EUSCREEN reprezint ă un proiect european [612851]

22Rezumat
EUSCREEN reprezint ă un proiect european
pilot, desf ășurat pe o durat ă de 4 ani, ce are ca scop
implementarea unor programe cost-e fi ciente de depis-
tare precoce a tulbur ărilor de vedere și auditive, la co-
piii din țările cu venituri medii ale Europei. În Româ-
nia proiectul î și propune depistarea la timp a amblio-
piei la copiii de 4 pân ă la 6 ani, din jude țul Cluj, prin
măsurarea direct ă a acuității vizuale, utilizând metode
adaptate vârstei și teste de vedere standardizate. În
țara noastr ă screening-ul vizual va fi efectuat de medi-
cii și asistenții medicali din gradini țe, în mediul urban
și cabinetele de medicin ă de familie, în mediul rural.
Pentru categoria de vârst ă vizată, se vor utiliza testele
cu „E-uri r ăsturnate“ -la copiii care colaboreaz ă ușor,
respectiv testele cu simboluri Lea în situa ția unei co-laborări difi cile. Dup ă efectuarea m ăsurătorilor acu-
ității vizuale, copiii care prezint ă valori sub limitele
prag vor fi îndruma ți spre medicul oftalmolog, pentru
stabilirea diagnosticului și tratamentului. Tratamentul
ambliopiei este individualizat în func ție de vârsta și
nivelul vederii. Acesta are ca scop ob ținerea acuit ății
vizuale maxime la ambii ochi, putând cuprinde pre-scrierea de ochelari, recuperarea și menținerea vederii
ochiului ambliop prin ocluzia sau penalizarea ochiu-lui sănătos și eventual tratament chirurgical în cazu-
rile selectate. Pentru ob ținerea unor rezultate corecte,
este important ca personalului medical implicat s ă de-
prindă tehnica corect ă de măsurare a acuit ății vizuale
și să respecte rigorile metodei.
Cuvinte cheie: ambliopie, screening vizual,
acuitate vizual ă, preșcolari, tulbur ări de vedereNOȚIUNI PRACTICE DESPRE M ĂSURAREA
ACUITĂȚII VIZUALE ȊN CADRUL
PROIECTULUI EUROPEAN EUSCREEN
DE DEPISTARE PRECOCE A TULBUR ĂRILOR
DE VEDERE ȘI AUDITIVE LA COPII
Prof. Dr. Cristina Vl ăduțiu, Clinica Oftalmologic ă, Cluj-Napoca
Dr. Simona Sevan , Clinica Oftalmologic ă Iris, Cluj-Napoca
Dr. Oana Teodosescu, Dr. Raluca-Maria Ursu , Ambulator Integrat SCBI, Cluj-Napoca
Practical concepts on the measurement of visual activity
within the EUSCREEN, European project of early
detection of vision and hearing impairment in children
Abstract
EUSCREEN is a 4-year European pilot pro-
ject designed for implementation of early detection cost-effective programs for vision and hearing di-sorders in children from middle-income countries in Europe. In Romania, the project aims for the timely
detection of amblyopia in children between the ages 4 and 6, in the Cluj County, by means of direct measure-ment of visual acuity, using age-appropriate methods and standardized tests. In our county visual screening will be performed by doctors and nurses in kinder-
* Autor corespondent: Simona Sevan, Clinica Oftalmologic ă Iris, Cluj-Napoca, e-mail: [anonimizat]
Articol primit în 14.01.2018, acceptat: 20.01.2018, publicat: 28.01.2018Citare : Vlăduțiu C, Sevan S, Teodosescu O, Ursu RM . Practical concepts on the measurement of visual activity
within the EUSCREEN, European project of early detection of vision and hearing impairment in children. Journal of
School and University Medicine 2018;5(1):22-29Revista de Medicin ă Școlară și Universitar ă, V ol V , Nr. 1, ianuarie 2018

23Articole științifi ce
gartens, in urban area, and family doctor’s practices
in rural area. For the targeted age group, „tumbling E“ eye charts will be used, or the Lea symbols in the event of a poor cooperation. After performing visual acuity measurements, children whose visual acuity values stand below thresholds will be referred to the ophthalmologist for further diagnosis and treatment. The treatment of amblyopia is tailored to the age and level of vision of each patient and aims at achieving maximum visual acuity in both eyes; it comprises pre-scription of appropriate optical correction, improve-
ment and preservation of the improved visual acuity of the amblyopic eye by occlusion or penalization of the sound eye, and, if required, the surgical treatment in selected cases. In order to acquire accurate results, it is important for the medical staff involved to be trai-ned the correct visual acuity measurement technique and to rigorously apply the method.
Key words: amblyopia, vision screening, vi-
sual acuity, preschool children, visual disorders
Proiectul cu titlul „Implementarea de programe
cost-e fi ciente de screening vizual și auditiv, la copii,
în țările cu venituri medii ale Europei“ este fi nanțat
de către Uniunea Europeana în cadrul proiectului de
inovare-cercetare HORIZON 2020.
