Etiologia Si Histopatologia Leziunilor Maligne Nonmelanocitare ale Cavitatii Bucale

Medicina

Etiologia Si Histopatologia Leziunilor Maligne Nonmelanocitare ale Cavitatii Bucale

Byadmin ianuarie 1, 2024

Etiologia si histopatologia leziunilor maligne nonmelanocitare ale cavitatii bucale

Cuprins

1.PARTE GENERALĂ

1.1 Introducere

1.2 Histologia cavitatii bucale

1.2.1 Generalitati

1.2.2 Mucoasa orala

1.2.2.1 Generalitati

1.2.2.2 Structura histologica

1.2.3 Plafonul cavitatii orale

1.2.4 Limba

1.2.5 Obrajii

1.2.6 Buzele

1.3 Histopatologia leziunilor premaligne ale cavitatii bucale

1.3.1 Eritroplazia

1.3.2 Leucoplazia

1.3.3. Lichenul plan

1.3.4. Papilomatoza florida a cavitatii bucale

1.3.5. Lupusul eritematos

1.4 Leziunile maligne ale cavitatii bucale

1.4.1 Definitia tumorilor maligne

1.4.2 Epidemiologia carcinoamelor bucale

1.4.3 Etiologia

1.4.3.1 Clasificarea factorilor de risc:

1.4.4 Localizarea leziunilor maligne ale cavitatii bucale

2.PARTEA SPECIALĂ

2.1 Motivație

2.2 Material și metodă

2.2.1. Selecția primară a cazurilor

2.2.2. Metodele diagnosticului morfologic

2.2.3. Prelucrarea specimenelor în Serviciul de anatomie patologică

2.3. Rezultate

2.3.1. Distribuția tumorilor maligne epiteliale pe grupuri de vârstă

2.3.2 Distribuția tumorilor maligne epiteliale pe sexe

2.3.3 Localizarea leziunilor maligne la nivel bucal

2.3.4. Incidența subtipurilor histopatologice ale tumorilor maligne epiteliale pe grupuri de vârstă

2.3.5. Incidența subtipurilor histopatologice ale tumorilor maligne epiteliale pe sexe

2.4. Discuții

2.5. Concluzii

3.BIBLIOGRAFIE

PARTE GENERALĂ

1.1 Introducere

1.2 Histologia cavitatii bucale

1.2.1 Generalitati

Cavitatea bucala este o cavitate de tip virtual ce se intinde de la buze pana la pliurile palatglosale si constituie primul segment al tubului digestiv.

Limitele cavitatii bucale sunt:

anterior: buzele

posterior: istmul buco –faringian

superior: palatul dur

inferior: (podeaua) planseul bucal

Arcadele dentare impart cavitatea bucala in doua segmente: vestibul si cavitatea bucala propriu-zisa.Vestibulul extern este marginit de obraji si buze si formeaza un spatiu asemanator unei fante ce il separa de gingii si dinti. Este limitat superior si inferior de rasfrangeri ale mucoasei de la nivelul obrajilor si buzelor.Spatiul cuprins intre gingii si dinti este cavitatea orala propriu-zisa.Este marginita superior de palatul dur si inferior de limba.

1.2.2 Mucoasa orala

1.2.2.1 Generalitati

Originea mucoasei bucale este ecto-mezodermica.Tapeteaza intreaga cavitate bucala si se intinde de la comisura bucala, anterior, pana la pliurile palatglosale posterior si se continua cu tegumentul fetei, anterior si mucoasa faringelui, posterior. Prezinta o structura dinamica : se modifica in anumite stari fiziologice si prezinta aspecte particulare in anumite afectiuni.

Functiile mucoasei bucale sunt: functia de protecie, functia senzitiva si functia de permeabilitate si absorbtie selectiva.

1.2.2.2 Structura histologica

În funcție de localizare, mucoasa orală este constituită din epiteliul stratificat scuamos (nekeratinizat, parakeratinizat sau ortokeratinizat) și lamina propria.

Indiferent de tip, epiteliul este alcătuit din celule epiteliale și non-epiteliale dispuse pe mai multe straturi și membrană bazală.

epiteliul stratificat scuamos nekeratinizat prezinta trei straturi: bazal, intermediar si superficial.

stratul bazal este format dintr-un singur rând de celule cubice cu nucleu rotund, central. Citoplasma este usor bazofila si nu contine glicogen.

stratul intermediar este format din celule ce stabilesc intre ele jonctiuni de tip desmozomal si sunt bogate in glicogen si tonofilamente.

stratul superficial contine celule cu nucleu hipercrom si citoplasma ce nu contine keratina. Aceste celule devin scuamoase si exfoliaza.

epiteliul stratificat scuamos keratinizat este alcatuit din cinci straturi celulare: bazal germinativ, spinos, granulos, lucios si cornos. Forma celulelor variaza de la baza epiteliului spre suprafata libera.

Membrana bazala a epiteliului reprezinta stratul de grosime variabila de la nivelul microdomeniului bazal al celulelor epiteliale, fiind produsul de sinteza comun al celulelor epiteliale si conjunctive. ( HistologiaTesuturilor – 2011 ).

Lamina propria cuprinde tesut conjuctiv lax si tesut conjuctiv dens semiordonat. Tesutul conjuctiv lax este bogat celular si are o consistenta vascoasa, gelatinoasa. Detine un rol important in difuzia metabolitilor si a catabolitilor.

Tipuri de mucoasa orala

mucoasa de acoperire sau propriu-zisa:

este formata din epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat;

localizare: obraji, buze, planseu bucal, palatal moale, fata ventrala a limbii si mucoasa alveolara.

mucoasa masticatorie:

contine epiteliu stratificat scuamos parakeratinizat;

localizare: gingie si palatul dur.

mucoasa specializata:

contine epiteliu stratificat scuamos cu modificari adaptive funcției (papilele linguale);

localizare: fata superioara a limbii.

1.2.3 Plafonul cavitatii orale

Este constituit din doua parti: una anterioara, formata din palatul dur si una posterioara, formata din palatul moale.

Palatul dur este reprezentat de o placa osoasa captusita superior de mucoasa respiratorie si inferior de mucoasa orala.Palatul dur este continuat anterior de arcadele alveolare maxilare si posterior de palatul moale.

Palatul moale continua palatul dur posterior. In componenta lui intra o serie de muschi iar mucoasa de la acest nivel este o continuare a mucoasei ce captuseste faringele dar si a celei orale si nazale.

1.2.4 Limba

Este un organ muscular ce face parte din elementele planseului bucal, dar intra si in alcatuirea orofaringelui anterior (extremitatea posterioara a limbii). Limba este considerata organul principal de simt al gustului si detine un rol important in masticatie, deglutitie si fonatie. Apexul limbii (apex linguale) este de forma triunghiulara cu varful orientat spre anterior si este pozitionat imediat posterior de incisivi. Extremitatea atasata de mandibula si hioid reprezinta radacina limbii. Partea orala a limbii (2/3 anterioare) este orientata orizontal si se intinde in fata santului terminal, numit suculus terminalis si avand forma literei “V”. Este mobila si atasata de planseul bucal. Partea dorsala a limbii (1/3 posterioară) se curbeaza spre inferior si are orientare predominanat verticala.

Foramen cecum se gaseste la nivelul varfului “V”–ului lingual si reprezinta vestigiul canalului tireoglos. Partea dorsala a limbii este acoperita de un epiteliu stratificat scuamos ce contine mai multe tipuri de papile. Papilele filiforme, cele mai numeroase, in forma de con, sunt intens keratinizate si nu contin muguri gustativi. Papilele fungiforme au o forma specifica de ciuperca, sunt mai putine si de dimensiuni mai mari (in comparatie cu papilele filiforme), fiind dispersate și concentrate pe marginile limbii. Formeaza “ noduli roz” ce contin muguri gustativi. In fata “V”- ului lingual se gasesc papilele circumvalate, în număr de aproximativ 8-12. Acestea sunt cele mai mari, au forma cilindrica. Un sant inconjoara fiecare papila circumvalată. Pe marginile laterale contin muguri gustativi. La baza santului se deschid ductele glandelor salivare mici. Fata antero-laterala a limbii contine papile foliate, sub forma de frunza. Baza lor contine agregate limfoide similare inelului Waldeyer si la suprafata lor pot exista muguri gustativi.

Printre fasciculele de țesut muscular striat visceral gasim glande salivare de dimensiuni mici. Un epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat, subtire, acopera suprafata ventrala a limbii.

1.2.5 Obrajii

Alcatuiesc peretii laterali ai cavitatii bucale. La unele persoane, mai grase, sau la copii, fata externa a obrajilor este proeminent convexa pe cand la persoanele batrane si slabe aceasta se deprima.

Fata interna a obrajilor este captusita de mucoasa orala. Intre fata interna si cea externa a obrajilor se gaseste tesut adipos, tesut areolar, un strat muscular format predominant din fibrele muschiului buccinator, glande molare si retea de vascularizare. De asemenea se mai gasesc vase limfatice si terminatii nervoase.

Glandele molare sunt reprezentate de mici glande salivare plasate intre fibrelele muschiului buccinator si mucoasa bucala, cu o structura asemanatoare glandelor salivare labiale, dar cu dimensiuni mai mici.

1.2.6 Buzele

Buzele sunt in numar de doua si formeaza regiunea labiala a cavitatii bucale. Ele sunt structuri musculo-membranoase, ce inconjoara orificiul bucal. La exterior sunt captusite de tegument, iar la interior de mucoasa orala. Au un rol important in fizionomia fetei. Linia de tranzitie intre tegumentul gros si cel subtire al fetei este reprezentata de vermilion, care se suprapune cu marginile buzelor si este continuata de mucoasa bucala pana in profunzimea lor.

