” Etiologia peritonitelor in dializa peritoneală” Coordonator științific Prof Dr. MIRCESCU GABRIEL Îndrumător științific As. Univ. Dr. ANDREIANA… [302628]

Universitatea de Medicină și Farmacie

”Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

” Etiologia peritonitelor in dializa peritoneală”

Coordonator științific

Prof Dr. MIRCESCU GABRIEL

Îndrumător științific

As. Univ. Dr. ANDREIANA IULIANA

Absolvent: [anonimizat]

2019

INTRODUCERE

Dializa peritoneală reprezintă o modalitate eficientă de a [anonimizat]. Aceasta forma de substituție renală poate fi reversibilă (când avem injurie acuta a rinichiului) sau ireversibilă în boala renală cronică avansată (cu eRFG< 10mL/min). Este o metodă care folosește peritoneul pe post de membrană de filtrare prin care are loc schimbul de molecule dintre dializat și sânge.

Peritonita este o complicație redutabilă a dializei peritoneale. Ea implică inflamația foițelor viscerală și parietală a [anonimizat], pierderea capacității de ultrafiltrare a peritoneului (prin fibrozarea acestuia) cu abandonul dializei peritoneale și trecerea în regim de hemodializă. De multe ori germenul pătrunde prin orificiul de ieșire al cateterului și astfel contaminează dializatul provocând peritonita. Prognosticul acesteia depinde de mai mulți factori cum ar fi comorbiditățile pacientului (mai ales diabetul zaharat), [anonimizat].

[anonimizat], prognosticul imediat al metodei și cel al pacientului.

Parte generală

Capitolul 1. Etiopatogenia peritonitelor

1.1. Definiția peritonitelor

Peritonita implică o inflamație a membranei seroase care captusește cavitatea abdominală și organele abdominale prin cele două foițe ale sale: cea viscerală și cea parietală. [anonimizat]. [anonimizat].

1.2. Clasificarea peritonitelor

Peritonitele se clasifică în funcție de:

Etiologie:

Peritonite chimice sau aseptice care pot fi cauzate de lichide iritative (bilă, sânge, bariu, etc.) sau de procese inflamatorii din diferite organe (ex. Boala Crohn).

Peritonite septice.

Peritonite fungice.

Peritonite virale.

Modalitatea de apariție:

Peritonite primare care reprezintă contaminarea cavității peritoneale în absența unei leziuni intraabdominale și poate avea loc prin translocarea bacteriilor prin peretele intestinal sau pe cale sangvină.

Peritonite secundare în care sursa septică este reprezentată de o leziune intraabdominală cum ar fi: [anonimizat], volvulus, neoplasm, [anonimizat], ale pancreasului etc. Infecția peritoneului se realizează prin contiguitate.

Peritonite terțiare care apar mai ales la persoane imunodeprimate sau la cei cu comorbidități grave (de ex. peritonita tuberculoasă la cei cu HIV) .

Topografie:

Peritonite difuze sau generalizate.

Peritonite localizate sau abcese.

Evoluție:

[anonimizat].

[anonimizat] a peritoneului.

Numărul agenților patogeni:

Peritonite monomicrobiene (mai detaliat la subcapitolul 1.3).

Peritonite polimicrobiene.

1.3. Epidemiologia peritonitelor

Incidența este greu de stabilit și variază în funcție de agentul etiologic. Peritonita apare atat la adulți cât și la copii și reprezină o complicație importantă a ciroticilor. Dintre pacienții cu ciroză care au peritonită, 70% sunt in clasa C Child-Pugh și au în general un prognostic prost .

Peritonitele primare sunt în proporție de 90% monomicrobiene. Agenții patogeni cei mai frecvent implicați sunt:

Gram negativi dintre care Escherichia.coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, si alte specii Gram negative 20%.

Gram pozitivi dintre care Streptococcus pneumoniae 15%, alte specii de Streptococcus 15%, alte specii de Staphylococcus 3% .

Peritonitele secundare și terțiare sunt aproape în totalitate polimicrobiene, bacteriile Gram negative fiind agenții etiologici cei mai frecvenți (53% din cazuri). Incidența acestora este mare în perforațiile colorectale (68,6%) și în apendicita perforată (77,8%) și mică în perforațiile gastroduodenale (20,5%). Bacterii Gram pozitive au fost gasite în 42.5% din cazuri (din culturi din fluide abdominale). Alte situații mai rare sunt reprezentate de peritonita cu Chlamydia, peritonita tuberculoasă și peritonita asociată cu sindromul de imunodeficiență umană dobândită (peritonite terțiare) .

1.4 Fiziopatologia peritonitelor

În peritonita bacteriană, răspunsul organismului la infecție este influențat de mai mulți factori: încărcătura bacteriană, virulența bacteriană, statusul imun al gazdei și elemente locale cum ar fi prezența ascitei, a sângelui sau a bilei.

În peritonita primară (sau spontană bacteriană), principalul mecanism este translocarea bacteriană. Aceasta reprezintă un proces prin care bacterii sau produși bacterieni (ADN sau endotoxine) trec din lumenul intestinal în nodulii limfatici mezenterici sau extraintestinal. Acest proces se datorează perturbării echilibrului florei intestinale.Translocarea se produce prin: multiplicarea necontrolata a florei intestinale, încetinirea tranzitului, alterări structurale si funcționale ale mucoasei intestinale și un raspuns imun local diminuat.

Mucoasa intestinală acționează ca o barieră impermeabilă împotriva agenților infecțioși prin 2 mecanisme principale: unul secretor și unul fizic.

Mecanismul secretor este reprezentat de secreția de mucus, de imunoglobuline locale și de săruri biliare:

Mucinele sunt glicoproteine secretate de epiteliul intestinal și au încărcătura electro-negativă ceea ce împiedică contactul direct dintre bacterii și epiteliu.

Imunoglobulinele (în special IgA) sunt secretate de plasmocite din lamina propria și au trei roluri majore: se leagă de bacterii și previn adeziunea acestora la mucoasa intestinală, neutralizează toxinele și alte microorganisme și formează complexe antigen-anticorp cu activarea complementului în cazul internalizării microorganismelor.

Sărurile biliare contribuie la apărare prin scăderea internalizării bacteriilor, neutralizarea toxinelor și inhibarea proliferării florei intestinale.

În ciroză, concentrația sărurilor biliare în intestin este mică și deconjugarea este mare sub influența florei instestinale, consecința fiind facilitarea translocării bacteriene. De asemenea, este afectată producția de imunoglobuline cu aceeași consecință.

Mecanismul fizic este reprezentat de epiteliul intestinal care prin secreția de molecule cu rol antimicrobian și prin joncțiunile strânse permit doar moleculelor foarte mici sa pătrundă și blochează trecerea bacteriilor sau a macromoleculelor. Aceste molecule cu rol defensiv se sintetizează ca reacție la prezența bacteriilor sau lipopolizaharidelor. Sunt reprezentate în principal de α-defensine și sunt sintetizate în celulele Paneth din fundul criptelor intestinale.

Un alt mecanism de apărare este țesutul limfoid asociat tractului gastro-intestinal (GALT). Acesta este format din:

Placi Peyer

Limfocite din lamina propria (incluzând celule dendritice)

Limfocite intraepiteliale

Noduli limfatici mezenterici

Aceste structuri reacționează la prezența bacteriilor din lumenul intestinal prin proliferarea limfocitelor intraepiteliale, prin apariția centrilor germinativi în foliculii limfoizi și printr-o secreție crescută de imunoglobuline. Astfel bacteriile din flora comensală interacționează cu epiteliul intestinal și produce un raspuns imun primar si adaptativ.

În ciroză au loc 2 procese: creșterea permeabilității epiteliului intestinal prin stress oxidativ, prin creșterea NO și a citokinelor proinflamatorii și modificari structurale la nivelul mucoasei (spații intercelulare mărite, vasodilatație, edem, raport vili/cripte scăzut, musculara mucoasei îngroșată). Astfel, are loc translocarea bacteriană, și, datorită sistemului imun scăzut din ciroză, apare bacteriemia și inocularea lichidului de ascită. Dacă nivelul complementului din lichid este mic, atunci și activitatea bactericidă este mică și este favorizată apariția peritonitei spontane bacteriene.

În peritonita secundară dată de perforația a unui organ (ulcer perforat, diverticul perforat din diverticulită, apendice perforat din apendicită) are loc vărsarea conținutului (bacterii Gram-negative sau anaerobe cum ar fi E.coli sau Klebsiella) în cavitatea peritoneală. Endotoxinele produse de bacteriile Gram-negative vor iniția un raspuns imun umoral si celular cu secreție de citokine proinflamatorii (TNF-α și IL-6) care vor duce la distrucție celulară și, în final, la sepsis și insuficiență multiplă de organ. Poate avea loc și un proces de alterare a fibrinolizei și se poate forma un matrix fibrinos care sechestrează un număr mare de bacterii. Astfel, diseminarea sistemică poate fi încetinită cu scăderea mortalității precoce, însă se vor forma abcese în interiorul matrixului fibrinos matur și, prin urmare, bacteriile vor fi protejate de sistemul imun al gazdei și vor devini surse de infecție.

Factorii de virulență bacterieni interferă cu acțiunile sistemului imun (ex. fagocitoză) și, astfel, promovează persistența infecției și formarea de abcese. Printre acești factori se numără: capsula bacteriană, capacitatea de adeziune, producția de acid succinic. Totodată, sinergia dintre anumite microorganisme poate juca un rol important în creșterea rezistenței infecției față de sistemul imun al gazdei. Un exemplu este co-inocularea cu Bacterioides fragilis si E.coli.

