Estetica Faciala

INTRODUCERE

Termenul „estetică“ a fost introdus de Alexander Gottlieb Baumgarten în anul 1750, în lucrarea „Aesthetica“. Baumgarten, definește estetica ca fiind știința cunoașterii senzoriale. Conform acestuia, cunoașterea senzorială se deosebește de cea a gândirii prin opoziția dintre obiectivul esteticii și a logicii: prima urmărește frumosul, a doua adevărul.

În prezent, conotațiile termenului „estetică“ variază în raport cu gradele diferite de percepție estetică legate de sex, vârstă, naționalitate și rasă. Astfel, ne putem aștepta la abilități de recunoaștere și aprecieri diferite în ceea ce privește o estetică dento-facială optimă din partea pacienților edentați parțial sau total. Timp de secole, literatura și arta au indicat faptul că zâmbetul posedă propria sa frumusețe și că acesta prezintă un rol esențial în estetica facială.

Din cele mai vechi timpuri, dinții au fost frecvent prelucrați pentru a modifica fizionomia, pentru a indica poziția unui individ într- o ierarhie sau chiar pentru a specifica starea civilă. Aborigenii își decorau dinții cu încrustații din aur sau cu bijuterii, annamiții își lăcuiau dinții în negru pentru a arăta respectabilitate, iar femeile din Indonezia obișnuiau să își aplice lacuri de culoare roșie pe dinți pentru a sugera faptul că au dobândit vârsta la care se pot căsători. Caracteristicile esteticii dentofaciale sunt oarecum legate de civilizație, de origine și de zona geografică.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Rolul funcțional îndeplinit de zona frontală maxilară

I.1. Zona frontală maxilară ca determinant al esteticii faciale

Refacerea echilibrului estetic dento-somato-facial reprezintă un deziderat al terapiei stomatologice indiferent de vârsta. Structurile dento-somato-faciale tinere prezintă anumite particularități de care trebuie sa ținem seama atunci când avem în vedere realizarea unui plan terapeutic individualizat care să răspundă optim necesităților pacienților. De asemenea trebuie avut în vedere faptul că pacientul tânăr, aflat la inceputul sau în plină evoluție din toate punctele de vedere consideră dezechilibrele estetice drept un handicap, generator de frustări dintre cele mai diverse. [6]

O bună cunoaștere a principiilor de evaluare a echilibrului estetic dento-somato-facial precum și stăpânirea principiilor și metodelor de refacere individualizată a acestuia pot asigura medicului stomatolog succesul în demersul său terapeutic. [6]

Preocuparea oamenilor pentru estetică s-a extins și asupra dinților, modificându-le forma și culoarea, pentru a obține un aspect dento- facial cât mai plăcut.

Această preocupare de înfrumusețare a dinților nu este însă secondată și de grija pentru asigurarea sănătății lor, ceea ce face ca la orice vârsta destul de tânără să se instaleze edentații cauzate de carii, traumatisme, parodontopatii ce duc la perturbarea funcțiilor sistemului stomatognat.

Incă de la începuturile stomatologiei, practicienii au încercat prin restaurările lor dentare să disimuleze artificialul, prin imitarea cât mai corectă a artificialului.

Ceramica a oferit aceste posibilități, ceea ce l-a determinat pe Jean Claude Harter să scrie: “Ceramica dentară manipulată cu un minim de antrenament și gust, se pretează la orice subtilitate de formă și culoare în imitarea nenumăratelor variante individuale ale dinților”

Restabilirea funcției fizionomice prin tratament gnatoprotetic reprezintă problema centrală a oricărei protezări adresată zonei frontale.

Restaurările fixe bine executate din punct de vedere morfologic și funcțional, de multe ori sunt bine tolerate de către pacienți daca nu au și o estetică satisfăcătoare.[16]

I.2. Determinant al dinamicii mandibulare

Dinamica mandibulară constituie un proces complex, fără de care exercitarea funcțiilor sistemului stomatognat nu ar fi posibilă. Este un act motor, la realizarea căruia participă, în principal, mușchii sistemului stomatognat și articulația temporo-mandibulară. În timpul efectuării dinamicii mandibulare, sub acțiunea mușchilor, între mandibulă și maxilar se stabilesc rapoarte dinamice atât din punct de vedere al rapoartelor osoase cât și ocluzale.[34]

Determinantul anatomic reprezintă unul din din determinații importanți în realizarea dinamicii mandibulare. Din punct de vedere funcțional deosebim: determinantul ocluzal anatomic anterior și determinantul ocluzal anatomic posterior.

Determinatul ocluzal anatomic anterior este reprezentat de fețele palatine ale frontalilor maxilari la nivelul cărora se realizează ghidajul anterior al mișcării. Înclinarea fețelor palatine imprimă o anumită înclinare a traiectoriei de mișcare a incisivilor mandibulari față de cei maxilari denumită și traiectorie incisivă. Atât panta retroincisivă (caracter morfologic) cât și traiectoria incisivă (rezultat al combinării factorilor morfologici și funcționali) își pun amprenta asupra ghidajului anterior.

Determinantul ocluzal anatomic posterior este reprezentat de zonele laterale ale arcadelor dento-alveolare care asigură ghidajul posterior. Implantarea dinților în zona laterală, morfologia cuspidiană mai accentuată sau mai ștearsă, caracteristicile curbelor de ocluzie își pun amprenta asupra ghidajului posterior în dinamica mandibulară, influențând direcția și amplitudinea mișcărilor mandibulare cu contact dentar.[34]

II.1. Tulburări ale echilibrului estetic facial

Forma ideală a dinților care determină un aspect estetic optim pacientului se referă în primul rând la dinții frontali și ține seama de raportul dintre dimensiunea verticală și cea transversală a acestora, respectiv raportul lățime/ înălțime care, în mod normal, trebuie să fie 75%, lungimea fiind cu 25% mai mare decât lățimea la nivelul incisivului central.

Există unele particularități de aranjare a dinților pe arcadă care pot determina un aspect plăcut, armonios, al arcadelor dentare, un surâs plăcut. Când aceste particularități suferă perturbări de la normal, apar disfuncții fizionomice importante în zona frontală a arcadelor. Modificările de poziție ale dinților, ectopiile dentare, rotațiile în ax, incongruență dento-alveolaracu spațiere sau înghesuire, linguo sau vestibulo-poziție a dinților etc. reprezintă tot atâtea elemente ce pot perturba estetica pacietului. [8]

II.2. Consecințe ocluzale ale disfuncției zonei frontale maxilare

Terapia ocluzală este unul factorii cheie în asigurarea succesului final. Examinarea inițială ocluzală este capitală înainte de demararea tratamentului. Principalele obiective sunt stabilitatea ocluzală (în IM și RC) și asigurarea ghidajelor funcționale (în propulsie și lateralitate).

Depistarea interferențelor active și pasive în dinamică mandibulară ferește medicul de eșecuri ulterioare. În special pentru realizarea restaurărilor estetice în zona anterioară, analiza ghidajului anterior este extrem de importantă. De exemplu, frecvent pacienții prezină înghesuiri dentare în zona anterioară mandibulară. Aceste pot determina interferențe active propulsive care să producă fractură fațetelor, uzură inegală a marginilor incizale, descimentări ale coroanelor cimentate clasic.

De asemenea, înghesuirile dentare inferioare presupun tratamente ortodontice inițiale sau nivelări ale planului ocluzal prin șlefuire selectivă sau coronoplastie pentru a putea realiza ghidajul anterior corect. Aceste modificări trebuie semnalate pacientului în debut de tratament și nu atunci când se ajunge la proba reconstrucțiilor ceramice și observăm ghidajul disfuncțional. În această situație modificăm planul de tratament în cursul desfășurării acestuia, ceea ce presupune costuri și timp suplimentar, lipsă de complianță a pacientului și compromis.

A nu se uita că interferențele pasive propulsive, în special la nivelul ultimilor molari, pot determina modificări la nivelul dinților frontali (treme, vestibularizări, egresiuni, mobilități) situație cunoscută sub denumirea de fenomenul Thielemann. [11]

Lipsa de stabilitate a mandibulei în RC și IM poate determina glisarea acesteia sagital sau transversal, cu microșocuri la nivelul restaurațiilor și apariția complicațiilor, fie la nivelul reconstrucțiilor, fie la nivelul structurilor aparatului dento-maxilar: dentare (abrazii, complicații pulpare), parodontale (recesiuni gingivale cu expunerea joncțiunii dento-protetice, modificări de poziție, mobilitate) musculare (dureri, spasme, contracturi) și articulare (blocaje, durere, modificări de dinamică, zgomote articulare). În restaurări globale estetice poziția de RC va fi singura referință valabilă. De aceea, medicul trebuie să cunoască tehnici de manipulare mandibulară și de inregistare a RC. Tot în această situație, mai trebuie luată în discuție dimensiunea verticală de ocluzie. Aceasta poate fi modificată doar prin redimensionare în RC, iar alegerea unei dimensiuni verticale de ocluzie optimă poate să ofere medicului spațiu suplimentar pentru restaurații. [28]

În concluzie, ocluzia dentară este factorul care menține restaurările estetice în cursul funcțiilor și asigură sănătatea structurilor aparatului dento-maxilar. Să nu uităm că dorința noastră este ca pacientul să se bucure de o imagine estetică îmbunătățită, dar totuși să poată funcționa cu restaurări estetice. Pacientul nostru nu ar trebui să fie doar frumos, ci să fie și sătul (masticație corectă), să poată și să vorbească (fonație corectă) pentru a putea să-și exprime fericirea datorată restaurărilor. [28]

II.3. Consecințe parodontale ale disfuncției zonei frontale maxilare

O altă tendință foarte importantă în stomatologia actuală o reprezintă atenția sporită dată joncțiunii dintre parodonțiu și lucrarea protetică. Această joncțiune reprezintă punctul slab (,,Călâiul lui Ahile”) și locul unde pacienții sesizează cel mai adesea că ,,dintele este fals”. [23]

Examenul parodontal urmărește aceleași obiective că la orice tip de proteză. Parodonțiul marginal de înveliș trebuie să fie sănătos, nu să prezinte semne de inflamație. În caz de afecțiuni gingivale se instituie obligator un tratament parodontal preprotetic. Inflamația gingivală va influența negativ nu numai prognosticul protezării, ci și efectul estetic al restaurării.

Examinarea liniei surâsului are importanță pentru plasarea marginilor coroanei. S-a discutat influența negativă a marginilor care pătrund în șanțul gingival. Deși efectul estetic este mai bun, plasarea subgingivală a coroanei nu trebuie să devină o regulă. În luarea deciziei intervin doi factori: vizibilitatea gingiei în timpul vorbirii și surâsului și doleanțele pacientului cu privire la efectul estetic al restaurării. Dacă gingia nu este vizibilă, și pacientul nu este prea exigent, marginile vor fi plasate supragingival.

Examinarea contururilor gingivale este obligator, pentru a interveni prin gingivoplastie sau tehnici de chirurgie muco- gingivală în caz de contururi incomplete cu aspectul estetic.

Examenul radiografic oferă relații asupra stării parodonțiului de susținere, a raportului dintre joncțiunea smalț- cement și a dispoziției vârfului septurilor osoase interdentare, formă rădăcinii.[33]

Din ce în ce mai mult se pune accent pe estetica gingivală (‘’pink esthetics”) și pe joncțiunea dintre dinte gingie.

Aspectele în care parodontologia în scop estetic poate fi de mare ajutor sunt:

– realizarea unor contururi gingivale corecte prin simetria incisivilor centrali, nivelul gingival al incisivilor laterali sub tangent dintre canin și centrali.

