Evaluarea Modificarii Comportamentului Auditiv In Urma Implantarii Cohleare la Copilul Mic

Medicina

Evaluarea Modificarii Comportamentului Auditiv In Urma Implantarii Cohleare la Copilul Mic

Byadmin ianuarie 1, 2024

“Evaluarea modificării comportamentului auditiv în urma implantării cohleare la copilul mic”

Cuprins

Capitolul I. Introducere. Motivarea temei alegerii temei de cercetare

PARTEA GENERALA

Capitolul II Anatomia și fiziologia urechii

II. 1. Anatomia urechii

II. 2 Fiziologia urechii

Capitolul III Comportamentul auditiv normal

III. 1. Succesiunea dezvoltarii aptitudinilor auditive

III. 2. Dezvoltarea auditivă a copiilor conform vârstei

Capitolul IV. Implantul cohlear

IV. 1 Istoria implantului cohlear

IV.2 Componentele implantului cohlear

IV. 3 Principiul functionarii implantului cohlear

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul V Cercetarea privind modificarea comportamentului auditiv în urma implantării cohleare

V.1. Scopul și obiectivele

V.2 Material și metoda

V. 3 Rezultate

Capitolul VI Hipoacuzia si implantul cohlear

VI. 1. Hipoacuziile

VI. 2. Canditații pentru implant cohlear

VI. 3 Diagnosticarea hipoacuziei

Concluzii

Bibliografie

CAPITOLUL I

I INTRODUCERE. MOTIVAREA TEMEI ALEGERII TEMEI DE CERCETARE

Apariția implantului cohlear reprezintă un mare beneficiu adus persoanelor hipoacuzice. Fară auz omul nu se poate dezvolta normal din niciun punct de vedere. Atunci când un copil se naște fară auz sau iși pierde auzul la o vârstă mică acesta nu se poate integra în societate si nici nu se poate dezvolta normal. Canditații care pot beneficia de un implant cohlear pot auzi aproape normal, la fel ca și celelalte persoane de aceași vârstă. Copiilor cu hipoacuzie neurosenzorială severă sau profundă li se recomandă ca implantul cohlear să fie făcut înainte ca acesta vorbească pentru că acesta are o capacitate mai bună și mai rapidă de a învăța. Vârsta cea mai potrivită pentru implantarea cohleară este intre 12 și 18 luni. Deficiență de auz la copii mici este greu de detectat de aceea se dorește ca screeningul neonatal să fie introdus obligatoriu în maternitățile din România. În prezent screeningul neonatal pentru depistarea hipoacuziei se face doar în câteva locuri din România.

Scopul lucrării de licență este reprezentat de evaluarea subiectivă a modificării comportamentului auditiv în urma implantării cohleare. Modificarea comportamentului auditiv după implantarea cohleară, se face progresiv. Este nevoie de o echipă formată din medic, audiolog, logoped și mai ales de familie.

Lucrarea este formată din 8 capitole. Primele patru capitole sunt reprezentate de partea generală a lucrarii unde se găsesc informații despre anatomia si fiziologia urechii, comportamentul auditiv normal si informații despre implantul cohlear. În cea de-a doua parte a lucrării care reprezintă partea specială. Am prezentat scopul si obiectivul lucrării, materialele si metodele folosite, rezulatele obținute și discuții pe baza lucrării. Evaluarea modificării comportamentului auditiv a fost realizată pe un lot formată din 18 copii hipoacuzici. Prin comparația pre si post-implantare se poate vedea o diferența foarte mare a rezultatelor. Implantarea cohleară reprezintă un beneficiu extrem de important dezvoltarea copiilor hipoacuzici.

CAPITOLUL II

II ANATOMIA SI FIZIOLOGIA URECHII

II. 1 Anatomia urechii

Analizatorul acustico-vestibular este împărțit în două segmente: unul periferic și unul central.

Segmentul periferic este format din: urechea externă, urechea medie și urechea internă.

Segmentul central este format din: nucleii acustici bulbari, căile acustice, radiații acustice și centrii corticali ai auzului, situați în lobul insulei și prima circomvolutie temporală.

Fig.1 Anatomia urechii

Urechea externă este formată din:

a) 1. Pavilionul urechii (fig. 1), organ pereche, inserat simetric pe părțile laterale ale capului, inferior regiunii temporale, posterior de articulația temporo-mandibulară și anterior de regiunea mastoidiană. Este situat, cu aproximație, sub limita arcadelor sprâncenoase și deasupra subcloazonului. Are forma unei pâlnii, cu o față laterală, neregulată și alta medială sau mastoidiană. Pavilionul urechii este alcătuit dintr-un schelet fibrocartilaginos cu numeroase reliefuri, acoperit pe ambele fete de piele, aderentă direct de pericondru (cu excepția lubulului urechii). Pe fața externă a pavilionului auricular se descriu următoarele repere cartilaginoase:

a. helix – repliu al marginii superioare a circumferintei pavilionului urechii;

b. antehelix – relief arcuat situat în fața helixului;

c. foseta naviculară;

d. tragus – ridicătură triunghiulară pe buza anterioară a conductului auditiv extern (CAE);

e. antitragus – proeminență inferioară la nivelul antehelixului;

f. incizura helico-tragiană;

g. conca auriculară – depresiune aflată anterior de antehelix, mărginită de tragus;

h. lobul (lobulul) urechii – porțiunea inferioară a pavilionului urechii; masă de țesut adipos.

Vascularizația arterială a pavilionului auricular provine din artera carotidă externă prin ramurile sale a. temporală superficială și a. auriculară posterioară. Sângele venos este colectat de venele auriculare anterioare și posterioare care drenează în v. temporală superficială și, respectiv, v. jugulară externă și emisară mastoidiană. Drenajul limfatic al feței antero-externe este asigurat de ganglionii preauriculari și parotici, iar al feței inferioare de ganglionii parotici inferiori. Fața postero-internă drenează în ganglionii mastoidieni și parotici inferiori. De aici, limga ajunge în ganglionii jugulo-carotici superiori.

Inervația pavilionului auricular este asigurată de fibre motorii ale nervului facial (nervul auricular posterior și ramurile temporale ale nervului temporo-facial) și de fibre senzitive ale nervului mandibular (nervul auriculo-temporal), plexului cervical superficial (ramul auricular), nervului facial și din ramul anastomotic al nervului vag.

b) Conductul auditiv extern ). Este un canal fibrocartilaginos inițial, continuat de unul fibro-osos lung de 3 cm, care se întinde de la conca auriculară până la membrana timpanului. Este turtit antero-posterior și are un traiect sub forma literei „S” în plan orizontal. În plan frontal, prezintă o micșorare a diametrului său la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne, zonă cunoscută sub numele de istm. Membrana timpanică, situată la capătul medial al CAE, are o formă ovoidală, cu axul lung, vertical de 10mm și cel orizontal de 9mm. Este de culoare albăstruie-translucidă. Pe fața laterală a membranei timpanice se disting repere anatomice importante în aprecierea stării timpanului:

• mânerul ciocanului – proeminență longitudinală (aproximativ verticală), de culoare albă, care coboară în axul lung al timpanului până la umbo (spatula mânerului);

• apofizele laterale ale ciocanului (ligamentele timpano-maleare anterior și posterior), aflate în același plan cu mânerul ciocanului (evidențierea lor excesivă fiind semn de retracție spre urechea medie a membranei timpanice, ca urmare a hipopresiunii repetate din cavitatea urechii medii)

• datorită formei conice în plan sagital, reflexia luminii pe membrana timpanică determină apariția unui triunghi luminos (Politzer) în cadranul antero-inferior, reper care indică structura normală a membranei timpanice.

Anterior de CAE se află articulația temporo-mandibulară, posterior mastoida și apeductul fallopian (masivul Gelle), superior fosa cerebrală medie, iar inferior glanda parotidă.

Conductul auditiv extern face trecerea spre urechea medie, la extremitatea sa medială aflându-se un șanț circular incomplet, în care se insera timpanul – inelul timpanal. Prezintă o porțiune cartilaginoasă (continuarea medială a cartilajului pavilionului), în treimea externă a CAE și 2/3 interne osoase, până la timpan.

La interior, suprafața conductului este acoperită de piele, cu țesut conjunctiv subiacent bine reprezentat în zona cartilaginoasă a CAE și aderentă de zona osoasă a CAE. În treimea externă, dermul conține glande sebacee, foliculi piloși și structuri proprii CAE, glande ceruminoase (glande de tip tubulos, al căror produs de secreție formează cerumenul).

Vascularizația arterială este asigurată de a. timpanică anterioară (ram al a. maxilare interne), a. auriculară profundă, un ram din a. stilomastoidiană, din a. temporală superficială, ramuri parotice și un ram din a. auriculară posterioară. Vascularizația venoasă este reprezentată de venele anterioare care se varsă în v. temporală superficială și în plexul periarticular temporo-maxilar și de venele posterioare care drenează în v. auriculară posterioară. Drenajul limfatic este similar pavilionului auricular.

Inervația senzitică a CAE este asigurată de ramul meatal al n. auriculotemporal, iar pentru zona Ramsay-Hunt de un ram meatal al n. intermediar Wrisberg, un ram al n. vag și un ram al n. glosofaringian.

Urechea medie sau casă timpanului este o cavitate săpată în stanca temporalului. Această este tapetatata de o mucoasa care se continuă anterior, prin intermediul trompei Eustache cu mucoasa rinofaringelui și posterior cu mucoasa cavităților mastoidiene. Urechea medie este formată din: cavum timpani și trompa lui Eustache. (Fig. 1)

a) Cavum timpani (cutia timpanului) prezintă 6 pereți: lateral format de timpan, medial are promontorium și ferestrele ovală și rotundă, anterior se deschide tuba auditivă, posterior este intrarea în antrum mastoidian, superior prezintă raport cu fosă cerebrală medie iar inferior are raport cu venă jugulară internă. Este format din lanțul oscicular compus din ciocan, nicovală și scăriță, nervul timpanului, ligamentele de susținere a lanțului oscicular, mușchiul tensor al timpanului și mușchiul stapedian.

Lanțul oscicular:

a. ciocanul (malleus) are 22-24mg și 7-9 mm lungime. Prezintă un cap care se articulează cu nicovală, un col cu o apofiză laterală scurtă și altă lungă și mânerul, înglobat în grosimea timpanului, ceea ce permite mișcarea solidară a ciocanului odată cu vibrația timpanului. Pe partea internă a colului ciocanului, se insera tendonul reflectat al muschiului tensor timpanal (inervat de ramul mandibular al nervului cranian V). Apofiză scurtă delimitează pars flaccida de pars tensa, oferind inserție ligamentelor timpano-maleare. Apofiză lungă (anterioară) se continuă cu ligamentul anterior până la spînă sfenoidului, nefiind aderența de mebrana timpanică. (Fig. 3)

Fig. 2 Lanțul oscicular

b. nicovală (incus) are 6 mg, 6 mm lungime și 7 mm înălțime. Este plasat în atica posterioară și este cel mai mare osișor al lanțului osicular și totodată cel mai expus leziunilor, fiind foarte puțin vascularizat. Este format dintr-un corp pe a cărui margine superioară se insera ligamentul superior și o margine anterioară prin care se articulează cu capul ciocanului, o ramură scurtă orizontală și una lungă verticală, prin care se articulează cu scăriță.2 (Fig. 3)

Fig. 3 Lanțul oscicular si muschii sai

c. scărița (stapes) – este cel mai ușor os din organism (2,5 mg) având formă unei scări de cavalerie (3,5-4 mm înălțime). Este plasată în fosetă ovală și este alcătuită din cap (care se articulează superior cu nicovală), col, (pe care se insera posterior tendonul muschiului scăritei) și două brațe (arcuri), anterior și posterior. Între cele două brațe se află talpă scăritei (platină), aplicată pe membrană care acoperă fereastră ovală. (fig. 3)

Cele trei oscioare sunt legate de pereții cavității timpanice prin ligamente și doi mușchi: mușchiul tensor al timpanului și mușchiul scăritei care protejează urechea internă de sunete foarte puternice.

Celulele mastoidiene, sau sistemul pneumatic mastoidian este un sistem de celule osoase umplute cu aer, care este dispus în jurul cavum timpani. Rolul său este de a asigura autocurățarea și regenerarea mucoasei care tapetează întreaga ureche medie și de a menține presiunea aerului apropiată de cea atmosferică, condiție obligatorie pentru funcționarea optimă a sistemului de transmisie a undelor sonore . Mastoida este situată sub scuama temporalului (foarte subțire), fiind acoperită de fascia temporalului, ușor decolabilă la acest nivel (patrulaterul Bergman). Sle două brațe se află talpă scăritei (platină), aplicată pe membrană care acoperă fereastră ovală. (fig. 3)

Cele trei oscioare sunt legate de pereții cavității timpanice prin ligamente și doi mușchi: mușchiul tensor al timpanului și mușchiul scăritei care protejează urechea internă de sunete foarte puternice.

