EVALUAREA CARDIOTOXICITĂȚII LA PACIENȚII PEDIATRICI DIAGNOSTICAȚI CU LEUCEMIE ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ [311462]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI

ȘCOALA DOCTORALĂ

MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător de doctorat:

Prof. Univ. Dr. [anonimizat]-doctorand: [anonimizat]. [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI

ȘCOALA DOCTORALĂ

MEDICINĂ

EVALUAREA CARDIOTOXICITĂȚII LA PACIENȚII PEDIATRICI DIAGNOSTICAȚI CU LEUCEMIE ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ

Conducător de doctorat:

Prof. Univ. Dr. [anonimizat]-doctorand: [anonimizat]. [anonimizat]

2018

Cuprins

Abrevieri

Introducere

Leucemia acuta limfoblastică reprezintă cea mai frecventă hemopatie malignă la vârsta pediatrică. [anonimizat], totodată, crește riscul apariției unei palete vaste de complicații precoce sau tardive. Pe primul loc în rândul cauzelor de mortalitate și morbiditate se află toxicitatea la nivel miocardic.

[anonimizat], în funcție de timpul scurs de la diagnostic. Cea mai frecventă este asocierea cu antraciclinele. [anonimizat] o cantitate redusă de medicament.

Diagnosticarea precoce a [anonimizat], cât și pentru administrarea unor agenți cardioprotectori. [anonimizat].

Tema aleasă pentru lucrarea mea de doctorat a fost evaluarea afectării cardiace la acești pacienți. [anonimizat] s-a stabilit un consens la nivel international privind metoda cea mai eficientă de detecție a injuriei miocardice. [anonimizat] a [anonimizat], imagistic și bioumoral. [anonimizat]. Acest context conferă caracterul de originalitate a studiului de față.

Obiectivul principal a fost analiza comparativă a metodelor de detecție a [anonimizat] a doi markeri cardiaci (troponina-[anonimizat] a [anonimizat]) și prin urmărirea parametrilor de ecocardiografie convențională și Tissue Doppler Imaging. [anonimizat] a biomarkerilor aleși și a [anonimizat] a elabora un protocol de diagnostic și de monitorizare a modificărilor la nivel cardiac.

[anonimizat], prospectiv, cu o perioadă de înrolare cuprinsă între februarie 2015 și noiembrie 2016, respectiv cu o [anonimizat] 2017. Pe parcursul a 18 luni, au fost diagnosticați în Departamentul nostru 70 pacienți cu leucemie acută limfoblastică. [anonimizat], [anonimizat] 48 pacienți, care au finalizat protocolul de studiu, aprobat de Comisia de Etică locală. Deși numărul de pacienți nu este mare, el este reprezentativ pentru incidența acestei patologii în România, Clinica de Pediatrie din cadrul Institutului Clinic Fundeni având cea mai mare adresabilitate la nivel național.

Pacienții din studiu au primit tratament conform chimioterapiei standard, au fost evaluați ecocardiografic în trei puncte (la diagnostic, la șase luni și la un an), li s-au recoltat cinci probe de sânge pe parcursul primul an de la diagnostic în vederea dozării seriate a biomarkerilor luați în considerare. Toate aceste date au fost introduse într-o bază de date și au fost prelucrate cu ajutorul unui program de analiză statistică.

Lucrarea de față este structurată în două părți, contextul știintific actual și studiul personal, și este bazată pe referințe bibliografice din publicistica internațională de specialitate.

În primul capitol al tezei mele de doctorat sunt prezentate date teoretice despre leucemia acută limfoblastică, incluzând date de epidemiologie și de etiologie, elemente de stabilire a unui diagnostic prompt, corect și complet, informații legate de tratamentul efectuat în prezent din țara noastră, precum și complicațiile posibile pe parcursul evoluției bolii.

Al doilea capitol al părții teoretice detaliază problematica cardiotoxicității în această patologie, de la mecanismele intricate de apariție, la mijloacele moderne de diagnosticare. În urma aprofundării literaturii, am putut face o recenzie a biomarkerilor utilizați în România, în străinatate sau aflati încă în studiu. De asemenea, sunt exemplificate metodele de diagnosticare imagistică a afectării cardiace, atât cele folosite în practica de zi cu zi, cât și cele puțin accesibile hematologului pediatru. La finele acestui capitol, sunt enumerați agenții cardioprotectori existenți la ora actuală în practica medicală.

În partea specială sunt prezentate rezultatele studiului personal, exemplificate cu tabele și grafice. Am urmărit parametri demografici (vârstă, sex), parametri hematologici (hemogramă, morfologie, imunofenotipare, citogenetică, biologie moleculară, afectare a sistemului nervos central, răspuns la tratament, stadializare), manifestări clinice de afectare cardiacă, cele cinci dozări ale troponinei I și ale proteinei de legare a acizilor grași, monitorizare a parametrilor de ecocardiografie convențională și Tissue Doppler Imaging (funcțiile sistolică și diastolică la nivelul ventriculilor stâng și drept), precum și corelații între aceste criterii.

Apoi, am discutat pe rând obiectivele tezei, pe baza rezultatelor obținute și în comparație cu lucrări actuale din literatura de specialitate.

La finalul tezei de doctorat sunt enunțate concluziile studiului, structurate în concluzii specifice, legate de rezultatele obținute, și în concluzii generale ale temei analizate, precum și formularea unor recomandări de diagnostic și monitorizare a cardiotoxicității la pacienții pediatrici diagnosticați cu leucemie acută limfoblastică și tratați cu doze mici/medii de antracicline.

PARTEA GENERALĂ

Leucemia acută limfoblastică

Scurt istoric

În fiecare an, aproximativ 130 copii la un milion, sub vârsta de 16 ani, sunt diagnosticați cu cancer [1]. Dintre aceștia, 25-30% dezvoltă leucemie acută [2].

Deși prima descriere a acestei boli se pare că a avut loc în anul 1827, abia în 1845 Virchow, Craigie și Bennett au publicat două cazuri de „sânge alb” [3]. Pe rând, Virchow în 1855 [4], Friedreich în 1857 [5], Neumann în 1858 [6], Ehrich în 1891 [7] au definit noțiunile de bază în diagnosticul leucemiilor. În anul 1917, s-a observat pentru prima dată prevalența ridicată a leucemiilor la grupa de vârstă 1-5 ani [8].

La începutul secolului 20, leucemiile au fost diferențiate în patru grupe distincte: acute limfoblastice, acute mieloblastice, cronice granulocitare și cronice limfocitare [9]. În anul 1976, grupul de lucru al cercetătorilor franco-americano-britanici au dezvoltat clasificarea FAB a leucemiilor, pe baza criteriilor morfologice și citochimice, împărțind leucemia acută limfocitară în 3 subtipuri, iar pe cea mieloblastică în 8 variante [10]. Identificarea liniei clonale proliferante, limfoblast B, T sau mieloblast, a devenit posibilă în 1975 prin analiza imunofenotipică. În prezent, leucemiile pot fi caracterizate, de asemenea, prin metode de citogenetică și de biologie moleculară [3].

Evoluția pe parcursul secolelor a tratamentului și a prognosticul pacienților cu leucemie este impresionantă. În anii 1950, mortalitatea la 6 săptămâni era de 90% [11]. Punctul de cotitură în tratamentul leucemiei a avut loc în 1960, atunci când s-au pus bazele „terapiei totale”, utilizându-se toate chimioterapicele cunoscute până la acel moment, radioterapie în cazuri selecționate [12], precum și citostatice administrate intratecal în vederea prevenirii sau eliminării afectării sistemului nervos central [3]. În prezent, grație tratamentului chimioterapic modern, s-a ajuns la o supraviețuire generală de 87,5% la 5 ani [3].

Epidemiologie

Din toate cazurile de cancer la vârsta pediatrică, leucemia acută este cea mai des întâlnită. Raportul incidenței LAL/LAM este de 4:1 la copil [13], LAL fiind diagnosticată în 80-85% din totalul pacienților cu leucemie acută [3], respectiv în 99% din cazurile de leucemie limfoblastică [14]. Incidența globală a LAL este de 30,9/milion locuitori [3]. Au fost raportate cazuri tip „cluster” de LAL, apărute în aceeași zonă geografică [14].

La rasa albă s-a observat o incidență crescută a acestei patologii, comparativ cu copiii negri [15]. Există o valoare ridicată a ratei de apariție a LAL în America Latină, SUA și Grecia, 44-50 cazuri/milion, în timp ce India, Israel și Uganda se află la polul opus al incidenței, cu un nivel foarte mic, 3-16 cazuri/milion [16]. Rate de incidență anuale (pe milion de locuitori) de LAL, de la naștere până la 14 ani, în diferite regiuni, sunt figurate în tabelul 1.1 [3]:

Tabelul 1.1: Incidența LAL în funcție de sex, la 1000000 locuitori [3]

Având în vedere împărțirea imunofenotipică a leucemiilor acute, s-a remarcat că forma cu proliferare de limfoblaști tip B apare în 85-88% din cazuri, restul de 12-15% rămânând apanajul formei cu celule T [14].

Din punct de vedere al vârstei, se notează un vârf al incidenței între 2 și 5 ani, atunci când este foarte frecventă forma de LAL cu celule B comune [17]. În figura 1.1 sunt detaliate ratele de incidență, raportate la vârstă [18]. La nou-născuți apare varianta cu celule nule [17], în timp ce adolescenții sunt diagnosticați în special cu forma cu celule T [16]. În literatură, este menționată o ușoară predominanță a bolii la băieți, raportul sex masculin/feminin fiind de aproximativ 1,2/1 [14].

Figura 1.1: Incidența la 100000 locuitori a cancerelor, leucemiei, LAL, în funcție de vârstă [18]

Începând cu anul 1985, s-a dorit stabilirea trendului descris de rata incidenței LAL. Deși au existat scurte perioade în care diagnosticarea acestei boli a fost mai scăzută, per total s-a observat o tendință de creștere anuală a incidentei LAL între 0,8% [16] și 1,6% [3].

Sunt descrise în literatura de specialitate incidențe crescute a bolii în cazul primului copil al familiei sau în situația unui nou-născut cu greutate mare pentru vârsta gestațională [19], dar și la copiii proveniți din mame fumătoare sau care au avut avorturi în antecedente [20], precum și la cei cu tați fumători la momentul concepției [21].

De asemenea, pacienții cu sindrom Down, ataxie-telangiectazie, sindrom Li-Fraumeni și alte maladii genetice au un risc suplimentar de a dezvolta această malignitate [22].

Probabilitatea ca fratele unui pacient cu LAL să fie diagnosticat la rândul său cu această patologie este de 2-4 ori mai mare decât riscul din populația generală [23].

Luând în considerare statutul socioeconomic, s-au realizat studii care au dus la rezultate neclare în ceea ce privește diagnosticarea LAL cu predilecție într-un anumit mediu social [24].

Figura 1.2: Tendințele de supraviețuire în funcție de vârstă, între anii 1982-2002 [25]

Etiologie

Conform studiilor desfășurate la nivel internațional, există o serie de factori care pot influența apariția LAL la copil. Pe baza gradului de certitudine, aceștia sunt prezentați în tabelul 1.2 [16]:

Tabelul 1.2: Categoriile de factori ce pot influența riscul apariției LAL [16]

Factori biologici

Este cunoscută tendința de aglomerare familială a cazurilor. Riscul este de 2-3 ori mai mare ca un copil să fie diagnosticat cu LAL, atunci când există o rudă de gradul întâi cu această boală [26], iar în situația unui geamăn monozigot, probabilitatea crește și mai mult [1]. Conform studiilor, explicația acestui fenomen constă în apariția clonei leucemice la unul dintre fetuși și transmiterea ei, prin circulația transplacentară, celui de-al doilea [3].

Mulți dintre pacienții pediatrici diagnosticați cu LAL exprimă diverse anomalii la nivelul cromozomilor, de structură și de număr, foarte frecvente fiind translocațiile, apoi delețiile [14].

Nu a fost evidențiată o anumită genă care să conducă la apariția acestei patologii, însă numeroase studii au arătat asocierea frecventă a unor sindroame genetice cu LAL, precum sindromul Down, sindromul Bloom, agamaglobulinemia congenitală x-linkată, determinate de nereguli în structura ADN-ului acestor pacienți [17]. Pe de altă parte, persoanele cu mutații la nivelul glutation-s-transferinelor sunt predispuse la dezvoltarea LAL [27]. Alte polimorfisme cu potențial oncogen sunt metionin-sintetaz-reductaza și hidroximetiltransferaza [28].

Alte patologii care pot asocia în evoluție LAL sunt aplazia medulară și hemoglobinuria paroxistică nocturnă [17].

În decursul timpului s-au desfășurat numeroase studii care au încercat găsirea unei corelații între această boală și anumite infecții: virusul Ebstein-Barr, virusurile hepatitice, virusul imunodeficienței umane, etc [21]. Au fost postulate trei teorii: a amestecului populației [29], a infecției întârziate [30] și a infecției in-utero [31], prin care s-a încercat explicarea presupusei legături dintre răspunsul anormal la infecții în perioada copilăriei și dezvoltarea ulterioară a LAL.

Factori fizici

O incidență crescută a LAL a fost demonstrată în rândul supraviețuitorilor atacurilor nucleare de la Hiroshima și Nagasaki, cu un vârf la 5-10 ani de la expunere [32] și într-o manieră dependentă de doză. Există studii care asociază un risc de 5 ori mai mare la expuneri în primul trimestru și de 1,5 mai mare în al doilea și al treilea [21].

De asemenea, este dovedită influența negativă a traiului în proximitatea uzinelor din industria nucleară [33].

Nu s-au găsit corelații între apariția bolii și testele radiologice efectuate de mamă pe parcursul sarcinii [34]. Deși la momentul actual, nu există un consens în ceea ce privește expunerea la radiațiile electrice și magnetice [16], atât pe parcursul sarcinii, cât și în copilărie [21], totuși unii cercetători susțin că 8-30% din cazurile de LAL se datorează prezenței radiațiilor din mediu [16]. Au fost analizate efectele câmpurilor magnetice ale incubatoarelor și, deși există o corelație pozitivă cu apariția LAL, aceasta este la un nivel nesemnificativ [35].

Factori chimici

Există o serie de substanțe recunoscute a avea un rol în procesul de leucemogeneză: benzenul, fenilbutazona, cloramfenicolul, citostaticele [36], pesticidele [14]. S-a remarcat că anumite toxice ocupaționale amplifică riscul apariției LAL: plumbul în cazul tatălui [37] și rumegușul în cazul mamei copilului [38].

De asemenea, poluarea a fost luată în calcul pentru corelația pozitivă cu diagnosticul bolii, însă, deocamdată, rezultatele nu sunt definitorii [39]. Gazele eliminate din țevile de eșapament ale mașinilor par a nu influența susceptibilitatea la boală [40].

Fumatul și consumul de alcool al părinților, dar și inhalarea fumului de țigară de către copilul mic, sunt asociate cu un risc crescut de LAL [24].

Analizând obiceiurile alimentare ale mamei și ale copilului, nu au fost găsite corelații clare cu diagnosticarea LAL la vârsta pediatrică [16].

În ceea ce privește consumul de medicamente, se pare că utilizarea de către mamă a vitaminelor prenatale scade riscul de apariție a LAL [14], în timp ce amfetaminele, antihistaminicele și pastilele de slăbit au efect opus [41]. Există studii contradictorii legate de efectul alăptării asupra sugarului, precum și de consumul de antibiotice sau de vaccinarea în timpul sarcinii [24].

Manifestările clinice

Manifestările inaugurale ale LAL sunt, de obicei, nespecifice, copilul prezentând sindrom febril prelungit, fatigabilitate, nervozitate, scădere ponderală prin diminuarea apetitului [17]. Aceste semne și simptome au ca durată între câteva zile până la mai multe luni [14]. Nu rareori pacienții sunt diagnosticați cu LAL în urma unor investigații de laborator de rutină sau după ce au fost tratați anterior pentru diverse alte patologii: infecții de căi aeriene, artrită reumatoidă, apendicită acută. În vederea prezentării schematice a modificărilor apărute la debutul acestei boli, semnele și simptomele pot fi împărțite în:

sindrom infiltrativ medular;

sindrom infiltrativ extramedular.

Sindromul infiltrativ medular

Este dat de proliferarea necontrolată a limfoblaștilor la nivelul măduvei hematogene, conducând la insuficiență medulară și pancitopenie periferică: anemie, trombocitopenie, neutropenie.

Anemia este uneori cea mai evidentă modificare clinică, manifestându-se prin paloare cutaneo-mucoasă marcată, tahicardie, astenie [2].

Trombocitopenia se suspicionează prin existența unui sindrom hemoragipar, caracterizat prin sângerări la nivelul mucoaselor (epistaxis sau gingivoragii), precum și cutanat (peteșii, echimoze) [1].

Neutropenia determină o susceptibilitate a pacientului la contactarea unei palete largi de infecții bacteriene, virale sau fungice, prin scăderea barierei de apărare a organismului [17].

Sindromul de infiltrare blastică extramedulară

Este cauzat de invadarea în număr ridicat a limfoblaștilor în organe și țesuturi.

Adenopatiile sunt frecvent întâlnite la debutul LAL. Deseori, ganglionii limfatici prezintă un volum moderat crescut; alteori, se creează adevărate blocuri adenopatice, în special la nivel mediastinal în cazul LAL cu celule T, ce determină apariția de compresii pe structurile învecinate [42].

Hepatosplenomegalia este prezentă în 50-80% din cazuri, determinând mărirea de volum a abdomenului [14].

Afectarea oaselor este întâlnită la 25% din pacienți [14]. Este determinată atât prin proliferare blastică la nivelul periostului și în cavitatea medulară, cât și prin apariția de infarcte osoase [1]. Se manifestă prin durere localizată la nivelul metafizelor oaselor lungi, claviculei sau coloanei vertebrale lombare [43] sau poate mima artrita reumatoidă juvenilă [44]. Uneori, modificările osoase se pot evidenția prin radiografiere [17].

Înainte de anul 1980, tractul genito-urinar al pacienților de sex masculin era afectat, în special, prin pătrunderea la nivel testicular a blaștilor în 10-25% din cazuri [2]. În prezent, incidența implicării testiculelor la diagnostic este de sub 5%. Extrem de rare sunt modificările la nivel ovarian. Atingerea renală produce mărire de volum al organului, hematurie, hipertensiune [1].

Afectarea aparatul digestiv este, de obicei, asimptomatică. Pot surveni manifestări de tip tiflită, prin infiltrarea zonei cecale, sau dureri și sângerări la nivel anorectal [1]. Sindromul Mikulicz este determinat de mărirea de volum a glandelor salivare și lacrimare, în contextul invadării blastice locale [17].

Sistemul nervos central este afectat în foarte puține cazuri la debutul afecțiunii. Manifestările constau în simptome legate de creșterea presiunii intracraniene, meningism, sindrom piramidal și extrapiramidal [17], diabet insipid [45]. Uneori, se poate produce un fenomen de compresie la nivelul măduvei spinale, cu dureri locale, parapareză flască, tulburări sfincteriene [46].

Afectarea cardiacă la diagnostic este remarcată la sub 5% din pacienți, se manifestă prin cardiomegalie, hemoragie miocardică sau pericardică, tamponadă cardiacă [2].

La nivel ocular, se pot decela hemoragii retiniene și edem papilar [47].

În câmpurile pulmonare pot fi evidențiați micronoduli, hemoragii sau epanșament lichidian [17].

Rar, poate apărea invadare blastică la nivelul pielii, aceasta manifestare fiind, însă, apanajul leucemiei nou-născutului [1].

Date de laborator

În vederea diagnosticării corecte a LAL la copil, pe lângă o anamneză atentă și un examen clinic detaliat, sunt necesare teste de laborator care să confirme prezența sindromului limfoproliferativ. Încadrarea pacientul într-una din diversele forme de boală este obligatorie pentru stabilirea conduitei terapeutice cele mai potrivite, dar și pentru determinarea prognosticului pacientului.

La momentul prezentării copilului în clinică, se recoltează probe de sânge: hemogramă, reticulocite, frotiu de sânge periferic, coagulogramă, teste hepatice și renale, probe inflamatorii, ionogramă, teste virusologice [1]. Hemograma decelează, cel mai frecvent, anemie normocromă, normocitară, aregenerativă, de diferite grade, trombocitopenie mai mult sau mai puțin marcată, precum și un număr variabil de leucocite cu neutropenie. De asemenea, analiza frotiului de sânge periferic evidențiază, de cele mai multe ori, blaști în diverse procente [48].

Pentru a avea o imagine de ansamblu asupra infiltrării leucemice de la debut, se realizează ecografie abdominală și/sau testiculară, radiografie toracică, iar în cazuri selecționate, examen imagistic de computer tomograf sau rezonanță magnetică.

Uneori, sunt necesare consulturi interdisciplinare: cardiologic, neurologic, ORL, oftalmologic [2].

La debutul bolii, trebuie făcută și o evaluare a statusului sistemului nervos, cu scopul de a determina prezența sau absența invadării blastice la acest nivel. Astfel, în urma realizării puncției lombare și analizei lichidului cefalorahidian, pacienții se pot clasifica în:

SNC-1: fără blaști în LCR

SNC-2: sub 5 elemente/10-9L în LCR

SNC-3: peste 5 elemente/10-9L în LCR [22].

Pentru diagnosticul LAL este obligatorie obținerea aspiratului medular în vederea caracterizării morfologice, a clasificării imunofenotipice, precum și a efectuării testelor citogenetice. Din sângele periferic, se recoltează probe pentru realizarea testelor de biologie moleculară [17].

Clasificarea morfologică

Blaștii sunt precursori tineri ai liniei limfoide, fără caractere de diferențiere. În mod uzual, aceștia reprezintă sub 5% din populația aflată la nivelul măduvei hematogene și, de obicei, lipsesc în sângele periferic [24]. Cut-off-ul de diferențiere între LAL și limfomul limfoblastic este un procent de 25% de limfoblaști pe frotiul de aspirat medular [3].

Limfoblaștii sunt împărțiți în trei grupe, pe baza clasificării French-American-British (FAB), introdusă în anul 1976, diferențele fiind detaliate în tabelul 1.3 [1]:

Tabelul 1.3: Caracteristicele celor trei tipuri de limfoblaști: L1, L2 și L3 [1]

Determinarea subtipului de limfoblast se realizează prin examinarea la microscopul electric de către un morfolog antrenat, imaginile fiind exemplificate în figura 1.3 [49]:

Figura 1.3: Morfologia L1, L2 și L3 [49]

Imunofenotiparea

Celulele hematopoietice exprimă pe suprafața lor un set unic de proteine, care determină la rândul lor anticorpi monoclonali, numiți „cluster of differentiation” (CD) [17]. Aceștia sunt specifici pentru o anumită linie celulară sau pentru un anumit moment în procesul de maturație [50].

Cu ajutorul tehnicii de citometrie în flux se poate stabili cu exactitate proveniența celulelor leucemice, din linia de limfocite B sau T, dar se poate și monitoriza răspunsul la chimioterapie [14], prin evaluarea bolii minime reziduale (MRD) în momente specifice ale tratamentului [51].

Forma LAL cu celule B se întâlnește în 85% din cazuri, restul de 15% fiind apanajul proliferării de limfoblaști de tip T [2].

Panelul de CD utilizați pentru stabilirea subtipului imunofenotipic este reprezentat în figura 1.4 [49]:

Figura 1.4: Panelul de CD folosit pentru diferențierea imunofenotipului LAL [49]

Citogenetica

Analiza citogenetică a fiecărui pacient nou cu LAL reprezintă un element esențial în stabilirea diagnosticului. Cu ajutorul acestei metode se poate înțelege leucemogeneza la un nivel molecular [14]. Cariotipul conferă o importanță prognostică și sugerează locul leziunilor moleculare, ce pot fi implicate în transformarea și proliferarea aberantă a celulelor leucemice [52].

Tabelul 1.4: Anomalii cromozomiale de număr prezente în LAL și prognosticul asociat [1]

În ceea ce privește modificările de structură cromozomială, acestea sunt specificate în tabelul 1.5 și pot fi identificate prin tehnici de citogenetică, astfel încât pacientul este încadrat cu mai mare precizie într-un anumit subtip de boală [53]:

Tabelul 1.5: Anomalii cromozomiale structurale întâlnite în LAL [53]

Analiza citogenetică are, însă, câteva limitări:

foarte puține din celulele analizate sunt în metafază,

este dependentă de calitatea preparatului,

este restricționată de celulele cu ritm mitotic scăzut,

nu poate determina toate aberațiile cromozomiale,

este laborioasă.

Biologia moleculară

Folosind tehnica „polymerase chain reaction” (PCR), rearanjările genice pot fi determinate mai rapid și într-o manieră cu sensibilitate crescută. Translocațiile sunt detectate prin analiza „reverse transcriptase PCR” (RT-PCR), prin care ARN-ul este copiat în ADN și amplificat [3].

Cele mai frecvente gene de fuziune identificate la pacienții cu LAL sunt:

t(12;21)(p13q22), numită TEL-AML1, întâlnită la aproximativ 22-25% din cazuri și care oferă un pronostic favorabil,

t(1;19)(q23p13.3), numită E2A-PBX1, întâlnită în 4% din cazuri [17],

t(9;22)(q34q11), numită BCR-ABL1, întâlnită în 3% din cazuri și care oferă un pronostic nefavorabil,

rearanjările MLL (11q23) sunt frecvente la sugarii diagnosticați cu LAL; în cazul copiilor mai mari, doar 3% prezintă această anomalie, oferă un pronostic nefavorabil [2].

Pe lângă determinarea în momentul diagnosticului a prezenței uneia dintre aceste gene de fuziune, tehnicile de biologie moleculară sunt extrem de utile și pentru monitorizarea răspunsului la tratament, prin detectarea MRD în anumite puncte bine stabilite [54].

Figura 1.5: Frecvența mutațiilor genetice în LAL la copil [54]

Stadializarea

Există o serie de factori clinico-biologici care pot influența prognosticul pacientului, într-un sens favorabil sau nefavorabil. Vârsta cuprinsă între 1 și 9 ani, sexul feminin, rasa albă, un număr mai mic de leucocite la debut, morfologia de tip L1, imunofenotipul B comun, prezența hiperdiploidiilor sau a genei de fuziune TEL-AML1, răspunsul bun la tratament sunt criterii de încadrare a pacientului într-o grupă cu pronostic favorabil.

Tabelul 1.6: Factorii care influențează prognosticul pacienților cu LAL [1],[2],[3],[16],[22],[24],[48]

Răspunsul la prednison se evaluează în ziua a 8-a de tratament, la sfârșitul săptămânii de prefază: în situația în care pacientul prezintă un număr de sub 1 blast*103/ul pe frotiul de sânge periferic, atunci se numește „prednisone good responder”; în caz contrar, copilul devine „prednisone poor responder” [48].

În ceea ce privește analiza aspiratului medular în ziua 33, rezultatul poate fi împărțit în 3 grupe:

M1 atunci când numărul de blaști este sub 5% din celularitatea medulară,

M2 atunci când acest număr este între 5 și 25%,

M3 în cazul în care blaștii depășesc 25% din totalitatea celulelor prezente în măduva hematogenă [2].

Deși în prezent se pune un accent foarte mare pe stadializarea pacienților în funcție de rezultatul monitorizării bolii minime reziduale în zilele 15, 33 și 78, specifică protocolului BFM-ALL IC 2009 [24], protocolul de tratament folosit cel mai frecvent în țara noastră, BFM-ALL IC 2002, utilizează următoarele criterii pentru împărțirea pe grupe de risc: pentru încadrarea în grupa de risc standard pacientul trebuie să aibă între 1 și 6 ani, numărul de leucocite la diagnostic să nu depășească 20*103/ul, să prezinte un răspuns bun la prednison în ziua 8, aspiratul medular din ziua 15 să conțină sub 25% blaști, iar cel din ziua 33 să aibă sub 5% celule leucemice.

Tabelul 1.7: Criterii de stadializare a pacienților cu LAL pe grupe de risc [17]

Tratament

Protocolul de tratament folosit cel mai frecvent în țara noastră este BFM-ALL IC 2002 [55]. Nu se poate utiliza întotdeauna protocolul BFM-ALL IC 2009 [56], din cauza imposibilității decontării produsului Oncaspar® (Peg-asparaginaza) de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Se bazează pe administrarea chimioterapiei în funcție de stadializarea pacienților, astfel încât aceștia să primească doze de citostatice adecvate formei lor de boală.

Inducția

Toți copiii diagnosticați cu LAL vor începe terapia cu faza de inducție. Aceasta este împărțită în două părți: protocolul IA și IB (figura 1.6).

În prima parte, pacienții primesc prednison, timp de o săptămână (prefaza), dexametazonă patru săptămâni, 4 doze de vincristină, 4 doze de doxorubicină, 8 doze de L-asparaginază. În cazul pacienților TEL-AML1 pozitiv, încadrați în grupa de risc standard, se optează uneori pentru administrarea doar a 2 doze de doxorubicină, potrivit protocolului BFM-ALL IC 2009.

Apoi, în cea de-a doua parte, copilul primește patru săptămâni de 6-mercaptopurină, 2 doze de ciclofosfamidă și 16 doze de citarabină.

Pe parcursul acestor două luni de tratament intensiv, se efectuează puncții medulare în zilele 0, 15 și 33, precum și determinări ale bolii minime reziduale în zilele 15 și 33, specificate în protocolul BFM-ALL IC 2009. Puncțiile lombare se practică o dată la două săptămâni pe parcursul curei IA și de două ori în timpul protocolului IB. Aspirarea lichidului cefalorahidian prin puncția lombară este însoțită de injectarea intratecală de methotrexat și a dexametazonei, în scopul profilaxiei afectării SNC.

Figura 1.6: Protocolul de inducție [17]

Consolidarea

Pacienții încadrați în grupele SR și IR, după finalizarea inducției, vor continua tratamentul conform protocolul M, numit și consolidare (figura 1.7). Acesta implică administrarea pe parcursul a 56 de zile a 6-mercaptopurinei, dar și methotrexat intravenos, o dată la două săptămâni, pentru un total de patru doze. În cazul copiilor cu LAL cu celule T, doza de methotrexat pentru fiecare administrare este de 5 g/m2, în timp ce pacienții cu imunofenotip B primesc 2 g/m2.

La începutul acestui protocol, se efectuează un aspirat medular, cu evaluarea MRD în ziua 78. De asemenea, înainte de fiecare administrare de methotrexat, se realizează o puncție lombară, cu analiza lichidului cefalorahidian, precum și cu injectarea intratecală de chimioterapie.

Figura 1.7: Protocolul de consolidare [17]

Blocurile de risc înalt

Pacienților încadrați în grupa HR nu li se administrează protocolul M, considerându-se necesară o chimioterapie mult mai agresivă în vederea distrugerii complete a celulelor blastice. Astfel, aceștia primesc o succesiune de blocuri: HR 1, HR 2, HR 3, HR 1, HR 2, HR 3.

Blocul HR 1 (figura 1.8) implică cinci zile de dexametazonă, 2 doze de vincristină, 1 doză de methotrexat, 5 doze de ciclofosfamidă, 2 doze de citarabină și 2 doze de L-asparaginază.

În ziua 1 se realizează puncțiile medulară și lombară, precum și evaluarea MRD. Spre deosebire de celelalte categorii de pacienți, în cazul copiilor aflați la risc înalt, chimioterapia intratecală se face, pe lângă methotrexat și dexametazonă, și cu citarabină, pentru a spori profilaxia SNC.

Figura 1.7: Protocolul HR1 [17]

Protocolul HR 2 (figura 1.9) conține cinci zile de dexametazonă, 2 doze de vincristină, 1 doză de methotrexat, 5 doze de ifofosfamidă, 1 doza de doxorubicină și 2 doze de L-asparaginază.

În ziua 1 se realizează puncțiile medulară și lombară, precum și evaluarea MRD.

Figura 1.9: Protocolul HR2 [17]

La cura HR 3 (figura 1.10) se administrează cinci zile de dexametazonă, 4 doze de citarabină, 5 doze de etoposid și 2 doze de L-asparaginază.

În ziua 1 se efectuează puncția medulară și evaluarea MRD, iar în ziua 5 se face puncția lombară cu triplă terapie.

Figura 1.10: Protocolul HR3 [17]

Reinducția

Indiferent de grupa de risc în care este încadrat pacientul, ultima fază a tratamentului chimioterapic intensiv este reinducția, alcătuită din curele IIA și IIB (figura 1.11).

Este asemănător cu prima parte. În IIA, există dexametazonă patru săptămâni, 4 doze de vincristină, 4 doze de doxorubicină, doar 4 doze de L-asparaginază, iar în IIB două săptămâni de thioguanină, 1 doza de ciclofosfamidă și 8 doze de citarabină.

Puncțiile lombare se realizează înainte de fiecare calup de 4 administrări de citarabină din IIB.

Figura 1.10: Protocolul de reinducție [17]

Întreținerea

După terminarea reinducției, toți pacienții cu LAL intră în faza de întreținere. Aceasta constă în tratament per os cu 6-mercaptopurină, 50 mg/m2, zilnic, și methotrexat, 20 mg/m2, săptămânal.

Copiii vin lunar la evaluare și, o dată la trei luni, până la totalizarea a trei ani de la diagnostic, se realizează puncții lombare, puncții medulare și monitorizarea MRD, fie prin imunofenotipare din aspiratul medular, fie prin tehnici de biologie moleculară, în cazul în care există o genă de fuziune identificată la debut.

Suplimentar, pacienții din grupa HR primesc lunar o doză de vincristină, precum și puls-terapie cu dexametazonă [14].

Terapia țintită cromozom Philadelphia

Subtipul de pacienți cu LAL, BCR-ABL1 pozitiv, prezintă un pronostic nefavorabil. S-a încercat găsirea unei soluții în vederea creșterii supraviețuirii acestor copii. Astfel, imatinibul, un inhibitor de tirozin-kinază folosit cu precădere în tratamentul leucemiei cronice, a fost adăugat la schema de chimioterapie standard. S-a observat că, administrându-se o doză zilnică de 340 mg/m2, cât mai rapid în inducție, copiii cu translocația t(9,22) au o evoluție mult mai bună [2]. Dacă pacientul dezvoltă intoleranță la imatinib sau răspunsul terapeutic nu este corespunzător, poate fi înlocuit cu alte forme de inhibitori de tirozin-kinază, precum dasatinibul, nilotinibul, ponatinibul.

Recăderile

În ciuda terapiei folosite în prezent, cu utilizarea de multiple combinații de medicamente citostatice, 15-20% din pacienții cu LAL prezintă recăderi.

Este important momentul față de diagnosticul inițial al recăderii, dar și locul reapariției celulelor leucemice [24].

Figura 1.12: Evoluția clonei maligne întâlnite în recăderile LAL [57]

În funcție de scala temporară, există:

– recădere foarte precoce, la mai puțin de 18 luni de la diagnostic,

– recădere precoce, la mai mult de 18 luni de la diagnostic, dar la mai puțin de 6 luni de la terminarea tratamentului,

– recădere tardivă, la mai mult de 6 luni de la întreruperea tratamentului [17].

Din punct de vedere al sediului reapariției bolii, există:

– afectare medulară izolată,

– afectare extramedulară izolată, la nivelul SNC sau testicular,

– recădere combinată [16].

Tratamentul se face conform încadrării în patru grupe de risc, urmărind protocolul AIEOP LLA REC 2003.

Transplantul de celule stem hematopoietice

În cazuri selecționate, se poate opta pentru efectuarea transplantului de celule stem hematopoietice allogeneic de la donator înrudit, neînrudit sau haploidentic.

Tabelul 1.8: Indicațiile efectuării transplantului de celule stem hematopoietice la pacienții cu LAL [48]

În prezent, sunt în desfășurare studii cu noi agenți terapeutici, în scopul creșterii și mai mult a ratei de vindecare atât a LAL de debut, cât si a recăderilor: anticorpi monoclonali, inhibitori de tirozin-kinază, de proteozom, JAK, MEK, NOTCH, modulatori ai apoptozei [58].