Capitolul 2: Dializa peritoneală

2.1 Definiție si principii

Dializa peritoneală reprezintă o metodă de dializă intra-corporeală. Peritoneul are rolul de membrană de dializă prin care se realizează schimburile de solviți și apă dintre: sângele din capilarele de la nivelul foițelor peritoneale și soluția de dializă introdusă (și schimbată la un interval de timp) printr-un cateter inserat în cavitatea peritoneală.

Schimburile de solviți dintre soluția de dializă și sânge se bazează pe trei principii fizice si anume: difiziunea, osmoza și convecția.

Difuziunea pasivă este procesul prin care moleculele trec dintr-un compartiment în altul pe baza gradientului de concentrație (din compartimentul unde concentrația lor este mare în cel unde concentrația lor este mai mică). Transferul de molecule se realizează până când se egalizează concentrațiile de-o parte și de alta a membranei peritoneale. Acest proces depinde de mai mulți factori și anume: de permeabilitatea membranei peritoneale, de suprafața de contact, de fluxul sangvin, de mărimea moleculei și de timp. Astfel, egalizarea concentrațiilor se va produce rapid pentru un anumit tip de molecule, în timp ce alte molecule vor continua sa difuzeze. Difuziunea reprezintă principalul tip de transport pentru moleculele cu masă moleculară mică cum ar fi: creatinina și ureea.

Ultrafiltrarea se bazează pe osmoză și reprezintă procesul prin care are loc transferul apei (și al substanțelor solvite difuzabile) în funcție de mai mulți factori. Primul și cel mai important este gradientul osmotic, gradient creat prin adăugarea în soluția de dializă a unui agent osmotic (glucoză sau icodextrină). Următorii factori sunt reprezentați de: suprafața efectivă peritoneală, conductanța hidraulică a membranei (depinde de densitatea porilor si distribuția capilarelor peritoneale), coeficientul de reflexie al agentului osmotic (acesta este între 0 si 1; cu cât e mai mic cu atât mai puțin este susținută ultrafiltrarea), gradientul de presiune hidrostatică și gradienul de presiune oncotică (dat de proteine).

Prin convecție se înțelege crearea unei presiuni hidrostatice crescute în sânge, ceea ce va conduce la mișcarea pasivă a particulelor dizolvate în fluid. Astfel, sunt transportate molecule cu greutate moleculară mai mare, precum albumina sau imunoglobulinele.

Procesele fizice care stau la baza transportului transmembranar sunt cunoscute, însă modalitatea de transport nu este înteleasă în totalitate. Există mai multe teorii dintre care cea mai cunoscută este modelul celor 3 pori. Conform acestui model, principala cale pentru transportul apei și a moleculelor o reprezintă porii cu diametrul de 4-6 nm care restricționează trecerea proteinelor și reprezintă aproximativ 90% din totalul porilor. Pasajul proteinelor prin membrana peritoneală se realizează prin pori largi, cu diametrul de 20-40 nm și constituie aproximativ 0,1% din totalul de pori. Restul porilor (ultrapori) cu raza mai mică de 0,8 nm sunt reprezentați de cei permeabili doar pentru apă.

Figura 1. Transportul transmembranar (modelul celor 3 pori)

Un alt model ar fi distribuția capilarelor la nivelul membranei peritoneale și suprafața efectivă peritoneală. Acest model pune accentul pe organizarea capilarelor la nivelul membranei peritoneale și pe distanța parcursă de apă și de solviți din capilare, prin interstițiu, și până la mezoteliu. Transportul depinde mai degrabă de suprafața capilarelor peritoneale decât de suprafața totală a membranei peritoneale. Contribuția cumulativă a capilarelor peritoneale determină suprafața efectivă peritoneală. Această suprafață efectivă reprezintă zona de membrană cea mai apropiată de capilare ca să aibă un rol în transportul de molecule Astfel, pacienții cu aceeași suprafață peritoneală pot avea vascularizații peritoneale și suprafețe efective foarte diferite.

Figura 2. Distribuția capilarelor peritoneale în interstițiu și distanța lor față de mezoteliu (linia verticală punctată). Curba reprezintă eficiența transportului din capilar în spațiul peritoneal, aceasta fiind maximă cand capilarul este aproape de mezoteliu.

Moleculele cu greutate moleculară mică difuzează rapid și sunt excretate în primele ore ale unui schimb, echilibrul realizându-se dupa aproximativ 4 ore. După acest interval, difuzia moleculelor mici nu se mai produce, însă excreția moleculelor cu greutatea mai mare continuă. Selectivitatea membranei peritoneale pentru greutatea moleculară se exprimă prin ”coeficient de restricție”. O valoare de 1 reprezintă absența barierei legate de greutatea moleculară.

2.2 Tehnica tratamentului ptin dializa peritoneala

2.2.1. Soluția de dializă

Soluția de dializă peritoneală, prin compoziția sa, determină transferurile de apă și de solviți realizându-se, astfel, epurarea din organism a toxinelor uremice, corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și de echilibru acido-bazic.

Volumul soluției de dializă este cuprins intre 1,5 L si 3 L, cel mai frecvent fiind prescrise volumele de 2 is 2,5 L.

Ea este compusă din: apă, agenți osmotici, electroliți și substanța tampon:

Electroliți:

Sodiu – soluțiile de dializă conțin Na în concentrații variabile între 132 și 134 mM. Concentrațiile mai mari de sodiu determină o eliminare prin difuziune mai mică a sodiului din sânge, în timp ce soluțiile cu sodiul mai puțin vor facilita eliminarea unei cantități mai mari, însă va trebui sa fie completată soluția cu glucoză pentru a menține osmolaritatea.

Potasiu – concentrația este între 0 si 2 mmoli/L pentru a permite difuziunea acestuia din plasmă. Spre deosebire de hemodializă unde pacienții au regim restrictiv pe K, în dializa peritoneală, fiind o metodă de dializă continuă, kaliemia este menținută în condițiile unui aport normal de potasiu.

Magneziu – concentrația lui din soluție este de 0,5 sau 0,25 mM și permite epurarea lui prin difuziune.

Calciu – se află de obicei în concentrație de 1 – 1,25 mM și se gasește sub formă liberă ionizată sau legat de acetat, fosfat, lactat.

Sistemele tampon – cel mai frecvent este folosit bicarbonatul, însă soluțiile cu bicarbonat și fără dioxid de carbon au un pH ridicat, la care Ca și Mg precipită. Pungile dublu-compartimentate separă bicarbonatul de restul soluției până în momentul administrării, când se amestecă.

Agenți osmotici:

Dextroza – este agentul cel mai frecvent folosit în dializa continuă. Se gasește în concentrații de 1,26%, 2,27% sau 3,86%, osmolaritatea acestor soluții fiind de 345, 395 respectiv 484 mOsm/L. La încălzirea soluțiilor pentru sterilizare, apar produși de degradare ai glucozei. Cu cât pH e mai mic cu atât sunt mai puțini produși de degradare. Un pH de 5,5 ar fi potrivit atât pentru tolerarea de către pacient al dializei, cât si pentru minimizarea cantității de produși de degradare. Altă metodă ar fi sterilizarea pe compartimente: compartimentul cu dextroză este sterilizat la un pH mic (3,2) si celălalt la pH mare (8,2). Astfel, la administrare când se amestecă, pH devine normal (vezi Figura 3)

Icodextrina – este un polimer al glucozei și un agent osmotic derivat din maltodextrină. Este absorbită mai greu din peritoneu prin intermediul vaselor limfatice în sânge. Astfel, ramâne mai mult timp în cavitatea peritoneală și, prin activitatea sa osmotică, ultrafiltrarea este menținută mai mult timp decât glucoza. Se folosește datorită dezavantajelor glucozei (hiperglicemie, dislipidemie, obezitate, degradarea membranei peritoneale).

Aminoaicizi – pot avea rol nutritiv la pacienții malnutriți. Soluțiile cu aminoacizi sunt indicate la un singur schimb pe zi datorită acidozei și creșterii ureei.

Figura 3. Pungă de tip dublu compartiment pentru sterilizare separată și pentru evitarea precipitării calciului si magneziului.

2.2.2. Sistemul de pungi

Soluția de dializă este păstrată în pungi sterile care la unul dintre capete au o extensie. Soluția ajunge în cavitatea peritoneală prin intermediul unui cateter permanent la care se contectează extensia pungii, rămâne câteva ore în vederea realizării schimburilor descrise mai sus, ulterior este evacuată și înlocuită cu o soluție proaspătă (Figura 4).

Figura 4. Reprezentare a sistemului cu tubulatură în Y. A – se lasă lichid să curgă pe tub până în punga reziduală prin clamparea tubului comun. B – se clampează tubul eferent și se face umplerea cavității peritoneale cu soluție.

Există o mare varietate de catetere de diferite forme și dimensiuni, acesta alegându-se în funcție de factori care țin de pacient: forma abdomenului, obezitate, pliurile făcute de piele, cicatrici, afecțiuni dermatologice, limitări fizice, ocupație.

Cateterele abdominale standard sunt reprezentate de cateterele de tip Tenckhoff (drept și încurbat) cu două manșoane (Figura 5 A și B). Acestea sunt cel mai frecvent folosite.

Cateterele de tip extins din două piese sunt mai lungi și se folosesc când este nevoie de un orificiu de ieșire mai îndepărtat de cavitatea peritoneală (de ex. orifiu de ieșire pre sternal) (Figura 5 C).

