Etiologia Sindroamelor Bacteriemice Si Susceptibilitatea Fata de Antibiotice a Germenilor Izolati din Hemoculturi

Etiologia sindroamelor bacteriemice și susceptibilitatea față de antibiotice a germenilor izolați din hemoculturi

CUPRINS

I. Partea generală

I.1 Introducere

I.2 Epidemiologie

I.3 Patofiziologia sepsis-ului

I.4 Etiologie

I.4.1 Staphylococcus spp.

I.4.2 Familia Enterobacteriaceae

I.4.2.1 E. coli

I.4.2.2 Klebsiella

I.4.3 Bacili Gram negativi nefermentativi

I.4.3.1 Acinetobacter

I.4.3.2 Pseudomonas

I.5 Factori predispozanți

I.6 Diagnostic

Capitolul II Partea specială

II.1 Scop

II.2 Material și metodă

II.3 Rezultate

II.3.1 Rezultate generale

II.3.2 Rezultate privind Staphylococcus spp.

II.3.3 Rezultate privind enterobacteriaceele

II.3.4 Rezultate privind bacilii Gram negativi nefermentativi

II.4 Discuții

II.5 Concluzii

Lista figurilor

Lista tabelelor

Bibliografie

Capitolul I
Partea generală

I.1 Introducere

Deși au fost realizate progrese mari în ultimii ani în domeniul cercetării medicale, problema infecțiilor grave cu evoluție spre septicemie rămâne încă incomplet elucidata. Sindroamele bacteriemice rămân și în prezent o cauză majoră de morbiditate respective mortalitate, motiv pentru care trebuie acordată o atenție deosebită studiului etiologic, a mecanismelor patologice cat si a posibilităților de tratament și de profilaxie in acest sens.

Utilizarea incorectă și abuzivă a antibioticelor cu spectru larg in spitale, duce la disbacterioză prin distrugerea florei antagoniste principale, urmată de înmulțirea germenilor condiționat patogeni, unde un efect tardiv al tratamentului de tip abuziv și neadecvat cu antibiotic îl reprezintă selectarea de tulpini rezistente la acțiunea antibioticelor și chimioterapicelor. Mortalitatea determinata de sepsis este foarte mare, deși au fost aduse îmbunătățiri în sistemul de îngrijire intensivă, astfel ca ratele de mortalitate ale sepsis-ului asociată cu disfuncția de organ sunt de până la 58% pe plan mondial. Incidența sepsisului este în creștere, în pofida unor progrese aduse in domeniul medical [,,,].

Îmbunătățirile din ultimii ani s-au bazat pe perfecționarea asistentului medical generalist și pe diverse strategii de tratament, care toate au dovedit in final, o reducere a mortalității datorate de sepsis. Terapia bazată pe măsurarea de la nivel venos central a saturației de oxigen respectiv utilizarea de doze mici de hidrocortizon în șoc septic cat și dozarea proteinei C reactive la pacienții aflați in stadiul septic, reflectă numeroase exemple de îmbunătățire [,]. În plus, alte variante terapeutice, cum ar fi ventilația pulmonară și de protecție cu insulină la cei aflați pe secția de terapie intensivă, arată o evoluție mai bună la pacienții aflați in stare severă de sepsis [,].

I.2 Epidemiologie

Rezultatele epidemiologice de actualitate legate de sepsis, sunt disponibile în studiile din țări moderne precum Franța, Australia/Noua Zeelanda și Germania. Un studiu transversal german [] arată că prevalența infecțiilor a fost de 34,7%. Sepsis-ul sever și socul septic au fost identificate în 11% dintre pacienți, iar sepsis-ul fără disfuncție de organ la 12% dintre pacienți. În fiecare an, 154000 de pacienți (incidența 216 la 100.000 de locuitori) suferă de septicemie, iar 75000 (incidența 110 la 100.000 de locuitori) dintre ei suferă de sepsis sever. Aproximativ 60000 de pacienți mor anual, astfel că sepsis-ul se situează în pozițiile fruntașe ca si cauză frecventă de deces în Germania, fiind depășit doar de boala coronariană și infarctul miocardic. Cele mai comune surse de infecție au fost infecțiile pulmonare (63%), iar 25,3% infecții abdominale. Într-un studiu de tip cohortă francez [], 14,6% din pacienți au fost diagnosticați cu sepsis sever. La 30 de zile mortalitatea a fost de 35%, respectiv la 2 luni mortalitatea a fost de 41,9%. Comparat cu un studiu efectuat în 1993 tot în Franța, incidența sepsisului sever a crescut, în timp ce în același timp, mortalitatea a fost mai redusă []. Acest lucru este în concordanță cu datele epidemiologice din Statele Unite ale Americii []. Un alt studiu epidemiologic a evaluat incidența de sepsis sever în Australia/Noua Zeelanda pe o perioadă de 3 luni în anul 1999. Aproximativ 20,7% din pacienții aparținând a 23 de unități primiri urgențe din cadrul a 21 de universități și spitale terțiare de îngrijire prezentau sepsis sever. Incidența calculată a sepsisului sever a fost de 77 la 100000 de locuitori. Și aici sursa principală de sepsis au fost infecțiile pulmonare (50%) și cele abdominale (19%).

Aceste date sugerează că, în ciuda unor diferențe regionale sepsisul rămâne încă problema principală în secțiile de terapie intensivă, cu o incidență de 100 – 200 de cazuri raportate la 100.000 de locuitori si cu un cost estimat de 20.000 – 30.000 € / caz în Europa, astfel că acest sindrom are un puternic impact financiar asupra bugetului de sănătate a fiecărei țări [12,].

I.3 Patofiziologia sepsis-ului

Prognoza de sepsis la pacienții cu insuficiență de organe, rămâne slabă, cu o rată a mortalității de 54% in spital, după un studiu recent finalizat multicentric german [13]

Sepsisul este cauzat de invazia de microorganisme și /sau produsele acestora (microorganisme patogene asociate cu modele moleculare – PAMPs) în sânge care determină o infecție sistemică asociată cu insuficiența de organ la distantă [].

Mecanismul activării celulelor imunocompetente este înnăscut, rol primordial având sistemul imunitar nespecific de recunoaștere a PAMPs (Produse ale peretelui celular, ADN, exotoxine, ARN viral) și receptorii specifici de celule imunocompetente, așa-numitele "receptori de recunoaștere de model" (PRR), toate determinând sindromul de răspuns inflamator (SRIS) . PRR, de exemplu, datorită receptorilor Toll-like, reușesc să medieze o activare intracelulara de tip cascadă care conduc la o inițiere a citokinelor proinflamatorii, a factorului de necroză tumorală (TNF-a) sau interleukina 1 (IL-1) în calitate de mediatori primari de sepsis. La rândul lor, activarea de monocite și macrofage inițiază sinteza de citokine suplimentare cum ar fi IL-6, IL-8, IL-10 sau "un grup de mobilitate maximă în B1 proteine"(HMGB-1), cu multiple sinergii, la care efectele de asemenea, parțial antagoniste, cauzează o modulare a răspunsului inflamator [,]. IL-6 duce la o reprogramare a expresiei genei hepatice, așa-numitul "răspuns de fază acută", caracterizat prin inducerea "unei proteine pozitive de fază acută", cum ar fi proteina C-reactivă ​​sau alfa-2 macroglobulina și o suprimare semnificativa a așa-numitei "proteine negative de fază", reprezentată de albumină []. Răspunsurile cu inflamație necontrolată și disfuncțiile ce pot fi asociate cu evoluție letală [,].

Tehnologia modernă permite analiza pentru o gamă largă de gene inflamatorii, care este de natură să conteste capacitatea noastră de înțelegere a SRIS []. Activarea monocitelor si a macrofagelor, respectiv a neutrofilelor determină excreția de citokine proinflamatorii ce la rândul lor influențează sistemele de cascadă, cum ar fi cea de coagulare, precum și diferite sisteme de organe; toate, determină disfuncții endoteliale cu tulburări de perfuzie (insuficiență microcirculatorie împreună cu insuficiență pulmonară duce la hipoxie tisulară) [, ,,]. În afară de hipoxia indusă de mecanismul apoptoză-necroză, apare moartea programată a celulelor indusă de citokine și o disfuncție mitocondrială cu hipoxie si contribuie la disfuncția de organ []. Raportul între nevoia si disponibilul de oxigen, se reflectă in presiunea venoasa centrală prin nivelul saturației de oxigen. Astfel, în urma restaurării normale a saturației de oxigen de la nivel venos, se poate preveni hipoxia țesuturilor și a disfuncției de organe dependente de nivelul saturației de oxigen [4]. O singură disfuncție de organ poate afecta funcția altor organe la distanță (exemplu zona hepatosplenică) []. Independent de tipul de declanșare, calea finală este pierderea progresivă a celulele vitale cu multiple disfuncții de organ și în cele din urmă cu o ireversibilă insuficiență multiplă de organe.