Buza superioara prezinta santul subnazal sau filtrul care este situat pe linia mediana vertical pe suprafata externa a acesteia. El se continua spre fata interna cu o proeminenta numita tuberculul buzei superioare.

Frenul median labial se gaseste pe suprafata interna a ambelor buze (o cuta a mucoasei) si conecteaza buza cu gingia adiacenta.

Buzele si comisurile labiale formeaza orificiul bucal. Muschii circumolari sau periorali ajusteaza forma si marimea orificiului bucal. Glandele salivare mici situate intre mucoasa orala si fibrele muschiului orbicular al gurii, in jurul orificiului bucal se numesc glande labiale. Acestea sunt de marimea unui bob de mazare si au o forma circulara si o structura asemanatoare glandelor salivare mari cu ducte ce se deschid prin mucoasa bucala astfel secretia salivara ajunge in vestibulul bucal.

1.3 Histopatologia leziunilor premaligne ale cavitatii bucale

Potrivit OMS, leziunile cu potential de malignizare reprezinta: “un tesut morfologic alterat, care poate dezvolta un cancer cu o frecventa mai mare decat un tesut cu aceeasi structura aparent normal”. ( Craiova Medicala, Dr. Afrem M.C. , 2008)

Leziunile precanceroase au o stare dinamica anatomo-clinica ce poate, dar nu este obligatoriu, sa evolueze spre un cancer, depinzand de factori favorizanti sau declansatori ce intervin in procesul patologic. Sunt leziuni uneori reversibile spontan sau prin tratament si se mai numesc si diskeratoze. Acestea sunt tulburari ale multiplicarii, cresterii, diferentierii si maturarii celulare. In cadrul lor sunt descrise displaziile. (Craiova Medicala, Dr. Afrem M.C. , 2008)

Cele mai semnificative leziuni displazice sunt:

eritroplazia

leucoplazia

lichenul plan

papilomatoza florida a cavitatii bucale

1.3.1 Eritroplazia

Este singura leziune cu adevarat precanceroasa, care dupa o evolutie de 3-5 ani se poate transforma intr-un carcinom scuamocelular. Aspectul leziunii este de placa unica, reliefata, cu margini policiclice, bine conturate de culoare rosie vie, erodate, cu suprafata exudativa “lacuita”. ( Craiova Medicala, Dr. Afrem M.C., 2008)

Histologic, apare o displazie de grad inalt in straturile mucoasei, dar membrana bazala este pastrata integra.

1.3.2 Leucoplazia

Reprezinta acea leziune leucokeratozică dispusă la nivelul mucoasei bucale (sau genitale) cu grad inalt de malignizare. Boala afecteaza in special barbatii cu varsta cuprinsa intre 50-70 ani. Din punct de vedere morfologic, epiteliul stratificat scuamos nekeratinizat se transforma in epiteliu keratinizat.

Din punct devedere anatomo-clinic, se disting doua tipuri de leucoplazie:

difuza

verucoasa

Leucoplazia difuza se prezinta sub forma de placi albicioase, bine delimitate, circumscrise, de dimensiuni variabile si cu o suprafata care poate fi neteda sau “ brazdata de santuri”.

Leucoplazia verucoasa este reprezentata de o zona albicioasa, bine reliefata.

Histopatologic, leucoplazia se caracterizeaza prin keratinizare, hiperkeratoza, hiperparakeratoza, hiperacantoza, diskeratoza. (Craiova Medicala, Dr. Afrem M. C., 2008)

1.3.3. Lichenul plan

Este o keratoza cutaneo-mucoasa cu o etiologie necunoscuta. Poate afecta pe oricine indiferent de varsta, sex sau nationalitate, ate transforma intr-un carcinom scuamocelular. Aspectul leziunii este de placa unica, reliefata, cu margini policiclice, bine conturate de culoare rosie vie, erodate, cu suprafata exudativa “lacuita”. ( Craiova Medicala, Dr. Afrem M.C., 2008)

Histologic, apare o displazie de grad inalt in straturile mucoasei, dar membrana bazala este pastrata integra.

1.3.2 Leucoplazia

Reprezinta acea leziune leucokeratozică dispusă la nivelul mucoasei bucale (sau genitale) cu grad inalt de malignizare. Boala afecteaza in special barbatii cu varsta cuprinsa intre 50-70 ani. Din punct de vedere morfologic, epiteliul stratificat scuamos nekeratinizat se transforma in epiteliu keratinizat.

Din punct devedere anatomo-clinic, se disting doua tipuri de leucoplazie:

difuza

verucoasa

Leucoplazia difuza se prezinta sub forma de placi albicioase, bine delimitate, circumscrise, de dimensiuni variabile si cu o suprafata care poate fi neteda sau “ brazdata de santuri”.

Leucoplazia verucoasa este reprezentata de o zona albicioasa, bine reliefata.

Histopatologic, leucoplazia se caracterizeaza prin keratinizare, hiperkeratoza, hiperparakeratoza, hiperacantoza, diskeratoza. (Craiova Medicala, Dr. Afrem M. C., 2008)

1.3.3. Lichenul plan

Este o keratoza cutaneo-mucoasa cu o etiologie necunoscuta. Poate afecta pe oricine indiferent de varsta, sex sau nationalitate, dar se intalneste mai frecvent la adultii de ambele sexe cu varsta de 50-60 ani. Lichenul plan se prezinta sub forma unor fisuri si eroziuni, pruriginoase asociate cu placi mici, albe, atrofice. In evolutie, placile pot ajunge pana la 1-2 cm.

Histopatologic, apar modificari epitelio-conjunctive de tip parakeratoza, hiperkeratoza, acantoza sau degenerescenta tonofibrilelor la nivelul laminei bazale si stratului bazal. Malignizarea apare la nivelul lichenului vechi atrofic. (Craiova Medicala, Dr. Afrem M. C., 2008)

1.3.4. Papilomatoza florida a cavitatii bucale

Este data de unele leziuni cu aspect papilomatos ce apar la nivelul mucoasei bucale.

Histopatologic apare o hiperplazie epiteliala fara atipii celulare cu acantoza, hiperkeratoza si papilomatoza. Nucleii sunt hipercromatici, cu atipii nucleare si mitoze, dar membrana bazala este indemna. Se poate transforma in carcinom scuamocelular sau carcinom verucos, numit si tumora Ackerman, rapid metastazant. (Craiova Medicala, Dr. Afrem MC, 2008)

1.3.5. Lupusul eritematos

Este o boala inflamatorie de origine autoimuna care afecteaza un numar mare de organe. Evolutia bolii este lenta, putându-se intinde pe o perioada de mai multi ani. Se manifesta in pusee spontane urmate de remisiuni complete, de o durata variabila (luni, ani). Se poate prezenta sub forma de leziuni cutaneo-mucoase care se asociaza cu leziuni de tip visceral. Aspectul leziunilor lupice este variat, specific fiind eritemul fetei in forma de aripi de future. Leziunile lupice sunt dispuse in placi si placarde pe partile expuse la soare. Clinic apare sub formă de scuame groase de culoare alba, gri sau cenusie, aderente si leziuni de atrofie cicatriciala ce isi au debutul in centrul leziunilor.

Histopatologic prezinta hiperkeratoza discretă, atrofia stratului spinos si o vacuolizare marcata a celulelor bazale. De asemenea, se evidentiaza limfocite si histocite in infiltratul din lamina propria, iar in țesutul conjunctiv se pot observa uneori depozite de substante fibrinoide.

Este important de retinut ca orice leziune, ulcer sau nodul, care nu se remite in aproximativ 14 zile sunt, de obicei, suspecte. Chiar daca sunt de dimensiuni mici si nedureroase initial sau cu o senzatie de arsura si durere pe parcursul evolutiei bolii, toate aceste leziuni, in asociere cu alti factori de risc, au rată mare de transformare malignă.

In concluzie, diskeratozele oro-faciale sunt afectiuni ce pot evolua spre vindecare spontana sau prin tratament. Unele dintr ele insa, se pot transforma malign. De aceea, depistarea si tratarea lor precoce este utila in surprinderea momentului degenerarii maligne. Aspectele histopatologice in leziunile precanceroase sunt deosebit de importante in evidentierea procesului degenerarii si evolutiei spre un cancer preinvaziv sau microcancer. (Craiova Medicala, Dr.Afrem M. C. , 2008)

1.4 Leziunile maligne ale cavitatii bucale

1.4.1 Definitia tumorilor maligne

Tumorile maligne reprezinta o clasa heterogena de afectiuni caracterizata prin diviziunea necontrolata a celulelor si abilitatea acestora de a invada din aproape in aproape tesuturi de vecinatate si de a metastaza pe cale limfatica sau hematogena, loco-regional sau la distanta, in alte tesuturi sau organe. (Compendiu de chirurgie OMF, prof. Bucur, vol 2)

Carcinomul cavitatii bucale (orale) este un proces malign care se dezvolta din celula epiteliala cu informatia genetic schimbata intr-un anumit fel, ce provoaca divizarea ei necontrolata si crestrerea cu afectarea tesuturilor sau organelor sanatoase din jur. (Protocol Clinic National “ Cancerul Cavitatii Bucale” , Chisinau 2012)

1.4.2 Epidemiologia carcinoamelor bucale

Studii epidemiologice evidentiaza faptul ca tumorile maligne ale cavitatii bucale bucale reprezinta un procent de 5% din totalul tumorilor maligne. Între tumorile maligne de cap si gat, cancerele bucale ocupa locul al doilea, iar ca frecventa este a opta tumora maligna intalnita.

