Evaluare și interven ție cognitiv comportamental ă în tulbur ările anxioase Coordonator științific Prof.univ. dr. HOLDEVICI Irina Asist. univ. dr…. [606495]

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU
Facultatea de Psihologie

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Evaluare și interven ție cognitiv comportamental ă
în tulbur ările anxioase

Coordonator științific
Prof.univ. dr. HOLDEVICI Irina
Asist. univ. dr. CRĂCIUN Barbara

Absolvent: [anonimizat] 2017

Rezumat
Lucrarea de fața prezintă aspecte teoretice din literatura de specialitate vizând
problematica anxietații, a facto rilor care stau la baza acesteia precum si a teoriilor explicative.
Totodata lucrarea prezintă și rezultatele derivate din caz uistică, în care au fost
explicate, analizate și studiate stările psihologice ale subiecților. Lucrarea are ca scop arătarea
faptu lui ca anxietatea este prezentă in viața fiecaruia dintre noi, la orice vârsta, în orice
moment, indiferent de situația materială, sex , nivelul de educație sau cultură.
Conform unei revizuiri sistematice a datelor și statisticilor din studiile efectuate în
țările Uniunii Europene , 27% din populația adultă (persoane cu vârsta cuprinsă între 18 -65
ani) a prezentat cel puțin o serie de tulburări anxioase in ultimul an (inclusiv problemele
apărute ca urmare a consumului de substanțe, psihozelor, depresiei, an xietății și tulburărilor
de alimentație).
Cu toate acestea, chiar și aceste cifre ar putea să subestimeze amploarea problemei,
deoarece au fost incluse doar un număr limitat de tulburări și nu a colectat date referitoare la
cei cu vârsta de peste 65 de ani care reprezintă un grup c u un risc deosebit.
Ratele pentru femei sunt semnificativ mai mari , comparativ cu cele pentru bărbați, cu
excepția tulburărilor de consum de substanțe (bărbați: 5,6%, femei 1,3%) și tulburări psihotice
(estimări aproape identice). Ratele generale sunt 33,2 versus 21,7.
De asemenea, aceste cifre nu reușesc să surprindă complexitatea problemelor cu care
se confruntă mulți oameni , 32% dintre cei afectați au avut o tulburare anxioasă suplimentară,
în timp ce 18% au avut două și 14% tre i sau mai multe.
Tulburările anxioase sunt un grup de afecțiuni înrudite în care fiecare afecțiune are
simptome unice. Acest lucru înseamnă că fiecare tip de tulburare anxioasa are propriul plan de
tratament . Cu toate acestea, toate tulburările anxioase au un lu cru în comun: teama excesivă
sau grijile în situații care nu reprezinta un pericol real.
În cadrul tulburărilor anxioase sunt cuprinse atât tulburările care au anxietatea ca
simptom central (tulburarea de panică și tulburarea de anxietate generalizat ă), cât și tulburări
în care anxietatea este secundară unor scheme cognitive și conduite inadecvate, ca în
tulburarea obsesiv compulsivă și în tulburărilor fobice. Tot în cadrul tulburărilor anxioase se
descriu și stările de anxietate care sunt răspunsuri anormale la diferiți stresori (tulburările de
adaptare), ca și recțiile psihologice la evenimente traumatizante (tulburarea acută de stres și
tulburarea de stres post -traumatic) .

Toată lumea experi menteaz ă anxietate. Când vorbim în fața unui grup cei mai m ulți
dintre noi devenim anxioși, dar acest lucru ne motivează să ne pregătim mai bine. Conducerea
în traficul intens este o sursă comună de anxietate, dar ne ține în alertă și prudenți pentru a
evita accidentele. Cu toate acestea, atunci când sentimente de frică intensă și suferință sunt
copleșitoare și ne împiedică să facem lucrurile zilnice, cauza poate fi o tulburare de anxietate
generalizata.
Este important de reținut că nu fiecare țară utilizează exact aceleași criterii de
diagnosticare pentru tulburar ea de anxietate generalizată. În funcție de tara unde se face
tratamentul, aceeasi persoana poate fi diagnosticata sau nu cu această afecțiune. De asemenea,
tulburarea de anxietate generalizată are multe simptome care se suprapun cu alte tulburări și
condi ții de anxietate (cum ar fi tulburarea de panică și fobia socială) care pot duce la o
confuzie in obținerea unui diagnostic. Tulburarea de anxietate generalizata rareori apare
singura și este adesea legată de probleme legate de depresie și abuzul de substa nțe.
Motivul alegerii temei este creșterea numărului de la an la an a populației afectate de
tulburările anxioase datorită preocupărilor lor crescute pentru securitate, pentru a fi acceptați
social, pentru a avea un servi ciu sigur .

Cuprins

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 1
Cap. I: Caracteristici generale ale anxietății; tabloul clinic al tulburărilor anxioase ……………… 3
I.1. Definirea anxietății și a formelor ei ………………………….. ………………………….. ……………… 3
I.2. Tulburările de anxietate – tabloul clinic al tulburărilor de anxietate. ………………………… 6
I.3. Perspective de abordare a manifestărilor anxioase ………………………….. …………………… 14
I.3.1. Perspectiva psihologiei cognitive ………………………….. ………………………….. ………… 14
I.3.2. Paradigma behavioristă ………………………….. ………………………….. ……………………… 17
I.3.3. Paradigma social -cognitivă a anxietății ………………………….. ………………………….. .. 18
I.4. Etiologia anxietății ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 19
I.4.1. Surse ale trăirilor și manifestărilor anxioase situate predominant la nivel personal
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 20
I.4.2. Procesul de învățare și trăirile anxioase ………………………….. ………………………….. .. 20
I.4.3. Factori cognitivi implicați în anxietate ………………………….. ………………………….. …. 22
I.4.4. Factori psihosociali ai anxietății ………………………….. ………………………….. …………. 26
I.4.5. Factori biologici ai anxietății ………………………….. ………………………….. ………………. 32
I.5. Relația dintre anxietate și depresie ………………………….. ………………………….. …………….. 36
Cap. II: Psihoterapia cognitiv – comportamentala a tulburarilor anxioase ………………………… 38
II.1. Cadru general ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 38
II.2. Intervenția cognitiv -comportamentală în atacul de panică ………………………….. ……….. 42
II.2.1. Componentele intervenției cognitiv comportamentale în atacul de panică ……….. 43
II.3. Intervenția psihologică în tulburarea de anxietate generalizată ………………………….. …. 56
II.4. Intervenția cognitiv comportamentală în anxietatea generalizată ………………………….. . 59
Cap. III: Studii de caz ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 67
III.1. – CAZ I –Pacient cu tulburare anxioasă generalizată ș i atacuri de panică ……………… 67
III.2. – CAZ II – Pacient cu tulburare anxioasă generalizată și atacuri de panică ……………. 81
III.3. – CAZ III – Pacient cu atacuri de panică ………………………….. ………………………….. …… 95
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 114
Anexe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 116
Scala de evaluare a anxietății Hamilton ………………………….. ………………………….. …………. 116
Inventarul de depresie Beck – BDI ………………………….. ………………………….. ………………… 118

1

Introducere

Anxietatea a fost descrisă ca o trăire fundamentală a omului, practic inerentă tuturor
ipostazelor sale în Lume. Anxietatea este un semnal absolut necesar pentru supraviețuirea
individului. Faptul că omul dispune de acest sistem automat care îl avertizează asupra
potențialelor pericole este remarcabil, dar apare și situația în care sistemul nu mai
funcționează corect.
Anxietatea este una dintre cele mai generale simptome întâlnite în cadrul tulburărilor
psihice, fiind strâns legată de stres și asociată frecvent cu depresia. Anxietatea i ntensă este des
asociată cu alte tulburări psihice ca: tulburări somatoforme, tulburări disociative (conversive),
tulburări obsesiv -compulsive, etc.
Anxietatea reprezintă o problemă serioasă și gravă de sănătate publică nu numai prin
frecvența ei ci și pr in suferința pe care o implică, incapacitatea asociată, potențialul autolitic
dar și implicațiile pentru familii.
Cercetările ultimelor decenii arată că indivizii tind să devină din ce în ce mai anxioși
datorită preocupărilor lor crescute pentru securitate , pentru a fi acceptați social și pentru a
avea un serviciu sigur, mai mult decât în trecut. Această orientare este atât de puternică încât
anumiți autori au denumit secolul XX ca fiind “secolul anxietății” (Spielberger și Rickman,
1990). Se presupune că v iața modernă produce nivele înalte de anxietate, iar anxietatea
conduce adeseori către depresie, către afectarea performanțelor cognitive, către probleme de
cuplu și uneori către abuzul de alcool sau de droguri.
Perspectiva istorică asupra fenomenului anx ios evidențiază amploarea lui în perioadele
de criză economică, politică, morală. Larga răspândire a anxietății în ultimele decenii a fost
pusă în relație cu o serie de fenomene ce se regăsesc potențate în România perioadei de
tranziție. Accelerarea ritmul ui schimbărilor sociale ce suprasolicită resursele adaptative ale
persoanei și pune la grea încercare eficiența mecanismelor individuale de confruntare cu
problemele vieții, destrămarea unor structuri sociale care ofereau sprijin persoanei,
modificarea sis temului de roluri sociale în raport cu care ea se definea, insecuritatea
economică, șomajul și sărăcia, însingurarea legată de accentuarea competiției și interesului
individual, relativismul normelor morale, accentul pus pe valorile materiale, alături de f actorii
demografici și biologici, au făcut ca raspunsul anxios să se manifeste din ce în ce mai des.
Analiza și interpretarea globală a fenomenului anxios impun un demers integrativ, de
abordare a trăirilor și manifestărilor sale în ansamblul sistemului ps ihic uman și de

2
personalitate și de înțelegere a lor ca un termen al interacțiunii cu mediul, ca un punct de
întâlnire al unor condiții interne cu influențe ale contextului relațional psihosocial și al
datumurilor obiective ale existenței.
Lucrarea a fost structurată în 3 capitole., 2 capitole teoretice și unul practic. În partea
teoretică , utilizând literatura de specialitate și cercetările în domeniu, am definit anxietatea ,
am prezentat tabloul clinic al tulburărilor anxioase și intervenții le terapeutice utilizate de
psihoterapia cognitiv comportamentală în tulburarile anxioase.
În partea practică am prezentat 3 cazuri de anxietate generalizată și atac de panica.
Diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor din DSM -4-TR. Fiecare caz cuprinde: motivul
prezentării la psiholog, istoricul personal, istoricul bolii, examenul psihologic, examenul stării
psihice prezente, tabloul clinic, diagnosticul conform DSM 4, diagnosticul diferențiat,
concluziile examenului psihologic, obiectivele intervenției psiholog ice, planul terapeutic și
ședințele de terapie.
Prin aplicarea tehnicilor psihoterapiei cognitiv -comportamentale in cazul celor trei
clienți cu tulburare de anxietate generalizata a m urmarit ca obiective terapeutice generale:
reducerea gradului de disonant a cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietatii si a atacurilor
de panica; modificarea cognit iilor negative si a gandurilor automate negative – reevaluarea
situatiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic; furnizarea unor instrumente si
strategii de lupta impotriva atacurilor de panica; inducerea unui mai bun control corporal si
afectiv; training asertiv (pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea nivelului afectiv la
care actioneaza anxietatea – Bourne); ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in
sine. La sfarsitul sedintelor de terapie, simptomatologia tuturor pacientilor s -a redus
semnificativ .

3
Cap. I: Caracteristici generale ale anxietății; tabloul clinic al
tulburărilor anxioase
I.1. Definirea anxietății și a for melor ei
P. Popescu -Neveanu (1978) definește anxietatea ca pe o tulburare a afectivității
manifestată prin stări de neliniște, teamă și îngrijorare nemotivată, în absența unor cauze care
să le provoace.
Anxietatea este o trăire neplăcută asemănătoare cu fr ica din punct de vedere subiectiv,
dar și fiziologic. Frica are un obiect exterior, este o reacție adecvată la un pericol exterior, iar
anxietatea nu este produsă de nici un pericol extern, este doar o neliniște interioară. Pericolul
exprimat prin anxietat e este un impuls implicat într -un conflict intrapsihic inacceptabil pentru
Eu. Anxietatea este însoțită de tulburări fiziologice ca: tensiune musculară, tremor, tahicardie
și altele (A. Romilă, 1997).
Multe dintre definițiile anxietății au ca elemente esențiale sentimentul iminenței unui
pericol, atitudinea expectativă în fața pericolului, invadarea personalității de starea de alertă și
trăirea sentimentului de neputință.
Acceptată tradițional ca o “te amă fără obiect” (P. Janet), anxietatea se opune fricii care
răspunde unei temeri motivate de un obiect sau o situație externe, resimțite ca periculoase.
La nivelul anxietății, din perspectiva trăirii subiective, este vorba de o amenințare
nedeterminată, d e un pericol neprecizat sau neprecizabil de către subiect, atât tematic (ca
evaluare personală privind în ce anume constă pericolul), cât și ca încadrare temporo -spațială
(când și de unde apare pericolul). Individul trăiește impresia de a -i fi imposibil să atașeze
neliniștea sa unei cauze prezente și direct identificabile care să -i justifice trăirea subiectivă,
aceasta apărând ca nemotivată. Desprinsă de concret, anxietatea se apreciază ca fiind
proiectată într -un viitor care domină prezentul și trecutul, u n viitor încărcat de incertitudine,
resimțit ca ostil și predeterminat ca atare, care generează o stare de așteptare încordată, de
alertă. Amenințarea vagă și imprecisă resimțită de individ se însoțește de nesiguranță, de
impresia neputinței de acțiune, îm piedică atitudinile defensive eficiente și tentativele de
control ale situației, ducând uneori la conduite dezorganizate în raport cu pericolul considerat.
Corelativ acestei experiențe psihice, căreia specificul trăirii anxioase îi conferă o tonalitate
emoțională de diverse intensități, apare o simptomatologie vegetativă care acompaniază
fenomene generatoare de disconfort somatic și care pot declanșa un cerc vicios cu efect de
întreținere, chiar autogenerare de anxietate.
Anxietatea este distinctă față de neliniștea sau teama obișnuite resimțite de orice
subiect în fața unei situații noi sau cu un grad sporit de dificultate.

4
O noțiune înrudită cu anxietatea este frica sau teama ce apare de regulă când
capacitatea de adaptare a individului este depășită. F rica are un caracter rațional și dispare
odată cu depășirea pericolului. Ea are funcție de alarmă pentru individ și determină
mobilizarea capacităților de confruntare cu pericolul. Frica este o stare emoțională negativă
care implică insecuritate, neliniște , alarmă în legătură cu un pericol. Teama este considerată
mai degrabă un eveniment psihologic, în timp ce anxietatea este o stare psihologică ce se
dezvoltă în conștiință. David Barlow (1988) consideră că frica este primitivă, este o emoție
bazală ce se d efășoară automat atunci când omul se confruntă cu un pericol real sau imaginar
și este fundamentală pentru supraviețuire, iar anxietatea nu este o emoție bazală, ci un
complex de emoții care include furia, nervozitatea și frica.
Atunci când ajunge la par oxism, frica devine teroare , spaimă în fața unui pericol
neprevăzut și cu apariție neașteptată pentru care individul nu este pregătit printr -o stare de
anxietate prealabilă (S.Freud).
Se acceptă că frica apare încă din copilărie, etapă de vârstă în care i ndividul se
confruntă cu un întreg cortegiu de temeri. Dacă frica copilului este nejustificată și foarte
intensă cu referire la o situație determinată, atunci vorbim despre fobie . Irina Holdevici (2002)
definește fobia ca pe o frică persistentă de un obiec t, gând sau situație care în mod obișnuit nu
justifică teama. Se consideră că între frică, anxietate, fobie, există fenomene de tranziție. În
orientarea de tip psihologic comportamental, fobiile sunt considerate conduite dobândite ca
rezultat al unor expe riențe nefericite sau derivă dintr -un sentiment al insecurității instalat prin
absența mamei.
David Barlow (1988) definește anxietatea ca pe un proces cognitiv – afectiv
fragmentat, în care persoana nu poate nici prezice, nici controla evenimentele de viaț ă cu
potențial negativ sau traumatic ce o afectează. Sentimentul impredictibilității și al incapacității
de control este asociat cu o “trezire” fiziologică cronică. Noi trăim anxietatea ca pe o neliniște
cu privire la abilitatea noastră de a face față unor amenințări. Anxietatea se caracterizează prin
hipervigilență ce induce creșterea nivelului activării fiziologice, facându -ne mai conștienți de
valența negativă a stimulilor ambientali.
Necesara distincție dintre anxietate și frică ne ajută să explicăm dif erențele dintre
panică și anxietate. Atacul de panică este senzația bruscă de frică intensă acompaniată de
simptome fizice ca palpitații, transpirație, tremurat, senzația de sufocare, stare confuză, teama
de a-și pierde controlul, etc. Panica este manifest area clinică a fricii în condițiile unei alarme
false, deoarece pericolul este doar imaginar și nu real.
Totodată panica diferă de anxietate prin gândurile distorsionate și prin răspunsurile
fiziologice. Subiecții care trăiesc panica, raportează mai multe gânduri despre boală, moarte,

5
comparativ cu cei care suferă de alte tulburări de anxietate și diferă fiziologic de populația
normală.
Un alt termen care trebuie definit în acest context este neliniștea . Omniprezentă,
neliniștea este un proces emoțional pr imar caracterizat printr -o stare de disconfort și tensiune
psihică, provocate de îngrijorarea în legătură cu eventualitatea incertă a unui eveniment
așteptat, neplăcut sau plăcut. În limbaj psihiatric curent acest termen este utilizat ca sinonim
pentru anx ietate. Diferențierea între neliniște și anxietate pare a fi justificată mai ales de
intensitatea trăirilor. La fel ca și în starea de anxietate, individul poate fi neliniștit pentru un
motiv anume sau fără un motiv precizat. Starea de neliniște ar proveni , în concepția lui Le
Gall (1995), dintr -un fond de anxietate, simpla creștere a intensității “spaimelor psihologice”
și a tulburărilor fiziologice marcând trecerea la starea de anxietate.
În literatura de specialitate mai întâlnim și noțiunea de anxietat e de performanță –
tracul , care provine din ecuația pe care subiectul o dezvoltă în actul autoevaluării propriilor
resurse și al supraestimării sarcinii în care este implicat. Această anxietate derivă din dorința
de reușită și teama de eșec a individului ș i are două componente de bază: emotivitatea și
îngrijorarea. Emotivitatea reprezintă accentuarea manifestărilor individuale afective în
condiții normale de solicitare a subiectului, iar îngrijorarea (neliniștea) se referă la îndoiala
subiectului privind pr opria eficiență în raport cu dificultatea sarcinii și cu consecințele
eventualului eșec.

6
I.2. Tulburările de anxietate – tabloul clinic al tulburărilor de anxietate.
Conceptul de nevroză
Conceptul “nevroză” este frecvent utilizat ca un termen generic p entru anumite
tulburări psihice care au în comun următoarele aspecte:
 sunt tulburări funcționale, nu sunt însoțite de o boală cerebrală organică;
 aceste tulburări nu sunt psihoze, pacientul nu pierde contactul cu lumea exterioară
indiferent de cât de seve ră este starea sa;
 sunt tulburări care diferă de tulburările de personalitate având un debut distinct și
nu o devoltare continuă din primii ani ai vârstei adulte.
Termenul nevroză a fost folosit încă din 1772 de către W. Cullen, un medic din
Edinburgh, pen tru a desemna condiții care apar dintr -o “afecțiune generalizată a sistemului
nervos”; nevrozele erau considerate tulburări ale sistemului nervos cărora nu li se găsea o
cauză somatică. Nevroza era sinonimă cu termenul de afecțiune nervoasă funcțională , termen
care s -a menținut până in anii 1930. Medicul neurolog J. M. Charcot descrie diferite entități
patologice ale sistemului nervos central de natură organică, iar alte tulburări nervoase, cum ar
fi isteria, le consideră ca fiind boli “dinamice” sau “funcț ionale”, lipsite de un substrat organic
cerebral.
Studiul și cunoașterea clinică a nevrozelor se va dezvolta considerabil între anii 1860 –
1890, iar din acel moment nevrozele au fost considerate tulburări psihogene.
Psihiatrii germani K. Jaspers (1883 -1969) și K. Schneider (1887 -1967) au remarcat o
legătură între nevroze și personalitate, considerând nevrozele ca reacții la stres care se produc
la indivizii cu personalități anormale. Această abordare a dus la termenul reacție emoțională
anormală , ca substi tut pentru cel de nevroză.
Este necesară realizarea unei deosebiri clare între simptomele nevrotice izolate , ca
anxietatea și obsesiile și sindroamele nevrotice, ca tulburarea anxioasă și obsesivă. Simptome
nevrotice izolate apar în cadrul multor tulburăr i psihice, dar sindroamele sunt combinații
unice de simptome.
H. Ey (1967) a descris anxietății nevrotice patru atribute:
 nu este reacțională;
 este trăită ca un coșmar;
 are valoare de simulacru (pare artificială indiferent de cât de dramatic ar fi
descris ă);
 este instantanee (nu are trecut și nici viitor).

7
Între principalele sisteme de clasificare există dezacorduri mari în privința modalității
de împărțire a tulburărilor anxioase.
ICD-10 (Clasificarea Internațională Statistică a Bolilor și Problemelor de Sănătate
Înrudite) include tulburările anxioase în cadrul categoriei de tulburări nevrotice corelate cu
stresul și tulburări somatoforme , existența unei singure categorii pentru ace ste tulburări se
datorează asocierii lor istorice cu conceptul de nevroză și deasemenea asocierii cu cauze de
natură psihologică.
Sistemul american de clasificare nu utilizează termenul de nevroză, deoarece îl
asociază cu teoriile psihanalitice referitoare la etiologie, teorii care nu au fost acceptate de
către psihiatrii americani. În DSM -IV-TR (Manual Diagnostic și Statistic al Tul burărilor
Mintale -text revizuit) se utilizează trei categorii separate: tulburări anxioase, tulburări
disociative și tulburări somatoforme.
Semne și simptome ale tulburărilor anxioase (după Kaplan & Sadock, 2001)
Semne Somatice Simptome psihologice
Tremo r, tresăriri musculare
Dureri lombare, cefalee
Tensiune musculară
Dispnee, hiperventilație
Fatigabilitate
Răspunsuri de tresărire
Hiperactivitate autonomă
Roșeață și paloare
Tahicardie , palpitații
Transpirații
Mâini reci
Diaree
Uscăciunea gurii
Urinat frecvent
Parestezii
Dificultăți de deglutiție
Senzație de frică
Dificultăți de concentare
Hipervigilență
Insomnie
Libido scăzut
Senzație de “nod în gât”
Tulburări stomacale

Acceptat în prezent este conceptul de nevroză în sensul afecțiunii psihice de origine
psihogenă și cu un caracter reversibil. Majoritatea autorilor sunt de acord că în “sfera stărilor
nevrotice” sunt cuprinse două aspecte psihopatologice principale:
 tulbu rarea nevrotică , concept descriptiv căruia nu îi este precizată etiopatogenia;
 procesul nevrotic, concept care implică rolul cauzal al unui conflict inconștient în
apariția tulburărilor.
Din punct de vedere psihopatologic, tulburările nevrotice sunt caract erizate de
următoarele aspecte:

8
 tulburări mentale (psihice, somatice, comportamentale);
 absența oricărei etiologii organice demonstrabile;
 sunt resimțite de individ ca fenomene nedorite sau inacceptabile, străine acestuia;
 perturbă moderat sau deloc reali tatea și nu alterează în mod fundamental
sentimentul de identitate.
Studiile au arătat că rata tulburărilor de anxietate este relativ uniformă în diverse
culturi, iar femeile sunt mai predispuse acestor tulburări decât bărbații.
Tulburarea anxioasă genera lizată se manifestă prin simptome psihice și somatice și
se caracterizează prin anxietate persistentă pentru o perioadă de câteva luni. Anxietatea sau
simptomele somatice produc suferințe marcate în arii funcționale importante (activitate
socială, muncă). În mod frecvent există trei aspecte principale ale tulburării: îngrijorare și
neliniște greu de controlat , tonus muscular crescut (cefalee, agitație) și hiperactivitate
vegetativă (simptome gastro -intestinale și cardiovasculare).
Această tulburare debute ază în ultima parte a adolescenței, aproximativ pâna la 20 de
ani, dar pot exista unele simptome în antecedentele pacienților. Tulburarea anxioasă
generalizată este în general persistentă, iar odată cu înaintarea în vârstă, pacienții au mai
puține simptome și par mai puțin afectați. Un simptom frecvent este depresia și este posibil ca
anxietatea persistentă să predispună pacientul la depresie.
Simptomul principal al tulburării anxioase generalizate este anxietatea generalizată și
persistentă. Cele mai comun e simptome sunt: nervozitate, tremor, tensiune musculară,
transpirații, amețeală, palpitații. Îngrijorările repetate constituie o parte importantă a tabloului
clinic al tulburării de anxietate generalizată, acestea fiind adesea provocate de semnele
hiperac tivității vegetative. Pacienții care suferă de această tulburare au un aspect specific: fața
pare încordată, fruntea este brăzdată, postura este tensionată, deseori tremură și nu stau
liniștiți; pielea este palidă și transpiră frecvent mai ales la nivelul mâinilor, picioarelor și
axilelor.
Ca simptome digestive ale acestei tulburări se descriu: uscăciunea gurii, dificultatea în
deglutiție, disconfortul epigastric, flatulența (balonare) excesivă cauzată de aerofagie,
borborisme și scaune frecvente sau moi. Simptome respiratorii frecvent întâlnite sunt: senzație
de constricție toracică, inspirul dificil, hiperventilația. Hiperventilația constă în mișcări
respiratorii rapide și superficiale care duc la scăderea concentrației sanguine de bioxid de
carbon rezult ând simptome ca: amețeli, tinnitus, cefalee, senzație de slăbiciune, tendința la
lipotimie, senzații de amorțeală și de furnicături, etc.; apare și o senzație de lipsă de aer care
poate prelungi starea. Simptome cardiovasculare sunt: palpitații, senzație d e disconfort sau
durere precordială, perceperea de pauza în activitatea inimii și de pulsații în gât. Simptome

9
genito -urinare mai des întâlnite sunt: micțiuni frecvente, insuficiența erecției și lipsa libido –
ului; disconfort menstrual crescut și, uneori, a menoree. Acuzele legate de funcțiile sistemului
nervos central sunt: tinnitus ( pierdere brusca a auzului sau zgomote permanente in urechi) ,
încețoșarea vederii, înțepături și furnicături pe piele și amețeli. Alte simptome pot fi legate de
tonusul muscular, la nivelul scalpului se resimte o cefalee, la nivelul altor mușchi pot apărea
senzații dureroase sau de rigiditate, mai ales în spate și în umeri.
În tulburarea de anxietate generalizată, somnul este perturbat într -un mod caracteristic:
pacientul adoarme greu, se trezește des, are vise neplăcute, se trezește brusc cu un sentiment
puternic de frică, dimineața adesea este neodihinit. Trebuie precizat faptul că trezirea exgerat
de matinală și incapacitatea de a adormi la loc sunt mult mai puțin frecvente la pacienții cu
tulburare de anxietate generalizată decât la cei cu tulburare depresivă, acest lucru sugerând
posibilitatea ca simptomele anxioase să fie secundare unei tulburări depresive.
Există posibilitatea ca unii pacienți cu anxietate generalizată să ai bă atacuri de panică,
adică episoade bruște de anxietate severă cu simptome somatice marcate și teamă extremă.
Unele atacuri de panică sunt provocate de hiperventilație involuntară, unele sunt rezultatele
unei accentuări a anxietății la pacienții care au d eja un grad ridicat de anxietate generală, iar
altele sunt spontane, neexplicate.
Pacienții cu anxietate generalizată au de obicei și alte simptome, în special depresive ,
dar și simptome obsesive și de depersonalizare , care însă nu constituie trăsături ma jore ale
sindromului.
Anxietatea generalizată trebuie diferențiată de alte tulburări psihice. Simptomele
anxioase pot apărea în orice tulburare psihică, sunt des întâlnite în sindroame depresive (între
50-70% din pacienții depresivi au anxietate sau rumina ții obsesive) și invers, nevroza
anxioasă include frecvent simptome depresive (20 -30% din pacienții cu anxietate primară au
și depresie). Aceste două tulburări pot fi deosebite prin severitatea relativă a fiecărui simptom
și prin ordinea lor de apariție. Î n schizofrenie, pacientul se plânge uneori de anxietate;
demența presenilă sau senilă se manifestă uneori, inițial, prin anxietate; există pacienți
dependenți de droguri sau de alcool care consideră că își reduc anxietatea în acest mod,
consumând aceste su bstanțe.
Tulburarea anxioasă generalizată se complică frecvent cu alte tulburări anxioase, cu
abuzul de alcool sau de droguri și cu dependența de alcool sau droguri.

10
Criteriile DSM -IV-TR pentru Tulburare de Anxietate Generalizată

A Anxietate și îngri jorare excesive, prezente în mai multe zile decât sunt absente, timp de
cel puțin șase luni, în legătură cu o serie de evenimente sau activități (cum ar fi
performanțele la lucru sau la școală).
B Persoana consideră că îi este greu să își controleze teama.
C Anxietatea și îngrijorarea se asociază cu trei sau mai multe din următoarele șase
simptome (cel puțin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile decât
sunt absente în ultimele șase luni). Notă: la copii este necesar un singur simptom.
(1) neliniște sau senzația de nervozitate sau “la limită”;
(2) ușor fatigabil;
(3) dificultăți de concentrare sau senzația că “dispare totul din minte”;
(4) iritabilitate;
(5) tensiune musculară;
(6) ulburări de somn (dificultatea de a adormi sau de a menține somnul, somn
agitat, neodihnitor).
D Obiectul anxietății sau îngrijorării nu se limitează la caracteristici ale unei tulburări de pe
Axa I (Axa I cuprinde tulburările clinice și alte condiții care pot face obiectul atenției
clinice, mai puțin tulburările de personalitate și retardarea mintală, care sunt incluse în
Axa II), de exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au legătură cu survenirea unui atac
de panică (precum în tulburarea de panică), cu posibilitatea de a se face de rușine în
public (ca în fobia socială), cu contami narea (ca în tulburarea obsesiv -compulsivă), cu
creșterea în greutate (ca în anorexie), cu acuzele somatice multiple (ca în tulburarea de
somatizare) sau cu o boală gravă (ca în hipocondrie), iar anxietatea și îngrijorarea nu
apar exclusiv în cursul tulbur ării posttraumatice de stres.
E Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează o detresă sau o deteriorare
semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de funcționare
importante .
F Perturbarea nu se datorează efectelo r fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) ori ale unei condiții medicale generale (de exemplu hipertiroidie) și nu
apare exclusiv în cursul unei tulburări, unei tulburări psihotice sau unei tulburări
pervazive de dezvoltare.
În conformita te cu modelul cognitiv al stresului, în starea de anxietate apar o serie de
distorsiuni ale procesării informației: alarma falsă, reducerea obiectivității, generalizarea
pericolului, gândirea catastrofică, focalizarea pe rezultate negative, toleranța scăzu tă la

11
incertitudine. În modelul dezvoltat de Barlow (1988), anxietatea generalizată este explicată
prin cei cinci factori care operează în interacțiune:
 trăirea unor evenimente de viață negative;
 vulnerabilitatea biologică a persoanei;
 răspunsuri ambigue l a stres;
 vulnerabilitatea psihologică însoțită de lipsa controlului;
 absența abilităților de coping.
Wells și Butler (1997) au dezvoltat un model metacognitiv al anxietății generalizate,
subliniind rolul îngrijorării, al neliniștii în această tulburare. Ei arată că indivizii cu anxietate
generalizată supraestimează evenimentele negative și interpretează confuz evenimentele
comparativ cu ceilalți. Autorii disting între tipul 1 și tipul 2 de subiecți cu privire la
îngrijorare. Cei care aparțin tipului 1 sunt îngrijorați atât de pericolele externe, cât și de cele
interne. Subiecții care aparțin tipului 2 se caracterizează prin metaîngrijorare, prin evaluarea
negativă a propriului proces cognitiv.
Tulburarea de panică se caracterizează prin apariția neașteptat ă și spontană a
atacurilor de panică recurente. Sintagma “atac de panică” înseamnă apariția bruscă a
sentimentului de frică, acompaniat de semne și simptome fizice și psihologice și de teama de
o urmare gravă, cum ar fi un atac de cord. Frecvența atacuril or de panică variază de la câteva
pe lună, la câteva pe zi. DSM -IV-TR consideră că pentru diagnosticarea acestei tulburări
trebuie să existe o perioadă distinctă de frică sau disconfort intens, în care patru sau mai multe
din simptomele următoare apar bru sc și ating intensitatea maximă în decurs de până la 10
minute:
 palpitații, bătăi puternice ale inimii sau puls accelerat;
 transpirații;
 tremurături sau tremur al întregului corp;
 senzație de lipsă de aer sau de sufocare;
 senzația de a se înnăbuși;
 durere sau disconfort toracic;
 greață sau disconfort abdominal;
 senzația de amețeală, de instabilitate sau de leșin;
 derealizare sau depersonalizare;
 ( 10) teama de a nu -și pierde controlul sau de a nu înnebuni;
 (11) teama că va muri;
 (12) parestezii (senzații de amorțeală sau înțepături);
 (13) valuri de frig sau căldură.

12
Atacurile de panică apar și în tulburările anxioase generalizate, în cele fobice, în
tulburările depresive și în tulburările organice acute.
Fobia se referă la un grup de simptome cau zate de obiecte sau situații care provoacă
frica. Fobia este teama specifică, intensă, declanșată de un obiect sau o situație, care nu au
prin ele însele un caracter periculos, ci au un caracter irațional, recunoscut ca atare și care nu
poate fi controlat.
Atacurile de panică se pot asocia cu agorafobia – teama da a se afla în locuri deschise,
singur în afara locuinței sau într -o mulțime, care poate să apară și izolat, dar de regulă
pacienții au și atacuri de panică asociate. Agorafobicii pot deveni incapab ili să își părăsească
locuința și să iasă numai cu un însoțitor. În cadrul acestei tulburări apar simptomele specifice
oricărei tulburări anxioase, dar și alte simptome ca depresia, depersonalizarea, gândurile
obsesive, care sunt mai frecvente în agorafobi e decât în alte tulburări fobice. Situațiile care
provoacă anxietate și evitare sunt numeroase, dar aparțin unui același model caracteristic
(autobuze, trenuri, magazine, locuri din care nu se poate ieși fără a atrage atenția cum ar fi săli
de spectacole, etc.). De cele mai multe ori debutul bolii are loc la începutul sau la mijlocul
decadei a treia de viață sau la mijlocul decadei a patra. Ambele debuturi se situează după
vârsta medie de debut a fobiilor simple (în copilărie) și a fobiilor sociale (la sfâr șitul decadei a
doua sau la începutul decadei a treia de viață). În cele mai multe situații nu se descoperă nici
un stres puternic imediat răspunzător de primul atac de panică, dar unii pacienți descriu un
fond de probleme serioase. Agorafobia trebuie dife rențiată de tulburarea anxioasă
generalizată, de fobia socială, de tulburarea depresivă și de tulburarea paranoidă. Pacienții cu
tulburare anxioasă generalizată pot avea anxietate crescută mai ales în locuri publice, dar spre
deosebire de cei care au agora fobie, nu descriu alte situații în care anxietatea este absentă și
nu manifestă tipul de comportament de evitare specific agorafobiei.
Alte fobii sunt fobia socială și fobiile specifice . În fobia socială apare frica irațională
de situații publice în care s ubiectul ar putea fi pus în condiții de subestimare, jenante sau
umilitoare (de a vorbi, de a mânca în public, de a folosi toaletele publice, etc.). Situațiile
sociale vor fi evitate de către subiect, care va oscila între evitare și izolare. În această
tulburare apar sentimente de incapacitate cu diminuarea performanțelor școlare și
profesionale. Evoluția tulburării este continuă, pe tot parcursul vieții, cu fluctuații corelate cu
evenimentele vitale, sau episodică la copii și adolescenți.
Fobia socială de termină diminuarea performanțelor academice, ocupaționale și
sociale. Robert Leahy și Stephen J. Holland (2000) arată că fobia socială poate fi identificată
la un procent de 20 – 40% din populație, iar rata femei bărbați este de 2 : 1.

