ESTE DOCTOR ÎN ăTIINȚE MEDICALE, MEDIC PRIMAR PSIHIATRU, ăEF AL SECȚIEI 1 CLINIC A SPITALULUI „PROF. DR. AL OBREGIA” ăI LECTOR UNIVERSITAR LA… [630309]

BOALA PSIHICÃ
ăI EăECUL SOCIAL

2ADELA MAGDALENA CIOBANU
ESTE DOCTOR ÎN ăTIINȚE MEDICALE, MEDIC PRIMAR
PSIHIATRU, ăEF AL SECȚIEI 1 CLINIC A SPITALULUI
„PROF. DR. AL OBREGIA” ăI LECTOR UNIVERSITAR
LA UNIVERSITATEA DE MEDICINÃ „CAROL DAVILA”
DIN BUCUREăTI
CAMELIA POPA
ESTE DOCTOR ÎN PSIHOLOGIE, PSIHOLOG CLINICIAN
PRINCIPAL ăI CERCETÃTOR LA DEPARTAMENTUL DE
PSIHOLOGIE AL INSTITUTULUI DE FILOSOFIE ăI
PSIHOLOGIE „CONSTANTIN RÃDULESCU MOTRU”
AL ACADEMIEI ROMÂNE

3EDITURA UNIVERSITARÃ
București, 2013
ADELA MAGDALENA CIOBANU
CAMELIA POPA
BOALA PSIHICÃ
ăI EăECUL SOCIAL

4Colecția FILOLOGIE
Colecția MEDICINÃ
Redactor: Gheorghe Iovan
Tehnoredactor: Ameluța VișanCoperta: Angelica Mãlãescu
Editurã recunoscutã de Consiliul Național al Cercetãrii ătiințifice (C.N.C.S.) și inclusã
de Consiliul Național de Atestare a Titlurilor, Diplomelor și Certificatelor Universitare
(C.N.A.T.D.C.U.) în categoria editurilor de prestigiu recunoscut.
© Toate drepturile asupra acestei lucrãri sunt rezervate, nicio parte din aceastã
lucrare nu poate fi copiatã fãrã acordul Editurii Universitare
Copyright © 2013
Editura Universitarã
Director: Vasile Muscalu
B-dul. N. Bãlcescu nr. 27-33, Sector 1, București
Tel.: 021 – 315.32.47 / 319.67.27
www.editurauniversitara.roe-mail: [anonimizat]
Distribuție: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTE
[anonimizat]
O.P. 15, C.P. 35, București
www.editurauniversitara.roDescrierea CIP a Bibliotecii Naționale a RomânieiPOPA, CAMELIA
Boala psihicã și eșecul social / Camelia Popa,
Adela Magdalena Ciobanu. – București : Editura Universitarã,2013
ISBN 978-606-591-884-9
I. Ciobanu, Adela Magdalena159.9DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/[anonimizat]

5CUPRINS
Introducere………………………………………………………………….. 7
Capitolul 1. NOȚIUNEA DE BOALÃ PSIHICÃ…………….. 13
1.1. Teoria vulnerabilitate-stres …………………………………… 151.2. Factorii psihosociali și de mediu implicați în boala
psihicã ………………………………………………………………. 19
Capitolul 2. TULBURÃRILE DE PERSONALITATE ăI
CORELATELE SOCIALE DISFUNCȚIONALE ALEACESTORA …………………………………………………………….. 372.1. Incompetența socialã a psihopaților ………………………. 39
2.1.1. Teamã de relațiile cu ceilalți și antagonism
interpersonal …………………………………………….. 41
2.1.2. Inadaptare profesionalã, cogniții paranoice
despre colegi …………………………………………….. 42
2.1.3. Narcisicii – manageri ideali sau șefi violenți? .. 43
2.2. Disfuncțiile emoționale………………………………………… 46
2.2.1. Haos afectiv și inteligențã socialã scãzutã la
indivizii borderline ……………………………………. 48
2.2.2. Hiperexcitabilitate și lipsã de empatie la
antisociali. ………………………………………………… 50
2.3. Schemele cognitive dezadaptative ………………………… 52
2.3.1. Imaturitatea intelectualã a infractorului ………… 53
2.4. Persogeneza și stressorii sociali…………………………….. 56
2.4.1. Copilul maltratat, viitor pacient: [anonimizat] …….. 592.4.2. Cum se construiesc criminalii? ……………………. 602.4.3. Dezvoltarea moralã precarã și violarea legilor . 642.4.4. Dezavantajele sociale și criminalitatea …………. 66