– Realizarea zeniturilor gingivale corecte

– Obținerea unor proporții dentare corecte

– Obținerea unor grosimi mai mari de gingie fixă cu rolul de a masca culoarea închisă a unei rădăcini devitale printr-un parodonțiu fin

– Refacerea conturului versantului alveolar vestibular în zonă anterioară atât în cazul implanturilor cât și în cazul crestei edentate

– Acoperirea retractiilor gingivale

– Reconstrucția papilelor

– Tratamentul excesului gingival

– Creararea lacașului pentru "ovate pontic” în creasta edentată.

Toate aceste tehnici chirurgicale parodontale are rolul de a perfecta criteriile de estetică gingivală care vor asigură ansamblului un aspect final deosebit și vor menținea sănătatea complexului parodontal. [30]

Capitolul III

Principii generale în estetica dentară și dento- facială

III.1. Noțiuni de examinare în estetica facială

Examinarea din normă frontală în medicină dentară, examinarea facială are că scop aprecierea caracteristicilor statice și dinamice ale țesuturilor moi musculo adipoase, suportului scheletic, arcadelor dentare, precum și relațiilor pe care aceste structuri le stabilesc între ele. Examinarea facială generează, în ultimă instanță, date importante care vor permite încadrarea rezultatului tratamentului într-un ansamblu armonios. Examinarea facială presupune analiza în normă frontală și aprecierea din profil; aprecierea din față permite încadrarea formei feței, precum și trasarea unor linii de referință pentru aprecierea simetriei și a proporțiilor etajelor feței. Sunt analizate tototdată structurile anatomice prezente la nivelul feței, aspectul tegumentelor, al șanțurilor faciale, atât în poziție de postură cât și în zâmbet.

Poziția de repaus, caracterizată prin starea de relaxare a grupelor musculare ce asigură mobilizarea mandibulei, constituie o poziție de referință pentru examinarea facială. Se indică pacientului să mențină capul drept, nesprijinit, privirea orientată înainte, privind un punct situat la înălțimea ochilor; între arcade se delimitează spațial de inocluzie fiziologică, iar fanta labială caracteristică poziției de postură permite, după caz, expunerea dinților maxilari, mandibulari, a ambelor arcade sau, dimpotrivă, dinții nu apar deloc vizibili în cadrul fantei.

Aprecirea formei feței permite încadrarea pacientului într-unul din cele patru tipuri constituționale: facies oval sau rotund, rectangular , trapezoidal cu bază în sus și trapezoidal cu bază mare în jos.

Prin raportarea înălțimii la lățimea feței se obține indicele facial total- IFT (înălțimea/ lățimea feței x 100), ce permite încadrarea pacientului într-un morfotip facial:

IFT > 104 tip facial leptoprosop, trăsături alungite

104 > IFT > 97 tip facial mezoprosop- valori medii

IFT < 97 tip facial euriprosop – valori reduse ale înălțimii faciale. [5]

Simetria facială reprezintă unul dintre criteriile importante ce stau la bază aprecierii feței. O primă evaluare de ansamblu a simetriei este cuprinsă în cadrul examenului clinic, pentru stabilirea exactă a localizării și gradului de asimetrie este necesară însă imaginea fotografică sau în format digital, pe care se trasează axul de simetrie vertical (linia mediană a feței), la care se asociază linii orizontale (bipupilară, intercomisurală și, uneori, liniile bizigomatice, mentonieră). Dintre acestea, cea mai importantă este linia bipupilară ce constituie, alături de planul lui Frankfurt, referințe stabile pentru planul orizontal.

Proporționalitatea etajelor faciale în condițiile unui suport osos cu dezvoltare normală și a suprapunerii armonioase a țesuturilor moi, cele trei etaje ale figurii au înălțime aproximativ egală.

Zâmbetul presupune modificarea fizionomiei în toate etajele faciale, dar interesarea elementelor anatomice de la nivelul etajului inferior este cea mai importantă: fanta labială se extinde, buza superioară se ridică și se întinde iar marginea liberă a buzei inferioare devine concavă.

Amplitudinea zâmbetului condiționează gradul de expunere a arcadelor dentare și, prin aceasta, definirea zonei de interes estetic, ce trebuie luată în considerare în timpul tratamentelor de restaurare ale arcadelor dentare. [3]

Analiza de profil – aprecierea profilului impune poziționarea pacientului având planul lui Frankfurt paralel cu podeaua; este definit și un al doilea plan- planul estetic, ce realizează cu planul Frankfurt un unghi de 8 grade și pe care autorul îl consideră mai potrivit pentru a constitui referință pentru planul orizontal.

În cadrul analizei de profil se apreciază relațiile pe care le stabilesc elemente anatomice localizate în cele trei etaje ale figurii: etajul superior (punctual glabelă), mijlociu (puncte aparținând piramidei nazale: nasion, pronasion, subnasal) și inferior (puncte de la nivelul buzelor: labiale superior, inferior și mentonului- pogonion).

Tipul de profil poate fi încadrat, în funcție de valorile unghiului de convexitate facială (G-SN- PG) în: clasa 1 (165- 175 grade), clasa a II a (< 165 grade), clasa a III a (> 175 grade). La acest reper se asociază unghiul de convexitate facială totală (G- PrN- Pg).

De asemenea, se apreciază poziția relativă a punctelor cele mai proeminente ale buzei superioare (Ls), buzei inferioare (Li) și mentonului (Pg). În vederea stabilirii tipului de profil, se trasează câmpul de profil. Clasic, profilul drept, considerat armonios presupune amplasarea punctului Ls în treimea anterioară a câmpului de profil, Li în treimea medie, iar Po în treimea posterioară.

Poziția relativă a buzelor se analizează și pe baza relației acestora cu planul Ricketts (PnS-Pg).Ideal, buza superioară se află la o distantă mai mare de acest plan, comparativ cu buza inferioară. Se remarcă o tendință de a prefera în general aspectul unor buze mai pline, cu poziție mai anterioară. [32]

III.2. Evaluarea echilibrului estetic în relații dento- faciale

2.1. Relații dento- faciale în poziție de postură

Odată cu aprecierea structurilor faciale corespunzătoare poziției de postură, se poate analiza gradul de expunere al dinților din zona frontală. Nivelul vizibilității dinților, este foarte variabil de la un individ la altul, fiind influențat de dimensiunea și poziția dinților, conformația arcadelor dentare și a proceselor alveolare din zona frontală a arcadei, plenitudinea buzelor, tonusul musculaturii faciale.

Corelația expunerii dinților frontali în poziție de postură cu vârstă, sexul și apartenența etnică a individului a fost sintetizată de Vig și Brundo. În ceea ce privește corelarea cu lungimea buzei superioare, buza scurtă (10- 15 mm) generează o expunere medie a incisivului maxilar de 3,93 mm, în timp ce lungimea mai mare a buzei (31- 35 mm) permite o vizibilitate medie de doar 0,25 mm.

Între obiectivele tratamentului de restaurare a arcadelor dentare la vârstnici, mai ales în zona frontală, un loc important îl ocupă alungirea coroanei clinice a acestor dinți, tocmai pentru a le asigura o vizibilitate bună. Aceste tratamente, concretizate de regulă prin fațetare sau coronae de înveliș, trebuie realizate cu prudență, ținând cont de caracteristicile funcționale.

Astfel, orice modificare a poziției sau nivelului marginii incizale va influența modul de pronunție a unor sunete, dintre care cele mai afectate sunt siflantele- S, Z și labio- dentalele V, F.

O altă problemă este aceea a respectării a pantei de ghidaj anterior și de evitare a solicitării excesive a acestor dinți prin alungirea coroanei clinice. [4]

2.2. Relații dento- faciale în zâmbet

Zâmbetul constituie o formă de comunicare non- verbală, asociată cel mai adesea cu expunerea arcadelor dentare. Din acest motiv, alături de analiza estetică a relațiilor dento- labiale în poziție de postură, aprecierea relațiilor pe care le stabilesc buza superioară, buza inferioară și comisurile bucale cu arcadele dentare în timpul zâmbetului constituie una din etapele importante ale examinării în estetica dentară.

Marginea liberă a buzei superioare denumită linia surâsului, este, în condiții ideale, paralelă atât cu planul bipupilar cât și cu orientarea liniei incizale. Poziția liniei surâsului în raport cu dinții frontali maxilari se apreciază că fiind: joasă (este descoperită până la jumătate din înălțimea dinților), medie (dinții cu papilele interdentare superioare sunt vizibile în întregime) sau înaltă (nivelul liniei surâsului depășește în sens apical cu mai mult de 2-3 mm nivelul liniei coletului incisivilor maxilari).

2.3. Poziția comisurilor bucale în timpul zâmbetului determină numărul dinților grupului lateral vizibili în surâs. Între comisurile bucale și suprafața vestibulară a dinților laterali se delimitează două spații simetrice, denumite coridoare bucale sau spații întunecate laterale.

Definit pentru prima dată de Frush și Fisher, coridorul bucal poate apărea mai amplu sau mai redus, in funcție de forma arcadelor dentare. Arcadele largi, ce determină o expunere amplă a dinților, se asociază cu un coridor bucal îngust. Invers, o arcadă îngustă permite vizibilitatea unui spațiu întunecat mai mare până la nivelul comisurii, deci un coridor bucal larg. Cu cât coridorul bucal este mai mic, plenitudinea zâmbetului va fi mai mare, dimensiunea coridorului bucal se exprimă ca diferența dintre lățimea arcadei și distanța intercomisurală, raportată la distanța intercomisurală.[1]

2.4. Marginea liberă a buzei inferioare, concave în surâs, constituie un element de referință deosebit de important, în condiții ideale, traseul acesteia este paralel cu linia incizală descrisă de marginea incizală a frontalilor superiori. De exemplu, termenul de ,,linie a surâsului" sau ,,curbă a surâsului"€este uneori utilizat și pentru această tangentă la marginea liberă a buzei inferioare, ce constituie un reper prețios pentru conformarea liniei incizale a grupului frontal maxilar, în condițiile unei reabilitări protetice mai ample. [26]

Buza inferioară poate acoperi marginea incizală a incisivilor maxilari, situație ce caracterizează zâmbetul moderat. În cazuri ideale, în zâmbet, marginea incizală a incisivilor maxilari atinge ușor marginea liberă a buzei inferioare. Într- un zâmbet mai amplu, linia incizală maxilară se proiectează pe fondul întunecat al cavității bucale- spațial întunecat central- constituind un element dominant din punct de vedere estetic. [29]

III.3. Evaluarea echilibrului estetic al arcadelor dento-alveolare

Examinarea clinică a arcadelor dentare în scopul aprecierii unor parametrii cu importanță estetică poate fi realizată cel mai bine în condițiile unui zâmbet amplu; există situații în care este necesară îndepărtarea buzelor cu mijloace de retracție- vor fi analizate: aspectul liniilor incizale și ale ambrazurilor incizale, configurația liniei gingivale maxilare, prezența și dimensiunile nișelor parodontale, progresia dimensiunilor dentare, poziția și concordanță liniilor interincisive cu planul medio-sagital, aliniamentul unităților dentare, forma și simetria arcadelor.

Forma arcadelor dentare în zona frontală constituie un factor estetic important nu numai datorită expunerii largi a acestei zone în timpul zâmbetului, dar și pentru că influențează poziția buzei superioare. Este ideală forma ovală a arcului frontal; în cadrul unor anomalii dento- maxilare, forma arcului frontal poate lua aspecte diferite:

– Aspectul literei V presupune arcada alungită, îngustă adesea rotația mezio- vestibulară a incisivilor maxilari în protruzie;

– Aspect aplatizat, suprafețele vestibulare ale incisivilor și caninilor paralele cu planul frontal;

– Retruzia incisivilor maxilari și acoperirea lor parțială de către incisivii laterali- aspect de ,,M” al arcadei dentare.

