EVALUAREA ANATOMO-IMAGISTICĂ A FORAMENULUI MENTONIER ÎNDRUMATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT AS. UNIV. DR. ALEXANDRU NEMȚOI TRESCOI ALEXANDRU IAȘI 2017… [309793]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” [anonimizat] A FORAMENULUI

MENTONIER

ÎNDRUMATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT: [anonimizat]. UNIV. DR. ALEXANDRU NEMȚOI TRESCOI ALEXANDRU

IAȘI

2017

Cuprins

Cuprins ……………………………………………………………………………………………………………………………1

Listă de abrevieri ……………………………………………………………………………………………………………..3

Introducere……………………………………………………………………………………………………………………….4

STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE

I.1. DEZVOLTAREA MANDIBULEI………………………………………………………………………………..6

I.2. ANATOMIA MANDIBULEI……………………………………………………………………………………….7

I.3. ANATOMIA FORAMENULUI MENTONIER……………………………………………………………14

CAPITOLUL II

TEHNICI IMAGISTICE MODERNE UTILIZATE ÎN EXPLORAREA FORAMENULUI MENTONIER

II.1.COMPUTER TOMOGRAFIA (CT)……………………………………………………………………………17

II.2. CONE BEAM COMPUTER TOMOGRAFIA (CBCT)…………………………………………………18

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL III

ANALIZA FORAMENULUI MENTONIER PRIN MĂSURĂTORI LINIARE ȘI VOLUMETRICE

III.1.SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI…………………………………………………………………28

III.2.MATERIALE ȘI METODE………………………………………………………………………………………28

III.2.1.Selecția pacienților…………………………………………………………………………………………..28

III.2.2.Protocolul de examinare……………………………………………………………………………………30

III.2.3.Analiza prin măsurători liniare a relației foramenului mentonier cu marginea

bazilară și linguală a mandibulei pe CBCT……………………………………………………………………32

III.2.4 Analiza prin măsurători liniare a foramenului mentonier pe craniu……………………36

III.2.5.Analiza prin măsurători volumetrice a foramenului mentonier………………………….38

III.2.6.Analiza statistică………………………………………………………………………………………………39

III.3.REZULTATE………………………………………………………………………………………………………….39

III.3.1. Rezultate generale privind analiza prin măsurători liniare și volumetrice …………39

III.3.2. Analiza comparativă a măsurătorilor liniare pe CBCT……………………………………..46

III.3.3. Analiza comparativă a volumului foramenului mentonier pe CBCT……………….50

III.3.4. Comparația între măsurătorile liniare de pe CBCT și craniu…………………………….50

III.4.DISCUȚII……………………………………………………………………………………………………………….52

CAPITOLUL IV

CONCLUZII GENERALE ………………………………………………………………………………………………56

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………………….58

Listă de abrevieri

2D – bidimensional;

3D – tridimensional;

CT – computer tomograf;

CBCT – cone beam computer tomograf;

TDM – tomodensitometrie;

DVT – digital volume tomograpy;

FOV – field of view;

CCD – charged coupled device (dispozitiv de cuplare sarcină);

MSCT – computer tomograf multisclice;

IRM – imagistică prin rezonanță magnetică;

DICOM – digital imaging and comunications in medicine (imagistică digitală si comunicarea în medicină);

INTRODUCERE

Lucrarea de licentă de față își propune să abordeze anatomia găurii mentionere și a relației acesteia cu limitele mandibulei dintr-un punct de vedere radio-imagistic modern, și anume prin folosirea tehnicii CBCT, cu scopul analizării unor măsurători liniare si volumetrice, precum și al unor variații anatomice.

Gaura mentonieră este un element anatomic important al mandibulei a cărei poziție trebuie precis cunoscută mai ales în cazul unor anestezii sau intervenții chirurgicale în zona respectivă pentru a minimaliza riscul apariției de accidente și complicații postoperatorii. De-a lungul timpului aceasta a fost studiată și analizată în rapport cu structurile anatomice adiacente folosind multiple tehnici de radio-imagistică.

Între anatomia modernă și imagistica tridimensională s-a dovedit, pe parcusul timpului, că există o relație de interdependență. Astfel, noțiunile de anatomie trebuiesc bine cunoscute pentru o interpretare corecta a examenului radiologic care, împreună cu datele obținute de la examenul cinic, vor facilita diagnosticarea unei patologii.

Examenul tomografiei computerizate cu rază conică este la ora actuală cel mai indicat mod de a investiga radiologic sistemul stomatognat și in consecință zona găurii mentoniere deorece prezinta un raport risc/beneficiu foarte bun cu o doză de iradiere scazută și cu o varietate mare de posibilități de reconstrucție a imaginilor datorită multitudinilor de programe și unelte ce vin in ajutorul clinicianului.

În acest context, prezenta lucrare de licență urmărește:

Realizarea unui studiu imagistic CBCT retrospectiv ce a urmărit efectuarea măsurătorilor liniare și volumetrice pe secțiuni 3D ale găurii mentoniere și a zonei adiacente acesteia, cu scopul de a le determina și compara cu alte studii asemănătoare din literatura de specialitate;

Efectuarea măsurătorilor liniare a găurii mentoniere pe cranii;

Compararea datelor obținute de pe imagistica CBCT cu datele calculate pe cranii.

Stadiul cunoașterii

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE

I.1. DEZVOLTAREA MANDIBULEI

Mandibula este un os median, impar și simetric. Constituie împreună cu osul maxilar, palatin și hioid subiacent scheletul cavității inițiale a tubului digestiv. Aceasta este alcătuită din două jumătăți. Fiecare dintre acestea se osifică dintr-un centru ce apare în apropierea găurii mentoniere, în jurul săptămînii a 6-a de dezvoltare intrauterină. De la acest centru osificarea progresează medial și dorso-lateral pentru a forma corpul, respectiv ramul mandibulei. De asemenea, se știe că mandibula își are originea în arcul I branhial, în cartilagiul lui Meckel.

Odată cu vârsta, mandibula sufera o serie de schimbări. La naștere, cele două jumătăți ale mandibulei sunt unite printr-o simfiză mentoniera fibroasă. Capetele anterioare ale ambelor părți are mandibulei sunt acoperite de cartilaj. Noi celule ale țesutului simfizial fibros sunt adăugate la fiecare cartilaj până la apariția fuziunii, iar osificarea în partea sa mandibulară începe înspre linia mediană. Când procesul din urmă îl înlocuiește și osificarea se extinde în țesutul fibros median, simfiza începe să fuzioneze. În acest stadiu corpul mandibulei este de fapt numai un înveliș ce îngrădește alveolele imature și imprefect separate ale dinților temporari. Canalul mandibular este aproape de limita inferioara, iar orificiul mental se deschide dedesupt de pirmul molar temporar și are o direcție înspre înainte. Apofiza coronoidă se proiectează deasupra condilului.

Până la trei ani de viață cele două jumătăți se unesc la niveul simfizei lor începând cu zona inferioară înspre superior, deși la nivelul marginii alveolare un grad de separație poate încă fi prezent la doi ani. Corpul mandibulei se alungește, în special în spatele orificiului mental, oferind spațiu pentru trei dinți suplimentari. În timpul primului și celui de-al doilea an, pe măsură ce se dezvolta mentonul, orificiul își schimbă direcția de la orientarea înspre anterior la cea spre posterior, la fel ca la mandibulele adulte, pentru a se acomoda direcției schimbate a nervului mental care apare (Sava et al., 2014).

În termeni generali, creșterea în înalțime a corpului mandibulei apare în principal prin formarea osului alveolar asociată cu dezvoltarea și eupția dinților, deși ceva material osos este depozitat pe limita inferioară. Creșterea în lungime a mandibulei este realizată prin depunerea osului pe suprafața posterioară a ramurei mandibulei cu resorbția compensatorie pe suprafața sa anterioară ( acompaniată de depunerea osului pe suprafața posterioară a apofizei coronoide și resorbția pe suprafața anterioara a condilului). Creșterea în lățime a mandibulei este produsă de depunerea osului pe suprafața externa a acesteia si resorbția pe suprafața internă. Creșterea în dimensiune a ramului mandibulei în comparație cu corpul mandibulei are loc în timpul creșterii postnatale și a erupției dinților (Sava et al., 2014).

Există controverse legate de rolul cartilajului condilian în creșterea mandibulei. Un punct de vedere constă în faptul că proliferarea continuă a acestui cartilaj este principalul responsabil pentru creșterea atât a lungimii mandibibulei cât și înălțimii ramurei. Pe de altă parte, există dovezi experimentale care susțin faptul că proliferarea cartilajului condilian este un răspuns la creștere și nu cauza ei. La adulți, regiunile alveolare și subalveolare sunt aproape egale în adâncime, orificiul mental apare la mijlocul dintre limita inferioară și cea superioară, iar canalul mandibular este aproape paralel cu linia milohioidiană. Dacă dinții sunt pierduți, osul alveolar este resorbit, iar canalul mandibular și orificiul mental ajung mai aproape de limita superioară. Într-adevăr, ambele pot dispărea, astfel încât nervii se află exact sub mucoasa orală (Sava et al., 2014).

I.2. ANATOMIA MANDIBULEI

Mandibula reprezintă cel mai mare os al feței și este formată dintr-un corp orizontal, curb, cu concavitatea posterior și doua ramuri verticale care pornesc din partea posterioară a corpului. Corpul mandibulei are o formă de potcoava sau de litera „U” cu deschiderea înspre posterior și prezintă doua fețe (anterioară si posterioară) și două margini (superioară si inferioară).Fața anterioară este convexă și este delimitată de marginea alveolară (superioară) și de cea bazilară (inferioară) a mandibulei. Aceasta prezintă pe linia mediană o creastă – simfiza mentonieră, ce indică locul de unire al celor două jumătați ce se vor uni în perioada intrauterină, formând mandibula. Simfiza mentonieră se termină inferior, pe vârful unei formațiuni triunghiulare cu baza situată inferior ce poartă numele de protuberanța mentonieră. Partea superioară a acestei fețe face parte din procesul alveolar si prezintă proeminențe alungite inferior precum bosele alveolare ale incisivilor centrali și laterali și ale caninilor (bosa canină) (Sava et al., 2014).