Celulele mastoidiene, sau sistemul pneumatic mastoidian este un sistem de celule osoase umplute cu aer, care este dispus în jurul cavum timpani. Rolul său este de a asigura autocurățarea și regenerarea mucoasei care tapetează întreaga ureche medie și de a menține presiunea aerului apropiată de cea atmosferică, condiție obligatorie pentru funcționarea optimă a sistemului de transmisie a undelor sonore . Mastoida este situată sub scuama temporalului (foarte subțire), fiind acoperită de fascia temporalului, ușor decolabilă la acest nivel (patrulaterul Bergman). Sistemul mastoidian este alcătuit dintr-o celulă mare (antru), situată mai superior și superficial și un sistem complex de celule pneumatice mai mici, care comunică cu antrul prin aditus ad antrum (realizează comunicarea dintre atica posterioară și sistemul antromastoidian). Antrul este complet format de la naștere și este zona de atac în cursul intervențiilor chirurgicale otologice.

Superior, mastoida este delimitată de linia temporală, deasupra căreia se află endocraniul. La acest nivel se află un reper important în chirurgia urechii – spina suprameatală Henle, căreia îi corespunde în profunczime, la 2,8-3 mm aditus ad antrum.

Fața externă a mastoidei conține următoarele zone:

• pars lisa (un triunghi neted), situată superior, care reprezintă proiecția sistemului antro-mastoidian. Este o zonă perforată, prin care pătrund vase sanguine (zona criblată Chipauld);

• linia temporală, pe care se inseră aponevroza mușchiului temporal;

• scizura timpano-mastoidiană, anterior de care se află nervul facial;

• pars rugosa, zidul inserțiilor musculare mouret: mușchiul sterno-cleido-mastoidian (anterior), mușchiul splenius (inferior), mușchiul mic complex (posterior) și mușchiul occipital (superior). Corespunde porțiunii sigmoidiene a sinusului sigmoid (triunghiul sinodural Trautmann). Tot la acest nivel se află un orificiu pentru vena emisară mastoidiană.

La vârful mastoidei, între gaura mastoidiană, șanșul occipital și creasta digastricului (determinata de pântecele posterior al mușchiului digastric) se află triunghiul digastric Mouret. Prin gaura stilomastoidiană trec nervul facial, artera stilomastoidiană și venele satelite.

Sistemul pneumatic antromastoidian este delimitat de nervul facial, sinusul lateral și duramater (grup inter-sino-facial) și are variații interindividuale de pnueumatizare. Respectând sistematizarea lui G. Portmann, este alcătuit din:

• grup superficial: celule periantrale, subantrale și apicale;

• grup profund: antrul mastoidian, celule subantrale și celule sino-durale Trautmann-Citelli.

Există și un sistem celular paramastoidian, alcătuit din:

• grupul zigomatic;

• grupul peritubar;

• grupul hipotimpanic;

• grupul scuamos;

• grupul retrosinusal;

• grupul occipital;

• grupul petros, sistematizat de Ramadier într-un grup anterior (supralabirintic, antecohlear și sublabirintic), un grup posterior (supralabirintic, translabirintic și sublabirintic) și un grup petroapical.

b) Trompa lui Eustache este situate între cavum naso-faringian și cavum timpanic și este constituită prin alăturarea a două segmente conice unite la vârful lor: un segment osos și un segment fibrocartilaginos care se prelungește pe sub baza craniului până la cavum naso-faringian. Acesta porțiune a trompei lui Eustache se deschide în timpul deglutitiei, asigurând astfel ventilația și echilibrarea barometrică a cavum timpani și a anexelor pneumatice. Are o lungime de 36 mm, din care 1/3 este porțiunea osoasă a trompei. Are un calibru de 2 mm la nivelul istmului (joncțiunea trompei osoase cu cea cartilaginoasă), 7-8 mm la nivelul cavum naso-faringian și 3-4 mm la nivelul cavumului timpanic.

Urechea internă (auris interna) este situată în stanca osului temporal fiind o structura osteo-membranoasă. Prezintă două porțiuni diferite: labirintul osos (os compact, dur) și cel membranos. În interiorul labirintului membranos se găsește un lichid, endolimfă, iar între cele două labirinturi se află un spațiu umplut cu un lichid, perilimfă. În interiorul labirintului membranos se găsesc structurile senzoriale auditive (organul lui Corti ) și vestibulare (cristele ampulare din cele trei canale semicirculare și maculele din utriculă și, respectiv, saculă). (Fig. 24)

Fig. 4 Urechea interna

1. Labirintul osos este format din labirintul posterior (vestibul, canale semicirculare) și labirintul anterior (melc osos). Melcul osos (cohleea) are o formă spiralată, conică, cele două spire și ¾ rotindu-se în jurul unui ax central numit columelă (modiol). Înălțimea sa este de 35 mm, iar lățimea, la nivelul bazei, de 8 mm. (Fig.5) Modiolul este parțial gol, conținând nervul cohlear și vase sanguine. De el se prinde o lamă osoasă, lama contururilor, care se răsucește antiorar (pentru cohleea dreaptă) în jurul modiolului.

Fig. 5 Cohleea

Lama spirală are baza solidară cu peretele intern al lamei contururilor, iar marginea sa externă este liberă și proemină în canalul cohlear, impărțindu-l într-un spațiu superior (rampa vestibulară) și altul inferior (rampa timpanică). Cele două rampe comunică la vârful melcului printr-un orificiu numit helicotrema (suprafață de 0,05 m2) și conțin perilimfă. La baza rampei vestibulare se află nișa ferestrei ovale, acoperită de membrana ferestrei ovale pe care se sprijină platina scăriței. Rampa timpanică prezintă la deschiderea dinspre cavum timpani fereastra rotundă, acoperită de membrana cu același nume (timpan secundar Scarpa). Rampa vestibulară comunică cu spațiul subarahnoidian prin intemediul apeductului cohlear (permeabil doar la rozătoare, nu și la om). Lățimea lamei spirale osoase diminuă de la bază la apex. Ea este străbătută de un canal în care se află fibre nervoase auditive. Acest canal are perforații (habenula perforata) care asigură contactul fibrelor nervoase cu perilimfa rampei timpanice. La emergența lor laterală, fibrele nervoase își pierd teaca de mielină.

Limbul spiral este o structură conjunctivo-vasculară, care acoperă partea cea mai externă a lamei spirale. Pe fața sa superioară se află celule epiteliale a căror funcție secretorie asigură structura normală a membranei tectoria (membrană sub formă de creastă de val care se desprinde de pe marginea liberă a limbului). De marginea sa internă se prinde membrana Reissner.

2. Labirintul membranos este situat în interiorul labirintului osos, formând două spire și ¾. Vestibulul membranos este format din două cavități membranoase: utriculă care este situată în partea superioară a vestibulului, și saculă, situată sub utriculă. De la utriculă și saculă pleacă câte un canal endolimfatic, canalul uticular și canalul secular. Acestea se unesc și formează canalul endolimfatic comun, terminat printr-un fund de sac endolimfatic. În utriculă se deschid cele trei canale semicirculare membranoase, situate în interiorul celor osoase și care, sunt perpendiculare unul pe celălalt. Din partea inferioară a saculei pornește un canal care face legătură cu canalul cohlear, situat în interiorul melcului osos, pe care nu-l ocupă în întregime, ci numai parțial, în spațiul care corespunde celor două membrane, bazilară și vestibulară. La nivelu canalului cohlear se află organul organul Corti. La nivelul căruia se descriu receptorii acustici. Organul Corti este așezat pe membrană bazilară. 3

Fig.6 Urechea interna

Membrană bazilară are o lungime de aproximativ 30 mm și se întinde de la lama spirală osoasă la creastă bazală a ligamentului spiral, formând planșeul scalei media Este alcătuită din două părți: internă (pars tecta) care se întinde de la habenulă perforată la baza pilierilor externi și laterală (pars pectinata) care se întinde de la pilierii externi la creastă bazală.

Membrană Reissner (vestibulară) se întinde de la limbul spiral intern la marginea superioară a striei vasculare și a ligamentului spiral, separând rampă vestibulară de scala media. Este alcătuită din două straturi celulare.

Organul Corti este organul de simt ce transformă semnalele undelor sonore în impulsuri nervoase, ce se transmit către creier. Este localizat pe membrană bazilară în interiorul melcului membranos și conține celule ciliate și celule de susținere. Celulele ciliate sunt dispuse spre exterior – celule ciliate externe, dar și spre interior -celule ciliate interne. Între celulele ciliate interne și cele externe și membrană bazilară se delimitează tunelul Corti. Aceste este umplut cu cortilimfa c. Celulele ciliate interne sunt aranjate într-un singur rând în număr de 3000 -4000 iar celulele ciliate externe sunt aranjate în rânduri paralele și sunt în număr de 20.000 – 30.000. (Fig.6)

Nervul acustico – vestibular

Nervul acustico – vestibular (nervul cranian VIII) este format din:

Ramura acustica (cohleara) – are originea reala in ganglionul spiral Corti care contine protoneuronii. Dentritele culeg informatii de la organul Corti iar axonul formeaza ramura acustica a nervului VIII care se termina la nucleul cohlear din punte ce contine deutoneuronii. Axonii deutoneuronilor se incruciseaza in punte si formeaza corpul trapezoid. In apropierea acestuia se afla nuecleul olivar pontin. Dupa ce se incruciseaza axonii au un traiect ascendent si formeaza leminscul lateral si se indreapta spre colicul inferior unde se gaseste cel de-al treilea neuron. Acesta continua traiectul ascendent pana la corpul geniculat medial unde se gaseste cel de-al patrulea neuron. Axonul acestuia se proiecteaza in girul temporal superior, pe fata sa superioara, in girii transverse, campurile 41, 42, si 43.

Ramura vestibulara are originea reala in ganglionul Scarpa care contine protoneuronul. Dentritele culeg informatii de la crestele ampulare si maculele otolitice, iar axonii formeaza ramura vestibulara a nervului VIII care se termina la nuclei vestibulari bulbo-pontini ce contine deutoneuronii. Nucleii vestibulari sunt in numar de patru: superior, inferior, lateral si medial. De la nivelul deutoneuronilor pleaca mai multe fascicule: vestibule-spinal (spre maduva controland tonusul muscular), vestibulo-cerebelos (spre cerebel, controland echilibrul dinamic si static), vestibulo-nuclear (spre nucleii nervilor III si IV din mezencefal si IV din punte controland miscarile globilor oculari) si vestibulo- talamic (spre talamus, prin fibrele talamo-corticale se proiecteaza pe scrota lobului temporal – circumvolutia temporal superioara).

Cortexul auditiv

Cortexul auditiv este situat profund la nivelul girului temporal transvers, pe fata insulara a primei circomvolutii temporal din scizura lui Sylvius. Nucleul ventral al corpului geniculat se proiecteaza pe aria auditiva primara. Nucleul dorsal al corpului geniculat median se proiecteaza pe aria ectosilviana posterioara. Aria auditiva primara se proiecteaza pe ariile auditive ale emisferei opuse. Aria auditiva primara trimite proiectii descendente la nucleul ventral geniculat median si la nucelul central si pericentral ai colicului inferior. (Fig.7)

Fig. 7 Cortexul auditiv

Analizatorul auditiv este alcătuit din fibre aferente (majoritatea) și fibre eferente:

a. Segmentul periferic – este reprezentat de organul Corti, care conține celulele receptoare auditive

b. Segmentul de conducere aferent :

-Protoneuronul căii auditive – dendritele axonilor fac sinapsă cu celulele ciliate auditive (95% cu celulele ciliate interne și 5% cu cele externe), iar corpul celular neuronal se află în ganglionul spiral Corti ; axonul primului neuron al căii auditive pătrunde în conductul auditiv intern (CAI), alături de nervul vestibular, nervul facial și artera labirintică. Mănunchiul vasculo-nervos (aproximativ 24 mm) se răsucește în jurul propriului ax în conductul auditiv intern, explicând poziția diferită a structurilor anatomice la intrarea și, respectiv, ieșirea din CAI; la ieșirea din CAI, mănunchiul vasculo-nervos pătrunde în spațiul virtual al unghiului pontocerebelos (15mm) și pătrunde prin șanțul lateral bulbo-protuberențial în trunchiul cerebral, unde se realizează sinapsa cu cel de-al doilea neuron al căii acustico-vestibulare în nucleii specifici fiecărui nerv;

Fig. 8 Calea auditiva

-Deutoneuronul căii auditive se află la nivelul nucleilor cohleari bulbari (dorsal și ventral) ; fibrele nervului auditiv se împart într-o ramură anterioară (ascendentă) și una posterioară (descendentă), care ajung în nucleul cohlear antero-ventral și, respectiv, postero-ventral, de unde ajung în nucleul cohlear dorsal. De reținut conexiunile intranucleare și internucleare care există la acest nivel. De asemenea, la nivelul nucleilor cohleari ajung fibre descendate de la nivelul complexului olivar superior, lemniscului lateral și din coliculul inferior. (Fig. 8) Fibrele aferente auditive își continuă traiectul ascendent spre stațiile superioare ale segmentului central al sistemului auditiv, complexul olivar superior și coliculul inferior pe trei căi:

Fibrele ventrale din nucleul cohlear ventral se distribuie complexului olivar superior ipslateral și contralateral (formând corpul trapezoid – prima decusație a căii auditive); de aici, fibrele complexului olivar superior ajung, pe calea lemniscului lateral, la nucleii lemniscului lateral și ai coliculului inferior bilateral (a doua decusație) (fig. 18 bis)

Fibrele dorsale din nucleul cohlear ventral se distribuie nucleilor periolivari prin stria acustică intermediară;

Fibrele din nucleul cohlear dorsal ajung direct în nucleii lemniscului lateral și coliculului inferior contralateral, prin stria acustică dorsală.