Proiectul pilot desf ășurat în țara noastr ă și găz-
duit de Universitatea de Medicin ă și Farmacie „Iuliu
Hațieganu“ Cluj-Napoca, sub îndrumarea coordona-
torului na țional de proiect Prof. Dr. Cristina Vl ădu-
țiu, se desf ășoară pe o durat ă de 4 ani, începând cu
ianuarie 2017 pân ă la fi nele lui 2020 și are ca obiectiv
depistarea precoce a ambliopiei la copiii cu vârste în-tre 4 și 6 ani din judetul Cluj. Concomitent, în Alba-
nia, are loc proiectul pilot de implementare a scree-ning-ului pentru tulbur ări auditive la copii. Acest pro-
iect se desf ășoară în parteneriat cu alte 6 universit ăți
de prestigiu din Europa precum: Universitatea Eras-mus din Rotterdam, Olanda, Universit ățile Shef fi eld
și Reading din Marea Britanie, Institutul Karolinska
din Suedia, Universitatea Goethe din Frankfurt, Ger-mania și Universitatea de Medicin ă Tirana, Albania
precum și în colaborare cu Direc ția de Asisten ță Soci-
ală și Medical ă, Cluj-Napoca.
Necesitatea implement ării unui program de
screening al acuit ății vizuale rezid
ă din faptul c ă ve-
derea bun ă reprezint ă cheia dezvolt ării fi zice și psi-
hice armonioase a copilului, iar pentru ca sistemul
vizual să se dezvolte normal, la sugari și copii mici,
este necesar ă contribuția egală a ambilor ochi. Dac ă
ochii unui copil nu transmit imagini clare c ătre creier,
vederea lui se poate dezvolta anormal, r ămânând sc ă-
zută și generând astfel ambliopie.
Ambliopia reprezint ă scăderea acuit ății vizuale,
mai mult sau mai pu țin marcat ă, uni– sau bilateral ă, fără o cauză evidențiabilă clinic, la care instituirea
unui tratament precoce și corect poate aduce vindeca-
rea sau ameliorarea. Ambliopia reprezint ă principala
cauză a scăderii vederii monoculare la copii și adul-
ții sub 40 de ani. Prevalen ța bolii în rândul popula-
ției este de 1%-5% [1,2]. Este de cele mai multe ori
asimptomatic ă și afecteaz ă cel mai frecvent un singur
ochi. Odat ă cu instalarea ambliopiei se deterioreaz ă în
plus și stereoscopia (adica percep ția adâncimii), vede-
rea periferic ă și sensibilitatea la contrast a individului.
Detectarea timpurie a tulbur ărilor de vedere
folosind teste standard adaptate vârstei, precum și
inițierea precoce a tratamentului sunt esen țiale pentru
prevenirea afect ării permanente a vederii și obținerea
unei vederi normale. Ambliopia este poten țial rever-
sibilă dacă este detectat ă și tratată în timpul perioadei
sensibile a dezvolt ării vizuale. Ea începe s ă devină
refractară la tratament dup ă vârsta de 6 ani și astfel
primul screening efectuat la vârsta școlară poate să
survină prea târziu, deoarece la vârsta de aproximativ
7 ani este posibil s ă se fi produs deja pierderea perma-
nentă și ireversibil ă a vederii.
Ca metod ă de efectuare a screening-ului vizual
la copiii cooperanti, care verbalizeaz ă, măsurarea di-
rectă a acuității vizuale prin metode adaptate vârstei
și utilizând teste standardizate reprezint ă „standardul
de aur“. M ăsurarea acuit ății vizuale este o metod ă
efi cientă și rentabilă pentru identi fi carea copiilor cu
defi cit vizual precum și a condițiilor oculare care pot
duce la pierderea vederii. Fiind îns ă vorba despre o
examinare de tip screening, aceasta furnizeaz ă infor-
mații doar despre nivelul acuit ății vizuale a copilului,
nu și despre cauza acuit ății vizuale sc ăzute. Astfel,
după obținerea măsurătorilor acuit ății vizuale, copiii

24Revista de medicin ă școlară și universitar ă
care prezint ă valori sub limitele prag ale normalului
vârstei vor fi îndruma ți spre medicul oftalmolog, pen-
tru consult oftalmologic complet și un eventual trata-
ment. Consultul oftalmologic poate detecta afec țiuni
oculare precum: erorile de refrac ție (miopia, hiperme-
tropia, astigmatismul), strabismul, nistagmusul, ptoza palpebrală, retinoblastomul, glaucomul congenital
sau infantil, cataracta congenital ă sau bolile retiniene.
Scopul tratamentului ambliopiei, dac ă acesta
se impune, este de a ob ține acuitatea vizual ă maximă
la ambii ochi. Tratamentul condus de medicul oftal-molog este individualizat ca metod ă și durată pentru
fi ecare pacient în parte, în func ție de vârsta, nivelul
acuității vizuale și alte afec țiuni oculare asociate.
Tratamentul poate cuprinde corec ția optică – adică
prescrierea de ochelari, ocluzia (acoperirea) sau pena-lizarea (prin portul de lentile cu fi ltre) ochiului s ănă-
tos pentru a stimula utilizarea și recuperarea ochiului
ambliop; terapie de men ținere a acuit ății vizuale recu-
perate și eventual tratament chirurgical în cazurile ce
impun acest tratament.
„Prima linie de ap ărare“ în efectuarea scree-
ning-ului vizual și deci în detectarea tulbur ărilor vizu-
ale la copii o reprezint ă în cazul țării noastre medicii
și asistenții medicali din gr ădinițe și din cabinetele de
medicin
ă de familie.
Metodele de m ăsurare a acuit ății vizuale la
copii sunt variate. Alegerea metodei, deci practic a simbolurilor ce trebuie recunoscute de c ătre copil,
depinde în primul rând de vârsta acestuia, adic ă de
capacitatea lui de a în țelege și de a colabora cu exa-
minatorul.