De la linia mediană pornește o proeminența ce are o direcție oblică în sus și în afară numită linia oblică externă; inițial această linie merge paralel cu marginea inferioară a mandibulei, apoi ia o direcție ascendentă și se termină pe marginea anterioară a mandibulei; pe această linie își găasesc inserția mușchii: pătratul bărbiei, triunghiularul buzelor și pielosul gâtului (platysma). Linia oblică externă se continua cu buza laterală a marginii anterioare a corpului mandibulei. Partea posterioară a acestei linii (subiacentă molarilor) reprezintă buza inferioară a unui șanț de adâncime redusă pe care se inseră mușchiul buccinator.

Fig. 1. Formen mentonier principal (posterior) și gaura mentonieră accesorie (anterior)

Superior de linia oblică externă, pe o verticală ce trece printre cei doi premolari inferiori, la o distanță aproximativ egală față de cele două margini ale ramului orizontal al mandibulei se situează foramenul mentonier. Partea alveolară a acestei regiuni prezintă ușoare bose alveolare corespunzătoare premolarilor si molarilor (Sava et al., 2014). Foramenul mentonier este, în general, localizat între primul și al doilea premolar, marginea inferioară a mandibulei și marginea alveolară a mandibulei, pe ambele părți (Gungor E et al., 2017)

Fața posterioră (internă) prezintă aproape de linia mediană si de marginea inferioară o spină care in majoritatea cazurilor prezintă patru tuberculi (spine) mici, așezați câte doi de o parte și de alta a liniei mediene (tuberculii genieni). Mușchii genio-gloși se inseră pe tuberculii geninei superiori, iar cei genio-hioidieni pe tuberculii genieni inferiori. Adesea aceștia din urmă fuzionează într-unul singur. Superior față de tuberculii genieni, majoritatea mandibulelor prezintă un șanț median care se deschide într-un canal. Acesta prezintă un conținut si o dezvoltare inconstanta dar reprezinta un reper radiologic foarte util. Din dreptul acestor tuberculi pornesc doua linii oblice (liniile milohioidiene) sau liniile oblice interne care au o direcție superioară si posterioară, de la simfiza mentonieră până la nivelul celui de-al treilea molar terminându-se pe ramur vertical al mandibulei. Dupa cum poarta și numele, pe aceste linii se inseră mușchii milohioidieni. Muschii milohioidieni foermaza planseul cavitatii bucale si marcheaza separarea dintre cavitatea bucala regiunea cervicala subiacenta, deci linia milohioidiana imparte fata interna a mandibulei intr-o parte bucala, superioara si o parte cervicala, inferioara (Sava et al., 2014).

Inferior de aceasta linie se afla un sant ingust, santul milohioidian prin care trece pachetul vasculo-nervos milohioidian (artera este ram al arterei alveolare, ram din maxilara interna, iar nervul este ram al nevervului alveolar inferior, ramdin nervul mandibular).Linia milohioidiana imparte fata posterioara a corpului mandibulei in doua parti: una superioara, concava anterior, mai inalta anterior decat posterior numita foseta sublinguala, care adaposteste glanda sublinguala si una inferioara, mai larga posterior ceeste ocupata in mare parte de o depresiune numita foseta submandibulară care vine in raport cu glanda submandibulară (Sava et al., 2014).

Marginea superioară formează aproximativ jumatate din corpul mandibulei si prezinta alveole pentru radacinile dintilor. Aceste alveole au o morfologie si o compartimentare variatain functie de dintii pe care ii adapostesc; de asemenea sunt separate intre ele prin mici septuri osoase interalveolare sau interdentare. Pe marginea alveolara, situat intre incisivul central si cel lateral se gaseste un orificiu foarte mic al unui canaliculi vascular ineralveolar (Sava et al., 2014).

Prima alveola de langa linia mediana este a incisivului cental. Ea este plata mezial si usor concavadistal. Pe linia mediala, intre alveolele incisivilor exista o spina interdentara.Alveola incisivului lateral este asemanatoare cu a incisivului central. Septul interalveolar, care o separa de incisivul central, urca aproape la fel de sus ca cel dintre incisivii centrali. Alveola caninului este profunda, larga siovala. Marginea vestibulara a alveolei este mai larga decat cea linguala.

Alveolele premolarilor au un contur simila, neted, si rotunjit,desi dimensiunilesunt mai mari vistubulo-lingual decat mezio-distal. Alveola celui de-al doilea premolar este, de regula, putin mai larga decat cea al primului premolar. Septul interdentar este mai puternic comparativ cu septurile frontalilor. Septul interalveolar dintre canin si primul premolar este subtire. Septul interdentar dintre cei doi premolari este aproximativ de doua ori mai gros. Septul dintre al doilea premolar si primul premolar este de doua orimai gros decat cel dintre cei doi premolari (Sava et al., 2014).

Alveola primului molar este impartita de un sept interradicular puternic care este impartit in doua loje. Cea pentru radacina meziala are forma de rinichi, ingustata in centru, mai larga vestibule-lingual decat mezio-distal. Loja radacini distale este ovala. Septul interdentar situat intre primul si al doilea molar este gros mezio-distal. Alveola celui de-al doilea molar poate fi divizata in doua loje , ca si in cazul primului molar. Totusi, adesea se gaseste un singur compartiment in portiunea profundal (caz cand apare o spina septala). Daca cele doua radacini sunt separate complet apare un sept interradicular. Septul interdentar dintre alveolele molarului al doilea si a molarului de minte nu este atat de gros mezio-distal ca celelalte doua septuri mentionate imediat anterior (Sava et al., 2014).

Conturul alveolei molarului de minte este, de obicei, neregulat. In majoritatea este mult mai ingust distal decat mezial. Pot aparea septuri sau spine interradiculare, in functie de modul de bifurcare a radacinii. S-a constatat ca marginea superioara a corpului mandibulei este mai lunga la dreapta decat la stanga: aceasta diferenta este in medie de 2 mm, dar poate ajunge la unii indivizi la 6 mm. Ca urmare, pentru a se dezvolta, dintii au mai putin spatiu la stanga decat la dreapta, explicanda astfel frecventa mult mai mare a defectelor molarilor de minte in partea stanga (Sava et al., 2014).

Marginea inferioara este neteda. Ea prezinta putin in afara liniei mediene o foseta rugoasa, ovalara,usor deprimata, numita foseta digastrica, pe care se insera burta anterioara a muschiului digastric. Mai lateral, la limita coprului cu ramura mandibulei, se gaseste un sant ingust, mai marcat pe versantul extern al marginii inferioare, prin care trece artera facial, ram al arterei carotice externe. Corpul mandibulei nu are peste tot aceeasi inaltime: este foarte inalt la nivelul incisivilor si caninilor si diminua progresiv catre regiunea premolarilor si molarilor. De asemenea, marginea inferioara nu este plata, ci concave in regiunea centrala ( in regiunea fosetelor digastrice) si usor convexa catre partea laterala, avand astfel un profil sinuos.Ramurile mandibulei sunt patrulatere, alungite de sus in jos, cu doua fete si patru margini (Sava et al., 2014)

.

Fața laterală este ocupată în cea mai mare parte de o ușoară depresiune: amprenta maseterina, datorita insertiei muschiului maseter. Anterior si inferior, aceasta amprenta nu trece de santul arterei faciale și este mai profundă in partea superioară. Fața laterala a ramului mandibulei mai prezintă în partea sa inferioară și posterioară doua-trei creste oblice rugoase, care urmează diecția mușchiului maseter, dar care nu sunt creste de inserție propriu-zise, ci creste interfasciculare. Fața mediană prezintă în partea mijlocie, puțin superior față de centru, un orificiu de intrare în canalul mandibular, numit orificiul superior (posterior) al canalului dentar inferior, prin care pătrunde în mandibulă pachetul vasculo-nervos alveolar inferior (Sava et al., 2014).

Canalul mandibular are o direcție inferioară si anterioară, trecând prin profunzimea mandibulei, care descrie o curbă cu concavitatea înspre superior si anterior. Uneori acesta un canal cu pereți net delimitați, alteori este un simple traiect ce traversează masele de substanță osoasă spongioasă. La făt si la copilul mic, mandibula mai prezintă înca un canal de care este străbătută numit canalul lui Serres, care este situat inferior de canalul mandibular. Acesta nu conține vase, iar la naștere are tendința sa se oblitereze și să dispară destul de repede. Totuși, se mai poate găsi uneori la adult orificiul posterior al acestuia situat inferior de orificiul superior al canalului dentar inferior (Sava et al., 2014).

Orificiul superior al canalului mandibular corespunde centrului liniei ce unește tragusul cu unghiul antero-inferio al inserției mușchiului maseter. Acest orificiu este limitat înainte și înăuntru de o proeminență triunghiulară ascuțită numită spina lui Spix, pe care se inseră ligamentul sfeno-mandibular al articulației temporo-mandibulare. Posterior de oricifiu se găsește uneori o altă proeminență ce poartă numele de antilingula. Între lingula (spina lui Spix) si antilingula pornește șanțul milohioidian descris anterior la fața posterioară (Sava et al., 2014).

Fața internă a mandibulei vine în raport cu nervul lingual (ram din nervul mandibular) între spina lui Spix si crestele rugoase pe care se inseră mușchiul pterigoidian intern, acesta interpunându-se între fața internă a mandibulei și mușchiul pterigoidian intern. Toată zona subiacentă orificiului superior al canalului mandibular prezintă locul de inserție a mușchiului pterigoidian intern care este reprezentată de o depresiune numită amprenta mușchiului pterigoidian intern. În apropierea gonionului, această depresiune prezintă linii rugoase (creste interfasciculare), similare cu cele ale amprentei maseterine (Sava et al., 2014).

