EVALUAREA GRUPELOR SANGUINE ÎN AFECȚIUNILE TIROIDIENE BENIGNE [308209]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ GENERALĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂMT: ZI

EVALUAREA GRUPELOR SANGUINE ÎN AFECȚIUNILE TIROIDIENE BENIGNE

Coordonator științific: Absolvent: [anonimizat]. [anonimizat]

2020

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………………..1

CAPITOLUL I: PARTEA GENERALĂ……………………………………………………………………………..2

I.1 GLANDA TIROIDĂ………………………………………………………………………………………………2

I.1.1. Anatomie………………………………………………………………………………………………………2

I.1.2. Histologie…………………………………………………………………………………………………….4

I.1.3. Embriologie…………………………………………………………………………………………………..6

I.1.4. Fiziologie………………………………………………………………………………………………………6

I.2. DISFUNCȚII TIROIDIENE…………………………………………………………………………………16

I.2.1. HIPOTIROIDISMUL……………………………………………………………………………………16

I.2.2. HIPERTIROIDISMUL…………………………………………………………………………………26

I.3. GRUPELE SANGUINE………………………………………………………………………………………34

CAPITOLUL II: PARTEA PRACTICĂ………………………………………………………………………..

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………………………………

[anonimizat], la nivel global una din cinci persoane suferă de o [anonimizat] – bărbați fiind de 3-4 la 1. Mai mult, 40% din endocrinopatii sunt reprezentate de afecțiunile tiroidiene. [anonimizat], unde apare deficitul de iod.

[anonimizat], dar și de restul afecțiunilor. [anonimizat]. [anonimizat], de mediu și obținerea unor rezultate terapeutice cât mai optime.

[anonimizat].

Lucrarea mea își propune să realizeze o sinteză a [anonimizat]. [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], răbdarea și sprijinul acordat.

CAPITOLUL I: PARTEA GENERALĂ

I.1 GLANDA TIROIDĂ

I.1.1 ANATOMIE

Etimoligia cuvântului provine in limba greacă de la thyreos ce semnifică scut și eidos ce înseamnă formă. (3)

Tiroida este o glandă impară, situată median în partea antero-inferioară a gâtului, sub cartilajul cricoid, înainte și lateral de conductul laringo-traheal. Corespunde proiecției vertebrelor C5-C7 și T1.

Are o culoare cenușie, devenind roșiatică în perioadele de activitate și o consistență moale, fiind mulată pe organele vecine. (1)

Macroscopic, are forma literei H, fiind formată din doi lobi laterali, aproximativ simetrici, uniți printr-un istm. Foarte rar istmul poate lipsi și glanda este alcătuită doar din cei doi lobi. Pe secțiune orizontală are forma unei potcoave cu concavitatea orientată posterior și care include laringele, traheea și esofagul. Invariabil, la 30% din cazuri, mai poate exista un proces piramidal, numit piramida lui Lalouette care pornește de la istm sau lobul stâng și se îndreaptă spre osul hiod. Uneori lobul piramidal este înlocuit de una sau mai multe tiroide accesorii. Tiroidei i se descrie o capsulă proprie, fibroasă, alcătuită din țesut conjuctiv lax, numită capsula peritiroidiană (Charpy), puternic aderentă de parenchim. Aceasta are rolul de a facilita mișscarea glandei în timpul respirației, fonației și deglutiției. (2,4)

Fig 1. Anatomia glandei tiroide (7)

Este cea mai mare glandă endocrină, fiind mai dezvoltată la femei și dă forma rontunjită și largă a gâtului. Fiecare lob tiroidian măsoară 2.5-4 centimetri longitudinal, 1.5-2 centimetri transversal și 1-1.5 centrimetri antero-posterior. Greutatea glandei tiroide este de aproximativ 10-20 g la adult, însă prezintă variații individuale în funcție de aportul de iod, sex, vârstă și greutate corporală. Glanda este mai dezvoltată în perioada pubertății, iar la bătrâni se reduce. Volumul normal al glandei tiroide este de sub 16 ml la femei și sub 18 ml la bărbați. (5)

Tiroida este fixată prin intermediul mai multor formațiuni precum: ligamentele tirotraheale și tirolaringiene, mușchiul ridicător al tiroidei, care fixează și ridică tiroida în momentul deglutiției. De asemenea, vasele sanguine și conductul laringo-traheal și capsula peritiroidiană contribuie la fixarea tiroidei. (6)

Tiroida este cel mai vascularizat organ al corpului omenesc. Fluxul sanguin al acesteia este de 5 L sânge/oră, depășind fluxul cerebral și renal. Vascularizația arterială constă din două artere perechi și o arteră nepereche care este inconstantă, apare în 10% din cazuri. Artera tiroidiană superioară dreaptă și stângă provine din artera carotidă externă și la vârful lobului se împarte în trei ramuri terminale: anterioară, posterioară și laterală. Artera tiroidiană inferioară, dreaptă și stângă este ramură a arterei subclaviculare și se împarte în numeroase colaterale. Artera tiroidiană mijlocie are origine din trunchiul brahiocefalic. (1)

Vascularizația venoasă formează un plex bogat la suprafața glandei între capsula peritiroidiană și capsula proprie. Aceasta se formează din rețelele perifoliculare. Venele tiroidiene în număr de 2 sau 3 au același traiect ca și arterele omonime și se varsă în vena jugulară internă. Venele tiroidiene mijlocii se varsă și ele în vena jugulară internă, iar vena tiroidiană inferioară de asemenea, în jugulara internă sau în trunchiul brahiocefalic. O situație mai rară este atunci când există două vene tiroidiene inferioare care au același traiect cu arterele omonime și se varsă în vena jugulară internă. (1)

Vascularizația limfatică pornește de la capilarele limfatice care dau naștere la două rețele, una perifoliculară și alta subcapsulară. Din acest punct, limfaticele se îndreaptă spre două direcții diametral opuse: vasele limfatice anterioare ajung la nodurile jugulare profunde superioare și prelaringiene. Vasele limfatice descendente merg la nodurile jugulare profunde inferioare și pretraheale, iar vasele limfatice laterale se varsă în nodurile jugulare. (1)

Inervația este în mare parte de natură simpatică, provenind din lanțul simpatic cervical și ganglionul simpatic cervico-toracic. Cantitatea mică de fibre parasimpatice este furnizată de nervul vag. Nervii alcătuiesc numeroase plexuri care însoțesc vasele sanguine. Inervația vegetativă este responsabilă pentru vasomotricitate și secreția glandulară, iar cea senzitivă asigură percepția dureroasă. (1)

Figura 2. Vascularizația și inervația glandei tiroide (7)

I.1.2 HISTOLOGIE

Tiroida este învelită la exterior de o capsulă formată din țesut conjunctiv. Sub aceasta, există o capsulă internă mai subțire care aderă strâns de tiroidă și din care se desprind septe ce pătrund până în interiorul glandei și o delimitează în lobi și lobuli, participând la formarea stromei. (4)

Stroma perilobulară este formată din țesut conjunctiv fibroelastic alături de vase și nervi, fiind slab reprezentată. De la acest nivel pornește stroma intralobulară și stroma perifoliculară.

Parenchimul tiroidian cuprinde lobulii tiroidieni alcătuiți din foliculi tiroidieni. Aceștia sunt formațiuni veziculare sferice cu diametrul între 0.2 și 1 milimetri. Foliculii tiroidieni împreună cu stroma perifoliculară constituie unitatea morfo-funcțională a tiroidei. Foliculii sunt formați din epiteliu simplu așezat pe o membrană bazală mucopolizaharidică care delimitează la interior coloidul tiroidian, de o consistență asemănătoare cu a unui gel.

Epiteliul folicular delimitează lumenul vezicular și este alcătuit din celule foliculare numite și tireocite ce secretă hormonii tiroidieni triiodotironina – T3 și tiroxina – T4. În condiții fiziologice au formă cubică cu nucleu sferic dispus central. Prezintă la polul apical microvili mici.

Coloidul umple lumenul folicular, are o consistență vâscoasă și o culoare gălbui-cenușie. Conține tireoglobulina, forma inactivă de stocare a hormonilor tiroidieni, enzime și glicoproteine. Sinteza hormonilor tiroidieni are loc în tireoglobulină, în apropierea suprafeței apicale a celulei. Coloidul tiroidian reprezintă forma de stocare a hormonilor tiroidieni. Tiroida este singura glandă endocrină care poate depozita o cantitate mare de hormoni. Există o cantitate de hormoni suficientă pentru a asigura funcția normală a tiroidei până la trei luni.

Există și o mică populație de celule parafoliculare clare, numite celule „C” dispuse în insule parafoliculare, sau răspândite izolat printre celulele foliculare, fără a ajunge la nivelul lumenului. Au o dimensiune mai mare decât celulele foliculare și prezintă granule secretoare ce produc calcitonina.

Aspectul foliculilor variază în funcție de starea lor funcțională, astfel, în normofuncție foliculii sunt delimitați de celule foliculare cubice, iar culoarea coloidului este moderat eozinofilă. În hiperfuncție celule sunt înalte, cilindrice și coloidul este slab eozinofil, vacuolizat. În hipofuncție celulele foliculare sunt mici, cubice sau aplatizate, iar coloidul abundent, puternic eozinofil. (8,9)

Figura 3. Histologia glandei tiroide – colorație H&E (8)

I.1.3. EMBRIOLOGIE

Dezvoltarea tiroidei începe în săptămâna a patra de gestație, ca o prelungire endodermală numită diverticul epitelial, de la nivelul porțiunii endodermale a proenteronului denumită foramen caecum. Diverticulul tiroidian continuă să se dezvolte, având o ascensiune inferioară și realizează conexiuni cu faringele și canalul tireoglos, aflate și ele în dezvoltare. În săptămâna a șaptea de gestație, tiroida atinge forma sa definitivă și se află în poziția sa finală, cea a adultului, la nivelul bazei gâtului. De asemenea, ductul tireoglos este resorbit în această perioadă. La sfârșitul săptămânii 12 de gestație, tiroida este capabilă să utilizeze și să depoziteze iodul. Numărul foliculilor continuă să crească pănă produsul de gestație atinge 16 centimetri, iar apoi rămâne constant, însă aceștia cresc în dimensiune. (10,11)

Figura 4. Tiroida în săptămâna 4 de gestație Figura 5. Tiroida în săptămâna 7 de gestație (10)