În general, la copiii care vorbesc, în vârst ă de
până la 3-4 ani, se utilizeaz ă testele cu imagini de tip
planșă sau cartona șe separate (Allen, Rossano-Weiss).
Copilul trebuie s ă recunoasc ă și să numeasc ă ima-
ginile indicate. Testele cu imagini sunt pu țin fi abile
deoarece copiii le memoreaz ă repede și apoi intuiesc
forma imaginilor identice de dimensiuni mai mici.
Pentru copiii cu vârsta peste 3-4 ani se utilizeaz ă
testele de recunoa ștere. Acestea utilizeaz ă diferite
simboluri, numite optotipuri (de exemplu: simboluri Lea, inele C Landolt, „E“-uri „r ăsturnate“), prezentate
fi e pe plan șe, fi e pe cartona șe separate. Simbolurile au
dimensiuni descresc ătoare iar copiii trebuie fi e să de-
numească, fi e să indice pozi ția simbolurilor. Normele
europene ISO 8596: 2009 dispun utilizarea testelor cu optotpuri cu „C“-uri Landolt ca metod ă standard pen-
tru măsurarea acuit ății vizuale la copii, dar optotipul
cu „E“-uri difer ă în mic
ă măsură [3], fi ind mai u șor de
inteles și utilizat la copii [4], și chiar ofer ă rezultate de
mai mare încredere [5].
În cazul copiilor de peste 5 ani se poate recurge
la folosirea plan șelor ce con țin litere pe post de opto-
tipuri, cum ar fi planșa Sloan, plan șa Snellen, sau, mai
nou, planșe scalate logaritmic. Pentru cei în vârst ă de
4-5 ani se poate utiliza plan șa „HOTV“ [6], care cu-
prinde doar cele patru litere: H, O, T si V , litere u șor
de recunoscut și de distins una de cealalt ă. În plus se
poate apela la cardul de potrivire, care faciliteaz ă co-
laborarea în cazul copiilor timizi sau care înc ă nu știu
să denumeasc ă bine literele, copilul indicând cu dege-
tul pe cardul de potrivire litera care îi este prezentat ă
pe planșa de perete.
În situația măsurării acuității vizuale într-o uni-
tate de înv ățământ, pot fi luate în considerare câteva
aspecte organizatorice. Astfel, înainte de sesiune, este important ă contactarea și familiarizarea cu personalul
din grădinițe și cu educatorii de la grupe. Indispensa-
bilă este și o listă nominală cu copiii din
fi ecare grup ă,
de preferin ță ordonați în funcție de vârst ă, pentru a
testa prima dat ă copiii mai mari sau care sunt de mai
mult timp în colectivitate. Ace știa colaboreaz ă mai
ușor și vor oferi un exemplu de urmat colegilor lor
mai mici. De asemenea este important ă identi fi carea
copiiilor la care educatorii suspecteaz ă deja existen ța
unei acuit ăți vizuale sc ăzute, precum și a celor care
ar putea întâmpina probleme la testare (de exemplu copii cu nevoi speciale, hiper-energici, sau din contr ă
foarte timizi sau imaturi).
Pentru m ăsurarea acuit ății vizuale sunt nece-
sare următoarele materiale: plan șa de acuitate vizual ă
cu optotipuri adaptate vârstei (imagini, „E“-uri „r ăs-
turnate“, inele „C“ Landolt, simboluri Lea, litere). În practica curent ă, la preșcolari, „E“-urile „r ăsturnate“ au
devenit populare [7], fi ind cel mai frecvent folosite [8].
Pentru acoperirea a câte unui ochi în vederea
examinării celuilalt, se pot utiliza rame de ochelari
cu câte o lentil ă opacă, plasturi-ocluzor (mai greu de
tolerat de c ătre copii), ocluzoare semi-opace Spiel-
mann, sau la necesitate se poate folosi un „triunghi“ confecționat ad-hoc din hârtie. Op țional este cardul de
potrivire adaptat la simbolurile plan șei, sau eventual
litera E decupat ă de asemenea ad-hoc, pe care copilul

25Articole științifi ce
o va întoarce în diverse pozi ții în func ție de pozi ția
simbolului indicat.
Planșele de m ăsurare a acuit ății vizuale tre-
buie să respecte o serie de condi ții impuse de norma-
tivele europene, cum ar fi faptul c ă planșele trebuie
să conțină cel puțin 10 linii de simboluri (optotipuri),
de dimensiuni descresc ătoare, iar fi ecare optotip este
cuprins într-o deschidere de 5’ (minute arc de cerc), grosimea bra țelor și spațiul dintre ele fi ind cuprinse
sub o deschidere de 1’ (minut arc de cerc) [9].
În ceea ce prive ște condițiile de examinare a
acuității vizuale, ar trebui evitat ă folosirea unei ca-
mere pe care copiii ar putea s ă o asocieze cu o expe-
riență neplacută (de exemplu vaccin ări). Este esen țial
ca la alegerea înc ăperii să se opteze pentru o camer ă
liniștită, liniștea fi ind mai important ă decât confortul
(uneori un depozit, un coridor sau chiar o toalet ă pot
fi utilizate). De asemenea luminozitatea înc ăperii este
și ea esenț
ială; se va evita lumina puternic ă, directă, a
soarelui sau dimpotriv ă o sală slab luminat ă.
