. Evaluarea Pre Ptca a Pacientilor cu Cardiopatie Ischemica

CUPRINS:

PARTEA TEORETICĂ

Introducere…………………………………………………………………4

1.Evaluarea pre PTCA a pacienților cu cardiopatie ischemică

1.1 Evaluarea clinică……………………………………………….…….6 1.2 Evaluarea neinvazivă…………………………………………………7

1.3 Evaluarea prin coronarografie și testări de efort……………………..9

2.Angiografia coronariană – importanță și valoare prognostică

2.1 Date generale privind importanța coronarografiei…………………..12

2.2.Valoarea diagnostică și prognostică a coronarogafiei……………….17

3. Indicațiile angioplastiei coronariene

3.1. Indicațiile angioplastiei coronariene la pacienți asimptomatici ……..23

3.2. Indicațiile angioplastiei coronariene la pacienți cu angină pectorală ..25

3.3 Indicațiile angioplastiei coronariene la pacienți cu infarctul miocardic..27

4. Date din trialurile clinice care au susținut folosirea stentului

5.Rezultatele terapiei intervenționale in cardiopatia ischemică

5.1. Terapia intervențională în infarctul miocardic acut…………………32

5.2 Terapia intervențională în angina pectorală instabilă ………………36

5.3 Terapia intervențională în angina pectorală de efort………………..39

6. Sinteza datelor din literatura de specialitate analizate……42

PARTEA PRACTICĂ – STUDIU CLINIC

Scopul lucrării……………………………………………………….44

Materiale și metode…………………………………………………45

3. Rezultate………………………………………………………………49

3.1 Datele clinice ale pacienților…………………………………………….49

3.2 Datele paraclinice și de laborator…………………………………………52

3.3 Rezultatele coronarografiilor…………………………………………….54

3.4 Corelații între numărul leziunilor și numărul stenturilor implantate…….59

3.5 Date clinice și coronarografice ale pacienților cu infarct miocardic…….65

Corelații între tabloul clinic, vârsta pacienților și aspectele coronarografice.68

Discuții…………………………………………………………………73

5. Concluzii……………………………………………………………….88

BIBLIOGRAFIE

REZUMAT

Introducere

La 9 mai 1977 Andreas R. Grunntzing , Richard K. Myler și Elias Hanna au realizat prima angioplastie cu balon intraoperatorie în San Francisco. În 16 septembrie 1977 un bărbat cu stenoză unică, discretă pe artera descendentă anterioară a devenit primul pacient care a fost supus PTCA.

În martie 1978 PTCA a fost introdusă în SUA simultan de Richard K. Myler în San Francisco și Simon H. Stertzer în New York.

Primul stent a fost folosit de Jaques Puel în Toulouse în 1986. La scurt timp a fost urmat de Ulrich Sigwart (Lausanne, Elveția).Ulterior grupul lui Sigwart a raportat implantarea în arterele coronariene a 24 de stenturi autoexpandabile la 19 pacienți. Tromboza în stent a survenit la doi pacienți, nici un alt caz de restenoză în stent nu s-a înregistra la 9 săptămâni sau la 9 luni după implantare.

La începutul anului 1988, 177 de stenturi autoexpandabile au fost implantate în arterele coronare native sau în by pass-uri aorto-coronariene la 105 pacienți. Rezultatele pe termen mediu au fost dezamăgitoare: patru morți înainte de repetarea angioplastiei, 27 restenoze în stent la 25 de pacienți (24%). Pe termen lung rata restenozei la cei rămași patenți a fost de 14%, mortalitatea la un an 7,6%.

În ciuda rezultatelor inițiale dezamăgitoare, aceste prime investigații au convins că implantarea de stenturi coronariene poate deveni o modalitate terapeutică standard de terapie intervențională prin îmbunătățirea managementului periprocedural al pacienților, printr-o selecție mai bună și definirea clară a indicațiilor. (1)

Primele două trialuri randomizate care au studiat folosirea stentului au fost – The European-based Belgium Netherlands Stent Trial (BENESTENT) și the North American Stent Restenosis Study (STRESS). În ambele trialuri pacienții randomizați au fost supuși angioplastie convenționale cu balon sau implantării unui stent Palmaz-Schatz la nivelul leziunii coronariene primare pe artera coronară nativă. 100% pacienți cu angină stabilă au fost recrutați în BENESTENT (259 cu balon și 259 cu stent). 407 pacienți (202 cu balon și 205 cu stent), dintre care 47% cu simptome de angină instabilă, au fost randomizați în studiul STRESS. Rezultatele acestor studii au demonstrat că plasarea selectivă a stenturilor intracoronariene reduce semnificativ incidența restenozei angiografice, la pacienți cu stenoze discrete, de novo în vasele țintă. Dar la pacienții cu stent s-au înregistrat creșteri ale complicațiilor vasculare și sângerărilor și spitalizare mai lungă. (1)

Cu toate acestea, trialurile BENESTENT și STRESS au fost acceptate de clinicieni ca având per total rezultate pozitive, implantarea de stenturi coronariene fiind acceptată ca o alternativă a angioplastiei, eforturile concentrându-se pe îmbunătățirea aspectelor tehnice ale implantării stentului și optimizarea terapiei adjuvante care să minimalizeze complicațiile.

Observațiile lui Neuman că marker-ri plachetari au un rol mai important în predicția trombozei în stent decât parametrii coagulării, au stat la baza folosirii antiagregantelor plachetare în locul anticoagulantelor.

Beneficiile combinării terapiei antiplachetare cu anticoagulantele au fost susținute de un trial randomizat prospectiv Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen (ISAR), care a arătat că aspirina și ticlopidina reduce incidența complicațiilor hemoragice și vasculare și a evenimentelor cardiace. (1)

În prezent terapia antiplachetară fără administrarea de heparină subcutanat a devenit o practică de rutină. Utilizând această abordare, rata ocluziilor acute și subacute a devenit mai scăzută, în timp ce căutarea unor agenți antiplachetari mai buni continuă, totuși problema restenozei în stent rămâne.

Se încearcă noi modalități de a rezolva această problemă, cum ar fi învelișuri particulare pentru stenturile de metal, stenturi din material biologic, stenturi biodegradabile, stenturi care să elibereze substanțe medicamentoase, stenturi radioactive.

Astăzi angioplastia coronariană are la bază două legi ferme: pe de o parte îndemânarea și pregătirea bună a celor care execută PTCA alături de echipament radiologic sofisticat, pe de altă parte o tehnologie avansată în ceea ce privește cateterele cu balon, cateterele de ghidaj, stenturile și terapia medicală modernă.

1. Evaluarea pre PTCA a pacienților cu cardiopatie ischemică

Alegerea pacienților care vor fi supuși terapiei intervenționale se bazează pe trei tipuri de evaluări

evaluarea clinică

evaluarea prin teste neinvazive

evaluarea prin coronarografie și cateterism cardiac

1.1 Evaluarea clinică:

Obiective: (2)

1. Stabilirea caracterul simptomatic sau asimptomatic al pacientului cu cardiopatie ischemică, evaluarea severității simptomatologiei.

Este de interes dacă simptomatologia răspunde sau nu la tratament și dacă limitează sau nu calitatea vieții pacientului respectiv.

Severitatea simptomelor nu este neapărat corelată cu gradul de extindere și de severitate al leziunilor coronariene. O stenoză coronariană chiar strânsă poate fi total asimptomatică în cazul unui pacient, dar să fie puternic simptomatică, chiar cu angină pectorală rezistentă la tratamentul medicamentos, la alt pacient.

Abordarea prin terapie invazivă se va face ținând cont de raportul beneficiu/risc pentru pacientul respectiv, dependent de prezența sau severitatea simptomatologiei, dar și de riscurile asociate cu terapia intervențională, dependente de profilul angiografic al leziunii coronariene abordate.

2. Identificarea factorilor extracoronarieni care ar crește riscurile procedurilor terapeutice.

Acești factori sunt contraindicații relative sau absolute pentru coronarografie: febra, infecția activă, anemie severă, sângerare activă sau diateza hemoragică, HTA necontrolată, toxicitatea digitalică, boli metabolice severe, boli cerebrovasculare în curs, alergia la produșii de contrast, aritmiile cardiace, arteriopatia obliterantă cronică severă, cașexia, boli pulmonare seve.

Prezența acestor boli extracoronariene va necesita luarea în considerare, individualizată a raportului beneficiu/risc al procedurii coronariene intervenționale.

1.2 Evaluarea prin testări neinvazive:

Obiective: (2)

Confirmarea prezenței ischemiei miocardice. Faptul este important la pacienți cu leziuni coronariene aparent puțin semnificative coronarografic, la care nu este clar dacă simptomatologia poate fi explicată prin leziunea găsită coronarografic.

Identificarea în cazul pacienților bi- sau tritronculari, a arterei coronariene responsabile în cea mai mare parte de ischemie, respectiv de simptomatologie. Abordarea prin terapie intervențională a arterei responsabile de simptomatologie poate duce la o ameliorare clinică importantă a simptomatologie pacientului.

Identificarea viabilității teritoriului irigat de o arteră sever stenozată. Prezența unui teritoriu miocardic viabil la un pacient cu antecedente de infarct miocardic, cu o arteră coronară sever stenozată, justifică abordarea intervențională a acestei artere.

După realizarea unei procedurii terapeutice intervenționale, testarea neinvazivă va evalua, la distanță eficiența acestei terapii.

În 1991 un grup de lucru comun ACC/AHA, a stabilit criteriile neinvazive care definesc riscul coronarian crescut și care contribuie la selectarea pacienților cu indicații de coronarografie ( tabelul 1). (3)

Adaptat după Pepine CJ, Chon PF, Ellenbogen KA, Advisory group reports on silant myocardial ischemia, coronary atherogenesis and cardiac emergencies, Am J Cardiol 1994;73:39B-44B. (3)

1.3 Evaluare prin coronarografie și cateterism cardiac:

Informațiile oferite de cateterismul cardiac, incluzând coronarografia și ventriculografia stângă, coroborate cu date clinice și cele din explorările neinvazive ale pacienților sunt esențiale pentru luarea deciziilor privitoare la revacularizația pacienților coronarieni.

Severitatea leziunilor coronariene și gradul de afectare al ventriculului stâng, apreciat ventriculografic, oferă importante informații privitor la prognosticul pacienților coronarieni.

Coronarografia oferă informații cu privire la : (2)

prezența leziunilor anatomice coronariene

extensia și severitatea leziunilor ateromatoase coronariene

stabilirea dimensiunilor arterelor coronariene

existențe eventuală a unei circulații colaterale

identificarea unui tromb intracoronarian

identificarea disecției coronariene

obiectivează existența unei posibile obstrucții coronariene dinamice (spasm coronarian)

prezența unor anomalii congenitale a arterelor coronariene

permeabilitatea unor pontaje coronariene

controlul eficienței unei dilatări coronariene, eventuală restenozare postangioplastie coronariană

evaluarea unui tratament destinat regresiei aterosclerozei (exemplu hipolipemiante)

Pe baza rezultatelor coronarogafiei referitoare la anatomia coronariană se vor lua hotărâri privind eligibilitatea pacienților pentru revascularizație și se va stabili metoda de revascularizție – chirurgicală sau intervențională.

Puțini pacienți sunt excluși de la revascularizație chirurgicală datorită unor leziuni coronariene cu o anatomie improprie abordării chirurgicale.

În cea ce privește abordarea intervanțională, aceasta este limitată de mai mulți factori: (2)

leziuni pluritronculare – doar 30%-40% pot fi abordați intervențional

existența unor tortuozități sau angulari importante ale vaselor

stenoze la bifurcație

stenoze foarte lungi sau calcificate

ateromatoză coronariană difuză

aortă ascendentă cu anatomie modificată (de exemplu anevrism de aortă)

Severitatea angiografică a unei stenoze se exprimă sub forma unui procent, care reflectă raportul dintre diametrul minim al arterei în dreptul stenozei și diametrul arterei normale, adiacent stenozei. Apentru luarea deciziilor privitoare la revacularizația pacienților coronarieni.

Severitatea leziunilor coronariene și gradul de afectare al ventriculului stâng, apreciat ventriculografic, oferă importante informații privitor la prognosticul pacienților coronarieni.

Coronarografia oferă informații cu privire la : (2)

prezența leziunilor anatomice coronariene

extensia și severitatea leziunilor ateromatoase coronariene

stabilirea dimensiunilor arterelor coronariene

existențe eventuală a unei circulații colaterale

identificarea unui tromb intracoronarian

identificarea disecției coronariene

obiectivează existența unei posibile obstrucții coronariene dinamice (spasm coronarian)

prezența unor anomalii congenitale a arterelor coronariene

permeabilitatea unor pontaje coronariene

controlul eficienței unei dilatări coronariene, eventuală restenozare postangioplastie coronariană

evaluarea unui tratament destinat regresiei aterosclerozei (exemplu hipolipemiante)

Pe baza rezultatelor coronarogafiei referitoare la anatomia coronariană se vor lua hotărâri privind eligibilitatea pacienților pentru revascularizație și se va stabili metoda de revascularizție – chirurgicală sau intervențională.

Puțini pacienți sunt excluși de la revascularizație chirurgicală datorită unor leziuni coronariene cu o anatomie improprie abordării chirurgicale.

În cea ce privește abordarea intervanțională, aceasta este limitată de mai mulți factori: (2)

leziuni pluritronculare – doar 30%-40% pot fi abordați intervențional

existența unor tortuozități sau angulari importante ale vaselor

stenoze la bifurcație

stenoze foarte lungi sau calcificate

ateromatoză coronariană difuză

aortă ascendentă cu anatomie modificată (de exemplu anevrism de aortă)

Severitatea angiografică a unei stenoze se exprimă sub forma unui procent, care reflectă raportul dintre diametrul minim al arterei în dreptul stenozei și diametrul arterei normale, adiacent stenozei. Aprecierea se face fie vizual de către observator, cu riscurile inerente de variabilitate interobservator, fie cantitativ folosind angiografia numerizată..

Leziune semnificativă, capabilă să dea ischemie, este stenoza ≥ 75% pe unul din vasele epicardice. (4) Poate cuprinde unul sau mai multe vase, boală uni- , bi- sau trivasculară. Leziunea poate avea aspecte diferite din punct de vedere morfologic, impunând grade de dificultate în abordarea intervențională ( tabelul 2).

2.Angiografia coronariană – importanță și valoare prognostică

2.1 Date generale privind importanța coronarografiei

2.1.1 Cuantificarea coronarografică a fluxului sanguin coronarian:

Evaluarea angiografică a perfuziei se bazează pe clasificarea utilizată prima dată în trialul TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) (2,4)

• gradul TIMI 0 = absența perfuziei

fără flux anterograd al substanței de contrast dincolo de sediul obstrucției

• gradul TIMI 1 = penetrare fără perfuzie

substanța de contrast trece de sediul obstrucției dar fluxul anterograd nu opacifiază deloc distalitatea coronarei

• gradul TIMI 2 = perfuzie parțială

substanța de contrast trece de sediul obstrucției dar fluxul său în distalitatea coronarei este mai lent decât în coronarele normale ale aceluiași pacient

• gradul TIMI 3 = perfuzie completă

fluxul anterograd în distalitatea patului coronarian este rapid și complet

Fluxul coronarian evaluat prin gradele TIMI este dependent de doi factori:

severitatea stenozei coronariene

starea microcirculației coronariene.

2.1.2 Evaluarea coronarografică a circulației coronariene colaterale:

Arterele coronariene majore sunt interconectate la un cord normal de o rețea de ramuri anastomotice cu un diametru foarte mic < 200 microni, care oferă premisele eventualei dezvoltări a circulației coronariene.

Coronarografia nu evidențiază în mod normal aceste vase la pacienți normali sau cu stenoze ușoare.

Atunci când există stenoze coronariene semnificative se creează un gradient de presiune între distalitatea vasului stenozat și vasul indemn care permite creșterea fluxului sanguin prin vasele anastomotice, dilatarea acestor vase care devin vizibile pe coronarografie sub forma circulației colaterale.

