Evaluarea Incidentei Si Complicatiilor Iugr In S.c.o.g. Brasov In Perioada 2010 2014

CUPRINS:

ARGUMENT……………………………………………………………………………………………………………………3

I. PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………………………………………..4

I.1 INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………..4

I.2 DEFINIȚIE……………………………………………………………………………………………………………..5

I.3 ANATOMIE PATOLOGICĂ……………………………………………………………………………………6

I.4 CAUZELE RESTRICȚIEI DE CREȘTERE INTRAUTERINĂ…………………………………….7

I.5 INCIDENȚA…………………………………………………………………………………………………………9

I.6 DIAGNOSTIC CLINIC………………………………………………………………………………………….10

I.7 DIAGNOSTIC PRENATAL. DIAGNOSTICAREA COMPLICAȚIILOR IUGR………….11

I.8 EVALUAREA DOPPLER A SARCINILOR CU RISC CRESCUT DE IUGR……………..16

I.9 MORBIDITATE ȘI MORTALITATE………………………………………………………………………18

I.10 PREVENIREA RESTRICȚIEI DE CREȘTERE INTRAUTERINĂ…………………………..18

I.11 MANAGEMENT…………………………………………………………………………………………………20

II. PARTEA PERSONALĂ……………………………………………………………………………………………..24

II.1 OBIECTIVUL STUDIULUI…………………………………………………………………………………..24

II.2 MATERIAL ȘI METODĂ……………………………………………………………………………………..24

II.3 IPOTEZELE CERCETĂRII…………………………………………………………………………………..25

II.4 REZULTATE ȘI DISCUȚII…………………………………………………………………………………..25

II.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAȚIA SANITARĂ ANTENATALĂ, POSTNATALĂ ȘI ÎN TIMPUL SARCINII…………………………………………………………………..42

II.6 CONCLUZII FINALE…………………………………………………………………………………………..53

ABREVIERI………………………………………………………………………………………………………………56

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………………57

ARGUMENT

Obstetrica, ginecologia și neonatologia, cumulate, au reprezentat și încă reprezintă un domeniu extrem de important în viața noastră. Nașterea este un femonem omniprezent, iar evidențierea incidenței anumitor afecțiuni și în același timp a multiplilor factori ce determină apariția unor bolii, denotă lipsa de informare a pacientelor în ceea ce privește parcursul unei sarcini.

Prin această lucrare intitulată ‚EVALUAREA INCIDENȚEI ȘI COMPLICAȚIILOR IUGR ÎN S.C.O.G. BRAȘOV ÎN PERIOADA 2010- 2014’ ne propunem să realizăm o prezentare a incidenței restricției de creștere intrauterină, și totodată a managementului, prevenției și a tehnicilor de diagnostic prenatal.

De ce tot obstetrică? De ce nu altă specializare? Pentru că acest domeniu atât de exploatat de-a lungul timpului caută metode de reinventare în permanență, iar în era în care trăim refuzăm autoeducarea și receptăm mult mai ușor informațiile oferite de mass-media.

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. INTRODUCERE

Dezvoltarea fătului:

În 6-12 zile de la fecundare are loc nidarea embrionului în endometru, ce se realizează prin intermediul trofoblastului ce are ca rol dezvoltarea embrionului dar în același timp este important cu privire la schimburile ce au loc între organismul matern și cel fetal. Trofoblastul reprezintă structura primordială a placentei. Este format din citotrofoblast, acoperit de sincitiotrofoblast. [31]

În prima săptămână, blastocitul (format din trofoblast și butonul embrionar) și-a început implantarea. Începând cu cea de-a doua săptămână de sarcină, embrioblastul suferă multiple modificări: iau naștere cele 3 celule primordiale din care ulterior se vor forma toate țesuturile și organele fătului: ectoblast, endoblast și mezoblast.

În timpul săptămânilor 4- 8 au loc multiple modificări:

din ectoblast se formează țesutul nervos și tegumentele

din mezoblast se formează țesutul conjunctiv, mușchii, aparatul renal și aparatul circulator

iar din endoblast vor lua naștere aparatul digestiv și cel respirator

La sfârșitul primei luni de sarcină, se dezvoltă mugurii membrelor superioare ce ulterior se vor segmenta rezultând brațul, antebrațul și mâna cu degetele. [44]

Spre sfârșitul celei de-a două luni de sarcină, încep să se formeze organele externe. La sfârșitul lunii a doua, embrionul are lungimea de aproximativ 4 cm și cântărește 11gr deținând formele primordiale ale organelor.

În cea de-a treia lună, începe conturarea fătului: apar pleoapele, ochii și urechile iau forma definitivă, apar articulațiile membrelor și unghiile, se produce diferențierea sexuală (la sfârșitul lunii a treia se poate stabili sexul fătului). Corpul fătului reacționează la atingere, chiar începe să execute spontan mișcări de deglutiție, își poate mișca membrele. La 16- 20 săptămâni, organele încep să-și perfecționeze dezvoltarea. La sfârșitul celei de-a V-a luni fătul ar trebui să cântărească aproximativ 650 gr și să aibă o lungime de 25 cm. [42]

Fătul crește considerabil în lungime în cea de-a VIII a luna, definitivându-se dezvoltarea organelor. Fătul are o lungime aproximativă de 45 cm și o greutate de 2500 gr. [43]

În timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină, câștigul ponderal este constant urmat de o accelerare a creșterii în timpul celui de al treilea trimestru. Aproape de termenul nașterii, rata creșterii fetale diminuă datorită funcției limitate a placentei și/sau dimensiunile uterului. [4]

Până la sfârșitul celor nouă luni de sarcină, fătul ar trebui să aibă o greutate încadrată între 2800 și 4500 g pentru a fi considerat un nou-născut normoponderal. Atunci când are sub 2500 g la naștere este subponderal, iar când depășește 4500 g se încadrează în supraponderal. În ceea ce privește lungimea, aceasta poate varia la sfârșitul sarcinii între 48 și 54 de cm, pentru a fi considerat un nou-născut sănătos. [31]

Creșterea fetală este un proces complex ce depinde de disponibilitatea de oxigen și nutrienți și totodată și de transportul ce are loc între mamă și făt (hormoni, informații genetice, factorii de creștere, etc). IUGR poate fi determinată de diferiți factori fetali, materni și placentari.

Reglarea hormonală a dezvoltării fetale este realizată de:

insulina

factorul de creștere epidermal

hormonul de creștere (STH) [24]

Placenta constituie conexiunea între mamă și făt și deține un rol important în gestionarea resurselor fetale. Până în al doilea trimestru de sarcină, 40% din oxigen și 70% din glucoza ce intră în contact cu uterul, sunt destinate să îndeplinească toate cererile metabolice. Dezvoltarea placentei începe în ziua a 6 a a gestației. Proliferarea rapidă a stratului extern dă naștere unui strat interior, citotrofoblast și unul exterior, sincitiotrofoblast. Cavitățile din interiorul sincitiotrofoblastului sunt ocupate de vase capilare materne, în cele din urmă formând spațiul intervilos.[3]

I.2. DEFINIȚIE

Restricția de creștere intrauterină este definită ca o anomalie a creșterii și dezvoltării fetale, cu greutatea la naștere mai mică de 2500 g indiferent de vârsta gestațională. Astfel, indicele ponderal scăzut la naștere, desemnează creșterea nesatisfăcătoare a copilului în uter. [46]

Retardul de creștere intrauterin (IUGR – intrauterine growth retardation) sau restricția de creștere fetală (FGR – fetal growth restriction) este frecvent folosit ca sinonim al SGA (small for gestational age sau nou născut cu greutate mică la naștere), însă IUGR implică diverse procese patologice ce împiedică fătul să atingă nivelul de creștere esențial. [24]

I.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ

I.3.A. IUGR simetrică în care toți parametrii fetali sunt afectați

apariție precoce

biometrie craniană anormală

perimetrul abdominal sub valoarea pragului inferior

index ponderal normal

potențial de creștere scăzut

risc scăzut de moarte perinatală

flux sanguin normal în artera carotidă

glicogenul și lipidele au valori normale

risc de hipoglicemie

risc de apariție a unor infecții [32]

I.2.B. IUGR asimetrică

apariție tardivă

biometrie craniană normală

biometrie abdominală sub valoarea pragului inferior

index ponderal diminuat

încetarea creșterii

risc crescut de moarte perinatală

glicogenul și lipidele au valori scăzute

risc de hipoglicemie [32]

I.4. CAUZELE RESTRICȚIEI DE CREȘTERE INTRAUTERINĂ

Există 3 mari categorii ce determina IUGR și anume: cauze materne, fetale și placentare.

I.4.A. Cauzele materne

Sunt reprezentate de:

primul născut în timpul nașterii multiple

multiparitate sau nuliparitate

starea de nutriție a mamei pe timpul sarcinii: Word Health Organization a demonstrat, în urma unor studii că, greutatea mică atât înainte de sarcină cât și în timpul sarcinii, crește riscul de a da naștere unui făt cu IUGR. Totodată, ei au descoperit, că mamele cu indicele de masă corporal mic, prezintă un risc crescut de dezvoltarea IUGR la făt. [1]

malformații uterine

greutatea nou-născutului în prima sarcină mai mică decât sarcinile ulterioare [8]

forma sau mărimea anormală a uterului mamei

HTA

Eclampsie [29]

sângerări recurente în timpul sarcinii

DZ

anemie

boli renale

boli pulmonare

afecțiuni autoimune

afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, sindrom de malabsorbție, ulcer gastric) [7]

boli ale celulelor sanguine

infecții (Toxoplasma Gondy, Rujeola, Rubeola, Sifilisul, infecția cu virusul herpetic)

mediul ambiental

consumul de alcool, fumatul: cu o frecvență de 5%, vizează în special tabagismul și alcoolismul: un consum de 15 țigări/zi, diminuă greutatea fetală cu aproximativ 300g, iar un consum de alcool pur de 28g/zi în ultimul trimestru de sarcină reduce în cu 160g greutatea fetală însă există mari variații individuale [15]

vârsta < 16 ani sau > 35 ani [28]

interval scurt între sarcini

antecedente de SGA

tehnici de reproducere artificială [50]

medicamente (anticonvulsivante, beta blocante) [32]

I.4.B. Factorii fetali ce pot cauza IUGR sunt:

anomalii de cromozomi: sindromul Turner, sindromul Down

anomalii genetice ce nu au cauza principală problemele cromozomiale: sindromul Russell-Silver: din multiplele studii efectuate asupra cromozomilor, s-a constatat că, aproximativ 10% din copii diagnosticați prezintă o disomie uniparentala maternă a cromozomului 7=> ambele copii ale cromozomului 7 provin de la mamă, însă în circumstanțe normale, o copie a cromozomului provine de la tată și cealaltă copie de la mamă. În prezent, diagnosticul de sindrom Russell- Silver se pune în urma unor caracteristici psihice, care, de cele mai multe ori sunt evidente abia după primul an de viață. Clinic sindromul Russlle- Silver se caracterizează prin:

facies triunghiular, cu maxilar mic și bărbie ascuțită

închidere tardivă a fontanelei anterioare

scurtarea degetului 5 la membrele superioare

pubertate precoce

hipospadias

vârsta osoasă întârziată

hiperpigmenare “café au lait”

asimetria membrelor [ 14,37]

gemenii monozigoți: sindromul transfuzor – transfuzat este rezultatul unui transfer de sânge de la fătul donor – transfuzorul, către fătul receptor – transfuzatul. În situația în care, unul dintre feți moare, procesul de transfer sanguin încetează, iar celălalt făt supraviețuiește și poate ajunge la termen [8]

infecții apărute în timpul nașterii: ex. Virusul Rubeolei, TORCH

malformații congenitale [43]

I.4.C. Cauzele placentare sunt reprezentate de:

implantarea anormală a placentei (placenta praevia) ce poate duce la nutriția deficitară a fătului

existența unei singure artere ombilicale

infarct placentar

hemangioame placentare

malformații uterine

abruptio placentae [32]

Istoric: screeningul pentru IUGR de evaluare clinică a factorilor de risc este efectuat periodic de către furnizorii de servicii medicale obstetricale. Acești factori de risc se împart în trei categorii așa cum am mai precizat: factori placentari, materni și fetali. Datarea corectă este o condiție prealabilă pentru îngrijirea în sarcină dar și pentru urmărirea creșterii fetale. Acest lucru trebuie să fie stabilit în urma unui istoric atent și corelat cu rezultatele ultrasunetelor de la ultima examinare în primul sau cel de-al doilea trimestru de sarcină. [3]

I.5. INCIDENȚA

Estimările recente arată că în prezent aproximativ 24 % de nou-născuți, sau aproximativ 30 de milioane de copii suferă de la IUGR fiecare an. [21]