Standardul european pentru m ăsurarea acuit ății
vizuale ISO 8596 (revizuit în 2009) prevede ca lumi-nozitatea plan șei să fi e cuprins ă între 80 și 320 cd /
m2 (candel ă pe metru p ătrat). Practic, plan șele sunt
iluminate corespunz ător într-un cabinet medical nor-
mal al unui medic sau al unei asistente medicale. Sala de examinare a unui oftalmolog este de obicei mai în-tunecată [9]. Planșa însă nu trebuie s ă fi e iluminat ă cu
spoturi luminoase suplimentare [10]. Luminozitatea zonei de lâng ă planșă nu poate fi mai mic ă de 10%
din luminozitatea plan șei, iar în restul camerei nu mai
puțin de 1% [9]; aceste dou ă condiții fi ind aproape
întotdeauna îndeplinite. Contrastul optotipurilor pe planșă trebuie să fi e de cel pu țin 85% [9].
Distanța de examinare a acuit ății vizuale, adic ă
distanța de la plan șă la copil este variabil ă, în func-
ție de speci fi ca
țiile tehnice ale plan șei cu optotipuri.
Planșa se va plasa fa ță de copil la distan ța indicată pe
planșă sau în instruc țiunile ei de utilizare, la acela și
nivel cu ochii copilului. Distan ța de examinare poate
fi marcată cu un semn pe podea, pentru a avea astfel
un reper constant.
Poziția copilului în cursul examin ării acuității
vizuale este de preferat s ă fi e șezând, astfel încât dis-
tanța de testare s ă fi e stabilă. Copilul nu trebuie s ă se
aplece în fa ță sau spate și nici să stea pe marginea sca-
unului. Dup ă preferință, copilul poate sta și în poalele mamei, a educatoarei sau a îngrijitoarei, sau poate s ă
stea în picioare.
În cursul examin ării se poate apela la persoane
ajutoare. Acestea vor spori considerabil num ărul copi-
ilor testați într-o sesiune de examinare. Ajutorul poate
fi un copil dintr-o grup ă mai mare, un p ărinte, un edu-
cator sau îngrijitor. Misiunile care îi pot fi încredin țate
sunt de a identi fi ca copiii în grup ă și de a ii aduce în
camera de testare și înapoi, timp în care examinatorul
măsoară acuitățile vizuale; poate ajuta de asemenea
cu completarea formularelor și înregistrarea datelor
măsurătorilor, sau poate sta al ături de un copil timid
pentru a-l încuraja.
Tot pentru a câ știga timp se poate recurge la
testarea mai multor copii împreun ă, de obicei apro-
ximativ 3 sau 4 copii. Avantajele comas ării lor rezid ă
din faptul c ă astfel se reduce timpul alocat explic ării
testului copiilor, iar în plus este frecvent ca un copil încrezător se se ofere voluntar pentru a fi testat pri-
mul, încurajand astfel colegii mai timizi.
Totuși ca dezavantaje ale grup ării copiilor, de
menționat sunt: șoptitul, copiii având tendin ța de a se
„ajuta“ unul pe cel ălalt; în acest sens trebuie asigurat ă
o distanță sufi cientă între copii, pentru a nu șopti și a
nu distrage aten ția copilului testat. De asemenea, unii
copii încearc ă să memoreze optotipurile înainte de a fi
examinați, iar pentru a preveni acest risc ei trebuie po-
zitionați astfel încât s ă nu poată vedea plan șa în timp
ce așteaptă. În plus se pot face confuzii între copii, la
înregistrarea datelor. De men ționat este faptul c ă ma-
joritatea copiiilor se pot concentra mai bine dac
ă nu le
este distras ă atenția de către alți copii.
Luând în considerare c ă pacienții sunt copii,
pentru ob ținerea unor rezultate cât mai corecte, testa-
rea trebuie efectuat ă cu multă răbdare și bunăvoință.
În demersul de a p ăstra viu interesul și colaborarea
micului pacient, trebuie folosite frecvent formul ări de
încurajare de genul: „te descurci foarte bine!“, „exce-lent!“, „grozav!“, „fabulos!“ sau alte cuvinte de sus-ținere; chiar și atunci când copilul r ăspunde incorect.
Mulți copii cred c ă simbolurile mici ar trebui
să fi e la fel de clare ca și cele mari, motiv pentru care
se opresc, nevrând s ă își asume riscul de a gre și, dacă
nu sunt 100% siguri de corectitudinea r ăspunsului. În
acest sens, trebuie încurajat ă „ghicirea informat ă“,
prin formul ări de genul: „Nu i ți face griji dac ă gre-

26Revista de medicin ă școlară și universitar ă
șești“, „Haide, încearc ă!“ sau „Acela este foarte mic
– Ce crezi c ă ar putea fi ?“
Dacă un copil rateaz ă identi fi carea unui sim-
bol, se vor evita formul ările de genul: „Nu este bine!“
sau „Ai gre șit!“, și va fi încurajat cu adres ări precum:
„Ești sigur?“, „Str ăduiește-te un pic mai tare!“, „Ce
crezi că ar putea fi ?“, „Mai încearc ă o dată!“.
Dacă un copil are di fi cultăți în a recunoa ște un
simbol, se poate cere copilului s ă se apropie de plan șă
pentru a veri fi ca dacă astfel vede simbolul, îns ă va-
loarea acuit ății vizuale se va m ăsura de la distan ța
corectă.
Difi cultățile măsurării acuității vizuale la copii
sunt multiple, iar cele mai notabile ar fi : cooperarea
slabă a copiilor mici, la care intervin repede plicti-
seala și dezinteresul, mai ales la cel de al 2-lea ochi
evaluat; acest fapt cre ște durata examin ării, făcând-o
uneori anevoioas ă – un adevarat test al r ăbdării pen-
tru examinator. De asemenea, este vorba de o metod ă
subiectivă de măsurare, și se vor întâlni situa ții în care
unii copii simuleaz ă o vederea sc ăzută, în timp ce al ții
încearcă să o mascheze. Pentru a identi fi ca situațiile
difi cile și pentru a ob ține rezultate cât mai corecte este
necesară o bună instruire a personalului medical care
efectueaz ă examinările.