Incidenta cancerului cavitatii bucale la 100000 populatie este de 10,5 la barbati si de 1,7 la femei, adica la barbati se dezvolta de 5-7 ori mai frecvent ca la femei. Mai des se imbolnavesc persoanele in varsta de 60-70 ani, dar se intalneste si la persoanele tinere. (Protocol Clinic National “Cancerul cavitatii bucale”, Chisinau2012)

1.4.3 Etiologia

Pe fondul determinismului genetic care induce existenta unui teren susceptibil transformarii maligne, exista o serie de factori externi care se pot asocia cu un risc crescut de aparitie si dezvoltare a unui proces tumoral malign. (Compendiu de chirurgie OMF, prof. Bucur, vol2)

1.4.3.1 Clasificarea factorilor de risc:

factori de risc locali

factori dentari

radiatiile solare

agenti infectiosi factori generali

alti factori de risc

Factori de risc locali:

Fumatul:

Studii recente arata ca exista un raport direct intre fumat si aparitia tumorilor maligne ale mucoasei bucale. Este cunoscut faptul ca aproximativ 75% dintre pacientii cu tumori maligne orale sunt fumatori cronici. Exista un raport direct proportional intre durata expunerii la fumat, numarul de tigarete fumate si cresterea riscului transformarii maligne.

Barbatii fumatori prezinta un risc de 30 de ori mai mare decat nefumatorii de a dezvolta tumori maligne orale. Fostii fumatori prezinta un risc de noua ori mai mare decat nefumatorii, dupa zece ani de la renuntarea la fumat, riscul devine egal cu al nefumatorilor.

Femeile fumatoare prezinta un risc de sase ori mai mare comparativ cu femeile nefumatoare. De asemenea, se poate afirma ca fumatul tigaretelor este mai nociv decat cel al pipei sau al trabucului. Fumatorii de pipa prezinta un risc crescut de dezvoltare a carcinoamelor de buza. In Asia se practica “fumatul invers” si este asociat cu cresterea incidentei carcinomelor boltei palatine.

Cercetarile clinice si experimentale care au analizat efectele pe care le au gudroanele rezultate in urma arderii tutunului si a foitei de tigara au aratat ca aceste substante au o actiune carcinogena certa. In gudroanele rezultate prin arderea tutunului au fost identificate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect carcinogenetic. (Compendiu de chirurgie OMF, prof. Bucur, vol.2)

“Mestecatul” tutunului :

Consta in mentinerea tutunului nears in contact cu mucoasa bucala. In sud-estul Asiei si in special in India se practica mestecatul de betel. Betelul are in compozitia sa, in functie de traditiile locale, amestecuri ce contin var stins si tutun. In unele regiuni din Suedia, dar si in sud-estul SUA se prizeaza tutunul, aceasta practica a fost asociata cu o rata mai crescuta de dezvoltare a leziunilor maligne.

Fumatul pasiv:

S-a determinat ca in fluidele tisulare ale nefumatorului expus pot fi identificati constituentii fumului de tigara si diferiti metaboliti. Pana in prezent nu s-a stabilit o corelatie certa intre fumatul pasiv si incidenta tumorilor maligne orale. (Compendiu de chirurgie OMF, prof. Bucur, vol 2)

Alcoolul:

Alcoolul isi exercita efectele sale nocive, carcinogene, atat direct (la nivel local), dar si indirect, sistemic. Efectul alcoolului la nivelul mucoasei bucale se datoreza faptului ca in compozitia sa exista impuritati carcinogene. De asemenea, favorizeaza conversia produsilor inactivi in agenti carcinogeni ce actioneaza la nivelul mucoasei bucale. La nivel sistemic, efectele consumului cronic de alcool sunt date de depresia imuna cronica si de carentele nutritive cu care se asociaza.

Consumul cronic de alcool in cantitati mari (peste 1 litru de alcool nedistiliat/zi sau peste 250 ml de alcool distilat/zi) este considerat un important factor de risc pentru aparitia tumorilor orale. (Compendiu de chirurgieOMF, prof. Bucur, vol2 )

Aproximativ sapte din zece persoane sunt depistate cu carcinoame ale cavitatii bucale, acestea fiind deseori si persoane care sunt mari consumatoare de alcool. Cand pacientii asociaza insa, consumul de etanol cu fumatul, crește riscul de a dezvolta o forma sau alta de cancer. (w.w.w. romedic.ro/cancerele-cavitatii-orale)

B. Factori dentari:

Igiena orala precara, protezele incorect adaptate, prezenta cariilor dentare si a resturilor radiculare, precum si microiritatiile cronice ale mucoasei bucale, pot favoriza, prin traumatisme repetate, dezvoltatea leziunilor maligne la acest nivel.

C. Radiatiile solare:

Radiatiile UVA reprezinta aproximativ 90% din totalul RUV care ajung la suprafata pamantului. Efectele expunerii la UVA sunt de imbatranire accelerata a pielii si de modificare a tesutului conjuctiv. Studiile au dovedit ca UVA genereaza modificari ADN si exista posibilitatea sa fie implicate, alaturi de UVB in aparitia leziunilor maligne.

Radiatiile UVB produc arsuri solare si reprezinta un factor major de risc in dezvoltarea leziunilor maligne la nivelul buzelor si a tegumentelor. In intervalul cuprins intre orele 11-14 expunerea la radiatiile solare UVB este considerata maxima. Radiatiile UVB sunt filtrate doar intr-o mica masura de nori, ele pot fi reflectate, ceea ce creste riscul expunerii stand la umbra.

Cel mai mare risc de transformare maligna il au radiatiile UVC, insa acestea sunt filtrate de stratul de ozon.

Expunerea cronica la UVB se asociaza cu un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne ale tegumentelor cervico-faciale, de tip carcinom bazocelular, precum si a tumorilor maligne ale buzelor, in special de tip carcinom scuamocelular. (Compendiu de chirurgie OMF, prof. Bucur, vol.2)

Exista unele ocupatii (agricultori, pescari, constructori) care prezinta un factor de risc asociat si anume: expunerea la praf, vant sau alti agenti carcinogeni neidentificati.

D. Agenti infectiosi:

virusul papiloma uman ( HPV):

Studiile recente arata ca HPV este responsabil doar pentru o mica fractiune de cancer oral si peste 40% de cel orofaringian. In zilele noastre se cunosc peste 60 de tipuri de HPV, multe dintre acestea avand un rol clar in aparitia papilomatozelor si a nevilor de la nivelul epiteliului; genotipurile cunoscute cu un grad oncogenic ridicat in cervixul uterin si piele sunt HPV16 si 18 si sunt gasite in proportii mici in carcinomul scuamocelular oral si pana la 50% la cel orofaringian si amigdalian; exista speculatia ca infectia cu HPV, probabil de la contact oral/genital poate avea o importanta crescuta in unele cazuri; proteina HPV16 E6 inactiveaza proteina p53, sugerand ca HPV si fumatul contribuie in mod egal in procesul de carcinogeneza.

Virusul herpes simplex:

Infectia cu virusul herpes simplex are un rol important in aparitia leziunilor maligne ale colului uterin. In mod similar, exista riscul aparitiei leziunilor mligne la nivelul mucoasei orale sau a buzei, in momentul in care este asociat fumatul cu infectia cu virus herpes simplex la acest nivel.

Candida albicans:

Candidoza orala se asociaza adeseori pe fond de “leucoplazie patata”, forma anatomo-clinica premaligna. Se considera ca micro-organismele din specia Candida au potential de a cataliza producerea agentilor carcinogeni din precursorii lor chimici, contribuind astfel la inducerea unor modificari displazice la nivelul mucoasei orale prin eliberarea de nitrosamine endogene. (Compendiu de chirurcie OMF, prof. Bucur, vol. 2 )

E. Factori generali:

Varsta:

Se poate considera ca varsta reprezinta un factor de risc in aparitia leziunilor maligne orale, avand in vedere prevalenta neoplasmului la persoanele cu varsta peste 45 ani. Se considera ca riscul aparitiei neoplasmelor la acest grup de varsta, este mai crescut datorita procesului de uzura celulara, scaderea progresiva a imunitatii in asociere cu expunerea indelungata la ceilalti factori de risc. Din pacate, exista o scadere marcanta a limitei inferioare de varsta a pacientilor cu neoplasm bucal.

Factori nutritionali:

Carenta de fier si avitaminozele A produc modificari in structura si functia epiteliului mucoasei orale. Carenta cronica de fier duce la modificarea epiteliului mucoasei bucale intr-un epiteliu subtire, atrofic, sensibil la actiunea factorilor carcinogeni. Leziunile bucale produse in disfagia sideropenica sunt considerate leziuni ce au un potential crescut de transformare maligna.

Hipovitaminoza A este considerata un factor favorizant al transformarii maligne, datorita rolului important pe care il are vitamina A in mentierea structurii si functiilor epiteliului stratificat scuamos. De asemenea, deficitul vitaminic al complexului B este implicat in aparitia unor modificari de tip degenerativ ale mucoasei orale, ceea ce duce la cresterea vulnerabilitatii epiteliului la actiunea locala a factorilor cu potential carcinogen.

O dieta echilibrata, bogata in fructe proaspete, vegetale si cereale, asociata cu bauturi naturale non-alcoolice detine un rol protector in mentinerea calitatii epiteliului oral.

