Etiologia Meningitei Acute Bacteriene

Meningita acută bacteriană este definită prin inflamația membranelor ce învelesc creierul și măduva spinării, datorită diseminării bacteriene la nivelul lichidului cefalorahidian. Termenul de acut se referă la perioada debutului simptomatologiei, care trebuie sa fie mai mică de 4 săptămâni. Este o infecție acută purulentă a spațiului subarahnoidian. Aceasta asociază o reacție inflamatorie a sistemului nervos central ce poate produce: alterarea conștienței, convulsii, creșterea presiunii intracraniene.

Structurile implicate în reacția inflamatorie sunt meningele, spațiul subarahnoidian și, uneori, parenchimul cerebral, caz în care patologia este denumită meningoencefalită.

Caracteristice patologiei studiate în prezenta lucrare sunt rapiditatea instalării simptomatologiei și agresivitatea acesteia. Astfel, meningita acută bacteriană debutează frecvent cu alterarea stării generale, cefalee, febră, greață și vărsături și continuă cu somnolență, confuzie, convulsii, fotofobie.

Patologia infecțioasă a sistemului nervos central este de importanță majoră datorită complicațiilor și sechelelor cu prognostic vital care intervin în cursul acestora.

Meningita acută bacteriană este una dintre cele mai actuale patologii studiate deoarece necesită o atenție deosebită în recunoașterea, eficiența management-ului și instituirii rapide a tratamentului.

Diagnosticul se pune întotdeauna pe îmbinarea simptomatologiei alături de criteriile clinice și paraclinice. Caracteristicile patologiei includ din punct de vedere al simptomatologiei și al examenului clinic semnele iritației meningeale, iar examenele paraclinice trebuie să furnizeze date despre aspectul macroscopic și microscopic al lichidul cefalo-rahidian, analiza bacteriologică, antibiograma specifică efectuată și imagistica sistemului nervos central.

Tratamentul trebuie administrat cât mai precoce deoarece patologia implica riscul vital al pacientului. Este recomandat ca imediat după prelevarea probelor de analizat să fie începuta terapia empirică de spectru larg, până la apariția rezultatelor investigațiilor enumerate anterior.

EPIDEMIOLOGIE

Deși este o patologie cu declarare obligatorie în multe țări, incidența exactă nu este cunoscută. Meningita bacteriană apare, anual, la aproximativ 3 persoane la 100000 de locuitori, statistică valabilă pentru țările europene vestice.

Studiile populaționale pe scală largă au demonstrat ca meningita bacteriană este mai frecventă, cu aproape 11 cazuri din 100000, și apare mai des vara.

Statistici recente arată că în Brazilia, rata meningitei bacteriene este mai mare, cu circa 45.8 cazuri la 100000 de locuitori, anual.

Afica sub-sahariană este considerată zonă epidemică importantă, fiind afectată frecvent de meningite cauzate de meningococ. Epidemia apare mai frecvent în sezonul secetos (decembrie – iunie), iar valul de epidemii poate să dureze între doi și trei ani, cu dispariția patologiei în timpul sezonului ploios.

În această zonă există rate de atac de 100-800 de persoane la 100000, asistența medicală fiind deficitară. Cea mai mare epidemie înregistrată până la momentul actual a cuprins întreaga regiune, provocând mai mult de 250000 de îmbolnăviri și 25000 de decese.

Există diferențe semnificative în distribuția cazurilor de meningită și din punct de vedere al tipului de germeni. Un exemplu îl poate furniza Neisseria meningitidis. În timp ce tulpinile de grup B și C provoacă majoritatea episoadelor de boală în Europa, grupul A este mai frecvent în Asia și predomină în Africa (80-85% din cazurile documentate).

La momentul actual, nu există date epidemiologice recente, privind distribuția și etiologia meningitelor bacteriene din rândul adulților, din Europa și România.

ETIOLOGIA MENINGITEI ACUTE BACTERIENE

Etiologia meningitei acute bacteriene este dependentă de vârsta pacienților, calea de pătrundere în organism și statusul imun al acestora.

Din punct de vedere al modului de contactare a bolii se disting meningitele comunitare și cele nosocomiale.

Meningite bacteriene acute comunitare

Calea de pătrundere a germenilor este ascendentă: germenii aflați în mod normal în flora nazală diseminează spre lichidul cefalorahidian și hematogenă: în stările infecțioase unele bacterii străbat bariera hematoencefalică invadând astfel sistemul nervos central.

La adulții tineri cei mai implicați germeni sunt Neisseria meningitidis și Streptococcus pneumoniae. Meningita cauzată de N. meningitidis poate cauza decesul în câteva ore prin sepsis. Acesta produce uneori infarcte hemoragice bilaterale ale glandelor suprarenale, denumit și Sindromul Waterhouse-Friderichsen.

Incidența infecțiilor cu Haemophilus influenzae de tip B, cauză frecventă a meningitei acute bacteriene, este în continuă scădere datorită vaccinului utilizat la scară largă.

La adulții cu vârste ce depășesc 45 de ani și la populația vârstnică cea mai comună cauză de meningită bacteriană este datorată S. pneumoniae.

Mai rar, Neisseria meningitidis favorizează apariția patologiei la populația sus-menționată.

O dată cu înaintarea în vârstă și scăderea imunității pacienților sunt incriminate bacterii precum Listeria monocytogenes și germenii Gram negativ.

Meningite bacteriene acute nosocomiale

Sunt infecțiile contactate în mediul spitalicesc și se datorează, cel mai frecvent, intervențiilor neurochirurgicale. Acestea sunt produse prin inoculare directă, survenite în cursul intervențiilor, sau prin diseminarea aparută pe dispozitivele medicale, amintind aici shuntul ventricular.

Din grupul cocilor Gram pozitiv se disting următoarele genuri: Staphylococcus (S. aureus este cel mai des incriminat), Streptococcus și Enterococcus.

Bacilii Gram negativ frecvent implicați în patologia meningeală de origine nosocomială aparțin familiilor Enterobacteriaceace, Pseudomonas și Acinetobacter.

FIZIOPATOLOGIA MENINGITELOR ACUTE BACTERIENE

Bacteriile cel mai frecvent implicate în apariția meningitelor acute, S. pneumoniae și N. meningitidis, colonizează nazofaringele. Prin liza epiteliului nazofaringian bacteriile pătrund în interiorul celulelor, sub formă de vacuole, iar apoi invadează spațiul intravascular. O dată ajunse in torentul sanguin bacteriile pot să evite fagocitoza prin prezența capsulei polizaharidice.

O parte din bacterii, cum ar fi S. pneumoniae, pot adera la endoteliul capilar cerebral și pot migra printre aceste celule până ajung în lichidul cefalorahidian. Aici sunt capabile sa se multiplice rapid datorită absenței celulelor imunitare. Lichidul cefalorahidian conține în mod normal o concentrație scăzută de leucocite și o cantitate relativ scăzută de proteine ale complementului și de imunoglobuline. Astfel, fagocitoza bacteriilor devine aproape imposibilă la acest nivel.

Evenimentul major ce subliniază diseminarea bacteriană la nivelul lichidului cefalorahidian este datorat apariției reacției inflamatorii. Majoritatea manifestărilor și complicațiilor meningitei bacteriene rezultă din răspunsul imun produs de invadarea bacteriană comparativ cu liza tisulară produsă de acestea. Așadar poate fi explicată continuarea progresiei simptomatologiei neurologice chiar și după ce lichidul cefalorahidian a fost sterilizat de terapia antibiotică.

Liza peretelui celular bacterian în spațiul subarahnoidian este pasul inițial în inducerea răspunsuui inflamator și în formarea exudatului purulent. Moleculele ce aparțin pereților bacterieni, lipopolizaharide, acid teicoic și peptidoglicani, produc inflamația prin stimularea producerii citokinelor inflamatorii și chemokinelor produse de microglii, astrocite, monocite, factorii endoteliali vasculari și leucocitele lichdului cefalorahidian.

Au loc alterarea barierei hematoencefalice, aderarea leucocitelor la endoteliul capilar cerebral, alterări ale fluxului sanguin cerebral ce provoacă creșterea permeabiliății vasculare cu scurgeri de proteine plasmatice în lichidul cefalorahidian, leucocitele migrează în interiorul acestuia, sunt degranulate și eliberează metaboliți toxici.

O consecință a pătrunderii acestora în lichidul cefalorahidian este infiltrarea vasculară cerebrală, apariția edemului cerebral cu ischemie cerebrală și apariția simptomatologiei datorită creșterii presiunii intracraniene până la apariția comei sau producerea exitusului.

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN MENINGITE ACUTE BACTERIENE

Meningita acută bacteriană are debutul fie ca formă fulminantă ce progresează rapid în decursul câtorva ore sau ca formă subacută ce evoluează insidios pe parcursul mai multor zile.

Triada clasică a meningitei acute bacteriene este reprezentată de febră, cefalee severă și rigiditatea nucală (gâtul este întepenit, dureros la mișcare). Febra din patologia meningeană bacteriană este crescută, depășind frecvent 38 – 39°C. Frisoanele sunt asociate frecvent.