Cateterele modificate pornind de la cele originale Tenckhoff scad riscul unor complicații cum ar fi scurgerile de lichid, migrarea capătului intraperitoneal, obstrucția orficiilor intraperitoneale. Astfel, există adaptarea Oreopoulos-Zellerman a cateterului drept care are în plus două discuri de silicon la capătul peritoneal pentru a preveni astuparea găurilor de către oment sau intestine (Figura 5 D); cateterul Di Paolo are în structura sa o greutate din tungsten legată de capătul terminal al tubului pentru a preveni migrarea acestuia prin cavitatea peritoneală (Figura 5 E); cateterul Missouri are aceeași structură ca Oreopoulus-Zellerman cu mențiunea că are în plus un manșon Dacron care previne scurgerile pericateter. (Figura 5 F).

Figura 5. A și B – Catetere Tenckhoff, C – Cateter de tip extins, D – Cateter Oreopoulos-Zellerman, E – Cateter Di Paolo, F – Cateter Missouri.

Implantarea cateterului presupune evaluarea preoperatorie a locului de implantare, alegerea tipului de cateter, pregătirea colonului cu purgative și golirea vezicii urinare sau montarea de sondă Foley. Cateterul se inseră paramedian trecând prin piele, țesut subcutanat, mușchiul drept abdominal și foița parietală a peritoneului. Pe traiectul cateterului exista 2 manșoane Dacron care îi asigură fixarea la piele și la peritoneu. Orificiul de ieșire trebuie sa fie îndreptat în lateral sau în jos (vezi Figura 6).

Figura 6. Reprezentare schematică a cateterului de tip Tenckhoff și relația acestuia cu structurile anatomice.

2.2.3. Tipuri de tratament

Tratamentul prin DP poate fi administrat continuu (24/24, 7/7) și se numește dializă peritoneală continuă ambulatorie sau intermitent (câteva ore/zi) când poate fi administrat prin schimburi manuale sau prin intermediul unui aparat, în timpul nopții – dializa peritoneală automată.

Dializa peritoneală continuă ambulatorie (DPCA) este o formă de dializă portabilă care nu necesită alte echipamente decât pungile cu soluție de dializă. Schimburile sunt 2-5/zi și sunt efectuate la domiciliu de către pacient sau un aparținător. Simplitatea sa, costul redus și independența pe care o conferă au făcut ca dializa peritoneală continuă ambulatorie să devină cea mai folosită variantă de dializă peritoneală.

În dializa peritoneală automată schimburile sunt realizate cu ajutorul unui dispozitiv electronic computerizat (cycler) pe durata nopții, de obicei, timp de 8-10 ore. Durata unui schimb este mai scurtă și se pot administra volume mai mari de dializat comparativ cu DPCA . Dializa peritoneală automată este efectuată cu pacientul în clinostatism și, astfel, permite reducerea presiunii intraperitoneale cu aproximativ 50% comparativ cu DPCA. De aceea, DPA reprezintă o indicație pentu pacienții care nu tolerează presiuni intraabdominale mari (de exemplu, cei cu scurgeri de dializat sau cei cu hernii parietale abdominale inoperabile).

2.3 Complicațiile dializei peritoneale continue ambulatorii

2.3.1 Complicațiile infecțioase

Peritonitele bacteriene

Reprezintă cea mai frecventă complicație a dializei peritoneale. Peritonita poate apărea ca urmare a contaminării dializatului sau secundar unui proces inflamator cum ar fi o colecistită, pancreatită sau diverticulită. Mai multe detalii vor fi prezentate în capitolul 3.

Peritonita tuberculoasă

Este o infecție care apare mai des la pacienții dializați decât la cei cu funcție renala normală sau hemodializați. Debutul este la aproximativ 12 luni de la inițierea tratamentului prin dializă peritoneală. Tabloul clinic este nespecific: dureri abdominale, scădere în greutate, vărsături, transpirații nocturne. Sunt 3 tipuri de peritonită tuberculosă: peritonita umedă (cu ascită), uscată (îngroșare mezenterică, adenopatii cazeoase, aderențe), fibrotică (cu fixarea anselor intestinale). Diagnosticul presupune suspiciune și corelarea tabloului clinic cu datele imagistice și cu cele microbiologice.

Figura 7. Secțiune transversală abdominală de computer tomograf reprezentând ascita și rinichi polichistic la un pacient de 71 de ani cu peritonită tuberculoasă.

Infecții legate de cateter

Sunt infecții ale orificiului de ieșire și infecții de tunel și sunt cauză frecventă de eșec al tehnicii. De cele mai multe ori, infecția de tunel se asociază cu cea de orificiu.

Incidența acestor infecții este de aproximativ 1 episod la 24-48 bolnav-luni. Cei care au avut deja infecții sunt mai predispuși la recurențe.

Cel mai frecvent, agenții etiologici sunt reprezentați de: S. aureus, P. aeruginosa, S. epidermidis. Aproximativ 45% dintre pacienți sunt purtatori nazali de S. aureus, fiind mai susceptibili la peritonite sau infecții de orificiu cu această bacterie.

Tabloul clinic este reprezentat de eritem, edem sau scurgeri purulente la nivelul orificiului. Diagnosticul se bazează, în general, pe clinică, însă se poate face și ecografie pentru a decela infecția de tunel (se observă colecție lichidiană între tub/manșon și țesutul încojurător). De aseamenea, se poate preleva material din scurgerile cu puroi pentru realizarea unei culturi cu antibiogramă.

Tratamentul este curativ sau profilactic.

În funcție de semnele clinice, ecografice și cultura bacteriană se va da tratament empiric sau țintit. Astfel, dacă este prezent doar eritemul, se vor folosi tratamente topice: peroxid de hidrogen și un unguent cu un antibiotic antistafilococic. Dacă sunt prezente și scurgeri de puroi, atunci se va prescrie un antibiotic, empiric, cu spectru larg atât pe bacterii Gram-pozitive, cât și Gram-negative până vin rezultatele culturii cu antiobiogramă. Dacă se dovedește prezența unei bacterii Gram-pozitive, o cefalosporină sau penicilină antistafilococică sunt indicate ca primă linie de tratament. Dacă nu dispare infecția într-o săptămână se poate adăuga rifampin 600 mg per os, iar dacă semnele nu se remit în două săptămâni, se indică scoaterea cateterului. În cazul bacteriilor Gram-negative, tratamentul se face cu quinolone, cefalosporine de generația III sau aminoglicozide. Totuși, scoaterea cateterului trebuie luată în considerare cât mai repede în cazul infecției cu Pseudomonas aeruginosa și implantarea unui cateter nou în alt loc.

Pentru a preveni aceste infecții, se pot administra antibiotice antistafilococice purtătorilor de Staphylocous aureus (rifampin de 600 mg, unguent cu antibiotic antistafilococ și biseptol). Altă metodă de profilaxie este îngrijirea temeinică a orificiului de ieșire cu aplicarea de unguent cu antibiotic zilnic, rutină care a arătat o scădere a ratei infecțiilor de orificiu si peritonitelor.

Figura 8. Imagine de ultrasonografie reprezentând o colecție lichidiană pericateter în cadrul unei infecții de tunel.

2.3.2 Complicații non-infecțioase

Sunt reprezentate de: complicațiile mecanice legate de cateter, hernii abdominale, scurgeri ale dializatului, scleroză peritoneală incapsulantă, dezechilibre la nivel metabolic și hidroelectrolitic, complicații cardio-vasculare (hipertensiune), pancreatită.

Complicațiile mecanice legate de cateter

Poziționarea incorectă a cateterului

Capătul distal al cateterului ar trebui sa se poziționeze în fundul de sac rectovezical la barbați si rectouterin la femei. Dializatul ajunge conform gravitației în cel mai decliv loc, deci capătul distal trebuie neapărat sa fie în zona pelvină pentru a asigura eliminarea eficientă a dializatului. Însă, în timp, cateterul poate migra în afara fundului de sac Douglas și drenajul devine ineficient. Consecințele unui drenaj defectuos includ: dializă ineficentă, supraîncărcarea abdomenului cu dializat, dureri abdominale și creșterea riscului de peritonită. Poziția cateteterului poate fi verificată radiografic. Dacă este poziționat incorect, se poate administra un laxativ pentru a goli sigmoidul, iar cateterul sa cadă înapoi în pelvis. Dacă această metodă nu funcționează va fi nevoie de manipulare prin ghidaj fluoroscopic. Această metodă presupune folosirea unui ghid pentru a poziționa corect cateterul, manevra având loc într-un mediu steril.

Figura 9. Radiografie simplă renovezicală. Malpoziție de cateter în flancul drept.

Cudarea cateterului

Se pot forma noduri prin încolăcirea acestuia și, drept consecință, se va ingreuna instilarea sau drenajul dializatului. Diagnosticul este radiografic. Prin ghidaj se poate încerca îndreptarea cateterului.

Figura 10. Cudură la nivelul intraperitoneal al cateterului.

Obstrucția cateterului

Are loc prin cheag de fibrină, prin aderențe, prin mezou sau ansă intestinală. Obstrucția prin aderențe conduce la formarea de recese cu lichid și astfel scade suprafața de filtrare. Diagnosticul sindromului aderențial este tomografic, cu substanță de contrast introdusă intra peritoneal. Celelalte tipuri de obstrucție sunt diagnosticate laparoscopic.

Figura 11. Secțiune transverală abdominală tomografică reprezentând porțiunea intraperitoneală a unui cateter blocată în mezenter.