13
Mowrer (1950) a dez voltat teoria bifactorială cu privire la apariția și menținerea fobiei
sociale. O experiență traumatică, umilitoare în relațiile sociale, poate cauza subiectului
apariția unui răspuns condiționat de anxietate. Acest răspuns condiționat va fi evocat în
situații sociale similare și, prin extinderea registrului incidentelor sociale ce provoacă răspuns
de frică, se poate ajunge la generalizarea acestuia.
În fobiile specifice apare o frică irațională de un obiect al fobiei (animale, înălțimi,
etc.), iar subiectu l resimte anxietate masivă atunci când este expus la obiectul fobic și caută să
îl evite. Simptome incluse în fobie sunt:
 individul simte brusc o panică persistentă, teroare într -o situație care nu prezintă
pericol sau în fața pericolului major iminent;
 individul recunoaște că teama depășește limitele normale și este resimțită ca o
amenințare în fața unui pericol;
 reacția fobică este automată, necontrolabilă, persistentă;
 apariția reacțiilor vegetative de însoțire;
 evitarea obiectelor și situațiilor fobice pot altera relațiile sociale și de muncă ale
individului;
 perspectiva unei situații fobice generează de obicei anxietate anticipatorie.

14
I.3. Perspective de abordare a manifestărilor anxioase
În analiza anxietății se utilizează o serie de modele explicati ve, de metode care aduc la
lumină anumite date privind complexitatea fenomenului investigat.
Munca de cercetare a numeroși psihologi și psihiatri a favorizat progresul în
dezvoltarea unei baze științifice cu privire la natura și la mecanismele anxietății.
Evenimentele la care este supus omul, au toate un răsunet asupra activității sistemului
nervos și al celui endocrin, ambele formând substratul prin care se exteriorizează
comportamentul emoțional.
I.3.1. Perspectiva psihologiei cognitive
Teoria cognitivă a tulburărilor emoționale are la bază supoziția conform căreia
disfuncțiile emoționale apar și se dezvoltă datorită interpretărilor pe care indivizii le dau
evenimentelor extreme. În același timp, răspunsurile în plan comportamental care sunt
rezultatul ace stor interpretări, au la rândul lor un rol în menținerea tulburării emoționale.
Ellis (1962) consideră credințele iraționale ca fiind sursa tulburărilor în plan
comportamental și emoțional, ele stând la baza cogniției iraționale.
Abordarea cognitivă a tulb urărilor anxioase accentuează ca factor etiopatogenic
principal, rolul unor scheme cognitive neadecvate, constituite din convingeri nefondate, care
determină evaluarea eronată a situațiilor de viață precum și a disponibilităților de adaptare ale
individulu i. În cazul persoanelor anxioase, aceste scheme cognitive predispun individul la o
supraevaluare a situațiilor amenințătoare sau a pericolelor potențiale și la o subevaluare a
propriilor abilități de a le face față, declanșând emoții și comportamente dezad aptative.
Teoria cognitivistă a lui Beck (1976) afirmă faptul că anxietatea este produsul unor
cogniții distorsionate, care sunt de fapt gânduri negative automate.
Beck și Emery (1985) vorbesc despre rolul așa numitei “scheme de pericol” în
declanșarea manifestărilor anxioase. Această schemă conține informații importante despre
experiențele persoanei în situații comparabile din trecut, pe care le -a asimilat selectiv și le -a
interpretat ca fiind periculoase, și de asemenea, anticipări și expectanțe referi toare la
evenimentele viitoare. Studiile lui Mathews și Mc Leod (1986) și Mathews (1989), sprijină
această teorie, arătând că indivizii anxioși percep stimulii amenințători mai curând decât pe
cei neutrii sau pozitivi, iar indivizii non -anxioși nu reacțio nează în acest mod.
Schemele disfuncționale sunt structuri cognitive al căror conținut generează tulburarea
emoțională. Beck (1967, 1976) distinge două tipuri de conținuturi informaționale specifice
schemelor cognitive: credințele și supozițiile disfuncțio nale. Credințele sau convingerile sunt
structuri de bază de natură profundă, necondiționale și pe care individul le percepe ca fiind

15
adevăruri incontestabile cu privire la sine însuși. Supozițiile sunt structuri condiționale cu
caracter instrumental care p ot fi privite ca reprezentând anumite legături care se stabilesc între
evenimente și aprecierile referitoare la propria persoană. Schemele cognitive specifice
persoanelor care suferă de tulburări anxioase sunt mult mai rigide și mai inflexibile decât cele
ale unui individ normal. Convingerile și supozițiile disfuncționale acționează ca niște reguli
care influențează concluziile pe care le trag indivizii în urma confruntării cu diversele situații
de viață.
Conținutul cognițiilor specifice tulburărilor emoți onale a fost denumit în mod diferit
de către diverși autori. Beck (1967) se referă la gânduri negative automate , care se
evidențiază atunci când se activează schemele cognitive. Acestea sunt evaluări sau interpretări
ale unor evenimente și sunt direct lega te de anumite trăiri afective și reacții comportamentale.
Ele se prezintă sub formă verbală sau imaginativă și par credibile în momentul declanșării și
se diferențiază de obsesii sau îngrijorări.
Îngrijorările au fost definite de Borkovec și colaboratorii săi (1983) ca fiind un șir de
gânduri încărcate afectiv negativ cu rol de soluționare a unor probleme și se exprimă
predominant verbal.
Obsesiile au o durată mai scurtă decât îngrijorările, dar sunt mult mai deranjante
pentru individ deoarece au un carac ter egodistonic, sunt evaluate ca fiind străine conceptului
de sine și având un caracter absurd. Obsesiile se pot manifesta atât sub formă de gânduri, dar
și sub formă de impulsiuni și au un caracter patologic.
Gândurile negative automate și îngrijorările reprezintă procese de evaluare a
evenimentelor, în timp ce obsesiile au un caracter involuntar și intruziv.
Wells și Matthews (1994) consideră că multe dintre răspunsurile cognitive și
comportamentale la amenințare sunt strategii puse în acțiune și modific ate pe parcurs și care
sunt menite să -l protejeze pe individ de pericol, însă o mare parte dintre aceste reacții sunt
contraproductive menținând atenția individului asupra amenințării și împiedicând infirmarea
gândurilor și supozițiilor disfuncționale și i raționale.
Prin activarea schemei cognitive a pericolului potențial, aceasta va introduce
distorsionări în cadrul procesului de prelucrare a informațiilor. Distorsionările vor afecta
modul de interpretare a evenimentelor într -un mod care va întări conținut ul schemelor
cognitive difuncționale și astfel gândurile și evaluările negative se vor menține.
Beck (1976) și Burns (1989) au evidențiat o serie de distorsiuni cognitive la nivelul
gândirii logice. Printre cele mai des întâlnite distorsiuni cognitive se află următoarele:
 inferențele arbitrare : individul trage o concluzie fără a avea suficiente dovezi;

16
 abstragerea selectivă : focalizarea asupra unor aspecte ale situației cu ignorarea
altora mai importante;
 suprageneralizarea : extinderea unei concluzii trase de pe urma examinării unei
situații particulare la un număr mare de evenimente;
 amplificarea/minimalizarea : exagerarea sau reducerea importanței unor
evenimente;
 personalizarea : raportarea evenimentelor externe la propria persoană fără o bază
logică;
 catastrofizarea : concentrarea asupra celui mai rău final al unei situații și
supraestimarea posibilităților ca acesta să aibă loc în realitate;
 citirea gândurilor : supoziția că persoanele din anturaj reacționează negativ față de
subiect, fără a exista dovezi î n acest sens.
Anxietatea este asociată cu aprehensiunea pericolului și există unii indivizi mai
înclinați să evalueze situațiile de viață ca fiind periculoase deoarece posedă scheme cognitive
care conțin informații referitoare la natura periculoasă a acestora, precum și la capacitatea lor
limit ată de a le face față. Prin activarea schemelor cognitive legate de pericol evaluările
situațiilor se vor încărca de gânduri automate negative. Distorsiunile cognitive asociate cu
activarea schemelor cognitive contribuie la menținerea gândurilor și supoziț iilor negative
disfuncționale prin intermediul unor interpretări congruente cu acestea.

Fig. 1: Schema teoretică a tulburărilor anxioase (Wells, 1999)
Experiențe învățate
Scheme de sesizare a pericolului
(Formate)

Incidentul critic
Activarea schemei
Gânduri negative automate
Simptome de anxietate
Răspunsuri comportamentale
Distorsionări cognitive

17
Cercetările actuale de psihologie cognitivă sunt focalizate pe relația dintre memorie și
procesele afective, pe efectul emoțiilor asupra eficienței procesării informației. Unii autori
consideră emoțiile ca fiind antecedente ale procesării informației, accentuând importanța
contextului în care este prelucrată informați a. Alți autori analizează emoțiile ca rezultat al
evaluării cognitive. Același stimul poate produce reacții emoționale diferite, în funcție de
codarea și interpretarea stimulului de către subiect.
Georgieff (1995) consideră că anxietatea trebuie privită ca un răspuns normal la
noutate, la necunoscut, având un rol major în dezvoltarea cognitivă a individului.
Lazarus (1991) arată că stresul și anxietatea sunt emergențe ale evaluării cognitive a
situației și a resurselor de a le face față. Alți autori pun a ccent pe stilul și schema cognitivă a
persoanei, pe modul în care informația este stocată, organizată și activată, pe acordarea de
semnificații personale situațiilor de viață. Eysenck și Keane (1992) arată că în rezolvarea unei
situații problematice sunt i mplicate abilitățile cognitive ale subiectului și schemele cognitive
ale acestuia, scheme care sunt mult mai importante în elaborarea răspunsurilor decât nivelul
activării fiziologice a organismului.
Abordarea cognitivă este focalizată pe efectele congrue nței dintre trăirea afectivă a
subiectului și calitățile afective ale informației. Modelul cognitiv al tulburărilor anxioase
precizează importanța unor gânduri și imagini negative , care apar automat atunci când
individul trăiește starea de anxietate și a u nor seturi de atitudini și credințe în legătură cu ei
înșiși și cu lumea înconjurătoare, în interpretarea negativă a a diverselor situații.
I.3.2. Paradigma behavioristă
Behavioriștii consideră că originea anxietății se află mai mult în evenimentele extern e
specifice decât în conflictele interne. Explicația apariției anxietății și fobiilor, a felului în care
o situație deloc dăunătoare în sine poate deveni sursă de anxietate și focar al fobiei este
următoarea: un obiect neutru asociat cu unul traumatic prod uce teamă față de obiectul neutru.
Această paradigmă reunește concepțiile care încearcă să dea o definiție experimentală
anxietății. Primele experiențe îi aparțin lui John Watson (1920), care a arătat că, prin asocierea
stimulilor neutri la situații care d eclanșează un comportament caracteristic anxietății, se
formează fobiile. Similar ipotezei freudiene, Watson susține că mulțimea situațiilor care
provoacă fobii la vârsta adultă, sunt rezultatul condiționării din primele faze ale dezvoltării
copilului.
Teorii tradiționale și mai recente accentuează rolul comportamentului de evitare,
dobândit prin condiționarea operantă, în menținerea și întărirea manifestărilor anxioase.
Salkovskis (1991) elaborează o versiune a ipotezei de evitare arătând că tulburarea de panică

18
este menținută deoarece pe parcursul atacului, răspunsurile orientate spre siguranță ale
individului nu -i permit acestuia neconfirmarea credinței eronate că atacul va avea consecințe
catastrofice.
Explicarea evoluției anxietății prin mecanismul co ndiționării este studiată și de O. H.
Mowrer (1960), care arată că stimulul asociat experimental celui ce declanșează durerea
servește ca un semnal al pericolului și provoacă reacții de anxietate. Autorul introduce
anxietatea ca factor de întărire în învăț are, abordare experimentală continuată de W. Erikson
și R. S. Lazarus. Conform teoriei lui Mowrer (1960), anxietatea și comportamentul de evitare
al subiectului evoluează conjugat, întărindu -se reciproc. Mowrer a explicat comportamentul
fobic astfel:
 prin condiționare este fixată teama, iar subiecții vor lupta să se elibereze de teamă;
 ei vor recurge la evitarea situației sau la evadarea din situația anxiogenă pentru a –
și redobândi confortul psihic.
Ipoteza behavioristă a etiopatogeniei manifestărilor de a nxietate a constituit elementul
nuclear pentru dezvoltarea teoretică a terapiei comportamentale.
I.3.3. Paradigma social -cognitivă a anxietății
Abordarea social -cognitivă, spre deosebire de abordarea cognitivă bazată pe analogia
creier -computer, aduce în prim plan rolul modelării sociale a cognițiilor centrate pe sine, lume
și viitor. Această abordare consideră că factorii care motivează comportamentul uman sunt
scopurile, speranțele, anxietățile, iar proiectarea acțiunilor noastre viitoare își pune ampre nta
asupra comportamentului nostru.
Barlow (1986) a efectuat un studiu în care arată că persoanele cu anxietate
generalizată experimentează stresul ca imprevizibil și incontrolabil, iar faza de elaborare a
strategiilor de a face față (coping) este dominată de hipervigilență și anxietate. Lazarus și
colab. (1984, 1991) au considerat că oamenii, în confruntarea lor cu evenimentele existențiale,
depun eforturi cognitive și comportamentale pentru a stăpâni solicitările care depășesc
resursele lor personale.
Autorii preocupați de stabilirea diferențelor individuale în coping arată că subiecții cu
scoruri mari la anxietate recurg cu predilecție la coping -ul focalizat pe emoție în situații de
stres.
Cercetări recente arată existența unor tendințe stabile în perce pția și atribuirea de
semnificații evenimentelor de viață. Persoanele anxioase tind să evalueze evenimente relativ
inofensive ca periculoase, adică sunt dominate de cogniții disfuncționale. Faptul că anxioșii
nu pot anticipa comportamente eficiente în situ ații critice și conștientizează ineficacitatea

19
personală, favorizează amplificarea cognițiilor catastrofice și a senzațiilor vegetative. Stilul
personal de evaluare a evenimentelor de viață se întrepătrunde cu evaluarea situațională.
În abordarea social -cognitivă a personalității, autoeficacitatea (self -efficacy) reprezintă
încrederea persoanei în capacitățile sale de a îndeplini cu succes o sarcină specifică, de a
menține sub control evenimentele ce îi afectează viața (Bandura, 1977).
Cercetările lui Albe rt Bandura (1982) privind terapia focalizată pe creșterea
autoeficienței la subiecții cu conduite fobice sugerează că stările anxioase nu provin numai
din evaluarea unei situații ca fiind amenințătoare, ci și din conștientizarea ineficienței
resurselor de coping.
David H. Barlow (2000) arată că nivelul anxietății depinde de credințele individului
privind predicția sau controlul evenimentelor. Copiii, care au un control slab al evenimentelor,
nu au încredere în abilitățile lor de a rezolva problemele cu car e se confruntă, iar această lipsă
de încredere poate determina creșterea anxietății.
I.4. Etiologia anxietății
Etiologia anxietății rămâne încă un domeniu al ipotezelor, în care teoriile
multifactoriale par a fi cele mai apropiate de realitate. Raportul factorilor biologici, genetici,
psihologici, psihosociali este variabil de la un individ la altul. Din punct de v edere psihologic,
trăirile și manifestările anxioase pot fi determinate de o largă paletă de factori, cum ar fi:
factori etiologici predominant personali , unde se evidențiază anxietatea ca efect indirect al
unor disfuncții ale altor compartimente ale siste mului psihic uman și ale sistemului
personalității; factori, agenți sau condiții etiologice situați în domeniile relațional –
interpersonal și integrativ -grupal , anxietatea apărând la acest nivel ca un indice al
interacțiunii particulare Eu -Lume. Acești fact ori pot avea influențe specifice de tipul
determinării, favorizării, declanșării și întreținerii trăirilor anxioase.
Indiferent de domeniul de proveniență, ca factori intrinseci dinamicii funcționale a
sistemului psihic uman și de personalitate sau ca împ rejurări de viață, situații problematice,
circumstanțe existențiale traumatice, sursele anxietății, prin repetiția, cronicitatea și
particularitatea efectelor lor, pot viza persoana într -un mod tranzitiv sau durabil.
Identificarea mecanismelor care leagă experiența individului de dificultățile
emoționale precum frica, atacul de panică, îngrijorarea, anxietatea, a constituit o preocupare
majoră a numeroase personalități din domeniul psihologiei și al psihiatriei, astfel
evidențiindu -se o serie de mecanisme psihice care ocupă un loc principal în conturarea și
menținerea anxietății.

20
I.4.1. Surse ale trăirilor și manifestărilor anxioase situate predominant la nivel
personal
Domeniul somatic. Corporalitatea nu reprezintă doar un domeniu privilegiat de
manifestar e a anxietății, ci și una dintre sursele sale.
DSM IV susține că anxietatea poate să apară ca efect fiziologic direct al condiției
medicale generale a organismului sau al unor substanțe inductoare de anxietate, fiind
diferențiată de situația în care anxie tatea apare ca reflex al trăirii conștiente a situației de
boală. Diverse tulburări endocrine, cardiovasculare, respiratorii, neurologice, etc., prin
implicarea unor mecanisme fiziologice, pot determina trăiri și manifestări anxioase. Pe de altă
parte, ori ce simptom somatic, orice senzație neplăcută sau afecțiune somatică determină trăiri
anxioase.
I.4.2. Procesul de învățare și trăirile anxioase
Conform teoriei experimentaliste, procesul de învățare stă la baza fricii, aceasta putând
fi învățată prin condi ționare de tip pavlovian. În condiționarea clasică, mecanismul central îl
constituie asocierea dintre un stimul necondiționat cu un stimul condiționat. Frica irațională,
intensă și persistentă, pare să se manifeste după ce persoana a experimentat un evenim ent
traumatic. Studiile focalizate pe procesul de achiziție, arată că anumite constrângeri par a fi
fundamentate biologic și pot fi rezultatul tensiunilor evolutive, acestea fiind asociate cu
procesul de învățare a fricii.
Conform modelului dezvoltat de David Barlow (1988), fobiile specifice pot fi
achiziționate astfel:

Fig. 2: Modelul de achiziție a fobiilor specifice (D. Barlow, 1988)
Teamă anxioasă
(vulnerabilitate psihologică)
Vulnerabilitate biologică
(tendința de a fi anxios)
Stres
Evenimente de viață
negative
Experiența
directă
Experiența
indirectă
Informație
eronată
Stare de alarmă adevărată
Stare de alarmă falsă
(absența pericolului)
Stare de alarmă falsă
(absența pericolului)
Stare de alarmă învățată
Absența alertei
(subiectul nu este în contact cu
situația stimul)
Teama anxioasă
(vulnerabilitate psihologică)
Fobie specifică

21
David Barlow diferențiază, conform schemei trei tipuri de alarmă:
 alarma adevărată : reacțiile persoanei la o situație amenințătoare;
 alarma falsă : reacțiile persoanei în absența factorilor de pericol;
 alarma învățată : alarme adevărate și false asociate cu experiențe.
Conform autorului, la persoanele vulnerabile (biologic, psihologic), în situații d e stres,
crește cota de emoționalitate și probabilitatea apariției unei stări de alarmă învățată.
Modelul prezentat demonstrează complexitatea proceselor implicate în dezvoltarea
fobiilor specifice, interrelația dintre factorii implicați. Pe baza modelulu i putem înțelege
impactul evenimentelor de viață asupra indivizilor și, în același timp, modul în care se
structurează anumite conduite fobice. Barlow presupune că la indivizii biologic vulnerabili,
stresul va declanșa reacții de alarmă care pregătesc indi vidul pentru a acționa prompt
(luptă/fugă).

Fig. 3: Răspunsul de tip luptă sau fug ă (Rita L. Atkinson și colaboratorii, 2002)

Psihologul Martin Seligman (1971) a identificat anumite dificultăți privind teoriile
învățării ca baze explicative pentru etiologia fobiilor:
 Răspunsurile condiționate de frică învățate în laborator sunt ușor de stins, dar pe
de altă parte, răspunsurile fobice sunt extrem de persistente și dificil de schimbat.
 Fobiile dezvoltate după experiențele traum atice sunt achiziționate printr -o singură
încercare dureroasă.
 În modelul pavlovian de condiționare se arată că orice stimul neutru poate fi
folosit ca stimul condiționat. Seligman pune întrebarea următoare: “Dacă acest

22
model clasic este corect, de ce fobi ile sunt asociate cu anumite clase de obiecte și
situații (animale, înălțimi, spații închise, etc.)?”.
Ca răspuns la aceste neajunsuri, Seligman (1971) afirmă că învățarea prin condiționare
este guvernată de procesul de pregătire (preparedness). Organismul este pregătit biologic, pe
baza căilor neurale din sistemul nervos central, să învețe anumite tipuri de asociații mai rapid
decât altele. Aceste constrângeri biologice au fost dezvoltate de -a lungul procesului evolutiv.
Astfel, înțelegem apariția fobiilor pe baza interacțiunii dintre factorii biologici, sociali și
psihologici. La baza factorilor biologici se află sistemul neural al fricii (despre care vorbește
Daniel Goleman, 2001), care este pregătit să asocieze rapid anumiți stimuli cu răspunsuri
intense de frică. Factorii psihologici și sociali din acest model implică istoria dezvoltării
individuale și experiențele oferite de ambianță prin care învățăm să asociem frica cu anumiți
stimuli.
I.4.3. Factori cognitivi implicați în anxietate
Evenimentele cogni tive joacă un rol de mediator între experiență și răspuns. Atât
percepția, cât și memoria și atenția influențează modul în care reacționăm la evenimentele din
ambianță. Este recunoscut faptul că factorii cognitivi ocupă un rol important în etiologia și
menținerea unor tipuri de tulburări psihice.
Locul controlului, Stabilitatea și Controlabilitatea
Teoriile cognitiviste au abordat și relația dintre locul controlului sau percepția
controlului și anxietate. Dacă individul este capabil să controleze eveniment ele din mediul său
de viață, atunci predispoziția sa de a manifesta anxietate este diminuată, comparativ cu cei
neajutorați. Cercetările de laborator efectuate au evidențiat că sentimentul lipsei de control
contribuie la declanșarea atacurilor de panică la subiecții deja diagnosticați cu această
tulburare.
Barlow (1991) a introdus noțiunea de controlabilitate în studiul anxietății. Conform
teoriei sale, copilul sau adolescentul care este confruntat cu experiențe de neputință (reale sau
imaginare), va avea t endința să manifeste simptome depresive, dacă el crede că nu are nici un
control asupra situației în care se află; simptome anxioase, dacă el crede că nu are decât un
control limitat și inadecvat asupra situației.
Dumas (1999), pornind de la cercetările lu i Barlow, afirmă că este posibil ca
sentimentul lipsei de control să aibă originea în experiența precoce a copilului, în
generalizarea primelor experiențe de viață în care copilul este complet dependent de adulții
care îl îngrijesc.

23
Sentimentul ineficienț ei personale focalizează individul pe inabilitatea sa de a face față
situației și interferează cu folosirea eficientă a potențialului intelectual, individul nemaifiind
focalizat pe cerințele sarcinii, ci pe teama de insucces.
Conceptul de loc al controlul ui – locus of control a fost descris de Rotter (1966) ca
fiind convingerea sau credința cu privire la perceperea sursei controlului asupra
comportamentului nostru , sursă internă sau externă.
Dimensiunea internalitate -externalitate a controlului ne permite să distingem
indivizii care consideră că sunt responsabili de ceea ce li se întâmplă (control intern) și pe cei
care consideră că ceea ce li se întâmplă este rodul hazardului, depinde de alții sau de
împrejurări (control extern).
Au fost făcute studii comp arative asupra persoanelor mai mult orientate spre intern sau
mai mult spre extern. Subiecții cu locul intern al controlului au rezultate mai bune la școală
sau profesionale, caută mai activ informația și o tratează mai pertinent, au un nivel de aspirații
care crește în cazul reușitei, dar coboară în cazul eșecului (această relație nu se observă la
subiecții externi). Subiecții cu locul intern al controlului au proiecte profesionale în care
inițiativa personală și posibilitatea de control ocupă un loc impor tant și care cer eforturi mari
de adaptare și de stăpânire a mediului, sunt mai puțin sensibili la influențele sociale și își
controlează mai bine viața emoțională (sunt mai puțin perturbați de situațiile stresante).
Studiile în domeniul locului controlulu i, au subliniat o serie de caracteristici care par a
fi tipice pentru persoanele cu un loc intern al controlului: acesti indivizi sunt mai dispuși să
muncească pentru a avea realizări, să tolereze amânări în obținerea recompenselor și să își
facă planuri pe termen lung pentru atingerea unor scopuri; în urma succesului obținut în
îndeplinirea unei sarcini, își cresc scopurile; cei cu un loc extern, își vor micșora scopurile; în
urma unui eșec, își vor reevalua performanțele viitoare și își vor scădea expect ațiile de succes;
cei cu un loc extern își măresc expectațiile în această situație; rezistă mai bine constrângerilor;
își cunosc mai bine mediul exterior și învață din experiențele trecute; trăiesc mai multă
anxietate și vinovăție în legătură cu eșecurile lor și folosesc mai mult reprimarea pentru a uita
de dezamăgirile avute; depasesc mai ușor accesele de depresie și sunt mai puțin expuși să
dezvolte o neajutorare învățată și o depresie severă; tolerează situațiile ambigue; își extrag
beneficii mari din su portul social; cei cu un loc intern al controlului se recuperează mai bine
în urma unor probleme psihice.
Persoanele cu locul extern al controlului consideră că au un control limitat asupra
evenimentelor și percep relația cauză -efect distorsionat, ceea ce influențează și sursele
motivaționale. Persoanele cu locusul intern al controlului sunt în schimb dispuse să vadă

24
cauzele propriilor insuccese ca fiind interne: propriile trăsături de personalitate, abilitățile
personale, efortul depus, etc., ele tind să f ie mai motivate într -o sarcină.
Persoanele cu locul intern al controlului prezintă un interes social mai mare, își
controlează mai bine impulsurile, sunt mai puțin anxioase și mai active cognitiv.
Studiile legate de locul controlului au evidențiat prezența unei corelații între locul
controlului extern, anxietate și depresie (Rumpel și Harris, 1993).
Stabilitatea se referă la percepția persoanei cu privire la cauza performanței sale.
Performanța este evaluată ca fiind modificabilă în timp. O persoană cu o or ientare
atribuțională stabilă este mai predispusă să creadă că rezultatele sale vor rămâne aceleași în
timp, față de o persoană care are o atribuire instabilă și care tinde să vadă rezultatele sale ca
fluctuante în funcție de situație sau de sarcină. Dimen siunea stabilitate -instabilitate subliniază
o expectanță a individului privind viitorul succes sau insucces. Indivizii ce atribuie succesul
factorilor stabili vor aștepta să obțină succes în toate activitățile lor, iar cei care atribuie
succesul sau insucc esul unor factori instabili nu se vor simți la fel de siguri privind succesul
lor viitor.
Controlabilitatea este un factor care descrie măsura în care individul știe că are
control în diversele situații în care se află. Această dimensiune (controlabilitat e versus
noncontrolabilitate) caracterizează percepțiile indivizilor cu privire la condițiile care conduc
la succes sau la eșec. Dacă persoana crede că factorul determinant este controlabil, atunci se
simte mai aptă să realizeze sarcina.
Seligman (1975) v orbește despre neajutorarea învățată (neputința dobândită -learned
helplessness) care poate apărea la copiii care se îndoiesc de ei înșiși, sunt indeciși și au o
motivație scăzută pentru activități. Acești copiii au sentimentul că oricât de mult efort ar
depune nu vor obține succes.
Interpretarea catastrofică a experiențelor
David Clark (1998) consideră că o serie de stimuli interni (senzațiile corporale,
gândurile sau imaginile) inițiază starea anxioasă, care la rândul ei induce o serie de trăiri ce
însoțe sc reacțiile emoționale negative.

25
Stimul declanșator
(intern sau extern)

Pericolul perceput

Interpretarea catastrofică Teamă
a senzațiilor (neliniște)

Senzații corporale

Fig. 4: Modelul cognitiv al atacului de panică (David Clark, 1986)

Starea anxioasă este însoțită de o conștientizare crescută a senzațiilor corporale,
senzații ce pot fi interpretate greșit, ca evenimente catastrofice. Interpretarea eronată induce
un sentiment de pericol persoanei, ajungându -se la scăparea de sub control a situației.
Conform acestui model factorii cognitivi joacă un rol fundamental în explicarea
stărilor de panică. Oltmans și Emery (1998) afirmă că persoanele care suferă de atacuri de
panică expe rimentează și în timpul somnului aceste stări, momente în care nu apare
interpretarea catastrofică a situației. Dacă nu există o interpretare greșită de tip catastrofic a
senzațiilor fizice, se pune întrebarea “cum apar totuși atacurile de panică?”. Autori i consideră
că există și alți factori, cum ar fi atenția față de amenințare și stoparea gândirii .
Psihologii de orientare cognitivistă susțin că atenția joacă un rol major în declanșarea
anxietății. Indivizii cu cote ridicate de îngrijorare sunt foarte sen sibili la indicii care
semnalează existența unor pericole viitoare. În condiții de stres, acești subiecți manifestă o
vigilență crescută față de orice semnal de pericol, iar în astfel de situații o recunoaștere a
pericolului declanșează cicluri ale procese lor cognitive maladaptative, care pot scăpa ușor de
sub control. Informațiile amenințătoare generate de acest proces sunt recodificate în memorie
sub forma unor scheme elaborate care pot fi ușor reactivate. Când atenția persoanei este
îndreptată spre stimu lii amenințători, performanța comportamentului adaptativ și ciclul

26
îngrijorării se lansează într -o secvență repetitivă, în care persoana anticipează evenimente și
caută modalități de a le evita.
I.4.4. Factori psihosociali ai anxietății
Analiza și înțeleg erea anxietății nu po ate eluda amprenta contextului psihosocial de
care individul este marcat definitoriu. Comportamentul în context relațional individ -mediu
depinde întotdeauna de interacțiunea unică dintre variabilele endogene (particularități ale
organi zării psihofiziologice a personalității la un moment dat) și variabilele exogene
(particularități ale situației stimul) și astfel, analiza psihologică a surselor anxietății, trebuie să
cuprindă și aspecte ale manifestării situaționale, ale evenimentelor de viață; aspecte
interpersonale și la nivel integrativ ale personalității; rolul experienței sociale timpurii.
Nivelul situațional
Situația poate fi considerată ca un decupaj din mediu și un raport între condiționările
interne și incitațiile externe, iar orice neconcordanță a acestora este susceptibilă să genereze
trăiri și manifestări anxioase. Un anume context situațional identificat ca amenințare vitală
pentru persoană, care semnifică lipsa mijloacelor de raportare la situație, a posibilităților de
control al mediului și al dimensionării comportamental -adaptative a persoanei, poate fi
considerat ca o paradigmă a “intrării în anxietate”. În acest mod situații problematice, de
obstacol, schimbări încărcate de necunoscut, ambiguitate și lipsă de structurare
informațională, împrejurări de viață, evenimente traumatice, ș. a. pot dobândi valențe
anxiogene, dar întotdeauna doar ca rezultat al relației unice individ -mediu.
“Situația traumatică” trebuie să fie înțeleasă ca o interacțiune între perspectiva internă
și cea externă, între condițiile traumatice de mediu și desemnările subiective de semnificații,
între trăire și comportament (Gottfried Fischer și Peter Riedesser, 2001). Situațiile traumatice
și încercările de elaborare și de autovindecare ale individulu i aflat într -o astfel de situație, au
în mod esențial o dimensiune socială. “Procesul traumatic” nu este doar unul individual, ci și
unul social, în care este implicată relația dintre rețeaua socială a celui afectat și colectivul
social.
Thure von Uexkűll împreună cu Wesiack (1988) au dezvoltat un model, inițial
elaborat în biologie și apoi în medicină, pentru a putea studia integrativ procesele de
îmbolnăvire, pe diferite niveluri ale fenomenelor psihosociale și somatice. Acest concept
integrator al intera cțiunii omului cu mediul său a fost numit modelul “cercului situației” și el
țintește către o unire sistematică a punctului de vedere interior și exterior, a trăirii cu
comportamentul.

