Etiologie, Tablou Clinic, Aspecte Paraclinice Si Tratament la Pacienta cu Uter Fibromatos

CUPRINS

Motivație………………………………………………………………………………………..3

Introducere…………………………………………………………………………………….4

CAP. I Anatomia și fiziologia aparatului genital feminin………………………………5

1.1 Anatomia aparatului genital feminin…………………………………………….5

1.2 Fiziologia aparatului genital feminin………………………………………….12

CAP.II  Îngrijirea pacientei cu fibrom uterin……………………………………………..15

2.1 Definiție………………………………………………………………………………….15

2.2 Etiologie………………………………………………………………………………..15

2.3.Simptomatologie ……………………………………………………………………..15

2.4 Investigații specifice………………………………………………..….17

2.5 Diagnostic medical……………………………………………………………………18

2.6 Tratament………………………………………………………………………………..18

2.7 Complicații………………………………………………………………………………20

CAP.III Rolul asistentului medical…………………………………………………………..21

3.1 Rolul propriu al asistentului medical…………………………………………..21

3.1.1 Examinarea clinică…………………………………………………………………21

3.1.2 Supravegherea funcțiilor vitale……………………………………………….21

3.1.3 Alimentația pacientului…………………………………………………………..21

3.2 Rolul delegat al asistentului medical……………………………………………22

3.2.1 Examinarea paraclinică……………………………………………………………22

3.2.2 Administrarea medicamentelor…………………………………………………22

CAP.IV Studiu de caz…………………………………………………………………………….23

Fisa Tehnica…………………………………………………………..….33

Bibliografie……………………………………………………………………………………35

Motivație

Nursingul, are rolul de a suplini unele nevoi afectate ale unui pacient, și de a recupera în timp util o personă bolnavă. Acesta promovează sănătatea, starea de bine a pacientului, tratează bolnavii din punct de vedere fizic dar și psihic, și de asemenea previne îmbolnăvirile și eventualele complicații ale unui pacient.

Asistentul medical este conștiința celui lipsit de conștiința, dragostea de viață pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentul are o serie de sarcini pe care trebuie să le facă cu mult profesionalism și seriozitate , dintre acestea cea mai importantă este aceea de a ajuta bolnavul cu grijă, chibzuiala, înțelegere, blândețe și atenție.

În urma stagiului efectuat în Clinica de Ginecologie, am ales acest subiect, urmărind profilaxia și tratarera afecțiunilor ginecolgice, precum și importanta îngrijirii mamei și copilului. Am fost uimit de numărul de femei care suferă de diverse afecțiuni ginecolgice și de voința lor de a trece mai departe indiferent de situație și de a avea un copil. Din această cauză sarcinile unui asistent sunt multiple și de noi depinde rezolvarea problemelor cu succes. Problemele ginecoloigce și obstetricale sunt deseori vitale, atât pentru femei ce au diverse afecțiuni cât și pentru viitori copii ce urmaza a fi născuți.

Îngrijirile ce se acorda unei paciente care a fost operată de fibrom uterin sunt multiple și complexe. Rolul asistentului etse de a pregăti pacienta preopereator, de a preveni eventualcle complicați postoperatorii, supravegherea atentă a bolnavei și îngrijirile acordate. Pentru o astfel de intervenție și acordarea îngrijirilor corespunzătoare este nevoie de o întreagă echipă de cadre medicale.

Obiectivul profesiei medicale este de a da sfaturi celor sănătoși, îngrijiri celor bolnavi, și de a-i ajuta pe aceștia să depășească momentele grele ale bolii și pentru a se putea reintegra cu ușurință în familie și societate.

Introducere

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește sănătatea ca o stare de bine generală din toate punctele de vedere: fizic, psihic și social, prezintă o reacție individuală trăită în realitate. Sănătatea reprezintă capacitatea unei persoane de a se adapta la mediul înconjurător ce se afla în continuă schimbare, de a crește, a îmbătrâni și a-și aștepta moartea în liniște. Viața oricărui om poate fi pusă în pericol la un moment dat, de o suferință ce se poate instala brusc sau insidios, fapt care îl duce într-o situație critică ce trebuie rezolvată, investigata și tratată de un serviciul medical cu promptitudine și competență.

Am ales această temă pentru a susține femeile cu probleme ginecologice, atât din cauzele pe care le ridică educația sanitară dar și profilaxia. În această lucrare este descrisă una dintre cele mai des întâlnite afecțiuni genitale feminine: fibromul uterin. Fibromul, este o tumoră benignă care afectează femeile într-o proporție de peste 60%. Cu scopul de a-mi însuși noi cunoștințe despre afecțiunile aparatului genital feminin, am ales acest subiect despre fibromul uterin pentru aprofundarea cunoștințlor dobândite anterior. Scopul lucrării este de a evidenția îngrijirile multiple acordate pacientelor operate de fibrom uterin. Pentru o astfel de operație și a acordarea bolnavei îngrjirile necesare, este nevoie de o întreagă echipă în care asistenții au un rol important. Actul operator implica o pregătire detaliată și apoi urmărirea stării de sănătate și evoluția pacientei.

Uterul fibromatos este o afecțiune ce se caracterizează prin prezența unor tumori fibromatoase în interiorul pereților uterului. Fibromul uterin este o tumoră benignă ce provine din peretele uterin și care este alcătuită din țesut muscular și țesut conjunctim.

De obicei, fibroamele nu sunt canceroase, însă numărul acestor poate varia ca și dimensiuni, de exeplu acestea pot fi mici ca un bob de mazăre sau pot ajunge chiar la dimensiunea unei mingi de tenis. Fibromul uterin nu este asociat cu un risc crescut de cancer uterin și rareori se transformă în tumori maligne. Multe femei dezvoltă fibroame de-a lungul vieții lor, dar nu sunt conștiente de prezența acestora, întrucât de cele mai multe ori nu prezintă niciun simptom.

CAPITOLUL I

Anatomia și fiziologia aparatului genital feminin

Anatomia aparatului genital feminin

Reproducerea reprezintă o caracteristică esențială a oricărei ființe și se realizează prin participrea a două părți de sex diferit. Ea rezulta din fecundarea gametutlui feminin sau a ovulului de către un gamet masculin sau spermatozoid. Oul ce rezulta prin fecundație se grefează în cavitatea uterină, unde continua să crească și să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nașterii.

Diferențierea sexuală este prezenta încă din momentul fecundării oului, dar diferențierea intersexuala somatopsihica are loc lent în timpul copilăriei și se desfășoară abia după pubertate ca urmare a activității gonadelor. În copilărie, hormonii sexuali secretați în cantități reduse contribuie, împreună  cu ceilalți hormoni, la dezvoltarea și creșterea armoniasă a orgaismului, acești hormoni secretați în cantități crescute în special la femei au anumite caracteristici ciclice, iar după pubertate, întrețin funcția sexuală.

Organizarea morfofuncționala a sistemului reproducător este extrem de complexă la ambele sexe, atât gonadele ce au funcția de a produce gameți (ovule și spermatozoizi) cât și pe aceea de a secretă hormonii sexuali, care prin activitățile lor diferite asupra organelor genitale dar și asupra întregului organism, asigura condițiile reproducerii.

Aparatul genital al femeii este alcătuit din vulvă, ce se alfla în aprtea externă și din vagin, uter, trompele uterine și ovarele ce sunt organele interne localizate în pelvis.