Alterarea conștienței survine la un procent mai mare de 75% de pacienți și poate varia de la letargie la comă. Orientarea temporo-spațială este un alt indice care trebuie luat în considerare, mai ales că majoritatea pacienților vârstnici care se prezintă la spital datorită meningitei acute bacteriene au dificultăți în răspunderea la întrebări-cheie ce orientează diagnosticul.

Alte simptome frecvent menționate de pacienți sunt greața, vărsăturile, fotofobia, astenia și apariția transpirației profuze. Este tipic tabloul vărsăturilor de tip central, adică în jet.

Crizele convulsive intervin fie ca și simptom de debut, fie se petrec în cursul desfășurării patologiei. Crizele focale sunt datorate ischemiei arteriale, infarctelor, trombozelor venoase cu hemoragii sau edemului localizat. Convulsiile generalizate sunt atribuite hiponatremiei, lipsei celulare de oxigen sau, mai rar, efectului citotoxic al agenților antibiotici, cum ar fi dozele foarte crescute de penicilină.

Crizele convulsive apar la un procent de 50% dintre pacienți. În cazul meningitelor a căror etiologie este datorată de Neisseria meningitidis, în stadiile precoce de boală convulsiile recurente și deficitele focale neurologice apar mult mai frecvent.

Creșterea presiunii intracraniene este o complicație comună a meningitei bacteriene acute și este cea mai frecventă cauză de obnubilare și comă. Aceasta este sugerată inițial prin paralizia bilaterală a mușchilor drepți externi. Dacă meningita nu este tratată, tabloul clinic se complică rapid și apar hipertensiunea, bradicardia și paralizia nervului III cranian, prognosticul vital putând fi compromis. Deficitele neurologice de focar și encefalopatia pot apărea datorită ischemiei, infarctului cortical, presiunii intracraniene crescute sau datorită apariției revărsatului subdural.

Alte consecințe ale creșterii presiunii intracraniene sunt edemul papilar, scăderea reactivității irisului la stimulii luminoși, paralizii ale nervilor cranieni, iar cea mai gravă dintre acestea este considerată hernierea cerebrală.

La 25% din totalul cazurilor de meningită bacteriană sunt întâlnite paralizii ale nervilor cranieni, frecvența cea mai mare având-o nervii IV, V și VI, acestea putând apărea concomitent cu deficitele neurologice de focar, cum sunt defectele de câmp vizual, hemipareze și disfazia.

Starea de conștiență se alterează rapid pe măsură ce tabloul clinic este agravat în lipsa tratamentului corespunzător. Conștiența este alterată grav, mergând frecvent până la stadiul de comă.

Sindromul de contractură este caracterizat de poziția tipică în ”cocoș de pușcă”. Aceasta este datorată contracturii musculaturii paravertebrale. Semnele de iritație meningeală pot fi bine exprimate, însă unele pot lipsi. Acestea sunt obiectivate prin cele trei elemente tipice: redoarea cefei, semnul Kernig și semnul Brudzinski.

Semnul Kernig presupune poziționarea pacientului în decubit dorsal, având membrele inferioare întinse. Din acest moment, mâna dreaptă a examinatorului este introdusă sub capul pacientului și se execută ridicarea bruscă a acestuia în șezut, în timp ce mâna stângă ține ușor apăsat pe genunchii acestuia. În cazul iritației meningeale pacientul va flecta involuntar coapsele și gambele și va duce membrele superioare ușor în spate.

Semnul Brudzinski se obține prin poziționarea pacientului tot în decubit dorsal și cu membrele inferioare întinse. Din acest punct unul din membrele inferioare va fi flectat pe abdomen de către examinator. În caz de iritație meningeană membrul opus nu se va menține întins, ci se va flecta parțial.

La aproximativ 50% din totalul pacienților ce suferă de meningită acută bacteriană apare un rash cutanat pregnant, eritematos, localizat frecvent la nivelul extremităților. Acesta are evoluție rapidă spre o fază peteșială și fuzionează formând forma purpurică. Uneori, în centrul zonelor purpurice apar zone de necroză.

Rash-ul cutanat este întâlnit frecvent în cazul meningitelor cauzate de Staphyilococcus aureus și tulpinile de Acinetobacter, spre deosebire de meningitele datorate Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae unde acesta este rar întâlnit.

Septicemia meningococică este o erupție peteșial-purpurică ce conține în interiorul leziunilor meningococi. Aceasta are evoluție acută, cu debut brusc cu febră, frison, mialgii, artralgii, delir și comă. Uneori pacienții dezvoltă artralgii sau artrite supurative.

La vârstnici și persoanele ce suferă de diabet zaharat meningita bacteriană se poate manifesta prin obnubilare și letargie, cu alterarea profundă a stării de conștiență, febra putând lipsi.

EXAMENUL PARACLINIC AL PACIENȚILOR CU MENINGITĂ ACUTĂ BACTERIANĂ

Hemoleucograma, hemocultura, sindromul biologic inflamator

Analizele de laborator nu sunt întotdeauna specifice. Seria leucocitară este frecvent crescută, decelându-se o concentrație mai mare a celulelor imature. Totuși, infecțiile severe asociază leucopenie și trombocitopenie.

Sindromul biologic inflamator este definit prin următorii parametrii: VSH, fibrinogen, proteina C reactivă (PCR) și leucocite. În meningitele acute bacteriene, valorile standard ale parametrilor sus menționați sunt modificate astfel: VSH-ul, fibrinogenul și PCR sunt mult crescute, iar leucocitele au, inițial, valori crescute, iar ulterior acestea scad sub pragul normalului.

Coagulograma poate fi semnificativ modificată în cazul coagulopatiei intravasculare diseminate (CID). Ionograma este modificată prin apariția gap-ului anionic și poate prezenta acidoză metabolică și hiponatremie.

Hemoculturile sunt frecvent pozitive și pot fi folositoare în eventualitatea în care lichidul cefalorahidian nu poate fi recoltat înaintea aministrării antibioticelor. Procente cuprinse între 50 – 90% din pacienții care suferă de meningită bacteriană acută au rezultate pozitive privind prezența microorganismelor în sânge.

Determinările serice și urinare ale antigenelor bacteriene, precum și culturile mucoaselor pentru patogenul care a cauzat boala nu sunt, de regulă, ajutătoare.

Examenul lichidului cefalorahidian

Examenul lichidului cefalorahidian are o importanță deosebită în confirmarea diagnosticului de meningită acută bacteriană. Oricărui pacient a cărui simptomatologie ridică suspiciunea de meningită trebuie să i se efectueze puncția lombară cu prelevarea lichidului cefalorahidian, atâta timp cât acesta nu are contraindicații în efectuarea procedurii.

Sunt considerate contraindicații relative ale efectuării puncției lombare următoarele stări patologice: presiune intracraniană mult crescută, trombocitopenie, tulburări majore ale coagulării sau abcese epidurale spinale.

Examen macroscopic

Presiunea lichidului cefalorahidian este, în mod clasic, crescută în meningitele bacteriene acute. Analiza presiunii se realizează cu ajutorul manometrului. Studii efectuate, au demonstrat că dintr-un lot de 300 de pacienți 39% au prezentat valori presionale mai mari ca 300 mm H2O, în timp ce doar 9% au avut valori mai mici ca 140 mm H2O (valorile normale sunt cuprinse între 160 – 180 mmH2O)

Aspectul inițial al lichidului poate indica și natura infecției. LCR tulbure, opalescent și purulent indică procente mai mari de proteine, leucocite și/sau hematii, prin urmare poate orienta direct diagnosticul către originea bacteriană a meningitei. Spre exemplu, meningita tuberculoasă are caracteristică opalescența ușoară, chiar claritatea lichidului cefalorahidian, având și depozite albicioase de fibrină.

Examen microscopic

Debutul examinării se face prin Reacția Pandy, adică analiza calitativă a prezenței proteinelor din lichidul cefalorahidian.

În funcție de intensitate, reacția Pandy poate fi discret pozitivă, moderat pozitivă sau intens pozitivă. În meningitele bacteriene și tuberculoase rezultatul acesteia este intens pozitiv. Nu poate fi considerată de referință deoarece nu furnizează date despre originea bacteriologică a meningitei și mai poate fi intens pozitivă și în tumorile cerebrale primitive extinse la suprafața ventriculară, sau în urma rupturii unui chist epidermoid ce pot produce inflamația lichidului cefalorahidian.

Valorile normale ale LCR sunt: albuminorahia mai mică decât 50mg/dL, concentrația glucozei este cuprinsă între 0.6 și 0.7 din concentrația plasmatică, leucocite mai puțin ca 5 celule/µL și o concentrație a lactatdehidrogenazei mai mică decât 3.5mEq/L.

În meningitele bacteriene mai mult de jumătate dintre pacienți au glicorahia sub valoarea 40mg/dL, proteinele ajung în jurul valorii de 200mg/dL, iar leucocitoza este marcată și depășește frecvent 100 celule/µL, cu predominanța polimorfonuclearelor.

