Evaluarea neurocognitivă în explorarea prechirurgicală a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă Îndrumător științific Șef Lucrări. Dr. Ioana… [303274]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Evaluarea neurocognitivă în explorarea prechirurgicală a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă

Îndrumător științific

Șef Lucrări. Dr. Ioana Mîndruță

Absolvent: [anonimizat]

2018

INTRODUCERE

Aproximativ 80% [anonimizat]. După rezecțiile efectuate la nivelul lobului temporal (cele mai frecvente intervenții) până la 45% dintre pacienți înregistrează un declin al memoriei.

Indicația de intervenție chirurgical pentru epilepsie se bazează pe ideea că există o anomalie localizată la nivelul unei regiuni din cortexul cerebral care funcționează ca un focar care generază descărcările epileptiforme. Testarea neurocognitivă reprezintă o componentă esențială ce completează evaluarea pacienților cu epilepsie care au indicație de tratament chirurgical. Această metodă reprezintă o [anonimizat], etc. Succesul intervenției chirurgicale este influențat de evaluarea corectă a pacientului și confirmarea unei leziuni structurale la nivel cortical.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], limbajul.

Testarea neuropshihologică a pacienților poate face parte din practica de rutină sau poate fi opțională. Un studiu a arătat că în Statele Unite ale Americii acest tip de evaluare este în categoria investigațiilor standard în 85% dintre instituțiile participante iar pentru restul de 15% face parte din testările opționale. [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat].

Cele mai multe teste determină abilități ce țin de mai multe domenii. [anonimizat] o [anonimizat], precum și memoria pe termen lung. [anonimizat] (memorie semnatică și memorie episodică). Scopul testării neurocognitive nu este doar de a sugera existența unui deficit cognitiv ci și de a identifica procesul care stă la baza acestei disfuncții. Iar acest obiectiv se poate realiza prin interpretarea unei game variate de teste.

Calitatea vieții pacienților cu epilepsie este influențată atât de apariția crizelor în sine cât și de o [anonimizat]. Declinul cognitiv are un impact semnificativ și depinde nu doar de etiologia bolii ci și de frecvența crizelor. Din punct de vedere fiziopatologic procesele care explică deficitul cognitiv nu se suprapun întotdeauna cu cele responsabile de generarea crizelor epileptice.

De ce este importantă testarea neurocognitivă? Pe de o parte, necesitatea evaluării neurocognitive se justifică prin faptul că oferă date importante despre funcția cognitivă a pacientului, permițând individualizarea abordării terapeutice a acestuia. De asemenea, poate determina localizarea/lateralizarea unui anumit deficit. Pe de altă parte, este un instrument important de prognostic. Testarea poate determina dacă intervenția chirurgicală oferă beneficii asupra controlului crizelor fără a exista un impact negativ asupra funcțiilor cognitive.

Studii recente au arătat că un rezultat mai bun în ceea ce privește controlul crizelor dar și calitatea vieții pacienților se obține prin combinarea testării neuropshihologice, electroencefalografiei și explorărilor imagistice în ghidarea intervenției chirurgicale.

În ceea ce privește epilepsia de lob temporal studiile au demonstrat că evaluarea neurocognitivă oferă date semnificative referitoare la localizarea afecțiunii propriu-zise. De asemenea, permite identificarea anumitor deficite ale emisferului contralateral. Valoarea testelor de memorie verbală și testele de numire ca instrumente de prognostic pentru estimarea declinului cognitiv în urma intervenției chirurgicale a fost validată prin studii clinice, mai ales cu referire la emisferul dominant.

Testele utilizate în evaluarea neurocognitivă a pacienților rareori cuantifică un singur proces. Afectarea mai multor funcții neurocognitive se poate corela cu rezultate slabe în cadrul aceluiași test. Un exemplu ar fi faptul că frecvent un deficit de atenție poate influența rezultatele testelor de memorie. De asemenea, afectarea de lob temporal al emisferului dominant se asociază cu tulburări de limbaj iar scădere fluenței discursului, mai ales dacă nu se corelează cu o tulburare expresivă de limbaj poate sugera un deficit de lob frontal. Leziunile de lob temporal drept, în schimb, se asociază mai ales cu un deficit non-verbal, la probele de memorie vizuală.

Pentru a se putea ajunge la o concluzie în ceea ce privește localizarea unei tulburări focale un singur tip de testare este insuficientă, ci trebuie să se urmărească un anumit tipar, o anumită tendință a rezultatelor mai multor investigații.

Performanța prechirurgicală a pacienților influențează și rezultatul intervenției chirurgicale. Pacienții cu funcție normal a memoriei anterior de intervenția chirurgicală sau cu un volum hipocampic normal, conform investigațiilor imagistice, pot prezenta deficite postoperator, mai ales dacă rezecția implică lobul temporal din emisferul dominant. În cazul bolnavilor cu deficit de memorie preoperator, impactul intervenției chirurgicale nu influențează semnificativ performanța neurocognitivă, aceștia continuând să prezinte anomalii de memorie.

Studiile demonstrează că rol testelor neuropshihologice se justifică atât din punctul de vedere al diagnosticul pentru a contribui la lateralizarea/localizarea unui deficit, pentru stabilirea rezervei funcționale a emisferului contralateral dar și pentru determinarea prognosticului și identitificarea performanței postoperatorii.

Domenii cognitive. Memoria

1.1 Clasificare

Indivizii nu răspund pasiv la stimulii din mediul exterior, ci procesează activ informația la nivel cerebral înainte de a răspunde la acești stimuli. Funcția cognitivă definește o funcție mentală superioară care include toate procesele prin care o persoană devine conștientă și înțelege lumea prin intermediul simțurilor, experienței, gândurilor (cf. Oxford Dictionaries). Aceste procese cuprind atenția, memoria, limbajul, luarea deciziilor și rezolvarea problemelor, percepția, rațiunea.

Memoria este una dintre funcțiile cerebrale implicate în codificarea, stocarea și retragerea informațiilor. Aceasta este o funcție importantă pentru supraviețuire și mai mult decât atât este un element care definește identitatea unei persoane. Amintirile influențează deciziile, gânduri și reacțiile emoționale. În funcție de durată, memoria se poate clasifica în – memorie de scurtă durată (de obiecei secunde/minute) și memorie de lungă durată (prin care informația se stochează pe perioade mai lungi, chiar și pentru întreaga viață) [14]. Între cele două tipuri de memorie există și o distincție în funcție de mecanismul biologic care le determină. Dacă memoria de scurtă durată se realizează cu ajutorul unor rețele deja existente, memoria de lungă durată necesită modificări structurale și funcționale ce necesită noi expresii genetice [39].

Dacă memoria pe termen scurt depinde de rețele neuronale din lobii frontal – cortex prefrontal și parietal, memoria pe termen lung se realizează prin modificări ale conexiunilor neuronale ce au o extindere mare la nivel cerebral. Hipocampul e o structură cheie pentru memorarea noilor informații și pentru consolidarea lor din memorie pe termen scurt în memorie pe termen lung deși procesul de stocare este mai complex și nu se limitează la această structură.

O altă clasificare a memoriei urmărește asociere cu manifestările comportamentale, sugerând utilizarea anumitor rețele specifice. Memoria declarativă sau explicită include procese de stocare și retragere conștiente – date despre evenimente, persoane, etc. În cadrul acestei categorii se regăsește memoria semantică, o componentă care se referă la informația codificată cu un înțeles specific (informații preluate independent de context) și memoria episodică ce include datele specifice unui anumit context, stocate într-un plan temporo-spațial [14]. Memoria declarativă se referă la informația transmisă conșitient și verbal. Structurile implicate în procesele care țin de memoria declarativă aparțin de lobul temporal medial, mai ales hipocampul, în timp ce procesele memoriei procedurale necesită intervenția cerebelului Trei zone sunt implicate în memoria explicită – hipocampul, neocortexul și amigdala [14].

Memoria implicită sau non-declarativă reprezintă procesul inconștient de stocare și preluare a informației. Memoria procedurală e considerată un subtip al memoriei implicite cu rol principal în depriderea unor abilități motorii. Atunci când o persoană realizează mai bine o anumită sarcină datorită repetiției, nu se formează noi date ci se accesează în mod inconștient elemente din experiențele anterioare. Memoria procedurală axată pe însușirea abilităților motorii depinde de cerebel și de ganglionii bazali. Informațiile memorate sunt traduse automat în acțiuni. De exemplu, memoria procedurală permite unei persoane să își amintească mersul pe bicicletă după o perioadă chiar și de câțiva ani, pe când memoria declarativă este necesară pentru ca acea persoană să își aminească drumul parcurs. Memoria non-declarativă cuprinde informația dobândită non-verbal, la nivel de subconștientă [14].Cu toate acestea, procesele de memorie declarativă și non-declarativă interacționează și reprezintă domenii care se suprapun. De exemplu, memoria implicită poate fi realizată prin procese care țin de conștient, cum ar fi învățarea utilizării unui instrument musical iar memoria explicită poate fi realizată prin procese inconștiente – amintirea unui eveniment cu o puternică încărcătură emoțională.

O altă formă de clasificare a memoriei este în funcție de criteriul temporală. Memoria retrospectivă se referă la evenimentele desfășurate în trecut iar memoria prospectivă este memoria pentru intențiile viitoare. Memoria retrospectivă cuprinde memoria episodică, autobiografică și semantică iar memoria prospectivă este clasificată după asocierea cu informații temporale și informații legate de evenimente [15].

1.2 Structuri implicate

Hipocampul

Hipocampul este o structură din lobul temporal medial, parte din sistemul limbic și este considerat a fi implicat în procesarea memoriei explicite și are un rol important în memoria spațială. De asemenea, hipocampul proiectează informațiile în regiuni din cortex care oferă semnificație acestor informații și le conectează cu alte zone responsabile de memorie. Hipocampul are un rol important în transformarea noilor date în memorie pe termen lung.

Această structură este alcătuită din mai multe regiuni. Se consideră că informația ajunge la nivelul girusului dințatat, iar de aici este transmisă către regiunea CA3 (Cornu Ammonus), care apoi este conectată cu CA1. Regiunea CA3 se presupune a fi locul în care se stochează informațiile. Un studiu publicat în revista PLOS Computational Biology a evaluat modul în care funcționează hipocampul cu ajutorul unui simulator computerizat. Hipocampul procesează informația de la nivel cortical și o transformă în părți mai mici (pattern separation). Aceste fragmente sunt transmise regiunii CA3 și stocate. De asemenea, această regiune are o funcție specială auto-asociativă care poate integra datele separate primite într-o informație completă (pattern completion). Ulterior, CA1 trasmite această informație la cortex. Cercetătorii de la Ruhr Universitaet Bochum consideră că acest sistem ar trebui reevaluat. Ei au folosit o rețea neuronală artificială, pornind de la un model animal și au testat modul în care informația este procesată, cum e stocată și preluată. Datele obținute arată că regiunea CA1 are un rol mai important în procesarea stimulilor decât se credea, informațiile pot fi decodificare chiar și fără ajutorul neuronilor din zona CA3 [42].

Anumiți autori consideră că hipocampul este implicat în retragerea informațiilor din memorie în timp ce structurile parahipocampice ar avea rol în recunoaștere și discriminare. Cu toate acestea, unele studii arată că hipocampul e implicat în ambele activități. Un studiu a evaluat pacienți cu amnezie cauzată de tulburări hipocampice identificate în primii ani de viață [34]. Studii anterioare au arătat că asemenea leziuni au un impact asupra capacității individului de rememorare a stimulilor vizuali sau verbali dar nu are un rol în recunoașterea acelor stimuli. Testul Doors&People a fost aplicat pacienților și s-a urmărit modul în care hipocampul este implicat în consolidarea informației de la memorie pe termen scurt la memorie pe termen lung [45]. Testul implică procesarea unui conținut vizual detaliat. 29 de pacienți cu afectare hipocampică din cauza unor leziuni ischemice/hipoxice în copilărie sau anterior nașterii au fost testați. Testul D&P include patru subcategorii, două care evaluează recunoașterea și două care testează memoria, ambele având componente verbale și vizuale. De asemenea, s-au corelat datele cu investigații RMN. Analizând relația structură – funcție s-a demonstrat că doar memoria este afectată în timp ce abilitatea de a recunoaște diverși stimuli a rămas intactă. Autorii au concluzionat că leziunile hipocampice afectează mai mult domeniul vizual decât cel verbal [45]. Această observație este în concordanță cu studii care au arătat că hipocampul are un rol cheie în sarcinile care presupun discriminarea vizuală.

Studiul a subliniat importanța înțelegerii impactului afectării hipocampice în primii ani de viață și a demonstrat că atrofia hipocampică influențează memoria. De asemenea, a arătat că recunoașterea stimulilor și rememorarea lor lor sunt elemente distincte care au ca bază structuri diferite din lobul temporal medial.

Recunoaștere versus rememorare

O altă funcție a hipocampului și a structurilor adiacente este cea care ține de recunoaștere, abilitatea de a evalua o informație prin prisma experiențelor anterioare. Rememorarea și familiaritatea au fost considerate componente esențiale pe care se bazează aceasta. Prin memorie declarativă se înțelege capacitatea de amintire a informațiilor din trecut și depinde de structurile lobului temporal medial, iar recunoașeterea este un bun exemplu legat de funcționarea acestui tip de memorie. Cele două componente menționate se referă pe de o parte la amintirea detaliilor specifice care țin de contexte și se bazează pe învățarea anterioară a acestora. Familiaritatea presupune simpla cunoaștere a faptului că un eveniment a avut loc fără informații suplimentare.

În cazul pacienților cu afectări focale la nivel hipocampic s-au realizat mai multe studii pentru identificarea modului în care recunoaștere și reamintirea unor informații depind de diferite structuri temporale mediale. Examinarea unor cazuri izolate a condus la ipoteza inițială conform căreia afectarea hipocampică ar trbeui să afecteze mai mult reamintirea unor informații decât recunoasterea, deoarece recunoașterea se bazează pe mai multe procese care depind de zone mai extinse [38]. Cu toate acestea, studii mai recente care un inclus grupuri de pacienți susțin că recunoașterea și rememorarea sunt afectate în aproximativ aceeași măsură la pacienții cu leziuni hipocampice [34].

Funcțiile structurilor din lobul temporal medial nu pot fi delimitate clar în funcție de recunoaștere și rememorare, însă există diferențe observate în diferite cercetări. Între neuronii de la nivelul cortexului peririnal și cei din hipocamp există diferențe înregistrate între modul în care răspund la stimuli familiari, ceea ce sugerează o organizare funcțională complexă la nivel temporal. S-a observat, de asemenea, că neuronii peririnali determină un răspuns selectiv la stimuli diferiți în timp ce neuronii hipocampici au o selectivitate mai mică. Cu toate acceste, hipocampul pare a fi implicat atât în rememorare cât și în rememorare [34].

Amigdala

Amigdala este o componentă a lobului temporal cu rol în adăugarea unei semnificații emoționale memoriei, astfel încât amintiri cu un conținut emoțional puternic sunt greu de uitat. Aceasta nu doar influențează intensitatea conținutului afectiv ci și contribuie la formarea de noi amintiri asociate specific fricii. De exemplu, anxietatea asociată cu procesul de învățare poate conduce la evitarea anumitor situații stressante iar amigdala s-a dovedit a avea o contribuție în acest sens [10].

Amigdala are un rol important în modularea memoriei. Cu cât impactul emoțional asociat cu procesul de învățare este mai accentuat, cu atât informația este reținută mai bine [14]. Studiile pe modele animale arată că administrarea de hormoni de stress subiecților, imediat după ce învață anumite informații determină o stocare mai bună a datelor, dovedită prin rezultatele testelor obținute două zile mai târziu.

Activitatea acestei structuri la momentul procesării informației se corelează cu gradul de stocare a datelor respective și depinde de încărcătura emoțională. Cu cât informația prezintă un conținut afectiv mai puternic cu atât activitatea amigdalei este sporită iar consolidarea memoriei crește. La nivelul neuronilor prezenți în aeastă zonă apar oscilații în timpul momentelor corelate cu un impact emoțional puternic, de tipul activitate theta. Studiile sugerează că această activitate neuronală ar putea determina plasticitatea sinaptică prin creșterea interacțiunilor dintre zonele neocorticale implicate în stocarea informațiilor și structurile din lobul temporal cu rol în memoria declarativă [10].

Cortexul prefrontal

Cortexul prefrontal reprezintă 29% din cortexul cerebral, iar faptul că pentru dezvoltarea acestuia este necesară o perioadă mai lungă față de alte zone de asociație e un indiciu că această structură este implicată în funcții complexe. Cortexul prefrontal primește informații senzitive de la alte structuri de asociația dar nu și de la arii primare senzitive. De asemenea, de aici pornesc informații către alte zone de asociație ale cortexului precum cortexul premotor sau aria motorie suplimentară.

Multiple studii de imagistică pe subiecți umani și pe modele animale au indicat faptul că memoria de lucru este o funcție important pentru înțelegerea rolului cortexului prefrontal. Dacă inițial prin memorie de lucru s-a definit un proces care să descrie funcțiile hipocampului, studii mai recente se orientează pe implicarea cortexului prefrontal [11].

Dacă termenii de memorie de lucru și memorie de scurtă durată se folosesc adesea ca sinonimi există și definiții care fac diferența între cele două noțiuni. Memoria de lucru se referă atât la stocarea pe termen scurt a informației cât și la manipularea acesteia. Aceasta este clasificată drept un tip de memorie pe termen scurt însă este un concept care este important pentru înțelegerea unor funcții cognitive superioare. Studiile arată că există o distincție pe criterii funcționale între cortexul prefrontal drept și cel stâng. Cortexul prefrontal stâng are o implicare mai mare în memoria verbală de scurtă durată, în timp ce cortexul prefrontal drept are un rol mai important în memoria spațială de scurtă durată [11] .

Neurotransmițătorii

S-au identificat neurotransmițători specifici implicați în memorie – epinefrina, dopamina, serotonina, glutamatul, acetilcolina. Deși rolul fiecărui neurotransmițători în procesele care țin de memorie este încă un subiect de studiu, se cunoaște faptul că modul în care neurotransmițătorii influențează comunicarea dintre celulele nervoase este esențial pentru dezvoltarea memoriei.

Emoțiile puternice determină o stocare mai bună a informației în timp ce evenimentele asociate cu o încărcătură afectivă mai mică determină o consolidare mai slabă a memoriei. Experiențele cu un impact emoțional puternic implică eliberarea de neurotransmițători și hormoni. Studiile arată că atunci când subiecții sunt supuși unui stress la nivel cerebral se înregistreză niveluri crescute de glutamat iar amintirea evenimentului stresant este mai puternică. Un sondaj realizat în 2011 de Pew Research Center a arătat că peste 97% dintre americanii care aveau peste 8 ani în momentul atacului terorist de la World Trade Center își amintesc exact momentul în care au aflat despre acest eveniment, chiar și după un deceniu [41].

1.3 Consolidarea memoriei

Una dintre caracteristicile memoriei pe termen lung este că datele recent stocate pot fi alterate ușor prin diferite mecanisme – de la diferite medicamente la stimuli moleculari sau care țin de comportament. Cu toate acestea, în timp procesul de stocare devine mai puțin vulnerabil la diverși stimuli și acest fenomen poartă numele de consolidare a memoriei [56]. Studiile arată însă că memoria poate deveni din nou vulnerabilă și este nevoie de un alt proces numit reconsolidare pentru ca memoria pe termen lung să revină la starea normală. Prin prisma acestui mecanism de consolidare/reconsolidare s-a obsevat că o memorie vulnerabilă poate fi „întărită”, în timp ce amintirile accentuate, de tipul celor asociate stressului post-traumatic, de exemplu, pot fi atenuate. Consolidarea memoriei presupune o primă etapă care este dependentă de expresia gentică și are o durată de ordinul orelor/ zilelor, implicând modificări la nivel celular/molecular. Acesta este faza vulnerabilă a stocării informației. Dacă apare o leziune hipocampică în timpul acestei faze, informațiile sunt pierdute [39].

Cazul Henry Molaison

La începutul anului 1950, cercetările care au inclus celebrul pacient Henry Molaison au atras atenția asupra faptului că hipocampul joacă un rol esențial în formarea memoriei pe termen lung [40].

Henry Molaison suferea de epilepsie farmacorezistentă cu afectarea lobilor temporali mediali. În acea perioadă funcțiile amigdalei și hipocampului nu erau bine cunoscute și aceste structuri erau frecvent îndepărtate în lobectomia temporală. În cazul pacientului s-a încercat o tehnică experimentală la vremea aceea – rezecție bilaterală de lob temporal medial. Intervenția chirurgicală a presupus îndepărtarea hipocampului și structurilor adiancente, o mare parte din amigdală și cortexul entorinal. Deși inițial intervenția a fost un succes în ceea ce privește controlul crizelor epileptice, pacientul a dezvoltat amnezie anterogradă severă. Henry nu își putea aminti nimic după o perioadă mai mare de 30 de secunde [40].

Memoria de lucru și memoria procedurală au rămas intacte însă memoria explicită a fost afectată. Pacientul nu putea converti informațiile pe termen scurt în memorie pe termen lung, nu putea forma noi amintiri. Memoria semantică de dinainte de operație a rămas normală – își putea aminti date istorice, să recunoască rudele, iar vocabularul a rămas intact. De asemenea, pacientul prezenta amnezie retrogradă moderată și nu își putea aminti anumite evenimente pe o perioadă de la 1-2 ani până la 11 ani anterior de intervenție. Procesele care țin de memoria procedurală pe termen lung nu au fost însă afectate, acesta putea învăța noi abilități motorii însă nu își putea aminti cum le-a învățat. Peste 100 de cercetători au studiat memoria lui Henry Molaison, acesta devenind unul dintre cei mai faimoși pacienți din instoria neuroștiințelor iar cazul său a determinat observații importante, care au revoluționat înțelegerea asupra mecanismelor implicate în memorie. Care au fost principalele observații?[40]

Conceptele de memorie semantică și memorie episodică ca având la bază circuite cu diferite organizări la nivel cerebral. În cazul pacientului majoritatea detaliilor despre anumite evenimente (episodice, autobiografice) s-au pierdut în timp ce cunoștințele generale despre lume au rămas normale (memoria semantică). Această observație a indicat că cele două tipuri de memorie au substrat anatomic diferit. Componentele lobului temporal medial sunt implicate că stocarea și procesarea ambelor tipuri de memorie. Cu toate acestea, în timpul procesului de consolidare memoria semantică va fi atribuită cortexului în timp ce memoria episodică, autobiografică este sub influențal lobului temporal medial.