27

Observație

Lumea
înconjurătoare
Subiect

Fig. 5: Modelul cercului situațional (Uexkűll, Wesiack, 1988)

Acest model face diferențierea între cele două sfere parțiale ca lume a observației și
lume a acțiunii. Sfera receptorie reacționează la o anumită situație problematică din mediu, iar
organismul (individul) dezvoltă o strategie de soluțion are, care transformă starea de ieșire spre
sfera efectorie, astfel încât cercul se închide între observație și acțiune. În interiorul cercului
se află o secvență “cognitivă” de atribuiri de semnificații specifică ființei umane, secvență
care transformă med iul în lume înconjurătoare. Printr -o repartizare reușită de semnificații,
individul este capabil de acțiune efectivă. Procesele elaborării și atribuirii de semnificații sunt
influențate de istoria personală de viață și elaborarea ei individuală. Sfera rece ptoare și
efectoare se determină reciproc anticipativ.
Situațiile semnificative de stres pun de regulă organismul într -o stare de activare, în
care tendințele de luptă și de fugă alternează sau se contrazic simultan. Aceste tendințe și
comportamentul de c oping încearcă să stăpânească situația problematică externă și ele sunt
“mecanisme”care în cercul situației vor activa maximal și vor supraîncărca atât sfera
Atribuirea de semnificații
Mediu

Utilizarea semnificațiilor

28
receptorie cât și pe cea efectorie. În cazul în care situația amenințătoare durează mai mult,
sistemul psihofizic lucrează într -o stare permanentă de alarmă care îl suprasolicită și îi
epuizează capacitățile.
Prin eforturi durabile de adaptare și coping, organismul ajunge într -o stare care îi pune
în pericol existența și face ca aceste eforturi să dev ină inutile, iar atunci când nici copingul și
nici adaptarea nu pot controla o situație problematică biologic sau psihosocial, se ajunge într –
o situație de experiență potențial traumatică.
Orice situație în care există un exces de excitații care nu poate f i stăpânit de subiect
generează anxietate, fie sub forma unui răspuns spontan, automat al organismului la situația
traumatică (angoasa automată), fie ca o încercare a Eului de a se proteja de afluxul de excitații
(semnalul de angoasă).
Dominanța subiectivă este o trăire psihică dezorganizantă, legată în general de o
problematică de soluționat în viitor, de expectanța unui eveniment important. Ea induce de
regulă anxietate prospectivă, preocupări cu caracter prevalent și griji dominante, cu consecințe
direct e asupra concentrării prosexice și asupra coerenței comportamentale.
Stresul psihic apare atunci când succesiunea cerințelor nu se integrează în banda
optimă a comportamentului adaptativ -integrativ, când individul trebuie să răspundă la o
situație pentru c are nu este pregătit, iar consecințele incapacității sale de a răspunde eficient
au o importanță deosebită. O situație are o semnificație stresantă pentru individ atunci când
este percepută, evaluată, interpretată ca fiind amenințătoare, frustrantă sau con flictogenă și
este trăită subiectiv ca tensiune psihică, disconfort și anxietate. Anxietatea este probabil cea
mai puternică și mai chinuitoare stare afectivă produsă de stres, prin caracterul său
anticipatoriu, legat de un eveniment amenințător din viitor , dar și prin caracterul predominant
ambiguu și simbolic al pericolului potențial de care subiectul se crede amenințat. Stresul
psihic generează o paletă largă de răspunsuri comportamentale și modificări neurofiziologice
integrate în ceea ce a fost denumit sindromul general de adaptare (General Adaptation
Syndrom -Cannon, 1988).
Hans Selye introduce termenul de stres în 1946 în domeniul medical, indicând prin
acesta programul de adaptare corporală la o nouă situație, răspunsul stereotipic și nespecific la
stimulii care perturbă echilibrul personal.
Există o serie de variabile care potențează efectul acțiunii stresante asupra organizării
și dinamicii personalității, cum ar fi: intensitatea, durata, frecvența -gradul de
noutate/familiaritate, semnificația și în cărcătura afectogenă a situației, concordanța cu stările
motivaționale ale subiectului. Posibilitatea de a prezice apariția unui eveniment, chiar dacă

29
subiectul nu -l poate efectiv controla, reduce, în general, severitatea trăirii anxioase înaintea
evenimen tului respectiv.
În situații reale de viață, lipsa predictibilității sau nesiguranța generează anxietate
intensă și perturbă conduitele de confruntare cu evenimentul stresant. Pe de altă parte,
convingerea în posibilitatea controlării evenimentului aversi v vine să micșoreze anxietatea,
chiar dacă controlul nu este niciodată exercitat sau dacă această convingere este eronată.
Experimentarea unor evenimente de viață stresante este unul din cei mai invocați
factori sociali ai anxietății.
Conflictul desemneaz ă o luptă între motive, tendințe, interese, atitudini opuse, de forțe
relativ egale și greu de conciliat sau ireconciliabile. Se descriu mai multe tipuri de conflicte,
în funcție de proveniența lor:
 conflicte între cerințe interne și exigențe exterioare c are vizează în special
comportamentele de rol așteptate de la individ;
 contradicții între solicitări exterioare referitoare la valori socio -culturale
incompatibile, considerate ca având cel mai mare potențial conflictogen în
societatea actuală (de exemplu conflicte între nevoi de independență – dependență,
intimitate – izolare, cooperare -competiție, exprimarea impulsurilor – respectarea
standardelor morale interdictive, etc.);
 conflicte între solicitări interne de sens opus ireconciliabile.
Indiferent de do meniul de proveniență, produs într -un anumit moment sau cu prezență
relativ persistentă, conflictul determină ambivalență atitudinală, dificultăți decizionale, stări
de tensiune și frământări anxioase.
Iolanda Mitrofan (1999) recomandă identificarea a tre i factori pentru a evalua aceste
cazuri în scop psihoterapeutic: timpul apariției anxietății, situația care a produs anxietate și
mecanismele de apărare mobilizate pentru a -i face față.
Disonanța cognitivă este în concepția lui L. Festinger (1957) un fenom en personal sau
interpersonal dizarmonic, o relație semnificativă de nearmonizare a două structuri psihice
(cognitive, afective, atitudinale, etc.) ale aceleiași persoane sau a mai multora. La nivel
individual, disonanța cognitivă este adesea o consecință a unei decizii, traducând raportul
negativ între decizie și post -decizie, fiind cu atât mai intensă cu cât alternativele se apropie
mai mult de o dezirabilitate egală. S -a constatat că obiectul sau varianta alese uneori pierd din
atractivitate în timp ce c eea ce a fost sacrificat devine mai atractiv. Disonanța cognitivă poate
dobândi valențe maladive în situațiile în care este perturbată consistența justificării unor
opțiuni importante pentru viață (căsătoria, profesia, etc.), putând conduce la trăiri anxio ase
intense și la stări depresive.

30
Frustrarea este un dezechilibru afectiv care apare ca urmare a nerealizării unei
dorințe, a obstrucționării satisfacerii unei trebuințe, a deprivării individului de ceva ce îi
aparținea în plan material sau în plan proie ctiv și afectiv. S. Freud consideră că starea de
frustrare poate fi determinată atât de o lipsă a “ceva” la nivelul realității (de exemplu
pierderea unui obiect de investiție), cât și de situația în care individul, ca urmare a conflictelor
sale interne sau a unei fixații, își refuză satisfacțiile pe care i le oferă realitatea. Pe de altă
parte, situații relaționale care nu -i permit individului să -și confirme părerea pe care o are
despre sine, nerecunoașterea meritelor, neconfirmarea propriei valori, aprecie ri defavorabile
în urma unor activități intens susținute, pierderea prestigiului, expunerea la mediocritate,
comparația socială nefavorabilă, se constituie ca posibile surse de frustrare. Trăirea frustrării
este întotdeauna generată de o corelare a condiți ilor interne, a particularităților specifice
persoanei și a celor externe, circumstanțiale, într -o relație care implică o solicitare, o cerință
din partea individului și un refuz din partea agentului frustrant. Starea de frustrare este însoțită
adesea de t ensiuni emoționale și de anxietate.
Complexele sunt ansambluri organizate de reprezentări, idei, amintiri referitoare la
evenimente externe sau gânduri ale subiectului însuși, cu o mare intensitate afectivă, parțial
sau total inconștiente, formate pe baza relațiilor interpersonale din copilărie. Trăirile
complexuale sunt produse predominant de situații relaționale și deseori sunt însoțite de
manifestări anxioase. Complexul pare să fie determinat de un conflict generat fie de
structurile sociale, prin modifi cările de statut -rol (complexele de inferioritate), fie prin
reprimarea unor tendințe rezultate din situații sociale determinate (complexul Oedip). Din
punct de vedere comportamental, complexul este o strategie, un algoritm comportamental de
un tip special care nu reușește să reducă o tensiune psihică, ci o fixează. Complexele apar ca
puncte de reactivitate sau sensibilitate afectivă puternică, ce pun stăpânire pe întreaga
persoană în cazuri patologice.
Nivelul relațional și nivelul integrativ grupal
Relațiile sociale, prin paleta largă de influențe pe care le exercită asupra individului,
contribuie adesea la reducerea sentimentului de neajutorare și la creșterea încrederii în
propriile posibilități de înfruntare a unor situații existențiale problemati ce, putând uneori să se
instituie ca variabile relaționale anxiogene cu influență dezorganizantă asupra
comportamentului adaptativ al individului.
Mediul familial , ca prim cadru de relaționare interpersonală, ca agent formator și cu
influențe modelante asu pra personalității, în ipostaza sa anxiogenă apare uneori ca principal

31
generator de anxietate, cu efecte mai mult sau mai puțin marcante asupra conduitelor și
personalității membrilor familiei și în special a copiilor.
În concepția lui H. S. Sullivan (1968 ), sursa majoră a anxietății se referă la relațiile
copilului cu mama sa, în care jocul pedepselor și frustrărilor anxiogene utilizate de mamă ca
răspuns la comportamentele indezirabile ale copilului și al tandreței ca recompensă anxiolitică
pentru comport amentele dezirabile, au un rol esențial.
Pentru K. Horney (1996) cauza primordială a dezvoltării anxietății fundamentale se
află, de asemenea, în relațiile interpersonale ale mediului familial și în diferite atitudini și
acțiuni ale părinților cu rol educ ativ care determină apariția unor sentimente de insecuritate
dar și de ostilitate a copilului față de părinți. La rândul ei, ostilitatea copilului generează teama
că exprimarea unor asemenea atitudini va dăuna relațiilor sale cu părinții și cu anturajul. Î n
concepția lui Horney, teama de abandon, de retragere a iubirii și a gratificațiilor, de
amenințare și de pedeapsă, sunt principalele motive ale refulării ostilității resimțite de copil
față de persoanele semnificative ale mediului său, ce se pot constitu i ulterior ca adevărate
“atitudini de viață”.
Dacă reacțiile de ostilitate și de anxietate nu rămân limitate la anturajul care le -au
provocat, ci se dezvoltă într -o atitudine de ostilitate și anxietate față de oameni în general,
copilul va dezvolta neîncr edere și dușmănie față de oricine. Cu cât copilul este mai
restricționat în a -și exprima spontan trăirile, conformându -se unor cerințe parentale
neadecvate, cu atât el va proiecta anxietatea asupra lumii exterioare, devenind astfel convins
că lumea este în general periculoasă și de temut. Astfel se poate ajunge la anxietatea
fundamentală, la sentimentul de a fi singur și neajutorat într -o lume ostilă, terenul pe care se
poate dezvolta oricând o nevroză.
Teoria atașamentului pune accent pe perturbarea prec oce a relației mamă -copil atunci
când explică originea anxietății. În concepția lui Dumas (1999) cu privire la tulburarea
atașamentului, este invocată complexitatea procesului în care copilul și părintele nu se
atașează unul de altul, iar relația lor își p ierde valoarea securizantă. Un copil care nu este
atașat de mama sa devine vulnerabil și dominat de anxietate. Această vulnerabilitate a
copilului este produsul dinamicii primare, a sentimentului de trădare pe care copilul l -a simțit
în primele luni de via ță. Copilul este dominat de frica de a fi abandonat, deoarece el nu a trăit
experiența încrederii și a lucrurilor sigure. Unele mame nu sunt capabile să permită copilului
lor interiorizarea unei legături afective securizante, deoarece acestor mame le lipse ște fondul
de securitate internă, adică sunt predispuse la anxietate.

32
Capps și colaboratorii (1996) au ajuns la concluzia că modelarea la care este supus
copilul pe parcursul socializării, contribuie la perpetuarea anxietății în familie, iar anxietatea
de separație și supraprotecția sunt indicatori puternici ai unui atașament nesigur.
Atât la nivelul mediului social restrâns la grupul familial dar și în cadrul relațiilor
interpersonale extinse, fenomenele de imitație, contagiune, empatie, condiționări ocaz ionate
de sancțiuni și recompense și alte vizări ale persoanei în funcție de specificul relaționărilor,
cum ar fi exersarea autorității, comparații sociale nefavorabile, experiența rușinii, situații de
competiție, conflict, etc., se pot constitui ca surse relațional -sociale de generare și întreținere a
anxietății.
La nivel integrativ grupal , sursele trăirilor și manifestărilor anxioase se plasează în
special în cerințele respectării unor reglementări mutuale și convenționale, a unor elemente de
normativitat e instituțională, organizațională și socială general, etc. În această ordine apare
important specificul raportării individului la nivelul orizontal/vertical al relațiilor sociale,
orice situație de competiție, conflict sau concurență putând fi anxiogenă.
I.4.5. Factori biologici ai anxietății
Genetica anxietății
Contribuția factorilor genetici în etiologia anxietății nu a fost deplin confirmată, în
pofida numeroaselor studii efectuate în acest sens.
În domeniul aportului eredității în transmiterea anxietăț ii, studiile efectuate pe gemenii
monozigoți sunt cele mai relevante.
Un studiu efectuat de A. Thapar și P. McGuffin (1995) pe 376 de perechi de gemeni și
pe părinții acestora arată că:
 atunci când ambii părinți transmit anxietatea, scorul anxietății copi lului crește
semnificativ;
 gemenii crescuți în același mediu familial au cote de anxietate apropiate.
Slater și Shields (1969) au găsit o concordanță totală pentru nevroză de 40% la 62 de
perechi de gemeni monozigoți și de 15% la 84 de perechi de gemeni di zigoți, care sugerează o
influență genetică moderată.
Marvin Zuckerman (1995) precizează că nu ne naștem nici nevrotici, nici extravertiți,
ci ne naștem cu anumite diferențe în reactivitatea structurilor nervoase și cu un anumit nivel al
sistemelor neurotr ansmițătoare. Ceea ce este înnăscut este configurația chimică ce produce și
reglează proteinele implicate în dezvoltarea sistemului nervos, a neurotransmițătorilor, a
enzimelor și a hormonilor ce participă la reglarea sa.

33
Rolul factorilor biochimici în a nxietate
Cercetările recente de neuropsihobiologie și psihofarmacologie au favorizat
investigarea biochimică a anxietății și identificarea mecanismelor de acțiune ale terapiilor
biologice.
S-a constatat că anxietatea nu rezultă dintr -o disfuncție a unui s ingur
neurotransmițător, ci apare în urma existenței unor disfuncții globale ale acestor sisteme:
1. Sistemul noradrenergic (hiperfuncționalitatea lui). Noradrenalina (norepinefrina)
este principalul neurotransmițător post -ganglionar sinaptic. Se consideră că locus ceruleus
este implicat în manifestările anxietății, acesta funcționând ca un sistem de alarmă ce
modulează răspunsurile emoționale și autonome. Disfuncțiile acestui sistem provoacă apariția
supraanxietății. S -a raportat o corelație semnificativă între intensitatea simptomelor anxioase
și valorile plasmatice ale MHPG (principalul metabolit noradrenergic -3-methoxy -4-
hydroxyphenyglycol). McLeod (1983) deduce participarea sistemului noradrenergic mai ales
ca amplificator al anxietății, decât ca genera tor al acesteia.
2. Sistemul serotoninergic . Teoria deficitului de serotononină (5 -HT) se bazează pe
faptul că acest compus are un efect inhibitor al panicii. Unele studii sugerează că serotonina și
noradrenalina au un rol major în apariția atacului de pan ică și demonstrează o legătură directă
între inhibiția activității serotoninergice și reducerea anxietății.
3. Sistemul gabaergic (GABA -acidul gama -aminobutiric). John Pinel (2000) arată că
sistemul GABA concentrează majoritatea studiilor actuale privind a nxietatea. La subiecții
anxioși amigdala (în care se află concentrați receptorii GABA) este supraactivată inducând un
deficit al controlului asupra sa.
Sistemul GABA participă la reglarea nivelului anxietății, iar nivelurile scăzute ale
neurotransmițătoril or GABA se asociază cu niveluri ridicate de anxietate.
Adrenalina și noradrenalina reglează metabolismul energetic și determină adaptarea
organismului la stres, la situații noi. Hipersecreția de adrenalină, ca rezultat al factorilor
stresanți, determină creșterea frecvenței cardiace, hiperglicemia, etc. Acest ansamblu de
reacții de protecție este denumit Sindromul de luptă/fugă (fight or flight), deoarece conține
răspunsuri care pregătesc individul pentru a răspunde mai bine situației periculoase sau
neașteptate care a intervenit.
Neurofiziologia anxietății
Teoriile fiziologice periferice din secolul IX (James și Lange, 1900) au considerat
emoția ca fiind determinată, prin feed -back, de modificările organice (somatice și vegetative)
care însoțesc orice stare emoțională, trăirea emoțională fiind secundară evenim entului

34
neurovegetativ. Emoția era redusă la percepția și trăirea subiectivă a schimbărilor corporale.
Aceste teorii au fost infirmate, rămânând valabilă doar aserțiunea conform căreia feed -back -ul
vegetativ are un rol de potențare sau diminuare a emoției.
Teoriile fiziologice centrale atribuie activității sistemului nervos central componenta
subiectivă a emoției, răspunsurile vegetative și comportamentale, precum și controlul
acestora. În 1929, W. Cannon contrazice teoria lui James și va propune o altă teo rie care va fi
modificată de către P. Bardand, teorie care va deveni cunoscută sub denumirea de teoria
Cannon -Bard. Această teorie susține că atunci când individul se confruntă cu un eveniment
care îl afectează, impulsul nervos ajunge direct la talamus, un de mesajul se divide: o parte se
duce către cortex și generează experiențe subiective ca frica, tristețea, bucuria, etc., iar
cealaltă parte se duce către hipotalamus și determină schimbări periferice neurovegetative.
Teoria consideră că reacțiile fiziolog ice și experiența emoțională se produc simultan.
Ulterior, Papez și McLean (1937) explică apariția emoțiilor prin conexiuni
corticotalamice, participarea scoarței cerebrale fiind esențială în aspectul subiectiv al emoției,
iar hipotalamusul fiind centrul e fector al expresiei emoționale. Cercetări ulterioare evidențiază
implicarea altor regiuni ale creierului în elaborarea emoțiilor.
Studiile experimentale au permis elaborarea ipotezei conform căreia structurile
limbice și septo -hipocampice joacă un rol majo r în geneza anxietății și în perpetuarea ei.
Jeffrey Gray (1971, 1982) a demonstrat că administrarea substanțelor anxiolitice induce efecte
comportamentale similare cu cele ale distrugerii sistemului hipotalamic. Explorările
electrofiziologice au identific at anumite conexiuni între trăirile emoționale și structurile
sistemului limbic: amigdala, hipocampul, septum -ul. Cortexul auzului și al văzului preia
informația și o transmite spre amigdală și hipocamp. Dacă stimulii au o semnificație negativă,
amenințăto are, intră în funcțiune un circuit paralel între amigdală, hipocamp și cortexul
prefrontal, care activează atenția noastră în scopul identificării sursei stimulilor. Dacă prin
această analiză suplimentară a stimulilor răspunsurile nu ne satisfac, atunci am igdala
declanșează alarma în zona centrală activând hipotalamusul și sistemul nervos autonom.
Daniel Goleman (2001) consideră amigdala ca o santinelă ce scanează toate
experiențele senzoriale provocând frică și neliniște. Proiecțiile amigdalei sunt extins e la toate
părțile importante ale creierului. Din zona centrală și cea mediană, o încrengătură merge la
hipotalamus. Acesta secretă corticotropina, hormon pentru stările limită ale corpului, ce
mobilizează reacția de luptă sau fugă printr -o eliberare de al ți hormoni. Zona bazală a
amigdalei trimite ramificații către corpul striat. Cu ajutorul nucleilor centrali, amigdala
transmite semnale către sistemul nervos autonom prin medulla. Astfel, apar reacțiile cardio –
vasculare, respiratorii și ale celorlalte subs isteme. Din zona bazală laterală a amigdalei,

35
pornesc ramificații care înfășoară cortexul până la centrii care reglează mușchii scheletului și
ai coardelor vocale.
O altă cale pornește din amigdală și duce spre locus ceruleus unde sunt secretate
norepinefr inele (noradrenalina), care sunt distribuite pe toată suprafața creierului pentru a
sensibiliza circuitele senzoriale, pentru a aduce tot creierul într -o stare limită în care fiecare
semnal provoacă frică și anxietate, chiar sub formă subconștientă. Când a nxietatea
subconștientă ajunge la conștient, amigdala ne pregătește pentru acțiune în această stare
critică. Concomitent, amigdala și zona hipocampică activează celulele neurotransmițătoare
pentru a focaliza atenția noastră asupra sursei fricii. În același timp sunt deblocate sistemele
de memorie corticală pentru ca diferitele informații, necesare pentru momentul critic, să poată
fi ușor accesate. Majoritatea autorilor atribuie sistemului limbic un rol integrator al
emoțiilor, intermediind conexiunile între cortex, aferențele senzoriale și hipotalamus. Geneza
expresiilor emoționale este atribuită lobului temporo -limbic, amigdalei, cingulei și
hipocampului.
Amigdala deține un rol cheie în neuropsihologia fricii și anxietății beneficiind de două
surse de rec epție a informației cu privire la caracteristicile amenințătoare ale stimulului.
Din modelul neurofiziologic al fricii și anxietății se pot desprinde trei conluzii:
 Frica și anxietatea par să conțină două componente: o componentă de activare
(alarmă), rea lizată de activitatea neuro -endocrină și autonomă prin axa
hipotalamică -pituitară și o componentă de apărare (defensivă), asociată cu
substanța cenușie periaductală, amigdala centrală și colicusul superior;
 Reacțiile defensive sunt produse de informația de spre pericol și nu de activare sau
fenomene legate de activare. Modalitățile de răspuns sunt influențate de
informația cu privire la pericol, nu de variația în activare sau de frică și anxietate;
 Mecanismele creierului care generează evaluarea unui stimul ca periculos și
reacțiile ulterioare defensive sunt inconștiente sau automate. Frica și anxietatea
pot fi experimentate conștient, dar sunt generate de mecanisme inconștiente,
subcorticale ale creierului. Procesarea pericolului și reacțiile ulterioare de a părare –
alertă primează asupra oricărei procesări conștiente, elaborate, corticale.

36
I.5. Relația dintre anxietate și depresie
Stările de teamă și tristețe sunt printre cele mai comune și severe tipuri de suferință
umană. Depresia este cea mai frecventă tu lburare care afectează populația adultă. Un procent
de 15 – 20 % din populația adultă a suferit de o simptomatologie depresivă și peste 12 % au
trăit o depresie suficient de severă pentru a necesita tratament (Fennell, 1989.).
Indivizii depresivi prezintă frecvent simptome asociate, printre care anxietate, fobii,
îngrijorări excesive legate de sănătatea fizică, etc. Deși anxietatea și depresia sunt tulburări
afective încadrate separat, în practica clinică ele se asociază în cele mai multe situații, fiind
greu de precizat care dintre cele două primează.
Clarks (1989) arată că pacienții depresivi, prezintă o rată de de 57 % de apariție a
tulburărilor anxioase. Dintre tulburările anxioase, fobia socială și fobiile simple au rate mai
mari de reprezentare în rân dul pacienților depresivi.
În 1990, Alloy, Mineka și colaboratorii, au identificat trei fenomene care trebuie
explicate în legătură cu teoria comorbidității anxietății cu depresia:
 relația secvențială dintre anxietate și depresie;
 comorbiditatea diferenț iată a depresiei cu diversele tulburări anxioase;
 infrecvența relativă a depresiei pure comparată cu anxietatea pură.
Existența unei relații secvențiale între anxietate și depresie a fost observată și în cursul
unui singur episod și în cursul unei tulburăr i de lungă durată. În cazul unui episod singular,
este mai probabil ca simptomele anxioase să apară înaintea celor depresive decât invers.
Kessler și colaboratorii (1997) au arătat că toate tulburările anxioase sunt asociate cu
un risc ridicat de a întrun i în cursul desfășurării tulburării un diagnostic de depresie minoră
sau majoră. Alloy și colaboratorii (1990) au arătat că indivizii diagnosticați cu tulburare de
panică, agorafobie, tulburare obsesiv -compulsivă și tulburare de stres posttraumatică, sunt mai
dispuși depresiei decât cei cu tulburare de anxietate generalizată.
Cazurile de depresie pură, fără concomitența anxietății, sunt mai rare decât cele de
anxietate pură, fără concomitența depresiei. Probabilitatea ca un pacient diagnosticat cu o
tulbur are afectivă să primească și un diagnostic de tulburare anxioasă, este mai mare decât
probabilitatea inversă.
Relația secvențială dintre anxietate și depresie, este explicată prin expectațiile de
neajutorare, care este posibil să preceadă dezvoltarea unor expectații negative certe, atunci
când eforturile de a exercita control eșuează. Acest lucru poate să apară, pentru că
experiențele cu anumite neajutorări și cu anxietatea pot crește vulnerabilitatea la neajutorare și
neputință în fața viitorilor factori de stres, mai ales când individul are un stil atribuțional
pesimist.

37
Această perspectivă capătă consistență datorită cercetărilor care arată că anxietatea
este asociată cu o anticipare a amenințării și pericolului, iar depresia este frecvent precedată
de un eveniment major de pierdere. Evenimentele de pierdere, este posibil să conducă spre
pierderea speranței și spre depresie, iar evenimentele amenințătoare sunt însoțite de o
nesiguranță inerentă și este posibil să conducă spre neajutorare și anxietate.
In privința comorbidității diferențiate a depresiei cu diversele tipuri de tulburări
anxioase, Alloy și colaboratorii (1990) au emis ipoteza că tulburările anxioase caracterizate de
sentimente cronice și pervazive de neajutorare au o rată mai mare de comor biditate cu
depresia. Indivizii care sunt lipsiți de speranță cred că sunt și neajutorați, dar reciproca nu este
neapărat valabilă. Anxietatea pură este mult mai probabil să fie observată decât depresia pură.
Bowlby (1973, 1980), a făcut multe referiri la relația dintre anxietate și depresie, din
perspectiva teoriei atașamentului, incluzând mai târziu și concepte ale psihologiei cognitive în
perspectiva sa. Autorul susține că experiențele timpurii de separare și pierdere, au efecte
majore în relațiile de a tașament adulte și în răspunsul adult la stres.
Barlow (1996) arată că tulburările afective și cele anxioase sunt fundamental tulburări
ale emoțiilor, astfel relaționează aceste tulburări cu trei emoții de bază: anxietate, teamă și
depresie.
În 1976, Beck își extinde modelul cognitiv al depresiei într -un model psihopatologic
mai general, care se concentrează în special pe similaritățile și diferențele dintre tulburările
afective și cele anxioase. Teoria sa, susține că aceste tulburări sunt caracterizate de tipuri
specifice de cogniție. Gândurile automate ale depresivilor se concentrează asupra temelor de
auto-depreciere și de atitudini negative asupra lumii și asupra viitorului și sunt alimentate de
scheme depresogene organizate în jurul ideii de pierdere, de deficiență personală, de
neputință. Prin contrast, gândurile automate ale anxioșilor, se concentrează pe anticiparea
pericolelor viitoare și se alimentează de către scheme organizate în jurul pericolului,
incertitudinii și amenințărilor viitoare.
Cerce tările recente din acest domeniu, s -au axat și pe identificarea bias -urilor
cognitive, care joacă un rol important în etiologia și în menținerea tulburărilor afective și
anxioase. Termenul “bias cognitiv” se referă la orice procesare selectivă sau nonverid ică a
unei informații emoțional relevante. Majoritatea studiilor s -au centrat pe evidențierea relației
dintre bias -urile de atenție și de memorie implicate în tulburările afective și anxioase.
Indiferent dacă anxietatea și depresia sunt privite ca entități separate sau comune,
relația dintre acestea două are implicații importante în identificarea persoanelor cu simptome
complexe de tip anxios sau depresiv.

38
Cap. II: Psihoterapia cognitiv – comportamentala a tulburarilor
anxioase
II.1. Cadru general
Psihoterapia cognitiv comportamentală reprezintă un ansamblu de tehnici bazate pe
psihologia cognitivă, care pune accent pe rolul ideilor asupra comportamentului, dar și pe
psihologia comportamentală. Afirmația de bază a acestei terapii este că toate
comp ortamentele, adaptative sau neadaptative, sunt rezultatul unor scheme implicite. Ele sunt
mai mult sau mai puțin conștiente și înglobează structuri cognitive și sisteme de prelucrare a
informațiilor. Termenul cogniție se referă de cele mai multe ori la ide i, semnificații, credințe,
gânduri, inferențe, expectații, afirmații, atribuiri, care mediază comportamentul în mod direct
si sunt obiectivul major al schimbării terapeutice.
Psihoterapia comportamentală
Terapiile comportamentale își au originea în teorii le învățării, care considerau că
personalitatea umană se structurează și funcționează în raport cu stimulii exteriori, cu
situațiile, rolurile și interacțiunile sociale și nu cu forțele psihice interne. Reacțiile, emoțiile și
deprinderile dezadaptative ach iziționate pe parcursul vieții persoanei au apărut și s -au fixat
deoarece au permis cândva acesteia să evite anumite experiențe traumatizante și tind să fie
repetate nu numai în prezența stimulilor aversivi care le -au generat, dar și într -o serie de
situaț ii cu caracter similar. Aceste reacții nedorite fac obiectul psihoterapiei, care își propune
să le elimine. Comportamentaliștii nu urmăresc restructurarea și reconstrucția personalității, ci
doar reducerea și eliminarea simptomelor.
Psihoterapia este astf el considerată ca un set de procedee care au rolul de a elimina
anumite reacții emoționale cu caracter dezadaptativ, unele comportamente nedorite și
elaborarea anumitor modele de comportament mai eficiente, care să permită individului să
facă față sarcinil or cotidiene și să interacționeze adecvat cu alte persoane sau situații.
Psihoterapia comportamentală operează cu conceptele de întărire socială și de control
al comportamentului. Întărirea se referă la utilizarea și manipularea stimulilor ambientali în
așa fel încât anumite categorii de comportamente să fie recompensate pentru a crește
manifestările pozitive. Procesul psihoterapeutic devine un proces logic de control al
comportamentului, bazat pe cunoașterea condițiilor care permit modificarea acestuia.
Terapia comportamentală este o terapie scurtă centrată pe simptom și vizează, în
general, modificarea interacțiunilor dintre individ și mediul său.
Kazdin (1982) afirmă că terapiile comportamentale pun accentul pe aspectele
următoare:

39
 evidențiază determina nții actuali mai degrabă decât determinanții istorici ai
comportamentului;
 prezintă schimbarea comportamentului manifest ca fiind criteriul major în
evaluarea tratamentului;
 valorifică cercetarea fundamentală în psihologie pentru formularea ipotezelor cu
privire la tratament și la tehnicile specifice;
 definește tratamentul în termeni operaționali și obiectivi pentru ca metodele
aplicate să poată fi reproduse;
 subliniază, într -o manieră foarte precisă, comportamentul vizat și tehnicile de
evaluare .
Tehnicile psihoterapiei comportamentale
Tehnica stingerii comportamentelor nedorite se referă la faptul că modelele de
comportament învățat au tendința de a slăbi și de a dispărea în timp dacă nu sunt întarite
corespunzător. Stingerea comportamentelor nedorite se r ealizează prin terapia implozivă și
prin tehnica expunerii . Ambele utilizează principiul stingerii reacțiilor condiționate de evitare
a stimulilor anxiogeni și sunt indicate î tratamentul tulburărilor anxioase. Diferența dintre cele
două tehnici constă în faptul că pe parcursul terapiei implozive pacientul se confruntă în plan
imaginar cu situația anxiogenă, iar în expunere, confruntarea cu stimulul anxiogen are loc
chiar în realitate.
Tehnica desensibilizării sistematice este utilă în reducerea unor model e de
comportament nedorite, prin punerea în acțiune a altor modele de comportament antagoniste.
Prin această tehnică, clientul este învățat să se relaxeze sau să se comporte într -un mod care
este incompatibil cu apariția anxietății în prezența unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari.
Tehnica desensibilizării nu se adresează numai comportamentelor fixate prin întărire negativă,
ci unei game mai largi de situații.
Metoda cuprinde următoarele etape (Wolpe, 1969):
 învățarea relaxării , care se realizează în primele șase ședințe de psihoterapie,
după metoda relaxării musculare progresive Jacobson;
 stabilirea ierarhiilor , se realizează tot în primele ședințe și constă în stabilirea de
catre client a unei ierarhii a situațiilor generatoare de anxietate în ordine
descrescătoare, de la situația cea mai anxiogenă la cea mai puțin anxiogenă;
 procedeul desensibilizării , în care clientul, după ce și -a însușit tehnica de relaxare,
se va relaxa, va sta cu ochii închiși și terapeutul îi va descrie anumite scene
înaintând progresiv pe scala ierarhiei stimulilor generatori de anxietate și își va

40
imagina fiecare situație descrisă. Când clientul confirmă instalarea anxietății,
ședința se încheie. Tratamentul va continua până când clientul va fi capabil să
rămână relaxat în timp ce își reprezintă scene care înainte îi trezeau reacții de
anxietate ample.
Psihoterapia aversivă utilizează metoda clasică a sancțiunilor, presupunând în egală
măsură înlăturarea întăririlor pozitive și utilizarea unor stimuli aversivi. Psihotera pia aversivă
reprezintă o modalitate de stopare a răsounsurilor dezadaptative pentru o perioadă de timp în
care ar exista posibilitatea producerii unor modificări în stilul de viață al subiectului, prin
încurajarea modelelor de comportament adaptative ce a u manifestă tendința de a se autoîntări.
Noile comportamente alternative sunt foarte importante, dacă ele nu se formează atunci
clientul ar putea să -și reia comportamentele nedorite după ce încheie terapia, în situații de
viață în care se simte în siguranț ă.
Metoda modelării presupune însușirea unor modele dezirabile de comportament prin
imitarea altor persoane cum ar fi terapeutul, un părinte, etc. Clientul este confruntat cu
anumite tipuri de comportament realizate de către terapeut și este încurajat să le imite.
Psihoterapia asertivă sau antrenamentul asertiv este utilizat ca metoda de
desensibilizare dar și ca formare de abilități de a face față diverselor situații de viață. Această
tehnică este eficientă în special în cazul persoanelor care au dificult ăți în stabilirea contactelor
interpersonale din cauza anxietății accentuate care le împiedică să se exprime liber și uneori
să-și manifeste afecțiunea. De asemenea este indicată și pentru pacienții care îi lasă pe ceilalți
sa-i manipuleze sau să profite d e pe urma lor. Antrenamentul asertiv îl învață pe subiect să -și
exprime deschis și adecvat gândurile și sentimentele și se desfășoară în etape, va fi mai întâi
practicat în cabinetul de psihoterapie și apoi în viața reală.
Psihoterapia cognitivă
Terapia c ognitivă se bazează pe principiul conform căruia gândurile și atitudinile
noastre și nu evenimentele exterioare influențează dispoziția persoanei. Psihoterapia cognitivă
îl ajută pe pacient să își formeze un set de atitudini mai realiste și cu conținut poz itiv.
Daca un individ își doreste să se simtă mai bine, trebuie să înțeleagă faptul că
atitudinile și gândurile sale sunt cele care îi declanșează stările emoționale și că dacă își va
schimba modul de a gândi, se vor modifica și stările afective și comport amentul său.
Psihoterapia cognitiv comportamentală îi ajută pe clienți să își revizuiască
comportamentul prin modificarea modului de a gândi.