De asemenea și glandele mamare reprezintă anexe ale aparatului genital feminin.

Atât starea morfologică cât și evoluția organelor genitale sunt strâns legate cu starea hormonală, ce diferită la fiecare dintre perioadele lor de dezvoltare.

Sistemul genital feminim înglobează totalitatea organelor specifice genului feminin care au rol copulator dar și endocrin sau ovogenetic. Este format din uter, vagin,anexe uterine (ovare, trompe uterine și ligamentele uterine) și organe genitale externe (vulvă).

Vulva : reprezintă deschiderea în exterior a organelor genitale, are forma unei fante si este alcatuita din:

perineul

glande anexe regionale

bulbi vestibulari

glande Skene

glande Bertholin

himen

clitoris

labiile mici

labiile mari

muntele Venus

orificiul extern al uretrei

Muntele Venus : este o formațiune triunghiulară cu vârful intern situat anterior de simfiza pubiană, delimitată lateral de pliurile inghinale. Este constituit din țesut celulo-adipos acoperit de piele, are un aspect ușor proeminent și o consistentă  moale. Are grosimea de 3,0-5,0 cm, se continuă cu labiile mari și este acoperită, de la pubertate cu păr.

Labiile mari : sunt două repliuri cutaneo-mucoase cu două fete constituite din fibre musculare, țesut grăsos și țesut conjunctiv. Sunt extinse de la muntele pubian până la regiunea preanală, au formă ovoidală și sunt un organ semierectil cu fibre elastice.

Pe fata externă ele sunt acoperite de piele, prezintă foliculi polisebatici și glande sudoripare. Pe partea internă au o mucoasă ce prezintă un epiteliu pavimentos. Conțin un bogat pachet vascular care în cazuri de traumatisme pot produce hemoragii oculte sau hematoame extinse. Acesta au o lungime de aproximativ 7-9 cm. Extremitatiile posterioare și cele anterioare se unesc în comisuri numite și furculița.

Labiile mici : Sunt formate din două straturi cutanate, între care se situează o lamă fibroconjunctivă bogată în fibre nervoase, vase, țesut conjunctiv, și sunt lipsite de celule adipoase. Au lungimea de circa 3-4 cm și lățimea de 1-3 cm, în timpul sarcinii capăta culoare violacee și uneori pot depăși labiile mari. Sunt două cute simetrice despărțite de șanțul interlabial, situate între cele două labii mari și sunt acoperite de o mucoasă unde sunt prezente numeroase glande sebacee care secretă smegma vulvară.

  Clitorisul: Este alcătuit din doi corpi caverenoși ce sunt separați printr-un sept inconplet. Are o parte mai proeminentă numită gland ce este prevăzută cu un fren. Este un organ impar, median, cu structura erectila omoloaga corpilor cavernos ai penisului, situat în partea anterioară a vulvei, înapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este în general de 5-7 centimetri ; 2-3 pentru rădăcină, 2-3 pentru corp și 1 centimetru pentru gland.

Himenul: Este un sept membraniform care închide intrarea în vagin. Obstruează parțial orificiul vaginului și este alcătuit dintr-un țesut conjunctiw bine vascularizat, ce este acoperit cu un epiteliu pavi mentos. Prin orificiul himenului se scurge în afară sângele menstrual. La primul raport sexual himenul se rupe în mai multe locuri, dând naștere după cicatrizare la carunculii himenali.

Orificiul himenal poate avea mai multe forme :

circulară

semilunara

septata

fibriata

cribiforma

Glandele Bertholin : Sunt situsate pe cele două latruri ale extremității inferioare a vagisului în grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulate ramificate, alcătuite din doi lobi formați la rândul lor din acini glandolari cu fncție muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt așezate paralatetral și se deschid pe părțile lateralle ale orificului uretral.

Bulbi vestibulari: Sunt organe ejectile incomplete dezvoltat.

Limfaticele vulvei : Sunt drenete de gangleonii limfatici inghlnali superficiali și profuzi și de ganglioni femurali superficiali și profunzi.

Perineul : Este o formațiune musculo-aponevrotica, care închide în jos excavația osoasă a bazinului.

Organele genitale interne :

vaginul

uterul    

corp uterin

istm

col (cervixul)

trompe  

porțiunea interstitionala

porțiunea istmică

ovarele

Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ impar, de origine musculo-membranoasă, cu dimensiunile de 9 – 12 cm în lungime și 2-3 cm în lățime. Are rol important în timpul actui sexual și servește drept canal de trecere a fătului și anexelor sale în timpul nașterii, fiind foarte extensiv și elastic. Peretele anterior al vaginului în treimea superioară vine în contact cu fundul vezicii urinare. Peretele posterior, este acoperit de peritoneu, ce vine în contact în porțiunea inferioară cu peretele anterior al rectului.

Datorită elasticității are posibisitatea de a se deschcde în special în curs nașterii, când pereții săi pot veni în contract cu pereții bazinaului, pentru ca după aceea să revină la dimenssiunile obișnuite.

La femeile cu vârsstă înaintată vaginul își pierdae suplețea transformându-se într-un condsuct foarte frigid. Vaginul are o direccție oblică și sstrăbate o serie de planuri mussculare care închid bazinul în partea de jos a trunchicului. Msușchii din această recgiune denumită pericneu sunt susținătorii vagicnului și în bună parte a tuaturor organelor bazinului. Stratul extern al peretelui vaginului (adventitial) este constituit din tesut conjunctiv cu numeroase fibre musculare netede, vase sangvine si limfatice. Stratui intern sau mucoasa vaginală, este formată din epiteliu pavimentos stratificat. În partea inferioara mucoasa vaginala continuă cu cea vulvară, iar superior, la nivelul orificiului extern al colului uterin cu mucoasa uterină. Suprafața muccoasei este neregualată, cu cute trasversale, care pornesc de o partee și de alta a unor formațiuni mai îngrosșate. Acesste cute au un rol important în mărimea suprafaței de contract în timpul actului sexual și în mensținerea lichidului spermatic depsus în vagian. Mucoassa vaginală se modfifică în raport cu secsrețiile de hormoni sexuali din organsism, în special cu ssecreția de estrogenio.

Vaginul din partea de sus se contbinua cu colul uterin iar în partea de jos se deschide în vulvă. În partea din spate vine în contact cu rectul, iar în parte dinainte în raport cu vezic și uretra.

Uterul:

Reprezinta un organ cavitar, muscular, în formă de pară , situat in cavitatea bazinului mic, în regiunea pelviană, pe linia mediană. Este organul în care nideaza și se dezvoltă fătul și care ajuta la expulzia acestuia după ce se dezvolta la termen.

Dimensiunile uterului sunt individual variabile în diferite perioade de vârstă. Lungimea acestuia la femeia care a născut constituie 8,0-9,0 cm, lățimea – 4,0-5,0 cm, diametrul anteroposterior – 2,5 cm, grosimea peretelui muscular este egală cu aproximativ 1,2 cm. Masa uterului variază de la 30 până la 100 g. În mod normal uterul formează un unghi ascuțit cu vaginul, astfel încât suprafețele lui anterioare corespund cu cele ale vezicii urinare.