Durata memoriei pe termen scurt. Pacientul își putea completa sarcinile dacă nu exista o întârziere între stimuli, însă capacitatea de a diferenția între aceștia a devenit din ce în ce mai dificilă dacă există o perioadă mai mare de 30 de secunde. S-a estimat că performanța care ține de memoria de scurtă durată estensub 60 de secunde.

Observarea faptului că învățarea se poate realiza fără atenție ( memorie non-declarativă). Studierea pacientului a reprezentat de fapt prima demonstrație a modului în care învățarea se menține în amnezie. Memoria non-declarativă nu a fost afectată – fiind supus unui test care implica orientarea într-un labirint, pacientul nu a reușit să rețină ruta corectă (afectarea memoriei declarative) însă memoria procedurală ( non-declarativă ) a rămas intactă (abilitățile motorii se îmbunătățeau).

Rolul hipocampului în memoria spațială. Memoria spațială a pacientului a fost inițial afectată, indicându-se astfel rolul important al hipocampului în acest proces. Cu toate acestea, după câteva zile acesta a reușit să deseneze harta casei în care locuia. Alte structuri cerebrale au preluat funcția de procesare și stocare a informației spațiale. Girul parahipocampic, o structură care nu a fost rezecată din creierul lui Henry Molaison a fost identificată în acest sens. Astfel, deficitul format prin absența hipocampului a determinat mecanisme compensatorii prin recrutarea altor structuri cerebrale.

1.4 De la memorie de scurtă durată la memorie de lungă durată

Pacientul și-a pierdut capacitatea de a stoca noi amintiri după intervenția chirurgicală, însă amintirile formate anterior erau intacte. Această observație a condus la ideea ca amintirile pe termen lung, legate de evenimente specifice sunt stocate în alte structuri, în afara hipocampului. Neocortexul este structura considerată implicată în acest proces.

Există mai multe modele teoretice care explică modul în care informația este trasnsferată de la memoria de scurtă durată la memoria de lungă durată. Teoria clasică sugerează că memoria pe termen scurt se formează și este stocată la nivelul hipocampului iar ulterior este transferată treptat la nivel neocortical, dispărând din structurile inițiale. Un model mai nou arată că există „urme” ale memoriei episodice ce rămân stocate în hipocamp. Aceste date care rămân la nivel hipocampic ar cuprinde detalii, în timp ce informațiile generale ar fi stocate neocortical. Pentru testarea acestor ipoteze nu a existat o cale eficientă până acum. Studiile mai vechi au urmărit modul în care leziuni din diferite structuri cerebrale determină afectarea memoriei.

În 2012, într-un studiu publicat în revista Science, condus de Prof. Susumu Tonegawa, de la MIT, s-au examinat celule speciale (engram cells), a căror simplă stimulare poate declanșa rememorarea unei anumite informații. Astfel, a fost posibilă urmărirea anumitor circuite implicate în stocarea și retragerea datelor. De asemenea, a fost posibilă reactivarea unor amintiri prin intermediul optogeneticii, o tehnică de stimulare celulară utilizând lumina [61].

Pentru acest studiu s-au folosit modele animale iar celulele considerate a avea un rol în memorie au fost marcate în timp ce subiecții erau spuși unui eveniment care ar induce frica. Atunci când un șoarece de laborator se afla într-o anumită cameră era supus unui șoc electric ușor. Ulterior, pentru reactivarea acestor celule s-a folosit lumina artificială pentru a se observa dacă apare un răspuns al animalelor. Cercetătorii au urmărit celule care se activat atunci când animalele era în încăperea unde apărea evenimentul declanșator al senzației de frică. La o zi după realizarea experimentului s-a descoperit că stocarea informației se realiza atât în structuri de la nivelul hipocampului cît și de la nivelul cortexului prefrontal. Deși celulele specifice din cortexul prefrontal erau latente, acestea puteau fi activate prin utilizarea stimulului luminos, dar nu în mod spontan. Astfel, studiul a demosntrat că deja în cortextul prefrontal se regăsesc informații specifice memoriei, ceea ce contrazice teoriei standard care afirmă că transferul de memorie se realizează progresiv [61].

Observații ulterioare au arătat că celulele latente din cortexul prefrontal s-au dezvoltat treptat până și-au preluat rolul de procesare a informației în timp ce celulele de la nivel hipocampic au intrat în stare de latență. La nivelul porțiunii bazolaterale a amigdalei celulele implicate în memorie au rămas neschimbate pe parcursul experimentului. Aceste celule, necesare pentru evocarea emoțiilor asociate cu anumite amintire comunică cu alte structuri atât din hipocamp cât și din cortexul prefrontal.

În concluzie, noile torii arată că mecanismele consolidării ar putea fi diferite, memoria formându-se rapid și concomitent în cortexul prefrontal și în hipocamp. De asemenea, s-a observat că în cursul procesului de îmbătrânire se modifică balanța între circuitele care sunt activate în cursul rememorării diferitelor informații. Practic circuitele se formează în paralel dar pornesc apoi pe căi diferite, în timp ce în cortextul prefrontal celulele se maturează, în hipocamp sunt mai atenuate [11].

2. Epilepsia de lob temporal. Impactul asupra funcției cognitive

2.1. Statistici

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, 50 de milioane de persoane suferă de epilepsie în întreaga lume. Între 4 și 10 persoane din 1000 din populația general sunt diagnosticate cu epilepsie la un moment dat, valorile fiind mai mari în țările cu venituri mici și mijlocii. 2,4 milioane de persoane sunt diagnosticate în fiecare an. Până la 70% dintre copiii și adulții cu epilepsie pot fi tratați cu succes, obținând un control optim al crizelor cu medicamente. 30% dintre pacienți prezintă o formă farmacorezistentă de boală, pe care International League Against Epilepsy o definește prin eșecul la două medicații diferite. Pentru ca o anumită terapie antiepileptică să fie considerate eficientă trebuie să existe o perioadă fără crize de cel puțin 3 ori mai mare decât cel mai lung interval dintre crize anterior de administrarea tratamentului sau 12 luni. Nu există date exacte despre prevalența și incidența epilepsiei farmacorezistente deoarece există definițiile variază și problemele care însoțesc procesul de diagnostic sunt frecvente. Se estimează că unul din zece pacienți cu epilepsie recent diagnosticată vor prezentă o formă de rezistență în următorii 9 ani.

2.2 Epilepsia de lob temporal mezială. Scleroza hipocampică

Epilepsia de lob temporal este ce mai frecventă formă de epilepsie focală și reprezintă aproximativ 60% dintre cazuri. International League Against Epilepsy (ILAE) împarte epilepsia temporală în două categorii majore – epilepsie de lob temporal mezială (mesial temporal lobe epilepsy – MTLE), care implică structuri precum hipocampul, girul parahipocampic și amigdala și epilepsie de lob temporal lateral sau neocorticală.

O cauză des întâlnită a epilepsiei temporale este afectarea neuronală de la nivelul hipocampului, componentă cerebrală implicată în procese ce țin de memorie, scleroza hipocampică fiind cea mai frecventă patologie. Pierderea celulelor neuronale piramidale este principal modificare asociată cu această scleroză, mai ales în zonele CA1 și CA3. Glioza se asociază distrucției celulelor nervoase astfel încât hipertrofia și profliferarea astrocitelor joacă un rol important în dezvoltarea țesutului cicatricial care afectează hiperexcitabilitatea rețelelor neuronale. În schimb, există un alt fenomen la nivelul celulelor granulare din girusul dentat – apariția de noi celule nervoase. Cu toate acestea noile celule apar în zone neobișnuite și au o morfologie anormală.

Axonii celulelor granulare dezvoltă, de asemenea, terminații aberante care formează conexiuni cu alte celule granulare. Se formează astfel sinapse care determină apariția unor rețele ce formează circuite excitatorii care pot întreține activitatea epileptiformă. Multe alte mecanisme au fost însă descrise în formarea și întreținerea rețelelor aberante de la modificări de semnalizare intracelulară, modificări ale internuronilor, alterarea structurii sinapselor [54]

Acest tip de epilepsie afectează aproximativ 20% dintre pacienți și constituie 65% dintre MTLE. Distribuția pe sexe este egală, iar crizele debutează în adolescență, de obicei. Se întâlnesc frecvent convulsii febrile în copilărie. Semiologia crizelor parțiale simple cu origine temporală mezială include aure cu senzații epigastrice, greață, halucinații olfactive, gustative, senzații de deja-vu/jamais-vu. Crizele parțiale complexe presupun frecvent automatisme oro-alimentare, privire fixă, afectarea stării de conștiență, disfazie/afazie (mai ales dacă focarul este în lobul temporal dominant), automatisme motorii la nivelul membrelor superioare care pot orienta asupra localizării cerebrale a sursei crizelor. Simptomele post-ictale sunt frecvente și uneori severe [3].

Epilepsia de lob temporal poate fi cauzată sau se asociază cu afecțiuni precum traumatismele cerebrale, malformații cerebrale, infecții (encefalită sau meningită) sau tumori. Unul dintre factorii de risc frecvent incriminați este prezența convulsiilor febrile. Două treimi dintre pacienții cu epilepsie de lob temporal prezintă convulsii febrile neasociate cu infecții înainte de debutul crizelor. Până la 75% dintre crizele apărute în context febril prezintă o durată mai lungă sau se asociază cu deficite neurologice vizibile [32].

Epilepsia de lob temporal care afectează structurile meziale este frecvent asociată cu rezistența la medicație și investigațiile imagistice arată aspectul tipic de scleroză hipocampică, de aceea, intervenția terapeutică este uneori varianta indicată pentru acești pacienți.

Intervenția chirurgicală precoce în aceste cazuri s-a corelat cu următoarele date – 60% dintre pacienți nu mai prezintă crize, în cazul a 20% se pot reduce crizele iar 10% dezvoltă complicații [31].

În cazurile de epilepsie de lob temporal determinate de scleroză hipocampică, mai mult de 60% dintre pacienți nu mai prezintă crize după intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, există situații în care rețeaua respnsabilă de descărcările epileptogene este mai extinsă decât se credea și apar recurențe. Sursa poate fi extratemporală, neocorticală sau să implice structuri contralaterale. Pentru aceste situații s-a introdus termenul de epilepsie plus temporală (TL+, temporal plus epilepsy). Zonele de extindere pot fi insula, operculul suprasilvian, cortexul oribito-frontal și joncțiunea temporo-parieto-occipitală [48].

Insula prezintă legături funcționale cu hipocampul, operculii frontal, temporal și parietal, neocortexul temporal lateral, regiunile pre-centrale și post-centrale, amigdala, regiunea perisylviană. Lobul temporal prezintă conexiuni bidirecționale cu girusul cingulat, un circuit ce explică asemănările dintre crizele cu origini în cele două structuri. Joncțiunea temporo-parieto-occipitală e implicată în funcții precum limbajul, recunoașterea vizio-spațială, procesarea simbolurilor, realizarea calculelor, memorie de lucru, recunoașterea obiectelor și fețelor. Zona e asociată cu simptomele descrise în epilepsia de tip TL+ – aure auditive, vizuale și vestibulare. De asemenea, modificările emoționale și amnezia postictală sunt suggestive [48].

Un studiu a demonstrat prin investagații de RMN functional că epilepsia de lob temporal este asociată cu o o activare a unor a rețele neuronale care reprezintă de fapt conexiuni mai extinse între hipocamp și zone din sistemul limbic, lobii frontali, girusul angular, ganaglionii bazali, trunchiul, cerebral, cerebelul. În schimb există legături mai slabe cu zone din cortexul senzitivo-motor – visual, somatosenzitiv, auditiv, motor. De asemenea, afectarea emsiferului stâng se asociază cu mai multe astfel de conexiuni anormale extinse comparativ cu cel drept [19].

2.3 Epilepsia de lob temporal lateral

O treime dintre epilepsiile de lob temporal sunt de tip LTLE (Left Temporal Lobe Epilepsy). Acestea reprezintă între 10 și 15% din totalul epilepsiilor. Semiologia crizelor include halucinații auditive și vizuale, fenomene vestibulare dar și tulburări de limbaj, în funcție de emisferul dominant. Simptomele motorii includ mișcări clonice, grimase, automatisme la nivelul membrelor inferioare, distonii ale extremităților superioare. De asemenea, rotația corpului este des întâlnită și constituie un element ce face diferența cu MTLE. Alterarea stării de conțiență nu este atât de pronunțată ca în cazul MTLE. Această formă de boală se asociază cu modificări imagistice, examinarea RMN identificând anomalii în peste 90% din cazuri.

Dacă în epilepsia temporală mezială principalele caracteristici ale crizelor include automatisme ale membrelor ipsilaterale, automatisme oroalimentare, distonii contralaterale în ceea ce privește LTLE acestea nu sunt des întâlnite. Un studiu a analizat semiologia ictală a celor două tipuri de epilepsie temporală. O treime dintre pacienții cu MTLE au prezentat automatisme ipsilaterale și distonii contralterale în timp ce pacienții cu afectare de neocortex temporal nu au prezentat asemenea manifestări clinice. Și în ceea ce privește aura s-au observat diferențe. Componentele auditive și vestibulare au fost întâlnite în LTLE iar senzațiile viscerale, epigastrice, olfactive sau gustative dar și senzația de teamă s-au regăsit în MTLE [68].

Rezultatele testelor cognitive pentru LTLE și MTLE arată de asemenea, diferențe semnificative. Într-un studiu care a urmărit evaluarea rolului testului Wechsler Memory Scale- IV la pacienți cu TLE a arătat că în cazurile de epilepsie mezio-temporală scorurile obținute au fost mai mici comparativ cu cele înregistrate în cazurile cu afectare de lob temporal lateral, cu câteva excepții [13].

2.4 Afectarea memoriei în epilepsia de lob temporal

Deficitele cognitive sunt complicații importante ale epilepsiei de lob temporal. În general principalul deficit asociat cu epilepsia de lob temporal a fost considerat memoria, având în vedere faptul că frecvent se întâlnesc anomalii la nivelul hipocampului și structurilor adiacente. Aceste structuri sunt implicate în procesarea informației și integrarea în procesele complexe de memorie. Cu toate acestea, modificările epileptice implică afectări cognitive extinse. Funcția executivă, limbajul și inteligența sunt alte zone în care se înregistreză anomalii.

Dacă initial se considera că TLE implică structuri bine delimitate unde au originea crizele focale, astăzi se pot caracteriza circuite mult mai extinse, având în vedere noile cunoștințe despre hiperexcitabilitatea și plasticitatea neuronală. Circuitele patologice au ca structuri de referință frecvent hipocampul, insula, talamusul, girusul cingulat, cortexul prefrontal, porțiunile laterală și anterioară din lobul temporal. Pentru realizarea optima a funcțiilor cognitive este necesară o interacțiune dinamică între domenii care sunt susținute de aceste structuri.

În cadrul Congresului Anual al Societății Americane de Epilepsie din 2015 au fost prezentate 4 studii ce au analizat mecanismele implicate în afectarea memoriei în epilepsia temporală. Unul dintre aceste studii, realizat de Universitatea din Sao Paolo s-a concentrat pe deficitul de memorie ce apare la pacienții cu scleroză hipocampică , un deficit nedetectat prin teste neurocognitive convenționale însă ce afectează calitatea vieții bolnavilor. Cei 30 de pacienți incluși în studiu aveau dificultăți în a-și aminti numele persoanelor mai puțin apropiate din anturaj, locurile unde își țineau obiectele personale și detalii ce țin de rememorarea unor evenimente comparativ cu un grup de pacienți sănătoși de același sex și vârstă. Prin acest studiu s-a observat diferența care există între rezultatele testelor la care au fost supuși pacienții anterior și impactul afectării memoriei asupra activităților cotidiene. Pacienți cu scleroză hipocampică au avut și dificultăți în ceea ce privește orientarea temporo-spațială. O altă observație a fost că funcția cognitivă era mai scăzută la cei la care crizele erau mai slab controlate și la pacienții aflați sub tratament cu mai multe medicamente antiepileptice [51].

Un alt studiu prezentat în cadrul congresului a urmărit modul în care se corelează scăderea densității neuronale din anumite zone hipocampice cu deficitele de memorie de lungă și scurtă durată, tot pe un grup de pacienți cu scleroză hipocampică. 72 de persoane au fost evaluate pre-chirurgical iar ulterior probele de țesut hipocampic excizat au fost analizate.

Datele arată că la testele de memorie și limbaj pacienții care prezentau o degenerare hipocampică pe partea dreaptă rezultatele au fost mult mai slabe comparativ cu testele realizate pe pacienții care prezentau afectarea hipocampului de pe partea stângă [18].

„Deși în literatură sunt descrise doar corelații între testele de memorie verbală și densitatea celulară de la nivelul hipocampului, la pacienții cu scleroză hipocampică stânga, noi am descoperit o corelație între densitatea neuronală din hipocampul drept și rezultatele testelor de memorie vizuală, atât la evaluarea imediată cât și la cea tardivă.” – Dr. Sandra Mara Comper, unul dintre investigatorii studiului, Federal University of Sao Paolo

Modul în care memoria de lucru este afectată în cadrul epilepsiei a fost evaluat printr-un studiu realizat de Universitatea din Mexic. Formele focale de epilepsie afectează rețele neuronale foarte extinse. S-a comparat un grup de pacienți cu epilepsie temporală cu un grup de voluntari sănătoși, activitatea cerebrală fiind monitorizată prin intermediul RMN functional în timp ce pacienții erau supuși probei Sternberg. S-a observat că la pacienții epileptici timpul de a completa proba a fost mult mai mare și acest fapt s-a corelat cu modificări imagistice.

Atât memoria de scurtă durată cât și cea de lungă durată suferă modificări semnificative conform unui studiu derulat în cadrul Baylor College of Medicine. Crizele epileptice determină o hiperactivare a anumitor căi de semnalizare ce persistă aproximativ 3 ore, dar revenirea la normal poate dura chiar și o zi. S-a demonstrat, de asemenea, că anumite medicamente precum inhibitorii PI3K și mTOR pot avea eficacitate asupra deficitelor de memorie și învățare, însă răspunsul este incomplet [43].

2.5 Memoria de lucru și epilepsia de lob temporal

Memoria de lucru presupune acele procese responsabile de stocarea și utilizarea temporară a datelor. Frecvent a fost asociată cu integritatea lobului frontal însă studiile au arătat că epilepsia temporală mezială are un impact asupra memoriei pe termen scurt și pe termen lung. Hipocampul este implicat în funcții specifice ale memoriei de lucru, mai ales în ceea ce privește prelucrarea informațiilor spațiale. Studiile recente arată că lobii frontali și temporal sunt baza anatomică a memoriei de scurtă durată. Dacă anterior se credea că „sediul” afectarea memoriei de lucru este caracteristică pacienților cu epilepsie de lob frontal, ultimele date arată că și în cazul bolnavilor cu afectare temporală există o tulburare a memoriei de lucru.

Afectarea memoriei de scurtă durată implică atât abilitățile vizuale și spațiale cât și pe cele verbale . Mai mulți factori de risc au fost incriminați în deficitul memoriei de lucru în TLE. Vârsta de debut și frecvența crizelor ar fi cei mai importanți. Severitatea afectării memoriei de lucru depinde de numărul crizelor [8]. Lateralizarea este de asemenea importantă. Un studiu care a inclus 96 de pacienți cu scleroză temporală mezială unilaterală. Pacienții cu afectare de lob stâng au înregistrat rezultate mult mai slabe la testele pentru limbaj dar nu și la cele care implică evaluarea vizio-spațială comparativ cu bolnavii cu afectare de emisfer drept [65]. Prin urmare localizarea la nivelul lobului temporal stâng este considerată un alt factor ce se corelează cu severitatea afectării memoriei de lucru.

Un alt factor este scleroza hipocampică, ce determină anomalii ale memoriei de lucru. Un studiu arată că pacienții cu afectarea lobului drept prezintă tulburări la probele ce țin de memoria spațială de lucru [2].Volumul girului hipocampic și al celui parahipocampic influențează semnificativ performanța în ceea ce privește memoria spațială. Scleroza hipocampică afectează conexiunile necesare pentru menținerea memoriei de lucru [2].

2.6 Tulburările de limbaj în epilepsia temporală

Dacă pricipalul deficit care este de așteptat să se regăsească în urma testării neurocognitive este de cele mai multe ori la nivel de memorie episodică, s-a observat că pacienții cu MTLE acuză și anomalii de limbaj, mai ales tulburări de numire a obiectelor, experiențelor, activităților, etc. Tulburările de limbaj sunt raportate în literatură frecvent în asociere cu epilepsia temporală. Aproximativ 40% dintre pacienți prezintă deficite de limbaj ce implică mai mult componenta expresivă. Bolnavii acuză frecvent deficite în „găsirea cuvintelor” iar acest deficit are un impact semnificativ asupra calității vieții. Observația se aplică mai mult la pacienții cu focar epileptogen în emisferul dominant. Un studiu a demonstrat că în jur de o treime dintre pacienții cu epilepsie temporală farmacorezistentă prezintă grade severe de disfazie expresivă în timpul discursului spontan. De asemenea, timpul necesar numirii diferitelor elemente vizuale sau auditive a fost prelungit, accesul lexical la anumite cuvinte s-a dovedit dificil, deși cuvintele erau înțelese și recunoscute din punct de vedere semantic. Atunci când pacienții primeau indicii fonetice reproducerea cuvintelor era mai ușoară. Cu toate acestea, pentru subiecții cu afectare de emisfer stâng, chiar și cu ajutorul indiciilor deficitul de limbaj a fost mai mare [47].

Un alt studiu sugerează că atunci când pacienții sunt supuși probelor ce implică stimuli auditivi se observă rezultate mai slabe în cazul afectării temporale stângi, în timp ce pentru stimulii vizuali nu diferă afectarea componentei expressive a limbajului între pacienții cu epilepsie de lob stâng și cei cu epilepsie de lob drept. Nu doar componenta expresivă a limbajului este afectată în epilepsia de lob temporal, ci și fluența verbală și capacitatea de a înțelege un discurs oral [48].

2.7. Memoria vizuală și memoria auditivă. Lateralizarea

Un studiu a arătat că leziunile de la nivelul lobului temporal drept se asociază cu deficite de memorie legate de componenta vizuală și de procesele de învățare episodică, pe când pacienții la care afectarea se produce la nivelul lobului temporal stâng au mai multe deficite de memorie cu o componentă verbală. Alte studii au indicat observații diferite. Pe de o parte, unii autori sugerează că pacienții cu focare unilaterale obțin rezultate mai slabe la testele cognitive, indiferent de emisferul cerebral în care se localizează, prin comparație cu subiecții sănătoși. Pe de altă parte, în unele studii, pacienții cu leziuni de lob temporal drept nu au prezentat deficite cognitive, în timp ce pentru leziuni ale emisferului stâng s-au observant anomalii de memorie [13].