În plus, metoda cu „E“-uri „r ăsturnate“, de și
cea mai utilizat ă, prezintă și ea anumite dezavantaje.
Astfel unii copii pot avea probleme cu conceptul de „E răsturnat“, fi ind di fi cil pentru ei s ă formeze E -ul
cu mâinile lor și să își orienteze mâna în direc ția potri-
vită. Mai mult, copiii mici pot face inversiuni stânga/
dreapta.
Înainte de începerea determin ării propriu-zise a
acuității vizuale se va explica copilului ce se a șteaptă
de la el folosind termeni simpli, pe în țelesul lui; în
acest sens, se va prezenta un carton de hartie decupat de forma unui simbol „E“– mare de tipar, care poate fi eventual comparat cu un „sc ăunel cu 3 picioare“.
Ulterior, examinatorul va roti „sc ăunelul“ în cele 4
poziții posibile (cu picioarele în sus, în jos, la stânga
și la dreapta), solicitând copilului s ă indice cu mâna/
degetul ar ătător direc ția „picioru șelor“ (sus, jos,
stânga, dreapta). Se poate începe cu m ăsurarea vederii
binoculare, la o distan ță mică, de exemplu 40-50 cm,
pentru a veri fi ca dacă copilul întelege sarcina și indică
corect direc ția [11].Important de re ținut este faptul c ă acuitatea
vizuală trebuie determinat ă întotdeauna monocular.
Ideal, acoperirea ochiului se va realiza cu un plasture special, ocluzor autoadeziv (lipit pe pleoape) care va trebui înlocuit dup ă fi ecare copil. În lipsa acestuia
sau în situa țiile în care copilul nu tolereaz ă (derma-
tită de contact) sau refuz ă ocluzorul autoadeziv se
poate apela la alte variante de acoperire: un obiect translucid/opac pozi țonat în fa ța ochiului congener, o
pereche de ochelari la care lentila din fa ța ochiului
de examinat a fost îndep ărtată, iar cealalt ă lentilă este
opacă. Acoperirea ochiului cu mâna de c ătre exami-
nator (chiar dac ă se folose ște podul palmei) nu este
recomandat ă, deoarece exist
ă riscul ca pre școlarul să
poată privi printre degete! Doar dup ă ce copilul se fa-
miliarizeaz ă cu plasturele ocluzor se va începe testa-
rea monocular ă.
Pentru a evita eventuale erori (confundarea
ochiului examinat), este recomandabil s ă se înceap ă
de fi ecare dat ă prin acoperirea ochiului stâng, cu alte
cuvinte se evalueaz ă inițial vederea ochiului drept.
Există desigur și anumite excep ții de la aceast ă regulă:
Un copil cu ambliopie la ochiul drept poate
părea necooperant. Într-o asemenea situa ție, poate fi
utilă compararea comportamentului copilului la aco-
perirea fi ecăruia dintre cei doi ochi. Astfel, pentru a
verifi ca dacă este vorba de o neîn țelegere a testului,
o lipsă de colaborare sau este într-adev ăr vorba de o
acuitate vizual ă redusă, se va trece repede la exami-
narea ochiului stâng, apoi se va reveni la ochiul drept.
În cazul în care este vorba despre o examinare
repetată, atunci se va începe cu ochiul la care se sus-
pectează deja un defect de vedere, pentru a bene fi cia
de o mai bun ă colaborare.
La un pacient strabic, este foarte probabil ă o
vedere sc ăzută a ochiului deviat, motiv pentru care la
screening se prefer ă testarea ini țială a ochiului „bun“.
În practica oftalmopediatric ă se face frecvent
referire la termenii acuitate vizual ă „unghiular ă“, re-
spectiv „morfoscopic ă“.
Acuitatea vizual ă unghiular ă se măsoară ară-
tând pacientului câte un singur optotip (simbol stan-dardizat utilizat pentru testarea acuit ății vizuale; poate
fi o literă, o cifră sau un simbol geometric[12,13]) ti-
părit pe carduri (cartona șe) separate; simbolurile pre-
zentate au m ărimi descresc ătoare, fi ecare dintre ele

27Articole științifi ce
indicând o anumit ă valoare a acuit ății vizuale, speci fi –
cată pe spatele cardului. Se vor prezenta succesiv cele
10 carduri cu simboluri Lea sau „E-uri“ întoarse în di-verse pozi ții, în ordine descresc ătoare a dimensiunii.
Se va insista asupra ultimelor carduri v ăzute în cazul
în care se suspicioneaza c ă preșcolarul a ghicit sau
simulează o vedere sc ăzută.
Examinatorul va nota al câtelea card din cele
10 a fost ultimul identi fi cat corect.
ex: „A V OD u = 8/10 = 0,8“ însemnând „acu-
itatea vizual ă unghiular ă a ochiului drept = 8 din 10
cartonașe“
În aceeași manieră se va trece apoi la m ăsurarea
acuității vizuale a ochiului congener: se va descoperi
ochiul stâng și se va acoperi cel drept.
ex: „A V OS u = 1“, adic ă „acuitate vizual ă un-
ghiulară ochi stâng“ = 10/10 cartona șe“
Acuitatea vizual ă morfoscopic ă se determin ă
cu ajutorul plan șelor cu optotipuri, tabele pe care sunt
tipărite diferite simboluri (optotipuri) a șezate în linie
pe rânduri cu m ărimi descresc ătoare. Aceasta solicit ă
puterea de separabilitate a retinei astfel încât la am-bliop se va înregistra în general o valoarea cu 1/10-1/20 mai mic ă decât cea unghiular ă întrucât apare a șa
–numitul fenomen „crowding“ sau incapacitatea de a identi fi ca simboluri a fl ate într-o aglomera ț
ie [14-16].
