Etiologia Ascitelor Carcinomatoase

ETIOLOGIA ASCITELOR CARCINOMATOASE

CUPRINS

CAPITOLUL I

Ascita

Ascita se definește ca fiind acumularea de lichid liber în cavitatea peritoneală care poate fi seros, serohemoragic, chilos sau chiliform, gelatinos.

Fig.1.1.1. Acumulare de lichid ascitic în cavitatea peritoneală

Cauze

Acestea pot fi:

– cauze generale – cardiace (insuficiența cardiacă dreaptă sau globală, pericardita cronică constrictivă); renale (sindromul nefrotic și glomerulonefrita difuză acută); carențiale (malnutriția, boli consumptive, enteropatia cu pierdere de proteine)

– hipertensiunea portală – obstacol prehepatic ce este întâlnit în tromboza de venă splenică, tromboza de vena portă, însă cel mai frecvent neoplazică; obstacol intrahepatic adesea întâlnit în ciroza hepatică, hepatocarcinom și boala venoocluzivă; obstacol suprahepatic se întâlnește în tromboza venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare (sindromul Budd-Chiari)

– cauze peritoneale – frecvent în peritonita bacilară, carcinomatoza peritoneală (primitivă sau secundară), peritonitele cu piogeni și determinări peritoneale în bolile de colagen

– alte cauze – obstacol la nivelul circulației limfatice (numită ascită chiloasă) întâlnit în proliferarea neoplazică, pancreatita cronică pseudochistică și mexedemul.

1.1.2. Mecanismul fiziopatogenic

Rețeaua limfatică hepatică asigură zilnic drenajul a 600-1000 ml lichid aproape similar cu plasma.

Creșterea presiunii hidrostatice în patul sinusoidal este dată de depășirea capacităților de drenaj ale sistemului venos suprahepatic și ale derivațiilor spontane portocave. Va rezulta o trecere plasmatică exagerată spre spațiile perisinusoidale Disse, cu solicitarea căilor de drenaj limfatic.

Până la un moment dat acestea pot prelua o parte din hipervolemia intrahepatică pe seama drenajului limfo-venos. Progresiv apare însă sindromul excedentar al capacității limfatice care va conduce la suprasolicitarea canalului toracic. Consecința este hipertensiunea limfatică.

Transudarea ascitică apare cu mult timp înainte de decelarea clinică a epanșamentului peritoneal. Suprafața peritoneală posedă capacități resorbtive impresionante.

În momentul constituirii unui dezechilibru între producția hepato-splanhnică și resorbția peritoneală apare ascita.

Semne și simptome

Sindromul ascitic prezintă:

– distensie (plenitudine) abdominală, bolnavii având senzația de balonare, de întindere și tracțiune în flancuri și în hipogastru

– durerea abdominală poate fi determinată de congestia hepatică sau splenică (insuficiența cardiacă, tromboza de vena cavă inferioară, vene suprahepatice, vena portă sau invazie neoplazică a peritoneului

– tulburări dispeptice – indigestii, inapetență, grețuri, vărsături

– pirozis prin reflux gastroesofagian consecutiv scăderii tonusului sfincterului esofagian inferior

– dispnee (ortopnee) – prin tulburări de mecanică ventilatorie (ridicarea cupolelor diafragmatice) hidrotorax.

În urma examinării clinice se pot observa date utile privind cauza ascitei:

– stigmate ale unei suferințe hepatice ( steluțele vasculare, eritroza palmoplantară ) sugerează ciroza hepatică

– fotosensibilitatea însoțită de erupții cutanate orientează diagnosticul către o colagenoză

– facesul infiltrat, bradilalie ridică suspiciunea unui mixedem

– edeme palpebrale moi, pufoase sugerează prezența unui sindrom nefrotic.

Abdomenul este mărit pe seama lichidului ascitic. Tegumentele apar lucioase și ușor edemațiate cu omblicul șters sau colabat.

În funcție de cantitatea de lichid acumulată se descriu următoarele modificări:

– abdomen de batracian

– abdomen "în obuz"

Unii pacienți pot observa la nivelul abdomenului vergeturi, în special pe flancuri precum și circulație colaterală la acest nivel sau periombilical consecutivă unor obstacole venoase profunde.

Explorări paraclinice

Paracenteza și examenul lichidului de ascită prezintă o mare importanță în explorarea unei ascite.

Fig.1.1.2. Paracenteza

Indicațiile paracentezei pot fi în scop explorator (retragându-se 50-100 ml) sau în scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).

Contraindicatiile paracentezei sunt :

– bolnavii febrili

– starea generală alterată

– hemoragie digestivă superioară recentă

– refuzul pacientului.

Tabelul 1. Aspectul lichidului ascitic și conținutul lui în diferite afecțiuni

Explorarea funcțională hepatică include probe biochimice: scintigrafie, puncție biopsie hepatică utile în diagnosticul de ciroză sau în neoplazia hepatică.

Ecografie abdominală evidențiează cantități minime ale lichidului de ascită oferind informații privind ficatul, splina, circulația portală, formațiuni tumorale, adenopatii.

Explorările radiologice precum radiografiile toracice, abdominale, explorarea tomodensitometrică.

Laparoscopia exploratorie permite examenul direct al cavității peritoneale, organelor, ficat și splină, efectuarea unei puncții biopsii hepatice dirigate.

Explorări speciale privind elucidarea etiologică a sindromului ascitic sunt reprezentate de tomografia computerizată, angiografia, rezonanța magnetică nucleară.

Tratamentul ascitei

În cazul sindromului ascitic este necesară rezolvarea cauzelor care a determinat apariția acestora.

Tratamentul se adresează afecțiunii de bază, dezechilibrelor elementelor sangvine care au determinat formarea lichidului de ascită. Așadar odată tratată afecțiunea de bază, ascita poate fi prevenită și tratată la rândul ei.

Tratamentul medicamentos

Se aplică în funcție de etiologia ascitei:

În caz de inflamație, ascita se tratează cu medicamente antiinflamatorii sau imunomodulatoare

Ascita din infecții se tratează cu antibiotice

Se administrează albumina, diuretice, eventual prednison și diuretice în ascita din sindromul nefrotic

Ascita din cancere se trateaza prin extirparea tumorii primare și administarea de citostatice pe cale orală, injectabilă, eventual injectabilă în peritoneu

Ascita din organ perforat sau sarcina extrauterină ruptă se operează

Ascita din ciroza hepatică – care este cea mai frecventă cauză de ascită – tratamentul se face prin:

Regim alimentar hiposodat

Repaus la pat minimum 12 ore zilnic

Medicamente (furosemid, spironolactona, diurex, albumină)

Paracenteza

Paracenteza evacuatorie

În afară de tratamentul specific fiecarei cauze de ascită, suntem uneori nevoiți să facem paracenteza (scoaterea ascitei cu acul), pentru o singură dată sau de mai multe ori.

Paracenteza (extragerea ascitei cu acul) se poate repeta de multe ori, cu respectarea unor reguli care să prevină apariția complicațiilor, în special a infectării ascitei.

Indicațiile paracentezei:

În orice ascită la început, pentru analiza lichidului (pentru a depista infecțiile, celulele canceroase, compoziția lichidului) .

Pentru evacuarea ascitei care este în cantitate mare, și nu poate fi eliminată rapid cu medicamente, iar pacientul nu poate respira și urina din această cauză (ascita face compresie pe rinichi, care nu își mai pot efectua funcțiile).

Contraindicațiile paracentezei:

Trombocite mult scăzute (<20.000/mmc) – se poate administra trombocite concentrate

INR mult scăzut (>2) – se poate administra plasma proaspătă

Sarcina

Retenția acută de urină cu vezica urinara mărită în volum

Infecții ale peretelui abdominal în zona de puncție

Distensie intestinală

Aderențe abdominale

Abdomen acut chirurgical

Complicații ale paracentezei. în general rare:

Hemoragii în cavitatea abdominală

Infectarea ascitei

Tulburări ale ionilor din sânge

Perforarea unui organ abdominal

Scurgerea de lichid prin orificiul de puncție

Chirurgia își găsește locul doar în tratamentul ascitelor intratabile medical: epanșamente care nu mai răspund la diuretic, dar la un bolnav cu stare generală satisfăcătoare. Este practic vorba de ascite invalidante.

Arsenalul de terapeutică chirurgicală este destul de bogat și în acest domeniu. Cele mai eficiente metode rămân shunturile tronculare portocave, dar din păcate efectele lor secundare sunt de nedorit și, în consecință, sunt actualmente proscrise.

