Evaluarea neur ocognitivă în explorarea prechirurgicală a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă Coordonator științific, Prof. Univ. Dr. Ovidi u… [607871]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Evaluarea neur ocognitivă în explorarea prechirurgicală a
pacienților cu epilepsie farmacorezistentă

Coordonator științific,
Prof. Univ. Dr. Ovidi u Bă jenaru
Îndrumător științific ,
Șef Lucră ri. Dr. Ioana Mîndruță
Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 4
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 6
1. Domenii cognitive. Memoria ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 6
1.1 Clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 6
1.2 Structuri implicate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 7
1.3 Consolidarea memoriei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 11
1.4 De la memorie de scurtă durată la memorie de lungă durată ………………………….. ………… 13
2. Epilepsia de lob temporal. Impactul asupra funcției cognitive ………………………….. ………… 15
2.1. Statistici ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 15
2.2 Epilepsia de lob temporal mezială. Scleroza hipocampică ………………………….. …………….. 15
2.3 Epilepsia de lob temporal lateral ………………………….. ………………………….. …………………. 17
2.4 Afectarea memoriei în epilepsia de lob temporal ………………………….. …………………………. 18
2.5 Memoria de lucru și epilepsia de lob temporal ………………………….. ………………………….. .. 20
2.6 Tulburările de limbaj în epilepsia temporală ………………………….. ………………………….. …. 21
2.7. Memoria vizuală și memoria auditivă. Lateralizarea ………………………….. …………………… 21
2.8 Epilepsia frontală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 22
2.9 Rolul chirurgiei în epilepsia farmacorezistentă ………………………….. ………………………….. 23
3. Testarea neurocognitivă în evaluarea pre -chirugicală ………………………….. ………………… 25
3.1 Scopul testării neurocognitive ………………………….. ………………………….. …………………….. 25
3.2 Factori care influențează performanța pacienților în cadrul testării neurocognitive ……. 28
3.3 Alegerea testelor neurocognitive ………………………….. ………………………….. ………………….. 31
4. Testele neuropsihologice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 32
4.1 Tipuri de teste ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 32
4.2 Wechsler Memory Scale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 33
5. Ce informații oferă aceste teste? ………………………….. ………………………….. …………………… 35
5.1 Lateralizarea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 35
5.2 Consolidarea informației ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 36
6. Concordanța investigațiilor paraclinice cu testarea neurocognitivă ………………………….. 37
6.1 Imagistica ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 37
6.2 EEG ictal și interictal ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 39
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 42
1. Scopu l lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 42
2. Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 43

3
2.1 Descrierea grupului de pacienți examinați ………………………….. ………………………….. .. 43
2.2 Metoda de testare neurocognitivă ………………………….. ………………………….. …………………. 44
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 48
3.1 Profilul fiecărui pacient ………………………….. ………………………….. ………………………… 48
3.2 Interpretarea deficitelor cognitive identificate ………………………….. ………………………….. … 70
3.3 Testarea capacității de recunoaștere a stimulilor ………………………….. ………………………… 73
3.4 Corelarea rezultatelor cu modificările ident ificate prin monitorizarea EEG ………………… 74
3.5 Corelarea rezultatelor cu modificările identificate prin imagistică IRM/PET ………………. 77
4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 85
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 91
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 92

4
INTRODUCERE

Aproximativ 80% dintre pacienț ii cu epilepsie prezintă un deficit cognitiv ce afectează
cel puțin d omeniu neuropsihologic, înainte de intervenția chirurgicală. După rezecțiile
efectuat e la nivelul lobului temporal ( cele mai frecvente intervenții) , până la 45% dintre
pacienți înregistrează un declin al memoriei.
Indicația de intervenție chirurgical ă pentru epilepsie se bazează pe ideea că există o
anomalie localizată la nivelul unei regiuni din cortexul cere bral care funcționează ca un focar
care generază descărcările epileptiforme. Testarea neurocognitivă reprezintă o componentă
esențială ce completează evaluarea pacienților cu epilepsie care au indicație de tratament
chirurgical. Această metodă reprezintă o sursă importantă de informații care nu pot fi obținute
prin investigații standard precum electroencefalografi e, rezonanță magnetică nucleară, etc.
Succesul intervenției chirurgicale este influențat de evaluarea corectă a pacientului și
confirmarea unei le ziuni structurale la nivel cortical.
Evaluarea statusului neurocognitiv include testări complexe care vizează printre altele
memoria, atenția, abilitățile vizuale, spațiale, funcția executivă, inteligența, limbajul , etc.
Testarea neurops ihologică a pacienților poate face parte din practica de rutină sau poate
fi opțională. În cazul epilepsiei de lob temporal principala funcție afectată este memoria, astfel
încât evaluarea se va concentra pe această componentă. Pentru determinarea dominanței pentru
limbaj se folosește frecvent testarea intracarotidiană cu amobarbital sau teste non -invazive. De
asemenea, în anumite centre se apelează la evaluări complexe ale trăsăturilor de personalitate
precum și evaluarea psihosocială.
Cele mai multe teste determină a bilități ce țin de mai multe domenii. Scopul testării
neurocognitive nu este doar de a sugera existența unui deficit cognitiv ci și de a identifica
procesul care stă la baza acestei disfuncții. Iar acest obiectiv se poate realiza prin interpretarea
unei ga me variate de teste.
De ce este importantă testarea neurocognitive în evaluarea prechirurgicală ? Pe de o
parte , necesitatea evaluării neurocognitive se justifică prin faptul că oferă date importante
despre funcția cognitivă a pacientului, permițând individ ualizarea abordării terapeutice a
acestuia. De asemenea, poate determina localizarea/lateralizarea unui anumit deficit. Pe de altă
parte , este un instrument important de prognostic. Testarea poate determina dacă intervenția

5
chirurgicală oferă beneficii asu pra controlului crizelor fără a exista un impact negativ asupra
funcțiilor cognitive.
Studii recente au arătat că un rezultat mai bun în ceea ce privește cont rolul crizelor dar
și calitatea vieții pacienților se obține p rin combinarea testării neurops iholo gice,
electroencefalografiei și explorărilor imagistice în ghidarea intervenției chirurgicale.
În ceea ce privește epilepsia de lob temporal , studiile au demonstrat că evaluarea
neurocognitivă oferă date semnificative referitoare la localizarea afecțiunii propriu -zise. De
asemenea, permite identificarea anumitor deficite ale emisferului contralateral. Valoarea
testelor de memorie verbală și testele de numire ca instrumente de prognostic pentru estimarea
declinului cognitiv în urma intervenției chirurgicale a fost validată prin studii clinice, mai ales
cu referire la em isferul dominant.
Testele utilizate în evaluarea neurocognitivă a pacienților rareori cuantifică un singur
proces. Pentru a se putea ajunge la o concluzie în ceea ce privește localizarea unei tulburări
focale un singur tip de testare este insuficientă, ci trebuie să se urmărească un anumit tipar, o
anumită tendință a rezultatelor mai multor investigații.
Performanța prechirurgicală a pacienților influențează și rezultatul intervenției
chirurgic ale. Pacienții cu funcție normal a memoriei anterior de intervenția chirurgicală sau cu
un volum hipocampic normal, conform investigațiilor imagistice, pot prezenta deficite
postoperator, mai ales dacă rezecția implică lobul temporal din emisferul dominant . În cazul
bolnavilor cu deficit de memorie preoperator, impactul intervenției chirurgicale nu influențează
semnificativ performanța neurocognitivă, aceștia continuând să prezinte anomalii de memorie.
Studiile demonstrează că rol ul testelor neuropshihologice se justifică atât din punctul
de vedere al diagnosticul , pentru a contribui la identificarea unui deficit, pentru stabilirea
rezervei funcționale a emisferului contralateral dar și pentru determinarea prognosticului și
cuantific area performanței postoperatorii.

6
I. PARTEA GENERALĂ

1. Domenii cognitive. Memoria

1.1 Clasificare

Indivizii nu răspund pasiv la stimulii din mediul exterior, ci procesează activ informația la
nivel cerebral înainte de a răspunde la acești stimuli. Funcția cognitivă definește o funcție
mentală superioară care include toate procesele prin care o persoană devine conștientă și
înțelege lumea prin intermediul simțurilor, experienței, gândurilor (cf. Oxford Dictionaries).
Aceste procese cuprind atenția, memoria, limbajul, luarea deciziilor și rezolvarea problemelor,
percepția, rațiunea .
Memoria este una dint re funcțiile cerebrale implicate în codificarea, stocarea și retragerea
informațiilor. Aceasta este o funcție importantă pentru supraviețuire și mai mult decât atât , este
un element care definește identitatea unei persoane. Amintirile influențează deciziil e, gânduri
și reacțiile emoționale. În funcție de durată , memoria se poate clasifica în – memorie de scurtă
durată ( de obiecei secunde/minute) și memorie de lungă durată ( prin care informația se
stocheaz ă pe perioade mai lungi, chiar ș i pentru întreaga viață ) [14]. Între cele două tipuri de
memorie există și o distincție în funcție de mecanismul biologic care le determină. Dacă
memoria de scurtă durată se realizează cu ajutorul unor rețele deja existente, memoria de lungă
durată necesită modificări struc turale și funcționale ce necesită noi expresii genetice [39].
Dacă memoria pe termen scurt depinde de rețele neuronale din lo bii frontal – cortex
prefrontal și parietal, memoria pe termen lung se realizează prin modificări ale conexiunilor
neuronale ce au o extindere mare la nivel cerebral. Hipocampul e o structură cheie pentru
memorarea noilor informații și pentru consolidarea lor din memorie pe termen scurt în memorie
pe termen lung deși procesul de stocare este mai complex și nu se limitează la această s tructură.
O altă clasificare a memoriei urmărește asociere cu manifestările comportamentale,
sugerând utilizarea anumitor rețele specifice. Memoria declarativă sau explicită include
procese de stocare și retragere conștiente – date despre evenimente, perso ane, etc. În cadrul
acestei categorii se regăsește memoria semantică, o componentă care se referă la informația
codificată cu un înțeles specific ( informații preluate independent de context) și memoria

7
episodică ce include datele specifice unui anumit cont ext, stocate într -un plan temporo –
spațial [14]. Memoria declarativă se refe ră la informația transmisă conș tient și verbal.
Structurile implicate în procesele care țin de memoria declarativă aparțin de lobul temporal
medial, mai ales hipocampul, în timp ce procesele memorie i procedurale necesită intervenția
cerebelului Trei zone sunt implicate în memoria explicită – hipocampul, neocortexul și
amigdala [14].
Memoria implicită sau non -declarativă reprezintă procesul inconștient de stocare și
preluare a informa ției. Memoria procedurală e considerată un subtip al memoriei implicite cu
rol principal în depriderea unor abilități motorii. Atunci când o persoană realizează mai bine o
anumită sarcină datorită repetiției, nu se formează noi date ci se accesează în mod inconștient
elemente din experiențele anterioare. Memoria procedurală axată pe însușirea abilităților
motorii depinde de cerebel și de ganglionii bazali. Informațiile memorate sunt traduse automat
în acțiuni. De exemplu, memoria procedurală permite unei pe rsoane să își amintească mersul
pe bicicletă după o perioadă chiar și de câțiva ani, pe când memoria declarativă este necesară
pentru ca acea persoană să își aminească drumul parcurs. Memoria non -declarativă cuprinde
informația dobândită non -verbal, la niv el de subconștientă [14].Cu toate acestea, procesele de
memorie declarativă și non -declarativă interacționează și reprezintă domenii care se suprapun.
De exemplu, memoria implicită poate fi realizată prin procese care țin de conștient, cum ar fi
învățare a utilizării unui instrument muz ical iar memoria explicită poate fi realizată prin procese
inconștiente – amintirea unui eveniment cu o puternică încărcătură emoțională.
O altă formă de clasificare a memoriei este în funcție de criteriul temporală. Memoria
retrospectivă se referă la evenimentele desfășurate în trecut iar memoria prospectivă este
memoria pentru intențiile viitoare. Memoria retrospectivă cuprinde memoria episodică,
autobiografică și semantică iar memoria prospectivă este clasificată după asocie rea cu
informații temporale și informații legate de evenimente [15].
1.2 Structuri implicate

 Hipocampul
Hipocampul este o structură din lobul temporal medial, parte din sistemul limbic și este
considerat a fi implicat în procesarea memoriei explicite și are un rol important în memoria
spațială. De asemenea, hipocampul proiectează informațiile în regiuni din cortex care oferă

8
semnificație acestor informații și le conectează cu alte zone responsabile de memorie.
Hipocampul are un rol important în transformarea noilor date în memorie pe termen lung.
Această structură este alcătuită din mai multe regiuni. Se cons ideră că informația ajunge
la nivelul girusului dințatat, iar de aici este transmisă către regiunea CA3 (Cornu Ammonus),
care apoi este conectată cu CA1. Regiunea CA3 se presupune a fi locul în care se stochează
informațiile. Un studiu publicat în revista PLOS Computational Biology a evaluat modul în
care funcționează hipocampul cu ajutoru l unui simulator computerizat. Hipocampul procesează
informația de la nivel cortical și o transformă în părți mai mici ( pattern separation ). Aceste
fragmente sunt transmise regiunii CA3 și stocate. De asemenea, această regiune are o funcție
specială auto -asociativă care poate integra datele separate primite într -o informație completă
(pattern completion). Ulterior, CA1 trasmite această infor mație la cortex. Cercetătorii de la
Ruhr Universitaet Bochum consideră că acest sistem ar trebui reevaluat. Ei au folosit o rețea
neuronală artificială, pornind de la un model animal și au testat modul în care informația este
procesată, cum e stocată și pr eluată. Datele obținute arată că regiunea CA1 are un rol mai
important în procesarea stimulilor decât se credea, informațiile pot fi decodificate chiar și fără
ajutorul neuronilor din zona CA3 [42].
Anumiți autori consideră că hipocampul este implicat în r etragerea informațiilor din
memorie în timp ce structurile parahipocampice ar avea rol în recunoaștere și discriminare. Cu
toate acestea, unele studii arată că hipocampul e implicat în ambele activități. Un studiu a
evaluat pacienți cu amnezie cauzată de t ulburări hipocampice identificate în primii ani de viață
[34]. Studii anterioare au arătat că as emenea leziuni au un impact asupra capacității individului
de rememorare a stimulilor vizuali sau verbali dar nu are un rol în recunoașterea acelo r stimuli.
Testul Doors&People a fost aplicat pacienților și s -a urmărit modul în care hipocampul este
implicat în consolidarea informației de la memorie pe termen scurt la memorie pe termen lung
[45]. Testul implică procesarea unui conținut vizual detaliat. 29 de pacie nți cu afectare
hipocampică din cauza unor leziuni ischemice/hipoxice în copilărie sau anterior nașterii au fost
testați. Testul D&P include patru subcategorii, două care evaluează recunoaștere a și două care
testează evocarea , ambele având componente verba le și vizuale. De asemenea, s -au corelat
datele cu investigații RMN. Analizând relația structură – funcție s -a demonstrat că doar
memoria este afectată în timp ce abilitatea de a recunoaște diverși stimuli a rămas intactă.
Autorii au concluzionat că leziun ile hipocampice afectează mai mult domeniul vizual decât cel
verbal [45]. Această observație este în concordanță cu studii care au arătat că hipocampul are
un rol cheie în sarcinile care presupun discriminarea vizuală.

9
Studiul a subliniat importanța înțele gerii impactului afectării hipoc ampice în primii ani
de viață și a demonstrat că atrofia hipocampică influențează memoria. De asemenea, a arătat
că recunoașterea stimulilor și rememorarea lor lor sunt elemente distincte care au ca bază
structuri diferite d in lobul temporal medial.
Recunoaștere versus evocare
O altă funcție a hipocampului și a structurilor adiacente este cea care ține de
recunoaștere, abilitatea de a evalua o informație prin prisma experiențelor anterioare.
Rememorarea și familiaritatea au fost considerate componente esențiale pe care se bazează
aceasta. Prin memorie declarativă se înțelege capacitatea de amintire a informațiilor din trecut
și depinde de structurile lobulu i temporal medial, iar recunoaș terea este un bun exemplu legat
de func ționarea acestui tip de memorie . Cele două componente menționate se referă pe de o
parte la amintirea detaliilor specifice care țin de contexte și se bazează pe învățarea anterioară
a acestora. Familiaritatea presupune simpla cunoaștere a faptului că un ev eniment a avut loc
fără informații suplimentare.
În cazul pacienților cu afectări focale la nivel hipocampic s -au realizat mai multe studii
pentru identificarea modului în care recunoaștere și evocarea unor informații depind de diferite
structuri temporale mediale. Examinarea unor cazuri izolate a condus la ipoteza inițială
conform căreia afectarea hipocampică ar tr ebui să afecteze mai mult evocarea unor informații
decât recunoasterea, deoarece recunoașterea se bazează pe mai multe procese care d epind de
zone mai extinse [38]. Cu toate acestea, studii mai recente care un inclus grupuri de pacienți
susțin că recunoașterea și rememorarea sunt afectate în aproximativ aceeași măsură la pacienții
cu leziuni hipocampice [34].
Funcțiile structurilor din lobul temporal medial nu pot fi delimitate clar în funcție de
recunoaștere și evocare , însă există diferențe observate în diferite cercetări. Între neuronii de la
nivelul cortexului peririnal și cei din hipocamp există diferențe înregistrate între modul în care
răspund la stimuli familiari, ceea ce sugerează o organizare funcțională complexă la nivel
temporal. S -a observat, de asemenea, că neuronii peririnali determină un răspuns selectiv la
stimuli diferiți în timp ce neuronii h ipocampici au o selectivitate mai mică. Cu toate acceste,
hipocampul pare a fi implicat atât în evocare cât și în rememorare [34].

10
 Amigdala
Amigdala este o componentă a lobului temporal cu rol în adăugarea unei semnificații
emoționale memoriei, astfel încât amintiri cu un conținut emoțional puternic sunt greu de uitat.
Aceasta nu doar influențează intensitatea conținutului afectiv ci și contribuie la formarea de
noi amintiri asociate specific fricii. De exemplu, anxietatea asociată cu procesul de învăța re
poate conduce la evitarea anumitor situații stressante iar amigdala s -a dovedit a avea o
contribuție în acest sens [10].
Amigdala are un rol important în modularea memoriei. Cu cât impactul emoțional
asociat cu procesul de învățare este mai accentuat, c u atât informația este reținută mai bine
[14]. Studiile pe modele animale arată că administrarea de hormoni de stress subiecților,
imediat după ce învață anumite informații determină o stocare mai bună a datelor, dovedită
prin rezultatele testelor obținute două zile mai târziu.
Activitatea acestei structuri la momentul procesării informației se corelează cu gradul
de stocare a datelor respective și depinde de încărcătura emoțională. Cu cât informația prezintă
un conținut afectiv mai puternic cu atât activi tatea amigdalei este sporită iar consolidarea
memoriei crește. La nivelul neuronilor prezenți în a ceastă zonă apar oscilații în timpul
momentelor corelate cu un impact emoțional puternic, de tipul activitate theta. Studiile
sugerează că această activitate neuronală ar putea determina plasticitatea sinaptică prin
creșterea interacțiunilor dintre zonele neocorticale implicate în stocarea informațiilor și
structurile din lobul temporal cu rol în memoria declarativă [10].
 Cortexul prefrontal
Cortexul prefrontal reprezintă 29% din cortexul cerebral, iar faptul că pentru
dezvoltarea acestuia este necesară o perioadă mai lungă față de alte zone de asociație e un
indiciu că această structură este implicată în funcții complexe. Cortexul prefrontal primește
informații senzitive de la alte structuri de asociația dar nu și de la arii primare senzitive. De
asemenea, de aici pornesc informații către alte zone de asociație ale cortexului precum cortexul
premotor sau aria motorie suplimentară.
Multiple studii de imagistică pe subiecți umani și pe modele animale au indicat faptul
că memoria de lucru este o funcție important pentru înțelegerea rolului cortexului prefrontal.
Dacă inițial prin memorie de lucru s -a definit un proces care să descrie funcțiile hipocampului,
studii mai recente se orientează pe implicarea cortexului prefrontal [11].

11
Dacă termenii de memorie de lucru și memorie de scurtă durată se folosesc adesea ca
sinonimi există și definiții care fac diferența între cele două noțiuni. Memoria de lucru se referă
atât la stocarea pe termen scurt a informației cât și la manipularea acesteia. Aceasta este
clasificată drept un tip de memorie pe termen scurt însă este un concept care este important
pentru înțelegerea unor funcții cognitive superioare. Studiile arată că ex istă o distincție pe
criterii funcționale între cortexul prefrontal drept și cel stâng. Cortexul prefrontal stâng are o
implicare mai mare în memoria verbală de scurtă durată, în timp ce cortexul prefrontal drept
are un rol mai important în memoria spațial ă de scurtă durată [11] .
 Neurotransmițătorii
S-au identificat neurotransmițători specifici implicați în memorie – epinefrina,
dopamina, serotonina, glutamatul, acetilcolina. Deși rolul fiecărui neurotransmițători în
procesele care țin de memorie este încă un subiect de studiu, se cunoaște faptul că m odul în
care neurotransmițătorii influențează comunicarea dintre celulele nervoase este esențial pentru
dezvoltarea memoriei.
Emoțiile puternice determină o stocare mai bună a informației în timp ce evenimentele
asociate cu o încărcătură afectivă mai mică determină o consolidare mai slabă a memoriei.
Experiențele cu un impact emoțional puternic implică eliberarea de neurotransmițători și
hormoni. Studiile arată că atunci când subiecții sunt supuși unui stress la nivel cerebral se
înregistreză niveluri cres cute de glutamat iar amintirea evenimentului stresant este mai
puternică. Un sondaj realizat în 2011 de Pew Research Center a arătat că peste 97% dintre
americanii care aveau peste 8 ani în momentul atacului terorist de la World Trade Center își
amintesc e xact momentul în care au aflat despre acest eveniment, chiar și după un deceniu [41].
1.3 Consolidarea memoriei

Una dintre caracteristicile memoriei pe termen lung este că datele recent stocate pot fi
alterate ușor prin diferite mecanisme – de la diferite medicamente la stimuli moleculari sau
care țin de comportament. Cu toate acestea, în timp , procesul de stocare devine mai puțin
vulnerabil la diverși stimuli și acest fenomen poartă numele de consolidare a memoriei [56].
Studiile arată însă că mem oria poate deveni din nou vulnerabilă și este nevoie de un alt proces
numit reconsolidare pentru ca memoria pe termen lung să revină la starea normală. Prin prisma
acestui mecanism de consolidare/ reconsolidare s -a obsevat că o memorie vulnerabilă poate fi
„întărită”, în timp ce amintirile accentuate, de tipul celor asociate stressului post -traumatic, de

12
exemplu, pot fi atenuate. Consolidarea memoriei presupune o primă etapă care este dependentă
de expresia gen etică și are o durată de ordinul orelor/ zilelor , implicând modificări la nivel
celular/molecular. Acesta este faza vulnerabilă a stocării informației. Dacă apare o leziune
hipocampică în timpul acestei faze, informațiile sunt pierdute [39].
 Cazul Henry Molaison
La începutul anului 1950, cercetările care au inclus celebrul pacient Henry Molaison au
atras atenția asupra faptului că hipocampul joacă un rol esențial în formarea memoriei pe
termen lung [40].
Henry Molaison suferea de epilepsie farmacorezistentă cu afectarea lobilor temporali
mediali. În acea perioadă funcțiile amigdalei și hipocampului nu erau bine cunoscute și aceste
structuri erau frecvent îndepărtate în lobectomia temporală. În cazul pacientului s -a încercat o
tehnică experimentală la vremea aceea – rezecție bilaterală de lob temporal medial. Intervenția
chirurgicală a presupus î ndepărtarea hipocampului și structurilor adiancente, o mare parte din
amigdală și cortexul entorinal. Deși inițial intervenția a fost un succe s, în ceea ce privește
controlul crizelor epileptice, pacientul a dez voltat amnezie anterogradă severă. Henry nu își
putea aminti nimic după o perioadă mai mare de 30 de secunde [40].
Memoria de lucru și memoria procedurală au rămas intacte însă memoria explicită a fost
afectată. Pacientul nu putea converti informațiile pe termen scurt în memorie pe termen lung,
nu putea forma noi a mintiri. Memoria sem antică de dinainte de operație a rămas norm ală – își
putea aminti date isto rice, să recunoască rudele, iar vocabularul a rămas intact. De asemenea,
pacientul prezenta amnezie retrogradă moderată și nu își putea aminti anumite evenimente pe
o perioadă de la 1 -2 ani până l a 11 ani anterior de intervenție . Procesele care țin de memoria
procedurală pe termen lung nu au fost însă afectate, acesta putea învăța noi abilități motorii
însă nu își putea aminti cum le -a învățat. Peste 100 de cercetători au studiat memoria lui Henry
Molaison, acesta devenind unul dintre cei mai faimoși pacienți din i storia neuroștiințelor , iar
cazul său a determinat observații importante, care au revoluțion at înțelegerea asupra
mecanismelor implicate în memorie. Care au fost principalele observații? [40].
 Conceptele de memorie s emantică și memorie episodică, având la bază circuite cu
diferite organizări la nivel cerebral. În cazul pacientului ma joritatea detaliilor despre
anum ite evenimente (episodice, autobiografice) s -au pierdut în timp ce cunoștințele
generale despre lume au rămas normale (memoria semantică). Această observație a
indicat că cele două tipuri de memorie au substrat anatomic diferit. Compo nentele

13
lobului temporal medial sunt implicate că stocarea și procesarea ambelor tipuri de
memorie. Cu toate acestea, în timpul procesului de consolidare , memoria semantică va
fi atribuită cortexului în timp ce memoria episodică, au tobiografică este sub in fluența
lobului temporal medial.
 Durata memoriei pe termen scurt. Pacientul își putea completa sarcinile dacă nu exista
o întârziere între stimuli, însă capacitatea de a diferenția între aceștia a devenit din ce
în ce mai dificilă dacă există o perioadă ma i mare de 30 de secunde. S -a estimat că
performanța care ține de memoria de scurtă durată este sub 60 de secunde.
 Observarea faptului că învățarea se poate realiza fără atenție ( memorie non –
declarativă). Studierea pacientului a reprezentat de fapt prima de monstrație a modului
în care învățarea se menține în amnezie. Memoria non -declarativă nu a fost afectată –
fiind supus unui test care implica orientarea într -un labirint, pacientul nu a reușit să
rețină ruta corectă (afectarea memoriei declarative) însă me moria procedurală ( non –
declarativă ) a rămas intactă ( abilitățile motorii se îmbunătățeau) [53].
 Rolul hipocampului în memoria spațială. Memoria spațială a pacientului a fost inițial
afectată, indicându -se astfel rolul important al hipocampului în acest p roces. Cu toate
acestea, după câteva zile acesta a reușit să deseneze harta casei în care locuia. Alte
structuri cerebrale au preluat funcția de procesare și stocare a informației spațiale. Girul
parahipocampic, o structură care nu a fost rezecată din crei erul lui Henry Molaison a
fost identificată în acest sens. Astfel, deficitul format prin absența hipocampului a
determinat mecanisme compensatorii prin recrutarea altor structuri cerebrale [53].