Structura peretelui uterin este constituită din 3 straturi: intern -endometrul, mediu – miometrul și extern – perimetrul. La rândul său structura miometrului are arhitectonica formată din 3 straturi: extern, mediu și intern. Fibrele musculare ale stratului extern, alcătuite, în fond, din fibre longitudinale și oblice, sunt mai dezvoltate în regiunea fundului și corpului uterin. Fibrele musculare ale stratului mediu sau vascular – în regiunea corpului uterin. Fibrele musculare circulare ale stratului vascular constituie un strat bine dezvoltat în regiunea corpului, orificiului extern și peretelui uterin. Stratul subvascular este constituit din fibre musculare, circulare, dispuse spiralat. În regiunea corpului uterin aceste fibre se intersectează sub un unghi ascuțit, iar în regiunea segmentului inferior al colului uterin – sub un unghi obtuz.

Topografia uterului:

superior – cu organele intestinale și colonul

anterior – cu vezica urinară

lateral – cu ligamentele largi

posterior – cu rectul

inferior – se continua cu vaginul

Uterul, este format din trei porțiuni: corpul, istmul și colul.

Corpul uterin : are asspectul unui con turtrit antero-posterior căruiaa i se desccriu două fete și două maragini.

Fata anterioară : ușor convexa este acoperită de peritoneu până la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formând fundaul de sac vezico-utesrin.

Fata posterioara : mai convcexă, cu o creastă mediaană este acopcerită de peritonaeu care cobodară pe istm și pe primsii centimetri ai peretedlui vaginal posterior, apoi se refleacta pe rect formând funddul de sac vagino-rectal (Dougalas). Este în rapdort cu anselea intestinale și colonul ileo-peldvin. Marginile laterale saunt rotunjite și în rapsort cu ligamentele largi. Pe marsginile uteruslui se găsesc vasele uterine și se pot afla visstigii ale canalului Wolff cum este canadlul Malpighi – Gartner.

Marginea ssuperioară sau funbdul utersului este îngroșata și rotunjita, concava sau rectilinie la fetițe și net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este în contact cu ansele intestianale și colosnul pelvian. Unghiurile lateale denumite coarne uterine se contiua cu istmul tubar și sunt sediul de insderție al ligamentelor rotunade și utero-tubare.

Istmul  : contiuă corpul uterinn și reprezinsată o zonă retractilă a acestuia.

Colul uterin : este mai îndgust și mai puțisn voluminos decât codrpul și are forma unui butoiaș cu două fete convsexe și două margiini groase și rotujite. Vaginul se însdera pe col după o linie oblică ce aurca posterior, inserția să divizând colul în porțiune supra și subsvaginala.

–   Porțiunea supravaginala vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui țesut celular puțin dens, care decolează ușor pe linia mediană. Fata posteraioara, acopaerită de perditoneu corespunde fundudlui de sac Douglass. Marginile lateraale sunt în rapdort cu baza ligamesntelor ladrgi și spațsiul pelvio-rectal supedrior.

–   Porțiaunea vaginală a colualui este delimitdata de suprafața de insserție a vaginului ce se face pe o înăldțime de 0,5 cm și este la nivelul unrii treimei superoare cu două treimi inferioare poterior, iar anterior la uirea treimii cu treimea infeioară.

–   Porațiunea intravadginala proemaina în vagin ca un con cu vâdrful rotnjit și centrat de oriiciul extern care la nlipare este circular sau în fata transversală  îngută, fanta care la multire se lungește până la 1,5 cm. Buza anterioară mai proemnentă și rotunjita, cea posteriara mai lungă creeză asemnarea cu botul de linx cu care este comarat. Colul este separat de pereții vagiului prin cele pdatru funaduri de sac.

Mijloace de fixare și susținere.

Mijoacele de fixaare și susțindre al organelor gensitale feminine sunt repredzentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamaente largi

ligdamente rotunde

ligamente utero-sacraate

Ligamentele largi : se prezintă ca două repluri peritonaeale pornindd de la maraginile laterale ale uteruslui la pereții excavaiei pelviedne.

Fata anterioară : este ridicată de ligadmentul rotunda, cordon rotunjit dde 15 cm, carae de la corpul utedrin se îndreaaptă antero-posterior determdinând foramarea aripsioarei anteroare a ligamntului larg, apoise angjează în canalul inghial, termiându-se prin numeroase ascicule firoase în țesutul celulo-graos al mutelui lui Venus și al labilor mari.

Fata posterioara : a ligamsentului esste ridicată inj porțsiunea mijslocie de către ovasr și ligamedntele utero și tubao-ovariene foramând aripioara posaterioară .

Marginea superioară a ligamesntului larg este lodul unde cele două foite se contdinua una pe alta, fiind străbstute de trompa cărseia îi formează mezosalspingele sau aripiodara sauperioară. Baza ligantului larg cu o grosime de 2.5 cm în plan sagital reprezntă hilul prinipal prin care peetrează vasele și nervii uterului și vaginului.

Țesutul celaular din partea inferiaoară a ligamentaului alcaătuiește paramsetrele.

Ligamente utero-sacrate

Sudnt două fascicsole conjunctivo-mdusculare, pornind de laa fata posterioara a regaiunii cervico-istdice îndreptându-se postero-supearior la sacru până lad nivelul celeia de a doua sau a prdimei găuri sacrate. Sunt al cătuite din fibre musc ulare netede (mușchiul recto-uterin), țesut conjunctiv condenat și fibre conjunctive elastice proprii. Dar adeărata susținere a utrului o realizează perineul prin interediul pereților vagnali.

Vascularizația și inervația:

Artera uterină ram a iliecei intesrne (hipogastrica) din cadre se desprinde  cel mai frecvnt în trunchi coun cu artera ombilicală la nivlul festei ovariene.

Artera ovariană tridite un ram termsinal care paătrundde prin ligameantul utero-ovaraian, se anastodmozează cu utesina participând la irigarea uteului.

Venele uterului se formaează din toatde tunicile și cosfluează într-un sistem de sindsuri cu peretele endaoterial la nivelul statsului plexisorm. De la acesasta se formează margisnile uterului, veridabile plexuri venoadse uterine de undes sângele dreneaază prin venele atubare și ovarieane în vena ovaariană. În jos, se formează venelae uterine ce se vaarsa în venele iliace intearne. O amică parte din sângele venaos urmează calea ligamentaului rotund.

Limfaticele

Ponite din endodmetru și miometru, formează sub seros o bogată rețea mai abundesnta posterior. De aici porndesc truncahiurile colectoare care de pe margainile uterului se indrsapte spre diferite grupe ganglisonare. O parte urmesază calea ligamsentului rotund și ajuns în gangslionii inghinsali superficiali, iar altă prin ligasmentul larg la cei iliaci extderni. Limfaticele coluui îmreună cu alte părți inferioare ale corplui și superioare a vagnului colectează la niveul a trei staii gangionare.

Este farmată din ganglionul arterei uterine și ganglionul obturator iliac intern și extern

Este formată din ganglionii iliaci primitivi și laterosocrati.

Este formată din ganglionii lombo-aortici.

Inervația

Inervația uterului este asigurată de plexul utero-vaginal, emanație a plexsului hipogasric inferior cu predomidnenta simpdatică.

Plexul utero-vaginal se prezintă ca o textură densă de fibre și ganglioni plasat în parametre ce anastomeaza contralateralele și cu plexurile vezicale și uterine.