Nu mai amintim aici unele operații de interes pur istoric. În mod esențial, tratamentul chirurgical al ascitei se realizează prin procedee care favorizează drenarea lichidului sau prin procedee care împiedică formarea ascitei, neutralizând condițiile hemodinamice care au generat-o.

1.2. Cancer de colon

1.2.1. Epidemiologie

În majoritatea țărilor cancerul de colon, reprezintă a doua cauză de deces prin cancer după cel pulmonar. Frecvența cancerului de colon este mult mai mare în mediul urban față de cel rural.

Deceniul de vârstă cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; în general incidența bolii crește odată cu înaintarea în vârstă. O atenție deosebită se acordă prezenței afecțiunii la tineri.

Incidența neoplasmului de intestine gros la persoanele sub 40 ani variază între 2% și 4%. Majoritatea acestor pacienți au vârste cuprinse între 20 și 40 ani, cazuri sporadice fiind depistate și sub 20 ani.

In raport cu sexul distribuția este aproximativ egală, cu ușoară predominență pentru sexul feminin

Distribuția topografică

Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizează în sigma, 25% pe colonul drept (cec și ascendent) și 25% pe colonul transvers, flexura splenică, colon descendent și flexură hepatică (în ordinea descrescândă a frecvenței).

Studiile apărute recent arată că proporția repartizării neoplasmului intestinului gros a suferit mici modificări în sensul deplasării spre dreapta a frecvenței bolii canceroase.

1.2.2. Etiologie

Nu se cunoaște încă procesul care stă la baza apariției cancerului în intestinul gros. Cu toate acestea, în ultimul timp au fost făcute numeroase studii pentru o mai bună înțelegere a acestui mecanism, în special odată cu apariția tehnicilor de biologie moleculară.

Dieta:

regimul alimentar sărac în fibre.

grăsimile animale: un factor de risc major.

Aport scăzut în vegetale

Alte componente alimentare: Consumul exagerat de hidrocarburi și alcool, deși incriminate nu s-a putut demonstra a fi carcinogen.

dieta săracă în K+ favorizează transformarea malign a polipilor. Deficiența de Seleniu accentuate de un aport crescut de zinc și floruri (antagoniști ai seleniului) ar modifica evoluția obișnuită a cancerului colorectal. Depleția de Ca ar putea juca un rol în carcinogeneza cancerului de colon.

Acizii biliari: pot exercita și acțiuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificări neoplazice.

Colecistectomia în antecedente

Bolile inflamatorii: colită ulcerative, boala Crohn

Ureterosigmoidostomia: Tumorile sunt localizate invariabil în jurul anastomozei, cu o perioadă de latență mai mică de 20 ani

Chirurgia gastrică: Dacă acest risc există, el poate fi explicat prin tulburările metabolismului acizilor biliari după gastrectomie sau vagotomie și apare la un interval de peste 15-20 ani de la operațiile pe stomac.

Factori genetici: alături de factorii de mediu, au rol în apariția cancerului colorectal. Bolnavii cu polipoză adenomatoasă familială au predispoziți ereditară de a dezvolta cancer de colon, datorită tulburărilor genetice (cromozom S).

Iradierea

1.2.3. Anatomie patologică.

Aspectul macroscopic

Macroscopic există 4 tipuri de cancere colorectale:

Forma ulcerativă are aspectul tipic al ulcerației maligne, cu marginile crescute în relief, neregulate, adesea cu baza necrotică.

Forma polipoidă, leziune de tip proliferativ, ce proemină în lumenul intestinal, rar asociată cu forma infiltrativă. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite mărimi. Uneori prezintă ulcerații pe suprafață care își măresc aria în timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec și colonul ascendent.

Forma anulară sau stenozantă, este o leziune circulară care variază ca întindere, cu tendință la ulcerare. Se poate extinde pe câțiva centimetri în axul longitudinal al colonului sau poate fi mai îngustă. Leziunile extinse le întâlnim mai frecvent în rect, iar pe cele scurte în transvers și descendent, complicându-se cel mai adesea cu ocluzii.

Forma difuz infiltrativă, este în mod obișnuit un cancer extins care infiltrează peretele intestinal pe cel puțin 5-8 cm, similar linitei plastice a stomacului, în care mucoasa rămâne intactă; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar întâlnită comparativ cu celelalte tipuri de cancer.

Forma coloidă: leziuni care produc o mare cantitate de mucină. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.

Căile de extindere (diseminare) a cancerului de colon

Directă: Extensia directă prin submucoasă se face progresiv, în sens longitudinal sau transversal, în profunzime sau în suprafață

Limfatică: modul obișnuit de extindere. Diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari și regionali (centrali)

Venoasă: consecința penetrației tumorale în venele colice și a antrenării celulelor neoplazice în sângele venos. Prin teritoriul venos portal se produc diseminările în ficat, iar pe calea venelor lombare și vertebrale la nivelul plămânilor. Celulele neoplazice care depășesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa în orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase și ovar).

Intralumenală: celulele maligne se pot detașa spontan, în timpul examinărilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefându-se oriunde pe suprafața mucoasei (în cicatrici posthemoroidectomie sau leziuni mucoase sângerânde).

Perineurală: când cancerul de colon depășește seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafața neoplaziei implantându-se, grație lichidului peritoneal și mișcărilor peristaltice, oriunde în cavitatea peritoneală; mai frecvent în fundul de sac Douglas (infiltrația neoplazică Blumer) prin migrate gravitațională, în marele epiploon (epiploită neoplazică) și ovare (tumorile Krukenberg).

Peritoneală: în stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discreți, de culoare albă. Aceste plachete tumorale în timp prind epiploonul, diseminează în întreaga cavitate peritoneală (carcinomatoza peritoneală), apare ascita carcinomatoasă.

Stadializarea cancerului de colon

Fig.1.2.1. Stadiile cancerului de colon

Clasificarea Dukes este o clasificare bazată pe criterii anatomochirurgicale, publicată în 1932.

Conform acestei clasificări, cancerul colonic este împărțit stadial în 4 grade:

I. În stadiul A tumora este limitată la peretele intestinului.

II. În stadiul B tumora depășește peretele organului și invadează țesuturile vecine.

III. În stadiul C la tumora se adaugă adenopatia regională.

IV. În stadiul D există metastaze la distanță.

Tablou clinic

Simptomatologia clinică a cancerului de colon depinde de mai mulți factori: de localizarea, mărimea și aspectul macroscopic al tumorii sau dacă bolnavul se prezintă de urgență (perforație, stenoză, hemoragie) sau electiv.

In urgență

Stenoza: este mult mai frecventă în localizările pe colonul descendent și sigma. Debutul este de obicei insidios cu constipații de lungă durată (săptămâni, luni), sau alternând constipația cu diareea, tenesme. La internare prezintă dureri abdominale apărute brusc, cu caracter jcolicativ, distensie și vărsături (apar tardiv). Examenul fizic pune în evidență semnele ocluziei și eventual paiparea unei formațiuni tumorale. Tușeul rectal sau vaginal poate decela o masă tumorală în fundul de sac Douglas; clisma baritată ne arată locul ocluziei dar nu și natura ei.

Perforația: poate fi locală sau proximal de tumoare (diastatică); mai frecventă este cea locală, evoluție mai bună are cea proximală.

Hemoragia: este rară, redusă cantitativ, nesesizată de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sângerările pot fi și abundente, manifestându-se sub formă de melenă (colon drept și transvers) sau rectoragii cu sânge proaspăt (sigma, joncțiune rectosigmoidiană. Prezintă semnele anemiei acute: paloare tegumentară, transpirații reci, sete, uscăciunea gurii, tahicardie, hipotensiune arterială.

Electiv

Cancerul de colon prezintă:

– tulburări funcționale comune tuturor localizărilor pe colon;

– semne particulare în funcție de topografia tumorii.

Manifestările generale constau în slăbire, astenie, scăderea capacității de efort fizic și intelectual, inapetență, uneori subfebrilitate sau febră. Apariția și evoluția progresivă a acestor manifestări la un pacient de peste 40 ani sugerează existența unui neoplasm digestiv.

Tulburări funcționale comune tuturor localizărilor pe colon

Tulburările de tranzit intestinal:

– inițial apare tendința la constipație, ce se agravează progresiv și nu cedează la folosirea laxativelor și purgativelor. Pe acest fond apar debacluri diareice care ușurează senzația de balonare. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza și fermentația a monte de tumoare irită mucoasa intestinală, cresc secrețiile și volumul materiilor fecale fapt ce stimulează peristaltica;

– alternanța constipației cu diareea este consecința evacuării intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un simptom obișnuit, poate fi separat sau amestecat cu scaunul.

