Etiopatogenia, Diagnosticul Si Tratamentul Avortului Spontan

ETIOPATOGENIA, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL

AVORTULUI SPONTAN

Cuprins

PARTE GENERALĂ

Capitolul I

Fiziologia dezvoltării embrio-fetale

1.1. Fecundația

1.2. Embriogeneza

1.3. Organogeneza

1.4. Circulația feto-placentară

Capitolul II

Avortul

2.1. Definiție

2.2. Epidemiologie

2.3. Clasificare

Avortul spontan

2.4. Definiție și incidență

2.5. Forme de avort spontan

2.6. Patogeneza

2.7. Etiologie

2.7.1. Cauze materne

2.7.2. Cauze paterne

2.7.3. Cauze ovulare

2.7.4. Cauze externe

2.8. Clasificare anatomo-patologică a avortului spontan

2.9. Tablou clinic

2.10. Diagnostic pozitiv

2.11. Diagnostic diferențial

2.12. Evoluție, complicații și prognostic

2.13. Tratament

2.13.1. Tratament profilactic

2.13.2. Tratament curativ

Capitolul I

Fiziologia dezvoltării embrio-fetale

1.1. Fecundația

Reproducerea este un proces esențial pentru perpetuarea speciei iar un moment

cheie în acest proces este concepția. Pe durata fiecărui ciclu menstrual normal, în momentul ovulației ( ziua a 14-a a ciclului menstrual ) este eliberat dintr-unul dintre ovare un ovul care urmează să fie fecundat de unul dintre milioanele de spermatozoizi.

Concepția declanșează diviziunea repetată a zigotului (oului fecundat) care se

desfășoară concomitent cu migrarea spre cavitatea uterină (fig. 1). Zigotul migrează dinspre trompele uterine spre uter în 3 – 7 zile, timp în care se va divide în 16 celule identice. Odată ajuns la nivelul uterului, el va lua numele de morulă. În zilele următoare acesta se va "implanta" la nivelul uterului, în endometrul îngroșat, sub influența hormonilor feminini, unde își va continua creșterea și dezvoltarea. [ Wang X, Chen C, Wang L, et al. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003; 79:577.]

În acest moment, morula ia numele de blastocist care corespunde unui stadiu de

dezvoltare ce precede embrionul – faza inițială de dezvoltare (între 5 și 7 zile de la momentul concepției) și este format dintr-o masă de celule interne – embrioblastul – din care se va dezvolta embrionul și toate structurile acestuia și dint-un strat extern – trofoblastul – din care se va forma placenta cea care va oferi oxigenul și substantele nutritive necesare dezvoltării viitoare a fătului.

Fig 1. Fecundația și implantarea (www.contraboli.ro)

1.2. Embriogeneza

Perioada celei de-a doua săptămâni este bogată în evenimente care se petrec la nivelul

trofoblastului, butonului embrionar, anexelor și endometrului. Trofoblastul, reprezentat de celulele așezate la periferia oului celule mici se diferenițiază într-un strat profund, citotrofoblast și un strat periferic sincițiotrofoblast care asigură nidația și primele etape ale placentației cât și debutul circulației uteroplacentare. Butonul embrionar se transformă în cursul săptămânii a doua într-un disc cu două foițe, sau disc didermic. Butonul embrionar sau embrioblastul se transformă începând din a opta zi în discul didermic prin așezarea celulelor îngrămădite la acest pol într-un strat periferic ectoblastul și unul profund (sau interior) endoblastul. Celulele endoblastului se continuă cu un strat de celule mezenchimale denumit membrana Heuser. Acestea vor tapeta complet cavitatea vitelină primitivă (fostul blastocel) transformând-o într-o veziculă vitelină secundară denumită lecitocel. Sacul Yolk primar și sacul Yolk secundar. Pe de altă parte între ectoblast și trofoblast apare o mică cavitate, cavitatea amiotică.

Mezenchimul extraembrionar care continuă endoblastul provine din citotrofoblast prin diferențiere. Este un țesut lax care ocupă ulterior spațiul liber dintre citotrofoblast și embrion. Mezenchimul extraembionar va fi și sediul unei cavități celomul extraembrionar sau extern, exceptând nivelul conexiunii embrionului cu citotrofoblastul prin pediculul embrionar sau pedunculul ventral. Pediculul embrionar mezenchimal leagă corpul viitorului făt de trofoblast. Vezicula vitelină crește în volum conținând în interiorul ei substanțe nutritive pentru făt care sunt transportate acestuia ulterior prin vasele omfalomezenterice două vene și două artere situate în pereții veziculei. Această veziculă este situată ventral fătului și scade pe măsură ce substanțele alimentare se consumă. Deci a doua săptămână se caracterizează prin:

a. diferențierea discului didermic sau embrionului bilaminar cu cele două foițe endoblast

și ectoblast;

b. prezența a două cavități: vezicula amiotică și vezicula vitelină secundară sau

lecitocelul;

c. începutul circulației utero-placentară prin vilozitățile primare ale trofoblastului (ziua a

13-a).

În a treia săptămână se petrec importante transformări la nivelul discului embrionar.

Evenimentele care se petrec la acest nivel în cursul acestei săptămâni definesc gastrulația cu formarea celei de-a treia foițe embrionare. Între ectoblast și endoblast prin îngroșarea endoblastului va lua naștere a treia foiță numită mezodermică. Este stadiul de gastrulă în care oul devine tridermic. La sfârșitul gastrulației oul este simetric.

La sfârșitul săptămânii a doua discul embrionar începe să se alungească în unul din

diametrele sale. În a 15-a zi în axa acestui ovul și în partea în care mai târziu se va dovedi a fi caudală se schițează așa numita „linie primitivă”, pe care se creează un jgheab până la mijlocul câmpului embrionar unde se va termina cu o tumefiere denumită nodulul lui Hensen. Secțiunile transversale practicate au arătat că linia primitivă este constituită printr-o proliferare intensă cu invaginare a celulelor ectoblastice în profunzime. Celulele ectoblastice invaginate în acest fel se vor întinde și lateral formând o nouă foiță embrionară mezoblastul primitiv care va separa complet ectoblastul de endoblast. Celulele mezoblastului au o dispoziție mai laxă la acest nivel. Foarte repede după formarea liniei primitive se dezvoltă plecând de la nodului Hensen o prelungire care progresează spre extremitatea anterioară a discului embrionar fără să o atingă niciodată. Este așa numita prelungire cefalică care pe secțiune are un aspect tubuliform cunoscut sub denumirea de canal Lieberkuhn sau canal cordal net separat de ectoblast dar aderă de endoblast. În ziua a 18-a peretele inferior al canalului cordal fuzionat cu endoblastul dispare astfel se va forma placa cordală. La nivelul nodulului Hensen mai persistă un foarte scurt segment al canalului cordal care va face să comunice cavitatea amiotică cu cavitatea lecitocelului.

Înglobat ulterior în timpul procesului de neurulație el va face să comunice un scurt timp

cavitatea tubului neural primitiv cu cavitatea tubului digestiv primitiv sub denumirea de canal neurenteric. Placa cordală se izolează în a 20-a zi și formează ulterior coarda dorsală, element celular plin. Prezența mezoblastului se va întinde la final în tot discul embrionar intercalat între ectoblast și endoblast, doar în două zone cele două rămân lipite. Aceste zone lipite vor constitui membrana faringiană (punctul terminus al prelungirii cefalice) și membrana cloacală situată în spatele extremității caudale a liniei primitive.

Discul embrionar tridermic prin curbare va da corpul viitorul făt. În cursul acestor

zile discul va ajunge la 1,5 cm și 6 mm grosime luând formă alungită cu o extremitate cefalică largă și una caudală îngustă.

În ziua a 16-a apare diverticulul alantoidian printr-o invaginare a endoblastului în

manșonul de mezoblast. Este un diverticul endoblastic ventral care leagă edificiul embrionar de trofoblast. Odată cu alantoida se dezvoltă în peduncul vasele ombilicale astfel încât circulația omfalomezenterică dispare și este înlocuită cu circulația fetoplacentară. Amniosul acumulează lichid crescând și permițînd embrionului să se deplaseze liber în cavitate.

În săptămâna a 4-a celomul extern se diminuează, iar în luna a 2-a el dispare.

Alantoida progresează în pedunculul embrionar. Corionul, membrana corială, se formează din trofoblast dublat de stratul mezenchimal prin care pătrund vasele ombilicale. În prima lună vilozitățile coriale acoperă întreaga suprafață a oului se numește corion trendosum. Vilozitățile evoluează până la forma cotiledonară. Caduca este mucoasa uterină de sarcină alcătuită din două straturi: stratul superficial sau compact conținând celule mari, deciduale, celule conjunctive etc. Stratul profund spongios sau glandular format din numeroase glande dilatate și sinuoase în lumenul cărora se află secreția celulelor epiteliale ce tapetează glandele. La acest nivel între compactă și spongioasă se elimină caduca sau decidua după naștere. După raporturile pe care le are cu oul implantat decidua sau caduca se împarte în caduca reflectată, capsulară care acoperă oul și caduca serotină, bazală sau placentară situată între peretele uterin și baza oului și caduca vera sau parietală care tapetează restul cavității uterine.

Diferențiate complet foițele embrionare vor da naștere în procesul de embriogeneză la

diferitele țesuturi și organe care alcătuiesc organismul.

Între săptămâna a 4-a și a 5-a fiecare dintre cele trei foițe embrionare începe să se

diferențieze în țesuturi specifice și organe.