O problemă delicată o impune infecțiile nosocomiale, infecții ce sunt contactate în perioada în care pacientul este internat în spital. Totuși, este foarte posibil ca o infecție să nu fie produsă de germenii proveniți din flora din spital, deoarece există boli cu perioade de incubație mai lungi. O staționare pe o durată mai mică de 48 ore în cadrul unui spital, care va fi însoțită de apariția unei infecții, va orienta diagnosticul către o boală care se află deja în perioada de incubație. Infecțiile care apar după două zile de la internare, pot fi considerate infecții nosocomiale (contactate și manifestate în cadrul spitalului). Există situații în care inocularea se realizează în cadrul spitalului, iar boala devine manifestă clinic abia după externare; aceste cazuri sunt considerate, de asemenea, infecții nosocomiale [ , ].

Frecvent, infecțiile nosocomiale se manifestă în spital, dar este posibil să se manifeste și după externare. În patologia infecțioasă generală, rata acestora se situează între 5-20%, incidența maximă fiind în serviciile de terapie intensivă, cu un procent de 28-30%. De asemenea, aceste infecții sunt responsabile de 70% din decesele înregistrate în secțiile de chirurgie generală [,]. Un exemplu sugestiv, pentru infecțiile nosocomiale care devin manifeste clinic după perioada de spitalizare îl reprezintă infecțiile plăgilor chirurgicale; aceasta deoarece, bolnavul nu poate rămâne internat până la vindecarea definitivă a leziunilor incizionale, plăgile suturate urmând a fi observate și pansate în ambulatoriul de specialitate []. Infecțiile nosocomiale sunt deosebit de costisitoare pentru sistemul medical, deoarece cheltuielile de spitalizare cresc simțitor în urma apariției și tratării acestora. De asemenea, infecțiile nosocomiale contribuie la creșterea semnificativă a mortalității și morbidității intraspitalicești. Ele contribuie la dublarea riscului de deces, prin agravarea comorbidităților care în multe situații au un prognostic nefavorabil. Infecțiile nosocomiale afectează atât pacienții imunocompromiși, cât și pe cei imunocompetenți; pacienții imunocompromiși sunt cei mai vulnerabili în fața acestor tipuri de infecții []. În timpul monitorizării pacientului spitalizat, apariția unei simptomatologii febrile, atunci când toate problemele păreau a fi rezolvate, va orienta diagnosticul spre o infecție nozocomială. Informațiile care fac referire la cele mai frecvente tipuri de infecții din cadrul unității respective, pot fii de un real folos medicului curant. De asemenea, datele clinice obținute în momentul internării și pe parcursul spitalizării, facilitează diagnosticarea corectă și rapidă a infecțiilor nosocomiale.

I.4 Etiologie

Dintre agenții cauzali, cele mai cunoscute microorganisme în infectarea pacienților, sunt reprezentate de Stafilococul auriu, un microorganism Gram pozitiv. O altă categorie cu o frecvență de apariție în creștere este reprezentată de Klebsiella pneumoniae.

I.4.1 Staphylococcus spp.

Stafilococii pot fi clasificați în: stafilococi coagulazo-pozitivi, constituiți în general din specia Staphylococcus aureus (o specie condiționat patogenă implicată în variate infecții cu caracter supurativ, septicemii, toxiinfecții alimentare) și stafilococi coagulazo-negativi, constituiți din mai multe specii accidental patogene sau nepatogene.

Staphylococcus aureus poate fi descris ca un agent patogen oportunist enigmatic, trăind ca un comensal al omului în nas, în 30-70% din populație, aproximativ 20% sunt întotdeauna colonizați în timp ce 60% sunt tranzitoriu colonizați și 20% nu îl transportă niciodată în organism []. La personalul de spital procentul purtătorilor crește variind între 40 și 70%. Prezența pe tegumente este tranzitorie. Rezervorul nazal și cel intestinal sau leziunile stafilococice sunt cele care contaminează continuu tegumentul cu S. aureus. Apariția sa în pasajele nazale variază în funcție de vârstă, fiind mai mare la nou-născut și mai puținai multe specii accidental patogene sau nepatogene.

Staphylococcus aureus poate fi descris ca un agent patogen oportunist enigmatic, trăind ca un comensal al omului în nas, în 30-70% din populație, aproximativ 20% sunt întotdeauna colonizați în timp ce 60% sunt tranzitoriu colonizați și 20% nu îl transportă niciodată în organism []. La personalul de spital procentul purtătorilor crește variind între 40 și 70%. Prezența pe tegumente este tranzitorie. Rezervorul nazal și cel intestinal sau leziunile stafilococice sunt cele care contaminează continuu tegumentul cu S. aureus. Apariția sa în pasajele nazale variază în funcție de vârstă, fiind mai mare la nou-născut și mai puțin la adulți. S. aureus este extrem de comun (8-10%) pe pielea pacienților cu anumite afecțiuni dermatologice, cum ar fi dermatita atopică, dar motivul pentru această constatare este neclar []. Infecțiile stafilococice umane sunt frecvente, dar de obicei rămân localizate la poarta de intrare de către mecanismele de apărare ale gazdei. Răspunsul local al gazdei la infecția stafilococică este o inflamație, caracterizată de o temperatură ridicată local, tumefierea, acumularea de puroi și necroza țesuturilor []. În raport cu frecvența portajului, frecvența infecțiilor determinate de S. aureus este relativ redusă. Stafilocociile apar în condiții de deficiență a barierelor antiinfecțioase locale (plăgi, arsuri) sau sistemice (diabet zaharat, carențe nutritive, tulburări endocrine, tratament imunosupresiv). În focarul infecțios, chiar după vindecarea clinică, rămân uneori stafilococi viabili, premisă pentru recidiva infecției [].

Staphylococcus epidermidis habitează tegumentul și nasul. Este un accidental patogen implicat în etiologia endocarditelor subacute la pacienții cu proteze valvulare cardiace, infecția articulațiilor protezate, bacteriemii prin cateterism intravenos prelungit, etc. Mai este implicat în etiologia unor foliculite superficiale, acnee, blefarite. O caracteristică a mai multor tulpini patogene de S. epidermidis este formarea biofilmului. Acesta este predominant un acid secretat, teichoic, găsit în mod normal în peretele celular al stafilococilor. Această capacitate de a forma un biofilm pe suprafața unui dispozitiv protetic este, probabil, un factor semnificativ determinant al virulenței pentru aceste bacterii []. Staphylococcus saprophyticus are potențial redus de patogenitate. Determină infecții ale tractului urinar la femei tinere fiind responsabil pentru 10-20% dintre acestea [].

În cursul ultimilor 20 de ani, epidemiologia infecțiilor severe a suferit o modificare majoră, cu creșterea procentului de implicare a bacteriilor Gram-pozitive, care au devenit principala cauză a numeroase infecții. Acest profil etiologic caracterizează mai ales infecțiile sistemice a căror cauză sunt patogenii Gram-pozitivi în 70% din cazuri și infecțiile post-chirurgicale, unde bacteriile Gram-negative au fost depășite ca frecvență de cele Gram-pozitive. Tot în aceeași perioadă de timp am asistat la o creștere substanțială a rezistenței la antibiotice a germenilor Gram-pozitivi, în particular a S. aureus, cu o creștere alarmantă a ratei de rezistență la meticilină (MRSA) și, mai recent, a unor tulpini de S. aureus vancomicino-heterorezistente, intermediare, sau a unor tulpini rezistente la vancomicină (VRSA) []. Aproximativ 40-60% din tulpinile de S. aureus dobândite în spital sunt acum rezistente la meticilină în mai multe țări industrializate. Acestea sunt, de obicei, rezistente la mai multe clase de agenți microbieni și, istoric, au fost tratate cu vancomicină, antibiotic de ultimă instanță atunci când medicii se confruntă cu MRSA. Cu toate acestea, rapoarte recente au demonstrat, la nivel înalt, izolate de VRSA (vancomicin-rezistente) []. Stafilococii rămân agenți patogeni extrem de virulenți, la originea unei morbidități importante și foarte variate, implicați atât în infecții comunitare, cât, mai ales, nozocomiale. Morbiditatea și mortalitatea atribuită stafilococilor devine preocupantă prin prisma rezistențelor la clase majore de antibiotice antistafilococice (betalactamine, fluoroquinolone, glicopeptide), aceste rezistențe fiind multiple, heterogene și transmisibile, reprezentând substratul unor complicații infecțioase critice [].

