Etiologie și fiziopatologie [306377]

GUTA

CUPRINS

Guta

Guta este o [anonimizat], iar în stadiile tardive artrită cronică deformantă. [1]

Etiologie și fiziopatologie

Acidul uric este produsul final de degradare oxidativă a bazelor purinice ale acizilor nucleici; acesta poate fi și sintetizat direct la nivelul ficatului. [2]

Producția sa este puternic influențată de căile metabolismului purinelor. Enzima principală implicată în degradarea purinelor este xantin oxidaza. Inhibarea ei are un rol important în tratamentul hiperuricemiei. [3]

Acidul uric seric are valori normale de aproximativ 4.5 mg% pentru femei și 5 mg% pentru bărbați. Creșterea valorii peste 7.4 mg% constituie hiperuricemie. [2]

Acidul uric este în principal eliminat de rinichi prin excreție. Valoarea normală de acid uric urinar este de aproximativ 500 mg/24 ore. [2]

Hiperuricemia poate fi cauzată de:

1. Supraproducție/aport crescut de purine;

2. Excreție redusă de acid uric;

3. Combinație a acestora. [4]

1. Supraproducție de acid uric [1]

2. Excreție redusă de acid uric [1]

3. Combinația dintre hiperproducția și hipoexcreția acidului uric se întâlnește la pacienții care consumă alcool. [2]

Urații se depun sub formă de cristale de urat monosodic în jurul articulațiilor periferice, a țesuturilor cu temperatură mai scăzută (urechi), sau în cele mai slab vascularizate (tendoane, ligamente, burse). [1]

[anonimizat]. [anonimizat]. [1]

[anonimizat]. [1]

Elemente de diagnostic [5]

Manifestări clinice [4]

Artrita urică evoluează în patru stadii: (Fig.1)

Stadiul I – hiperuricemie asimptomatică (nivel crescut de acid uric în sânge; lipsa altor elemente clinice);

[anonimizat] (cristale de acid uric se acumulează la nivel articular; apar simptomele bolii);

[anonimizat] (perioadă asimptomatică între atacurile de gută);

[anonimizat] (tofacee) (depozite de cristale de acid uric cu diverse localizări). [6]

Formarea de cristale de urat monosodic

S

Semnele și simptomele atacului acut de gută remise

Depuneri de cristale de urat monosodic frecvente

Atacuri acute de gută frecvente

Fig.1 – Stadiile clinice ale gutei [7]

[anonimizat]. [anonimizat]. Excepție fac bolnavii care urmează terapie citostatică. [4]

[anonimizat], [anonimizat], eritem, hipertermie și sensibilitate locală.

[anonimizat], frisoane, tahicardie. [1]

Factori precipitanți ai atacului acut de gută:

consumul excesiv de alimente bogate în purine (Tabel 1);

consumul excesiv de alcool;

traumatismele articulațiilor;

intervențiile chirurgicale;

infecțiile. [6]

Tabel 1 – Alimente cu conținut ridicat de purine [5]

Prima articulație metatarsofalangiană a halucelui („podagra”) este afectată cel mai frecvent (Fig.2). dar pot fi interesate și articulațiile picioarelor, gleznelor, genunchilor. Localizări mai rar întâlnite sunt la nivelul șoldurilor și umerilor. [5]

Atacul inițial de gută afectează de obicei o singură articulație, ulterior devenind poliarticular.

Articulația implicată este edemațiată, foarte dureroasă și tegumentul supraiacent este roșu, cald și destins. [5]

În perioada de remisiune a atacului acut gutos, pot fi prezente descuamația locală și pruritul. [5]

Fig.2 – Atac acut de gută [7]

Atacul acut de gută este urmat de un interval intercritic, care poate dura luni sau chiar ani de zile, complet asimptomatic.

Pe măsură ce boala progresează, atacurile acute de gută devin mai frecvente, afectează mai multe articulații, sunt mai severe și mai durabile.