Odată cu aprecierea relațiilor pe care le stabilesc între ele unitățile dentare, se analizează și simetria contururilor suprafețelor vestibulare ale dinților, de o parte și de alta a liniei interincisive.

În ceea ce privește caracteristicile incisivului central, unitate dentară dominantă în compoziția arcadei, regulile de simetrie trebuie păstrate: cu cât ne apropiem de planul medio-sagital, suprapunerea contururilor trebuie să fie cât mai riguroasă. Pe cât posibil, în reconstrucția incisivilor centrali trebuie evitate situațiile caracterizate prin unghiuri mezio-incizale diferite. [25]

III.4 Echilibrul estetic la nivel gingival

Alături de caracteristicile de formă, poziție ,culoare ale dinților se apreciază și aspectul țesuturilor gingivale adiacente acestora, deoarece un ansamblu armonios nu poate fi definit decât în condițiile unor structuri parodontale indemne: din acest motiv, culoarea gingivală, nivelul și gradul de expunere al gingiei libere și papilelor interdentare în surâs, chiar aspectul fibromucoasei ce acoperă procesele alveolare, sunt elemente ale căror analiză întregește examinare esteticii dento-faciale.[25]

De altfel, analiza parodontală ce presupune consemnarea datelor clinice prin parodontogramă și asocierea informațiilor obținute în urmă investigațiilor imagistice, microbiolgice, imunologice face parte din etapele examinării impuse în scopul stabilirii unui diagnostic complex.

Încadrarea unor arcade dentare naturale sau a unor restaurări cu aspect plăcut de către structuri gingivale afectate de procesele inflamatorii, nu poate genera o imagine de ansamblu satisfăcătoare.

Gingia atașată, fixă are culoarea roz- coral și aspect ferm, texturat. Această zonă este expusă în surâs numai în cazul poziției înalte a liniei surâsului sau în surâsul gingival.

Papilele interdentare ocupă ambrazură gingivala poziționată subiacent ariei de contact interdentar. Aspectul lor alungit, ușor convex, asociat cu traseul ondulat al gingiei libere, ce urmărește coletul dentar, contribuie la realizarea cadrului pe care se suprapune conturul dentar. [25]

Sunt descrise două biotipuri parodontale diferite:

– parodonțiul ,,fibros”, caracterizat printr-o fribromucoasă densă, fibroasă, și un traseu puțin convex al gingiei libere. Acest biotip parodontal se asociază cu coroane dentare având lățime mare;

– parodonțiul ,,subțire”, cu gingia liberă puternic convexă, papilele dentare lungi, fibromucoasă subțire, îngustă. Epitelul este subțire, transparent. Forma coronară asociată este una alungită, chiar triangulară. În cazul amplasării subginginvale a restaurărilor protetice pe dinți cu acest tip de parodonțiu, riscul vizibilității marginilor este crescut; în plus, ,,parodonțiul subțire” generează mai frecvent fenomene de recesiune gingivală.

La dinții frontali este importantă poziția punctului cel mai înalt al marginii gingivale libere sau ,,zenitul gingival”, atât în sens mezio-distal,cât și în sens apical. Magne și Besler indică o poziție distală a zenitului gingival pentru toți dinții frontali maxilari, pe când Rufenacht, consideră că de la această poziție distală se abate incisivul lateral, ce are zenitul centrat. După Chu, în cazul incisivilor centrali și a incisivilor laterali maxilari, zenitul gingival se găsește într-o poziție ușor distală în raport cu bisectoarea suprafeței vestibulare (distanța medie față de acest ax este de 1 mm pentru incisivul central).

În sens apical, prin unirea punctelor de zenit gingival aparținând caninilor maxilari și incisivilor centrali se obține linia gingivală, a cărei orientare de ansamblu trebuie să se mențină paralelă cu planul orizontal. Zenitul gingival lateral se găsește la 1 mm de această linie.

Unghiul format prin unirea punctelor de zenit gingival ale incisivilor centrali, laterali și caninilor trebuie să aibe deschiderea spre apical- nivelul incisivului lateral se poziționează mai jos de al dinților vecini cu 0,5-1mm. O inversare a acestui unghi- exemplu anomaliilor de clasă 2/2, asociate cu suprapunerea incisivilor laterali peste incisivii centrali, precum și asimetriile conturului gingival față de planul medio-sagital, constituie factori de dezechilibru din punct de vedere estetic. [25]

Înălțimea papilelor dentare se poate raporta la înălțimea coronară a dintelui. În cazul retracției gingivale, ambrazurile gingivale devin evidente sub formă unor spații triunghiulare întunecate, expunerea lor în zâmbet poate fi extrem de neplăcută, iar abordarea terapeutică impune asocierea unor metode protetice cu tehnici reconstructive de chirurgie parodontală. [25]

III.5. Proporții și dimensiuni

Forma dinților constituie una din proprietățile cele mai importante, care contribuie în mod esențial alături de proprietățile optice, culoarea și transluciditatea, la definirea aspectului estetic.

Forma incisivilor, asimilată conturului de trapez, prezintă multiple variații astfel, în cazul incisivilor centrali maxilari, conturul este, în general mai simetric, unghiurile incizale sunt mai drepte, în contrast, incisivii laterali apar mai înguști, au unghiurile mai rotunjite, mai ales cel distal, marginea incizală oblică uneori chiar ușor curbă.

Prin forma și poziția anterioară în arcadă, incisivii centrali maxilari domină de altfel compoziția arcadelor dentare; datorită expunerii largi în timpul surâsului, restaurarea lor, cu păstrarea unui aspect natural, este una dintre cele mai dificile încercări pentru practicianul stomatolog.

La rândul lor incisivii inferiori au un aspect alungit, accentuat simetric ,mai ales în cazul incisivului central; incisivul lateral este mai mare.

Caninii prezintă mai ales la vârste tinere, morfologia puternic conturată, datorită cuspidului ce delimitează marginea incizală, în formă de V, și convexități pronunțate mai ales în zona coletului.

În cazul restaurării sau a unui număr redus de dinți, se vor lua ca referință caracteristicile de formă ale dinților din vecinătate și mai ales ale dinților omologi, cu poziție simetrică față de linia mediană.

Forma feței a fost utilizată că reper în alegerea dinților, mai ales în realizarea protezelor totale. Astfel după Wiliams, forma feței ar corespunde cu conturul invers al incisivului central. Conturul oval al feței presupune incisivii centrali alungiți, cu margini proximale convexe și unghiuri rotunjite; fața rectangulară se asociază cu unghiuri drepte și contururi simetrice ale incisivilor, iar faciesul corespunzător tipului ,,cerebral”, cu etajul inferior îngust, este asimilat cu dinți triunghiulari, cu o înclinație accentuată a marginilor proximale. [22]

În același context, aspectul dinților a fost corelat cu constituția generală- dinții alungiți, înguști ar caracteriza tipul longilin în timp ce persoanele scunde, robust prezintă dinți de dimensiuni mai reduse.

Frush și Fisher, introducând conceptual dentogenic în realizarea protezelor totale și Lombardi, cu indicele SAP (sex, age, personality) au încercat asocierea unor caracteristici generale cu forma dentară.

Astfel dinții frontali, incisivul central reflectă, prin forma sa, cel mai bine caracterici legate de vârstă individului: aspectul alungit, transluciditatea incizală- sunt aspecte proprii dinților tineri, iar reducerea înălțimii coronare și desființarea prin abrazie, a marginii incizale translucide, apar odată cu înaintarea în vârstă.

Pornind de la variația lungimii incisivului central în funcție de vârstă Misch sugerează un reper mai constant în poziționarea protetică a dinților frontali îl constituie poziția caninului în raport cu buza superioară. [9]

Incisivul lateral maxilar prezintă, într-o mare măsură, variații morfologice associate cu sexul individului: unghiuri și contururi ale muchiilor mai rotunjite, convexități mai accentuate, aspect texturat la femei, unghiuri drepte, contur rectangular la bărbați. Poziția cu 1- 1,5 mm mai înaltă a marginii incizale a incisivilui lateral față de incisivul central este considerate ideală. În ceea ce privește trăsăturile de personalitate, acestea au fost asociate cu morfologia caninilor- personalitate puternică, dominant- caracterizată printr- o morfologie pronunțată, unghiuri ferme ale caninilor, în timp ce temperamentul blând este sugerat de canini cu unghiuri șterse și convexități mai ample. [2]

Dimensiunile dentare, condiționate genetic, pot fi raportate la distanțe față de puncte osoase sau tegumentare cu localizare cefalică: astfel se consideră că înălțimea și lățimea incisivilor centrali maxilari reprezintă 1/16 din înălțimea și respectiv lățimea feței, distanța intercanină este apropiată ca valoare de distanța interpupilară, iar raportul între lățimea dinților frontali maxilari și lățimea feței este egal cu 1/3.

Definind principiul embriogenetic, Gerber asociază profilul piramidei nazale cu cea a incisivului central maxilar.

Există studii care atestă diferențe între dimensiunile dentare ale bărbaților față de dimensiunile dentare la femei.

În cazul dinților frontali, mai important decât dimensiunile coronare este, din punct de vedere estetic, raportul dintre înălțime și lățime. În cazul incisivului central, acest raport este apreciat că 75-80%, mai mare la tineri, mai redus o dată cu instalarea fenomenului de uzură dentară. Un raport dimensiune mezio- distală- înălțime coronară mai redusă de 60% crează aspectul de dinte excesiv de alungit, în timp ce peste 80% apare aspectul de dinte prea plat.

Progresia dimensiunilor dentare dinspre linia mediană spre distal poate fi urmărită dacă se ia în considerare acea parte a suprafeței vestibulare a fiecărui dinte care apare vizibilă din normă frontală. Această suprafața denumită suprafața vestibulară aparentă este tot mai redusă de la linia mediană spre distal, datorită rotației pe care dinții o prezintă față de planul frontal în contextul curburii arcadei.

Valoare raportului a fost corelată de Levin cu ,,numărul de aur”- în acest mod incisivul lateral are 61,8% din dimensiunea incisivului central, iar caninul 61,8 din aceea a incisivului lateral. S- au atribuit și alte valori numerice pentru raportul între dimensiunile dentare (57%, 71%, 77%, 80%).

Pe de altă parte, posibilitatea de asociere a unei anumite valori numerice a devenit discutabilă, deoarece nici studiile, nici experiența practică, nu au confirmat, adesea, aceste date. Se pare că nu atât valoarea, cât caracteristicile de repetivitate sunt importante și anume existența unei progresii constante a dimensiunilor dentare dinspre mezial spre distal.

Cu cât dinții sunt mai lungi, valoarea raportului este mai mică (medie 62%), în timp ce dinții scurți se asociază cu valori mai mari ale raportului (medie 80%).

Raportând dimensiunea mezio- distală a suprafeței vestibulare aparente la distanța intercanină. Snow consideră că în mod ideal, incisivii centrali ocupă 50%, incisivii laterali 30%, , iar caninii 20% din acest spațiu. [10]

III.6. Culoarea

Parametrii de culoare pot fi exprimate prin diferite sisteme de analiză a culorii. Sistemul propus de Munsell exprimă culoarea prin trei parametrii: nuanța, saturația și luminozitatea.