EARSS raportează că în 3 țări (România, Belgia, Lituania) procentul de MRSA printre izolatele din secțiile de terapie intensivă este mai mic decât printre tulpinile non-terapie intensivă. Există o creștere continuă a MRSA în spitale, unități de îngrijire de lungă durată, comunități strânse, homosexuali, precum și constituirea unor noi rezervoare, precum animalele de casă [].

Diseminarea rapidă a tulpinilor de MRSA a impulsionat dezvoltarea de noi agenți terapeutici activi pe aceste microorganisme rezistente. În general, sunt recomandate antibiotice anti-MRSA care diminuă concomitent și producerea de exotoxină, cum ar fi clindamicina sau linezolidul [].

I.4.2 Familia Enterobacteriaceae

I.4.2.1 E. coli

Escherichia coli este un bacil Gram negativ a cărui habitat natural este tractul gastrointestinal al animalelor cu sânge cald și al oamenilor. În intestinul omului E. coli reprezintă flora dominantă a intestinului gros având un rol important în menținerea unei fiziologii normale a acestuia. În cadrul speciei se disting numeroase variante care exprimă caractere de patogenitate, variante numite patovaruri, patotipuri (diareigenă, uropatogene).

Escherichia coli este responsabilă de supurații peritoneale, biliare, apendiculare, genitale. Bacteriemia apare în infecții cu tulpini cu mare capacitate invazivă. Aceste tulpini posedă siderofori, citotoxine, capsulă și lipopolizaharide care asigură protecția față de acțiunea bactericidă a serului [].

I.4.2.2 Klebsiella

Sunt bacili Gram-negativi scurți și groși, dispuși în diplo. Sunt foarte răspândite în natură (sol, ape de suprafață, plante) și frecvent fac parte din flora normală a tractului gastrointestinal, a tractului respirator superior și a tegumentelor umane și animale.

Tulpinile genului Klebsiella sunt patogene prin virulență, legată de prezența capsulei de natură polizaharidică.

Pneumonia, în cea mai mare parte cauzată de Klebsiella pneumoniae, este cea mai frecvent întâlnită formă clinică a infecției cu Klebsiella atât în afara cât și în cadrul unităților de îngrijire a sănătății. Frecvent se complică cu formare de abcese și distrucție tisulară a plămânilor.

În infecțiile tractului urinar agentul cauzativ cel mai des întâlnit este K. pneumoniae, urmată de K. oxytoca. Infecțiile urinare cu Klebsiella sunt, din punct de vedere clinic, identice celor cauzate de agenții patogeni specifici acestei localizări. Ele apar, în marea majoritate, în urma cateterismului urinar și sunt infecții nosocomiale.

În spitalele sau sanatoriile în care îngrijirea medicală este de lungă durată, Klebsiella spp. este ocazional izolată din plăgi și abcese, fără să declanșeze simptome bolnavilor.

Klebsiella poate determina și alte afecțiuni, incluzând infecțiile urinare, ale țesuturilor moi, ale urechii medii și chiar poate duce la instalarea septicemiei [44].

I.4.3 Bacili Gram negativi nefermentativi

I.4.3.1 Acinetobacter

Sunt bacili pleomorfi, scurți, groși, până la cocoizi, Gram negativi, adesea dispuși în perechi. Este un germen ubicuitar în sol și în apele de suprafață. Face parte din microbiota flotantă a tegumentului, este prezent în nazofaringe, orofaringe, colon, vagin. În spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe instalații tehnico-sanitare, aparate de climatizare, mâna personalului, în instalațiile de apă etc. A fost izolat de asemenea din spută, secrețiile tractului respirator, urină, plăgile pacienților spitalizați.

Acinetobacter spp. este un microorganism cu virulență scăzută care poate totuși cauza infecții fie singur fie în asociere cu alte microorganisme a căror virulență o poate exacerba. Infecțiile mixte în care este implicat și Acinetobacter spp. au evoluție mai severă decât cele în care Acinetobacter este unic factor etiologic. Infecțiile cu Acinetobacter sunt rare, apar ca infecții oportuniste, adesea nozocomiale. Acinetobacter baumannii este cel mai frecvent implicat în infecții umane totalizând 2/3 din totalul infecțiilor cauzate de germeni din genul Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus.

Prezența tulpinilor de Acinetobacter în secrețiile pacienților intubați reprezintă, cel mai frecvent, o stare de colonizare cu acest microorganism apărută ca urmare a unor tratamente antibiotice față de care bacteria este rezistentă. Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca izbucnire nozocomială fiind de obicei asociată cu utilizarea de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de Acinetobacter.

Cele mai frecvente entități clinice având ca etiologie specii de Acinetobacter sunt: infecții respiratorii, infecții ale plăgilor și arsurilor, bacteriemii, infecții de cateter, meningite, infecții ale tractului urinar [44].

I.4.3.2 Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa este specia tip a genului, specia cel mai ușor de identificat, cea mai bine cunoscută din punct de vedere genetic, cel mai important microorganism oportunist al omului.

Pseudomonas aeruginosa este un bacil fin, Gram negativ, dispus izolat, în perechi sau lanțuri scurte, nesporulat, prezentând un cil polar care îi conferă mobilitate.

Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa sunt patogene prin virulență și toxigeneză. Este puțin virulent pentru organismul sănătos dar devine agresiv pentru cei imunodeprimați.

În funcție de poarta de intrare cauzează: bronhopneumopatii, infecții cutanate, consecință a băilor în ape contaminate; infecții cutanate apărute în mediul spitalicesc; infecții iatrogene, datorate îngrijirilor medicale sau manevrelor instrumentare: otită medie sau externă, meningită, endocardită după chirurgie cardiacă, osteoartrită după injecții intraarticulare, infecții urinare după sondaj etc.

Invazia este asigurată de acțiunile unor factori ca proteaza, elastaza, hemolizina, exotoxina A care alterează țesutul, distrug complementul, imunoglobulinele și fibronectina, putând duce în final la septicemie [44].

Acinetobacter baumannii și Pseudomonas aeruginosa sunt cunoscute pentru rezistența lor multiplă la antibiotice și pentru capacitatea de a achiziționa gene noi de rezistență. Mecanismele de rezistență constau în producerea de beta-lactamază, de enzime inactivatoare de aminoglicozide, în expresia scăzută a proteinelor de membrană, în mutații ale topoizomerazelor și în pompele de eflux. Expresia concomitentă a genelor care codifică acești factori de rezistență va duce la cumularea efectelor și la apariția de tulpini multirezistente sau chiar panrezistente. Betalactamazele cromozomiale au o activitate foarte redusă, determinată de existența unei gene codante pentru un represor care limitează expresia enzimei în mod natural. Ridicarea represorului determină biosinteză la nivel înalt de betalactamaze cromozomiale, care devin astfel de 100-1000 de ori mai abundente. Betalactamazele plasmidice sunt de tip constitutiv și pun cele mai mari probleme antibioterapiei cu betalactamine. Importanță deosebită au metalo-beta-lactamazele sintetizate de enterobacteriacee, care induc rezistență la antibioticele beta-lactamice, incluzând carbapenemele. Aceste enzime nu pot fi inactivate de inhibitorii convenționali de beta-lactamază și din acest motiv au o remarcabilă importanță clinică [ ].

I.5 Factori predispozanți

Ca si factori predispozanți in cadrul infecțiilor nosocomiale pentru un pacient pot fi în general împărțiți în trei categorii: starea imunologică slabă, dispozitivele invazive, anumite tipuri de tratamente care cresc vulnerabilitatea la infecții. Pacienții spitalizați sunt deja într-o stare precară de sănătate, capacitatea acestora de apărare împotriva microorganismelor fiind scăzută. Vârsta înaintată sau nașterea prematură împreună cu imunodeficiența (din cauza drogurilor, boli, iradiere) reprezintă un risc general, în timp ce alte boli pot reprezenta un risc specific – de exemplu, bolile pulmonare cronice obstructive, pot crește șansele de infecții ale tractului respirator. Dispozitivele invazive, de exemplu, tuburi, catetere, sonde, depășesc barierele normale de apărare ale corpului, oferind un traseu ușor pentru infecție. Pacienții colonizați la internare, sunt instantaneu supuși la un risc mai mare atunci când li se aplică proceduri invazive. Anumite tipuri de tratament fac pacienții vulnerabili la infecții, cum ar fi medicamentele imunosupresoare, medicamentele antiacide, terapia antimicrobiană, transfuziile de sânge. Aceste modalități terapeutice au fost identificate ca și factori de risc în infecțiile nosocomiale [].