2.8 Epilepsia frontală

Afectarea funcției cognitive la bolnavii cu epilepsie frontală implică tulburări la nivelul stocării și prelucrării informației. Există încă anumite controverse, problema principală fiind distincția dintre o afectare primară a lobului frontal sau dacă afectarea lobului frontal ține de rețele aberante ce provin de la nivel temporal. Componentele mediale ale lobului temporal au un rol cert în stocarea informației pe termen lung. Cu toate acestea, având în vedere complexitatea pe care noțiunea de memorie o implică este evident că toate mecanismele ce țin de procesarea și extragerea informației aparțin unor circuite extinse, care implică și alte structuri, inclusiv din lobul frontal [34].

Un studiu care a evaluat pacienți cu epilepsie frontală farmacorezistentă, analizând rezultatele examenului PET, a arătat că există un hipometabolism la nivelul lobului frontal. Acesta s-a corelat cu anumite tulburari neurocognitive. De asemenea, s-a demonstrat reversibilitatea deficitului postoperator [30].

Un studiu din 2012 care a examinat prin diferite tehnici de imagistică pacienți cu epilepsie frontală, refractară la tratament a comparat modul în care sunt activate diferite structuri cerebrale. O observație a fost apariția unui fenomen compensator, comparativ cu subiecții sănătoși. În timpul stocării informației există o activare a unor zone mai extinse din lobul frontal în cazul persoanelor cu epilepsie , iar activarea se realizează în lobul contralateral focarului. Scorurile testării cognitive ale pacienților cu epilepsie de lob frontal au fost mai reduse față de grupul de subiecți sănătoși dar există o mari diferențe între pacienții cu epilepsie. Deficitele semnificative s-au înregistrat la un număr mic de pacienți, mecanismele compensatorii fiind considerate a juca un rol important. Cortexul prefrontal dorsolateral și ventrolateral a fost asociat cu o activitate crescută la pacienții la care mecanismele compensatorii erau funcționale. Această activitate accentuată s-a observat la pacienții cu epilepsie la care rezultatele testelor de memorie au fost normale și nu la cei cu scoruri mai scăzute și nici la subiecții sănătoși [62]

Atenția, funcția executivă dar și tulburări de coordonare a funcțiilor motorii și modificări de personalitate au fost identificate în studii anterioare. Mai mult decât atât alte studii sugerează că la pacienții cu epilepsie de lob frontal se regăsesc deficite în procesele de memorie caracteristice lobului temporal. În cazurile în care tulburările de memorie au fost documentate, mai ales referitor la aspecte ce țin de recunoaștere, s-a observat și o scăderea a activității în zona amigdalei și hipocampului, ceea ce sugerează anomalii mai extinse [30].

Cortexul prefrontal este implicat în organizarea informațiilor stocate la nivelul lobului temporal medial. Studiile sugerează că lobii frontali joacă roluri importante în memoria pe termen lung. Porțiunile ventrale din cortexul prefrontal integrează date care țin de memoria explicită, procesând evenimente specifice pe când cele dorsale au fost asociate cu memoria asociativă [11].

2.9 Rolul chirurgiei în epilepsia farmacorezistentă

Peste 50 de milioane de persoane suferă de epilepsie în întreaga lume. În Europa de Vest 22,5% dintre pacienții cu epilepsie prezintă o formă farmacorezistentă de boală.

În managementul epilepsiei rolul intervenției chirurgicale este justificat în momentul în care pacientul aflat sub un tratament medicamentos corect ales și dozat continua să prezinte crize epileptice care au impact semnificativ asupra calității vieții și funcționalității. Acest impact se traduce prin afectarea individului din punct de vedere fizic, emotional, psihic dar și în ceea ce privește componenta socială.

Tratamentul chirurgical se ia în considerare dacă poate oferi un anumit grad de independență pacientului și îl poate ajuta să își recapete total sau partial activitățile cotidiene. Printre aspectele esențiale ce trebuie luate în considerare în alegerea candidaților pentru chirurgie se numără

– epilepsia rezistentă la tratamentul farmacologic

– o bună înțelegere atât din partea familiei cât și partea pacientului asupra posibilelor rezultate ale intervenției chirurgicale și stabilirea unor așteptări realiste

– luarea în considerare a comorbidităților, de exemplu, alte afecțiuni psihice care ar putea limita indicația de intervenție chirurgicală

– evaluarea realistă a avantajelor intervenției chirurgicale – daca ar putea reduce frecvența crizelor și îmbunătăți calitatea vieții bolnavilor

Într-o analiză publicată în Journal of the American Medical Association, Barbara C. Jobs et al au evaluat datele publicate în perioada ianuarie 1993 – iunie 2014 referitoare la studiile, meta-analizele privitoare la rolul chirurgiei în epilepsia focală farmacorezistentă. De exemplu, două studii clinice randomizate au arătat că pacienții care sunt supuși intervenției chirurgicală prezintă o scădere semnificativă a crizelor comparativ cu cei care continua terapia farmacologică (58% versus 8% pentru primul studio și 73% versus % în cazul celui de-al doilea) [23]. Multe alte articole susțin aceste rezultate. Alte observații din analiză au arătat că intervenția chirurgicală a fost mai puțin eficientă atunci când există leziuni extratemporale și când epilepsia nu se asociază cu o leziune structural. Scleroză hipocampică și tumorile benigne s-au asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu alte patologii. Cea mai frecventă complicație neurologică este defectul de câmp visual în urma rezecțiilor de lob temporal [24].

Testarea neurocognitivă în evaluarea pre-chirugicală

3.1 Scopul testării neurocognitive

Anterior tratamentului chirurgical, un punct cheie este reprezentat de testarea neurocognitivă a pacientului epileptic. Deși metodele de evaluare sunt diferite în funcție de instituțiile medicale unde se realizează, motivele care stau la baza acestor testări sunt similare – o identificare mai bună a zonelor disfuncționale asociate focarelor epileptogene, determinarea gradului în care intervenția chirurgicală ar putea genera riscuri asupra unei funcții de bază precum limbajul sau memoria, permițând astfel stabilirea unei perspective asupra prognosticului pacientului [24].

Testele neurocognitive evaluează performanța pacienților cu epilepsie în domenii precum memoria, limbajul, inteligența, funcția executivă. Cele mai multe teste determină abilități ce țin de mai multe domenii. De exemplu, în cazul memoriei auditive nu există un singur test care poate evalua deficitul ci există o baterie de subteste care cuantifică învățarea, recunoaștere diferitelor tipuri de material verbal narativ sau nestructurat, precum și memoria pe termen lung. De asemenea, se poate diferenția între memoria procedurală și memoria declarativă (memorie semnatică și memorie episodică). Scopul testării neurocognitive nu este doar de a sugera existența unui deficit cognitiv ci și de a identifica procesul care stă la baza acestei disfuncții. Iar acest obiectiv se poate realiza prin interpretarea unei game variate de teste [24].

Calitatea vieții pacienților cu epilepsie este influențată atât de apariția crizelor în sine cât și de o serie de co-morbidități. Declinul cognitiv are un impact semnificativ și depinde nu doar de etiologia bolii ci și de frecvența crizelor. Din punct de vedere fiziopatologic procesele care explică deficitul cognitiv nu se suprapun întotdeauna cu cele responsabile de generarea crizelor epileptic [5].

Testarea neuropshihologică a pacienților poate face parte din practica de rutină sau poate fi opțională. Un studiu a arătat că în Statele Unite ale Americii acest tip de evaluare este în categoria investigațiilor standard în 85% dintre instituțiile participante iar pentru restul de 15% face parte din testările opționale. În cazul epilepsiei de lob temporal principala funcție afectată este memoria, astfel încât evaluarea se va concentra pe această componentă. Pentru determinarea dominanței pentru limbaj se folosește frecvent testarea intracarotidiană cu amobarbital sau teste non-invazive. De asemenea, în anumite centre se apelează la evaluări complexe ale trăsăturilor de personalitate precum și evaluarea psihosocială.

Pacienții cu epilepsie de lob temporal sunt o categorie de elecție pentru intervenția chirugicală. De asemenea, se consideră că aceștia ar avea un prognostic mai bun. Prin testările neurocognitive se urmărește completarea informațiilor obținute prin alte investigații și delimitarea zonei afectate de la nivel cerebral. Mai mult decât atât, constituie un reper pentru analizarea statusului post-chirurgical. Crizele cu originea în lobul temporal stâng au fost asociate cu deficite predominant pe partea de limbaj iar cele cu originea în partea dreaptă se corelează cu deficite vizuale și spațiale [46].

Așteptările pacientului cu privire la tratamentul chirurgical constituie un element de referință care trebuie evaluat. Un studiu ce a inclus pacienți cu epilepsie farmacorezistentă care au fost supuși unei lobectomii temporale anterioare a demonstrate că așteptările prechirurgicale ale pacienților au reprezentat un element important care ghidat estimarea prognosticului bolnavilor. Pacienții care au perceput intervenția drept un succes sunt cei care prechirurgical și-au stabilit obiective practice – obținerea, unui loc de muncă, redobândirea capacitatății de conduce mașina, activități cotidiene, etc. Și s-a observat că în cazul acestora, postoperator frecvența crizelor a fost mult mai redusă și au întâmpinat mai puține dificultăți pe plan social. De cealaltă parte, pacienții care au asociat lipsa succesului tratamentului cu așteptările ce țin de component psihosocială (relații, dezvoltare personală), s-a confruntat cu mai multe probleme postoperator. Ceea ce este important de subliniat din acest studiu este că redobândirea unei calități a vieți superioare în urma intervenției chirurgicale înseamnă un eveniment important pentru pacient. În acest context, așteptările preoperatorii trebuie să fie realiste și practice, deoarece anumite obiective pot fi dificil de realizat, independent de boală. Sprijinul familiei și chiar al specialiștilor poate face diferența, ajutând pacientul să își stabilească obiective relizabile [5].

Domeniile frecvent testate includ: inteligența, limbajul, memoria, funcția executive. În general, în testele neurocognitive sunt testate abilități ce țin de mai multe domenii. O scădere a funcției neurocognitive poate fi analizată în detaliu și identificat cât mai precis procesul care a stat la baza deteriorării respective. Astfel, valoarea acestor testări nu se reduce doar la evaluarea globală a unui deficit cognitiv ci depinde de evidențierea proceselor individuale ce provoacă afectarea. Pentru realizarea unei evaluări neurocognitive eficiente și detaliate este necesară o interpretare atentă a scorurilor obținute de pacient pe mai multe niveluri.

În cazul epilepsiei, testele neurocognitive au mai multe indicații – contribuie la procesul de diagnosticare, monitorizează disfuncția cognitivă ce însoțește această afecțiune precum și efectele secundare ale medicației antiepileptice. Mai mult decât atât, rezultatele testelor pot completa investigațiile imagistice contribuind la identificarea candidaților pentru tratament chirurgical. De asemenea, rolul testării cognitive se extinde și la perioada post-operatorie când permite determinarea prognosticului nu doar din punct de vedere cognitiv dar și în ceea ce privește crizele [5].

Pentru evaluarea pacienților cu patologie de lob temporal care sunt candidați pentru intervenția chirurgicală testarea neuropshihologică joacă un rol important, având în vedere rolul acestor structuri în funcție de memorie. S-a demonstrat că excizia hipocampică bilaterală poate determina amnezie anterogradă severă iar rezecția unilaterală implică anumite tulburări specific.

Testele ce evaluează memoria pot fi grupate în mai multe categorii – verbale , vizuale sau comportamentale. În testele de memorie verbală se urmărește capacitatea de a reproduce diverse texte după o citire prealabilă și capacitate de memorare a unor liste. Un text scurt i se citește pacientului pe care apoi acesta trebuie să îl reproducă în detaliu. Evaluarea se face imediat după ascultare și apoi la o perioadă ce poate varia până la o oră. Rememorarea listelor urmează același principiu. Alte tipuri de probe evaluează componenta non-verbală – de exemplu, reproducerea unor figuri geometrice complexe. Totuși, datele științifice arată că acest tip de probă are o valoare limitată în evaluarea pacientului epileptic[5].

Valoarea testelor de memorie în epilepsia de lob temporal s-a regăsit și într-un studiu publicat în 2006 în European Journal of Neurology. Au fost incluși 73 de pacienți, de peste 16 ani, dintre care peste jumătate au prezentat scleroză hipocampică, iar la restul epilepsia a fost cauzată de leziuni traumatice sau tumorale. Prin testele utilizate s-a reușit incadrarea a 82% dintre subiecți în localizarea corectă a focarului de epileptogeneză [25]. Autorii au arătat că o metodă non-invazivă, precum utilizarea testelor cognitive pentru evaluarea memoriei se dovedește un instrument util, care completează alte investigații imagistice pentru diagnosticarea precisă a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă, având ca etiologie scleroza hipocampică [25].

Testele de memorie care evaluează comportamentul se concentrează pe abilitățile de zi cu zi, precum recunoașeterea persoanelor, funcții prospective – memorarea unor planuri de viitor. De asemenea, testele pot examina memoria pe termen lung, ce include elemente autobiografice dar și rememorarea evenimentelor publice. Un alt domeniu vizat în explorarea neurocognitivă este limbajul – componenta receptive și cea expresivă. Evaluarea poate fi completată prin teste care să determine afectarea de lob frontal [5].

3.B Factori care influențează performanța pacienților în cadrul testării neurocognitive

Fig. 1 – Factorii care influențează performanța în cadrul testelor neurocognitive. Adaptat după Baxendale S. Thompson et al – Epilepsia 56(5):674–681, 2015

Valoarea unei astfel de evaluări depinde de mai multe elemente – de la validitatea bateriei de teste utilizate până la gradul de cooperare și de înțelegere al pacientului. La acestea se adaugă disponibilitatea datelor care provin din alte investigații și completează evaluarea. Există o serie de factori care determină performanța unui pacient (Fig. 1). Aceștia pot fi ficși, variabili sau se pot referi la evoluția bolii [5].

Rasa/apartenența etnică.

Studiile arată că aceste elemente influențează performanța subiecților la testarea neurocognitivă. Pentru hispanici și Afro-Americanii există un grad mai mare de eroare în identificarea deficitului cognitiv în absența unei patologii dovedite. Rasa albă și asiaticii au o performanță medie mai mare decât populația generală iar astfel sensibilitatea testului WMS – IV poate fi alterată [13].

Educația.

Anumite studii arată că la indivizii cu un nivel de educație ridicat există diferențe mari între scorurile de memorie verbală, care sunt mai mari și cele de memorie vizuală. Pe de altă parte, nivelul scăzut de educație poate clasifica subiecții în categoria de deficit cognitiv în absența acestuia. Un studiu a arătat că atunci când influența educației nu este luată în considerare peste 30% din adulții sănătoși cu o educație de sub 12 ani ar fi încadrați în categoria de deficit cognitiv [67]. Pacienții evaluați provin, de obiecei, din diferite medii socioeconomice și culturale. Pentru un diagnostic corect este necesară o evaluare completă a subiecților – Un scor scăzut este un efect al bolii sau este o consecință a factorilor culturali, economici, sociali ce caracterizează pacientul?

Nivelul de educație poate masca deficite cognitive dobândite. Pentru persoanele cu un nivel ridicat de educație trebuie să existe o pierdere foarte mare a abilităților pentru ca performanța lor să se încadreze în categoria unui deficit cognitiv. Dimpotrivă cei cu un nivel scăzut de educație pot prezenta un deficit în urma testării fără ca această funcție să fie de fapt afectată.

Scorurile standardizate descriu ierarhia în funcție de performanța unui participant în funcție de rezultatele indivizilor din aceeași categorie de vârstă. Un scor mic reflectă o tulburare cognitivă în prezent însă pacientul poate prezenta un istoric mai amplu de performanță cognitivă scăzută. Nivelul așteptat de performanță necesită să se raporteze și la date statistice. La extremele unei distribuții se poate determina dacă un scor este neașteptat de mic sau mare. Cu toate acestea, pe măsură ce parametrii care țin de particularitățile mediului cultural și socio economic al pacientului, se apropie de meiană devine dificil de determinat nivelul așteptat de performanță. Utilizarea de variabile demografice pentru a estima aceste abilități sporește gradul de acuratețe.

Educația se află într-o relație complexă cu performanța neurocognitivă, aceasta fiind bidrecțională. Persoanele care au o educație mai bună au mai multe avantaje care țin de experiența confruntării cu situații care presupun memorarea anumitor informații. Există avantaje atât în ceea ce privește experiența propriu-zisă de participare la un proces de evaluare cât și în ceea ce privește conținutul ( de exemplu, un vocabular mai bun).

Dacă efectul nivelului de educație reflectă doar abilitățile cunoscute ale individului iar datele sunt ajustate pentru acest nivel atunci sensibilitatea testului e redusă. Dacă în schimb se înregistrează o valoare mai mare sau mai mică din cauza unor factori care nu țin de abilitățile pacientului, atunci lipsa ajustării datelor la nivelul de educație poate masca valorile reale.

Dacă se aplică ajustările privind educația sensibilitatea și specificitatea testului s-ar îmbunătăți pentru pacienții aflați la extremitățile distribuției însă ar avea un impact mai mic asupra pacienților care prezintă valori medii [67].

Impactul medicației antiepileptice asupra funcției cognitive

Pacienții cu epilepsie de lob temporal necesită tratament cronic cu antiepileptice fie în monoterapie, fie în politerapie. Aceștia prezintă de asemenea tulburări în ceea ce privește memoria, limbajul deoarece rețelele neuronale aberante interferă cu aceste funcții. Mai mulți factori de tipul frecvenței crizelor, etiologie, durata crizelor pot avea un impact negative asupra funcție cognitive la pacienții cu epilepsie [20].

Cu toate acestea, în literatură se descrie și o asociere între tratamentul antiepileptic și efectele secundare asupra memoriei și funcției psihomotorii. De obiecei, aceste efecte au fost asociate cu dozele mari și cu politerapia. Majoritatea antiepilepticele utilizate au un anumit efect asupra funcției cognitive însă aceste efecte pot fi importante în unele cazuri – de exemplu, în procesl de învățare la copii, în influențarea capacității de a conduce vehnicule, la aduli sau atunci când există o vulnerabilitate cum este deficitul de memorie la bătrâni [20].

Fenitoina determină declin în concentrare, memorie funcții vizuale, motorii și poate genera anxietate, agresivitate, depresie. Valproatul sodic poate avea un impact asupra capacității de concentrare, influențează capacitate de luare a deciziilor și afectează funcția vizio-motori. Fenobarbitalul este considerat a avea efecte secundare serioase determinând în funcție de doză deficit de atenție, afectarea timpului de reacție, impact asupra IQ-ului și memoriei pe termen scurt. Carbamazepina, utilizată în doze mari pentru controlul crizelor poate de asemenea determina un deficit al funcțiilor psihomotorii.

Un studiu caz-control a evaluat impactul medicației antiepileptice asupra funcției psihomotorii și asupra memoriei. Comparativ cu subiecții de control totți bolnavii cu epilepsie aflați sub tratament mai mult de un an au înregistrat scoruri mai slabe la testările neuropsihologice. Rezultatele semnificative statistic (p<0,01) s-au identificat la testele Six-letter cancellation test (SLCT), Digit letter substitution test (DLST), Critical ficker fusion test (CFFT).De asemenea, PGI Memory Scale a arătat că pacienții aflați sub politerapie antiepileptică obșin rezultate inferioare la testarea memoriei comparativ cu cei care primesc monoterapie (p<0,05) [].

Cele mai multe date din studii asupra funcției cognitive există pentru lamotrigină, topiramat, oxcarbazepină și gabapentină. Lamotrigina are un profil general favoriabil din punct de vedere al funcției cognitive, anumite studii indicând o îmbunătățire după introducerea tratamentului cu lamotrigine. Oxcarbazepina are de asemenea un profil favorabil deși argumentele sunt mai puțin solide comparativ cu lamotrigine. Topiramatul induce deficit congitiv, determină declin în atenție și efecte specifice asupra limbajului [20].

3.2 Alegerea testelor neurocognitive

În general decizia de a utiliza un anumit test este ghidată de principalele probleme pentru care pacientul se adresează serviciilor de specialitate, însă majoritatea centrelor optează pentru o examinare completă care să includă principalele domenii precum inteligența, atenția, memoria, limbajul, capacitatea vizuală, spațială, funcția executive, abilitățile senzorile și motori. Motivele pentru care pacienților li se recomandă evaluarea neuropshihologică pot fi deteriorarea cognitivă, sau un anumit grad de dizabilitate cu impact asupra locului de muncă, în cazul adulților. Scăderea performanțelor școlare, tulburările psihoafective, tulburările de comportament sunt principalele probleme identificate în cazul copiilor.

Testele neuropsihologice

4.1 Tipuri de teste

În managementul pre-operator al pacienților cu epilepsie neuropsihologia are un rol important în localizarea anomaliilor cerebrale ce poate completa diagnosticul dar și cu impact asupra determinării prognosticului. Testele neurocognitive care au dovedit o sensibilitate și specificitate corespunzătoare sunt intrumentele care se adaugă investigațiilor standard, pentru a oferi acuratețe demersului diagnostic. Pentru un pacient cu epilepsie este esențială determinarea cu acuratețe a integrității funcționale a țesutului care urmează a fi rezecat precum și a țesutului restant. În acest sens, instrumentele folosite pentru aceste determinări trebuie să se adapteze noilor cunoștințe despre funcționarea rețelelor neuronale care susțin procese complexe cum este memoria. Studiile arată că, de exemplu, chiar și atunci când există un focar epileptogen în porțiunea temporală mezială impactul funcțional organizarea anatomică au un răsunet mai mare Evaluarea neurocognitivă a pacientului epileptic presupune aplicarea unor teste standardizate care evaluează mai multe domenii cognitive. Acestea includ memoria, funcția executivă, atenția, abilitățile vizio-spațiale, limbajul, capacitatea intelectuală.

Teste care evaluează memoria verbală:

• California Verbal Learning Test-II (CVLT-II)

• Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)

• Subcategoriile Perechi Cuvinte I și II —Wechsler Memory Scale (WMS), WMS-R, WMS-III, and WMS-IV

• Subcategoriile ML I și II —WMS, WMS-R, WMS-III and WMS-IV

• Words subtest—Recognition Memory Test

Teste care evaluează memoria vizuală:

• Rey-Osterrieth Complex Figure

• Subcategoriile RV I și II (reproducere vizuală I și II) —WMS, WMS-R, WMS-III, and WMS-IV

• Designs I & II (WMS-IV)

• Faces I & II—WMS-III

• Faces subtest—Recognition Memory Test

Teste pentru evaluarea limbajului

• Boston Naming Test

• Verbal Fluency

4.2 Wechsler Memory Scale

Wechsler Memory Scale (WMS) este unul dintre cele frecvent utilizate teste pentru evaluarea funcțiilor memoriei pentru pacienți cu diferite afecțiuni cerebrale – schizofrenie, traumatisme cerebrale, epilepsie, etc. Ediția actuala, WMS IV, a fost publicată în 2009 și cuprinde șapte subteste. A fost dezvoltată pentru a fi combinată cu testul de evaluare a inteligenței WAIS-IV.