Scurgerea de dializat

Presupune pierdere de dializat din cavitatea peritoneală datorită afectării integrității (ruptură, sfâșiere) membranei peritoneale sau a orficiului de ieșire (scurgeri pericateter). Infuzia dializatului duce la creșterea presiunii intra-abdomnale și, deci, la aplicarea unui stres suplimentar pe structurile anatomice peritoneale, cauzând scurgeri sau hernii. În timpul dializei, presiunea intra-abdominală crește linear cu creșterea volumului de dializat. Presiunile de 2-10 cm coloană apă, chiar 12 cm coloană apă după introducerea a 3L de dializat . În timpul manevrei Valsalva sau a tusei, presiunea poate crește la 300 cm apă.

Scurgerile dializatului pot fi clasificate în precoce și tardive

Cele precoce au loc până în 30 de zile. Ele sunt de obicei scurgeri peri-cateter. Având în vedere că dializatul conține o cantitate mare de glucoză, se poate verifica cu o bandă de testare pentru glucoză la nivelul orificiului de ieșire.

Scurgerile tardive sunt mai insidioase și se manifestă clinic prin creștere în greutate, edem sau ultrafiltrare negativă. Apar cel mai des la 1 an de la începerea dializei peritoneale.

Factorii de risc pentru apariția scurgerilor sunt reprezentați de: tehnica de inserție a cateterului, tipul cateterului, timpul dintre inserția cateterului și inițierea dializei, condiția peretului abdominal (poate fi slăbit datorită obezității, operațiilor anterioare, administrarea de steroizi sau alte co-morbidități). Scurgerile sau herniile pot să apară și la nivelul scrotului datorită unui proces vaginal patent și se manifestă ca un hidrocel cu dializat sau o hernie inghinală.

Diagnosticul este suspicionat clinic și confirmat prin CT sau RMN cu substanță de contrast administrată intra-peritoneal.

Ca tratament, se întrerupe temporar dializa peritoneală. În cazul în care această atitudine nu este eficientă, defectul este redus chirurgical. În perioada de așteptare pacientul este tranferat temporar în hemodializă.

Figura 12. Imagine reconstituită RM T2 coronal. Scurgere la nivelul peretului abdominal în dreapta și hidrocel drept

Herniile

Apar datorită presiunii intra-abdominale crescute, similar cu scurgerile de dializat. Cel mai frecvent, se produc prin pătrunderea anselor intestinale sau a dializatului la nivelul ombilicului, orificiului de ieșire al cateterului sau canalului inghinal. De asemenea se pot produce și hernii toracale: para-esofagiene, Morgagni sau Bochdalek.

Intervalul mediu de la inițierea dializei și până la apariția herniei este de 1 an, crescând riscul cu 20% în fiecare an. Factorii de risc pentru apariția herniilor sunt: obezitatea, tusea, anomalii anatomice congenitale, manevra Vasalva, operații recente.

Diagnosticul se pune clinic prin manevre de palpare a herniei și imagistic prin computer tomograf. Cele mai periculoase complicații ale herniilor sunt încarcerarea și ștrangularea.

Tratamentul este chirurgical.

Figura 13. Secțiune transversală abdominală de computer tomograf. Hernie periombilicală cu dializat.

Hidrotoraxul

Reprezintă scurgerea dializatului în cavitatea pleurală. Este rar, însă amenințător de viață, și poate apărea imediat dupa inițierea dializei peritoneale sau după câțiva ani . Cel mai frecvent apare pe partea dreaptă. Dispnea este cel mai precoce simptom. Această scurgere poate să apară datorită unor defecte diafragmatice sau prin transport limfatic. Prezența dializatului la nivelul cavității pleurale este evidențiată radiografic și confirmată prin analiza lichidului pleural care arată o concentrație mare a glucozei, asemănătoare cu cea din dializat și valori normale ale glucozei în sânge.

Scleroza peritoneală incapsulantă

Este un proces inflamator care are drept consecință depunerea unei membrane groase, fibroase, care înglobează ansele intestinale. Histologic, aceasta membrană fibroasă conține țesut fibroconjuctiv și infiltrat inflamator. Scleroza peritoneală severă este asociată cu: îngroșarea peretului intestinal sau calcificări la nivelul acestuia, colecții localizate și îngroșarea membranei peritoneale. Stadiul tardiv al sclerozei peritoneale este caracterizat de înglobarea unor/tuturor anselor intestinale într-un ”cocon” de țesut fibros. Aceasta poate duce la obstrucție totală sau parțială a tranzitului intestinal cu complicații severe. Clinic, sunt prezente dureri abdominale, dializat sangvinolent, ultrafiltrare negativă. Factorul de risc cel mai important este durata lungă a tratamentului prin dializă peritoneală la care se adaugă uitilizarea de soluții hipertone, efectul iritant al cateterului și peritonita în antecedente. Diagnosticul este suspicionat clinic si imagistic. Laparoscopia/laparotomia exploratorie confirmă diagnosticul dar este rar necesară .

Figura 14. Tranzit baritat cu imaginea în ”cocon” – înglobarea anselor intestinale și îngroșarea pereților.

Creșterea în greutate

Absorbția continuă a glucozei în timpul tratamentului (100-200 g pe zi) accentuează hiperglicemia cu creșterea excesivă în greutate a acestor pacienți. Apare hiperinsulinemia care se reflectă în creșterea masei grăsoase. Obezitatea duce la creșterea presiunii intra-abdominale cu creșterea riscului de hernii, scurgeri sau chiar eșec al tehnicii.

Malnutriția protein-calorică

Este foarte frecventă la pacienții dializați peritoneal și are mai multe cauze: aport inadecvat datorită dializei ineficiente, status socio economic scăzut, restricții dietetice, infecții repetate la acești pacienți susceptibili, efectul al bolii renale per se, efectul procedurii de dializă. În dializa peritoneală se pierd proteine si aminoacizi (5-15g/24h), cantitatea dublându-se în caz de peritonită. Proteinele pierdute sunt reprezentate in proporție de 48-65% de albumină. Malnutriția protein-calorică moderată se întâlnește la 30-35% din pacienții dializați peritoneal, iar cea severă la 8-10%. Tratamentul presupune: suplimentarea dietetică, administrarea intraperitoneală de aminoaicizi (cu grijă datorită efectelor adverse: acidoza metabolică, creșterea ureei serice, vărasături), creșterea eficienței dializei.

Dislipidemia

Pacienții dializați peritoneal au niveluri crescute de colesterol și LDL, niveluri mai mari de apolipoproteină B și creștere de trigliceride. Aceste modificări se datorează, probabil, hiperglicemiei, hiperinsulinemiei și malnutriției protein-calorice.

Hipokaliemia

Cauzele pot fi: pierderi mari de potasiu în timpul dializei mai ales cu soluții care nu au potasiu, regim sărac în potasiu, introducerea intracelulară a potasiului de către insulină a cărei concentrație crește datorită glucozei din soluția de dializă, pierderi datorită diureticelor sau laxativelor. Hipokaliemia crește riscul de evenimente cardiovasculare sau de apariție a peritonitelor cu bacterii gram negative.

Hiponatremia

Hiponatremia de diluție poate apărea datorită aportului crescut de lichide sau poate fi asociat cu o scădere a masei celulare secundară malnutriției.

Hipertensiunea

Hipervolemia la pacienții dializați peritoneal se poate datora folosirii de soluții hipertone care pot provoca hipernatremie și, în consecință, sete și hiperhidratare. De asemenea, unii pacienți au o ultrafiltrare mai rapidă ceea ce poate provoca hipertensiune daca staza durează prea mult. Hiperfosfatemia poate fi un factor de risc datorită alterării homeostaziei calciului care se va depune în pereții vaselor sangvine cu creșterea rigidității acestora și rezistenței periferice. Ca tratament, se recomandă regim hiposodat, folosirea unor agenți osmotici ca icodextrina în soluțiile de dializă sau administrarea diureticelor de ansă sau chelatorilor de fosfor.

Pancreatita

Pacienții dializați peritoneal au risc de 15 ori mai mare sa faca pancreatită decât populația generală, în timp ce cei hemodializați au riscul de 5 ori mai mare. Nu se cunoaște modalitatea de producere a pancreatitei la pacienții dializaști peritoneal. Totuși, s-a demonstrat că hipercalcemia și hipertrigliceridemia, frecvente la acești pacienți, sunt factori de risc pentru pancreatită. O altă cauză ar putea fi inflamația pancreasului dată de efectul iritativ al dializatului care vine în contact cu fața anterioară a pancreasului prin bursa omentală.

Capitolul 3. Peritonita asociată dialziei peritoneale

3.1. Epidemiologie

Peritonita este cea mai frecventă complicație a dializei peritoneale.

Incidența peritonitei în dializa peritoneală a scăzut de la 1,1-1,3 episoade pe pacient-an între 1980-1990 la 0,2-0,6 episoade per pacient-an, odată cu îmbunătățirea tehnicii de dializă, instruirea pacienților și utilizarea metodelor profilactice.

Este responsabilă pentru 30% dintre cazurile de eșec ale dializei peritoneale și participă la 16% din decesele dializaților.