Din ectoderm vor deriva sistemul nervos, aparatul senzorial, ochi, urechi,

epidermul și fanerele. Endoblastul va da naștere endodermului cu derivatele sale: aparat digestiv și respirator. Mezodermul va da sistemul osteoarticular, muscular, circulator și aparatul genito-urinar.

Astfel după 4 săptămâni embriogeneza este terminată. Aceasta debutează cu

morfogeneza, diferențierea celor trei foițe pentru a da naștere schiței organelor și urmează organogeneza, constituirea organelor astfel încât se ajunge la 8 săptămâni la un embrion ale cărui principale sisteme organice sunt constituite. După majoritatea autorilor perioada primelor două luni de gestație se împarte în prima numită embrionară și a doua numită fetală în care capătă înfățișare umană. Granița dintre cele două perioade este plasată între luna a 2-a și a 3-a de sarcină. După alți autori până în luna a 4-a oul uman este considerat embrion după care ia denumirea de făt.

1.3. Organogeneza

La sfârșitul primei luni de sarcină (4 săptămâni), embrionul are o lungime de 1 cm și

cântărește 1 gram, membrele au formă de mugur, inima este proeminentă.

Oul este înconjurat de trofoblast, prezentând vilozități pe întreaga suprafață, iar vezicula

ombilicală este bine dezvoltată.

La sfârșitul lunii a doua (săptămâna 8-9), embrionul are o lungime de 4 cm și o greutate

de 10-12 grame, prezentând extremitatea cefalică bine dezvoltată, capul și gâtul constituind aproximativ 1/3 din corp.(Berceanu)La nivelul extremității cefalice, se diferențiază arcurile brahiale care, alături de procesul fronto-nazal și membrana faringiană delimitează gura primitivă și participă la modelarea feței embrionului.(Braila) Se diferențiază organelor genitale interne, se disting ochii, nasul, gura, ficatul ocupă o mare parte din cavitatea abdominală, apare hernia hiatală fiziologică,(RÂCĂ) iar rinichii sunt în plină formare. Tot în această perioadă apar veziculele optice și urechea externă.(berceanu și braila) Începe diferențierea lamei coriale, se dezvoltă în special vilozitățile din regiunea pediculului de fixație, cavitatea aminiotică începe să crească.(petrache vârtej)

La sfârșitul lunii a treia (săptămâna 11-13) embrionul devine făt, iar placenta este

formată. Vezicula alantoidă și vezicula ombilicală sunt atrofiate, lichidul amniotic și membranele oului sunt evidente. Fătul măsoară 9 cm și are o greutate de 50-55 grame, capul este bine format, degetele sunt formate, se diferențiază organele genitale externe pentru fiecare sex. (petrache vârtej)

La sfârșitulle interne, se disting ochii, nasul, gura, ficatul ocupă o mare parte din cavitatea abdominală, apare hernia hiatală fiziologică,(RÂCĂ) iar rinichii sunt în plină formare. Tot în această perioadă apar veziculele optice și urechea externă.(berceanu și braila) Începe diferențierea lamei coriale, se dezvoltă în special vilozitățile din regiunea pediculului de fixație, cavitatea aminiotică începe să crească.(petrache vârtej)

La sfârșitul lunii a treia (săptămâna 11-13) embrionul devine făt, iar placenta este

La sfârșitul lunii a patra (16-17 săptămâni), placenta este complet dezvoltată, fătul

măsoară 16 cm și are o greutate de 270 grame. Părțile corpului fetal sunt bine diferențiate, fătul începe să facă mișcări, este acoperit cu o piele subțire, pe suprafața căreia se găsesc firișoare de lanugo.

La sfârșitul lunii a cincea (săptămâna 21-22), uterul se găsește la nivelul ombilicului

matern, (Râcă) fătul are o lungime de 25 cm și cântărește 650 grame. Glandele sebacee încep să secrete, pielea este acoperită de vernix caseosa. Bătăile cordului încep să fie percepute, mișcările membrelor devin active. Intestinul conține meconiu, rezultat al secrețiilor intestinale, rinichiul își începe funcțiile, în vezică este prezentă urina.

La sfârșitul lunii a șasea (săptămâna 26) fătul are o lungime de 35 de cm și o greutate de

1000 de grame. Toate organele sunt în stare de funcționalitate, dar sunt imperfecte. Sistemul nervos este insuficient dezvoltat, circumvoluțiile cerebrale sunt incomplete. Din punct de vedere organic, fătul este diferențiat, dar din punct de vedere metabolic și funcțional este încă imatur, adaptarea la viața extrauterină fiind foarte dificilă.( Braila 2000)

Etapele dezvoltării embrio-fetale pâna la săptămâna 20 sunt redate în figura 2.

Fig. 2. Evoluția sarcinii de la 4 până la 20 de săptămânii de sarcină (după www. mymed.ro)

1.4. Circulația fetală

În viața intrauterină fătul trece succesiv prin următoarele tipuri de circulație:

• circulația omfalo-mezenterică, primul tip care durează până în săptămâna a 6-a a vieții

intrauterine și se realizează prin legătura dintre embrion și vezicula ombilicală. Cordul fătului este ca un tub umflat și curbat din care pleacă două arcuri aortice care se unesc dând aorta toracică din care pleacă două artere omfalomezenterice. Acestea se ramifică pe vezicula ombilicală într-o rețea capilară din care pornesc apoi venele omfalomezenterice. Prin ele sângele încărcat cu substanțe nutritive vine spre embrion și se varsă în extremitatea inferioară a tubului cardiac.

• circulația alantoidiană sau fetoplacentară, a doua circulație și durează din săptămâna a

6-a până la naștere. Din tubul umflat ia naștere cordul cu cele patru încăperi: două auricule și două ventricule. Din arterele hipogastrice se nasc arterele ombilicale care trec în cordonul ombilical, ajung în placentă și se ramifică în micile arteriole din vilozitățile coriale. Din rețeaua celor două artere iau naștere două vene care se unesc și formează vena ombilicală. Vena ombilicală se încarcă cu substanțe nutritive și sânge oxigenat luat din sângele matern la nivelul placentei străbate cordonul ombilical, intră în abdomenul fătului, ajunge la ficat unde se împarte în două ramuri: canalul venos al lui Arantius care duce sângele oxigenat direct în vena cavă inferioară și vena portă care pătrunde cu sânge oxigenat în ficat. Din ficat sângele este colectat de venele suprahepatice care trec tot în vena cavă inferioară. Prin vena cavă inferioară și cea superioară sângele ajunge în auriculul drept, trece în cea mai mare parte prin orificiul lui Botalo în auriculul stâng, din auriculul stâng trece în ventriculul stâng și este pompat în artera aortă și de aici în tot organismul fetal. O parte din sânge va trece din hipogastrice în arterele ombilicale și va fi readus placentei pentru oxigenare. Altă parte din sângele venit în auriculul drept din venele cave nu trece prin gaura lui Botalo ci trece în ventriculul drept și de aici este pompat în artera pulmonară ajungând la plămân, iar restul de sânge printr-un canal arterial trece direct în aortă (canalul arterial este un mic canal care în viața intrauterină leagă artera pulmonară stângă de crosa aortei). În viața intrauterină circulația mică pulmonară fiind foarte redusă, sângele nu va fi atras în acest circuit. El este deviat prin orificiul lui Botalo și canalul arterial spre circulația mare, deci sângele este oxigenat numai între placentă și ficat de la ficat încolo sângele este amestecat oxigenat și venos.

Spre deosebire de circulația definitivă de după naștere în circulația fetoplacentară este

exclusă circulația pulmonară adică mica circulație deoarece funcția de respirație a fătului se

realizează prin intermediul placentei (fig. 3). Circulația definitivă se stabilește după naștere cu prima inspirație a nou născultului și se caracterizează prin instalarea la nou născut a micii circulații sau circulația pulmonară.

Figura 3. Circulația fetoplacentara (www.mymed.ro)

Capitolul II

AVORTUL

2.1. Definiție

Avortul este definit ca fiind întreruperea sarcinii, spontană sau indusă cu eliminarea

produsului de concepție din cavitatea uterină, acesta nefiind suficient de dezvoltat pentru a supraviețui.

În România se consideră avort, întreruperea sarcinii înainte 28 de săptămâni de gestație

(180 de zile sau 6 luni), de la data ultimei menstruați, cu expulzia unui făt cu o greutate sub 1000 de grame și o lungime sub 35 de cm.[5]

2.2. Epidemiologie [Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988 ]

Avortul este cea mai comuna complicatie a sarcinii intalnita la 30-50 % dintre ovulele fecundate si 15-20 % dintre sarcinile diagnosticate.

Aproximativ 80 % dintre avorturi survin in trimestrul 1 de sarcina, incidenta scazand cu fiecare saptamana gestationala.

Avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive si anume < 15 ani si > 35 ani

Clasificare

Avortul poate aparea sub urmatoarele forme:

avortul spontan constă în întreruperea spontană a sarcinii, fără o intervenție voluntară.

avortul provocat la cererea femeii sau a cuplului de către medicii obsterticieni prin chiuretaj uterin cu evacuarea produsului de concepție, respectând regulile de asepsie și antiseptie, dar nu mai târziu de 3 luni ale vârstei gestaționale;[6]

avortul terapeutic este avortul provocat în secția de obstetrică-ginecologie, după

evaluarea gravidei de către comisia medicală în urma căreia, aceștia stabilesc dacă sarcina contituie un pericol pentru viața mamei prin prezența următoarelor aspecte: vărsături incoercibile, anemii grave și hemoragii masive, făt care suferă de malformații severe sau risc de retard mental , gestației care amenință viața și sănătatea femei, dar și existența unei patologii a gravidei (hepatită, sifilis, consumul de medicamente cu potențial teratogen) care ar putea să se agravaveze sub influența sarcinii. Avortul terapeutic este preferat și atunci când sarcina provine din incest sau viol.

avortul delictual ( avortul empiric) se produce atunci când sarcina evoluează normal și este provocat de către gravidă sau persoane fără pregătire medicală, prin practicarea diferitelor manevre abortive sau ingerarea unor substanțe, care produc dilatarea colului, decolarea oului și declanșarea contracțiilor uterine. Prin aceste tehnici, viața femeii este în pericol major datorită infecției, ce evoluează rapid spre deces.

