Evaluarea Indicatiilor Replantarilor

TEZA DE TOCTORAT

Evaluarea indicatiilor replantarilor

digitale multiple

I. Definitii si istoric

I.1 DEFINITII

Eduard Zeis a folosit pentru prima data termenul de Chirurgie Plastca in titlul lucrarii sale publicata in anul 1838.

Cuvantul “plastica” provine din latina – plasticus sau greaca – plasticos,cea ce inseamna “a da forma”,”a modela”.

Zeis a ales termenul respectiv pentru a fi aplicat acelei ramure chirurgicale care se va ocupa de inlocuire / refacerea partilor lipsa.1,2

O definire cat mai clara si mai corecta a termenilor estre esentiala si necesara datorita dezvoltarii pe care a cunoscut-o chirurgia replantarii in ultimii ani.

Amputatie (completa) – detasarea completa posttraumatica a segmentului distal fara a exista o conexiune intre fragment si pacient.

Amputatie incompleta (cvasiamputatie) – detasarea incompleta postraumatica a unui segment distal cu pastrarea unei conexiuni tisulare foarte mici (1/5 – 1/8 din circumferinta unui segment amputat),dar care nu prezinta suficiente conexiuni vasculare pentru a asigura supravetuirea segmentului distal in lipsa unei interventii reparatorii microchirurgicale.

Devascularizarea – reprezintă o porțiune a corpului a cărei funcție vasculară a fost compromisă si care în lipsa intervenției chirurgicale ( revascularizare ) s-ar necroza. Clinic partea neviabilă prezintă ischemie albă fără umplere capilară.

Revascularizare – reatașarea unui segment amputat incomplet (exista conexiuni prin diferite țesuturi),dar leziunea vasculara este severa si impune refacerea arteriala.3,4

Deseori anastomoza arteriala este necesara intrucat intoarcerea venoasa este asigurata de plexul subdermal existent in puntea de tesut restanta ce face legatura cu corpul.

Revascularizarea presupune un timp operator mai scurt decât replantarea.

Replantarea – reatasarea unui segment complet separat de corp,si impune revascularizarea segmentului amputat prin anastomozarea a cel putin unei artere si a 1-2 vene,dar si recuperarea lui functionala.3,4

Definitia mai completa este interventia chirugicala asupra segmentului amputat si bontului de membru care consta in : osteosinteza,refacera elementelor neurotendinoase cel putin 1 artera si 2 vene,reperfuzand segmentul amputat.

Microchirurgia reparatorie – un ansamblu de tehnici și procedee chirurgicale practicate pe parti minuscule ale corpului cu ajutorul unui camp optic marit ,reprezentat de microscopul operator impreuna cu instrumente special adaptate si materiale de sutură performante.

Dupa tehnica de replantare unii pacienti vor necesita interventii ulterioare pentru a obtine o mai buna functionalitate a segmentului afectat,cum ar fi unele din urmatoarele proceduri:

Tenoliza – eliberarea tendoanelor de țesutul cicatriceal

Capsulotomia – eliberarea articulatiilor imobile

Transferul de muschi sau tendon – reprezintă transferul de muschi sau tendoane dintrun loc in altul, unde este nevoie mai mare de ele

Graftingul de nervi – reprezintă înlocuirea unui nerv distrus sau repararea unui gap pentru a oferi funcționalitate nervului

Fuziunea – reprezintă unirea a doua oase dintr-o articulație deteriorata formand astfel un singur os5

Centru de replantare este o instituție dotată cu aparatura necesară intervențiilor de microchirurgie și cu echipe de chirurgi antrenați in efectuarea replantărilor.⁴

I. 2. ISTORICUL REPLANTARII

– Primul procedeu reconstructiv vascular i-a aparținut lui Hallowell, după cum a descris Lambert în anul 1759. El a reparat un anevrism de arteră brahială, fixând de marginile defectului cu agrafe sau ace, care erau apoi apropiate prin strângerea unor fire trecute în 8. Această tehnică a mai fost încercată în anul 1773 de Asman la câini, dar s-a soldat cu un eșec din cauza infecțiilor ce determinau ulterior tromboză sau hemoragii.

– în 1814 chirurgul William Balfour a realizat cu succes prima replantare a vârfului unui deget.⁶

– in 1877 Nicolai Eck,chirurg rus (1847-1908)a descris anastomoza latero-laterala intre vena cava si vena porta la caine.

– în 1888 Von Horoch a secționat și apoi reparat cu succes jugulara internă și vena femurală la câine.

– în 1889 A.Jassinowsky din Odesa folosește sutura fina sa nu penetreze intima si a raportat cu succes reusita primei anastomoze arteriale in laborator pe animale vii,folosind fire de sutura separate.

Tehnica modernă de anastomozare a vaselor a fost probabil inițiată în anul 1899 de Dorfler, care a utilizat sutura continuă, prin toate straturile peretelui vascular.

De asemenea, primele lucrări ale lui John B. Murphy (1857-1916) din Chicago – 1897 prima anastomoză arterială la om, Alexis Carrel (1902) și Guthrie (1908) au demonstrat posibilitatea practică de realizare a anastomozelor vasculare, pe care chirurgia microvasculara o foloseste astazi pentru toate vasele indiferent de calibru.⁴

– în 1903 Hopfer a replantat piciorul din spate, folosind ca material de experiența mai multi câini. El a obținut o limita de supraviețuire a membrului amputat cuprinsa intre 1 si 10 zile. Datorita infecției si a limitelor impuse de anestezie supraviețuire pe termen lung a segmentului replantat nu era posibila.

– în 1921 Carl Olof Nylen introduce in chirurgie primul microscop operator, ce a permis anastomoza vaselor de calibru mai mic.7

– 1958 – Sun Lee, de din Pittsburg, a descris anastomoza venoasă latero-laterală porto-cavă.8

– în 1960 Lapchinsnski a raportat succesul obținut in replantarea extremitatii amputate a unui câine, retrezind interesul pentru chirurgia replantării. El este cel care a perfuzat extremitata cu soluție Ringer lactat heparinizata si a conservat-o la 2-4 grade C.

– în 1960 Snyder si colaboratorii lui au obținut rezultate similare cu Lapchinsnski confirmările lor fiind esențiale pentru acceptarea chirurgiei replantării.9,10

– în 1960 Jules Jacobson si Suarez introduc M.O. in chirurgia vasculara, practicând anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub obtinand o rata de success de 100 la 100.11,12,13

– pe 23 mai 1962 Ronald Malt Hospital din Boston a replantat cu reusita brațul drept al unui baiat de 12 ani, brat ce il pierduse intr-un accident de tren.9˒14 Amputatia a avut loc la nivelul gatului humerusului. Postoperator brațul biatului a supraviețuit. Fixarea humerusului s-a facut cu o broșa intramedulara si a necesitat repararea arterei brahiale, a venelor brachiale si a nervilor median, ulnar si radial. R. Malt a mai realizat inca o replantare si apoi a publicat aceste date in The Journal of the American Medical Association in 1964.14

Intrun raport ulterior s-au descries la primul pacient recuperari functionale importante dupa transfer de tendoane si artrodeza incheieturii mainii.15 16

Urmând raportul amanuntit al acestui caz s-au realizat replantari de succes ale membrelor amputate in multe tari, progresând spre antebraț, articulația mâinii si mijlocul palmei.

1963 – Harry Buncke (chirurg plastician), considerat părintele microchirurgiei reconstructive realizează prima replantare reușită a unei urechi de iepure, demonstrând experimental viabilitatea unor viitoare replantări digitale și transferuri libere. Cu Buncke se consideră că a început era chirurgiei vasculare sub diametru. Tot Buncke a realizat prima replantare digitală, primul transfer liber de haluce și primul transfer liber la maimuță.17

– în 1965 Tamai si Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un mașinist de 28 de ani. Osteosinteza s-a realizat cu 2 broșe Kirschner în X, tendonul extensorilor suturat iar anastomoza a 2 artere digitale si 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic. 18

– în 1970 au început să apară și să conlucreze centrele de replantare și laboratoarele de microchirurgie. S-au definit indicațiile și tehnicile de replantare. În același timp, tendința de amânare a reparării nervului și a tendonului la câteva luni după stabilizarea scheletului și realizarea revascularizării, a fost abandonată

– în 1980 s-au definit indicațiile si tehnicile de replantare. În același timp , tendința de amânare a reparării nervului si a tendonului la câteva luni după stabilizarea scheletului si realizarea revascularizarii, a fost abandonata. 19,20

– în 1998 Earl Owen realizează în Lyon, Franța primul transplant de mână și antebraț, la un bărbat de 48 de ani.

– în 2000 tot în Lyon, se realizează primul transplant bilateral de mână și antebraț21

In urmatorii ani,apar numeroase centre microchirugicale din intreaga lume care au raportat rate de succes in replantari de peste 80-90%.22 Aceste succese au fost datorita dezvoltarii tehnologiei in domeniul microscoapelor operatorii,al materialelor de sutura (fire,ace),instrumentar microchirurgical,precum si experienta capatata de microchirurgi.23,24

CAPITOLUL II

ANATOMIA MANII

II.1 CRESTEREA SI DEZVOLTAREA MEMBRELOR.

Primordiile membrelor sub forma unor proeminente localizate in portiunea ventro-laterala a peretelui trunchiului devin vizibile spre sfarsitul saptamanii IV de dezvoltare. (Fig.1). Ele sunt reprezentate initilal de un centru mezenchimal derivat din stratul somatic al mezodermului placii laterale (din care se formeaza oasele si tesutul conjunctiv ale membrelor ) care este acoperit de un strat de celule ectodermice cuboidale.

© Langman’s Medical Embryology, 11th Edition

Fig.1 Dezvoltarea primordiilor embrionului uman. A La 5 săptămâni. B. La 6 săptămâni. C. La 8 săptămâni. Dezvoltarea membrelor inferioare este întârziată cu 1-2 zile comparative cu cea a membrelor superioare.

Ectodermul de la nivelul marginii distale a membrelor se îngroașă și formează creasta ectodermică apicală (AER), care exercită o influență inductivă asupra mezenchimului adiacent, datorită căreia celulele acestuia rămân nediferențiate și rapid proliferative, formând zona de progresie. Pe măsură ce membrele cresc, celulele localizate la distanță de influența zonei de progresie se diferențiază în celule cartilaginoase și în celule musculare, astfel dezvoltarea membrelor se realizează în sens proximo-distal.

La embrionii de 6 săptămâni porțiunea terminală a primordiilor membrelor se aplatizează și formează de fiecare parte mâna și laba piciorului, ce sunt separate de segmentul proximal printr-o constricție circulară (Fig. 1B). Porțiunea proximală este ulterior împărțită de o a doua constricție în două segmente, astfel segmentele principale din care sunt alcătuite membrele pot fi reunoscute(Fig. ). Degetele mâinilor și picioarelor se formează atunci când apoptoza unor celule din zona de progresie conduce la împărțirea acestei creste în cinci părți (Fig. 2A).

Formarea ulterioară a degetelor este dependentă de creșterea continuă a acestora sub influența celor cinci segmente din ectodermului crestei, de condensarea mezenchimului cu formarea șanțurilor radiale interdigitale cartilaginoase și de dispariția țesutului interdigital (Fig.2B,C)

©Langman’s Medical Embryology, 11th Edition

Fig. 2. Dezvoltarea mâinii la embrionul uman

A. La 48 de zile apoptoza celulelor de la nivelul crestei ectodermice apicale creează o limită de separație pentru fiecare deget

B. La 51 de ziledispariția celulelor din spațiile interdigitale produce duce la formarea degetelor

C. La 56 de zile separarea degetelor este completă

Deși dezvoltarea membrelor inferioare este similară cu cea a membrelor superioare,morfogeneza membrelor inferioare este întârziată cu circa 1-2 zile față de membrele superioare.De asemenea, în săptămâna a șaptea de sarcină membrele se deplasează în direcții opuse.Membrele superioare se rotesc cu 90 de grade spre lateral, astfel încât mușchii extensori sunt dispuși pe suprafața laterală și posterioară și cele două police sunt orientate către lateral, în timp ce membrele inferioare se rotesc cu aproximativ 90 de grade spre medial, astfel încât mușchii extensori se dispun pe suprafața anterioară și cele două haluce sunt situate în poziție medială. În timp ce se stabilește forma exterioară mezenchimul de la nivelul primordiilor începe să condenseze iar celulele de la acest nivel se diferențiază în condrocite (Fig. 5). În săptămâna a șasea de dezvoltare aceste condrocite formează primele modele osoase alcătuite din cartilaj hialin, care anunță formarea oaselor extremităților (Fig. 4 și5).

Fig.4 Fig.5

©Langman’s Medical Embryology,11th Edition

Fig.4 A. Structura membrului inferior la un embrion aflat la îmceputul săptămânii a șasea de dezvoltare, se observă primele modele osoase formate din cartilaj hialin. B,C. Sfârșitul săptămânii a șasea și începutul săptămânii a opta se observă setul complet de modele cartilaginoase ale oaselor

Fig.5 Formarea endocondrală a osului. A. Inițierea proceselor de condensare și diferențiereacelulelor mezenchimale in condrocite. B. Condrocitele formeazăun model cartilaginos al viitorului os C,D. Vasele sangvinete invadează centrul modelului cartilaginos,aduc osteoblaști și sechestrează la nivelul epifizelor osului condrocitele care proliferează.

Condrocitele localizate spre diafiză, pe măsură ce mineralizează matricea înconjurătoare, se hipertrofiază apoi mor. Osteoblaștii se atațează de matricea mineralizată și depun săruri minerale. Ulterior, vasele invadează epifizele și se formează centrii secundari de osificare.

D. Creșterea dimensiunii oaselor continuă datorită proliferării condrocitelor localizate la nivelul cartilajelor de creștere.

Articulațiile se formează la nivelul zonelor de condensare cartilaginoasă atunci când condrogeneza este întreruptă și este indusă apariția unei interzone articulare. Numărul celulelor din regiunea respectivă cresc, iar cavitatea articulară se formează prin apoptoză celulară,celulele înconjurătoare se diferențiază și astfel se formează capsula articuIară.

Osificarea oaselor extremităților (osificare endocondrală) debutează la finalul perioadei embrionare. În săptămâna 12 de dezvoltare, la nivelul tuturor oaselor lungi ale membrelor sunt prezenți centrii primari de osificare. De la nivelul centrului primar de osificare localizat în diafiză, osificarea encondrală progresează treptat spre extremitățile modelului cartilaginos (Fig. 5).

La naștere diafizele oaselor sunt de obicei osificate complet, însă cele două epifize au încă structură cartilaginoasă, In scurt timp însă la nivelul lor apar centrii de osificare. Între centrii diafizari și centrii epifizari de osificare persistă temporar o bandă de țesut cartilaginos. Această regiune, denumită disc epifizar (cartilaj de creștere), deține un rol important în creșterea în lungime a oaselor. Osificarea endocondrală avansează de ambele părți ale discului epifizar (Fig.5) până atunci când osul a atins lungimea definitivă, când discul epifizar dispare și epifizele se unesc cu diafiza osului.

În cazul oaselor lungi la fiecare extremitate există un disc epifizar însă la oasele mai mici, cum sunt falangele, acest disc este prezent numai la una dintre extremități. În cazul oaselor cu formă neregulată, precum vertebrele, sunt prezenți unul sau mai mulți centri primari de osificare și de obicei câțiva centri secundari.

(8) Sadler, PhD. Thomras W. Langman's Medical Embryology. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, november 2011. 1451113420.

II.2 ANATOMIA MANII

E importantă cunoașterea și perfecționarea anatomiei si funcționării mâinii, fiind baza absoluta a diagnosticului si tratamentului. Pe măsură ce cunoașterea a evoluat, ilustrare pentru clarificare și diseminare a acestor cunoștiințe a devenit necesară. Arta anatomiei a inceput cu maestrul renașterii Leonardo da Vinci (1452-1519). Disecțiile si tezele lui asupra anatomiei omului, atentele observații și desenele remarcabil de precise au inspirat pe Andreas Versalius să publice în 1543 De Corporis Humani Fabrica, la vârsta de 29 de ani.

Mana formeaza o unitate cu antebratul din cel putin 3 considerente:

-prin regiunea antebrahiala trec formatiuni vasculare si nervoase aferente manii.

-intregul aparat dinamic al manii cat si cel intrinsec al degetelor se gasesc la nivelul antebratului.

– integritatea functionala a antebratului permite deplasarea manii si da un plus de libertate miscarilor sale.

Anatomo-topografic, mâna cuprinde o regiune palmară (volară) și alta dorsală, acestea fiind separate între ele prin planul osos al carpienelor, metacarpienelor și mm. interosoși

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

Regiunea palmară:

Limita superioară a acestei regiuni este reprezentată de un plan transversal ce trece prin pisiform și tuberculul navicularului, distal este limitată de pliurile digito-palmare, lateral de marginea laterală a primului metacarpian, iar medial de marginea medială a metacarpianului V.

Stratigrafie:

pielea – groasă, puțin mobilă, cu numeroase pliuri, bogată in glande sudoripare si terminatii nervoase,adaptata la functiile manii.

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

– țesut conjunctiv subcutanat – structură lamelară, laxă ce conține o bogată rețea de vene și limfatice superficiale; dispus sub forma unor tavee ce unesc dermul de aponevroză, formând areole pline cu grăsime. La acest nivel se realizează comunicarea între palmă și dosul mâinii.

– fascia palmară(aponevroza ), are trei porțiuni:

1. porțiunea mijlocie, are forma de triunghi cu baza spre degete si varful la retinaculul flexorilor, ocupă spațiul dintre eminențele tenară și hipotenară,contine fibre longitudinale si fibre transversale dispuse între benzile pretendinoase.

2. porțiunea laterală este mai subțire acoperă mușchii eminenței tenare și se continuă lateral cu fascia dorsală a mâinii.

3. porțiunea medială asemănătoare ca structură cu precedenta se continuă medial cu fascia dorsală a mâinii.

– Planul subaponevrotic este împărțit în trei loje:

1. Loja laterală

conține mm.eminenței tenare dispuși în trei planuri:

– superficial (m.scurt abductor al policelui străbătut de r.palmară a a.radiale);

– mijlociu (mm.scurt flexor și opozant al policelui);

– profund (m.adductor al policelui).

Intre mm.abductor și opozant trece ramura n.median care inervează mm.eminenței tenare, iar m.adductor este perforat de artera radială.

Loja tenară comunică pirn teaca digitopalmocarpiană a m.flexor lung al policelui cu policele și regiunea anterioară a antebrațului.

2. Loja hipotenară

conține mm.eminenței hipotenare dispuși în 2 planuri:

a) superficial (mm.scurt flexor,scurt palmar și abductor al degetului mic)

b) profund (m.opozant al degetului mic).

3. Loja palmară mijlocie

împărțită de tendoanele mm.flexori în două planuri:

a. planul pretendinos conține arcul palmar superficial, aa.digitale palmare și rr.digitale ale nn.mediam și ulnar. El comunică cu antebrațul prin parangiul vaselor ulnare.

b. planul retrotendinos conține arcul palmar profund și r. profundă a n. ulnar, mm. Interosoși (palmari si dorsali),mm. lombricali, în număr de patru, anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor și situați pe același plan cu ele.Loja palmară mijlocie comunică inferior, prin cele patru spații comisurale cu degetele de-a lungul mm.lombricali și a pachetelor vasculo-nervoase colaterale digitale.

c. planul osos reprezentat de carpiene, metacarpiene și articulațiile dintre ele.

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

B . Regiunea dorsală a mâinii:

Stratigrafie:

– piele subțire, foarte mobilă, prezentând foliculi piloși și glande sebacee.

– țesut conjunctiv subcutanat- lamelar. La acest nivel se află originea vv. cefalică și bazilică, iar profund de acestea rr. superficiale ale nn. radial și ulnar.

– fascia dorsală este continuarea fasciei antebrahiale și a retinaculului extensorilor, și se termină pe metacarpienele I-V și pe aparatul exensor al degetelor.

– planul tendinos este format dinspre lateral spre medial de mm. ERC,AbLP,ESP,ELP,ECD II-V,EUC. Sub planul tendinos se află arcul arterial dorsal, a.dorsală a policelui și aa. metacarpiene dorsale.

– planul profund este alcătuit din fascia profundă, mm. interosoși dorsali și oasele carpiene și metacarpiene.

II.3 DEGETELE

A. Regiunea digitală anterioara

Stratigrafie

– pielea – este identică cu cea a palmei, bogată în receptori nervoși aparținând sensibilității termice, dureroase proprioceptive și tactilă fină.

– paniculul adipos este areolar, bine reprezentat.

-tendoanele flexoare superficial și profund(TFS,TFP). Proximal de AMF, tendoanele flexoare, învelite în teaca sinovială, pătrund într-o teacă fibroosoasă formată din fibre anulare puternice și fibre încrucișate, mai slabe, realizând sistemul scripeților (cu rolul de a solidariza tendoanele flexoare la planul osos în timpul flexiei, ceea ce impune repararealor atunci când au fost secționați).

– pachetele vasculo-nervoase colaterale digitale.

– planul osos format din falange și articulațiile interfalangiene.

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

B . Regiunea digitală posterioară

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

Stratigrafie:

– pielea: subțire, mobilă, cu foliculi piloși

paniculul adipos conține v. superficiale și n. colaterali dorsali ai degetelor.

– aponevroza dorsală.

– tendoanele extensoare – care au originea pe epicondilul lateral al humerusului si pe fetele dorsale 1/3 proximala si medie a oaselor antebratului prin multiple corpuri musculare coboara distal trecand prin retinacolul extensorilor format din fascia profunda care delimiteaza canalele fibro-osoase prin care aluneca tendoanele. (165)115

-planul osos: falangele și articulațiile interfalangiene

165 Hirai Y,Yoshida K ,Yamanaka K, et al:An anatomic study of the extensor tendons of the human hand. J Hand Surg[Am] 26:1009-1015,2001.

115 Evas RB, Burkhalter WE: A study of the dynamic anatomy of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg [Am] 11:774-779,1986.

II.4 VARFUL DEGETULUI SI UNGHIA

Anatomia vârfului degetului justifică o discuție separată. Vârful degetului este definit ca tot ce se află distal de inserția tendoanelor flexorilor și extensorilor pe falanga distală.

Stratigrafie:

– Piele, Unghia

– Grăsime subcutanata

– Os

Unghia este importantă pentru stabilizare, senzitivitate și are și un important rol cosmetic.

Unghia creste aproximativ 0,1mm pe zi. În acest ritm durează aproape 3 luni ca aceasta să crească de eponychium la vârful degetului. În plus la acest timp se adaugă o perioadă de 3 săptămâni intârziere până când unghia începe să crească după o injurie. Această întârziere este urmată de o accentuare în procesul de formare al unghiei în următoarele 50 de zile, cauzând o umflătură. Este nevoie de aproximativ 3 creșteri complete a unghiei până ca aceasta să ajungă la un aspect final după o injurie. Tavanul dorsal si podeaua anterioara ale faldului eponychial împreună cu patul unghial contribuie la creșterea unghiei. Lunula este opacitatea albă in formă de lună, de la capătul proximal al unghiei, ce rezultă din nuclei ai celulelor unghiei din matrixul germinal al unghiei insăși. Alimentarea cu sânge a unghiei este din ramuri terminale ale arterei volare.

Vârful falangei distale ajunge aproximativ la jumătatea porțiunii patului unghial. Capătul falangei distale este format din os cortical dur. (9)

Tendoanele flexor și extensor se inseră proximal pe falanga distală departe de zona unghială.(7) 7. John Gray Seiler III,Lippincott Williams and Wilkins American Society for Surgery of the Hand,Essentials of Hand Surgery

9Siemionow, Maria Z. și Marita , Eisenmann-Klein. Plastic and Reconstructive Surgery.s.l. : Springer, 2006.

II.5 SCHELETUL – OASE SI ARTICULATII.

Oasele degetelor sunt in numar de 14,cate 2 la police si 3 la degete,si se impart in falanga proximala,mijlocie,distala.Fiecare are un cap-distal,diafiza si o baza-proximal concava care se articuleaza cu capul MC.

Falanga medie are 2 fete concave separate de o margine rugoasa adaptata la capul F1.

Ligamentele articulare ,muschii si tendoanele sunt atasate la falange.

Pe baza falangei II se insera cele 2 langhete ale TFS.Pe baza falangei distale se insera capetele scripetilor si TFS.TEC se insera pe fata dorsala a bazei F2.

II .5.1. Articulațiile metacarpo-falangiene

Fețele articulare sunt reprezentate de capul metacarpienelor și baza falangelor. Fața carpiană o depășește pe cea falangiană, astfel încât, pe circumferința celei de-a doua, se prinde un fibrocartilaj numit ligamentul palmar sau placa volara fiind in contact ditrect cu ligamentele colaterale. Proximal, acest fibrocartilaj se prinde pe capul metacarpian si distal la nivelul bazei F1.

Capsulele articulare sunt laxe, întărite de ligamente colaterale situate anterior, și de ligamentul metacarpian transvers profund. Ligamentele colaterale sunt în număr de două pentru fiecare deget, se inseră pe fețele colaterale ale capetelor metacarpienelor și pe baza falangelor proximale, si flecteaza articulatia. Ligamentul metacarpian transvers profund se întinde de la metacarpianul II la nivelul feței anterioare a capului metacarpienelor, aderând la baza falangelor proximale. Acest ligament unește ligamentele colaterale și desparte mușchii lombricali de mușchii interosoși palmari.

Vascularizatia este data de a.metacarpiene dorsale si volare ,a.princeps a police , a. radiala a degetului II, iar inervatia din ramuri ale n. digitali , n.median , ramuri profunde din n. ulnar , n.interosos posterior.

Miscarile AMF:

flexie 90° – police asigurata de FLP,FSP,I inerosos palmar.

– degete – de FS,FP, m. lombricali si interososi , FS deget V.

extensie numai cateva grade 10 – 20°

– police – ELP,ESP.

– degete II-V – ECD,EP dg.II.

– adductie – abductie maxim 20 – 25°,ajunge la 40° apoi scade

treptat catre degetele III-IV-V.

– adductia in flexie degete – FS,FP

– adductia in extensie degete – interososii palmari

– la police – m.add.police , I interosos palmar

– abductia – ECD , abductori degetului mic,m.interososi posteriori.

– la police – abductor scurt de police.

– circumductie

– rotatia – poate fi izolata sau poate insoti flexia – extensia ,mai evidenta la index si auricular. Gradul rotatiei creste la apucarea obiectelor mari.

II.5. 2. Articulatiile interfalangiene.

A. AIFP

Suprafetele articulare sunt reprezentate de capul F1 sub forma de trochlee trapezoidala si baza F2 prezinta 2 cavitati glenoide care corespunde condililor si o creasta corespunzatoare santului de pe F1. (112/??C.Zaharia,V.Ranga,V.Panaitescu,Al.Ispas,-Anatomia omului membrele.)

Peretele anterior contine o capsula articulara , placa volara si 2 ligamente colaterale;posterior TECD.Placa volara se insera pe periost si formeaza peretii laterali ai canalului fibros permite flexia-extensia articulatiei si impiedica alte miscari printre care si hiperextensia.

Lateral articulatia este intarita de Ligamentul retinacular Landsmeerm, fascia Claland precum si ligamentele colaterale care sunt de forma truinghiulara si au doua contingente de fibre,primul legand cele 2 falange,al doilea se orienteaza catre placa volara.

Vascularizatia este asigurata de rr.ale a.digitale , iar inervatia din rr. ale n. median si ulnar.

Miscarile AIFP – flexie 120° realizata de TFS,TFP(TFLP- pentru police.)

– extensie 5-10° – ECD,EPD V,EPD II (Abd.LP,ELP,ESP – pt.police)

– abductie- adductie 0°.

AIFP este cea mai mobila si cea mai utila a degetelor.

B. AIFD

Palmar este prezent numai TFP atasta la placa volara , lateral ligamente lelaterale sunt separate de piele numai prin fascia fibroasa digitala ,iar dorsal capsula este atasata la tendonul extensor terminal.

Miscarile AIFD – flexie -60 -80° realizata de TFP

– extensie 5- 20°

– adductie – abductie 0°.

Lombricalii si interososii produc flexie AMF ,si extensie AIF prin expansiunile la aponevroza extensoare.

Aparatul flexor ????

Conform clasificarii Federatiei Intrnationale a Societatii de Chirurgie a Manii imparte policele in 3 zone si degetele II-V in 5 zone astfel:

Police – realizeaza flexia cu ajutorul FLP care corespunde in 3 zone specifice policelui si 2 zone(zona 4-5) comune degetelor.

Zona 1 – de la varful degetului pana la jumatatea falangei distale.

Zona 2 – de la jumatatea F2 pana la jumatatea F1

Zona 3 – corespunde eminentei tenare.

Degetele II-V

Zona 1 – este cuprinsa intre insertia distala a TFS si insertia distala a TFP.

Zona 2–este zona scripetilor intre pliul palmar distal si se termina la 1/3 distala a F2(insertia TFS). La acest nivel se gasesc 3 scripeti inelari A1,A2,A3 si 2 scripeti cruciformi C1, C2, care mentine si TFP in canalul osteofibros.

(Leversedge FJ,Ditsios K,Goldfarb CA,et al : Vascular anatomy of the human flexor digitorul profundus tendon insertion.J Hand Surg [Am] 27:806-812,2002.)

Zona 3 – de la ligamentul carpian transvers pana la nivelul A1,fiind o zona laxa inconjurata de paratenon unde isi au insertia muschii lombricali pe TFP.