WMS IV este un test neuropsihologic ce măsoară abilitatea subiecților de a reține și a reproduce informații prezentate verbal și vizual. WMS IV cuprinde și un test optional – Examen Cognitiv Rapid care permite analizarea funcției cognitive globale la pacienții diagnosticați cu anumite afecțiuni neurologice, psihiatrice sau congenitale asociate cu deficite cognitive. Afecțiunile pot include demența sau tulburări ușoare de memorie. Indicii folosiți în test sunt validați în ceea ce privește capacitatea de a selecta categoriile de pacienți cu deficit clar de memorie.

WMS III

O ediție anterioră a testului, Wechsler Memory Scale—Third Edition (WMS-III) a fost evaluată într-un studiu care a inclus 99 de pacienți. În cazurile în care era implicat emisferul drept s-au identificat scoruri mai scăzute în ceea ce privește indicii pentru memorie vizuală comparativ cu indicii subsetului de memorie auditiva. În cazul pacienților cu afectare de lob stâng temporal nu s-au identificat diferențe între scorurile de memorie vizuală și auditivă. Scorurile generale pentru ambele grupuri au fost mai mici comparativ cu datele standard, luate drept referință.

Totuși, asemenea edițiilor anterioare, determinarea deficitelor de memorie specifice asociate cu lobii temporali drept/stâng s-a lovit de limitări.Testul a demonstrat că are o valoare în identificarea deficitului de emsifer drept dar nu același lucru se poate spune despre tulburările ce implică lobul temporal stâng. De asemenea, validitatea discriminării dintre deficitele verbale și vizuale rămâne controversată [28].

Un alt studiu din 2008, a urmărit performațele pentru 80 de pacienți cu epilepsie de lob temporal stâng și 81 cu epilepsie de lob termporal drept. Pacienții au fost urmăriți 3 luni înainte de operație și 6 luni după intervenția chirurgicală. S-a observat că în cazul pacienților cu epilepsie de lob temoral stâng și cu un status mai bun în ceea ce privește funcțiile asociate memoriei anterior de intervenția chirurgicală s-au asociat cu un declin mai mare post-operator pentru toți parametrii care țin de memorie. Pe de altă parte pacienții cu epilepsie de lob temporal drept au avut deficite post-operatorii doar în ceea ce privește memoria [28].

WMS IV

Un studiu desfășurat în Olanda a evaluat acuratețea ediției a IV-a a testului WMS la pacienții cu epilepsie de lob temporal. 75 de pacienți cu epilepsie farmacorezistentă și indicație chirurgicală au fost comparați cu 77 subiecți sănătoși. Pacienții cu epilepsie de lob temporal au avut performanțe scăzute la toate subtestele. Excepția a fost reprezentată de indicele de memorie vizuală de lucru, precum și subtestele ML I, MCI și DE II. De asemenea, în cazul afectării meziotemporale performanțele au fost mult mai scăzute față de pacienții cu LTLE în ceea ce privește subtestele ML1 și DE II și toti indicii cu excepția indicelui de memorie auditivă și cel de memorie vizuală de lucru. Concluzia studiului a fost ca WMS IV poate detecta deficitele de memorie la pacienții cu epilepsie temporală, însă are valoarea limitată în identificarea deficitelor specifice. Bouman*.

De asemenea, alte studii compara eficiența diferitelor tipuri de studii. S-a urmărit acuratețea testului Wechsler Memory Scale–Fourth Edition (WMS-IV) în identificarea deficitelor cognitive și determinarea lateralității în epilepsia de lob temporal. 57 de pacienți cu epilepsie de lob temporal cu modificări EEG unilaterale au fost examinați prin intermediul testelor WMS IV și RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test) ca parte din evaluarea neurospsihologică prechirurgicală. Au fost analzate rezultatele nu doar în ceea ce privește distincția dintre deficitele de memorie vizuală și auditivă ci și acuratețea subtestelor individuale. Datele au arătat că RAVLT poate prezice lateralitatea cu acuratețe iar testul WMS IV nu aduce date suplimentare legate de lateralitatea crizelor comparativ cu cele obținute prin RAVLT [55]

Ce informații oferă aceste teste?

5.1 Lateralizarea

O indicație a acestor teste neurocognitive se sprijină pe observația că memoria verbală ține de funcția lobului temporal stâng, iar cea vizuală sau spațială ține preponderant de funcțiile lobului temporal drept. Astfel, identificarea unui deficit ar oferi informații referitoare la localizare. Performanța unei persoane în ceea ce privește memoria verbală și auditivă sunt comparate cu date standard din populația sănătoasă dar și între ele pentru a se putea lateraliza anomalia. Mai mult decât atât evaluarea lobului temporal contralateral care nu prezintă un deficit conform investigațiilor realizate până în acel punct ar reprezenta de asemenea o sursă importantă de informații, cum ar fi prognosticul post-operator. Realizarea de investigații suplimentare ar putea de asemenea să fie recomandată de rezultatele testelor neuro-psihologice. Testarea neurocognitivă ar fi deci un instrument util pentru determinarea raportului risc/beneficii. Dacă pacienții care prezintă modificări EEG sau imagistice care corespund rezultatelor testării neurocognitive ar putea avea beneficii în urma intervenției, pentru cei care anterior operației nu prezintă un deficit este necesar să evalueze corect avantajele și dezavantajele metodei terapeutice alese.

Un studiu desfășurat în Spania a utilizat Boston Naming Test, Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition (WAIS-III) Wechsler și Memory Scale-Third Edition (WMS-III) și a arătat rezultate similare la pacienții cu TLE, indiferent de emisferul afectat. Cu toate acestea s-a observat că la subiecții cu afectare de lob stâng au rezultate mai slabe la testele care implică memoria vizuală. Datele susțin teoria lateralității emisferice în ceea ce privește limbajul. Cea mai importantă observație a fost că evaluarea componentelor limbajului ajută mai mult la localizarea focarului epileptogen comparativ cu testările care țin de memorie [46]. Autorii susțin sunt necesare mai mult teste pentru a localiza corect zona afectată. Au fost necesare cel puțin două teste – BNT și componente de Reproducere Vizuală (RV), care au fost și cele mai semnificative din alte teste pentru a lateraliza emisferul implicat în focarul epileptogen. Bolnavii cu afectare de emisfer drept au avut rezultate mai slabe la testele de RV și mai bune la BNT. Studiul a sugerat necesitatea dezvoltării unor teste comprehensive cu o sensibilitate mare în ceea ce privește evaluarea proceselor ce țin de memorie [46].

Această teorie referitoare la specializarea fiecărui emisfer pentru un anumit tip de memorie vizuală/auditivă include însă anumite variabile. S-a observat că sensibilitatea rezultatelor pentru memorie verbală variază în funcție de testele folosite în ceea ce privește afectarea structurilor temporale meziale stângi. Acest tip de memorie ar fi caraterizat de o mare eterogenitate. Un studiu a arătat că doar pacienții cu afectare de lob temporal stâng prezintă deficite la subtestul Perechi de Cuvinte însă nu și la reproducerea anumitor texte (ML). De asemenea, alte studii arată că nu există deficite cu aceeași intensitate între între afectarea de lob drept și de lob stâng .

O altă funcție a lobului temporal evaluată în teste este cea referitoare la memoria semantică și cea episodică. Porțiunea laterală (neocorticală) a lobului temporal a fost asociată cu componenta semantică în timp ce memoria episodică este atribuită structurilor meziale. De ce există o variabilitate a sensibilității rezultatelor pentru componenta verbală pentru lobul temporal stâng? Studiile sugerează că aceste rezultate depind de încărcătura semantică a informației testate. Funcția lobului temporal stâng ține de exemplu mai mult de rememorarea unor liste de cuvinte aleatorii (Perechi de cuvinte – MC- testul WMS ) decât pentru cuvinte între care există corelații. Astfel memoria care cuprinde o încărcătură semantică mai mare se asociază cu partea laterală a lobului temporal, zona neocorticală și nu cu partea mezială. Aceste componente ale memoriei – semantică versus episodică – nu pot fi însă separate după principiul mezial/ neocortical. Este posibil ca o afectare a hipocampului să influențeze și componenta semantică chiar și pentru lobul temporal mezial din emsiferul non-domninant. Între cele două tipuri de memorie semantică- episodică există o relație bidirecțională, iar testele de memorie trebuie să fie concepute astfel încât să valorifice cu mai multă specificitate aceste domenii și să se ia în calcul faptul că o leziune focală poate avea un răsunet mult mai mare [45].

5.2 Consolidarea informației

Rolul hipocampului în stocarea informației a fost bine definit de-a lungul timpului. Această structură permite consolidarea datelor și formarea memoriei pe termen lung. S-au identificat două tipuri de consolidare a datelor – celulară, care survine în câteva minute și presupune modificări sinaptice cu impact pe termen lung și un tip de consolidare care se desfășoară pe o perioadă chiar și de ordinul anilor și presupun informații care ulterior devin independente de localizarea hipocampică fiind organizate prin intermediul structurilor neocorticale [56]. S-a observat că la pacienții cu epilepsie de lob temporal, mai ales pentru emisferul stâng se observă afectarea ambelor mecanisme. Dacă testele actuale determină afectarea consolidării informației după o perioadă de aproximativ 30 de minute sau o oră este necesar și se dezvolte alte baterii de teste care pot urmări și afectarea consolidării pe termen mai lung [56].

Concordanța investigațiilor paraclinice cu testarea neurocognitivă

6.1 Imagistica

Un studiu care a inclus 7 pacienți cu epilepsie farmacorezistentă, cinci având scleroza temporală mezială ca etiologie, iar doi leziuni tumorale asociate cu scleroză temporală mezială au fost testatați neurocognitiv pentru a se demonstra concordanța cu rezultatele investigației RMN. Testele utilizate au fost WAIS-III și WMS-III. Pentru toți pacientii s-a demonstrat că rezultatele testării anterior de intervenția chirurgicală se potriveau cu datele obținute în urma examenului RMN. De asemenea s-a determinat o rezervă funcțională în emisferul contralateral

Testarea și-a dovedi utilitatea în determinarea lateralității focarului. Rezultatele au arătat că există un deficit de memorie verbală comparative cu memoria non-verbală în cazul leziunilor situate în emisferul dominant stâng. De asemenea, rezultate slabe la testele de memorie non-verbală s-au corelat cu afectarea de emisfer drept. Ambele deficite s-au corelat cu rezultatele obținute în urma examinării RMN. Pacienții au fost urmăriți și postoperator și s-a observat o tendință de îmbunătățire atât a memoriei cât și a IQ-ului și a calității vieții [71].

Un alt studiu care a urmărit asocierea dintre investigațiile prin rezonanță magnetică nucleară și testele neuropsiholgice a inclus 80 de pacienți cu epilepsie de lob temporal. Pacienții cu scleroză hipocampică stângă au avut rezultate mai slabe comparative cu cei cu scleroză hipocampică dreaptă în ceea ce privește memoria auditivă. Volumul hipocampic stâng s-a corelat cu memoria pe termen lung în ceea ce privește memorarea stimulilor vizuali. Mai mult decât atât s-a demonstrat că până la o treime dintre rezultate sunt ingluențate de vârsta pacienților și de vârsta la care au debutat crizele. S-a concluzionat că testarea neurocognitive oferă informații despre lateralizarea deficitului cognitive însă mulți factori intervin în acestă patologie, de aceea, aceștia trebui luați în considerare în încercare de determinare a deficitelor specific [80]

RMN- ul funcțional este un intrument util pentru indentificarea anomaliilor asociate cu deficite cognitive. Limbajul este una dintre funcțiile luate în considerare prin evaluarea RMN cu scopul de a se evita cazurile de afazie post-operatorie. În studii este descris un fenoment de domninanță atipică sau o implicare mai mare e emisferului non-dominant la pacienții cu epilepsie. Distanța dintre o leziune și ariile limbajului primare (receptivă și expresivă) nu poate prezice impactul afecțiunii asupra limbajului deoarece se lovesc de o mare variabilitate a organizării rețelelor neuronale implicate în această funcție.

Prin RMN funcțional s-a observat în anumite studii că la pacienții dreptaci la care există o dominanță mai slabă apare mai frecvent fenomenul de organizare atipică a rețelelor implicate în limbaj. La pacienții dreptaci cu epilepsie de lob temporal stâng s-a observat că mai mult de 30% prezintă o reorganizare bilaterală a rețelelor implicate în limbaj comparativ cu indivizii sănătoși dar și cu cei care au afectare de emsifer drept. Modificarea e mai accentuată pentru afectările de lob temporal decât pentru lobii frontali și depinde de vârsta debutului crizelor sau de caracterul farmacorezistent.

Această observație arată modul în care crizele influențeză fenomenul de lateralizare și mai mult decât atât, indică o anomalie a legăturilor dintre zonele frontale și temporale în epilepsie.

Un studiu realizat în 2008 a arătat legătura dintre reorganizarea rețelelor limbajului la pacienții cu epilepsie de lob temporal cu dominanță emisferică stângă prin intermediul RMN funcțional. S-a remarcat o amploare mai mare a reorganizării rețelelor temporale și parietale la pacienții cu debut precoce al crizelor față de cei cu debut la maturitate. Pacienții care au crize cu debut la vârste mici au o tendință mai mare de reorganizare intraemisferică a lobului frontal. De asemenea, cazurile de scleroză hipocampică s-au asociat cu modificările interemisferice de activare temporală.

O provocare este determinarea faptului că o anumită zonă adiacentă focarului epileptic are un rol critic în limbaj. Această determinare nu se poate baza doar pe anumite asociere ci trebuie să existe o metodă clară care să identifice o funcție specifică zonei, ceea ce este mult mai dificil decât simpla determinare a dominanței. Pe lângă afectarea dominanței emisferice, la pacienții cu epilepsie temporală este o reorganizare clară în cadrul aceluiași emisfer a rețelelor implicate în limbaj.

Studiile de neuroimagistică arată că există afectare extinsă extrahipocampică la pacienții cu epilepsie de lob temporal mezial cu sau fără scleroză hipocampică. Această afectare este progresivă dar după intervenția chirurgicală poate fi ameliorată. Cel mai important factor de prognostic în epilepsia de lob temporal mezial este considerat frecvența crizelor. Cu toate acestea, nu toate crizele pot induce afectare cerebrală iar unele persoane prezintă rezistență. Factorii genetici, vârsta, etiologia afectării cerebrale sunt câțiva dintre factorii care pot influența progresia afectării cerebrale din epilepsia de lob temporal.

6.2 EEG ictal și interictal

Descărcările epileptiforme interictale nu se asociază cu modificări clinice iar în interpretarea EEG sunt adesea trecute cu vederea. Aceste descărcări sau spike-uri s-au asociat cu tulburări cognitive tranzitorii [1]. Acestea au rolul de a confirma diagnosticul și ajută la localizarea focarului epileptogen. În general, considerate un element fără o semnificație clinică majoră descărcările interictale pot avea un rol important în ceea ce privește deficitele cognitive specifice întâlnite în cazul epilepsiei [1].

Un studiu a inclus 67 de pacienți cu electrozi intracranieni de monitorizare, care au fost evaluați și s-au analizat efectele descărcărilor interticale cu origini în diferite regiuni anatomice. Acestea au fost corelate cu procesele care țin de memorie – codificarea și retragerea informației. Aceștia au fost supuși unui test pentru memoria de scurtă durată care presupunea memorarea și redarea unor substantive comune. S-a încercat corelarea efectului fiecărui spike cu capacitatea de memorare. În cazul pacienților care prezintă lateralizarea stâng în ceea ce privește zona de origine a crizelor, spike-urile au avut un efect negativ asupra codificării informației, iar cele aflate în zona de origine nu au determinat un deficit. De asemenea, descărcările identificate la nivelul girului temporal inferior stâng, girilor mijlocii și superiori precum și girului fusiform în timpul codificării informației scad șansele de memorare a informației cu 15% per spike. Mai mult decât atât spike-urile identificare în afara zonei de origine a crizelor au un efect mai puternic asupra deficitului de memorie.

Regiuni din lobul temporal stâng – girii temporali superior, mijlociu inferior și girul fusiform au demonstrat o sensibilitate la prezența descărcărilor intertictale în cursul codificării informației. De asemenea, s-au putut cuantifica efectele unui singur spike la nivelul acestor zone. Acestea au fost corelate cu procese spcifice ce țin de memorie. De asemenea, spike-urile identificate în afara zonei de origine au un efect mai puternic asupra memoriei comparativ cu spike-urile de la nivelul focarului epileptogen.

Descărcările interictale cu originea la nivel hipocampic sunt descrise în studii care având un efect negativ asupra memoriei, în ceea ce privește menținerea și retragerea informațiilor dar nu și în ceea ce privește codificarea [1] Impactul clinic al acestor descărcări este însă dificil de precizat, deoarece declinul cognitiv și tulburările de comportament se pot instala anterior de debutul crizelor la peste jumătate dintre cei diagnosticați cu epilepsie.

Un alt studiu a evaluat efectele descărcărilor EEG contralaterale emisferului în care s-a identificat scleroza temporală mezială. Descărcările contralaterale s-au asociat cu o scăderea a memoriei pentru informația verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer contralateral stâng și pentru informație non-verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer contralateral drept [17].

Studierea deficitului cognitiv asociat cu modificările ictale oferă date clinice importante deorece o parte dintre aceastea sunt potențial reversibile. De asemenea, efectului cumulativ al crizelor, în cazul pacienților cu frecvență crescută a crizelor, poate fi redus. Identificarea deficitelor cognitive ictale oferă informații legate de localizarea focarului, oferă date cu valoare pronostic și poate determina interveții care pot reduce gradul de dizabilitate. Există o diferență subliniată prin mai multe studii între noțiunile de disfuncție cognitivă asociată crizei și deficitul cognitiv permanent determinat de afectarea congenitală în epilepsie. De asemenea, crizele frecvente determină un efect cumulativ corelat cu declinul cognitiv. S-a identificat o relație bidirecțională între crizele epileptice și funcția cognitivă. Pe de o parte descărcările epileptice determină alterarea funcției cognitive și pe de altă parte există procesel cognitive în sine care pot accelera crizele, cum este epilepsia reflexă.

Crizele focale afectează domenii specifice ale funcției cognitive cum ar fi tulburările de memorie în crizele cu origine în lobul temporal și deficit de limbaj în crizele cu afectare de lob frontal. Un studiu care a inclus 116 pacienți cu epilepsie farmacorezistentă, testați prechirurgical a evaluat mai multe domenii cognitive – orientarea spațială, limbajul, gradul de responsivitate la stimuli verbali li memoria. Înregistrările video EEG s-au corelat ulterior cu rezultatele obținute iar pacienții au fost împărțiri în patru grupuri în fucție de localizarea focarului – frontal, temporal stâng, temporal drept și bitemporal. Afectările bitemporale au fost asociate cu deficite pentru toatele cele 4 componente, localizările temporale stângi s-au asociat cu deficit de limbaj expresiv și receptiv dar nu în ceaa ce privește orientarea. Focarele frontale s-au corelat cu deficite în orientare și limbaj, componentă expresivă dar nu și în ceea ce privește memoria și componenta receptivă a limbajului. O observație surprinzătoare a fost aceea că în cazul afectării de lob temporal atât capacitatea de orientare cât și memoria și limbajul nu a fost afectate. S-a concluzionat că sunt necesare teste cu sensibilitate și specificitate mai mari pentru disfuncțiile de lob temporal drept.

În ceea ce privește pacienții cu epilepsie de lob frontal profilul cognitiv este diferit de cei cu origine temporală. S-au identificat 4 procese esențiale care descriu funcția lobului drontal

Coordonare motorie

Atenția și viteza abilităților psiho-motorii

Memoria de lucru

Răspunsurile inhibitorii ale comportamentului

Afectarea abilităților motorii precum și răspunsul de inhibiție au fost elementele care au diferențiat epilepsia de lob frontal de cea cu afectare temporală.

Crizele cu origine în lobul frontal se asociază cu afectarea componentei expresive a limbajului și de afectarea reflexelor de orientare și automatismelor motorii. Componenta receptivă a limbajului se păstrează însă.

Lateralitatea focarului epileptic poate avea efecte specifice asupra diferitelor procese cognitive. Memoria verbală este afectată în caz de focar temporal stâng iar memoria vizuală este afectată în cazul focarului temporal drept. În cazul afectării frontale inferioare și temporale laterale o problemă frecventă este afazia receptivă, expresivă sau totală. Crizele temporo-parietale drepte s-au corelat cu deficite spațiale și hemiagnozie.

PARTE SPECIALĂ

Scopul lucrării

Studiul urmărește determinarea rolului testării neuropsihologice în evaluarea pacienților cu epilepsie farmacorezistentă, care sunt candidați pentru intervenție chirurgicală, cu scopul de a se identifica focarului de origine cu maximum de acuratețe și a se cuantifica extinderea deficitelor cognitive. Se pornește de la ideea că testarea neurocognitivă poate oferi informații suplimentare față de investigațiile paraclinice standard care pot contribui atât în ceea ce privește diagnosticul cât prognosticul subiecților examinați, identificarea unui posibil deficit cognitiv având o serie de implicații asupra calității vieții pacienților. Studiile anterioare au demonstrat că testarea neuropsihologică are un rol important în evaluarea prechirurgicală a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă pentru localizarea și lateralizarea focarului epileptogen. Obiectivul studiului a fost determinarea valorii testării neurocognitive în identificarea focarului epileptogen și cuantificarea deficitului functional al emisferului contralateral. În cazul în care se identifică deficite bilaterale pacienții prezintă un risc crescut de declin cognitiv postoperator.

Scorurile obținute la testarea neuropsihologică nu pot fi utilizate pentru diagnosticarea unor afecțiuni specifice, însă combinate cu alte informații clinice, paraclinice reprezintă o sursă de informații valoroasă pentru diagnostic. Prin testarea neurocognitivă se urmărește o sporire a gradului de acuratețe a determinării focarului epileptogen, precum și determinarea statusului anterior de intervenția chirurgicală și stabilirea unui prognostic.