1.4 De la memorie de scurtă durată la memorie de lungă durată

Pacientul și -a pierdut capacitatea de a stoca noi amintiri după intervenția chirurgicală,
însă amintirile formate anterior erau intacte. Această observație a condus la ideea ca amintirile
pe termen lung, legate de evenimente specifice sunt stocate în alte structuri, în afara
hipocampului. Neocortexul este structura considerată implicată în acest proces.
Există mai multe modele teoretice care explică modul în care informația este
trasnsferată de la memoria de scurtă durată la memoria de lungă durat ă. Teoria clasică
sugerează că memoria pe termen scurt se formează și este stocată la nivelul hipocampului iar
ulterior este transferată treptat la nivel neocortical, dispărând din structurile inițiale. Un model
mai nou arată că există „ urme” ale memoriei episodice ce rămân stocate în hipocamp. Aceste

14
date care rămân la nivel hipocampic ar cuprinde detalii, în timp ce informațiile generale ar fi
stocate neocortical. Pentru testarea acestor ipoteze nu a existat o cale eficientă până acum.
Studiile mai vechi au urmărit modul în care leziuni din diferite structuri cerebrale determină
afectarea memoriei.
În 2012, într-un studiu publicat în revista Science, condus de Prof. Susumu Tonegawa,
de la MIT, s -au examinat celule speciale (engram cells), a căror simplă s timulare poate declanșa
rememorarea unei anumite informații. Astfel, a fost posibilă urmărirea anumitor circuite
implicate în stocarea și retragerea datelor. De asemenea, a fost posibilă reactivarea unor
amintiri prin intermediul optogeneticii, o tehnică d e stimulare celulară utilizând lumina [61].
Pentru acest studiu s -au folosit modele animale iar celulele considerate a avea un rol în
memorie au fost marcate în timp ce subiecții erau spuși unui eveniment care ar induce frica.
Atunci când un șoarece de laborator se afla într -o anumită cameră era supus unui șoc electric
ușor. Ulterior, pentru reactivarea acestor celule s -a folosit lumina artificială pentru a se observa
dacă apare un răspuns al animalelor. Cercetătorii au urmărit celule care se activat atu nci când
animalele era u în încăperea unde apărea evenimentul declanșator al senzației de frică. La o zi
după realizarea experimentului s -a descoperit că stocarea informației se realiza atât în structur i
de la nivelul hipocampului cât și de la nivelul cortexului prefrontal. Deși celulele specifice din
cortexul prefrontal erau latente, acestea puteau fi activate prin utilizarea stimulului luminos,
dar nu în mod spontan. Astfel, studiul a demo nstrat că deja în cortextul prefrontal se reg ăsesc
informații specifice memo riei, ceea ce contrazice teoria standard care afirmă că transferul de
memorie se realizează progresiv [61].
Observații ulterioare au arătat că celulele latente din cortexul prefrontal s -au dezvoltat
treptat până și -au prelua t rolul de procesare a informației în timp ce celulele de la nivel
hipocampic au intrat în stare de latență. La nivelul porțiunii bazolaterale a amigdalei celulele
implicate în memorie au rămas neschimbate pe parcursul experimentului. Aceste celule,
neces are pentru evocarea emoțiilor asociate cu anumite amintire comunică cu alte structuri atât
din hipocamp cât și din cortexul prefrontal.
În concluzie, noile torii arată că mecanismele consolidării ar putea fi diferite, memoria
formându -se rapid și concomite nt în cortexul prefrontal și în hipocamp. De asemenea, s -a
observat că în cursul procesului de îmbătrânire se modifică balanța între circuitele care sunt
activate în cursul rememorării diferitelor informații. Practic ci rcuitele se formează în paralel

15
dar p ornesc apoi pe căi diferite, în timp ce în cortextul prefrontal celulele se maturează, în
hipocamp sunt mai atenuate [11].

2. Epilepsia de lob temporal . Impactul asupra funcției cognitive

2.1. Statistici

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, 50 de milioane de persoane suferă de
epilepsie în întreaga lume. Între 4 și 10 persoane din 1000 din populația general ă sunt
diagnosticate cu epilepsie la un moment dat, valorile fiind mai mari în țările cu venituri mici și
mijlocii. 2,4 milioane de persoane sunt diagnosticate în fiecare an. Până la 70% dintre copiii și
adulții cu epilepsie pot fi tratați cu succes, obținând un control optim al crizelor cu
medicamente. 30% dintre pacienți prezintă o formă farmacorezistentă de boală, pe care
International Leagu e Against Epilepsy o definește prin eșecul la două medicații diferite. Pentru
ca o anumită terapie a ntiepileptică să fie considerată eficientă trebuie să existe o perioadă fără
crize de cel puțin 3 ori mai mare decât cel mai lung interval dintre crize ante rior de
administrarea tratamentului sau 12 luni. Nu există date exacte despre prevalența și incidența
epilepsiei farmacorezistente deoarece există definițiile variază și problemele care însoțesc
procesul de diagnostic sunt frecvente. Se estimează că unul d in zece pacienți cu epilepsie recent
diagnosticată v or prezentă o formă de rezistent ă în următorii 9 ani.

2.2 Epilepsia de lob temporal mezială. Scleroza hipocampică

Epilepsia de lob temporal este ce mai frecventă formă de epilepsie focală și reprezintă
aproximativ 60% dintre cazuri. International League Against Epilepsy (ILAE) împarte
epilepsia temporală în două categorii majore – epilepsie de lob temporal mezială ( mesial
temporal lobe epilepsy – MTLE ), care implică structuri precum hipocampul, girul
parahipocampic și amigdala și epil epsie de lob temporal lateral sau neocorticală.
O cauză des întâln ită a epilepsiei temporale este afectarea neuronală de la nivelul
hipocampului, componentă cerebrală implicată în procese ce țin de memorie, scleroza
hipocampică fiind cea mai frecventă patologie . Pierderea celulelor neuronale piramidale este
principal a modificare asociată cu ac eastă scleroză, mai ales în zon ele CA1 și CA3. Glioza se

16
asociază distrucției celulelor nervoase astfel încât hipertr ofia și profliferarea astrocitelor joacă
un rol important în dezvoltarea țesutului cicatricial care afectează hiperexcitabilitatea rețelelor
neuronale. În schimb, există un alt fenomen la nivelul celule lor granulare din girusul dentat –
apariția de noi cel ule nervoase. Cu toate acestea noile celule apar în zone neobișnuite și au o
morfologie anormală.
Axonii celulelor granulare dezvoltă, de asemenea, terminații aberante care formează
conexiuni cu alte celule granulare. Se formează astfel sinapse care determină apariția unor
rețele ce formează circuite excitatorii care pot întreține activitatea epileptiformă. Multe alte
mecanisme au fost însă descrise în formarea și întreținerea rețelelor aberante, de la modificări
de semnalizare intracelulară, modifică ri ale internuronilor, alterarea structurii sinapselor [ 54]
Acest tip de epilepsie afectează aproximativ 20% dintre pacienți și constituie 65%
dintre MTLE. Distribuția pe sexe este egală, iar crizele debutează în adolescență, de obicei. Se
întâlnesc frecve nt convulsii febri le în copilărie. Semiologia crizelor parțiale simple cu origine
temporală mezială include aure cu senzații epigastrice, greață, halucinații olfactive, gustative,
senzații de deja -vu/jamais -vu. Crizele parțiale complexe presupun frecvent automatisme oro –
alimentare, privire fixă, afectarea stării de conștiență, disfazie/afazie (mai ales dacă focarul este
în lobul temporal dominant), automatisme motorii la nivelul membrelor superioare care pot
orienta asupra localizării cerebrale a sursei cr izelor. Simptomele post -ictale sunt frecvente și
uneori severe [3].
Epilepsia de lob temporal poate fi cauzată sau se asociază cu afecțiuni precum
traumatismele cerebrale, malformații cerebrale, infecții (encefalită sau meningită) sau tumori.
Unul dintre f actorii de risc frecvent incriminați este prezența convulsiilor febrile. Două treimi
dintre pacienții cu epilepsie de lob temporal prezintă convulsii febrile neasociate cu infecții
înainte de debutul crizelor. Până la 75% dintre crizele apărute în context febril prezintă o durată
mai lungă sau se asociază cu deficite neurologice vizibile [32].
Epilepsia de lob temporal care afectează structurile meziale este frecvent asociată cu
rezistența la medicație și investigațiile imagistice arată aspectul tipic de scleroză hipocampică,
de aceea , intervenția terapeutică este uneori variant a indicată pentru acești pacienți.
Intervenția chirurgicală precoce în aceste cazuri s -a corelat cu următoarele date – 60%
dintre pacienți nu mai prezintă crize, în cazul a 20% se pot reduce crizele iar 10% dezvoltă
complicații [31].

17
În cazurile de epilepsie de lob temporal determinate de scleroză hipocampică, mai mult
de 60% dintre pacienți nu mai prezintă crize după intervenția chirurgicală. Cu toate acestea,
exist ă situații în ca re rețeaua resp nsabilă de descărcările epileptogene este mai extinsă decât se
credea și apar recurențe. Sursa poate fi extratemporală, neocorticală sau să implice structuri
contralaterale. Pentru aceste situații s -a introdus termenul de epilepsie plus temporală (TL+,
temporal plus epilepsy). Zonele de extindere pot fi insula, oper culul suprasilvian, cortexul
orbito-frontal și joncțiunea temporo -parieto -occipitală [48].
Insula prezintă legături funcționale cu hipocampul, operculii frontal, temporal și
parietal, neocortexul temporal lateral, regiunile pre -centrale și post -centrale, amigdala,
regiunea perisylviană. Lobul temporal prezintă conexiuni bidirecționale cu girusul cingulat,
un circuit ce explică asemănările dintre crizele cu origini în cele două structuri. Joncțiun ea
temporo -parieto -occipitală e implicată în funcții precum limbajul, recunoașterea vizio -spațială,
procesarea simbolurilor, realizarea calculelor , memorie de lucru, recunoașterea obiectelor și
fețelor. Zona e asociată cu simptomele d escrise în epilepsia d e tip TL+ – aure auditive, vizuale
și vestibulare. De asemenea, mo dificările emoționale și amnez ia pos tictală sunt sugestive [48].
Un studiu a demonstrat prin investi gații de RMN functional că epilepsia de lob temporal
este asociată cu o o activare a unor a rețele neuronale care reprezintă de fapt conexiuni mai
extinse între hipocamp și zone din sistemul limbic, lobii frontali, girusul angular , ganaglionii
bazali, trunchiul cerebral, cerebelul. În schimb , există legături mai slabe cu zone din cortexul
senzi tivo-motor – visual, somatosenzitiv, auditiv, motor. De asemenea, afectarea emsiferului
stâng se asociază cu mai multe astfel de conexiuni anormale extinse comparativ cu cel drept
[19].

2.3 Epilepsia de lob temporal lateral

O treime dintre epilepsiile de lob temporal sunt de tip LTLE (Left Temporal Lobe
Epilepsy) . Aces tea reprezintă între 10 și 15% din totalul epilepsiilor. Semiologia crizelor
include halucinații auditive și vizuale, fenomene vestibulare dar și tulburări de limbaj, în
funcție de emisfer ul dominant. Simptomele motorii includ mișcări clonice, grimase,
automatisme la nivelul membrelor inferioare, distonii ale extremităților superioare. De
asemenea, rotația corpului este des întâlnită și constituie un element ce face diferența c u MTLE.
Alter area stării de conșt iență nu este atât de pronunțată ca în cazul MTLE. Această formă de

18
boală se asociază cu modificări imagistice, examinarea RMN identificând anomalii în peste
90% din cazuri.
Dacă în epilepsia temporală mezială principalele car acteristic i ale crizelor includ
automatisme ale membrelor ipsilaterale, automatisme oroalimentare, distonii contralaterale , în
ceea ce privește LTLE acestea nu sunt des întâlnite. Un studiu a analizat semiologia ictală a
celor două tipuri de epilepsie temporală. O t reime dintre pacienții cu MTLE au prezentat
automatisme ipsilaterale și distonii contralterale în timp ce pacienții cu afectare de neocortex
temporal nu au prezentat asemenea manifestări clinice. Și în ceea ce privește aura s -au observat
diferențe. Compone ntele auditive și vestibulare au fost întâlnite în LTLE iar senzațiile
viscerale, epigastrice, olfactive sau gustative dar și senzația de teamă s -au regăsit în MTLE
[68].
Rezultatele testelor cognitive pentru LTLE și MTLE arată de asemenea, diferențe
semnificative. Într -un studiu care a urmărit evaluarea rolului testului Wechsler Memory Scale –
IV la pacienți cu TLE a arătat că în cazurile de epilepsie mezio -temporală scorurile obținute au
fost mai mici comparativ cu cele înregistrate în cazurile cu afe ctare de lob temporal lateral, cu
câteva excepții [13].
2.4 Afectarea memoriei în epilepsia de lob temporal

Deficitele cognitive sunt complicații importante ale epilepsiei de lob temporal. În
general , principalul deficit asociat cu epilepsia de lob temporal a fost considerat memoria,
având în vedere faptul că frecvent se întâlnesc anomalii la nivelul hipocampului și structurilor
adiacente . Aceste structuri sunt implicate în procesarea informației și in tegrarea în procesele
complexe de memorie. Cu toate acestea, modificările epileptice implică afectări cognitive
extinse. Funcția executivă, limbajul și inteligența sunt alte zone în care se înregistreză anomalii.
Dacă initial se considera că TLE implică st ructuri bine delimitate unde au originea
crizele focale, astăzi se pot caracteriza circuite mult mai extinse , având în vedere noile
cunoștințe despre hiperexcitabilitatea și plasticitatea neuronală. Circu itele patologice au ca
structuri de referință frecve nt hipocampul, insula, talamusul, girusul cingula t, cortexul
prefrontal, porțiuni le lateral ă și anterioară din lobul temporal. Pentru realizarea optima a
funcțiilor cognitive este necesară o interacțiune dinamică între domenii care sunt susținute de
aceste structuri.

19
În cadrul Congresului Anual al Societății Americane de Epilepsie din 2015 au fost
prezentate 4 studii ce au analizat mecanismele implicate în afectarea memoriei în epilepsia
temporală. Unul dintre aceste studii, realizat de Universitatea din Sao Paolo s -a concentrat pe
deficitul de memorie ce apare la pacienții cu scleroză hipocampică , un deficit nedetectat prin
teste neurocognitive convenționale , însă, ce afectează calitatea vieții bolnavilor. Cei 30 de
pacienți incluși în studiu aveau dific ultăți în a -și aminti numele persoanelor mai puțin apropiate
din anturaj, locurile unde își țineau obiectele personale și detalii ce țin de rememorarea unor
evenimente comparativ cu un grup de pacienți sănătoși de același sex și vârstă. Prin acest studiu
s-a observat diferența care există între rezultatele testelor la care au fost supuși pacienții anterior
și impactul afectării memoriei asupra activităților cotidiene. Pacienți cu scleroză hipocampică
au avut și dificultăți în ceea ce privește orientarea tem poro-spațială. O altă observație a fost că
funcția cogn itivă era mai scăzută la cei la care crizele erau mai slab controlate și la pacienții
aflați sub tratament cu mai multe medicamente antiepileptice [51].
Un alt studiu prezentat în cadrul congresului a urmărit modul în care se corelează
scăderea densității neuronale din anumite zone hipocampice cu deficitele de memorie de lungă
și scurtă durată, tot pe un grup de pacienți cu scleroză hipocampică. 72 de persoane au fost
evaluate pre -chirurgical iar ulteri or probele de țesut hipocampic excizat au fost analizate.
Datele arată că la testele de memorie și limbaj pacienții care prezentau o degenerare
hipocampică pe partea dreaptă rezultatele au fost mult mai slabe comparativ cu testele realizate
pe pacienții c are prezentau afectarea hipocampului de pe partea stângă [18].
„Deși în literatură sunt descrise doar corelații între testele de memorie verbală și densitatea
celulară de la nivelul hipocampului, la pacienții cu scleroză hipocampică stânga, noi am
descoperit o corelație între densitatea neuronală din hipocampul drept și rezultatele testelor
de memorie vizuală, atât la evaluarea imediată cât și la cea tardivă.” – Dr. Sandra Mara
Comper, unul dintre investigatorii studiului, Federal University of Sao Paolo
Modul în care memoria de lucru este afectată în cadrul epilepsiei a fost evaluat printr –
un studiu realizat de Universitatea din Mexic. Formele focale de epilepsie afectează rețele
neuronale foarte extinse. S -a comparat un grup de pacienți cu epilepsi e temporal ă cu un grup
de voluntari sănătoși, activitatea cerebrală fiind monitor izată prin intermediul RMN functional,
în timp ce pacienții erau supuși probei Sternberg. S-a observa t că la pacienții epileptic i timpul
de a completa proba a fost mult mai mare și acest fapt s -a corelat cu modificări imagistice .

20
Atât memoria de scurtă durată cât și cea de lungă durată suferă modificări s emnificative
conform unui studiu derulat în cadrul Baylor College of Medicine. Crizele epileptice determină
o hiperactivare a anumitor căi de semnalizare ce persistă aproximativ 3 ore, dar revenirea la
normal poate dura chiar și o zi. S -a demonstrat, de asemenea, că anumite medicamente pre cum
inhibitorii PI3K și mTOR pot avea eficac itate asupra deficitelor de memorie și învățare , însă
răspunsul este incomplet [43].
2.5 Memoria de lucru și epilepsia de lob temporal

Memoria de lucru presupune acele procese responsabile de stocarea și utilizarea
temporară a datelor. Frecvent a fost asociată cu integritatea lobului frontal însă studiile au arătat
că epilepsia temporală mezială are un impact asupra memoriei pe termen scurt și pe termen
lung. Hipocampul este implicat în funcții specific e ale memoriei de lucru, mai ales în ceea ce
priveș te prelucrarea informațiilor spațiale. Studiile recente arată că lobii frontali și temporal
sunt baza anatomică a memoriei de scurtă durată. Dacă anterior se credea că „sediul” afectarea
memoriei de lucru este caracteristică pacienților cu epilepsie de lob frontal, ultimele date arată
că și în cazul bolnavilor cu afectare temporală există o tulburare a memoriei de lucru.
Afectarea memoriei de scurtă durată implică atât abilitățile vizuale și spațiale cât și pe
cele verbale . Mai mulți factori de risc au fo st incriminați în deficitul memoriei de lucru în TLE.
Vârsta de debut și frecvența crizelor ar fi cei mai importanți. Severitatea afectării memoriei de
lucru depinde de numărul crizelor [8]. Lateralizarea este de asemenea importantă. Un studiu
care a inclu s 96 de pacienți cu scleroză temporală mezială unilaterală. Pacienții cu afectare de
lob stâng au înregistrat rezultate mult mai slabe la testele pentru limbaj d ar nu și la cele care
implică eval uarea vizio -spațială comparativ cu bolnavii cu afectare de emisfer drept [65]. Prin
urmare localizarea la nivelul lobului temporal stâng este considerată un alt factor ce se
corelează cu severitatea afectării memoriei de lucru.
Un alt factor este s cleroza hipocampică , ce determină anoma lii ale memoriei de lucru . Un
studiu arată că pacienții cu afectarea lobului drept prezintă tulburări la probele ce țin de
memoria spațială de lucru [2].Volumul girului hipocampic și al celui parahipocampic
influențează semnificativ performanța în ceea ce privește memoria spațială . Scleroza
hipocampică afectează conexiunile necesare pentru menținerea memoriei de lucru [2].

