritate a acestora fiind incluși în aceeași categorie de vârstă deja menționată. 12% din numărul total al pacienților ce au fost supuși prezentei cercetări au prezentat simultan atât fracturi ale membrelor inferioare, cât și farcturi ale membrelor superioare, leziunile reflectându-se cu precădere nu doar la nivelul zilelor de concediu medical, ci mai ales asupra deficitului funcțional actual. În aceste cazuri, cele mai afectate au fost pacienții și pacientele din categoria de vârstă 31-40 ani.

Fracturile de bazin au fost mai rar diagnosticate în cazul celor 42 de pacienți incluși în studiu, proporția acestora fiind destul de redusă, respectiv sub 20%. Cele mai afectate au fost pacientele, pe intregul palier de vârstă, pacienții prezentând un plus semnificativ numai în cadrul intervalului 41-50 ani.

Ca urmare a leziunilor suferite, a fost acordat un număr variabil de zile de concediu medical, cele mai multe cazuri fiind dedicate perioadei 51-100 de zile concediu medical.

Demn de precizat este faptul că peste 80% din numărul total al pacienților au prezentat, ca urmare a incidentelor rutiere în care au fost implicați, un deficit funcțional de 100%, mare parte dintre aceștia rămânând ulterior cu diverse sechele, ce se răsfrâng cu precădere asupra funcționalității actuale. Astfel, mai puțin de 5% din numărul total al pacienților prezintă în momentul de față un deficit funcțional încadrat în intervalul 5-10%, în vreme ce 20% dintre pacienți prezintă încă un deficit funcțional de 70%, iar aproape 40% din pacienți au încă un deficit funncțional încadrat între 30%-40%.

BIBLIOGRAFIE

1 http://ec.europa.eu/transport/road_safety/topics/serious_injuries/index_en.htm

2 http://ec.europa.eu/white-papers/index_en.htm

3 http://ec.europa.eu/transport/road_safety/topics/serious_injuries/index_en.htm

4 http://ec.europa.eu/transport/road_safety/pdf/com_20072010_en.pdf

5 Lecky F.E, Bouamra O, Alexandrescu R, O'Brien S.J., Epidemiology of Polytrauma, In: Pape H-C, Peitzman A.B., Schwab C.W., Giannoudis P.V., eds. Damage Control Management in the Polytrauma Patient, Springer Science-Business Media, 2011, pp. 13-22

6 O.M.S. – Organizația Mondială a Sănătății în Deceniul de acțiuni pentru siguranța rutieră, așa cum a fost acestea declarat de către O.N.U.

7 Peden M, McGee K, Sharma G., The injury chart book- a graphical overview of the global burden of injuries, World Health Organization, 2011, Geneva, Lecky F.E., Bouamra O, Alexandrescu R, O'Brien S.J. Epidemiology of Polytrauma, In: Pape H-C, Peitzman A.B.,

Schwab C.W., Giannoudis PV, eds, Damage Control Management in the Polytraumas Patient, 2011, Springer Science-Business Media, pp. 13-22

8 Peden M, McGee K, Krug E. Injury, A leading cause of burden disease, 2008, Geneva, World Health Organization, 2010

9. Potenza B, Nolan J. Mecanisms and Epidemiology of Trauma, In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt D.B., eds Trauma – Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesias, Surgical

Management. Informa Healthcare USA, 2009, pp. 25-42

10 Sethi D, Habibula S, McGee K, Peden M, Guidelines for conducting community surveys on injuries and violence, World Health Organization, Geneva, 200

11 Potenza B, Nolan J. Mecanisms and Epidemiology of Trauma, In: Wilson W.C., Grande CM, Hoyt D.B., eds Trauma: Emergency Resuscitation/Perioperative Anesthesia/Surgical

Management, Informa Healthcare U.S.A., Inc, 2007, pp. 25-42

12 Trunkey D.D. Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and Future, In Flint L, Meredith J.W., Schwab C.W., Trunkey D.D., Rue L.W, Taheri PA, eds,Trauma- Contemporary Principle and Therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, pp. 3-38