AVORTUL SPONTAN

2.4 Definiție si incidenta

Avortul spontan survine ,, de la sine” fară intervenții voluntare, locale sau generale de

întrerupere a sarcinii.[7,8]

Avortul spontan este considerat cea mai frecventă complicație care poate apărea în

cursul sarcinii. Incidența reală este dificil de stabilit deoarece este imposibil de apreciat numărul exact de concepții.[9] O treime din sarcinii sunt avortate, astfel studiile recente au arătat că rata sarciniilor eșuate ajunge până la 30%.

Statisticile au arătat că 70 % din embrionii nu sunt viabili, iar 50% sunt pierduți înainte

de a întârzia menstruația.[10] Femeile sub 20 de ani prezintă un risc al apariției avortului în proporție de 12 %, iar la cele peste 40 de ani riscul poate ajunge pâna la 26%. În cazul gravidelor fară un avort spontan în antecedente riscul este mai scăzut între 13-15%, iar pentru femeile cu avorturi în antecedente riscul poate ajunge până la 35%.[11]

Forme de avort spontan [10,11]

Se descriu urmatoarele tipuri de avort spontan:

◊ avortul spontan accidental apare întâmplător după mai multe sarcini normale în

antecedente;

◊ avortul habitual care apare la gravidele cu peste trei avorturi spontane consecutive fară nașteri în antecedente;

◊ avortul recurent, carcaterizat prin apariția a trei sau mai multe avorturi, în

condițiile în care există o naștere;

◊ avortul reținut care se termină în majoritatea cazurilor spontan, poate produce

coagulopatie, dacă fatul mort este reținut mai multe săptămâni.

Conform datelor OMS, dintre toate cazurile de sarcina diagnosticate, 15-20% se termina cu avort spontan, dintre ele circa 80% se produc pana la termenul de 13 saptamani. Avortul spontan reprezinta un factor de stres atat fizic, cat si psihic pentru femeie. Avortul care se produce in primul trimestru de sarcina se numeste precoce, iar cel din al doilea trimestru -avort tardiv. Daca femeia a avut 3 sau mai multe avorturi spontane vorbim anatomo-patologică despre avort habitual.

Vârsta gestațională la care se produce avortul este importantă pentru stabilirea etiologiei și măsurilor teraputice adevcate.[12]

2.6 Patogeneza

Mecanismul avorturilor spontane diferita de la un caz la altul si depinde de particularitatile organismului gravidei, de factorii predispozanti etc. De exemplu, in cazurile gestozelor, infectiilor acute si cronice declansarea avortului incepe cu moartea primara a embrionului, fatului. Modificarile patologice din organism duc la aparitia contractiilor uterine si expulzia ulterioara a produsului de conceptie. In primele 10 săptămâni de sarcină sau in cazul multiparelor, avortul spontan poate evolua într-un singur timp si oul este expulzat ,,în bloc” din cavitatea uterină iar după 10 săptămâni avortul poate evolua în doi timpi, cu eliminarea fătului și a placentei, sau în trei timpi unde se poate observa că se elimină fătul, placenta, resturile placentare și membranare.

La moartea primara a embrionului are loc dezlipirea treptata de la uter a vilozitatilor coriale, producand o hemoragie in cantitate nu prea mare, dar istovitoare prin durata sa. In alte cazuri, apar in primul rand contractiile uterine, care duc la dezlipirea vilozitatilor coriale urmand ca produsul de conceptie sa moara ulterior.

Moartea embrionului ori fatului in stadii precoce de sarcina poate fi asociata cu anomalii ale oului fetal, factori imunologici, anomalii ale tractului reproductiv, cu maladii sistemice materne sau cu anomalii ale placentei. Se considera ca avorturile spontane precoce sunt asociate cu anomalii de dezvoltare ale produsului de conceptie, pe cand avorturile spontane tardive sunt mai adesea in legatura cu factorii materni.

2.7 Etiologie

2.7.1 Cauze materne

Cauzele materne generale sunt reprezentate de :

– vârsta mamei sub 20 de ani sau peste 35 ani [Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320:1708.]

– istoric medical al gravidei cu avorturi spontane repetate;

– utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene în timpul concepției sau în trimestrul I de

sarcină (ibuprofen sau flamexin);

– cauze infecțioase reprezentate de infecțiile acute și cronice, care pot declanșa

avortul prin prezența agenților microbieni precum: Treponema Pallidum, Herpes Simplex, Mycoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum, Chlamydia trachomatis,Toxoplasmoza, Listeria. Se consideră că în primele trei luni de sarcină poarta de intrare vilozitară este deschisă pentru toxine și viruși. Rezultatul infecțiilor duce cel mai adesea la infecții ale memabranelor ,embriopatii, infecții placentare, toatea acestea putând determina avortul.[2]

Sifilisul induce avorturile tardive, rickettsiozele și listeriozele pot fi implicate în avortul

habitual. Virusul Herpes simplex crește incidența avortului dacă infecția apare în prima jumătate

a sarcinii sau dacă sarcina se instalează în primele 18 luni de la debutul infecției.[14]

– cauze endocrine redate prin insuficiența de corp galben gestațional care duce la o pregătire insuficientă a endometrului pentru nidație, insuficienta producție de gonadotrofine cu deficit de producerea de estrogeni și progesteron, reducerea steroidogenezei placentare cu afectarea dezvoltarii și relaxarii uterului în cursul sarcinii, dar si de tulburari endocrine anterioare sarcinii precum: diabet zaharat matern necontrolat, hipertirodia, hipotiroidismul sau patologia suparenaliană[6 + Van den Boogaard E, Vissenberg R, Land JA, van Wely M, van der Post JA, Goddijn M, Bisschop PH. Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011 ]

– cauze imunologice: bolile autoimune ca lupusul eritematos se asociază frevent cu moartea fatului în uter,[15] incompatibilitatea de grup AB 0 și de Rh poate produce avorturi repetate datorită imunizării masive în urma căruia apare conflictul antigen-anticorp[13+ ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet. 1999 ].

– patologia maternă sistemică: boli cardiovasculare, hipertensiune arteriala, cardiopatii grave care determină hemoragii placentare, pulmonare, nefrite cronice, boli hematologice, tuberculoza pulmonara, diabet zaharat(un control glicemic slab la gravidele cu diabet zaharat la momentul conceptiei si in primul trimestru, creste riscul malformatiilor la fat[Hone J, Jovanovic L. Approach to the patient with diabetes during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 ], cancer, anemii cronice, bronșite, astm bronsic.[6]

-trombofiliile dobandite sau ereditare sunt considerate frecvent o cauza de pierdere a sarcinilor, desi evidentele stiintifice nu sunt convingatoare in acest sens. Trombofiliile sunt un factor de risc important pentru boala tromboembolica (tromboza venoasa profunda, trombo-embolismul pulmonar). Cele mai frecvente trombofilii innascute sunt mutatia factorului V Leiden (rezistenta la proteina C activata) si mutatia genei protrombine G20210A. Sindromul antifosfolipidic este o trombofilie dobandita care a fost asociata cu o evolutie nefavorabila a sarcinii. Diagnosticul impune prezenta unui criteriu de laborator (anticorpii antifosfolipidici in titruri semnificative, persistent) si a afectarii clinice (tromboze venoase/arteriale in orice organ, moarte fetala dupa 10 saptamani de sarcina, o nastere prematura inainte de 34 de saptamani, trei avorturi spontane consecutive inainte de 10 saptamani)[ Krabbendam I, Dekker GA. Pregnancy in patients with a history of recurrent spontaneous miscarriages and documented thrombophilias. Gynecol Obstet Invest 2004; 57:127.

Cauzele materne locale constau in :

– malformați uterine congenitale: uter septat, bicorn, unicorn, arcuat;[16]

– fuziunea incompletă a ductelor Mülleriene;[9]

– endometrioza, caracterizată prin prezența focarelor ectopice de mucoasă endometrială

în afara cavității uterine, care sunt dependente de secreția ovariană [17]

– endometrita este ko inflamație a mucoasei uterine, care determină o nidare și o

dezvoltare anormală a oului la nivelul deciduei;[18]

– hipoplazia uterină, care impiedică dezvoltarea oului datorită volumului uterin redus;

– hipotrofia uterină (uter cu dimensiuni reduse dar cu proporții normale);

– anomalii ale arterelor uterine;[9]

– tumori uterine precum fibromul uterin, polipii endometriali ;

– deviații uterine;[6]

– sinechii uterine sponane apărute după procese inflamatorii cronice tuberculoase, care

determină leziuni ale endometrului favorizând alipirea pereților uterini și instalarea amenoreei primare. Dar și sinechii provocate în urma manevrelor obstertricale (postabortum, postpartum) sau după intervenții chirurgicale ginecologice (miomectomii).