Intensitatea problemei variază foarte mult de la țară la țară și regiuni geografice. Spre exemplu, în Asia, aproximativ 75% din nou născuți suferă de IUGR. Iar în Pakistan valorile incidenței IUGR sunt estimate la 25%. Însă, cu toate acestea, adevărata incidență rămâne necunoscută atât în Asia cât și în Pakistan deoarece majoritatea copiilor nu sunt cântăriți la naștere și pe lângă acest aspect, majoritatea femeilor însărcinate dau naștere copiilor acasă. [42]

În țările în curs de dezvoltare, cei mai importanți factori ce determina IUGR sunt legați de starea de nutriție a mamei (nutriție inadecvată înainte de concepție, subnutriție, infecții suferite în copilărie, alimentația inadecvată pe timpul sarcinii), accesul limitat la serviciile medicale, salubritatea, educația. Gastroenterita, parazitoze intestinale sau infecțiile respiratorii sunt predominante în țările în curs de dezvoltare și ar putea avea, de asemenea, un efect important în creșterea incidenței IUGR. Totodată malaria este un determinant major al IUGR. [35]

I.6. DIAGNOSTIC CLINIC

Nou-născuții cu restricție de creștere intrauterină au caracteristici tipice, dar variabile clinice, acestea incluzând:

greutate mai mică decât vârsta gestațională

nivel de O2 scăzut

fontanela anterioară mare

'fața tipică (‚old man’)

brațe și picioare subțiri

unghii lungi

hipoglicemie

scor APGAR mic

aspirație de meconiu

tulburări de menținere a temperaturii corpului

scăderea producției de vernix (duce la expunerea continuă a pielii la lichidul amniotic având ca și consecință descuamarea sa)

nodul mamar imatur (diminuarea formării mugurilor sânilor datorită scăderii fluxului sanguin, nivelului de estradiol și țesutului adipos scăzut) [30]

subdezvoltarea organelor genitale feminine externe [30]

toți copii ce prezină caracteristici de restricție de creștere intrauterină, trebuie examinați cu atenție pentru a identifica anomaliile cromozomiale, infecțiile majore sau infecții TORCH (feții prezintă o scădere a rezistenței la infecții)

polihidramnios

fistule trageo-esofagiene

hepatosplenomegalie

erupții cutanate specifice (‚blueberry muffin lesions’)

cataractă, cornee tulbure, corioretinita și trombocitopenia se datorează infecțiilor cu TORCH

dismorfism facial, defecte cardiace, anomalii cutanate, sindroame și anomalii cromozomiale [24]

I.7 DIAGNOSTIC PRENATAL. DIAGNOSTICAREA COMPLICAȚIILOR IUGR

I.7.A. DETERMINAREA EXACTĂ A VÂRSTEI GESTAȚIONALE

Pentru asigurarea unei îngrijirii adecvate atât a mamei cât și a fătului, determinarea vârstei generaționale joacă un rol important în perioada sarcinii. Vârstă sarcinii se va calcula în urma unei anamneze riguroase în care se vor culege date ca: data ultimei menstruații (în cazul menstruațiilor regulate), data coitului fecundat, data primelor mișcări fetale (ce apar la 18 de săptămâni la primipare și la 16 săptămâni la multipare). [36]

EX: – data ultimei menstruații+ 10 zile+ 9 luni

Aceste date pot fi neplauzibile datorită estimărilor eronate a ovulației sau a menstruațiilor neregulate. În acest caz, examenul clinic și de laborator vor furniza date exacte ale vârstei generaționale: măsurarea înălțimii fundului uterin (care crește cu 4 cm începând cu cea de-a doua lună), nivelurile crescute ale HCG (măsurate în urină > 8-10 UI/L sunt specifice sarcinii; în sânge testele RIA sau ELISA pot depista sarcina chiar în momentul ovoimplantației). [38]

I.7.B. EXAMENUL OBSTETRICAL

Constă în:

inspecție

măsurarea fundului uterin de la marginea superioară a simfizei pubiene până la fundul uterin. Măsurarea se face cu ajutorul unui centimetru, și, cum am amintit deja, IFU crește cu aproximativ 4 cm începând cu cea de-a doua lună a sarcinii

palparea: palparea atât abdominală cât și a sânilor. Sânii vor crește în dimensiune pe timpul celor 9 luni de sarcină, vor apărea modificări de culoare (atât areolele mamare cât și mamelonul se vor hiperpigmenta). Palparea abdominală va fi efectuată prin manevra Leopold (denumită după ginecologul Christian Gerhard Leopold- manevra Leopold ajută la determinarea poziției și prezentației fătului ce pot fi apoi confirmate ulterior prin efectuarea unei ecografii)

auscultarea bătăilor cordului fetal

tușeul vaginal [38]

Momentan nu există teste predictive precise pentru IUGR și nu este recomandat screeningul cu ultrasunete de rutină pe populațiile cu risc scăzut. Dispozitivele de screening utile sunt încorporate în istoricul pacientului, în examenul fizic și în testele de laborator generale din timpul îngrijirii prenatale. [27]

I.7.C. EXAMINAREA FIZICĂ

Creșterea fetală este evaluată în timpul rutinii prenatale, folosind palparea abdominală sau determinarea IFU. Palparea abdominală detectează numai 30-50% din cazurile cu IUGR, astfel fiind înlocuită cu determinarea SFH la următoarele vizite urmărind ecografia fetală (după 20 de săptămâni). Precizia SFH privind evaluarea creșterii uterine este limitată de creșterile fetale anormale, obezitate maternală, iar înaintând în gestație, de angajarea capului fetal. În cadrul acestor limitări, un decalaj între dimensiunea uterului >3 cm reprezintă un ghid clinic rezonabil ce necesită examen screening cu ultrasunete pentru a estima greutatea fetală. O gamă largă de sensibilitate (20-86%) și specificitate (80-96%) a fost raportată pentru detectarea IUGR utilizând SFH, reflectând provocări inerte ale metodei și utilizarea de diagnostic variabil. Baza de date Cochrane, revizuiește măsurătorile ce includ un singur studiu clinic randomizat comparând măsurătorile SFH cu palparea abdominală. Deși măsurătorile SFH nu sunt asociate cu o îmbunătățire a rezultatelor perinatale, ele rămân în utilizarea clinică în Canada unde sunt adesea completate de examinări cu ultrasunete în sarcinile cu factori suplimentari de risc inclusiv vârsta, obezitatea, fibroamele, în mare măsură datorate lipsei de fiabilitate sau doar a măsurărilor de SFH. [48]

Utilizarea curbelor de creștere personalizate: Valabilitatea atâta a SFH determinat prin examniare clinică cât și EFW determinat prin ultrasunete pentru identificarea feților cu IUGR pot fi îmbunătățite dacă standardele personalizate sunt concepute pentru a identifica feții ce măsoară < 10 percentile din potențialul de creștere genetic. Această abordare reglează curba de creștere pentru variabilele antropomorfe cum ar fi înălțimea maternă, greutatea, parietatea și sexul fetal. În plus, curbele de creștere personalizate sunt mai bine corelate contrar cu evenimentele din sarcină și reduc fecvența la testarea suplimentară din cauza screening-urilor fals-pozitive. Deși mai mulți obstetricieni canadieni încă folosesc curbele de creștere, site-ul Gestational Network oferă informații și acordă programul GROW pentru a fi descărcat gratuit. [21]

Aceste instrumente au fost introduse în practica obstetricală în mai multe zone urbane multiculturale al Marii Britanii pentru reducerea intervențiilor fals-pozitive în cazurile suspecte de IUGR. Această abordare poate avea o valoare deosebită în comunitățile multi- etnice urbane din Canada, deși un studiu recent care a stimulat îmbunătățirea în acuratețea diagnosticului de IUGR folosind date canadiene, sugerează doar beneficii limitate. [4]

I.7.D. SCREENING BIOCHIMIC PENTRU SARCINILE CU RISC IUGR

Screeningul de timestrul întâi, screening cvadruplu din serul matern în trimestrul al doilea, sau tesult integrat screening prenatal sunt oferite, în Canda, pentru depistarea nivelului sarcinii cu trisomia 21 și pentru defectele structurale fetale (cum ar fi defect de tub neural). Aceste examene determină nivelurile sanguine materne a PAPP- A, alfa fotoproteină și HCG total. Cu toate acestea, sunt importante nivelurile MoM, însă abateri semnificative de la normal pot fi markeri de debut pentru insuficiența placentară. Nivelurile scăzute de PAPP- A și ridicate ale celorlalți doi analiti (alfa-fotoproteina și HCG) sunt asociate cu IUGR, preeclampsie și alte lezări perinatale când fătul nu e afectat de Trisomia 21 sau de defect de tub neural. Alegerea detașării valorilor va varia în funcție de capacitatea locală pentru testarea suplimentară cu ultrasunete. Caracteristicile precise pentru IUGR pentru un singur marker analit anormal sunt prea mici pentru a justifica inspecția intensivă fetală fără teste suplimentare de diagnostic. Excepțiile includ (>10MoM) valori extreme pentru alfa-fotoproteina sau HCG. Riscul IUGR și asocierea cu moartea fetală este crescut atunci când doi sau mai mulți analiti nu au valori normale. La nivel populațional, doi sau mai mulți analiti anormali pot identifica aproximativ o treime din pierderile de sarcină sau nașteri înainte de 32 de săptămâni. Ultrasunetele folosind Doppler de arteră uterină și morfologie placentară, pot distinge de la început un subset de sarcini cu risc crescut pentru IUGR sever. [27, 29]

I.7.E. EXAMINAREA CU ULTRASUNETE

În cazul in care exista suspiciunea IUGR sau SGA, examinarea cu ultrasunete cuprinde:

I.7.E.1 BIOMETRIA FETALĂ

Determinarea cu ultrasunete a circumferinței craniene, diametrul biparietal, a lungimii femurului și circumferinței abdominale pot fi folosite pentru a deriva un EFW, folosind oricare dintre formulele disponibile. Formula Hadlock este cea mai utilizată metodă, deși măsurătorile circumferinței abdominale singure sunt la fel de corecte și de o importanță deosebită în cazul în care craniul fetal este dificil de vizualizat (spre exemplu în sarcinile multiple). Este important de precizat că toate metodele biometrice de evaluare au o marjă de eroare de 10-15 %. În general măsurătorile EFW în intervalul normal (10-9 percentile) exclud IUGR cu o marjă de eroare mai mică de 10%. [16]

I.7.E.2 MĂSURAREA EFW REPETATĂ

Informațiile obținute în urma unui singur examen cu ultrasunete poate fi folosit pentru a pune diagnosticul de restricție de creștere intrauterină, însă creșterea este un proces longitudinal. Când nu există îngrijorări cu privire la sănătatea fătului, exactitatea EFW pentru diagnosticarea restricției de creștere intrauterină, poate fi îmbunătățită cu ajutorul măsurătorilor în serie. Nu există nici o valoare în repetările estimate ale greutății fetale înainte de 14 zile. [16]

Când, creșterea fetală poate fi urmărită din perspectiva estimărilor în serie ale greutății fetale, diagnosticul de restricție de creștere intrauterină poate fi dovedit din scăderea percentilelor împreună cu celelalte caracteristici cum ar fi schimbările de undă Doppler ale arterei ombilicale. Aceste estimări ale dimensiunilor fetale sunt utilizate pentru diferențierea fătul sănătos, ce crește în mod normal de-a lungul traiectoriei determinată biologic, de un făt cu restricție de creștere intrauterină a cărui potențial de creștere este inhibat de unul sau mai mulți factori ai bolii. [27]

I.7.E.3 STUDIILE DOPPLER ALE ARTEREI OMBILICALE

Spre deosebire de evaluarea lichidului amniotic, studiile Doppler nu sunt o parte integrală a biometriei fetale cu ultrasunete. În prezent nu există dovezi care să sugereze că screeningul de rutină al sarcinii cu risc scăzut reduce mortalitatea perinatală sau morbilitatea severă. Totuși, în contextul în care un făt diagnosticat cu IUGR cu ajutorul biometriei, studiile Doppler de arteră ombilicală sunt de ajutor în diagnosticarea cauzei ce a dus la IUGR precum și supravegherea ulterioară a fătului, astfel pot reduce mortalitatea perinatală și morbiditatea severă.[34]

I.7.E.4 STUDII DOPPLER DE ARTERĂ UTERINĂ

Doppler screening de arteră uterină efectuat la 19-23 săptămâni de gestație a fost evaluat ca un instrument de screening pentru IUGR. Nu este recomandat ca un test de screening izolat pentru IUGR în sarcinile cu risc scăzut, însă date recente ilustrează că valoarea potențială a acestui test de screening pentru sarcina cu risc de naștere înainte de 36 de săptămâni se datorează restricției de creștere intrauterine și a patologiei placentare.[27, 4]

I.7.E.5 EXAMINAREA COMPLETĂ CU ULTRASUNETE PENTRU TRIMESTRUL AL TREILEA

Rutina de examinare, ecografia cu ultrasunete efectuată în trimestrul al treilea pentru sarcina cu risc scăzut, revizuirea anatomiei fetale, prezentarea și creșterea sunt un concept atractiv cu mai multe beneficii potențiale. Cu toate acestea, o analiză a șapte studii clinice randomizate la un total de 25036 sarcini cu risc scăzut nu au găsit nicio dovadă că acest screening de examinare ar reduce mortalitatea sau morbiditatea severă din punct de vedere clinic. [13, 11]