I.1.3 FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE

A. Metabolismul iodului

Iodul este o componentă esențială ce participă la alcătuirea hormonilor tiroidieni, aceștia conținând 65% iod. În condiții fiziologice, pentru sinteza tiroxinei sunt necesare 1 mg. de iod săptămânal. Prin urmare, cantitatea de iod din organismul uman influențează funcția normală a glandei. (12)

Iodul provine din alimentație, dar și din apa ingerată sub formă de iodură. Organizația Mondială a Sănătății recomandă un aport de 150 g de iod la adulți, 200 g în perioada de sarcină și lactație, iar la copii o cantitate între 50-250 g este suficientă. Iodul ingerat pe cale orală este convertit la nivel gastric sub formă de iodid și iodură și apoi absorbit din tractul gastrointestinal în circulația sanguină. Aproximativ o cincime din cantitatea de iod este captată selectiv din circulație de către tireocite și utilizată pentru sinteza hormonilor tiroidieni. În condiții fiziologice, tiroida captează aproximativ 100-150 g din iodul circulant în 24 ore, iar 75 % din această cantitate este destinată tireoglobulinei și restul ajunge în spațiul extracelular. În decurs de 24 de ore 75 g de iod organic ajunge în circulație. La nivel sanguin se gasește 600 g de iod hormonic, iar zilnic 75 g din această cantitate este metabolizată la nivel tisular și astfel iodul ajunge din nou la nivelul glandei tiroidei, fiind reutilizat. Constant, la nivelul tireoglobulinelor se găsește o cantitate de 8-10 mg, o cantitate mare ce asigură un nivel optim al hormonilor tiroidieni în caz de insuficiență temporară. (13)

Cea mai mare parte a iodului ingerat, după ce este absorbit selectiv de către celulele tiroidiene, este excretat la nivel renal. Astfel, amploarea excreției renale este invers proporțională cu nivelul funcțional tiroidian. De asemenea, monitorizarea iodului urinar pe 24 de ore este un parametru ce apreciază aportul de iod din dietă. (12)

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, deficiența de iod apare când aportul de iod este mai puțin de 100 g. Această situație este întânită la aproximativ o treime din populația globului. Dacă aportul de iod este mai mic de 50 g, homeostazia glandei tiroide este imposibilă și apare gușa, iar ulterior hipotiroidismul. La femeia însărcinată deficitul de iod crește riscul de avort spontan si de hipotiroidism neonatal, iar la sugar lipsa hormonilor va determina perturbarea creșterii și a procesului de maturare nervoasă. Pentru a preveni deficitul de iod, sarea de masă este iodată într-un raport de o parte iodură de sodiu la 100.000 părți de clorură de sodiu. (13)

B. Biosinteza hormonilor tiroidieni

Sinteza T4 și T3 la nivelul glandei tiroide implică 6 etape majore:

Captarea sau transportul activ al iodului anorganic, ionic, I- , reprezintă prima etapă în biosinteza hormonilor tiroidieni. Aceasta se realizează la nivelul membranei bazale a tireocitului și necesită energie furnizată de către o ATP-ază Na+/K+ dependentă. Astfel, iodul este preluat din sângele capilar în schimbul Na+ (NIS – Natrium Iod Symporter). Prin acest mecanism glanda tiroidă stochează o cantitate de iod mai mare de 30-40 de ori decât la nivelul plasmei. Rata de captare a iodului este influențată de câțiva factori, dintre care cel mai important este concentrația de TSH, TSH stimulează activitatea pompei de iod din celulele tiroidiene. (13,16)

Figura 6. Captarea iodului (13)

Iodul de la nivelul tireocitelor este transportat la nivelul polului apical al celulei unde are loc a doua etapă a biosintezei și anume oxidarea iodului în iod molecular, organic, I2. Această reacție este catalizată de o enzimă numită tiroid-peroxidaza (TPO), dar și de peroxidul de hidrogen, cei doi compuși formează un sistem puternic, capabil să oxideze iodul. De asemenea, în această etapă are loc și iodarea tiroglobulinei cu formarea de monoiodtirozină si diiodtirozină. Legarea iodului la rezidurile tirozinice ale tiroglobulinei este un proces denumit organificare și are loc la nivelul interfeței dintre membrana apicală și coloid. O enzimă numită iodinază se asociază cu iodul și facilitează reacția de organificare. Antitiroidienele de sinteză acționează la nivelul procesului de organificare. Tiroglobulina este o glicoproteină ce se sintetizează la nivelul tireocitului în reticulul endoplasmatic si aparatul Golgi și apoi este eliberată în interiorul foliculului. Fiecare moleculă de tiroglobulină conține aproximativ 70 de aminoacizi de tirozină, care la rândul lor se combină cu iodul. (13)

Cuplarea moleculelor de monoiodtirozină și diiodtirozină reprezintă următoarea etapă în biosinteza hormonilor tiroidieni. Această reacție este catalizată de TPO. Prin cuplarea a două molecule de diiodtirozină rezultă T4 – tiroxina, principalul produs hormonal al reacțiilor de cuplare, care rămâne parte componentă a moleculei de tiroglobulină. Prin cuplarea unei molecule de diiodtirozină și a unei molecule de monoiodtirozină rezultă T3 – triiodotironina, ce reprezintă aproximativ 1/15 din cantitatea de hormoni tiroidieni. (13,16)

Eliberarea tiroxinei și a triiodotironinei. Pentru a ajunge în torentul sanguin, hormonii tiroidieni suferă un proces de separare numit proteoliză ce parcurge mai multe etape. Polul apical al tireocitelor emit niște prelungiri numite pseudopode care înconjoară mici cantități de coloid formând o veziculă. Lizozomii se unesc cu aceste vezicule și eliberează proteaze ce realizează scindarea. Apoi, hormonii vor traversa membrana bazală a tireocitului spre rețeaua capilară. (12, 13)

Figura 7. Sinteza și iodarea tiroglobulinei (stânga) și reabsorbția (dreapta) (13)

Deiodinarea iodotirozinelor – monoiodotirozinei si a diiodtirozinei are loc în celula tiroidiană, la nivelul mitocondriei, fiind un proces NADPH- depedendent. Astfel, iodul eliberat este conservat și reutilizat. (14)

5’-deiodinarea, intratiroidiană, proces prin care T4 este convertit in T3. Această reacție este realizată cu preponderență la periferie. (15)

C. Transportul hormonilor tiroidieni

Peste 99% din totalul hormonilor tiroidieni odată ajunși în torentul sanguin se leagă de diverse proteine plasmatice sintetizate la nivel hepatic. Numai 0.04% din cantitatea de T4 și 0.4% din cea de T3 rămân sub formă liberă („free“), doar fracția liberă este responsabilă de activitatea hormonală. De aceea, în practică, se măsoară valoarea free T4 (FT4) și free T3 (FT3). Principalele proteine transportoare ale hormonilor tiroidieni sunt: thyroxine-binding globulin (TBG), thyroxine-binding prealbumin (PGPA) sau transtiretina și albumina. (5)

Thyroxine-binding globulin (TBG), denumită și globulina de legare a tiroxinei este o glicoproteină sintetizată la nivel hepatic, cu o greutate moleculară de 54 KDa. Fiecare moleculă de TBG prezintă un singur situs de legare pentru T4 sau T3. Concentrația plasmatică este de aproximativ 15-30 g/mL (280-560 mmol/L), are o afinitate crescută pentru hormonii tiroidieni, permițând legarea a 70% din hormonii aflați la nivel plasmatic. Nivelul plasmatic al TBG poate fi afectat în diverse situații. Deficitul genetic de TBG este o afecțiune cu transmitere recesivă, X-linkată, cu afectare preponderent masculină. În acest caz, fracțiunile free ale T3 și T4 sunt în limite fiziologice, iar funcția tiroidiană este și ea în parametri normali. Sarcina, terapia cu estrogeni, sau tumorile secretante de estrogeni cresc nivelul seric de TBG, deoarece apare o creștere a acidului sialic, care este o parte componentă a TBG și astfel scade metabolizarea proteinei plasmatice. O valoare scăzută se întâlnește în majoritatea bolilor sistemice, dar și unele medicamente pot avea acest efect: hormonii androgeni, glucocorticoizii, danazol. De asemenea, unele medicamente se pot lega de TBG, cum ar fi: salicilații, furosemid prin administrare intravenoasă, sau doze mari de fentoin. (12, 13)

Thyroxine-binding prealbumin (PGPA) sau transtiretina (TTR) este un polipeptid cu o greutate moleculară de 55 kDa ce leagă aproximativ 10-15% din hormonii tiroidieni circulanți. Afinitatea sa pentru T4 este 10 ori mai mare decât pentru T3. Nivelul crescut al TTR se asociază cu carcinomul pancreatic sau glucagonomul. (13)

Albumina are o afinitate mai scăzută pentru hormonii tiroidieni decât proteinele plasmatice precedente, însă se găsește în plasmă în cantități mari (3500 mg/dl), prin urmare reușește să lege aproximativ 15% din hormonii tiroidieni circulanți. Disocierea acestora se realizează rapid, astfel că albumina este o sursă importantă pentru furnizarea fracțiunilor free a T3 și T4. (13)

Orice schimbare a fracției proteinelor plasmatice are efecte asupra valorilor T3 și T4. Pentru a menține fracțiunile free a hormonilor în limite normale, axul hipotamo-hipofizo-tiroidian este stimulat, iar prin secreția de TRH și TSH se menține starea de eutiroidie. Proteinele plasmatice au un rol important în momentul în care nivelul hormonilor tiroidieni scade brusc, situație în care are loc disocierea de la nivelul acestora și furnizarea unei cantități coresponzătoare de FT3 și FT4. (13)

D. Metabolismul hormonilor tiroidieni

Secreția normală zilnică a glandei tiroide este de 100 nmol de T4 și de 5 nmol de T3. Doar 20% din cantitatea de T3 care există în sânge este produsă direct de către glanda tiroidă. 80% este rezultatul metabolizării periferice a T4 în T3 prin procesul de 5’-deiodinare desfășurat în special la nivel hepatic, renal și în mușchii scheletici. Acest proces produce un compus numit reverse T3 care este inert metabolic, majoritatea cantității de T4 suferă acest proces. Timpul de înjumătățire în plasmă este de aproximativ 7 zile pentru T4 și 1 zi pentru T3. (13)

Există o ipoteză conform căreia T4 este un prehormon care suferă procesul de deiodinare și se tranformă în T3. T3 ar fi considerat forma finală, activă la nivel tisular, deși este prezent într-o cantitate mult mai mică. (15)

E. Reglarea secreției tiroidiene

Dezvoltarea și reglarea funției tiroidiene este controlată de axul hipotamo-hipofizo-tiroidian. TRH (Thyrotropin realising hormone) sintetizată la nivelul hipotalamusului stimulează producția de TSH la nivelul adenohipofizei, care acționează la nivelul tiroidei stimulând dezvoltarea și secreția hormonală. Printr-un mecanism de feedback negativ se asigură homeostazia hormonilor tiroidieni. Astfel, dacă la nivelul glandei tiroide nu se produc hormoni în cantitate suficientă este stimulat axul hipotamo-hipofizar și crește secreția de TRH și TSH care stimulează tiroida. Dacă glanda tiroidă produce hormoni în exces, apare o scădere a secreției de TRH și TSH. (9)

Figura 8. Reglarea secreției tiroidiene (13)

TSH-ul, denumit și tirotropină este o glicoproteină cu o greutate moleculară de 28.000 daltoni. Acesta exercită diverse efecte la nivelul glandei tiroide ce determină secreția de tiroxină și triiodotironină.