De regulă sunt necesare stenoze peste 90% pentru a se dezvolta anastomoze vizibile coronarografic. Stenozele dezvoltate lent favorizează apariția circulației colaterale. Colateralele apar chiar în cazul ocluziilor coronariene acute din infarctul miocardic, când la 6 ore pot fi demonstrate colaterale la 50% dintre pacienți, la 24 ore la toți.

Circulația colaterală are un important rol funcțional. La pacienții cu ocluzie coronariană completă, zonele de miocard supleate de o bună circulație colaterală prezintă o cinetică segmentară superioară zonelor lipsite de circulați colaterală.

Coronarografic importanța circulației coronariene colaterale este evaluată folosind clasificarea lui Rentrop și Cohen: (2)

• gradul 0 = fără colaterale prezente

• gradul 1 = flux coronarian abia perceptibil.

substanța de contrast trece prin canalele colaterale dar nu opacifiază deloc vasele epicardice

• gradul 2 = flux colateral parțial

substanța de contrast intră în vasele epicardice de destinație dar nu le opacifiază complet

• gradul 3 = perfuzie completă

substanța de contrast intră și opacifiază complet vasele epicardice de destinație ale circulației colaterale.

2.1.3 Identificarea angiografică a trombului coronarian:

Detectarea coronarografică a leziunilor complexe și a trombului coronarian are mare semnificație prognostică și terapeutic în stări clinice precum angina pectorală instabilă. Aspectul coronarografic corespunzător unor plăci rupte sau cu hemoragie cu tromb suprapus, ocluziv sau recanalizat, poate fi reprezentat de o stenoză excentrică, cu un gât îngust, cu margini protruzive sau cu neregularității. Examenul coronarografic definitor pentru tromb este reprezenta de un defect globulos de umplere, complet înconjurat de o zonă opacifiată cu substanță de contrast, situat de regulă în distalitatea punctului de maximă stenoză coronariană. În figura1 se observă subocluzie pe artera descendentă anterioară dată de un tromb.

Prevalența depistării trombului variază foarte mult în funcție de contextul clinic al pacienților investigați, depistarea fiind la 16 – 57% dintre pacienții investigați.

Depistarea trombului duce adeseori la amânarea dilatării respectivelor stenoze coronariene, astfel încât prevalența raportată a trombozei la pacienții supuși angioplastiei este de 6 -17%.

Figura 1. Imagini angiografice înainte de PTCA 1 și 2 – subocluzie pe ADA dată de

un tromb, imaginile 3 și 4 – aspectul după PTCA.

Identificarea angiografică a disecției coronariene:

Clasificarea disecției coronariene în funcție de aspectul coronarografic (2)

• gradul A : zonă radiotransparentă, deseori liniară în lumenul coronarian, în timpul injectării substanței de contrast, cu persistența minimă sau absență a contrastului după curățare substanței de contrast din lumenul coronarian.

• gradul B: linii paralele sau lumen dublu (figura 2), separate de o zonă radiotransparentă în timpul injectării substanței de contrast, cu persistența minimă sau absența contrastului după golirea vasului.

• gradul C: substanța de contrast este prezentă în afara lumenului coronarian, dar în peretele coronarian, cu persistența substanței de contrast la acest nivel după spălarea contrastului din lumenul coronarian

• gradul D: defectul de umplere al lumenului este spiralat, frecvent cu importantă impregnare a vasului cu substanță de contrast.

Figura 2. Disecție coronariană după PTCA, imaginea din stânga ( săgeți), aspectul

normal după șapte luni imaginea din dreapta.

Coronarografia ocluziilor totale:

În ocluziile totale coronarografia trebuie să precizeze:

sediul anatomic al ocluziei

gradul de dezvoltare al circulației colaterale

lungimea segmentului obstruat.

Aspectul morfologic al sediului obstrucției are importanță pentru aprecierea șanselor de reușită a unor eventuale tentative de dezobstrucție. Dezobstrucția are șanse mai mari de reușită dacă îngustarea se face progresiv înainte de ocluzie decât dacă ocluzia se face brusc.

Figura 3. Ocluzie totală pe ADA la o pacientă de 68 ani cu infarct miocardic în antecedente și angină pectorală post infarct. Imaginile 1 și 2 arată ocluzia totală

2.2.Valoarea diagnostică și prognostică a coronarogafiei

2.2.1 Relația dintre numărul trunchiurilor cu ocluzii semnificativă și tabloul clinic de la prezentare:

În angina pectorală de efort, cronică, stabilă un studiu publicat în 1996 (Eliis SG, Chronic Stabil Angina: Rol of Coronary Angioplsty) (2), relevă:

Prevalența a câte 25% a leziunilor uni-, bi-, tritroncular semnificative (stenoză 75%)

5-10% au stenoză a trunchiului coronarian comun

15% au artere coronariene fără leziuni detectabile coronarografic

Față de infarctul miocardic acut, pacienții cu un lung istoric de angină pectorală stabilă au un mai multe coronare cu stenoză semnificativă, mai multe stenoze și ocluzii cronice, în general leziuni mai difuze.

Prezența antecedentelor de infarctul miocardic la un pacient cu angină pectorală stabilă, se asociază frecvent cu existența ocluziei a cel puțin o coronară majoră.

Pacienții care au o ocluzie cronică a unei artere coronariene dar fără infarctul miocardic în antecedente prezintă, o circulați colaterală care asigură un flux sanguin aproape normal în repaus, dar cu o reducere de flux coronarian sever limitată la efort.

În angină pectorală instabilă numărul trunchiurilor coronariene lezate depinde de manifestările clinice coronariene din antecedente.

Pacienții la care angină pectorală instabilă survine pe un vechi fond de angină pectorală de efort stabilă au leziuni multitronculare.

Pacienții care se internează cu un prim episod de angină de repaus pot avea doar boală monotronculară.

Considerând ansamblul pacienților cu angină pectorală instabilă

40% au leziuni tritronculare

20% au stenoza trunchiul coronarian comun

20% au leziuni bitronculare

10% au leziuni monotronculare

10% nu au leziuni semnificative. (2)

Un studiu prospectiv clinic și coronarografic realizat pe 75 de pacienți a căror primă manifestare a cardiopatiei ischemice este angina instabilă, deci fără antecedente de angină pectorală de efort, pacienți ce reprezintă jumătate din totalul celor cu angină instabilă, a demonstrat că 50% au leziuni monotronculare în special interesând interventriculara anterioară și < 20% au leziuni tritronculare. (2)

Pacienții cu angină pectorală instabilă fără leziune coronariană semnificativă pot prezenta spasm coronarian, liza spontană a trombului, tulburări de microcirculație sau este posibil ca angiografia coronariană să fi trecut cu vederea o leziune coronariană.

La un studiu (din the TIMI–II A trial) 1/3 din pacienții cu angină pectorală instabilă fără leziuni coronariene semnificative au prezentat tulburări ale fluxului coronarian sugestive pentru o disfuncție a microcirculației coronariene . (2)

Prognosticul pacienților cu angină pectorală instabilă fără leziuni coronariene epicardice este foarte bun.

2.2.2 Relații între morfologia leziunii coronariene, tabloul clinic și prognosticul pacienților :

Mai multe studii au sugerat că morfologia angiografică a plăcii de aterom se corelează cu tabloul clinic și prognosticul pacienților. O clasificare a morfologiei plăcilor de aterom a fost propusă pornind de la studiul coronarografiilor unor pacienți cu angină stabilă de efort sau angină instabilă. Plăcile sunt de patru tipuri: (2)

concentrice cu marginile netede

excentrice cu marginile netede

excentrice cu marginile complexe (îngustarea bazei sau a gâtului stenozei produsă de marginile protruzive sau neregulate)

leziuni cu multiple neregularități

Într-un studiu (Atherosclerotic Plaque Rpture and Thrombolisis. Evoling Concepts. Circulation 1990, Circulation, 82, 47) leziunile complexe, protruzive, neregulate, au fost remarcate la 56% dintre pacienții cu angină instabilă, de trei ori mai frecvent decât la cei cu leziune stabilă (18%) (2)

Conform studiului, pacienții cu angină stabilă au avut o prevalență mai mare a leziunilor concentrice sau excentrice dar cu marginile netede.

Pacienții cu leziune coronariană inițial nesemnificativă, după un episod acut de angină instabilă, pot prezenta semne de progresie acută a leziunii. La acești pacienți se pot vizualiza leziuni excentrice, complexe, cu marginile protruzive, neregulate sau cu multiple neregularități, corespunzând unor plăci aterosclerotice rupte cu trombi parțial lezați.

Un alt studiu arată că pacienții coronarografiați după imediat instalarea anginei pectorale de repaus au tromb în proporție de 40%

Coronarografia realizată de urgență la pacienți cu angină pectorală persistentă pe parcursul internării, a arătat prezența trombului la 75% din cazuri.

Evenimentele cardiace, deces, infarct miocardic, nevoia revascularizări urgente, au fost mai frecvente la pacienții cu angină pectorală instabilă care au prezentat:

tromb (73% față de 17% cei fără tromb)

leziuni coronariene cu morfologie complexă (55% vs 31%)

leziuni multitronculare (58% vs 75%) (2).

Semnificația prognostică a numărului trunchiurilor coronariene cu leziuni semnificative

La pacienții cu cardiopatie ischemică factorii principali determinanți ai prognosticului sunt:

extinderea leziunilor coronariene

funcția ventriculară stângă

toleranța la efort măsurată prin durata susținerii probei de efort.

În studiul CASS ( Coronary Artery Surgery Study) supraviețuirea la 7 ani a fost foarte bună

96% la pacienții fără leziuni coronariene,

92% la cei cu stenoze coronariene sub 50% ale unuia sau mai multor trunchiuri coronariene. (2)

În studiul Duke University, supraviețuirea la 10 ani a fost de 98% pentru pacienții cu coronare normale, iar cei cu stenoze coronariene < 75% au avut o incidență a infarctului de numai 10% la 10 ani. (2)

Tabelul 3: Pacienți cu stenoză a trunchiului coronarian stâng, tratați medicamentos, supraviețuirea la 1, respectiv 3 ani: (studiul TIMI)

Studiul TIMI susține că față de tratamentul medicamentos (tabel 3), pontajul coronarian crește de la 48% la 75% supraviețuirea la 48 de luni a pacienților cu stenoză de cel puțin 75% a trunchiului coronarian comun. Acest fapt justifică indicația chirurgicală a pacienților cu stenoză de trunchi coronarian comun. (4)

Studiul CASS a evidențiat relația dintre numărul de trunchiuri coronariene principale (artera interventriculară anterioară, artera circumflexă și artera coronară dreaptă) cu stenoză > 70% și supraviețuirea la 4 ani (tabelul 4). (2)

Tabelul 4: relația dintre numărul de trunchiuri coronariene principale cu stenoză > 70% și supraviețuirea la 4 ani:

Luarea în calcul a fracției de ejecție permite stratificarea și mai bună a prognosticului

2.2.4 Semnificația prognostică a severității stenozei coronariene:

Mult timp s-a considerat că severitatea îngustării lumenului este direct proporțional cu prognosticul pacienților, cu riscul de infarct sau deces. Studiile prospective angiografice și cele rezultate din trialurile cu hipolipemiante au infirmat această opinie. Se susține că este mai importantă clinic prezența sau absența leziunii ateroscerotice decât severitatea absolută a îngustării lumenului coronarian. Semnificația prognostică a definirii angiografice a severității unei stenoze coronariene este limită, coronarografia neputând preciza dacă o placă ateromatoasă puțin stenozantă este cu risc mare de ruptură, și nici dacă o palcă sever stenozantă nu este stabilă.

Mai multe studii prospective au analizat legătura dintre severitatea leziunii coronariene și riscul pentru dezvoltarea infarctului miocardic.

Studiul mB8/148 a arătat că dintre leziunile care s-au complicat cu infarct miocardic, doar 15% au fost semnificative la coronarografia inițială severe (>75%), în timp ce jumătate au fost ușoare ( < 50%) . (2)

După alte surse (Ambrose JA, Tannembaum MA, Alexopolus D – Coronarografic progresion of coronar disease and the developmant of myocardial infarctoin), dintre pacienții coronarieni care au dezvoltat infarct miocardic, doar 22% au avut leziunile inițiale peste 70%. Stenozele de severitatea medie au fost responsabile de infarct miocardic cu undă Q în 34% de cazuri.

În grupul care nu au dezvoltat infarct miocardic, 61%dintre leziunile care au evoluat ulterior spre ocluzie totală, au avut inițial stenoză >70%.(2)

Este posibil ca ocluziunile inițial mai severe să fi permis dezvoltarea unei circulații colaterale suficient de bune pentru ca ocluzia coronariană totală să nu se însoțească de infarct miocardic.

Studiul STAR ( St. Thomas’ Atherosclerosis Regressions Study) a demonstrat că reducerea colesterolului prin colestiramină și dietă se asociază cu scăderea semnificativă a deceselor și evenimentelor coronariene. Angiografia coronariană arată o reducere cu 1,5% a severității stenozelor coronariene. (2)

În studiul FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study), 120 de bărbații cu leziuni coronarografic dovedite au fost supuși 2,5 ani unui regim dietetic și randomizați cu medicație hipolipemiantă. Deși severitatea stenozelor s-a redus modest, cu 0,3% și respectiv 1,1% în cele două grupuri de pacienți cu tratament activ, s-a constatat o mai mare ameliorare a eficienței clinice față de cea a rezultatelor angiografice. (2)

Prognosticul pacienților cu leziuni ateromatoase coronariene, cu referire strictă la aportul coronarografiei depinde de numeroși factori. Unii au semnificație certă :

numărul trunchiurilor coronariene lezate

leziunea semnificativă a trunchiului coronarian stâng

complexitatea morfologiei stenozei coronariene

prezența trombului sau a disecției coronariene

starea circulației colaterale

Severitatea stenozei are semnificație relativă, definirea riscului de instabilitate necesitând și alte examinări invazive ( ecografie intraluminală) sau biochimice

( markeri inflamatori).

3. Indicațiile angioplastiei coronariene

Indicațiile pentru PTCA au fost formulate de un comitet ACC/AHA în 1993 și se găsesc într-un proces continuu de reevaluare pe măsura progresiei rapide a tehnologiei intervenționale transluminale, în special utilizarea stentului. (2, 3).

Recomandările comitetului de experți se referă la faptul dacă, pentru stări clinice bine definite angioplastia constituie o metodă terapeutică justificată, sau dimpotrivă echivocă ori nepotrivită.

Indicații de clasa I: condițiile pentru care există un acord general cu privire la caracterul justificat al realizării angioplastiei. Definirea unei indicații ca fiind de clasa I nu înseamnă că angioplastia este singura metodă acceptată de tratament, recomandările se referă la caracterul oportun al angioplastiei pentru situația dată.

Indicații de clasa II: acele condiții clinice pentru care există deosebiri de părere cu privire la caracterul justificat sau nu al angioplastiei coronariene, cu privire la rezultate, valoarea și oportunitatea angioplastiei pentru starea clinică respectivă.

Indicații de clasa III: condiții clinice pentru care angioplastia nu este de obicei indicată.

3.1. Indicațiile angioplastiei la pacienți asimptomatici sau ușor simptomatici

Pacienți monotronculari, asimptomatici sau ușor simptomatici cu sau fără tratament medicamentos prealabil:

Clasa I

Pacienți cu stenoză semnificativă a unei artere epicardice majore, care irigă o zonă largă de miocard viabili care:

prezintă semne de ischemie miocardică majoră la teste neinvazive (ischemie indusă la un nivel mic al efortului, efort < 4 METS sau la frecvență cardiace mai mici de 100 bătăi/minut).

au fost resuscitați dintr-o moarte cardiacă sau tahicardie ventriculară susținută, în absența IMA.

supuși chirurgiei extracardiace cu risc înalt dacă angina pectorală este prezentă sau dacă există semne obiective de ischemie miocardică.

Clasa II:

pacienți asimptomatici sau ușor simptomatici, monotronculari, la care artera stenozată irigă o zonă de miocard viabil de dimensiuni cel puțin moderate, care prezintă semne obiective de ischemie în timpul testării neinvazive, și care:

au cel puțin o probabilitate moderată de succes al dilatării

au risc scăzut de ocluzie coronariană acută

au risc scăzut de morbiditate și mortalitate.