-Al treilea neuron al căii auditive se află la nivelul corpului geniculat medial din talamus, unde ajung fibrele aferente auditive ascendente din coliculul inferior. De la nivelul talamusului, fibrele auditive aferente se proiectează în cortexul auditiv (situat în profunzime, la nivelul girului transvers Heschl, de pe fața insulară a primei circumvoluții temporale din scizura Sylvius, în aria auditivă primară (aria 41 și 42 Brodmann) și în ariile de asociere (22 și 52 Brodmann). Cranial de talamus, sistemul auditiv răspunde și la alți stimuli senzoriali în afara celor sonori. Există conexiuni între cele două arii corticale auditive, care respectă tonotopia existentă de-a lungul întregii căi auditive. Decusațiile existente de-a lungul căilor auditive ascendente explică proiecția corticală bilaterală a stimulilor sonori recepționați de fiecare dintre urechi.

c. Sistemul auditiv eferent pornește de la nivelul cortexului auditiv (în special aria auditivă primară) și se distribuie descendent spre corpul geniculat median și coliculul inferior. De la acest nivel, fibrele eferente coboară spre nucleii cohleari și, mai departe, prin nervul vestibular pătrund în CAI, se desprind la acest nivel prin anastomoza Oort și se distribuie celulelor ciliate auditive interne și externe.

II. 2 Fiziologia urechii

Urechea percepe undele sonore repetate regulat (sunete) sau neregulat (zgomote). Frecventa sunetelor care pot fi percepute e de 16-20000 cicli/secunda (Hz) iar intensitatea sunetelor percepute variaza intre 0 si 140 dB. Celulele senzoriale auditive transfera energia mecanica a sunetelor in influx nervos. Undele se transmit prin oasele capului si pe cale auditiva. Calea auditiva e cea mai importanta si are urmatorul traseu: pavilion ureche, conductul auditiv extern, timpan, lantul de osicioare, fereastra ovala, perilimfa, endolimfa, membrana bazilara si organul lui Corti.

Urechea externa –

Pavilionul urechii este componenta a urechii externe fiind constituita din cartilaj captusit cu tegument. Are rol in reflectarea undelor sonore spre conductul auditiv extern si urechea medie, precum si functia de orientare auditiva in spatiu. Pavilionul ajuta la captarea undelor sonore iar canalul auditiv extern le directioneaza catre timpan.

Conductul auditiv extern are rolul de a directiona sunetul catre timpan dar si rol de amplificare. Acesta determina o amplicicare de 10-15 dB pe gama de frecventa 1.5-7 kHz.

Urechea medie are trei roluri:

1. transmisia undelor la urechea interna prin lantul timpano-oscicular care transforma vibratiile aeriene in variatii de presiune in lichidele urechii interne;

2. adaptarea impedantei intre mediul aerian propriu cu impedanta mica si mediul lichidian al urechii interne care are impedanta mare

3. datorita reflexului stapedian, poate limita energia Sonora transmisa prin urechea interna.

Rolul componentelor urechii medii in transmisia sunetului

Timpanul este membrana care separa urechea externă de urechea mijlocie. Timpanul reacționează prin vibrații la undele sonore captate de pavilionul urechii. Vibreaza prin intermediul ciocănașului, nicovalei și scăriței si transmite vibrațiile la ferestra ovală care separă urechea medie de cea internă. Timpanul poate vibra cu o frecvență cuprinsă între 15-20.000 de vibrații pe secunda (15 – 20.000 Hz).

Lantul de osicioare (ciocan, nicovala si scarita) are rolul de a transmite vibratiile sonore la ferestra ovala. Miscarile timpano-osciculare sunt limitate prin diferite puncte de ancorare care leaga elementele lantului intre ele si care le leaga de peretii cutiei timpanice (ligamente, articulatii, insertii). Ciocanul este fixat pe o parte de peretii aticii prin ligamentele sale si pe alta parte de mambrana timpanica in care manerul sau este ancorat. Miscarile lantului timpano-oscicular se fac in jurul a trei axe de rotatie:

– axul de rotatie al blocului timpani-maleo-incudian;

– articulatia incudo-stapediana;

– articulatia stapedo-vestibulara.

Reflexul stapedian

Reflexul stapedian este un reflex natural de protejare a urechii interne la sunete prea puternice. Are trei roluri: creste campul dinamic al auzului, modifica adaptarea auditiva si diminueaza efectului de mascare a frecventelor grave asupra celor avute. Pragul reflexului stapedian acustic este cuprins intre 70-90 dB SL cu o medie de 85 dB SL. Diversi factori pot afecta pragul reflexului stapedian si printer acestia se numara:

– durata stimulului sonor;

– tipul de stimul sonor;

– urechea stimulate

– varsta subiectului: pragul este mai ridicat la copilul mic si la batran

Reflexul stapadian este un reflex polisinaptic bilateral si este format din patru neuroni:

– primul neuron este format de fibrele nervului cohlear ale caror corpuri geniculate se afla in ganglionul Corti si se termina la nivelul nervului cohlear. Primul neuron reprezinta calea nervoasa aferenta;

– al doilea neuron are originea la nivelul nucleului cohlear ventral iar axonul său urmărește calea corpului trapezoid si se termina fie la nivelul olivei superioare mediane ipsi sau contralaterale, fie, mai rar, direct în nucleul motor ipsilateral al nervului facial;

– al treilea neuron leagă de fiecare parte oliva superioară mediană și nucleul motor al nervului facial iar originea axonilor destinați mușchiului stapedian este situată înapoia corpului trapezoid în partea mediană a nucleului nervului facial;

– al patrulea neuron este motoneuronul nervului facial care provine din nucleul motor al facialului. Acesta urmează traiectul nervului facial și părăsește canalul lui Fallope la nivelul porțiunii a treia, pentru a pătrunde în canalul piramidei stapediene unde se găsește mușchiul scăriței pe care îl inervează. Al patrulea neuron reprezintă calea eferentă a reflexului stapedian acustic:

Urechea interna

Cohleea.

Fig. 9 Functionarea cohleei

La nivelul urechii interne vibrația lichidiană se transmite la membrana bazilară sau la canalul cohlear care se deplasează spre în sus (spre rampa vestibulară) și spre în jos (spre rampa timpanică). Această vibrație determină apariția unei tonotipii grosiere legată de proprietățile elastice ale canalului cohlear unde maximul de rezonanță se deplasează de la bază spre apexul cohleei pe măsură ce diminuă frecvența sunetului stimulant. Atunci cand membrana bazilară se curbează spre rampa vestibulară, membrana tectoria face o mișcare de alunecare relativă spre exterior, antrenând forfecarea cililor lungi ai celulelor ciliate externe și deplasarea lor în direcție excitatorie: celulele ciliate externe sunt bio-electric activate (variația potențialului lor de membrană). Celulele ciliate externe excitate se contractă în fază cu frecvența stimulului. Cuplajul pe care acestea îl realizează între membrana bazilară și membrana tectoria antrenează o amplificare a vibrației într-o regiune foarte restrânsă a canalului cohlear. În zona strâmtă, unde se focalizează energia eliberată de mecanismul activ, un mic număr de celule ciliate interne (posibil si una singura), sunt excitate cu maximum de sensibilitate.. Celula sau celulele ciliate interne depolarizate eliberează neurotransmițătorul lor și mesajul este transmis sistemului nervos central prin fibrele aferente radiale cu care ele fac sinapsă. Astfel celulele ciliate interne sunt receptori senzoriali pasivi care transformă energia vibratorie care le este transmisă prin vibrația membranei bazilare amplificată de contracția activă a celulelor ciliate externe. Mecanismele active declanșate de celulele ciliate externe sunt responsabile de extraordinara sensibilitate și selectivitate în frecvență, proprietăți regăsite la nivelul membranei bazilare, a celulelor ciliate interne și a fibrelor nervului auditiv. (Fig. 9)

Fiziologia lichidelor labirintice

Lichidele urechii interne sunt remarcabile prin compoziția lor fizico-chimică care le permite să asigure desfășurarea celor patru funcții pe care le au în fiziologia organelor senzoriale cohleo-vestibulare:

• să mențină suspendat labirintul membranos în cochilia sa osoasă

• să asigure transmiterea stimulilor mecanici la organele senzoriale, fie prin cuplul lichid labirintic/membrana bazilară (în cohlee), fie prin cuplul lichid/cupulă sau maculă (în vestibul)

• să participe la traducerea mecano-bioelectrică prin care celulele senzoriale transformă stimulul mecanic într-un mesaj nervos; endolimfa este implicată în faza inițială a acestui proces prin curentul de depolarizare care antrenează fluxul de potasiu care intră în celula senzorială printre cilii săi, în timp ce perilimfa permite funcționarea optimă a joncțiunii neuro-senzoriale prin slaba sa concentrație în potasiu, factor primordial pentru neuro-transmisie și pentru conducerea electrică axonală

• să aducă elementele nutritive, oxigenul și glucoza, esențiale funcționării celulelor senzoriale cohleo-vestibulare care nu au o vascularizație capilară proprie.

Din păcate, nu s-au elucidat încă mai multe aspecte: cum sunt secretate lichidele labirintice de către structurile urechii interne și cum este posibilă menținerea acestei diferențe de compoziție fizico-chimice de o parte și de alta a epiteliului. De altfel, analiza lichidelor urechii interne este dificilă din cauza durității osului care le adăpostește și mai ales din cauza volumului lor extrem de mic (de ordinul nL pentru endolimfă și mL pentru perilimfă).