Artrita cronică gutoasă evoluează invalidant, cu pierderea progresivă a funcției articulare.

În acest stadiu pot fi prezenți tofii gutoși – noduli fermi, albicioși/gălbui, formați din cristale de urat monosodic. (Fig.3, Fig.4)

Tofii pot fi localizați și extraarticular – la nivelul bursei olecranului (Fig.5), urechii (Fig.6), tendonului lui Achile, etc. [1 – Harrison]

Tofii sunt de obicei nedureroși, dar se pot inflama, provocând astfel durere. [1]

Manifestări extraarticulare [6]

Nefrolitiaza cu acid uric. Nivelul seric crescut al acidului uric predispune la dezvoltarea de calculi renali urici. [6]

Nefropatia acută cu acid uric afectează în special pacienții care urmează tratament citotoxic pentru neoplasm; poate evolua spre insuficiență renală. [6]

Nefropatia urică apare consecutiv depunerii cristalelor de urat monosodic în interstițiul renal și piramide. Se manifestă sub forma albuminuriei intermitente. Poate progresa spre insuficiență renală cronică.

Investigații de laborator: [5]

Nivelul seric al acidului uric

În timpul unui atac de gută, uricemia poate fi normală (30% din cazuri). Astfel, trebuiesc efectuate determinări seriate, în vederea stabilirii unui nivel de referință. [5]

Dacă nivelul seric al acidului uric este crescut (>7.5 mg/dl), se va măsura și acidul uric din urină. Excreția normală este de 600-900 mg/24 ore (în condițiile unei diete obișnuite și în absența administrării medicamentelor hipouricemiante). Cantitatea de acid uric determinată indică cauzele hiperuricemiei (scăderea excreției sau hiperproducția) și ghidează conduita terapeutică. [1]

VSH-ul și numărul de leucocite sunt de multe ori crescute în cursul episodului acut. [5]

Analiza lichidului sinovial confirmă diagnosticul de gută; identifică cristale aciculare, puternic birefringente, libere în lichidul sinovial sau înglobate de neutrofile.

Lichidul sinovial, în timpul atacului de gută, are caracteristici inflamatorii asemănătoare artritei infecțioase. Pentru a o exclude, se efectuează colorație Gram și culturi. [1]

Cristale tipice de urat de sodiu pot fi, de asemenea, evidențiate prin puncție dintr-un tof gutos. [5]

Explorări imagistice: [5]

Radiografia articulară

Examenul radiologic nu decelează modificări în stadiile incipiente ale gutei. [5]

În artrita cronică avansată apar modificări chistice, eroziuni cu margini sclerotice, bine circumscrise, frecvent intraarticulare, dar pot fi și juxtaarticulare, distrucția cartilajului. (Fig.7, Fig.8) [8]

Tofii sunt noduli periarticulari de densitate amorfă. [8]

Dacă există suspiciuni de litiază renală, se va efectua radiografie abdominală simplă (calculii sunt adeseori radiotransparenți) și uneori pielografie intravenoasă (IVP). [4]

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic în artrita acută gutoasă: [10]

A. Prezența cristalelor de urat monosodic în lichidul sinovial sau în depozite tisulare, demonstrată prin analiză chimică sau examinare microscopică. (Calculii uratici nu satisfac acest criteriu).

B. Prezența a două sau mai multe dintre următoarele:

1. Anamneză clară și/sau observație directă de cel puțin două atacuri la nivelul articulațiilor membrelor; atacul, cel puțin în stadiile incipiente, trebuie să fie abrupt, însoțit de durere intensă și complet rezolutiv în 1-2 săptămâni.

2. Anamneză clară sau observație directă de podagră, cu caracteristicile descrise la punctul 1.

3. Prezența unui tof.

4. Anamneză clară sau observație directă de răspuns bun la colchicină, definit ca reducerea majoră a semnelor de inflamație în primele 48h de la începerea tratamentului.