– fibromioamele submucoase, mari și multiple;

– retroversia uterină (vicii de poziție uterină);

– cicatrici uterine la nivelul corpului uterin după operații cezariană;[6]

– insuficiență cervico-istmică congenitală datorită hipoplaziilor uterine sau câștigată în

urma unor leziuni produse la nivel cervico-istmic din avorturile repetate, rupturi la nivelul comisurii colului datorită nașterilor „forțate” la o dilatație incompletă, amputații de col, conizații, cervicale profunde care duc la dilatarea nedureroasa a colului .

2.6.3 Cauze paterne

Cauzele paterne releva din ipoteza că prezența în lichidul spermatic a adenovirușilor determina cresterea numărului avorturilor spontane prin producerea de translocații cromozomiale și anomalii la nielul zigotului. [19]

2.6.4 Cauze ovulare

Cauzele ovulare [ Goddijn M, Leschot NJ. Genetic Aspects of miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Baillieres Gynaecol. 2000; 14: 855-65.] cuprind urmatoarele :

anomalii cromozomiale numerice care reprezintă etiologia cea mai importantă, prin

producerea întreruperii spontane a sarcinii în evoluție; cele mai întâlnite sunt: trisomia autosomală, monosomia X (45/X), triploidia, tetraploidia, monosomia autosomală este extrem de rară și incompatibilă cu viața, polisomia (47/XXX-superfemelă; 47/XXY-KLEINEFELTER), mozaicismul. Anomaliile cromozomiale numerice constau în prezența a unuia sau mai multor cromozomi în minus sau în plus.[2]

Trisomia autosmală este considerată ca fiind cea mai frecventă aberație cromozomială

care apare în primul trimestru de sarcină, producând avortul spontan. Pot fi uneori compatibilă cu viața.( brăila 2000) Cea mai frecventă aneuploidie singulară este trisomia 16.[9]

Monosomia X (45/X) cunoscută și sub numele de sindrom Turner, este compatibilă cu

viața, dar totodată înregistrându-se și situații în care embrionii sunt avortați. Studiile au arătat că monosomia 45 Y nu este compatibilă cu viața.[2]

Triploida apare în urma fecundării a unui ovul de către doi spermatozoizi, sau a

fecundării unui ovul de către un spermatozoid cu un set dublu de cromozomi si se asociază cu degenerescența hidropică a placentei. Mola hidatiformă parțială poate permite creșterea fătului, dar acesta este triploid sau trisomic cu aberații la perechea a 16 a cromozomială. Cel mai adesea feții sunt avortați precoce sau în trimistrul II, iar dacă depășesc aceată perioadă rămân cu malformații grave, incompatibile cu viața extrauterină.[2]

malformații ale embrionului

îmbatrânirea gameților[6]

sarcina gemelară care se însoțește de avorturile mari. Odată cu creșterea numărului fețiilor (sarcini cvadruple) , se constată și o creștere semnificativă a ratei de avort spontan.

implantarea joasă a oului (zona de inserție a oului nu este adecvată pentru dezvoltarea acestuia, se produc dezlipiri precedate de hemoragii și expulzia produsului de concepție;

insuficiență circulatorie la nivelul cordonului ombilical;

patologie de cordon ombilical, adevărate noduri sau circulare ce pot să se finalizeze cu moartea fătului înaintea ca acesta să fie viabil;[20]

hidramnios acut apărut precoce și amniotită;

tulburări la nivel placentar (infarcte sau chisturi ale placentei).[12]

2.6.5 Cauze externe

Cauzele externe pot determina o serie de modificări în organismul gravidei capabile să producă moartea intrauterină a fatului sau să declanșeze contracții uterine și implicit avort spontan. Următoarele cauze sunt printre cele mai frecvente:

intoxicații materne voluntare cu: alcool, cofeină, tabagism[ V. Rasch cigarette, alcohol, and caffeine consumption: risk factors Acta Obstet Gynecol for miscarriage .. Scand 2003; 82: 182-8] , profesionale, medicamenoase, intoxicații accidentale, cu droguri halucinante, care acționează direct la nivelul oului, prin alterarea morfogenezei placentare și apariția tulburării circulatorii utero-placentare.

În cazul intoxicației cu plumb, acesta acționează asupra vilozităților coriale, ce

determină leziuni la nivelul epiteliului vilozitar și trece în circulația fetală unde se depozitează la nivelul ficatului, splinei și centrilor nervoși.[21]

Intoxicațiile cu mercur se întalnesc la femeile care lucrează în atmosferă încarcată cu

mercur cu traversarea placentei de catre acesta și producerea unei intoxicații a produsului de concepție.[21]

hipovitaminoze materne dar și malnutriția severă aprute cel mai adesea la femeii cu o situație socio-economică precară, lipsa vitaminelor A, B, C, D, E, P, K și acid folic din organism duc la hemoragii la nivel deciduei.[22]

traumatismele fizice pelviabdominale de tip accidental precum contuziile,vibrațiile sau intervențiile chirurgicale de la acest nivel produc hemoragii uterine care favorizeaza avortul, iar trepidațiile pot determina apariția avorturilor repetate.

traumatismul psihic produs prin prezența factorilor psiho-emoțonali

puternici ca emoțiile, detenția, certurile, conflictele familiale, afecțiunile sistemului nervos poate determina apariția contracțiilor dureroase și implicit avortul.

e) radiatiile in doza mica, asa cum se folosesc frecvent in scop diagnostic, par a nu fi o cauza de pierdere a sarcinii [Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray, microwaves, and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risks. Semin Oncol. 1989 ]

Desi nu exista studii controlate despre consecintele expunerii la radiatii ionizante la om si cele mai multe date provin din studii observationale, se considera ca expunerea la doze de radiatii de sub 5 rads (0.05 Gy) nu creste riscul de pierdere a sarcinii, malformatii fetale, restrictie de crestere sau deficit intelectual[ ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004]

Radiografia diagnostica de cap, gat, torace si brate nu presupune o expunere directa a fatului si nu conduce la un risc crescut. Radiografia dentara presupune o expunerea fetala la o doza minima de radiatii de 0,01 rads (0,0001 Gy) si nu este considerata periculoasa in sarcina[Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray, microwaves, and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risks. Semin Oncol. 1989 ]Dozele mari de radiatii, folosite in radioterapie sunt o cauza certa de avort.

2.8 Clasificarea anatomo-patologica a avortului spontan:[13]

Formele anatomo-patologice intalnite sunt:

– avortul ovular se produce în primele 8 săptămânii de sarcină, colul este deschis, oul este expulzat;

– avortul embrionar produsul de concepție este expulzat între săptămâniile 9 și 16 de

sarcină;

– avortul fetal cu expulzia fătului din cavitatea uterină între 17 și 26 de săptămânii de

sarcină.

În sarciniile mici părțile componente ale oului nu se disting fiind infiltrate cu sânge,

astfel prin expulzie se elimina o masă compactă.

La 3 sau 4 luni se pot evidenția părți ale oului. Oul expulzat la această vârstă

este învelit la exterior de o caducă parietală cu o porțiune mult îngroșată. Dacă oul este mort de mai mult timp, suferă procese de mumifiere, pielea devine galben pământie, lichidul amniotic se reduce cantintitativ,devenind vâscos.[13]

La 5 sau 6 luni de sarcină, produsul de concepție are același aspect ca la termen. Când

fătul este viu poate prezenta bătăi ale cordului și respirații ce pot persista câtva timp. Dacă acesta este mort și reținut în cavitatea uterină se macerează, pielea devine brună, apar flictenele pline de serozitate roșiatică, oasele craniului sunt încalecate, placenta poate prezenta leziunii degenerative.

2.9 Tablou clinic

In functie de momentul examinarii in evolutia sarcinii si de modul de prezentare se disting cateva forme clinice de avort, fiecare cu elemente de diagnostic si conduita specifice, si anume :

avort iminent (abortus imminens)

avort incipient (abortus incipiens)

avort progresiv – in evolutie (abortus progrediens)

avort incomplet (abortus incompletus)

avort complet (abortus completus)

retentie de avort (missed abortion)

Amenintarea de avort (fig 4) este suspicionata tunci cand intr-o sarcina apare sangerarea vaginala urmata de dureri colicative lombare ,colul uterin fiind inchis. Documentarea activitatii cardiace embrionare/fetale reduce semnificativ riscul de pierdere a sarcinii [Tongsong T, Srisomboon J, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Pongsatha S, Polsrisuthikul T. Pregnancy outcome of threatened abortion with demonstrable fetal cardiac activity: a cohort study. J Obstet Gynaecol (Tokyo 1995). 1995 ]

Sangerarea poate fi usoara sau abundenta, intermitenta sau continua (pana la cateva saptamani) dar este rareori atat de severa incat sa impuna transfuzie desange. Durerea are caracteristici variabile: poate fi anterioara si colicativa, poate fi localizata in spate si asociata cu greutate pelvina sau suprapubiana. Sangerarea asociata cu durere confera un prognostic rezervat pentru evolutia sarcinii. Diagnosticul de amenintare de avort va fi formult doar cand se cunoaste localizarea intrauterina a sarcinii.