I.7.E.6 LICHIDUL AMNIOTIC

Evaluarea lichidului amniotic este o parte indispensabilă a oricărei examinări cu ultrasunete. Volumul de lichid amniotic poate fi raportat fie ca o pătrime din AFI. AFI are o distribuție largă și variază în funcție de vârsta gesațională. În ciuda acestei limitări, volumul scăzut de lichid amniotic poate fi definit rezonabil după 37 de săptămâni ca un AFI <5 cm. Oligohidramniosul izolat nu e asociat cu rezultate perinatale negative. Cu toate acestea, combinația de IUGR și ologohidramnios este asociată adesea cu suferința fetală ce duce la nașterea prin operație de cezariană, nașterea unui copil mort și deces neonatal în mare parte atribuit insuficienței placentare. Când oligohidramniosul este descoperit iar IUGR este suspect din biometria fetală, sunt indicate studiile Doppler ale cordonului ombilical. Studiile suplimentare Doppler sunt necesare în cazul în care Doppler evidețiază cordonul ombilical anormal- Doppler pentru arteră uterină, Doppler arterial și venos. În schimb, IUGR asociat cu polihidramniosul (AFI>25cm) sugerează cauze non-placentare. În astfel de circumstanțe, o revizuire atentă a antomiei fetale este alarmantă pentru căutarea anomaliilor congenitale și luarea în considerare a unui aneuploid. [12]

I.7.E.7 EXAMINAREA ANATOMICĂ FETALĂ

Examinarea de 19-20 săptămâni include multiple componente ce sunt relevante în cazul dezvoltării sau riscului crescut de afectare IUGR. Acestea sunt reprezentate de: asimetrie cu femur scurt, oligohidramnios, evaluarea placentei și a cordonului ombilical. Practicarea de ultrasonografie în obstetrică și ginecologie pentru această examinare necesită doar documentarea cu privire la localizarea placentei, descrierea anomaliilor majore (hemoragie, crioanginom) și luarea în considerare a placentelor invazive la femeile cu risc crescut; determinarea numărului de vase din cordonul ombilical fiind opțională. Un studiu recent, canadian, bazat pe o scară largă a populației subliniază importanța vaselor conținute de cordonul ombilical, demonstrând asocieri independent semnificative între două vase ale cordonului ombilical și anomalii fetale, nașterea prematură și pierderea unei sarcini. Examinarea cu ultrasunete este deci recomandată în cel de-al treilea trimestru în cazul sarcinilor ce au două vase în compoziția cordonului ombilical. [27]

I.8. EVALUAREA DOPPLER A SARCINILOR CU RISC CRESCUT DE IUGR

Termenul de risc crescut se referă la o sarcină cu unul sau mai mulți factori medicali, biochimici și/sau multiple riscuri obstetricale pentru IUGR. [33]

I.8.A. STUDII DOPPLER ALE ARTEREI OMBILICALE

După 24 de săptămâni de gestație, o examinare cu ultrasunete care include studii Doppler ale arterei ombilicale, este asociată cu o reducere ulterioară a mortalității perinatale și a morbidității severe datorată intensificării controlului matern-fetal. Identificarea IUGR cu studiul Doppler a arterei ombilicale anormal necesită un consult cuprinzător și o evaluare clinică amănunțită datorită posibilității de declanșare a nașterii premature sau indicarea acesteia. MCA și studiile Doppler ale ductului venos pot fi utile deoarece o parte din ele definesc răspunsul fetal al funcției anormale a placentei și pot fi identificați ca subset al sarcinii cu risc, necesitând declanșare de naștere prematură pentru prevenirea morții fetale. Deteriorarea studiilor Doppler de arteră ombilicală și coexistența preeclampsiei severe sugerează o patologie placentară trombotică ce au ca indicație supravegherea fetală cu ajutorul Doppler. O cauză suplimentară fals-pozitivă raportată este diametrul discordant al arterei ombilicale: acest lucru poate fi recunoscut din imagini în timp-real ale cordonului ombilical în contextul formelor de undă variabile. În această situație, vasele mai mari ar trebui să fie izolate și sub formă de undă, pentru că aceste date se corelează cu creșterea fetală și finalul sarcinii. Un avertisment final este prezent la creșterea discordantă în sarcina gemelară. [33, 19]

I.8.B. STUDII DOPPLER DE ARTERĂ UTERINĂ

Sarcinile cu IPS biochimic anormal, ser redus PAPP- A, alfa-fotoproteina serică ridicată, prezintă risc de IUGR datorită insuficienței utero- placentare. Dacă undele Doppler anormale sunt identificate la 19-23 săptămâni, acestea scad riscul de IUGR datorită insuficienței placentare cu rapoarte de probabilitate în intervalul 3-5. Deoarece unda UtA Doppler pulsatilă scade cu gestația în al doilea trimestru, fenomenul de “normalizare întârziată”, care are un risc intermediar pentru IUGR, poate fi văzut. Formele de undă UtA Doppler inițial anormale se pot repeta la 26 și la 30 de săptămâni pentru a defini gradul de insuficientă vasculară uetro-placentară. Când UtA Doppler rămâne persistent anormală, ultrasunetele placentare putând identifica o placentă deteriorată. [22]

I.8.C. ULTRASUNETE PLACENTARE

Examinarea placentară e în curs de dezvoltare ca instrument de evaluare valid în IUGR deoarece o mare parte din placentele cu IUGR la naștere sunt mici și conțin leziuni vizibile ce corelează cu imaginile ultrasunetelor. Prezența unei placente mici sau deteriorate la ultrasunete, mărește probabilitatea de insuficiență placentară ce are drept cauză IUGR și poate fi mai relevantă decât studiile Doppler de arteră uterină (spre exemplu, femeile cu PAPP- A mic). Încorporarea evaluării morfologice placentare la 19-23 săptămâni de gestație (placenta mică, groasă, cu leziuni chistice ecogene sau aspect gelatinos datorită formării anormale a vilozităților placentare) cu teste de sânge IPS și studii Doppler de arteră uterină, pot efectiv să micșoreze

riscul de naștere prematură la femeile ce prezintă risc crescut pentru complicații placentare. Evaluarea cu ultrasunete la sarcinile ulterioare poate fi predictivă de IUGR. Într-un studiu de cohortă de 1011 femei cu risc scăzut și maturare placentară avansată la 36 săptămâni au avut o precizie mare pentru IUGR. [16, 4]

I.9. MORBIDITATE ȘI MORTALITATE

IUGR poate avea consecințe fetale semnificative, în viața neonatală cât și în viața de adult. Morbiditatea și mortalitatea perinatală are o creștere semnificativă în prezența greutății mai mici de 10 percentile la naștere. După prematuritate, IUGR este cea de-a doua cauză a moralității perinatale. [45]

Aproximativ jumătate din copii născuți morți sunt prematuri, iar un sfert dintre cei născuți morți la termen sunt cu restricție de creștere intrauterină. Rata perinatală este de 21:3 la 1000 de născuți vii cu SGA nedetectată versus 8:4 la 1000 cu SGA detectată în timpul sarcinii. De aceea este important să se recunoască acești feți, începând prin monitorizarea perinatală timpurie și instituirea în timp util a intervențiilor obstetricale pentru reducerea deceselor perinatale. Riscul unui deces fetal în cazul restricției de creștere intrauterine, poate fi influențat de mai mulți factori, incluzând, dar fără a se limita la aceștia: etiologia IUGR, vârsta gestațională la diagnostic, evaluare Doppler. IUGR crește riscul de asfixie intrapartum, naștere prematură precum și riscuri asociate cu nașterea prematură, incluzând dar fără a se limita la sindromul de detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară și enterocolită necrozantă. De asemenea se constată o creștere a incidenței APGAR-ului scăzut, pH cordonului ombilical fiind mai mic de 7.0, prezența convulsiilor, sepsis, necesitând frecvent intubație, și în cele mai multe cazuri ajungându-se la deces neonatal. Alte morbidități neonatale includ policitemia, hiperbilirubinemie, hipoglicemie, hipotermie, icter, dificultăți de alimenatre, intoleranță la anumite alimente sau prezența hemoragiei pulmonare. [45, 12]

Efectele IUGR influențează de cele mai multe ori copilăria, și totodată viață adultului. În timpul perioadei de copilărie, asociațiile sunt remarcate de un risc crescut de paralizie cerebrală, statură scurtă, creștere întârziată și afectarea dezvoltării neurologice.[45]

I.10 PREVENIREA RESTRICȚIEI DE CREȘTERE INTRAUTERINĂ

Incidența crescută de restricție de creștere intrauterină în țările în curs de dezvoltare, este de cele mai multe ori datorată motivelor sociale și nu par să se reducă cu intervenții ce vizează femeile singure însărcinate. Nutriția din timpul adolescenței, greutatea pre- sarcinii, sărăcia, intervalul dintre sarcini sunt factori esențiali ce influențează creșterea fetală în țările cu venituri mici și mijloci. Cu toate acestea, unele intervenții există pentru a îmbunătăți nutriția maternă și pentru a reducere restricția de creștere fetală. [23]

Din intervențiile necesare, amintim:

suplimente echilibrate de proteine: privind anumite studii cvasi-experimentale ce au ca țintă suplimentarea echilibrată de proteine pentru femeile gravide, acestea au raportat reducerea incidenței SGA, scăderea numărului feților născuți morți și îmbunătățirea greutății la naștere.

suplimentarea de calciu: alte studii referitoare la suplimentarea de calciu la femeile gravide din țările în curs de dezvoltare și cele dezvoltate, au raportat efecte semnificative în ceea ce privește preeclampsia, greutatea la naștere și nașterea prematură. Nu a existat niciun efect semnificativ asupra mortalității perinatale.

suplimente de micronutrienti: multiple analize sistemice pe suplimente de micronutrienti la femeile gravide, în comparație cu doi sau mai puțini microcurenți administrați, au avut ca rezultat, efecte semnificative asupra greutății mici la naștere și nașterea prematură.

strategii pentru prevenirea malariei în timpul sarcinii: studii ce compară medicamentele anti-malarie, administrate în mod regulat, cu medicamentele non-anti-malarie administrate pentru prevenirea malariei la femeile însărcinate ce trăiesc în zone endemic de malaria raportate, reduc parazitemia antenatală, creșterea în greutate, riscul de a naște feți cu greutate mică la naștere și scad anemia severă antenatală. Nu au existat însă efecte semnificative asupra deceselor perinatale. [14]

Celelalte intervenții ce pot fi încercate de mamele ce sunt diagnosticate având feți cu IUGR presupun:

repaus la pat

suplimente nutritive pentru făt

monitorizare continuă în cazurile în care există riscul de preeclampsie

încurajarea pacientei să renunțe la fumat

administrarea de doze mici de aspirină înaintea sarcinii, în cazul în care pacienta îndeplinește criteriile de utilizare ale acesteia. [26]

I.11. MANAGEMENTUL IUGR

O dată ce un diagnostic de IUGR a fost stabilit, trebuie luată în considerare nevoia de investigații suplimentare, consult sau sfaturi de la un centru perinatal regional, supravegherea materno-fetală fiind instituită încă din stadiul incipient al sarcinii. [3]

Având în vedere asociațiile dintre prejudiciile placentare, IUGR și preeclampsia, femeile cu diagnostic de IUGR ar trebui să fie educate cu privire la simptomele relevante ale hipertensiunii arteriale din timpul sarcinii. Deși aceste măsuri ar putea avea doar un mic impact asupra greutății la naștere sau asupra morbidității perinatale, nu ar trebui să descurajeze medicii în ceea ce privește extinderea investigațiilor cu privire la sănătatea materno-fetală dar trebuie luat în considerare și beneficiile economice la încetarea femeilor însărcinate de a mai fuma. [16]

Evaluarea riscului aneuploid este un aspect important în managementul IUGR și trebuie revizuit în mod explicit atunci când se pune diagnosticul cert de restricție de creștere intrauterină. Amniocenteza trebuie luată în considerare că fiind o investigație necesară. Mai ales în contextul unei anormale examinări anatomice fetale cu ultrasunete. Amniocenteza, în contextul IUGR, la o femeie tânără cu translucența nucală normală la 11-13 săptămâni și cu examen de ultrasunete anatomice normale (lipsa marker-lor sensibili), pot conferi mai multe riscuri decât beneficii. Amniocenteza rămâne o alegere logică pentru un subgrup de femei cu IUGR și anomalii fetale diagnosticate după 22 de săptămâni, deoarece descoperirea aneuploidiei letale (triploidie sau trisomie) poate fie o orienteze spre luarea anumitor decizii în travaliu (cum ar fi evitarea operației de cezariană ce poate duce la suferință fetală fie inducerea rapidă a travaliului). Având în vedere multiplii factori relevanți, decizia de a inteprinde amniocenteza la femeile cu diagnostic de IUGR trebuie luată împreună cu partenerul. Screening-ul din serul matern sau din lichidul amniotic pentru infecțiile congenitale se justifică în mod selectat, deși tinde să aibă o rată de detectare scăzută (excepție făcând Cytomegavirus) în absența descoperirilor specifice precum ventriculomegalia. Sesizarea selectivă pentru ecocardiografia fetală ar trebui să fie luată în considerare din mai multe motive și în anumite circumstanțe:

