European Heart Journal (2001) 22, 1374-1450 Raport al comitetului Societ ǎții Europene de Cardiologie privind moartea subit ǎ cardiacǎ S. G. Priori,… [624542]

doi:10.1053/euhj.2001.2824

European Heart Journal (2001) 22, 1374-1450

Raport al comitetului Societ ǎții Europene de
Cardiologie privind moartea subit ǎ cardiacǎ

S. G. Priori, E. Aliot, C. Bl omstrom-Lundqvist, L. Bossaert, G. Breithhardt, P. Brugada, A.
J. Camm, R. Cappato, S. M. Cobbe, P.J. Schwartz, M. Trusz-Gluza, P. Vardas, H. J. J.
Wellens, D. P. Zipes
Membrii comitetului privind moartea subit ǎ cardiacǎ dedicǎ aceastǎ lucrare memoriei prietenului și colegului
nostru, profesor Ronald W. F. Cambell. Ronnie și-a petrecut via ța lucrând în domeniul mor ții subite cardiace, având
o contribu ție de mare ajutor. Propria via țǎ a căzut victim ǎ acestei boli, ilustrând natura sa nea șteptatǎ. În memoria
lui Ronnie comitetul a lucrat sus ținut pentru a descrie extinderea cuno ștințelor noastre în acest domeniu, sperând ca
aceastǎ micǎ contribuție sǎ contrabalanseze moartea sa neasteptat ǎ.

Sumar
De ce un Comitet pentru studiul mor ții
subite cardiace ?
Recomand ările Societ ății Europene de
Cardiologie pentru prevenirea mor ții
subite cardiace
Moartea subit ă cardiacă: definiție și
impactul asupra studiilor clinice
Moartea subit ă cardiacă în popula ția
generală
Bazele genetice ale mor ții subite
cardiace
Moartea subit ă cardiacă în infarctul
miocardic și în insuficien ța cardiacă
Prevenția morții subite cardiace post-
infarct miocardic și în insuficien ța
cardiacă
Prevenția primară
Prevenția secundar ă
Aplicabilitatea în practica clinic ă curentă
a datelor din studiile randomizate asupra ICD
Cardiomiopatia hipertrofic ă
Cardiomiopatia ventricular ă drept
Cardiomiopatia dilatativ ă
Sindromul de QT lung Sindromul Brugada
Tahicardia ventricular ă polimorf ă

catecolaminergic ă
Stenoza aortic ă
Prolapsul de valv ă mitrală
Originea anormal ă a arterelor coronare
“Punțile” miocardice
Sindromul Wolff-Parkinson-White Afectarea nodului sinusal și a conducerii
atrioventriculare
Cordul atletic
Moartea subit ă cardiacă cu cord normal
Miocardita Traumatismele toracice
Moartea subit ă cardiacă și torsada de
vârfuri indus ă medicamentos
Resuscitarea în afara spitalului
Recomand ările de folosire a ICD, a
amiodaronei și a beta-blocantelor pentru
prevenirea mor ții subite cardiace
Bibliografie
Apendix 1: Lista acronimelor studiilor
clinice cardiovasculare citate în
document
Apendix 1: Lista abrevierilor folosite în
document

De ce un Comitet pentru studiul
morții subite cardiace ?

Acest document educa țional cuprinz ător
despre moartea subit ă cardiacă (MSC) reprezint ă o
sinteză in extenso care a fost considerat ă necesară din
două motive: în primul rând, studii importante au
îmbogățit cunoștințele noastre despre istoricul
natural, predic ția și evaluarea riscului și despre
prevenirea tahiaritmiilor și a morții subite la pacien ții
cu boală cardiacă ischemic ă sau cu insuficien ță
cardiacă; în al doilea rând, în afec țiunile rare sau
necunoscute anterior, recunoa șterea pacien ților cu risc
crescut este mai dificil ă deoarece studiile fie lipsesc
sau este pu țin probabil ca s ă fie realizate.

Procedurile urmate pentru crearea
Comitetului
Procedurile folosite pentru elaborarea și
emiterea acestui ghid au fost în concordan ță cu
“Recomand ările pentru crearea Comitetelor și
scrierea rapoartelor” (http://www.escardio.org/scinfo/guidelines_recomme
ndations.htm ) recent publicate și care reprezint ă un
document cadru al Comisiei pentru Ghiduri Practice
și Conferin țe de Politici al Societ ății Europene de
Cardiologie.

Desemnarea membrilor
Formarea Comitetului pentru studiul mor ții
subite cardiace a fost ini țiată de fosta Comisie pentru
inițiative științifice prezidat ă de Jean-Pierre Bassand.
Experții au fost desemna ți de Comisie și aprobați de
conducerea Societ ății Europene de Cardiologie.
Comitetul a lucrat sub supervizarea Comisiei pentru Ghiduri Practice și Conferin țe de Politici prezidat ă de
Werner Klein.
Comitetul de exper ți a fost compus din
medici, cercet ători științifici implica ți în practica
clinică în spitale universitare și non-universitare și
cercetători științifici în domeniile de baz ă. Membrii
au fost selecta ți pentru a reprezenta exper ții din
diferite țări europene și pentru a include componen ți
ai următoarelor Grupuri de Lucru ale Societ ății
Europene de Cardiologie ale c ăror activit ăți și
domenii de interes au leg ătură cu scopul Comitetului:
Grupul de lucru pentru aritmii, Grupul de lucru pentru
pacing cardiac, Grupul de lucru pentru afec țiunile
miocardice și pericardice, Grupul de lucru pentru
circulația coronarian ă, Grupul de lucru pentru
electrofiziologia celular ă cardiacă.
Mai mult decât atât, au fost inclu și
reprezentan ți ai urm ătoarelor grupuri de studiu: Grupul de studiu al bazei moleculare a aritmiilor din
cadrul Grupului de lucru pentru aritmii și Grupul de
studiu al indica țiilor defibrilatoarelor implantabile
(ICD) din cadrul Grupurilor de lucru pentru aritmii și
pentru pacing cardiac. Au fost inclu și 2 membri din
afara Europei pentru experien ța lor în domeniul
electrofiziologiei și defibrilatoarelor implantabile. De
asemenea a fost inclus un membru al Consiliului
european de resuscitare. Comitetul a fost prezidat de Silvia G. Priori.

Selecția dovezilor
Membrii Comitetului au încercat s ă
furnizeze recomand ări bazate pe dovezi pentru
predicția și prevenirea MSC; oricum, trebuie subliniat
că aceste recomand ări nu trebuie privite ca un ghid
extensiv de tratament pentru afec țiuni ca infarctul
miocardic sau insuficien ța cardiacă în care MSC este
doar una din cauzele de moarte. În aceste afec țiuni
obiectivul terapiei trebuie s ă influențeze mortalitatea
totală. Este admis c ă acest ghid nu trateaz ă toate
stările fiziopatologice asociate cu MSC. Dar,
intervențiile care se cunosc c ă previn MSC sunt
identificate și prezentate.
A fost trecut ă în revist ă literatura de
specialitate prin c ăutarea în bazele de date (Ovid,
Medline). Un mare num ăr de lucrări în limba Englez ă
au fost rev ăzute de membrii Comitetului de-a lungul
dezbaterilor. Bibliografia selectat ă pentru acest
document este compus ă din publica ții revizuite atent,
fiind reprezentativ ă dar nu exclusiv ă. Comitetul a
revizuit și clasificat dovezile ce pledeaz ă pentru
actualele recomand ări în conformitate cu
“Recomand ările pentru crearea Comitetelor și
scrierea rapoartelor” ale SEC (http://www.escardio.org/scinfo/guidelines_recomme
ndations.htm ).
Tăria dovezilor împotriva sau în favoarea
unei proceduri diagnostice sau a unui tratament
specific a fost clasificat ă pe trei nivele:
Dovezi de nivel A = date provenite din mai
multe sudii clinice randomizate sau din meta-analize,
Dovezi de nivel B = date provenite dintr-un
singur studiu randomizat sau din mai multe studii nerandomizate,
Dovezi de nivel C = opinia consensual ă a
experților.

În anumite situa ții a fost prezentat ă opinia
membrilor Comitetului, fapt precizat clar în tabele.

Clasa I = condi ții pentru care exist ă dovezi
și/sau acordul unanim asupra beneficiului și eficienței
unei proceduri specifice sau a unui parametru de stratificare a riscului.

Clasa a II-a = condi ții pentru care dovezile
sunt contradictorii sau exist ă o divergen ță de opinie
între membri comitetului asupra beneficiului investigației sau tratamentului.
IIa: dovezile/opiniile pledeaz ă
pentru beneficiu/eficien ță
IIb: beneficiul/eficien ța este mai
puțin concludent ă.
Clasa a III-a = condi ții pentru care exist ă
dovezi și/sau acordul unanim c ă investiga ția
/tratamentul nu au un beneficiu/nu sunt eficiente.
Registrele observa ționale și studiile
retrospective au fost clasificate ca dovezi de nivel B
sau C în func ție de design-ul și mărimea acestora.
Au fost stabilite consensuri prin acordurile la care s-a ajuns în cadrul comitetului de exper ți după
dezbateri am ănunțite asupra subiectelor de
controvers ă și asupra aspectelor f ără alte dovezi în
afara practicii clinice obi șnuite.
Acest document a fost revizuit de Comisia
pentru Ghiduri Practice și Conferin țe de Politici și de
către exper ți din afara acesteia. A fost aprobat de
conducerea Societ ății Europene de Cardiologie și
reprezintă poziția oficial ă a acesteia asupra acestui
subiect. Acest ghid va fi revizuit la 2 ani dup ă
publicarea sa și va fi considerat ca actual pân ă la
revizuirea sa de c ătre Comisia pentru Ghiduri sau
până la retragerea sa din cicula ție.
Documentul este compus din dou ă părți:
prima include o sintez ă a celor mai importante
condiții clinice asociate cu MSC; a doua prezint ă
recomand ările pentru stratificarea riscului și pentru
prevenția MSC.
Comitetul pentru studiul mor ții subite
cardiace a fost finan țat din bugetul fostei Comisii
pentru ini țiative științifice și clinice și al Comisiei
pentru Ghiduri Practice și Conferin țe de Politici al
SEC fiind independent de orice institu ții comerciale,
sanitare sau guvernamentale.

Recomand ările Societ ății Europene
pentru prevenirea MSC
La sfâr șitul fiecărui capitol din document
sunt furnizate recomand ări pentru stratificarea
riscului și pentru preven ția MSC. Atunci când se
studiază acest document este important s ă fie
reaminitit fapul c ă recomand ările nu sunt concepute
pentru mangementul detaliat al pacien ților cu diverse
afecțiuni, ci urm ăresc doar sa sublinieze valoarea
diferitelor elemente de stratificare a riscului și să
clasifice valoarea diferitelor interven ții pentru
prevenirea MSC. În cadrul terapiei pacien ților, aceste
recomand ări trebuie integrate în contextul clinic
adecvat. Comitetul dore ște să reaminteasc ă cititorului
că în tabele (la fel ca și în textul documentului)
folosirea termenilor de preven ție “primar ă” și
“secundar ă” este necoven țională, folosindu-se
referitor la pacien ții cu/fără istoric de aritmii
ventriculare sus ținute sau fibrila ție ventricular ă.
În Apendicele 1 și 2 sunt enumerate
acronimele respectiv abrevierile folosite în document.

Moartea subit ă cardiacă: definție și
impactul asupra studiilor clinice
Termenul de moarte subit ă cardiacă este
folosit de câteva secole și de-a lungul acestui timp
diferiți autori au avut controverse asupra celei mai
adecvate defin ții. MSC se define ște după cum
urmează: “Moartea natural ă datorat ă cauzelor
cardiace, anun țată de pierderea brusc ă a stării de
conștiență în decurs de o or ă d e l a d e b u t u l
simptomatologiei acute; boala de cord pre-existent ă
poate fi cunoscut ă dar momentul și modul decesului
sunt nea șteptate.”[1] Un subiect de perepetu ă
controvers ă a fost reprezentat de circumstan ța în care
o moarte nea șteptată poate să fie numit ă “subită” și de
felul în care natura cardiac ă a cauzei mor ții poate s ă
fie probat ă. Mai multe criterii au fost propuse pentru a
lega MSC de un mod specific de deces.
Prezentarea clinic ă a MSC este frecvent
folosită ca substitut al mecanismului specific de
producere. Cu cât un mecanism specific este mai bine precizat cu atât se pot institui m ăsuri de preven ție mai
eficiente. De și este adev ărat că în majoritatea
cazurilor de deces instantaneu cauza este o tahiaritmie, de exemplu dup ă infarctul miocardic acut,
există și alte cauze de moarte subit ă precum ruptura
de aortă, ruptura de anevrisme subarahnoidiene,
ruptura și tamponada cardiac ă, embolia pulmonar ă
masivă și altele. Pe de alt ă parte un deces poate s ă fie
de cauză aritmică dar fără a se produce subit – spre
exemplu decesul unui pacient care a suferit un episod de tahicardie ventricular ă susținută survenit în spital
datorită colapsului hemodinamic și complica ț
iilor
consecutive acestuia.
Conceptele fundamentale pe care se bazeaz ă
definiția morții subite sunt natura non-traumatic ă a
evenimentului, și faptul c ă decesul trebuie s ă fie
neașteptat și instantaneu. Pentru a limita cauzele de
moarte subit ă la afecțiunile cardiace a fost ad ăugat
cuvântul “cardiac ă”, formând termenul de “moarte
subită cardiacă”. A fost propus ă o subclasificare
ulterioară care face distinc ția între cea “coronarian ă”
și cea “non-coronarian ă”. Intervalul de timp folosit
pentru descrierea evenimentului terminal a fost ini țial
de 24 de ore fiind ulterior redus ă la o oră sau chiar la
un eveniment instantaneu pledând pentru un
mecanism aritmic. În consecin ță există o

inconsecven ță pronunțată în defini țiile utilizate în
diferitele studii clinice. Problemele determinate de
definirea modului de deces au constituit un subiect de îngrijorare pentru numero și autori
[2-4]. Un aspect
foarte dificil îl reprezint ă clasificarea deceselor
survenite f ără martori precum decedatul g ăsit în pat.
Mulți autori au opinat eronat pentru clasificarea unor
astfel de decese ca MSC de și este deseori imposibil s ă
se determine ultimul moment din via ță al pacientului
sau durata simptomatologiei premerg ătoare decesului.
Acest document propune recomand ări de
prevenție a MSC bazate pe rezultatele studiilor clinice
și de aceea vor fi afectate de limit ările inevitabile
impuse de compararea unor studii care au folosit
definiții diferite ale mortii subite. Mai mult decât atât,
studiile recente nu au analizat efectele asupra “mor ții
subite cardiace” folosind termenul alternativ de
“moarte aritmic ă”; așa cum s-a precizat anterior, cei 2
termeni nu sunt identici deoarece un pacient poate s ă
decedeze datorit ă aritmiilor chiar dac ă evenimentul
terminal nu este “subit” (instantaneu sau nea șteptat).
Invers, nu toate mor țile subite sunt determinate de
aritmii, specific de tahiaritmiile ventriculare.
În analizarea studiilor, am folosit atunci când
a fost posibil, datele specifice ob ținute de sub-grupele
care au avut MSC ca end-point. Când acestea nu au
fost disponibile, au fost folosite datele despre decesele clasificate ca aritmice, iar atunci singurele
date disponibile au fost cele referitoare la mortalitatea cardiacă general ă s-a presupus c ă o propor ție
semnificativ ă din aceasta este reprezentat ă de decesle
aritmice.
Moartea subit ă cardiacă în
populația general ă

Patologie

De și există tendința de a considera toate
morțile subite non-traumatice la indivizii senescen ți și
de vârstă medie ca fiind datorate afec țiunilor cardiace,
studiile bazate pe autopsii efectuate la pacien ți
neselectați sugereaz ă că aproximativ 2/3 din aceste
decese sunt de cauz ă cardiacă, boala cardiac ă
ischemică și complica țiile acesteia fiind responsabile
pentru majoritatea covâr șitoare a acestor decese[5,6].
Acuratețea certific ării bolii cardiace ischemice ca și
cauză a deceselor extra-spital a fost evaluat ă prin
experiza medical ă și revizuirea autopsiilor[7].
Confidența în diagnosticul din certificatul de deces a
arătat o subestimare cu 5% a inciden ței reale a
proporției reale a bolii cardiace ischemice, pe când
folosirea acestor certificate ca substitut pentru
diagnosticul de boal ă cardiacă ischemic ă a arătat o
supraestimare cu 16% a propor țiilor reale. Probabilitatea descoperirii unei leziuni coronariene
acute (plac ă ruptă sau tromboz ă) variază în limite
largi conform studiilor publicate, dar cre ște odată cu
durata simptomatologiei prodromale[6,8].

Epidemiologie

Amploarea problemei
Cea mai important ă și neegalat ă cauză de
deces în popula ția adultă din lumea industrializat ă
este moartea subit ă cardiacă determinat ă de boala
coronarian ă. Cel mai frecvent ritm înregistrat la
pacienții care sunt adu și cu colaps cardiovascular
brusc instalat este fibrila ția ventricular ă (la 75 – 80%
din cazuri), în timp ce bradiaritmiile sunt creditate ca
determinante pentru o minoritate a cazurilor de MSC.
În aproximativ 5 – 10% din cazuri, MSC survine în absența bolii cardiace ischemice sau a insuficen ței
cardiace congestive.
Conform raport ărilor
[9-12], moartea subit ă
cardiacă are o inciden ță între 0.36 și 1.28 la 1000 de
locuitori. În aceste studii au fost incluse doar
victimele examinate sau resuscitate de serviciile medicale de urgen ță. De aceea, aceste date
subestimeaz ă incidența reală în cadrul popula ției
generale.
Incidența MSC ap ărută în afara spitalului
variază în func ție de vârst ă, sex și prezența sau
absența istoricului de boal ă cardiovascular ă. La
bărbații cu vârste cuprinse între 60 și 69 de ani și care
prezintă istoric de boal ă cardiovascular ă, au fost
raporate cifre de pân ă la 8 la 1000 pe an
[13]. În
Maastricht [14], un studiu popula țional a urm ărit toate
cazurile de stop cardiac ap ărute la victime între 20 și
75 de ani. A fost înregistrat ă o inciden ță totală anuală
a MSC de 1 la 1000 pe an. În ansamblu, 21% din
totalul deceselor la b ărbați au fost subite și
neașteptate fa ță de 14.5% la femei. Optzeci de
procente din cazurile survenite în extra-spital s-au
produs la domiciliu și aproximativ 15% pe strad ă sau
în spații publice. Patruzeci de procente din totalul
cazurilor de MSC s-au produs f ără martori.
Myerburg și colegii [15] au revăzut aspectele
referitoare la riscul de MSC în cadrul subgrupelor populaționale și contribu ția acestora la ansamblul
problematicii MSC. Luând în considerare un num ăr
total de 300.000 de MSC pe an în Statele Unite,
incidența în popula ție este pu țin peste 1 la 1000 pe an.
Deci, orice interven ții realizate pentru popula ția
generală pentru reducerea riscului de MSC trebuie
aplicate asupra a 999 de indivizi care nu vor deceda subit pentru a putea preveni decesul unui singur
individ. Raporturile cost-eficien ță și risc-beneficiu
arată că doar recomand ările generale asupra stilului
de viață pot fi furnizate pe scar ă largă în popula ție.

Desigur, se pot identifica subgrupuri cu risc crescut.
Indivizii asimptomatici cu factori de risc multipli
pentru boala cardiac ă ischemic ă au un risc crescut
față de popula ția general ă, pe când indivizii cu boal ă
cardiacă ischemic ă manifest ă au un risc și mai mare.
Asa cum se va discuta mai jos, aceste subgrupe de pacienți cu un risc și mai mare de MSC sunt
identificate pe baza antecedentelor de infarct
miocardic, ischemie, disfunc ție de ventricul stâng și a
antecedentelor de tahiaritmii ventriculare
amenințătoare de via ță. Identificarea și managementul
adecvat al acestor pacien ți este în centrul
preocupărilor cardiologiei moderne și reprezint ă
obiectivul celei mai importante p ărți a acestui
document. Cu toate acestea, subgrupurile cu risc de
MSC crescut progresiv anual, sunt responsabile de o proporție progresiv sc ăzută din numărul total de MSC
din popula ția general ă. Concluzia logic ă a acestor
statistici este c ă cea mai important ă șansă de scădere
a impactului social al MSC este reprezentat ă de
reducerea prevalen ței bolii ischemice cardiace în
populația general ă
[16].
Cele mai multe popula ții vestice au o
prevalență înaltă a bolii cardiace ischemice la
indivizii de vârst ă medie și cei senescen ți. Întrucât
boala cardiac ă ischemic ă este deseori asimptomatic ă
sau nu este identificat ă, în popula ția general ă va
exista o propor ție necunoscut ă de indivizi cu boal ă
cardiacă ischemic ă avansată. Studiile epidemiologice
[17, 18] au arătat și o prevalen ță înaltă în comunitate
pentru infarctul miocardic nediagnosticat și pentru
disfuncția ventricular ă stângă. Prin defini ție, indivizii
cu boală cardiacă ischemic ă nediagnosticat ă nu vor
face obiectul m ăsurilor de preven ție adresate
indivizilor cu boal ă simptomatic ă. Cu toate acestea, ei
pot să fie identifica ți dacă se realizeaz ă screening-ul
pentru factorii de risc ai bolii cardiace ischemice în manieră sistematic ă sau direc ționată.

Factorii de risc pentru moartea subit ă
coronarian ă în cadrul comunit ății.
Studiile popula ționale din multe țări
industrializate au demonstrat c ă factorii de risc pentru
MSC sunt în principal aceea și cu cei pentru boala
cardiacă ischemic ă, adică – vârsta înaintat ă, sexul
masculin, istoricul familial de boal ă cardiac ă
ischemică, nivelul crescut al LDL-colesterolului,
hipertensiunea, fumatul și diabetul zaharat [19-22]. Un
număr de studii au încercat s ă identifice factorii de
risc care pot prognostica specific producerea MSC
distinct de producerea infarctului miocardic sau a altor manifest ări ale bolii ischemice cardiace în
subgrupurile f ără boală cardiacă diagnosticat ă. Dintre
factorii de risc specifici studia ți, au fost raporta ți în mai multe studii: frecven ța cardiacă crescută
[20, 23-25]
și consumul excesiv de alcool.

Hipertensiunea și hipertrofia ventricular ă stângă
Hipertensiunea este un factor de risc
binecunoscut pentru boala cardiac ă ischemic ă dar mai
multe studii au sugerat c ă are un rol neobi șnuit de
mare în cre șterea riscului de MSC [26,27]. Principalul
mecanism prin care hipertensiunea predispune la MSC este prin intermediul hipertrofiei ventriculare
stângi (HVS). Al ți factori ce determin ă HVS sunt
reprezenta ți de vârst ă, obezitate, talie, intoleran ța la
glucoză
[28] și factorii genetici. Prevalen ța crescută a
hipertensiunii la popula ția neagră comparativ cu cea
albă poate explica inciden ța crescută a MSC în cadrul
primeia în pofida unei prevalen țe mai mici a bolii
cardiace ischemice la cea din urm ă. Prezen ța
semnelor electrocardiografice de HVS manifestat ă
prin creșterea amplitudinii voltajului și anomalii ale
repolarizării se asociaz ă cu o mortalitate de 33% la
bărbați și de 21% la femei [28]. Riscul de MSC în
prezența modific ărilor ECG de HVS a fost
comparabil cu cel existent în cazul prezen ței bolii
ischemice cardiace sau a insuficien ței cardiace. Studii
recente au indicat c ă masa crescut ă a ventriculului
stâng determinat ă prin ecocardiografie determin ă de
asemenea o cre ștere a riscului de MSC. În studiul
Framingham, dup ă ajustarea pentru al ți factori de risc,
fracția de risc pentru MSC a fost 1.45 (95%, interval
de confiden ță 1.10 – 1.92, P=0.008) pentru fiecare
gram/m2 de creștere a masei ventriculare stângi.
Hipertrofia ventricular ă stângă decelată ecografic sau
electrocardiografic contribuie independent la riscul
cardiovascular și prezența HVS determinate prin
ambele metode induce un risc mai mare decât în cazul determinării acesteia doar printr-una din cele dou ă.
Efectul reducerii tensiunii arteriale asupra
incidenței MSC a fost dificil de estimat corect în
urma studiilor clinice randomizate controlate
deoarece acestea au fost de cele mai multe ori de mic ă
amploare sau au fost realizate asupra unei popula ții cu
risc insuficient de mare pentru MSC. Întrucat la bărbații vârstnici cu hipertensiune sistolic ă izolată se
cunoaște riscul crescut de MSC
[27], este important de
subliniat faptul c ă o sinteză a rezultatelor studiilor în
domeniul hipertensiunii sistolice izolate, a indicat o reducere cu 17% a mortalit ății generale și o reducere
cu 25% a mortalit ății prin infarct miocardic,
incluzând MSC
[31]. O meta-analiz ă a studiilor
controlat randomizate de reducere a tensiunii arteriale
în special la indivizii de vârst ă medie cu hipertensiune
diastolică a descoperit o reducere cu 14% (95 C.I. 4 –
22%, P<0.01) a deceselor de cauz ă coronarian ă și a
infarctului miocardic non-fatal.
În ultimele 4 decenii, s-a înregistrat un trend
descendent în prevalen ța HVS, în corela ție cu

controlarea mai bun ă a hipertensiunii. În pofida
acestui fapt, hipertensivii trata ți încă a u u n r i s c m a i
mare de MSC decât cei netrata ți, chiar și după
corectarea valorilor tensionale ob ținute sub tratament.
[26].

Lipidele
Corela țiile epidemiologice dintre nivelul
crescut al LDL-Colesterolului și riscul pentru toate
manifestările bolii cardiace ischemice, inclusiv MSC
sunt demonstrate cu precizie. Studiile clinice asupra hipolipemiantelor în preven ția primar ă a bolii
cardiace ischemice nu au studiat specific MSC și nu
au suficient ă putere statistic ă pentru a putea indica o
reducere semnificativ ă a acesteia. Dac ă se presupune
că reducerea riscului pentru MSC se produce în
paralel cu cea pentru boala cardiac ă ischemic ă și
pentru infarctul mocardic non-fatal, atunci se poate
estima o reducere a riscului relativ cu 30-40% în urma tratamentului cu statine
[33, 34].

Dieta
Multe studii epidemiologice au ar ătat
asocierea dintre un consum crescut de gr ăsimi
saturata și un consum sc ăzut de grăsimi polinesaturate
cu riscul crescut de boal ă cardiacă ischemic ă și de
aceea, indirect cu MSC [35]. Nu exist ă dovezi care s ă
arate că un consum crescut de gr ăsimi crește specific
riscul de MSC. În compara ție, studiul US
Physicinans, realizat pe 20551 b ărbați cu vârste între
40 și 84 de ani f ără infarct miocardic în antecedente a
arătat că cei care au consumat pe ște cel puțin o dată
pe săptămână au avut un risc relativ pentru MSC de
0,48 (95% C.I. 0,24 – 0,96; P=0.004) fa ță de cei care
au consumat pe ște mai rar de o dat ă pe lună. Acest
efect a fost independent de prezen ța celorlal ți factori
de risc și a contrastat cu absen ța reducerii riscului
pentru infarctul miocardic sau pentru celelalte
afecțiuni în afara MSC [36]. De asemenea, aportul de
acizi grași polinesaturati (n-3) din alimente marine s-a
corelat cu reducerea riscului pentru MSC.

Activitatea fizic ă
Asocierea dintre activitatea fizic ă intensă și
moartea subit ă cardiacă este unanim recunoscut ă dar
mecanismele acesteia sunt neelucidate. Un studiu necroptic asupra mor ții subite la b ărbați a comparat
25 de indivizi care au murit subit în condi ții de efort
fizic intens cu 116 indivizi de aceea și vârstă care au
murit în repaus. Dovezi ale rupturii pl ăcii de aterom
au fost eviden țiate la 17 (68%) dintre cei 25 de
bărbați care au murit în timpul efortului fizic, fa ță de
27 (23%) dintre cei 116 (P<0.001). Majoritatea bărbaților care au decedat în timpul efortului fizic nu
făceau exerci ții fizice regulate
[37]. Întrucât riscul de MSC și infarct miocardic
sunt temporar crescute în timpul reprizelor de
activitate fizic ă intensă, o întrebare important ă din
punctul de vedere al politicilor de s ănătate public ă
este dacă participarea la activit ăți fizice de intensitate
moderată conferă, în ansamblu, protec ție față de
MSC. Un studiu popula țional caz-control realizat în
Washington, King County, a comparat activitatea
fizică la 333 de victime ale opririi cardiace primare cu
cea desfășurată în cadrul unui grup de control format
din 503 indivizi din cadrul aceleia și comunit ăți,
echivalen ți din punct de vedere al vârstei și
sexului[38]. Toți pacienții și toți indivizii din grupul de
control nu aveau antecedente de boal ă cardiacă, co-
morbidități majore și nici afectarea declarat ă personal
a stării de sănătate. Dup ă ajustarea în func ție de
ceilalți factori de risc pentru boala cardiac ă
ischemică, la indivizii cu activitate fizic ă moderată
(grădinărit, plimbare) sau intens ă desfășurată peste 60
de minute pe s ăptămână, odds ratio pentru MSC a
variat între 0,27 – 0,34 în compara ție cu indivizii care
nu desfășurau nici una din aceste activit ăți. Un studiu
din Auckland, Noua Zeeland ă, a indicat dup ă
ajustarea în func ție de hipertensiune, fumat și consum
de alcool, c ă 43% (95% C.I. 26 – 60) din accidentele
coronariene pot fi atribuite lipsei de activitate
fizică[39].

Consumul de alcool
Ca și în cazul efortului fizic, exist ă o
corelație între consumul de alcool și riscul de MSC.
Consumul excesiv de alcool, în special abuzurile bahice intense, cresc riscul de MSC
[20,40]. Această
asociere poate s ă fie explicat ă de obiectivarea
prelungirii intervalului QT la alcoolici[41]. Spre
deosebire de cele men ționate anterior, studii caz
control au ar ătat un efect protectiv împotriva MSC
determinat de consumul de alcool în cantit ăți
moderate. În studiul prospectiv British Heart Survey,
consumul moderat de alcool a fost asociat cu o
scădere a riscului de producere a unui prim accident
coronarian major (odds ratio 0,61, P<0,05) [20].

Frecvența cardiac ă și variabilitatea frecven ței
cardiace Frecven ța cardiacă crescută a fost raportat ă
ca factor de risc independent pentru MSC
[20, 22, 22 – 24].
Asocierea dintre frecven ța cardiacă crescută și MSC a
fost observat ă atât la indivizii cu afec țiune cardiac ă
diagnosticat ă, cât și la cei f ără o afecțiune cardiac ă
diagnosticat ă și este independent ă de indexul masei
corporale și de nivelul de activitate fizic ă[25,43].
Mecanismul acestei asocieri este necunoscut dar se poate datora tonusului parasimpatic redus. Într-un
studiu pe 6693 pacien ți și la care s-a înregistrat
electrocardiograma în ambulator, a fost comparat ă

variabilitatea ritmului cardiac la 245 pacien ți care au
decedat subit de-a lungul urm ătorilor 2 ani cu cea de
la 268 pacien ți – control care au fost selecta ți aleator.
După ajustarea în func ție de vârst ă, disfunc ție
cardiacă documentat ă și istoricul de infarct miocardic,
riscul relativ pentru MSC a fost de 2,6 (95% C.I. 1,4 – 5,1) pentru pacien ții cu variabililtate de interval RR
anormală pe termen scurt și de 2,2 (95% C.I. 1,2 –
4,1) pentru cei cu variabililtate de interval RR anormală pe termen lung. Dup ă ajustare, riscul relativ
pentru o frecven ță cardiacă minimă ≥ 65 bătăi pe
minut a fost de 2,1 (95% C.I. 1,3 – 3,6).
Un studiu dintr-o comunitate din Olanda a
investigat folosirea m ăsurătorii variabilit ății ritmului
cardiac m ăsurată prin înregistrarea ECG standard în
12 deriva ții pentru mortalit ății totale și a celei
cardiace
[44]. După ajustarea în func ție de vârst ă,
mortalitatea total ă relativă la 5 ani, la b ărbații de
vârstă medie cu variabilitatea ritmului cardiac
(SDNN) < 20 ms a fost de 2,1 (95 C.I. 0,9 – 2,2) fa ță
de cei cu variabilitatea ritmului cardiac între 20 – 39
ms iar la b ărbații vârstnici a fost de 1,4 (95% C.I. 0,9
– 2,2). Oricum, întrucât la acest risc relativ înalt a
contribuit semnificativ mortalitatea de cauz ă non-
coronarian ă, în special prin cancer, asocierea dintre
variabilitatea sc ăzută a ritmului cardiac și MSC sau
boala cardiac ă ischemic ă a fost mai pu țin probat ă.
Autorii au concluzionat c ă variabilitatea sc ăzută a
ritmului cardiac este un indicator de afectare a sănătății în popula ția general ă.

Fumatul
În studiile comunitare, fumatul de țigarete
este un factor de risc independent pentru MSC ca și
pentru infarctul miocardic
[20, 22, 23]. Această observație
se aplica și pentru indivizii f ără boală cardiacă
ischemică diagnosticat ă, la care fumatul reprezint ă
mai mult un factor de risc pe termen lung decât pe
termen scurt. Mai multe studii au încercat s ă răspundă
la întrebarea dac ă fumatul este un predictor mai
puternic pentru moartea subit ă decât pentru moartea
non-subit ă de cauz ă coronarian ă. O parte din
cercetători[21,47] au găsit dovezi în favoarea acestei
ipoteze dar în alte studii nu s-a demonstrat un efect
predilect al fumatului asupra MSC [20,45]. Continuarea
fumatului este un fact de risc pentru recuren ța MSC la
supraviețuitorii opririi cardiace survenite în afara
spitalului [48].

Diabetul zaharat
Ca și în cazul fumatului de țigarete, exist ă o
dezbatere în literatura de specialitate dac ă toleranța
alterată la glucoz ă sau diabetul zaharat sunt factori de
risc independen ți pentru MSC. În cadrul Honolulu
Heart Program au fost înrola ți 8006 participan ți
americani de origine japonez ă și au fost urm ăriți pe o perioadă de 23 de ani. Dup ă ajustarea în func ție de
celelalte variabile, riscul relativ pentru MSC în 24 de
ore pentru indivizii cu hiperglicemie asimptomatic ă
(≥ 225 mg/dl) și pentru indivizii diabetici comparativ
cu cei cu valori ale glicemiei < 151 mg/dl, a fost de
2,22 respectiv de 2,76 (P>0,05). Un studiu australian a arătat că diabetul zaharat este un factor de risc
important pentru MSC (Odds Ratio = 4,2, 95% C.I.:
1,39 – 12,81)
[22], similar cu datele din Paris
Prospective Study, care a exclus indivizii cu boal ă
cardiacă ischemic ă diagnosticat ă [27]. Spre deosebire
de acestea, un studiu american asupra a 18733 MSC a
arătat că diabetul a fost un factor de risc pentru MSC,
doar pentru indivizii cu boal ă cardiacă ischemic ă
diagnosticat ă [46] și chiar în aceast ă situație nu a fost
un factor de risc specfic pentru caracterul subit al decesului fa ță de cel non-subit. În alte studii
prospective din Finlanda și Marea Britanie, diabetul
nu a fost un factor de risc independent.
Modificările ECG
Înregistrarea ECG în 12 deriva ții este o
investigație simpl ă, non-invaziv ă care poate fi
aplicată pe scară largă în asisten ța medical ă primară
pentru evaluarea riscului cardiovascular. Evolu ția
algoritmilor computeriza ți de analiz ă a făcut ca
interpretarea s ă fie accesibil ă și celor fără specializare
în cardiologie. Modific ările electrocardiografice
precum subdenivelarea de segment ST și modificările
undei T sunt de obicei sugestive pentru boala cardiac ă
ischemică necunoscut ă sau pentru hipertrofia
ventricular ă. Mai multe studii prospective au indicat o
asociere între subdenivelarea de segment ST sau
modificările undei T și riscul crescut pentru deces de
cauză cardiovascular ă. De exemplu, un studiu belgian
pe 9917 b ărbați și femei f ără
istoric de angin ă
pectorală sau infarct miocardic a ar ătat că prevalen ța
standardizat ă în func ție de vârst ă a unui ECG
“ischemic”(codurile Minnesota 1 – 3, 4 – 1 la 4 – 3, 5
– 1 la 5 – 3) a fost de 8,4% la b ărbați și 10,6% la
femei. Dup ă ajustarea în func ție de ceilal ți factori de
risc pentru boala cardiovascular ă, riscul relativ pentru
decesul de cauz ă cardiovascular ă a fost la b ărbați de
2,45 (95% C.I. 1,70 – 3,53) și la femei de 2,16 (95%
C.I. 1,30 – 3,58) [51]. Alte studii au confirmat valoarea
prognostic ă a subdenivel ării de segment ST și a
inversiunii undelor T ca markeri de risc pentru
decesul de cauz ă cardiovascular ă în general și pentru
MSC în special. În Rotterdam Study, realizat pe 5781
pacienți, riscul relativ pentru MSC la cei cu unde T
anormale a fost de 4,4 (95% C.I. 2,6 – 7,4). În
ansamblu, riscul cardiovascular asociat cu o ax ă a
undei T anormal ă a fost mai mare decât pentru orice
alt factor de risc [52].
Luând în considerare riscul recunoscut de
MSC în sidroamele de QT lung congenitale sau

dobândite, a existat un interes crescut pentru folosirea
măsurătorilor intervalului QT și a dispersiei de QT în
studiile popula ționale. Interpretarea datelor este
dificilă datorit ă posibilit ății de prelungire a
intervalului QT de c ătre boala cardiac ă de bază sau
datorită hipertrofiei ventriculare stângi. De asemenea,
există probleme în m ăsurarea intervalului QT și mai
ales a dispersiei [53, 54], ce pot limita interpretarea
acestuia. O problem ă suplimentara de metodologie
este aceea c ă formula Bazett de corectare în func ție
de frecven ța ce este folosit ă de obicei, nu înl ătură
variația determinat ă de frecven ța, iar frecven ța
cardiacă în sine este un predictor de MSC, a șa cum s-
a arătat mai sus. Aceast ă limitare apare la frecven țe
cardiace foarte rapide sau foarte lente.
Studii prospective din Olanda asupra indivizilor f ără boli cardiace au demonstrat o asociere
semnificativ ă între intervalul QT prelungit și riscul de
MSC sau deces de cauz ă cardiovascular ă de-a lungul
unei perioade de 15 – 28 de ani de urm ărire
[55].
Studiul Dutch Zutphen a demonstrat c ă bărbații cu un
interval QT > 420 ms au avut un risc mai mare pentru decesul de cauz ă cardiovascular ă decât bărbații cu
interval QT mai scurt
[54]. Un studiu de urm ărire pe 28
de ani a angaja ților din administra ția olandez ă a arătat
că un QTc > 440 ms a prognosticat semnificativ
statistic decesul cardiovascular cu un risc relativ de 2,1
[54]. Ambele studii au concluzionat c ă QTc
contribuie independent la riscul cardiovascular. Studii comunitare ale dispersiei intervalului
QT nu au demonstrat ca acest parametru s ă aibă
valoare pentru predic ția MSC. În studiul Rotterdam
[56], dispersia de QT în tertila cea mai înalt ă s-a
asociat cu un risc de dou ă ori mai mare pentru decesul
de cauză cardiacă (rata de hazard 2,5; 95% C. I., 1,6 –
4,0) dar riscul pentru MSC s-a situat la limita
semnifica ției statistice (rata de hazard 1,9; 95% C. I.,
1,0 – 3,7). O analiz ă caz control din studiul Helsinki
Heart Study a ar ătat că dispersia de QT de referin ță a
fost similar ă la pacien ții cu MSC sau cu infarct
miocardic fa ță de cazurile de control. Analiza
ultimului ECG înregistrat în medie cu 14 luni înainte de deces a ar ătat că riscul de MSC poate fi estimat
prin măsurarea dispersiei de QT pân ă la vârful undei
T dar nu pân ă la sfâr șitul acesteia. Apari ția
modificărilor cu valoare predictiv ă aproape de
evenimentul fatal, absente anterior, a indicat în acest
studiu că mărirea dispersiei de QT a putut fi marker
de producere a unei afec țiuni cardiace.

Bazele genetice ale mor ții subite
cardiace

MSC poate s ă apară ca urmare a unei
anomalii genetice mo ștenite ce afecteaz ă proteine-cheie ale cordului. Afec țiuni precum sindromul de QT
lung, sindromul Brugada, cardiomiopatia hipertrofic ă
obstructiv ă, cardiomiopatia ventricular ă dreaptă,
tahicardia ventricular ă polimorf ă catecolaminergic ă
sau cardiomiopatia dilatativ ă sunt cele mai cunoscute
afecțiuni monogenice care predispun la MSC. Întrucât
aceste afec țiuni vor fi descrise în detaliu în capitolele
următoare ale acestui document, aici se vor evalua
dovezile existente în prezent pentru existen ța unei
predispozi ții genetice pentru MSC, necorelat ă cu o
afecțiune monogenic ă. Dovezile în sprijinul existen ței
unui factor de “susceptibilitate genetic ă” ce
predispune la MSC au ap ărut din studii
epidemiologice pe scar ă largă ce au demonstrat
asocierea familial ă pentru MSC. Dou ă studii
importante [22,58] ce au fost recent publicate vor modifica stratificarea riscului pentru MSC. Primul a
fost realizat ca un studiu caz-control în care au fost
înrolați peste 500 de supravie țuitori ai MSC și
demonstreaz ă că printre factorii de risc
“convenționali”, istoricul familial este relevant (Odds
Ratio 1,57) ca predictor independent de MSC. Al doilea studiu (Paris Prospective Study I) a inclus
7000 de subiec ți urmăriți pentru 28 de ani și a
înregistrat 118 MSC; studiul confirm ă că istoricul
familial este un predictor independent puternic pentru
susceptibilitatea de MSC (Odds Ratio = 1,8 dup ă
ajustarea pentru factorii conven ționali). Este de
interes observa ția că în familiile unde istoricul
familial de MSC a fost prezent concomitent atât pe
linie matern ă cât și pe linie patern ă, riscul relativ de
MSC a crescut la 9,4. De aceea, cele dou ă studii duc
la o desp ărțire major ă de viziunea conven țională ce
consideră markerii biochimici și clinici ca cei mai
importanți predictori pentru MSC. Evident, termenul
de “asociere familial ă” sugereaz ă dar nu
demonstreaz ă că acestă predispozi ție este transmis ă
genetic. Este posibil ca factori independen ți de ADN
să fie responsabili pentru predispozi ția familial ă.
Mediul familial, incluzând “factori de diet ă,
psihologici și de dezvoltare” pot to ți să joace un rol în
determinarea acestei susceptibilit ăți agregate la
membrii de familie. Este probabil ca dintre factorii
genetici ceea ce se transmite genetic s ă nu fie o
variantă “rară” de ADN, a șa cum se întâmpl ă în bolile
genetice, ci una sau mai multe polimorfisme (variante comune de ADN) care pot s ă
fie prezente la o
proporție important ă din popula ție fără să determine
un teren dezavantajat în sensul susceptibilit ății la
MSC. Polimorfismele mono-nucleotidice (single
nucleotide polymorphisms = SNPs) sunt variante
ADN care pot sau nu s ă fie asociate cu o consecin ță
funcțională: polimorfisme, precum cele identificate la
receptorii beta-2 adrenergici, nu determin ă o boală
specifică, dar afecteaz ă funcționalitatea proteinei,
modificând func ția ei biologic ă. Întrucât milioane de

SNPs sunt prezente în ADN-ul fiec ărui individ, este
probabil c ă un factor de risc este rezultatul unei
“combina ții” specifice a polimorfismelor diferitelor
gene care determin ă un teren dezavantajat. Cercetarea
bazelor predispozi ției genetice pentru MSC va fi mult
mai complicat ă decât identificarea unei gene în cazul
unei boli monogenice. Va necesita dezvoltarea
echipamentelor tehnice necesare caracteriz ării miilor
de polimorfisme ale fiec ărui individ pentru a studia
asocierea dintre diferitele combina ții și MSC.
Disponibilitatea tehnologiei speciale face ca acest tip de studiu s ă devină fezabil.
Pentru acest moment, este important s ă
definim implica țiile practice ale cuno ștințelor noastre
curente asupra bazelor genetice ale MSC. Pare
adecvată susținerea evalu ării istoricului familial
pentru supravie țuitorii MSC. În prezen ța agregărilor
familiale de stop cardiac, trebuie evaluat ă cu atenție
existența unei anomalii monogenice (Sindrom
Brugada, sindrom de QT lung, cardiomiopatia
hipertrofic ă…), mai ales în cazul stopurilor cardiace
la tineri. Din p ăcate, atunci când nu se poate stabili
diagnosticul de boal ă transmis ă genetic, se pot
întreprinde pu ține pentru identificarea cauzelor
predispozi ției genetice pentru MSC. În aceste familii
este recomandabil ă informarea membrilor familiei c ă
pot avea un teren vulnerabil pentru aritmiile cardiace și din aceast ă cauză trebuie s ă se realizeze riguros
prevenț
ia bolii ischemice cardiace.

Moartea subit ă de cauză cardiacă în
infarctul miocardic și insuficien ța
cardiacă

Cauze și date clinice în moartea subit ă
cardiacă în infarctul miocardic

La pacien ții cu ocluzie acut ă trombotic ă a
unui ram coronarian major, în absen ța unui infarct
miocardic vechi, oprirea cardiac ă se datoreaz ă cel mai
frecvent fibrila ției ventriculare, dar poate fi cauzat ă și
de blocuri cardiace sau asistol ă, în special în cazul
implicării arterei coronare drepte. De și evenimentul
terminal determinant al mor ții subite cardiace dup ă
infarctul miocardic este de obicei o aritmie cardiac ă,
aceasta poate fi datorat ă unui nou episod ischemic,
sau altui infarct în prezen ța unui miocard cicatriceal
sau combina ției acestor factori. Contribu ția relativă a
fiecărui mecanism poate fi indirect estimat ă prin:
studii anatomopatologice la victimele MSC, monitorizare Holter la pacien ții care mor subit în
timpul înregistr ării și din datele epidemiologice ale
pacienților inclu și în studii clinice dup ă un infarct
miocardic acut. Epidemiologie

În era pretrombolitic ă mortalitatea a șteptată
în primii 2,5 ani dup ă un infarct miocardic era ceva
mai mare de 15%[60], cu două treimi din decese de
cauză aritmică, din care aproximativ 70% au avut loc
în prezen ța unui martor. În cazul mor ților aritmice,
simptome sugestive pentru ischemia miocardic ă au
precedat episodul terminal în aproximativ 60% din
cazuri. În consecin ță, la pacien ții aflați în
convalescen ță după un infarct miocardic, moartea
aritmică poate apare în pân ă la 10% din cazuri în
următorii 2,5 ani și ischemia nou ap ărută poate fi o
cauză important ă.
Datele din studii mai recente, desf ășurate în
era trombolitic ă, au arătat că incidența morții cardiace
și aritmice dup ă infarct miocardic, a fost substan țial
redusă până la 5 % și respectiv 2%, la 2,5 ani de
urmărire[61,62]. În plus TV și FV fără ischemie
miocardic ă precedent ă pot fi așteptate a se produce la
2,5 % și respectiv 0.5% din pacien ți..
La pacien ții postinfarc cu risc înalt (EMIAT,
CAMIAT, TRACE, SWORD, și DIAMOND-MI),
incidența cumulativ ă a morții aritmice la un an a fost
de aproximativ 5% și de aproape 9 % la 2 ani, în
timp ce inciden ța morții cardiace nonaritmice a fost
de 4% și respectiv 7% în acelea și intervale de timp.
Este interesant de remarcat c ă raportul între decesele
aritmice și cele nonaritmice nu s-a modificat o dat ă
cu introducerea trombolizei eficiente.

Date anatomopatologice

Frecvența leziunilor active coronariene
observate cu ocazia autopsiei la victimele MSC a
variat de la < 20% pân ă la > 80%. Într-un studiu
efectuat pe 90 inimi, infarctul miocardic acut a fost găsit la 21%, IM cicatriceal la 41% și nici un IM la
38% din specimenele examinate
[63]. Leziunile
coronariene active (ruptur ă de placă și/sau tromboza
coronarian ă) au fost identificate la 57% din întregul
grup de victime ale mor ții subite coronariene.
Leziunile active coronariene au fost g ăsite în 89% din
inimile celor cu IMA, 46% din cele cu IM cicatriceal,
și 50% din cele f ără infarct acut sau cicatriceal[63].
Aceste date sugereaz ă că ischemia miocardic ă este o
cauză majoră de MSC la pacien ții cu boal ă
coronarian ă. Poate fi unica cauz ă în absen ța unui
infarct miocardic vechi sau prezen ța sa poate
declanșa FV. Studiile experimentale au sugerat o
predispozi ție crescut ă pentru FV dac ă ischemia
miocardic ă a fost indus ă într-o zon ă aflată la distanță
de un infarct vechi[64]. Cu toate acestea, într-o alt ă
serie, tromboza coronarian ă vizibilă macroscopic a
fost raportat ă numai la 13,4% din 500 cazuri de MSC

datorată bolii coronariene, mai mult, un alt studiu a
raportat prezen ța unui tromb coronarian acut la 49%
din 206 cazuri de MSC suspectat ă a fi de origine
ischemică[6,65]. Diferen țele mari ale inciden ței
leziunilor coronariene acute în seriile raportate rezult ă
probabil din variabilitatea selec ției cazurilor, defini ția
MSC în raport cu intervalul de timp de la debutul
simptomatologiei pân ă la deces, protocolul de
autopsie și tehnica histopatologic ă. De asemenea,
rezultatele studiilor permit întelegerea cauzelor MSC
la pacienții cu boală coronarian ă. Tratamentul actual a
putut reduce inciden ța leziunilor coronariene active,
studiile anatomopatologice pretrombolitice raportând
o inciden ță semnificativ mai mare a leziunilor active
coronariene (81 la 95%) [8,66] .

Date Holter ECG

Înregistrările la declan șarea colapsului (episod
terminal) sunt rare. Totu și interpretarea datelor ECG
obținute în timpul procedurilor de resuscitare are
valoare limitat ă. De exemplu, un episod de fibrila ție
ventricular ă înregistrat în timpul resuscit ării putea fi
precipitat de o bradiaritmie. Similar, asistola la
momentul opririi cardiace nu exclude posibilitatea ca aceasta să fie precedat ă de fibrila ție ventricular ă.
Dintr-un total de 157 pacien ți din ambulator care
au prezentat MSC în timpul unei înregistr ări Holter la
indicație clinică, 62,4% din decese s-au datorat
fibrilației ventriculare, 16,5% unei bradiaritmii,
12,7% torsadei de vârfuri (TdV) și 8,3% tahicardiei
ventriculare ca eveniment ini țial
[67]. Modific ările
ischemice de ST-T precedând aritmia nu au fost frecvente. Modific ările de ST-T au fost observate la
12,6% din cazuri. Acest procent mic poate s ă nu
reprezinte adevarata frecven ță a aritmiilor provocate
de ischemia acut ă deoarece studiul a inclus numai
pacienți care au fost monitoriza ți Holter pentru ra țiuni
clinice, probabil pentru evaluarea aritmiilor, și nu
reprezintă populația general ă postinfarct.
Incidența și importan ța bradiaritmiilor ca
mecanism al MSC este dificil de evaluat. Chiar și
evaluarea memoriei cardioverter-defibrilatoarelor
implantabile nu va ajuta, atâta timp cât aceste dispozitive vor stimula în mod normal perioadele de
asistolă împiedicând dezvoltarea complet ă a
bradiaritmiei. Bradicardia sever ă, asistola sau
disociația electromecanic ă sunt în general
responsabile pentru aproximativ 25% din MSC
[68]. La
pacienții cu insuficien ță cardiacă severă, care au fost
programa ți pentru transplant cardiac acest procent
poate merge pân ă la 62%[69]. Datele care sugereaz ă
bradiaritmia ca mecanism la un sfert din pacien ții care
suferă MSC au fost ob ținute în special de la mici
grupe de pacien ți la care se f ăcea o înregistrare ECG pe termen lung la momentul decesului. Panidis și
Morganroth[70] au găsit bloc cardiac complet
provocând oprirea cardiac ă la 3 din 15 pacien ți în
timpul înregistr ării ECG ambulatorii. Roelandt și col
[71] au găsit o inciden ță a bradiaritmiilor degenerând
în asistol ă în 2 din 10 cazuri de MSC în timpul
înregistrării ambulatorii ECG, în timp ce Kempf și
Josephson[72] au găsit o bradiaritmie în 7 din 27
pacienți cu MSC în timpul Holter ECG. De și prezența
unui bloc de ramur ă bifascicular și trifascicular este
înalt predictiv ă pentru MSC[73] mecanismul decesului
poate să nu fie bradicardia deoarece boala sistemului
excitoconductor reflect ă mai curând injuria
miocardic ă extensivă, crescând în acest fel riscul de
tahiaritmii. Din 2021 pacien ți cu un pacemaker
permanent implantat, 220 (11%) au murit dup ă un
interval mediu de stimulare de 50,5 ±7 luni. Totu și,
dintre pacien ții cu bloc bifascicular și trifascicular,
35% au murit subit în perioada de urm ărire
comparativ cu 18% la pacien ții fără bloc de ramur ă.
Pacienții cu bradicardie sever ă (MSC 28%), bloc
atrioventricular sever (25%) sau fibrila ție atrială cu
răspuns ventricular lent (25%) înainte de implantarea
pace-makerului au fost mai susceptibili de a suferi un
episod de MSC decât pacien ții cu antecedente
sincopale (MSC 15%) sau sindrom de sinus bolnav (17%).