Clasa III.:

pacienți asimptomatici sau ușor simptomatici, monotronculari care nu îndeplinesc condițiile de clasa I sau II

au doar o arie redusă de miocard viabil supus riscului ischemic

nu prezintă semne de ischemie miocardică în timpul testării neinvazive

prezintă leziuni ateromatoase de graniță (reduceri ale diametrului arterial 50-60%) și nu ischemie ireductibilă

prezintă un risc moderat sau înalt de morbiditate sau mortalitate periangioplastie.

Pacienți bi-, tritronculari, asimptomatici sau ușor simptomatici cu sau fără tratament medicamentos prealabil

Clasa I:

pacienți care prezintă leziune semnificativă a unei artere epicardice majore, a cărei abordare chirurgicală ar putea duce la o revascularizație miocardică aproape completă deoarece cealaltă arteră irigă o regiune de miocard mică sau miocardul din acea zonă nu este viabil. Criterii:

au o zonă largă de miocard viabil supusă riscului ischemic

semne de ischemie severă la testarea neinvazivă de efort efectuată sub tratament medicamentos

au fost resuscitați dintr-o moarte cardiacă sau tahicardie ventriculară susținută, în absența IMA

Clasa II:

pacienți similari celor de la clasa I dar care:

-au zonă de miocard viabil supusă riscului ischemic de dimensiuni doar medii

– prezintă semne moderate de ischemie la testarea neinvazivă

leziuni bi- sau tritronculare ale arterelor epicardice, leziuni semnificative, fiecare din aceste leziuni controlând o zonă de miocard de dimensiune cel puțin moderată.

Clasa III

pacienți cu leziuni multivasculare asimptomatici sau ușor simptomatici care nu îndeplinesc criteriile de la clasa I sau II

prezintă o regiune restrânsă de miocard viabil

ocluzii coronariene totale de vase epicardice majore, care controlează arii de miocard viabil de dimensiuni moderate sau mari

risc înalt de morbiditate și mortalitate

3.2. Indicațiile angioplastiei la pacienții cu angină pectorală

Pacienți monotronculari simptomatici cu angină pectorală din clasele funcționale II-IV sau angină pectorală instabilă, aflați sub tratament medicamentos:

Clasa I

pacienți care au leziune semnificativă a unei artere epicardice majore ce irigă cel puțin o arie de dimensiune moderată de miocard viabil.

prezintă semne de ischemie miocardică chiar sub tratament medicamentos (evidențiată chiar prin monitorizare ECG de repaus)

prezintă angină pectorală care nu răspunde la tratamentul medicamentos

nu tolerează tratamenul medicamentos datorită unor efecte adverse necontrolabile

Clasa II:

Pacienți cu stenoză semnificativă a unei artere epicardice majore ce irigă cel puțin o arie de dimensiune moderată de miocard viabil și care

prezintă semne de ischemie miocardică în timpul testelor neinvazive

prezintă una sau mai multe leziuni complexe (tip B sau C) în același vas coronarian.

prezintă simptoame supărătoare dar zona de miocard viabil supusă riscului ischemic este mică

Clasa III:

pacienți simptomatici, monotronculari ce nu îndeplinesc condițiile de clasa I sau II

simptomatologia nu este severă, zona de miocard viabil supusă riscului ischemic este mică

fără simptomatologie sugestivă pentru ischemie

risc înalt de morbiditetate sau mortalitate

fără semne de ischemie miocardică la praguri înalte de efort (≥ 12 METS)

Pacienți bi-, tritroncularii cu angină pectorală din clasele funcționale II-IV sau angină pectorală instabilă, aflați sub tratament medicamentos:

Clasa I:

pacienți cu leziuni semnificative interesând două sau mai multe artere epicardice majore ce irigă cel puțin o arie de dimensiune moderată de miocard viabil și care:

prezintă semne de ischemie miocardică în timpul testării neinvazive

prezintă angină pectorală instabilă sau de efort care nu răspunde suficient la tratamentul medicamentos

nu tolerează tratamentul medicamentos datorită unor efecte adverse necontrolabile

Clasa II:

pacienți cu leziuni semnificative intersând două sau mai multe artere epicardice majore ce irigă cel puțin o arie de dimensiune moderată de miocard viabil și care:

sunt similari cu clasa I dar prezintă un risc mediu de mortalitate și morbiditate, sau prezintă angină pectorală dar nu neapărat semne de ischemie miocardică la teste neinvazive

prezintă angină pectorală severă care răspunde slab la tratamentul medicamentos.

pacienți considerați slabi candidați la pontaj datorită vârste fiziologice sau bolilor coexistente, care sunt slabi candidați la chirurgia coronariană electivă , care ar prezenta risc coronarian și în cazul eșecului coronarografiei , când ar fi necesară recurgerea la pontaj de urgență, ar putea beneficia de realizarea cu succes a unei angioplasti coronariene.

Clasa III:

pacienți simptomatici cu boală multivasculară care nu îndeplinesc condițiile de la clasele I și II

pacienți cu simptomatologie care nu este invalidantă, care prezintă doar o arie restrânsă de miocard viabil supusă riscului ischemic

leziune coronariană ce irigă zonă de miocard viabil de dimensiune moderată sau mare, dar morfologia leziunii prezintă o probabilitate mică de succes a dilatării

pacienți cu risc înalt de morbiditate sau mortalitate

3.3 Indicațiile angioplastiei la pacienții cu infarct miocardic

Angioplastia primară de dezobstrucție în infarctul miocardic acut

Clasa I

pacienți care pot fi abordați intervențional în condiții corespunzătoare, de către o echipă experimentată cu posibilitatea realizării angioplastiei în cel mult 30 de minute de la intrarea în spital, în condițiile existenței unui serviciu de chirurgie cardiacă accesibil la nevoie și care:

se găsesc în primele 6 ore de la debutul IMA

se găsesc între 6 și 12 ore de la debutul IMA, dar prezintă simptoame continue de ischemie miocardică

se găsesc în șoc cardiogen în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei IMA, cu sau fără tratament trombolitic prealabil

Clasa II:

pacienți care:

se găsesc între 6 și 12 ore de la debutul IMA și nu prezintă semne de ischemie miocardică dar prezintă o zonă largă de leziune miocardică și/sau se găsesc în categoria pacienților cu risc înalt

se găsesc între 12 și 24 ore de la debutul IMA, dar prezintă simptoame continue de ischemie miocardică

Clasa III:

angioplastia unei stenoze interesând un vas care nu este responsabil de IMA.

peste 12 ore de la debutul IMA în momentul internării și nu prezint simptoame sugestive pentru ischemia miocardică

au rezultate favorabile la terapia trombolitică în ultimele 24 ore și nu prezint simptoame sugestive pentru ischemia miocardică

Infarct miocardic constituit, în faza de spitalizare

Clasa I:

pacienți cu una sau mai multe leziuni coronariene cu rată înaltă previzibilă de succes (peste 90%) și care prezintă un risc de morbiditate și mortalitate scăzut

prezintă episoade recurente de durere miocardică de tip ischemic, în special dacă este acompaniată de modificări ECG

prezintă semne obiective de ischemie în cursul testării neinvazive realizate înaintea externării

recurențe de tahiaritmie ventriculară susținută și semne de fibrilație ventriculară sau ambele, în timp ce se află sub tratament intensiv

Clasa II:

pacienți similari celor din clasa I dar care:

– prezintă leziuni coronariene complexe cu șanse cel puțin medii de succes ale dilatării

– vor fi supuși angioplastiei pe vase multiple

au supraviețuit unui șoc cardiogen în perioada dinaintea externării

sunt asimptomatici dar prezintă leziuni coronariene reziduale semnificative ale arterei responsabile de IM, care controlează o regiune de miocard funcțional de dimensiuni mari sau medii

prezintă un IM non-Q și prezintă o zonă largă de miocard supus riscului, sau prezintă semne obiective de ischemie miocardică

Clasa III:
Toți ceilalți pacienți aflați în perioada post IM care nu îndeplinesc criteriile de clasa I sau clasa II

dilatarea unor leziuni reziduale la limita semnificativității (50-60% reducere a diametrului vasului) în absența ischemiei miocardice spontane sau induse de stres

dilatarea unor ocluzii coronariene cronice care controlează o zonă de miocard lipsită de viabilitate

angioplastie la pacienți cu risc înalt de morbiditate și mortalitate

Folosirea stentului în vederea îmbunătățirii rezultatelor PTCA

Angioplastia cu balon a fost o procedură de succes timp de 10 ani înainte să fie implantat primul stent. În afară de ocluzia bruscă și restenoza, probleme care au existat de la început, majoritatea pacienților cu PTCA de-a lungul anilor 1980 au avut rezultate pe termen lung excelente, fără complicații.

Stentul și alte dispozitive de generația a doua au fost create pentru a trata minoritatea pacienților la care tehnica standard cu balon nu a dat rezultate, pentru a combate problema restenozei și a extinde spectrul cazurilor tratabile.

Inițial experiențele cu stent au fost dezamăgitoare, tromboza subacută și un acces de complicații în situ au fost probleme serioase. Aceasta a sugerat că ocluzia acută și reocluzia refractară la tratament sunt singurele indicații ale stentului.

Evoluția de-a lungul primei jumătăți a decadei a 9-a a secolului trecut, a schimbat dramatic spectrul utilizării stentului. Acestea includ introducerea unor stenturi mai noi și mai bune, dezvoltarea tehnicii, antiagregatele plachetare, trialuri clinice care arată scăderea ratei reocluziei datrorită stentului.

Ceea ce a fost o procedură ieșită din comun a devenit una folosită acum in peste 50% din cazurile de angioplastie. Mulți operatori plasează stent aproape la fiecare pacient.

“ Există un paradox; dacă 70% din PTCA în era prestent au avut rezultate pe termen lung doar cu balon, de ce este stentul cerut acum în aproape fiecare caz. Răspunsuri posibile fie multe stenturi au fost plasate fără să fie necesare sau stenturile sunt avantajoase în moduri care nu se măsoară în rata reocluziei .” (5)

Stentul crește diametrul minimal al lumenului coronarian cu un grad mai mare decât PTAC singură, potrivit rezultatelor a două trialuri randomizate care au folosit stent Palmaz-Schatz (stent de prima generație). Aceste trialuri au comparat două strategi terapeutice inițiale: stent singur și PTCA cu implantarea de stenturi coronariene ulterioară dacă e nevoie. Ambele trialuri s-au limitat la folosirea unui singur stent plasat pe o leziune non-restenotică, într-un vas cu diametrul > 3 mm, cu leziunea mai scurtă de 1 cm. (5)

Pacienții (STRESS- 410, BENESTENT- 520) au fost repartizați randomizat în grupul cu stent sau PTCA.

Imediat după procedură grupul cu stent a înregistrat un diametru luminal mai mare în ambele trialuri (2,49 vs. 1,99 mm pentru STRES; 2,48 vs 2,05 în BENESTENT) (6)

În trialul STRESS a fost o diferență semnificativă a rezultatelor angiografiei în favoarea stentului 96,1%vs. 89,6%) (6)

Trialul STRESS a arătat o tendință nesemnificativă a complicațiilor locale ale stentului (7,3% vs.4,0%, p=0,14) dar în studiul BENESTENT această tendință a fost semnificativă (13,5%vs 2.1%) și a fost asociată cu prelungirea spitalizării ( 8,5 zile vs. 3,5) (6)

La 6 luni de la intervenție, ambele studii au arătat că pacienții cu stent au un diametru al lumenului mai mare și o rată de restenoză mai redusă.

Studiul STRESS nu a arătat nici o diferență în cea ce privește rezultatele negative (moartea, IM, bypass aorto-coronarian, CABG, reocluzie sau revascularizație) în timp ce trialul BENESTENT a arătat o reducere a complicațiilor (moartea, infarct miocardic, accidente cerebrovasculare, CABG, reocluzie sau revascularizație) la pacienții cu stent.

La un an rezultatele ambelor studii sugerau că beneficiile înregistrate la 6-7 luni se mențineau. Procedeele de revascularizație au fost semnificativ mai scăzute în grupul cu stent dar mortalitatea, infarct miocardic, accidente cerebrovasculare, CAGB, angina pectorală și prescrierea de medicamente nu au arătat deosebiri importante. (6)

Datele din studiul BENESTENT și alte publicații au demonstrat o scădere semnificativă a restenozei și creșterea ratei revascularizației vaselor țintă în folosirea stentului vs. angioplastie cu balon. Deși diferențele sunt semnificative, sunt relativ mici ( 30% vs. 20%) și aplicate la un subgrup restrâns de pacienți cu indicație de PTCA- leziuni de subgrup A în vase mari. (5)

Datele studiilor necontrolate sugerează că la folosirea stenturilor pe vasele mici, pe grefele de venă safenă, pe leziunile lungi și leziuni necesitând stentări multiple, rezultatele în rata restenozei în stent, sunt cel puțin duble de cele din studiul BENESTENT. (5)

Restenoza finală reprezintă restenoza după prima și a doua angioplastie, când a doua angioplastie este necesară. Folosind datele studiului BENESTENT se poate demonstra că rata restenozei finale este mai mică când este folosită prima dată PTCA iar a doua oară stentul comparativ cu strategia stent primar și PTCA secundar. (5)

Dacă rata restenozei după implantarea de stent primară este chiar mai mare decât sugerează BENESTENT, argumentul împotriva implantării de stent primară este puternic.

“ totuși implantarea de stent este fără dubiu cea mai importantă descoperire în PTCA, în prezent eforia pentru stent este mare. Dacă va fi posibil să se identifice mai puțin de 30% dintre pacienții care cu adevărat necesită stent, numărul stenturilor plasate se poate reduce de două ori. De altfel cum noi stenturi devin disponibile și tehnicile implantării stenturilor continuă să se îmbunătățească, este posibilă reducerea incidenței restenozei la <10%. Când aceasta se va întâmpla folosirea nediscriminativă a stenturilor poate deveni justificabilă. Până atunci este recomandabil ca implantarea de stent să fie folosită doar acolo unde și-a dovedit eficiența.” (5)

Restenoza în stent este ușor tratabilă prin re-PTCA, rata de re-restenoză pentru stenoza în stent difuză este mai mare de 60%. Folosirea laserului sau rotablatorului pot să scadă rata la 30-35%, iar iradierea intravasculară o poate reduce și mai mult. Acestea sunt doar evidențe preliminare cu privire la aceste terapii de generația a doua pentru restenoza în stent. Până când mai multe date definitive vor fi disponibile, restenoza în stent nu poate fi considerată o problemă ușor de rezolvat. (5)

Stenturile cu eliberare intravascular de substanțe medicale sau radiații nu au fost încă aprobate pentru uzul general. În prezent nu există o terapie efectivă care să prevină proliferarea neointimală. (7).

5. Rezultatele terapiei intervenționale în cardiopatia ischemică

5.1 Terapia intevențională în infarctul miocardic acut

Infarctul miocardic se caracterizează prin prezența unei plăci aterosclerotice ulcerate ce determină ocluzia prin trombul adiacent. Din această cauză în cursul manipulării intervenționale frecvent embolizează material trombotic distal în microcirculația coronariană.

Scopul intervenției:

restabilirea fluxului în vasul epicardic, obstruat prin placă, tromb

limitarea obliterării microvascularizației

Succesul reperfuziei în infarctul miocardic acut este dat de un flux adecvat atât în vasul epicardic, cât și în periferie, aceste fluxuri optime corelându-se cu mortalitate mai mică pe termen lung.

Cuantificarea fluxului se face pentru vasele epicardice prin TIMI, iar pentru fluxul miocardic prin TMP (TIMI Myocardial Perfusion) (4)

TMP gradul 3 : intrarea și ieșirea normală a substanței de contrast

TMP gradul 2: intrarea și ieșirea întârziată cu persistența fazei parenchimatoase

TMP gradul 1: faza parenchimatoasă apare dar persistă și 30 secunde

TMP gradul 0: nu apare contrast în miocard.