Zona 4 – regiunea canalului carpian

Zona 5 – 1/3 distala a antebratului.

Exista un numar de 5 scripeti inelari (A0-A4) care sunt esentiali in flexia totala a degetelor cu rol de a tine tendoanele flexoare aplicate pe os si impedica rotatia acestora la nivelul articulatiilor evitand astfel fenomenul de coarda la arc (quadrigia) si 3 scripeti cruciformi (C1-C3) care protejeaza scripetii inelari in flexia digitala.

O importanta deosebita o au scripetii A2 si A4 ei asigurand o flexie cvasicompleta a degetelor ,si trebuiesc reconstruiti in cazul in care sunt lezati.

II.6. VASCULARIZATIA MANII

II. 6. 1. Arterele

Artera radială

În regiunea palmară, perforează primul spațiu interosos, trecând printre mușchii interosos dorsal și adductor al policelui. La acest nivel se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare, alcătuind arcul arterial palmar profund. Acesta este în contact direct cu bazele metacarpienelor II-IV. Ramura profundă a nervului ulnar trece între arcul arterial și planul osos. Tendoanele mușchilor flexori ai degetelor acoperă acest arc. Din convexitatea arcului iau naștere arterele metacarpiene palmare ce se îndreaptă spre degete. La nivelul spațiilor interosoase, cele patru artere dau ramuri perforante pentru arterele metacarpiene dorsale și se anastomozează la baza degetelor cu arterele digitale palmare comune provenite din arcul arterial palmar superficial.

Artera principală a policelui

Se desprinde din artera radială la nivelul primului spațiu interosos. Trece printre mușchii opozant și scurt flexor al policelui de-a lungul feței mediale ale primului metacarpian. Este acoperită de tendonul mușchiului flexor al policelui. Se ramifică în două artere digitale proprii, pentru police, și artera radială a indexului.

B. Artera ulnară

La nivelul palmei artera ulnară trece anterior de retinaculul flexorilor, lateral de osul pisiform până în loja hipotenară. După angajarea în loja hipotenară artera se divide în ramuri pentru cele două arcuri arteriale. Distal de osul pisiform artera ulnară are un traiect convex și inferior între aponevroza palmară și mușchii flexori ai degetelor. Se anastomozează cu ramura palmară superficială a arterei radiale formând arcada palmară superficială. Uneori această arcadă poate fi formată exclusiv de artera ulnară. De la nivelul zonei convexe se desprind arterele digitale palmare comune ce se divid în câte două artere digitale proprii. Acestea coboară pe fețele laterale și mediale ale degetelor anastomozându-se în pulpa degetelor.

II. 6. 2. Venele

Venele profunde ale mâinii

La nivelul mâinii venele metacarpiene palmare se varsă în arcul venos palmar profund, iar venele metacarpiene dorsale se varsă în venele dorsale ale mâinii și în venele radiale.

Venele superficiale ale mâinii

Acestea își au originea la nivelul rețelei dorsale venoase a mâinii care are originea în venele digitale dorsale. Acestea formează pe fața dorsală a falangelor arcuri venoase digitale din care pleacă venele metacarpiene dorsale în număr de una-două pentru fiecare spațiu interosos și venele intercapitale care trec printre capetele metacarpienelor stabilind anastomoze cu venele digitale palmare comune. Venele metacarpiene dorsale se anastomozează între ele alcătuind rețeaua venoasă dorsală a mâinii. La nivelul palmei se formează arcul venos palmar superficial între aponevroza palmară și piele, care se anastomozează cu cel dorsal medial și lateral.

II. 6. 3. Inervația mâinii

Nervul radial ajunge la nivelul mâinii prin intermediul ramurii superficiale care se desprinde la nivelul cotului, trece printre mușchii brahioradial și rotund pronator, coborând lateral de artera radială până în treimea distală a antebrațului unde perforează fascia și trece posterior pentru a inerva fața posterioară a tegumentelor mâinii. Pe fața posterioară a mâinii da trei nervi digitali dorsali care inervează marginea laterală a policelui și primele două spații interosoase. Ramura pentru police inervează marginea laterală a acestuia, posterior până la vârf. Celelalte două ramuri inervând fața posterioară a indexului și marginea laterală posterioară a mediusului până la prima articulație interfalangiană.

Nervul median prin ramura palmară ce se desparte proximal de retinaculul flexorilor inervează pielea eminenței tenare și palmei. Nervii digitali palmari comuni, în număr de trei, se găsesc la nivelul primelor trei spații interosoase între tendoanele flexorilor și arcul palmar superficial cu aponevroza palmară. La acest nivel se împart în nervii digitali proprii care inervează cutanat fața anterioară a degetelor I-III și jumătatea laterală a feței anterioare a inelarului. La nivelul articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor II-IV se desprind ramuri digitale pentru ultimele două falange ale acestor degete.

Nervul ulnar are la acest nivel trei ramuri: ramura palmară, ramura dorsală și ramura superficială. Ramura palmară se desprinde la 2- distal de articulația radiocarpiană și inervează pielea eminenței hipotenare. Ramura dorsală se desprinde profund de precedenta, înconjoară tendonul mușchiului flexor ulnar al carpului, apoi urna, ajungând pe fața posterioară a mâinii unde se ramifică în ramuri digitale dorsale pentru ultimele două spații interosoase. Inervează tegumentele dorsale ale auricularului, primei falange a inelarului și jumătății ulnare a primei falange a mediusului. Ramura superficială inervează mușchiul palmar scurt, apoi se împarte în nervii digitali palmari comuni pentru spațiile IV și V care se vor bifurca în nervi digitali palmari proprii pentru fețelepalmare ale degetelor IV și V.

II.7. PARTICULARITATILE ANATOMICE

POZITIILE SI FUNCTIILE MANII

Mana este un serment al corpului important careia i se descriu 2 pozitii:

1.Pozitia functionala – este pozitia pe care o ia mana atunci cand se modeleaza pe un obiect imaginar,antebratul este situat intre pronatie si supinatie; ARC este in extensie ~20° si inclinare ulnara ~ 10° . Policele este in continuitatea antebratului ,fiind pregatit pentru apucare,iar AMF SI AIF se considera in pozitie functionala cand au un gred de flexie de ~40°.

2.Pozitia de repaus – mana este in dorsiflexie usora nu mai mult de 10-15°,cu AMF si AIF in pozitie de flefie moderata,antebratul se gaseste intre pronatie si supinatie.Pozitia de repaus este franca cand mana se odihneste pe un plan.

(51 Brand PW: Clinical Mechanics of the Hand . St. Louis, CV Mosby, 1985,pp 30-194)

Pozitiile penselor

Miscarea manii implica participarea antebratului si secundar a bratului. Prehensiunea impreuna cu celelalte miscari permit realizarea penselor digitale si digito – palmare.

Pensa digito – digitala inchisa – pumnul este in extensie,deget II flectat in AMF,AIFP,AIFD; MC I se roteste astfel incat pulpa polecelui atinge pulpa indexului.

Pensa digito – digitala deschisa este o pensa inchisa medificata cu AIFD si police in extensie.

Pensa bidigitala /tridigitala – foloseste la prinderea obiectelor mici, ajuta la aprecierea consistentei,rugozitatii si grosimii unui obiect.

Priza police – latero digitala – se realizeaza intre varful pulpei policelui cu fata laterala a F2 deget II.Utilizata pentru a prinde o foiaie de hartie , o cheie.Este o priza de inlocuire atunci cand priza pulpara este imposibila.

Priza sferica – permite o abordare in forta,in functie de talia manii.Consta in prinderea unei sfere cu diametrul de 7-.

Priza cilindrica – este o priza in forta si consta in a prinde un cilindru de cativa centimetri , si se realizeaza cu degetele flectate din AMF,AIFP,AIFD.ARC este in extensie la 30 grade cea ce creste flexia degetelor. Aceasta este de fapt forta de prehensiune si la mana dominanta este cu 5 % -10 % mai mare . Varsta si sexul influinteaza forta de prehensiune ,minimele la femei sunt 1/3 – ½ din minimile la barbati.

Priza in carlig – nu necesita prezenta policelui, consta in a ridica o greutate de . In carliguil degetelor II-V.

Priza unghiala – se realizeaza intre extremitatea pulpei policelui si extremitatea unghiei celorlalte degete. Este mai utila cand se realizeaza cu indexul si mediusul si se verifica prin prinderea unui ac.

Importanta policelui la nivelul manii nu trebuie supraestimata dar in absenta lui adaptarea este posibila. Restabilirea functiilor in partile anatomice salvate este esentiala chiar in mutilari mari deoarece recuperarea este mult mai usoara decat reconstructia.

Opozitia policelui este o conditie esentiala a prehensiunii si joaca rol important in toate tipurile de prize. Opozitia care realizeaza o adevarata circumductie a policelui poate fi descompusa in mai multe miscari succesive: abductie, adductie, antepozitie si rotatie axiala. Miscarea intereseaza toate articulatiile coloanei externe a carpului,articulatii protejate ininte si inafara de muschii policelui. Esentiala este articulatia trapezo-metacarpiana,ea fiind cea care permite opozitia.

Pe langa acestea se mai produc si miscari abductie-adductie (in jurul unui ax ce trece prin baza M 1 perpendicular pe axul precedent) , miscarea de antepulsie – retropulsie ( in jurul unui ax ce trece prin trapez) , miscarea de rotatie axiala(realizata de laxitatea articulara a capsulei si a ligamentelor in pozitie intermediare).

Toti muschii policelui , intrinseci si extrinseci participa la miscarea de opozitie a policelui.

In concluzie, mana umana prezinta un echipamament anatomic care ii permite actiuni comune, intrdependente ale degetelor mediane si actiuni independente ale degetelor I-V.

Prin pulpele digitale, mana este si un organ de simt.

Pulpa digitala este bogata in terminatii senzitive: 350 corpusculi Meissner/cm² de pulpa;75 corpusculi Pacini pentru un singur deget.

Fiecarei terminatii nervoase ii este atribuit un rol astfel :

corpusculii Pacini sunt receptori de presiune

corpusculii Meissner si discurile Merkel sunt receptori de tact

corpusculii Krause si Ruffini receprioneaza variatiile de temperatura

terminatiile nervoase libere sunt sensibile la durere.

Gratiei valorii sale deosebite ce confera manii titlul de organ de simt, pierderea traumatica a pulpei digitale implica o reconstructie de cea mai buna calitate.

Capitolul III. Indicații și contraindicații de replantare

In ultimul secol datorita industrializarii masive a crescut mult numarul accidentelor de munca soldate cu amputatii posttraumatice a extremitatilor,cu precadere ale membrului superior,si mai putin frecvent la nivelul mebrului inferior,penis,scalp,urechi.

Amputatiile/avulsiile posttraumatice de extremitati sunt generatoare de handicap morfologic si functional.

Toți pacienții au o dorința de a li se reatașa fiecare segment amputat însă nici unul nu conștientizează timpul necesar de recuperare, costul intervenției, potențiale beneficii și riscuri. În chirurgia replantării, chirurgul are obligația de a îndrepta pacientul către a lua decizia ce îi servește cel mai bine.

In literatura de specialitate indicatiile si contraindicatiile replantarii segmentelor amputate de la nivelul membrului superior sunt in prezent relativ bine conturate.

Deși sunt stabilite criterii riguroase de selectare a pacienților, decizia de a replanta un segment amputat nu este ușor de luat.

Factorii care trebuie luați în considerare sunt morbiditatea predictibilă a pacientului, șansa estimată de succes și rezultatul funcțional al segmentului replantat. Trebuie ca funcția anticipată să fie mai bună sau cel puțin egală cu cea pe care ar putea să o obțină prin realizarea unui bont de amputație sau folosirea unei proteze, deși percepția psihologică a prezenței segmentului replantat reprezintă un factor important ce trebuie luat în seamă.

Stabilirea riguroasa a indicatiilor si contraindicatiilor este absolut necesara pentru asigurarea succesului replantarii unui segment amputat, ignorarea sau abordarea cu superficialitate ducand constant la esec, deseori antrenând riscul vital.

Intervenția de replantare se poate practica cu succes la orice vârsta și pentru orice nivel al amputației, de la baza unghiei și până la nivelul umărului, însă luarea deciziei de replantare trebuie efectuată de un chirurg experimentat în microchirurgia mâinii, care să evalueze corect șansele de reușită, ce implică o bună recuperare funcțională.

Replantarea unui segment amputat de membru superior este condiționată de câteva grupe de factori:

statusul biologic al pacientului;

timpul de ischemie;

modalitatea de conservare a segmentului amputat;

nivelul amputației;

mecanismul amputației;

natura și severitatea leziunilor;

motivația pacientului.

III. 1. 1. Starea generală a pacientului

Starea generală a pacientului este un factor important, trebuie sa fie stabilă pentru a suporta o intervenție chirurgicală de replantare. Cel mai des pacienții care au suferit amputații de membre sunt politraumatizați, suferă de leziuni multiple și severe de organe interne sau se află în șoc traumatic, cazuri în care reanimarea și menținerea lor în viață este pe primul plan. Cand este posibil stabilizarea pacientului în timp util, atunci segmentul amputat este refrigerat la intervenția de replantare se amână până în momentul în care starea pacientului o permite. În cazul unui pacient cu leziuni multiple dar care nu îi pun viața în pericol, operația de replantare are prioritate. Bolile severe precum TBC,DZ, afectiunile psifice , bolile autoimune contraindica replantarea. (247) Morishita E , Asakura H , Jokaji H , et al : Hypercoagulability and high lipoproteina levelsin patients with type Iidiabetes mellitus. Atherosclerosis 120:7-14,1996.

III. 1. 2. Vârsta pacientului

Vârsta înaintată a pacientului nu reprezintă o contraindicație absolută. Au existat pacienți cu vârste peste 65 de ani cu rezultate post replantare similare cu ale unor subiecți mai tineri. (213)Levy PJ,Gonzalez MF , Hornung CA , et al : A prospective evalution of atherosclerotic risc factors and hypercoagulability in young adults with premature lower extremity atherosclerosis. J Vasc Surg 23:36-43; discussion 43-45,1996.

Varsta influenteaza indicatia de replantare prin:

Starea sistemului vascular – anastomozele arteriale si venoase efectuate la copii,prezintă un grad ridicat de dificultate, datorită calibrului mic al vaselor și riscul crescut de vasospasm, dar și în cazul adulților datorita aterosclerozei.

Capacitatea nervilor de regenerare – cei mai buni candidați la intervențiile de replantare sunt copii și adulții tineri datorită capacității mari de regenerare nervoasă, având ca rezultat final o bună recuperare a funcției senzitive și motorii. La adult nervii se regenerează cu o viteză de 1mm/zi scăzând progresiv cu vârsta. Astfel pentru o replantare la nivel metacarpian, regenerarea nervoasă durează intre 3 si 5 luni.

Patologia asociată –antecedentele patologice ale pacientului pot influența decizia de replantare, datorită creșterii riscului de apariție a complicațiilor chirurgicale și anestezice. De asemenea antecedentele psihiatrice ale pacientului trebuie luate în considerare deoarece recuperarea funcțională este un proces de lunga durată ce necesită complianța pacientului. Acest tip de intervenții se poate efectua la pacienți tineri cu tulburări psihice minore.{lascar rosu

III. 1. 3. Tipul și timpul de ischemie

Tipul și timpul de ischemie au un rol important in stabilirea indicației sau contraindicației de replantare. Timpul de ischemie este diferit in funcție de nivelul amputației. Se consideră că timpul de ischemie caldă nu trebuie să depășească 12 – 18 ore în cazul amputațiilor la nivel transmetacarpian iar timpul de ischemie rece acceptat este de 18 – 30 de ore (pana la 40 de ore) pentru cele mici.

Gold si Lee au propus limitele maxime ale momentului replantarii de 6-8 ore pentru amputatiile majore si 10-12 ore pentru degete.Insa au fost raportate cazuri de degete replantate si la peste 40 de ore de ischemie rece, precum si o mana replantata dupa 54 de ore de ischemie rece. (328)VanderWilde RS , Wood MB, Zu ZG:Hand replantation after 54 hours of cold ischemia: A case report. J Hand Surg [Am] 17:217-220,1992.

Amputarea unui segment de organism este urmată de apariția leziunilor ischemice la nivel tisular ce pot avansa pana la stadiul de necroză. Gradul leziunilor ischemice este direct proporțional cu timpul de ischemie și temperatura mediului în care a fost păstrat segmentul. Temperatura crescută a mediului ambiant menține metabolismul celular la un nivel ridicat astfel epuizând într-un timp scurt resursele energetice ale celulei, crescând riscul de apariție a necrozei. Pe de altă parte o temperatură prea scăzută duce la afectarea viabilității celulelor.

III. 1. 4. Modalitatea de conservare a segmentului amputat

Pentru conservarea corectă a segmentului amputat trebuie ambalat în material moale sau scufundat în soluție Ringer și pus într-o pungă nouă (aceasta e considerată necontaminată) închisă ermetic, care se plasează în mediu rece (amestec de apă cu gheață). Este contraindicat contactul direct al țesuturilor cu gheața întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolarității celulare, afectând viabilitatea celulară.

III. 1. 5. Nivelul amputației

Nivelul leziunii este un factor foarte important în decizia de replantare si a determinat clasificarea amputatiilor de membru superior in sase regiuni. Această clasificare se face în funcție de nivelul unor structuri neurovasculare de a căror reparare depinde recuperarea funcțională. Rezultate bune din punct de vedere funcțional se obțin în replantări digitale dincolo de inserția TFS, ale policelui și cele de la nivel mediopalmar și treimea distală a antebrațului.

Zona I

Este situată între vârful degetului și baza unghiei. La acest nivel se ramifică atât arterele digitale cât și venele dorsale, acestea din urmă formând plexul venos. Cu excepția policelui, replantarea prin tehnici de microchirurgie este imposibilă. Unii chirurgi preferă să reatașeze segmentul amputat ca grefă liberă după excizia lui până în țesut sănătos. Supraviețuirea a fost raportată în special la copii.

Zona II

Cuprinsă între baza unghiei și articulația interfalangiană distală, permite replantarea folosind tehnici de microchirurgie vasculară. La acest nivel diametrul arterial este suficient de mare dar venele dorsale sunt mici. Anastomoza unei singure artere permite supraviețuirea în 20% din cazuri în timp ce refacerea ambelor artere crește șansele de reușită la 80%. Drenajul venos se realizează pe partea replantată, ori intramedular când refacerea venoasă nu este posibilă. Indicația de replantare la acest nivel o au amputațiile (preferabil prin mecanism de tăiere cu ambele artere și vene apte pentru anastomoză) de degete multiple și amputația de police.

Zona III

Este delimitată de articulația interfalangiană distală și articulația metacarpofalangiană la nivelul căreia se ramifică artera digitală comună dând naștere arterelor digitale proprii. Replantarea necesită anastomoza fiecărei artere digitale, de aceasta depinzând reușita operației. Nervii digitali sunt nervi senzitivi iar repararea lor determină o excelentă vindecare. Refacerea tendoanelor flexorilor și extensorilor trebuie tentată primar. Pe măsura ce locul leziunii se depărtează de articulația interfalangiană distală crește indicația pentru replantare, anastomoza vasculară e mai ușoară, supraviețuirea este mai sigură, dar reparația nervoasă este mai dificilă și funcționalitatea este mai redusă. Replantarea segmentelor situate mai proximal implică complicații mai severe.

Zona IV

Se întinde între articulația metacarpofalangiană și regiunea palmară mijlocie. La acest nivel anastomoza unei singure artere digitale comune (cu diametrul între 1,5 și ) poate cu ușurință asigura supraviețuirea a două sau chiar trei degete. Venele dorsale sunt numeroase și au diametrul de . Datorită dimensiunilor mari ale vaselor heparinizarea este opțională la acest nivel.

Zona V

Delimitată între regiunea palmară mijlocie și articulația radiocarpiană, cuprinde arcadele arteriale palmare și policele. Amputațiile acestei zone sunt adevăratele amputații ale mâinii. Dificultatea replantării la acest nivel este dată de refacerea structurilor nervoase senzitivomotorii și a straturilor musculare (musculatura eminentei tenare și hipotenare).

Zona VI

Este situată proximal de oasele carpiene. Amputațiile la acest nivel sunt amputații ale extremității. Dificultățile de replantare nu mai sunt reprezentate de anastomozele vasculare ci de refacerea funcției nervoase. Microscopul optic este folosit acum pentru refacerea primară a nervilor.

III. 1. 6. Mecanismul amputației

Mecanismele de producere ale unei amputatii sunt diverse iar circumstantele producerii acestor leziuni sunt extrem de complexe astfel amputațiile traumatice se pot realiza prin trei mecanisme principale:

Diateză sau tăiere – au indicatie de replantare absoluta

leziunile vasculare sunt localizate ceea ce permite o bună excizie sub microscopul optic și o anastomoză eficientă cu scăderea riscului apariției trombozei;

in traumatismele prin taiere ( cutter, ghilotina ) segmentele sunt sectionate astfel incat suprafetele sunt drepte fara leziuni la distanta.

Avulsie sau smulgere

se tine cont de forta agentului vulnerant(gravitatea traumatismului).

se realizează leziuni ale axului vascular principal dar și ale colateralelor lui, precum și afectări nervoase întinse;

Strivire

se tine cont de gravitatea traumatismului,

apar leziuni întinse ale intimei vasculare ce depășesc nivelul plăgii, precum și distrucții musculare și nervoase ce influențează indicația de replantare.

traumatismele prin strivire sunt cele mai destructive, ele fiind produse de agenti ce actioneaz cu intensitate mare si cu forte ce determina distrugeri tisulare mari in structura si in suprafata: defecte si decolari tegumentare, fracturi cominutive, leziuni ale masei musculare si tendinoase, decolari intimale vasculare. Se pot asocia si leziuni de arsura in cazul preselor calde.

(Smulgerea si strivirea duc la leziuni extensive si cresc dificultatea replantarii, devenind uneori imposibila, sau care inrautatesc atat de mult prognosticul functional incat internentia devine inutila) lascar alb2

Sculele de tamplarie determina distructii osoase cu defecte precum si afectarea pe o suprafata mai mare a partilor moi ( decolari, lambouri ) insotite uneori si de leziuni intimale vasculare intinse.

Dezmanusarea presupune un mecanism complex de actiune: strivire, torsiune, avulsie ceea ce determina o leziune pe suprafata intinsa cu distructii mari osoase, de parti moi si mai ales vasculare. Cele mai tipice sunt produse de verigheta. Amputatia prin acest mecanism proximal de insertia TFS sau dezmanusarea completa a inelarului au prognostic rezervat, pe cand in cea distal de insertia TFS replantarea poate duce la obtinerea unui rezultat functional bun.

III. 1. 7. Natura și severitatea leziunilor

Natura și severitatea leziunilor sunt determinate de mecanismul de producere. Pentru aprecierea corectă a gradului lor este necesară o examinare riguroasă a bontului și a extremității amputate sub microscopul optic.

Leziunile nervoase influențează recuperarea funcțională a segmentului amputat si pot constitui o contraindicație de replantare in amputațiile prin avulsie ce determină leziuni nervoase întinse.

Leziunile vasculare sunt cele ce determină apariția trombozei, una din complicațiile de temut ale replantării. De aceea în amputațiile produse prin avulsie și/sau strivire, în care se știe că există leziuni la distanță ale intimei se realizează spălarea vasului cu heparină.

Leziunile osoase în cadrul membrului superior scurtarea osoasă poate permite o bună recuperare funcțională.

Distrugerile musculare întinse provocate de traumatismele prin strivire duce la afectarea recuperarii functionale a segmentului replantat, cu toate ca există diverse posibilități de reconstrucție secundară (transferul liber muscular, grefele tendinoase).

III. 1. 8. Motivația și inteligența pacientului

Motivatia si gradul de inteligenta a pacientului sunt doi factori majori care influinteaza rezultatele functionale dupa replantare si revascularizare.BundceHJ: Replantation surgery. In Buncke HJ,ed: Microsurgery Transplantation and Rep1antation:AnAtlasText. , Lea &~ebi~e1r9,9 1:594-633.

O buna estimare a motivatiei pacientului precum si dorinta de replantare a pacientului sunt foarte importante in judecarea indicatiilor respectiv a avantajelor si dezavantajelor procedeului chirurgical, precum si explicarea si expunerea acestora, pacientului cu rezerva ca acesta uneori nu se poate realiza.Pacientul trebuie sa ajute chirurgul in luarea deciziei. Deseori ideia replantarii este surazatoare, la aflarea faptului ca rezultatele functionale nu sunt incurajatoare, decizia de a nu se efectua replantarea apartine pacientului.

Motivația pacientului de a face față atat intervenției chirurgicale, cat si procesului complex de durată a recuperari, este un alt factor importanta care influențează indicația de replantare. Ea ține de criterii estetice dar și profesionale. De fapt indicația de replantare este dată de absența contraindicațiilor. Cercetarea și cunoașterea mecanismelor fiziopatologice implicate în recuperarea segmentului amputat, dezvoltarea centrelor specializate de microchirurgie precum și dezvoltarea tehnicilor anestezice cu posibilitatea prelungirii timpului de anestezie au făcut posibilă replantarea unor segmente ce inițial intrau în sfera contraindicațiilor. Aceasta a determinat împărțirea contraindicațiilor în absolute și relative:

III. 2. Contraindicații absolute

Leziuni severe asociate – politraumatism cu risc vital;

Zone de leziuni extensive: striviri masive și leziuni etajate;

Antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice ce nu permit anestezie de lungă durată

Boli sistemice persistente: neoplazii, lupus eritematos sistemic, vasculite, aterosclerotici (contraindicația se restrânge doar la vasele cu leziuni aterosclerotice severe);

Instabilitate emoțională;

Transport inadecvat al segmentului amputat: contact direct cu gheața timp de mai multe ore;

Tipul de ischemie

Timpul de ischemie: Timp prelungit de ischemie caldă

– peste 12-18 ore pentru deget (altii autori spun peste 24 ore)

– peste 6-8 ore pentru amputatii proximal de nivel carpian

Timp prelungit de ischemie la rece

– pentru degete peste 40-48 ore;

– pentru amputatiile proximale de peste 12-14 ore.

Deget individual la adult proximal de inserția TFS (barbați) – contraindicația se restrânge doar la index și deget V.

Varsta – batrani cu ateroscleroza

III. 3. Contraindicatii relative

Varsta > 70 ani

În realitate toate aceste contraindicații nu sunt chiar absolute. In cazul traumatismelor prin avulsie succesul replantarii poate fi prin folosirea grefelor veoase pentru repararea vaselor avulsionate.La pacientii varstnici pot fi reparate vasele,insa fiind aterosclerotice nu sunt patente si se va produce rapid trombozarea anastomozei precum si a vaselor mici distal de aceasta.

Intrucat degetele nu prezinta masa musculara ele pot fi pastrate la o temperatura de 40 si 24 de ore inaite sa fie replantate.Replantarea in amputatiile proximale sunt contraindicate la peste 12 ore de ischemie rece.

La adulti in general amputatia unui singur deget proximal de insertia TFS nu se replanteaza dect in cazurile cand se impune acest lucru la un politician,militar etc.

La copii si femei nu prezinta o contraindicatie absoluta. La barbati este contraindicata replantarea unui singur deget II sau V.

Mai putin importanta este varsta biologica, importanta este starea vaselor care se poate identifica intraoperator sub microscop.

Amputatiile complete a degetului IV, proximal de insertia TFS sau a celor cu dezmanusare completa 27,31 au prognostic prost si de aceia este de preferat amputatia chirurgicala.

Dezmanusarile date prin verigheta sunt importante si controversate ca indicatie.

Exista mai multe tipuri de clasificari a traumatismelor prin dezmanusare astfel:

.1. Clasificarea Urbaniak a traumatismelor prin dezmănușare:184,253,331

Clasa I

Circulatie adecvata

Tratamentul standard al tesuturilor moi si oaselor este suficient

Clasa II

Circulatie inadecvata.

Anastomoza vaselor este viabila si permite imediata rezolvare a tesuturilor moi

Clasa III

Dezamanusare sau amputare completa .

Judecarea cazului este esențială, deoarece chiar dacă prin replantare se vascularizează corect segmentul respectiv, funcția acestuia este compromisă.

In traumatismele prin dezmănusare, păstrarea funcției segmentului amputat este posibilă, dar revascularizarea este dificilă ori imposibilă.

2. Clasificarea Nissenbaum a dezmănușărilor:

Clasa I – Circulatie adecvata

Clasa II – Circulatie inadecvata

Class IIA – Circulatie inadecvate (doar arterele afectate)

Class III – Dezmănușarea ori amputarea completa

3. Clasificarea lui Kay a avulsiilor prin inel:

Clasa I – Circulatie adecvata, cu sau fara afectare osoasa

Clasa II – Circulatie inadecvata (arteriala sau venoasa), cu sau fara afectare osoasa

Numai afectare arteriala

Numai afectare venoasa

Clasa III – Circulatie inadecvata (arteriala sau venoasa), cu fractura sau afectare articulara

Numai afectare arteriala

Numai afectare venoasa

Clasa IV – Amputatie completa

4. Modificari ale clasificarii lui Kay, bazate pe leziunile anatomice:

Subdiviziunea clasei 4 ce implica amputarea:

distal fata de insertia tendonului flexor superficial al degetelor (clasa IVd)

proximal fata de insertia tendonului flexor superficial al degetelor (clasa IVp)

dezmănușările totale fara afectare a tendonului (clasa IVi).