Frecvența de apariție a infecțiilor nosocomiale este variabilă după tipul îngrijirilor acordate (mai ridicate în cadrul serviciilor de îngrijire intensive, de reanimare), după durata spitalizării (mai ridicată în serviciile cu spitalizare îndelungată), după vulnerabilitatea pacienților: boli acute grave, organism fragil prin vârsta înaintată sau vârste foarte mici, cancer, alcoolism cronic, imunoterapiile anticanceroase sau grefele de organe [12]

In cazul prevenirii infecțiilor nosocomiale este important să se asigure controlul și supravegherea infecțiilor intraspitalicești pentru a le aduce la niveluri cât mai scăzute posibil în funcție de sectorul de activitate.

Trebuie să amintim rolul vizitatorilor în răspândirea infecților intraspitalicești, aceștia ar trebui să urmeze aceleași proceduri ca și personalul medical, pentru a controla în mod adecvat răspândirea infecțiilor []. Mai mult decât atât, organismele multidrog rezistente pot părăsi spitalul și devenind astfel o floră a comunității civile, dacă nu luăm măsuri pentru a opri această transmitere.

I.6 Diagnostic

Diagnosticul precoce a sepsisului este esențial, urmat de o administrare a tratamentului in timp util, poate împiedica dezvoltarea și progresia disfuncției multiple de organ. Din păcate, până la diagnosticul clar de sepsis nu ne putem baza pe un singur parametru, astfel că prin definiția sepsisului și printr-o combinație de semne vitale, parametrii de laborator, valori hemodinamice și clinice, respectiv semnele de disfuncție de organe, conform ACCP / SCCM a criteriilor, ne este mult mai ușor să facem o evaluare corectă și să instituim tratamentul preventiv/precoce [].

Dovada microbiologică a infecției nu este de multe ori evidențiată cu succes. Culturile de sânge uneori sunt negative [], și rezultatele microbiologice ale investigațiilor sunt înșelătoare, în multe cazuri. Interpretarea rezultatelor microbiologice la pacienții în stare critică este dificilă și o diferențiere între colonizare și infecție nu este uneori posibilă. Mai mult, rezultatele sunt disponibile numai după zile de cultivare, adică prea târziu pentru a ghida tratamentul cu antibiotice, în cea mai importantă perioadă de timp – etapa inițială in cazurile de sepsis.

Într-o serie de studii, procalcitonina a fost capabila de a îmbunătăți discriminarea între boala infecțioasă și alte motive pentru răspunsul inflamator și de natura organului disfuncție. Mai sus de o valoare prag de 2 ng / ml, cauza septică este foarte probabilă [ , ]. Eficiența terapeutică prin măsuri cum ar fi controlul sursă și tratamentul cu antibiotice sunt reflectate într-o manieră în timp util cu procalcitonina. Din păcate pot exista si alte cauze de creșteri tranzitorii ale procalcitoninei, cum ar fi traumatisme chirurgicale sau ischemie / reperfuzie []. Pentru acest scop, modalitățile de testare modernă, cea genomică si proteomică sunt, de asemenea, de așteptat în viitor.

Monitorizarea funcției de organe și calcularea rezultatelor, necesită măsurarea parametrilor de laborator, cum ar fi analiza gazelor sanguine, LDH, bilirubina, creatinina, hemoleucograma și timpii de coagulare. Prognoza disfuncției multiple de organ în sepsis depinde de tipul de organe afectate, de numărul de organe și de gradul de depreciere funcțională. Determinarea timpurie a clearance-ului lactat, și anume reducerea relativă din sânge a concentrației acestuia in cursul terapiei, reflectă eficiența terapiei inițiale de resuscitare și prognosticul într-un studiu observațional []. Clearance-ul verde este un parametru bun pentru funcția hepatică și de perfuzie si corelează bine rezultatul la pacienții în stare critica. Indocyanine are o sensibilitate mai mare pentru a detecta disfuncția hepatică decât convenționalele evaluări statice de laborator ale funcției hepatice [].

Capitolul II
Partea specială

II.1 Scop

Deși nu se cunoaște incidența reală, sindromul bacteriemic este întâlnit frecvent în spitalele din România, cu precădere în secțiile în care se recurge frecvent la manevre invazive, în special cateterizarea centrală și intervențiile chirurgicale. Din acest motiv am considerat necesară evaluarea etiologiei bacteriene a afecțiunilor asociate cu bacteriemie din Spitalul Clinic Județean Tg. Mureș. Totodată am urmărit distribuția diferitelor specii bacteriene pe secțiile medicale și chirurgicale și spectrul de rezistență a tulpinilor izolate.

II.2 Material și metodă

Studiul de față este unul retrospectiv, în care au fost prelucrate datele de laborator provenite de la pacienții internați în Spitalul Clinic Județean Tg. Mureș, de pe o perioadă de 24 luni, între 18 octombrie 2010 și 18 octombrie 2012.

Hemoculturile au fost prelucrate prin sistemul automat de hemocultură BactAlert. Pentru identificare s-au utilizat metode convenționale și sistemul automat Vitek2.

Datele hemoculturilor au fost culese din registrele de hemoculturi, ulterior centralizate și prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel. Pentru a se evita erorile statistice, s-a luat în considerare doar primul izolat cu aceeași specie izolată pentru fiecare pacient.

Analiza statistică s-a realizat cu ajutorul programului GraphPad InStat 3.0.

S-au urmărit aspecte legate de variabilitatea speciilor bacteriene, distribuția lor pe sexe, grupe de vârstă și secții, spectrul de rezistență față de antibiotice respectiv fenotipurile de rezistență care se întâlnesc frecvent în practică (meticilino-rezistența la stafilococi, producerea de betalactamaze cu spectru extins de către enterobacterii).

II.3 Rezultate

Laboratorul de microbiologie de unde provin datele analizate, a prelucrat probele provenite de la secții de terapie intensivă, secții cu profil chirurgical (chirurgie generală, urologie), secții medicale (clinica medicală, nefrologie, pneumoftiziologie, gastroenterologie) și pediatrice.

II.3.1 Rezultate generale

În cursul perioade de studiu s-au recoltat 1548 hemoculturi, din care s-au pozitivat 123 (7,95%).

Speciile bacteriene izolate din hemoculturi au fost diverse, primând stafilococii coagulazo-negativi, enterobacteriile și Staphylococcus aureus. Distribuția celor 123 cazuri pozitive poate fi urmărită în Tabel I.

Tabel I – Distribuția speciilor bacteriene identificate din hemoculturi

Stafilococii coagulazo-negativi au fost identificați în procentul cel mai mare (29,3%), urmați îndeaproape de E. coli (25,2%). Un procent mai mic a fost reprezentat de S. aureus (13,8%), restul speciilor fiind identificate în procente mai reduse, între 0,8% și 9,8%.

Grupa de vârstă de la care au provenit cele mai multe izolate bacteriene a fost 60-69 ani (82 cazuri), urmată îndeaproape de 70-79 ani (60 cazuri), cu o mediană de 64 ani. Cele mai puține izolate au provenit de la extremele de vârstă (4 cazuri la grupa 0-18 ani, 2 cazuri > 90 ani). La grupa de vârstă majoritar afectată, stafilococii și enterobacteriile s-au identificat în număr egal (câte 16 cazuri din fiecare). Numărul speciilor bacteriene aproximativ egal la diferitele grupe de vârstă, cu excepția stafilococilor, care se regăsesc în număr semnificativ crescut la grupa 40-49 ani și a enterobacteriilor care se regăsesc în număr mare la grupa 60-80 ani(Figura 1).

Figura 1 – Distribuția speciilor microbiene pe grupe de vârstă

Analizând repartiția pe sexe, se observă predominanța la sexul masculin (74 cazuri) față de cel feminin (49 cazuri). Stafilococii și enterobacteriile primează la sexul masculin, iar bacilii Gram negativi nefermentativi la cel feminin (Figura 2).

Figura 2 – Distribuția speciilor microbiene în funcție de sex

Distribuția tulpinilor pe cele două perioade de studiu este aproximativ uniformă, dar cu un număr de izolate ușor mai mare în prima perioadă față de a doua (67 cazuri față de 56 cazuri). În ambele perioade predomină stafilococii și enterobacteriile (Figura 3).