Fig 4. Amenintarea de avort (www.organizatiaemma.ro)

Examenul local evidențiază un col închis, lung, ferm, uter mărit de volum, cu tonus crescut [23] si cu dimensiuni corespunzătoare vârstei gestaționale; pacienta se poate prezenta fără sângerarare sau cu pierderi mici de sânge ce pot persista până la câteva săptămâni. Amenințarea de avort este faza în care tratamentul precoce, daca oul este viu, poate salva sarcina.[8]

Iminența de avort (fig 5 ) este carcaterizată prin apariția de dureri hipogastrice care se intensifică ca frecvență și intensitate, metrorargie abundenta cu sânge roșu (uneori cheaguri), contracții uterine dureroase frecvente si intense, tonus uterin crescut, col uterin lung cu orificiul extern deschis.[24]

Fig 5. Iminenta de avort (www.organizatiaemma.ro)

Avortul în curs de efectuare se manifestă prin metroragie moderată sau abundentă care poate evolua rapid către anemie și șoc hemoragic, contracții uterine dureroase frecvente și intense, col scurtat, dilatat si deschis, membrane rupte cu posibilitatea decelarii fragmentelor ovulare eliminate.

Avortul incomplet (fig 6 ) presupune sangerare cu eliminarea unor parti ale produsului de conceptie prin colul deschis. Fatul si placenta pot ramane in intregime in uter sau pot

fi partial eliminate. Inainte de 10 saptamani, fatul si placenta sunt eliminate impreuna

iar ulterior separat.

Fig 6. Avortul incomplet (www.organizatiaemma.ro)

Avortul incomplet efectuat se poate pune în evidență prin: dureri hipogastrice colicative de intensitate redusă, deseori febră și tahicardie, metrorargie cu sânge modificat, hipovolemie, col modificat, uter mai mic decât vârsta gestațională; examenul local poate releva faptul ca că s-a eliminat o parte din produsul de concepție[6].

Avortul complet este o formă destul de rară care presupune expulzia integrală a oului și a

caducăi, iar de la sfârșitul lunii a treia expulzia fătului, placentei și a caducăi.

Avortul reținut (fig 7)constă în retentia produsului de concepție mort de la câteva zile până la câteva săptămâni, oul putand fi expulzat spontan sau reținut un timp îndelungat până la macerația embrionară. Are loc dispariția semnelor subiective caracteristice sarcinii normale si stoparea creșterii în dimensiuni a uterului care este mai mic decât vârsta amenoreei.Sângerarea vaginala poate să fie prezenta sau nu.

Fig 7. Avortul retinut (www.organizatiaemma.ro)

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei, a criteriilor clinice, ecografice și

de laborator[Jurkovic D, Overton C, Bender-Atik R. Diagnosis and management of first trimester miscarriage. BMJ 2013; 346:f3676.

Prin anamneza se pot obține date despre etiologia și istoricul bolii, fiind asfel necesara investigarea unor antecedente obstetricale sau ginecologice (ex. infectii, tulburari de ciclu menstrual), a istoricului familial de avort spontan recurent sau de sarcini oprite în evoluție, a antecedentelor medicale patologice (ex. cardiopatii, nefropatii, hipertensiune arteriala, diabet sau afecțiuni tiroidiene) și a tratamentelor urmate anterior sarcinii.[13]

Semnele si simptomele clinice intalnite cel mai adesea in avortul spontan sunt reprezentate de dureri sau crampe pelvine, sangerari vaginale si dilatarea colului uterin si, in cele din urma pasajul sau expulzia tesutului embrionar.

Ecografia in sarcina (fig ) se poate efectua prin doua modalitati, si anume transabdominal (pe abdomenul pacientei) sau endovaginal (prin vagin).

Fig 8 Ecografia in primul trimestru de sarcina .www.ecografiainsarcina.ro

Calea endovaginala este metoda cea mai recomandata pentru studiul uterului si a continutului acestuia in primul trimestru de sarcina.[ SF Wong, MH Lam, Ho LC. Transvaginal ultrasound in the detection of retained products of conception after miscarriage in the first trimester. J. Clin ultrasound. 2002; 30: 428-32.] Ea permite vizualizarea precoce a embrionului precum si a altor structuri embrionare. Examinarea se face cu vezica urinara golita pentru ca o vezica urinara plina poate modifica pozitia normala a uterului si a ovarelor. Efectuarea ecografiei confirma prezenta sarcinii (embrionul poate fi observat si masurat de la 5 saptamani si jumatate de sarcina), estimeaza varsta gestationala (varsta sarcinii), stabileste viabilitatea sarcinii (daca embrionul este viu) si daca sarcina este situata intrauterin (in interiorul uterului) sau extrauterin (in afara uterului) [ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004 ]

In caz de sangerari vaginale in primul trimestru de sarcina, ecografia stabileste daca sarcina se dezvolta normal sau daca avem de-a face cu o patologie cum este cazul avortului spontan, in cazul caruia se deceleaza lipsa activitatii cardiace într-un embrion ≥5 mm in cazul ecografiei transvaginale sau ≥9 mm in cazul celei abdominale, absența unui pol fetal (determinat prin ecografie transvaginală), în cazul în care diametrul mediu al sacului( măsurat în 3 planuri ortogonale) este > 18 mm, sau prezenta unui sac gestational gol[Tongsong T, Wanapirak C, Srisomboon J, et al. Transvaginal ultrasound in threatened abortions with empty gestational sacs. Int J Gynaecol Obstet 1994; 46:297.]

Datele de laborator utile diagnosticului pozitiv sunt obținute prin dozarea hcg (hormonului gonadotrofinei corionice) al carui nivel se dubleaza la fiecare doua zile pe parcursul primului trimestru [Lohstroh PN, Overstreet JW, Stewart DR, et al. Secretion and excretion of human chorionic gonadotropin during early pregnancy. Fertil Steril 2005; 83:1000.. In cazul unui avort, nivelul hCG-ului nu va creste pana la valoarea normala inregistrandu-se astfel urmatoarele valori :

între 10.000-100.000 u.i/24 ore: sarcină în evoluție, normală;

între 2500-10.000 u.i/24 ore: amenințare de avort

sub 2500 u.i/24 ore: sarcină oprită în evoluție

Pacientele care au fost integrate ca avand boala abortiva (avort habitual) necesita investigatii de laborator amanuntite pentru detreminarea exacta a cauzei acestor intreruperi de sarcina. Cele mai frecvente investigatii realizate in aceste cazuri sunt urmtoarele :

homoleucograma completă

grup sanguin, dozarea Rh la ambii parteneri;

teste de coagulare (timp Quick, timp Howell);

glicemia, test de toleranță la glucoză;

VDRL;

examen de urină complet (sumar de urină, urocultură);

examen de secreție vaginală (bacteriologic, parazitologic) + antibiogramă;

spermograma

indicele acidofil și cariopicnotic;

histeroscopie (examinarea uterului folosind un instrument telescopic inserat prin vagin si cervix)

histerosalpingografia (radiografia uterului si a trompelor uterine)[9]

amiocenteza sau cordocenteza sub ghidaj ecografic (fig. 2.4.) ;

Fig 9. Tehnica de prelevare a lichidului amniotic sub ghidaj ecografic

( după proceduri.romedic.ro)

anticorpi tiroidieni și anticorpi antifosfolipidici;

dozarea estrogenilor totali, pregnandiolul și 17 ceto-steroizilor;

frotiu din secreția cervicală, testul Nelson, imunoflorescență (pentru infecția luetică);

proteina C reactivă;

proteinele C și S;

teste pentru listerioză, ricketsioză;

complexul TORCH pentru: toxoplazmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes simplex;

culturi cervicale pentru depistarea germenilor;

studiul cariotipului la ambii parteneri

Diagnostic diferențial

Evaluarea clinica si istoricul personal patologic al gravidei aduc informații utile diagnosticului diferential. Prezența durerii și caracteristicile acesteia pot orienta diagnosticul. Examenul genital ofera informatii despre tipul de sangerare (abundentă, redusă), starea colului (închis, deschis), eventuala eliminare a produsului de conceptie (in intregime sau fragmente), caracteristicile uterului si anexelor. Examinarea ecografica este cel mai util instrument paraclinic la gravidele cu sangerare in primul rimestru de sarcina. Diagnosticul de certitudine al sarcinii si stabilirea localizarii acesteia se fac prin examinarea ecografica pelvina. Folosirea sondei ecografice transvaginale permite vizualizarea sacului gestational (SG) intrauterin la 4-5 saptamani de la ultima menstruatie. Vizualizarea veziculei viteline in interiorul sacului gestațional confirma diagnosticul de sarcina intrauterina. La ecograf ransvaginala vezicula vitelina poate fi identificatăla inceputul saptamanii a 5-a de gestatie (diametru mediu al SG de 5-6 mm) și este aproape întotdeauna prezenta pana la începutul saptamanii a 6-a (diametrul mediu al SG 8 mm)[ Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early diagnosis of nonviable pregnancy with endovaginal US. Radiology. 1988]

Prin abord ecografic transabdominal, vezicula vitelina se vizualizeaza la aproximativ 7 saptamani de gestatie (diametrul mediu al SG de 20 mm) [Nyberg DA, Mack LA, Laing FC, Patten RM. Distinguishing normal from abnormal gestational sac growth in early pregnancy. J Ultrasound Med]In săptămâna a 6-a se poate evidenția embrionul și se identificăpulsațiile cordului embrionar. Se consideră că la un embrion cu o lungime cranio-caudală(CRL) de 5-6 mm trebuie săfie prezentăactivitate cardiacă pentru a susține viabilitatea sarcinii [Coulam CB, Britten S, Soenksen DM. Early (34-56 days from last menstrual period) ultrasonographic measurements in normal pregnancies. Hum Reprod. 1996 ]

In diagnosticul diferential al sangerarilor din primul trimestru, cel mai important de exclus este sarcina extrauterina din cauza potentialelor complicatii materne asociate. Astfel, orice sangerare la o pacienta care se prezinta cu amenoree impune excluderea diagnosticului de SEU din tabloul de diagnostic diferential.