Marginea inferioară a ramurii mandibulei se continuă anterior cu cea a corpului mandibulei, dar este mult mai subțire decat aceasta. Marginea posterioară sau parotidiană are formă de S italic, este mai groasa și netedă. După cum spune și numele aceasta vine în raport cu glanda parotidiană. Împreună cu marginea inferioară a ramurii mandibulei, marginea posterioară delimitează un unghi obtuz (110-120℃), ușor rotunjit și deschis în afară, numit unghiul mandibulei în vârful căruia se află punctul craniometric gonion, punct craniometric extrem de important pentru antropologie și pentru măsurarea indicilor craniometrici. Marginea inferioră este subțire și se împarte inferior în două creste, una medială și una laterală; ambele creste primesc inserții ale fasciculelor tendinoase ale mulchiului temporal. Din aceste creste pornesc spre corpul mandibulei două linii: oblică externă și oblică internă. În aceasta bifurcare, posterior de ultimul molar se creeaza un spațiu triunghiular numit trigonul retromolar care crește ca mărime în partea inferioară. Pe buza externă a acestui limb se găsește șanțul mușchiului buccinator în care se inseră extremitatea acestuia. Extremitatea inferioară a crestei mediale se continuă cu linia oblica internă de pe fața posterioara a corpului mandibulei. Superior, creasta medială urcă pe fața medială a ramurii ascendete și a apofizei coronoide, formând un relief numit creasta temporală (Hovelaque) (Sava et al., 2014).

Marginea superioară prezintă două apofize: una triunghiulară situată anterior, numită apofiza coronoidă, și una situată posterior, numită condilul mandibulei. Între aceste două proeminențe se gasește o depresiune numită și incizura sigmoidă (mandibulară, semilunară) prin care trece pachetul vasculo-nervos maseterin. Apofiza coronoidă prezintă o direcție superioară și anterioară și este triunghiulară și ascuțită. Baza acesteia constituie corp comun cu osul. Fața laterala este netdă și primește inserția mușchiului maseter, iar fața internă a apofizei coronoide prezntă creasta temporală, care a fost descrisă la marginea anterioară a ramurii mandibulei. Marginea sa posterioară, concavă înspre posterior, delimitează anterior incizura sigmoidă. Apofiza coronoida dă inserție prin marginile sale și prin fața sa interna mușchiului temporal. Aeasta se poate palpa inferior de zigoma (Sava et al., 2014).

Condilul madibular este o proeminența alungită care se articulează cu cavitatea glenoida a osului temporal. Acesta este format din două componente: capul condilului în partea superioră și colul (gâtul) condilului în partea inferioară. Condilul este situat în unghiul postero-superior al ramurii montante a mandibulei, dar în timp ce ramura mandibulei este sagitală, condilul este transversal. Condilul mandibulei este are o forma elipsoidală, cu axul lung longitudinal (transversal) de 20 mm și axul antero-posterior (sagital) de 7-8 mm. Acesta este orientat oblic dinspre lateral înspre interior și dinspre anterior înspre posterior, astfel că marele axe, dacă s-ar prelungi s-ar întâlni înaintea găurii occipitale, formând între ele un unchi obtuz de aproximativ 146°. Fiecare condil prezintă câte doi versanți – unul anterior și unul posterior. Aceștia sunt separați printr-o suprafață transversală. Versantul posterior prezintă inferior o suprafață triunghiulară, cu vâarful orientat inferior care se confundă cu extremitatea superioară a marginii posterioare a ramurii montante a mandibulei (Sava et al., 2014).

Apofiza condiliană prezintă într-un procent destul de ridicat, inferior de extremitatea sa laterală, o mică rugozitate realizată de inserția ligamentului lateral al articulației temporo-mandibulare. De asemenea marginea sa laterală se poate palpa în fața tragusului. Condilul se unește de ramul mandibulei printr-o porțiune mai îngustă numită gâtul sau colul mandibulei, care prezintă o depresiune în partea sa internă si anterioară ce se numește foseta pterigoidiană în care se inseră mușchiul pterigoidian extern.

Pe fața medială a colului mandibulei se găsește o formațiune numită pilierul medial al procesului condilian, formată de buza de inserție medială a mușchiului pterigoidian extern, care se prelungește în jos și înainte până în vecinătatea lingulei mandibulare. De asemenea, fața internă a colului condilului mandibulei are superior raport cu nervul auriculo-temporal și posterior cu artera maxilară internă, după ce au trecut prin butoniera retro-condiliană a lui Juvara delimitată de ligamentul sfeno-mandibular și de colul condilului mandibulei. Incizura sigmoidă este largă și profundă, concava înspre superior, ce realizeaza comunicarea între regiunile maseterină și zigomatică. Prin această incizură trece pachetul vasculo-nervos maseterin ce vine din fosa infratemporală și se indreaptă înspre către regiunea maseterină (artera este ram din artera maseterină, ram din maxilara internă, iar nervul este ram din nervul temporo-maseterin, ram din nervul mandibular) (Sava et al., 2014).

I.3. ANATOMIA FORAMENULUI MENTONIER

Pe fața externă a corpului mandibulei, în regiunea antero-laterala aacesteia, aproximativ sub rădăcinile celor doi premolari mandibulari sau apical de premolarul 2 se găsește un orificiu de 1-2 mm numit gaura mentoniera, orientat înspre superior și posterior prin care iese pachetul vasculo-nervos mentonier (artera este ram din artera alveolară inferioară care la rândul ei este ram din artera maxilară internă, iar nervul este un ram terminal al nervului alveolar inferior care vine din ramul mandibular al nervului trigemen). Pachetul vasculo-nervos traverseaza la randul sau mandibula prin canalul mandibular. (Sava et al., 2014)

Fig. 2. Descoperire intraoperatorie a foramenului mentonier.

Nervul mentonier se împarte în trei ramuri care inervează buza inferioară, o parte din obraz și mucoasa jugala, regiunea mentonieră și gingia și mucoasa de pe versantul vestibular al mandibulei. Deși anatomía nervului alveolar inferior este bine cunoscută, există totuși variații anatomice raportate ce trebuiesc luate în considerație pentru a evita complicațiile clinice. Una dintre aceste variații este reprezentată de nervul mentonier accesor, care iese din canal printr-un foramen secundar de dimensiuni mai mici decat cel principal, care se localizează în zona adiacenta găurii mentoniere și care poartă numele de gaură mentonieră accesorie (Muinelo-Lorenzo J et al., 2015).

Dupa autorii anglo-saxoni, canalul mandibular, se imparte întru-un canal mentonier și unul incisiv între rădăcinile celor doi premolari sau în dreptul rădăcinii celui de-al doilea premolar. Canalul mentonier are o direcție superioară, laterală și posterioară, către orificiul mentonier, iar canalul incisiv își continuă direcția canalului mandibular înspre incisivi. Există anumite obiecții legate de această diviziune a canalului mandibular pentru că, dacă nervul mentonier se termină precum canalul mandibular la nivelul orificiului mentonier, atunci nervul incisiv își continuă traseul în fața canalului dentar și nu ca într-un conduct cu pereți definiți, ci traversând trabeculele țesutului osos spongios (Sava et al., 2014).

CAPITOLUL II

TEHNICI IMAGISTICE MODERNE UTILIZATE ÎN EXPLORAREA

FORAMENULUI MENTONIER

II.1.COMPUTER TOMOGRAFIA (CT)

Computer tomografia (CT) a fost prima metodă imagistică modernă, ce a reusit să distingă și să diferențieze structura țesuturilor prin măsurarea diferențelor de densitate. Tehnica se bazează pe principiul realizării de imagini secționale ale segmentului de corp explorat rezultate ca urmare a măsurării diferențelor de absorbție a razelor X de diversele structuri străbătute de acestea. Această metodă de explorare imagistică permite stabilirea diagnosticului diferitelor anomalii dento-maxilo-faciale, evaluarea precisa a leziunilor traumatice și tumorale ale masivului facial în vederea realizaării unui tratament corect (Haba, 2008).

Computer tomografia (CT) sau tomodensitometria (TDM) este o metodă de explorare imagistică ce redă digital diferitele grade de atenuare al razelor X de către structurile anatomice străbătute de un fascicol de raze X în formă de evantai. Detectorii electronici extreme de sensibili pot decela, in cazul computer tomografiei, cele mai mici diferente de absorbtie a razelor X. Apoi, imaginea sectiunii analizate este realizata de semnalele electrice captate de computer pe care acesta le preia și le prelucrează după care le afișează pe un disply (Haba, 2008).

Display-ul este o imagine digitală reconstruită de către computer ca pixeli (elemente de imagine), care reprezintă un bloc 3D de țesut. Voxelul este mărimea pixelului multiplicată cu grosimea secțiunii. Fiecărui pixel îi este atribuit un număr de CT reprezentând densitatea tisulară. Densitatea este proporțională cu gradul în care materialul din voxel a atenuat raza X. Coeficientul de atenuare rezultat dintr-un voxel reflectă media tuturor țesuturilor din interiorul acestuia proporția de țesuturi de la dure la moi și lungimea voxelului (grosimea feliei) (MacDonald 2011)

CT-ul clasic reprezintă o imagistică mult mai detaliată și mai puternică care totuși rămâne tehnica de elecție, în detrimentul celui CBCT, în multe scenarii clinice. Toate examenele radiologice, inclusiv CT și CBCT, ar trebui să fie întelese și evaluate în întregul lor de către personal responsabil, cu experiență și cu un grad mare de pregătire (Koong, 2010).