Complicații

În ciuda creșterii intensității chimioterapiei, rata complicațiilor cauzate de toxicitatea tratamentului s-a micșorat în ultimii ani, mulțumită progreselor făcute în terapia suportivă [59]. Astfel, mortalitatea legată de tratament a scăzut de la 9% în anii 1980 la 2% în 1990 [60].

Complicațiile pot fi împărțite în două categorii principale:

precoce (acute): survin pe parcursul terapiei, din cauza efectelor tratamentului citostatic; cele care apar în primele 2 săptămâni de la diagnostic sunt datorate în principal bolii de bază;

tardive (cronice): se manifestă la distanță de la terminarea ultimei doze de chimioterapie și sunt determinate de toxicitatea acumulată [3].

Complicațiile acute

Hiperleucocitoza de la debut poate cauza apariția blocajelor la nivelul microcirculației din plămâni și SNC, prin hipoxie, hemoragie sau ischemie [61].

În special în cazul pacienților cu un număr foarte mare de leucocite la diagnostic, poate apărea sindromul de liză tumorală, dat de distrugerea accelerată a blaștilor din prima parte a tratamentului. Se caracterizează prin hiperuricemie, hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie și, implicit, prin efectele apărute la nivel hepatic, renal și cardiac [62]. Se încearcă prevenirea acestor complicații precoce prin hiperhidratare, administrare de allopurinol, precum și prin alcalinizarea urinii [2].

Tipic pentru debutul unei LAL cu celule T este prezența unei mase mediastinale, uneori de dimensiuni considerabile, ce poate determina compresia structurilor locale [48]. Printre semnele și simptomele care pot apărea se numără: tuse seacă, dispnee, ortopnee, durere toracică, stridor, cianoză, edem facial [3].

Figura 1.13: Imagine de computer tomograf a unei mase mediastinale la un pacient de 15 ani diagnosticat cu LAL tip T [63]

Atât la diagnostic, cât și pe parcursul tratamentului, pacienții pot prezinta anemie și trombocitopenie, date de infiltrarea medulară a blaștilor sau de efectul tratamentului la nivelul măduvei hematogene. Dacă se decelează scăderi marcate ale valorilor hemoglobinei și ale trombocitelor, se indică transfuzii de masă eritrocitară și/sau masă trombocitară [1].

Riscul de sângerare sau, dimpotrivă, a apariției cheagurilor este accentuat de posibilele tulburări de coagulare în contextul bolii sau ca efect advers al unor chimioterapice. În funcție de fiecare situație în parte, se indică tratament cu plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat sau produse de heparină cu greutate moleculară mică [64].

Mucozita este una dintre cele mai frecvente complicații ale tratamentului cu citostatice, depinde de cura administrată, precum și de susceptibilitatea individuală. Există mai multe grade de mucozită, de la afte la nivelul cavității bucale, până la leziuni extinse pe tot tubul digestiv, care necesită alimentație parenterală și tratament antialgic continuu [65].

Figura 1.14: Aspect de mucozită la nivelul mucoasei bucale la un copil cu LAL [66]

Un subtip de afectare a mucoasei tractului digestiv este tiflita, apărută la nivelul intestinului gros sau porțiunii terminale a intestinului subțire la pacienții neutropenici. Aceasta poate avea evoluție fatală în 50% din cazuri, chiar și în situația instituirii prompte a tratamentului cu repaus digestiv, perfuzii de echilibrare hidroelectrolitică și antibioterapie cu spectru larg [67].

Din cauza invadării blastice sau a aplaziei medulare postchimioterapice, apărarea organismului împotriva infecțiilor scade la un nivel extrem de periculos. Poate cele mai redutabile complicații din timpul tratamentului antileucemic sunt reprezentate de infecții. La copiii diagnosticați cu LAL putem întâlni orice tip de microorganism: cele mai frecvente sunt bacteriile, dar există și numeroase cazuri de infecții fungice și virale [68]. În practică, se obișnuiește utilizarea unei profilaxii antibiotice și antifungice, încă de la diagnostic, precum și încurajarea unei igiene corespunzătoare atât a copilului, a aparținătorilor, cât și a personalului medical. În situația în care pacientul prezintă febră, asociată sau nu cu semne și simptome de focar, se optează pentru inițierea terapiei antimicrobiene intravenoase cu spectru larg [3]. În momentul în care în culturile recoltate se decelează un anumit microorganism, tratamentul devine țintit [69]. Infecțiile sunt cu atât mai periculoase, cu cât numărul de neutrofile este mai scăzut. Astfel, pacienților neutropenici li se administrează factori de creștere granulocitară, cu scopul de a reduce riscul apariției infecțiilor severe prin diminuarea numărului de zile în care scutul organismului este extrem de slăbit.

Pe parcursul curelor IA, IIA și blocurilor HR, tratamentul cu cortizon conduce la dezvoltarea sindromului Cushing iatrogen: față în lună plină, tegumente infiltrate, tulburări comportamentale, psihoză, hipertensiune, miopatie, hiperglicemie [70].

Pot apărea complicații neurologice cauzate de toxicitatea terapiei, în special la vincristină, dar și la methotrexat și citarabină. Se manifestă cel mai frecvent prin neuropatie [71], însă pacienții pot prezenta semne și simptome mult mai severe, mergând până la convulsii sau leucoencefalopatie [72].

În timpul tratamentul chimioterapic, pot apărea diverse complicații de natură endocrină. Hiponatremia este de regulă cauzată de secreția inadecvată de hormon antidiuretic, după administrarea de vincristină. Pacienții fie sunt asimptomatici, fie prezintă letargie, cefalee, oligurie, până la convulsii și comă [73]. Tratamentul constă în restricție lichidiană per os și intravenoasă, precum și infuzie cu soluție salină hipertonă [74].

O altă complicație la nivel hormonal este diabetul zaharat, determinat de administrarea de cortizon și L-asparaginază. Cazurile ușoare se tratează cu regim alimentar și hidratare, iar în situațiile cu hiperglicemii severe, se asociază terapia cu insulină [75].

Uneori, pacienții pot dezvolta toxicitate medicamentoasă manifestată prin afectare hepatică tranzitorie [76] sau reacție pancreatică [77], tratamentul în ambele cazuri fiind, în special, suportiv.

Ocazional, unii dintre copii prezintă reacții alergice cutanate fie la unele chimioterapice, fie la anumite produse de sânge transfuzate. Se practică oprirea respectivului agent determinant, hidratare, administrare de cortizon sau adrenalină, în vederea cupării mecanismului alergic.

Complicațiile tardive

La nivelul cordului, este bine cunoscut efectul nociv pe termen lung al tratamentului chimioterapic, cel mai frecvent incriminat agent fiind grupa de citostatice numită antraciclinele. Afectarea este dependentă de doză, astfel încât o cantitate cumulativă de 250-300 mg/m2, folosită în cadrul protocoalelor pediatrice, induce, de obicei, o patologie asimptomatică, obiectivabilă doar prin efectuarea ecografiei cardiace [48]. Alți factori de risc pentru dezvoltarea cardiotoxicității sunt sexul feminin, vârsta mică la diagnostic și sindromul Down [78].

Printre complicațiile neurocognitive apărute tardiv în evoluția pacienților cu LAL se numără scăderea performanțelor școlare, tulburări de comportament [24], migrene, afazie, ataxie, convulsii, hipotonie [79]. Anomaliile evidente la examene radiologice sunt de patru tipuri: leucoencefalopatie subacută, angiopatie mineralizantă, leucomielopatie necrotizantă subacută și atrofie corticală [80].

În ceea ce privește dezvoltarea staturo-ponderală, supraviețuitorii de LAL au un risc de 3,4 ori mai mare de a avea o înălțime sub media celorlalți indivizi [81]. Fetele și cei care au fost diagnosticați și tratați în prima copilărie par a fi mai predispuși spre a avea o statură cu două deviații standard sub normalul pentru vârstă [82]. De asemenea, aceleași categorii de pacienți dezvoltă mai des obezitate după o anumită perioadă de la sfârșitul terapiei [83].

Majoritatea supraviețuitorilor de LAL nu dezvoltă anomalii ale gonadelor [84]. Funcția reproductivă este afectată la sexul masculin în sensul scăderii fertilității, în absența, însă, a modificărilor de structură a testiculelor [85]. În cazul fetelor, funcția ovariană este în directă legătură cu secreția hormonală. Unele dintre pacientele de sex feminin prezintă menarhă [86] sau menopauză precoce [87].

Legat de administrarea de glucocorticoizi pe parcursul tratamentului de LAL, există o serie de afecțiuni ale sistemului osos ce pot apărea la distanță de momentul administrării terapiei: osteopenie, osteoporoză, osteonecroză, fracturi pe os patologic [24].

Riscul de a dezvolta un neoplasm secundar tratamentului chimioterapic a fost estimat la 2,5% [88]. Cele mai frecvente sunt LAM, tumorile cerebrale, limfomul malign non-hodgkinian și neoplasmul tiroidian [89].

Cardiotoxicitatea

Mecanismele de apariție a cardiotoxicității

Institutul Național de Cancer al SUA estimează 18 milioane de supraviețuitori de cancer în 2022, dar și că 75% din copiii diagnosticați cu patologii oncologice vor trăi cel puțin 10 ani [90]. Tratamentele actuale scad mult mortalitatea legată de aceste afecțiuni, însă deschid ușa unor complicații pe termen lung la această populație, nelegate de boală, pe locul întâi situându-se cele la nivel cardiovascular [91]. Peste 7% din pacienții pediatrici oncologici vor dezvolta insuficiență cardiacă la 30 de ani de la diagnostic [92].

Cardiotoxicitatea indusă de chimioterapie (CIC) se împarte în două categorii:

tipul 1, considerat ireversibil, se produce prin injurie la nivelul microstructurii miocitelor, ce duce la necroză sau apoptoză celulară,

tipul 2, reprezentat de disfuncția miocitelor fără anomalii de structură, se poate remite la încetarea administrării medicamentului cauzator [93].

Antraciclinele (AC) sunt folosite frecvent în tratamentul citostatic standard al LAL la copil: doxorubicina, epirubicina, idarubicina, daunorubicina. Cel mai uzitat produs este doxorubicina, extrasă dintr-o tulpină mutată a Streptomyces peucetius. Este compusă dintr-un nucleu naftacenequinon și un amino-zahar, daunozamina [94]. La nivel celular, se reduce fie la doxorubicinol și metabolitul său, de asemenea activ, fie la un radical semiquinolon [95]. Excreția se face atât prin ficat, cât și prin rinichi, produsul având un timp de înjumătățire bifazic, la 5 minute, respectiv la 30-40 ore [96].

Figura 2.1: Structura chimică a doxorubicinei, precum și a doxorubicinolului [95]

Prima documentare a cardiotoxicității la pacienții cu LAL a fost în 1967 [97]. AC sunt cunoscute a determina afectare cardiacă de tipul 1, ireversibilă și dependentă de doză, tradusă prin disfuncție subclinică, aritmii, hipertensiune, cardiomiopatie, insuficiență cardiacă congestivă [98]. Există studii care au arătat remiterea parțială a acestei afectări, probabil datorată detecției precoce [99].

CIC este definită de către „Cardiac Review and Evaluation Committee” prin: cardiomiopatie cu scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) la nivel global sau preponderent septal, simptome și semne de insuficiență cardiacă congestivă, incluzând zgomotul de galop și tahicardia, scăderea cu cel puțin 5% a FEVS, la pacienții simptomatici, respectiv cu cel puțin 10% la cei asimptomatici, până la o valoare de sub 55% a FEVS [100]. Aceasta se asociază cu o doză cumulativă de AC de peste 300-400mg/m2. În cadrul protocoalelor pediatrice de LAL, cantitatea administrată este mult mai mică, iar afectarea cardiacă este, de obicei, subclinică [101].

Un alt grup de criterii utilizate pentru definirea CIC implică:

creșterea peste valoarea prag a troponinei I sau troponinei T,

scăderea temporară sau persistentă a FEVS cu 10% față de nivelul pretratament sau scăderea sub 55%,

zone noi de fibroză miocardică decelate la examenului de rezonanță magnetică îmbogățită cu gadolinium,

agravarea funcției diastolice, obiectivate prin ecocardiografie,

pericardită,

ischemie miocardică recent instalată sau instabilă,

tulburări de ritm simptomatice sau asimptomatice,

valvulopatii simptomatice sau asimptomatice [102].

CIC se împarte, în funcție de momentul apariției, în:

– acută, în prima săptămână de la administrarea de AC, la sub 1% din pacienți, cu manifestări de la aritmii, anomalii EKG, miocardită, pericardită, chiar până la insuficiență cardiacă congestivă,

– precoce, în primul an de la diagnostic la 1,6-2,1% pacienți, reprezentată prin scăderea contractilității ventriculului stâng,

– tardivă, peste acest interval temporal; 65% din copiii supraviețuitori prezintă afectare cardiacă la 6 ani de la terminarea terapiei [101].

Printre mecanismele de producere a CIC se numără toxicitatea celulară directă asupra miocitelor, ischemia indusă de efectele vasoactive, trombogeneză, inducerea inflamației miocardice și interferarea cu canalele transmembranare [103].

Figura 2.2: Mecanismele de acțiune la nivel celular ale doxorubicinei [101]

Una dintre ipotezele dezvoltării CIC este generarea de radicali liberi de oxigen în reacția dintre structura AC, moleculele de oxigen și electronii celulari [104].

O altă ipoteză este intercalarea medicamentelor din grupa AC printre acizii nucleici, ducând la interferarea replicării celulare printr-un proces mediat enzimatic, dependent de fier [105], pacienții cu o concentrație tisulară a fierului crescută fiind mai predispuși la apariția afectării cardiace [106]. Se pare că purtătorii genei C282Y a hemocromatozei prezintă un risc mai mare de a dezvolta CIC [107].

Există două tipuri de topoizomerază 2 (Top2): Top2α, considerată esențială în acțiunea antitumorală a AC, și Top2β, a cărei inhibare determină rupturi în structura ADN, conducând la moartea celulară [108]. Top2β determină activarea p53, stimulează producția de oxidanți, dar și inhibă coactivatorii 1α și 1β ai receptorului activat al peroxizomului, esențiali în sinteza mitocondrială [109]. Într-un studiu pe șobolani, s-a arătat că nivelul sanguin crescut de Top2β se remarcă la pacienții sensibili la AC [110].

Figura 2.3: Structura topoizomerazei 2 [111]

Unii specialiști sugerează că distrofina, o proteina citoscheletală, are rol în dezvoltarea CIC [112], în timp ce alții studiază interacțiunea între sarcolemă, sarcomere și apariția disfuncției cardiace atât sistolice, cât și diastolice [113].

Pe lângă miocite, 20 de procente din structura cardiacă sunt alcătuite din fibroblaști, celule endoteliale, adipocite și mușchi neted. Acestea pot fi afectate de către AC chiar înaintea miocitelor, astfel încât cardiomiopatia să fie precedată de alterări în matrixul de susținere [114].

De asemenea, date provenite din analiza unor modele animale sugerează că AC duc la scăderea c-Kit în celulele cardiace progenitoare, motiv pentru care răspunsul la stresul patogen este diminuat, iar repararea injuriei nu se mai produce [115].

Un alt aspect este afectarea relaxării diastolice prin proteoliza titinei, calpain-dependentă, și acumularea calciului intracelular [116].

Ca efect al administrării de AC, miocitele devin mai susceptibile la modificări ale neuregulinei-1 și ale semnalizării ErbB, prin fosfoinozitid 3-kinaza, kinaza AKT serin-treonin-specifică, protein-kinaza mitogen-activată și kinaza ERK ½ [117].

Expunerea prelungită a organismului la acțiunea AC poate duce la diminuarea activității glutation peroxidazei cardiace și la apariția defectelor în lanțul respirator, cu lezarea ADN-ului mitocondrial și generarea radicalilor liberi. Aceștia se formează chiar și după terminarea tratamentul cu AC, determinând CIC tardivă [101].

Poate cel mai important aspect ce se corelează cu apariția CIC la pacienții pediatrici diagnosticați cu LAL este doza cumulativă de AC [101]. Recomandările internaționale precizează să nu se depășească 450-550 mg/m² per pacient [118]. Deși protocolul BFM-ALL-IC 2002 în LAL la copil implică utilizarea a maximum 300 mg/m², s-a arătat că afectarea cardiacă poate apărea chiar și la cantități mai mici de AC [119]. Expunerea la o doză totală de 151-200 mg/m² AC se asociază cu odds ratio de 3,69 de apariție a CIC; între 201-250 mg/m² se dublează riscul și, când doza totală de AC crește peste 251 mg/m², probabilitatea atinge 23,47 [120].

Un alt factor de risc este sexul feminin, fetele dezvoltând CIC de patru ori mai frecvent decât băieții diagnosticați cu cancer [121]. De asemenea, obezitatea pare a fi un factor important [122].

Unele studii au arătat că vârsta mică la diagnostic se asociază cu un risc crescut de afectare cardiacă [123].

Alți factori implicați în apariția CIC sunt: patologii cardiace subiacente, deficite metabolice [124], tipul de AC administrat, doxorubicina fiind mai toxică la nivelul țesutului cardiac decât epirubicina [103].

CIC a fost descrisă și la alți agenți utilizați în tratamentul patologiilor oncologice, cum ar fi: inhibitorii de tirozin-kinază, 5-fluorouracilul, cisplatinul, citarabina, ciclofosfamida, mitoxantrona, alkaloizii de vinca, taxanii și anticorpii monoclonali, precum și radioterapia [125].

Biomarkerii cardiaci

Diagnosticarea precoce a afectării cardiace în cursul chimioterapiei la pacienții pediatrici este extrem de importantă, atât pentru modularea chimioterapiei, cât și pentru administrarea unor agenți cardioprotectori [124]. De asemenea, monitorizarea la distanță de la tratamentul citostatic este utilă în selectarea supraviețuitorilor la risc pentru a dezvolta efecte cardiotoxice tardive [126]. În prezent, nu s-a stabilit metoda cea mai eficientă de detecție a injuriei miocardice [127].

Proteomica diferențială este metoda care poate identifica biomarkerii specifici unei anumite boli sau unui anumit țesut/organ prin cuantificarea nivelului exprimat între pacienți luați în calcul și un lot martor. Termenul de biomarker a fost definit în 1989 [128].

Biomarkerii pot fi împărțiți în trei grupe:

de predispoziție, arată riscul pacientului de a dezvolta o anumită patologie,

de prognostic, se asociază cu probabilitatea apariției bolii,

de diagnostic, monitorizează o boală deja prezentă [129].

Sunt în studiu mai mulți biomarkeri cu specificitate cardiacă, pentru a-i determina pe aceia capabili de a selecta pacienții la risc de dezvoltare a cardiotoxicității. În acest scop, este urmărită îndeplinirea a trei caracteristici: posibilitatea măsurării obiective a valorii unui anumit marker biologic, interpretarea corectă a rezultatului obținut și aplicabilitatea în fiecare caz în parte [130].

În situația morții celulare și a stresului metabolic, în sânge sunt eliberate proteine intracelulare, precum transaminazele, creatinkinazele, troponinele, etc. [103].

Troponinele

Poate cele mai studiate teste în sensul detectării precoce a CIC sunt troponinele I, C și T. Acestea reprezintă proteine prezente în mușchiul scheletic, miocardic și neted [131]. Controlează legătura calciu-dependentă între actină și miozină [132].

În anul 2004, FDA a numit troponinele biomarkeri sensibili, specifici și robuști ai injuriei cardiace, ce permit detectarea și cuantificarea leziunilor și apoptozei celulare, cauzate de medicamente [133].

Figura 2.4: Structura troponinelor și eliberarea lor în circulație după producerea injuriei miocardice [134]

La pacienții cu diferite malignități, valorile Tn cresc direct proporțional cu doza de AC administrată, se corelează cu gradul de afectare cardiacă regăsită la analiza de anatomie patologică [135] și se asociază cu semne clinice de disfuncție a ventriculului stâng [136]. Valorile Tn sunt cu atât mai mari, cu cât pacientul este supus unui regim de chimioterapie mai agresiv și pe termen mai lung [137].

În antiteză, există studii care contrazic utilitatea acestor markeri biologici și care susțin ipoteza că variațiile valorilor se datorează modificărilor fiziologice sau unor patologii cardiovasculare subiacente, nelegate de chimioterapia administrată [138]. De asemenea, o serie de studii au arătat lipsa utilității Tn în evaluarea cardiotoxicității la 1 sau 2 ani de la chimioterapie [139].

TnI pare a fi mai potrivită decât TnT și TnC în detectarea cu mai mare precizie a leziunilor miocardice. O explicație pentru acest fapt poate fi greutatea moleculară mai mică și curba kineticii, care permit cuantificarea precoce a acestui biomarker cardiac [140].

Nu este stabilit deocamdată ritmul de eliberarea în sânge a Tn, astfel încât sunt necesare măsurători la diferite intervale de la administrarea chimioterapiei pentru a surprinde creșterea nivelului [141]. Totodată, sunt în desfășurare studii noi legate de Tn cu înaltă sensibilitate, care par a oferi rezultate promițătoare [142].

Peptidul natriuretic

Este sintetizat în atrii și ventricule, în urma lezării pereților și a presiunii crescute [132]. Produce natriureză, vasodilatație și diureză, prin mecanisme mediate de guanozin-monofosfatul ciclic [143]. Se utilizează în diagnosticul insuficienței cardiace și a cardiomiopatiilor [127].

Creșterea peptidului natriuretic de tip B, clivat dintr-un pre-pro-peptid la forma pro-BNP [144], se asociază cu detectarea precoce a afectării cardiace la pacienții oncologici [145], fără a se corela, însă, cu modificarea FEVS [146]. În paralel, peptidul natriuretic tip A nu pare a fi util în acest sens [145]. Pe de altă parte, fragmentul inactiv al BNP (NT-BNP) are valori crescute la pacienții diagnosticați cu cancer, dar cu precădere la cei tratați cu preparate de AC [147].

Figura 2.5: Clivarea pro-BNP în BNP și NT pro-BNP [148]

De asemenea, se pare că valorile crescute ale BNP și NT-BNP sunt predictive pentru apariția cardiotoxicității tardive [149].

Proteina de legare a acizilor grași

Este o moleculă de mici dimensiuni, găsită în citoplasmă, care participă la eliminarea radicalilor liberi acizi [150]. H-FABP înregistrează o ascensiune în primele 2-3 ore de la injuria miocardică [151] sau chiar la 1 oră distanță [150].

Figura 2.6: Structura proteinei de legare a acizilor grași specifică inimii [152]

Există studii care atestă valoarea H-FABP în contextul pacienților care primesc tratament citostatic cu AC [153]. Un alt studiu a arătat inhibarea expresiei genei H-FABP în urma administrării doxorubicinei pe o durată mai lungă de timp [154].

Proteina C reactivă cu sensibilitate înaltă

Aceasta este un marker biologic fără specificitate cardiacă, fiind o proteină de fază acută, expresia sa fiind reglată de interleukinele 1 și 6 și factorul de necroză tisulară [144].

În unele studii, s-a arătat legătura între valorile crescute ale proteinei C reactive cu sensibilitate înaltă și supraviețuitorii de cancer, dar fără corelații cu modificările survenite la evaluarea ecocardiografică [155]. Motivația pare a fi legată de efectul inflamator al efectelor chimioterapiei și nu de cel cardiotoxic [156].

Glicogen fosforilaza BB

Este un test nou propus pentru recunoașterea CIC [157]. Este o enzimă de glicogenoliză specifică inimii, care conduce glucoza la mușchiul neted [144].

Într-un studiu legat de chimioterapia cu doze ridicate, urmată de transplant de celule stem hematopoietice, rezultatele au arătat creșterea nivelului acestui biomarker, necorelat cu dozarea troponinelor sau cu peptidul natriuretic, motiv pentru care, deocamdată, nu se poate trage o concluzie dacă este o analiză mai sensibilă sau este vorba de creșteri aberante ale acestei proteine [158].

Mieloperoxidaza

Este o enzimă proaterogenică prezentă în neutrofile, care conduce la formarea de radicali liberi și la peroxidarea lipidelor [159].

Creșterea valorii mieloperoxidazei post-administrare de AC și scăderea ulterioara s-au dovedit a fi corelate cu apariția mai târzie a afectării cardiace, în special în asociere cu modificarea parametrilor ecografici [160].

Statusul antioxidant

Antioxidanții circulanți în sângele periferic par a înregistra o scădere direct proporțională cu doza de AC administrată pacienților [161].

MicroARN circulant

Reprezintă fracțiuni necodante de ARN, cu rol în homeostază [162], în răspunsul la stresul oxidativ și injuria celulară [163]. Poate fi detectat prin RT-PCR sau tehnici de secvențiere, direct din țesut sau din leucocitele circulante [131].

Cuantificarea microARN-ului poate avea un rol semnificativ în detectarea inflamației și lezării celulelor miocardice, post-administrare de citostatice [127].

Galectina-3

Este un biomarker util în detectarea fibrozei miocardice din insuficiența cardiacă [164].

În studii pe pacienții aflați în tratament cu citostatice sau pe supraviețuitorii de cancer, galectina nu și-a demonstrat, deocamdată, rolul în diagnosticarea precoce a CIC, necorelându-se cu alți markeri biologici cu specificitate cardiacă folosiți sau cu parametrii de ecocardiografie [165].

Proteina ST-2

Din familia interleukinei 1, proteina solubilă ST-2 este un marker folosit în diagnosticarea infarctului miocardic și a insuficienței cardiace.

În unele studii, acest test a avut valori crescute în cazul analizării supraviețuitorilor de cancer, comparativ cu lotul martor [139].

Oxidul nitric

Este o moleculă de dimensiuni mici, produsă din arginină, cu rol extrem de important în mecanismele de apariție a CIC [166].

Un studiu a arătat o valoare crescută a oxidului nitric la pacienții pediatrici tratați cu AC, corelat cu scăderi ale FEVS [167].

Imagistică

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN-ul cardiac)

RMN-ul cardiac este considerat în prezent standardul de aur pentru evaluarea funcției ventriculului stâng (VS) și este recunoscut de Colegiul American de Cardiologie (ACC) / American Heart Association (AHA) ca metodă de diagnosticare a disfuncției cardiace [168]. Reprezintă o metodă alternativă utilizată pentru evaluarea funcției și perfuziei miocardice, precum și pentru caracterizarea țesuturilor, fiind o tehnică neinvazivă, sigură, sensibilă și reproductibilă. Evaluarea funcției sistolice prin RMN cardiac este bazată atât pe analiza vizuală a mișcării peretelui, cât și pe măsurători volumetrice.

În general, rezoluția spațială a imaginilor RMN este comparabilă cu ecocardiografia, în timp ce rezoluția temporală este semnificativ mai slabă. Are un avantaj unic, fiind capabil să detecteze edemul miocardic, evidențiat în leziunile miocardice acute, și fibroza, prin creșterea captării de gadoliniu în secvențele tardive, și, prin urmare, poate fi suficient de sensibil pentru a detecta modificările miocardice subclinice înainte de declanșarea disfuncției VS. Aceste modificări detectate pe imagistica de tip RMN cardiac la pacienții tratați cu chimioterapice au provenit din studii mici [169].

Figura 2.7: Exemplu de imagini de RMN cardiac care demonstrează cardiomiopatia la o pacienta de 47 de ani cu cancer de sân tratat cu antracicline. Panoul A prezintă un cadru diastolic, iar panoul B prezintă un cadru sistolic. FEVS a fost cuantificată la 42% [170]

RMN-ul cardiac poate fi util în determinarea prognosticului și a momentului inițierii curelor de chimioterapie în cazul copiilor cu disfuncție ventriculară progresivă lentă [171], având potențialul de a diagnostica deteriorarea subclinică precoce a funcției ventriculare post-tratament. Rolul RMN-ului cardiac în identificarea cardiotoxicității poate fi împărțit în patru categorii [172]:

1. detecția bolii cardiace ischemice, a leziunilor valvulare sau injuriei pericardice, care pot apărea tardiv de la expunerea la chimioterapie și radioterapie [173]. Schellong și colab. au demonstrat că leziunile cele mai frecvent diagnosticate sunt leziunile valvulare (regurgitarea aortică fiind cea mai frecventă anomalie identificată în această cohortă), urmată de boli cardiace ischemice, cardiomiopatiile, tulburările de conducere și anomaliile pericardice, cu un interval mediu între administrarea terapiei și debutul bolii cardiace de circa 20 de ani [174].

2. identificarea și supravegherea lezării miocardice. Cove-Smith și colab. au realizat cea mai ampla caracterizare a progresiei evenimentelor care stau la baza cardiomiopatiei induse de chimioterapie: în timp ce degenerarea subcelulară are loc după o singură doză de tratament, iar degenerarea progresivă a cardiomiocitelor începe după două doze, fibroza extensivă de substituție poate să apară în perioada dintre cure [175].

3. monitorizarea modificărilor funcției ventriculare. Monitorizarea seriată a FEVS utilizând imagistica cardiacă non-invazivă este cea mai importantă metodă diagnostică în detectarea disfuncției cardiace la populația cu cancer [176].

4. evaluarea leziunilor vasculare. Pe lângă dezvoltarea fenomenelor de insuficiență cardiacă, multe din chimioterapicele utilizate predispun la dezvoltarea evenimentelor cardiovasculare legate de anomalii vasculare, cum ar fi hipertensiunea arterială, boala arterială periferică și accidentul vascular cerebral.

Dezavantajele utilizării RMN-ului cardiac includ flexibilitatea și disponibilitatea redusă a acestuia, costurile operaționale mai mari comparativ cu ecocardiografia, dar și problemele de tipul claustrofobiei, necesitățile de sedare în populația pediatrică și pericolele asociate dispozitivelor feromagnetice fiind luate în considerare. Contraindicațiile pentru imagistica prin RMN, care pot fi deosebit de relevante la unii pacienți cu cancer, includ prezența componentelor feromagnetice din cadrul unor agenți de expandare a țesutului mamar utilizate pentru reconstrucția mamară după mastectomie [168].

Ventriculografia cu radionucleotizi (MUGA)

MUGA reprezintă o tehnică de imagistică nucleară ce folosește eritrocite marcate cu tecnețiu 99 pentru a vizualiza volumul sanguin cardiac, realizându-se achiziții ghidate utilizând o cameră gamma. Sunt obținute o serie de imagini plane în fiecare etapă a ciclului cardiac pentru cuantificarea volumelor ventriculare stângi și a FEVS.

Figura 2.8: Exemplu de imagini MUGA de la pacienți cu cancer. A și B sunt imagini MUGA telediastolice și telesistolice, de la un bărbat de 61 de ani, cu FEVS anormală – 47,0%; C și D sunt imagini MUGA telediastolice și telesistolice, de la o femeie de 61 de ani cu FEVS normală -69,2% [170]

Alături de ecocardiografie, MUGA este cea mai răspândită metodă pentru evaluarea FEVS la pacienții oncologici pe perioada chimioterapiei (sensibilitate 90% și specificitate 72%), putând fi considerată un instrument important pentru identificarea disfuncției ventriculare stângi la pacienții adulți tratați cu medicamente cardiotoxice. Procesul de achiziție multiplă este frecvent utilizat pentru detectarea disfuncției cardiace după tratamentul cu antracicline, deoarece este capabil să detecteze prezența disfuncției cardiace printr-o modalitate ușor reproductibilă [177, 178].

Avantajele imagisticii de tip MUGA includ: capacitatea de a evalua aproape toți pacienții fără limitări din cauza dimensiunii corporale sau a obezității, a ferestrelor acustice slabe sau a prezenței dispozitivelor cardiace, cum ar fi stimulatoarele cardiace sau defibrilatoarele. MUGA este, de asemenea, disponibilă pe scară largă.

Au fost propuse următoarele recomandări pentru utilizarea MUGA în monitorizarea cardiotoxicității induse de antracicline [177]:

1. dacă FEVS este >50% la momentul inițierii terapiei, se efectueaza evaluarea la doze de 250 până la 300 mg/m2, evaluare la 450mg/m2, evaluare înainte de fiecare doză de peste 450 mg/m2; se întrerupe tratamentul dacă FEVS scade cu >10% față de valoarea inițială și FEVS <50%;

2. dacă FEVS <50% la momentul inițial, nu se inițiază terapia, dacă FEVS <30%, evaluări seriate înainte de fiecare doză cu întreruperea tratamentului dacă FEVS scade cu >10% față de valoarea inițială sau FEVS <30%.

În ciuda reproductibilității ușor mai ridicate și a variabilității scăzute comparative cu ecocardiografia 2D, MUGA utilizează FEVS ce nu poate fi o măsură precisă a cardiotoxicității subclinice. Limitările MUGA includ: hematocritul scăzut și administrarea unor medicamentelor utilizate în mod obișnuit, cum ar fi digoxinul, heparina, prazosinul și hidralazina ce pot afecta negativ eficacitatea marcării eritrocitare. Datorită necesității gatingului cardiac prin EKG, precizia evaluărilor FEVS este limitată de aritmiile cardiace de tipul fibrilației atriale [170]. De asemenea, metoda este dezavantajată de necesitatea radioactivității. Având în vedere că la fiecare scanare MUGA este furnizează o doză de 800 mBecquerels (sau 5-12 mSv, ceea ce corespunde la 2-3 ani de radiații din surse naturale), nu este ideală pentru monitorizarea frecventă din cauza expunerii cumulative la radiații [179]. Un alt dezavantaj al MUGA il reprezintă faptul că aceasta nu este în măsură să ofere o evaluare a grosimii peretelui ventricular la pacientii cu boli valvulare concomitente, ce pot contribui la disfuncționalitatea VS în anumite cazuri [179].

2.3.3. Imagistica PET/CT

Indicațiile utilizarii acestei metode imagistice în cardiologie sunt constituite de evaluarea viabilității miocardice și cuantificarea cu precizie a fluxului coronarian. Potențialul său clinic ridicat în diagnosticarea insuficienței cardiace face această tehnică utila în monitorizarea disfuncției cardiace la pacienții care primesc chimioterapie [180].
Pe modelele animale s-a demonstrat că modificările metabolice induse de adriamicină preced disfuncția contractilă [181]. Pe această bază, Borde și colegii [182] au analizat retrospectiv absorbția miocardica de 18 fluorodeoxiglucoză (FDG) prin PET/CT la pacienții cu limfom tratați cu chimioterapie pe bază de adriamicină atât ​​pre-, cât și post-terapie, relevând faptul că acea creștere a activității metabolice miocardice este un posibil marker al modificărilor celulare care precedă cascada de cardiotoxicitate. În acest studiu, trecerea de la utilizarea substratului metabolic cardiac la glucoză a fost relationată cu doză cumulată primită în mg/m2 de adriamicină.

Mecanismul cardiotoxicității bazate pe neuregulin/HerbB2 după terapia cu adriamicină sau cu herceptină ar putea crește utilizarea glucozei la nivelul miocitelor cardiace. Date similare au fost recent propuse la pacienții cu leziuni cardiace induse de radioterapie [183]. Chiar dacă calea moleculară exactă nu este încă explicată, aceste rezultate sunt promițătoare datorită disponibilității mari și a utilizării 18 FDG-PET/CT în monitorizarea pacienților oncologici. Sunt însă necesare investigații suplimentare în acest domeniu.

Imagistica prin PET/CT a funcției neuronale simpatice a fost propusă ca marker al cardiotoxicității antraciclinei. Într-un studiu recent, Kenk și colegii au demonstrat o reducere semnificativă a densității beta-receptorilor post-sinaptici după 3 săptămâni de tratament cu antraciclină la șobolani [184], demonstrând astfel o posibilă relație între densitatea receptorilor beta la nivelul pereților miocardici și cardiotoxicitatea indusă de chimioterapie.

Ecocardiografia transtoracică

Ecocardiografia transtoracică este recomandată în evaluarea primară și periodică a funcției sistolice ventriculare stângi la copiii expuși la efectele cardiotoxice ale chimioterapiei [185].

Evaluarea funcției sistolice globale se bazează pe măsurarea modificărilor de dimensiune și volum ventricular în timpul fazei de ejecție sistolică. Măsurarea modificărilor dimensiunilor pot fi bazate pe modelele 1D (M-mode-metoda Teicholtz), 2D (metoda Simpson biplan) și, mai recent, pe măsurători 3D. Fracția de ejecție evaluată prin metoda Teicholtz implică măsurarea dimensiunea telediastolică și telesistolică VS precum și a septului interventricular, și a peretelui posterior într-o fereastră ecocardiografică parasternal ax scurt, utilizând măsurători în modul M sau 2D. Poate fi, de asemenea, definită ca variația procentuală a volumului VS din telediastolă în telesistolă. Calcularea volumelor VS se efectuează cel mai frecvent prin metoda Simpson.