în primul rând, pentru o gamă largă a leziunilor cardiace congenitale ce sunt asociate cu greutatea mică la naștere

în al doilea rând, ca urmare a unei examinări screening anormale sau în cazul în care există dovezi de aneuploidie

și în al treilea rând, atunci când nu este găsită nicio explicație evidentă pentru studiile Doppler anormale de artera ombilicală. [27]

În general, în urma luării în considerare a testelor de mai sus, etiologia IUGR v-a cădea într-una din cele trei categorii:

făt mic sănătos (30%)

aneuploid sau altă patologie fetală (aproximativ 10 %)

sau UPVI (aproximativ 60%)

Pasul inițial în managementul IUGR secundar UPVI reprezintă stabilirea diagnosticului probabil. Acest lucru se determină prin luarea în considerare a vârstei gravitaționale, severității IUGR bazată pe evaluarea biometriei fetale, studii Doppler de arteră ombilicală, volumul lichidului amniotic și comorbiditatea maternă relevantă, în special prezența și severitatea preeclampsiei. Consilierea prenatală privind diagnosticul ar reprezenta variantă ideală, fiind efectuată de către o echipă de medici specialist neonatologi și obstetricieni. Deoarece cele mai multe cazuri de IUGR asociate cu prematuritatea severă și studii Doppler anormale de arteră ombilicală nu tolerează inducerea în travaliu, consilierea ar trebui să includă discutarea implicațiilor și avantajelor operației de cezariană. Aceste paciente au risc crescut pentru dezvoltarea preeclampsiei sau Sindromului HELLP, necesitând monitorizare săptămânală în ceea ce privește simptomatologia, modificările biochimice sau hematologice, monitorizarea tensiunii arteriale și a proteinuriei. De când monitorizarea tensiunii arteriale acasă a devenit relativ ușor de efectuat, femeile cu comodități ce cresc riscul de preeclampsia, sunt încurajate să-și monitorizeze singure tensiunea arterială. [45]

Pe lângă efectuarea testelor Doppler, a amniocentezei și teste sanguine mai amintim că, feții cu IUGR, din cauza unor factori placentari au un consum crescut de oxigen. Compensarea acestui lucru se face prin creșterea consumului de lichide sau administrarea iv. de soluții macromoleculare. [16]

O dată ce viabilitatea și un plan de monitorizare materno-fetal au fost stabilite, o serie de instrumente pot fi folosite pentru supravegherea în siguranță a fătului cu IUGR, ceea ce poate însemna nașterea prin cezariană sau inducerea travaliului. Aceste teste prenatale, ce pot fi private ca obiective pe termen lung (mai mult de 2 săptămâni- studii Doppler de arteră uterină, morfologie placentară, biometrie fetală ) mediu ( valabil 1 săptămâna- studii Doppler de arteră ombilicală, lichidul aminitic, scorul profilului biopsihic), sau pe termen scurt (valabil 1- 3zile non-stress test, studii Doppler). Combinații ale acestor teste pot și folosite pentru a monitoriza feții cu IUGR. Începerea testelor pe termen lung este recomandată cu condiția ca să nu existe comodități materne (în special preeclampsie cu debut precoce) și studii Doppler de arteră ombilicală normale. Dacă biometria fetală repetată la 2 săptămâni arată creștere redusă, în special cu reducerea volumului de lichid amniotic, studii Doppler anormale de artera ombilicală sau dezvoltarea preeclampsiei, necesitpă spitalizarea și accesul la testarea frecventă. Femeile cu preeclampsie pot fi gestionate în mod ideal cu teste non-strest și controlul tensiunii arteriale, în timp ce femeile cu tensiune arterială normală cu acces mai ușor la Doppler fetal ar putea rămâne ca paciente cu îngrijire ambulatorie cu examinare de 2 ori pe săptămână. O evaluare completă, folosind toate testele se recomandă în cazul în care nu există un interval de creștere ce poate fi determinat pe o perioadă de 2 săptămâni. [47]

Porfilul biofizic este o metodă de evaluare a prezenței asfixiei fetale și/sau hipoxiei cronice. Profilul se bazează pe cinci variabile:

respirația fetală

mișcarea fetală

tonusul muscular fetal

ritmul cardiac fetal

evaluarea volumului de lichid amniotic

Fiecare dintre aceste variabile este marcat cu 2 puncte dacă este prezent și cu 0 puncte dacă este absent. Primele patru variabile sunt evaluări ale sănătății fetale imediate, ultima reprezentând o măsură pe termen lung: timpul mediu pentru hipoxia cronică și dezvoltarea severă a oligohiramniosului de la niveluri normale ale lichidului amniotic este de 23 de zile. Profilul biofizic are valoare predictivă negativă în rândul populațiilor cu risc ridicat și poate fi considerat un test pe termen scurt al sănătății fetale. Ca instrument pentru măsurarea bunăstării fetale, BPP a fost în cea mai mare parte evaluat în apropierea termenului de delivrență. [5]

Testul non-stres este simplu și reprezintă metoda pe termen scurt cea mai ușor accesibilă de monitorizare fetală. Cu toate acestea o meta-analiză a cardiotocografiei pentru a evalua condiția fetală a concluzionat că ‚CTH-ul antenatal nu are efecte semnificative asupra rezultatelor sau intervențiilor perinatale. Rata de interpretări fals-pozitive a testelor non-stres poate fi redusă prin utilizarea interpretărilor computerizate. Testul non-stres este cel mai utilizat, spre exemplu ar putea fi folosit pentru a furniza reasigurarea atunci când un profil biofizic este 6/8 datorită lipsei de susținere a respirației fetale, sau pentru a educa femeile în ceea ce privește activitatea și monitorizarea fetală chiar din cea de-a doua zi după naștere. [49]

În ceea ce privește studiile Doppler după 32 de săptămâni sunt de obicei cele mai bine gestionate, având în vedere prognosticul favorabil al nou-născutului și scăderea morbidității grave. Semnul inițial al insuficienței vasculare feto-placentare este dat de reducerea fluxului diastolic, reflectat de o valoare ridicată a PI. O treime din sarcinile cu risc ridicat cu Doppler bilateral anormal la 19-23 săptămâni pot dezvolta IUGR sever cu flux end-diastolic absent/flux inversat în artera ombilicală. Patologia fluxului end-diastolic este complexă și implică deseori combinații vasculare anormale a vilozităților placentare, infarct sau hemoragie în segmentele placentare, vasculopatie trombotică în circulația feto-placentară și în cele din urmă insuficiență cardiacă cu flux istmic aortic inversat devind debitul cardiac. Screening-ul, diagnosticul și managementul restricției de creștere intrauterine trebuie să pună diagnosticul cert de flux diastolic inversat deoarece, o intrare cu impulsuri largi poate ascunde fluxul end-diastolic inversat acesta din urmă fiind o componentă în canalul de curgere venos. Studiile Doppler se deteriorează încet, asta în cazul în care nu există preeclampsie. [12]

Prognosticul pentru supraviețurie și dezvoltare neurologică în IUGR este dominat de vârsta gestationala, greutatea la naștere și felul nașterii, însă Doppler-ul ombilical cu unde anormale reprezintă o componentă de severitate.[46]

PARTE PERSONALĂ

STUDIU STATISTIC

II.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiul își propune să:

Evalueze frecvența cazurilor de IUGR din județul Brașov

Evidențierea multiplilor factori ce pot influența și/sau genera apariția IUGR

Intervențiile precoce pentru prevenirea complicațiilor

II.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul efectuat a fost unul de natură retrospectivă, pe o perioada de 5 ani (2010-2014), în care numarul total de pacienți cu IUGR incluși a fost de 214.

Cercetarea s-a efectuat în cadrul Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie ”Dr.Ioan Aurel Sbârcea Brasov” , pe baza resurselor prezente în instituție:

registrele de prezentare în urgență

registrele de internare

foi de observație

Pentru urmărirea evoluției și complicațiilor IUGR am monitorizat următorii parametrii:

Frecvența sarcinilor cu IUGR

Diagnosticul obstetrical

Greutatea, înălțimea și sexul nou- nascuților

Scorul APGAR

Vârsta gravidelor

Vărsta gestațională

Afecțiuni asociate sarcinii

Boli materne

Vârsta mamei

Numarul gestațiilor și paritaților

II.3 IPOTEZELE CERCETĂRII

Cercetarea este alcatuită din 15 ipoteze bazate pe obiectivele studiului.

Icidența IUGR în SCOG Brașov în perioada 2010- 2014

Incidența cazurilor de IUGR în funcție de anii luați în studiu

Asocierea IUGR cu vârsta mamei și primiparitatea

Asocierea IUGR cu multiparitatea

Lungimea feților cu IUGR la naștere

Scorul APGAR al feților cu IUGR

Greutatea feților cu IUGR la naștere

Clasificarea feților în funcție de sex

Clasificarea în funcție de vârsta gestațională

Alegerea căii de nștere

Făt unic/ sarcină multiplă

Boli asociate sarcinii

Boli materne

Clasificarea în funcție de mediul de proveniență al mamei

Ponderea gestație/ paritate

II.4 REZULTATE ȘI DISCUȚII

Urmatoarele grafice s-au obținut prin prelucrarea procentuala a datelor în MatLab și Excel.

II.4.A. Icidența IUGR în SCOG Brașov în perioada 2010- 2014

După cum se poate observa în următorul grafic, incidența IUGR este prezentă la 241 de sarcini, dintr-un număr total de 19544 de sarcini ce corespund perioadei 2010- 2014. Astfel un procentaj de 1,23 % este reprezentat de sarcinile cu IUGR în intervalul 2010- 2014.

Tabel nr. 1- Incidența IUGR în SCOG Brașov în perioada 2010- 2014

Fig. nr. 1- Incidența IUGR în SCOG Brașov în perioada 2010- 2014

I.4.B. Incidența IUGR în funcție de anii luați în studiu

Putem observa din următorul grafic că, incidența IUGR are cea mai mare pondere în anul 2013, fiind înregistrate 57 de cazuri de IUGR dintr-un total de 241 de cazuri înregistrate în perioada 2010- 2014 în SCOG Brașov.

Tabel nr. 2- Incidența IUGR în funcție de anii luați în studiu

Fig. nr. 2- Incidența IUGR în funcție de anii luați în studiu

II.4.C. Asocierea IUGR cu vârsta mamei și primiparitatea

Repariția cazurilor în funcție de vârsta mamei și de primiparitate au arătat că cea mai mare pondere (9 cazuri) de IUGR se înregistrează la primiparele în vârstă, nefiind semnalat nici un caz de IUGR la primipara tânără în perioada 2010- 2014.

În literatura de specialitate, prognosticul sarcinii la adolescente este de fiecare dată fără complicații obstetricale sau neonatale majore, însă trebuie subliniat faptul că problemele psihologice și cele sociale legate reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Vârsta mamelor reprezintă un potențial factor de risc în cadrul restricției de creștere intrauterină. În statisticile oficiale din România se precizează că mamele din grupa de vârstă 20-35 de ani înregistrează cele mai scăzute valori ale ratei de restricție de creștere intrauterină.

Tabel nr. 3- Asocierea IUGR cu vârsta mamei și primiparitatea

Fig. nr. 3- Asocierea IUGR cu vârsta mamei și primiparitatea

Pentru comparație, vârsta mediană la prima sarcină în populația generală de vârstă fertilă (15-44 ani) este de 22 ani, iar ponderea femeilor din grupa de vârstă 15- 19 ani care au nascut un copil nu depășește 4,4 % (Studiul Sănătății Reporducerii în Romania, 1999).

II.4.D. Asocierea IUGR cu multiparitatea și vârsta mamei

Literartura de specialitate afirmă însă că, multiparitatea este o cauză a restricției de creștere intrauterine însă, în tabelul de mai jos este clar evidențiat faptul că, numărul de multipare în vârstă cărora le este asociată restricția de creștere intrauterină este reprezentat de 1 caz în SCOG Brașov ceea ce rezultă un procent de 0,41% din totalul de 241 de sarcini cu IUGR.

Tabel nr. 4- Asocierea IUGR cu multiparitatea și vârsta mamei

Fig. nr. 4- Asocierea IUGR cu multiparitatea

II.4.E. Lungimea feților cu IUGR la naștere

Pe baza studiului s-a demonstrat că, o pondere de 77% din feții născuți cu diagnostic cert de restricție de creștere intrauterină au o lungime cuprinsă între 40- 50 cm, 17% măsoara mai mult de 50 cm, iar 6% din feți au o lungime sub 40 cm.