Cauze și date clinice pentru MSC din
insuficien ța cardiac ă

Identificarea mecanismelor și a trăsăturilor
MSC la pacien ții cu insuficien ță cardiacă este
complicat ă de faptul c ă pacienții cu insuficien ță
cardiacă reprezint ă un spectru larg popula țional de
pacienți postinfarct, pacien ți cu CMD primar ă, și
pacienți cu insuficien ță cardiacă de alte cauze. Pentru
a complica aceast ă problem ă și mai mult, diversele
studii au inclus propor ții diferite de indivizi cu CMD
idiopatică și CMD postinfarct. Date recente din trialul
MERIT-HF[74] au arătat o mortalitate în insuficien ța
cardiacă cu tratament standard (f ără beta-blocante) de
11% pe an, care a fost redus ă la 7% pe an la cei care
au primit beta-blocante. În acest studiu, au fost inclu și
50% pacien ți cu un IM anterior, și MSC a reprezentat
60% din totalul deceselor. De și pacien ții cu
insuficien ță cardiacă pot suferi MSC atât de cauz ă
cardiacă cât și non-cardiac ă, majoritatea vor suferi un
deces de cauz ă cardiacă.[75] Uretsky și col.[76] au
raportat recent c ă în studiul ATLAS, pacien ții cu
insuficien ță cardiacă prin CI au murit subit ca o
consecință a reinfarctiz ării .
Într-o subanaliz ă a investigatorilor MERIT-
HF, propor ția pacien ților care au murit subit a fost
mai mare la grupul cu insuficien ță cardiacă cronică

mai puțin severă (clasa NYHA mai mic ă) decât la cei
cu forme mai avansate. Date similare au fost raportate
și într-o metaanaliza mare[77].
Stratificarea riscului

Stratificarea riscului dup ă infarctul miocardic
(IM) urm ărește să identifice pacien ții cu risc înalt de
deces. Utilizarea beta-blocantelor, inhibitorilor HMG- CoA reductazei (statinele) pentru hipercolesterolemie
și a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei
pentru pacien ții cu frac ție de ejec ție redusă și/sau
insuficien ța cardiac ă clinică au arătat scăderea
mortalității după IM. Aceast ă secțiune se va concentra
în special asupra acelor pacien ți la risc pentru moartea aritmică sau MSC care impun instituirea
tratamentului pofilactic. Mai multe teste clinice
simple, unele de rutin ă, pot ajuta în prezicerea
evenimentelor aritmice ceea ce înseamn ă MSC și
aritmii ventriculare amenin țătoare de via ță.
Terapia modern ă postinfarct a redus mortalitatea
cardiacă și a modificat valoarea predictiv ă a
majorității acestor factori de risc. Deci extrapolarea
rezultatelor ob ținute în era pretrombolitic ă la situația
actuală nu mai este oportun ă. În consecin ță, acest
document se va focaliza asupra studiilor realizate după introducerea trombolizei. În plus, sc ăderea
mortalității reduce posibilitatea g ăsirii unor markeri
cu o valoare predictiv ă ridicată.

Variabile demografice

Deși utilizarea unor parametrii complec și a
îmbunătățit identificarea pacien ților la risc pentru
MSC dup ă IM, factorii demografici de baz ă sunt și ei
predictori puternici ai MSC sau ai evenimentelor
aritmice dup ă un IM, dar au fost în general neglija ți.
Aceasta se datoreaz ă în parte lipsei de informa ție
actualizat ă deoarece majoritatea studiilor asupra
acestor factori au fost realizate în era pretrombolitic ă.
Datele cumulate de la pacien ții placebo din
studiile EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE și DIAMOND-MI au ar ătat că datele demografice au o
valoare predictiv ă semnificativ ă pentru evenimentele
aritmice (inclusiv MSC) la pacien ții postIM și cu FE
≤40% sau cu extrasistole ventriculare frecvente[78]
(Tabel 1). Re ținem că istoricul de infarct miocardic
sau angin ă pectorală se coreleaz ă cu un prognostic
prost, care este probabil consecin ța prezenței bolii
plurivasculare.
Fracția de ejec ție a ventricului stâng
(FEVS)

FEVS sc ăzută rămâne cel mai important
factor de risc singular pentru mortalitatea general ă și
MSC. Totu și atunci c ănd FEVS este sever deprimat ă
(<15-20%), modalitatea prevalent ă de deces este non-Tabelul 1 Valoarea independent ă predictiv ă a factorilor de risc pentru mortalitatea la 2 ani la supravie țuitorii
la 45 zile dup ă IM
Toate cauzele de mortalitate Mortalitatea aritmic ă Factori de risc
HR (95% CI) Valoarea P HR (95% CI) Valoarea P
Vârsta (>10ani) 1,41(1,26-1,57) <0,001 1,28(1,08-1,52) 0,005
Sex masculin 1,25(0,99-1,58) 0,06 1,62(1,10-2,38) 0,01
Fumător (actual/fost) 1,25(0,96-1,62) 0,1 1,04(0,70-1,53) 0,9
IM în istoric 1,63(1,33-1,99) <0,001 1,70(1,25-2,30) 0,001
Istoric de HTA 1,35(1,08-1,67) 0,006 1,70(1,23-2,34) 0,001
Istoric de angina 1,63(1,31-2,04) <0,001 1,59(1,13-2,23) 0,007
Diabet 1,29(1,01-1,64) 0,004 1,30(0,89-1,88) 0,2
TAS (>10% 0,91(0,85-0,97) 0,002 0,84(0,77-0,92) <0,001
Ritm cardiac (>10%) 1,14(1,08-1,21) <0,001 1,12(1,03-1,22) 0,009
NYHA <0,001 0,01
I 1,41(0,83-2,39) 1,72(0,80-3,73)
II 2,18(1,30-3,67) 2,77(1,28-6,01)
III 2,70(1,53-4,75) 3,21(1,38-7,47)
IV 3,86(1,86-8,02) 3,53(1,09-11,45)
Unda Q 0,68(0,55-0,84) <0,001 0,67(0,49-0,92) 0,01
Fibrilația atrială 0,90(0,66-1,23) 0,5 0,99(0,60-1,63) 0,99
*informații disponibile numai pentru 4 din 5 studii
FE<35% are o sensibilitate de 40%, o specificitate 78% și acuratețe

subită, iar când decesul este subit are ca substrat mai
curând bradiaritmiile și disociația electromecanic ă
decât tahiaritmiile ventriculare. Meta-analiza datelor de la pacien ții placebo
din trialurile EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE și
DIAMOND –MI a evaluat riscul de deces la pacien ții
ce au supravie țuit cel pu țin 45 zile unui IM
[78].
Valoarea prognostic ă a FE a fost ajustat ă pentru
tratament și alți factori demografici asocia ți
supraviețuirii. Meta-analiza a confirmat c ă FEVS a
prezis semnificativ mortalitatea de orice cauz ă,
aritmică și cardiacă la 2 ani. O cre ștere absolut ă cu
10% a FE a redus mortalitatea la 2 ani cu o rat ă de
hazard de 0,61 (I.C. 95%:0,48-0,78, p <0,001) (Tabel
2)[78]. Ratele de mortalitate aritmic ă pe persoan ă și pe
an au fost 3,2%, 7,7% și 9,4% pentru FE de 31-40%,
21-30% și respectiv < 20%.(Tabel 3). Un alt studiu a
arătat că mortalitatea supravie țuitorilor dup ă un
infarct miocardic cu FE<40% a fost de 20% pe o perioadă de urmărire de 3,5 ani și jumătate din decese
au fost subite
[79]. Pentru predic ția unei mor ți cardiace
o FE <35% are o sensibilitate de 40%, 78% specificitate și 14% acurate țe predictiv ă pozitivă
[80].
FE este combinat ă uzual cu al ți factori de
risc. Deoarece este neclar ce combina ție de variabile
noninvazive confer ă cea mai puternic ă valoare
predictivă a riscului în era trombolitic ă, pare logic ă
utilizarea unei combina ții de variabile ce reflect ă
diferiți factori lega ți de MSC, de exemplu, substratul
(FE), declan șatorul (extrasistolele ventriculare,
tahicardia ventricular ă nesusținută) sau modulatorul
(disfuncția autonom ă). Studiul ATRAMI[81] a
demonstrat c ă o asociere de valori sc ăzute ale
markerilor autonomi și cu FE sc ăzută a identificat un
grup de pacien ți postinfarct cu riscul cel mai înalt de
MSC și moarte cardiac ă nonsubită (vezi mai jos).
Rezultatele unui studiu mai vechi din era pretrombolitic ă au fost recent confirmate, ar ătând că
volumele ecocardiografice end-sistolic și respectiv
end-diastolic erau predictori puternici ai mortalit ății
postinfarct la 6 luni dup ă IMA
[83]. Răspunsul la
întrebarea dac ă aceștia sunt superiori FE, a șa cum s-a
sugerat anterior, implic ă efectuarea unor studii
ulterioare.

Tabelul 2 FE și riscul de mortalitate dup ă IM [78]
Efectul pe mortalitate a
fiecărei creșteri a FE cu
10% Mortalitatea la 45zile-2
ani Hazard (95% C.I.)
Mortalitate de toate
cauzele 0,58 (0,49-0,68), p<0,001
Mortalitate aritmic ă 0,61 (0,48-0,78), p<0,001
Mortalitatea cardiac ă 0,51 (0,39-0,66), p<0,001

Tabelul 3 Frecven ța deceselor pentru fiecare tip de
mortalitate la intervale variabile ale FE [78]
Frecvența (%) per persoan ă-an
(a tuturor evenimentelor) FE Nr.
pacienți
Toate
cauzele Cauze
aritmice Cauze
cardiace
<20% 193 23,1% 9,4% 10,6%
21-30% 881 17,5% 7,7% 6,3%
31-40% 1432 6,8% 3,2% 2,2%

Extrasistolele ventriculare

Valoarea prognostic ă a aritmiilor
ventriculare în stratificarea riscului postinfarct, clar
demonstrat ă în era pretrombolitic ă, a fost recent
reevaluată de mai multe studii. Într-un studiu[62], 680
pacienți dintre care 379 au primit tratament
trombolitic precoce, au fost monitoriza ți Holter-ECG,
fără a se afla sub influen țe farmacologice între zilele
6 și 10 postinfarct și au fost urm ăriți pentru 1 pân ă la
8 ani. Num ărul mediu de ESV a fost semnificativ mai
mare la pacien ții care au decedat de cauze cardiace, la
cei care au decedat subit, și la cei cu evenimente
aritmice în primul an de urm ărire. Aceast ă
descoperire nu a fost afectat ă de tromboliz ă, dar
valoarea predictiv ă pozitivă a frecven ței ESV a fost
mai mare la pacien ții tromboliza ți. La o sensibilitate
de 40%, valoarea predictiv ă pozitivă a ESV pentru
mortalitatea cardiac ă și evenimentele aritmice la
grupul cu tromboliz ă a fost de 19,4% și respectiv
25,8%.
Tabelul 4 Sensibilitatea și specificitatea pentru predic ția evenimentelor aritmice dup ă IM

Studiul N Criteriul Sensibilitatea Specificitatea
Farrell și col. [85] 416 ESV>10/h 54 82
McClements & Adgey [86] 301 ESV>10/h sau repetitive 42 74
Richards și col [87] 358 ESV>60/h sau repetitive 82 40

Studiul GISSI-2 a ar ătat că ESV frecvente
sunt factori de risc independen ți pentru MSC în
primele 6 luni dup ă IM în era trombolitic ă. După ajustarea pentru al ți factori de risc, prezen ța ESV>
10/oră a rămas un predictor semnificativ independent
al mortalit ății totale și al MSC la 6 luni postinfarct

(mortalitate total ă: RR = 1,62;95% I.C.= 1,16 – 2,26;
MSC: RR=1,20; 95% I. C. = 0.80 – 1,79)[84].
Pentru ESV>10/or ă sensibilitatea și
specificitatea au fost de 42 – 54% și respectiv 74 –
82% pentru predic ția evenimentelor aritmice
postinfarct (Tabelul 4). Specificitatea ESV poate fi îmbunătățită prin cre șterea pragului pentru num ărul
de ESV/or ă, dar cu pre țul scăderii sensibilit ății.

Tahicardia ventricular ă nesusținută

În era pretrombolitic ă TV nesus ținută era un
bun predictor al mortalit ății generale și aritmice
postinfarct. În era trombolitic ă riscul asociat cu
prezența TV nesus ținută a devenit incert. De exemplu
trialul amplu GISSI-2 a raportat o prevalen ță a TV
nesusținute de doar 6 – 8% și prezența sa nu a fost
predictivă pentru MSC la 6 luni postinfarct[84]. Într-un
alt studiu care a urm ărit 325 pacien ți pentru 30 ±22
luni s-a înregistrat de asemenea o prevalen ță scăzută
(9%) a TV nesus ținute imediat dup ă IMA. La analiza
multivariat ă, spre deosebire de HRV, FE sau de
statusul arterei responsabile de infarct, TV nesusținută nu a fost un predictor independent
[61]. În
prezent exist ă relativ pu ține date privind valoarea
prognostic ă a TV nesus ținute în contextul terapiei
moderne postinfarct.
Cu toate acestea, combina ția TV nesus ținute
cu alte variabile incluzând FE sc ăzută și testarea
electrofiziologic ă postinfarct a fost eficient ă în
identificarea pacien ților postinfarct cu risc înalt
pentru moartea aritmic ă care ulterior au beneficiat de
implantarea profilactic ă a unui cardioverter-
defibrilator implantabil, a șa cum au demonstrat
studiile MADIT si MUSTT. În trialul MADIT –
Multicenter automatic defibrilator implantation trial – trialul multicentric cu defibrilator automat implantat –
, terapia profilactic ă a salvat vie ți la pacien ții post IM
cu risc înalt cu FE<35%, TV nesus ținută și tahicardie
ventricular ă inductibil ă nesupresibil ă cu antiaritmice
la testarea electrofiziologic ă (Rata de Hazard pentru
mortalitatea general ă 0,46; I.C. 95%:0,26 la 0,82,
p=0,009)
[88]. Trialul MUSTT a demonstrat c ă la
pacienții cu boal ă coronarian ă și risc înalt, stratifica ți
prin FE<40%, TVNS și tahicardie ventricular ă
inductibil ă, riscul de oprire cardiac ă sau deces aritmic
a fost semnificativ sc ăzut (76%) atunci când pacien ții
au primit un defibrilator implantabil (Risc Relativ
0,24; 95% I.C. 0,13-0,45, p<0,001). Mortalitatea totală estimată la 5 ani a fost de 42% la grupul tratat
cu defibrilator cardioverter implantabil (risc relativ,
0,80;I.C. 95%, 0,64 la 1,01). Num ărul de pacien ți idenitifica ți prin
combinația FE scăzută și TV nesus ținută a fost de
3,2% printre to ți supravie țuitorii unui IM
[90]. Cu toate
acestea, studiile MADIT și MUSTT reprezint ă singura dovad ă certă ce demonstreaz ă valoarea
parametrilor de risc plecând de la impactul favorabil
asupra supravie țuirii al unei interven ții la pacien ți
selecționați utilizând un asemenea parametru.

Potențialele tardive

Majoritatea studiilor utilizând SAECG dup ă
IM au fost realizate în era pretrombolitic ă. O meta-
analiză a tuturor studiilor prospective disponibile
asupra utiliz ării SAECG dup ă IM, în era
pretrombolitic ă a arătat că SAECG a prezis o cre ștere
de 6 ori a evenimentelor aritmice independent de funcția ventricular ă și o creștere de 8 ori a
evenimentelor aritmice independent de rezultatele monitoriz ării Holter
[91]. Tromboliza reduce frecven ța
apariției anomaliilor SAECG cu 37%[92] și, în aceast ă
circumstan ță, valoarea predictiv ă a poten țialelor
tardive a fost diminuat ă[93].
Studii mai recente sus țin conceptul c ă
SAECG este un predictor independent al
evenimentelor aritmice postinfarct[86, 93, 94]. Într-o
serie consecutiv ă de supravie țuitori postIM, dintre
care 68 % au primit trombolitice, 301 au fost examinați SAECG
[86]. La o medie de urm ărire de
aproximativ 1 an, 13 pacien ți (4,3%) au avut un
eveniment aritmic (MSC sau TV sus ținută). SAECG
la externare a avut o sensibilitate de 64% (I.C.
95%:36-92%), o specificitate de 81% (I.C. 95%: 96-100%) și o valoare predictiv ă negativă scăzută de
11% (I.C. 95%:3-19%) pentru predic ția
evenimentelor aritmice. Într-un alt studiu prospectiv
cu 222 pacien ți postinfarct din epoca trombolitic ă
prezența potențialelor tardive la externare a fost
predictivă pentru evenimentele aritmice (MSC, TV
nesusținută, sincopă) în primul an dup ă IM cu o
sensibilitate de 94% și o specificitate de 72%
[94].
Utilitatea SAECG[95] este limitat ă de
valoarea predictiv ă pozitivă scăzută; prin contrast,
absența potențialelor tardive are o valoare predictiv ă
negativă înaltă.

Markeri autonomi

Acești markeri ofer ă informa ții asupra
echilibrului autonom. De obicei, riscul este crescut
atunci când exist ă semne de sc ădere a activit ății
vagale a inimii.
Conceptul tradi țional potrivit c ăruia o
frecvență cardiacă ridicată crește riscul a fost validat
de studiul GISSI-2[96]. Din 1815 pacien ți postinfarct,
frecvența cardiac ă la externare a fost un predictor
independent al mortalit ății totale din care MSC
reprezintă aproximativ 50%.
Doi markeri au fost evalua ți în studiul
prospectiv ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes

After Myocardial Infarction) ce a inclus 1284
pacienți. HRV și SBR (BRS) determinate în prima
lună postinfarct sunt predictori semnificativi ai
mortalității[81]. ATRAMI a demonstrat pe parcursul a
21 luni de urm ărire că o HRV sc ăzută (SDNN<70ms)
și SBR (<3ms mHg) conduce la cre șterea
semnificativ ă a riscului multivariat de mortalitate
cardiacă de 3,2 și respectiv 2,8 ori. Combina ția HRV
scăzut și BR deprimat cresc suplimentar riscul;
mortalitatea la 1 an a crescut de la 1% atunci când
ambii markeri erau în limite normale, pân ă la 15%
atunci când ambii parametrii erau deprima ți. De
importanța practică deosebită este asocierea unei FE
<35% cu HRV sc ăzută și mai mult asocierea cu SBR
scăzut cresc suplimentar riscul. Peste vârsta de 65 ani
valoarea predictiv ă a SBR a sc ăzut mai mult
comparativ cu HRV; pentru acest motiv, valoarea
prognostic ă specifică a fost mai mare sub 65 ani
pentru SBR și peste 65 ani pentru HRV.
ATRAMI a demonstrat c ă după IM, analiza
markerilor autonomi are o semnifica ție prognostic ă
independent ă față de factorii predictori clinici
consacrați cum ar fi FE sau aritmiile ventriculare.
Combinația de valori sc ăzute ale markerilor autonomi
și FE sc ăzută identific ă un grup de pacien ți
postinfarct cu risc înalt pentru MSC și moartea
nonsubită. Aceasta este sus ținută și de datele studiului
EMIAT ce a inclus pacien ți p o s t I M c u F E 4 0 % și
HRV scăzut, considera ți a avea risc înalt pentru MSC.
La acești pacienți tratamentul cu amiodaron ă a redus
semnificativ mortalitatea cardiac ă aritmică cu 66%
comparativ cu placebo (4,4% vs 12,8%, P=0,005)[97].
Deși amiodarona a redus mortalitatea general ă cu
23,2%, aceasta nu a atins semnifica ție statistic ă (17,5
vs 22,8%, P=ns). Turbulen ța frecven ței cardiace (adic ă
variabilitatea în lungimea ciclurilor dup ă o pauză
postextrasistolic ă spontană) reprezint ă o altă măsură a
activității vagale și a fost aplicat ă la datele din studiile
MPIP și EMIAT; retrospectiv el reprezint ă un
predictor independent puternic al mortalit ății
totale
[98].
Totuși datele din studiul MPIP provin din
era pretrombolitic ă, iar popula ția studiului EMIAT a
cuprins pacien ți preselec ționați cu FE sc ăzută. Deci
valoarea prognostic ă a turbulen ței frecven ței cardiace
în popula ția general ă postinfarct va necesita
reevaluare printr-un studiu prospectiv. Informa țiile preliminare subliniaz ă
importanța reducerii activit ății vagale la cre șterea
riscului de MSC și non-MSC.

Variabilele repolariz ării

Prelungirea intervalului QT este asociat ă cu
risc crescut de MSC dup ă IM[99,100]. Totuși, valoarea
prognostic ă a acestui factor vine din m ăsurători
repetate, cu fezabilitate și validitate limitat ă,
conducând la utilizarea dispersiei de QT un marker
posibil a heterogenit ății repolariz ării care a fost recent
investigat. Valoarea clinic ă și prognostic ă a dispersiei
de QT este limitat ă de reproductibilitatea slab ă intra-
și interobservator (eroare relativ ă de 25-42%) precum
și de lipsa unor tehnici standardizate de m ăsurare.
Până acum un singur studiu prospectiv a fost publicat,
acesta a ar ătat că dispersia de QT are o valoare mic ă
în stratificarea riscului [101].
Alternan ța undei T în microvoltaj, un
fenomen prefibrilator, a prezis semnificativ prima
utilizare adecvat ă a terapiei cu ICD pentru TV sau FV
documentat ă într-o cohort ă mixtă de pacien ți cardiaci
cu ICD [102]. În ciuda interesului crescând, alternan ța
în microvoltaj a undei T a fost testat ă până acum
numai într-o cohort ă mică de pacien ți postinfarct.
Într-o cohort ă prospectiv ă de 102 pacien ți postinfarct
analiza univariat ă a arătat că alternanța undei T în
microvoltaj a prezis tahicardia ventricular ă susținută
sau fibrila ția ventricular ă după o perioad ă de urmărire
de 13 ±6 luni (sensibilitate 93%, valoare predictiv ă
negativă 98% și valoare predictiv ă pozitivă 28%).
Cea mai înalt ă valoare predictiv ă pozitivă a fost atins ă
atunci când alternan ța în microvoltaj a undei T a fost
combinată cu potențialele tardive[1030].

Testarea electrofiziologic ă

Testarea electrofiziologic ă, ce rămâne înc ă
un instrument invaziv util în stratificarea riscului imediat dup ă infarct, a pierdut progresiv teren în era
trombolitic ă. Obiectivul studiului const ă în inducerea
TV monomorfe sus ținute, care dep ășea 5% în era
pretrombolitic ă dar acum a sc ăzut considerabil.
Aproape jum ătate din toate trialurile raportate au
descoperit c ă inductibilitatea TV sus ținute în timpul
stimulării programate nu este util ă în predic ția
mortalității ulterioare sau a evenimentelor
aritmice
[104]. Numero și pacienți postinfarct cu MSC
au teste electrofiziologice negative la externare, aceasta rezultând într-o valoare predictiv ă negativă
scăzută
[105]. Mai mult, atunci când este luat ă în
considerare singur ă, FE este superioar ă testării
electrofiziologice în prezicerea evenimentelor
aritmice dup ă IMA[106]. Deci stimularea electric ă
programat ă singură ca predictor al MSC în popula ția
generală postinfarct, f ără TV nu poate fi
recomandat ă[105]

Tabelul 5 Valoarea predictiv ă a ocluziei arterei coronare responsabile de infarct și FE pentru TV și MSC
Sensibilitatea Specificitatea Val. predictiv ă
pozitivă Val. predictiv ă
negativă
Obstrucția arterei responsabile de
infarct 78% 61% 14% 97%
FE<40% 56% 83% 21% 96%

O strategie în doi timpi utilizând ini țial
FE≤40% și aritmiile ventriculare la monitorizarea
Holter ( ≥20ESV/or ă, ≥10 dublete ventriculare/zi sau
TV cu lungimea ciclului ≤600ms) și apoi testarea
electrofiziologic ă au îmbun ătățit semnificativ
acuratețea predictiv ă pozitivă a procesului de
stratificare a riscului, dar pân ă la un nivel sc ăzut de
18,2%[107]. În plus, dovezile din studiile MADIT și
MUSTT au confirmat c ă stratificarea riscului în doi
pași, utilizând FE redus ă (<40%) și TV nesus ținută
drept criterii de selec ție primară, urmând apoi testarea
electrofiziologic ă, a fost util ă în selectarea unui
subgrup de pacien ți cu risc înalt care au beneficiat de
implantarea profilactic ă a unui ICD pentru preven ția
MSC, deși valoarea precis ă a inductibilit ății TV este
neclară.

Patența arterei coronare responsabile de
infarct

Succesul reperfuziei arterei responsabile de
infarct reduce inciden ța tahiaritmiilor ventriculare și a
MSC, probabil prin cre șterea stabilit ății electrice la
periferia zonei infarctizate. Într-o analiz ă multivariat ă
a 173 pacien ți postinfarct, dup ă examinarea rolului
ocluziei unei artere responsabile de infarct, a FE
≤40%, poten țialelor tardive, aritmiilor ventriculare și
a variabilelor clinice, numai prezen ța sau absen ța unei
artere responsabile de infarct patente a fost un
predictor independent al evenimentelor aritmice (MSC, FV resuscitat ă, TV sus ținută) pe parcursul
unei perioade de urm ărire de 12 luni
[108]. Într-un
studiu, ocluzia arterei responsabile de infarct,
evaluată prin coronarografie a avut o sensibilitate de
78% și o specificitate de 58% în a prezice evenimente
aritmice (MSC, TV sus ținută și sincopă inexplicabil ă)
[94]. Un alt studiu cu 244 pacien ți consecutivi
postinfarct a ar ătat că ocluzia arterei responsabile de
infarct are valori predictive similare pentru end-point-
ul combinat TV și MSC, dar are o valoare predictiv ă
scăzută și mai slab ă decât FE (Tabel 5)[109].
În prezent nu exist ă nici o dovad ă directă
care să susțină utilizarea de rutin ă a angiografiei
coronariene dup ă infarct. Trialul TIMI-IIb a ar ătat că
utilizarea de rutin ă a cateterismului cardiac a condus
la creșterea de trei ori a procedurilor de
revascularizare cu o mortalitate și o rată de
reinfarctizare similar ă la 1 an comparativ cu strategia conservatoare[110]. În plus, o metaanaliz ă a trialurilor
randomizate a confirmat c ă revascularizarea prin
PTCA ca adjunctiv al trombolizei nu a îmbun ătățit
mortalitatea la 6 s ăptămâni și la 1 an sau rata
reinfarctiz ărilor nonfatale comparativ cu tromboliza
singură la pacien ții postinfarct[111]. Deci
coronaroangiografia dup ă IM nu este indicat ă doar
pentru evaluarea riscului de MSC.

Concluzii
Atât testele non invazive cât și cele invazive
au fost introduse pentru a ajuta în stratificarea
pacienților post IM dup ă riscul de MSC. Declinul
mortalității cardiace în era trombolitic ă a accentuat
limitarea inerent ă în stratificarea riscului, adic ă
valoarea predictiv ă scăzută. Această limitare este
parțial depășită când aceste teste nu sunt utilizate
împreună, deși o scădere inevitabil ă în sensibilitate se
produce. De și o combina ție a diferitelor teste
îmbunătățește valoarea lor predictiv ă pozitivă aceasta
rar depășește 40% la nivele rezonabile de
sensibilitate. O limitare adi țională pleacă de la faptul
că anumite variabile se coreleaz ă (ex. exist ă numeroși
markeri autonomi ce investigheaz ă aspecte ale
controlului vagal al func ției nodului sinusal); deci,
aceștia se află în competi ție atunci când sunt supu și
unei analize multivariate sau unui model regresiv.
Acestea sunt variabile a c ăror valoare
specific
ă crește atunci când ne deplas ăm atenția de la
populația general ă postinfarct la grupe specifice de
pacienți. Un exemplu este reprezentat de SEP (PES),
care nu poate fi recomandat ă pentru to ți pacienții
postinfarct dar care poart ă o valoare prognostic ă
deosebită atunci când este utilizat ă la pacien ți cu FE
scăzută în prezen ța TV nesus ținută, în special la cei
cu infarcte mari.
Datele disponibile sugereaz ă că rezultă
combinații puternice dac ă se asociaz ă un marker ce
reflectă o injurie structural ă, cum ar fi FE sc ăzută cu
markeri ai dezechilibrului autonom corela ți cu
instabilitatea electric ă cum ar fi deprimarea HRV sau
SBR. Utilizarea în țeleaptă și echilibrat ă a
parametrilor de stratificare a riscului va permite
utilizarea cu succes a strategiilor terapeutice adecvate pentru a reduce inciden ța MSC.

Recomand ări pentru stratificarea riscului de MSC: infarctul miocardic și insuficien ța cardiac ă
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin ța
Variabile demografice Clasa I A [78]
Fracție de ejectie a VS Clasa I A [78-80]
Variabilitatea ritmului cardiac sau sensibilitatea baroreflex ă Clasa I A [81,96,97]
Volumul VS Clasa I A [83]
Extrasistole ventriculare Clasa IIa A [62,84]
Tahicardie ventricular ă nesusținută Clasa IIa A [61,88,89]
Frecvența cardiacă de repaus Clasa IIa A [84]
Potențiale tardive Clasa IIb A [85,86,91,103]
Interval QT Clasa IIb B [99]
Studiul electrofiziologic Clasa IIb A [104-107] Alternanța undei T Clasa IIb B [61,103]
Turbulența frecvenței cardiace Clasa IIb B [98]
Patența arterei responsabile de infarct Clasa IIb B [108,109]
Dispersia QT Clasa III B [101]
Acest tabel con ține doar stratificarea riscului pentru MSC : alte evenimente clinice au fost anticipate utilizând
metode de stratificare diferite

Prevenirea MSC dup ă infarctul
miocardic și în insuficien ța
cardiacă.

Datorit ă mecanismelor complexe ce duc la
MSC, în principal datorate tahiaritmiilor ventriculare,
pot fi luate în considerare o varietate de ținte
terapeutice[112,113]. Acestea pot varia de la limitarea
dimensiunilor infarctului și prevenirea de noi
evenimente ischemice (rezultate din progresia bolii arteriale coronariene și instabilitatea pl ăcii) la
modularea activit ății neuroendocrine, ac țiuni
antiaritmice și de prevenire a fibrila ției, toate
desemnate s ă prevină sau să oprească tahiaritmiile
ventriculare. Termenii în profilaxie “primar ă” și
“secundar ă” nu sunt folosi ți în mod curent în
contextul aritmiei ventriculare. La pacien ți care nu au
suferit înc ă o aritmie ventricular ă amenințătoare de
viață, dar care sunt cu risc înalt de a avea o asemenea
aritmie, terapia care este folosit ă pentru a preveni o
aritmie ventricular ă susținută, este descris ă în mod
obișnuit ca profilaxie primar ă. Terapia profilactic ă
similară recomandat ă pentru pacien ții care au suferit
deja o oprire cardiac ă sau o tahicardie ventricular ă
sincopală/hipotensiv ă este cunoscut ă ca “profilaxie
secundară”. Este important de ar ătat că studiile despre
eficacitatea medicamentelor/interven țiilor în
“mecanismele” specifice de deces din infarctul miocardic ș
i insuficien ța cardiacă sunt dependente de
fiabilitatea și validitatea clasific ării utilizate. Diferențele în clasificarea decesului adoptate în
trialuri diferite pot fi responsabile de unele dintre
discrepan țele observate. ZIESCHE și colab.[114] au
raportat recent c ă atunci când 10 descrieri folosite
pentru clasificarea decesului în trialul V-HeFT[115] au
fost clasificate independent de 21 investigatori
SOLVD[116] , concordan ța a fost observat ă în 50% din
cazuri. Ei au concluzionat c ă interpret ările
discrepante ale modalit ății de deces pot fi socotite
responsabile pentru datele divergente ale celor 2
studii despre inciden ța MSC și despre eficacitatea
enalaprilului pentru reducerea acesteia. Mai mult, dovada adus ă de MERIT-HF c ă MSC este o cauz ă
mai frecvent ă de moarte la pacien ții cu disfunc ție mai
puțin severă de VS este în contrast cu dovada adus ă
de trialurile ce au utilizat ICD care au demonstrat c ă
aceste dispozitive sunt mai eficiente la pacien ții cu
disfuncție mai sever ă de VS
[74]. Este interesant ă
presupunerea c ă această discrepan ță poate să depindă,
de asemenea, de sistemul de clasificare utilizat pentru
stabilirea modalit ății de moarte.
Aceast ă discuție sprijin ă părerea că
mortalitatea total ă este probabil unicul ”end point”
important în trialurile de infarct miocardic și
insuficien ță cardiacă. Ca o consecin ță, secțiunea
următoare și tabelele cu recomand ări prezentate la
sfârșitul documentului furnizeaz ă o analiz ă și o
ordonare a datelor disponibile despre reducerea MSC și de aceea este afectat ă de limitările descrise mai sus;
oricum, tratamentul pacien ților trebuie s ă urmărească
reducerea mortalit ății totale.

Prevenția primar ă

Medicamente f ără propriet ăți
electrofiziologice.

Câ țiva agenți fără efecte directe sau numai
cu efecte indirecte pe substratul electrofiziologic
cardiac s-au dovedit eficiente pentru ameliorarea evoluției clinice la pacien ți după IM sau cu ICC
[112].
În cele mai multe studii controlate, prospective, care au testat eficacitatea unor astfel de agen ți, “end
point”- ul primar a fost reprezentat de toate cauzele
de mortalitate. Tabelul 6 arat ă rezultatele privind toate
cauzele de mortalitate în diferite metanalize
(modificat de HENNEKENS și colab.
[117]) și în
studiile placebo controlate asupra agen ților
trombolitici și antitrombotici (vezi paragraful de mai
jos) prezentând efectul diferitelor medicamente non antiaritmice utilizate pentru preven ția primar ă.

Tabelul 6 Impactul agen ților/interven țiilor fără propriet ăți electrofiziologice cardiace directe în general
sau pe MSC la pacienti post IM cu sau fara disfunctie de VS
Clasa de medicamente Nr. de
pacienți Riscul relativ de
deces (95% CI) Riscul relativ de
MSC (95% CI) Referințe
IECA [113]
În timpul IM 100 963 0.94 (0.8-0.98) [117]
După IM 15 104 0.83 (0.71-0.97) 0.80 (0.70-0.92) [118]
Blocanți ai receptorilor de aldosteron 1663 0.70 (0.60-0.82) 0.71 (0.54-0.95) [119]
Agenți hipolipemian ți
Statine 30 817 0.71 (0.64-0.80) [120]
Acizi grași n-3 polinesatura ți 11 324 0.70 (0.56-0.86)°° 0.55 (0.40-0.74) [121]
Nitrați
Tratament precoce 81 908 0.94 (0.90-0.98) na [117]
Magneziu Tratament precoce 61 860 1.02 (0.96-1.08) na [117]
Trombolitice na
În timpul IM 58 600 0.82 (0.77-0.87) na [122] Aspirina na
După IM 17 187 0.75 (0.71-0.79) na [123]
Abciximab 2399 0.43 (0.19-0.97) na [124]
Anticoagulante orale** 10 056 0.78 (0.69-0.87) na [125]
Heparina*** 5130 0.90 (0.62-0.90) na [126] PTCA**** 2606 0.66 (0.46-0.94) na [127]
*După stentare coronarian ă
**Reducere semnificativ ă a mortalit ății în terapia anticoagulant ă orală intensă definită ca 2.8<INR<4.8
***Toate datele (dozaj mare și scăzut) în absen ța aspirinei
****PTCA vs. terapie trombolitic ă
°°Mortalitate global ă testată prin unul sau mai mul ți parametri combina ți în ceea ce prive ște “end point”-ul
primar al studiilor

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
(IECA).
Utilizarea IECA a fost investigat ă la pacien ți
cu infarct miocardic recent[128 – 134] și la pacien ți cu
disfuncție cronic ă asimptomatic ă de VS [135] ,
insuficien ță cardiac ă moderat ă[136] și severă[116].
Tratamentul cu IECA a determinat o reducere a progresiei c ătre insuficien ța cardiac ă manifest ă și o
scădere a deceselor determinate de IC progresiv ă și
MSC. De notat, reducerea MSC prin IECA a fost
cuprinsă între 30-54%, care a fost statistic
semnificativ ă în unele studii
[128, 131]. În alte studii[132,
135], contribu ția IECA a fost probabil subestimat ă,
deoarece pacien ții care au avut o oprire cardiac ă în timpul IC manifeste s-a considerat c ă au murit din
cauza IC progresive.
Blocanți ai receptorilor aldosteronici.
În cursul insuficien ței cardiace congestive,
hiperstimularea sistemului RAA conduce nu numai la
nivele plasmatice crescute de angiotensin ă II, dar și
de aldosteron circulant. Nivelele crescute de
aldosteron nu sunt inhibate de terapia cronic ă cu
IECA. RALES
[119] a arătat că terapia cu
spironolacton ă la pacien ții care primesc diuretice,
IECA și, în cele mai multe cazuri, digoxin a fost
asociată cu scăderea semnificativ ă a deceselor prin IC
progresiv ă și MSC. Explica ția pentru ultimul efect

este neclar ă, dar poate consta în prevenirea
hipokalemiei și scăderea fibrozei intersti țiale
determinate de aldosteron[137].
Agenți hipolipemian ți.
Studiile 4S
[138], CARE[139] și LIPID[140] nu au
recrutat pacien ți cu IC manifest ă dar popula ția lor
postinfarct a inclus pacien ți cu disfunctie de VS
asimptomatic ă. În aceste studii, sc ăderea mortalit ății
generale la pacien ți care au primit tratament cu agen ți
hipolipemian ți a fost paralel ă cu scăderea MSC. În 4S
tratamentul cu simvastatin a fost asociat, de
asemenea, cu sc ăderea insuficien ței cardiace, care a
fost atribuit ă în principal prevenirii recuren ței
infarctului miocardic[138] ; deși nu sunt furnizate date
despre contribu ția specific ă a MSC la mortalitatea
globală, este probabil ca o parte a beneficiului la
pacienții tratați este datorat ă puternicei asocieri între
ocluzia coronarian ă acută și acest mod de deces.
Recent, suplimentarea cu acizi gra și n-3
polinesatura ți (850/882mg de acid eicosapentanoic –
EPA și docoxahexanoic acid – DHA ca esteri de etil
în raport EPA/DHA=1/2) a fost eficient ă în
ameliorarea evolu ției clinice a pacien ților cu boal ă
coronarian ă, dar nu și suplimentarea cu vitamina E
(300mg).

Nitrați
Câteva studii au ar ătat că eficacitatea
antiischemic ă a nitraților nu se traduce printr-o
reducere a mortalit ății și morbidit ății la pacien ți cu
IM acut. Într-adev ăr datele colectate în era
pretrombolitic ă au sugerat un beneficiu poten țial al
acestor medicamente atunci când sunt administrate
intravenos în faza precoce a IMA, cu o reducere de până la 35% a mortalit ății generale
[142]. Date mai
recente, adunate, din era trombolitic ă au arătat că
nitrații influen țează minim supravie țuirea în prima
lună după IMA[134], cu 3 pân ă la 4 decese pentru
fiecare 1000 pacien ți tratați[133]. De aceea, nitra ții nu
sunt propu și pentru administrarea de rutin ă la pacien ți
post IMA, de și aceste medicamente sunt indicate
pentru calmarea durerii anginoase și ca vasodilatator
la pacienți cu IM asociat cu IVS.

Terapia cu magneziu.
Eficacitatea administr ării suplimentare
intravenoase a magneziului este controversat ă. Meta-
analizele trialurilor controlate, au ar ătat o scădere cu
45% a riscului de mortalitate global ă asociată cu
administrarea precoce a magneziului [143, 144]. În cele
mai multe asemenea studii, reducerea mortalit ății pare
să fie mediat ă de scăderea dezvolt ării IC congestive.
Studii mai recente au e șuat în a confirma un beneficiu
de la magneziu. Datele contradictorii dintre primele
studii și cele mai recente par s ă fie asociate cu profilul de risc sc ăzut al pacien ților selecta ți[133] și întârzierea
tratamentului (median ă de 12h) de la debutul
simptomelor [145, 146], în mai multe studii recente.

Terapia trombolitic ă și antitrombotic ă.
În timpul ultimelor decade, a devenit
indiscutabil c ă tratamentul trombolitic în stadiul acut
al IM reduce riscul ulterior de deces cu 18 pân ă la
50%[122, 123, 147 – 150]. Cea mai important ă limitare a
terapiei trombolitice este reprezentat ă de
ineligibilitatea acestui tratament pentru aproape jumătate până la doua treimi din pacien ții cu IMA, în
principal datorit ă contraindica țiilor, prezent ării
tardive sau modific ărilor ECG nondiagnostice
[123, 147].
O propor ție variabil ă a beneficiului
trombolizei este secundar ă unei reduceri a MSC, de și
date specifice în aceast ă privință nu sunt prezentate în
diferitele trialuri. Beneficiul terapiei trombolitice
crește până la 25% când este administrat ă aspirina
oral [123]; de asemenea, în faza precoce, în timp ce
utilizarea adi țională a heparinei nu pare s ă fie
eficientă [151–153]. După compararea direct ă a agenților
trombolitici disponibili în trialuri mari, nu au fost
dovedite avantaje majore distincte pentru vreunul
dintre ace știa[147, 152 – 154].
Tratamentul cronic cu aspirin ă este asociat
cu o scădere cu 25% a mortalit ății globale la pacien ții
post IM. De și aceste rezultate sunt sus ținute de datele
acumulate de la mai multe trialuri [155] și nu dintr-unul
singur, utilizarea de rutin ă a aspirinei dup ă IMA este
justificată de impactul s ău suplimentar în prevenirea
reinfarctiz ării non fatale și AVC [156]. Cu toate c ă
ticlopidina nu a crescut supravie țuirea la pacien ți cu
boală ischemic ă cardiac ă, tratamentul cu acest
medicament pare justificat ori de câte ori aspirina nu poate fi administrat ă, deoarece scade inciden ța AVC-
urilor
[157]. Anticoagularea cronic ă pare să fie mai
puțin eficient ă decât terapia antitrombotic ă în
prevenirea decesului, dar nu și în prevenirea
evenimentelor cardiovasculare viitoare [158 – 160].

Revascularizarea coronarian ă
Revascularizarea poate fi benefic ă în
scăderea MSC prin dou ă mecanisme principale :
prevenirea ischemiei acute și modificarea substratului
miocardic declan șator de aritmii ventriculare.
Revascularizarea poate fi efectuat ă fie prin interven ții
coronariene percutane (PCI), fie prin by-pass coronarian (CABG). În acest capitol, revascularizarea
va include ambele modalit ăți de tratament cu selec ția
bazată pe pacient sau pe factori ce țin de leziune care
nu vor fi discuta ți aici.

Angina cronic ă stabilă.
Singura dovad ă certă că revascularizarea
reduce riscul de deces în angina cronic ă stabilă derivă

din trialuri cu tratament medical vs chirurgical
realizate cu mai mult de 20 de ani în urm ă [161].
Aceste studii nu au privit MSC ca un aspect distinct de mortalitate general ă, dar întrucât majoritatea
deceselor tardive la pacien ți la care s-a f ăcut terapie
de revascularizare sunt cardiace este justificat a se presupune c ă CABG reduce riscul de moarte de
origine cardiac ă subită/nonsubită.

Angina instabil ă.
Studii recente au ar ătat că tratamentul
agresiv al acestor pacien ți prin arteriografie
coronarian ă precoce și revascularizare poate sc ădea
suplimentar riscul pentru un “end-point” combinat
reprezentat de decesul precoce, infarctul miocardic
sau ischemia recurent ă
[162]. Într-un singur studiu a
existat o sc ădere semnificativ ă a mortalit ății la 1 an în
grupul tratat invaziv[163], dar MSC nu a fost raportat ă
în mod special. Aceasta ar fi fost de a șteptat să se
traducă printr-o reducere a prevalen ței substratului
MSC tardive asociat ă cu disfunc ție ventricular ă
stângă post IM. Oricum, interpretarea acestor studii
este complicat ă de faptul c ă în grupurile tratate
conservator și invaziv, criteriile de diagnostic pentru
IM au fost diferite, putând înclina informa țiile asupra
infarctului miocardic în favoarea strategiei invazive.

Infarctul miocardic acut.
Fibrila ția ventricular ă primară în IMA apare,
de obicei, ca un eveniment precoce, tipic în timpul
primelor 2h de la debutul simptomelor. Dac ă
pacientul nu se prezint ă la spital foarte rapid, rolul
terapiei de reperfuzie în prevenirea FiV primare fie
prin medicamente fibrinolitice, fie prin
revascularizare mecanic ă, este limitat. Oricum,
terapia de reperfuzie are un rol clar în sc ăderea
mortalității intraspitalice ști în timpul IM, prin
reducerea atât a mor ții aritmice datorate FiV primare,
cât și a deceselor de cauze “mecanice” precum șocul
cardiogen, FiV secundar ă sau ruptura cardiac ă. Mai
mult decât atât, realizarea cu succes a paten ței
vasculare și fluxului TIMI 3 determin ă menținerea
funcției ventriculului stâng, reducerea dilat ării
ventriculare[164, 165] și a substratului pentru tahiaritmii
ventriculare tardive și MSC. Recenta clasificare a
IMA propus ă de comitetul asociat ESC/ACC[166] a
considerat c ă prezența unei cre șteri a CK-MB de 2 ori
mai mare dup ă PCI este un criteriu suficient pentru
diagnosticul de IMA. S-a ar ătat că aceste
microinfarcte sunt asociate cu o propor ție crescut ă de
evenimente adverse în perioada de urm ărire, inclusiv
mortalitate crescut ă. Unul din mecanismele de baz ă
pentru MSC a fost propus ca fiind reprezentat de TV-urile inițiate în ariile de necroz ă parcelar ă după
embolizări difuze în timpul PCI. Utilizarea
inhibitorilor de GP IIb-IIIa scade inciden ța evenimentelor adverse post procedurale la 30 de zile
și în particular, reduce inciden ța IMA non Q. Acest
efect poate explica beneficiul prelungit al acestor medicamente în urm ărirea pe termen lung, observat
foarte bine pân ă la 3 ani dup ă PTCA și până la 1 an
după implantarea de stent
[124,167], cu sc ăderea
semnificativ ă a morții cardiace în general, dar
antrenând probabil și o scădere a inciden ței MSC. A
rămas să fie confirmat beneficiul altor metode de a
preveni embolizarea distal ă (embolectomia sau
sistemele de aspirare, filtre) atunci când inhibitorii de GP IIb-IIIa par ineficien ți din cauza trombusului prea
mare care încarc ă placa degenerat ă, cum ar fi
leziunile din graft-urile venoase.
Cu toate c ă trialurile randomizate discutate
mai sus sugereaz ă un avantaj poten țial al PCI
primare, exist ă o dezbatere în desf ășurare dacă aceste
beneficii pot fi transferate la întreaga popula ție
spitalizată
[168]. Două îmbunătățiri tehnice recente au
potențial pentru ameliorarea tardiv ă a evolu ției
clinice. Utilizarea stent-urilor a crescut succesul în
leziunile complexe, a sc ăzut ocluzia precoce[169] și re-
stenoza tardiv ă, dar nu a sc ăzut mortalitatea tardiv ă
[171]. Invers, inhibitorii GP IIb-IIIa amelioreaz ă
perfuzia miocardic ă și fluxul TIMI 3 și scad afectarea
VS după PCI în IMA[172 – 174]. Efectele lor pe
mortalitatea precoce și tardivă în aceast ă indicație n-
au fost înc ă bine studiate în trialuri de m ărime
adecvată. Nici un studiu nu a analizat separat MSC
după PTCA primar ă pentru IMA, dar la fel cum PCI
determină o scădere mare a decesului fa ță de
tromboliza dup ă IMA, de asemenea este probabil ca
MSC, componenta principal ă a mortalit ății tardive, s ă
fie afectat ă.

Supravie țuitori ai mor ții subite cardiace.
Boala arterial ă coronarian ă aterosclerotic ă
severă este o descoperire patologic ă frecvent ă la
supraviețuitorii unei MSC și ischemia miocardic ă
acută este adesea un factor declan șator. La pacien ți
cu TV polimorf ă inductibil ă, FiV sau cu un substrat
anatomic cunoscut pentru aritmii, cum ar fi anevrismele ventriculare, revascularizarea cu succes
poate fi insuficient ă pentru a preveni episoadele
recurente de oprire cardiac ă. Numai 50% din aritmiile
ventriculare inductibile vor fi suprimate dup ă simpla
revascularizare coronarian ă și, de asemenea, r ămâne
un risc mare la pacien ț
ii cu teste electrofiziologice
postoperatorii negative[175]. Dovezi înregistrate la
supraviețuitorii unei mor ți cardiace cu defibrilator
implantabil arat ă că șocuri adecvate sunt frecvente
chiar în absen ța aritmiei sus ținute inductibile dup ă
revascularizare miocardic ă[176].

Agenți inotropi pozitivi.
Câ țiva agen ți inotropi pozitivi au fost
investigați la pacien ți cu IC congestiv ă. Studii
controlate care au testat eficacitatea acestor agen ți au
arătat rezultate dezam ăgitoare, acelea și studii
raportând o cre ștere clară a mortalit ății totale printre
pacienții la care s-au administrat medicamente cum ar
fi xamoterol și milrinon ă [177]. Mecanismul decesului
asociat cu administrarea de agen ți inotropi pozitivi nu
pare să fie în leg ătură cu agravarea insuficien ței
cardiace ci cu o cre ștere a MSC. Digoxinul pare s ă
aibă un rol neutru asupra evolu ției clinice globale la
pacienți cu IC congestiv ă. Studiul Digitalis
Investigator Group (DIG) [178] a raportat un efect
neutru asupra mortalit ății totale și o scădere
semnificativ ă în nevoia de spitalizare pentru
agravarea IC. De notat c ă în acest studiu o cre ștere
semnificativ ă, cu 14%, a mor ții cardiace nu s-a
datorat unei IC progresive, de și numărul de MSC nu a
fost raportat.

Medicamente cu propriet ăți
electrofiziologice.

În ultimii ani au fost furnizate dovezi solide
că oprirea unei aritmii ventriculare nesus ținute
spontane cu medicamente antiaritmice[179] nu se
traduce în sc ăderea riscului în cazurile obi șnuite[180].
În unele circumstan țe, de exemplu dup ă IM,
administrarea medicamentelor antiaritmice, cum ar fi
blocante ale canalelor de sodiu, poate fi nociv ă în
mod special.
Tabelul 7 rezum ă efectele medicamentelor
antiaritmice cu propriet ăți electrofiziologice asupra
evoluției clinice.

Blocante ale canalelor de sodiu.
Administrarea intravenoas ă de xilina în
timpul IMA nu s-a dovedit a fi eficient ă în prevenirea
aritmiilor fatale ulterioare și, într-adev ăr, utilizarea sa
a determinat unele temeri asupra unei posibile ac țiuni
periculoase a medicamentului atunci când a fost
comparat cu placebo[181]. Administrarea profilactic ă a
blocantelor canalelor de sodiu este asociat ă cu o
creștere a riscului de mortalitate global ă, bazată
numai pe efectul proaritmic al acestei terapii. De și
cele mai solide date se refer ă la medicamente ca
encainida, flecainida [180] și moricizina[191], acest
pericol nu pare s ă fie delimitat pentru un singur agent
sau subclas ă de agenți (tabelul 7) [182]. Cel mai mare
risc în ac țiunea blocantelor canalelor de sodiu se observă în timpul primei luni de tratament activ [180,
191, 192]; după acest timp, poate fi prezent un exces de
mortalitate rezidual.
În concluzie, blocantele canalelor de sodiu nu
furnizează nici un beneficiu și sunt probabil un
potențial pericol în tratamentul profilactic la pacien ți
după IMA, cu aritmii ventriculare documentate.

Beta-blocante
Datele adunate în ultimii 20 de ani
demonstreaz ă, cu convingere, c ă tratamentul cu beta-
blocante este asociat cu o ameliorare a evolu ției
clinice la mai multe grupuri de pacien ți[60, 183, 193, 194].
Eficacitatea acestui tratament la pacien ți post-IM este
corelată cu o scădere a mortalit ății totale asociat ă cu
medicamentele și necorelat ă cu timpul când a fost
inițiată terapia dup ă evenimentul acut[183]. O analiz ă
recentă a 31 trialuri cu beta-blocante[195, 196] a arătat că
doar 13 trialuri au raportat date despre sc ăderea MSC,
arătând o scădere de la 51% la 43% la pacien ții tratați
cu beta-blocante (n=7219) fa ță de grupul netratat
(n=6956). Recent, trialul CAPRICORN la pacien ți cu
disfuncție ventricular ă stângă (FE< 40%) dup ă infarct
miocardic a demonstrat un efect benefic al
carvedilolului pe mortalitatea total ă și o tendin ță de
scădere a MSC
[184].
Pacien ții cu istoric de IC congestiv ă[74, 186, 193,
197 – 200] sau func ție VS scăzută[201] tind să arate cel
mai mare beneficiu în sc ădererea mortalit ății. Deși
selectivitatea nu pare s ă fie un determinant critic al
beneficiului, selec ția medicamentului trebuia s ă ia în
considerare c ă cele mai multe date provin din studii
care investigheaz ă mai mul ți agenți lipofili[183]. O
contribuție important ă pentru ameliorarea evolu ției cu
aceste medicamente este legat ă de o sc ădere
substanțială (între 40-55%) în rata MSC (vezi tabelul
7) [202]. De asemenea, betablocantele reduc riscul de
reinfarctizare. Introducerea recent ă a unor noi
categorii de medicamente, ca tromboliticele, IECA,
blocanți ai receptorilor de aldosteron ca și
revascularizarea concomitent ă sau aspirina nu pare s ă
limiteze beneficiul independent asupra evolu ției
clinice dat de betablocante, a șa cum este sugerat de
evidența scăderilor de risc rezidual între 30-50% [203].
În concluzie, betablocantele trebuie privite
ca obligatorii în tratamentul profilactic al pacien ților
cu IMA, în faza post IM și la pacien ți cu IC
congestiv ă. Sunt necesare eforturi suplimentare
pentru a cre ște rata de administrare a betablocantelor
(în prezent de 35%) la pacien ți post IMA [203-205].