După cum a fost anterior men ționat, exist ă
multiple variante de plan șe cu optotipuri, cele mai
frecvent utilizate în practic ă pentru testarea acuit ății
vizuale la pre școlari fi ind tabelele cu „E-uri“ r ăstur-
nate, cele cu simboluri Lea (cas ă, inimă, pătrat, cerc),
HOTV[17].
Planșele cu optotipuri tradi ționale, de tip Sne-
llen cuprind simboluri dispuse pe 11 rânduri sub forma unui triunghi cu vârful orientat în sus și baza în
jos. Linia superioar ă cuprinde un singur optotip de di-
mensiuni mari, în timp ce liniile urm ătoare conțin un
număr crescător de simboluri de dimensiuni descres-
cătoare. Existen ța unui num ăr diferit de litere pe fi e-
care rând face ca efectul de „crowding“ s ă difere mult
de la un rând la altul și atrage dup ă sine imposibilita-
tea compar ării foarte exacte a rezultatelor înregistrate,
astfel: „a câ știgat trei litere de acuitate“, poate indica
câștigul unei linii întregi (linia 0,3) sau doar o por ți-
une dintr-o linie inferioar ă a tabelului.
Alte dezavantaje sunt legate de faptul c ă rându-
rile nu sunt distan țate în mod egal motiv pentru care o creștere de dou ă linii a acuit ății vizuale, poate în-
semna o îmbun ătățire de 20% de la 0.8 la 1 (sistem
zecimal) sau o îmbun ătățire de 16% de la 0.6 la 0.8.
Mai multe inadverten țe sunt generate de tipurile de
litere utilizate, acestea ne fi ind echilibrate ca font și
difi cultate [18].
În sistem zecimal valoarea acuit ății vizuale
poate fi exprimat ă sub forma unui raport: AV= d/D , în
care num ărătorul d reprezint ă distanța de la care su-
biectul de examinat prive ște optotipul, iar numitorul
D reprezint ă distanța de la care optotipul este v ăzut
clar de un subiect emetrop [19]. O valoare de 1.0 atri-buită acuității vizuale în nota ție zecimal ă este consi-
derată ca fi ind normal ă la adult. Este extrem de di fi cil
de stabilit normative precise pentru acuitatea vizual ă
la copii, rezultatele fi ind variabile în func ție de vârsta
copilului, tipul de plan șă și metologia utilizat ă pentru
a stabili pragul vizual [20].
Planșa va fi poziționată la nivelul ochilor copi-
lului și înainte de începerea test ării, examinatorul se
va asigura c ă aceasta este în întregime vizibil ă
pentru
copil. Pornind de la prima linie de sus a tabelului, i se va cere copilului s ă indice câte un optotip de pe fi e-
care linie; se va prezenta succesiv fi ecare linie, de sus
în jos, pân ă când un simbol este ratat.
Pentru a evita supraevaluarea acuit ății vizuale
înregistrate trebuie avute în vedere o serie de criterii:
Optotipul trebuie prezentat o durat ă de ma-
xim10 secunde (ISO 8596; 2009). Ținând mai mult
timp indicatorul sub optotipurile care trebuie identi fi –
cate, este mai u șor pentru copil s ă identi fi ce simbolul
și se poate astfel sub-detecta o tulburare de vedere.
Optotipurile se vor ar ăta utilizând un indica-
tor de culoare închis ă sau un deget, îns ă de la o dis-
tanță cel putin egal ă cu dimensiunea simbolului.
Gestul de încercuire a optotipului cu un pix
este permis (o singur ă încercuire/simbol), cu condi ția
să nu se acopere optotipurile din jur, deoarece în cazul
ambliopiei se va m ăsura o acuitate vizual ă mai mare.
Se recomand ă testarea a mai pu ține litere în
partea de sus a plan șei, apoi întregul rând-prag sau
„linia de trecere“ pentru a evalua pragul precis. Majo-ritatea copiilor se vor plictisi dac ă este testat ă fi ecare
literă și, de asemenea, se va prelungi durata exami-
nării. Datorit ă fenomenului de „crowding“ amintit
anterior, simbolurile de la capetele rândurilor sunt mai ușor identi fi cabile decât cele din interior, motiv

28Revista de medicin ă școlară și universitar ă
pentru care se va evita testarea exclusiv ă a literelor
marginale.
Când copilul indic ă greșit un optotip, se va re-
veni la linia de deasupra simbolului ratat și se va so-
licita copilului s ă identi fi ce fi ecare simbol de pe acea
linie. Dac ă acesta recunoa ște corect „jum ătate + 1“
dintre optotipurile de pe linia respectiv ă se va trece la
linia urm ătoare, pân ă când copilul rateaz ă mai mult
de jumătate din simboluri de pe o linie. Ultima linie la
care a identi fi cat corect „jum ătate + 1“ dintre „E“ – uri
corespunde acuit ății vizuale m ăsurate. Se va repeta
procedura cu ochiul drept acoperit, pentru m ăsurarea
acuității vizuale a ochiului stâng.