Parametrii derivați includ indicele de sfericitate și fracția de scurtare. Indicele de sfericitate poate fi definit ca raportul între dimensiunea VS în axul scurt și dimensiunea VS în axul lung în telediastolă; acest parametru este în mod normal 0,6-0,7, dar se apropie de 1 atunci când ventriculul devine mai sferic. La pacienții după expunere la antraciclină au fost descrise modificări ale acestui indice înainte de apariția variațiilor în performanța miocardică, reflectând astfel remodelarea miocardică [119]. Fracția de scurtare (FS) este definită ca modificarea procentuală în dimensiune a ventriculului stâng de la sfârșitul diastolei până la sfârșitul sistolei bazat pe măsurători în modul M sau imagistică 2D, obținută chiar sub nivelul valvei mitrale. Aceasta variază în mod normal între 28 și 38%. Valori sub 28% sugerează o reducere a funcției sistolice VS, în timp ce valorile peste 38% indică o funcție hiperdinamică [186].

Deoarece fracția de scurtare evaluează în principal scurtarea fibrelor circumferințiale, o evaluare separată a scurtării fibrelor longitudinale oferă informații suplimentare despre funcția VS. Aceasta evaluare se realizează prin măsurarea deplasării inelului mitral (excursie sistolică a inelului mitral MAPSE). La adulți, MAPSE variază între 10 și 15 mm, iar o valoare <8 mm este considerată anormală [186].

Trebuie ținut cont de faptul că pacienții care urmează terapie cu antraciclină din grupul de vârstă pediatrică sunt supuță unei remodelări a VS indusă de o subțiere a pereților VS. Prin urmare, indicele de masă VS poate fi adesea redus, creșterea diametrelor interne ale VS apărând numai în stadiile avansate, aceasta fiind însoțită de o scădere a funcției ventriculare stângi. Evaluarea funcției sistolice la acesți pacienți este frecvent efectuată prin măsurarea fracției de ejecție (FE); fracția de scurtare a fost, de asemenea, utilizată în unele studii [187]. Precum și în cazul adulților, tratamentul cu antraciclină trebuie întrerupt dacă FE sau FS scade cu 10% sau mai mult sub FE normală (50%). În cadrul populației pediatrice FE pare să aibă un rol limitat în identificarea cardiotoxicității precoce, subclinice și, prin urmare, ar trebui să fie combinată cu evaluări ecocardiografice suplimentare ale funcției cardiace [185].

La stabilirea chimioterapiei, cardiotoxicitatea este în mod obișnuit definită ca o scădere a FEVS, dar a existat o confuzie considerabilă în ceea ce privește cât din declinul FEVS reprezintă cardiotoxicitate. Studiile au definit cardiotoxicitatea:

– scăderea FEVS de la valorile normale la valori mai mici de 50%,

– FEVS scade cu mai mult de 20% dar rămâne deasupra limitelor inferioare ale valorilor normale,

– FEVS scade sub 45%,

– reducerea FEVS >5% la FEVS <55% cu simptome de insuficiență cardiacă sau anemie ,

– reducerea asimptomatică a FEVS de >10% la o FEVS <55% [188, 189].

Se admite în general că FEVS pre-tratament este predictivă pentru cardiotoxicitatea ulterioară, cel puțin în rândul populației adulte [189]. Valoarea predictivă a FEVS pre-tratament poate fi mai mică la copii, după cum a demonstrat o analiză retrospectivă recentă a tuturor ecocardiogramelor și a deciziilor clinice derivate din evaluarea acestora la 356 de copiii care au fost urmăriți pentru depistarea cardiotoxicității antraciclinei [190]. Valoarea prognostică și momentul efectuării evaluărilor FEVS este controversată. Momentul optim pentru evaluarea ecocardiografica, precum și numărul de ecocardiograme ulterioare rămân necunoscute și pot depinde atât de modificările inițiale ale FEVS, cât și de combinația de tratamente administrate [189].

Ecocardiografia cu substanță de contrast

Un dezavantaj al ecocardiografiei 2D este faptul că acuratețea măsurătorilor FEVS este dependentă de calitatea imaginilor obținute și de variabilitatea măsurătorilor. Pentru a obține o măsurare exactă a FEVS folosind ecocardiografia granița endocardică trebuie să fie suficient de bine vizualizată pentru a permite trasarea manuală a volumelor tele-sistolice și tele-diastolice [179].

Figura 2.9: Trasare endocardică telediastolică obținută din fereastra apicală patru camere după administrarea contrastului pentru calculul FEVS, utilizând metoda Simpson la un pacient cu imagini ecocardiografice 2D inadecvate [168]

S-a demonstrat că utilizarea agenților de contrast a transformat 74% din studiile non-diagnostice în studii de diagnostic prin îmbunătățirea vizualizării endocardice [191] și prin reducerea variabilității intra-observator și inter-observator [192]. Chiar dacă mai multe studii multicentrice au demonstrat utilitatea contrastului în practica clinică, încă nu există în prezent indicații clare privind utilizarea contrastului pentru a evalua cardiotoxicității chimioterapiei [193].

Ecocardiografia tridimensională

Pe lângă definirea endocardică deficitară, celelalte limitări ale ecocardiografiei 2D care pot contribui la lipsa de precizie în măsurate FEVS includ îngustarea ventriculară și utilizarea modelelor matematice și a presupunerilor geometrice pentru a calcula volumele VS. În timp real, ecocardiografia 3D depășește aceste două limitări și permite o evaluare mai precisă a volumului VS și a fracției de ejecție. Contrastul poate fi utilizat pentru a îmbunătăți imaginile ecocardiografice 3D în special în pacienții cu imagini deficitare și pentru a îmbunătăți evaluarea cineticii regionale a pereților [179].

Recomandarile EACVI și ASE privind monitorizarea pacientilor oncologici cu ajutorul ecocardiografiei 3D [168]:

Ecocardiografia 3D ar trebui să fie tehnica ecografică preferată pentru monitorizarea funcției VS și detectării cardiotoxicității la pacienții cu cancer.

Avantajele acesteia includ o precizie mai bună în detectarea FEVS sub limita inferioară a normalului, o mai bună reproductibilitate și o variabilitate temporală mai scăzută, comparativ cu ecocardiografia 2D la pacienții cu cancer tratați cu chimioterapie.

Costurile, disponibilitatea, dependența ridicată de calitatea imaginii și nevoia de instruire a imagistilor limitează în prezent aplicarea pe scară largă a acesteia în cadrul oncologic.

Spre deosebire de metodele de evaluare a FEVS prin deformare miocardică, FE măsurată folosind ecocardiografia 3-D nu a scăzut la 35 de femei care au fost tratate cu trastuzumab pentru cancerul de sân [194]. Această discrepanță se poate datora unei variații semnificative interpretative. În plus, pentru apariția unei scăderi semnificative a FEVS, miocardul trebuie să prezinte o lezare importantă, prin urmare, există necesitatea unor măsurători mai sensibile ale funcției ventriculului stâng, care să fie capabile să reflecte cardiotoxicitatea subclinică [195].

Ecocardiografia de efort și testele de stres farmacologic

Acestea pot fi utile pentru a demasca modificările subclinice ale funcției VS induse de agenții chimioterapeutici. La 37 de pacienți cărora li s-a administrat doxorubicină FEVS anormala în repaus la o lună de la administrarea chimioterapiei a avut o sensibilitate de 53% și o specificitate de 75% în detectarea pacienților cu risc moderat sau ridicat de a dezvolta insuficiență cardiacă congestivă, chiar dacă un interval de timp de urmărire nu a fost clar subliniat. Prin adăugarea efortului fizic, sensibilitatea a crescut la 89%, dar specificitatea a scăzut la 41% [196]. Într-un alt studiu efectuat pe 23 de adulți tineri cu leucemie limfoblastică acută tratată cu antracicline înainte de debutul pubertății și urmăriți pe o perioada medie de 21 de ani după remisie, zece subiecți au prezentat o FE normală în stare de repaus, dar aceasta a scăzut în timpul stresului [197]. Cu toate acestea, realizarea pragului maximal de efort este adesea dificilă pentru pacienți care primesc chimioterapie.

Ecocardiografia de stres cu dobutamină a dat rezultate contradictorii în detectarea cardiotoxicității chimioterapice. O modificare foarte subtilă a rezervei contractile în timpul ecocardiografiei cu doze mici de dobutamină a fost descrisă la 17% din cele 49 de paciente cu cancer mamar evaluate, care au dezvoltat o scădere semnificativă a FE la 18 luni după întreruperea chimioterapiei în doze mari [198]. Evaluarea ecocardiografică cu doze crescute de dobutamină a evidențiat o modificare a fracției de scurtare și a raportului E/A raportat la 26 de pacienți asimptomatici tratați cu antracicline în doze mari [199].

Mai multe studii au demonstrat ca prezența rezervei contractile este relationată cu o rată mai mică a incidenței evenimentelor cardiovasculare pe perioada urmăririi post-chimioterapie [168, 200]. Consensul expertilor EACVI/ASE oferă două recomandări principale care rezumă utilizarea ecocardiografiei de stres la acest grup de pacienți [168]:
-Ecocardiografia de stres poate fi utilă în evaluarea pacienților cu probabilitate pretest intermediară sau ridicată pentru boală cardiacă ischemică, care vor primi regimuri de chimioterapice ce pot provoca ischemie (fluorouracil, bevacizumab, sorafenib).

-Ecocardiografia de stres poate fi de ajutor în determinarea rezervei contractile la pacienți cu dovezi de cardiomiopatie indusă post-chimioterapie.

Lipsa oricăror date concludente, natura semi-invazivă a testului și repetabilitatea limitată duc la limitarea utilizării uzuale a ecocardiografiei de stres pentru a monitoriza cardiotoxicitatea. Cu toate acestea, capacitatea de exercițiu poate avea în continuare valoare în acest sens deoarece s-a dovedit a avea o valoare prognostică puternică pentru riscul de evenimente cardiovasculare în rândul populației generale [201].

Imagistica deformării miocardice (strain, strain rate)

Deformarea miocardică poate fi măsurată utilizând imagistica Doppler tisulară (TDI) sau speckle tracking 2D. Imagistica Doppler miocardică a fost prima metodă utilizată. S-a dovedit a fi mai sensibilă decât evaluarea FEVS în recunoașterea disfuncției sistolice a VS cauzată de chemo- și radioterapie, atât la adulți, cat și la copii, fiind capabilă să identifice cardiotoxicitatea precoce și modificările funcției miocardice regionale, identificând acele segmente care sunt mai afectate de efectul cardiotoxic (cum ar fi septul interventricular) [202].

Speckle-traking se bazează pe urmărirea mișcării fiecărui speckle în timp, obținându-se date despre deplasarea locală a segmentelor de miocard din care derivă parametrii de mecanică miocardică ca deplasarea, viteza, strain-ul și strain rate-ul, rotația apicală și bazală. Evaluarea strainului sau strain-rate-ului miocardic prin speckle tracking poate fi folosită atât pentru ventriculul stâng și drept, cât și pentru atrii.

Imagistica prin speckle tracking are avantajul de a fi o tehnică independentă de unghiul de insonanță, ce poate măsura mișcarea pe orice direcție în planul imaginii, spre deosebire de Doppler-ul tisular. din cauza lipsei de dependență de unghi și nu este influențată de mișcarea translațional, tethering-ul datorat miocardul adiacent.

Pot fi evaluati diferțti parametri de deformare: strain-ul și strain rate-ul au fost utilizate atât la nivel regional, cât și la nivel global. În general, evaluarea longitudinală a strain-ului și, în special, strain-ul longitudinal global (GLS) au oferit rezultate mai consecvente decât analiza deformării miocardice radiale și circumferențiale

Figura 2.11: Panoul din stânga prezintă un tabel de tip bull’s-eye cu GLS înainte de începerea tratamentului pentru cancer la o femeie de 40 de ani cu limfom. Media GLS a fost de -22,2%. Panoul din dreapta prezintă GLS după 2 luni de la tratamentul cu antraciclină. Media GLS a fost acum de -17,2% [186]

GLS-ul este parametrul optim al deformarii pentru depistarea precoce a disfuncției VS subclinice. Strainul longitudinal global prin speckle-traking este metoda cea mai raportată și trebuie evaluat înainte de începerea tratamentului pentru cancer, pentru a avea o valoare de bază a funcției VS. GLS trebuie repetată în timpul tratamentului cu antracicline sau regimuri combinate de antracicline cu trastuzumab. O reducere a GLS cuprinsa între 9% și 19%, chiar și fără o scădere evidentă a FE, este raportată ca fiind frecventă în timpul terapiei cu antracicline [203-205].

S-au detectat anomalii de deformare miocardică regională și globală după expunerea la antraciclină în rândul pacienților cu fracție de ejecție normală [206-208]. În intervalul de vârstă pediatrică, valoarea prognostică ale acestor schimbări subtile este încă necunoscută. La femeile tratate cancer de sân cu o combinație cardiotoxică de antracicline și trastuzumab, modificări ale deformării miocardice au fost detectabile înainte de modificările FE; și, în combinație cu modificările biomarkerilor cardiaci, acestea au fost foarte sensibile și specifice în predicția modificărilor ulterioare a FE [209-211]. Există date limitate care sugerează că această abordare poate fi de asemenea utilă în monitorizarea pacienților pediatrici expuși la antracicline [212].

Figura 2.12: Imaginile ecocardiografice de de tip speckle-traking ilustrând GLS obținute din apical ax lung (A), apical patru camere (B) apical, două camere (C), curbele de strain și bull’s eye-ul la o pacientă cu neoplasm mamar care a dezvoltat cardiotoxicitate după ce a primit doxorubicină, urmată de trastuzumab. Fiecare segment are o valoare strain numerică și colorată. Disfuncția cardiacă pare a fi regională, cu unele segmente mai implicate decât altele [168]

Un studiu efectuat pe 13 copii tratați cu antraciclinele a evidențiat reduceri semnificative și persistente la nivelul strainului longitudinal și radial regional și a strain rateului la 2 ore după prima doză de antracicline, dar nici un declin în FEVS, chiar și după două cicluri de tratament, cu o scădere ulterioară a FEVS după trei cicluri [213].

Efectele pe termen lung ale antraciclinelor au fost, de asemenea, identificate folosind strain și strain rate. Măsurătorile strain-ului într-o cohortă de 56 de supraviețuitori ai cancerului în copilărie, tratați cu antracicline la doze mai mici de 300 mg/m2, urmăriți pe o perioadă medie de 5,2 ani după ultima doză de antraciclină, au demonstrat semne de cardiotoxicitate subclinică, atât măsurătorile radiale, cât și cele longitudinale ale strainului miocardic au scăzut cu 15%, în timp ce FEVS a rămas în limitele normale [195, 206].

Există puține studii ce au investigat valoarea prognostică a indicilor de deformare în cardiotoxicitate. Într-un studiu pe șoareci pentru evaluarea cardiotoxicității doxorubicinei, Neilan și colab. au raportat că strain rate a prezis dezvoltarea disfuncției cardiace tardive și a mortalității [214]. Un studiu recent pe 43 de femei cu cancer de sân care au fost tratate cu antracicline urmate de trastuzumab și taxol a demonstrat că o scădere a strain-ului longitudinal global maximal de la valoarea inițială la 3 luni a prezis cardiotoxicitatea ulterioară la 6 luni, în timp ce FEVS și parametrii diastolici nu s-au modificat [210]. Sunt necesare studii mai mari cu o perioadă mai lungă de urmărire pentru a demonstra dacă indicii de deformare pot prezice evoluția.

Evaluarea prin imagistica de tip Doppler tisular

Tissue Doppler imaging (TDI), cunoscută sub numele de imagistică miocardică Doppler, este o tehnică care măsoară vitezele miocardice segmentare. Imagistica Doppler tisular reprezintă o măsurătoare cantitativă independentă de geometria funcției sistolice și funcției diastolice, fiind ușor de obținut și foarte reproductibilă. Pentru practica clinică, vitezele longitudinale sunt măsurate la nivelul inelului mitral sau la segmentele bazale ale pereților VS.

Mai multe măsurători pot fi obținute prin tehnica TDI pulsat la nivel anular. Două unde diastolice sunt evidențiate, asemănătoare undelor E și A transmitrale: viteza diastolică miocardică precoce (numită unda e’ sau Ea) și viteza diastolică de contracție atrială (numită unda a 'sau Aa). O a treia undă este evidențiată deasupra liniei de bază în timpul sistolei și reprezintă miscarea sistolica a inelului mitral față de apex (numitî s' sau unda Sa). Intervalele temporale sistolice și diastolice pot fi, de asemenea, măsurate (TCIV și TRIV) cu ajutorul acestei metode [186].

Figura 2.13: Traseul Doppler-ului de țesut pulsat obținut în partea bazală a septul interventricular cu măsurarea diferițelor de viteze miocardice la acest nivel: s',e' și a' [186]

Mai multe studii au demonstrat o reducere precoce a vitezei e’ la nivelul inelului mitral la pacienții care primesc antracicline (figura 2.14) [168], care au rămas reduse pe parcursul tratamentului și după mai mulți ani [215, 216]. Reducerile vitezei e’ par heterogene, sugerând diferențe în stresul regional apoptoza sau fibroza peretelui miocardic.

Un studiu prospectiv pe 20 pacienți tratați cu antracicicline a evidențiat că la începutul tratamentului au aparut modificări în funcția diastolică VS cu o scădere a vitezei unei E transmitrale și a undei e’ la TDI. La controlul tardiv, modificările diastolice au fost mai pronunțate și asociate cu o modificare a funcției sistolice (FE și FS). Patru pacienți au avut o fracție de ejecție a VS <50%; la acești pacienți s-a observat un TRIV la nivelul inelului mitral < 80 ms la controlul precoce, măsurat prin TDI; acest lucru ar putea prezenta interes pentru a prezice deteriorarea ulterioară a fracția de ejecție a VS [217].

Într-un studiu realizat de Negishi și colab. a fost observată o reducere de 10% a vitezei e’ la pacienții care au dezvoltat disfuncție cardiacă relationată cu chimioterapia. Cu toate acestea, reducerea nu a fost semnificativă statistic (p=0,09) sau predictivă pentru reducerea ulterioară a FEVS (p=0,14) [218].

O reducere a vitezei sistolice derivate din TDI (s’) a fost raportată la modele animale cu leziuni cardiace induse de doxorubicină și în urmărirea cronică a pacienților tratați cu antracicline [215].

Un alt studiu ce a inclus 60 de pacienți de varstă pediatrică cu leucemie imfoblastică acută a evidențiat că, deși fracția de ejecție și fracția de scurtare au fost normale inițial la grupul de pacienți și lotul de control, valorile FEVS au fost semnificativ mai scăzute la pacienți (69,5±2,3 față de 72,7±3%, p<0,01). Vitezele miocardice sistolică (s’), diastolică precoce (e’) și diastolică tardivă (a’) în toate segmentele examinate au fost semnificativ mai mici în grupul de pacienți (p<0,01). Cardiotoxicitatea a fost observată în toate segmentele miocardice în grupul de pacienți, în ciuda faptului că aceștia au fost tratați cu o doză cumulată scăzută de adriamicină [219].

O scădere marcată precoce a undei s’, precum și valoarea acesteia ca predictor potențial al modificărilor funcției sistolice VS după chimioterapie, au fost raportate într-un un studiu efectuat pe 42 de paciente cu cancer de sân tratate cu trastuzumab în cadrul terapiei adjuvante. Trebuie remarcat totuși că rata de insuficiență cardiacă simptomatică la 6 luni de tratament în acest studiu a fost de 24%, o rată neobișnuit de mare la populația tratată cu chimioterapie. Dacă aceste rezultate pot fi generalizate la pacienții cu incidență mai mică de insuficiență cardiacă este necunoscută [209].

Figura 2.14: Reducerea vitezelor TDI pulsat în stabilirea cardiotoxicității indusă de antracicline. (A, B) Vitezele septale și laterale au fost de 8 și respectiv 15 cm/sec înainte de inițierea terapiei. (C, D) Vitezele septale și laterale au scăzut la 4 și respectiv 5 cm/sec, în timpul terapiei cu antraciclină [168]

Ventriculul drept (VD) este mai dificil de evaluat decât VS din cauza geometriei sale complexe, poziției sale anterioare în torace și a fiziologiei și mecanicii diferite. Evaluarea VD ar trebui să includă evaluări calitative și cantitative ale mărimii camerei (diametrul bazal VD), dimensiunea atriului drept (arie), precum și evaluarea TAPSE, viteza maximă sistolică derivată prin TDI pulsat (unda S) și funcția radială VD [168].

Dintre diferitele măsurători 2D, volumele VD și fractional area change (FAC) se corelează cel mai bine cu volumele VD măsurate prin RMN cardiac. Deoarece scurtarea longitudinală determină vectorul predominant al ejecției VD, evaluarea funcției longitudinale este o componentă importantă a evaluării funcționale a acestuia. Acesta se realizează prin măsurarea excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE), cu valori normale >1,5 cm la adulți. Deoarece TAPSE depinde de dimensiunea cardiacă, valorile pediatrice trebuie indexate la copii. TAPSE s-a constatat că se corelează bine cu FEVD și FAC% [186].

Figura 2.15: (A) TAPSE obținut dintr-o fereastră apicală 4 camere la un pacient care primește chimioterapie bazată pe antraciclină. TAPSE este normal, măsurând 2,26 cm (anormal <1,6 cm). (B) Viteza sistolică maximă la interogare TDI la nivelul inelului tricuspidian la un pacient la 6 luni după terminarea terapiei cu trastuzumab. Valoarea este normală de 18 cm/sec (anormal <10 cm/sec) [168]

Vitezele Doppler tisulare măsurate în partea bazală a peretelui liber al VD evaluează viteza mișcării longitudinale. Sunt evidentiate mai multe unde distincte: S (contracție miocardicaă longitudinală sistolică), e’ (unda negativă de relaxare miocardică), a’ (negativă, corespunde contracției atriului drept). Velocitatea maximă a undei S<10 cm/sec la Doppler pulsat sugerează prezența unei disfuncții sistolice de VD, în special la tineri [186].

Se poate presupune că este afectat ventriculul drept prin chimioterapie, deoarece studiile timpurii ale cardiotoxicității includ adesea biopsii de la nivelul VD [220]. Cu toate acestea, frecvența implicării VD sau valoarea prognostică a acesteia nu a fost studiată în mod adecvat. Există doar un raport de studiu ce relevă scăderea subclinică a indicilor ecocardiografici sistolici și diastolici ai VD, deși majoritatea pacienților dintr-un număr de 37 s-a situat în intervalul normal la un interval relativ scurt după administrarea chimioterapiei cu antracicline [221].

Anomaliile VD pot apărea la pacienții oncologici din mai multe motive: disfuncția VD preexistentă, implicarea neoplazică (primară sau metastatică) sau ca urmare a efectelor cardiotoxice ale chimioterapiei. Cu toate acestea, frecvența și valoarea prognostică a implicării VD nu au fost investigate în contextul oncologic. O evaluare a VD ar trebui să masoare presiunea sistolică la nivelul arterei pulmonare, în special la pacienții tratați cu dasatinib, un inhibitor al tirozin kinazei, deoarece hipertensiunea arterială pulmonară este o complicație specifică a tratamentului [185].

Imagistica deformării miocardice poate fi, de asemenea, utilizată pentru evaluarea funcției sistolice a VD, în special la cei cu disfuncție sistolică globală [186].

O evaluare amplă a funcției diastolice VS ar trebui efectuată la pacientii oncologici, deși parametrii diastolici nu s-au dovedit a avea valoare prognostică pentru disfuncția sistolică de VS. Conform ASE-EACVI comună, evaluarea funcției diastolice VS include:

Diagnosticul disfuncției diastolice a VS (măsurătorile de efectuat includ viteza undelor E și A, durata undei A, timpul de decelerație a undei E, TRIV și calculul raportului E/A);

Estimarea presiunii de umplere a VS și clasificarea funcției diastolice a VS [168].

Mai mulți indici diferiți ai funcției diastolice ventriculare stângi pot fi derivați din traseul Doppler al fluxului transmitral (figura 2.16). Aceștia includ intervale de timp diastolice, viteze maxime în timpul umplerii precoce și a contracției atriale stangi, timpul de decelerare a undei E și rapoarte de viteze maxime. Cel mai frecvent utilizat intervalul de timp diastolic este relaxarea isovolumică (TRIV) [186].

Figura 2.16: Pattern Doppler tipic al fluxului transmitral la copii. Unda dominantă E și vitezele maxime A mai mici. Timpul de decelerare (TDE) este măsurată de la vârfului undei E până la încetarea precoce a fluxului diastolic [186]

Utilitatea patern-ului TDI diastolic ca marker al relaxarii anormale este cunoscută. Unda e’ s-a dovedit a fi semnificativ mai scăzută la pacienții cu relaxare anormală comparativ cu subiecții normali. Este important, totuși, că această scădere a undei e' a persistat la pacienții cu un aspect transmitral pseudo-normal.

Raportul E/e’ apare ca un predictor neinvaziv util la presiunii atriale crescute la nivelul atriului stâng. Un raport E/e’> 10 se corelează cu o presiune la nivelul capilarului pulmonar blocat >12 mmHg la adulți [186]. Cu toate acestea, utilizarea raportului E/e’ rămâne îndoielnică în contextul oncologic, deoarece fluctuațiile vitezelor la acești pacienți ar putea fi consecința modificărilor presarcinii, ca urmare a efectelor secundare asociate chimioterapiei (greață, vărsături și diaree) mai mult decât rezultatul unei schimbări reale în performanța diastolică a VS [222].

Parametrii diastolici ai cardiotoxicității sunt considerați a fi o alternativă mai sensibilă la FEVS pentru detectarea disfuncției cardiace subclinice. O serie de studii mici din anii 1980 și 1990 au evidențiat anomalii ale indicilor diastolici după tratamentul cu antracicline [223-225].

Un studiu ulterior pe 20 de pacienții asimptomatici cu cancer de sân și funcție sistolică normală care au fost tratați cu antracicline a raportat că mai mult de 50% dintre pacienții tratați cu antracicline au prezentat o afectare precoce a raportului transmitral al undelor E/A, a TDE și a TRIV, modificări care au persistat pe parcursul perioadei de urmărire de 29 de ani după întreruperea tratamentului cu antracicline [226].

Două studii mai recente, unul pe 68 pacienți cu malignități diferite tratate cu epirubicină [227], iar celălalt pe 20 paciente cu cancer de sân care au fost tratate cu antracicline [217], au demonstrat modificări precoce ale funcției diastolice VS. Niciunul dintre aceste studii nu au demonstrat valoarea prognostică sau corelația dintre modificările parametrilor diastolici și dezvoltarea cardiotoxicității târzii.

Un studiu prospectiv pe 26 de pacienți tratați cu doxorubicină a sugerat o asociere între modificările timpurii ale parametrilor diastolici și dezvoltarea disfuncției ventriculare stângi. Acest studiu a demonstrat că o creștere a TRIV mai mare de 37% la trei săptămâni după chimioterapie a avut o sensibilitate de 78% și o specificitate de 88% în prezicerea dezvoltării disfuncției sistolice la 3 luni [228]. Sunt necesare studii pe cohorte mai mari pentru a confirma valoarea măsurătorilor diastolice și a specificității acestora în detectarea cardiotoxicității pe termen lung.

Anatomie patologică

Biopsia endomiocardică este o procedură invazivă de diagnosticare a afectării cardiace, folosită în cazul pacienților cu insuficiență cardiacă non-ischemică [103].

Se practică prin inserția unui bioptom la nivelul venei jugulare drepte, până la nivelul ventriculului drept, de unde se prelevă materiale bioptice din mai multe locuri [103]. Analiza la microscopul electronic a preparatelor recoltate evidențiază vacuolizarea miocitelor, întreruperea liniei z, zone de liză a miofibrinei și alterări mitocondriale [229]. Conform unor studii, afectarea structurală se întâlnește cu predilecție la nivelul ventriculului stâng, comparativ cu ventriculul drept [230].

Figura 2.17: Tehnica de efectuare a biopsiei endomiocardice [231]

Deși specificitatea acestei metode este foarte ridicată, în practica curentă se utilizează extrem de rar, din cauza potențialelor complicații post-intervenționale: aritmie, hemopericard, tamponadă cardiacă, fistulizare, infecții [103]. În plus, deseori sunt necesare prelevări bioptice multiple, în vederea localizării exacte a ariilor afectate de toxicitatea medicamentoasă, ce au o dispoziție focală [232].

Tratament

Deși doza cumulativă de AC prevăzută în protocolul pediatric pentru LAL este sub cea considerată critică pentru apariția cardiotoxicității, s-a remarcat faptul că și o cantitate redusă de doxorubicină poate duce la manifestări de injurie cardiacă [119].

S-a luat în discuție administrarea aceleiași doze pe o perioadă mai lungă de timp. Chiar dacă în cazul pacientelor de sex feminin în tratament pentru cancer mamar, s-a arătat că infuzarea pe 48 sau 96 ore reduce riscul de afectare cardiacă, comparativ cu administrarea în bolus a citostaticului [101], la copiii diagnosticați cu LAL nu s-a demonstrat nicio reducere a incidenței cardiotoxicității precoce sau tardive [233].

Un alt aspect analizat a fost tipul de preparat de AC. Deși studiile preclinice arătau că epirubicina și idarubicina ar fi mai puțin cardiotoxice [234], în cazul analizelor pe pacienți umani aceste rezultate nu au fost concludente [235]. Există câteva produse noi, doxorubicina lipozomală, daunorubicina lipozomală și doxorubicina pegylată lipozomală, la care s-au demonstrat aceleași proprietăți tumoricide ca preparatele tradiționale, dar fără asocierea cu același grad de afectare cardiacă [236], doza cumulativă toxică ridicându-se la 600-900 mg/m2 [237]. Însă, aceste medicamente au fost studiate, deocamdată, doar pe cohorte de pacienți adulți, neputându-se extrapola rezultatele și la populația pediatrică [238].

O altă strategie de reducere a riscului dezvoltării cardiotoxicității la copiii cu LAL este administrarea concomitentă a unor agenți cardioprotectori.

Dexrazoxanul

Este singurul medicament aprobat de FDA pentru prevenirea apariției cardiotoxicității induse de administrarea de AC [239].

Inhibă topoizomeraza 2, conducând la chelarea fierului liber sau a celui din complexul doxorubicină-fier, limitând astfel formarea radicalilor liberi de oxigen [240]. Mecanismul de acțiune este reprezentat în figura de mai jos [90].

Figura 2.18: Doxorubicina interferă cu topoizomeraza 2b, conducând la tulburarea activității mitocondriale și eliberarea radicalilor de oxigen. Dexrazoxanul se leagă de Top2b, împiedicând, astfel, atașarea doxorubicinei [90]

În prezent, există numeroase studii care atestă valoarea cardioprotectoare a acestui medicament, atât la pacienții adulți [241], cât și la copii [242]. Prin administrarea împreună cu doza de AC, dexrazoxanul protejează cordul de efecte adverse [243], scade nivelul biomarkerilor cardiaci [147] și îmbunătățește rezultatele obținute la evaluarea ecocardiografică [244]. De asemenea, conform studiilor, se pare că efectul este mult mai pronunțat la pacienții de sex feminin, decât la băieți [244].

Există însă și păreri împotriva folosirii de rutină a dexrazoxanului, din cauza posibilului efect protector nu doar la nivelul miocitelor, ci și asupra celulelor tumorale [245]. O serie de studii pe un număr mare de pacienți au infirmat această premisă, demonstrând o rată de vindecare similară între grupul care a primit și cel care nu a primit tratament adițional cu dexrazoxan [246].

Totodată, ipoteza că folosirea acestui agent crește riscul apariției unei malignități secundare a fost negată [247].

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Au fost luați în discuție ca agenți cardioprotectori. O serie de astfel de medicamente, precum valsartanul [248], captoprilul și enalaprilul [249], s-au dovedit a reduce efectele cardiotoxice induse de doxorubicină la pacienții adulți oncologici, fără a influența semnificativ presiunea arterială. Totodată, zofenoprilatul pare a fi util în acest context [250].

Deocamdată, însă, nu există date privind doza optimă de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, precum si momentul preferabil de administrare, simultan cu AC sau la o lună distanță [251].

Statinele

Sunt utilizate la pacienții cu boală aterosclerotică, având efect reducător al lipidelor, antiinflamator și antioxidant.

Conform studiilor pe acest subiect, statinele pot reprezenta medicamente capabile să scadă incidența CIC [132](13). Au fost analizați lovastatinul [252], fluvastatinul [253] și atorvastatinul [254].

Beta blocantele

Carvedilolul este un antagonist adrenergic folosit în tratamentul afecțiunilor cardiovasculare, care și-a demonstrat, în cadrul studiilor preclinice, proprietățile de antioxidant, și, prin urmare, de agent reducător al CIC [255].

Un alt medicament din această categorie este nebivolul [256].

Sunt necesare analize amănunțite pe pacienți pediatrici pentru a stabili rolul beta blocantelor și mecanismulul lor de acțiune în acest context.

Probucolul

Este un antioxidant și un reducător al lipidelor, care a fost studiat pe șoareci [257]. Se pare că scade riscul de boală aterosclerotică, fără să influențeze acțiunea doxorubicinei [258]. Unele studii au arătat că șoarecii, care nu au primit probucol înainte de administrarea de AC, au prezentat un nivel mai mic al unei enzime antioxidante, GSHPx, sau al superoxid-dismutazei, iar o altă analiză a demonstrat activitatea protectoare a probucolului împotriva acidului thiobarbituric, un marker de stress oxidativ [101].

N-acetilcisteina

Este un agent mucolitic cu proprietăți anticardinogenice și antigenotoxice, care a fost luată în considerare ca medicament cardioprotector, însă studiile actuale nu au confirmat validitatea acestei ipoteze [259].

Sildenafilul

Este un inhibitor de fosfodiesterază, folosit în tratamentul hipertensiunii pulmonare la copiii cu afecțiuni congenitale de cord [260]. A fost studiat la adulții tratați cu chimioterapice, în vederea analizării efectelor cardioprotectoare [261], având rezultate foarte promițătoare.

Adiponectina

Este un hormon implicat în diverse procese metabolice [262]. Studii pe șoareci au evidențiat potențialul acesteia de a reduce CIC [263].

Eritropoietina

Se produce la nivelul rinichilor, dar se găsește și în alte țesuturi, precum cel cardiac, cerebral, muscular și spinal.

La șoarecii care au primit doxorubicină și, concomitent, eritropoietină s-a demonstrat o reducere a incidenței CIC [264].

Amifostina

Este o fosfatază citoprotectoare, care pare a avea efect împotriva CIC, cel puțin în cadrul studiilor preclinice [265].

Flavonoidul monohidroxietilrutozid

A arătat rezultate promițătoare pe șoareci, însă pe pacienții umani este încă în investigație [94].

Rimonabantul

Este un antagonist de receptor canabinoid, folosit la pacienții obezi [266], pare a avea efecte cardioprotectoare prin interferarea cu unele mecanisme de acțiune ale doxorubicinei [267].

Alimentația și exercițiul fizic

Pe lângă acești agenți medicamentoși, au fost studiate și alte strategii de reducere a incidentei CIC. Astfel, deși restricțiile alimentare ușoare pot diminua riscul de afectare cardiacă, nu s-a stabilit încă un regim dietetic specific pentru acești pacienți [268].

De asemenea, în prezent nu există un consens privind beneficiile oferite de exercițiul fizic [269].

Concluzii

În ciuda eforturilor de a limita dezvoltarea cardiotoxicității atât prin construirea unor protocoale care să implice utilizarea unor doze cât mai reduse de AC, dar și prin administrarea simultană a unor agenți cardioprotectori, afectarea cardiacă indusă de tratamentul oncologic rămâne o problemă importantă în rândul supraviețuitorilor.