Tabelul 7 Impactul agen ților cu propriet ăți electrofiziologice asupra decesului la pacien ți post IM cu sau
fără disfuncție de VS
Clasa de medicamente Nr. de pacien ți Riscul relativ de deces
(95% CI) Valoarea P Referin țe
Blocante ale canalelor de sodiu
În timpul IM
Lidocaina 9155§ 1.38 (0.98-1.95) <0.05 [181] După IM
Clasa I a 6582§ 1.19 (0.99-1.44) 0.07 [182] Clasa I b 14 033§ 1.06 (0.89-1.26) 0.50 [182]
Clasa I c* 2538§ 1.31 (0.95-1.79) 0.10 [182]
Flecainida și encainida 1455^ 3.6 (1.7-8.5) 0.0006 [180]
Betablocante**
În timpul IM 28 970§ 0.87 (0.77-0.98) 0.02 [183]
După IM 24 298§ 0.77 (0.70-0.84) <0.001 [183]
Carvedilol*** 1959 0.77 (0.60-0.98) 0.03 [184]
În ICC 0.74 (0.51-1.06) 0.098 [184]
Carvedilol 1094 0.44 (0.28-0.69) <0.001 [185]
0.51 (0.28-0.92) na
Bisoprolol 2647 0.66 (0.54-0.81) <0.0001 [186]
0.56 (0.39-0.80) <0.01
Metoprolol 3991 0.66 (0.53-0.81) <0.0009 [74]
0.59 (0.45-0.78) <0.0002
Amiodarona 6500§ 0.87 (0.78-0.99) 0.03 [187]
0.71 (0.59-0.85) 0.0003
Blocante ale canalelor de potasiu
d-sotalol 3121 1.65 (1.15-2.36) <0.006 [188]
1.77 (1.15-2.74) 0.008
Dofetilid în ICC 1518 0.95 (0.81-1.11) >0.05 [189]
Dofetilid post IM reducere nesemnificativa [190]
Blocante ale canalelor de
calciu 20 342§ 1.04 (0.95-1.14) <0.41 [182]
*Datele furnizate cuprind CAST și alte studii mici
^Date despre MSC din CAST
**Comentarii asupra efectelor betablocantelor in MSC – studiati textul
***Post IM cu FE<40% §Date rezultate din metaanalize

Amiodarona
Amiodarona are multiple ac țiuni, incluzând
blocarea canalelor de potasiu și sodiu, efecte
antiadrenergice, vasodilata ție coronarian ă și efecte pe
metabolismul hormonilor tiroidieni. Are un profil de
siguranță favorabil, în m ăsura în care sunt avute în
vedere efectele sale pe substratul electrofiziologic și
funcția de pomp ă
[206]. Amiodarona a fost investigat ă
extensiv pentru tratamentul profilactic al pacien ților
cu risc, inclusiv la cei cu func ție ventricular ă afectată.
Deși studiile ini țiale au sugerat o evolu ție clinică
pozitivă asociată tratamentului cu amiodaron ă, trialuri
randomizate, mai recente, au ar ătat că amiodarona are
efecte minime sau nule pe mortalitatea total ă [187].
Acest efect neutru pare s ă nu depind ă de selec ția
pacienților, rezultate similare fiind g ăsite la pacien ții
după IMA[207 –211] și la cei cu IC congestiv ă. Totuși, amiodarona furnizeaz ă protecție substan țială ( 3 0 % )
împotriva MSC, dar din motive r ămase necunoscute,
acest beneficiu este contrabalansat de o cre ștere a
deceselor non-subite legate de medicament. Frecven ța
mare a întreruperii tratamentului, de pân ă la 41% (în
trialurile ‘oarbe’, dar nu și în trialul “open-label”
GESICA), poate subestima beneficiul medicamentului. Analize retrospective au sugerat c ă
în prevenirea primar ă a morții după IM cel mai mare
(dacă nu întregul) beneficiu al amiodaronei a derivat
din combinarea cu un beta-blocant
[208, 216].
În concluzie, având în vedere efectul s ău
neutru pe mortalitatea total ă, amiodarona poate fi
administrat ă în siguran ță la pacien ții cu aritmii
ventriculare nesus ținute simptomatice sau cu fibrila ție
atrială, chiar și în prezen ța ICC. Eficacitatea sa pe
evoluția clinică la subsetul de pacien ți post-IM este

subiectul unor trialuri prospective în desf ășurare.
Totuși, nu este indicat ă de la început pentru
ameliorarea prognosticului.

Blocanții canalelor de potasiu
Blocan ții canalelor de potasiu au fost
investigați extensiv și dovezile sugereaz ă că au efect
neutru asupra mortalit ății generale în cazul
dofetilidului[189, 190] și chiar nocive în cazul d –
sotalolului[188]. Un avantaj mic, surprinz ător pe
mortalitate a fost demonstrat dup ă IM cu d,l-sotalol,
un antiaritmic care combin ă acțiunea beta-blocant ă cu
cea blocant ă a canalelor de potasiu, atunci când este
comparat cu clasa I de agen ți antiaritmici. Totu și,
datele comparative adunate de la pacien ți cu TV
susținute au ar ătat că d,1-sotalolul este mai eficient
(sau mai pu țin nociv?) decât blocan ții canalelor de
sodiu în prevenirea MSC[217]. Pe baza acestei
informații utilizarea d,1-sotalolului, este o alternativ ă
rezonabilă la amiodaron ă ori de câte ori amiodarona
este contraindicat ă sau netolerat ă. Totuși, trebuie luat
în considerare poten țialul său proaritmic de a produce
tahicardia TdP (torsada vârfurilor)[218].

Blocanții canalelor de calciu.
Datele adunate din studii controlate au ar ătat
că, în general, tratamentul cu blocan ți de calciu la
pacienți după IM poate fi asociat cu o u șoară creștere
în mortalitatea general ă. În ciuda dovezilor
experimentale ale unui efect antiischemic al
blocanților de calciu, lipsesc date conving ătoare
despre beneficiul acestor agen ți în tratamentul IMA.
Tratamentul bolii arteriale coronariene cu blocanți de calciu care scad frecven ța cardiacă par să
reducă riscul de IM ulterior, dar f ără efecte asupra
mortalității globale[219-222]. Invers, agen ții care cresc
frecvența cardiac ă administra ți la popula ții similare
de pacien ți au arătat o tendin ță către scăderea
mortalității globale[182]. Nu au fost adunate date
despre eficacitatea acestor agen ți la pacien ții cu IC
congestiv ă. În concluzie, tratamentul cu blocan ți ai
canalelor de calciu nu este recomandat ca tratament profilactic la pacien ții cu risc de aritmii ventriculare
amenințătoare de via ță.

Defibrilatorul im plantabil (ICD)

ICD a fost proiectat ini țial pentru a preveni
MSC la pacien ți cu aritmii ventriculare sus ținute
amenințătoare de via ță[223-226]. S-a demonstrat repede
că ICD-urile sunt eficiente în conversia TV sus ținute
și a FiV[227-230]. Totuși, valoarea clinic ă completă a
acestor dispozitive nu a fost demonstrat ă până când
au fost f ăcute studii clinice care au utilizat
mortalitatea total ă ca “end-point” primar. Asemenea
trialuri sunt esen țiale, deoarece condi țiile subiacente
care prin ele însele poart ă un prognostic amenin țător,
cum ar fi IC congestiv ă severă sau ischemia acut ă, pot
fi documentate la 30-50% din to ți pacienții care
decedează printr-o moarte aritmic ă[60].
Tabelul 8 rezum ă datele din trei trialuri
prospective randomizate (MADIT [231] ,CABG-Patch
[232] și MUSTT [89] ) care au investigat impactul ICD-
rilor în preven ția primară a MSC.

Tabelul 8 Impactul ICD asupra altor terapii incluzând ICD ca preven ție primar ă a MSC
Trialul Func țiaVS Alte criterii Grup de
control Grup de studiu Nr.de
pacienți Risc de deces
(95% I.C) P
MADIT FE<36% clinic TVNS AA ghidate
EF ICD 196 0.46(0.26-0.92) 0,009
TVS induct.la
SEP (80% amio)
MUSTT FE<40% clinic TVNS F ără terapie EF-ghidat 704 0.73(0.53-0.99) 0,04
TVS induct.la
SEP (AA sau DI)
CABG-
Patch EF<36% poten țiale
tardive, CABG Fără tratament ICD 900 1.07(0.81-1.42) 0,64
AA=antiaritmic, CABG=By-pass coronarian, IC=interval de siguran ță, EF=frac ție de ejec ție, EF= electrofiziologic, DI =defibrilator implantabil,
SEP=stimulare electric ă programat ă, TVNS=tahicardie ventricular ă nesusținută,TVS=tahicardie ventricular ă susținută

În toate studiile au fost înrola ți numai
pacienți cu boal ă coronarian ă, predominant pe baza
unui IM în antecedente, pân ă la 60% dintre ei
suferind de IC.
Primul trial controlat de preven ție primar ă,
MADIT, a selectat pacien ți cu FE<36% și TVNS
asimptomatice. Dac ă TVS a fost inductibil ă și nu a fost oprit ă de administrarea intravenoas ă de
procainamid ă în timpul SEP, pacien ții au fost
randomiza ți cu DI sau terapie medical ă optimală.
Studiul a fost stopat, încheiat prematur datorit ă
faptului c ă terapia cu DI s-a asociat cu o sc ădere de
54% a mortalit ății totale. A fost prima dovad ă fermă

în favoarea efectului benefic al terapiei cu DI vs.
medicamente asupra mortalit ății generale.
Constat ările din MADIT au fost recent
susținute de cele din MUSTT, care a inclus pacien ți
cu FE <40% și TVNS. Dac ă TV a fost inductibil ă,
pacienții au fost randomiza ți către cea mai bun ă
terapie medical ă (antiaritmice selectate prin test ări
seriate sau DI dac ă selecția medicamentelor e șua) sau
fără terapie. Ipoteza a fost c ă terapia ghidat ă de
testarea electrofiziologic ă a fost superioar ă lipsei de
terapie, în sc ăderea inciden ței morții aritmice și
opririi cardiace la aceast ă populație. Din to ți pacienții
testați prin testarea EF, 46% au primit în final un DI.
Studiul a ar ătat o reducere total ă de 27% a mor ții
aritmice și a opririi cardiace (cu o semnifica ție
statistică la limită, p=0,04) la pacien ții la care s-a
efectuat testare EF. De notat c ă, analiza ce a comparat
pacienții care au primit un DI (în final, implantat la
46% din pacien ții care au primit tratament
antiaritmic) cu grupul de control sau cu subgrupul ce
a primit medicamente, a ar ătat o scădere foarte mare
a mortalit ății atât aritmice, cât și totale în grupul cu
DI. Utilizarea beta-blocantelor și a IECA a fost egal
distribuită în grupurile studiate.
Studiul CABG-Patch a folosit prezen ța
potențialelor tardive pe ECG cu semnal mediat și FE
scăzută ca indicatori de risc și a randomizat pacien ți
programa ți pentru CABG electiv ă, pentru DI sau f ără
terapie. Studiul a fost terminat prematur deoarece o analiză intermediar ă nu a arătat nici o diferen ță între
grupuri. Mortalitatea la 2 ani a fost 18%, comparativ
cu 32% în trialul MADIT și 28% în studiul MUSTT.
Evolu ția neutră în acest studiu ridic ă
întrebări asupra valorii poten țialelor tardive ca factor
de risc. Pe de alt ă parte, revascularizarea poate juca
un rol important în modificarea riscului aritmic. În
concluzie, studiile interven ționale primare privind DI
vs.cea mai bun ă terapie medical ă furnizeaz ă dovezi
convingătoare pentru o reducere în mortalitatea
generală prin terapia cu DI vs. medicamente, în
grupurile selectate cu risc crescut (de exemplu,
pacienți cu FE a VS sc ăzută, TVNS și TVS induse
prin stimulare programat
ă). Aceast ă reducere este
datorată unei scăderi foarte semnificative a mor ții
aritmice. Prezen ța potențialelor tardive nu indic ă un
risc suficient de moarte aritmic ă pentru a justifica
implantarea profilactic ă a unui DI. Atunci când
studiile în desf ășurare (DINAMIT: MADIT II;SCD-
HeFT;BEST plus ICD) se vor incheia, va fi stabilit
clar dacă alți indicatori de risc (sc ăderea variabilit ății
frecvenței cardiace, ectopie ventricular ă crescută fără
inductibilitate sau prezen ța IC combinate cu FE
scăzută) identific ă grupurile cu risc înalt de MSC care
au indicație pentru terapia cu DI.
Prevenția secundar ă

Medicamente cu propriet ăți
electrofiziologice

Pacienții cu TVS sau resuscita ți pentru FV
după IM sau ICC au fost trata ți convențional folosind
medicamente cu propriet ăți electrofiziologice.
Tratamentul medicamentos adesea bazat pe abilitatea
de a suprima apari ția și inductibilitatea TV a fost
administrat într-un mod mai curând empiric decât controlat. În studiul ESVEM, un studiu controlat care
investigheaz ă eficacitatea comparat ă a diferi ților
agenți antiaritmici ghida ți de teste medicamentoase
seriate, utilizând stimulare electric ă programat ă sau
monitorizare Holter pe 24 ore, s-a stabilit c ă sotalolul
a avut drept rezultat o inciden ță semnificativ mai
scăzută a evenimentelor aritmice comparativ cu un
număr de agen ți antiaritmici de clasa I la pacien ți cu
aritmii ventriculare anterior documentate sau
suspectate
[217]. Alte date sugereaz ă că sotalolul este
eficient în TVS, dar c ă nu este eficient în prevenirea
MSC[238]. În studiul CASCADE, care a înrolat
supraviețuitorii unui stop cardiac cu risc înalt[239] a
fost testat ă prospectiv eficacitatea comparat ă a
amiodaronei administrat ă empiric versus terapie
medicamentoas ă convențională (în special clasa IAA
de medicamente) ghidat ă de teste medicamentoase
seriate. De și, în acest studiu, evaluarea rezultatului
clinic a fost compromis ă de decizia de a folosi
suplimentar terapie defibrilatorie implantabil ă la
aproximativ 50% din pacien ții înrolați, s-a stabilit c ă
amiodarona a fost asociat ă cu o reducere semnificativ ă
a mortalit ății globale și că a combinat end-point-urile
aritmice .
Rezumând, aceste date și altele din studii
randomizate privind defibrilatoarele implantabile[240-
242] au condus la concluzia c ă amiodarona este cel mai
eficient medicament pentru preven ția secundar ă a
MSC. Utilizarea sotalolului este privit ă frecvent ca o
alternativ ă rezonabil ă la amiodaron ă. Oricum,
adevăratul impact al acestor medicamente pe
supraviețuire la aceast ă categorie de pacien ți nu poate
fi estimat ă datorită lipsei grupului de contol. La ace ști
pacienți utilizarea de medicamente antiaritmice ca
opțiune terapeutic ă primar ă pentru preven ția
secundară a MSC a fost limitat ă substanțial de datele
recente furnizate de terapia prin defibrilator implantabil.

Defibrilatorul implantabil

Prevenția secundar ă
Datele de la trei studii prospective
randomizate care au inten ționat să investigherze

impactul defibrilatoarele implantabile în preven ția
secundară la pacien ți cu risc înalt de MSC sunt rezumate în tabelul 9[240-242].

Tabelul 9 Impactul terapiei DCI sau a altor terapii incluzând DCI pentru preven ția secundar ă a MSC
Studiu Func ția VS Alte criterii
de includere Grupul de control Grupul de
studiu Nr. pacien ți P
AVID[240] Oricare dac ă FE
<40% dac ă TV sau
simptome FV, TV
netolerată Amiodarona ( și sotalol
în <5%) DCI 1016 0,009
CASH[242] Oricare Stop cardiac AA
-Propafenona
-Metoprolol
-Amiodarona DCI 289 0,81*
CIDS[241] FE<36% FV, TV
netolerată,
sincopa și alte
TV amiodarona DCI 659 0,142

În aceste studii cca 80% din pacien ți au avut
boli ale arterelor coronare (mai mult de jum ătate din
cazuri a suferit un IM anterior), aproximativ 10% au
avut cardiomiopatie nonischemic ă (predominant
dilatativă) și cca 5% nu au avut boli cardiace
subiacente.
AVID, cel mai mare din aceste studii, a raportat o reducere semnificativ ă statistic de 31% a
mortalității cu terapie DCI comparativ cu amiodarona
(și sotalol la mai pu țin de 5% din pacien ți) pe o
perioadă de urmărire de 3 ani. Pe de alt ă parte, deși, în
alte 2 studii au fost observate reduceri ale mortalit ății
cu DCI (18% pe o perioad ă de urmărire de 5 ani în
CIDS și 23% pe o perioad ă de urmărire de 9 ani în
CASH), nici unul din aceste studii nu a avut semnifica ție
statistică[241,242]. Oricum, o metaanaliz ă
recentă, bazată pe adunarea datelor din cele trei studii
într-o singur ă bază de date unitar ă, a comparat 934 de
pacienți tratați prin DCIs versus 932 de pacien ți cu
amiodaron ă. S-a arătat că rezultatele de la toate cele 3
studii sunt comparabile unul cu celalalt[243]. În acest
studiu, cea mai precis ă estimare a beneficiului
defibrilatorului implantabil versus amiodaron ă în
prevenția mortalit ății globale a fost o reducere a
riscului relativ de 0,27(95% C.I ., 0,11-0,41) pe o
perioadă de urmărire de 6 luni de la evenimentul
inițial.
Dup ă introducerea recent ă în practica
clinică, ablația prin cateter a substratului pentru TV a
fost curativ ă în 60 pân ă la 90% din formele refractare
la medicamente la pacien ții post IM; aceast ă terapie a
fost asociat ă cu o rată a recuren ței de cca 40% și o rată
a complica țiilor de cca 2%[244,245]. Această terapie a
fost recomandat ă în TVS, refractar ă la medicamente și
tolerată hemodinamic; succesul s ău clinic este pu țin
probabil dat de ameliorarea supravie țuirii pe termen
lung. Tratamentul chirurgical al TV în contextul
unei boli coronariene a fost ini țial introdus cu scopul
unei posibile reduceri a riscului de MSC asociat ă cu
această afecțiune. Oricum, prin introducerea recent ă a
terapiei ICD, rolul abla ției chirurgicale a fost
reconsiderat. Deoarece abla ția chirurgical ă poate
conduce la o bun ă calitate a vie ții pe termen lung,
această terapie poate fi avut ă în vedere la categoriile
de pacien ți cu risc chirurgical sc ăzut, la care aritmia
clinică s-a dovedit refractar ă la alte terapii, de și nu s-a
așteptat să influen țeze semnificativ prognosticul
pacientțlor.

Pacienți cu sincop ă și TV documentat ă și
pacienți cu TV stabil ă

Datele de la CIDS[248] și AVID[249] sugereaz ă
că pacienții cu sincop ă și TV documentat ă, precum și
pacienții cu TV stabil ă hemodinamic prezint ă un risc
înalt de mortalitate global ă în timpul perioadei
intermediare de urm ărire. În primul studiu,
mortalitatea global ă anuală a fost 13,4% la 91 de
pacienți cu sincop ă și 8,7% la to ți ceilalți 568 de
pacienți. Deși excesul a fost datorat în principal mor ții
aritmice (6,3% vs 3,4%), beneficiul terapiei DCI fa ță
de amiodaron ă nu a fost evident la acest pacien ți (RR
0,94; 0,47-1,91). Mai recent, o revizuire a registrului
AVID a ar ătat că absența simptomelor severe în TVS
nu prezice un prognostic benign; din contra, mortalitatea la 3 ani de urm ărire la 440 de pacien ți cu
TV stabilă a tins să fie mai mare decât cea observat ă la
1029 de pacien ți cu TV instabil ă (33,6% vs 27,6%;
RR 1,22) și s-a men ținut astfel dup ă ajustarea
diferențelor de tratament (RR 1,25 ). Aceste date
sugerează
că sunt îndrept ățite studii suplimentare cu
terapie DCI la pacien ți cu sincop ă și TV documentat ă,
precum și la pacien ții cu TV stabil ă.

Aplicabilitatea date lor din studiile
randomizate DCI în practica clinic ă
curentă

Există un consens larg bazat pe datele
obținute de la studii randomizate conform c ăruia
tratamentul DCI îmbun ătățește prognosticul la
pacienții cu risc înalt de MSC selecta ți adecvat.
Prevenția primară eficace poate fi ob ținută la pacien ții
care au supravie țuit unui IM anterior, dar care au
rămas cu o important ă disfuncție de VS și cu o TVNS
asimptomatic ă care poate s ă fie transformat ă în TVS
prin stimulare electric ă programat ă.
Datele din MUSTT sunt asem ănătoare cu
cele din MADIT și susțin implantarea unui DCI la
pacienții post IM cu TVNS și FE ≥ 0,35. În prezent nu
este clar dac ă o FE între 0,36 și 0,40 justific ă
tratamentul ICD și dacă pentru stratificarea adecvat ă a
riscului este nevoie ca tahicardia sus ținută să fie
inductibil ă și supresia medicamentoas ă antiaritmic ă a
inductibilit ății tahicardiei s ă nu fie posibil ă La
supraviețuitorii aritmiilor ventriculare sus ținute și
netolerate hemodinamic, utilizarea unui ICD ar putea
fi de obicei considerat ă ca tratament de prim ă alegere
în cele mai multe cazuri. Excep ții de la tratamentul
ICD de rutin ă în preven ția secundar ă sunt pacien ții
care refuz ă această terapie sau la care speran ța de viață
este limitat ă de prezen ța altor boli. De asemenea,
tratamentul ICD ar putea fi descurajat la pacien ții la care cauza precipitant ă a aritmiei este datorat ă unui
factor tranzitor și corectabil (de exemplu dezechilibru
electrolitic, ischemie, efecte adverse ale medicamentelor, etc); aceast ă recomandare este bazat ă
pe intuiție și poate să nu fie întotdeaunea corect ă. Date
observaționale din registrul AVID sugereaz ă că riscul
unor evenimente aritmice viitoare într-o astfel de
populație rămâne mare chiar dup ă corectarea factorilor
precipitan ți tranzitori.
O contribu ție important ă la cunoa șterea
suplimentar ă
a rolului terapeutic al terapiei DCI a fost
adusă de subanalize recente de la studiile AVID[250],
CIDS[251] și MADIT[252]. Datele AVID arat ă că o
ameliorare semnificativ ă a supravie țuirii în bra țul ICD
a fost adus ă la pacien ții cu afectare moderat ă (0,20-
0,34) pân ă la sever ă (<0,20) a FE, f ără beneficiu
substanțial la pacien ții cu FE relativ bine prezervat ă
(>0,35)[250]. Similar, o reducere de 50% a riscului
relativ de moarte a fost g ăsit în subgrupele ICD
reprezentative pentru riscul cel mai înalt în CIDS, pe
câtă vreme nu a fost evident nici un beneficiu în
celelalte grupe de risc; în CIDS grupele de risc au fost identificate pe baza reducerii FE, vârstei avansate și
clasei func ționale NYHA mici
[251]. Caracteristici
superpozabile au fost raportate în MADIT când riscul
relativ a fost analizat bazându-se pe subdivizarea
pacienților conform nivelului mediu al FE (0,26).
Beneficiul supravie țuirii dat de terapia ICD a fost
semnificativ mai mare în subgrupul cu FE<0,26 decât în subgrupul cu FE mai mare (0,26 pân ă la 0,35)
[252].

Recomand ări pentru preven ția primar ă a morții subite cardiace: medicamente f ără propriet ăți
electrofiziologice la pacien ți cu insuficien ță cardiacă
Medicamente Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Beta-blocante Clasa I A [74,186,193,197,199,202,203,203]
IEC Clasa I A [116,117,128,133-136]
Blocant de receptori de
aldosteron Clasa I B [119]
Agenți inotropi pozitivi
inhibitori de fosfodiesteraz ă Clasa III B [177]
Digoxin Clasa III B [178]
Preventia primar ă se referă la preven ția MSC la pacien ții care nu au avut tahiaritmii ventriculare sus ținute anterior
terapiei.
Recomand ări pentru preven ția primar ă a mor ții subite cardiace: medicamente f ără propriet ăți
electrofiziologice în timpul și după infarctul miocardic*
Medicamente Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Beta-blocante Clasa I A [74,186,193,199,202,203]
IEC Clasa I B [116,128,133-136]
Agenți hipolipemian ți Clasa I A [128,138-140]
PUFA(EPA+DHA) Clasa IIa B [121,141] Nitrați Clasa III A [128,133,134,142]
Magneziu Clasa III A [144-146]

*În acest tabel sunt prezentate doar medicamentele evaluate în studii cu MSC sau moarte aritmic ă ca endpoint primar sau secundar
, împreun ă cu interven țiile care nu au avut beneficiu pe supravie țuire sau care au înr ăutățit supravie țuirea. La fel cum s-a discutat
în text, revasculariza ția, antitromboticul, anticoagulantele reduc mortalitatea total ă și sunt, deci, tratamente esen țiale.

Recomand ări pentru preven ția primar ă a morții subite cardiace: medicamente cu propriet ăți electrofiziologice
la pacien ții post infarct miocardic*
Medicamente/interven ții Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Amiodarona** Clasa II a A*** [187,207-212]
Blocanți de canale de potasiu
Sotalol Dofetilid
Clasa III Clasa III
B**** A
[188] [182,219-222]
Blocanți de canale de calciu Clasa III B [182,219-222]
Blocanți de canale de sodiu Clasa III B [180-182,191,192]
*Betablocantele au fost incluse în tabelul anterior (medicamente f ără proprietăți electrofiziologice).
**De asemenea datele se refer ă la pacien ți cu ICC.
***Reduc MSC, reducerea mortalit ății globale a ar ătat o reducere semnificativ ă la limită .
**** Prognostic agravat.

Recomand ări pentru utilizarea medicamentelor cu propriet ăți electrofiziologice, defibrilatoare implantabile,
ablația prin cateter și chirurgie pentru preven ția secundar ă la pacien ții post infarct miocardic cu aritmii
ventriculare sus ținute documentate conform prezent ării lor clinice
Condiții Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
TV/FV resuscitate, TVS spontan ă netolerat ă
hemodinamic Defibrilator implantabil
Beta-blocante Amiodarona
Blocante de canale de potasiu
Blocante de canale de calciu Blocante de canale de sodiu
Clasa I
Clasa IIa Clasa IIa
Clasa III
Clasa III Clasa III
A
C* C*
C
Opinia Task Force Panel C
[240,242]
[242] [239-242]
218,238]
[217,242]
TVS monomorf ă, spontană, bine tolerat ă
Beta-blocante
Amiodarona
Defibrilator implantabil Ablație
Chirurgie
Blocante de canale de potasiu Blocante de canale de calciu
Blocante de canale de sodiu
Clasa IIa
Clasa IIa
Clasa IIb Clasa IIb Clasa IIb
Clasa III Clasa III
Clasa III
Opinia Task Force Panel
Opinia Task Force Panel
B C** C
Opinia Task Force Panel Opinia Task Force Panel
Opinia Task Force Panel

[249] [244,245] [246,247]
*Ca o alternativ ă la defibrilator implantabil când aparatul nu a fost implantat.
**Reduce posibil recuren ța, reduce improbabil MSC
Notă: prevenția secundar ă se referă la preven ția MSC la pacien ții care au avut tahiaritmie ventricular ă susținută anterior debutului
terapiei.

Recomand ări pentru utilizarea unui defibrilator implantabil pentru preven ția morții subite cardiace la
pacienții cu risc conform cu afec țiunile clinice specifice subiacente
Condiții Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Post-IM, FE<40%, TVNS clinic ă, aritmie
ventricular ă susținută la SEP
Post-IM, FE<36%, poten țiale tardive, indica ție
pentru CABG Clasa I

Clasa III B*

B [89,231]

[232]
*Date adunate de la pacien ți post IM cu BCI stabil ă și care ar putea s ă nu se aplice la pacien ții cu IM recent (<3 s ăptămâni).

Cardiomiopatia hipertrofic ă

Cauze și constatări clinice

Cardiomiopatia hipertrofic ă(CMH) este o
afecțiune muscular ă cardiacă moștenită produsă de
mutații în genele care codific ă proteinele sarcomerice
cardiace[253-255]. Prevalen ța sa este estimat ă la 0,2%
(1:500). CMH are un aspect anatomo-patologic înalt
caracteristic (hipertrofie miocardic ă, dezordine
miocitară și fibroză) care contribuie la un spectru larg
de anomalii func ționale ce includ ischemia
miocardic ă, disfuncția diastolic ă și obstrucția la ejecția
VS, având drept rezultat insuficien ța cardiac ă
congestiv ă, aritmii clinic semnificative (cum ar fi
fibrilația atrială) și MSC la unii pacien ți[253,256-258]. În
ciuda a patru decenii de cercet ări , persist ă un număr
de întrebări privind abordarea clinic ă a bolii, cea mai
important ă dintre acestea este probabil identificarea și
tratamentul pacien ților cu risc de MSC.
Istoria natural ă a CMH este divers ă, dar este
relativ benign ă pentru cei mai mul ți pacienți. MSC
este mai frecvent ă la tineri (<30 de ani), dar poate
apărea oricând în cursul vie ții cu o frecven ță anuală
estimată la 2-4% în cohorte de pacien ți îndruma ți la
medicul specialist [259-261] și de 1% în popula ția
generală[262-264]. MSC în primul deceniu al vie ții pare a
fi neobișnuită, dar la acest grup de vârsta datele sunt
limitate. Deoarece cele mai multe mor ți subite apar la
indivizi tineri asimptomatici (sau u șor simptomatici)
principalul efort în managementul CMH este
identificarea acelor persoane cu risc crescut de MSC.
Într-adevăr , CMH pare a fi cea mai frecvent ă cauză
de MSC la tineri, inclusiv atle ții antrena ți pentru
compeții. Natura mo ștenită a tulbur ării și ușurința
relativă cu care cei mai mul ți pacienți cu CMH pot fi
identifica ți sau suspecta ți clinic (EKG cu 12 deriva ții
și ecocardiografie bidimensional ă) de asemenea
justifica evaluarea cardiac ă a rudelor de gradul unu.
MSC în CMH este probabil o consecin ță a
unor multiple mecanisme care interac ționează și
importanța fiecărui factor ca trigger sau ca factor
determinant este de obicei dificil de stabilit
retrospectiv . Dezordinea miocitar ă, ischemia
miocardic ă și cicatricea ulterioar ă contribuie important
la substratul subiacent responsabil de MSC. Stopul
cardiac poate fi declan șat de factori intrinseci cum ar
fi aritmia ventricular ă, fibrila
ția atrială paroxistic ă,
blocul atrioventricular, conducerea ventricular ă rapidă
pe o cale accesorie, alter ări hemodinamice sau
ischemia miocardic ă sau al ți factori cum ar fi
exercițiul fizic intens[253,256, 265]. Interac țiunea
triggerilor cu substratul poate fi modificat ă de răspunsurile vasculare periferice și de dezvoltarea
ischemiei[266] .Un mic subgrup de pacien ți cu CMH (5-
10%) prezint ă un declin rapid al func ției VS cu
insuficien ță cardiacă congestiv ă progresiv ă, adesea
acompaniat ă de apariția fibrilației atriale.

Stratificarea riscului

Anomalii genetice
Studii genetice moleculare la familii selectate au confirmat 9 boli datorate genelor și peste 150 (de
obicei dele ții) mutații
[268]. Multe defecte genetice ale
Troponinei T și în special muta ții ale lan țului greu
beta al miozinei (de exemplu Arg403Gln, Arg453Cys) par a fi asociate cu risc mai mare pentru MSC
prematură
[268,269]. Oricum, aceste date necesit ă
confirmare în cohorte largi de pacien ți.

Istoric familial
Un istoric detaliat ajut ă la evaluarea riscului
și un istoric familial de MSC asociat ă cu CMH este
prezent la aproximativ 10-20% din pacien ți, în timp ce
mai puțin de 5% au istoric familial malign cu mor ți
premature multiple. În ciuda unei acurate ți predictive
pozitive sc ăzute a unui istoric familial advers, aceast ă
trăsătură a bolii poate avea o putere predictiv ă mai
mare la familii selectate unde se poate ține seama de
proporția indivizilor afecta ți care au murit subit.

Simptome
Sincopa inexplicabil ă, în special cea
recurentă, asociată cu efortul intens sau cea ap ărută la
copii sau adolescen ți cu CMH, este simptomul
amenințător, în special când se asociaz ă cu alți factori
de risc[259-261]. Oricum, la adul ți evenimentele
sincopale izolate au o semnifica ție prognostic ă mai
mică. Copii și adolescen ții cu simptome congestive
severe pot avea un risc mai mare, de și datele
disponibile nu sus țin ca severitatea durerii toracice,
dispneea și limitarea efortului prezic riscul de MSC la
pacienții adulți[259,260, 270].

Predictori electrocardiografici
La cei mai mul ți pacien ți, trăsăturile
hemodinamice și morfologice determinate
electrocardiografic nu sunt predictori puternici ai MSC
[271-273]. Grosimea extrem ă a peretelui
(dimensiunea maxim ă≥ 30 mm) în special la tineri,
este, de obicei, asociat ă cu alți factori de risc și duce la
risc crescut de MSC[272-274]; oricum valoarea sa
prognostic ă în absen ța altor factori de risc este înc ă
discutabil ă[271, 274]. Nu s-a demonstrat c ă distribuția
precisă sau pattern-ul îngro șării peretelui VS ar avea
un impact asupra prognosticului. De și s-a sugerat c ă
forma apical ă (cu hipertrofie limitat ă la apexul VS)

este mai benign ă, dovada riguroas ă pentru aceast ă
aserțiune lipse ște. Oricum, în general, indiferent de
forma de CMH, îngro șarea localizat ă și ușoară a
peretelui VS este mai favorabil ă .
Istoria natural ă a persoanelor purt ătoare a
genei fără hipertrofie nu a fost evaluat ă, dar pare a fi
benignă, excepție facând cei cu istoric familial de
MSC prematur ă cu hipertrofie u șoară sau absent ă și,
mai ales, cei cu boal ă de Troponina T dovedit ă[269,275].
Prezența gradientului la tractul de ejec ție a
VS nu este asociat ă cu MSC de și sunt limitate datele,
în special, de la pacien ți cu gradient mare (>100
mmHg)[259,263]. Afectarea diastolică cu modele de
umplere anormal ă la examenul Doppler și dilatare
atrială poate fi asociat ă cu limitare simptomatic ă și
prognostic modest dar nu pare a fi asociat ă cu MSC
prematură.

Răspunsurile tensiunii arteriale la efort
Douăzeci și cinci la sut ă din pacien ții cu
CMH au fie o aplatizare (deficit de cre ștere de >20
mmHg) sau, mai pu țin obișnuit, un răspuns hipotensor
al presiunii sanguine în timpul simptomelor ce
limitează testul de efort ortostatic[276-279]. Acest
răspuns vascular este folosit în aprecierea riscului de
MSC în principal prin meritul testului normal ce
identifică subgrupul de tineri cu risc sc ăzut (acurate țe
predictivă negativă mare). Constatarea unui r ăspuns
anormal la efort al presiunii sanguine identific ă
pacienții tineri (<40 de ani) cu risc mare, dar
acuratețea predictiv ă pozitivă este scăzută și izolat este
insuficient ă pentru a îndrept ăți terapia
profilactic ă[272].La majoritatea pacien ților cu cauz ă
subiacent ă p e n t r u r ăspunsul anormal al presiunii
sanguine în CMH este mai curând vasodilata ția
inadecvat ă decât incapacitatea de men ținere a
debitului cardiac la efort. La o minoritate pot fi implicate : tratamentul farmacologic (betablocante),
incompeten ța cronotrop ă, obstruc ția tractului de
ejecție al VS sau insuficien ța creșterii debitului
cardiac .

Tahicardia ventricular ă nesusținută
Constatarea TVNS în timpul EKG Holter
ambulator reprezint ă un marker folositor de risc
crescut la pacien ții cu CMH
[280,281]. Aceasta este
prezentă la aproximativ 20% din adul ți, dar este
neobișnuită la adolescen ți și rară la copii[260,282].
Similar utilit ății clinice a r ăspunsului normal al
presiunii sanguine la efort, absen ța TVNS pe EKG
Holter la adul ți are o valoare predictiv ă negativă
mare, în felul acesta dovedindu-se o modalitate
puternică pentru identificarea pacien ților cu risc
scăzut[283]. Oricum, prezenta acestei aritmii confer ă un
risc crescut de MSC[280-283]. Acurate țea predictiv ă
pozitivă a TVNS este 22%[283] și este mai mare la tineri, precum și atunci când se asociaz ă cu alți factori
de risc, în special cu sincopa[273,274.284]. Câțiva
investigatori au sugerat c ă TVNS poate fi important ă
clinic și exprimă un risc mai mare la pacien ții cu
CMH când este recurent ă, frecvent ă sau
prelungită[253,282], deși date în aceast ă privință sunt
limitate.

Stopul cardiac și tahicardia ventricular ă susținută
Câțiva pacien ți cu CMH care au prezentat
stop cardiac (de exemplu fibrila ție ventricular ă ) în
afara spitalului au fost resuscita ți cu succes; în era pre-
ICD mortalitatea anual ă secundar ă prin MSC a fost
aproximativ 4%[285,286]. Datele recente DCI sugereaz ă
rate de interven ție adecvat ă pentru preven ția
secundară de cca 10% pe an[287]. TVS este neobisnuit ă
în CMH, dar ar putea fi privit ă, de asemenea, ca factor
de risc semnificativ.

Stimularea electric ă programat ă
Câteva studii au sugerat c ă TV/FV inductibil ă
prin stimulare electric ă programat ă în laboratorul
electrofiziologic în CMH este asociata cu un risc
crescut de evenimente cardiace[286] . Oricum r ăspunsul
la stimularea programat ă este înalt dependent de
protocolul folosit; este de a șteptat ca protocoalele
agresive ce folosesc 3 stimuli prematuri s ă producă
TVS polimorf ă până la 40% din pacien ți cu acurate țe
predictivă scăzută de MSC[288,289]. Deoarece cei mai
mulți pacienți cu risc înalt pot fi identifica ți utilizând
markeri clinici neinvazivi, riscul inerent și
inconvenien ța asociat ă cu stimularea programat ă
determină ca aceasta s ă nu fie utilizat ă de rutină în
evaluarea riscului în CMH.

Alți factori de risc
Se poate afirma c ă ischemia miocardica poate
fi un determinant important al riscului de MSC, de și
sunt limit ări practice în identificarea și discriminarea
semnifica ției dovezilor de ischemie,
electrocardiografice și de perfuzie, în popula ția cu
CMH[290]. Date preliminare sugereaz ă că alte măsuri
electrofiziologice noninvazive incluzând dispersia QT,
variabilitatea ritmului cardiac, semnalul mediat EKG
și unda T alternant ă a j u tă puțin în identificarea
cohortei cu risc înalt[291,292].

Management-ul pacien ților cu risc înalt

La toți pacienții ar trebui s ă se realizeze
stratificarea neinvaziv ă riscului și evaluarea pentru
prezența triggerilor poten țiali de MSC care, dac ă s-au
identificat, furnizeaz ă bazele pentru terapie țintită, de
exemplu identificând TVS monomorf ă (tratament
farmacologic și/sau defibrilator cardioverter
implantabil), boala sistemului de conducere

(pacemaker), cale accesorie (abla ție prin
radiofrecven ță), sincopa legat ă de efort cu obstruc ție
severă (miotomie-miectomie), ischemie miocardic ă
posibilă (verapamil) și fibrilație atrială paroxistic ă
(amiodarona). De asemenea, efortul poate declan șa
MSC și sportul competi țional ce implic ă efort fizic
intens ar trebui s ă fie evitat. Oricum, mul ți pacienți
care au factori de risc cunoscu ți de MSC nu au triggeri
evidenți pasibili de terapii specifice.
Prevenția MSC prin ICD este recomandat ă
mai ales la pacien ții care supravie țuiesc unui stop
cardiac și pentru preven ția primar ă la pacien ții cu 2
sau mai mul ți factori de risc (identifica ți în timpul
stratificării neinvazive a riscului) la care rata anual ă a
MSC este de 3-6% sau mai mare[273,274,285,287]. Prezența
unui singur factor de risc are o acurate țe predictiv ă
pozitivă mai scăzută și la cei mai mul ți pacienți
deciziile privind tratamentul profilactic pentru
prevenție primar ă ar trebui s ă fie individualizat în
funcție de vârsta pacientului și de severitatea
factorilor de risc[273,274,282]. Câteva date sugereaz ă că
doze mici de amiodaron ă pot, de asemenea, reduce
riscul de MSC, dar ICD reprezint ă tratamentul cu
eficacitate mai mare[264,287,293,294]. Date recente
retrospective multicentrice raporteaz ă o rată anuală a
externărilor corespunz ătoare de 5% la pacien ții cu
CMH implantan ți pentru preventie primar ă, fără
MSC[287].
Nu exist ă dovada c ă reducerea gradientului la
ejecție cu medicamente, abla ție septală cu alcool,
pacing DDD sau miotomie-miectomie va reduce riscul
de MSC. Totu și betablocantele și blocanții de calciu
pot îmbun ătăți simptomele, dar datele nu sugereaz ă că
acestea au rol major în prevenirea MSC[253,259].
Concluzii

CMH este o tulburare cardiac ă relativ
frecventă (prevalenta la adult de cca 1:500) la care
moartea subit ă este componenta cea mai eradicabil ă,
aparând oricând în cursul vie ții, dar în special la tineri,
adesea asimptomatici[295]. O aten ție deosebit ă este
direcționată către identificarea subgrupului mic de
pacienți cu CMH care au risc înalt, astfel c ă pot fi
realizate interven țiile terapeutice pentru prevenirea
MSC . Tratamentul profilactic pentru prevenirea MSC este mai îndrept ățit pentru acei pacien ți fie cu stop
cardiac anterior, fie cu 2 sau mai mul ți factori de risc.
Deciziile privind tratamentul profilactic pentru prevenție primar ă la pacien ții cu CMH cu un singur
factor de risc pot fi individualizate deoarece acurate țea
predictivă pozitivă pentru MSC este relativ sc ăzută.
Bazându-se pe date observa ționale ICD ar p ărea în
prezent cea mai adecvat ă modalitate de tratament
pentru pacien ții cu CMH considera ți a fi la risc înalt,
deși tratamentul cu amiodaron ă poate reprezenta o
alternativ ă farmacologic ă la DCI la câ țiva pacien ți
selectați.
De și CMH este cea mai frecvent ă afecțiune
genetică cardiovascular ă, nu este cu toate acestea
neobișnuită în compara ție cu boala coronarian ă sau
hipertensiunea sistemic ă. Datele vin s
ă valideze
stratificarea riscului și strategiile de tratament pentru
MSC, dar sunt în principal studii observa ționale.
Dovada care conduce la recomand ările
propuse este în principal bazat ă pe studii retrospective,
mici studii prospective și pe opinia exper ților.
Recomand ări pentru preven ția MSC: cardiomiopatia hipertrofic ă
Prevenție primară Preven ție secundar ă
Recomand ări Nivel de
evidență Recomand ări Nivel de
evidență Referințe
DCI Clasa IIa B Clasa I B [285, 287]
Amiodarona Clasa IIb B – – [293, 294] Beta-blocante Clasa III C – – [253,256,257,259]
Verapamil Clasa III C – – [253,256,257]

Recomand ări pentru stratificarea riscului în MSC: cardiomiopatia hipertrofic ă
Recomand ări Nivel de
evidență Referințe
Oprire cardiac ă (sau TV sustinuta) Clasa I B [285-287]
Istoric familial de moarta subit ă Clasa IIa B [253,256,263,268,274]
Sincopa* Clasa IIa B [259,260,261,273,274,284]
HVS extrem ă (grosime max a peretelui
>3 cm ) Clasa IIa B [271-274]
Răspuns hipotensor al presiunii sanguine
la efort Clasa IIa B [273-279]
TVNS (Holter) Clasa IIa B [260,273,274,280,281-284,295]

Mutații cu risc înalt Clasa IIb B [253,256,268,269,275]
Aritmii ventriculare inductibile prin SEP Clasa III C [284-289]
Gradient la ejec ția VS Clasa III B [259]
Insuficien ța mitrală (moderat ă-severă) Clasa III C [259]
Durere toracic ă/dispnee Clasa III C [259]
Fibrilație atrială paroxistic ă Clasa III B [266]
*Riscul pare a fi cel mai mare când e repetitiv ă sau se asociaz ă cu efort sau la copii
**De obicei sept interventricular
HVS=hipertrofie ventricular ă stângă; Max.=maxim; SEP=stimulare electric ă programat ă; TV=tahicardie ventricular ă;
ICD=implantable cardioverter defibrillator

Cardiomiopatia ventricular ă
dreaptă

Etiologie și aspecte clinice

Cardiomiopatia ventricular ă dreapt ă
(CMVD), ini țial denumit ă displazia aritmogen ă de
ventricul drept[296], este o afec țiune a miocardului
caracterizat ă prin substituirea fibro-gr ăsoasă, difuză
sau localizat ă, a miocardului ventriculului drept, cu
sau fără afectare ventricular ă stânga și sept
interventricular relativ neinteresat[297,298].
Prevalen ța CMVD nu este bine stabilit ă, ea
fiind estimat ă între 1:1000 – 1:10000. Aspectele post
mortem din CMVD pot fi discrete și strict limitate la
porțiuni ale ventriculului drept care nu sunt examinate
de rutină la autopsie. Conform unor date recente,
această afecțiune, ca și alte cardiomiopatii mo ștenite,
este una din cauzele majore de MSC la grupa de
vârstă fără risc de afectare coronarian ă (<35 ani),
aproximativ 25% din decesele la tinerii atle ți fiind
determinate de aceast ă boală[265,299-302].
Afec țiunea este familial ă în cel putin 30%
din cazuri, având transmitere autozomal dominant ă și
penetranță incomplet ă. Există și o formă recesivă care
asociază anomalii tegumentare și ale părului (boala
Naxos) și a cărei cauză este dele ția unei perechi de 2
baze de la nivelul plakoglobinei. Plakoglobina este o moleculă de adeziune intercelular ă implicat ă în
apoptoza. Ea este un constituent important al joncțiunii dintre celule și aduce informa ții privind
patogeneza CMVD transmise autosomal dominant,
ale cărei gene nu au fost înc ă identificate.
Aspectul electrocardiografic (ECG) sugestiv
pentru CMVD este reprezentat de unde T inversate și
de alungirea complexului QRS cu unde ε în
derivațiile precordiale drepte. Boala se manifest ă la
adolescen ți sau la adul ții tineri prin aritmii
ventriculare
[305] în timp ce în copil ărie manifestarea
clinică este rar ă sau nu este descris ă.
Simptomatologia de debut poate fi reprezentat ă de
sincopă (29%) sau stop cardiac (7-23%)[306-308]. Cea
mai frecvent ă (70-92%) aritmie întâlnit ă în CMVD
este tahicardia ventricular ă monomorf ă cu morfologie de bloc de ramur ă stângă dar pot ap ărea de la b ătăi
premature ventriculare asimptomatice pân ă la
tahicardie ventricular ă polimorf ă prost tolerat ă[305, 307,
309, 310]. Ca și în cazul cardiopatiei hipertrofice,
CMVD poate determina insuficien ță cardiacă[308] dar
este mai frecvent asociat ă cu MSC[301, 311, 312] și, dacă
aceasta poate fi prevenit ă, speranța de viața va fi
normală sau cvasinormal ă.

Stratificarea riscului

Sunt disponibile pu ține informa ții despre
evaluarea riscului de MSC în CMVD. Markerii predictivi de MSC în CMVD nu au fost înc ă stabiliți
prin studii mari prospective centrate pe evaluarea supraviețuirii. Riscul indivizilor asipmtomatici
identifica ți prin ancheta genetic ă nu a fost evaluat în
mod sistematic.

Istoricul familial și variabile demografice
Ca și în cazul altor afec țiuni aritmogene
moștenite CMVD se caracterizeaz ă prin penetran ță
incomplet ă
[312]. Studii genetice sugereaz ă că
majoritatea purt ătorilor de gene nu prezint ă elemente
diagnostice. Debutul la vârste tinere (<20 de ani) este
considerat un factor de risc datorit ă frecven ței
crescute a MSC în compara ție cu pacien ții la care
manifestările clinice apar mai târziu[306], dar aceast ă
observație nu a fost sus ținută de o serie de cazuri
autopsiate. Acurate țea predictiv ă al antecedentelor
familiale sugestive sau a manifest ărilor clinice la
vârste tinere r ămâne incert ă datorită “influen țelor
selective inevitabile” și a naturii heterogene a bolii.

Sincopa
De și se apreciaz ă că pacienții cu sincopa au
un prognostic mai pu țin favorabil[309], un studiu
important nu a putut demonstra cre șterea mortalit ății
[310] . Totodat ă, sincopa are o acurate țe predictiv ă
slabă pentru c ă aproximativ 10% din pacien ții fără
episoade precedente decedeaz ă subit[310].

Dispersia de QT și complexul ST-T
Analiza undei T și a intervalului QT și ST au
o valoare incert ă în stratificarea riscului în CMVD.

Gradul de dispersie a QT nu s-a dovedit a fi un
marker util pentru riscul de aritmii amenin țătoare de
viață într-un studiu[313], în timp ce în alt studiu analiza
complexului ST-T a avut o valoare predictiv ă pozitivă
de 86% pentru apari ția tahicardiei ventriculare la
pacienții cu CMVD [314]. Deoarece nici una din aceste
observații nu a fost confirmat ă prin studii largi,
utilizarea acestor parametrii în stratificarea riscului
este prematur ă.

Potentțalele tardive
Prevalența potențialelor tardive prin metoda
SAECG variaz ă între 47 – 91%[315,317]. În studii
retrospective s-a ar ătat că prezența potențialelor
tardive se coreleaz ă cu severitatea bolii[315, 318], și că
reprezintă un predictor independent de tahicardie
ventricular ă susținută și fibrilație ventricular ă atunci
când apar în condi ții de disfunc ție ventricular ă
dreaptă[315].

Monitorizarea Holter și testul de efort
Aceste teste sunt utile pentru diagnosticul și
evaluarea eficacit ății medicamentelor antiaritmice în
profilaxia tahicardiei ventriculare la pacien ți selectați
[319]. Totuși, se pare c ă au putere predictiv ă scăzută în
a identifica pacien ții cu tahicardie ventricular ă
susținută sau/și MSC.

Modificările ventriculare drepte și stângi
MSC apare mai frecvent la pacien ții cu
dilatare ventricular ă dreaptă difuză (55%) și la cei cu
interesare ventricular ă stângă (36-56%) fa ță de
formele de boal ă cu localizare dreapt ă (8%)[308, 311,
321]. Afectarea ventricular ă stângă pare să fie un factor
de risc pentru fibrila ția ventricular ă și MSC cu o
sensibilitate de 56% și o specificitate de 86%[321].

Aritmiile
Mecanismul MSC este reprezentat mai ales
de tahiaritmiile ventriculare, pentru c ă atât tahicardia
ventricular ă cât și fibrilat ța vntricular ă au fost
descrise la pacien ții cu stop cardiac[296,311,322,323].
Tulburările de conducere atrioventriculare sunt rare la
pacienții cu CMVD.
Tipul aritmiei ventriculare nu pare s ă fie un
predictor al apari ției MSC[312]. Prezența aritmiei
ventriculare sus ținute se asociaz ă cu anomalii
morfologice de ventricul drept și/sau ventricul stâng.
Dacă acești pacienți nu sunt trata ți, ei vor prezenta o
incidență crescută a MSC. Semnifica ția prognostic ă a
aritmiilor ventriculare nesus ținute rămâne incert ă.
Trebuie subliniat c ă atunci când mai mul ți factori de
risc sunt prezen ți valoarea prognostic ă se modific ă.

Stimularea electric ă programat ă
Valoarea SEP în aprecierea susceptibilit ății
la aritmii ventriculare depinde de popula ția studiată și
de protocolul utilizat. Rata de inducere a tahicardiei
ventriculare sus ținute este de 57-94% la pacien ții cu
tahicardie ventricular ă monomorf ă[307,320,324] și de 50-
82% la pacien ții cu forme localizate sau doar cu
afectare dreapt ă.[308,324]. Pacienții cu (1) dilatare net ă
de ventricul drept, (2) frac ție de ejec ție scăzută a
ventriculului stâng (< 40%), (3) hipo- sau akinezia a
≥ de 3 segmente ventriculare drepte și !!!!!în >2
segmente, care prezint ă aritmii ventriculare sus ținute
inductibile prin SEP au un risc crescut de MSC[321].

Managementul pacien ților cu risc crescut

Exercițiile extenuante, sportul și stresul
mental acut sunt triggeri majori (23-100%) de MSC
la pacien ții cu CMVD[324-327]. Datorită acestui fapt
practicarea sportului de performan ță va fi
contraindicat ă la acești pacien ți. Evaluarea pentru
CMVD a subiec ților asimptomatici care doresc s ă
participe la competi ții sportive sau a rudelor de gradul
I a pacien ților cu CMVD va include o ECG cu 12
derivații, un test de efort și o ecocardiografie.
Date privind eficacitatea unor medicamente în profilaxia aritmiilor sau a MSC provin din studii
retrospective
[307,320,324] și prospective[319]
nerandomizate. Testarea medica ției orale prin SEP a
stabilit eficien ța antiaritmicelor la 74% din pacien ți în
timp ce utilizarea monitoriz ării Holter și a testul de
efort pe covor rulant pntru stabilirea eficien ței
medicamentelor antiaritmice la pacien ții cu tahicardie
ventricular ă nesusținută a decelat un antiaritmic
eficient la 89% din pacien ți[319]. În acela și studiu,
urmărirea pe termen lung a decelat o rat ă de recuren ță
a tahicardiei ventriculare de 10 pân ă la 12% dar f ără
apariția MSC. Dintre toate medicamentele
antiaritmice testate sotalolul a dovedit eficien ța cea
mai mare fiind de aceea recomandat ca medica ție de
prima linie în profilaxia recuren țelor de tahicardie
ventricular ă. Pacien ții cu tahicardie ventricular ă
monomorf ă susținută au un prognostic mai bun atunci
când sunt trata ți medicamentos[307,320,324].
Abla ția prin cateter cu radiofrecven ță poate
fi o procedur ă adjuvant ă și paleativ ă în cazul
tahicardiilor ventriculare refractare la pacien ți
selectați[328,329]; totuși, nu exist ă informații privind
eficiența acestei metode în profilaxia MSC.
La pacien ții cu MSC abortiv ă, tahicardie
ventricular ă fără răspuns la terapia medicamentoas ă
antiaritmic ă și la pacien ții cu risc înalt și cu tahicardie
ventricular ă și funcție ventricular ă stângă
compromis ă, terapia ICD, de și nu a fost demonstrat,
se pare c ă reduce mortalitatea. Problemele legate
amplitudinea sc ăzută a undelor R, pragurile înalte și

perforația miocardic ă de către electrozi sunt bine
cunoscute.(330,331).
Nu este sigur dac ă terapia ICD aduce
beneficii în profilaxia primar ă la pacien ții cu risc
înalt.