Durerea: în fazele incipiente este vagă și puțin precisă ca localizare, se percepe central sau în abdomenul inferior sau profund în unul dintre cadranele abdominale; devine intermitentă și sub formă de crampe în stările subocluziv – ocluzive.

Hemoragia: rară în cancerul de colon, poate fi evidentă sau ocultă, cu sânge de culoare închisă (leziuni localizate proximal) sau roșu proaspăt (tumori ale colonului descendent sau sigmoid

Semne particulare în funcție de topografia tumorii

Cancerul de colon drept: Tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consistență moale, uneori friabile și cu zone necrotico-ulcerate, rareori determină modificări ale tranzitului intestinal.

Cancerul de colon stâng – Este localizarea cea mai frecventă a cancerului de colon, 75% având sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumferențiale și stenozante, motive pentru care manifestările clinice sunt dominate de tulburări ale tranzitului intestinal.

Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu următoarele manifestări dermatologice: acantoza nigricans, dermatomiozite, pemfigus și piodermita gangrenoasă. Alteori, simptomele pentru care se prezintă bolnavii la medic sunt abcesele peritumorale și fistulele digestive interne sau externe.

Examenul fizic local și general

Odată cu evoluția tumorii apar semne generale și locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specifică. în formele avansate devine cașectic (sugerează prezența metastazelor), cu carcinomatoză peritoneală și ascită. Prezența icterului ne atrage atenția asupra metastazelor hepatice.

Examenul local

– la inspecție abdomenul este nemodificat în stadiile incipiente, ca să devină, în stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorită ascitei carcinomatoase sau ocluziei;

– la palpare tumoarea primară este accesibilă examenului clinic în localizările pe cec, colon ascendent, transvers și sigma. în faza diseminărilor la distanță (metastaze hepatice, epiploită carcinomatoasă) la examenul abdomenului percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de ascită și hepatomegalie cu suprafața neregulată, de consistență dură.

– la percuție: matitate deplasabilâ (ascită), creșterea matității prehepatice (metastaze), zone de matitate extinsă (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie);

– la auscultație: mișcări peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal – ocluzie).

Examinări paraclinice

Analize de laborator : anemie hipocromă microcitară de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoză,VSH crescut, fosfataza alcalină și y-glutanil-transpeptidaza de asemenea crescute.

Dozarea antigenului carcino-embrionar nu are specificitate de organ nici de boală. Valori moderat crescute pot fi găsite în multe afecțiuni benigne sau maligne.

O valoare foarte crescută este sugestivă pentru un cancer colorectal, gastric sau pancreatic.

Fig.1.2.2. Aspectul endoscopic colonului normal, respectiv colonului canceros

Colonoscopia dă posibilitatea investigării vizuale directe a întregului colon și a recoltării de material pentru examenul histologic.

Ecografia abdominală poate evidenția tumoarea dar mai puțin gradul ei de extensie, metastazele hepatice de peste un cm diametru, ascita carcinomatoasă.

Tomografia computerizată permite decelarea tumorii, a ganglionilor, a metastazelor hepatice mai mici de un cm cu posibilitatea biopsiei ghidate, a ascitei.

Rezonanța magnetică pune în evidență tumoarea și metastazele.

Radiografiile pulmonare, scheletice și scintigrama osoasă sunt utile pentru bilanțul general stadial.

Diagnosticul pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei, examenului clinic si investigații paraclinice.

Diagnosticului diferențial este constituit de simptomul dominant:

– Răsunetul general al neoplasmului (slăbire, astenie fizică, inapetență)

– tabloul clinic poate sugera: hemopatie malignă, tuberculoză, cașexie psihogenă, boală de sistem etc.

– Anemia – trebuie eliminate în primul rând afecțiunile tubului digestiv susceptibile de a da sângerări oculte persistente: hernia hiatală, tumorile gastrice benigne sau maligne, diverticulii și tumorile intestinului subțire, diverticuloza colonică, tumori benigne ale colonului, angiodisplazia intestinului gros, tumorile rectale.

– Durerile pot aduce în discuție colicile de diverse tipuri (renală, apendiculară, hepatică), procese patologice din sfera genitală (fibroame uterine, mejroanexite, torsiuni de ovar, chisturi ovariene) sau osoasă, tumori retroperitoneale (benigne sau maligne), afecțiuni gastrice sau pancreatice, îmbolnăviri ale splinei.

– Febra, deseori greșit interpretată și tratată datorită investigațiilor incomplete.

– Tumoarea, ca semn dominant al tabloului clinic, trebuie diferențiată de neoplasmele oricărui organ abdominal: stomac, pancreas, ficat, splină, rinichi, intestin subțire, organe genital

1.2.9. Evoluție și complicații

Complicațiile cancerului de colon pot fi locale și generale.

Complicații locale: subocluzii sau ocluzii intestinale; hipertrofică sau cu abcese peritumorale, infecția peritumorală cu reacție sclerolipomatoasă, hemoragii digestive inferioare; peritonită generalizată; fistulele colonice interne sau externe; tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural; compresii pe organele învecinate.

Complicații generale: extensia regională și la distanță a leziunii (metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale); anemia cronică datorită sângerărilor reduse și repetate din tumoare; abcese pulmonare, abcese hepatice, septicemie.

Principii de tratament

Tratamentul cancerului de colon este complex, chirurgical și adjuvant.

Cel chirurgical rămâne tratamentul de bază care depinde de starea generală a bolnavului ,de stadiul evolutiv al tumorii și de complicațiile existente.

Carcinomul hepatocelular

1.3.1. Etiopatogenie

Factori cu rol în etiopatogenia carcinomului hepatocelular:

– Infecții virale: cu virus B, cu virus C și cu virus D

– Boli hepatice cronice: – ciroza alcoolică;

– ciroza criptogenetică;

– deficitul de alfarantitripsină;

– tirozinemia ereditară;

– boala Wilson;

– boli metabolice;

– hemocromatoza;

– glicogenoze;

– hepatita autoimună;

– boala veno-ocluzivă la nivelul venei cave inferioare.

– Medicamente, toxine și substanțe chimice:

– Metotrexat.

– bioxid de toriu;

– aflatoxine;

– steroizi androgeni;

– steroizi estrogeni;

– arsenic anorganic;

1.3.2. Anatomie patologică

Au fost descrise mai multe forme anatomopatologice: – forma nodulară;

– forma masivă;

– forma difuză.

O altă clasificare a lui Okuda: – forma infiltrativă

– forma expansivă

– forma mixtă, expansivă și infiltrativă

– forma difuză

Fig.1.3.1. Carcinomul hepatocelular. Aspect anatomopatologic.

1.3.3. Tabloul clinic

Simptomatologia clinică este de obicei nespecifică: dureri în hipocondrul drept, astenie, fatigabilitate, slăbire.

Uneori tumorile devin palpabile și pot atinge dimensiuni mari. Rar tumorile pot debuta acut, cu ruptura spontană, ducând la apariția abdomenului acut și hemoragii interne.

Debutul cu obstrucție biliară și icter este de asemenea rar, ca și debutul sub forma metastazelor.

Sindroame paraneoplazice care pot apărea: hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoză, osteoartropatie pulmonară hipertrofică, sindrom carcinoid, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce, ginecomastie, feminizare, hipercolesterolemie.

1.3.4. Explorări paraclinice

Hemoleucograma evidențiază: anemie, VSH crescut, titru crescut al alfafetoproteinei și des-gama-carboxi-protrombinei (testul PIVKA II). Fosfataza alcalină și 5-nucleotidaza pot fi, de asemenea, crescute.

Explorarea imagistică: ecografia arată numărul și dimensiunile tumorilor, gradul de invazie al țesutului hepatic, gradul de invazie vasculară.

Tomografia computerizată este indicată la bolnavii la care ecografia evidențiază tumori hepatice. Pentru detecția tumorilor mici, examenul trebuie efectuat cu substanță de contrast- lipiodolul.

Rezonanța magnetică nucleară este metoda de elecție pentru diferențierea carcinomului hepatocelular de hemangiom și de adenomul hepatic.

Fig.1.3.2. Imaginea de RMN a unui carcinom hepatocelular

Arteriografia pune în evidență o vascularizație crescută și anarhică, dar este destul de rar folosită în practică.

Laparoscopia poate fi utilizată în ziua operației, înainte de laparotomie, uneori datele obținute la examenul laparoscopic putând să contraindice definitiv laparotomia. Utilitatea biopsiei hepatice rămâne controversată.