41
În psihoterapia cognitivă, clientul trebuie să conștientizeze faptul că gândurile sale
negative sunt distorsion ate și nerealiste, iar dacă uneori acestea sunt adevărate și realiste, el
trebuie să învețe să accepte stările afective generate de ele și să facă față adecvat situației.
După Burns (1989), există zece forme de gândire distorsionată și anume:
 stilul de gâ ndire de tipul “totul sau nimic”, care reprezintă tendința de a aprecia
lucrurile în culori extreme (alb – negru);
 suprageneralizarea, în care subiectul consideră că un eveniment negativ singular
reprezintă un model care se va repeta la nesfârșit;
 filtrare a mentală cu concentrare asupra negativului, care constă în alegerea unui
singur eveniment negativ și concentrarea atât de puternică asupra sa încât întreaga
realitate devine deformată și întunecată;
 desconsiderarea asupra pozitivului, în care persoana res pinge toate experiențele
pozitive afirmând că acestea nu contează;
 desprinderea unor concluzii pripite, se referă la interpretarea negativă a unor
situații atunci când nu există suficiente date care să stea la baza concluziilor
formulate. În această catego rie sunt incluse citirea gândurilor și ghicirea
viitorului.
 amplificarea, în care subiectul exagereaza importanța problemelor sau defectelor
sale, minimalizându -și calitațile;
 judecata afectivă, în care subiectul presupune că starile sale afective negative
reflectă realitatea;
 imperativele categorice, prezente atunci când individul gândește că lucrurile
trebuie neapărat să corespundă dorințelor sau expectațiilor sale;
 etichetarea, care este o formă extremă a tipului de gândire “totul sau nimic” și este
o mo dalitate irațională de a gândi deoarece oamenii nu pot fi identificați în
totalitate;
 personalizarea și blamarea, care apar atunci când subiectul se simte responsabil
pentru o situație pe care nu o controlează pe deplin.
Obiectivul major al terapiei cogni tive este restructurarea cognitivă, care se realizează
în mai multe etape succesive: observarea și identificarea gândurilor difuncționale și a
schemelor cognitive, evaluarea și modificarea acestora.
În terapia cognitiv comportamentală, terapeutul are un r ol activ, directiv iar relația
terapeutică este de tip colaborativ. Relația terapeutică și atitudinea generală a terapeutului pot
fi descrise cu ajutorul a trei concepte fundamentale: colaborare empirică, dialog socratic și
descoperire ghidată (Beck și Wei shaar, 1995).

42
II.2. Intervenția cognitiv -comportamentală în atacul de panică
Intervențiile cognitiv -comportamentale în cazul atacul de panică implică atât tehnici
cognitive, cât si tehnici comportamentale. Aceste tehnici sunt menite să ajute pacienții să -și
identifice și să -și modifice gândurile catastrofice și interpretările eronate ale unor stimuli
corporali. În intervenția cognitiv comportamentală o etapă esențială este educarea pacientului
asupra rolului gândurilor și interpretărilor eronate în apariția și menținerea atacurilor de
panică. Terapia cognitiv -comportamentală se focalizează pe factorii de menținere ai
tulburării: atenția selectivă la senzațiile corporale, comportamentele de siguranță și
comportamentele de evitare.
Obiectivele intervenției în atacul de panică:
 Evaluarea clinică (descrierea problemei, alte informații utile, experiențe recente
de atac de panică).
 Educarea clientului privind mecanismele atacului de panică și modalitățile de
intervenție.
 Identificarea stimulilor declanșatori ai atacului de panică.
 Modificarea interpretărilor catastrofice ale senzațiilor corporale.
 Controlul hiperventilației și relaxarea.
 Reducerea frecvenței comportamentelor de evitare și a comportamentelor de
siguranța.
 Expunerea interoceptivă
 Prevenirea recăd erilor.
Evaluarea clinică cuprinde următoarele elemente:
Descrierea problemei.
 O descriere detaliata a momentului în care a avut loc un atac de panică:
 a) situația (contextul în care a apărut atacul de panică);
 b) reacțiile corporale (senzațiile fizice m anifestate de client);
 c) cognițiile (gândurile care au apărut în timpul atacului de panică și după atacul
de panică);
 d) comportamentele (manifestările comportamentele în timpul și după atacul de
panică).
 Lista de situații in care atacul de panică e foart e probabil sa apară din nou.
 Comportamentul de evitare (situații si activități, evitare pasiva -activa).
 Modulatorii (situații sau factori care pot sa favorizeze sau să inhibe starea de panica).
 Atitudinile si comportamentele celorlalți.

43
 Convingerile client ului legate de cauzele problemei (teoria clientului despre atacul de
panică).
 Debut și manifestare.
Medicația.
Tratamentul anterior (consiliere sau alte forme de terapie).
Resursele personale de coping, suport social, motivație.
Circumstanțele sociale și financiare.
Aceste informații pot fi obținute prin mai mute metode, cele mai eficiente fiind
automonitorizările și grilele de obsevație.
II.2.1. Componentele intervenției cognitiv comportamentale în atacul de panică
Educarea clientului prin oferirea acestuia a unei explicații coerente privind cauzele
simptomelor și senzațiilor fizice experiențiate, rolul și consecințele hiperventilației, rolul
cognițiilor dezadaptative și a strategiilor de evitare. Modificarea convingerilor eronate privi nd
atacul de panică, în această fază, se realizează prin diverse strategii: a) identificarea
informațiilor eronate și modificarea acestora oferind informația acurată; b) explicarea
cauzelor simptomelor atacului de panică; c) explicarea stategiilor de inter venție și modificarea
informațiilor eronate privind aceste strategii.
Etapa de educare a clientului este extrem de importantă pentru dezvoltarea complianței
la tratament și creșterea motivației de implicare în procesul de intervenție psihologică.
Aplicare a unor strategii de intervenție fără o informare și educare coerentă a pacientului duce
la eșecul intervenției, studiile arată că eludarea acestei etape reduce semnificativ eficiența
tehnicilor. Educarea clientului se poate realiza și prin oferirea acestui a a unei broșuri
informative privind tulburarea de anxietate pe care a dezvoltat -o și care funcționează și ca o
strategie foarte eficientă de prevenire a posibilelor recăderi. Etapa de educare și informare a
pacientului este obligatorie în orice tip de tul burare.
Identificarea stimulilor activatori și simptomelor atacului de panică prin metodele de
evaluare (monitorizări, jurnale zilnice, descrierea unei situații recente în care au apărut
simptomele). Stimulii activatori pot fi interni (un gând – “Nu mă pot controla.”) sau externi (o
situație în care a apărut anterior un atac de panică). Activarea unui atac de panică poate fi
determinată de un singur stimul sau de o serie de stimuli, identificarea lor fiind prima etapă a
intervenției. Stimulii activatori det ermină o stare subiectivă de amenințare și neliniște “Ce nu
este în regulă. O să fac un atac de panică.” Starea difuză de neliniște activează anumite
senzații corporale. Apare hiperventilația care crește cantitatea de CO2 care duce la amețeală,
simptom car e este interpretat ca un semn al atacului de panică. Tahicardia este interpretată ca

44
un simptom al infarctului miocardic. În această etapă este importantă analizarea secvenței
producerii atacului de panică pentru a stabili legăturile concrete dintre senzaț ii, interpretările
catastrofice și stările de anxietate. Analiza acestor legături permite demonstrarea modelului
cognitiv al atacurilor de panică pe care le experiențiază clienții.
Controlul hiperventilației prin: a) informarea pacientului privind hiperven tilația (cum
apare, rolul și consecințele); b) învățarea unor exerciții corecte de respirație. Hiperventilația
produce simptome similare celor manifestate în timpul unui atac de panică. Exercițiile de
respirație se realizează lent, la începutul apariției s imptomelor de anxietate și continuă pe
parcursul experiențierii simptomelor. Cele mai frecvente erori care se fac în legătură cu aceste
exerciții de respirație sunt: începerea exercițiilor mult prea târziu (cât simptomele s -au
accentuat), finalizarea exerc ițiilor prea repede când încă simptomele nu au încetat, realizarea
unor respirații prea largi (se menține ridicat nivelul de CO2), utilizarea unei respirații mai
degrabă din piept decât o respirație diafragmatică, neglijarea respectării ciclului de 6 secun de
în exercițiul de respirație. Aplicarea exercițiilor de respirație și oferirea informațiilor corecte
privind hiperventilația crește eficiența intervențiilor cognitiv -comportamentale.
Modificarea interpretărilor catastrofice se realizează utilizând tehn ici cognitive și
experimente comportamentale:
Tehnici cognitive:
a).Identificarea gândurilor negative : Una dintre cele mai eficiente tehnici de
intervenție implică înțelegerea de către client a semnificației pe care o au evenimentele trecute
care sunt inco nsistente cu convingerile negative. De exemplu, un client care crede că are un
atac de cord din cauza palpitațiilor și a durerilor în piept e foarte probabil să meargă la spital.
Dacă ajunge la spital, gândurile negative se estompează, în consecință, simpt omele fizice și
psihice cedează în urma faptului că este informat că nu a făcut atac de cord. Întrebându -l pe
client dacă mersul la spital este un tratament (în sine) pentru atacul de cord, putem să -l facem
să înțeleagă semnificația evenimentului.
b).Educ area clientului este foarte importantă în modificarea gândurilor catastrofice
prin oferirea unor informații corecte despre cauzele și mecanismele de producere a
simptomelor atacului de panică. De exemplu, un client care este îngrijorat de senzația de leșin
poate fi lămurit că presiunea sângelui crește în momentele de panică și că leșinul este asociat
cu o scădere a presiunii sângelui. În mod similar, unui client care se teme de un atac de cord i
se poate spune că durerea resimțită în timpul atacului de cord este mult mai intensă și nu se
localizează acolo unde simt clienții cu atac de panică durerea în piept.

45
c). Distragerea atenției : Tehnicile de distragere a atenției, cum ar fi: focalizarea pe un
obiect, conștientizarea senzorială (focalizarea pe mediul în conjurător, utilizând mirosul,
vederea, auzul, gustul…), exerciții mentale (numărătoarea inversa de la 1000, din 7 în 7)
reactualizarea unor momente relaxante, activității care cer resurse atenționale (puzzle, cuvinte
încrucișate) pot fi utilizate ca și management direct al simptomelor. Managementul
simptomelor prin distragerea atenției poate să fie o tehnică utilă acolo unde nu funcționează
modificarea gândurilor negative. Distragerea atenției verifică modelul cognitiv al atacului de
panică . De exemplu, când clientul se simte anxios în timpul unei ședințe, poate fi instruit să
numere invers de la 1000, din 7 în 7, sau să descrie cu voce tare ceea ce vede prin cameră.
Aceasta reduce anxietatea, sugerându -se clientului că dacă nu mai gândesc catastrofic nu mai
experimentează atacul de panică, deci ceea ce cauzează atacul de panică sunt gândurile
catastrofice.
d). Disputa verbală a gândurilor automate : Strategiile de disputare pot fi utilizate
pentru a evalua și modifica interpretările eronate ale paciențil or, transformându -le în
interpretări realiste. O strategie eficientă este de a învăța clientul să -și pună întrebările
potrivite pentru a modifica gândurile negative în timpul unui atac de panică. Folosirea unei
grile de monitorizare facilitează procesul de disputare. De obicei, clienții înregistrează:
 Descrierea situație în care apar atacurile de panică;
 Simptomele și severitatea lor;
 Frecvența stărilor de panică;
 Senzațiile corporale;
 Interpretările negative (pe o scala de la 0 la 100 convingerea că inte rpretarea este
adevărată);
 Răspunsul rațional (pe o scala de al 0 la 100 ca interpretarea este adevărată).
Câteva exemple de întrebări care sunt utile în examinarea și testarea realității
gândurilor asociate cu tulburarea de panică:
Ce dovezi aveți ca să s usțineți acest gând? Există o altă modalitate prin care poate fi
privită situația? Există o explicație alternativă?
Cum ar vedea altcineva situația?
Ce se întâmplă dacă o să am atac de panică ?
Uitați de obicei fapte relevante sau va focalizați excesiv pe evenimente irelevante?
Supraestimați probabilitatea unui eveniment?
Se întâmplă să subestimați capacitatea de a face față unei situații?

46
Experimente comportamentale:
Abordarea cognitivă este utilă în crearea unor interpretări alternative, non -catastrofice.
Totuși, uneori clienții cred că o interpretare alternativă este validă doar dacă validitatea ei
poate fi demonstrată direct. Demonstrarea acesteia se face cu ajutoru l experimentelor
comportamentale, prin care simptomele pacienților sunt reproduse si/sau reduse. Multe din
experimentele comportamentale utilizate în tratamentul atacului de panică presupun
inducerea stării de panică pentru a contracara gândurile negativ e. Aceste experimente produc
senzații care apar și în timpul atacului de panică dar sunt interpretate distorsionat. „Inducțiile
de panică ” sunt elementele cheie ale intervenției cognitiv -comportamentale.
a) Hiperventilația : Aceasta este o tehnică folosit ă frecvent pentru ca produce o gamă
largă de senzații similare celor resimțite în timpul atacului de panică, astfel fiind utilă în
modificarea interpretărilor catastrofice. Induce senzația de amorțeală, amețeală, palpitații,
bufee, sufocare. Clienții sunt rugați să respire adânc și repede timp de doua minute, spunându –
li-se că pot să se oprească dacă simt nevoia. Pacienților nu li se spune ce se va întâmpla pentru
a nu forma expectanțe, evitându -se diminuarea impactului exercițiului. Imediat ce se încheie
experimentul, clienții sunt rugați să descrie senzațiile pe care le -au avut și sunt încurajați să
găsească similarității cu situația reală. După ce clienții văd că hiperventilația joacă un rol
important în atacul de panică, terapeutul îi învață tehnici de c ontrol al respirației, li se dă teme
pentru acasă până când simt că pot să -și controleze respirația fără probleme. Tehnica
hiperventilației este contraindicată în cazul femeilor însărcinate, sau celor cu tulburări
cardiace, epilepsie și astm. Lucrând cu as emenea pacienți, terapeutul va trebui să demonstreze
el hiperventilația pentru a nu -i supune riscului pe clienții cu probleme. Pentru acești clienți
este indicat de asemenea să se aleagă alte tehnici cum ar fi instrucția paradoxală.
b) Focalizarea pe senza țiile corporale : Acesta este un alt exemplu prin care se poate
observa efectul gândurilor și focalizării atenției asupra senzațiilor fiziologice. Scopul acestei
sarcini este de a arăta că atenția joacă un rol foarte important și poate largi deschiderea
conștiinței la anumite senzații care înainte nu erau observate. În acest experiment, clienții sunt
încurajați să -și focalizeze atenția spre anumite zone ale corpului, în special spre cele periferice
(degete, picioare). Câteva minute de focalizare sunt urmate de întrebările terapeutului legat de
senzațiile pe care le -au resimțit clienții. Sunt indicate următoarele întrebări:
 Ai fost conștient de aceste senzații înainte să te focalizezi asupra propriului corp?
 Ce s-a întâmplat cu senzațiile respective când te-ai focalizat asupra lor?
 Exista vreo similaritate între ce s -a întâmplat acum și ceea ce se întâmpla în
timpul unui atac de panică ? Dacă nu, care sunt diferențele? Dacă da, cum ați
interpreta acest lucru?

47
 Dacă această tehnică induce o intensificare a s enzațiilor, cum credeți că contribuie
la modelul cercului vicios pe care l -am discutat?
Wells sugerează o tehnică de focalizare asupra propriului corp prin vizualizarea unor
părți ale corpului (cum ar fi palma) și observarea a ceea ce se întâmplă cu percep ția,
perceperea mărimii, clarității imaginii și gradul în care palma pare parte integrantă a corpului.
În acest caz, clientul este învățat ca automonitorizarea exagerează răspunsul anxios cum ar fi
distorsiuni perceptive și sentimente de irealitate.
c). Amorsajul emoțional : Această sarcină demonstrează rolul gândurilor în declanșarea
atacului de panică. Scopul este să ajute clienții să înțeleagă că gândurile legate de o posibilă
catastrofă pot să determine sau să intensifice senzațiile corporale si/sau anxi etatea.
Raționamentul utilizat în aceasta procedura nu este explicat înainte de efectuarea ei pentru a
nu oferi expectanțe clienților, expectanțe care vor interfera cu scopul exercițiului. Clientului i
se prezintă perechi de cuvinte anxiogene (ex: pierdere a respirației -sufocare; amețeală -leșin,
durere în piept -atac de cord) și sunt rugați să se concentreze asupra semnificației cuvintelor.
Pe urmă ei sunt rugați să raporteze ce au simțit legat de aceste cuvinte. În timpul exercițiului
clienții vor resimți an xietate și senzații corporale intense. Îi întrebăm dacă observă legătura
dintre gândurile lor, senzațiile și emoțiile pe care le resimt.
Alte tehnici de inducere a simptomelor pot fi:
 Exerciții fizice: clienții sunt rugați să se angajeze în comportamente c are presupun
efort fizic, cum ar fi jogging urcarea/coborârea scărilor pentru a surprinde
simptome particulare cum ar fi tahicardia.
 Dureri în piept: clienții sunt rugați să inspire intens și apoi să expire fără să lase
tot aerul să iasă. Astfel, clienții sunt educați că durerile în piept sunt consecința
tensiunii musculare și nu sunt de natură cardiacă.
Tehnici de relaxare. Tehnicile de relaxare sunt folosite pentru a crește impactul
controlului asupra simptomelor de panică intervenindu -se asupra component ei fiziologice.
Relaxarea crește accesibilitatea mnezică spre informațiile pozitive și facilitează găsirea
alternativelor la gândurile automate asociate atacului de panică. Această tehnică este utilă și
pentru clienții care semnalează dificultăți în relaxa re și sunt tot timpul tensionați. Cea mai
bună metodă de relaxare în acest caz este metoda elaborată de către Ost (1987). Tehnica poate
fi aplicată și prin ascultarea unei casete pentru facilitarea practicării în afara ședințelor de
consiliere. Spre deoseb ire de alte exerciții comportamentale, terapeutul ar trebui să avertizeze
clienții că vor trăi senzații neobișnuite la începutul relaxării și focalizarea pe senzațiile
corporale îi poate conduce la interpretări eronate.

48
Modificarea evitării și a comportame ntelor de siguranță
Evitarea și comportamentele de siguranță sunt factorii care mențin simptomatologia
atacurilor de panică. Evitarea situaților, locurilor „periculoase” și angajarea în anumite
comportamente de siguranță mențin interpretările catastrofice deoarece clientul nu are
posibilitatea să învețe că acestea nu sunt periculoase și diminuarea anxietății este interpretată
ca fiind consecința comportamentelor de asigurare.
În etapa de expunere gradată, terapeutul încurajează clientul să se implice în ac ele
situații pe care le -au evitat până acum din cauza senzațiilor la care duceau (ex: un client care
are credința că exercițiile fizice vor duce la un atac de cord este încurajat să se angajeze în
asemenea comportamente pentru a vedea că alergarea, de pild ă, nu face nimic altceva decât
să-i accelereze bătăile inimii, și nu duce la infarct). Clienții sunt rugați să se expună repetat la
aceste situații într -o manieră gradată.
De asemenea, clienții sunt încurajați să renunțe la comportamentele de evitare pe c are
le aveau la debutul tulburării și care mențin credințele negative (de exemplu în cazul în care
clientul evită să fie singur în locuri deschise – cum ar fi magazine, parcuri, etc. se va planifica
un program de expunere gradată pentru depășirea evitării).
Expunerea poate fi realizată in vivo sau in vitro, expunerea în vivo fiind mai eficientă
decât cea în imaginar.
Expunerea interoceptivă:
Expunerea interoceptivă se bazează pe principiile condiționării clasice. Senzațiile
fiziologice și corporale reprezint ă stimuli condiționați pentru atacul de panică. Ca urmare,
pentru a rupe această legătură se face expunerea clientului la senzațiile corporale neplăcute
care pot să apară în activitatea cotidiană.
Pașii tehnicii sunt:
 stabilirea unor tipuri de activități care generează senzații asemănătoare cu cele ale
panicii: rotirea timp de 1 minut într -un scaun de birou, hiperventilația, concentrarea
îndelungată asupra unui obiect fix (2 minute), exerciții fizice, etc.;
 Realizarea unei ierarhii cu aceste activități;
 Parcurgerea pașilor expunerii.
De exemplu pentru monitorizarea expunerii interoceptive se pot da următoarele
instrucțiuni: „Vom începe prin practicarea unor exerciții specifice prin care vom învăța că
senzațiile fiziologice ce apar în timpul unor exerciții fizice nu sunt periculoase. Scopul nostru
este identificarea fiecărei senzații pe care o simți în urma exercițiului. După ce vom realiza

49
exercițiile pe care ni le -am propus vei scrie toate senzațiile pe care le -ai simțit în timpul lui
precum și gândurile c are au apărut. După ce faci asta evaluează trei aspecte ale senzațiilor”:
a). Disconfortul fizic al senzațiilor (pe o scală de la 0 la 10, unde 0 = deloc și 10 =
extrem);
b). Nivelul maxim de anxietate pe care l -ai resimțit la senzațiile fizice (pe o scal ă de la
0 la 10, unde 0 = deloc și 10 = extrem);
c). Gradul de similaritate al senzațiilor din exercițiu cu cele care apar în timpul
atacului de panică (pe o scală de la 0 la 10, unde 0 = deloc și 10 = la fel).
Exercițiile se vor ierarhiza în funcție de ni velul de anxietate produs:
1. Scuturarea capului dintr -o parte în alta timp de 30 de secunde (20% anxietate);
2. Hiperventilația timp de un minut. Respiră adânc și repede cu cât mai multă energie
(40% anxietate);
3. Aplecarea capului până la genunchi, ține 30 secunde și ridicarea lui bruscă. Repetă
de 5 ori.(60 % anxietate);
4. Să se rotească în scaun timp de 1 minut iar pe urmă să se ridice brusc în picioare.
(80% anxietate).
După terminarea fiecarui exercițiu si cand efectul senzațiilor a dispărut se completeaza
un tabel similar cu cel de mai jos:
Exercițiu Disconfort fizic(0 -10) Anxietate (0 -10) Similaritate (0 -10)
Mișcarea capului
hiperventilație
aplecări
rotiri
Prevenirea recăderilor
În momentul terminării tratamentului, focalizarea se schimbă de la reducerea
simptomelor la prevenirea recăderilor. În primul rând trebuie redusă frecvența ședințelor de
terapie pentru a vedea cum se comportă clientul în mediul natural și cum face față unu i posibil
atac de panică. Convingerea reziduală în credințele și interpretările catastrofice reprezintă o
vulnerabilitate pentru dezvoltarea unor viitoare atacuri de panică. De aceea, este eficientă o
evaluare a acestor credințe și modificarea lor cu ajuto rul tehnicilor cognitiv comportamentale.
Într-o ședință de prevenire a recăderilor în cazul tulburării de panică este indicat să fie
incluse următoarele componente:
Evaluarea câștigurilor de pe parcursul intervenției
Care sunt schimbările în comportamente , gânduri și emoții care au fost realizate?

50
Care sunt diferențele obiective dintre starea de la începutul intervenției și cea
prezentă?
Au fost atinse scopurile stabilite la început intervenției?
Ce am învățat din intervenție
Despre mine
Ce am învățat despre propria persoană?
Care sunt gândurile distorsionate pe care obișnuiesc să le folosesc în general?
Despre problema mea (atacul de panică)
Cum am explicat problema?
Cum se menține?
Ce rol au comportamentele de evitare și de asigurare în menținerea ei?
Care sunt situațiile de risc pentru reapariția atacurilor de panică?
Stabilirea unei liste cu situațiile care sunt dificile, deprimante sau înfricoșătoare;
Stabilirea unui plan pentru a face față pentru fiecare din aceste situații, folosind achizițiile
din ședințe.
Identificare primelor semne care indică o recădere
Realizarea unei liste cu semnele care pot indica recăderea: evitarea locurilor, folosirea
comportamentelor de siguranță.
Stabilirea unui plan de acțiune pentru situațiile în care apar recăderi:
a) Recăderi minore
Ce am învățat din această recădere?
Ce pot să fac pentru a nu se mai repeta?
b) Recăderi majore:
Ce înseamnă o recădere majoră?
Care este planul de urgență pe care pot să -l aplic?
Am informațiile necesare despre persoanele care mă pot aj uta în aceste situații?
Intervenția psihologică asupra tulburărilor asociate
Un obiectiv de intervenție pentru orice tip de tulburare este intervenția în tulburările
asociate. Atacul de panică este adesea asociat și cu alte tulburări cum ar fi depresia sau
anxietatea generalizată. După reducerea frecvenței atacurilor de panică este necesară și
abordarea tulburărilor asociate care mențin și uneori accentuează simptomele atacului de
panică.

51
Grila de automonitorizare a simptomelor

Nume (ID): ……………………………… Data: ………………………..

Vă rugăm să notați în fiecare zi toate situațiile în care apar senzațiile sau simptomele unui atac de panică. Notați în tabel imediat ce simțiți toate
aceste senzații sau reacții sau dacă nu este posibil acest lucru notațile la sfârșitul zilei. Notați severitatea senzațiilor trăite după următoarea scală:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Nici Nivel moderat Experieță fizică foarte neplăcută
experiență
fizică neplăcută

Data, ora Descrierea senzațiilor
fizice și severității lor
(0-10) Stări emoționa le
Intensitatea lor (0 -10) La ce vă gândeați în
acel moment sau ce
făceați în acel
moment Ce ați făcut în acele
momente?

52
Automonitorizarea gândurilor

Notați în fiecare zi ori de câte ori aveți ocazia când manifestați senzațiile fizice neplăcute (dureri în piept, dificultăți de respirație etc.). Notați
imediat ce simțiți aceste senzații. Evaluați intensitatea durerii după următoarea scală:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Durere ușoară Durere moderată Cea mai intensă durere trăită

Data, ora Evaluarea severității
(1-10) Situația: ce făceai în
acel moment? Gândurile imediate: la
ce te -ai gândit în acel
moment? Răspunsul
adaptativ/rațional:
care ar fi gândl
alternativ, rațional? Evaluați din nou
acum severitatea
situației (1 -10)

53
Automonitorizarea atacului de panică (etapa 1)

Nume (ID): ………………………………………….. Data (săptămâna):
Dificultăți de respirație
Senzația de înnecare
Transpirație
Senzație de irealitate
Teamă de moarte, sentimentul că “îmi pierd mințile”,
teama de pierdere a co ntrolului
Senzație de frig sau cald Palpitații sau accelerarea ritmului cardiac
Discomfort sau dureri în piept
Senzație de leșin
Greață sau senzație disconfort fizic
Tremurături
Contracturi musculare
Amorțeală sau înțepături
Vă rugăm să completați acest tabel în fiecare zi pentru fiecare situație când aveți un atac de panică. Vă rugăm să citiți simptomele prezentate mai
sus și să notați toate simptomele pe care le manifestați d -voastră într -un atac de panică. Severitatea atacu lui de panică o evaluați pe o scală de la 1
la 10 în care 1 reprezintă “nu am avut atac de panică” și 10 “cel mai inte ns, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Descrierea situației Severitatea Numărul de simptome Numărul atacurilor de
panică
Luni
Marți
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică

54
Automonitorizarea atacului de panică (etapa 2)

Nume (ID): ………………………………………….. Data (săptămâna):
Dificultăți de respirație
Senzația de înnecare
Transpirație
Senzație de irealitate
Teamă de moarte, sentimentul că “îmi pierd mințile”,
teama de pierdere a controlului
Senzație de frig sau cald Palpitații sau accelerarea ritmului cardiac
Discomfort sau dureri în piept
Senzație de leșin
Greață sau senzație disconfort fizic
Tremurături
Contracturi musculare
Amorțeală sau înțepături
Vă rugăm să completați acest tabel în fiecare zi pentru fiecare situație când aveți un atac de panică. Vă rugăm să citiți simptomele prezentate mai
sus și să notați toate simptomele pe care le manifestați d -voastră într -un atac de panică. Severitatea atacului de panică o evaluați pe o scală de la 1
la 10 în care 1 reprezintă “nu am avut atac de panică” și 10 “cel mai intesn, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Situația (contextul) Severitatea
atacului de
panică
(1-10) Senzații (descrierea a ceea ce
simțiți în timpul atacului de
panică) Reacții
emoționale Gândurile (care
ar fi cel mai
îngrozitor lucru
care ți s -ar putea
întâmpla) Nr. atacurilor
de panică în
ziua
respectivă.
Luni
Marți

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică

55
Automonitorizarea atacului de panică (etapa 3)

Nume (ID): ………………………………………….. Data (săptămâna):
Dificultăți de respirație
Senzația de înnecare
Transpirație
Senzație de irealitate
Teamă de moarte, sentimentul că “îmi pierd mințile”,
teama de pierdere a controlului
Senzație de frig sau cald Palpitații sau accelerarea ritmului cardiac
Discomfort sau dureri în piept
Senzație de leșin
Greață sau senzație disconfort fizic
Tremurături
Contracturi musculare
Amorțeală sau înțepături
Vă rugăm să completați acest tabel în fiecare zi pentru fiecare situație când aveți un atac de panică. Vă rugăm s ă citiți simptomele prezentate mai
sus și să notați toate simptomele pe care le manifestați d -voastră într -un atac de panică. Severitatea atacului de panică o evaluați pe o scală de la 1
la 10 în care 1 reprezintă “nu am avut atac de panică” și 10 “cel mai intens, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Situația
(contextul) Severitatea
atacului de
panică
(1-10) Numărul de
senzații/simpto
me fizice (din
tabelul de mai
sus) Senzația/
simptomul
dominant (cu
impactul cel
mai mare la
nivel subiectiv) Gândurile
(care ar fi cel
mai îngrozitor
lucru care ți s –
ar putea
întâmpla) Gândul
alternativ,
adaptativ,
rațional Nr. atacurilor
de panică în
ziua
respectivă.
Luni
Marți

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică

56
II.3. Intervenția psihologică în tulburarea de anxietate generalizată
Descriere clinică
Anxietatea generalizată este o tulburare de anxietate care subiectiv este descrisă ca
un sentiment de îngrijorare excesivă. Simptomele anxietății generalizate sunt:
 îngrijorare și anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente și activități,
prezente aproape zilnic pe o perioadă de 6 luni;
 persoana simte că nu își poate controla îngrijorările;
 îngri jorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele manifestări:
 neliniște și tensionare;
 oboseală;
 dificultăți de concentrare
 iritabilitate;
 tensiune musculară;
 tulburări de somn;
 anxietatea și îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particul ar (o situație, obiect
etc.).
Comportamentele de evitare sunt mai puțin evidente în anxietatea generalizată decât
în alte tulburări de anxietate cum ar fi fobiile sau atacul de panică.
Pentru a putea fi considerate simptome de intensitate clinică acestea trebuie să
interfereze semnificativ cu activitatea cotidiană. Dacă anxietatea nu interferează cu
activitatea cotidiană atunci nu le abordăm pentru că ar putea deveni probleme. Ontogenetic
primele semne de anxietate generalizată apar de regulă în jurul vâr stei de 25 de ani când
deciziile devin mult mai importante, decizii care îți prescriu scenariul vieții ulterioare.
Instalarea este lentă și insidioasă. Studiile arată că 60 -80% dintre clienții cu anxietate
generalizată au fost anxioși și îngrijorați toată viața lor. Cea mai bună modalitate de
intervenție este astfel prevenția care să se focalizeze pe dezvoltarea sentimentului de
controlabilitate, construirea unei imagini de sine pozitive.
Îngrijorările reprezintă simptomele centrale ale anxietății generaliz ate, și se
caracterizează printr -o stare de anxietate, conștientizarea moderată a unor senzații fizice,
preocupări legate de evenimente viitoare și dificultăți de concentrare. Acestea se manifestă
prin cogniții negative și control redus al acestora, subiec tiv manifestându -se prin
sentimentul persoanei că nu -și poate controla viața. Temele îngrijorărilor sunt legate de
familie, starea financiară, muncă, sănătate; ex. accidente (în care este implicat pacientul sau

57
un membru al familiei), probleme la locul de muncă sau școală, incapacitatea de control în
anumite situații. De exemplu, o mamă se îngrijorează excesiv pentru sănătatea și siguranța
copilului ei și are convingerea că dacă nu se îngrijorează nu poate preveni ceva rău.
Îngrijorările reflectă percepția vulnerabilității și amenințării “Ceva rău se va întâmpla” și
percepția abilităților de coping ca fiind reduse “Nu voi fi capabil să fac față situației.”,
percepția necontrolabilității.
Persoanele cu anxietate generalizată se descriu ca sensibile sau nervo ase prin natură,
au tendința de a se îngrijora excesiv pentru tot felul de lucruri. 90% din pacienții cu
anxietate generalizată se îngrijorează pentru lucruri mărunte. Este relevantă pentru terapie
natura incontrolabilă a îngrijorărilor și rolul perceput d e clienți a acestora, de evitare a unor
consecințe negative ale unor evenimente anticipate.
Îngrijorările sunt de 2 tipuri: 1) de ordinul I – monologuri despre probleme sau
evenimente viitoare cu conotație negativă asociată cu imagini catastrofice. 2) de ordinul II –
griji că nu -și pot controla problemele, că își fac prea multe griji, denumite și
metaîngrijorări. Metaîngrijorarea este percepută de client ca sentimentul că nu -și mai poate
controla viața, stările. Mediul cultural poate favoriza acest tip de anxietate printr -un anumit
tip de normă socio -culturală “persoanele care nu -și fac prea multe griji sunt superficiale.”
Studiile de psihologie generală explică impactul îngrijorărilor prin mecanismul
accesibilității mnezice – cu cât te gândești mai mult l a un lucru cu atât el devine mai activ în
memoria de lucru. Îngrijorările de ordin II sunt mai greu de contracarat. Identificarea lor cât
mai timpurie crește șansa remiterilor. Astfel, prin repetare ele devin cogniții din ce în ce
mai accesibile. Îngrijora rea este o strategie de adaptare la o situație de amenințare/pericol.
De ce apar îngrijorările? Mediul este incontrolabil, este incert. Îngrijorările au
funcție adaptativă pentru că te ajută să rezolvi problemele în anticipație, însă dacă se repetă
excesi v au consecințe dezadaptative. Trăirea în anticipare este un pattern adaptativ dacă nu
este utilizat în exces. Pe măsură ce apare îngrijorarea ea se autoîntreține. Îngrijorările ne
determină să scanăm excesiv mediul și să descoperim lucruri care ne fac să ne îngrijorăm,
descoperim surse de pericol.
Diagnosticul diferențial
Cu tulburarea obsesiv -compulsivă – se face diferențierea între îngrijorările și
gândurile obsesive, îngrijorările sunt autoinițiate, în timp de gândurile obsesive sunt
intruzive și de nedorit.

58
Modele cognitiv -comportamentale ale anxietății generalizate
În general, secvența mecanismelor etiopatogenetice este următoarea : Existența unei
stări de arousal fiziologic cronic. S -a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ și
catastrofi c, care menține această stare de arousal printr -un cerc vicios. Este incriminată și
reactivitatea SNV. Când apar situații ce generează o stare emoțională în limite normale,
arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situația țintă amplificând trăir ea
emoțională negativă (putându -se ajunge la atac de panică) și instalându -se treptat
comportamentul de evitare a tot mai multe situații sociale(David, 2003). Conceptul cheie
este îngrijorarea care generează un arousal fiziologic cronic.
Modelul metacognit iv al anxietății generalizate (Wells, 1999)
Îngrijorările sunt activate de gânduri intruzive de tipul “ce va fi dacă…” sau de
stimuli externi. Odată cu apariția stimulului sunt activate și metacognițiile pozitive despre
utilitatea îngrijorării. Aceste met acogniții sunt normale și nu dau specificul anxietății
generalizate. Metacognițiile pozitive se referă la credințele despre funcția pozitivă
îngrijorărilor.
Prin întrebările de tipul “dar dacă…” legate de stimulul amenințător, persoana
urmărește generarea unei serii de strategii posibile de a face față. Acest proces reprezintă
îngrijorarea de ordinul I și este asociat cu răspunsuri emoționale (simptome de an xietate
somatică și cognitivă). În momentul în care procesul de îngrijorare de ordin I generează o
posibilă strategie de coping acceptabilă (pe care persoana o stabilește conform felului în
care simte sau in momentul în care este convinsă că s -a gândit abs olut la toate strategiile
posibile), atunci anxietatea scade. Persoana continuă să se îngrijoreze până când găsește o
strategie prin care consideră că va putea face față amenințării anticipate sau când apare o
altă sarcină importantă care îi distrage atenț ia. În timpul procesului de îngrijorare se
activează și metacognitiile negative despre îngrijorare, ceea ce duce la o proprie evaluare
negativă a faptului că persoana se îngrijorează. Metacognițiile negative se referă la
credințele despre funcția negativă, distructivă a îngrijorărilor.
Aici apare nivelul al doilea al îngrijorării , metaîngrijorarea sau îngrijorarea despre
îngrijorare.
Metaîngrijorarea generează la rândul său anxietate, intensificând simptomatologia.
Între metacognițiile negative și anxiet ate se stabilește un cerc vicios, simptomele de
anxietate fiind interpretate ca o confirmare a incontrolabilității și nocivității îngrijorării.