Replantantarea este indicata in cazul claselor IVi si IVd. Pacientilor din clasa IVp li se va aplica amputarea chirurgicala a degetului respectiv

III. 4. Indicație absolută

Indicație absolută[143] Goldner RD,Urbaniak JR:Indications for replantation in the adult upper extremity.Occup Med 4:525-538,1989

de replantare au următoarele tipuri de amputații:

Amputatie de police la orice nivel, chiar și la nivelul falangei distale deoarece policele realizează mai mult de jumătate din funcția mâinii.

Amputatie deget unic distal de inserția tendonului flexor superficial.

Amputații digitale multiple – degetele III și IV (care asigură o pensă digito-digitală mai bună) au prioritate la replantare față de extremele II și V.

Zonele de la VI (amputația de mână transmetacarpiană, de pumn, de antebraț la orice nivel).

Cot și proximal de cot doar pentru traumatisme de tip diateză sau avulsii moderate.

Orice segment la copii.[80] Cheng GL, Pan DD ,Zhang NP,Fang GR:Digital replantationin children:A long-term follow-up study.J Hand Surg[Am] 23:635-646,1998.

III. 5. Indicații relative

Vârsta peste 60 de ani,(important este varsta arterelor si nu a pacientului)- batrani cu ateroscleroza(ATS)

Strivire moderată, smulgere sau dezmanusare;

Leziuni etajate;

Grad înalt de contaminare a plăgii;

Antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic (contraindică heparinizarea), boli sistemice preexistente;

Leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputație;

În amputațiile multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, în poziție optimă pentru cel mai bun rezultat al recuperării funcționale în perspectivă.

Un singur deget in special proximal de insertia TFS(pentru copii si femei acest lucru nu constituie o contraindicatie).

Leziunile etajate prin verigheta.

Amputatie digitala unica interesand extremele II-V.

Niciuna din indicatiile enumerate nu sunt absolute – ele depind si de ceilalti factori : mecanismul de producere, tip si timp de ischemie,etc.

Daca acesti factori se incadreaza in limitele expuse anterior se poate incerca orice replantare.

Stabilirea riguroasa a indicațiilor si contraindicațiilor de replantare este absolut necesară pentru asigurarea succesului replantării unui segment amputat, ignorarea acestora sau abordarea superficială duce constant la eșec, cu antrenarea deseori a riscul vital.

Rezultatele bune din punct de vedere functional se obtin in replantarile digitale dincolo de insertia TFS, ale policelui si cele din zonele III – IV ( de la nivel mediopalmar in treimea distala antebrat ). Functionalitate variabila s-a obtinut in replantarile de brat din 1/3 distala si 1/3 medie precum si in cele din zonele I – II. Limitate ca functionalitate sunt replantarile de la nivelul articulatiei radio – carpiene si articulatiei cotului.

In functie de tipul de traumatism prognosticul este diferit : cele prin ghilotina au un prognostic bun; strivirile si avulsiile merg greu in functie de gravitatea si forta traumatismului.

Un rol important il au mecanismele de producere precum si circumstantele de producere.

Un rol important il detin tipul si timpul de ischemie in stabilirea indicatiei de replantare. Timpul de ischemie este strins legat de tipul de ischemie precum si de tipul de amputatie ( majora- proximal de nivelul carpian si minora- distal de acesta). Lipsa unui training teritorial adecvat privind modul de conservare si transport ( prelucrare chimica insuficienta sau in exces, imersia in ser precum si contactul direct cu gheata ) determina scaderea ratei de succes in replatari datorita fie imposibilitatii de a fi efectuata fie datorita hiperhidratarii celulare prin imersie sau degeraturilor la contact direct cu gheata chiar daca este efectuata segmentul replanta nu este viabil.

Gold si Lee au propus limitele maxime ale momentului replantarii de 6-8 ore pentru amputatiile majore si 12 ore pentru cele digitale. Chiu, Chen si Chol au raportat replantari reusite dupa 33 ore de ischemie calda si 42 ore de iscemie rece. Au fost raportate cazuri de degete replantate la peste 40 –48 de ore de iscemie rece, precum si omana replantata dupa 54 de ore de ischemie rece. Practi nici una din aceste notiuni nu a fost bine stabilita. Exista studii experimentale cu picioare perfuzate cu solutie salina heparinizata la 40grade Celsius, replantate cu succes la caini dupa perioade de ischemie de peste 108 ore.

Azi, timpul de ischemie este de pana la 12 ore pentru segmente le mari, iar pentru cele mici de pana la 48 de ore. Deoarece practica ne-a dovedit ca timpul scurs de la momentul injuriei pana la replantare se imparte de obicei in timp de ischemie calda si rece este bine ca cea calda sa fie cat mai scurta.

Un alt factor important este nivelul amputatiei. Indifernt de acest nivel, policele are indicatie de replantare chiar si in cazul avulsiilor unde impune scurtarea ,artrodeza AMF ,grefe vasculare si nervoase, deoarece detine mai mult de jumatate din functia mainii in realizarea penselor de forta si de finete.

In amputatiile multiple digitale este de preferat a se replanta toate segmentele dar daca exista leziune mari, etajate se replanteaza obligatoriu degetele I si V pentru a obtine o pensa digito- digitala eficienta. In amputatia degetelor distal de insertia TFS,in cazul replantarii rezultatele functionale sunt bune desi AIFD este blocata prin artrodeza in pozitie functionala , AIFP si AMF functioneaza in conditii bune.

Amputatiile transmetacarpiene sunt intotdeauna replantate.Mentionam ca amputatiile majore, de segmete mari, cu masa musculara se replanteaza dupa o scurtare adecvata pana in tesut indemn deoarece masa musculara se poate necroza si apoi infecta. La copil se replanteaza orice segment.

Statusul biologic al pacientului este foarte important. In politraumatisme, in generl accidente rutiere, segmentele amputate se replanteaza daca nu exista un risc vital.Bolile sistemice, cele autoimune, diabetul zaharat, arteroipatiile constitutionale, contridica replantarea. Alte boli ce nu favorizeaza actul operator sunt cele cardiace, infectiile specifice( TBC ),bolle psihice.

In literatura este specificat ca varsta pacientului este un motiv de contraindicatie deoarece vasele la subiectii cu varste mai mari de 55 de ani prezinta zone intinse de depozite ateromatoase, punct de plecare pentru tromboza.

Contaminarea biologica sau chimica a celor 2 componente ale amputatiei are un cuvant de spus. Orice rest ramas dupa lavajul intens cu solutie cu antibiotic si toaleta chirurgicala poate compromite prin sepsis replantarea.

Un element important si de care nu trebuie sa uitam il reprezinta sechelele morfologice si functionale existente. Ele trebuie evaluate corect si trebuie corelate cu niveluul de integrare corticala a pacientului.

Capitolul IV

MANAGMENTUL CHIRURGICAL

4.1 Instrumente pentru microchirurgie

4. 1. 1. Microscopul optic.

Microchirurgia reprezintă, ca și chirurgia endoscopică, una din achizițiile recente, extrem de dinamice ale specialităților chirurgicale, constituindu-se ca un vârf de lance al progresului tehnic chirurgical actual. Este de fapt acea parte a chirurgiei tributară detaliului tehnic, cu tendință asimptotică către perfecțiune, ce se desfășoară într-un câmp optic mărit, reprezentat în special de microscopul operator.

Prima aplicare a microscopului operator (monoocular) in clinica a fost sugerata de chirurgul ORL suedez Nylen in anul 1921.Microscopul operator a evoluat in pas cu progresele microchirurgiei reconstructive,astfel primele microscoape binoculare au fost folosit prin anii 60 de catre Jacobson,Smith,Buncke si Jacques Michon.

Pentru reusita actului chirurgical microscopul operator are urmatoarele principii: sistem binocular,controlul magnificarii si al focalizarii,oculare si lentile interschimbabile,fibra optica,controlul miscarii in campul operator in plan orizontal si vertical,echipament foto si video.

Magnificarea este rezultatul mai multi factori: lentilile obiectivului,zoom-ul,ocularele si este invers proportionala cu marimea si profunzimea campului vizual.Distantele focale ale lentililor obiectivului variaza intre 125-450mm.Cu cat magnificarea este mai mare,intensitatea luminoasa a campului operator scade,astfel incat la mariri de peste 16X luminozitatea va scadea cu 50-70%.Manevrele fine se realizeaza la magnificari mari (peste 30X-camp operator restrans) iar sutura necesita un camp operator mai mare 20-30X,o magnificatie mai mica pentru o buna vizualizare.

Un microscop de buna calitate trebuie sa ofere imagini clare si stabile,sa existe posibilitatea de modificare a indicelui de marire,a unghiului de abord,a deplasarii campului pe orice directie,sa ofere un camp binocular cu distanta focala confortabila

Mocroscopul optic nu este folosit pe toata perioada actului chirurgical,va fi folosit pentru identificarea elementelor vasculonervoase,iar pentru disectie se pot folosi lupe.

Pentru reusita actului chirurgical este necesar: pozitie corecta a microscopului(evita oboseala),pozitie adecvata a mainilor operatorului(evita tremorul),,ajustarea inaltimii scaunului,masa de operatie stabila, modificarea campului operator la pedala.

Fig. Microscop operator

.

Asocierea complexă: microscop operator, instrumentar specific și material de sutură performant, devine oportună doar în prezența unui chirurg instruit, dotat constituțional cu anumite calități, cum ar fi: vedere foarte bună, coordonarea perfectă a gesturilor, răbdare, perseverența, conștincio-zitate, responsabilitate, rezistență fizică și psihică, spirit inventiv, viață echilibrată, capacitate de integrare în munca de echipă, dorință de autoperfecționare, respectul pentru detalii, etc..

Stăpânirea tehnicilor microchi-rurgicale este un mare privilegiu profesional care permite accesul nestânjenit al specialistului pe tărâmul celor mai dificile probleme de patologie chirurgicală, dar cu rezultate dintre cele mai spectaculoase.

Este remarcabil faptul că experiența microchirurgicală mar-chează profund și benefic întreaga activitate a chirurgului care o posedă.

4. 1. 2. Lupele binoculare

Sunt folosite pe scara larga in chirurgia plastica nu numai in situatii de replantare dar si in interventii a caror structuri necesita manipulare mai precisa.

Lupele au diverse caracteristici de marire , distanta focala, adancime si dimensiune a campului oparator, se pot monta pe ochelari sau barete de scalp. In general lupele cu marire de 3,2X pana la 4,5X cu distanta focala de sunt acceptabile pentru anastomoze de vase cu calibru peste 1mm.Marire peste 4,5 ori duce la aparitia obselii pentru chirurg,mai ales in interventiile de lunga durata.Cu cat puterea de marirea este mai mare cu atat lupele sunt mai grele,campul vizual este mai mic mai putin adanc iar mentinerea lor nemiscat este destul de dificila,astfel o magnificare mai mare nu este totdeauna cea mai buna alegere.

In principiu lupele se folosesc in disectia vaselor si nervilor mai ales in regiuni anatomice unde accesul microscopului este mai dificila si o marire de 3,5Xeste suficienta.

Fig. Lupe

Utilizarea câmpului chirurgical optic mărit a impus introducerea și perfecționarea rapidă a unui instrumentar specific și a materialelor de sutură de maximă performanță tehnologică.

4. 2. Instrumente microchirurgicale si materiale de sutura.

Exista o varietate de instrumente care sunt disponibile in microchirurgie,insa unele nu trebuie sa lipseasca din trusa microchirurgicala si pot fi folosite in majoritatea situatiilor clinice.Instrumentele microchirugicale au anumite caracteristici:

varfurile fine pentru sustinere, disectie minutioasa,excizie a tesuturilor implicate

suprafata ne reflectiva

lungime minima 11- pana la 16- si greutatea ~20gr.

maniere confortabile cu o forta de inchidere-deschidere adecvata.

Instrumentele esntiale in microchirurgie sunt:pensele,portacul,foarfecele,clipsuri vasculare cu aplicator pentru clipsuri,dilatatoare,dispozitive de irigatie.Un alt factor importanat este gradul de inchidere si deschidere al instrumentelor care trebuie sa fie elastic.

4. 2. 1. Pensele microchirurgicale

Pensile microchirurgicale pot fi folosite in toate situatiile impuse in microchirurgia vasculara si sunt instrumentele cele mai des folosite.Trusa de microchirurgie trebue sa contina 2-3 pense microchirurgicale cu varfuri ascutite,curbe,plate,fara dinti pentru a nu produce traume la nivelul adventicii sau tesuturilor, si cu lungime de ~12-16cm,iar latime de ~0,1-.Pensele cu varf inelar Brunelli este cea mai atraumatica pensa pentru tesuturi prin reducera fortei de apasare pe unitatea de suprafata.Aplicarea unei pense inelare pe adventice produce protruzionarea ei in interiorul inelului si prin asta creste forta de priondere. Deseori se pot folosi si cate doua pense simultan pentru disectia laborioasa,in care se evita folosirea foarfecelor pentru a nu leza vasele.

Intrucat sunt foarte delicate cu varfuri subtiri sunt excelente pentru manipularea tesuturilor,manipularea si excizia adventicii,dilatarea si controlul lumenului vascular prindere perfecta a firelor.

Datorita finetii pe care o dispune dezavantajul este deterioararea rapida.Astfel pensele pot sa distruga tesuturile,sa rupa firele etc.

4. 2. 2. Foarfeci de microchirurgie

Foarfecele microchirurgical exista in diferite designuri,drepte, curbe, angulare cu varful rotungit sau ascutit.In microchirurgie cele mai folosite sunt cele cu varf ascutit,prin asigurarea unor disectii fine,disectii nervoase interfasciculare si taierea firelor de diametrul mai mic de 8.0 comparativ cu cele rotungite acestea gasindu-si locul in disecriile vasculare unde asigura un risc mai redus de perforare a peretelui vascular.

Fig instrumente microchirurgicale.

4. 2. 3. Portace de microchirurgie

Portacul este cel mai important microinstrument care manipuleaza acul de sutura misrovasculara.Exista mai multe tipuri de portace microchirurgicale: cu varful curb sau drepte ,cu brate plate sau rotungite,cu mecanism de blocare sau nu.

Este recomandat folosirea unui portac cu curbura de 30-45 grade,cu bratele rotungite si fara mecanism de blocare pentru a nu produce leziuni la nivelul anastomozelor.microvasculara.Portacul trebuie sa aiba o lungime optima de 16-,si seaseaza in pozitie de stilou in mana dreapta a chirurgului intre police ,medius si aratator.

4. 2. 4. Clipsurile microvasculare.

Pentru efectuarea anastomozei microvasculare este obligatorie oprirea temporara a fluxului sanguin,care se efectuiaza cu ajutorul clipsurlor,care trebuie sa fie atraumatice.

Selectia acestora se realizeaza in functie de presiunea pe care clipsurile o exercita asupra peretilor vasculari.Clipsurile vasculare se impart in clipsuri arteriale si venoase.Clipsurile microvasculare trebuie sa realizeze o presiune de inchidere nu mai mare de 30 g/mm2,deoarece dincolo de aceasta presiune se produc leziuni endoteliale si favorizeaza aparitia trombozelor.Clipsurile sunt optimizate in functie de diametrul si tipul vasului(artera sau vena).

4. 2. 5. Materiale de sutura.

Materialul de sutura este factor important in succesul anastomozelor vasculare.Pentru sutura microvasculara acele si firele trebuie sa fie cu diametre mici, (avand dimensiuni cuprinse intre 8-0 si 12-0),din materiale non-rective,rezistente si non resirbabile(naylon,prolene).Cele mai folosite fire in microchirurgie fabricate din nylon monofilament sunt:

8/0 cu diametru 400-500 microni

9/0 cu diametrul 30-40 microni

10/0 cu diametru 22-30 microni

11/0 cu diametru 10-19 microni

Acele au diametre cuprinse intre 130 – 100 – 75 – 50 microni si lungimea intre 3-,iar circumferinta de 3/8,1/2,1/4, din cea a unui cerc complet. Pentru manipularea acelor cu diametru de 50-70 microni care sunt fragile si subtire se pot indoi sau rupe usor este necesara de o experienta deosebita.

4. 2. 6. Aproximatoarele microvasculare

Aproximatoarele microvasculare sunt folosite pentru o suturare mai usoara a peretelui posterior a vasului,care se obtine prin rotirea lui cu 180 grade. Avantajul cel mai mare al aproximatoarelor este reprezentat de prevenirea retractiei capetelor vasculare dupa sectionarea acestora si scaderea tensiunii la nivelul anastomozei.

4. 2. 7. Striperul adventicial

Inainte de realizarea anastomozelor vasculare este necesara sa se indeparteze o parte din tesutul adventicial pentru a evita patrunderea acestora in lumen.Dupa sectionare , adventicea se retracta, recomandandu-se ca distanta libera de adventice sa fie de 0,5-1mm.

4. 2. 8. Contrapresorul vascular

Se utilizeaza pentru a impiedica colapsul peretilor vasculari,in special al venelor si pentru a se evita includerea peretelui posterior in timpul anastomozelor vasculare.

4. 2. 9. Ace si solutii de irigat

Acele de irigat – au varful rotungit si se folosesc pentru spalarea vaselor cu solutii heparinizate,anticoagulante sau vasodilatatoare(xilina,papaverina).Irigarea frecventa a capetelor vasculare este necesara pentru indepartarea microcheagurilor,a spasmului si pentru vizualizarea lumenului vascular.Trebuie evitata introducerea acestor ace in interiorul vaselor pentru a nu produce leziuni intimale, iar solutiile pentru spalare sau scadere a spasmului nu trebuie introduse cu o presiune mare ,pentru a nu leza tunica intima a vasului.

Solutiile de irigat – se foloseste solutie Ringer lactat sau solutie salina de ser fiziologic (0,9%),calde la temperaturi de 35-37 grade cel. Pentru procedeele microvasculare se folosesc solutii heparinizate cu concentrații de 100 – 1000 u/100 ml.

-ACLAND R. New instruments for microvascular surgery.Br.J.Surg 1972 ;59:181-4

– Lascar I,Zamfirescu D. Microchirurgie epperimentala Ed. Paralela 45,2000

V – ETAPELE REPLANTĂRII

Cu toate ca in ultimile decenii numarul locurilor de munca au fost in scadere totusi a existat un numar destul de mare de accidente de munca care sau soldat cu amputatii traumatice ale unor segmente ale membrului superior.

Numărului de accidente din țara noastră soldate cu amputații, a crescut în ultima perioadă datorită nerespectării normelor de protecție a muncii.

Principalii factori incriminați în producerea amputatiilor sunt reprezentați de mașini tăietoare, primul loc fiind ocupat de ferăstrăul circular utilizat în industria lemnului fiind cea mai mare furnizoare de accidente soldate cu ampuattii de degete.(2).

Frecvent intalnite sunt si traumatismele prin benzi de transmisie, topor, roti de tren, cuțit și alți agenți traumatici.(2) Leziunile realizate de acești agenți traumatici sunt produse prin trei mecanisme: tăiere, avulsie și strivire.(2)

V.1.1. Etapa prespital

Pentru ca intervenția chirurgicală de replantare să aibă loc este necesară o conlucrare strânsă între centrele de microchirurgie, antrenate pentru această intervenție laborioasă și echipele de prim ajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie să aibă o atitudine corectă atât față de pacient cât și față de extremitatea amputată.(1) 1. Doina Dumitrescu Ionescu Microchirurgie reconstructivă,Editura Medicală,1999.

Orice pacient cu amputatie completa si incompleta poate fi privit ca un candidat la replantare.Desi cunoastem ca unii nu au indicatie de replantare dar totusi trebiue tratati cu aceasi considerare.Hotararea de a face su nu replantarea se ia de catre echipa abilitata si pregtita pentru acest scop.

V.1.1.Primul ajutor la locul accidentului

La locul accidentului conduita trebuie sa respecte 3 secvente:

A aprecierea stării pacientului

B atitudine corectă față de bontul proximal

C atitudine corecta fata de segmentul amputat. (1)

A.

Primul plan consta in evaluarea starii generale a pacientului asigurarea imediată a funcțiilor vitale, cât și transportarea de urgenta a pacientului și a extremitatii amputate într-un centru de replantare.(2)

Viața pacientului față de o ipotetică replantare primeaza.

Starea pacientului va fi evaluată urmărind funcțiile vitale (respirație, TA, puls) și leziunile asociate (fracturi, plăgi, hematom subdural, rupturi de splină și/sau ficat). Dacă accidentatul se decompensează se începe stabilizarea hemodinamica, primordială fiind viața lui.

Daca pacientul este in afara oricarui pericol vital, el va fi transportat de urgență (maxim 6 ore) la cel mai apropiat centru de replantare. Dacă starea lui este instabilă, va fi dus la cel mai apropiat centru medical unde va fi reechilibrat, reevaluat și apoi trimis la un centru de microchirurgie in vedera replantarii.

B.

Atitudinea față de bontul proximal depinde de nivelul amputației.(2)(1)

Astfel de la locul accidentului si pana la prezentarea de urgenta in serviciul UPU se impun anumite sanctiuni terapeutice,tinandu-se cont de nivelul amputatiei.

Pentru amputatiile majore cele care intereseaza segmente cu masa musculara (brat, antebrat, mana) se impune doua posibilitati de initiere a manevrelor de urgenta:

cu asistenta medicala(serviciul de ambulanta)

fara asistenta medicala.

In cazul in care exista asistenta medicala calificata se impune supravegherea pacientului avand ca scop supravetuirea acestiua.Se incepe un tratament general care asigura atat reechilibrarea hidroelectrolitica cat si profilaxia antibiotica, ATPA. Tratamentul local la nivelul bontului restant consta in efectuarea unei toalete locale cu ser fiziologic sau cloramina si pansament compresiv care are scop de hemostaza , si protejarea de infectie.Daca sangerarea nu se opreste,si pansamentul este ineficient atunci se foloseste banda hemostatica 15 minute intr-o ora. Este de preferat sa se foloseasca pozitia procliva a membrului si aplicatii reci locale evitandu-se pe cat posibil banda heostatica.

Fara asistenta medicala calificata este de prefetrat atat pacientul cat si segmentul amputat sa fie transportat cat mai rapid la spital.

In amputatiie minore (digitale)pot exista ambele situatii ,viata pacientului fiind mai putin expusa pericolelor (tulburari hemodinamice si electrolitice,sangerare).

Este contraindicata clamparea vaselor intrucat produc leziuni care duc la scurtare vasculara, îngreunând tentativa de reconstrucție vasculară (grefoane vasculare în loc de anastomoze).1

C.

Atitudinea față de segmentul amputat este unul din factorii importanți ce influențează decizia de replantare.2.1 Căutarea imediată și găsirea lui reprezintă gestul primordial care trebuie făcut de oricare dintre cei aflați în vecinătatea unui astfel de accident. 2.1 Refuzul acestui gest înseamnă condamnarea la handicap fizic și mutilare psihică.

Deseori un deget amputat trebuie cautat la distanta de locul accidentului sau prin rumegus.

După găsirea lui, segmentul amputat va fi spălat cu ser fiziologic sau soluție Ringer apoi refrigerat la 4 grade C. Există două metode de conservare și transport ale segmentelor amputate:

Învelirea acestuia în pansament umed (soluție Ringer sau ser fiziologic), introducerea într-o pungă închisă ermetic și imersia în amestec de apă cu gheață (2/3 apă și 1/3 gheață) 1

Imersia în una din soluții într-un sac de plastic după care se introduce totul în gheață.

Frcvent utilizam metoda prezervării părților amputate prin învelirea în comprese umezite, plasarea într-o pungă de plastic înconjurată de gheață. Alți autori preferă a doua metodă, deoarece este ușor de priceput de către cei neavizați, exclude degerătura țesuturilor nevenind în contact direct cu gheața, compresele nu ștrangulează segmentul amputat și macerația secundară imersiei nu pune probleme. Urbaniak preferă metoda imersiei și raportează o rată egală a reușitei replantărilor. În orice caz este contraindicat contactul direct al țesuturilor cu gheața, întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolarității celulare, cu afectarea viabilității celulare.(poate sterge)carte rosu?/ 1,5,8)lucrare serban

Necesitatea refrigerării extremității amputate este fundamentala si ține de fiziopatologia țesuturilor aflate în ischemie acută, rata degradărilor tisulare fiind direct proporțională cu temperatura mediului ambiant.2 La o temperatură normală rata degradării țesuturilor ischemiate va fi cu mult mai mare decat in tesuturile menținute la o temperatură de 4 grade C (limita de supraviețuire biologică celulară). Cronometrând timpul de ischemie acută a segmentului amputat din momentul producerii accidentului, acesta va avea întotdeauna două componente: timpul de ischemie la cald și timpul de ischemie la rece. Cu cât timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu atât rata degradărilor tisulare va fi mai mică, iar șansa de reușită a replantării va fi mai mare. Când timpul de ischemie la cald este egal cu cel de ischemie la rece rata replantărilor reușite este egală cu rata eșecurilor. Când timpul refrigerării la cald este dominant (nu se realizează refrigerarea) reușita replantării și chiar indicația acesteia devin discutabile. Ideal ar fi ca după o conservare riguroasă să se realizeze un transport rapid care să se încadreze în 6 ore pentru amputații majore și în maxim 24 ore pentru degete.2.1 Se recomanda trimiterea in timpul cel mai scurt teritorial.(1,5,8) carte serban

Dar sau raportat cazuri de replantari de degete si la 48 ore pastrate corespunzator la rece si proximal de ARC la 12 ore.4

V. 1. 2. Etapa spitalicească

teritorial,medicul de gardă va hotărî dacă pacientul și partea amputată se trimit mai departe de Specialitate spre a se tenta o replantare sau o revascularizare în funcție de prezența următorilor factori(1):

1.Dacă amputația mâinii sau a antebrațului a fost francă,produsă prin ghilotină,cuțit,freză,circular și nu prin striviri întinse,avulsii,smulgeri;

2.Dacă este implicată secțiunea celor patru degete(nu 1-2 degete) sau a policelui individual;

3.Dacă timpul trecut de la accident nu depășește 4 ore pentru amputațiile înalte și 6 ore pentru amputațiile joase până în momentul ajungerii de Replantare;

4.Dacă starea generală a pacientului este bună pentru a permite o anestezie generală de lungă durată(nu există alte traumatisme cranio-cerebrale,toracice,abdominale,hemoragii sau afecțiuni cronice);

5.Dacă nivelul amputației nu depășește 1/3 medie a antebrațului la adult și 1/3 medie a brațului la copil;sau dacă nivelul Secțiunii în cazul unei amputații cu "părți neviabile" nu depășește 1/3 medie a brațului;

6.Dacă vârsta pacientului nu depășește 55-60 ani.

Dacă se hotărăște trimiterea pacientului cu partea amputată în funcție de condițiile enumerate mai sus spre Centrul de Replantare,se procedează astfel:

-Bontul de amputație se pansează uscat,ușor compresiv-hemostatic,se menține elevat.În niciun caz nu se explorează plăgile și cât este posibil nu se aplică garou,pense hemostatice,nu se fac ligaturi;

-Partea amputată,pe care nu s-a efectuat nicio toaletă chimică ,mecanică,chirurgicală se introduce lejer într-un câmp steril sau o pungă de plastic special destinată care se închide ermetic,care la rândul lor se introduc într-o cutie sterilă fără posibile compresiuni;

-Daca timpul trecut de la accident până la ajungerea de Replantare este evaluat la 4 ore sau dacă accidentul s-a produs vara la o temperatură ridicată de peste 23-30 grade C,această cutie se introduce în alta cu cuburi de gheață,astfel încât soluția rezultată prin topirea gheții să nu vină în contact cu partea amputată.

-In timpul cel mai scurt,pacientul cu partea amputată trebuie să ajungă de Replantare.În funcție de distanță,transportul se asigură cu salvare,elicopter sau avion,transportul asigurat de Poliție,pacientul însoțit de cel puțin o asistentă medicală,dacă nu chiar de către un medic,iar pe parcursul transportului,pacientului i se asigură suportul sistemic necesar:oxigen,perfuzii cu soluții saline,dar nu glucoză.(1,5)

Se menționează odată cu pacientul:

a)adresa Centrului de Replantare și cu cine s-a luat legătura

b)observații la caz

c)primul ajutor primit

d)ora accidentului.

-Pacientul este informat cu grijă despre gravitatea accidentului,necesitatea de a fi transportat la un alt centru și că tratamentul ce va urma va fi decis la acel centru.Pacientului nu trebuie să i se dea speranțe deșarte,cuvintele măsurate vor trebui să echilibreze un pacient și așa șocat.Nici pacientului și nici aparținătorilor nu li se spune că va avea loc o replantare,doar că tot ce se urmărește și se face este spre binele pacientului.

Fiecare punct este esențial pentru a acorda o șansă de reușită viitoarei tentative de replantare.În funcție de respectarea acestor recomandări se va tenta sau nu replantarea -revascularizarea,deci se va acorda sau nu o șansă mâinii.(1)

V. 2. MANAGMENTUL SPITALICESC

V.2. Intervențiile în centrul de replantare

Replantarea ca intervenție chirurgicală presupune condiții speciale de lucru atât din punct de vedere al dotării materiale cât și cel al dotării umane. Deși există destul de mulți chirurgi antrenați microchirurgical, totuși replantările și revascularizările sunt efectuate cu mult mai mare succes în centrele specializate în care există în pemanență echipe formate din microchirurgi și asistente special antrenați, săli de operații special dotate tehnic, anesteziști și un centru de recuperare specializat. Rezultatele imediate se datorează performanței microchirurgicale, pe când cele funcționale se datorează corectitudinii în repararea osteo-neuro-tendinoasă.