21

2.6 Tulburările de limbaj în epilepsia temporală

Dacă pri ncipalul deficit care este de așteptat să se regăsească în urma testării
neurocognitive este de cele mai multe ori la nivel de memorie episodică, s -a observat că
pacienții cu MTLE acuză și anomalii de limbaj, mai ales tulburări de numire a obiectelor,
exper iențelor, activităților, etc. Tulburările de limbaj sunt raportate în literatură frecvent în
asociere cu epilepsia temporală. Aproximativ 40% dintre pacienți prezintă deficite de limbaj
ce implică mai mult component a expresivă . Bolnavii acuză frecvent defi cite în „găsirea
cuvintelor” iar acest deficit are un impact semnificativ asupra calității vieții. Observația se
aplică mai mult la pacienții cu focar epileptogen în emisferul dominant. Un studiu a demonstrat
că în jur de o treime dintre pacienții cu epile psie temporală farmacorezistentă prezintă grade
severe de disfazie expresivă în timpul discursului spontan. De asemenea, timpul necesar
numirii diferitelor elemente vizuale sau auditive a fost prelungit, accesul lexical la anumite
cuvinte s -a dovedit dific il, deși cuvintele erau înțelese și recunoscute din punct de vedere
semantic. Atunci când pacienții primeau indicii fonetice reproducerea cuvintelor era mai
ușoară. Cu toate acestea, pentru subiecții cu afectare de emisfer stân g, chiar și cu ajutorul
indic ilor, deficitul de limbaj a fost mai mare [47].
Un alt studiu sugerează că atunci când pacienții sunt supuși probelor ce implică stimuli
auditivi se observă rezultate mai slabe în cazul afectării temporale stângi, în timp ce pentru
stimulii vizuali nu dif eră afectarea componentei expre sive a limbajului între pacienții cu
epilepsie de lob stâng și cei cu epilepsie de lob drept. Nu doar componenta expresivă a
limbajului este afectată în epilepsia de lob temporal, ci și fluența verbală și capacitatea de a
înțelege un discurs oral [48].
2.7. Memoria vizuală și memoria auditivă. Lateralizarea

Un studiu a arătat că leziunile de la nivelul lobului temporal drept se asociază cu deficite
de memorie legate de componenta vizuală și de procesele de învățare episodică, pe când
pacienții la care afectarea se produce la nivelul lobului temporal stâng au mai multe deficite de
memorie cu o componentă verbală. Alte studii au indicat observații diferite . Pe de o parte, unii
autori sugerează că pacienții cu focare unilaterale obțin rezultate mai slabe la testele cognitive,
indiferent de emisferul cerebral în care se localizează, prin comparație cu subiecții sănătoși. Pe
de altă parte, în unele studii, pacienții cu leziuni de lob temporal drept nu au prezentat deficite

22
cognitive , în timp ce pentru leziuni ale emisferului stâng s-au o bservat anomalii de
memorie [13].
2.8 Epilepsia frontală

Afectarea funcției cognitive la bolnavii cu epilepsie frontală implică tulburări la nivelul
stocării și prelucrării informației. Există încă anumite controverse, problema principală fiind
distincția dintre o afectare primară a lobului frontal sau dacă afec tarea lobului frontal ține de
rețele aberante ce provin de la nivel temporal. Componentele mediale ale lobului temporal au
un rol cert în stocarea informației pe termen lung. Cu toate acestea, având în vedere
complexitatea pe care noțiunea de memorie o im plică este evident că toate mecanismele ce țin
de procesarea și extragerea informației aparțin unor circuite extinse, care implică și alte
structu ri, inclusiv din lobul frontal [34].
Un studiu care a evaluat pacienți cu epilepsie frontală farmacorezisten tă, analizând
rezultatele examenului PET , a arătat că există un hipometabolism la nivelul lobului frontal.
Acesta s -a corelat cu anumite tulburari neurocognitive. De asemenea, s -a demonstrat
reversibilitatea deficitului postoperator [30].
Un studiu din 2012 care a examinat prin diferite tehnici de imagistică pacienți cu
epilepsie frontală, refractară la tratament a comparat modul în care sunt activate diferite
structuri cerebrale. O observație a fost apariția unui fenomen compensator, comparativ cu
subie cții sănătoși. În timpul stocării informației există o activare a unor zone mai extinse din
lobul frontal în cazul persoanelor cu epilepsie , iar activarea se realizează în lobul contralateral
focarului. Scorurile testării cognitive ale pacienților cu epil epsie de lob frontal au fost mai
reduse față de grupul de subiecți sănătoși dar există o mari diferențe între pacienții cu epilepsie.
Deficitele semnificative s -au înregistrat la un număr mic de pacienți, mecanismele
compensatorii fiind considerate a juca un rol important. Cortexul prefrontal dorsolateral și
ventrolateral a fost asociat cu o activitate crescută la pacienții la care mecanismele
compensatorii erau funcționale. Această activitate accentuată s -a observat la pacienții cu
epilepsie la care rezult atele testelor de memorie au fost normale și nu la cei cu scoruri mai
scăzute și nici la subiecții sănătoși [62]
Atenția, funcția executivă dar și tulburări de coordonare a funcțiilor motorii și
modificări de personalitate au fost identificate în studii an terioare. Mai mult decât atât alte
studii sugerează că la pacienții cu epilepsie de lob frontal se regăsesc deficite în procesele de

23
memorie caracteristice lobului temporal. În cazurile în care tulburările de memorie au fost
documentate, mai ales referitor la aspecte ce țin de recunoaștere, s -a observat și o scăderea a
activității în zona amigdalei și hipocampului, ceea ce sugerează anomalii mai extinse [30].
Cortexul prefrontal este implicat în organizarea informațiilor stocate la nivelul lobului
temporal medial. Studiile sugerează că lobii frontali joacă roluri importante în memoria pe
termen lung. Porțiunile ventrale din cortexul prefrontal integrează date care țin de memoria
explicită, procesând evenimente specifice pe când cele dorsale au fost asociate cu memoria
asociativă [11].
2.9 Rolul chirurgiei în epilepsia farmacorezistentă
Peste 50 de milioane de persoane suferă de epilepsie în întreaga lume. În Europa de Vest
22,5% dintre pacienții cu epilepsie prezintă o formă farmacorezistentă de boală.
În managementul epilepsiei rolul intervenției chirurgicale este justificat în momentul în
care pacientul aflat sub un tratament medicament os corect ales și dozat continuă să prezinte
crize epileptice care au impact semnificativ asupra calității vieții și func ționalității. Acest
impact se traduce prin afectarea individului din punct de vedere fizic, emotional, psihic dar și
în ceea ce privește componenta socială.
Tratamentul chirurgical se ia în considerare dacă poate oferi un anumit grad de
independență pacien tului și îl poate ajuta să își recapete total sau partial activitățile cotidiene.
Printre aspectele esențiale ce trebuie luate în considerare în alegerea candidaților pentru
chirurgie se numără :
– epilepsia rezistentă la tratamentul farmacologic
– o bună înțelegere atât din partea familiei cât și partea pacientului asupra posibilelor
rezultate ale intervenției chirurgicale și stabilirea unor așteptări realiste
– luarea în considerare a comorbidităților, de exemplu, alte afecțiuni psihice care ar putea
limita indicația de intervenție chirurgicală
– evaluarea realist ă a avantajelor intervenției chirurgicale – daca ar putea reduce frecvența
crizelor și îmbunătăți calitatea vieții bolnavilor
Într-o analiză publicată în Journal of the American Medical Association, Barbara C. Jobs
et al au evaluat datele publicate în perioada ianuarie 1993 – iunie 2014 referitoare la studiile,
meta -analizele privitoare la rolul chirurgiei în epilepsia focală far macorezistentă. De exemplu,

24
două studii clinice randomizate au arătat că pacienții care sunt supuși intervenției chirurgicală
prezintă o scădere semnificativă a crizelor comparativ cu cei care continua terapia
farmacologică (58% versus 8% pentru primul stu dio și 73% versus % în cazul celui de -al
doilea) [23]. Multe alte articole susțin aceste rezultate. Alte observații din analiză au arătat că
intervenția chirurgicală a fost mai puțin eficientă atunci când există leziuni extratemporale și
când epilepsia nu se asociază cu o leziune structural. Scleroză hipocampică și tumorile benigne
s-au asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu alte patologii. Cea mai frecventă
complicație neurologică este defectul de câmp visual în urma rezecțiilor de lob temporal [24].

25
3. Testarea neurocognitivă în evaluarea pre -chirugicală

3.1 Scopul testării neurocognitive

Anterior tratamentului chirurgical, un punct cheie este reprezentat de testarea
neurocognitivă a pacientului epileptic. Deși metodele de evaluare sunt diferite în funcție de
instituțiile medicale unde se realizează, motivele care stau la baza acestor testări sunt similare
– o identificare mai bună a zonelor disfuncționale asociate focarelor epileptogene, determinarea
gradului în care interv enția chirurgicală ar putea genera riscuri asupra unei funcții de bază
precum limbajul sau memoria, permițând astfel stabilirea unei perspective asupra
prognosticului pacientului [24].
Testele neurocognitive evaluează performanța pacienților cu epilepsie în domenii
precum memoria, limbajul, inteligența, funcția executivă. Cele mai multe teste determină
abilități ce țin de mai multe domenii. De exemplu, în cazul memoriei auditive nu există un
singur test care poate evalua deficitul ci există o baterie de su bteste care cuantifică învățarea,
recunoaștere diferitelor tipuri de material verbal narativ sau nestructurat, precum și memoria
pe termen lung. De asemenea, se poate diferenția între memoria proc edurală și memoria
declarative (memorie semnatică și memorie episodică). Scopul testării neurocognitive nu este
doar de a sugera existența unui deficit cognitiv ci și de a identifica procesul care stă la baza
acestei disfuncții. Iar acest obiectiv se poate realiza prin interpretarea unei game variate de teste
[24].
Calitatea vieții pacienților cu epilepsie este influențată atât de apariția crizelor în sine
cât și de o serie de co -morbidități. Declinul cognitiv are un impact semnificativ și depinde nu
doar de etiologia bolii ci și de frecvența crizelor. Din punct de vedere fiziopatologic procesele
care explică deficitul cognitiv nu se suprapun întotdeauna cu cele responsabile de generarea
crizelor epileptic [5] .
Testarea neuropshihologică a pacienților poate face parte din practica de rutină sau
poate fi opțională. Un studiu a arătat că în Statele Unite ale Americii acest tip de evaluare este
în categoria investigațiilor standard în 85% dintre instituțiile participante iar pentru restul de
15% face parte din testările opționale. În cazul epilepsiei de lob temporal prin cipala funcție
afectată este memoria, astfel încât evaluarea se va concentra pe această componentă. Pentru
determinarea dominanței pentru limbaj se folosește frecvent testarea intracarotidiană cu

26
amobarbital sau teste non -invazive. De asemenea, în anumite centre se apelează la evaluări
complexe ale trăsăturilor de personalitate precum și evaluarea psihosocială.
Pacienții cu epilepsie de lob temporal sunt o categorie de elecție pentru intervenția
chirugicală. De asemenea, se consideră că aceștia ar avea un p rognostic mai bun. Prin testările
neurocognitive se urmărește completarea informațiilor obținute prin alte investigații și
delimitarea zonei afectate de la nivel cerebral. Mai mult decât atât, constituie un reper pentru
analizarea statusului post -chirurgic al. Crizele cu originea în lobul temporal stâng au fost
asociate cu deficite predominant pe partea de limbaj iar cele cu originea în partea dreapt ă se
corelează cu deficite vizuale și spațiale [ 46].
Așteptările pacientului cu privire la tratamentul chirurgical constituie un element de
referință care trebuie evaluat . Un studiu ce a inclus pacienți cu epilepsie farmacorezistentă care
au fost supuși unei lobectomii temporale anterioare a demonstrate că așteptările prechirurgicale
ale pacienților au reprezentat un element important care ghidat estimarea prognosticului
bolnavilor. Pacienții care au perceput intervenția drept un succes sunt cei care prechirurgical
și-au stabilit obiective practice – obținerea, unui lo c de muncă, redobâ ndirea capacitatății de
conduce mașina, activități cotidiene, etc. Și s -a observa t că în cazul acestora, postoperator
frecvența crizelor a fost mult mai redusă și au întâmpinat mai puține dificultăți pe plan social.
De cealaltă parte, paci enții care au asociat lipsa succesului tratamentului cu așteptările ce țin
de component psihosocială ( relații, dezvoltare personală), s -a confruntat cu mai multe
probleme postoperator. Ce ea ce este important de subliniat din acest studiu este că redobândir ea
unei calități a vieți superioare în urma intervenției chirurgicale înseamnă un eveniment
important pentru pacient. În acest context, așteptările preoperatorii trebuie să fie realiste și
practice, deoarece anumite obiective pot fi dificil de realizat, in dependent de boală. Sprijinul
familiei și chiar al specia liștilor poate face diferența, a jutând pacientul să își stabilească
obiective relizabile [5].
Domeniile frecvent testate includ: inteligența, limbajul, memoria, funcția executiv ă. În
general, în test ele neurocognitive sunt testate abilități ce țin de mai multe domenii. O scădere
a funcției neurocognitive poate fi analizată în detaliu și identificat cât mai precis procesul care
a stat la baza deteriorării respective. Astfel, valoarea acestor testări nu se reduce doar la
evaluarea globală a unui deficit cognitiv ci depinde de evidențierea proceselor individuale ce
provoacă afectarea. Pentru realizarea unei evaluări neurocognitive eficiente și detaliate este
necesară o interpretare atentă a scorurilor obț inute de pacient pe mai multe niveluri.

27
În cazul epilepsiei, testele neurocognitive au mai multe indicații – contribuie la procesul
de diagnosticare, monitorizează disfuncția cognitivă ce însoțește această afecțiune precum și
efectele secundare ale medicaț iei antiepileptice. Mai mult decât atât, rezultatele testelor pot
completa investigațiile imagistice contribuind la identificarea candidaților pentru tratament
chirurgical. De asemenea, rolul testării cognitive se extinde și la perioada post -operatorie cân d
permite determinarea prognosticului nu doar din punct de vedere cognitiv dar și în ceea ce
privește crizele [5].
Pentru evaluarea pacienților cu patologie de lob temporal care sunt candidați pentru
intervenția chirurgicală testarea neuropshihologică joacă un rol important, având î n vedere
rolul acestor structuri în funcție de memorie. S -a demonstrat că excizia hipocampică bilaterală
poate determina amnezie anterogradă severă iar rezecția unilaterală implică anumite tulburări
specific.
Testele ce eval uează memoria pot fi grupate în mai multe categorii – verbale , vizuale
sau comportamentale. În testele de memorie verbală se urmărește capacitatea de a reproduce
diverse texte după o citire prealabilă și capacitate de memorare a unor liste. Un text scurt i se
citește pacientului pe care apoi acesta trebuie să îl reproducă în detaliu. Evaluarea se face
imediat după ascultare și apoi la o perioadă ce poate varia până la o oră. Rememorarea listelor
urmează același principiu. Alte tipuri de probe evaluează com ponenta non -verbală – de
exemplu, reproducerea unor figuri geometrice complexe. Totuși, datele științifice arată că acest
tip de probă are o valoare limitată în evaluarea pacientului epileptic [5].
Valoarea testelor de memorie în epilepsia de lob temporal s -a regăsit și într -un studiu
publicat în 2006 în European Journal of Neurology. Au fost incluși 73 de pacienți, de peste 16
ani, dintre care peste jumătate au prezentat scleroză hipocampică, iar la restul epilepsia a fost
cauzată de leziuni traumatice sau tumorale. Prin testele utilizate s -a reușit incadrarea a 82%
dintre subiecți în localizarea corectă a focarului de epileptogeneză [25]. Autorii au arătat că o
metodă non -invazivă, precum utilizarea testelor cognitive pentru evaluarea memoriei se
dovedește un instrument util, care completează alte investigații imagistice pentru
diagnosticarea precisă a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă, având ca etiologie scleroza
hipocampică [25].
Testele de memorie care evaluează comportamentul se concentrează pe abilitățile de zi
cu zi, precum recunoașeterea persoanelor, funcții prospective – memorarea unor planuri de
viitor. De asemenea, testele pot examina memoria pe termen lung, ce include elemente

28
autobiografice dar și rememorarea evenimentelor publice. Un al t domeniu vizat în explorarea
neurocognitivă este limbajul – componenta receptivă și cea expresivă. Evaluarea poate fi
completată prin teste care să determine afectarea de lob frontal [5].
3.2 Factori care influențează performanța pacienților în cadrul testării neurocognitive
Fig. 1 – Factorii care influențează performanța în cadrul testelor neurocognitive. Adaptat
după Baxendale S. Thompson et al – Epilepsia 56(5):674 –681, 2015

Valoarea une i astfel de evaluări depinde de mai multe elemente – de la validitatea
bateriei de teste utilizate până la gradul de cooperare și de înțelegere al pacientului. La acestea
se adaugă disponibilitatea datelor care provin din alte investigații și completează e valuarea.
Există o serie de factori care determină performanța unui pacient (Fig. 1). Aceștia pot fi ficși,
variabili sau se pot referi la evoluția bolii [5].
 Rasa/apartenența etnică
Studiile arată că aceste elemente influențează performanța subiecților la testarea
neuroc ognitivă. Pentru hispanici și Afro -Americanii există un grad mai mare de eroare în
identificarea deficitului cognitiv în absența unei patologii dovedite. Rasa albă și asiaticii au o

29
performanță medie mai mare decât populația generală iar astfel sensibilitatea testului WMS –
IV poate fi alterată [13].
 Educația .
Anumite studii arată că la indivizii cu un nivel de educație ridicat există diferențe mari între
scorurile de memorie verbală, care sunt mai mar i și cele de memorie vizuală. Pe de a ltă parte,
nivelul scăzut de educație poate clasifica subiecții în categoria de deficit cognitiv în absența
acestuia. Un studiu a arătat că atunci când influența educației nu este luată în considerare peste
30% din adulții sănătoși cu o educație de sub 12 ani ar fi încadrați în c ategoria de deficit
cognitiv [67]. Pacienț ii evaluați provin, de obi cei, din diferite medii socioeconomice și
culturale. Pentru un diagnostic corect este necesară o evaluare completă a subiecților – Un scor
scăzut este un efect al b olii sau este o consecință a factorilor culturali, economici, sociali ce
caracterizează pacientul?
Nivelul de educație poate masca deficite cognitive dobândite. Pentru persoanele cu un nivel
ridicat de educație trebuie să existe o pierdere foarte mare a ab ilităților pentru ca performanța
lor să se încadreze în categoria unui deficit cognitiv. Dimpotrivă cei cu un nivel scăzut de
educație pot prezenta un deficit în urma testării fără ca această funcție să fie de fapt afectată.
Scorurile standardizate descriu ierarhia în funcție de performanța unui participant în funcție
de rezultatele indivizilor din aceeași categorie de vârstă. Un scor mic reflectă o tulburare
cognitivă în prezent însă pacientul poate prezenta un istoric mai amplu de performanță
cognitivă sc ăzută. Nivelul așteptat de performanță necesită să se raporteze și la date statistice.
La extremele unei distribuții se poate determina dacă un scor este neașteptat de mic sau mare.
Cu toate acestea, pe măsură ce parametrii care țin de particularitățile mediului cultural și socio
economic al pacientului, se apropie de me iană dev ine dificil de determinat nivelul așteptat de
performanță. Utilizarea de variab ile demografice pentru a estima aceste abilități sporește gradul
de acuratețe.
Educația se află într -o relație complexă cu performanța neurocognitivă, aceasta fiind
bidrecțională. Persoanele care au o educație mai bună au mai multe avantaje care țin de
experiența confruntării cu situații care presupun memorarea anumitor informații. Există
avantaje atât în ceea ce privește experiența propriu -zisă de participare la un proces de evaluare
cât și în ceea ce privește conținutul ( de exemplu, un vocabular mai bun) .

30
Dacă efectul nivelului de educație reflectă doar abilitățile cunoscute ale individului iar
datele sunt ajustate pentru acest nivel atunci sensibilitatea testului e redusă. Dacă în schimb se
înregistrează o valoare mai mare sau mai mică din cauza unor fac tori care nu țin de abilitățile
pacientului, atunci lipsa ajustării datelor la nivelul de educație poate masca valorile reale.
Dacă se aplică ajustările privind educația , sensibilitatea și specificitatea testului s -ar
îmbunătăți pentru pacienții aflați la extremitățile distribuției însă ar avea un impact mai mic
asupra pacienților care prezintă valori medii [67].
 Impactul medicației antiepileptice asupra funcției cognitive
Pacienții cu epilepsie de lob temporal necesită tratament cronic cu antiepileptice fi e în
monoterapie, fie în politerapie. Aceștia prezintă de asemenea tulburări în ceea ce privește
memoria, limbajul deoarece rețelele neuronale aberante interferă cu aceste funcții. Mai mulți
factori de tipul frecvenței crizelor, etiologie, durata criz elor pot avea un impact negativ asupra
funcție i cognitive la pacienții cu epilepsie [20].
Cu toate acestea, în literatură se descrie și o asociere între tratamentul antiepileptic și
efectele secundare asupra memoriei și funcției psihomotorii. De obiecei, aceste efecte au fost
asociate cu dozele mari și cu politerap ia. Majoritatea antiepilepticelor utilizate au un anumit
efect asupra funcției cognitive însă aceste efecte pot fi importante în unele cazuri – de exemplu,
în proces ul de învățare la copii, în in fluențarea capacității de a conduce vehnicule, la aduli sau
atunci când există o vulnerabilitate cum este deficitul de memorie la bătrâni [20].
Fenitoina determină declin în concentrare, memorie , funcții vizuale, motorii și poate genera
anxietate, agresivi tate, depresie. Valproatul sodic poate avea un impact asupra capacității de
concentrare, influențează capacitate de luare a deciziilor și afectează funcția vizio -motori e.
Fenobarbitalul este considerat a avea efecte secundare serioase determinând în funcți e de doză
deficit de atenție, afectarea timpului de reacție, impact asupra IQ -ului și memoriei pe termen
scurt. Carbamazepina, utilizată în doze mari pentru controlul crizelor poate de asemenea
determina un deficit al funcțiilor psihomotorii.
Un studiu caz -control a evaluat impactul medicației antiepileptice asupra funcției
psihomotorii și asupra memoriei. Compar ativ cu subiecții de control to ți bolnavii cu epilepsie
aflați sub tratament mai mult de un an au înregistrat scoruri mai slabe la testările
neurop sihologice. Rezultatele semnificative statistic (p<0,01) s -au identificat la testele Six –
letter cancellation test (SLCT), Digit letter substitution test (DLST), Critical ficker fusion test

31
(CFFT). De asemenea, PGI Memory Scale a arătat că pacienții aflați sub politerapie
antiepileptică obț in rezultate inferioare la testarea memoriei comparativ cu cei care primesc
monoterapie (p<0,05) [].
Cele mai multe date din studii asupra funcției cognitive există pentru lamotrigină,
topiramat, oxcarbazepină și gabapent ină. Lamotrigina are un profil gener al favor abil din punct
de vedere al funcției cognitive, anumite studii indicând o îmbunătățire după introduce rea
tratamentului cu lamotrigină . Oxcarbazepina are de asemenea un profil favorabil deși
argumentele sunt mai p uțin solide comparativ cu lamotrigi na. Topiramatul induce deficit
congitiv, determină declin în atenție și efecte specific e asupra limbajului [20].

3.3 Alegerea testelor neurocognitive

În general , decizia de a utiliza un anumit test este ghidată de principalele probleme pentru
care pacientul se adresează serviciilor de specialitate, însă majoritatea centrelor optează pentru
o examinare completă care să includă principalele domenii precum inteligenț a, atenția,
memoria, limbajul, capacitatea vizu ală, spațială, funcția executivă , abilitățile senzoriale și
motor ii. Motivele pentru care pacienților li se recomandă evaluarea neuropshihologică pot fi
deteriorarea cognitivă, sau un anumit grad de dizabilita te cu impact asupra locului de muncă,
în cazul adulților . Scăderea performanțelor școlare, tulburările psihoafective, tulburările de
comportament sunt principalele probleme identificate în cazul copiilor.

32
4. Testele neuropsihologice
4.1 Tipuri de teste

În managementul pre -operator al pacienților cu epilepsie , neuropsihologia are un rol
important în localizarea anomaliilor cerebrale ce poate completa diagnosticul dar și cu impact
asupra determinării prognosticului. Testele neurocognitive care au dovedit o sensibilitate și
specificitate corespunzătoare sunt intr umentele care se adaugă investigațiilor standard, pentru
a oferi acuratețe demersului diagnostic. Pentru un pacient cu epilepsie este esențială
determinarea cu acuratețe a integrității funcționale a țesutului care urmează a fi rezeca t precum
și a țesutului restant . În acest sens, instrumentele folosite pentru aceste determinări trebuie să
se adapteze noilor cunoștințe despre funcționarea rețelelor neuronale care susțin procese
complexe cum este memoria. Studiile arată că, de exemplu, chiar și atunci când ex istă un focar
epileptogen în porțiunea temporală mezială , impactul funcțional și organizarea anatomică au
un răsunet mai mare . Evaluarea neurocognitivă a pacientului epileptic presupune aplicarea unor
teste standardizate care evaluează mai multe domenii co gnitive. Acestea includ memoria,
funcția executivă, atenția, abilitățile vizio -spațiale, limbajul, capacitatea intelectuală.
Teste care evaluează memoria verbală:
• California Verbal Learning Test -II (CVLT -II)
• Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)
• Subcategoriile Perechi Cuvinte I și II —Wechsler Memory Scale (WMS), WMS -R,
WMS -III, and WMS -IV
• Subcategoriile ML I și II —WMS, WMS -R, WMS -III and WMS -IV
• Words subtest —Recognition Memory Test
Teste care evaluează memoria vizuală:
• Rey-Osterrieth Co mplex Figure
• Subcategoriile RV I și II (reproducere vizuală I și II) —WMS, WMS -R, WMS -III, and
WMS -IV
• Designs I & II (WMS -IV)
• Faces I & II —WMS -III

33
• Faces subtest —Recognition Memory Test
Teste pentru evaluarea limbajului
• Boston Naming Test
• Verbal Fluency

4.2 Wechsler Memory Scale

Wechsler Memory Scale (WMS) este unul dintre cele frecvent utilizate teste pentru evaluarea
funcțiilor memoriei pentru pacienți cu diferite afecțiuni cerebrale – schizofrenie, traumatisme
cerebrale, epilepsie, etc. Ediția actuala, WMS IV, a fost publicată în 2009 și cuprinde șapte
subteste. A fost dezvoltată pentru a fi combinată cu testul de evaluare a inteligenței WAIS -IV.
WMS IV este un test neuropsihologic ce măsoară abilitatea subiecți lor de a reține și a reprod uce
informații prezentate verbal și viz ual. WMS IV cuprinde și un test optional – Examen Cognitiv
Rapid care permite analizarea funcției cognitive globale la pacienții diagnosticați cu anumite
afecțiuni neurologice, psihiatrice sau congenitale asociate cu deficite cognitive. Afecțiunile pot
include demența sau tulburări ușoare de memorie. Indicii folosiț i în test sunt validați în ceea ce
privește capacitatea de a selecta categoriile de pacienți cu deficit clar de memorie.
WMS III
O ediție anterioră a test ului, Wechsler Memory Scale —Third Edition (WMS -III) a fost
evaluată într -un studiu care a inclus 99 de pacienți. În cazurile în care er a implicat emisferul
drept s -au identificat scoruri mai scăzute în ceea ce privește indicii pentru memorie vizuală
comparativ cu indicii subsetului de memorie auditiva. În cazul pacienților cu afectare de lob
stâng temporal nu s -au identificat diferențe între scorurile de memorie vizuală și auditivă.
Scorurile generale pentru ambele grupuri au fost mai mici comparativ cu datele standard, luate
drept referință.
Totuși, asemenea edițiilor anterioare, determinarea deficitelor de memorie specifice
asociate cu lobii temporali drept/stâng s -a lovit de limitări.Testul a demonstrat că are o valoare
în identificarea deficitului de emsifer drept dar nu același lucru se poate spune despre
tulburările ce implică lobul temporal stâng. De asemenea, validitatea discriminării dintre
deficitele verbale și vizuale răm âne controversată [28].