Concluzii

CMVD este una din cauzele majore de MSC
la grupa de vârst ă fără factori de risc pentru boala
coronarian ă. Deși markerii predictivi de MSC nu au
fost încă confirma ți prin studii largi prospective, MSC apare mai frecvent la pacien ții cu modific ări
extensive ale ventriculului drept și la cei cu afectare
ventricular ă stângă. Conform unor studii
nerandomizate, pacien ții cu tahicardie ventricular ă
monomorf ă au un prognostic mai bun dac ă primesc
tratament. La pacien ții cu MSC remis ă, tahicardie
ventricular ă fără răspuns la terapia medicamentoas ă
antiaritmic ă și la pacien ții cu risc crescut și tahicardie
ventricular ă, terapia ICD este probabil indicat ă.
Dovezile care au dus la recomand ările propuse provin
din studii mici sau din opiniile unor exper ți.
Recomand ările pentru stratificarea riscului de moarte subit ă cardiacă: cardiomiopatia ventricular ă dreaptă
Recomanda ăi Clasa de
evidență Referințe
Dilatare difuz ă de ventricul drept Clasa II a C [308, 311, 321]
Afectare ventricular ă stângă Clasa II a C [308, 311, 321]
Disfuncția/dilatația VD + TV sus ținută Clasa II a C [308, 311, 321]
Antecedente de stop cardiac sau fibrila ție
ventricular ă Clasa II a C [308, 311, 321]
Antecedente familiale de CMVD sau MSC Clasa II b C [306, 309-311, 315]
Sincopă Clasa II b C [306, 309-311, 315]
Potențiale tardive și disfuncția de VD Clasa II b C [306, 309-311, 315-318]
TV Clasa II b C [306, 309-311, 315, 320, 324, 325]
Stimularea electric ă programat ă Clasa II b Opinia
comitetului
Dispersia QT și complexul ST-T Clasa III C [313, 314]
PVCs Clasa III C [313, 314, 324]
* Inductibilitatea prin SEP identific ă pacienții cu risc crescut de MSC când se asociaz ă disfuncția și diatația VD[321]

Recomand ări privind preven ția morții subite cardiace în cardiomiopatia ventricular ă dreaptă
Recomand ări Clasa de
evidență Referințe
Prevenția primară
ICD Clasa II a Opinia
comitetului
Medicamente antiaritmice* Clasa II b C [307, 319, 320, 324]
Ablație prin radiofrecven ță Clasa III C [328, 329]
Asimptomatici cu risc crescut
Medicamente antiaritmice Clasa III C [307, 320, 324]
ICD Clasa III C [330, 331] Prevenția secundar ă
ICD Clasa I C [330, 331]
Medicamente antiaritmice Clasa III C [307, 319, 320, 324] Ablație prin radiofrecven ță Clasa III C [328, 329]
* Date despre medicamentele antiaritmice provin în principal din analize retrospective. Într-un studiu prospectiv,
tratamentul cu sotalol oral, ghidat prin înc ărcare rapid ă orală în timpul test ării electrofiziologice a demonstrat o
eficiență mai mare decât alte medicamente (319).

Cardiomiopatia dilatativ ă

Cardiomiopatia dilatativ ă idiopatică ( CMD )
este o afec țiune cronic ă a mușchiului cardiac caracterizat ă prin dilata ție ventricular ă stângă și
afectarea func ției sistolice. Studii epidemiologice,
care sunt probabil subestimative, raporteaz ă
incidență de aproximativ 20/100000/an și o
prevalență de 38/100000[332]. Până la 40% din cazuri

este familial ă; se transmite predominant autosomal
dominant, dar sunt raportate cazuri familiale X-
linkate (2-5%)[333,334]. Mortalitatea la 5 ani în CMD a
scăzut progresiv, consecutiv îmbun ătățirii
tratamentului insuficien ței cardiace, de la 70% în
1981 la aproximativ 20% conform unor raport ări
recente[336,337]. MSC este cauza a cel pu țin 30% din
totalitatea deceselor prin CMD și poate ap ărea atât la
pacienții cu boal ă avansată cât și la cei cu afectare
minoră sau la cei care par ameliora ți din punct de
vedere clinic și ecocardiografic. De și aspectele clinice
din CMD sunt, în multe privin țe, asemănătoare cu
cele ale insuficien ței cardiace, exist ă multe diferen țe
privind demografia, evolu ția natural ă și necesitatea
examinării clinice și de aceea stratificarea riscului în
CMD este tratat ă separat de celelalte cauze de
insuficien ță cardiacă.

Etiologie și aspecte clinice

În CMD, ca de altfel în insuficien ța cardiacă
congestiv ă de orice cauz ă, aritmiile ventriculare
maligne nu sunt singura cauz ă de MSC. Datele
variază în funcție de importan ța pe care o au celelalte
mecanisme responsabile de MSC. În boala avansat ă,
bradiaritmiile, embolismul pulmonar sau sistemic sau
disociația electro-mecanic ă pot fi cauze de stop
cardiac în pân ă la 50% din cazuri[69,338,339]. Totuși,
aritmia ventricular ă malign ă rămâne cea mai
obișnuită cauză de MSC în CMD, iar decesele prin
acest mecanism sunt responsabile pentru majoritatea
MSC la pacien ții cu boală mai puțin severă.

Stratificarea riscului
Frecven ța MSC în CMD este strâns corelat ă
cu severitatea bolii și corespunde cu rata de deces
prin insuficien ță cardiacă progresiv ă. Astfel c ă,
pacienții cel mai sever afecta ți vor deceda cel mai
probabil prin acest mecanism. De și în insuficien ța
cardiacă în general și în CMD în particular, propor ția
de decese subite este mai mare la pacien ții cu
afecțiune mai putin sever ă, totuși majoritatea MSC
apar la pacien ții cu boal ă avansat ă[74,340]. În
consecință, mulți predictori ai prognosticului general
în CMD sunt utili și în prognoza MSC. Predictorii de
mortalitate general ă includ frac ția de ejec ție,
dimensiunea sau volumul telediastolic, sexul masculin, vârsta înaintat ă, hiponatremia, zgomotul III
cardiac persistent, tahicardia sinusal ă, presiunea
capilară pulmonar ă blocată crescută, hipotensiunea
sistemică și fibrilația atrială.
Exist ă puține date despre rela ția dintre
manifestările clinice și MSC. Frac ția de ejectie reprezintă un predictor semnificativ al MSC în
CMD
[341-344] chiar dac ă acuratețea predictiv ă (pentru o
FE < 20%) variaz ă între 13% și 59%[344]. Cel mai
important neajuns al frac ției de ejec ție și a altor
parametrii care reflect ă severitatea bolii este lipsa
specificității în predic ția mortalit ății aritmice fa ță de
cea non-aritmic ă. Alte investiga ții în aceast ă direcție
se axează pe sincop ă și aritmia ventricular ă.

Sincopa
Sincopa este un predictor util al riscului de
MSC. Într-o evaluare prospectiv ă a 103 pacien ți cu
CMD[345], pe o perioad ă medie de urm ărire de 24 luni,
10 pacien ți au prezentat tahicardie ventricular ă
susținută sau episoade de MSC dintre care 7 (70%) au
avut antecedente de sincop ă. Relația dintre sincop ă și
MSC a fost cercetat ă la 491 pacien ți cu insuficien ță
cardiacă avansată (NYHA III si IV); dintre ace știa
aproximativ jum ătate aveau CMD[346]. Sincopa se
asociază cu risc semnificativ crescut de MSC la 1 an,
indiferent de etiologia sincopei. Acest factor de risc
este specific pentru MSC dar nu este predictiv pentru riscul de deces prin insuficien ță cardiacă progresiv ă.
Recent, un raport privind prognosticul a 14 pacien ți
cu CDM și sincopă de cauză neelucidat ă pentru care
s-a montat defibrilator implantabil
[347] a arătat că 50%
dintre ace știa au necesitat șocuri dup ă o perioad ă
medie de 32 de luni de la implantare.

Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare sunt de asemenea
frecvente și reprezint ă markeri de severitate a bolii.
Tahicardia ventricular ă nesusținută survenit ă în
timpul monitoriz ării Ecg apare la aproximativ 20%
din pacien ții asimptomatici sau putin simptomatici și
până la 70% din pacien ții cu afectare sever ă[339,348,349].
S-a raportat c ă TVNS este un marker sensibil (80%)
dar nespecific (31%) de MSC. O asocia ție
semnificativ ă între prezen ța de cuplete, TVns și ESV
>1000/zi și MSC a fost raportat ă într-un studiu ce a
investigat 74 de pacien ți cu CMD (clasa II/III) dintre
care 12 au decedat subit[349]. Asocierea ectopiei
ventriculare cu o FE < 40% a avut o valoare
predictivă crescut ă p e n t r u M S C . S e m n i f i c a ția
prognostic ă a tahicardiei ventriculare este totu și
controversat ă. Apariția acesteia la debutul bolii,
atunci când func ția ventricular ă stângă este înc ă
relativ prezervat ă, reprezint ă probabil un marker
independent al riscului de MSC, în timp ce markerii
de severitate hemodinamic ă (de ex. frac ția de ejectie,
dimensiunea telediastolic ă, presiunea de umplere)
sunt predictori mai buni ai mortalit ății legate de boal ă
și ai MSC.

Stimularea electric ă programat ă

Utilitatea SEP în CMD este limitat ă datorită
ratei scăzute de inducere a tahicardiei ventriculare
monomorfe sus ținute și acurate ței predictive
negative[358]. Într-o meta-analiz ă a 6 studii de
stimulare programat ă ce au inclus 288 pacien ți cu
CDM, 75% dintre pacien ții care au decedat subit nu
au putut fi identifica ți prin SEP.

Alți factori de risc
De și studii exist ă, informa ția disponibil ă nu
sugerează că SAECG, dispersia de QT, HRV, TWA
(alternanța undei T) sau frecven ța cardiacă ar avea un
rol major în identificarea categoriei cu risc înalt.

Managementul pacien ților cu risc crescut

În cazul CMD, terapia bazat ă pe dovezi a
insuficien ței cardiace, cu câteva excep ții, nu a fost
evaluată specific prin metode randomizate. Ini țial,
trialurile clinice au inclus pacien ți cu CMD și pacienți
cu cardiomiopatie ischemic ă plecând de la supozi ția
că eficien ța terapiei este aceea și în ambele
grupuri[351]. Asfel că, CIBIS-II[186] și SOLVD[116] au
demonstrat c ă beta-blocantele, inhibitorii enzimei de
conversie și anticoagulantele orale au aceea și
eficiență atât la pacien ții cu insuficien ță cardiacă
ischemică cât și la cei cu insuficien ță cardiacă non-
ischemică. S-a sugerat c ă amiodarona pare s ă fie mai
eficientă la pacien ții cu CMD idiopatic ă decât la cei
cu insuficien ță cardiac ă ischemic ă. În studiul
GESICA[213] (60% din pacien ți aveau CMD),
amiodarona a redus riscul de MSC în timp ce în
studiul STAT-CHF[212] (29% din pacien ți aveau CMD
idiopatică) nu s-a observat o reducere semnificativ ă a
riscului de MSC. Trialurile ce au studiat profilaxia
secundară cu ICD la pacien ții cu CMD și aritmii ventriculare semnificative, dovedite sau suspectate,
au decelat rate de desc ărcare de 15-20, 50-60 și
respectiv >75% la 1, 3 și 5 ani. Totodat ă, analize
post-hoc ale datelor ob ținute din studiile AVID, CIDS
și CASH[243] arată că pacienții cu cardiomiopatie non-
ischemică ar avea un beneficiu mai mare folosind
ICD decât prin tratament cu amiodaron ă (hazard ratio
0•78; 0•45-1•37). Lipsa unui risc cert de MSC
anulează recomand ările de profilaxie primar ă.

Concluzii

MSC prin aritmii ventriculare este cea mai
frecventă cauză de deces în CMD. Au fost identifica ți
puțini parametrii cu valoare predictiv ă bună a MSC și
care să poată fi utiliza ți în stratificarea riscului la
pacienții cu CMD. Frac ția de ejec ție a fost în mod
repetat identificat ă ca cel mai puternic predictor al
prognosticului , îns ă acuratețea sa predictiv ă nu a fost
încă bine definit ă[343,344]. Apariția evenimentelor
sincopale este cel ălalt indicator relativ precis al
riscului de MSC. Strategia terapeutic ă are ca obiectiv
reducerea riscului de MSC la pacien ții cu aritmii
ventriculare documentate și utilizeaz ă IEC, beta-
blocante, amiodarona și ICD. Pu ține studii au
investigat în mod specific rolul medicamentelor non-
antiaritmice la pacien ții cu CMD îns ă se apreciaz ă de
comun acord (dar nedemonstrat) c ă tratamentul
farmacologic utilizat la pacien ții cu insuficien ță
cardiacă progresiv ă (cu sau fără substrat ischemic) are
aceeași eficiență și la pacien ții cu CMD.
Dovezile care au dus la recomand ările
propuse provin din studii mici sau din opiniile unor
experți.
Recomand ări pentru stratificarea riscului de moarte subit ă cardiacă: cardiomiopatia dilatativ ă
Recomand ări Clasa de eviden ță Referin țe
Antecedente de stop cardiac/ FV Clasa I B [69, 338, 339]
TV susținută Clasa I B [345-347, 349]
Sincopa Clasa II a B [74, 335-337, 340-343, 346, 347]
FE Clasa II b B [74, 335-337, 340-344]
TV nesus ținută Clasa II b B [340, 341, 348-350]
Inductibilitatea prin SEP Clasa III B [346-349]

Recomand ări pentru preven ția morții subite cardiace: cardiomiopatia dilatativ ă
Recomand ări Clasa de
evidență Referințe
Inhibitori ai enzimei de conversie Clasa I B [117]
Beta-blocante Clasa I B [186]
ICD (preven ție secundar ă) Clasa I Opinia
comitetului
ICD (preven ție primară) Clasa II a B [241, 352]
Blocanți ai receptorilor de aldosteron Clasa II a B [119]
Amiodaron ă Clasa II b B [212, 213, 241]

Sindromul de QT lung

Etiologie și aspecte clinice

Sindromul de QT prelungit (SQTP) este o
afecțiune familial ă caracterizat ă prin alungirea
anormală a intervalului QT și, de obicei, prin aritmii
ventriculare amenin țătoare de via ță dependente de
stres[353]. ÎIn mod caracteristic, primele manifest ări
clinice ale SQTP apar în copil ărie sau în adolescen ță.
Au fost descrise dou ă variante de SQTP: o form ă
recesivă, rară, care asociaz ă surditate congenital ă
(sindromul Jervell-Lange-Nielsen, JLN) și o formă
autosomal dominant ă, mai frecvent ă (sindromul
Romano-Ward, RW). 5 gene care codeaz ă subunități
ale canalelor ionice cardiace au fost asociate la SQTP iar corela ția dintre genotip și fenotip fiind stabilit ă,
astfel încât este posibil ă realizarea epidemiologiei,
stratificării riscului și managementului SQTP pe baze
genetice.
Din cele cinci variante genetice de SQTP
identificate, în subtipurile SQTP1 și SQTP2 sunt
implicate dou ă gene, KCNQ1 și HERG, care codific ă
proteinele celor doi curen ți majori de potasiu.. (I
Ks și
IKr). În SQTP3 este implicat ă SCN5A, gena care
codează proteinele curentului cardiac de sodiu.
SQTP5 și SQTP6 sunt subtipuri rare, în care sunt
implicați tot curen ții IKs și IKr.

Stratificarea riscului

Sincopa și stopul cardiac
Sincopa este cea mai frecvent ă manifestare
în SQTP și apare prima dat ă la vârste cuprinse între 5
și 15 ani. B ăieții devin simptomatici mai devreme
decât fetele[357]. Vârsta la care apare prima sincop ă
are implica ții prognostice; debutul bolii sub vârsta de
cinci ani prefigureaz ă o formă severă de boală, iar
apariția sincopei în primul an de via ță se asociaz ă cu
un prognostic foarte prost. Antecedentele de stop
cardiac cresc de 13 ori probabilitatea de apari ție
ulterioară a stopului cardiac sau a MSC și aduc
argumente pentru utilizarea ICD în profilaxia
secundară a MSC.

Antecedentele familiale
Date certe privind acurate țea predictiv ă a
antecedentelor familiale de MSC nu sunt înc ă
disponibile. Având în vedere variabilitatea crescut ă a
manifestărilor clinice la membrii familiei[359], lipsa
antecedentelor familale de MSC nu poate fi cert considerat ă drept predictor de prognostic favorabil.
Pe de altă parte observa ții descriptive asupra celor cu
istoric familial malign, sugereaz ă că în familii
selecționate, MSC anterioar ă poate avea o puternic ă acuratețe predictiv ă pozitivă crescând în acest fel
riscul.

Parametrii electrocardiografici
Riscul este dependent de gradul de alungire
al QT (de exemplu QTc >600msec)
[360]; cu cât QTc
este mai lung cu atât riscul de evenimente cardiace
este mai mare. Cu toate acestea, date provenind din
registrul interna țional[353] arată că 5% din membrii
familiilor cu interval QT normal (QTc,440 msec) au
avut sincopa sau stop cardiac.
Dispersia intervalului QT pe o ECG cu 12
derivații poate ajuta la stratificarea riscului.
Diferențele în durata intervalului QT reflect ă de
obicei prezen ța unor cro șete ale undei T, modific ări
ce apar doar în anumite deriva ții (de obicei V1-V4) și
produc alungirea regional ă a intervalului QT.
Dispersia QT>100 msec și lipsa scurt ării după beta-
blocante au fost propuse ca factori de risc pentru evenimente cardiace recurente
[361]; totuși, valoarea lor
în predicția MSC nu a fost înc ă bine stabilit ă.
Prezența alternan ței macroscopice a undei T
(TWA) pe ECG de suprafa ță a fost primul marker
sever de instabiliatate electric ă propus în cazul
SQTP[362] iar datele disponibile sus țin aceast ă
observație[363]
; Este înc ă incert gradul riscului de
MSC în cazul TWA.
Modificările ECG din timpul testului de
efort nu sunt utile în stratificarea riscului.

Parametrii demografici
Manifest ările apar mai devreme la b ărbați
decât la femei, iar b ărbații care rămân asimptomatici
până l a v â r s t a d e 2 0 d e a n i a u u n r i s c s c ăzut de a
prezenta evenimente cardiace. Femeile pot deveni simptomatice și la vârsta adult ă. Deoarece s-a
observat un risc crescut de evenimente cardiace în primul an post-partum
[364], tratamentul poate fi
necesar și la femeile asimptomatice.

Anomalii genetice
Stratificarea riscului pe baza defectelor
genetice individuale este înc ă în curs de evaluare, dar
câteva opinii certe au fost deja stabilite[365].
SQTP3 pare s ă fie cel mai sever subtip și cel
mai puțin controlat prin beta-blocante[366]. SQTP1 și
SQTP2 prezint ă o frecven ță mai crescut ă a
evenimentelor sincopale, dar mortalitatea este mai mică iar protec ția oferită de beta-blocante, mai ales în
SQTP1 este mai bun ă
[358, 366]. Forma recesiv ă Jervell-
Lange-Nielsen se asociaz ă cu manifest ări clinice mai
precoce și cu un prognostic mai sever decât forma
autosomal dominant ă Romano-Warld.
Asocierea sindactiliei apare într-o alt ă
variantă genetică a SQTP[367] având de asemenea un
prognostic sever.

Studii recente privind corela ția genotip-
fenotip au demonstrat existen ța unor triggeri genetici
ai evenimentelor cardiace[366]. Identificarea lor poate
duce la stabilirea unui mod de via ță care să reducă
riscul. Pacien ții cu SQTP1 au un risc foarte crescut în
timpul efortului, în special al înotului. Pacien ții cu
SQTP2 sunt sensibili la zgomote puternice în special
în timpul somnului.

Stimularea electric ă programat ă
Majoritatea pacien ților cu SQTP nu sunt
inductibili prin stimulare electric ă programat ă[368]; de
aceea SEP nu va fi utilizat ă în stratificarea riscului.

Managementul pacien ților cu risc înalt

Toți pacienții (simptomatici, asimptomatici
sau purtători sănătoși de gene) trebuie s ă evite efortul
fizic, mai ales sportul de performan ță. Dacă la
pacienții cu SQTP1 aceast ă recomandare este
obligatorie, pacien ții cu SQTP3 pot desf ășura în
anumite condi ții activit ăți fizice, dar nu de
performan ță. Toți pacienții cu SQTP trebuie s ă evite
medicamentele care prelungesc repolarizarea. Este
foarte important ca medicul lor curant s ă cunoască
acele medicamente non-cardiovasculare care con țin
blocanți IK r și care pot precipita apari ția TdP la
pacienții cu QSTP, chiar și la cei anterior
asimptomatici[369].
Tratamentul farmacologic al SQTP se
bazează pe utilizarea de beta-blocante. Totu și,
datorită eficacității clinice evidente și considerentelor
etice nu s-au realizat studii prospective, randomizate, placebo controlate. Din aceast ă cauză lipsește o
cuantificare a profilaxiei curente a MSC, trebuind s ă
ne bazăm doar pe date retrospective, ob ținute atunci
când, din cauza cuno ștințelor medicale incomplete
numeroși pacienți nu au fost trata ți și doar cazurile
cele mai severe au fost diagnosticate. Mortalitatea la
15 ani dup ă primul episod de sincop ă a fost de 9%
pentru pacien ții tratați cu antiadrenergice (beta-
blocante și/sau denervare simpatic ă) și de aproximativ
60% la pacien ții tratați prin alte metode.
Mai recent, date privind mortalitatea au fost
analizate la un num ăr mare de pacien ți cu SQTP,
mulți dintre ei asimptomatici, la care au fost
recomandate beta-blocante
[358], dar la care tratamentul
a fost inconstant. Inciden ța la 5 ani a stopului cardiac
sau MSC a fost sub 1% la pacien ții asimptomatici în
momentul ini țierii tratamentului, 3% la cei care au
prezentat sincop ă și 13 % la cei care suferiser ă deja
un stop cardiac. Aproximativ 20% din pacien ții
decedați întrerupseser ă tratamentul beta-blocant de un
interval mare de timp și multe dintre victime aveau vârsta sub 1 an. Concluzia logic ă care deriv ă este că
beta-blocantele sunt cu adev ărat foarte eficiente;
totuși, ele nu pot asigura protec ție totală, iar în cazul
pacienților cu antecedente de stop cardiac, riscul de
MSC rămâne redutabil.
Simpatectomia cardiac ă stângă este indicat ă
la pacienții care continu ă să prezinte sincope în ciuda
tratamentului beta-blocant cu doze maximale sau la
pacienții necomplian ți la terapia medicamentoas ă[371].
Pacing-ul cardiac este indicat la pacien ții cu
SQTP și bloc A-V sau aunci când exist ă aritmii
maligne dependente de bradicardie sau de pauze[372].
Pace-maker-ul asociat cu terapie beta-blocant ă poate
fi utilizat în profilaxia bradicardiei excesive la
pacienți selectați, precum cei cu subtipul SQTP3[366,
373]. Deș nu exist ă încă date disponibile care s ă
demonstreze eficien ța ICD în profilaxia MSC din
SQTP, utilizarea sa este recomandat ă la
supraviețuitorii unui stop cardiac. Totodat ă poate fi
indicat și la copii cu sindactilie, cu bloc A-V complet
sau la pacien ții cu form ă JLN simptomatici.
Nu există date disponibile care s ă stabileasc ă
rolul profilactic al terapiei farmacologice la indivizii
cu interval QT prelungit, asimptomatici sau la
purtătorii de gene cu interval QT normal (purt ători
sănătoș). Datorit ă numeroaselor dovezi de risc
semnificativ de moarte la primul episod se recomand ă
inițierea terapiei beta-blocante la pacien ții
asimptomatici cu prelungire la limit ă a intervalului
QT.

Concluzii

Sindromul de QT prelungit se asociaz ă cu
risc crescut de MSC. Stratificarea riscului se bazeaz ă
în principal pe antecedentele de evenimente
sincopale, TdW sau stop cardiac. Durata intervalului
QT corectat e un predictor slab de evenimente majore. Formele clinice care asociaz ă sindactilie sau
surditate (sindromul Jervell-Lange-Nielsen) la
fenotipul cardiac au un prognostic mai sever. Anomaliile genetice de la nivelul genei care codific ă
canalele de sodiu cardiace (SCN5A) prezint ă de
asemenea un risc crescut de MSC.
Profilaxia primar ă este bazat ă în principal pe
tratamentul cu beta-blocant, utilizarea ICD este
recomandat ă în profilaxia secundar ă (supravie țuitorii
unui stop cardiac). Studii randomizate nu sunt
disponibile. Totu și există registre prospective ample
ce presupun urm ărirea pe termen lung și care au
furnizat baza informativ ă din care s-au desprins
strategiile recomandate pentru stratificarea riscului și
management.

Recomand ări pentru stratificarea riscului de moarte cardiac ă: sindromul de QT lung
Recomand ări Clasa de
evidență Referințe
Sincopa Clasa I B [353, 360]
TdP/FV/CA!!!! Clasa I B [353, 360]
Forma recesiv ă JLN Clasa I B [353, 360, 366]
Subtipul genetic SQTP3 Clasa I C [353, 365, 366]
QTc > 600 msec Clasa II a C [360]
Evenimente cardiace în copil ărie Clasa II a Opinia
comitetului
Perioada post partum Clasa II a C [364]
Sexul feminin Clasa II a C [357] Sindactilie și bloc atrioventricular Clasa II a C [367]
Alternațta undei T (macroscopic) Clasa II a C [363]
Antecedente familiale Clasa II b Opinia
comitetului
Dispersia QT Clasa II b C [361]
Stimularea electric ă programat ă Clasa III C [368]

Recomand ări pentru prevenirea mor ții subite cardiace: sindromul de QT lung
Recomand ări Clasa de
evidență Referințe
Prevenția primar ă
Evitarea medicamentelor care
prelungesc QT/hipopotasemiante
Sipmtomatici Clasa II a C [353]
Purtători sănătoși de gene Clasa II a C [353, 369]
Asimptomatici Clasa II a C [353, 369]
Evitarea sporturile de performan ță/
activităților extenuante
Simptomatici Clasa I C [353]
Purtători sănătoși de gene Clasa II a C [353]
Asimptomatici Clasa II a C [353]
Beta-blocante
Simptomatici Clasa I B [358]
Asimptomatici Clasa II a C [358]
Simpatectomia cardiac ă stâng ă
asociată cu beta-blocante
Simptomatici cu recuren țe sub
tratament cu beta-blocante Clasa II b B [371]
Pacemaker (plus beta-blocante)
Simptomatici cu aritmii dependente de
pauze sau bradicardie Clasa II b C [372, 373]
ICD + beta-blocante
Simptomatici cu recuren țe sub
tratament cu beta-blocante Clasa II a C [353, 365]
Prevenția secundar ă
ICD +beta-blocante Clasa I C [353, 358]
Evitarea sporturile de performan ță/a
activităților extenuante Clasa I C [353]
Evitarea agen ților care prelungesc QT Clasa I C [353]
* Modificarea stilului de via ță asociată cu implantarea de ICD la supravie țuitorii unui stop cardiac

Sindromul Brugada

Etiologie și aspecte clinice

Sindromul Brugada[374] este o afec țiune
aritmogen ă ce asociaz ă risc crescut de MSC și apare
la pacien ții cu cord indemn. Inciden ța la 3 ani a
stopului cardiac este de 30% atât la pacien ții
asimptomatici cât și la cei simptomatici. Boala se
caracterizeaz ă prin bloc de ramur ă dreaptă tranzitor și
supradenivelare de ST în V1-V3. Bazele genetice
pentru una din variantele de SB au fost identificate; s-a demonstrat c ă SB este un defect alellic al LQT3
prezentând muta ții ale canalului de sodiu (SCN5A).
Boala se transmite autosomal dominant.
Evenimentele cardiace (sincopa sau stopul cardiac)
apar în special la b ărbații cu vârste medii de 38 de ani
(variind între 6 luni și 74 de ani)
[375,376].
MSC se datoreaz ă unor aritmii ventriculare
polimorfe cu frecven țe înalte, care apar predominant
în repaus sau în timpul somnului. Febra poate fi un
posibil factor de risc pentru SB deoarece câ țiva
pacienți au dezvoltat stop cardiac în cursul unui
episod febril și cel puțin una din muta ții a prezentat
afectare func țională severă la temperatura crescut ă
[377].

Stratificarea riscului

Deoarece sindromul Brugada a fost descris
relativ recent, întelegerea sa este înc ă incomplet ă și
rămân numeroase incertitudini atât în privin ța
algoritmurilor de stratificare a riscului cât și a
managementului.

Parametrii demografici
Sexul masculin și vârsta cuprins ă între 30 și
40 de ani sunt factori de risc pentru MSC[375, 376] deși
au fost descrise și cazuri pediatrice.

Antecedente familiale
Istoricul familiar de MSC este considerat un
factor de risc pentru MSC. Ca și în cazul SQTP nu
există date care s ă demonstreze c ă istoricul familiar
este predictor de evenimente cardiace pentru membrii familiei. Supozi ția că indivizii afecta ți, dar fără
antecedente familiale ar avea un risc mai sc ăzut de
evenimente cardiace nu este neap ărat
adevărată
[375,376].

ECG
Identificarea supradenivel ării de ST pe ECG
de suprafa ță este diagnostic ă pentru aceast ă afecțiune.
Nu exist ă date care s ă susțină o corela ție între
amplitudinea supradenivel ării ST, morfologia segmentului ST și prezența sau absen ța blocului de
ramură dreaptă și riscul de MSC.

Aspecte farmacologice
Se pare c ă administrarea i.v. de blocante ale
canalelor de sodiu precum flecainida (2mg/kgc) și
ajmalina (1mg/kgc) demasc ă supradenivelarea
segmentului ST în formele inaparente de boal ă[378].
Sensibilitatea și specificitatea acestei metode nu sunt
cunoscute.

Stimularea electric ă programat ă
Rolul SEP în stratificarea riscului este înc ă
discutat. Experien ța inițială a arătat [375] că SEP are un
rol major în stratificarea riscului, deoarece
inductibilitatea în laboratorul de cateterism a reprezentat un predictor de apari ției spontan ă a
fibrilației ventriculare. Recent
[376] au fost prezentate
dovezi care arat ă că SEP are o acurate țe predictiv ă
scăzută de identificare a celor care vor suferi stop
cardiac.

Managementul pacien ților cu risc crescut

Unii investigatori[375] susțin că atât pacien ții
simptomatici (episoade sincopale sau MSC remise) cât și cei asimptomatici care sunt inductibili prin SEP
pot beneficia de implantarea unui ICD. Date mai recente recomand ă, având în vedere acurate țea
predictivă scăzută a SEP, că supraviețuitorii unui stop
cardiac și pacienții cu istoric de sincop ă sau
antecedente familiale de MSC juvenil ă să beneficieze
de ICD. Managementul pacien ților asimptomatici este
încă discutat, nu exist ă încă dovezi clare care s ă
ghideze stratificarea riscului la aceast ă categorie. Nici
un medicament nu s-a dovedit eficient în profilaxia
MSC.

Concluzii
Diagnosticul de sindrom Brugada se
stabilește în prezen ța de supradenivelare spontan ă sau
indusă a segmentului ST în deriva țiile V1-V3 cu sau
fără bloc de ramur ă dreaptă. Stratificarea riscului nu
este încă bine definit ă. Stopul cardiac apare mai ales
la bărbați în decada a III-a, a IV-a de via ță; până la
80% dintre victimele stopului cardiac au prezentat un
eveniment sincopal anterior. Valoarea predictiv ă a
SEP pentru apari ția MSC este înc ă discutată. La
supraviețuitorii unui stop cardiac se recomand ă
implantarea de ICD. Datorit ă numărului limitat de
studii asupra acestei boli, dovezile utilizate la
stabilirea acestor recomand ări provin din studii mici,
multicentrice, nerandomizate, cu urm ărire de scurt ă
durată și se bazeaz ă mai ales pe opiniile exper ților.

Recomand ări pentru stratificarea riscului de moarte subit ă cardiacă: sindromul Brugada
Recomand ări Clasa de
evidență Referințe
Antecedente familiale de moarte subit ă
cardiacă Clasa II a C [375]
Sincopa Clasa II a C [375, 376]
TV/FV inductibile Clasa II b C [375, 376]

Recomand ări pentru preven ția morții subite cardiace: sindromul Brugada
Recomand ări Clasa de
evidență Referințe
Prevenția primară
ICD
Simptomatici cu sincop ă/ TV Clasa I B [375, 376]
Asimptomatici cu TV/FV inductibil ă Clasa II b C [375, 376]
Asimptomatici cu TV/Fvneinductibil ă Clasa III C [375, 376]
Medicamente antiaritmice Clasa III C [375, 376]
Prevenția secundar ă
ICD Clasa I B [375, 376]
Medicamente antiaritmice Clasa III C [375, 376]

Tahicardia ventricular ă polimorf ă
catecolaminergic ă

Etiologie și aspecte clinice

Tahicardia ventricular ă polimorf ă
catecolaminergic ă (TVPC) este o entitate clinic ă
descrisă inițial de către Coumel în 1978[379] și, apoi,
mai pe larg de c ătre Leenhardt în 1995[380]. Această
afecțiune se caracterizeaz ă prin tahicardie
ventricular ă polimorf ă indusă adrenergic în absen ța
anomaliilor structurale cardiace. Pacien ții afectați de
această boală sunt îndruma ți de obicei la cardiolog
pentru apari ția de episoade sincopale; în aproximativ
1/3 din cazuri sunt prezente antecedente familiale de
sincopă și MSC[380].
Aspectul ECG al aritmiilor din TVPC se
caracterizeaz ă prin tahicardie ventricular ă polimorf ă
care în mod specific prezint ă un patern bidirec țional
al complexelor QRS. Aritmiile pot fi induse
reproductibil în timpul testului de efort sau la
administrarea de izoproterenol la frecven țe cardiace
peste 120 de b ătăi/min[380]. Absența anomaliilor
structurale a fost raportat ă atât în studiul condus de
Leenhardt et al.[380] pe o perioad ă de 7 ani cât și în
rapoarte anterioare de TVPC[381, 382], sugerând
prezența unei afect ări electrice primare. În primele
studii de TVPC nu s-au realizat analize genetice.
Totuși, dovada unei transmiteri autosomale sugereaz ă
o predispozi ție genetic ă la baza patogenezei TVPC.
Mai recent acest concept a fost sus ținut de Swan și asoc.[383] care au decelat un linkage între fenotipul
TVPC și locusurile cromozomiale 1q42-q43 în dou ă
mari familii afectate.
Manifestările clinice ale TVPC, care sunt
foarte asem ănătoare cu aritmiile induse prin
supraîncărcare intracelular ă cu calciu din intoxica ția
digitalică și evidența clară a aritmiilor mediate
adrenergic arat ă că postdepolariz ările întârziate (PDI)
și activitatea declan șată sunt mecanismele artimogene
probabile la ace ști pacienți . Pe baza datelor publicate
care arată că PDI sunt declan șate de supraînc ărcarea
intracelular ă cu calciu.[384] S-a ridicat supozi ția că
gena receptorului uman cardiac pentru Ryanodina
(hRyR2) localizat ă pe cromozomul 1q42-q43 poate fi
implicată în determinismul TVPC. HryR2 este o
proteină-cheie în reglarea eliber ării de Ca din
reticulul sarcoplasmic și în cuplarea excita ție-
contracție a celulelor miocardice[385].
Într-un studiu recent, Priori et al[386] a
demonstrat prezen ța mutațiilor hRyR2 la patru familii
cu TVPC, ar ătând astfel c ă o alterare a proteinei
hRyR2 se asociaz ă cu fenotipul de TVPC. Aceste
date susțin ferm ideea c ă aritmiile din TVPC sunt
cauzate de o supraînc ărcare intracelular ă de Ca
determinat ă genetic, posibil printr-o “scurgere” de Ca
din reticulul sarcoplasmic.

Stratificarea riscului

În acest moment, datorit ă lipsei de trialuri
clinice controlate, informa ții privind stratificarea
riscului la pacien ții cu TVPC sunt relativ limitate. Cel

mai mare studiu disponibil este cel raportat în 1995
de Leenhardt et al[380] care ar ătat prezen ța
antecedentelor familiale de MSC în 33% din cazuri și
o vârstă medie de 7-8 ± 4 ani la care a ap ărut primul
episod sincopal. S-a observat c ă există o corela ție
clară între vârsta la care apare prima sincop ă și
severitatea bolii, sugerând c ă un debut precoce poate
fi considerat un indicator de prognostic sever.
Pacienții cu TVPC nu sunt inductibili în mod
obișnuit prin SEP[380], de aceea aceast ă metodă nu
poate fi aplicat ă pentru stratificarea riscului.
Evaluarea riscului de a dezvolta manifest ări clinice
severe const ă în examinarea clinic ă, severitatea
antecedentelor clinice și prin prezen ța unor
antecedente familiale severe de MSC neelucidate.

Managementul pacien ților cu risc înalt

Experiența privind tratamentul farmacologic
la pacienții cu TVPC este limitat ă. În acest moment
singura terapie care pare s ă fie eficient ă este
intervenția antiadrenergic ă cu beta-blocante[380]. Acest
lucru se bazeaz ă pe o analiz ă retrospectiv ă de cazuri
publicate care au descris MSC la 4/38 (10,5%) și
10/21 (48%) din pacien ții cu și respectiv f ără terapie
beta-blocant ă[380]. Majoritatea deceselor înregistrate
apar în a doua decad ă de viață, la tineri aparent
sănătoși. Cu toate acestea, aceste date nu pot fi considerate concludente datorit ă lipsei de studii
controlate. Prezen ța unei mortalit ăți relativ crescute
chiar și la pacien ții tratați cu beta-blocante (10,5%)
poate indica necesitatea implant ării unui ICD cel
puțin la acei pacien ți cu debut precoce al
simptomatologiei și antecedente familiale pozitive de
MSC.

Concluzii

Evoluția natural ă a TVPC este pu țin
cunoscută deoarece studii largi nu sunt disponibile.
Boala prezint ă un risc crescut de MSC la vârste
tinere, îns ă parametrii utili în stratificarea riscului
lipsesc. Inductibilitatea prin SEP nu este considerat ă
un predictor precis al prognosticului. Antecedentele
de sincop ă sau stop cardiac, salve rapide și susținute
de TV la monitorizarea Holter sau în timpul testului de efort reprezint ă predictori pentru riscul apari ției de
evenimente aritmice majore. Tratamentul se face cu
beta-blocante, chiar dac ă a fost raportat ă o rată înaltă
de recuren ță a aritmiilor ventriculare. Defibilatorul
implantabil este util în profilaxia secundar ă în timp ce
valoarea sa în profilaxia primar ă este necunoscut ă.
Pentru că nu sunt disponibile studii largi prospective,
recomand ările prezentate se bazeaz ă pe opiniile unor
experți.

Recomand ări pentru stratificarea riscului de moarte subit ă cardiacă: tahicardia ventricular ă polimorf ă
catecolaminergic ă
Recomand ări Clasa de
evidență Referințe
Fibrilație ventricular ă documentat ă Clasa I C [380]
Istoric familial de moarte subit ă cardiacă Clasa II a C [380]
Debutul simptomatologiei în copil ărie Clasa II a C [380]
Sincopă Clasa II b C [380]

Recomand ări pentru preven ția morții subite cardiace: tahicardia ventricular ă polimorf ă
catecolaminergic ă
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Prevenție primar ă
Beta-blocante Clasa IIa C [380]
ICD Clasa IIb Opinia grupului de lucru

Prevenție secundar ă
ICD (și beta-blocante) Clasa I Opinia grupului de lucru
Beta-blocante Clasa IIa C [380]

Stenoza aortic ă

Etiologie și date clinice

Stenoza aortic ă (SA) este fie congenital ă, fie
dobândită urmând carditei reumatismale sau unui
proces degenerativ (SA senil ă). Istoria natural ă a SA
este tipic caracterizat ă printr-o perioad ă
asimptomatic ă lungă, timp în care se m ărește gradul
de stenoz ă. În 1968, Ross și Braunwald, au ar ătat că
riscul MSC este sc ăzut (3-5%) la pacientii
asimptomatici[387]. Mai recent, un studiu prospectiv a
arătat că MSC nu a survenit la nici unul din cei 123
pacienți asimptomatici urm ăriți pentru o perioad ă de
2,5 ani[388]. Manifest ările clinice ale SA cuprind:
sincopa, angina pectoral ă și/sau dispneea. O dat ă cu
apariția simptomelor, prognosticul se agraveaz ă
dramatic, și incidența MSC la pacien ții simptomatici
variază între 8 și 34% în diferite studii[387,389-391].
Mecanismele MSC în SA nu sunt bine documentate,
deși date substan țiale atribuie un posibil rol fie unui
reflex Betzold Jarisch anormal, fie tahiaritmiilor ventriculare sau tulbur ărilor de conducere
atrioventriculare. Analiza ECG Holter la șapte
pacienți care au murit subit, a demonstrat prezen ța
tahiaritmiilor ventriculare la șase pacien ți, doar unul
a avut decesul asociat cu o bradiaritmie
[392]. La mulți
pacienți, atât sincopa cât și MSC apar la efort, dar nu
este clar dac ă sincopa este un predictor pentru MSC.
De asemenea stenoza aortic ă se asociaz ă cu tulbur ări
de conducere ale fasciculului His și al sistemului
trifascicular, care sunt mai importante când valva este calcificat ă
[393].

Stratificarea riscului

Este dificil ă predicția istoricului natural al
SA la pacien ții asimptomatici deoarece riscul de MSC
este scăzut. Gradul de stenoz ă (gradientul sistolic,
amplitudinea deschiderii valvulare) gradul de
calcificare și severitatea hipertrofiei ventriculare
stângi pot fi utilizate pentru a prezice viteza de
progresie a stenozei necesitând interven ția
chirurgical ă[389].
Cu toate acestea, determinarea riscului de
MSC pe baza prezen ței aritmiilor ventriculare
frecvente și/sau complexe, a poten țialelor tardive sau
a scăderii variabilit ății ritmului cardiac este înc ă în
discuție și nu este posibil a fi utilizat ă ca un predictor
pozitiv de înalt ă acuratețe pentru indica ția de
înlocuire a valvei
aortice[388,390-397]. Pentru pacien ții cu aritmii
ventriculare sus ținute spontane, Martinez-Rubio et al
[397] au eviden țiat că tahicardia ventricular ă inductibil ă presupune o probabilitate mult mai înalt ă de recuren ță
a evenimentelor tahiaritmice. Braunwald recomand ă
intervenția chirurgical ă la pacien ții asimptomatici
care au disfunc ție de ventricul stâng, cu r ăspuns
anormal la efort (sincop ă, hipotensiune) sau atunci
când sunt prezente aritmii ventriculare semnificative
[398]. Se pare c ă înlocuirea valvei aortice
trebuie s ă fie luat ă în considerare dac ă există o
disfuncție important ă de VS, dar astfel de pacien ți cu
risc înalt sunt rareori asimptomatici.
Dup ă înlocuirea valvei aortice, pacientul
rămâne cu un oarecare risc de MSC prin aritmii
cardiace, bloc de ramur ă și bloc cardiac complet, prin
diminuarea func ției ventriculului stâng, hipertrofiei și
fibrozei reziduale a ventriculului stâng, boal ă
coronarian ă ischemic ă coexistent ă sau disfunc ție de
proteză. În acest grup de pacien ți MSC a avut o
incidență de 2-4% pe o perioad ă de urmărire de 7
ani[399-401]. O inciden ță mai mare a MSC a fost
raportată la începutul perioadei de recuperare (la trei
săptămâni) dup ă înlocuirea valvular ă[402]. Blocul AV
complet tranzitor perioperator nu prezice recuren ța
tardivă a tulbur ării de conducere[403]. Factori
predictivi pentru blocul atrioventricular care necesit ă
pacing permanent au fost: tulbur ări de conducere
preexistente, frac ție de ejec ție scăzută și calcificarea
subaortică a septului interventricular[404].

Managementul pacien ților cu risc înalt

Pacien ților cu stenoz ă aortică moderată și în
special cei cu stenoz ă severă li se va recomanda s ă își
restrângă activitatea fizic ă. Unul din obiectivele
tratamentului chirurgical al SA îl reprezint ă prevenția
MSC. De și se consider ă că tratamentul chirurgical
reduce riscul MSC, acesta trebuie apreciat comparativ
și cu mortalitatea chirurgical ă și cu complica țiile
cunoscute ale protezelor valvulare[390-399]. Mulți
clinicieni amân ă interven ția chirurgical ă până la
apariția simptomatologiei. Pacien ții trebuie înv ățați
despre simptomele tipice ale bolii și despre
necesitatea interven ției chirurgicale imediate dup ă
apariția simptomelor. Dac ă un pacient este supus unei
operații de by-pass coronarian, înlocuirea
concomitent ă a valvei aortice poate fi luat ă în
considerare pentru a se evita o reinterven ție precoce.
Pacien ții cu tahicardie ventricular ă susținută
sau fibrila ție ventricular ă inductibile la studiul
electrofiziologic trebuie s ă fie luați în eviden ță pentru
implantarea unui cardioverter[397]. Rolul amiodaronei
ca terapie antiaritmic ă este neclar.

Concluzii

Dintre pacien ții care decedeaz ă din cauza
SA, moartea este subit ă la 20% din cazuri. În absen ța
simptomelor cardiace supravie țuirea este excelent ă
fără înlocuirea valvei. Valoarea prognostic ă a testelor
hemodinamice și electrofiziologice este limitat ă.
Aceste informa ții provin numai din mici studii observaționale. Pacien ții asimptomatici dar cu SA
severă hemodinamic trebuie urm ăriți îndeaproape și
la apariției simptomelor trebuie supu și cât mai rapid
intervenției chirurgicale. La pacien ții cu tahiaritmii
ventriculare trebuie luat ă în considerare implantarea
unui ICD. Recomand ările se bazeaz ă pe un num ăr
mic de studii și pe opinia exper ților.

Recomand ări pentru stratificarea riscului mor ții subite cardiace: stenoza aortic ă
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Înainte de înlocuirea valvei aortice
Pacienți simptomatici Clasa I C [387-391]
Pacienți asimptomatici
ƒ Aritmii ventriculare semnificative (TV inductibil
la SEP) Clasa IIa C [397]
ƒ Disfuncție VS Clasa IIa C [398]
ƒ Răspuns anormal la efort Clasa IIa C [398]
ƒ Gradul de stenoz ă Clasa IIb C [388]
După înlocuirea valvei aortice
Aritmii ventriculare semnificative Clasa IIa C [397]

Recomad ări pentru preven ția morții subite cardiace la pacien ții cu stenoz ă aortică
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
ICD (preven ție secundar ă) Clasa I C [397]
Înlocuirea valvei aortice Clasa I B [390, 399]
Amiodaron ă Clasa IIa Opinia grupului de lucru

Prolapsul valvei mitrale

Etiologie și date clinice

Prolapsul valvei mitrale (PVM) a fost
considerat o boal ă cu prevalen ță mare, mai ales
datorită utilizării inițiale a unor criterii
ecocardiografice nespecifice[405]. Prevalen ța a scăzut
semnificativ dup ă propunerea unor criterii rafinate de
diagnostic. Date recente din studiul Framingham, pe
un grup de pacien ți neselecta ți din ambulator, indic ă o
prevalență scăzută a PVM de 1-3% din 3491 subiec ți
[406]. PVM este în majoritatea cazurilor o condi ție
benignă[406-408]. MSC a fost raportat ă în asociere cu
PVM[408-410]. Cu toate acestea cazuri bine
documentate sunt rare iar atât detalii clinice cât și
datele necroptice sunt absente sau s ărace. Se
presupune c ă MSC din PVM este o aritmie, fibrila ția
ventricular ă fiind probabil responsabil ă pentru MSC
în majoritatea cazurilor. Zuppiroli et al. au raportat rezultatele unui studiu prospectiv în care 316 subiec ți
au fost urm ăriți pe o perioad ă medie de 102 luni
[408]..
În acest interval au existat numai 6 decese de cauz ă cardiacă, numai 3 din cazuri cu MSC – iar un pacient
a beneficiat de repara ția valvei mitrale cu 14 luni
înainte de deces. Cu toate acestea trebuie subliniat c ă
datorită prevalen ței relativ înalte a PVM în popula ția
generală, chiar un nivel sc ăzut al complica țiilor poate
conduce la un num ăr mare de persoane afectate.
Dintre 163 mor ți subite cardiace la oameni tineri,
PVM a fost singura patologie cardiac ă la 17 pacien ți
(10% din cazuri) [410].

Stratificarea riscului
Cuspele redundante și mixomatoase sunt
cele mai importante elemente ecocardiografice asociate cu MSC. În studiul lui Nishimura et al. to ți
cei 6 pacien ții cu PVM care au murit subit au avut
cuspe redundante, în timp ce MSC nu a ap ărut la nici
unul din cei 231 de pacien ți cu valve non
redundante
[411]. Relația dintre existen ța și severitatea
regurgitării mitrale și MSC este neclar ă[409, 411-413].
Nici în studiul lui Zuppiroli regurgitarea mitral ă nu a
fost un factor de risc evident pentru MSC[408].
Boudoulas et al.[412] și Campbell et al.[414] au găsit o
asociere între modific ările segmentului ST în
teritoriul infero-lateral și prezența fibrilației sau

tahicardiei ventriculare. Din alte studii s-a decis c ă
prelungirea intervalului QT și creșterea dispersiei QT
pot fi markeri utili ai mortalit ății aritmice [415,416] . Un
factor de risc pentru MSC s-au considerat a fi
extrasistolele ventriculare complexe sau frecvente,
dar valoarea lor prognostic ă nu a fost dovedit ă[417] .
SAECG poate fi folositor în identificarea pacien ților
cu PVM care au predispozi ție pentru aritmii
maligne[413]. Inductibilitatea tahicardiei ventriculare în
timpul SEP nu pare s ă fie de ajutor[413]. Cel mai
important marker prognostic pentru MSC la acest grup de pacien ți sunt stopul cardiac în antecedente, un
istoric familial de MSC la o vârst ă tânără și
redundanța de valvă mitrală
[409, 411,412].

Managementul pacien ților cu risc înalt

Nici un studiu prospectiv nu a evaluat eficacitatea beta-blocantelor sau medicamentelor
antiaritmice în preven ția MSC. Totu și, agenții beta-
blocanți sunt considera ți prima linie de tratament la
pacienții simptomatici. Pacien ții cu stop cardiac în antecedente trebuie lua ți în considerare pentru
implantarea ICD.

Concluzii

PVM este de obicei benign, leg ătura sa cu
MSC a fost sugerat ă dar niciodat ă demonstrat ă. Ca
urmare din lipsa informa țiilor nu se poate stabili o
intervenție profilactic ă care ar putea reduce riscul de
MSC. Nici o constatare individual ă nu reprezint ă un
predictor substan țial pentru oprirea cardiace. În
majoritatea cazurilor de MSC sunt implica ți pacienți
cu stop cardiac anterior sau cu sincop ă, istoric
familial de MSC la o vârst ă tânără și valvă mitrală
redundant ă. Alti markeri clinici, ecocardiografici și
electrocardiografici, inclusiv evaluarea
electrofiziologic ă nu au valoare în determinarea unui
subgrup de pacien ți cu risc înalt. La supravie țuitorii
unui stop cardiac trebuie avut ă în vedere implantarea
unui ICD. Aceste concluzii sunt bazate doar pe date
din mici studii observa ționale și pe consensul
experților.

Recomand ări pentru stratificarea riscului mor ții subite cardiace: prolapsul de valv ă mitrală
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Stop cardiac sau TV Clasa I C [409,412]
Cuspe redundante sau mixomatoase Clasa IIa C [411]
Istoric familial de MS Clasa IIa C [409,412]
Intervalul QT și dispersia QT Clasa IIb C [415,416]
Aritmie ventricular ă complexă și frecvent ă Clasa IIb C [417]
Regurgitarea mitral ă Clasa IIb C [408,411,412]
Inducerea SEP Clasa IIb C [413]
SAECG Clasa IIb C [413]

Recomand ări pentru preven ția morții subite cardiace: prolapsul valvei mitrale
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
ICD (preven ție secundar ă) Clasa I Opinia grupului de lucru
Beta-blocante* Clasa III Opinia grupului de lucru
*Beta-blocantele pot fi folositoare prin diminuarea num ărului ESV, dar valoarea lor în prevenirea MSC nu a
fost încă demonstrat ă

Originea anormal ă a arterelor
coronare

Etiologie și date clinice

Anomaliile arterelor coronare sunt rare.
Prevalența acestor anomalii în popula ția general ă este
necunoscut ă, variază de la 0,3% pân ă la 1,2% la
pacienții trimiși la angiografie coronar ă[418-421]. Cea
mai frecvent ă anomalie coronarian ă implică artera
circumflex ă – cel mai frecvent vasul î și are originea
în sinusului coronar drept. La acest grup de pacien ți supraviețuirea nu a fost afectat ă[421]. Totuși originea
unei artere coronare stângi din por țiunea dreapt ă sau
non-coronarian ă a sinususului Valsalva pare s ă fie
asociată cu creșterea inciden ței MSC, mai ales când
artera trece printre r ădăcina aortei și a arterei
pulmonare[419-420]. Originea anormal ă a coronarei
drepte din sinusul Valsalva stâng a fost de asemenea
asociată cu MSC dar pare s ă nu asocieze acela și risc
ca în cazul unei anormalii de origine coronarian ă
stângă[419, 420, 422]. La bolnavii cu artera coronar ă
stângă având origine în artera pulmonar ă, care ajung
la vârsta adult ă, MSC este cea mai frecvent ă cauză de
deces[423-424].

Stratificarea riscului

MSC apare tipic la b ărbați în timpul sau
după un efort fizic. Din p ăcate datele din literatur ă
arată că diagnosticul acestor anomalii în timpul vie ții
este posibil doar la aproximativ 20% din pacien ți.
Prezența unei anomalii a arterelor coronare trebuie s ă
fie luată în considerare la pacien ții tineri, în special
bărbați, cu durere toracic ă la efort sau sincop ă însoțită
de modific ări neexplicate a QRS sau ST-T, sau la cei
resuscitați cu succes. Testul de efort, harta de flux
Doppler color și ecocardiografia transesofagian ă sunt
teste noninvazive utile pentru diagnosticul originii anormale a arterei coronare stângi
[420,422,425,426]. Cu
toate acestea coronarografia este indicat ă la toți
pacienții tineri supravie țuitori ai unui stop cardiac
chiar în cazul testului de efort negativ.

Managementul pacien ților cu risc înalt

La pacien ții cu origine anormal ă a arterei
coronare stângi în artera pulmonar ă, reimplantarea coronarei în aort ă scade mortalitatea și morbiditatea
pe termen lung[424]. La pacien ții cu origine aberant ă a
arterei coronare stângi sau drepte resuscita ți cu succes
din fibrila ție ventricular ă, este oportun ă interven ția
chirurgical ă (de obicei by-pass). La pacien ții rămași
simptomatici cu ischemie miocardic ă dovedit ă,
trebuie luat ă în considerare interven ția
chirurgical ă[419,420,422].

Concluzii

MSC survine în special la indivizii cu
origine anormal ă a arterei coronare stângi din sinusul
Valsalva drept sau non-coronarian. De aceea se
impune o aten ție deosebit ă în evaluarea pacien ților
tineri cu durere toracic ă sugerând angina. Interven ția
chirurgical ă pare să fie cea mai adecvat ă modalitate
de tratament la pacien ții cu risc înalt de MSC.
Informațiile provin dintr-un num ăr limitat de mici
studii observa ționale și din concluziile comisiei de
experți.