6Capitolul 3. FACTORI PSIHOSOCIALI ÎN DEPRESIE….. 67
3.1. Lipsa prietenilor, risc crescut pentru tristețea cronicã 683.2. Amintirile școlare neplãcute, reactivate la vârsta
adultã ……………………………………………………………….. 69
3.3. Divorț – depresie – suicid ……………………………………. 723.4. Moarte pentru locul de muncã ……………………………… 75
Capitolul 4. FACTORI PSIHOSOCIALI ÎN SCHIZOFRENIE 77
4.1. Schizofrenie – stres – handicap social …………………… 794.2. Relații deteriorate și emoții negative în familie ………. 814.3. Distanțã socialã și stigmatizare …………………………….. 834.4. Profilul sinucigașului psihotic: bãrbat tânãr și instruit 844.5. Migranții, sãracii și populațiile izolate – grupuri de
risc pentru schizofrenie ……………………………………….. 84
Capitolul 5. REABILITAREA SOCIALÃ A PACIENȚILOR
PSIHIATRICI. ………………………………………………………….. 885.1. Factorii protectivi ……………………………………………….. 915.2. Rețeaua socialã de suport și rolul social al medicului . 93
Capitolul 6. UN STUDIU PRIVIND FACTORII PSIHO-
SOCIALI IMPLICAȚI ÎN ETIOLOGIA TULBURÃRILORPSIHICE ……………………………………………………………….. 100
Concluzii ……………………………………………………………….. 117Bibliografie ………………………………………………………………. 122

7 INTRODUCERE
Cartea „Boala psihică și eșecu l social” reflectă preocu-
pările actuale ale comunității științifice internaționale cu pr ivire
la determinarea rolului factorilor sociali în etiologia bolilor
psihice.
Prezentarea detaliată a acesto r factori și înlăturarea
stigmatizării pacienților psihiatrici, cu ajutorul comunitățilo r de
apartenență, în vederea prevenir ii eșecului social al acestora,
reprezintă două obiective centrale ale lucrării.
Specialiștii în sănătate mintală susțin că bolile psihice sunt
determinate de factori biologici, genetici, psihologici (vulner a-
bilitatea la stres, personalitatea premorbidă, funcționarea cognitivă deficitară), sociali, culturali și de mediu. De aceea ,
remisiunea acestor tulburări depinde atât de tratamentul administrat pacienților psihiatrici, cât și de includerea lor î ntr-
un sistem de psihoterapie, de asigurarea suportului social sau de înlăturarea condițiilor nefavorabile, adversive, ale mediulu i
în care sunt nevoiți să trăiască.
Orientarea potrivit căreia bolile psihice sunt plurideter-
minate a impus deplasarea accentului cercetărilor către factori i
a căror influență nefavorabilă poa te fi redusă sau controlată. În
cazul schizofreniei s-a renunțat, de pildă, la modelele genetic e,
liniare, care nu pot explica în mod satisfăcător această boală gravă. Noile modele interpretativ-explicative ale schizofreniei
sunt acum unele complexe, biologice și psihosociale, care surprind caracterul dinamic și evolutiv al tulburării, vulnera-bilitățile preexistente ale pacientului, interacțiunile dintre biologic și social, multiplele efecte de feedback dintre toate aceste variabile, ținând cont, to todată, de mediul în care trăi ește
individul (Ciompi, 1998).