Chirurgul care practică acest tip de intervenții trebuie pe de o parte să cunoacă articularitățile anatomice ale membrului superior, dar să și stapânească tehnicile de chirurgia mâinii, chirurgie ortopedică, reconstructivă și microvasculară. Pregătirea ca și chirurg de chirurgia mâinii îl ajută pe operator la stabilirea corectă a indicației de replantare, la evaluarea preoperatorie a pacientului, la repararea corectă a elementelor lezate (oase, tendoane, nervi), elemente impotante pentru obținerea unor rezultate funcționale bune. Microchirurgul care practică astfel de intervenții trebuie să aibă experiență în clinică dobândită după zeci de ore de antrenament în laboratorul de microchirurgie experimentală, timp în care și-a însușit tehnica microchirurgicală și a realizat anastomoze pe vase de obținând patența vasculară în peste 90% din cazuri. Important este ca această pregătire să nu se termine odată cu primul succes în replantare; chirurgul care face rar astfel de operații trebuie să se antreneze în continuare în laborator.?????????????1 E BUN ASTA?

Odată sosit la camera de gardă pacientul este reevaluat cu grijă pentru descoperirea eventualelor injurii ce nu au fost identificate până acum. Este responsabilitatea chirurgului de replantare să decidă dacă starea traumatizatului permite o intervenție chirurgicală majoră fără riscul de a-și pierde viața sau întreg membru superior, adică dacă există indicație de replantare.

În vederea realizării celor două deziderate majore (supraviețuirea și recuperarea funcțională a segmentului replantat), intervenția de replantare implică procedee complexe care necesită din partea chirurgului în egală măsură o bună cunoaștere a particularităților anatomice ale membrului superior cât și stăpânirea desăvârșită a tehnicilor de chirurgie ortopedică, reconstructivă și microvasculară și aceasta pentru că supraviețuirea segmentului replantat depinde de permeabilitatea anastomozelor microvaculare practicate și îngrijirile postoperatorii imediate, în timp ce recuperarea funcțională este condiționată de repararea osoasă, a tendoanelor și nervilor. De aici necesitatea existenței unei sali de operatie bine echipate si echipe de replantare bine antrenate, care să fie disponibilă 24 de ore din 24. 4

Replantarea cuprinde mai multe etape:

Etapa preoperatorie

Etapa operatorie cu timpii operatori principali

Etapa postoperatorie de urmărire a evoluției pacientului

V.2.1. Etapa preoperatorie constă în stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, a tipului de anestezie și realizarea investigațiilor clinice și paraclinice dacă pacientul vine direct de la locul accidentului.

Tot acum se realizează de către medicul specialist evaluarea extremității și a bontului de amputație în vederea stabilirii indicației de replantare.

Pentru a scurta timpul de anestezie se poate realiza și toaleta chirurgicală primară a extremității amputate, cu identificarea structurilor vasculonervoase sub MO.

La camera de gardă:

se instalează cel puțin o cale de abord periferică (intravenoasa sau de tip central,respectiv jugulara sau subclavie.

se monitorizează pulsul, TA, diureza

se începe reechilibrare hidroelectrolitică

se face profilaxie antitetanică și prima doză dintr-un antibiotic cu spectru larg

examen Rx de față și profil ale zonei traumatizate (bont proximal și extremitate distală)

se recoltează sânge pentru HLG, coagulograma, stabilirea grupei sangvine

se recolteaza urina pentru efectuarea unui sumar ede urina

se stabilesc antecedentele personale patologice ale bolnavului

se fac consulturi interdisciplinare dacă este necesar

se stabilesc indicațiile și contraindicațiile de replantare

bontul de amputație se spală cu ser fiziologic sau soluție Ringer sterilă, apoi i se va aplica un pansament steril compresiv. De regulă, sângerarea nu este foarte severă întrucât vasele se contractă după secționarea completă, astfel încât pentru hemostază sunt suficiente pansamentul compresiv și poziția elevată a bontului. Se va evita folosirea garoului deoarece poate agrava ischemia și leziunile vasculare.

se stabilește tipul se anestezie, în funcție de nivelul amputației,numarul de degete amputate și starea generală a pacientului. Se poate opta pentru anestezie regională sau generală. 1

TEHNICA SI SECVENTA OPERATORIE

Pentru initierea procedurii de replantare sunt importante : evaluarea starii generale a pacientului si reechilibrarea lui,evaluarea radiologica a segmentului amputat si a bontului restant si nu in ultimul rand cunoasterea psihologiei pacientului ( daca a inteles ce se va intampla in perioada precoce si tardiva postoperatorie precum si consecintele in timp, si ce se asteapta el de la segmentul replantat).

Anestezia

Medicul anestezist va stabili tipul de anestezie in functie de starea generala a pacientului si antecedentele personale patologice cunoscute.

Pot fi folosite mai multe tipuri de anestezie cum ar fi:

Anestezia regională:

Anestezia axilară cu Bupivacaină 0,5% (Marcain) și epinefrina este cel mai frecvent folosită în amputațiile digitale, ale mâinii și antebrațului.(6)-o Anestezicul este infiltrat în axilă în vecinătatea arterei axilare, blocând nervii median, ulnar și radial. Acest tip de anestezie se completează cu sedarea pacientului folosind Nembutal sau Diazepam. Se citează în literatură și anestezia cervicală epidurală la nivelul C6, C7 în replantările de degete.

Anestezia generală:

AG de lungă durată este preferată mai ales în cazul amputațiilor proximal de articulația umărului, precum și în cazul pacienților anxioși și al copiilor mai mici de 10 ani.Se apeleaza la ea cand se foloseste initial anestezie regionala si din diferite motive timpul operator se prelungeste din diferite motive si anestezia axilara este ineficienta.(182-o

Repararea tuturor elementelor in acelasi timp operator duce la obtinerea de rezultate functionale bune si asigura o buna stabilitate a manii si o posibila mobilizare precoce. Din punct de vedere tehnic aceste interventii se realizeaza mult mai usor in urgenta decat secundar.Daca se pune probleme de sepsis atunci se repara numai osul si vasele importante,totusi el poate fi evitat efectuandu-se o toaleta riguroasa a bontului restant si segmentul amputat.

In replantarile digitale multiple de preferat este a nu se respecta principiile repararii “structura cu structura” si “deget cu deget”,ci reparand deget cu deget cresc sansele de salvare a degetelor 1,2,3,4, pe cand varianta “structura cu structura”,creste timpul de ischemie si scade sansa de supravetuire.(o)

5. 2. 2. Etapa operatorie

In cazul unei amputatii la nivelul degetelor chirurgul specializat in microchirurgie trebuie sa decida si sa efectueze in cel mai scurt timp posibil o replantare care sa asigure un rezultata functional maxim.Este obligatorie de efectuat o eventariere corecta a leziunilor pentru a decide echilibru optim intre „cea ce se replanteaza”si beneficiul rezultatului functional.

(replantarea si revascularizarea extremitatilor stamate)

În funcție de nivelul plăgii și de mecanismul de producere se stabilește suita reparatorie: osteosinteza, tendonorafie, anastomoze vasculare și neurorafie.1

Pregatirea bontului si a segmentului amputat

Odata ajuns pacientul in camera de garda ,echipa se divide in 2 subechipe pentru a scurta timpul de ischemie. Una din echipe preia segmentul amputat pe care il transporta la sala de operatie unde dupa o toaleta chimica locala ,este acoperit cu un camp steril, asezta pe un pat de gheata .Tot in acest timp se efectuiaza radiografia segmentelor amputate.

In acelasi timp a doua echipa pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala,se va efectua examen clinic local si general,radiografie la nivelul bontului.In functie de starea generala a pacientului,varsta, si tipul de traumatism se completeaza investigatiile paraclinice cu ECG,Rx pulmonar,determinarea grupului sanguin,teste urinare si hematologice.

Identificarea elementelor anatomice si evaluarea leziunilor

1. Identificarea și marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor două bonturi:

Acest pas se poate fi efectuata de catre doua echipe de chirurgi care sa lucreze concomitent pe bontul proximal si distal,in scopul scurtari timpului de ischemie{stamate)

Structurile neurovasculare la nivelul celor două bonturi se vor identifica și marca grosier cu lacuri (benzi de latex colorate) sau fire atraumatice, înaintea debridării plăgilor, pentru a evita traumatizarea lor în timpul exciziei țesuturilor devitalizate. În principiu identificarea venelor este cea care pune probleme din cauza structurii mai puțin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente de pe fata dorsala a degetelor fiind situate subdermic, iar cele inaparente se vor identifica fie după lavajul cu ser heparinat, fie după restabilirea circulației arteriale.1,2 Ideal ar fi sa gasim macar o vena in stratul subdermal sa ne arete planul anatomic ce contine sistemul venos,apoi disecand spre proximal vom gasi si alte ramuri.

2. Toaleta chimică și chirurgicală( TCP):

Toaleta minuțioasă a plăgii prin spalare abundenta cu apa oxigenata si ser fiziologic sau solutie de cloramina este esențială datorită prezenței corpilor străini și a țesuturilor ischemiate, care prin necrozare vor genera infecții și tromboze, compromițând nu numai viabilitatea membrului replantat ci și viața pacientului.. 1,2

Urmeaza apoi TCP – se întelege transformarea unei plăgi posttraumatice considerată poluată într-o plagă chirurgicală nepoluată. Excizia trebuie făcută în țesut sănătos, atât pe tranșa de secțiune a segmentului amputat, cât și pe tranșa de secțiune a segmentului proximal. Se excizează de la suprafață spre profunzime, toate țesuturile contuze sau contaminate regularizând astfel tranșele de secțiune ale celor două bonturi. Se îndepărtează marginile cutanate fără a menaja porțiunile cu viabilitate incertă.1,2

Bonturile osoase se modelează minuțios iar eschilele neviabile flotante sau cele care jenează osteosinteza vor fi îndepărtate. Scurtarea segmentelor osoase poate facilita cu mult intervenția, prin micșorarea defectului relativ vasculonervos. 1,2

Tendoanele flexoare si extensoare sunt identificate si toaletate chirurgical.(75)

Dacă s-a realizat scurtarea osoasă, tendoanele se vor scurta proporțional.1,2

.

Se inventariază leziunile și se decide ce se replantează și ce nu. În cazul amputațiilor digitale multiple, în special cele prin torsiune, smulgere sau strivire, un artificiu tehnic este reprezentat de replantarea heterotopică, având ca obiective:

refacerea policelui;

refacerea spațiului comisural;

Luând în considerare complexitatea combinațiilor defectelor osteoarticulare și a leziunilor cu gravități diferite ale degetelor amputate, se respectă în măsura posibilului principiile translocației:

În cazul amputațiilor digitale multiple se preferă replantarea policelui și a încă două degete opozabile, iar segmentul liber cel mai bun se replantează pe bontul cel mai bun. De asemenea au prioritate la replantare degetele 3 și 4 față de 2 și 5, deoarece asigură o priză digito-digitală mai bună.

În cazul în care, dintre toate cele patru degete lungi amputate, degetul mic nu este replantabil, celelalte degete replantabile se vor transloca ulnar.

În cazul în care, dintre toate cele patru degete lungi, unul dintre degetele mijlocii nu este replantabil, degetele radiale se vor transloca ulnar, pentru a acoperi golul lăsat.

După excizia țesuturilor devitalizate se începe reconstrucția membrului prin refacerea oaselor, tendoanelor, vaselor și nervilor. Această ordine nu este obligatorie ea variind în funcție de mecanismul care a produs-o.

Suita operatorie in replantarile digitale in functie de mecanismul de producere

3. Osteosinteza:

Osteosinteza este o etapa principala si importanta in efectuarea replantarii, consta in restabilirea continuitatii osoase.

Scopurile osteosintezei sunt pe de o parte asigurarea efectuarii in bune conditii a anasomozelor vasculare fara tensiune si pe de alta parte mobilizarea precoce impiedica redorile articulare.

Osteosinteza efectuata corect usureaza anastomoza vaselor, altfel miscarile segmentului distal vor induce aparitia vasospasmului, creand astfel aparitia trombozei. Trebuie efectuata cat mai atraumatic si mai rapid in vedera scaderii timpului de ischemie.

Se alege tipul de fixare osoasa tinand cont de biomecanica manii, de mecanismul de cicatrizare precum si de vindecarea osului.

Fixarea osoasa trebuie sa respecte doua principii: cel anatomic si cel fiziologic.

Din punct de vedere anatomic este necesar sa obtinem o reducere si mentinere cat mai anatomica a focarului de fractura si prevenirea rotatiei. Se alege metoda adecvata osteosintezei astfel incat sa nu determine agresiuni pe elementele nobile.

Teoretic fractura are un mecanism de vindecare simultan tesuturilor moi.Vindecarea primara a osului consta in formarea calusului primar cand este bine fixat osul. Tulburari de vindecare normala apar atunci cand exista mobilitate in focar sau contact vicios a capetelor osoase, care sunt corectate mai tarziu cu osteotomii si grefe osoase.

Radoigrafia ne ofera informatii despre fractura ( traectul, tipul, cominutie cu deplasare interesare sau nu articulara, defectul osos).

Pentru a evita sutura partilor moi in tensiune este necesara scurtarea osului si care se realizeaza inaintea anastomozei arteriale, inaintea folosirii grefelor venoase, scopul acestei proceduri consta in realizarea anastomozei vasculare netensionate atunci cand exista leziuni intinse la nivelul intimii si s-a impus o rezectie vasculara mai mare.

De regula se pot practica scurtari de aproximativ 0,5-1cm la nivelul degetelor, in caz contrar poate fi necesara plastia venelor de pe fata dorsala a degetului.Scurtarile pot fi mai mari in cazul traumatismelor prin avulsie. Este indicat de a fi rezecat fragmentul mai lung, iar situatia in care fregmentele sunt egale se va scurta din segmentul amputat, cea ce in cazul esecului va permite obtinera unui bont mai lung.

Multi autori nu sunt de acord cu scurtarea osoasa rezultand un deget mult prea scurt, atunci impune folosirea grefoanelor venoase pentru artere si vene, dar pe de alta parte este bine cunoscut faptul ca cu cat exista mai multe transe de sutura la nivelul vaselor cu atat creste riscul de tromboza.

Osteosinteza fragmentelor osoase trebuie sa fie: simpla, atraumatica, practicata rapid si sa nu implice articulatiile adiacente.

Se cunosc și se folosesc numeroase metode de osteosinteză: 53

cu 1 sau 2 broșe Kirschner introduse axial centromedular

cu o broșa K intramedulară axială și o broșa oblică pentru a preveni rotația

cu 2 broșe K oblic

prin cerclaj cu șuruburi

sutura osoasă.1

fire transosoase

placute cu șuruburi

fixator extern

Datorita simplitatii cea mai rapida metoda si ce mai utilizata in replantarie este cea care foloseste 1 sau 2 brose Kirschner (144) introduse centro medulara sau oblic, este o metoda ieftina si rezultatul imobilizarii este adecvat si rapid. De asemenea asigură o bună fixare și permite intervenția cu ușurință pentru lărgirea scurtării osoase.1 Fixarea osoasa cu 2 brose Kirschner este folosita mai frecvent la obtinerea unei artrodeze sau frecvent la nivelul articulatiilor degetelor. Dezavantajul acestei metode este posibila distrugere la nivelul fracturii in timpul osteosintezei precum si lezarea partilor moi.

O singura brosa K. se foloseste pentru amputatiile distale(97) unde rotattia este mentinuta de repararea tendoanelor si sutura tegumentara.

Una sau 2 b.K axiale se folosesc la fixarea falangei medii sau distale(71,20,122, este o metoda simpla si rapida, osul nu este deperiostat si rotatia este usor de corectat.

Brose K. ,in X sau firele transosoase se folosesc in fixarea oaselor la nivelul falangei proximale 8 .De obicei in efectuarea artrodezelor la nivel AIFP se folosesc b. K sau in X. 78,121 Atentie deosebita trebuie acordata elementelor mobile,nervii se pot infasura pe brose iar arterele pot fi intepate.

Osteosinteza cu șurub intramedular poate fi folosită pentru stabilizarea AMF police, AMF ale degetelor 2-5 fiind, de regulă, artrodezate.

In amputatiile de degete ce intereseaza articulatiile (AMF,AIFP,AIFD) pentru fixarea coloanei osoase este indicata folosirea artrodezei cu fixarea articulatiei in pozitie functionala astfel:

-articulatia metacarpofalangiana(AMF) este fixata la 20-30 grade

– articulatia interfalangiana proximala (AIFP) este fixata la 40-50 grade

– articulatia interfalangiana distala (AIFD) LA 15-20 grade

-pentru police : – AMF -25 grade

– AIF -20 grade. 1,2

Metoda de fixare cu fir transosos 145 – se folosesc fire de otel care ajuta la fixarea fragmentelor proximal si distal fara deperiostare intensa. Avantajul acestei metode este: fixare rapida cu o buna compactare, iar dezavantajul este ca trebuie tinute mai mult timp decat brosele iar suprimarea presupune o noua interventie chirurgicala.

Firele transosoase se folosesc deobicei in replantarile distale.

Cerclajele se folosesc in fracturile diafizare oblice si cominutive. Metoda de fixare cu fir transosos si cerclajul nu confera o fixare ferma ci in mare parte limireaza mobilitatea in focar si asigura reducerea anatomica partial.

Placuta cu suruburi 41 realizeaza compactarea fragmentelor, reduce rotatia in ax si permite o mobilitate precoce. Compresiunea interfragmentara se mentine mai multe saptamani nu mareste rezorbtia sau necroza osoasa si creste stabilitatea cu ajutorul fiecarui fragment fara sa aiba o influenta directa asupra biologiei vindecarii fracturii. D.Antonescu”Tratat de chirurgie vol X,ortopedie traumatologie” editura Academiei Romane Bucuresti 2009.

Placuta cu surub pot fi folosite in amputatii de degete cu fracturi cominutive, sau defecte osoase.Suruburile in numar de 2-3 se fixeaza de fiecare parte a focarului de fractura.

Dezavantajul acestui procedeu este disectie mare a tesuturilor, deperiostare pe o suprafata mare putandu-se leza venele dorsale,si timp prelungit. 77

Fixatoarele externe se folosesc in cazul injuriilor de la nivelul manii soldate cu pierdere de parti moi si substanta osoasa care presupune o reconstructie secundara. 9

Avantajele 15 ficatorului extern :

realizeaza o osteosinteza rapida

mobilizare rapida post operator

nu impiedica pansamentul si interventiile chirurgicale amanate

suprimarea se face fara disectie

Dezavantajele

risc crescut de infectie la nivelul fiselor

la fixarea fiselor se lezeaza partile moi

distrugerea cartilajului de crestere, la copii nu poate fi folosit

instalare dificila la nivelul falangilor distale.

Pot fi folosite in fracturile cominutive si cu defecte osoase obtinandu-se o reducere buna a fracturii.137

In replantarile digitale multiple alinierea fiziologica a degetelor trebuie respectata si verificata atat in flexie cat si in extenssie. Aprecierea vindecarii osoase se face clinic si radiologic.

Radiologic vindecarea osoasa arata intr-o prima faza o pierdere a conturului marginii capetelor osoase ale fracturii datorita resorbtiei. Dupa doua saptamani apar calcificari intre capetele osoase, apoi la 7-8 saptamani traectul defractura nu se mai observa. Osteosinteza e considerata ineficienta daca aceste nu apar in acest interval de timp.

Complicatiile osteosintezei sunt:

intarziere in consolidare si psedoartroza apar ~10%

calus vicios – impune rezecte si osteotomie de corectie

infectiile locale – impune reinterventia.

Tendonorafia

Repararea tendoanelor extensoare.

Imediat după practicarea osteosintezei, în scopul creșterii gradului de stabilitate, sunt reparate tendoanele, mai întâi extensoare apoi flexoare. Repararea tendoanelelor extensoare are dublu scop: impiedica rotatia si asigura extensia degetelor. 2

Ordinea de reparare a tendoanelor poate fi modificată în funcție de mecanismul de producere al leziunii. În amputațiile de deget, spre exemplu, produse prin tăiere se repară întâi tendoanele flexorilor.1

Cand transa de amputatie este transarticulara refacera aparatului capsuloligamentar va tine cont de pozitia functionala a aparatului extensor.2

Modul de reparare a tendoanelor extensoare difera in functie de tipul de traumatism si nivelul amputatiei.108

La nivelul degetelor tendoanele extensoare sunt mai subtiri comparativ cele flexoare si pentru repararea lor se foloseste tehnica Kessler modificata care se face cu fir 4.0.Tenorafia extensoarelor difera in functie de nivelul amputatiei astfel:

in zonele I-II sutura tendonului extensor se face tp surjet,

in zonele II-III la police si III-V la degete se foloseste sutura Kessler modificata,

pentru zonele VI-VII se pot folosi tehnici similare flexoarelor.

Materialul de sutura folosit sunt de tip monofilament nerezorbabil.

Amputatiie intraarticulare prin mecanismul strivire-avulsie nu impune repararea tendoanelor extensoare doar efectuarea unei artrodeze AIF eventual o reparare secundara. 113

Repararea tendoanelor flexoare.

Atitudinea recomandată este de reparare primară a tuturor leziunilor tendinoase, cu următoarele avantaje:

– scurtarea perioadei de vindecare și a perioadei de incapacitate de muncă;

– realizarea condițiilor necesare pentru menținerea suplă a articulației precum și condiții reduse pentru formarea aderențelor peritendinoase;

– mobilizare precoce.1

Atunci când acest lucru nu este posibil, repararea secundară a tendoanelor se practică în condiții de siguranță la 3 luni distanță de intervenția de replantare. 1

Leziunile tendinoase beneficiază de restabilirea continuității tendonului prin tenorafie, ce se face funcție de sediul leziunii astfel:

Policele

In zona I repararea TFLP se poate efectua printr-o sutura de tip Kessler, Kleinert, Tsuge sau indicatie de reinsertie a tendonului cu fir transosos cand capatul distal este mai mic de .

Cand leziunea este in zona II – de obicei capatul proximal a TFLP este retractat fie profund in musculatura tenariana fie mult mai proximal la nivelul antebratului. Recuperarea sa este delicata intrucat prelungirea unor incizii pot fi periculoase pentru ramul motor al nervului median. 14 Astfel pentru recuperarea sa este cel mai bine a se da o incizie mica la nivelul 1/3 distale antebrat unde se gaseste usor sub FRC, apoi cu un conductor de tendoane se conduce la locul repararii.

Traumatismele care se soldeaza cu perdere de substanta tendinoasa, dar care prezinta tegument de calitate ,este de preferat ca in urgenta sa se repare scripetii importanti (A2,A4) si sa se inlocuiasca tendonul cu un tuture de silicon dupa metoda lui Hunter pentru pregatirea suprafetei de alunecare pentru viitoarea grefa care se va realiza dupa 3-4 luni.Daca distrugerea tendinoasa se afla la nivelul degetului tija de silicon se fixeaza pe F3 si se lasa libera in zona 3, iar daca distrugerea este extensiva atunci tija de silicon se va plasa la niveul antebratului.

In zonele III-IV-V- aici pot fi lezate mai multe tendoane precum si vase, nervi deobicei repararea este simpla efectuandu-se in acelasi timp cu celelalte elemente.

Degetele II-V

Zona I – este distal de insertia TFS, fiind lezat doar TFP.3

De cele mai multe ori tendonul sectionat se retrage proximal, rareor este atasat la vincula scurta in canalul osteofibros, este aproape de leziune si repararea se poate face usor prin sutura directa sau “pull-out”.79

Daca leziunea se intampla in timpul unei prize de forta atunci vincula se poate smulge de pe tendon si TFP se blocheaza la nivelul decusatieai cu superficialul sau se retracta in palma.

Repararea tendonului retractat in palma presupune prelungirea iciziilor proximal si distal sau o cantraincizie la nivelul lui F1 in pliul de flexie palmar se va recupera tendonul din teaca si se va trece pe sub scripeti de-a lungul TFS cu ajutorul unui conductor de tendoane, mobilizarea lui este o tehnica traumatica.

Este foarte important sa pastram scripetele A4,daca bontul distal este mai mare de atunci se efectuiaza tenorafie primara.Daca acesta este mai scurt ,atunci se va realiza avansarea bontului proximal si reinsertia 59 sa pe os.

Tehnica clasica de reinsertie 46 presupune trecerea tendonului prin A4 si fixarea cu un fir transosos 3 la nivelul unghiei cu un bourdonet. Reinsertia TFP pe F3 benificiaza de tehnici de sutura de tip “ pull out”descrise de Bunnel

Repararea in zona II 47– in aceasta zona sunt lezate ambele tendoane. In aceasta zna se practica tenorafie primara, cu mentinerea particularitatii suturii in scripeti in care caz sunt necesare atat un material de sutura de calitate cat si o tehnica chirurgicala atraumatica, practicand in functie de situarea suturii proximalizarea sau distalizarea scripetelui.Abordul necesar se va realiza prin incizii caracteristice , cu grija pentru pastrarea scripetelui A2.Este recomandabil a fi reparate ambele tendoane,deoarece s-a observat ca excizia FS duce la distrigerea vinculelor, deci a aportului vascular pentru TFP.Tinanad cont de volumul ambelor tendoane, in canal repararea lor devine imposibila si se recurge la sacrificarea TFS pentru a lasa loc TFP evitandu-se astfel blocajul in canal.Repararea se gface prin diferite tipuri de sutura cum ar fi tehnica lui Tsuge167,Kessler ,Kleinert 149,150 sau sutura in U. 4

Cand leziunea se gaseste in vecinatatea scripetelui A1 ,trebuie sa ne asiguram ca o data degetul total intins, zona de sutura nu se blocheaza la intrare in scripete, daca se blocheaza este bine sa distalizam putin scripetele.Important e sa pastram scripetele A1 caci se cunoaste importanta sa biomecanica pentru tondoane cat si pastrarea stabilitatii AMF.

Din punct de vedere biomecanic scripetii ajuta la buna functionare a TFS si TFP. Se poate recurge la o rezectie partiala a scripetilor pentru a se proceda la o mai buna sutura tendinoasa, iar excizia in totalitate nu se procedeaza,in special pentru scripetii A2,A4. 316

Exista mai multe tipuri de sutura utilizate in repararea tendianelor flexoare.

Cele mai uzuale metode de tenorafie sunt:

metoda de sutură „în cruce dublă" – este o metodă rapidă și sigură, punctele de intrare ale acului fiind situate la de capetele secționate, se mai pot completa cu un surjet epitendinos de 6.0 care asigura etasietatea suturii.

Kessler – este sutura cu noduri in transa de sectiune.23

metoda „figura în lui Bunnel" – folosește fire de oțel nr 34-36 sau fire de mătase și conferă o bună rezistență mecanică suturii.

Tsuge – este o sutura incrucisata pentru a evita orice zona de necroza. 26

Tenorafia trebuie sa respecte urmatoarele regulu:

sa nu fie ischemianta ducand la necroza tendonului,

sa restaureze anatomia tendonului evitand deformarea lui care va bloca canalul digital,

sa prezinte soliditate eficienta pentru o mobilizare precoce.

5. 1. Anastomozele vasculare:

Restabilirea circulatiei arteriale este a treia etapă și este indicat a se efectua cât mai repede, urmarind reperfuzia si revitalizarea tesuturilor devitalizate.

Pentru a creste rata de succes in replantarile digitale este indicat a se repara ambele artere pentru un deget.207 Unii autori recomanda repararea unei singure artere in amputatiile digitale multiple pentru a scade timpul interventiei,exceptie facand doar policele. Noi refacem de obicei ambele artere in amputatiile digitale ,pentru un plus de siguranta si pentru restabilirea unui aport sanguin cai mai aproape de normal.2

Evolutia anastomozei poate fi influentata de mai multi factori cum ar fi:

tehnici : diferenta de calibru vascular, tensiune pe linia de sutura , sutura impreuna a peretilor vasculari, compresie mare a clipsurilor vasculare.

reperfuzia – nu se realizeaza, sau e cu vasospasm.

Pregatirea campului operator ,a vasului se face respectand cateva reguli:

se practica disectie atraumatica cu expunerea capetelor vasului si ligatura fiecarei colaterale,

capetele vaculare sunt inspectate sub microscopul optic si se pregatesc pentru a realiza anastomoza fara tensiune,

folosirea de grefe venoase in cazul in care anastomoza este efectuata in tensiune.Este cunoscut ca tensiunea in anastomoza favorizeaza tromboza.

orice leziune intimală va impune rezecția capătului vascular până în țesut sănătos, după care se verifică fluxul sangvin la nivelul segmentului proximal , trebuie sa existe si sa fie eficient.1

Absența unui flux sangvin pulsatil la acest nivel va impune următoarele gesturi:

reducerea compresiunii sau tensiunii vasculare;

continuarea rezecției capătului vascular;

încălzirea sălii de operație și a pacientului;

hidratarea pacientului;

creșterea TA;

irigarea segmentului proximal cu soluție Ringer încălzită;

irigarea lumenului cu soluție de Papaverină, diluție 1/20;

verificarea stării generale a pacientului (acidoza determină vasospasm);

verificarea garoului;

se lasă vasul în repaus câteva minute.

Important este ca anastomoza sa fie efectuata fara graba,corect din prima intentie.