Noțiunea de „jum ătate + 1“ dintre simboluri se
referă la faptul c ă planșele conțin un num ăr variabil
de optotipuri pe fi ecare rând, iar pentru ca rândul re-
spectiv să fi e considerat „v ăzut“, trebuie s ă fi e identi-
fi cate un num ăr minim de simboluri din totalul de pe
rând. Astfel:
cel putin 3 simboluri dac ă rândul con ține
5 simboluri
cel putin 4 simboluri dac ă rândul con ține 6
sau 7 simboluri
cel putin 5 simboluri dac ă rândul con ține 8
sau 9 simboluri
cel putin 6 simboluri dac ă rândul con ține 10
simboluri [9]
Se va nota acuitatea vizual ă măsurată la fi ecare
ochi ca valoare zecimal ă (marcată pe planșă la cape-
tele fi ecărui rând) și se va speci fi ca în mod obligatoriu
tipul de plan șă utilizat (“E“ în cazul de fa ță)
ex.: „A V OD (“acuitate vizual ă ochi drept „)
= 0,8 E“; „A V OS (“acuitate vizual ă ochi stâng“) =
1,0 E“.
Sistemul LogMAR (Bailey -Lovie ) a fost ela-
borat de Institutul Na țional de Cercetare a Vederii din
Australia, în anul 1976, și permite o estimare mai pre-
cisă a acuității vizuale comparativ cu alte diagrame
(de exemplu: Snellen ) [21,23]. Ini țial a fost folosit
ca instrument de cercetare în studiile clinice legate de degenerescen ța macular ă legată de vârstă și retinopa-
tia diabetic [22]. A fost introdus relativ recent și în
practica clinic ă, evaluarea mai acurat ă a acuității vi-
zuale determinând multe departamente oftalmologice să îl utilizeze în mod curent. Acurate țea evaluării acu-
ității vizuale face sistemul Log MAR deosebit de util
pentru testarea copiilor.Denumirea LogMAR se refer ă la logaritmul
unghiului minim de rezolu ție (MAR = „Minimum
Angle of Resolution“) .De exemplu, un observator care vede detalii la un unghi vizual de 1 minut arc cerc are scorul LogMAR = 0, deoarece logaritmul în baza 10 al lui 1 este 0).
Sistemul LogMar permite compararea rezulta-
telor obținute deoarece: fi ecare linie a diagramei cu-
prinde acela și număr (5) de optotipuri (standardizând
în mod e fi cient testul prin dimensiunea rândului); este
utilizat fontul Sloan (literele sunt aproximativ la fel de lizibile), iar rândurile sunt echilibrate ca grad de difi cultate; dimensiunile literelor de la linie la linie
variază logaritmic (0.1 Log), la fel și distanța dintre
linii; scorul fi nal LogMAR se bazeaz ă pe totalul lite-
relor citite.
Fiecare liter ă are o valoare a scorului de 0,02
log. Deoarece exist ă 5 litere pe linie, scorul total pen-
tru o linie este egal cu 0,1 unit ăti log [24]. LogMAR
este de fapt o m ăsură a pierderii acuit ății vizuale,
fi ecare cre ștere de 0,1 logMAR indicând o linie de
pierdere a acuit ății vizuale. Astfel, acuitatea vizual ă
mai slabă este înregistrat ă ca un num ăr mai mare (de
exemplu, acuitatea vizual ă de 0.1 Snellen este 1,00
LogMAR, iar acuitatea vizual ă 1 Snellen este 0.00
LogMAR).
Există mai multe modalit ăți de calcul al acu-
ității vizuale în sistem LogMAR. Metoda cu o mai
mare precizie utilizeaz ă o formul ă de calcul conform
căreia acuitatea vizual ă LogMAR este egal ă cu va-
loarea logMAR a ultimului rând citit integral, minus 0.02 x num ărul de litere citite dincolo de ultimul rând
citit integral.
Practic, se determin ă ultimul rând de pe care
pacientul poate identi fi ca corect toate cele 5 litere, se
notează scorul LogMAR pentru acel rând (valorile fi –
ind afi șate la marginea testului) și se scad 0,02 unit ăți
log pentru fi ecare liter ă care este corect identi fi cată
dincolo de ultimul rând în care toate literele au fost identi fi cate corect. De exemplu: dac ă pacientul cite ște
corect toate literele de pe rândul 0.2 și încă 3 litere de
pe rândul 0.1 LogMAR, scorul acuit ății vizuale (A V)
LogMAR se va calcula astfel: A V LogMAR = 0.2 – 3 litere x 0.02 log/liter ă = 0.2 – 0.06 = 0.14. Cecitatea
este de fi nită ca acuitatea vizual ă cu cea mai bun ă co-
recție optică sub valoarea de 1.3 logMar [25].

29Articole științifi ce
În cadrul proiectului Euscreen se va efectua
măsurarea acuit ății vizuale la pre școlarii cu vârste
cuprinse între 4 și 6 ani (inclusiv), utilizând plan șe
scalate logaritmic cu „E „-uri, și respectiv cu simbo-
luri LEA, în cazul unei cooper ări necorespunz ătoare.
Planșele conțin 13 linii a câte 5 „E“-uri sau simboluri
Lea, ordonate logaritmic. Distan ța între „E“-uri este
egală cu 1x diametrul optotipului (nu 2x diametrul
optotipului, cum prev ăd normele ISO 8596 ), carac-
teristică compatibil ă cu screening-ul acuit ății vizuale,
deoarece prin „efectul de aglomerare“ indus se vor identi fi ca mai ușor ambliopiile .