8 Aceste interacțiuni complicate – adeseori subtile chiar și
pentru specialistul în sănătate mintală – pot conduce, pe de o
parte, la escaladări non-lineare și nedorite ale bolii, dar și la
remisiuni satisfăcătoare, pe de altă parte, dacă se acționează
țintit asupra variabilelor menționate.
Cercetătorii din întreaga lume demonstrează în permanență
că acțiunea medicamentelor este „ajutată“ atunci când mediul
social al persoanelor diagnosticate cu schizofrenie se îmbună-tățește sau atunci când depresivii beneficiază de suportul
rudelor, al prietenilor, al comunităților din care fac parte or i de
protecție socială în caz de șomaj. Oamenii cu astfel de probleme obțin astfel o viață mai satisfăcătoare iar costurile
economice ale bolilor psihice se reduc.
În contextul abordărilor interdisciplinare menționate,
trebuie să precizăm că numeroase studii de psihiatrie și de
psihologie clinică, care pun accentul pe schemele cognitive greșite ale persoanelor cu tulburări de personalitate, se opres c
și asupra deteriorării pre-psihotice a gândirii lor. Această
deteriorare poate fi remarcată de timpuriu, în mediul familiar,
școlar sau profesional al celor în cauză. Scopul monitorizării
persoanelor respective este, evident, unul preventiv, dublat de
unul terapeutic.
Exemplele ucigașilor în masă din școli, diagnosticați fie ca
psihopați, fie ca psihotici (cu schizofrenie paranoidă), sunt
ilustrative în acest sens. Stud iile de profil arată că ei au
trăsături de personalitate par anoidă în formare, exagerând
consecințele negative ale tratamentelor la care ar fi fost supu și
de către ceilalți și reacționând cu furie la batjocură și la
intimidare. Obsedați de respingerea lor de către anumite
grupuri, acești ucigași au justif icări pentru viitoarele răzbun ări
pe care le plănuiesc (Dutton et al. , 2013), iar anxietatea și
stresul social le determină intensificarea ideației specifice d e
persecuție, accelerând declanșa rea episoadelor psihotice

9 (Kesting et al ., 2013). Identificându-se din timp astfel de
deteriorări cognitive și afective pre-psihotice, multe dintre
decesele inutile provocate de aceste persoane ar putea fi evitate.
De asemenea, observarea timpurie a predictorilor violenței
reprezintă, la rândul ei, o direcție importantă de acțiune nu
numai pentru specialiștii în sănătate mintală, ci și pentru
asistenții sociali, sociologi, profesori, pedagogi sau alți
funcționari comunitari (polițiști , reprezentanți ai administraț iei
locale, mediatori sanitari).
S-a dovedit că actele de violență care provoacă pagube
însemnate tuturor societăților sunt comise atât de persoane
normale, cât și de persoane cu tulburări psihiatrice, predictor ii
majori ai riscului comiterii unor infracțiuni fiind vârsta tână ră,
sexul masculin, statutul socioeconomic scăzut, abuzul de
substanțe, problemele familiale și școlare ș.a. (Montañés-Rada et al., 2006). Criminalii cu tulburări de personalitate se remarcă
printr-un comportament de căutare a noutății, prin intoleranța
la frustrare, impulsivitate, agre sivitate, temeritate, lipsă de
empatie și egoism, neaccepta rea regulilor, printr-un
comportament sfidător și rebel. Manipularea interacțiunilor sociale și incapacitatea de a se implica în relații sociale de
cooperare sunt alte două trăsături distinctive ale indivizilor în
cauză.
Cunoscând tabloul complet al factorilor psihosociali de
risc ai violenței, membrii unei comunități pot acționa împreună
pentru reducerea influenței lor negative. Într-o comunitate
ideală, psihiatrii ar trebui să se implice, de pildă, în screen ing-
ul și tratamentul copiilor cu grave probleme de comportament, în eliminarea dependențelor de alcool și droguri. Psihologii ar
asigura consilierea și psihoterapia necesare în aceste cazuri i ar
pedagogii ar putea ajuta la depășirea problemelor cu școala. În
aceeași societate ideală, asistenții sociali s-ar implica în