Metoda folosită cel mai frecvent în intervențiile de replantare este anastomoza termino-terminală, întrucât asigură un flux sanguin crescut și continuu care este imperios necesar după perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat.1

Dupa Buncke, tehnica de baza pentru anastomoza unei artere de consta in urmatoarele etape:

5. 1. 1. Pregătirea capetelor vasculare ce urmează a fi suturate constă în indepartarea adventicii.Este necesara indepartarea ei pentru a nu introduce in interiorul lumenului fragmente de adventice in timpul realizarii anastomozei , stiindu-se ca aceasta contine fibre de colagen , tromboplastina tisulara si factor Hageman , factori ce stimileaza puternic agregarea trombocitara.Intrucat la acest nivel se gaseste vasa-vasorum , excizia adventicii trebuie facuta u economie.Această etapă se realizează mai ușor la nivelul arterelor decât venelor, deoarece în cazul acestora din urmă adventicea este mai aderentă la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat. Periadventicea rămasă se retractă lăsând o porțiune liberă din peretele vascular ce urmează a fi suturat și permițând vizualizarea lumenului.1

5. 1. 2. Irigarea lumenului vascular – lumenul vasului este apoi perfuzat cu o soluție salină heparinizată pentru a îndepărta orice tromb sau rest de adventice ( indicată mai ales în cazul vaselor digitale).

5. 1. 3. Dilatarea mecanică a lumenului este utila pentru a preveni spasmul miogen traumatic și a stabili congruența celor două capete vasculare când există o diferență de diametru vascular de 2/1. O pensa vasculara se introduce in lumenul vascular si se realizeaza o dilatare extrem de delicata,dilatare care poate fi sursa unui tromb ulterior. Deoarece produce leziuni ale intimei se evită de câte ori este posibil.Vasospasmul poate disparea daca vasul e lasat 15-20 minute in repaus aplicandu-se local vasodilatatoare si lichide calde. Acland RD,Lubbers LL,Grafton Rb, Bensimon R: Irrigating solutions for small blood vessel surgery a histologic comparison. Plast Reconstr Surg 65:460-465,1980 Daca diferenta de calibru intre capetele vasului sunt de 2:1, nu se dilata cel larg ci numai vasul cu diametrul mai mic. Cand diferenta de calibru este mai mare de 2:1 se foloseste grefa venoasa pentru ca vena este mai elastica decat artera si suporta diferente de calibru de pana la 5:1.

5. 1. 4. Alinierea capetelor vasculare se face prin clampare de apropiere astfel încât tensiunea între cele două capete să fie normală si vasele sa nu fie rotite. Se realizează cu ajutorul aproximatorului în care se prinde inițial capătul proximal al arterei și apoi cel distal (în cazul venelor ordinea este inversă). Distanta idela dintre capete trebuie sa fie egala cu diamentrul vasilui. Distanta prea apropiata intre capetele vasculare impiedica vizualizarea lumenului iar distanta prea mare, determina tensiuni in momentul strangerii nodurilor. Pentru a permite o intoarcere usoasra a aproximatorului la sutura peretelui posterior vasul nu trebuie introdus mult in interiorul clipsului. 123

5. 1. 5. Reinspectia vasului – primul pas spre anastomoza este reinspectia vasului sub MO pentru a identifica leziuni vasculare existente (cianoza peretelui vascular, prolapsul intimei sau mediei în lumen, decolarea intimei, friabilitatea pereților vasculari) care ar impune o rezecție vasculară mai largă.

5. 1. 6. Sutura capetelor vasculare. În microchirurgia vasculară se utilizează 4 tipuri de suturi: simplă întreruptă, simplă continuă, în „U” simplă, în „U” continuă. Prima dintre ele este cea mai folosită.

Selecția materialelor de sutură se face în funcție de diametrul vasului:

– fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 – ,

– fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 – ,

– fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste . 1

Anastomoza peretelui anterior.

Sutura se realizează prin trecerea firului față de transa liberă la o distanță egală cu de două ori grosimea peretelui vascular. Pentru a evita răsucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate se utilizează una din tehnicile de sutură cu 2 sau 3 puncte de fixare,1 recomandată fiind ultima, deoarece previne sutura accidentală antero-posterioară a pereților vasculari. Aceasta presupune plasarea inițială a trei puncte de inserție la interval de 120 grade pe circumferința vasului, (recomandabil la ora 10, 2 și 6). Plasarea primului punct de ghidare la ora 10 este preferată plasării la ora 12 deoarece permite vizualizarea directă și introducerea ușoara a celui de-al doilea fir. Punctele de ghidare realizeaza aproximarea capetelor vasculare,servesc pentru orientarea restului firelor de sutura si permit manipularea delicata a vaselor in scopul vizualizarii mai bune.

Primul fir este important in realizarea anastomozei si trebuie sa fie perfect. Nodul se strange progresiv, pana cand vasele sunt usor aproximate . De evitat strangularea peretilorvasculari.

Cu cat diametrul vasului este mai mare cu atat, numarul de fire intermediare este mai mare.

După plasarea celor două puncte de fixare se practică sutura peretelui anterior. Firele de sutura intermediare au ca functie de baza coaptarea si nu aproximarea,tensiunea este mai mica si distanta pana la marginea vasului poate fi mai mica.

Anastomoza peretelui posterior

Pentru vizualizarea peretelui posterior este necesara rotirea aproximatorului impreuna cu vasul cu 1800 , atentie a nu se departa clipsurile.

Apoi se realizează și al treilea punct de ghidaj care se plaseaza la mijlocul distantei intre cele doua formand un triunghi echilateral, astfel incat cele doua laturi se sutureaza intr-un mod asemanator cu peretele anterior. În vasele de dimensiuni mici situate profund se suturează întâi peretele posterior.

Distanța dintre punctele de sutură trebuie să fie egală, de regulă fiind suficiente 6-8 puncte de sutură pentru un vas cu diametru de și 10-12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire în exces deoarece se produce îngustarea vasului crescând riscul de tromboză. În cazul venelor se folosește totuși un număr mai mare de puncte de sutură decât în cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai bună a capetelor vasculare, pereții acestora fiind mai subțiri. 1 O alternativă la anastomoza prin sutură o reprezintă utilizarea inelelor metalice realizate din aliaje speciale, care mențin coaptarea capetelor vasculare.

5. 1. 7. Îndepărtarea aproximatorului prin deschiderea clipsurilor în ordinea în care au fost aplicate.Clipsurile se ridica sub MO,iar calitatea anastomozei este verificata imediat si este urmata de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arterială se urmărește circa 15 minute și este evidențiată clinic prin:

roșeața și turgescența tegumentelor,

prezența pulsului capilar,

elasticitatea țesuturilor moi,

apariția sângerării venoase la nivelul țesuturilor revascularizate,

testul umplerii – trebuie efectuat cu multă blândețe și numai cu indicații stricte întrucât este traumatizant. 1

Pe vasul anastomozat, distal de sutură, se exercită o presiune ușoară cu ajutorul a două micropense până se obține ocluzia vasului, apoi cea de-a doua pensă este deplasată blând distal obținându-se astfel un segment de vas gol. Se ridică prima pensă și se observă reumplerea cu sânge a segmentului golit anterior. Umplerea rapida a segmentului distal de anastomoza este un test pozitiv, insa daca sangele nu trece dincolo de anastomoza este un test negativ.Durata testului dureaza 10-15 secunde.Daca anastomoza nu este permeabila se reaplica aproximatorul, se sectioneaza vasul la cate 0,3-0,5 mmdin ambele capete ale anastomozei si se reia anastomoza.

In cazul replantarilor digitale de multe ori recunoasterea rapida a trombozei ,a putut fi salvat degetul. 73 Deobicei tromboza apare in primele 20 de minute de la indepartarea clipsurilor, iar testul nu trebuie realizat mai devreme.

Complicațiile care pot apărea după practicarea anastomozei sunt:

Nereluarea fluxului sanguin – datorită unor factori tehnici și/sau hemodinamici

Factorii tehnici sunt: suturarea împreună a pereților anteriori și posteriori, manipularea brutală a vaselor, diferența mare de calibru între cele două capete vasculare, sutura în tensiune, răsucirea vasului, presiune mare exercitată de clipsul arterial.

Factorii hemodinamici sunt: trombus în zona de anastomoză sau la nivelul de aplicare al clipsului, vasospasmul, turbulența fluxului sanguin, hipercoagulabilitatea, acidoza, hipovolemia, frigul, vasoconstrictori circulanți.

Sângerarea la nivelul transei de anastomoză

Cauza eșecului trebuie identificată cu precizie. În caz de tromboză, dacă lungimea vasului o permite, se practică reanastomoza, iar dacă nu, se utilizează o grefă venoasă.

Apariția sângerării la nivelul transei de sutură impune fie o tamponare blândă a zonei de anastomoză, fie aplicarea a încă unui punct de sutură.

Frecvent, datorită leziunilor intimale care au impus rezecții vasculare întinse, nu este posibilă realizarea unei anastomoze termino-terminale netensionate. În aceste situații, pentru restabilirea continuității vasculare, se recurge la o serie de artificii tehnice:

scurtarea scheletului;

transpoziția arterială: de exemplu, transpoziția unei artere digitale de la degetul adiacent la degetul replantat;

autogrefa venoasă:

se pot utiliza vene de pe fața dorsală a degetului adiacent, vene dorsale ale mâinii și piciorului, venele cefalică și bazilară, vene tributare sistemului safen;

grefa venoasă utilizată nu trebuie să fie prea lungă deoarece, după anastomozare, se va ondula și răsuci producând perturbări ale fluxului sangvin;

diferența dintre diametrul arterial, de regulă mai mic, și cel al grefei venoase poate fi corectată prin practicarea unei tranșe oblice la nivelul circumferinței arteriale;

în cazul grefelor venoase trebuie ținut cont de direcția de curgere a fluxului sangvin în zona donoare și de orientarea valvelor. Dacă grefa venoasă este folosită pentru a repara o arteră, poziția ei trebuie inversată față de zona donoare, în timp ce pentru grefarea unei vene se va menține aceeași poziție. 1

Anastomoza arteriala termino-laterala

Anastomozele vasculare (termino-laterală, latero-laterală) – este o metoda extrem de flexibila si se se foloseste când raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1/1,5 si nu se poate realiza anastomoza termino – terminala sau cand unul din vase este unic sau este foarte important si mentine o extremitate in viata incat nu poate fi sacrificat pentru o anastomoza termino – laterala. Ele asigură un flux sanguin crescut, fiind de multe ori necesare în clinică, când din cauza leziunilor vasculare întinse se impune secționarea acestora pe lungimi mari. Tehnica anastomozei termino-laterale impune secționarea oblică a capătului vascular mai mic și realizarea unui unghi de 45-50 grade între cele două vase, scăzând riscul trombozei. Astfel o anastomoza ideala din punct de vedere hemodinamic are un unghi mic si un orificiu eliptic,124 pentru evitarea turbulentelor care pot produce treumatisme ale celulilor sanguine, rezultand agregarea plachetara si adeziune la endotelui. Un raport de 1,5:1 este acceptabil, in schimb 2:1 deasemeni 1:1,5 provoaca turbulente.

Factorul principal in esecul unei anastomoze termino – laterala este reprezentat de ingustarea lumenului anastomozei datorita trombozei, tensiunii, torsiunii sau erorilor de sutura.

Aceasta metoda este considerata a fi superioara metodei termino – terminala deoarece musculatura intrinseca a peretelui vascular nu este sectionata complet si bresa care este creata este mentinuta deschisa.

1. 8. Revizia anastomozei

La nivelul anastomozei urmatorii factori determina tulburari in curgerea sangelui:

tromboza la nivelul locului de aplicare a clipsului

prezenta vasospasmului si a fluxului scazut in portuinea proximala

erori tehnice in efectuarea anastomozei

Pentru succesul unei anastomoze este de preferat sa nu se efectueze sub banda hemostatica si prezenta unui flux sanguin adecvat in portiunea proximala. Daca fluxul sanguin este mic se pune problema unui vasospasm sau prezenta unui tromb. Cele mai frecvente cauze de formarea trombilor sunt lezarea endoteliului. Pentru a evita formarea trombilor la nivelul anastomozei este necesar perfuzia vasului cu heparina, urmat de tratamentul general cu heparina pentru protejarea vasului de retrombozare.

Daca vasodilatatoarele aplicate local nu determina crestera fluxului sanguin este necesara explorarea vasului in portiunea proximala si eventual cu ajutorul unei sonde arteriale eliminarea trombului sau se va recurge la revizia anastomozei..

Daca nu exista pulsarea arterei in portiune proximala se recurge la rezectia arterei in tesut sanatos, incalzirea pacientului si administrarea de lichide si sange in vederea cresterii TA, irigarea intraluminala cu solutii calde , aplicare locala a vasodilatatoarelor, nu se aplica banda hemostatica si se asteapta cu multa rabdare.

5. 2. REPARAREA VENOASA

O problemă importantă în ceea ce privește anastomozele vasculare este aceea a priorității arteră versus venă. În amputațiile de antebraț și braț prioritate la replantare au venele în vederea reducerii pierderilor de sânge și păstrării unui câmp operator clar pe parcursul intervenției.

În amputațiile localizate distal de articulația radiocarpiană se face întâi anastomoza arterială. 1

În ceea ce privește raportul numeric dintre arterele și venele anastomozate, acesta trebuie să fie de 1:2, chiar 1:3.

Dacă leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei este uneori imposibilă, caz în care se îndepărtează unghia, pentru a asigura drenajul venos la nivelul patului unghial, sau se folosesc lipitori. În replantările digitale este suficientă repararea unei singure artere digitale (deși frecvent se încearcă salvarea ambelor artere pentru o siguranță mai mare) în timp ce în amputațiile la nivelul pumnului se încearcă repararea fiecărei artere care poate fi identificată. 1

Pentru restabilirea continuității venelor atunci când defectul vascular este mare, un artificiu tehnic este reprezentat de utilizarea grefelor venoase.Grefa venoasa trebuie sa fie de aceasi calibru cu artera,cu o lungime care sa acopere defectul arterial.Grefele venoase se inverseaza totdeauna cand trebuie sa compenseze un defect arterial pentru a permiteperfuzia prin valvele venelor.

În situațiile în care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoasă apare tardiv există o serie de soluții:

Supraviețuirea degetelor replantate fără nici o venă reparată a fost posibilă prin drenaj liber sub tratament cu heparină. Dezavantajul este cel al pierderilor sangvine mari. În cazul replantărilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin îndepărtarea unghiei și crearea unor mici solutii de continuitate pe patul acestuia.225,282 Avantaje sunt reducerea pierderilor sangvine și o rată înaltă de supraviețuire a degetului replantat.

Anastomoza unei artere digitale distale la o vena proximala. 129

Masarea membrului replantat cu aparate automate.

Lipitorile 203 sunt folosite pe suprafata ce prezinta congestie venoasa.Se hranesc 25-30 minute dupa care se detaseaza de deget. Au rol de a injecta un anticoagulant foarte puternic – Hirudina care printr-o solutie de continuitate tegumentara determina sangerarea 8-10 ore prevenind cogestia. Utilizarea lor este însă limitată deoarece, necesitând condiții speciale de laborator

pentru creștere, sunt foarte scumpe.

Fistulele arterio-venoase – Smith și colaboratorii au arătat că, dacă în cazul unui deget amputat ambele artere digitale sunt disponibile una din ele poate fi folosită pentru realizarea unei fistule arterio-venoase în scopul asigurării drenajului venos.

Staza venoase dispare în ziua 5-7, oricare ar fi metoda utilizată. 1

Anastomoza venoasa termino – terminal

Din punct de vedere anatomic venele difera mult de artere astfel:

straturile vasculare sunt mult mai subtiri decat la artere

din cauza peretilor vasculari friabili disectia este foarte dificila,

plasarea clipsurilor este invers decat la artere,intai pe portiunea distala apoi pe cea proximala.

frecvent necesita dilatare mecanica pentru a fi vizualitat lumenul vascular,

peretii venelor se colabeaza comparativ cu arterele care isi mentin forma,

nu exista separatie intre adventice si medie ca in cazul arterei,nu se poate aplica metoda “circumciziei”.

irigarea zonei de anastomoza cu o solutie heparinizata inaintea fiecarei suturi pentru vizualizarea lumenului.

risc crescut de prindere in sutura a ambelor pereti.

Teoretic se foloseste aceasi tehnica de anastomoza venoasa ca si pentru cea arteriala.

6. Repararea nervilor:

Deoarece obiectivul final al replantării este recuperarea funcțională a membrului amputat, o atenție deosebită trebuie acordată reparării nervilor afectați de traumatism. Reușita depinde de alegerea corectă a momentului și tehnicii de reparare.

Momentul interventiei: Aceasta se poate realiza primar (în timpul intervenției de replantare) sau secundar (la minim 2 luni de la replantare).

Alegerea momentului operator este dictată de mecanismul de producere al leziunii nervoase. Dacă în amputațiile prin tăiere este indicată repararea primară în cele prin strivire și avulsie trebui ținut cont de următoarele criterii:

Orice element de strivire trebuie bine localizat și suficient de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase după excizia sa.

Dacă există leziuni nervoase importante după striviri sau avulsii, repararea trebuie amânată până când întinderea lor poate fi bine apreciată și toate zonele afectate sunt excizate.

Țesuturile strivite sau devitalizate se fibrozează progresiv, determinând construcția nervului, influențând negativ regenerarea nervoasă. În aceste situații, patul tisular trebuie îmbunătățit prin aducerea de țesuturi bine vascularizate de la distanță sau mutând nervul într-o zonă neafectată deoarece existența unui pat tisular viabil (mușchi, grăsime, paratenon bine vascularizate) condiționează reușita replantării.

Totuși repararea primară este indicată de câte ori este posibil, deoarece facilitează disecția fasciculelor secționate și separarea lor de cele intacte. Dacă se decide însă intervenția chirurgicală secundară se fixează capetele nervoase pentru a preveni retracția lor. 1

Tehnici de reparare nervoasă:

sutura nervului (neurorafie) indicată în amputațiile prin tăiere

grefa (venoasă sau nervoasă) folosită în leziunile prin avulsie și strivire

1) Sutura nervului (coaptarea):

Se folosesc trei tehnici microchirurgicale de reparare a nervului (epineurală, epiperineurală, fasciculară). Alegerea uneia dintre ele depinde de nivelul amputației, adică anatomia chirurgicală a nervilor periferici și de momentul intervenției. Nervii periferici ai brațului pot fi din punct de vedere al chirurgului:

Monofasciculari – care conțin un singur mare fascicul, ca de exemplu unele ramuri terminale ale nervilor digitali. Nervii monofasciculari sunt nervi pur motori sau senzitivi.

Oligofasciculari – care conțin mai multe fascicule. Exemple: nervii digitali și nervul ulnar la nivelul cotului (în general conține 4 fascicule). Nervii oligofasciculari pot fi motori, senzitivi sau micști.

Polifasciculari – conțin multe fascicule mici, ca de exemplu nervul radial la nivelul brațului.

Nervii periferici ai brațului suferă numeroase modificări pe traseul lor de la plexul brahial la degete (de exemplu nervul ulnar este polifascicular la nivelul brațului, oligofascicular la nivelul cotului și monofascicular la nivelul mâinii).

Realizarea unei coaptări de calitate presupune ca nervul să fie detensionat, altfel riscăm degenerarea lui, prin ischemie. În cazul nervilor tensionați se acceptă o limită a elongării între 4% și 8% (10% este rata la care se produce scăderea fluxului sangvin la 50%; o alungire de 15% determină oprirea fluxului sanguin și diminuarea funcției motorii). Alta carte

Tipuri de neurorafii:

Neurorafia epineurală – efectuata sub MO este tehnica cea mai utilizata si imbunata teste rezultatele finale.

Deși uneori se folosesc lupe cu mărire mare, totuși in majoritatea cazurilor se preferă microscopul operator.

Sutura epineurala standard consta in urmatorii timpi :

excizia tuturor țesuturilor lezate;

izolarea capetelor nervoase (proximal și distal) și plasarea unui material de background în spatele acestora;

secționarea suprafeței capetelor nervoase perpendicular pe axa longitudinală, astfel încât presiunea să fie egal distribuită în momentul afrontării. Secționarea francă a unui nerv mare este destul de dificilă;

inspecția fiecărui capăt cu blândețe și atenție pe toată circumferința. Aranjamentul vascular exterior sau cel fascicular de pe secțiunea capetelor nervoase trebuie analizat și memorat.

excizia țesuturilor ce acoperă marginile epineurale;

sutura epineurală. 1 (32)

Invelisurile epineurale sunt unite în așa fel încât sa „inchida” conținutul lor fascicular sub o presiune minimă și uniformă. Orice creștere locală a tensiunii conduce la o protruzie laterală a fasciculelor și la o aliniere defectuasă. Se realizează un singur punct de sutură pentru a uni marginile epineurale în punctul cel mai depărtat de chirurg. Al doilea punct de sutură se plasează la 1800 față de primul. Plasarea acestui de-al doilea fir este esențială pentru completarea neurorafiei. Dacă nervul este corect împărțit în două jumătăți (anterioară și posterioară), iar secțiunea este perpendiculară, forțele de compresie vor fi uniform distribuite, iar nervul va avea un aspect cilindric. Dacă suturile nu au fost bine plasate, fasciculele vor protruziona spre partea unde suturile sunt mai depărtate. Aceasta se întâmplă în special spre posterior, iar reechilibrarea forțelor necesită realizarea mai multor suturi. Este mult mai ușor să echilibrezi forțele prin replasarea celui de-al doilea fir. Pentru primele două puncte de sutură, în cazul nervilor mari, se folosește un fir 8/0. Capetele acestor două fire se taie mai lung pentru a facilita rotația nervului. Dacă capetele nervoase nu pot fi afrontate cu firul 8/0, se consideră că tensiunea este excesivă și că este necesară o mobilizare suplimentară a nervului sau se indica folosirea grefelor nervoase. Odată ce prepararea capetelor este terminată, toate tracțiunile capetelor nervoase se vor face din puncte situate la distanta de zona de reparare. Vasele epineurale sunt coagulate cu o micropensă bipolară, iar capetele nervoase sunt aliniate folosind aranjamentul vascular și cel al fasciculelor nervoase. Pentru suturile adiționale la nervii mari, ca și pentru toate suturile nervilor mici, se folosesc fire 9/0 sau 10/0. Al treilea și al patrulea fir se plasează la jumătatea distanței dintre primele două fire. Firele adiționale se plasează echidistant pentru a înbunătății alinierea și pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei de sutură. Închiderea etansa a epinervului nu este necesară.

Repararea epineurală este tehnica folosita inca din secolul XIX, și a rămas cea mai populară printre chirurgi. Are numeroase avantaje: este rapidă, relativ simplă și nu obliga chirurgul la un antrenament deosebit. Poate fi realizată chiar și fără magnificare. Deseori necesită o disecție nervoasă adițională minimă, ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase. 1

Dezavantajul principal al suturii epineruale este acela că este o sutură a întregului nerv, nepermițând o aliniere precisă a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru are consecințe mai puțin importante în nervi mai simpli, cu puține fascicule, dar poate avea influențe importante pentru nervii mai complecși. 1

La exterior, sutura epifasciculară poate arăta foarte bine, dar în interiorul nervului pot exista mari probleme. De exemplu, dacă suturile sunt strânse prea slab, elasticitatea normală a perinervului, face ca fasciculele să se retracte, lăsând un spațiu între cele două capete. Acest spațiu se va umple cu sânge, fibroblaști, fibrină și se formează un țesut cicatricial. O astfel de cicatrice la locul de joncțiune poate constitui o barieră pentru axonii regenerați. O parte dintre aceștia pot fi deviați de la traseul ideal de regenerare, sau chiar pot fi opriți. Deși aparent axonii regeneranți urmăresc orice substrat fizic (inclusiv cicatricile) prin ghidare de contact, ei pot să urmeze trasee greșite, spre vase sau de-a lungul fibrelor de colagen, și nu toți vor ajunge la tubi endoneurali. În orice caz, când capetele nervoase sunt separate de un spațiu, numărul de axoni care traversează defectul este mai mic, iar aranjamentul lor este întâmplător.

În schimb, în cazul când există un oarecare defect de substanță, suturile epineurale sunt trecute mai la distanță de capete și sunt strânse mai puternic. Acest lucru poate determina telescoparea sau suprapunerea fasciculelor. Astfel axonii regenerați nu mai pot contacta fasciculele distale, având contact doar cu epinervul intern. Un număr mai mic decât cel ideal din axonii regeneranți pătrund în segmentul distal, iar dintre aceștia doar o parte pot să pătrundă în fasciculele corespunzătoare funcțional.

În ciuda acestor neajunsuri, realizarea atentă a suturii epineurale poate conduce la rezultate satisfăcătoare în porțiunile cele mai proximale ale nervilor, acolo unde distribuția fasciculelor este foarte amestecată. Sutura epineurală este de asemenea utilă în porțiunile cele mai distale ale nervilor, ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezintă o problemă esențială deoarece compoziția nervului este relativ omogenă, iar numărul de fascicule este mic. 1

Neurorafia epiperineurală

Sutura pe grupe fasciculare necesită o magnificare importantă și instrumente microchirurgicale mai fine decât pentru sutura epineurală. De asemenea, este mai greu de realizat în tensiune, deoarece forțele de tracțiune sunt transmise direct către fascicule și nu către epinervul extern mai gros. Etapele impotrante ale acestei metode sunt:

inspectarea capetelor proximal și distal pentru a identifica grupurilor fasciculare, proces favorizat de rotația ușoară a epinervului extern. Fasciculele dintr-un singur grup sunt păstrate și manipulate împreună.

disecția atentă a epinervului intern dintre grupurile fasciculare. Acest lucru se efectuează cel mai bine cu o microfoarfecă cu vârful curb, folosită doar pentru disecție intraneurală. Un grup fascicular se disecă pe o distanță de aproximativ 3-. Grupurile fasciculare corespunzătoare sunt disecate atât proximal, cât și distal.

neurorafia propriu-zisă deseori este posibil să se înceapă cu sutura epinervului posterior, pentru a evita tensiunea aplicată asupra liniei de sutură de la nivelul fasciculelor. Se începe cu peretele posterior, în punctul cel mai depărtat de chirurg. Plasarea punctelor de sutură se face incluzând când este posibil epinervul intern, sau doar perinervul, când aceasta este singura structură disponibilă. Esențial este să se plaseze un număr minim de fire pentru a produce afrontarea și alinierea corectă a fasciculelor, astfel încât tensiunea să se distribuie uniform pe toată suprafața de secțiune a nervului.

Repararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metodă mai precisă de repararea nervoasă. 1 Trebuie ținut seama de hărțile anatomice ale lui Sunderland și de conceptele lui Millesi pentru a alinia corect grupele de fascicule. Capetele nervoase sunt debridate și se realizează o analiză atentă a secțiunilor nervoase. Se disecă grupele fasciculare și sunt coaptate prin suturi la nivelul epinervului interfascicular. La nivelul antebrațului în median pot fi identificate 5 grupe fasciculare, iar la nivelul pumnului în ulnar pot fi identificate aproximativ 4.

Folosind această tehnică, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece axonii rămân în aceleași grupe de fascicule, reinervând zone asemănătoare. bun Aranjamentul anatomic interfascicular este astfel păstrat mai bine decât în cazul suturii epineurale. 1

Sutura fasciculară

Nu se realizează niciodată în urgentă, ci într-un timp operator secundar, și este indicată pentru repararea nervilor micști în cazul în care se pot identifica elementele senzitive sau motorii (nervii median și ulnar la nivelul pumnului). 1

Acești nervi mari conferă mult mai multe șanse axonilor de a crește către fascicule fără corespondență funcțională sau să se piardă în țesutul interfascicular. Ramul motor poate fi identificat distal acolo unde fasciculul iese de sub abductorul scurt de police, condensându-se spre proximal într-un fascicul mai mare sau chiar într-un trunchi format din mai multe fascicule mici la nivelul canalului carpian de unde se ramifică din nervul median. Această ramură poate fi disecată separat pe aproximativ proximal de pliul de flexie al pumnului. Deoarece locul de ramificare al ramului motor prezintă multe variante anatomice, cel mai bine se identifică în punctul în care intră sub musculatura tenariană. În cazul secțiunilor acute de median, capătul distal individualizat poate fi ușor aproximat cu corespondentul său proximal. Metoda se recomandă chiar și în cazul reparării secundare.

Ramul motor profund al nervului ulnar poate fi și el relativ ușor identificat. Repararea restului elementelor senzitive se realizează prin sutură pe grupe fasciculare, după ce a fost excizat o parte din epinervul extern. Această metodă dă rezultate egale cu repararea tuturor fasciculelor, metodă ce necesită un timp de operare considerabil. Alta carte

Conectarea greșită a axonilor senzitivi la alte tuburi senzitive poate fi urmată de rezultate funcționale bune datorită recolerării corticale a noilor semnale, dar axonii motori direcționați greșit pe trasee senzitive sau către epinervul interfascicular nu devin funcționali. 1

Pentru a alinia corect grupele fasciculare trebuie tinut seama de hartile anatomice ale lui Sunderland.56

Repararea nervilor nu pune probleme,se poate efectua in urgenta. Cu ajutorul MO se aliniaza fasciculele si se practica sutura epineurala cu fire 8.0 – 9.0 – 10.0 fiind necesare 2-3 puncte de sutura.

În cazul nervilor aflati în tensiune se pot realiza diverse tehnici pentru a-i detensiona:

Reorientarea și transpoziția nervilor

Tehnica de transpoziție deplasează un nerv de la nivelul patului său original către o zonă nouă, ceea ce permite un traseu mai direct. Acest procedeu permite obținerea câtorva cm suplimentari și transferul într-un pat bine vascularizat, fără existența unui stres mecanic.

Pentru transpoziție nervoasă sunt pretabile următoarele localizări:

Nervul ulnar la nivelul cotului.