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele două condaucte musculo-membrsanoase situate în partea supersioară a ligamenstelor largi. Ele se întinad de la coarnelae uterine până la fata supearioară a ovaredlor.

La nivelul tromapei are loc întâlanirea ovulului cu spermaatozoizii și constituirea inițială a oului. Tromapele au o lungime de 10-12 cm cu diameatre care vadriază pe traiectul lor instră 2 – 4 cm până la 6 – 8 cm, în partea tersminală.

Fiecare trompă prezintă 4 părți:

Partea intersstițială situată în grosimea peretelui uterin.

Istmul care contdinua partea internă și are o lungime de 3 – 4 cm.

Ampula cu o lungsime de 7 – 8 cm – mai dilatata.

Paviliaonul, porțiunea termainală, cu o formă de pâlnie care este dotaată cu câte 10 – 15 franjuri pe margsine (fiimbrii).

Tromapele sunt daotate cu o mare capacitaate de mobilitate.

Poziția lor este asiguarată de ligasmente largi, ligamente ovarsiene, precum și mezosaalpinx. Vasculaarizația arterială este asigaurată de ramurai din arteraele ovariene și arterele uteraine.

Ovarele

Sunt organe pereche. Ele consstituie glanda sexuală femnsină, cu funcție endocrisnă și în același timp producaătare a ovulelor. Sunt situate în cavtatea în cavitatea pelviană, pe peretele sau posterior.

Au o formă ovoidala, cu diaetru longitudinal de 3 cm, lățimea de 2 cm și grosimea de 1 cm. Suprafața este netedă până la pubertate, iar după aceea ușor neregulate. Fata suerioară a ovarelor este în raprt anatmic cu pavilionul trompei. Hilul ovaian se găsește pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamntul otero-ovarian, tubo-ovarian și lombo-ovarian, precum și prin mezo-ovarian. Arterele ovului provin din arcada vasculară frmată din artera ovarană cu o ramură a arterei utrine și din care se desprind 10 – 12 arteriole care pătund în ovar la nivelul hilului.

Funcții ovariene

Ovarul este gonada femnină care are fuția de a forma și elibera în fiecre lună un ovul și de a secreta horonii care favorizează fecundarea ovulului ș pregătesc organismul femnin pentru graviditate.

A.    Ovogeneza consta ditr-o serie de transormări pe care le suferă cella germnativă fuliculara (primordială) pâsnă la stadiul de ovul matur. Celula germinativă primordiala are un număr complet (diploid) de cromoazomi (44 somastici și 2 sexusali XX). Ea se divide forsmând ovogonii, iar prin diviziune mitostică a acestora rezuldtă ovocitele de ordianul I.

În momesntul care ovuladatia produce primaa diviziune meiotaică din care rezsultă o celulă mare – ovocitul II și primul glosbul polar. Ovociatul II este expualzat prin ruperea foliaculului, în trompa uterina, unde are loc a doua diaviziune, rezultânad preovulul, care nu se dividse și devine oul fecunsdabil cu numsărul de cromoazomi redus la jumăatate (22 + x) și al doilea globaul polar. Ovulul ajunage prin trosmpele uterine prin utaer și dacă nu a fost fecuandat este elimainat cu secrețisile uterine. Dacă ovuslul nu este fecunsdat, corpul galsben în aproxaimativ a douăzeci și patraa zi a ciclului înceape să degenereze, se cicatriazează. Dacă ovulaul a fost fecunsdat, corpul galben persaista, are o activitatea endocrină intaensă în primaul trimestru al sarcsinii.

B.    Secreția de hormoni ovarieni

Consta din estrogen și progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizați de celule foliculare în timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, în timpul sarcinii de placenta, iar în cantități mai mici de către corticosuparenale și testiculi. Estrogenii acționează în primul rând asupra organelor genitale feminine, simulând proliferarea mucosasei și a muscaulaturii uteriane.

Progesterosnul este secretsat de către celudlele corpului galben, de corticaosuprarenale și în timpul sarcianii de către placenta. Acțisunile sale constau în modiicarea secrtorie a mucoasei uterine. Secreția horonală ovariana este controată de către hormonii gondotropi hipofizari.

Glanda mamară

Este o glanda pereche ce este situată în regiunea antero-posteriară a toraelui, lateral de stern, la nivelul spațului delimitat de coastă a III-a și a IV-a, anterior mușhiului pectoral și dințat. Poate preenta anomalii numeice în plus sau inus; anoalii de formă sau volum. Foma este aproxismativ a unei emissfere cu tendsința spre consicizare sau aplatiazare discoidală, cu fata plsana spre torace, iar convaexa liberă, centrată pe mamselon.

Dimensidunile sunt de 12 – 13 cm, diameatrul, înălțimaea de 10 –12 cm și grutatea de aproxiativ 150 – 200 grame. Consistenta este fomată dar elastică.

Tegumentele : sunt netede, centdrate de areola cu diamaetrul de 15 – 25 mm, pigmenatata și cu 10- 12 tuberaculi Morgagni (glande sebacee). În centul areolei proemina mamlonul cilindric sau conic, rgos și 10 – 12  orificii galactfore. Țesutul celular subcuanat, bine reprezenat, se desparte în lama pregladulara care lipește la nivelul mameonului și lama retrommara, ce asigură mobiltata fata de marle pectoral.

1.2 Fiziologia aparatului genital feminin

Menstruația : consecința colorațiilor neuro-hormaonale la femeie, este reprezesntată de o hemordagie asociată cu necaroza superficială a muoasei uterine, care se prduce cilic, începaând cu pubertatea și sfârșind cu menopauza, constituind expresia activității genitale feminine.

În realitate sunt mai multe cicluri, care converg și se condiționaează recipoc: ciclul hitalmo-hipofizar, ciclul ovarin cu ciclul exocarin și endoscrin, ciclul uteridn (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamaar și ciclul genidtal.

Ciclul endometrial:

Modificări ciclaice ale endomerului. Mucoasa uterină este diviată în două stssraturi cu caracteristici anatomsice și evolutive difderite:

stdartul profuand sau bazal, ce nu sufderă nici o modificare de-a lungul cicluslui menstdrual, este format din parteda profundă a tubilor glanadulari și a corionului.

Stratul superaficial, numit și funcțiaonal, care prezintă importante modificădri în cursul ciclului menstrual.d

Ciclul mensatrual se poate împdărți în 3 faze: prolifaerativa, secretaorie și menstruaala.

Faza proliferativă

Spre a 10-a zi a ciclualui, glanddele care au foast îngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lărgește. În celule nu se mai găsesc nici muacus, nici glicaogen. Spre ziua 13 – 14, glanele sunt mai mari, epitelul lor este mai ondlat, sub influența mucosasei F.S.H.-ului se secdretă estrogeni cu acțiune prolifearativă asupra mucodasei.

Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)

În ziua 15 –17, la bazza celulealor apar vacduole de glicogsen, glanddele devin dantelete, glicogsenul de depladsează spre partea apiacală a celulei, petru a excreta către zua a 25-a.  În acest moment partea spicala a celulei se încarcă cu mucus. Arterele spiralate se diferențiază în zilele 25 – 27, tot acum stroma se micșorează în grosime prin resorbția ededsmului.

Deteraminismul fazei secdretorie este: L.H. – progeseron – faza seretorie.