1.3.5. Tratament

Principalele tipuri de rezecții sunt :

A. Hepatectomiile: rezecția unui lob hepatic în întregime și pot fi de două tipuri:

– Hepatectomie dreaptă.

– Hepatectomie stângă.

Atunci când rezecția este extinsă și la sectorul medial al celuilalt lob se vorbește de:

– Hepatectomie dreaptă lărgită.

– Hepatectomie stângă lărgită.

B. Sectorectomiile

C. Segmentectomiile: pot fi unisegmentectomii, bisegmentectomii sau trisegmentectomii.

Cancer gastric

Cancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice.

Fig.1.4.1. Cancerul gastric

1.4.1. Etiopatogenie

Afecțiuni gastrice predispozante:

– Gastrita atrofică se întâlnește frecvent la vârstnici (95%), evoluează cu hipo- sau anaclorhidrie (în 75% din cazuri)

– Ulcerul gastric prezintă un potențial de malignizare între 8-24%, prin regenerarea mucoasei din jurul ulcerației. Riscul de cancerizare crește de 10 ori în următorii 2 ani de la diagnosticarea ulcerului. Este de reținut că, o ulcerație gastrică poate fi, de la început, un cancer care nu a fost diagnosticat.

Fig.1.4.2. Ulcerul gastric

– Polipii gastrici, în special cei cu diametrul peste 2 cm, sunt predispuși la malignizare.

– Metaplazia intestinală, caracterizată prin înlocuirea mucoasei gastrice cu celule de tip intestinal se asociază adesea cu cancerul gastric

– Displazia mucoasei gastrice se înscrie și ea în rândul leziunilor precanceroase

– Boala Menetrier

– Sindromul Zollinger-Ellison, prin hiperplazia faldurilor mucoasei și creșterea secreției acide, asociate cu ulcerații și sângerări, crește riscul de apariție a cancerului gastric.

Infecția cu Helicobacter pilory:

Helicobacter pilory a fost evidențiat în leziunile ulceroase duodenale și în unele gastrite atrofice.

Regimul alimentar și de viață:

Dieta săracă în lapte, legume, fructe, proteine animale și vitamine dar bogată în sare, carbohidrați, amidon și alimente afumate are un mare risc cancerigen.

Alimentele afumate conțin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen

Alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice

Legumele și fructele au un rol prin conținutul lor bogat în vitamine C și beta-caroten.

Tutunul și alcoolul dacă se consumă exagerat prezitnă un risc.

Condițiile socio-economice

Unele profesii precum muncitori din industria metalelor, tipografi, pictori, din industria ceramică, a cauciucului, din minele de cărbuni și pescarii par să aibă risc crescut de cancer gastric.Incidența cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populație cu nivel scăzut dar și la cele cu nivel înalt.

1.4.2. Anatomie patologică

Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.

Localizarea cea mai frecventă este zona antrală (51-60%), urmată de mica (20%) și marea curbură (20%) și apoi zona cardio-tuberozitară (12-15%).

Clasificarea a lui Bormann R. deosebește 5 forme macroscopice:

– proliferativă: excrescențe de diverse dimensiuni, de culoare albicioasă, cenușie sau roșu aprins, mică și neregulată;

– ulcerativă, cu margini ridicate și infiltrate, cu mici nodozități, conține cheaguri de sânge și membrane de fibrină;

– ulcerată infiltrativă: crater neregulat, profund

– infiltrativă, cu pliuri îngroșate, rigide de culoare roșu-aprins, cu ulcerații pe suprafață,

– neclasificabile, cu aspecte variate sau în asociere.

Microscopic OMS clasifică adenocarcinoamele în: papilare, tubulare, mucinoase (coloide), cu celule în „inel cu pecete.

1.4.3. Extensia cancerului gastric

Extensia se face din aproape în aproape sau la distanță, prin contiguitate, în suprafață și în profunzime.

Extensia în profunzime se face până la seroasă și, de aici, la organele vecine

– ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliară și la peritoneu

– limfatică, reprezintă extensia precoce a cancerului gastric

– sangvină, pe cale venoasă, în principal în ficat apoi pulmonar (3,3%), suprarenale, ovare (1,4%) oase (1,1%) tiroidă, ganglion supraclavicular (8%) și perete abdominal, cu apariția metastazelor.

– peritoneală, producând tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcinomatoza peritoneală, cu ascită.

1.4.4. Stadializarea

a) Dukes, stadializează cancerul gastric în 3 stadii – A, B și C

b) Astler-Coller, prezintă o stadializare asemnătoare, în 5 stadii, luând în discuție și invazia ganglionară

c) „Uniunea Internațională Contra Cancerului" (U.I.C.C), face stadializarea pe baza a 3 elemente. – T – tumora.

-N – nodulii limfatici.

– M – metastazele.

1.4.5. Tabloul clinic

Debutul este insidios fără semne specifice pentru un cancer incipient și se caracterizează prin tulburări dispeptice- grețuri anorexie, balonări, senzația de sațietate precoce.

Perioada de stare este mai bogată în semne, dar boala a ajuns, deja, într-o fază avansată. în aproximativ 70% din cazuri, evoluția simptomatologiei durează de circa 6 luni.

Anorexia (30-50%) este printre cele mai constante simptome, se dezvoltă progresiv și devine selectivă pentru carne, pâine și grăsimi.

Durerile epigastrice (50-80%), în etajul abdominal superior și mai rar în hipocondrul drept, sunt difuze, la început sub forma senzației de plenitudine iar mai târziu localizate, apar postprandial precoce, nu se calmează după vărsătură, se accentuează la palpare, iradiază subscapular drept și sunt rebele la tratament (46).

Vărsăturile (25-40%) sunt constante în cancerul antro-piloric și mai rar în alte localizări, apar tardiv (cu aspect de stază) și se pot însoți de mici hematemeze sau de sânge negru.

Disfagia (15-25%), prezentă în localizările cardio-tuberozitare, este însoțită de regurgitații filante (vărsături pituitare, „apa de cancer") sau mici vomismente.

Hematemeza și melena (15-20%) apar în cancerele ulcerate și sunt mai mici, cantitativ, decât în ulcere.

Tulburări de tranzit sub forma constipației (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree, ca urmare a insuficienței clorhidropeptice, sunt prezente și se însoțesc de flatulență.

Diminuarea fumatului (la fumători). Semnele generale sunt șterse, în perioada de debut ș1 manifeste în perioada de stare.

Astenia apare precoce ca urmare a hipoalimentației și sângerărilor mici.

Scăderea poderală, în proporție de 60-80% este, de asemeni, precoce și progresivă, fiind un simptom valoros.

Paloarea tegumentelor se instalează treptat, ca urmare a hemoragiilor mici și repetate, ajungând, în fazele tardive la culoarea galbenă „ca paiul".

Examenul obiectiv: – Tumora epigastrică apare tardiv și este cel mai valoros semn.

– împăstarea epigastrică și periombilicală, apare când tumora este mult evoluată.

– Palparea ganglionului supraclavicular stâng (semnul Virchow-Troisier).

– Ascita, apare în faze tardive, datorită carcinomatozei peritoneale sau interesării ovarelor, la femei (tumori Kruckenberg).

– Tromboflebite migratorii, ( semnul Trousseau ), localizate la venele superficiale ale gambei.

– Stări subfebrile cu evoluție progresivă

– Sindromul dispeptic: dispepsia, balonările, grețurile, senzația de sațietate precoce și anorexia selectivă.

– Sindromul ulceros: durerea epigastrică postprandială asociată cu vărsătura postprandială ce nu calmează durerea.

– Sindromul anemie-astenie

– Sindromul obstructiv: vărsături tardive sau disfagie și regurgitații, scădere ponderală.

– Sindromul diaree-constipație

– Sindromul hemoragie manifestat prin hemoragii oculte, hematemeze sau melene.

– Sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazică), melanodermită difuză, diabet insipid; nevrite poliartrite și hipercoagulabilitate.

– Sindromul tumoral: prezența unei mase palpabile, în epigastru.

1.4.6. Explorări paraclinice

Explorări hematologice și biochimice.

– viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, nefiind un semn patognomonic;

– anemia microcitară, hipocromă, feriprivă, apare ca urmare a pierderilor mici și repetate de sânge;

– testul „hemocult", (hemoragii oculte în scaun);

– chimismul gastric evidențiază hipo- sau anaciditatea;

– markerii tumorali.

Examenul radiologie cu bariu: explorarea de bază, în toate formele de cancer.

Fig.1.4.3. Cancer gastric evidențiat prin examen radiologic cu bariu

Endoscopia cu biopsie este indicată pentru screening, depistare individuală și monitorizarea persoanelor cu risc.