13 Lecky FE, Bouamra O, Alexandrescu R, O'Brien S.J. Epidemiology of Polytrauma, In Pape H-C, Peitzman A.B., Schwab C.W., Giannoudis PV, eds Damage Control Management in the Polytraumas Patient, Springer Science-Business Media, 2010, pp. 13-15

14 Lecky F.E., Bouamra O, Alexandrescu R, O'Brien S.J. Epidemiology of Polytrauma, In: Pape H-C, Peitzman A.B., Schwab C.W., Giannoudis PV, eds, Damage Control Management in the Polytraumas Patient. Springer Science-Business Media, 2010, pp. 16-22

15 MacKenzie E.J., Fowler CJ. Epidemiology, In: Feliciano D.V., Mattox KL, Moore E.E., eds, Trauma, McGraw-Hill, 2008, pp.22-23

16 Shackford S.R., Mackersie R.C., Holbrook T.L., Davis J.W., Hollingsworth-Fridlund P, Hoyt D.B., The epidemiology of traumatic death-A population-based analysis. Arch Surg.

2003, 128(5)/171-5

17 Potenza B, Nolan J. Mecanisms and Epidemiology of Trauma, In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt D.B., eds, Trauma: Emergency Resuscitation/Perioperative Anesthesia/Surgical

Management, Informa Healthcare USA, 2007, pp. 34-42

18 Betz M, Li.G., Injury prevention and control, Emerg Med Clin North Am. 2008, 25(3)/ 901-15

19 MacKenzie E.J., Fowler C.J. Epidemiology. In: Feliciano D.V., Mattox K.L., Moore E.E., eds. Trauma McGraw-Hill, 2011. Betz M, LiG, Injury prevention and control, Emerg Med Clin North Am, 2010, 25(3)/901-15

20 Most road traffic deaths occur in low-income and middle-income countries, http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/key_data/kd_1.pdf.2014

21 Few countries have road safety laws relating to key risk factors that are sufficiently comprehensive in scope, http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_s

tatus/key_data/kd_3.pdf.2014

22 European status reporte on road safety: towards safer roads and healthier transport choices. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2009

23 Price MA, Villarreal C.L. Evidence for Injury Prevention Strategies, From private Practice to Public Policy, In: Cohn S.M., ed. Acute care Surgery and Trauma, Evidence Based Informa UK Ltd, 2010, pp. 1-7

24 http://www.who.int/en/

Legislație consultată :

Legea 263/2010, privind sistemul unitar de pensii publice, publicată în Monitorul Oficiail nr. 852/20.12.2010, disponibilă la http://www.mmuncii.ro/pub/imagemanager/images/file/Legislatie/LEGI/L263-2010.pdf

OUG 158/2005 privind concendiile și indemnizatiile de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial nr. 1074/29.11.2005, cu modificările ulterioare, disponibilă la http://www.cnas.ro/cascluj//theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/Anunturi_Medici/ORDONAN%C5%A2%C4%82_DE_URGEN%C5%A2%C4%82_nr._158-2005_CM_actualizat_nov_2014.pdf

Legea 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale, republicată în Monitorul Oficial nr. 251/8.04.2014, disponibilă la http://www.mmuncii.ro/j33/images/Documente/Legislatie/L346-2002-R.pdf

HG 400/2001 și Hotărârea nr. 155/2011 pentru aprobare criterii și norme de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluarea capacității de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II și III de invaliditate (ce abrogă H.G. nr. 400/2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 251 din 16 mai 2001), disponibilă la http://lege5.ro/Gratuit/ge2denbqg4/hotararea-nr-155-2011-pentru-aprobarea-criteriilor-si-normelor-de-diagnostic-clinic-diagnostic-functional-si-de-evaluare-a-capacitatii-de-munca-pe-baza-carora-se-face-incadrarea-in-gradele-i-ii-si-iiim

ANEXA 1

Politraumatisme diverse

Sursă imagine www.tumblr.com

Sursă imagine www.joacp.org

Sursă imagine www.jems.com

Sursă imagine www.jyotinursinghome.com

Sursă imagine www.slideshare.net

Sursă imagine link.springer.com

Sursă imagine link.springer.com