Studiile CADILLAC și NEUMANN arată că implantarea clasică de stent asigură reușită doar în 70-80% din cazuri (4), în restul situațiilor periferia rămânând închisă.

Rezultate superioare în zona tisulară se obțin prin:

inhibitorii GP IIb/IIIa

dispozitive de aspirație (X-Sizer)

sisteme de captură tip Angioguard

Abordarea infarctului miocardic acut poate fi :

– directă, angioplastie primară – soluție alternativă la tromboliză

de salvare –după tromboliza nereușită

din șocul cardiogen

Actualmente există tendința de abordare a leziunilor post-tromboliză doar dacă pacienții sunt simptomatici.

Angioplastie primară:

Analiza trialurilor randomizate (GUSTO II b, PAMI I, ZWOLLE) și alte câteva studii (Zijilstra, Garcia, Ribichini) au arătat că abordarea prin PTCA este superioară trombolizei din următoarele considerente: (4)

obiectivează perfuzia atât în vasul epicardic cât și distal

este mult mai promptă din momentul internării și are o rată de patență a vasului mai ridicată (flux TIMI III peste 80% vs. 40-50%)

mortalitate mai redusă 4,4% vs. 6,55%

cost mai mic

reinfarctizare mai redusă 3% vs 6,5% în PALMI I (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction)

scade riscul de ruptură ventriculară

rata accidentelor vasculare cerebrale este mai mică 0 vs 3,5%

durata de spitalizare este mai redusă

scade necesitatea reintervenției pentru ischemia recurentă

În general beneficiul maxim al angioplastiei se obține dacă reperfuzia are loc în primele 2 ore de la debutul durerii, aspect greu de realizat chiar în condițiile unor servicii bine utilate.

Beneficiul angioplastiei, comparativ cu tromboliza este evident din datele ce decurg din marile trialuri, dar și în afara lor “în lumea reală”.

În trialul PRAGUE (Primary Angioplasty in pacients transferred from a General comunitary hospital to special PTCA Unites, with or whitout Emergency thrombolysi) (4), s-au analizat rata mortalității, a infarctul miocardic și a accidentul vascular cerebral, la 30 de zile la 3 grupe de bolnavi:

tomboliza pe loc – rata mortalității, a infarctul miocardic și a accidentul vascular cerebral – 23%

transfer imediat și PTCA – 8%

tromboliză imediată și transfer pentru PTCA – 15%

Utilizarea stentului în angioplastia primară poate aduce un surplus de beneficii.

mortalitate la 6 luni 2% vs. 3%

reinfarctizare redusă 1% vs. 7%

revascularizarea vasului la 6 luni s-a redus de la 17% la 4%

rata de restenoză s-a redus de la 33,5% la 20,3%,

Conform studiului RESCUE: 151 cu infarct miocardic acut anterior în primele 8 ore de la debut, supuși trombolizei, cu eșecul acesteia (ischemie în desfășurare TIMI 0-I pe artera descendentă anterioară) au rămas în tratament conservator sau PTCA. La 30 de zile s-a constatat îmbunătățirea FE la cei cu PTCA, scăderea mortalități și scăderea procentului celor cu insuficiență cardiacă severă la 1,3% vs. 7%.

Utilizarea terapiei adjuvante, inhibitori de GP IIb/IIIa, ar reduce mortalitatea după PRAGUE, deși trialul CADILLAC (8) (Controled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complicatoins), a arătat doar beneficii minime în cadrul asocierii acestora la implantarea de stent. Trialul a fost realizat pe 2081 pacienți cu infarct miocardic acut sub 12 ore care au fost analizați în 4 grupe

PTCA – flux TIMI III 94% și ischemie recurentă 4,5%

PTCA + Abciximab – flux TIMI III 92% și ischemie recurentă 1,45%

stenting – Flux TIMI III 92% și ischemie recurentă 3,9%

stenting+ Abciximab – Flux TIMI III 96.7%, ischemie recurentă 1,2%..

Aceste date sunt contrare previziunilor legate de microcirculație și de efectele posibile la acest nivel ale inhibitori de GP IIb/IIIa.

Beneficiile din trialul NEUMANN (4) susțin teoria intervenției asupra microcirculației –200 pacienți cu infarct miocardic acut au fost supuși stentării fie sub tratament numai cu heparină, fie suplimentar cu Abciximab. S-au urmări fluxul coronarian-doppler, indexul mișcării parietale, mortalitatea, revascularizația și rata restenozării vasului stentat. S-a constatat recuperarea perfuziei microvascular, a funcției contractile, scăderea moralității, a infarct miocardic acut și a restenozării 2% în grupul cu Abciximab vs. 9,2% în ce cu heparină.

În general se acceptă următoarele principii de abordare a pacienților cu infarct miocardic acut:

se intervine mecanic la cei cu risc înalt (infarct miocardic acut anterior, > 70 ani, frecvență cardiacă >100, TA< 100, Clasa Killip >1, la cei cu tulburări de ritm)

se abordează vasul implicat în infarct miocardic acut, de dorit la mai puțin de 2 ore de la debut și nu la mai mult de 12 ore (dacă bolnavul este asimptomatic)

se preferă implantarea de stent directă când calibrul vasului o permite ( diametrul > 2,5mm) pentru a se limita riscul emboligen și obținerea unui flux TIMI III (pentru diametre mai mici se practică dilatarea prin balon, iar pentru bifurcații se impune dilatarea și implantarea de stent prin tehnica Kissing)

chiar și infarctele mici cu localizare la nivelul altor pereți și fără factori de risc au beneficiat suplimentar de abordare mecanică comparativ cu tromboliza.

Angioplastia de salvare

Revascularizația intră în discuție după tromboliză dacă apar semnele eșecului: angor și/sau instabilitate hemodinamică sau persistența ST supradenivelat la 90 minute după terminarea terapiei litice. Corespondentul coronarografic este un flux TIMI ≤ II. Aceasta impune abordarea mecanică a stenozei – implantarea de stent directă cu aceleași probleme legate de prezența unei tromboze importante care poate avea un efect negativ prin embolizare distală.

Beneficiul angioplastiei de salvare este relevat de trialul RESCURE, care arată o scădere a mortalității intraspitalicești, a disfuncției ventriculare stângi, a mortalității la un an și a numărului bolnavilor cu insuficiență cardiacă, în comparație cu tratamentul medicamentos.

Șocul cardiogen

Scopul terapiei în șocul cardiogen este complex și cuprinde următoarele măsuri:

stabilitate hemodinamică (balon de contrapulsație, precedat de suport inotrop de necesitate)

asistare respiratorie

revascularizarea vasului obstruat +/- alte vase nonimplicate, stenotice, prin angioplastia simplă dacă vasul este sub 2,5 mm sau implantarea de stent directă peste aceste dimensiuni.

Abordarea este similară cu cea din infarct miocardic acut, cu mențiunea duratei de la debutul șocului de maximum 18 ore, cea ce extinde durata intervalului de la debutul infarct miocardic acut – intervenție la 36 ore, și abordarea agresivă hemodinamico-metabolică. Aceste măsuri au determinat reducerea mortalității în șocul cardiogen comparativ cu tratamentul medicamentos (47% vs. 56%) la 30 de zile, modestă comparativ cu scădea moralității la 6 luni și la un an ( 50% vs. 65%, respectiv 55% vs. 70%). (4)

În trialul SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaris for Cardiogenic Shock): 302 pacienți cu șoc cardiogen în primele 36 ore de la debutul infarct miocardic acut au fost tratați conservator sau revascularizați (PTCA sau by- pass).(4)

5.2 Terapia intevențională în angina pectorală instabilă și infarct miocardic acut fără supradenivelare a segmentului ST

Tipurile de angină instabilă:

angină de repaus prelungită > 20 minute

debut nou de angină în clasa III canadiană

angină crescendo cu crize mai frecvente, prelungite la eforturi mai mici ajungând cel puțin în clasa III

Tratamentul anginei pectorale instabile poate îmbrăca două strategii:

conservativă: se face coronarografie doar dacă reapare ischemia după tratament medical inițial (angor de repaus sau de efort, modificări ST în dinamică) și dacă testele de provocare sunt intens pozitive în aceleași condiții de terapie.

invazivă: se efectuează coronarografie la toți pacienții dacă nu au contraindicații.

Alegerea unei strategii trebuie să se regăsească într-o sancțiune terapeutică adecvată: revascularizație sau tratament medicamentos, de aceasta depinzând evoluția pe termen lung și scurt a acestor bolnavi.

O atitudine invazivă înseamnă efectuarea unei coronarografie în primele 24 de ore de la internare, indiferent de intervenția unor factori de risc.

Actualmente, după indicațiile ACC/AHA și cele europene, se acceptă o atitudine imediată dacă se asociază un factor de risc (de progresie spre deces sau infarct miocardic acut), cum sunt:

angină sau ischemie de repaus sau la eforturi minime dacă este recurentă în ciuda terapiei

angină sau ischemie recurentă însoțită de zgomotul 3, edem pulmonar, stază pulmonară sau regurgitare mitrală, nou apărută sau agravată

elemente de risc înalt la testele de provocare a ischemiei

FE > 40% neinvaziv

instabilitate hemodinamică

tahicardie ventriculară susținută

subdenivelare ST nouă sau probabil nouă

angioplastie în antecedente (< 6 luni) sau CABG

creșterea troponinelor

În absența acestor criterii se poate adopta o atitudine conservatoare sau una invazivă precoce. Indiferent de strategia aleasă, bolnavul va primi o terapie medicamentoasă ( antiagregante, anticoagulante, antiischemice), care duce frecvent la stabilizarea și alegerea unei atitudini conservatoare. Toate marile trialuri (EPIC, EPILOUG, CAPTURE; EPISTENT) au arătat importanța tratamentului premergător, în special cu inhibitori GPIIb/IIIa, administrarea acestora scăzând semnificativ rata evenimentelor ischemice în special infarct miocardic acut.

Inhibitori GPIIb/IIIa, se vor administra asociați heparinei și aspirinei în terapia intervențională. Pot fi administrați și în afara acestei perspective dacă apare un factor de risc, se pot folosi doar Tirofibanul și Eptifibatidul (nu Abciximabul – rezervat cazurilor supuse angioplastiei).

Două mari trialuri FRISC II și TACTICS susțin abordarea mai agresivă în angina pectorală instabilă. Ambele au recrutat bolnavi cu angină pectorală instabilă cu risc evolutiv înalt.

În trialul FRISC II ( Fragmin and fast revascularization during InStability in Coronary artery disease Investigation) 2475 pacienți cu angor instabil cu risc înalt, au fost tratați conservator sau invaziv, după 5 zile de terapie cu dalteparine asociată aspirinei. La 6 luni rata de mortalitate a fost de 9.4% în grupul invaziv, de 12,1% în cel conservator.

TACTICS: 2457 pacienți cu angor instabil au primit un protocol cu aspirină + heparină + Tirofiban, fiind ulterior tratați conservativ și invaziv. La 6 luni rata de mortalitate și infarct miocardic au fost 7,3% în grupul invaziv și 9,5% în cel conservator. (4)

În ambele trialuri s-a folosit terapia invazivă precoce cu restabilirea de flux după terapie prealabilă de scurtă durată, TACTICS folosind implantarea de stent în proporție de 83% față de FRISC 63%, în ambele trialuri 70% din revascularizații au fost percutane.

Având în vedere costul la 6 luni relativ egal (în TACTICS ușor mai ridicat la grupul invaziv), această atitudine apere la ora actuală cea mai acceptabilă în cazurile de risc înalt.

Din punct de vedere intervențional se preferă revascularizația percutană la pacienții univasculari cu vase de calibru mare pentru eventuala implantarea de stent. Rezultate bune superpozabile cu chirurgia, se obțin și la pacienții multivasculari cu leziuni dilatabile dar nondiabetici și cu fracție de ejecție mai mare de 50%.

Rata de succes imediat în abordarea percutană a pacienților cu angină instabilă este similară cu cea din angina stabilă (92% vs 94%), cu o rată de mortalitate intraspitalicească 0,3% vs. 0.1%, practic nesemnificativă statistic. (4)

Boala de trunchi impune abordare chirurgicală dar în anumite cazuri există și posibilitate intervențională: leziunile ostiale și cele din porțiunea medie în care după predilatare se implantează stenturi.

Rezultatele comparative între chirurgie și terapie intervanțională, în subgrupele cu angină instabilă din marile trialuri, care au avut în studiu bolnavi multivasculari nondiabetici, cu fracție de ejecție bună, nu au arătat diferențe semnificative în favoarea uneia metode (mortalitate și infarct miocardic la 30 de zile). Diferențe au apărut pe termen lung în favoarea chirurgiei datorită restenozei.

În studiul BARY (By-pass Angioplasty Revascularization Investigation): 1796 de bolnavi cu angor și boală multivasculară au fost supuși revascularizației prin PTCA și by-pass aorto-coronarian. S-au urmărit: (4)

mortalitatea în spital: 1,3% în grupul chirurgical vs. 1,1% în cel intervențional

infarctul intraspitalicesc cu unde Q: 4,6% vs. 2,1% în grupul cu PTCA

supraviețuirea la 5 ani: 89,3% vs. 86,3% – relativ similare

revascularizația la 5 ani: 34% în grupul intervențional vs. 1% în cu chirurgical

În concluzie bolnavii cu angină instabilă, având factori de risc înalți, în contextul unui tratament de stabilizare (trialurile FRISC și TACTUCS) vor fi abordați coronarografic și ulterior percutan sau chirurgical în funcție de anatomia coronariană și experiența intervenționistului.

5.3 Terapia intevențională în angina pectorală de efort

Substratul anginei pectorale de efort poate fi oricare din tipurile anatomice A,B,C ( vezi tabelul 2), mai puțin cele trombotice dar nu sunt excluse, asociate bolii uni- sau multivasculare.

Leziunile simple de tip A se pot aborda prin implantarea de stent dacă au diametru mai mare de 2,75 mm. Leziunile vaselor sub acest calibru se stentează numai pentru complicații, de preferat cu stenturi pentru vasele mici (exemplu Biodivysion),rezultatele sunt suboptimale.

Bifurcațiile impun implantarea de stent în tehnica Kissing, unde se folosesc unul sau două stenturi și întotdeauna două balonașe umflate simultan la sfârșitul procedurii în ambele vase pentru scăderea ratei de restenoză și împiedicarea migrări plăcii de ateroscleroză dintr-un vas în altul.

Ocluziile cronice necesită implantare de stent din aceleași considerente – scăderea ratei de restenoză și împiedicarea migrării plăcii de ateroscleroză.

Stenozele ostiale ale trunchiului principal și ale coronarei drepte se vor predilatare cu un “cutiing balloon”, urmate obligatoriu de implantarea unui stent cu forță radială crescută și cu protuzia stentului 1 mm în aortă.

Pentru descendenta anterioară și mai ales ostială, aterectomia urmată de implantare de stent ar fi de elecție.

Alegere unei strategii intervenționale sau chirurgicale depinde de multe variabile mai ales în boala multivasculară, unde mai există controverse în privința superiorității chirurgiei.

În boala univasculară reticențele sunt legate de artera descendentă anterioară ostială și de boala trunchiului comun stâng distal, unde beneficiul chirurgiei pe termen lung este indiscutabil.

În boala multivasculară judecarea superiorității uneia sau celeilalte metode depinde de factori subiectivi și obiectivi: (4),(7), (9)

Obiectiv: mortalitate, accident vascular cerebral, infarct miocardic, necesitatea revascularizației și cost.

Subiectiv: dorința pacientului și a medicului de a evita complicațiile chirurgie, preferând redilatarea pentru restenozare chiar în condițiile implicării arterei descendente anterioare sau în condițiile riscului înalt.

Marile trialuri (triluri care au folosit stenturi) au analizat mortalitatea, rata de accident vascular cerebral, infarct miocardic acut ca și necesitatea revascularizației, comparativă pentru cele două strategii de revascularizație în boala multivasculară cu performanță ventriculară stângă bună. Au relevat rezultate similare pe termen lung cu excepția necesității de reabordare, care a fost mai amare în grupurile intervenționale datorită restenozei.