Elemente componente ale sistemului computer tomografic:

• componenta de emisie și de detectare a razelor emergente după atenuarea fascicolului;

• componenta de calcul – calculatorul – permite în particular calculul valorilor de măsurat asigurând funcționarea ansamblului instalației;

• componenta de comandă a ansamblului;

• componenta de imagine controlează și permite transformarea valorilor numerice calculate in semnale electrice, utilizate pentru realizarea unei imagini (Haba, 2008).

II.2. CONE BEAM COMPUTER TOMOGRAFIA (CBCT)

În sfera oro-maxilo-faciala, tehnicile imagistice sunt într-o permanentă dezvoltare. Radiologia dento-maxilo-facială a folosit ca bază a activității sale cotidiene radiografiile intraorale seriate și ortopantomografiile (denumite și radiografii panoramice). Nevoia trecerii in practica de zi cu zi de la imagistica bidimensionala la cea tridimensionala s-a manifestat intr-un mod acut datorită diversității anatomiei complexului dento-maxilo-facial și astfel o dezvoltare rapidă a unei noi tehnici imagistice denumită tomografie computerizată volumetrică a inceput. Această tehnică este cunoscută și sub numele: cone beam computer tomography CBCT, microCT sau digital volume tomography- DVT. Primele studii în legătură cu această metodă imagistică au fost publicate în 1998 de Mozzo și colaboratorii, în 1999 de Arai și colaboratorii și în 2002 de Linsenmaier și colaboratorii (Haba, 2008).

Computer tomografia computerizată volumetrică (CBCT) este cea mai nouă metoda imagistica, ce foloseste o doza foarte mica de radiatie, care evidențiază volumetric și secțional complexul dentomaxilo- facial. Metoda aceasta a fost denumită cone beam deoarece radiația este transmisa sub forma unui con care realizeaza apoi reconstrucții secționale. S-a folosit termenul consacrat de tomografie computerizată, care vine din limba greacă: tomos înseamnă felie sau secțiune, iar computerizat desemnează sistemul computerizat care procesează imaginile transmise de senzor. Emisia conică a radiației ionizante este transmisă în timpul rotației de 180-360 grade pe un senzor bi-dimensional, care este un detector digital, putând apoi să fie redată bi- și tridimensional pe film sau în format digital (CD, DVD). Deși termenul de Cone Beam CT a intrat în vocabularul curent al specialiștilor din domeniul imagisticii dento-maxilo-faciale, există mai multe voci care afirma ca acest termen este incorrect utilizat (Haba, 2008).

Tehnologia cone-beam se bazează pe emiterea unui fascicol de radiatie X cu formă conică spre deosebire de fascicolul aparatelor CT convenționale care este liniar. În cazul CT-ului clasic imaginea este obținută prin reconstrucția ajutată de calculator pe baza datelor preluate de un singur rând de senzori aflați în partea opusă a sursei fasciculului de raze X. În cazul tehnologiei cone-beam se folosește o arie bidimensională de detector care captează fascicolul conic de radiații. Ca urmare, în cazul CT-ului convențional sunt obținute secțiuni consecutive ale țesutului pacientului în timp ce în cazul tehnologiei cone-beam sunt obținute date în volum (Haba, 2008).

CBCT-ul este o tehnică esențială cu care toți medicii dentiști și clinicienii orofaciali ar trebui sa fie familiarizați. Această tehnică ar trebui sa fie o practică de zi cu zi atunci când se folosesc protocoale cu doze de iradiere foarte mici. Cu toate acestea imagistica CBCT nu este examenul de primă intenție în multe scenarii clinice și ar trebui să fie privită ca un examen ajutător și complementar celui intraoral 2D (ortopantomografie), CT, IRM, ecografic etc (Koong, 2010).

Prin prelucrarea ulterioară folosind algoritmi matematici specifici, datele volumetrice obținute folosind tehnologia cone-beam sunt transformate într-un set de imagini bidimensionale cu nuanțe de gri care evidențiază elementele anatomice dorite. De aceea o denumire propusă de unii specialiști este cea de cone-beam 3D.Este obligatoriu să se ia în calcul beneficiul pe care îl putem obține prin explorarea imagistică tridimensională și să se faca o balanța privind riscul expunerii la radiațiile ionizante in diagnosticul leziunilor cranio-faciale. Folosirea computer tomografului (CT) în ultimii 30 de ani a adus în cadrul explorarii patologiei maxilo-faciale o mare cantitate de informații utile dar și o doză de iradiere semnificativ mai mare decât doza de iradiere a unei radiografii dentare analoge. În plus, computer tomograful clasic este voluminos si ocupă mult spațiu, este costisitor și rar folosit exclusiv pentru patologia dento-maxilo-facială. În aceste condiții CBCT-ul este, după caz, un substitut sau un complement al tradiționalului CT, mai ales în zona dento-maxilo-facială (Haba, 2008).

Aparatele ce realizeaza CBCT-urile sunt mai mici și mai ieftine decât computer tomograful clasic, emițând în același timp mult mai puține radiații ionizante. Mărimea câmpului de înregistrare (field of view – FOV) variază de la un aparat la altul, în funcție de producător. FOV este de formă cilindrică, având înălțimea de câțiva cm și diametrul axial de 4 până la 20 de cm.

.

Fig. 3. Reprezentare schematică a variantelor de FOV

La o parte din aparate, FOV se poate alege în funcție de leziunea de explorat. Astfel câmpuri de înregistrare diferite pot fi selectate în funcție de zona de investigare, de exemplu: facial, panoramic, implant, dentar.

Timpul obținerii imaginilor este impartit in timpul destinat scanării, cand se emit efectiv radiațiile Röntgen, fiind numit și timp efectiv, si in timpul înregistrării propriu-zise. Timpul efectiv este la aparatele noi este de minim 5,4 secunde. Imaginile de volume diferite se obtin cu ajutorul radiatiilor pulsatile din care computerul reconstruiește imagini tridimensionale folosind anumiți algoritmi de calcul. Exactitatea imaginii este aceeasi în toate cele trei planuri (axial, coronal si sagital) , iar rezoluția este de o înaltă calitate (Haba, 2008). Planul axial este un plan orizontal care divide corpul într-o parte superioară și una inferioară, paralele cu pământul. Planul coronal este un plan vertical care împarte corpul într-o porțiune anterioară și una posterioară, plan perpendicular pe sol. Planul sagital este un plan vertical care divide corpul într-o parte dreaptă și un stângă, plan care este perpendicular pe sol (Iannucci et al. 2012).

Aparatele pentru înregistrarea CBCT-urilor au fost introduse în practica clinică începând cu anul 2001. Acestea au câmpuri de înregistrare diferite, variind între 4 și 22 cm. Cele care pot realiza un câmp mare de expunere pot fi folosite și pentru obtinerea informațiilor necesare in vederea stabilirii diagnosticului si tratamentului in traumatologia dento-maxilo-facială, dar și pentru analiza cefalometrică, în aceste cazuri realizarea imaginilor făcându-se după o expunere laterală și o alta posteroanterioră (Haba, 2008).

În ultimii ani s-au implementat în practică și aparate CBCT care pot fi folosite intraoperator (Siemens Medical Solution, Siremobil ISO-C-3D). Aparatele de investigare cone-beam CT diferă in funcție de:

• mărimea volumului investigat;

• rezoluția geometrică;

• rezoluția contrastului;

• grosimea secțiunii;

• doza radiației.

În prezent se comercializează undeva la 15-20 de tipuri de aparate diferite prin componentele lor, unele dintre ele putând fi atașate chiar la un ortopantomograf. Toate aceste aparate conțin:

• sursa de raze X aflată în monoblocul care produce un fascicul conic de raze X;

• sistemul de poziționare a pacientului, poate fi vertical, tip scaun sau orizontal, tip masă mobilă;

• tabloul de comandă al aparatului care permite:

selectarea parametrilor adecvați obținerii unei expuneri corespunzătoare zonei de interes explorate,

care se află la nivelul suportului vertical;

la nivelul cupolei.

• sistemul de prelucrare și vizualizare al imaginilor obținute folosind diferite softuri de prelucrare bidimensionala 2D și tridimensionala 3D furnizate de firmele producătoare.

Ca la orice sistem imagistic digital trebuie să cunoaștem terminologia specifică sistemului:

• Voxelul (o combinație dintre cuvintele volum si pixel) descrie unitatea folosită pentru informația volumetrică și este un cub cu latura de 0,1mm.

• Expunerea este de 17 sec sau 8,5 sec când rezoluția nu e importantă (timp de scanare + timp efectiv).

• Voltajul (kV) și amperajul (mA) variază în funcție de scopul investigației.

La majoritatea aparatelor, detectorul și tubul se rotesc în jurul pacientului care stă culcat pe masa de examinat în decubit dorsal, sau se află așezat pe scaunul de examinare sau în picioare, ca la un examen ortopantomografic.Unele companii oferă versiuni modificate, cu FOV mai mare (13-20 cm) și cu pacientul în decubit dorsal pentru traumatisme sau explorarea copiilor.

Doza de iradiere: doza necesară de radiații la aceste aparate este de 2-6 ori mai mică decât cea pentru tomografia plană, convențională. Dozele efective ale acestor aparate sunt de 25 –55μSv la volume mici de explorare. Doza efectivă după Cohnen și colaboratorii (2002) este de 10 ori mai mare decat cea necesara realizarii ortopantomografiei (a cărei doză efectivă de radiații corespunde unei radiație din mediu de o jumătate de zi) și după Ludlow (2003) de 3-7 ori mai mare. Acesta doză propriu-zisa depinde de aria de investigatie, tipul de aparatul folosit, softul achiziționat, experiența operatorului care folosește aparatele și a medicului ce diagnosticheaza. Nu trebuie uitat că un factor decisiv în mărimea dozei efective este reprezentat de dimensiunea câmpului folosit la expunere (Haba, 2008).