Frotiul Gram este important deoarece realizează diagnosticul diferențial dintre infecțiile virale și bacteriene. Are avantajul de a sugera etiologia bacteriană încă de la început, spre deosebire de rezultatele culturilor care durează mai mult. Sunt sugestive următoarele situații:

Diplococi Gram pozitiv – infecție pneumococică

Diplococi Gram negativ – infecție meningococică

Cocobacili Gram negativ pleomorfi – infecție H. Influenzae

Cocobacili Gram pozitiv – infecție L. monocytes

Specificitatea frotiului Gram se apropie de 97%, având o sensibilitate de 80%. Totuși poate fi influențat de acordarea terapiei antibiotice empirice înainte de prelevarea lichidului cefalorahidian, caz în care valorile sensibilității și specificității se modifică evident.

Au fost elaborate diverse teste rapide pentru a facilita diagnosticul meningitei bacteriene. Latex aglutinarea detectează antigenele comune patogenilor meningieni in lichidul cefalrahidian, deși aceste teste nu mai sunt recomandate de rutină, deoarece nu modifică decizia administrării antibioterapiei și au fost raportate mai multe cazuri fals-pozitive.

Examinarea imagistică

Radiografia simplă

Radiografiile simple nu și-au demonstrat importanța diagnostică în meningitele bacteriene acute. Radiografia simplă pulmonară poate fi realizată în cazurile în care există suspiciune de pneumonie sau pleurezie. Mai mult de 50% din pacienții care suferă de meningită pneumocicică sunt detectați, inițial, ca având pneumonie.

Computer Tomografia

Computer tomografia are un rol important în punerea diagnosticului. CT cu substanță de contrast poate detecta complicații cum ar fi: tromboza venoasă, infarcte cerebrale și ventriculită.

Imaginile obținute prin CT pot sugera încă de la debut empiemul subdural și efuziunea meningeală. În același timp, rezultatele normale imagistice nu exclud diagnosticul de meningită bacteriană.

Scanarea computer tomografică poate sugera cauza infecției meningeale. Hirocefalia obstructivă poate apare o dată cu inflamația spațiului subarahnoidian sau în cazul obstrucției ventriculare. Totodată, pot fi evaluate structurile otolarhinologice, defectele congenitale și leziunile posttraumatice, considerate ca fiind cauze favorizante pentru producerea meningitei bacteriene.

Computer tomografia multislice este utilizată în cazul pacienților cu meningită bacteriană recurentă. Cisternografia CT poate detecta scurgeri ale lichidului cefalorahidian ce pot fi considerate porți de intrare pentru agenții bacteriologici.

Obliterarea cisternelor bazale poate fi prezentă datorită prezenței exudatului inflamator în spațiul subarahnoidian sau datorită hiperemiei leptopmeningeale.

Este recomandată efectuarea computer-tomografiei cu substanță de contrast iodată pentru vizualizarea mai bună a structurilor de studiat.

Rezonanța magnetică nucleară

Rezonanța magnetică nucleară este cea mai sensibilă modalitate pentru diagnosticul meningitei bacteriene deoarece ajuta la detectarea prezenței și extinderii leziunilor inflamatorii situate atât la nivelul meningelor, dar pot fi vizualizate și eventualele complicații apărute.

RMN trebuie efectuat cu ajutorul substanței de contrast, fiind poate cel mai important factor. Procedura trebuie începută la scurt timp după injectarea substanței de contrast pentru a depista anormalitățile meningeale și a diagnostica meningita încă din stadiile incipiente. RMN realizat cu ajutorul gadolinium-ului poate demonstra creșterea spațiului leptomeningeal și este mai frecvent atribuit extinderii inflamației tisulare.

RMN fără substanță de contrast efectuat la pacienții cu meningită acută bacteriană necomplicată poate releva obliterarea cisternelor și distensia spațiului subarahnoidian, arătând mărirea deschiderii fisurii interemisferice, asociat frecvent cu o evoluție severă a meningitei. Imaginile surprinse în T2 sunt sensibile la distribuția anormală a apei din țesuturi și pot arăta hiperintensități corticale reversibile ce sunt presupuse a fi edeme. Creșterea difuză a spațiului subarahnoidian este caracteristică patologiei.

Angiografia arterială poate demonstra existența spasmului arterial sau poate arăta arii focale inflamatorii manifestate prin hipervascularizare.

TRATAMENTUL MENINGITELOR BACTERIENE ACUTE

Există mai multe principia terapeutice privind pacienții cu meningită bacteriană acută. Poate cele mai importante sunt evitarea întarzierii administrării terapiei medicamentoase și alegerea acesteia.

Tratamentul empiric debutează cu alegerea cefalosporinelor de generația a III-a, characteristic fiind pentru zona Europei si Americii de Nord, datorită prevalenței mai mari a meningitei cauzate de pneumococ. Dacă este cunoscută rezistența la penicilină sau cefalosporine atunci vancomicina ar trebui combinată cu o cefalosporină de generația a III-a. Această combinație nu a fost evaluată în cursul studiilor randomizate, dar deși există îngrijorări privind străbaterea barierei hematoencefalice a vancomicinei, atunci când sunt folosiți concomitent și corticosteroizi crește trecerea moleculelor acesteia.

Rifampicina penetrează bariera hematoencefalică și scade mortalitatea cauzată de meningita pneumococică, în studiile effectuate pe animalele de laborator. Așadar, trebuie luată în considerare asocierea acesteia vancomicinei.

Atunci când există confirmarea sau patologia meningococică este sugerată de apariția tipică a rash-ului, meningita trebuie tratată cu benzyl penicilină sau cu o cefalosporină de generația a III-a sau cloramfenicol daca există istoric referitor la alergia la antibioticele beta lactamice,

Listeria este, în general, rezistentă la cefalosporine, așa că atunci când este suspectată o meningită cauzată de aceasta trebuie impus tratamentul cu doze mari de Ampicilină sau Amoxicilină, frecvent în combinație iv alături de Gentamicină (1-2mg/kgc/8h), tratament ce trebuie să dureze primele 7 – 10 zile. În cazul istoricului de alergie la penicilină se administrează doze crescute iv de cotrimoxazol.

Antibioterapia empirică preferată este: Ceftriaxonă 2g în 12-24h sau Cefotaxim 2g la 6-8h. Alternativa terapeutică constă în administrarea de Meropenem 2g/8h sau Cloramfenicol 1g/6h. Dacă este suspectat vreun germene cu rezistență la cefalosporine sau penicilină se recomandă utilizarea Ceftriaxonei sau Cefotaxim plus Vancomicina 60mg/kg/24h cu atenție deosebită la clearance-ul creatininei după atingerea pragului de 15mg/kg.

Terapia patogen specifică include:

Meningita pneumococică penicillin-sensibilă (include și speciile Streptococcus sensibile) : Benzil penicilina 250000 U/kg/zi (adică 2.4 g la 4 ore) sau Ampicilină/Amoxicilină 2g la 4 ore sau Ceftriaxonă 2g/12h sau Cefotaxim 2g/6h. Terapia alternativă include: Meropenem 2g/8h sau Vancomicină 60 mg/kg/24h (cu supravegherea clearance-ului creatininei) plus Rifampicină 600 mg/12h

Meningita cauzată de pneumococi cu sensibilitate scăzută la penicilină sau cefalosporine: Ceftriaxonă sau Cefotaxim plus Vancomicină +/- Rifampicină iv. Terapia alternativă include Moxifloxacină, Meropenem sau Linezolid 600 mg în combinație cu Rifampicina.

Meningita meningococică: Benzil-penicilină sau Ceftriaxonă sau Cefotaxim (iv). Terapia alternativă: Meropenem sau cloramfenicol sau Moxifloxacină.

Haemophilus influenza tip B: Ceftriaxonă sau Cefotaxim (ivc). Terapia alternativă: Cloramfenicol – Ampicilină/Amoxicilină (ivc).

Meningita cauzată de L. monocytes: Ampicilină sau Amoxicilină 2 g/4h +/- Gentamicină 1-2 mg/8h pentru primele 7 – 10 zile. Terapia alternativă: Trimetoprim-Sulfametoxazol 10 – 20 mg/kg/6-12h sau Meropenem.

Speciile stafilococice: Flucloxacilină 2g/4h (iv) sau Vancomicină (daca este suspectată alergia la peniciline). Rifampicina trebuie luată în considerare a fi adăugată altui agent si Linezolid-ul pentru stafilococii meticilin-rezistenți.

Enterobacteriile Gram negativ: Ceftriaxonă sau Cefotaxim sau Meropenem

Pseudomonas: Meropenem +/- Gentamicină.