3.2. Factori de risc

Au risc crescut de a face peritonită persoanele dializate peritoneal cu: vârste extreme (copii sau batrâni), comorbidități (diabet zaharat, insuficiență cardiacă, boli pulmonare, anemie), nivel scăzut al albuminei serice, infecții recurente de orificiu de ieșire sau status socio-economic scăzut. De asemenea, purtătorii nazali de Staphylococcus aureus au un risc crescut de a face peritonită. La 63% dintre pacienții care au facut peritonită cu S. aureus s-a găsit aceeași tulpină în orificiul de ieșire, intranazal sau la nivelul unghiilor. Pacienții care utilizează soluții de dializă cu pH mic și cu o cantitate mare de produși de degradare ai glucozei (inhibă funcția PMN-urilor și macrofagelor din cavitatea peritoneală) pot avea risc mai mare de peritonită față de cei ce folosesc soluții mai biocompatibile cu pH neutru și puțini produși de degradare ai glucozei.

3.3. Etiologie

Agentul etiologic este izolat în 90% din cazurile cu simptome de peritonită și cu neutrofile crescute in lichidul peritoneal. De obicei, acesta este o bacterie, însă poate fi, mai rar, și un fung sau bacilul Koch. Frecvența agenților etiologici este prezentată în Tabel nr. 1.

Tabel 1. Etiologia peritonitei asociată dializei peritoneale.

Din tabel reise că bacteriile G+ sunt cele mai frecvente microorgansime cauzatoare de peritonită cu reprezentanții principali: Staphylococus epidermis și aureus. Peritonita cu enterobacter este mai severă deoarece sunt șanse mai mari ca aceasta sa fie polimicrobiană și se asociază cu mortalitate crescută și cu un risc crescut de pierdere al cateterului

3.4. Patogenie

Sunt mai multe căi de contaminare ale peritoneului:

Calea intraluminală – peritonita apare de cele mai multe ori datorită erorilor de manevrare a conexiunilor cateter-tubulatură-pungi cu dializat care pot permite bacteriilor să patrundă în cavitatea peritoneală. De obicei microorganismele incriminate sunt stafilococii coagulazo-negativi sau difteroizii.

Calea periluminală – bacteriile de pe epiderm pot patrunde în cavitatea peritoneală pe lângă cateter, de-a lungul traiectului subcutanat al cateterului. Organismele predominante sunt Staphylococus epidermis, Staphylococus aureus sau Pseudomonas aeruginosa.

Calea transmurală – pătrund bacterii din lumenul intestinal în cavitatea peritoneală prin peretele intestinal datorită unor condiții ale intestinului (diaree, diverticulită, boli inflamatorii intestinale, soluții de continuitate). Bacteriile cele mai frecvent incrimnate sunt Escherichia coli și Klebsiella.

Calea hematogenă – sunt mai rare infecțiile pe această cale care presupune infectarea cavității peritoneale cu bacterii dintr-un focar de la distanță (ex. focar dentar).

Calea transvaginală – este o infecție foarte rară, pe cale ascendentă prin trompele uterine în cavitatea peritoneală. Cel mai frecvent, agentul etiologic este Candida.

Un rol important în apariția infecțiilor aparține sistemului imun al gazdei. Leucocitele peritoneale sunt vitale pentru combaterea infecțiilor pe oricare dintre caile sus menționate. Un număr de factori sunt cunoscuți a afecta capacitatea de fagocitare a leucocitelor:

pHHH-ul soluției de dializă și osmolalitatea. Majoritatea soluțiilor au un pH de 5 si osmolalitatea de 1,3-1,8 mai mare ca a plasmei, în funcție de concentrația de glucoză. Osmolalitatea mare, pH-ul acid și prezența lactatului inhibă formarea de anion superoxid care contribuie la acțiunea bactericidă.

concentrația de calciu din soluțiile de dializă – proprietațile antimicrobiene ale macrofagelor sunt stimulate de calciu si vitamina D. Astfel, administrarea de vitamina D activă la pacienții dializați precum si adăugarea de calciu în soluția de dializă au dus la scaderea ratei peritonitelor.

3.5. Tablou clinic

Cel mai frecvent simptom este durerea abdominală, însa aceasta de multe ori este ușoară ca intensitate.

Alte simptome pot fi: greața, vărsăturile, tulburări de tranzit (diaree/constipație). Uneori, mai la ales la cei în varstă, pot fi prezente doar scăderea relativă a funcției renale și hipotensiunea ortostatică.

Tabel 2. Semne și simptome și frecvența acestora.

Lichidul peritoneal

Turbiditatea lichidului apare când celularitatea depășește 50-100/mm3.

Lichidul turbid poate apărea și din alte cauze: prezența fibrinei, a sângelui, malignității, a administrării de blocanți de calciu (aceștia ar crește concentrația trigliceridelor la nivelul lichidului peritoneal).

Peritonita se asociază de obicei cu creșterea valorilor absolută și relativă a neutrofilelor în lichidul peritoneal. Însă, în unele ocazii, hipercelularitatea lichidului peritoneal se datorează numărului crescut de monocite și eozinofile. Majoritatea acestor cazuri nu sunt peritonite și nu necesită antibioterapie. Din această cauză este indicată o numarare completă cu formulă a celulelor din lichidul peritoneal.

În mod normal, în dializatul efluent ar trebui sa fie sub 50 și, des, sub 10 celule/mm3.

Globulele albe sunt predominat mononucleare: monocite, macrofage, rar, limfocite și procentul neutrofilelor nu depășește 15%. Un procent peste 50% sugerează peritonită, iar peste 35% ridică suspiciunea. Procentul de neutrofile este crescut în peritonitele bacteriene dar și în cele tuberculoase și în cele provocate de fungi.

Neutrofilele mai pot fi crescute, în absența peritonitei, și în alte situații: la pacienții cu diaree infecțioasă, boli inflamatorii intestinale, apendicită, diverticulită, boală inflamatorie pelvină sau la femei aflate la menstruație.

Procentul mare al monocitelor sau al limfocitelor orientează spre peritonită tuberculoasă. Frecvent se asociază și un număr mare de eozinofile.

Procentul mare al eozinofilelor este întâlnit, cel mai frecvent, post implantare a cateterului dar și în peritonita sterilă, în timpul tratamentului cu icodextrină, în timpul tratamentului peritonitei bacteriene sau în infecțiile cu fungi sau cu paraziți.

3.5. Diagnostic

3.5.1. Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul de peritonită este nevoie de cel puțin două criterii din urmatoarele trei:

Efluent peritoneal tulbure

Hipercelularitate: mai mult de 100 de leucocite/mm3 din care mai mult de 50% polimorfonucleare

Cultura pozitivă: Se prelevează un volum de minim 50 de mL de lichid peritoneal. Acesta este centrifugat pentru a concentra microorganismele. Supernatantul este înlăturat, iar sedimentul este suspendat în 3-5 mL de ser fiziologic și apoi, inoculat în medii de cultură standard (aerob și anaerob). Între 70-90% dintre culturi vor fi pozitive pentru un microorgansim în 24-48h. Aproximativ 7% dintre culturi vor fi pozitive la pacienți fără peritonită și 10-20% vor fi fals-negative. În cazul culturilor sterile dar cu simptomatologie persistentă se va lua în considerare infecția cu mycobacterii sau fungi și inocularea pe medii speciale.

3.5.2. Diagnostic diferențial

Durerile abdominale, greața, vărsăturile, febra, tulburările de tranzit pot apărea într-o multitudine de afecțiuni. Pentru a pune diagnosticul corect de peritonită, trebuie prelevat și investigat lichidul peritoneal cu excluderea altor cauze:

Diferiți iritanți: suc biliar, suc gastric, bariu

Peritonită eozinofilică (eozinofilie în lichidul peritoneal)

Febră meditereaneană (istoric familial + examen clinic și paraclinic)

Infecții fungice (culturi pozitive pentru fungi)

Peritonită granulomatoasă (paraziți, tumori, sarcoidoză, boala Crohn)

Afecțiuni din sfera ginecologică ( peritonită cauzată de Chlamydia, salpingită, endometrioză, teratom, leiomiomatoză, chist dermoid)

Peritonită in cadrul infecției cu HIV

Neoplasme (mezoteliom primar, carcinomatoză secundară)

Viscere perforate (diagnosticul se pune pe computer tomograf)

Limfagiectazii peritoneale

Pielonefrită (examen clinic și paraclinic)

Scleroză peritoneală (diagnostic imagistic sau laparoscopic)

Afecțiuni cardio-vasculare (ischemie mezenterică, colită ischemică, tromboza venei porte, infarct miocardic acut – DDx prin explorări paraclinice)

Vasculite (lupus eritematos sistemic, purpură Henoch-Schonlein, poliarterită nodoasă)

Apendicită (diagnostic pe baza examenului clinic)

Boala Whipple (biopsie din mucoasa intestinală)

Infecții de tract urinar (sumar de urină și urocultură)

3.6. Tratament

3.6.1. Tratamentul profilactic

În ciuda avansului tehnologic, prevenția peritonitelor rămâne una din cele mai mari provocări în dializa peritoneală.

Rata peritonitelor poate scădea prin diferite modalități de prevenție cum ar fi:

Eradicarea stafilococului auriu intranazal înainte de inițierea tratamentului de dializă

Folosirea de catetere speciale cu protecție antimicrobiană

Poziționarea corectă a cateterului

Sistemul de pungi și tehnica schimbului

Noi soluții de dializă cu pH neutru si concentrație scăzută de produși de degradare ai glucozei

Instruirea corectă a pacienților și personalului medical auxiliar.

Îngrijirea orificiului de ieșire..