10 rezolvarea abuzurilor familiale și în asigurarea suportului
material pentru familiile sărace, iar funcționarii pentru ocuparea forței de muncă ar par ticipa la inserția sau reinserți a
pe piața muncii a părinților copiilor cu astfel de probleme.
Pe de altă parte, stigmatizarea persoanelor cu probleme
psihice și implicit eșecul social al acestora sunt preocupări importante ale Comisiei Europene și ale Organizației Mondiale a Sănătății. În raportul său din 2011, intitulat „Mental well-
being: for a smart, inclusive and sustainable Europe”, Uniunea Europeană susține că eliminarea stigmatelor și a discriminării cu care se confruntă pacienții psihiatrici nu trebuie să rămână
doar „provocări” pentru specialiștii în sănătate mintală și
pentru societate, în ansamblul ei, ci trebuie să se constituie
direcții importante de acțiune. Printre măsurile care ar putea fi
adoptate de țările UE se numără: protejarea drepturilor cetățenilor afectați de boli mintale, consolidarea protecției ș i a
incluziunii sociale a acestora , întreprinderea unor reforme
psihiatrice bazate pe comunitate (constituirea așa numitelor rețele sociale de suport), întreruperea ciclului de discriminar e a
bolnavilor psihic, îmbunătățirea cunoștințelor publicului cu privire la sănătatea mintală și, nu în ultimul rând, asigurarea
unei oferte complete de sănătate și asistență socială pentru persoanele cu probleme psihologice.
Am proiectat această carte în șase capitole corelate, ca
resursă bibliografică valoroasă atât pentru psihiatri, psiholog i,
sociologi, asistenți sociali cât și pentru studenții care aprofundează aceste domenii.
Primul capitol al lucrării, intitulat „Noțiunea de boală
psihică“ prezintă, în rezumat, o serie de noțiuni de etiopato-genie (cauzalitatea tulburărilor psihice) și analizează rolul
factorilor psihosociali și de mediu în deteriorarea sănătății
mintale.

11 Cel de-al doilea capitol, „Tulburările de personalitate și
corelatele sociale disfuncționale ale acestora” înfățișează une le
dintre cele mai recente cercetări în domeniu. Înțelegerea
implicațiilor sociale ale tulburărilor respective este decisivă
atât pentru tratamentul acestora, cât și pentru rezolvarea
problemelor pe care indivizii astfel diagnosticați le generează
în planul relațiilor interpersonale și în funcționarea grupuril or
sau a comunităților din care fac parte.
Cel de-al treilea capitol, „Factori sociali în depresie“, este
consacrat analizei stresorilor care acționează în cazul pacien-
tului depresiv. Această analiză poate oferi specialiștilor noi
direcții psihoterapeutice și de asistență socială, în vederea
reducerii amplitudinii simptomelor depresive și a reintegrării
pacienților în comunitate. Este examinat, de asemenea, rolul
factorilor adversivi socio-economici în actul suicidar. În
Europa, factorii majori de risc pentru suicid sunt sărăcia,
sănătatea mintală și cea fizică, nivelul redus de educație, șomajul și datoriile mari, alcoolismul, izolarea socială și
evenimentele de viață negative majore (Eurostat Health, 2010).
Cel de-al patrulea capitol, „Fact ori sociali în schizofrenie”,
explică modul în care pacienții cu acest diagnostic pot eșua di n
punct de vedere social și profesional. Astfel, sărăcirea
progresivă a vieții ps ihice, recăderile și acutizările periodic e ale
bolii antrenează stigmatizarea și marginalizarea persoanei
bolnave de schizofrenie de către ceilalți oameni, conducând în
cele din urmă la eșecul social al acesteia.
Cel de-al cincilea capitol, „Reabilitarea socială a pacien-
ților psihiatrici“, pune accentul pe: reintegrarea acestor oame ni
în rețelele familiale și sociale, stimularea factorilor de rezi liență
ai îmbolnăvirilor, dezvoltarea rețelelor comunitare de suport ș i,
nu în ultimul rând, pe misiunea socială a medicului.
În fine, cel de-al șaselea cap itol, „Un studiu privind factorii
psihosociali implicați în etiol ogia tulburărilor psihice“ prezi ntă
rezultatele cercetării efectuate pe un eșantion de 100 de