Rolul evaluării neuropsihologice nu se limitează doar la identificarea unui deficit global al funcției cognitive ci la identificarea cât mai specifică a proceselor individuale responsabile de acest declin. Acest obiectiv se poate indeplini prin interpretarea informațiilor obținute în cadrul fiecărui subtest din bateria utilizată.

[* Legenda pacienți Nr. 1- Moraru Claudiu, Nr. 2 – Rotaru Robert, Nr.3 – Ilea Radu, Nr. 4 – Badea Cosmina Ioana, Nr.5 – Antonescu Mihai, Nr. 6- Luca Dorina Nr. 7 – Stefan Andrei Aurelian, Nr.8 – Oprea Simona Georgeta, Nr. 9 Duica Cristina Florentina Nr. 10 Florea Maria Daniela Nr. 11 Matei Constantin]

Materiale și metode

Descrierea grupului de pacienți examinați

Studiul prospectiv a inclus un grup de 11 pacienți cu epilepsie farmaco-rezistentă, cu focar epileptogen delimitat și localizat în emisferul drept sau stâng. Pacienții au fost testați neurocognitiv ca parte din evaluarea prechirurgicală. Evaluarea s-a realizat la Spitalul Universitar de Urgență în perioada decembrie 2017 – iulie 2018.

Pacienții au vârste cuprinse între 19 – 60 ani. Prezintă dominanță emisferică stângă. Originea crizelor epileptice a fost determinată prin monitorizarea video-EEG și metode neuroimagistice (IRM, PET). 8 pacienți au fost monitorizați prin implantarea de electrozi de profunzime, intracerebrali, iar 3 pacienți prin electrozi de suprafață. Pe baza acestor investigații pacienții au fost împărțiți în funcție de regiunea afectată. 4 dintre pacienți prezintă o afectare primară a emisferului drept și 7 a celui stâng. Subiecții nu prezintă boli neurodegenerative associate, coeficientul de inteligență este în limite normale. Există 3 cazuri cu traumatisme cerebrale asociate și un caz de boală autoimună asociată (Sd. Sjogren primar). Scleroza temporală mezială, asociată frecvent cu epilepsia de lob temporal s-a identificat pe baza investigațiilor imagistice la 4 pacienți. Subiectul nr. 5 a fost evaluat neurocognitiv atât înainte cât și după intervenția chirurgicală

Principalele date clinice și demografice se regăsesc în Tabelul I.

Vârsta medie a grupului evaluat este de 33.2 ani. Au fost incluși 6 pacienți de sex masculin și 5 de sex feminin. În cazul pacienților cu afectare a emisferului stâng (n=7) vârsta medie a fost de 37 ani iar pentru cei cu afectare de emisfer drept vârsta medie înregistrată a fost de 30,2 ani. Debutul crizelor epileptice a fost sub vârsta de 3 ani în cazul a 4 pacienți și de peste 3 ani pentru 6 pacienți. S-au înregistrat 4 cazuri de scleroză temporală mezială, obiectivată prin imagistică PET/IRM.

2.2 Metoda de testare neurocognitivă

Toți participanții au fost testați cu ajutorul bateriei pentru adulți a ediției IV a testului Wechsler Memory Scale (WMS), normată la populația internațională. Wechsler Memory Scale (WMS) reprezintă un test neuropshiologic care cuantifică diferiți parametri referitori la funcțiile memoriei, iar bateria utilizată s-a adresat subiecților cu vârste cuprinse între 16 și 90 de ani. Ediția IV a testului a fost publicată în 2009 și cuprinde 10 subteste.

Secțiunea care evaluează memoria auditivă cuprinde mai multe subteste – ML I și II (Memorie Logică I și II), PC I și II (Perechi de Cuvinte I și II),

Pentru memoria vizuală sunt incluse subtestele – RV I și II (Reproducere Vizuală I , II ), DE I și II (Desene I , II)

De asemenea, sunt incluse alte două secțiuni – adiția spațială și memoria simbolurilor. Un subtest optional este – Examenul cognitiv rapid al subiectului.

Pentru cercetarea de față s-au utilizat subtestele pentru memorie auditivă și vizuală. Notele brute obținute la fiecare subtest sunt transformate în scoruri standard. Scorurile standard obținute se raporteză sub a forma a cinci indici :

memorie auditivă

memorie vizuală

memorie vizuală de lucru

memorie de scurtă durată

memorie pe termen lung

Tipuri de scoruri

Notele standard pentru subtestele din fiecare categorie ( IMA, IMV), aflate în intervalul

1-19, media = 10, deviație standard 3.

Indicii pentru fiecare tip de memorie (media = 100, deviație standard = 15, interval = 40-160, 4 deviații standard sub medie și 4 peste)

Indicii și scorurile subtestelor oferă informații despre performanța pacientului comparativ cu indivizi din aceeași categorie de vârstă, iar „scorurile de contrast” măsoară modul în care variază cei doi parametrii. Astfel, unul dintre scoruri poate fi considerat „de control”, fiind baza de comparație iar celălalt este o măsură dependentă. De exemplu, pentru a se determina dacă pacientul are un deficit de memorie vizuală se poate considera că indicele de memorie auditivă (IMA) este măsura de control iar indicele de memorie auditivă (IMV) este paramentrul dependent.

Subteste pentru evaluarea memoriei vizuale

Reproducere Vizuală I și II

Subtestele Reproducere Vizuală evaluează memoria pentru stimuli non-verbali. În cadrul subtestului RVI, o serie de cinci imagini sunt arătate pacientului, pe rând, timp de 10 secunde fiecare. După ce fiecare imagine este prezentată, subiectul este rugat să deseneze din memorie figura vizualizată. Pentru subtestul care evaluează memoria de lungă durată (RV II) subiectul este rugat după 20-30 de minute să deseneze din memorie imaginile, fără ca acestea să fie prezentate din nou, în orice ordine. Apoi, pentru evaluarea capacității de recunoaștere pacientul este rugat să aleagă imaginea corectă dintr-o serie de șase imagini.

Desene I și II

Ediția a IV-a este cea mai recentă versiune a testului, una dintre pricipalele modificări fiind îmbunătățirea metodei de evaluare a memoriei vizuale. Unul dintre subtestele folosite în ediția III presupunea recunoașterea imediată și tardivă a chipurilor, deoarece anumite studii au arătat că memoria pentru chipuri poate diferența între funcțiile lobului temporal drept și a celui stâng. Cercetări mai recente arată că aceste observații nu sunt întotdeauna valabile.

Subtestele DE I și II permit o evaluare a memoriei pentru detalii vizuale și spațiale. Scorurile obținute sunt sensibile pentru afectarea de lob temporal cu diferențe semnificative între grupurile clinice și cele de control. Grupul de control pentru testarea validității testului a inclus 900 de participanți cu vârste cuprinse între 16 și 69 de ani. Criteriile de excludere au fost istoricul de boli psihiatrice, neurologice, tulburări de dezvoltare cu impact asupra funcției cognitive. Participanții cu vârste de peste 70 de ani au fost excluși pe baza experienței cu edițiile anterioare ale subtestului. Subtestele DE I și II evaluează memoria pentru imagini vizuale cu ajutorul unei grile, iar pacientul trebuie să își amintească atât informațiile vizuale cât și spațiale. Cu toate acestea, conținutul vizual și spațial sunt procesate cu ajutorul unor sisteme vizuale diferite, astfel încât s-a adăugat și o cuantificare separată a celor două. De asemenea, există o secțiune care presupune recunoașterea simulului vizuo-spațial prezentat.

Pacientului i se arată o imagine alcătuită dintr-o grilă 4×4 pe care sunt plasate figuri în diferite poziții. Există 4 itemi ce conțin 4, 6, 6, 8 figuri pe care subiectul trebuie să le memoreze. Acesta este rugat să rețină figurile și localizarea. După ce vizualizează imaginea timp de 10 secunde, primeste o grilă goală unde trebuie să plaseze cartoanele care conțin figurile respective. După 20-30 de minute pacientul primește din nou cartoanele pentru a le plasa pe grilă. La această categorie se obțin mai multe scoruri – total imediat ( DE I total), scor imediat pentru conținut ( DE I Conținut, scor imediat spațial (DE I Spațial), scor total după 30 de minute ( DE II ) total și scoruri de conținut și spațiale după 30 de minute ( DE II Conținut, DE II Spațial).

Subtestele pentru evaluarea memoriei auditive

Memorie logică I și II

ML I și II testează memoria pentru stimuli verbali imediat după administrarea acestora și la 20-30 minute.

Pentru subtestul ML I sunt prezentate oral pacientului două texte scurte iar acesta este rugat să reproducă fiecare text din memorie imediat după ce l-a ascultat. În cadrul subtestului ML II subiectul este rugat să povestească cele două texte după o perioadă de 20-30 de minute. De asemenea, primește întrebări bazate pe texte la care trebuie să răspundă cu da sau nu pentru verificarea recunoașterii informației.

Perechi de cuvinte I și II

Subtestul PC I testează memoria pentru perechi de cuvinte asociate. Examinatorul citește 10 perechi de cuvinte iar ulterior citește câte un cuvânt din fiecare pereche și roagă subiectul să identifice perechea corespunzătoare. Pentru subtestul PC II examinatorul menționează primul cuvânt din pereche iar pacientul își reamintește cuvântul care corespunde. De asemenea, pentru testarea capacității de recunoaștere subiectului i se citește o listă de cuvinte și este rugat să identifice dacă perechea facce parte din lista prezentată anterior sau este o pereche nouă.

Secțiunea Perechi de Cuvinte (PC I și II) presupune memorarea de cuvinte care pot fi atât asociate din punct de vedere semantic, cât și neasociate semantic. Subtestul conține 4 perechi de cuvinte „ușoare”, între care există o legătură semantică și zece perechi de cuvinte mai dificile, neasociate semantic (de exemplu, arbore-șansă, jos-zgomot, zi-cutie). Dificultatea perechilor de cuvinte se referă la mai multe aspecte

Gradul de asociere semantică

Clasificarea gramaticală – substantive versus adverbe sau adjective

Gradul în care cuvintele pot fi imaginate

Perechile considerate ușoare sunt cele cu o legătură semantică puternică, 87,5% sunt cuvinte care pot fi imaginate vizual de câtre pacient iar 87,5% sunt substantive. Cuvintele dificile sunt cele neasociate semantic, doar 50% sunt ușor de imaginat și 75% sunt substantive.

Rezultate

Profilul fiecărui pacient

Subiectul 1. Pacient în vârstă de 41 de ani cu epilepsie farmacorezistentă de cortex opercular.

Indice memorie auditivă = 107. Comparativ cu alți indivizi de aceeași vârstă se află în intervalul standard în ceea ce privește memoria auditivă (Interval de încredere 95% = 101 – 112) iar performanța o depășeste cu 27% pe cea a indivizilor din grupa sa de vârstă. În ceea ce privește subtestele din cadrul categoriei Memorie Auditivă s-au înregistrat valori mai mari ale notelor standard pentru ML I(11) și MLII (10). În această secțiune pacientul a reținut detalii specifice dintr-un text prezentat oral, o singură dată. S-a testat memoria de scurtă durată și rezultatele după 30 de minute. Astfel a fost evaluate capacitatea de a reține informații organizate conceptual și asociate semantic. Scoruri mai slabe s-au înregistrat la subtestele Perechi de Cuvinte I (7) și II (8). Aceste subteste au evaluat capacitatea de învățare a asocierilor de cuvinte imediat și după 30 de minute.

Indice memorie vizuală = 78 Interval de încredere 95% = 73 -85, Rang percentil = 7. În cadrul subtestelor RV I (10) și RV II (12) s-au obținut note standard mai mari. În cazul localizări spațiale a diferitelor elemente vizuale, scorurile au fost semnificativ mai reduse – DE I (3), DE II (1). La această categorie s-a înregistat un deficit de consolidare a stimulului vizual și a orientării spațiale după un interval de 20-30 de minute (notă standard DE II = 1)

Cu toate acestea, în ceea ce privește recunoașterea stimulilor vizuali, pacientul a înregistrat scoruri peste medie (ML II Recunoaștere, PC II Recunoaștere> 75%)

Concluzie: Pacientul prezintă un deficit în ceea ce privește memoria vizuală. Diferența dintre scorurile pentru memorie auditivă și memorie vizuală este semnificativă statistic (IMA-IMV = 13). Pentru α = 0.05, valoarea prag este 9,29 (IMA-IMV >9,29). Această diferență se întâlnește la 18% din populația de referință și nu este rară în populație.

Investigații. Rezultatele examenului PET indică anomalii de lob temporal și parietal (hipometabolism temporal mezial drept si opercul suprasylvian drept) iar în cadrul examinării IRM nu se observă leziuni. Pacientul a fost monitorizat prin înregistrare SEEG cu electrozi de profunzime și s-au obținut multiple crize tipice, atat in veghe cat si in somn. S-au implantat 17 electrozi, 15 la nivelul emisferului cerebral drept (incluzând următoarele zone – la nivel insular anterior/posterior, opercul frontal, opercul Rolandic, opercul parietal, cingulat mijloc/anterior, aria motorie suplimentară, precuneus, gir angular) si 2 la nivelul emisferului cerebral stang (insula posterioară). În ceea ce privește EEG ictal se remarcă activitate epileptiformă bilaterală – la nivelul insulei, operculului rolandic din emisferul drept și partea posterioară a insulei în emisferul stang (activitate epileptiforma concomitenta). EEG interictal arată descărcări epileptiforme de cortex opercular drept.

Figura 3 – Poziția electrozilor implantați la nivel insular, emisfer drept

Subiectul 2. Pacient în vârstă de 31 de ani prezintă epilepsie focală de cortex cingulat mijlociu drept. Crizele debutează la 26 de ani, în urma unui traumatism cranio-cerebral.

Indice Memorie Auditivă = 84, Interval de încredere 95% = 79 – 90. În ceea ce privește memoria auditivă rezultatele obținute arată că pacientul se situează sub medie (low average) și a înregistrat valori mai bune la testarea memoriei auditive decât 14% dintre indivizii de aceeași vârstă. Se înregistrează valori mai mari în cadrul subtestelor ML I (nota standard = 6 ) și ML II (nota standard = 18) comparativ cu subtestele Perechi de Cuvinte I (3) și II (4). De asemenea, evaluarea memoriei de lungă durată s-a asociat cu scoruri mai ridicate comparativ cu evaluarea imediată.

Indice Memorie Vizuală = 83, Interval de încredere 95% = 78 – 90. Capacitatea vizuală a pacientului se află sub medie (low average) iar rezultatele sale au fost mai bune decât 13% dintre indivizii de aceeași vârstă. Subtestele RV I (11) și RV II (9) s-au asociat cu valori mai mari ale notelor standard comparativ cu subtestele DE I (5) și DE II (5)

Concluzie: Se identifică un deficit cognitiv moderat, însă fără diferențe semnificative între cele două tipuri de memorie. Diferența între memoria auditivă și memoria vizuală este de 1, ceea înseamnă că nu este semnificativă statistic (cut off .05 = 9,74). Această valoare se identifică la 47,7% din populație.

Investigații. Fără leziuni IRM și PET. Pacientului i s-au amplasat 8 electrozi intracranieni, explorand zona perirolandică, lobulul paracentral, cortexul cingulat anterior si mijlociu (Fig.5), cortexul premotor și prefrontal de la nivelul emisferului drept. EEG interictal indică descărcări epileptiforme cortex cingulat mijlociu. În cadrul EEG ictal descărcarea epileptiformă se propagă unilateral (cingulat mijlociu cingulat posterior, arie motorie primara, arie motorie suplimentară).

Figura 5 – Poziția electrozilor implantați la nivelul cortextului cingulat drept

Subiectul 3. Pacient de 38 ani cu epilepsie de opercul suprasilvian stâng.

Indice Memorie Auditivă = 77, IC 95% = 72-84. Comparativ cu alți indivizi de aceeași vârstă performanța la subtestele care cuantifică memoria auditivă se află sub medie (borderline) și depășește cu 6% capacitatea subiecților din aceeași categorie de vârstă. Cele mai bune rezultate au fost obținute la subtestul Perechi de Cuvinte I (PC I). În cadrul subcategoriilor ML s-a evaluat capacitatea de memorare a detaliilor dintr-un text prezentat oral o singură data și nu s-au identificat diferențe între memoria de scurtă durată (ML I = 7) și cea de lungă durată (MLII = 7).

Indice Memorie Vizuală = 91, IC 95% = 85-98 . Comparativ cu alți indivizi de aceeași vârstă rezultatele obținute de pacient se află în valorile mediii și depășesc cu 27% performanțele subiecților din aceeași categorie de vârstă.

Concluzie: Pacientul prezintă un deficit în ceea ce privește memoria auditivă. Diferența scorurilor. Diferența dintre rezultatele subtestelor pentru memorie auditivă și memorie vizuală este de 14 (IMA<IMV), aceasta fiind semnificativă statistic (cut off 0.05 = 9,29, 14>9,29). Această diferență se întânește la 20,4% dintre indivizii din populație.

Investigații. Fără leziuni identificate la examenul RMN. Au fost implantați 9 electrozi intracerebrali la nivelul emisferului stâng având ca ținte structurile operculare frontale si rolandice, cortex premotor, cortex ventrolateral prefrontal, arie motorie suplimentară, arie motorie primară, arie senzitivă primară, cingulat mijlociu, lobulul parietal superior, insula posterioară. La monitorizarea EEG, interictal, se observă descarcari epileptiforme la nivel insular posterior iar EEG ictal relevă descărcări epileptiforme unilateral (insular posterior, opercul frontal, opercul rolandic)

Subiectul 4. Pacientă în vârstă de 19 ani cu epilepsie focală frontală la nivelul ariei motorii suplimentare stângi.

Indice Memorie Auditivă = 96 , IC 95% = 91 – 102. Comparativ cu populația de aceeași vârstă pacientă se află în intervalul de valori medii (average) iar rezultatele obținute la categorie de subteste ce evaluează memoria auditivă au fost mai bune decât 39% dintre indivizii de aceeași vârstă. Cele mai mari scoruri s-au înregistrat la categoria ML I și II (note standard = 11). În ceea ce priveștete asocierea de cuvinte s-a observat un rezultat mai bun în cazul memoriei pe termen lung (PC II = 9, PC I = 8)

Indice Memorie Vizuală = 72, IC 95% = 67-80 . În ceaa ce privește memoria pentru detalii vizuale și localizare spațială s-au obținut scoruri mai mici, sub media din populație iar rezultatele obținute la testarea memoriei vizuală a pacientei depășeșesc cu doar 3% pe cele a indivizilor din aceeași grupă de vârstă. Cea mai bună performanță a pacientei s-a înregistrat la subtestele care presupun reproducerea unor stimuli vizuali prezentați timp de 10 secunde. Capacitatea de reproducere a stimulilor s-a îmbunătățit după 30 de minute (RV I = 7, RV II = 11). Cel mai mic scor a fost înregistrat la subtestul DE I (nota standard = 1), unde a fost testată capacitatea de a recunoaște stimuli vizuali prezentați timp de 10 secunde și de a preciza localizarea acestora în spațiu. Pacienta a obținut rezultate mai bune în localizarea figurilor geometrice prezentate decât în ceea ce privește identificarea corectă a conținutului acestora. Și în acest caz, performanța pacientei s-a îmbunătățit la testarea după 30 de minute (notă standard = 4), tot cu o performanță mai bună în ceea ce privește localizarea spațială.

Diferența scorurilor. Diferența dintre indicii de memorie auditivă și vizuală este de 24, pacienta înregistrând un deficit în ceea ce privește memoria vizuală. Această diferență este semnificativă statistic (cut off .05 = 9,75). De asemenea, aceasta este rară, identificându-se la 5,7% din populație (<15%). S-a obținut o valoare mai mare a sumelor notelor standard pentru memoria de lungă durată comparativ cu cea de scurtă durată (IMD = 27, IMI = 35)

Investigații. Fără leziuni IRM și PET. Pacienta a avut implantati 10 electrozi intracerebrali la nivelul emisferului drept: cortex cingulat anterior, mijlociu si posterior, arie premotorie, interfata arie motorie suplimentara – arie motorie, girul central, girul postcentral, lobulul parietal superior, precuneus, insula posterioara si 1 electrod la nivelul ariei motorii in emisferul stang. De asemenea, au fost lipiti 27 electrozi de scalp, monitorizarea efectuandu-se concomitent intracerebral și scalp. EEG ictal a identificat descărcări epileptiforme de arie motorie suplimentara emisfer stâng, opercul rolandic, propagare la nivelul girului cingulat. EEG interictal – descărcări epileptiforme arie motorie suplimentară.

Subiectul 5. Pacient în vârstă de 31 de ani cu epilepsie focală de lob temporal drept. Scleroză temporală mezială dreaptă

Figura 12

Indice Memorie Auditivă = 71, Interval Încredere 95% = 67-78. Comparativ cu populația de aceeași vârstă rezultatele pacientului se află sub medie (low) iar performanța în ceea ce privește memoria auditivă au fost mai bună decât 3% dintre indivizii de aceeași vârstă. Cele mai mari scoruri s-au înregistrat la categoria ML, care a măsurat capacitatea pacientului de a reproduce informații despre un text prezentat oral, o singură data. Performanța sa a fost semnificativ îmbunătățită după 30 de minute (ML II = 12, ML I = 8), când s-a evaluat capacitatea pacientului de a reproduce detaliile referitoare la conținutul prezentat, fără a se repeat citirea acestuia.

Indice Memorie Vizuală = 54, IC 95% = 50-61 Comparativ cu populația de aceeași vârstă rezultatel pacientului sunt sub medie (very low), rang percentil 0,1%. Cele mai slabe rezultate au fost obținute la categoria DE I și II, unde capacitatea pacientului de a reproduce conținutul și localizarea unor stimuli vizuali a fost mult scăzută. Scorurile obținute la subtestele care au solicitat pacientului să deseneze stimuli vizuali prezentați fiecare timp de 10 secunde au fost îm schimb mai mari. Cu toate acestea, ambele rezultate se află sub valorile medii. Pentru ambele categorii de subteste (DE și RV) care evaluează memoria vizuală nu s-a obținut o diferența între memoria pe termen scurt și cea pe termen lung.

Deficit mai accentuat de memorie vizuală. Diferența dintre indicii IMA și IMV a fost de 17, în favoarea memoriei auditive. Aceasta este semnificativă statistic (cut off .05 = 9, 74) și este rară, se regăsește la 12, 3% din populație (<15%).

Investigații. Examenul PET indică hipometabolism întins temporo-occipital drept (Fig. 13). Înregistrarea EEG relevă atat în veghe, cât și în somn frecvent activitate lenta teta-delta la nivel temporal drept, precum si descarcari epileptiforme de tip unde ascutite la nivel temporal drept cu contrast de faza la nivel T6, cu distributie larga la nivelul întregului cadran posterior drept.