Lungimea nou-născutului cu greutate mică la naștere reprezintă un marker în diagnosticul diferențial între nou- născutul cu IUGR si nou- născutul prematur.

Tabel nr. 5- Lungimea feților cu IUGR la naștere

Fig.nr. 5- Lungimea feților cu IUGR la naștere

II.4.F. Scorul APGAR al feților cu IUGR

Pe baza datelor culese din foile de obstervație, se evidențiază o clară corelație între scorul APGAR 9 (o pondere de 68 % inregistrat în cele 241 de cazuri IUGR) și restricția de creștere intrauterină. 17 % din feți au primit la naștere APGAR 10, 14 % nota 8; 5% nota 7 iar mai puțin de APGAR 7 s-a înregistrat cu o pondere de 1 % în rândul nou născuților cu restricție de creștere intrauterină.

Tabel nr. 6- Scorul APGAR al feților cu IUGR

Fig. nr. 6- Scorul APGAR al feților cu IUGR

II.4.G. Greutatea feților cu IUGR la naștere

În literatura de specialitate se punctează faptul că, greutatea la naștere reprezintă un element important în ceea ce privește restricția de creștere intrauterină. În ultima sută de ani, greutatea mică la nastere a reprezentat o problemă gravă de sănătate publică în România. România se situa în anul 2002 pe primul loc în ceea ce privește greutatea mică la naștere a nou-născuților, având o pondere de 9%. În Buletinul Anual al Centrului de Statistică Sanitară și Documentare Medicală din 2003 se menționează asocierea între decsele infantile și greutatea mică la naștere. 91,9% dintre decesele feților au avut loc la o greutate sub 2500 g.

Fig. nr. 7- Greutatea feților cu IUGR la naștere

În tabelul de mai jos, dint-un total de 241 de cazuri de restricție de creștere intrauterină, doar 98 din nou- născuți au o greutate mai mică de 2500g, iar restul de 143 de feți cu diagnostic cert de restricție de creștere intrauterină au o greutate la naștere mai mare de 2500g.

Este cunoscut faptul că restricția de creștere intrauterină este diagnosticată în cazurile în care valoarea MEF este situată sub percentila a 10-a pentru vârsta gestațională.

Tabel nr. 7- Greutatea feților cu IUGR la naștere

Conform datelor din literatura stiințifică, sensibilitatea MEF (sub percentila a 10-a) pentru prognozarea IUGR a fătului este de 85,7%, iar valoarea predictivă pozitivă este de 50%.

II.4.H. Clasificarea feților în funcție de sex

În ceea ce privește clasificarea în funcție de sexul nou- născutului, se observă o frecvență crescută a restricției de creștere intrauterină în rândul nou- născuților de sex masculin: 141 de cazuri dintr-un toal de 241 (o pondere de 58,5%).

În literatura de specialitate se afirmă că frecvența mai mare a cazurilor de restricție de creștere intrauterină se înregistrează în rândul nou- născuților de sex feminin, sexul masculin având o pondere de 47,6%.

Tabel nr. 8- Clasificarea feților în funcție de sex

Fig. nr. 8- Clasificarea feților în funcție de sex

II.4.I. Clasificarea în funcție de vârsta gestațională

Analizând datele obținute privind corelația dintre vârsta gestațională și IUGR, s-a observat creșterea ponderei prematurității asociate cu IUGR: la 29 de săptămâni gestaționale s-a înregistrat 1 caz de IUGR, la 30-34 SG 24 de cazuri, iar la 35-37 SG 85 de cazuri de IUGR

dint-un total de 241. Restul de 159 de feți cu IUGR au venit pe lume în intervalul 38- 42 săptămâi gestaționale.

Tabel nr. 9- Clasificarea în funcție de vârsta gestațională

Fig. nr. 9- Clasificarea în funcție de vârsta gestațională

II.4.J. Alegerea căii de nștere

Frecvența nașterilor per vias naturalis au constituit o pondere de 27,08% (65 de cazuri dintr-un total de 241). Iar nașterea prin operație de cezariană a reprezentat majoritatea: 73,02% (176 de operații efectuate dintr-un total de 241 de cazuri de IUGR).

Rezolvarea pe calea operației cezariene a sarcinilor cu IUGR necesită intervenție de urgență în majoritatea cazurilor, ținându-se cont de starea funcțională instabilă a feților .

Astfel, se confirmă opiniile din literatură, precum că nou- născuții compromiși de restricție de creștere intrauterină trebuie să fie extrași prin operație cezariană.

Tabel nr. 10- Alegerea căii de naștere

Fig. nr. 10- Alegerea căii de naștere

II.4.K. Făt unic/ sarcină multiplă

Pe baza datelor culese din foaia de observație s-a constatat că, din totalul de 241 de cazuri înregistrate cu restricție de creștere intrauterină, nu există niciun caz de sarcină multiplă, toate cele 241 de sarcini având un singur făt viabil.

În literatura de specialitate se menționează ca, sarcina multiplă reprezintă o cauză a IUGR

Fig. nr. 11- Făt unic/ sarcină multiplă

Tabel nr. 11- Făt unic/ sarcină multiplă

II.4.L. Boli asociate sarcinii

Din studiu reiese că ponderea cea mai mare în ceea ce privește bolile asociate sarcinii este ocupată de oligoamniosul cu 75 de cazuri, urmată de HTAIS cu 19 cazuri și uterul cicatricial cu 17 cazuri dintr-un total de 241 de cazuri studiate.

Fig. nr. 12- Boli asociate sarcinii

Oligoamniosul întâlnește diverse procese patologice asociate sarcinii. Diagnosticul de oligoamnios se stabilește pe baza determinării indicelui amniotic. Unii autori consideră oligoamniosul un marker de bază prezent în IUGR. De exemplu, s-a constatat că acest semn este prezent în 89,4% din cazuri. În același timp, un număr mare de cercetători consideră că oligoamniosul are o valoare de diagnostic redusă în IUGR. Alți autori au ajuns la concluzia că diagnosticarea oligoamniosului duce la depistarea IUGR la doar 16% din cazuri. Acești autori afirmă că depistarea oligoamniosului la examenul ecografic permite doar presupunerea diagnosticului de IUGR la făt, dar nu și certitudinea sa. Conform altor autori, sensibilitatea metodei pentru depistarea cazurilor cu IUGR reprezintă 69%, iar specificitatea – 50%, iar după alte date IUGR este prezent în fiecare al cincilea caz de oligoamnios. Oligoamniosul sever în restricția de creștere intrauterină are un prognostic nefavorabil atunci când se manifestă la un termen precoce de sarcină, fiind des asociat cu moarte antenatală sau neonatală.

În IUGR, este des prezentă hipoxia utero-placentară, fiind rezultatul placentației anormale în perioada de gestație precoce, ca dovadă, din cele 241 de cazuri înregistate in SCOG Brașov, 3 au ca boală asociată sarcinii placenta praevia.

În literatura de specialitate găsim afirmații ce spun că diagnosticul de IUGR este cel mai des întâlnit la sarcinile de 33- 36 de SG, moment în care placenta afectată își epuizează toate forțele compensatorii, ca urmare aria placentară nu mai poate asigura fătului oxigenul și substanțele nutritive necesare. Incidența placentei praevia se situează undeva la 0,8% în USA și 1- 2% în România, având un risc de recurență de 15% în gestația următoare.

Tabel nr. 12- Boli asociate sarcinii

Dacă în țările în curs de dezvoltare mortalitatea maternă este agravată în primul rand de hemoragie ( 24%, OMS) și infectie (14%, OMS), în țările dezvoltate principala cauză de mortalitate maternă este reprezentată de complicațiile hipertensiunii aparute în timpul sarcinii. Astfel în SUA incidența mortalității materne cauzată de complicațiile hipertensiunii asociate sarcinii este de 16%, în timp ce mortalitatea cauzată de hemoragie este de 13%, avort 8% și infecție 2%. O depistare precoce și o conduită adecvată a afecțiunilor hipertensive asociate sarcinii pot reduce semnificativ incidența mortalității și a morbidității materno-fetale. Hipertensiunea arterială care se întalnește în sarcină poate complica evoluția ei având o frecvență de 5-10% din totalul sarcinilor, în 20% din cazuri fiind întâlnită la nulipare. Ea reprezintă o importantă cauză de morbiditate și mortalitate neonatală și maternă. Din totalul pacientelor care dezvoltă hipertensiune gestațională, aproape jumătate vor dezvolta semne și simptome de preeclampsie, frecvența eclampsiei fiind de 3,9% din totalul sarcinilor.

Despre incompatibilitatea de Rh, literatura de specialitate afirmă că, aceasta este prezentă la 0,5- 1,5% din totalul nașterilor; 15% din populația feminină caucaziană având Rh negativ.

Alte cauze ce pot genera IUGR sunt reprezentate de incompatibilitatea de Rh înregistrată cu 8 cazuri în SCOG Brașov și în final edemul gestațional evidențiind 14 cazuri înregistrate.

II.4.M. Boli materne

În tabelul de mai jos, cele mai importante boli matere sunt reprezentate de HTA (19 cazuri), trombofilie (3 cazuri) și în cele din urma DZ (2 cazuri) și herpesul genital (2 cazuri).

După datele literaturii de specialitate,s-a demonstrat că proteinuria și HTA măresc riscul de dezvoltare a restricției de creștere intrauterină de 3 ori.

Tabel nr. 13- Boli materne

Fig. nr. 13- Boli materne

II.4.N. Clasificarea în funcție de mediul de proveniență al mamei

Evidențierea implicării factorilor sociali pentru stabilirea unei relații dintre mediul de proveniență al mamei și restricția de creștere intrauterină constituie un factor principal, astfel, se poate observa o creștere a pacienților ce provin din mediul rural, fiind înregistrate 137 de cazuri. Din totalul de 241 de pacienți, 104 provin din mediul urban, iar restul de 37 din cel rural.

Tabel nr. 14- Clasificarea în funcție de mediul de proveniență al mamei

Fig. nr. 14- Clasificarea în funcție de mediul de proveniență al mamei

II.4.O. Ponderea gestație/paritate

Din datele obținute se observă că ponderea cea mai mare este reprezentată de numărul egal dintre gestații si parități (70,50%), acestea neinfluențând negativ sarcina. Însă un procent de 29,40% evidențiază o discrepanță între numărul gestațiilor și numărul parităților, gestațiile fiind mai multe decât paritățile.

Astfel, un avort în antecedente, o nastere prematură a unui făt cu IUGR, sau alte cauze ce nu pot duce la bun sfârșit o sarcină, pot avea o pondere de recurență de 10-15%.

Tabel nr. 15- Ponderea gestație/ paritate

Fig. nr. 15- Ponderea gestație/paritate

II.5 Rolul asistenței medicale în educația sanitară antenatală, postnatală și în timpul sarcinii

Asistenta medicală= registered nurse (literatura angrofonă) = infirmiere diplomee (literatura francofonă).

În viziunea Virginiei Henderson” rolul esențial al asistenței medicale constă în a ajuta persoană bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau să-și recapete sănătatea (sau să-l asiste în ultimele clipe).”

Rolul asistenței medicale din perspectiva OMS este acela de” a asista indivizii, familiile și grupurile, de a optimiza și integra funcțiile psihice, mentale și sociale afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate.”

Asistentă e definită ca o persoană:

care a parcurs un program complet de formare

care are autorizația să practice profesia în concordanță cu pregătirea și experiența sa

care este autorizată în îndeplinirea acelor proceduri și funcții impuse de îngrijirea sănătății în orice situație s-ar afla, dar fără să efectueze vreo procedură asupra căreia nu are autorizație

De Consiliul Internațional al Nurselor.

Medicul îl vindecă pe bolnav, însă asistentul medical se îngrijește de el. Acest lucru necesită, de obicei, eforturi. Trebuie să fii ca o mamă pentru cel bolnav.

Unul din rolurile asistenței medicale în ceea ce privește sarcina este cel de educator: educația cuplurilor să depășească starea de anxietate și dificultățile emoționale.

Asistena medicală are rolul de a asigura ajuta în rezolvarea problemelor ginecologice și funcțiillore reproductive și de a lămuri pacienta în legătură cu întrebările ei referitoare la funcțiile sexuale.

Asistentele medicale susțin, prin munca lor, condiția umană în lupta cu boală sau moartea, prin multă prudență, devotament și prin multă pasiune.