Faza menstruală

Durează în medie 3-4 zile. Stratul supeficial măsoară 8 – 10 cm în grosme și se eliină. Menstruația apare ca un clivajhmoragic al mucasei uterine, realizat prin jocul modiicărilor vasclare.

Ciclul vaginului

În mod normal mucoasa vaginală, la femei în plină activitate sexuală are patru zone de celule care se modifică în cursul ciclului mensstrual.

Acestea sunt: 

zona bazală

zona superficial

zona parabazala

zonă intermediară

În timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal crește și atinge maximum de dezvoltare înainte de evoluție. Celulele zonei paraazale devin cilindrice, de asemesnea și cedle din znă intermaediară, crse se stratdifica și cresc în volum. Acastă creștere reulta din dezvoltarea celuelor și prolifrarea lor.

Conținutul celular în glicogen crește în această fază. Spre sfârșitul fazei estroagenice (avansadtă), strataurile zonsei superfiscială se multipslică (conificdare).

Ovulația se caractesrizează prin debudtul modificrilor regresive care se mnifesta prin oprirea dezoltării epiteliului vagnal. Celudlele se turtesc și sunst eliminate în placsarde. Pe măasură ce faz a estrogenica avansdează, activitatea aepitaeliului încetează iar descuaamarea lui se contidnua.

Faza estrogenică se caractedrizează printar-o proliferare a celdulelor și o creștere a acidoafilei și aindicedlui picnotic.

Faza progessteronica se caractderizează prin descuamaarea celulelor care se pliacaturizeaza și se elimdină în cantitate foaarte mare.

Ciclul mamar

În curssul unui ciclu menstrdual la nielul glanadelor maare se produc moddificări morfofizsiologice sub acțiundea celor 2 hormoni ovarieni: folicaulina și progesterodnul. Foliculina, în prima fază a ciclului ovarian determina hiperplazia țesutului conjunctiv și a canalelor galacto-fore. În faza a două sub acțiunea progesteronului are loc dezvoltarea țesutului lobulo-alveolar.

În timpul sarcinii, sub acțiunea foliculinei, glandele mamare se măresc și sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar în primele luni, va apărea colostrul. Mamelonul și areola se pigmentează mai intens. De asemenea, circulația devine mai intensă, venele superficiale se dilată și devin foarte evidente prin transpirația pielii, constituind rețeaua Haller. După naștere, se declanșează lactația, în ziua a 3-a – a 4-a datorită începerii secreției de proladina, precum și datorită excitării mamelonului prin actul suptului, intervenind și o cale neuroflexa.

CAPITOLUL II

 Îngrijirea pacientei cu fibrom uterin

2.1. Definiția fibromului uterin

Fibronul uterin, este o tumoară benignă formată din țesut muscular neted de tip miometrial, țesut conjunctiv și vase de sânge ce dezvoltă în peretele uterului.

este cea mai comaună tumoră benignă umană și cea mai frecventă;

se dezsvoltă din musdculatura netedă a peretelui uterin ( miom ), dar prezintă și o componentă conjunctivă, de unde și denumirea de fibrom;

a fost semnaalat din cele mai vechi timdpuri că și „pietre ale uterului”.

2.2 Etiologie

Factorii determinanți nu sunt cunoscuți, însă apariția și creșterea fibroamelor este determinată de teoria hormonală ce susține faptul că secreția crescută de estrogen ar fi o condiție necesară a creșterii fibroamelor uterine, deoarece estrogenii stimulează în mod direct creșterea fibromului prin intensificarea vascularizației. Fibroamele apar la femeia fertilă, au creștere accelerată în perioada de sarcină sau premenopauză, tratamentele estrogenice accelerează dezvoltarea lor iar după menopauză creșterea fibroamelor încetează.

Majoritatea opiniilor indică originea tumorii în elementele musculare ale uterului, părerea diferă insă dacă tumora se dezvoltă în fibrele musculare proprii miometrului sau din musculatura pereților musculari.

Există mai multe teorii:

Teoria hormonală: apariția fibromului datorită tulburărilor hormonale; Nitherspoon emite teoria hiperfoliculinemiei, stabilind o legătură de cauzalitate între formarea chistelor ovariene cu secreție crescută de estrogen și hiperplazia de endometru cu care se asociază frecvent fibromul uterin. Fibromul uterin se dezvolta cu precădere în perioada de activitate ovarian, crește în timpul sarcinii, după tratamente cu Clomifen, contraceptive și regresează după menopauză.

Teoria genetică: existența unei gene care prin diverse mutații ar duce la constituirea formațiunii tumorale.

Teoria musculară: apariția fibromului ca o proliferare a țesutului muscular și conjunctiv vascular.

Teoria resturilor embrionare: se considera fibromul ca fiind consecința unor resturi embrionare localizate perivascular, care se multiplică formând aglomerari concentrice de fibre musculare netede la periferia cărora proliferează țesutul conjunctiv.

Teoria neurofibromatozei: explică apariția fibromului uterin în cadrul unui proces de neurofibromatoză generalizată. Fibromul uterin se dezvoltă de obicei între 30-45 de ani fiind foarte rar întâlnit înainte de 25 de ani. Nu apare niciodată înaite de pubertate sau după menopauză. În timpul sarcinii fibromul crește în dimensiuni din cauza modificărilor hormonale.

– Originea celulelor generatoare ale tumorii:

a) Studiile histologice: au admis că fibromul uterin ia naștere din celulele muscular netede tinere însă incomplet diferențiate, dar făcând parte din elementele normale ale mușchiului uterin.

b) Originea vasculară a fibromului uterin este susținută inițial de Klebs, care considera rețeaua vasculară drept sursă de dezvoltare a tumorii. Astfel, în sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, în care aspectul histopatologic arată o dispunere ordonată a nucleelor sub efectul dezvoltării și creșterii celulelor tumorale în jurul vaselor.

2.3.Simptomatologie

Fibromul uterin este destul de variat, si se manifestă în funcție de mărimea, numărul și localizarea tumorilor. Aproximativ 12%-15% dintre fibroame sunt asimptomatice și sunt descoperite întâmplător.

– Fibromul asimptomatic : Evidențiat de cele mai multe ori in urma unui examen de rutină sau descoperit în timpul explorării chirurgicale a pelvisului.

– Hemoragiile uterine : La început îmbracă aspectul ciclului normal, ulterior devin metromenoragii (sângerări abundente cu chiaguri de sânge). Sângerarea poate deveni foarte neregulată și apare ca urmare a leziunilor distrofice ale endometrului. Acest lucru reprezintă cel mai frecvent simptom întâlnit la femeile cu uter fibromatos. Explicația lor este dată de vascularizația crescută a uterului, mărimea cavității uterine și de o deficiență în contracția musculară pentru a asigura hemostază. În ordinea frecvenței se întâlnesc :

– Menoragia: sau hemoraga menstruală – este cea mai uzuală și specifică form de sângerare la femeile cu fibrom uterin. Acestea nu apar brusc niciodată, menstruațiile sunt mai abundente, cu cheaguri, durează mai mult de sapte zile , si sfârșesc cu o secretie rozacee.

– Menometroragiile: sunt sângerări care continuă o menstruație abundentă pană la următoarea menstruație. Aoare la aproximativ 22% din cazuri.