Stimularea proteolizei tiroglobulinei și anume a celei depozitate la nivel folicular. Astfel, hormonii tiroidieni sunt eliberați în circulație, iar în același timp substanța foliculară se reduce. Acest efect apare cel mai precoce, după administrarea de TSH ce induce eliberarea în circulație a hormonilor tiroidieni în doar 30 de minute.

Amplificarea activității captării iodului la nivelul tireocitelor

Stimularea iodării tirozinei

Creșterea dimensiunilor și amplificarea activității secretorii a celulelor tiroidiene. În același timp apare și modificarea formei celulare, tireocitele devenind cilindrice. (12)

AMPc, cunoscut sub numele de adenozin monofosfat ciclic mediază efectele stimulatoare ale TSH-ului. S-a demonstrat că majoritatea efectelor exercitate de TSH sunt consecința activării la nivel celular a AMPc, având astfel rolul de ,,mesager secund”. Procesul se desfășoară în mai multe etape. Prima etapă constă în legarea TSH-ului de receptorii specifici localizați pe suprafața membranei bazale a tireocitului. Consecutiv, este activată adenilat ciclaza care accelerează formarea de AMPc. Apoi, ,,mesagerul secund” activează o proteinkinază care va determina mai multe fosforilări la nivel celular ce vor avea ca rezultat stimularea secreției hormonale, dar și a dezvoltării țesutului glandular titoidian. (12)

Secreția de TSH este controlată de TRH (Thyrotropin realising hormone), hormonul de eliberare a tirotropinei. Acesta este transportat la nivelul adenohipofizei prin intermediul sistemului vascular port hipotalo-hipofizar. Prin legarea de receptorii specifici de la nivelul hipofizei anterioare este activat un sistem de mesageri secunzi, de această dată ai fosfolipazei, care determină formarea unor cantități crescute de fosfilipaza C și ioni de calciu care vor induce eliberarea de TSH.

Valoarea normală a TSH-ului în ser este între 0.4 – 4 UI/mL. (12)

F. Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni

Efecte la nivel celular. Hormonii tiroidieni amplifică transcripția unui număr mare de gene. și activează receptorii nucleari. De asemenea, amplifică activitatea metabolică celulară, activitatea mitocondrială și stimulează transportul activ al ionilor prin membranele celulare. (12)

Efectele asupra creșterii se manifestă în special la copiii aflați în plin proces de dezvoltare. Hipotiroidismul infantil are ca efect un retard al creșterii, iar la cei cu hipertiroidism apare o creștere exagerată a scheletului, însă epifizele se vor închide prematur și oasele vor suferi un proces de maturare precoce, astfel încât la vârsta adultă înălțimea va fi de fapt sub limitele normale. De asemenea, efectele hormonilor tiroidieni sunt vizibile și în cursul dezvoltării fetale, aceștia acționând asupra creșterii și dezvoltării cerebrale, efect care se prelungește și în primii ani de viață. În cazului unui deficit, consecințele sunt reprezentate de deficit mental, sau chiar avort și moarte perinatală. (12)

Efectele asupra metabolismului lipidic constau în amplificarea tuturor proceselor implicate în metabolizarea lipidelor. Există o mobilizare rapidă a lipidelor din țesutul adipos, cu reducerea depozitelor de lipide. Acest fapt duce la creșterea concentrației plasmatice de acizi grași liberi și accelerarea procesului de oxidare intracelulară a acestora. (12)

Efectele asupra metabolismului glucidic sunt reprezentate de accelerarea tuturor etapelor metabolizării glucidelor și anume, captarea rapidă a glucozei la nivel celular, stimularea glicolizei și a gluconeogenezei. De asemenea, este intensificată absorbția de la nivelul tractului gastrointestinal și stimularea secreției de insulină. (12)

Efecte asupra metabolismului bazal. Hormonii tiroidieni cresc rata metabolismului bazal, intensificând procesele metabolice aproape la nivelul tuturor celulelor organismului. Creșteri excesive ale nivelului de hormoni tiroidieni pot ascensiona rata metabolismului bazal cu 60% sau chiar 100%. Invers, în cazul absenței secreției hormonale, rata metabolismului scade chiar cu 50%. (12)

Efecte asupra greutății corporale. În general valorile crescute de hormoni tiroidieni provoacă scădere în greutate, iar valorile hormonale foarte reduse determină acumularea în greutate. Însă, hormonii tiroidieni stimulează și apetitul, astfel că acest lucru ar putea compensa creșterea ratei metabolismului. (12)

Efectele hormonilor tiroidieni asupra sistemului cardiovascular. Apare creșterea frecvenței cardiace datorită influenței directe a hormonilor tiroidieni asupra excitabilității cordului. Creșterea fluxului sanguin și a debitului cardiac este o altă consecință, cauzată de vasodilatația în majoritatea țesuturilor organismului. Este prezentă și creșterea forței contractile miocardice, însă în cazul unei hipersecreții severe apare chiar o scădere a contractilității cauzate de stimularea îndelungată și excesivă a catabolismului proteic. Tensiunea arterială se menține în limite fiziologice. În hipotiroidism apare o HTA divergentă cu creșterea componentei sistolice, iar în hipertiroidism apare creșterea componentei diastolice. (12)

Efecte asupra aparatului respirator. Amplificarea ratei metabolismului determină utilizarea crescută a oxigenului tisular cu formarea unor cantități crescute de dioxid de carbon ce duce la creșterea frecvenței și a profunzimii respiratorii. (12)

Efecte asupra tractului gastrointestinal. Pe lângă stimularea apetitului și a aportului de alimente, hormonii tiroidieni accelerează tranzitul prin stimularea motilității gastrointestinale și a secreției sucurilor intestinale. Hipertiroidismul determină diaree, în timp ce insuficiența tiroidiană constipație.

Efecte asupra sistemului nervos central. Hormonii tiroidieni induc stimularea proceselor mentale, dar și disocierea acestora. Insuficiența hormonilor tiroidieni provoacă încetinirea funcțiilor mentale, iar hipertiroidismul determină anxietate, nervozitate, manifestări maniacale.

Efecte asupra musculaturii. O creștere usoară a nivelului hormonal stimulează forța musculară, în timp ce o secreție excesivă provoacă reducerea forței musculare cauzată de suprastimularea catabolismului proteic. Tremorulul muscular este specific hipertiroidismului, este un tremor fin cu amplitudine mică și frecvență mare, se amplifică la emoții și efort și nu dispare în repaus sau somn.

Efecte asupra somnului. În cazul hipertiroidismului apare o stare de oboseală permanentă, însă din cauza efectului excitator somnul se instaurează cu dificultate. În hipotiroidism efectul este invers, individul doarme între 12-14 ore pe zi.

Efecte asupra altor glande endocrine. O hiperfuncție determină creșterea secreției majorității glandelor endocrine. Astfel, o hipersecreție tiroidiană stimulează formarea osoasă, determinând un necesar crescut de PTH. Hormonii tiroidieni cresc viteza cu care hormonii corticosuprarenalieni sunt inactivați la nivel hepatic, determinând prin mecanismul de feedback negativ stimularea secreției de CRH la nivel hipotalamic, care la rânsul său va accelera secreția de ACTH din hipofiza anterioară și cea de hormoni glucocorticoizi la nivelul suprarenalelor.

Efectele asupra funcției sexuale. Este necesară o valoare hormonală normală pentru o funcție reproductivă adecvată. La bărbați lipsa hormonilor tiroidieni provoacă reducerea libidoului și hipersecreția impotență. La femei insuficiența determină menoragii, polimenoree sau menstruații neregulate și amenoree. Femeile cu hipertiroidism prezintă oligomenoree și un libidou scăzut.

I.2 DISFUNȚIILE TIROIDIENE

I.2.1. HIPOTIROIDISMUL (INSUFICIENȚA TIROIDIANĂ)

Definiție:

Reprezintă o afecțiune endocrină caracterizată printr-un deficit al hormonilor tiroidieni cauzată de o producție inadecvată, deficit de transport, sau o recepție inadecvată prin alterarea calitativă sau cantitativă a receptorilor periferici. Această patologie este întâlnită într-un procent de 10-15% la adulți, fiind mai frecventă la persoanele cu vârsta de peste 60 de ani. (19)

Clasificare:

În funcție de sediul leziunii există insuficiență tiroidiană primară, unde este afectată strict glanda tiroidă, cea secundară unde afectarea este centrală, la nivel hipofizar, existând un deficit de TSH. În cazul insuficienței tiroidiene terțiare, afectarea este tot la nivel central, dar apare la nivelul hipotalamusului și apare și deficitul de TRH. Insuficiența tiroidiană periferică se caracterizează prinr-un deficit de transport, sau al receptorilor.