Deficitul imunitar:

Este un factor major de risc. Varsta influenteaza rezistenta imuna, de aceea la pacientii varstnici exista un risc malign mai mare.

Imunosupresia medicamentoasa:

Pacientii imunosupresati cronic in contextul transplantelor de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca forma cea mai frecventa la acesti pacienti este limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de carcinoame (risc crescut de 4 ori). ( Compendiu de chirurgie OMF, prof. Bucur, vol2 )

Imunosupresia HIV:

La pacientii seropozitivi HIV, statistica arata o crestere a frecventei dezvoltarii neoplasmelor.

F. Alti factori de risc:

Se poate vorbi despre o multitudine de factori incriminati in dezvoltarea leziunilor maligne, insa cei mai importanți sunt considerati urmatorii:

expunerea cronica la substante cacinogene: crom, nichel, arsenic;

expunerea la radiatii ionozante in vederea tratarii tumorilor maligne la nivelul maxilarului; radioterapia constituie un factor de risc in aparitia tumorilor secundare.

1.4.4 Localizarea leziunilor maligne ale cavitatii bucale

Tumorile maligne se pot dezvolta in orice parte a cavitatii bucale, dar cele mai comune localizari variaza geografic in functie de factorii de risc implicati.

Carcinomul scuamocelular al buzei apare aproape exclusiv la buza inferioara.

Alte locatii in cavitatea bucala unde mai pot aparea tumori sunt: mucoasa bucala, gingia superioara si inferioara, planseul bucal, palatal dur si cele 2/3 anterioare ale limbii. Locul de aparitie al tumorii este considerat centrul tumorii.

Analiza tumorilor mici si asimptomatice prezinta o frecventa crescuta a acestora in planseul bucal si pe partea ventrolaterala a limbii si palatul moale.

cancerele cavitatii bucale pot fi impartite, in functie de localizare si in ordinea frecventei clinice, in :

cancerul buzelor;

cancerul portiunii mobile a limbii, adica ale celor 2/3 anterioare, situate inaintea valului lingual, sau limba orala;

cancerul planseului bucal;

cancerul mucoasei bucale sau jugale;

cancerul gingiei inferioare;

cancerul gingiei superioare;

cancerul palatului dur;

( Protocol clinic national “ cancerul cavitatii bucale”, Chisinau 2012)

Din punct de vedere histologic, cancerul cavitatii bucale se clasifică în:

carcinom in situ (cancer intraepitelial);

carcinom scuamocelular cu sau fara keratinizare;

carcinom verucos;

carcinom adenoid chistic;

adenocarcinom;

carcinom nediferentiat (anaplazic);

alte tumori.

( Protocol clinic national “ cancerul cavitatii bucale” , Chisinau 2012)

PARTEA SPECIALĂ

2.1 Motivație

Leziunile epiteliale maligne ale mucoasei bucale sunt întâlnite relativ frecvent în practica medicală, fiind de multe ori greu de diagnosticat doar pe considerente clinice. Ele pot reprezenta diverse condiții fiziologice, precum și manifestări locale ale unor afecțiuni sistemice.

Prezenta lucrare se dorește o trecere în revistă a datelor din literatură referitoare la leziunile epiteliale ale mucoasei bucale cu sublinierea aspectelor clinice și histopatologice importante în diagnostic. De asemenea, leziunile des întâlnite în practica medicală vor fi exemplificate cu cazuri din cazuistica Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara, Secția de Chirurgie Maxilo-Facială (SCMUT).

2.2 Material și metodă

Prezentul studiu este retrospectiv, fiind reprezentat de pacienți internați în Secția de Chirurgie Maxilo-Facială a SCMUT, în perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2013. Lotul retrospectiv a fost selectat prin triajul registrelor de biopsii înregistrate în Serviciul de Anatomie Patologică pentru perioada respectivă. Lamele corespondente acestor pacienți au fost recitite, iar datele clinice au fost colectate prin studiul foilor de observație din arhiva SCMUT. Fragmetele biopsice au fost fixate în formalină tamponată 4% v/v, și prelucrate ulterior conform procedurii histologice clasice. Diagnosticul inițial s-a stabilit pe secțiuni colorate cu hematoxilină-eozină.

2.2.1. Selecția primară a cazurilor

Selecția primară a cazurilor a fost efectuată prin studiul foilor de observație pe intervalul de timp ianuarie 2013 – decembrie 2013 ale pacienților internați la Spitalul Clinic Municipal de Urgență din Timișoara, Secția de Chirurgie Maxilo-Facială.

Observațiile clinice au provenit din foaia de internare în spital, originală, cu accent pe simptomele care au adus pacienții la medic. Sediul anatomic principal al tumorii, prezența sau absența pigmentului, datele de configurare a tumorii și absența leziunilor satelite, au fost principalele date clinice remarcate. Medicul anatomopatolog a completat aceste date cu examinarile macroscopice și microscopice.

Studiul a avut doar componentă retrospectivă, care a analizat material de arhivă, respectiv blocuri la parafină.

Specimenele tumorale au provenit de la 64 de pacienți de ambele sexe, cu vârstă cuprinsă între 41 și 83 de ani, internați în Secția de Chirurgie Maxilo-Facială a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara.

Specimenele au fost trimise Serviciului de Anatomie Patologică de la același spital în lichid fixator (formalină 4% v/v tamponată), de unde s-au prelevat, pentru fiecare caz, țesuturi incluzionate în parafină, prin tehnica histopatologică clasică. Fiecare caz a fost însoțit de o fișă, conținând datele referitoare la stadiul clinic și la procedura terapeutică.

2.2.2. Metodele diagnosticului morfologic

La toate cazurile incluse în studiu s-a stabilit inițial diagnosticul histopatologic, în cazul tumorilor maligne acesta fiind apreciat pe secțiuni colorate cu hematoxilină-eozină, conform criteriilor OMS. Au fost studiate histologic diferite tipuri de tumori maligne epiteliale, iar în unele cazuri recidivele și metastazele lor de vecinătate și la distanță, precum și metastazele ganglionare.

2.2.3. Prelucrarea specimenelor în Serviciul de anatomie patologică

Biopsiile prelevate chirurgical au fost spălate cu ser fiziologic și fixate în formalină 4% v/v tamponată (pH 7,2). Specimenele biopsice de țesut de aproximativ 10x10x5 mm au fost menținute 24 de ore în 100 ml de formalină tamponată 4%.

Procesarea țesuturilor s-a efectuat prin deshidratare cu ajutorul soluțiilor de alcool, clarefiere în benzen și incluzionare în parafină. Pentru a minimaliza denaturarea antigenilor, țesuturile nu s-au expus la temperaturi mai mari de 60ºC în cursul incluzionării în parafină. Apoi blocurile au fost secționate seriat la microtom (Leica ), efectuându-se 15 secțiuni/bloc, cu grosimea de 5 µm, în vederea stabilirii diagnosticului primar și a evaluării intraexperiment. Secțiunile au fost montate pe lame și apoi au fost plasate la termostat la 60ºC, timp de 60 de minute, apoi la 37°C, timp de 24 de ore, pentru a asigura lipirea secțiunilor la lame.

În vederea colorării cu hematoxilină-eozină, lamele cu secțiuni tisulare au fost deparafinate și rehidratate.

Deparafinarea și rehidratarea secțiunilor s-a realizat după următorul protocol:

deparafinare la termostat, la 58ºC, 60 de minute;

lamele s-au plasat apoi în două băi succesive de benzen a câte 5 minute;

au urmat apoi băi succesive de etanol, în concentrații descrescătoare 100%, 95%, 80%, 75%, a câte 5 minute;

spălare cu apă distilată sau deionizată.

colorarea cu hematoxilină-eozină;

lamele au fost imersionate în hematoxilină Mayer pentru 3 minute;

s-au spălat cu apă curentă, 5 minute, pentru a obține diferențierea;

spălare cu apă distilată, 5 minute;

imersionare în eozină, 30 de secunde;

spălare cu apă distilată, 5 minute;

Au urmat etapele de deshidratare, clarefiere, montare astfel:

pentru deshidratare s-au introdus lamele în două băi succesive de etanol, 100%;

apoi în benzen, 10 minute, pentru clarefiere;

montare cu balsam de Canada.

Parametrii urmăriți în timpul studiului au fost:

distribuția tumorilor maligne epiteliale pe grupuri de vârstă;

distribuția tumorilor maligne epiteliale pe sexe;

localizarea leziunilor maligne la nivel bucal;

incidența subtipurilor histopatologice ale tumorilor maligne epiteliale pe grupuri de vârstă;

incidența subtipurilor histopatologice ale tumorilor maligne epiteliale pe sexe.

2.3. Rezultate

În perioada de timp investigată (ianuarie 2013- decembrie 2013) am urmărit cazurile de leziuni epiteliale maligne apărute la nivelul cavității orale.

Prin selecția rezultatelor histopatologice din registrele serviciului de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic Municipal de Urgență din Timișoara am identificat 64 de pacienți de ambele sexe, pe care i-am inlcus în studiul nostru. Pacienții au avut la internare vârsta cuprinsă între 41 și 83 de ani.

2.3.1. Distribuția tumorilor maligne epiteliale pe grupuri de vârstă

Din datele prelucrate se observa prevalența crescută a dezvoltarii leziunilor maligne in grupul de vârstă 51-60 de ani, grup ce reprezintă 45,31% din totalul pacienților din lotul de studiu. Grupurile de vârstă cu cele mai puține cazuri sunt 41-50 de ani si 81-90 de ani, cu un procentaj de 12,5%, respectiv 1,56% (Tabel nr. 1, Fig. 1).