Față de computer tomograful convențional care utilizează un rând sau o serie (4, 6, 8, 26, 32, 64 sau 126) de perechi de detectori care capteaza un fascicul de radiații lineare, CBCT-ul dispune de detectori bidimensionali care captează radiația provenită de la un fascicul de raze X, mic, de forma conica. Regiunea de interes (FOV) este iradiata de CBCT aproximativ 18 secunde, timp in care aparatul realizează o rotație completă de 360ș în jurul capului pacientulu, impreuna cu detectorii și sursa de radiații X care sunt fixate separat pe o coroană (gantry).

În timpul scanării o cameră pentru raze X captează imaginea prin intermediul unui sistem charged-coupled device (CCD) și o transmite la un computer care o digitalizează. Se obțin astfel 512 proiecții care sunt translate în slice-urii (Filtered Back Projection). După acest timp de

Fig, 4. Reprezentarea schematică a razei X emise de CT-ul clasic în comparație cu cea emisă de CBCT (MacDonald, 2011)

procesare, programele de reconstrucție 2D și 3D realizează imaginile tridimensionale cu rezoluție înaltă, corespunzătoare regiunii anatomice scanate.

Avantajele examenului CBCT:

• CBCT –ul este mai mic, determină o cantitate redusa de radiatii, un timp de expunere mai redus, un spațiu de amplasare mult diminuat și un preț de achiziție mult mai scăzut comparativ cu computer tomograful multisclice (MSCT);

• Printre cele mai mari avantaje ale CBCT-ului în regiunea capului și a gâtului o reprezinta posibilitatea de a reduce aria investigată numai la câmpul de examinat, de exemplu zone mici, unilaterale si de a nu iradia in plus zone ce nu intereseaza clinicianul;

• Obținerea imaginilor multiplanare inclusiv în planuri oblice, având o rezoluție superioară celor obținute prin computer tomografia spirală;

• Posibilitatea efectuării de secțiuni de pana la 0,1mm, adică de 10 ori mai fine comparativ cu cele MSCT ;

• Capacitatea acestor aparate de a dezvălui anatomia internă în imagini cross-section, cu identificarea integrității corticalei osoase și a structurii osului spongios;

• Identificarea canalului mandibular și determinarea raportului și poziției acestuia fata de dinții incluși, de cresta edentată, sau fata de un procesul tumoral osos;

• Minimalizează artefactele determinate de către lucrările protetice;

• Posibilități de reconstrucție 3D a imaginilor pentru structurile osoase și pentru țesuturile moi;

• Imaginile 3D constituie modele virtuale in vederea reconstrucției postoperatorie a scheletului masivului facial pentru menținerea funcționalității normale a aparatului masticator;

• Gradul de iradiere ce este emis in tomografia volumetrică dentară este comparabil cu cel de la o radiografie panoramică, în timp ce iradierea provenită de la un examen Dental CT este echivalentă cu cea rezultată din efectuarea a 6 -8 radiografii panoramice;

• Față de radiografia clasică, măsurătorile obținute de examenul CBCT sunt precise (valori absolute puțin mai mari decât in realitate, dar diferența este lipsită de semnificație clinică) astfel obținerea lor reduce riscurile chirurgicale.

• Aceasta tehnica ajută la găsirea canalelor neobturate și a celor laterale în endodonție, a instrumentarului fracturat ramas in canal, crescând rata succesului tratamentului endodontic.

• În articulația temporală CBCT –ul este metoda ce prezinta cea mai mare precizie in vederea modificarilor osoase.

Dezavantajele CBCT:

• Prezinta costuri mai mari decât cele din investigarea radiologică bidimensională;

• Doza de radiații este de 7-10 ori mai mare decât la o ortopantomografie;

• Tehnologia fiind nouă, cere competențe noi celui care face diagnosticul, noi ore de instruire și de formare medicală, din aceste considerente valoarea informației obținute prin examen CBCT este actualmente sensibilă diferite interpretări,

• Obturațiile metalice, alte metale creează artefacte care în 4,5% din cazuri

impun reexaminarea.

Fig. 5. a.Secțiune axială, b.Recnstituire panoramică, c.Secțiuni para-axiale, d.Reconstrucție 3D a mandibulei și maxilarului

Folosirea CBCT ca înlocuitor de rutină a ortopantomografiei nu este recomandabilă și întotdeauna trebuie să existe o indicație clară, realizată de către medicul specialist pentru investigarea tomografică volumetrică dentară. Atunci când se face o recomandare clinică, trebuie luate în considerare atât aspecte legate de dozimetrie cât și posibilitatea obținerii unui diagnostic valid, prin metodele clasice. Rigurozitatea tehnicii, ca și indicația corectă a investigației protejează pacientul de doze excesive sau nemotivate de radiații ionizante (Haba, 2008).

Folosirea radiațiilor X este întotdeauna însoțită de riscuri. În sfera dentară riscul este mic, dar devine mai mare pentru zonele învecinate – tiroidă, glande salivare și creier. De aceea, ca și metodă de explorare în volum, folosirea radiațiilor în imagistica dentară cere atenție specială, în ciuda riscului individual redus. Trebuie reținut că pentru vizualizarea țesuturilor moi, se recomandă folosirea în continuare a imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) sau a examenului

computertomografic clasic în funcție de accesibilitatea la explorări și de starea pacientului (Haba, 2008).

Pe scurt, computer tomograful multisclice (MSCT) folosește raze fin colimate ce se rotesc în jurul pacientului într-o progresie helicoidală pentru a obține multiple „felii” de imagine. În schimb, CBCT-ul folosește o rază divergentă în formă de con/piramidă ce obține multiple proiecții planare într-o singură rotație. Aceste raze în formă de con sunt similare celor folosite de unitățile pentru radiografii 2D. În tehnica MSCT, pacientul este așezat într-o poziție supinată în timp ce pentru CBCT pacienții pot fi așezati în ortostatism sau șezând pe un scaun (Koong, 2010).

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL III

ANALIZA FORAMENULUI MENTONIER PRIN MĂSURĂTORI

LINIARE ȘI VOLUMETRICE

III.1.SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULU

Scopul acestei lucrări este acela de a investiga dimensiunile, volumul, variațiile anatomice si poziționarea față de limitele înconjurătoare ale foramenului mentonier utilizând o metodă radio-imagistică modernă, și anume computer tomograful cu fascicul conic sau CBCT.

Obiectivele acestei lucrări sunt:

realizarea de măsurători liniare pe secțiuni 3D ce au fost obținute prin explorarea CBCT a ramului orizontal al mandibulei;

realizarea unor măsurători volumetrice pe secțiuni 3D ce au fost obținute prin explorarea CBCT a ramului orizontal al mandibulei.

compararea acestor date cu măsurători realizate pe cranii.

observarea existenței unei corelații între sexul unui pacient și valorile măsurătorilor liniare și volumetrice ale găurii mentoniere.

III.2.MATERIALE ȘI METODE

III.2.1.Selecția pacienților

Toti subiecții folosiți în lucrare au fost selectați dintr-o clinică de radiologie și imagistică din Iași, ce s-au prezentat patologii diverse ce aparțin teritoriului oro-maxilo-facial, în perioada 2016-2017.

Evaluarea a fost realizată pe un număr de 33 de pacienți dintre care 21 femei și 12 bărbați, cu un interval de vârstă cuprins între 23 – 65 de ani, cu o medie de 41,3 ani. Dintre aceștia, un pacient a fost exclus ce prezenta edentație în zona premolară. De asemenea s-au efectat măsurători pe 12 cranii umane obținute de la disciplina de Anatomie din cadrul Facultății de Medicină Generală din Iași. Studiul a fost unul retrospectiv. Criteriile de excludere au fost prezenta edentațiilor la nivelul formenului mentonier.

Fig. 6. Grafic ce ilustrează procentul de femei și bărbați din totalul subiecților

Fig. 7. Grafic ce ilustrează numărul de subiecți din intervalele de vârstă

III.2.2.Protocolul de examinare

Înainte de scanarea CBCT, pacienții au fost informați cu privire la scopul acestui studiu și la riscurile asociate acestui tip de examen imagistic tridimensional. Echipamentul CBCT folosit este reprezentat de Planmeca Promax 3D Mid (Planmeca OY, Helsinki, Finlanda). Toate scanările au fost analizate cu software-ul Planmeca Romexis 4.4.0.R (Planmeca, Helsinki, Finlada) pe un monitor de 21 inch NEC MultiSync LCD 2190Uxp cu o rezolutie de 1.600×1.200 pixeli (NEC Corp., Tokyo, Japan).

Pentru a realiza secțiuni axiale, sagitale si coronale ale ramului orizontal al mandibulei au fost stabilite reconstrucții CBCT cu o grosime de 0,6 mm și la o distanță de 0,3 mm, iar pentru secțiunile paraaxiale grosimea a fost de 1 mm la o distanță de 1 mm.

Planul coronal (frontal) este reprezentat de un plan vertical ce împarte corpul într-o porțiune ventrală și una dorsală.

Fig. 8. Panul coronal

Planul sagital este reprezentat de un plan vertical, perpendicular pe planul coronal care împarte corpul într-o porțiune dreaptă și una stângă.

Fig.9. Panul sagital

Planul axial (transversal) este reprezentat de un plan orizontal, perpendicular pe planul coronal și sagital ce împarte corpul într-o porțiune cranină și una cudală.

Fig. 10. Panul axial

Fig. 11. Reprezentare tridimensională a planurilor

III.2.3.Analiza prin măsurători liniare a relației foramenului mentonier cu marginea bazilară și linguală a mandibulei pe CBCT

Imaginile digitale primite au fost transferate direct de la scanner-ul CT pe un calculator personal pentru prelucrarea imaginilor și stocarea într-un format special (DICOM). Tuturor fișierelor li s-au șters numele, sexul și data nașterii de către un tehnician de pe CBCT. Toate reconstrucțiile 3D au fost analizate independent de către un student din ultimul an de la Facultatea de Medicină Dentară.