Celulele ciliate interne

Celulele ciliate interne sunt celulele senzoriale ale cohleei si asigura traducerea excitatiei mecanice in codaj nervos interpretabil de centrii auditivi cerebrali. Celulele ciliate interne sunt in numar de 3000 – 4000 si sunt dispuse pe un singur rand de-a lungul soirei cohleare. Celulele ciliate interne nu se reinnoiesc si o fragilitate deosebita. Astfel pierderile celulare natural prin imbatranire sau provocate prin zgomote traumatizante se acumuleaza si pot determina sau accentua o hipoacuzie ireversibila. Celulele ciliate interne sunt celule piriforme, care stau pe pilierul intern și pe celule de susținere. La polul lor apical este prevăzuta o placă cuticulară în care sunt implantați cam 100 de stereocili rigizi, în 3 sau 4 rânduri de talie crescătoare și ușor încurbați. Stereocili sunt rigizi iar rigiditatea lor se bazează pe aranjamentul paracristalin al filamentelor de actină. În placa cuticulară, unde sunt implantați stereocilii, se găsesc o serie de proteine contractile care leagă ionii de calciu (actina, alfa-actina, miozina, tropomiozina, fimbrina, calbindina). Regiunea infracuticulară și infranucleară conține un reticul bogat endoplasmic și numeroase mitocondrii. La baza celulelor ciliate interne se găsesc contactele sinaptice cu dendritele neuronilor de tip I. Fibrele nervoase stabilesc legături directe de tip radial cu celulele ciliate interne. Repartiția fibrelor este divergent, astfel, în medie, fiecare celulă ciliată internă este conectată la 10 fibre radiale (deci 10 neuroni de tip I). Repartiția fibrelor radiale nu este perfect omogenă de-a lungul spiralei cohleare deoarece celulele ciliate interne de la capătul bazei și cele de la apex primesc un număr mai mic de fibre. Conexiunile între terminațiile radiale ale neuronilor de tip I și celulele ciliate interne sunt exclusive: toate fibrele radiale se termină fără ramificare pe o celulă ciliată internă. Se pot distinge două tipuri de fibre radiale: fibrele cu diametrul mare și cu descărcare spontană crescută iau contact cu celula ciliată internă pe fața sa externă (acestea sunt cele mai numeroase), în timp ce fibrele cu diametrul mic și cu descărcare spontană redusă fac contact cu fața internă a celulei ciliate interne. În toate sinapsele glutamatergice există un ciclu glutamat-glutamină-glutamat. Celula ciliată internă (elementul presinaptic) eliberează glutamatul în spațiul sinaptic. Glutamatul este un excelent neurotransmițător de excitație rapidă. Excesul de glutamat eliberat este capturat de celulele gliale și transformat în glutamină de o enzimă glială (glutamino-sintetaza). Glutamina este apoi captată de elementul presinaptic, ceea ce permite reconstituirea stocului de neurotransmițator. Eliberarea excesivă de glutamat în condiții de suprastimulare sau de anoxie ar putea avea o acțiune neurotoxică pentru fibrele aferente conectate la celulele ciliate interne. Se poate ca presbiacuzia (îmbătrânirea cohleei), caracterizată printr-o pierdere progresivă de neuroni să rezulte dintr-o ischemie (și ea progresivă) a cohleei care, la rândul ei, să provoace o dereglare a neurotransmisiei glutamatergică la nivelul celulelor ciliate interne și o neurotoxicitate consecutivă. (Fig. 10)

Fig. 10 Celulele ciliate interne

b) Fiziologia celulelor ciliate interne

Transformarea stimulului fizic în potențial de acțiune nervoasă se face în mai multe etape:

– traducerea mecano-electrică

– generarea de către celulele ciliate interne a unui potențial de receptor

– eliberarea neurotransmițătorului

– excitarea fibrei post-sinaptice.

Traducerea Mecano-Electrică

Deplasarea stereocililor într-o direcție (direcția excitatoare) în timpul stimulării sonore antrenează deschiderea canalelor ionice și apariția mișcărilor ionice în interiorul stereocililor. Mecanismele de traducere au fost studiate în detaliu pe mai multe modele de celule ciliate de vertebrate inferioare. Deși este dificil să se transpună integral aceste rezultate la celulele ciliate ale mamiferelor, se poate presupune că identitatea structurală între celulele ciliate implică faptul ca mecanismele esențiale să fie aceleași. Canalele responsabile de traducere sunt situate pe stereocili, probabil la extremitatea lor apicală; acestea sunt canale cationice puțin specifice, dar datorită puternicii sale concentrații în endolimfă (150 micromoli), ionul de potasiu este cel care este considerat ca transportator fiziologic al încărcăturilor și responsabilul depolarizării celulelor ciliate. Regularizarea ionică care urmează depolarizării face să intervină succesiv: canalele ionului de calciu dependente de voltaj și canalele ionului de potasiu activate de ionii de calciu (permițând ieșirea ionilor de potasiu). Aceste canale sunt situate pe membrana bazo-laterală a celulelor ciliate. Aranjamentul stereocililor permite să se înțeleagă cum se face deschiderea canalelor ionice: cilii fiecărui rând sunt legați unii de alții prin punți transversale de material fibrilar. Mai mult, există legături apicale de elastină care leagă vîrful fiecărui cil scurt de cilul lung așezat în spatele lui. (Fig. 11)

Fig. 11 Mecanismul de acțiune al stereocililor

Celulele ciliate externe

Celulele ciliate externe sunt în număr de 10.000 până la 14.000. Ele sunt așezate pe trei rânduri de-a lungul spirei cohleare si un al patrulea rând incomplet la apexul cohleei. Ele au o formă cilindrică, iar talia lor variază de la bază la apex astfel: la bază sunt scurte și aproximativ de aceeași mărime cu celulele ciliate interne, fiind practic de două ori mai lungi la apex. Celulele ciliate externe au un rol major în amplificarea mecanică a vibrației structurilor cohleare. Spre deosebire de celulele ciliate interne, cele externe nu sunt inconjurate in intregime de celule de sustinere. Ele se scalda in perilimfa si formeaza “scaune” impreuna cu celulele Deiters. Celulele Deiters inlantuie partea apicala celulelor ciliate externe printr-un proces falangic in forma de pilier plin de microtubi. Astfel se disting urmatoarele proprietati:

– la polul apical se formeaza o bariera etansa pentru endolimfa care poate scalda doar polul ciliar al celulelor ciliate externe;

– aparitia fenomenelor contractile prin schimburi cu perilimfa de catre membranele laterale ale celulelor ciliate externe;

– la nivelul polului bazal, o noua legatura cu celula Deiters permite sa se solidarizeze ansamblul canalului cohlear la nivelul caruia se vor retransmite obligatoriu, miscarile celulelor ciliate externe.

Excitarea celulelor auditive

Vibratiile perilimfei determina vibratii ale membrane bazilare care antreneaza celulele auditive ale caror cili vor suferi deformatii mecanice la contactul cu membrane tractoria. Atunci cand cili se inclina intr-o parte depolarizeaza celulele iar cand se inclina directia opusa le hiperpolarizeaza. Variatiile alternative de potential receptor produc potentiale de actiune pe fibrele senzoriale ale neuronilor din ganglionul Corti. Astfel depolarizarea celulelor senzoriale cresc frecventa potentialelor de actiune iar hiperpolarizarile o reduc.

Fig. 12 Transmiterea sunetului

Membrana bazilara, in funtie de frecventa undei sonore, are vibratii de amplitudine maxima la o distanta variabila fata de scarita. Un sunet cu frecventa mare va determina vibratia membranei bazilare cu amplitudinea maxima spre mijlocul distantei dintre scarita si helicotrema, iar un sunet cu frecventa redusa se va propaga pana aproape de helicotrema pentru a produce vibratii cu amplitudine maxima a amembranei bazilare. Membrana bazilara are o structura formata din 25.000 de fibre de colagen, paralele, de grosimi si lungimi diferite, dispuse transversal. Fibrele sunt fixate la un capat pe lama spirala a columelei iar celalalt capat este liber, spre marginea laterala a membrane bazilare. Fibrele de colagen sunt mai scurte si mai groase la baza melcului, iar spre helicotrema devin mai subtiri si mai lungi. Fibrele de la varful melcului intra in rezonanta cu frecvente joase (20-500 Hz), fibrele de la mijlocul membranei bazilare rezoneaza cu frecvente medii (5.000 Hz) iar fibrele de le baza melcului intra in rezonanta cu suntele cu frecventa inalta (15.000 Hz). Cand o unda sonora ajunge la membrane ferestrei ovale, aceasta este impinsa spre rampa vestibulara, comprimand astfel perilimfa. Prin socul presional se determina o deplasare brusca a portiunii initiale a membrane bazilare spre rampa timpanica. Presiunea sunetului este urmata de o depresiune. Aceasta face ca membrane ferestrei ovale sa se retraga spre urechea medie, iar membrane bazilara se va deplasa spre rampa vestibulara. Acest ciclu de presiune-depresiune se repeat de cateva mii de ori pe secunda in functie de frecventa stimului. Vibratiile nu sunt stationare ci se propaga ca o unda mobile de-a lungul membrane bazilare, atingand amplitudinea maxima in dreptul fibrelor de colagen ce intra in rezonanta cu sunetul respectiv. Vibratiile zonei sunt atat de ample incat consuma intreaga energie a sunetului si dispar imediat dupa punctual de oscilatie maxima. Fiecare sunet va pune in vibratie inceputul membranei bazilare, dar va determina vibratii cu amplitudine maxima in zone diferite ale acesteia, in functie de frecventa sa, astfel membrana imparte sunetele in component. (Fig 12)

Transmiterea sunetului auditiv se relizeaza prin fiecare neuron senzitiv din ganglionul spiral Corti care transmite impulsuri nervoase de la o anumita zona a membrane bazilare. Sunetele de o anumita frecventa activeaza anumiti neuroni cohleari, anumiti neuroni coliculari, anumiti neuroni talamici. Astfel excitatiile sonore, separate de frecventele component la nivelul membranei bazilare, se transmit prin “fire izolate” la neuronii corticali.

Segmentul central al analizatorului acustic. Proiectia corticala a cailor auditive are loc in circumvolutia temporal superioara in campurile 41 si 42. Aria acustica primara primeste informatii de la ambele urechi, la acest nivel avand loc realizarea senzatiei si a perceptiei auditive. La nivelul ariei acustice primara sunetele joase activeaza neuronii din portiunile anterioare iar suntele inalte activeaza neuronii din portiunile posterioare. In jurul ariei primare se afla aria secundara sau de asociatie – campul 22. Acesta primeste aferente de la aria primara. Distrugerea ariei primare duce la surditate, iar distrugerea ariei secundare face imposibila intelegerea semnificatiei cuvintelor vorbite ceea ce se numeste afazie auditiva.

Sinteza funcționării cohleare

Cohleea sănătoasă

1. Vibrația lichidiană se transmite la membrana bazilară sau, mai global, la canalul cohlear care se deplasează spre în sus (spre rampa vestibulară) și spre în jos (spre rampa timpanică). Această vibrație determină apariția unei tonotipii grosiere legată de proprietățile elastice ale canalului cohlear (mecanisme pasive tip BEKESY); maximul de rezonanță se deplasează de la bază spre apexul cohleei pe măsură ce diminuă frecvența sunetului stimulant. (Fig. 13)

Fig. 13 Formarea undei călătoare (travelling wave) a lui Bekesy

2. Când membrana bazilară se curbează spre în sus (spre rampa vestibulară), membrana tectoria face o mișcare de alunecare relativă spre exterior, antrenând forfecarea cililor lungi ai celulelor ciliate externe și deplasarea lor în direcție excitatorie: celulele ciliate externe sunt bio-electric activate (variația potențialului lor de membrană).

3. Celulele ciliate externe excitate se contractă (mecanisme rapide) în fază cu frecvența stimulului. Cuplajul pe care acestea îl realizează între membrana bazilară și membrana tectoria antrenează o amplificare a vibrației într-o regiune foarte restrânsă a canalului cohlear. (Fig. 14)

Fig. 14 Amplificarea deplasării canalului cohlear realizată prin mișcările active ale celulelor ciliate externe

4. În zona strâmtă, unde se focalizează energia eliberată de mecanismul activ, un mic număr de celule ciliate interne (posibil chiar una singură), sunt excitate cu maximum de sensibilitate.

5. Celula sau celulele ciliate interne depolarizate eliberează neurotransmițătorul lor și mesajul este transmis sistemului nervos central prin fibrele aferente radiale cu care ele fac sinapsă.

La limită, două frecvențe foarte apropiate pot excita selectiv două celule ciliate interne contigui, care vor trimite (datorită cablajului lor propriu) un mesaj ușor diferit sistemului nervos central: aceasta stă la baza discriminării frecvențiale. În rezumat, celulele ciliate interne sunt receptori senzoriali pasivi care transformă energia vibratorie care le este transmisă prin vibrația membranei bazilare amplificată de contracția activă a celulelor ciliate externe. Mecanismele active declanșate de celulele ciliate externe sunt responsabile de extraordinara sensibilitate și selectivitate în frecvență, proprietăți regăsite la nivelul membranei bazilare, a celulelor ciliate interne și a fibrelor nervului auditiv. Ele sunt la originea "vârfului" curbei de selectivitate în frecvență.

b) Cohleea cu celule ciliate externe lezate

Majoritatea leziunilor cohleare debutează prin lezarea celulelor ciliate externe: este cazul în special al leziunilor ototoxice, a traumei sonore sau a presbiacuziei. O leziune, sau chiar o disfuncție pasageră (oboseală auditivă) a celulelor ciliate externe se va traduce prin pierderea mecanismelor active. Totul se petrece ca și cum fazele 2 și 3 din schema precedentă ar fi suprimate. În aceste condiții, celulele ciliate interne nu mai sunt excitate decât prin vibrația pasivă a canalului cohlear (adică prin travelling wave a lui BEKESY)

Totodată, absența mecanismelor active impune serioase condiții restrictive acestei traduceri mecanice:

– este necesar un sunet cu mult mai intens (40-50 dB) pentru a ajunge la vibrația canalului cohlear care să fie capabilă să excite direct celulele ciliate interne (ceea ce se traduce prin creșterea pragului auditiv).