Nuanța este adesea exprimată prin termenul generic de ,,culoare”, fiind generate de lungimile de undă ale radiațiilor reflectate de de obiect: roșu, verde, albastru, galben.etc. Structurile dentare prezintă nuanțe de galben- portocaliu.

Saturația reprezintă concentrația pigmentului cromatic, ce diferențiază o culoare mai intense de una mai palidă, cu o intensitate scăzută. Nuanța și saturația sunt analizate la nivelul retinei prin stimularea celulelor fotoreceptoare cu conuri; există trei tipuri de astfel de fotoreceptori, cu sensibilitate maximă pentru decelarea celor trei culori primare: roșu, albastru, verde.

Luminozitatea este o proprietate optică dependent de cantitatea de lumină reflectată de obiect, fiind analizată la nivel retinian de celulele cu bastonașe. Această proprietate ,,cromatică” diferențiază culorile considerate ,,deschise” de cele considerate ,,închise”. În general, cu cât saturația culorii unui obiect este mai mare, luminozitatea sa se reduce.

Sistemul CIEL*a*b* este utilizat mai ales în domeniile de cercetare a parametrilor optici ai structurilor dentare și ai materialelor dentare, deoarece permite exprimarea fiecărei culori ca un punct cu trei coordonate, definite numeric (L*-axa luminozității negru= 0 alb= 100 a* și b* coordonatele cromatice în axa roșu-verde și respectiv galben-albastru). Acest sistem permite calculul cromei (C*) și al nuanței (H*).

Ideal, toate materialele de restaurare incluse într-o anumită grupă de culoare (exemplu, rășinile compozite din grupa A3) ar trebui să prezinte aceiași parametrii optici, indiferent de producător.

Alături de parametrii de culoare propriu- ziși, pentru definirea optică a structurilor dentare trebuie avute în vedere și caracteristicile de transluciditate/ opacitate, opalescent, fluorescență. [7]

Transparența și transluciditatea unui material se referă la calitatea acestuia de a permite trecerea totală, respectiv parțială a radiațiilor luminoase. Un material ce blochează trecerea luminii este un material opac. Aceste proprietăți transluciditate versus opacitate- joacă un rol esențial în caracterizarea optică a structurilor dentare și a materialelor de restaurare.

Alegerea gradului de transluciditate a unui compozit de restaurare coronară poate fi mai importantă chiar decât alegerea corectă a caracteristicilor sale cromatice.

Fluorescența definește comportamentul unui material față de radiațiile ultraviolete care sunt absorbite și remise ca radiații cu lungimi de undă ce aparțin spectrului vizibil. Această proprietate explică aspectul ,,alb strălucitor” al dentinei și smalțului dentar, iar obținerea unei fluorescențe cât mai asemănătoare structurilor dentare naturale este o cerință a materialelor restaurative coronare.

Opalescența sugerează aspectul optic diferit pe care un material (asemeni opalului, ce generează etimologia acestui termen) îl prezintă, în funcție de incidența luminii: nuanța albăstruie în lumina reflectată și nuanța galben- portocalie în lumina transmisă. Această caracteristică poate fi apreciată în cazul dinților tineri, la nivelul marginii incizale constituită numai în smalț.

O altă proprietate ce influențează aspectul optic al suprafeței dentare este luciul acesteia, ce explică aspectul luminos, strălucitor ,caracteristic smalțului integru. [31]

III.7. Iluzia naturalului

Complexitatea aspectului optic al dinților derivă din particularitățile de formă și structură ale acestora.

Astfel, dinții ,,tineri”, recent erupți, au o suprafață convexă, cu un relief conturat, cu lobi, șanțuri, fose, ce generează o reflexie difuză a luminii incidente, ceea ce explică aspectul ,,texturat”.

Atât convexitatea suprafeței cât și textura se reduc odată cu uzură asocierii înaintării în vârstă. Chiar dacă se încadrează în anumite tipare, configurația morfologică este unică pentru fiecare dinte în parte.

Coroana dintelui se caracterizează prin suprapunerea a trei componente, diferite din punct de vedere al structurii, compoziției și proprietăților optice: smalțul, dentina, pulpa dentară. Această din urmă influențează mai puțin aspectul de ansamblu: în schimb, dentina și smalțul dentar, prin proprietățile individuale și grosimea straturilor din fiecare zonă a dintelui sunt responsabile de particularitățile optice dentare.

Se consideră că, datorită volumului predominant în configurația dintelui, saturației și opacității caracteristice, dentina generează culoarea ,,de bază” a acestuia. Aceasta este mai ușor de apreciat spre colet, unde prin grosimea redusă a stratului de smalț transpare dentina. Cromatica dentinei, în nuanțe de galben- portocaliu- brun, prezintă grade diferite de saturație, ce se intensifică odată cu înaintarea în vârstă și se reduce prin procedeele de ,,albire” care induc, de fapt o ,,desaturare”.

Cromatica smalțului este mai puțin importantă, variază că nuanță (alb-cenușiu, alb-albăstrui). În comportamentul optic al smalțului, predomină ca importanță transluciditatea. Smalțul dentar are un aspect translucid, cu cât grosima smalțului este mai mare (ca în cazul dinților tineri), el va genera un aspect mai deschis, luminos, de ansamblu. Prin stratul mai subțire de smalț al dinților cu uzură de vârstă, transpare dentina, ceea ce explică luminozitatea mai redusă a acestor dinți. Studii cristalografice indică posibilitatea de corelare a dimensiunilor cristalelor de hidroxiapatită din structura smalțului dentar cu luminozitatea acestuia.

Spațiul culorilor dinților naturali este cuprins într-o arie limitată în spațiul culorilor (de la galben- deschis până la portocaliu și brun deschis).

Cunoașterea proprietăților optice ale acestor structuri dure dentare este esențială în cadrul tehnicilor de restaurare directă- cu rășini compozite și indirectă- cu mase ceramice. Atât medicul cât și tehnicianul dentar au ca obiective înlocuirea țesuturilor dentare prin proprietăți optice similar cu smalțul, respectiv dentină. Pentru a imita cât mai bine structurile dentare pe care le înlocuiesc, materialele de restaurare trebuie să aibe indice de refracție cât mai apropiat de al acestora. [19]

În cadrul tehnicilor de stratificare este deci importantă nu numai alegerea materialelor cu proprietăți optice de cele mai apropiate țesuturilor naturale, dar și suprapunerea lor într-o manieră care să permită obținerea efectelor de ,,profunzime” a cromaticii, ce caracterizează și dinții naturali.

Distribuția straturilor de dentină și smalț variază în configurația dinților, ca urmare nici proprietățile optice- cromatica și transluciditatea- nu sunt identice pe toată suprafața coronară.

Din acest motiv, în alegerea culorii trebuie analizată fiecare arie în parte, iar configurația acestora trebuie ansamblată în vederea obținerii hârții de culoare, proprie fiecărui dinte.

Analiza proprietăților optice ale structurilor dentare constituie una din etapele esențiale pentru reușita tratamentului ce au ca scop refacerea, prin material de restaurare directă sau prin mijloace protetice, unitățile dentare.

La ora actuală, proprietățile optice dentare pot fi apreciate prin metode de analiză vizuală și metode instrumentale. Pentru rezultate cât mai bune, se recomandă o asociere a acestor tehnici, iar rezultatul final al acestei analize să fie sintetizat sub formă unei ,,hărți de culoare” cuprinzând toate caracteristicile fiecărei arii dentare în parte. Aceste ,,hărți de culoare” vor fi interpretate și transpuse în valori de opacitate- transluciditate, nuanță, saturație, luminozitate ale maselor ceramice sau materialelor compozite; rezultatul final este dependent nu numai de selecția culorii dintelui de referință, ci și de calitatea tramsiterii informațiilor, precum și de modalitatea de alegere și stratificare a materialelor restaurative. [24]

Analiza vizuală presupune comparația suprafețelor dentare cu eșantioane ale unor chei de culori. Ca referință poate fi utilizat fie dintele ce urmează a fi restaurat- în cazul în care acesta prezintă leziuni reduse și un aspect cromatic care se dorește a fi păstrat, fie dinții adiacenti, omologii sau antagonistii. Cu cât numărul dinților care urmează a fi restaurați este mai mic, și poziția lor este situată într-o zonă cu vizibilitate mai mare, cu atât este mai dificilă potrivirea culorilor și încadrarea restaurării în ansamblul arcadei.

Există două tipuri de chei de culori, principal diferite: chei de culori clasice și chei de culori având eșantioanele ordonate în funcție de luminozitate.

Factorii ce influentează alegerea vizuala a culorii. Deși este varianta cea mai utilizatăƒin practică, apreciera vizuală a culorii, este o procedura subiectivă, influențată atât de factori externi cât și de propriile abilități ale celui care realizează examinarea. [24]

Dintre factorii externi menționăm: caracteristicile iluminării câmpului operator, limitele intriseci ale cheilor de culori, cadrul din jurul arcadelor dentare, iar dintre cei corelați cu operatorul- calitatea funcției analizatorului vizual precum și pregătirea și experiență acestuia în domeniu.

Intensitatea și calitatea iluminării influențează major rezultatele aprecierii culorii. Intensitatea optimă a luminii pentru aprecierea culorii dentare se consideră a fi în jur de 1000 lux. Este, de asemenea important ca sursa de lumină a cabinetului să fie cât mai apropiată, chiar identică cu cea a laboratorului de tehnică dentară. Cu toate acestea, nu poate fi omis efectul cumulativ generat de existența, în fapt, a mai multor surse de lumină ce contribuie la iluminarea câmpului operator: la lumina artificială emisă de sursa cabinetului se adaugă în timpul zilei lumina naturală, cu caracter extrem de variabil, precum și lumina lămpii unitului dentar. Se recomandă, de asemenea utilizarea unor surse de lumină standardizate, limitate la câmpul operator.

Cu toate acestea adesea, datorită fenomenului de metamerism, uneori deși se constată o adaptare cromatică perfectă a restaurărilor examinate în anumite condiții de iluminare, aceeași restaurare devine evidentă în lumina provenită de alte surse. Practic, cu cât parametrii de culoare ai materialului de restaurare sunt mai apropiați de cei ai structurilor dentare, vor fi percepute diferențe mai reduse din punct de vedere optic, indiferent de sursa de lumină incidentă. [13]

Cheile de culori prezintă, la rândul lor, deficient legate de lipsa de acoperire uniformă și integral a spectrului de culori dentare, precum și grosimea, forma, textura, materialul din care sunt confecționate eșantioanele.

Rezultatele aprecierii culorii sunt dependențe de caracteristicile funcționale ale receptorilor retinieni- celulele cu conuri și celulele cu bastonașe; primele sunt responsabile de analiza cantității de lumină reflectată, deci de percepția luminozității.

Acuretețea percepției cromatice se reduce după 40 de ani, pregătirea profesională și experiența sunt, pe de altă parte, factori ce pot îmbunătăți performanța. [27]

Capitolul IV. TIPURI DE BIOMATERIALE FOLOSITE ÎN FUNCȚIE DE RESTAURAREA ESTETICĂ A DINȚILOR FRONTALI

IV 1.RESTAURĂRI DIRECTE

Tehnicile adezive directe de lucru cu materiale bazate pe rășini compozite reprezintムo modalitate excelentă de restaurare estetică și minim invazivă a dinților frontali, care poate fi aplicată și finalizată, în marea majoritate a cazurilor, într-o singură ședință de lucru, în cabinetul stomatologic, fără participarea laboratorului de tehnică dentară.