Tabel. nr.1- Distributia cazurilor pe grupuri de varsta

Fig. 1 – Graficul distribuției cazurilor pe grupuri de vârstă

2.3.2 Distribuția tumorilor maligne epiteliale pe sexe

Din lotul de 64 de pacienți, 54 sunt de sex masculin si reprezintă un procent de 84,37%, iar 10 sunt de sex feminin si reprezinta un procent de 15,63% (Tabelul nr. 2, Fig. 2).

Tabel nr. 2 – Distributia cazurilor pe sexe

Fig. 2 – Distribuția procentuală pe sexe

2.3.3 Localizarea leziunilor maligne la nivel bucal

Cele mai multe cazuri de cancere diagnosticate au fost localizate la nivelul limbii, urmat de buza inferioara, planseul bucal si gingie (Tabelul nr. 3, Fig. 3).

Tabel nr. 3 – Localizarea leziunilor maligne la nivel bucal

Fig. 3 – Incidența procentuală a localizarii leziunilor maligne la nivel bucal

2.3.4. Incidența subtipurilor histopatologice ale tumorilor maligne epiteliale pe grupuri de vârstă

Din punct de vedere al tipului histopatologic, la pacienții cuprinși în studiu am diagnosticat:

carcinom scuamos nekeratinizat, mediu diferențiat G2 (CSNK G2);

carcinom scuamos keratinizat, bine diferențiat G1 (CSK G1);

carcinom scuamos keratinizat, mediu diferențiat G2 (CSK G2);

carcinom scuamos keratinizat, slab diferențiat G3 (CSK G3);

carcinom scuamos verucos, bine diferențiat G1 (CSV G1);

carcinom scuamos verucos, mediu diferențiat G2 (CSV G2);

carcinom scuamos bazaloid (CSB);

carcinom scuamos cu celule fusiforme (CSCF);

carcinom adenoid (CA).

Printre pacienții incluși în studiu, tipul histopatologic CSK G2 are incidență crescută, cu un total de 36 de cazuri si un maxim de 19 cazuri in grupul de vârstă 51-60 de ani. De asemenea, la diagnostic, un singur caz a fost diagnosticat cu metastază limfonodulară, acesta provenit din lotul cu carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2 (Tabel nr. 4, Fig. 4).

Tabel nr. 4 – Distribuția subtipurilor histopatologice pe grupuri de vârstă

Fig. 4 – Incidența subtipurilor histopatologice ale tumorilor maligne epiteliale pe grupuri de vârstă.

2.3.5. Incidența subtipurilor histopatologice ale tumorilor maligne epiteliale pe sexe

În cazul sexului feminin, subtipurile CSK G1 si CSK G2 au incidența crescută, fiecare cu un procent de 40% din totalul cazurilor de femei din lotul de studiu (Tabelul nr. 5, Fig. 5).

Tabel nr. 5 – Subtipuri histopatologice la sexul feminin

Fig. 5 – Distribuția procentuală a subtipurilor histopatologice la sexul feminin

În cazul sexului masculin, subtipurile CSK G1 si CSK G2 au incidența crescută, reprezentând un procent de 72% din totalul bărbaților din lotul de studiu (Tabelul nr. 6, Fig. 6).

Tabel nr.6 – Subtipuri histopatologice la sexul masculin

Fig. 6 – Distribuția procentuală a subtipurilor histopatologice la sexul masculin

2.3.6. Aspecte histopatologice diagnosticate

Din totalul cazurilor investigate am selecționat un număr de 9 cazuri spre prezentare, câte unul din fiecare tip histopatologic diagnosticat. Aceste cazuri le considerăm ca fiind reprezentative, având în vedere spectrul larg al leziunilor epiteliale orale, atât pentru clinician cât și pentru anatomo-patolog.

Cazul 1

Date clinice: pacient de sex masculin, în vârstă de 53 de ani, prezintă o formațiune tumorală suprainfectată, pelvilinguală dreaptă. Tumora se biopsiază în vederea diagnosticului.

Examenul histopatologic relevă prezența unui carcinom scuamocelular nekeratinizat, mediu diferențiat G2, ulcerat. Pe mucoasa linguală adiacentă se observă leziuni focale de displazie epitelială de grad jos (Fig. 7 – 9).

Figura 7: Zonă de trecere mucoasă linguală – carcinom scuamocelular nekeratinizat, mediu diferențiat G2 (colorație HE, ob 4x).

Figura 8: carcinom scuamocelular nekeratinizat, mediu diferențiat G2 (colorație HE, ob 40x).

Figura 9: Zonă de trecere mucoasă linguală cu leziuni de displazie ușoară – carcinom scuamocelular nekeratinizat, mediu diferențiat G2 (colorație HE, ob 10x).

Cazul 2

Date clinice și istoric: pacient de sex masculin, cu vârsta de 64 de ani, se prezintă cu o formațiune tumorală ulcero-infiltrativă, localizată la nivelul bazei limbii. Se practică biopsie incizională în vederea examenului histopatologic.

Examenul histopatologic relevă o tumoră malignă constituită din celule epiteliale, cu nuclei pleomorfi, unii cu macronucleoli eozinofili, cu dispoziție în insule, pe alocuri cu formare de perle epiteliale. La nivelul stromei tumorale, se observă bogat infiltrat inflamator constituit din limfocite și histiocite. Tumora a fost diagnosticată inițial drept carcinom scuamos keratinizat, slab diferențiat G3 (Fig. 10 și 11).

Figura 10: Carcinom scuamocelular keratinizat, slab diferențait G3; stromă tumorală cu bogat infiltrat inflamator limfo-histiocitar (colorație HE, ob 10x).

Figura 11: Perle epiteliale în cadrul unui carcinom scuamocelular keratinizat, slab diferențait G3 (colorație HE, ob 40x).

Cazul 3

Date clinice: pacient în vârstă de 62 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de tumoră ulcerativă labială inerioară. Se practică biopsie excizională în țesut indemn.

Examinarea histopatologică relevă o proliferare tumorală malignă constituită din celule de talie medie și mare, cu nuclei mari, cu pleomorfism moderat și citoplasmă eozinofilă. Tumora infiltrează mușchiul striat din axul buzei. Leziunea este ulcerată, fiind acoperită de cruste kerato-hemato-leucocitare și colonii microbiene. La nivelul stromei tumorale, se observă bogat infiltrat inflamator constituit din limfocite și histiocite. Tumora a fost diagnosticată drept carcinom scuamos verucos, mediu diferențiat G2 (Fig. 12 – 15).

.

Figura 12: Carcinom scuamos verucos, mediu diferențiat G2, ulcerat (colorație HE, ob 4x).

Figura 13: Carcinom scuamos verucos, mediu diferențiat G2, cu invazie în mușchiul striat din axul buzei; infiltrat inflamator peritumoral (colorație HE, ob 10x).

Figura 14: Carcinom scuamos verucos, mediu diferențiat G2: cruste kerato-hemato-granulocitare (colorație HE, ob 10x).

Figura 15: Carcinom scuamos verucos, mediu diferențiat G2: colonii microbiene (colorație HE, ob 10x).

Cazul 4

Date clinice: pacient în vârstă de 78 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de tumoră ulcerativă labială inferioară. Se practică biopsie excizională în țesut indemn.

Examinarea histopatologică relevă o proliferare tumorală malignă diagnosticată ca și carcinom scaumocelular keratinizat, bine diferențiat G1, ulcerat, zonal acoperit de cruste keraot-granulocitare și colonii microbiene. La nivelul stromei tumorale, se observă bogat infiltrat inflamator constituit din limfocite, plasmocite și histiocite, densificată la baza leziunii. Tumora se dezvoltă în suprafață, în bandă discontinuă, alternând cu zone de hiperplazie pseudoepiteliomatoasă a epiteliului scaumos de suprafață (Fig. 16 – 18).

Figura 16: Carcinom scuamocelular keratinizat, bine diferențiat G1, ulcerat (colorație HE, ob 10x).

Figura 17: Carcinom scuamocelular keratinizat, bine diferențiat G1, dezvoltat în suprafață, alternând cu zone de hiperplazie pseudoepiteliomatoasă (colorație HE, ob 4x).

Figura 18: Carcinom scuamocelular keratinizat, bine diferențiat G1: cruste kerato-granulocitare și colonii microbiene (colorație HE, ob 40x).

Cazul 5

Date clinice: pacient în vârstă de 66 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de tumoră nodulară situată în treimea medie a limbii. Se practică biopsie excizională în țesut indemn.

Examinarea histopatologică relevă o proliferare tumorală malignă constituită din plaje de celule de talie medie, cu pleomorfism moderat, cu nucleu rotunjit, de aspect veziculos și nucleolat, și cu citoplasmă eozinofilă, cantitativ moderată. Tumora prezintă câteva perle epiteliale parakeratozice. Diagnosticul histopatologic este de carcinom scuamocelular nekeratinizat, mediu diferențiat G2 (Fig. 19).

Figura 19: Carcinom scuamocelular nekeratinizat, mediu diferențiat G2: perle parakeratozice (colorație HE, ob 10x).

Cazul 6

Date clinice: pacient în vârstă de 58 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de tumoră ulcero-infiltrativă linguală dreaptă. Se practică biopsie excizională în țesut indemn, precum și limfadenectomia ganglionilor latero-cervicali drepți și excizia glandei submandibulare.