– această vibrație pasivă prezintă o selectivitate grosieră în frecvență.

Excitarea celulelor ciliate interne se face după maximul undei lui BEKESY. Pentru un sunet pur, numeroase celule ciliate interne sunt stimulate simultan. Două sunete de frecvență apropiată vor excita cam aceleași celule ciliate interne. Cohleea își pierde proprietățile de discriminare fină în frecvență și apar distorsiuni ale senzației auditive (recruitment și diplacuzie).

Aceste anomalii explică limitele posibilităților de reabilitare protetică la pacienții care prezintă hipoacuzii cu deteriorarea selectivității în frecvență: amplificarea permite să se restabilească o sensibilitate mai bună, dar nu modifică discriminarea deficitară a frecvențelor (de aici rezultă dificultățile de inteligibilitate în mediul zgomotos).

Nervul auditiv

Potențialele de acțiune generate de către fibrele nervoase sunt de tipul potențiale „totul sau nimic”. Ele nu variază în amplitudine când sunt activate. Atunci când sunt activate fibrele din nerv, ele se activează totdeauna în același grad, atingând amplitudinea de 100%.

Mai mult decât atât, potențialele de acțiune sunt evenimente cu viață scurtă, de obicei necesitând <1-2 msec pentru a crește în amplitudine între valoarea de repaus și cea maximă. Din această cauză ele mai sunt denumite și „vârfuri”.

Acestea pot fi înregistrate prin inserarea unor microelectrozi foarte subțiri în fibrele nervului. Când se realizează acest lucru, vârfurile pot fi observate chiar în afara oricărei prezentări a unui stimul acustic. Deci, fibrele nervoase au o activitate spontană care constă în activarea întâmplătoare a fibrele nervoase.

Intensitatea cea mai mică a sunetului ce determină creșterea ratei de descărcare nervoasă în nerv la 20% este numită „pragul” acelei frecvențe de stimulare.

Pe măsură ce intensitatea stimulului crește peste prag, amplitudinea vârfurilor nu se schimbă (se activează totdeauna la nivel maxim). Totuși, rata la care răspund fibrele nervului crește cu nivelul stimulului. Aceasta se vede în fig. 15 în care este prezentată o funcție intrare-ieșire pentru o singură fibră a nervului auditiv.

Fig. 15 Funcția intrare/ieșire a unei fibre nervoase

Se observă ca rata de descărcare (rata vârfurilor) crește constant pe măsură ce nivelul de intrare crește peste rata spontană, până când se atinge un maxim al ratei de descărcare (la aproximativ 30-40 dB peste prag). În consecință, o singură fibră nervoasă poate coda intensitatea prin modificarea ratei de descărcare doar într-un domeniu limitat de intensități. Din nou, reamintim că această creștere în intensitate este codificată prin creșterea ratei de descărcare (mai multe vârfuri/sec.), nu prin creșterea amplitudinii răspunsului.

Se știe că pentru fiecare fibră din nervul auditiv există o frecvență privilegiată care necesită cea mai mică cantitate de intensitate sonoră pentru a evoca un răspuns din partea fibrei auditive respective. Această frecvență se numește „cea mai bună frecvență” sau „frecvența caracteristică a fibrei nervoase”.

Proprietatea fibrei nervoase auditive de a fi sensibilă la maximum pentru o singură frecvență, permite analizatorului auditiv să fie atât de fin „acordat ” încât să poată recepționa cât mai fidel semnalele sonore din mediu, calitate care este cu atât mai utilă în comunicarea interumană. Această finețe nu se poate realiza decât în prezența unei funcții perfecte a celulelor ciliate externe care, prin rolul lor activ, asigură o amplificare cohleară care este determinantă în declanșarea impulsurilor nervoase în nervul auditiv. Atunci când celulele ciliate externe dispar ca urmare a expunerii urechii interne la agresiuni externe (medicamente ototoxice, sunete puternice), la modificări ale homeostaziei (hipo- sau anoxie) sau în urma unor procese fiziologice (presbiacuzie), acordul punctual al fibrei nervoase auditive normale suferă o dublă transformare: aria de răspuns se lărgește (ceea ce face ca sunetul clar definit să fie perceput ca un fâșâit) și intensitatea sonoră necesară declanșării activitatății în nerv crește. Cum fibrele nervoase ies prin modiol (centrul osos al cohleei) în calea lor spre trunchiul cerebral, ele își vor menține un aranjament ordonat. Fasciculul de fibre nervoase ce compun ramura cohleară a nervului auditiv este organizat astfel încât fibrele cu o caracteristică în frecvență înaltă sunt localizate în jurul perimetrului (la periferia nervului), în timp ce fibrele cu frecvență caracteristică joasă formează centrul nervului cohlear. Nervul auditiv este organizat deci ca și membrana bazilară, astfel încât fiecărei frecvențe caracteristice să-i corespundă un loc în interiorul fasciculului nervos. Această „mapare” a frecvenței undei sonore de a plasa activitatea maximă în interiorul unei structuri anatomice se numește „organizare tonotopică”. Este o proprietate anatomică fundamentală a sistemului auditiv, de la cohlee până la cortexul auditiv.

CAPITOLUL III

III. Comportamentul auditiv normal

Conform studiilor, bebelușul aude vocea mamei încă din viață intrauterină. Auzul este unul dintre simțurile care se dezvoltă înainte de naștere. Urechile sunt organele esențiale pentru auz, prin care copilul poate percepe sunete iar acestea încep să se dezvolte între săptămânile 13-16 de sarcina. Dintre toate sunetele pe care le primește fătul în sarcina, vocea mamei este cea pe care o recunoaște cel mai repede și mai ușor, datorită vibrațiilor pe care cuvintele le produc în organism. Reflexele bebelușului după naștere sunt cele care îi determina starea de sănătate și modul în care nou născutul răspunde la mișcare, sunete și imagini. Aceste reflexe tranzitorii nu se întâlnesc decât la o vârstă specifică, lipsa apariției acestor reflexe la nou născut determina o stare patologică. 8

III. 1 Succesiunea dezvoltarii aptitudinilor auditive

1. Detectarea – copilul este atent la sunetele si vocile prezente in apropierea sa, reusind sa distinga sunetele vorbirii. Se folosesc indicii auditive, se arata copilului sursa sonora si se subliniaza raspunsurile copilului la sunete.

2. Recunosterea – copilul recunoaste obiectele si evenimentele dupa sunete asociate lor. Se scot in evidenta sunetele si se subliniaza recunoasterea sursei sonore de catre copil;. Astfel sunetele sunt prima sursa de informare a copilului.

3. Localizarea – copilul localizeaza in spatiu sursele sonore. Creeaza oportunitati de localizare si subliniaza toate incercarile copilului de a localiza sursa sonora.

4. Distantele si nivelele – copilul localizeaza sursa sonora la distante mai mari, plasate deasupra si sub nivelul capului. Creeaza oportunitati copilului sa auda sunetele ce vin de deasupra si de sub nivelul capului, precum si de la distante. Se subliniaza raspunsurile copilului.

5. Discriminarea mediului, identificarea si intelegerea – copilul discrimineaza, identifica si intelege sunetele din mediul inconjurator. Stimularea repetata a copilului cu sunete din mediu si accentuarea discriminarii, identificarii si intelegerii sunetelor de catre copil.

6. Discriminarea vocala, identificarea si intelegerea – copilul discrimineaza, identifica si intelege sunetele vocale, cuvintele si frazele. Ofera oportunitati copilului pentru a discrimina, identifica si intelege sunetele onomatopeice, cuvintele si frazele.

7. Discriminarea vorbirii, identificarea si intelegerea – copilul discrimineaza, identifica si intelege vocalele si apoi consoanele. Favorizeaza stimularea vocalelor si apoi a consoanelor in cuvinte cu inteles. Creeaza oportunitati copilului sa demonstreze discriminarea, identificarea si intelegerea acestor cuvinte.

III. 2. Dezvoltarea auditivă a copiilor conform vârstei:

-la naștere:

copilul tresare atunci când aude zgomote puternice:va clipi, va începe sa plângă sau va tremură;

este sensibil la o gamă largă de sunete , inclusiv indicii și ritmice și prozodice

Recunoaște și preferă vocea mamei lui, se liniștește dacă plânge .

Sunete de frecvențe diferite au efecte diferite asupra sugarului:la sunetele de joasă frecvență și la sunetele ritmice se calmează; iar la sunetele cu frecvență mai mare începe să plângă;

-la 3 luni:

Începe sa conștientizeze vorbiriea umană; participă la voce .

Arată entuziasm la sunet de pași care se apropie , la apa de baie , etc.

Se trezește sau se liniștește la auzul vocii mamei .

Răspunde vocal la vocea mamei lui .

Imită zgomote proprii, începe sa le audă . – ooh , baba

Începe să localizeze sunetul prin rotirea ochilor spre sursa de sunet general.

Începe să se bucure de jucării cu sunet sunet ; să asculte sursa sonoră de lângă el .

Ascultă muzică .

-la 4 luni:

Localizează sunet prin rotirea capului spre sursă generală de sunet.

Caută vocea umană .

-la 5 luni:

Localizează sunetul mai precis .

Distinge între voci prietenoase și furioase , și reacționează în mod corespunzător .

Reacționează la muzică prin gângurit

Este foarte interesat de vocea umană .

Discriminează între sunetele străini și persoane familiare .

-la 6 luni:

Începe să localizeze sunetul, ( localizează sunetul ce vine de jos și începe să dezvolte localizarea sunetului ce vine de sus ) .

Răspunde la discursul uman prin zâmbet sau vocalizare .

Începe să se întoarcă imediat ce aude vocea mamei lui prin cameră .

Se manifestă corespunzator la diferite tonuri emoționale ale vocii mamei .

Încercă să imite sunetele pe care le aude

-la 8 luni:

Întoarce capul și umerii spre sunete familiare , chiar și atunci când el nu poate vedea ce se întâmplă .

Incepe sa inteleagă cuvinte în context .

Răspunde la un apel telefonic, la o voce umană , la numele său propriu , " nu-nu ", " la revedere " .

Se bucură de jocuri

Se uită la tată și alți membri ai familiei , atunci când numit .

Ridică mâinile când mama spune " Vino "

Ascultă cu interes selectiv ; se observă o creștere de " atitudine de ascultare " pentru conversație .

Înțelege câteva gesturi și cuvinte,

Începe să răspundă la gesturi, cum ar fi " Vino aici ", " Vrei mai mult? " .

-la 1 an:

Este apt să plângă atunci când există sunet .

Se poate încrunta când este certat .

Se bucură să asculte sunete și cuvinte .

Imitații sale de sunet indică faptul că el poate auzi sunetele și le poate potrivi cu producția sa de sunet propriu .

Răspunde la comenzi simple (reacționează doar atunci când comanda este însoțită de gest) , cum ar fi acordarea de jucărie la cerere sau de a merge într-un loc indicat .

Înțelege un sortiment de actiune cuvinte ( verbe ) , cum ar fi " bea " , " du-te " , " vin "

Este interesat de zgomote de mediu dincolo de mediul său imediat .9

Îi plac rimele.

Începe să recunoască douăsprezece sau mai multe obiecte.

Intelege aproximativ 50 de cuvinte .

-la 1 și jumătate:

Intelege 150-200 de cuvinte .

Înțelege propoziții simple .

Își știe numele propriu .

Începe să înțeleagă fraze,

Începe să urmeze instrucțiunile și comenzi simple, cum ar fi "Șterge nasul păpușii."

Identifică imagini simple atunci când i se cere să facă acest lucru. De exemplu: găsirea unui copil într-o imagine,

Arată la cerere unde sunt anumite părți ale corpului: nas, urechi , gura etc

Arată obiectele atunci când i se cere

Se uită la imaginea corectă atunci când i se cere;

-la 2 ani:

Arată interesul în sunete de reclame radio sau TV .

Ascultă povești simple.

Raspunde la comanda , "Arată-mi!"

Înțelege și răspunde simplu la întrebări , de exemplu : "Unde este tatăl tău? "

Răspunde cu da sau nu la întrebări prin agitare sau dând din cap .

Identifică cinci părți ale corpului .

Înțelege numele personelor din familie prin selectarea imaginilor corespunzătoare .

Înțelege expresii, de exemplu "îți dau bomboane după masa de prânz"

Înțelegerea vocabularului crește la o medie de 300 de cuvinte .

Raspunde când ii este indicată o direcție: de exemplu: la, în, pe;

Înțelege unele cuvinte de acțiune prin selectarea imaginilor corespunzătoare .