Fig.1.4.4. Aspecte endoscopice în cancer gastric

Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, ne arată profunzimea și întinderea acesteia.

Ecografia abdominală transparietală are valoare în formele avansate.

Rezonanța magnetică nucleară prin imagini tridimensionale evidențiază masele tumorale, invazia de vecinătate și ganglionară și prezența metastazelor hepatice.

Markerii tumorali au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru evidențierea apariției recidivelor locoregionale sau a metastazelor.

Markerii imunologici se găsesc în sucul gastric sau în plasmă și au un rol redus în diagnosticul cancerului.

– o glicoproteină ce inhibă secreția de pepsinogen;

– modificări cantitative și calitative ale secreției de mucus;

– beta-glicuronidaza și LDH care au o specificitate mai mare;

– antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.

Markerii tumorali

– Antigenul carcino-embrionar (ACE) descoperit de Gold și Friedman, în 1965, se dozează prin tehnici de imunoradiometrie și este un bun marker pentru urmărire postoperatorie.

– Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) este un glicozid izolat prin anticorpi monoclonali de către Lewis, având valori crescute în cancerele gastrointestinale (40-50%) și pancreatice (70%).

– Antigenul polipeptidic tisular (T.P.A.), prezent în carcinoamele umane, a fost izolat prin cromatografie.

Laparoscopia în cancerele avansate evidențiază tumori gastrice voluminoase sau infiltrarea pereților, prezența metastazelor hepatice și carcinomatoză peritoneală.

Laparotomia diagnostică rămâne ca ultimă metodă de diagnostic, în cancerul gastric, oferind și posibiliatea terapeutică, radicală sau paliativă.

1.4.7. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni gastrice.

În faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele hepatice și afecțiunile biliare cu răsunet gastric.

În perioada de stare, se iau în discuție tumorile benigne gastrice, tumori hepatice, veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobezoar, precum și alte neoplazii maligne.

1.4.8. Evoluție. Complicații. Prognostic

Evoluția bolii este progresivă, timp de 6-24 luni, când se instalează toată simptomatologia. Tumora devine palpabilă, invadează organele vecine și apar metastazele, ajungând la cașexie, la complicații și invazia organelor vecine.

Complicațiile sunt reprezentate de:

– sângerări reprezentate prin hematemeze și melene;

– stenoze pilorice cu instalarea vărsăturilor tardive, sau ale cardiei cu accentuarea disfagiei și regurgitațiilor;

– perforații în peritoneu liber, cu peritonite generalizate, sau în organe cavitare cu instalarea de fistule interne sau parenchimatoase cu apariția de abcese;

– flebite ale membrelor pelvine, pileflebite sau flebite ale venelor intrahepatice și suprahepatice;

– metastaze la distanță.

Prognosticul bolii este grav datorită simptomatologiei insidioase, depistării în faze tardive.

1.4.9. Tratament

Tratamentul chirurgical: rezecția gastrică. Înainte de orice intervenție, se va stabili stadiul bolii, pe baza celor 3 elemente – tumoră, noduli, metastaze (TNM). Rezecția gastrică se face în funcție de tumoră (T) ținând seama de localizarea acesteia de modul de extensie-longitudinală și în profunzime, precum și de invazia organelor vecine și prezența metastazelor hepatice.

Tratament adjuvant:

Radioterapia s-a aplicat atât pre cât și postoperator fără a obține rezultate deosebite, în supraviețuire.

Chimioterapia: folosește asociații de droguri de tipul 5-Fu + Adriamicină + Mitomicin C (FAM), 5-Fu + Adriamicină + Metrotrexat (FAMTX), Etoposid + Adriamicin + Cisplatin (EAP), Epirubicin + Cisplatin + 5 Fu (ECF), Etoposid + acid folinic + 5-Fu (ELF) a căror eficacitate s-a dovedit crescută față de monoterapie.

Cancer pancreatic

Fig.1.5.1. Cancer pancreatic la nivelul cozii pancreatice

1.5.1. Epidemiologie și factori de risc

Studii arată că frecvența cancerului pancreatic este de două ori mai mare la bărbați decât la femei. Frecvența lor crește progresiv, după 40 de ani și devine maximă între 70- 80 de ani. Cancerul pancreasului exocrin este întâlnit mai des in mediul urban față de cel rural.

Fumatul este un factor de risc datorită prezenței unor substanțe carcinogene în fum. Nitrosaminele au un efect carcinogenetic specific pentru pancreas, iar alte substanțe pot acționa indirect prin creșterea valorii lipidelor în sânge.

Un consum excesiv de lipide și proteine este corelat cu apariția cancerului pancreatic. Modificarea metabolismului hormonilor digestivi ar putea explica frecvența mai mare a cancerului pancreatic la pacienții cu derivații pancreatice și biliare, rezecții ileocolice și colectomii.

Diabetul zaharat, în special cel cu debut juvenil, este un factor de risc.

Antecedentele eredo-familiale încărcate oncologic, în special pe linie pancreatică, pot fi considerate ca factori de risc, ca și existența la antecesori a anemiei pernicioase, sindromului Gardner, glucagonomului și adenomatozei endocrine multiple.

Factori de risc exogeni pot fi: industria chimică, alcoolul și cafeaua sunt factori nespecifici.

1.5.2. Anatomie patologică

Fig.1.5.2. Celule pancreatice maligne

Cooperman clasifică tumorile maligne ale pancreasului exocrin în raport cu originea și frecvența lor astfel:

A. Primare. Tumorile cu dezvoltare din celulele ductale sau acinare sunt de obicei solide (carcinoame, adenocarcinoame) și mai rar chistice (chistadenocarcinoame).

B. Metastatice. Acestea au punct de plecare din tumori maligne dezvoltate în glanda mamară, plămân, stomac, piele (melanoame) sau pot reprezenta determinări pancreatice ale unor limfoame maligne sau leucemii.

Căile de diseminare ale cancerului de pancreas:

• extensia progresivă din aproape în aproape, primele structuri invadate sunt segmentul terminal al căii biliare principale și duodenul;

• invazia perineurală;

• diseminarea limfatică;

• invazia și diseminarea venoasă, cu metastazare primordială în ficat;

• migrarea celulelor de pe suprafața tumorii în cavitatea peritoneală, cu grefare de focare metastatice.

1.5.3. Manifestări clinice

Se descriu patru etape evolutive:

1. Perioada asimptomatică sau latentă. Tumora este de dimensiuni mici, fără manifestări clinice, lipsind atât semnele generale de impregnare neoplazică, cât și semnele de localizare a tumorii.

2. Perioada de debut clinic. Manifestările generale evoluează progresiv. Ele sunt: astenie fizică, respectiv psihică și stări depresive, scăderea în greutate, tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau). Se mai poate adăuga manifestări digestive: inapetență, jenă epigastrică și un sindrom dispeptic nesistematizat.

3. În perioada de stare diagnosticul clinic și paraclinic sunt ușor de realizat. Semnele generale de impregnare neoplazică și o parte din tulburările digestive sunt comune tuturor localizărilor. Manifestările generalale sunt mult mai severe:

• astenie fizică;

• scăderea capacității de efort – fatigabilitate;

• astenie psihică;

• scăderea capacității de efort intelectual;

• tulburări psihotice, sindroame depresive;

• emaciere, cașexie;

• tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau);

• sindroame paraneoplazice cutanate și hematologice.

Tulburările digestive comune constau în: • anorexie;

• diaree grăsoasă;

• durere profundă epigastrică, surdă, cu iradiere către hipocondrul stâng și dorsal, rezistentă la administrare de analgezice.

Cancerul de cap de pancreas produce obstrucția cu caracter progresiv și ireversibil a segmentului terminal al căii biliare principale. Se instalează staza ducând la dilatarea hepatomegalie globală care va conduce la apariția icterului.

Icterul mecanic neoplazic este însoțit și de multe ori precedat de prurit intens, progresiv, rezistent la tratamentul simptomatic. Tumorile mucosecretante cu dezvoltare endocanalară pot genera fie puseuri recurente de pancreatită acută, fie icter prin obstrucția segmentului terminal al căii bilare principale determinată de refluarea mucusului vâscos.

• hepatomegalie – globală, de colostază sau multinodulară prin metastaze;

• vezicula biliară destinsă (semnul Courvoisier Terrier.)

Triada clinică caracteristică pentru cancerul de cap de pancreas este constituită de:

• durerea epigastrică de tip pancreatic, surdă, profundă, permanentă, neameliorată de analgeticele uzuale;

• scăderea severă în greutate;

• icterul de tip obstructiv, progresiv, cu următoarele caracteristici: afebril, indolor, precedat/însoțit de prurit.