59
Astfel, devine foarte dificil pentru o persoana cu anxietate generalizată să ajungă la
atingerea obiectivelor ( găsirea unor soluții și eliminarea amenințării) și la sentimentul că
este în siguranță dacă încetează procesul îngrijorării. Anxietatea intensifică îngrijorarea I ,
deoarece îi întărește ideea că nu poate face față amenințării.
Menținerea simptomatologie i se face prin mai multe mecanisme: 1) tendința de
control al gândurilor constă în încercarea persoanei de a suprima din câmpul conștiinței
obiectul îngrijorării. Dar supresia eșuează și atunci metacognițiile negative legate de control
sunt întărite; 2) comportamentul de evitare a situațiilor amenințătoare și căutarea unui
sprijin (fizic sau emoțional) sunt comportamente prin care persoana caută sa își reducă
anxietatea. Dar aceste mecanisme împiedică persoana să practice alte comportamente de
contracarare reală a mecanismelor de generare a anxietății. Aceste comportamente reduc
posibilitatea pacientului de a -și dovedi că anxietatea este controlabilă.
Modelul intoleranței incertitudinii (Dugas și colab., 1998)
La baza modelului este conceptul de incertitudine, considerat ca o sursã importantã
de îngrijorare și anxietate. Simptomele anxietății generalizate pot fi descrise, conform
acestui model, ca rezultatul unui nivel scăzut al toleranței la incertitudine .
Deși incertitudinea este pervazivã în viața de zi cu zi, scopul terapiei nu este acela
de a elimina incertitudinea din viața clientului ci de a -i ajuta sã o recunoascã, sã o accepte și
sã dezvolte strategii de coping atunci când se confruntã cu sentimentul de incertitudine
pentru a crește toleranța la evenimentele incerte (Dugas și colab., 2001).
Secvența de intervenție are ca obiective: 1) conștientizarea distincției dintre
îngrijorările legate de probleme practice (care pot fi rezolvate) și îngrijorări despre
evenimente probabile 2) modificarea metacognițiilor pozitive despre îngrijorare prin tehnici
de restructurare cognitivă ; 3) tehnica rezolvării de probleme pentru îngrijorările legate de
probleme practice 4) expunerea la îngrijorări despre evenimente puți n probabile.
II.4. Intervenția cognitiv comportamentală în anxietatea generalizată
Obiectivele intervenției cognitiv comportamentale implică reducerea nivelului de
anxietate prin:
 diminuarea arousal -ului cronic prin tehnici de relaxare;
 modificarea cogniț iilor dezadaptative prin tehnici de restructurare cognitivă;
 modificarea comportamentelor de asigurare și reasigurare și a celor de evitare prin
tehnici comportamentale;

60
 optimizarea planificării, organizării timpului și comunicării prin antrenament
asertiv , managementul timpului și tehnici de rezolvare a problemelor.
Tehnici de relaxare
Pacienții care au tulburare de anxietate generalizată au un nivel ridicat de tensiune
musculară și o inflexibilitate caracterizată de un tonus parasimpatic deficient. Din ac est
motiv, este indicată învățarea unei metode de relaxare musculară progresivă (RMP) sau alte
tehnici de relaxare. În afară de RMP clienții cu tulburare de anxietate generalizată pot
beneficia de pe urma: tehnicilor de control al respirației, relaxării di ferențiate, relaxării
Benson, antrenamentului autogen, meditației.
Clienților li se cere să practice aceste metode cel puțin de două ori pe zi pentru
eliminarea tensiunii, dar ce este mai important este aplicarea relaxării în viața de zi cu zi.
Pentru aces t obiectiv cea mai indicată este relaxarea aplicată (Ost, 1987) sau alte variante
ale acesteia, prin care clienții se relaxează de fiecare dată când detectează indici externi sau
interni ai anxietății, înainte, în timpul și după evenimentele stresante, de mai multe ori în
timpul zilei, chiar dacă nu sunt anxioși .
Tehnici de restructurare cognitivă
Deoarece unul dintre aspectele fundamentale ale etiopatologiei tulburarii de
anxietate generalizată este reprezentat de către îngrijorări , care sunt gânduri negat ive
distorsionate ce conțin predicții biasate despre probabilitatea apariției unor evenimente
amenințătoare și despre consecințele lor catastrofice, metodele terapiei cognitive care
vizează schimbarea acestor cogniții sunt esențiale în intervenția în anxie tate generalizată. În
anxietatea generalizată apar mai frecvent anumite tipuri de cogniții dezadaptative:
supraestimarea probabilității evenimentelor negative, exagerarea consecințelor negative ale
acestor evenimente și evaluarea negativă a resurselor pers onale de coping emoțional și
focalizat pe problemă.
Încă de la începutul procesului de terapie clientului i se oferă o privire de ansamblu
asupra naturii cognițiilor anxiogenice (de exemplu conceptul de gând automat, natura
dependentă de context a predicț iilor anxiogene, motivele pentru care aceste cogniții
inacurate persistă în timp). Ca parte a acestei introduceri în conceptele metodelor cognitive,
se acordă o atenție deosebită învățării pacientului să identifice interpretările pe care le face
unor eveni mente și impacul acestora la nivel emoțional și comportamental.
Tehnici de identificare a gândurilor automate:
În cadrul unei ședințe, acestea pot include una sau mai multe dintre următoarele:

61
(1) întrebări directe de exemplu „ Ce ți -ai imaginat că se p oate întâmpla în situația
respectivă și te -a făcut să te neliniștești?”;
(2) imageria dirijată (ceri pacientului să își imagineze situația în detaliu ca o
modalitate de a oferi indicii suplimentare pentru descoperirea gândurilor automate care apar
în acea situație);
(3) jocul de rol.
(4) automonitorizarea gândurilor disfuncționale. O problemă care apare frecvent
este determinată de faptul că procesul de detecție a cognițiilor anxiogene se realizează într –
o manieră incompletă sau superficială (de exemplu, întreruperea prematură a șirului de
întrebări pentru descoperir ea cognițiilor anxiogene înaintea identificării gândurilor direct
răspunzătoare de emoțiile negative). De exemplu, una dintre sugestiile care li se oferă
pacienților este să utilizeze orice creștere a nivelului lor de anxietate ca o amorsă pentru
automoni torizare – de exemplu, „Nivelul anxietății mele tocmai a crescut de la 2 la 6. La ce
mă gândeam atunci și ar fi putut contribui la această creștere. În ceea ce privește problema
identificării gândurilor specifice care sunt principalele responsabile pentru un episod anume
de anxietate, încurajăm clienții să decidă dacă gândurile pe care le -au identificat satisfac
criteriul producerii aceleiași emoții în cazul altei persoane care ar fi interpretat într -o
manieră similară situația. Aceasta ajută, de asemenea, terapeutul să -și dea seama când să
asiste pacientul în detectarea gândurilor automate în cadrul ședinței terapeutice.
Educarea pacientului cu privință la 2 tipuri de distorsiuni cognitive.
După ce oferă o trecere în revistă a naturii cognițiilor anxiogene și a metodelor de a
le identifica, terapeutul definește două tipuri de cogniții distorsionate implicate în apariția
anxietății: (1) „Supraestimarea probabilității” și (2) „Gândirea catastrofică ”. Cele două
tipuri de gânduri sunt adesea înlănțuite în șirul de îngrijorări a pacientului.
Supraestimarea probabilității sunt acele cogniții de supraestimare a probabilității de
apariție a unui eveniment negativ (care în realitate este improbabil să apară). De exemplu,
un client care este anxios datorită posibilită ții pierderii locului de muncă, în ciuda unei
promovării profesionale recente, ar comite acest tip de eroare cognitivă în supraestimarea
probabilității de a -și pierde locul de muncă. După ce se definesc și se oferă exemple de
acest tip de gânduri, terapeut ul descrie unele din motivele pentru care aceste tipuri de
gânduri pot persista în timp în ciuda infirmării lor repetate (de exemplu, credința că până în
momentul de față a fost vorba de noroc, credința că îngrijorarea sau comportamentele
asociate ei au c ondus la evitarea rezultatului negativ, tendința de focalizare, habituală, pe
rezultatele negative, fără luarea în calcul a celorlalte alternative).

62
Gândirea catastrofică este definită ca tendința de a percepe un eveniment ca fiind
„intolerabil”, „de nerez olvat”, dincolo de capacitatea unei persoane de a -i face față cu
succes, când, de fapt, el este mult mai puțin „catastrofic” decât poate să pară la prima
vedere. În plus față de gândurile catastrofice asociate cu perceperea incapacității de a face
față e venimentelor negative, indiferent de probabilitatea lor actuală de apariție includem în
categoria gândiriri catastrofice și cognițiile care presupun concluzionări exagerate sau
asignarea de consecințe cumplite unor evenimente minore sau nerelevante (de ex emplu
„Dacă copilul meu și -a picat un examen înseamnă că am eșuat în datoria mea de părinte”).
Cognițiile care reflectă o nevoie puternică de perfecționare sau de responsabilitate
personală (ca și concluziile negative exagerate referitoare la consecințele faptului de a nu fi
perfect sau responsabil) s -ar putea încadra tot în această categorie.
Terapeutul introduce ideea de disputare a acestor gânduri nu în ideea de a înlocui
gândurile negative cu unele pozitive (de exemplu „nu există nici un motiv de îngrij orare,
totul va fi bine”) ci cu gânduri alternative care reflectă cu acuratețe realitatea. Această etapă
este introdusă ca parte a procesului de examinare a validității interpretărilor/predicțiilor pe
care pacientul le face și pentru a ajuta pacientul să î și înlocuiască gândurile distorsionate cu
altele, mai realiste, bazate pe dovezi credibile. Importanța unor astfel de „disputări” repetate
și sistematice este accentuată de faptul că, chiar dacă gândurile responsabile de anxietate
excesivă sunt, asemenea unor obiceiuri destul de greu de depășit, ele pot fi înlocuite cu
alternative prin exerciții și aplicări repetate ale tehnicilor de disputare.
Clientul este învățat că disputarea supraevaluării probabilității evenimentelor
negative presupune următoarea sec vență:
(1) Considerarea gândurilor ca ipoteze (mai degrabă decât ca și fapte) care pot fi fie
susținute fie infirmate de dovezile de care dispune;
(2) Utilizarea tuturor dovezilor disponibile, trecute sau prezente, pentru a examina
validitatea credinței, și
(3) Explorarea și generarea tuturor alternativelor posibile de predicție sau
interpretare a unui eveniment sau a unei situații. În cazul modificării erorilor de
supraevaluare a probabilității, aceste secvență este utilizată pentru a evalua probabilita tea
reală (adică șansele reale) a incidenței unui eveniment negativ viitor;
(4) reamintirea alternativelor și a argumentelor care le susțin în momentul creșterii
nivelului de anxietate.
Pentru disputarea cognițiilor catastrofice terapeutul îi solicită clie ntului:
(1) să își imagineze că cel mai rău rezultat posibil se întâmplă în realitate.

63
(2) să evalueze critic severitatea impactului acestui eveniment negativ. Acest lucru
presupune a oferi o estimare a abilității percepute a pacientului de a face față
evenimentului, dacă acesta s -ar produce.
(3) De asemenea, în disputarea cognițiilor catastrofice este deosebit de util să cerem
clientului să genereze cât mai multe alternative ale celui mai de temut rezultat care este
posibil. Terapeutul poate să observe o oarecare dificultate din partea clientului în generarea
acestor alternative pentru că pacienții cu anxietate generalizată manifestă, în mod tipic, ceea
ce se numește biasare atențională negativă. Terapeutul trebuie să accentueze faptul că
decatastrofarea nu înseamnă a încerca să faci clientul să vadă un eveniment negativ ca fiind
pozitiv sau chiar neutru (de exemplu „Într -adevăr, pentru majoritatea oamenilor ar fi
supărător să le moară unul din părinți”); mai degrabă este necesară și utilă evaluarea critic ă
a impactului evenimentului negativ, pacientul poate ajunge să înțeleagă că efectele lui ar fi
limitate în timp și surmontabile.
Intervenții asupra îngrijorărilor
Identificarea stimulilor care activează îngrijorările reprezintă prima etapă în
intervenție . Aceștia pot fi identificați prin monitorizarea activităților de zi cu zi. De
exemplu, un stimul poate fi sunetul telefonului care activează îngrijorarea “Cineva îmi va
transmite o veste proastă.”, o întâlnire cu niște colegi “Își vor da seama de incompet ența
mea.”, simptomele unei răceli “Voi fi grav bolnav.”.
După identificarea îngrijorărilor terapeutul împreună cu clientul caută
contraargumente relaționate cu îngrijorarea “Sunt un incompetent, doar că nimeni nu a
observat acest lucru încă.” – alternati va rațională poate fi “Încă sunt angajat, șeful nu s -a
plâns niciodată de munca mea, am relații bune cu colegii, îmi respect mereu termenele
limită.”. Este important însă să se facă distincția dintre îngrijorările realiste și cele
nerealiste. Învățarea str ategiilor de rezolvare a situațiilor problemă previne dezvoltarea
îngrijorărilor nerealiste. Un alt aspect relevant în intervenție este identificarea convingerilor
eronate pe care le au pacienții despre îngrijorările lor. Acestea pot fi: îngrijorarea îl aj ută să
evite un eveniment negativ, îngrijorările sunt de necontrolat și nu resurse de control al lor.
Pe urmă se trece la învățarea pacientului a modului de planificare a sarcinilor, de rezolvare
a problemelor, tehnici de distragere a atenției.
Intervenț ii asupra metaîngrijorărilor care precipită și stabilizează îngrijorările
Pe lângă modificarea conținutului îngrijorărilor, un element important al intervenției
este modificarea factorilor cognitivi care mențin îngrijorările și accentuează impactul
acestor a:

64
Convingera că îngrijorarea îl ajută, preocuparea pentru o anumită situație îl ajută
să evite răul. Îngrijorările sunt percepute ca realiste “este ca și cum te îngrijorezi de modul
în care respiri sau mergi. Îngrijorarea relaționată cu un comportamen t interferează și
perturbă realizarea comportamentul respectiv. Datorită îngrijorărilor persoanele cu
anxietate nu mai trăiesc în prezent ci într -un viitor amenințător și îngrozitor “sacrificați
prezentul pentru un viitor care nu este nici sigur dar nici t otal nesigur.”
Convingerea că îngrijorările sunt necontrolabile
Clientul este învățat treptat să recâștige încrederea că poate controla într -o oarecare
măsură evenimentele. Pot fi utilizate tehncile de control al stimulilor sau creșterea
implicării în sarc ină prin reducerea comportamenteor de evitare. Se analizează împreună cu
clientul despre control, certitudine și ambiguitate.
Convingerea că nu mai au control asupra propriilor abilități cognitive
O persoană cu anxietate poate să creadă că nu se mai poate controla, că nu îi mai
funcționează memoria, atenția. Acest lucru devine o altă sursă de îngrijorare. Este necesar
ca prin experimente comportamentale să le redăm clienților încrederea în capacitatea de
control cognitiv. De exemplu, putem face cu clientul un exercițiu de genul “vă rugăm să
estimați căte cuvinte veți reține din acest test”, vom observa că rezultatele vor fi mai mari
decât estimările. I reamintim clientului faptul că este deteriorată percepția noastră asupra
memoriei și nu memoria .
Tehnici comportamentale
Expunerea la îngrijorări (Brown și colab., 2001) presupune următoarea procedură:
(1) Identificarea și înregistrarea principalelor două sau trei sfere de îngrijorare ale
pacientului (ordonate ierarhic, începând cu cea mai puțin cauzatoare de distres sau
provocatoare de anxietate îngrijorare);
(2) Training imagistic via imaginării unor scene plăcute;
(3) Practicarea evocării in vitro a primei sfere de îngrijorare din ierarhie prin a cere
pacientului să se concentreze pe gândurile sale anxiogene și să -și imagineze cel mai grav
posibil rezultat temut din cadrul acelei sfere de îngrijorare;
(4) Din momentul în care pacientul poate să își imagineze vivid aceste situații se
introduce cheia acestei tehnici de expunere al îngrijorării care pre supune re -evocarea
acestor imagini și păstrarea lor clară în minte timp de cel puțin 25 -30 de minute;
(5) După ce au trecut cele 25 -30 de minute, se cere pacientului să își imagineze cât
de multe alternative poate ale celui mai sumbru rezultat posibil.

65
Intervenția asupra comportamentelor de asigurare sau reasigurare
Studiile (Carske, Rapee et al. 1989) au evidențiat că mai mult de jumătate dintre
îngrijorările care se regăsesc în formularele de automonitorizare erau asociate cu efectuarea
unor comportament e corective, preventive sau ritualice. Astfel, ca și în cazul compulsiilor
din tulburarea obsesiv -compulsivă, aceste „comportamente asociate îngrijorărilor” oferă
întăriri negative clienților pentru că de obicei conduc la reducerea temporară a anxietății.
Exemple de comportamente de asigurare sau reasigurare: comunicarea frecventă prin
telefon cu persoanele apropiate, refuzul de a citi în ziare cronicile deceselor sau despre alte
evenimente negative, curățenia zilnică în apartament în eventualitatea apariți ei unor
musafiri, etc. Ca și în intervenția în tulburarea obsesiv -compulsivă o procedură eficientă
este prevenirea sistematică a răspunsurilor care sunt legate funcțional de îngrijorare.
Secvența modificării comportamentelor de asigurare (Bown și colab., 2001):
a) Procedura debutează cu asistența pe care terapeutul o acordă clientului în
generarea unei liste a celor mai frecvente comportamente asociate îngrijorărilor pe care le
realizează.
b) Odată ce au fost identificate aceste comportamente terapeutul v a cere clientului
să se automonitorizeze și să înregistreze frecvența cu care apare fiecare comportament pe
parcursul săptămânii.
c) Următorul pas constă în a învăța clientul să se abțină de la efectuarea
comportamentului asociat îngrijorării, probabil ef ectuând un alt comportament, diferit, în
locul său (de exemplu, setarea radioului din mașină pe un post unde se difuzează un buletin
de știri pe tot parcursul condusului autovehicolului în loc să îl închidă de teamă să nu audă
știri despre accidente ruti ere).
d) Înainte de realizarea exercițiilor de prevenție a comportamentelor asociate
îngrijorărilor terapeutul înregistrează predicțiile clientului referitoare la consecințele
prevenției răspunsului.
e) După realizarea exercițiilor de prevenție a comport amentelor asociate
îngrijorărilor terapeutul asistă clientul în compararea rezultatelor exercițiului cu propriile -i
predicții (de exemplu, frecvența realizării comportamentelor asociate îngrijorărilor nu
corelează cu probabilitatea apariției unor evenimen te negative viitoare).
Învățarea tehnicilor de management al timpului
Unul din simptomele frecvente ale anxietății generalizate este planificarea
defectuoasă a timpului. Astfel în procesul de terapie clientul este învățat metodele de
management al timpului . Datorită distorsiunilor de percepere a informațiilor într -un mod

66
amenințător persoanele cu anxietate au dificultăți în ierarhizarea problemelor cotidiene și în
consecință rămân cu multe probleme nerezolvate. Strategiile de management al timpului pe
care le propunem presupun trei componente bazale: (1)delegarea responsabilității,
(2)asertivitatea și (3)stabilirea și urmarea unei agende.
Învățarea tehnicilor de rezolvare de probleme
O ultimă componentă a intervenției cognitiv comportamentale în tulburare a de
anxietate generalizată este rezolvarea de probleme. După cum recomandă Meichenbaum
(vezi Meichenbaum și Jaremko, 1983), tehnica este prezentată clienților plecând de la
observația că cel mai des oamenii se confruntă cu două tipuri de dificultăți când trebuie să
rezolve probleme:
(1) Perceperea situației problematice prea general, vag, într -o perspectivă
catastofală;
(2) Eșec în a genera orice soluție posibilă. Prima dificultate poate fi surmontată dacă
pacientul este învățat cum să își conceptualizez e problemele în termeni specifici și să
segmenteze problema în subprobleme mai ușor de rezolvat (lucru care, într -o oarecare
măsură, a fost învățat pe parcursul terapiei cognitive).
Cu cât clientul cunoaște mai multe strategii rezolutive cu atât anxietatea scade,
astfel că îi oferim cât mai multe procedee rezolutive pentru sarcini diverse cu care se
confruntă în viața de zi cu zi.

67
Cap. III: Studii de caz
III.1. – CAZ I –Pacient cu tulburare anxioasă generalizată și atacuri de
panică
DATE DE IDENTIFICARE
Client P.M. in vasta de 47 ani, studii superioare , profesor , căsătorit , religie creștină,
născut si domiciliat în București.
MOTIVELE PREZENTARII LA PSIHOLOG
Client ul solicit ă ajutor după numeroase controale medicale ( mai multe specializări –
medic de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente administrate, dar
fără efect . Pacientul consulta un psihiatru la îndrumarea șefului său, care îl observă că este
“supraanxios” .
Simptomatologia principal ă este reprezentat ă de palpitații, amețeli, jenă abdominală,
transpirație, sen zație de rece, roșață în obraji, dispnee , tremor, cefalee, senzație de leșin,
stări de rău general .
Aceste stări au apărut in urma cu 5 ani, la câteva săptămâni după decesul soacrei ,
când a avut loc primul atac de panică. El a ajuns acasă unde și -a revenit, dar din acel
moment a inceput s ă evite s ă mearga singur pe stradă , începând să se izol eze treptat.
In momentul prezentării la cabinet, se afla in situația de a nu putea merge în spații
deschise , evita mijloacele de transport în c omun in care simte senz atii de ameteala si
sufocare, presiune in ceafa , neputând merge nici cu mașina personal ă.
ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE
Nu are rude cu probleme psihice.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLO GICE
Psihice: nu
ISTORIC PERSONAL
Întrebând -ul daca s -a întâmplat ceva înainte de debutul acestor stări negative
(evenimente traumatizante – decesul unor rude, prieteni, cunoștințe etc. ) sau daca era într -o
perioada mai stresanta, pacient ul răspunde ca i ntr-adevăr era o perioada mai stresanta
datorita decesului soacrei în urmă cu 5 ani.
Acesta relatează următoarele evenimente traumatizante din viața sa:
 în 2007 părinț ii au murit asfixiați cu gaz într-un accident stupid ;

68
 în 2012 soacra sa moare pe stradă la vârsta de 57 de ani în timp ce mergea cu fiul lui
spre casă;
 la vârsta de 37 de ani a fost suspectat de cataractă;
 la vârsta de 43 de ani a făcut hipertensiune și a urmat un tratament, monitorizându -și
foarte bine evoluția în u rmătoarea perioadă.
Pacientul și -a caracterizat copilăria ca fiind fericită, deși tatăl său era o persoană
severă și pretențioasă. Mama sa a fost hiperprotectoare iar relația cu ea a fost extrem de
apropiată. Între pacient și mama sa a existat o alianță fo arte puternică. Ea era foarte atentă
cu pacientul în ceeea ce privește starea de sănătate, se impacienta foarte repede la cel mai
mic semn de alterare a stării fizice atâ t a ei cât și a pacientului. Pacientul spune că mama sa
era “o ființă temătoare, o fe meie bolnăvicioasă, anxioasă”. Tatăl a pus un accent deosebit pe
educația pacientului iar mama sa, fiind profesoară, era cea care îl ajuta și se ocupa
îndeaproape de activitatea lui școlară. Pacientul spune că datorită succesului său școlar s -a
izolat neav înd prieteni pe perioada școlii. El ar fi dorit să își facă prieteni, dar nu a reușit ,
neștiind de ce. Deși era întotdeauna pregătit la ore în momentul în care era ascultat apărea o
teamă puternică și era convins că nu se va descurca.
Tatăl său a fost cel care a ales liceul și deși a insistat să urmeze facultatea de
medicină, pacientul s -a opus și și -a ales singur facultatea. La facultate, deși a avut rezultate
foarte bune nu a fost șef de promoție (prima nedreptate). În facultate și -a cunoscut soția, pe
care mama a plăcut -o foarte mult la început, dar pentru că nu era genul de femeie casnică
relațiile dintre soție și mamă s -au răcit pe parcurs.
În timpul facultătii a avut frecvente probleme cu urechile, sinuzită și a început să se
protejeze foarte mult.
În anul 1996 s-a căsătorit. A ajuns profesor universitar, dar a observat în timp că nu –
i mai place să predea (“nu m -am mai simțit bine în fața studenților”).
Revenind la primul atac de panică, ce a survenit la câteva săptămâni de la moartea
soacrei, el a a juns acasă unde și -a revenit, dar din acel moment a început să evite să iasă
singur pe stradă. Pacientul a consultat mai mulți medici după acest atac de panică. În același
timp au apărut și o serie de probleme cu soția lui pentru că aceasta nu înțelegea pr in ce trece
el.
Între anii 2012-2013 a existat o frecvență destul de ridicată a atacurilor de panică (la
două zile) “în fiecare zi mă simțeam prost, dar în acest timp au fost și perioade bune și
rele”. Acasă era singurul loc unde nu i se întâmpla nimic.

69
Datorită acestor atacuri de panică viața sa socială s -a schimbat. A început să evite
aglomerațiile și să își ia măsuri de protecție. Profund deranjat de ce i se întâmpla, a apelat la
numeroșii săi prieteni medici, dar nici unul dintre ei nu i -a formulat un diagnostic.
În 2014 apar tulburări de vedere “vedeam puncte negre”.
În 2014 -2016 este invitat în Franța să predea la Universitatea franceză. Acolo, șeful
lui îi spune că este “supraanxios” și îi sugerează să meargă la psihiatru. Urmând sfatul
acestuia consultă un psihiatru care îi recomandă la nevoie Anafranil 20mg. Timp de doi ani
urmează acest tratament, are multe performanțe profesionale și i se propune să rămână
definitiv în Franța. Cu gândul la familie el refuză și se întoarce în țară. Reacomodarea sa în
România este foarte dificilă.
Relația lui cu soția s -a deteriorat, nu mai există viață sexuală iar soția a atras copilul
de partea sa.
Ca părinte el se caracterizează ca fiind un tip deschis și niciodată sever.
Reîntors în România atacurile de pa nică au reapărut mult mai frecvent, de trei patru
ori pe zi.
S-a dus la psihiatru care i -a schimbat tratamentul (Hidroxizin), însă nu s -a putut
obișnui cu noua medicație și s -a întors la primul tratament.
După un atac de panică sever , un medic internist îi recomandă Xanax. În paralel cu
acest tra tament va urma și tratament ul pentru hipertensiune. În luna septembrie a participat
la un concurs pentru un post de șef de catedră, concurs pe care l -a luat. În acea perioadă
acuză o stare depr esivă , având sentimente de inutilitate. În același timp apare și refuzul
categoric de a mai merge cu mașina personală și o izolare accentuată.
ISTORICUL BOLII
Primele semne au apărut după decesul soacrei in urma c u 5 ani, starea înrăutățindu –
se după reîntoarcerea în țară și susținerea concursului pentru postul de șef de catedră .
EXAMENUL PSIHOLOGIC
Evaluarea client ului s-a efectuat cu următoarele probe psihologice:
 Inventarul de depresie Beck , (21 itemi, cotați 0 -3) la care a obținut un scor brut de
32, (tristețe, nemulțumire, plâns, iritabilitate ) ceea ce semnifica d epresie moderata.
(11-26 ușoară ; 27-42 moderată ;43 -52 severă > 53 grava.).
 Scala de anxietate Hamilton ( HAS ) , (14 itemi) la care a obținut un scor global de
42, ceea ce denota anxieta te majora (>41): ( anxietate :Stări emoționale frecvente de

70
incertitudine cu privire la viitor mergând de la neliniște, sentimente de insecuritate,
iritabilitate, aprehensiune până la o teroare imposibil de controlat ; tensiune :
incapacitatea de a se rela xa, nervozitate, tensiuni corporale, tremurături,
incapacitatea de sta locului precum și fatigabilitate; insomnii ).
 Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II
DSM -IV-TR in urma căruia nu am constatat existenta unor elemente de
personalitate evitanta si de personalitate dependenta , care sa satisfac a criteriile
pentru o tulburare de personalitate.
 Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma
căruia s -a constatat ca pacientul îndep linește criteriile pentru tulburarea de anxietate
generalizata cf. DSM -IV-TR.
EXAMENUL STARII PSIHICE PREZENTE:
Client cu ținută îngrijită, neliniștit.
Gestica redusa, mimica mobila.
Lucid, orientat temporo spațial auto si allopsihic.
Neaga tulburări de pe rcepție.
Prezinta sentimente de devalorizare, auto depreciative de inutilitate sau
hiperemotivitate.
Prezinta un deficit moderat de concentrare si mobilitate a atenției.
Memoria, fără modificări semnificative.
Ritm si flux ideativ scăzute.
Răspunde la într ebări coerent, însă fără prea multe detalii.
Somn insuficient din punct de vedere calitativ.
Apetit alimentar scăzut.
TABLOU CLINIC COMPLETAT DE:
Cefalee ( periodic, odată sau de 2 ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante);
Insomnii (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce,
somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor, nu permite o recu perare
psiho -fizica a pacientului );
Senzație de oboseala cronica si moleșeală;
Momente de tristețe (devalorizare person ala – pacient ul relatând ca nu este bun de
nimic ).

71
Diminuarea apetitului sexual – nu mai exista viata sexuala cu sotia
Relatii interpersonale deteriorate (relatia cu sotia, la locul de munca, cu copilul,
cu medicii)
Incapacitate de concentrare a atenției (pacientul nu se mai poate concentra
suficient pentru a lectura nici măcar o revista, obosind foarte repede).
Lipsa de speranță (mergând la mai mulți specialist si neavând un diagnostic,
evaluează situația prezenta ca fiind fără ieșire).
DIAGNO STIC POZITIV
Tulburare de anxietate generalizata ca urmare a unor evenimente de viața
facilitatoare ;
Axa I – 300.02 Tulburare de anxietate generalizata (tulburări clinice).
300.21 Panica cu agorafobie
Axa II – fără.
Axa III – 401.9 hipertensiune esent iala.
Axa IV – V6.10 problema relationala cu partenerul
V62.2 insatisfactie profesionala
Axa V – Indice de funcționare globala GAF de 55.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cele mai frecvente tulburări comorbide sunt tulburarea depresiva majora, tulburarea
de panica si (doar din punct de vedere al comorbiditatii curente) agorafobia.
In tulburarea de anxiet ate generalizata in cazul acestu i client nu avem de -a face cu
îngrijor ări excesive față de situații în care individul ar putea fi judecat/evaluat negativ de
ceilalți din a nxietatea sociala , nu apar gânduri intruzive experientiate ca fiind inadecvate ca
in tulburarea obsesiv compulsiva , centrarea nu este pe evenimentele negat ive care s -au
întâmplat în trecut ca in d epresie. Se diferențiază de tulburarea deliranta – evitarea unor
situații de teama ca nu v -a putea obține ajutor, sau ca se va pune într -o situație jenanta in
eventualitatea unor simptome de panica (agorafobie) vers us teama de persecuție.
Nu exista acuze somatice multiple ca in t ulburarea de somatizare sau o boala grava
ca in h ipocondrie.
Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) sau ale unei condiții medicale gene rale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare
exclusiv in cursul unei tulburări afective, sau unei tulburări psihotice .

72
CRITERIILE DSM -IV pentru Anxietatea Generalizata
A. Anxietate si preocupare excesive, prezente in mai multe zile decât sunt absente, t imp
de cel puțin șase luni, in legătura cu o serie de evenimente sau activități (cum ar fi
performantele la lucru sau la școală).
B. Persoana considera ca ii este dificil sa își controleze preocuparea.
C. Anxietatea si preocuparea se asociază cu trei sa u mai multe din următoarele șase
simptome (cel puțin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile
decât sunt absente in ultimele șase luni) :
 neliniște sau sentimentul de “stat ca pe ghimpi”;
 a fi rapid fatigabil
 dificultate in concentrare sau senzația de vid mintal;
 iritabilitate;
 tensiune musculara;
 perturbare de somn (dificultatea in a adormi sau in a rămâne adormit ori somn
neliniștit si nesatisfăcător)
D. Focarul anxietății si preocuparii nu se limitează la caracteristici ale unei tulburări de
pe Axa I (Axa 1 cuprinde tulburările clinice si alte condiții care pot face obiectul
atenției clinice, mai puțin tulburările de personalitate si retardarea mintala, care sunt
incluse pe AXA II), de exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au în totdeauna
legătura cu survenirea unui atac de panica (precum in tulburarea de panica), cu
posibilitatea de a se face de rușine in public (ca in fobia sociala), cu contaminarea (ca
in tulburarea obsesiv -compulsiva), cu creșterea in greutate (ca in anorexie) , cu
acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau cu o boala grava (ca in
hipocondrie), iar anxietatea si îngrijorarea nu apar exclusiv in cursul tulburării
posttraumatice de stress.
E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cau zează suferință semnificativa
clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau in alte domenii importante ale
funcționarii.
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) sau ale unei condiții medicale genera le (de exemplu hipertiroidie) si nu
apare exclusiv in cursul unei tulburări afective, unei tulburări psihotice sau unei
tulburări pervasive de dezvoltare.

73
CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC:
In urma interviului clinic si anamnezei am constatat îndeplinirea criteriilor pentru
anxietate generalizata.
In ace st caz am considerat ca este important sa comunic diagnosticul intr-o forma
clara si explicita precum si obiectivele terapiei pentru a determina o mai mare implicare a
clientului in p rocesul terapeutic . Am facut cunoscute clientului rezultatele evaluarii
psihologice si diagnosticul stabilit. I -am comunicat clientului ca este vorb a despre o
tulburare anxioasa cu atacuri de panica. Am intrebat daca stie ce sunt atacurile de panica si
i-am spus ca vom discuta in urmatoarea sedinta. I-am spus ca nu este vorba de ceva
nerezolvabil ci ca acestea se vor putea vindeca . Reactia clientului fiind una pozitiva.
OBIECTIVELE INTERVENTIEI PSIHOLOGICE
 Restructurare cognitiv ă, descoperirea erorilor de g andire, a schemelor
disfunctionale ;
 Reducerea atacurilor de panic ă;
 Identificarea gândurilor negative , disfunc ționale și înlocuirea lor cu gânduri
alternative mai realiste
 Utilizarea unor instrumente si strategii impotriva atacurilor de panica
 Diminuarea anxietatii generalizate
 Cresterea increderii in sine
 Prevenirea recaderilor
PLANUL TERAPEUTIC
Evaluare.
Familiarizarea cu terapia cognitiv comportamentala.
Tehnici cognitive – identificarea convingerilor dezadaptative, normalizarea îngrijorărilor,
tehnici de distragere, numărarea gândurilor, prezentarea Jurnalului îngrijorărilor ;
Tehnici comportamentale – planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate,
monitorizarea activităților, training asertiv, tehnici de relaxare musculara si relaxare p rin
respirație ;

74
Ședințele 1 – 2
Am construit relația terapeutică printr -o primire caldă, valorizare, respect,
securizare.
Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare.
Anamneză și check list :
Ce vă nemulțumește ?
Cum apare problema?
Ce gânduri vă apar în minte?
Cu ce imagini asociați, aceste evenimente?
Când apare simptomul, ce factori precipitatori (activatori) există?
Crearea de expectanțe pozitive cu privire la rezultatele consilierii.
Explicarea a ceea ce este consilierea psihologica.
Constatarea acuzelor.
Identificarea conținutului specific al îngrijorărilor.
Evaluarea posibilelor tulburări comor bide.
Am aplicat teste.
Am încheiat contractul terapeutic, am stabilut durata terapiei, costul unei ședințe,
perioada în care se va desfășura terapia și obiectivele acesteia.
Spre finalul sedintei, am reluat discutia despre alegerea sa de a efectua o tera pie
cognitiv comportamentala si i -am dat ca tema pentru acasă asteptarile sale legate de terapie.