II.5.A. Educație sanitară antenatală pentru prevenirea IUGR

Asistenta medicală are un rol important în ceea ce privește pregătirea viitoarei mame. Aceasta trebuie să se îngrijească de educația sanitară înainte de concepție și să pună la dispoziția mamei și a partenerului acesteia toate informațiile necesare:

necesitatea controlului ginecologic periodic

prevenirea unei sarcini nedorite, evitarea sarcinilor la un interval mai mic de 2 ani, până la vârsta de 18 ani și după 35 ani

efectuarea unei stricte anamneze în ceea ce privește ambii parteneri:

antecedentele heredocolaterale

antecedente persoanale patologice

istoric familial și genetic

menținerea unei igiene riguroase a organelor genitale (prevenirea și combaterea infecțiilor)

cel mai bun moment pentru ca mama să aibă o alimentație sănătoasă este înainte de a rămâne însărcinată

greutatea corporală este foarte importantă atunci când o femeie își dorește să rămână însărcinată: subponderalitatea poate afecta ovulația, indicat ar fi că viitoarea mamă să ajungă la o greutate adecvată înaintea conceperii fătului

efectuarea unor analize uzuale printre care amintim:

testare hepatita B și C;

VDRL (pentru depistarea sifilisului);

testare HIV;

testare pentru Chlamydia;

testare pentru infecții precum toxoplasmoză, rubeolă, rujeolă (iar în cazul în care e necesar, se va efectua vaccinarea)

teste imunologice;

hemoleucogramă;

testare Rh

screening genetic în cazul ăn care unul din parteneri suferă de anumite boli genetice (ex. Cancer, boli autoimune)

control glicemic (reduce riscul de deces neonatal, naștere prematură și

Malformații)

sumar de urină/urocultură

test Babeș- Papanicolau

acidul folic, fierul trebuie suplimentate atât prin dietă cât și prin administrarea de comprimate

renunțarea la fumat, la consumul de alcool și monitorizarea consumului de cofeină sunt de asemenea informații pe care asistenta medicală ar trebui să i le aducă la cunoștință viitoarei mame

există studii ce au demonstrat că există o corelație între nivelul de odihnă și ovulație, în consecință, odihna rămâne și ea la fel de importantă atât înainte de sarcină, pe parcursul acesteia cât și după naștere

punere în atenția medicului în ceea ce privește medicamentele ce sunt folosite de viitoarea mamă, aceasta urmând să decidă continuarea sau nu a administrării acestora

tot în rolul asistenței medicale intră și pregătirea psihologică a femeii pentru perioada ce urmează: perioada ce urmează va fi una solicitantă din mai multe puncte de vedere: analize medicale, investigații, costurile de internare, etc

II.5.B. Rolul asistenței medicale în perioada sarcinii

II.5.B.1 Instituirea diagnosticului cert de sarcină și pregătirea psihologică a gravidei. Măsuri generale

Sarcina este o asociere armonioasă între mamă și făt, un fenomen fiziologic a cărei suport cade în competența asistenței medicale de obstreticaă și ginecologie.

Pentru cele mai multe dintre femei, sarcina provoacă o cascadă de emoții. De aceea pregătirea psihologică pentru sarcină/naștere începe a se forma din momentul în care a fost pus diagnosticul cert și se continuă până aproape de termen.

Dispoziția pacientei depinde de modul în care a survenit sarcina: a fost una planificată sau nedorită, fără complicații sau plină de evenimente. Este evident că o sarcină ce prezintă complicații generează temeri. Însă, asistenta medicală trebuie să le explice viitorilor părinți că nu sunt singuri și o întreagă echipă de oameni bine pregătiți le va fi alături în toată această perioadă.

I se va explica gravidei că, sarcina este un fenomen natural, încercând astfel să i se înlăture teama de necunoscut printr-o bună colaborare dar și comunicare.

Sarcina nu este o boală, astfel, asistenta medicală va sfătui gravida să aibă un stil de viață normal, fără să renunțe la vechile tabieturi, însă fără să exagereze în vreun fel.

Îi va explica viitoare mame necesitatea supravegherii pe timpul sarcinii, și luarea s-a în evidență de un medic obstetrician.

Obiectivele din cadrul menținerii sănătății pacientei includ informarea despre importanța controlui ginecologic regulat și detectarea din timp a problemelor apărute.

Înainte de orice examinare, asistenta medicală trebuie să se ocupe de efctuarea unei stricte anamneze a pacientei. Se vor culeage informații cu privire la:

evoluția aparatului genital (menarha, DUM, sindrom premenstrual; măsuri de contracepție folosite; durată, calitatea și cantitatea menstruațiilor)

sarcina actuală (evoluția semnelor și simptomelor)

antecedente obstetricale (nașteri, avorturi, particularități ale nașterilor anterioare)

antecedente personale (alergii, boli infecțioase, vaccinări, intervenții chirurgicale)

O dată ce diagnosticul de sarcină a fost stabilit, în vederea examinării clinice, efectuată de medic, asistenta medicală pregătește și informează gravidă în ceea ce privește manoperele ce vor fi efectuate pentru diagnosticarea sarcinilor cu risc de IUGR:

măsurarea TA, respirației, temperaturii, pulsului, măsurarea greutății corporale, măsurarea fundului uterin (asistenta medicală pregătește intrumentele necesare: termometru, tensiometru, stetoscop, ceas, cântar, centrimetru, pelvimetru)

pregătirea fizică și psihică a pacientei pentru recoltarea sângelui pentru examinări complementare (HLG, grup sanguin, Rh, glicemie, etc.)

pregătirea fizică (toaleta organelor genitale, în cazul în care gravida necesită ajutor) și psihică a pacientei pentru recoltarea urinii și a secreției vaginale

participarea asistenței medicale la diverse tehnici:

EX: Amniocenteza: atât pregătirea psihică (liniștirea pacientei, informarea necesității tehnicii, supravegherea pacientei pe toată durata tehnicii) cât și cea fizică (așezarea pacientei în poziția indicată de medic) intră în atribuiția asistenței medicale;

Ecografia abdominală: în pregătirea psihică asistenta medicală îi va explica mamei inofensivitatea tehnicii, iar în ceea ce privește pregătirea fizică asistenta medicală va informa pacienta ca să nu urineze înainte de examinare (vezica să fie plină) și o va ajuta pe aceasta să se așeze în decubit dorsal cu genunchii flectați.

Asistenta medicală trebuie să informeze pacientă cu privire la efectuarea examinărilor lunare în primele 6 luni de sarcină, urmând ca în lunile 7- 8 examinările să fie bilunare, iar în cea de-a 9-a lună de sarcină, examinările să fie efectuate săptămânal. Viitoarea mamă trebuie informată cu privire la necesitatea efectuării acesor consultații, pentru evitarea complicațiilor.

Educarea pacientei să se prezinte la medic în cazul în care prezintă unul din următoarele simptome sau orice simptom ce o îngrijorează:

sângerare vaginală

vomă persistenă

febră, frisoane

încetarea mișcărilor fetale

cefalee severă

tulburări vizuale

creșterea bruscă în greutate

II.5.B.2 Informarea pacientei în ceea ce privește alimentația pe timpul sarcinii

alimentația din timpul sarcinii trebuie să conțină toate principiile nutritive: produsele lactate (conțin calciu), legume și fructe (conțin vitamine), carne și pește (conțin proteine, fier), făina de grâu integrală (conține proteine, fibre)

să evită pe cât posibil alimentația prea sărată, fiind recomandă ca în ultimele 2 săptămâni de sarcină gravida să urmeze un regim hiposodat

vitaminoterapie: vitamina B12, acid folic, vitamina C, calciu

evitarea consumului de cafea

evitarea/reducerea pe cât posibil a prăjelilor, condimentelor și grăsimii

consumul de alcool și tutunul se înscriu și ele pe lista produselor interzise

laptele și produsele lactate reprezintă surse valoroase de proteine, însă e recomandat să nu fie consumate în exces

consumarea alimentelor proaspăt gătite

evitarea consumului de alimente conservate

trebuie acordată o atenție sporită în ceea ce privește gătirea și depozitarea alimentelor (evitarea contaminării cu bacterii ce se pot transmite prin alimente; ex. E. Coli, Salmonela, Clostridium perfringens, etc)

se va evita constipația prin utilizarea cu prudență a ceaiurilor laxative, și se va instaura un regim bazat pe fructe și legume fără a se neglija consumul de lichide

evitarea curelor de slăbire pe timpul sarcinii

II.5.B.3 Educarea pacientei asupra igienei corporale

băi călduțe scurte și dese

folosirea săpunului cu pH neutru

toaleta organelor genitale după fiecare scaun

interzicerea spălăturilor vaginale

din ce-a de-a doua jumătate a sarcinii, se va începe pregătirea sânilor pentu alăptat: sânii vor fi masați zilnic cu un prosop aspru iar pe regiunea mameloanelor se va aplica o cremă cu lanolină, se va evita utilizarea sutienelor prea strâmte

se vor evita băile în cadă, iar asistenta medicală va trebui să informeze mama că pe timpul sarcinii sunt indicate dușurile

II.5.B.4 Îngrijirea pacientelor cu Toxoplasmoză

Dacă se efectuează testarea înainte de sarcină, pacientele care au rezultate negative trebuie consiliate cu privire la modalitățile de evitare ale infecției în timpul sarcinii. Pentru pacientele a căror analizele se pozitivează în timpul sarcinii, trebuie administrat tratamentul adecvat.

În cazul în care se pune diagnosticul de infecție cu Toxoplasmă, intră în atribuțiile asistenței medicale să recolteze sânge pentru analize de laborator, atât uzuale, cât și serologice și să informeze pacientă cu privire la necesitatea următoarelor investigații.

Asistenta medicală va informa pacientă cu privire la măsurile ce trebuie luate pentru diminuarea riscului de infecție:

carnea să fie bine gătită la foc

spălarea fructelor și legumelor

evitarea contactului cu fecalele pisicii

II.5.B.5 Îngrijirea pacientelor cu diabet zaharat

Asistenta medicală trebuie să informeze pacientă cu diabet zaharatcu privire la:

menținerea unei greutăți optime

controlului periodic al glucozei

efectuarea unor exerciții fizicie

încetarea fumatului, consumului de alcool sau droguri.

În cazul femeilor supraponderale sau obeze și a celor care au mai mulți factori de risc pentru diabet, asistenta medicală va aduce la cunoștința pacientei testarea pentru diabet sau testarea la femeile asimptomatice.

Recomandările recente ale Colegiului American al Obstetricienilor privind screening-ul pentru DZ gestațional sunt:

DZ gestațional bazat pe un singur test de screening nu este recomandat

diagnosticul cert de DZ gestațional trebuie pus în urma rezultatului TTGO de 100g/3h (se cere ca 2 sau mai multe determinări să fie crescute în cazul diagnosticului pozitiv)

monitorizarea tuturor gravidelor după antecedente, factori de risc și TTGO la 50g/1h.

II.5.B.6 Îngrijirea pacientelor cu hipertensiune arterială

Femeile cu hipertensiune arterială cronică trebuie informate despre riscurile asociate în timpul sarcinii.

Conduita în HTA gestațională are ca obiectiv nașterea în siguranță și evitarea complicațiilor HTA. Astfel, asistenta medicală va:

monitoriza în permanență a tensiunii arteriale, pulsului, respirațiilor și temperaturii corporale a pacientei,

va informa pacienta că pe timpul sarcinii trebuie întreruptă orice medicație (asta în cazul în care pune în pericol sarcina), sau va atenționa mama cu privire la necesitatea administrării tratamentului (în cazul în care medicul impune tratamenul antihipertensiv).

II.5.B.7 Îngrijirea pacientelor cu eclampsie

Într-o criză eclamptica aparută sunt necesare aplicarea unor măsuri rapide și bine coordonate:

menținerea permeabilității căilor respiratorii

plasarea gravidei în decubit lateral (în cazul în care apar vărsături)

oxigenarea va fi asigurata prin ventilație pe masca sau la nevoie se va recurge la intubația pacientei

imobilizare pacientei pentru a evita accidentarea sa

abordul unei linii venoase pentru administrarea medicației anticonvulsivante si a medicației necesare menținerii echilibrului hemodinamic

monitorizarea diurezei orare, tensiunii arteriale, pulsului, temperaturii, respirației,

administrarea medicației prescrise de medic (antihipertensive) pentru a scădea valorile tensiunii arteriale

administrarea sulfatului de magneziu conform indicațiilor medicului

II.5.B.8 Educație sanitară privind consumul de substanțe toxice

Consumul de substanțe toxice în perioada sarcinii este total interzis. Efectele nocive ale fumatului duc la un spor ponderal mai mic în ceea ce privește mama, iar nou- născuții au și ei o greutate mai mică la naștere.

Viitoarea mamă trebuie să fie informată cu privire la riscurile ce pot apărea în cazul în care aceasta nu renunță pe perioada sarcinii: riscul de a da naștere unui făt cu greutate mică la naștere este de 2 ori mai mare la mamele care fumează, riscul de naștere prematură legat de tabagism crește odată cu vârsta mamei, se dublează riscul de formare a unui hematom retro placentare astfel crescând riscul de metroragii.