Cu toate acestea se menține superioritatea economică a terapiei endovasculare atât pe termen scurt cât și pe termen lung, diferența de cost inițial fiind de 4212 $ /pacient, iar l a 1 an 2973 $ /pacient în favoarea stentării. (4)

Pe termen lung evoluția a fost net favorabilă la pacienții diabetici cu by pass aortocoronarian comparativ cu cei dilatați (angioplastie cu balon), acest avantaj se menține chiar și in cazul stenterii.

În trialul ARTS, la un an, rata de mortalitate, accident vascular cerebral, infarct miocardic, necesitatea revascularizării cumulate, au fost de 38,3% în grupul intervențional vs. 17,7% în grupul chirurgical, relevând superioritatea chirurgie la acest grup de bolnavi diabetici.

ARTS (Artery Revascularisation Therapy Study) (4) a inclus 1205 pacienți cu boală multivasculară care au fost împărțiți în două grupe: implantare de stent și by-pass, fiind apoi evaluați la 1 an:

mortalitatea: 2,5% în grupul cu stent vs. 2,8% in cel chirurgical

infarctul miocardic. 6,2% vs. 4,8%)

supraviețuirea la 5 ani: 89,3% vs. 86,3% – relativ similare

revascularizația impusă de restenoză: 8,21% în grupul intervențional vs 3,8% în cu chirurgical, mai mică decât în studiul BARI.

Administrarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa din studiile EPIC; EPISTENT și EPILOGUE a redus mortalitatea la diabetici de la 4,5% la 2,55% (4), element care alături de stenturile cu citostatice ar putea relua controversa PTCA vs. CABG și la diabetici.

La pacienții diabeticei o abordare intervențională este de preferat dacă:

diametrul vascular > 3mm

lungimea leziunii < 20mm

leziuni focale

bolnavi bivasculari

cu albuminurie negativă

revascularizație completă

Abordarea chirurgicală este de preferat dacă pacienții sunt:

multivasculari

diametrul vascular < 3 mm

leziuni pe artera descendentă anterioară mai lungi de 20 mm

boală difuză

alterări metabolice persistente (proteinuria și necesar de insulină)

FE a ventriculului stâng redusă

arie miocardică la risc mare

În concluzie atât bolnavii univasculari cât și cei multivasculari pot beneficia de terapia intervențională cu rezultate superpozabile cu cele chirurgicale, în condițiile unei fracții de ejecție normale și a posibilității de implantare de stent.

Subgrupul diabeticilor impune condiții metabolice și anatomice speciale pentru menținerea acestui avantaj.

6. Sinteza datelor din literatura de specialitate

Există corelații între tabloul clinic al pacientului și numărul trunchiurilor arteriale cu ocluzie semnificativă:

În angina pectorală stabilă

pacienții cu un istoric lung de angină pectorală stabilă au mai multe coronare cu stenoze semnificative( stenoză > 75%)

dacă pacientul cu angină pectorală stabilă prezintă în antecedente un infarct miocardic are afectată cel puțin o arteră coronară majoră (trunchi coronarian comun stâng, artera interventriculară anterioară, artera circumflexă sau artera coronară dreaptă)

dacă nu există antecedente de infarct miocardic la un pacient cu angină pectorală stabilă, circulația colaterală este dezvoltată și asigură un flux sanguin aproape normal în repaus, cu o reducere severă a fluxului la efort.

În angina pectorală instabilă

numărul de trunchiuri lezate depinde de antecedentele coronariene ale pacientului

angină pectorală instabilă pe fond de angină de efort stabilă prezintă leziuni multitronculare

la primul episod de angină de repaus poate fi doar boală monotronculară.

2. Există corelații între aspectul clinic și morfologia plăcii aterosclerotice

În angina pectorală stabilă

frecvența mai mare a leziunilor concentrice sau excentrice cu margine netedă

În angina pectorală instabilă

frecvent leziuni excentrice, complexe, cu margini neregulate corespunzătoare plăcilor aterosclerotice rupte, cu trombi parțial lezați.

3. Severitatea stenozei are semnificație prognostică relativă

Semnificația prognostică a unei stenoze coronariene determinate coronarografic este limitată, coronarografia nu poate preciza dacă o placă aterosclerotică puțin stenozantă este cu risc mare de ruptură și nici dacă o placă sever stenozantă nu este stabilă.

Folosirea stentului îmbunătățește rezultatul PTCA

Folosirea stentului scade rata reocluziei și necesitatea procedeelor de revascularizație comparativ cu PTCA singură, dar nu modifică frecvența decesului, a infarctului miocardic acut, a anginei pectorale sau a accidentelor vasculare cerebrale.

În infarctul miocardic acut abordarea prin PTCA este superioară trombolizei.

PTCA are o rată de patență a vasului mai ridicată,. mortalitate mai redusă, risc de ruptură ventriculară mai mic, rata accidentelor vasculare cerebrale mai mică, reinfarctizare mai redusă, durata spitalizării mai redusă, cost mai mic.

beneficii maxime se obțin dacă reperfuzia are loc în primele 2 ore de la debutul simptomatologiei, condiție greu de îndeplinit chiar în serviciile bine utilate

În angina pectorală instabilă se preferă PTCA cu stent la pacienții univasculari cu vase de calibru mare, rezultate superpozabile cu chirurgia se obțin și la pacienții multivasculari cu leziuni dilatabile dar nondiabetici, ce fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mare de 50%.

În angina pectorală stabilă pentru artera descendentă anterioară și mai ales ostială, aterectomia urmată de implantare de stent ar fi de elecție. În boala multivasculară, există controverse în privința superiorității chirurgiei

în boala univasculară reticențe sunt legate de descendenta anterioară ostială și de boala trunchiului comubn stâng distal unde beneficiul chirurgiei pe termen lung este indiscutabil

se menține superioritatea economică a terapiei endovasculare atât pe termen scurt cât și pe termen lung, diferența de cost inițial fiind de 4212 $ /pacient, iar la 1 an 2973 $ /pacient în favoarea stentării.

pe termen lung evoluția a fost net favorabilă la pacienții diabetici cu by pass aortocoronarian comparativ cu cei dilatați (angioplastie cu balon), acest avantaj se menține chiar și în cazul stenterii.

1. Scopul lucrării

Ghidurile terapeutice actuale elaborate de AHA, AAC și ESC recomandă două strategi intervenționale în angina pectorală instabilă.

Strategia invazivă precoce presupune realizarea coronarografiei în primele 48 de ore de la debutul simptomatologiei.

Strategia conservativă precoce recomandă cateterismul cardiac la pacienții la care tratamentul medicamentos eșuează, la cei cu antecedente de infarct miocardic, angioplastie sau by pass sau când semnele clinice și testele neinvazive dovedesc risc crescut pentru complicații.

În literatura de specialitate sunt puține date referitoare la abordarea intervențională prin angioplastie coronariană și implantare de stent a pacienților cu angină pectorală care au avut antecedente de infarct miocardic.

Aceasta ne-a determinat să realizăm un studiu retrospectiv în care am analizat aspectele clinice și angiografice ale pacienților cu angină pectorală și antecedente de infarct miocardic care au fost abordați prin PTCA și implantare de stent.

Scopul nostru a fost să demonstrăm că antecedentele de infarct miocardic la pacienții cu angină pectorală determină aspecte clinice și angiografice specifice.

2. Materiale și metode

Studiul a fost realizat pe un lot de 54 de pacienți ai Clinici de Cardiologie, a Spitalul Județean Sibiu.

Acest lot a reprezentat pacienții cu angină pectorală care din 3 octombrie 1997 și până în 11 octombrie 2003 au fost supuși PTCA și implantării de stent.

Au fost excluși din studiu pacienții la care PTCA nu a fost însoțită de implantare de stent.

A fost un studiu retrospectiv, nerandomizat.

S-au analizat date din foile de observație ale pacienților întocmite pe Secția de Cardiologie a Spitalul Clinic Județean Sibiu, rezultatele coronarografiilor și protocoalele PTCA realizate în institutele de boli cardiovasculare – Târgu Mureș, Timișoara, București

Dintre cei 54 de pacienți, 41 au fost supuși coronarografiei și PTCA cu implantare de stent la “Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș – Cardiologie intervențională”, 10 pacienți la “Institutul de Cardiologie Timișoara”, 2 pacienți la “Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu București” și 1 pacient la “Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei București”.

PTCA cu implantare de stent a fost realizată conform practicii clinice standard, a fost folosit abordul femural la toți cei 54 de pacienți.

Preintervențional pacienții au urmat o medicație antiischemică: nitroglicerină transdermică 1-2 x 5-10 mg /zi sau nitrați (isosorbit mononitrat sau dinitrat 40-80-120 mg/zi), beta-blocanțe: (metoprolol 2 x 25 mg/zi, atenolol 2 x 25 mg/zi, bisoprolol 10 mg/zi, carvedilol 2 x 12,5 mg/zi sau betaxolol 20 mg/zi), blocanți ai canalelor de calciu (diltiazem 3 x 60 mg/zi).

Terapie antiplachetară adminisrată a fost: aspirină 1/2 tb/zi și un antiagregant plachetar (ticlopidină 2 x 250mg/zi sau clopidogrel 75 mg/zi).

S-a folosit heparină cu greutate moleculară mică (enoxiparină 20 mg/zi, dalteparină 5 000 UI/ zi).

În episodul de infarct miocardic acut, la 11 pacienți s-au administrat agenți fibrinolitici (alteplase 100 mg, 15 mg în bolus, apoi 50 mg în perfuzie, în cursul primelor 30 de minute și 35 mg în perfuzie timp de 60 de minute sau streptokinază 1,5 milioane U.I. în 60 de minute).

Pacienții au fost împărțiți în două grupuri în funcție de prezența sau absența în antecedente a infarctului miocardic. Cele două grupuri au fost analizate comparativ.

Astfel din cei 54 de pacienți, 33 au prezentat angină pectorală și antecedente de infarct miocardic cu sau fără undă Q (grupul AP și IM). 21 de pacienți au avut angină pectorală fără antecedente de infarct miocardic (grupul AP).

S-au urmărit:

• datele generale:

– repartiția pe grupe de vârstă și sex a pacienților

• datele clinice :

frecvența patologiei asociată cu rol de factor de risc cardiovascular major (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemiile de tip II )

prezența antecedentele coronariene, frecvența și tipul acestora (angină pectorală instabilă, angină pectorală de efort stabilă, infarct miocardic, infarct miocardic non Q, antecedente de PTCA și de by pass coronarian),

tratamenul medicamentos urmat de pacienți după PTCA a fost :

Acid acetil salicilic – (Aspirină 500 mg – 1/2 tb/zi, Aspenter 75 mg 1 tb./zi) Antiagregante plachetare (ticlopidină 2 x 250 mg/zi, clopidogrel 75 mg/zi),

Beta-blocati: (metoprolol 2 x 25 mg/zi , atenolol 2 x 25 mg/zi, bisoprolol 10 mg/zi, carvedilol 2 x 12,5 mg/zi , betaxolol 20 mg/zi)

Nitrați (isosorbit dinitrat 10-40 mg/zi, isosorbit 5 nitrat 100 mg/zi)

Inhibitori de enzimă de conversie (captopril 2 x 12,5 mg/zi, enalapril 2 x 5 mg/zi, gopten 1mg/zi)

Hipolipemiante (statine: simvastatin 10 mg/zi, atorvastatin 10 mg/zi, fluvastatin 20 mg/zi și fibrați: fenofibrat 100 mg/zi)

Blocante de canale de calciu (diltiazem 3 x 60 mg/zi)

Alte antiaritmice (amiodarona 200 mg/zi, propafenona 2x 300 mg/zi)

• datele paraclinice și de laborator ale pacienților:

modificări ECG (prezența undei Q, supra/subdenivelarea segmentului ST)

date ale ecografiilor de cord (fracția de ejecție a ventriculului stâng ≥ 45% după formula Teichholz),

rezultatele testelor de efort

rezultatele analizelor de laborator (valorile colesterolemiei ≥ 200 mg/dl, trigliceride plasmatice ≥ 160 mg/dl, glicemia ≥ 140mg/dl).

• rezultatele coronarografiilor realizate în centrele de terapie intervențională:

– stenoze semnificative ≥ 75 % din lumenul vasului

– numărul stenozelor coronariene: pacienți monovasculari sau multivasculari (bi- sau trivasculari)

– dispoziția stenozelor (trunchiurile principale: artera interventriculară anterioară sau artera descendentă anterioară ADA, artera circumflexă ACx, artera coronară dreaptă ACD, trunchiul coronarian stâng comun sau alte ramuri).

• protocolul PTCA:

vasele abordate

numărul vaselor pe care s-a implantat stent

numărul stenturilor implantate

localizarea stenturilor.

• corelații între tabloul clinic, vârsta pacienților și aspectele coronarografice

împărțirea pacienților pe grupe de vârstă < 50 ani, 50-60 ani și >60 ani

tipul de afectare coronariană raportat la aspectul clinic: angină pectorală fără infarct miocardic, infarct miocardic recent, infarct miocardic vechi

tipul de afectare coronariană raportat la grupele de vârstă

Ipoteza stabilită a fost :

Prezența în antecedente a infarctului miocardic la pacienții cu angină pectorală determină aspecte clinice și angiografice specifice.

Analiza statistică :

Prelucrarea statistică și analiza comparativă a datelor s-a realizat cu ajutorul calculatorului folosind programele Access, Excel.

Datele pentru categoriile de variabile au fost exprimate numeric și procentual.

Pentru valorile neparametrice s-a folosit metoda hi pătrat ( X2 ).

Valoarea p < 0,05 a fost considerată statistic semnificativă.

3. Rezultate

3.1. Datele clinice ale pacienților:

În studiu au fost incluși 54 de pacienți dintre care 48 (88,8%) au fost bărbați și 6 (11,11%) au fost femei.

În grupul pacienților cu angină pectorală și cu antecedente de infarct miocardic repartiția pe sexe a fost: 31 bărbați și 2 femei.

În grupul pacienților cu angină pectorală, fără infarct au fost 17 bărbați și 4 femei.

În grupul cu AP și IM vârstele extreme au fost 39 și 63 ani, cu o medie de 49 ani. 2 bărbați au avut vârsta ≤ 40 de ani (considerată alături de sexul masculin factor de risc pentru cardiopatie ischemică cronică dureroasă).

În grupul AP vârstele extreme au fost 41 și 67 ani, cu o medie de 53 ani. (tabelul 1)

Dintre factorii de risc ai cardiopatiei ischemice cronice dureroase s-au urmărit frecvența hipertensiunii arteriale, a diabetului zaharat și a dislipidemiilor de tip II.

În grupul AP și IM, hipertensiunea arterială a fost prezentă în antecedente la 24,3% dintre pacienți. Diabet zaharat au avut 12,1% . Dislipidemie de tip II au avut 45,5% dintre pacienți.

În grupul AP rezultatele au fost asemănătoare: hipertensiunea arterială au avut 28,6% dintre pacienți. Diabet zaharat au avut 14,3% iar dislipidemie de tip II au prezentat 52,4% dintre pacienți (tabelul 1).

S-au analizat antecedentele coronariene ale pacienților din cele două grupuri, urmărindu-se tipul de angină pectorală (angină pectorală instabilă, angină pectorală stabilă), prezența infarctului miocardic, infarctul non Q, antecedentele de PTCA și de by-pass coronarian.

Frecvența anginei pectorale instabilă a fost 30,3% în grupul AP și IM vs. 71,4% în grupul AP.

Frecvența anginei pectorale stabile a fost 69,7% grupul AP și IM vs. 28,6% în grupul AP.

Doar pacienții grupului AP și IM au avut antecedente de infarct miocardic. Dintre aceștia 7 (21,2%) a avut infarct miocardic non Q.

Antecedente de PTCA au fost apropiate procentual 21,2% vs. 19,4%. Intervenții chirurgicale CABG au fost mai frecvente în grupul AP 19,4% față de 9,09% în grupului AP și IM (tabelul 1).

Tratamentul medicamentos urmat postintervențional de către pacienții a fost asemănător în cele două grupuri.