Ședința 3
Am inceput sedin ta printr -o retrospectiva a perioadei scurse de la ultima intalnire
pana in prezent. Am discutat despre tema de acasa, respectiv d espre asteptarile legate de
terapie si am utilizat o lista de intrebari referitoare la ce s -a intamplat in sedintele
precedente. Am stabilit despre ce vom discuta in această ședinț ă, respectiv despre
rezultatele testelor psihologice, i -am expus pacientulu i posibile cauze ale anxietății sale,
aratându -i elementele genetice (mama anxioasă), tipul său de personalitate (mai aparte,
sensibil) și unele carențe afective pe care le -a trăit (tată foarte sever în perioada de
dezvoltare emoțională).
La final am facu t un rezumat al ședinței, am denumit boala sa folosind termeni
utilizați de el. Am încercat realizarea rezumatu lui chiar de către client .

75
Ca temă pentru acasă i -am dat sa țină jurnal ul îngrijorări i pacientului de Robert
Leahy
Fișa de lucru – Jurnalul îngrijorării pacientului
Continutul
fiecarei
ingrijorari Caracteristici
ale situațiilor
care induc
îngrijorarea Predicția
(specificați
cu
exactitate
ce credeți
că se va
întâmpla și
când
credeți că
se va
întampla) Nivelul
anxietății
pentru
fiecare
predicție
(0-10) Nivelul
încrederii
privind
acuratețea
predicției
(0-10) Rezultat
real (ce s –
a
întâmplat
exact?) Nivelul
anxietatii
în
momentul
rezolvării
situației
(0-10)

Ședințele 4 și 5
În prima parte a ședinței am verific at jurnalul îngrijorării pacientului de Robert
Leah , frecvența, durata, situația, stimulii precusori și consecințele îngrijorărilor.
 am pus accentul pe ce a învățat el despre el însuși cu ajutorul acestui exercițiu ,
 daca a fost mai ușor sau mai greu decât se aștepta,
 care au fost cele mai utilizate strategii de a face față îngrijorărilor ,
 ce nu i -a fost de nici un folos,
 a inventat pacientul strategii noi?
Am făcut o revizuire a temei și rezumatul ședinței preecedente, am discutat de
problemele care au apărut de la o ședință la alta .
Am făcut psihoeducație referitoare la at acurile de panică și anxietate, am discutat
despre atacurile de panică si i-am explicat clientul ui faptul ca oricat ar fi de periculoase
aceste atacuri de panica ele nu au consecintele pe care si le imagineaza el: nu moare, nu
paralizeaza, nu face infarct, ca este foarte important sa tolereze simptomelor p entru ca daca
le tolereaza ele vor trece de la s ine si rareori vor dura mai mult de 10 -15 min. De asemena
trebuie sa invete sa inlatur e convingerea negativa ca atacul de panica va fi atat de greu incat
sa nu-l poate tolera:

76
a) să conștientiz eze mecanismel e care conduc la instalarea atacului de panica;
b) posibile strategii prin care sa facă față atacurilor de panica;
c) identificarea gândurilor automate, a evaluărilor care declanșează starea de panica;
În ședința 4 i -am explicat pacient ului ceea ce se întâmpla din punct de vedere
fiziologic in timpul unu i atac de panica, am sublini at ca nu discutăm despre o tulburare
ireversibila de ritm cardiac, ci de una reversibila . I-am explicat ca atacul de panică nu poate
produce o îmbolnăvire a inimii sau un infarct, mai ales că nu au fost dep istate de către
cardiolog nici o afecțiune cardiaca, aceasta îns emnând ca are o inima sănătoasă. I -a spus că
mai repede poate fi ucis de un țurțur de la streașină decât sa moară dintr -un atac de panică.
I-am spus de asemenea că o inimă sănătoasă poate sup orta pana la 200 bătăi pe minut, timp
de mai multe zile. Clientul mi -a spus că totuși este îngrijor at de posibilitatea apariție unui
leșin. I -am explicat ca este imposibil pentru că in cazul leșinului procesele fiziologice sunt
opuse celor din stările pe c are el le experimentează.
De exemplu, în timpul atacului de panica, inima bate repede, circulația sângelui este
accelerata, i ar în cazul l eșinului se întâmpla contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se
poate produce căderea din picioare si nici nu -i este împiedic ată deplasarea, deși simte ca i
se înmoaie picioarele si este ameț it. I-am spus ca aceasta se întâmplă pentru că a fost
descărcat ă o cantitate mare de adrenalina, care a determin at o vasodil atație la nivelul
membrelor dând senzație de slăbiciune m usculara . Mecanismul atacului de panică poate fi
comparat cu reacția de fugă sau luptă . La vederea pericolului se produce o descărcare de
adrenalină care la rândul ei produce simptom ele fiziologic m enite să sporească șansele
organismului de a supraviețui.
În stările de panica nu exista pericol real, obiectiv, ci mai degrabă o evaluare greșită
– “ am sa fac infarct, am sa leșin ”.
In aceste ședințe a m stabilit ca sarcini zilnic e pentru săptămânile viitoare:
 Exerciții fizice ușoare care au un puternic efect sanogenetic (înnot, cel mai
recomandat, de 2 ori pe săptămână sau plimbări zilnice pe jos , minim 30 minute );
 Realizarea unui program de activități pentru evitarea instalării stărilor de agitație ,
pentru impactul eveniment elor neprevăzute, stabilirea unui ritm constant al
activităților cotidiene . La stabilirea programului l -am învăț amt sa aibă în vedere
următoarele criterii : ce trebuie sa faca neapărat și este obligatoriu, ce poate amâna
si ce poate să nu facă deloc că nu se va întâmpla nimic (va constata cu surprindere
că există și astfel de activități)
 Priorit izarea activităților zilnice

77
 Finalizarea unei activități inainte de a incepe alta
 Efectuarea de pauze între activități
 Modificarea regimului alimentar și trecerea la un stil de viață sănătos (sa renunte la
cafea, bauturi excitante, alcool, tigari) ;
 La sfârșitul zilei sa -și reaminteasca fiecare activitate finalizată și să -și ofere
recompense
Aceste activitatăți vor face parte din programul zilnic, chiar și după terminarea
terapiei. La finalul acestor ședințe, am efectuat un exercițiu de relaxare Schultz, folosind
sugestii de întărire a eu-lui.
Am cerut feedback de la client cum s -a simțit în timpul exercițiului de relaxare,
acesta a fost pozitiv .
Am stabilit ca în următoarele ședințe să discutăm despre modalități de depășire a
stărilor negative, exerciții de respirație și relaxare.

Ședințele 6 – 7
Am făcut o revizuire a temei și rezumatul ședinței preecedente, am discutat de
problemele care au apărut de la o șed ință la alta , l-am intrebat cum s -a simțit în săptămâna
precedenta și dacă a respectat programul zilnic de activități . Mi-a spus că l -a respectat și că
s-a simțit mult mai bine , că atacurile de panică s -au rărit.
Am învățat clientul că stările negative prin care trece pot fi depășite cu tehnici de
respirație și relaxare. Am învățat clientul să utilizeze respirația abdominală și să aplice un
exercitiu de relaxare Jacobson , spunându -i că o minte anxioasă nu poate exista într -un corp
relaxat.
Împreună cu cl ientul am încercat să stabilim ce este de făcut atunci când apare un
atac de panică. Am pornit de la acceptarea atacului de panică, având în vedere numeroasele
atacuri de panică pe care le -a depășit și am stabilit împreună pașii de urmat în momentul în
care crede ca un atac de panică se va declanșa :
 Nu încerc să mă împotrivesc atacului de panică, am mai facut fata si alta data
atacurilor de panica, acestea sunt doar reactii la stres, ma voi relaxa si voi lasa
simptomele sa treaca de la sine
 Dacă mă voi î mpotrivi, voi accentua starea de anxietate , atacul va dura mai mult,
așa că las timpul să treacă, stau liniștit și starea mea se va ameliora

78
 Respir abdominal, nu mă opresc din mers, merg în continuare în situația în care sunt
pe stradă,
 Folosesc sugestii pozitive, … ori de cate ori apare o stare care mă tulbura îmi spun
ca este o stare lipsita de pericol, îmi relaxez musculatura, expir si comut atentia spre
altceva . De exempl u, în situația în care sunt pe stradă, număr din 2 în 2 până la 100.
Dacă sunt în casă, merg la bucătărie să și pregătesc ceva de mâncare, schimb
camera, etc.
 Inspir adânc și spun “STOP” gândurilor negative ce abundă (cu voce tare sau în
gând ), vizualizând semnul “STOP”
Aplicând acești pași de fiecare dată când va experimenta aceast a stare, va observa
că atacu rile de panica se vor diminua în intensitate , se vor rări până la dispariție , grabind
însănătoșirea.
La finalul ședinței, am făcut un exercițiu de relaxare Schultz .
Am stabilit tema pentru acasa in saptamana viitoare :
 De doua ori pe zi (dimineata si seara) de aplicat instructajul de relaxare
Jacobson
 De aplicat programul zilnic stabilit in sedintele anterioare
 De monitorizat atacurile de panica

Ședințele 8-9
Am început șe dința prin evaluarea sarcinilor pe care clientul le-a avut de efectuat.
L-am intrebat cum s -a simțit în săptămâna precedentă . A răspuns “m-am simtit mult mai
bine. Am avut un singur atac de panica.” Am subliniat și întărit id eea că nu “veti păți
niciodată nimic , că nu vi se va întâmpla nimic rău , cu ini ma dumneavoastra , este explicabil
ca ritmul cardiac să se accentueze la o emotie puternica, la efort fizic ”.
In aceasta sedinta am discutat despre îngrijorările clientului, despre convingerile
negative și pozitive ce privesc îngrijorările . Am discutat despre avantajele și dezavantajele
pe care i le aduc îngrijorările și am ajuns la concluzia că datorită îngrijorărilor sale privind
disfuncțiile cardiace , temeri lor privind leșinul, infarctul, lipsei de aer, s -a izolat , nu a mai
mers cu mașina , evita să iasă din casă, din teama de a nu experimenta aceste stări neplăcute.
L-am întrebat dacă realizeaza lucrurile la care a renunțat din cauza acestor stări. A
răspuns ca da, bineînțeles , iar atunci i -am spus că prin evitare de a face lucrurile din teama
de a retrăi stări neplăcute, nu face altceva decât să prelungească perioada de apariție . Acesta

79
este motivul pentru care v -am sugerat să înfruntați aceste stări si sa nu vă refuzati nimic.
Consider că a venit momentul să incercați să mergeți singur c u mașina la serviciu. M -a
întrebat mirat dacă cred că va putea face acest lucru și nu va păți nimic. I-am răspuns că nu
cred asta dar că în situația în care vor apărea stările respective va ști să le depășească pentru
că deține toate instrumentele pentru b locarea lor. Am încurajat clientul spunându -i că a
reușit să reducă foarte mult numărul atacurilor de panică aplicând strategia stabilită. I-am
spus că se află pe drumul cel bun și că nu mai este decât o problemă de timp până când
stările neplăc ute vor dis părea. Totul va fi bine acum pentru că știe ce are de făcut. La
sfârșitul ședinței i-am făcut un exercițiu de relaxare în care am introdus sugestii de reducere
a anxietății “anxietatea dispare treptat și pentru totdeauna pentru că terapia își face foarte
bine efectul . Inspir i liniște și calm, dai afară teama din tine ”.
Am trasat sarcină de realizat zilnic în săptămâna următoare programul zilnic,
exercitii de relaxare musculară progres iva Jacobson, exerciții de respiratie abdominală,
minimum 10 min inainte de exercitiile Jacobson , cel puțin o zi pe săptămâna să mearg ă cu
mașina la serviciu.

Ședințele 10-11
Am început ședința prin evaluarea sarcinilor pe care clientul le -a avut de efectuat.
L-am intrebat cum s -a simțit în săptămâna precedentă. A răspuns că a reușit să meargă cu
mașina la serviciu (a avut o anxietate crescută înainte să urce în mașina dar cu ajutorul
sugestiilor pozitive a pornit mașina și a depăși momentul critic) .
I-am explicat că este o caracteristică a persoanelor anxioase să -și facă griji înaintea
unui eveniment dar în momentu l intrării în eveniment anxietatea scade. În aceste ședințe am
continuat să identific, evaluez și să modific schemele disfuncționale .
Pentru că evoluția clientului este favorabilă, am subliniat importanța controlului
voluntar asupra stărilor de anxietate și panică. I -am explicat că putem interven i și controla
în orice fază dar este de preferat ca acesta să apară la încept astfel încât st ările să nu
evolueze, să nu se dezvolte . Deși nu ne putem împotrivi stărilor noastre, putem bloca
interpretările catastrofice prin autosugestii po zitive (mă simt calm, mă simt foarte bine,
liniștit, relaxat) . În locul focalizarii atenției spre interior, putem focaliz a spre altceva. L-am
făcut pe client să conștientizeze că el nu es te un simplu spectator sau o victim ă a acestor
stări și că el deține coontrolul și că acum a devenit din ce în ce mai puternic , uitându -se la
jurnalul atacurilor de panica, la monitorizarea acestora și observând că acestea s -au rărit

80
foarte mult, slabind î n intensitate, de la 2 -3 atacuri de panica pe zi la venirea în terapie, a
ajuns să facă in atac de panică la două săptămâni , fiind mult mai slab în intensitate și cu o
durata mai scurtă.
Sarcinile pentru săptămâna următoare au rămas aceleași .

Ședința 1 2
Am început ședința prin evaluarea sarcinilor pe care clientul le -a avut de efectuat.
Am hotărât că începând cu această ședință ne îndreptăm către finalul terapiei,
deoarece starea pacientului s -a ameliorat, obiectivele terapeutice au fost atinse, atacurile de
panică s -au diminuat și am realizat restructurarea cognitivă reducându -se astfel riscul de
recădere.
În această ședință am exersat împreună cu pacientul instrumentele învățate pe
parcursul terapiei (exerciții de respirație, relaxare, etc.) și am pregătit ruperea de terapie
prin reducerea frecvenței ședințelor. Atitudinea mea în aceast ă ședință a fost suportivă,
optimistă, l -am asigurat de sprijinul meu în orice moment în care crede că ar avea nevoie,
dar am subliniat faptul că el este deja capabil să se descurce bine singur.

81
III.2. – CAZ II – Pacient cu tulburare anxioasă generaliza tă și atacuri
de panică
DATE DE IDENTIFICARE
Client a P.C. in vasta de 32 ani, studii superioare, economis , necăsătorit ă, lucrea ză
ca operator calculator, religie creștină, născut ă si domiciliat ă în București.
MOTIVELE PREZENTARII LA PSIHOLOG
Client a solicită ajutor după numeroase controale medicale (mai multe specializări –
medic de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente administrate, dar
fără efect în ultimii 2 ani. După ultima vizită la medicul de familie , acesta o îndrumă sp re
psiholog, spunându -i că este vorba de anxietate și că problema apare pe fond psihic.
Cristina vine la cabinet cu următoarele simptome: palpitații, amețeli, convingerea că
va face un infarct, senzație de leșin, stare generală proastă, cefalee, insomnii, momente de
tristete, capacitate redusă de concentrare a atenției, stări de iritabilitate, agitație psiho –
motorie (foarte rar). Aceste stări au apărut pentru prima dată în urmă cu doi ani si jumătate ,
într-o discuție contradictorie cu o colegă de serviciu . Inițial experimenta aceste stări foarte
des, ceea ce a determinat -o să se izoleze în casă de teama de a i se întâmpla ceva rău pe
stradă (afară) , însă, în ultimul an aceste stări au început să apară și în casă, acest lucru
deranjând -o foarte mult.
ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE
Nu are rude cu probleme psihice.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Psihice: nu
ISTORIC PERSONAL
Întrebând -o daca s -a întâmplat ceva înainte de debutul acestor stări negative
(evenimente traumatizante – decesul unor rude, priet eni, cunoștințe etc. ) sau daca era într -o
perioada mai stresanta, pacien ta răspunde ca intr -adevăr era o perioada mai stresanta , cu
foarte multe lucrări la serviciu , dar nu poate identifica cauze posibile și nu poate formula
explicit o cauză anume. În plu s, clienta a observat că orice discuție în contradictoriu cu
oricine, îi provoacă stări de rău general (amețeală, palpitații, senzația că va cădea, că se va
prăbuși) .

82
La primul interviu Cristina părea puțin emoționată, chiar a spus că ea nu prea
vorbește d espre ea și că îi va fi greu să vorbească atâta timp, dar cu toate acestea a vorbit tot
timpul.
Din punct de vedere comportamental, apariția stărilor sale s -a tradus printr -o
retragere totală din viața socială și la o izolare.
În cadrul primei întâlniri a m identificat următoarele gânduri automate ale clientei,
care sunt: “am să fac infarct”, “am să leșin”.
Starea clientei este afectată și de confuzia generată de neexplicarea neconcordanței
dintre rezultatele examenelor medicale (care nu au identificat nici o problemă de sănătate
foarte clară) și acuzele sale.
Clienta descrie copilăria ca fiind una frumoas ă, în care ambii părinți au fost foarte
apropiați de ea, având tot timpul activități împreun ă, povestindu -i acesteia toate
întâmplările. Părinții au avut o relație frumoasă , plină de armonie. Mama sa fiind medic și
tatăl cadru militar (ofițer). A fost singură la părinți si tot timpul se sfătuia cu aceștia înainte
de deciziile și activitățile pe care urma să le întreprindă. Parcursul școlar a fost unul poziti v,
clienta având rezultate bune .
Clienta vorbește foarte mult de serviciu, spunând că acesta îi ocupă cea mai mare
parte a timpului și că progr amul de lucru este mult prelungit , viața personală fiind aproape
inexistentă.
ISTORICUL BOLII
Primele semne au apărut după discuțiacontradictorie vută cu colega de serviciu în
urma cu 2 ani jumătate, starea înrăutățindu -se în ultimul an, fără a identifica o cauză anume.
EXAMENUL PSIHOLOGIC
Evaluarea clientului s -a efectuat cu următoarele probe psihologice:
 1. Inventarul de depresie Beck , (21 itemi, cotați 0 -3) la care a obținut un scor brut
de 3 5, (tristețe, nemulțumire, plâns, iritabilitate ) ceea ce semnifica depresie
moderata. (11 -26 ușoară; 27 -42 moderată ;43 -52 severă > 53 grava.).
 2. Scala de anxietate Hamilton ( HAS ) , (14 itemi) la care a obținut un scor global de
42, ceea ce denota anxietate majora (>41): ( anxietate :Stări emoționale frecvente de
incertitudine cu privire la viitor mergând de la neliniște, sentimente de insecuritate,
iritabilitate, aprehensiune până la o teroare imposibil de controlat ; tensiune :

83
incapacitatea de a se relaxa, nervozitate, tensiuni corporale, tremurături,
incapacitatea de sta locului precum și fatigabilitate; insomnii ).
 3. Interviul clinic structurat pen tru tulburările clinice de personalitate de pe axa II
DSM -IV-TR in urma căruia nu am constatat existenta unor elemente de
personalitate evitanta si de personalitate dependenta , care sa satisfaca criteriile
pentru o tulburare de personalitate.
 4. Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma
căruia s -a constatat ca pacientul îndeplinește criteriile pentru tulburarea de anxietate
generalizata cf. DSM -IV-TR.
EXAMENUL STARII PSIHICE PREZENTE:
Client a cu ținută îngrijită, nel iniștit ă.
Gestica redus ă, mimic ă mobila.
Lucid ă, orientat ă temporo spațial auto si allopsihic.
Neaga tulburări de percepție.
Prezinta sentimente de devalorizare, auto depreciative de inutilitate sau
hiperemotivitate.
Prezinta un deficit moderat de concentrare si mobilitate a atenției.
Memoria, fără modificări semnificative.
Ritm si flux ideativ scăzute.
Răspunde la întrebări coerent, însă fără prea multe detalii.
Somn insuficient din punct de vedere calitativ.
Apetit alimentar scăzut.
TABLOU CLINIC COMPLETAT DE:
Cefalee ( periodic, odată sau de 2 ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante);
Insomnii (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce,
somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor, nu permite o recuperare
psiho -fizica a pacientului);
Senzație de oboseala cronica si moleșeală;
Momente de tristețe (devalorizare personala – pacient a relatând ca nu este bun ă de
nimic).
Relatii interpersonale deteriorate (datorită irascibilității crescute a cliente i)

84
Capacitate redusă de concentrare a atenției (pacient a nu se mai poate concentra
suficient pentru a lectura nici măcar o revista, obosind foarte repede).
Stări de iritabilitate (discuții contradictorii)
Lipsa de speranță (mergând la mai mulți specialist i si neavând un diagnostic,
evaluează situația prezenta ca fiind fără ieșire).
DIAGNOSTIC POZITIV
Tulburare de anxietate generalizata ca urmare a unor evenimente de viața
facilitatoare ;
Axa I – 300.02 Tulburare de anxietate generalizata (tulburări clinice).
300.01 Panica fără agorafobie
Axa II – fără.
Axa III – fără.
Axa IV – V62.2 insatisfactie profesionala
Axa V – Indice de funcționare globala GAF de 5 2.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cele mai frecvente tulburări comorbide sunt tulburarea depresiva majora, tulburarea
de panica si (doar din punct de vedere al comorbiditatii curente) agorafobia.
In tulburarea de anxietate generalizata in cazul acestui client nu avem de -a face cu
îngrijor ări excesive față de situații în care individul ar putea fi judecat/evaluat negativ de
ceilalți din a nxietatea sociala , nu apar gânduri intruzive experientiate ca fiind inadecvate ca
in tulburarea obsesiv compulsiva , centrarea nu este pe evenimentele negat ive care s -au
întâmplat în trecut ca in d epresie. Se diferențiază de tulburarea deliranta – evitarea unor
situații de teama ca nu v -a putea obține ajutor, sau ca se va pune într -o situație jenanta in
eventualitatea unor simptome de panica (agorafobie) vers us teama de persecuție.
Nu exista acuze somatice multiple ca in t ulburarea de somatizare sau o boala grava
ca in h ipocondrie.
Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) sau ale unei condiții medicale gene rale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare
exclusiv in cursul unei tulburări afective, sau unei tulburări psihotice .
CRITERIILE DSM -IV pentru Anxietatea Generalizata

85
A. Anxietate si preocupare excesive, prezente in mai multe zile decât sunt absente, t imp
de cel puțin șase luni, in legătura cu o serie de evenimente sau activități (cum ar fi
performantele la lucru sau la școală).
B. Persoana considera ca ii este dificil sa își controleze preocuparea.
C. Anxietatea si preocuparea se asociază cu trei sa u mai multe din următoarele șase
simptome (cel puțin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile
decât sunt absente in ultimele șase luni) :
 neliniște sau sentimentul de “stat ca pe ghimpi”;
 a fi rapid fatigabil
 dificultate in concentrare sau senzația de vid mintal;
 iritabilitate;
 tensiune musculara;
 perturbare de somn (dificultatea in a adormi sau in a rămâne adormit ori somn
neliniștit si nesatisfăcător)
D. Focarul anxietății si preocuparii nu se limitează la caracteristici ale unei tul burări de
pe Axa I (Axa 1 cuprinde tulburările clinice si alte condiții care pot face obiectul
atenției clinice, mai puțin tulburările de personalitate si retardarea mintala, care sunt
incluse pe AXA II), de exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au întot deauna
legătura cu survenirea unui atac de panica (precum in tulburarea de panica), cu
posibilitatea de a se face de rușine in public (ca in fobia sociala), cu contaminarea (ca
in tulburarea obsesiv -compulsiva), cu creșterea in greutate (ca in anorexie), c u
acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau cu o boala grava (ca in
hipocondrie), iar anxietatea si îngrijorarea nu apar exclusiv in cursul tulburării
posttraumatice de stress.
E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzea ză suferință semnificativa
clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau in alte domenii importante ale
funcționarii.
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu
apare exclusiv in cursul unei tulburări afective, unei tulburări psihotice sau unei
tulburări pervasive de dezvoltare.

86
CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC:
In urma anamnezei , interviului clinic si aplicării testelor, am constatat îndeplinirea
criteriilor pentru anxietate generalizata.
In acest caz am considerat ca este important sa comunic diagnosticul intr -o forma
clara si explicita precum si obiectivele terapiei pentru a determina o mai mare implicare a
clientei in proc esul terapeutic. Am facut cunoscute clientei rezultatele evaluarii psihologice
si diagnosticul stabilit la finalul celei de a doua întâlnire . I-am comunicat ca este vorba
despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica. Am intrebat daca stie ce sunt atacu rile de
panica si i -am spus ca vom discuta in urmatoarea sedinta. I -am spus ca nu este vorba de
ceva nerezolvabil ci ca acestea se vor putea vindeca. Reacti a clientei fiind una pozitiva.
OBIECTIVELE INTERVENTIEI PSIHOLOGICE
 Abordarea atacurilor de panică p rin:
 Restructurare cognitivă – reevaluarea situației prezente pentru o reducere a
caracterului catastrofic;
 Stabilirea unor instrumente anxiolitice;
 Inducerea unui mai bun control corporal și afectiv.
 Relaxare și sugestii de ameliorare a imaginii de sine ș i de creșterea încrederii în
sine.
PLANUL TERAPEUTIC
Evaluare.
Familiarizarea cu terapia cognitiv comportamentala.
Tehnici cognitive – identificarea convingerilor dezadaptative, normalizarea îngrijorărilor,
tehnici de distragere, nu mărarea gândurilor ;
Tehnici comportamentale – planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate,
monitorizarea activităților, training asertiv, tehnici de relaxare musculara si relaxare prin
respirație;

Ședința 1
Am construit relația terapeutică printr -o primir e caldă, valorizare, respect,
securizare.
Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare.
Anamneză și check list :

87
Ce vă nemulțumește ?
Cum apare problema?
Ce gânduri vă apar în minte?
Cu ce imagini asociați, aceste evenimente?
Când apare simptomul, ce factori precipitatori (activatori) există?
Crearea de expectanțe pozitive cu privire la rezultatele consilierii.
Explicarea a ceea ce este consilierea psihologica.
Constatarea acuzelor.
Identificarea conținutului specific al îngrijorărilor.
Evaluarea posibilelor tulburări comorbide.
Am aplicat teste.
Am încheiat contractul terapeutic, am stabilut durata terapiei și a unei ședințe , costul
unei ședințe, perioada în care se va desfășura terapia și obiectivele acesteia.
Am realizat comunicarea rezultatelor evaluării psihologice și a diagnosticului
stabilit la finalul primei întilniri. I -am comunicat clientei că este vorba despre o tulburare
anxioasă, că nu este vorba despre o problemă cardiacă, ci despre atacuri de panică.
Spre finalul sedintei, am reluat discutia despre alegerea sa de a efectua o terapie
cognitiv comportamentala si i -am dat ca tema pentru acasă asteptarile sale legate de te rapie.

Ședința 2
Am inceput sedinta printr -o retrospectiva a perioadei scurse de la ultima intalnire
pana in prezent. Am discutat despre tema de acasa, respectiv despre asteptarile legate de
terapie si am utilizat o lista de intrebari referitoare la ce s -a intamplat in ședința precedentă.
Această ședinț ă am consacrat -o atacurilor de panică, explicării și clarificării
acestora.
Am explicat clientei reacțiile fiziologice pe care ea le interpreta disfuncțional, i -am
explicat ca nu este vorba despre o tulbura re ireversibilă de ritm cardiac, ci de una
reversibilă (ca în situatiile în care simțim o teamă puternică).
I-am explicat că atacul de panică nu poate produce o îmbolnăvire a inimii sau un
infarct, mai ales ținând cont de faptul că toate examinarile cardio logice nu au depistat nici o
afecțiune cardiacă, aceasta însemnând că are o inimă sănătoasă, altfel, ar fi existat
modificări ale traseului electrocardiografic (ceea ce în cazul ei nu s -a intimplat). Am

88
întrebat -o pe clientă dacă știe ca studiile cardiolog ice au relevat faptul ca o inimă sănătoasă
poate suporta pănă la 200 de bătăi pe minut, timp de mai multe zile. Mi -a răspuns ca nu!
Am explicat clientei că în timpul unui atac de panică, inima bate mai repede, din
acest motiv circulația sângelui este acce lerată, în timp ce în stările de leșin se întâmplă
exact contrariul, tensiunea arterială scade. Nu se va produce căderea din picioare și că nu va
fi împiedicată deplasarea, deși ea simte ca așa se va întâmpla, simțind picioarele moi și
amețeală. I -am spus că se simte așa, deoarece în organism s -a descărcat o cantitate mare de
adrenalină, aceasta determinând o vasodilatație la nivelul membrelor creând senzație de
slabiciune musculară.
Pentru a sublinia această idee, am întrebat -o “Ați lesinat vreodată din c auza unui
atac de panica?”, mi -a răspuns ca nu. Am accentuat această idee – interpretarea greșită a
semnalelor corporale. Niciodată nu se va întâmpla nimic, este vorba doar despre teama ei.
Am interpretat stările de panică și stările de alertă, în care in tră organismul nostru
atunci când suntem într -o situație de pericol.
Numai că în stările de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degrabă o
evaluare greșită – de genul “am să fac infarct, am să leșin”.
În această ședință, am trasat sarcinile d e realizat zilnic în saptamâna următoare:
 Gimnastică aerobică în fiecare zi;
 Stabilirea unui program zilnic (împărțit pe ore);
 Stabilirea clară a scopurilor și priorităților zilnice;
 Ocuparea întregii zile (dar stabilirea clară a momentelor de recuperare – pauză
între activități sau în momentele principale din ziua respectivă);
 Pentru evitarea insomniilor nocturne, eliminarea unor posibile ore de somn în
timpul zilei;
 La sfârșitul zilei am cerut clientei să își amintească câte probleme a rezolvat și
să își furnizeze o recompensă.
Regim alimentar din care, clienta trebuie să elimine substanțele psihoexcitante
(teină, cofeină, tutun etc).
În finalul fiecărei întâlniri, am efectuat un exercițiu de relaxare Schultz , în care am
introdus sugestii de relaxare, de î ntărirea Eului, de creșterea încrederii în forțele proprii.

89
Ședința 3
Am inceput sedinta printr -o retrospectiva a perioadei scurse de la ultima intalnire
pana in prezent. Am discutat despre tema de acasa si am utilizat o lista de intrebari
referitoare la ce s -a intamplat in ședința precedentă.
N această întâlnire i -am explic at clientei cum poate stopa atacurile de panică și i –
am spus ce poate face atunci când se declanșază aceste stări (dupa Claire Wekes).
 Nu încerc să mă împotrivesc atacului de panica – “Nu mă împotrivesc stărilor
mele, le las să se descarce, nu va dura mai mult de 10 minute. Starea se va descărca
și ma voi simți mult mai bine. Dacă mă voi împotrivi nu voi face decât să accentuez
starea negativă și o voi face sa dureze mai mult. Cu cât ma voi încorda mai mult cu
atât voi face sa crească anxietatea. Ma las dusă de val, totul va trece mult mai
repede dacă nu ma impotrivesc. Las timpul sa treacă – dacă stau liniștită adrenalina
descărcată se va metaboliza în maxim 5 minute, iar starea mea s e va ameliora”.
 Incerc să respir abdominal;
 Dacă sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg în continuare – mișcarea va
contribui la consumarea energiei suplimentare care există în corpul meu;
 Îmi administrez sugestii pozitive – nu se va întâmpla nimic, s tarea se va descărca de
la sine fără sa se intimple nimic;
 Oprirea gândurilor – inspir adânc și spun STOP (fac asta cu voce tare sau în
gând), incerc să vizualizez semnul STOP (mai ales atunci când sunt în casă, stau, nu
fac nimic și gândurile că se va înt âmpla ceva vin din senin);
 Ancorarea în prezent – îmi concentrez atenția pe un obiect din jur – dacă se
întâmplă în casa, schimb camera, merg în alta și încerc sa fac ceva simplu (spăl
vase, etc) sau număr de la 100 la 1; dacă mi se întâmplă în afara casei încerc sș intru
în vorbă cu cineva, dar nu despre stările mele.
Am reexplicat clientei mele că nu este vorba despre o slăbire a inimii sale, ci doar
despre o interpretare greșită a unei reacții fiziologice care nu are nici o relevanță în ceea ce
privește afectarea sănătații.
În partea a doua a întâlnirii, am învațat -o pe clientă o tehnică de respirație
diafragmică (spunându -i că aceasta are un efect relaxant), învațând -o sa încerce acest tip de
respirație de câte ori observă că inima ei “o ia razna”.
Apoi, am realizat împreună un exercițiu de relaxare Jacobson. I -am spus să îl
practice în fiecare zi.

90
I-am reamintit de reglarea regimului alimentar (din care clienta trebuia să elimine
substanțele psihoexcitante) și de gimnastica aerobică – am subliniat că ac estea sunt două
componente esențiale în eliminarea atacurilor de panică.

Ședința 4
În această întâlnire, mi -am propus să încerc restructurarea cognitivă.
Înainte de a prezenta cele 8 informații esențiale despre anxietate, am discutat
sarcinile pe care cl ienta le -a avut de realizat în săptămâna trecută. Mi -a spus că nu a
efectuat exercițiile de gimnastică aerobică, că inima ei “bătea ca nebuna”, fiindu -i foarte
teamă să nu facă un infarct. Am întrebat -o dacă s -a întâmplat ceva, mi -a răspuns că nu.
T: ”V-am spus că nu se va întâmpla niciodată nimic, este normal ca ritmul cardiac
să fie accelerat, atunci când facem mișcare fizică. Ce credeți?”.
C: “Da, probabil, nu m -am gândit așa în momentele respective!”.
T: “Nu v -ați gândit așa pentru că ați deve nit foarte sensibilă la orice semnal
corporal. Aveți tendința de a interpreta aceste semnale ca fiind expresia unui colaps
corporal, ceea ce este fals.”
M-am axat în continuare pe cele 8 mesaje esențiale (preluate din Jean Cottraux –
Terapii cognitive ):
 Anxietatea face parte din viață;
 Anxietatea nu este un inamic, trebuie doar să știm cum să o controlăm;
 Atacurile de panică constituie un fenomen frecvent, chiar și la persoanele care nu au
probleme psihice;
 Simptomele psihice resimțite în timpul crizelor co respund accelerării ritmului
cardiac și al ritmului respirator și nicidecum unui atac cardiac sau cerebral;
 Tensiunea din mușchii intercostali poate explica durerile toracice, adesea
interpretate ca o angină pectorală;
 Accelerarea ritmului cardiac și respi rator modifică gazele dizolvate în sânge
(alcaloză). Aceste schimbări metabolice explică simptomele psihice ale angoasei,
care nu sunt cauzate de nebunie;
 Simptomele se manifestă la cea mai mare parte a oamenilor printr -o accelerare
respiratorie voluntară, timp de 2 – 3 minute;
 Angoasa poate fi amplificată de unele gânduri catastrofice sau sub influența unor
evenimente destabilizatoare.