34
Un alt studiu din 2008, a urmărit performațele pentru 80 de pacienți cu epilepsie de lob
temporal stâng și 81 cu epilepsie de lob termporal drept. Pacienții au fost urmăriți 3 luni înainte
de operație și 6 luni după intervenția chirurgicală. S -a observat că în cazul pacienților cu
epilepsie de lob temo ral stâng și cu un status mai bun în ceea ce privește funcțiile asociate
memoriei anterior de intervenția chirurgicală s -au asociat cu un declin mai mare post -operator
pentru toți parametrii care țin de memorie. Pe de altă parte pacienții cu epilepsie de l ob temporal
drept au avut deficite post -operatorii doar în ceea ce privește memoria [28].
WMS IV
Un studiu desfășurat în Olanda a evaluat acuratețea ediției a IV -a a testului WMS la
pacienții cu epilepsie de lob temporal. 75 de pacienți cu epilepsie farmac orezistentă și indicație
chirurgicală au fost comparați cu 77 subi ecți sănătoși. Pacienții cu epilepsie de lob temporal au
avut performanțe scăzute la toate subtestele. Excepția a fost reprezentată de indicele de
memorie vizuală de lucr u, precum și subtest ele ML I, PC (Perechi de Cuvinte) I și DE (Desene)
II. De asemenea, în cazul afectări i meziotemporale performanțele au fost mult mai scăzute față
de pacienții cu LTLE în ceea ce privește subtestele ML I și DE II și toti indicii cu excepția
indicelui de memorie auditivă și cel de memorie vizuală de lucru. Concluzia studiului a fost ca
WMS IV poate detecta deficitele de memorie la pac ienții cu epilepsie temporală, î nsă are
valoarea limitată în identificare a deficitelor specifice [13].
De asemenea, alte studii compară eficiența diferitelor tipuri de teste . S-a urmărit acuratețea
testului Wechsler Memory Scale –Fourth Edition (WMS -IV) în identificarea deficitelor
cognitive și determinarea lateralității în epi lepsia de lob temporal. 57 de pacienți cu epilepsie
de lob temporal cu modificări EEG unilaterale au fost examinați prin intermediul testelor WMS
IV și RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test ) ca parte din evaluarea neuro psihologică
prechirurgicală. Au fo st anal izate rezultatele nu doar în ceea ce privește distincția dintre
deficitele de memorie vizuală și auditivă ci și acuratețea subtestelor individuale. Datele au
arătat că RAVLT poate prezice lateralitatea cu acuratețe iar testul WMS IV nu aduce date
suplimentare legate de lateralitatea crizelor comparativ cu cele obținute prin RAVLT [55]

35
5. Ce informații oferă aceste teste ?
5.1 Lateralizarea

O indicație a acestor teste neurocognitive se sprijină pe observația că memoria verbală ține
de funcția lobului temporal stâng, iar cea vizuală sau spațială ține preponderant de funcțiile
lobul ui temporal drept. Astfel , identificarea unui deficit ar oferi informații referitoare la
localizare. Performanța unei persoane în ceea ce privește memoria verbală și auditivă sunt
comparate cu date standard din populația sănătoasă dar și între ele pentru a se putea lateraliza
anoma lia. Mai mult decât atât , evaluarea lobului temporal contralateral , care nu prezintă un
deficit conform investigațiilor realizate până în acel punct ar reprezenta de asemenea o sursă
importantă de informații, cum ar fi prognosticul post -operator. Realizare a de investigații
suplimentare ar putea de asemenea să fie recomandată de rezultatele testelor neuro -psihologice.
Testarea neurocognitivă ar fi deci un instrument util pentru determinarea raportului
risc/beneficii. Dacă pacienții care prezintă modificări E EG sau imagistice care corespund
rezultatelor testării neurocognitive ar putea avea beneficii în urma intervenției, pentru cei care
anterior operației nu prezintă un deficit este necesar să evalueze corect avantajele și
dezavantajele metodei terapeutice al ese.
Un studiu desfășurat în Spania a utilizat Boston Naming Test, Wechsler Adult
Intelligence Scale -Third Edition (WAIS -III) Wechsler și Memory Scale -Third Edition (WMS –
III) și a arătat rezultate similare la pacienții cu TLE, indiferent de emisferul afec tat. Cu toate
acestea s -a observat că la subiecții cu afectare de lob stâng au rezultate mai slabe la testele care
implică memoria vizuală. Datele susțin teoria lateralității emisferice în ceea ce privește
limbajul. Cea mai importantă observație a fost că evaluarea componentelor limbajului ajută
mai mult la localizarea focarului epileptogen comparativ cu testările care țin de memorie [46].
Autorii susțin sunt necesare mai mult teste pentru a localiza corect zona afectată. Au fost
necesare cel puțin două tes te – BNT și componente de Reproducere Vizuală (RV), care au fost
și cele mai semnificative din alte teste pentru a lateraliza emisferul implicat în focarul
epileptogen. Bolnavii cu afectare de emisfer drept au avut rezultate mai slabe la testele de RV
și mai bune la BNT. Studiul a sugerat necesitatea dezvoltării unor teste comprehensive cu o
sensibilitate mare în ceea ce privește evaluarea proceselor ce țin de memorie [46].
Această teorie referitoare la specializarea fiecărui emisfer pentru un anumit tip de
memorie vizuală/auditivă include însă anumite variabile. S -a observat că sensibilitatea

36
rezultatelor pentru memorie verbală variază în funcție de testele folosite în ceea ce privește
afectarea structurilor temporale meziale stângi. Acest tip de memorie ar fi cara cterizat de o
mare eterogenitate. Un studiu a arătat că doar pacienții cu afectare de lob temporal stâng
prezintă deficite la subtestul Perechi de Cuvinte (PC) însă nu și la reproducerea anumitor texte
(ML). De asemenea, alte studii arată că nu e xistă deficite cu aceeași intensitate între între
afectare a de lob drept și de lob stâng .
O altă funcție a lobului temporal evaluată în teste este cea referitoare la memoria semantică
și cea episodică. Porțiunea laterală (neocorticală) a lobului temporal a fost asociată cu
componenta semantică în timp ce memoria episodică este atribuită structurilor meziale. De ce
există o variabilitate a sensibilității rezultatelor pentru componenta verbală pentru lobul
temporal stâng? Studiile sugere ază că aceste rezulta te depind de încărcătura semantică a
informației testate. Funcția lobului temporal stâng ține , de exemplu , mai mult de evocarea unor
liste de cuvinte a leatorii (Perechi de cuvinte – PC- testul WMS ) decât pentru cuvinte între care
există corelații. Astfel , informațiile care cuprind o încărcătură semantică mai mare se asociază
cu partea laterală a lobului temporal, zona neocorticală și nu cu partea mezială. Aceste
componente ale memoriei – semantică versus episodică – nu pot fi însă separate după principiul
mezial/ neocortical. Este posibil ca o afectare a hipocampului să influențeze și componenta
semantică chiar și pentru lobul tempor al mezial din emsiferul non -dominant. Între cele două
tipuri de memorie semantică – episodică există o relație bidirecțională , iar testele de memorie
trebuie să fie concepute astfel încât să valorifice cu mai multă specificitate aceste domenii și
să se ia în calcul faptul că o leziune focală poate a vea un răsunet mult mai mare [45] .
5.2 Consolidarea informației

Rolul hipocampul ui în stocarea informației a fost bine definit de -a lungul timpului. Această
structură permite consolidarea datelor și formarea memoriei pe termen lung. S -au identificat
două tipuri de consolidare a datelor – celulară, care survine în câteva minute și pres upune
modificări sinaptice cu impact pe termen lung și un tip de consolidare care se desfășoară pe o
perioadă chiar și de ordinul anilor și presupun informații care ulterior devin i ndependente de
localizarea hipocampică fiind organizate prin intermedi ul structurilor neocorticale [56] . S-a
observat că la pacienții cu epilepsie de lob temporal, mai ales pentru emisferul stâng se observă
afectarea ambelor mecanisme. Dacă testele actuale determină afectarea consolidării informației
după o perioadă de aproxima tiv 30 de minute sau o oră este necesar și se dezvolte alte baterii
de teste care pot urmări și afectarea cons olidării pe termen mai lung [56] .

37
6. Concordanța investigațiilor paraclinice cu testarea neurocognitivă
6.1 Imagistica

Un studiu care a inclus 7 pacienți cu epilepsie farmacorezistentă, cinci având scleroza
temporală mezială ca etiologie, iar doi leziuni tumorale asociate cu scleroză temporală mezială
au fost testatați neuroc ognitiv pentru a se demonstra concordanța cu rezultatele investigației
RMN . Testele utilizate au fost WAIS -III și WM S-III. Pentru toți pacienț ii s-a demonstrat că
rezultatele testării anterior de intervenția chirurgicală se potriveau cu datele obținute în urma
examenului RMN. De asemenea s -a determinat o rezervă funcțională în emisferul contralateral
Testarea și -a dovedi t utilitatea în determinarea lateralității focarului. Rezultatele au arătat
că există un defici t de memorie verbală comparativ cu memoria non -verbală în cazul leziunilor
situate în emisferul dominant stâng. De as emenea, rezultate slabe la testele de memorie non –
verbală s -au corelat cu afectarea de emisfer drept. Ambele deficite s -au corelat cu rezultatele
obținute în urma examinării RMN. Pacienții au fost urmăriți și postoperator și s -a observat o
tendință de îmbu nătățire atât a memoriei cât și a IQ -ului și a calității vieții [71].
Un alt studiu care a urmărit asocierea dintre investigațiile prin rezonanță magnet ică
nucleară și testele neurops iholgice a inclus 80 de pacienți cu epilepsie de lob temporal. Pacienții
cu scleroză hipocampică stângă au avut rezultate mai slabe compara tiv cu cei cu scleroză
hipocampică dreaptă în ceea ce privește memoria auditivă. Volumul hipocampic stâng s -a
corelat cu memoria pe termen lung în ceea ce privește memorarea stimulilor vizua li. Mai mult
decât atât s -a demonstrat că până la o treime dintre rezultate sunt inf luențate de vârsta
pacienților și de vârsta la care au debutat crizele. S -a concluzi onat că testarea neurocognitivă
oferă informații despre lat eralizarea deficitului cognit iv însă mulți factori intervin în acestă
patologie, de aceea, aceștia trebui luați în considerare în încercare de determinare a deficitelor
specific e [80]
RMN funcțional este un intrument util pentru i dentificarea anomaliilor asociate cu deficite
cognitive. Limbajul este una dintre funcțiile luate în considerare prin evaluarea RMN cu scopul
de a se evita cazurile de afazie post -operatorie. În studii este descris un fenomen de domninanță
atipică sau o implicare mai mare e emisferului non -dominant la pacienții cu epilepsie. Distanța
dintre o leziune și ariile limbajului primare (receptivă și expresivă) nu poate prezice impactul
afecțiunii asupra limbajului deoarece se lovesc de o mare variabilitate a organizării rețelelor
neuronale implicate în aceast ă funcție.

38
Prin RMN funcțional s -a observat în anumite studii că la pacienții dreptaci la care există o
dominanță mai slabă apare mai frecvent fenomenul de organizare atipică a rețelelor implicate
în limbaj. La pacienții dreptaci cu epilepsie de lob tempo ral stâng s -a observat că mai mult de
30% prezintă o reorganizare bilaterală a rețelelor implicate în limbaj comparativ cu indivizii
sănătoși dar și cu cei care au afectare de emsifer drept. Modificarea e mai accentuată pentru
afectările de lob temporal de cât pentru lobii frontali și depinde de vârsta debutului crizelor sau
de caracterul farmacorezistent. Această observație arată modul în care crizele influențeză
fenomenul de lateralizare și mai mult decât atât, indică o anomalie a legăturilor dintre zonel e
frontale și temporale în epilepsie.
Un studiu realizat în 2008 a arătat legătura dintre reorganizarea rețelelor limbajului la
pacienții cu epilepsie de lob temporal cu dominanță emisferică stângă prin intermediul RMN
funcțional. S -a remarcat o amploare m ai mare a reorganizării rețelelor temporale și parietale la
pacienții cu debut precoce al crizelor față de cei cu debut la maturitate. Pacienții care au crize
cu debut la vârste mici au o tendință mai mare de reorganizare intraemisferică a lobului frontal.
De asemenea, cazurile de scleroză hipocampică s -au asociat cu modificările interemisferice de
activare temporală.
O provocare este determinarea faptului că o anumită zonă adiacentă focarului epileptic are
un rol critic în limbaj. Această determinare nu se poate baza doar pe anumite asociere ci trebuie
să existe o metodă clară care să identifice o funcție specifică zonei, ceea ce este mult mai dificil
decât simpla determinare a dominanței. Pe lângă afectarea dominanței emisferice, la pacienții
cu epilepsie temporală este o reorganizare clară în cadrul aceluiași emisfer a rețelelor implicate
în limbaj.
Studiile de neuroimagistică arată că există afectare extinsă extrahipocampică la pacienții
cu epilepsie de lob temporal mezial cu sau fără scleroză hipocampică . Această afectare este
progresivă dar după intervenția chirurgicală poate fi ameliorată. Cel mai important factor de
prognostic în epilepsia de lob temporal mezial este considerat frecvența crizelor. Cu toate
acestea, nu toate crizele pot induce afectare cerebrală iar unele persoane prezintă rezistență.
Factorii genetici, vârsta, etiologia afectării cerebrale sunt câțiva dintre factorii care pot
influența progresia afectării cerebrale din epilepsia de lob temporal.

39
6.2 EEG ictal și interictal

Un studiu a inclus 67 de pacienți cu electrozi intracranieni de monitorizare, care au fost
evaluați și s -au analizat efectele descărcărilor interticale cu origini în diferite regiuni anatomice.
Acestea au fost corelate cu procesele care țin de memorie – codificarea și retragerea
informației. Aceștia au fost supuși unui test pentru memoria de scurtă durată care presupunea
memorarea și redarea unor substantive comune. S -a încercat corelarea efectului fiecărui spike
cu capacitatea de memorare. În cazul pacienț ilor care prezintă lateralizarea stâng ă în ceea ce
privește zona de origine a crizelor, spike -urile au avut un efect negativ asupra codificării
informației, iar cele aflate în zona de origine nu au determinat un deficit. De asemenea,
descărcările identific ate la nivelul girului temporal inferior stâng, girilor mijlocii și superiori
precum și girului fusiform în timpul codificării informației scad șansele de memorare a
informației cu 15% per spike. Mai mult decât atât spike -urile identificare în afara zonei de
origine a crizelor au un efect mai puternic asupra deficitului de memorie.
Regiuni din lobul temporal stâng – girii temporali superior, mijlociu inferior și girul
fusiform au demonstrat o sensibilitate la prezența descărcărilor inter ictale în cursul cod ificării
informației. De asemenea, s -au putut cuantifica efectele unui singur spike la nivelul acestor
zone. Acestea au fost corelate cu procese spcifice ce țin de memorie. De asemenea, spike -urile
identificate în afara zonei de origine au un efect mai put ernic asupra memoriei comparativ cu
spike -urile de la nivelul focarului epileptogen.
Descărcările interictale cu originea la nivel hipocampic sunt descrise în studii care
având un efect negativ asupra memoriei, în ceea ce privește menținerea și retragerea
informațiilor dar nu și în ceea ce privește codificarea [1] Impactul clinic al acestor descărcări
este însă dificil de precizat, deoarece declinul cognitiv și tulburările de comportament se pot
instala anterior de debutul crizelor la peste jumătate dintre cei diagnosticați cu epilepsie.
Un alt studiu a evaluat efectele descărcărilor EEG contralaterale emisferului în care s –
a identificat scleroza temporală mezială. Descărcările contralat erale s -au asociat cu o scădere
a memoriei pentru informația verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer contralateral
stâng și pentru informație non -verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer contralateral
drept [17].
Studierea deficitului cognitiv asociat cu modificările ictale oferă date clinice importante
deorece o parte dintre aceastea sunt potențial reversibile. De asemenea, efectului cumulativ al

40
crizelor, în cazul pacienților cu frecvență crescută a crizelor, poa te fi redus. Identificarea
deficitelor cognitive ictale oferă informații legate de localizarea focarului, oferă date cu valoare
prognostic ă și poate determina interve nții care pot reduce gradul de dizabilitate. Există o
diferență subliniată prin mai multe studii între noțiunile de disfuncție cognitivă asociată crizei
și deficitul cognitiv permanent determinat de afectarea congenitală în epilepsie. De asemenea,
crizele frecvente determină un efect cumulativ corelat cu declinul cognitiv. S -a identificat o
relație bidirecțională între crizele epileptice și funcția cognitivă. Pe de o parte descărcările
epileptice determină alterarea funcției cognitive și pe de altă parte există procese cognitive în
sine care pot accelera crizele, cum este epilepsia reflexă.
Crizele focale afectează domenii specifice ale funcției cognitive cum ar fi tulburările
de memorie în crizele cu origine în lobul temporal și deficit de limbaj în crizele cu afectare de
lob frontal. Un studiu care a inclus 116 pacienți cu epilepsie farmacorez istentă, testați
prechirurgical a evaluat mai multe domenii cognitive – orientarea spațială, limbajul, gradul de
responsivitate la stimuli verbali ș i memoria. Înregistrările video EEG s -au corelat ulterior cu
rezultatele obținute iar pacienții au fost împ ărțiri în patru grup uri în fu ncție de localizarea
focarului – frontal, temporal stâng, temporal drept și bitemporal. Afectările bitemporale au fost
asociate cu deficite pentru toatele cele 4 componente, localizările temporale stângi s -au asociat
cu deficit de limbaj expresiv și receptiv dar nu în ceaa ce privește orientarea. Focarele frontale
s-au corelat cu deficite în orientare și limbaj, componentă expresivă dar nu și în ceea ce privește
memoria și componenta receptivă a limbajului. O observație surprinz ătoare a fost aceea că în
cazul afectării de lob temporal atât capacitatea de orientare cât și memoria și limbajul nu a fost
afectate. S -a concluzionat că sunt necesare teste cu sensibilitate și specificitate mai mari pentru
disfuncțiile de lob temporal dr ept.
În ceea ce privește pacienții cu epilepsie de lob frontal profilul cognitiv este diferit de
cei cu origine temporală. S -au identificat 4 procese esențial e care descriu funcția lobului
frontal :
– Coordonare a motorie
– Atenția și viteza abilităților psiho -motorii
– Memoria de lucru
– Răspunsurile inhibitorii ale comportamentului
Afectarea abilităților motorii precum și răspunsul de inhibiție au fost elementele care au
diferențiat epilepsia de lob frontal de cea cu afectare temporală.

41
Crizele cu origine în lobul frontal se asociază cu afectarea componentei expresive a
limbajului și de afectarea reflexelor de orientare și automatismelor motorii. Componenta
receptivă a limbajului se păstrează însă.
Lateralitatea focarului epileptic poate avea efecte specifice asupra diferitelor procese
cognitive. Memoria verbală este afectată în caz de focar temporal stâng iar memoria vizuală
este afectată în cazul focarului temporal drept. În cazul afectării frontale inf erioare și temporale
laterale o problemă frecventă este a fazia receptivă, expresivă sau totală. Crizele temporo –
parietale drepte s -au corelat cu deficite spațiale și hemiagnozie.

42
II. PARTE A SPECIALĂ

1. Scopul lucrării
Studiul urmărește determinarea rolulu i testării neuropsihologice în evaluarea
pacienților cu epilepsie farmacorezistentă, care sunt candidați pentru intervenție chi rurgicală,
cu scopul de a se identifi ca focarului de origine cu maximum de acuratețe și a se cuantifica
extinderea deficitelor cognitive. Se pornește de la ideea că test area neurocognitivă poate oferi
informații suplimentare față de investigațiile paraclinice standard care pot contribui atât în ceea
ce privește diagnosticul cât prognosticul subiecților examinați, identificarea unui posibil deficit
cognitiv având o serie d e implicații asupra calității vieții pacienților. Studiile anterioare au
demonstrat că testarea neuropsihologică are un rol important în evaluarea prechirurgicală a
pacienților cu epilepsie farmacorezistentă pentru localizarea și lateralizarea focarului
epileptogen. Obiectivul studiului a fost determinarea valorii testării neurocognitive în
identificarea focarului epileptogen și cuantificarea deficitului functional al emisferului
contralateral. În cazul în care se identifică deficite bilaterale pacienții pr ezintă un risc crescut
de declin cognitiv postoperator.
Scorurile obținute la testarea neuropsihologică nu pot fi utilizate pentru diagnosticarea
unor afecțiuni specifice, însă combinate cu alte informații clinice, paraclinice reprezintă o sursă
de informa ții valoroasă pentru diagnostic. Prin testarea neurocognitivă se urmărește o sporire
a gradului de acuratețe a determinării focarului epileptogen, precum și determinarea statusului
anterior de intervenția chirurgicală și stabilirea unui prognostic .
Rolul e valuării neuropsihologice nu se limitează doar la identificarea unui deficit global
al funcției cognitive ci la identificarea cât mai specifică a proceselor individuale responsabile
de acest declin. Acest obiectiv se poate indeplini prin interpretarea info rmațiilor obținute în
cadrul fiecărui subtest din bateria utilizată.

43
2. Materiale și metode
2.1 Descrierea grupului de pacienți examinați

Studiul prospectiv a inclus un grup de 11 pacienți cu epilepsie farmaco -rezistentă, cu
focar epileptogen delimitat și localizat în emisferul drept sau stâng. Pacienții au fost testați
neurocognitiv ca parte din evaluarea prechirurgicală. Evaluarea s -a realizat la Spitalul
Universitar de Urgență Bucure ști, în perioada decembrie 2017 – iulie 2018.
Pacienții au vârste cuprin se între 19 – 60 ani. Prezintă dominanță emisferică stângă.
Originea crizelor epileptice a fost determinată prin monitorizarea video -EEG și metode
neuroimagistice (IRM, PET). 8 pacienți au fost monitorizați prin implantarea de electrozi de
profunzime, intr acerebrali, iar 3 pacienți prin electrozi de suprafață. Pe baza acestor investigații
pacienții au fost împărțiți în funcție de regiunea afectată. 4 dintre pacienți prezintă o afectare
primară a emisferului drept și 7 a celui stâng. Subiecții nu prezintă bo li neurodegenerative
associate, coeficientul de inteligență este în limite normale. Există 3 cazuri cu traumatisme
cerebrale asociate și un caz de boală autoimună asociată (Sd. Sjogren primar). Scleroza
temporală mezială, asociată frecvent cu epilepsia de lob temporal s -a identificat pe baza
investigațiilor imagistice la 4 pacienți. Subiectul nr. 5 a fost evaluat neurocognitiv atât înainte
cât și după intervenția chirurgicală
Principalele date clinice și demografice se regăsesc în Tabelul I.
Vârsta medie a grupului evaluat este de 33.2 ani. Au fost incluși 6 pacienți de sex
masculin și 5 de sex feminin. În cazul pacienților cu afectare a emisferului stâng (n=7) vârsta
medie a f ost de 37 ani iar pentru cei cu afectare de emisfer drept vârsta medie înregistrată a fost
de 30,2 ani. Debutul crizelor epileptice a fost sub vârsta de 3 ani în cazul a 4 pacienți și de peste Tabel I – Caracterizarea grupului de pacienți
Criterii Emisfer Stâng (n=7) Emisfer Drept (n=4)
Sex
Masculin (6) 2 4
Feminin(5) 5 0
Vârsta 37 30.2
Vărsta de debut 14,6 15,8
Leziuni asociate
Scleroza temporala mezială 2 2
Traumatism 2 1
Altele 2 2

44
3 ani pentru 6 pacienți. S -au înregistrat 4 cazuri de scleroză temporală mezială, obiectivată prin
imagistică PET/IRM.