Toți pacienții au primit acid acetil salicilic, un antiagragant plachetar (ticlopidină sau clopidogrel) și un beta blocant (metoprolol, atenolol, bisiprolol, carvedilol).

Majoritatea pacienților au avut indicație pentru un tratament hipolipemiant.

5 pacienți din grupul AP și IM au urmat un tratament cu antiaritmice de clasa a III sau de clasa IC (amiodarona 200 mg/zi sau propafenona 2 x 300 mg/zi) din cauza tulburărilor de ritm survenite după PTCA (tabelul 1).

Restenoză în stent, în intervalul de timp urmărit, au prezentat 4 pacienți din grupul AP și IM și 4 din grupul AP. Complicațiile terapiei intervenționale nu fac obiectul acestui studiul.

Tabelul 1. Datele clinice ale pacienților:

3.2 Datele paraclinice și de laborator ale pacienților:

Au fost analizate modificările ECG (prezența undei Q, sub/supradenivelarea segmentului ST), determinările ecografice ale fracției de ejecție (FE), rezultatele testelor de efort, valorile colesterolemiei, ale trigliceridelor serice și glicemie (tabelul 2).

Modificări ECG de necroză (prezența unde Q) au prezentat 66% dintre pacienții grupului AP și IM.

Supradenivelare ST în grupul AP și IM a fost întâlnită la 8 dintre pacienți (24,3%) și la 1 pacient în grupul AP ( angină Prinzmetal?).

Frecvența subdenivelării segmentului ST a fost 57,14% în grupul AP vs. 14,28% în grupul AP și IM. (tabelul 2)

La explorarea ecografică 53 de pacienți au avut fracția de ejecție a ventriculului stâng (calculată după formula Teichholz), mai mare de 45%.

Rezultatele testelor de efort: teste pozitive au avut 51,52% dintre pacienții grupului AP și IM și 42,9% dintre pacienții grupului AP.

Teste de efort interpretabile în contextul clinic au avut 48,48% din pacienții grupului AP și IM și 42,9% din grupul AP.

Doar în grupul AP au fost pacienți cu teste de efort negative 14,2%. (tabel 2).

Valorile colesterolemiei peste 200 mg/dl au fost determinate la 39,5 % dintre pacienții grupului AP și IM și la 42,86% din grupul AP.

Trigliceridele serice mai mari de 160 mg/dl au fost determinate la 30,3% dintre pacienții din grupul AP și IMA și 38,09% dintre pacienții din grupul AP.

Glicemia a depășit valoarea de 140 mg/dl la 6,06% din pacienții cu AP și IM și la 9,52% în grupul AP (tabelul 2).

Tabelul 2. Datele paraclinice și de laborator ale pacienților:

* FE = fracția de ejecție a ventriculului stâng determinată ecografic după formula Teichholz

3. 3 Rezultatele coronarografiilor

Leziuni semnificative coronarografic sunt stenozele care produc obstrucție mai mare de 75% din diametrul vasului.

Dintre pacienții incluși în studiu au avut leziuni semnificative:90,9% în grupul AP și IM și 100% în grupul AP, diferență semnificativă p < 0,05 (tabelul 3.1).

Leziunile univasculare au fost mai frecvente în grupul AP și IM (57,6% dintre pacienții față de 33,3% în grupul AP).

Leziunile multivasculare au fost mai frecvente în grupul AP (66,6% vs. 42,4% în grupul AP și IM) figura 2.

Dintre pacienți cu leziuni multivasculare din grupul AP și IM, 18,2% au avut leziuni bivasculare și 24,2% leziuni trivasculare (fig.1). În grupul AP 42,9% au leziuni bivasculare și 28,8% leziuni trivasculare (tabelul 3.2) .

În grupul AP și IM 19 pacienți au avut afectat un singur trunchi coronarian. 63,15% au avut leziunea localizată pe artera interventriculară anterioară, a doua localizare în ordinea frecvenței a fost artera coronară dreaptă 31,57% urmată de artera circumflexă cu o frecvență de 5,26% (figura 3).

O frecvență asemănătoare a localizărilor stenozelor unice a fost întâlnită și în grupul AP. 7 pacienți au avut afectare univasculară. Cea mai frecventă localizare a leziunii a fost artera interventriculară anterioară 57,14%. Au urmat artera coronară dreaptă și artera circumflexă fiecare reprezentând 14,28% dintre localizări și 1 pacient (14,28%) cu localizare pe trunchiul coronarian comun stâng (tabelul 3.3) .

Leziunile bivasculare în grupul AP și IM au fost în număr de 6. Au fost localizate toate pe artera descendentă anterioară și artera coronară dreaptă.

În grupul AP au fost 9 pacienți cu afectare bivasculară, dintre care 6 au avut stenoză localizată pe artera descendentă anterioară și artera coronară dreaptă și trei pe artera descendentă anterioară și artera circumflexă (tabelul 3.3).

Leziunile trivasculare au fost localizate pe arterele descendentă anterioară, coronară dreaptă și circumflexă la 8 pacienți din grupul AP și IM și la 2 în grupul AP. Pe arterele descendentă anterioară, coronară dreaptă și marginală stângă leziunile trivasculare au fost localizate la 2 pacienți din grupul AP și IM și la 3 în grupul AP (tabelul 3.3) .

Tabel 3.1. Rezultatele coronarografiilor, dimensiunile leziunilor

Tabel 3.2. Rezultatele coronarografiilor, numărul vaselor afectate:

Tabel 3.3. Rezultatele coronarografiilor, localizarea leziunilor:

Fig.2 Numărul vaselor lezate

Fig. 3 Localizarea leziunilor

3.4 Rezultatele procedeelor intervenționale:

Toți pacienți au fost supuși PTCA și implantării de stent. S-au folosit în total 70 stenturi, cu o medie de 1,29 stenturi / pacient.

Au necesitat implantarea unui singur stent 75,75% dintre pacienți grupului AP și IM și 71,43% din grupul AP.

Două stenturi s-au implantat la 21,21% din pacienții grupului AP și IM și la 23,18% din grupul AP.

S-au folosit trei stenturi pentru 1 pacient din grupul AP și IM (3,04%) și pentru 1 din grupul AP (tabelul 4.1) .

Stenturile au fost localizate pe artera coronară descendentă la 63,64% pacienți din grupul AP și IM și la 47,62% din grupul AP.

Pe artera coronară dreaptă s-au implantat stenturi la 36,36% pacienți din grupul AP și IM și la 23,8 % din grupul AP.

Pe artera circumflexă 7,16% pacienți din grupul AP și IM și 14,28 % din grupul AP au avut implantat stent.

Unui pacient din grupul AP și IM i-a fost implantat stent pe artera diagonală.

În privința localizării stenturilor cele două grupuri au fost asemănătoare cu o singură excepție – o frecvență mai mare a stenturilor implantate pe artera circumflexă în grupul AP.

Dintre cei 25 de pacienți din grupul AP și IM la care s-a folosit un singur stent, la 17 pacienți ( 68%) acesta a fost implantat pe descendenta anterioară, 6 (24%) au avut stent implantat pe coronara dreaptă și 2 (8%) pe artera circumflexă. (tabelul 4.2)

În grupul AP 15 pacienți au avut stent pe o singură arteră. Dintre aceștia 7 (46,66%) au avut stent pe descendenta anterioară. 46 pacienți (26,66%) au avut stent implantat pe coronara dreaptă. Trei pacienți (20%) au avut stent pe artera circumflexă. La 1 pacient cu un singur stent implantat s-a abordat trunchiul comun stâng.

S-au implantat două stenturi pe un singur vas la 5 pacienți din grupul AP și IM. 3 dintre acești pacienți au avut antecedente de PTCA și restenoză în stent.

S-au implantat două stenturi pe un singur vas la 3 pacienți din grupul AP care au prezentat antecedente de PTCA și restenoză în stent.

Artera descendentă anterioară a fost abordată cu implantare a două stenturi la 1 pacient din grupul AP și IM și la 2 din grupul AP.

Artera coronară dreaptă a fost abordată cu implantare a două stenturi la 4 pacienți din grupul AP și IM și la 1 pacient din grupul AP.

Trei stenturi au fost implantate la 1 pacient din grupul AP și IM, toate pe artera descendentă anterioară și la 1 pacient din grupul AP – două stenturi pe artera descendentă anterioară și un stent pe artera coronară dreaptă.

Nici unul din pacienții incluși în studiu nu a avut stenturi implantate pe toate cele trei trunchiuri coronariene principale (artera descendentă anterioară, artera circumflexă și artera coronară dreaptă). Afectarea coronariană trivasculară este indicație de abordare prin by pass coronarian.

Tabelul 4.1 Rezultatele procedeelor intervenționale, numărul stenturilor :

Tabelul 4.2 Rezultatele procedeelor intervenționale, localizarea stenturilor:

3.5. Corelații între numărul leziunilor și numărul de stenturi implantate

Pot fi supuse implantării de stent stenozele localizate pe vase cu diametrul mai mare de 2,7 mm.

Din lotul de studiu, 26 de pacienți au avut afectat un singur vas. Dintre aceștia la 21 s-a implantat un singur stent, iar la 5 pacienți s-au folosit două stenturi.

Dintre pacienții cu leziuni bivasculare, 15 în total, 10 au fost abordați cu un singur stent, la 3 s-au folosit două stenturi, iar la 2 trei stenturi.

În cazul pacienților trivasculari, 13 în total, 9 au fost supuși PTCA cu implantarea unui singur stent, iar la 4 dintre ei s-au folosit două stenturi (tabel 5.1)

Un număr de 40 de angioplasti au presupus implantarea unui singur stent.

La 12 angioplasti s-au folosit două stenturi.

Trei stenturi s-au folosit doar în cazul a 2 pacienți, amândoi bivasculari. Unul din grupul AP și IM a avut implantate trei stenturi pe artera descendentă anterioară. Celălalt pacient, din grupul AP, a avut două stenturi pe descendenta anterioară și unul pe artera coronară dreaptă.

S-au analizat comparativ tipul de stenoze (leziune unică evidențiată coronarografic sau leziuni multiple) și numărul de stenturi implantate (tabelul 5.2).

În grupul AP și IM au predominat leziunile coronariene unice abordate prin PTCA și implantarea unui singur stent (75,75%). În acest grup au fost abordați cu două stenturi 21,21% dintre pacienți și 3,03% dintre pacienți au avut trei stenturi.

În grupul AP 15 pacienți (71,43%) au avut implantat un singur stent 2/3 dinte aceștia au prezentat coronarografic aspect de boală coronariană difuză . Au avut două stenturi 5 pacienți (23,8%) și 1 (4,76%) a avut trei stenturi..

Tabelul 5.1. Relații între numărul leziunilor și numărul de stenturi :

Tabelul 5.2. Relații între numărul leziunilor și numărul de stenturi implantate în cele două grupuri:

3.6 Date clinice și coronarografice ale pacienților cu infarct miocardic

Antecedente patologice de infarct miocardic au avut 33 de pacienți. Ei au fost incluși grupul AP și IM.

Grupul pacienților cu infarct miocardic în antecedente a fost un grup heterogen, a inclus pacienți cu infarct miocardic cu undă Q, pacienți cu infarct non Q, pacienți cu infarct miocardic recent și pacienți cu infarct secheler.

Dintre pacienții acestui grup 22 au avut infarct miocardic recent. 11 pacienți au avut infarct sechelar, antecedente de PTCA sau by-pass.

Infarct miocardic cu undă Q au prezentat 26 de pacienți ( 78,78%).

Au avut infarct non Q 7 pacienți (21,21%).

Caracteristicile angiografice ale pacienților cu infarct miocardic non Q:

Toți pacienții cu infarct non Q au fost investigați coronarografic la scurt timp după episodul acut (infarct miocardic recent).

Dintre pacienții cu infarct non Q 3 au fost supuși trombolizei în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu (alteplase 100 mg, 15 mg în bolus, apoi 50 mg în perfuzie, în cursul primelor 30 de minute, urmată de 35 mg în perfuzie timp de 60 de minute).

La angiografie s-au găsit leziuni semnificative (stenoză > 75%) la 6 pacienți cu infarct non Q .La 1 pacient s-au găsit leziuni nesemnificative.

5 pacienți au avut afectare univasculară, 2 au fost multivasculari. (tabel 6).

Un pacient cu infarct non Q a avut antecedente de infarct miocardic cu undă Q în DII, DIII, aVF și PTCA fără implantare de stent. La coronarografie a prezentat leziuni nesemnificative pe cele toate cele trei trunchiuri principale. S-a practicat PTCA cu stent pe artera descendentă anterioară.

Un alt pacient cu infarct non Q a prezentat antecedente de infarct miocardic non Q și angioplastie cu balon. Angiografia a evidențiat afectare bivasculară semnificativă coronarografic: artera descendentă anterioară/artera diagonală și artera coronară dreaptă. Ambele leziuni au fost supuse PTCA și implantării de stent.

Caracteristicile angiografice ale pacienților cu infarct miocardic cu undă Q:

26 de pacienți au avut infarct miocardic cu undă Q în antecedente. Aceștia au prezentat două aspecte clinico-angiografice: infarct recent și infarct miocardic vechi.

Infarct miocardic recent au avut 15 pacienți (57,7%).

La 8 pacienți în episodul de infarct miocardic acut s-au administrat agenți trombolitici în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu (6 pacienți au primit alteplase 100 mg , iar la 2 pacienți s-a folosit streptokinază 1,5 milioane U.I.).

Doar 2 pacienți trombolizați au avut la explorarea coronarografică recentă post infarct miocardic stenoză < 75%.

Dintre cei 15 pacienți cu angină pectorală după infarct miocardic recent 13 pacienți au avut leziune univasculară și 2 leziuni multiple. (tabel 6)

Leziun bivasculare a avut 1 pacient: stenoză semnificativă pe descendenta anterioară și stenoză 50% pe coronara dreaptă (a beneficiat de tromboliză).

Leziuni trivasculare semnificative coronarografic a avut 1 pacient cu infarct miocardic recent postero-inferior cu extindere antero-laterală..

Infarct miocardic vechi au avut 11 pacienți (42,3%).

Toți pacienții cu infarct miocardic vechi au avut leziuni coronariene multiple

( boală coronariană difuză) figura 4.

Dintre pacienții cu angină pectorală și infarct miocardic vechi, 5 au avut antecedente de PTCA, 4 au fost cu implantare de stent. Coronarografic, la acești pacienți s-au descris restenoză în stent și alte leziuni semnificative.

3 pacienți cu infarct miocardic vechi au avut antecedente de by-pass. La examinarea coronarografică la acești pacienți s-au descris leziuni trivasculare.

Tabel 6. Date clinice și coronarografice ale pacienților cu infarct miocardic:

3.7 Corelații între tabloul clinic, vârsta pacienților și aspectele coronarografice

Tipurile de afectare coronariană au fost diferite în cele două grupuri.

În grupul AP și IM 57,4% dintre pacienți au avut leziuni univasculare iar 42,6% au avut leziuni multiple.

În grupul AP a predominat aspectul coronarografic de leziuni multiple (66,6% față de 33,3% leziune unică).

Diferența dintre aspectele coronarografice în cele grupuri nu a fost semnificativă statistic p > 0,05 (tabelul 7.1).

Vârsta pacienților incluși în studiu a fost cuprinsă între 39 și 67 ani.

Au avut o vârstă mai mică de 50 de ani 60,6% dintre pacienții grupului AP și IM și 38,9% din grupul AP. (tabelul 7.2)

Au avut vârste cuprinse între 50 și 60 ani 47,61% dintre pacienții din grupul AP și numai 24,24% în grupul AP și IM (figura 6).

Au avut vârsta mai mare de 60 ani 15,15% dintre pacienți în grupul AP și IM și 14,28% în grupul AP. Diferența a fost nesemnificativă statistic, p > 0,1.

Leziuni coronarografice unice sau boală coronariană difuză (multiple leziuni identificate coronarografic) au fost întâlnit cu o frecvență diferită în funcție de vârsta pacienților.