După criteriul clinic, hipotiroidismul poate fi subclinic, clinic manifest, sau se poate complica sub forma comei mixedematoase. Hipotiroidismul subclinic se caracterizează prin valori normale ale hormonilor tiroidieni, concentrații crescute de TSH și fără simptomatologie manifestă. Această situație se explică prin mecanismul de feedback negativ, TSH-ul crescut reușește să asigure homeostazia tiroidiană pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă, existând o mare probabilitate de progresie spre hipotiroidism cu manifestarea simpotomatologiei. (5,22)

Fiziopatologie:

Anomaliile de sinteză sau de acțiune a hormonilor tiroidieni pot fi cauzate de:

Aportul alimentar scăzut de iod

Defecte ale captării iodului în celulele tiroidiene (deficit genetic al transportorului sau inhibarea acestuia)

Deficitul de peroxidază, sau inhibarea acesteia de către tiouracil sau excesul de iod

Tireoglobulină anormală;

Defecte ale încorporării iodului

Defecte de cuplare a două reziduuri tiroizinice iodate

Incapacitatea de a elibera hormonii tiroidieni din tireoglobulină (cauză genetică sau indusă de litiu);

Conversia inadecvată în forma T3, mai activă

Defecte ale receptorilor TSH, sau anomalii de semnalizard

Totuși defectele genetice ale receptorilor și enzimelor implicate în sinteza și transportul hormonilor tiroidieni sunt rare. (21)

Etiologie:

Principalele afecțiuni care determină hipotiroidism sunt:

Endemic – carența severă de iod

Anomalii ale dezvoltării morfologice tiroidiene (agenezie, disgenezie, atrofie)

Anomalii genetice de sinteză

Autoimună – tiroidita limfocitară cronică Hashimoto

Alte afecțiuni inflamatorii tiroidiene – tiroidita subacută

Iatrogenică – posttiroidectomie, postradioiodoterapie, exces de iod, supradozare de antitiroidiene de sinteză și alte medicamente: litiu, amiodaronă, interferon

Boli infiltrative

Insuficiența de TSH și/sau TRH (forma secundară și terțiară)

Hormonorezistența periferică (13,19)

Tablou clinic:

Deoarece există receptori tiroidieni la nivelul majorității țesuturilor, toate țesuturile sunt influențate de deficitul de hormoni tiroidieni și manifestările vor fi astfel multiple.

Modificări ale tegumentelor. Acestea sunt reci, uscate, aspre, cianotice la extremități. Apare o descumare puternică a pielii, în special la nivelul coatelor și genunchilor.Tegumentele sunt fie palide din cauza anemiei, sau galbene, cu tentă carotenică, din cauza excesului de caroten. Conversia carotenului în vitamina A se realizează sub influența hormonilor tiroidieni. Părul este aspru, lipsit de luciu, fragil și poate albi precoce. Se obervă și pierderea pilozității de la nivelul membrelor, părul pubian și capilar. Un semn caracteristic este depilarea treimii externe a sprâncenei. Fanerele sunt groase, casante, cu striații longitudinale și tulburări trofice periunghial. În cazuri severe, prin infiltrarea tegumentelor cu mucopolizaharide, este prezent edemul, palid, rece, dureros, cu semnul Godeu negativ, mai accentuat la nivelul feței, regiunii palpebrale și mâinilor. (18)

Modificări ale țesutului muscular. Apare o infiltrare și la acest nivel, dând aspectul de pseudohipertofie. De asemenea, este prezentă și bradikinezia, cauzată de încetinirea contracției și relaxării musculare, pacienții având dificultății în realizarea unor mișcări. Astfel, apare astenia musculară, dureri musculare și crampe musculare. (18)

Modificări ale țesutului osteo-articular. Consolidarea fracturilor este deficitară și întârziată. În formele severe, apare un exudat sinovial, iar articulațiile sunt mărite în volum și dureroase. (5)

Modificări ale aparatului respirator. Pacienții care suferă de hipotiroidism prezintă o amplitudine respiratorie redusă, fapt ce duce la tulburării ventilatorii. Pacienții sunt predispuși la infecții respitratorii frecvente. În formele severe, apare pleurezia mixedematoasă, prin infiltrarea pleurei. Insuficiența respiratorie este o complicație gravă ce apare la pacienții cu comă mixedematoasă. (13)

Modificări ale aparatului cardiovascular. Se caracterizează prin bradicardie, debit cardiac scăzut și rezistență vasculară periferică crescută. Apare creșterea tensiunii arteriale, îndeosebi prin componenta diastolică. Cardiomegalia este cauzată de infiltrarea fibrelor miocardice cu mucopolizaharide, de dilatarea ventricului drept, sau de pericardita mixedematoasă ce apare în formele severe de hipotiroidism. În ciuda debitului cardiac scăzut, insuficiența cardiacă congestivă și edemul pulmonar apar în situații extrem de rare. Boala coronariană este frecventă, se manifestă prin dureri precordiale ce pot evolua până la crize de angină pectorală și chiar infarct miocardic. Boala coronariană este mai frecventă la pacienții cu insuficiență tiroidiană, fapt explicat de nivelurile crescute de colesterol total, LDL-colesterol cauzate de metabolizarea redusă și întârziată a lipidelor și e posibil ca alți factori aterogeni precum lipoproteina A și homocisteina A să joace un rol. Ca și consecință, pacienții cu hipotiroidism au frecvent dislipidemii și ateroscleroză. În cazul unei angine pectorale, hipotiroidismul oferă protecție cordului de stresul ischemic, printr-un consum de oxigen scăzut. La acești pacienți administrarea de oxigen poate agrava criza anginoasă. La nivel periferic, prin scăderea pulsului și implicit a debitului sanguin perific apar tulburări trofice. Anemia este explicată prin cel puțin 4 mecanisme de acțiune. (A) sinteza deficitară a hemoglobinei, cauzată de deficitul de tiroxină. (B) deficit de fier prin pierderii excesive în cazul unei metroragii sau prin absorbție deficitară. (C) decifitul de acid folic prin absorbție insuficientă. (D) deficit de vitamina B12 ce determină anemie pernicioasă, megaloblastică. Anemia pernicioasă este deseori inclusă într-un grup de boli autoimune ce include și hipotiroidismul cauzat de tiroidita limfocitară Hashimoto cu anticorpi antitiroidieni. Alteori, anemia este cauzată de anticorpi anticelule parietale gastrice. (13)

Modificări ale aparatului digestiv. Glandele salivare sunt infiltrate și au secreție redusă, vâscoasă. Limba este și ea infiltrată, apar afecțiuni dentare – carii, parodontopatie cronică sau chiar edentație. Peristaltismul intestinal este încetinit, ceea ce duce la constipație cronică uneori chiar severă cu ileus. Bolanavii prezintă și tulburări de tip dispeptic – meteorism abdominal, balonare, dureri abdominale. Prin atonia vezicii biliare este favorizată instaurarea litiazei biliare cu colecistopatii cronice. Ascita mixedematoasă apare în cazuri foarte severe. (5,13)

Modificări ale aparatului renal. Micțiunile reduse cantitativ și calitativ sunt consecința unei filtrări glomerulare reduse, dar este afectat și procesul de excreție al apei. Acest fapt predispune pacientul cu hipotiroidism la hiponatremie, intoxicație hidrică dacă se crește aportul de apă. Nefroangioscleroza mixedematoasă cu instalarea insuficienței renale apare extrem de rar. (13)

Modificări ale sistemului nervos. Simptomatologia poate să includă bradipsihie, somnolență, letargie, oboseală, scăderea capacității de concentrare și memorare. Se asociază și bradikinezie, bradilalie, iar pacienții prezintă deseori tulburări psihice precum depresie, anxietate până la psihoză și instabilitate emoțională gravă. Periferic se remarcă parestezii, neuropatii, iar reflexele osteotendinoase prezintă o contracție normală, dar relaxarea este prelungită. (13,5)

Modificări ale sistemului reproducător. Este alterat procesul de transformare a precursorilor estrogenici în estrogen, ceea ce duce la alterarea secreției se FSH și LH cu menstruații anovulatorii și implicit infertilitate. Metroragia este o altă manifestare posibilă. La bărbați apare libidou scăzut și disfunții erectile. (13)

Modificări ale glandelor endocrine. Hipofiza: există posibilitatea unei hiperprolactinemii, deficitul de hormoni tiroidieni prin mecanismul de feedback negativ stimulează secreția de TSH care la rândul său stimulează secreția de prolactină. În cazurile netratate pe o perioadă îndelungată este posibilă și transformarea adenomatoasă a hipofizei, cu apariția simptomatologiei specifice unui sindrom tumoral hipofizar. Tiroida poate avea dimensiuni crescute, sau se pot evidenția noduli. (5)

Modificări ale organelor de simț: hipoacuzie, hipo- sau anosmie, cataractă senilă precoce. (5)

Alte simptome: frilozitate. Este un simptom provocat de reducerea ratei metabolice. De asemenea, vocea este răgușită, de tonalitate joasă. (18)

Hipotiroidismul la copil va determina perturbarea creșterii și a procesului de maturare nervoasă. Greutatea la naștere este crescută, sugarul este liniștit, inexpresiv, apar bradicardia, tulburările respiratorii. Deficitul neuropsihic este cauzat de procesul de mielinizare deficitar. Apare un retard al creșterii, cu nanism dizarmonic, iar pubertatea este absentă sau incompletă și tardivă. Actual, există programe de screening a hipotiroidismului la nou-născuți, obligatorii, ce permit diagnosticarea și inițierea precoce tratamentului. (5)

Examinări paraclinice:

Dozarea hormonilor tiroidieni evidențiază valori scăzute ale FT3, FT4, TT3 și TT4. Valorile serice ale T3 sunt variabile și pot fi chiar în limite normale și situații patologice.