2.2 Metoda de testare neurocognitivă

Toți participanții au fost testați cu ajutorul bateriei pentru adulți a ediției IV a testului
Wechsler Memory Scale (WMS), normată la populația internațională. W echsler Memory Scale
(WMS) reprezintă un test neuropsih ologic care cuantifică diferiți parametri referitori la
funcțiile memoriei, iar bateria utilizată s -a adresat subiecților cu vârste cuprinse între 16 și 90
de ani. Ediția IV a testului a fost publicată în 2009 și cuprinde 10 subteste.
 Secțiunea care evaluează memoria auditivă cuprinde mai multe subteste – ML I și II
(Memorie Logică I și II), PC I și II (Perechi de Cuvinte I și II),
 Pentru memoria vizuală sunt incluse subtestele – RV I și II ( Reproducer e Vizuală I ,
II), DE I și II (Desene I , II)
 De asemenea, sunt incluse alte două secțiuni – adiția spațială și memoria simbolurilor.
Un subtest optional este – Examenul cognitiv rapid al subiectului .
Pentru cercetarea de față s -au utilizat subtestele pentru memorie auditivă și vizuală. Notele
brute obținute la fiecare subtest sunt transformate în scoruri standard. Scorurile standard
obținute se raporteză sub a forma a cinci indici :
 memorie auditivă ( indice memorie auditivă – IMA)
 memorie vizuală (indice memorie vizuală – IMV)
 memorie vizuală de lucru
 memorie de scurtă durată
 memorie pe termen lung

Tipuri de scoruri
 Notele standard pentru subtestele din fiecare categorie ( IMA, IMV), aflate în intervalul
1-19, media = 10, deviație standard 3.
 Indicii pentru fiecare tip de memorie (media = 100, deviație standard = 15, interval =
40-160, 4 deviații standard sub medie și 4 peste)

45
Indicii și scorurile subtestelor oferă informații despre performanța pacientului comparativ
cu indivizi din aceeași cat egorie de vârstă, iar „scorurile de contrast” măsoară modul în care
variază cei doi parametrii. Astfel, unul dintre scoruri poate fi considerat „de control”, fiind baza
de comparație iar celălalt este o măsură dependentă. De exemplu, pentru a se determina dacă
pacientul are un deficit de memorie vizuală se poate considera că indicele de memorie auditivă
(IMA) este măsura de control iar indicele de memorie auditivă ( IMV ) este paramentrul
dependent.
Subteste pentru evaluarea memoriei vizuale

 Reproducere Vizuală I și II
Subtestele Reproducere Vizuală evaluează memoria pentru stimuli non -verbali. În
cadrul subtestului RVI, o serie de cinci imagini sunt arătate pacientului, pe rând, timp de 10
secunde fiecare. După ce fiecare imagine este prezentată, subiect ul este rugat să deseneze din
memorie figura vizualizată. Pentru subtestul care evaluează memoria de lungă durată (RV II)
subiectul este rugat după 20 -30 de minute să deseneze din memorie imaginile, fără ca acestea
să fie prezentate din nou, în orice ordin e. Apoi, pentru evaluarea capacității de recunoaștere
pacientul este rugat să aleagă imaginea corectă dintr -o serie de șase imagini.
 Desene I și II
Ediția a IV -a este cea mai recentă versiune a testului, una dintre pricipalele modificări
fiind îmbunătățire a metodei de evaluare a memoriei vizuale. Unul dintre subtestele folosite în
ediția III presupunea recunoașterea imediată și tardivă a chipurilor, deoarece anumite studii au
arătat că memoria pentru chipuri poate diferența între funcțiile lobului temporal drept și a celui
stâng. Cercetări mai recente arată că aceste observații nu sunt întotdeauna valabile.
Subtestele DE I și II permit o evaluare a memoriei pentru detalii vizuale și spațiale.
Scorurile obținute sunt sensibile pentru afectarea de lob temporal cu diferențe semnificative
între grupurile clinice și cele de control. Grupul de control pentru testarea validității testului a
inclus 900 de participanți cu vârste cuprinse între 16 și 69 de ani. Criteriile de excludere au fost
istoricul de boli psihiatr ice, neurologice, tulburări de dezvoltare cu impact asupra funcției
cognitive. Participanții cu vârste de peste 70 de ani au fost excluși pe baza experienței cu edițiile
anterioare ale subtestului. Subtestele DE I și II evaluează memoria pentru imagini viz uale cu
ajutorul unei grile, iar pacientul trebuie să își amintească atât informațiile vizuale cât și spațiale.

46
Cu toate acestea, conținutul vizual și spațial sunt procesate cu ajutorul unor sisteme vizuale
diferite, astfel încât s -a adăugat și o cuantific are separată a celor două. De asemenea, există o
secțiune care presupune recunoașterea simulului vizuo -spațial prezentat.
Pacientului i se arată o imagine alcătuită dintr -o grilă 4×4 pe care sunt plasate figuri în
diferite poziții. Există 4 itemi ce conțin 4, 6, 6, 8 figuri pe care subiectul trebuie să le memoreze.
Acesta este rugat să rețină figurile și localizarea. După ce vizualizează imaginea timp de 10
secunde, primeste o grilă goală unde trebuie să plaseze cartoanele care conțin figurile
respective. D upă 20 -30 de minute pacientul primește din nou cartoanele pentru a le plasa pe
grilă. La această categorie se obțin mai multe scoruri – total imediat ( DE I total), scor imediat
pentru conținut ( DE I Conținut ), scor imediat spațial (DE I Spațial), scor to tal după 30 de
minute ( DE II ) total și scoruri de conținut și spațiale după 30 de minute ( DE II Conținut, DE
II Spațial).
Subtestele pentru evaluarea memoriei auditive
 Memorie logică I și II
ML I și II testează memoria pentru stimuli verbali imediat d upă administrarea acestora
și la 20 -30 minute.
Pentru subtestul ML I sunt prezentate oral pacientului două texte scurte iar acesta este
rugat să reproducă fiecare text din memorie imediat după ce l -a ascultat. În cadrul subtestului
ML II subiectul este rug at să povestească cele două texte după o perioadă de 20 -30 de minute.
De asemenea, primește întrebări bazate pe texte la care trebuie să răspundă cu da sau nu pentru
verificarea recunoașterii informației.
 Perechi de cuvinte I și II
Subtestul PC I testează memoria pentru perechi de cuvinte asociate. Examinatorul
citește 10 perechi de cuvinte iar ulterior citește câte un cuvânt din fiecare pereche și roagă
subiectul să identifice perechea corespunzătoare. Pentru subtestul PC II examinatorul
menționează primu l cuvânt din pereche iar pacientul își reamintește cuvântul care corespunde.
De asemenea, pentru testarea capacității de recunoaștere , subiectului i se citește o listă de
cuvinte și este rugat să identifice dacă perechea fac e parte din lista prezentată ant erior sau este
o pereche nouă.
Secțiunea Perechi de Cuvinte (PC I și II) presupune memorarea de cuvinte care pot fi
atât asociate din punct de vedere semantic, cât și neasociate semantic. Subtestul conține 4

47
perechi de cuvinte „ușoare”, între care există o legătură semantică și zece perechi de cuvinte
mai dificile, neasociate semantic (de exemplu, arbore -șansă, jos -zgomot, zi -cutie). Dificultatea
perechilor de cuvinte se referă la mai multe aspecte
– Gradul de asociere semantică
– Clasificarea gramaticală – substantive versus adverbe sau adjective
– Gradul în care cuvintele pot fi imaginate
Perechile considerate ușoare sunt cele cu o legătură semantică puternică, 87,5% sunt
cuvinte care pot fi imaginate vizual de câtre pacient iar 87,5% sunt substantive. Cuvint ele
dificile sunt cele neasociate semantic, doar 50% sunt ușor de imaginat și 75% sunt substantive.

48
3. Rezultate
3.1 Profilul fiecărui pacient

 Subiectul 1. Pacient în vârstă de 41 de ani cu epilepsie farmacorezistentă de cortex
opercular.

Indice memorie auditivă = 107. Comparativ cu alți indivizi de aceeași vârstă se află
în intervalul standard în ceea ce privește memoria auditivă (Interval de încredere 95% = 101 –
112) iar performanța o depășeste cu 27% pe cea a indivizilor din grupa sa de vârstă. În ceea ce
privește subtestele din cadrul categoriei Memorie Auditivă s -au înregistrat valori mai mari ale
notelor standard pentru ML I (11) și MLII (10). În această secțiune pacientul a reținut detalii
specifice dintr -un text prezenta t oral, o singură dată. S -a testat memoria de scurtă durată și
rezultatele după 30 de minute. Astfel a fost evaluate capacitatea de a reține informații
organizate conceptual și asociate semantic. Scoruri mai slabe s -au înregistrat la subtestele
Perechi de Cuvinte I (7) și II (8). Aceste subteste au evaluat capacitatea de învățare a asocierilor
de cuvinte imediat și după 30 de minute.
Indice memorie vizuală = 78 (Interval de încredere 95% = 73 -85, Rang percentil =
7). În cadrul subtestelor RV I (10) și RV I I (12) s -au obținut note standard mai mari. În cazul
localizări spațiale a diferitelor elemente vizuale, scorurile au fost semnificativ mai reduse – DE
I (3), DE II (1). La această categorie s -a înregistat un deficit de consolidare a stimulului vizual
și a orientării spațiale după un interval de 20 -30 de minute (notă standard DE II = 1)
Fig. 2

49
Cu toate acestea, în ceea ce privește recunoașterea stimulilor vizuali, pacientul a înregistrat
scoruri peste medie (ML II Recunoaștere, PC II Recunoaștere> 75%)
Concluzie . Pacientul prezintă un deficit în ceea ce privește memoria vizuală. Diferența
dintre scorurile pentru memorie auditivă și memorie vizuală este semnificativă statistic (IMA –
IMV = 13). Pentru α = 0.05, valoarea prag este 9,29 (IMA -IMV >9,29). Această diferenț ă se
întâlnește la 18% din populația de referință și nu este rară în populație.
Investigații. Rezultatele examenului PET indică anomalii de lob temporal și parietal
(hipometabolism temporal mezial drept si opercul suprasylvian drept) iar în cadrul examinăr ii
IRM nu se observă leziuni. Pacientul a fost monitorizat prin înregistrare SEEG cu electrozi de
profunzime și s -au obținut multiple crize tipice , atât în veghe cât și î n somn. S -au implantat 17
electrozi, 15 la nivelul emisferului cerebral drept (incluzâ nd următoarele zone – la nivel insular
anterior/posterior, opercul frontal, opercul Rolandic, opercul parietal, cingulat mijloc/anterior,
aria motorie suplimentară, precuneus, gir angular ) și 2 la nivelul emisferu lui cerebral stâ ng
(insula posterioară). În ceea ce privește EEG ictal se remarcă activitate epileptiformă bilaterală
– la nivelul insulei, operculului rolandic din emisferul drept și partea posterioară a insulei în
emisferul stang (activitate epileptiforma concomitenta). EEG interictal arată descă rcări
epileptiforme de cortex opercular drept.

Fig. 3 – Poziția electrozilor implantați la nivel insular, emisfer drept , subiectul nr.1

50
 Subiectul 2. Pacient în vârstă de 31 de ani prezintă epilepsie focală de cortex cingulat
mijlociu drept . Crizele debutează la 26 de ani, în urma unui traumatism cranio -cerebral.
Indice Memorie Auditivă = 84, Interval de încredere 95% = 79 – 90. În ceea ce privește
memoria auditivă rezultatele obținute arată că pacientul se situează sub medie (low average) și
a înregistrat valori mai bune la testarea memoriei auditive decât 14% dintre indivizii de aceeași
vârstă. Se înregistrează valori mai mari în cadrul subtestelor ML I (nota standard = 6 ) și ML
II (nota standard = 18) comparativ cu subtestele Perechi de Cuv inte I (3) și II (4). De asemenea,
evaluarea memoriei de lungă durată s -a asociat cu scoruri mai ridicate comparativ cu evaluarea
imediată.
Indice Memorie Vizuală = 83, Interval de încredere 95% = 78 – 90. Capacitatea
vizuală a pacientului se află sub medie (low average) iar rezultatele sale au fost mai bune decât
13% dintre indivizii de aceeași vârstă. Subtestele RV I (11) și RV II (9) s -au asociat cu valori
mai m ari ale notelor standard comparativ cu subtestele DE I (5) și DE II (5) .
Concluzie. Se identifică un deficit cognitiv moderat, însă fără diferențe semnificative
între cele două tipuri de memorie. Diferența între memoria auditivă și memoria vizuală este
de 1, ceea înseamnă că nu este semnificativă statistic (cut off .05 = 9,74). Această valoare se
identifică la 47,7% din populație.
Investigații. Fără leziuni IRM și PET. Pacientului i s -au amplasat 8 electrozi
intracranieni, explorand zona perirolandică, lobu lul paracentral, cortexul cingulat anterior si
mijlociu (Fig.5), cortexul premotor și prefrontal de la nivelul emisferului drept. EEG interictal Figura 4

51
indică descărcări epileptiforme cortex cingulat mijlociu. În cadrul EEG ictal descărcarea
epileptiformă se prop agă unilateral (cingulat mijlociu , cingulat posterior, arie motorie primara,
arie motorie suplimentară).

Fig. 5 – Poziția electrozilor implantați la nivelul cortextului cingulat drept , subiectul nr.2

Subiectul 3. Pacient de 38 ani cu epilepsie de opercul suprasilvian stâng.
Indice Memorie Auditivă = 77, Interval încredere 95% = 72 -84. Comparativ cu alți
indivizi de aceeași vârstă performanța la subtestele care cuantifică memoria auditivă se află sub
medie (borderline) și depășește cu 6% capacitatea subiecților din aceeași categorie de vârstă.
Cele mai bune rezultate au fost obținute la subtestul Perechi de Cuvinte I (PC I). În cadrul
Figura 6

52
subcategoriilor ML s -a evaluat capacitatea de memorare a detaliilor dintr -un text prezentat oral
o singură data și nu s -au identificat diferențe între memoria de scurtă durată (ML I = 7) și cea
de lungă dura tă (MLII = 7).
Indice Memorie Vizuală = 91, Interval de încredere 95% = 85 -98 . Comparativ cu alți
indivizi de aceeași vârstă rezultatele obținute de pa cient se află în valorile medii și depășesc cu
27% performanțele subiecților din aceeași categorie de v ârstă.
Concluzie: Pacientul prezintă un deficit în ceea ce privește memoria auditivă. Diferența
dintre rezultatele subtestelor pentru memorie auditivă și memorie vizuală este de 14
(IMA<IMV), aceasta fiind semnificativă statistic (cut off 0.05 = 9,29, 14>9 ,29). Această
diferență se întânește la 20,4% dintre indivizii din populație.
Investigații. Fără leziuni identificate la examenul RMN. Au fost implantați 9 electrozi
intracerebrali la nivelul emisferului stâng având ca ținte structurile operculare frontal e și
rolandice, cortex premotor, cortex ventrolateral prefrontal, arie motorie suplimentară, arie
motorie primară, arie senzitivă primară, cingulat mijlociu, lobulul parietal superior, insula
posterioară. La monitorizarea EEG, interictal, se observă descarcari epileptiforme la nivel
insular posterior iar EEG ictal relevă descărcări epileptiforme unilateral (insular posterior,
opercul frontal , opercul rolandic)

Fig. 7 – Electrod implantat la
nivel rolandic stâng Fig. 8 – Pozițiile electrozilor
implantanți

53
 Subiectul 4. Pacientă în vârstă de 19 ani cu epilepsie focală frontală la nivelul a riei
motorii suplimentare stângi .
Indice Memorie Auditivă = 96 , Interval încredere 95% = 91 – 102. Comparativ cu
populația de aceeași vârstă pacientă se află în intervalul de valori medii (average) iar rezultatele
obținute la categorie de subteste ce evaluează memoria auditivă au fost mai bune decât 39%
dintre indivizii de aceeași vârstă. Cele mai mari scoruri s -au înregistrat la categoria ML I și II
(note standard = 11). În ceea ce priveștete asocierea de cuvinte s -a observat un rezultat mai bun
în cazul memoriei pe termen lung (PC II = 9, PC I = 8)
Indice Memorie Vizuală = 72 , Interval încredere 95% = 67 -80 . În ceea ce privește
memoria pentru detalii vizuale și localizare spațială s -au obținut scoruri mai mici, sub media
din populație iar rezultatele obținute la testarea memoriei vizuală a pacientei depășeșesc cu
doar 3% pe cele a indivizilor din aceeași grupă de vârst ă. Cea mai bună performanță a pacientei
s-a înregistrat la subtestele care presupun reproducerea unor stimuli vizuali prezentați timp de
10 secunde. Capacitatea de reproducere a stimulilor s -a îmbunătățit după 30 de minute (RV I
= 7, RV II = 11). Cel mai m ic scor a fost înregistrat la subtestul DE I (nota standard = 1), unde
a fost testată capacitatea de a recunoaște stimuli vizuali prezentați timp de 10 secunde și de a
preciza localizarea acestora în spațiu. Pacienta a obținut rezultate mai bune în localiz area
figurilor geometrice prezentate decât în ceea ce privește identificarea corectă a conținutului
acestora. Și în acest caz, performanța pacientei s -a îmbunătățit la testarea după 30 de minute
(notă standard = 4), tot cu o performanță mai bună în ceea ce privește localizarea spațială.
Fig. 9

54
Diferența scorurilor. Diferența dintre indicii de memorie auditivă și vizuală este de 24,
pacienta înregistrând un deficit în ceea ce privește memoria vizuală. Această diferență este
semnificativă statistic ( cut off .05 = 9,75). De asemenea, aceasta este rară, identificându -se la
5,7% din populație (<15%). S -a obținut o valoare mai mare a sumelor notelor standard pentru
memoria de lungă durată compa rativ cu cea de scurtă durată ( IMD = 27, IMI = 35)
Investigații. Fără leziuni IRM și PET. Pacienta a avut implantati 10 electrozi
intracerebrali la nivelul emisferului drept: cor tex cingulat anterior, mijlociu si post erior, arie
premotorie, interfața arie motorie suplimentară – arie motorie, girul central, girul postcentral,
lobulul parietal superio r, precuneus, insula posterioară și un 1 electrod la nivelul ariei motorii
din emisferul stâ ng. De asemenea, au fo st lipiț i 27 electrozi de scalp, monitorizarea efectuâ ndu-
se concomitent intracerebral ș i prin electrozi de suprafață . EEG ictal a identificat descărcări
epileptiforme de a rie mot orie suplimentară, emisfer stâng, opercul rolandic, propagare la
nivelul girului cingulat. EEG interictal – descărcări epileptiforme de arie motorie suplimentară.

Fig.10 – Poziți a electrozilor – arie
motorie suplimentară stângă Fig. 11 – Electrod implantat la
nivel cingulat mijlociu stâng

55
 Subiectul 5. Pacient în vârstă de 31 de ani cu epilepsie focală de lob temporal drept.
Scleroză temporală mezială dreaptă
Fig. 12
Indice Memorie Auditivă = 71 , Interval î ncredere 95% = 67 -78. Comparativ cu
populația de aceeași vârstă rezultatele pacientului se află sub medie (low) iar performanța în
ceea ce privește memoria auditivă au fost mai bună decât 3% dintre indivizii de aceeași vârstă.
Cele mai mari scoruri s -au înregistrat la categoria ML, care a măsurat capacitatea pacientului
de a reproduce informații despre un tex t prezentat oral, o singură dată . Performanța sa a fost
semnificativ îmbunătățită după 30 de minute (ML II = 12, ML I = 8), când s -a evaluat
capacitatea pacientului de a reproduce detaliile referitoare la conțin utul prezentat, fără a se
repeta citirea acestuia.
Indice Memorie Vizuală = 54 , Interval încredere 95% = 50 -61 Comparativ cu
populația de aceeași vârstă rezultatel e pacientului sunt sub medie (very low), rang percentil
0,1%. Cele mai slabe rezultate au fost obținute la categoria DE I și II, unde capacitatea
pacientului de a reproduce conținutul și localizarea unor stimuli vizuali a fost mul t scăzută.
Scorurile obținute la subtestele care au solicitat pacientului să deseneze stimuli vizuali
prezentați fiecare timp de 10 secunde au fost îm schimb mai mari. Cu toate acestea, ambele
rezultate se află sub valorile medii. Pentru ambele categorii d e subteste (DE și RV) care
evaluează memoria vizuală nu s -a obținut o diferența între memoria pe termen scurt și cea pe
termen lung.

56
Concluzie. Deficit mai accentuat de memorie vizuală. Diferența dintre indicii IMA și
IMV a fost de 17, în favoarea memoriei auditive. Aceasta este semnificativă statistic (cut off
.05 = 9, 74) și este rară, se regăsește la 12, 3% din populație (<15%).
Investigații. Examenul PET indică hipometabolism întins temporo -occipital drept (Fig.
13). Înregistrarea EEG relevă atat în veghe, cât și în somn frecvent activitate lenta teta -delta la
nivel temporal drept, precum si descarcari epileptiforme de tip unde ascutite la nivel temporal
drept cu contrast de faza la nivel T6, cu distributie larga la nivelul întregului cadran posterior
drept.

 Rezultatele evaluării neurocognitive postoperatorii :
Indice Memorie Auditivă = 76, Interval Încredere 95% = 71 -83. Comparativ cu populația
de aceeași vârstă rezultatele pacientului se află sub medie (low) iar performanța în ceea ce
privește memoria auditivă au fost mai bună decât 5% dintre indivizii de aceeași vârstă. Cele
mai mari scoruri s -au înregistrat la subtestele ML I (9) și ML II (8). S -a observ at o performanță
mai slabă în ceea ce privește memorarea unei liste de cuvinte cu diferite asocieri semantice. Cu
toate acestea capacitatea de recunoaștere a conținutul verbal s -a situat intervalul valorilor medii
(MLII – Recunoaștere, procente cumulate = 26-50%, PC II – Recunoaștere = 26 -50%), fiind
superioară capacității de reproducere a stimulilor verbali.
Fig. 13 –subiectul nr. 5 –
hipometabolism temporo -occipital
drept , PET

57
Indice Memorie vizuală = 71, Interval de Încredere 95% = 66 -79. Comparativ cu populația
de aceeași vârstă rezultatele pacientului sunt sub medie (low) , rang percentil 3%. Cele mai
slabe rezultate au fost obținute la categoria DE I și II, unde capacitatea pacientului de a
reproduce localizarea unor stimuli vizuali a fost mult scăzută. Cu toate acestea, comparativ cu
statusul preoperator, se observă o îmb unătățire a scorurilor subtestelor de Reproducere Vizuală
I și II, desi acestea se mențin în intervalul valorilor sub medie. De asemenea, capacitatea de
recunoaștere a stimulilor vizuali este îmbunătățită (RV II – Recunoaștere = 5 -75%).

Fig. 14
Concluzii. Deficit mai accentuat de memorie vizuală . Diferența dintre indicii IMA și IMV a
fost de 5, în favoarea memoriei auditive. Aceasta este nesemnificativă statistic (cut off .05 = 9,
74) și nu este rară, se regăsește la 34, 9% din populație (>15%). Pacientul prezintă o
performanță scăzută pentru ambele tipuri de memorie, care se menține postoperator, însă există
o ușoară îmbunătățire a performanței în ceea ce privește memoria vizuală.

58
Subiectul 6. Pacientă în vârstă de 50 ani, epilepsie focală temporală stângă postencefalitică.
Scleroză hipocampică stângă. Pacienta prezintă tulburări de memorie, amnezie retrogradă și
episoade de dezorientare spațială. Cunoscută cu sindrom Sjogren primar .