Pacienții care ajung la vârsta adultă și sunt diagnosticați cu insuficiență cardiacă grad 2-4 NYHA, post-administrare de citostatice, prezintă o mortalitate la 1 an de 40% și la 2 ani de aproape 60% [270]. În cazul celor cu afectare subclinică, descoperită întâmplător, rata de deces se ridică la 50% după 7 ani [271].

CONTRIBUȚII PERSONALE

3. Scopul, obiectivele și ipoteza de lucru

3.1. Scopul

Scopul studiului meu a fost evaluarea afectării cardiace acute și precoce la pacienții pediatrici diagnosticați cu leucemie acută limfoblastică, tratați conform protocolului de chimioterapie standard.

3.2. Obiectivele

Obiectivul principal al tezei a fost analiza comparativă a metodelor de detecție a cardiotoxicității în primul an de la diagnostic la copiii cu LAL: dozarea serică a doi markeri biologici cu tropism cardiac și urmărirea parametrilor de ecocardiografie convențională și Tissue Doppler Imaging.

Obiectivele secundare stabilite au inclus:

– descrierea eșantionului analizat în studiu prin prisma criteriilor demografice și hematologice;

– determinarea incidenței manifestărilor clinice, respectiv subclinice, a toxicității cardiace, în urma tratamentului standard de chimioterapie pentru LAL;

– evaluarea în dinamică a modificărilor a celor doi markeri biologici aleși;

– evaluarea în dinamică a modificărilor survenite la ecocardiografiile seriate,

– stabilirea metodei celei mai sensibile de diagnostic precoce și de urmărire a afectării cardiace;

– încercarea de a elabora un protocol de diagnostic și de monitorizare a modificărilor la nivel cardiac, în cazul pacienților pediatrici cu LAL, care au primit doze mici și medii de antracicline.

3.3. Ipoteza de lucru

Definirea ipotezelor de lucru:

Ipoteza nulă: Pacienții tratați cu doxorubicină nu prezintă efecte adverse la nivel cardiac între momentul diagnosticului și sfârșitul tratamentului citostatic.

Ipoteza alternativă: Disfuncțiile cardiace, clinice sau subclinice, apar la pacienții cu leucemie acută limfoblastică, în relație de tip liniar cu doza cumulată de antracicline (doxorubicină) administrată.

4. Metodologia generală a cercetării

Am realizat un studiu observațional, analitic, prospectiv, cu o perioadă de înrolare cuprinsă între februarie 2015 și noiembrie 2016, respectiv cu o perioadă de urmărire de un an de la data diagnosticului, până la finele lunii noiembrie 2017.

Diagnosticarea cu LAL a pacienților internați în Clinica de Pediatrie a Institutului Clinic Fundeni s-a realizat pe baza anamnezei minuțioase, a examenului clinic detaliat și a analizelor specifice:

hemogramă și frotiu de sânge periferic,

teste de biochimie,

probe de coagulare,

ecografie abdominală,

radiografie toracică,

puncție medulară,

puncție lombară,

imunofenotipare din aspiratul medular,

citogenetică din aspiratul medular,

biologie moleculară din sângele periferic.

Stadializarea pacientului s-a efectuat utilizând criteriile definite în protocolul BFM-ALL IC 2002 în grupele de risc standard (SR), intermediar (IR) și înalt (HR). De asemenea, s-a realizat monitorizarea bolii minime reziduale în zilele 15, 33, 78, conform protocolului BFM-ALL IC 2009.

Obținerea consimțământului informat al participării în studiu de la aparținători a fost o etapă esențială. Protocolul studiul, precum și formularul de consimțământ informat (Anexa 1) adresat aparținătorilor pacienților înrolați, au fost aprobate de către Comisia de Etică a Institutului Clinic Fundeni.

4.1. Criteriile de înrolare, discontinuare și excludere utilizate

Criteriile de includere, de excludere, respectiv de discontinuare pentru proiectul meu sunt prezentate în tabelul 4.1.

Tabelul 4.1: Criteriile de includere, excludere și discontinuare

4.2. Fișa pacientului înrolat în studiu

După înrolarea pacientului în studiu, am întocmit fișa pacientului (Anexa 2), notând o serie de valori demografice și hematologice, precum și rezultatele dozărilor repetate ale markerilor biologici investigați și ale evaluărilor ecocardiografice.

Tabelul 4.2: Elementele ce alcătuiesc fișa pacientului

Metodologia de lucru pentru troponina I (TnI)

TnI de generația a doua a fost lucrată în Laboratorul I al I. C. Fundeni pe aparat Tosoh Bioscience, AIA-1800 Immunoassay, prin imunocromatografie.

Recoltarea de sânge s-a realizat de la plica cotului pe eprubeta cu EDTA. Cu ajutorul pipetei de transfer a probei, o cantitate de 80 ul se introduce în orificiul destinat probei. Markerul cardiac prezent în probă se leagă atât de anticorpii cuplați specifici TnI, cât și de anticorpii biotinilați. Complexele imune se deplasează de-a lungul membranei de nitroceluloză și se leagă la streptavidina imobilizată la linia de test. Complexele imune nelegate trec prin linia de test și se prind de anticorpii de iepure anti-IgG anti-capră în linia de control. Valoarea de referință se încadrează între 0 și 0,06 pg/ml.

S-au recoltat 5 probe de sânge de la fiecare pacient înrolat:

proba 1 (nivel de referință): înaintea începerii protocolului terapeutic;

proba 2: la o oră după administrarea primei doze de doxorubicină din inducție ;

proba 3: înainte de ultima administrare de AC din reinducție;

proba 4: la o oră după administrarea ultimei doze de AC din reinducție ;

proba 5: la un an de la diagnostic.

Metodologia de lucru pentru proteina de legare a acizilor grași specifică inimii (H-FABP)

Acest biomarker a fost lucrat cu kituri de ELISA (Hycult Biotech), achiziționate din fonduri personale din SUA, în Laboratorul II al I. C. Fundeni.

Recoltarea de sânge s-a realizat de la plica cotului pe eprubeta cu EDTA. Proba a fost centrifugată la 20 minute de la recoltare la 1500xg, la 4ș C, timp de 15 minute. Plasma astfel obținută a fost transferată în tuburi de polipropilenă (50 ul). Testul s-a realizat prin metoda sandwich-ului, în care H-FABP din plasmă se leagă, pe de-o parte, de anticorpi conjugați cu peroxidază și, pe de alta, de anticorpi specifici. Anticorpii conjugați cu peroxidază se leagă la rândul lor de tetrametilbenzidină, reacția fiind oprită prin adiția de acid oxalic. Absorbanța la 450 nm a fost citită de un spectrofotometru, probele de plasmă ale pacienților fiind comparate cu rezultatele testelor-martor. Valoarea de referință se încadrează între 0 și 1,6 ng/ml.

S-au recoltat 5 probe de sânge per pacient:

proba 1 (nivel de referință): înaintea începerii protocolului terapeutic;

proba 2: la o oră după administrarea primei doze de doxorubicină din inducție ;

proba 3: înainte de ultima administrare de AC din reinducție;

proba 4: la o oră după administrarea ultimei doze de AC din reinducție;

proba 5: la un an de la diagnostic.

Metodologia evaluării ecocardiografice

Ecografiile cardiace seriate s-au realizat în laboratorul Euroecolab din Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, pe aparat Vivid7, prin mod de achiziție 2D-Doppler și Tissue Doppler, de către doi cardiologi experimentați cu competențe de pediatrie și ecografie cardiacă:

vizita 1: la diagnostic;

vizita 2: la sfârșitul reinducției (aproximativ 6-8 luni de la diagnostic, după administrarea tuturor dozelor de doxorubicină);

vizita 3: la un an de la diagnostic.

S-au urmărit:

parametri de funcție sistolică globală (fracția de ejecție a ventriculului stâng-FEVS, integrala viteză timp a tractului de ejecție a ventriculului stâng-IVT, excursia sistolică a inelului tricuspidian-TAPSE);

parametri de funcție diastolică (velocitatea de umplere precoce-E, velocitatea de umplere tardivă-A, raportul între umplerea precoce si cea tardivă-E/A, timpul de decelerare-TDE, timpul de relaxare izovolumetrică-TRIV);

parametri de evaluare a contractilității longitudinale prin TDI: velocitatea sistolică la peretele lateral al ventriculului drept (SVD), peretele septal al ventriculului stâng (SS) și peretele lateral al ventriculului stâng (SL);

parametri de evaluare a funcției diastolice prin TDI: E/E’ septal, E’/A’ septal, E’/A’ lateral, E/’A’ al ventriculului drept.

Toate măsurătorile au fost realizate în conformitate cu recomandările în vigoare ale Asociației de Imagistică Cardiovasculară [272].

Metode utilizate pentru analiza statistică

Prelucrarea statistică a datelor pentru lucrarea prezentată s-a efectuat folosind IMB Statistical Package for Social Sciences, varianta 25 (SPSS).

Pentru analiza bivariată a variabilelor continue, s-au utilizat teste nonparametrice Mann-Whitney U (comparații între 2 gupe) și testul Kruskall Wallis (pentru comparații între mai mult de 2 grupe) și s-a raportat mediana și interquartile range (IQR). S-a folosit ca prag de semnificație statistică p< 0,05. În cazul comparațiilor dintre mai mult de 2 grupe s-au efectuat teste post hoc și s-a aplicat corecția Bonferroni pentru perechile de date.

Analiza variabilelor categorice s-a realizat utilizând testul Pearson chi square (X2), iar în cazul în care supozițiile acestuia au fost încălcate, s-a folosit testul Likehood ratio și au fost raportate rezultatele sub formă de procente.

Pentru evaluarea diferențelor dintre determinările repetate ale biomarkerilor și ale parametrilor ecocardiografici (variabile continue nonparametrice; ex troponina, TAPSE) s-a folosit testul Friedman (pentru > 2 determinări) și, în cazul în care s-a obținut o valoare p< 0,05, s-a efectuat analiza post hoc cu testul Wilcoxon Signed Rank pentru perechi de date nonparametrice și s-a aplicat corecția Bonferroni.

Corelația dintre troponină și parametrii ecocardiografici s-a realizat folosind testul Kendall Tau b pentru date nonparametrice.

Reprezentarea grafică a datelor continue a fost realizată prin histograme (pentru vârstă), diagrame 3D pentru dispersie (pentru parametri hematologici), grafice parallel (pentru diferențele dintre troponine), drop-line pentru diferențele dintre parametrii ecocardiografici, iar pentru datele categorice (ex. clasificarea imunofenotipică, etc.) s-au folosit grafice tip placintă.

5. Rezultatele studiului

5.1. Descrierea pacienților diagnosticați cu leucemie acută limfoblastică

În perioada de înrolare în studiu, 01.02.2015 – 30.11.2016, în Clinica de Pediatrie a Institutului Clinic Fundeni au fost nou-diagnosticați cu leucemie acută limfoblastică 70 pacienți. Caracteristicile demografice și hematologice sunt defalcate în tabelul 5.1.

Tabelul 5.1: Parametrii demografici și hematologici ai pacienților diagnosticați cu LAL

5.2. Dinamica lotului analizat

Pe perioada studiului, lotul de pacienți a suferit o serie de modificări în funcție de criteriile de înrolare, discontinuare și excludere.

Din totalul pacienților diagnosticați, au fost excluși din studiu 4 pacienți:

-aparținătorii a doi pacienți au refuzat participarea în studiu;

-doi pacienți au fost excluși pe baza morfologiei atipice: unul diagnosticat cu LAL cu celule B mature (Burkitt), al doilea cu LAL bilineală.

Pe baza criteriilor de discontinuare au fost eliminați din protocolul studiului 18 pacienți:

-aparținătorii a șase pacienți au decis să emigreze în primele săptămâni de la diagnostic, în vederea continuării tratamentul de specialitate în clinici din alte țări;

-o pacientă a împlinit 18 ani între protocolul de consolidare și cel de reinducție și a fost transferată într-un serviciu de hematologie pentru adulți;

-la doi pacienți nu s-a reușit inducerea remisiunii sub tratament chimioterapic standard, motiv pentru care au fost introduși în Programul Național de Transplant de Celule Stem Hematopoietice;

-o pacientă, cu o patologie metabolică supraadaugată leucemiei acute, a prezentat complicații extrem de grave la nivel neurologic la sfârșitul protocolului de inducție, iar părinții au refuzat continuarea schemei de chimioterapie, astfel încât pacienta a fost discontinuată din studiu;

-pe parcursul anului de urmărire, conform protocolului studiului, opt pacienți au decedat:

a) cinci decese la sub o lună de la diagnostic, în timpul protocolului IA:

accident vascular ischemic, tromboză cerebrală, sepsis (după trei doze de L-Asparaginază din inducție);

hemoragie cerebrală masivă (la trei zile de la diagnostic);

pneumonie cu virus gripal (la trei săptămâni de la diagnostic, pacientă BCR-ABL1 pozitiv, sub tratament concomitent cu inhibitor de tirozin-kinază);

șoc septic (la două săptămâni de la diagnostic);

hemoragie cerebrală, sepsis (după o doză de L-Asparaginază din inducție);

b) trei decese la mai mult de o lună de la diagnostic:

sepsis, insuficiență multiplă de organe (la sfârșitul protocolului IIA, pacientă cu sindrom Down și malformație cardiacă congenitală);

tiflită cu perforație de intestin subțire (la primul bloc HR2, pacient cu LAL cu formă de risc înalt);

șoc septic (la aproape un an de la diagnostic, pacientă cu sindrom Down și malformație cardiacă congenitală operată).

Au finalizat protocolul de studiu 48 pacienți, care au îndeplinit toate criteriile de includere și niciunul dintre criteriile de excludere sau discontinuare.

În figura 5.1 este reprezentată evoluția cohortei analizate până la stabilirea lotului final de studiu.

Figura 5.1: Dinamica lotului pe parcursul a 22 luni de înrolare și 1 an de urmărire

5.3. Descrierea populației de studiu

5.3.1. Caracteristicile demografice ale pacienților analizați

Lotul analizat a fost compus din 48 pacienți ce au prezentat o mediană de vârstă de 5,5 ani (3; 11), cu un minim de 1 an și un maxim de 16 ani. S-a observat o frecvență mai mare a pacienților cu vârste cuprinse între 1 și 5 ani, 24 copii (50%), respectiv între 10-13 ani, 13 pacienți (27,1%), în timp de 11 s-au situat pe palierul mediu de 6-10 ani, potrivit figurii 5.2.

Figura 5.2: Distribuția lotului de pacienți aflați în studiu pe baza vârstei

Cei 48 pacienți analizați au fost reprezentați de 19 fete (39,6 %) și 29 băieți (60,4%), cu un sex ratio masculin/feminin de 3/2. Mediana de vârstă pentru sexul feminin a fost de 5 ani (3; 13), cu o frecvență mai mare în rândul celor între 2-3 ani și 12-13 ani, iar în cazul sexului masculin mediana a fost de 6 ani (3; 10), asociind o frecvență mai ridicată în grupa de vârstă 2-6 ani, potrivit figurii 5.3.

Figura 5.3: Repartiția pacienților analizați pe grupe de vârstă și sex

Hemograma din ziua diagnosticului pentru pacienții studiați

Valorile parametrilor hemoglobină, număr de leucocite, număr de trombocite, respectiv procentul de limfoblaști din hemograma de la debut sunt detaliate în tabelul 5.2.

Tabelul 5.2: Valorile minimă, maximă, medie și deviația standard ale parametrilor hemogramei de la debut

Pentru lotul studiat numărul leucocitelor s-a corelat negativ cu numărul trombocitelor (p=0,047, r(48)= 0,27), pozitiv cu procentul blaștilor (p<0,001, r(48)=0,74), iar numărul trombocitelor s-a corelat negativ cu procentul de limfoblaști (p=0,004, r(48)= -0,41). Nu au existat, însă, corelații între valoarea hemoglobinei și parametrii enumerați mai sus, după cum se poate vedea în tabelul 5.3 și figura 5.4.

Figura 5.4: Corelația dintre numărul de leucocite, de trombocite și procentul de blaști din sângele periferic, potrivit hemogramei de debut

Luând în considerare numărul de leucocite la debut, se poate observa că cei mai mulți pacienți au prezentat la diagnostic sub 10*103/ul și doar 2 pacienți au depășit pragul de 100*103/ul, conform tabelului 5.4.

Tabelul 5.4: Distribuția pacienților în funcție de numărul de leucocite la debut

S-a observat că grupa cea mai frecventă a fost reprezentată de pacienții cu leucocite sub 10*103/ul și vârste între 1-5 ani, 12 copii (25%), fapt demonstrat în tabelul 5.5.

Tabelul 5.5: Corelația între numărul de leucocite și vârsta la diagnostic

Majoritatea pacienților din studiu, 20 baieți (41,7%) și 13 fete (27%) au prezentat la diagnostic leucocite sub 50 x 103/ul. Frecvența copiilor pe baza numărului de leucocite, respectiv a sexului, este detaliată în tabelul 5.6 și în descrierea grafică din figura 5.5.

Tabelul 5.6: Distribuția pacienților în funcție de numărul de leucocite și sex

Figura 5.5: Reprezentarea grafică a pacienților pe baza relației dintre leucocitele de la debut și sexul

Morfologia limfoblaștilor

În ceea ce privește criteriul de clasificare a pacienților potrivit morfologiei celulei leucemice exprimate la diagnostic, pe baza analizei la microscop a preparatelor din aspiratul medular, majoritatea copiilor, respectiv 44 (91,7%), au fost diagnosticați cu LAL cu limfoblaști tip L1, restul de 4 pacienți (8,3%) fiind încadrați în grupa de LAL-L2 (FAB).

Testul de citogenetică

Examenul citogenetic a fost efectuat la debut pentru toți pacienții, însă doar probele a 28 (58,3%) au prezentat metafaze, putând fi analizate de laborator: 16 teste (33,3%) au prezentat un cariotip normal, restul de 12 (25%) având diverse modificări cromozomiale, numerice și structurale, enumerate în tabelul 5.7 și figura 5.6.

Tabelul 5.7: Frecvența anomaliilor cromozomiale detectate la analiza citogenetică

Figura 5.6: Repartiția modificărilor evidențiate la analiza de citogenetică

Jumătate dintre pacienții la care s-a obținut un cariotip normal la analiza metafazelor din proba de citogenetică, respectiv 8, au avut vârsta sub 5 ani (16,7%), potrivit tabelului 5.8.

Tabelul 5.8: Repartiția pacienților pe baza testelor de citogenetică și grupa de vârstă

Nu au existat asocieri semnificative statistic între examenul citogenetic și grupele de vârstă (χ2 (2)= 4,77, p=0,31).

În ceea ce privește distribuția pacienților în funcție de examenul citogenetic și sex, nu s-au observat diferențe semnificative statistic (χ2 (2)= 2,21, p=0,33), așa cum apare în tabelul 5.9.

Tabelul 5.9: Asocierea între rezultatele citogenetice și sexul pacienților

Rezultatele examenului citogenetic detaliat pe numărul de leucocite de la diagnostic sunt prezentate în tabelul 5.10.

Tabelul 5.10: Asocierea testului citogenetic și valoarea leucocitelor

Analiza imunofenotipică

În legătură cu clasificarea imunofenotipică a celulei leucemice, majoritatea pacienților din studiu, respectiv 39 (82,2%), au fost încadrați ca LAL cu limfoblaști de linie B, restul de 9 (18,8%) fiind apanajul LAL de tip T, potrivit tabelului 5.11 și a reprezentării grafice din figura 5.7.

Tabelul 5.11: Detalierea formelor imunofenotipice a pacienților aflați în studiu

Figura 5.7: Repartiția pacienților pe baza imunofenotipului blaștilor

Un singur pacient a fost clasificat ca LAL proB, astfel încât testele statistice efectuate pentru analiza dintre imunofenotipare și sex, grupe de risc și respectiv vârsta la debut s-au aplicat pentru 47 pacienți. Nu s-a observat o asociere semnificativă statistic între proba de imunofenotipare și sexul pacienților (χ2 (2)= 0,77, p=0,68), așa cum este detaliat în tabelul 5.12.

Tabelul 5.12: Asocierea între imunofenotipul blaștilor și sexul pacienților

Cei mai mulți pacienți din grupa de vârstă între 1-5 ani au prezentat un fenotip B comun, 16 (30%), la fel ca și cei peste 10 ani, 6 (12,8%). Pacienții între 6 și 10 ani au prezentat fenotip B comun, preB și T în procente asemănătoare. Testul Likehood ratio Chi Square arată o asociere semnificativă statistic între imunofenotipare și clasele de vârstă (χ2 (3)= 9,89, p=0,04), dar analiza post hoc a reziduurilor o infirmă din cauza numărului mic de pacienți, potrivit tabelului 5.13.

Tabelul 5.13: Repartiția pacienților în funcție de imunofenotip și vârstă

Asocierea dintre imunofenotipul blaștilor și numărul de leucocite de la debut este prezentată în tabelul 5.14.

Tabelul 5.14: Repartiția pacienților pe baza rezultatului imunofenotipării și a valorii leucocitelor la diagnostic

Nu au existat asocieri semnificative statistic între examenul citogenetic și imunofenotipare (χ2 (4)= 1,19, p=0,87), așa cum este detaliat în tabelul 5.15.

Tabelul 5.15: Asocierea dintre imunofenotipul blaștilor și rezultatul citogenetic

Proba de biologie moleculară

Testul de biologie moleculară s-a efectuat la diagnostic din sângele periferic al tuturor pacienților aflați în studiu. Au fost testate următoarele gene de fuziune: TEL-AML1, SIL-TAL1, E2A-PBX1, MLL-AF4, BCR-ABL p190, BCR-ABL p210. Pentru majoritatea copiilor, 32 (66,7%), rezultatul a fost negativ, neevidențiindu-se niciuna dintre mutațiile căutate. Rezultatele sunt detaliate în tabelul 5.16, respectiv în figura 5.8.

Tabelul 5.16: Rezultatele analizei de biologie moleculară a pacienților din studiu

Figura 5.8: Repartiția genelor de fuziune evidențiate la testele de biologie moleculară

Cea mai frecventă genă de fuziune detectată a fost TEL-AML1, aceasta întâlnindu-se la 4 fete (8,3%) și 6 băieți (12,5%), conform tabelului 5.17.

Tabelul 5.17: Repartiția pacienților în funcție de rezultatele probei de biologie moleculară și sex

Asocierea dintre rezultatele analizei de biologie moleculară, respectiv grupele de vârstă sunt prezentate în tabelul 5.18.

Tabelul 5.18: Repartiția pacienților în funcție de biologie moleculară și vârstă

Repartiția pacienților pe baza asocierii dintre probele de biologie moleculară și valoarea leucocitelor de la diagnostic este detaliată în tabelul 5.19.

Tabelul 5.19: Asocierea pacienților în funcție de genele de fuziune și leucocite

Nu au existat asocieri semnificative statistic între testul citogenetic și analiza de biologie moleculară (χ2 (4)= 6,38, p=0,17), precum este detaliat în tabelul 5.20.

Tabelul 5.20: Asocierea dintre rezultatele testelor de citogenetică și biologie moleculară

Toți cei 16 pacienți care au prezentat gene de fuziune au fost diagnosticați cu LAL cu celule B.

Afectarea SNC la debut

Referitor la determinarea afectării la debut a sistemului nervos central prin realizarea unei puncții lombare, un singur pacient din cei 48 rămași în studiu (2%) a prezentat un număr de peste 5 celule leucemice/10-9L la nivelul lichidului cefalorahidian. A fost vorba despre un pacient de sex masculin, de 11 ani, diagnosticat cu LAL cu celule T, cu 52,8*103/ul leucocite la debut, cariotip 46,XY(8 celule)/47~49,XY,+16,+20,+21(13 celule), cu răspuns nefavorabil la prednison și încadrat la grupa de risc înalt.

Răspunsul după prefază a pacienților înrolați în studiu

În funcție de numărul de blaști din ziua 8 de la debut, pacienții s-au împărțit în: PGR 43 pacienți (90,6%), respectiv PPR 5 pacienți (10,4%).

Din cei 5 copii care nu au avut un răspuns favorabil la prednison:

– 3 au avut vârsta peste 11 ani (60%),

– sex ratio masculin/feminin 3/2,

– numărul de blaști din periferie la debut nu a depășit 66%,

– valoarea hemoglobinei s-a încadrat între 9,5 și 12,2 g/dl,

– numărul de trombocite a variat între 27*103/ul și 227*103/ul,

– din punct de vedere al testului citogenetic, 2 au avut cariotip normal, 2 au avut un cariotip cu modificări, iar o proba nu a avut metafaze,

– 3 au avut imunofenotip T (60%),

– la 1 pacient a fost decelată o genă de fuziune dintre cele testate, E2A-PBX1 (20%),

– conform criteriilor de încadrare pe grupe de risc ale BFM, toți cei 5 copii au fost alocați riscului înalt.

Încadrarea pe grupe de risc a pacienților analizați

Pe baza criteriile specificate în protocolul terapeutic BFM-ALL IC 2002 la care s-a adăugat monitorizarea MRD în zilele 8, 15 și 33, pacienții au fost repartizați pe grupe de risc, potrivit tabelului 5.21 și figurii 5.9. Există o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește vârsta între cele trei grupe de risc (χ2(2)= 26,9, p<0,001).

Tabelul 5.21: Frecvența grupelor de risc și mediana de vârstă asociată fiecăreia

Figura 5.9: Repartiția pacienților analizați pe baza clasificării pe grupe de risc

Legătura dintre împărțirea pe grupe de risc și sexul pacienților este reprezentată în tabelul 5.22, respectiv în figura 5.10.

Tabelul 5.22: Frecvența pacienților pe grupe de risc în funcție de sex

Figura 5.10: Repartiția pacienților pe grupe de risc și sex

Nu a existat o asociere semnificativă statistic prin testul Likelihood ratio, privitor la sexul copiilor și clasa de risc în cadrul lotul prezentat (χ2 (2)= 2,7; p=0,26).

Parametrii vizualizați pe hemograma de la debut, valorile hemoglobinei, ale numărul de leucocite și trombocite, respectiv ale procentul de blaști din sângele periferic, sunt prezentați într-o manieră defalcată pe grupe de risc în tabelul 5.23.

Tabelul 5.23: Hemograma de la debut a pacienților în funcție de grupa de risc în care au fost încadrați ulterior

Prin folosirea testului Kruskal Willis s-a observat o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește valoarea leucocitelor pe fiecare dintre cele trei clase de risc (χ2 (2)= 8,79; p=0,01), însă nu s-au observat modificări semnificative între valoarea hemoglobinei (χ2 (2)= 3,12; p=0,21), numărul trombocitelor (χ2 (2)= 1,22; p=0,54) sau procentul de blaști din sângele periferic (χ2 (2)= 1,8; p=0;39), repartizate pe grupe de risc.

Majoritatea pacienților la care examenul citogenetic a evidențiat anomalii cromozomiale s-au încadrat în clasa de risc intermediar, 6 (12,5%). Nu au existat asocieri semnificative statistic între clasa de risc și proba de citogenetică (χ2 (3)= 4,42, p=0,3), cum se arată în tabelul 5.24.

Tabelul 5.24: Distribuția pacienților pe baza grupelor de risc și a citogeneticii

Majoritatea pacienților cu imunofenotip B comun s-au încadrat în clasa de risc standard, 15 (31,9%), și intermediar, 9 (19,1%). Dintre cei cu celule preB, cei mai mulți au fost diagnosticați cu LAL, formă cu risc intermediar, 6 (12,5%), așa cum se evidențiază în tabelul 5.25.

Tabelul 5.25: Repartiția pacienților în funcție de grupa de risc și de imunofenotip

Majoritatea pacienților cu mutația TEL-AML1 s-au încadrat în clasa de risc standard, 8 (16,7%), iar cei cu biologie moleculară negativă în clasa de risc intermediar, 15 (31,2%), așa cum apare în tabelul 5.26.

Tabelul 5.26: Repartiția pacienților în funcție de grupa de risc și de biologia moleculară

Statusul pacienților la un an de la diagnostic

Toți cei 48 pacienți analizați (100%) au avut o evoluție favorabilă în ceea ce privește boala hemato-oncologică, aflându-se în prima remisiune completă la sfârșitul protocolului de studiu (la un an de la diagnostic).

5.4. Manifestările clinice la nivel cardiac în lotul studiat

Din cei 48 de pacienți care au finalizat protocolul studiului, unul singur (2%) a prezentat semne clinice de afectare cardiacă.

Este vorba despre G. F., sex masculin, diagnosticat cu LAL tip L1(FAB), cu celule T, cariotip 46,XY(8 celule)/47~49,XY,+16,+20,+21(13 celule), cu invadare la diagnostic a sistemului nervos central (SNC-3). Pacientul nu a avut un răspuns favorabil la prednison în ziua 8 (PPR) și, de asemenea, a prezentat MRD pozitiv în ziua 15 (18%), fiind astfel încadrat în grupa de risc înalt. La evaluarea ecocardiografică de la debut și cele două dozări ale TnI din cadrul protocolului IA (probele 1 și 2), nu s-au decelat modificări la nivelul cordului.

Pacientul a urmat, succesiv, curele IA, IB, HR1(1), HR2(1), HR3(1), HR1(2), fără apariția de semne sau simptome cardiace sugestive pentru CIC, primind o doză de AC de 150 mg/m2, conform protocolului de chimioterapie.

La protocolul HR2(2), în timpul administrării de doxorubicină (30 mg/m2), a prezentat apatie, însoțită de bradicardie, alura ventriculară fiind de 45 bătăi/minut. Monitorizat în dinamică, pulsul s-a menținut la valori sub 60 bătăi/minut, motiv pentru care s-a decis întreruperea perfuziei de doxorubicină, cu revenirea lentă la valori normale. S-a efectuat un consult cardiologic într-un alt serviciu, cu realizarea unei ecografii cardiace convenționale și a unei electrocardiograme, care nu au evidențiat modificări semnificative. Pentru a evita agravarea cardiotoxicității deja manifestate clinic, cele patru doze de AC din cadrul curei IIA au fost reduse de la 30 mg/m2 la 20 mg/m2, pacientul primind până la sfârșitul tratamentului o doză cumulativă de doxorubicină de 248 mg/m2.

Conform protocolului de studiu, s-au recoltat două probe de sânge pentru dozarea TnI în timpul reinducției (probele 3 și 4), rezultatele fiind în limite normale. În schimb, a doua evaluare prin ecocardiografie convențională și Tissue Doppler Imaging a relevat modificări semnificative. Fracția de ejecție a ventriculului stâng, măsurată prin metoda Simpson, a fost chiar mai mică, fiind evaluată la 47%.

Tabelul 5.27: Parametrii ecocardiografici ai pacientului G. F. la diagnostic și la sfârșitul reinducției. I=evaluarea la diagnostic, II=evaluarea la sfârșitul reinducției, dif=diferența procentuală între valorile I și II

S-a inițiat tratamentul cu Enalapril, titrând doza în funcție de valorile tensiunii arteriale și ale pulsului, iar la un an de la diagnostic, aproximativ 2 luni de la finalizarea reinducției, s-au repetat dozarea troponinei I (proba 5 cu un rezultat cu 50% mai mare decât precedentul, dar încadrat în limite normale) și evaluarea ecocardiografică, care a arătat o îmbunătățire a funcției cordului.

Tabelul 5.28: Parametrii ecocardiografici ai pacientului G. F. la sfârșitul reinducției și la un an de la diagnostic. II=evaluarea la sfârșitul reinducției, III=evaluarea la un an de la diagnostic, dif=diferența procentuală între valorile II și III

Rezultatele analizei biomarkerilor

5.5.1. Analiza TnI

Valorile medii, mediane și deviațiile standard pentru cele 5 seturi de măsurători ale biomarkerului troponina I sunt detaliate în tabelul 5.29.

Tabelul 5.29: Cele 5 măsurători ale TnI (medie, mediană, deviație standard)

Pentru analiza diferențelor dintre cele 5 determinări repetate ale troponinei I pentru lotul de 48 pacienți s-a folosit testul Friedman (măsurări repetate de date nonparametrice), care a arătat că există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (4)= 32,129, p<0,001).

Tabelul 5.30: Comparațiile dintre cele 5 seturi de măsurători (10 perechi de date)

Analiza post hoc pentru determinarea acestor diferențe s-a efectuat cu testul Wilcoxon și a fost aplicată corecția Bonferroni (p<0,005) pentru cele 10 perechi de variabile. Rezultatele sunt prezentate în tabelul 5.31. Corecția Bonferroni se aplică pentru evitarea erorilor de tip 1 (existența unor diferențe semnificative statistic apărute în mod întâmplător).

Tabelul 5.31: Testul Wilcoxon pentru perechile de date ale TnI

Figura 5.11: Rezultatele celor 5 măsurători ale TnI

Nu s-au observat diferențe semnificative statistic între mediana troponinei înainte de tratament (TnI1) și după prima administrare de antraciclină (TnI2), p=0,623, majoritatea valorilor fiind neschimbate (39 pacienți, 81,3%). Între valorile dinaintea (Tn3) și imediat după ultima administrare de doxorubicină din reinducție (Tn4), am obținut 20 rezultate în creștere (41,66%), însă p-ul după corecția Boferroni este nesemnificativ (0,048).

Pe de altă parte, există diferențe semnificative statistic între valorile dinaintea primei (TnI1), respectiv dinaintea ultimei doze de antraciclină (TnI3) cu p=0,003, o parte din pacienții din studiu prezentând o creștere a nivelului troponinei I (19 pacienți, 39,6%).

Figura 5.12: Diferența dintre TnI1 și TnI 3

De altfel, și între mediana pentru probele de la diagnostic (TnI1) și de la sfârșitul tratamentului cu doxorubicină (TnI4) am observat diferențe important semnificative statistic (p<0,001, după corecția Boferroni), la jumătate din pacienți evidențiindu-se o creștere a nivelului troponinei, tendință păstrată și la perechea TnI2 – TnI4 (p<0,001).

Figura 5.13: Diferența dintre TnI1 și TnI4

Figura 5.14: Diferența dintre TnI2 și TnI4

De asemenea, se observă că la încheierea tratamentului cu antraciclină tendința troponinei I este de a scădea, majoritatea diferențelor între TnI4 și TnI5 fiind negative (21 pacienți, 43,75%), rezultat însă fără semnificație statistică (p>0,118). Totuși, TnI5 nu revine la valoarea inițială de la debut, 23 valori (47,92%) fiind încă mai mari (p=0,008).

Pacienții au fost împărțiți în trei grupe pe baza dozei cumulative de antraciclină, ca în tabelul 5.32.

Tabelul 5.32: Repartiția pacienților în funcție de doza totală de AC

Nu s-au observat corelații semnificative între nivelul TnI4 și TnI5, respectiv diferențele (TnI1–TnI4) și (TnI4-TnI5), și doza cumulativă de doxorubicină, însă perechea (TnI2-TnI4) a fost relevantă.

Tabelul 5.33: Corelația Kruskal-Wallis dintre TnI4, TnI5, (TnI1-TnI4), (TnI2-TnI4), (TnI4-TnI5) și doza totală de AC

În continuare s-au efectuat teste post hoc și s-a aplicat corecția Bonferroni (p≤0,017). Astfel, între grupa 1-grupa 2 și grupa 1-grupa 3 nu s-au observat asocieri semnificative statistic. Pentru comparația dintre grupa 2-grupa 3 pentru diferența (TnI2-TnI4) a existat o corelație relevantă statistic (p=0,016), doza mai mare de 200 mg/m2 de antraciclină asociindu-se cu creșterea valorii troponinei pe parcursul tratamentului.

S-a observat o diferență semnificativă statistic între clasele de risc și perechea TnI2-TnI4. Analiza post hoc efectuată consecutiv arată că într-adevăr se notează o diferență semnificativă statistic între clasa de IR și SR (p=0,006), dar nu și între SR și HR (p=0,461), respect IR și HR (p=0,619). Nivelul p semnificativ după aplicarea corecției Boferroni este în acest caz 0,017.