Sarcina ectopică se manifestă clinic prin dureri pelvine, tumoră parauterină, uter

mic comparativ cu vârsta gestațională, metroragii cu sânge de culoare închisă asematoare cu „ zațului de cafea”. Prin examinare ecografică nu se evidențiază prezența sacului gestațional în cavitatea uterină, parauterin se confirmă prezența unei formațiuni embrionare dar și lichid în Douglas;[11]

Sarcina molară reprezinta un alt diagnostic diferential si este caracterizata prin metroragie apare după o perioadă de amenoree mai lungă, sângerări reduse cantitativ, de culoare închisă, cu eliminare de vezicule molare și chisturi luteinice.[6] Examenul ecografic evidentiaza mola completă cu aspectul de „fulgi de nea”, iar dozarea gonadotrofinelor corionice urinare și serice are un nivel mai mare de 100.000 UI/l urină și 40.000 mUI/ml plasmă sugerând prezența molei.

Coriocarcinomul (tumoră malignă a trofoblastului) se caracterizeaza prin uter moale si mărit de volum, metroragii cu sânge roșu, gonadotrofine cu titrul crescut; examenul histologic stabilește diagnosticul prin produsul de chiuretaj extras din cavitatea uterină;

Sarcina cervicală este mai rar întâlnită si consta in faptul ca, colul uterin este mult mărit de volum iar uterul are dimensiuni normale;[9]

Tumorile benigne ale miometrului (mioame, fibroame, fibromioame) sau endometrului (polipi fibroși, mucoși sau fibro-mucoși) prezintă o simptomatologie asemănătoare sarcinii cu uter mărit de volum, de consistență fermă, suprafață neregulată, boselată, dureri pelvine si meno-metroragii, se diferentiaza clinic prin absenta tulburărilor neuro-vegetative și amenoreei si paraclinic prin lipsa confirmarii sarcinii de catre testul imunologic și ecografie.

Tumorile maligne miometriale (sarcomul uterin) sau endometriale (carcinom de endometru)se insotesc de alterarea stării generale a pacientei(de varsta mai inaintata), creșterea rapidă a uterului în volum, țesut tumoral prezent in sangele eliminat iar testul de sarcină și examenul ecografic nu sunt specifice sarcinii.

Alte afecțiuni care ar putea interesa uterul și s-ar putea confunda cu un posibil avort spontan sunt: afecțiuni inflamatorii și tumorale ale trompelor, tumori sau chisturi la nivelul ligamentelor, tumori și chisturi de ovar, endometrioză pelvină, diverticuli vezicali, patologie digestivă, afecțiuni retroperitoneale, colecții lichidiene prezente în pelvis.

Evoluție, complicații si prognostic

De cele mai multe ori, in stadiul incipient evolutia este favorabila si sarcina ajunge la termen. In stadiile avansate hemoragia duce la anemie de diferite grade si poate provoca soc hipovolemic in cazul lipsei interventiei medicale. De temut, este si infectia endouterina ce apare in cazul retentiei de fragmente ovulare si resturi placentare Complicatiile care deriva din aceasta pot fi pelviperitonita, tromboflebita pelvina, socul septic.
Sechelele tardive ce urmeaza avortului spontan in special celui repetat sunt consecinte ale chiuretajelor uterine repetate: menstre reduse cantitativ, sinechii uterine, aderente anormale placentare, incompetenta cervico –istmica etc.

Amenințarea de avort este reversibilă, sângerarea poate dispărea dar sarcina poate evolua cu riscuri. Celelate stadii clinice ale avortului sunt ireversibile și necesită tratament chirurgical, prin evacuarea conținutului uterin.În cazul avorturilor incomplet efectuate, o parte din ou, în general caduca rămân reținute în interiorul cavității uterine, datorită contracțiilor uterine insuficente, a rezistenței anormale a colului sau a membranelor aderente. Prezența resturilor ovulare în cavitatea uterină se însoțește de metroragie, infecții miometriale, endometriale, anexite sau chiar peritonite și anemie.

După producerea avorturilor complete urmează o scurgere de lohii, cu durată variabilă

în raport cu vârsta sarcinii.[13]

Riscul ca avortul să se repete dar și prognosticul unei viitoare sarcinii este dificil de

stabilit, de aceea trebuiesc efectuate examene de specialitate, care să stabilească un diagnostic cât mai precis.

Complicațiile avortului spontan pot apărea precoce sau tardiv.

Complicații precoce[TK Chung, Cheung LP, DS Sahota, Haines CJ, Chang AM. Miscarriage: Short-term complications following either conservative or surgical management NZJ Aust .. Obstet Gynaecol 1998; 38: 61-4] sunt reprezentate de urmatoarele:

hemoragii care pot fi abundente si pot persista de la câteva zile la cateva săptămâni, în funcție de cantitatea de sânge pierdut. Uneori sunt atât de mari încât se complică cu anemie acută, șoc hemoragic și colaps [25]. Hemoragia este direct proportionala cu vârsta sarcinii, astfel cu cât sarcina este mai avansată, cu atât hemoragia este mai mare. Dacă hemoragia persistă este indicată laparotomia, histerectomia sau hemostaza chirurgicală prin ligatura vaselor care sângerează.

infecții produse datorită resturilor ovulare reținute în cavitatea uterină care

constituie un mediu de cultură pentru germenii proveniti de la organelor genitale externe.

Cea mai frecventă formă de infecție este endometrita post-avortum, datorită infectării resturilor de caducă; pacienta prezintă dureri în hipogastru, scurgeri vaginale purulente, cremoase, fetide ( în unele cazuri abundente), febră inalta 38-39◦ si tahicardie. La tușeul vaginal uterul este mare, moale, dureros, sensibil la palpare dacă este incomplet evacuat.

Infecțiile pot fi localizate oriunde pe tractul genital de la vagin pănă la corpul uterin si

pot deveni adevărate focare septice.

infarctul uterin este o complicație mai rar întalnită; vasele sanguine sunt trombozate, iar uterul capătă un aspect negricios-violaceu. Evoluția infarctului este rapidă, starea generală a pacientei se alterează, prezintă paloare, hipotensiune, polipnee oligurie care devine anurie. Hemoragia are aspect cremos și fetid, apar dureri lombare și în etajul abdominal inferior cu apărare musculară. Tratamentul consta in laparotomie de urgență sau histerectomie totală.[22]

Complicațiile tardive sunt reprezentate de inflamațiile periuterine, care pot apărea din a doua zi de la chiuretajul uterin sau după o săptămână datorită retenției placentare.[26] Acestea sunt urmatoarele :

metrita cronică manifestată prin uter subivoluat si scurgeri mucoase

eroziuni cervicale, cervicite;[13]

sinechii uterine;[27]

salpingo-ovarite;[6]

subinvoluția uterului datorită inflamațiilor cronice;[27]

polipi placentari cu hemoragii secundare;

risc de avort spontan la următoarea sarcină;

tromboflebite pelvine;

risc crescut de sarcină ectopică sau de insercție pe segementul inferior uterin a placentei ( placenta praevia, acreta);

sindroame algice pelvine;

infertilitate;[6]

sterilitate;[27]

tulburări ale ciclului mentrual;

traume psihoafective datorită imposibilității de a avea copii în cazul avorturilor habituale.

In absența complicațiilor prognosticul este bun. Dacă gravidele se adresează într-un timp cât mai scurt de la apariția primelor semne de avort spontan, fără a avea o stare generală alterată sau semne de anemie severă, simptomele se pot corecta rapid, neafectând foarte mult pacienta. Neglijența simptomatologiei poate duce la șoc hemoragic sau șoc septic.[6]

Prognosticul pentru succesul unei viitoare sarcini este dependent de factorii cauzali si de numarul anterior de sarcini pierdute[Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, Bhattacharya S. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review. BJOG 2010; 117:245.]Succesul depinde de rapiditatea prezentarii la consultul ginecologic a pacientelor atat preconceptual cat si timpuriu in sarcina.
Studiile epidemiologice indica sansa de a naste un fat viu in peste 60% cazuri chiar si dupa 4 avorturi spontane.

Este importanta evaluarea preconceptuala a femeii, cu atat mai mult daca ea are istoric de avorturi recurente. Se vor corecta, daca exista anomaliile uterine; se vor trata afectiunile endocrine, cardiovasculare, metabolice. Cuplul ce a experimentat esecul unei sarcini, trebuie sa beneficieze de un suport psihologic.