Comportamentul auditiv al copiilor hipoacuzici

La copii mici hipoacuzia este mai greu de detectat, însă sunt câteva indicii din care părinții își pot da seama dacă este ceva în neregulă cu copii lor:

Copilul nu recționează la sunete puternice chiar și atunci când sursa sonoră este lângă el;

Copilul nu încercă să localizeze cu privirea sursa sonoră atunci când obiectul zgomotos nu este în raza lui vizuală;

Copilul nu tresare la auzul numelui său sau la alte surse sonore;

Copilul nu scoate sunete și nu vorbește până la 18 luni.

La copii mai mari este mai ușor de observat dacă aceștia au probleme cu auzul. Există mai multe indicii:

au probleme de vorbire;

obosesc ușor;

au tendința de a se izola;

au tendința la pasivitate;

sunt încordați;

cer frecvent să li repete cuvintele;

vorbesc prea tare sau prea încet;

par încordați când încearcă să audă;

se uită și se concentrează pe buzele interlocutorului;

nu sunt atenți la conversația clasei;

greșesc frecvent în urmărirea indicațiilor;

fac greșeli neobișnuite la dictare;

nu ating capacitatea intelectuală la care sr trbui să fie;

realizarea lor școlară este mult afectată în cazul unei patologii asociate;

întorc capul spre interlocutor.

IV. IMPLANTUL COHLEAR

IV. 1. Istoricul implantului cohlear

Stimularea electrică a sistemului auditiv a început încă din secolul XVIII atunci când Alessandro Volta a descoperit celula electrolitică. Alessandro Volta a fost primul care a stimulat electric sistemul auditiv, prin conectarea unei baterii de aproximativ 50V și a două tije metalice care au fost inserate în urechi. El a descris că atunci când circuitul a fost finalizat a primit un "șoc în cap" și apoi un sunet "un fel de trosnituri, convulsie sau bule, ca și cum niște aluat sau chestii groase fierbeau". Cincizeci de ani după Volta, Duchenne de Boulogne, a încercat cu ajutorul unui curent alternativ pentru a stimula auzul și a auzit ceea ce el a descris ca un sunet ca o insectă prinsă între un geam din sticlă și o perdea. Un proces important cu mai mulți electrozi de stimulare a cohleei a fost realizată cu succes de către chirurgi americani, John M Doyle, William F Casa si un inginer electronice, James Doyle. În 1964 Dr. F Blair Simmons a implantat șase electrozi cu succes. Aceasta cercetare a crescut cunoașterea modului în care frecvențele cerebrale sunt codificate și cum răspund la stimularea electrică. În 1978 în Melbourne a fost testat primul pacient uman, Rod Saunders. In urma implantului cohlear Rod putea percepe din nou sunetul. Această demonstrație a încurajat guvernul federal să finanțeze comercializarea implantului cohlear . Finanțarea implantului cohlear a devenit un succes remarcabil pentru fabricarea și comercializarea produsului . Parteneriatul a fost început între cercetători de la Universitatea din Melbourne, guvernul federal și un exportator de echipamente medicale numit Nucleus . Cercetatorii au oferit expertiza științifică, Nucleus a contribuit cu experiența în confecționarea și comercializarea echipamentilui medical avansat și guvernul federal cu un milion de dolari in subvenții. Acest parteneriat a dus la formarea unui șir de întreprinderi Cochlear din SUA, Japonia și Elveția , inclusiv Cochlear Ltd. din Australia . Nucleus 22 a fost introdus în 1983 și a fost prima utilizare a unui implant cu 22 canale . De atunci sistemul de implant cohlear australian a fost folosit la peste 30 000 de persoane din 50 de țari . Este cel mai folosit sistem de implant cohlear din lume.

IV. 2 Componentele implantului cohlear

Implantul cohlear (urechea bionică) (Fig. 16) este un dispozitiv biomedical, parțial implantabil, care înlocuiește auzul natural la persoanele suferinde de hipoacuzie severă sau profundă, inclusiv cofoză (pierdere totală a auzului). În cazul acestor hipoacuzii, protezele auditive convenționale au un beneficiu limitat, pentru că ele doar amplifică sunetul, dar cohleea nu este capabilă să îl proceseze. Implantul cohlear șuntează partea nefuncțională a cohleei, prezentând semnalele necesare direct nervului auditiv. Funcționarea implanturilor cohleare se bazează pe stimularea electrică a celulelor senzoriale din cohlee. Electrozii implantați chirurgical de-a lungul cohleei stimulează electric fibrele terminale ale nervului auditiv. Stimulii aplicați reprezintă o decodificare a semnalului sonor. Percepția este mult diferită fața de cea naturală, reeducarea fiind absolut necesară. Utilizarea impanturilor cohleare este recomandată atât copiilor surzi prelinguali și postlinguali, cât și adulților surzi postlinguali.

Fig. 16 Implantul cohlear

Implantul cohlear este format din mai multe componente. Toate implanturile au microfoane, procesoare de vorbire externe, semnal de transfer extern, emițătoare, receptoare și electrozi. Fiecare joacă un rol important în transformarea sunetului la un stimul electric. Microfonul pur și simplu primește și transduce sunetul într-o reprezentare electrică. Acest lucru se face într-un analog mod (continuu). Procesorul de vorbire și de semnal de transfer extern modelează semnalul electric. Acest lucru necesită amplificare, comprimare, filtrare, și modelarea. Amplificarea este necesar să se mărească anumite nivele de semnal la punctul în care acestea pot fi utilizate în circuitele electrice. Compresia este un al doilea pas necesar de modulare a semnalului. Urechea umană normală poate auzi gradații de intensitate a sunetului într-o gamă de 120 dB. Persoanele cu hipoacuzie severă și profundă nu au aceeași gamă. În frecvențele înalte gama dinamică (diferența dintre pragul lor absolut și pragul dureros) poate fi doar 5 dB. Gama în frecventele joase este de multe ori 10-25dB. Acest lucru înseamnă că o compresie semnificativă din energia sunetului trebuie să aibă loc în scopul de a face util. Filtrarea semnalului de intrare este pasul următor .

Frecvențe între 100 Hz și 4000 Hz sunt , în general, cele mai importante pentru înțelegerea vorbirii . Energie acustică sunt analizate utilizând mai multe tipuri diferite de filtre . Aceasta permite frecvențelor neimportante să fie eliminate și frecvențele de interes să fie modificate separat . Informațiile utile sunt filtrate în benzi de frecvență . Aceste informații pot fi apoi analizate pentru modele de vorbire și canalizate spre porțiunea corespunzătoare a matricei de electrozi. Transmițătorul , sau bobina exterioră , este plasată pe mastoidă (de obicei, are loc prin magneți ) și trimite semnalul procesat la receptor prin radiofrecventa . Receptorul , plasat chirurgical, primește semnalul si trimite energie electrică unuia sau mai multor electrozi în matrice . Matricea de electrozi , care se află în interiorul cohleei , furnizează semnalul electric la electrozii de-a lungul lungimii sale . Câmpul electric generat în aceste locuri servește pentru a descărca componentele neuronale ale sistemului auditiv . Nervului VIII transmite apoi acest stimul pentru sistemul nervos central care decodifică și interpretează semnalul . La fel de important ca oricare dintre componentele implantului este capacitatea individului de a se adapta, de a interpreta și de a răspunde la stimulul electric . Timpul petrecut fără stimularea sunetului în sistemul auditiv, prezența sau absența experienței anterioare, sprijinul familiei, motivația personală, comunitară sau oportunitățile pentru reabilitare, s-au dovedit a fi factori importanți în realizarea un rezultat bun . Acești factori sunt importanți în înțelegerea diferențelor semnificative în rezultatele pacienților, în ciuda deficitelor auditive similare preoperator.

IV. 3. Principiul funcționării implantului cohlear

Sistemele de implant cohlear convertesc sunetele din mediul înconjurător în impulsuri electrice codificate corespunzător. Aceste impulsuri stimulează nervul auditiv, iar creierul le interpretează ca fiind sunete. Procesul fiind foarte rapid, sunetele sunt percepute în timp real.

– Sunetele sunt captate de microfonul procesorului vocal.

– Procesorul vocal analizează și codifică sunetele în impulsuri electrice speciale.

– Aceste impulsuri sunt trimise antenei spre a fi transmise transcutanat implantului.

– Implantul trimite impulsurile electrice către electrozii din cohlee.

– Nervul auditiv culege semnalele electrice și le trimite centrului auditiv din creier. Creierul interpretează aceste semnale ca fiind sunete.

Contraindicatiile implantului cohlear:

absenta cohleei;

un canal auditiv intern mic asociat cu atrezie de nerv cohlear;

copilul are o boala ce necesita examen RMN;

afectiuni cerebrale;

autism;

malformatii ale corpului sau handicapuri ce impiedica anestezia generala.

CAPITOLUL VI. Hipoacuzia si implantul cohlear

VI. 1. Hipoacuzia

Auzul reprezintă unul din cele cinci simțuri ale omului. Sunetul este captat din mediu de pavilionul urechii. Acesta străbate conductul auditiv, ajunge la timpan care vibrează și este transmis mai departe de la nivelul urechii externe la nivelul urechii medii mai exact la nivelul celor trei oscioare: ciocănel, scăriță și nicovală. Mai departe sunetul ajunge la nivelul ferestrei ovale. De la nivelul urechii medii suentul este transmi către urechea internă la cohlee. În interiorul cohleei, membrana bazilară vibrează , iar vibrația determină modificări ale potențialului electric la nivelul celulelor ciliate. Neurotransmițătorii sunt eliberați la nivelul sinapselor cu fibrele nervilor auditivi dând naștere unor impulsuri nervoase. Prin nervul auditiv, impulsurile nervoase sunt transmise ariilor din creier asociate cu auzul, unde ia naștere senzația auditivă. Atunci când acest proces fiziologic este întrerupt apare hipoacuzia. (Tabelul II) Hipoacuzia este clasificată astfel:

Tabelul II – Tipuri de hipoacuzie

Pierderea auditivă conductivă – conducerea sunetului prin oasele craniului si prin lanțul de oscioare . Pierderea auditiva conductivă este provocată de o disfuncție la nivelul urechii externe sau\și a celei medii. (Fig. 17)

Cauze:

Cerumen sau alte obiecte in canalul urechii. Acumularea de ceară precum si prezența obiectelor străine pot bloca conductul auditiv. Dacă obstrucția este completă va împiedica sunetul sa ajunga la timpan.

Infectii ale urechii (otita medie). Otita medie este o infecție ce acumulează fluid in urechea medie. Acest lucru se intamplă deoarece tubul lui Eustache nu mai poate drena adecvat fluidul din urechea medie. Fluidul reduce energia sunetului calatorind prin urechea medie.

Traume. Trauma la nivelul urechii sau pe o parte a capului poate provoca pierderea auditivă conductivă. Leziunile pot afecta timpanul (perforația timpanică) sau pot produce disfuncții ale urechii medii datorate întreruperii continuitații lanțului de oscioare de la acest nivel.

Otoscleroza. Otoscleroza este una dintr-e cele mai comune cauze ale pierderii auditive conductive la adulti. Scarita devine treptat fixa iar sunetul nu mai poate fi transportat catre urechea interna. Este o maladie ereditara intalnita mai ales la femei tinere

Fig. 17 Hipoacuzia de transmisie

Pierderea auditivă neurosenzorială – pierdere auditivă ce se instalează la nivelul cohleei sau a nervului auditiv. (Fig.18) Aceasta poate fi impartită în:

•senzorială – este prezenta atunci cand urechea externă si cea medie sunt normale,dar există leziuni la nivelul cohleei. Cauze:

Vârsta (presbiacuzia). Oricine traieste suficient de mult va dezvolta presbiacuzia intr-un anumit grad. Este o combinatie intre procesul de imbatranire a sistemului auditiv si deteriorarea acestuia ca urmare a expunerii la zgomote intr-o viata destul de lunga. Provoaca un declin in auzul frecventelor inalte.

Expunerea excesivă la zgomot. Pierderea auditiva indusa de zgomot (NIHL) este a doua forma comuna de pierdere auditiva senzoriala. Traim intr-o lume zgomotoasa in care urechiile noastre sufera. Expunerea la zgomote poate afecta temporar sau permanent celulele auditive de la nivelul cohleei

Traume acustice. Un sunet cu o intensitate suficient de mare(o explozie) poate provoca o pierdere auditiva severa si permanenta. Expunerea moderata la zgomote poate provoca o modificare temporara a pragului auditiv(TTS). Episoade repetate de TTS vor determina in mod gradat o modificare permanenta a pragului auditiv (PTS)

infecții cu virusuri

anumite medicamente

complicatii in timpul sarcinii si a nașterii

cauze ereditare sau boli

• neuronală – pierdere auditiva ce rezultă dintr-o problemă a nervului auditiv sau o tumora benigna care se dezvolta pe nervul vestibular presand nervul auditiv. Daca tumora este detectata si indepartata in timp util se poate preveni o viitoare pierdere auditiva.