91
Am scris o listă a acestor 8 mesaje pe care i -am dat -o clientei. În continuare, am
efectuat împreună cu clienta o probă de hiperventilație voluntară timp de aproximativ 2
minute, urmată de un control rapid, prin revenirea la respirația normală. Am efectuat eu
această probă și am rugat -o să mă observe – i-am arătat că simptomele induse artificial prin
hiperventilație au dispăr ut după ce am reglat voluntar ritmul cardiac. I -am explicat că aceste
modificări care au apărut sunt reversibile, nu ireversibile, în plus același lucru poate face și
ea.

Ședinț a 5
Am început ședința prin evalu area sarcinilor pe care clienta le-a avut de efectuat.
Am intrebat -o cum s -a simțit în săptămâna precedentă. A răspuns “m-am simtit mult mai
bine. Am avut un singur atac de panica.” Am subliniat și întărit ideea că nu “veti păți
niciodată nimic, că nu vi se va întâmpla nimic rău, cu inima dumneavoas tra, este explicabil
ca ritmul cardiac să se accentueze la o emotie puternica, la efort fizic”.
În această întâlnire mi -am propus realizarea unor exerciții pentru reglarea cardiacă.
I-am cerut să umfle burta cât poate de tare și să o mențină așa timp de 10 secunde. Am
întrebat -o ce simte.
C: “Simt căldură!”.
T: “Căldură, foarte bine. Ce altceva mai simți?”
C (râde): “Parcă inima mea bate altfel .”
T: “Altfel. Cum altfel, poți să îți dai seama?”.
C: “A, da, bate mai încet. Îmi place.”
I-am explicat clientei că hipertensiunea abdominală a avut drept efect reducerea
rapidă a frecvenței cardiace și apariția unei senzații de căldură. I -am sugerat astfel existența
unor alternative de control și reglare cardiacă. A repetat acest exercițiu de 5 ori în aceas tă
întâlnire pentru a obține o mai bun ă stăpânire a metodei de către C .
Deși capacitatea de verbalizare a clientei este foarte scazută, am considerat că
această completare a mea a reușit, clienta înțelegând mai bine stările de panică și, implicit,
control ul acestora.
Am încercat sa subliniez importanța controlului voluntar asupra stărilor de anxietate
și panică. Am considerat că este important ca clienta să înteleagă ca aceste stări pot fi
controlate, că ele nu se descarcă pur și simplu, că nu este spectat or (sau victimă) a acestor
stări.

92
Efectele acestui control, observabile și de către ea – atacurile au scăzut în intensitate
și frecvență de când ea are o strategie de contracarare a lor (am încercat să mă folosesc de
această ameliorare ca de o ancoră pozitivă în terapie).
Sarcinile de rea lizat zilnic în saptamâna următoare au ramas aceleași.
În continuare, am încercat să pun în evidență gândurile sale automate – “am să fac
infarct, am să leșin”. Am încercat o modificare a lor în manieră cognitivă.
T:”Care sunt argumentele pentru un asemen ea gând?”
C: “Inima mea bate foarte puternic sau mai bine zis bătea foarte puternic. De când
vin aici, mă controlez mult mai bine”.
T: “Inima bate foarte puternic. Asta înseamnă că veți face un infarct?”
C: “Nu neapărat, dar la asta mă gândesc atunci”.
T: “Deci, aici în cabinet această posibilitate pare mai puțin probabilă?”
C: “Da, foarte îndepărtată. Acum sunt mult mai calmă și mă simt mult mai bine!”
T: “Deci ați observat că este foarte important să fiți calmă și să vă simțiți bine,
astfel controla ți mult mai bine și reacțiile corporale”.
C: “Da!”. C. a înțeles singură că apariția atacurilor de panică și controlul asupra lor
depind de starea ei generală.
T: “Ce argumente există împotriva posibilității de a face un infarct?”
C: “Analizele au ieșit în regulă. Sunt sănătoasă!”.
T: “Exact! Sunteți sănătoasă.”
Am discutat în continuare cum aceste gânduri disfuncționale alimentează stările
neplăcute și împing persoana în cauză într -o situație fără ieșire. Teama ei de fapt împiedică
expunerea la stimulu l anxiogen, acest fapt ducând la perpetuarea atacurilor de panică.
T: “Ferindu -vă de ele, nu puteți învăța că pot fi controlate și că infarctul nu este
decât o iluzie plecată din subconștient!”.
C: “Acum înțeleg acest lucru mult mai bine! E momentul să d epășesc aceste stări
sau voi rămâne cu ele tot timpul!”.
T; “Exact! Este momentul să începeți lupta, nu evitați nici o situație din cele pe care
le-ați evitat până acum din teamă. Trebuie să înțelegeți că vă este teamă de ceva inexistent”.

Ședinț a 6
Am început ședința prin eval uarea sarcinilor pe care cliena l le-a avut de efectuat.

93
Această ședință am considerat -o ca fiind penultima din procesul terapeutic. Am
considerat că, deși starea clientei nu este complet ameliorată, aceasta se afla pe drumul bun
și că de acum înainte poate administra singură stările prin care trece (în plus, ea a devenit
conștientă de majoritatea aspectelor care influențează apariția și evoluția atacurilor de
panică).
În această întâlnire am pregatit eventualele recăderi. Am înce rcat sa induc clientei o
resemnificare a unor posibile atacuri de panica ce pot apărea. I -am spus că aceasta este
penultima sedința, în care mi -am propus sa subliniez anumite aspecte discutate în sedințele
anterioare. I -am spus că este posibil sa mai apară atacuri de panică, dar că acest fapt este
irelevant, acum știe că nu este bolnavă de inimă, nici măcar nu este predispusă unei boli
cardiace datorită regimului ei de viață.
Experimentarea altui atac de panică nu înseamnă că tulburarea anxioasă recidivează .
Am reluat formulele pentru întărirea controlului și pentru sublinierea absenței
pericolului. Am încercat sa accentuez aceste stări prin formule de genul “sunteți pe drumul
bun, de acum înainte nu mai este decât o problema de timp pînă când atacurile de panică
vor dispărea, totul o să fie bine, acum știți ce aveți de făcut.”
În finalul acestei întâlniri am reluat cele 8 mesaje anxiolitice și le -am repetat
împreună cu C., de data aceasta lăsând -o pe ea să îmi explice fiecare mesaj.
 Anxietatea face parte din viață;
 Anxietatea nu este un inamic, trebuie doar să știm cum să o controlăm;
 Atacurile de panică constituie un fenomen frecvent, chiar și la persoanele care nu au
probleme psihice;
 Simptomele psihice resimțite în timpul crizelor corespund accelerării ritmului
cardiac și al ritmului respirator și nicidecum unui atac cardiac sau cerebral;
 Tensiunea din mușchii intercostali poate explica durerile toracice, adesea
interpretate ca o angină pectorală;
 Accelerarea ritmului cardiac și respirator modifică gazel e dizolvate în sânge
(alcaloză). Aceste schimbări metabolice explică simptomele psihice ale angoasei,
care nu sunt cauzate de nebunie;
 Simptomele se manifestă la cea mai mare parte a oamenilor printr -o accelerare
respiratorie voluntară, timp de 2 – 3 minut e;
 Angoasa poate fi amplificată de unele gânduri catastrofice sau sub influența unor
evenimente destabilizatoare.

94
Ședința 7
Aceasta este ultima întâlnire, pentru care mi -am propus sa fiu mai mult suportivă,
nu interpretativă, să încerc să insuflu clientei o stare de optimism.
I-am spus: “Aceasta este ultima ședință în care ne mai întâlnim. Consider că de
acum înainte nu mai av eți nevoie de mine!”
C: ’’Sunt de acord, consider că sunt mult mai bine acum.”
I-am sugerat clientei că este bine să abordeze un regim de viața anxiolitic care să se
bazeze pe următoarele reguli:
 Stabilirea clara a scopurilor și priorităților zilnice;
 Întocmirea unei liste cu activități (pe care trebuie sa le facă sau i -ar plăcea și chiar
le-ar putea delega altor persoane din anturajul apropiat – familie);
 Stabilirea unei ordini în realizarea sarcinilor;
 Îndeplinirea unei singure sarcini la un moment dat și incercarea de finalizare a
acesteia înainte de începerea alteia;
 Pauză între activități;
 La sfârșitul zilei am cerut clientei să își amintească câte probleme a rezolvat și să își
furnizeze o recompensă;
 Stabilirea clară a responsabilității proprii în cadr ul anumitor situații care pot aparea
(pentru a evita tendința clientei de a se simți responsabilă pentru ceea ce se întâmplă
într-o situație).
I-am spus că e bine sa nu renunte la exercitiile de respirație și de relaxare, acestea
avind un efect anxiolitic. Mi-a răspuns că nu va renunța la ele deoarece o fac să se simtă
foarte bine, foarte relaxată.
Am considerat că obiectivele terapeutice (ameliorarea atacurilor de panică;
ameliorarea imaginii de sine și creșterea încrederii în sine ) au fost atinse, cea m ai
importantă realizare constând în restructurarea cognitivă a C., reducându -se astfel riscul de
recădere.

95
III.3. – CAZ III – Pacient cu atacuri de panică
DATE DE IDENTIFICARE
Clienta S.T. in vasta de 3 5 ani, studii superioare, necăsătorită, lucrează ca șef birou
credite neperfoemante în sistem bancar , religie creștină, născută si domiciliată în București.
MOTIVELE PREZENTARII LA PSIHOLOG
Clienta solicită ajutor după numeroase controale medicale (mai mult e specializări –
medic de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente administrate, dar
fără efect în ultimii 2 ani. După ultima vizită la medicul de familie, acesta o îndrumă spre
psiholog, spunându -i că este vorba de anxietate și că pro blema apare pe fond psihic.
S. vine la cabinet cu următoarele simptome: palpitații, amețeli , rezistență scăzută la
oboseala, tensiune musculara , senzație de leșin, stare generală proastă, cefalee, tremor,
amor țeli de mâini, frisoane, insomnii, momente de tristete , scăderea apetitului alimentar,
stări de iritabilitate . Aceste stări au apărut pentr u prima dată la vârsta de 19 ani, după
examenul de bacalaureat , deoarece a obținut o nota mai mică decât se aștepta la proba
sportivă. Ulterior a început să experimenteze aceste stări din ce în ce mai des , fără a avea o
cauză bine definită. La vîrsta de 21 ani a facut și primul atac de panică. Clienta a beneficiat
de suport psihologic și starea ei s -a îmbunătățit.
În ultimul an, pe fond ul problemelor existente la serviciu și în viața personal ă
(decesul tatălui) , aceste stări s -au accentuat și au determinat -o să apeleze din nou la
psiholog.
ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE
Mama anxioasă
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
 la varsta de 3 saptam ani, a suferit o interventie chirurgicala deoarece a fost
diagnosticata cu stenoza de pilor;
 la varsta de 1 an si 2 luni, a avut o alta interventie chirurgicala datorita unui
flegmon rezultat in urma unui vaccin;
 la varsta de 12 ani a avut o operatie de ap endicita
ISTORIC PERSONAL
Întrebând -o daca s -a întâmplat ceva înainte de debutul acestor stări negative
(evenimente traumatizante – decesul unor rude, prieteni, cunoștințe etc. ) sau daca era într -o

96
perioada mai stresanta, clienta răspunde ca într-adevăr era o perioada mai stresanta datorită
decesului tatălui la începutul anului 2016 (cauza dec esului a fost cancerul pulmonar) ,
programul ui solicitant de la serviciu (clienta a fost promovată în urmă cu 4 luni, fiind
numită șef birou, uneori lucrand și 18 ore ), mutării împreună cu prietenul ei ( în urmă cu
aproximativ 2 luni) . Clienta descrie copilăria ca fiind una frumoasă și fericită. Nu a fost
pedepsita sau agresat ă niciodata de catre parinti, a avut o relatie buna cu acestia, a fost
iubita de catre ei. Rela țiile între părinți erau netensionate, exista o colaborare foarte bună.
În familia extinsa, exista multa armonie, la sarbatori erau toti impreuna: bunicii din
partea ambilor parintii, fratii si surorile mamei, copii acestora, prieteni, ceea ce cu regret
spune ca nu observa astazi in familia partenerului ei de viata. A apreciat intotdeauna relatia
pe care o avea in mod deosebit mama ei cu bunica paterna .
Evolutie scolara:
 studii superioare (facultatea de limbi straine);
 tatal si mama foarte motivanti pent ru studii;
 atrasa de stiintele umaniste, cu rezultate bune la invatatura pe tot parcursul scolii;
Evolutie personala:
 de la terminarea facultatii, clienta a lucrat in sistemul bancar;
 de la ultimul loc de munca a plecat deoarece a primit o oferta salariala mai buna;
 a avut relatii bune cu colegii de munca;
 a obtinut recompense materiale (beneficii) pentru rezultatele obtinute la locul de
munca.
 este o persoana perfectionista, nu -i place sa -si asume riscuri;
 considera ca are nevoie de siguranta, atat financiara cat si familiala;
 isi doreste sa aiba o viata constanta;
 se considera o persoana anxioasă ;
 nu-i plac oamenii superficiali si are temeri sa nu greseasca;
 grijile o sperie o data cu inaintarea in varsta si mentioneaza de asemenea ca isi
doreste, dar nu reuseste, sa gandeasca mereu pozitiv;
 mereu a avut si mai are un grup de prietene foarte bune si o ,,gasca” formata din
familiile matusilor si unchilor;
Viata sexuala:
 inceputa la 19 ani
 la prietenul anterior a renuntat deoarece era leneș și nu do rea să promoveze;

97
 de 2 ani are o nouă relatie, foarte buna, suportiva, locuiesc împreună de aproximativ
2 luni .
Nivel material si mod de viata actual:
 bun
 locuinta proprietate personala in Bucuresti;
 proiecte de cariera in organizatie;
 timpul liber il pe trece cu familia, ii place sa mearga in parc cu partenerul de viata,
mama, sora, etc.
 uneori se enerveaza destul de tare, are senzatie de nod in gat, ameteala, stare de
voma si zgomote in urechi (atunci cand nu i se da dreptate )
 din punct de vedere profesional nu -si doreste ceva mai mult, este multumita cu
pozitia actuala;
 ca si planuri de viitor, isi doreste sa aiba un copil, o alta casa si se va casatorii numai
daca va avea un copil;
 relatiile interpersonale cu grupul de prieteni sunt mai rare, deo arece partenerul de
viata, care este introvert, nu rezoneaza cu grupul ei de prieteni;
 pacienta nu -si face usor prieteni, are prieteni putini dar buni;
 siguranta ii ofera atat bucurie cat si tristete;
 in diverse situatii sociale, pacienta se simte relaxata ;
 isi exprima gandurile, opiniile si dorintele fata de ceilalti in mod deschis atunci când
nu este criticată ;
 in liceu si facultate avea un cerc de prieteni cu care se vedea des, isi impartaseau
deschis propriile ganduri si sentimente;
Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului profesional
 locul de munca este unul stresant datorita volumului mare de lucrari dar nu
intampina probleme sau dificultati;
 nu se simte confortabil atunci cand cei din jur nu apreciaza munca ei
ISTORICUL BOLII
La varsta de 19 ani, dupa examenul de bacalaureat, clienta a avut primul episod
anxios . Nu a solicitat consult de specialitate si nu a luat nici un fel de medicamente. Acest
episod a fost depasit cu ajutorul familiei, in special al mamei. Clienta a avut ur matoarele

98
simptome: neliniște , plans, iritabilitate, scaderea placerii, lipsa de c oncentrare, apetit scazut,
insomnie.
La intrebarea ce crede ca a declansat acel episod, pacienta a enumerat urmatoarele
cauze probabile:
 oboseal ă acumulat ă în urma activit ății de învățare;
 anxietate;
 obținerea la sport a unei note pe care a considerat -o necorespunzatoare;
Până la aceasta varsta, pacienta s -a confruntat cu mai multe episoade anxioase .
Pacienta crede ca aceste episoade apar pe fondul unei stari de nemultumire, tristete, cand
are o incarcatura foarte mare la serviciu si nu mai poate face fata. De regula petrece cel
putin 10 ore la serviciu, nu are mese regulate, nu are timp sa faca spor t, precum si
predispozitiei crescute, avand in vedere ca si mama ei este anxioasă .
La varsta de 21 ani, s -a confruntat cu primul atac de panic ă. Acesta s -a declan șat
după amiaza c ând era acas ă împreun ă cu sora ei. Atacul de panic ă a fost perceput ca
surven ind spontan, „din senin". În momentele declansarii atacului de panica, clienta se
confrunta cu urmatoarele simptome: simptome emoționale (teama de a nu -și pierde
controlul, neajutorare, disconfort), simptome comportamentale (evitarea efortului fizic,
căldu rii – aerul condiționat era tot timpul deschis), simptome cognitive (convingerea că va
muri, că este bolnavă de inimă, că va leșina și își va pierde cunoștința), simptome
fiziologice ( tahicardie, nod in gat, tremor, ameteli, frisoane, senzatie de frig, sen zatie de
voma ). Stresorii majori din viața clientei au fost legați de dorința de a performa, atât la
școală cât și ulterior la serviciu. Dorea să facă totul perfect, să -și mulțumească mama și
șefii.
După acest episod, a solicitat si primit ajutor medical de specialitate , atât din partea
psihiatrului cât și din partea psihologului . Înainte de consultarea psihiatrului și
psihologului, clienta a făcut mai multe analize la recomandarea medicului de familie,
consultând mai mulți medici (cardiolog, endocrinolog și internist). În urma investigațiilor
medicale efectuate, clienta a fost diagnosticată ca fiind sănătoasă. Ca și medicație. clienta a
primit Xanax si Cipralex, dar nu a fost luat conform prescriptiilor psihiatrului , datorită
faptului că “mă simțeam de pa rcă eram drogată”.
Pana la aceasta varsta, clienta a facut intre 10 si 20 atacuri de panica pe an. Aceasta
nu a putut identifica declan șatori situa ționali interni sau externi .

99
EXAMENUL PSIHOLOGIC
Evaluarea clientului s -a efectuat cu următoarele probe psih ologice:
 1 Inventarul de depresie Beck , (21 itemi, cotați 0 -3) la care a obținut un scor brut
de 35 , (tristețe, nemulțumire, plâns, iritabilitate ) ceea ce semnifica depresie
moderata. (11 -26 ușoară; 27 -42 moderată ;43 -52 severă > 53 grava.).
 2 Scala de anxietate Hamilton ( HAS ) , (14 itemi) la care a obținut un scor global de
42, ceea ce denota anxietate majora (>41): ( anxietate :Stări emoționale frecvente de
incertitudine cu privire la viitor mergând de la neliniște, sentimente de insecuritate,
iritabil itate, aprehensiune până la o teroare imposibil de controlat ; tensiune :
incapacitatea de a se relaxa, nervozitate, tensiuni corporale, tremurături,
incapacitatea de sta locului precum și fatigabilitate; insomnii ).
 3 Interviul clinic structurat pentru tul burările clinice de personalitate de pe axa II
DSM -IV-TR in urma căruia nu am constatat existenta unor elemente de
personalitate evitanta si de personalitate dependenta , care sa satisfaca criteriile
pentru o tulburare de personalitate.
 4 Interviul clinic s tructurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma
căruia s -a constatat ca pacientul îndeplinește criteriile pentru tulburarea de anxietate
generalizata cf. DSM -IV-TR.
EXAMENUL STARII PSIHICE PREZENTE:
Clienta cu ținută îngrijită, neliniștită .
Gestica redusă, mimică mobila.
Lucidă, orientată temporo spațial auto si allopsihic.
Neaga tulburări de percepție.
Prezinta sentimente de devalorizare, auto depreciative de inutilitate sau
hiperemotivitate.
Prezinta un deficit moderat de concentrare si mobilitate a atenției.
Memoria, fără modificări semnificative.
Ritm si flux ideativ scăzute.
Răspunde la întrebări coerent, însă fără prea multe detalii.
Somn insuficient din punct de vedere calitativ.
Apetit alimentar scăzut.

100
TABLOU CLINIC COMPLETAT DE:
Cefalee ( periodic, odată sau de 2 ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante);
Insomnie (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce,
somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor, nu permite o recuperare
psiho-fizica a pacientului);
Senzație de oboseala cronica si moleșeală;
Momente de tristețe (devalorizare personala – pacienta relatând ca nu este bună de
nimic).
Capacitate redusă de concentrare a atenției (pacienta nu se mai poate concentra
suficient pentr u a lectura nici măcar o revista, obosind foarte repede).
Stări de iritabilitate (discuții contradictorii)
Lipsa de speranță (mergând la mai mulți specialisti si neavând un diagnostic,
evaluează situația prezenta ca fiind fără ieșire).
DIAGNOSTIC POZITIV
Tulburare de anxietate generalizata ca urmare a unor evenimente de viața
facilitatoare ;
Axa I – 300.02 Tulburare de anxietate generalizata (tulburări clinice).
300.01 Panica fără agorafobie
Axa II – fără.
Axa III – fără.
Axa IV –
 Probleme cu grupul de suport principal. Partenerul de viata este introvert, antisocial
 Probleme profesionale. Serviciu stresant
 Probleme cu locuința. Doreste achizitionarea unei alte locuinte
Axa V – Indice de funcționare globala GAF de 5 5
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cele mai frecvente tulburări comorbide sunt tulburarea depresiva majora, tulburarea
de panica si (doar din punct de vedere al comorbiditatii curente) agorafobia.
In tulburarea de anxietate generalizata in cazul acestui client nu avem de -a face cu
îngrijor ări excesive față de situații în care individul ar putea fi judecat/evaluat negativ de
ceilalți din a nxietatea sociala , nu apar gânduri intruzive experientiate ca fiind inadecvate ca
in tulburarea obsesiv compulsiva , centrarea nu este pe evenimentele negat ive care s -au

101
întâmplat în trecut ca in d epresie. Se diferențiază de tulburarea deliranta – evitarea unor
situații de teama ca nu v -a putea obține ajutor, sau ca se va pune într -o situație jenanta in
eventualitatea unor simptome de panica (agorafobie) vers us teama de persecuție.
Nu exista acuze somatice multiple ca in t ulburarea de somatizare sau o boala grava
ca in h ipocondrie.
Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) sau ale unei condiții medicale gene rale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare
exclusiv in cursul unei tulburări afective, sau unei tulburări psihotice .
CRITERIILE DSM -IV pentru Anxietatea Generalizata
A. Anxietate si preocupare excesive, prezente in mai multe zile decât sunt absente, t imp
de cel puțin șase luni, in legătura cu o serie de evenimente sau activități (cum ar fi
performantele la lucru sau la școală).
B. Persoana considera ca ii este dificil sa își controleze preocuparea.
C. Anxietatea si preocuparea se asociază cu trei sa u mai multe din următoarele șase
simptome (cel puțin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile
decât sunt absente in ultimele șase luni) :
 neliniște sau sentimentul de “stat ca pe ghimpi”;
 a fi rapid fatigabil
 dificultate in concentrare sau senzația de vid mintal;
 iritabilitate;
 tensiune musculara;
 perturbare de somn (dificultatea in a adormi sau in a rămâne adormit ori somn
neliniștit si nesatisfăcător)
D. Focarul anxietății si preocuparii nu se limitează la caracteristici ale unei tul burări de
pe Axa I (Axa 1 cuprinde tulburările clinice si alte condiții care pot face obiectul
atenției clinice, mai puțin tulburările de personalitate si retardarea mintala, care sunt
incluse pe AXA II), de exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au întot deauna
legătura cu survenirea unui atac de panica (precum in tulburarea de panica), cu
posibilitatea de a se face de rușine in public (ca in fobia sociala), cu contaminarea (ca
in tulburarea obsesiv -compulsiva), cu creșterea in greutate (ca in anorexie), c u
acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau cu o boala grava (ca in
hipocondrie), iar anxietatea si îngrijorarea nu apar exclusiv in cursul tulburării
posttraumatice de stress.

102
E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzea ză suferință semnificativa
clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau in alte domenii importante ale
funcționarii.
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu
apare exclusiv in c ml unei tulburări afective, unei tulburări psihotice sau unei
tulburări pervasive de dezvoltare.
Conceptualizare caz
Cazul a fost abordat din persectiva psihoterapiei cognitiv comportamentale.
a Factori etiologici
Între factorii etiologici se pare că moștenirea genetică legată de anxietatea mamei,
decesul tatălui, hi perproitecția mamei , stresul și presiunea de la serviciu, mutarea cu
partenerul de viață, au declanșat anxietatea generalizat ă și at acurile de panică.
b Evaluarea cognițiilor și comportamentelor actuale
Primul atac de panică l -a făcut în sesiunea de iarnă, la vârsta de 21 ani, după un
examen. Înaintea atacului de panică a avut un gând automat de genul “nu mă voi ridica la
înălțimea e xpectațiilor mamei, nu voi face față cu succes acestui examen ”. S-a simțit foarte
anxioasă , apoi a simțit o senzație de sufocare, palpitații, tremuraturi de necontrolat. Imediat
a apărut un alt gând automat, o catastr ofizare “voi muri, ce se va întâmpla cu m ama mea,
cine va avea grijă de ea ”. Clienta nu a facut o legătură între examen și atacul de panică,
deoarece acesta s -a declanșat acasă la mai multe ore după examen , în timp ce vorbea cu
sora ei și -i povestea că la examen nu a scris tot, așa cum și -ar fi d orit și este posibil să nu ia
examenul . Temerile ei s -au dovedit a fi neîntemeiate, deoarece la examen a obținut nota 9.
În atacurile de panică ulterioare, apăreau gânduri negative de genul “voi muri și nu
am demonstrat încă ce pot”, “voi muri, ce se va întâmpla cu mama mea”, deîndată ce
angoasa se instala. La orice mica palpitație, apărea gândul “am o boală de inimă incurabilă”
și automat atacul de panică se declanșa. Un alt gând declanșator era “nu mă voi ridica la
înălțimea așteptărilor mamei, șefului” .
Pacienta in varsta de 35 ani, necasatorita, șef birou credite neperformante în sistem
bancar , se prezinta la consult cu urmatoarele simptome: frica, tremor, amorteli de maini,
frisoane, senzatie de ameteala, tristete, anxietate, iritabilitate crescuta , pierderea interesului,
scaderea apetitului alimentar, hipersomnie, lipsa de energie, team ă.
c Aspecte pozitive și puncte tari ale clientei . S.T. este o persoana plăcută,
inteligentă, îți face plăcere să vorbești cu ea, sănătoasă din punct de vedere fizic. A trăit cu

103
anxietatea și atacurile de panică mult timp. Mecanismele de coping folosite au fo st evitarea
problemelor, evitarea efortului fi zic, tendința de a fi mereu în gardă în eventualitatea
apariției unui nou atac de panică.
CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC:
In urma anamnezei, interviului clinic si aplicării testelor, am constatat îndeplinirea
criteriilor pentru anxietate generalizata.
In acest caz am considerat ca este important sa comunic diagnosticul intr -o forma
clara si explicita precum si obiectivele terapiei pentru a determina o mai mare implicare a
clientei in procesul terapeutic. Am facut cunoscute clientei rezultatele evaluarii psihologice
si diagnosticul stabilit la finalul celei de a doua întâlnire. I -am comunicat ca este vorba
despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica. Am intrebat daca stie ce sunt atacurile de
panica si i -am spus ca vom discuta in urmatoarea sedinta. I -am spus ca nu este vorba de
ceva nerezolvabil ci ca acestea se vor putea vindeca. Reactia clientei fiind una pozitiva.
OBIECTIVELE INTERVENTIEI PSIHOLOGICE
 Reducerea atacurilor de panica
 Reducerea anxietății generalizate
 Modificarea cognițiilor negative, a gândurilor automate negative, reevaluarea
situației prezente pentru reducerea caracterului catastrofic
 Relaxare și sugestii de ameliorare a imaginii de sine și de creștere a încrederii
în sine
PLANUL TERAPEUTIC
Evaluare.
Familiarizarea cu terapia cognit iv comportamentala.
Tehnici cognitive – identificarea convingerilor dezadaptative, normalizarea îngrijorărilor,
tehnici de distragere, numărarea gândurilor;
Tehnici comportamentale – planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate,
monitoriz area activităților, training asertiv, tehnici de relaxare musculara si relaxare prin
respirație;

104
Ședința 1
Am construit relația terapeutică printr -o primire caldă, valorizare, respect,
securizare.
Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, par afrazare, sumarizare.
Anamneză și check list :
Ce vă nemulțumește ?
Cum apare problema?
Ce gânduri vă apar în minte?
Cu ce imagini asociați, aceste evenimente?
Când apare simptomul, ce factori precipitatori (activatori) există?
Crearea de expectanțe pozitive cu privire la rezultatele consilierii.
Explicarea a ceea ce este consilierea psihologica.
Constatarea acuzelor.
Identificarea conținutulu i specific al îngrijorărilor.
Evaluarea posibilelor tulburări comorbide.
Am aplicat teste.
Am încheiat contractul terapeutic, am stabilut durata terapiei și a unei ședințe, costul
unei ședințe, perioada în care se va desfășura terapia și obiectivele aceste ia.
Am realizat comunicarea rezultatelor evaluării psihologice și a diagnosticului
stabilit la finalul întilniri i. I-am comunicat clientei că este vorba despre o tulburare
anxioasă, că nu este vorba despre o problemă cardiacă, ci despre atacuri de panică.
Spre finalul sedintei, am reluat discutia despre alegerea sa de a efectua o terapie
cognitiv comportamentala si i -am dat ca tema pentru acasă asteptarile sale legate de terapie.

Ședința 2
Am inceput sedinta printr -o retrospectiva a perioadei scurse de l a ultima intalnire
pana in prezent. Am discutat despre tema de acasa, respectiv despre asteptarile legate de
terapie si am utilizat o lista de intrebari referitoare la ce s -a intamplat in ședința precedentă.
Această ședință am consacrat -o atacurilor de pan ică, explicării și clarificării
acestora.
Am explicat clientei reacțiile fiziologice pe care ea le interpreta disfuncțional, i -am
explicat ca nu este vorba despre o tulburare ireversibilă de ritm cardiac, ci de una
reversibilă (ca în situatiile în care si mțim o teamă puternică).

105
I-am explicat că atacul de panică nu poate produce o îmbolnăvire a inimii sau un
infarct, mai ales ținând cont de faptul că toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o
afecțiune cardiacă, aceasta însemnând că are o inimă s ănătoasă, altfel, ar fi existat
modificări ale traseului electrocardiografic (ceea ce în cazul ei nu s -a intimplat). Am
întrebat -o pe clientă dacă știe ca studiile cardiologice au relevat faptul ca o inimă sănătoasă
poate suporta pănă la 200 de bătăi pe mi nut, timp de mai multe zile. Mi -a răspuns ca nu!
Am explicat clientei că în timpul unui atac de panică, inima bate mai repede, din
acest motiv circulația sângelui este accelerată, în timp ce în stările de leșin se întâmplă
exact contrariul, tensiunea arte rială scade. Nu se va produce căderea din picioare și că nu va
fi împiedicată deplasarea, deși ea simte ca așa se va întâmpla, simțind picioarele moi și
amețeală. I -am spus că se simte așa, deoarece în organism s -a descărcat o cantitate mare de
adrenalină, aceasta determinând o vasodilatație la nivelul membrelor creând senzație de
slabiciune musculară.
Pentru a sublinia această idee, am întrebat -o “Ați lesinat vreodată din cauza unui
atac de panica?”, mi -a răspuns ca nu. Am accentuat această idee – interpr etarea greșită a
semnalelor corporale. Niciodată nu se va întâmpla nimic, este vorba doar despre teama ei.
Am interpretat stările de panică și stările de alertă, în care intră organismul nostru
atunci când suntem într -o situație de pericol. Numai că în st ările de panica nu exista un
pericol real, obiectiv, ci mai degrabă o evaluare greșită – de genul “am să fac infarct, am să
leșin”.
În această ședință, am trasat sarcinile de realizat zilnic în saptamâna următoare:
 Gimnastică aerobică în fiecare zi;
 Stabil irea unui program zilnic (împărțit pe ore);
 Stabilirea clară a scopurilor și priorităților zilnice;
 Ocuparea întregii zile (dar stabilirea clară a momentelor de recuperare – pauză
între activități sau în momentele principale din ziua respectivă);
 Pentru ev itarea insomniilor nocturne, eliminarea unor posibile ore de somn în
timpul zilei;
 La sfârșitul zilei am cerut clientei să își amintească câte probleme a rezolvat și
să își furnizeze o recompensă.
Regim alimentar din care, clienta trebuie să elimine substa nțele psihoexcitante
(teină, cofeină, tutun etc).
În finalul fiecărei întâlniri, am efectuat un exercițiu de relaxare Schultz, în care am
introdus sugestii de relaxare, de întărirea Eului, de creșterea încrederii în forțele proprii.