Figura 3 – Distribuția speciilor microbiene pe cei doi ani de studiu

Cele mai multe probe pozitive au provenit de pe secția de terapie intensivă, urmată de nefrologie și urologie (Tabel II).

Tabel II – Distribuția probelor pozitive pe secții

II.3.2 Rezultate privind Staphylococcus spp.

Dintre speciile de stafilococi, majoritatea (36 cazuri; 68%) au fost stafilococi coagulazo-negativi. S. aureus s-a identificat în procent mai mic (17 cazuri; 32%) (Figura 4).

Figura 4 – Proporția speciilor de stafilococi

Dintre stafilococii coagulazo-negativi s-au identificat 5 specii diferite: epidermidis, hominis, haemolyticus, cohni și simulans. Cel mai frecvent s-au identificat S. epidermidis și hominis, câte 16 cazuri din fiecare (Figura 5).

Figura 5 – Ponderea stafilococilor coagulazo-negativi

Distribuția pe sexe a izolatelor stafilococice nu arată o diferență semnificativă, dar totuși se observă o afectare mai mare a sexului masculin (30 cazuri; 57%) (Figura 6).

Figura 6 – Distribuția stafilococilor pe sexe

Adulții și vârstnicii au fost grupele cu cele mai multe izolate stafilococice, cu vârful la grupa 60-69 ani (16 cazuri; 30,2%), urmată de grupa 40-49 ani și 70-79 ani (câte 10 cazuri; 18,9%). Cele mai puține cazuri s-au înregistrat la grupa 0-18 ani (1 caz; 1,9%) și 19-29 ani (Figura 7).

Figura 7 – Distribuția stafilococilor pe grupe de vârstă

Stafilococii aurii au prezentat o rezistență înaltă (peste 60%) față de majoritatea claselor de antibiotice. Se remarcă o rezistență totală față de penicilină. Sensibilitatea este păstrată 100% față de vancomicină, linezolid, nitrofurantoin și tigeciclină. Se remarcă o sensibilitate foarte bună față de biseptol (SXT), de 86,7% (Figura 8).

Figura 8 – Spectrul de antibiorezistență a Staphylococcus aureus

La stafilococii coagulazo-negativi, se remarcă de asemenea rezistență totală față de penicilină și sensibilitate păstrată față de vancomicină, linezolid și tigeciclină. Sensibilitatea față de biseptol este de doar 44,8% (Figura 9).

Figura 9 – Spectrul de antibiorezistență a stafilococilor coagulazo-negativi

Gradul de meticilino-rezistență este foarte ridicat, fiind cuprins între 36% pentru stafilococii coagulazo-negativi și 82% pentru S. aureus (Figura 10, Figura 11).

Urmărind distribuția tulpinilor meticilino-rezistente pe cele două perioade de studiu, se observă creșterea numărului de tulpini MRSA de la 4 în prima perioadă la 10 în a doua perioadă. În schimb, se observă scăderea numărului de tulpini MRSCN între cele două perioade, de la 9 la 4 (Figura 12, Figura 13).

Distribuția pe secții arată o preponderență a tulpinilor izolate din secția ATI, atât la S. aureus (6 cazuri) cât și la SCN (19 cazuri). Deși în alte secții numărul de izolate stafilococice a fost mai mic, gradul de meticilino-rezistență a ajuns până la 100% în cazul S. aureus (nefrologie, chirurgie 2 și pediatrie). Procent mare de meticilino-rezistență (68,4%) s-a întâlnit și în cazul SCN pe secția ATI (Tabel III).

Tabel III – Distribuția speciilor de stafilococi pe secții

Dacă se urmărește distribuția tipurilor de stafilococi în funcție de profilul secțiilor, se observă un număr total mai mare pe secțiile în care primează procedurile cu caracter invaziv (ATI și chirurgie) comparativ cu secțiile cu profil medical și pediatric (Tabel IV).

Tabel IV – Distribuția speciilor de stafilococi pe categorii de secții

Compararea statistică a gradelor de rezistență față de antibiotice la stafilococii coagulazo-negativi arată diferențe semnificative doar pentru ciprofloxacin (p = 0,025). În cazul celorlalte clase de antibiotice, deși procentul de rezistență este mai mare pe secțiile cu profil chirurgical și ATI, diferențele nu sunt semnificative statistic (p > 0,05) (Tabel V, Figura 14).

Tabel V – Gradul de rezistență față de antibiotice la SCN, în funcție de profilul secțiilor

Figura 14 – Spectrul de antibiorezistență la SCN, în funcție de profilul secțiilor

Cu toate că pe procentul de rezistență al tulpinilor de S. aureus izolate de pe secții cu profil chirurgical este mai mare, nu există diferențe semnificative statistic între acesta și gradul de rezistență de pe secțiile cu profil medical (Tabel VI, Figura 15).

Tabel VI – Gradul de rezistență față de antibiotice la S. aureus, în funcție de profilul secțiilor

Figura 15 – Spectrul de antibiorezistență la S. aureus, în funcție de profilul secțiilor

Numărul de tulpini stafilococice izolate atât din flaconul de hemocultură aerob cât și din cel anaerob a fost semnificativ mai mare la S. aureus comparativ cu SCN, cu p < 0.0001, RR = 2.676 (1.399 – 5.119 la IC 95%) (Tabel VII).

Tabel VII – Numărul hemoculturilor pozitive pentru stafilococi

II.3.3 Rezultate privind enterobacteriaceele

Din familia bacililor Gram negativi fermentativi, au fost identificate două specii: Escherichia coli (31 cazuri; 72,09%) și Klebsiella pneumoniae (12 cazuri; 27,91%) (Figura 16).

Figura 16 – Specii de enterobacterii identificate

Din totalul enterobacteriilor au fost identificate 13 tulpini producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (30,23%) (Figura 17).

Figura 17 – Proporția tulpinilor producătoare de BLSE

La sexul masculin s-a identificat un număr mai mare de enterobacterii (30 cazuri; 70%) decât la cel feminin (Figura 18).

Figura 18 – Distribuția enterobacteriilor pe sexe

Persoanele de la care s-au izolat cele mai multe enterobacterii fac parte din categoria vârstnicilor între 60-80 ani. La tineri s-au identificat foarte puține cazuri (Figura 19).

Figura 19 – Distribuția enterobacteriilor pe grupe de vârstă

Urmărind spectrul de sensibilitate față de antibiotice, se observă un grad mediu de rezistență la majoritatea claselor de antibiotice. Rezistența cea mai mare a apărut față de antibiotice din clasa penicilinelor (ampicilină – 83,9%). Față de cefalosporine, peniciline cu inhibitori de beta-lactamază și biseptol, rezistența a fost de sub 50%. Sensibilitate de aproape 100% s-a observat doar față de imipenem. Sensibilitate bună a existat și față de aminoglicozide (Figura 20).

Figura 20 – Spectrul de antibiorezistență al enterobacteriilor

Majoritatea izolatelor aparținând enterobacteriilor au provenit de pe secțiile urologie (15 cazuri; 34,88%) și nefrologie (11 cazuri; 25,58%). Cu excepția secției de urologie, din alte secții cu profil chirurgical s-au identificat puține enterobacterii (Tabel VIII).

Tabel VIII – Distribuția enterobacteriilor pe secții

Privind gradul de rezistență față de antibiotice în funcție de profilul secțiilor, se observă diferențe semnificative doar în cazul fluoroquinolonelor, unde în secțiile cu profil chirurgical și ATI se observă o rezistență mult crescută (81%) față de secțiile cu profil medical (40%), p=0,0178 (Tabel IX).

Tabel IX – Gradul de rezistență față de antibiotice la enterobacterii, în funcție de profilul secțiilor

Gradul de rezistență este în general mai mare pe secțiile în care primează procedeele invazive, pentru toate clasele de antibiotice, cu excepția tetraciclinei și gentamicinei, unde se observă un grad mai mare de rezistență pe secțiile medicale (Figura 21).

Figura 21 – Spectrul de antibiorezistență la enterobacterii, în funcție de profilul secțiilor

Numărul hemoculturilor pozitive pentru enterobacterii atât în flaconul aerob cât și cel anaerob este redus (12 din 31 pentru E. coli, respectiv 2 din 12 pentru Klebsiella) (Tabel X).

Tabel X – Numărul hemoculturilor pozitive pentru enterobacterii

Nu există diferențe statistic semnificative între numărul tulpinilor de enterobacterii producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins la cele două categorii de secții, p=0.738 (Tabel XI).