Durata tratamentului este variabilă, Ghidul EFNS recomandă:

Meningită bacteriană de origine necunoscută: 10-14 zile

Meningită pneumococică: 10-14 zile

Meningită meningococică: 5-7 zile

Meningită H. influenzae tip B: 7-14 zile

Meningita L. monocytes: 21 zile

Meningită cauzată de germeni Gram negativ și Pseudomonas meningitides: 21-28 zile

Monitorizarea tratamentului se face în funcție de starea clinică a pacienților. Astfel, dacă nu apar îmbunătățiri notabile in decursul a 48 de ore de la instituirea tratamentului trebuie luate in considerare: apariția edemului cerebral și implicit cresterea presiunii intracraniene, complicații de origine vasculară (arterite sau tromboze ale sinusurilor venoase), antibioterapie necorespunzătoare, imposibilitatea antibioticului de a străbate bariera hemato-encefalică, diagnostic gresit, crize epileptice, complicații metabolice, persistența sursei infecției primare (mastoidită, otită, pneumonie, endocardită infecțioasă).

Este recomandată administrarea concomitentă de Dexametazonă la pacienții care nu suferă de imunosupresie. Doza recomandată pacienților cu patologie meningeană datorată meningococului este de 10mg la 6h, administrate în primele 4 zile de terapie.

La pacienții care suferă de meningită pneuomocică sau datorată H. influenzae se recomandă Dexametazona administrată cu prima doză de antibioterapie empirică.

Durata administrării corticoterapiei este direct dependentă de dispariția simptomatologiei inflamației meningeale.

Terapia adjuvantă trebuie să includă agenți hiperosmolari ( Manitol 20% iv) fie în bolus, fie în mod repetat la 4 – 6h. Este utilă și urmărirea presiunii intracraniene, mai ales în cazul în care există riscul scurgerilor de lichid cefalorahidian ( hidrocefalie, dilatație mare ventriculară). Crizele convulsive sunt frecvente în menigitele bacteriene și se tratează cu anticonvulsivante administrate intravenous, un exemplu este Fenitoina. Trebuie asigurată anticoagularea profilactică pentru a preveni tromboza venoasă, în special la pacienții care se află la risc (obezitate, intervenție chirurgicală ortopedică recent, neoplazii). Heparina este considerată eficientă în aceste cazuri.

Complicațiile cele mai frecvente sunt cauzate de:

Decesul pacienților: survine frecvent în primele 48 de ore de la debutul simptomatologiei, în unele cazuri chiar înainte de apariția suspiciunii de meningită bacteriană.

Sechele neurologice apar la circa 20 – 40% din pacienți.

Disfuncții cognitive, tulburări de comportament, crize epileptice și deficite motorii: sunt, de departe, cele mai frecvente complicații apărute. Deficitele motorii cel mai des întâlnite sunt hemiparezele.

Unii pacienți prezintă sechele optice cauzate de atrofia optică din arahnoidita optochiasmatică, persistența hidrocefaliei sau datorită infarctelor arteriale ce implică lobii occipital

Studii recente demonstrează că la unii adulți complicațiile includ mielite, hemoragii subarahnoidiene și cresc incidența evenimentelor cerebrovasculare (22% arteriale și 9% venoase). Oboseala cronică, depresia și tulburările de somn sunt în mod evident mai crescute la supraviețuitorii meningitei bacteriene acute, comparativ cu restul populației, iar o proporție crescută a pacienților poate dezvolta epilepsie.

PARTEA SPECIALĂ

OBIECTIVELE LUCRĂRII

Prezenta lucrare are ca obiectiv principal studierea particularităților clinice și terapeutice ale unui număr de 40 de pacienți care au fost diagnosticati cu meningită acută bacteriană și care au fost internați în Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București în perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014.

Patologia vizată este de importanță general, având atât prognostic vital, cât și sechelar. Particularitățile meningitei au fost studiate în detaliu deoarece acest fapt oferă o viziune amplă asupra diversității pe care aceasta patologie o prezintă.

Principalele obiective au fost:

Stabilirea criteriilor de selecție a pacienților cărora li s-a pus diagnosticul de meningită acută de origine bacteriană.

analiza datelor demografice ale acestor pacienți.

analiza antecedentelor personale patologice, a motivelor internării, a investigațiilor clinice și paraclinice, a tratamentului și a evoluției subiecților.

identificarea principalilor agenți etiologici bacterieni responsabili de patologia menționată.

Pentru realizarea acestui studiu am folosit drept sursă de informații foile de observație ale pacienților internați în perioada 1 ianuarie 2014-31 decembrie 1014 pe secția de boli infecțioase a Spitalului de Boli Infecțioase și Tropicale "Victor Babeș", București.

Datele au fost prelucrate, centralizate și analizate folosind aplicațiile Microsoft Word și Microsoft Excell cu ajutorul cărora s-a creat o bază de date, facilitând în acest mod, exprimarea clară a rezultatelor.

Conform clasificării actuale a studiilor epidemiologice, studiul actual se încadrează în categoria studiilor observaționale, iar în cadrul acestora, aparține subcategoriei studii descriptive retrospective.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

DATE DEMOGRAFICE

Dintre pacienții internați în perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014 în Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București s-au selectat pacienții, urmărind criteriile prezentate în capitolul anterior. Toți cei 40 de pacienți prezentau manifestările clinice ale meningitei. S-au luat în considerare motivele internării, explorarea clinică și paraclinică. Au făcut excepție pacienții ale caror rezultate ale analizei examenului lichiului cefalo-rahidian sugerau infectii virale sau neoplazice.

Distribuția pe sexe

Structura lotului de 40 de pacienți a fost urmatoarea: 24 de sex masculin și 16 de sex feminin.

Tabel 1. Repartiția pe sexe a lotului și procentele din total

Ponderea bărbaților diagnosticați cu meningită acută bacteriană, în lotul de studiu, este mai mare decât cea a femeilor cu aceeași patologie. Aceast fapt poate fi datorat unor cause multiple, printre care poate fi incriminată expunerea mai frecventă a bărbaților la bacteriile existente prin profesiile exercitate. Totodată, în lotul studiat, un număr mai mare de pacienți de sex masculin relatau consumul cronic de alcool etilic și nerespectarea tratamentelor tarelor asociate. Se poate concluziona că meningita acută bacteriană este mai frecvent întâlnită la bărbați.

Distribuția pe grupe de vârste a pacienților

Tabel 2: Distribuția pacienților pe grupe de vârste

Așa cum se observă din tabelul anterior, incidența meningitelor bacteriene acute crește direct proporțional cu creșterea vârstei pacienților cuprinși în studiu.

Din tabel se observă că majoritatea pacienților care au fost diagnosticați cu meningită acută bacteriană, au vârsta cuprinsă între 60 și 69 de ani, dar și că incidența patologiei crește direct proporțional cu vârsta. Acest fapt se poate datora atât suprapunerii cu alte patologii care apar după 40 de ani, cât și a apariției consecințelor unor atitudini vicioase adoptate până la această vârsta. Spre exemplu, probele biologice ale unui consumator cronic de etanol vor suferi modificări după aproximativ 20 de ani de la debutul consumului, deci pragul de 40 de ani reprezintă o cifră aproximativă în ceea de privește probabilitarea dobândirii patologiei studiate în cadrul prezentei lucrări.

În categoria 60 – 69 de ani sunt incluși pacienții cu antecedente patologice notabile – afecțiuni cardio-vasculare, digestive, respiratorii, relevând astfel o scădere a puterii de apărare a organismului, însa mulți dintre ei, fiind activi din punct de vedere social, au fost expuși la germeni frecvent incriminați în etiologia meningitelor. Se observa o ușoară scădere a numărului de pacienți ce depășesc 70 de ani, probabil si datorită comorbidităților marcante ce îi izolează de restul populației active.

Între 19 si 29 de ani au fost investigate doar 5 cazuri de meningită acută bacteriană. Acest fapt se poate datora rezistenței crescute a organismului, a frecvenței scăzute a infecțiilor bacteriene la adulții tineri, la aceștia sunt majoritare infecțiile virale.

Distribuția pacienților în funcție de domiciliul acestora

Tabel 3: Distribuția pacienților în funcție de domiciliu

O majoritate covârșitoare a pacienților internați pe parcursul anului 2014 în Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București au domiciliul stabil în mediul urban. O posibilă explicație poate fi aceea că pacienții care locuiesc în mediul urban sunt mai atenți în ceea ce privește sănătatea lor, au un nivel de trai mai ridicat și o cultură medicală mai dezvoltată comparativ cu ceilalți.

In același timp, pacienții proveniți din mediul rural care au fost internați in Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București au fost transferați din unități sanitare mai mici, acest fapt relevă incapacitatea secțiilor mai mici de a trata bolnavii cu o patologie amenințătoare de viață și cu un prognostic nefast.

PARTICULARITĂȚI CLINICE

Antecedentele personale patologice ale pacienților

Din totalul de 40 de pacienți incluși în studiu, un număr de 5 au negat existența antecedentelor personale patologice.

Vârful patologiilor preexistente este reprezentat de bolile cardio-vasculare care înglobează, în ordine descrescătoare din punct de vedere a frecvenței: hipertensiunea arterială, fibrilația atrială, anevrismul de aortă și insuficiența cardiacă congestivă. Trebuie menționat ca 2 pacienți relateaza faptul că, deși informați de caracterul vital al patologiilor personale, neglijează boala și nu urmează niciun tratament.