De consilierea femeilor însărcinate fumătoare ar trebui să se ocupe asistenta medicală:

implicarea și sprijinirea familiei în consilierea pacientei

îndrumarea spre programe organizate de abandonare a fumatului

punerea la dispoziție a unor materiale ce conțin informații despre beneficiile renunțării la fumat

susținere psiho- comportamentală în care să fie implicat și partenerul

În concluzie, renunțarea la fumat pe timpul sarcinii reduce semnificativ numărul complicațiilor obstetricale.

II.5.B.9 Educație sanitară privind consumul de alcool

Femeile ce sunt dependente de alcool trebuie să fie informate și educate cu privire la riscurile consumului de alcool.

Trebuie asigurată consilierea pentru contracepție, iar o potențială sarcină trebuie amânată până în momentul în care se poate asigura lipsa consumului de alcool pe întreg parcursul ei.

II.5.B.10 Îngrijirea pacientelor cu afecțiuni genetice cunoscute

Bolile genetice suspicionate necesită investigații suplimentare înainte de momentul conceperii. Pentru afecțiunile genetice cunoscute sau nou descoperite trebuie să se asigure tratamentul optim atât înainte, cât și după momentul conceperii.

Unele malformații congenitale sunt consecințe ale fumatului pe timpul sarcinii, spre exemplu: hipoplazia nervului optic, cardiopatia congenitală, etc.

Fig. 1- Făt născut la 31 SG, 1,275 g, 30% restricție de creștere intrauterină (http://www.danmedj.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=10547063.PDF )

II.5. C Îngrijirea feților cu IUGR

Asistenta medicală trebuie să aducă la cunoștință mamei anumite probleme în ceea ce privește creșterea copilului cu IUGR:

este necesară punerea la sân a nou- născutului în primele 30- 60 de minute, iar în primele 24-72 de ore de la naștere alimentația poate fi efectuată mai des ca la un nou- născut normal

efectuarea unui test de screening pentru hipoglicemie, ce v-a fi confirmat și prin teste de laborator

în primele luni de viață, copii cu IUGR tind să rămână foarte slabi neputându-și construi rezervele de grăsime

acești copii au predispoziție de hipoglicemie, fiind necesară în unele cazuri alimentarea intensivă prin sondă nazogastrică pentru asigurarea aportului alimentar (se evită alimentația pe perioadă îndelungată pe sondă)

copii care se nasc cu IUGR sunt de cele mai multe ori dificil de alăptat, iar cele mai multe cazuri, alimentarea cu ajutorul biberonului are un mai mare succes

alimentația cu alimente solide va începe mai târziu decât la ceilalți copii, acest lucru datorânu-se asocierii consumului de solide cu neplăcerea înecul chiar și la înghițituri mici

de cele mai multe ori este recomandată consultarea unui dietetician pentru îmbunătățirea cunoștințelor cu privire includerea în alimentație a produselor ce asigură aportul alimentar dar și la oferirea de noi idei de preparare a mâncărurilor

pentru un copil mai mare, părinții trebuie să se asigure că, copilul mănâncă cina și o gustare (bomboană de ciocolată sau lapte) înainte de culcare, astfel se previne evitarea anumitor probleme (apariția hipoglicemiei)

copiii cu IUGR au consumul sporit de O2, aceasta duce la o pierdere de apă, astfel este necesară compensarea aceastei pierderi mărind aportul intravenos de lichide

gradul de inteligență nu este afectat în rândul copiilor cu IUGR, însă de cele mai multe ori ei pot prezenta dificultăți de concentrare sau organizare

jocurile sportive sunt, în general, perfect sigure pentru un copil mic, dar pot exista anumite activități care sunt mult mai dificile pentru ei și în care nu ar trebui să fie obligați să participe

părinții trebuie să dea dovadă de înțelegere și răbdare în ceea ce privește creșterea și educarea unui copil cu IUGR

Părinții trebuie să se asigure că, copii sunt tratați conform vârstei și nu dimensiunilor.

Fig. 16- Comparație între un nou- născut cu restricție de creștere intrauterină (stânga) și nou- născut aproape de termen (dreapta); (http://www.slideshare.net/varshatul/management-of-lbw-low-birthweight-babies )

II.6 CONCLUZII

După prematuritate, IUGR este cea de-a doua cauză a moralității perinatale. Aproximativ jumătate din copii născuți morți sunt prematuri, iar un sfert dintre cei născuți morți la termen sunt cu restricție de creștere intrauterină. Conform ultimelor date din literatură, această patologie se întâlnește în 10-15% din sarcini. Conform Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie, restricția de creștere intrauterină reprezintă una dintre problemele cele mai comune și complexe ale obstetricii moderne. Conduita obstetrică adecvată, diagnosticul cert și supravegherea corectă în perioada neonatală, reduc riscul deceselor și ameliorează complicațiile majore.

Scopul acestei lucrări este acela de a stabili legătura dintre incidența, complicațiile, cauzele și managementul restricției de creștere intrauterină. Cunoscând cauzele restricției de creștere intrauterină, se va putea interveni la timp pentru evitarea complicațiilor majore ale IUGR.

Au fost luați în evidență 241 de cazuri IUGR, iar studiul s-a realizat pe o perioadă de 5 ani: 2010- 2014 în SCOG Brașov. Din prima ipoteză reiese faptul că, din cele 19544 de sarcini înregistrate în perioada 2010- 2014 în SCOG Brașov, 241 de sarcini sunt însoțite de diagnosticul cert de Restricție de Creștere Intrauterină. În concluzie, în cei 5 ani de studiu, procentul sarcinilor cu IUGR este de 1,23%.

În funcție de distribuția lotului de studiu pe ani, numărul nou- născuților cu IUGR a variat între 27 (valoarea cea mai mică înregistrată fiind în anul 2014) și 57 de cazuri (înregistrate în anul 2013).

Vârsta înaintată reprezintă un factor de risc pentru IUGR, ca dovadă, din totalul de 241 de sarcini cu IUGR au fost înregistrate 9 cazuri de sarcini cu IUGR la primiparele în vârstă, nefiind prezent niciun caz de IUGR la primipara tânără. În concluzie, vârsta mamei cuprinsă între 20- 35 de ani nu reprezintă un factor de risc pentru făt. Dintre cele 241 de cazuri de IUGR, 1 caz a reprezentat multiparitatea la femeia în vârstă. Unii cercetători apreciază ca factori de risc pentru dezvoltarea insuficienței feto-placentare și, respectiv, a RCIU vârsta mai mică de 17 ani și cea mai mare de 35 de ani. Într-o parte din studiul realizat, am analizat diverși parametri ai nou- născuților: lungime, scor APGAR, greutate, sex. Din lotul de studiu realizat în SCOG Brașov, în ceea ce privește lungimea feților cu IUGR ponderea cea mai mare (77%) a fost reprezentată de lungimea încadrată în normele uzuale (cuprinse între 40-50 cm), doar 6% din nou- născuții cu IUGR având o lungime mai mică de 40 de cm.

În ceea ce privește scorul APGAR, se evidențiază o corelație între nota 9 și IUGR (68% din totalul de nou- născuți cu restricție de creștere intrauterină au primit nota 9).

Greutatea la naștere este influențată de multiplii factori: nutriția din timpul sarcinii, factori genetici, factori hormonali și materni, schimburile transplacentare materno- fetale. În literatura de specialitate este subliniat faptul că, greutatea fătului la naștere este elementul primordial în restricția de creștere intrauterină. Din lotul studiat ce cuprindea 241 de cazuri de sarcini cu restricție de creștere intrauterină, doar 98 de nou- născuți au o greutate sub 2500 g, restul de 143 cântărind peste 2500g.

Studiile de specialitate afirmă că există o concordanță între greutatea și sexul nou- născutului (nou- născuții de sex masculin au la naștere, o greutate mai mare decât nou- născuții de sex feminin), însă în SCOG Brașov, în perioada 2010- 2014, frecvența crescută de IUGR este prezentă în rândul nou- născuților de sex masculin (141 de cazuri înregistrate în SCOG Brașov, valoare atribuită unei ponderi de 58,5%).

Din datele obținute se observă o concordanță între prematuritate și restricția de creștere intrauterină: 82 de pacienți s-au născut în perioada 29- 37 SG, restul de 159 având o VG normală.

În cazul alegerii căi de naștere, pentru restricția de creștere intrauterină se preferă operația de cezariană, ca dovadă, din totalul de 241 de cazuri diagnosticate cu IUGR, la 176 din ele s-a preferat operația de cezariană. Se știe din multiplele studii efectuate că, feții cu IUGR sunt compromiși, de aceea este necesar să fie aduși pe lume, nepunându-se mai mult în pericol instabilitatea lor funcțională, de aceea se preferă intervenția de urgență prin operație de cezariană.

Sarcina multiplă este o cauză a restricției de creștere intrauterine, însă, din datele obținute în SCOG Brașov în cursul celor 5 ani de studiu nu s-a evidențiat niciun caz de sarcină multiplă cu IUGR.

În ceea ce privește bolile asociate sarcinii, există multiple speculații:

În literatura de specialitate sunt prezente date despre posibilitatea dezvoltării IUGR în funcție de diverse localizări ale placentei. Unii autori susțin că localizarea placentei poate influența apariția restricției de creștere intrauterină. Conform studiilor, restricția de creștere se dezvoltă de 2ori mai des în cazul localizării placentei pe peretele anterior decât pe cel posterior (50,7% fațade 26,7%). În SCOG Brașov au fost înregistrate 3 cazuri de Placenta Praevia.

Oligoamniosul are cea mai mare pondere de cazuri în SCOG Brașov, fiind înregistrate 75 de cazuri. În literatura de specialitate se punctează faptul că oligoamniosul este un marker de bază al restricției de creștere intrauterină.

HTAIS reprezintă o cauză importantă de mortalitate neonatală și maternă. Din totalul pacientelor ce au dezvoltat IUGR în cursul sarcinii, 19 cazuri au fost semnalate cu HTAIS în SCOG Brașov în perioada 2010- 2014.

Referitor la bolile materne, în literatura de specialitate se evidențiază multiple ipoteze, dintre care amintim: proteinuria și HTA preexistentă sarcinii măresc riscul de dezvoltare a restricției de creștere intrauterine. În studiul prezentat s-au evidențiat 19 cazuri de HTA preexistentă sarcinii, 2 cazuri de DZ și herpes genital, și 3 cazuri de trombofilie.

Mediul de proveniență al mamei poate constitui și el un factor de risc pentru IUGR, implicând multiple cauze, însă, din studiul prezentat, din totalul de 241 de pacienți, au fost evidențiate 137cazuri de sarcini cu IUGR a căror paciente provin din mediul rural. Resul de 104 paciente provenind din mediul urban.

Nașterea unui făt cu restricție de creștere intrauterină în antecedente, poate avea o pondere de recurență la următoarea gestație de 10- 15%. Ca dovadă, numărul de gestații mai mare decât numărul de parități înregistrate în SCOG Brașov denotă o pondere de 29,40%, iar numărul gestațiilor egal cu numărul parităților are un procentaj de 70,05%.

ABREVIERI

AFI- amniotic fluid index

BPP- biophysical profile

EFW- estimated fetal weight

FGR- fetal growth restriction

HCG- human chorionic gonadotropin

IPS- integrated prenatal screening

IUGR- intrauterine growth restriction

IUGR- intrauterine growth restriction

MCA- middle cerebral artery

MoM- multiples of the median

PAPP-A- pregnancy-associated plasma protein A

PI- pulsatility index

SFH- symphysis-fundal height

SGA- small for gestation age

STH- somatotropic hormone

UPVI- uteroplacental vascular insufficiency

UtA- uterine artery

Bibliografie:

Abu- Saad K., Fraser D. Maternal Nutrition and Birth Outcome, Institute for Epidemiology and Health Policy Research, 2010, [online], vol. 32, [cited August 2014], pg. 5- 25,avible at: http://epirev.oxfordjournals.org/content/32/1/5.full.pdf+html

Apuzzio J.J., Vintzileos A.M., Iffy L., Operative Obstetrics, [online] Third Edition, Taylor and Francis, United Kingdom, 2006, [cited Janury 2015], avaible at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2385626/

Barut F., Gun D. B., Kandemir O. N., Harma M. I., Harma M., Aktunc E., Ozdamar S. O., Intrauterine growth restriction and placental angiogenesis, Diagnostic pathology, [online], 2010, vol. 5, [cited 28 November 2014], pg. 2-7, avaible at: http://www.diagnosticpathology.org/content/5/1/24

Baschat A. A., Umbilical Artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance, Am J Obstet Gynecol, 2000, vol. 182, [cited May 2015], pg. 154-158

Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens, Ultrasound Obstet Gynecol 2001; vol.18, pg. 571–577.