Cancerul corpului și cozii pancreasului prezintă un tablou clinic nespecific, stabilirea diagnosticului se realizează mai greu.

Principalele semne sunt scăderea în greutate și durerea epigastrică intensă, profundă, iradiată dorsal, rezistentă la analgeticele. În etapele avansate apar următoarele manifestări clinice comune: • tumoră pancreatică palpabilă;

• metastaze hepatice și/sau peritoneale;

• sindrom ascitic neoplazic;

• adenopatie supraclaviculară (semnul Wirchow – Troisier);

• metastază ombilicală (semnul Joseph);

• hemoragii digestive superioare

• splenomegalie

• sindroame paraneoplazice: cutanate, hematologice, endocrine.

• insuficiență hepatorenală.

1.5.4. Diagnostic paraclinic

a. Examene de laborator: • sindromul de retenție biliară;

• sindromul anemic;

• sindromul insuficienței pancreatice exocrine (probe de digestie);

• scăderea toleranței la glucide sau chiar sindrom hiperglicemic;

• sindromul biochimic al insuficienței hepatorenale în faza terminală a celor cu icter intens și prelungit.

b. Examene paraclinice

Explorările imagistice și endoscopice sunt cele mai importante pentru diagnosticul preoperator al cancerului pancreatic. Cu ajutorul endoscopiei se poate face examenul histologic sau citologic al țesutului tumoral recoltat prin puncție.

Ultrasonografia standard este utilizată pentru obținerea unor imagini sugestive și posibilitatea biopsierii prin puncție ghidată, și pentru realizarea drenajului biliar extern.

Ultrasonografia endoportală intraoperatorie, cu acces prin vena mezenterică superioară, oferă informații precise asupra raporturilor tumorii cu peretele venos.

Scintigrafia hepatică poate fi utilă pentru evidențierea metastazelor.

Tomografia computerizată are o calitate superioară ecografiei.

Rezonanța magnetică nucleară oferă informații imagistice de finețe.

Explorarea radiologică a căilor biliare – colangiografia cu variate modalități de administrare a substanței de contrast organo-iodate:

a. intravenoasă standard sau întărită, la pacienții anicterici sau subicterici (bilirubinemie sub 3 mg%);

b. endoscopică retrogradă (C.P.E.R.);

c. percutană transhepatică cu puncția colecistului sau a căilor biliare intrahepatice;

d. percutană transjugulară și transhepatică cu puncția căilor biliare intrahepatice;

e. intraoperatorie (laparotomie sau laparoscopie) prin puncție veziculară sau hepatică.

1.5.5. Mijloacele terapeutice

Mijloacele terapeutice care pot fi folosite în cancer de pancreas exocrin sunt:

• chirurgia clasică sau laparoscopică;

• endoscopia intervențională;

• imagistica intervențională;

• chimioterapia;

• radioterapia;

• imunoterapia;

• hormonoterapia.

Acestea pot fi folosite izolat, asociat, sau în protocoale terapeutice complexe în funcție de caz.

Cancer ovarian

Fig.1.6.1. Cancer ovarian

1.6.1. Epidemiologie și etiologie

Vârsta medie de apariție a bolii este 62 de ani. Incidența crește cu vârsta.

Teoriile etiologice sunt grupate astfel:

1. ovulația „continuă" (incessant ovulation);

2. creșterea timpului de expunere la gonadotropina hipofizară circulantă;

3. prezența unor chisturi ovariene de incluziune, secundare unor traume sau a creșterii nivelului de proliferare epitelială.

O incidență crescută a cancerului ovarian poate fi găsită la nulipare și femeile cu sarcini puține și apărute la vârste relativ înaintate. Administarea profilactică a anticoncepționalelor pare să exercite un efect preventiv antitumoral.

Aproximativ 5-10% din cancerele ovariene au caracter familial, identificându-se trei caracteristici ereditare distincte:

1. cancer ovarian singular;

2. cancer ovarian plus cancer mamar;

3. cancer ovarian și de colon.

Cel mai important factor de risc este reprezentat de istoria familială a rudelor de gradul unu (mamă, soră, fiică). Riscul cel mai mare apare la femeile care au două sau mai multe rude de gradul unu care au dezvoltat cancere ovariene. Riscul scade la femeile la care o singură rudă de gradul unu sau doi (bunică, mătușă) a prezentat cancer ovarian.

1.6.2. Clasificare și diseminare

Se bazează pe originea histologică a neoplaziei, în interiorul ovarului.

I. Tumori provenite din epiteliul germinai (tumori epiteliale) reprezintă 80% din totalul malignităților ovariene și apar predominent în postmenopauză.

II. Tumorile celulare germinale (15% din tumorile primare ovariene) din care cele mai frecvente sunt disgerminoamele 40% din tumorile maligne cu originea în celulele germinale.

Sunt tumori ale vârstei tinere (20-30 de ani) având predilecție pentru metastazarea ganglionilor limfatici.

III. Tumorile stromei gonadale ovariene (sex cord stromal) constituie aproximativ 6% din toate tumorile ovariene și majoritatea lor sunt endocrinosecretante.

Diseminarea cancerului ovarian epitelial se face pe cale peritoneală producând metastaze difuze pe suprafața peritoneului parietal și visceral. Ascita, foarte frecventă în această boală, este rezultatul obstrucției tumorale a limfaticelor diafragmatice. Studii arată că ascita conține un factor de activare a cancerului ovarian (OCAF) care favorizează progresia tumorală.

O altă cale de diseminare o reprezintă limfaticele care însoțesc vasele ovariene, pe unde se produce invazia tumorală a ganglionilor paraaortici.

1.6.3. Diagnostic

Metoda de elecție pentru depistarea tumorilor pelviene este examinarea clinică de rutină. La examenul clinic general, se pot găsi simptome grupate pe diferite aparate:

• abdomen:

– dureri;

– dispepsie;

– sindrom ocluziv;

– creșterea de volum a abdomenului.

• torace:

– dispnee;

– dureri pleurale.

• general:

– cașexie;

– oboseală.

• pelvis:

– dureri pelviene;

– metroragii;

– dispareunie.

Prezența la palpare a unor ovare fixate, la femei aflate în postmenopauză, ridică suspiciunea unui cancer ovarian.

1.6.4. Explorări paraclinice

Culdocenteza cu ac fin poate obține material pentru examen citologic.

Ultrasonografia poate ajuta în diagnosticul diferențial al tumorilor pelviene. Se poate folosi pe cale transabdominală, dar rezultatele cele mai bune le oferă ecografia intravaginală.

Tomografia computerizată are rezultate similare cu ultrasonografia, dar oferă mai multe date cu privire la metastazele hepatice ganglionare sau pulmonare.

Rezonanța magnetică nucleară oferă informații cu privire la relația tumorii cu organele din jur și la detectarea unor eventuale metastaze.

Limfangiografia se folosește pentru detectarea invaziei ganglionare.

Examenul baritat ca și cistoscopia și pielografia, ajută la evidențierea unor compresiuni externe sau a invaziei tumorale.

Markeri tumorali

Trofoblastici: – fosfataza alcalină placentară umană (PAP)

– gonadotropina ovariană umană (HCG)

– lactogenul placentar uman (HPL)

– globulina specifică de sarcină (SPI)

Embrionici: – antigenul carcino embrionar (CEA)

– prealbumina embrionică (EPA)

– antigenul oncofetal (OFA)

– alfafetoproteina (AFP)

Enzime: – urokinaza

– glicoziltransferaza

– glicozidazele

Antigeni ovarieni: – Ovarian Cancer Antigen A (OCA-A)

– OCA-1 (ovarianchistadenocarcinoma asociat)

– Ovarian Cancer 1 (OVC-1)

– Ovarian Cancer 2 (OVC-2)

– Ovarian Cancer Antigen (OCA)

– CA-125< CA-199

1.6.5. Tratament

În tratamentul cancerului ovarian joacă un rol important chirurgia., atât prin stabilirea extensiei bolii, cât și prin efectuarea unei rezecții medicale sau parțiale a tumorii.

Tratamentul chirurgical radical se poate efectua în stadiile I A, I B, II A și la puține cazuri din stadiile II B sau III unde rezecția se adresează și marelui epiploon sau ganglionilor limfatici uretero-peritoneali.

Ooforectomia unilaterală se recomandă numai la femeile tinere cu stadiul I de boală grading histologic 1-2. În acest caz tumora are o capsulă intactă, fără invazie capsulară.