Următoarele patologii frecvent menționate sunt tumorile (9 pacienți) maligne sau benigne, tratate sau în curs de tratament. Cele mai întalnite localizari ale acestora sunt creierul (metastaze sau tumori primare), prostata și glanda mamară. O atenție deosebită trebuie acordată corelației dintre tumorile cerebrale și apariția meningitelor acute bacteriene la acești indivizi. Un număr de 7 pacienți declară existența meningitei acute bacteriene în antecedentele personale patologice, deși la majoritatea pacienților ce-a de a doua infecție a fost realizată cu un alt tip de bacterie. În același timp, acest grup de pacienți a suferit concomitent de afectiuni precum hemoragii subarahnoidiene (3), hidrocefalie (5), tumori cerebrale (4), anomalii congenitale cerebrale (3), epilepsie (2), indivizi ce au drenaj ventriculo-peritoneal (2), patologii ce expun, direct sau nu, la facilitarea contactului cu bacteriile descoperite la examenele lichidului cefalo-rahidian.

Un alt grup de persoane acuză în antecedente infecții ale vecinătăților, ce pot fi suspectate ca puncte de plecare a patologiei meningeale: sinuzită (1 pacient), mastoidită (1 pacient), tuberculoză (2 pacienți), otită (3 pacienți). Pacienții care au patologii ce predispun la scăderea mecanismelor de apărare a organismului și la apariția infecțiilor suferă, conform foilor de observație, de: diabet zaharat (6 pacienți), hepatită cronică virală cu virus B sau C (5 pacienți), HIV (1 pacient). Este de menționat că un număr de 2 pacienți sunt consumatori cronici de etanol. Se observă varietatea patologiilor pe care acești indivizi le prezintă, însă, în mare parte, aceste boli pot fi considerate declanșatoare sau factori favorizanți apariției infecțiilor meningeale.

Tabel 4: Distribuția pacienților în funcție de antecedentele personale ale pacienților

Motivele internării pacienților incluși in studiu

Tabel 5: Motivele prezentării pacienților la spital

Debutul meningitelor bacteriene acute este marcat de tabloul clinic ce înglobează cefalee, febră și redoare de ceafă.

Febra este marcată, depășind frecvent pragul de 38°C, iar majoritatea pacienților au fost depistați, la camera de gardă, cu temperaturi de circa 39°C.

Acestea se datorează, în principal, iritației meningeale date de invazia bacteriană locală.

Sindromul confuzional, fotofobia, tulburările de echilibru și alterarea stării generale sunt frecvent asociate simptomatologiei sus menționate. De precizat că 2 pacienți au fost transferați de la alte unități medicale, prezentând obnubilare, dislalie si afazie în cadrul sindromului confuzional. Vertijul, lipotimiile și tulburările de echilibru prezente la un număr de 13 pacienți reprezintă o reală problemă datorită traumatismelor ce pot avea loc, cu atât mai mult cu cât vârsta e mai mare și comorbiditățile asociate sunt mai numeroase. Astfel, un pacient a fost adus la camera de gardă de către familie, având un traumatism cranio-cerebral, iar o altă pacientă a fost adusă, în stare gravă, fiind găsită prăbușită de către fiica ei.

La polul opus, cel mai puțin întâlnite simptomatologii au fost reprezentate de: transpirații profuze, chemozis și dispnee.

Debutul simptomatologiei a fost variabil, cu perioada cuprinsă între ziua 0 si ziua 14.

Principalele rezultate ale examenului clinic initial

Caracterizare în funcție de starea generală la momentul internării

Tabel 6: Starea generală a pacienților în timpul examenului clinic

Conform tabelului anexat anterior se remarcă variabilitatea stării clinice a pacienților, fără a avea vreo dominantă ce depășește procentul de 50%. Totuși, există vârful de 32.5%, reprezentat de starea generală mediocră, urmat de 25%, reprezentat de starea generală alterată.

De aici, poate fi concluzionat că pacienții incluși în studiu sunt la debutul bolii, fie au primit tratament empiric în ambulator. Pacienții cu stare generală alterată dovedesc, încă o dată, caracterul agresiv al debutului simptomatologiei meningitelor acute bacteriene.

Procente mari sunt relevate la pacienții comatoși (17.5%) și la cei a căror stare generală este catalogată ca fiind gravă (15%), fapt ce demonstrează agresivitatea descrisă anterior.

Cu doar 10% sunt descrise cazurile indivizilor care au o stare generală bună.

În concluzie, starea generală clinică la momentul internării este revelatoare pentru caracterul grav și acut al bolii.

Particularitățile examenului clinic general

Dintr-un total de 40 de pacienți studiați este remarcat faptul că 27 au avut rezultate pozitive la manevrele de elongare Brudzinski și Kernig, fapt ce atestă iritația meningelui în cadrul patologiei studiate în această lucrare de licența.

În cadrul examenului clinic general s-au descoperit, la unii pacienți, diverse particularități menite să demonstreze caracterul maleabil al meningitelor bacteriene acute, precum și multitudinea simptomatologiei pe care aceastea le pot îmbrăca. Este important de înțeles că manifestările clinice diferă de la individ la individ, iar că prezența sau absența unora dintre ele nu exclud diagnosticul.

Astfel, cu un procent de 52.5%, s-au înregistrat cazurile pacienților dezorientați temporo-spațial, în minoritate fiind cei orientați.

Tabel 7: Particularitățile examenului clinic al pacienților

Sunt întâlnite, având procente mici, următoarele particularități:

Reflexul Babinski: la 5 pacienți a fost găsit pozitiv, la 2 dintre ei a fost pozitivat doar la membrul inferior stâng, iar la restul la ambele membre inferioare.

Manevra Romberg: 4 pacienți au fost întâlniți având instabilitatea mersului și ortostațiunii.

Cazuri singulare au fost depistate ca având: hemipareză stânga faciobrahială, strabism divergent al ochiului drept, iar un caz a fost depistat ca prezentând decubit în cocoș de pușcă.

Trebuie remarcat că un procent de 32.5% din totalul pacienților incluși în studiu au prezentat diverse particularități ale patologiei tratate. Astfel, poate fi demonstrat caracterul variabil al meningitelor bacteriene acute din punct de vedere al manifestărilor clinice.

EXAMENUL PARACLINIC

Etiologia meningitelor bacteriene acute

In funcție de rezultatele bacteriologice ale examenului lichidului cefalorahidian, s-au depistat agenții etiologici încadrați în tabelul următor:

Tabel 8: Etiologia meningitelor bacteriene acute

În urma analizării datelor se poate concluziona că procentul cel mai mare, 32.5%, este reprezentat de pacienții a căror etiologie nu a putut fi stabilită. Acest fapt este datorat, în principal, administrării tratamentului empiric înainte de recoltarea lichidului cefalo-rahidian. Majoritatea pacienților au recunoscut administrarea antibioticelor înaintea primei prezentări la medicul specialist.

În cadrul lotului studiat un singur pacient a refuzat efectuarea puncției și recoltării lichidului cefalo-rahidian.

Cu frecvența cea mai mare a fost întâlnită meningita acută de etiologie bacilară. Astfel este demonstrat încă o dată că România este, în prezent, o țară endemică pentru tuberculoză. Conform OMS, in ciuda progresului medical, România înca are cele mai mari rate ale infecției cu Mycobacterium tuberculosis. Rata este de aproximativ 4 ori mai mare ca media Uniunii Europene și se datorează, în principal, lipsei de aderență la tratament.

Meningita pneumococică este, conform OMS, pe locul 2 ca și frecvență în topul meningitelor bacteriene acute. Colonizarea meningelor se produce prin traversarea barierelor de către Streptococcus pneumoniae, bacterie ce colonizeaza mucoasa nazală. În stadiile inițiale, este dificil de identificat patologia meningeală, mai ales dacă pacienții prezintă concomitent bronșite, otite sau sinuzite recurente.

Pe locul 4, cu doar 3 cazuri întâlnite pe Secția de Boli Infecțioase a Spitalului de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București, sunt cazurile de meningită colonizate de Klebsiella pneumoniae. Acestea au un prognostic prost datorită sechelelor neurologice pe termen lung, dar și numărului mare de decese inregistrat la pacienții infectați cu Klebsiella pneumoniae.

Doar câte 2 cazuri au fost înregistrate în perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014 ca fiind colonizate de bacterii precum Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae si Serratia marcescens.

Neisseria meningitidis colonizează frecvent nazo-faringele, aproximativ 2/3 din populația României fiind purtătoare asimptomatică a bolii. Bacteria este responsabilă de apariția epidemiilor, având un prognostic prost datorită apariției cazurilor fulminante.

Streptococul de grup B este asociat frecvent cu infecțiile neonatale și anume: meningite, pneumonii și septicemii. Întrucât acestea nu fac obiectul studiului, au fost analizate strict cazurile infecțiilor la adulți. Apariția meningitei cu Streptococcus agalactiae la adulți poate fi atribuită unei scăderi a apărării organismului la infecții și, implicit, colonizarea lichidului cefalo-rahidian de către bacterie.