Pacienții sub 50 ani au avut mai frecvent afectare coronariană unică în ambele grupuri ( 42,2% din totalul pacienților grupului AP și IM au avut leziune unică și 23,8% în grupul AP ).

Pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 ani din grupul AP și IM au avut leziuni unice sau multiple în procente egale (12,12%) (tabelul 7.3)

În grupul AP cei mai mulți pacienți s-au încadrat în categoria de vârstă 50 –60 de ani și au avut leziuni multiple (38,9% din totalul pacienților acestui grup).

La pacienții cu vârstă peste 60 de ani au fost descrise leziuni multiple. Un singur pacient din grupul AP și IM a avut afectat un singur vas coronarian.

Au fost incluși în categoria vârstă peste 60 ani și leziuni multiple 12,12% din pacienții grupului AP și IM și !4,28% din grupul AP. (figura 8)

Tabelul 7.1 Tipul afectării coronariene

Tabelul 7.1 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Tabel 7.3 Corelații între vârsta pacienților și aspectele coronarografice

Fig. 5 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Fig.6 Repartitia pacienților pe grupe de vârstă

Fig.7 Tipul leziunilor raportat la grupele de vârstă

4. Discuții

În acest studiul noi am analizat corelațiile dintre aspectele clinice și angiografice ale pacienților cu angină pectorală care au fost abordați prin PTCA și stent.

Principalul scop al studiului nostru a fost să demonstrăm că antecedentele de infarct miocardic la pacienții cu angină pectorală determină aspecte clinice și angiografice specifice.

Am analizat comparativ datele clinice și paraclinice ale pacienților care au avut infarct miocardic în antecedente cu datele pacienților fără antecedente de infarct. Prezența antecedentelor de infarct miocardic a fost criteriul după care am împărțind lotul de studiu în două grupuri.

Am comparat datele noastre cu datele trialurilor clinice randomizate care au analizat indicațiile de revascularizare prin PTCA și implantare de stent.

Din punctul al de vedere datelor generale și al factorilor de risc cardiovasculari majori urmăriți, între cele două grupuri nu au existat diferențe semnificative. Datele noastre au fost apropiate de datele trialurilor clinice, mai puțin vârsta medie care a fost mai scăzută la pacienții noștri decât în trialurile analizate.

Astfel noi am observat că cei mai mulți pacienți care au fost supuși PTCA și implantării de stent sunt bărbați 88,8%. Femei au fost doar 11,2%. Și în alte studii clinice cei mai mulți pacienți abordați prin PTCA și stent au fost bărbați, dar aceste studii indică o frecvență a femeilor ușor mai mare decât în lotul nostru. Cea mai mare frecvență a femeilor pe care am găsit-o în literatura de specialitate a fost 25,3% în trialul PAMI. (10)

Vârsta femeilor incluse în studiul nostru a fost cuprinsă între 42 și 48 de ani cu două excepții (o pacientă de 63 de ani și una de 64 ani), vârstă care corespunde instalării menopauzei.

Noi am ajuns la concluzia că antecedentele de infarct miocardic determină abordarea invazivă a pacienților la o vârstă mai mică decât în cazul celor fără infarct.

Limitele de vârstă au fost 39 – 67 de ani. Vârstele au fost mai mici în grupul AP și IM, cu o vârstă medie de 49 ani. În acest grup s-a încadrat și pacientul cu vârsta cea mai mică. În grupul AP vârsta medie a fost de 53 de ani, incluzând și extrema superioară de 67 de ani.

Noi am observat că pacienții se încadrează în decadele a cincia, a șasea și a șaptea de viață ( până la 67 de ani). Vârsta peste 70 de ani a fost considerată factor de risc relativ pentru PTCA. Comparativ cu alte studii, media de vârstă a pacienților noștri a fost mai redusă. Alte date indică o medie de vârstă de 59,5 ani (10) sau 62 și 64 ani (11).

Din analiza factorilor de risc cardiovasculari noi am constatat că doar 1/4 dintre pacienți au avut antecedente de hipertensiune arterială ( 24,3% în grupul AP și IM și 28,6% în grupul AP), controlată medicamentos. Frecvența hipertensiunii arteriale a fost comparabilă cu alte studii de exemplu DANAMI 2 : 20,4% (11). Dar mai mică decât în CADILLAC 45,6 – 51,7% (8) și PAMI 41,9% (10) .

Hipertensiune arterială necontrolată a fost considerată un factor extracoronarian care crește riscul procedurilor invazive. (3)

Diabet zaharat au avut 4 pacienți din grupul AP și IM (12,1%) și 3 din grupul AP (14,3%). Trialurile analizate au prezentat o frecvență diabetului de 15%(10, 11)

Studiile clinice susțin indicația de PTCA la pacienții diabetici în anumite condiții: pacienți mono- sau bitronculari care au afectate vase cu diametrul > 3 mm, cu posibilitate de implantare de stent, cu funcție ventriculară stângă bună, fără necesar de insulină.

Se consideră mai benefică abordarea chirurgicală la pacienții tritronculari, cu leziuni pe artera descendentă anterioară, cu insuficiență ventriculară stângă, cu necesar de insulină și cu dezechilibre metabolice. (4)

Pacienții noștri diabetici din grupul AP și IM au avut stenoze univasculare. Stenozele au fost localizate pe artera descendentă anterioară sau pe artera circumflexă.

În grupul AP 1 pacient a fost monovascular cu două stenoze pe artera descendentă anterioară, 2 au fost trivasculari.

Toți pacienții au avut funcția ventriculară stângă bună, fără necesar de insulină, echilibrați medicamentos sau prin regim igieno – dietetic.

Frecvența dislipidemiilor de tip II a fost apropiată în cele două grupuri. Au prezentat dislipidemii aproximativ jumătate din pacienți celor două grupuri 45,5% respectiv 52,4%. Rezultatele noastre au fost mai mari decât în trialurile clinice analizate, de exemplu 35,7 – 40,7% (8) sau 34,8% . (10).

Pacienții noștri au prezentat o funcție ventriculară bună. Fracția de ejecție a ventriculului stâng a pacienților, cu o singură excepție, a fost mai mare de 45%. Funcția ventriculară a fost considerată un indicator al prognosticului PTCA. (3)

Un rol important pentru noi l-au avut antecedentele coronariene ale pacienților incluși în studiu. Am urmărit corelațiile care au existat între tabloul clinic și aspectul coronarografic.

Astfel noi am constatat o frecvență mult mai mare a anginei pectorale instabile în grupul pacienților fără antecedente de infarct (71,4% din pacienții au avut angină pectorală instabilă vs. 28,6% angină pectorală stabilă).

În grupul pacienților care au avut infarct am întâlnit manifestări clinice de angină pectorală stabilă la 69,7% dintre pacienți, iar 30,3% au prezentat un tablou clinic de angină pectorală instabilă.

Angina pectorală instabilă a fost încadrată alături de infarctul miocardic acut în sindromul coronarian acut, care este expresia clinică a ulcerației și trombozei la nivelul plăcii aterosclerotice.

Abordarea terapeutică a acestei categorii de pacienți a fost complexă.

Studiile clinice au recomandat administrarea preintervențională de agenți inhibitori de receptori glicoproteici.

Toate marile trialuri (EPIC, EPILOUG, CAPTURE, EPISTENT) au arătat importanța tratamentului premergător cu inhibitori de receptori GP IIb/IIIa. Administrarea antagoniștilor de receptori glicoproteici a scăzut semnificativ rata evenimentelor ischemice, în special a infarctului miocardic acut. (4)

Antagoniștii receprorilor glicoproteici, conform datelor din literatura de specialitate, au fost cel mai des utilizați ca terapie adjuvantă în intervențiile coronariene invazive percutanate cu scopul de a reduce rata complicaților ischemice. S-au administrat sub formă de bolus intravenos în asociație cu heparine nefracționate și aspirină. Complicațiile sângerânde au fost mai frecvente când s-a folosit această terapie. (13)

Pacienții noștri au beneficiat de terapie cu antiagregante de tip thienopiridine (ticlopidină 2 x 250 mg/zi sau clopidogrel 1tb/zi). Aceștia sunt agenți terapeutici care blocheză adenozin difosfatul ce activarea complexului IIb/IIIa glicoproteină. Pacienții noștri nu au primit inhibitori direcți ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIa (anticorpi chimerici Abciximab sau peptide sintetice Tirofiban și Eptifibatid). Majoritatea pacienților au primit și aspirină.

Studiile recente CAPRIE și CURE au demonstrat că asocierea theinopiridinelor cu aspirina a fost mai eficiente decât aspirina singură în prevenirea bolii vasculare fără o creștere semnificativă a sângerării. (13)

Datele din literatură susțin o frecvență mai mare a leziunilor monotronculare la pacienții cu angină pectorală instabilă.(2)

La pacienți noștri cu angină pectorală instabilă, am constatat că s-au descris leziuni monovasculare cât și leziuni multivasculare în procente apropiate (48% dintre pacienți au leziuni monovasculare și 52% au avut leziuni multivasculare).

Conform datelor din aceiași sursă (2), la pacienții la care angina pectorală instabilă survine pe un fond vechi de angină pectorală de efort stabilă, sunt prezente leziuni multitronculare.

Pacienții noștri cu angină instabilă și antecedente de angină de efort stabilă au avut doar leziuni monotronculare.

Pacienții lotului nistru cu leziuni tritronculare și cu angina pectorală instabilă nu au antecedente de angină de efort stabilă menționate în foile de observație.

Din datele noastre reiese că nu există o corelație între numărul de trunchiuri afectate și tabloul clinic de angină pectorală instabilă. Fiind un studiu retrospectiv nouă ne-au lipsit date de anamneză, informațiile noastre au fost preluate din foile de observație ale pacienților. Nu am avut valorile marker-ilor inflamatori interleukina 6, fibrinogen, proteina C reactivă.

În abordarea intervențională în angina pectorală instabilă, ghidurile terapeutice curente elaborate de AHA, AAC și ESC recomandă două strategi terapeutice: strategia invazivă precoce și strategia conservativă precoce.

Strategia invazivă precoce presupune realizarea coronarografiei în primele 48 de ore de la debutul simptomatologiei.

Strategia conservativă precoce recomandă cateterismul cardiac la pacienții la care tratamentul medicamentos a eșuat, la cei cu antecedente de infarct miocardic, angioplastie sau by-pass sau când semnele clinice și testele neinvazive au dovedit risc crescut pentru complicații (insuficiență cardiacă congestivă sau disfuncție a ventriculului stâng).

La toți pacienții incluși în studiul nostru s-a aplicat strategia conservativă precoce.

Două mari trialuri FRISC II și TACTICS au susținut abordarea “mai agresivă” (angioplastie primară). Ambele trialuri au recrutat bolnavi cu angină pectorală instabilă cu risc evolutiv înalt. (4)

Pacienții cu angină pectorală incluși în studiul nostru au avut o frecvența infarctului miocardic în antecedentele 61,11 % . Aceasta a fost mai mare decât în alte trialuri clinice, de exemplu 13% (8) sau 11,2% (10) la pacienții care au fost supuși implantării de stent. Această diferență poate o explicăm prin criteriul de includere în studiu pe care l-am folosit și prin scopul studiului.

Prezența infarctului miocardic în antecedente a fost criteriul de împărțire al pacienților în cele două grupuri.

Antecedentele de PTCA au fost aproximativ egale în cele două grupuri, (aproximativ 20%), cu o frecvență mai mare decât în alte studii, 9,6% (11) sau 11,8% (8).

Antecedentele de by -pass a fost mai frecvent în grupul pacienților cu AP față de cel AP și IM, 19,04% vs. 9,09% . Antecedentele de by-pass în studiul nostru au fost mai mari decât în alte studii 2,3% (8).

Terapia medicamentoasă post PTCA a fost asemănătoare în cele două grupuri, pacienții urmând un tratament cu acid acetil salicilic, antiagregante plachetare, beta blocanți, inhibitori de enzimă de conversie, nitrați și hipolipemiante.

Această abordare terapeutică a fost corespunzătoare datelor din literatura de specialitate care susțin indicația antiagregantelor plachetare în terapia intervențională (1, 4).

Doar la unii bolnavi care au avut antecedente de infarct miocardic s-au administrat agenți tromboltici (alteplase sau streptokinază).

În prezent terapia trombolitică nu este indicată în angina pectorală instabilă.

Am remarcat că unii pacienți care au avut infarct miocardic în antecedente au necesitat și administrarea de medicamente antiaritmice de clasa a III și IC datorită tulburărilor de ritm apărute după PTCA. Am ajuns la concluzia că pacienții care au avut infarct miocardic au riscul de a face tulburări de ritm ca o complicație a PTCA.

Pacienții fără antecedente de infarct miocardic nu au prezentat aceste complicații.

Tulburările de ritm de tipul tahicardiilor ventriculare nesusținute, asociate cu a fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică sau egală cu 48% au fost considerate factori de risc pentru moartea subită.

Putem spune că pacienții cu infarct miocardic în antecedente au avut risc intervențional mai mare.

În analiza datelor coronarografice noi am urmărit prezența stenozelor semnificative, numărul și localizarea stenozelor.

Peste 90% dintre pacienții noștri au prezentat stenoze semnificative (90,9% în grupul cu AP și IM și 100% grupul cu AP).

Stenoze nesemnificative noi am întâlnit la 9,1% dintre pacienții care au avut infarct miocardic.

În alte studii frecvența leziunilor nestenotice a fost mai mică 6,1% și 4,1%

(11).

Un studiu clinic (Ambrose JA, Tannembaum MA, Alexopolus D – Coronarografic progresion of coronar disease and the developmant of myocardial infarction ) susține că pacienții coronarieni care au dezvoltat infarct miocardic cu undă Q (ocluzie totală), 22% dintre leziunile inițiale au fost peste 70%, 34% dintre leziunile inițiale au fost de severitatea medie.

În grupul pacienților care nu au dezvoltat infarct miocardic, 61%dintre leziunile care au evoluat ulterior spre ocluzie totală, au avut inițial stenoză >70%.

Studiul susține ipoteza că ocluziile inițial mai severe au permis dezvoltarea unei circulații colaterale suficient de bune pentru ca ocluzia coronariană totală să nu se însoțească de infarct miocardic). (2)

Noi nu deținem date coronarografice anterioare infarct miocardic acut pentru a putea face o apreciere cu privire la dimensiunile inițiale ale ocluziei. Nu avem date coronarografice nici din momentul producerii infarctului miocardic acut. Presupunem că leziunile care au determinat tabloul clinic de infarct miocardic acut au fost ocluzii totale.

La angiografia realizată recent după infarctul miocardic acut am semnalat ocluzii nesemnificative doar în grupul pacienților cu antecedente de infarct. Prezența acestor stenoze nesemnificative coronarografic noi am explicat-o ca o consecință a terapiei trombolitice care s-a administrat pacienților în faza acută a infarctului.

Nu toți pacienții care au fost supuși terapiei trombolitice au prezentat coronarografic leziuni nesemnificative. Doar 29,27% dintre aceștia au avut leziuni nesemnificative pe care noi le-am interpretat ca un beneficiu al fibrinolizei.

Eșecul terapiei fibrinolitice și angina pectorală reziduală este una din idicațiile PTCA. (2,4)

Au fost realizate studii clinice care au susținut că angioplastia primară a fost cost /eficiență superioară trombolizei.