3.6.2. Tratamentul curativ

Se administrează empiric antibiotice care sa acopere spectrul bacteriilor G+ și al celor G-, luând în considerare sensibilitatea tulpinilor din zona respectivă (cefalosporină din generația I sau vancomicină/clindamicină/nafcilină pentru stafilococ auriu meticilino-rezistent la care se asociază ceftazidim/aminoglicozid). Intrucât sunt nefrotoxice, aminoglicozidele ar trebui evitate la pacienții care mai au funcție renală reziduală.

Este preferată administrarea intraperitoneală intermitentă (la un schimb/zi) sau continuă (la fiecare schimb). Administrarea parenterală este indicată în sepsis.

Dacă pacientul are dureri și nu poate suporta volumul normal de dializat, se poate administra antibioticul într-un litru de soluție de dializă.

Vancomicina, aminoglicozidele și cefalosporinele pot fi amestecate în aceeași pungă cu soluție de dializă, cu mențiunea ca aminoglicozidele sunt incompatibile cu penicilinele. Vancomicina este stabilă aproximativ 28 de zile la temperatura camerei; la temperaturi mai înalte se reduce durata stabilității. Gentamicina este stabilă 14 zile, dar durata este redusă prin adăugarea de heparină. Cefazolina este stabilă pentru 8 zile la temperatura camerei sau 14 zile dacă soluția este refrigerată.

Este indicată administrarea de heparină odată cu soluția de dializă (500- 1000 UI/L) pentru a preveni obstrucția orificiilor cateterului cu fibrină.

Figura 15.

Figura 16.

Figura 17.

Figura 18.

3.7. Prognostic

3.7.1. Prognosticul vital

Mai puțin de 4% dintre pacienții cu peritonită decedează ca rezultat direct al peritonitei. Însă, 16% decedează având peritonita ca factor contribuitor. Peritonitele fungice și cele cu Pseudomonas aeruginosa sunt asociate cu morbiditate și mortalitate mare.

3.7.2. Prognosticul metodei

Aproximativ jumatate (42%) dintre episoadele de peritonită se soldează cu eșecul metodei și necesitatea transferului în hemodializă. Factorii asociați cu eșecul metodei sunt: episoadele repetate de peritonită, infecția cu germeni G-, îndeosebi cu Pseudomonas aeruginosa, cu stafilococul auriu, infecțiile polimicrobiene.

Partea specială

Premise

Prevalența BCR este în creștere dar și supraviețuirea acestor pacienți s-a îmbunătățit, motiv pentru care, un număr mai mare de pacienți necesită tratament de substituție a funcției renale. În anul 2018, mai mult de 2,5 milioane de pacienți umau tratament substitutiv renal și 10% dintre aceștia urmau tratament substitutiv prin dializă peritoneală.

Dializa peritoneală este cost-eficientă, oferă independență de spital, presupune dieta mai puțin strictă, menține mai mult timp funcția renală reziduală iar prognosticul este similar cu al hemodializei.

Peritonita bacteriană este cea mai frecventă complicație a dializei peritoneale și este singura cauză majoră de eșec prematur al metodei . Jumătate dintre eșecurile metodei se datorează acesteia. Din acest motiv, există reticență din partea nefrologilor nefamiliarizați cu metoda, în a o prescrie.

Pornind de la aceste observații, în studiul nostru, am urmărit etiologia și prognosticul peritonitelor asociate DP diagnosticate și tratate într-un centru terțiar de nefrologie.

Obiective

Obiectiv primar: Identificarea etiologiei peritonitelor la pacienții aflați în tratament de substituție a funcției renale prin dializă peritoneală.

Obiective secundare:

Răspunsul la tratament

Prognosticul imediat al metodei

Prognosticul pacientului

Material și metodă

Tip studiu

Studiu observațional, transversal, unicentric.

Subiecți

Pacienții internați cu diagnosticul de peritonită asociată DP în Spitalul Clinic de Nefrologie “Dr Carol Davila” în perioada 2011 – 2018.

Criterii de excludere:

Diagnostic final de peritonită sclerozantă

Refuzul pacientului

Colectarea datelor

Foile de observație arhivate electronic.

Parametrii investigați

Parametrii demografici

La includerea în studiu au fost înregistrate numele, prenumele, vârsta, genul, mediul de proveniență, co-morbiditățile, anul inițierii tratamentului prin DP, numărul de episoade peritonită asociată DP până la acela inclus în analiză.

Parametrii clinici

Indicele de comorbiditate Charlson

A fost determinat din istoricul pacientului, folosind calculatorul on-line (https://www.mdcalc.com/charlson-comorbidity-index-cci).

Parametrii de laborator

Proteina C reactivă (PCR) (mg/dl)

PCR a fost determinată prin metodă imunoturbidometrică cu sensibilitate înaltă (Giesse Diagnostics-Italia). Intervalul biologic de referință al laboratorului este 0 – 8 mg/

Parametrii bacteriologici

Celularitatea

Celularitatea efluentului de dializă a fost evaluată cantitativ prin număr de elemente/mm3 și calitativ prin formulă leucocitară. Pentru ambele tipuri de analiză au fost recoltați 20 mL efluent de la un schimb de 6 ore.

Numărul de elemente/mm3 a fost determinat prin metoda automatizată pe Autohematology Analyzer BC 3000 plus. Intervalul biologic de referință al laboratorului este 0 – 10 elemente/mm3.

Formula leucocitară a fost determinată prin citire la microscopul optic după centrifugare și colorare Giemsa.

Identificarea germenului

A fost utilizată tehnica standard de cultură: însămânțarea a 10 ml de efluent (după un schimb de 6 ore) în balon de hemocultură . Nu a fost efectuată concentrarea prin centrifugare. Germenii au fost identificați prin cultură pe medii diferențiale (Geloză sânge, McConkey, Sabouraud). Culturile au fost urmărite zilnic timp de 14 zile.

Cultura de la orificiul de ieșire a cateterului peritoneal

A fost prelevată probă cu tampon steril care a fost însămȃnțată pe medii solide (Geloză sânge, McConkey, Sabouraud).

Analiza statistică

Datele sunt prezentate ca medie, respectiv mediană – în funcție de distribuție – și intervale de încredere ale mediei/medianei pentru o probabilitate de 95% .

Compararea datelor a fost efectuată cu testul ANOVA pentru cele continue cu distribuție normală și cu testul Kruskal–Wallis pentru cele continue non-parametrice.

Compararea variabilelor discontinue a fost efectuată folosind testul Chi2.

O probabilitae mai mică de 0.05 a fost considerată semnificativă.

Rezultate și discuții

Caracteristici generale ale lotului investigat

Lotul a fost constituit din 54 de pacienți care urmau tratament prin dializă peritoneală continuă ambulatorie. Pacienții incluși au fost vârstnici (mediana vârstei 72 ani), egali distribuiți pe genuri (60% bărbați), majoritatea provenind din mediu urban. În lotul nostru, procentul de pacienți diabetici a fost mic (17%) iar co-morbiditățile relativ reduse ca număr sau severitate (Tabelul 3).

Tabelul 3. Caracteristicile generale ale lotului investigat

Tabloul clinico-biologic la prezentare

Tabloul clinic a fost caracterizat prin durere abdominală, efluent tulbure și deficit de ultrafiltrare. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat abdomen acut sau ileus funcțional.

Studii care au urmărit celularitatea efluentului de dializă au evidențiat un număr variabil de elemente, între 1 și 40 milioane după un schimb de 6 – 8 ore, dintre care > 85% sunt limfomonocite și 6% neutrofile. În timpul episodului de peritonită, există o creștere marcată și abruptă a numărului de leucocite, 50-90% dintre ele fiind neutrofile. Cresc ca și număr și limfocitele, în special un subset, Lf  γδ T a căror recrutare locală se datorează prezenței moleculei HMB-PP (4-Hidroxi-3-methil-but-2-enil pirofosfat) eliberată de majoritatea bacteriilor G- în urma fagocitării de neutrofile, creștere care se asociază cu răspuns inflamator local și sistemic mai amplu .

Din păcate, în studiul nostru, răspunsul inflamator local a fost evaluat numai prin număr total de elemente/mm3 și raport PMN/LfMo iar răspunsul inflamator sistemic prin Proteina C reactivă. Inflamația sistemică a fost moderată (38 mg/L). Mediana numărului de elemente a fost 2 500/mm3, 82% PMN-uri (Tabelul 3).

Jumătate dintre pacienți se aflau la primul episod de peritonită, cealaltă jumătate având în medie două episoade până la episodul inclus în analiză (Figura 19).

Figura 19. Repartiția pacienților în funcție de numărul de peritonite în istoric

Intervalele de timp de la inițierea tratamentului prin DP, respectiv de la ultimul episod de peritonită până la episodul prezent au fost similare (9 vs 12 luni, p=0,09) dar semnificativ mai mici comparativ cu cel de minim 18 luni recomandat de ghidul Societății Internaționale de Dializă Peritoneală (ISPD)

Cele două subloturi au fost similare din punct de vedere al caracteristicilor generale și al răspunsului inflamator sistemic cât și local (Tabelul 3).

Etiologia peritonitelor

In spitalul nostru, proba bacteriologică care constă în 10 mL efluent de dializă, este recoltată în urma unui schimb cu durata de minim 4 ore, conform indicațiior recomandate de ghidul ISPD. Aceasta este însămânțată în mediu de cultură lichid (balon de hemocultură) și incubată la 37 grade Celsius. Urmărirea pentru creștere bacteriană începe după primele 24 ore și este continuată 7 zile. După 7 zile, dacă nu există creștere, cultura este declarată sterilă. Dacă există creștere, se face însămânțare pe medii solide pentru identificarea agentului patogen. În cazul în care există suspiciune clinică de peritonită cu Mycobacterium tuberculosis se face însămânțare pe mediu Lowenstein și frotiu Zhiel – Nielsen.