Chimioterapia are un rol important în tratamentul cancerului ovarian. Aplicarea ei trebuie să urmeze aceste idei:

• necesitatea unui tratament complex, secvențial care apelează, în ordine, la chirurgie-chimioterapie, radioterapie, chirurgie de control (secondlook sau chirurgie secundară de citoreducție);

• chimioterapia se impune ca tratament adjuvant chiar în primul stadiu al bolii și devine preponderentă în stadiile avansate;

• efectele chimioterapiei sunt mai bune în cazul tumorilor de dimensiune mică.

Eficacitatea radioterapiei nu poate fi demonstrată.

Terapia hormonală se recomandă la pacientele la care boala persistă în timpul chimioterapiei sau recidivează rapid după tratamentul cu derivați de platinium sau taxani 4.

În ultima perioadă de timp s-a trecut de la imunoterapia sistemică, nespecifică, cu Corinebacterium Parvum sau BCG, la imunoterapie intraperitoneală cu anticorpi monoclonali de radioizotopi.

Terapia genetică se bazează pe creerea unei chimiosensibilități, numit „gene sinucigașe".

Cancer de col uterin

Etiologie

Etiologia cancerului de col nu este cunoscută. Totuși, au evidențiat o serie de factori favorizanți ai apariției afecțiunii:

• activitatea sexuală a femeii – debutul la vârsta tânără, mai ales în adolescență, parteneri sexuali multipli, prima sarcină la vârstă foarte tânără, cresc riscul de 8 până la 14 ori;

• S-a observat scăderea riscului de îmbolnăvire la femeile căsătorite cu bărbați circumciși;

• Fumatul crește riscul de 3-4 ori;

• Statusul socio-economic prezintă incidență mai mare la populația săracă.

Unii autori consideră cancerul de col uterin o „adevărată boală cu transmisie sexuală".

• herpes simplex virus tip 2 (HSV-2);

• human papiloma virus (HPV);

Anatomie patologică

Fig.1.7.1. Fazele malignizării cervicale

Macroscopic poate apare ca o leziune exofitică, conopidiformă, friabilă, sângerândă ușor la atingere și suprainfectată. Mai poate apare ca o leziunea ulcerativă (endofitică), o zonă centrală exulcerată, cu margini reliefate, cu aspecte pe sectoare de tip infiltrativ; forma nodulară, de obicei în histogeneză endocervicală și expansionare spre exocervix.

Ca număr leziunea poate fi unifocală, multifocală sau circumferențială.

“Clasificarea histologică a cancerului de col uterin

I. TUMORI EPITELIALE MALIGNE

A. Carcinom scuamos

1. Carcinom epidermoid microinvaziv

2. Carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate (epiteliom pavimentos cu tendință spinocelulară)

3. Carcinom epidermoid cu celule mari necheratinizate (epiteliom pavimentos nediferențiat cu tendință spinocelulară)

4. Carcinom epidermoid cu celule mici necheratinizate (epiteliom pavimentos nediferențiat)

5. Carcinom epidermoid cu celule fuziforme

6. Carcinom bazocelular

7. Carcinom verucos sau papilar al epiteliului scuamos

B. Adenocarcinoame

1. Comun

2. Papilar

3. Mucos

4. Endometrioid

5. Cu celule clare (mezonefroid)

6. Adenoid chistic

C. Carcinom adenoscuamos

D. „Glassy cell carcinoma"

II. TUMORI NONEPITELIALE MALIGNE

1. Sarcom stromal adenocervical

2. Carcinosarcom

3. Adenosarcom

4. Leiomiosarcom

III. TUMORI SECUNDARE”

Căile de diseminare

I. Din aproape în aproape,

II. Calea limfatică

A. Grupul ganglionar primar: paracervicali, parametrului, obturatori, hipogastrici, iliaci externi, presacrați.

B. Grupul ganglionar secundar: iliaci comuni, periaortici, femurali profunzi și superficiali.

C. Calea hematogenă – determinând metastaze la distanță, osoase, pulmonare, cerebrale.

Semne și simptome

Semnele și simptomele se evidențiază în fazele avansate, și cu curabilitate redusă.

Cancerul microinvaziv este complet asimptomatic. La început, de obicei apare o secreție apoasă, subțire, neluată în seamă de pacientă.

Primul semn caracteristic este o scurgere redusă, nemirositoare, de obicei cu striuri sangvine, care apare de regulă după microtraumatisme (contact sexual, irigații vaginale). Pe măsură ce boala avansează sângerarea devine abundentă, uneori mirositoare, amestecată cu puroi și/sau detritusuri tisulare. Tardiv, în fazele avansate se adaugă durerea în flancuri sau membrele inferioare, disurie, hematurie, sângerări rectale etc.

Stadializarea

Sunt folosite două stadializări – TNM – utilizată mai ales de oncologi și

– FIGO – folosită de ginecologi și radioterapeuți.

Pentru stadializarea corectă a cancerului de col uterin sunt obligatorii:

• examenul genital complet (examenul cu valve, tact vaginal și tact rectal, de preferabil cu bolnava adormită pentru a elimina aprecieri false în plus sau în minus);

• examene paraclinice – (urografie intravenoasă, cistoscopie și rectoscopie).

„Stadializarea cancerului de col uterin (FIGO)

STADIUL 0 – Carcinom „in situ" (carcinom intraepitelial)

STADIUL I – carcinom localizat strict la cervix

STADIUL la – cancer invaziv identificat numai microscopic – invazie în adâncime de maximum 5 mm de la membrana bazală și 7 mm lățime – nu contează invazia vasculară, venoasă sau limfatică

STADIUL Ia 1 – Invazia stromală nu mai adâncă de 3 mm și largă de 7mm

STADIUL Ia 2 – Invazia stromală mai mare de 3 mm, dar nu mai mult de 5 mm și largă de 7 mm (măsurarea adâncimii se face de la baza epiteliului superficial sau glandular de origine)

STADIUL Ib – Leziune limitată la cervix, vizibilă sau microscopică, mai mare decât la

STADIUL Ib1 – Leziune de până la 4 cm

STADIUL Ib2 – Leziune mai mare de 4 cm

STADIUL II – Invazia vaginului, dar nu a 1/3 caudale, și/sau infiltrația parametrelor, dar nu până la peretele excavației

STADIUL IIa – Invazia vaginului fără interesarea parametrelor

STADIUL IIb – Invazia parametrelor, dar nu până la peretele excavației

STADIUL III – Invazia vaginului în 1/3 inferioară sau invazia parametrelor până la peretele excavației; vor fi incluse toate cazurile cu ureterohidronefroză sau rinichi nefuncțional (mut)

STADIUL IIIa – Invazia 1/3 caudale a vaginului, dar fără atingerea pereților excavației în caz de invazie a parametrelor

STADIUL IIIb – Invazia parametrelor până la peretele excavației și/sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

STADIUL IV – Extensia în afara aparatului genital

STADIUL IVa – Invazia mucoasei vezicale și/sau rectale

STADIUL IVb – Metastaze la distanță sau în afara pelvisului”

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe baza semnelor și simptomelor cu examenul histopatologic prin biopsie din leziune, fiind important diagnosticul în stadiile incipiente prin examen cu valve, a testului Lahm-Schiller, citologia, colposcopia și biopsia țintită sub colposcop; în cazurile suspecte rezecția cu ansă diatermică (LLETZ) și/sau conizația diagnostică sunt foarte importante.

Diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai anatomo-patologic. Screening-ul pentru cancerul de col uterin se face prin examen, permițând diagnosticul în stadii incipiente, cu îmbunătățirea evidentă a prognosticului.

Tratament

Tratamentul cancerului de col uterin folosește multiple mijloace terapeutice- iradiere, chirurgie, chimioterapie, tratament adjuvant.

Aplicarea fiecărei secvențe terapeutice ține de analiza amănunțită a fiecărui caz, de stadiul bolii, de starea locală și generală a pacientei, astfel încât aspectul capătă forma unei adevărate strategii terapeutice.

Decizia trebuie luată în comun de către o echipă complexă formată din ginecolog, anatomopatolog, radioterapeut, oncolog și chimioterapeut.

Trebuie efectuată examenul clinic general, radiografie pulmonară, ECG, hemoleucogramă cu trombocite, probele sferei hepatice, ale sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de sarcină la bolnavele tinere, iar pentru stadiile avansate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie și limfografie.

Carcinomatoză peritoneală

Carcinomatoza peritoneală este stadiul cel mai avansat al cancerelor abdominale și constă în prezența de depozite tumorale pe seroasa peritoneală, foița ce tapetează toate organele abdominale și peretele intern abdominal. Odată aparută, carcinomatoza peritoneală are o evoluție extrem de nefavorabilă, supraviețuirea acestor pacienți reducându-se dramatic, în general, sub un an.