Restaurările estetice adezive directe cu compozit permit înlocuirea structurilor dure dentare alterate ireversibil, pierdute ori cu defecte structurale, în afecțiuni cu etiologie carioasム(leziuni de carie simplă la dinții vitali) sau necarioasă și anume: leziuni de uzurム(de tip atriție/ abraziune/ abfracție/ eroziune), leziuni traumatice (cu localizare coronară, fără afectarea ireversibilă a organului pulpar) și leziuni distrofice (amelare/ dentinare)

Un loc aparte îl ocupă rezolvarea unor discromii dentare (în raport cu etiologia acestora), prin fațetare directă. Pe lângă acestea, se poate obține remodelarea/ modificarea morfologiei coronare (formă, dimensiune,orientare spațială), în sensul dorit, în condiții funcționale corecte, a unor dinți integri, indemni de leziunile amintite. [21]

Materialele de restaurare

Obținerea rezultatelor estetice așteptate este legată indisolubil de alegerea și utilizarea corectă, a materialelor și tehnicilor de lucru adecvate fiecarei situații clinice. In acest sens, valoarea materialului este legată de proprietățile fizico- chimice, în special cele optice (multiple nuanțe de culoare, opacitate/ transluciditate, stabilitatea culorii), de manevrabilitate, de calitatea finală a prelucrării, finisării și lustruirii suprafeței, iar tehnica trebuia să permită obținerea formei, a dimensiunii și selecția/ stabilitatea/ reproducerea aspectelor coloristice naturale ale dintelui restaurat. De aceea, tehnicile actuale folosite se bazează cu precădere pe diverse modalități de stratificare a rășinilor compozite.

Sistemele adezive amelo- dentinare constituie o componență cu rol decisiv în rezultatul final al acestor restaurări. Dezvoltarea lor actuală și variabilitatea privind abordarea terapeutică a substratului oferăƒposibilitatea obținerii unor forțe de adeziune cu valori superioare, a închiderii marginale și etanșeității optime pentru restaurări efectuate, care au ca rezultat o longevitate crescută a acestor restaurări.

Primele rășini compozite existente și diponibile pentru utilizare curentă în practicムau fost cele cu macroumplutură, având un grad ridicat de încărcătură cu macroparticule neregulate ca formă, cu distribuție mai puțin omogenă și neuniforme ca dimensiuni, ele prezintă o rezisteță crescută la solicitări mecanice produse de forțele acționând asupra lor, dar au calităti estetice reduse, din cauza proprietăților optice și al aspectului texturii suprafeței ce poate fi realizat după prelucrare, finisare și lustruire. [21]

FAȚETE CERAMICE

Fațetele ceramice reprezintă la ora actuală tratamentul cel mai solicitat din arsenalul stomatologiei estetice. Fațetele ceramice s-au impus atât de repede deoarece ele îndeplinesc simultan mai multe deziderate importante : cel biologic , fiind conservatoare fără de țesuturile dentare restante, fără preparații subginvivale în majoritatea cazurilor, cel funcțional : deși fațetele sunt extrem de subțiri și casante prin rezistență la flexiune a maselor ceramice, ansamblul dinte- fațetă este foarte rezistent în timp, principiul estetic, ele imitând aproape perfect dinții naturali învecinați prin proprietățile optice ale maselor ceramice; cel al stabilității rezultatelor în timp: fațetele sunt foarte stabile în timp, fără modificări cromatice; economic : cele mai frecvente folosite astăzi (fațetele feldspadice și cele presate) nu necesită o investiție suplimentară, costisitoare a laboratorului sau cabinetului, ele putând fi realizate teoretic de către orice medic sau tehnician cu condiția cunoașterii și stăpânirii unor procedee specifice de mare finețe.

Evoluția fațetelor a început din 1928, cu primele fațete realizate de Charles Pincus pentru actorii de la Hollywood din rășini acrilice, purtate pe o durată de câteva ore în timpul filmărilor, apoi fațete ceramice, aplicate tot de Pincus, pe dinți fără o preparație specială și până azi, la conceptul modern de fațetare. Utilizarea fațetelor nu ar fi posibilă fără descoperierea adeziunii prin: tehnica gravajului acid al smalțului (Bunocore, 1955), apariția cimenturilor de rășină, precum și tratarea ceramicii (Rochette,1973). Ele au fost introduse de Horn și Calambia în 1983 sub denumirea de porcelain facial veneers, și desăvârșite de autori că Ronald Goldstein, Pascal Magne, Urs Belser, Galip Gurel, Eduard McLarren, Michel Magne, David Garber, Horn, care s-au preocupat extensiv de acest capitol în numeroase cărți sau articole publicate de 400 de articole publicate între 1993 și 2008 pe temă longevității fațetelor ceramice conclude că acestea au o rată de succes de peste 90% la toate restaurările integral ceramice unidentare pe dinți anteriori, indiferent de sistemul ceramic utilizat. Numeroase studii au fost realizate pe anumite tipuri de mase ceramice: Fradeani, în studiul sau pe 83 de fațete ceramice, Empress, a dat o rată de succes de 98,8% la 6 ani, alte studii indicând 91% la 12 ani. [17]

Introduse în anii 80, fațetele ceramice erau contraindicate în numeroase situații clinice datorită limitelor maselor ceramice. Astăzi indicațiile fațetelor ceramice s-au extins considerabil fiind folosite cu succes în numeroase indicații clinice : tulburări ușoare de poziție dentară (rotații, versiuni), tulburări de formă sau volum dentar (dinții nanici, conici), anomalii de structură a smalțului (displazii, distrofii), modificări de formă a arcadelor dentare de gravitate ușoară spre medie, închiderea unor spații interdentare de dimensiuni reduse (treme, diasteme), abrazii fiziologice sau patologice, fracturi ale dinților frontali în 1/3 incizală și medie, discromii unidentare (dinți devitali) sau generalizate (cel mai frecvent întâlnite în practică cele legate de tratamente medicamentoase, mai cunoscute cele legate de antibiotice) și care sunt rezistente la procedeele chimice oxidative de albire sau care au recidivat după astfel de tratament. [15]

Contraindicațiile absolute sunt : dinții devitali cu prezența simultană a unor restaurări compozite de clasă a III- a și a V- a, dinți cu modificări grave de poziție (rotații severe, versiuni, egresiuni), care nu vor putea fi corectate prin fațetare, ci numai prin tratament ortodontic, tulburări ocluzale care nu pot fi corectate prin tratamentul de restaurare indirectă. Contraindicațiile relative pot fi considerate : discromii severe care nu vor putea fi mascate prin fațetare, bruxismul în unele cazuri, dinți cu reconstituri vechi din materiale compozite pe mai multe fețe ale dintelui, dinți cu abrazie avansată a smalțului, mai ales la nivelul feței vestibulare. [20]

Longevitatea fațetelor este excelentă, dacă indicația de aplicare a lor este corectă și tehnica de realizare este aproape ideală atât în cabinet cât și în laborator. Alegerea unui anumit tip de fațetă se face în funcție de anumiți factori : principalul factor este spațiul necesar/ disponibil pe care îl aflăm din faza de simulare a poziției finale a restaurării în cele trei dimensiuni, fapt recomandat de Gurel, Mclaren și alți autori încă din 2003. Ei au arătat că în prepararea pentru fațete nu se îndepărtează o cantitate uniformă de substrat dentar de pe toate fețele dinților vizați, ci trebuie să plecăm invers, de la rezultatul estetic final obținut prin metode de prefigurare. Substratul dentar: dacă pornim de la un dinte vital, preparația ar trebui să fie limitată doar la smalț (0,2-0,7mm). Dacă însă este vorba de un dinte devital, va trebui să alegem un sistem ceramic care să posede diverse grade de opacitate pentru a masca discromia- cum este ceramica presată cu ingoturi low translucency (LT), value sau high opacity (HO) din sistemul E.max Press, Ivoclar Vivadent. [18]

Există la ora actuală trei tehnici principale de realizare în laborator a fațetelor ceramice : tehnica arderii de straturi succesive pe masa refractară sau folie de platină- fațetele felspadice, tehnica presării- fațete presate (prototipul este tehnica E.max Press, Ivoclar- Vivadent) și tehnica frezării CAD/ CAM, realizată fie în cabinet (cu sistemele CAD/ CAM în- office), fie în laborator folosind sistemele in- lab. [18]

Fațetele felspadice- cea mai veche din tehnici, este și cea mai scumpă dintre cele trei variante în țările occidentale și Statele Unite, fiind o metodă sofisticată, laborioasă, dar care oferă rezultate estetice perfecte, permițând reconstrucția armonioasă a unor cazuri aparent imposibile. Tehnica este mai pretențioasă deoarece necesită trei modele, unul special cu bonturi mobile și masă de ambalat- modelul Wili Geller care reproduce și profilul gingival, procedeul cere și foarte multă experiență a tehnicianului ceramist, deoarece la această tehnică nu mai sunt posibile corecții ulterioare.

Fațetele presate sunt cele mai ,,iubite" fațete de toți tehnicienii ceramiști din lume deoarece: sunt extrem de ușor de realizat prin tehnica cerii pierdute, necesită un timp de lucru relativ mic și sunt foarte rezistente. În schimb caracterizarea cromatică și individualizarea nu este la fel de flexibilă că cele felspadice, motiv pentru care sunt recomandate mai ales în refacerile simetrice.

Fațetele frezate CAD/CAM in-office sau in-lab; creșterea fidelității de scanare, scanere intra- orale tot mai performante, soft-uri user- friendly, reducerea unei ședințe suplimentare de cimentare, posibilitatea de crea în câteva ore fațete, inlay-uri și onlay-uri ceramice direct în cabinet, au făcut că aceste sisteme să se bucure de o popularitate cât mai crescută. Totuși fațetele frezate nu pot fi aplicate direct în cavitatea orală fără încă o ardere finală de optimizare a esteticii și reliefului de suprafață. Până nu demult, s-au frezat doar blocuri de ceramică sinterizată, acum au apărut și blocuri de ceramică presinterizată, de exemplu cele ale firmei Ivoclar .[18]

COROANE INTEGRAL CERAMICE

Exigențele estetice în zona frontală sunt, evident, extrem de crescute și ele trebuie să se îmbine cu tendința actuală a stomatologiei minim invazive, în care se dorește realizarea unor modificări estetice și funcționale cu minim de afectare a structurilor dentare.

Multitudinea de sisteme integral ceramice de pe piață și numărul mare de producători existenți, fiecare cu denumirile lor comerciale, pot să producă nedumeriri în mintea practicienilor. Această confuzie poate să ducă la teama de a folosi un nou sistem sau altul sau să determine greșeli de utilizare.

Considerăm utilă o scurtă trecere în revistă a acestor sisteme ceramice. O clasificare ar fi după microstructura ceramicii, iar alta, mai simplă, după modalitatea tehnologică de realizare a lucrărilor.

Clasificarea microstructurală :

1. Sisteme vitroase (în principal silicați) : ceramică felspatică.

2. Sisteme vitroase (în principal silicați) cu diferite umpluturi (leucit, litium- desilicat) : ceramică presată.

3. Sisteme cristaline cu umplutura de sticlă (în special alumina) : In- Ceram (Spinell, Alumina, Zirconia).

4. Solide policristaline (alumina și zirconia)

O clasificare mai simplă și mai prietenoasă se referă la modalitatea de preparare :

1. Amestec convențional de lichid/ pudră.

2. Presare

3. CAD/CAM (substractiv- prin frezare sau aditiv- prin electrodepunere).

O clasificare (mai puțin științifică) de interes clinic ar mai fi (doar pentru zona frontală) :

1. Coroane integral ceramice fără substructură internă : ceramică felspatică arsă pe masă refractară sau pe folie de platină.