Urmând această tehnică, am obținut culturi pozitive la 87% dintre pacienți, procent care este inclus în intervalul de rezultate pozitive recomandat de ghidul ISPD. Mai mult, incidența peritonitelor cu culturi sterile a fost sub limitele raportate în literatură (14-40%), ceea ce atestă calitatea bună a examenului bacteriologic.

Niciunul dintre pacienții la care cultura nu a prezentat creștere la 7 zile nu a prezentat tablou clinic de peritonită tuberculoasă motiv pentru care aceste episoade au primit diagnosticul de “Peritonită acută asociată DP, cu germene neidentificat” și au fost tratate cu antibioterapie empirică, +/- extragere cateter.

Raportându-ne la lotul întreg, similar cu multe alte cohort raportate în literatură, la jumătate dintre pacienți, agentul etiologic a fost un coc Gram+ (stafilococ auriu, stafilococ coagulazo-negativ sau enterococ). Este de menționat un procent mai mare de peritonită cu enterococ (6%) comparativ cu alte cohorte (2-4%).

La un sfert, agentul etiologic a fost un bacil Gram – (E coli, Klebsiella, Pseudomonas) (Figura 19, Figura 20).

Câte un episode a avut ca etiologie Corynebacterium, Serratia, Streptococcus salivaris și unul a fost polimicrobian (E coli + Stafilococ auriu).

Figura 20. Etiologia peritonitelor

Analizând etiologia peritonitelor în evoluție temporală, am observat că numărul peritonitelor datorate cocilor Gram + a scăzut pe seama acelora datorate bacililor Gram -, fără ca tendința descrescătoare să fie semnificativă statistic. Însă, considerăm că numărul de observații a fost prea mic pentru a trage concluzii (Figura 21).

Figura 21. Repartiția anuală a peritonitelor în funcție de etiologie

Într-o etapă ulterioară a analizei am urmărit să identificăm diferențele între peritonitele produsele de coci G+ și bacili G- în ceea ce privește caracteristicile pacientului, istoricul de peritonită și răspunsul inflamator.

Tabel 4. Caracteristici ale pacienților cu peritonite cu Coci G+ și Bacili G-

În lotul nostru, vârsta, genul, mediul de proveniență, indicele de co-morbiditate nu au prezis infecția cu coc sau cu bacil (Tabelul 4).

Peritonitele cu bacili G- au fost mai frecvente la pacienții diabetici, fără legătură cu infecția orificiului de intrare (IOI) (Tabelul 4, Figura 22).

Figura 22. Repartiția IOI în funcție de prezența DZ

Istoricul de peritonite și intervalul de timp de la inițierea tratamentului sau de la ultimul episod până la cel prezent au fost similare între peritonitele cu coci G+ vs bacili G- (Tabelul 4).

De asemenea, atât răspunsul inflamator sistemic cât și cel local au fost similare (Tabelul 4). Însă, analizând inflamația pentru fiecare agent patogen comparându-l cu restul, pacienții cu peritonită cu enterococ au avut un răspuns inflamator local semnificativ mai mic (nr. elemente/mm3 200 [99,2; 283,3] vs 2 800[1283; 4208], p=0,02) cu formulă leucocitară similară și cu inflamație sistemică similară cu a peritonitelor provocate de ceilalți germeni (Figurile 23, 24, 25, 26). Enterococul este un germene cu virulență scăzută care, în majoritatea cazurilor, produce infecții la pacienții imunodeprimați dar care are capacitate similară cu a celorlați coci G+ de aderare, agregare și formare de biofilm atât pe țesuturi cât și pe dispozitive medicale. Întrucât nu am urmărit intervalul de timp de la debutul simptomelor până la prezentarea la spital pentru a putea evalua relația dintre celularitate și simptome, respectiv celularitate și durată a inflamației peritoneale, nu putem elabora ipoteze pe baza rezultatului nostru dar, această observație, va fi verificată într-un studiu ulterior.

Figura 23. Relația dintre peritonitele cu enterococ și ceilalți germeni și nr. de elemente

Figura 24. Relația dintre peritonitele cu enterococ și ceilalți germeni și PCR

Figura 25. Relația dintre peritonitele cu enterococ și ceilalți germeni și nr. PMN

Figura 26. Relația dintre peritonitele cu enterococ și ceilalți germeni și procentul PMN

Luând în considerare numai pacienții la care cultura a fost pozitivă, cocii pozitivi au fost responsabili de două treimi dintre peritonite și majoritatea au fost cu stafilococ auriu și cu stafilococ coagulazo negativ, egal distribuite între cei doi coci (25%), rezultat similar raportat de toate cohortele care au urmărit etiologia peritonitelor asociate dializei.

Contaminarea cavității peritoneale are loc cel mai frecvent în timpul schimbului de dializă, cu germenii de pe piele sau din căile respiratorii superioare atunci când nu este respectată tehnica de efectuare a schimbului (pacientul nu poartă mască sau atinge capătul cateterului în timpul conectării sau al deconectării). Din păcate, în foile de observație ale pacienților, gradul de corectitudine a tehnicii de efectuare a schimbului a fost numai rar înregistrat.

Cea de a doua cale de contaminare a peritoneului în ordinea frecvenței este calea peri-luminală adică prin propagare de la infecția orificiului de ieșire a cateterului, cu germeni de pe piele.

40% (22/54) dintre pacienți aveau semen clinice de infecție a orificiului de ieșire (eritem, secreție). 40% dintre peritonitele cu coc G+ și 33% dintre peritonitele cu bacil G- au asociat infecție a orificiului de ieșire (IOI) (Tabelul 4).

La 18 dintre ei (82%), am avut și confirmarea bacteriologică a infecției. Cel mai frecvent, infecția a fost produsă de stafilococoul auriu, urmat de stafilococul epidermidis. Surprinzător, procentul de infecții cu germeni G – a fost similar cu cel al infecțiilor cu coci G +. E coli, Pseudomonas și Klebiella pneumoniae au fost răspunzători de infecțiile cu G – (Figura 27).

Figura 27. Etiologia infecțiilor orificiului de ieșire

Urmărind etiologia peritonitei la pacienții cu IOI am evidențiat o relație între etiologia IOI și etiologia peritonitei, în cazul infecțiilor cu stafilococ auriu și stafilococ epidermidis (Figurile 27, 28, 29, 30 și date neprezentate). Toți pacienții cu IOI cu stafilococ auriu și niciunul cu altă infecție a orificiului, au avut peritonită cu stafilococ auriu. Toți pacienții cu IOI cu stafilococ coagulazo-negativ și 2/3 dintre pacienții cu IOI cu E coli au avut peritonită cu stafilococ coagulazo-negativ.

Figura 28. Cultura de orificiu și peritonita cu S. auriu

Figura 29. Cultura de orificiu și peritonita cu S. coag-

Figura 30. Cultura de orificiu și peritonita cu P. aeruroginosa

Figura 31 Cultura de orificiu și peritonita cu E. Coli

Întrucât nu avem date despre starea tunelului subcutanat la acești pacienți, nu putem afirma cu tărie că IOI a reprezentat cauza peritonitei. Rezultatul poate arăta o densitate mai mare a acestor germeni comensali pe piele, densitate care crește riscul atât de peritonită pe cale transluminală cât și riscul de IOI dacă nu este respectată tehnica de efectuare a toaletei orificiului. Absența implicării directe a IOI este susținută și de frecvența similară a peritonitelor cu stafilococ auriu, respectiv epidermidis, independent de prezența IOI (Figurile 32, 33).

Figura 32. Prezența IOI și peritonita cu S. aureus

Figura 33. Prezența IOI și peritonita cu S. epidermidis

Prognosticul peritonitelor

Răspunsul la tratament

Vindecarea peritonitei a fost definită ca normalizarea celularității efluentului de dializă (<10/mm3) sub antibioterapie.

În spitalul nostru, tratamentul empiric al peritonitei constă în vacomicină 2 g intraperitoneal o administrare la 5 zile + Gentamicină 0,8 mg intraperitoneal/zi, 4 zile pentru o durată totală de 3 săptămâni. Tratamentul este schimbat în a patra zi de tratament în funcție de antibiogramă și de răspunsul la tratamentul inițial.

Dacă obținem vindecarea peritonitei în primele 3 zile și cultura identifică coc G+ sensibil la Vancomicină și Aminoglicozid, continuăm schema inițială. Dacă obținem vindecarea peritonitei dar cultura identifică germene G-, înlocuim Vancomicina cu Ceftazidim sau Quinolonă sau Meropenem în funcție de sensibilitatea tulpinii.

În cazul peritonitei recidivante, după documentarea normalizării celularității, extragem cateterul și îl implantăm laparoscopic controlateral în același timp operator și continuăm tratamentul parenteral. Reinițiem tratamentul prin DP după 2 săptămâni postoperator.

Dacă nu obținem vindecarea peritonitei, în a patra zi de tratament schimbăm schema de tratament conform antibiogramei. Asociem Quinolonă sau Meropenem + Rifamipicină în cazul cocilor G+.

Dacă nu există răspuns, în a 7 a zi de tratament extragem cateterul și continuăm tratamentul parenteral/per os până la 3 săptămâni.