În cadrul proiectului Euscreen scorul acuit ății
vizuale va fi interpretat astfel:
Test „trecut“: acuitatea vizual ă LogMAR este
superioară valorii de 0,2.
Test „picat“: acuitatea vizual ă LogMAR este
sub 0,2 ( se recomand ă consult oftalmologic de spe-
cialitate ).
Test „picat“: Diferen ța de dou ă linii între
ochi, chiar și în intervalul de trecere (ex: A VOD Log-
MAR= 0, A VOS LogMAR = 0,2); se recomand ă con-
sult oftalmologic de specialitate .
Nu există o corelație directă între LogMAR și
alte sisteme de m ăsurare, astfel putând surveni di fi –
cultăți în timpul transcrierii sau compar ării datelor. În
acest sens sunt disponibile tabele de conversie între
sisteme.
În scop de cercetare, sistemul LogMar de eva-
luare a acuit ății vizuale r ămâne cel mai frecvent utili-
zat, extensia lui în practica clinic ă fi ind utilă pentru a
obține rezultate mult mai precise și comparabile.
Bibliogra fi e:
1. Oscar A, Cherninkova S, Haykin V , et al. Amblyopia
screening in Bulgaria. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2014
Sep-Oct;51(5):284-8
2. Levi DM. Visual processing in amblyopia: human stu-
dies. Strabismus 2006 Mar;14(1):11-.
3. Engin O, et al. Comparison of optotypes of Amsterdam
Picture Chart with those of Tumbling-E, LEA symbols, ETDRS, and Landolt-C in non-amblyopic and amblyopic patients. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014 Dec;252(12):2013-20.
4. International Council of Ophthalmology. Visual Acuity
Measurement Standard (1984). Italian J Opht 1988; II/I:1
5. Reich LN, Ekabutr M. The Effects of Optical Defocus
on the Legibility of the Tumbling-E and Landolt-C. Optom Vis
Sci 2002;79(6):3896. Hered RW, Murphy S, Clancy M. Comparison of the
HOTV and Lea Symbols charts for preschool vision screening. J Pediatr Opht Strab 1997;34(1):24
7. Taylor HR. Applying New Design Principles to the
Construction of an Illiterate E Chart. Am J Optom & Physiol Op-tics 1978;55:348
8. Vlăduțiu C. Strabismul -Ghid practic. Ed. Napoca Star
Cluj-Napoca. 1999;23-49
9. European Standard: Ophthalmic options – Visual acuity
testing – Standard optotype and its presentation ISO 8596: 2009. Approved by CEN on 27 June 2009
10. Sheedy JE, Bailey IL, Raasch TW. Visual acuity and
chart luminance. Am J Optom Physiol Opt. 1984; 61:595-600
11. Kashinatha SM, Gopalakrishna K, Preetha. Visual De-
velopment and Visual Acuity Testing In Children. RJPBCS 2013 Oct-Dec: 694
12. https://en.wiktionary.org/wiki/optotype 13.https://www.opt.uh.edu/onlineCourseMaterials/
NewCourseFiles/OPTO7361/7-ADDITIONAL INFORMA-TION/Standardized Procedures for the Measurements of Visual Acuity and Visual Acuity Charts.pdf
14. Whitney D, Levi DM. Visual Crowding: a fundamen-
tal limit on conscious perception and object recognition. Trends Cogn Sci. 2011 Apr;15(4):160–168
15. Huurneman B, Boonstra FN, Cox RFA, Cillessen
AHN, van Rens G. A systematic review on ‘Foveal Crowding’ in visually impaired children and perceptual learning as a method to reduce Crowding. BMC Ophthalmology 2012 July;12:27
16. Levi DM, Klein SA. Vernier acuity, crowding and am-
blyopia. Vision Res 1985; 25:979–991
17. Hartmann EE, Dobson V , Hainline L, Marsh-Tootle
W, Quinn GE, Ruttum MS, Schmidt PP, Simons K. Preschool vi-sion screening: Summary of a Task Force report on behalf of the
Maternal and Child Health Bureau and the National Eye Institute
Task Force on Vision Screening in the Preschool Child. Pediatrics 2000;106(5):1105-1116
18. https://www.precision-vision.com/snellen-eye-test-
charts- interpretation/ accesat la data de 11 ianuarie 2018
19. Cernea P. Tratat de oftalmologie. Ed. Medical ă. Bu-
curesti 2002:109
20. Anstice NS, Thompson B. The measurement of visual
acuity in children:an evidence-based update. Clin Exp Optom 2014;97:3-11
21. Bailey IL, Lovie JE. New design principles for visual
acuity letter charts. Am J Optom Physiol Opt. 1976;53 (11):740–745
22.Grosvenor Th. Primary care Optometry. St. Louis,
Missouri. ELSEVIER 2007:174–175
23. „First Research starts in 1974“. National Vision Re-
search Institute. Retrieved 2015:09-24
24. Carlson K, Nancy D. Clinical Procedures of Ocular
Examination. U.S.A: McGraw Hill 2004:10.
25. Virgili G, Acosta R, Grover LL, Bentley SA, Giaco-
melli G. Reading aids for adults with low vision. Cochrane Da-tabase Syst Rev. 2003:10: CD003303. doi:10.1002/14651858.CD003303.pub3. PMID 24154864.
26. http://www.precision-vision.com/a-visual-acuity/#Li-
near_scales /acccesat la data de 14 ianuarie 2018