Tabel XI – Numărul tulpinilor de enterobacterii producătoare de BLSE

II.3.4 Rezultate privind bacilii Gram negativi nefermentativi

Din categoria bacililor Gram-negativi nefermentativi, s-a identificat în procent majoritar Acinetobacter baumannii (10 cazuri; 67%), urmat de Pseudomonas aeruginosa (4 cazuri; 27%) și Pseudomonas putida (1 caz; 6%) (Figura 22).

Figura 22 – Specii de BGNNF identificate

Afectarea celor două sexe a fost aproximativ egală în cazul bacteriilor nefermentative, cu o ușoară predominanță a părții feminine (Figura 23).

Figura 23 – Distribuția BGNNF pe sexe

Grupa de vârstă cea mai afectată de nefermentativi a fost 60-69 ani (7 cazuri; 46,7%). Celelalte grupe de vârstă au avut o implicare mai redusă (5-13%). Sub 18 ani nu s-a identificat nici un caz (Figura 24).

Figura 24 – Distribuția BGNNF pe grupe de vârstă

Numărul cel mai mare de bacili nefermentativi s-a identificat de pe secția ATI (7 cazuri; 46,7%, toate fiind reprezentate de Acinetobacter). Din restul secțiilor s-au identificat Pseudomonas și Acinetobacter în procente variabile (Tabel XII).

Tabel XII – Distribuția BGNNF pe secții

Rezistența față de antibiotice a bacililor, Pseudomonas și Acinetobacter a fost una extrem de înaltă, de peste 80% la majoritatea claselor de antibiotice. Rezistență medie (aproximativ 50%) a apărut față de amikacină, tobramicină și imipenem. Sensibilitate foarte bună s-a identificat doar față de colistin (Figura 25).

Figura 25 – Spectrul de antibiorezistență a BGNNF

II.4 Discuții

Procentul de hemoculturi pozitive identificat în acest studiu este aproximativ similar cu cel descris în literatură, inclusiv pe studii extinse pe mulți ani. Mediana vârstei pacienților incluși în studiul de față este de 64 ani, iar raportul dintre sexe aproximativ egal, valori similare cu cele literatura de specialitate [,66].

Cele mai multe probe au provenit de pe secții ATI în cazul stafilococilor și bacililor Gram negativi nefermentativi și din urologie pentru enterobacterii.

Într-un studiu similar efectuat în alt spital din Tg. Mureș, s-au identificat stafilococi coagulazo-negativi SCN (37%), Staphylococcus aureus (14%), enterobacterii (18%), restul de 30% constând în Acinetobacter, Enterococcus și Pseudomonas (30%). În cazul tulpinilor de S. aureus, 64% au fost meticilino-rezistente, procent mai mic decât cel identificat în studiul de față (82%), iar dintre enterobacterii a predominat Klebsiella spp. (47%), cu rezistență la ampicilină (92%) și sensibilitate la carbapeneme (100%), procente identice cu cele obținute de noi [].

Într-un studiu observațional de tip cohorta publicat in 2006, efectuat pe cazuri provenite din 198 de unități medicale din 24 de tari Europene, culturile au fost pozitive in cazul a 60% din 1177 pacienți. Cel mai comun microorganism a fost Staphylococcus aureus (30% din cazuri) incluzând si proporția de 14% MRSA. Specii de Pseudomonas au fost identificate in proporție de 14%, iar E. coli in proporție de 13%. Pseudomonas a fost singurul microorganism asociat independent cu o rată crescuta a decesului [].

În prezentul studiu, în cazul stafilococilor se observă o sensibilitate foarte bună față de biseptol (86,7%), dar o rezistență înaltă (peste 60%) față de majoritatea claselor de antibiotice. Procentul de MRSA în studiul nostru a fost ridicat, de 82%. Într-un studiu recent din India de asemenea s-a dovedit o sensibilitate crescută a stafilococilor aurii față de biseptol; în schimb s-a observat sensibilitate crescută și față de gentamicină eritromicină și clindamicină; s-a detectat sensibilitate scăzuta față de ciprofloxacin (53% pentru MSSA respectiv 21% pentru MRSA) [].

Se poate concluziona ca în zona testată de noi gradul de rezistență al stafilococilor este ridicat. În același studiu indian, procentul de MRSA a fost mult mai scăzut 41%.

Procentul mare de E. coli față de Klebsiella din studiul de față poate fi explicat prin numărul mare de probe obținute din secția de urologie, cunoscând faptul că această specie bacteriană este frecvent implicată în infecții ale tractului urinar.

În studiul de față, rezistența față de antibiotice a Pseudomonas și Acinetobacter a fost una extrem de înaltă, de peste 80% la majoritatea claselor de antibiotice. Rezistență medie (aproximativ 50%) a apărut față de amikacină, tobramicină și imipenem. Sensibilitate foarte bună s-a identificat doar față de colistin. Un studiu retrospectiv din 2010, a analizat baza de date epidemiologică a unui spital, cu un număr de 247 de izolate de Acinetobacter baumannii dintr-un total de 164 de pacienți. A rezultat ca Acinetobacter este un microorganism multirezistent la mai mult de 3 antibiotice clasice. Din totalul de 247 de culturi, 72% erau multirezistente, iar 58% erau înalt rezistente la imipenem și amikacină. Din 37 de pacienți care au decedat datorita infecției cu Acinetobacter, 86% erau pacienți din secția ATI. In cazul pacienților de pe secțiile de chirurgie, 61% au dezvoltat multirezistență [].

În prezentul studiu, Acinetobacter s-a identificat în procent de 8,1%. Valori aproximativ similare s-au identificat și în alte studii, precum un studiu recent din 2012, efectuat pe o perioadă de 14 luni în India. Acinetobacter baumannii a fost izolat în 9,4% din cazuri. 22,7% din tulpini au provenit din secții ATI. În schimb, rezistența generală a Acinetobacter baumannii față de carbapeneme a fost de 90%, aproape dublă față de cea identificată în prezentul studiu []. În schimb, conform altor date, rezistența față de carbapeneme poate fi chiar scăzută, de numai 4,5%. Aceleași date prezintă o rezistență față de tobramicină de 44,3%, aproximativ similară cu cea din studiul de față [].

Un studiu efectuat pe 843 hemoculturi pozitive a reușit să diferențieze germenii care frecvent sunt implicați în mod real în sindroame bacteriemice de cei care frecvent sunt contaminanți. În prima categorie au fost incluși Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli și alte enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa și Candida albicans, dar și alți germeni cu implicare certă dar mai rară (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae). În a doua categorie care semnifică contaminare, sunt incluși SCN, Corynebacterium, Bacillus, Propionibacterium acnes, Micrococcus, streptococi grup viridans, enterococi [].

Este remarcată în mod special situația stafilococilor coagulazo-negativi, care făcând parte din flora cutanată normală, frecvent pot fi contaminanți ai probelor recoltate, în studiul de față identificându-se în procent de 68%. În probele studiate s-au identificat și alți probabili contaminanți (Corynebacterium 0,8%, Micrococcus 0,8%, Enterococcus 4,1%). Aceeași situație este descrisă și în cadrul altor clinici. De exemplu în mai multe studii s-au identificat SCN ca cele mai frecvente izolate, dar în procente mult mai mic decât la noi; totuși s-au ridicat întrebări legate de tehnicile de recoltare și identificare [,]. Cu toate acestea nu se poate nega faptul că SCN pot fi implicați în infecții, în special cele legate de dispozitivele intravasculare, inclusiv în sindroame septicemice. Criteriul diagnostic care poate da răspunsul acestei probleme este izolarea aceleași specii cel puțin din 2 hemoculturi recoltate din puncții periferice diferite. În cazul SCN nu se cunoaște ponderea izolatelor relevante, deoarece în lipsa recoltării seturilor duble de hemocultură nu s-au putut urmări criteriile diagnostice pentru implicarea SCN în bacteriemii. Într-un studiu recent s-a stabilit că procentul hemoculturilor contaminate este destul de mare (41%), doar 51% reprezentând infecție reală, iar dintre SCN identificați, doar 10% s-au dovedit a fi implicați etiologic în sindromul bacteriemic. Și alte studii din alte perioade au stabilit că agenții etiologici reali cei mai frecvent întâlniți sunt Staphylococcus aureus și E. coli [,,].

In ciuda progreselor medicale si chirurgicale, septicemiile rămân afecțiuni cu o morbiditate si mortalitate crescuta. Apariția continua a tulpinilor rezistente in cadrul agenților etiologici, îndeamnă la găsirea unor soluții terapeutice noi pentru combaterea acestor afecțiuni amenințătoare de viată.