Cauze:

O tumora benigna care se dezvolta pe nervul vestibular presand nervul auditiv

infectii

Atacul cerebral sau leziuni traumatice ale creierului

ereditatea

boli ale copilăriei: oreionul , meningite, pojar

Fig. 18 Hipoacuzia neurosenzorială

Pierderea auditivă mixtă – atunci când există o componentă neurosenzorială si o componentă conductivă. Aceasta inseamna ca exista probleme la nivelul celor trei portiuni ale urechii (externa, medie si interna). De exemplu, o persoana care are deja o pierdere auditiva de natura neurosenzoriala dezvolta o infectie a urechii(pierdere conductiva). (Fig. 19)

Fig. 19 Hipoacuzia mixtă

Grade de pierdere auditiva

Cunoasterea tipului de pierdere auditiva este importanta pentru determinarea tipului de tratament necesar(tratament medical, protezare, etc). Abilitatile de comunicare nu depind doar de tipul pierderii auditive ci si de gradul de pierdere auditiva.

Clasificare in functie de grad:

•Auz normal: 0dB-20 dB

•Hipoacuzie ușoară: 21dB-40 dB

•Hipoacuzie medie: 41 dB-70 dB

•Hipoacuzia severă: 71 dB- 90 dB

•Hipoacuzia profundă: 90 dB

Auzul normal este o senzație percepută de urechea umană determinată de nivelul presiunii undei sonore. (Fig. 20)

Fig. 20 Auzul normal

Hipoacuzia ușoară 21dB-40 dB – probabil nu exista dificultati de auz atunci cand este liniste. Exista situatii in care ascultarea este dificila si solicitanta,cum sunt grupurile, zgomotul si distanta.

Hipoacuzie medie: 41 dB-70 dB – Cand o persoana vorbeste cu un nivel mediu conversational va parea foarte incet. Este dificil de inteles sunetele de discurs, in special sunetele foarte inalte, (s,f,p,t,k).

Hipoacuzia severă: 71 dB- 90 dB – o persoana cu o voce normala care vorbeste nu va fi inteleasa, chiar si la o distanta apropiata. Sunt necesare indicii vizuale(expresia faciala, limbajul corpului) pentru intelegerea discursului.

Hipoacuzia profundă: 90 dB – persoanele cu acest grad de pierdere nu sunt constiente de sunetele puternice din jurul lor. Sunetele de fundal vor fi distorsionate si dificil de discriminat.

Factorii de risc pentru hipoacuzie:

copii născuți prematuri sau dismaturi

ereditar

anomalii cranio-faciale

sindroame genetice asociate cu hipoacuzia

infecții ale mamei

greutate la naștere sub 1500 grame

scor APGAR sub 4 la 1 minut si sub 6 la 5 minute

bilirubinemie peste 32mg%

incompatibilitate de grup sau Rh a nou-născutului cu mama

tulburări cardio-respiratorii

infectii severe, mai ales complicate cu meningită pentru care adesea se administreaza antibiotic ototoxice

VI. 2. Candidații pentru implant cohlear

Implantul cohlear se recomandă copiilor cu hipoacuzie neurosenzorială severă sau profundă iar copiilor cu hipoacuzie ușoară sau moderată li se recomandă protezarea auditivă. Se recomandă ca operația de implantare cohleară sa aibă loc la o vârsta cât mai mică între 1 și 3 ani. Copilul implantat la o vârstă cat mai fragedă are șanse să se dezvolte din punct de vedere auditiv la fel ca un copil fară probleme de auz. Copiii trebuie să fie înscriși în programe educaționale care să sprijine învățarea auditivă/orală. Părinții trebuie să fie foarte motivați și să aibă așteptări rezonabile .

Criteriile pentru implantarea cohleară sunt:

hipoacuzie bilaterală profundă

proteze auditive ineficiente

lipsa malformațiilor grave ale urechii interne (lipsa cohleei) sau de nerv auditiv (nedezvolatarea nervului auditiv)

lipsa unor boli grave care să contraindice implantarea cohleară

VI. 3 Diagnosticarea hipoacuziei

Testele pentru diagnostigarea hipoacuziei la copii sunt urmatoarele:

Testele auditive comportamentale

Impedancemetria

Otoemisiuni acustice

Auditory Brainstem Response – ABR

A.S.S.R (Auditory Steady State Response)

Metodele comportamentale se bazează pe observarea modului în care copilul normal iși schimbă comportamentul în urma stimulării sonore.

Testarea nou-născutului se iau următoarele măsuri

camera să fie cât mai liniștită

sursele de zgomot să fie calibrate

copilul să fie în stare de somn superficial

Testarea copilului 0-4 luni

În această perioadă comportamentule auditiv al copilului nu se schimbă prea mult decât la nou născut. La copilul 3 luni testarea este mai dificilă deoarece acesta poate fi treaz sau se poate sa fi fost expus la mulți stimuli acustici. Tocmai de aceea testarea se face la fel ca la nou-născut. Copilul în vârstă de 4 luni răspunde la semnale de intensitate mai mică decât la o vârstă mai mică. În cazul in care copilul doarme. condițiile de testare sunt similare nou-născutului adăugandu-se și material verbal. In cazul în care copilul este treaz testarea se va face astfel:

Copilul sub vârsta de 3 luni va sta culcat în brațele mamei iar dacă are peste 3 luni va fi ținut în brațele mamei cu spatele lipit de pieptul mamei;

Pentru a-i fixa atenția, examinatorul va ține în fața copilului o jucărie;

În mâna cealaltă examinatorul va ține sursa sonoră la o distanța de aproximativ 10 cm în spatele urechii copilului, fără ca acesta sa o vadă. Examinatorul va menține această poziție până se asigură ca nu afost vazut de copil. Se va menține o liniște deplină;

Sunetul va fi emis la aproximativ 70 dB SPL nu mai mult de 2 secunde

Se vor urmări răspunsurile imediate: mărirea fantei palpebrale prin ridicarea pleoapei superioare, liniștirea copilului, clipire rapidă iar de la 4 luni întoarcerea capului

Testul se repetă și la cealaltă ureche. În încheierea testării se va emite un sunet puternic de aproximativ 90 dB SPL pentru a produce un reflex de tresărire.

Copilul va fi așezat în brațele mamei între două difuzoare. Examinatorul va fi intr-o cameră alăturată de unde va putea observa copilul dar de unde acesta sa nu îl poată vedea. Printr-un microfon conectat la audiometru, examinatorul va emite sunete (“ps-ps”). Semnalele vorbite vor fi prezentate la un interval de 20-30 secunde și la intensități care cresc din 5 în 5 dB. Se va nota cea mai mică intensitate la care apare răspunsul (mărirea fantei palpebrale, liniștirea copilului, căutarea cu ochii a sursei sonore sau încercarea de a întoarce capul). La această vârstă răspusnul se obține în medie la 45 dB HL. Dacă se obține un răspuns testul nu se mai repetă.

Se emite un sunet de 65 dB HL pentru a produce un răspuns de tresărire. Mama trebuie atenționată sa nu tresară. În cazul în care copilul are o hipoacuzie severă acesta nu va reacționa la un sunet de 65 dB, iar dacă acesta are o hipoacuzie moderată acesta va fi doar atent.

Se verifică observațiile audiometrie prin impedansmetrie. (Fig. 21)

Fig. 21 Aranjamentul camerei de testare

Testarea copilului 4-7 luni

După vârsta de 4 luni copilul devine mai matur din punct de vedere auditiv și nu numai că-si intoarce capul dar începe să răspundă la sunete mult mai slabe. Copilul poate să răspundă activ la stimuli sonori, musculatura se întărește și se imbunătățește coordonarea motorie si oculară. La 4 luni copilul începe să întoarcă cu capul spre sunet în plan orizontal neputând însă să găsescă sursa sonoră sub sau deasupra capului. La vârsta de 6 luni copilul se poate întoarce la 90° spre sunet dar nu poate fixa sursa dacă aceasta se află sub sau deasupra capului.

Testarea se face la fel ca la copilul cu vârstă cuprinsă inte 0 si 4 luni. La testele cu surse de zgomot, examinatorul va sta în genunchi la 45° în fața copilului iar sursa sonoră va fi plasată jos. Copilul va avea o atitudine de ascultare sau își va întoarce capul după sursa sonoră. Pentru audiometria vocală testarea se va face la fel ca la copilul cu vârsta cuprinsă intre 0 și 4 luni, doar ca mama va ține o jucarie în fața copilului. Mama va fi instruită să nu vorbească cu copilul și să facă zgomot. Se va emite materialul sonor printr-un difuzor până la nivelul de intensitate la care se observă întoarcerea capului. Imediat se va emite sunet la celălalt difuzor și se observă când copilul își întoarce capul spre noua sursă sonoră. La această vârstă ca material pentru testare sonoră se poate folosi numele copilului. La sfârșitul testării se include testul de tresărire la 65 dB HL. (Fig. 22)

Fig. 22 Testarea copiilor 0 – 9 luni

Testarea copilului 7-9 luni

În această perioadă copilul îșî îmbunătățește coordonarea motorie care îi permite copilului să stea singur și să îșî schimbe poziția fară să cadă, poate muta obiectele dintr-o mână în celaltă și de la mână la gură. Din punct de vedere auditiv copilul este capabil să descopere sursa sonoră situată lateral și sub nivelul ochilor, dar numai privind întâi lateral și apoi în jos. Copilul poate răspunde la un semnal sonor de 15 dB HL. (Fig. 22)

Testarea va cuprinde următoarele proceduri:

Copilul va sta în brațele mamei care va ține o jucărie în fața lui

Se vor executa testele ca la copilul cu vârstă cuprinsă între 0 și 4 luni. Testul la zgomot se va realiza de examinator în genunchi la 45° în fața copilului având grijă ca sursa sonoră să nu fie văzută de copil. Se urmărește întoarcerea copilului care la 7 luni va fi doar laterală iar la 9 luni acesta de va întoarce și în jos.

Testarea prin material vorbit va începe prin a striga copilul pe nume. Se va emite printr-un difuzor, iar când acesta se întoarce spre sursa sonoră, se emite sunet și în celălalt difuzor până când copilul se întoarce spre celaltă sursă sonoră. După aceea se dă semnal din nou prin primul difuzor. La această vârstă copilul se poate întoarce de mai multe ori dreapta-stânga. Răspunsul copilului poate fi și prin vocalizare.

Testarea copilului 9-13 luni

La această vârstă copilul începe să cunoscă personele din jurul lui și poate fi speriat de străinii care se apropie de el. Incepe să fixeze cu privirea persoanele din jurul său. În timpul testării copilul va fi lăsat doar cu mama iar examinatotul îl va urmării dintr-o cameră alăturată. De la vârsta de 11 luni copilul va începe să meargă, poate spune “mama”, îșî cunoaște numele și poate spune “pa-pa”. În timpul testării se poate folosi ca material vorbit “pa-pa (numele copilului)”. Răspunsul va fi gestul copilului spre difuzorul de unde s-a auzit sursa sonoră. Pragul poate fi găsit la 5 dB HL, media fiind de 10 dB HL.

Testarea se va executa astfel:

Se execută testele ca la copilul cu vârstă cuprinsă între 0 și 4 luni

Se va include și poziționarea sursei de sunet deasupra și în spatele capului copilului, în afara câmpului vizual

La audiometria vocală semnalul “pa-pa (numele copilului) ” va produce adesea gestul de raspuns.

Fig. 23 Testarea copiilor 9 – 24 luni

Testarea copilului 13-24 luni

La vârsta de 13 luni copilul ajunge la maturizarea completă a răspunsului prin orientare spre sursa sonoră iar la vârsta de 24 luni copilul începe să-și inhibe acest tip de răspuns. Copilul va învăța să mergă bine, va putea combina două cuvinte, vocabularul i se va îmbunătăți, va putea să-și folosescă vocea în mai multe feluri: intonații, pauze în vocalizare, etc. La vârsta de 18 luni va cunoaște câteva obiecte simple suficient de bine cât să le caute. Această capacitate va fi folosită în testare. La întrebarea “unde este miau-miau?” copilul privește spre pisica de jucărie. La vârsta de 24 luni este posibil să prindă jucăriile ce i se indică verbal, astfel că aceste metode simple de audiometri vocală pot fi adăugate testării. (Fig. 23)

Testarea se va executa astfel:

Se execută testele ca la copilul cu vârstă cuprinsă între 0 și 4 luni. Media răspunsului este foarte aproape de 0 dB HL la copilul normal,

Se estimeaza nivelul auzului ți se trece la audiometria vocală de identificare. Se pot folosi întrebări de genul “Unde este nasul tău?”, “Vrei să pleci pa?” “Unde este mama?”. La copilul mai mare acesta poate prinde jucăriile cu mâna și i le poate da mamei.