Dozarea TSH-ului este de primă intenție, fiind cel mai sensibili indicator al funcției tiroidiene. Dacă valoarea acestuia depășește 5 mU/L și valorile hormonilor tioridieni sunt reduse se diagnostichează un hipotiroidism primar. În situația în care valoarea serică a FT4 este normală sau ușor scăzută, iar valoarea TSH-ului este ușor crescută se definește hipotiroidismul subclinic, o formă ușoară, cauzată de un feedback mult prea responsiv între glada tiroidă și hipofiză.. O mică reducere a valorii T4, dar fără a depăși limitele fiziologice determină valori ușor elevate ale TSH, în general nu depășește 10 mU/L. De cele mai multe ori hipotiroidismul subclinic are ca substrat tiroidita Hashimoto, ce se confirmă paraclinic prin dozarea anticorpilor anti-TPO. Deoarece simptomatologia în această situație este mult prea ștearsă, sau chiar absentă se recomandă dozarea TSH-ului în regim screening, la grupele de risc, precum femei vârstnice, femei însărcinate. (13, 23)

În cazul insuficienței tiroidiene secundare sau terțiare nivelurile serice ale FT4 se află sub limita valorilor normale, iar TSH-ul are valori scăzute, sau chiar normale. În această situație, este recomandată dozarea hormonilor adenohipofizari. (13,20)

Deoarece hormonii tiroidieni influențează metabolismele intermediare, vor apărea și anumite disfuncții metabolice, care nu sunt specifice pentru diagnosticul hipotiroidismului, dar alături de dozările hormonale, ajută la conturarea diagnosticului. Astfel, glicemia poate avea valori scăzute. Se pot instaura hipoproteinemii, hiperlipoproteinemii, dislipidemii, hiponatremii. Enzimele de origine musculară – GOT, GPT, CPK, LDH pot fi crescute. Dacă pacientul are anemie, aceasta va fi evidențiată și paraclinic prin valori scăzute ale eritrocitelor, hemoglobinei, hematocritului și în funție de tipul anemiei pot exista valori scăzute ale fierului, vitaminei B12, sau acidului folic. (22)

Imagistic, ecografia tiroidiană va evalua morfolgia glandei tiroide – dimensini, volum, prezența nodului și caracterul lor. (5)

Figura 9. Schema de diagnostic a hipotiroidismului (13)

Complicații:

Coma mixedematoasă apare în situații extrem de rare, este stadiul final al hipotiroidismului netratat. Simptomatologia este gravă, se manifestă prin comă cu hipotermie extremă (temperaturi de 24-32 ), convulsii, absența reflexelor, insuficiență respiratorie cu hipercapnie, hipoglicemie, hiponatremie. Se poate evidenția și ascita mixedematoasă, caracterizată prin exudat sinovial, pleural, pericardic, ascită și cedează numai la tratamentul cu hormoni tiroidieni. Se poate solda cu șoc și chiar deces. Deobicei, pacientul este o femeie vârstnică, cu voce răgușită, piele cu tentă carotenică, păr friabil, edem periorbitar și lingual.

Afectare cardiacă. Pacienții cu hipotiroidism sunt expuși la boli coronariene, frecvent manifestă crize de angină pectorală sau chiar infarct miocardic.

Afectare neuropsihică. Depresia asociată poate atinge cote severe, iar în unele situații, rare, se pot adăuga manifestări maniacale, confuzie, paranoia. (13)

Tratament:

Tratamentul este unul substitutiv, prin administrarea de T4 disponibil sub formă de levotiroxină, compus stabil și foarte ieftin. Deoarece T4 este convertit periferic în T3 este suficientă doar administrarea orală de T4. T3 se asociază doar în cazurile în care este dovedită alterarea conversiei periferice. Timpul de înjumătățire a T4 este de 7 zile, așa că administrarea se face zilnic. Valorile hormonilor tiroidieni cu tratamentul de substituție sunt constante pe parcursul zilei, existând o ușoară creștere a FT4 la câteva ore după administrare, însă fără semnificație clinică. Administarea se realizează dimineața, preprandial. Inițial, se prescriu doze mici, care se cresc progresiv până se atinge o doză terapeutică optimă, iar tratamentul este unul permanent, pe toată durata vieții. Dozele se ajustează în aproximativ 6 săptămâni, când valoarea TSH-ului se normalizează. La adulți, dozele sunt cuprinse între 50-200 g, cu o medie de 125 de g. Dozele variază în funcție de vârstă și greutatea corporală, copiii au un metabolism mult mai accelerat și necesită doze mari de levotiroxină, iar la vârstnici dozele sunt mai mici (0.7-1.6 g/kg/zi), metabolismul acestora fiind mai lent. (13)

Există unele medicamente sau alimente care influențează absorbția. Astfel, inhibitorii de pompă de protoni, antiacidele pe bază de aluminiu, hipocolesterolemiantele, preparatele de calciu, fier, produsele din soia și terapia cu estrogeni scad absorbția și cresc necesarul de levotiroxină. Se recomandă administrarea acestora la 4 ore după administrarea levotiroxinei. Diametral opus, hormonii androgeni scad necesarul de levotiroxină. Dacă pacientul nu își administrează doza, în ziua următoare nu e nevoie să compenseze printr-o doză dublă deoarece levotiroxina în doze mari stimulează cordul. (13)

Levotiroxina se găsește sub denumirea comercială de Euthyrox, Levoxyl, sau Levothroid sub formă comprimate pentru administrare orală de 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 sau 300 g. (24)

Figura 10. Dozele de levotiroxină în funcție de vârstă (13)

Tratamentul persoanelor cu afecțiuni cardiace asociate se face cu prudență deoarece sunt necesare doze mult mai mici decât în mod normal. Se începe cu o doză de 25 g pentru patru săptămâni și se crește cu 25 g la fiecare 2-4 săptămâni până se ajunge la o doză zilnică de 75 g. Dacă se observă aritmii cardiace sau crize anginoase se scad dozele de levotiroxină. Este recomandat ca pacienții cu boală coronariană să fie tratați medicamentos sau chiar chirgical pentru patologia cardiacă înainte de a urma tratamentul substitutiv. (13)

Nu au fost raportate cazuri de alergie la levotiroxină, dar sunt posibile alergii la excipienții și coloranții utilizați pentru fabricarea medicamemtului. În cazul unui supradozaj se remarcă simptomatologia unui hipertiroidism, cel mai frecvent este afectat cordul prin tahicardie, aritmii – în special tahicardie paroxistică supraventriculară, sau chiar fibrilație atrială. Insomnii, tremor, hipertermie sunt alte manifestări posibile. Prin reducerea dozajului simptomele vor dispărea. (13)

La pacienții cu manifestări psihiatrice se recomandă tratament psihiatric specializat cu antidepresive, psihotice, anxiolitice. (13)

Tratamentul comei mixedematoase se realizează de urgență, în secția de terapie intensivă. În ciuda tratamentului corect sși rapid instituit rata mortalității este încă mare. Pacientul necesită deseori intubație, ventilație asistată și este nevoie și de cateterism vezical. Tratamentul substitutiv hormonal cu levotiroxină se realizează pe cale parenterală, cu o doză de atac de 300-400 g, urmată de 50-100 g zilnic. Este important a evita supradozajul, deoarece se pot instaura diverse aritmii care agravează patologia existentă. La acești pacienți, în special cei cu afectare cardiacă severă, este afectat mecanismul de conversie periferică, astfel, dacă nivele serice de TSH nu se reglează este necesară administatrea de T3 în doză de 12.5 g intravenos la fiecare 6 ore. Tratamentul suportiv ameliorează tulburările metabolice. Este nevoie de terapie termică, dacă valorile temperaturii sunt sub 30 , deoarece există un risc major pentru colaps cardiovascular. Sunt necesare pături termoizolante pentru a evita pierderile de căldură. Se mai administrează 50 mg de cortizon la fiecare 6 ore, întrucât funcția glandei suprarenale este afectată. Pentru a se evita o infiecție, se instaurează antibioticoterapie profilactică. Ventilația asistată și administrarea de oxigen este necesară deobicei în primele 48 de ore. Glucoză sau soluție salină hipertonă se utilizează în cazul unei hiponatrenii sau hipoglicemii severe, însă hidratarea cu fluide hipotonice se face cu precauție, pentru a evita agravarea retenției hidrice. Metabolizarea majorității medicamentelor este afectată, așadar este de preferat evitarea acestora, în special a sedativelor. Dacă este posibil, se recomandă dozarea sanguină a medicamentelor administrate. (17,19)

Tiroidita cronică autoimună Hashimoto

Reprezintă inflamația cronică a glandei tiroide de cauză autoimună, cu creșterea în diminensiuni a glandei. (22)

Fiind o boală autoimună există o susceptibilitate genetică dată de gena HLA-DR3, HLA-DR4 și HLA-DR5. S-a constatat și o asociere între această afecțiune și o genă reglatoare a limfocitelor T, CTLA-4. Afecțiunea afectează preponderent femeile. Incidența crește cu vârsta și la pacienții cu afecțiuni cromozomiale – sindromul Turner, Down și Klinefelter. Este asociată cu alte boli autoimune precum boala Addison, diabetul zaharat de tip 1, vitilogo. Factorii de mediu nu sunt elucidați în totalitate. Un aport crescut de iod ar putea crește riscul pentru o boală autoimună prin tireotoxicitate directă sau efecte imunologice. În ceea ce privește infecțiile, sindromul rubeolic congenital prezintă un mare risc de a manifesta hipotiroidismul. (17)

Se remarcă inflitrarea limfocitară la nivelul parenchimului tiroidian, atrofia foliculilor tiroidieni, absența coloidului și fibroză. Infiltratul limfocitar este alcaătuit din limfocite T CD4+ și CD8+, dar și din limfocite B. Distrucția tireocitelor este mediată de limfocitele CD8+ citotoxice, prin necroză celulară, sau apoptoză indusă cu ajutorul limfocitelor B. De asemenea, nivelurile crescute de citokine contribuie la procesul de distrucție celulară. Administrarea de concentrații crescute de citokine este ascociată cu un risc crescut de hipotiroidism autoimun. Prezența anticorpilor antitiroidperoxidaza (anti TPO) și antitireoglobulină (anti Tg) atestă prezența afecțiunii autoimune. (17)

Mulți pacienți prezintă simptome de hipotiroidism, însă este posibilă și existența unui episod de hipertiroidie tranzitorie, sau chiar eutiroidie. Debutul este în general insidios, de cele mai multe ori pacienții conștientizează simptomele după ce acestea s-au remis în urma tratamentului. Pacienții acuză mărirea nedureroasă a glandei tiroide sau senzație de plenitudine la nivelul gâtului. Examinarea arată o gusă nedureroasă, netedă sau nodulară, fermă și mai elastică decât tiroida normală. Rareori apare durerea la palpare. În stadiul final al patologiei, apar acuzele dermatologie – piele uscată, subțiată, hiperkeratoză cu mixedem atât la nivelul membrelor cât și la nivelul feței și tenta carotenică a pielii. Fanerele sunt și ele afectate, se poate instala chiar alopecia. Sunt prezente și simptomele digestive – constipația, apetit scăzut, simptome din sfera ginecologică- infertitlate. Manifestările cardiace constau în bradicardie, iar aproximativ 30% din pacienți prezintă pericardită mixedematoasă, fără a fi afectată funcția cardiacă. Sindromul de tunel carpian este întâlnit frecvent, alături de simptomele neuropsihice precum bradilalie, bradipsihie. Encefalopatia Hashimoto este un sindrom caracterizat prin mioclonii, activitate diminuată la electroencefalogramă. (17,22)

Fiiind o boală autoimună poate fi asociată cu ale semne și simptome ale altor boli autoimune precum vitiligo, anemia pernicioasă, boala Addison, sau diabet zaharat de tip 1. Mai rar se poate asocia cu boala celiacă, hepatita cronică activă, artrita reumatoidă, lupus, sau miastenia gravis.