O bacterie rar incriminată în colonizarea sistemului nervos central este Serratia marcescens. Aceasta este frecvent asociată infecțiilor nosocomiale, în special la pacienții care au suferit intervenții neurochirurgicale: tumori cerebrale, hidrocefalie, drenaj ventriculo-peritoneal.

Cazuri singulare au fost înregistrate la pacienții infectați cu Haemophilus influenzae și Staphylococcus warneri.

Meningita bacteriană datorată Haemophilus influenzae este, de regulă, precedată de o infecție respiratorie acută. Astfel, cocobacilii Gram negativ diseminează pe cale sangvină de la nivelul tractului respirator la nivelul lichidului cefalo-rahidian, străbătând bariera hemato-encefalică.

Staphylococcus warneri este foarte rar incriminat in patologia meningitelor acute bacteriene. Conform cazurilor clasice descrise in literatură și în studiul efectuat la Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București, infecția este întalnită la o pacientă care a suferit intervenție neurochirurgicală datorită unei tumori cerebrale de ventricul drept, operată în anul 1994, având in prezent hidrocefalie secundară și drenaj ventriculo-peritoneal unișunt din anul 2013. Pacienta in vârsta de 34 de ani a mai suferit o intervenție in anul 2013 datorită unui meningiom localizat in treimea anterioară.

Trebuie menționat că unui pacient i s-a efectuat o puncție lombară de control, iar examenul bacteriologic nu a relevat prezența vreunui agent patogen.

Examenul lichidului cefalo-rahidian

Examinarea macroscopică a lichidului cefalo-rahidian

Tabel 9: Caracteristica macroscopică a lichidului cefalo-rahidian

Din tabelul anexat anterior reiese ca majoritatea pacientilor (65%) au prezentat la examinarea macroscopică a lichidului cefalo-rahidian caracter opalin hipertensiv.

Caracterul opalescent al lichidului cefalo-rahidian este datorat prezenței masive de elemente nucleate și este aproape patognomonic meningitelor bacteriene.

Hipertensiunea lichidului cefalo-rahidian apare prin blocarea resorbției la nivelul vilozităților arahnoidiene.

25% din pacienți au avut lichidul cefalo-rahidian opalin, însă normotensiv.

Doar 10% din cazuri au prezentat lichid cefalo-rahidian hemoragic. Acesta ridică suspiciunea hemoragiei subarahnoidiene, caz in care hematiile nu sunt lizate și se vor depune la baza recipientului de colectare.

Examinarea microscopică a lichidului cefalo-rahidian

Aprecierea prezenței proteinelor în lichidul cefalorahidian se realizează cu ajutorul efectuării Reacției Pandy. Aceasta este o metodă de laborator folosită pentru estimarea calitativă a prezenței proteinelor în lichidul cefalorahidian.

Metoda de efectuare este: într-un recipient în care este pus reactiv Pandy (acid fenic) se picură lichid cefalorahidian. În cazul în care nu apare nicio modificare macroscopică, reacția este considerată negativă.

Dacă la baza recipientului se observă depunerea unui precipitat alb (proteinele depuse) aceasta este considerată pozitivă.

În funcție de intensitate reacția este considerată discret pozitivă, moderat pozitivă sau intens pozitivă.

Tabel 10: Analiza calitativă a proteinelor din lichidul cefalorahidian studiat

În urma analizei calitative a proteinelor din lichidul cefalorahidian se observă că majoritatea indivizilor incluși în studiu (77.5%) au avut o reacție Pandy intens pozitivă, fapt descris anterior ca fiind caracteristic meningitelor bacteriene.

Procente mai mici sunt întâlnite la pacienții cu meningită tuberculoasă (10%) și la cei care au primit tratament empiric înaintea prezentării la spital (5%). Aceștia sunt cei a căror reacție Pandy a fost incertă (2.5%) sau negativă (2.5%).

Trebuie menționat că pacientului care a refuzat puncția lombară nu i s-a putut efectua analiza calitativă a prezenței proteinelor in lichidul cefalorahidian, reprezentând 2.5% din cazurile totale studiate.

Examinarea imagistică a pacienților

Radiografia pulmonară

Radiografia pulmonară constă în imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco-pulmonare, din față și din profil, bolnavul fiind în inspirație forțată. Imaginea obținută este precisă, evidențiază toate detaliile, servește și ca element de comparație în viitor și comportă mult mai puțin riscul iradierii.

Investigația este studiată în prezenta lucrare deoarece este importantă în stabilirea diagnosticului final. Astfel se pot observa, la anumiți pacienți, diverse afectări pulmonare inițiale, incriminați fiind diverși germeni care au diseminat și au provocat patologia meningeală ulterioară. În acest caz, au fost depistați în investigațiile ulterioare: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Serratia Marcescens si Haemophilus influenzae.

Tabel 11: Modificările pulmonare înregistrate după efectuarea radiografiei pulmonare

În urma efectuării radiografiilor pulmonare s-a constatat că la un număr de 15 pacienți nu au existat modificări la acest nivel.

La 4 din totalul pacienților incluși în studiu nu s-a efectuat radiografia pulmonară, astfel: o pacientă era însarcinată, la un pacient s-a produs exitusul înaintea efectuării acesteia, un pacient a fost transferat de la un alt spital și a avut asupra sa radiografia efectuată anterior, iar cel din urmă a refuzat procedura.

Numărul pahipleuritelor înregistrate la indivizii studiați a fost de 8, iar accentuarea desenului interstițial a fost remarcată la un număr de 10.

Pleureziile decelate in urma efectuării examenului radiologic sunt in număr de 4.

În cele din urmă, cu doar câte un caz, au fost cuprinse următoarele modificări radiologice pulmonare: opacifieri multiple având caracter mixt, emfizem pulmonar si micronoduli diseminați în ambele câmpuri pulmonare.

Computer tomografia

Tomografia computerizată axială este o tehnică imagistică neinvazivă care combină echipamente cu raze X și computere pentru a realiza imagini detaliate ale structurilor interioare organismului, având scopul de a obține informații diagnostice. CT-ul este una dintre cele mai bune și rapide instrumente pentru studierea afecțiunilor localizate la nivel cerebral, oferind imagini transversale ale tuturor tipurilor de țesut din aceste zone anatomice: organe interne, vase de sânge, musculatură, ganglioni.

În diagnosticul și urmărirea patologiei meningeale are o importanță deosebită deoarece permite stadializarea si localizarea exactă a leziunilor create.

Având caracter iradiant, computer tomografia axială a fost rezervată strict cazurilor cu un prognostic negativ sau stare generala gravă. Astfel, din lotul de 40 de pacienți studiat, doar un număr de 14 , adică doar 35% dintre ei fost examinați cu ajutorul computer tomografului.

Un alt motiv pentru care pacienții nu au fost investigați radio-imagistic a fost refuzul procedurii, externarea la cerere înainte de efectuarea examinarilor suplimentare, transferul în cadrul altor unități spitalicești și existența în lot a unei femei ce prezenta sarcină în evoluție.

La momentul actual, neexistând o clasificare clară a rezultatelor imagistice ale computer-tomografului, lotul studiat a fost împărțit în pacienți care au avut modificări patologice imagistice și pacienții care nu au avut nicio modificare patologică, conform tabelului 15: Prezența modificărilor relevate de examenul CT.

Tabelul 12: Prezența modificărilor relevate de examenul CT

Astfel, la pacienții care la care au fost descoperite modificări patologice sunt expuse, pe scurt, mai jos:

Microleziuni hipodense la nivelul arterei cerebrale medii

Accident vascular cerebral ischemic subacut cortical

Aspect de otomastoidită, pneumatocele extracerebrale proiectate frontoparietal

Adenom hipofizar

Aspect cu substrat leptomeningeal: mastoidită bilaterală, sinuzită maxilară si etmoidiană stangă

Modificări cortico subcorticale având componentă leptomeningeală fronto-temporo-parietală dreaptă

Edem perilezional: nu se pot face aprecieri asupra leptomeningelui datorită lipsei substanței de contrast

Sinuzită maxilară stângă, sinuzită sfenoidală, mastoidită bilaterală

Hipodensitate sechelară ischemică pe teritoriul arterei cerebrale medii drepte, lacune conice supratentoriale, boală cerebrală de vase mici, atrofie în limita vârstei

Dilatarea sistemului ventricular. Aderențe meningeale frontoparietale și diseminări intraparietale.

Imaginea prin rezonanță magnetică nucleară

Investigația prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) este un examen minim invaziv, atraumatic, neiradiant, fiind o procedură de înaltă performanță. Aceasta folosește un câmp magnetic de intensitate mare și radiofrecvența pentru obținerea imaginilor multiplan de înaltă rezoluție ale organismului, permițând evidențierea leziunilor cu precizie milimetrică.

Scanarea RMN este aplicabilă pentru toate organele, constituind, astfel, metoda determinantă pentru depistarea afecțiunilor sistemelor nervos, musculo-scheletal, respirator, genital si circulator.