Tabelul 5.34: Corelația Kruskal-Wallis pentru TnI și clasele de risc

Utilizând testul Kruskal-Wallis, nu s-au obținut diferențe importante între cele cinci determinări ale troponinei, respectiv între cele trei perechi de valori ale măsurătorilor troponinei considerate semnificative statistic (TnI1-TnI3, TnI1-TnI4, TnI2-TnI4, TnI4-TnI5), comparativ cu grupele de vârstă, așa cum reiese din tabelul 5.35.

Tabelul 5.35: Corelația Kruskal-Wallis TnI pentru clase de vârstă

Pe baza testului Kruskal-Wallis, nu s-au obținut diferențe importante între cele cinci determinări ale troponinei, respectiv între cele trei perechi de valori ale măsurătorilor troponinei considerate semnificative statistic (TnI1-TnI3, TnI1-TnI4, TnI2-TnI4, TnI4-TnI5), comparativ cu sexul pacienților, așa cum reiese din tabelul 5.36.

Tabelul 5.36: Corelația Kruskal-Wallis TnI pentru sexul pacienților

5.5.2. Analiza H-HABP

Analiza acestui biomarker s-a efectuat pe un sublot de 19 pacienți. Media și mediana pentru cele 5 determinări ale H-FABP sunt prezentate în tabelul 5.37.

Tabelul 5.37: Valorile medii, mediane și deviația standard pentru H-FABP

Folosind testul Friedman, nu s-au obținut diferențe semnificative statistic în ceea ce privește medianele pentru cele 5 seturi de valori ale H-FABP (Friedman’s Q (4)= 4,274, p=0,370), precum și comparând aceste rezultate cu doza cumulativă de doxorubicină, vârsta, sexul pacienților sau încadrarea de grupe de risc.

Rezultatele ecografiilor cardiace

Testele au fost efectuate pentru 46 pacienți deoarece la 2 dintre copii nu s-au putut realiza examenele ecocardiografice.

Amintesc repartiția pacienților în funcție de doza totală de doxorubicină, conform tabelului 5.32: grupa 1 (< 200 mg/m2) cu mediana 168 și media 168,4, reprezentată de 7 pacienți (14,6%); grupa 2 (200-240 mg/m2) cu mediana 230 și media 227,2, având 25 pacienți (52,1%); grupa 3 (≥240 mg/m2) cu mediana 244 și media 260,4, cu 16 copii (33,3%).

Funcția sistolică globală

Media, medianele și deviația standard pentru FEVS sunt prezentate în tabelul 5.38. În ceea ce privește cele 3 determinări ale FEVS nu există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 0,365, p=0,833) și nici între FEVS1-FEVS2, FEVS1-FEVS3, FEVS2-FEVS3 și clasele de antracicline (tabelul 5.32).

Tabelul 5.38: Rezultatele FEVS

Legat de IVT LVOT, valorile sunt prezentate în tabelul 5.39.

Tabelul 5.39: Media, mediana și deviația standard ale IVT-LVOT

Pentru cele 3 perechi ale IVT LVOT diferențele sunt prezentate în tabelul 5.40, acestea fiind semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 28,304, p<0,001). Testele post hoc sunt detaliate în tabelul 5.41, considerându-se revelant p≤0,017 după aplicarea corecției Bonferroni.

Tabelul 5.40: Diferențele dintre valorile IVT LVOT

Tabelul 5.41: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru IVT LVOT

Valoarea IVT LVOT a scăzut semnificativ după administrarea dozei totale de antraciclină la 38 pacienți (82,6%). De asemenea, parametrul a crescut semnificativ la un an de la diagnostic la majoritatea copiilor (37 pacienți, 80,4%).

Figura 5.15: Repartiția perechii IVT LVOT1-IVT LVOT2

Figura 5.16: Repartiția perechii IVT LVOT2-IVT LVOT3

Nu s-au observat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește IVT LVOT 3-IVT LVOT 2, IVT LVOT 3-IVT LOVT1, IVT LOVT3-IVT LVOT2 în funcție de clasele de antracicline.

Media, medianele pentru TAPSE sunt prezentate în tabelul 5.42.

Tabelul 5.42: Valorile celor 3 măsurători TAPSE

Pentru cele 3 perechi ale TAPSE diferențele sunt prezentate în tabelul 5.43, acestea fiind semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 15,821, p<0,001). Testele post hoc sunt detaliate în tabelul 5.44, considerându-se revelant p≤0,017 după aplicarea corecției Bonferroni.

Tabelul 5.43: Diferențele dintre cele 3 măsurători ale TAPSE

Tabelul 5.44: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru TAPSE

S-a observat că între determinarile TAPSE1 și TAPSE2 există o diferență semnificativă statistic, valorile inițiale scăzând după administrarea antraciclinei la 25 pacienți (54,3%), scăderea păstrându-se și la un an de la diagnostic la majoritatea pacienților (37, 80,4%).

Figura 5.17: Diferențele valorilor TAPSE1-TAPSE2

Figura 5.18: Diferențele valorilor TAPSE1-TAPSE3

Nu s-au observat diferente semnificative statistic în ceea ce privește TAPSE3-TAPSE1, TAPSE3-TAPSE2, TAPSE1-TAPSE2 în funcție de clasele de antracicline, prin aplicarea testului Kruskal-Wallis (tabelul 5.45), însă după testele post hoc pe grupele de antracicline rezultatele au fost relevante.

Tabelul 5.45: Testul Kruskal-Wallis pentru TAPSE și grupele de AC

Tabelul 5.46: Teste post hoc pentru TAPSE și grupe de AC

Funcția sistolică prin TDI

Media, mediana și deviația standard pentru s septal (SS) sunt prezentate în tabelul 5.47.

Tabelul 5.47: Valorile SS de la cele 3 măsurători

În ceea ce privește cele 3 determinări ale SS (tabelul 5.48) există diferențe semnificative statistic între SS1-SS2 la 29 pacienți (63%), parametrul scăzând după administrarea tratamentului, apoi la 58,7% dintre pacienți înregistrează o creștere la un an de la diagnostic, fără semnificație însă. Nu s-au observat diferențe statistice între perechile SS2-SS1, SS3-SS1, SS3-SS2 pe baza claselor de antracicline.

Tabelul 5.48: Diferențele determinărilor SS

Tabelul 5.49: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru perechile SS

Figura 5.19: Repartiția în funcție de diferența SS1-SS2

Media, mediana și deviația standard pentru s lateral (SL) sunt prezentate în tabelul 5.50.

Tabelul 5.50: Valorile SL de la cele 3 măsurători

În ceea ce privește cele 3 determinări ale SL nu există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 1,433, p=0,488). Nu s-au observat diferențe semnificative statistic între perechile SL2-SL1, SL3-SL1, SL3-SL2 pe baza claselor de antracicline.

Media, mediana și deviația standard pentru s de ventricul drept (SVD) sunt prezentate în tabelul 5.51.

Tabelul 5.51: Valorile SVD de la cele 3 măsurători

În ceea ce privește cele 3 determinări ale SVD există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 12,748, p=0,002), conform tabelului 5.52. Testele post hoc sunt detaliate în tabelul 5.53, considerându-se revelant p≤0,017 după aplicarea corecției Bonferroni.

Tabelul 5.52: Diferențele dintre perechile de valori SVD

Tabelul 5.53: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru SVD

S-a observat că între determinarile SVD1 și SVD2 există o diferență semnificativă statistic, valorile fiind în scădere după administrarea dozei totale de antraciclină la 28 pacienți (60,8%). De asemenea, și între evaluările SVD3 și SVD1 există diferențe semnificative statistic, observându-se că acest parametru rămâne scăzut și la un an de la diagnostic la majoritatea pacienților (35, 70,1%). Nu s-au obiectivat diferențe revelante între SVD2-SVD1, SVD3-SVD1, SVD3-SVD2 pe baza claselor de antracicline.

Figura 5.20: Repartiția pacienților pe baza diferenței SVD1-SVD2

Figura 5.21: Repartiția pacienților pe baza diferenței SVD1-SVD3

Funcția diastolică globală

Media, mediana și deviația standard pentru TRIV sunt prezentate în tabelul 5.54.

Tabelul 5.54: Valorile TRIV de la cele 3 măsurători

În ceea ce privește cele 3 determinări ale TRIV nu există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 3,511, p=0,173). Nu s-au observat diferențe semnificative statistic nici între perechile TRIV2-TRIV1, TRIV3-TRIV1, TRIV3-TRIV2 pe baza claselor de antracicline.

Media, mediana și deviația standard pentru E sunt prezentate în tabelul 5.55.

Tabelul 5.55: Valorile E pentru cele 3 evaluări

Între cele 3 determinări ale E există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 13,286, p=0,001), detaliate în tabelul 5.56. Testele post hoc pentru p≤ 0,017 (corecția Bonferroni) sunt prezentate în tabelul 5.57.

Tabelul 5.56: Diferențele dintre valorile E

Tabelul 5.57: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru E

Între determinarile E1 și E2 s-a observat o diferență semnificativă statistic, majoritatea pacienților (33, 71,7%) prezentând scăderea valorii inițiale după tratamentul cu doxorubicină, măsurători ce cresc la un an de la diagnostic la 32 copii (69,6%).

Figura 5.22: Repartiția pacienților în funcție de E1-E2

Figura 5.23: Repartiția pacienților în funcție de E2-E3

Media, mediana și deviația standard pentru A sunt prezentate în tabelul 5.58.

Tabelul 5.58: Valorile A pentru cele 3 evaluări

În ceea ce privește cele 3 determinări ale A nu există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)=0,133, p=0,936) și nici între clasele de antraciclină și perechile A2-A1, A3-A2, A3-A1.

Media, mediana și deviația standard pentru E/A sunt prezentate în tabelul 5.59.

Tabelul 5.59: Valorile E/A pentru cele 3 măsurători

Între cele 3 determinări ale E/A există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 6,933, p=0,031), potrivit tabelului 5.60. Testele post hoc sunt prezentate în tabelul 5.61, considerând p≤ 0,017 după aplicarea corecției Bonferroni.

Tabelul 5.60: Diferențele dintre valorile E/A

Tabelul 5.61: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru E/A

Între determinarile E/A2 și E/A2 s-a observat o diferență semnificativă statistic, majoritatea pacienților prezentând scăderea valorilor inițiale (31 pacienți, 67,4%), raportul crește la un an de la diagnostic în 58,7%, fără revelanță însă (p 0,026).

Figura 5.24: Repartiția pacienților în funcție de E/A1-E/A2

Media, mediana și deviația standard pentru TDE sunt prezentate în tabelul 5.62.

Tabelul 5.62: Valorile TDE de la cele 3 evaluări

Între cele 3 determinări ale TDE s-a observat o diferență semnificativă statistic (Friedman’s Q (2)= 5,846, p=0,05), potrivit tabelului 5.63. Testele post hoc sunt detaliate în tabelul 5.64, considerând p≤ 0,017 (corecția Bonferroni).

Tabelul 5.63: Diferențele dintre valorile TDE

Tabelul 5.64: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru TDE

Pentru determinarile TDE3 și TDE2, majoritatea pacienților au prezentat o creștere semnificativă statistică a valorilor la un an de la diagnostic comparativ cu cea de-a doua evaluare (31 pacienți, 67,4%), deși între TDE 2 și TDE 1 există o scădere fără revelanță.

Figura 5.25: Repartiția pacienților în funcție de TDE2-TDE3

Funcția diastolică prin TDI

Media, mediana și deviația standard pentru E/E’ sunt prezentate în tabelul 5.65, iar diferențele apar în tabelul 5.66.

Tabelul 5.65: Valorile E/E’ de la cele 3 măsurători

Tabelul 5.66: Diferențele E/E’ pentru cele 3 evaluări

La E/E’3 sunt 34 de valori lipsă, astfel încât comparația este validă doar pt E/E’2-E/E’1 (41 de pacienți din 46). S-a observat că între determinările E/E’1 și E/E’2 există o diferență semnificativă statistic, valorile E/E’ scăzând după administrarea antraciclinei la 41 pacienți (89,1%), potrivit tabelului 5.67.

Tabelul 5.67: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru E/E’

Figura 5.26: Repartiția pacienților în funcție de E/E’2-E/E’1

Media, mediana și deviația standard pentru E’/A’septal sunt prezentate în tabelul 5.68.

Tabelul 5.68: Valorile E’/A’septal pentru cele 3 măsurători

La prima evaluare lipsesc valorile E’/A’septal1 la 34 de pacienți, motiv pentru care singura comparație considerată validă este E’/A’septal3-E’/A’septal2, valorile scăzând semnificativ la un an de la diagnostic la 43 pacienți (93,5%) față de ecocardiografia de la sfârșitul tratamentului.

Tabelul 5.69: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru E’/A’ septal

Figura 5.27: Repartiția pacienților în funcție de E’/A’septal3-E’/A’septal2

Media, mediana și deviația standard pentru E’/A’lateral sunt prezentate în tabelul 5.70. Sunt prea multe valori lipsă pentru parametrul E’/A’lateral ca sa se poată aplica testele de comparație.

Tabelul 5.70: Valorile E’/A’lateral pentru cele 3 evaluări

Media, mediana și deviația standard pentru E’/A’vd sunt prezentate în tabelul 5.71.

Tabelul 5.71: Valorile E’/A’vd ale celor 3 măsurători

În ceea ce privește cele 3 determinări ale E’/A’vd există diferențe semnificative statistic (Friedman’s Q (2)= 20,162, p<0,001), arătate în tabelul 5.72. Testele post hoc sunt prezentate în tabelul 5.73, considerând p≤ 0,017 (corecția Bonferroni).

Tabelul 5.72: Diferențele dintre E’/A’vd

Tabelul 5.73: Testul Wilcoxon Signed Rank pentru E’/A’vd

Între determinarile E’/A’vd s-au observat diferențe semnificative statistic, după administrarea de doxorubicină valoarea crește la 52,2% dintre pacienți, pentru ca la un an de la diagnostic parametrul să scadă la majoritatea copiilor (65,2%), chiar mai mult decât valoarea inițială (60,8%).

Figura 5.28: Repartiția pacienților în funcție de E’/A’vd2-E’/A’vd1

Figura 5.29: Repartiția pacienților în funcție de E’/A’vd3-E’/A’vd1

Figura 5.30: Repartiția pacienților în funcție de E’/A’vd3-E’/A’vd2

Compararea celor două metode de evaluare a cardiotoxicității

S-au realizat corelații între diferențele obținute în urma evaluării troponinei de la începutul tratamentului și de la sfârșitul dozelor de doxorubicină și diferențele dintre parametrii ecocardiografici de la debut și de la terminarea reinducției, rezultatele fiind prezentate în tabelul 5.74. Nu s-a observat o importanță statistică între aceste asocieri.

Tabelul 5.74: Corelația TnI4-TnI1 cu parametrii de ecocardiografie 2-1

S-au realizat corelații între diferențele obținute în urma evaluării troponinei de la sfârșitul dozelor de doxorubicină și de la un an de la debut (aproximativ 4-6 luni de la terminarea reinducției), precum și diferențele dintre parametrii ecocardiografici la terminarea reinducției și cele de la împlinirea unui an de la diagnostic, rezultatele fiind prezentate în tabelul 5.75. S-au observat corelații semnificative statistic între nivelul TnI5 și SS3 (p=0,044), SL3 (p=0,015), E’/A’vd3 (p=0,033), E/A3 (p=0,009), dar și între TnI5-TnI4 și E’/A’vd3-E’/A’l2 (p=0,038).

Tabelul 5.75: Corelația TnI4 si TnI5 și parametrii de ecocardiografie 2-3

Discuții

6.1. Descrierea eșantionului analizat în studiu prin prisma caracteristicilor demografice și hematologice

Potrivit statisticilor din Anglia, vârful de incidență în cazul LAL este grupa de vârstă 2-3 ani, aproximativ jumătate din cazuri fiind diagnosticate până la împlinirea a 5 ani [273]. De asemenea, Pui C. și Robinson L., respectiv Estey E. și Faderl S. accentuează palierul 2-5 ani pentru frecvența ridicată a pacienților pediatrici nou-diagnosticați cu LAL [14, 274]. În studiul BFM-ALL 2000, în grupa de vârstă 1-6 ani au fost diagnosticați 1127 pacienți (60,4%), 6-10 ani 402 pacienți (21,5%), 10-15 ani 252 pacienți (13,5%), peste 15 ani 86 pacienți (4,6%) [275].

Lotul de 48 pacienți analizat în această lucrare a prezentat o mediană de vârstă de 5,5 ani, cu extreme de 1 an, respectiv 16 ani. A existat o frecvență foarte mare la copiii cu vârste între 1 și 5 ani (50%), date superpozabile cu cele din literatura de specialitate.

Deși se cunoaște ușoara predominanță a LAL în rândul băieților, cu un raport de 4/3 față de sexul feminin, cauza exactă nu este elucidată până în acest moment [276]. Potrivit Estey et al, sex ratio masculin/feminin este de 1,2/1 [14]. În studiul BFM-ALL 2000, au fost diagnosticați 1003 băieți (53,7%), respectiv 864 fete (46,3%) [275].

Din cei 48 pacienți analizați în studiul de față, 19 au fost fete (39,6%) și 29 băieți (60,4%), cu sex ratio masculin/feminin de 1,5. Acest rezultat este similar cu cel întâlnit în studiile de la nivel internațional pe aceeași patologie.

Într-un studiu pe un lot similar ca număr de pacienți, respectiv 46, valoarea medie a hemoglobinei a fost de 7,8 g/dl ± 2,4 g/dl, numărul de leucocite de 32,7*109 elem/L ± 67,0*109 elem/L, iar numărul de trombocite 64*109 elem/L ± 94*109 elem/L. Majoritatea pacienților (87%) au avut un număr de leucocite la diagnostic sub 50*109 elem/L [277]. O altă analiză pe 76 de pacienți cu LAL a evidențiat o hemoglobină de 8,24 g/dl ± 2,68 g/dl, leucocite (*109 elem/L) 31,77 ± 53,35, trombocite (*109 elem/L) 109,80 ± 122,92 [278].

Conform valorilor evidențiate pe hemograma din ziua diagnosticului în cazul copiilor discutați în această lucrare, hemoglobina medie din lotul de 48 pacienți a fost de 8,9 g/dl ± 2,4 g/dl, numărul mediu de leucocite de 26,6*103 elem/ul ± 33,7*103 elem/ul, numărul mediu de trombocite de 103,8*103 elem/ul ± 90*103 elem/ul, respectiv procentul mediu de limfoblaști de 37,2% ± 28,2%. Leucocitele, și implicit procentul blaștilor din sângele periferic, s-au corelat negativ cu numărul trombocitelor, arătând un grad mai ridicat de invadare leucemică la nivelul măduvei osoase.

În lotul analizat s-a observat o predominanță a pacienților cu vârstă mică și leucocite puține la diagnostic (25%), așa cum apare și într-un studiu pe 73 pacienți dintre care 67,1% au avut sub 10*103 elem/ul leucocite la debut [279]. Procentul se păstrează și în studiul UKALL2003 în care 1407 pacienți, reprezentând 61% din lotul total, au avut sub 20*103 elem/ul leucocite [280]. În studiul BFM ALL 2000, au fost 1182 pacienți (63,3%) cu leucocite sub 20*103 elem/ul, 505 pacienți (27,1%) între 20-100*103 elem/ul, 180 pacienți (9,6%) cu peste 100*103 elem/ul [275].

În literatura de specialitate, se menționează ca frecvențe pentru cele trei tipuri de limfoblaști (L1, L2 și L3) valorile de 85,1%, 14,1%, respectiv 0,8% [281] sau 85%, 14% și 1% [282]. Într-un studiu foarte recent realizat pe un lot de 570 copii diagnosticați cu LAL, 225 dintre pacienți (39,47%) au avut morfologie L1, 285 pacienți (50%) L2 și 60 pacienți (10,53%) L3 [283].

Din totalul de 70 pacienți nou-diagnosticați în perioada de studiu în clinica noastră, unul singur a prezentat subtipul L3 de limfoblast matur (1,4%), ceea ce este în concordanță cu datele din literatură [17]. Acest pacient a fost exclus din studiu, în vederea menținerii unei omogenități în ceea ce privește protocolul terapeutic administrat copiilor incluși în studiu.

De Sousa D. et al au realizat un studiu pe 76 pacienți pediatrici diagnosticați cu LAL, dintre care 83% au fost cu morfologie L1 și 17% cu L2, varianta cu celulele L3 Burkitt fiind exclusă din analiză [278].

În ceea ce privește cei 48 de copii care au finalizat protocolul studiului de față, 44 pacienți (91,7%) au avut limfoblaști tip L1, restul de 4 pacienți (8,3%) L2, un raport net în favoarea primului subtip. Nu am observat corelații între morfologia celulelor leucemice și caracteristicile demografice ale pacienților.

În articolul publicat de Hunger S. și Mullighan C., 25-30% dintre pacienți au prezentat hiperdiploidie, în timp ce 2-3 procente au avut un număr scăzut de cromozomi [284]. Imbach P. et al menționează rate de 6% pentru hipodiploidie, 41,5% pentru pseudodiploidie, 15,5% pentru un număr de 47-50 cromozomi și 27% pentru mai mult de 50 cromozomi [1]. Un studiu efectuat pe 92 pacienți pediatrici cu LAL a arătat că 69 dintre ei (75%) au avut cariotip normal, în timp ce 23 copii (25%) au prezentat diverse anomalii [285]. Un alt studiu din 2017, realizat pe un număr mai mic de pacienți, respectiv 38, a inclus 2 copii cu cariotip normal, 13 cu hiperdiploidie, 7 cu t(12,21), 3 cu t(1,19), 3 cu hipo/hipertriploidie, 3 cu rearanjări de lanțuri grele de imunoglobuline și 7 cu alte modificări genetice [286].

Dintre probele de citogenetică recoltate la cei 48 pacienți aflați în studiul meu, 28 (58,3%) au prezentat metafaze, ce s-au putut analiza în laboratorul de specialitate: 16 teste (33,3% din total) au arătat un cariotip normal, iar 12 (25% din total) au evidențiat modificări numerice sau structurale la nivelul cromozomilor.

În cazul pacienților pediatrici din Anglia, 87% sunt diagnosticați cu LAL de linie B și doar 13% cu LAL de linie T, iar din rândul limfoblaștilor B, cel mai frecvent subtip este forma B comună, regăsindu-se în aproximativ jumătate din cazurile noi [276]. Potrivit Reaman G., procentul de LAL de linie B este de 85% [16]. În analiza făcută de Downing J. și Shannon K., procentul LAL cu celule T a fost chiar mai mic, de 6% [287]. Studiul realizat de Abo-Bakr A. și colaboratorii a arătat 78,4% din pacienți a fi cu LAL de linie B și 21,6% de linie T, subtipul preB fiind cel mai frecvent (56,7%), urmat de B comun (20,6%) și proB (1%) [285].

Cei mai mulți pacienți din studiul de față au avut limfoblaști de linie B (39 pacienți, 82,2%), restul fiind apanajul LAL de tip T (9 pacienți, 18,8%). Un singur pacient din 48 (2%) a avut fenotip proB, incidență similară cu datele din literatură [279].

Este cunoscută asocierea dintre grupa de vârstă 2-5 ani și fenotipul B comun [17]. Această corelație a fost semnificativă statistic și în studiul meu, fenotipul B comun predominând la grupa de vârstă 1-5 ani (30%). Majoritatea pacienților cu puține leucocite la debut au avut fenotip B comun (40,5%), în timp ce pacienții cu celule T au prezentat un număr crescut de leucocite, fapt ce se regăsește și în unele studii internaționale [278]. Deși anumite publicații au atestat asocierea dintre fenotipul T și sexul masculin [16], în lotul studiat nu s-a evidențiat nicio corelație între fenotipul celulei leucemice și sexul pacientului.

Analizând genele de fuziune identificate la testele de biologie moleculară, cea mai frecventă mutație la vârsta pediatrică este TEL-AML1, raportându-se o incidență de 18,9% – 28,9% în rândul LAL cu celule B, în special la pacienții sub 12 ani [288]. Pui C. et al au raportat o incidență de aproximativ 25% a mutației TEL-AML1 la copiii cu LAL [274]. Pe următoarele poziții ca frecvență, s-au situat E2A-PBX1 în 4% cazuri și BCR-ABL1 în 3% [287]. Unele studii au arătat un procent de 7% pentru E2A-PBX1, respectiv 5-7% pentru BCR-ABL1 [289]. În alt studiu, incidența E2A-PBX1 a fost de 5,7% [290].

Pentru majoritatea copiilor din lotul de studiu analizat în cadrul proiectului meu, respectiv 66,7%, proba de biologie moleculară nu a evidențiat niciuna dintre genele de fuziune căutate (TEL-AML1, SIL-TAL1, E2A-PBX1, MLL-AF4, BCR-ABL1), însă în cazul a 16 pacienți cu imunofenotip B s-a identificat o mutație genetică. Cea mai frecventă a fost TEL-AML1, aceasta întâlnindu-se la 20,8% dintre pacienți, majoritatea cu vârstă mică și cu leucocite puține la diagnostic. A fost urmată de E2A-PBX1 cu 8,3% și BCR-ABL1 în 4,2% cazuri. Printre cei 48 de pacienți care au finalizat protocolul de studiu nu s-a aflat niciunul cu SIL-TAL1 sau MLL-AF4, aceasta din urmă fiind întâlnită de obicei la vârsta de sugar [22].

Într-un studiu din Israel realizat pe 48 de pacienți, niciunul dintre aceștia nu a avut afectare a sistemului nervos central la momentul debutului [291], în timp ce într-un centru din Brazilia 6,6% pacienți au avut peste 5 elemente/ul blastice în lichidul cefalorahidian [278]. O altă analiză subliniază o incidență de 4% a implicării SNC la diagnostic [292]. Un studiu efectuat pe 41 de copii cu vârste mici, 12,2% au avut invadarea LCR cu celule leucemice în momentul diagnosticului [293]. Dintr-un lot de 1819 de pacienți diagnosticați cu LAL, Moricke A. și Zimmermann M., au evidențiat un procent de 2,9% de copii cu afectare a SNC la debut [275].

Din lotul de 48 pacienți rămași în studiu, un singur pacient (2%) a prezentat un număr de peste 5 celule leucemice/10-9L la nivelul lichidului cefalorahidian. A fost vorba despre un pacient de sex masculin, cu vârsta de 11 ani, diagnosticat cu LAL cu celule T, cu 52,8*103 elem/ul leucocite la debut, cariotip complex, cu răspuns nefavorabil după prefaza cu prednison și încadrat, astfel, la grupa HR. Evoluția a fost favorabilă cu tratamentul citostatic standard, însoțit de administrări intratecale de chimioterapice.

Studiul BFM-ALL 2002 a împărțit cei 1615 de pacienți cu LAL cu celule B în PGR 93,6% și PPR 6,4%, în timp ce 66,4% din pacienții cu LAL cu celule T au fost PGR și 33,6% PPR [275]. O analiză a lui Lauten M. și Moricke A. a arătat că un procent de 90,2% din 1419 pacienți au fost PGR [294]. Studiul foarte recent al lui Pan L. și colaboratorii a repartizat 520 de pacienți din 570 (91,23%) la categoria PGR și 50 (8,77%) la PPR [295]. În studiul unui colectiv chinez, 83,6% din 67 pacienți au avut un răspuns favorabil după prefază [296]. O lucrare a lui Cai J. și Xue H. a arătat că 71,7% din totalul de 99 pacienți cu LAL cu celule T au fost PGR [297].

În funcție de numărul de blaști din ziua 8 de la diagnostic, 43 pacienți (90,6%) din lotul studiat în această teză au fost PGR, în timp ce doar 5 copii (10,4%) au fost PPR. Din acești cinci pacienți, 3 au avut vârsta peste 11 ani (60%), 3 au avut imunofenotip T (60%), 1 pacient E2A-PBX1 (20%) și 1 BCR-ABL1 (20%). Toți cei 5 copii cu răspuns nefavorabil la prednison au fost alocați riscului înalt de boală, conform criteriilor BFM-ALL IC 2002/2009 [55,56]. Aceste observații sunt comparabile cu datele din literatură [298].

Analizând 309 pacienți pediatrici diagnosticați cu LAL, Fan J. și Chai Y. au evidențiat un răspuns mai bun la prednison în rândul celor cu fenotip B (86,6%), comparativ cu cel de tip T (60%) și o sensibilitate mai scăzută la cortizon la pacienții cu BCR-ABL1, în timp ce genele de fuziune TEL-AML1, E2A-PBX1, MLL și anomaliile citogenetice nu par a influența evoluția copiilor după tratamentul din prefază [299].

În studiul meu, nu s-au evidențiat diferențe semnificative statistic între pacienții care au răspuns favorabil, respectiv nefavorabil, la prednison, în funcție de rezultatele la analizele de citogenetică, imunofenotipică și de biologie moleculară.

În analiza efectuată pe 1867 pacienți în cadrul studiului BFM ALL 2000, 30% dintre pacienți au fost încadrați la grupa SR, 55% la grupa IR, respectiv 15% la grupa HR [275]. Studiul BFM-ALL 95, realizat pe 1431 pacienți, a oferit următoarele rezultate: 33,1% SR, 53,1% IR, 13,8% HR [294]. Grupul unor specialiști din Polonia a raportat repartiția pacienților pe grupe de risc, astfel: SR 27,9%, IR 62,8%, HR 9,3% [300]. Pe baza analizei de boală minimă reziduală, studiul realizat de Vora A. și colaboratorii a inclus 1090 pacienți din 3092 (35%) la SR, 972 (31%) la IR și 1030 (34%) la HR [280].

Repartiția pe grupe de risc a celor 48 pacienți din studiul meu a distribuit 19 copii la SR (39,6%), 21 la IR (43,8%), respectiv 8 la HR (16,6%). A existat un raport masculin/feminin supraunitar la grupele SR și HR, fără semnificație statistică. Luând în considerare criteriile de încadrare în grupele de risc din cadrul protocoalelor BFM-ALL IC 2002/2009 [55,56], s-a obținut o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește valoarea leucocitelor și vârsta pacienților repartizate pe fiecare dintre cele trei clase de risc, însă fără alte corelații semnificative cu ceilalți parametri ai hemogramei.

Abo-Bakr A. și Mossallam G. au arătat că anomaliile citogenetice care se asociază cu un pronostic bun sunt hiperdiploidia și translocația t(12,21), numită și TEL-AML1, riscul intermediar se corelează cu un cariotip normal și cu translocația t(1,19), în timp ce cromozomul Philadephia sau t(9,22), cunoscută și ca BCR-ABL1, se întâlnește la pacienții cu evoluție nefavorabilă [285].

Majoritatea pacienților din studiul meu, la care examenul citogenetic a evidențiat anomalii cromozomiale, s-au încadrat la IR (12,5%), fără semnificație statistică, însă. Cei mai mulți pacienți cu imunofenotip B comun s-au încadrat la SR (31,9%) și IR (19,1%). Dintre cei cu celule preB, cei mai mulți au fost diagnosticați cu LAL IR (12,5%). Majoritatea copiilor cu mutația TEL-AML1 s-au încadrat la SR (16,7%), cei cu biologie moleculară negativă în IR (31,2%), iar cei 2 cu BCR-ABL1 la HR, potrivit criteriilor BFM-ALL IC 2002/2009 [55,56].

6.2. Incidența manifestărilor clinice de disfuncție cardiacă în lotul analizat

Potrivit Harake D. și colaboratorii săi, toxicitatea acută la doxorubicină se poate manifesta prin scăderea temporară a contractilității muschiului inimii, necroză miocardică sau diverse aritmii, semne clinice care se remit de obicei la oprirea tratamentului [101]. Într-o lucrare a lui Steinberg J. S. și Cohen A. J. se menționează inclusiv posibilitatea apariției morții subite la mai puțin de o oră după administrarea de doxorubicină, pe lângă tahicardie sinusală, bătăi ventriculare și atriale premature, manifestări întâlnite cu o frecvență de până la 41% în funcție de studiu. În respectiva analiză, un singur pacient dintr-un lot de 33 a prezentat aritmie la o oră după administrarea tratamentului cu antraciclină [301].

Un singur pacient (2%) din cei 48 analizați în lotul de față a prezentat semne clinice de cardiotoxicitate: sex masculin, limfoblaști tip T, cariotip complex 46,XY(8 celule)/47~49,XY,+16,+20,+21(13 celule), fiind și singurul din lotul pacienților diagnosticați pe perioada studiului care a avut afectare SNC la debut, PPR, cu boală minimă reziduală 18% în ziua 15, încadrat la grupa HR. Acesta a dezvoltat bradicardie pe parcursul infuziei de doxorubicină din cadrul celei de-a doua cure HR2.

6.3. Evaluare în dinamică a celor doi biomarkeri studiați

În analiza realizată de Christenson și colaboratorii săi, sunt menționate o serie de studii pe tema evaluării biomarkerilor cardiaci în detecția cardiotoxicității induse de tratamentul chimioterapic, însă doar o parte fac referire la troponina de tip I, iar dintre acestea, foarte puține sunt în contextul terapiei cu antracicline [127].

Lucrarea lui Drafts et al pe 37 pacienți care au primit doxorubicină, respectiv 16 cu daunorubicină, fără să se specifice despre ce patologie este vorba sau doza cumulativă administrată, a arătat că TnI a avut o tendință crescătoare pe parcursul studiului, ajungându-se ca un sfert din lot să prezinte valori pozitive după jumătate de an de la începerea tratamentului [137].

Lipshultz și colegii săi au urmărit 100 de pacienți care au primit doxorubicină și 105 care au primit doxorubicină asociată cu dexrazoxan, concluzionându-se că nivelul TnI din primele 90 zile de tratament a fost predictibil față de apariția afectării miocardice la distanță de patru ani [147].

Într-un alt studiu, Lee H. S. a analizat un lot de 86 pacienți, relativ neomogen din prisma tipului de antraciclină administrat și a arătat că valoarea TnI se corelează atât cu fracția de ejecție a VS, cât și cu doza totală de citostatic [302].

Pe de altă parte, Soker și Kervancioglu au realizat o analiză pe un lot de 31 pacienți tratați cu doxorubicină, la care TnI a rămas nedetectabilă pe parcursul studiului [303], iar Specchia G. și colaboratorii au analizat un lot de pacienți, dintre care 17 diagnosticați cu LAL, la care nu s-a observat nicio schimbare în nivelul acestui biomarker cardiac [304].

În lucrarea scrisă de grupul condus de Tian S. sunt menționate patru studii efectuate pe paciente diagnosticate cu cancer de sân și tratate cu antracicline, în care este urmărită relația dintre TnI și fracția de ejecție a VS [144]. Două dintre acestea, efectuate pe 92 și respectiv 33 pacienți, nu au găsit corelații între valorile TnI și modificările funcției cardiace [305, 306]. În schimb, Feola și colaboratorii au analizat 53 paciente la care TnI a înregistrat o creștere la o lună de la începutul tratamentului, cu revenirea ulterioară la valori normale [307], iar Garrone et al au concluzionat că există o corelație între creșterea acestui biomarker și scăderea fracției de ejecție a VS pe 50 paciente cu cancer de sân [308].

În literatura de specialitate, există puține lucrări despre evaluarea cardiotoxicității la pacienții pediatrici tratați cu antracicline, prin determinarea în dinamică a TnI. Într-un studiu pe 50 copii cu LAL, valorile TnI au suferit modificări în urma terapiei [309].

Pe de altă parte, Erkus și colaboratorii nu au găsit schimbări în valorile troponinei după tratamentul a 29 de copii cu LAL [161]. De asemenea, pe un lot de 70 pacienți pediatrici tratați cu antracicline nu au existat creșteri ale acestui marker cardiac [310].

Rezultatele măsurătorilor seriate din studiul meu ale troponinei I au fost: TnI1 (înainte de începerea tratamentului) cu medie 0,0123 ng/ml (±0,0055) și mediană 0,01 ng/ml; TnI2 (la o oră după prima administrare de AC din inducție) cu medie 0,0127 ng/ml (±0,0064) și mediană 0,01 ng/ml; TnI3 (înainte de ultima administrare de AC din reinducție) cu medie 0,0192 ng/ml (±0,1832) și mediană 0,015 ng/ml; TnI4 (la o oră după ultima doză de AC din reinducție) cu medie 0,0215 ng/ml (±0,0127) și mediană 0,02 ng/ml; TnI5 (la un an de la diagnostic) cu medie 0,0188 ng/ml (±0,0133) și mediană 0,01 ng/ml.