Audiometria prin răsplată vizuală

O altă metodă comportamentală de testare a copiilor cu vârstă cuprinsă între 12 si 30 luni o reprezintă audiometria prin răsplată vizuală. Liden și Kankkunen au modificat tehnica prin reflex de orientare condiționată prin folosirea unor diapozitive interesante cu care au răsplătit răspunsul copilului la sunet. Este acceptat orice tip de răspuns: clipit, zâmbet, orientare.

Impedancemetria

Impedancemetria reprezintă metoda care are cel mai mare procentaj de reușită în examinarea auzului copilului. Este o metodă de investigare obiectivă ce măsoară impedanța urechii medii în condiții de repaus, dar și în condiții de modificare a presiunii aeriene în conductul auditiv extern sau de declanșarea reflexului stapedian. Include două tehnici de impedancemetrie dinamică: timpanograma și reflexul stapedian.

Timpanograma – dă informații despre starea urechii medii și se poate clasifica în:

Tip A – atunci când există aer (normal);

Tip B – aerul din casa timpanului a fost înlocuit fie de lichid (otită seroasă), fie de o masă tumorală;

Tip C – există presiune negativă în casa timpanului (disfuncție tubară)

Reflexul stapedian acustic (RSA) – când o ureche normală este stimulată cu un sunet puternic , muschiul stapedian se contractă, provocând o rigidizare a membranelor timpanice și deci o scădere a complianței.

Otoemisiunile acustice (OEA) – reprezintă semnalele acustice ce pot fi detectate în conductul auditiv extern și pot apărea fie spontan, fie după stimularea urechii. Apariția lor se datorează vibrațiilor produse în diferite locuri din urechea internă. Otoemisiunile acustice reflectă activitatea celuleor ciliate externe care au capacitatea de a se contracta (se pot lungi și se pot scurta ca răspuns la diverși stimuli).

Auditory Brainstem Response – ABR

ABR este un test obiectiv care poate fi utilizat pentru a estima sensibilitatea auzului și pentru a identifica anomalii neurologice ale nervului auditiv și a căii auditive prin trunchiul cerebral. Se plasează electrozii pe lobii urechei și frunte, căștile sunt plasate în ureche pentru a livra stimul click. Pacientul va sta într-o poziție înclinată și sunt instrueste instruit să stea cât mai relaxat posibil și cu ochii închiși pe parcursul testului. Clickurile sunt livrate prin căști iar electrozii măsoară activitatea electrică din calea auditivă . Aceste răspunsuri electrice sunt analizate prin calculator și produc o undă . Diferitele vârfuri de pe forma de undă rezultată furnizează informații cu privire la modul în care calea auditivă pe tot parcursul ei, răspunde la stimuiil sonori.

A.S.S.R (Auditory Steady State Response)

A.S.S.R. este un test obiectiv folosit pentru evaluarea capacității la copiii prea mici pentru testarea tradițională audiometrică a auzului. Rezultatele obținute în urma testării A.S.S.R. pot fi folosite pentru a estima comportamentul audiogramei. Aceste informații sunt esențiale în managementul copiilor cu pierderea auzului. Persoana testată trebuie să fie foarte liniștită în timpul testului, de aceea de cele mai multe ori, testele se realizează sub sedare sau în somn natural dacă persoana are vârsta sub 6 luni. Rezultatele sunt obținute prin măsurarea activității creierului în timp ce persoana ascultă tone de diferite frecvență și intensitate. Activitatea creierului este înregistrată utilizând electrozi postați pe frunte si in spatele fiecarei urechi. Utilizarea electrozilor elimină necesitatea participării active a pacientului. Rezultatele sunt detectate în mod obiectiv folosind formule statistice care determină prezența sau absența unui răspuns adevărat. Similar cu testarea tradițională audiometrică, pragul este determinat la cel mai scăzut nivel la fiecare frecvență la care un răspuns este prezent. RSSA oferă o estimare exactă, frecvența specifică a comportamentului audiogramă pur-ton.

CAPITOLUL V

V. Cercetarea privind modificarea comportamentului auditiv în urma implantării cohleare

V.1 Scopul si obiectivele

Scopul lucrării

Prin această temă ne propunem evaluarea subiectivă a modificării comportamentului auditiv în urma implantării cohleare.

Obiectivele lucrării

Aplicarea chestionarului “Little Ears” la copii sub vârsta de 2 ani

Evaluarea subiectivă a comportamentului auditiv prin metode de audiometrie comportamentală.

V.2 Material și metoda

Materialul folosit pentru evaluarea modificării comportamentului auditiv în urma implantării cohleară a fost realizată folosind chestionarul “Little Ears”. Chestionarul se adresează atât părinților care au copii cu auz normal, dar și acelora care au copii hipoacuzici. Chestionarul acoperă dezvoltarea auditivă în primii doi ani de la implantarea cohleară sau de la montarea protezei auditive sau până la vârsta biologică de doi ani a copiilor cu auz normal. Chestionarul este format din 35 de întrebări dependente de vârsta auditivă, având complexitate crescătoare, despre comportamentul auditiv al copiilor. La întrebările din chestionar se va răspunde cu “da” sau “nu”, după caz. În cazul în care la primele întrebări răspunsurile sunt negative, la copii cu auz normal, toate celelalte întrebări vor fi considerate negative. La copii cu implant cohlear sau proteză auditivă se vor completa toate cele 35 de întrebări, deoarece acești copii pot avea un comportament auditiv acoperit de întrebări ulterioare. Scorul final va fi reprezentat ne numărul de întrebări la care s-a răspuns cu “da”. Chestionarul mai cuprinde două întrebări suplimentare care pot da informații legate de dezvoltarea copilului din punct de vedere al comportamentului auditiv. Acest chestionar a fost aplicat părinților copiilor hipoacuzici pre implantare cohleară și post implantare cohleară.

V.3. Rezultate

Evaluarea nivelului de auz la copii mici este dificilă din cauza dificultăților în instruirea subiecților privind răspunsul la audiometria clasică. Cu atât este mai dificil de efectuat această evaluare la copilul mic hipoacuzic, care nici nu aude ce i se explică. De aceea audiometria comportamentală (ROC, ROI) și discuția cu părinții este deosebit de importantă la acest grup de pacienți. Evaluarea comportamentului auditiv la copii cu hipoacuzie profundă congenitală include în acest studiu a următorilor 2 ani.

Fig. 25 Normative LittlEARS comportament auditiv

Compararea rezultatelor obținute în urma chestionarului “Little Ears” cu vârsta cronologică la momentul diagnosticării hipoacuziei (coloana 4, tabel III) cu normativele (fig. 25) relevă rămânerea semnificativ în urmă față de reacțiile auditive normale la vârsta respectivă. Nivelul de reacție auditivă (ROC, ROI) demonstrează etiologia diferențelor în comportamentul auditiv lipsa audiției normale (coloana 6 – tabel III). Evaluarea bimodală la 2 ani de la implantarea cohleară, perioadă în care copii împreună cu familiile lor au urmat împreună un program instens de antrenament logopedic de specialitate (coloane 5 și respectiv 7 – tabelul III) relevă utilitatea implantării cohleare în abilitatea auditivă a învățării copilului purtător de implant cohlear să audă din ce în ce mai bine și să folosescă acest senzoriu, adică să detecteze sunetele, să le recunoască și, mai ales să le reproducă corect.

Scopul implantării cohleare este reintegrarea copilului surd în societatea persoanelor auzitoare, având în vedere că ceea ce ne definește ca oameni este comunicarea verbală. Dacă acest lucru nu este posibil, persoana surdă nu se va putea integra complet în societate, deoarece nu poate înțelege ce se vorbește în jur și nu se poate exprima verbal, aceasta fiind singura modalitate prin care noi interacționăm cu semenii noștri. Copilul poate avea o viață socială cât mai normală, cu rezultate școlare și verbale bune sau foarte bune. (Fig. 26)

Tabelul III – Rezultatele evaluarii

Fig. 26 Rezultate pre/post implantare

Discuții

In studiul prezentat am folosit un lot de 18 copii diagnosticati cu hipoacuzie profunda care au varste cuprinse intre 5 si 20 luni. In urma aplicarii chestionarului Little Ears pre-implantare cohleara scorul maxim a fost de 15 puncte din 35 iar post-implantare cohleara a fost de 25 puncte. De asemenea rezultate mult mai bune s-au obtinut si in urma audiogramei tonele liminare unde pre-implantare cel mai bun raspuns fost obtinut la 80 dB iar post-implantare la 15 dB. Raspunsurile de la audiograma tonala liminara post-implantare intra in categoria auzului normal.

Concluzii

Implantarea cohleara trebuie realizata la o varsta cat mai frageda, de preferat inainte ca hipoacuzia sa afecteze limajul si dezvoltarea copilului. In lucrarea prezentata se pot observa diferentele pre si post-implantare. Implantarea cohleara este necesara pentru ca un copil hipoacuzic sa se poata dezvolta, comporta si invata ca si un copil cu auz normal. De aceea conider ca depistarea la timp a hipoacuziei si implantarea cohleara trebuiesc realizate cat mai precoce pentru ca acesti copii sa se poate integra in societate si mai ales sa poata avea parte de o educatie cat mai buna.

Bibliografie

Christiansen B.John, Leigh W.Irene “Cochlear Implants in Children:Ethics and Choices” Gallaudet University Press, 2002, ISBN 1-56368-116-1

Cooper R. Huw and Craddock C. Louise “Implants A Practical Guide” Second Edition Whurr Publishers London and Philadelphia, 2006, ISBN -13 978-1-86156-481-8

Herman Sonia, “Aparate de reabilitare auditiva”, Editura Tehnoplast, Bucuresti, 2013. ISBN 973-98254-1-9

Mccormick Barry “The medical practitioner's guide to paediatric audiology” Cambridge

University Press, 2003, ISBN 0 521 45988 5

Pascu Alexandru “Audiometrie” Ed. Universitară „Carol Davila”, București – 2000 ISBN 973-8047-15-3

Quinn B.Francis, Quinn, Jr., MD and Matthew W. Ryan, MD “Cochlear Implants” 2003

Widex High Definition “Sound and Hearing” Third edition, 2007, ISBN No: 87-985233-9-2

www.auditoryverbaltraining.com

www.californiaearinstitute.com

Bibliografie

Christiansen B.John, Leigh W.Irene “Cochlear Implants in Children:Ethics and Choices” Gallaudet University Press, 2002, ISBN 1-56368-116-1

Cooper R. Huw and Craddock C. Louise “Implants A Practical Guide” Second Edition Whurr Publishers London and Philadelphia, 2006, ISBN -13 978-1-86156-481-8

Herman Sonia, “Aparate de reabilitare auditiva”, Editura Tehnoplast, Bucuresti, 2013. ISBN 973-98254-1-9

Mccormick Barry “The medical practitioner's guide to paediatric audiology” Cambridge

University Press, 2003, ISBN 0 521 45988 5

Pascu Alexandru “Audiometrie” Ed. Universitară „Carol Davila”, București – 2000 ISBN 973-8047-15-3

Quinn B.Francis, Quinn, Jr., MD and Matthew W. Ryan, MD “Cochlear Implants” 2003

Widex High Definition “Sound and Hearing” Third edition, 2007, ISBN No: 87-985233-9-2

www.auditoryverbaltraining.com

www.californiaearinstitute.com

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Evaluarea Modificarii Comportamentului Auditiv In Urma Implantarii Cohleare la Copilul Mic (ID: 156677)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Evaluarea Modificarii Comportamentului Auditiv In Urma Implantarii Cohleare la Copilul Mic

Copyright Notice

Asistenta Bolnavilor Nevrotici

Studiul Comparativ al Eficientei Medicamentelor In Terapia Oncologica

Nasterea Naturala. Asistenta Medicala

Coagularea Sangelui

Protocoalele Medicale

Gravida Si Nou Nascutul In Cadrul Infectiei cu Virusul Imunodeficientei Umane

Copyright Notice

Similar Posts