Măsurătorile liniare au fost realizate în planuri paraaxiale.

.

Fig. 12. Secțiuni paraaxiale

Pe secțiunea paraaxiala au fost măsurate distanțele dintre: marginile superioare (MS) și inferioare (MI) ale găurii mentoniere (GM) la marginea bazilara (MB) precum și la corticala linguala (CL) mandibulara din dreptul formaneului mentonier. De asemenea a mai fost calculat și indicele mentonier (grosimea corticalei mandibulare <<CM>> din dreptul găurii mentoniere), indicele mandibular superior (IM/MS-CL) și indicele mandibular inferior (IM/MI-CL).

Fig. 13. Reprezentarea măsurătorilinior liniare pe CBCT

a. Distanța dintre MS-MB a fost calculată realizând o perpendiculară între cel mai anterior și inferior punct al marginii superioare a foramenului si o tangentă la marginea bazilară.

Fig. 14. Distanța MS-MB

b. Distanța dintre MI-MB a fost calculată realizând o perpendiculară între cel mai anterior și superior punct al marginii inferioare a foramenului și o tangentă la marginea bazilară.

Fig. 15. Distanța MI-MB

c. Distanța dintre MS-CL a fost calculată unind cel mai anterior și inferior punct al marginii superioare a foramenului si corticala linguală.

Fig. 16. Distanța MS-CL

d. Distanța MI-CL a fost calculată unind cel mai anterior și superior punct al marginii superioare a foramenului si corticala linguală.

Fig. 17. Distanța MI-CL

e. Indicele mentonier a fost calculat unind limitele corticalei.

Fig. 18. Indicele mentonier.

III.2.4 Analiza prin măsurători liniare a foramenului mentonier pe craniu

Au fos măsurate distanțele dintre marginea superioară și inferioară a găurii mentoniere si marginea bazilară a mandibulei, diametrele antero-posterioare si cranio-caudale ale foramenului, precum și poziționarea acestuia în raport cu rădăcinilor dinților din vecinătate.

a. Distanța MS-MB a fost măsură pe mandibulele ce au fost așezate pe un plan orizontal folosind rigla.

Fig. 19. Distanța MS-MB.

b. Distanța MI-MB a fost măsură pe mandibulele ce au fost așezate pe un plan orizontal folosind rigla.

Fig. 20. Distanța MI-MB.

c. Diametrul vertical au fost măsurate cu ajutorul unei rigle unind cel mai superior punct cu cel mai inferior, iar oziționearea găurii mentoniere s-a realizat in raport cu rădăcinile premolarilor si a molarului 1.

Fig. 21. Diametrul vertical (cranio-caudal)

III.2.5.Analiza prin măsurători volumetrice a foramenului mentonier

Găurile mentoniere au fost evaluate împreună dreapta/stânga. Acestea au fost segmentate, iar creearea modelului 3D al acestora s-a realizat în reconstrucția multiplanară. Realizarea modelului 3D volumetric al găurilor mentoniere s-a realizat utilizând instrumentul „free region grow tool” dn cadrul programului Planmeca Romexis.

Volumul (măsurat in cm³) a fost calculat prin împărțirea manuala pe 6 secțiuni ale foramenului mentonier realizate in planul axial. Aceste secțiuni au fost setate astfel încât pe prima „felie” să se afle cel mai inferior punct, iar pe cea de-a 6-a secțiune sa apară punctul cel mai superior.

După aceasta, s-a folosit funcția „Create Region” pentru a crea modelul 3D al foramenului mentonier.

Fig. 22. Măsurarea volumului

III.2.6.Analiza statistică

În cadrul studiului de licență a fost folosit pentru prelucrarea statistica a datelor programul Microsoft Office Enterprise 2010® – Excel ( Microsoft Corporation, U.S.A.). Au fost luați în considerare următorii parametrii: distanța dintre marginea superioară a foramenului și marginea bazilară respectiv corticala linguală, marginea inferioară a foramenului și marginea bazilară respectiv corticala linguală, indicele mentonier, mandibular superior și inferior, în secțiune paraaxială, și volumul foramenului mentonier în plan axial. De asemenea s-au urmărit și măsurătorile realizate pe cranii umane: distanțele dintre marginea superioară si inferioară a găurii mentoniere si marginea bazilară a mandibulei, diametrele antero-posterioare si cranio-caudale ale foramenului, precum și poziționarea acestuia în raport cu rădăcinilor dinților din vecinătate

S-au calculat valoarea medie, minimă, maximă și diferența semnificativă statistic dintre parametrii.

III.3.REZULTATE

III.3.1. Rezultate generale privind analiza prin măsurători liniare și volumetrice

În urma măsurătorilor liniare realizate pe cele 32 de examene CBCT, în secțiunea paraaxială, s-au constatat următoarele,:

distanța medie dintre marginea superioară a foramenului și marginea bazilară a fost de 16,1 mm cu un maxim de 22 mm și un minim de 9,4 mm;

distanța medie dintre marginea inferioară a foramenului și marginea bazilară a fost de 12,6 mm cu un maxim de 18 mm și un minim de 8,6 mm;

distanța medie dintre marginea superioară a foramenului și corticala linguală a fost de 9,5 mm cu un maxim de 15,7 mm și un minim de 4,8 mm;

distanța medie dintre marginea inferioară a foramenului și corticala linguală a fost de 9,6 mm cu un maxim de 14,8 mm și un minim de 6,4 mm;

Valoarea medie a indicelui mentonier a fost de 4 mm cu un maxim de 6,1 mm și un minim de 2,8 mm;

Valoarea medie a indicelui mandibular superior a fost de 0,25 cu un maxim de 0,4 și un minim de 0,1;

Valoarea medie a indicelui mandibular inferior a fost de 0.33 cu un maxim de 0,5 și un minim de 0,15;

Valoarea medie a volumului foramenului mentonier a fost de 0,015 cm3 cu un maxim de 0,042 și un minim de 0,004.

Tabel I. Valori obținute în urma măsurătorilor pe CBCT

distanța medie dintre marginea superioară a foramenului și marginea bazilară pe craniu a fost de 14,8 mm cu un maxim de 19 mm și un minim de 11 mm;

distanța medie dintre marginea inferioară a foramenului și marginea bazilară a fost de 12,1 mm cu un maxim de 17 mm și un minim de 8 mm;

diametrul vertical mediu al foramenului a fost de 2,6 mm cu un maxim de 4 mm și un minim de 1 mm;

un singur caz de foramen mentonier accesor bilateral a fost găsit pe CBCT și două cazuri pe cranii.

Tabel II. Grafic ce ilustrează măsurătorile liniare in mm pe craniu.

Fig. 23. Grafic ce ilustrează valoarea maximă, medie și minimă a distanțelor MS-MB și MI-MB

Fig. 24. Grafic ce ilustrează valoarea maximă, medie și minimă a distanțelor MS-CL și MI-CL

Fig. 25. Grafic ce ilustrează valoarea maximă, medie și minimă a IMS și IMI

Fig. 26. Grafic ce ilustrează valoarea maximă, medie și minimă a IM

Fig. 27. Grafic ce ilustrează valoarea maximă, medie și minimă a volumului găurii mentoniere în cm3

Fig. 28. Grafic ce ilustrează valoarea maximă, medie și minimă a distanțelor MS-MB și MI- MB pe craniu în mm

Fig. 29. Grafic ce ilustrează valoarea maximă, medie și minimă a dimensiunilor verticale și orizontale ale găurii mentoniere pe craniu în mm

Fig. 30. Grafic ce ilustrează poziționarea găurii mentoniere pe craniu

III.3.2. Analiza comparativă a măsurătorilor liniare pe CBCT

Fig. 31. Grafic ce ilustrează distanța MS-MB la bărbați și femei in mm

Se poate observa in Fig. faptul ca valoarea maximă, medie și minimă a MS-MB este mai mare la bărbați decat la femei cu diferențe importante.

Fig. 32. Grafic ce ilustrează distanța MI-MB la bărbați și femei în mm

Distanța MI-MB maximă, medie și minimă este mai mare la bărbați decat la femei așa cum se poate observa în Fig.

Fig. 33. Grafic ce ilustrează distanța MS-CL la bărbați și femei in mm

Distanța MS-CL maximă, medie și minimă este mai mare la bărbați decat la femei așa cum se poate observa în Fig.

Fig. 34. Grafic ce ilustrează distanța MI-CL la bărbați și femei in mm

Același lucru se constata și la distanța MI-CL. Valori mai mari in dreptul sexului masculin.

Fig. 35. Grafic ce ilustreazăindicele mentonier la bărbați și femei in mm

Fig. 36. Grafic ce ilustrează indicele mandibular superior la bărbați și femei

Fig. 37. Grafic ce ilustrează indicele mandibular inferior la bărbați și femei

Se constată că valorile medii ale IM și IMI sunt identice la bărbați și femei, iar cea a IMS este mai mare la sexul feminin.

III.3.3. Analiza comparativă a volumului foramenului mentonier pe CBCT

Fig. 38. Grafic ce ilustrează volumul in cm3 la bărbați și femei

Valoarea medie a volumului găurii mentoniere este semnificativ mai mare la bărbați decat la femei așa cum se poate vedea in Fig.

III.3.4. Comparația între măsurătorile liniare de pe CBCT și craniu

Fig. 39. Grafic ce ilustrează distanța MS-MB pe CBCT și craniu

Fig. 40. Grafic ce ilustrează distanța MI-MB pe CBCT și craniu

Conform Fig. 39. și Fig. 40. constatăm că nu există diferențe semnificative statistic între valorile medii ale MS-MB și MI-MB măsurate pe CBCT și craniu. Totuși valori ușor mai mari au fost înregisrate pe CBCT.