Majoritatea valorilor biomarkerului la o oră după prima doză de AC nu a fost influențată. În ceea ce privește cealaltă pereche de valori măsurate la o oră de la administrarea intravenoasă, TnI3 și TnI4, testele au fost în creștere la 41,66% dintre pacienți, însă fără semnificație statistică.

Pe parcursul celor 4 determinări din timpul tratamentului chimioterapic standard, tendința troponinei I a fost crescătoare pe măsură ce doza totală de doxorubicină administrată pacienților s-a mărit. A existat o creștere mai mare a troponinei între prima și ultima administrare de antraciclină la doze mai mari de 200 mg/m2. Luând în considerare valoarea la un an de la diagnostic, s-a observat că la 44% dintre pacienți TnI5 descrește, comparativ cu cea de la finele reinducției, iar pentru alți 27% dintre copii s-a menținut același nivel cu TnI4. La majoritatea pacienților (48%) valoarea TnI5 este superioară măsurătorii inițiale de la debut, TnI1.

S-a observat o particularitate efectuând corelația dintre clasele de risc și perechea TnI2-TnI4, existând o diferență relevantă statistic între clasele IR și SR (p=0,006). Această observație se poate explica prin diferența dintre rezultatele TnI1 și TnI2 la 9 pacienți din clasele SR și IR, discrepanță importantă în contextul unui lot mic de pacienți. Totuși, este mult mai probabil un rezultat incidental, având în vedere că nu există diferențe majore între dozele de doxorubicină administrate celor două clase de risc. O altă explicație posibilă este numărul mic de pacienți încadrați la grupa de HR, diminuând șansa unei analize semnificative statistic.

De asemenea, nu am găsit nicio semnificație analizând tendința TnI pe baza sexului pacienților sau vârstei la diagnostic.

ElGhandour A. H. și colaboratorii au analizat modificările H-FABP la un număr de 40 de pacienți diagnosticați cu limfom malign Hodgkin, care au primit tratament cu antraciclină, fără a se depăși o doză totală de 300 mg/m2. Rezultatele obținute au fost favorabile, acest biomarker a crescut la 25% dintre pacienți chiar după primul ciclu de citostatice, în timp ce după ultimul ciclu 8 din 10 au avut scăderi ale FEVS asociate cu o creștere semnificativă a H-FABP [153]. Într-un alt studiu, 20 de copii care au primit TCSH au fost evaluați în ziua 0, 7 și 21 pe baza unui set de markeri cardiaci, printre care și H-FABP. S-a arătat că H-FABP din ziua 21 a fost mai ridicat decât valoarea baseline, p<0,05 [311].

Un lot de 47 pacienți adulți, care au primit chimioterapie standard sau în cadrul unui regim de condiționare pentru TCSH, nu au prezentat variații ale nivelului de H-FABP [312].

Experimentul realizat de Lai și Wang pe iepuri a împărțit subiecții într-un lot martor și patru grupuri care au primit doze totale crescătoare de doxorubicină. Doar subsetul de iepuri la care s-a administrat cantitatea cea mai mare a prezentat valori ridicate ale H-FABP, motiv pentru care autorii concluzionează că acest biomarker este posibil să nu fie potrivit pentru evaluarea afectării cardiace precoce indusă de antracicline [313].

Analiza H-FABP din studiul meu s-a efectuat pe un sublot de 19 pacienți, rezultatele fiind următoarele: HFABP1 (înainte de începerea tratamentului) cu medie 1,69 ng/ml (±0,071) și mediană 1,9 ng/ml; HFABP2 (la o oră după prima administrare de AC) cu medie 1,61 ng/ml (±0,193) și mediană 1,91 ng/ml; HFABP3 (înainte de ultima administrare de AC din reinducție) cu medie 1,60 ng/ml (±0,167) și mediană 1,85 ng/ml; HFABP4 (la o oră după ultima doza de AC din reinducție) cu medie 1,603 ng/ml (±0,167) și mediană 1,75 ng/ml; HFABP5 (la un an de la diagnostic) cu medie 1,693 ng/ml (±0,071) și mediană 1,69 ng/ml.

În urma utilizării testul Friedman, nu au existat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește medianele pentru cele 5 seturi de valori ale H-FABP, precum și comparând aceste rezultate cu doza cumulativă de doxorubicină, vârsta, sexul pacienților sau încadrarea de grupe de risc.

Deoarece kitul de ELISA folosit pentru lucrul acestui biomarker a fost achiziționat din fonduri proprii, iar rezultatele nu au indicat importanță în depistarea sau monitorizarea afectării cardiace după administrarea de antracicline, s-a decis oprirea recoltării acestor probe.

În contextul leziunilor cauzate de ischemia celulelor miocardice, acești biomarkeri sunt indicatori precoce ai injuriei cardiace, însă cardiotoxicitatea indusă de tratamentul cu chimioterapice nu este produsă prin acest mecanism, astfel încât nu este ușor de evaluat proprietățile kinetice ale markerilor cardiaci, fiind necesare studii suplimentare extensive [314].

6.4. Analiza rezultatelor ecografiilor cardiace seriate la pacienții analizați

Ghidurile actuale recomandă evalurea ecocardiografică înainte, și seriat după inițierea tratamentului cu antracicline, atât pentru ajustarea dozelor, cât și pentru adăugarea de tratament cardioprotectiv sau chiar întreruperea temporară a chimioterapeiei în afectările acute severe. Metodele validate până în prezent pentru evaluarea funcției cardiace sunt fracția de ejecție a ventriculului stâng și deformarea longitudinală globală, de preferat prin evaluare tridimensională [315].

Particularitățile examinării la copil, unde nu întotdeauna se pot obține secțiuni de calitate optimă sau obținerea apneei pentru evaluarea tridimensională, fac protocoalele de evaluare a adultului să nu fie facil de aplicat. Studiul LITE (Liposomal doxorubicin-Investigational chemotherapy- Tissue Doppler imaging Evaluation) a propus măsurătorile Tissue Doppler ca o alternativă în urmărirea pacientului oncologic [316]. Această tehnică este cu atât mai atractivă în pediatrie, fiind rapidă, necesită, ca orice tehnică Doppler, o aliniere a secțiunii într-un interval standard de eroare de +/-15%, nu necesită postprocesare, deci permite repetarea măsurătorii pe loc. În plus, în aceeași secțiune și pe aceeași imagine se pot măsura atât parametrii de funcție sistolică, cât și cei de funcție diastolică. Astfel, se poate reduce semnificativ timpul de examinare, în condițiile în care o evaluare de lungă durată la copil va duce la scăderea complianței.

Este cunoscut faptul că simultan cu disfuncția sistolică a ventriculului stâng apar și disfuncție diastolică, și disfuncție de ventricul drept, mai puțin studiate și cu protocol de urmărire nestandardizat.

În aceste condiții am ales să urmărim lotul de pacienți utilizând pe lângă parametrii clasici (FEVS, TAPSE, IVT, E, A, E/A) și parametrii TDI de funcție sistolică (SS, SL, SVD) și diastolică (E/E’, E’/A’).

Nu am observat diferențe în FEVS în lotul nostru, cu o mediană de 63% la T1, 64,5% la T2 și 62% la T3, această măsurătoare fiind, de altfel, insuficient de sensibilă pentru a detecta semnele precoce de insuficiență ventriculară stângă.

Clasificarea comun utilizată este cea publicată de National Cancer Institute [317], care nu face referire la o scădere mai mică de 10% ca fiind semnificativă. O scădere semnificativă a FEVS la 5 ani este citată la mai puțin de 5% din pacienții tratați cu antracicline, dar supreviețuitorii unui cancer pediatric sunt la risc crescut în decadele ulterioare, notându-se o incidență de 0,5% pentru cei de risc scăzut și 11% pentru cei de risc înalt [315].

Tabelul 6.1: Clasificarea disfuncției VS (adaptat după National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events v2.0 1999 [317]

În studiul de față evaluările au fost în decurs de un an, în protocoale cu doze mici de antracicline, deci o scădere de mai mult de 10% a FEVS era puțin probabilă, afectarea apărând tardiv în urmărire, chiar la vârsta de adult, explicând lipsa de sensibilitate a acestui parametru.

Lewis și colaboratorii au arătat într-un lot mic de copii că la oprirea tratamentului cu antracicline a coincis cu normalizarea funcției VS, dar cu limitarea dată de lipsa evaluării prin metode moderne, articolul datând din era ecografiei la începutul său. Aceștia au arătat că fracția de scurtare a ventriculului stâng scade cu circa 6% (de la 35% la 29%) într-un lot de 41 copii urmând tratament cu antracicline, dar și radioterapie. La cel mult 6 luni, fracția de scurtare a revenit la valori normale la toți copiii, cu excepția a doi dintre ei [318]. În alt studiu, Agha și colaboratorii arată o scădere a fracției de scurtare de la o medie de 39% la 36% și a FEVS de la o medie de 71% la 66%, după tratament cu doze scăzute de antracicline, doar doi având valori sub normal [319].

În schimb, la estimarea debitului cardiac utilizând IVT am observat o scădere semnificativă la prima evaluare după inițierea tratamentului, cu o creștere ulterioară, sugerând o afectare rapidă, tranzitorie a funcției globale de pompă. Astfel, la T1 IVT median este 19,1 cm, la T2 15,75 cm, iar la T3 19,6 cm, cu diferențe semnificative statistic (p<0,001).

Într-un studiu recent de referință, Solinski și colaboratorii propun valori medii normale pentru copii 0-6 ani de 16,6 cm și circa 23,5 cm pentru copiii peste 6 ani [320].

Având în vedere faptul că aproape jumătate din copiii incluși în studiul nostru au sub 6 ani, o valoare medie intermediară celei prezentate în acel studiu este concordantă pentru pre-tratament, iar valoarea la T2 este sub media normalului. Acest parametru, fiind dependent atât de contractilitate, cât și de funcția de umplere are potențialul de a fi mai sensibil.

La adulți monitorizarea IVT ca surogat pentru debitul cardiac în situații acute, în cursul tratamentelor sau periodic în patologii cardiace, este recomandată, această metodă având aplicabilitate clară și la copii [321]. A fost demonstrată corelația bună între IVT și FEVS, o valoare FEVS mai mică de 50% corespunzând unei valori IVT mai mică de 17 cm [322].

Un factor de confuzie, însă, îl reprezintă alura ventriculară mult variabilă a copiilor, chiar și în cursul aceleași examinări. În plus, debitul cardiac variază și în funcție de parametrii de umplere, deci, nu întotdeauna se poate corela cert cu elemente de cardiotoxicitate. Totuși, faptul că IVT la T1 și T3 sunt similare, în ciuda diferențelor nete în strategia de perfuzare (la T1 la unii pacienți perfuzare agresivă, pe când la T3 fără perfuzare la domiciliu), sugerează rolul acestei măsurători ca predictor relativ independent de factorii externi.

Concordant cu dinamica IVT, am observat o scădere a valorii SS de la T1 la T2, apoi o tendință la revenire către valorile normale, sugerând o afectare tranzitorie a contractilității VS, dar fără a observa variații semnificative ale SL. Astfel, SS a scăzut de la o medie de 7,7 cm/s la o medie de 6,9 cm/s, apoi a crescut la T3 către 7 cm/s.

Grupul de la Leiden a definit valori normale medii ale SS de 6 cm/s, între 5,4 și 6,7 cm/s, cu mențiunea că acestea au fost măsurate offline, deci corespund unor valori mai mari cu până la 2 cm/s pentru măsuratorile online, valorile pre-tratament obținute în studiul nostru fiind concordante [323].

La momentul T2 valoarea medie a SS în grupul nostru a fost 6,9 cm/s, corespunzând unor valori sub media raportată ca normală, ajustată pentru modul de măsurare. În ceea ce privește SL, valorile medii la T1 și T2 sunt similare, de 8,7 cm/s, scăzând discret, dar nesemnificativ statistic la 8 cm/s la T3.

Van der Hulst și colaboratorii au arătat valori medii normale la copii ale SL de 6,3 cm/s (între 5,1 și 7,9 cm/s), măsurate offline, corespunzând unor valori similare cu cele raportate atât pre-, cât și post-tratament în grupul nostru [323]. Agha și colegii raportează valori similare ale SS, dar modificate, ale SL înainte și după tratamentul cu antracicline, SS pre-tratament mediu fiind 9,6 cm/s, post-tratament 9 cm/s, iar SL pre-tratament scăzând de la 11 cm/s la 10 cm/s [319]. Kocabas și colaboratorii raportează valori ale SS între 9,9 cm/s și 10,5 cm/s la finalizarea ultimei doze de antracicline într-o populație heterogenă de neoplazii hematologice, comparat cu 11,8 cm/s pentru un lot martor, diferența față de acest lot martor fiind semnificativă statistic [324].

Populația în studiul nostru este semnificativ diferită, atât ca vârstă, cât și ca patologie (exclusiv LAL versus variate cancere) și, nu în ultimul, de antracicline. În studiul nostru se observă aceeași tendință la revenirea către valorile inițiale descrise de Lewis și colegii, pre-tratament, dar cu mențiunea că am observat o scădere neutilizând parametri de tip fracție de scurtare sau ejecție, ci parametri mult mai sensibili.

Scăderea raportată în studiul istoric raportat de Lewis și colaboratorii corespunde unor doze de antracicline care nu mai sunt utilizate în prezent, cu o medie de peste 300 mg/m2, și doar 12% având doze sub 200 mg/m2 [318]. O scădere mult mai mică este raportată de Agha și colegii la doze mai mici de antracicline, fără o mențiune a dinamicii la distanță [319]. Totuși, este de notat dinamica cu revenire la normal la majoritatea pacienților analizați, fiind de interes practic acea minoritate la care funcția cardiacă nu mai revine la valori pre-tratament.

Un studiu de rezonanță magnetică raportează că 18% din supraviețuitorii adulți ai cancerelor pediatrice (11/62) au avut fracție de ejecție a ventricului stâng sub 45% și 61% (38/62) o FEVS între 45-55%, ceea ce ridică mult suspiciunea că ceea ce se poate observa la mică distanță de tratament nu reflectă nicidecum realitatea pe termen lung [325]. O urmărire în dinamică ar putea servi la identificarea acelor copii care dezvoltă insuficiență cardiacă la vârsta de adult și, astfel, evaluarea rolului predictiv al dinamicii SS în predicția sa. Diferența între dinamica SS și SL poate sugera o mai mare sensibilitate a septului interventricular pentru disfuncție contractilă.

Mai interesante, însă, sunt rezultatele referitoare la evaluarea funcției ventriculare drepte. Aceasta a fost măsurată utilizând doi parametri, TAPSE, care cuantifică simultan atât funcția longitudinală, cât și cea globală, dar și SVD, care este un parametru al funcției longitudinale și contractilității. În grupul nostru, TAPSE scade de la o mediană de 21 mm la T1 spre o mediană de 18 mm la T2 și se menține la o mediană de 19 mm la T3, diferențele între T1 si T2, dar și T1 și T3 fiind semnificative.

Într-un studiu de referință pe 604 copii sănătoși, Koestenberger și colaboratorii au determinat că valorile normale ale TAPSE cresc de la circa 15 mm la 1 an către 25 mm la 18 ani, plasând valoarea mediană de 21 mm pentru grupul nostru în zona normală, dar medianele de 18 mm și 19 mm în zona borderline anormală pentru vârstă [326].

Tot grupul de la Graz a publicat date de referință pentru 840 copii normali, măsurând SVD. Astfel, valorile normale se situează între 11 cm/s pentru un an și 14 cm/s pentru 18 ani [327].

Valoarea SVD scade în grupul nostru de la o mediană de 14,4 cm/s la o mediană de 12 cm/s la T2 și rămâne la acest nivel la T3, diferențele între T1 și T2, respectiv T3 fiind semnificative statistic. Valorile măsurate în studiul nostru sunt semnificativ mai mari, datorită faptului că sunt măsurate online, pe când în studiul amintit ele sunt măsurate offline, rezultând în diferențe de până la 2 cm/s. Corectând pentru aceste diferențe, putem spune că valorile pre-tratament se includ în intervalul mediu normal pentru vârstă, pe când cele la T2 și T3 se regăsesc sub acest interval.

Datele disponibile în literatură privind disfuncția sistolică de ventricul drept secundară tratamentului cu antracicline vin din studii ce utilizează protocoale de chimioterapie și urmărire diferite, ajung la concluzii diferite, și, deci, nu există un consens. Agha și colaboratorii descriu, într-un grup de 30 de copii, cu diagnostice variate (12 limfoame Non-Hodgkin, 8 LAM, 7 LAL, 3 boli Hodgkin) și o vârstă medie de 9 ani, apariția unei disfuncții diastolice la sfârșitul inducției, o scădere ușoară a TAPSE de la 24 mm la 23 mm, o menținere a SVD în jurul valorii de 16 cm/s, dar o creștere paradoxală a indexului de performanță globală miocardică tei [319].

Baysal și colegii nu au găsit diferențe în funcția diastolică VD, ci doar în indexul tei la 20 de copii cu malignități diverse, la cel puțin 6 luni de la finalizarea tratamentului. Ei raportează un grup de 20 de copii, primind o doză medie de antracicline de 190 mg/m2, dar nu raportează valorile SVD, deși descriu măsurarea acestora în protocolul de studiu [328].

Kocabas și colaboratorii raportează valori SVD scăzute după tratamentul cu antracicline la un grup relativ omogen de copii cu LAL, dar care au primit doze mari de peste 300 mg/m2 de antracicline, și fără o comparație pre- și post-tratament. În plus, notează ca particularitate tiparuri diferite de afectare a ventricului stâng și drept. Astfel, ei compară un grup de 31 martori cu trei grupuri de pacienți tratați cu doze mici, medii și mari de antracicline. SVD în grupul martor este de 16,7 cm/s, după ultima administrare de antracicline la grupul cu doze mici este 15,7 cm/s, iar la grupurile medii și mari 15,1 cm/s, respectiv 15 cm/s, valori mai mari decât cele măsurate în studiul nostru [324].

Ganame a găsit valori TAPSE similare la un grup tratat și un grup control la o mediană de urmărire de 5 ani. Aceștia compară un grup martor de 32 de copii cu un grup tratat cu antracicline, doză mediană de 240 mg/m2. Ei raportează o valoare TAPSE de 20,6 mm pentru lotul martor și 20,6 pentru lotul tratat. În ceea ce privește velocitățile miocardice, raportează diferențiat pe segmentele bazal, mijlociu și apical al ventriculului drept, fără a descrie diferențe semnificative statistic [206].

Un alt studiu cu 19 copii, care au primit doze mai mari decât în protocolul nostru, a arătat valori mai mici ale parametrilor de deformare VD, dar nu velocitățile maxime ale inelului tricuspidian [329].

În studiul nostru, atât TAPSE, cât și SVD scad semnificativ după inițierea tratamentului, dar se mențin la valori scăzute la majoritatea pacienților la un an, chiar prezentând un trend pentru continuarea scăderii.

Din studii ample în populațiile de adulți știm ca funcția VD are potențialul de a fi un predictor precoce al insuficienței cardiace, într-o multitudine de patologii [330, 331]. În plus, știm din studii pe loturi de pacienți ce suferă ischemie și toxicitate tisulară legată de bypass-ul cardiopulmonar că ventriculul drept este sensibil la injurie și menține disfunția la distanță de factorul precipitant [332]. Astfel, tiparul diferit al afectării celor doi ventriculi, cu revenire la normal al funcției VS și menținerea disfunției VD reflectă particularitățile fiziopatologice observate și în alte patologii. Ventriculul stâng are capacitatea de a se adapta și de a-și reveni după injuria tisulară, dar se remodelează cu dificultate după afectare de tip hemodinamic, pe când ventriculul drept se remodelează favorabil în multiple scenarii hemodinamice, dar este sensibil la injuria tisulară [333]. Aceste diferențe pot să se datoreze diferențelor de metabolism intracelular, cu atât mai important având în vedere posibila etiologie mitocondrială a cardiotoxicității [334]. Totuși, având în vedere că mecanismele injuriei tisulare miocardice, atât secundară bypass-ului cardiopulmonar, cât și secundară tratamentului oncologic sunt incomplet elucidate, similaritățile sunt pur speculative.

Aceste aspecte fac evaluarea ventricului drept o alternativă foarte atractivă pentru monitorizarea cardiotoxicității, modificările apărând precoce. Este totuși îngrijorător că o mare parte din pacienți păstrează parametri de contractilitate scăzuți la un an, fiind totuși nevoie de continuarea urmăririi, pentru a se determina dacă disfuncția se menține.

Un studiu din Norvegia a arătat recent că o treime din supraviețuitorii adulți ai LAL pediatrice prezintă disfuncție de VD, aceasta fiind de trei ori mai frecventă la cei cu disfunție de VS. Astfel, sunt examinați 246 de supraviețuitori la o urmărire medie de 21 de ani, dintre ei 84% fiind expuși la antracicline sau radioterapie. Față de grupul control, toți parametri de funcție VD au fost mai mici. Dintre aceștia amintim TAPSE, 22 mm față de 25 mm, și SVD, 12 cm/s versus 13 cm/s. De menționat că la toți pacienții expuși la tratament cardiotoxic s-au regăsit valori mai mici ale parametrilor de funcție VD decât la martori, dar nu și la cei 16% neexpuși. La circa 30% din pacienți s-au găsit semne de disfuncție sistolică de ventricul drept, iar între cei cu disfuncție de VS la peste 90% [335].

Un studiu amplu utilizând rezonanța magnetică a raportat un grup de 62 de supraviețutori ai neoplaziilor pediatrice, tratați cu antracicline. Dintre aceștia 53% au funcție VD subnormală și 27% funcție VD anormală, fără a se regăsi corelație cu doza de antracicline sau semne de fibroză la examinarea cu gadolinium [325].

Studiul nostru arată că disfuncția apare precoce după tratament și nu este corelată cu dozele, deci, o soluție de scădere suplimentară a acestora nu ar fi fezabilă. Ceea ce nu se cunoaște, însă, este în ce măsură disfuncția de VD are impact clinic, adaptarea prin remodelare VD fiind în general superioară VS, în ciuda sensibilității mai mari la injurie. Un studiu de urmărire cu endpointuri bazate pe simptomatologie este necesar.

Diferențele în tiparul apariției și remisiei disfuncției VS și VD pot sugera roluri diferite în urmărirea acestor pacienți, încurajând o evaluare ecocardiografică completă și neaxată pe funcția sistolică a VS, cum recomandă ghidurile actuale [315]. Luând în considerare efectele adverse relativ puține ale medicației cardioprotective, potențialul de a identifica pacienții la risc pentru disfuncție de ventricul stâng și începerea tratamentului utilizând afectarea precoce a ventriculului drept ar putea fi o ipoteză atractivă. În plus, nu este cunoscut efectul acestei medicații pe gradul de disfuncție VD.

În grupul nostru am identificat modificări ale parametrilor de funcție diastolică, cu scăderea TDE și a raportului E/A după inițierea tratamentului, sugerând apariția unei disfuncții în umplerea VS. Totuși, am observat modificări paradoxale, cum ar fi scăderea raportului E/E’, fapt potențial explicat prin modificările în debitul cardiac, de frecvența cardiacă și parametrii de umplere legați de starea generală a pacientului (încărcare volemică, diaree, vărsături etc), dar și din faptul că măsurarea acestuia la subiecții fără afectare cardiacă constituită nu este standardizată.

Există limitări în evaluarea funcției diastolice în lipsa unei boli cardiace constituite și la fracție de ejecție păstrată, existând o multitudine de parametri, cu utilizări multiple și numeroase surse de eroare, de la erori legate de tahicardie, frecventă la copii, cu fuziune E/A, la variabilitatea inerentă a raportului E/E’ în lipsa afectării cardiace. O explicație posibilă pentru scăderea paradoxală a raportului E/E’ poate fi diferența majoră în gradul de hidratare. Astfel, înainte și în timpul tratamentului, la T1 și T2, pacienții sunt perfuzați intens, pe când la momentul T3 aceștia vin de la domiciliu. În plus, evaluarea ecocardiografică nu a fost efectuată ținând cont de distanța față de ultima cură de hidratare intravenoasă sau față de episoadele de diaree sau vărsături. Deși parametrii de umplere sunt cunoscuți a influența măsurătorile funcției diastolice, este dificil, chiar imposibil să se ajusteze protocolul pentru a ține cont de aceste condiții. Speculăm că acestea sunt motivele care explică variabilitatea majoră a rezultatelor obținute în studii de parametri diastolici la pacienții oncologici.

Clasificarea actuală a disfunției diastolice nu este validată la copii și cu atât mai puțin parametri măsurați uzual la adult [336]. Timpul de umplere izovolumetrică, unul din parametri relativ independenți de variabilități hemodinamice a fost fără modificări. Totuși, exercițiul de evaluare a disfuncției diastolice servește la o mai bună înțelegere a limitărilor în vederea implementării în studii viitoare.

6.5. Compararea celor două metode de evaluare a cardiotoxicității, dozarea biomarkerilor cardiaci și respectiv ecocardiografia

În studiul nostru am regăsit corelații semnificative statistic între ultima valoare a TnI și ultimele măsurători ale SS și SL.

Există puține date pe loturi de copii care să arate o corelație între funcția cardiacă determinată prin ecocardiografie și creșteri ale valorilor biomarkerilor. Un studiu realizat în Turcia, pe un lot de 276 copii cu LAL, urmărit pe o perioadă de 7 ani, a concluzionat că disfuncția diastolică apare mai precoce comparativ cu cea sistolică, respectiv cu creșterea biomarkerilor cardiaci, dar și că modificarea valorilor TnI se asociază cu apariția insuficienței miocardice congestive [337].

Cardinale și colaboratorii au arătat într-un studiu de referință că în cancerul de sân tratat cu doze mari de chimioterapice există o corelație clară între creșterea troponinelor cardiace după tratament și scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng [338].

Într-un studiu care utilizează kituri de înaltă sensibilitate pentru troponinele cardiace s-a observat că adăugarea valorii TnI la măsurarea deformării longitudinale globale duce la creșterea valorii predictive, dar în cadrul modelului parametrul ecografic rămâne singurul predictor independent [339].

În teorie, putem specula că mecanismele intrinseci ale cardiotoxicității se traduc printr-o probabilă corelație între parametrii funcționali pentru funcția cardiacă și eliberarea de biomarkeri. Totuși, există puține dovezi care să susțină valoarea unor măsurători față de celelalte. Studiul meu a arătat o corelație între troponina cardiacă și funcția contractilă miocardică, sprijinind rolul ambelor evaluări. Nu s-au regăsit, însă, corelații între tiparele de dinamică ale parametrilor măsurați. Faptul că s-au evidențiat legături între valorile troponinelor și funcția cardiacă diastolică ar putea sugera interdependența între contractilitate și relaxare.

În prezent, ghidurile europene recomandă doi biomarkeri pentru monitorizarea cardiotoxicității, și anume troponina cardiacă și peptidul natriuretic atrial tip B, dar avertizează privind neclaritatea semnificației unei creșteri mici a valorilor [315]. Motivul stă în originea acestor biomarkeri, clasic utilizați în urmărirea bolii ischemice manifeste prin necroză și a insuficienței cardiace cu congestie, ambele sindroame clinic manifeste, departe de conceptul de afectare precoce. Progrese în acuratețea kiturilor, inclusiv troponina high-sensitive, au îmbunătățit acest aspect, dar rămâne dezavantajul că variațiile observate în injuriile minore, cum este cardiotoxicitatea precoce, sunt uneori greu de deosebit de variațiile așteptate ale metodei. Astfel, decizia de a modifica tratamentul sau a introduce tratament cardioprotectiv necesită o creștere constantă și semnificativă a unuia din biomarkeri, motiv pentru care se poate depăși momentul optim.

Imagistica, pe de altă parte, este reprezentată în ghiduri prin trei modalități: ecocardiografia, rezonanța magnetică și scintigrafia. În mod interesant, recomandările de monitorizare a cardiotoxicității sunt prima mențiune a măsurării de rutină a deformării cardiace și a fracției de ejecție tridimensionale, subliniind necesitatea unor măsurători precise, sensibile la disfuncția subclinică [315]. Evident, există și limitări legate de calitatea imaginii, expertiza locală în tehnici avansate, variabilitatea inter- și intra- observator.

6.6. Limitările studiului

a) Pentru această teză s-au luat în considerare toate noile cazuri de LAL din Clinica de Pediatrie a Institutului Clinic Fundeni. Pe parcursul includerii în studiu (februarie 2015-noiembrie 2016), au fost diagnosticați 70 copii. Dintre aceștia, în urma aplicării criteriilor de înrolare, discontinuare și respectiv excludere, au finalizat protocolul de studiu 48 pacienți. Numărul nu este mare, însă este reprezentativ pentru cazuistica clinicii.

b) Pe lista inițială a biomarkerilor cardiaci luați în considerare pentru acest studiu s-a aflat și BNP, însă la o lună de la începerea înrolării laboratorul Institutului nu a mai avut kiturile necesare pentru acest test. De aceea, în vederea menținerii omogenității evaluării pacienților, am decis eliminarea recoltării probelor pentru BNP.

c) Evaluarea biomarkerului H-FABP s-a demarat prin achiziționarea din fonduri personale a unui kit ELISA din Statele Unite ale Americii. În urma testării primelor probe, am observat rezultate neconcludente, motiv pentru care am hotărât oprirea determinăriilor acestui marker cardiac.

d) Cele trei vizite de ecocardiografie au fost realizate cu ajutorul a doi cardiologi pediatri (Dr. Ghiorghiu Ioana și Dr. Oprescu Alina). Pentru a analiza posibila variabilitate intra- și inter-examinator, am selectat câte 10 ecografii de la fiecare, care au fost reevaluate de cei doi cardiologi. Nu au existat diferențe semnificative (media fiind sub 10%), iar coeficientul de corelație intraclass a fost peste 0,85 pentru toate măsurătorile.

e) Pacienții din acest studiu au deficit imun sever, motiv pentru care s-a încercat limitarea duratei evaluării ecocardiografice. De aceea, măsurarea FEVS s-a efectuat prin metoda Teichholz, care este mai rapidă decât tehnica Simpson Biplane, însă mai puțin precisă.

f) În protocolul inițial de evaluare ecocardiografică s-a aflat și tehnica de speckle tracking, considerată de specialiști a fi extrem de utilă în obiectivarea afectării subclinice la nivel cardiac. Pe parcursul studiului, s-a observat că această metodă nu poate fi folosită pe acest lot, deoarece majoritatea pacienților pediatrici cu LAL aparțin grupei de vârstă 1-5 ani și nu pot face manevra de apnee voluntară, necesară pentru speckle tracking.

g) Din punct de vedere al analizei statistice, se pot menționa ca limitări, inferența datelor pentru lotul prezentat, afectată de numărul redus de pacienți și, de asemenea, utilizarea testelor non-parametrice pentru datele continue fără distribuție normală.

Concluzii

Caracteristicile clinice și biologice ale copiilor diagnosticați cu leucemie acută limfoblastică, internați în Institutul Clinic Fundeni și incluși în studiu se suprapun datelor din literatura de specialitate [273-300].

Toți copiii au fost tratați uniform, potrivit protocolului internațional BFM-ALL IC 2002, la care s-a adăugat monitorizarea bolii minime reziduale în zilele 15, 33 și 78 prin tehnici de citometrie în flux sau biologie moleculară.

Dozele de antracicline precizate în protocol și primite de pacienții înrolați în studiu au fost la 7 copii sub 200 mg/m2, la 25 copii între 200 și 240 mg/m2, respectiv la 16 pacienți între 240 și 300 mg/m2.

Semnele clinice de afectare cardiacă au lipsit, cu o excepție: toxicitate acută în timpul perfuziei continue cu doxorubicină din cadrul uneia dintre cure, manifestată prin bradicardie, la un pacient cu afectare a sistemului nervos central la debut, cariotip complex, răspuns nefavorabil la prednison, boală minimă reziduală pozitivă în ziua 15, încadrat la grupa de risc înalt.

Studiul ecografic repetat în cursul terapiei cu antracicline a validat ca parametri de toxicitate: IVT, TAPSE, E/A, TDE, precum și cei rezultați din analiza Tissue Doppler Imaging, tehnică aplicată pentru prima dată în țara noastră într-un studiu pediatric (respectiv velocitățile sistolice de la nivelul peretelui septal al ventriculului stâng și de la nivelul peretelui ventriculului drept).

Parametrii care evaluează funcția ventriculului stâng, atât sistolică (SS măsurată prin Tissue Doppler Imaging, IVT LVOT), cât și diastolică (E, E/A, TDE), au scăzut pe parcursul administrărilor de antracicline, dar au revenit la valorile inițiale la oprirea terapiei.

Parametrii utilizați la evaluarea funcției ventriculului drept (TAPSE și SVD) apar a avea valoare pentru studiul toxicității la antracicline. TAPSE a scăzut semnificativ după inițierea tratamentului și s-a menținut la valori subnormale la un an de la diagnostic, fiind într-un trend general descendent. Pe parcursul terapiei, SVD, specific pentru aprecierea funcției VD prin analiza Tissue Doppler Imaging, a scăzut la momentul T2 și a rămas scăzut la T3. Sunt necesare, însă, evaluări pe o perioadă de timp mai îndelungată deoarece studiile din literatură arată că modificările pe termen scurt nu reflectă afectarea pe termen lung.

Dintre markerii biologici studiați, proteina de legare a acizilor grași specifică inimii, H-FABP, nu a dovedit modificări semnificative la analiza intermediară, renunțându-se la monitorizarea valorilor acestui parametru biochimic atât din acest motiv, cât și din rațiuni logistice.

Referitor la troponina cardiaca de tip I, nu s-au observat diferențe semnificative statistic după prima doză de antraciclină. De asemenea, între valorile dinaintea și imediat după ultima administrare de doxorubicină nu s-au găsit modificări semnificative statistic, deși a existat o creștere a valorilor biomarkerului la 41,66% dintre pacienți. Au existat, însă, diferențe relevante între valorile dinaintea primei, respectiv după ultima doză de antraciclină, în sensul creșterii nivelului troponinei I la 39,6% dintre pacienți. La un an de la diagnostic, tendința a fost de scădere la majoritatea copiilor (43,76%), valori mai mari față de nivelul de la debut observându-se la 47,92% dintre aceștia. S-au obținut corelații cu grupele de risc, precum și cu dozele cumulative de antracicline. Rolul markerilor biochimici apare, însă, inferior datelor ecocardiografice atât în studiul personal, cât și în literatura de specialitate recentă [315,337-339].

Ca limitări ale studiului, se pot menționa: numărul relativ redus al subiecților incluși în studiu, ceea ce scade valoarea semnificației statistice; excluderea unor biomarkeri din motive financiare (exemple: BNP, troponina cardiacă high-sensitivity); obținerea unor metode de studiu ecografic mai puțin performante (metoda Teicholz), adaptate populației pediatrice, fiind cu o durată scurtă de examinare și fără necesitatea evaluării în apnee; interpretarea datelor ecografice de către doi examinatori, deși s-au luat măsuri de reducere a variabilității rezultatelor; din motive logistice și financiare, studiul nu a fost completat cu IRM cardiac.

Sunt necesare studii efectuate pe un număr mai mare de pacienți pediatrici cu această patologie, cu scopul de a monitoriza efectele adverse la nivel cardiac ale antraciclinelor, precum și pentru diagnosticarea cardiotoxicității tardive, care apare la supraviețuitorii de cancer și care nu face obiectul studiului de față. De asemenea, ar fi utilă evaluarea unui spectru mai amplu de biomarkeri cardiaci, în vederea determinării aceluia sau acelora cu rolul cel mai precis în diagnosticul precoce al afectării cardiace.

Având în considerare faptul că în România nu există în prezent protocoale de diagnosticare și de urmărire a cardiotoxicității la copiii cu leucemie acută limfoblastică, recomand ca algoritmul de urmărire să conțină în mod obligatoriu o evaluare pre-tratament prin ecografie cardiacă convențională și Tissue Doppler Imaging, dar și o dozare de biomarkeri disponibili în centrul sanitar respectiv. Apoi, pe parcursul tratamentului, propun să se reevalueze pacientul ecocardiografic într-o manieră seriată, cu repetarea biomarkerilor, în cazul existenței suspiciunii de cardiotoxicitate.