Recomand ări pentru stratificarea riscului mor ții subite cardiace: origine anormal ă a arterelor coronare
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Stop cardiac în antecedente Clasa I C [419,420,422,423]
Pacienți tineri, în special b ărbați cu durere toracic ă
la efort sau sincop ă și modificări ECG Clasa IIa C [419,420,422,423]

Recomand ări pentru preven ția morții subite cardiace: origine anormal ă a arterelor coronare
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Chirurgie Clasa I C [419,420,422,]

Punțile miocardice

Etiologie și date clinice

Pun țile miocardice constau într-un fascicul
de fibre musculare care acoper ă o arteră coronară
epicardică pe o distan ță variabilă. Incidența punților
miocardice la angiografie (0,5% – 4,5%) este cu mult
mai mică decât cea din studiile patologice (15%-
85%)[427,428]. Artera descendent ă anterioar ă este vasul
afectat în majoritatea cazurilor. Aspectul angiografic
tipic este îngustare sistolic ă a vasului prin compresie
miocardic ă tranzitorie. La o popula ție de pacien ți
simptomatici, angiografia coronarian ă cantitativ ă
demonstreaz ă de asemenea cre șterea întârziat ă și
incomplet ă a diamentrului vasului în mezo- și
telediastol ă[429]. Cu toate c ă majoritatea pun ților
miocardice sunt considerate inovensive ele pot
produce în unele cazuri ischemie miocardic ă, infarct miocardic, aritmii ventriculare maligne, bloc
atrioventricular, și MSC[430-433].

Stratificarea riscului

Identificarea și evaluarea severit ății punților
miocardice are importan ță clinică. Pentru evaluarea
importanței hemodinamice a pun ților miocardice pot
fi utile: testul de efort ECG, testul de stress ecocardiografic la dobutamin ă, sau scintigrama
miocardic ă de perfuzie. În cazuri selectate, pentru a
obține detalii func ționale din zona pun ții miocardice
sunt necesare m ăsurarea velocit ății Doppler
intracoronare sau angiografie în timpul testului de stress la dobutamin ă
[429,433]. Punțile miocardice se
găsesc la 30-50% din pacien ții cu cardiomiopatie
hipertrofic ă obstructiv ă fiind o cauz ă posibilă de
MSC la ace ști pacienți[434].

Abordarea pacien ților cu risc înalt

Simptomele datorate unei pun ți miocardice
se amelioreaz ă de obicei la beta-blocant[435].Beta-
blocantele sunt utile prin efectul lor inotrop și
cronotrop negativ. Nitra ții cresc îngustarea sistolic ă la
angiografie și pot agrava simptomele[429]. La pacien ții
refractari la terapia medical ă se poate lua în
considerare interven ția chirurgical ă (miotomia și/sau
by-pass-ul coronarian), angioplastia sau stentarea
[436,437].

Concluzii

Prognosticul pe termen lung al pacien ților cu
punte miocardic ă izolată pare să fie excelent, dar în
anumite cazuri acestea pot cauza tahiaritmii
ventriculare și MSC. La pacien ții simptomatici
angiografia coronarian ă cantitativ ă, analiza fluxului
Doppler și ecografia intravascular ă sunt folosite
pentru a caracteriza puntea miocardic ă. Tratamentul
medical cu beta-blocante, angioplastia sau stentarea pot reprezenta alternative terapeutice.
Aceast ă informație se bazeaz ă pe un num ăr
limitat de studii observa ționale mici și opinia în
consens a exper ților a fost sursa primar ă a
recomand ărilor.

Recomand ări pentru stratificarea riscului mor ții subite cardiace: puntea miocardic ă
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Stop cardiac sau TV simptomatic în antecedente Clasa I C [431,432]
Ischemie miocardic ă dovedită Clasa IIa C [433]

Recomand ări pentru preven ția riscului mor ții subite cardiace: puntea miocardic ă
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Chirurgie la pacien ții cu ischemie Clasa I C [436]
Beta-blocante Clasa IIa C [435]
Nitrați Clasa III C [429]

Sindromul Wolf-Parkinson-
White

Etiologie și date clinice

Prevalen ța patern-ului ECG Wolf-Parkinson-
White (WPW) variaz ă de la 0,1 la 0,3 %. WPW poate
duce la MSC atunci când fibrila ția atrială conduce la
activare ventricular ă foarte rapid ă prin conducere pe o
cale accesorie atrioventricular ă cu perioad ă refractară
anterogad ă scurtă și degenereaz ă în fibrila ție
ventricular ă. MSC în sindromul WPW este rar ă dar
este un eveniment dramatic la un pacient altfel
sănătos. La pacien ții simptomatici din centrele de
referință terțiare prevalen ța pacienților cu istoric de
MSC abortiv ă este de 2-11%[438]. Studiile
populaționale de baz ă indică o inciden ță mult mai
scăzută a MSC (0,15%/an)[439,440].

Stratificarea riscului
O serie de studii efectuate pe supravie țuitorii
MSC au ar ătat o inciden ță crescută a următorilor
markeri: istoric de tahicardie simptomatic ă; intervale
RR scurte între b ătăile cu aspect de preexcita ție din timpul fibrila ției atriale; c ăi accesorii multiple; c ăi
accesorii localizate posteroseptal; și o inciden ță
crescută a anomaliei Ebstein
[438,441-444]. O diversitate
de teste neinvazive (ECG Holter, test de efort, test
farmacologic) și teste invazive (studiul
electrofiziologic) au fost propuse pentru evaluarea
riscului de MSC. Un patern intermitent de
preexcitație și dispariția bruscă a acestuia în timpul
efortului indic ă un risc sc ăzut. De asemenea,
dispariția aspectului de preexcita ție dup ă
administrarea intravenoas ă de substan țe ca ajmalina
sau procainamida este utilizat ă pentru a identifica
pacienții cu risc sc ăzut[445]. Cu toate acestea
stimularea simpatic ă (efortul, anxietatea, alcoolul) pot
scurta perioada refractar ă a căii accesorii. Conducerea
frecventă prin calea accesorie în timpul fibrila ției
atriale a fost acceptat ă ca un marker de risc sensibil,
dar specificitate și valoarea predictiv ă pozitivă sunt
mici. Totu și un interval RR preexcitat >250ms a avut
o valoare predictiv ă negativă >95%[446].
Aproximativ 50% din pacien ții cu patern
ECG de WPW nu au istoric de aritmii. Majoritatea
pacienților asimptomatici cu WPW au un prognostic
bun. Sincopa a r ămas fără valoare predictiv ă pentru
MSC într-un studiu[446] dar MSC poate fi prima
manifestare a bolii[438]. La studiul electrofiziologic,

aproximativ 20% din pacien ți vor avea un ritm
ventricular rapid în timpul fibrila ției atriale
induse[447,448]. Totuși specificitatea și valoarea
predictivă pozitivă a acestui indicator prognostic
invaziv poate fi prea sc ăzută pentru utilizarea de
rutină la pacien ții cu WPW asimptomatici[442]. Deci,
utilitatea studiului electrofiziologic pentru
stratificarea riscului ar trebui rezervat ă pentru pacien ți
selectați cu un istoric familial de MSC sau indivizi al
căror stil de via ță sau activit ățile profesionale necesit ă
o evaluare a riscului. Un studiu electrofiziologic amănunțit este esen țial când abla ția RF a c ăii
accesorii trebuie efectuat ă la pacien ții simptomatici.

Abordarea pacien ților cu risc înalt

Resuscitarea fibrila ției ventriculare
documentat ă sau a fibrila ției atriale cu r ăspuns
ventricular rapid pe o cale accesorie, este indubitabil
indicație de ablatie a c ăii accesorii[449]. Tahiaritmiile
simptomatice trebuie tratate individual. Indivizilor cu
WPW asimptomatic trebuie s ă li se recomande abla ție
prin cateter numai în condi ții speciale ca istoric
familial de MSC, profesiuni cu risc înalt (pilot, miner, operator de echipamente în industria grea etc) și la
atleți. Cu toate acestea mul ți medici recomand ă ca
majoritatea pacien ților cu patern ECG de WPW s ă fie
tratați prin abla ție RF pe motive c ă stratificarea
riscului este nesigur ă, iar terapia disponibil ă este și eficientă și sigură. Această abordare nu poate fi
justificată din perspectiva cost-eficien ță.

Concluzii

La pacien ții cu sindrom WPW, studii asupra
istoriei naturale au raportat o frecven ță a MSC de
0,15%/an, cauza cea mai frecvent ă este degenerarea
fibrilației atriale cu r ăspuns rapid în fibrila ție
ventricular ă. Supravie țuitorii MSC au tendin ța de a fi
simptomatici, au intervale RR scurte (<250ms) în
timpul fibrila ției atriale și au căi accesorii multiple
sau localizate postero-septal. Studiul electrofiziologic cu inducerea fibrila ției atriale și determinarea
intervalelelor RR între complexele QRS preexcitate are o sensibilitate înalt ă dar o specificitate și valoare
predictivă pozitivă limitată. Aceste date rezult ă dintr-
o analiză bine conceput ă a unor studii nerandomizate.
Testele noninvazive (preexcita ție intermitent ă,
dispariția preexcita ției în timpul efortului sau sub
terapie antiaritmic ă) nu sunt foarte folositoare în
stratificarea riscului. Aceste informa ții se bazeaz ă pe
studii observa ționale relativ mici. Abla ția prin cateter
este recomandat ă la pacien ții cu risc pentru MSC în
special aceia care au fost resuscita ți din fibrila ție
ventricular ă sau au avut fibrila ție atrială cu răspuns
ventricular rapid. Indica țiile asupra procedurii
terapeutice sunt bazate pe consensul exper ților și
experiența clinică.

Recomand ări pentru stratificarea riscului mor ții subite cardiace: Sindromul WPW
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Interval RR scurt (<250ms) în timpul fibrila ției
atriale Clasa IIa B [441,443,444,446]
Perioada refractar ă scurtă (<270ms) a c ăii
accesorii anterograde Clasa IIa B [438,439,444]
Căi accesorii multiple Clasa IIa C [438,439,443,444,]
Dispariția preexcita ției la testul cu ajmalina sau
procainamid ă (risc scăzut) Clasa IIb C [445]
Sincopă Clasa IIa C [446]

Recomand ări pentru preven ția riscului mor ții subite cardiace: Sindromul WPW
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Ablația prin cateter – preven ție secundar ă Clasa I C [449]
Ablația prin cateter:
– Pacienți simptomatici cu fibrila ție atrială și
răspuns rapid pe cale accesorie Clasa I C [449]
Ablația prin cateter:
– Pacienți asimptomatici cu istoric familial
de MSC, profesii cu risc înalt, atle ți Clasa IIa C [449]
medicamente AA clasa Ia, Ic, Amiodarona * Clasa IIb Opinia grupului de lucru
*alternativa la abla ție pentru pacien ții asimptomatici

Tulburări de conducere la nivelul
nodului sinusal și atrioventriculare

Bradiaritmiile determin ă aproximativ 20%
din mor țile subite cardiace (SCD/ MSC)
documentate[67, 450, 451].
Termenul “bradiaritmie” este folosit pentru a cuprinde un spectru larg de condi ții în care sunt
afectate generarea și propagarea frontului de excita ție
de la nodul sinusal pân ă la miocardul de lucru.
Paragrafele de mai jos trec în revist ă relația dintre
tulburările de conducere și MSC.

Disfuncția de nod sinusal

Etiologie și date clinice
Aproximativ 50% din cardiostimul ări sunt
determinate de disfunc ția de nod sinusal (SND/
DNS)[452]. Aceast ă boală include existen ța unui
spectru larg de aritmii, de la bradicardie sinusal ă
inadecvat ă, pauze sinusale și bloc sino-atrial la o
varietate de tahiaritmii atriale.
Prognosticul nu este bine definit dar depinde
de boala cardiac ă subiacent ă sau asociat ă. S-a sugerat
că implantarea unui stimulator nu modific ă
prognosticul pacien ților cu DNS; totu și, aceste
rezultate deriv ă dintr-un studiu relativ vechi,
nerandomizat și non-prospectiv[453]. Alte studii au
demonstrat c ă pacienții nestimula ți cu disfunc ție de
nod sinusal au o calitate a vie ții mai proast ă,
morbiditate și chiar mortalitate mai ridicate[387, 454];
oricum, o evaluare sistematic ă lipsește.

Stratificarea riscului
Disfunc ția de nod sinusal care determin ă
bradicardie sever ă sau pauze este asociat ă clinic cu
episoade de vertij, presincop ă sau sincop ă, și probabil
și cu MSC. Aceasta din urm ă apare mai ales la
pacienții cu disfunc ție ventricular ă stângă.
Mecanismul fiziopatologic care determin ă decesul
este probabil o pauz ă lungă în care nu exist ă ritmuri
de scăpare, sau o tahiaritmie ventricular ă prin
anomalii ale repolariz ării dependente de pauz ă.
Din nefericire, foarte pu țini parametri sunt
disponibili pentru evaluarea riscului MSC la pacien ți
cu disfunc ție de nod sinusal. F ără îndoială că o
anamneză relevând episoade sincopale, mai ales când
se acompaniaz ă cu un anumit grad de r ănire,
reprezintă un criteriu de severitate al bolii, pe când
indicii electrocardiografici, cum ar fi durata pauzelor la monitorizarea Holter, se coreleaz ă slab cu
prognosticul. O metod ă mai recent ă, implantarea de
sisteme de înregistrare a aritmiilor cu inciden ță rară
(loop recorders) pare s ă aducă informații în plus în evaluarea bolii, și pot contribui la ameliorarea
stratificării riscului[455].

Managementul pacien ților cu risc înalt
Cardiostimularea permanent ă atrială sau
bicameral ă a pacien ților cu disfunc ție de nod sinusal
amelioreaz ă simptomelor și îmbunătățește calitatea
vieții, reduce morbiditatea și inciden ța fibrilației
atriale. A fost demonstrat în repetate rânduri ca stimularea ventricular ă este mai pu țin benefic ă.
Efectul implant ării unui pace-maker asupra
supraviețuirii este necunoscut
[456].

Tulburări de conducere atrioventriculare
și intraventriculare

Istoria natural ă a tulburărilor de conducere
atrioventriculare și intraventriculare a fost evaluat ă în
ultimele decenii în studii non-randomizate și
observationale[457- 459] .
Aceste tulbur ări determin ă frecvent
presincop ă sau sincop ă și rar MSC. Cardiostimularea
permanent ă duce la îmbun ătățirea marcat ă a calității
vieții, dar efectul s ău asupra supravie țuirii este înc ă
un subiect de dezbatere.

Tulburări dobândite de conducere la
nivelul nodului atrioventricular

Blocul atrioventricular (BAV) gradul I și
gradul II tip I (Wenckebach) au prognostic bun, în
timp ce BAV gradul II tip II, intra- sau infrahisian,
progreseaz ă frecvent pân ă la BAV gradul III și
necesită cardiostimulare permanent ă profilactic ă[460-
463].
BAV gradul III este cel mai frecvent
determinat de procese degenerative miocardice sau de boala cardiac ă ischemic ă. Câteva studii non-
randomizate au ar ătat că stimularea permanent ă
îmbunătățește supravie țuirea la ace ști pacienți
[464, 465].

Blocurile bi- și trifasciculare

Studiile prospective la pacien ți
asimptomatici cu bloc bifascicular cronic au demonstrat c ă boala avanseaz ă încet spre bloc
atriventricular gradul II
[458, 466] și că cea mai frecvent ă
cauză de MSC este o tahiaritmie ventricular ă
survenind mai ales la bolnavi care au și boală
coronarian ă ischemic ă, insuficien ță cardiacă și/sau
vârstă înaintată[467]. Ca urmare, la ace ști pacien ți
poate fi indicat ă stimularea electric ă programat ă
pentru evaluarea inducibilit ății aritmiilor

ventriculare[468-472]. Pacien ții cu bloc bi- sau
trifascicular și sincopă și cei cu bloc intermitent de
gradul III au o inciden ță mai mare a MSC, care nu
este redus ă semnificativ de cardiostimulare
permanent[473], susținând conceptul c ă MSC poate fi
frecvent rezultatul tahiaritmiilor ventriculare. Exist ă
date divergente asupra valorii prelungirii intervalului
HV ca predictor de risc de MSC prin bradiaritmie la
acești pacienți și este un fapt unanim acceptat c ă un
interval HV de peste 75 ms este slab predictiv pentru
evenimente majore. Pe de alt ă parte, unii autori cu
experiență arată că un interval HV de peste 100 ms
definește un subgrup de pacien ți cu risc extrem de
ridicat, la care cardiostimularea permanent ă este
esențială[474- 476].
Semnifica ția blocului de ramur ă (BR) ca
marker independent pentru MSC este de asemenea
controversat ă. BR a fost considerat ca un factor ce
contribuie la MSC în mare m ăsură datorită frecvenței
apariție sale la pacien ții cu risc înalt. La pacien ți cu
cord normal, prezen ța BR nu pare s ă reflecte un
prognostic prost. Pe de alt ă parte, în infarctul
miocardic acut tratat cu trombolitic, existen ța blocului
de ramur ă identific ă un subset de pacien ți cu risc
înalt[477- 479].

Tulburările de conducere
atrioventricular ă în infarctul miocardic
acut

Prognosticul pe termen lung al
supraviețuitorilor unui infarct miocardic acut (IMA)
care dezvolt ă tulburări de conducere pare s ă fie legat
mai ales de întinderea injuriei miocardice și de tipul
de tulburare de conducere. Este larg acceptat faptul c ă
apariția la un pacient cu infarct miocardic anterior a
unei tulbur ări persistente de conducere
intraventricular ă, cu excep ția hemiblocului
anterosuperior stâng, aduce prognostic nefavorabil și
risc crescut de MSC atribuibil ă nu numai blocului de
grad înalt sau complet cât și aritmiilor ventriculare[480,
481]. Pentru combina ți i l e b l o c d e r a m u r ă stângă plus
bloc atrioventricular de grad înalt sau gradul III pe de o parte și bloc de ramur ă dreaptă și hemibloc
anterosuperior sau posteroinferior stâng pe de alt ă
parte prognosticul este rezervat
[482]. Blocul fascicular
alternant este de asemenea o condi ție cu prognostic
prost care necesit ă urgent cardiostimulare profilactic ă.
Deși utilizarea terapiei trombolitice reduce inciden ța
blocurilor atrioventriculare și necesitatea
cardiostimularii temporare, ea nu are efect asupra mortalității pacienților cu IMA la care apar BAV.
BAV în contextul infarctului miocardic acut inferior
apare de obicei la nivel nodal și are prognostic
favorabil. Cardiostimularea permanent ă este rar necesară, numai dac ă blocul persist ă pentru mai mult
de 14 – 16 zile.

Blocul atrioventricular congenital

În ultimii câ țiva ani, mai multe studii au
indicat că implantarea de pace-maker îmbun ătățește
supraviețuirea pacien ților cu bloc cardiac complet
congenital (CCHB/ BCCC)[483- 485].
MSC poate fi manifestarea ini țială la
pacienți anterior asimptomatici cu BCCC, chiar f ără
boală cardiacă structural ă, neexistând o perioad ă
sigură bine definit ă nici în via ța intrauterin ă nici după
naștere. Decesul este determinat fie de pauze f ără
ritmuri de sc ăpare, fie de tahiaritmii ventriculare
mediate de pauze. IÎ ultimul caz și mai ales la
pacienții cu BCCC și interval QT prelungit,
postdepolariz ările precoce și dispersia refractarit ății
ventriculare ca rezultat al pauzelor sau a secven țelor
RR lung-scurt reprezint ă mecanismul
electrofiziologic primar al aritmiilor ventriculare
fatale[486- 487]. Fără îndoială, la pacien ții cu BCCC, o
frecvență cardiacă scăzută (sub 50 b/min), prezen ța
intervalului QT lung și existența de defecte cardiace
structurale determin ă risc de MSC și reprezint ă
indicații de cardiostimulare.

Condiții specifice de apari ție a
tulburărilor func ționale ale nodului
sinusal și de conducere

MSC dup ă transplant cardiac orthotopic
Frecven ța sinusal ă și tulbur ările de
conducere dup ă transplant cardiac sunt probabil
determinate de timpul de ischemie și de severitatea
reacției de reject. Ateroscleroza coronarian ă,
fenomenele de reject acute și cronice, hipertensiunea
și fibroza nespecific ă legată de utilizarea
ciclosporinei, toate ac ționează în perioada de dup ă
externare afectând atât miocardul de lucru cât și
sistemul de conducere. În studiul lui Patel și col [488],
care au investigat 257 de decese, MSC a avut o
incidență de 9,7%, dintre care 20% au survenit la <12
luni de la transplant. Este consens c ă atât
bradiaritmiile, cât și tahiaritmiile, datorate fie
disfuncției de nod sinusal fie blocului cardiac
complet, sunt implicate în etiologia decesului precoce
[489].

Moartea subit ă după ablația nodului
atriventricular și moartea subit ă la pacien ți
cardiostimula ți
Apari ția de tahiaritmii ventriculare polimorfe
și MSC dup ă ablația complet ă a NAV, indiferent dac ă

se folosește curentul continuu sau radiofrecven ța (RF)
ca surse de energie, este o problem ă semnificativ ă
clinic, MSC ap ărând la 2 – 3% din cazuri[490-491].
Mecanismul de deces este înc ă neclar, putând fi
explicat de prelungirea repolariz ării și a refractarit ății
dependent de bradicardie, mai ales în primele 24 ore de la procedur ă, și mai ales la pacien ții la care durata
repolarizării era prelungit ă și anterior
[73, 492].
Recomand ările de atitudine includ
cardiostimularea cu frecven ță relativ ridicat ă și
monitorizarea ECG continu ă în perioada vulnerabil ă
reprezentat ă de primele 24 ore de la procedur ă.
Cât despre istoria natural ă a pacie ților
cardiostimula ți, este estimat c ă decese subite și
neașteptate survin la 12 – 31% din ei la luni sau ani
după implantarea pace-maker-ului. Zehender și col.
au raportat o inciden ță de 23% a MSC la pacien ți
cardiostimulati[73]. Frecven ța cu care apare MSC a
fost de trei ori mai ridicat ă î n p r i m u l a n d e l a
implantarea pace-maker-ului decât ulterior. Acela și
autor a sugerat c ă o deficien ță a sensing-ului sau stimularea asincron ă pot iniția aritmii ventriculare
maligne.

Concluzii

În general, MSC poate fi atribuit ă unor
mecanisme implicând bradiaritimii în 15 – 20% din
cazuri. Este important de notat c ă la numero și
pacienți bradicardici cu disfunc ție ventricular ă stângă
MSC survine ca urmare a unei tahiaritmii ventriculare.
Tulburările de conducere intraventriculare au
fost asociate cu decese bradiaritmice, dar atunci când defectul de conducere este datorat unei anomalii
cardiace structurale, MSC poate fi de asemenea consecința unei tahiaritmii ventriculare. Tulbur ările
de conducere intraventriculare pot determina mor ți
bradiaritmice, în timp ce MSC poate fi cauzat ă și de
tahiaritmii ventriculare la acești pacien ți.
Cardiostimularea amelioreaz ă cu siguran ță
simptomele pacien ților bradiaritmici și ar putea limita
mortalitatea

Recomand ări pentru stratificarea riscului de MSC: anomalii ale sistemului de conducere
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Bloc AV dobândit la adul ți
BAV gradul III Clasa IIa C [464, 465]
BAV gradul II tip II Clasa IIa C [461]
Sincopă Clasa IIa B [458, 474]
Boală cardiac ă coexistent ă sau insuficien ță
cardiacă Clasa IIa C [465]
Bloc AV congenital gradul III
Sincopă Clasa I B [484, 485]
QTc prelungit Clasa I B [486, 487]
Boală cardiacă congenital ă Clasa I C [486, 487]
Bloc bi- sau trifascicular cronice
Boală cardiac ă coexistent ă sau insuficien ță
cardiacă Clasa I B [467]
Sincopă Clasa IIa B [469, 471, 472,
474]
HV > 100 ms sau bloc infrahissian indus prin
pacing Clasa IIa C [475, 476]
Inducibilitate la studiul electrofiziologic Clasa IIa B [468, 469]

Recomand ări pentru preven ția MSC: anomalii ale sistemului de conducere
Recomand ări Nivel de eviden ță Referin țe
Cardiostimulare la pacien ții din subgrupele cu
risc înalt Clasa I C [461-463, 484,
485]

Cordul atletic
Etiologie și date clinice

În ultimii ani interesul comunit ății medicale
și a publicului larg în ceea ce prive ște cauzele
morților subite și neașteptate la sportivi a crescut
considerabil[493- 496]. Sudiile bazate pe autopsii au
documentat defecte structurale cardiace responsabile
pentru MSC la sportivi de performan ță și la persoane
cu stil de via ță care include practicarea sportului[265,
323, 497- 505]. Este de men ționat că anomaliile
cardiovasculare sus-numite nu trebuie confundate cu
adaptările fiziologice ale dimensiunilor cordului
evidențiabile la mul ți sportivi[506], constând în
creșterea masei ventriculare stângi prin dilatarea
cavității sau cre șterea grosimii pere ților sau
ambele[507- 509]. Precauția este necesar ă și la atribuirea
de estim ări de prevalen ța diferitelor boli
cardiovasculare presupuse a fi cauza MSC la sportivi.
Selecția cazurilor și diferen țele geografice
influențează inevitabil achizi ția și interpretarea
datelor în absen ța unor registre na ționale sistematice
în domeniu. În plus, anomalii primordial electrice
(determinate de muta ții ale genelor ce codific ă canale
ionice) ca sindromul de QT lung, sindromul Brugada și tahicardia ventricular ă polimorf ă catecolaminergic ă
nu sunt identificabile prin autopsiile de rutin ă și pot fi
diagnosticate fiabil numai prin analiza traseelor ECG
înregistrate în timpul vie ții.
Cauzele cardiovasculare ale MSC la sportivi variază substanțial în raport cu vârsta la care se
produce decesul. La sportivi de peste 35 ani (în
principal alerg ători în curse de fond sau juc ători de
rugby, squash sau golf) cauza principal ă de deces este
boala coronarian ă aterosclerotic ă, de multe ori sever ă
și difuză la persoane cu factori de risc cunoscu ți și
simptomatice
[505]. Invers, la sportivi de sub 35 ani un
grup de aproximativ 20 de afec țiuni cardivasculare
variate, în principal congenitale, rare în popula ția
generală, își împart responsabilitatea de a provoca
MSC.
Câteva studii au ar ătat cardiomiopatia
hipertrofic ă (CMH) ca fiind cea mai frecvent ă cauză
singulară de MSC la sportivi tineri de performan ță,
ea determinând pân ă la o treime din evenimentele
fatale[254, 256, 501, 503]. Următoarele ca importan ță și
frecvență după CMH sunt anomaliile congenitale
coronariene implicând originea inadevat ă a sinusului
aortic, cea mai comun ă fiind originea truchiului
comun din sinusul Valsalva anterior (drept)[256, 422, 510,
511]. Malforma țiile coronariene pot r ămâne silen țioase
perioade lungi și deseori lipsesc și semnele
premonitorii (de ex. sincopa de efort sau durerea
toracica) și modificările ECG[511]. De asemenea, boala aterosclerotic ă coronarian ă și ruptura pl ăcii de aterom
pot fi responsabile pentru MSC la sportivi tineri[311].
În timp ce mai multe studii bazate pe autopsii ale tinerilor sportivi cu MSC au ar ătat
cardiomiopatia ventricular ă dreaptă (CVD) ca fiind
rară (adică < 5%)
[265, 495, 501- 503], o excep ție o
reprezintă rapoartele din regiunea Veneto din Italia
unde CVD este cea mai frecvent ă cauză de MSC la
sportivi de performan ță tineri (și CMH este rar ă)[301,
323]. Aceste diferen țe geografice sunt posibile datorit ă
unui substrat genetic particular sau, ca alternativ ă,
programului na țional italian de screening pentru
sportivii de performan ță[512] ce funcționează deja de
mult timp și cu ajutorul c ăruia au fost identifica ți
(șprobabil descalifica ți) mult mai mul ți sportivi cu
CMH decât cu CVD[301].

Prevenția MSC la sportivi

Scopul screening-ului cardiovascular
precompeti țional este de a diagnostica (sau a ridica
suspiciunea de) anomalii clinic relevante cu poten țial
de a determina MSC sau morbiditate într-o popula ție
de sportivi aparent s ănătoși. Într-o societate de drept,
este o obliga ție etică implicit ă a medicilor și
instituțiilor (de ex. licee, colegii, universit ăți) de a
iniția și pune în practic ă strategii prudente și eficiente
din punct de vedere al costurilor prin care s ă se
asigure că sportivii de performan ță nu sunt expu și la
riscuri medicale inacceptabile și evitabile[513].
În Statele Unite și multe țări europene,
screening-ul sportivilor implic ă de obicei realizarea
anamnezei familiale și personale și consultul
clinic[513-515]. Aceste examin ări standard pre-
competiționale sunt capabile s ă ridice suspiciunea
unor anomalii cardiovasculare la sportivii cu risc înalt. Îns ă examinarea cu ajutorul anamnezei și
metodelor clinice (f ără teste non-invazive) nu este
suficient de sensibil ă pentru a identifica multe
anomalii cardiovasculare critice într-o popula ție largă
de sportivi amatori elevi de liceu sau studen ți
[513- 515].
În plus nici una dintre schemele de explorare
de screening (inclusiv cele care utilizeaz ă teste
diagnostice) nu este capabil ă să identifice cu acurate țe
toate leziunile importante și pe toți sportivii afecta ți;
unele anomalii (de exemplu cele coronariene)
reprezintă în mod particular o provocare. Stenoza
aortică congenital ă semnificativ ă hemodinamic este
leziunea cea mai probabil de a fi detectat ă cu
acuratețe prin screening de rutin ă datorită suflului
intens pe care îl determin ă. Diagnosticarea CMH prin
anamneză sau examen fizic de screening este în
general pu țin fiabilă datorită faptului c ă cei mai mul ți
pacienți prezintă forma non-obstructiv ă a afecțiunii,
care nu determin ă apariția de suflu sau provoac ă unul
puțin intens[422].

În general, oricum, anamneza personal ă și
familială are o specificitate mic ă în ceea ce prive ște
detecția multor anomalii cardiovasculare capabile s ă
provoace MSC la sportivi tineri. Ad ăugarea de teste
non-invazive la metodele de screening (de exemplu
ECG cu 12 deriva ții și ecocardiografie) cre ște
indubitabil procentul de detec ție a multor leziuni
responsabile pentru MSC; oricum, aceast ă strategie
nu a fost considerat ă eficientă din punct de vedere a
costurilor în multe țări. O excep ție este Italia unde un
program na țional de screening pentru detectarea
anomaliilor cardiovasculare poten țial letale la
sportivii de performan ță a început s ă funcționeze în
1982 și este aplicat anual de examinatori acredita ți
pentru medicina sportiv ă[512]. Acest program este unic
pentru că utilizeaz ă de rutină ECC în 12 deriva ții și
testul submaximal de efort (în plus fa ță de anamnez ă
și examenul fizic) în procesul de examinare a tuturor
participan ților tineri la activitatea sportiv ă organizat ă.
Programul a fost demonstrat ca fiind eficient în
diagnosticarea de novo a CMH la sportivi[301].
Testarea extensiv ă și de rutin ă a ADN pentru
anomalii cardiovasculare genetice cum sunt: MH,
sindromul Marfan sau sindromul QT lung nu este
încă practică pentru popula ții largi de sportivi având
în vedere caracteristicile genetice heterogene ale
acestor boli, ca și metodele scumpe și consumatoare
de timp pe care implic ă testarea [516].
Când o anomalie cardiovascular ă este
diagnosticat ă la un sportiv de performan ță se ridică
două probleme majore: 1) magnitudinea riscului de
MSC (sau de progresie a bolii) asociat poten țial cu
continuarea practic ării sportului de performan ță; și 2)
aplicarea de criterii discriminatoare care s ă
stabileasc ă care dintre sportivii implica ți ar tebui
retrași de la participarea la competi ții. În aceast ă
perspectiv ă, a 26-a Conferin ță de la Bethesda[493]
stabilește recomand ări consensuale prospective pentru
eligibilitatea și descalificarea sportivilor, în func ție de
severitatea anomaliei cardiovasculare ca și de
intesitatea poten țială a antrenamentului și competi ției.
Aceste recomand ări pornesc de la presupunerea c ă
efortul fizic intens presuspus de sportul de
performan ță acționează ca trigger al MSC la sportivi
predispuși, cu boal ă cardiacă structural ă subiacent ă.
Cum riscul nu poate fi cuantificat cu precizie, retragerea temporar ă sau permanent ă a unor sportivi
selectați cu boli cardiovasculare de la practicarea
anumitor sporturi de performan ță este privit ă ca o
strategie prudent ă de a diminua riscul MSC
[265, 493].

Concluzii

Decesul subit și inexplicabil la persoane
tinere care practic ă sportul este determinat
preponderent de boli cardiovasculare congenitale subiacente și de obicei nesuspicionate. Cea mai
important ă dintre acestea pare s ă fie cardiomiopatia
hipertrofic ă, anomalii coronariene legate de originea
anormală a sinusului aortic și cardiomiopatia
ventricular ă dreaptă (ultima în Italia). Strategiile de
screening pentru popula ții asimptomatice de sportivi
permit detectarea unor anomalii, dar puterea de
identificare este considerabil crescut ă de adăugarea la
examinarea de rutin ă a testelor non-invazive (ex.
ECG în 12 deriva ții și ecocardiografia). Îndep ărtarea
sportivilor cu boli cardiovasculare de la competi ții și
antrenamente duce la sc ăderea riscului . Ghiduri
rezultate din consensul exper ților și criterii care s ă
permită o decizie au devenit disponibile. Din cauza
naturii problemei în discu ție, multe din date au fost
integrate și concluziile au provenit din studii
necontrolate, retrospective și din observa ții indirecte.

MSC cu cord normal

Cauze și semne clinice

Datele au fost colectate de la serii mari de victime ale stopului cardiac și arată că fibrilația
ventricular ă în absen ța unei afec țiuni structurale
cardiace, cardiotoxicitate, diselectrolitemie, condi ții
aritmogene congenitale sau alte condi ții tranzitorii
poate fi provocat ă de un stimul adecvat. A șa numita
fibrilație ventricular ă idiopatic ă (FVI), este mult mai
frecventă decât s-a recunoscut pân ă acum, ap ărând la
1% dintre supravie țuitorii unui stop cardiac și până la
8% la vicitme ale MSC.

Stratificarea riscului

În cinci ani dup ă un stop cardiac, pacien ții
cu FVI au un risc de 30% de recuren ță a stopului
cardiac[517]. Aceasta înseamn ă că majoritatea (70%)
sunt asimptomatici în perioada de urm ărire. De aceea
este extrem de important ă planificarea protocoalelor
de stratificare a riscului pentru a identifica pacien ții
cu risc înalt. Din p ăcate până în prezent nu s-a
identificat un predictor de evolu ție nefavorabil ă.

Stimularea electric ă programat ă
Între pacien ții înscriși în registrul european
UCARE, doar 50% au fost inductibili prin PES.
Tahicardia sau fibrila ția ventricular ă polimorfă au fost
observate cel mai frecvent dar valoarea predictiv ă atât
cea pozitiv ă cât și cea negativ ă a fost mic ă[518].

Mappingul suprafe ței corporale
Peeters și col.[519] au sugerat c ă harta
integralei QRST a suprafe ței corporale cu 62 de

electrozi ar putea ajuta la identificarea pacien ților cu
risc crescut. Din 17 pacien ți cu un prim episod de
FVI, 29% au avut o hart ă normală bipolară, 24% o
harta bipolar ă cu o arie negativ ă anormal de mare în
partea dreapt ă a toracelui și 47% au avut o hart ă non-
bipolară. Toți subiecții sănătoși din grupul de control
au avut o hart ă a intergralei QRST normal ă bipolară.
Un eveniment recurent aritmic a ap ărut la 7 pacien ți
(41%), to ți prezentând o hart ă a intergralei QRST
anormală.

Inervația simpatic ă
Schaefers și col[520] au evaluat reînc ărcarea
presinaptic ă cu norepinefrin ă la nivelul cordului pe 15
pacienți cu FVI și 10 de control, folosind preluarea de
meta-iodobenzilguanidin ă marcată cu iod (I-123-
MIBG). Înc ărcarea local ă redusă de I-123-MIBG a
fost determinat ă la 17 din 25 de pacien ți cu FVI
(68%). Totu și nu sunt suficiente date pentru a stabili
dacă denervarea regional ă este un predictor al
evoluției.

Prevenția farmacologic ă și prin ICD

Conform investigatorilor UCARE preven ția
recurenței cu agen ți antiaritmici și beta-blocan ți a
eșuat[518]. O opinie diferit ă vine din experien ța lui
Belhassen și Viskin[521] , care au raportat o experien ță
limitată dar pozitiv ă cu utilizarea blocan ților canalelor
de sodiu la 15 pacien ți. Registrul UCARE nu
confirmă aceste rezultate: 9% din pacien ți au fost
tratați cu blocan ți ai canalelor de sodiu iar acest grup
a avut 30% rata de recuren ță cu dou ă MSC.
Urmărirea pe termen lung a celor șase pacien ți la care
PES a dovedit suprimarea inductibilit ății cu blocan ți
de canale de sodiu au avut o recuren ță de 100%[518].
Supravie țuitorii FVI ar trebui considera ți
candidați pentru ICD[518].

Miocardita
Conform defini ției Organizatiei Mondiale a
Sănătății „miocardita este o boal ă inflamatorie a
mușchiului cardiac asociat ă cu disfunc ție cardiac ă”.
Miocardita poate fi consecin ța unei boli infec țioase
sistemice sau consecin ța unei infec ții silențioase.
Diagnosticul clinic al miocarditei poate fi dificil,
manifestările clinice ale miocarditei fiind frecvent
nespecifice, de la durere toracic ă până la aritmii și de
la insuficien ță cardiacă până la MSC.
Miocardita a fost propus ă ca fiind o cauz ă
majoră de moarte subit ă prin aritmii la persoane
tinere. În 1996, Liberthson
[503] a raportat c ă până la
44% din MSC la tineri au fost asociate cu miocardita. Date similare au fost raportate 10 ani mai devreme
după autopsii seriate la solda ți din armata
americană[522] la care s-au dovedit semne histologice
ale unei miocardite clinic silen țioase, într-un raport
uimitor de 42% din MSC.
Mult mai conservativ este raportul estimativ
al Institutului Juridic Paris care a g ăsit semne de
miocardit ă la 5% din stopurile cardiace
nespitalizate[523]. Cum a subliniat recent Fontaine și
col[524] „adevarata prevalen ță” a miocarditei într-un
grup mare de control (ca de exemplu victime ale accidentelor rutiere) nu a fost determinat ă. Chiar dac ă
se identific ă semne de miocardit ă la victime ale MSC,
o relație cauzală cu decesul poate fi dificil dovedit.
MSC poate s ă apară în faza ini țială sau de
vindecare a miocarditei
[524] ; aritmiile sunt cel mai
probabil precipitate de infiltratele inflamatorii și de
edemul intersti țial. Bradiaritmiile pot fi de asemenea
cauză de MSC în miocardite ca urmare a afect ării
țesutului specializat din sistemul excito-conductor.
Agentul agresiv poate fi viral sau bacterian:
recent analiza molecular ă a jucat un rol major în
ajutorul identific ării etiologiei infec ției[525,526]; datele
obținute pân ă la momentul actual ar sugera infec ția
virală ca fiind cauza principal ă de miocardit ă. În
ciuda prezen ței infiltratului inflamator la un procent
ridicat de victime ale MSC, este totu și dificil de
dovedit că miocardita este cauza MSC.
Aspectul c ă inflama ția ar putea ini ția
aritmiile cardiace sau func ționa ca un trigger la
pacienți cu cardiomiopatie nediagnosticat ă[265,524] sau
WPW[527] este o ipotez ă interesant ă.
În prezent nu sunt disponibile date care s ă
prevadă recomand ări pentru preven ția MSC asociate
cu miocardita sau s ă permită o stratificare a riscului
pentru MSC.

Traumatismul toracic

Cauze și semne clinice

Stopul cardiac poate apare dup ă o lovitur ă
relativ modest ă și nepenetrant ă cu obiect neascu țit la
nivelul toracelui, în absen ța unei afec țiuni
cardiovasculare de baz ă sau a unei injurii structurale a
peretelui toracic sau cordului ca atare (ex. commotio
cordis). Asemenea evenimente pot apare în timpul
activităților sportive fie printr-un proiectil (cel mai
frecvent minge de basebal, softbal, puck), sau prin
contact corp la corp, și poate determina virtual un
colaps instantaneu[528,529]. Lovitura toracic ă nu este
percepută de obicei ca neobi șnuită pentru
evenimentul sportiv, sau de o intensitate suficient de
important ă pentru a determina o catastrof ă.

Majoritatea victimelor sunt copii mici (vârsta medie
13 ani; 70% sunt <16 ani) iar evenimentele dup ă
vârsta de 21 de ani sunt foarte neobi șnuite. În timp ce
multe asemenea evenimente apar în timpul sporturilor
organizate, remarcabil de multe evenimente de acest
fel au apărut în timpul activit ăților de recreere acas ă
sau pe terenul de joac ă (sau în cursul activit ăților
zilnice fără legătură cu sportul) injuriile fatale fiind
produse de membri din familie sau prieteni[530]. Există
aparent patru determinan ți ai commotio cordis[528-532]:
(1) localizarea impactului toracic direct deasupra cordului; (2) lovituri de intensitate relativ mic ă în
majoritatea cazurilor; (3) un torace îngust cu pere ți
deformabili, tipic pentru copii mici; și (4)
sincronizare perfect ă a loviturii cu fereastra îngust ă
de 15 ms în faza de repolarizare a ciclului cardiac (exact înainte de vârful unei T), cea mai vulnerabil ă la
tahiaritmii ventriculare cu poten țial letal și cu
implicarea canalelor de K
+
ATP cu creșterea abrupt ă a
presiunii în ventriculul stâng.
Au fost luate în considerare anumite strategii
care au avut ca scop prevenirea commotio cordis. Mingi de basebal mai moi decât standardul (de
siguranță) au redus riscul pentru fibrila ția ventricular ă
pe un model experimental a acestui sindrom
[531],
sugerând c ă măsurile de prevenire a MSC pot fi atinse
prin modificarea echipamentului sportiv. Utilizarea mai largă a barierelor toracice proiectate specific
pentru a acoperi regiunea precordial ă ar oferi teoretic
protecție împotriva apari ției commotio cordis la
persoanele tinere participante la sporturi precum
basebal, hochei pe gheata, karate, lacrosse și fotbal.
Totuși frecvența scăzută a commotio cordis reprezint ă
un obstacol pentru documentarea eficien ței oricăror
intervenții de protec ție. Supravie țuriea dup ă
commotio cordis este sc ăzută: aproximativ 15% din
victimele raportate se știe că au supravie țuit (după
fibrilație ventricular ă documentat ă), adesea asociate
cu resuscitare cardio-pulmonar ă și defibrilare
prompte
[533]. O dat ă cu cre șterea nivelului
cunoștințelor publice a acestui sindrom, este mai
probabilă implementarea m ăsurilor de urgen ță.

Moartea subit ă cardiacă și torsada de
vârfuri indus ă medicamentos

O varietate de droguri incluzând medica ția
antiaritmic ă, antibiotice, antipsihotice, medica ția
antihistaminic ă și cea prokinetic ă au fost recunoscute
ca având un poten țial proaritmic substan țial prin
inducerea unui sindrom de QT lung dobândit
(SQTL)[534]. Cu sau f ără condiții declan șatoare
adiționale, intervalul QT prelungit poate provoca
torsada de vârfuri (TdV) care se pot converti spontan sau pot degenera în fibrila ție ventricular ă. De aceea
TdV reprezint ă un risc substan țial pentru MSC dac ă
nu este tratat ă adecvat. Cum se întâmpl ă în SQTL
congenital, inciden ța reală a TdV induse
medicamentos este sc ăzută, iar cea a sincopelor
asociată medicamentos sau MSC, este și mai rar ă.
Totuși lista medicamentelor recunoscute ca
determinând SQTL dobândit este în cre ștere si a
devenit o adevarat ă grijă pentru comunitatea
medicală[534].
În SQTL congenital, mecanismul
responsabil pentru prelungirea QT a fost identificat.
Mutații în genele codificând canalele ionice cardiace,
necesare pentru poten țialul de ac țiune cardiac,
determină repolarizare anormal ă. Aceste canale sunt
țintele presupuse pentru SQTL dobândit și orice
medicament care le modifica prezint ă un risc
potențial pentru dezvoltarea de aritmii. Aproape toate
medicamentele la care s-a raportat prelungirea intervalului QT și TdV, blocheaz ă ieșirea
repolarizant ă a ionilor de potasiu I
Kr codată de HERG
(gena asociat ă umană ether-a-go-go). Canalul HERG
a fost clonat și este sensibil la blocare de c ătre o
varietate surprinz ător de larg ă de agen ți inclusiv
medicație utilizat ă pentru a trata afec țiuni non-
cardiace[535]. Oricum, nu toate blocantele selective ale
IKr dezvoltă aceeași tendință de a induce TdV.
Pe lângă afecțiuni cardiace de baz ă numeroși
factori predispun la TdV indus ă medicamentos,
aceștia incluzând sexul feminin, interval QT bazal
lung, bradicardia, nivel plasmatic sc ăzut de K+ (și
Mg2+) și vârsta înaintat ă. După cum am men ționat
mai sus, drogurile pot ac ționa direct pe canalele
ionice sau interac ționa farmacodinamic sau
farmacokinetic cu alte droguri care afecteaz ă de
asemenea canalele. De și nu pare a fi o rela ție de
răspuns strict ă a concentra ției cu declan șarea TdV, nu
trebuie permis ă o creștere a concentra ția plasmatice a
drogului peste nivelul terapeutic, iar interferen țele cu
metabolismul sau excre ția drogului trebuie evitate.
Agravarea interac țiunilor drog – drog este deosebit de
serioasă la indivizi cu predispozi ție genetic ă asociată
cu SQTL congenital.

Medicația cardiovascular ă

Intuitiv medica ția cardiac ă și în special
antiaritmicele care prelungesc durata poten țialului de
acțiune sunt asociate cu un risc crescut, nu numai
datorită mecanismului lor de ac țiune dar și datorită
faptului c ă sunt prescrise pacien ților cu afec țiuni
cardiace care au per se un risc crescut pentru tulbur ări
de ritm.
Antiaritmicele clasa Ia și Ic induc TdV.
Majoritatea acestor aritmii apar în primele câteva zile după inițierea terapiei, totu și cu flecainida și

encainida care au f ăcut parte din studiul CAST, MSC
nu a apărut la scurt timp dup ă inițierea tratamentului
dar a fost observat ă chiar dup ă câteva luni de
tratament[192]. Cu antiaritmicul clasa III, amiodaron ă,
incidența sincopei și a MSC este surprinz ător de
mică[536,537]. De fapt, amiodarona poate fi chiar
eficientă la pacien ții cu TdV indus ă medicamentos în
antecedente[538]. Pe de alt ă parte D-Sotalol a fost
asociat cu un efect pro-aritmic dependent de doz ă, și a
crescut mortalitatea la pacien ți după infarctul
miocardic[188]. TdV este de asemenea asociat ă cu
blocantul selectiv I Kr nou , dofetilide[189].
Blocantul neselectiv de calciu bepridil și
prenilamina, folosite anterior ca medica ție
antianginoas ă, au fost de asemenea asociate cu aritmii
ventriculare polimorfe și TdV. Exist ă rapoarte
anecdotice despre aritmii induse de al ți agenți
vasoactivi inclusiv cocaina, blocan ți ai receptorilor α
– adrenergici, indoramin, sildenafil, vasopresin ă,
vincamină.

Medicația non-cardiac ă

Când aritmii severe sau MSC apar în timpul unor tratamente medicamentoase a unor afec țiuni
non-cardiace, evenimentul este mai degrab ă asociat
cu severitatea afec țiunii de baz ă, decât cu
administrarea unui anumit medicament. Analiza
corectă a relației cauzale devine mai dificil ă în cazul
unor terapii polimedicamentoase și când inciden ța
evenimentelor pro-aritmice este mic ă.

Antihistaminicele
Antihistaminicele nesedative, terfenadina și
astemizol sunt asociate cu SQTL dobândit în special
când aceste droguri au fost co-administrate cu agenti antifungici care interfer ă cu farmacodinamica s ș
farmacocinetica ambelor. Terfenadina și astemizolul
blochează canalele cardiace de K
+ prelungind astfel
repolarizarea[539,540]. Terfenadina este metabolizat ă
rapid într-un component cardio-inactiv de c ătre
izoenzima CYP3A4, o membr ă a familiei de enzime a
citocromului P450. Dac ă metabolismul este deteriorat
de co-administrarea de antifungicul ketoconazol, un
inhibitor potent de CYP3A4, concentra ția plasmatic ă
a terfenadinei poate atinge nivele toxice.
Ketoconazolul blocheaz ă de asemenea canalele
cardiace de potasiu, și prin urmare se adaug ă direct
efectului de prelungire ADP a terfenadinei. Aceste
efecte combinate sunt responsabile pentru provocarea de TdV. Interac țiuni similare au fost observate dup ă
administrare asociat ă de terfenadin ă cu antibiotice din
clasa macrolidelor
[541], dar chiar și sucul de grapefruit
poate inhiba metabolismul terfenadinei[542].
Majoritatea țărilor au impus restric ții de utilizare a
terfenadinei. Pratt și col[543] au verificat întrebarea
farmaco-epidemiologic ă, dac ă terfenadina
administrat ă în monoterapie unei popula ții luată ca
întreg poate reprezenta un risc crescut de dezvoltare a
aritmiilor fatale. În acest scop au examinat o baz ă de
date mare (COMPASS) pentru a identifica subiec ții la
care s-a administrat terfenadin ă sau droguri de
comparație ca de exemplu opusul antihistaminicelor,
ibuprofen sau clemastin. Nu este cunoscut dac ă
celelalte antihistaminice non-sedative (acrivastin,
cetirizin, ebastin, fexofenadin, loratadin,mizolastin) sunt sigure în ceea ce prive ște TdV. De fapt unele
decese cardiace în literatur ă, au fost asociate cu
antihistaminicele mai vechi
[544].

Antibioticele macrolide
În numeroase rapoarte cazuistice,
eritromicina a fost asociat ă cu prelungirea excesiv ă a
repolarizării cardiace și TdV. Eritromicina blocheaz ă
direct I Kr[545]. Spiramicina folosit ă în profilaxia
toxoplasmozei a fost asociat ă c u S Q T L d o b â n d i t î n
numeroase cazuri inclusiv un stop cardiac la un nou născut
[546],deși efecte directe importante pe canalele
cardiace nu au fost raportate. Pe lâng ă acestea,
macrolidele sunt competitive cu alte medicamente
pentru legarea reversibil ă la citocromul P450 în ficat
ducând la inhibarea metabolismului altor droguri. Tendința crescută de a dezvolta un SQTL dobândit la
co-administrarea de terfenadin ă cu eritromicin ă a fost
explicată de inhibarea metabolismului terfenadinei
indusă de macrolide conducând la concentra ții
plasmatice prea mari ale substan ței originare
cardioactive
[541]; oricum efecte farmacodinamice
directe contribuie probabil la prelungirea duratei
potențialului de ac țiune[547].
Partea sulfametoxazol a antibioticului
combinat sulfametoxazol – trimetoprim poate determina prelungirea intervalului QT și TdV
[548, 549].
Într-un studiu recent pe 98 de pacien ți cu aritmii
induse medicamentos, Sesti și col[550] au identificat un
pacient cu polimorfism genetic cu codificare pentru
un canal de potasiu cu propriet ăți electrofiziologice
normale în condi ții controlate dar mult mai sensibil la
blocarea prin sulfametoxazol decât tipul s ălbatic.
Aceste rezultate sunt importante deoarece arat ă că
SQTL indus medicamentos poate s ă apară de
asemenea în prezen ța unei predispozi ții adiționale
care prin ea îns ăși este silen țioasă.

Derivații de quinolone
Pentru floroquinolone s-a sugerat un efect
cardiotoxic de clas ă[551]. Aritmii maligne induse
medicamentos au fost descrise numai în cazuri rare asociate sparfloxacinei, levofloxacinei și
geprafloxacinei. Numai sparfloxacina, nu și
levofloxacina sau ofloxacina, a prelungit durata

potențtialui de ac țiune în re țeaua Purkinje[552]. Rata de
raportare actual ă pentru aritmii maligne este joas ă, ex.
unu la un milion pentru ciprofloxacin, trei la milion pentru claritromicina și 14,5 la milion pentru
sparfloxacina
[551]. Aceste date sugereaz ă o
monitorizare atent ă a tuturor pacien ților cu riscuri
adiționale pentru aritmii de tipul TdV.

Pentamidina
Pentamidina este utilizat ă în tratamentul
pneumoniei cu Pneumocystis carinii la pacien ții cu
sindrom dobândit de deficit imun. Numeroase cazuri
de aritmii polimorfe ventriculare au fost raportate cu
sau fără factori precipitan ți aditțonali[553].

Agenți antifungici
Riscul cardiotoxic principal atribuit
ketoconazolului și altor agen ți antimicotici
imidazolici apare prin interferen ța cu metabolismul
altor droguri care prelungesc intervalul QT prin
inhibarea citocromului P450[554]. În plus,
ketoconazolul s-a dovedit c ă blocheaz ă direct canalele
clonate de K+[555].

Agenți antimalarici
Pentru tratementul malariei rezistente la
quinolone se recomand ă doze mult mai mari de
chinidină decât cele folosite în terapia antiaritmic ă.
Chinidina și streo-izomerul s ău chinin ă induc
prelungirea intervalului QT[556,557]. MSC a fost
raportată după doze mari de halofantrin, folosit ă
pentru tratmentul malariei cu Plasmodium
falciparum , conducând la un studiu prospectiv în
cursul căruia a fost raportat un stop cardiac subit la un
pacient cu antecedente de sincope frecvente[558]. Copii
par să aibă un risc crescut[559]. Clorochina a prelungit
intervalul QTc la trei voluntari la care s-au administrat doze curative
[560].

Droguri antivirale
TdV a ap ărut după administrare de doze în
scop de suicid de amantadin ă[561].

Antipsihotice
Numeroase droguri antipsihotice inclusiv
fenotiazidele, butirofenonele, antidepresivele triciclice și blocanți ai reînc ărcării cu serotonin ă, au
dovedit o tendin ță spre evenimente aritmice cu MSC
raportate pentru toate clasele. Fenotiazidele au fost
asociate în mod repetat cu MSC în numeroase cazuri,
astfel MSC la pacien ții tratați cu droguri
antipsihotice se pot include și cauze non-cardiace ca
de exemplu convulsii medicamentoase, deprimarea sistemului nervos central. Un studiu larg efectuat în
Finlanda pe o perioad ă de 3 ani, pe autopsii la MSC a
pus în eviden ță că 49 de cazuri cu MSC au fost asociate cu administrare de fenotiazide și în toate
cazurile (cu excep ția a 3) se administrase și
tioridazin ă
[562]. Haloperidol și droperidol sunt asociate
cu numeroase cazuri de TdV[563, 564].