106
Ședința 3
Am inceput sedinta printr -o retrospectiva a perioadei scurse de la ultima intalnire
pana in prezent. Am discutat despre tema de acasa si am utilizat o lista de intrebari
referitoare la ce s -a intamplat in ședința precedentă.
Clienta a relatat alte atacuri de panică și gândurile automate asociate acestora,
anume că va face un atac de cord și va muri. I -am cerut să evalueze problema pe o scala de
la 0 la 100. Ea susține că crede în gândul respectiv, în proporție de 75%. Am întrebat -o câte
atacuri de panică a făcut până acum. Nu a știut să -mi spună un număr exact, iar eu am
întrebat -o dacă conștientizează de câte ori ar fi trebuit să moară și să facă un atac de cord în
cazul în care gândul automat ar fi adevarat. S -a uitat la mine întrebătoare iar eu am rugat -o
să mai ev alueze încă o dată pe scala de la 0 la 100cât de mult mai crede în acest gând.
Clienta a răspuns ca aproape deloc.
Am întrebat clienta cum ar arăta viața ei fără aceste atcuri de panică. A răspuns : “aș
fi din nou eu, cea de dinainte, m -aș bucura de viață ”.
Am solicitat clientei să găsească argumente că viața ei nu este atât de rea în acest
moment. I -am dat ca temă pentru acasă să întocmească un jurnal al atacurilor de panică,
după următorul model :
Ziua Situația Principalele
senzații
fiziologice Gânduri
nega tive Răspunsuri
raționale
alternative Numărul
atacurilor de
panică
Luni
Marți
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminica
Număr total atacuri de panică pe săptămână

În această întâlnire i -am explicat clientei cum poate stopa atacurile de panică și i -am
spus ce poate face atunci când se declanșază aceste stări (dupa Claire Wekes).
1 Nu încerc să mă împotrivesc atacului de panica – “Nu mă împotrivesc stărilor
mele, le las să se descarce, nu va dura mai mult de 10 minute. Starea se va descărca și ma

107
voi simți mult mai bine. Dacă mă voi împotrivi nu voi face decât să accentuez starea
negativă și o voi face sa dureze mai mult. Cu cât ma voi încorda mai mult cu atât voi face
sa crească anxietatea. Ma las dusă de val, totul va trece mult mai repede dacă nu ma
impotrivesc. Las timpul sa treacă – dacă stau liniștită adrenalina descărcată se va
metaboliza în maxim 5 minute, iar starea mea se va ameliora”.
2 Incerc să respir abdominal;
3 Dacă sunt pe strada, nu ma opresc din mers, m erg în continuare – mișcarea va
contribui la consumarea energiei suplimentare care există în corpul meu;
4 Îmi administrez sugestii pozitive – nu se va întâmpla nimic, starea se va descărca
de la sine fără sa se intimple nimic;
5 Oprirea gândurilor – inspi r adânc și spun STOP (fac asta cu voce tare sau în
gând), incerc să vizualizez semnul STOP (mai ales atunci când sunt în casă, stau, nu fac
nimic și gândurile că se va întâmpla ceva vin din senin);
6 Ancorarea în prezent – îmi concentrez atenția pe un obie ct din jur – dacă se
întâmplă în casa, schimb camera, merg în alta și încerc sa fac ceva simplu (spăl vase, etc)
sau număr de la 100 la 1; dacă mi se întâmplă în afara casei încerc sș intru în vorbă cu
cineva, dar nu despre stările mele.
Am reexplicat clie ntei mele că nu este vorba despre o slăbire a inimii sale, ci doar
despre o interpretare greșită a unei reacții fiziologice care nu are nici o relevanță în ceea ce
privește afectarea sănătații.
Ședința am încheiat -o cu un exercițiu de relaxare Schultz, în care am introdus
sugestii de relaxare, de întărire a Eului, de creșterea încrederii în forțele proprii.

Ședinț a 4
Am făcut o revizuire a temei și rezumatul ședinței precedente, am discutat de
problemele care au apărut de la o ședință la alta. Clienta susț ine că tema pentru acasă i -a
fost de un real ajutor și că nu știe cum a ajuns în această situație: “acum înteleg ce este cu
mine. Am impresia că încep să -mi revin”. Am a nalizat modelul ABC:
A – EVENIMENT DECLANȘATOR
T: “În momentul de față ce crezi că a d eclanșat aceste probleme ”
S: “Nu mai am încredere în mine. Toți așteaptă prea mult de la mine , de când am
fost avansată. Există multe așteptări în ceea ce mă orivește, totul mă împovărează. Cred că
și moartea tatălui a contribuit la asta. ”

108
B – GÂNDURI ȘI C ONVINGERI IRAȚIONALE
S – “Eu am dat tot ce aveam mai bun, iar ei nu sunt mulțumiți de mine. M -au făcut
să mă simt incapabilă, necorespunzătoare postului”
C – SENTIMENTE ȘI COMPORTAMENTE NEDORITE
S: “Nu mai ies în oraș, nu -mi pot controla neliniștea, nu mă văd cu prietenii.
Consider că sunt puțini oameni în care pot avea încredere”
I-am explicat clientei că problema este generată de convingerea irațională și de
distanța dintre ceea ce este și ceea ce ar trebui să fie.
In ace astă ședinț ă am stabilit ca sarcin i zilnic e pentru săptămânile viitoare:
 Exerciții fizice ușoare care au un puternic efect sanogenetic (înnot, cel mai
recomandat, de 2 ori pe săptămână sau plimbări zilnice pe jos, minim 30 minute );
 Realizarea unui program de activități pentru evitarea instalării stărilor de agitație,
pentru impactul evenimentelor neprevăzute, stabilirea unui ritm constant al
activităților cotidiene . La stabilirea programului am învățat -o sa aibă în vedere
următoarel e criterii: ce trebuie sa faca neapărat și este obligatoriu, ce poate amâna
si ce poate să nu facă deloc că nu se va întâmpla nimic (va constata cu surprindere
că există și astfel de activități)
 Priorit izarea activităților zilnice
 Finalizarea unei activit ăți inainte de a incepe alta
 Efectuarea de pauze între activități
 Modificarea regimului alimentar și trecerea la un stil de viață sănătos ( sa renunte la
cafea, bauturi excitante, alcool, tigari) ;
 La sfârșitul zilei sa -și reaminteasca fiecare activitate finalizată și să -și ofere
recompense
Aceste activitatăți vor face parte din programul zilnic, chiar și după terminarea
terapiei. De asemena i -am solicitat clientei să întocmească o listă cu situațiile generatoare
de anxietate. La finalul acest ei ședințe, a m efectuat un exercițiu de relaxare Schultz,
folosind sugestii de întărire a eu-lui.
Am cerut feedback de la client cum s -a simțit în timpul exercițiului de relaxare,
acesta a fost pozitiv.
Am stabilit ca în următoarele ședințe să discutăm despre modalită ți de depășire a
stărilor negative, exerciții de respirație și relaxare.

109
Ședința 5
Am făcut o revizuire a temei și rezumatul ședinței precedente, am discutat de
problemele care au apărut de la o ședință la alta.
În această întâlnire, mi -am propus să înce rc restructurarea cognitivă.
Înainte de a prezenta cele 8 informații esențiale despre anxietate, am discutat
sarcinile pe care clienta le -a avut de realizat în săptămâna trecută. Mi -a spus că nu a
efectuat exercițiile de gimnastică de teamă că inima ei “ va bătea ca nebuna”, fiindu -i foarte
teamă să nu facă un infarct. Am întrebat -o dacă s -a întâmplat ceva, mi -a răspuns că nu.
T: ”V-am spus că nu se va întâmpla niciodată nimic, este normal ca ritmul cardiac
să fie accelerat, atunci când facem mișcare fizi că. Ce credeți?”.
S: “În momentele respective nu am gândit așa !”.
T: “Nu v -ați gândit așa pentru că ați devenit foarte sensibilă la orice semnal
corporal. Aveți tendința de a interpreta aceste semnale ca fiind expresia unui colaps
corporal, ceea ce este fals.”
M-am axat în continuare pe cele 8 mesaje esențiale (preluate din Jean Cottraux –
Terapii cognitive ):
 Anxietatea face parte din viață;
 Anxietatea nu este un inamic, trebuie doar să știm cum să o controlăm;
 Atacurile de panică constituie un fenomen fr ecvent, chiar și la persoanele care nu au
probleme psihice;
 Simptomele psihice resimțite în timpul crizelor corespund accelerării ritmului
cardiac și al ritmului respirator și nicidecum unui atac cardiac sau cerebral;
 Tensiunea din mușchii intercostali poa te explica durerile toracice, adesea
interpretate ca o angină pectorală;
 Accelerarea ritmului cardiac și respirator modifică gazele dizolvate în sânge
(alcaloză). Aceste schimbări metabolice explică simptomele psihice ale angoasei,
care nu sunt cauzate de nebunie;
 Simptomele se manifestă la cea mai mare parte a oamenilor printr -o accelerare
respiratorie voluntară, timp de 2 – 3 minute;
 Angoasa poate fi amplificată de unele gânduri catastrofice sau sub influența unor
evenimente destabilizatoare.
Am scris o l istă a acestor 8 mesaje pe care i -am dat -o clientei. În continuare, am
efectuat împreună cu clienta o probă de hiperventilație voluntară timp de aproximativ 2

110
minute, urmată de un control rapid, prin revenirea la respirația normală. Am efectuat eu
această probă și am rugat -o să mă observe – i-am arătat că simptomele induse artificial prin
hiperventilație au dispărut după ce am reglat voluntar ritmul cardiac. I -am explicat că aceste
modificări care au apărut sunt reversibile, nu ireversibile, în plus același lucru poate face și
ea.

Ședința 6
Am făcut o revizuire a temei pentru acasă , discutând pe rând, despre toate situațiile
generatoare de anxietate, am discutat de problemele care au apărut de la o ședință la alta.
Situația care generează în mod constatnt a nxietate clientei este “când șeful mă întreabă cum
a rezolvat o anumită situație. Eu mă emoționez, mă fâstâcesc și nu știu ce să -i răspund”.
Am explorat împreună cu clienta strategii de a controla simptomele anxietății,
pentru a preveni escaladarea lor – cum ar fi distragerea gândurilor. Clienta este rugata să
evalueze această temere, pe o scala de la 0 la 100, iar ea spune, 90. Sunt combătute pe râmd
toate gândurile negative care -I creează sentimente de îngrijorare și este învățată să le
înlocuiască cu al te gânduri raționale. Practicăm o relaxare profundă în care clienta este
solicitată să retrăiasca scena în care șeful intră în birou și o întraba dacă a rezolvat o
anumită situație. La început apar sentimente de panică, dar sub controlul meu, clienta se
liniștește și reușește să termine sarcina plasată. Clienta este întrebată cât de mult îi mai este
teama de această situație și spune 55%. În această ședință, învăț clienta să folosească
respir ația abdominală în momentul apariției unui atac de panică.
La finalul acestei ședințe, am efectuat un exercițiu de relaxare Schultz, folosind
sugestii de întărire a eu-lui
Am stabilit tema pentru acasa in saptamana viitoare :
 De doua ori pe zi (dimineata si seara) de aplicat instructajul de relaxare Jacobson
 De apl icat programul zilnic stabilit in sedintele anterioare

Ședințele 7 și 8
Am făcut o revizuire a temei pentru acasă, am discutat problemele care au apărut de
la o ședință la alta.
Am definit conceptul de asertivitate, am solicitat clientei să construiască o listă cu
situații non -asertive și asertive pe care să le discutăm și cu care se identifică. Clienta

111
descoperă că are un grad înal de submisivitate dar și momente de agresivitate mai ales în
familie unde se simte în siguranță. I -am dat ca temă să scrie o s crisoare persoanei cu care a
fost cel mai puțin asertivă, alege să -i scrie șefului. Scrisoarea am pus -o în scenă în ședința
următoare, sub forma jocului de rol. După terminarea jocului, fiecare a spus ce a simțit. Am
identificat situațiile în care clienta nu a fost complet asertivă sau deloc și i -am cerut să
remedieze situația devenind cât mai asertivă. Acest demers s -a extins pe 2 ședințe.
Fiecare ședință s -a finalizat cu un exercițiu de relaxare Schultz, folosind sugestii
de întărire a eu-lui. Am convenit ca în această perioadă să fie cât mai asertivă cu șeful.

Ședința 9
Am făcut o revizuire a temei pentru acasă, am discutat problemele care au apărut de
la o ședință la alta.
Clienta a povestit de întâlnirea cu șeful în care a aplicat ceea ce a învățat în terapie
și consideră că a fost un succes. Clienta spune că este conștientă că palpitațiile și sufocarea
nu au o cauză fiziologică iar anxietatea în momentul discuției cu șeful s -a situat undeva la
15-20%. Clienta a primit ca temă pentru acasă jurnalul atac urilor de panică după modelul
de la ședința 3.
În partea a doua a întâlnirii, am învațat -o pe clientă o tehnică de respirație
diafragmică (spunându -i că aceasta are un efect relaxant), învațând -o sa încerce acest tip de
respirație de câte ori observă că i nima ei “o ia razna”.
Apoi, am realizat împreună un exercițiu de relaxare Jacobson. I -am spus să îl
practice în fiecare zi.
I-am reamintit de reglarea regimului alimentar (din care clienta trebuia să elimine
substanțele psihoexcitante) și de gimnastica ae robică – am subliniat că acestea sunt două
componente esențiale în eliminarea atacurilor de panică.

Ședința 10
Am făcut o revizuire a temei pentru acasă, am discutat problemele care au apărut de
la o ședință la alta. Clienta mi -a spus că nu a facut nici u n atac de panică în aceasta
săptămână și că s -a hotarât să susțină un examen de admitere la un master. A constatat că
nu simte angoasă în legătură cu asta.

112
Această ședință am considerat -o ca fiind penultima din procesul terapeutic. Am
considerat că, deși s tarea clientei nu este complet ameliorată, aceasta se afla pe drumul bun
și că de acum înainte poate administra singură stările prin care trece (în plus, ea a devenit
conștientă de majoritatea aspectelor care influențează apariția și evoluția atacurilor de
panică).
În această întâlnire am pregatit eventualele recăderi. Am încercat sa induc clientei o
resemnificare a unor posibile atacuri de panica ce pot apărea. I -am spus că aceasta este
penultima sedința, în care mi -am propus sa subliniez anumite aspecte discutate în sedințele
anterioare. I -am spus că este posibil sa mai apară atacuri de panică, dar că acest fapt este
irelevant, acum știe că nu este bolnavă de inimă, nici măcar nu este predispusă unei boli
cardiace datorită regimului ei de viață.
Experime ntarea altui atac de panică nu înseamnă că tulburarea anxioasă recidivează.
Am reluat formulele pentru întărirea controlului și pentru sublinierea absenței
pericolului. Am încercat sa accentuez aceste stări prin formule de genul “sunteți pe drumul
bun, de acum înainte nu mai este decât o problema de timp pînă când atacurile de panică
vor dispărea complet , totul o să fie bine, acum știți ce aveți de făcut.”
În finalul acestei întâlniri am reluat cele 8 mesaje anxiolitice și le -am repetat
împreună cu C., de data aceasta lăsând -o pe ea să îmi explice fiecare mesaj.
1 Anxietatea face parte din viață;
2 Anxietatea nu este un inamic, trebuie doar să știm cum să o controlăm;
3 Atacurile de panică constituie un fenomen frecvent, chiar și la persoanele care nu
au probleme psihice;
4 Simptomele psihice resimțite în timpul crizelor corespund accelerării ritmului
cardiac și al ritmului respirator și nicidecum unui atac cardiac sau cerebral;
5 Tensiunea din mușchii intercostali poate explica durerile toracice, adesea
interpretate ca o angină pectorală;
6 Accelerarea ritmului cardiac și respirator modifică gazele dizolvate în sânge
(alcaloză). Aceste schimbări metabolice explică simptomele psihice ale angoasei, care nu
sunt cauzate de nebunie;
7 Simptomele se manifestă la cea mai mare parte a oamenilor printr -o accelerare
respiratorie voluntară, timp de 2 – 3 minute;
8 Angoasa poate fi amplificată de unele gânduri catastrofice sau sub influența unor
evenimente destabilizatoare.

113
Ședința 11
Aceasta este ultima întâlnire, p entru care mi -am propus sa fiu mai mult suportivă,
nu interpretativă, să încerc să insuflu clientei o stare de optimism.
I-am spus: “Aceasta este ultima ședință în care ne mai întâlnim. Consider că de
acum înainte nu mai aveți nevoie de mine!”
S: ’’Sunt d e acord, consider că sunt mult mai bine acum.”
I-am sugerat clientei că este bine să abordeze un regim de viața anxiolitic care să se
bazeze pe următoarele reguli:
 Stabilirea clara a scopurilor și priorităților zilnice;
 Întocmirea unei liste cu activități (pe care trebuie sa le facă sau i -ar plăcea și chiar
le-ar putea delega altor persoane din anturajul apropiat – familie);
 Stabilirea unei ordini în realizarea sarcinilor;
 Îndeplinirea unei singure sarcini la un moment dat și incercarea de finalizare a
acesteia înainte de începerea alteia;
 Pauză între activități;
 La sfârșitul zilei am cerut clientei să își amintească câte probleme a rezolvat și să își
furnizeze o recompensă;
 Stabilirea clară a responsabilității proprii în cadrul anumitor situații care pot ap area
(pentru a evita tendința clientei de a se simți responsabilă pentru ceea ce se întâmplă
într-o situație).
I-am spus că e bine sa nu renunte la exercitiile de respirație și de relaxare, acestea
avind un efect anxiolitic. Mi -a răspuns că nu va renunța l a ele deoarece o fac să se simtă
foarte bine, foarte relaxată.
Am considerat că obiectivele terapeutice (ameliorarea atacurilor de panică;
ameliorarea imaginii de sine și creșterea încrederii în sine ) au fost atinse, cea mai
importantă realizare constând în restructurarea cognitivă a C., reducându -se astfel riscul de
recădere.

Bibliografie

1.  AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (D.S.M. IV), Washington, A.P.A., 1994.
2.  ICD – 10, Ed. ALL, 1998.
3. ATKINSON, R. L., ATKINSON, R. C., SMITH, E. E., BEM, D. J., 2002,
Introducere în psihologie , Ed. Tehnică, Bucuresti .
4. BANDURA, A., 1977, Social Learning Theory , Englewood Cliffs, Prentice -Hall.
5. BARLOW, D.H. , 1988 , Anxiety and it s Disorders , New York, Guilford Press.
6. BARLOW, D.H., CERNY, A. JEROME, 1988, Psychological treatment of
panic , , Guilford Press, New York .
7. BECK, A. T., 1985, Theoretical perspectives on clinical anxiety , în A. H. Tuma
și D. Maser, Anxiety and the anxiety d isorders, NJ Erlbaum, Hillsdale .
8. BECK, A. T., EMERY, G., 1985, Anxiety disorders and phobias: A cognitive
perspective, Basic Books, New York .
9. BECK, A.T., 1976, Cognitive Therapy and Emotional Disorders , International
Universities Press, New york .
10. BECK, A. T., WEISHAAR, M.E., 1989, Cognitive Therapy , în Corsini R.J. și
Wedding D., Current Psychotherapies , Peacock Publisher, Itasca .
11. BOWLBY, J., 1973, Attachment and Loss , Basic Books, New York .
12. ELLIS, H.C., HUNT, R.R., 1993, Fundamentals of Cognitive Psycholog y, Brown
& Benchmark Publishers, Madison .
13. EYSENCK, M.W., 1994, Anxiety and the Cognitive Perspective , Lawrence
Erlbaum Associated, Hillsdale .
14. FISCHER, G., RIEDESSER, P., 2001, Tratat de psihotraumatologie , Ed. Trei,
București .
15. HOLDEVICI, I., 2002, Psihoterapia anxietății. Abordări cognitiv –
comportamentale , Ed. Dual Tech, București .
16. HOLDEVICI, I., 2003, Psihoterapia cazurilor dificile , Ed. Dual Tech, București .
17. HOLDEVICI, I., 2004, Psihoterapia de scurtă durată , Ed. Dual Tech, București .
18. HOLDEVICI, I ., 2002, Ameliorarea performanțelor individuale prin tehnici de
psihoterapie , Ed. Orizonturi, București.
19. HOLDEVICI, I., 2000, Gândirea pozitivă , Ed. Dual Tech, București .

20. KAPLAN & SADOCK, 2001, Manual de buzunar de psihiatrie clinică , Ediția a
III-a, Ed. M edicală, București .
21. LEAHY, R.L., HOLLAND, S.J., 2000, Treatment Plans and Interventions for
Depression and Anxiety Disorders , Guilford Press, New York .
22. LUBAN -PLOZZA, B., POZZI, U., CARLEVARO, T., 2002, Conviețuirea cu
stresul. Strategii de înfrânare a anxi etății , Ed. Medicală, București .
23. SIMS, A., SNAITH, P., 1988, Anxiety in Clinical Practice , John Willey, New
York .
24. WELLS, A., BUTTLER, G., 1997, Generalized Anxiety Disorders , în Clark,
D.M., Fairburn, C.G., Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy ,
Oxford University Press, Oxford .
25. http://www.euro.who.int/en/health -topics/noncommunicable -diseases/mental –
health/data -and-statistics
26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628173/

Anexe

Scala de evaluare a anxietății Hamilton

Numele: _______________________________ Prenumele: ___________________________
Data evaluării: _______________________ Data nașterii: __________________________
Profesia: ______________________________ Ocupația: _____________________________
Nr. Item Absen –
ta usoara Mode-
rata severa Foarte
severa
/grava
01 Griji, anticiparea unor supărări, presimțiri
înspăimântătoare, iritabilitate, 0 1 2 3 4
02 Sentimente de tensiune, fatigabilitate, răspuns
speriat, tendința de a lăcrima ușor, tremurat,
sentimente de neliniște, imposibilitate de a se
relaxa. 0 1 2 3 4
03 Frica de întuneric, de necunoscuți, de a fi părăsit
singur, de animale, de trafic,de mulțime. 0 1 2 3 4
04 Dificultăți la adormire, somn întrerupt, somn
nesatisfă – cător, oboseală la trezire, vise,
coșmaruri,
teroare nocturnă. 0 1 2 3 4
05 Dificultăți de concentrare, memorie săracă 0 1 2 3 4
06 Lipsa de interes, lipsa de plăcere în ceea ce
constituia hobby -ul, tristețe, trezire devreme,
oscilații diurne ale dispoziției. 0 1 2 3 4
07 Dureri somatice, musculare,ticuri nervoase,
crispări, tresăriri musculare, clănțănitul
dinților,voce nesigură, creșterea tonusului
muscular. 0 1 2 3 4
08 Senzația de înțepenire, înțesoșare a vederii, valuri
de cald și de frig, senzații de slăbiciune, înțepături. 0 1 2 3 4
09 Tahicardie, palpitații, dureri în piept, perceperea
vibrației vaselor, senzații de leșin, impresia de
oprire a inimii. 0 1 2 3 4
10 Presiune sau constricție în piept, senzații de
înecare -înăbușire, oftaturi și dispnee 0 1 2 3 4
11 Dificultăți de deglutiție, meteorism, dureri
abdominale, arsuri, balonarea abdominală, greață,
vărsături, borborisme, absența tranzitului,
constipație sau diaree, pierderea în greutate. 0 1 2 3 4
12 Creșterea frecvenței micțiunilor, senzație de
necesitate imperioasă de a urina, amenoree,
metroragie, dezvoltare de frigiditate sau
impotență, ejaculare precoce, absența libidoului. 0 1 2 3 4
13 Gura uscată,flush, paloare, tendința la transpirație,
zăpăcială, tensiune, cefalee, “piele de gâscă” 0 1 2 3 4

14 Neastâmpăr, agitație, neliniște sau placiditate,
tremur al mâinilor, frunte încrețită, față încordată,
tahipnee, paloare facială, deglutiție în gol,
râgâituri, contracturi ale tendoanelor, pupile
dilatate, exoftamis. 0 1 2 3 4

Morbiditate totală:
Anxietate psihică:
Anxietate somatică:

Hamilton Anxiety Scale

H.A.S. a fost concepută pentru a ajuta psihiatrul și psihologul clinician la cuantificarea
simptomelor pacienților deja diagnosticați ca suferinzi de anxietate neurastenică. Așa că
scala nu a fost concepută în intenția de evaluare a unor afecțiuni ca depresia, stări obsesive,
demențele organice sau schizofrenia. Dar intențiile sunt un lucru și practica altceva. Unii
utilizează scala în toată gama de afecțiuni psihice, unde anxietatea este si mptomul
predominant. Evaluarea se face în felul următor:
 Se adună cifra bifată de la toți cei 14 itemi și se împart la 14. Rezultatul este undeva
între 0 și 4
 Cotele se împart astfel: 0 – absența
1 – ușoară
2 – moderată
3 – severă
4 – foarte severă / gravă

Scala de evaluare a anxietății Hamilton este o modalitate de cântărire la îndemâna
oricui și pentru uzul clinicienilor.
Exactitatea ei depinde de pregătirea, antrenamentul și sens ibilitatea medicului
psihiatru și psihologului, precum și de familiarizarea lui cu scala.
Ea este utilă în diagnosticarea unor stări, în evaluarea eficienței medicamentelor
anxiolitice precum și în observarea evoluției sub tratament.

Inventarul de depresie Beck – BDI
Instructiuni:
Acest chestionar este format din 21 de grupuri de afirmatii. Va rugam sa cititi cu
atentie fiecare grup si apoi sa alegeti din fiecare grup afirmatia care descrie cel mai bine
cum v-ati simtit in ultimele doua saptamani, inclusiv astazi . Incercuiti numarul din
dreptul afirmatiei pe care ati ales-o. In cazul in care mai multe afirmatii par sa se
potriveasca la fel de bine, incercuiti numarul cel mai mare din grup. Aveti grija sa nu
alegeti mai mult de o singura afirmatie pentru nici unul din grupuri, inclusiv grupul 16
(schimbari in modul de a dormi ) sau grupul 18 (schimbari in pofta de mancare ).
a – 0 puncte
b – 1 punct
c – 3 puncte
d – 4 puncte
1. TRISTETE
a. Nu ma simt trist(a).
b. Ma simt trist(a).
c. Sunt trist(a ) tot timpul si nu pot scapa de tristete.
d. Sunt atat de trist(a) si nefericit(a) incat nu mai pot suporta.
2. PESIMISM
a. Viitorul nu ma descurajeaza.
b. Ma simt descurajat(a) cand ma gandesc la viitor.
c. Simt ca nu am ce astepta de la viitor.
d. Simt ca viitorul este fara speranta si nimic nu se mai poate indrepta.
3. SENTIMENTUL ESECULUI
a. Nu am sentimentul ratarii.
b. Simt ca am avut mai mult ghinion decat persoanele din jur.
c. Daca imi privesc viata retrospectiv o vad ca pe o totalitate de esecuri.
d. Ma simt complet ratat ca persoana.
4. INSATISFACTIE
a. Obtin aceeasi satisfactie din lucruri ca si inainte.
b. Nu ma mai bucur de lucruri ca inainte.
c. Nu mai obtin o satisfactie reala din nimic.
d. Sunt nesatisfacut(a) sau plictisit(a) de orice.

5.VINOVATIE
a. Nu ma simt in mod particular vinovat(a) cu nimic.
b. Ma simt vinovat(a) o buna parte a timpului.
c. Ma simt vinovat(a) majoritatea timpului.
d. Ma simt tot timpul vinovat(a).
6. SENTIMENTUL PEDEPSEI
a. Nu simt sa fiu pedepsit(a).
b. Simt ca s-ar putea sa fiu pedepsit(a).
c. Astept sa fiu pedepsit(a).
d. Simt ca sunt pedepsit(a).
7. NEPLACEREA DE MINE INSUMI
a. Nu sunt nemultumit(a) de mine.
b. Sunt nemultumit(a) de mine.
c. Sunt dezgustat(a) de mine insumi.
d. Ma urasc.
8. AUTOACUZARE
a. Nu cred sa fiu mai rau decat altii.
b. Ma critic pentru slabiciunile si greselile mele.
c. Ma blamez tot timpul pentru greselile mele.
d. Ma acuz pentru tot ce se intampla rau.
9. AUTODISTRUCTIE
a. Nu am nici o idee de sinucidere.
b. Am idei de sinucidere dar nu vreau sa le pun in aplicare.
c. Mi-ar place sa ma sinucid.
d. M-as sinucide daca as avea ocazia sa o fac.
10. PIERDEREA CONTROLULUI
a. Nu tip mai mult decat de obicei.
b. Acum tip mai mult decat inainte.
c. Tip tot timpul.
d. Obisnuiam sa strig dar acum nu mai pot chiar daca as vrea.
11. IRITABILITATE
a. Nu sunt mai nervos (nervoasa) decat inainte.
b. Ma plictisesc si ma enervez mult mai usor decat inainte.

c. In prezent ma simt tot timpul iritat(a).
d. Lucrurile care ma iritau inainte nu ma mai enerveaza in prezent.
12. INTROVERSIUNE
a. Nu mi-am pierdut interesul fata de ceilalti oameni.
b. Ceilalti oameni ma intereseaza mai putin decat inainte.
c. Mi-am pierdut interesul fata de ceilalti oameni.
d. Mi-am pierdut orice interes fata de ceilalti.
13. LIPSA DE HOTARARE
a. Ma hotarasc tot la fel de usor ca inainte.
b. Iau deciziile cu mai mare greutate decat inainte.
c. Am mari dificultati in a ma hotari.
d. Nu pot lua nici o decizie.
14. SCHIMBAREA IMAGINII DESPRE SINE
a. Nu cred ca arat mai rau decat inainte.
b. Sunt suparat(a) ca arat batran(a) si neatractiv(a).
c. Simt ca modificarile permanente in felul cum arat ma fac neatractiv(a).
d. Cred ca arat urat(a).
15.DIFICULTATI IN MUNCA
a. Pot lucra tot atat de bine ca si inainte.
b. Fac un efort suplimentar cand incep sa lucrez ceva.
c. Trebuie sa ma fortez ca sa fac ceva.
d. Nu mai pot lucra nimic.
16. TULBURARI DE SOMN
a. Dorm ca si inainte.
b. Nu mai pot dormi cum dormeam.
c. Ma trezesc cu 1-2 ore mai repede si readorm greu.
d. Ma trezesc cu cateva ore mai repede si nu mai pot readormi.
17. OBOSEALA
a. Nu obosesc mai repede ca inainte.
b. Obosesc mai repede ca inainte.
c. Obosesc fara sa fac aproape nimic.
d. Sunt prea obosit(a) ca sa fac ceva.
18. ANOREXIE

a. Apetitul meu nu e mai diminuat ca inainte.
b. Pofta mea de mancare nu e mai buna ca inainte.
c. Apetitul meu este mult mai rau acum.
d. Nu mai am deloc pofta de mancare.
19. PIERDERE IN GREUTATE
a. Nu am scazut in greutate deloc sau aproape deloc.
b. Am pierdut in greutate peste 3 kg.
c. Am pierdut in greutate peste 5 kg.
d. Am pierdut in greutate peste 7 kg.
20. PREOCUPARI SOMATICE
a. Nu sunt mai suparat(a) decat pana acum in legatura cu sanatatea mea fizica.
b. Ma supara starea mea fizica.
c. Sunt suparat(a) pe problemele mele fizice si nu ma pot gandi la altceva decat
cu greutate.
d. Sunt atat de suparat(a) de starea mea fizica incat nu ma pot gandi la nimic
altceva.
21. PIERDEREA LIBIDOULUI
a. Nu simt nici o modificare in interesul meu pentru sexul opus.
b. Sexul opus ma interese aza mai putin.
c. Sexul opus ma intereseaza mult mai putin.
d. Mi-am pierdut orice interes fata de sexul opus.

Rezultatul:
 Scorurile 0 – 9 = normal
 Scorurile 10 – 15 = depresie usoara
 Scorurile 16 – 23 = depresie moderata
 Scorurile 24 – 63 = depresie severa

FOAIA DE SCOR PENTRU INVENTARUL DE DEPRESIE BECK
Nr Item scor BDI-
21
Beck DBI-
12
Beck
1 Dispozitia depresiva 0-3 x x
2 Pesimism 0-3 x x
3 Sentimentul esecului 0-3 x x
4 Lipsa de satisfactie 0-3 x x
5 Sentimente de vinovatie 0-3 x x
6 Sentimentul pedepsei 0-3 x x
7 Auto -dezgust 0-3 x
8 Auto -acuzare 0-3 x
9 Dorinte auto -punitive 0-3 x
10 Plans 0-3 x
11 Iritabilitate 0-3 x x
12 Retragere sociala 0-3 x
13 Nehotarare 0-3 x x
14 Modificarea imaginii de
sine 0-3 x x
15 Dificultati in munca 0-3 x x
16 Tulburari de somn 0-3 x
17 Fatigabilitate 0-3 x x
18 Pierderea apetitului 0-3 x
19 Pierderea in greutate 0-3 x
20 Preocupari somatice 0-3 x x
21 Pierderea libidoului 0-3 x
TOTAL 0 -63

INVENTARUL DE DEPRESIE BECK (Beck's Depression Inventory – BDI)
Ca si scala Hamilton, inventarul Beck este un prototip al scalelor ce le
intruchipeaza, scalele de auto -evaluare (self -rating). Scala BDI a fost dezvoltata de Beck si
colab. (1961) ca un chestionar care est e destinat sa evalueze severitatea simptomelor
depresive. Este compuss din 21 simptome (itemi) care fiecare este evaluat in patru grade de

severitate, de la 0 absent la 3 foarte sever, fiecarui grad corespunzandu -i o intrebare iar
subiectul este invitat sa aleaga acea intrebare a carui raspuns i se potriveste cel mai bine.
Aceasta inseamna ca inventarul Beck contine un total de 84 intrebari. Cele 21
simptome au fost alese din simptomatologia comuna a tulburarilor depresive si din
literatura psihiatrica: dis pozitia depresiva, pesimism, sentimentul esecului, lipsa de
satisfactie, sentimente de vinovatie, sentimentul pedepsei, auto -dezgust, autoacuzare,
dorinte auto -punitive, plans, iritabilitate, retragere sociala, nehotarare, modificarea imaginii
de sine, dif icultati in munca, tulburari de somn, fatigabilitate, pierderea apetitului, pierderea
in greutate, preocupari somatice, pierderea libidoului.
Bech spunea in 1967 : "In cursul psihoterapiei pacientilor depresivi am facut
observatii sistematice si am inregi strat simptomele si atitudinile lor caracteristice. Am
selectat un grup din aceste atitudini si simptome care par a fi specifice pacientilor depresivi
si care au fost consistente cu descriptiile depresiei din literatura psihiatrica".
Scorul total al scale i se poate intinde de la 0 la 63.
In forma originala, BDI a fost administrata subiectului de un intervievator cu
experienta clinica care citea cu glas tare fiecare intrebare, iar subiectul alegea ceea ce i se
potrivea. Ulterior inventarul s -a administrat subiectului care il citeste singur si coteaza
singur alegerile sale, fiind o scala de auto -administrare. Bech gaseste ca procentajul de
raspuns la toate intrebarile BDI este in medie de 96% . Din experienta practica se constata
ca motivatia pacientului de a completa chestionarul depinde de motivatia investigatorului
de a explica valoarea instrumentului, scopul si de a obtine cooperarea lui.
Comparativ cu scala Hamilton, inventarul Beck contine mai multe simptome
depresive si doar 6 simptome somatice, dar s pre deosebire de alte scale de evaluare a
depresiei contine multe aspecte cognitive ale depresiei ceea ce face ca aceasta scala sa fie
predilecta pentru evaluarea schimbarilor sub interventia psihoterapiilor cognitiv
comportamentale in tulburarile depresive.
Beck si colab. (1981) au demonstrat scoruri inalte ale consistentei interne prin
corelatiile dintre scorul fiecarui item si scorul total sau corelatia dintre scorurile jumatatiilor
scalei sau prin metoda test -retest. Validitatea concurenta facut a prin administrarea BDI 9
impreuna cu scale de evaluare clinica globala sau cu scala Hamilton au aratat scoruri
moderate .
Cat priveste pragurile de scor, Beck recomanda un scor de 13 peste care se poate
considera ca subiectul precinta o stare depresiva. Mai tarziu, Beck si Baumesderfer (1974)
recomanda un scor de 21 pentru a se obtine o populatie depresiva pura necesara in studii

stiintifice, dar trebuie sa recunoastem ca aceste praguri au fost stabilite arbitrar, fara o
metoda stiintifica.
Pornind de la intreaga scala DBI, Bech a construit o subscala cu 12 itemi care a
demonstrat o validitate mai mare decat scala cu 21 itemi. Itemii ei sunt prezentati in foaia
de scor.
Cu toate limitarile ei, scala BDI ramane una din cele mai uzitate scale de
autoevaluar e in depresie si scala de predilactie din evaluarea rezultatelor terapiilor cognitive
din tulburarile depresive.