Rezultatele evaluării neurocognitive postoperatorii:

Indice Memorie Auditivă = 76, Interval Încredere 95% = 71-83. Comparativ cu populația de aceeași vârstă rezultatele pacientului se află sub medie (low) iar performanța în ceea ce privește memoria auditivă au fost mai bună decât 5% dintre indivizii de aceeași vârstă. Cele mai mari scoruri s-au înregistrat la subtestele ML I (9)și ML II (8). S-a observant o performanță mai slabă în ceea ce privește memorarea unei liste de cuvinte cu diferite asocieri semantice. Cu toate acestea capacitatea de recunoaștere a conținutul verbal s-a situat intervalul valorilor medii (MLII – Recunoaștere, procente cumulate = 26-50%, PC II – Recunoaștere = 26-50%), fiind superioară capacității de reproducere a stimulilor verbali.

Indice Memorie vizuală = 71, Interval de Încredere 95% = 66-79. Comparativ cu populația de aceeași vârstă rezultatele pacientului sunt sub medie (low), rang percentil 3%. Cele mai slabe rezultate au fost obținute la categoria DE I și II, unde capacitatea pacientului de a reproduce localizarea unor stimuli vizuali a fost mult scăzută. Cu toate acestea, comparativ cu statusul preoperator, se observă o îmbunătățire a scorurilor subtestelor de Reproducere Vizuală I și II, desi acestea se mențin în intervalul valorilor sub medie. De asemenea, capacitatea de recunoaștere a stimulilor vizuali este îmbunătățită (RV II – Recunoaștere = 5-75%).

Figura 14

Concluzii – Deficit mai accentuat de memorie vizuală. Diferența dintre indicii IMA și IMV a fost de 5, în favoarea memoriei auditive. Aceasta este nesemnificativă statistic (cut off .05 = 9, 74) și nu este rară, se regăsește la 34, 9% din populație (>15%). Pacientul prezintă o performanță scăzută pentru ambele tipuri de memorie, care se menține postoperator, însă există o ușoară îmbunătățire a performanței în ceea ce privește memoria vizuală.

Subiectul 6. Pacientă în vârstă de 50 ani, epilepsie focală temporală stângă postencefalitică. Scleroză hipocampică stângă. Pacienta prezintă tulburări de memorie, amnezie retrogradă și episoade de dezorientare spațială. Cunoscută cu sindrom Sjogren primar

Indice Memorie Auditivă = 69, IC 95% = 65-76 Comparativ cu alți indivizi de aceeași vârstă rezultatele pacientei se încadrează în intervalul de valori joase, sub medie (low) și performanța sa în ceea ce privește memoria auditivă o depășește pe cea a 2% din grupul de vârstă. Un deficit de atenție dar și influența tratamentului actual ar putea explică valorile scăzute ale scorurilor. Cel mai bun scor a fost obținut la subtestul ML I (notă standard = 6) iar cel mai slab rezultat la subtestul PC II (notă standard = 1). La subtestul ML I pacientei i s-a cerut să reproducă din memorie informațiile referitoare la un text citit anterior, iar rezultatele au fost sub medie. De asemenea, la subtestul care i-a solicitat recunoașterea unor afirmații referitoare la textul prezentat, rezultatele au fost tot sub medie (procente cumulate = 3-9%). Rezultatele nu s-au îmbunătățit la evaluarea memorie după 30 de minute (ML II = 3). Pentru subtestul PC s-au înregistrat valori foarte scăzute, capacitatea pacientei de a-și aminti perechile de cuvinte după mai multe repetări a fost slabă. Rezultatele testării după 30 de minute au arătat și un deficit al memoriei pe termen lung.

Indice Memorie Vizuală = 76, IC 95% = 71-83, Rang percentil = 5 Rezultatele subtestelor de memorie vizuală se încadrează în valori borderline, pacienta având scoruri mai bune decât 5% dintre indivizii din aceeași grupă de vârstă. Cele mai bune scoruri s-a înregistrat pentru subsetul RV I (nota standard = 10), pacienta având cea mai bună performanță în ceea ce privește desenarea conținutului vizual prezentat, iar cea mai slabă notă la subtestul DE II. În ceea ce privește recunoașterea stimulilor (RV II Recunoaștere) rezultatele obținute s-au aflat printre valorile medii (17-25%). În cadrul subtestelor DE s-au observat valori standard mai mari în cazul recunoașterii localizării spațiale a stimulului (DE I spațial = 12, DE II spatial = 9, comparativ cu DE I – Conținut = 4, DE II Conținut = 5).

Concluzii: Rezultatele sugerezează un deficit cognitiv ce implică ambele tipuri de memorie testate, cu un deficit mai accentuat pentru memoria auditivă. Valoarea IMA – IMV = 7. Diferența dintre rezultatele subtestelor pentru memorie vizuală și memorie auditivă nu este semnificativă statistic (cut off .05 = 10,17). Aceasta se întâlnește la 31,7% dintre indivizii din populație. Deficit de memorie pe termen lung. Suma notelor standard pentru subtestele care evaluează memoria pe termen scurt au fost mai mari decât cele care evaluează memoria pe termen lung (IMI = 23, IMD = 14)

Investigații imagistice și EEG. Examenul IRM indică atrofie și hipersemnal T2 si FLAIR meziotemporal bilateral. EEG în veghe se remarcă dezorganizari difuze bilateral ale ritmului de fond, în special la nivel temporal stanga. În somn, în special în stadiul N2 apar frecvent, cvasicontinuu, elemente iritative sub forma de varfuri si unde ascutite in regiunea fronto-temporala de partea stanga, derivatiile Fp1-F3, Fp1-F7, F7-T3, T3-T5, F7-FC5, FC5-CP5, adesea cu contrast de faza in T3.

Subiectul 7. Pacient în vârstă de 20 de ani, epilepsie focală de arie senzorimotorie suplimentară stângă și cortex cingulat stâng. Debutul crizelor la vârsta de 2 ani.

Indice Memorie Auditivă = 77, IC 95% = 72-84 Rang percentil = 6. Performanța la subtestele de memorie auditivă situează pacientul în intervalul valorilor borderline, având rezultatel mai bune decât 6% din populația din aceeași categorie de vârstă. Cel mai mare scor s-a obținut la subtestul ML I iar cele mai slabe scoruri la Subtestele Perechi de Cuvinte I și II. În ceea ce privește recunoașterea stimulilor rezultatele au fost în intervalul de valori medii (24 – 25%). Pentru recunoașterea perechilor de cuvinte s-au înregistrat valori borderline (3-9%) comparativ cu indivizii din aceeați categorie de vârstă. De asemenea, s-a înregistrat un declin al memoriei pentru stimuli auditivi, sugerând un deficit al memoriei pe termen lung.

Indice Memorie Vizuală = 76, IC 95% = 71-83, Rang percentil = 5. În ceea ce privește memoria vizuală, pacientul se situează în intervalul de valori borderline, depășind cu doar 5% performanța indivizilor din aceeași categorie de vârstă. Cele mai mari note standard s-au obținut la categoriile RV II (10) și RV I ( 9). Valori sub medie s-au obținut la categoriile DE I și DE II. Pentru subtestele din această categorie s-au observat valori mai bune la evaluarea după 30 minute. ( RV II = 10 și DE II = 4)

Diferența scorurilor. Diferența dintre indicii de memorie auditivă și vizulă nu a fost semnificativă statistic, IMA – IMV= 1, (cut off .05 = 9,75). Această valoare este reprezentativă pentru 47,7% din populația de referință.

Investigații. IRM nu decelează leziuni sugestive iar la explorarea PET se observă hipometabolism la nivelul preSSMA/SSMA, lobul paracentral și cortexului cingulat anterior bilateral.

Pacientul a fost implantat cu 14 electrozi intracranieni de profunzime, 4 la nivelul emisferului drept (explorand lobulul paracentral, girii pre- si postcentrali, SSMA și cortex cingulat mijlociu), și 10 electrozi la nivelul emisferului stâng (suplimentar fata de structurile omonime explorate pe dreapta, s-a explorat cortex cingulat anterior, insula, polul frontal, aria Broca). În plus s-au montat și electrozi de scalp, traseul EEG de scalp fiind înregistrat în paralel cu cel intracranian. EEG interictal arată cvasiconstant descarcari cu caracter epileptiform, ritmice, în general asincrone la nivelul SSMA și preSSMA, emisfer stâng. Un aspect similar cu amplitudine mai scazuta este înregistrat și și la nivelul cortexului cingulat mijlociu drept. Se observă descărcări epileptiforme asincrone bilaterale temporale și extratemporale (SSMA/preSSMA – fig. 18 și cortex cingulat anterior stâng, cortex cingulat mijlociu drept – fig. 19)

Subiectul 8. Pacientă în vârstă de 60 ani cu epilepsie temporală stângă. Scleroză temporală mezială stângă

Indice Memorie Auditivă = 61, IC 95% = 57-68 Rezultatele pacientei se află sub valorile medii (very low). Rang percentil = 0,5. Cel mai bun scor s-a înregistrat la categoria ML II (notă standard = 10) iar rezultatele subtestelor Perechi de Cuvinte I și II s-au regăsit în intervalul valorilor foarte scăzute.

Indice Memorie Vizuală = 50, IC 95% = 46-59 , Rang percentil <0,1. În ceea ce privește memoria vizuală scorurile pacientei se află în intervalul de valori foarte scăzute (very low), cu rezultate mai bune pentru subtestele RV I și II. Memorarea de perechi de cuvinte a fost deficitară, chiar și după repetări ale listelor.

Diferența dintre indicele de memorie auditivă și cel de memorie vizuală este de 10 și este semnificativă statistic (cut off .05 = 8,8). Această se regăsește la 28,1% dintre indivizii din populație

Investigații. IRM sugerează aspect de scleroză hipocampică stângă și de leziune posttraumatică la nivelul emisfer stâng. Pe trasele EEG se remarcă atât în veghe cât și în somn frecvente descărcări epileptiforme de tip vârf-undă temporal stânga (F7, T3, FB1) și rareori descărcări frontale stângi (Fp1, F7, F3).

Subiectul 9. Pacientă în vârstă de 30 ani, epilepsie de lob temporal stâng, cortex opercular

Indice Memorie Auditivă = 71, Interval Încredere 95% = 67 – 78%. Comparativ cu subiecții de aceeași vârstă pacienta se află sub valorile medii iar rezultatele la subtestele care cuantifică memoria auditivă sunt mai mari decât 3% dintre indivizii din aceeași grupă de vârstă. Cel mai mare scor s-a obținut la subtestul ML I (nota standard = 8). Performanța pacientei a fost mai bună în recunoaștere stimulilor decât în ceea ce privește memorarea lor, (ML – R procente cumulate = 26-50%), la acest subtest înregistrându-se valori medii. Rezultate mai slabe s-au obțin la subtesele Perechi de Cuvinte I și II.

Indice Memorie Vizuală = 87, Interval Încredere 95% = 81-94 Conform rezultatelor înregistrate la subtestele pentru memorie vizuală pacienta se află în intervalul valorilor medii iar scorurile le depășesc pe cele ale 19% dintre indivizii din aceeați categorie de vârstă. Cea mai mare notă standard s-a obținut la subtestul RV I (13), capacitatea pacientei de reproducerea a stimulilor vizuali se situează în intervalul de valori medii pentru populația de referință. Cel mai slab scor s-a înregistrat la subtestul DE II (4), acesta se află sub valorile medii și indică un deficit în cee ace privește capacitatea pacientei de memorare pe termen lung a stimulilor vizuali și a localizării spațiale a acestora ( IMI = 31, IMD = 33) Pentru toate subtestele s-au obținut note mai scăzute la testarea după 30 de minute ceea ce indică un deficit de consolidare a informației.

Diferența dintre memoria auditivă și memoria vizuală este semnificativă statistic IMA – IMV = 16 (cut off .05 = 9,74). Valoarea este reprezentativă pentru 15,3 % din populație.

Investigațiile IRM și PET sunt în limite normale. Pacienta a fost monitorizată prin 9 electrozi de profunzime plasați la nivelul emisferului stâng opercular inferior, girus angular, precuneus, girus cingulat posterior, cortex entorinal, fusiform, hipocamp, amigdala, cortex temporal lateral și cortex orbitofrontal. Structurile la nivelul cărora se observă activitate epileptiformă sunt girus supramarginal, girus temporal mijlociu, arie Wernicke, emisfer stâng.

Subiectul 10. Pacientă în vârstă de 24 ani. Epilepsie fronto-temporală stângă, secundară, cu crize focale discognitive

Indice Memorie Auditivă = 92, IC 95% = 87 – 98. Pacienta se află în intervalul valorilor medii în ceea ce privește memoria auditivă iar rezultatele subtestelor care evaluează acest tip de memorie sunt mai mari decât 30% dintre indivizii din aceeași categorie de vârstă. Cele mai mari scoruri s-au obținut la categoriile din test care evaluează capacitatea de reproducere a unui conținut organizat conceptual, prezentat oral (ML I =11, ML II = 10) . În ceea ce privește recunoașterea stimulilor s-au obținut valori medii la categorie ML – Recunoaștere (26-50%) și valori sub medie la categoria PC (3-9%).

Indice Memorie Vizuală = 63, IC 95% = 61-73. Rezultatele subtestelor care cuantifică memoria vizuală se situează în intervalul foarte jos (very low) iar pacienta a obținut rezultate mai bune decât 1% din populația de aceeași vârstă. Conform rezultatelor subtestelor pentru memorie vizuală pacienta a înregistrat cel mai mare scor la subtestul RVI (notă standard = 9), însă cu un deficit de consolidare a informației vizuală la evaluarea după 30 minute ( notă standard RV II = 7). Rezultatele sub medie s-au înregistrat la subtestele DE I și II care au implicat testarea capacității de reproducere a stimulilor vizuali și localizarea lor spațială.

Diferența dintre indicii de memorie auditivă și memorie vizuală este de 22. Aceasta este semnificativă statistic (cut off .05 =10,18). Această diferență este reprezentativă pentru 7,6% din populație și se consideră rară (<15%)

Investigații. Examenul PET indică hipometabolism insular stâng (fig.27). Aspectul EEG ictal sugerează descărcări epileptiforme bilaterale temporal și temporo-frontal (mai frecvent stâng), de interes fiind zona insulară anterioară (fig. 26).

Subiectul 11. Pacient în vârstă de 29 ani. Epilepsie farmacorezistentă de joncțiune temporo-parietală dreaptă, cu etiologie structurală.

Figura 28

Indice IMA = 96, rang percentil 39, IC 95% = 91-102. Scorurile obținute de pacient în cadrul subtestelor ce evaluează memoria auditivă se situează în intervalul valorilor medii și depășesc cu 39% pe cele ale indivizilor de aceeași vârstă. S-au obținut rezultatele comparabile la categoriile ML I și II și PC I și II, indicând o performanță bună în ceea ce privește capacitatea de memorare a stimulilor auditivi atât în ceea ce privește un conținut organizat conceptual cât și în ceea ce privește memorarea de liste de cuvinte cu încărcături semantice diferite. De asemea, și capacitatea de recunoaștere a stimulilor s-a încadrat în medie (ML II – Recunoaștere = 17 – 25%) sau deasupra mediei (pacientul a înregistrat scor maxim la recunoașterea listei de perechi de cuvinte prezentate – PC II-R > 75%)

Indice IMV = 61, IC 95% = 57 – 69. În ceea ce privește memoria vizuală, rezultatele indică un deficit, pacientul obținând scoruri sub media pentru categoria sa de vârstă ( rang percentil 0,5). Cel mai bun scor din această categorie a fost obținut la subtestul RV II ( notă standard = 8) indicând o performanță mai bună în reproducerea stimilor vizuali după o perioadă de timp de la prezentarea acestora. În cazul memorării și identificării localizării spațiale a figurilor geometrice prezentate în cadrul subtestelor DE I și II pacientul a înregistrat note sub medie. Cu toate acestea, capacitatea de a recunoaște stimulii vizuali a fost mai mare decât cea de reproducere ( RV II = 26 – 50%)

Diferența scorurilor. Pacientul prezintă un deficit de memorie vizuală, înregistrând valori sub medie la aceste subteste, în timp ce rezultatele testelor de memorie verbale se află în intervalul de valori medii. Diferența indicilor de memorie auditivă și vizuală, IMA – IMV = 35. Aceasta este semnificativă statistic (cut off .05 = 9,29 ) și este rară în populație – 1,4 % ( < 15%).

Investigații: În cadrul evaluării IRM se identifică un meningiom temporal la nivel anterior, emisfer dreapt. Examenul PET relevă hipometabolism difuz temporal bilateral predominant dreapta și parietal bilateral.

Monitorizarea EEG relevă anomalii temporal stanga (FP2-F8, F8-T4, F8-FB2) și temporo-parietal dreapta (T6-T6, T6-O2, T6-TP10, F4-P4, P4-O2).

Rezultatele pacienților pentru fiecare subtest sunt sintetizate în tabelul următor

Scorurile obținute în urma testării WMS-IV nu trebuie să fie suprainterpretate, iar acest lucru apare frecvent atunci când examinatorul se bazează pe rezultatele unui singur subtest. De asemenea, se întâmplă frecvent ca o persoană sănătoasă să prezintă un scor scăzut la un anumit subtest. Un aspect important este diferențierea între semnificația statistică și semnificația clinică. Doar pentru că s-a identificat un scor scăzut semnificativ statistic nu se poate concluziona direct că acesta reprezintă un deficit. Analizarea procentelor cumulate arată că în populația normală apar frecvent diferențe.

3.2 Interpretarea deficitelor cognitive identificate

Pacienții au obținut rezultate aflate în intervalele medii, scăzute, borderline foarte scăzute raportat la populația de referință. 90,9% dintre pacienți au obținut valori sub intervalul mediu în cadrul testării memoriei vizuale. În ceea ce privește memoria auditivă, 63,6% au obținut scoruri sub medie.

Interpretarea calitativă se regăsește în tabelul IV, deficitele fiind corelate cu localizarea focarului determinată paraclinic și cu aspectul EEG .

Tabel IV – Evaluarea calitativă a rezultatelor în funcție de intervale de referință pentru grupa de vârstă

În cazul scorurilor pentru memorie vizuală, un pacient (nr.3) a obținut valori aflate în intervalul mediu (25-100%), acesta prezentând afectare de opercul suprasilvian stâng, cu descărcări EEG ictale unilaterale. Acesta a obținut cea mai mare valoare la subtestele care cuantifică memoria vizuală (IMV), înregistrând scoruri cu 27% mai mari decât indivizii din aceeași categorie de vârstă. Trei pacienți au obținute rezultate aflate în intervalul borderline (5-9%), 2 pacienți au obținut scoruri aflate în intervalul de valori scăzute (2-4%) iar 3 în intervalul de valori foarte scăzute (<2%).

În cazul scorurilor de memorie auditivă, 5 pacienți s-au încadrat în intervalul mediu, 2 în intervalul borderline iar 4 au obținut scoruri scăzute și foarte scăzute. Cele mai slabe rezultate au fost cazurile asociate cu scleroză temporală mezială (nr. 8, nr. 5, nr.6)

Pentru această lucrare s-a realizat scorului „de contrast” pentru a identifica diferențele dintre memoria auditivă și memoria vizuală și-au observat mai multe aspecte. S-au obținut initial diferențele dintre indicii IMA și IMV iar apoi s-au comparat cu valorile critice considerate în populație pentru a se identifica nivelul de semnificație statistică. 8 din 11 pacienți au obținut valori semnificative statistic pentru un nivel de semnificație de 0,05. În aceste cazuri s-au obținut performanțe mai slabe pentru o anumită componentă a memoriei – vizuale/verbale. De asemenea, s-a analizat frecvența acestor diferențe în populație și-a observat că în cazul a 4 dintre pacienți (nr.4, nr.5, nr.10, nr.11) diferența este rară <15%.

S-a observat că în cazul pacienților cu epilepsie temporală mezială se obțin rezultate mai bune în ceea ce privește memoria auditivă la pacienții cu afectare de lob drept față de cei cu afectare de lob temporal stâng. În schimb, se obțin rezultate constant, care arată o performanță mai bună la subtestele care cuantifică memoria vizuală pentru pacienții cu afectare de lob temporal stâng.

De asemenea, s-au evaluat cazurile de epilepsie temporală asociată cu modificări imagistice de scleroză temporală mezială (STM) și s-au observat valori mai mari ale notelor standard pentru memoria auditivă decât pentru memoria vizuală dacă leziunea se află la nivelul emisferului drept. Pentru cazurile de STM stângă rezultatele au arătat că pacienții au performanțe mai bune în secțiunile testului care evaluează memoria vizuală.

Tabel VI – Scorurile IMA și IMV standard la pacienții cu scleroză temporală mezială identificată imagistic

3.3 Testarea capacității de recunoaștere a stimulilor

În cadrul testelor pentru memorie vizuală și memorie auditivă s-au regăsit subteste care au evaluat capacitatea pacienților de recunoaștere a stimulilor prezentați verbal sau vizual. În cadrul categoriei de recunoașterea a informațiilor dintr-un text prezentat oral – ML-II Recunoaștere – 7 pacienți au obținut scoruri aflate în intervalul valorilor medii, doi pacienți (nr. 1 și nr. 2) au obținut scoruri peste medie, iar trei pacienți (5, 6, 7) au obținut valori borderline. În cazul pacienților la care s-a identificat un deficit se observă că acest deficit se corelează cu afectatea temporală mezială stângă (6,8), cu caracterul bilateral al descărcărilor epileptiforme 6, 7. De asemenea, deficitul de recunoaștere a stimulilor verbali se corelează afectarea de lobului temporal stâng, așa cum sugerează și datele din literatură menționate anterior. În cazul recunoașterii perechilor de cuvinte s-au obținut rezultate peste medie în 3 cazuri, rezultate medii în 3 cazuri, rezultate borderline în 3 cazuri, și rezultate foarte scăzute (<2 %) în 2 cazuri. În ceea ce privește memoria vizuală s-au identificat 4 cazuri de valori sub medie și un caz cu scoruri peste medie.

Studiile sugerează că recunoașterea și evocarea sunt afectate în aproximativ aceeași măsură la pacienții cu leziuni hipocampice [34]. În cazul pacienților care la subtestele standard IMA și IMV au obținut valori medii, în cazul subtestelor pentru recunoașterea stimulilor s-au obținut valori peste medie(ex, subiecții nr. 2, nr. 3, nr. 11). Pentru pacienții care au înregistrat deficite de memorie, subtestele pentru recunoaștere stimulilor nu au oferit rezultate cu valoare suplimentară.