Antidepresivele
S-au raportat nenum ărate cazuri de MSC
care pot fi puse pe seama antidepresivelor
triciclice[565]. Datorită bolilor de baz ă, aceste droguri
au tendin ța de a fi folosite în supradoz ă în scop
suicidar, prin urmare necesit ă evaluarea atent ă a
cardiotoxicit ății. Deoarece multe antidepresive
triciclice (ex. amitriptiline, desipramin, nortriptilina)
și tioridazina sunt metabolizate de enzimele
citocromului P450, nivelele lor plasmatice pot fi
crescute excesiv dup ă co-administrare de inhibitori
enzimatici (macrolide, antifungice imidazolice, sau
psihotropele fluoxetin, fluvoxamin, haloperidol).

Prokinetice
Cisapridul faciliteaz ă motilitatea gastro-
intestinală și a fost utilizat în tratamentul dispepsiei și
a bolii de reflux gastro-intestinal ă atât la copii cât și la
adulți. După cel puțin 341 de cazuri raportate de
aritmii, inclusiv 80 de decese, drogul a fost retras de
pe piața american ă[369, 566, 567].

Diverse
S-au raportat ocazional TdV instalate dup ă
următoarele grupe de medicamente sau agen ți izolați:
diuretice (indapamid ă), miorelaxante (suxametoniu),
agentul hipolipemiant (probucol), terodilin, folosit în terapia incontinen ței urinare, intoxica ție cu insecticide
(organofosforice).

Concluzii

Pa șii recomanda ți pentru a cre ște informarea
asupra riscului proaritmic a unor droguri consacrate și
noi includ[534]: enumerare detaliat ă a tuturor
drogurilor asociate cu prelungirea intervalului QT;
pentru drogurile noi, obligatoriu date despre blocarea
canalelor de K+ (HERG, etc); evitarea co-
administr ării de droguri care prelungesc intervalul
QT; evitarea drogurilor care interfer ă cu
metabolizarea sau excre ția; evitarea drogurilor care
induc condi ții favorabile producerii TdV
(hipopotasemie, bradicardie). Inciden ța absolut ă a
cardiotoxicit ății oricărui drog trebuie judecat ă în
relație cu severitatea afec țiunii tratate: un risc crescut
poate fi perfect acceptat când se trateaz ă o condiție
amenințătoare de via ță în timp ce chiar și o inciden ță
scăzută ca cea raportat ă pentru anithistaminice nu este
acceptabil ă întrucât aceste droguri sunt larg prescrise
pentru acuze minore.

Resuscitarea în afara spitalului

Supravie țuirea dup ă stopul cardiac (SC)
variază de la mai pu țin de 5% pân ă la 60% în
concordan ță cu caracteristicile evenimentului stopului
cardiac (ex. etiologie cardiac ă sau nu, cu martor sau
nu, FV sau nu). Rezultatul resuscit ării cardio-
pulmonare (RCP) este influen țat atât de eforturile de
resuscitare cât și de condi țiile ce preced resuscitarea.
Evoluția după stopul cardiac este rezultatul unei
interacțiuni complexe de a șa numiți „factori de
destin” (ex. vârst ă, afecțiuni de baz ă) și „factori
influențabili” (ex. intervalul de timp scurs pân ă la
basic life support și defibrilare). În momentul actual
este în general acceptat c ă timpul pân ă la defibrilarea
electrică este unicul determinant de importan ță
majoră.

Sistemul serviciului medical de urgen ță

Înainte de introducerea defibrilatoarelor
automate externe numai 15% din toate victimele
stopului cardiac în afara spitalului au avut o reluare spontană a circulației și au ajuns la spital în via ță. Din
acestea numai 50% au supravie țuit până la externare
(5-7%). Luând în considerare doar pacien ții care se
prezintă cu FV, supravie țuirea pân ă la externare este
aproape dubl ă (15-20%). În zonele în care s-a
implementat defibrilarea precoce de c ătre personalul
de ambulan ță, mulți pacienți au fost g ăsiți în FV (ex.
la timp scurt de interven ție, sau folosirea
defibrilatorului extern automat de c ătre personalul de
ambulanță), mai multi pacien ți sunt găsiți în FV la
momentul interven ției rezultând o rat ă mai mare de
externare din spital 25-28%
[568, 569].
Stopul cardiac se instaleaz ă de obicei la
domiciliu (aproximativ 2/3), la pacien ți de sex
masculin >50 de ani (aproximativ ¾) în timpul zilei (aproximativ ¾ între orele 8-18). În majoritatea cazurilor de stop cardiac în afara spitalului prezentând
FV, stopul cardiac a fost asistat în 2/3 din cazuri. Acest profil al pacientului cu stop cardiac este util
pentru identificarea profilului unui poten țial martor a
unui eveniment de stop cardiac, și de aceea grupul
principal țintă pentru a educa popula ția RCP, ex
persoane apropiate b ărbaților de >50 de ani care î și
petrec ziua la domiciliu, de exemplu so ții, membri de
familie și rude ai pacien ților cardiaci.

Supravie țuirea dup ă stopul cardiac în
afara spitalului: conceptul „lan țului-
supraviețuirii”

Exist ă o probabilitate mai mare de
supraviețuire a persoanelor cu stop cardiac în afara
spitalului atunci când ini țierea sistemului de serviciu
medical de urgen ță (SMU), resuscitarea cardio-
pulmonar ă (RCP) de baz ă, defibrilarea și suportul
avansat se fac cât se poate de rapid. Conceptul de
„lanț al supravie țuirii”[574] descrie interven țiile
necesare pentru supravie țuirea optim ă. Acest concept
ilustrează de asemenea c ă slăbiciunea oric ărei verigi
condamnă SMU la rezultate slabe.
• Prima verig ă în acest lan ț al supravie țuiri,
„accesul rapid”, este esen țial de a aduce oameni
antrenați și echipament adecvat, ex. defibrilatorul,
rapid la pacient. Aceasta include recunoa șterea
colapsului, decizia chem ării, chemarea și trimiterea,
și poate fi consolidat ă prin educa ție public ă și
disponibilitatea unui sistem eficient de comunicare a urgențelor.
• Importanța celei de-a doua verigi, RCP precoce a
fost abundent ilustrat ă. Efectuarea RCP este capabil ă
să mențină cordul circa 10-12 minute mai mult în FV.
RCP de baz ă este suficient ă pentru a men ține viața
până la sosirea unor persoane antrenate și echipate
corespunz ător, fiind o punte pentru prima defibrilare.
• Veriga crucial ă este „defibrilarea precoce”.
Inițial defibrilarea în afara spitalului s-a practicat
numai de c
ătre personal medical și paramedical, dar
recent defibrilatorul automat extern a permis utilizarea sigur ă de către personal antrenat de prima
linie de pe ambulan țe dar și de către nespeciali ști.
Ambulanțele de prima linie ajung cu câteva minute,
importante pentru supravie țuire, înainte de linia a
doua. Echipele de prima interven ție ca de exemplu
poliția, personal de securitate, pompierii sunt prezen ți
cu câteva minute înainte de ambulan țele de prima
linie a sistemului de SMU. În zonele izolate (avioane,
vase de croazier ă, trenuri) declan șarea unui șoc
defibrilator în decurs de câteva secunde sau minute ar
fi limitat la personalul de bord. Pentru a scurta perioada pân ă la defibrilare, salvatorii din comunitate,
alții decât medicii sau paramedicii ar trebui s ă aibă
acces la defibrilator.
• Defibrilarea precoce are o importan ță mare atâta
timp cât celelalte verigi ale lan țului nu e șuează. În
sistem, unde timpul de acces este excesiv de lung, utilitatea unui program de defibrilare precoce poate fi
limitat.
• A patra veriga „suportul de via ță avansat”
implică interven ția precoce a unei echipe bine
antrenate și bine dotate, lucrând cu ambulan țe special
echipate sau vehicule rapide de interven ție. Aceste

echipe sunt formate din paramedici (în SUA, Anglia
și Scandinavia) sau personal antrenat de ambulan ță,
medici și/sau asistente (în majoritatea țărilor
europene).

Ghidul interna țional comun de
resuscitare

În 1973 AHA publica pentru prima dat ă
„Standarde pentru resuscitarea cardio-pulmonar ă și
suportul cardiac de urgen ță”. La acea vreme numai
puține din recomand ări se bazau pe dovezi științifice,
dar lumea medical ă le-a acceptat ca un standard de
aur pentru resuscitare. Din 1973 s-au publicat multe ghiduri na ționale și supra-na ționale ca un
complement la Standardele AHA. Toate ghidurile noi au inclus recomand ări detaliate, majoritatea
nesusținute științific, bazate pe experien ță clinică și
tradiție. Dificult ăți au apărut la implementarea acestor
ghiduri în afara SUA datorit ă unor considerente
medicale, medico-legale, etice și religioase
[575].
Consiliul European de Resuscitare (CER), fondat în 1989 ca un consiliu interdisciplinar pentru
medicina de resuscitare și îngrijire medical ă de
urgență, a creat în 1992 – 94 – 96 – 98 Ghidul pentru
Suportul de via ță bazal, avansat, și pediatric pentru
utilizarea defibrilatorului automat extern (DAE), pentru rezolvarea aritmiilor peri-stop, pentru
managementul de baz ă și avansat a c ăilor respiratorii
și ventilației în timpul resuscit ării
[576].
Opus acestui istoric, Comitetul Unit
Internațional pentru Resuscitare – ILCOR – a fost
fondat în 1992 și cuprinde reprezentan ți din AHA,
CER, Consiliul Australian pentru Resuscitare,
Fundația Canadian ă pentru Cord și Accident Vascular
Cerebral, Consiliul de Resuscitare din Africa de Sud,
și Consiliul Latino-american pentru Resuscitare.
Misiunea ILCOR este: „De a prevede un mecanism
consensual prin care știința și cunoștiințele
internaționale relevante pentru îngrijirea cardiac ă de
urgență pot fi identificate și revăzute. Acest
mecanism consensual va fi folosit pentru a oferi
ghiduri interna ționale potrivite pentru suportul de
viață de bază, suportul de via ță pediatric și cel
avansat. Aceste ghiduri interna ționale au ca scop
armonizarea sus ținută științific pentru BLS, PLS și
ALS.”
Organiza țiile constituente au c ăzut de acord
să foloseasc ă această sursă astfel încât toate ghidurile
să reflecte în viitor opinia comun ă care s-a dezvoltat
în cursul procesului[577].
În anul 2000, au fost elaborate Ghidul pentru
Resuscitare Cardio-pulmonar ă (RCP) și Îngrijirea
Cardiovasculare de Urgen ță (ICU), în urma
colaborării între AHA și celelalte membre ale organizației ILCOR. Aceste ghiduri interna ționale
sunt rezultatul unui proces bine standardizat și bazat
pe date, în care eviden țele științifice aflate la baza
RCP și ICU au fost investigate și clasificate (nivel de
evidență I, IIa, IIb, III, nedeterminat) în concordan ță
cu calitatea eviden țelor științifice. Ca rezultat, ast ăzi,
toate consiliile de resuscitare importante au
implementate recomand ările ILCOR; astfel în anul
2000 s-a atins finalmente adev ărata uniformitate
internațională[578].
Aceast ă publicație, care serve ște ca un
consens în știință conține referin țe complete asupra
tuturor aspectelor îngrijirii de urgen ță în colapsul
cardio-respirator subit.
Unele aspecte cheie ale ghidurilor
Internaționale pentru RCP și ICU 2000 vor fi
subliniate în acest sumar (Fig 1 și 2).

Ghidurile interna ționale 2000
pentru suportul de via ță de bază
(BLS)

Tendința de simplificare
După 30 de ani de educa ție publică a RCP,
majoritatea comunit ăților încă nu educ ă o propor ție
suficient de mare de persoane care s ă efectueze RCP
de bază. Creșterea eforturilor pentru a înv ăța publicul
RCP are o prioritate vital ă în toate comunit ățile. Sunt
multe obstacole împotriva antren ării nespeciali știlor
pentru RCP. Calit ățile psihomotorii necesare RCP
sunt prea complexe pentru persoanele nespecialiste și
menținerea acestor calit ăți la persoane care nu le
folosesc regulat a fost dezam ăgitoare.
Exist ă incertitudine științifică în literatur ă
referitor la cât de corect ă trebuie s ă fie RCP pentru a
salva viața. Orice RCP (doar compresia toracelui) este
evident mai bun ă decât nimic. De aceea o abordare
simplă, la nivel de baz ă care poate fi efectiv predat ă
unui num ăr mare de persoane va cre ște numărul
indivizilor dispu și să învețe BLS.

Schimbările majore în ghidurile
internaționale 2000

Evaluarea și suportul circula ției.

Pân ă recent toate ghidurile de resuscitare
cereau determinarea absen ței pulsului carotidian ca un
pas diagnostic care conduce la ini țierea compresiei
toracice.

Studii recente sugereaz ă că timpul necesar
pentru un diagnostic sigur de prezen ță sau absen ță a
pulsului carotidian este mult mai lung decât cele 5-10 s recomandate în mod normal pentru aceast ă
manevră. Și după o palpare îndelungat ă, 45% din
pulsurile carotidiene pot fi declarate ca absente chiar dacă sunt prezente. Majoritatea acestor studii au fost
făcute pe voluntari normotensivi, o situa ție pe departe
diferită de găsirea pe strad ă a unei victime cianozate
și în colaps, care este cel mai probabil hipotensiv ă și
cu vasoconstric ție.
Ca rezultat al acestor studii, comunitatea
științifică interna țională recomand ă diminuarea
sublinierii controlului pulsului carotidian în timpul
programelor de educa ție pentru persoanele
nespecializate, aceasta fiind rezervat ă doar în educa ția
profesioni știlor în îngrijire medical ă. De aceea alte
criterii ar trebui folosite la persoanele nespecializate
pentru a determina necesitatea compresiei toracice la un pacient adult aresponsiv, apneic. S-a decis s ă se
folosească expresia: „caut ă semne ale circula ției”,
care includ decelarea unor mi șcări, tusei, respira ției.
Salvatorul ar trebui s ă limiteze timpul pentru aceast ă
verificare la nu mai mult de 10 s.
Compresia toracelui va fi f ăcută
cu o
frecvență de 100/minut la adul ți și copii, cu mâinile
poziționate în jum ătatea inferioar ă a sternului. Când
se combin ă cu ventila ția gură-la-gură raportul este de
15 compresii la 2 ventila ții. Exist ă evidențe
convingătoare la animale și oameni c ă presiunea de
perfuzie coronarian ă în timpul raportului precedent
recomandat de 5:1 în timpul resuscit ării cu doi
salvatori este insuficient ă. Acest raport de 5:1 este
acum abandonat în RCP din BLS la adult[579].

Volumul și frecvența ventilației.

Respirația de salvare este o tehnic ă deplin
acceptată în managementul c ăilor respiratorii din BLS
de 40 de ani. Volumul de aer recomandat a fi dat la
fiecare insuflare a fost uzual 800 – 1200 cm
3, inspirat
în cursul a 1-1,5 s.
Ventilația artificial ă fără protecția căilor respiratorii
(ca de exemplu intuba ția traheal ă) aduce un risc
crescut de insuflare gastric ă, regurgitare și aspirație
pulmonar ă. S-a dovedit recent c ă un volum tidal mai
mic este suficient pentru o ventila ție adecvat ă în BSL
la adult deoarece produc ția de CO 2 în timpul stopului cardiac este foarte sc ăzută. Recomand ările actuale
sunt ca volumul tidal insuflat s ă fie de doar 10 ml.kg-1
greutate corporal ă (700 – 1000 ml); acest volum poate
fi chiar mai mic (7 ml.kg-1) dacă se administreaz ă în
plus oxigen (400-600 ml). Aceast ă constatare este
coerentă cu constatarea acceptat ă că volumul tidal ar
trebui să fie cel care determin ă ridicarea toracelui.

Cheam ă prima dat ă – cheam ă repede.
Timpul optim pe parcursul RCP de a încerca l ăsarea
victimei și plecarea în c ăutare de ajutor depinde dac ă
salvatorul este singur, dac ă victima era ini țial în stop
cardiac sau respirator, distan ța de cel mai apropiat
punct de ajutor și facilitățile SMU.
Importan ța defibrilării precoce în tratamentul
MSC este acum acceptat ă.
Ghidul International 2000 recomand ă ca
salvatorul s ă strige dup ă ajutor imediat ce victima a
fost găsită inconștientă, și că salvatorul singur ar
trebui să părăsească victima în c ăutare de ajutoare
imediat ce stopul respirator a fost diagnosticat.
La copii și în stopul post-traumatic (inclusiv
cădere) stopul respirator este mult mai frecvent decât
stopul cardiac și supravie țuirea va depinde în
principal de administrarea imediat ă a unei respira ții
de salvare, de aceea recomandarea de asistare de
salvare timp de 1 minut și apoi plecarea în c ăutare de
telefon pentru ajutor.
Pozi ția de recuperare. Căile respiratorii ale
unei victime incon știente care respir ă spontan sunt în
pericol de a fi obstruate de limb ă și inhalarea de
mucus sau v ărsătură. Plasarea victimei pe o parte
ajută la prevenirea acestor probleme și permit
lichidelor s ă dreneze u șor din gur ă.
Principiile pentru pozi ționarea unei victime
inconștiente care respir ă:
1. Poziția ar trebui s ă fie real lateral ă, cu capul
protejat
2. Poziția ar trebui s ă fie stabilă
3. Orice presiune la nivelul toracelui, care
împiedică respirația trebuie evitat ă
4. Ar trebui s ă fie posibil ă întoarcerea cu
ușurință a victimei pe o parte și înapoi pe
spate
5. Observarea și accesul cu u șurință a căilor
respiratorii ar trebui s ă fie posibil
6. Poziția nu ar trebui s ă producă injurii
victimei.

Verific ă
responsivitatea Scutură

C ăi respiratorii libere Capul înclinat/B ărbia
ridicată

Verifică respirația Prive ște, ascultă și simte Dacă exist ă
respiratie: Poziție de recuperare
Ventila ție 2 eficiente

Evalueaz ă circulația
10 secunde Semne ale circula ției

Verifică
circulația la
fiecare
minut Există circulație
Continuă cu
ventilația Nu exist ă circula ție
Compresie toracic ă

100 pe minut
raport de
15:2

Figura 1. Algoritm pentru Basic Life support (BLS)

Ghidul din 1998 al Consiliului European
pentru Resuscitare pr ivind suportul vital
avansat la adult

Defibrilare La adul ți, substratul cel mai frecvent al
stopului cardiac este fibrila ția ventricular ă și
tahicardia ventricular ă fără puls. Majoritatea
eventualilor supravie țuitori provin din acest grup.
Singurele interven ții care îmbun ătățesc cert
prognosticul pe termen lung sunt suportul vital de
bază și defibrilarea. FV este un ritm tratabil, dar
șansele de defibrilare scad substan țial cu trecerea
timpului. Amplitudinea și forma undelor de FV se
deterioreaz ă rapid reflectând diminuarea rezervelor de
fosfați macroergici. Rata succesului resuscit ării
depinde de precocitatea și corectitudinea suportului
vital de baz ă și a defibril ării. Prin urmare, este
prioritară administrarea cât mai precoce a șocurilor de
defibrilare fa ță de momentul debutului stopului
cardiac.
În prezent, cel mai frecvent sunt folosite
defibrilatoarele cu und ă monofazic ă. Tehnici mai noi,
și anume defibrilatoarele cu und ă bifazică reduc
necesarul de energie pentru o defibrilare eficient ă.
Defibrilatoarele cu desc ărcare bifazica automat ă sunt
disponibile și în curs de evaluare. Folosirea lor pare
să crească eficiența șocurilor
[580].
Cu defibrilatorul conven țional șocurile sunt
administrate în grupuri de trei, secven ța inițială
folosind energii de 200 J, 200 J și 360 J.
Alte tipuri de und ă de șoc și alte nivele de
energie sunt acceptate dac ă se dovedesc cel pu țin la fel de benefice din punct de vedere al eficien ței și
siguranței.
Verificarea pulsului dup ă șoc este necesar ă
numai dac ă se observ ă modificarea ritmului la unul
compatibil cu func ția de pomp ă.
La defibrilatoarele moderne timpul de înc ărcare
este suficient de scurt pentru a putea fi administrate
trei șocuri într-un minut.

Managementul c ăilor aeriene și ventilația
Oxigenarea pacientului este obiectivul primar
al ventila ției și scopul este s ă se asigure o
concentra ție a oxigenului (FiO2) de 1.
Intubarea traheal ă rămâne procedura optim ă.
Masca laringian ă, tubul faringotraheal și sonda
Combitube sunt alternative, dar necesit ă mai mult
antrenament și au probleme specifice de folosire.
Plasarea corect ă a sondei trebuie confirmat ă prin
măsurarea end tidal CO2 (CO2 la sfâr șitul expirului).
Volumul curent ar trebui s ă f i e 1 0 m l p e K g
(700-1000 ml) administrat în 2 secunde (suficient
pentru o ridicare evident ă a toracelui). Odat ă cu
administrarea de O2 volumul curent poate fi redus la
7 ml pe Kg (400-600 ml).
Odat ă securizat ă calea aerian ă a pacientului,
ventilația nu mai trebuie sincronizat ă cu masajul
cardiac având în vedere c ă masajul cardiac
neîntrerupt îmbun ătățește semnificativ perfuzia
coronarian ă.

Tehnica RCP și elemente auxiliare
Au fost și sunt în curs de desf ășurare trialuri
privind noi tehnici de resuscitare, cum ar fi RCP cu
compresie-decompresie activ ă (ACD), RCP Vest,
RCP cu compresie abdominal ă interpus ă (IAC) și

Figura 2 Algoritm pentru Suportul de viata avansat (ACLS)

Stop
Lovitură
precordial ă
dacă este cazul
Algoritmul
BLS dacă este
l
Atașează
monitorul
defibrilatorului

Evaluea
ză ritmul
Puls +/-
În timpul RCP
Corecteaz ă cauzele reversibile

Dacă nu s-a făcut deja:
• Verifică electrozii, padelele, pozi ția și
contactul
• Încearcă/verifică căile respiratorii și O 2
• Acces i.v.
• Administreaz ă epinefrina la fiecare 3
minute
Consideră:
Amiodarona, atropina/ pacing
Cauze poten țial reversibile:
• Hipoxia
• Hipovolemia
• Hipo/hiperpotasemia și tulburări metabolice
• Hipotermia
• Pneumotorax cu supap ă
• Tamponad ă
• Tulburări toxice/terapeutice
• Obstrucții tromboembolice și mecanice FV /TV
Defibrileaz ă
x 3
Dacă este
RCP 1 minut NON –
TV/FV
RCP 3 min *
*1 min dac ă
este imediat
după defibrilare

valva cu prag de impedan ță (ITV), dar nu exist ă date
care să ateste o îmbun ătățire a prognosticului [578, 580].
Lovitura precordial ă: o singur ă lovitură precordial ă
poate fi aplicat ă de către personal instruit în acest
sens în cazul stopului cardiac instalat sub
supraveghere, pân ă se instaleaz ă defibrilatorul. Este
puțin probabil ca o lovitur ă precordial ă să fie eficient ă
la mai mult de 30 secunde de la debutul stopului
cardiac. Accesul vascular: venele centrale sunt calea optim ă
de administrare rapid ă a medicamentelor în circula ție.
Canularea unei vene periferice este adesea o metod ă
mai rapid ă, mai ușoară și sigură. Administrarea
medicamentelor pe aceast ă cale trebuie urmat ă de
perfuzarea în jet a 10-20 ml ser fiziologic. Când
accesul venos nu e disponibil, adrenalina, atropina și
lidocaina pot fi administrate pe sonda traheal ă. În
acest caz, se vor folosi doze mai mari (de 2-3 ori) iar
medicamentul va fi diluat în 10 ml ap ă sterilă.

Terapia medicamentoas ă

Vasopresoarele . Experimental adrenalina
îmbunătățește perfuzia miocardic ă și cerebral ă și rata
de succes a resuscit ării la animale, iar doze mai mari
decât cele standard de 1 mg par a fi mai eficiente. Nu
există
nici o dovad ă clinică fără echivoc c ă adrenalina
îmbunătățește supravie țuirea sau recuperarea
neurologic ă la oameni, indiferent c ă se folosesc doze
standard sau mai mari. Unele trialuri clinice au ar ătat
rate ușor crescute a circulatiei spontane cu doze mai
mari de adrenalin ă dar fără îmbunătățirea ratei de
supraviețuire. Prin urmare indica țiile, dozele și
intervalele de timp între administr ări ramân
neschimbate, și anume trebuie administrat 1 mg la
fiecare 3 minute.
Administrarea adrenalinei la pacien ții al căror
stop cardiac este asociat cu abuzul de solven ți,
cocaină și alte medicamente simpatomimetice trebuie
făcută cu pruden ță.
Experimental, vasopresina (40 U) duce la o
presiune de perfuzie coronarian ă semnificativ
crescută. De aceea vasopresina este în prezent
acceptată ca o posibil ă alternativ ă pentru adrenalin ă.
Antiaritmice. Dovezile privind folosirea
prespital a medicamentelor antiaritmice în FV și TV
fără puls sunt pu ține și nu a fost g ăsit nici un agent
care să îmbunătățească supraviețuirea.
Când se consider ă folosirea antiaritmicelor
trebuie avute în vedere urm ătoarele principii:
1 Tratamentul imediat depinde de stabilitatea
sau instabilitatea pacientului.
2 Cardioversia e de preferat dac ă pacientul
este instabil.
3 Toate medicamentele antiaritmice au și
efecte proaritmice. 4 Este de dorit s ă nu se foloseasc ă mai mult
de un antiaritmic.
5 Dacă un medicament este ineficient trebuie
considerat ă defibrilarea.
6 Dacă pacientul are disfunc ție miocardic ă,
majoritatea antiaritmicelor o vor agrava.
Amiodarona este prima alegere la pacien ții
cu FV sau TV care nu r ăspund la trei șocuri. 300 mg
diluate în 20 ml dextroza 5% administrate în bolus i.v. reprezint ă doza inițială. Un bolus adi țional de 150
mg se va administra dac ă FV sau TV recidiveaz ă,
urmate de p.e.v. cu 1 mg pe minut timp de 6 ore și
apoi 0,5 mg pe minut pân ă la doza maxim ă de 2 g.
Magneziu (8 mmoli) este recomandat pentru
FV refractar dac ă se suspicioneaz ă hipomagneziemia,
de exemplu la pacien ții sub tratament cu diuretice
depletive de potasiu.
Lidocaina și Procainamida
pot fi folosite
dacă amiodarona nu este disponibil ă dar nu ar trebui
administrate dup ă amiodaron ă. Procainamida se
administreaz ă cu o rată de 30 mg pe minut pân ă la
doza de 17 mg pe Kg corp. Aceast ă administrare lent ă
o face o op țiune mai pu țin dorită.
Tosilatul de Bretilium nu mai este
recomandat.
Atropina are un rol bine stabilit în
tratamentul bradiaritmiilor cu instabilitate hemodinamic ă. Deoarece reac țiile adverse sunt pu țin
probabile se poate folosi o singur ă doză de 3 mg i.v..
Această doză este cunoscut ă ca fiind suficient ă pentru
blocarea eficient ă a activit ății vagale la adul ții
normali cu debit cardiac.

Considerarea și tratarea cauzelor
reversibile
La orice pacient în stop cardiac trebuie
considera ți factori cauzali sau agravan ți pentru care
există tratament specific (cei 4 H și cei 4 T):
Hipoxia
Hipovolemie
Hipo/Hiperpotasemie, Hipocalcemie,
acidoza
Hipotermia
pneumotorax în Tensiune
Tamponada cardiac ă
obstrucție Trombembolic ă sau mecanic ă (ex.
tromembolismul pulmonar)
substanțe Toxice sau terapeutice supradozate

Aritmii peri-stop cardiac
O atenție deosebit ă trebuie acordat ă
aritmiilor ce preced sau succed stopul cardiac:
Bradicardiile Pacing-ul transvenos sau
transtoracic joac ă un rol foarte important la pacien ții
cu bradiaritmii extreme; rolul acestuia în stopul
cardiac nu a fost stabilit, cu excep ția blocului

trifascicular în care sunt vizibile unde P. Dac ă pacing-
ul extern nu e disponibil, se recomand ă p.e.v. cu
adrenalină în doze mici în locul izoprenalinei.

Fibrilația atrială și flutter-ul atrial Pacientul
este introdus în una din cele trei grupe de risc pe baza frecvenței cardiace și a prezen ței unor semne și
simptome adi ționale (frecven ța <100, 100-150, >150
pe minut; prezen ța durerii toracice; prezen ța dispneei;
semne de hipoperfuzie periferic ă).
La pacien ții cu risc crescut: încercarea
conversiei electrice dup ă heparinizare.
La pacien ții cu risc intermediar op țiunile de
tratament depind de prezen ța sau absen ța tulburărilor
hemodinamice sau a bolilor structurale cardiace și de
certitudinea instal ării fibrila ției în ultimele 24 de ore.
La pacien ții cu risc sc ăzut cardioversia poate
fi făcută când instalarea fibrila ției este cunoscut ă ca
fiind în ultimele 24 de ore. Dac ă fibrilația este mai
veche de 24 de ore cardioversia nu se va face decât
după 3-4 săptămâni de anticoagulare.
Tahicardii supraventriculare cu complexe
înguste. Dacă pacientul prezint ă tahicardie cu
complexe înguste f
ără puls și cu o frecven ță mai mare
de 250 bătăi/minut se face conversie electric ă. Altfel
se încearc ă întâi manevre vagale (manevra Valsalva,
masajul sinusului carotidian).
Adenozina este medicamentul de prim ă
alegere.
Dacă pacientul prezint ă semne de gravitate
trebuie încercat ă conversia electrica, suplimentat ă la
nevoie cu amiodaron ă.
În absența unor semne de gravitate se alege
unul din medicamentele: Esmolol, Verapamil, Amiodaron ă sau Digoxin.
Tahicardii cu complexe largi. Dacă nu există
puls se urmeaz ă algoritmul de FV.
Dacă pacientul prezint ă semne de gravitate
aritmia sau ritmul este neresponsiv la medicamente
(Amiodarona sau Lidocaina) trebuie încercat ă
conversia electric ă.

Ghidul interna țional din anul 2000
pentru folosirea defibrilatoarelor externe automate (AED) de c ătre furnizorii de
servicii medicale de urgen ță și de către
primul respondent.

Defibrilarea este singurul tratament eficient al FV și TV fără puls. Timpul dintre debutul FV și
primul șoc reprezint ă cea mai important ă variabilă
determinant ă a eficien ței tratamentului. Obiectivul tratamentului stopului cardiac în afara spitalului este
defibrilarea electric ă cât mai precoce de la producerea
colapsului. Introducerea defibrilatoarelor externe automate
permite unor furnizori de servici medicale de urgen ță
mai puțin antrena ți să administreze șocuri în cazuri de
FV sau TV în afara spitalului, deseori cu multe
minute înaintea sosirii echipelor de interven ție
medicală. Aceast ă strategie este cunoscut ă ca
defibrilarea de c ătre primul respondent. Primul
respondent este definit ca o persoan ă antrenat ă
lucrând într-un sistem supervizat medical. Ei se
clasifică în:
• Tradiționali- personalul ambulan ței
• Netradiționali- pompieri, poli țiști, personalul
liniilor aeriene, personal de securitate, cei care acord ă
primul ajutor
• Din zone țintite-cetățeni instrui ți la locul de
muncă, membrii familiilor pacien ților cu risc crescut.
Defibrilatorul extern automat con ține un sistem
automat de analiz ă a ritmului. El este ata șat
pacientului prin dou ă padele adezive pentru a analiza
ritmul și a administra șocul. Informa ția este dat ă de
un mesaj vocal înregistrat sau un mesaj vizual, iar
administrarea șocului este declan șată manual.
Specificitatea algoritmului de diagnostic pentru FV
este de 100%.; sensibilitatea este de 90-92% în cazul FV cu unde mari, dar este mai mica în cazuri de FV
cu unde mici. E șecuri ale algoritmului de diagnostic
au fost documentate la pacien ții purtători de
pacemaker.

Rezultatele programe lor de defibrilare
externă automat ă.

Supraviețuirea dup ă un stop cardiac cauzat de FV,
când personal calificat nemedical a folosit
defibrilatorul extern automat variaz ă între 0-54% [568,
573]. Aceste diferen țe sunt cauzate de diferen țe în
caracteristicile popula ției tratate, în metodologie și
calitatea înregistr ărilor sau de diferen țele concrete în
perfoman ța programului defibrilatorului.
Pentru a putea compara rapoartele asupra eficien ței
programelor AED datele asupra supravie țuirii după
stop cardiac trebuie s ă fie cât mai uniforme posibil[573,
581] și să includă performan țele diferitelor etape ale
lanțului de supravie țuire.

Rezultatele programelor AED efectuate
de salvatori netradi ționali.

Într-o evaluare a datelor asupra supravie țuirii
în 22 de servicii medicale de urgen ță europene s-a
arătat că supravie țuirea pân ă la externare prin toate
formele de stop cardiac a variat între 6-23%.

Supravie țuirile dup ă stopul cardiac cauzat
de fibrilație ventricular ă surprinsă din primul moment
a variat între 13-55% (7 centre au raportat o supraviețuire mai mare de 30%). O parte din aceste
diferențe impresionante pot fi explicate de
incorectitudinea selec ției și de neuniformitatea
definițiilor. Dar, chiar luând în considerare aceste
elemente, rate mari de supravie țuire au fost ob ținute
în zonele unde prevalen ța realizării RCP de c ătre
martori a fost mare, timpul pân ă la defibrilare a fost
mic și gradul de antrenament și experien ță a primului
și a celui de-al doilea salvator a fost mare. Aceste
observații sugereaz ă că AED nu trebuie implementate
în serviciile medicale de urgen ță ca o interven ție
izolată, ci trebuiesc conectate cu celelalte etape ale
lanțului de supravie țuire (acces rapid la servicile
medicale de urgen ță, suport vital de baz ă precoce
aplicat de c ătre martori, suport vital avansat precoce).

AED efectuat de poli ție
În multe regiuni ale SUA și Europei, ma șinile de
poliție ajung la locul evenimentului cu câteva minute
mai repede decât ambulan ța. Rezultate încurajatoare
au fost ob ținute prin echiparea ma șinilor de poli ție cu
AED. Mai mul
ți autori au confirmat c ă în cazuri de
stop cardiac în afara spitalului poli ția este deseori
prim respondent și defibrilarea de catre poli ție duce la
timp mai scurt pân ă la defibrilare și eventual o
supraviețuire îmbun ătățită.
AED în avioane
Cel puțin 1000 de vie ți sunt pierdute anual prin
stopuri cardiace în avioane. Recent, AED au fost
instalate pe mai multe linii aeriene. Date recente au
apreciat impactul disponibilit ății pentru folosirea
AED în avioane la pacien ții cu stop cardiac. Într-un
raport pe o perioad ă de 64 de luni (c ăile aeriene
Qantas) AED au fost folosite de 63 de ori pentru
monitorizarea unor pacien ți și de 46 de ori pentru stop
cardiac. Supravie țuirea pe termen lung dup ă FV a fost
obținută în 26% din cazuri. S-a concluzionat c ă
prezența AED în avioane și terminale cu instruirea
membrilor echipajului este util ă în managementul
urgențelor cardiace.

AED de c ătre public
Următorul pas logic ar fi implementarea programelor
AED în comunitate(PAD), cu implicarea unor persoane minim instruite. De și această abordare este
posibilă tehnic în momentul actual și pare economic
atractivă este necesar ă evaluarea eficien ței și a
costurilor.

Ghiduri pentru folosirea AED

În caz de MSC defibrilarea precoce de c ătre
prim-respondant este acceptat ă și considerat ă
atitudine standard. În Ghidul Interna țional pe 2000
pentru folosire AED se recomand ă:
ƒ Fiecare ambulan ță care ar putea r ăspunde la un
stop cardiac s ă aibă în dotare un defibrilator și
personal antrenat pentru folosirea lui.
ƒ Defibrilarea trebuie s ă fie o competen ță de
bază a doctorilor, asistentelor și a altor profesioni ști
din sistemul medical.
ƒ Prezența defibrilatoarelor în saloanele
spitalelor.
ƒ Investigarea posibilit ății ca toți cei implica ți în
managementul stopului cardiac s ă fie antrena ți în
acest sens și investigarea eficien ței acestora. Cursuri
de reinstruc ție trebuiesc repetate la fiecare 6 luni.
Instructori anume atesta ți trebuiesc folosi ți pentru
predare.

Implementarea AED în Europa

În Europa strategia de defibrilare precoce cu AED de c ătre personalul ambulan țelor este în
implementare în: UK, Olanda, țările scandinave, și
părți din Germania și Belgia. Experien
țe pilot apar în
alte țări europene. În unele țări europene, toate
ambulanțele sunt dotate cu defibrilatoare și sunt
dotate cu doctori sau asistente instruite.
Ca o consecin ță a acestor experien țe s-a
concluzionat c ă o defibrilare precoce are șanse de
eficiență dacă:
ƒ Programul este sub control medical
ƒ Intervalul de timp între stopul cardiac și
RCP este sub 4 minute. ƒ Intervalul de timp între stopul cardiac și
defibrilare este sub 9 minute
ƒ Dacă există un număr critic de interven ții
ƒ Există un program de antrenament și
reantrenament
ƒ Există un program de monitorizare a
performan ței programului
Ast ăzi programele AED sunt doar par țial
implementate în Europa iar în SUA mai pu țin de 50%
din ambulan țe sunt dotate cu AED. Cauzele majore
ale implement ării lente sunt: slaba con știentizare a
importanței problemei în popula ție, organizarea și
legislația.
Defibrilarea electric ă este cea mai
important ă terapie pentru tratamentul FV. Intervalul
de timp între debutul FV și primul șoc este
determinantul principal al supravie țuirii. Pentru a
obține o defibrilare precoce este necesar ă permiterea
defibrilării și de către alte persoane decât doctorii.
Realizarea AED a fost o mare reu șită în ceea ce

privește posibilit ățile terapeutice și a devenit larg
disponibil ă. AED actuale sunt simple, sigure și alte
persoane decât doctorii pot fi antrena ți în folosirea lor
în scurt timp. Eviden țe clinice și științifice
covârșitoare statueaz ă defibrilarea precoce ca
standard al practicii medicale. Comunitatea științifică
internațională a emis ghiduri pentru folosirea AED de
către prim-respondant. Totu și, în multe țări,
defibrilarea precoce cu AED de c ătre persoane care
nu sunt doctori nu este înc ă i m p l e m e n t a t ă la nivel
național, datorit ă unor obstacole reale și mai puțin
reale cum ar fi: legisla ția, priorit ățile, economia,
tradiția și inerția.
Este imperativ ca întreg corpul medical s ă
crească nivelul de con știentizare a acestei probleme
de către public , la nivelul factorilor responsabili din
serviciile medicale de urgen ță și ai celor cu putere de
decizie din organismele cu putere de decizie pentru a
permite modific ări în practic ă și legislație acolo unde
este necesar.
Este esen țial să se integreze conceptul de
defibrilare precoce într-un sistem eficace de asisten ță
cardiacă de urgen ță care să includă accesul precoce la
serviciile medicale de urgen ță(SMU), RCP precoce
de către primul martor la eveniment, defibrilare
precoce când este indicat ă și asistență avansată
precoce. Întreg personalul de urgen ță ar trebui s ă aibă
antrenamentul necesar și acces la un defibrilator dac ă
activitățile lor profesionale impun responsabilit ăți în
ceea ce prive ște persoanele cu stop cardiac. Aceasta
include întreg personalul de urgen ță de prim r ăspuns
care lucreaz ă într-un SMU organizat, atât intra- cât și
extra-spital.
Toate ambulan țele de urgen ță care răspund
la apel sau transport ă pacienți cardiaci trebuie
echipate cu un defibrilator. Defibrilarea ar trebui s ă fie o competen ță de
bază a întregului corp medical, incluzând asistentele,
și defibrilatoarele ar trebui s ă fie larg disponibile pe
secțiile spitalelor generale.
Toate programele de dotare și utilizare a
defibrilatoarelor trebuie s ă opereze sub controlul
medical strict al unor medici califica ț
i și cu
experiență. Ele ar trebui s ă asigure continuitatea
elementelor lan țului supravie țuirii și ar trebui s ă
asigure acces la toat ă informația necesar ă pentru a
permite auditarea sistemelor. Pentru a monitoriza un asemenea program
trebuie s ă existe o înregistrare adecvata a
intervențiilor dup ă sistemul Utstein. (consens de
raportare a rezultatelor studiilor asupra RCP)
Concluzii
De și MSC r ămâne o problem ă majoră de
sănătate public ă, progresele majore în evaluarea
riscului și terapie au facut posibil ă identificarea
multor pacien ți la risc și administrarea unui tratament
profilactic eficient. Oricum, implementarea stratificării riscului și a terapiei cunoscute a reduce
riscul de MSC a fost lent ă și inconsistent ă. Comitetul
pentru MSC a încercat s ă strângă într-un document
datele substan țiale pentru stratificarea riscului și
tratamentul profilactic al MSC. Introducerea larg ă a
acestor recomand ări în practica medical ă ar trebui s ă
reducă, fără să elimine totu și MSC.
Este cunoscut faptul c ă succesul în definirea
riscului și îmbunătățirea terapiei a fost ob ținut la
grupuri de pacien ți cu boli cardiace preexistente
importante. Eforturi mari sunt necesare, în acest sens
la popula ția fără boli cardiace evidente sau cu boli
mai puțin severe. Identificarea și tratarea acestor
pacienți va duce la o reducere substan ț
ială a MSC în
populația general ă. Studii epidemiologice și clinice în
acest domeniu sunt deja în curs de desf ășurare și vor
aduce informa ții pe baza c ărora să se realizeze
strategii pentru eliminarea MSC.
Tratamentul cel mai eficient în momentul de față pentru MSC este defibrilatorul implantabil.
Aceast ă terapie este mai eficient ă decât cea
medicamentoas ă dar nu a fost adoptat ă în mod
uniform, probabil datorit ă priorităților medicale
diferite din comunit ățile cu resurse limitate. Acest
document scoate în eviden ță succesul r ăsunător
înregistrat de terapia cu ICD și aduce informa ții și
argumente în favoarea investi țiilor în acest tratament.
Recunoastem c ă terapia cu ICD nu s-a
dovedit superioar ă oricărui alt tratament în orice
situație. Evident anumite extrapol ări sunt justificabile.
Comitetul asteapt ă în continuare progrese în
terapia preventiv ă și de urgen ță a MSC. Îmbun ătățirea
calității defibrilatoarelor externe automate, a
defibrilatoarelor implantabile și a medicamentelor
antiaritmice va duce la tratarea mai eficient ă a
pacienților cu risc de MSC. În acest sens, va fi
necesar ca Comitetul pentru MSC s ă ia în considerare
datele ce se vor acumula în urm ătorii ani cu privire la
această problemă.

RECOMANDARI PENTRU FOLOSIREA ICD,
AMIODARONEI ȘI A BETABLOCANTELOR
ÎN PREVEN ȚIA MSC

În aceast ă secțiune sunt prezentate sumar
recomand ările de folosire a ICD, amiodaronei și betablocantelor în preven ția MSC. Aceste tabele sunt
conforme cu con ținutul acestui document și cu
recomand ările de la sfâr șitul fiec ărei secțiuni.
Termenii de preven ție primară și secundar ă își mențin
sensul folosit în acest document, și anume se refer ă la
pacienți fără, respectiv, cu istoric de aritmii
ventriculare sus ținute sau fibrila ție ventricular ă.

Defibrilator implantabil
Boala Situa ția Recomandare Nivel de
evidență Referințe
TV/FV resuscitat ă Clasa I A [240,242] Post IM
TVS spontan ă netolerată hemodinamic
Post IM Preven ție primar ă – FE < 40%, TVNS clinic ă, aritmii
ventriculare sus ținute la SEP Clasa I B [89,231]
SB Preven ție secundar ă Clasa I B [375,376]
SB Sincop ă, TV simptomatice Clasa I B [375,376]
CMH Preven ție secundar ă Clasa I B [285,287]
LQTS Preven ție secundar ă – ICD +betablocante Clasa I C [353,358]
SA Preven ție secundar ă Clasa I C [397]
PVM Preven ție secundar ă Clasa I OTFP
RVC Preven ție secundar ă Clasa I OTFP [331]
CMD Preven ție secundar ă Clasa I OTFP
CPVT Preven ție secundar ă (+betablocante) Clasa I OTFP
CMH Preven ție primară Clasa IIa B [285,287]
CMD Preven ție primară Clasa IIa B [241,352]
ARVC Preven ție primară – tahicardie ventricular ă Clasa IIa C [331,532]
LQTS Preven ție primar ă – recuren țe simptomatice sub beta
blocante Clasa IIa C [353,365]
SB Asimptomatic cu FV/TV inductibile Clasa IIb C [375,376]
Post IM TV monomorf spontan sus ținut bine tolerat Clasa IIb C [249]
CPVT Preven ție primară (beta blocante) Clasa IIb OTFP
Post IM Preven ție primară – FE<35%, poten țiale tardive, indica ție
CABG Clasa III B [232]
RVC Preven ție primară – asimptomatic Clasa III C [331,532]
SB Asimptomatic cu TV/FV neinductibile Clasa III C [375,376]
RVC – right ventricular cardiomiopathy (cardiomiopatia ventricular ă dreaptă)
SA – stenoza aortic ă
SB – sindrom Brugada CPVT – catecholaminergic polimorphic ventricular tachycardia(tahicardia polimorf ă catecolaminergic ă)
CMD – cardiomiopatia dilatativ ă
CMH – cardiomiopatia hipertrofic ă
ICD – implantable cardioverter defibrilator
LQTS – long QT syndrome (sindromul de QT lung)
PVM – prolaps de valv ă mitrală
Post IM – post infarct miocardic
OTFP – Opinion of Task Force Panel – Opinia Comitetului.

Beta blocante
Boala Situa ție Recomand
are Nivel de
evidență Referințe
Post
IM Prevenție primar ă – în prezen ța insuficien ței
cardiace Clasa I A [184,193,74,186,197,19
9, 202, 203]
Post
IM Prevenție primară – în timpul sau post IM Clasa I A [74,186,193,199,202,
203]
CMD Clasa I B [186] LQTS Preven ție primară – simptomatic Clasa I B [353,358]
LQTS Preven ție secundar ă – beta blocante +ICD Clasa I C [353,358]
Post IM TV/FV resuscitate, TVS spontan ă * Clasa IIa C [242]
LQTS Preven ție primară – asimptomatic Clasa IIa C [358]
PM Clasa IIa C [435] CPVT Preven ție primară Clasa IIa C [380]
CPVT Preven ție secundar ă (a se lua în considerare și
ICD) Clasa IIa C [380]
RVC Preven ție primară Clasa IIb C [319]
CMH Preven ție primară Clasa III C [253,256,257,259]
*
RVC-right ventricular cardiomiopathy (cardiomiopatie ventricular ă dreaptă)
CPVT – catecholaminergic polimorphic ventricular tachycardia
CMD – cardiomiopatia dilatativ ă
CMH – cardiomiopatia hipertrofic ă
LQTS – long QT syndrome (sindromul de QT lung)
ICD – implantable cardioverter defibrilator LCSD-Left Cardiac Sympathetic Denervation –Denervare simpatic ă stângă.
PM – punte miocardic ă
PVM – prolaps de valv ă mitrală
Post IM – post infarct miocardic

Amiodarona
Boala Situa ție Recomandare Nivel de eviden ță Referin țe
Post
IM Prevenție primară Clasa IIa A* [187,207-212]
Post
IM TV/FV resuscitat ă, TV spontan Clasa IIa C** [239-242]
SA Clasa IIa OTFP
CMH Clasa IIb B [294,213,293]
CMD Clasa IIb B [212,241] RVC Preven ție primară Clasa IIb OTFP
WPW Clasa IIb OTFP
*reducerea prevalen ței MSC, impact redus pe mortalitatea total ă
**ca alternativ ă la defibrilatorul implantabil în lipsa acestuia
RVC-right ventricular cardiomiopathy (cardiomiopatie ventricular ă dreaptă)
SA – stenoza aortic ă
SB – sindrom Brugada CMD – cardiomiopatie dilatativ ă
CMH – cardiomiopatie hipertrofic ă
Post IM – post infarct miocardic WPW – sindrom Wolff-Parkinson White
OTFP-– Opinion of Task Force Panel – Opinia Comitetului

Bibliografie
[1] Myerburg RJ, Castellanos A,. Cardiac arrest and sudden
cardiac death. In: Braunwald E, ed., Heart disease: a textbook of
cardiovascular medicine. New York: WB Saunders Publishing Co,
1997: 742–79. [2] Hinkle LE, Thaler HT. Clinical classification of cardiac deaths.
Circulation 1982; 65: 457–64.
[3] Pratt CM, Greenway PS, Sc hoenfeld MH, Hibben ML, Rei.el
JA. Exploration of the precision of classifying sudden cardiac
death. Implications for the interpretation of clinical trials.
Circulation 1996; 93: 519–24. [4] Narang R, Cleland JG, Erhardt L et al . Mode of death in
chronic heart failure. A request and proposition for more accurate
classification. Eur Heart J 1996; 17: 1390–1403.
[5] Thomas AC, Knapman PA, Krikler DM, Davies MJ. Community study of the causes of ‘natural’ sudden death. BMJ
1988; 297: 1453–6.
[6] Leach IH, Blundell JW, Rowley JM, Turner DR. Acute ischaemic lesions in death due to ischaemic heart disease. An
autopsy study of 333 cases of out-of-hospital death. Eur Heart J
1995; 16: 1181–5. [7] Goraya TY, Jacobsen SJ, Belau PG, Weston SA, Kottke TE,
Roger VL. Validation of death ce rtificate diagnosis of outof-
hospital coronary heart disease deaths in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 2000; 75: 681–7.
[8] Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronaryartery
lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med 1984; 310: 1137–40.
[9] Carveth SW, Olson D, Bechtel J. Proceedings: Emergency
medical care system. Lincoln (Beb) mobile heart team. Arch Surg
1974; 108: 528–30.
[10] Vertesi L. The paramedic ambulance: a Canadian experience.
Can Med Assoc J 1978; 119: 25–9. [11] Bachman JW, McDonald GS, O’Brien PC. A study of out-of-
hospital cardiac arrests in northeastern Minnesota. JAMA 1986;
256: 477–83. [12] Becker LB, Smith DW, Rhodes KV. Incidence of cardiac
arrest: a neglected factor in evaluating survival rates. Ann Emerg
Med 1993; 22: 86–91. [13] Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the
European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and
Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231–48. [14] Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI et
al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990’s: a population-based
study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500–5.
[15] Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac
death. Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation 1992; 85: I2–10.
[16] Gillum RF. Sudden coronary death in the United States:
1980–1985. Circulation 1989; 79: 756–65. [17] Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of
unrecognized myocardial infarction. An update on the
Framingham study. N Engl J Med 1984; 311: 1144–47. [18] McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A et al .
Symptomatic
and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban
population. Lancet 1997; 350: 829–833.
[19] Cupples LA, Gagnon DR, Kannel WB. Long- and shortterm
risk of sudden coronary death. Circulation 1992; 85: I11–I18. [20] Wannamethee G, Shaper AG, Macfarlane PW, Walker M.
Risk factors for sudden cardiac death in middle-aged British men.
Circulation 1995; 91: 1749–56. [21] Sexton PT, Walsh J, Jamrozik K, Parsons R. Risk factors for sudden unexpected cardiac death in Tasmanian men. Aust N Z J
Med 1997; 27: 45–50.
[22] Jouven X, Desnos M, Guerot C, Ducimetiere P. Predicting sudden death in the population: the Paris Prospective Study I.
Circulation 1999; 99: 1978–83.
[23] Kannel WB, Gagnon DR, Cupples LA. Epidemiology of sudden coronary death: population at risk. Can J Cardiol 1990; 6:
439–44.
[24] Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk
for sudden death. Circ ulation 1993; 88: 180–85. [25] Shaper AG, Wannamethee G, Macfarlane PW, Walker M.
Heart rate, ischaemic heart dise ase, and sudden cardiac death in
middle-aged British men. Br Heart J 1993; 70: 49–55. Eur Heart J,
Vol. 22, issue 16, August 2001
[26] Kannel WB, Cupples LA, D’Agostino RB, Stokes J. Hypertension, antihypertensive treatment, and sudden coronary
death. The Framingham Study. Hypertension 1988; 11: II45–II50.
[27] Weijenberg MP, Feskens EJ, Kromhout D. Blood pressure and isolated systolic hypertension and the risk of coronary heart
disease and mortality in elderly men (the Zutphen Elderly Study). J
Hypertens 1996; 14: 1159–66. [28] Kannel WB. Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the
Framingham experience. J Hypert ens Suppl 1991; 9: S3–S8.
[29] Clark LT. Anatomic substrat e di.erences between black and
white victims of sudden cardiac death: hypertension, coronary artery disease, or both? Clin Cardiol 1989; 12: IV13–IV17.
[30] Haider AW, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Increased left
ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1454–9.
[31] Staessen JA, Wang JG, Thijs L, Fagard R. Overview of the
outcome trials in older patients w ith isolated systolic hypertension.
J Hum Hypertens 1999; 13: 859–63.
[32] Collins R, Peto R, MacMahon S et al. Blood pressure, stroke,
and coronary heart dise ase. Part 2, Short-te rm reductions in blood
pressure: overview of randomised drug trials in their
epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827–38.
[33] Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al. Prevention of coronary
heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia.
West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med
1995; 333: 1301–7.
[34] Downs JR, Clearfield M, Weis S et al. Primary prevention of
acute coronary events with lovastatin in men and women with
average cholesterol levels: results of AFCAPS/ TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosc lerosis Prevention Study. JAMA
1998; 279: 1615–22.
[35] National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Ev aluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II).
Circulation 1994; 89: 1333–445. [36] Albert CM, Hennekens CH, O’Donnell CJ et al . Fish
consumption and risk of sudden cardiac death. JAMA 1998; 279:
23–8.
[37] Burke AP, Farb A, Malcom GT, Liang Y, Smialek JE, Virmani R. Plaque rupture and sudden death related to exertion in
men with coronary artery disease. JAMA 1999; 281: 921–6.
[38] Lemaitre RN, Siscovick DS, Raghunathan TE, Weinmann S, Arbogast P, Lin DY. Leisure-time physical activity and the risk of
primary cardiac arrest. Arch Intern Med 1999; 159: 686–90.
[39] Scragg R, Stewart A, Jackson R, Beaglehole R. Alcohol and exercise in myocardial infarction and sudden coronary death in
men and women. Am J Epidemiol 1987; 126: 77–85.
[40] Aberg H, Lithell H, Selinus I, Hedstrand H. Alcohol intemperance and social disability as risk factors for di.erent
causes of death. Acta Med Scand 1986; 220: 351–9.
[41] Day CP, James OF, Butler TJ, Campbell RW. QT prolongation and sudden cardiac deat h in patients with alcoholic
liver disease. Lancet 1993; 341: 1423–8.
[42] Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Weijenberg MP et al .
Risk indicators for out-of-hospital cardiac arrest in patients with
coronary artery disease. J Clin Epidemiol 1999; 52: 601–7.
[43] Palatini P, Casiglia E, Julius S, Pessina AC. High heart rate: a risk factor for cardiovascular death in elderly men. Arch Intern
Med 1999; 159: 585–92.
[44] Dekker JM, Schouten EG, Kloo twijk P, Pool J, Swenne CA,
Kromhout D. Heart rate variability from short electrocardiographic
recordings predicts mortality fro m all causes in middle-aged and
elderly men. The Zutphen Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 899–
908. [45] Kannel WB, Schatzkin A. Sudden death: lessons from subsets
in population studies. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 141B–149B.
[46] Escobedo LG, Caspersen CJ. Risk factors for sudden coronary death in the United States. Epidemiology 1997; 8: 175–80.
[47] Escobedo LG, Zack MM. Comparison of sudden and
nonsudden coronary deaths in the United States. Circulation 1996; 93: 2033–36.