– Metroragiile: Sunt mai rare, întâlnindu-se în 13% din cazuri; ele survin intre menstruații,discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros. – Hidroreea : În perioada menopauzei se întâlnesc hemoragii continue cu exacerbări. Leucoreea se întâlnește sub formă hidroreică. Hidroreea constă într-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al cărei cantitate poate ajunge pană la 1 litru/ 24h. Pioreea – sau pierderi purulente – pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banală nu este un semn de fibrom.

– Leucoreea :

– abundentă premenstrual, este un simptom comun; în fibromul uterin secreția cervicală este filantă, translucidă sau murdară când se însoțește cu endocervicită și/sau endometrită

– în obstrucțiile canalului cervical pot fi prezente descărcări intermitente de conținut seropurulent,

sangvinolent de tip vomică uterină.

– Fibroamele dureroase : Apariția durerilor avertizează că există ceva mai mult decât un fibromiom banal. Durerea apare de obicei în cazul fibroamelor mari și este descrisă de pacientă sub forma unei apăsări. Durerea internă poate să apară în cazul în care fibromul se torsionează sau se necrozează, din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii și infecțioase, datorita compresiei de la nivelul bazinului sau prin leziuni asociate.

Durerile pot avea caractere diferite :

– dureri cu caracter colicativ, sau spasmodic – reprezintă contracții uterine ce incearcă să expulzeze din cavitatea uterină un nodul sau un polip fibromatos; acestea apar sub formă de dismenoree, atunci când fibromul reprezintă o piedica în evacuarea sângelui menstrual; femeia acuză o jenă pelviană sau veritabile dureri lombo-abdominale, însoțite de o sângerare redusă, urmată apoi de cheaguri, care sfârșesc criza dureroasă;

– dureri intense cu caracter lanciant – însoțite de semne de iritație peritoneală, virsături, subocluzie

– survin în cazul fibroamelor intracapsulare;

– dureri cu caracter de crampe sfâșietoare – iar când se adaugă febră, frisoane, leucocitoză, apare semnul unei supurație și un nodul fibromiomatos. Mai poate sa apară o stare de tensiune hipogastrică ceea ce semnifică cresterea unui fibrom. Inclavarea unui fibrom uterin în micul bazin se exprimă prin dureri caracteristice cu iradieri în membrele inferioare, prin compresiunea realizată de tumoră pe rădăcinile sciaticului.

– Perceperea masei tumorale . În hipogastru sau abdomen de către bolnavă este posibilă atunci când tumoarea a depășit micul bazin.

– Tulburări funcționale ale organelor de vecinătate

În funcție de mărimea și localizarea lui, un fibrom uterin poate avea răsunet asupra organelor vecine, generând o serie de simptome „de împrumut” precum:

Tulburări vezicale:

– apar tulburări micționale;

– polakiuria( micțiuni mai frecvente) cu caracter diurn;

– retenția de urină : se întâlnește in special premenstrual, rareori are aspect de retenție acută.

Compresiunea colorectală : în general sunt puține – tensiune, constipație, ocluzie mecanică.

Compresiunea venoasă : poate fi sursa unui edem la membrele inferioare. Asocierea cu infecții în micul bazin și cu hipercoagulabilitate pot creea condițiile apariției flebitelor spontane.

Compresiunea ureterului în fibromul intraligamentar poate produce:

– hidroureter

– hidronefroză

2.4 Investigații specifice

– ecografia pelviană, confirmă prezența fibroamelor uterine, apreciază dimensiunile, numărul și chiar topografia tumorilor,excluzând o sarcină; dă detalii asupra situației fibromului, depistează leziuni asociate și permite supravegherea tratamentului;

– histerosonograma, ce se realizează prin umplerea uterului cu o soluție salină în timpul unei ecografii transvaginale și poate evidenția cavitatea uterină deformată, un nodul care proemina în cavitate sau un nodul intracavitar pediculat

– laparoscopia se poate folosi pentru confirmarea și localizarea fibroamelor de pe peretele extern uterin înainte de extirpație (miomectomie).

– histerometria: permite evidențierea cavității uterine, alungite, deformate sau alteori parescurtată prin noduli submucoși intracavitari;

– chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic;

– histerosalpingografia: indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectuează cu o substanță de contrast lipo- sau hidrosolubilă;

– radiografia simplă: evidențiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenușii rotunjite;

– flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizației pelvine, utilizând calea endouterină de injectare a substanței de contrast;

– examen colposcopic și citologic;

– histeroscopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;

– celioscopia;

– cistografia;

– clismă baritată.

2.5 Diagnostic medical

Diagnosticu pozitiv : se bazează pe datele concrete clinice și paraclinice și pe cele ale examenului ginecologic.

– Diagnosticul diferențial

De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaște ușor prin examen clinic, dar procesul de diagnosticare trebuie să aibă în vedere și alte stări fiziologice și patologice ce determină mărirea uterului:

· sarcina – în care oprirea menstruației și nu sângerarea este semnul cel mai important, examenul vaginal arată caracterele uterului gravid (moale, globulos); reacțiile biologice de sarcină elimină această posibilitate;

· sarcină extrauterină sau hematocelul;

· cancerul de col uterin – apare în jurul menopauzei sau după ea, sângerarea este fără

legătură cu menstruația neregulată;

· inflamațiile și tumorile anexiale;

· chist vegetant;

· chist dermoid;

· tumori chistice de ovar – solid fibrom de ovar;

· uterul fibromatos – este deosebit de fibromul uterin, se întâlnește la femeile multipare (în apropierea menopauzei), manifestându-se cu menstruații neregulate, însoțite de balonări și dureri abdominale; la examenul clinic uterul este mărit, formă neregulată, dur, cavitatea uterină este mai mare, dar regulată;

· adenomioza – determină o mărire neregulată, nedepășind o sarcină de 12 săptămâni și apare la femeile tinere;

· uterul malformat;

· pelviperitonita statică.

2.6 Tratament

Tratamentul profilactic :

· se recomandă combaterea factorilor ce pot determina dereglări hormonale metabolice. Un scop important este întreținerea unui echilibru hormonal, cu evitarea încărcăturilor hormonale și combaterea sindromului de congestie pelvină. În perioada de activitate genitală a femeii, măsurile profilactice se realizează treptat.

Profilaxia fibromului uterin constă în :

· la pubertate se supraveghează întreaga dezvoltare a funcției genitale a femeii;

· combaterea cauzelor de congestie pelvină și a disfuncțiilor neuroendocrine;

· atenție în utilizarea tratamentelor cu estrogeni și a contraceptivelor;

· stimularea natalității la vârstă tânără;

· depistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării și a complicațiilor prin medicație decongestivă și igienă riguroasă;

· evitarea intervențiilor chirurgicale timpurii și repetate pe sfera genitală;

· prevenirea recidivelor după operații, cauzele favorizante care sunt congestia pelvină și încărcăturile hormonale, vor fi combătute;

· pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic și dispensarizarea cazurilor cu riscde îmbolnăvire ( femei care au făcut tratamente hormonale, intervenții chirurgicale genitale, sterilitatea primară, pubertatea patologică);

· supravegherea tumorilor depistate și tratate.

Tratamentul curativ

· tratament farmacodinamic cu decongestionante;

· ca măsură de urgență se aplică tratamnt medicamentos pentru oprirea imediată a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetării lor;

· tratamentul fibromului uterin este chirurgical.