Examinarea histopatologică a piesei de rezecție a tumorii linguale relevă o proliferare tumorală malignă constituită de tip carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențait G2, ulcerat și inflamat, infiltrativ în mușchiul striat visceral și în glandele salivare minore din axul limbii. Tumora prezintă invazie perineurală și vasculară, precum și inflamație cronică granulomatoasă de corp străin (filamente de keratină). Stroma tumorală este desmoplazică. La suprafața mucoasei se observă frecvente colonii microbiene (Fig. 20-24).

Piesa de limfadenectomie a inclus șase limfonoduli din care unul a prezentat metastază carcinomatoasă (Fig. 25). Restul limfonodulilor au stromă angiomatoasă și histiocitoză sinusală.

Glanda salivară submandibulară nu a prezentat invazie tumorală.

Figura 20: Carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2, (colorație HE, ob 4x).

Figura 21: Carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2: perle keratozice (colorație HE, ob 40x).

Figura 22: Carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2: invazie în țesutul muscular striat visceral (colorație HE, ob 40x).

Figura 23: Carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2: inflamație cronică granulomatoasă nespecifică la filamentele de keratină cu celule gigante multinucleate (colorație HE, ob 40x).

Figura 24: Carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2: invazia glandelor salivare minore din axul limbii, (colorație HE, ob 10x).

Figura 25: Carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2: metastază limfonodulară (colorație HE, ob 40x).

Cazul 7

Date clinice: pacientă în vârstă de 43 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de tumoră ulcerativă de bază de limbă. Se practică biopsie excizională în țesut indemn.

Examinarea histopatologică a piesei de rezecție a tumorii linguale relevă o proliferare tumorală malignă de tip carcinom scuamocelular keratinizat, bine diferențait G1, infiltrativ în țesutul muscular striat visceral până în vecinăttaea structurilor glandulare. Tumora prezintă ulcerație largă în suprafață, acoperită de material de tip fibrinoid și exudat granulocitar. Mucoasa linguală adiacentă este îngroșată acantozic și prezintă koilocitoză (efect citopatic HPV), (Fig. 26).

Figura 26: Mucoasă linguală îngroșată acantozic și cu leziuni de koilocitoză, adiacentă unui carcinom scuamocelular keratinizat, bine diferențiat G1, (colorație HE, ob 10x).

Cazul 8

Date clinice: pacientă în vârstă de 66 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de tumoră linguală. La inspecția clinică, se observă o a doua leziune la nivel jugal stâng. Se practică biopsie excizională a ambelor leziuni.

Examinarea histopatologică a piesei de rezecție a tumorii linguale relevă o proliferare tumorală malignă de tip carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2, infiltrativ în țesutul muscular striat visceral (Fig. 27). Tumora este ulcerată și prezintă bogat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, precum și invazie perivasculară și perineurală.

La nivelul biopsiei jugale se observă leziuni de lichen plan oral cu displazie keratinizantă de grad redus a epiteliului mucoasei (Fig. 28 și 29). În lamina propria, se observă bogat infiltrat limfo-plasmocitar cu dispoziție în bandă, subepitelial, cu tendință la exocitoză și ștergerea joncțiunii epitelio-conjunctive.

Figura 27: Carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2: invazia țesutului muscular striat visceral, perle keratozice (colorație HE, ob 10x).

Figura 28: Lichen plan bucal: leziune premalignă asociată unui carcinom scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2: perle keratozice (colorație HE, ob 4x).

Figura 29: mucoasă orală îngroșată prin acantoză, hipergranuloză și hiperortokeratoză ca leziune asociată lichenului plan oral și carcinomului scuamocelular keratinizat, mediu diferențiat G2, (colorație HE, ob 10x).

Cazul 9

Date clinice: pacient în vârstă de 61 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de tumoră ulcero-infiltrativă a marginii linguale stângi. Se practică biopsie excizională a leziunii linguale, precum și limfadenectomia lanțurilor ganglionare supra-sterno-cleidomastoidiene, mentoniere, submandibulare, jugulo-carotidiene și amigdala palatină.

Examinarea histopatologică a piesei de rezecție a tumorii linguale relevă o proliferare tumorală malignă de tip carcinom adenoscuamos, infiltrativ în țesutul muscular striat visceral. Tumora prezintă pattern solid și pseudoglandular. Stroma tumorală este mixoidă, alcianofilă. Tumora este ulcerată și prezintă bogat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, dar și granulocitar neutrofil și eozinofil, precum și invazie perivasculară și perineurală și colonii microbiene (Fig. 30-33).

La nivelul biopsiei amigdaliene se observă leziuni de amigdalită cronică hipertrofică, fără invazie tumorală.

Pe piesele de limfadenectomie, s-au examinat 63 de limfonoduli, dintre care trei au prezentat metastaze carcinomatoase.

Figura 30: Carcinom adenoscuamos: pattern solid și pseudoglandular, stromă mixoidă (colorație HE, ob 4x).

Figura 31: Carcinom adenoscuamos: pattern solid și pseudoglandular, stromă mixoidă (colorație AA-PAS, ob 4x).

Figura 32: Carcinom adenoscuamos: pattern solid și pseudoglandular, stromă mixoidă (colorație AA-PAS, ob 10x).

Figura 33: Carcinom adenoscuamos: infiltrat inflamator bogat în granulocite eozinofile (colorație HE, ob 10x).

Cazul 10

Date clinice: pacientă în vârstă de 69 de ani se internează la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timisoara cu diagnosticul clinic de epulis gingival a crestei edentate maxilare stângi. Se practică biopsie excizională a leziunii gingivale.

Examinarea histopatologică a piesei de rezecție a tumorii gingivale relevă o proliferare tumorală malignă de tip carcinom scuamocelular bazaloid și solid cu tendință la keratinizare, mediu diferențiat G2, ulcerat și inflamat, cu arii extinse de necroză tumorală și inflamatorie. Tumora este ulcerată și prezintă numeroase colonii microbiene pe suprafață. La nivelul suportului conjunctiv se observă material de tip cementoid Asociat se observă leziuni de gingivită descuamativă (Fig. 34-3).

Figura 34: Gingivită descuamativă asociată unui carcinom scuamocelular bazaloid (colorație HE, ob 4x).

Figura 35: Gingivită descuamativă asociată unui carcinom scuamocelular bazaloid (colorație HE, ob 4x).

Figura 36: Material de tip cementoid în stroma unui carcinom scuamos bazaloid (colorație HE, ob 4x).

Figura 37: Carcinom scuamos bazaloid (colorație HE, ob 4x).

2.4. Discuții

Originea tuturor melanoamelor (cutanate cât și extracutanate) este la nivelul melanocitelor, celule dendritice care derivă din crestele neurale. Acestea produc și secretă pigment melanic. Ca și în cazul pielii, cantitatea de melanină produsă este determinată genetic, existând variații rasiale substanțiale în gradul de pigmentare melanică. Astfel, negrii africani prezintă la nivelul mucoasei orale o pigmentare melanică intensă, considerată fiziologică. Pigmentarea melanică a mucoasei orale poate fi focală sau uniform – difuză si cel mai frecvent apare la nivelul gingiei.

Alterarea producției de melanină este influențată de factori genetici, metabolici, endocrini, fizico- chimici, agenți infecțioși, procese inflamatorii sau neoplazii. Studiile arată că aproximativ 30% din melanoamele mucoasei orale s-au dezvoltat pe arii de hiperpigmentare. Deși melanoamele cutanate sunt considerabil mai frecvente în raport cu cele mucoase, numărul melanocitelor pe mm2 la nivelul tegumentului din regiunea abdominală este înjumătațit comparativ cu cel al mucoasei cavității bucale.

Până în prezent nu a putut fi identificat un factor etiologic cert implicat în etiopatogenia melanoamelor de mucoasă orală. Expunerea la radiații UV, care reprezinta principalul factor de risc în cazul melanoamelor cutanate, nu are nici o implicare în ceea ce privește etiopatogenia melanoamelor extracutanate și implicit a celor orale.

Nu există până în prezent studii care să pună în evidență implicarea anumitor factori iritativi, cu potențial carginogen în patogeneza mucoasei orale. Cu toate acestea, unii cercetători au emis ipoteza implicării fumului de țigarete. Aceștia au plecat de la premisa că tabagismul cronic determină la nivelul mucoasei orale o serie de modificari de tipul hiperplaziei melanocitelor de la nivelul stratului bazal. De asemenea, 1/3 din din totalitatea cazurilor de melanoame orale sunt precedate de o melanoză cu un istoric de 10- 20 de ani. Astfel, se concluzionează că melanoza orală ar constitui o leziune premalignă, precursoare pentru melanomul mucoasei orale și se subliniază importanța diagnosticării prompte a acestei leziuni, în vederea detectării precoce a transformării maligne. Această ipoteză nu a putut fi stabilită prin studii sțiințifice.

Un alt factor iritativ considerat a avea implicații în etiopatogeneza melanoamelor mucoase este reprezentat de formaldehidă, și în acest caz neputându-se demonstra științific ipoteza.

Melanomul mucoasei orale este o malignitate destul de rară, a cărui incidență pare să rămână constantă. Majoritatea autorilor apreciază că există variații regionale si rasiale în ceea ce privește melanoamele cavității orale. Astfel, în unele țări, melanoamele mucoase interesează cu predilecție pacienții de culoare, raportându-se pentru această categorie populațională o incidență de 11,8%, versus 1,8% pentru populația caucaziană.