Indice Memorie Auditivă = 69, Interval încredere 95% = 65 -76 Comparativ cu alți
indivizi de aceeași vârstă rezultatele pacientei se încadrează în intervalul de valori joase, sub
medie (low) și performanța sa în ceea ce privește memoria auditivă o depășește pe cea a 2%
din grupul d e vârstă. Un deficit de atenție dar și influența tratamentului actual ar putea explică
valorile scăzute ale scorurilor. Cel mai bun scor a fost obținut la subtestul ML I (notă standard
= 6) iar cel mai slab rezultat la subtestul PC II (notă standard = 1). La subtestul ML I pacientei
i s-a cerut să reproducă din memorie informațiile referitoare la un text citit anterior, iar
rezultatele au fost sub medie. De asemenea, la subtestul care i -a solicitat recunoașterea unor
afirmații referitoare la textul prezenta t, rezultatele au fost tot sub medie (procente cumulate =
3-9%). Rezultatele nu s -au îmbunătățit la evaluarea memorie după 30 de minute (ML II = 3).
Pentru subtestul PC s -au înregistrat valori foarte scăzute, capacitatea pacientei de a -și aminti
perechile de cuvinte după mai multe repetări a fost slabă. Rezultatele testării după 30 de minute
au arătat și un deficit al memoriei pe termen lung.
Indice Memorie Vizuală = 76, Interval încredere 95% = 71 -83, Rang percentil = 5
Rezultatele subtestelor de memorie vizuală se încadrează în valori borderline, pacienta având
scoruri mai bune decât 5% dintre indivizii din aceeași grupă de vârstă. Cele mai bune scoruri
s-a înregistrat pentru subsetul RV I (nota standard = 10), pacienta având cea mai bună Fig. 15

59
perform anță în ceea ce privește desenarea conținutului vizual prezentat, iar cea mai slabă notă
la subtestul DE II. În ceea ce privește recunoașterea stimulilor (RV II Recunoaștere) rezultatele
obținute s -au aflat printre valorile medii (17 -25%). În cadrul subtes telor DE s -au observat
valori standard mai mari în cazul recunoașterii localizării spațiale a stimulului (DE I spațial =
12, DE II spatial = 9, comparativ cu DE I – Conținut = 4, DE II Conținut = 5).
Concluzii : Rezultatele sugerezează un deficit cognitiv ce implică ambele tipuri de
memorie testate, cu un deficit mai accentuat pentru memoria auditivă . Valoarea IMA – IMV
= 7. Diferența dintre rezultatele subtestelor pentru memorie vizuală și memorie auditivă nu este
semnificativă statistic (cut off .05 = 10,17). Aceasta se întâlnește la 31,7% dintre indivizii din
populație. Deficit de memorie pe termen lung. Suma notelor standard pentru subtestele care
evaluează memoria pe termen scurt au fost mai mari decât cele care evaluează memoria pe
termen lung (IMI = 23, IMD = 14)
Investigații imagistice și EEG. Examenul IRM indică atrofie și hipersemnal T2 si
FLAIR meziotemporal bilateral. EEG în veghe se remarcă dezorganizari difuze bilateral ale
ritmului de fond, în spe cial la nivel temporal stâ nga. În somn, în special în stadiul N2 apar
frecvent, cvasicontinuu, elemente iritative sub forma de varfuri si unde ascutite in regiunea
fronto -temporala de partea stanga, derivaț iile Fp1 -F3, Fp1 -F7, F7 -T3, T3 -T5, F7 -FC5, FC5 –
CP5, adesea cu co ntrast de faza in T3.
Fig. 16

60
 Subiectul 7. Pacient în vârstă de 20 de ani, epilepsie focală de arie senzorimotorie
suplimentară stângă și cortex cingulat stâng. Debutul crizelor la vârsta de 2 ani.
Indice Memorie Auditivă = 77 , Interval încredere 95% = 72 -84 Rang percentil = 6.
Performanța la subtestele de memorie auditivă situează pacientul în intervalul valorilor
borderline, având rezultatel mai bune decât 6% din populația din aceeași categorie de vârstă.
Cel mai mare scor s -a obținut la subtest ul ML I iar cele mai slabe scoruri la Subtestele Perechi
de Cuvinte I și II. În ceea ce privește recunoașterea stimulilor rezultatele au fost în intervalul
de valori medii (24 – 25%). Pentru recunoașterea perechilor de cuvinte s -au înregistrat valori
borde rline (3 -9%) comparativ cu indivizii din aceeați categorie de vârstă. De asemenea, s -a
înregistrat un declin al memoriei pentru stimuli auditivi, sugerând un deficit al memoriei pe
termen lung.
Indice Memorie Vizuală = 76, IC 95% = 71 -83, Rang percentil = 5. În ceea ce privește
memoria vizuală, pacientul se situează în intervalul de valori borderline, depășind cu doar 5%
performanța indivizilor din aceeași categorie de vârstă. Cele mai mari note standard s -au
obținut la categoriile RV II (10) și RV I ( 9). Valori sub medie s -au obținut la categoriile DE I
și DE II. Pentru subtestele din această categorie s -au observat valori mai bune la evaluarea după
30 minute. ( RV II = 10 și DE II = 4)
Diferența scorurilor. Diferența dintre indicii de memorie auditivă și vizulă nu a fost
semnificativă statistic, IMA – IMV= 1, (cut off .05 = 9,75). Această valoare este reprezentativă
pentru 47,7% din populația de referință. Fig. 17

61
Investigații. IRM nu decelează leziuni sugestive iar la explorarea PET se observă
hipometabolism la n ivelul preSSMA/SSMA, lobul paracentral și cortexului cingulat anterior
bilateral.
Pacientul a fost implantat cu 14 electrozi intracranieni de profunzime, 4 la nivelul
emisferului drept (explorand lobulul paracentral, girii pre – si postcentrali, SSMA și co rtex
cingulat mijlociu), și 10 electrozi la nivelul emisferului stâng (suplimentar fata de structurile
omonime explorate pe dreapta, s -a explorat cortex cingulat anterior, insula, polul frontal, aria
Broca). În plus s -au montat și electrozi de scalp, trase ul EEG de scalp fiind înregistrat în paralel
cu cel intracranian. EEG interictal arată cvasiconstant descarcari cu caracter epileptiform,
ritmice, în general asincrone la nivelul SSMA și preSSMA, emisfer stâng. Un aspect similar
cu amplitudine mai scazuta este înregistrat și și la nivelul cortexului cingulat mijlociu drept. Se
observă descărcări epileptiforme asincrone bilaterale temporale și extratemporale
(SSMA/preSSMA – fig. 18 și cortex cingulat anterior stâng, cortex cingulat mijlociu drept –
fig. 19)

Fig. 18 – Contactele care înregistrează activitate epileptiformă cu originea SSMA/preSSMA

62

 Subiectul 8. Pacientă în vârstă de 60 ani cu epilepsie temporală stângă. Scleroză
temporală mezială stângă

Indice Memorie Auditivă = 61 , IC 95% = 57 -68 Rezultatele pacientei se află sub valorile
medii (very low). Rang percentil = 0,5. Cel mai bun scor s -a înregistrat la categoria ML II (notă
standard = 10) iar rezultatele subtestelor Perechi de Cuvinte I și II s -au regăsit în intervalul
valorilor foarte scăzute.
Indice Memorie Vizuală = 50 , IC 95% = 46 -59 , Rang percentil <0,1. În ceea ce privește
memoria vizuală scorurile pacientei se află în intervalul de valo ri foarte scăzute (very low), cu Figura 20
Fig. 19 – Electrod implantat la nivelul cortexului cingulat
mijlociu drept

63
rezultate mai bune pentru subtestele RV I și II. Memorarea de perechi de cuvinte a fost
deficitară, chiar și după repetări ale listelor.
Concluzii. Diferența dintre indicele de memorie auditivă și cel de memorie vizual ă este de
10 și este semnificativă statistic (cut off .05 = 8,8). Această se regăsește la 28,1% dintre
indivizii din populație
Investigații. IRM sugerează aspect de scleroză hipocampică stângă și de leziune
posttraumatică la nivelul emisfer stâng. Pe trasele EEG se remarcă atât în veghe cât și în somn
frecvente descărcări epileptiforme de tip vârf -undă temporal stânga (F7, T3, FB1) și rareori
descărcări frontale stângi (Fp1, F7, F3).

Fig. 21 – Traseu EEG, subiectul nr.8

64
 Subiectul 9. Pacientă în vârstă de 30 ani, epilepsie de lob temporal stâng, cortex
opercular

Indice Memorie Auditivă = 71 , Interval î ncredere 95% = 67 – 78%. Comparativ cu
subiecții de aceeași vârstă pacienta se află sub valorile medii iar rezultatele la subtestele care
cuantifică memoria auditivă sunt mai mari decât 3% dintre indivizii din aceeași grupă de vârstă.
Cel mai mar e scor s -a obținut la subtestul ML I (nota standard = 8). Performanța pacientei a
fost mai bună în recunoaștere stimulilor decât în ceea ce privește memorarea lor, (ML – R
procente cumulate = 26 -50%), la acest subtest înregistrându -se valori medii. Rezulta te mai
slabe s -au obțin la subtesele Perechi de Cuvinte I și II.
Indice Memorie Vizuală = 87 , Interval î ncredere 95% = 81 -94 Conform rezultatelor
înregistrate la subtestele pentru memorie vizuală pacienta se află în intervalul valorilor medii
iar scoruril e le depășesc pe cele ale 19% dintre indivizii din aceeați categorie de vârstă. Cea
mai mare notă standard s -a obținut la subtestul RV I (13), capacitatea pacientei de reproducerea
a stimulilor vizuali se situează în intervalul de valori medii pentru popul ația de referință. Cel
mai slab scor s -a înregistrat la subtestul DE II (4), acesta se află sub valorile medii și indică un
deficit în cee ace privește capacitatea pacientei de memorare pe termen lung a stimulilor vizuali
și a localizării spațiale a acesto ra ( IMI = 31, IMD = 33) Pentru toate subtestele s -au obținut
note mai scăzute la testarea după 30 de minute ceea ce indică un deficit de consolidare a
informației.
Figura 22

65
Concluzii. Diferența dintre memoria auditivă și memoria vizuală este semnificativă
statisti c IMA – IMV = 16 (cut off .05 = 9,74). Valoarea este reprezentativă pentru 15,3 % din
populație.
Investigațiile IRM și PET sunt în limite normale. Pacienta a fost monitorizată prin 9
electrozi de profunzime plasați la nivelul emisferului stâng opercular inferior, girus angular,
precuneus, girus cingulat posterior, cortex entorinal, fusiform, hipocamp, amigdala, cortex
temporal lateral și cortex orbitofrontal. Structurile la nivelul cărora se observă activitate
epileptiformă sunt girus supramarginal, girus temporal mijlociu, arie Wernicke, emisfer stâng.

 Subiectul 10. Pacientă în vârstă de 24 ani. Epilepsie fronto -temporală stângă ,
secundară , cu crize focale discognitive
Fig. 23 – Localizare electrozi la nivelul ariei
Wernicke Fig. 24 – Localizare electrozi la nivelul
girusului supramarginal
Fig. 25

66
Indice Memorie Auditivă = 92 , Interval încredere 95% = 87 – 98. Pacienta se află în
intervalul valorilor medii în ceea ce privește memoria auditivă iar rezultatele subtestelor care
evaluează acest tip de memorie sunt mai mari decât 30% dintre indivizii din aceeași categorie
de vârstă. Cele mai mari scor uri s-au obținut la categoriile din test care evaluează capacitatea
de reproducere a unui conținut organizat conceptual, prezentat oral (ML I =11, ML II = 10) .
În ceea ce privește recunoașterea stimulilor s -au obținut valori medii la categorie ML –
Recuno aștere (26 -50%) și valori sub medie la categoria PC (3 -9%).
Indice Memorie Vizuală = 63 , Interval încredere 95% = 61 -73. Rezultatele subtestelor
care cuantifică memoria vizuală se situează în intervalul foarte jos (very l ow) iar pacienta a
obținut rezultate mai bune decât 1% din populația de aceeași vârstă. Conform rezultatelor
subtestelor pentru memorie vizuală pacienta a înregistrat cel mai mare scor la subtestul RVI
(notă standard = 9), însă cu un deficit de consolidare a informației vizuală la evaluarea după 30
minute ( notă standard RV II = 7). Rezultatele sub medie s -au înregistrat la subtestele DE I și
II care au implicat testarea capacității de reproducere a stimulilor vizuali și localizarea lor
spațială.
Concluzii . Diferența dintre indicii de memorie auditivă și memorie vizuală este de 22.
Aceasta este semnificativă statistic (cut off .05 =10,18). Această diferență este reprezentativă
pentru 7,6% din populație și se consideră rară (<15%)
Investigații. Examenul PET indică hipometabolism insular stâng (fig.27). Aspectul EEG
ictal sugerează descărcări epileptiforme bilaterale temporal și temporo -frontal (mai frecvent
stâng), de interes fiind zona insulară anterioară (fig. 26).

Fig. 26 – Poziti electrozi subiectul 10

67

 Subiectul 11. Pacient în vârstă de 29 ani. Epilepsie farmacorezistentă de joncțiune
temporo -parietală dreaptă, cu etiologie structurală.

Fig. 28
Indice IMA = 96 , rang percentil 39, Interval încredere 95% = 91 -102. Scorurile obținute
de pacient în cadrul subtestelor ce evaluează memoria auditivă se situează în intervalul valorilor
medii și depășesc cu 39% pe cele ale indivizilor de aceeași vârstă. S -au obținut rezultatele
comparabile la categoriile ML I și II și PC I și II, indicând o performanță bună în ceea ce
privește capacitatea de memorare a stimulilor auditivi atât în ceea ce privește un conținut
organizat conceptual cât și în ceea ce privește memorarea de liste de cuvinte cu încărcături
semantice diferite. De asemea, și capacitatea de recunoaștere a stimulilor s -a încadrat în medie
Fig. 27 – examen PET, subiectul nr. 10 –
hipometabolism insular stâng

68
(ML II – Recunoaștere = 17 – 25%) sau deasupra mediei (pacientul a înregistrat scor maxim la
recunoașter ea listei de perechi de cuvinte prezentate – PC II -R > 75%)
Indice IMV = 61 , IC 95% = 57 – 69. În ceea ce privește memoria vizuală, rezultatele
indică un deficit, pacientul obținând scoruri sub media pentru categoria sa de vârstă ( rang
percen til 0,5). Cel mai bun scor din această categorie a fost obținut la subtestul RV II ( notă
standard = 8) indicând o performanță mai bună în reproducerea stimilor vizuali după o perioadă
de timp de la prezentarea acestora. În cazul memorării și identificării localizării spațiale a
figurilor geometrice prezentate în cadrul subtestelor DE I și II pacientul a înregistrat note sub
medie. Cu toate acestea, capacitatea de a recunoaște stimulii vizuali a fost mai mare decât cea
de reproducere ( RV II = 26 – 50%)
Diferența scorurilor . Pacientul prezintă un deficit de memorie vizuală, înregistrând valori
sub medie la aceste subteste, în timp ce rezultatele testelor de memorie verbale se află în
intervalul de valori medii. Diferența indicilor de memorie auditivă ș i vizuală, IMA – IMV =
35. Aceasta este semnificativă statistic (cut off .05 = 9,29 ) și este rară în populație – 1,4 % ( <
15%).
Investigații: În cadrul evaluării IRM se identifică un meningiom temporal la nivel anterior,
emisfer dreapt. Examenul PET relevă hipometabolism difuz temporal bilateral predominant
dreapta și parietal bilateral.
Monitorizarea EEG relevă anomalii la nivel temporal . stânga (FP2 -F8, F8 -T4, F8 -FB2) și
temporo -parietal dreapta (T6 -T6, T6 -O2, T6 -TP10, F4 -P4, P4 -O2).

Fig. 29 – Examen PET – hipometabolism difuz temporal, parietal bilateral

69

 Rezultatele pacienților pentru fiecare subtest sunt sintetizate în tabelul următor
Scorurile obținute în urma testării WMS -IV nu trebuie să fie suprainterpretate, iar acest
lucru apare frecvent atunci când examinatorul se bazează pe rezult atele unui singur subtest. De
asemenea, se întâmplă frecvent ca o persoană sănătoasă să prezintă un scor scăzut la un anumit
subtest. Un aspect important este diferențierea între semnificația statistică și semnificația
clinică. Doar pentru că s -a identific at un scor scăzut semnificativ statistic nu se poate
concluziona direct că acesta reprezintă un deficit. Analizarea procentelor cumulate arată că în
populația normală apar frecvent diferențe.

Tabel II – Notele standard pentru fiecare subtest
Fig. 30 – Localizare electrozi intracranieni la nivelul joncțiunii temporo -parietale

70
3.2 Interpretarea deficitelor cognitive identificate

Pacienții au obținut rezultate aflate în intervalele medii, scăzute, borderline foarte
scăzute raportat la populația de referință. 90,9% dintre pacienți au obținut valori sub intervalul
mediu în cadrul testării memoriei vizuale. În ceea ce privește memoria auditivă, 63,6% au
obținut sco ruri sub medie.
Interpretarea calitativă se regăsește în tabelul IV, deficitele fiind corelate cu localizarea
focarului determinată paraclinic și cu aspectul EEG .

Tabel IV – Evaluarea calitativă a rezultatelor în funcție de intervale de referință pentr u
grupa de vârstă
În cazul scorurilor pentru memorie vizuală, un pacient (nr.3) a obținut valori aflate în
intervalul mediu (25 -100%), acesta prezentând afectare de opercul suprasilvian stâng, cu
descărcări EEG ictale unilaterale. Acesta a obținut cea mai mare valoare la subtestele care
Pacient IMA – evaluare calitativă IMV- evaluare calitativă Localizare Modificări EEG ictal
1 medii borderline cortex opercular bilateral
2 medii joase medii joase cortex cingulat DREPT unilateral
3 borderline medii opercul suprasilvian STÂNG unilateral
4 medii scăzute arie motorie suplimentară STÂNGĂ unilateral
5 scăzute foarte scăzute temporal mezial DREPT unilteral
6 scăzute borderline temporal mezial STÂNG bilateral
7 borderline borderline SSMA și cortex cingulat STÂNG bilateral
8 foarte scăzute foarte scăzute temporal mezial STÂNG unilateral
9 scăzute medii joase cortex opercular STÂNG unilateral
10 medii scăzute insula, lob temporal STÂNG bilateral
11 medii foarte scăzute joncțiune temporo-parietală DREAPTĂ bilateral
Pacient IMA – rang percentil IMV – rang percentil IMA ( IC 95%) IMV ( IC 95%)
1 27 7 86-97 73-85
2 14 13 79-90 78-90
3 6 27 72-84 85-98
4 39 3 91-102 67-80
5 3 0,1 67-78 50-61
6 2 5 65-76 71-83
7 6 5 72-84 71-83
8 0,5 <0,1 57-68 46-59
9 3 19 67-79 81-94
10 30 1 87-98 61-73
11 39 0,5 91-102 57-69Tabel III – Rezultatele obținute raportate la populația interna țională de referință
<2% = foarte scăzut, 3 -9% = borderline, 10 -16% = medii joase, 26 -75% = valori medii, >75% =
valori peste medie

71
cuantifică memoria vizuală (IMV), înregistrând scoruri cu 27% mai mari decât indivizii din
aceeași categorie de vârstă. Trei pacienți au obținute rezultate aflate în intervalul borderline (5 –
9%), 2 pacienți au obținu t scoruri aflate în intervalul de valori scăzute (2 -4%) iar 3 în intervalul
de valori foarte scăzute (<2%).
În cazul scorurilor de memorie auditivă, 5 pacienți s -au încadrat în intervalul mediu, 2 în
intervalul borderline iar 4 au obținut scoruri scăzute și foarte scăzute. Cele mai slabe rezultate
au fost cazurile asociate cu scleroză temporală mezială (nr. 8, nr. 5, nr.6)
Pentru această lucrare s -a realizat scorului „de contrast” pentru a identifica diferențele
dintre memoria auditivă și memoria vizuală și -au observat mai multe aspecte. S -au obținut
initial diferențele dintre indicii IMA și IMV iar apoi s -au comparat cu valorile critice
considerate în populație pentru a se identifica nivelul de semnificație statistică. 8 din 11 pacienți
au obținut valori semnificative statistic pentru un nivel de semnificație de 0,05. În aceste cazuri
s-au obținut performanțe mai slabe pentru o anumită componentă a memoriei – vizuale/verbale.
De asemenea, s -a analizat frecvența acestor diferențe în populaț ie și-a observat că în cazul a 4
dintre pacienți (nr.4, nr.5, nr.10, nr.11) diferența este rară <15%.
S-a observat că în cazul pacienților cu epilepsie temporală mezială se obțin rezultate mai
bune în ceea ce privește memoria auditivă la pa cienții cu afectare de lob drept față de cei cu
afectare de lob temporal stâng . În schimb , se obțin rezultate constant e, care arată o performanță
mai bună la subtestele care cuantifică memoria vizuală pentru pacienții cu afectare de lob
temporal stâng.

72

De asemenea, s -au evaluat cazurile de epilepsie temporală asociată cu modificări
imagistice de scleroză temporală mezială (STM) și s-au observat valori mai mari ale notelor
Tabel V – Indicii de memorie vizuală (IMV) și
memorie auditivă (IMA) și semnificația
statistică a scorurilor de contrast
Pacient Indice IMA Indice IMV IMA-IMV Cut off (.05) IMA/IMV Localizare Modificări EEG ictal
1 91 78 13 9,29 IMA>IMV cortex opercular bilateral
2 84 83 1 9,74 IMA>IMV cortex cingulat drept unilateral
3 77 91 14 9,29 IMA<IMV opercul suprasilvian stâng unilateral
4 96 72 24 9,75 IMA>IMV arie motorie suplimentară stângă unilateral
5 71 54 17 9,74 IMA>IMV temporal mezial drept unilteral
6 69 76 7 10,17 IMA<IMV temporal mezial stâng bilateral
7 77 76 1 9,75 IMA>IMV SSMA și cortex cingulat stâng bilateral
8 61 50 11 8,81 IMA>IMV temporal mezial stâng unilateral
9 71 87 16 9,74 IMA<IMV cortex opercular stâng unilateral
10 85 63 22 10,18 IMA>IMV insula, lob temporal stâng bilateral
11 96 61 35 9,29 IMA>IMV joncțiune temporo-parietală drepta bilateral

73
standard pentru memoria auditivă decât pentru memoria vizuală dacă leziunea se află la nivelul
emisferului drept. Pentru cazurile de STM stângă rezultatele au arătat că pacienții au
performanțe mai bune în secțiun ile testului care evaluează memoria vizuală.

Tabel VI – Scorurile IMA și IMV standard la pacienții cu scleroză temporală mezială identificată
imagistic
3.3 Testarea capacității de recunoaștere a stimulilor

În cadrul testelor pentru memorie vizuală și memorie auditivă s -au regăsit subteste care
au evaluat capacitatea pacienților de recunoaștere a stimulilor prezen tați verbal sau vizual. În
cadrul categoriei de recunoașterea a informațiilor dintr -un text prezentat oral – ML-II
Recunoaștere – 7 pacienți au obținut scoruri aflate în intervalul valorilor medii, doi pacienți (nr.
1 și nr. 2) au obținut scoruri peste medie, iar trei pacienți (5, 6, 7) au obținut valori borderline.
În cazul pacienților la care s -a identificat un deficit se observă că acest deficit se corelează cu
afectatea temporală mezială stângă (6,8), cu caracterul bilateral al descărcărilor epileptiforme
6, 7. De asemenea, deficitul de recunoaștere a stimulilor verbali se corelează afectarea de
lobului temporal stâng, așa cum su gerează și datele din literatură menționate anterior. În cazul
recunoașterii perechilor de cuvinte s -au obținut rezultate peste medie în 3 cazuri, rezultate
medii în 3 cazuri, rezultate borderline în 3 cazuri, și rezultate foarte scăzute (<2 %) în 2 cazuri .
În ceea ce privește memoria vizuală s -au identificat 4 cazuri de valori sub medie și un caz cu
scoruri peste medie.
Pacienți MEMORIE AUDITIVĂ MEMORIE VIZUALĂ Imagistică (RMN/PET)
136 26 scleroză temporală mezială DREAPTĂ
522 12 scleroză temporală mezială DREAPTĂ
621 25 scleroză temporală mezială STÂNGĂ
88 10 scleroză temporală mezială STÂNGĂTabel VII – Scorurile subtestelor de recunoaștere a stimulilor – ML II, PC II ( stimuli auditivi), RV II
(stimuli vizuali)
Pacienți ML II Recunoaștere PC II Recunoaștere RV II Recunoaștere Localizare Modificări EEG ictal
1 >75% >75% 51-75% cortex opercular bilateral
2 >75% 10-16% >75% cortex cingulat drept unilateral
3 26-50% 3-9% 10-16% opercul suprasilvian stâng unilateral
4 10-16% >75% 17-25% arie motorie suplimentară stângă unilateral
5 17-25% < 2% 3-9% temporal mezial drept unilteral
6 3-9% 29-50% 3-9% temporal mezial stâng bilateral
7 3-9% 3-9% 3-9% SSMA și cortex cingulat stâng bilateral
8 3-9% < 2% < 2% temporal mezial stâng unilateral
9 26-50% 10-16% 3-9% cortex opercular stâng unilateral
10 26-50% 3-9% 17-25% insula, lob temporal stâng bilateral
11 17-25% >75% 26-50% joncțiune temporo-parietală drepta bilateral

74
Studiile sugerează că recunoașterea și evocarea sunt afectate în aproximativ aceeași măsură
la pacienții cu leziuni hipocampice [34]. În cazul pacienților care la subtestele standard IMA și
IMV au obținut valori medii, în cazul subtestelor pentru recu noașterea stimulilor s -au obținut
valori peste medie (ex, subiecții nr. 2, nr. 3, nr. 11). Pentru pacienții care au înregistrat deficite
de memorie, subtestele pentru recunoaștere stimulilor nu au oferit rezultate cu valoare
suplimentară.
3.4 Corelarea rezultatelor cu modificările identificate prin monitorizarea EEG
În cazul a 5 pacienți s -au identificat modificări epileptiforme ictale bilaterale. Două
dintre aceste cazuri s -au corelat cu defici te pentru ambele tipuri de memorie evaluate,
indentificându -se valori sub medie (nr. 6 și nr.7) și testul nu a oferit date suplimentare
referitoare la lateralizarea deficitului, diferența dintre indicii de memorie vizuală și auditivă
nefiind semnificativă statistic.
 Pacienta nr. 6 (50 ani) a prezentat descărcări epileptiforme temporale bilaterale. În
veghe se remarca dezorganizări difuze bilateral ale ritmului de fond in special la nivel
temporal stâng. În somn, în special în stadiul N2 apar frecvent, cvas icontinuu, elemente
iritative sub forma de varfuri și unde ascuțite în regiunea fronto -temporală de partea
stângă. De asemenea, datele imagistice indică atrofie mezială bilaterală. În acest, testul Tabel VIII – Corelarea scorurilor cu datele EEG
Pacienți IMA (percentile) IMV (percentile) Anomalii EEG unilateral Anomalii EEG bilateral
1 27 7 insula, opercul rolandic – emisfer drept insular posterior stang
2 14 13 cortex cingulat drept (mijlociu, posterior) nu
3 6 27 insular posterior stâng nu
439 3arie motorie suplimentară stângă, opercul rolandic,
cortex cingulat nu
5 3 0,1 temporal și extratemporal drept nu
62 5 meziotemporal stângadezorganizări difuze
temporal bilateral
76 5 SSMA/preSSMA si cortex cingulat anterior stâng cortex cingulat mijlociu și
posterior drept
8 0,5 <0,1 fronto-temporal stâng nu
9 3 19 opercular inferior stâng nu
10 30 1 insular anterior stâng fronto-temporal drept
11 39 0,5 joncțiune temporo parietală dreaptă temporal stâng

75
neuropshiologic a identificat deficite pentru ambele tipur i de memorie, fără date
suplimentare comparativ cu investigațiile paraclinice.