2. Coroane integral ceramice cu substructură internă și stratificare. Capele interne pot fi din ceramică presată, zirconia, In- Ceram. [14]

Coroana integral ceramică fără substructură internă

Acest gen de coroană se realizează din ceramică felspatică arsă pe un model din masa refractară sau pe folie de platină. Această ceramică este utilizată în mod tradițional pentru stratificarea peste o substructură (metalică sau ceramică) sau pentru realizarea fațetelor. Ceramica are o translucență extraordinar de bună ceea ce face reconstrucția să aibă o naturalețe deosebită. Din păcate rezistența flexurală in vitro este scăzută (de până la 100 MPa).

Indicațiile se referă la coroane unitare la nivelul incisivilor în condițiile unei ocluzii funcționale. Nu pot fi făcute punți. Reducția dintelui la preparare este redusă (neavând substructură). Cantitatea de substanță dentară îndepărtată depinde de diferența de culoare dintre dinte și restaurația finală. Dacă nu dorim să facem o modificare mai mult de o nuanță se poate reduce doar 0,5- 0,8 mm din suprafețele axiale și un 1 mm la nivelul marginilor incizale, 0,8 mm la nivelul oral în zonă pantei palatinale de ghidaj.

Culorile foarte închise ale dintelui (colorații de tetraciclină, dinții devitali, pivoții metalici imposibil de îndepărtat) contraindică aplicarea unor asemenea coroane pentru că ele nu pot să ascundă în totalitatea această discromie.

Cimentarea se realizează adeziv cu rășină compozită de culoare potrivită cu restaurația. Această ceramică poate fi demineralizată și adeziunea foarte bună care se relizează pe smalț oferă durabilitate clinic. [14]

Coroană integral ceramică cu substructură internă

Coroanele integral ceramice cu sub- structură internă din In- Ceram .

In- Ceramul reprezintă o familie de materiale ceramice diferită, bazată pe același principiu care au diferite durități, translucente și metode de fabricație, pentru a putea acoperi indicații cât mai largi clinice.

Există trei variante :

In- Ceram Spinell, cu cea mai mare transluciditate, dar cu rezistentă moderată ;

In- Ceram Alumina (matrice de alumină) cu rezistență crescută și transluciditate scăzută ;

In Ceram Zirconia (matrice de zirconia și alumina) cu rezistență foarte crescută și transluciditate foarte scăzută utilizată inițial pentru punți posterioare de trei unități.

Aceste sistem (In Ceram) a fost dezvoltat că o alternativă la convenționala coroană metalo- ceramică. Acest gen de reconstrucție se realizează dintr- un amestec de pulbere ceramică și apă care se aplică cu pensula pe un model duplicat al bontului. Modelarea se face în exces pentru ca la arderea în cuptor se va produce o contracție de 0, 2%.

Indicațiile acestui sistem în zona anterioară sunt reprezentate de coroane unitare sau punți de trei elemente cu un intermediar. De aceea, coroana de In- Ceram Alumina este comparată la nivel gingival în ceea ce privește efectul de umbrelă cu coroană metalo- ceramică datorită opacității structurii. [35]

Coroanele ceramice cu substructura din ceramica presată

Aceste coroane au capele interne realizate printr-un procedeu tehnic de injectare sub presiune a ceramicii. Capele se realizează prin tehnica cerii pierdute pe modelul de lucru care se ambalează și apoi se ține tiparul. În acest tipar se injectează lingouri monocromatice de ceramică topită. După prelucrarea capelor, acestea sunt acoperite cu ceramică de stratificare ce va da translucența și frumusețea restaurației.

Inițial s-au folosit ceramici vitroase de leucit (de exemplu, Empress- Ivoclar, Finesse- Dentsply, OPC- Pentron). Actualmente se folosesc ceramici vitroase cu litium disilicat (IPS Emax, Ivoclar) care au făcut să crească rezistentă flexurala până la 360- 450 MPa. Pe lângă rezistentă îmbunătățită, acest tip de ceramică are și o translucență foarte bună datorată particulelor de litiul disilicat. Există lingouri de ceramică vitroasă care sunt folosite pentru procedeul de frezare computerizată (Emax Cad). Acest procedeu crește precizia capei și păstrează celelalte calități de translucenta ale ceramicii.

Indicațiile în zonă frontală se referă la oricare din dinți, vitali sau nu, discromici sau nu. Avantajele acestui sistem sunt îmbinarea preciziei capsei presate cu estetica cermicii de stratificare care oferă profunzime culorii. Aceste coroane se vor cimenta adeziv deoarece ceramica poate fi demineralizată. Rășina utilizată trebuie adaptată coloristic la culoarea bontului și a restaurației. [12]

Coroanele ceramice cu substructură din zirconiu CAD/ CAM.

Există două substructuri ceramice de mare rezistentă care pot fi frezate computerizat ; unele pe bază de oxid de zirconiu (ZnO2) și altele pe bază de oxid de aluminiu (Al2O3 Aceste reconstrucții protetice au ca miez interior o capă realizată prin sistemul de frezare computerizată – Procera, Nobel Biocare).

Zirconiul are o rezistentă flexurală mult mai mare că a aluminei ajungând la 900- 1100 MPa. Realizarea tehnică presupune obținerea unui model care va fi scanat optic. Macheta se realizează cu ajutorul computerului, și informația este transmisă centrului de frezare. Aici se va realiza frezarea computerizată dintr- un bloc de zirconiu.

Realizarea tehnică computerizată asigură o adaptare marginală extrem de precisă. Studiile arată că nu există probleme legate de substructură de zirconiu, dificultățile provenind din ciobirea și fisurarea ceramicii de stratificare. Se sugerează folosirea unui protocol de răcire lentă la arderea glazurii pentru a egaliza disiparea căldurii de zirconiu la ceramică, ce pare că a crescut rezistența la fractură a ceramicii cu 20%.

Indicațiile acestui sistem sunt multiple putând fi folosit pentru coroane unitare pe orice dinte frontal până la punți de mare întindere (depășind bariera de un singur intermediar) cu condiția de a respecta o arie corectă a conectorului punții de circa 6- 9 mm pătrați . Se poate folosi și pe dinți extrem de colorați și cu pivoți de metal deoarece zirconiul are opacitate.

Aceste sisteme nu pot fi demineralizate, ca urmare, cimentarea adezivă este îndoielnică cu toate că producătorii încearcă să producă rețete de bonding pentru zirconiu. Există studii care susțin necesitatea sablării zirconiului ( de exemplu sistemul Rocatec 3M Espe) pentru o mai bună fixare, dar și cu studii care sunt împotriva sablării în ideea că ar produce microfisuri. [12, 29]

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul V . Contribuții personale

V.I. Metodologia cercetării. Scopul și obiectivele cercetării.

Având în vedere complexitatea și varietatea patologiei edentației frontale întâlnite la pacienți, studiul a avut ca scop evaluarea implicării atât a principiilor estetice ce guvernează teritoriul oro- maxilo- facial cât si principiile estetice somatice, acordându-se o atenție deosebită statusului odonto- parodontal și muco- osos al pacientului edentat frontal sau cu dizarmonii a zonei frontale, a complicațiilor instalate și a tratamentelor restaurative prezente în declanșarea arealului de semne și simptome a acestei entități clinice cu profunde implicații asupra echilibrului oral si a inserției sociale a pacientului.

Cercetarea a urmărit materializarea practică a următoarelor obiective:

Stabilirea rolului evaluărilor paraclinice non- invazive asupra individualizării planului terapeutic, cu identificarea precoce a afectărilor sistemului stomatognat și a implicațiilor stării generale în particularizarea algoritmului terapeutic.

stabilirea impactului în populație a diferite tipuri de leziuni dentare la nivelul grupului frontal dentar .

stabilirea predispoziției de localizare a acestor leziuni la nivelul a diferite substructuri odonto- parodontale.

stabilirea necesarului de tratament.

V.2. Material și metodă

În primul rând, s-a pus la punct foaia de observație ce a avut în vedere culegerea de date, urmărind următoarele secțiuni:

factori de mediu

starea generală a organismului

profilaxia stomatologică

Plecând de la aceste considerente și de la caracterul integrativ sistemic la nivelul întregului organism al sistemului stomatognat, s-a dorit culegerea de date referitoare la toate elementele ce pot avea impact asupra echilibrului homeostazic și care pot da referințe asupra caracterului evolutiv al afecțiunilor existente.

Culegerea datelor și prelucrările statistice au fost realizate în perioada noiembrie 2014 – iulie 2015.

Din punct de vedere informatic, studiul a comportat o serie de etape distincte ca logistică și cronologie:

Etapa 1. Pentru proiectarea bazei de date și colectarea datelor s- a optat pentru lucrul cu baze de date – Microsoft Word.

Etapa 2. Prelucrarea statistică generală a datelor.  

S-a folosit ca program de analiză pentru statisticile din lotul de date – Excel si Microsoft Word.

– distribuțiile de frecvențe, pe tot lotul de înregistrări și pe diverse variante de grupare a datelor;

– reprezentările grafice corespunzătoare acelorași parametri – de tip histogramă sau „Pie Chart” – modalitate standard de reprezentare a datelor calitative.

– analize comparative ale parametrilor pentru valori distincte ale unei variabile de grupare – sex, domiciliu – tabelele de frecvență corespunzătoare și reprezentări grafice de tip histogramă

Etapa 3. Realizarea centralizărilor în baza de date

Studiul a fost efectuat pe un lot de 71 de pacienți, cu o vârstă cuprinsă între 18- 50 ani. Dintre aceștia, am reținut pacienții care prezentau diferite tipuri de leziuni la nivelul grupului frontal dentar, cu afectarea diferitelor funcții ale sistemului stomatognat, evaluând și necesarul de tratament în cazul acestor pacienți.

În acest context, am dorit să aflăm care este situația la nivelul lotului investigat.

S- a avut în vedere următoarele direcții:

1. prezentarea lotului de studiu – repartiția pe vârste și sexe

2. prevalența leziunilor carioase în lotul total și subgrupele definite

3. prevalența leziunilor necarioase în lotul total și subgrupele definite

4. prevalența diferitelor tipuri de anomalii în lotul total și subgrupele definite

5. determinarea prevalenței leziunilor la nivelul substructurilor odontale

6. stabilirea complicațiilor și disfuncțiilor existente

7. stabilirea existenței tratamentului

8. stabilirea necesarului de tratament

V.3. Rezultate și discuții

Prezentarea lotului de studiu repartiția pe vârste și sexe

Studiul a fost efectuat pe un lot constituit din 71 de pacienți, în perioada 2014- 2015, aparținând diferitelor medii sociale și categorii de vârstă. Din ansamblul lotului investigat, cercetarea noastră se adresează etapei de vârstă 18 – 50 ani. Prezentarea repartiției pe categoriide vârstă și sex a întregului lot.

Media de vârstă a lotului total

Fig.nr 1. Repartiția pe grupe de vârstă.

Din fig.nr.1 se constată că mai mult de jumătate din lotul investigat (71,83%) prezintă vârste până în 35 de ani. Peste 40 de ani fiind numai 27,55% din numărul total.

Un alt reper important în analiza noastră l-a constituit repartiția pe sex, a lotului total și pe intervalele de vârstă enunțate. 

Se constată predominanța sexului feminin 51 cazuri ( 71,83%), comparativ cu cel masculin 20 de cazuri (28,16%). (fig.nr.2)

După cum se poate observa din tabelul de mai jos (fig.nr.2), numărul femeilor este mai mare decât al bărbaților, raportul cel mai mare dintre cele 2 sexe înregistrându- se în intervalul de vârstă 25- 35 de ani, unde sunt de aproape 4 ori mai multe femei decât bărbați.