Bertino E., Occhi L., P. Di Nicola, The late preterm IUGR and/or SGA, Italian Journal of Pediatrics, [online] 2014, [cited 06 June 2015 ], pg. 40, avaible at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4205789/pdf/1824-7288-40-S2-A3.pdf

Bhattacharya S., Beasley M., Maternal and perinatal risk factors for childhood cancer: record linkage study, BJM Open, [online], 8 November 2013, vol. 4,[cited July 2015], pg. 1-7, avaible at: www.bjm.com

Blair E., Nelson K. B, Fetal growth restriction and risk of cerebral palsy in singletons born after at least 35 weeks’ gestation, American Journal of Obstetrics and Gynecology, [online], April 2015, vol. 212, [cited July 2015] pg. 520, avaible at: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(14)02195-4/fulltext

Cai L., Izumi S., Koido S., Suzuki T., Abnormal placental cord insertion may induce intrauterine growth restriction in IVF-twin pregnancies,Human Reproduction, vol. 21,[online], 2006,[cited at May 2015], pg. 1285-1290, avaible at: http://humrep.oxfordjournals.org/content/21/5/1285.full?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=iugr&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT

Carter E., Conner S., Cahill A., Rampersad R., Macones G., Tuuli M., Removing fetal growth restriction from the diagnostic criteria for severe preeclampsia: is it justified?, American Journal of Obstetrics and Gynecology, [online], January 2015, vol. 212, [cited 02 August 2015], pg. 357- 358, avaible at: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(01)80050-8/fulltext

Casanello P., Sobrevia L., Intrauterine Growth Retardation Is Associated With Reduced Activity and Expression of the Cationic Amino Acid Transport Systems y_/hCAT-1 and y_/hCAT-2B and Lower Activity of Nitric Oxide Synthase in Human Umbilical Vein Endothelial Cells, Circulation Research, [online], July 2015, vol. 117, [cited 5 December 2014], pg. 127-137, avaible at: http://circres.ahajournals.org/content/91/2/127.long

Cernea N., Tudorache Ș., Novac L. Comănescu L., Iliescu D., Munteanu D., Restricția de creștere intrauterină: o entitate patologică pentru care soluțiile medicale sunt controversate, Craiova Medicală, [online], 2007, vol. 9, [cited August 2014], pg. 19-24, avaible at: http://www.umfcv.ro/files/4/46103.pdf

Chander L., Sonal G., Colour Doppler in IUGR-Where are we and where do we go?, The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, [online], August 2010, vol. 60, no. 4, [cited 19 September 2014], pg. 301-311, avaible at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3394530/pdf/13224_2010_Article_47.pdf

Chatelain P., Children born with intra-uterine growth retardation (IUGR) or small for gestation age (SGA): long term growth and metabolic consequences, Endocrine Regulations, [online], 2000, vol. 33, [cited 03 February 2015], pg. 33-36, avaible at: http://www.researchgate.net/publication/12510068_Children_born_with_intra-uterine_growth_retardation_%28IUGR%29_or_small_for_gestational_age_%28SGA%29_Long_term_growth_and_metabolic_consequences

Cristian I., Rus D., Rus I. A., Holtrop J. S.,Smoking during pregnancy and associated risk factors in a sample of Romanian women, European Journal of Public Health, vol. 22, [cited at 25 February 2015], pg.229- 233, avaible at: http://eurpub.oxfordjournals.org/content/eurpub/22/2/229.full.pdf

Figuras F., Gardosi J., Intrauterie growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis and management, American Journal of Obstetrics Gynecology, [online], 2010, pg. 1- 9, avaible at: https://www.gestation.net/PDFs/IUGR%20new%20concepts%20-%20AJOG%20Review.pdf

Fox N. S., Saltzman D. H., Oppal S., Klauser K., Gupa S. Andrei M. D., The relationship between preeclampsia and intrauterine growth restriction in twin pregnancies, American Journal of Obstetrics and Gynecology, [online], October 2014, vol. 211, [cited December 2014], pg. 422, avaible at: http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2814%2900503-1/pdf

Frongillo E. A., Blossner Jr., Intrauterine Growth Retardation in Newborn Children, The state of the word children 2000, [online], 2000, [cited September 2014], pg. 69-100, avaible at: http://www.who.int/ceh/indicators/iugrnewborn.pdf

Galan HL, Pandipati S, Filly RA: Ultrasound evaluation of fetal biometry and normal and abnormal fetal growth. In Ultrasonography in obstetrics and gynecology, 5th edition. Edited by: Callen PW. USA: Saunders Elsevier, 2008, pg. 225-265.

Gardeil F., Greene R.,  Subcutaneous Fat in the Fetal Abdomen as aPredictor of Growth Restriction, American Journal Of Obstetrics and Gynecology, [online], August 1999, vol. 94, [cited October 2014], pg. 209-211, avaible at: http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/1999/08000/Subcutaneous_Fat_in_the_Fetal_Abdomen_as_a.10.aspx#

Gardosi J., Giddings S., Wood L., Francis A., Association between reduced stillbirth rates in England and regional uptake of accreditation training in customised fetal growth assessment, BJM Open, [online], November 2013, vol.3, [cited Sepember 2014], pg. 1-9, avaible at: http://bmjopen.bmj.com/content/3/12/e003942.full

Harrington K, Thompson MO, Carpenter RG, Nguyen M, Campbell S, Doppler fetal circulation in pregnancies complicated by pre-eclampsia or delivery of a small for gestational age baby: 2. Longitudinal analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999; vol. 106 pg. 453–466.

Iliadi C. Este justificată operația cezariană în caz de retard fetal? În: Anale științifice, USMF “Nicoale Testemițanu”, 2004, vol. III, ed. V, p. 759-765

Juarez P. S., Wanger P., Merlo P., Applying measures of discriminatory accuracy to revisit traditional risk factors for being small for gestational age in Sweden: a national cross-sectional study, BJM Oper [online], 4 July 2014, vol. 4, [cited January 2015], pg. 1-9, avaible at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4120345/

Koyaro S., Screening for congenital cytomegalovirus infection using newborn urine samples collected on filter paper: feasibility and outcomes from a multicentre study, BJM Open, [online], 24 June 2011, vol. 1, [cited May 2015], pg. 1-8, avaible at: http://bmjopen.bmj.com/content/1/1/e000118.full

Lausman A., Kingdom J., Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management, SOGC Clinical Practice Guideline, [online], August 2013, no. 295, [cited July 2015], pg. 741-748, avaible at: http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/08/August2013-CPG295-ENG-Revised.pdf

Lausman A., Walker M., Mc.Carthy F., Kingdom J., Screening, Diagnosis, and Management of Intrauterine Growth Restriction, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, [online], January 2012, vol. 34, [cited 18 February 2015], pg. 17-28, avaible at: http://jogc.com/abstracts/full/201201_Obstetrics_3.pdf

Leppalahi S., Mentula M., Is teenage pregnancy an obstetric risk in a welfare society?, BJM Open, [online], 24 July 2013, vol. 3, [cited August 2015], pg. 1-10, avaible at: http://bmjopen.bmj.com/content/3/8/e003225.full.pdf+html

Moga M., Mihalache M., Arvatescu C., Tint D., Predictive markers of intrauterine growth restriction, Gineco PlusMedia, vol. 10, [online], February 2014, [cited May 2015], pg. 82- 85, avaible at: http://gineco.pulsmedia.ro/system/revista/26/82-85.pdf

Moga M., Nanu D, Marinescu B., Obstetrică pentru moașe, studenți și rezidenți de obstetrică- ginecologie, Editura Universitară Carol Davila, București, 2005, [citet July 2015], pg. 249

Moga M., Obstetrică Ginecologie pentru Asistență Medicală, Brașov, Editura Universității Transilvania, Isbn: 978-973-598-010-8, 2010 [cited January 2015], pg. 37, 131, 136, 137, 154, 181, 190,195.

Murki S., Sharma D., Intrauterine Growth Retardation – A Review Article, Journal of Neonatal Biology, [online], March 2014, vol. 3, [cited 24 November 2014], pg. 2-11, avaible at: http://www.researchgate.net/publication/265597929_Intrauterine_Growth_Retardation_-A_Review_Article

Navolan D., Grigoras D., Anastasiu D., Citu C., Rațiu D., Pascut D., Prenatal Evaluation and Outcome of 18 fetuses with single umbilical artery, Timisoara Medical Journal, [online], 2009, vol. 59, [cited 29 March 2015], pg. 198-201, avaible at: http://www.tmj.ro/pdf/2009_number_2_115186213212633.pdf

O. M. Turan, Turan S., S. Gungor, C. Berg, D. Moyano, U. Gembruch, K. H. Nnicolaides, C. R. Harman, A. A. Baschat, Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction, Ultrasound Obstetric and Gynecology, [online], August 2008, vol. 32, [cited 09 May 2015], pg. 160-167, avaible at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.5386/epdf

Onis M., Intrauterine Growth Retardation, Health and Nutrition Emerging and Reemerging Issues in Developing Countries, [online], 2001, pg. 6- 11, avaible at: http://soilandhealth.org/wp-content/uploads/01aglibrary/Arun/Health%20and%20nutrition%20of%20children%20in%20developing%20countries.pdf

Pelinescu Onciul D., Vladareanu R., Anomalii Fetale – diagnostic si conduita, [online], Editura Medicala Antaeus, Bucuresti, 2007 [cited at May 2015], avaible at: www.umf.ro

Resnik R., Creasy R., Intrauterine Growth Restriction, Jons Hopkins Medicine, [online], vol. 34, [cited April 2015], pg. 3-34, avaible at: www.hopkinsmedicine.org

Resnik R., Fetal growth restriction: evaluation and management, Up To Date, [online], 2009, [cited February 2015], pg. 1-6, avaible at: http://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management

Rosner M., Dar P., Reimers L., McAndrew T., Gebb J., First-trimester 3D power Doppler of the uteroplacental circulation space and fetal growth restriction, American Journal Of Obstetrics and Gynecology, [online], November 2014, vol. 211 [cited 07 May 2015], pg. 521, avaible at: http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2814%2900467-0/fulltext

Ross M., Mansano R. Z., Fetal Growth Restriction, eMedicine Obstetrics and Gynecology, [online], February 2010, [cited January 2015], pg. 3-22, avaible at: www.scribd.com

Rueda- Clausen C. F., Davidge S. T., Long-term effects of intrauterine growth restriction on cardiac metabolism and susceptibility to ischaemia/reperfusion, European Society of cardiology, 2011, [online], vol. 90, [cited April 2015], pg. 285- 294, avaible at: http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/90/2/285.full?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=iugr&searchid=1&FIRSTINDEX=10&resourcetype=HWCIT

Saleem T., Sajjad N., Fatima S., Habib N., Ali R.S, Qadir Maqbool, Intrauterine growth retardation – small events, big consequences, Italian Journal of Pediatrics, [online], 2011,[cited 05 April 2015], pg. 37-41, avaible at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3177763/pdf/1824-7288-37-41.pdf

Sehested L. T., Pedersen P., Progrnostic and risk factors for intrauterine growth retardation, Danish Medical Journal, [online], April 2014, vol. 61, [cited 09 June 2014], pg. 1-2, avaible at: http://www.danmedj.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=10547063.PDF

Stamatian F., Obstetrică și Ginecologie, [online], Cluj Napoca, Editura Echonix, [cited 18 April 2015], pg. 43-60, 133-142, avaible at: https://www.uploady.com/#!/download/rt3VlJblMO1/UYm2R~ovCCoaiEi2

Suhag A., Berghella V., Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis, Curr Obstet Gynecol Rep, [online], 2013 vol. 2, [cited 29 May 2015], pg. 102–11, avaible at: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13669-013-0041-z

Tate D., Mari G., IUGR (FGR)– Detection and Surveillance, Modern Medicine Network, [online], 2013, [cited January 2015], avaible at: http://www.acog.org/-/media/Districts/District-VIII/IUGRDetectionSurveillance.pdf?dmc=1&ts=20150418T0300076863

Unterscheider J., Daly S., Geary M. P., Kennely M. M., McAuliffe M. F., O’Donoghue K., Hunter A., Morrison J. J., Burke G., Dicker P., Tully E. C., Malone F. D., Optimizing the definition of intrauterine growth restriction the multicenter prospective PORTO Study, American Journal of Obstetric and Gynecology, [online], 2013, vol. 6, [cited 18 September 2014], pg. 208-209, avaible at: http://www.rcsismj.com/wp-content/uploads/Unterscheider-et-al-20131.pdf

Von Beckerath AK, Kollmann M, Rotky-Fast C, et al. Perinatal complications and long-term neurodevelopmental outcome of infants with intrauterine growth restriction, Am J Obstet Gynecol. 2013;208(2):130.e1–6.

Wicox A. J, Response: Where do we go from here?, International Journal of Epidemiology, 2001, [online], vol. 30, [cited January 2015], pg. 1245, avaible at: http://ije.oxfordjournals.org/content/30/6/1245.full?maxtoshow=&hits=80&RESULTFORMAT=&fulltext=iugr&searchid=1&FIRSTINDEX=100&resourcetype=HWCIT

Zadori J., Kozinsky Z., Orvos H., The incidence of major birth defects following in vitro fertilization, Pub Med, vol. 20, [online], March 2003, [cited July 2015], pg. 131-132, avaible at: www.ncbi.mnl.nih.gov