12 pacienți internați în Spitalul de Psihiatrie „Prof. dr. Al.
Obregia“ din București. Stresorii psihosociali relevați în
cercetare au fost examinați și interpretați din punct de vedere al
frecvenței acestora, al corelației cu apariția anumitor boli
psihice și cu diferite comorbidități (dependența de alcool, de
cafea, de tutun sau de substanț e interzise/droguri).
Studiul nostru a evidențiat că stresorii psihosociali majori
care acționează în perioada c opilăriei și adolescenței
(agresiunile fizice, psihice sau sexuale; decesul unuia sau al ambilor părinți; divorțul părinților; prezența în familie a unu i
părinte alcoolic sau a unui părinte diagnosticat cu o boală
somatică gravă) pot declanșa bol i psihice în cazul viitorului
adult. În ceea ce privește acțiunea diferită, pe genuri, a
stresorilor psihosoc iali, am remarcat că la femei aceștia au fo st
legați mai mult de statutul marital și de problemele de viață a le
copiilor, abia apoi urmând, în ierarhia frecvenței, stresori
precum pierderea locului de mun că sau diagnosticarea unei boli
somatice grave. La bărbați, în schimb, stresorii psihosociali c ei
mai puternici au fost legați de locul de muncă, urmați de divor ț
și de diagnosticarea unei boli somatice grave.
Ținem să remarcăm că în România au existat foarte puține
studii precum cel realizat de noi, majoritatea cercetărilor cli nice
axându-se pe determinarea eficacității anumitor medicamente sau pe studii de caz.
Invitația la o abordare interdisciplinară, complexă, a
bolilor psihice este deschisă prin însuși faptul că această car te a
fost elaborată de către un psihiatru, dr. Adela Magdalena
Ciobanu, medic primar la Spitalul „Prof. Dr. Al. Obregia”,
lector universitar la Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila” din București și un psiholog clinician, dr.
Camelia Popa, cercetător științific în cadrul Departamentului de Psihologie al Institutului de Filosofie și Psihologie
„Constantin Rădulescu Motru” al Academiei Române.

13 Capitolul 1

NOȚIUNEA DE BOALĂ PSIHICĂ

Psihiatria rămâne incontestabil o disciplină medicală. Însă
această disciplină este legată atât de biologie, cât și de știi nțele
comportamentale și sociale, având o apartenență ontologică
cvadruplă, rezultată din confluența a patru niveluri – biologic ,
psihologic, social și spiritual.
În medicina contemporană, psihi atria depășeșt e atât cadrul
științelor biologice, cât și aportul psihologiei, pentru că est e
obligată, în determinismul reacțiilor psihologice și al psiho-
patologiei, să țină seama și de factorii socio-economici care declanșează alterarea stării de sănătate mintală și înrăutățesc
prognosticul tulburărilor.
Relațiile interpersonale și grupale ale pacientului
psihiatric, accentuarea trăsătu rilor dezadaptative disfuncționa le
ale acestuia, sub influența fact orilor adversivi psihosociali,
precum și teza resocializării persoanelor cu probleme de
sănătate mintală au devenit, mai nou, obiective ale unei ramuri
noi a psihiatriei, așa numita „psihiatrie socială”. Noua
disciplină operează cu concepte medicale, psihologice,
sociologice și de asi stență socială.
Trebuie să precizăm, dintr-un început, că psihiatria socială
își propune înțelegerea etiopatogeniei, ca fenomen comunitar și
mai ales ca posibilitate de terapie eficientă, care să permită
bolnavului mintal să existe ca individ și ca ființă socială
(Predescu 1989). Un alt obiectiv al psihiatriei sociale vizează
formarea aptitudinilor prosociale ale pacienților psihiatrici ș i
eliminarea stigmatelor atribuite acestora. Echipele de
specialiști în sănătate mintală și reinserție socială sunt unel e