Fig.1.8.1. Imagine CT în cazul carcinomatozei peritoneale

Imunologie tumorală. Markeri tumorali

Antigene tumorale

Malignizarea este însoțitã de sinteza unor molecule noi, care se comportă ca antigene tumorale și sunt localizate în oricare din compartimentele celulei.

Categorii de antigene tumorale:

1. Antigenele tumorale de diferențiere sau antigene oncofetale, se găsesc pe suprafața celulelor unor tumori, dar sunt prezente și în timpul unei faze de diferențiere embrionarã. Ele lipsesc pe suprafața celulelor organismului adult sau sunt nedectabile.

a) Antigenul carcinoembrionar (CEA) s-a izolat din sângele unui pacient cu cancer de colon (1965). Este o glicoproteină de 180-200 kD, localizatã pe membrana celulelor normale ale tractului digestiv la fãt, dar se găsește în cantități foarte mici la adulți sănătoși. La făt, se sintetizează în celulele mucoasei gastro-intestinale și este concentrat în glicocalix, pe suprafața luminalã. CEA are o cantitate foarte variabilă de glucide. Raportul proteine/glucide variază între 1/1 și 1/5. Componenta glucidică este reprezentatã de acidul sialic. Imunogenitatea moleculei este conferită de componenta proteică.

La adult, CEA se găsește pe mucoasa colonului, în plãmân, în țesutul mamar, în cantități mici, dar reapare în cantități mari pe celulele maligne ale tubului digestiv (intestin subțire, pancreas, ficat, stomac, colon, rect). CEA trece și în sângele a 60-80% dintre pacienții cu cancer de colon, mecanismul prin care CEA ajunge în sânge fiind necunoscut.

În cazul bolnavilor neoplazici, CEA sintetizat de celulele maligne, este epurat la nivelul ficatului, fapt ce explică apariția concentrațiilor mari de CEA la neoplazicii cu insuficiență hepatică (metastaze hepatice, ciroze).

CEA este un antigen nespecific, poate să apară, în concentrații mici (10 ng/ml) și la cei cu ciroză alcoolică a ficatului sau cu insuficiență renală.

Nivelul CEA foarte crescut, reflectă o evoluție rapidă a tumorii.

b) Alfafetoproteina (AFP) este o glicoproteinã majoră a fătului timpuriu, ca structura este asemănătoare albuminei. AFP se detectează în plasmă la embrionul de 4 săptămâni și crește rapid în primul trimestru de sarcinã. Nivelul maxim (2-3 mg/ml) se găsește la fãtul de 14 săptămâni și scade la valorile caracteristice adultului, la vârsta de 6-10 luni.

AFP se găsește și în fluidele fetale: lichidul cerebrospinal, urină, lichidul amniotic. Cantități mici de AFP (500 ng/ml) se găsesc în serul femeilor gravide, după străbaterea placentei.

În timpul vieții fetale, AFP se sintetizează în ficat, în celulele gastrointestinale. La adultul sănătos, concentrația sa este nedetectabilă prin metodele imunochimice, dar crește în neoplaziile de carcinom hepatic, tumori ovariene si testiculare.

AFP crește și în maladiile inflamatorii ale intestinului, ca: boala Crohn, colita ulcerativã.

2. Antigenele de transplantare a tumorilor (TATA = tumor associated transplantation antigen).

a) Antigenele specifice de organ au o concentrație crescută pe celulele tumorale, în timp ce concentrația lor pe celulele normale este foarte scăzută sau este limitată la un anumit stadiu al dezvoltării țesutului.

Antigenul specific prostatei (PSA) este fosfataza acidã prostaticã, o glicoproteinã cu activitate proteoliticã asupra gelului seminal, pe care-l hidrolizeazã. Se găsește în țesutul prostatic normal, în adenomul benign și în carcinomul malign, fiind produs de celulele acinare ale prostatei.

În ser, PSA este legat cu α 1-antichimiotripsina. PSA crește mult în cancerul prostatic și în hipertrofia prostatică benignă.

Glicoproteinele mucinoase sunt antigene de suprafață celulară, cu greutate moleculară mare. Sinteza lor este consecința pierderii controlului metabolismului celulei neoplazice. Glicoproteinele mucinoase se exprimã pe suprafața celulelor epiteliale și se evidențiază în ser, salivă, ori sunt adsorbite pe eritrocite.

Modificarea cantitativă a glucidelor membranare poate modifica dramatic malignitatea, influențând potențialul de metastazare

b) Antigenele specifice fiecărei tumori sunt antigene individuale (TSTA = tumor specific transplantation antigen). Nu sunt detectabile în țesuturile normale.

3. Antigenele de origine virală

Antigenele tumorilor induse de oncodnavirusuri sunt codificate de programul timpuriu al informației genetice virale. De exemplu, virusul papiloma este implicat în geneza tumorilor de cervix uterin uman.

Virusurile oncogene ADN stimulează sinteza antigenelor tumorale cu localizare nuclearã și membranarã. Ele sunt proteine nestructurale.

Antigenele tumorale codificate de oncornavirusuri sunt comune pentru toate tumorile induse de un virus, indiferent de specificitatea antigenicã a celulei, se regãsesc în structura virionului.

Aproximativ 10% din totalul tumorilor sunt cauzate de virusuri:

– carcinomul hepatocelular (indus de virusul hepatitei B)

– cancerul de col uterin (indus de papilomavirusuri – HPV16, HPV18)

– limfomul Burkitt și carcinomul nazofaringian (induse de virusul Epstein-Barr)

– leucemia celulelor T mature (indusã de HTLV-1).

4. Antigenele tumorale codificate de protooncogene.

Ele au localizare nuclearã, citoplasmaticã sau membranarã. Sunt descrise peste 10 antioncogene (supresoare ale oncogenelor) și aproximativ 100 de oncogene, ale cãror mutații punctiforme determinã sinteza unor molecule cu substituții punctiforme de aminoacizi, unice sau multiple și care se deosebesc de moleculele normale.

Antioncogena p53 codificã o proteină nucleară, reglatoare a diviziunii celulare. În celulele maligne, p53 se sintetizeazã în exces.

Procesul dezvoltării tumorii are loc în câteva trepte:

– transformarea celulei normale în celulă malignă

Fig.1.9.1. Transformarea celulei normale in celulă malignă

– creșterea exponențială a celulei maligne și constituirea tumorii primare

– angiogeneza

– invazia țesutului înconjurător

– intravazarea și eliberarea celulelor tumorale individuale, în vasele sanguine și limfatice, unde trebuie să supraviețuiască

– oprirea celulelor tumorale în diferite localizări (ficat, plămân etc.)

– extravazarea celulelor tumorale și invazia acestor țesuturi

– creșterea tumorii la noile situsuri de metastazare și angiogeneza.

1.9.2. Răspunsul imun antitumoral

Aceste mecanisme de control sunt implicate pentru a preveni creșterea anormală: mecanisme de reparare a ADN, acțiunea genelor supresoare ale oncogenelor (antioncogene) sau prin apoptoza celulelor care au suferit leziuni ireversibile. În cazul în care mecanismele nu mai sunt operative, celula va continua sa prolifereze.

Malignizarea este rezultatul activãrii oncogenelor sau pierderii funcției genelor supresoare ale oncogenelor (antioncogene).

CAPITOLUL II

2.1. Introducere

Ascitele carcinomatoase în fazele inițiale de diagnostic etiologic necesită efectuarea unor explorări paraclinice ăn vederea stabilirii punctului de plecare al tumorii primare.

2.2. Obiectivul studiului

Stabilizarea etiologiei ascitelor carcinomatoase care inițial au un punct de plecare neprecizat.

2.3. Material și metodă

Am studiat un număr de 100 pacienți internați în perioada 2000-2014, la Spitalul Clinic Județean Oradea, secția Interne I, bolnavi la care în faza inițială s-a stabilit diagnosticul de ascită carcinomatoasă cu punct de plecare neprecizat.

Diagnosticul de ascită carcinomatoasă s-a stabilit în urma efectuării puncției abdominale exploratorii și respectiv examenul histopatologic al lichidului ascitic.

Cu ajutorul efectuării unor markeri tumorali specifici și a unor explorări paraclinice (ecografia abdominală, gastroscopia, colonoscopia, computer tomografia) s-a încercat stabilirea localizării primare ale tumorii intraabdominale.

2.4. Rezultate

Raportul procentual pe sexe la lotul studiat a fost de 60% bărbați și 40% femei, iar raportul numerar a fost 60 bărbați și 40 femei.