2.13 Tratament

2.13.1. Tratament profilactic

Consta in principal in depistarea și tratarea din timp a factorilor etiologici cu potențial abortiv prin consultații repetate preconcepționale. Astfel sunt necesare stabilirea cariotipului partenerilor, examene bacteriologice și tratament ”țintit” al infecțiilor, înlăturarea factorilor nefavorabili de mediu extern (fumat, alcool), consum de vitamine [Rumbold A, Middleton P, Crowther CA. Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004073].corectarea animaliilor corpului uterin (miomectomii, cura sinechiilor, rezecția histeroscopică a septurilor )tratarea corectă a suferințelor tuturor aparatelor și sistemelor: anemii, cardiopatii, HTA, DZ, hipotiroidie, infecții cronice, corectarea dezechilibrelor hormonale ( susținerea fazei luteale cu aport de progesteron ) si corectarea incompetenței cervicoistmice(cerclajul colului cu bandeletă de nailon lată de 3 cm, înainte de luna a 3 a de sarcină)[13]. De asemenea, toate femeile însărcinate care au rh negativ și care nu au anticorpi pentru antigenul D sunt sfătuite săurmeze un tratament profilactic cu imunoglobuline anti-D. Acest tratament va fi administrat fie sub formă de injecție unică între săptămâna 28 și săptămâna 34 de sarcină, fie sub formăde două injecții în săptămânile 28 și 34 de sarcina.[ ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet. 1999 ]

2.12.2. Tratament curativ

Dilatarea si chiuretajul reprezinta tratamentul traditional al avortului spontan; Aspirația manuala cu vacuum este o altă opțiune chirurgicală[Lyengar K and Lyengar SD., Elective abortion as a primary health service:experience with manual vacuum aspiration. Reproductive Health Matters10(19): 5 5-64, 2002] Evacuarea chirurgicala prompta a uterului a fost recomandata în trecut din cauza riscului de infectie si de tulburări de coagulare rezultate din reținerea produsului de conceptie[KM Scroggins, Smucker WD, Krishen AE. Spontaneous miscarriage: evaluation, management and follow-up counseling receiving . 2000; 27: 153-67]

Cu toate acestea nevoia de evacuare chirurgicala imediata in cazul tuturor pacienților cu avort spontan a fost pusă în discuție. Mai multe studii [Sairam S, M Khare, G Michailidis, Thilaganathan B. The role of expectant management of pregnancy ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 17: 506-9] au comparat managementul neinvaziv, managementul medical și cel chirurgical in cazul femeilor cu avort spontan incomplet . Urmarirea atenta( follow time ) are în general rate mai mici de succes decât terapia medicală, variind de 16 la 76 %. [Jurkovic D, Ross JA, Nicolaides KH. Management of missed abortion pregnant. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105: 670-1],+ [ Luise C, Jermy K, WP Collons, Bourne TH. Pregnant Management incomplete, spontaneous abortion in the first trimester: initial results and value criteria ultrasound monitoring visits Obstet Gynecol ultrasound .. 2002; 19: 580-2] Terapia medicala are rate ridicate de succes in cazul avortului spontan, fără intervenție chirurgicală. Un studiu de [ Wood SL, Brain PH. Medical Management of missed abortion: a randomized clinical [Obstet Gynecol correction published appear in 2002; 100: 175] Obstet Gynecol .. 2002; 99: 563-6]a constatat ca pacientii au avut o rata de succes de 80 % dupa utilizarea a 800 mcg de misoprostol, administrat intravaginal și repetat eventuala după patru ore. Administrarea intravaginală a misoprostolului este sperioara celei orale in ceea ce priveste frecventa diareei [ Pang MW, Lee TS, Chung TK. Incomplete Abortion: a randomized controlled trial compared oral misoprostol with vaginal Hum Reprod for medical evacuation .. 2001; 16: 2283-7].

Preferintele pacientei ar trebui să fie luate în considerare in luarea unei decizii asupra tratamentului avortului spontan. Medicii trebuie să discute opțiunile disponibile și dovezile care sprijina fiecare opțiune deoarece există dovezi care sugerează că femeile care au avut posibilitatea de a alege o optiune de tratament au o stare psihica ulterioara mult mai buna. [Wieringa-de Waard M, Hartman EE, Ankum WM, Reitsma JB, Bindels PJ, GJ Bonsel. Expectant management versus surgical evacuation in the first trimester abortion: Health-related quality of life in patients randomized and non-randomized Hum Reprod .. 2002; 17: 1638-1642] Conduita terapeutica se adapteaza stadiului avortului spontan.

Nu exista tratament medical dovedit eficient in amenintarea de avort. Repausul la pat

nu modifica evolutia sarcinilor cu amenintare de avort si de aceea nu este recomandat. Antiinflamatoarele ca paracetamolul pot fi folosite pentru a reduce discomfortul din

zona pelvina. Administrarea antispasticelor, tocoliticelor sau suplimentelor vitaminice

nu s-a dovedit eficienta in a impiedica progresia catre avort. Suplimentarea cu progesteron (progesteron natural 25 mg/ fiolă ( 2-3 fiole/zi), progesteron natural microdozat ( Utrogestan cu o doză 25 de mg/zi, 2 tb/zi sau Gravibinon ( estrogen și progesteron) recomandat 1 fiolă la 7 zile, fie progesteron retard 1f/3-7 zile, conținutul fiolei este de 125 mg)[6])poate fi benefica la o categorie de gravide cu amenintare de avort[Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M, Al Zeidan RA. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2011 ]

Conduita recomandata consta in urmarirea simptomelor si semnelor clinice, a evolutiei

β-hCG in sarcinile mici si a activitatii cardiace prin ecografie.

La gravidele cu iminenta de avort se urmareste evolutia statusului local, temperatura si cantitatea de sange pierduta. Eliminarea fatului si placentei in intregime presupune avortul complet. Urmarirea acestor paciente este necesara pentru evaluarea sangerarii, a temperaturii si a evolutiei ulterioare. In aceste cazuri, chiuretajul uterin ar trebui evitat din cauza riscurilor asociate. Evaluarea ecografica care releva o cavitate uterina goala si sangerarea in cantitate mica pot influenta decizia de urmarire expectativa a acestor paciente cu evitarea chiuretajului.

În iminența de avort din sarcinile mari se recomandă tratament cu β2-adrenomimetice, cele mai importante din această clasă fiind: Gynipral, Ritodrina, Terbutalina și Salbutamol.[13]

Gynipral este un simpaticomimetic care produce relaxarea mușchiului uterin și reduce sau oprește intensitatea și frecvența contracțiilor uterine datorită efectului său tocolitic. Se administreaza 1f în 500 ml glucoză sau ser fizologic, cu 15-20 pic/minut, iar când contracțiile scad în intensitate, ritmul se reduce la 10 pic/minut. Se continuă tratamentul oral cu 1 comprimat la 6 ore, maxim 2 comprimate pe zi. Gynipralul administrat în perfuzii cu ritm rapid și doze mari produce modificări de frecvența cardiacă (tahicardie), de aceea este contraindicat la gravidele care prezintă tahiaritmii, miocardită, afecțiuni ale valvei mitrale, dar și afecțiuni renale și hepatice severe.

Ritodrina este utilizată în situații de urgență precum travalii premature, suferințe fetale

Si se administreaza intravenos în perfuzie cu un ritm de 50 μg/min, acesta crescând la fiecare 10 minute, fără a depăși 350 μg/minut. Se menține perfuzia cel puțin 12 ore de la oprirea contracțiilor uterine. După oprirea perfuziei se trece la administrare orală cu 10 mg la 2 ore, în primele 24 de ore, apoi 10 mg la 4-6 ore. Administrarea medicamentoasă trebuie să fie pe o perioadă limitată de timp datorită riscului desensibilizări sau apariției reacților adeverse.[28]

Terbutalina este un tocolitic utilizat pentru amenințarea de avort sau naștere prematură.

În situații de urgență administrarea este intravenoasă în perfuzie cu un ritm de maxim 80 μg/min. După oprirea contracțiilor uterine se trece la terapia orală între 2-5 mg la 4-6 ore.

Salbutamolul administrat de urgență pe cale parenterală, intravenosă în perfuzie cu ritm

de 15-20 μg/min, are efect tocolitic care se obține după aproximativ 15 minute. Doza de întreținere este oral cu 2-3 tablete/zi.[28]

Alte tocolitice utilizate sunt: blocante ale canalelor de calciu cel mai utilizat fiind

nifedipina cu administrare sublinguală de 10 mg la fiecare 15 minute pânâ la oprirea contracțiilor uterine, indometacinul având o doză inițială de 50-100mg oral, iar apoi 25-50 mg la fiecare 6 ore, nu se administrează mai mult de 48 de ore și sulfatul de magneziu cu administrare intravenoasă a 2-4 g în primele 20 de minute, apoi perfuzie endovenoasă lentă timp de 48 -72 de ore cate 1-2 g/h. [28]

Tratamentul hormonal nu trebuie întrerupt după dispariția semnelor de avort, el trebuie

continuat până în luna a VІІ- a de sarcină.

Hormonul gonadotrop corionic stimulează secreția corpului galben, ajută scăderea

tonusului muscular uterin, este utilizat în primele 9-10 săptămâni de sarcină. Doza este de 5000 u.i., 1 injecție la 4 zile.

Tratament cu spasmolitice: scobutil 2-3 f/zi, no spa 1-3 f/zi și papaverină 1-3 f/ zi dar și

cu hemostatice (fitominadionă și etamsilat).

Se administrează vitamina A, E, C forte, susținute de o alimentație corespunzătoare,

antianemice sub forma preparatelor din fier precum Feronat, fier Haussmann și calciu gluconat.[22]

Conduita în avortul în evoluție

Este o urgență obstericală si deoarece în majoritatea cazurilor pacienta prezintă

hemoragie mare se stabilește o linie venoasă și se reechilibrează hidro-electrolitic cu ser fiziologic și glucoză 5%. [8] Se recoltează sânge pentru a evalua gradul anemiei și pentru stabilirea grupului sanguin și Rh în vederea unei posibile transfuzii. În momentul în care tensiunea arterială și alura ventriculară revin la valori normale, se poate practica chiuretaj uterin evacuator sau aspirație uterină prin controlul hemostazei.[8]

În avorturile ovulare și embrionare se practică chiuretajul uterin (fig 10) dacă produsul

de concepție este expulzat spontan sau dacă evoluția acestuia este compromisă.[13]

În cazul avorturilor fetale se simulează o „naștere în miniatură” prin ștergerea și dilatarea colului, expulzia fătului, apoi a placentei și resturilor membranare, după care se practică controlul cavități uterine cu chiureta.