Examinarea hormonilor și a TSH-ului stabilesc diagnosticul de hipotiroidism. Dozarea anticorpilor atiperoxidază (TPO), prezenți la 90% din pacienții cu tiroidită autoimună elucidează diagnosticul. De asemenea, anticorpii antitiroglobulină (anti TG) sunt prezenți la acești pacienți și se pot doza. Puncția biopsie cu ac subțire poate fi folosită și ea pentru a confirma diagnosticul, evidențiind infiltratul limfoplamsocitar și prezența celulelor Hurthle, celule epiteliale foliculare mărite cu citoplasma bazofilă. (17)

Tratamentul este reprezentat de substituția hormonală.

Figura 11. Evaluarea hipotiroidismului (17)

I.2.2 HIPERTIROIDISMUL. TIREOTOXICOZA

Definiție:

Hipertiroidismul este afecțiunea endocrină caracterizată printr-un exces al hormonilor tiroidieni, prin producerea excesivă la nivelul glandei tiroide. Tireotoxicoza este un sindrom clinic generat de creșterea cantității hormonilor tiroidieni, de cauză endogenă sau exogenă. Acest sindrom este caracteristic tuturor formelor de hipertiroidie. (19)

Etiologie:

Hipertiroidia poate avea diverse forme clinice:

Prin hipersecreție de hormoni tiroidieni:

Boala Basedow Graves

Adenomul toxic tiroidian (Plummer)

Adenomul hipofizar secretant de TSH

Gușa multinodulară toxică

Hipertiroidismul paraneoplazic

Prin distrucția țesutului tiroidian:

Tiroidita subacută

Tiroidita ,,silențioasă”

Neoplasmul tiroidian cu hipertiroidie

Prin alte cauze:

Tirotoxicoza factitia

Struma ovari

Metastaze ale carcinomului folicular tiroidian (5)

Cauza cea mai frecventă a hipertirodismului este boala Graves, a cărei fiziopatologie implică o imunoglobulină tireostimulantă (TSI), o imunoglubulină G care acționează la nivelul receptorului TSH. Afecțiunea se manifestă prin stimularea secreției hormonale și hipertrofia tiroidei. Eliberarea TSH este inhibată de un nivel cresut de T3, T4. (21)

Tablou clinic:

Manifestările clinice sunt în relație cu forma etiologică și severitatea afecțiunii.

Modificări ale tegumentelor. Acestea sunt moi, fine, catifelate și umede. Această hiperhidratare cauzează iritații, prurit, chiar sensibilitate la atingere. Apare și eritem la nivelul regiunii anterioare a gâtului și eritem emotiv al feței. Pot exista hiperpigmentații în special la nivelul mâinilor, coatelor sau periorbitar. Firul de păr este subțire, friabil, iar fanerele au un ritm de creștere accelerat, însă din cauza consistenței scăzute sunt friabile. Unii pacienți pot prezenta acropatie tiroidiană, reprezentată prin hipocratism digital (clubbing), ce se manifestă prin edem la nivelul falangelor distale și osteoartropatie hipertrofică a membrelor (18,27)

Modificări ale țesutului adipos. Intensificarea lipolizei determină scăderea greutății corporale. Pe lângă creșterea ratei metabolice, pierderea în greutate este favorizată și de accelerarea tranzitului intestinal ce nu permite o aborbție propice a principiilor alimentare. Cu toate acestea, apetitul este intensificat. Scăderea în greutate este inconstantă. Unii pacienți din cauza asteniei ce favorizează sedentarismul și a apetitului crescut pot chiar lua în greutate. (18, 21)

Modificări ale sistemului osteo-articular. Excesul de hormoni tiroidieni determină degradarea matricei osoase, fapt ce duce la osteoporoză, ce va favoriza apariția fracturilor pe os patologic. Sunt frecvente și durerile la nivelul coloanei vertebrale și a centurilor. (21)

Modificări ale țesutului muscular. În hipertiroidism este intensificat procesul de proteoliză ceea ce duce la reducerea masei musculare. Se remarcă o astenie musculară marcată, cauzată de scăderea forței și rezistenței musculare, în special la nivelul umerilor, șoldurilor și coapselor, punând în dificultate pacientul în realizarea unor activități precum urcatul scărilor, realizarea genoflexiunilor, ridicarea de pe scaun, sau periatul părului. Pot apărea chiar dureri musculare. În formele severe apar paralizii periodice sub forma unor puseuri cu durată de ore sau chiar zile ce interesează musculutura membrelor și/sau a trunchiului. (18)

Modificările aparatului respirator se manifestă prin tahipnee, tremurături ale mușschilor intercostali și diafragmului, dar și prin astenia musculuraturii respiratorii. (5)

Modificări ale aparatului cardio-vascular. Prin efectul cardiostimulator al excesului hormonilor tiroidieni apare o creștere a debitului cardiac. HTA se manifestă pe baza componentei sistolice. Deseori pacienții prezintă tulburări de ritm, preponderent cu localizare supraventriculară, precum tahicardie sinusală, extrasistole atriale, fibrilație atrială. De asemenea, hipertiroidismul sensibilizează cordul la acțiunea adrenalinei. Periferic, se produce o dilatație a vaselor sanguine, cu accelerarea pulsului. (18, 21)

Modificări ale aparatului digestiv. Pacienții prezintă o hiperdefecație, scaunele sunt frecvente, dar cu consistență normală. La nivel hepatic este accelerată degradarea hormonilor steroidieni și a medicamentelor. (18)

Modificări ale aparatului renal. Rata de filtrare glomerulară, fluxul plasmatic renal și transportul tubular sunt accelerate , ceea ce duce la poliurie și polakiurie. (21)

Modificări ale sistemului nervos. Excesul hormonilor tiroidieni provoacă intensificarea excitabilității neuromusculare cu hiperreflexie, hiperkinezie, iar ROT sunt vii. Pacienții manifestă tulburări neurocomportamentale: labilitate neuropsihică, nervozitate, anxietate, emotivitate, tahilalie, tahipsihie, dar și tulburări de concentrare și memorare. Pacientul prezintă insomni și este incapabil să doarmă decât pentru perioade scurte de timp. Tremorul este fin, cu amplitudine mică, frecvență mare, se amplifică la efort și nu dispare în repaus sau somn. Deseori acești pacienți ajung în primă instanță la medicul psihiatru. Pot exista și manifestări senzitive de tipul paresteziilor. În cazuri severe se declanșează encefalopatia tireotoxică cu delir, agitație extremă, reacții de tip paranoid și chiar comă.

Modificări la nivelul sistemului reproducător. La femei, excesul de hormoni tiroidieni interferează cu ovulația, conducând la infertilitate și tulburări ale ciclului menstrual. La femeile însărcinate, hipertiroidismul poate duce la avort. Bărbații pot avea un libidou scăzut, impotență, sau chiar ginecomastie. (21)

Modificări ale glandei tiroide. Aceasta poate avea o dimensiune normală sau crescută, consistența este de obicei elastică. Tegumentele din regiunea cervicală anterioară sunt eritematoase, cu vasele sanguine superficiale turgescente, iar în cazul gușilor de dimensiuni crescute se remarcă o circulație colaterală. La palapare se simte un freamăt, cauzat de accelerarea circulației sanguine. La ascultație se poate observa în unele cazuri un suflu sistolico-diastolic. În formele cu guși mari, compresive pot apărea tulburări de deglutiție și dispnee. (5)

Alte simptome. Un alt simptom specific este intoleranța la căldură. În hipertiroidism, producția de căldură este intensificată, pacienții preferând o temperatură scăzută, deoarece într-un mediu cald prezintă hipersudorație excesivă. O temperatură ambientală normală, este resimtită ca mult prea călduroasă de acești pacienți. Hipersudorația este un alt simptom neplăcut. (18,21)

Examinări paraclinice:

Valoarea TSH-ului este scăzută în majoritatea cazurilor de hipertiroidie. Un TSH crescut sugerează o sinteză exacerbată la nivel hipofizar, sau secreșia de substanțe TSH- like în cazul unei formațiuni tumorale. Dozarea FT4, FT3, TT4, sau TT3 arată valori ridicate. În funcție de etiologia hipertiroidismului există anumite teste specifice. În cazul bolii Basedow-Graves se dozează anticorpii TRAb. Pentru a exclude hipertiroidia tranzitorie din tiroidita Hashimoto se realizează dozarea anticorpilor antitireoglobulină și antiperoxidază.

Deoarece hormonii tiroidieni influențează metabolismele intermediare, vor apărea și anumite disfuncții metabolice, care nu sunt specifice pentru diagnosticul hipertiroidismului, dar alături de dozările hormonale, ajută la conturarea diagnosticului. Glucoza poate avea valori scăzute și apare o toleranță anormală la glocoză. În momentul administrării glucozei, concentrația plasmatică a acesteia crește mai rapid și mai intens decât la persoanele sănătoase, această creștere este urmată de o scădere rapidă. De asemenea, concentrațiile de colesterol, VLDL, LDL sunt reduse. Proteinele totale au și ele o concentrație redusă, în special pe baza albuminelor. În urma intensificării proteolizei, se intensifică sinteza și excreția de uree. Se remarcă și hipercalemie și hipercalciurie. (21)

Imagistic, ecografia tiroidiană evaluează morfologia glandei și anume dimensini, volum, prezența nodulilor și caracterul lor. Examenul oftalmologic este foarte important în oftamopatia Graves. Electrocardiograma va demonstra tahicardia, sau diverse tulburări de ritm. Scintigrafia tiroidiană este utilă în cazul hipertiroidiilor cauzate de formațiuni tumorale hipercaptante. (5)

Figura 12. Diagnosticul hipertiroidismului (13)

Tratament:

Terapia de elecție în boala Basedow-Graves o constituie antitiroidienele de sinteză. Aceștia sunt compuși care inhibă funcția peroxidazei și implicit procesul de oxidare și organificare a iodului, ceea ce duce la inhibarea sintezei și iodarea tireoglobulinei. De asemenea, prin mecanisme încă necunoscute acești compuși au acțiune imunosupresivă, reducând nivelurile circulante de anticorpi. Principalii compuși sunt propiltiouracilul, metimazolul și carbimazol. Carbimazolul este cel mai frecvent utilizat, deoarece este compusul cu cea mai mică toxicitate, acesta se transformă în metamizol. În România există un singur medicament, numit Tirozol, ce conține sunbstanța activă numita thiamazolum.