Tratamentul medicamentos este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără semne clinice deosebite, necomplicate , în preajma menopauzei, când există posibilitatea supravegherii bolnavei și contraindicații de ordin general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se administrează ocitocice : Ergomet sau Methergin – în injecții i.m., o fiolă la 12 ore. Când există hemoragii mari, se pot administra și i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra și per os, o fiolă la 6 ore.

Oxistinul are efect rapid și de scurtă durată – se poate administra i.v. diluat în 20ml glucoză, dar se poate administra și i.m.

Medicamente cu efect asupra coagulării : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, după mese), Venostat (1 – 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Viț. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).

Tratamentul cu progestative de sinteză : este un tratament de mare importanță, trebuie înlăturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorită riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ în zilele 20, 23 și 26 ale ciclului menstrual, pe cale orală sau parenterală. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ doar. La întreruperea tratamentului există pericolul de noi și abundente hemoragii.

Tratamentul este de lungă durată și necesită controlul permanent al uterului. Antagoniștii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor și simptomatologiei.

Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei și are scop explorator și biopsic. Sunt foarte limitate indicațiile : când bolnavă refuză operația, când starea generală a bolnavei nu permite intervenția chirurgicală și ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea bolnavei și pregătirea preoperatorie.

Tratamentul chirurgical are indicația atunci când bolnavă prezintă un fibrom cu dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinând o sângerare persistentă la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune în cazul :

– fibromului mărit de volum;

– miomul este posterior și antrenează tulburări de compresie;

– fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;

– polipi intracavitari cu risc de infecție;

– miomul compresiv sau dureros;

– când apare o creștere bruscă a unui fibrom care era mic;

– când hemoragia persistă peste 3 luni;

– când apar tulburări asociate secundare;

– înainte de menopauză, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea și a trata

avorturile repetate;

– contextul psihologic și social.

Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectuează prin : miomectomie, miometrectomie și histerectomie. Operațiile acestea se fac pe cale vaginală sau abdominală. Calea de abordare se face în funcție de volumul și topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii conservatoare – miomectomia, miometrectomia , care să păstreze intact sau să restaurezetoate funcțiile aparatului genital : gestativă, hormonală și menstruală.

Miomectomia urmărește păstrarea integrității funcțiilor genitale și statică a organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu păstrarea uterului și anexelor sale. Miomectomia reprezintă opțiunea cea mai bună pentru femeile care doresc păstrarea uterului, este o procedură mai complicată decât histerectomia și implică o recuperare postoperatorie mai lungă, existând riscul transfuziei de sânge și al infecției.

Embolizarea. Sub ghidaj radiologic, se introduce un tub subțire (cateter) prin arterele uterine și se injectează un bolus de material plastic, care se cantonează în vasele mici de sânge care hrănesc fibromul. Astfel, se reduce fluxul sangvin și se produce în final necroza fibromului. Această intervenție trebuie efectuată într-un centru specializat (se semnalează complicații severe, care pot necesita intervenție chirurgicală de urgență pentru probleme de risc vital). Această intervenție nu este larg acceptată.

2.7 Complicații

Complicațiile fibromului uterin se împart în trei categorii:

Complicații locale

· infecțioase : apar în fibromul submucos, iar apariția unei infecții se traduce prin semnele ei

caracteristice : febră, durerea, alterarea atării generale; fibromul infectat, rar întâlnit, se

mărește în volum și devine mai moale;

· complicațiile anexiale: pot fi acute sau cronice;

· endometrita (inflamația endometrului) este însoțită de mărirea cavității uterine și deformare, se manifestă cu leucocitoză și ușoară hipertermie și se exteriorizează sub formăde leucoree;

· necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col se manifestă cu dureri pelvine de tip exploziv, însoțite de pierderi roșcate; polipul devine friabil și sângerează la atingere;

· hemoragiile : apar foarte des în fibromul submucos; hemoragia este un simptom și poate deveni și o complicație prin repetare, mult mai des decât prin abundență; uneori pot fi foarte abundente, necesitând o intervenție chrurgicală de urgență;

· complicații mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau lentă a unui fibrom, ocluzie intestinală, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale);

· complicații vasculare : edemul (procesul nu este reversibil și tratamentul este chirurgical);

· degenerescențele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistică, degenerare ficoza coloidală și calcaroasă) sau maligne ( degenerarea malignă sarcomatoasă, foarte rară și foarte gravă); degenerările maligne pot fi atunci când fibroamele cresc rapid și se însoțesc de metroragii.

Complicații generale

· aparatul respirator : apar semne de suferință prin reducerea capacității sale, datorită

tumorilor voluminoase care ridică diafragmul;

· aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitații, dispnee paroxistică, tahicardie, HTA,

edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;

· aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenție urinară, hidronefroză, fenomene datorate

compresiunii prin dezvoltarea tumorii;

· obezitatea : este frecventă și este un factor defavorabil când este vorba de un act

chirurgical;

· tulburări ale croazei sanguine ( a posibilităților organice de a-și regla hemoragia) explică în parte pericolul trombogenozei fibroamelor.

Complicații obstetricale

· sterilitate;

· la asocierea cu sarcina pot apărea : compresiune asupra plexului solar, vezicii urinare,

rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale,dureri lombo-sciatice) și chiar, în cazul fibroamelor mari, avorturi, nașteri premature,inserții joase ale placentei.

CAPITOLUL III

Rolul asistentului medical

3.1 Rolul propriu al asistentului medical

3.1.1 Examinarea clinică

Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea postoperatorie, ea efectuând atât îngrijiri autonome, cât și delegate la indicația medicului. Alături de asistentă participă o întreagă echipă.

Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârșitul operației și vindecarea completă a bolnavei.

În timpul operației, asistenta pregătește salonul și patul pentru primirea bolnavei, într-un salon cu pături puține, cât mai izolat de zgomote; temperatura camerei să nu depășească 20-22 ºC, lumina să fie cât mai redusă; patul să fie cu lenjerie curată, prevăzut cu mușama și aleză și accesibil din trei părți.

Transportul bolnavei de la sala de operații se face cu căruciorul.

Asistenta medicală pregătește la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi și ace sterile de unică folosință, garou, alcool, tăviță renală, sonde vezicale, ploscă urinară, medicamente ( cardiotonice,analeptice, calmante) necesare în urgență.

În perioada postnarcotică, pană la revenirea totală, bolnava se va supraveghea foarte atent, pană la apariția reflexelor de deglutiție, tuse. Bolnavă este transportată din sala de operație cu o perfuzie fixată de asistenta anestezistă. Asistenta de salon va verifică poziția acului și ritmul perfuziei, supraveghind-o cu atenție.

3.1.2 Supravegherea funcțiilor vitale

După sosirea bolnavei în salon, asistenta va monitoriza permanent : TA, pulsul, respirația și faciesul pacientei, va nota în F.O. calitatea lor și va raporta medicului orice schimbare survenită. Monitorizarea funcțiilor vitale se va face pană la revenirea completă a conștienței, deoarece pot apărea complicații ca : tulburări respiratorii, circulatorii, asfixie.

Poziția pacientei în pat va fi în decubit dorsal, fără pernă, cu capul într-o parte, pentru a se evita înecarea cu vărsături și a grețurilor. De asemenea, asistenta va administra medicația prescrisă postoperator și, de câte ori este necesar, medicație calmantă prescrisă de medic.