Guta este definită de criteriul A sau cel puțin două din criteriile B. [10]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu: [4]

Artrita infecțioasă – frotiuri Gram și culturi;

Artrita reactivă – prezența manifestărilor extraarticulare (uveită, balanită); trigger intestinal/veneric;

Artrita cu depunere de cristale de pirofosfat de calciu (pseudoguta) – evidențierea cristalelor de pirofosfat de calciu (Tabel 2, Fig.9), uricemie normală, aspect radiologic de condrocalcinoză, răspuns negativ la tratamentul cu colchicină;

Artroză – îngustarea spațiului articular, prezența osteofitelor;

Artrita reumatoidă;

Artrita psoriazică;

Sarcoidoza;

Celulita.

Tabel 2 – Examinarea microscopică a cristalelor articulare [1]

Fig.9 – Comparație între cristalele de urat monosodic (A) și pirofosfat de calciu dihidrat (B) [7]

Tratament [4]

Tratamentul are următoarele obiective: [1]

remiterea atacului acut – prin administrarea antiinflamatoarelor nonsteroidiene sau corticosteroizilor;

prevenția recurențelor atacurilor de gută – prin admistrare zilnică de colchicină;

rezoluția tofilor existenți, precum și prevenția depunerii ulterioare de cristale de urat monosodic – prin tratamentul hiperuricemiei;

tratarea condițiilor asociate (hipertensiune, hiperlipidemie, obezitate). [1]

Tratamentul atacurilor acute de gută

Cu cât tratamentul este instituit mai precoce, cu atât remiterea atacului este mai rapidă. [2]

Opțiunile terapeutice sunt reprezentate de medicație antiinflamatorie nonsteroidiană, colchicină sau glucocorticoizi administrați intraarticular. Aceste medicamente nu modifică concentrația serică de urați, ci remit inflamația specifică gutei. [2]

Alegerea unei opțiuni terapeutice depinde de: funcția cardiacă, hepatică, renală, de bolile gastrointestinale, cât și de eventualul tratament anticoagulant pentru fiecare pacient în parte. [3]

Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt eficiente, bine tolerate, atunci când nu există contraindicații.

Indometacinul se administrează inițial în doză de 50 mg la 8 ore și se continuă până la remiterea simtomelor. [5]

Antiinflamatoarele nonsteroidiene produc reacții adverse gastrointestinale.

Colchicina are eficiența cea mai mare în primele 24 de ore de la atac.

În atacul acut de gută se administrează inițial 1 mg per os, apoi 0.5 mg la fiecare 2-3 ore, până la ameliorarea simptomelor sau până la apariția efectelor secundare gastrointestinale, fără a depăși doza maximală de 8 mg/zi. [11]

Colchicina este contraindicată în următoarele situații:

insuficență renală;

teste hepatice mărite de două ori față de valoarea normală;

ateroscleroză;

leucopenie. [11]

Glucocorticoizi administrați intraarticular – se folosesc în special la pacienții cu afectare renală; înainte de tratament trebuie exclusă artrita septică.

Prevenirea atacurilor recurente de gută se face cu colchicină, care este administrată zilnic, în doză de 0.5 mg de două ori pe zi.

La pacienții care dezvoltă reacții adverse la colchicină se pot folosi antiinflamatoare nonsteroidiene în doze mici – indometacin 25 mg/zi. [3]

Tratamentul medicamentos al hiperuricemiei [4]

Indicațiile terapiei hipouricemiante sunt:

atacuri recurente de gută;

artrita gutoasă poliarticulară;

artrită gutoasă tofacee;

litiază renală;

tratamentul citotoxic (profilaxie).

1. Medicamente inhibitoare de xantin oxidază (allopurinol, febuxostat): scad sinteza de acid uric.

Allopurinolul are următoarele reacții adverse:

gastrointestinale – grețuri, diaree;

hepatice – creșterea transaminazelor;

leucopenie/leucocitoză;

prurit cutanat. [11]

Contraindicații: hemocromatoză.