Bibliografie

Imbach P., Kuhne T., Arceci R. J., „Pediatric Oncology, a comprehensive guide”. Springer, 2011

Lanzkowsky P., „Manual of Pediatric Hematology and Oncology”. Elsevier, 2011

Pui C. H., „Childhood Leukemias”. Cambridge University Press, 2006

Virchow R., „Gesammelte abhandlungen zur wissenscharft lichenmedizin”. Ed. R. Virchow, 190-211, 1856

Friedreich N., „Ein neuer fall von leukamie”. Virchow’s Arch Pathol Anat, 12:37-38, 1857

Neumann E., „Ueber myelohene leukamie”. Berl Klin Wochenscher, 15:69-72, 1878

Ehrlich P., „Farbenanalytische untersuchungen zur histologie und klinick des blutes”. Berlin: Hirschwald, 1891

Ward G., „The infective theory of acute leukemia”. Br J Child Dis, 14:10-20, 1917

Reschad H., Schilling-Torgau V., „Ueber eine neue leukamie durch echte uebergangsformen und uhre bedeutung fur dies selbst andigkeit dieser zellen”. Munch Med Wochenschr, 60:1981-4, 1913

Bennett J. M., Catovsky D. et al, „Proposals for the classification of the acute leukemias. French-American-British (FAB) co-operative group”. Br J Haematol, 33(4):451-8, 1976

Silverman L. B., Stevenson K. E. et al, „Long-term results of Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium protocols for children with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia (1985-2000)”. Leukemia, 24(2):320-34, 2010

Pinkel D., „Five-year follow-up of „total therapy” of childhood lymphocytic leukemia”. JAMA, 216:648-52, 1971

Pulte D., Gondos A., Brenner H., „Improvement in survival in younger patients with acute lymphoblastic leukemia for the 1980s to the early 21st centrury”. Blood, 113:1408-11, 2009

Estey E. H., Faderl S. H., Kantarjian H. M., „Hematologic Malignancies: Acute Leukemias”. Springer, 2008

Linabery A. M., Ross J. A., „Trends in childhood cancer incidence in the US (1992-2004)”. Cancer, 112(2):416-32, 2008

Reaman G. H., Smith F. O., „Childhood Leukemia, a practical handbook”. Springer, 2011

Coliță A., Coliță A., „Leucemia acută limfoblastică la copil”. Ed. Universitară Carol Davila, 2014

Ries L., Harkins D et al, „SEER. Cancer Statistics Review, 1975–2003.” Bethesda, MD, National Cancer Institute, 2006

Ross J. A., Spector L. G., Davies S. M., „Biological basis of cancer and blood disorders. Etiology of childhood cancer: Recent reports”. Pediatr Blood Cancer, 45:239-41, 2005

Ross J. A., Davies S. M et al, „Epidemiology of childhood leukemia, with a focus on infants”. Epidemiology Rev, 16:243-72, 1994

Pizzo P. A., Poplack D. G., „Principles & Practice of Pediatric Oncology”. Lippincott Williams & Wilkins, 2006

Cullinane C. J., Burdull S. A. et al, „Molecular biology and Pathology of Paediatric Cancer”. Oxford University Press, 2003

Greaves M. F., „Aetiology of acute leukemia”. Lancet, 349:344–9, 1997

Orkin S. H., Fisher D. E. et al, „Oncology of Infancy and Childhood”. Elsevier, 2009

Gatta G., Rossi S. et al, „Survival And Cure Trends For European Children, Adolescents And Young Adults Diagnosed With Acute Lymphoblastic Leukemia From 1982 To 2002”. Haematologica, 98: 744-752, 2013

Heath C. W., Moloney W. C., „Familial leukemia: five cases of acute leukemia in three generations”. N Engl J Med, 272:882-7, 1965

Ye Z., Song H., „Glutathione s-trasnferase polymorphisms (GSTM1, GSTP1 and GSTT1) and the risk of acute leukaemia: a systematic review and meta-analysis”. Eur J Cancer, 41(7):980-89, 2005

Greaves M. F., „Childhood leukaemia”. BMJ, 324:283-7, 2002

Kinlen L., „Evidence for an infective cause of childhood leukaemia: comparison of a Scottish new town with nuclear reprocessing sites in Britain”. Lancet, 2(8624):1323-7, 1988

Greaves M. F., Alexander F. E., „Review: An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood?”. Leukemia, 7(3):349-60, 1993

Smith M. A., Simon R. et al, „Evidence that childhood acute lymphoblastic leukemia is associated with an infectious agent linked to hygiene conditions”. Cancer Causes Control, 9:285-98, 1998

Boice J. D., „Review Cancer following irradiation in childhood and adolescence”. Med Pediatr Oncol Suppl, 1:29-34, 1996

Linet M. S., Cartwright R., „The leukemias. In: Schottenfeld D., Fraumeni J. (eds) Cancer epidemiology and prevention”. Oxford University Press, 1996

Meinert R., Kaletsch U. et al, „Associations between childhood cancer and ionizing radiation: results of a population-base case-control study in Germany”. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 8(9):793-9, 1999

Soderberg K. C., Naumburg E. et al, „Childhood leukemia and magnetic fields in infant incubators”. Epidemiology, 13:45-9, 2002

Freedman D. M., Stewart P. et al, „Household solvent exposures and childhood acute lymphoblastic leukemia”. Am J Public Health, 91(4):564-7, 2001

Buckley J. D., Robinson L. L. et al, „Occupational exposures of parents of children with acute nonlymphocytic leukemia: a report from the Children’s Cancer Study Group”. Cancer Res, 49:4030-7, 1989

Shaw G., Lavey R. et al, „Association of childhood leukemia with maternal age, birth order, and paternal occupation. A case-control study”. Am J Epidemiol, 119:788-95, 1984

Reynolds P., Von Behren J. et al, „Childhood cancer incidence rates and hazardous air pollutants in California: am exploratory analysis”. Environ Health Perpect, 111(4):663-8, 2003

Reynolds P., Von Behren J. et al, „Traffic patterns and childhood cancer incidence rates in California, United States”. Cancer Causes Control, 13:665-73, 2002

Wen W., Shu X. O. et al, „Parental medication use and risk of childhood acute lymphoblastic leukemia”. Cancer, 95(8):1786-94, 2002

Uckun F. M., Gaynon P. S. et al, „Clinical features and treatment outcome of childhood T-lineage acute lymphoblastic leukemia according to the apparent maturational stage of T-lineage leukemic blasts: a Children’s Cancer Group study”. J Clin Oncol, 15:2214-21, 1997

Jonsson O. G., Sartain P. et al, „Bone pain as an initial symptom of childhood acute lymphoblastic leukemia: association with almost normal hematologic indexes”. J Pediatr, 117:233-7, 1990

Jones O. Y., Spencer C. H., „A multicentre case control study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from juvenile rheumatoid arthritis”. Pediatrics, 117:840-4, 2006

Kushner D. C., Weinstein H. J., Kirkpatrick J. A., „The radiologic diagnosis of leukemia and lymphoma in children”. Semin Roentgenol, 15:316-34, 1980

Kataoka A., Shimizu K. et al, „Epidural spinal cord compression as an initial symptom in childhood acute lymphoblastic leukemia: rapid decompression by local irradiation and systemic chemotherapy”. Pediatr Hematol Oncol, 12:179-84, 1995

Schachat A. P., Markowitz J. A. et al, „Ophtalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophtalmol, 107:697-700, 1989

Arceci R. J., Hann I. M., Smith O. P., „Pediatric Hematology”. Blackwell Publishing, 2006

Foa R., Vitale A., „Acute lymphoblastic leukemia”. Hematology in progress, 2013

Mason D., Andre P. et al, „Leucocyte typing VII”. Oxford University Press, 2002

Chan K. W., Raney R. B. et al, „Pediatric Oncology”. Springer, 2005

Cline M. J., „Themolecular basis of leukemia”. N Engl J Med, 330:328–36, 1994

Rubnitz J. E., Look A.T., „Molecular genetics of childhood leukaemias”. J Pediatr Hematol Oncol, 20:1–7, 1998

Van Dongen J. J., Seriu T. et al, „Prognostic value of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia in childhood”. Lancet, 352(9142):1731–38, 1998

http://ascopubs.org/doi/suppl/10.1200/jco.2013.48.6522/suppl_file/Protocol_JCO.2013.48.6522.pdf

http://www.bialaczka.org/wp-content/uploads/2016/10/ALLIC_BFM_2009.pdf

Loh M. L., Mullighan C. G., „Advances in the Genetics of High-Risk Childhood B-Progenitor Acute Lymphoblastic Leukemia and Juvenile Myelomonocytic Leukemia: Implications for Therapy”. Clin Cancer Res, 18(10):2754-2767, 2012

Brown P., Reaman G. H. et al, „Promising Targeted Agents, in Childhood Leukemia”. Springer, 2011

Pui C. H., „Acute lymphoblastic leukemia”. Pediatr Clin North Am, 44:831–46, 1997

Hargrave D. R., Hann I. I. et al, „Progressive reduction in treatment-related deaths in Medical Research Council childhood lymphoblastic leukaemia trials from 1980 to 1997 (UKALLVIII, X and XI)”. Br J Haematol, 112:293–9, 2001

Lichtman M., Rowe J., „Hyperleukocytic leukemias: rheological, clinical and therapeutic considerations”. Blood, 60:279–83, 1982

Davidson M. B., Thakkar S. et al, „Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome”. Am J Med, 116:546-54, 2004

Kevin M. Garrett K. M., Hoffe F. A. et al, „Interventional radiology techniques for the diagnosis of lymphoma or leukemia”. Pediatr Radiol, 32:653–62, 2002

Mall V., Thomas K. B. et al, „Effect of glucocorticoids, E. coli- and Erwinia l-asparaginase on hemostatic proteins in children with acute lymphoblastic leukemia”. Klin Padiatr, 211:205-10, 1999

Rask C., Albertioni F. et al, „Oral mucositis in children with acute lymphoblastic leukemia after high-dose methotrexate treatment without delayed elimination of methotrexate: relation to pharmacokinetic parameters of methotrexate”. Pediatr Hematol Oncol, 13:359–67, 1996

Ribeiro I. L. A., Valença A. M. G. et al, „Treatment of severe oral mucositis in a pediatric patient undergoing chemotherapy”. Rev Gauch Odontol, 63(4):467-71, 2015

Shamberger R. C. , Weinstein H. J. et al, „The medical and surgical management of typhlitis in children with acute nonlymphocytic (myelogenous) leukemia”. Cancer, 57:603-9, 1986

Rubnitz J. E., Lensing S. et al, „Death during induction therapy and first remission of acute leukemia in childhood: the St. Jude experience”. Cancer, 101:1677-84, 2004

Pizzo P. A., „Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia”. N Engl J Med, 328:1323-32, 1993

Hurwitz C. A., Silverman L. B. et al, „Substituting dexamethasone for prednisone complicates remission induction in children with acute lymphoblastic leukemia”. Cancer, 88:1964-9, 2000

Legha S. S., „Vincristine neurotoxicity. Pathophysiology and management”. Med Toxicol, 1:421-7, 1986

Kingma A., Dommelen R. I. et al, „Slight cognitive impairment and magnetic resonance imaging abnormalities but normal school levels in children treated for acute lymphoblastic leukemia with chemotherapy only”. J Pediatr, 139:413–20, 2001

Krutisch G., Valentin A., „Comatose state due to severe hyponatremia in a patient with the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion”. Intensive Care Med, 27:944, 2001

Haycock G. B., „The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone”. Pediatr Nephrol, 9:375–81, 1995

Pui C. H., Burghen G. A. et al, „Risk factors for hyperglycemia in children with leukemia receiving L-asparaginase and prednisone”. J Pediatr, 99:46–50, 1981

Weber B. L., Tanyer G. et al, „Transient acute hepatotoxicity of high-dose methotrexate therapy during childhood”. N Cl Monogr, 5:207–12, 1987

Garrington T., Bensard D. et al, „Successful management with octreotide of a child with Lasparaginase induced hemorrhagic pancreatitis”. Med Pediatr Oncol, 30:106–9, 1998

Lipshultz S. E., Lipsitz S. R. et al, „Female sex and drug dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer”. N Engl J Med, 332:1738-43, 1995

Mahoney D. H., Shuster J. J. et al, „Acute neurotoxicity in children with B-precursor acute lymphoid leukemia: an association with intermediate-dose intravenous methotrexate and intrathecal triple therapy-a Pediatric Oncology Group study”. J Clin Oncol, 16(5):1712-22, 1998

Poplack D. G., Brouwers P., „Adverse sequelae of central nervous system therapy”. Clin Oncol, 4:263, 1985;

Chow E. J., Friedman D. L. et al, „Decreased adult height in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: a report from the Childhood Cancer Survivor Study”. J Pediatr, 150(4):370–375, 2007

Schriock E. A., Schell M. J. et al, „Abnormal growth patterns and adult short stature in 115 long-term survivors of childhood leukemia”. J Clin Oncol, 9:400-5, 1991

Didi M., Didcock E. et al, „High incidence of obesity in young adults after treatment of acute lymphoblastic leukemia in childhood”. J Pediatr, 127:63-7, 1995

Green D. M., Sklar C. A. et al, „Ovarian failure and reproductive outcomes after childhood cancer treatment: results from the Childhood Cancer Survivor Study”. J Clin Oncol, 27(14):2374–81, 2009

Pizzo P. A., Poplack D. G., „Principles and practice of pediatric oncology”. Lippincott Williams & Wilkins, 2006

Hamre M. R., Robison L. L. et al, „Effects of radiation on ovarian function in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Cancer Study Group”. J Clin Oncol, 5:1759–65, 1987

Byrne J., Fears T. R. et al, „Early menopause in long-term survivors of cancer during adolescence”. Am J Obstet Gynecol, 166:788–93, 1992

Neglia J. P., Meadows A. T. et al, „Second neoplasms after acute lymphoblastic leukemia in childhood”. N Engl J Med, 325:1330–6, 1991

Loning L., Zimmermann M. et al, „Secondary neoplasms subsequent to Berlin-Frankfurt-Munster therapy of acute lymphoblastic leukemia in childhood: significantly lower risk without cranial radiotherapy”. Blood, 95:2770-5, 2000

Vejpongsa P., Yeh E. T. H., „Prevention of anthracycline-induced cardiotoxicity”. Journal of the American College of Cardiology, 2014:938-45, 2014

Reulen R. C., Winter D.L. et al, „Long-term cause-specific mortality among survivors of childhood cancer”. JAMA, 304:172-9, 2010

Mulrooney D. A., Yeazel M. W. et al, „Cardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer: retrospective analysis of the Childhood Cancer Survivor study cohort”. BMJ, 339:b4606, 2009

Ewer M. S., Lippman S. M., „Type II chemotheray-related cardiac dysfunction: time to recognize a new entity”. J Clin Oncol, 23(13):2900-2, 2005

Mitry M. A., Edwards J. G., „Doxorubicin induced heart failure: Phenotype and molecular mechanisms”. IJC Heart&Vasculature, 10:17-24, 2015

Wang G. X., Wang Y. X. et al, „Effects of doxorubicinol on excitation-contraction coupling in guinea pig ventricular myocytes”. Eur J Pharmacol, 423:99-107, 2001

Ryu R. J., Eyal S. et al, „Pharmacocynetics of doxorubicin in pregnant women”. Cancer Chemoter Pharmacol, 73:789-97, 2014

Van der Pal H. J., Van Dalen E. C., „High risk of symptomatic cardiac events in childhood cancer survivors”. J Clin Oncol, 30(13):1429-37, 2012

Radu L. E., Beldiman A. et al, „The use of biomarkers in detecting subclinical cardiotoxicity in doxorubicin-based treatment for paediatric patients with acute lymphoblastic leukaemia”. Revista Română de Medicină de Laborator, 25(2): 157-64, 2017

Cardinale D., Colombo A. et al, „Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy”. Circulation, 131(12):1981-8, 2015

Pizzino F., Vizzari G. et al, „Multumodality Imaging in Cardiooncology”. Journal of Oncology, 2015(11):263950, 2015

Harake D., Franco V. I. et al, „Cardiotoxicity in childhood cancer survivors: strategies for prevention and management”. Future Cardiol, 8(4):647-70, 2012

Niederhuber J. E., Armitage J. O. et al, „Abeloff's Clinical Oncology, 5th Edition”. Elsevier, 2014

Gillespie H.S., McGann C. J., Wilson B. D., „Non-invasive diagnosis of chemotherapy related cardiotoxicity”. Curr Cardio Reviews, 7:234-244, 2011

Doroshow J. H. „Effect of anthracycline antibiotics on oxygen radical formation in rat heart”. Cancer Res, 43:460–72, 1983

Link G., Tirosh R. et al. „Role of iron in the potentiation of anthracycline cardiotoxicity: identification of heart cell mitochondria as a major site of iron-anthracycline interaction”. J Lab Clin Med, 127:272–8, 1996

Pimprapa V., Edward T. H., „Prevention of anthracycline-induced cardiotoxicity”. Jour of the Am College of Cardio, 64(9), 2014

Lipshultz S. E., Lipsitz S. R. et al, „Impact of hemochromatosis gene mutations on cardiac status in doxorubicin-treated survivors of childhood high-risk leukemia”. Cancer, 119:3555–62, 2013

Tewey K. M., Rowe T. C. et al, „Adriamycin-induced DNA damage mediated by mammalian DNA topoisomerase I”. Science, 226:466-8, 1984

Zhang S., Liu X. et al, „Identification of the molecular basis of doxorubicin induced cardiotoxicity”. Nat Med, 18:1639–42, 2012

Vejpongsa P., Massey M. R. et al, „Topoisomerase 2b expression in peripheral blood predicts susceptibility to anthracycline-induced cardiomyopathy (abstr)”. Circulation, 128:A11619, 2013

Wu C. C., Li T. K. et al, „Structural Basis of Type II Topoisomerase Inhibition by the Anticancer Drug Etoposide”. Science, 333(6041):459-62, 2011

Deng S., Kulle B. et al, „Dystrophin-deficiency increases the susceptibility to doxorubicin-induced cardiotoxicity”. Eur J Heart Fail, 9:986-94, 2007

Bowles N. E., Bowles K. R., Towbin J. A., „The final common pathway hypothesis and inherited cardiovascular disease: The role of cytoskeletal proteins in dilated cardiomyopathy”. Herz, 25:168-75, 2000

Gianni L, Herman E. H. et al, „Anthracycline cardiotoxicity: From Bench to bedside”. J Clin Oncol, 26(22):3777-84, 2008

Huang C., Zhang X. et al, „Juvenile exposure to anthracyclines impairs cardiac progenitor cell function and vascularization resulting in greater susceptibility to stress-induced myocardial injury in adult mice”. Circulation, 121:675–683, 2010

Lim C. C., Zuppinger C. et al, „Anthracyclines induce calpain-dependent titin proteolysis and necrosis in cardiomyocytes”. J Biol Chem, 279:8290–9, 2004

Liu X., Gu X. et al, „Neuregulin-1/erbB-activation improves cardiac function and survival in models of ischemic, dilated, and viral cardiomyopathy”. J Am Coll Cardiol, 48:1438–1447, 2006

Vejpongsa P., Yeh E.T., „Prevention of anthracycline-induced cardiotoxicity: challenges and opportunities”. J Am Coll Cardiol, 64(9):938-45, 2014

Lipshultz S. E., Lipsitz S. R. et al, „Chronic progressive cardiac dysfunction years after doxorubicin therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia”. J Clin Oncol, 23(12):2629–36, 2005

Blanco J. G., Sun C. L. et al, „Anthracycline-related cardiomyopathy after childhood cancer: role of polymorphisms in carbonyl reductase genes–a report from the Children's Oncology Group”. J Clin Oncol, 30(13):1415-21, 2012

Green D. M., Grigoriev Y.A. et al, „Congestive heart failure after treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group”. J Clin Oncol, 19(7):1926–34, 2001

Nysom K., Colan D. C., Lipshultz S. E., „Late cardiotoxicity following anthracycline therapy for childhood cancer”. Prog Pediatr Cardiol, 8:121–38, 1998

Rathe M., Carlsen N. L. T. et al, „Long-term cardiac follow-up of children treated with anthracyline doses of 300mg/m or less for acute lymphoblastic leukemia”. Pediatric Blood and Cancer, 54(3):444-8, 2010

Galderisi M., Marra F. et al, „Cancer therapy and cardiotoxicity: The need of serial Doppler echocardiography”. Cardiovascular Ultrasound, 5:4, 2007

Curigliano G., Mayer E. L. et al, „Cardiac toxicity from systemic cancer therapy: a comprehensive review”. Progress in Cardiovascular Diseases, 53(2);94-104, 2010

Fulbright J. M., „Review of Cardiotoxicity in Pediatric Cancer Patients: During and after Therapy”. Cardiol Res Pract, 2011: 942090, 2011

Christenson E. S., James T. et al, „Use of biomarkers for the assessment of chemotherapy-induced cardiac toxicity”. Clin Biochem, 48(0):223-35, 2014

Martins de Souza D., „Is the word „biomarker” being properly used by proteomics research in neuroscience?”. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 260:561-2, 2010

Branca F., Hanley A. B. et al, „Biomarkers in disease and health”. Brit J Nutr, 85(suppl 1):S55-S92, 2001

Morrow D. A., de Lemons J. A., „Benchmarks for the assessment of novel cardiovascular biomarkers”. Circulation, 115(8):949-52, 2007

Moazeni S., Cadeiras M. et al, „Anthracycline induced cardiotoxicity: biomarkers and „Omics” technology in the era of patient specific care”. Clin Trans Med, 6:17, 2017

Sheppard R. J., Berger J., Sebag I. A., „Cardiotoxicity of cancer therapeutics: current issues in screening, prevention and therapy”. Frontiers in Pharmacology, 4(19), 2013

Wallace K. B., Hausner E. et al, „Serum troponins as biomarkers of drug-induced cardiac toxicity”. Toxicol Pathol, 32(1):106-21, 2004

De Lemos J. A. „Increasingly sensitive assays for cardiac troponins: a review”. Jama, 309(21):2262-9, 2013

Herman E.H., Lipshultz S. E. et al, „Use of cardiac troponin T levels as an indicator of doxorubicin-induced cardiotoxicity”. Cancer Res, 58(2):195-7, 1998

Cardinale D, Sandri M. T. et al, „Myocardial injury revealed by plasma troponin I in breast cancer treated with high-dose chemotherapy”. Ann Oncol, 13(5):710-5, 2002

Drafts B. C., Twomley K. M. et al, „Low to moderate dose anthracycline-based chemotheraoy is associated with early non-invasive imagng evidence of subclinical cardiovascular disease”. JACC Cardiovasc Imaging, 6(8):877-85, 2013

Berridge B. R., Pettit S. et al, „A translational approach to detecting drug-induced cardiac injury with cardiac troponins: consensus and recommendations fron the Cardiac Troponins Biomarker Working Group of the Health and Environmental Sciences Institute”. Am Heart J, 158(1);21-9, 2009

Armenian S. H., Gelehrter S. W. et al, „Screening for cardiac dysfunction in anthracycline-exposed childhood cancer survivors”. Clin Cancer Res, 20(24):6314-23, 2014

Horacek J. M., Tichy M. et al, „Cardiac troponin I seems to be superior to cardiac troponin T in the early detection of cardiac injury associated with anthracycline treatment”. Onkologie, 31(10):559-560, 2008

Cardinale D, Sandri M. T. et al, „Left ventricular dysfunction predicted by early troponin I release after high-dose chemotherapy”. J Am Coll Cardiol, 36(2):517-22, 2000

Sawaya H., Sebag I. A. et al, „Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients”. Am J Cardiol, 107(9):1375-80, 2011

D’Alessandro R., Masarone D. et al, „Natruretic peptides: molecular biology, pathophysiology and clinical implications for the cardiologists”. Future Cardiol, 9(4):519-34, 2013

Tian S., Hirshfield K. M. et al, „Serum Biomarkers for the Detection of Cardiac Toxicity after Chemotherapy and Radiation Therapy in Breast Cancer Patients”. Front Oncol, 4:277, 2014

Suzuki T., Hayashi D. et al, „Elevated B-type natriuricpeptide levels after anthracycline administration”. Am Heart J, 136(2):362-3, 1998

Daugaard G., Lassen U. et al, „Natruric peptides in the monitoring of anthracycline induced reduction in left ventricular ejection fraction”. Eur J Heart Fail, 7(1):87-93, 2005

Lipshultz S. E., Miller T. L. et al, „Changes in cardiac biomarkers during doxorubicin treatment of pediatric patients with high-risk acute lymphoblastic leukemia: associations with long-term echocardiopraghic outcomes”. J Clin Oncol, 30(10):1042-9, 2012

Fox A. A., „Perioperative B-type Natriuretic Peptide/N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide: Next Steps to Clinical Practice”. Anesthesiology, 123:246-8, 2015

Feola M., Garrone O. et al, „Cardiotoxicity after anthracycline chemotherapy in breast carcinoma: efects on left ventricular ejection fraction, troponin I and brain natriuretic peptide”. Int J Cardiol, 148(2):194–198, 2011

Glatz J. F., van der Vusse G. J. el al, „Fatty acid-binding protein and the early detection of acute myocardial infarction”. Clin Chim Acta, 272(1):87–92, 1998

Azzazy H. M., Pelsers M. M., Christenson R. H., „Unbound free fatty acids and hearttype fatty acid-binding protein: diagnostic assays and clinical applications”. Clin Chem, 52(1):19–29, 2006

Matsuoka D., Sugiyama S. et al, „Molecular dynamics simulations of heart-type fatty acid-binding protein in apo and holo forms, and hydration structure analyses in the binding cavity”. J. Phys. Chem. B., 119 (1):114-27, 2015

ElGhandour A. H., Sorady M. E. et al, „Human heart-type fatty acid-binding protein as an early diagnostic marker of doxorubicin cardiac toxicity”. Hematology Reviews, 1:e6, 2009

Sayed-Ahmed M. M., Al-Shabanah O. A. et al, „Inhibition of gene expression of heart fatty acid binding protein and organic cation-carnitine transporter in doxorubicin cardiomyopathic rat model”. Eur J Pharmacol, 640:143-9, 2010

Onitilo A. A., Engel J. M. et al, „High-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) as a biomarker for trastuzumab-induced cardiotoxicity in HER2-positive early stage breast cancer: a pilot study”. Breast Cancer Res Treat, 134(1):291–8, 2012

Lipshultz S. E., Landy D. C. et al, „Cardiovascular status of childhood cancer survivors exposed and unexposed to cardiotoxic therapy”. J Clin Oncol, 30(10):1050–7, 2012

Horacek J. M., Tichy M. et al, „Glycogen phosphorylase BB could be a new circulating biomarker for detection of anthracycline cardiotoxicity”. Ann Oncol, 19(9):1656–7, 2008

Horacek J. M., Tichy M. et al, „Glycogen phosphorylase BB as a marker of cardiac toxicity during high-dose chemotherapy followed by hematopoietic cell transplantation”. Ann Oncol, 8(12):2041, 2007

Ky B., Putt M. et al, „Early increases in multiple biomarkers predict subsequent cardiotoxicity in patients with breast cancer treated with doxorubicin, taxanes, and trastuzumab”. J Am Coll Cardiol, 63(8):809–16, 2014

Putt M., Hahn V. S. et al, „Longitudinal changes in multiple biomarkers are associated with cardiotoxicity in breast cancer patients treated with doxorubicin, taxanes, and trastuzumab”. Clin Chem, 61(9):1164–72, 2015

Erkus B., Demirtas S. et al, „Early prediction of anthracycline induced cardiotoxicity”. Acta Paediatr, 96(4):506–9, 2007

Lok D. J., Van Der Meer P. et al, „Prognostic value of galectin-3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure: data from the DEAL-HF study”. Clin Res Cardiol, 99(5):323–8, 2010

Fichtlscherer S., Zeiher A. M., Dimmeler S., „Circulating microRNAs: biomarkers or mediators of cardiovascular diseases?”. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 31(11):2383–90, 2011

Mendell J. T., Olson E. N., „MicroRNAs in stress signaling and human disease”. Cell, 148(6):1172–87, 2012

Ewer M. S., Vooletich M. T. et al, „Reversibility of trastuzumab-related cardiotoxicity: new insights based on clinical course and response to medical treatment”. J Clin Oncol, 23(31):7820–6, 2005

Winlaw D. S., Smythe G. A. et al, „Increased nitric oxide production in heart failure. Lancet, 344(8919):373–4, 1994

Guler E., Baspinar O. et al, „Nitric oxide: a new biomarker of Doxorubicin toxicity in children?”. Pediatr Hematol Oncol, 28(5):395–402, 2011

Plana J. C., Galderisi M. et al, „Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging”. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 15(10):1063–93, 2014

Wassmuth R., Lentzsch S. et al, „Subclinical cardiotoxic effects of anthracyclines as assessed by magnetic resonance imaging-a pilot study”. Am Heart J, 141(6):1007–13, 2001

Kimmick G. G., Lenihan D. J. et al, Cardio-Oncology, Springer International Publishing Switzerland, 2017

Armenian S. H., Hudson M. M. et al, „Recommendations for cardiomyopathy surveillance for survivors of childhood cancer: a report from the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group”. Lancet Oncol, 16:e123–36, 2015

Rosa, Gian & Gigli, Lorenzo & Isabella Tagliasacchi, Maria & Di Iorio, Cecilia & Carbone, Federico & Nencioni, Alessio & Montecucco, Fabrizio & Brunelli, Claudio, „Update on cardiotoxicity of anti-cancer treatments”. European journal of clinical investigation, 2016

Adams M. J., Hardenbergh P. H. et al, „Radiation-associated cardiovascular disease”. Crit Rev Oncol Hematol, 45:55-75, 2003

Schellong G., Riepenhausen M. et al, „Late valvular and other cardiac diseases after different doses of mediastinal radiotherapy for Hodgkin disease in children and adolescents: report from the longitudinal GPOH follow-up project of the German-Austrian DAL-HD studies”. Pediatr Blood Cancer, 55:1145-52, 2010

Cove-Smith L., Woodhouse N, et al, „An integrated characterization of serological, pathological, and functional events in doxorubicin induced cardiotoxicity”. Toxicol Sci, 140:3-15, 2014

Alexander J., Dainiak N, et al, „Serial assessment of doxorubicin cardiotoxicity with quantitative radionuclide angiocardiography”. N Engl J Med, 300:278-83, 1979

Schwartz R. G., McKenzie W. B. et al, „Congestive heart failure and left ventricular dysfunction complicating doxorubicin therapy. Seven-year experience using serial radionuclide angiocardiography”. Am J Med, 82(6):1109–18, 1987

Ritchie J. L., Singer J. W, et al, „Anthracycline cardiotoxicity: clinical and pathologic outcomes assessed by radionuclide ejection fraction”. Cancer, 46(5):1109–16, 1980

Tan T. C., Scherrer-Crosbie M., “Cardiac complications of chemotherapy: role of imaging”. Current treatment options in cardiovascular medicine, 16(4):296, 2014

Anker S. D., von Haehling S., „Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview”. Heart, 90:464-70, 2004

Peng X., Chen B. et al, „The cardiotoxicology of anthracycline chemotherapeutics: translating molecular mechanism into preventative medicine”. Mol Interv, 5:163-71, 2005

Borde C., Kand P., Basu S., „Enhanced myocardial fluorodeoxyglucose uptake following Adriamycin-based therapy: Evidence of early chemotherapeutic cardiotoxicity?”. World J Radiol, 4:220-3, 2012

Jingu K., Kaneta T. et al, „The utility of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for early diagnosis of radiation-induced myocardial damage”. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 66:845-51, 2006

Kenk M., Thackeray J. T. et al, „Alterations of pre- and postsynaptic noradrenergic signaling in a rat model of adriamycin-induced cardiotoxicity”. J Nucl Cardiol, 17:254-63, 2010

Lancellotti P., Zamorano J. L., Galderisi M., „Anticancer treatments and cardiotoxicity: Mechanisms, diagnostic, and therapeutic interventions”. Elsevier/Academic Press, Amstardam, 2017

Lai W. W., Mertens L. et al, „Echocardiography in pediatric and congenital heart disease: From fetus to adult”. Chichester, West Sussex, UK: John Wiley & Sons, 2016

Gatta G., Zigon G. et al, „The Eurocare Working Group Survival of European children and young adults with cancer diagnosed 1995-2002”. Eur J Cancer, 45:992-1005, 2009

Seidman A., Hudis C. et al, „Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience. J Clin Oncol, 20(5):1215–21, 2002

Tan-Chiu E., Yothers G. et al, „Assessment of cardiac dysfunction in a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel, with or without trastuzumab as adjuvant therapy in node-positive, human epidermal growth factor receptor 2- overexpressing breast cancer: NSABPB-31”. J Clin Oncol, 23(31):7811–19, 2005

Watts R. G., George M., Johnson W. H., „Pretreatment and routine echocardiogram monitoring during chemotherapy for anthracycline-induced cardiotoxicity rarely identifies significant cardiac dysfunction or alters treatment decisions: A 5-year review at a single pediatric oncology center”. Cancer, 118(7):1919–24, 2012

Cheng S. C., Dy T. C., Feinstein S. B., „Contrast echocardiography: review and future directions”. Am J Cardiol, 81(12A):41G–48G, 1998

Hoffmann R., von Bardeleben S. et al, „Assessment of systolic left ventricular function: a multi-centre comparison of cineventriculography, cardiac magnetic resonance imaging, unenhanced and contrast-enhanced echocardiography”. Eur Heart J, 26(6):607–16, 2005

Olszewski R., Timperley J. et al, „The clinical applications of contrast echocardiography”. Eur J Echocardiogr, 8(3):S13–S23, 2007

Hare J. L., Brown J. K. et al, „Use of myocardial deformation imaging to detect preclinical myocardial dysfunction before conventional measures in patients undergoing breast cancer treatment with trastuzumab. Am Heart J, 158(2):294–301, 2009

Jurcut R., Wildiers H. et al, „Detection and monitoring of cardiotoxicity-what does modern cardiology offer?”. Support Care Cancer, 16(5):437–45, 2008

McKillop J. H., Bristow M. R. et al, „Sensitivity and specificity of radionuclide ejection fractions in doxorubicin cardiotoxicity”. Am Heart J, 106(5 Pt 1):1048–56, 1983

Jarfelt M., Kujacic V. et al, „Exercise echocardiography reveals subclinical cardiac dysfunction in young adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia”. Pediatr Blood Cancer, 49(6):835–40, 2007

Civelli M., Cardinale D. et al, „Early reduction in left ventricular contractile reserve detected by dobutamine stress echo predicts high-dose chemotherapy-induced cardiac toxicity”. Int J Cardiol, 111(1):120–6, 2006

Hamada H., Ohkubo T. et al, „Evaluation of cardiac reserved function by high-dose dobutamine-stress echocardiography in asymptomatic anthracycline-treated survivors of childhood cancer”. Pediatr Int, 48(3):313–20, 2006

Sicari R., Nihoyannopoulos P. et al, „European Association of Echocardiography. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC)”. Eur J Echocardiogr, 9:415, 2008

Mora S., Redberg R. F. et al, „Ability of exercise testing to predict cardiovascular and allcause death in asymptomatic women: a 20-year follow-up of the lipid research clinics prevalence study. JAMA, 290(12):1600–7, 2003

Mele D., Rizzo P. et al, „Cancer therapy-induced cardiotoxicity: role of ultrasound deformation imaging as an aid to early diagnosis”. Ultrasound Med Biol, 41(3):627–43, 2015

Stoodley P. W., Richards D. A. B. et al, „Left ventricular systolic function in HER2/neu negative breast cancer patients treated with anthracycline chemotherapy: a comparative analysis of left ventricular ejection fraction and myocardial strain imaging over 12 months”. Eur J Cancer Oxf Engl 1990, 49:3396403, 2013

Zhang H., Shen W. et al, „Protective effects of salidroside on epirubicin-induced early left ventricular regional systolic dysfunction in patients with breast cancer”. Drugs RD, 12:1016, 2012