3.4 Corelarea rezultatelor cu modificările identificate prin monitorizarea EEG

În cazul a 5 pacienți s-au identificat modificări epileptiforme ictale bilaterale. Două dintre aceste cazuri s-au corelat cu deficite pentru ambele tipuri de memorie evaluate, indentificându-se valori sub medie (nr. 6 și nr.7) și testul nu a oferit date suplimentare referitoare la lateralizarea deficitului, diferența dintre indicii de memorie vizuală și auditivă nefiind semnificativă statistic.

Pacienta nr. 6 (50 ani) a prezentat descărcări epileptiforme temporale bilaterale. În veghe se remarca dezorganizări difuze bilateral ale ritmului de fond in special la nivel temporal stâng. În somn, în special în stadiul N2 apar frecvent, cvasicontinuu, elemente iritative sub forma de varfuri și unde ascuțite în regiunea fronto-temporală de partea stângă. De asemenea, datele imagistice indică atrofie mezială bilaterală. În acest, testul neuropshiologic a identificat deficite pentru ambele tipuri de memorie, fără date suplimentare comparativ cu investigațiile paraclinice.

Trei pacienți cu modificări ictale bilaterale au înregistrat deficite pentru un anumit tip de memorie.

Pacientul nr. 1 prezintă epilepsie de cortex opercular drept și la testarea neurocognitiv s-a identificat un deficit de memorie vizuală, Datele EEG sugerează o activitate epileptiformă ictală cu extindere bilaterală, la nivel insular drept și insular posterior stâng. Testul neuropsihologic sugerează că performanța pacientului în ceea ce privește memoria verbală se află în intervalul normal pentru grupa sa de vârstă, ceea ce indică lipsa unui declin a funcției emisferului dominant (stâng).

Pacienta nr. 10 (epilepsie fronto-temporală stângă), prezintă activitate ictală epileptiformă la nivel insular anterior stâng cu extindere bilaterală iar testul neurocognitiv a identificat un deficit de memorie vizuală (valori IMV foarte scăzute), sugerând o afectare mai extinsă a emisferului non-dominant.

În cazul subiectului nr.11, cu epilepsie de joncțiune temporo-parietală dreaptă și activitate epileptiformă ictală bilaterală, indicele de memorie vizuală a fost în intervalul valorilor foarte scăzute (0,5%), în timp ce scorurile pentru memorie verbală au fost normale pentru vârsta sa. Testul a oferit date care susțin lateralizarea focarului la nivelul emisferului drept.

Pentru pacienții cu modificări epileptiforme unilaterale, în două cazuri testul nu a oferit date cu valoare în lateralizarea deficitului.

Subiectul nr. 2 a obținut scoruri aflate la limita inferioară a intervalului de valori medii, fără o diferența semnficativă statistic între memoria vizuală și cea auditivă.

Pacienta nr. 8 (60 ani) a prezentat deficite majore pentru ambele tipuri de memorie, iar vârsta înaintată, vârsta de debut a crizelor și efectul cumulativ al medicației antiepileptice sunt principalii factori care au influențat performanța. În acest caz, atât în veghe cât și în somn se remarcă frecvente descărcări epileptiforme de tip vârf-undă temporal și rareori descarcari frontale stangi ( Figura 31)

De asemenea, în cazul subiecților nr.5 și nr.8, unde există descărcări epileptiforme unilaterale, profilul neuropsihologic sugerează un deficit mai extins, atât la nivelul emisferului dominant, cât și a celui non-dominant.

3.5 Corelarea rezultatelor cu modificările identificate prin imagistică IRM/PET

Rezultatele au arătat că există un deficit de memorie verbală comparativ cu memoria non-verbală în cazul leziunilor situate în emisferul dominant stâng (IMV> IMA) De asemenea, rezultate slabe la testele de memorie non-verbală s-au corelat cu afectarea de emisfer drept. Deficitele s-au corelat cu rezultatele obținute în urma examinării IRM/PET în cazul a 7 pacienți (nr. 1, 2, 5 ,6 ,7 ,8, 11). Trei pacienți (nr. 3, nr, 4, 9) prezintă deficite cognitive, însă investigațiile imagistice nu evidențiază leziuni sugestive.

Concordanța dintre rezultatele testării cognitive și modificările IRM/PET, cu valoare în ceea ce privește lateralizarea focarului epileptogen s-a înregistrat în cazul următorilor pacienți:

Pacientul nr. 1 – prezintă deficit de memorie vizuală, cu scor IMV situate sub valorile medii pentru grupa de vârsta, cu diferența IMA – IMV semnificativă statististic. Datele imagistice sugerează hipometabolism temporal mezial drept și de opercul suprasylvian drept.

Pacientul nr. 2 – prezintă scoruri situate în la limita inferioară a valorilor medii (low average), fără leziuni identificate la examinările IRM, PET. Înregistrea EEG evidențiază însă descărcări bilaterale. Diferența IMA – IMV nu este semnificativă statistic. Pentru ambele tipuri de memorie se înregistrează un deficit ușor comparativ cu indivizii din aceeași categorie de vârstă.

Subiecții 5, 6, 7 au prezentat scoruri scăzute pentru ambele tipuri de memorie care s-au corelat cu datele obținute prin imagistică sau EEG. Pacientul nr. 5 prezintă aspect IRM de scleroză temporală mezială dreaptă și leziune demielinizantă dreaptă. Examenul PET a evidențiat hipometabolism întins temporo-occipital dreapt. (Figura 13). Aceste date se corelează cu valorile foarte scăzute obținute la subtestele de memorie vizuală (<2%). Testul neurocognitiv a identificat și un deficit de memorie verbală, indicele IMA situându-se în intervalul de valori joase, ceea ce sugerează o afectare mai extinsă care implică și emisferul contralateral.

Pacienta nr. 6 prezintă valori sub medie pentru ambele tipuri de memorie iar examenul IRM sugerează atrofie meziotemporală bilaterală (figura 34). Aspectul EGG ictal în veghe indică dezorganizări difuze bilateral ale ritmului de fond iar în somn anomalii la nivel fronto-temporal stâng.

Pacientul nr.7 prezintă hipometabolism la nivel de arie senzorimotorie suplimentară stângă și cortex cingulat bilateral. Ambii indici de memorie s-au încadat sub valorile medii.

Pacienta nr. 8 prezintă aspect IRM sugestiv de scleroză temporală mezială stângă și de leziune posttraumatică gir temporal superior și mijlociu. În acest caz caz s-au înregistrat valori foarte scăzute ale ambilor indici de memorie, însă a existat o diferență semnificativă statistic între IMA și IMA care sugerează un deficit predominant de memorie verbale. Aceste scoruri justificate atât de datele imagistice, cât și de prezența unor factori suplimentari precum vârsta înaintată, debutul crizelor înainte de vârsta de 3 ani, frecvența descărcărilor identificate EEG atât în somn cât și în veghe.

Pacientul nr. 11 prezintă un deficit de memorie vizuală înregistrând o valoare IMV foarte scăzută (IMV< 0,5%), în timp ce scorul pentru memorie verbală s-a aflat în intervalul valorilor medii. Datele IRM sugerează prezența unui meningiom temporal anterior drept iar examenul PET indică hipometabolism difuz temporal bilateral, predominant drept și parietal bilateral.

Excepții:

Pacientul nr. 3 prezintă un deficit de memorie verbală (IMA 6%), însă în cadrul examenului IRM nu s-au identificat anomalii sugestive.

Pacienta nr. 4 a obținut scoruri sub medie în ceea ce privește memoria vizuală (IMA 3%). Cu toate acestea, investigațiile IRM și PET nu obiectivează leziuni sugestive.

Pacienta nr. 9 prezintă un deficit de memorie verbal (IMA 3%), cu IRM și PET negative

Pacienta nr. 10 prezintă epilpsie fronto-temporală, cu modificări EEG sugestive la nivel insular anterior stâng. Examenul PET a indicat hipometabolism insular stâng (figura 34). Înregistrarea EEG a demonstrat descărcări bilaterale, însă cu predominanța emisferului stâng. Scorurile neurocognitive indică un deficit de memorie vizuală, ceea ce sugerează un rezultat discordant față de observațiile anterioare, care pot fi puse pe seama mai multor factori – afectarea extratemporală, bilaterală, un posibil deficit de atenție sau influența medicației.

3.6 Factori care au influențat performanța în cadrul testării cognitive

Sexul pacienților

Studiile în care s-au analizat rezultatele obținute la testările cognitive între bărbați și femei au arătat că există diferențe în mai multe domenii. Cercetările arată că există diferențe nu doar în ceea ce privește funcția cognitivă, ci și în ceea ce privește morfologia cerebrală și funcția cerebrală. Femeile au o performanță mai bună la subtestele care evaluează memoria auditivă (IMA) , memoria de scurtă durată (IMI) și memoria de lungă durată (IMD). iar bărbații obțin scoruri mai mari la subtestele ce cuantifică memoria vizuală de lucru. Pentru indicele de memorie vizuală (IMV) nu s-au înregistrat diferențe semnificative. În cazul femeilor s-au obținut rezultate mai bune la subtestele ML și PC I și II. În cazul bărbaților s-au obținut scoruri mai bune pentru memoria spațială, ceea ce susține datele din literatură/[33].

Vârsta

Vârsta pacienților a fost un element care s-a corelat cu rezultatele testării memoriei. Vârstele înaintate (50, 60 de ani) s-au asociat cu note mai slabe atât în ceea ce privește memoria vizuală cât și cea auditivă. Acesta este cazul subiecților nr.6 (50 ani) și nr.8 (60 ani), unde s-au obținut valori sub medii în intervalele scăzut și foarte scăzut

Au existat cazurile a doi pacienți cu aceeași vârstă (31 ani – subiecții 2, 5) care au înregistat diferențe, care ar putea fi explicate prin afecțiunile asociate (formațiune tumorală expansivă – subiectul 5), precum și alți factori care influențează deficitul cognitiv. Totuși, în ambele cazuri afectarea a implicat emisferul drept, ceea ce se corelează cu rezultate mai slabe ale subtestului

pentru memoria vizuală. De asemenea, scorurile standard pentru memorie de scurtă durată și memorie de lungă durată sugerează influența vârstei asupra rezultatelor testării neurocognitive.

Frecvența crizelor și vârsta debutului

În cazul a 4 dintre pacienți crizele au debutat sub vârsta de 3 ani. În cadrul acestei categorii s-a înregistrat și cel mai slab rezultat al testării cognitive. Cazul este reprezentat de o pacientă care are în prezent 60 de ani și ale cărei crize au debutat la 4 luni, prezentând și un istoric de convulsii febrile și leziune posttraumatică asociată sclerozei temporale meziale de aceeași parte. Crizele au debutat la vârste mai mari de 3 ani la 7 pacienți. Vârsta de debut s-a corelat cu performanța la testarea cognitivă. S-au identificat valori medii ale notelor standard mai mici în cazul pacienților la care crizele au debutat sub vârsta de 3 ani (25 – IMA, 17,5 IMV) comparativ cu cei la care debutul a survenit după vârsta de 3 ani (28 – IMA, 28 –IMV) Valoarea medie a tuturor indicilor pentru pacienții la care crizele au debutat sub vârsta de 3 ani a fost mai mică decât valoarea în subgrupul de pacienți în cazul cărora debutul crizelor s-a produs la vârste mai mari.

Un alt element important identificat în studii este interacțiunea dintre atrofia hipocampică și frecvența crizelor. Un studiu a demonstrat că atrofia hipocampică și caracterul refractar al crizelor determină cele mai slabe scoruri standard la testările de memorie. O concluzie ar fi că frecvența crizelor potențează efectele atrofiei hipocampice asupra deficitul de memorie. În tabelul de mai jos se observă că în cazul subiecților nr. 5, 6 și 8 s-au înregistrat cele mai slabe valori ale testării cognitive, cu valori sub intervalul mediu pentru populația de referință – borderline (5-9%), scăzut (2-4%) și foarte scăzut (<2%). Acești pacienți prezintă modificări sugestive pentru scleroză temporală mezială obiectivate imagistic.

Tabel XI

Medicația din prezent

S-au obținut scoruri mai slabe, aflate sub medie, în cazul pacienților aflați sub tratament de mult timp ( nr.8, nr.7, nr.4) și care asociază mai multe combinații de medicamente (nr.8).

Toate medicamentele antiepileptice pot influența procesele cognitive, având în vedere însuși scopul lor, acela de a împiedica hiperactivitatea cerebrală. Se consider că noile generații de medicamente au mai puține efecte secundare. Topiramatul a demonstrat mai multe efecte secundare comparative cu alte substanțe, însă răspunsul depinde de doză și de tipul epilepsiei. Efecte pozitive asupra problemelor de memorie au dovedit lamotrigina, levetiracetam, clobazam. De asemenea, efectele secundare pot fi cauzate de asocierea mai multor antiepileptice.

Fenitoina poate determina declin în concentrare, memorie funcții vizuale, motorii și poate genera anxietate, agresivitate, depresie. Valproatul sodic poate avea un impact asupra capacității de concentrare, influențează capacitate de luare a deciziilor și afectează funcția vizio-motorii.

Mai multe studii au urmărit reacțiile adverse la nivel cognitiv asociate cu topiramatul, iar datele sugerează că până la 10% intre pacienții care au primit acest medicament au acuzat tulburări cognitive. În anumite cazuri topiramatul are un efect negativ asupra dispoziției iar tulburările de limbaj (tulburări de fluență verbală) au cele mai frecvente probleme identificate. Comparativ cu lamotrigina și levetiracetam, topiramatul a fost considerat a avea un profil de tolerabilitate mai scăzut.

4. Discuții

Testarea neuropshiologică are un rol important în evaluarea pacienților cu epilepsie anterior de intervenția chirurgicală pentru că oferă informații referitoare la localizarea și lateralizarea focarului epileptogen. Pacienții cu leziuni la nivelul emisferului stâng prezintă deficite mai pronunțate în ceea ce privește memoria verbală comparativ cu cea non-verbală. Pacienții care au afectare de emisfer stâng au obținut scoruri mai mici în cadrul subtestelor pentru evaluarea memoriei auditive ( media notelor standard fiind 24,1) comparativ cu cea vizuală (media notelor standard fiind 26). De asemenea, cei cu leziuni de emisfer drept au avut performanțe mai slabe (media notelor standard 21,5) în ceea ce privește memoria non-verbală comparativ cu cea verbală (37,5). Pacienții cu activitate epileptogenă bilaterală au înregistrat scoruri mai slabe, precum și cei cu debut al crizelor la vârste mici și cei cu afectare de lungă durată. Testarea neurocognitivă a contribuit și la determinarea funcției emisferului contralateral. De asemenea, s-a observat ca pacienții cu afectare meziotemporală au obținut cele mai scăzute scoruri, aflate în intervalul valorilor foarte joase – subiecții 5, 6, 8 (figura ). Datele sunt concordante cu ceea ce sugerează studii anterioare. De exemplu, într-un studiu care a urmărit evaluarea rolului testului Wechsler Memory Scale – IV la pacienți cu epilepsie de lob temporal s-a arătat că în cazurile de epilepsie mezio – temporală scorurile obținute au fost mai mici comparativ cu cele înregistrate în cazurile cu afectare de lob temporal lateral, cu câteva excepții [6].

Datele obținute prin testare neuropsihologică ajută în estimarea riscului pentru un declin cognitive postoperator. Prin compararea performanței pacienților înainte și după intervenția chirurgicală se poate evalua impactul acesteia asupra funcției cognitive. În cazul subiectului nr. 5 s-a realizat și evaluarea neurocognitivă după intervenția chirurgicală.

Anterior de intervenția chirurgicală s-a identificat un deficit de memorie semnificativ, ambii indici examinați fiind sub valorile medii (tabel III), însă obținându-se un deficit mai accentuat de memorie vizuală. Diferența dintre IMA și IMV a fost de 17, în favoarea memoriei auditive. Aceasta a fost semnificativă statistic (cut off .05 = 9, 74) și rară în populația internațională de referință (<15%).

Postoperator, se menține o performanță scăzută pentru ambele tipuri de memorie, care se află sub valorile medii din populație. Cu toate acestea, ambele scoruri sunt mai mai comparativ cu cele anterioare intervenției desi diferența dintre nu mai este semnificativă statistic. Există însă o ușoară îmbunătățire a performanței în ceea ce privește memoria vizuală. Pacientul prezintă o capacitate mai bună de recunoaștere a stimulilor vizuali, la subtestul RV-II Recunoaștere obținând valori în intervalul mediu pentru catgoria sa de vârstă.

Datele sunt concordante cu restul investigațiilor. Pacientul este cunoscut cu epilepsie focală de lob temporal drept, examenul IRM identificând aspect de scleroză temporală mezială dreaptă și leziune unica demielinizanta la nivelul substanței albe temporal, dreapta iar investigația PET relevând hipometabolism extins temporo-occipital drept.

Rezultatele obținute prin acest studiu susțin utilitatea testării neurocognitive în determinarea lateralizării conform datelor din literatură. Cu toate acestea, există date care sugerează că testul utilizat, WMS – IV, poate determina lateralizarea în ceea ce privește afectarea de emisfer stâng însă nu este la fel de precis în identificarea unui deficit de emisfer drept [25]. Se consideră că lobul temporal dominant, de obicei cel stâng, are un rol important pentru procesarea memoriei auditivă iar lobul temporal non-dominant, de obicei cel drept, pentru procesarea memoriei non-verbale sau vizuale. Acest tipar identificat sugerează o specializare a structurilor pentru memorie vizuală sau auditivă, nu o funcție exclusivă [58], [32]. Conform datelor identificate în studii anterioare testul poate lateraliza deficitul în funcție de scorurile IMA/IMV. Cuantificarea funcțiilor care țin de limbja permite o delimitare mai bună a focarului epileptogen comparativ cu parametrii care evaluează memoria. Acesta a fost concluzia unui studiu care a inclus 29 de de pacienți cu epilepsie farmacorezistentă de lob temporal [44].

În cazul acestui studiu, pentru 63% din cazuri deficitul de memorie identificat a fost sugestiv pentru modificările obiective identificate prin investigații EEG, imagistică. În restul cazurilor au existat mai multe variabile care influențat scorurile.

De exemplu, în cazul subiectului nr. 2, care prezintă epilepsie de cortex cingulat drept cu decărcări epileptiforme ictale unilaterale s-a obținut o diferență între IMA și IMV de 1, rezultatele fiind în favoarea memoriei vizuale, ceea ce se potrivește cu datele identificate în literatură asupra lateralizării memorie vizuale și auditive. De asemenea, rezultatele obținut s-au situat în intervalul valorilor medii (indice IMA =84, indice IMV =83). Cu toaet acestea, diferența nu a fost semnificativă statistic.

Subiectul nr. 6 este o pacientă în vârstă de 50 de ani cu epilepsie temporal plus stângă postencefalitică, scleroză hipocampică stângă și modifică EEG ictale bilaterale. Diferența IMA și IMV nu a fost semnificativă statistic și s-a identificat un deficit în ceea ce privește memoria verbală prin comparație cu memoria auditivă. Cu toate acestea, ambele scoruri s-au aflat sub medie, înregistrând valori scăzute, respectiv borderline (IMA = 69, IMV =76), ceea ce sugerează un deficit cognitiv mai extins, care poate fi cauzat de mai mulți factori în acest caz. Testul nu a oferit informații suplimentare privitoare la lateralizarea deficitului.

Subiectul nr. 7 este un pacient în vârstă de 20 de ani cu epilepsie focală de arie senzorimotorie suplimentară stângă și cortex cingulat stâng. Debutul crizelor la vârsta de 2 ani. Descărcări epileptiforme EEG ictale bilaterale. În acest caz s-au obținut valori borderline pentru ambele componente ale memoriei, iar diferența neavând o semnificație statistică IMA =77, IMV = 76 ( IMA-IMV = 1, nu depășește valoare cut off 9,75). Rezultatele indică un deficit cognitiv, însă nu s-au obținut informații suplimentare referioare la localizarea deficitului.

Subiectul nr. 10 – pacientă în vârstă de 24 ani cu epilepsie fronto-temporală stângă secundară, cu crize focale discognitive. Modificări EEG bilaterale fronto-temporale, mai frecvent stângi, de interes fiind zona insulară anterioară. În acest caz, rezultatul a fost semnificativ statistic, însă s-a obținut un deficit în ceea ce privește memoria vizuală ( IMA = 71, IMV = 87), scorul IMV situându-se intervalul de valori scăzute.

Identificarea anomaliilor EEG, ictale, oferă informații legate de localizarea focarului, oferă date cu valoare prognostic și poate determina intervenții care pot reduce gradul de dizabilitate. Pentru 7 pacienți testul neuropsiholgic a oferit date referitoare la lateralizarea focarului epileptogen prin raportare la datele obținute prin monitorizare EEG. În cazul a 4 dintre pacienți testarea neurocognitivă nu a oferi date suplimentare sau concordante cu modificările EEG. Cu toate acestea, datele sunt similare cu cele raportate în studii anterioare.

Un studiu publicat în 2016 în Journal of Epileptology a comparat datele din ultimii ani asupra epilepsiei de lob temporal, demonstrând faptul că de fapt aceasta este o boală cu afectare bilaterală. Argumentele sunt susținute de multiple trialuri bazate pe studierea datelor imagistice și electrofiziologice asupra interacțiunilor dintre lobii temporali în epilepsie. S-au identificat deficite cognitive bilaterale la pacienții cu leziuni într-un anumit emisfer și cu focar delimitat unilateral. În cazul existenței unor leziuni bilaterale, funcția neurocognitivă a înregistrat un declin mai accentuat. Rolurile structurilor implicate nu pot fi separate, ci abordarea trebuie individualizată pentru a se determina contribuiția fiecărui lob temporal. Autorii studiului sugerează chiar că mai mulți pacienți cu afectare bilaterală pot beneficia de intervenția chirurgicală. Această variabilitate s-a observat și în cazul lotului de pacienți studiat.

Modificările interictale au rolul de a confirma diagnosticul și ajută la localizarea focarului epileptogen. Descărcările interictale pot avea un rol important în ceea ce privește deficitele cognitive specifice întâlnite în cazul epilepsiei. Descărcările identificate la nivelul girului temporal inferior stâng, girilor mijlocii și superiori precum și girului fusiform în timpul codificării informației scad șansele de memorare a informației cu 15% per spike [16]. Mai mult decât atât spike-urile identificare în afara zonei de origine a crizelor au un efect mai puternic asupra deficitului de memorie.

De asemnea, studiul menționat anterior ( cf. P. Halasz), sugerează că lateralitatea focarului este doar unul dintre aspctele care trebuie luate în considerare în determinarea prognosticului unui pacient. Alți parametri sunt propuși pentru cuantificarea gradului de afectare iar analizarea patternului interictal reprezinta una dintre soluții care oferă mai multe date despre gradul de dependență dintre cei doi lobi temporali[30].