[48] Hallstrom AP, Cobb LA, Ray R. Smoking as a risk factor for
recurrence of sudden cardiac arrest. N Engl J Med 1986; 314: 271–5.
[49] Curb JD, Rodriguez BL, Burchfiel CM, Abbott RD, Chiu D,
Yano K. Sudden death, impaired glucose tolerance, and diabetes in Japanese American men. Ci rculation 1995; 91: 2591–5.
[50] Suhonen O, Reunanen A, Knekt P, Aromaa A. Risk factors
for sudden and non-sudden coronary death. Acta Med Scand 1988;
223: 19–25.
[51] De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z,
Blackburn H. Prognostic value of ischemic electr ocardiographic
findings for cardiovascular mortality in men and women. J Am
Coll Cardiol 1998; 32: 680–5.
[52] Kors JA, de Bruyne MC, Hoes AW et al. T-loop morphology
as a marker of cardiac events in the elderly. J Electrocardiol 1998;
31 (Suppl): 54–9.
[53] Burton F, Cobbe SM. Dispersi on of ventricular repolarization
and refractoriness. Cardiovas Res 2001; 50: 10–23. [54] Schouten EG, Dekker JM, Meppelink P, Kok FJ,
Vandenbroucke JP, Pool J. QT interval prolongation predicts
cardiovascular mortality in an apparently healthy population. Circulation 1991; 84: 1516–23.
[55] Dekker JM, Schouten EG, Klootwijk P, Pool J, Kromhout D.
Association between QT interval and coronary heart disease in middle-aged and elderly men. Th e Zutphen Study. Circulation
1994; 90: 779–85.
[56] de Bruyne MC, Hoes AW, Kors JA, Hofman A, van Bemmel JH, Grobbee DE. QTc dispersion pred icts cardiac mortality in the
elderly: the Rotterdam Study. Circulation 1998; 97: 467–72.
[57] Manttari M, Oikarinen L, Manninen V, Viitasalo M. QT dispersion as a risk factor for sudden cardiac death and fatal
myocardial infarction in a cor onary risk population. Heart 1997;
78: 268–72. [58] Friedlander Y, Siscovick DS, Weinmann S et al . Family
history as a risk factor for primary cardiac arrest. Circulation 1998;
97: 155–60. [59] Milner PG, Platia EV, Reid PR, Gri.th LS. Ambulatory
electrocardiographic recordings at the time of fatal cardiac arrest.
Am J Cardiol 1985; 56: 588–92. [60] Marcus FI, Cobb LA, Edwards JE et al.Mechanism of death
and prevalence of myocardial ischemic symptoms in the terminal
event after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 61: 8–
15. [61] Hohnloser SH, Klingenhe ben T, Zabel M, Schopperl M,
Mauss O. Prevalence, characteris tics and prognostic value during
long-term follow-up of nonsustained ventricular tachycardia after
myocardial infarction in the thrombolytic era. J Am Coll Cardiol
1999; 33: 1895–902.
[62] Statters DJ, Malik M, Re dwood S, Hnatkova K, Staunton A,
Camm AJ. Use of ventricular premature complexes for risk
stratification after acute myocardial infarction in the thrombolytic
era. Am J Cardiol 1996; 77: 133–8. [63] Farb A, Tang AL, Burke AP, Sessums L, Liang Y, Virmani R.
Sudden coronary death. Frequency of active coronary lesions,
inactive coronary lesions, and myocardial infarction. Circulation 1995; 92: 1701–9.
[64] Patterson E, Holland K, Elle r BT, Lucchesi BR. Ventricular
fibrillation resulting from ischemia at a site remote from previous myocardial infarction. A cons cious canine model of sudden
coronary death. Am J Cardiol 1982; 50: 1414–23.
[65] Di Maio VJ, Di Maio DJ. Incidence of coronary thrombosis in sudden death due to coronary artery disease. Am J Forensic Med
Pathol 1993; 14: 273–75.
[66] Davies MJ, Bland JM, Hanga rtner JR, Angelini A, Thomas
AC. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden ischaemic death. Eur Heart J 1989; 10:
203–8.
[67] Bayes dL, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis
of data from 157 cases. Am Heart J 1989; 117: 151–9.
[68] Myerburg RJ, Kessler KM, Zaman L, Conde CA, Castellanos A. Survivors of prehospital cardiac arrest. JAMA 1982; 247:
1485–90.
[69] Luu M, Stevenson WG, Stevenson LW, Baron K, Walden J. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advanced
heart failure. Circulation 1989; 80: 1675–80. [70] Panidis IP, Morganroth J. Sudden death in hospitalized
patients: cardiac rhythm distur bances detected by ambulatory
electrocardiographic monitoring. J Am Coll Cardiol 1983; 2: 798–
805.
[71] Roelandt J, Klootwijk P, Lubsen J, Janse MJ. Sudden death during longterm ambulatory monitoring. Eur Heart J 1984; 5: 7–
20.
[72] Kempf FC, Jr, Josephson ME. Cardiac arrest recorded on ambulatory electrocardiograms. Am J Cardiol 1984; 53: 1577–82.
[73] Zehender M, Buchner C, Meinertz T, Just H. Prevalence,
circumstances, mechanisms, and risk stratification of sudden cardiac death in unipolar single-chamber ventricular pacing.
Circulation 1992; 85: 596–605.
[74] E.ect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001–7.
[75] Rankin AS, Cobbe SM. Arr hythmias and sudden death in
heart failure: can we prevent th em? In: McMurray JJV, Cleland,
eds. Heart failure in clinical practice. London: Martin Dunitz Ltd,
1996: 189–205.
[76] Uretsky BF, Thygesen K, Armstrong PW et al
. Acute
coronary findings at autopsy in heart failure patients with sudden
death: results from the assessment of treatment with lisinopril and
survival (ATLAS) trial. Circulation 2000; 102: 611–6. [77] Kjekshus J. Arrhythmias and mortality in congestive heart
failure. Am J Cardiol 1990; 65: 42I–48I.
[78] Yap Y, Duong T, Bland M et al . Left ventricular ejection
fraction in the trombolytic era remains a powerful predictor of
long-term but not short-term al l-cause, cardiac and arrhythmic
mortality after myocardial infarction – a secondary meta-analysis of 2828 patients. Heart 2000; 83: 55.
[79] Stevenson WG, Ridker PM. Should survivors of myocardial
infarction with low ejection fraction be routinely referred to arrhythmia specialists? JAMA 1996; 276: 481–5.
[80] Copie X, Hnatkova K, Staunton A, Fei L, Camm AJ, Malik
M. Predictive power of increased heart rate versus depressed left ventricular ejection fraction and heart rate variability for risk
stratification after myocardial in farction. Results of a two-year
follow-up study. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 270–6. [81] La Rovere MT, Bigger JT, Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in
prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction.
ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators. Lancet 1998; 351: 478–84.
[82] White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PW, Whitlock
RM, Wild CJ. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after rec overy from myocardial infarction.
Circulation 1987; 76: 44–51.
[83] Nicolosi GL, Latini R, Marino P et al. The prognostic value of
predischarge quantitative two- dimensional echocardiographic
measurements and the e.ects of early lisinopril treatment on left
ventricular structure and function after acute myocardial infarction
in the GISSI-3 Trial. Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico. Eur Heart J 1996; 17:
1646–56. [84] Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG et al. Prevalence and
prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute
myocardial infarction in the fibrinolytic era. GISSI-2 results. Circulation 1993; 87: 312–22.
[85] Farrell TG, Bashir Y, Cripps T et al . Risk stratification for
arrhythmic events in postinfarc tion patients based on heart rate
variability, ambulatory electrocardiographic variables and the
signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1991; 18:
687–97. [86] McClements BM, Adgey AA . Value of signal-averaged
electrocardiography, radionuclide ventriculography, Holter
monitoring and clinical variables for prediction of arrhythmic
events in survivors of acute myocardial infarction in the
thrombolytic era. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1419–27.
[87] Richards DA, Byth K, Ross DL, Uther JB. What is the best
predictor of spontaneous ventricu lar tachycardia and sudden death
after myocardial infarction? Circulation 1991; 83: 756–63.
[88] Mushlin AI, Hall WJ, Zwanziger J et al. The coste .ectiveness
of automatic implantable cardiac defibrillators: results from MADIT. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial.
Circulation 1998; 97: 2129–35.

[89] Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky
EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999;
341: 1882–90. [90] Andresen D, Steinbeck G, Bruggemann T. Can the MADIT
results be applied to myocardial infarction patients at hospital
discharge? Abstr J Am Coll Cardiol 1998; 31(Suppl A): 308. [91] Steinberg JS, Regan A, Sciacca RR, Bigger JT, Jr, Fleiss JL.
Predicting arrhythmic events af ter acute myocardial infarction
using the signal-averaged electrocardiogram. Am J Cardiol 1992; 69: 13–21.
[92] Steinberg JS, Hochman JS, Morgan CD et al . E.ects of
thrombolytic therapy administered 6 to 24 hours after myocardial
infarction on the signal-averaged ECG. Results of a multicenter randomized trial. LATE Ancillary Study Investigators. Late
Assessment of Thrombolytic E.cacy. Circulation 1994; 90: 746–
52. [93] Malik M, Kulakowski P, Odemuyiwa O et al . E.ect of
thrombolytic therapy on the pred ictive value of signalaveraged
electrocardiography after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 70: 21–5.
[94] Hermosillo AG, Araya V, Casanova JM. Risk stratification
for malignant arrhythmic events in patients with an acute
myocardial infarction: role of an open infarct-related artery and the
signal-averaged ECG. Coron Artery Dis 1995; 6:973–83.
[95] Cain ME, Anderon JL, Arnsdorf MF, Mason JW, Scheinman MM, Waldo AL. ACC Consensus Document on Signal-Averaged
Electrocardiography. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 238–49.
[96] Zuanetti G, Neilson JM, Latini R, Santoro E, Maggioni AP, Ewing DJ. Prognostic significance of heart rate variability in post-
myocardial infarction patients in th e fibrinolytic era. The GISSI-2
results. Gruppo Italiano per lo St udio della Sopravvivenza nell’
Infarto Miocardico. Circulation 1996; 94: 432–36.
[97] Malik M, Camm AJ, Janse MJ, Julian DG, Frangin GA,
Schwartz PJ. Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from prophylactic
treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT (The European
Myocardial Infarct Amiodarone Trial). J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1263–75. [98] Schmidt G, Malik M, Barthel P et al . Heart-rate turbulence
after ventricular premature beats as a predictor of mortality after
acute myocardial infarction. Lancet 1999; 353: 1390–6. [99] Schwartz PJ, Wolf S. QT interval prolongation as predictor of
sudden death in patients with myocardial infarction. Circulation
1978; 57: 1074–7. [100] Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J. QTc
prolongation measured by standard 12-lead electrocardiography is
an independent risk factor for sudden death due to cardiac arrest. Circulation 1991; 83: 1888–94.
[101] Zabel M, Klingenheben T, Franz MR, Hohnloser SH.
Assessment of QT dispersion for prediction of mortality or arrhythmic events after myocardial infarction: results of a
prospective, long-term follow-up study. Circulation 1998; 97:
2543–50. [102] Hohnloser SH, Klinge nheben T, Li YG, Zabel M,
Peetermans J, Cohen RJ. T wave alternans as a predictor of
recurrent ventricular tachyarrhythmias in ICD recipients: prospective comparison with conventional risk markers. J
Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 1258–68.
[103] Ikeda T, Sakata T, Takami M et al. Combined assessment of
T-wave alternans and late potentia ls used to predict arrhythmic
events after myocardial infarction. A prospective study. J Am Coll
Cardiol 2000; 35: 722–30. [104] Peterson ED, Shaw LJ, Cali. RM. Risk stratification after myocardial infarction. Ann In tern Med 1997; 126: 561–82.
[105] Wellens HJ, Doevendans P, Smeets J et al. Arrhythmia risk:
electrophysiological studies a nd monophasic action potentials.
Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 2560–5.
[106] Caruso AC, Marcus FI, Hahn EA, Hartz VL, Mason JW.
Predictors of arrhythmic death and cardiac arrest in the ESVEM trial. Electrophysiologic Study Versus Electromagnetic
Monitoring. Circulation 1997; 96: 1888–92.
[107] Andresen D, Steinbeck G, Bruggemann T et al . Risk
stratification following myocardial infarction in the thrombolytic
era: a two-step strategy using noninvasive and invasive methods. J
Am Coll Cardiol 1999; 33: 131–8. [108] Hohnloser SH, Franck P, K lingenheben T, Zabel M, Just H.
Open infarct artery, late potentials, and other prognostic factors in patients after acute myocardial infa rction in the thrombolytic era.
A prospective trial. Circulation 1994; 90: 1747–56.
[109] de Chillou C, Sadoul N, Bizeau O et al. Prognostic value of
thrombolysis, coronary artery patency, signal-averaged
electrocardiography, left ventricu lar ejection fraction, and Holter
electrocardiographic monitoring for life-threatening ventricular arrhythmias after a first acute myocardial infarction. Am J Cardiol
1997; 80: 852–8.
[110] Comparison of invasive a nd conservative strategies after
treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute
myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial
infarction (TIMI) phase II trial. The TIMI Study Group. N Engl J Med 1989; 320: 618–27. [111] Michels KB, Yusuf S. Does PTCA in acute myocardial
infarction a.ect mortality and reinfarction rates? A quantitative
overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials. Circulation 1995; 91: 476–85.
[112] Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital
management. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 1996; 17: 43–63.
[113] Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from
100,000 patients in randomized tria ls. ACE Inhibitor Myocardial
Infarction Collaborative Group. Ci rculation 1998; 97: 2202–12.
[114] Ziesche S, Rector ST, Cohn JN. Interobserver discordance in
the classification of mechanisms of death in studies of heart
failure. J Card Fail 1995; 1: 127–32. [115] Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al . A comparison of
enalapril with hydralazine-isosorbid e dinitrate in the treatment of
chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 303–10. [116] E.ect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The
SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325: 293–302. [117] Hennekens CH, Albert CM , Godfried SL, Gaziano JM,
Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardial
infarction—evidence from clinical trials. N Engl J Med 1996; 335: 1660–7. [118] Domanski MJ, Exner DV, Borkowf CB, Geller NL ,
Rosenberg Y, Pfe.er MA. E.ect of angiotensin converting enzyme
inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction. A meta-analysis of randomized clinical
trials. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 598–604.
[119] Pitt B, Zannad F, Remme WJ . The e.ect of spironolactone on
morbidity and mortality in patients with severe heart failure.
Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J
Med 1999; 341: 709–17. [120] LaRosa JC, He J, Vupputuri S. E.ect of statins on risk of
coronary disease. A meta-analysis of randomized controlled trials.
JAMA 1999; 282: 2340–6. [121] Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids
and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-
Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto mioc ardico. Lancet 1999; 354: 447–55.
[122] Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute
myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more
than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT)
Collaborative Group. Lancet 1994; 343: 311–22. [123] Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin,
both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial
infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988; 2: 349–60. [124] Topol EJ, Mark DB, Linco. AM et al . Outcomes at 1 year
and economic implications of platelet glycoprotein IIb/IIIa
blockade in patients undergoing cor onary stenting: results from a
multicentre randomised trial. EPISTENT Investigators. Evaluation
of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting. Lancet 1999; 354: 2019–
24. [125] Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulant therapy in patients
with coronary artery disease: a meta-analysis. JAMA 1999; 282:
2058–67. [126] Collins R, MacMahon S, Flather M et al. Clinical e.ects of
anticoagulant therapy in suspected acute myocardial infarction:
systematic overview of randomised trials. BMJ 1996;313: 652–9.

[127] Weaver WD, Simes RJ, Betriu A et al . Comparison of
primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review.
JAMA 1997; 278: 2093–8.
[128] Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The e.ect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality
and morbidity after anterior myocar dial infarction. The Survival of
Myocardial Infarction Long-Te rm Evaluation (SMILE) Study
Investigators. N Engl J Med 1995; 332: 80–5.
[129] Flather MD, Yusuf S, Kober L et al . Long-term ACE
inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular
dysfunction: a systematic overv iew of data from individual
patients. Lancet 2000; 355: 1575–81.
[130] E.ect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril E.cacy (AIRE) Study Investigators.
Lancet 1993; 342: 821–8.
[131] Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. A clinical trial
of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in
patients with left ventricular dysfunction after myocardial
infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1670–6.
[132] Pfe.er MA, Braunwald E, Moye LA et al. E.ect of captopril
on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and
ventricular enlargement trial. Th e SAVE Investigators. N Engl J
Med 1992; 327: 669–77. [133] ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral
captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate
in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival)
Collaborative Group. Lancet 1995; 345: 669–85.
[134] GISSI-3: e.ects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular
function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo
Studio della Sopravvivenza nell’in farto Miocardico. Lancet 1994;
343: 1115–22.
[135] E.ect of enalapril on mortality and the development of heart
failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 685–91.
[136] E.ects of enalapril on mortality in severe congestive heart
failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study
Group. N Engl J Med 1987; 316: 1429–35.
[137] Zannad F, Alla F, Dousset B, Perez A, Pitt B. Limitation of
excessive extracellular matrix tur nover may contribute to survival
benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart
failure : insights from the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Circulation 2000; 102: 2700–6.
[138] Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients
with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival
Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–9.
[139] Sacks FM, Pfe.er MA, Moye LA et al . The e.ect of
pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent
Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1001–9.
[140] Prevention of cardiovasc ular events and death with
pravastatin in patients with co ronary heart disease and a broad
range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention
with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998; 339: 1349–57.
[141] Marchioli R, Valagussa F. The results of the
GISSIPrevenzione trial in the general framework of secondary prevention. Eur Heart J 2000; 21: 949–52. [142] Yusuf S, Collins R, MacM ahon S, Peto R. E.ect of
intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an
overview of the randomised trials. Lancet 1988; 1: 1088– 92. [143] Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC.
A comparison of results of meta-analyses of randomized control
trials and recommendations of cl inical experts. Treatments for
myocardial infarction. JAMA 1992; 268: 240–8.
[144] Teo KK, Yusuf S. Role of magnesium in reducing mortality
in acute myocardial infarction. A review of the evidence. Drugs 1993; 46: 347–59.
[145] Woods KL, Fletcher S. Long-term outcome after intravenous
magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial
(LIMIT-2). Lancet 1994; 343: 816–19. [146] Antman EM. Randomized trials of magnesium in acute
myocardial infarction: big numbers do not tell the whole story. Am
J Cardiol 1995; 75: 391–3. [147] Efectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute
myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della
Streptochinasi nell’Infarto Mioc ardico (GISSI). Lancet 1986;1:
397–402.
[148] Wilcox RG, von der LG, Olsson CG, Jensen G, Skene AM,
Hampton JR. E.ects of alteplase in acute myocardial infarction: 6-
month results from the ASSET stud y. Anglo- Scandinavian Study
of Early Thrombolysis. Lancet 1990; 335: 1175–8.
[149] A prospective trial of intravenous streptokinase in acute
myocardial infarction (I.S.A.M.). Mortality, morbidity, and infarct
size at 21 days. The I.S.A.M. Study Group. N Engl J Med 1986;
314: 1465–71.
[150] Long-term e.ects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction: final report of the AIMS study. AIMS Trial
Study Group. Lancet 1990; 335: 427–31.
[151] In-hospital mortality and c linical course of 20,891 patients
with suspected acute myocardial infarction randomised between
alteplase and streptokinase w ith or without heparin. The
International Study Group. Lancet 1990; 336: 71–5. [152] ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue
plasminogen activator vs anistrepla se and of aspirin plus heparin
vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival)
Collaborative Group. Lancet 1992; 339: 753–70.
[153] An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The
GUSTO investigators. N Engl J Med 1993; 329: 673–82.
[154] Cannon CP, McCabe CH, Diver DJ et al . Comparison of
front-loaded recombinant tissue-type plasminogen activator,
anistreplase and combination thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial
Infarction (TIMI) 4 trial. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1602–10.
[155] Granger CB, Cali. RM, Topol EJ. Thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction. A review. Drugs 1992; 44: 293–325.
[156] Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy – I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke
by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.
Antiplatelet Trialists’ Collabor ation. BMJ 1994; 308: 81–106.
[157] Hass WK, Easton JD, Adams HP et al. A randomized trial
comparing ticlopidine hydrochl oride with aspirin for the
prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. N Engl J Med 1989; 321: 501–7.
[158] E.ect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality
and cardiovascular morbidity after myocardial infarction. Anticoagulants in the Secondary Pr evention of Events in Coronary
Thrombosis (ASPECT) Research Group. Lancet 1994; 343: 499–
503. [159] Smith P, Arnesen H, Holme I. The e.ect of warfarin on
mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl J
Med 1990; 323: 147–52. [160] A controlled comparison of aspirin and oral anticoagulants in
prevention of death after myocardial infarction. N Engl J Med
1982; 307: 701–8. [161] Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P et al. E.ect of coronary artery
bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from
randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563–70.
[162] Invasive compared with non-invasive treatment in unstable
coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999;
354: 708–15.
[163] Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E,
Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a
non-invasive strategy in unstabl e coronary-artery disease: the
FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast
Revascularization during Instability in Coronary artery disease.
Lancet 2000; 356: 9–16.
[164] Jeremy RW, Hackworthy RA, Bautovich G, Hutton BF, Harris PJ. Infarct artery perfusion and changes in left ventricular
volume in the month after acute myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 1987; 9: 989–95.

[165] Pizzetti G, Belotti G, Margona to A, Cappelletti A, Chierchia
SL. Coronary recanalization by elective angioplasty prevents
ventricular dilation after anterior myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 1996; 28: 837–45.
[166] Myocardial infarction redefined —A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of
Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial
Infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502–13. [167] Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF et al . Long-term
protection from myocardial ischem ic events in a randomized trial
of brief integrin beta3 blockade with percutaneous coronary
intervention. EPIC Investigator Group. Evaluation of Platelet
IIb/IIIa Inhibition for Prevention of Ischemic Complication. JAMA
1997; 278: 479–84. [168] Tiefenbrunn AJ, Chandra NC, French WJ, Gore JM, Rogers WJ. Clinical experience with primary percutaneous transluminal
coronary angioplasty compared w ith alteplase (recombinant tissue-
type plasminogen activator) in pa tients with acute myocardial
infarction: a report from the Second National Registry of
Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 1998; 31:
1240–5. [169] Stone GW, Brodie BR, Gri.n JJ et al . Prospective,
multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting
in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial. Primar y Angioplasty in Myocardial
Infarction Stent Pilot Trial Inves tigators. J Am Coll Cardiol 1998;
31: 23–30. [170] Maillard L, Hamon M, Khalife K et al . A comparison of
systematic stenting and conven tional balloon angioplasty during
primary percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction. STENTIM-2 Investigators. J Am Coll
Cardiol 2000; 35: 1729–36.
[171] Grines CL, Cox DA, Stone GW et al. Coronary angioplasty
with or without stent implantation for acute myocardial infarction.
Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group.
N Engl J Med 1999; 341: 1949–56. [172] Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE et al . Randomized,
placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade
with primary angioplasty for acute myocardial infarction. ReoPro
and Primary PTCA Organization and Randomized Trial (RAPPORT) Investigators. Circulation 1998; 98: 734–41.
[173] Neumann FJ, Blasini R, Schmitt C et al . E.ect of
glycoprotein IIb/IIIa receptor bloc kade on recovery of coronary
flow and left ventricular function after the placement of coronary
artery stents in acute myocardial infarction. Circulation 1998; 98:
2695–701. [174] Schomig A, Kastrati A, Dirschinger J et al . Coronary
stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with
tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients
with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. N Engl J
Med 2000; 343: 385–91. [175] O’Rourke RA. Role of myocardial revascularization in
sudden cardiac death. Circul ation 1992; 85: I112–I117.
[176] Daoud EG, Niebauer M, Kou WH et al . Incidence of
implantable defibrillator discharges after coronary
revascularization in survivors of ischemic sudden cardiac death.
Am Heart J 1995; 130: 277–80. [177] Packer M, Carver JR, Rodehe.er RJ et al . E.ect of oral
milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The
PROMISE Study Research Group. N Engl J Med 1991; 325: 1468–75.
[178] The e.ect of digoxin on mort ality and morbidity in patients
with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525–33. [179] The Sicilian gambit. A new approach to the classification of
antiarrhythmic drugs based on th eir actions on arrhythmogenic
mechanisms. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Circulation 1991; 84: 1831–
51.
[180] Preliminary report: e.ect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after
myocardial infarction. The Card iac Arrhythmia Suppression Trial
(CAST) Investigators. N Engl J Med 1989; 321: 406–12. [181] MacMahon S, Collins R, Peto R, Koster RW, Yusuf S.
E.ects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction. An overview of results from the randomized, controlled
trials. JAMA 1988; 260: 1910–16. [182] Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. E.ects of prophylactic
antiarrhythmic drug ther apy in acute myocardial infarction. An
overview of results from randomized controlled trials. JAMA
1993; 270: 1589–95.
[183] Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta
blockade during and after myocardial infarction: an overview of the
randomized trials. Prog Card iovasc Dis 1985; 27: 335–71.
[184] The CAPRICORN Investigators. E.ect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular
dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;
357: 1385–90. [185] Heidenreich PA, Lee TT, Ma ssie BM. E.ect of betablockade
on mortality in patients with heart failure: a meta-analysis of
randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 27–34.
[186] The Cardiac Insu.ciency Bi soprolol Study II (CIBIS-II): a
randomised trial. Lancet 1999; 353: 9–13. [187] E.ect of
prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial
infarction and in congestive heart failure: metaanalysis of individual data from 6500 patie nts in randomised trials.
Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997; 350:
1417–24. [188] Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H et al. E.ect of d-sotalol on
mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent
and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. Lancet 1996; 348: 7–12.
[189] Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et al .
Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish I nvestigations of Arrhythmia and
Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl Jmed 1999; 341:
857–65. [190] Kober L, Thomsen PE, Moller M et al . on behalf of the
Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide
(DIAMOND) Study Group. E.ect of dofetilide in patients with recent myocardial infarction and leftventricular dysfunction: a
randomized trial. Lancet 2000; 356: 2052–8.
[191] E.ect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. The Card iac Arrhythmia Suppression Trial
II Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 227–33.
[192] Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al . Mortality and
morbidity in patients receiving en cainide, flecainide, or placebo.
The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;
324: 781–8.
[193] Furberg CD, Hawkins CM, Lichstein E. E.ect of propranolol in postinfarction patients with mechanical or electrical
complications. Circula tion 1984; 69: 761–5.
[194] Goldman L, Sia ST, Cook EF, Rutherford JD, Weinstein MC. Costs and e.ectiveness of rou tine therapy with longterm beta-
adrenergic antagonists after acute myocardial infarction. N Engl J
Med 1988; 319: 152–7. [195] Nuttal SL, Toescu V, Kendall MJ. Beta-blockade after
myocardial infarction. BMJ 2000; 320: 581.
[196] Freemantle N, Cleland JG, Young P, Mason J, Harrison J. Beta-blockade after myocardial infarction: systematic review and
meta regression analysis. BMJ 2001; 318: 1730–7.
[197] Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al . The e.ect of
Cavedilol on morbidity and mortalit y in patients with chronic heart
failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349–55.
[198] Krum H. Beta-blockers in heart failure. Drugs 1999; 58: 203–10.
[199] The Beta-Blocker Pooling Project (BBPP): subgroup
findings from randomized trials in post infarction patients. The Beta-Blocker Pooling Project Re search Group. Eur Heart J 1988;
9: 8–16.
[200] Cohn JN, Fowler MB, Bristow MR et al . Safety and
efficency of carvedilol in severe heart failure. The U.S. Carvedilol
Heart Failure Study Group. J Card Fail 1997; 3: 173–9.
[201] Held P. E.ects of beta blockers on ventricular dysfunction
after myocardial infarction: tolera bility and survival efects. Am J
Cardiol 1993; 71: 39C–44C.
[202] Kendall MJ, Lynch KP, Hjalmarson A, Kjekshus J.
Betablockers and sudden cardiac death. Ann Intern Med 1995;
123: 358–67.

[203] Gottlieb SS, McCarter RJ, V ogel RA. E.ect of betablockade
on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl JMed 1998; 339: 489–97.
[204] Kennedy HL, Rosenson RS. Physician use of betaadrenergic
blocking therapy: a changing perspective. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 547–52.
[205] Soumerai SB, McLaughlin TJ, Spiegelman D, Hertzmark E,
Thibault G, Goldman L. Adverse outcomes of underuse of beta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. JAMA
1997; 277: 115–21.
[206] Podrid PJ. Amiodarone: re evaluation of an old drug. Ann
Intern Med 1995; 122: 689–700.
[207] Julian DG, Camm AJ, Frangin G et al. Randomised trial of
efect of amiodarone on mortality in patients with leftventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Am iodarone Trial Investigators. Lancet 1997;
349: 667–74.
[208] Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with
frequent or repetitive ventricular premature depolarisations:
CAMIAT. Canadian Amiodar one Myocardial Infarction
Arrhythmia Trial Investigator s. Lancet 1997; 349: 675–82.
[209] Elizari MV, Martinez JM, Belziti C et al . Morbidity and
mortality following early administration of amiodarone in acute myocardial infarction. GEMICA study investigators, GEMA
Group, Buenos Aires, Argentina. Grupo de Estudios
Multicentricos en Argentina. Eur Heart J 2000; 21: 198–205. [210] Ceremuzynski L, Kleczar E, Krzeminska-Pakula M et al .
E.ect of amiodarone on mortality after myocardial infarction: a
double-blind, placebo-c ontrolled, pilot study. J Am Coll Cardiol
1992; 20: 1056–62.
[211] Burkart F, Pfisterer M, Kiowski W, Follath F, Burckhardt D.
E.ect of antiarrhythmic therapy on mortality in survivors of
myocardial infarction with asym ptomatic complex ventricular
arrhythmias: Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival
(BASIS). J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1711–18. [212] Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG et al . Amiodarone in
patients with congestive heart failu re and asymptomatic ventricular
arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in
Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995; 333: 77–82. [213] Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman
GR, Curiel R. Randomised trial of low-dose amiodarone in severe
congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet 1994; 344:
493–8.
[214] Garguichevich JJ, Ramos JL, Gambarte A et al . E.ect of
amiodarone therapy on mortality in patients with left ventricular
dysfunction and asymptomatic comp lex ventricular arrhythmias:
Argentine Pilot Study of Sudden Death and Amiodarone (EPAMSA). Am Heart J 1995; 130: 494–500.
[215] Hamer AW, Arkles LB, Johns JA. Beneficial e.ects of low
dose amiodarone in patients with congestive cardiac failure: a
placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1768–74.
[216] Janse MJ, Malik M, Camm AJ, Julian DG, Frangin GA,
Schwartz PJ. Identification of post acute myocardial infarction patients with potential benefit fr om prophylactic treatment with
amiodarone. A substudy of EMIA T (the European Myocardial
Infarct Amiodarone Trial). Eur Heart J 1998; 19: 85–95.
[217] Mason JW. A comparison of seven antiarrhythmic drugs in
patients with ventricular tachya rrhythmias. Electrophysiologic
Study versus Electrocardiographic Monitoring Investigators. N Engl J Med 1993; 329: 452–8.
[218] Haverkamp W, Martinez-Rubio A, Hief C et al. E.cacy and
safety of d,l-sotalol in patients w ith ventricular tachycardia and in
survivors of cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 487–95. [219] Held PH, Yusuf S, Furberg CD. Calcium channel blockers in
acute myocardial infarction and unstable angina: an overview.
BMJ 1989; 299: 1187–92. [220] E.ect of verapamil on mortality and major events after acute
myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II–
DAVIT II). Am J Cardiol 1990; 66: 779–85. [221] Waters D, Lesperance J, Francetich M et al . A controlled
clinical trial to assess the e.ect of a calcium channel blocker on the
progression of coronary atherosclerosis. Circulation 1990; 82: 1940–53.
[222] Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of e.ects of calcium
antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other
recent studies. Am J Cardiol 1991; 67: 1295–7. [223] Mirowski M, Reid PR, Mower MM et al . Termination of
malignant ventricular arrhythmia s with an implanted automatic
defibrillator in human beings. N Engl J Med 1980; 303: 322–4. [224] Fogoros RN, Fiedler SB, Elson JJ. The automatic
implantable cardioverter-defibrillato r in drug-refractory ventricular
achyarrhythmias. Ann Intern Med 1987; 107: 635–41.
[225] Winkle RA, Mead RH, RuderMA et al. Long-term outcome
with the automatic implantable cardioverter–defibrillator.J Am
Coll Cardiol 1989; 13: 1353–61. [226] Fogoros RN, Elson JJ, B onnet CA, Fiedler SB, Burkholder
JA. E.cacy of the automatic implantable cardioverter defibrillator
in prolonging survival in patients with severe underlying cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 381–6. [227] Levine JH, Mellits ED, Baumgardner RA et al. Predictors of
first discharge and subsequent surv ival in patients with automatic
implantable cardioverter-defibr illators. Circulation 1991; 84: 558–
66.
[228] de Marchena E, Chakko S, Fernandez P et al. Usefulness of
the automatic implantable cardioverter defibrillator in improving survival of patients with severe ly depressed left ventricular
function associated with coronary artery disease. Am J Cardiol
1991; 67: 812–816. [229] Newman D, Sauve MJ, Herre J et al . Survival after
implantation of the cardioverter defibrillator. Am J Cardiol 1992;
69: 899–903. [230] Bardy GH, Hofer B, Johnson G et al . Implantable
transvenous cardioverter-defibr illators. Circulation 1993; 87:
1152–68. [231] Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al . Improved survival
with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at
high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial I nvestigators. N Engl J Med 1996;
335: 1933–40.
[232] Bigger JT, Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias
after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass
Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med 1997; 337: 1569–75. [233] Denes P, Gillis AM, Pawitan Y, Kammerling JM,
Wilhelmsen L, Salerno DM. Pr evalence, characteristics and
significance of ventricular premature complexes and ventricular tachycardia detected by 24-hour continuous electrocardiographic
recording in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. CAST
Investigators. Am J Cardiol 1991; 68: 887–96. [234] Buxton AE, Marchlinski FE, Flores BT, Miller JM, Doherty
JU, Josephson ME. Nonsustained ventricular tachycardia in
patients with coronary artery di sease: role of electrophysiologic
study. Circulation 1987; 75: 1178–85.
[235] Wilber DJ, Olshansky B, Moran JF, Scanlon PJ.
Electrophysiological testing and nonsustained ventricular tachycardia. Use and limitations in patients with coronary artery
disease and impaired ventricula r function. Circulation 1990;82:
350–8. [236] Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Jr, Moss AJ. Decreased
heart rate variability and its association with increased mortality
after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: 256–62. [237] La Rovere MT, Specchia G, Mortara A, Schwartz PJ.
Baroreflex sensitivity, clinical correlates, and cardiovascular
mortality among patients with a fi rst myocardial infarction. A
prospective study. Circulation 1988; 78: 816–24.
[238] Bocker D, Haverkamp W, Block M, Borggrefe M, Hammel
D, Breithardt G. Comparison of d,l-sotalol and implantable defibrillators for treatment of sust ained ventricular tachycardia or
fibrillation in patients with corona ry artery disease. Circulation
1996; 94: 151–7.
[239] Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE Study). The CASCADE
Investigators. Am J Cardiol 1993; 72: 280–7.
[240] A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal
ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable
Defibrillators (AVID) Investigat ors. N Engl J Med 1997; 337:
1576–83.
[241] Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al . Canadian
implantable defibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the

implantable cardioverter defibr illator against amiodarone.
Circulation 2000; 101: 1297–1302. [242] Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized
comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable
defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102:
748–54.
[243] Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R et al. Meta-analysis
of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention
trials. Eur Heart J 2000; 21: 2071–8.
[244] Morady F, Harvey M, Kalbfleisch SJ, el Atassi R, Calkins H, Langberg JJ. Radiofrequency cathe ter ablation of ventricular
tachycardia in patients with corona ry artery disease. Circulation
1993; 87: 363–72. [245] Stevenson WG, Khan H, Sager P et al . Identification of
reentry circuit sites during cat heter mapping and radiofrequency
ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction.
Circulation 1993; 88: 1647–70. [246] van Hemel NM, Kingma JH, Defauw JA et al . Left
ventricular segmental wall motion score as a criterion for selecting
patients for direct surgery in the treatment of postinfarction ventricular tachycardia. Eur Heart J 1989; 10: 304–15.
[247] van Hemel NM, Kingma JH, Defauw JJ et al. Continuation
of antiarrhythmic drugs, or arrhyt hmia surgery after multiple drug
failures. A randomized trial in the treatment of postinfarction
ventricular tachycardia. Eur Heart J 1996; 17: 564–73.
[248] Murgatroyd F, Klein GJ, Krahn AD, Yee R, Roberts R. Undocumented syncope with inducib le ventricular tachycardia is
as malignant as documented symptomatic ventricular
tachycardia/fibrilltion. A Canadian Implantable Defibrillator Study
(CIDS) subgroup analysis (Abstr). Circulation 1998; 98: 495.
[249] Raitt MH, Renfroe EG, Epstein AE et al. ‘Stable’ ventricular
tachycardia is not a benign rhythm: insights from the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID)
Registry. Circulation 2001; 103: 244–52.
[250] Domanski MJ, Sakseena S, Epstein AE et al . Relative
efectiveness of the implantabl e cardioverter-defibrillator and
antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left
ventricular dysfunction who have survived malignant ventricular
arrhythmias. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1090–5.
[251] Sheldon R, Connolly S, Krahn A, Roberts R, Gent M,
Gardner M. Identification of patients most likely to benefit from implantable cardioverter-defibrill ator therapy: the Canadian
Implantable Defibrillator Study. Circulation 2000; 101: 1660–4.
[252] Moss AJ. Implantable cardiove rter defibrillator therapy: the
sickest patients benefit the most . Circulation 2000; 101: 1638–40.
[253] Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. The
management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 775–85.
[254] Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT,
Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111
subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk
Development in (Young) Adults. Circulation 1995; 92: 785–9. [255] Maron BJ, Peterson EE, Maron MS, Peterson JE. Prevalence
of hypertrophic cardiomyopathy in an outpatient population
referred for echocardiographic study. Am J Cardiol 1994; 73: 577–80.
[256] Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 1997; 350:
127–33. [257] Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA et al . Hypertrophic
cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of
hypertrophy. A review. Prog Ca rdiovasc Dis 1985; 28: 1–83.
[258] Spirito P, Maron BJ, Bonow RO, Epstein SE. Occurrence and significance of progressive left ventricular wall thinning and
relative cavity dilatation in hypertrophic cardiomyopathy. Am J
Cardiol 1987; 60: 123–9. [259] McKenna W, Deanfield J, Faruqui A, England D, Oakley C,
Goodwin J. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: role of age
and clinical, electrocardiographic and haemodynamic features. Am
J Cardiol 1981; 47: 532–8.
[260] McKenna WJ, Franklin RC, Nihoyannopoulos P, Robinson
KC, Deanfield JE. Arrhythmia and prognosis in infants, children and adolescents with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol 1988; 11: 147–53. [261] McKenna WJ, Deanfield JE. Hypertrophic cardiomyopathy:
an important cause of sudden death. Arch Dis Child 1984; 59: 971–5.
[262] Spirito P, Chiarella F, Ca rratino L, Berisso MZ, Bellotti P,
Vecchio C. Clinical course and prognosis of hypertrophic
cardiomyopathy in an outpatient population. N Engl J Med 1989;
320: 749–55.
[263] Maron BJ, Casey SA, Poliac LC, Gohman TE, Almquist AK, Aeppli DM. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy in a
regional United States cohort. JAMA 1999;281: 650–5.
[264] Cecchi F, Olivotto I, Monter eggi A, Santoro G, Dolara A,
Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy in Tuscany: clinical
course and outcome in an unselected regional population. J Am
Coll Cardiol 1995; 26: 1529–36. [265] Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athl etes. Clinical,
demographic, and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 199–
204. [266] Sta.ord WJ, Trohman RG, Bilsker M, Zaman L, Castellanos
A, Myerburg RJ. Cardiac arrest in an adolescent with atrial
fibrillation and hypertrophic cardi omyopathy. J Am Coll Cardiol
1986; 7: 701–4.
[267] Maron BJ, Spirito P. Implications of left ventricular
remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998; 81: 1339–44.
[268] Redwood CS, Moolman-Smook JC, Watkins H. Properties
of mutant contractile protei ns that cause hypertrophic
cardiomyopathy. Cardiovasc Res 1999; 44: 20–36.
[269] Watkins H, McKenna WJ, Thierfelder L et al. Mutations in
the genes for cardiac troponin T and alpha-tropomyosin in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1995; 332: 1058–64.
[270] Sharma S, Elliott P, Whyte G et al . Utility of
cardiopulmonary exercise in the assessment of clinical determinants of functiona l capacity in hypertrophic
cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000; 86: 162–8.
[271] Maron BJ, Roberts WC, Epstein SE. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: a profile of 78 patients. Circulation
1982; 65: 1388–94.
[272] Spirito P, Bellone P, Harris KM, Bernabo P, Bruzzi P, Maron BJ. Magnitude of left vent ricular hypertrophy and risk of
sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med
2000; 342: 1778–85.
[273] Elliott P, Gimeno Blanes JR, Mahon NG, Poloniecki J, McKenna WJ. Relation between se verity of left ventricular
hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Lancet 2001; in press. [274] Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S et al . Sudden death in
hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients. J
Am Coll Cardiol 2000; 36: 2212–8. [275] Varnava A, Baboonian C, Davison F et al. A new mutation
of the cardiac troponin T gene causing familial hypertrophic
cardiomyopathy without left vent ricular hypertrophy. Heart 1999;
82: 621–4.
[276] Frenneaux MP, Counihan PJ, Caforio AL, Chikamori T,
McKenna WJ. Abnormal blood pressure response during exercise in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1990; 82: 1995–2002.
[277] Sadoul N, Prasad K, E lliott PM, Bannerjee S, Frenneaux
MP, McKenna WJ. Prospective prognostic assessment of blood pressure response during exercise in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 1997; 96: 2987–91.
[278] Counihan PJ, Frenneaux MP, Webb DJ, McKenna WJ. Abnormal vascular responses to s upine exercise in hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 1991; 84: 686–96.
[279] Olivotto I, Maron BJ, Montereggi A, Mazzuoli F, Dolara A, Cecchi F. Prognostic value of systemic blood pressure response during exercise in a community-based patient population with
hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2044–
51. [280] McKenna WJ, England D, Doi YL, Deanfield JE, Oakley C,
Boodwin JF. Arrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy. I:
Influence on prognosis. Br Heart J 1981; 46: 168–72. [281] Maron BJ, Savage DD, Wolfson JK, Epstein SE. Prognostic
significance of 24 hour ambulatory electrocardiographic
monitoring in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a prospective study. Am J Cardiol 1981; 48: 252–7.
[282] Spirito P, Rapezzi C, Autore C et al . Prognosis of
asymptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy and

nonsustained ventricular tachycar dia. Circulation 1994; 90: 2743–
7. [283] McKenna WJ, Sadoul N, Slade AK, Saumarez RC. The
prognostic significance of nonsustained ventricular tachycardia in
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1994; 90: 3115–17. [284] Fananapazir L, Chang AC, Epstein SE, McAreavey D.
Prognostic determinants in hypertrophic cardiomyopathy.
Prospective evaluation of a therap eutic strategy based on clinical,
Holter, haemodynamic, and electrophysiological findings.
Circulation 1992; 86: 730–40.
[285] Cecchi F, Maron BJ, Epst ein SE. Long-term outcome of
patients with hypertrophic cardiomyopathy successfully
resuscitated after cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 1989; 13:
1283–8. [286] Elliott PM, Sharma S, Varnav a A, Poloniecki J, Rowland E,
McKenna WJ. Survival after cardiac arrest or sustained ventricular
tachycardia in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am
Coll Cardiol 1999; 33: 1596–601. [287] Maron BJ, Shen WK, Link MS et al. E.cacy of implantable
cardioverter-defibrillators for th e prevention of sudden death in
patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl Jmed 2000; 342: 365–73.
[288] Kuck KH, Kunze KP, Schluter M, Nienaber CA, Costard A.
Programmed electrical stimulation in hypertrophic cardiomyopathy. Results in patient s with and without cardiac arrest
or syncope. Eur Heart J 1988; 9: 177–85.
[289] Saumarez RC, Slade AK, Grace AA, Sadoul N, Camm AJ, McKenna WJ. The significance of paced electrogram fractionation
in hypertrophic cardiomyopathy. A prospective study. Circulation
1995; 91: 2762–8. [290] Dilsizian V, Bonow RO, Epstein SE, Fananapazir L.
Myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy is
frequently related to cardiac arrest and syncope in young patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1993; 22:
796–804.
[291] Maron BJ, Leyhe MJ, Casey SA et al . Assessment of QT
dispersion as a prognostic marker for sudden death in a regional
nonreferred hypertrophic cardiomyopathy cohort. Am J Cardiol
2001; 87: 114–5. [292] Fei L, Slade AK, Grace AA, Malik M, Camm AJ, McKenna WJ. Ambulatory assessment of the QT interval in patients with
hypertrophic cardiomyopathy: risk stratification and efect of low
dose amiodarone. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 2222–7. [293] McKenna WJ, Oakley CM, Krikler DM, Goodwin JF.
Improved survival with amiodarone in patients with hypertrophic
cardiomyopathy and ventricular t achycardia. Br Heart J 1985; 53:
412–6.
[294] Cecchi F, Olivotto I, Monter eggi A, Squillatini G, Dolara A,
Maron BJ. Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardia and the potential role of amiodarone treatment in
hypertrophic cardiomyopathy: assessment in an unselected non-
referral based patient popula tion. Heart 1998; 79: 331–6.
[295] Maron BJ, Olivotto I, Spirito P et al . Epidemiology of
hypertrophic cardiomyopathy-related death; revisited in a large
non-referral-based patients populat ion. Circulation 2000; 102:
858–64.
[296] Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G et al . Right
ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation 1982;
65: 384–98.
[297] Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the
1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and
Classification of cardiomyopathie s [news]. Circulation 1996; 93:
841–2. [298] McKenna WJ, Thiene G, Nava A et al . Diagnosis of
arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task
Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease
of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and
Federation of Cardiology. Br Heart J 1994; 71: 215–8.
[299] Shen WK, Edwards WD, Hammill SC, Bailey KR, Ballard DJ, Gersh BJ. Sudden unexpected nontraumatic death in 54 young
adults: a 30-year population-based study. Am J Cardiol 1995; 76:
148–52. [300] Goodin JC, Farb A, Smialek JE, Field F, Virmani R. Right
ventricular dysplasia associated with sudden death in young adults.
Mod Pathol 1991; 4: 702–6. [301] Corrado D, Basso C, Schia von M, Thiene G. Screening for
hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998; 339: 364–9.
[302] Tabib A, Miras A, Taniere P, Loire R. Undetected cardiac
lesions cause unexpected sudden cardiac death during occasional sport activity. A report of 80 cases. Eur Heart J 1999;20: 900–3.
[303] Rampazzo A, Nava A, Danieli GA et al . The gene for
arrhythmogenic right ventricu lar cardiomyopathy maps to
chromosome 14q23-q24. Hum Mol Genet 1994; 3: 959–62.
[304] McKoy G, Protonotarios N, Crosby A
et al. Identification of
a deletion in plakoglobin in a rrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair
(Naxos disease). Lancet 2000; 355: 2119–24.
[305] Jaoude SA, Leclercq JF, Coumel P. Progressive ECG changes in arrhythmogenic right ve ntricular disease. Evidence for
an evolving disease. Eur Heart J 1996; 17: 1717–22.
[306] Daliento L, Turrini P, Nava A et al . Arrhythmogenic right
ventricular cardiomyopathy in young versus adult patients:
similarities and di.erences. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 655–64.
[307] Berder V, Vauthier M, Mabo P et al . Characteristics and
outcome in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Cardiol 1995; 75: 411–4.
[308] Peters S. Right ventricular cardiomyopathy: di.use dilatation,
focal dysplasia or biventricular disease. Int J Cardiol 1997; 62: 63–7.
[309] Blomstrom-Lundqvist C, Sabel KG, Olsson SB. A long term
follow up of 15 patients with a rrhythmogenic right ventricular
dysplasia. Br Heart J 1987; 58: 477–88.
[310] Marcus FI, Fontaine GH, Frank R, Gallagher JJ, Reiter MJ.
Long-term follow-up in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Eur He art J 1989; 10 (Suppl D): 68–73.
[311] Corrado D, Basso C, Thiene G et al . Spectrum of
clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am
Coll Cardiol 1997; 30: 1512–20.
[312] Nava A, Thiene G, Canciani B et al. Familial occurrence of
right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am
Coll Cardiol 1988; 12: 1222–8.
[313] BennM, Hansen PS, Pedersen AK. QT dispersion in patients with arrhythmogenic right ventri cular dysplasia. Eur Heart J 1999;
20: 764–70.
[314] De Ambroggi L, Aime E, Ce riotti C, Rovida M, Negroni S.
Mapping of ventricular repolarizat ion potentials in patients with
arrhythmogenic right ventricular dysplasia: principal component
analysis of the ST-T waves. Circulation 1997; 96: 4314–8.
[315] Turrini P, Angelini A, Thiene G et al . Late potentials and
ventricular arrhythmias in ar rhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999; 83: 1214–9.
[316] Leclercq JF, Coumel P. La te potentials in arrhythmogenic
right ventricular dysplasia. Prev alence, diagnostic and prognostic
values. Eur Heart J 1993; 14 (Suppl E): 80–3.
[317] Mehta D, Goldman M, David O, Gomes JA. Value of quantitative measurement of signa l-averaged electrocardiographic
variables in arrhythmogenic right ventricular dysplasia: correlation
with echocardiographic right ventricular cavity dimensions. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 713–9.
[318] Hermida JS, Minassian A, Jarry G et al. Familial incidence
of late ventricular potentia ls and electrocardiographic
abnormalities
in arrhythmogenic right ventricula r dysplasia. Am J Cardiol 1997;
79: 1375–80. [319] Wichter T, Borggrefe M, Haverkamp W, Chen X, Breithardt
G. E.cacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic
right ventricular disease. Result s in patients with inducible and
noninducible ventricular tachycar dia. Circulati on 1992; 86: 29–37.
[320] Lemery R, Brugada P, Janssen J, Cheriex E, Dugernier T,
Wellens HJ. Nonischemic sustained ventricular tachycardia:
clinical outcome in 12 patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 96–105.
[321] Peters S. Left ventricula r impairment in arrhythmogenic
right ventricular dysplasia: what we can learn from angiography.
Cardiology 1995; 86: 473–6.
[322] Thiene G, Nava A, Corra do D, Rossi L, Pennelli N. Right
ventricular cardiomyopathy and s udden death in young people. N
Engl J Med 1988; 318: 129–33.