În grupul nostru de studiu toți pacienții fac parte din rasa alba caucaziană din considerente geografice și regionale. Literatura de specialitate subliniază faptul că cea mai mare incidență a melanoamelor orale este în Japonia, semnalându-se o rată de aproximativ 35%. Un alt studiu raportează incidență crescută și în Uganda. În studiul nostru am constatat o incidență relativ crescută a melanoamelor mucoase comparativ cu literatura de specialitate, ele reprezentând aproximativ 25% din totalitatea mucoaselor cutanate.

McLaughlin arată într-un studiu efectuat în anul 2005 că în US melamoamele orale apar cu o frecvență mai crescută la pacienții de sex feminin față de cei de sex masculin. În esantionul de pacienți selectat de noi se remarcă o pondere mare în ceea ce privește sexul masculin (84%) față de sexul feminin (doar 18%), contrar datelor din literatura de specialitate. Acest lucru s-ar putea explica prin numarul mic de cazuri alese in eșantionul nostru.

Melanomul mucoasei orale este o leziune a cărei frecvență crește o dată cu înaintarea în vârstă, el afectând cu predilecție adulții aflați între decadele a 4- a respectiv a 6- a de viață. Unii cercetători raportează o incidență de 60% în rândul pacienților cu vârsta peste 60 de ani și doar de 3% pentru cei aflați sub 30 de ani. În ceea ce privește grupul prezentat de noi, pacienții au vârste cuprinse între 50 și 94 de ani, cu o medie de 63 de ani. Majoritatea pacienților au fost în decada a 5-a de viață (50, 53, 58 de ani). Nu a fost diagnosticat nici un pacient cu melanom de mucoasă orală sub vârsta de 50 de ani, datele studiului nostru în privința incidenței legată de vârsta pacienților în momentul diagnosticului sunt superpozabile cu cele din literatura de specialitate.

Grupul nostru de studiu cuprinde 6 cazuri de melanoame ale mucoasei orale, 3 dintre ele cu localizare la nivelul mucoasei gingivale, 2 la nivel palatin ( 1 caz palatul dur și un caz amigdala palatină) și un caz la nivelul buzei inferioare.

Hicks et al într-un studiu prezentat în anul 2000 arată că localizarile cele mai frecvente ale melanoamelor, la nivelul cavității orale sunt reprezentate în ordine crescătoare de: palatul dur (40%), mucoasa alveolară maxilară (25%), mucoasa bucală (10%), gingia mandibulară și buzele sub 10%, limba fiind cel mai rar implicată. Explicația posibilă a ușoarei neconcordanțe cu literatura de specialitate ar fi din nou faptul că lotul selectat spre prezentare este foarte mic, insumând doar un număr de 6 cazuri.

Simptomatologia melanoamelor de mucoasă orală este nespecifică. În toate cazurile examinarea clinică relevă prezența unei formațiuni tumorale pigmentate. Tumora poate fi plană sau elevată, cu aspect nodular, contur imprecis, cu posibile arii de hemoragie și ulcerație, uneori însoțită de pierderea dentiției. În 30% din melanoamele de mucoasă orale, clinicianul a putut demostra prezența unor leziuni precursoare melanocitare care au precedat tumora, având un istoric indelungat. De aceea se recomandă inspecția clinică a tuturor leziunilor pigmentate ale mucoasei orale, urmată de excizie chirurgicală în cazurile incerte, în vederea stabilirii unui diagnostic histopatologic de certitudine.

Datorită faptului că simtomatologia clinică este nespecifică și localizarea tumorii este în majoritatea cazurilor inaccesibilă inspecției, diagnosticul melanomului oral este de obicei tardiv și reprezintă o reală provocare atât pentru clinician, cât și pentru radiolog și anatomo- patolog.

Examinarea cu atenție de către patolog a specimenelor excizate și utilizarea colorațiilor imunohistochimice este esențială pentru stabilirea diagnosticului histopatologic de certitudine, în vederea instituirii unei conduite terpeutice adecvate.

Indiferent de subtipul histopatologic prognosticul melanomului oral este sumbru, cercetările indicând o supraviețuire la 5 ani de aproximativ 15- 25%. [15]. O rată de supraviețuire mai bună a fost raportată pentru melanoamele mucoasei alveolare. Indicatorii clasici de invazie tumorală, indicele Breslow și scorul Clark, folosiți pentru evaluarea melanoamelor cutanate, au importanță minoră în melamoamele orale si nu se raportează în buletinul histopatologic. Factorii histologici cu valoare predictivă sunt reprezentați de invazia vasculară, pleomorfismul celular și nuclear, prezența ariilor de necroză tumorală și tumorile amelonotice. [26]. Diseminarea pe cale limfatică la nivelul limfonodulilor cervicali respectiv pe cale hematogenă în plămâni, ficat, creier inrăutățește prognosticul.

În eșantionul selecționat pentru prezentare toate cazurile au prezentat metastaze în limfonodulii regionali, unul dintre cazuri având și diseminare la distanță. Toți pacienții prezintă un prognostic rezervat datorită prezenței metastazelor limfonodale, a invaziei intravasculare și perineurale, precum și a invaziei locale la nivelul mușchilor striați (cazul 1 și 4) și structurilor osoase (cazul 5).

Un caz particular este reprezentat de cazul nr. 2 care constă într-un melanom acrom cu localizare la nivelul amigdalei palatine drepte și metastaze la distanță gastrice și ileale. Particularitatea cazului constă în localizarea la nivelul amigdalei palatine, zonă greu accesibilă clinic și cu o incidență destul de scăzută a melanoamelor, pe de o parte și pe de altă parte prezenței diseminărilor la distanță, la nivel gastric și ileal, metastaze foarte rar raportate în literatura de specialitate. Nu în ultimul rând, a treia particularitate a cazului constă în faptul că diagnosticul histopatologic a fost îngreunat de absența pigmentului melanic la nivel intracitoplasmatic, fiind vorba de subtipul de melanom acrom.

Cazul cu numărul 7 este reprezentat de un nev albastru comun, o leziune melanocitară cu potențial benign, dar care a ridicat probleme de diagnostic diferențial atât din punct de vedere clinic cât și histopatologic datorită hiperpigmentării excesive a leziunii.

Nevul albastru comun este al doilea cel mai frecvent tip identificat la nivelul cavității orale, cu o incidența de aproximativ 25- 35%, incidență mult crescută în comparație cu varianta lui cutanată. [10]

În fața unei suspiciuni clinice de nev albastru este recomandată evaluarea prin dermatoscopie urmată de biopsia excizională a nevilor suspecți și examinare histopatologică pentru eliminarea diagnosticului de melanom malign. [12.].

S-a demonstrat prin studii stiințifice că fumătorii de țigarete de lungă durată pot dezvolta la nivelul cavității orale o serie de leziuni hiperpigmentate etichetate sub termenul de „melanoza fumătorilor”, leziuni mai frecvent intâlnite la femei. Orice parte a mucoasei orale poate fi afectată, dar mucoasa de pe fața anterioară a gingiei este cel mai adesea implicată.

Microscopic se constată crețterea pigmentului melanic la nivelul stratului bazal în, proporții variabile, trasătura dominantă fiind reprezentată de incontinența pigmentară și acumularea melanofagelor în corionul superficial.

Așadar prognosticul cazului prezentat de noi este unul excelent. Particularitatea cazului constă în faptul că s-a impus efectuarea biopsiei excizionale cu examen histopatologic de confirmare a melanozei datorită faptului că leziunea este semnalată de unii cerectători ca precursoare a melnomoamelor orale. Se recomandă urmărirea pacientului în vederea depistării unei eventuale transformări maligne a acestei leziuni, precum și sistarea fumatului.

În lotul nostru am selecționat spre prezentare un caz de maculă melanotică orală apărută la nivelul mucoasei labiale inferioare, datorită faptului că această leziune reprezintă cea mai frecventă leziune melanocitară pigmentată de la nivelul cavității orale. Date de specialitate raportează o incidență crescută la persoanele cu vârsta peste 40 ani, raportul femei/ barbati fiind de 2:1, în timp ce cazul prezentat este al unei paciente mai tinere, în vârstă de 22 de ani. Macula melanotică orală se prezintă ca leziune solitară, bine circumscrisă, albastră, omogen colorată, cu dimensiuni reduse, având diametrul sub 1 cm. Din punct de vedere histopatologic reprezintă un diagnostic de excludere, neexistând nici proliferare celulară de celule nevice și nici elongare rete ridges.

Prognosticul leziunii este excelent. În cazul de față s-a impus biopsie excizională la cererea pacientei din considerente estetice.

Lichenul plan reprezintă o leziune de natură inflamatorie, ce interesează pielea și mucoasa orală. Afectează în general adulții, predominant sexul feminin. Leziunea se caracterizează prin prezența unor pete, plăgi și papule de obicei de culoare albicioasă, adesea cu arii de eroziune și ulcerație.

Particularitatea cazului cu nr. 11 constă în faptul că leziunea orală prezintă arii de pigmentare, în condițiile în care de obicei acest tip de leziune este de culoare albicioasă. Acest fapt a impus un diagnostic diferențial cu tot spectrul de leziuni pigmentate ale mucoasei orale.

Sialometaplazia necrotizantă este o leziune foartă rar întâlnită în practica medicală, motiv pentru care am selecționat-o în vederea prezentării în lucrarea de față. Reprezintă o condiție benignă, fiind o leziune cu tendintă la autolimitare. Leziunea a impus biopsie incizională cu examen histopatologic de confirmare pentru a putea exclude o posibilă neoplazie malignă de tipul carcinomului scuamocelular, limfomului și melanomului, având în vedere localizarea la nivelul palatului dur și caracterul ulcerativ al leziunii.