Trei pacienți cu modificări ictale bilaterale au înregistrat deficite pentru un anumit tip de
memorie.
 Pacientul nr. 1 prezintă epilepsie de cortex opercular drept și la testarea neurocognitiv ă
s-a identificat un deficit de memorie vizuală, Datele EEG sugerează o activitate
epileptiformă ictală cu extindere bilaterală, la nivel insular drept și insular posterior
stâng. Te stul neuropsihologic sugerează că performanța pacientului în ceea ce privește
memoria verbală se află în intervalul normal pentru grupa sa de vârstă, ceea ce indică
lipsa unui declin a funcției emisferului dominant (stâng).
 Pacienta nr. 10 (epilepsie front o-temporală stângă), prezintă activitate ictală
epileptiformă la nivel insular anterior stâng cu extindere bilaterală iar testul
neurocognitiv a identificat un deficit de memorie vizuală (valori IMV foarte scăzute),
sugerând o afectare mai extinsă a emisfe rului non -dominant.
 În cazul subiectului nr.11, cu epilepsie de joncțiune temporo -parietală dreaptă și
activitate epileptiformă ictală bilaterală, indicele de memorie vizuală a fost în intervalul
Fig. 31 – Subiectul nr. 6 monitorizare EEG

76
valorilor foarte scăzute (0,5%), în timp ce scorurile pentru memorie verbală au fost
normale pentru vârsta sa. Testul a oferit date care susțin lateralizarea focarului la nivelul
emisferului drept.
Pentru pacienții cu modificări epileptiforme unilaterale, în două cazuri testul nu a oferit
date cu valoare în l ateralizarea deficitului.
 Subiectul nr. 2 a obținut scoruri aflate la limita inferioară a intervalului de valori medii,
fără o diferența semnficativă statistic între memoria vizuală și cea auditivă.
 Pacienta nr. 8 (60 ani) a prezentat deficite majore pent ru ambele tipuri de memorie, iar
vârsta înaintată, vârsta de debut a crizelor și efectul cumulativ al medicației
antiepileptice sunt principalii factori care au influențat performanța. În acest caz, atât
în veghe cât și în somn se remarcă frecvente descărc ări epileptiforme de tip vârf -undă
temporal și rareori descarcari frontale stangi ( Figura 31)
De asemenea, în cazul subiecților nr. 5 și nr.8, unde există descărcări epileptiforme
unilaterale, profilul neuropsihologic sugerează un deficit mai extins, atât la nivelul emisferului
dominant, cât și a celui non -dominant.

Fig. 32 – Subiectul nr.8, monitorizare EEG

77
3.5 Corelarea rezultatelor cu modificările identificate prin imagistică IRM/PET

Rezultatele au arătat că există un deficit de memorie verbală comparativ cu memoria non –
verbală în cazul leziunilor situate în emisferul dominant stâng (IMV> IMA) De asemenea,
rezultate slabe la tes tele de memorie non -verbală s -au corelat cu afectarea de emisfer drept.
Deficitele s -au corelat cu rezultatele obținute în urma examinării IRM/PET în cazul a 7 pacienți
(nr. 1, 2, 5 ,6 ,7 ,8, 11). Trei pacienți (nr. 3, nr, 4, 9) prezintă deficite cognitive , însă
investigațiile imagistice nu evidențiază leziuni sugestive.
Concordanța dintre rezultatele testării cognitive și modificările IRM/PET, cu valoare în
ceea ce privește lateralizarea focarului epileptogen s -a înregistrat în cazul următorilor paci enți:
 Pacientul nr. 1 – prezintă deficit de memorie vizuală, cu scor IMV situate sub valorile
medii pentru grupa de vârsta, cu diferența IMA – IMV semnificativă statististic. Datele
imagistice sugerează hipometabolism temporal mezial drept și de opercul su prasylvian
drept.
 Pacientul nr. 2 – prezintă scoruri situate în la limita inferioară a valorilor medii (low
average), fără leziuni identificate la examinările IRM, PET. Înregistrea EEG
evidențiază însă descărcări bilaterale. Diferența IMA – IMV nu este sem nificativă
statistic. Pentru ambele tipuri de memorie se înregistrează un deficit ușor comparativ
cu indivizii din aceeași categorie de vârstă.
 Subiecții 5, 6, 7 au prezentat scoruri scăzute pentru ambele tipuri de memorie care s -au
corelat cu datele obțin ute prin imagistică sau EEG. Pacientul nr. 5 prezintă aspect IRM
Pacienți IMA (percentile) IMV (percentile) Localizare IRM PET
1 27 7 cortex opercular fără leziunihipometabolism temporal mezial dreapt
+ opercul suprasylvian drept
2 14 13 cortex cingulat drept fără leziuni fără leziuni
3 6 27 opercul suprasilvian stâng fără leziuni
4 39 3 arie motorie suplimentară stângă fără leziuni fără leziuni
5 3 0,1 temporal mezial dreptsugestiv STM dreaptă + leziune
demielnizantăhipometabolism întins temporo-occipital
drept
6 2 5 temporal mezial stângatrofie meziotemporală bilaterală
7 6 5 SSMA și cortex cingulat stâng fără leziunihipometabolism SSMA/preSSMA +
cortex cingulat bilateral
8 0,5 <0,1 temporal mezial stâng STM stângă + leziune
posttraumatică gir temporal superior
și mijlociu
9 3 19 cortex opercular stâng fără leziuni fără leziuni
10 30 1 insula, lob temporal stâng atrofie hipocamp stâng hipometabolism insular stâng
11 39 0,5 joncțiune temporo-parietală drepta meningiom temporal anterior drepthipometabolism difuz temporal bilateral
predominant dreapta si parietal bilateralTabel IX – Corelarea scorurilor cu modificările identificate în urma investigațiilor imagistice

78
de scleroză temporală mezială dreaptă și leziune demielinizantă dreaptă. Examenul PET
a evidențiat hipometabolism întins temporo -occipital dreapt. (Figura 13). Aceste date
se corelează cu val orile foarte scăzute obținute la subtestele de memorie vizuală (<2%).
Testul neurocognitiv a identificat și un deficit de memorie verbală, indicele IMA
situându -se în intervalul de valori joase, ceea ce sugerează o afectare mai extinsă care
implică și emis ferul contralateral.
 Pacienta nr. 6 prezintă valori sub medie pentru ambele tipuri de memorie iar examenul
IRM sugerează atrofie meziotemporală bilaterală (figura 34). Aspectul EGG ictal în
veghe indică dezorganizări difuze bilateral ale ritmului de fond iar în somn anomalii l a
nivel fronto -temporal stâng.

 Pacientul nr.7 prezintă hipometabolism la nivel de arie senzorimotorie suplimentară stângă
și cortex cingulat bilateral. Ambii indici de memorie s -au încadat sub valorile medii.
 Pacienta nr. 8 prezintă aspect IRM sugestiv de scleroză temporală mezială stâ ngă și de
leziune posttraumatică la nivel de gir temporal superior și mijlociu. În acest caz caz s -au
Fig. 33 – IRM (subiect nr.6 ) – atrofie meziotemporală
bilaterală

79
înregistrat valori foarte scăzute ale ambilor indici de memorie, însă a existat o diferență
semnificativă statistic între IMA și IMA care sugerează un defici t predominant de memorie
verbală . Aceste scoruri justificate atât de datele imagistice, cât și de prezența unor factori
suplimentari precum vârsta înaintată, debutul crizelor înainte de vârsta de 3 ani, frecvența
descărcărilor identificate EEG atât î n somn cât și în veghe.
 Pacientul nr. 11 prezintă un deficit de memorie vizuală înregistrând o valoare IMV foarte
scăzută (IMV< 0,5%), în timp ce scorul pentru memorie verbală s -a aflat în intervalul
valorilor medii. Datele IRM sugerează prezența unui meningiom temporal anterior drept
iar examenul PET indică hipometabolism difuz temporal bilateral, predominant drept și
parietal bilateral.
Excepții:
 Pacientul nr. 3 prezintă un def icit de memorie verbală (IMA 6%), însă în cadrul
examenului IRM nu s -au identificat anomalii sugestive.
 Pacienta nr. 4 a obținut scoruri sub medie în ceea ce privește memoria vizuală (IMA
3%). Cu toate acestea, investigațiile IRM și PET nu obiectivează lez iuni sugestive.
 Pacienta nr. 9 prezintă un deficit de memorie verbal (IMA 3%), cu IRM și PET negative
Fig. 34 – PET, subiectul nr.11 – Hipometabolism difuz temporal
bilateral

80
 Pacienta nr. 10 prezintă epilpsie fronto -temporală, cu modificări EEG sugestive la nivel
insular anterior stâng. Examenul PET a indicat hipometabolism insular stâng (figura
34). Înregistrarea EEG a demonstrat descărcări bilaterale, însă cu predominanța
emisferului stâng. Scorurile neurocognitive indică un deficit de memorie vizuală, ceea
ce sugerează un rezult at discordant față de observațiile anterioare, care pot fi puse pe
seama mai multor factori – afectarea extratemporală, bilaterală, un posibil deficit de
atenție sau influența medicației.

3.6 Factori care au influențat performanța în cadrul testării cognitive

Figura 35 – Examen PET, subiectul nr. 10 , hipometabolism insula r
stâng Fig. 35 – Examen PET – Pacientul nr. 11

81
 Sexul pacienților
Studiile în care s -au analizat rezultatele obținute la testările cognitive între bărbați și femei
au arătat că există diferențe în mai multe domenii. Cercetările arată că există diferențe nu doar
în ceea ce privește funcția cognitivă, ci și în ceea ce privește morfologia cerebrală și funcția
cerebrală. Femeile au o performanță mai bună la subt estele care evaluează memoria auditivă
(IMA) , memoria de scurtă durată (IMI) și memoria de lungă durată (IMD). iar bărbații obțin
scoruri mai mari la subtestele ce cuantifică memoria vizuală de lucru. Pentru indicele de
memorie vizuală (IMV) nu s -au înreg istrat diferențe semnificative. În cazul femeilor s -au
obținut rezultate mai bune la subtestele ML și PC I și II. În cazul bărbaților s -au obținut scoruri
mai bune pentru memoria spațială , ceea ce susține datele din literatură/ [33].
 Vârsta

Vârsta pacienț ilor a fost un element care s -a corelat cu rezultatele testării memoriei.
Vârstele înaintate (50, 60 de ani) s -au asociat cu note mai slabe atât în ceea ce privește memoria
vizuală cât și cea auditivă. Acesta este cazul subiecților nr.6 (50 ani) și nr.8 (6 0 ani), unde s -au
obținut valori sub medii în intervalele scăzut și foarte scăzut
Memorie auditivă Memorie vizuală
136 26
231 30
326 36
522 12
726 25
1139 17
444 23
621 25
88 10
922 33
1032 18Bărbați
FemeiTabel X – Scorurile testării neurocognitive în funcție de sex

82
Au existat cazurile a doi pacienți cu aceeași vârstă (31 ani – subiecții 2, 5) care au înregistat
diferențe, care ar putea fi explicate prin afecțiunile asociate (formațiune tumorală expansivă –
subiectul 5), precum și alți factori care influențează deficitul cognitiv. Totuși, în ambele cazuri
afectarea a implicat emisferul drept, ceea ce se corelează cu rezultate mai sl abe ale subtestului
pentru memoria vizuală. De asemenea, scorurile standard pentru memorie de scurtă durată și
memorie de lungă durată sugerează influența vârstei asupra rezultatelor testării neurocognitive.
 Frecvența crizelor și vârsta debutului
În cazul a 4 dintre pacienți crizele au debutat sub vârsta de 3 ani. În cadrul acestei
categorii s -a înregistrat și cel mai slab rezultat al testării cognitive. Cazul este reprezentat de o
pacientă care are în prezent 60 de ani și ale cărei crize au debuta t la 4 luni, prezentând și un
istoric de convulsii febrile și leziune posttraumatică asociată sclerozei temporale meziale de
aceeași parte. Crizele au debutat la vârste mai mari de 3 ani la 7 pacienți. Vârsta de debut s -a
corelat cu performanța la testarea cognitivă. S -au identificat valori medii ale notelor standard
mai mici în cazul pacienților la care crizele au debutat sub vârsta de 3 ani (25 – IMA, 17,5
IMV) comparativ cu cei la care debutul a survenit după vârsta de 3 ani (28 – IMA, 28 –IMV)
Valoarea medie a tuturor indicilor pentru pacienții la care crizele au debutat sub vârsta de 3
ani a fost mai mică decât valoarea în subgrupul de pacienți în cazul cărora debutul crizelor s -a
produs la vârste mai mari.
Fig. 36 – Scorurile obținute în funcție de vârstă

83
Un alt element important identificat în studii este interacțiunea dintre atrofia
hipocampică și frecvența crizelor. Un studiu a demonstrat că atrofia hipocampică și caracterul
refractar al crizelor determină cele mai slabe scoruri standard la testările de memorie. O
concluzie ar fi că frecvența crizelor potențează efectele atrofiei hipocampice asupra deficitul
de memorie. În tabelul de mai jos se observă că în cazul subiecților nr. 5, 6 și 8 s -au înregistrat
cele mai slabe valori ale testării cognitive, cu valori sub intervalul mediu pentru populația de
referință – borderline (5 -9%), scăzut (2 -4%) și foarte scăzut (<2%). Acești pacienți prezintă
modificări sugestive pentru scleroză temporală mezială obiectivate imagistic.

Tabel XI
 Medicația din prezent
Pacient IMA intervale IMV intervale Localizare Modificări EEG ictal
5 2-4% <2% temporal mezial DREPT unilteral
6 2-4% 5-9% temporal mezial STÂNG bilateral
8 <2% <2% temporal mezial STÂNG unilateral
Pacient IMA – evaluare calitativă IMV- evaluare calitativă Medicație în prezent
1medii borderline Timonil 1500 mg/zi , Frisium 20mg/zi
2medii joase medii joase Timonil 900 mg/zi, Depakine 1500 mg/zi, Levetiracetam 1000mg/zi
3borderline medii Levetiracetam 2000mg/zi, Timonil 1200mg/zi si Clobazam 20mg/zi.
4medii scăzute Timonil 1200mg/zi, Levetiracetam 2000mg/zi, Nitrazepam 5mg/zi
5scăzute foarte scăzute Levetiracetam 500mg , Depakine 500mg
6scăzute borderline Levetiracetam 2000mg/zi Neurotop 600 mg/zi Depakine1500 mg/zi
7borderline borderline Levetiracetam 2500 mg/zi Clobazam 15 mg/zi Trileptal 900 mg/zi
8foarte scăzute foarte scăzute Topiramat 300 mg/zi Depakine 1500 mg/zi Levetiracetam 1500 mg/zi Clonotril mg/zi
9scăzute medii joase Levetiracetam 2000mg/zi Timonil 1000 mg/zi
10medii scăzute Fenitoin 350 mg/zi, Trileptal 1200 mg/zi
11medii foarte scăzute Orfiril2000mg/zi, Levetiracetam 1000g Timonil 900 mg
Tabel XII
Fig. 37

84
S-au obținut scoruri mai slabe, aflate sub medie, în cazul pacienților aflați sub tratament de
mult timp ( nr.8, nr.7, nr.4) și care asociază mai multe combinații de medicamente (nr.8).
Toate medicamentele antiepileptice pot influența procesele cognitive, având în vedere
însuși scopul lor, acela de a împiedica hiperactivitatea cerebrală. Se consider ă că noile generații
de medicamente au mai puține efecte secundare. Topiramatul a demonstrat mai multe efecte
secundare comparative cu alte substanțe , însă răspunsul depinde de doză și de tipul epilepsiei.
Efecte pozitive asupra problemelor de memorie au dovedit lamotrigina, levetiracetam,
clobazam. De asemenea, efectele secundare pot fi cauzate de asocierea mai multor
antiepileptice.
Fenitoina poate determina declin în concentrare, memorie funcții vizuale, motorii și poate
genera anxietate, agresivitate, depresie. Valproatul sodic poate avea un impact asupra
capacității de concentrare, influențează capacitate de luare a deciziilor și a fectează funcția
vizio -motorii.
Mai multe studii au urmărit reacțiile adverse la nivel cognitiv asociate cu topiramatul, iar
datele sugerează că până la 10% intre pacienții care au primit acest medicament au acuzat
tulburări cognitive. În anumite cazuri t opiramatul are un efect negativ asupra dispoziției iar
tulburările de limbaj (tulburări de fluență verbală) au cele mai frecvente probleme identificate.
Comparativ cu lamotrigina și levetiracetam, topiramatul a fost considerat a avea un profil de
tolerabil itate mai scăzut.

85
4. Discuții

Testarea neuropshiologică are un rol important în evaluarea pacienților cu epilepsie
anterior de intervenția chirurgicală pentru că oferă informații referitoare la localizarea și
lateralizarea focarului epileptogen. Pacienții cu leziuni la nivelul emisferu lui stâng prezintă
deficite mai pronunțate în ceea ce privește memoria verbală comparativ cu cea non -verbală.
Pacienții care au afectare de emisfer stâng au obținut scoruri mai mici în cadrul subtestelor
pentru evaluarea memoriei auditive ( media notelor s tandard fiind 24,1) comparativ cu cea
vizuală (media notelor standard fiind 26). De asemenea, cei cu leziuni de emisfer drept au avut
performanțe mai slabe (media notelor standard 21,5) în ceea ce privește memoria non -verbală
comparativ cu cea verbală (37, 5). Pacienții cu activitate epileptogenă bilaterală au înregistrat
scoruri mai slabe, precum și cei cu debut al crizelor la vârste mici și cei cu afectare de lungă
durată. Testarea neurocognitivă a contribuit și la determinarea funcției emisferului
contral ateral. De asemenea, s -a observat că pacienții cu afectare meziotemporală au obținut
cele mai scăzute scoruri, aflate în intervalul valorilor foarte jo ase – subiecții 5, 6, 8 (tabel IV ).
Datele sunt concordante cu ceea c e sugerează studii anterioare. De exemplu, într -un studiu care
a urmărit evaluarea rolului testului Wechsler Memory Scale – IV la pacienți cu epilepsie de lob
temporal s -a arătat că în cazurile de epilepsie mezio – temporală scorurile obținute au fost mai
mici comparativ cu cele înregistra te în cazurile cu afectare de lob temporal lateral, cu câteva
excepții [6].
Datele obținute prin testare neuropsihologică ajută în estimarea riscului pentru un declin
cognitive postoperator. Prin compararea performanței pacienților înainte și d upă intervenția
chirurgicală se poate evalua impactul acesteia asupra funcției cognitive. În cazul subiectului
nr. 5 s -a realizat și evaluarea neurocognitivă după intervenția chirurgicală.
 Anterior de intervenția chirurgicală s -a identificat un deficit de memorie semnificativ,
ambii indici examinați fiind sub valorile medii (tabel III), însă obținându -se un deficit
mai accentuat de memorie vizuală. Diferența dintre IMA și IMV a fost de 17, în
favoarea memoriei auditive. Aceasta a fost semnificativă statist ic (cut off .05 = 9, 74)
și rară în populația internațională de referință (<15%).
 Postoperator, se menține o performanță scăzută pentru ambele tipuri de memorie, care
se află sub valorile medii din populație. Cu toate acestea, ambele scoruri sunt mai mai
comparativ cu cele anterioare intervenției desi diferența dintre nu mai este semnificativă
statistic. Există însă o ușoară îmbunătățire a performanței în ceea ce privește memoria

86
vizuală. Pacientul prezintă o capacitate mai bună de recunoaștere a stimulilo r vizuali,
la subtestul RV -II Recunoaștere obținând valori în intervalul mediu pentru catgoria sa
de vârstă.
Datele sunt concordante cu restul investigațiilor. Pacientul este cunoscut cu epilepsie focală
de lob temporal drept, examenul IRM identificâ nd aspect de scleroză temporală mezială
dreaptă și leziune unica demielinizanta la nivelul substanței albe temporal, dreapta iar
investigația PET relevând hipometabolism extins temporo -occipital drept.
Rezultatele obținute prin acest studiu susțin u tilitatea testării neurocognitive în
determinarea lateralizării conform datelor din literatură. Cu toate acestea, există date care
sugerează că testul utilizat, WMS – IV, poate determina lateralizarea în ceea ce privește
afectarea de emisfer stâng însă nu este la fel de precis în identificarea unui deficit de emisfer
drept [25]. Se consideră că lobul temporal dominant, de obicei cel stâng, are un rol important
pentru procesarea memoriei auditivă iar lobul temporal non -dominant, de obicei cel drept,
pentru procesarea memoriei non -verbale sau vizuale. Acest tipar identificat sugerează o
specializare a structurilor pentru memorie vizuală sau auditivă, nu o funcție exclusivă [58],
[32]. Conform datelor identificate în studii anterioare testul poate lateraliza d eficitul în funcție
de scorurile IMA/IMV. Cuantificarea funcțiilor care țin de limbja permite o delimitare mai
bună a focarului epileptogen comparativ cu parametrii care evaluează memoria. Acesta a fost
concluzia unui studiu care a inclus 29 de de pacienți cu epilepsie farmacorezistentă de lob
temporal [44].
În cazul acestui studiu, pentru 63% din cazuri deficitul de memorie identificat a fost
sugestiv pentru modificările obiective identificate prin investigații EEG, imagistică. În restul
cazurilor a u existat mai multe variabile care influențat scorurile.
De exemplu, în cazul subiectului nr. 2, care prezintă epilepsie de cortex cingulat drept cu
decărcări epileptiforme ictale unilaterale s -a obținut o diferență între IMA și IMV de 1,
rezultat ele fiind în favoarea memoriei vizuale, ceea ce se potrivește cu datele identificate în
literatură asupra lateralizării memorie vizuale și auditive. De asemenea, rezultatele obținut s –
au situat în intervalul valorilor medii (indice IMA = 84, indice IMV = 83). Cu toa te acestea,
diferența nu a fost semnificativă statistic.
Subiectul nr. 6 este o pacientă în vârstă de 50 de ani cu epilepsie temporal plus stângă
postencefalitică, scleroză hipocampică stângă și modifică EEG ictale bilaterale. Diferența IMA
și IMV nu a fost semnificativă statistic și s -a identificat un deficit în ceea ce privește memoria

87
verbală prin comparație cu memoria auditivă. Cu toate acestea, ambele scoruri s -au aflat sub
medie, înregistrând valori scăzute, respectiv borderline (IM A = 69, IMV = 76), ceea ce
sugerează un deficit cognitiv mai extins, care poate fi cauzat de mai mulți factori în acest caz.
Testul nu a oferit informații suplimentare privitoare la lateralizarea deficitului.
Subiectul nr. 7 este un pacient în vâr stă de 20 de ani cu epilepsie focală de arie
senzorimotorie suplimentară stângă și cortex cingulat stâng. Debutul crizelor la vârsta de 2 ani.
Descărcări epileptiforme EEG ictale bilaterale. În acest caz s -au obținut valori borderline
pentru ambele compone nte ale memoriei, iar diferența neavând o semnificație statistică IMA
=77, IMV = 76 ( IMA -IMV = 1, nu depășește valoare cut off 9,75). Rezultatele indică un deficit
cognitiv, însă nu s -au obținut informații suplimentare referioare la localizarea deficitulu i.
Subiectul nr. 10 – pacientă în vârstă de 24 ani cu epilepsie fronto -temporală stângă
secundară, cu crize focale discognitive. Modificări EEG bilaterale fronto -temporale, mai
frecvent stângi, de interes fiind zona insulară anterioară. În acest caz, rezultatul a fost
semnificativ statistic, însă s -a obținut un deficit în ceea ce privește memoria vizuală ( IMA =
71, IMV = 87), scorul IMV situându -se intervalul de valori scăzute.
Identificarea anomaliilor EEG, ictale, oferă informații legate d e localizarea focarului,
oferă date cu valoare prognostic și poate determina intervenții care pot reduce gradul de
dizabilitate. Pentru 7 pacienți testul neuropsiholgic a oferit date referitoare la lateralizarea
focarului epileptogen prin raportare la date le obținute prin monitorizare EEG. În cazul a 4
dintre pacienți testarea neurocognitivă nu a oferi date suplimentare sau concordante cu
modificările EEG. Cu toate acestea, datele sunt similare cu cele raportate în studii anterioare.
Un studiu publicat în 2016 în Journal of Epileptology a comparat datele din ultimii ani
asupra epilepsiei de lob temporal, demonstrând faptul că de fapt aceasta este o boală cu afectare
bilaterală. Argumentele sunt susținute de multiple trialuri bazate pe studierea datelor imagistice
și electrofiziologice asupra interacțiunilor dintre lobii temporali în epilepsie. S -au identificat
deficite cognitive bilaterale la pacienții cu leziuni într -un anumit emisfer și cu focar delimitat
unilateral. În cazul existenței unor leziuni bi laterale, funcția neurocognitivă a înregistrat un
declin mai accentuat. Rolurile structurilor implicate nu pot fi separate, ci abordarea trebuie
individualizată pentru a se determina contribuiția fiecărui lob temporal. Autorii studiului
sugerează chiar că mai mulți pacienți cu afectare bilaterală pot beneficia de intervenția
chirurgicală. Această variabilitate s -a observat și în cazul lotului de pacienți studiat.