Fig. 41. Grafic ce ilustrează diametrul vertical al foramenului mentonier pe CBCT si craniu

Se observă în Fig. 41. faptul ca diametrul vertical al foramenului mentonier apare mai mare, în medie, pe CBCT decât pe craniu

III.4.DISCUȚII

După cum se știe foramenul mentonier este orificiul de ieșire al pachetului vasculo-nervos mentonier din mandibulă care este în majoritatea cazurilor localizat între rădăcinile celor doi premolari inferiori sau apical de premolarul doi inferior și marginea bazilară a mandibulei. Nervul mentonier reprezintă unul din ramurile terminale ale nervului alveolar inferior ce inervează buza inferioară, gingia și mucoasa vestibulară a incisivilor, caninilor și parțial a premolarilor inferiori (Muinelo-Lorenzi et al., 2015).

Astfel, este foarte important să se cunoască poziția foramenului mentonier în raport cu marginile mandibulei și a rădăcinilor dinților în cazul anesteziilor, tratamentului de canal sau a intervențiilor chirurgicale precum rezecția apicală sau a celor din implantologie, în zona premolarilor, pentru că structurile anatomice mai sus amintite să nu sufere de reacții secundare precum parestezia din cauza lezării pachetului vasculo-nervos mentonier. De asemenea există studii ce afirmă că localizarea găurii mentoniere variază in funcție de rasă sau etnie (Gungor et al. 2017).

De asemenea, nu trebuie lăsată la o parte importanța din medicina legală a localizării foramenului mentonier. Procedurile de bază ale medicinei legale realizate post-mortem pentru identificarea victimei precum examinarea generală externă, examinarea radiologică împreuna cu examenele biologice complementare sunt uneori insuficiente. Astfel, procedrile de identificare a sexului ar putea beneficia de pe urma acestor tipuri de studii antropometrice care le vor furniza date statistice importante ce vor fi corelate cu sexul persoanelor din diferitele populații și rase ale lumii (Saccucci et al. 2015)

Radiologia reprezintă un factor important în diagnosticarea patologiei dentare și în planificarea unui tratament corect, iar cunoașterea indicațiilor fiecarui examen radiologic este foarte importantă. Până nu demult folosirea imagisticii moderne era limitată din cauza costului ridicat și a dozelor mari de radiații ce nu justificau folosirea unui examen tridimensional pentru un tratamen de canal spre exemplu. Cu toate acestea, introducerea examenului CBCT în zona maxilo facială a oferit o oportunitate pentru medicii dentiști. Doza de iradiere mult mai scăzută, posibilitatea de reconstrucție 3D volumetrică și prețul mult mai scăzut decat al unui CT clasic au făcut ca CBCT-ul să preferat din ce în ce mai mult de clinicieni (Scarfe et al. 2006)

Acest studiu a descoperit valori medii ale MI-MB de 12,6 mm per total cu 13,5 mm bărbați și 12,1 mm la femei, date ce sunt în concordanță cu mai multe studii. Într-un studiu realizat de Gungor et al. în 2017 aceștia au gasit, într-un lot de 210 CBCT-uri, valori medii ale distantei dintre marginea inferioară a foramenului și marginea bazilară de 13,35 mm la barbați și de 12,02 mm la femei. Aceste date au fost obținute prin acelasi protocol și sunt în concordanță și aproape identice cu rezultatele noastre deși noi am folosit un lot de pacienți mult mai redus. Într-un alt studiu realizat pe un lot din populația turcă folosind CBCT aceștia au obținut valori de 12,86 +- 1,55 mm pe partea dreaptă și de 13,13 +- 1,89 mm pe partea stangă (Gungor et al., 2017). Deși noi nu am comparat valorile obținute între partea dreaptă și stângă aceste date pot fi corelate cu rezultatul nostru de 12,6 mm. Muinelo-Lorenzo et al. în 2015 au găsit o valoare medie a MI-MB de 13,5 mm, valoare cu aporximativ 1 mm mai mare decat datele noastre, aceștia folosind de asemenea un protocol diferit. Cu toate acestea diferența MI-MB între sexe obținută de studiul lor este aproape ca a noastră de 1,3 mm pentru bărbați. De asemenea valori mai mari la sexul masculin au fost găsite și de Apinhasmit W et al. și de von Arx T et al..

În 2016 Sheikhi et. al au determinat o valoare medie a distanței dintre marginea superioară a foramenului și marginea bazilară a mandibulei de 14,37 mm la barbati si de 12,39 mm la femei. Observăm o diferență de aprox. 3 mm la ambele sexe față de valorile gasite de noi. Suntem de părere că această diferență a apărut din cauza protocolului diferit utilizat de aceștia. Cu toate acestea diferența valorilor MS-MB dintre sexe se pastrează în acest studiu și se poate corela cu a noastră chiar dacă există o diferență de 0,4 mm față de datele noastre.

Deși nu am reușit să găsim alte studii pe CBCT ce măsoară MS-MB există totuși câteva ce folosesc orotopantomografia (OPT). Acestea spun că MS-MB are valori mai mari la bărbați decât la femei. Putem, eventual, corela aceste date cu ale noastre chiar dacă au fost măsurate pe OPT, astfel informațiile oferite de Chandra et al., Thomas et al., Catovie et al., Mahima et al. și a lui Thakur et al. sunt în concordanță cu ale noastre.

Apihasmit et al. au observat o distanță mai mare între mijlocul găurii mentoniere și marginea bazilară a mandibulei la bărbați decât la femei. Deși protocoul folosit de aceștia este diferit de cel al nostru, totuși rezultatele reflectă aceeași diferență dintre sexul masculin și cel feminin gasită și de noi. Aceștia au măsurat distanța dintre mijlocul GM și MB și au găsit o valoare medie de 14,3 mm.

Mandibula este cel mai puternic os al masivului facil și printre cele mai puternice oase din corpul uman, iar structura acestuia îi permite să își păstreze forma și caracteristicile foarte mult timp după ce organismul a încetat din viață. Deși este bine cunscut faptul ca marginea alveolară a mandibulei pierde din consistență și suferă un proces intens de resorbție, a fost dovedit faptul că distanța dintre foramenul mentonier și marginea bazilară are o valoare relativ constantă pe parcursul vieții. Deci, poate fi folosit ca un indicator solid în determinarea sexului în medicina legală (Chandra A et al. 2013).

Cu toate că datele și diferențele dintre sexe ale distanțelor MS-MB și MI-MB măsurate pe CBCT au fost în concordanță cu multe studii, deși au existat și articole ce au prezentat diferențe majore față de datele noastre. Noi credem că acest lucru s-a întamplat din cauza faptului că aceste articole au obținut rezultatele pe CBCT folosind alte secțiuni, au realizat măsurătorile pe ortopantomografie sau direct pe cranii uscate de om. Totuși trebuie să menționăm faptul că majoritatea studiilor au găsit aceleași diferențe între sexe, cu valori mai mari la bărbați de aproximativ 2 mm pentru ambele distanțe, indiferent de tehnica de examinare și de protocolul utilizat. De asemenea se știe că prezența unui foramen mentonier accesor este destul de rară cu un procentaj mic, lucru confirmat de mai multe studii ce au depistat acest lucru radiologic și pe craniu, dar cu toate acestea ar trebui mereu luată in considerare posibila prezența a acestuia pentru a evita accidente și efecte secundare nedorite.

Valoarea medie a diametrului vertical măsurat pe între cele două margini superioară și inferioară a fost de 3,4 mm. Aceste valori sunt în concordanță cu cele obținute de Muinelo-Lorenzi et al. și anume de 3,1 mm la bărbați și de 2,7 la femei. De asemenea alți cercetători au obținut valori ale diametrului vertical de 3-3,7 mm cu diferențe semnificative între sexe. S-a constata că foramenul mentonier a fost mai des poziționat, pe craniu, în dreptul premolarului 2 (50%), apoi între premolarul unu și doi (32%) și mai rar între molarul unu inferior și premolarul 2 (18%). Aceași poziționare dar cu valori ușor modificate a obținut și Voljevica et al. în 2015: 61% premolarul doi și 20% între premolarul unu și doi.

Într-un alt studiu, Sankar DK et al. a concluzionat ca foramenul mentonier se află mult mai des în dreptul premolarului doi (73,2%), apoi în dreptul molarului 1 (19%) și apoi între premolarul doi și molarul unu (7,8%). Același studiu relevă un lucru interesant și anume că aceștia realizează o clasificare a frecvenței poziționării foramenului mentonier sub premolarul doi înfuncție de diferite tipuri de populații: 68.58% în India de nord, 58.9% în China, 52.9% în Marea Britanie, 55.6% în Nigeria, 45.3% în Arabia Saudită, 47.2% în Iran și 56.1% în Kenya.

Agthong et al. 2005 și Neiva et al. au raportat valorii medii ale distanței dintre marginea inferioară a foramenului mentonier și marginea bazilară a mandibulei de 14-15 mm respectiv 10,33-13,67 mm. Dupa cum se poate observa media noastră se poate încadra în intervalul celui de-al doilea studiu. Un motiv pentru acest lucru este că Neiva et al. au realizat măsurătorile pe o populație caucaziamă similară studiului nostru și nu pe una asiatică realizată de Agthong et al. Incă o dată este dovedit faptul ca diferite populații și rase din diferite aglomerări urbane prezintă variații anatomice ce uneori pot fi semnificative și pot avea semnificații importante.

Khojastepour et al. în 2015 a realizat un studiu pe 156 de CBCT-uri în care incidența foramenului mentonier accesor a fost de 3,7%. În lotul nostru un singur pacient a fost descoperit cu o gaură mentonieră accesorie prezentă bilateral, în timp ce pe craniu uscat au fost observate două cazuri bilaterale. Deși lotul de pacienți și de cranii a fost unul mic, o posibilă prezență a foramenului accesor trebuie sa fie luată în considerație.