Motoki H., Koyama J. et al, „Torsion analysis in the early detection of anthracycline-mediated cardiomyopathy”. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 13:95103, 2012

Ganame J., Claus P. et al, „Myocardial dysfunction late after low-dose anthracycline treatment in asymptomatic pediatric patients”. J Am Soc Echocardiogr, 20:1351– 8,2007

Mavinkurve-Groothuis A. M., Groot-Loonen J. et al, „Myocardial strain and strain rate in monitoring subclinical heart failure in asymptomatic long-term survivors of childhood cancer”. Ultrasound Med Biol, 36:1783–91, 2010

Mavinkurve-Groothuis A. M., Marcus K. A. et al, „Myocardial 2D strain echocardiography and cardiac biomarkers in children during and shortly after anthracycline therapy for acute lymphoblastic leukaemia (ALL): a prospective study”. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 14:562–9, 2013

Fallah-Rad N., Walker J. R. et al, „The utility of cardiac biomarkers, tissue velocity and strain imaging, and cardiac magnetic resonance imaging in predicting early left ventricular dysfunction in patients with human epidermal growth factor receptor II-positive breast cancer treated with adjuvant trastuzumab therapy”. J Am Coll Cardiol, 57:2263–70, 2011

Sawaya H., Sebag I. A. et al, „Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients”. Am J Cardiol, 107:1375–80, 2011

Sawaya H., Sebag I. A. et al, „Assessment of echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients treated with anthracyclines, taxanes, and trastuzumab”. Circ Cardiovasc Imaging, 5:596–603, 2012

Poterucha J. T., Kutty S. et al, „Changes in left ventricular longitudinal strain with anthracycline chemotherapy in adolescents precede subsequent decreased left ventricular ejection fraction”. J Am Soc Echocardiogr, 25:733–40, 2012

Ganame J., Claus P. et al, „Acute cardiac functional and morphological changes after Anthracycline infusions in children. Am J Cardiol, 99(7):974–7, 2007

Neilan T. G., Jassal D. S. et al, „Tissue Doppler imaging predicts left ventricular dysfunction and mortality in a murine model of cardiac injury”. Eur Heart J, 27(15):1868–75, 2006

Ho E., Brown A. et al, „Subclinical anthracycline- and trastuzumab-induced cardiotoxicity in the long-term follow-up of asymptomatic breast cancer survivors: a speckle tracking echocardiographic study”. Heart, 96:701-7, 2010

Nagy A. C., Tolnay E. et al, „Cardiotoxicity of anthracycline in young breast cancer female patients: the possibility of detection of early cardiotoxicity by TDI”. Neoplasma, 53:511-7, 2006

Tassan-Mangina S., Codorean D. et al, „Tissue Doppler imaging and conventional echocardiography after anthracycline treatment in adults: early and late alterations of left ventricular function during a prospective study”. Eur J Echocardiogr, 7(2):141–6, 2006

Negishi K., Negishi T. et al, „Independent and incremental value of deformation indices for prediction of trastuzumab-induced cardiotoxicity”. J Am Soc Echocardiogr, 26:493-8, 2013

Bayram C., Çetin İ. et al, „Evaluation of Cardiotoxicity by Tissue Doppler Imaging in Childhood Leukemia Survivors Treated with Low-Dose Anthracycline Pediatr Cardiol, 36:862, 2015

Mason J. W., Bristow M. R. et al, „Invasive and non invasive methods of assessing Adriamycin cardiotoxic effects in man: superiority of histiopathologic assessment using endomyocardial biopsy”. Cancer Treat Rep, 62:857-64, 1978

Tanindi A., Demirci U. et al, „Assessment of right ventricular functions during cancer chemotherapy”. Eur J Echocardiogr, 12:834-40, 2011

Lestuzzi C., Oliva S., Ferraù F., „Manual of cardio-oncology: Cardiovascular care in the cancer patient”. Springer, Switzerland, 2017

Lee B. H., Goodenday L. S. et al, „Alterations in left ventricular diastolic function with doxorubicin therapy”. J Am Coll Cardiol, 9(1):184–8, 1987

Hausdorf G., Morf G. et al, „Long term doxorubicin cardiotoxicity in childhood: non-invasive evaluation of the contractile state and diastolic filling”. Br Heart J, 60(4):309–15, 1988

Marchandise B., Schroeder E. et al, „Early detection of doxorubicin cardiotoxicity: interest of Doppler echocardiographic analysis of left ventricular filling dynamics”. Am Heart J, 118(1):92–8, 1989

Tjeerdsma G., Meinardi M.T. et al, „Early detection of anthracycline induced cardiotoxicity in asymptomatic patients with normal left ventricular systolic function: autonomic versus echocardiographic variables”. Heart, 81(4):419–23, 1999

Radulescu D., Pripon S. et al, „Altered left ventricular diastolic performance in oncologic patients treated with epirubicin”. Congest Heart Fail, 13(4):215–20, 2007

Stoddard M. F., Seeger J. et al, „Prolongation of isovolumetric relaxation time as assessed by Doppler echocardiography predicts doxorubicin-induced systolic dysfunction in humans”. J Am Coll Cardiol, 20(1):62–9, 1992

Meinardi M. T., van der Graff W.T. et al, „Detection of anthracycline-induced cardiotoxicity”. Cancer Treat Rev, 25(4);237-47, 1999

Lencova-Popelova O, Jirkovsky E. et al, „Molecular remodeling of left and right ventricular myocardium in chronic anthracycline cardiotoxicity and post-treatment follow up”. PLoS One, e96055, 2014

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/heart-transplant/details/what-you-can-expect/rec-20206356

Bergson A., Inchiosa M. A. Jr., „Cardiac actomyosin ATPase activity after chronic doxorubicin treatment”. Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol, 48:57–75, 1985

Levitt G. A., Dorup I. et al, „Does anthracycline administration by infusion in children affect late cardiotoxicity?”. Br J Haematol, 24(4):463–8, 2004

Dorr R. T., Shipp N. G., Lee K. M., „Comparison of cytotoxicity in heart cells and tumor cells exposed to DNA intercalating agents in vitro”. Anticancer Drugs, 2(1):27–33, 1991

Alderton P. M., Gross J., Green M. D., „Comparative study of doxorubicin, mitoxantrone, and epirubicin in combination with ICRF-187 (ADR-529) in a chronic cardiotoxicity animal model”. Cancer Res, 52(1):194–201, 1992

Lipshultz S. E., Landy D. C. et al, „Cardiovascular status of childhood cancer survivors exposed and unexposed to cardiotoxic therapy”. J Clin Oncol, 30(10):1050–7, 2012

Mladosievicova B., Urbanova D. et al, „Role of NT-proBNP in detection of myocardial damage in childhood leukemia survivors treated with and without anthracyclines”. J Exp Clin Cancer Res, 31:86, 2012

Horacek J. M., Tichy M. et al, „Use of multiple biomarkers for evaluation of anthracycline-induced cardiotoxicity in patients with acute myeloid leukemia”. Exp Oncol, 30(2):157–9, 2008

Hahn V. S., Lenihan D. J., Ky B., „Cancer therapy-induced cardiotoxicity: basic mecanisms and potential cardioprotective therapies”. J Am Heart Assoc, 3:e000665, 2014

Hasinoff B. B., „The interaction of the cardioprotective agent ICRF-187 [+)-1, 2-bis(3, 5 dioxopiperazinyl-1-yL)propane); its hydrolysis product (ICRF-198); and other chelating agents with the Fe(III) and Cu(II) complexes of doxorubicin”. Agents Actions, 26(3–4):378–85, 1989

Speyer J. L., Green M. D. et al, „ICRF-187 permits longer treatment with doxorubicin in women with breast cancer”. J Clin Oncol, 10(1):117–27, 1992

Lipshultz S. E., Rifai N. et al, „The effect of dexrazoxane on myocardial injury in doxorubicin-treated children with acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med, 351(2):145–53, 2004

Lipshultz S. E., Rifai N. et al, „Predictive value of cardiac troponin T in pediatric patients at risk for myocardial injury”. Circulation, 96(8):2641–8, 1997

Lipshultz S. E., Scully R. E. et al, „Assessment of dexrazoxane as a cardioprotectant in doxorubicin-treated children with high-risk acute lymphoblastic leukaemia: long-term follow-up of a prospective, randomised, multicentre trial”. Lancet Oncol, 11(10):950–61, 2010

Tebbi C. K., London W. B. et al, „Dexrazoxane-associated risk for acute myeloid leukemia/myelodysplastic syndrome and other secondary malignancies in pediatric Hodgkin's disease”. J Clin Oncol, 25:493–500, 2007

Van Dalen E. C., Caron H. N. et al, „Cardioprotective interventions for cancer patients receiving anthracyclines”. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 25(1):CD003917. Update in: Cochrane Database Syst. Rev. 2011(6)

Barry E. V., Vrooman L. M. et al, „Absence of secondary malignant neoplasms in children with high-risk acute lymphoblastic leukemia treated with dexrazoxane”. J Clin Oncol, 26(7):1106–11, 2008

Nakamae H., Tsumura K. et al, „Notable effects of angiotensin II receptor blocker, valsartan, on acute cardiotoxic changes after standard chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone”. Cancer, 104(11):2492–8, 2005

Tokudome T., Mizushige K. et al, „Prevention of doxorubicin (adriamycin)-induced cardiomyopathy by simultaneous administration of angiotensin-converting enzyme inhibitor assessed by acoustic densitometry”. J Cardiovasc Pharmacol, 36(3):361–8, 2000

Monti M., Terzuoli E. et al, „The sulphydryl containing ACE inhibitor Zofenoprilat protects coronary endothelium from DOxorubicin-induced apoptosis”. Pharmacol Res, 76:171-81, 2013

Al-Shabanah O., Mansour M. et al, „Captopril ameliorates myocardial and hematological toxicities induced by adriamycin. Biochem Mol Biol Int, 45(2):419–27, 1998

Huelsenbeck J., Henninger C. et al, „Inhibition of Rac1 signaling by lovastatin protects against anthracycline-induced cardiac toxicity”. Cell Death Dis, 2:e190, 2011

Riad A., Bien S. et al, „Pretreatment with statin attenuates the cardiotoxicity of Doxorubicin in mice”. Cancer Res, 69:695–9, 2009

Acar Z., Kale A. et al, „Efficiency of atorvastatin in the protection of anthracycline-induced cardiomyopathy”. J Am Coll Cardiol, 58:988–9, 2011

Matsui H., Morishima I. et al, „Protective effects of carvedilol against doxorubicin-induced cardiomyopathy in rats. Life Sci, 65(12):1265–74, 1999

Munzel T., Gori T., „Nebivolol: the somewhat-different beta-adrenergic receptor blocker”. J Am Coll Cardiol, 54(16):1491–9, 2009

Zimethbaum P., Eder H., Frishman W., „Probucol: pharmacology and clinical application”. J Clin Pharmacol, 30(1):3–9, 1990

Carew T. E., Schwenke D. C., Steinberg D., „Antiatherogenic effect of probucol unrelated to its hypocholesterolemic effect: evidence that antioxidants in vivo can selectively inhibit low density lipoprotein degradation in macrophage-rich fatty streaks and slow the progression of atherosclerosis in the Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit. Proc Natl Acad Sci USA, 84(21):7725–9, 1987

Myers C. E., Bonow R. et al, „A randomized controlled trial assessing the prevention of doxorubicin cardiomyopathy by N-acetylcysteine”. Semin Oncol, 10(1):53–5, 1983

Raja S. G., Danton M. D. et al, „Effects of escalating doses of sildenafil on hemodynamics and gas exchange in children with pulmonary hypertension and congenital cardiac defects”. J Cardiothorac Vasc Anesth, 21(2):203–7, 2007

Hanley P. J., Dröse S. et al, „5-hydroxydecanoate is metabolised in mitochondria and creates a rate-limiting bottleneck for beta-oxidation of fatty acids”. J Physiol, 562(2):307–18, 2005

Diez J. J., Iglesias P., „The role of the novel adipocyte-derived hormone adiponectin in human disease”. Eur J Endocrinol, 148(3):293–300, 2003

Konishi M., Haraguchi G. et al, „Adiponectin protects against doxorubicin-induced cardiomyopathy by anti-apoptotic effects through AMPK upregulation”. Cardiovasc Res, 89(2):309–19, 2011

Li L., Takemura G. et al, „Preventive effect of erythropoietin on cardiac dysfunction in doxorubicin-induced cardiomyopathy”. Circulation, 113(4):535–43, 2006

Nazeyrollas P., Frances C. et al, „Efficiency of amifostine as a protection against doxorubicin toxicity in rats during a 12-day treatment”. Anticancer Res, 23(1A):405–9, 2003

Viner R. M., Hsia Y. et al, „Efficacy and safety of anti-obesity drugs in children and adolescents: systematic review and meta-analysis, Obes Rev, 11:593–602, 2010

Bonz A., Laser M. et al, „Cannabinoids acting on CB1 receptors decrease contractile performance in human atrial muscle”. J Cardiovasc Pharmacol, 41:657–64, 2003

Rock E., DeMichele A., „Nutritional approaches to late toxicities of adjuvant chemotherapy in breast cancer survivors. J Nutr, 133:3785S–93S, 2003

McNeely M. L., Campbell K. L. et al, „Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: A systematic review and metaanalysis”. CMAJ, 175:34–41, 2006

Haq M. M., Legha S. S. et al, „Doxorubicin-induced congestive heart failure in adults”. Cancer, 56(6):1361–5, 1985

Redfeld M. M., Gersh B. J. et al, „Natural history of incidentally discovered asymptomatic idiopathic dilated cardiomyopathy”. Am J Cardiol, 74(7):737–9, 1994

Lancellotti P., Cosyns B., „The EACVI Echo Handbook”. Oxford Press, 2017

https://www.childrenwithcancer.org.uk/childhood-cancer-info/cancer-types/acute-lymphoblastic-leukaemia/

Pui C. H., Robinson L. L, Look T, „Acute lymphoblastic leukaemia”. Lancet, 2008; 371(9617):1030-43

Moricke A., Zimmermann M., et al, „Dexamethasone vs prednisone in induction treatment of pediatric ALL: results of the randomized trial AIEOP-BFM ALL 2000”. Blood, 2016; 127:2101-12

https://www.childrenwithcancer.org.uk/childhood-cancer-info/cancer-types/acute-lymphoblastic-leukaemia/#about

Khalid S., Moiz B., et al, „Retrospective review of pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia: A single center experience”. Indian J Pathol&Microbiol, 2010; 53(4):704-10

Lustosa de Sousa D. W., Almeida Ferreira F. V., et al, „Acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents: prognostic factors and analysis of survival”. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 2015; 37(4):223-9

Garza-Veloz I., Martinez-FIerro M. L., et al, „Identification of Differentially Expressed Genes Associated with Prognosis of B Acute Lymphoblastic Leukemia”. Disease Markers, 2015; 2015:828145

Vora A., Goulden N., et al, „Treatment reduction for children and young adults with low-risk acute lymphoblastic leukaemia defined by minimal residual disease (UKALL 2003): a randomised controlled trial”. The Lancet Oncology, 2013; 14(3):199–209

Miller D. R., Leikin S., et al, „Prognostic Importance of Morphology (FAB Classification) in Childhood Acute Lymphoblastic Leukaemia (ALL)”. Br J Haematol, 1981; 48(2):199–206

Bennett J. M., Catovsky D., et al, „The Morphological Classification of Acute Lymphoblastic Leukaemia: Concordance among Observers and Clinical Correlations”. Br J Haematol, 1981; 47:553-61

Pan L., Liu G., et al, „Machine learning applications for prediction of relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia”. Scientific Reports, 2017; 7(1),7402

Hunger S. P., Mullighan C. G., „Acute Lymphoblastic Leukemia in Children”. N Engl J Med, 2015; 373:1541–52

Abo-Bakr A., Mossallam G., et al, „Impact of CYP1A1, GSTP1 and XRCC1 genes polymorphisms on toxicity and response to chemotherapy in childhood acute lymphoblastic leukemia”. Journal of the Egyptian National Cancer Institute 2017; 29(3):127-33

Chaber R., Gurgul A., et al, „Whole-genome DNA methylation characteristics in pediatric precursor B cell acute lymphoblastic leukemia (BCP ALL)”. PLoS ONE, 2017; 12(11):e0187422

Downing J. R., Shannon K. M., „Acute leukemia: A pediatric perspective”. Cancer Cell, 2002; 2(6):437–45

Borkhardt A., Cazzaniga G. et al, „Incidence and Clinical Relevance of TEL/AML1 Fusion Genes in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia Enrolled in the German and Italian Multicenter Therapy Trials”. Blood, 1997; 90:571-7

Kumar, D., Panigrahi, M.K., et al, „Molecular analysis of childhood B-acute lymphoblastic leukemia: Identification and prognosis of rare breakpoints”. Molecular Biology, 2015; 49(6):843-7

Hu Y. X., He H. L., et al, „E2A-PBX1 exhibited a promising prognosis in pediatric acute lymphoblastic leukemia treated with the CCLG-ALL2008 protocol”. Oncotargets and Therapy, 2016; 9:7219-25

Goldberg-Stern H., Cohen R., et al, „The mystery of electroencephalography in acute lymphoblastic leukemia”. Seizure, 2011; 20(3):194-6

Chu W. C., Chik K. W., et al, „White matter and cerebral metabolite changes in children undergoing treatment for acute lymphoblastic leukemia: longitudinal study with MR imaging and 1H MR spectroscopy”. Radiology, 2003; 229(3):659–69

Ibagya A., Silva D. B., et al, „Acute Lymphoblastic Leukemia in Infants: 20 years of Experience”. Jornal de Pediatria, 2013; 89(1):64-9

Lauten M., Moricke A., et al, „Prediction of outcome by early bone marrow response in childhood acute lymphoblastic leukemia treated in the ALL-BFM 95 trial: differential effects in precursor B-cell and T-cell leukemia”. Haematologica, 2012; 97(7):1048–56

Pan L., Liu G., et al, „Machine learning applications for prediction of relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia”. Scientific Reports, 2017; 7(1),7402

Ye Q. D., Tang J. Y., et al, „ALL-2005 protocol experience in the therapy of children and adolescents over 10 years of age with acute lymphoblastic leukemia”. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi, 2011;32(12):840-3

Cai J. Y., Xue H. L., et al, „Outcome of childhood T-cell acute lymphoblastic leukemia: a report of 99 cases”. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2016; 54(6):456-60

Ren Y. Y., Zou Y., et al, „Prognostic Value of Prednisone Response in CCLG-ALL 2008”. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi, 2015; 23(3):642-6

Fan J. J., Chai Y. H., et al, „Clinical significance of glucocorticoid induction test in Chinese childhood acute lymphoblastic leukemia”. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2013; 51(7):523-6

Kruk A., Ociepa T., et al, „PARP -1 expression in CD34+ leukemic cells in childhood acute lymphoblastic leukemia: relation to response to initial therapy and other prognostic factors”. Pol J Pathol, 2015; 66(3):239-45

Steinberg J. S., Cohen A. J, et al, „Acute Arrhythmogenicity of Doxorubicin Administration”. Cancer , 1987; 60(6):1213- 1218

Lee H. S., Son C. B. et al, „Clinical correlation between brain natriuric peptide and anthracycline-induced cardiac toxicity”. Cancer Res Treat Off J Korean Cancer Assoc, 40(3):121-6, 2008

Soker M., Kervancioglu M, „Plasma concentration on NT-pro-BNP and cardiac troponin-I in relation to doxorubicin-induced cardiomyopathy and cardiac function in childhood malignancy”. Saudi Med J, 26(8):1197-202, 2005

Specchia G., Buquicchio C. et al, „Monitoring of cardiac function on the basis of serum troponin I levels in patients with acute leukemia treated with anthracyclines”. J Lab Clin Med, 145(4):212-20, 2005

Romano S., Fratini S. et al, “Serial measurements of NT-proBNP are predictive of not-high-dose anthracycline cardiotoxicity in breast cancer patients”. Br J Cancer, 105(11):1663–8, 2011

Cil T., Kaplan A. M. et al, „Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to assess left ventricular function after adjuvant doxorubicin therapy in early breast cancer patients: a prospective series”. Clin Drug Investig, 29(2):131–7, 2009

Feola M., Garrone O. et al, „Cardiotoxicity after anthracycline chemotherapy in breast carcinoma: effects on left ventricular ejection fraction, troponin I and brain natriuretic peptide”. Int J Cardiol, 148(2):194–8, 2011

Garrone O., Crosetto N. et al, „Prediction of anthracycline cardiotoxicity after chemotherapy by biomarkers kinetic analysis”. Cardiovasc Toxicol, 12(2):135–42, 2012

El-Shitany N. A., Tolba O. A. et al, „Protective effect of carvedilol on adriamycin-induced left ventricular dysfunction in children with acute lymphoblastic leukemia”. J Card Fail, 18(8):607-13, 2012

Xu X. Y., Huang M. R. et al, “Evaluation of early monitoring of cardiotoxicity induced by anthracyclines”. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics, 13(6):490-4, 2011

Ozturk G., Tavil B., et al, „Evaluation of Cardiac Markers in Children Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation”. J Clin Laboratory Analysis, 2015; 29(4):259–62

Horacek J. M., Vasatova M., et al, „The use of cardiac biomarkers in detection of cardiotoxicity associated with conventional and high-dose chemotherapy for acute leukemia”. Exp Oncol, 2010; 32(2):97-9

Lai R., Wang X., et al, „Heart fatty acid-binding protein may not be an early biomarker for anthracycline-induced cardiotoxicity in rabbits”. Medical Oncology, 2012; 29(3):2303-08

Horacek J. M., Vasatova M, et al, „Biomarkers for the early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity: current status”. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2014; 158(4):511-7

Zamorano J. L., Lancellotti P. et al, “2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology”. ESC Eur Heart J, 37(36):2768-801, 2016

Lotrionte M., Palazzoni G. et al, „Appraising cardiotoxicity associated with liposomal doxorubicin by means of tissue Doppler echocardiography end-points: rationale and design of the LITE (Liposomal doxorubicin-Investigational chemotherapy-Tissue Doppler imaging Evaluation) randomized pilot study”. Int J Cardiol, 135(1):72-7, 2009

https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/ctc.htm

Lewis A. B., Crouse V. L. et al, „Recovery of left ventricular function following discontinuation of anthracycline chemotherapy in children”. Pediatrics, 68(1):67-72, 1981

Agha H., Shalaby L. et al, „Early Ventricular Dysfunction After Anthracycline Chemotherapy in Children”. Pediatr Cardiol, 37(3):537-44, 2016

Solinski A., Klusmeier E. et al, “Centile Curves for Velocity-Time Integral Times Heart Rate as a Function of Ventricular Length: The Use of Minute Distance Is Advantageous to Enhance Clinical Reliability in Children”. J American Society of Echocardiography, 31(1):105-12.e2, 2018

Porter T. R., Shillcutt S. K. et al, „ASE Guidelines and Standards. Guidelines for the Use of Echocardiography as a Monitor for Therapeutic Intervention in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography”. J American Society of Echocardiography, 28(1): 40-56, 2015

Navaratnam M., Punn R. et al, „LVOT-VTI is a Useful Indicator of Low Ventricular Function in Young Patients”. Pediatr Cardiol, 38(6):1148-54, 2017

Van der Hulst A. E., Delgado V. et al, „Tissue Doppler imaging in the left ventricle and right ventricle in healthy children: normal age-related peak systolic velocities, timings, and time differences”. Eur J Echocardiogr, 12(12):953-60, 2011

Kocabaș A., Kardelen F. et al, „Assessment of early-onset chronic progressive anthracycline cardiotoxicity in children: different response patterns of right and left ventricles”. Pediatr Cardiol, 35(1):82-8, 2014

Ylänen K., Poutanen T. et al, „Cardiac magnetic resonance imaging in the evaluation of the late effects of anthracyclines among long-term survivors of childhood cancer”. J Am Coll Cardiol, 61(14):1539-47, 2013

Koestenberger M., Ravekes W. et al, „Right ventricular function in infants, children and adolescents: reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 640 healthy patients and calculation of z score values”. J Am Soc Echocardiogr, 22(6):715-9, 2009

Koestenberger M., Nagel B. et al, „Reference values of tricuspid annular peak systolic velocity in healthy pediatric patients, calculation of z score, and comparison to tricuspid annular plane systolic excursion”. Am J Cardiol, 109(1):116-21, 2012

Baysal T., Koksal Y. et al, „Cardiac functions evaluated with Tissue Doppler Imaging in childhood cancers treated with anthracyclines”. Pediatric Hematology and Oncology, 27(1):13-23, 2010

Yağci‐Küpeli B., Varan A. et al, „Tissue Doppler and myocardial deformation imaging to detect myocardial dysfunction in pediatric cancer patients treated with high doses of anthracyclines”. Asia Pacific J Clin Oncol, 8(4):368-74, 2012

Schuuring M. J., Bolmers P. P. M. et al, „Right ventricular function declines after cardiac surgery in adult patients with congenital heart disease”. The International Journal of Cardiovascular Imaging, 28(4):755–62, 2012

Von Siebenthal C. Aubert J. D. et al, „Pulmonary Hypertension and Indicators of Right Ventricular Function”. Front Med (Lausanne), 3:23, 2016

Roshanali F., Yousefnia M. A. et al, „Decreased Right Ventricular Function after Coronary Artery Bypass Grafting”. Tex Heart Inst J, 35(3): 250–5, 2008

Radu L. E., Ghiorghiu I. A. et al, “Right ventricular systolic longitudinal function decreases early after low dose doxorubicin treatment in children and is linked to the decrease in left ventricle ejection fraction”. Romanian Journal of Cardiology, 28(2): , 2018, ISSN 1583-2996

Rosca M. G., Hoppel C. L., „Mitochondrial dysfunction in heart failure”. Heart Fail Rev, 18(5):607-22, 2013

Christiansen J. R., Massey R. et al, „Right ventricular function in long-term adult survivors of childhood lymphoma and acute lymphoblastic leukaemia”. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, 17(7):735–41, 2016

Nagueh S. F., Smiseth O. A. et al, „Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging”. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, 17(12):1321–60, 2016

Oztarhan K., Guler S. et al, „The value of echocardiography versus cardiac troponin i levels in the early detection of anthracycline cardiotoxicity in childhood acute leukemia: Prospective evaluation of a 7-year-long clinical follow-up”. Pediatric Hematology and Oncology, 28(5):380-94, 2011

Cardinale D., Sandri M. T. et al, „Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy”. Circulation, 109(22):2749-54, 2004

Kang Y., Xu X. et al, „Two‐dimensional speckle tracking echocardiography combined with high‐sensitive cardiac troponin T in early detection and prediction of cardiotoxicity during epirubicine‐based chemotherapy”. Eur J Heart Failure, 16(3):300-8, 2014

Anexe

Anexa 1

CONSIMTAMANT INFORMAT

Pentru participarea subiectilor umani la proiecte de cercetare

Versiunea 1.0/2015

INTRODUCERE

Sunteti invitat sa participati la un studiu ce are ca obiectiv evaluarea toxicitatii la nivelul cordului la pacientii pediatrici diagnosticati cu Leucemie acuta limfoblastica. Prin semnarea prezentului document, acceptati in mod voluntar participarea la proiectul de cercetare ce se va desfasura in cadrul Institutului Clinic Fundeni, Clinica de Pediatrie.

Invitatia de fata vi se adreseaza in urma selectiei efectuate de un medic cu specializare in Hematologie-Oncologie Pediatrica, pe baza diagnosticului asupra caruia sunteti deja informat.

CONFIDENTIALITATE

Rezultatele studiului efectuat vor fi confidentiale si copilul dumneavoastra nu va fi identificat in niciun raport scris sau verbal. Ca parte a cercetarii, membrii colectivului de cercetare vor accesa datele medicale ale copilului dumneavoastra, pastrand confidentialitatea asupra lor. In toate rezultatele analizelor efectuate si in rapoarte, numele copilului va fi inlocuit cu un cod numeric pentru respectarea confidentialitatii.

PENTRU LAMURIRI SUPLIMENTARE

Persoana de contact: Dr. Letitia-Elena Radu (tel: 0721115203)

SCOPUL CERCETARII

Pe durata studiului, dorim sa cercetam efectele citostaticelor asupra cordului. Sunt cunoscute posibilele efectele adverse, toxice, ale unora dintre medicamente chimioterapice (doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina) la nivelul functiei si structurii inimii. Ne propunem analizarea prin metode atat biochimice (prin sange), cat si imagistice (prin ecocardiografie) a acestor modificari.

Rezultatele cercetarii pot fi publicate sau folosite in prezentari stiintifice, fara ca identitatea copilului dumneavoastra sa fie dezvaluita.

Pentru probele furnizate si utilizate in cercetare, nu veti fi remunerat si nu veti primi niciun alt fel de recompensa. Probele vor fi folosite numai in scopul cercetarii, nu vor fi vandute sau utilizate pentru obtinerea unor produse din comercializarea carora sa se obtina beneficii materiale.

Prezentul protocol de cercetare este avizat de Comisia de Etica, formata din specialisti care vegheaza la corectitudinea aplicarii sale.

In cazul in care doriti sa va retrageti din proiectul de cercetare, puteti reveni oricand asupra deciziei dumneavoastra, materialul biologic ce apartine copilului dumneavoastra fiind distrus ulterior cererii.

PROCEDURI

Teste biochimice: In urma consimtamantului dumneavoastra, copilului i se vor extrage aprox 5ml de sange inainte de prima doza de Doxorubicina, dupa prima doza de Doxorubicina, inainte de a opta doza de Doxorubicina, dupa a opta doza de Doxorubicina si la 1an de la diagnostic. Probele de sange vor fi codificate numeric si nu vor fi folosite decat in scopul cercetarii. Se vor teste doi markeri biochimici: troponina si proteina specifica inimii ce leaga acidul gras. Materialul recoltat va fi pastrat in conditii specifice si va fi distrus in momentul in care nu va mai fi necesar.

Examene imagistice: In urma consimtamantului dumneavoastra, copilul va fi evaluat de catre un medic cu specializare in Cardiologie Pediatrica la diagnostic, la 6 luni si la 1 an de la diagnostic. In cadrul acestui consult, se va realiza o ecocardiografie, cu masurarea unor parametri specifici. Procedurile nu sunt dureroase si nu implica niciun risc pentru copil.

ALTERNATIVA DE DECIZIE

Alegarea de a participa la acest proiect de cercetare nu este o obligatie pentru dumneavoastra! Daca semnati consimtamantul o faceti in mod voluntar, avand cunostinta ca nu veti beneficia de niciun avantaj material sau de un tratament preferential. Chiar si dupa semnarea consimtamantului, oricand veti decide ca doriti sa renuntati la participarea la cercetare, sunteti liber sa o faceti, fara a da vreo explicatie pentru aceasta, fara nicio penalizare si fara nicio retinere fata de echipa de cercetare. Schimbarea de decizie nu va avea nicun fel de repercursiuni asupra dumneavoastra sau a copilului dumneavoastra. Optiunea dumneavoastra nu va afecta calitatea serviciilor medicale la care aveti dreptul.

COSTURI

Efectuarea testelor si investigatiilor functionale din proiectul de cercetare nu implica niciun fel de plata din partea dumneavoastra.

CONFIRMARE DE PARTICIPARE

Informatiile din prezentul document v-au fost citite/explicate si au fost discutate pe larg cu dumneavoastra. Ati avut posibilitatea sa cereti lamuriri suplimentare despre desfasurarea proiectului si vi s-au dat raspunsuri la intrebarile pe care le-ati adresat. Semnatura dumenavoastra pe documentul de fata consfinteste accepatrea participarii copilului dumneavoastra la proiectul de cercetare.

CONSIMTAMANTUL PARINTELUI/TUTORELUI PENTRU

PARTICIPAREA COPILULUI LA PROIECTUL DE CERCETARE

Subsemnatul……………………………………………………………………………………, in calitate de parinte/reprezentant legal la minorului…………………………………………………………………………….., declar ca am primit explicatii clare asupra desfasurarii activitatii de cercetare. Am avut ocazia sa pun intrebari si am primit lamuriri in legatura cu proiectul si cu participarea copilului meu la acesta. In consecinta, imi dau liber si in cunostinta de cauza consimtamantul la participarea copilului meu la proiectul de cercetare.

DATA

SEMNATURA PARINTELUI/REPREZENTANT LEGAL

SEMNATURA PERSOANEI CARE A OBTINUT CONSIMTAMANTUL

SEMNATURA MEDICULUI CURANT

Anexa 2

LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA

PACIENT nr.

Nume

Prenume

Sex

Data nasterii

Data diagnosticului

Varsta la diagnostic

Hemograma la diagnostic

Leucocite

Blasti

Hemoglobina

Trombocite

Medulograma la diagnostic

Imunofenotipare

Citogenetica

Biologie moleculara

Afectare SNC

Protocol tratament

Raspuns la prednison

Grupa de risc

Complicatii

Stare prezenta (RC/recadere/deces/necunoscut)

Observatii

Biomarkeri:

Inductie

1. doza (DC: 30mg/m2)

data

T inainte dupa

H FABP inainte dupa

2. doza (DC: 60mg/m2)

data

3. doza (DC: 90mg/m2)

data

4. doza (DC: 120mg/m2)

data

Reinductie

5. doza (DC: 150mg/m2)

data

6. doza (DC: 180mg/m2)

data

7. doza (DC: 210mg/m2)

data

8. doza (DC: 240mg/m2)

data

T inainte dupa

H FABP inainte dupa

HR1

9. doza (DC: +30mg/m2)

data

HR2

10. doza (DC: +30mg/m2)

data

La 1 an de la diagnostic

data

T

H FABP

Evaluare cardiaca la diagnostic:

VS

dimensiuni masurate in mod M: masa VS (met Teicholz)

SIV VSd PPvs

VSs FEvs FSvs

dimensiuni masurate in 2D: vol telediastolic VS

vol telesistolic VS

examen Doppler: regurgitare mitrala

pattern diastolic transmitral

vel unda E vel unda A

E/A TRIV

volum AS

examen TDI la nivelul SIV:

unda S unda E’ unda A’

examen TDI la nivelul peretelui lateral VS:

unda S unda E’ unda A’

raport E/E’

integrala viteza/timp la aorta

VD

dimensiune VD

TAPSE

regurgitare tricuspidiana

p sistolica in AP

pattern diastolic transtricuspidian

vel unda E vel unda A

E/A TDE

volum AD

examen TDI la nivelul peretelui lateral VD:

unda S unda E’ unda A’

Evaluare cardiaca la 6 luni:

VS

dimensiuni masurate in mod M: masa VS (met Teicholz)

SIV VSd PPvs

VSs FEvs FSvs

dimensiuni masurate in 2D: vol telediastolic VS

vol telesistolic VS

examen Doppler: regurgitare mitrala

pattern diastolic transmitral

vel unda E vel unda A

E/A TRIV

volum AS

examen TDI la nivelul SIV:

unda S unda E’ unda A’

examen TDI la nivelul peretelui lateral VS:

unda S unda E’ unda A’

raport E/E’

integrala viteza/timp la aorta

VD

dimensiune VD

TAPSE

regurgitare tricuspidiana

p sistolica in AP

pattern diastolic transtricuspidian

vel unda E vel unda A

E/A TDE

volum AD

examen TDI la nivelul peretelui lateral VD:

unda S unda E’ unda A’

Evaluare cardiaca la 1 an:

VS

dimensiuni masurate in mod M: masa VS (met Teicholz)

SIV VSd PPvs

VSs FEvs FSvs

dimensiuni masurate in 2D: vol telediastolic VS

vol telesistolic VS

examen Doppler: regurgitare mitrala

pattern diastolic transmitral

vel unda E vel unda A

E/A TRIV

volum AS

examen TDI la nivelul SIV:

unda S unda E’ unda A’

examen TDI la nivelul peretelui lateral VS:

unda S unda E’ unda A’

raport E/E’

integrala viteza/timp la aorta

VD

dimensiune VD

TAPSE

regurgitare tricuspidiana

p sistolica in AP

pattern diastolic transtricuspidian

vel unda E vel unda A

E/A TDE

volum AD

examen TDI la nivelul peretelui lateral VD:

unda S unda E’ unda A’