Utilizarea nejudicioasă a antibioticelor cu spectru larg este un factor important care crește în mod real implicarea germenilor multirezistenți în infecții generalizate și nu numai; de aceea se impune respectarea unor principii de antibioterapie: antibioticul se utilizează numai când este strict necesar, în doză și durată adecvată [,]. Opinia generală este că tratamentul inițial corect al infecțiilor grave este vital și frecvent se impune utilizarea unor antibiotice cu spectru larg, însă este la fel de importantă stabilirea etiologiei reale a infecției și a farmacorezistenței tulpinii izolate în vederea dezescaladării tratamentului antimicrobian și prin aceasta a reducerii presiunii selective exercitate de antibioticele cu spectrul larg asupra florei microbiene [,,].

Terapia inițiala neadecvată la pacienții cu septicemie este asociată cu o mortalitate intraspitalicească crescută. Vancomicina a fost introdusă in spitale in urmă cu 40 ani, ca urmare a apariției unei noi tulpini stafilococice rezistente la penicilină. În prezent, vancomicina este văzută ca un antibiotic de rezervă, deoarece de multe ori este singurul antibiotic care are eficiența asupra bacteriilor cu rezistență multiplă la antibiotice. În ultimii ani, utilizarea vancomicinei în spitale a crescut semnificativ în primul rând datorită apariției din ce în ce mai frecvente a infecțiilor cu Staphylococcus epidermidis la pacienții cu dispozitive mecanice și a infecțiilor cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină [,] În plus, vancomicina rămâne o alternativa majoră de tratament la bolnavii alergici la penicilină și la cei cu infecții cu bacterii Gram pozitive, rezistente la penicilină [].

II.5 Concluzii

Procentul de pozitivare a hemoculturilor este de aproximativ 8%.

Speciile bacteriene cele mai frecvent identificate din hemoculturi sunt stafilococii coagulazo-negativi, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae și Acinetobacter spp.

Cele mai multe probe pozitive provin de la

pacienți vârstnici (60-80 ani);

pacienți de pe secția ATI, nefrologie și urologie;

de la pacienți de sex masculin.

Distribuția speciilor bacteriene de la an la an nu prezintă variații semnificative.

Gradul cel mai mare de rezistență se regăsește la familia bacililor Gram-negativi nefermentativi, urmat de stafilococi și enterobacterii.

Nivelul de rezistență față de antibiotice este unul înalt, cu mențiunea că

Stafilococii își păstrează sensibilitatea 100% față de vancomicină, linezolid și tigeciclină,

Enterobacteriile prezintă sensibilitate bună față de imipenem și amikacină,

Bacteriile nefermentative prezintă sensibilitate de 100% doar față de colistin.

Rezistența generală față de antibiotice este mult mai mare în secțiile cu profil chirurgical decât în cele cu profil medical, iar în cazul anumitor clase de antibiotice (fluoroquimolone) chiar cu diferență semnificativă statistic.

Fenotipurile de rezistență față de antibiotice sunt prezente:

Procentul de meticilinorezistență la stafilococi este ridicat, în special la S. aureus, unde trece de 80%;

Aproximativ 30% dintre tulpinile de enterobacterii sunt producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins.

Etiologia sindroamelor bacteriemice este specifică profilului secției

Bacteriemia cu Staphylococcus spp. este identificată în mod primar în secții în care se efectuează proceduri invazive (ATI, secții chirurgicale.)

Bacteriemia cu enterobacterii, în principal cu E. coli, este identificată în mod primar din secții cu profil urologic/nefrologic, ca urmare a etiologiei caracteristice în infecții urinare.

Problemele de interpretare a contaminării probelor de hemocultură rămân

Deși stafilococii coagulazo negativi se regăsesc în procentul cel mai mare în probele de hemoculturi, sunt rezerve în interpretarea lor ca agenți etiologici în cadrul sindroamelor bacteriemice.

Nerecoltarea de rutină a unor seturi duble de hemoculturi induc dificultăți în stabilirea implicației etiologice a germenilor identificați.

Lista figurilor

Figura 1 – Distribuția speciilor microbiene pe grupe de vârstă 16

Figura 2 – Distribuția speciilor microbiene în funcție de sex 17

Figura 3 – Distribuția speciilor microbiene pe cei doi ani de studiu 17

Figura 4 – Proporția speciilor de stafilococi 19

Figura 5 – Ponderea stafilococilor coagulazo-negativi 19

Figura 6 – Distribuția stafilococilor pe sexe 20

Figura 7 – Distribuția stafilococilor pe grupe de vârstă 20

Figura 8 – Spectrul de antibiorezistență a Staphylococcus aureus 21

Figura 9 – Spectrul de antibiorezistență a stafilococilor coagulazo-negativi 21

Figura 10 – Procentul de MRSA 22

Figura 11- Procentul de MRSCN 22

Figura 12 – Ponderea S. aureus 22

Figura 13 – Ponderea SCN 22

Figura 14 – Spectrul de antibiorezistență la SCN, în funcție de profilul secțiilor 24

Figura 15 – Spectrul de antibiorezistență la S. aureus, în funcție de profilul secțiilor 25

Figura 16 – Specii de enterobacterii identificate 27

Figura 17 – Proporția tulpinilor producătoare de BLSE 27

Figura 18 – Distribuția enterobacteriilor pe sexe 28

Figura 19 – Distribuția enterobacteriilor pe grupe de vârstă 28

Figura 20 – Spectrul de antibiorezistență al enterobacteriilor 29

Figura 21 – Spectrul de antibiorezistență la enterobacterii, în funcție de profilul secțiilor 31

Figura 22 – Specii de BGNNF identificate 32

Figura 23 – Distribuția BGNNF pe sexe 32

Figura 24 – Distribuția BGNNF pe grupe de vârstă 33

Figura 25 – Spectrul de antibiorezistență a BGNNF 34

Lista tabelelor

Tabel I – Distribuția speciilor bacteriene identificate din hemoculturi 15

Tabel II – Distribuția probelor pozitive pe secții 18

Tabel III – Distribuția speciilor de stafilococi pe secții 23

Tabel IV – Distribuția speciilor de stafilococi pe categorii de secții 23

Tabel V – Gradul de rezistență față de antibiotice la SCN, în funcție de profilul secțiilor 24

Tabel VI – Gradul de rezistență față de antibiotice la S. aureus, în funcție de profilul secțiilor 25

Tabel VII – Numărul hemoculturilor pozitive pentru stafilococi 26

Tabel VIII – Distribuția enterobacteriilor pe secții 29

Tabel IX – Gradul de rezistență față de antibiotice la enterobacterii, în funcție de profilul secțiilor 30

Tabel X – Numărul hemoculturilor pozitive pentru enterobacterii 31

Tabel XI – Numărul tulpinilor de enterobacterii producătoare de BLSE 31

Tabel XII – Distribuția BGNNF pe secții 33

Bibliografie

Bibliografie

Martin GS, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546–54.

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699–709.

Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–71.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368–77.

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699–709

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368–77.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301–8. DOI: 10.1056/NEJM200005043421801

Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–67.

Brunkhorst FM, Engel C, Bone H-G, et al., the German Competence Network Sepsis (SepNet) (2005) Epidemiology of severe sepsis and septic shock in Germany – results from the German prevalence study. Infection 33(Suppl 1):49

Brun-Buisson C, et al. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004;30:580–8

Brun-Buisson C, et al. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004;30:580–8.

Martin GS, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546–54.

Brunkhorst FM, Engel C, Bone H-G, et al., the German Competence Network Sepsis (SepNet) (2005) Epidemiology of severe sepsis and septic shock in Germany – results from the German prevalence study. Infection 33(Suppl 1):49.

Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment. Br Med J 2003;326:262–6.

Ertel W, Kremer JP, Kenney J, et al. Downregulation of proinflammatory cytokine release in whole blood from septic patients. Blood 1995;85:1341–7.

Riedemann NC, Guo RF, Ward PA. The enigma of sepsis. J Clin Invest 2003;112:460–7.

Pannen BH, Robotham JL. The acute-phase response. New Horiz 1995;3:183–97.

Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 1996;24:1125–8.

Zeni F, Freeman B, Natanson C. Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment. Crit Care Med 1997;25:1095–100.

Tomic V, Russwurm S, Moller E, et al. Transcriptomic and proteomic patterns of systemic inflammation in on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Circulation 2005;112:2912–20.

Bahrami S, et al. Involvement of bacteria/endotoxin translocation in the development of multiple organ failure. Curr Top Microbiol Immunol 1996; 216:239–58.