[323] Corrado D, Thiene G, Nava A, Rossi L, Pennelli N. Sudden
death in young competitive athletes: clinicopathologic correlations in 22 cases. Am J Med 1990; 89: 588–96.
[324] Leclercq JF, Coumel P. Characteristics, prognosis and
treatment of the ventricular arrhythmias of right ventricular dysplasia. Eur Heart J 1989; 10 (Suppl D): 61–7.
[325] Leclercq JF, Potenza S, Maison-Blanche P, Chastang C,
Coumel P. Determinants of spont aneous occurrence of sustained
monomorphic ventricular tachycardia in right ventricular
dysplasia. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 720–4.
[326] Fornes P, Ratel S, Lecomte D. Pathology of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia—an autopsy study of
20 forensic cases. J Forensic Sci 1998; 43: 777–83.
[327] Furlanello F, Bertoldi A, DallagoM et al. Cardiac arrest and
sudden death in competitive athl etes with arrhythmogenic right
ventricular dysplasia. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 331–5.
[328] Harada T, Aonuma K, Yamauchi Y et al. Catheter ablation
of ventricular tachycardia in pa tients with right ventricular
dysplasia: Identification of target sites by entrainment mapping
techniques. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:2547–50.
[329] Ellison KE, Friedman PL , Ganz LI, Stevenson WG.
Entrainment mapping and radiofrequency catheter ablation of
ventricular tachycardia in right ventricular dysplasia. J Am Coll
Cardiol 1998; 32: 724–8. [330] Link MS, Wang PJ, Haugh CJ et al. Arrhythmogenic right
ventricular dysplasia: clinical results with implantable cardioverter
defibrillators. J Interv Card Electrophysiol 1997; 1:41–8. [331] Breithardt G, Wichter T, Haverkamp W et al . Implantable
cardioverter defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopathy, long QT syndrome, or no structural heart disease. Am Heart J 1994; 127:1151–8.
[332] Codd MB, Sugrue DD, Gersh BJ, Melton LJ. Epidemiology
of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy. A
population-based study in Olmsted County, Minnesota, 1975–
1984. Circulation 1989; 80: 564–72.
[333] Michels VV, Moll PP, Miller FA et al . The frequency of
familial dilated cardiomyopathy in a series of patients with
idiopathic dilated cardiomyopat hy. N Engl J Med 1992; 326: 77–
82. [334] Keeling PJ, Gang Y, Smith G et al . Familial dilated
cardiomyopathy in the United Kingdom. Br Heart J 1995; 73: 417–
21.
[335] Fuster V, Gersh BJ, Giuliani ER, Tajik AJ, Brandenburg RO, Frye RL. The natural history of id iopathic dilated cardiomyopathy.
Am J Cardiol 1981; 47: 525–31.
[336] Di Lenarda A, Secoli G, Perkan A et al. Changing mortality
in dilated cardiomyopathy. The Heart Muscle Disease Study
Group. Br Heart J 1994; 72: S46–S51.
[337] Dec GW, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1994; 331: 1564–75.
[338] Kelly P, Coats A. Variation in mode of sudden cardiac death
in patients with dilated cardiom yopathy. Eur Heart J 1997; 18:
879–80.
[339] Tamburro P, Wilber D. Sudden death in idiopathic dilated
cardiomyopathy. Am Heart J 1992; 124: 1035–45. [340] Stewart RA, McKenna WJ, Oakley CM. Good prognosis for
dilated cardiomyopathy without severe heart failure or arrhythmia.
Q J Med 1990; 74: 309–18. [341] Hofmann T, Meinertz T, Kasper W et al. Mode of death in
idiopathic dilated cardiomyopathy: a multivariate analysis of
prognostic determinants. Am Heart J 1988; 116: 1455–63. [342] Romeo F, Pelliccia F, Cianfrocca C, Cristofani R, Reale A.
Predictors of sudden death in idiopathic dilated cardiomyopathy.
Am J Cardiol 1989; 63: 138–40. [343] Gradman A, Deedwania P, Cody R et al. Predictors of total
mortality and sudden death in mild to moderate heart failure.
Captopril-Digoxin Study Group. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 564–
70. [344] Keogh AM, Baron DW, Hickie JB. Prognostic guides in
patients with idiopathic or is chemic dilated cardiomyopathy
assessed for cardiac transplantation. Am J Cardiol 1990; 65: 903–8.
[345] Brembilla-Perrot B, Donetti J, de la Chaise AT, Sadoul N,
Aliot E, Juilliere Y. Diagnostic valu e of ventricular stimulation in
patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am Heart J 1991;
121: 1124–31. [346] Middlekau. HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA.
Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 110–
16.
[347] Knight BP, Goyal R, Pelosi F et al
. Outcome of patients with
nonischemic dilated cardiomyopa thy and unexplained syncope
treated with an implantable defibrillator. J Am Coll Cardiol 1999;
33: 1964–70. [348] Kron J, Hart M, Schual-Berke S, Niles NR, Hosenpud JD,
McAnulty JH. Idiopathic dila ted cardiomyopathy. Role of
programmed electrical stimula tion and Holter monitoring in
predicting those at risk of sudden death. Chest 1988; 93: 85–90.
[349] Meinertz T, Hofmann T, Kasper W et al . Significance of
ventricular arrhythmias in idiopa thic dilated cardiomyopathy. Am
J Cardiol 1984; 53: 902–7. [350] Wilber DJ. Evaluation and treatment of nonsustained
ventricular tachycardia. Curr Opin Cardiol 1996; 11: 23–31.
[351] Galinier M, Bounhoure JP. Treatment of cardiac insu.-ciency: does treatment depend on whether its cause is ischemic or
idiopathic? Arch Mal Coeur Vaiss 1999; 92: 727–32.
[352] Steinberg J, Ehlert F, Cannon D. Dilated cardiomyopathy
versus coronary artery disease in patients with VT/VF: di.erences
in presentation and outcome in the arrhythmics versus implantable
defibrillators (AVID) registry (A bstr). Circulation 1997; 96(Abstr
Suppl): 15.
[353] Schwartz PJ, Priori SG, Napolitano C. The Long QT
Syndrome. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: 597–
615.
[354] Priori SG, Barhanin J, Hauer RN et al . Genetic and
molecular basis of cardiac arrhythmias; impact on clinical
management. Study Group on Molecular Basis of Arrhythmias of
the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1999; 20: 174–95.
[355] Priori SG, Barhanin J, Hauer RN et al . Genetic and
molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management part III. Ci rculation 1999; 99: 674–81.
[356] Priori SG, Barhanin J, Hauer RN et al . Genetic and
molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management parts I and II. Circulation 1999; 99: 518–28.
[357] Locati EH, Zareba W, Moss AJ et al. Age- and sex-related
diferences in clinical manifesta tions in patients with congenital
long-QT syndrome: findings from the International LQTS Registry. Circulation 1998; 97: 2237–44.
[358] Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al . E.ectiveness and
limitations of beta-blocker therapy in congenital long-QT
syndrome. Circulation 2000; 101: 616–23.
[359] Priori SG, Napolitano C, Schw artz PJ. Low penetrance in the
long-QT syndrome: clinical impact . Circulation 1999; 99: 529–33.
[360] Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS et al . The long QT
syndrome. Prospective longitudinal study of 328 families.
Circulation 1991; 84: 1136–44. [361] Priori SG, Napolitano C, Dieh l L, Schwartz PJ. Dispersion
of the QT interval. A marker of th erapeutic e.cacy in the idiopathic
long QT syndrome. Circulation 1994; 89: 1681–9. [362] Schwartz PJ, Malliani A. Electrical alternation of the T-
wave: clinical and experimental evidence of its relationship with
the sympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am Heart J 1975; 89: 45–50.
[363] Zareba W, Moss AJ, le Cessie S, Hall WJ. T wave alternans
in idiopathic long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1541–6.
[364] Rashba EJ, ZarebaW, Moss AJ et al. Influence of pregnancy
on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT
syndrome. LQTS Investigators. Circulation 1998; 97:451–6. [365] ZarebaW, Moss AJ, Schwartz PJ et al. Influence of genotype
on the clinical course of the long-QT syndrome. International
Long-QT Syndrome Registry Research Group. N Engl J Med 1998; 339: 960–5.
[366] Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C et al .
Genotypephenotype correlation in the long-QT syndrome : genespecific triggers for life-thr eatening arrhythmias. Circulation
(Online) 2001; 103: 89–95.
[367] Marks ML, Trippel DL, Keating MT. Long QT syndrome associated with syndactyly identi fied in females. Am J Cardiol
1995; 76: 744–5.

[368] Bhandari AK, Shapiro WA, Morady F, Shen EN, Mason J,
Scheinman MM. Electrophysiologic testing in patients with the long QT syndrome. Circulation 1985; 71: 63–71.
[369] Napolitano C, Schw artz PJ, Brown AM et al. Evidence for a
cardiac ion channel mutation underlying drug-induced QT prolongation and life-threatening arrhythmias. J Cardiovasc
Electrophysiol 2000; 11: 691–6.
[370] Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J 1985; 109: 399–411.
[371] Schwartz PJ, Locati EH, Moss AJ, Crampton RS, Trazzi R,
Ruberti U. Left cardiac sympathetic denervation in the therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report. Circulation
1991; 84: 503–11.
[372] Moss AJ, Liu JE, Gottlieb S, Locati EH, Schwartz PJ,
Robinson JL. E.cacy of permanent pacing in the management of high-risk patients with long QT syndrome. Circulation 1991; 84:
1524–9.
[373] Dorostkar PC, Eldar M, Belhassen B, Scheinman MM. Long-term follow-up of patients with long-QT syndrome treated
with beta-blockers and continuous pacing. Circulation 1999; 100:
2431–6. [374] Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent
ST segment elevation and sudden card iac death: a distinct clinical
and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391–6.
[375] Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle-branch
block and ST-segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart
disease. Circulation 1998; 97: 457–60.
[376] Priori SG, Napolitano C, Gasparini M et al . Clinical and
genetic heterogeneity of right bundle branch block and ST-
segment elevation syndrome : A prospective evaluation of 52
families. Circulation 2000; 102: 2509–15. [377] Dumaine R, Towbin JA, Brugada P et al. Ionic mechanisms
responsible for the electrocardi ographic phenotype of the Brugada
syndrome are temperature dependent. Circ Res 1999; 85: 803–9. [378] Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C et al. Sodium channel
blockers identify risk for sudden death in patients with ST-segment
elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts. Circulation 2000; 101: 510–15. [379] Coumel P, Fidelle J, Lu cet V, Attuel P, Bouvrain Y.
Catecholaminergic-induced severe ventricular arrhythmias with
Adams-Stokes syndrome in children: report of four cases. Br Heart J 1978; 40: 28–37.
[380] Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel
P. Catecholaminergic polymorphi c ventricular tachycardia in
children. A 7-year follow-up of 21 patients. Circulation 1995; 91:
1512–9.
[381] de Paola AA, Horo witz LN, Marques FB et al . Control of
multiform ventricular tachycardia by propranolol in a child with no
identifiable cardiac disease and sudden death. Am Heart J 1990;
119: 1429–32. [382] Noh CI, Gillette PC, Case CL, Zeigler VL. Clinical and
electrophysiological characteristics of ventricular tachycardia in
children with normal hearts. Am Heart J 1990; 120: 1326–33. [383] Swan H, Piippo K, Viitasalo M et al . Arrhythmic disorder
mapped to chromosome 1q42-q43 causes malignant polymorphic
ventricular tachycardia in structurally normal hearts. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035–42.
[384] Rosen MR, Danilo P, Jr. E.ects of tetrodotoxin, lidocaine,
verapamil, and AHR-2666 on Ouabain-induced delayed afterdepolarizations in canine Pu rkinje fibers. Circ Res 1980; 46:
117–24.
[385] Marks AR. Cardiac intracellular calcium release channels: role in heart failure. Circ Res 2000; 87: 8–11. [386] Priori SG, Napolitano C, Tiso N et al . Mutations in the
cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie
catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103: 196–200.
[387] Ross J, Jr., Braunwald E. Ao rtic stenosis. Circulation 1968;
38: 61–7. [388] Otto CM, Burwash IG, Legget ME et al. Prospective study
of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical,
echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997; 95: 2262–70.
[389] Horstkotte D, Loogen F. The natural history of aortic valve
stenosis. Eur Heart J 1988; 9 (Suppl E): 57–64. [390] Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ. The
natural history of adults with asymptomatic, haemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990; 15:1012–7.
[391] Lund O, Nielsen TT, Emmertsen K et al . Mortality and
worsening of prognostic profile during waiting time for valve replacement in aortic stenosis. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44:
289–95.
[392] Olshausen KV, Witt T, Pop T, Treese N, Bethge KP, Meyer J. Sudden cardiac death while wearing a Holter monitor. Am J
Cardiol 1991; 67: 381–6.
[393] Dhingra RC, Leon F, Pietras RJ, et al. Sites of conduction
disease in aortic stenosis: significance of valve gradient and
calcification. Ann Intern Med 1977; 87: 275–80.
[394] Darbar D, Cherry CJ, Kerins DM. QT dispersion is reduced after valve replacement in patients with aortic stenosis. Heart 1999; 82: 15–8.
[395] Sorgato A, Faggia no P, Simoncelli U, Rusconi C. Prevalence
of late potentials in adult aortic stenosis. Int J Cardiol 1996; 53: 55–9.
[396] Ducceschi V, Sarubbi B, D’Andrea A et al . Increased QT
dispersion and other repolarization abnormalities as a possible cause of electrical instability in isolated aortic stenosis. Int J
Cardiol 1998; 64: 57–62.
[397] Martinez-Rubio A, Schwam menthal, Y, Schwammenthal E
et al. Patients with valvular heart di sease presenting with sustained
ventricular tachyarrhythmias or syncope: results of programmed
ventricular stimulation and long-te rm follow-up. Circulation 1997;
96: 500–8.
[398] Braunwald E. Commentary . Cardiol Rev 1993; 1: 349.
[399] Czer LS, Gray RJ, Stewart ME, De Robertis M, Chaux A, Matlo. JM. Reduction in sudden late death by concomitant
revascularization with aortic valve replacement. J Thorac
Cardiovasc Surg 1988; 95: 390–401. [400] Gohlke-Barwolf C, Peters K, Petersen J et al . Influence of
aortic valve replacement on sudde n death in patients with pure
aortic stenosis. Eur Heart J 1988; 9 (Suppl E): 139–41. [401] Foppl M, Ho.mann A, Amann FW et al . Sudden cardiac
death after aortic valve surgery: incidence and concomitant factors.
Clin Cardiol 1989; 12: 202–7. [402] Blackstone EH, Kirklin JW. Death and other time-related events after valve replacement . Circulation 1985; 72: 753–67.
[403] Keefe DL, Gri.n JC, Harrison DC, Stinson EB.
Atrioventricular conduction abnorm alities in patients undergoing
isolated aortic or mitral valve replacement. Pacing Clin
Electrophysiol 1985; 8: 393–8.
[404] Boughaleb D, Mansourati J, Genet L, Barra J, Mondine P, Blanc JJ. Permanent cardiac stimulation after aortic valve
replacement: incidence, predictive factors and long-term
prognosis. Arch Mal Coeur Vaiss 1994; 87: 925–30. [405] Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF et al . ACC/AHA
Guidelines for the clinical application of echocardiography. A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Clinical Application of Echo cardiography). Developed in
colloboration with the American Society of Echocardiography.
Circulation 1997; 95: 1686–744.
[406] Freed LA, Levy D, Levine RA et al. Prevalence and clinical
outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999; 341: 1–7. [407] Curtius JM, Bents R, Bungard U. Clinical course of 470
patients with mitral valve pr olapse. Z Kardiol 1986; 75: 1–7.
[408] Zuppiroli A, Rinaldi M, Kramer-Fox R, Favilli S, Roman MJ, Devereux RB. Natural history of mitral valve prolapse. Am J
Cardiol 1995; 75: 1028–32.
[409] Vohra J, Sathe S, Warren R, Tatoulis J, Hunt D. Malignant ventricular arrhythmias in patients with mitral valve prolapse and
mild mitral regurgitation. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16:
387–93.
[410] Corrado D, Basso C, Nava A, Rossi L, Thiene G. Sudden death in young people with apparently isolated mitral valve
prolapse. G Ital Cardiol 1997; 27: 1097–105.
[411] Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Jr., Ilstrup DM, Tajik AJ. Echocardiographically documented mitral-valve
prolapse. Long-term follow-up of 237 patients. N Engl J Med
1985; 313: 1305–9. [412] Boudoulas H, Schaal SF, Stang JM, Fontana ME, Kolibash
AJ, Wooley CF. Mitral valve prolapse: cardiac arrest with long-
term survival. Int J Cardiol 1990; 26: 37–44.

[413] Babuty D, Cosnay P, Breuillac JC et al . Ventricular
arrhythmia factors in mitral valve prolapse. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1090–9.
[414] Campbell RW, Godman MG, Fiddler GI, Marquis RM,
Julian DG. Ventricular arrhythmias in syndrome of balloon deformity of mitral valve. Definition of possible high risk group.
Br Heart J 1976; 38: 1053–7.
[415] Tieleman RG, Crijns HJ, Wiesfeld AC, Posma J, Hamer HP, Lie KI. Increased dispersion of refra ctoriness in the absence of QT
prolongation in patients with mitral valve prolapse and ventricular
arrhythmias. Br Heart J 1995; 73: 37–40. [416] Kulan K, Komsuoglu B, Tuncer C, Kulan C. Significance of
QT dispersion on ventricular arrhyt hmias in mitral valve prolapse.
Int J Cardiol 1996; 54: 251–7. [417] Savage DD, Garrison RJ, Devereux RB et al . Mitral valve
prolapse in the general population. 1. Epidemiologic features: the
Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 571–6.
[418] Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries:
definitions and classification. Am Heart J 1989; 117: 418–34.
[419] Kimbiris D, Iskandrian AS, Segal BL, Bemis CE.
Anomalous aortic origin of coronary arte ries. Circulation 1978; 58: 606–15.
[420] Liberthson RR, Dinsmore RE, Fallon JT. Aberrant coronary
artery origin from the aorta. Report of 18 patients, review of literature and delineation of na tural history and management.
Circulation 1979; 59: 748–54.
[421] Click RL, Holmes DR, Vlietstra RE, Kosinski AS, Kronmal RA. Anomalous coronary arteries: location, degree of
atherosclerosis and e.ect on survival—a report from the Coronary
Artery Surgery Study. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 531–7. [422] Cheitlin MD, De Castro CM, McAllister HA. Sudden death
as a complication of anomalous left coronary origin from the
anterior sinus of Valsalva, A not-so-minor congenital anomaly.
Circulation 1974; 50: 780–7.
[423] Viskin S, Belhassen B, Pare des A, Yakirevich V, Miller H,
Laniado S. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: report of an adult with ventricular fibrillation as
the presenting symptom. Am Heart J 1992; 124: 221–2.
[424] Menahem S, Venables AW. An omalous left coronary artery
from the pulmonary artery: a 15 year sample. Br Heart J 1987; 58: 378–84.
[425] Karr SS, Parness IA, Spevak PJ, van der Velde ME, Colan
SD, Sanders SP. Diagnosis of anomalous left coronary artery by Doppler color flow mapping: distinction from other causes of
dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1271–5.
[426] Fernandes F, Alam M, Smith S, Khaja F. The role of transesophageal echocardiography in identifying anomalous
coronary arteries. Circ ulation 1993; 88: 2532–40.
[427] Kochman W, Dabrowski M, Ruzyllo W. Myocardial bridging as an isolated angiogr aphic change in the anterior
descending branch of the left coronary artery. Kardiol Pol 1990;
33: 27–33. [428] Ishii T, Hosoda Y, Osaka T et al . The significance of
myocardial bridge upon atherosc lerosis in the left anterior
descending coronary artery. J Pathol 1986; 148: 279–91.
[429] Ge J, Jeremias A, Rupp A et al. New signs characteristic of
myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and
Doppler. Eur Heart J 1999; 20: 1707–16. [430] Bestetti RB, Costa RS, Zucolotto S, Oliveira JS. Fatal
outcome associated with autopsy proven myocardial bridging of
the left anterior descending coronary artery. Eur Heart J 1989; 10: 573–6.
[431] Desseigne P, Tabib A, Loir e R. Myocardial bridging on the
left anterior descending coronary artery and sudden death. Apropos
of 19 cases with autopsy. Arch Mal Coeur Vaiss 1991; 84: 511–6. [432] Cutler D, Wallace JM. Myocardial bridging in a young
patient with sudden death. Clin Cardiol 1997; 20: 581–3.
[433] Tio RA, Van Gelder IC, Boonstra PW, Crijns HJ. Myocardial bridging in a survivor of sudden cardiac near-death:
role of intracoronary doppler flow measurements and angiography
during dobutamine stress in the c linical evaluation. Heart 1997; 77:
280–2.
[434] Yetman AT, McCrindle BW, MacDonald C, Freedom RM,
Gow R. Myocardial bridging in children with hypertrophic cardiomyopathy —a risk factor for sudden death. N Engl J Med
1998; 339: 1201–9. [435] Schwarz ER, Klues HG, Vom DJ, Klein I, Krebs W, Hanrath
P. Functional, angiographic and intracoronary Doppler flow characteristics in symptomatic pa tients with myocardial bridging:
e.ect of short-term intravenous betablocker medication. J Am Coll
Cardiol 1996; 27: 1637–45. [436] Stables RH, Knight CJ, McNeill JG, Sigwart U. Coronary
stenting in the management of myocardial ischaemia caused by
muscle bridging. Br Heart J 1995; 74: 90–2. [437] Prasad VS, Shivaprakash K, Arumugan SB, Cherian KM.
Modified supra-arterial myotomy for intermittent coronary
obstruction by myocardial bridge s. Scand J Thorac Cardiovasc
Surg 1995; 29: 91–3.
[438] Timmermans C, Smeets JL, Rodriguez LM, Vrouchos G,
van den DA, Wellens HJ. Aborted sudden death in the Wol.–Parkinson–White syndrome. Am J Cardiol 1995; 76: 492–4. [439] Munger TM, Packer DL, Hammill SC et al . A population
study of the natural history of Wol.–Parkinson–White syndrome in
Olmsted County, Minnesota, 1953– 1989. Circulation 1993; 87:
866–73.
[440] Goudevenos JA, Katsouras CS, Graekas G, Argiri O,
Giogiakas V, Sideris DA. Ventricu lar pre-excitation in the general
population: a study on the mode of presentation and clinical
course. Heart 2000; 83: 29–34.
[441] Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, Pritchett E L, Smith WM, Gallagher JJ. Ventricular fibrillation in the Wol.f-Parkinson–
White syndrome. N Engl J Med 1979; 301: 1080–5.
[442] Beckman KJ, Gallastegui JL, Bauman JL, Hariman RJ. The predictive value of electrophysiologi c studies in untreated patients
with Wol.–Parkinson–White syndrome. J Am Coll Cardiol 1990;
15: 640–7. [443] Attoyan C, Haissaguerre M, Dartigues JF, Le Metayer P,
Warin JF, Clementy J. Ventricular fibrillation in Wol.– Parkinson–
White syndrome. Predictive factor s. Arch Mal Coeur Vaiss 1994;
87: 889–97.
[444] Montoya PT, Brugada P, Smeets J et al . Ventricular
fibrillation in the Wol.–Parkinson–White syndrome. Eur Heart J 1991; 12: 144–50.
[445] Wellens HJ, Bar FW, Gorgels AP, Vanagt EJ. Use of
ajmaline in patients with the Wol.–Parkinson–White syndrome to disclose short refractory period of the accessory pathway. Am J Cardiol 1980; 45: 130–3.
[446] Auricchio A, Klein H, Trappe HJ, Wenzla. P. Lack of
prognostic value of syncope in patients with Wol.– Parkinson–White syndrome. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 152–8.
[447] Brembilla-Perrot B, Ghawi R. Electrophysiological
characteristics of asymptomatic Wol.–Parkinson–White syndrome.
Eur Heart J 1993; 14: 511–5.
[448] Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Murdock C. Prognostic value
of electrophysiology testing in as ymptomatic patients with Wol.–
Parkinson–White pattern. Circulation 1990; 82: 1718–23.
[449] Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC et al . Guidelines for
clinical intracardiac electrophy siological and catheter ablation
procedures. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic
and Catheter Ablation Procedures ), developed in collaboration
with the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
J Am Coll Cardiol 1995; 26: 555–73. [450] Nikolic G, Bishop RL, Singh JB. Sudden death recorded
during Holter monitoring. Circulation 1982; 66: 218–25.
[451] Schmidinger H, Weber H. Sudden death during ambulatory
Holter monitoring. Int J Cardiol 1987; 16: 169–76.
[452] Feruglio G, Rickards A, Steinbach K. Cardiac Pacing in the
world: A survey of the state of the art in 1986. Pacing Clin Electrophysiol 1987; 10: 768–77. [453] Shaw DB, Holman RR, Gowers JI. Survival in sinoatrial
disorder (sick-sinus syndrome). Br Med J 1980; 280: 139–41.
[454] Rosenqvist M, Brandt J, Schuller H. Long-term pacing in sinus node disease: efects of st imulation mode on cardiovascular
morbidity and mortality. Am Heart J 1988; 116: 16–22.
[455] Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C. Use of an extended monitoring strategy in patients with
problematic syncope. Reveal Inve stigators. Circulation 1999; 99:
406–10. [456] Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE et al . Long-term
follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus

ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997; 350:
1210–16. [457] Fisch GR, Zipes DP, Fisch C. Bundle branch block and
sudden death. Prog Cardiovasc Dis 1980; 23: 187–224.
[458] McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E et al . Natural
history of ‘high-risk’ bundle-branch block: final report of a
prospective study. N Engl J Med 1982; 307: 137–43.
[459] Dhingra RC, Denes P, Wu D, Chuquimia R, Rosen KM. The significance of second degree atri oventricular block and bundle
branch block. Observations rega rding site and type of block.
Circulation 1974; 49: 638–46. [460] Recommendations for pacemaker prescription for
symptomatic bradycardia. Report of a working party of the British
Pacing and Electrophysiology Group. Br Heart J 1991; 66:185–91. [461] Shaw DB, Kekwick CA, Veale D, Gowers J, Whistance T. Survival in second degree atrioventricular block. Br Heart J 1985;
53: 587–93.
[462] Johansson BW. Complete heart block. A clinical, haemodynamic and pharmacological study in patients with and
without an artificial pacemaker. Acta Med Scand Suppl 1966; 451:
1–127. [463] Strasberg B, Amat YL, Dhingra RC et al. Natural history of
chronic second-degree atrioventri cular nodal block. Circulation
1981; 63: 1043–9. [464] Edhag O, Swahn A. Prognosis of patients with complete
heart block or arrhythmic sync ope who were not treated with
artificial pacema kers. A long-term follow-up study of 101 patients.
Acta Med Scand 1976; 200: 457–63.
[465] Hindman MC, Wagner GS, JaRo M et al . The clinical
significance of bundle branch block complicating acute myocardial
infarction. 2. Indications for temporary and permanent pacemaker
insertion. Circulation 1978; 58: 689–99.
[466] Denes P, Dhingra RC, Wu D, Wyndham CR, Leon F, Rosen KM. Sudden death in patients with chronic bifascicular block.
Arch Intern Med 1977; 137: 1005–10.
[467] Dhingra RC, Amat YL, Wyndham C, Sridhar SS, Wu D, Rosen KM. Significance of left axis deviation in patients with
chronic left bundle branch block. Am J Cardiol 1978; 42: 551–6.
[468] Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J 1983; 106: 693–7.
[469] Morady F, Higgins J, Peters RW et al . Electrophysiologic
testing in bundle branch block and unexplained syncope. Am J
Cardiol 1984; 54: 587–91.
[470] Twidale N, Heddle WF, Ayres BF, Tonkin AM. Clinical
implications of electrophysiology study findings in patients with
chronic bifascicular block and sy ncope. Aust N Z J Med 1988; 18:
841–7.
[471] Dhingra RC, Wyndham C, Bauernfeind R et al. Significance
of block distal to the His bundle induced by atrial pacing in
patients with chronic bifascicul ar block. Circulation 1979; 60:
1455–64. [472] Click RL, Gersh BJ, Sugrue DD et al . Role of invasive
electrophysiologic testing in patients with symptomatic bundle
branch block. Am J Cardiol 1987; 59: 817–23. [473] Peters RW, Scheinma n MM, Modin C, O’Young J,
Somelofski CA, Mies C. Prophylactic permanent pacemakers for
patients with chronic bundle branch block. Am J Med 1979; 66:
978–85.
[474] Scheinman MM, Peters RW, Suave MJ et al. Value of the H-
Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982; 50: 1316–22.
[475] Scheinman MM, Weiss AN, Shafton E, Benowitz N,
Rowland M. Electrophysiologic e.ects of procaine amide in patients with intraventricular c onduction delay. Circulation 1974;
49: 522–9.
[476] Tonkin AM, Heddle WF, Tornos P. Intermittent
atrioventricular block: procai namide administration as a
provocative test. Aust N Z J Med 1978; 8: 594–602.
[477] Clemmensen P, Bates ER, Cali. RM et al . Complete
atrioventricular block complicating inferior wall acute myocardial
infarction treated with reperfusion therapy. TAMI Study Group.
Am J Cardiol 1991; 67: 225–30.
[478] Behar S, Zissman E, Zion M et al. Prognostic significance of
second-degree atrioventricular block in inferior wall acute
myocardial infarction. SPRINT Study Group. Am J Cardiol 1993;
72: 831–4. [479] Berger PB, Ruocco NA, Ryan TJ, Frederick MM, Jacobs
AK, Faxon DP. Incidence and prognostic implications of heart
block complicating inferior myocardial infarction treated with
thrombolytic therapy: results from TIMI II. J Am Coll Cardiol
1992; 20: 533–40. [480] Col JJ, Weinberg SL. The incidence and mortality of
intraventricular conduction defects in acute myocardial infarction.
Am J Cardiol 1972; 29: 344–50. [481] Ginks WR, Sutton R, Oh W, Leatham A. Long-term
prognosis after acute anterior in farction with atrioventricular
block. Br Heart J 1977; 39: 186–9. [482] Lamas GA, Muller JE, Turi ZG et al. A simplified method to
predict occurrence of comple te heart block during acute
myocardial infarction. Am J Cardiol 1986; 57: 1213–9. [483] Sholler GF, Walsh EP. Conge nital complete heart block in
patients without anatomic cardiac defects. Am Heart J 1989; 118:
1193–8.
[484] Michaelsson M, Jonzon A, Riesenfeld T. Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study.
Circulation 1995; 92: 442–9.
[485] Michaelsson M, Engle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural history. Cardiovasc
Clin 1972; 4: 85–101.
[486] Solti F, Szatmary L, Vecsey T, Renyi-Vamos F, Bodor E.
Congenital complete heart block associated with QT prolongation.
Eur Heart J 1992; 13: 1080–3.
[487] Silka MJ, Manwill JR, Kron J, McAnulty JH. Bradycardia mediated tachyarrhythmias in congenital heart disease and
responses to chronic pacing at physiologic rates. Am J Cardiol
1990; 65: 488–93. [488] Patel VS, Lim M, Massin EK et al. Sudden cardiac death in
cardiac transplant recipients. Ci rculation 1996; 94: II273–II277.
[489] Leonelli FM, Dunn JK, Young JB, Pacifico A. Natural history, determinants, and c linical relevance of conduction
abnormalities following orthotopic heart transplantation. Am J
Cardiol 1996; 77: 47–51. [490] Geelen P, Brugada J, Andr ies E, Brugada P. Ventricular
fibrillation and sudden death after radiofrequency catheter ablation
of the atrioventricular junction. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 343–8. [491] Kappos KG, Kranidis AJ, Anthopoulos LP. Torsades de
pointes following radiofrequency catheter His ablation. Int J
Cardiol 1996; 57: 177–9. [492] Satoh T, Zipes DP. Rapid rates during bradycardia prolong
ventricular refractoriness and facilitate ventricular tachycardia
induction with cesium in dogs. Circulation 1996; 94:217–27. [493] Maron BJ, Isner JM, McKenna WJ. 26th Bethesda
conference: recommendations fo r determining eligibility for
competition in athletes with cardiovascular abnormalities. Task Force 3: hypertrophic cardiomyopathy, myocarditis and other
myopericardial diseases and mitr al valve prolapse. J Am Coll
Cardiol 1994; 24: 880–5. [494] Maron BJ. Sudden death in young athletes. Lessons from the
Hank Gathers a.air. N Engl J Med 1993; 329: 55–7.
[495] Maron BJ. Cardiovascular risks to young persons on the athletic field. Ann Inte rn Med 1998; 129: 379–86.
[496] Maron BJ, Mitten MJ, Quandt EF, Zipes DP. Competitive
athletes with cardiovascular disease—the case of Nicholas Knapp. N Engl J Med 1998; 339: 1632–5.
[497] Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ.
Incidence of death during jogging in Rhode Island from 1975 through 1980. JAMA 1982; 247: 2535–8.
[498] Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The
incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med 1984; 311: 874–7. [499] Maron BJ, Poliac LC, Roberts WO. Risk for sudden cardiac
death associated with marathon running. J Am Coll Cardiol 1996;
28: 428–31. [500] Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D. Prevalence of sudden
cardiac death during competitive sports activities in Minnesota
high school athletes. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1881–4. [501] Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, Cantu RC, Olson
HG. Nontraumatic sports death in high school and college athletes.
Med Sci Sports Exerc 1995; 27: 641–7. [502] Burke AP, Farb A, Virmani R, Goodin J, Smialek JE.
Sports-related and non-sports-related sudden cardiac death in
young adults. Am Heart J 1991; 121: 568–75.

[503] Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in
children and young adults. N Engl J Med 1996; 334: 1039–44. [504] Virmani R, Robinowitz M, McAllister HA, Jr. Nontraumatic
death in joggers. A series of 30 patients at autopsy. Am J Med
1982; 72: 874–82. [505] Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Causes of sudden death
in competitive athletes. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 204–14.
[506] Maron BJ, Pelliccia A, Spir ito P. Cardiac disease in young
trained athletes. Insights into me thods for distinguishing athlete’s
heart from structural heart disease, with particular emphasis on
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 91: 1596–601. [507] Pelliccia A, Maron BJ, Spatar o A, Proschan MA, Spirito P.
The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly
trained elite athletes. N Engl J Med 1991; 324: 295–301.
[508] Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Maron BJ. Physiologic
left ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med
1999; 130: 23–31.
[509] Pelliccia A, Maron BJ, Cula sso F, Spataro A, Caselli G.
Athlete’s heart in women. Echo cardiographic characterization of
highly trained elite female athletes. JAMA 1996; 276: 211–5.
[510] Roberts WC, Kragel AH. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta without coursing
of the anomalistically arising artery between aorta and pulmonary
trunk. Am J Cardiol 1988; 62: 1263–7. [511] Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of
congenital coronary artery anoma lies with origin from the wrong
aortic sinus leading to sudden d eath in young competitive athletes.
J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1493–501.
[512] Pelliccia A, Maron BJ. Pr eparticipation cardiovascular
evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year Italian experience [editorial]. Am J Cardiol 1995; 75: 827–9.
[513] Maron BJ, Thompson PD, Pu.er JC et al . Cardiovascular
preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the Sudden Death Committee (clinical
cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee
(cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 1996; 94: 850–6.
[514] Glover DW, Maron BJ. Profile of preparticipation
cardiovascular screening for high school athletes. JAMA 1998; 279: 1817–9. [515] Pfister GC, Pu.er JC,Maron BJ. Preparticipation
cardiovascular screening for collegiate student-athletes. JAMA
2000; 283: 1597–9. [516] Maron BJ, Moller JH, Seidman CE et al . Impact of
laboratory molecular diagnosis on co ntemporary diagnostic criteria
for genetically transmitted cardi ovascular diseases:hypertrophic
cardiomyopathy, long-QT syndrome, and Marfan syndrome. A
statement for healthcare professionals from the Councils on
Clinical Cardiology, Cardiovasc ular Disease in the Young, and
Basic Science, American Heart A ssociation. Circulation 1998; 98:
1460–71.
[517] Priori SG, Broggrefe M, Camm AJ et al. Role of the
implantable cardioverter defibrillator in patients with
idiopathic ventricular fibrillation. Data from the UCARE
international registry. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 18:
799.
[518] Priori SG, Crotti L. Idiopa thic ventricular fibrillation.
Cardiac Electrophysiol Rev 1999; 3: 198–201. [519] Peeters HA, Sippensgr oenewegen A, Wever EF et al.
Electrocardiographic identifica tion of abnormal ventricular
depolarization and repolarization in patients with idiopathic
ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1406–13.
[520] Schaefers M, Wichter T, Lerch H et al. Cardiac 123I-MIBG
uptake in idiopathic ventricular ta chycardia and fibrillation. J Nucl
Med 1999; 40: 1–5. [521] Belhassen B, Viskin S. Id iopathic ventricular tachycardia
and fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4: 356–68.
[522] Phillips M, Robinowitz M, Hi ggins JR, Boran KJ, Reed T,
Virmani R. Sudden cardiac death in Air Force recruits. A
20-year review. JAMA 1986; 256: 2696–9.
[523] Lecomte D, Fornes P, Fouret P, Nicolas G. Isolated myocardial fibrosis as a cause of sudden cardiac death and its
possible relation to myocarditis. J Forensic Sci 1993; 38:
617–21. [524] Fontaine G, Fornes P, Fontaliran F, ZipesDP, Wellens HJJ.
Myocarditis as a cause of sudden death response. Circulation 2001;
103: e12. [525] Wesslen L, Pahlson C, Friman G, Fohlman J, Lindquist O,
Johansson C. Myocarditis caused by Chlamydia pneumoniae
(TWAR) and sudden unexpected death in a Swedish elite
orienteer. Lancet 1992; 340: 427–8.
[526] Akhtar N, Ni J, Stromberg D, Rosenthal GL, Bowles NE,
Towbin JA. Tracheal aspirate as a substrate for polymerase chain
reaction detection of viral genome in childhood pneumonia and
myocarditis. Circulation 1999; 99: 2011–8. [527] Basso C, Corrado D, Rossi L, Thiene G. Ventricular
preexcitation in children and young adults: atrial myocarditis as a
possible trigger of sudden death. Circulation 2001; 103: 269–75.
[528] Maron BJ, Poliac LC, Kaplan JA, Mueller FO. Blunt impact
to the chest leading to sudden death from cardiac arrest during
sports activities. N Engl J Med 1995; 333: 337–42. [529] Maron BJ, Link MS, Wang PJ, Estes NA, III. Clinical profile of commotio cordis: an under appreciated cause of sudden death in
the young during sports and other activities. J Cardiovasc
Electrophysiol 1999; 10: 114–20. [530] Maron BJ, Gohman T, Estes N, Link MS. The clinical
spectrum of commotio cordis: The first 100 cases from the U.S.
Registry. Circulation 1998; 102. [531] Link MS, Wang PJ, Pandian NG et al . An experimental
model of sudden death due to low-energy chest-wall impact
(commotio cordis). N Engl J Med 1998; 338: 1805–11. [532] Link MS, Wang PJ, VanderBrink BA et al . Selective
activation of the K(+)(ATP) cha nnel is a mechanism by which
sudden death is produced by lo w-energy chest-wall impact
(Commotio cordis). Circulation 1999; 100: 413–8.
[533] Maron BJ, Strasburger JF, Kugler JD, Bell BM, Brodkey
FD, Poliac LC. Survival followi ng blunt chest impactinduced
cardiac arrest during sports activities in young athletes. Am J
Cardiol 1997; 79: 840–1.
[534] Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. The potential
for QT prolongation and proarr hythmia by nonantiarrhythmic
drugs: clinical and regulatory implications. Report on a policy
conference of the European Soci ety of Cardiology. Eur Heart J
2000; 21: 1216–31.
[535] Tamargo J. Drug-induced torsade de pointes: from molecular
biology to bedside. Jpn J Pharmacol 2000; 83: 1–19. [536] Lazzara R. Amiodarone and torsade de pointes. Ann Intern
Med 1989; 111: 549–51.
[537] Hii JT, Wyse DG, Gillis AM , Du. HJ, Solylo MA, Mitchell
LB. Precordial QT interval disper sion as a marker of torsade de
pointes. Disparate e.ects of class Ia antiarrhythmic drugs and
amiodarone. Circulati on 1992; 86: 1376–82.
[538] Mattioni TA, Zheutlin TA, Sa rmiento JJ, Parker M, Lesch
M, Kehoe RF. Amiodarone in patients with previous drugmediated
torsade de pointes. Long-term safety and e.cacy. Ann Intern Med
1989; 111: 574–80. [539] Crumb WJ, Wible B, Arnold DJ, Payne JP, Brown AM.
Blockade of multiple human cardiac potassium currents by the
antihistamine terfenadine: possi ble mechanism for terfenadine-
associated cardiotoxicity. Mol Pharmacol 1995; 47: 181–90.
[540] Suessbrich H, Waldegger S, Lang F, Busch AE. Blockade of
HERG channels expressed in Xenopus oocytes by the histamine receptor antagonists terfenadine and astemizole. FEBS Lett 1996;
385: 77–80.
[541] Honig PK, Woosley RL, Zamani K, Conner DP, Cantilena LR. Changes in the pharmacokine tics and electrocardiographic
pharmacodynamics of terfenadine with concomitant administration
of erythromycin. Clin Pharmacol Ther 1992; 52: 231–8. [542] Benton RE, Honig PK, Zama ni K, Cantilena LR, Woosley
RL. Grapefruit juice alters terfenadine pharmacokinetics, resulting
in prolongation of repolarization on the electrocardiogram. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: 383–8. [543] Pratt CM, Hertz RP, Ellis BE, Crowell SP, Louv W, Moye
L. Risk of developing life-thr eatening ventricular arrhythmia
associated with terfenadine in comparison with over-thecounter
antihistamines, ibuprofen and clemastine. Am J Cardiol 1994; 73:
346–52.
[544] Woosley RL. Cardiac actions of antihistamines. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1996; 36: 233–52.
[545] Antzelevitch C, Sun ZQ, Zhang ZQ, Yan GX. Cellular and
ionic mechanisms underlying erythromycin-induced long QT intervals and torsade de pointes. J Am Coll Cardiol 1996; 28:
1836–48.

[546] Stramba-Badiale M, Gu.anti S, Porta N, Frediani M, Beria
G, Colnaghi C. QT interval prol ongation and cardiac arrest during
antibiotic therapy with sp iramycin in a newborn
infant. Am Heart J 1993; 126: 740–2.
[547] Daleau P, Lessard E, Groleau MF, Turgeon J. Erythromycin blocks the rapid component of the delayed rectifier potassium
current and lengthens repolariza tion of guinea pig ventricular
myocytes. Circulation 1995; 91: 3010–16. [548] Wiener I, Rubin DA, Martinez E, Postman J, Herman MV.
QT prolongation and paroxysmal ventricular tachycardia occurring
during fever following trimethoprimsulfamethoxazole administration. Mt Sinai J Med 1981; 48:53–5.
[549] Lopez JA, Harold JG, Rosenthal MC, Oseran DS, Schapira
JN, Peter T. QT prolongation and torsades de pointes after administration of trimethoprim-sulfamethoxazole. Am J Cardiol 1987; 59: 376–7.
[550] Sesti F, Abbott GW, Wei J et al. A common polymorphism
associated with antibiotic-induced cardiac arrhythmia. Proc Natl
Acad Sci U S A 2000; 97: 10613–8.
[551] Ball P. Quinolone-induced QT interval prolongation: a not-
so-unexpected class e.ect. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 557–9.
[552] Adamantidis MM, Dumotier BM, Caron JF, Bordet R.
Sparfloxacin but not levofloxacin or ofloxacin prolongs cardiac repolarization in rabbit Purkinje fibers. Fundam Clin Pharmacol
1998; 12: 70–6.
[553] Gonzalez FJ, Idle JR. Pharmacogenetic phenotyping and genotyping. Present status and future potential. Clin
Pharmacokinet 1994; 26: 59–70.
[554] Sheets JJ, Mason JI, Wise CA, Estabrook RW. Inhibition of
rat liver microsomal cytochrome P-450 steroid hydroxylase
reactions by imidazole antimyco tic agents. Biochem Pharmacol
1986; 35: 487–91. [555] Dumaine R, Roy ML, Brown AM. Blockade of HERG and
Kv1.5 by ketoconazole. J Pharmacol Exp Ther 1998; 286: 727–35.
[556] White NJ, Looareesuwan S, Warrell DA. Quinine and quinidine: a comparison of EKG e.ects during the treatment of
malaria. J Cardiovasc Pharmacol 1983; 5: 173–5.
[557] Karbwang J, Davis TM, Looareesuwan S, Molunto P, Bunnag D, White NJ. A comparison of the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of quini ne and quinidine in healthy
Thai males. Br J Clin Pharmacol 1993; 35: 265–71.
[558] Nosten F, ter Kuile FO, Luxemburger C et al. Cardiac efects
of antimalarial treat ment with halofantrine. Lancet 1993; 341:
1054–6.
[559] Sowunmi A, Falade C, Adedeji A et al. Patterns of change in
the electrocardiogram after halofantrine treatment of acute
uncomplicated falciparum in children. Clin Drug Invest 2000; 20:
229–36. [560] Bustos MD, Gay F, Diquet B, Thomare P, Warot D. The
pharmacokinetics and electrocardiogra phic e.ects of chloroquine in
healthy subjects. Trop Med Parasitol 1994; 45: 83–6. [561] Sartori M, Pratt CM, Young JB. Torsade de Pointe.
Malignant cardiac arrhythmia i nduced by amantadine poisoning.
Am J Med 1984; 77: 388–91. [562] Mehtonen OP, Aranko K, Malkonen L, Vapaatalo H. A
survey of sudden death associated with the use of antipsychotic or
antidepressant drugs: 49 cases in Finland. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 58–64.
[563] Jackson T, Ditmanson L, Phibbs B. Torsade de pointes and
low-dose oral haloperidol. Arch Intern Med 1997; 157: 2013–5. [564] Lawrence KR, Nasraway SA. Conduction disturbances
associated with administration of butyrophenone antipsychotics in
the critically ill: a review of th e literature. Pharmacotherapy 1997;
17: 531–7. [565] Swanson JR, Jones GR, Krasselt W, Denmark LN, Ratti F.
Death of two subjects due to imipramine and desipramine
metabolite accumulation during chr onic therapy: a review of the
literature and possible mechanisms. J Forensic Sci 1997; 42: 335–
9.
[566] Wysowski DK, Bacsanyi J. Cisapride and fatal arrhythmia. N Engl J Med 1996; 335: 290–1.
[567] Henney J. (Commissioner of Food & Drugs). Withdrawal of
troglitazone and cisapride. JAMA 2000; 283: 2228. [568] Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K,
Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of five European
regions. Resuscitation 1999; 41: 121–31. [569] Valenzuela TD, Roe DJ, Ni chol G, Clark LL, Spaite DW,
Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security o.cers
after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000; 343: 1206–9.
[570] Holmberg M, Holmberg S, He rlitz J, Gardelov B. Survival
after cardiac arrest outside hosp ital in Sweden. Swedish Cardiac
Arrest Registry. Resuscitation 1998; 36: 29–36.
[571] Tunstall-Pedoe H, Bailey L, Chamberlain DA, Marsden AK,
Ward ME, Zideman DA. Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitations in British hospitals (the BRESUS Study): methods
and overall results. BMJ 1992; 304: 1347–51.
[572] Mullie A, Lewi P, Van Ho eyweghen R. Pre-CPR conditions
and the final outcome of CPR. The Cerebral Resuscitation Study
Group. Resuscitation 1989; 17 Suppl: S11–S21.
[573] Becker LB, Ostrander MP, Barrett J, Kondos GT. Outcome of CPR in a large metropolitan area—where are the survivors? Ann Emerg Med 1991; 20: 355–61.
[574] Circulation 2000; 102 Supplement I.
[575] Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and
emergency cardiac care (ECC). JAMA 1974; 227: 833–68.
[576] Bossaert L for the European Resuscitation Council.
European Resuscitation Council guidelines for Resuscitation. Amsterdam: Elsevier 1998.
[577] Cummins RO, Chamberlain DA. Advisory statements of the
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation
1997; 95: 2172–3.
[578] International 2000 Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardi ovascular Care: International
consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 1–448.
[579] Kern KB, Sanders AB, Ra ife J, Milander MM, Otto CW,
Ewy GA. A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans. The importance of
ratedirected chest compressions. Arch Intern Med 1992; 152: 145–
9. [580] Schneider T, Martens PR, Paschen H et al . Multicenter,
randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared
with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victim s. Circulation 2000; 102: 1780–7.
[581] Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF et al .
Recommended guidelines for revi ewing, reporting, and conducting
research on in-hospital resuscitation: the in-hospital ’Utstein style’.
A statement for healthcare professionals from the American Heart
Association, the European Resuscitation Council, the Heart and
Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa.
Resuscitation 1997; 34: 151–83.
[582] White RD, Asplin BR, Bugliosi TF, Hankins DG. High discharge survival rate after out-of-hospital ventricular fibrillation
with rapid defibrillation by po lice and paramedics. Ann Emerg
Med 1996; 28: 480–5. [583] Mosesso VN, Jr., Davis EA, Auble TE, Paris PM, Yealy
DM. Use of automated external de fibrillators by police officers for
treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998; 32: 200–7.
[584] O’Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac
arrest program. Circul ation 1997; 96: 2849–53.
[585] Page RL, Hamdan MH, McKenas DK. Defibrillation aboard
a commercial aircraft. Circulation 1998; 97: 1429–30.
[586] Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, Moss AJ, Nichol G, Ornato JP, Palmer DG, Riegel B, Smith SC, Jr. Public access
defibrillation. A statement for healthcare professionals from the
American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation. Circulation 1995; 92: 2763.

Apendice 1
Lista acronimelor folosite în text pentru diferite studii

4S Scandinavian Simvastatin Survival Study AFCAPS Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention
Study
AIMS APSAC Intervention Mortality Study AIRE Acute Infarction Ramipril E.cacy
ASPECT Anticoagulants in the Sec ondary Prevention of Events in
Coronary Thrombosis (ASPECT) research group

ASSET Anglo-Scandinavian St udy of Early Thrombolysis
ATLAS Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival ATRAMI Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial
Infarction
AVID Antiarrhythmics Versus Implatable Defibrillator BASIS Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival
BBPP Beta Blocker Pooling Project
BEST Beta-blocker Evalua tion of Survival Trial
CABG Patch Coronary Artery By Pass Graft Patch Trial
CAMIAT Canadian Amiodar one Myocardial Infarction
Arrhythmia Trial CAPRICORN CArvedilol Post infaRc t survIval COntrol in left
ventRicular dysfuNction
CARDIA Coronary Artery Risk Development In (Young) Adults CARE Cholesterol and Recurrent Events CASCADE Cardiac Arrest in Seattle: Conventional vs
Amiodarone Drug Evaluation
CASH Cardiac Arrest Study Hamburg CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
CHF-STAT Congestive Heart Failure Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy CIBIS Cardiac Insu.ciency Bisoprolol Study
CIDS Canadian Implantable Defibrillator Study
CONSENSUS COoperative New Scandinavian ENalapril SUrvival Study
DAVIT DAnish Verapamil Infarction Trial
DIAMOND-HF Danish Investigators of Arrhythmia and MOrtality oN Dofetilide — during Heart Failure
DIAMOND-MI Danish Investigators of Arrhythmia and MOrtality
oN Dofetilide — after Mycardial Infarction
DIG Digitalis Investigation Group study
DINAMIT Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial EPIC Evaluation of c7E3 for the Prevention of Ischemic
Complications study group
EPISTENT Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for STENting EMIAT European Myocardial Infarction Amiodarone Trial
EPAMSA Argentine Pilot Study of Sudden Death a nd Amiodarone
ESVEM The Electrophysiologic St udy Vs Electrocardiographic
Monitoring FRISC Fragmin during Instability in Coronary Artery disease
Study
FTT Fibrinolytic Therapy Trials GEMICA Grupo de Estudio Multicen trico de la Insuficiencia
Coronaria en Argentina
GESICA Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina
GISSI Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nell’Infarto miocardico GISSI-Prevenzione Gruppo Ita liano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’In farto miocardico
GUSTO-I Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for
Occluded coronary Artery
GUSTO Global Use of Strategies To open Occluded coronary
arteries
ISAM Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial infarction
ISIS International Study of Infarct Survival LIPID Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic
Disease
LIMIT II Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial
MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Trial
MERIT-HF MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in
congestive Heart Failure MPIP Multicenter Post Infarction Program MUSTT Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigation
PAMI Primary Angioplasty in Myocardial Infarction
PROMISE Prospective Randomi zed Milrinome Survival
Evaluation Trial
RALES Randomized Aldactone Ev aluation Study Investigators
RAPPORT ReoPro and Primar y PTCA Organization and
Randomized Trial
SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial
SOLVD Studies Of Left Ventricular Dysfunction
STENTIM French Registry of Stenting in Acute Myocardial
Infarction
SWORD Survival With of ORal D-sotalol TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction
TRACE TRAndolapril Cardiac Evaluation UCARE Unexplained Cardiac Arrest Registry of Europe

Apendice 2
Lista prescurt ărilor utilizate în text

AA Antiarrhythmic Agent(s) – agent antiaritmic
ACE Angiotensin Converting Enzyme – Enzima de conversie a
angiotensinei
AED Automatic External Defibr illator- Defibrilator extern
automat AMI Acute Myocardial Infarction- infarct miocardic acut – IMA
ARVC Arrhythmogenic Right Ventricular
Cardiomyopathy- cardiomiopatie aritmogen ă de ventricul drept –
CMVD
AS Aortic Stenosis- stenoza aortic ă -SA
AV Atrio Ventricular- atrioventricular- AV
BBB Bundle Branch Block- bloc de ramur ă-BR
BRS Baro-Reflex Sensitivity- sensibilitate baroreflex ă -SBR
CA Cardiac Arrest- stop cardiac/oprire cardiac ă
CABG Coronary Artery By-pass Graft- by-pass aorto-coronarian
CCHB Complete Congenital Heart Bl ock- bloc cardiac congenital
complet – BCCC
CI Confidence Intervals-in tervale de încredere
CAD Coronary Artery Disease- boal ă ischemic ă cardiacă/a
arterelor coronare. CHF Congestive Heart Failure – insuficien ță cardiacă congestiv ă –
ICC
CPR Cardiopulmonary Resuscitati on- resuscitare cardiopulmonar ă
-RCP
DHA Docosahexaenoic acid
ECG Eletrocardiogram – Electrocardiograma
EF Ejection Fraction –frac ție de ejec ție -FE
EMS Emergency Medical Service- serviciu medical de urgen ță –
SMU
EPA Eicosaperntaenoic acid
HV His-Ventricle –interval His -ventricul
HCM Hypertophic Cardiomyopathy- cardiomiopatie hipertrofic ă –
CMH
HRV Heart Rate Variability – variabillitatea ritmului cardiac
ICD Implantable Cardioverter Defibrillator – cardioverter
defibrilator implantabil IHD Ischaemic Heart Disease –boal ă ischemic ă cardiacă
IVF Idiopathic Ventricular Fibrillation –fibrila ție ventricular ă
idiopatică -FVI
LBBB Left Bundle Branch Block-bloc de ramur ă stângă -BRS
LCSD Left Cardiac Sympathetic Denervation –Denervare
simpatică stângă
LDL Low Density Lipoproteins –li poproteine cu densitate joas ă.
LV Left Ventricle – ventricul stâng – VS
LVEF Left Ventricular Ej ection Fraction –Frac ția de ejec ție a
ventriculului stâng – FEVS
LVH Left Ventricular Hypertrophy –Hipertrofie ventricular ă
stângă -HVS
LQTS Long QT Syndrome –Sindrom de QT lung.- SQTL
MI (post-MI) Myocardial Infarction –infarct miocardic – IM
MVP Mitral Valve Prolapse – Prolaps de valv ă mitrală -PVM
NPV Negative Predictive Value –valoare predictiv ă negativă
NYHA New York Heart Association
OR Odds Ratio
PCI Percutaneous Coronary Intervention –Interven ție coronarian ă
percutan
ă.
PES Programmed Electrical Stimulation – SEP –stimulare electric ă
programat ă
PPV Positive Predictive Value –valoare predictiv ă pozitivă.
PTCA Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty – Angioplastie coronarian ă transluminal ă percutană.
PVC s Premature Ventricular Contractions – extrasistole
ventriculare – ESV
PUFA Poly-Unsaturated Fatty Acids –Acizi gra și polinesatura ți.
QTc Rate Corrected QT Interval
(according to Bazzett formula) –Intervalul QT corectat pentru
frecvență (dupa formula lui Bazett)

RBBB Right Bundle Branch Block – bloc de ramur ă dreaptă –
BRD
RF Radio Frequency -radiofrecven ță
RR Relative Risk –risc relativ
RV Right Ventricle – VD
RVC Right Ventricular Cardiomyopathy –Cardiomiopatie a
ventriculului drept – CVD
SAECG Signal Averaged Electrocardiogram –electrocardiograma
cu semnal medianizat
SCD Sudden Cardiac Death – moarte subita cardiac ă
SND Sinus Node Dysfunction – DNS
SDNN Standard Deviation of Normal RR Intervals –Devia ția standard a intervalelor RR Normale.
sVA Sustained Ventricular Arrhyt hmias – Aritmii ventriculare
susținute.
TdP Torsades de Pointes – Torsada de vârfuri – TdV
TWA T Wave Alternans –Alternan ța undei T.
VF Ventricular Fibrillation –Fibrila ția ventricular ă.
VTns Non-sustained Ventricular
Tachycardia –Tahicardie ventricular ă nesusținută
VTs Sustained Ventricular Tachycardia –Tahicardie ventricular ă
susținută – TV.
WPW Wolf–Parkinson–White

Traducere de: prof. dr. Marius Vintil ă, dr. Alexandru Nechita, dr.
Silviu Dumitrescu, dr. Cristina Spânu, dr. Anca Pavelescu, dr.
Carmen Mercurian, dr. Liliana Protopopescu, dr. Ovidiu L ăpușanu,
dr. Vasilica Enache, dr. Anna-Maria Predescu