Ramul motor recurent al nervului ulnar la nivelul pumnului (prin canalul carpian).

Nervul median la nivelul cotului (cu secționarea laceratus fibrosus, pătratului pronator și a mușchiului flexor superficial de degete).

Poziționarea articulațiilor

Cea mai mare reducere a tensiunii la nivelul zonei de reparare se obține prin poziționarea articulației cea mai apropiate de leziune în flexie.

Mobilizarea nervilor în situ

Mobilizarea implică îndepărtarea fasciei constrictive (fasciotomie și fasciectomie), secționarea mezonervului, disecția sau separarea ramurilor care diminuează mobilizarea nervului, și ocazional neuroliza epinervului. Scopul principal al mobilizării capetelor nervoase este acela de a asigura o lungime suplimentară în scopul scăderii tensiunii de la nivelul zonei de reparare. alt

2) Grefele

Atunci când defectul nervos este foarte întins, așa cum se întâmplă în amputațiile prin strivire sau avulsie, repararea nervilor devine posibilă prin utilizarea unor artificii tehnice:

grefonul nervos: frecvent sunt utilizați ca donori nervii sural, radial superficial, brahiocutanatul medial, safen, cutanat lateral și cutanat posterior ai coapsei; 1

grefonul venos: prin interpoziția unui grefon venos liber între capetele nervului secționat se creează condițiile regenerării nervoase.

Grefele implică traversarea de către mugurii axonali a încă unei bariere între capătul distal al grefei și capătul distal al nervului. Ea se compară ca o șină pentru axoni asigurându-le supraviețuirea prin activitatea celulelor Schwan supraviețuitoare.

Grefele mai groase de deși ușor de realizat suferă necroze datorită revascularizării inadecvate. Pentru a îndepărta acest neajuns în cazul nervilor cu diametre mari se utilizează grefarea pe grupe fasciculare. Alt

7. Sutura tegumentului

Dupa revascularizarea degetului si anastomoza venoasa se va face după o hemostază riguroasa,urmata de sutura tegumentara realizata prin fire de sutură separate și lejere pentru a permite drenajul. Sutura nu trebuie să pună tegumentele în tensiune si sa creeze compresiune la nivelul vaselor reparate. Ea nu cuprinde toată circumferința plăgii în amputațiile din zonele distale de articulația metacarpofalangiană. 1

Pentru a evita compresia vaselor reconstituite se folosesc grefe de piele liberă 138 sau lambouri pediculate altfel existând riscul de necroză.

8. Pansamentul

Pansamentul se realizează din mai multe comprese îmbibate în soluție antiseptică, așezate oblic pentru a preveni efectul de garou, peste care se adaugă comprese uscate și fașă. Se obține un pansament voluminos, moderat compresiv. Vârfurile degetelor sunt lăsate libere pentru a permite inspecția. Rolul pansamentului este de a proteja și imobiliza membrul replantat, de a asigura un bun drenaj și de a preveni edemul. 1

9. Imobilizarea

Mana este imobilizat pe atela gipsată în poziție de repaus astfel: supinatie, usoara extensie ARC, flexie AMF, si AIF in cascada păstrând în permanență poziție elevată.

TEHNICI SPECIALE

In traumatismele severe cu distrugere mare atat la nivelul tesuturilor cat si la nivel osos se folosesc numeroase tehnici speciale de acoperire a partilor moi, cum ar fi:

– grefe libere de piele

– grefa venoasa

– grefele nervoase.

Grefe libere de piele

Grefa de piele poate fi definita astfel – un fragment de tesut indemn format din derm si epiderm care va fi complet separat de patul sau donator si va fi transferat si fixat pe zona afectata unde exista un pat corespunzator pentru asigurarea viabilitatii celulilor transplantate.

Din punct de vedere clinic impartirea grefelor de piele libera se poate face dupa mai multe criterii.In functie de provinienta lor pot fi autogrefa care provine da la acelasi individ, homogrefa care profine de la indivizi din specie dar diferiti geneti, si xenogrefa provenita de la indivizi din alte specii.

In functie de grosimea dermului inclusa in grefon, pot fi grefe subtiri,intermediare si groase.

Grefele subtiri au capaciatate mare de retracie comparativ cu cele groase si sunt folosite pentru acoperirea plagilor granulare, slab vascularizate contaminate.Aceste grefe se folosesc deobicei can cazul replantarilor proximal de ARC,unde se practica fasciotomii largi.Grefa va fi recoltata cu dermatomul de pe coapse fese.

Grefele groase isi pastreaza culoarea, nu se retracta insa necesita un pat bine vascularizat si se folosesc in acoperirea defectelor create chirurgical. Se pot folosi in replantarile digitale in vedera acoperii defetelor rezultate , pot fi recoltate din difereite zone chiar si de pe degetele care nu se replanteaza.

Grefa venoasa

Reusita unei anastomoze arteriale, presupune absenta tensiunii la nivelul suturii. Daca vasele sunt suturate in tensiune exista incidenta crescuta in formarea trombozei, anevrismelor. Ca material biologic in grefarea vasculara 11 se pot folosi atat venele cat si arterele. Insa s-a doveit ca in grefarea vasculara presupune un risc crescut a trombozei intrucat exista 2 transe de sutura.

Deasemeni s-a dovedit ca grefa de vena 70 trebuie sa aiba un diametru cel putin egal cu diametrul arterial. Daca diametrul grefei venoase este mai mic de cat artera prezinta un risc crescut de trombozarea vasului,iar daca diametrul este mai mare nu pune probleme.

In functie de lungime,grefa trebuie sa corespunda defectului arterial. Recoltarea venei donatoare trebuie sa fie mai lunga astfel tinandu-se cont de retractia celor doua capete arteriale.

Inainte de recoltarea grefei venoase este necesar sa se identifice toate colateralele si sa fie ligaturate cu fir 9.0 sau 10.0. Se va sectiona capatul distal al grefei nu inainte de a fi marcat cu un fir de sutura prin lumen care va fi ca un marcaj de ghidare, apoi se va sectiona si portiune proximala. Urmeaza apoi inversarea grefei, intrucat s-a demonstrat ca venele contin valve pana la varful degetelor,si se va incepe cu sutura in portiunea proximala apoi vena este intinsa si sectionata la marimea defectului arterial si se va sutura capatul distal. Pe toata perioada grefa va fi irigata cu solutie heparinizata pentru a se indepatra orice microtromb. Daca se produce trombozarea anastomozei distale se deschide clipsul proximal si sa lase sa curga sangele cateva minute pentru a indeparta trombii, apoi se reface anastomoza, iar tombozarea anastomozei proximale se reia anastomoza. Daca ambele anastomoze sunt trombozate se recurge la un alt grefon venos.

Astfel de retinut daca grefa este prea scurta apare tensiune in transa de sutura, iar daca e prea lunga apare retractia capetelor vasculare , ambele duc la vasospasm si trombozare.

Grefa nervoasa

In general grefarea defectelor nervoase este un procedeu secundar19 si doar in cazuri exceptionale poate fi folosita per prima , limitata in cazul distrugerii importante de parti moi

Exista numeroase cazuri cand nervul lezat nu poate fi suturat fara tensiune fiind necesara interpozitia unei grefe de nerv.

O grefa nervoasa autologa 163 se comporta la fel cu capatul distal al unui nerv sectionat. Daca grefa nervoasa supravetuieste dupa procedeul de grefare, celulele Schwannn raman viabile, si se produce o degenerare Walleriana, iar axonii si teaca de mielina dispar. Astfel mugurii axonali intra in capatul distal al nervului sectionat si regenerarea continua de-a lungul grefei.Singura diferenta fata de repararea directa este ca axonii trec si bariera de la capatul distal al grefei si al nervului. Greva nervoasa se comporta ca o sina pentru axoni, asigurandu-le supravetuirea prin activitatea celulelor Schwann supravetuitoare.

In functie de origine – in marea majoritate a cazurilor se folosesc autogrefele de nerv. Exista studii demonstrative in care confirma ca allogrefele si xenogrefele determina reactii imunologice si necesita folosirea imunosupresoarelor.

Cei mai frecventi nervi donatori sunt cei cutanati sau trunchiuri nervoase. Recoltarea unui nerv cutanat nu determina pierderi functionale importante. Este important sa se recolteze un nerv cat mai profund,subfascial in vederea evitarii formarii nevroamelor dureroase.

Daca flectarea articulatiilor reduce la minim defectul nervos se va recurge la coaptare directa incat grefele libere sunt mai sensibile la tensiune decat nervii obisnuiti, rezultatele dupa grefarea cu grefe scurte sunt inferioare repararii directe sub aceasi tensiune.

Daca se folosesc grefele nervoase pentru lungimea maxima a defectului atunci se va pozitiona articulatia in maxima extensie, coaptarea se va realiza fara tensiune si la mobilizare nu va exista tensiune la nivelul zonei de sutura. Grefa care va dezvolta aderente in pozitia extinsa trebuie doar sa se onduleze pentru a se adapta la pozitia de flexie a articulatiilor adiacente.

O gresala frecventa o reprezinta folosirea unei lungimi corect adaptate defectului maxim, dar o imobilizare in flexie a articulatiei adiacente. In acest caz grefele formeaza aderente in flexie necesare pentru revascularizare si nu sunt capabile de elongare la dimensiunea lor initiala cand se incepe mobilizarea. Astfel zonele de sutura sunt supuse unor tensiuni considerabile.

Grefele nervoase vascularizate sunt mai putin sensibile la tensiune deoarece ele isi mentin suprafata tisulara de alunecare si nu au nevoie de aderente pentru revascularizare. Lungimea grefei este stabilita in functie de lungimea defectlui dintre cele doua capete , cu o imobilizare in aceasta pozitie pentru ~ 10 zile.

Grefele nervoase sunt explorate pentru indepartarea tuturor tesuturilor nevromatoase, excizie pana in tesut sanatos,urmat de sutura capatului proximal cat si distal. Sutura grefei se facecu fire la epinervul grefei si a capatului nervului.In functie de grosimea nervului sunt necesare 2 sau 3 puncte de sutura.

Rezultatele grefarii nervilor digitali sunt bune, rezultate functionale utile ~ 85% din cazuri si o oarecare recuperare a discriminarii intre 2 puncte in 75% din cazuri. Succesul in grefarea nerfilor digitali este proportionali si cu experienta si competenta chirurgului.

În cazul nervilor aflați în tensiune se pot realiza diverse tehnici pentru a-i detensiona:

Reorientarea și transpoziția nervilor

Tehnica de transpoziție deplasează un nerv de la nivelul patului său original către o zonă

nouă, ceea ce permite un traseu mai direct. Acest procedeu permite obținerea câtorva cm

suplimentari și transferul într-un pat bine vascularizat, fără existența unui stres mecanic.

Poziționarea articulațiilor

Cea mai mare reducere a tensiunii la nivelul zonei de reparare se obține prin

poziționarea articulației cea mai apropiate de leziune in flexie.

Mobilizarea nervilor in situ

Mobilizarea implică îndepărtarea fasciei constrictive (fasciotomie și fasciectomie),

secționarea mezonervului, disecția sau separarea ramurilor care diminuează mobilizarea

nervului, și ocazional neuroliza epinervului. Scopul principal al mobilizării capetelor nervoase

este acela de a asigura o lungime suplimentară în scopul scăderii tensiunii de la nivelul zonei de

reparare.

VI. INGRIJIRI POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii sunt foarte importante de ele depinde rata de succes a replantarilor. Pot fi prevenite atat insuficientele vasculare cat si trombozele daca sunt facute corect si in timp util.

VI. 1. Ingrijirile precoce

Cele mai importante masuri sunt cele de prevenire a vasospasmului. Astfel este recomandat ca pacientul sa fie asezat intr-o camera cu temperatura ambienta de ~30-35 grade, fara aglomeratie cu multa liniste si avand indicatia ca in primele zile 3-5 sa fie imobilizat la pat .

Pacientul trebuie sa primeasca toata informatia cum sa aiba grija de segmentul replantat care trebiue facuta de catre chirurgul operator si continuata de terapist. Astfel trebuie sa fie informat de restrictiile care urmeaza sa le respecte:

– nu trebuie sa se expuna la frig, iar mana replantat trebuie mantinuta in permanenta la cald.

sa evitate consumul de nicotina care determina scaderea oxigenului in sange, consumul de cofeina, ciocolata care impreuna determina vasoconstrictie si compromite circulatia.

nu se administreaza nimic per os in primele 24 ore, pentru a facilita reîntoarcerea la sala de operații dacă trebui reintervenit.

Recomandarile::

mentinerea manii in pozitie elevata – la nivelul inimii, intrucat s-a reparat artera si vena, daca mana este in pozitie elevata creste tensiunea in anastomoza arteriala datorita cresterii fortei cordului de a pompa sange. Daca mana este in pozitie decliva fata de cord creste stresul in sistemul venos.

odihna absoluta.

Deasemenea o importanta deosebita trebuie acordata ingrijirilor locale astfel toaleta locala si pansamentul trebuie efectuate cu mare blandete mai ales la scoaterea compresele.

La fel de important este combaterea durerii prin folosirea medicamentelor analgetice in perfuzie continu.

Chirurgul însuși trebuie să monitorizeze în mod repetat și să ajusteze regimul postoperator. Daca in primele 24 ore apare vasococstrictia sau tromboza este necesara reinterventia in vederea reviziei anastomozei vasculare.

Postoperator se va continua administrarea oxigenului pe masca pentru prevenirea depresia respiratorie si asigura un aport bun in tesuturile revascularizate.

Majoritatea eșecurilor sunt indicate de schimbări minore ale culorii și reumplerii capilare la 24 de ore după replantare.

Monitorizarea

Deși se poate obține o replantare digitală reușita în sala de operație, supraviețuirea acesteia se sprijină pe calitatea asistentei postoperatorii care se desfășoară în următoarele 7 – 14 zile. Astfel avand in vedere costurile ridicate ale interventiei de replantare si efortul depus de chirurg este necesar prezenta unui sistem de monitorizare permanenta 156 care trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

sa fie ieftin si noninvaziv

sa poata determina o monitorizare continuu, facand diferenta intre trombozarea arteriala si cea venoasa.

sa poata monitoriza toate tesuturile oferind date usor de interpretat de catre personalul medical.

Intrucat nu exista acest sistem de monitorizare s-a ajuns la concluzia ca experienta medicului este cel mai bun monitor.

In replantarile de membre trebuie avută în vedere prevenirea hipovolemiei, a insuficienței renale, a emboliei grase, a plămânului de șoc și a sângerării postoperatorii – complicații ce pot greva această perioadă. 1

Se urmăresc:

Funcțiile vitale (puls, TA, frecvența respiratorie) la fiecare 1/2 ore până la stabilizare; apoi la fiecare oră și tot așa până la fiecare 4 ore.

Temperatura locală.

Hematocritul, coagulograma. În amputațiile cu distructie musculară mare se recoltează și transaminazele, CK, ureea, creatinina.

Diureza – cateterul urinar este menținut nemișcat 24 de ore pentru a preveni spasmele 1

Segmentul amputat:

Evaluarea degetului replantat la fiecare 1/2 ore cu urmărirea:

Culoarea roz a pielii normale se compara cu cea a segmentului replantat ;culoarea albă indică insuficiența arterială, culoarea cianotică indică insuficiența venoasă.

Turgorul tegumentului normal este moale, pe cand in staza venoasa este turgescent iar in obstructie arteriala este alb

Reumplerii capilare:la tegumentul normal este de 2-3secunde.Daca este mai rapida de 3 secunde prezinta congestie venoasa, iar daca este mai prelungita de 6 secunde prezinta insuficienta.

Temperaturii: rece, normal, cald.

Pulsului arterial și umplerea venoasă atunci când vasele țesuturilor replantate sunt superficiale.

Poziției elevate. Extremitățile sunt ridicate cu perne la aproximativ , deasupra nivelul inimii. Înălțimea este ajustată în funcție de starea vasculară a segmentului replantat: o ridicare mai mare se recomandă în cazul în care se instalează edemul sau cianoza sau o ridicare mai mică în cazul în care se instalează răcirea sau paloarea.

Păstrării curate a liniei de sutură.

Paraclinic : se pot folosi instrumente sofisticate pentru stabilirea patentei vasculare

– determinarea presiunea parțială a O2 cu ajutorul pulsoximetrului, astfel aplicandu-se la nivelul degetului cu senzorul pe pulpa degetului iar emitatorul de lumina pe patul unghial si se masoara diferenta dintre hemoglobina oxigenata si cea neoxigenata si nereda valoarea saturatiei in oxigen a sangelui arterial cat si pulsul. Metoda este foarte simpla, obtinem rezultate ce pot fi interpretate usor.

– fluxmetria prin examenul Doppler sau lasser.

Pentru prevenirea spasmului se fac blocuri simpatice zilnice timp de 5 zile (numai pentru rănile prin zdrobire). Pansamentul se schimbă în sala de operație sub anestezie la 48 de ore, schimbări adiționale de bandaj sunt efectuate atât de frecvent cât este nevoie. În amputări ale degetului mare pacientul poate fi trimis acasă după 2 săptămâni. alt

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos are ca scop prevenirea apariției trombozei (riscul dispare după 9 zile) și a infecției.

De la momentul traumatismului plaga este considerata a fi contaminata cu germeni ce se impune antibioterapie in vederea scaderii riscului de infectie. Semnele unei infectii sunt: edemul,durerea,roseata,mirosul neplacut. Astfel infectia poate fi prevenita de la inceputul interventiei chirurgicale printr-o toaleta riguroasa la nivelul tesuturilor cat si la nivelul osului. Se excizeaza atat tesuturile presupuse a fi contaminate cat si osul, mai ales in replantarile majore osul este considerat a fi un bun receptor al sepsisului.

Antibioticele sunt continuate intravenos și ajustate dacă recoltarea la prima repansare indică infectarea cauzată de un organism insensibil. alt

Prevenirea trombozei: se realizează prin neutralizarea factorilor ce o favorizează: spasmul muscularși creșterea coagulabilității sângelui și agregării plachetare. Acland a observat că trombii plachetari apar în primele 20 de minute, apoi regresează dizolvându-se complet, dacă stimulul pentru tromboză nu este sever. Această tromboză parțială acoperă membrana bazală începând procesul de reparare. Spasmul vascular incomplet va produce, descreșterea fluxului sanguin, ceea ce determină creșterea riscului trombozei.1 De asemenea potențialul electric depinde de flux care de obicei este încărcat negativ. Când fluxul este stagnant, acest potențial scade la 0. alt

Împiedicăm medicamentos apariția spasmului vascular prin administrarea de antispastice și sedative. Apariția trombozei determinată de modificările proprietăților sangvine este inhibată prin administrarea de antiagregante plachetare și anticoagulante.

A.Vasodilatatoare sistemice folosite sunt:

l. Papaverina: se administrează oral în doze de 60-90 mg de 2-3 ori/zi sau injectabil sc/im.

Este un alcaloid din opiu cu structură izochinolinică.

Vasodilatația se datorează relaxării directe a musculaturii vasculare. Acțiunile sunt atribuite inhibării fosfodiesterazei, cu mărirea cantității de AMPc în celulele musculare.

Reacții adverse: greață, vărsături, somnolență, impotență.

2. Tolazolina: se administrează po sau im în doze de 25 de mg de 4 ori/zi.

Este un derivat imidazolinic, blocant al receptorilor alfa-adrenergici.

Are efect vasodilatator moderat pe vasele periferice ce îmbunătățește fluxul sanguin la nivelul membrelor și viscerelor prin scăderea rezistenței periferice.

Reacții adverse: greața, vărsături, iritabilitate, tahicardie, hipotensiune marcată.

3. Fentolamina: se administrează im sau iv în doza de 5 mg de 1-2 ori/zi.

Derivat midazolinic.

Are efecte vasodilatatoare superioare talazolinei.

4. Acidul nicotinic: se administrează po sau iv 50-100 mg de 3 ori/zi.

Vasodilatator cu acțiune directă asupra musculaturii netede vasculare.

Are efect slab și de scurtă durată.

Reacții adverse: greața, vărsături, rash, tahicardie, senzație de căldură, epigastralgii.

5. Pentoxifilina: se poate administra oral 100mg de 3 ori/zi; im 100 mg de 1-2 ori/zi; iv în perfuzie 200-600 mg/zi

Derivat trialchilxantinic cu efect musculotrop slab.

Crește circulația la nivelul membrelor și creierului fără să modifice TA și ameliorează reologia sangvina prin creșterea deformabilității hematiilor.

Este bine suportat de organism.

6. Persantinul:

Vasdodilatator slab pe vasele periferice este mai mult un antitrombotic determinând scăderea agregării plachetare și a adeziunii eritrocitare și crescând efectul antocoagulant al heparinei.

7. Prostaciclina:

Are proprietăți vasodilatatoare și antagonizează vasospasmul produs de diferiți metaboliți locali, influențând favorabil microcirculația la nivelul mușchilor în condiții de ischemie cu redistrubuția fluxului sanguin către capilare.

Dezavantajul îl reprezintă molecula instabilă și metabolizarea rapidă în plămân, aceasta scăzându-i mult utilitatea terapeutică.

B Antialgicele și sedativele se administrează la nevoie.

C. Antiagregante plachetare:

1. Aspirina: 160-325 mg/zi

Inhibă ireversibil ciclooxigenaza trombocitară.

2. Dipiridamolul: 200 – 400 mg/zi.

Inhibă fosfodiesteraza trombocitară

3. Ticlopidina: 500 mg/zi (250 mg x 2 /zi )

Inhibă expunerea receptorilor IIb/IIIa de pe suprafațe trombocitelor împiedicând fixarea fibrinogenului de plachete.

4. Anticorpi monoclonali anti-receptori IIb/IIIa:

Blochează receptorii IIb/IIIa împiedicând fixarea fibrinogenului.

Preparate: Abciximab ; Intregrilin.

5. Dextran 40:155,162 se administrează iv în timpul operației și încă maxim trei zile post operator, în doza de 500 ml la 12 ore.

Este o soluție macromoleculară cu rol de creștere a volumului plasmatic, care are și efect antiagregant plachetar ținând plachetele în stadiu dispersat. Scade asocierea în rulouri a eritrocitelor, scade concentrația factorilor coagulării, scade vâscozitatea sângelui și stabilizează electronegativitatea sanguină.

Folosirea prelungită (mai mult de 3 zile) poate duce la distrugerea tubului renal sau la edem pulmonar acut. alt

D. Anticoagulante:154

l. Heparina: 88,152

Structura chimică: gligozaminoglican. Porțiunea responsabilă de acțiunea anticoagulantă este o secvență pentazaharidică specifică.

Efectul anticoagulant: se exercită direct pe anumiți factori ai coagulării (heparina se cuplează cu antitrombina III și inhibă trombina, fXa, fXIIa, fXIa, fIXa); este imediat și de durată relativ scurtă (cca 4 ore).

Reacții adverse: hemoragie, trombopenie, osteoporoză.

Controlul eficacității tratamentului se face prin urmărirea:

APTT = 1,5-2,5 x valoarea normală.

Mod de administrare: 5000 UI iv în bolus, urmat de o perfuzie continuă de 1000 – 1600 UI/oră, până la 320000 UI în 24 ore.

indicații:

replantări după amputații traumatice ce antrenează leziuni vasculare întinse;

anastomoza vaselor cu diametrul sub l mm cu risc crescut de trombozare;

spasm prelungit intraoperator asociat cu obstrucție microvasculară;

timp de ischemie prelungit;

apariția postoperatorie a sindromului de ischemie acută periferică 1

2. Anticoagulante orale (dicumarinicele):

Mecanism: acționează ca antivitamină K la nivel hepatic astfel încât precursorii complexului protrombinic (factorii II, VII, IX, X) se sintetizează sub formă inactivă.

Efectul anticoagulant se instalează lent dar este durabil.

Controlul eficacității se face urmărind: timpul de protrombină sau INR.

Reacții adverse: greață, vărsături, diaree, urticarie, hemoragii.

Preparate:

Trombostopul:

doza de încărcare: 4 mg/zi în primele 2 zile.

doza de întreținere: l-2 mg/zi.

Warfarina:

doza de încărcare: 10-15 mg/zi.

doza de întreținere: 2-15 mg/zi.

alt

Protocolul standard cuprinde:

Antibiotic 7 zile:

Cefalosporina asociată cu Gentamicina.

Cefalosporina asociată cu Gentamicina și Metronidazol când contaminarea a fost mare.

Analgezice la nevoie: Algocalmin, Ketorol.

Antitrombotice: 16

În traumatismele prin tăiere se administrează:

Dextran 40 ½ fl de 2 ori/zi timp de 5 zile.

Aspirina 1/2 tb pe zi.

Dipiridamol 6 dg/zi sau Fraxiparina 0,3 ml/zi sc timp de 10 zile.

În amputațiile prin strivire, torsiune, avulsie sau smulgere se administrează:

Dextran 40 ½ fl de 2 ori/zi.

Clexan 80 mg/zi sau Heparina 5000 UI la 6 ore cu controlul timpilor de coaglare în cazul heparinei. Când se folosește heparina aceasta este înlocuită după 7-10 zile cu Fraxiparina 0,3 ml/zi sc pentru 5-7 zile apoi se administrează Ticlid 1 tb/zi timp de 3 luni.

Tratamentul antiagregant se folosește mai multe luni, cel cu heparine cu molecula mică după 5-10 zile este înlocuit cu antiagregante clasice, iar heparinele clasice se administrează până la 10-12 zile. Dextranul nu se administrează mai mult de 5 zile.

Vasodilatatoare:

Clorpromazina 25 mg de 3 ori/zi se folosește și în amputațiile prin tăiere uneori Pentoxifilin 3 dg/zi în traumatismele prin tăiere, strivire și avulsie. alt

VI. 2. Ingrijiri tardive

Importante sunt a se efectua controale periodice in scopul identificarii precoce a problemelor ce apar, si sa se stabileasca programul tratamentului de recuperare.

Amputatiile copmlete de degete implica mai multe structuri cum ar fi : tegumentul, pachetul vasculonervos, tendonul si osul.

Este foarte important repararea primara a tuturor elementelor. Repararea secundara duce la o intarziere a rezultatelor. Oricum de cele mai multe ori in replantarile reparate primar sunt necesare interventiile chirurgicale secundare.

Pielea

Daca bontul sau fragmentul amputat au fost contaminate, sau exista defect tegumentar se va opta la un tratament secundar dupa granulare. Cand exista un defect de parti moi se pot folosi lambouri tegumentare, iar pe o plaga granulara se va folosi grefa de piele.

Vasele

Vasele mici respectiv cele digitale precum si la copii sunt dificil de reparat.

Succesul unei replantari este anastomoza reusita arteriala si venoasa. Raportul optim dintre artere si vene anastomozate trebuie sa fie de 1:2 chiar 1:3, deoarece arterele au un diamentrul mult mai mare comparativ cu venele. Este bine a se repara mai multe vene care imbunatateste returul fuidelor deoarece sistemul limfatic este complet lezat.

Exista numerosi factori care influinteaza succesul anastomozelor vasculare.

Asfel anastomoza trebuie sa fie efctuata fara tensiune, capetele vasculare sa fie bine orientate , fara ca adventicea sa fie pusa in transa de sutura. Folosirea grefelor venoase duce la un risc crescut de tromboza la nivelul celor doua anastomoze.

Deasemenea importante sunt complianta pacientului si menegmentul medical.

Vindecarea vasculara se produce rapid, circulatia colaterala este dezvoltaata in 3-4 saptamani.

Nervul

In amputatiile digitale apare doar deficit senzitiv.Deficit motor si senzitiv apare in amputatiile transmentacarpiene. Pierderea functiei muschilor extrinseci si a opozitiei policelui duce la pierderea finctiei manii. Intrucat muschiul este mic placa motorie se atrofiaza rapid si regenerarea este slaba.

Tendonul

Pentru mentinerea balantei flexiei – extensiei se repara TF si TE. Sutura sa nu fie in tensiune si se mentine o pezitie neutra cu ajutorul atelelor gipsate.

Sistemul osos

Osteosinteza este la fel de importanta in replantari. O stabilizare osoasa buna duce la obtinerea unui rezultat functional bun????

In amputatiile de degete, datorita circulatiei sanguine scazute, vindegcarea focarelor de fracturilor este incetinita. Astfel o imobilizare poate depasi 6-8 saptamani.

De obicei majoritatea articulatiilor necesita imobilizare pe atela gipsate. Articulatiile proximal de leziune sunt rapid mobilizate pe cand cele distal dupa evaluare.

DE VAZUT MASURI SPECIALE PAG 75

Începerea recuperării

După externare care se face la 9-14 zile postopreator, dacă evoluția este bună, pacientul este îngrijit în ambulatoriu timp de 5-6 ? săptămâni, până la consolidarea focarelor de fractură, menținând mâna imobilizată pe atela gipsată. Un control radiologic va aviza sau nu extragerea materialului de osteosinteză. Dacă se observă evidenta vindecare a oaselor, pacientul poate începe exerciții active de toleranță. Terapiile fizică și ocupațională sunt instaurate devreme, deopotrivă pentru îmbunătățirea mișcării dar și din motive fiziologice. Dacă pacientul este foarte motivat și operația a avut succes atunci, atunci i se permite întoarcerea la lucru. În mod frecvent, operații adiționale sunt necesare și recuperarea cere continuarea intervențiilor chirurgicale pe mai multe luni.1

Proceduri de reconstrucție secundară:

În cazul blocării cursei tendoanelor se practică tenoliza. Recostrucția secundară a TFP se face folosind grefa liberă tendinoasă odată cu refacerea scripeților.