Bateman RM, Sharpe MD, Ellis CG. Bench-to-bedside review: microvascular dysfunction in sepsis-hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide. Crit Care 2003;7:359–73.

Esmon CT. Crosstalk between inflammation and thrombosis. Maturitas 2004;47:305–14.

Reinhart K, et al. Markers of endothelial damage in organ dysfunction and sepsis. Crit Care Med 2002;30(Suppl):S302–12.

Cobb JP, et al. Molecular biology of multiple organ dysfunction syndrome: injury, adaptation, and apoptosis. Surg Infect (Larchmt) 2000;1:207–15.

Marshall JC, Christou NV, Meakins JL. The gastrointestinal tract. The “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann Surg 1993;218:111–9.

Richards M. J., Edwards J. R., Coolver D. H. et al- Nosocomial Infections in medical intensive care units in United States. Nosocomial Infections Surveillanse System. Crytical Care Med 1999; 27 (5): 887-920.

Liziolia A., Privitera G., Alliata E. et al- Prevalence of nosocomial infections in Italy: results from the Lombardy survey in 2000. J Hosp Infect 2003; 54: 141-148.

Aodhán S Brethnacha-Nosocomial infections. Medicine 2005; 33:22-26.

Leung M., Chan AH-Control and management of hospital indoor air quality. Med. Sci. Monit. 2006; 12 (3): SR17-23. 32

Anzai, Kim H, Park JY- Phylogenetic affiliation of the pseudomonas bassed on 16S rRNA sequence. Int J Syst Evol Microbiol 2000; 50 (pt 4): 1563-1589.

Klevens RM. Edwards JR, Richards CL, et al- Estimating health care-associated infections and deaths in U. S. hospitals. Public Health Rep 2002; 122 (2): 160-166.

Peacock S. J. What determines nasal carriage of Staphylococcus aureus? Trends Microbiology 9, 2004; 605-610.

Davis C. P. Normal Flora of Skin. Medical Microbiology 4th Edition, 1996; 248-263.

Todar K. Staphylococcus aureus and Staphylococcal Disease. Todar’s Textbook of Bacteriology, 2008; 1-6.

Buiuc D. Microorganisme patogene si investigarea etiologica a infecțiilor. Microbiologie medicala, ghid pentru studiul si practica medicinei, 1992; 358-405. .

Gladwin M. Staphylococcus aureus. Clinical Microbiology made ridiculously simple 4th Edition, 2007; 22-31

Kayser F.H. Bacteria as human pathogens. Medical Microbiology, 2005; 229-244

Miftode E., Leca D. Evolutia Meticilino-rezistentei. Infectii Stafilococice- diagnostic si strategii terapeutice actuale, 2008; 28-38. 41

Eksi F, Bayram A, Mehli M, Akgun S, Balci I. Microbial flora on the hands of healthcare workers. African Journal of Microbiology Research 2010; 4(22):2343-2349

Kayser F. H. Bacteria as human pathogens. Medical Microbiology, 2005; 229-244

Miftode E., Leca D. Evolutia Meticilino-rezistentei. Infectii Stafilococice- diagnostic si strategii terapeutice actuale, 2008; 28-38. 41

Miftode E., Leca D. Evolutia Meticilino-rezistentei. Infectii Stafilococice- diagnostic si strategii terapeutice actuale, 2008; 28-38.

Toma Felicia. Bacteriologie medicala. 2006

Rubinstein E, Levy I: Acinetobacter spp. and other non-fermentative pathogens causing nosocomial bacteremias. Clin Microbiol Infect, 1999; 5: 2S29-2S32

Livermore D: b-lactamases in laboratory and clinical resistance. ClinMicrobiol Rev, 1995; 8: 557-584

Chan PC, Huang LM, Lin HC, et al- Control of an outbreak of pandrug-resistant Acinetobacter baumanniicolonization and infection in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28 (4): 423-429.

Otter JA, French GL-Survival of nosocomial bacteria and spores on surfaces and inactivation by hydrogen peroxide vapor. J Clin Microb. 2009; 47 (1): 205-207

ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864––74.

Bates DW, Sands K, Miller E, et al. Predicting bacteremia in patients with sepsis syndrome. Academic Medical Center Consortium Sepsis Project Working Group. J Infect Dis 1997;176:1538––51.

Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med 2000:26(Suppl):S148–52.

Clec3h C, Ferriere F, Karoubi P, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock. Crit Care Med 2004;32:1166–9.

Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A, et al. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med 1998;24:680–4.

Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:1637–42.

Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of the indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients. Chest 2002;122:1715–20

Jombo GT , Akpan S , Epoke J, Akaa Priscilla Denen, Eyong IK, Gyuse AN. Microbial isolates from clinical specimens of blood culture and their antimicrobial susceptibility profiles: Findings from an analysis of 3,255 blood culture specimens at a university teaching hospital in southern Nigeria. Int J Biol Med Res. 2010; 1(3): 66 – 70

Man A, Szekely E, Toma F, Mare A, Șipoș A. Etiologia bacteriană în sindromul bacteriemic. Farmacorezistența germenilor izolați din hemoculturi. Satu Mare – Studii și Comunicări Seria Științele Naturii

Vol VIII (2007) pp: 245 – 248

Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):344-53.

Indian Network for Surveillance of Antimicrobial Resistance (INSAR) group, India. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in India: Prevalence & susceptibility pattern. Indian J Med Res. 2013 Feb;137(2):363-9.

Dent LL, Marshall DR, Pratap S, Hulette RB. Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital. BMC Infect Dis. 2010 Jul 7;10:196. doi: 10.1186/1471-2334-10-196.

Namita J, Pushpa S, Lalit S. Acinetobacter baumannii isolates in a tertiary care hospital: Antimicrobial resistance and clinical significance. J Microbiol Infect Dis 2012; 2(2): 57-63

Rahbar M, Mehrgan H, Aliakbari NH. Prevalence of antibiotic-resistant Acinetobacter baumannii in a 1000-bed tertiary care hospital in Tehran, Iran. Indian J Pathol Microbiol. 2010 Apr-Jun;53(2):290-3. doi: 10.4103/0377-4929.64333.

Hall KK, Lyman JA. Updated Review of Blood Culture Contamination. Clin. Microbiol. Rev. October 2006 vol. 19 no. 4 788-802

Karunakaran R, Raja NS, Ng KP, Navaratnam P. Etiology of blood culture isolates among patients in a multidisciplinary teaching hospital in Kuala Lumpur. J Microbiol Immunol Infect. 2007 Oct;40(5):432-7.

Zenebe T, Kannan S, Yilma D, Beyene G. Invasive Bacterial Pathogens and their Antibiotic Susceptibility Patterns in Jimma University Specialized Hospital, Jimma, Southwest Ethiopia. Ethiop J Health Sci. 2011 Mar;21(1):1-8.

Pien BC, Sundaram P, Raoof N, Costa SF, Mirrett S, Woods CW, Reller LB, Weinstein MP. The clinical and prognostic importance of positive blood cultures in adults. Am J Med. 2010 Sep;123(9):819-28

Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev Infect Dis. 1983;5:35–53

Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis. 1997;24:584–602

Schito GC – The importance of the development of antibiotic resistance in Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl 1: 3-8

Gerberding JL: Preventing antibiotic-resistant health-care infections: beyond 2000. Clinical Updates in Infectious Diseases, 2000, 5:1-4.

Lode H: Management of serious nosocomial bacterial infections: do current therapeutic options meet the need? Clin Microbiol Infect, 2005, 11:778-787.

Desai M, Franklin BD, Holmes AH, Trust S, Richards M, Jacklin A, Bamford KB: A new approach to treatment of Gram-positive infections: potential impact of targeted IV to oral switch on length of stay. BMC Infect Dis, 2006, 6:94-100

Chang FY, Peacock JE Jr, Musher DM, et al. – Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of antibiotic treatment in a prospective multicenter study. Medicine (Baltimore) 2003; 82 (5): 333–9

Crossley, K., D. Loesch, B. Landesman, K. Mead, M. Chern, and R. Strate. 1979. An outbreak of infections caused by strains of Staphylococcus aureus resistant to methicillin and aminoglycosides. I. Clinical studies. J. Infect. Dis. 139:273-279.

Klimek, J., F. J. Marsik, R. C. Bartlett, B. Weir, P. Shea, and R. Quintiliani. 1976. Clinical, epidemiologic, and bacteriologic observations of an outbreak of methicillinresistant Staphylococcus aureus in a large community hospital. Am. J. Med. 61:340-345.

Cook, F. V., and W. E. Farrar, Jr. 1978. Vancomycin revisited. Ann. Intern. Med. 88:813-818.