În cadrul prezentei lucrări de licență s-a urmărit strict investigația sistemului nervos central datorită patologiei meningiene studiate.

Astfel, dintr-un lot de 40 de pacienți studiați, doar 5 dintre aceștia au fost investigați cu ajutorul RMN-ului, conform tabelului următor:

Tabel 13: Comparație realizată între pacienții care au fost investigați CT sau RMN

Numărul mic al pacienților care au fost investigați cu ajutorul RMN-ului este explicat prin faptul că procedura este costisitoare și foarte rar este efectuată în regim de urgență. Având în vedere caracterul acut al meningitelor bacteriene, efectuarea unui examen RMN nu justifică așteptarea, majoritatea pacienților apelând la investigația CT.

Pacienții care au efectuat investigația sunt ori foarte tineri, fie suferă sau au prezentat anterior alte patologii ale sistemului nervos central: hidrocefalie congenitală, meningită tuberculoasă în antecedente, șunt ventriculo-peritoneal.

Astfel, rezultatele celor 5 pacienți au fost:

IRM: anomalii de semnal in lobii frontali, frontobazal bilateral, corticosubcortical, pe o arie mai extinsa frontobazal stang

IRM: fara leziuni cu aspect compatibil. Inflamații decelabile IRM la nivel intracranian. Sistem ventricular normal, structuri mediane nedeviate, cisterne bazale libere.

IRM: fără anomalii notabile/prize patologice de contrast, acumulare intrasinusiana frontal dreaptă cu aspect modificat

IRM: multiple leziuni confluate cu topografie intra si periventriculara, cu dilatație de corn temporal al ventriculului lateral stâng și important edem perilezional cu tendința la angajare transtenctorială stângă – posibile inflamații cu efracție periventriculară și fenomene de ventriculită – de corelat cu datele clinic-biologice, cu hidrocefalie obstructivă secundară, fără a se putea exclude un substrat tumoral diseminat pe calea lichidului cefalorahidian.

IRM: leziuni micronodulare în hipersemnal DWI situate la nivelul emisferelor cerebeloase drepte. Atrofie corticală și cerebrală difuză – lărgirea spațiului subarahnoidian, a sulcusului, văilor silviene și cisternelor bazale cu dilatare ventriculară asociată. Sistemul ventricular situat pe linie mediană, simetric.

Examinarea sindromului biologic inflamator al pacienților

Sindromul inflamator reprezintă ansamblul tulburărilor biologice care traduc prezența inflamației în organism. Acesta are drept cauze bolile infecțioase (infecții respiratorii, urinare, cardiovasculare, septicemii, neurologice), dar și neoplasme.

În sindromul inflamator este întâlnită o alterare a stării generale, reprezentată de: astenie, anorexie, febră, pierdere în greutate, care se identifică de cele mai multe ori prin analizele sangvine.

Probele de inflamație sunt reprezentate de:

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

Fibrinogenul

Proteina C reactiva (CRP)

Leucocite

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezintă rata la care sedimentează hematiile într-o probă de sânge anticoagulat într-o oră. Dacă hematiile sedimentează mai repede rezultă că VSH-ul este mai mare și devine, astfel, un indicator de răspuns de fază acută. O creștere a VSH-ului apare la cel puțin 24 de ore după inițierea răspunsului inflamator, iar după încheierea răspunsului de fază acută scade cu un timp de înjumătățire de 96-144 ore. Valorile normale sunt cuprinse între 3-10mm/h la bărbați și 6-13mm/h.

Acesta este un test screening folosit în suspiciunea de reacții inflamatorii, infecții, boli autoimune și discrazii plasmocitare. Este utilizat și în monitorizarea evoluției și tratamentului în anumite boli, dar și ca metodă de diagnostic în diverse patologii autoimune.

Metodele de determinare a VSH-ului sunt amintite:

Metoda manuală Westergren: se așează un tub în poziție verticală într-un suport gradat milimetric și se citește nivelul de sedimentare a hematiilor în mm după o oră.

Metoda automată de citire se realizează cu ajutorul unui sistem de raze infraroșii

Metoda microfotometrică capilară: masoară capacitatea de agregare a eritrocitelor în prezența aglomerinelor, la 37°C.

Pacienții incluși în studiu au avut următoarele rezultate: 38 din pacienți au avut valori crescute ale VSH-ului, fiind un indicator foarte sensibil pentru depistarea inflamației în organism.

Trebuie menționat că niciun pacient nu a fost depistat având valori mai mici ca normalul ale VSH-ului.

Fibrinogenul sau factorul I al coagulării, este o glicoproteină dimerică prezentă în plasmă și în granulele plachetare. Sinteza acestuia are loc în ficat având timp de înjumătățire între 3 și 5 zile. Acesta constituie substratul de acțiune atât pentru trombină, ultima enzimă din cascada coagulării, cât și pentru plasmină, enzimă a sistemului fibrinolitic.

Determinarea fibrinogenului se realizează pentru: detectarea deficitului congenital sau dobândit al acestuia, monitorizarea terapiei trombolitice, ca indicator al reacțiilor consumptive cu/fără fibrinoliză, evaluarea riscului de apariție a evenimentelor trombotice cardiovasculare și pentru determinarea proceselor inflamatorii acute.

Metoda de lucru este coagulometrică Clauss: în prezența unui exces de trombină, timpul de coagulare al unei plasme citratate, diluate 1/10, săracă în trombocite este invers proporțional cu concentrația de fibrinogen. Testul determină nivelul funcțional de fibrinogen (activitatea). Ca reactivi poate fi folosită trombina umană, ce conține un inhibitor pentru heparină. Ca urmare poate fi folosit și pentru pacienții aflați în tratament cu heparină.

Valorile de referință pentru lotul de studiu este cuprins între 200 și 400 mg/dL.

Creșteri ale fibrinogenului sunt întâlnite în cadrul răspunsului de fază acută din infecții, inflamații, tumori, traumatisme, arsuri. În carul distrucției celulare întinse fibrinogenul revine la normal după răspunsul de fază acută, spre deosebire de procesele cronice active din afecțiuni reumatismale si boli de colagen, în care nivelul acestuia rămâne crescut pe durate lungi de timp. Restul indicațiilor studiului fibrinogenului nu prezintă interes în diagnosticul sindromului biologic inflamator din meningitele acute bacteriene.

Astfel, în urma analizelor sangvine efectuate s-a constatat că niciun pacient nu a avut valori mai mici decât normalul. Majoritatea pacienților, 36 din 40, au avut creșteri notificabile ale fibrinogenului, iar un număr de 4 indivizi au fost depistați având valori normale. Trebuie menționat că dintre cei cu valori normale, 2 pacienți s-au prezentat la spital pentru control, iar 2 au avut valorile fibrinogenului clasate in limita superioară a normalului.

Proteina C reactivă (CRP) este o proteină neglicozilată cu structură pentamerică ce migreaza electroforetic în apropierea zonei gamma. Este un reactant de fază acută care crește rapid, dar nespecific, ca răspuns la leziunile tisulare și la inflamație, fiind un indicator mai sensibil și mai prompt decât VSH.

CRP este un ”trigger” proinflamator în sine deoarece stimulează producția monocitară de interleukine 1, 6 și de TNF α. Principala sursă este reprezentată de ficat, însă a fost demonstrat recent că țesutul arterial poate produce atât CRP cât și proteine aparținând sistemului complementului.

Nivelul CRP poate înregistra creșteri foarte mari după traumatisme, infecții bacteriene, inflamații, intervenții chirurgicale sau proliferări neoplazice.

Metoda de lucru este reprezentată de latex-imunoturbidimetrie, iar valorea normală acceptată este mai mică decât 0.5 mg/dL

În studiul efectuat în prezenta lucrare de licență, doar doi pacienți au fost înregistrati ca având valori normale ale CRP, majoritatea indivizilor au avut valorile proteinei C reactive peste limita acceptată.

Leucocitoza reprezintă un număr crescut de leucocite, având valori normale cuprinse între 4000 și 11000 celule/mm3.

Cel mai frecvent, leucocitoza este datorată unui proces inflamator, însă pot fi atribuite și diverselor situații fiziologice (sarcină, menstruație, etc.). Cel mai des întâlnite recomandări pentru determinarea leucocitelor sunt infecțiile, inflamațiile, necrozele tisulare, intoxicațiile, alergiile, boli mieloproliferative și limfoproliferative acute și cronice, tumorile maligne și depresia medulară.

Recoltarea leucocitelor se face a jeun sau postprandial, cu mențiunea că trebuie evitate mesele bogate în lipide care pot interfera cu anumiți parametrii ai hemogramei. Trebuie comunicate laboratorului sexul, vârsta pacientului, însă și diversele condiții care pot duce la deshidratarea acestuia, precum și anumite tratamente urmate.