Tentăm reimplantarea laparoscopică a unui cateter după 4 săptămâni de la terminarea antibioterpiei. În acest interval de timp, pacientul este transferat temporar în HD sau urmează tratament conservator dacă diureza este mai mare de 1 L. În cazul în care la momentul intervenției chirurgicale este evidențiat sindrom aderențial extins, renunțăm la metodă.

Urmând această conduită terpaeutică, am obținut vindecarea a 80% (43/54) dintre episoadele de peritonită, după un interval mediu de tratament de 3 [2,4; 5] zile. La 5 dintre acești pacienți, tratamentul peritonitei a constat în antibioterapie și extragere de cateter pentru peritonită recidivantă și respectiv IOI.

Tabel 5. Caracteristici pacienți în funcție de răspunsul la tratament

Procentul mare de vindecări poate fi explicat prin statusul clinic bun al pacienților evaluat prin Indicele Charlson și prin numărul foarte mic de peritonite pluribacteriene și fungică (câte un episod) dar probabil și prin conduita terapeutică care utilizează Vancomicina de primă intenție. Este posibil însă, ca această conduită să inducă în timp modificări genetice asociate cu rezistență.

In vitro, nu am evidențiat rezistență la Vancomicină, Aminoglicozid, Cefalosporină gen 3 și Quinolonă în cazul tulpinilor de stafilococ coagulazo – și enterococ. În cazul stafilococului auriu, din cele 12 tulpini testate, 50% au prezentat rezistență (o tulpină a fost rezistentă la Quinolonă, trei la Cefalosporină, una la Cefalosporină și Quinolonă, una la Vancomicină și Cefalosporină). Sensibilitatea bacililor G- a fost testată pentru Aminoglicozide, Cefalosporină gen 3, Quinolone, Meropenem și Imipenem însă rezistența a fost constantă în timp (Figura 34). Cele două tulpini de Pseudomonas testate au fost sensibile. Dintre cele 4 tulpini de E coli testate, una a fost rezistentă la Quinolonă. Dintre cele 7 tulpini de Klebsiella, una a fost rezistentă la Cefalosporine și Quinolone și una la Aminoglicozide.

Figura 34. Evoluția rezistenței la antibioterapie a tulpinilor de stafilococ auriu

Absența identificării germenului nu a periclitat răspunsul la tratament (Tabelul 5). Dintre cele 6 peritonite cu germene neidentificat, numai una s-a soldat cu eșec terapeutic la un pacient cu tablou clinic de peritonită recidivantă și care la episodul anterior răspunsese la tratament cu vancomicină, evoluție care sugerează prezența biofilmului. Am extras cateterul iar peritonita a fost tratată cu succes continuând tratamentul inițial cu Vancomicină. 3 dintre episoade au răspuns la asocierea Vancomicnă – Gentamicină sugerând ca etiologie stafilococul coag – sau stafilococul auriu iar 2 dintre episoade, la asocierea Vancomicină – Gentamicină – Ciprofloxacin, acesta din urmă adaugat întrucât nu obținuserăm normalizarea numărului de elemente la 3 zile.

Privite în ansamblu, nu au existat diferențe de răspuns între peritonitele produse de un coc și cele produse de un bacil (Tabelul 5). Însă, comparând peritonitele produse de un agent patogen cu restul, am observat că peritonitele produse de stafilococul coagulazo-negativ au avut prognosticul cel mai bun: pentru toate episoadele produse de acesta am obținut vindecare și numai pentru ¾ dintre cele produse de ceilalți germeni (p=0,04) (Figura 35).

Figura 35. Rata de vindecare a peritonitelor cu S. coag- și a celorlalte peritonite

Răspunsul inflamator atât cel sistemic cât și cel local au fost similare ca și intensitate dacă luăm în considerare PCR și respectiv numărul de leucocite/mm3 din efluentul de dializă dar pacienții la care procentul de PMN-uri a fost mai mic, pe seama limfomonocitelor, au avut mai frecvent peritonită refractară la tratament (Tabelul 5).

Considerăm că acest rezultat susține observațiile obținute in vitro care au arătat că răspunsurile celular inflamator cât și al mezoteliilor este diferit funcție de agentul patogen dar chiar și în cazul aceluiași agent patogen. Au fost luați în discuție mai mulți factori: imunocompetența gazdei, răspunsul individualizat din partea sistemului imun, intervalul de timp de la debut până la diagnostic, virulența agentului patogen, variațiile genetice ale agentului patogen .

Pentru practica medicală, considerăm că acest rezultat merită urmărit într-un studiu prospectiv care să aibă scop stabilirea utilității practice a raportului PMN/LfMo pentru stabilirea conduitei terapeutice inițiale, în sensul de tratament antibiotic inițial mai agresiv pentru pacienții cu raport sub o valoare cut-off stabilită.

Asocierea episodului de peritonită cu IOI, nu a influențat șansele de vindecare. Nici vârsta, genul, contextul patologic al pacientului nu au influențat răspunsul la tratament (Tabelul 5).

Prognosticul metodei

Supraviețuirea tehnicii este în medie de 3 ani și peitonitele reprezintă una dintre primele 3 cauze de eșec al metodei.

În studiul nostru, am analizat episodul de peritonită ca și cauză directă și imediată de eșec al tratamentului prin DP.

Dintre cei 11 pacienți care nu au răspuns la antibioterapie și au necesitat extragerea cateterului și continuarea antibioterapiei parenteral pentru obținerea vindecării, 2 s-au reîntors cu succes în DP după o lună de repaus iar 9 au fost transferați definitiv în HD (17% dintre pacienți). Alături de aceștia, au mai fost transferați definitiv în HD, 2 pacienți pentru peritonite frecvente prin tehnică deficitară în ciuda reinstruirii periodice.

Episoadele de peritonită care au condus la eșecul metodei au fost acelea care nu au răspuns la antibioterapie, implicit care nu au avut ca și etiologie Stafilococul epidermidis și la care răspunsul inflamator local a avut o contribuție mai mare a răspunsului imun celular. Au fost mai frecvent asociate cu infecție a orificiului de ieșire (Tabelul 6, Figurile 36,37).

Tabel 6. Caracteristici pacienti aflați în tratament DP și transferați în HD

Figura 36. Transferul HD la cei cu peritonită cu S. coag- și la cei cu alte peritonite

Figura 37. Transferul HD la cei cu peritonită cu P. aueruginosa și la cei cu alte peritonite

Prognosticul vital

Datele din literatură arată că peritonita acută asociată dializei peritonelae influențează negativ prognosticul vital al pacientului atât pe termen scurt cât și pe termen lung. Într-un studiu care a inclus 1515 pacienți peritoneali, 719 dintre ei au avut cel puțin un episod de peritonită. Riscul de mortalitate pe termen lung a fost dublu la pacienții care au avut un singur episod de peritonită comparativ cu aceia care nu avut peritonită iar riscul a crescut cu numărul de episoade și, de asemenea, a fost cel mai mare în cazul peritonitelor cu fungi și cel mai mic în caul peritonitelor cu coci G+.

Mortalitatea în primele 4 săptămâni ale episodului de peritonită variază între 5% și 12% și infecția este cauză directă de deces (sepsis) sau indirectă (eveniment cardio-vascular, perforație intestinală).

În lotul nostru, nu a fost înregistrat niciun deces în timpul episodului de peritonită.

Limitele studiului

Caracterul transversal al studiului nu a permis explorarea relațiilor de cauzalitate ci doar a relațiilor dintre parametri.

Tot caracterul transversal al studiului nu a permis urmărirea altor parametri de interes (relația dintre contaminarea de la nivelul orificului de ieșire și riscul de peritonită, statusul de purtător nazal de stafilococ auriu și riscul de peritonită, identificarea sau nu a unei greșeli de tehnică și riscul de peritonită), implicațiile pe termen lung ale peritonitei asupra supraviețuirii metodei .

Numărul mic de evenimente a limitat puterea statistică.

Concluzii

Cea mai frecventă etiologie a peritonitelor a fost reprezentată de cocii G+. Jumătate din numărul episoadelor de peritonită au fost cauzate de Stafilococul auriu și de Stafilococii coagulazo negativi.

Un sfert dintre peritonite au fost cauzate de infecția monobacteriană cu un bacil G- (Klebsiella, E coli sau Pseudomonas aeruginosa) iar prezența DZ a fost factor de risc.

Răspunsul inflamator sistemic și local a fost moderat iar răspunsul inflamator local constă predominant în infiltrare cu neutrofile.

Peritonita cu stafilococ coagulazo-negativ a avut prognosticul cel mai bun.

Peritonita cu enterococ s-a prezentat cu răspuns inflamator local mic, dar fără relație cu răspunsul inflamator sistemic sau cu răspunsul la tratament.

La mai mult de ¾ dintre pacienți am obținut vindecarea într-un interval mediu de 3 zile de la inițierea antibioterapiei.

La fiecare unul din 5 pacienți, vindecarea a fost obținută după extragerea cateterului, cel mai probabil datorită biofilmului și aceasta a fost cauza majoră de eșec imediat al metodei, direct mediat de peritonită.

Raportul PMN/LfMo la momentul diagnosticului are valoare prognostică în ceea ce privește răspunsul la tratament și de aceea considerăm că utilitatea lui practică pentru stabilirea conduitei terapeutice merită urmărită în studii ulterioare.

Prognosticul vital este foarte bun la pacienții la care statusul clinic anterior peritonitei este bun și indicația de extragere precoce a cateterului în caz de neresponisivitate la antibioterapie este respectată.

Spectrul etiologic și sensibilitatea tulpinilor izolate, constante în timp, subliniază beneficiul tratamentului la domiciliu.