Pseudartroza și întârzierea în consolidare se tratează prin folosirea grefonului osos. Osteotomia corectează calusul vicios.

Leziunile articulare și contracturile pot necesita capsulotomii, artrodeze, protezare articulară.

Nevroamele dureroase se excizează. Pentru sindromul neuroalgodistrofic se folosesc mai multe variante terapeutice: electrostimulere. gimnastica de recuperare, anestezie locală, cortizon iv, blocare ganglion stelat, antidepresive. Reconstrucția de nervi utilizează grefele libere nervoase.

În cazul eșecului unei replantări se recurge la reconstrucția mâinii prin transfer liber digital de la picior la mână la cel puțin 6 luni. 1

VII – COMPLICAȚIILE REPLANTĂRII

Reatașarea unui membru amputat, este o intervenție chirurgicală laborioasă si implică o anestezie de lungă durată și o recuperare ce se întinde pe mai multe luni. Intraoperator dar și postoperator pot apărea o serie de complicații legate de starea generală a pacientului dar și de recuperarea segmentului amputat. 1

In replantari indiferent de nivelul de amputatie complcatiile sunt inerte si sunt datorate mai multor factori.Se disting doua grupe de complicatii : 135

intraoperatorii

postoperatorii cu subgrupele : – precoce

– tardive

VII.1. Complicațiile intraoperatorii

Cele mai frecvente complicatii intraoperatorii sunt cele vasculare. Ele se identifică prin absența fluxului sangvin la nivelul transei de anastomoză după îndepărtarea aproximatorului sau prin apariția sângerării. De cele mai multe ori fluxul sangvin nu se reia, mai ales în vasele de calibru mic, datorită vasospasmului secundar traumatismului sau manevrelor chirurgicale, sau leziuni intinse de intima. 1

Tratamentul complicațiilor intraopertorii la nivelul arterelor digitale se face în următoarele etape:

a) Expunerea anastomozei arteriale cu scopul de a reliefa orice inadvertență (încrucișarea vasului, compresie extrinsecă).

b) Eliminarea spasmului vasului prin aplicarea topică a 2% lidocaina (Xylocaina) urmată de soluție caldă sărată. Dacă vasodilatarea cu flux îmbunătățit nu se produce atunci țesutul apropiat periadventițial este înlăturat, fapt care va fi urmat de spasm neurogenic. Mâna va trebui coborâtă timp de 10 minute în încercarea de a spori fluxul.

Dacă se îmbunătățește fluxul proximal iar anastomoza este închisă, atunci va fi revizuită anastomoza arterială. O singură sutură arterială este înlăturată și orice tromboză îndepărtată cu mare grijă cu ajutorul pensei. O singură eroare de suturare sau tromboza localizată poate reprezenta singura problemă – o întâmplare comună pentru microchirurgul experimentat, dar destul de rară pentru novice.

Dacă anastomoza este inadecvată tehnic atunci se va reaplica aproximatorul clamp și anastomoza este extirpată. Ambele capete vor fi inspectate și irigate. Arterei proximale i se va permite în consecință să fie circulată în mod liber de flux de sânge până la demonstrarea unei presiuni puternice a perfuziei venoase.

Dacă nu se poate obține o bună evaluare a fluxului, artera digitală opusă este evaluată pentru a condiționa perfuzia proximală și va fi, pe cât posibil, reparată. Majoritatea degetelor replantate care eșuează intraoperator pot fi salvate prin aceste manevre. În anumite situații, particular în eșecurile de întârziere articulară, nici măcar artera digitală nu este disponibilă. În aceste cazuri, un crossover al celei mai lungi artere proximale până la artera distală opusă este o soluție luată în considerare. Înainte de crossoverul vaselor, tendoanele flexoare ar trebui reparate sau inserat o vergea Silastic, din moment ce viitoarea reconstrucție a tendoanelor în zona unui crossover arterial este extrem de riscantă. Ca alternativă, se poate dilata și secționa artera proximală digitală până la obținerea unei bune perfuzări. O grefă venoasă inversă obținută de la picior sau brațul opus poate fi folosită. În anumite cazuri, ultimele două proceduri pot fi combinate prin interpunerea unei grefe venoase încrucișate.

Dacă o bună perfuzare nu poate fi obținută nici de la artera proximală digitală, poate fi considerată rotirea unei artere digitale de la un deget alăturat, dar cazurile în care această manevră este justificată sunt extrem de rare.

Tratamentul complicațiilor venoase

Problemele venoase nu se tratează până la asigurarea că anastomoza arterială este funcțională. Dacă problemele se rezumă doar la anastomozele venoase, un test funcțional în 3 etape va fi efectuat: primul este distal anastomozei pentru a evalua refluxul din deget. Cel de-al doilea este proximal anastomozei pentru a determina permeabilitatea acesteia. Al treilea este un test de funcționalitate proximal invers pentru a evalua fluxul invers al venei proximale. Majoritatea erorilor au loc la anastomoză și sunt cauzate de erorile tehnice. Dacă este nevoie, anastomoza este extirpată și repetată, folosind o irigare frecventă. Dacă nu există reflux în vena proximală, sau distensie venoasă, se vor începe tăieturile proximale în serie până la identificarea vaselor sănătoase și se reface anastomoza. Ca ultimă soluție se poate interpune o grefă venoasă. Dacă nu există flux de la vena distală, în ciuda funcționării anastomozei arteriale, noi vene funcționale vor fi localizate pe deget. Dacă nu pot fi localizate vene, replantarea va fi probabil abandonată.

Tratamentul complicațiilor combinate arterialo-venoase

Dacă atât dificultățile arteriale și venoase sunt întâlnite, un test de permeabilizare secvențial este format pentru a evidenția problema. Se va pune atunci problema continuării ori închiderii amputării. Dacă problema se pune la nivelul anastomozelor atunci vor fi amândouă extirpate și o revizie arterială este efectuată la început, urmată de o revascularizare. Venele funcționale distale pot fi ușor identificate și anastomoza venoasă efectuată. Alt?

VII.2. Complicațiile postoperatorii

Complicațiile postoperatorii in primele 24-48 ore continuă să aibă la origine cauze vasculare, dar sunt legate de asemenea și de viabilitatea pielii. 179 În funcție de momentul apariției lor pot fi clasificate în complicații imediate și complicații tardive.

Complicațiile imediate sunt:

locale:

sdr. de ischemie acută periferică;

hemoragia secundară precoce;

edemul regional masiv;

infecția;

sistemice:

hipovolemia;

IRA secundară sdr. de strivire;

embolia grasă;

complicații legate de anestezia generală;

Complicațiile tardive sunt:

redoarea articulară;

tulburările de consolidare osoasă;

necroza avasculară; 1

V.2.2. Complicațiile imediate locale

In primele doua saptamani local pot aparea complicatii vasculare cum ar fi

Sindromul de ischemie acută periferică cunoaște două cauze principale:

tromboza tranșei de anastomoză;

vasospasmul.

Tromboza tranșei de anastomoză este consecința:

debridării insuficiente;

tehnicilor de anastomoză defectuoase;

prezenței unui hematom compresiv;

infecției;

vasospasmului prelungit.

Vasospasmul este consecința:

durerii;

frigului;

inflamației;

hipovolemiei;

poziției vicioase a membrului replantat.

Clinic, sindromul de ischemie acută periferică se manifestă prin:

paloarea și răcirea progresivă a segmentului replantat;

diminuarea până la dispariție a pulsului capilar;

progresiv, paloarea este înlocuită de cianoză;

edem important al membrului replantat.

Faza leziunilor ireversibile, caracterizată clinic prin cianoză extremă, edem important, evoluție rapidă spre gangrena umedă (flictene cutanate, lichefierea maselor musculare) nu mai are valoare diagnostică din punctul de vedere al recuperării membrului replantat, ci constituie indicație de amputație terapeutică.

Tratament:

poziționare adecvată;

reechilibrarea temperaturii locale;

administrare de antispastice și anticoagulante;

după 30 min. de la aplicarea acestor măsuri, dacă starea locală nu s-a ameliorat, se reintervine chirurgical, pentru revizuirea anastomozelor.

V.2.2.2. Hemoragia secundară precoce – au ca si cauze fie formarea unei brese la nivelul peretelui vascular sau la nivelul anastomozei , administrarea ncontrolata de heparina, sau hemostaza ineficienta.Atitudinea în fața acestei complicații trebuie să fie promptă și adecvată cauzei:

reintervenție pentru controlul suturilor vasculare;

suprimarea anticoagulantelor.

reintervenție pentru controlul hemostazei;

V.2.2.3. Edemul localizat masiv

Edemul postoperator reprezintă răspunsul normal al țesutului la traume. Apare de obicei in replantarile majore cand este afectata circulatia limfatica si intoarcerea venoasa.118 Se menține aproximativ 3 zile și nu este asociat cu alte semne și simptome. Poate fi prevenit prin menținerea poziției elevate a membrului replantat.

Cauzele edemului sever, compresiv sunt:

1. staza venoasă secundară:

compresiei;

spasmului, trombozei sau torsiunii vaselor anastomozate;

insuficienței venoase.

2. infecția secundară debridării și excizie insuficiente.

3. hematom compresiv.

4. obstrucția drenajului limfatic.

Profilaxie:

raportul de anastomoză artere vene să fie 1:2, 1:3

hemostază riguroasă;

fasciotomie;

drenaj;

Tratament:

1. poziția elevată a membrului replantat;

2. masajul în sens centripet al porțiunii distale a segmentului replantat;

3. se reintervine chirurgical, practicându-se:

fasciotomie în sdr. de compartiment;

evacuare hematom, hemostază;

dilatații mecanice în caz de vasospasm;

trombectomie;

excizii până în țesut sănătos.

4. reanastomozare vasculară cu sau fără rezecție vasculară;

5. desfacerea suturii tegumentare tensionate.

V.2.2.4. Infecția – desi exista tratament antibiotic nu este exclus ca infectia sa apara in segmentul amputat, datorita contaminarii primare mari, prelungirea operației precum și expunerea îndelungată a suprafeței traumatizate;hemostază defectuoasă;lipsa drenajului adecvat;lipsa unei toalete chimice corespunzătoare; debridare și excizie defectuoase ale țesuturilor compromise; intervenția chirurgicală survine la un interval de timp mare sau când preexistă o infecție.

Tratamentul – chirurgical: debridare; excizia țesuturilor necrozate;toaleta chimică.

– antibioterapie:

se începe cu un antibiotic sau o asociație de antibiotice cu spectru larg (de ex. Cefalotină – Gentamicină – Metronidazol);

după obținerea rezultatului antibogramei se face antibioterapie țintită;

antibioticele să fie bactericide;

antibioticele să aibă efecte secundare cât mai reduse și o bună toleranță generală

V.2.1. Complicațiile imediate sistemice

De obicei complicatiile precoce sistemice apar in amputatiile majore prin pierderi mari de sange cm ar fi:

Hipovolemia

Scăderea importantă a volumului sangvin determinată de sângerări abundente intra și postoperatorii, vasoconstricție periferică exagerată, stop cardiac poate conduce la șoc hipovolemic, manifestat clinic prin:

prăbușirea TA sub 90 mmHg;

puls filiform sau absent;

tegumente și mucoase uscate;

paloare;

extremități reci;

polipnee;

scăderea presiunii venoase centrale;

oligoanurie (debit urinar sub 20 ml/oră).

Pentru restabilirea volumului sangvin după replantare se folosește în special sânge proaspăt, evitându-se soluțiile cristaloide și macromoleculare. Vasopresoarele sunt contraindicate.

IRA secundară sindromului de strivire

Sindromul de strivire reprezintă o formă particulară de șoc ce evoluează în două etape:

I. Etapa de strivire care trebuie să dureze în medie 8-10 ore pentru a apare leziunile musculare ce declanșează cascada sindromului. Rapiditatea instalării și severitatea manifestărilor clinice sunt proporționale cu masele musculare lezate.

II. Etapa de decompresiune începe în momentul îndepărtării compresiunii și se caracterizează prin succesiunea a trei faze:

l. faza de edem: se instalează la câteva ore de la degajarea accidentatului, constând în apariția la nivelul membrului respectiv a unui edem masiv, dur, puțin elastic. Morfopatologic, edemul se caracterizează prin infiltrarea țesutului conjunctiv subcutanat, a interstițiilor și fibrelor musculare, pe care le disociază. Fiziopatologic, edemul se instalează în urma revascularizării rapide a membrului afectat în condițiile unei permeabilități vasculare crescute indusă de substanțele vasoactive eliberate ca urmare a anaerobiozei prelungite. Edemul durează aproximativ 4-5 zile și dacă se intervine terapeutic în această fază se resoarbe lent.

2. faza de șoc: debutează odată cu constituirea edemelor. La instalarea șocului concură atât hemoragia cât și stagnarea unei părți importante din masa circulantă în zona de edem.

3. faza anurică, de IRA, se instalează treptat, prin scăderea progresivă a diurezei, pe parcursul a 2-3 zile. In patogenia acestei faze sunt implicate:

hipovolemia;

afectarea renală până ;

embolia grasă;

plămânul de șoc;

sângerarea postoperatorie.

Examenul funcțiilor vitale: TA, puls, frecvență respiratorie, temperatura corporală, starea de conștientă, se efectuează la început din 2 în 2 ore, până când starea pacientului devine stabilă.

Examenul regional se ghidează după următoarele principii:

Protecția și menținerea circulației sangvine în replantări după amputații traumatice:

prevenirea compresiei țesuturilor replantate;

prevenirea torsionării și tensionării pediculilor vasculari;

drenajul local;

menținerea permanentă a poziției elevate;

pansament voluminos și lejer;

imobilizare pe atela gipsata în poziție funcțională;

Monitorizarea postoperatorie se realizează clinic, prin examinarea la fiecare oră a:

temperaturii locale. După recuperarea postoperatorie, temperatura normală este egală cu cea din zonele sănătoase. O temperatură locală mai mică cu peste trei grade comparativ cu zonele adiacente indică insuficiența circulatorie.

colapsului vascular inițial;

diurezei – se poate produce blocarea tubilor uriniferi prin mioglobina și produșii de liză musculară deversați în circulație în cursul fazei de compresiune.

Tratamentul sdr. de strivire are ca obiective:

1. tratamentul stării de șoc:

refacerea volumului circulant prin administrare de soluții cristaloide și macromoleculare; transfuzia sangvină este contraindicată datorită hemoconcentrației;

administrare de spasmolitice pentru a suprima vasospasmul;

administrare de antihistaminic pentru a diminua permeabilitatea capilară patologic crescută.

2. tratamentul leziunilor musculare:

excizia largă a maselor musculare devitalizate;

debridarea;

evacuarea hematoamelor;

lavajul și drenajul plăgilor.

3. tratamentul IRA:

odată instalată IRA, pacientul are indicație de epurare extrarenală.

Embolia grasă

Apare la marii traumatizați (polifracturi) prin antrenarea unor particule de grăsime într-un segment arterial lezat. Emboliile cu sediul în creier sau plămâni au un tablou clinic zgomotos (AVC respectiv IRA) putând evolua rapid spre exitus. Majoritatea cazurilor au însă o simptomatologie frustă, rămânând frecvent nediagnosticate. Imobilzarea precoce și adecvată a fracturilor constituie o măsură preventivă valoroasă.

Complicații legate de anestezia generală

În faza de inducție: evenimente legate de hiperreflectivitatea vagală (laringospasm, bronhospasm, hipersalivație, bradicardie, stop cardiac, apnee, hipotensiune arterială).

În faza de menținere a AG: hipoxie și hipercapnie prin malventilație, inundație traheobroșică, hipo sau hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, pneumotorax, hipertermie malignă.

În faza de trezire: hipoxia de difuziune, spasmul glotic, frisonul, recurarizarea, apneea prelungită.

V.2.3. Complicațiile tardive

In general complicatiile tardive apar dupa 3-4 luni si sunt de obicei locale..Mai pot aparea si alte complicatii cum ar fi

Redoarea articulară Eeste o sechelă comună a fracturilor cu blocarea articulatiilor in diferite pozitii si are mai multe cauze:

– Adeziunile periarticulare

Orice leziune traumatică este urmată de rupturi capilare și revărsate hemoragice care infiltrează mușchii și ligamentele la nivelul leziunii, coborând apoi datorită gravitației, în regiunile declive ale membrului. În mod normal, circulația lichidelor interstițiale este condiționată de mișcarea mușchilor și articulațiilor. Când membrul este imobilizat, acestea se acumulează, ducând la depozitarea de fibrină în țesuturi, în special periarticular, și dacă imobilizarea este de lungă durată fibrina se va organiza transformându-se în țesut fibros. Incidența și severitatea pot fi reduse prin mobilizarea pasivă și activă precoce a membrului replantat.

– Aderențele musculare

Survin după leziuni care provoacă mari distrugeri musculare. Hematomul format la nivelul rupturii musculare, în momentul organizării sale solidarizează strâns mușchii și oasele în țesut fibros, limitând mișcările în articulația vecină. Mobilizarea manuală forțată este contraindicată, putând duce la ruptură sau dezinserție musculară. Tratamentul este chirurgical și constă în eliberarea mușchiului și tendoanelor din masa de țesut fibros cu mobilizarea precoce a membrului respectiv.

De cele mai multe ori redorile articulare necesita corectii prin capsulotomie, artroplastie. Tenoliza este cea mai frecventa interventie in repararea secundara a aparitiei blocarii tendoanelor flexoare si extensoare.

Tulburări de consolidare osoasă

Întârzierea consolidării

Uneori, procesul de cosolidare evoluează mai lent. Fractura rămâne mobilă după intervalul de timp obișnuit necesar consolidării. Pe radiografie se observă os nou în cantitate scăzută, fragmentele se găsesc în raport normal, iar capetele osoase nu sunt sudate. Se continuă imobilizarea.

Pseudartroza (neconsolidarea)

Este prezentă când fragmentele osoase sunt unite printr-un țesut fibros puternic, iar capetele sunt sclerozate. Consolidarea nu va avea loc niciodată spontan oricât ar continua imobilizrea. Se rezolvă chirurgical.

Calus vicios

Fragmentele se consolidează în poziție vicioasă, de obicei prin angularea sau încălecarea capetelor osoase, compromițând funcția normală a membrului replantat. Se rezolvă chirurgical.

Necroza avasculară

Este vorba de necroza unei porțiuni a osului, consecința aportului sangvin deficitar. Diagnosticul radiologic este tardiv (opacitate crescută).

Complicații nervoase

Acestea sunt legate direct de leziunea primară și modul în care aceasta a fost abordată. Raportul operativ inițial trebuie revăzut cu atenție. Dacă se impune necesitatea unei grefe, nervul normal este identificat proximal și distal față de situl de amputare, apoi este secționat și se inseră o grefă. Dacă nervii au fost reparati primar, persoana în cauză este obligată să aștepte între 6 și 9 luni pentru a-și recăpăta sensibilitatea protectivă și tactilă. În majoritatea cazurilor de replantare se obține sensibilitatea protectivă cu o discriminare variabilă de aproximativ 2 puncte. Recuperarea senzorială finală poate întârzia până la 2-3 ani de la replantare.

Cea mai frecventa complicatie tardiva este intoleranta la frig. 18 De multe ori pacientii pana la recapatarea sensibilitatii pot prezenta degeraturi sau arsuri la nivelul segmentului replantat

Hiperestezia cauzează rareori probleme în replantările digitale. Dezvoltarea unor nevroame poate cauza dureri severe. În anumite cazuri de replantări de degete, acestea vor avea aspectul lucitor lipsit de cute al degetului simpatectomizat. În aceste cazuri, sensibilitatea de protecție dar nu cea tactilă poate fi prezentă.

VIII – EVALUAREA RECUPERĂRII FUNCȚIONALE

Recuperarea postoperatorie este un proces complex ce presupune conlucrarea stânsă între chirurg, terapeutul ocupațional si psihoterapeut, vizând recuperarea funcțională și psihosocială a pacientului.

Terapia pacientului incepe din momentul accidentului si dureaza o perioada indelungata de timp. Este necesara efectuarea controalelor periodice in scopul identificarii problemelor ce apar, si stabilirea programului de recuperare.

Intr-o amputatie completa este bine sa se repare primar toate elementele : osul, tendoanele, vasele, nervii si tegumentul.Repararea secundara duce la o intarziere a programului de recuperare.

Tratamentul de recuperare este inceput de la spital si continuat la domiciliu. El consta in 3 etape de evolutie:

1.Perioada acuta – saptamana 1-8.

In acesta perioada tesuturile sunt supuse procesului de vindecare. Inca din prima saptamana atat pacientul cat si familia este instruit de catre chirurg si fizioterapeut de tratamentul de recuperare care se va intinde pe o perioada lunga.

In saptamanile 2-4 .

Vindecarea partilor moi si a sistemului vascular este realizata la sfarsitul celei de-a 4 saptamana. In aceasta perioada se folosesc diferite tehnici aditionale cum ar fi :

Imobilizarea 133 – pune in repaus si mentine in pozitie de functie tendoanele,vasele si nervii. Ajuta la vindecarea focarelor de fractura si a tegumentului. Pozitia de imobilizare pe atela este extensie si supinatie ARC, flexie AMF, usoara flexie AIFP, AIFD.

Mobilizarea precoce 130,131 – este o mobilizare pasiva tinandu-se cont de tondoanele reparate, vasele si nervii. Ajuta la mentinerea mobilitatii articulatiilor vecine care pot fi miscate. Astfel articulatiile neimplicate umarul,cotul – pot fi mobilizate la maxim. Pentru degete flexia unei articulatii se face concomitent cu extensia celor adiacente.94 Este valabil si pentru miscarile de extensie.

In saptamanile 4-8

Procesul de vindecare continua, sistemul vascular este stabil, circulatia colaterala este in dezvoltare. Replantarile primare sunt vindecate iar pentru cele deschise se foloseste grefe de piele (PPLD) in vederea grabirii vindecarii. Tendoanele sunt mobilizate pasiv si activ.

Mobilitatea pasiva111 – este importanta sa o obtinem in totalitate inainte de initierea mobilitatii active.

Mobilitatea activa 48 – de la inceputul primei luni pacientul este instruit in a realiza miscari de flexie – extensie a degetelor replantate ajutate cu mana sanatoasa. Incepand cu luna a doua se initiaza miscarile musculaturii intrinseci, blocand flexorii si extensorii. In saptamanine 6-8 pacientul trebue sa poata scrie sa poata efectua pensele digitale. Pacientul este instruit in realizarea tuturor miscarilor pe care trebuie sa le efectueze si la domiciliu.

Sensibilitatea- intrucat pacientul foloseste mana la tratamentul de recuperare cat si la activitatile zilnice terapistul trebuie sa creasca forta si sensibilitatea manii. Este necesara supravegherea permanenta a manii replantate in vederea observarii zonelor de roseata care indica o frecare sau o presiune la acel nivel. Utilizarea manii in permanenta poate fi insotita de pericole cum ar fi arsura,digeratura deoarece pacientul nu simte durerea. Acestea pot fi o noua poarta de intrare pentru infectii.

Edemul – este indicat ca pacientul sa tina mana in pozitie elevata in vederea scaderii edemului. Daca edemul persista atunci se pot folosi fese elastice si practicarea masajului retrograd.

Ingrigiri tegumentare – din momentul vindecarii tegumentare pansamentul este eliminat. Dupa toaleta riguroasa locala cu indepartarea tuturor crustelor de la nivelul cicatricilor se folosesc unguente locale care au ca scop influentarea sintezei de colagen.

Imobilizarea 60 – are ca scop vindecarea osoasa. Daca se dezvolta contracturi articulare se folosesc imobilizari de corectie.

2.Perioada subacuta – saptamanile 8- 16.

Dupa 2 luni este considerata perioada in care toate tesuturile sunt vindecate. Vindecarea osoasa este observata atat clinic cat si radiologic, va fi suprimat materialul de osteosinteza. Nervii si tendoanele nu mai necesita a fi tinute in pozitie de relaxare.

Mobilitatea activa si pasiva – dupa suprimarea materialelor de osteosinteza se incepe mobilizarea tuturor articulatiilor ce au fost imobilizate.

Miscarile pasive cresc extensibilitatea muschilor si sunt initiate in toate articuatiile pentru a scadea contracturile articulare. Inaite de initierea miscarilor pasive pacientul este instruit sa foloseasca aplicatii calde care permite o mai buna extensibilitate a tesuturilor si un confort satisfacator.

Replantarile transarticulare pot crea redori dureroase si miscarile au amplitudine scazuta.

Miscarile active si pasive sunt efectuate continu, mai accentuat la nivelul articulatiilor mobilizate.84 In amputatiile majore recuperarea maselor musculare este inceata cand amputatia este proximal de locul in care se desprind ramurile motorii. Afectarea este severa si la nivelul muschilor manii.Cand se evaluiaza regenerarea nervoasa se indica pacientului sa folosesasca muschiul presupus a fi reinervat.

In amputatiile majore recuperarea maselor musculare este inceata cand amputatia este proximal de locul in care se desprind ramurile motorii. Afectarea este severa si la nivelul muschilor manii.Cand se evaluiaza regenerarea nervoasa se indica pacientului sa folosesasca muschiul presupus a fi reinervat.

Incepand cu luna a treia cu ajutorul terapistului se introduce terapia ocupationala.Ea reproduce conditiile si forta de munca a pacientului.

Sensibilitatea – se monitorizeaza prin semnul Tinel. In aceasta perioada incepe sa progreseze spre portiunea distala. Evaluarea sensibilitatii se poate realiza cand pacientul descrie aparitia unei parestezii sau hipoesteziii in portiunea distal de zona reparata. Pacientii cooperanti vor putea percepe modificarile de sensibilitate pe masura ce invata sa intrepreteze senzatile senzitive.

Edemul – in aceasta perioada edemul poate fi monitorizat prin diferite metode. Daca pacientul creste progresiv activitatea, sistemul intern de pompare duce la scaderea edemului si astfel el va depinde mai putin de tehnicile externe de reducerea edemului. Pe parcursul zilei miscarile active vor duce la o scadere a edemului,iar pe timp de noapte se vor volosi dispozitive compresive.

Ingrijirile tegumentare – in aceasta perioada rata de vindecare este in raport direct cu tipul de traumatism. In timpul perioadei de maturizare a cicatricei scopul este de a preveni aparitia cicatricilor hipertrofice. Pacientul va utiliza un conformator de silastic aplicat in zona cicatriciala care va influenta asupra noii sinteze de colagen.In urma prelucrarii cictricile rosii, bombate vor deveni plate ,roz. Pacientul este instruit pentru fectuarea masajului la nivelul cicatricii in vederea desprinderii tegumentului de tesuturile subiacente. Tegumentul aderent la tesuturile subiacente devine mobil odata cu initierea tratamentului de recuperare.

Imobilizarea – din momentul vindecarii osoase se suprima. Dupa extragerea broselor K. pe perioada exercitiilor se foloseste o atela dinamica.54 Daca au aparut contracturi articulare este nevoie de imobilizare. Degetele trebuiesc mobilizate atat pasiv cat si activ pana se obtine un platou in evolutie iar apoi se imobilizeaza articulatiile. Articulatiile nu se mobilizeaza in exces deoarece pot determina dureri si instabilitate. Imobilizarea prelungita duce la cresterea extensibilitatii tendoanelor. Astfel atela se va monta cu degetele in extensie pentru intarirea complexului musculotendinos extensor. Aceasta pozitie grabeste maturarea cicatriciei, se va face intr-o pozitie optima cu o lungime corespunzatoare a tendonului. Important este sa fie aplicata pe perioada nocturna ~6-8 ore. Alelele se modifica cand se obtine un grad de mobilitate.

3.Perioada tardiva(cronica)

Incepand cu luna a 5 ,procesul de vindecare a tuturor structurilor este considerat finalizat. Programul de recuperare se adapteaza la nevoile personale si de munca ale pacientului. Se creste gradele de mobilitate si forta in miscarile degetelor. Sensibilitatea senzitiva evoluiaza. Contoalele periodice pot stabili necesitatea interventiilor secundare. Daca tratamentul secundar este necesitant ( tenolize, grefe de tendoane etc.) se va stabili un nou tratament de recuperare.

Obiectivele interventiei de replantare

Obiectivele intervenției de replantare sunt: supraviețuirea segmentului replantat și recuperarea sa funcțională.

Șansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare, osoase, musculare și nervoase.

Recuperarea funcționala se materializează prin recuperarea motorie, circulație adecvată cu buna toleranță la frig și bună sensibilitate.

Regenerarea nervoasă tinde să fie mai bună la pacienții sub 35 de ani. Diferite parți ale mâinii au cerințe variate: policele si indexul necesită o buna sensibilitate și stabilitate, celelalte degete necesitând mobilitate și forță, funcția lor senzitivă fiind mai redusă. Necesitatile pacienților sunt de asemenea diferite, unii au nevoie de stabilitate, in timp ce alții de mobilitate.

Factorul folosit pentru aprecierea recuperării sensibilității este discriminarea tactilă epicritică. Se atinge pacientul care privește în altă direcție în două puncte aflate la diferite distanțe.Normal, subiecții pot discrimina punctele situate la distanta de . Pentru a putea vorbi de o bună recuperare a sensibilitatii tactile fine in cazul replantărilor, distanța dintre cele doua puncte trebuie să fie de maxim 10mm. Un scor acceptabil este de 10-. Recuperarea sensibilității de protecție (aceea de a percepe atingerea si temperatura) este de asemenea considerată ca un rezultat acceptabil al replantării. 1

EVALUARE RECUPERARE

Recuperarea senzitiva.