Fig.nr.2 Repartiția pe sex, în funcție de categoria de vârstă.

Afectarea zonei frontale – superioară și inferioară, prin diferite tipuri de

leziuni, în funcție de sex.

La pacienții investigați constatăm existența a numeroase tipuri de leziuni la nivelul zonei

frontale- atât la nivel maxilar cât și mandibular, care pot afecta funcțional sistemul stomatognat, în diferite grade.

Leziunile găsite, tratate sau netratate au fost:

carii: carie necavitară, carie cavitară în smalț, carie cavitară în dentină, carie cavitară în dentină, cu implicare pulpară, carie de suprafață radiculară,

obturații: dinte obturat și cariat; dinte obturat, necariat,

edentații: dinte absent prin carie; dinte absent din alte cauze,

restaurări protetice: stâlp de punte sau coroană de înveliș; corp de punte,

anomalii: anomalii de poziție, anomalii morfologice.

În tabelul nr. 3 sunt prezentate, în funcție de sex, prevalența afectării segmentului anterior prin diferite tipuri de leziuni.

Din tabelul nr. 3 de mai sus constatăm că toți pacienții prezintă măcar o leziune la nivelul grupului frontal anterior.

Pacienții care au zona frontală superioară afectată sunt în număr de 64, aceștia reprezentând 90,14% din lotul total. Constatăm că cei cu afectarea dinților inferiori sunt în număr de 12, reprezentând 16,90% iar cei cu dinții inferiori integri sunt în număr de 52, reprezentând 72,23% din lotul total. Dintre pacienții cu zona frontală mandibulară normală, 38 sunt femei, reprezentând 53,52% din totalul femeilor cu zona frontală maxilară afectată.

Din totalul de femei cu zona frontală superioară afectată (47 femei, reprezentând 66,19%), au și zona frontală mandibulară afectată un număr de 9 femei, reprezentând 12,67%, față de bărbați la care avem un număr mai redus de 3, reprezentând 4,22% din totalul bărbaților cu zona frontală afectată (17 bărbați, reprezentând 23,94%).

Numărul pacienților fără leziuni la nivelul grupului frontal superior este mult mai redus, 7 cazuri, reprezentând 9,85 % din totalul lotului. Toți prezintă leziuni la nivelul grupului frontal inferior. Dintre aceștia 3 sunt bărbați, reprezentând 4,22% din totalul pacienților iar 4 sunt femei, reprezentând 5,63% din totalul pacienților cu leziuni la nivelul segmentului anterior.

În continuare am luat în considerare leziunile cu afectarea esteticii anterioare, atât a grupului superior cât și a celui inferior.

În fig.nr.4 au fost introduse leziunile carioase medii, profunde, pe cele cu suprafața radiculară afectată ce pot induce tulburări estetice, obturațiile fizionomice cu consecințe în plan fizionomic, anomaliile de poziție și edentațiile, tratate sau netratate.

Fig.nr.4 Leziuni sau tratamente existente pe grupul frontal superior

La nivelul grupului frontal superior, din totalul de 64 de pacienți cu afectarea segmentului anterior superior observăm că leziunile cel mai frecvent întâlnite sunt date de existența

obturațiilor și protezărilor fixe – microproteze sau elemente de agregare sub forma coroanelor de înveliș.

Fig.nr 5. Leziuni sau tratamente existente la nivelul grupului frontal inferior

În cazul grupului frontal inferior,( fig.nr. 5) din totalul lotului de 19 pacienți cu afectarea grupului inferior constatăm predominanța anomaliilor de poziție (7 pacienți, reprezentând 36,84% din lotul total cu afectarea segmentului anterior inferior), urmată de lipsa dinților din grupul frontal inferior (3 pacienți, reprezentând 15,78%).

S-a mai luat în considerare în studiul făcut și următoarele situații clinice ce pot afecta sistemul stomatognat din punct de vedere estetic: leziuni la nivelul grupului frontal date de, eroziuni de smalț, hipercreșteri gingivale și recesiuni gingivale.

Fig.nr.6 Leziuni la nivelul sistemului stomatognat

Din lotul total de 71 de pacienti, 38 dintre ei au prezentat și alte tipuri de leziuni: eroziuni în smalț, hipercreșteri gingivale, recesiuni gingivale.

Cel mai frecvent întalnite sunt recesiunile gingivale (17 pacienți, reprezentând 23,94% din lotul total), urmată de eroziunile în smalț (13 pacienti, reprezentând 18,30% din lotul total). Al treilea loc a fost reprezentat de hipercreșterile gingivale, cu un număr de 8 pacienți, ceea ce înseamnă 11,26 % din totalul lotului de pacienți cu afectarea segmentului anterior. (Fig.nr.6)

Disfuncțiile sistemului stomatognat pot fi împărtite în 2 categorii: cele care duc la modificări ai parametrilor morfologici ai arcadelor dentare, putând duce la tulburări ocluzale, de dinamică ocluzală și articulară și cele care au doar impact estetic. Cariile și obturațiile incorecte pot modifica parametrii ocluzali, ducând la tulburari de dinamică. S-au consemnat situațiile clinice cu repercusiuni asupra sistemului stomatognat: edentațiile, restaurările protetice, anomaliile de poziție, cariile și obturațiile incorecte.

Fig.nr.7. Cauzele disfuncțiilor aparatului stomatognat.

Din lotul total de 71 de pacienți, 36 dintre ei au avut repercusiuni la nivelul sistemului stomatognat, provocând tulburări ocluzale, de dinamică ocluzală și articulară. Cea mai frecventă cauză ce a dus la tulburări de ocluzie, au fost anomaliile de poziție (13 pacienți, reprezentând 18,30% din lotul total), urmată de edentații (11 pacienți, reprezentând 15,49% din lot). Pe ultimele 2 locuri în ceea ce privește cauzele modificărilor ocluzale produse la nivelul sistemul stomagnat, au fost cariile (3 pacienți, reprezentând 4,22% din lot) și obturațiile incorecte (2 pacienți, reprezentând 2,81% din lot). (fig.nr.6)

Fig. nr.8. Prevalența malocluziei

Malocluzia, cu formele ei, ușoară, moderată și severă, este întâlnită la peste jumătate

din pacienții examinați: 33,39 % prezintă malocluzie ușoară, 15,49% prezintă malocluzie

moderată și 2,81% malocluzie severă. (fig nr.7)

Tratamentele necesare pentru situațiile clinice întâlnite în lotul de studiu investigat au

fost grupate în:

obturații pe o suprafață și pe două sau mai multe, (cu pondere maximă în situațiile clinice investigate), urmate în această ordine de:

protezare fixă – microproteză sau element de agregare,

protezare fixă – corp de punte,

tratament endodontic,

extracții.

Capitolul VI. Posibilități de refacere morfo-funcțională a zonei frontale maxilare. Cazuri clinice

VI.1.Cazul 1. Refacerea morfo-funcțională prin fațete ceramice.

Pacientă în vârsta de 25 de ani, de sex feminin, s- a prezentat la cabinetul stomatologic “CERADENT” în vederea îmbunătățirii esteticii dentare.

S-a dorit o estetică corespunzătoare în zona frontală, deoarece, prezenta o incongruență dento- alveolară cu înghesuire la nivelul arcadei superioare.

S-a propus un tratament de estetică dentară cu ajutorul fațetelor ceramice.

În cadranul 1

la nivelul 1.1, se observă o ușoară înclinație disto-vestibulo-mezială și modificarea ușoară de culoare a dintelui.

la nivelul lui 1.2, pacientul prezintă o inclinație vestibulo- orală (angrenaj invers) ,ce a dus

la modificarea ocluziei statice la nivel frontal.

În cadranul 2

la nivelul lui 2.2, ușoară inclinație orală cu modificarea ocluziei statice în plan orizontal.

In cadranul 3

3.1 , 3.2 ușor vestibularizați.

In cadranul 4

4.1 ușor vestibularizat, 4.2 ușoară inclinație mezio- vestibulo- distală.

Plan de tratament: aplicarea de 12 fațete ceramice E- max, maxilar: 1.3 – 2.3

mandibular: 3.3 – 4.3

Fig nr. 9 Situația clinică inițială

Etapele clinico – tehnice:

Ca prima etapă, s-a efectuat detartrajul și periajul profesional.

Alegerea nuanței pentru viitoarele fațete.

Alegerea nuanței de culoare este un pas important. Nuanța finală a fațetelor este determinată de cerințele pacientului precum și de recomandările medicului dentist. În cazul de față, s-a optat pentru un A2.

3. A treia etapă constă în luarea amprentei cu siliconi de adiție (Zeta) pentru efectuarea protezei provizorie (pe toată durata de după șlefuire s-a cimentat lucrarea prozivorie în zona respectivă).

4. Preparerea dinților pentru fațetele ceramice.

4.1.Prepararea dinților inferiori

S-au realizat șanturi de orientare la nivelul marginii incizale cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric, pentru a putea stabili poziția finală a marginii. Din marginea incizală a dintelui s-a șlefuit 0,5 mm, muchiile incizale fiind rotunjite pentru a reduce stresul intern al restaurării.

Se trasează la nivelul suprafeței vestibulare șanturi de orientare cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric. Șanturile de orientare vestibulare sunt apoi unite pentru a realiza o reducere uniformă la nivelul suprafeței respective. Prepararea reducțională vestibulară a fost de 0,4 mm. Se impune să existe o grosime corespunzătoare în smalt, pentru o mai bună adeziune a viitoarei fațete.

Margine cervicală evidentă (prag rotunjit, plasate supragingival);

La nivel proximal, se va realiza o șlefuire de 0,3 mm cu freze diamantate corespunzătoare. Marginile proximale terminate inaintea punctului de contact.

Fig.nr. 10. Prepararea prin șlefuire a frontalilor inferiori

4.2 Prepararea dinților superiori

S-au realizat șanturi de orientare la nivelul marginii incizale cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric. Reducerea marginii incizale s-a realizat cu înclinare vestibulo-palatinală cu o șlefuire de 0,5 mm.

Se trasează la nivelul suprafeței vestibulare șanturi de orientare cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric. Sanțurile de orientare vestibulare sunt apoi unite pentru a realiza o reducere uniformă la nivelul suprafetei vestibulare. Prepararea reducțională vestibulară a fost de 0,7 mm.

La nivel cervical prepararea se va realiza cu prag, margine cervicală evidentă (prag rotunjit, plasare supragingival);

La nivel proximal, se va realiza o șlefuire de 0,3mm cu freze diamantate corespunzătoare. Marginile proximale terminate înaintea punctului de contact;

Fig.nr.11. Prepararea dinților frontali superiori

Fig. nr. 12. Tipuri de freze folosite în prepararea dinților

Dupa ordinea din imaginea de mai sus, avem:

a. Freza de ghidaj diamantată pentru marcarea adâncimii feței vestibulare;

b. Freza safe-end pentru reducerea înălțimii bontului;

c. Freza pentru realizarea pragului gingival;

d. Freza cilindrica roșie pentru șlefuirea fețelor vestibulare și orale;

e. Freza cilindrică, cu granulații mai fine pentru finisarea fețelor vestibulare si orale;

f. Freza flacară pentru rotunjirea muchiilor aproximale.

6. Se ia amprenta finală și se trimite în laborator.

7. Pe dinții șlefuiți se fixează proteza provizorie cu ajutorul pistolului Zhermack Dispensing, iar cimentarea provizorie s-a realizat cu Temp – Bond.