Un studiu care a fost realizat în Danemarca “A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction”, a demonstrat că o strategie de reperfuzie prin angioplastie primară implicând transferul pacienților într-un centru de terapie invazivă, a fost superior fibrinolizei în centrele locale. Aceste rezultate s-au obținut în condițiile în care transferul în centrul de terapie intervențională a durat două ore sau mai puțin. (8)

Beneficiul angioplastiei, comparativ cu tromboliza a fost evident din datele ce decurg din marile trialuri, dar și în afara lor “în lumea reală”

În general beneficiul maxim al angioplastiei s-a obținut dacă reperfuzia a avut loc în primele 2 ore de la debutul durerii, aspect greu de realizat chiar în condițiile unor servicii bine utilate. (4)

Analiza trialurilor randomizate (GUSTO II b, PAMI I, ZWOLLE, PRAGUE) și alte câteva studii (Zijilstra, Garcia, Ribichini) a arătat că abordarea prin PTCA a fost superioară trombolizei din următoarele considerente: a obiectiveat perfuzia atât în vasul epicardic cât și distal, a fost mult mai promptă din momentul internării și a avut o rată de patență a vasului mai ridicată (flux TIMI III peste 80% vs. 40-50%), mortalitate mai redusă 4,4% vs. 6,55% , cost mai mic, reinfarctizare mai redusă 3% vs 6,5% în PALMI I, a scăzut riscul de ruptură ventriculară, rata accidentelor vasculare cerebrale a fost mai mică 0 vs 3,5%, durata de spitalizare a fost mai redusă, a scăzut necesitatea reintervenției pentru ischemia recurentă. (4)

Conform studiului RESCUE: 151 cu infarct miocardic acut anterior în primele 8 ore de la debut, supuși trombolizei, cu eșecul acesteia (ischemie în desfășurare TIMI 0-I pe artera descendentă anterioară) au rămas în tratament conservator sau PTCA. La 30 de zile s-a constatat la pacienții supuși PTCA, îmbunătățirea fracției de ejecție a ventriculului stâng, scăderea mortalități și scăderea procentului pacienților cu insuficiență cardiacă severă la 1,3% vs. 7%.(4)

În prezent ghidurile terapeutice recomandă terapie fibrinolitică în primele 6 ore de la debutul simptomatologiei dacă durerea cu caracter ischemic persistă peste 20 minute, există supradenivelare a segmentului ST > 1 mm în derivațiile periferice sau > 2 mm în precordiale și dacă nu sunt contraindicații. Facultativ agenții trombolitici se pot administra până la 12 ore de la debutul durerii.

Această atitudine terapeutică (alteplase 100 mg, 15 mg în injecție intravenoasă în bolus, apoi 50 mg în perfuzie, în cursul primelor 30 de minute, urmatã de 35 mg în perfuzie timp de 60 de minute sau streptokinază 1,5 mil/ 60 minute) se aplică și în Secția de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu.

Pacienții cu infarct miocardic la care simptomatologia persistă după terapia fibrinolitică și cei care nu au putut beneficia de această terapie (din cauza contraindicațiilor sau a adresării tardive în serviciului de cardiologie), sunt investigați neinvaziv. Ulterior sunt îndrumați spre centrele de terapie intervențională pentru investigații invazive și stabilirea metodei de revascularizație în funcție de rezultatul angiografiei.

Pacienții noștri cu antecedente de infarct au avut infarct non Q cu o frecvență de 21,2%.

Am analizat datele pacienților care au avut antecedente de infarct miocardic non Q, deoarece literatura de specialitate descrie o incidență mai mare a ocluziilor coronariene subtotale la acești pacienți. Acest aspect a făcut ca frecvența anginei pectorale instabile după infarctul miocardic non Q să fie mai mare decât la pacienții cu infarct cu undă Q. (2)

Conform aceleiași surse pacienții cu infarct non Q au fost un grup heterogen clinic și coronarografic. Tromboliticele nu au adus beneficii la pacienții cu infarctul miocardic non Q.

Aceste aspecte au argumentat faptul că infarctul non Q trebuie abordat mai agresiv, inclusiv prin coronarografie , PTCA și stent.

Pacienții noștri cu infarct non Q au avut leziune unică, semnificativă coronarografic localizată pe artera descendentă anterioară. Trei pacienți au primit tratament trombolitic și au prezentat la coronarografie leziune unică semnificativă.

În cazul pacienților cu infarct non Q riscul pentru evenimente coronariene a fost mai mare cu cât vârsta a fost mai înaintată, a persistat subdenivelarea ST și a existat posibilitatea apariției ischemiei la efort mic. (2)

Pacienții noștri cu infarct non Q au avut vârste cuprinse între 44 și 55 ani. Doi au prezentat subdenivelare ST și alți 2 supradenivelare. Toți au avut FE > 45%.

Grupul pacienților cu angină pectorală și infarct miocardic a fost un grup heterogen. Noi am inclus în acest grup pacienții care au avut infarct miocardic acut recent momentului angioplastiei dar și pacienți cu infarct miocardic vechi.

Pacienții cu angină pectorală și antecedente de infarct miocardic vechi au avut leziuni multiple ( boală coronariană difuză), antecedente de PTCA sau by-pass.

Toți pacienții cu antecedente de infarct miocardic vechi au avut leziuni semnificative coronarografic. Aspectele clinice și cele coronarografice de boală coronariană difuză, pe care le-am observat la acești pacienți au fost diferite de cele întâlnite la pacienții cu infarct miocardic recent. Aceste aspecte au fost asemănătoare cu cele ale pacienților cu angină pectorală fără antecedente de infarct miocardic

La pacienții care au avut doar angină pectorală au predominat leziunile multivasculare (66,6%).

La cei care au avut infarct procentul leziunilor uni- și multivasculare a fost apropiat cu o ușoară diferență în favoarea afectării univasculare (57,6% și 42,2% leziuni multivasculare).

Leziuni univasculare au avut 57,6% în grupul AP și IM și 33,3% în grupul PA, procente apropiate de cele din alte studii : 50,9% – 53,7% (11) , 48,8% – 51,9% (8).

Frecvența leziunilor bivasculare și trivasculare în lotul nostru de pacienți a fost diferită în cele două grupuri. Leziuni bivasculare noi am găsit la 18,2% în grupul AP și IM, 42,9% în grupul AP. Alte studii au descris leziuni bivasculare la 24,1% – 25,9% (11) sau 33,2% – 35,7% (8) dintre pacienți.

Frecvența leziunilor trivasculare la noi a fost 24,2% și 28,8% . A fost mai mare în ambele grupuri decât în alte studii 13,1% -15% (11) sau 15,4% – 17,4% (8 ) .

Diferența dintre datele noastre și studiile analizate s-a datorat faptului că aceste studii au inclus doar pacienți cu infarct miocardic.

Și noi am găsit un procent redus al leziunilor multiple la pacienții cu infarct miocardic în antecedente.

Aspectul coronarografic de boală coronariană difuză l-am întâlnit la pacienții cu antecedente de infarct miocardic vechi.

Analizând datele din punctul de vedere al prezenței leziunilor semnificative angiografic și al numărului de vase afectate, am constatat o afectare coronariană mai severă (obstrucție semnificativă și leziuni multivasculare mai frecvente) la pacienții care au prezentat doar angină pectorală.

Am ajuns la concluzia că tabloul clinic de infarct miocardic sa însoțit mai frecvent de un aspect coronarografic de leziune univasculară.

Gravitatea simptomatologiei clinice a infarctului miocardic am explicat-o prin lipsa unei circulații colaterale dezvoltate datorită instalării acute a ocluziei vasculare complete.

În cazul pacienților cu leziuni monovasculare, cele mai multe au fost localizate pe artera descendentă anterioară. Rezultatul nostru a fost în concordanță cu alte studii clinice și date din literatura de specialitate care susțin că stenoza unică pe artera descendentă anterioară are indicație de elecție abordarea intervențională și implantare de stent.

În grupul pacienților care au avut infarct miocardic în antecedente pe locul al doilea ca frecvență a localizării stenozei s-a aflat artera coronară dreaptă, cele mai puține stenoza univasculare au fost în acest grup pe artera circumflexă.

În grupul fără infarct miocardic în antecedente procentul stenozelor pe artera descendentă anterioară și pe artera circumflexă a fost aproximativ egal.

Nu avem încă o explicație pentru frecvența ridicată a stenozelor unice pe artera circumflexă la pacienții cu angină pectorală .

În lotul nostru am avut și o stenoză unică critică pe trunchiul coronarian comun stâng, dar care a prezentat o particularitate – translocație de arteră coronară stângă cu originea în sinusul Valsalva noncoronarian, artera coronară dreaptă vas dominant fără leziuni semnificative. Cu această excepție, noi nu am găsit stenoze pe trunchiul comun stâng care să fie abordate intervențional.

În prezent stenoza critică pe trunchiul comun stâng este o indicație pentru abordare chirurgicală. Este în studiu abordarea prin PTCA cu implantare de stent pe trunchiul principal stâng..

Studiile clinice au indicat o frecvență mai mare a ocluziilor pe artera interventriculară anterioară.

De exemplu într-un studiu al Institutului Cardiovascular Paris – Sud (11) a descris ocluzii pe ADA 51%, , ACD 33%, ACx 14% .

Trialul PAMI (10) a găsit leziuni pe ADA 43%, ACx 42%, ACD 15%, dar în CADILLAC leziunile au fost mai frecvente pe coronara dreaptă ADA 35,4 – 39,4%; ACx 16 – 19,3% ; ACD 44,1 – 46,9%, trunchiul comun stâng 0,2%). ( 8)

Noi am constatat în ambele grupuri, la toate categoriile de leziuni (uni- , multivasculare) predominanța leziunilor pe artera descendentă anterioară. Au urmat în ordinea frecvenței artera coronară dreaptă și artera circumflexă.

În concluzie pacienții care au necesitat PTCA și implantare de stent au avut cel puțin un trunchi coronarian principal stenozat (artera descendentă anterioară, artera coronară dreaptă sau artera circumflexă).

Toți pacienții analizați au fost supuși implantării de stent, acesta fiind criteriu principal de includere în studiu.

Aproximativ 3/3 dintre pacienți au fost abordați cu un singur stent, iar la aproximativ 1/3 s-au folosit două stenturi.

Discrepanța dintre numărul leziunilor descrise coronarografic și numărul stenturilor implantate s-a datorat faptului că nu toate stenozele coronariene au putut fi abordate prin stent.

Au fost pacienți multivasculari la care s-au implantat unul sau două stenturi, celelalte leziuni semnificative au fost supuse angioplastiei cu balon.

S-au implantat două stenturi pe o singură arteră în cazul existenței a două stenoze pe vasul respectiv sau a existenței unei leziuni lungi.

Datele din literatura de specialitate susțin că se pot aborda prin implantarea de stent vasele care au diametru mai mare de 2,75 mm. Leziunile vaselor sub acest calibru pe care s-au implantat stenturi au avut rezultate suboptimale . (4)

În privința numărului de stenturi folosite în cele două grupuri procentele au fost foarte apropiate.

Trei stenturi s-au folosit doar la 2 pacienți. La 1 pacient din grupul AP și IM bivascular s-au implantat două stenturi pe interventriculara anterioară și unul pe artera coronară dreaptă. La 1 pacient din grupul AP tot bivascular s-au implantat trei stenturi pe artera descendentă anterioară. Acestea au fost cazuri particulare. Nici unuia dintre pacienții noștri trivasculari nu i-au fost implantate trei stenturi, deși în prezent există studii care susțin abordarea intervențională cu stent a tuturor celor trei trunchiuri principale. ( 9,12)

A prezentat importanță pentru noi și corelațiile dintre simptomatologia pacienților, antecedentele coronariene ale acestora, aspectele coronarografice și repartiția pe grupe de vârstă.

Am remarcat diferențe semnificative din punct de vedere al repartiției pe grupe de vârstă între pacienții care au avut antecedente de infarct și cei fără aceste antecedente.

Pacienții care au avut și infarct miocardic au fost cei mai mulți sub 50 de ani ( 60% ) și au avut leziune univasculară.

Jumătate dintre pacienții care nu au avut infarct s-au încadrat în grupa de vârstă 50 – 60 de ani. Majoritatea acestor pacienți au avut afectate mai multe trunchiuri coronariene.

Puțini pacienți incluși în studiul nostru au depășit vârsta de 60 de ani, aproximativ 15% dintre pacienții ambelor grupe. Pacienții cu vârste peste 60 de ani au avut afectare coronariană difuză. Doar 1 pacient peste 60 de ani cu infarct a fost univascular.

Sintetizând putem afirma că în studiul nostru, pacienții diagnosticați cu angină pectorală post infarct miocardic au fost pacienți tineri cu afectare mai frecvent univasculară.

Pacienții care nu au avut infarct miocardic s-au încadrat mai frecvent în grupa de vârstă 50 – 60 de ani și au prezentat la coronarografie afectarea mai multor trunchiuri coronariene principale.

Importanța studiului nostru a constat în faptul că a realizat corelația între manifestările clinice ale leziunilor coronariene și aspectul coronarografic.

Pacienții care au avut tablou clinic mai puțin sever – angină pectorală fără infarct – au prezentat la coronarografie leziuni coronariene mai severe.

Toți pacienții cu angină pectorală fără infarct miocardic au avut leziuni semnificative coronarografic.

În acest grup au fost mai frecvent întâlnite leziuni multivasculare.

La pacienții cu angină pectorală am găsit și teste de efort negative, deși coronarografic s-au descris leziuni semnificative.

Din aceste aspecte rezultă importanța practică a studiului nostru. Aceasta constă în indicația de a investiga invaziv pacienții cu angină pectorală, chiar dacă manifestările clinice sunt de angină de efort stabilă, în vederea stabilirii posibilității de revascularizație prin PTCA și stent.

Un alt aspect pe care l-a evidențiat studiul nostru a fost prezența leziunilor nesemnificative coronarografic la pacienții cu infarct miocardic recent trombolizat. Totuși, cei mai mulți pacienți din lotul nostru care au fost supuși trombolizei au prezentat stenoză semnificativă.

Pacienții cu infarct non Q care au primit terapie fibrinolitică au avut toți leziune semnificativă.

Datele din literatura de specialitate susțin în general ineficiența trombolizei la acești pacienți. Observațiile noastre confirmă această indicație.

Numărul pacienților cu infarct non Q din lotul nostru este redus, sunt doar pacienți care au avut indicație pentru angioplastie, astfel încât nu putem generaliza observațiile noastre.

Rămâne de demonstrat pe viitor dacă tromboliza are sau nu indicație în infarctul non Q.

Studii clinice recente susțin că angioplastia primare cu implantare de stent în cazul pacienților cu infarct miocardic acut este superioară trombolizei.

În angina pectorală instabilă există date care dovedesc eficiența unei terapii precoce invazive.

Trebuie dovedit de asemenea dacă este cost/beneficiu mai utilă dezvoltarea unui sistem eficient pentru transportul bolnavilor în centrele de terapie intervențională și angioplastia primară comparativ cu tromboliza și angioplastia secundară .

Rezultatele studiilor clinice alături de perfecționarea tehnicilor, a aparaturii radiologice, rezolvarea problemei restenozei în stent vor influența recomandările terapeutice viitoare.

5. Concluzii

Ghidurile terapeutice actuale elaborate de AHA, ACC și ESC recomandă abordare intervențională prin PTCA și stent a pacienților cu angină pectorală care au antecedente de infarct miocardic.

În acest studiu s-au analizat retrospectiv corelațiile datelor clinice cu aspectele angiografice descrise la pacienții cu angină pectorală supuși angioplastiei și implantării de stent.

Scopul nostru a fost să demonstrăm că antecedentele de infarct miocardic la pacienții cu angină pectorală determină aspecte clinice și angiografice specifice.

Infarctul miocardic recent a fost asociată cu leziune coronariană unică.

Aspectele coronarografice ale pacienților cu infarct miocardic vechi au fost diferite de cele întâlnite în infarctul miocardic recent și au fost asemănătoare cu cele din angina pectorală fără infarct miocardic.

Pacienții cu angină pectorală fără infarct miocardic au avut leziuni semnificative coronarografic și afectare coronariană multiplă.

Importanța practică a studiului nostru constă în indicația de a investiga invaziv pacienții cu angină pectorală, chiar dacă manifestările clinice sunt de angină de efort stabilă, în vederea stabilirii posibilității de revascularizație prin PTCA și stent.

Deși studiile clinice recente susțin că angioplastia primare cu implantare de stent este superioară trombolizei, în prezent tromboliza rămâne opțiunea terapeutică în infarctul miocardic acut în spitalele care nu dispun de serviciu de cardiologie intervențională.

Pacienții care acuză angină pectorală reziduală trebuie investigați neinvaziv și îndrumați spre un centru de cateterism cardiac în vederea explorării invazive și stabilirii metodei de revascularizație indicate.