Principiul administrării este că medicația se inițiază cu doze mari, de atac, pentru câteva săptămâni, apoi dozele se reduc progresiv până la obținerea unei dozei de întreținere, cea mai mică doză la care se obține eutiroidia. Durata tratamentului variază de la 6 luni și până la câțiva ani. Pentru carbimazol sau metamizol doza inițială este de 10-20 mg la fiecare 8-12 ore, ulterior se reduce frecvența administrării la o singură doză pe zi. În cazul propiltiouracilului se administrează o doză de 100-200 mg, ulterior reducându-se doza. În cazul Tirozolului, se începe cu o doză de atac de 30-60 mg, ulterior se scad dozele progresiv. Se poate adopta și un regim alternativ, care presupune administrarea de doze mari de antitiroidiene de sinteză împreună cu levotiroxină pentru a împiedica hipotiroidismul indus medicamentos. După 3-4 săptămâni de tratament se evaluează din nou funcția tiroidiană, în special FT3 și FT4, deoarece TSH-ul își modifică valorile după o perioadă mai mare de timp, uneori durează chiar câteva luni. Majoritatea pacienților ajung la eutiroidism după 6-8 săptămâni. Dacă valorile hormonilor tiroidieni au scăzut sau s-au normalizat, se scade progresiv doza până la doza de întreținere. Este important a nu scădea brusc doza, deoarece reapare hipertiroidia. Pacientul rămâne cu doza de întreținere o perioadă variabilă de timp. Remisia bolii se obține în aproximativ 18-24 de luni și se poate aprecia prin următoarele: revenirea glandei tiroide la dimensiuni normale, controlul bolii se face cu doze relativ mici de antiroidiene de sinteză, iar anticorpii nu mai sunt detectabili în ser. Remisia bolii este variază în diferite regiuni ale lumii. Pacienții cu hipertiroidism sever și gușă sunt mai predispuși spre recădere. Toți pacienții trebuie urmăriți minunțios în primul an de la oprirea tratamentului. Principalele efecte secundare ale antiroidienelor de sinteză sunt: urticarea, artralgii, hepatotoxicitate. Agranulocitoza este un alt efect secundar care impune stoparea terapiei. (13,17)

Tratamentul chirurgical se realizează în cazurile cu gușă mare, nodulară, sau cu aspect de malignitate, în cazurile de recidivă sub tratament, sau alergie la medicația antitiroidiană. Se practică tiroidectomia totală sau subtotală. Este necesară preoperator, eutiroizarea pacientului ce presupune administrarea de antitiroidiene de sinteză pentru normalizarea valorilor hormonilor tiroidieni. Înainte cu 2 săptămâni preoperator se utilizează soluții de iod, 5 picături zilnic pentru a diminua a vascularizația la nivelul glandei tiroide. (13)

Radioiodoterapia este indicată la pacienții la care tratamentul chirurgical prezintă un risc prea mare, sau la pacienții la care tratamentul medicamentos generează efecte secundare severe. În România radioiodoterapia este contraindicată la pacienții mai tineri de 40 de ani. Este contraindicată și la femeile însărcinate, sau care alăptează. Se recomandă și aici eutiroidizarea pre-radioioditerapie. (25)

Blocantele beta-adrenergice au efect asupra acuzelor cardio-vasculare, în special a tahicardiei. Se utilizează cu predilecție cele neselective, deoarece intervin în procesul de conversie a T4 în T3, blocând conversia. Unul dintre compușii folosiți este propanololul în doză de 10-40 de mg de trei ori pe zi. După normalizarea valorilor hormonale, se oprește tratamentul cu beta-blocante. (13)

Sedativele ameliorează simptomele psihiatrice precum anxietate, agitația, insomnia, tremorul. (13)

Boala Basedow-Graves:

Reprezintă 60-80% dintre toate cazurile de hipertiroidism, mai frecventă la sexul masculin și are un debut între 20-50 de ani. (17)

Fiind o afecțiune autoimună, există o combinație între componenta genetică și factorii de mediu. S-a demostrat implicarea unor factori genetici precum antigenul HLA-DR, CTLA-4, CD-25 și TSH-R contribuie la susceptibilitatea instaurării afecțiunii. Unul dintre cei mai importanți factori de mediu este stresul acut sau cronic, care poate declanșa boala la indivizii predispuși genetic. (17)

Patogenia bolii Graves are la bază un mecanism autoimun care implică imunitatea celulară și anume scăderea limfocitelor T supresoare și activarea limfocitelor T helper. Este implicată și imunitatea umorală cu apariția anticorpilor antireceptor TSH, denumiți TRAb (TSH receptor antibody). Acești anticorpi blochează legarea TSH-lui pe receptorii specifici, substituind acțiunea acestuia. Astfel, imunoglobulinele mimează acțiunea TSH, producând stimularea biosintezei de hormoni tiroidieni. (25)

Clinic se remarcă simptomele specifice fiecărei forme de hipertiroidism, la care se adaugă gușa, tahicardia, oftalmopatia și dermopatia. Gușa este difuză, cu prezența freamătului tiroidian la palpare și murmurulului tiroidian la ascultație. Tahicardia este cel mai precoce semn, deseori asociată cu palpitații, este permanentă, sinusală și nu răspunde la tratamentul digitalic. Dermopatia infiltrativă (mixedemul pretibial), este rară, apare într-un procent de 2-3% din cazuri și se caracterizează prin infiltrația pretibială a țesutului subcutanat cu tegumentele eritematoase, cu aspectul este de ,,coajă de portocală”, pruriginoase sau nu. În general dermopatia este însoțită și de oftalmopatie. Oftalmopatia este de obicei bilaterală și ușor asimetrică. Există o clasificare realizată de Werner legată de manifestările oculare din boala Graves. Această clasificare descrie extinderea oftamopatiei, însă nu poate prezice progresul bolii, deoarece nu există o ordine, un progres cronologic de la o clasă mai mică la una mai mare. Prima clasă implică retracția pleoapei superioare, este asociată cu semne de hipertioridism, iar manifestările oftalmologice dispar dacă hipertioridismul este tratat. Clasa a doua se caracterizează prin afectarea tisulară cu edem periorbital, congestie, eritem conjunctival și chemosis (infiltrație edematoasă a conjunctivei, cu apariția unui inel roșcat în jurul corneei). În clasa a treia apare exoftalmia. Clasa a patra se caracterizează prin afectarea musculaturii extraoculare cauzată de procese infiltrative. Prin afectarea mușchiului drept inferior este împiedicată mișcarea de privire în sus, iar prin afectarea dreptului medial nu se poate realiza corespunzător privirea în lateral. Clasa a cincea implică corneea, cu apariția keratitei, uscăciune, ulcerație, perforație, cauzate de incapacitatea de a îchide ochii complet (lagoftalmie). Clasa a șasea implică afectarea nervului optic, cauzată de procese ischemice compresive prin infiltarea musculaturii. Ca o consecință apare scăderea acuității vizuale, cu afectarea vederii cromatice, defecte ale câmpului vizual și edem papilar. (19)

Figura 13. Modificări oculare în boala Basedow Graves (19)

Diagnosticul hipertiroidiei este susținut de valorile mari ale hormonilor tiroidieni și un TSH supresat. Sspecific bolii Basedow-Graves este dozarea anticorpilor TRAb, care au valori crescute. Examenul oftalmologic este foarte important, se evaluează câmpul vizual, acuitatea vizuală. Exoftalmia se măsoară cu ajutorul unui instrument numit exoftalmometrul Hertel. Este nevoie și de efectuarea unui CT sau RMN de orbită care arată infiltrarea la nivelul musculaturii oculare. S-a constatat că deși doar o treime din pacienți prezintă oftalmopatie clinic manifestă, 90% din pacienți prezintă o infiltrare musculară observată imagistic.

Criza tireotoxică este cea mai severă complicație, cu o morbiditate ridicată. Se caracterizează prin exacerbare violentă a metabolismului, cu eliberare adrenergică exagerată. Clinic, se manifestă prin hiperpirexie cu valori de 38-41, transpirații, tahicardie marcată, sau chiar fibrilație atrială și HTA. La nivelul sistemului nervos, se remarcă o agitație extremă, cu delir, sau chiar comă. Se instalează și simptome precum greață, vomă, diaree. Criza se poate solda cu insuficiență cardiacă și șoc. (19)

Tratamentul oftalmopatiei Graves este unul multidisciplinar și are trei principale obiective: întreruperea fumatului, care agravează oftalmopatia, restabilirea și menținerea eutiroidiei prin tratament medicamentos sau radioioditerapie și tratamentul modificărilor oculare. Cel din urmă presupune măsuri generale: lacrimi artificiale, ochelari de culoare închisă. În cazul oftalmopatiei ușoare se administrează doar seleniu. Pentru oftalmopatia moderată sau severă este necesară administarea corticoizilor, metilprednisolon 500 mg intravenos săptămânal timp de 6 săptămâni, apoi 250 mg, săptămânal, tot pe o perioadă de 6 săptămâni. După ce oftamopatia devine inactivă se poate opta pentru tratamentul chirurgical ce presupune decompresie chirurgicală, chirurgia musculaturii oculare, chirurgie palpebrală. (17)

I.3. GRUPELE SANGUINE

Sângele este clasificat în funcție de prezența sau absența unor markeri specifici numiți antigene de la nivelul hematiilor, sau din plasmă, care ii conferă specificitate. S-a demonstrat că la nivelul celulelor sanguine și în special pe suprafețele membranelor celulare, există cel puțin 30 de antigeni comuni și sute de alți antigeni mai rari, fiecare putând determina la un moment dat reacții antigen-anticorp. Genele ce determină aceste grupe de sânge sunt autozomale, localizate la nivelul cromozomului X. În prezent, cele mai importante două sisteme sunt cel AB0 și Rh. (30)

SISTEMUL AB0

Este cel mai important sistem, cu rol vital în cazul transfuziilor și transplantului. Prezintă doi antigeni A și B, care sunt exprimați pe suprafețele hematiilor unui număr mare de persoane. Sunt denumiți și aglutinogeni deoarece induc aglutinarea celulelor sanguine. (27)