Fig.10 Tehnica chiuretajului uterin (după www.wikipedia.org)

Conduita in cazurile de avort incomplet depinde de varsta sarcinii, cantitatea de sange care se pierde si de starea de sanatate a mamei. Sangerarea abundenta impune evacuarea uterina prin curetaj. Tratamentul expectativ poate fi rezonabil in unele situatii cand varsta sarcinii este mica, sangerarea nu este abundenta, pacienta este stabila hemodinamic, nu apare febra si exista posibilitatea urmaririi ecografice a evolutiei ulterioare[Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ Gilstrap LC, JC HAUTH, Wenstrom KD. Miscarriage. In: Cunningham FG, JW Williams. Williams Obstetrics. Ed 21. New York: McGraw-Hill, 2001: 856-69]

Dacă în cavitatea uterină există resturi ovulare, iar hemoragia este redusă se administrează antibiotice și antiinflamatoare pentru a prevenii o infecție. Tratamentul antibiotic utilizat este cu spectru larg si consta intr- o asociere între penicilină, un aminoglicozid și Metronidazol. La antibiotic se adaugă un uterotonic ( Ergomet intravenos) cu administrare lentă pentru a nu crește tensiunea arterială.[8] După aproximativ 12 ore se practică chiuretajul cavității uterine, când pacienta are o temeratură normală și nu prezintă semne de infecție.

Tratamentul medical al avortului

Tratamentul medical al formelor de avort este o optiune reala si care evita riscurile asociate evacuarii chirurgicale. Medicamentele cel mai frecvent utilizate sunt misoprostolul si mifepristona. Acestea se pot folosi separat sau impreuna, in diverse scheme. Mifepristona este un modulator selectiv al receptorilor de progesteron si creste reactivitatea uterina prin blocarea efectului progesteronului la acest nivel. Doza orală este de 600 mg/ zi.[28]

Misoprostolul este prostaglandina E1 sintetica. Acest medicament este folosit si pentru pregatirea colului uterin in vederea nasterii si inducerea travaliului si creste reactivitatea uterina. Recurgerea la aceasta forma de evacuare uterina presupune o buna complianta a pacientei [Blohm F, Fridén BE, Milsom I, Platz-Christensen JJ, Nielsen S. A randomised double blind trial comparing misoprostol or placebo in the management of early miscarriage. BJOG. 2005 ]

Inducerea avortului se mai poate face cu Metrotrexat 50 mg administrat intramuscular urmat de Misoprostol 800 mg vaginal, sau cu Oxitocina intravenoasă administrată în doze mari, care este eficientă pentru sarcinile de 17-24 de săptămâni. Inițial perfuzia conține 50 UI oxitocină în 500 ml soluție dextroză 5% și ser fiziologic, crește cu 50 UI la fiecare perioadă succesivă, alternând 3 ore de perfuzie, cu o oră de repaus, până ce doza ajunge la 300 UI.[10]

Bibliografie

1. Prof.dr. Nicolae Râcă, șef de lucrări dr. Nicolae Cernea, asist. dr. Valeriu Gheorman, șef de lucrări dr. Liliana Novac, șef de lucrări dr. Anca Pătrașcu, asist. dr. Cristian Văduva, colaboratorii: șef de lucrări dr. Valentin Bugeac, șef de lucrări dr. Florin Cornițescu, șef de lucrări dr. Gloria Petcu, asist. dr. Carmen Bulucea, asist. dr. Elena Ebâncă, asist. dr. Mariana Păun, asist. Eleonora Șurtea, Curs de obstetrică, Editura de Sud Craiova 1999, pag. 93-100;

2. Prof.univ. dr. Mihai Georgescu Brăila, Curs de obstetrică ginecologie, referenți științifici: Prof. univ. dr. Traian Rebedea membru emerit al Academiei de Științe Medicale, Prof. univ. dr. Petrache Vârtej, Președintele Societății de Obstetrică Ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, R.A- București 2000 reprografia U.M.F. Craiova pag.45-50, pag. 100-104, pag. 265-270;

3. Conf. dr. Anca Pătrașcu, Curs Obstetrică volumul I, Editura Sitech, Craiova 2009, pag. 109-131;

4. Prof. dr. Ioan Munteanu, Obstetrică partea I, Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Victor Babeș” Timișoara, Editura U.M.F.T., 2004, pag. 51-79

5. Dr. Șaler Silviu, Dr. Subțirelu Gigi Patty, Dr. Bittner Jean, Complicații infecțioase ale avortului provocat, Editura Medicală București, 1989, pag. 29-35

6. Prof. dr. Nicolae Râcă, șef de lucrări dr. Nicolae Cernea, șef de lucrări dr. Liliana Novac, șef de lucrări dr. Anca Pătrașcu, asist. Dr. Cristian Văduva Curs de obstetrică, Editura de Sud Craiova 2000, pag. 282-293

7. Prof.univ. dr. Petrache Vârtej, Obstetrică fiziologică și patologică, Editura ALL, pag. 538-547

8. Dr. M.Moga, Dr. D.Nanu, Curs de diagnostic și atitudine terapeutică obstetricală, coautori: Dr. Ioan Oprea, Dr. C. Anastasiu, Dr. Nina Tunariu, Dr. Silvia Angelescu, Ediția 1999 pag. 211-220

9. Prof. Dr. Mihai Pricop, Curs de obstetrică și ginecologie vol I, Institutul European 2008, Iași, pag. 187-198

10. Conf. Dr. Dan Păscuț, Intervenții obstetricale, Editura Victor Babeș Timișoara, 2011, pag. 119-136

11. Prof. Dr. Anca Pătrașcu, Obstetrică Patologică, Editura Medicală universitară, Craiova 2013, pag.118-124

12. Conf. Dr. Vasile Nițescu, medic primar, șef secție obstetrică-ginecologie, Obstetrică și Ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică R.A.-București, 1996, pag. 84-86

13. Prof. Dr. Liliana Novac, Prof. Dr. Nicolae Cernea, Curs de Obstetrică, Colaboratori: Dr. Valeriu Gheorman, Dr. Florentina Tănase, Dr. Ștefania Tudorache, Dr. Cristian Văduva, Dr. Răzvan Pană, Dr. Răzvan Căpitănescu, Dr. Alexandru Comănescu, Dr. Dominic Iliescu, Dr. Munteanu Mihai, Editura Medicală Universitară Craiova, 2007, pag. 198-204

14. Prof. Dr. Carmen Bulucea, Dr. Mariana Floricel Păun, Actualități în avortul tardiv, Fundația scrisul românesc 1999, pag. 11-34

15. Conf. Dr. Sabina Berceanu, Obstetrică și Ginecologie, Universitatea de Medicină și Farmacie, Craiova, Editura Medicală Universitară, 2009, pag. 158-163

16. Dr. Dimitrie Nanu, Dr. Bogdan Marinescu, Dr. Dumitru Matei, Dr. Florin Isopescu, Esențialul în obstetrică, Editura Medicală Amaltea, pag. 122-126

17. Dr. Cornițescu Florinel Ion, volumul I, Ginecologie și Nursing, Editura Medicală și Universitară Craiova, 2010, pag. 313-323

18. Prof. Dr. V. Luca, Avortul complicații majore, Colecția Știință și Tehnică pentru toți, Editura Medicală București, 1985, pag. 17-26

19. Șef de lucrări Dr. Carmen Rădulescu, Curs de obstetrică, Volumul II, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, 2003, pag.194-200

20. Dr. Nicolae Crișan, Dr. Dimitrie Nanu, Colaboratori: Dr. Camelia Constantinescu, Dr. Liana Pleș, Dr. Nicolae Pleș, Dr. Nicolae Moșu, Obstetrică Ginecologie Teste petru examene, Societate Știință și Tehnică,București, 1996, pag. 25-35

21. Conf. Dr. C. Mavrianopol, Conf. C. Stanca, Dr. I. Filipescu, Dr. Sofia Calmanovici, Dr. Marcel Schönfeld, Dr. Giden Lecker, Avortul Sponatn Etiologie – Profialaxie, Editura Medicală București, 1956, pag. 76-82

22. Prof. Dr. Ioan Negruț, Prof. Dr. Octav Rusu, Ginecologie și Obstetrică, Volumul II Obstetrică, Ministerul Educației și Învățământului Editura Didactică și Pedagogică, București, 1981, pag. 281-285

23. Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Obstetrică și Ginecologie pentru generalistul practician, Maternitatea Polizu, U.M.F. București, Colecția Alma Mater, Editura București, 1995, pag.83-88

24. Prof. Emerit Dr. E. Aburel de clinică Obstetricală și Ginecologică. Membru corespondent al Academiei de Medicină din Paris, Obstetrică și ginecologie pentru învățământul medical superior și medici, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1971, pag. 168-172

25. Dr. Doinea Cârstea, Prof. Dr. Lote Șurtea, au colaborat: I. C. Efrem, Liliana Novac, Endocardita Postabortum, Editura Universitară, Craiova, 1998, pag. 17-45

26. Prof. Dr. D. Popescu, Conf. A Lambescu, Cum tratăm urgențele în obstetrică și ginecologie, Editura Medicală, București, 1971, pag. 75-85

27. Prof. Dr. Virgiliu Ancăr, Dr. Crângu Ionescu, Obstetrică Editura Națională, 1999, pag. 223-229

28. Dr. Oana Sorina Tica, Farmacoterapie Obstetricală, Editura Medicală Universitară Craiova 2013, pag. 22-37, pag.233