Sarcomul Kaposi asociat infecției HIV reprezintă forma cea mai agresivă a acestei neoplazii și totodată cea mai frecventă neoplazie la pacienții HIV+. Prevalența la nivel mondial este raportată la 15- 34% (forma clasică 0.02%) (39). Primul caz prezentat de sarcom Kaposi este la un tânăr de 24 de ani, diagnosticat cu HIV în primul an de viață și ulterior cu virus hepatitic B. Pacientul prezintă o complianță scăzută la tratament, în iulie 2013 având CD4- 205ul și HIV ARN- 65197 copii/ml, precum și modificări hematologice semnificative (Hb- 8.8g%, WBC- 1500/mm3, GN- 240/mm3) și scădere ponderală semnificativă (5kg/3luni). La aproximativ 3 luni de la prezentare leziunile cutanate și orale s-au extins. Pacientul beneficiază de consiliere psihologică și se instituie terapia HAART.

Excizia chirurgicală este urmată de examenul histopatologic. Pe colorația uzuală HE se impune diagnostic diferențial cu un hemangiendoteliom varianta cu celule fuziforme, leiomiosarcom și fibroxantom atipic. Se efectuează reacții imunohistochimice specifice (CD34, SMA, Vim, Ki67) care tranșează diagnosticul de sarcom Kaposi.

Particularitatea cazului constă în faptul că pacientul prezintă o complianță scăzută la tratament, ceea ce accelerează evoluția bolii și înrăutățește prognosticul. A doua particularitate a cazului este că nu s-a putut stabilii un diagnostic histopatologic de certitudine pe colorația uzuală HE, ceea ce a impus efectuarea unor reacții imunohistochimice suplimentare.

Al doilea pacient diagnosticat cu sarcom Kaposi este de sex masculin, in varsta de 34 de ani și se prezintă cu multiple leziuni cutanate pigmentate, localizate la nivel axilar, torace posterior, diagnosticate cu termenul de „eczemă” și tratate cu corticosteroizi topici. De asemenea, pacientul mai prezintă și o formațiune tumorală pigmentată, cafenie, cu arii cenușii și arii de ulcerație și hemoragie, situată la nivelul mucoasei linguale, cu interesarea ½ posterioare, bazale a limbii, ce prezintă contur policiclic, neregulat, infiltrativ.

Particularitatea acestui caz constă în lipsa unui diagnostic clinic precoce, cu instituirea unei conduite terapeutice adecvate. Tratamentul a fost întârziat de stabilirea unui diagnostic total neadecvat, cu administrarea de corticoterapie locala. Prognosticul este rezervat având în vedere diagnosticarea tardivă atât a leziunilor cutanate cât și a celor de la nivelul mucoasei orale.

Lotul nostru cuprinde două cazuri reprezentative de hemangiom labial. În primul caz este vorba de o pacientă în vârstă de 80 de ani, care prezintă o leziune pigmentată, brună, cu dimensiuni de 1/1.5 cm, localizată la nivelul mucoasei labiale inferioare, cu istoric de aproximativ 20 de ani și o ușoară creștere în dimensiuni în ultimii 2 ani.

Datele clinice precum localizarea, dimensiunea și culoarea leziunii, precum și istoricul acesteia au determinat punerea unui diagnostic clinic corect și o decizie terapeutică corespunzătoare care a constat în lipsa exciziei chirurgicale. Astfel pacienta în vârstă de 80 de ani nu a fost supusă unei intervenții chirurgicale inutilă și nedorită, acest fapt constituind și particularitatea cazului prezentat.

A doua pacientă este în vârstă de 34 de ani și prezintă o leziune pigmentată, cafeniu- rozată, cu diametrul maxim de 0,5 cm, localizată la nivelul mucoasei labiale inferioare. La cererea acesteia clinicianul realizează biopsie excizională din considerente estetice. Examenul histopatologic pe colorația uzuală HE susține diagnosticul clinic de hemangiom. Particularitatea acestui caz este aceea că în ciuda faptului că leziunea prezenta clinic aspecte de benignitate, s- a realizat excizie chirurgicală din considerente pur estetice, pacienta fiind tânără și solicitând acest lucru.

2.5. Concluzii

Leziunile pigmentate ale mucoasei bucale sunt întâlnite relativ frecvent în practica medicală, fiind de multe ori greu de diagnosticat doar pe considerente clinice.

Leziunile pigmentate orale au un spectru extrem de larg, cuprinzând neoplazii benigne sau maligne, precum și manifestări locale ale unor afecțiuni sistemice.

Macula melanotică orală, cea mai frecventă leziune melanocitară pigmentată de la nivelul cavității orale, cu predominantă la sexul feminin după vârstă de 40 de ani, nu necesită excizie chirurgicală decât din considerente cosmetice.

Melanoza orală necesită o urmărire clinică pe termen lung, având după unii cercetători un posibil potențial de trasformare malignă.

Nevii melanocitari sunt leziuni rar intâlnite la nivelul cavității bucale, în comparație cu varianta lor cutanată, cu o prevalență de 0.1% la nivelul populației generale.

Toate tipurile histologice de nevi melanocitari cutanați pot fi prezente și la nivelul cavității orale, cu excepția nevului desmoplazic și nevului cu halou.

Nevul albastru comun este al doilea cel mai frecvent tip identificat la nivelul cavității orale, având o incidență mult crescută în comparație cu varianta lui cutanată.

Este recomandată evaluarea prin dermatoscopie a tuturor leziunilor pigmentare ale mucoasei orale, urmată de biopsia excizională a nevilor suspecți și examinare histopatologică pentru eliminarea diagnosticului de melanom malign.

Melanomul este o leziune rar intâlnită la nivelul mucoasei orale, reprezentând aproximativ 1% din totalitatea melanoamelor.

Din punct de vedere microscopic majoritatea melanoamelor orale sunt profund invazive, 2/3 din cazuri prezentând și o componentă de melanom in situ. Melanomul cu celule epitelioide este subtipul histopatologic cel mai frecvent intâlnit.

Indiferent de subtipul histopatologic prognosticul melanomului oral este sumbru, cu o supraviețuire la 5 ani de aproximativ 15- 25%. Majoritatea pacienților prezintă în momentul diagnosticului metastaze limfonodale și la distanță.

Indicatorii clasici de invazie tumorală, indicele Breslow si scorul Clark, folosiți pentru evaluarea melanoamelor cutanate, au importanță minoră în melamoamele orale și nu se raportează în buletinul histopatologic.

Majoritatea hemangioamelor orale apar la nivelul mucoasei labiale. Sunt tumori vasculare benigne ce nu ridică probleme de diagnostic nici clinicianului, nici anatomo- patologului, biopsia excizională efectuându-se doar din considerente estetice.

Sialometaplazia necrotizantă este o entitate cu tendiță la autolimitare, dar care impune diagnosticul diferențial cu leziuni maligne datorită aspectului ulcerativ și localizării predilecte la nivelul palatului dur.

Sarcomul Kaposi poate fi indicator de seroconversie/progresie spre o imunosupresie severă. Terapia HAART a marcat considerabil evoluția cazurilor de SK, prin scăderea HIV-RNA și creșterea numărului de limfocite T CD4 și prin creșterea răspunsului umoral împotriva virusului HHV-8. Riscul de apariție/ agravare a SK poate crește în primele luni de terapie ARV, ca manifestare a SIRS (sindromului inflamator de reconstructie imună).

Unele malignități ale mucoasei orale necesită investigații IHC suplimentare pentru stabilirea unui diagnostic histopatologic de certitudine. În cezul melanoamelor se utilizează S100, HMB 45, Melan A, iar pentru sarcom Kaposi CD34, Vim, f VIII, HHV8.

Prezenta lucrare subliniază importanță colaborării între clinician și anatomopatolog în vederea unui diagnostic corect și tratament adecvat a pacienților cu leziuni pigmentate ale mucoasei bucale.

BIBLIOGRAFIE

Probst R, Grevers G, Iro H. Stuttgart. Basic Otorhinolaryngology: A Step-by-Step Learning Guide. vii. New York: Georg Thieme Verlag; 2006.

Snow JB, Wackym PA, Ballenger JJ. Ballenger's Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 17th. Shelton, Conn. ; Hamilton, Ont. ; London: People's Medical Pub. House/B C Decker; 2009.

Edge SB, American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; 2010.

Ross MH, Pawlina W, Histology: A Text and Atlas, with Correlated Cell and Molecular Biology, 6th Edition, 2010, Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Mills, SE, Histology for pathologists, 4th ed., Editor Stacey E. Mills, Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

Cardesa A, Slootweg PJ, Pathology of the Head and Neck, 2006, Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Surgical pathology of the head and neck, pg 203; surgical pathology of the head and neck, third edition, L. Barnes, 2009, pg. 324

Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57(1):43–66.

McHugh WD. Statement: effects and side effects of dental restorative materials. Adv Dent Res 1992, 6:139–144

Mbuagbaw J, Pisoh C, Mbuagbaw l et al – Prevalence and Characteristics of Human Immunodeficiency Virus Associated Kaposi Sarcoma Internet J Oncology 2008.5,2.

Manabe M, Lim HW, Winzer M, Loomis CA (1999) Architectural organization of filiform papillae in normal and black hairy tongue epithelium: dissection of differentiation pathways in a complex human epithelium according to their patterns of keratin expression. Arch Dermatol 135:177–181

Kinney RB, Burton CS, Vollmer RT. Necrotizing sialometaplasia: a sheep in wolf’s clothing. Arch Dermatol 1986; 12: 208–10.