Variatele tipuri de sensibilitatesunt percepute de corpusculii senzitivi diferiti,inervati de fibre nervoase cu caracteristici morfologice si electrofiziologice diferite.

Ordinea in care sunt recuperate variatele tipuri de sensibilitate depinde de viteza de crestere si maturare axonalasi de usirinta sau dificultatea cu care axonii regenerati stabilesc un nou contact cu receptorii periferici.

Secventa revenirii sensibilitatii este aceasi la toti pacientii, indiferent de nervul lezat. Cel mai precoce apare sensibilitatea termica si dureroasa, ce se realizeaza prin fibre amielinice si slab mielinizate. Ulterior apare sensibilitatea tactila in mai multe trepte:

prima revine sensibilitatea vibratorie la joasa frecventa (30 Hz)

la scurt timp apare sensibilitatea tactila la stimuli in miscare apoi cea la presiune constanta.

ultima apare sensibilitatea la stimuli vibratorii cu frecventa inalta (> 256hz)

Cunoasterea acestei secvente de reinervare este importanta, deoarece masurile de reeducare senzitiva sunt adaptate stadiului evolutiv. Stamate

Principala si cea mai sigura modalitate de aprecierea reinervarii senzitive o constituie examenul clinic.

Exista cateva modalitati de apriciere a recuperarii senzitive.

Determinarea cantitativa a valorilor prag de stimulare se poate realiza cu ajutorul testului nylon-monofilament Semmes – Weinstein sau a dispozitivului “ Pressure Specifying Discriminator” pentru complexe fibra –receptor cu adaptare lenta si respectiv cu ajutorul vibrometrului pentru complexele cu adaptare rapida. Aceste determinari au avantajul de a fi mai sensibile, dar necesita o dotare suplimentara. Stamate

In 1954 Seddon a facut distinctia intre recuperarea senzitiva , cu evaluarea tuturor tulpinilor de sensibilitate definita de neurologi si recuperarea functionala , tradusa prin gradul de integrare functionala a manii, evaluata de chirurgii plasticieni.

Testul Seddon – stereognozia are urmatoarele valori normale:

2- la pulpa degetelor

6-8 mmla nivelul palmei

8-10 mmpe fata dorsala a manii

12- lipseste sensibilitatea discriminativa.

Moberg distinge trei niveluri de sensibilitate utila a manii, care in ordinea descrescatoare sunt:

gnozia tactila , necesara prizei de precizie

sensibilitatea necesara prizei grosiere

sensibilitatea de protectie cutanata, necesara evitarii leziunilor manii

Cea mai folosita este clasificarea de baza careia sta testul de discriminare intre doua puncte Weber. Gnozia tactila este posibila numai daca pragul discriminativ este sub 12-. Testul de prindere ( Moberg – “pick-up test) in aceste cazuri indica o buna precizie a manii.

Testul de ninhidrina (Moberg) , util in diagnosticul de leziune nervoasa, are o semnificatie modesta in aprecierea reinervarii,deoarece nu exista intotdeauna un paralelism intre reinervarea vegetativa si cea senzoriala.

Cand pragul discriminativ Weber este peste dar sub 30- este posibila priza grosiera, dar testul Moberg indica inabilitatea manii de a prinde obiectele mici.

Sensibilitatea de protectie este afirmata pe baza relatarilor pacientului.Stamate

Alte teste ce se efectuiaza in determinarea sensibilitatii:

sensibilitatea dureroasa se evaluiaza prin testil inteparii cu acul

sensibilitatea termica se apreciaza cu doua eprubete cu apa calda 400 sau 100

sensibilitatea vibratila – vibratii la 30 Hz -256 Hz si evaluiaza cantitativ regenerarea nervoasa.

Obiectivarea reinervarii se realizeaza prin semnul Tinel – se percuta traectul nervului cu un instrument subtire si apare o senzatie de fulgeratura. Testul se pozitiveaza la trei saptamani.

Reeducarea senzitiva

Impulsurile senzitive primite de la receptorii periferici sunt prelucrate la nivelul somatocortexului rezultand senzatii. Reeducarea senzitiva se adreseaza senzatiilor si are ca scop interpretarea cat mai corecta a impulsurilor aferente.

Reeducarea senzitiva 174 este initiata de catre chirurg in timpul evaluarilor postoperatorii,explicandu-i pacientului necesitatea si importanta acesteia in vederea imbunatatirii rezultatului final. Pe baza gradului de recuperare senzitiva ,chirurgul adapteaza programul de stadiul evolutiv.Pacientul este instruit sa faca singur minim trei sedinte de reeducare a cate 5-10 minute pe zi. In prima faza pacientul revine la control la 3-4 saptamani,iar in faza a doua la 6-8 saptamani.

Programul de reeducare senzitiva se realizeazain doua etape 39

precoce- sunt prezente doar sensibilitatea tactila si la presiune ;

tardiva – dupa recuperarea sensibilitatii vibratorii la 256Hz.

Recuperarea motorie

Recuperarea motorie se produce in ordinea topografica a reinervarii ,muschii proximali sunt inervati inaintea celor distali.

Sindromul de recuperare motorie cuprinde semne clinice si electromiografice cu aparitie cronologica stadiala.

Primele apar semnele electromiografice, traduse prin disparitia progresiva a undelor de fibrilatie si aparitia undelor M. Normalizarea activitatii electrice musculare este insa obtinuta dupa recuperarea functionala completa.

Deasemeni electromiografia apreciaza gradul de atrofie musculara prin amplitudinea undelor M, precum si a stadiului reinervarii prin intensitatea fenomenului de recrutare.

Semnele clinice de reinervare apar dupa cele electrice in urmatoarea ordine:

revenirea sensibilitatii la presiune

contractia palpabila sau vizibila

contractii insuficiente pentru a mobiliza articulatiile.

Aprecierea recuperarii motorii se face prin metode clinice sau EMG,principalul criteriu ramane cel clinic tradus prin abilitatea pacientului de a folosi musculatura reinervata.

Aprecierea rezultatului unei replantări se face în raport cu capacitatea de reîntoarcere a pacientului la meseria anterioară.

Pentru a putea compara gradele de recuperare,Medical Research Council a stabilit criterii de evaluare sigure si reproductibile pentru evaluarea rezultatelor in replantari.

Aprecierea rezultatului se face pe criteriile internaționale de evaluare a recuperării motorii, senzitive, neurovegetative și anume trebuie să se înscrie în parametrii M5-M4/S3+S4.(1,5,8)

MOTOR

M0 – absenta contractiilor

M1 – contractii posibile dar fara forta

M2 – contractii posibile contra gravitatiei

M3 – contractii posibile contra unei rezistente slabe

M4 – contractii posibile pentru toti muschii.

SENZITIV

S0 – anestezie sau disestezie nonprotective

S1 – Weber >

S2 – Weber <

S3 – Weber <

S4 – Weber <

Chen clasifica rezultatele in replantari astfel in 4 grade in functie de urmatorii parametri:

Gradul I:

abilitatea de a practica profesiunea inițială;

mișcări articulare în limita de 60%;

recuperare foarte bună a sensibilității cu toleranța normală la frig;

forța musculară de gradul 4-5 pe scala cu 5 grade.

Gradul II:

abilitatea de a efectua activități apropiate de profesiunea inițială;

mișcări articulare de aproximativ 40%;

sensibilitate bună cu intoleranța moderată la rece;

forța musculară de gradul 3-4.

Gradul III:

independența în activitatea cotidiană;

mobilitate articulară de 30%;

sensibilitate de protecție prezentă;

forța musculară de gradul 3.

Gradul IV:

supraviețuire tisulară fără funcție.

Calitatea recuperării funcționale este influențată de oportunitatea deciziilor intraoperatorii și de calitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importanți ce influentează recuperarea rămân, nivelul amputatiei și mecanismul prin care s-a produs.

VI.1. Recuperarea în funcție de nivelul amputației

Amputațiile digitale

Restaurarea funcțiilor degetelor replantate este în prezent problema principală. Degetele replantate sunt superioare oricarei proteze, dar ca degete funcționale au nevoie de îmbunătățire permanentă. După replantare recuperarea funcțională a degetelor depinde de buna mobilitate articulară și sensibilitatea senzitivă. Nervii digitali sunt nervi senzitivi. Ei sunt ușor de anastomozat și prezintă o bună refacere. Prima percepție recuperată este cea pentru frecvențe joase la stimuli vibratorii de 30 Hz. Curând după aceea sunt percepuți stimulii de atingere în mișcare. Mai târziu este percepută atingerea cu presiune constantă. Ultima se recuperează percepția vibrațiilor cu frecvență înaltă (256 Hz).

Pentru evaluarea functiei tendoanelor reparate in replantari se face functia pasiva si activa a acestora.

Tendoanele flexoare se testeaza astfel:

flexie activa – punmul e in rectitudine,AMF la 900 flexie, pacientul flecteaza degetele si se masoara distanta pulpa – pliu palmar distal pentru degete II-III,si pliu palmar proximal pentru degete IV-V.

extensia pasiva – ARC extensie la 450 si se masoara deficitul de extensie ,AIFP,si AIFD.

Tendoanele extensoare se testeaza astfel:

flexia pasiva – cu pumnul in rectitudine si se face flexia pasiva a AMF si se masoara distanta pulpa-pliu palmar proximal si distal pentru degetele II-V.

-extensia activa – ARC extensie la 450, se masoara deficitul de extensie activa a degetelor.

Aceste teste nu se aplica tendoanelor flexoare in zona I, si extensoarelor in zona I-II.

Se aplica tendoanelor flexoare in zona II si extensoarelor in zona III-IV.

Problemele articulațiilor se încadrează în 2 mari categorii: articulații falango-metacarpiene care au fost artrozate primar și articulații interfalangiene proximale cu grad limitat de mișcare. O articulație falango-metacapiană fuzionată asociată cu o funcționalitate alterată a tendonului reprezintă un handicap major. Inserția unor dispozitive de spațiere silastice poate fi încercată după 6 luni dar trebuie executată cu mare atenție. O articulație interfalangeală proximală rigidă este cauzată adesea de o cicatrizare difuză ce incorporează benzile laterale și ligamentele articulare. Fizioterapia riguroasă și atelajul dinamic pot adesea să ajute dar necesită o urmărire ulterioară îndeaproape supravegheată și raportată. Capsulotomia poate fi necesară.

În general recuperarea funcțională la nivel digital este bună, chiar dacă uneori necesită mai multe intervenții chirurgicale secundare.

Amputațiile transmetacarpiene: Zona IV

Amputațiile realizate printre metacarpiene produc pierderea unui segment multidigital. Handicapul funcțional sever ce rezultă justifică orice încercare de replantare. Cum policele este rareori afectat, scopul principal este restaurarea capacității de apucare grosieră și realizarea unui stâlp stabil de opoziție. Majoritatea acestor leziuni sunt de obicei ablatii prin tăiere ceea ce face replantarea posibilă din punct de vedere tehnic.

Așa cum a fost subliniat de Ikuta recupararea mușchilor intrinseci influențează funționalitatea finală în aceste cazuri. Factorul critic este reprezentat de relația dintre nivelul de amputare și mușchiul intrinsec. În leziunile proximale sunt tehnic dificili de identificat și reparat nervii motori ai mușchilor lombricari și interosoși. În leziunile mai distale se pot repara corpurile și tendoanele mușchilor intrinseci cu rezultate acceptabile. Inițierea timpurie a fizioterapiei și mișcarea activă este obligatorie. Rata de supraviețuire a acestor segmente digitale replantate este de-a dreptul impresionantă. Totuși, restaurarea funcțiilor necesită o perseverență extraordinară atât din partea chirurgului – care trebuie să realizeze reparația primară a tuturor structurilor – dar și din partea pacientului căruia îi revine sarcina de a reabilita părțile salvate.

Amputarea mâinii: Zona V

Dacă tehnic este posibil, o mână amputată trebuie replantată, pentru că protezele mecanice oferă o funcționalitate motorie limitată și nici un fel de funcționalitate senzitivă și senzorială. Majoritatea leziunilor de acest tip sunt amputații de ghilotină ulterioare unor tăieturi cauzate de fierăstraie electrice sau alte instrumente ascuțite. Totuși o mână amputată reprezintă o provocare a tehnicii chirurgului de replantare.

Rezultatele raportate în replantarea mânilor nu au fost așa de bune așa cum ar fi fost de asteptat în cazul unei asemenea leziuni și diametru al vaselor. Supraviețuirea este o problema importantă.

În contrast cu replantările digitale, în replantările de mână infecțiile reprezintă o problemă majoră, mai ales în climaturile calde. Debridarea riguroasă și inițierea timpurie a unui tratament cu antibiotice de spectru larg sunt obligatorii. Recuperarea funcțională este limitată de regenerarea nervoasă și degenerarea mușchilor intrinseci. Separarea completă a tuturor nervilor elimină beneficiul adus de încrucișările anatomice, făcând recuperarea dependentă total de reparațiile nervoase. Datorită componentei mixte senzo-motorie a nervilor, la pacienții mai în vârstă nu se poate obține decât recăpătarea sensibilității protective, discriminare limitată dintre două puncte și o funcționalitate minimă a mușchilor intrinseci cu capacitate moderată de opoziție.

Pierderea mușchilor intrinseci determină o deformare a mâinii în formă de gheară. Această pierdere a funcționalității musculare este probabil cauzată de ischemie și reinervație limitată, și trebuie compensată de mușchii extrinseci, necesitând astfel proceduri reconstructive multiple.

Amputațiile extreme: Zona VI 

O amputație dincolo de articulația radiocarpiană este un evenimnet violent asociat frecvent și cu leziuni sistemice. Pacientul trebuie resuscitat imediat și investigat cu atenție în vederea descoperirii unor posibile leziuni oculte ce pot include traumatisme craniene, organe viscerale perforate, etc.

Cu toate că amputațiile la acest nivel nu ridică probleme din punct de vedere al anastomozelor vasculare, recuperarea funcțională se rezumă la o funcție motorie minimă (mișcări de flexie și extensie, cu forța musculară diminuată) deoarece se impune excizia unor mase musculare. Aceasta este cu atât mai mare cu cât amputația a avut loc mai proximal (segmentul amputat conține o masă mai mare de țesuturi, ce se degradează rapid în timpul ischemiei) și cu cât durata ischemiei este mai lungă. Astfel în amputațiile înalte de antebraț sau braț datorită timpului lung de ischemie caldă se păstrează uneori doar acele grupe musculare care țin de mișcările elementare, sacrificând toate celelalte grupe musculare chiar dacă nu sunt lezate (elementarizarea musculaturii Brunelli în replantările inalte), pentru a concentra volumul sanguin circulant, restabilit prin replantare la nivelul extremității, doar către țesuturile restante.

De asemenea refacerea traiectelor nervoase este mai dificilă, nervii la nivelul antebrațului și brațului fiind nervi micști, refacerea lor cu rezultate bune necesitând neurorafie epiperineurală sau fasciculară.

VI.2. Recuperarea în funcție de mecanismul de producere al amputației

În cazul amputațiilor prin tăiere leziunile se reduc la nivelul transei plăgii, replantarea necesitând excizii minime la nivelul vaselor, nervilor și oaselor. Sutura nervilor și vaselor nu impune tehnici de elongare sau grefe. La nivelul transelor de anastomoza, nu apare tensiune ce ar crește riscul de tromboză la nivelul vaselor și șansele de apariție a nevromului printr-o coaptare incorectă. Nu sunt necesare scurtări osoase importante ce ar influenta funcția motorie.

După traumatisme grave prin strivire sau elongare se produc devitalizări pe suprafețe mari. Se impun scurtări osoase pentru a realiza sutura nervoasă și vasculară, precum și excizii întinse de tendoane, mușchi, vase și nervi. Apar degenerări nervoase, cu pierderea funcțiilor nervilor afectați după replantare datorită leziunilor neidentifecate (de gradul IV și V) primar, care au fost situate la distanță de locul leziunii. Pentru recuperarea nervoasă, se intervine, în aceste cazuri la 2-3 luni, când se realizează grefare (dacă există un deficit mare) folosind homogrefa nervoasă sau venoasă. Recuperarea funcțională finală impune mai multe intervenții chirurgicale și este mai redusă decât în amputațiile prin tăiere, deoarece intervenția de replantare impune scurtări osoase și excizii musculare importante, insotite uneori de imposibilitatea refacerii unor traiecte nervoase.

Corectarea cicatricilor se practică după 6-12 luni de la replantare.

Statisticile arată că aproape toți pacienții care au suferit replantări sunt satisfacuti de rezultatele operației și susțin că ar suporta intervenția din nou.

LASCAR ROSU 1

LASCAR ALB 2

GRIN ED 6 PAG 1585 PART VII CAP 8 – 3

MATES 184 {7} 565 –4

IX . TRATAMENTE SECUNDARE

Operația de replantare nu asigură,de obicei,o mână funcțională.La 1-2 luni de la replantare,se refac prin tehnici microchirurgicale,continuitățile nervilor periferici care au fost ancorați în timpul replantării în etape bine stabilite și se rezolvă diversele deficite osoase și apoi tendinoase,astfel ca,nu mai târziu de 2 ani de la replantare,pacientul să aibă o mână funcțională. Dacă la origine, replantarea urmărea doar supraviețuirea părții amputate și replantate, recent, s-a ajuns la concluzia că membrul replantat, dacă nu are funcție,dacă nu este inervat,nu are valoare,simpla supraviețuire fiind dimpotrivă un balast, o parte de care pacientul trebuie să aibă grijă și nu care să-l servească.

Tratementele secundare pot fi la nivelul tendoanelor flexoare,extensoare,nervilor si osos.

Reconstructia tendoanelor flexoare

La nivelul tendoanelor flexoare pot fi: tenoliza asociata cu capsulotomie anterioara, tenoplastie, reconstructia tendoanelor flexoare.

Tenoliza – este o procedura de salvare a functiei tendoanelor flexoare, ce consta in indepartarea chirurgicala a aderentelor ce se formeaza in jurul locului de reparare tendinoasa. In cazul repararii primare a flexorilor , aceasta interventie nu se realizeaza mai devreme de 3 luni, iar in cazul repararii intarziate cu grefa tendinoasa , tenoliza se va efectua cel mai devreme la 6 luni de la grefare. Acest timp este necesar pentru o vindecare stabila a structurilor reparate, asuplizarea cicatriciilor si remodelarea spontana a aderentelor si tesutului cicatricial in perioada de reabilitare a manii. Antohe

Vor fi excizate cu grija toate aderentele ce limiteaza cursa tendinoasa si se va respecta marginile tendinoase si integritatea scripitilor. Daca scripetii nu sunt inacti sau TF se rupe atunci se va avea in vedere transformarea operatiei in reconstructie tendinoasa stadializata. 65

Uneori pacientii przinta si o blocare in flexie a articulatiilor degetelor. Se va asocia si o capsulotomie anterioara care scade ritmul in recuperarea miscarii tendonului.

Succesul tenolizei consta in mobilizare precoce. 117

Prognosticul tenolizei depinde de calitatea tegumentului de acoperire,supletea articulatiilor, suprafata de aderenta a tendoanelor flexoare si cooperarea pacientului.

Prognostic mai slab au pacientii peste 4 de ani, asocierea cu suturi nervoase,tenoliza tardiva(pste 1 an de la reparare).

Pentru ca tenoliza sa dea un rezultat bun , nu se mai refac alte structuri ce necesita imobilizarea manii.

Tenoplastia – este folosita cand nu se poate repara tendonul prin tenorafie. Deobicei este o metoda de reconstructie secundara a unei leziuni de TFP la nivelul canalului osteofibros. Tenoplastia nu va fi efectuata nici o data in tratamentul chirurgical de urgenta.

Tehnic tenoplastia se realizeaza prin incizii in zig-zag pe fata volara a degetului. TFS este excizat pastrandu-se doar un bont de 1- care adera formand un tendon puternic ce impiedica extensia AIFP si asigura un pat bun pentru glisare a grefei. In portiunea distala a TFP se pastreaza o portiune tendinoasa de ~ pentru a ramforsa insrtia distala a grefei. Restul de tendon TFP va fi sectionat la nivelul originii lombricalului in palma. Capatul distal al grefei este fixat cu fir monofilament nerezorbabil transosos. Portiunea restanta de TFP este fixata deasupra insertiei grefei. Jonctiunea proximala se efectuiaza intre capatul distal al grefei si bontul proximal al TFP distal de originea lombricalului.

Tendoanele folosite frecvent ca grefe tendinoase sunt: palmarul lung, plantarul subtire, extensor lung al degetelor de la picior, flexoarele superficiale.

Lungimea grefei se va aprecia in pozitie de relaxare a manii cu pumnul in pozitie neutra.Degetele vor avea pozitie de semiflexie in cascada crescatoare de .

Imobilizarea postoperator este de 4 saptamani cu ARC in flexie la 350, AMF in flexie 60-700 si AIF in extensie.

Grefa tendinoasa in 2 timpi

Reconstructia tendinoasa in 2 timpi, cu implante tendinoase sintetice se foloseste in anumite circumstante: traumatisme severe, sistemul de scripeti distrus pe o suprafata mare, multiple fracturi cu distrugeri articulare sau defecte tegumentare. 5,164

Distrugerile articulare asociate cu leziuni al nervilor confera un prognostic prost in reconstructia TF. 68

In prima etapa se monteaza implantul tendinos astfel incat diametrul sa fie intre 4-. Implantul se introduce pe sub sistemul de scripeti in canalul osteofibros al degetului dinspre distal spre proximal, de la nivelul degetului in plalma si apoi in regiunea distala a AB. In canal implantul nu trebuie sa intampine rezistenta. Daca scripetii sunt distrusi, atunci in acest stadiu se va reconstrui si scripetii A2 si A4. Jonctiunea distala se fixeaza la bontul restant al TFP de circa ,175 iar portiunea proximala se fixeaza la capatul restant al TFP in portiunea 1/3 distala AB.Postoperator imobilizarea este ARC si AMF in flexie si degetele in extensie. Mobilizarea pasiva se incepe la 3-4 zile, in scopul mentinerii supletii articulatiilor sau recuperarii miscarii in articulatiile cu redori.

Dupa ~ 3 luni, timp in care se va forma o pseudoteaca pe implantul tendinos,se va modela si mentine canalul osteofibros prin miscarile implantului, se va trece la etapa a doua. 176,177

Stadiul II consta in indepartarea implantului si insertia grefei tendinoase. Se practica incizii pe vechea cicatrice,se identifica implantul distal la jonctiunea cu bontul tendinos al TFP respectiv proximal la nivelul antebratului. Grefa tandinoasa poate fi recoltata din palmarul lung sau extensor comun de degete picior. Implantul de silicon va fi folosit ca conductor care va introduce grefa in canalul osteofibros dinspre proximal spre distal. Grefa va fi fixata proximal la nivelul antebratului pe un singur tendon motor sau pe motor comun degete II-V si distal cu bontul de TFP. Lungimea grefei trebuie sa respecte pozitia fiziologica a degetelor in repaus.

Postoperator imobilizarea se face: extensie ARC si AMF in usoara flexie. Mobilitatea pasiva este rapid initiata, iar la 12-14 zile se initiaza miscari active de extensie si pasive de flexie.

Pentru a obtine rezultate bune pacientul trebuie informat, iar chirurgul va stabili oportunitatea fiecarei interventii chirurgicale si va evalua starea pacientului postopoerator pentru a stabili programul de recuperare.

Reconstructia aponevrozei extensoare

Leziunea extensorilor la nivelul AIFP ( deformare in butoniera)

Leziunea114 bandeletei centrale a aponevrozei extensoare la nivelul AIFP si migrarea volara a bandeletelor laterale determina deformnare in butoniera64 cu pierderea extensiei din AIFP si hiperextensie compensatorie din AIFD.

Tratamentul acestei leziuni are ca scop repararea bandeletei centrale si celei laterale. Pentru repararea acestul tip de leziune exista mai multe tipuri de tratament. Leziunile cu deschidere articulara95 au ca scop prevenirea infectiei. Se va practica TCP si administrare de antibioterapie.AIFP se va imobiliza cu o brosa oblica iar tipul de sutura si imobilizarea este diferita de la autor la autor.Astfel Snow foloseste un lambou retrograd luat din bandeleta centrala si aplicat peste sutura ce uneste capetele tendonului central. Locul donor al lamboului va fi inchis primar iar imobilizarea se va pastra 3 saptamani. Mc Ferlane si Hampole repara tendonul cu sutura in opt si imobilizare3 saptamani. Eliot sutureaza cu puncte intrerupte si imobilizare pe atela 5 saptamani. Sakellarides repara si elementele articulare imobilizand 5-6 saptamani.

Deget in ciocan

Pierderea continuitatii bandeletelor laterale reunite la nivelul AIFD determina o deformare in flexie caracteristica – degetului in ciocan. 64

AIFD ia variate grade de flexie, pacientul nu poate extinde activ F3, extensia fiind prezenta. In acest caz scopul tratamentului este sa se restabileasca continuitatea tendonului.

Tratamentul consta in fixare in extenxie AIFD cu brosa centromedulara sau oblica ,si AIFP in flexie, si tenorafie cu fire intrerupte.185 Intrucat brosa se fixeaza in capul lui F2 Watson- Jones a demonstrat ca apar redori articulare.

Mason a precticat sutura directa a tendonului insa rezultatele au fost slabe intrucat tendonul extensor este subtire si nerezistent.

Complicatiile pot sa apara atat in tratamentul conservator cat si in cel chirurgical.

In tratamentul conservator imobilizarea88 pe atele poate duce la aparitia diferitelor leziuni tegumentare, iar in tratamentul chirurgical poate aparea infectia,deformarea unghiei, fixare incorecta cu destabilizarea articulatiei.100

Repararea osoasa secundara

Cele mai fracvente complicatii ce pot aparea sunt: pseodartroza, malrotatie, angulare volara sau laterala, pierderea mobilitatii, scurtarea.

Pseodartroza la nivelul degetelor se trateaza astfel: se excizeaza zonele care nu au consolidat si se practica o noua osteosinteza cu placa cu surub. Placa cu surub confera o stabilitate mai buna pentru capetele osoase.

Malrotatia este rara, apare deobicei in fracturile oblice, si se trateaza prin osteotomie de corectie.62 Gradele mici de malrotatie care nu dau dureri atriculare sunt acceptate de multe ori de pacient.

Angularea laterala cat si cea volara care este mai frecventa la nivel de F1 se trataeaza deasemeni prin osteotomie si se fifeaza cu placa cu suruburi.63

Pierderea mobilitatii apare deobicei in urma imobilizarii prelungite pe atele gipsate, sau pot aparea in urma unor contracturi apsulare sau aderente tendinoase care se formeaza. Tratamentul consta in tenoliza si capsulotomie.

Scurtarea osoasa este rar tratata datorita riscului operator, dar poate fi corectata lungimea prin folosirea grefei osoase.

Infectiile sunt foarte rare.

In cazul afectiunilor ireparabile la nivel AIFP,AIFD, se va practica rezectie si artrodeza. Astfel se va rezeca cartilajul articular sau capetele osoase la unghiul dorit si se vor fixa cu brose K. si fir transosos. Unghiul la care se efectuiaza artrodeza este de 200 si creste usor spre bordul ulnar al dgetului. Rezectia osoasa duce la scurtarea degetului cea ce impune o scurtate a tendonului extensor prin plicaturare. In cazul scurtarii tendonului imobilizarea se va pastra 4 saptamani.

Contracturile articulare se datoreaza fie lezarii directe a structurilor articulare, fie TFP este reparat prea scurt si blocheaza degetul in flexie.Tratamentul consta in capsulotomii volare la nivel AIF si AMF care duce la o crestere a mobilitatii articulare.

Protezele articulare sunt o varianta terapeutica secundara si are ca scop obtinerea unei mobilitati ma bune.

Leziunile nervoase secundare

Complicatiile cele mai frecvente sunt nevroamele35,36 care presupun excizia lor,160,161 urmata de neuroraie secundara prin coptare directa sau indirecta in functie de defectul rezultat.

Capitolul X. Prognosticul??????????/

Scopul replantării chirurgicale sunt: supraviețuirea segmentului amputat cât și recuperarea funcțională. Viabilitatea segmentului depinde în primul rând de gradul leziunilor vasculare, apoi cele osoase, musculare și nervoase, în timp ce recuperarea funcțională depinde de restabilirea unei circulații adecvate, toleranța bună la frig, recăpătarea unei bune sensibilități și recuperarea motorie.

În general, regenerarea nervoasă tinde să fie mai bună la pacienții sun 35 de ani. Pe de altă parte trebui ținut cont că diferitele părți ale mâinii au cerințe variate: policele și indexul necesită o bună sensibilitate și stabilitate, celelalte degete necesitând mobilitate și forță, funcția lor senzitivă fiind mai redusă.

Cel mai frecvent folosit criteriu pentru aprecierea sensibilității este discriminarea tactilă epicritică. În mod normal, subiecții pot discrimina puncte situate la distanța de . În cazul reimplantărilor distanța maximă pentru a se considera o recuperare bună este de ,cu un scor acceptabil între 10-14mm.

Rezultatele funcționale ale reimplantărilor se stabilesc în medie la 7 luni:

36-77% obțin sensibilitate de protecție;

intoleranța la rece este frecventă;

mobilitatea articulațiilor rămase este în medie 50% din normal;

60% din pacienți necesită mai mult de două operații suplimentare;

Costul total al unei replantări este de 5-15 ori mai mare decât o revizie a amputației.

Factorii care influențează cel mai mult recuperarea sunt nivelul amputației și mecanismul prin care aceasta s-a produs, dar și de deciziile intraoperatorii și calitatea tehnicii chirurgicale.