CAPITOLUL IV

CONCLUZII GENERALE

Lucrarea de licentă de față este un studiu retrospectiv ce a evaluat anatomo-imagistic foramenul mentonier folosind tehnica CBCT, un examen radiolo-imagistic tridimensional nou, modern, cu scopul analizării parametrilor dimensionali și volumetrici, precum și a variațiilor anatomice.

Tomografia computerizată cu fascicol conic (CBCT) este actualmente cea mai indicată medotă de investigare a patologiei complexe oro-maxilo-faciale deoarece prezintă un raport risc/beneficiu foarte bun, o doză de iriadiere scăzută, o reconstrucție 3D cu obținerea de o multitudine de secțiuni și planuri și un număr important de tipuri de software care vin în ajutorul clinicianului pentru a diagnostica și a simula planul de tratament optim.

Acest studiu a reușit să demonstreze multiplele modalități de folosire și de exploatare a acestui tip de tomografie computerizată, pornind de la realizarea măsurătorilor liniare și volumetrice pe diferite secțiuni și identificarea rapoartelor de vecinătate variate ale găurii mentoniere cum sunt marginea bazilară și corticala linguală a osului mandibular.

Identificarea variațiilor anatomice individuale, în special a celor ce implică orificii de emergență a unor structuri neurovasculare, joacă un rol esențial în crearea unui plan de tratament optim și în obținerea unui rezultat de succes în urma unei intervenții chirurgicale fără accidente și cu efecte secundare postoperatorii minime.

Conform rezultatelor obținute în acest studiu, putem ajunge la concluzia că urmatorii parametrii evaluați prezintă diferențe între sexe cu valori medii mai mari la bărbați decât la femei, ce sunt în concordanță și cu alte studii: distanța dintre marginea superioară și cea inferioara a foramenului mentonier și marginea bazilară respectiv corticala linguală a mandibulei, volumul foramenului mentonier

De asemenea după compararea datelor obținute de pe CBCT și de pe craniu am observat că nu există diferențe semnificative pentru distanțele MS-MB și MI-MB. În schimb diametrul vertical a prezentat valori medii mai mari pe CBCT. Acest lucru poate indica faptul că pe craniul uscat nu se poate demarca cu exactitate limita foramenului mentonier. Am mai determinat și faptul că gaura mentonieră a fost mai des găsită în dreptul premolarului doi inferior, observație ce se află în contradicție cu literatura de specialitate care plasează foramenul mentonier mai des între cei doi premolari inferiori.

În concluzie, având în vedere necesitatea analizării găurii mentoniere, cel mai indicat examen paraclinic radiologic ramâne examnul CBCT datorită preciziei crescute și a dozei mici de radiație emisă asupra pacientului. Totuși mai multe studii sunt necesare pentru a confirma datele noastre.

BIBLIOGRAFIE

American Dental Association and U.S. Department of Health and Human Services. The selection of patients for dental radiographic examinations. Chicago: American Dental Association, 2004

Apinhasmit W, Methathrathip D, Chompoopong S, Sangvichien S. Mental foramen in Thais: an anatomical variation related to gender and side. Surg Rad Anat. 2006;28:529-33.

C. J. Thomas, D. Madsen, and C. Whittle, “A radiologic survey of the edentulous mandible relevant to forensic dentistry,” Lebanese Journal of Dental Medicine , vol. 3, no. 1, pp. 15–20,2004.

Catovie, V. Bergman, D. Seifert, and R. Poljak-Guberina, “Influence of sex, age and presence of functional units on optical density and bone height of the mandible in the elderly,” Acta Stomatologica Croatica, vol. 36, no. 3, pp. 327–328, 2002.

Chandra, A. Singh, M. Badni, R. Jaiswal, and A. Agnihotri,“Determination of sex by radiographic analysis of mental foramen inNorth Indian population,” Journal of ForensicDentalSciences, vol. 5, no. 1, pp. 52–55, 2013.

Chilvarquer I, Hayek JE, Azevedo B. Tomografia: seus avanços e aplicações na odontologia. Rev Assoc Bras Radiol 2008;9:3-9;

Dental Radiography – Principles and Techniques, Joen M. Iannucci, Laura Jensen Howerton

Green RM. The position of the mental foramen: A comparison between the southern (Hong Kong) Chinese and other ethnic and racial groups. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:287‑90.

Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: Clinical and anatomical factors related to dental implant placement: A literature review. J Periodontol 2006;77:1933‑43.

Gungor E, Aglarci O S, Unal M, Dogan M S, Guven S. Evaluation of mental foramen location in the 10–70 years age range using cone-beam computed tomography. Niger J Clin Pract 2017;20:88-92

Haghanifar S, Rokouei M. Radiographic evaluation of the mental foramen in a selected Iranian population. Indian J Dent Res 2009;20:150-2.

Hatcher DC. Operational principles for cone-beam computed tomography. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 10):3S-6S;

Kalender A, Orhan K, Aksoy U. Evaluation of the mental foramen and accessory mental foramen in Turkish patients using cone‑beam computed tomography images reconstructed from a volumetric rendering program. Clin Anat 2012;25:584‑92.

Kalender A, Orhan K, Aksoy U. Evaluation of the mental foramen and accessory mental foramen in Turkish patients using cone-beam computed tomography images reconstructed from a volumentric rendering program. Clin Anat. 2012;25:584-92.

Koong B. Cone beam imaging: is this the ultimate imaging modality? Clin Oral Implants Res. 2010;21:1201–8. doi: 10.1111/j.1600-0501.2010.01996.x.

Laster WS, Ludlow JB, Bailey LJ, Hershey HG. Accuracy of measurements of mandibular anatomy and prediction of asymmetry in panoramic radiographic images. Dentomaxillofac Radiol 2005;34:343‑9.

M. Saccucci, F. Cipriani & co., Gender assessment through three-dimensional analysis of maxillary sinuses by means of Cone Beam Computed Tomography, European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2015, 19: 185-193

M. Thakur, K. V. K. Reddy, Y. Sivaranjani, and Sh. Khaja, “Gender determination by mental foramen and height of the body of the mandible in dentulous patients a radiographic study,” Journal of Indian Academy of Forensic Medicine, vol. 36, no. 1, pp. 13–18, 2014.

Moiseiwitsch JR. Position of the mental foramen in a North American, white population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:457‑60.

Muinelo-Lorenzo J, Suárez-Quintanilla J-A, Fernández-Alonso A, Varela-Mallou J, Suárez-Cunqueiro M-M. Anatomical characteristics and visibility of mental foramen and accessory mental foramen: Panoramic radiography vs. cone beam CT. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 2015;20(6):e707-e714. doi:10.4317/medoral.20585.

Muinelo-Lorenzo J, Suárez-Quintanilla JA, Fernández-Alonso A, Varela-Mallou J, Suárez-Cunqueiro MM. Anatomical characteristics and visibility of mental foramen and accessory mental foramen: Panoramic radiography vs. cone beam CT. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 1;20 (6):e707-14.

Oguz O, Bozkir MG. Evaluation of location of mandibular and mental foramina in dry, young, adult human male, dentulous mandibles. West Indian Med Jk 2002;51:14‑6.

Orhan AI, Orhan K, Aksoy S, Ozgül O, Horasan S, Arslan A, Kocyigit D. Evaluation of perimandibular neurovascularization with accessory mental foramina using cone-beam computed tomography in children. J Craniofac Surg. 2013;24:e365-e369.

Patel N. Integrating three-dimensional digital technologies for comprehensive implant dentistry. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 6):20S-24S.

R. F. Neiva, R. Gapski, andH.-L.Wang, “Morphometric analysis of implant-related anatomy in Caucasian skulls,” Journal of Periodontology, vol. 75, no. 8, pp. 1061–1067, 2004.

S. Agthong, T. Huanmanop, and V. Chentanez, “Anatomical variations of the supraorbital, infraorbital, andmental foramina related to gender and side,” Journal of Oral and MaxillofacialSurgery, vol. 63, no. 6, pp. 800–804, 2005.

S. Haghanifar and M. Rokouei, “Radiographic evaluation of the mental foramen in a selected Iranian population,” Indian Journal of Dental Research, vol. 20, no. 2, pp. 150–152, 2009.

Scarfe WC(1), Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice.  Can Dent Assoc. 2006 Feb;72(1):75-80

Sheikhi M, Kheir MK. „CBCT Assessment of Mental Foramen Position Relative to Anatomical Landmarks”Int J Dent. 2016;2016:5821048. doi: 10.1155/2016/5821048

Udhaya K, Saraladevi KV, Sridhar J. The morphometric analysis of the mental foramen in adult dry human mandibles: A study on the South Indian population. J Clin Diagn Res 2013;7:1547‑51.

V. G. Mahima, “Mental foramen for gender determination: a panoramic radiographic study,” Medico-Legal Update, vol. 9, no. 2, pp. 33–35, 2009.

Voljevica A, Talović E, Hasanović A. “Morphological and morphometric analysis of the shape, position, number and size of mental foramen on human mandibles.” Acta Med Acad. 2015;44(1):31-8. doi: 10.5644/ama2006-124.124.

von Arx T, Friedli M, Sendi P, Lozanoff S, Bornstein MM. Location and dimensions of the mental foramen: a radiographic analysis by using cone-beam computed tomography. J Endod. 2013;39:1522-8

W. Apinhasmit, S. Chompoopong, D. Methathrathip, R. Sansuk and W. Phetphunphiphat, “Supraorbital Notch/Foramen, infraorbital foramen and mental foramen in Thais: anthropometric measurements and surgical relevance,” Journal of the Medical Association of Thailand, vol. 89, no. 5, pp. 675–682, 2006.

http://blogindor.blogspot.ro/2012/04/