Acești antigeni sunt dobândiți genetic, astfel o persoană poate să exprime pe suprafața hematiilor unul dintre antigeni, amândoi, sau nici unul. Există două gene, una pe fiecare din cei doi cromozomi pereche, care determină grupa sanguină AB0 a unei persoane. Există 3 tipuri de astfel de gene, iar pe cei doi cromozomi pereche poate exista un singur tip de genă și anume tipul 0, tipul A, sau tipul B. Gena de tip 0 este nefuncțională și de aceea nu există un tip de aglutinogen care să se exprime pe suprafața hematiilor. Prin urmare, cele șase combinații posibile între gene sunt 00, 0A, 0B, AA, BB și AB, acestea sunt cunoscute sub numele de genotipuri. Datorită inexpresivității genei de tip 0, fenotipic există 4 grupe sanguine în sistemul AB0. Genotipul 00, nu produce niciun aglutinogen și este încadrat în grupa 0, gentipurile 0A și AA produc aglutinogenul A și sunt încadrate în grupa A, iar cele 0B și BB produc aglutinogenul B, fiiind încadrate în grupa B. În cele din urmă, genotipul AB produce ambele aglutinogene și este încadrat în grupa AB. (12, 28)

Aglutininele sunt anticorpi de tipul gamaglobulinelor denumite și hemaglutinine, devin detectabili în ser de la 6 luni și cresc până la 8-10 când valoarea acestora rămâne constantă. La persoanele la care aglutinogenul de tip A nu este prezent pe suprafața hematiilor, în plasmă se formează anticorpi împotriva acestui aglutinogen, denumit aglutinina anti-A. În aceeași măsură, pacienții care nu posedă aglutinogenul B, prezintă în plasmă aglutinina anti-B. Astfel, grupa A conține aglutinina anti-B, grupa B aglutinina anti-A, iar grupa 0 conține ambele tipuri de aglutinine. Grupa AB nu conține aglutitine. (12, 27

Figura 14 . Reprezentarea grupelor sanguine (27)

Un fapt interesant este că aceste aglutinine sunt prezente la persoanele care nu au intrat în contact cu aglutinogenii corespondenți. Se presupune că aglutinogenii de tip A sau B se găsesc în alimente, bacterii și pătrund în cantități mici în organism. Astfel, organismul dezvoltă aglutininele. (12)

Prevalența grupelor sangiune în sistemul ABO este de: 0 – 47%, A – 41%, B – 9%, iar AB – 3%.

Determinarea grupelor sanguine (tiparea) se realizează prin următoarea metodă: hematiile sunt separate și diluate cu ser fiziologic. O parte din hematii sunt puse în contact cu aglutinina anti-A și altă parte cu aglutinina anti-B, iar după câteva minute se examinează la microscop. Dacă hematiile aglutinează, înseamnă că se formează o reacție antigen-anticorp. Astfel, grupa 0 nu are aglutinogeni și nu reacționează cu niciuna dintre aglutinine. Grupa sanguină A aglutinează în contact cu aglutininele anti-A, iar grupa B reacționează cu aglutininele anti-B. Grupa AB intră în reacție cu amebele aglutinine. (12, 27)

SISTEMUL RHESUS (RH)

Există șase tipuri de antigeni Rh, numiți factori Rh, numerotați C, D, E, c, d, e. O persoană ce posedă antigenul C, nu îl posedă pe c și viceversa. Regula este valabilă și în cazul antigenilor D-d și E-e. Antigenii D sunt larg răspândiți în populație și sunt considerați a avea cea mai mare antigenicitate. O persoană care posedă antigenul D, este considerată Rh pozitivă, iar o persoană care nu îl posedă este considerată Rh negativă. Aproximativ 85% din populație este Rh pozitivă, iar 15% este Rh negativă. (28)

Dacă unei persoane Rh negative i se administrează sânge cu hematii ce contin factorul Rh, la nivelul oragnismului are loc o reacție imună antigen-anticorp care determină formarea unor anticopi, aglutinine Rh. După expuneri repetate la factorul Rh, o persoană Rh negativă devine puternic ,,sensibilizată” la factorul Rh. (12)

IMPORTANȚA CLINICĂ

Grupele sanguine sunt corelate și cu anumite patologii, astfel unele grupe sanguine sunt mai predispuse spre o anumită patologie. De exemplu grupa 0 este mai predispusă spre a dezvolta ulcer gastric, ipoteză explicată prin faptul că această bacterie formează niște legături la nivelul epiteliului mucoasei gastrice la aceste persoane. Tromboembolismul este o altă afecțiune la care acești indivizi sunt predispuși. S-a demonstrat că acești pacienți conțin o cantitate mai mare de factor von Willebrand decât restul populației și factor VIII, acesta fiind motivul unei predispoziții crescute pentru trombemobolism. Există însă studii că indivizii cu grupa 0 posedă o capacitate de protecție mai mare pentru unele infecții precum malarie, sau holeră, dar sunt mai susceptibili spre infecții gastrointestinale. Acestă ipoteză este explicată de cercetători prin faptul că grupa 0 provine originar din Africa, unde aceste infecțiile precum malarie, holeră sunt mai frecvente.

În schimb, grupa A are o rezistență scăzută față de virusul varicelo-zoosterian, fapt demostrat prin epidemiile frecvente la nivel European, unde această grupă are cea mai ridicată prevalență.

Un alt studiu corelează frecvența mai mare a dezvoltării cancerului pancreatic la subiecții secretori – A, B, AB, față de cei cu grupa sanguină 0. De asemenea un alt studiu arată o frecvență mai mare a cancerului gastric la pacienții cu grupa sanguină A. Nu se cunoaște în totalitate cauza pentru care grupele secretoare sunt mai predispuse la cancer, se presupune că este vorba despre mecanismul de reglare a unor proteine proinflamatorii precun E-selectina, P-selectina care au rol în cancerogeneză. Grupa B este corelată cu un risc mai ridicat de degradare neuronală și implicit cu patologiile asociate acestui proces. (29, 31)

Prin urmare grupele sanguine au o mare implicare în patologie, fapt încă incomplet elucidat, dar care prezintă un interes tot mai mare în rândul cercetătorilor.

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian – Anatomia omului volumul II SPLAHNOLOGIA, Ediția a X-a revizuită de Prof. Dr. Ion Albu, Editura All 2001, paginile 336-340

Mircea Ifrim, Gheorghe Niculescu, N. Bareliuc, B. Cerbulescu – Atlas de anatomie umană, volumul II Organele interne, Editura Științifică și Enciclopedică 1984, paginile 50-52

Britannica.com – thyroid gland; http://www.britannica.com/science/thyroid-gland

Medscape.com; https://reference.medscape.com/article/835535-overview

Laura Monica Georgescu, Cristian Adrian Rațiu – Modificări ale cavității bucale în endocrinopatii, Editura Universității din Oradea 2016, paginile 39-64

Ymed.ro; http://www.ymed.ro/anatomia-chirurgicala-a-tiroidei/

Frank H. Netter, MD – Atlas de anatomie a omului, ediția a 4-a, Editura Medicală Calisto 2008, planșa 74

Victor P. Eroschenko – Di Fiore’s Atlas of Hystology with Functional Correlations, Eleventh Edition, Lippincott Williams&Wilkins 2008, pagina 397

Michael H. Ross, Wojciech Pawlina – Histology – A TEXT AND ATLAS with Correlated Cell amd Molecular Biology, Seventh Edition, Wolters Kluwer Health, paginile 757-764

Anthony L. Mescher – Junqueira, Histologie Tratat&Atlas, Editura Medicala Calisto 2008, paginile 451-456

Yumpu.com –

https://www.yumpu.com/ro/document/read/16397372/glanda-tiroida-rapel-anatomic-histologic-si-embriologic-glanda-

Guyton&Hall – Tratat de fiziologie a omului, ediția a 11-a, Editura Medicală Calisto 2007, paginile 931-943

David G. Gardner, Dolores Shoback – Greenspan’s Basic&Clinical Endocrinology, 9 th Edition, Mc Graw Hill 2011, paginile 163-224

Elaine N. Marieb, Katja Hoehn – Human Anatomy&Physiology, 9 th Edition, Pearson Education 2013, paginile 606-610

Poul-Erik Paulev – New human Physiology, Copenhagen Medical Publishers 2000, https://www.zuniv.net/physiology/book/chapter28.html

J. LarryJameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo – Harrison’s Principles of Internal Medicine 20 th edition by Mc Graw-Hill Education 2018, paginile 2692-2718

J. LarryJameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo – Harrison’s Endocrinology third Edition by by Mc Graw-Hill Education 2013, paginile 62-99

M. Sara Rosenthal – The thyroid Sourcebook 5 th Edition by Mc Graw-Hill Education 2009, paginile 13-54, 63-77

Michael T. McDermott – Endocrine Secrets Sixth Edition by Elsevier Saunders 2013, paginile

Ben Greenstein, Diana Wood – The Endocryne System at a Glance Third Edition by Wiley-Blackwell, a John Wiley & Son’s, Ltd., Publication 2011, paginile 32-37

Stefan Silbernagl, Florian Lang – Fiziopatologie Atlas Color, Ediția a doua, Editura Medicală Calisto 2011, paginile 302-307

Mark H. Beers, Robert S. Porter – Manualul Merck de diagnostic și tratament, ediția a XVIII-a, Editura All 2006, paginile 1192-1206

Endocrine Web – https://www.endocrineweb.com/conditions/hypothyroidism/how-doctors-diagnose-hypothyroidism

Ioan Magyar, Barbu Cuparencu – Manual de farmacologie fundamentală și terapeutică, Editura Cărții de Știință, 2015, paginile384-386

Constantin Dumitrache, Barbu Ionescu – Endocrinologie clinică, ediția a II-a revizuită și completată, Editura Medicală Națională 2002

Conferențiar Maria Ionela Pașcanu – http://cursuri.umftgm.ro/M4/Endo/Suporturi%curs/

Wikipedia – Blood groups: https://en.wikipedia.org/wiki/Blood_type

NCBI.com – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4260296/

The Blood Journal – https://ashpublications.org/blood/article/115/23/4635/27755/The-relationship-between-blood-groups-and-disease

Academia. edu – https://www.academia.edu/5359777/Grupele_de_sange

Bmcmedicine.com https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-014-0250-y