8. Pacienta este chemată la cabinet pentru fixarea definitivă a fațetelor dentare după 7 zile.

Fixarea definitivă a fațetelor de ceramică presată s-a realizat cu Variolink II de la Ivoclar Vivadent.

Etapele de lucru:

S-a îndepărtat proteza provizorie. Dinții au fost spălați și curățati cu pastă specială.

Se izolează câmpul operator cu digă.

Pregătirea fațetelor pentru cimentare:

Fațetele sunt gravate cu demineralizant special pentru ceramică, timp de 60 de secunde și apoi se curață în jet de apă și se usucă până când se albește zona în locul unde s-a aplicat demineralizantul. Apoi se aplică un monobond în interiorul fațetei, se lasă 60 de secunde, se usucă ușor și apoi aplicăm Heliobondul.

Pregătirea dinților pentru cimentare:

Se aplică șnurul de retracție, pentru o bună izolare gingivală, apoi se face gravajul acid pe suprafața dinților (acid fosforic 37%), se lasă 15-30 de secunde să acționeze și apoi se spală cu jet de apă și se usucă ușor.

Ca urmatoarea etapă, aplicăm pe dinte un Syntac primer pe suprafața dinților, cu ajutorul unei pensule special și se lasă se acționeze timp de 15 secunde, apoi se usucă ușor. Aplicăm următorul adezor, Syntac Adhesive, se lasă să acționeze timp de 10 secunde și se usucă ușor cu jet de aer.

La final, aplicăm Heliobondul (nu se mai usucă cu aer). După ce s-au pregătit dinții și fațetele, se aplică compozitul de la Variolink în interiorul fațetei și se inseră pe dinte. Se fotopolimerizează scurt, timp de 3 secunde, după care îndepărtăm excesul de compozit și se continuă cu fotopolimerizarea finală a fațetei.

Îndepărtăm șnurul de retracție gingivală și apoi spălăm cavitatea cu jet de apă.

Fig.nr.13. Poza a fost realizată imediat după fixarea fațetelor. Se observă inflamarea ușoară a gingiilor.

Fig.nr.14. După o săptamână, pacienta a fost chemată la control. Gingiile revin la forma inițială.

Figura nr.15. Aspect clinic final al fațetelor cimentate

CAZ CLINIC NR. 2

Refacerea morfo-funcțională prin coroană metalo- ceramică

Pacient, în vârstă de 36 de ani, de sex masculin, s-a prezentat la clinica dentară din motive atât estetice cât și funcționale. Pacientul nu beneficiase de ceva vreme de tratamente dentare, drept pentru care dinții săi prezenta depuneri masive de tartru și placă bacteriană.

Soluție terapeutică:

La maxilar s-a optat pentru  lucrare protetică fixă, metalo-ceramică, astfel încât avem în cadranul I o lucrare protetică cu dinți stâlpi 1.3, 1.5 și corp de punte pe 1.4 precum și în cadranul II – dinți stâlpi 2.3 si 2.7 și corp de punte pe: 2.4, 2.5, 2.6 și coroane individualizate pe dinții 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 .

La mandibulă s-a efectuat în cadranul III lucrare protetică fixă metalo – ceramică cu dinții stâlpi 1.7, 1.5 și corp de punte pe 1.6, iar în cadranul IV lucarea protetică cu dinții stâlpi pe 4.5, 4.7 și corp de punte pe 4.6.

Rezultatul final fiind unul mulțumitor pentu pacient prin rezolvarea funcțiilor fizionomice și masticatorii.

Fig.nr.16. Situația clinică inițială

Fig .nr.17. Poză efectuată după ablația lucrărilor protetice și extracția lui 2.6

Fig nr.18. OPG- ul inițial al pacientului înainte de refacerea tratamentelor odontale

Etape de lucru:

1. Asanarea cavității bucale: – igienizare

– tratamente chirurgicale (extracții)

– tratamente odontale conservatoare

2. Alegerea nuanței pentru viitoarea lucrare protetică.

3. Efectuarea radiografiei de control, după ce s- au refăcut tratamentele odontale incorect și incomplet realizate (1.1, 2.1, 2.3, 2.7) precum și realizarea tratamentelor de canal la nivelul unităților odontale (1.4, 1.3, 1.2, 2.2).

Fig nr.19. OPG- UL pacientului după efectuarea tratamentelor de canal

4. Pregătirea câmpului protetic:

șlefuire reducțională inegală;

bont cilindro- conic, neretentiv;

reduceri : vestibular 1,5-2 mm, incizal 1,5- 2 mm;

Fetele axiale și orale se deretentivizează usor: 1-1,2 mm plus, conicizare spre ax .

Bontul va fi preparat cu prag.

Tipuri de freze folosite în prepararea dinților

Fig.nr.20 . Freze folosite în șlefuirea dinților superiori

Fig.nr.21. Poză realizată după șlefuirea dinților superiori

După prepararea dinților, se pregăteste câmpul protetic pentru amprentare, se introduce șnurul de retractie gingivală.

5. Amprentarea câmpului protetic

Se amprentează câmpul protetic cu ajutorul unui material cu vâscozitate crescută (Speedex). După prize materialului se dezinseră amprenta de pe câmpul protetic. Indepărtăm regiunile retentive din amprentă. Se efectuează canale pentru evacuarea surplusului de material fluid și acesta se aplică peste materialul întărit și se inseră amprenta pe câmpul protetic.

Se amprentează dinții superiori, dinții antagoniști și la final se ia amprenta ocluziei.

Fig.nr.22 .Amprentarea arcadelor în lingură universală

Fig nr.23. Amprenta ocluziei

Fig.nr.24. Amprenta ocluziei

Înregistrarea ocluziei este extrem de importantă pentru reușita lucrării. Amprenta trebuie trimisă tehnicianului dentar cu ocluzia corectă, deoarece, orice mică neconcordanță poate duce la realizarea unei lucrări necorespunzătoare la nivel ocluzal.

6. Se trimite în laboratorul de tehnică dentară amprentele înregistrate în cabinet pentru confecționarea protezei fixe metalo – ceramice. Se înstiințează pacientul să revină după 5 zile la cabinet pentru proba lucrării.

7. După ce se primește lucrarea de la tehnician, verificăm pe modelul de studiu adaptarea lucrării.

Fig nr. 25. Modelul de lucru.

Fig nr.26. Lucrarea protetică pe modelul de lucru

8. După 5 zile, se revine la cabinet și se efectuează proba lucrării. Se verifică adaptarea pragurilor la nivel gingival, dacă din punct de vedere estetic, culoarea este la doleanțele pacientului. Se verifică dacă pacientul realizează ocluzia corectă (cu ajutorul hârtiei de articulație).

9. Fixarea definitivă a lucrării fixe metalo-ceramice. (s-a realizat cu Fuji)

Fig nr.27. Cimentarea definitivă a lucrării

Fig.nr.28. Situația clinică finală

Fig. nr 29. Vedere ocluzală a lucrării metalo- ceramice.

Cazul nr. 3. Refacerea morfo- funcțională prin lucrare protetică din ceramică pe bază de zirconiu.

Pacientă în vârstă de 19 ani, se prezintă la cabinetul stomatologic , în vederea îmbunătățirii esteticii din zona frontală. S-a optat pentru acest tip de lucrare deoarece pacienta dorea o lucrare mai fizionomica unde să nu transpară metalul.

Interventia stomatologică s-a realizat în cadranul II, pacienta prezentând la nivelul lui:

– 2.1 înclinație disto- vestibulo- mezială

– 2.2 inclinație disto- vestibulo- mezială

-2.3 breșa edentată ( extracția a avut loc în urmă cu 3 luni). Dintele era situat într-o poziție vicioasă (vestibulo- poziție).

Fig.nr.30. Radiografia efectuată înainte de extracția lui 2.3

Ca și plan de tratament s-a optat pentru o lucrare protetică din ceramică pe baza de zirconiu cu dinti stâlpi, 2.1, 2.2, 2.4 și corp de punte pe 2.3.

Fig nr.31. Situația inițială înainte de efectuarea tratamentului

Etapele de tratament:

S-a efectuat detartrajul complet (detartaj, Air-flow, periaj profesional), apoi s-a optat pentru albirea dinților la cerințele pacientei (dorindu-și o culoarea mai albă a dinților naturali).

Fig nr.32. Imagine realizată după detartraj și albirea dinților

Alegerea culorii pentru viitoarea lucrare protetică.

Luarea amprentei pentru proteza provizorie (pe toată durata de după șlefuire s-a cimentat lucrarea prozivorie pentru ca pacienta să se poată obișnui mai bine cu viitoarea lucrare).

Șlefuirea dinților.

Fig nr. 33. Șlefuirea dinților superiori

S-a realizat prepararea dinților : 2.1; 2.2; 2.4 – 1,5 – 2 mm la nivel incizal

– 1 – 2 mm axial.

Prepararea dinților s-a realizat cu prag.

Amploarea șlefuirii este realizată și în funție de necesitățile estetice. Cu cât șlefuirea este mai mare, cu atât spațiul disponibil pentru tehnician pentru a adăuga straturile de ceramică este mai mare și rezultatul estetic este mai bun.

Aplicarea șnurului de retracție gingivală și luarea amprentei pentru viitoarea lucrare protetică.

Amprentele se trimit în laboratorul de tehnică dentară .

Fixarea lucrării provizorii pe durata realizării finale a lucrării (s- a realizat cu Temp-Bond).

Fixarea definitivă a lucrării, realizată cu Fuji Plus.

Înainte de cimentarea de durată trebuie executate următoarele manopere:

Îndepărtarea completă a cimentului provizoriu de pe suprafețele dentare

Testarea vitalității dinților stâlpi

Verificarea protezei fixe pe modelul de lucru și pe câmpul protetic

b. Se curăță piesa protetică cu bulete de vată îmbibat în alcool etilic.

c. Pregătirea câmpului operator- izolarea câmpului operator de salivă și secreții (rulouri de vată și aspirator).

d. Cimentarea finală a lucrării protetice (cimentarea finală s-a realizat cu Fuji Plus).

e. Verificarea adaptării marginale a lucrării / verificarea adaptării în ocluzie.

Fig nr 34. Cimentarea finală a lucrarii

Fig.nr.35. Aspect clinic final

Concluzii

1. Prin studiul realizat s-a dorit să se scoată în evidență gradul înalt de afectare prin numeroase leziuni odontale diferite, a populației din lotul investigat, constituită din pacienți cu vârste cuprinse între 18- 50 de ani, permițându- ne să tragem concluzia că aceste situații clinice au un loc bine conturat în sfera patologiei orale.

2. Situația clinică de la nivelul grupului frontal superior, reprezentată de leziunile și tratamentele existente este dominată de existența obturațiilor și protezărilor fixe, prin microproteze sau elemente de agregare sub forma coroanelor de învelis.

3. La nivelul grupului frontal inferior, constatăm predominanța anomaliilor de poziție, mai ales la nivelul grupului incisiv, prevalența acestora fiind de 36 % din entitățile clinice la acest nivel.

4. Din studiul nostru deducem că, prin afectarea mai multor unități odonto- parodontale situate în zona frontală, probabilitatea de apariție a disfuncțiilor la nivelul sistemului stomatognat este mult mai mare în cazul de față.

5. Necesarul de tratament la nivelul grupului frontal, este reprezentat în primul rând de obturații, urmată de restaurările prin mijloace conjuncte (proteze unidentare sau elemente de agregare). Extracțiile, de asemenea, ocupă și ele un loc important.