Allopurinolul se administrează inițial în doză de 100 mg/zi, apoi va fi crescută progresiv, săptămânal, până la atingerea dozei maximale de 800 mg/zi. [11]

În caz de insuficiență renală, doza de alopurinol se reduce în funcție de clearance-ul la creatinină. [3]

Febuxostatul se administrează în doză de 40 mg/zi.

2. Medicamente uricozurice (probenecid, sulfinpirazonă):

Sunt indicate atunci când hiperuricemia este cauzată de excreția scăzută de urat. [2]

Mecanism de acțiune: Inhibă reabsorbția tubulară a uraților, crescând astfel excreția lor; astfel, se previne formarea de tofi gutoși noi, iar cei existenți scad în dimensiuni. [5]

Contraindicate în caz de:

– pacienți > de 60 ani;

– clearance-ul creatininei < 80 ml/minut;

– litiază renală;

– prezența tofilor; [4]

Probenecidul se administrează inițial zilnic în doză de 0.5 g, crescând progresiv până la 1-2 g. [5]

Sulfinpirazona se administrează inițial în doză de 50-100 mg x 2/zi, crescând progresiv până la 200-400 mg x 2/zi. [5]

3. Uricaze (Pegloticase): Se folosește doar la pacienții cu gută tofacee cronică refractară la tratamentul convențional. [4]

Evoluție și prognostic

Guta are o evoluție cronică, progresivă, influențată de perioada apariției simptomatologiei și de precocitatea instituirii tratamentului adecvat. Debutul în perioada copilăriei are o tendință de evoluție progresivă mai mare. [5]

Intervalele intercritice variază, devenind tot mai scurte pe măsură ce boala progresează. [5]

Atacul acut de gută este autolimitat, astfel încât în absența tratamentului poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni. [5]

Cu tratament corect instituit, criza poate fi oprită rapid. [5]

Prognosticul este determinat de afectarea renală preexistentă (nefrolitiază, nefroscleroză, pielonefrită) și de condițiile asociate (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hipertrigliceridemia). [12]

Condiții asociate

Obezitatea

Guta este mai des întâlnită la pacienții cu obezitate, în special la bărbații supraponderali. Un indice de masă corporală crescut este asociat cu hiperuricemie și cu risc ridicat de gută, chiar și în rândul persoanelor tinere. Acest risc scade odată cu pierderea în greutate. [13]

Hipertensiunea arterială

Nivelul crescut de urați serici (>5.5mg/dL) poate preceda hipertensiunea. [13]

Hiperlipidemia

Hiperuricemia este puternic corelată cu trigliceridele serice, având o corelație mai slabă cu colesterolul seric. [13]

Bibliografie

[1] Manualul Merck de diagnostic și tratament, p.299-303

[2] Ionescu R. – Esențialul în reumatologie, Ediția a doua revizuita, p.438-453

[3] Rezuș E. – Reumatologie, p.192-208

[4] Harrison – Manual de medicină, p.1091-1094

[5] Tierney L.M – Diagnostic și tratament în practica medicală, p.662-666

[6] Muller-Ladner U., Meier F., Wohrle R. – Compendiu de reumatologie, p. 124-126

[7] Terkeltaub R. – Gout and Other Crystal Arthropathies

[8] Dudea S.M. – Radiologie

[9] https://radiopaedia.org/cases/chronic-tophaceous-gout

[10]http://performed.ro/wordpress/wp-content/uploads/2012/07/Criterii-de-diagnostic-pentru-guta.pdf

[11] Memo med, Ediția 17, p. 721

[12] Ionescu R. – Compendiu de Reumatologie, p.188-201

[13] Wortmann R.L. – Crystal-Induced Arthropathies, p.18