Asistenta medicală va supraveghea bolnavă, pe zile, pană la externare. Imediat postoperator, asistenta va urmări : aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respirație, puls,TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul pansamentelor pe plagă, combaterea durerilor, rehidratarea și reechilibrarea hidroelectrolitică, alimentația.

3.1.3 Alimentația pacientului

Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar în cantități moderate și fracționate, dacă s-a reluat tranzitul intestinal.

În a doua zi, asistenta hidratează pacienta per os și va începe mobilizarea ei, pentru a produce o stimulare a circulației de întoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face mișcări pasive la început și apoi active ale membrelor inferioare.

În a treia zi alimentația se îmbogățește treptat, trecându-se la supă strecurată, după primul scaun se introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt. Dacă mai este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dacă nu este productiv.

În a patra zi, dacă tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicația medicului, se administrează o fiolă de Miostin, urmată la 30 minute de clismă evacuatorie. Se completează alimentația cu carne slabă și piureuri de zarzavat. Se urmărește plaga operatorie și se face mobilizarea mai intensă, se permite deplasarea prin salon.

În a cincea zi, asistenta ajută pacienta să se plimbe dar să nu obosească, va ajuta medicul să scoată o parte din fire.

În a șasea zi se trece la o alimentație completă, variată, vitaminizantă.

În a șaptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.

Externarea după operație se face după scoaterea firelor, dacă nu intervin complicații.

3.2 Rolul delegat al asistentului medical

3.2.1 Examinarea paraclinică

Investigații de laborator:

· Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ,

TH, TS), VSH, grupa sanguină, Rh.

· Examene biochimice ale sângelui: uree sanguină, glicemie, tymol, proteinemie.

· Examen de urină: urocultură, test de sarcină.

· Examen cardiologic: EKG, măsurarea TA, puls.

– Examinări complementare:

· histerometria: permite evidențierea cavității uterine, alungite, deformate sau alteori pare scurtată prin noduli submucoși intracavitari;

chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic;

· histerosalpingografia: indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectuează cu o substanță de contrast lipo- sau hidrosolubilă;

· radiografia simplă: evidențiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenușii rotunjite;

· flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizației pelvine, utilizând calea endouterină de injectare a substanței de contrast;

· examenul ecografic: apreciază dimensiunile, numărul și chiar topografia tumorilor,

excluzând o sarcină; dă detalii asupra situației fibromului,” depistează leziuni asociate și

permite supravegherea tratamentului;

· examen colposcopic și citologic;

· histeroscopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;

· celioscopia;

· cistografia;

· clisma baritată.

3.2.2 Administrarea medicamentelor

-pansament gastric pentru stres;

– regim hidric prin perfuzie;

– Glucoză 10 %, 2 x 500ml;

– Clexane s.c. – 20 mg;

– controlul plăgii.

– pansament gastric;

– Glucoză 10 %, 2 x 500 ml;

– Clexane;

– regim hidric prin perfuzie;

– controlul plăgii.

– Clexane;

– alimentație per os – lichide și proteine;

– mobilizare treptată

CAPITOLUL IV

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:supe strecurate, iaurt, brânză de vaci;

Alimente interzise: prăjeli, cocaturi, alcool, tutun, cafea;

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Neagă

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fișa tehnică

Puncția venoasă

Definiție: Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție.

Scop:

Explorator- recoltarea sângelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice și bacteriologice

Terapeutic – administrarea unor medicamente sub forma injecției și perfuziei intravenoase:

– recoltarea sângelui în vedere transfuzării sale

– executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui

– sângerarea 300-500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială

Locul puncției:

venele de la plica cotului, unde se formează un „M” venos prin anastomozarea lor

venele antebrațului

venele de pe fața dorsală a mâinii

venele subclaviculare

venele femurale

venele maleolare interne

venele jugulare și epicraniene – mai ales la sugari și copii mici

Pregătirea puncției:

Materiale:

De protecție: – pernă elastică pentru sprijinirea brațului

– mușama și aleză

Pentru dezinfecția tegumentului tip I protecția câmpului cutanat apă și săpun, aparat de ras, alcool iodat, tinctiură de iod, alcool medicinal, pense porttampon, câmpuri sterile pentru izolarea locului.

Pentru dezinfecția și protecția mâinilor: apă și săpun, alcool medicinal, măniși sterile din cauciuc.

Instrumentar și materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm în funcție de scop, seringi de capacități diferite în funcție de scop, pense, tampoane, mănuși chirurgicale.

Alte materiale: garou, eprubete uscate și etichete, cilindru gradat, fiole cu soluții medicamentoase, soluții perfuzabile, tăviță renală;(materialele se vor folosi în funcție de scopul puncției).

Pregătirea pacientul

Pregătirea psihică: se informează asupra puncției

Pregătirea fizică: pentru puncția la venele brațului, antebrațului:

– se așează într-o poziție confortabilă atât pentru pacient cât și pentru persoana care execută puncția

– se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca hainele să nu împirdice circulația de întoarcere la nivelul brațului

– se așază brațul pe perniță și mușamaua în abducție și oxtensie maximă

– se dezinfectează tegumentele

– se aplică garoul la o distanță de 5-8 cm deasupra locului puncției, strângându-l astfel încât să oprească circulația venoasă fără a comprima artera

– se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind tengescent

Execuția puncției

asistentul îmbracă mănușile sterile și se așează vis-a-vis de bolnav

se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, executând o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine.

se fixează seringă, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizonul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul degetelor.

se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul în direcție oblică ( unghi de 30 grade) apoi peretele venos învingându-se o rezistență elastică, până când acul înaintează în gol.

se schimbă direcția acului 1-2 cm în lumenul venei

se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa

se continuă tehnică, în funcție de scopul puncției venoase: injectarea medicamentoasă, recoltarea sângelui, perfuzie.

În caz de sângerare, se prelungește acul perfuziei cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat de braț.

Se îndepărtează stază venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului și pumnului.

Se aplică tamponul îmbibat în soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc.

Se comprimă locul puncției 1-3 minute, brațul fiind în poziție verticală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului

se face toaleta locală a tegumentului

se schimbă lenjeria dacă este murdară

se asigură o poziție comodă în pat.

se supraveghează pacientul.

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. Dr. N. Angelescu – „ Propedentica medico – chirurgicală”, Ed. Medicală, București, 1995

2. Dr. G. Baltă – „ Tehnici generale de îngrijirea bolnavilor”, vol.I, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1988

3. I. Negruțiu și Colab. – „ Obstetrică – Ginecologie”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1981

4. E. Proca – „ Tratat de patologie chirurgicală”, vol.VII, Ed. Medicală, București, 1986

5. C. Rădulescu – „ Ginecologie”, vol. II, Ed. Medicală, București, 1995

6. V.I. Surcel – „ Fibromul uterin”, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990

7. L.Titircă – „ Ghid de nursing”, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1995

8. Conf. Dr. M. Ifrim – “Atlas de anatomie umană” , vol. II, Editura Științifică și enciclopedică, 1984

9. C. Niculescu, B.Voiculescu, C.Ciornei – “Anatomia și fiziologia omului, Compendiu” , Ed. Corint 2009

10. Asociația de Nursing – “Proceduri de nursing partea I și II”, Ed. EX PONTO Constanța 2008

11. www.corpul-uman.ro

12. https://ro.wikipedia.org/