Conform datelor din studiile menționate anterior, se observă că în cazul pacienților examinați s-au obținut scoruri sub valorile medii, indicându-se un deficit cognitiv în cazul propagării descărcărilor la distanță față de focarul de origine (nr.7 – valori borderline IMA și IMA, nr. 6 – valori scăzute, 2% IMA, 5% IMV, epilepsie temporal plus, nr. 10 deficit memorie vizuală, <2%, nr. 11 IMV 0,5%). În cazul pacienților cu propagare unilaterală a descărcărilor ictale s-au observat deficite care se corelează cu structurile afectate. Localizăril la nivel temporal mezial (nr. 5, nr. 6, nr. 8) s-au asociat cu rezultate scăzute sau foarte scăzute la testarea cognitive pentru ambele tipuri de memorie. Descărcările contralaterale s-au asociat cu o scăderea a memoriei pentru informația verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer contralateral stâng și pentru informație non-verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer contralateral drept, ceea ce susține datele din literatură[17].

Datele contradictorii obținute în cazul anumitor pacienți sugerează faptul că testarea neurocognitivă poate oferi date suplimentare dacă este interpretată împreună cu mai mulți parametrii paraclinici. Sunt necesare metode de evaluare prechirurgicală care să ia în considerare faptul că între formele unilaterale și bilaterale nu există o delimitare clară. Nu există încă o definiție care să arate de câte descărcări contralaterale este nevoie pentru a încadra o epilepsie de lob temporal în categoria „bilaterală” sau unilaterală”. Complexitatea interacțiunii dintre cei doi lobi temporali sugerează că sunt necesari markeri mai sensibili pentru localizarea focarelor iar testarea neurocognitivă reprezintă o completare. Afectarea bilaterală s-a corelat cu rezultatele mai slabe la testele de memorie, însă există cazuri fără leziuni obiectivate imagistic sau cu modificări unilaterale la monitorizarea EEG și cu deficit bilateral neurocognitiv.

Mai mulți factori au influențat performanța pacienților în cadrul testării. Printre acestea s-au numărat – vârsta, nivelul de educație, frecvența crizelor și vârsta de debut.

Studiile în care s-au analizat rezultatele obținute la testările cognitive între bărbați și femei au arătat că există diferențe în mai multe domenii. Cercetările arată că există diferențe nu doar în ceea ce privește funcția cognitivă, ci și în ceea ce privește morfologia cerebrală și funcția cerebrală. Tulburările de memorie sunt frecvent raportate, chiar și la persoanele sănătoase ca o consecință a înaintării în vârstă. Aceste observații sunt confirmate prin date care sugerează că tulburările sunt mai accentuate pentru sarcinile care implică memoria explicită pentru evenimente specifice. Memoria episodică pare să fie afectată deoarece apare un deficit de codificare a informației deși apar deficite și în preluarea acesteia. Pe măsura înaintării în vârstă, studiile arată că deficitele de memorie episodică sunt mai accentuate în ceea ce privește reamintirea informației decât în ceea ce privește recunoașterea. Pacienții în vârstă prezintă un deficit pentru detaliile contextului în care se prezintă o informație, de exemplu, decât pentru informația în sine.

Vârsta pacienților a fost un element care s-a corelat cu rezultatele testării memoriei. Vârstele înaintate (50, 60 de ani) s-au asociat cu note mai slabe atât în ceea ce privește memoria vizuală cât și cea auditivă. Acesta este cazul subiecților nr.6 (50 ani) și nr.8 (60 ani), unde s-au obținut valori sub medii în intervalele scăzut și foarte scăzut

Rezultatele testării neurocognitive, corelate cu istoricul pacienților sugerează că există o variabilitate între performanța congnitivă și frecvența crizelor în prezent, neindentificându-se asocieri directe. Cu toate acestea, s-a observat că efectul cumulativ al crizelor se corelează mai bine cu scorurile pacienților iar vârstele de debut mai mici de 3 ani s-au corelat cu deficite obiectivate prin rezultatele testării WMS IV, sugerând un impact mai puternic efectului pe termen lung al crizelor. De asemenea, s-a dovedit că atrofia hipocampică determină o accentuare a efectului.

Anumiți autori sugerează că frecvența crizelor are un impact negativ asupra memoriei anterograde. De asemenea, frecvența crizelor a fost considerată variabila care contribuie cel mai mult la deficitul cognitiv întâlnit în epilepsie [59]. Un studiu în care au fost testați pacienți prin intermediul WMS-R a arătat că o frecvență mai mare a crizelor se corelează cu rezultate mai slabe în ceea ce privește memoria vizuală dar nu și în ceea ce privește memoria auditivă și memoria pe termen lung. Un alt studiu care a inclus peste 150 de pacienți a demonstrat că frecvența crizelor poate anticipa deficitele de memorie verbală în epilepsia de lob temporal, fără a discrimina între lobul temporal mezial și lateral [30].

Totuși există studii care contrazic aceste ipoteze, arătând că frecvența crizelor din momentul examinării nu influențează nici memoria pe termen lung nici memoria pentru evenimente autobiografice/publice. Datele din literatură aparent contradictorii sugerează că frecvența crizelor asupra funcției congnitive rămâne un subiect complex de cercetat din cauza interfereneței altor variabile.

Mai important decât frecvența crizelor ar fi efectul cumulativ de-a lungul timpului. Cu toate acestea, numărul de crize apărute de-a lungul vieții este dificil de estimat din cauza fluctuațiilor în frecvențele crizelor iar deficitele sunt potențial reversibile în anumit cazuri. Anumiți autori sugerează că frecvența crizelor din ultimii 5 ani, anterior de evaluarea neurocognitivă poate avea o valoare mai importantă decât crizele cumulative de-a lungul vieții atunci când se testează memoria.

Limitările studiului

Una dintre limitările studiului a fost lipsa unui grup de control, precum și numărul scăzut de participanți

În ceea ce privește metoda utilizată de testare, majoritatea pacienților au obținut scoruri scăzute la subtestele Desene I și II, ceea ce sugerează fie faptul că determinarea răspunsului la stimuli vizuali este îngreunată de design-ul testului, care datorită duratei și complexității poate solicita atenția pacientului, fie faptul că este necesară o ajustare a testului la nivelul de educație al pacientului și la vârsta acestuia.

De asemenea, studiile anterioare arată că că evaluarea componentelor limbajului ajută mai mult la localizarea focarului epileptogen comparativ cu testările care țin de memorie. Astfel, o altă concluzie, care susține datele identificare în literatură este că sunt necesare mai multe tipuri de teste pentru a delimita corect zona afectată, mai ales a celor axate pe limbaj. De asemenea, dezvoltarea de teste cu specificitate crescută pentru identificarea deficitului de memorie vizuală se impune.

Concluzii

Bateriile de teste neurocognitive pot determina existența unui deficit de memorie, care se corelează cu datele obținute prin metode imagistice, EEG și alte investigații paraclinice.

Testarea neurocognitivă oferă informații referitoare la lateralizarea deficitului. Subiecții cu afectare de emisfer stâng au rezultate mai slabe la subtestele care implică memoria verbală, în timp ce pentru cei cu afectare de emisfer drept se obervă un declin al memoriei non-verbale, vizuale.

Evaluarea neuropsihologică permite determinarea impactului afectării zonelor de referință pentru procesele legate de memorie. Atrofia hipocampică s-a corelat cu cele mai slabe rezultate ale testării neurocognitive

Afectările predominante la nivel temporal mezial s-au asociat cu rezultate scăzute sau foarte scăzute la testarea cognitive pentru ambele tipuri de memorie.

Efectul cumulativ al crizelor de-al lungul vieții este un alt element care s-a observat a avea un impact negativ asupra performanței în cadrul testării

Pacienții la care crizele au debutat sub vârsta de 3 ani au obținut scoruri mai slabe în cadrul testării

Testarea poate permite evaluarea funcției emisferului contralateral, pentru a argumenta posibilele avantaje sau dezavantaje ale intervenției chirurgicale

Recunoașterea și evocarea sunt afectate în aproximativ aceeași măsură la pacienții cu leziuni hipocampice Pentru pacienții care au înregistrat deficite de memorie, subtestele pentru recunoaștere stimulilor nu au oferit rezultate cu valoare suplimentară.

Complexitatea interacțiunii dintre cei doi lobi temporali sugerează că sunt necesari markeri mai sensibili pentru localizarea focarelor iar testarea neurocognitivă reprezintă un instrument complementar

Sunt necesare mai multe tipuri de teste pentru a delimita corect zona afectată, mai ales a celor axate pe limbaj și dezvoltarea de teste cu specificitate crescută pentru identificarea deficitului de memorie vizuală.

BIBLIOGRAFIE

Aarts JH, Binnie CD, Smit AM, Wilkins AJ – Selective cognitive impairment during focal and generalized epileptiform EEG activity. Brain,1984 Mar: 293-308

Abrahams S, Morris RG, Polkey CE et al – Hippocampal involvement in spatial and working memory: a structural MRI analysis of patients with unilateral mesial temporal lobe sclerosis. Brain and Cognition, Volume 41, 1999:39-65

Alessio A, Damasceno BP, Camargo CH, Kobayashi E et al – Differences in memory performance and other clinical characteristics in patients with mesial temporal lobe epilepsy with and without hippocampal atrophy. Epilepsy Behav, 2004: 22-27

Baxendale SA, Paesschen W, Thompson PJ, Connelly A – The relationship between quantitative MRI and neuropsychological functioning in temporal lobe epilepsy, Epilepsia. 39(2):158-66, 1996

Baxendale S – Neuropsychological assessment in epilepsy. BMJ Journals – Pract Neurol., Feb;18(1):43-48, 2018

Bell BD, Seidenberg M, Hermann BP, Douville K – Visual and auditory naming in patients with left or bilateral temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res. 55(1-2):29-37, 2003

Bell B, Lin J. J, Seidenberg M, Hermann B, The neurobiology of cognitive disorders in temporal lobe epilepsy, Nature Reviews Neurology, vol. 7, no. 3, 154–164, 2011

Bender AR, Naftali R – Age-Related Differences in Recognition Memory for Items and Associations: Contribution of Individual Differences in Working Memory and Metamemory, Psychol Aging, Sep;27(3):691-700, 2012

Black LC, Schefft BK, Howe SR, Szaflarski JP, Yeh HS, Privitera MD – The effect of seizures on working memory and executive functioning performance, Epilepsy Behav. Mar; 17(3):412-9, 2010

Blair, HT, Schafe GE, Bauer EP, et al – Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear Conditioning. Learning & Memory, Sep-Oct;8(5):229-42, 2001

Blumenfeld RS, Ranganath C et al – Prefrontal cortex and long-term memory encoding: an integrative review of findings from neuropsychology and neuroimaging. Neuroscientist 13:280–291, 2007

Bornstein RA, Pakalnis A, Drake ME Jr, Suga LJ – Effects of seizure type and waveform abnormality on memory and attention. Arch Neurol. Aug;45(8):884-7, 1988

Bouman Z, Elhorst D, Hendriks MP, Kessels RP, Aldenkamp AP – Clinical utility of the Wechsler Memory Scale – Fourth Edition (WMS-IV) in patients with intractable temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav. Feb;55:178-82, 2016

Brem AK, Ran K, Pascual-Leone A – Learning and Memory. Handbook Clinical Neurology. 116: 693-737, 2013

Burgess PW, Shallice T – The relationship between prospective and retrospective memory: neuropsychological evidence. Cognitive Models of Memory, 247-272, 1997

Carter A, Heather A Born, Lee WL, Anderson AE – Seizures affect the signaling cascades necessary for long-term memory formation. eNeuro. 2017 May-Jun; 4(3)

Castro LH, Pinto LF, Adda CC, Silva LC – Contralateral interictal and ictal EEG epileptiform activity accentuate memory impairment in unilateral mesial temporal sclerosis patients.Neuropsychology, Mar;31(3):268-276, 2017

Comper SM, Jardim AP, Corso JT, Gaça LB – Impact of hippocampal subfield histopathology in episodic memory impairment in mesial temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis. Epilepsy Behav. Oct;75:183-189, 2017

Cousin E, Baciu M, Pichat C, Kahane P, Le Bas JF – Functional MRI evidence for language plasticity in adult epileptic patients: preliminary results, Neuropsychiatric Disease and Treatment, vol. 4, no. 1, 235–246, 2008

Clare M., Rickards E, Cavanna AE – The cognitive impact of antiepileptic drugs. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, Nov; 385–407, 2011

De Benedictis A, Duffau H, Paradiso B, Grandi E, Balbi S, Granieri E, Colarusso E, Chioffi F, Marras CE, Sarubbo S – Anatomo – functional study of the temporo-parieto-occipital region: dissection, tractographic and brain mapping evidence from a neurosurgical perspective. Journal of Anatomy, 225(2):132-51, 2014

Fei T, Hartz AMS, Bauer B – Drug-Resistant Epilepsy: Multiple Hypotheses, Few Answers, Frontiers in Neurology, Jul 6;8:301, 2017

Jobst BC, Cascino GD – Resective epilepsy surgery for drug-resistant focal epilepsy: a review. JAMA 313(3): 285-93, 2015

Jones-Gotman M, Smith ML, Risse GL et al., The contribution of neuropsychology to diagnostic assessment in epilepsy, Epilepsy and Behavior, vol. 18, no. 1-2, 3–12, 2010

Grammaldo LG1, Giampà T, Quarato PP, Picardi A, Mascia A, Sparano A, Meldolesi GN, Sebastiano F, Esposito V, Di Gennaro – Lateralizing value of memory tests in drug-resistant temporal lobe epilepsy. Eur J Neurol. 2006 Apr;13(4):371-6.

Guilherme CB , Cendes F, Lin Yasuda C. – The effects of antiepileptic drugs on cognitive functional magnetic resonance imaging, Quant Imaging Med Surg., Apr; 5(2): 238–246, 2015

Gupta M., Desai M., Patel P – Effect of Antiepileptic drugs on Psychomotor Functions and Memory in Epilepsy Patients. Journal of Young Pharmacists, 9(3):357-361, 2017

Gus A. Baker, Austin N, Downesc J – Validation of the Wechsler Memory Scale-III in a population of people with intractable temporal lobe epilepsy. Epilepsy Research Volume 53(3): 201-206, 2003

Halász P – The medial temporal lobe epilepsy is a bilateral disease – novel aspects, Journal of Epileptology, volume 24, p:141-155, 2016

Haneef Z, Lenartowicz A, Yeh HJ, Levin HS, Engel J Jr, Stern JM – Functional connectivity of hippocampal networks in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. Jan;55(1):137-45, 2014

Harroud A, Bouthillier A, Weil AG, Nguyen,DK – Temporal lobe epilepsy surgery failures: a review. Epilepsy Research and Treatment, 2012

Hendriks MP, Aldenkamp AP, Alpherts WC, Ellis J, Vermeulen J, van der Vlugt H – Relationships between epilepsy-related factors and memory impairment, Acta Neurol Scand, 110 (2004), 291-300

Hoelzle, J, Nelson N, Smith C. – Comparison of Wechsler Memory Scale-Fourth Edition (WMS-IV) and Third Edition (WMS-III) dimensional structures: Improved ability to evaluate auditory and visual constructs, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 33(3): 283-291, 2011

Kopelman MD, Bright P, Buckman J, Fradera A, Yoshimasu H, Jacobson C, Colchester AC – Recall and recognition memory in amnesia: patients with hippocampal, medial temporal, temporal lobe or frontal pathology. Neuropsychologia. Mar 25; 45(6):1232-46.2007

Lewin,C, Wolgers, G, Herlitz A – Sex differences favoring women in verbal but no visuospatial episodic memory. Neuropsychology, 15(2), 165-173, 2011

Lomlomdjian C, Solis P, Medel, N, Kochen S – A study of word finding difficulties in Spanish speakers with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res., 97(1-2):37-44, 2011

Lux S, Kurthen M, Helmstaedter C, Hartje W, Reuber M, Elger CE – The localizing value of ictal consciousnessn and its constituent functions: A video-EEG study in patients with focal epilepsy, Brain 125(12): 2691–2698

Manns JR, Hopkins RO, Reed JM, Kitchener EG, Squire LR – Recognition memory and the human hippocampus. Neuron., 37(1):171-80, 2003

Mayford M, Kandel R – Genetic approaches to memory storage. Trends Genet. 15(11):463-70, 1999

Moscovitch M – Memory before and after H.M.: An impressionistic historical perspective. Epilepsy and Memory, Oxford University Press; 2012:19–50

Myhrer T – Neurotransmitter systems involved in learning and memory in the rat: a meta-analysis based on studies of four behavioral tasks. Brain Res Brain Res Rev, 41(2-3):268-87, 2003

Neher T, Cheng S, Wiskott L – Memory Storage Fidelity in the Hippocampal Circuit: The Role of Subregions and Input Statistics, Plos Computation Biology, mai, 2015

Nguyen LH, Brewster AL, Clark ME et al – mTOR inhibition suppresses established epilepsy in a mouse model of cortical dysplasia. Epilepsia. 56(4): 636 – 646, 2015

Noebels JL, Avoli M, Rogawski MA, Olsen RW, Delgado-Escueta AV – Jasper’s Basic Mechanisms of the Epilepsies, 4th Edition

Patai ZE, Gadian DG, Cooper JM, Dzieciol AM et al – Extent of hippocampal atrophy predicts degree of deficit in recall. Proceedings of the National Academy of Sciences October 13,112 (41) 12830-12833, 2015

Raspall T, Doñate M, Boget T, Carreño M, Donaire A, Agudo R – Neuropsychological tests with lateralizing value in patients with temporal lobe epilepsy: reconsidering material-specific theory. Seizure. (8):569-76, 2005

Richardson MP, Strange BA, Duncan JS, Dolan RJ – Preserved verbal memory function in left medial temporal pathology involves reorganisation of function to right medial temporal lobe. Neuroimage 20 (Suppl. 1):S112–S119

Rheims S, Barba C, Minotti L, Guenot M – Temporal Plus Epilepsy Is a Major Determinant of Temporal Lobe Surgery Failures. Brain, 139:444-451, 2016

Rogawski M.A. – The intrinsic severity hypothesis of pharmacoresistance to antiepileptic drugs, Neurobiology models of pharmacoresistance in epilepsy, Epilepsia, 54, 2013

Ryan L, Cox C,Hayes SM, Nadel L, Hippocampal activation during episodic and semantic memory retrieval: comparing category production and category cued recall. Neuropsychologia. 46 (8):2109–2121, 2008

Rzezak P, Lima EM, Gargaro AC, Coimbra E, de Vincentiis S, Velasco TR3, Leite JP, Busatto GF, Valente KD – Everyday memory impairment in patients with temporal lobe epilepsy caused by hippocampal sclerosis. Epilepsy Behav. Apr;69:31-36, 2015

Sayuthi S, Tharakan J, Pieter MS – Neuropsychological Assessment In Epilepsy Surgery – Preliminary Experience In A Rural Tertiary Care Hospital In North East Malaysia – Malays J Med Sci. 16(1): 39–43, 2009

Schmolck H, Kensinger EA, Corkin S, Squire LR – Semantic knowledge in patient H.M. and other patients with bilateral medial and lateral temporal lobe lesions. Hippocampus, 12:520-33, 2012

Seress L, Abraham H, Horvath Z, Doczi T – Survival of mossy cells of the hippocampal dentate gyrus in humans with mesial temporal lobe epilepsy. J Neurosurg.111(6):1237-47, 2009

Soble JR, Eichstaedt KE, Waseem H – Clinical utility of the Wechsler Memory Scale–Fourth Edition (WMS-IV) in predicting laterality of temporal lobe epilepsy among surgical candidates. Epilepsy Behav. Dec;41:232-7, 2014

Squire LR, Genzel L, Wixted JT, Morris RG – Memory Consolidation. Cold Spring Harb Perspect Biol. 7(8), 2015

Spanaki MV, Kopylev L, DeCarli C, Gaillard WD, Liow K, Fazilat S, Reeves P, Sato S, Kufta C, Theodore WH. – Postoperative changes in cerebral metabolism in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 57:1447–1452 , 2000

Steve TA, Jirsch JD – Quantification of subfield pathology in hippocampal sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Gross DW Epilepsy Res. 2014 Oct; 108(8):1279-85.

Thompson PJ, Duncan JS – Cognitive decline in severe intractable epilepsy, Epilepsia, 46 (2005),1780-1787

Toni R, Boget MT et al – Neuropsychological tests with lateralizing value in patients with temporal lobe epilepsy: Reconsidering material-specific theory. Seizure 14(8):569-76, 2006

Tonegawa S, Liu X, Ramirez S – Optogenetic stimulation of a hippocampal engram activates fear memory recall. Nature. Mar 22;484(7394):381-5, 2012

Volmar C, M Centeno, Stretton J, Bonelli SB et al – Memory in frontal lobe epilepsy: An fMRI study. Epilpsia, 53 (10): 1756-64, 2012

Vijayaraghavan L, Subbulakshmy N, Krishnamoorthy S – Peri-ictal and ictal cognitive dysfunction in epilepsy, Behavioural Neurology 24 (2011) 27–34 27

Wilson SJ, Saling MM, Kincade P, Bladin PF – Patient expectations of temporal lobe surger.y Epilepsia.Feb;39(2):167-74, 1998

Wagner DD, Sziklas V, Garver KE, Jones-Gotman M – Material-specific lateralization of working memory in the medial temporal lobe. Neuropsychologia. 47(1):112-22, 2009

Waites AB, Briellmann S, Saling AM, Abbott DF, Jackson FD – Functional connectivity networks are disrupted in left temporal lobe epilepsy. Annals of Neurology, vol. 59, no. 2, 335–343, 2006

Weiss LG, Holdnack JA, Drozdick L – WAIS-IV, WMS-IV, and ACS: Advanced Clinical Interpretation, ed. 2013: 170-182

Zare M., Mehvari J et al – Ictal and Interictal Electroencephalography of Mesial and Lateral Temporal Lobe Epilepsy; A Comparative Study. Caspian J Neurol Sci. 3(11), 2017: 222-230

Zeman A, Kapur N, Jones-Gotman M – Epilepsy and Memory. Oxford: Oxford University Press; p.19-50, 2012

Zhao F, Kang H, You L, Rastogi P, Venkatesh D, Chandra M – Neuropsychological deficits in temporal lobe epilepsy: A comprehensive review. Ann Indian Acad Neurol. 17(4): 374-382

Zona LC, Lichtenberger E, Kaufman AS – Essentials of WMS-III Assessment (Essentials of Psychological Assessment). Ed.1, 2001: 125-140