Pentru determinarea numărului leucocitelor este folosit analizorul automat și se realizează prin metoda de citometrie în flux, cu fluorescență utilizând LASER semiconductor. După lizarea hematiilor, leucocitele sunt colorate cu o substanță fluorescentă cu afinitate pentru acizii nucleici. În continuare, sunt efectuate două scatergrame bidimensionale. În scatergrama 4 IF axa X reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa Y intensitatea fluorescenței laterale. Astfel, sunt proiectate cele cinci clase leucocitare si grupul de umbre eritrocitare, precum si anumite semnale de avertizare.

În cea de a doua scatergramă WBC/BASO axa X reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa Y intensitatea luminii dispersate frontal, respectiv mărimea celulelor și sunt proiectate trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de bazofile și grupul de alte leucocite.

În studiul efectuat, doar 2 pacienți au fost înregistrați ca având valori normale ale leucocitelor, majoritatea covârșitoare depășind pragul de 13100/µL.

Conform analizei statistice a sindromului biologic inflamator, se poate concluziona că acesta este prezent in proporție de 93.5%

TRATAMENTUL MENINGITELOR ACUTE BACTERIENE

Tratamentul meningitelor bacteriene acute este reprezentat de antibiotice specifice bacteriei care a provocat patologia. Deoarece este o boală agresivă este recomandat inițial, până la aflarea rezultatelor examenului bacteriologic al lichidului cefalorahidian și al antibiogramei, acordarea tratamentului empiric. Acesta se instituie întotdeauna după recoltarea probei de studiat.

Tratamentul complicațiilor și cel simptomatic este recomandat simultan, în funcție de semnele și simptomele individuale ale pacienților.

Este recomandat repausul la pat până la dispariția simptomatologiei meningitei, precum și normalizarea lichidului cefalorahidian. Dieta trebuie să cuprindă principii nutritive, inițial lacto-hidrocarbonată, iar ulterior completă.

Este indicată evitarea consumului de substanțe excitante, precum: cafea, tutun, alcool, bauturi carbogazoase, ciocolată, deoarece datorită efectelor vasodilatatoare pot produce complicații tardive ale patologiei sus menționate.

Tabel 15: Numărul și procentele pacienților în funcție de terapia acordată

Trebuie remarcat, din tabelul anterior, că proporția preponderentă (50%) a pacienților incluși în studiu au beneficiat de multiterapie, mai precis de biterapie.

Un număr de 9 indivizi, adică 22.5%, este reprezentat de pacienții care au beneficiat de tratament tuberculostatic, patologia meningeală datorându-se bacilului Koch, iar imediat sub, cu un procent de 17.5%, urmează cei care au necesitat o triterapie antibiotică.

Încă o dată, este demonstrat caracterul agresiv al patologiei meningeale bacteriene, prin faptul ca doar 7.5% din indivizii incluși în studiu au beneficiat de monoterapie și au avut un prognostic favorabil al evoluției bolii.

Trebuie menționat că un pacient nu a fost inclus în tabelul anterior deoarece s-a prezentat la control, pe Secția de Boli Infecțioase, în Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București , iar la momentul examinării nu urma niciun tratament și nici nu a necesitat terapie antibiotică pentru meningita bacteriană acută, boala fiind vindecată.

Din cei trei pacienți care au beneficiat de monoterapie, unui număr de doi pacienți li s-a administrat tratament cu Meropenem, 2g intravenos/zi, iar unui pacient i s-a administrat Ceftriaxon, 3g intravenos/zi.

Din numărul total de pacienți care au beneficiat de biterapie sunt notate următoarele date: asociație între Meropenem (MEM) și Vancomicină (VA) 10 pacienți, reprezentând 50%, Ceftriaxonă (CRO) și Ciprofloxacină (CIP) 5 pacienți, reprezentând 25%, iar 2 pacienți, reprezentând 10%, care au beneficiat de următoarele biterapii: Ceftriaxonă și Vancomicină și Ceftriaxonă și Levofloxacină (LVO). Doar 1 pacient a beneficiat de asociația între Meropenem și Levofloxacină.

În ceea ce privește administrarea triterapiei este notabil faptul că fiecare pacient studiat a primit medicație distinctă, în funcție de rezultatele antibiogramei obținute.

Așadar, sunt înregistrate următoarele 7 situații:

Ceftriaxonă (3g iv/zi) + Ciprofloxacină (1g iv/zi) + Cloramfenicol

Ceftriaxonă (3g iv/zi) + Ciprofloxacină (1g iv/zi) + Meropenem (2g iv/zi)

Ceftriaxonă (3g iv/zi) + Ciprofloxacină (1g iv/zi) + Amikacină

Ceftriaxonă (3g/zi) + Ciprofloxacină (500mg po) + Vancomicină (1g iv/zi)

Ceftazidim (2g/zi)+ Ciprofloxacină (500 mg po) + Amikacină

Vancomicină (1g iv/zi) + Meropenem (2g iv/zi) + Levofloxacină (750 mg po)

Vancomicină (1g iv/zi) + Meropenem (2g iv/zi) + Ciprofloxacină (500 mg po)

Tot în categoria multiterapiei se încadrează și pacienții care au suferit de meningită acută bacteriană datorată tuberculozei. Tratamentul tuberculostatic este standard indiferent de localizarea patologiei.

Așadar, cei 9 pacienți, adică 22.5% din procentul total, au beneficiat de același tratament standardizat și etapizat. Singurele diferențe înregistrate sunt datorate dozajului – este diferit în funcție de greutatea corporală a fiecărui individ, al tratamentului tarelor asociate și tratamentului simptomatic, subiect care nu este tratat în prezenta lucrare.

Schema de tratament include antibiotice precum Rifampicină, Izoniazidă Streptomicină și Etambutol

Ca și recomandare general valabilă de la externare, pacienții trebuie să se prezinte pentru dispensarizarea tuberculozei și urmărirea acesteia, în zonele în care locuiesc.

Durata medie a zilelor de tratament nu este relevantă, datorită includerii în studiu a pacienților cu tuberculoză a căror perioadă se extinde la 6-9 luni. Excluzând acești pacienți din totalul cazurilor studiate, perioada medie recomandată de administrare a tratamentului este de 21 de zile.

Numarul zilelor de spitalizare ale pacienților sunt cuprinse între 2 (pacientă externată la cerere) și 21 de zile.

Media zilelor de spitalizare, din care s-a scăzut numărul deceselor, este de 14 zile.

Sub 1 săptămână sunt înregistrate cazurile pacienților care au cerut externarea contrar avizului medical.

Între 1 și 2 săptămâni sunt înregistrate cazurile pacienților care au prezentat o evoluție pozitiva rapidă a bolii.

Majoritatea pacienților s-au vindecat in perioada cuprinsă între 14-21 de zile.

EVOLUȚIA PACIENȚILOR

În urma studiului efectuat, s-a constatat, înca o dată, că meningita acută bacteriană este o patologie amenințătoare de viață. Lotul de studiu format din cei 40 de pacienți internați în perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014, pe Secția de Boli Infecțioase a Spitalului de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București este suficient pentru demonstrarea caracterului vital al patologiei sus menționate.

Indivizii incluși în studiu prezintă numeroase comorbidități care au favorizat evoluția spre vindecare, sechele sau spre deces a acestora, deși toți au fost tratați corespunzător .

Trebuie remarcat că un procent de doar 50% au avut o evoluție bună a simptomatologiei meningiene. În funcție de durata suferinței, comorbidități și de agresivitatea simptomatologiei, pacienții amintiți anterior au fost clasificați în cei cu o evoluție lent favorabilă (25% din totalul lotului inclus în studiu) și cei a căror vindecare s-a produs mai rapid (25% din totalul lotului inclus în studiu).

Procente mari (20% din totalul lotului inclus în studiu) au fost depistate și în cazul pacienților care au necesitat transferul în alte unități medicale. Cu frecvența cea mai mare (7 din 8 pacienți) sunt înregistrați indivizii care au avut nevoie de îngrijire în secțiile de neurochirurgie, în principal datorită comorbidităților asociate: hemoragii subarahnoidiene, hidrocefalie, tumori cerebrale, anomalii cerebrale congenitale, drenaj ventriculo-peritoneal. Un singur pacient a necesitat transferul în secția de Terapie Intensivă a Spitalului de Boli Infecțioase și Tropicale ”Victor Babeș”, București datorită evoluției agresive spre colaps a evoluției meningitei bacteriene acute.

Tot cu un procent alarmant de 20% au fost înregistrate și decesele datorate patologiei meningiene. La acești pacienți și antecedentele personale patologice sunt amenințătoare de viață, printre acestea fiind menționate: tuberculoză, hipertensiune arterială malignă, fibrilație arterială cronică fără urmarea vreunui tratament, accidente ischemice cerebrale, fereastră aorto-pulmonară congenitală, insuficiență pulmonară, hipertensiune pulmonară severă, anevrism de aortă descendentă. Mai sunt menționate și două cazuri ale unor pacienți consumatori cronici de etanol, dintre care unul a suferit și un traumatism cranio-cerebral produs prin căderea de la propria înălțime. Toate decesele au fost înregistrate prin producerea stopului respirator și a stopului cardiac non responsiv la manevrele de resuscitare.