88
Modificările interictale au rolul de a confirma diagnosticul și ajută la localizarea foca rului
epileptogen. Descărcările interictale pot avea un rol important în ceea ce privește deficitele
cognitive specifice întâlnite în cazul epilepsiei. Descărcările identificate la nivelul girului
temporal inferior stâng, girilor mijlocii și superiori prec um și girului fusiform în timpul
codificării informației scad șansele de memorare a informației cu 15% per spike [16]. Mai mult
decât atât spike -urile identificare în afara zonei de origine a crizelor au un efect mai puternic
asupra deficitului de memorie.
De asemnea, studiul menționat anterior ( cf. P. Halasz), sugerează că lateralitatea focarului
este doar unul dintre aspctele care trebuie luate în considerare în determinarea prognosticului
unui pacient. Alți parametri sunt propuși pentru cuantificarea gr adului de afectare iar analizarea
patternului interictal reprezinta una dintre soluții care oferă mai multe date despre gradul de
dependență dintre cei doi lobi temporali [30].
Conform datelor din studiile menționate anterior, se observă că în cazul pacienților
examinați s -au obținut scoruri sub valorile medii, indicându -se un deficit cognitiv în cazul
propagării descărcărilor la distanță față de focarul de origine (nr.7 – valori borderline IMA și
IMA, nr. 6 – valori scăzute, 2% IMA, 5% IMV, epilepsie temporal plus, nr. 10 deficit memorie
vizuală, <2%, nr. 11 IMV 0,5%). În cazul pacienților cu propagare unilaterală a descărcărilor
ictale s -au observat deficite care se corelează cu structurile afectate. Localizăril la nivel
temporal mezial (nr. 5, nr. 6 , nr. 8) s -au asociat cu rezultate scăzute sau foarte scăzute la testarea
cognitive pentru ambele tipuri de memorie. Descărcările contralaterale s -au asociat cu o
scăderea a memoriei pentru informația verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer
contralateral stâng și pentru informație non -verbală în cazul pacienților cu afectare de emisfer
contralateral drept, ceea ce susține datele din literatură [17].
Datele contradictorii obținute în cazul anumitor pacienți sugerează faptul că testarea
neurocogni tivă poate oferi date suplimentare dacă este interpretată împreună cu mai mulți
parametrii paraclinici. Sunt necesare metode de evaluare prechirurgicală care să ia în
considerare faptul că între formele unilaterale și bilaterale nu există o delimitare clar ă. Nu
există încă o definiție care să arate de câte descărcări contralaterale este nevoie pentru a încadra
o epilepsie de lob temporal în categoria „bilaterală” sau unilaterală”. Complexitatea
interacțiunii dintre cei doi lobi temporali sugerează că sunt n ecesari markeri mai sensibili
pentru localizarea focarelor iar testarea neurocognitivă reprezintă o completare. Afectarea
bilaterală s -a corelat cu rezultatele mai slabe la testele de memorie, însă există cazuri fără

89
leziuni obiectivate imagistic sau cu mo dificări unilaterale la monitorizarea EEG și cu deficit
bilateral neurocogniti v.
Mai mulți factori au influențat performanța pacienților în cadrul testării. Printre acestea s –
au numărat – vârsta, nivelul de educație, frecvența crizelor și vârsta de debut.
Studiile în care s -au analizat rezultatele obținute la testările cognitive între bărbați și femei
au arătat că există diferențe în mai multe domenii. Cercetările arată că există diferențe nu doar
în ceea ce privește funcția cognitivă, ci și în ceea ce privește morfologia cerebrală și funcția
cerebrală. Tulburările de memorie sunt frecvent raportate, chiar și la persoanele sănătoase ca o
consecință a înaintării în vârstă. Aceste observații sunt confirmate prin date care sugerează că
tulbură rile sunt mai accentuate pentru sarcinile care implică memoria explicită pentru
evenimente specifice. Memoria episodică pare să fie afectată deoarece apare un deficit de
codificare a informației deși apar deficite și în preluarea acesteia. Pe măsura înaint ării în vârstă,
studiile arată că deficitele de memorie episodică sunt mai accentuate în ceea ce privește
evocarea informației decât în ceea ce privește recunoașterea. Pacienții în vârstă prezintă un
deficit pentru detaliile contextului în care se prezintă o informație, de exemplu, decât pentru
informația în sine.
Vârsta pacienților a fost un element care s -a corelat cu rezultatele testării memoriei.
Vârstele înaintate (50, 60 de ani) s -au asociat cu note mai slabe atât în ceea ce privește memoria
vizuală c ât și cea auditivă. Acesta este cazul subiecților nr.6 (50 ani) și nr.8 (60 ani), unde s -au
obținut valori sub medii în intervalele scăzut și foarte scăzut
Rezultatele testării neurocognitive, corelate cu istoricul pacienților sugerează că există o
variabi litate între performanța congnitivă și frecvența crizelor în prezent, neindentificându -se
asocieri directe. Cu toate acestea, s -a observat că efectul cumulativ al crizelor se corelează mai
bine cu scorurile pacienților iar vârstele de debut mai mici de 3 a ni s-au corelat cu deficite
obiectivate prin rezultatele testării WMS IV, sugerând un impact mai puternic efectului pe
termen lung al crizelor. De asemenea, s -a dovedit că atrofia hipocampică determină o
accentuare a efectului.
Anumiți autori sugerează că frecvența crizelor are un impact negativ asupra memoriei
anterograde. De asemenea, frecvența crizelor a fost considerată variabila care contribuie cel
mai mult la deficitul cognitiv întâlnit în epilepsie [59]. Un studiu în care au fost testați pacienți
prin intermediul WMS -R a arătat că o frecvență mai mare a crizelor se corelează cu rezultate
mai slabe în ceea ce privește memoria vizuală dar nu și în ceea ce privește memoria auditivă și

90
memoria pe termen lung. Un alt studiu care a inclus peste 150 de pacie nți a demonstrat că
frecvența crizelor poate anticipa deficitele de memorie verbală în epilepsia de lob temporal,
fără a discrimina între lobul temporal mezial și lateral [30].
Totuși există studii care contrazic aceste ipoteze, arătând că frecvența crizel or din
momentul examinării nu influențează nici memoria pe termen lung nici memoria pentru
evenimente autobiografice/publice. Datele din literatură aparent contradictorii sugerează că
frecvența crizelor asupra funcției congnitive rămâne un subiect complex de cercetat din cauza
interfereneței altor variabile.
Mai important decât frecvența crizelor ar fi efectul cumulativ de -a lungul timpului. Cu toate
acestea, numărul de crize apărute de -a lungul vieții este dificil de estimat din cauza fluctuațiilor
în frecvențele crizelor iar deficitele sunt potențial reversibile în anumit cazuri. Anumiți autori
sugerează că frecvența crizelor din ultimii 5 ani, anterior de evaluarea neurocognitivă poate
avea o valoare mai importantă decât crizele cumulative de -a lungu l vieții atunci când se testează
memoria [32].
Limitările studiului
Una dintre limitările studiului a fost lipsa unui grup de control, precum și numărul redus
de participanți
În ceea ce privește metoda utilizată de testare, majoritatea pacienților au obținut scoruri
scăzute la subtestele Desene I și II, ceea ce sugerează fie faptul că determinarea răspuns ului la
stimuli vizuali este îngre unată de design -ul testului, care datorită duratei și complexității poate
solicita atenția pacientului, fie faptul c ă este necesară o ajustare a testului la nivelul de educație
al pacientului și la vârsta acestuia.
De asemenea, studiile anterioare arată că că evaluarea componentelor limbajului ajută
mai mult la localizarea focarului epileptogen comparativ cu testările care țin de memorie.
Astfel, o altă concluzie, care susține datele identificare în literatură este că sunt necesare mai
multe tipuri de teste pentru a delimita corect zona afectată, mai ales a celor axate pe limbaj. De
asemenea, dezvoltarea de teste cu spe cificitate crescută pentru identificarea deficitului de
memorie vizuală se impune.

91
Concluzii

 Bateriile de teste neurocognitive pot determina existența unui deficit de memorie, care
se corelează cu datele obținute prin metode imagistice, EEG și alte inve stigații
paraclinice.
 Testarea neurocognitivă oferă informații referitoare la lateralizarea deficitului.
Subiecții cu afectare de emisfer stâng au rezultate mai slabe la subtestele care implică
memoria verbală, în timp ce pentru cei cu afectare de emisfer drept se ob servă un declin
al memoriei non -verbale, vizuale.
 Evaluarea neuropsi hologică permite determinarea impactului afectării zonelor de
referință pentru procesele legate de memorie. Atrofia hipocampică s -a corelat cu cele
mai slabe rezultate ale testă rii neurocognitive
 Afectă rile predomi nante la nivel temporal mezial s-au asociat cu rezultate scăzute sau
foarte scăzute la testarea cognitivă pentru ambele tipuri de memorie.
 Efectul cumulativ al crizelor de -al lungul vieții este un alt element care s-a observat a
avea un impact negativ asupra performanței în cadrul testării
 Pacienții la care crizele au debutat sub vârsta de 3 ani au obținut scoruri mai slabe în
cadrul testării
 Testarea poate permite evaluarea funcției emisferului contralateral, pentru a argumenta
posibilele avantaje sau dezavantaje ale intervenției chirurgicale
 Recunoașterea și evocarea sunt afectate în aproximativ aceeași măsură la pacienții cu
leziuni hipocamp ice Pentru pacienții care au înregistrat deficite de memorie, subtestele
pentru recunoaștere stimulilor nu au oferit rezultate cu valoare suplimentară.
 Complexitatea interacțiunii dintre cei doi lobi temporali sugerează că sunt necesari
markeri mai sensibi li pentru localizarea focarelor iar testarea neurocognitivă reprezintă
un instrument complementar
 Sunt necesare mai multe tipuri de teste pentru a delimita corect zona afectată, mai ales
a celor axate pe limbaj și dezvoltarea de teste cu specificitate cres cută pentru
identificarea deficitului de memorie vizuală.

92
BIBLIOGRAFIE

1. Aarts JH, Binnie CD, Smit AM, Wilkins AJ – Selective cognitive impairment during
focal and generalized epileptiform EEG activity. Brain, 1984 Mar: 293 -308
2. Abrahams S, Morris RG, Polkey CE et al – Hippocampal involvement in spatial and
working memory: a structural MRI analysis of patients with unilateral mesial temporal
lobe sclerosis. Brain and Cognition, Volume 41, 1999:39 -65
3. Alessio A, Damasceno BP, Camargo CH, Kobayashi E et a l – Differences in memory
performance and other clinical characteristics in patients with mesial temporal lobe
epilepsy with and without hippocampal atrophy. Epilepsy Behav, 2004: 22 -27
4. Baxendale SA, Paesschen W, Thompson PJ, Connelly A – The relationship between
quantitative MRI and neuropsychological functioning in temporal lobe epilepsy,
Epilepsia. 39(2):158 -66, 1996
5. Baxendale S – Neuropsychological assessment in epilepsy. BMJ Journals – Pract
Neurol., Feb;18(1):43 -48, 2018
6. Bell BD, Seidenberg M, Hermann BP, Douville K – Visual and auditory naming in
patients with left or bilateral temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res. 55(1 -2):29 -37, 2003
7. Bell B, Lin J. J, Seidenberg M, Hermann B, The neurobiology of cognitive disorders in
temporal lobe epilepsy, Nature R eviews Neurology, vol. 7, no. 3, 154 –164, 2011
8. Bender AR, Naftali R – Age-Related Differences in Recognition Memory for Items and
Associations: Contribution of Individual Differences in Working Memory and
Metamemory, Psychol Aging, Sep;27(3):691 -700, 2012
9. Black LC, Schefft BK, Howe SR, Szaflarski JP, Yeh HS, Privitera MD – The effect of
seizures on working memory and executive functioning performance, Epilepsy Behav.
Mar; 17(3):412 -9, 2010
10. Blair, HT, Schafe GE, Bauer EP, et al – Synaptic Plasticity in the L ateral Amygdala: A
Cellular Hypothesis of Fear Conditioning. Learning & Memory, Sep -Oct;8(5):229 -42,
2001
11. Blumenfeld RS, Ranganath C et al – Prefrontal cortex and long -term memory encoding:
an integrative review of findings from neuropsychology and neuroim aging.
Neuroscientist 13:280 –291, 2007

93
12. Bornstein RA, Pakalnis A, Drake ME Jr, Suga LJ – Effects of seizure type and
waveform abnormality on memory and attention. Arch Neurol. Aug;45(8):884 -7, 1988
13. Bouman Z, Elhorst D, Hendriks MP, Kessels RP, Aldenkamp AP – Clinical utility of
the Wechsler Memory Scale – Fourth Edition (WMS -IV) in patients with intractable
temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav. Feb;55:178 -82, 2016
14. Brem AK, Ran K, Pascual -Leone A – Learning and Memory. Handbook Clinical
Neurology. 116: 693 -737, 2013
15. Burgess PW, Shallice T – The relationship between prospective and retrospective
memory: neuropsychological evidence. Cognitive Models of Memory, 247 -272, 1997
16. Carter A, Heather A Born, Lee WL, Anderson AE – Seizures affect the signaling
cascades necessary for long -term memory formation. eNeuro. 2017 May -Jun; 4(3)
17. Castro LH, Pinto LF, Adda CC, Silva LC – Contralateral interictal and ictal EEG
epileptiform activity accentuate memory impairment in unilateral mesial temporal
sclerosis patients.Neurops ychology, Mar;31(3):268 -276, 2017
18. Comper SM, Jardim AP, Corso JT, Gaça LB – Impact of hippocampal subfield
histopathology in episodic memory impairment in mesial temporal lobe epilepsy and
hippocampal sclerosis. Epilepsy Behav. Oct;75:183 -189, 2017
19. Cousin E, Baciu M, Pichat C, Kahane P, Le Bas JF – Functional MRI evidence for
language plasticity in adult epileptic patients: preliminary results, Neuropsychiatric
Disease and Treatment, vol. 4, no. 1, 235 –246, 2008
20. Clare M., Rickards E, Cavanna AE – The cognit ive impact of antiepileptic drugs.
Therapeutic Advances in Neurological Disorders, Nov; 385 –407, 2011
21. De Benedictis A, Duffau H, Paradiso B, Grandi E, Balbi S, Granieri E, Colarusso E,
Chioffi F, Marras CE, Sarubbo S – Anatomo – functional study of the tem poro-parieto –
occipital region: dissection, tractographic and brain mapping evidence from a
neurosurgical perspective. Journal of Anatomy, 225(2):132 -51, 2014
22. Fei T, Hartz AMS, Bauer B – Drug -Resistant Epilepsy: Multiple Hypotheses, Few
Answers, Frontiers in Neurology, Jul 6;8:301, 2017
23. Jobst BC, Cascino GD – Resective epilepsy surgery for drug -resistant focal epilepsy: a
review. JAMA 313(3): 285 -93, 2015
24. Jones -Gotman M, Smith ML, Risse GL et al., The contribution of neuropsychology to
diagnostic assessment in epilepsy, Epilepsy and Behavior, vol. 18, no. 1 -2, 3–12, 2010

94
25. Grammaldo LG1, Giampà T, Quarato PP, Picardi A, Mascia A, Sparano A, Meldolesi
GN, Sebastiano F, Esposito V, Di Gennaro – Lateralizing value of memory tests in
drug-resistant temporal lobe epilepsy. Eur J Neurol. 2006 Apr;13(4):371 -6.
26. Guilherme CB , Cendes F, Lin Yasuda C. – The effects of antiepileptic drugs on
cognitive functional magnetic resonance imaging, Quant Imaging Med Surg., Apr;
5(2): 238 –246, 2015
27. Gupta M., Desai M., Patel P – Effect of Antiepileptic drugs on Psychomotor Functions
and Memory in Epilepsy Patients. Journal of Young Pharmacists, 9(3):357 -361, 2017
28. Gus A. Baker, Austin N, Downesc J – Validation of the Wechsler Memory Scale -III in
a population of people with intractabl e temporal lobe epilepsy. Epilepsy Research
Volume 53(3): 201 -206, 2003
29. Halász P – The medial temporal lobe epilepsy is a bilateral disease – novel aspects,
Journal of Epileptology, volume 24, p:141 -155, 2016
30. Haneef Z, Lenartowicz A, Yeh HJ, Levin HS, Eng el J Jr, Stern JM – Functional
connectivity of hippocampal networks in temporal lobe epilepsy. Epilepsia.
Jan;55(1):137 -45, 2014
31. Harroud A, Bouthillier A, Weil AG, Nguyen,DK – Temporal lobe epilepsy surgery
failures: a review. Epilepsy Research and Treatme nt, 2012
32. Hendriks MP, Aldenkamp AP, Alpherts WC, Ellis J, Vermeulen J, van der Vlugt H –
Relationships between epilepsy -related factors and memory impairment, Acta Neurol
Scand, 110 (2004), 291 -300
33. Hoelzle, J, Nelson N, Smith C. – Comparison of Wechsler Me mory Scale -Fourth
Edition (WMS -IV) and Third Edition (WMS -III) dimensional structures: Improved
ability to evaluate auditory and visual constructs, Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 33(3): 283 -291, 2011
34. Kopelman MD, Bright P, Buckman J, Fradera A, Yoshimasu H, Jacobson C, Colchester
AC – Recall and recognition memory in amnesia: patients with hippocampal, medial
temporal, temporal lobe or frontal pathology. Neuropsychologia. Mar 25; 45(6):1232 –
46.2007
35. Lewin,C, Wolgers, G, Herlitz A – Sex differences favoring women in verbal but no
visuospatial episodic memory. Neuropsychology, 15(2), 165 -173, 2011
36. Lomlomdjian C, Solis P, Medel, N, Kochen S – A study of word finding difficulties in
Spanish speakers with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res., 97(1 -2):37 -44, 2011

95
37. Lux S, Kurthen M, Helmstaedter C, Hartje W, Reuber M, Elger CE – The localizing
value of ictal consciousnessn and its constituent functions: A video -EEG study in
patients with focal epilepsy, Brain 125(12): 2691 –2698
38. Manns JR, Hop kins RO, Reed JM, Kitchener EG, Squire LR – Recognition memory
and the human hippocampus. Neuron., 37(1):171 -80, 2003
39. Mayford M, Kandel R – Genetic approaches to memory storage. Trends Genet.
15(11):463 -70, 1999
40. Moscovitch M – Memory before and after H.M.: An impressionistic historical
perspective. Epilepsy and Memory, Oxford University Press; 2012:19 –50
41. Myhrer T – Neurotransmitter systems involved in learning and memory in the rat: a
meta -analysis based on studies of four behavioral tasks. Brain Res Brain Res Rev, 41(2 –
3):268 -87, 2003
42. Neher T, Cheng S, Wiskott L – Memory Storage Fidelity in the Hippocampal Circuit:
The Role of Subregions and Input Statistics, Plos Computation Biology, mai, 2015
43. Nguyen LH, Brewster AL, Clark ME et al – mTOR inhibition suppre sses established
epilepsy in a mouse model of cortical dysplasia. Epilepsia. 56(4): 636 – 646, 2015
44. Noebels JL, Avoli M, Rogawski MA, Olsen RW, Delgado -Escueta AV – Jasper’s Basic
Mechanisms of the Epilepsies, 4th Edition
45. Patai ZE, Gadian DG, Cooper JM, D zieciol AM et al – Extent of hippocampal atrophy
predicts degree of deficit in recall. Proceedings of the National Academy of Sciences
October 13,112 (41) 12830 -12833, 2015
46. Raspall T, Doñate M, Boget T, Carreño M, Donaire A, Agudo R – Neuropsychological
tests with lateralizing value in patients with temporal lobe epilepsy: reconsidering
material -specific theory. Seizure. (8):569 -76, 2005
47. Richardson MP, Strange BA, Duncan JS, Dolan RJ – Preserved verbal memory function
in left medial temporal pathology inv olves reorganisation of function to right medial
temporal lobe. Neuroimage 20 (Suppl. 1):S112 –S119
48. Rheims S, Barba C, Minotti L, Guenot M – Temporal Plus Epilepsy Is a Major
Determinant of Temporal Lobe Surgery Failures. Brain, 139:444 -451, 2016
49. Rogawski M.A. – The intrinsic severity hypothesis of pharmacoresistance to
antiepileptic drugs, Neurobiology models of pharmacoresistance in epilepsy, Epilepsia,
54, 2013

96
50. Ryan L, Cox C,Hayes SM, Nadel L, Hippocampal activation during episodic and
semantic memory retrieval: comparing category production and category cued recall.
Neuropsychologia. 46 (8):2109 –2121, 2008
51. Rzezak P, Lima EM, Gargaro AC, Coimbra E, de Vincentiis S, Velasco TR3, Leite JP,
Busatto GF, Valente KD – Everyday memory impairment in pat ients with temporal lobe
epilepsy caused by hippocampal sclerosis. Epilepsy Behav. Apr;69:31 -36, 2015
52. Sayuthi S, Tharakan J, Pieter MS – Neuropsychological Assessment In Epilepsy
Surgery – Preliminary Experience In A Rural Tertiary Care Hospital In North East
Malaysia – Malays J Med Sci. 16(1): 39 –43, 2009
53. Schmolck H, Kensinger EA, Corkin S, Squire LR – Semantic knowledge in patient
H.M. and other patients with bilateral medial and lateral temporal lobe lesions.
Hippocampus, 12:520 -33, 2012
54. Seress L, Abra ham H, Horvath Z, Doczi T – Survival of mossy cells of the hippocampal
dentate gyrus in humans with mesial temporal lobe epilepsy. J Neurosurg.111(6):1237 –
47, 2009
55. Soble JR, Eichstaedt KE, Waseem H – Clinical utility of the Wechsler Memory Scale –
-Fourth Ed ition (WMS -IV) in predicting laterality of temporal lobe epilepsy among
surgical candidates. Epilepsy Behav. Dec;41:232 -7, 2014
56. Squire LR, Genzel L, Wixted JT, Morris RG – Memory Consolidation. Cold Spring
Harb Perspect Biol. 7(8), 2015
57. Spanaki MV, Kopylev L, DeCarli C, Gaillard WD, Liow K, Fazilat S, Reeves P, Sato
S, Kufta C, Theodore WH. – Postoperative changes in cerebral metabolism in temporal
lobe epilepsy. Arch Neurol 57:1447 –1452 , 2000
58. Steve TA, Jirsch JD – Quantification of subfield pathology in h ippocampal sclerosis: a
systematic review and meta -analysis. Gross DW Epilepsy Res. 2014 Oct; 108(8):1279 –
85.
59. Thompson PJ, Duncan JS – Cognitive decline in severe intractable epilepsy, Epilepsia,
46 (2005),1780 -1787
60. Toni R, Boget MT et al – Neuropsycholog ical tests with lateralizing value in patients
with temporal lobe epilepsy: Reconsidering material -specific theory. Seizure
14(8):569 -76, 2006
61. Tonegawa S, Liu X, Ramirez S – Optogenetic stimulation of a hippocampal engram
activates fear memory recall. Natu re. Mar 22;484(7394):381 -5, 2012

97
62. Volmar C, M Centeno, Stretton J, Bonelli SB et al – Memory in frontal lobe epilepsy:
An fMRI study. Epilpsia, 53 (10): 1756 -64, 2012
63. Vijayaraghavan L, Subbulakshmy N, Krishnamoorthy S – Peri-ictal and ictal cognitive
dysfun ction in epilepsy, Behavioural Neurology 24 (2011) 27 –34 27
64. Wilson SJ, Saling MM, Kincade P, Bladin PF – Patient expectations of temporal lobe
surger.y Epilepsia.Feb;39(2):167 -74, 1998
65. Wagner DD, Sziklas V, Garver KE, Jones -Gotman M – Material -specific la teralization
of working memory in the medial temporal lobe. Neuropsychologia. 47(1):112 -22,
2009
66. Waites AB, Briellmann S, Saling AM, Abbott DF, Jackson FD – Functional
connectivity networks are disrupted in left temporal lobe epilepsy. Annals of
Neurology, vol. 59, no. 2, 335 –343, 2006
67. Weiss LG, Holdnack JA, Drozdick L – WAIS -IV, WMS -IV, and ACS: Advanced
Clinical Interpretation, ed. 2013: 170 -182
68. Zare M., Mehvari J et al – Ictal and Interictal Electroencephalography of Mesial and
Lateral Temporal Lobe Epil epsy; A Comparative Study. Caspian J Neurol Sci. 3(11),
2017: 222 -230
69. Zeman A, Kapur N, Jones -Gotman M – Epilepsy and Memory. Oxford: Oxford
University Press; p.19 -50, 2012
70. Zhao F, Kang H, You L, Rastogi P, Venkatesh D, Chandra M – Neuropsychological
defic its in temporal lobe epilepsy: A comprehensive review. Ann Indian Acad Neurol.
17(4): 374 -382
71. Zona LC, Lichtenberger E, Kaufman AS – Essentials of WMS -III Assessment
(Essentials of Psychological Assessment). Ed.1, 2001: 125 -140