14 complexe, formate din psihiatri, psihologi, sociologi, asistenț i
sociali, profesori, mediatori sanitari, polițiști, consilieri d e
probațiune și alți reprezentanți ai comunităților.
Boala psihică rămâne obiectul central de studiu al
psihiatriei sociale. Ea reflectă o anormalitate importantă a
psihismului, dezorganizarea funcțiilor acestuia, existența dive r-
selor „defecte psihice”. În psihiatria ultimilor ani se vorbeșt e
tot mai rar despre „boala psihică”. Încă din 1992 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a recomandat utilizarea expresiei
„tulburare psihică și comportamentală”, în locul celei de
„boală”, tocmai pentru a evita etichetarea negativă a persoa-nelor cu probleme de sănătate mintală.
Tulburările psihice pot fi de diferite intensități.
Tulburările psihotice (schizofrenia, depresia, psihoza
maniaco-depresivă) antrenează modificări marcante ale
perceperii și înțelegerii lumii. Ele reprezintă urgențe psihiat rice
și necesită internarea în secții specializate. Pacientul cu
schizofrenie afișează de pildă un comportament neadecvat,
secundar delirurilor, la care se pot adăuga sau nu halucinațiil e
proeminente, respectiv percepțiile lipsite de obiect. Afectul s ău
este plat sau inadecvat, înregi strează o deteriorare clară în
activitățile sale, se retrage din viața socială. Psihozele pot fi
reactive (din cauze externe, psihogene) sau endogene (având la
bază cauze interne).
Tulburările nevrotice rezidă în modificări psihice care nu
perturbă grav percepția și înțelegerea lumii. Individul își poa te
desfășura activitățile cotidiene, dar el prezintă suferințe
subiective intense (anxietate, frică, obsesii, tristețe etc.), ceea
ce îi determină anumite inhibiții în comportament, în expresie,
o dependență marcantă de alte persoane, precum și o
egodistonie (dezacordul subiectului cu sine însuși). Tulburăril e
nevrotice sunt condiționate predominant psihogen sau prin
stresori psihosociali. Aspectele clinice (simptomele) de tip

15 nevrotic pot fi prezente însă și în suferințe somatice sau
endogene (Lăzărescu et al. , 2003).
Sociopatiile , denumite și psihopatii, reprezintă o altă
categorie de tulburări produse în condiții nefavorabile (social e,
economice, educative, culturale).
Evoluția unei tulburări psihice poate fi variabilă. Unele
tulburări comportă un singur episod și se remit complet, fără a
lăsa defecte. Există însă și episoade multiple de boală cu remisiuni complete, care nu lasă efecte, dar care pot
vulnerabiliza pacientul, îl pot face mai sensibil la dezvoltare a
unor noi episoade ale tulburării, pe viitor. De departe cele ma i
invalidante sunt episoadele multiple de boală cu remisiuni
incomplete, care lasă defecte.

1.1. TEORIA VULNERABILITATE/STRES
Modelul etiologic cel mai des folosit pentru a explica
declanșarea bolilor psihice (schizofrenie, tulburări afective)
este modelul stres/diateză. Potri vit acestuia, persoana care se
îmbolnăvește psihic are o vulnerabilitate biologică specifică
(diateza), activată de stresori, care conduce la dezvoltarea
tabloului simptomatologic al tulburării.
Stresorii respectivi pot fi genetici, biologici, psihosociali
sau de mediu; aceștia pot determina creșterea sensibilității persoanei la îmbolnăvire (Kaplan și Sadock, 2001).
În general, stresorii pot fi implicați în: dezvoltarea unei
tulburări mintale noi, în recurența unei tulburări mintale
anterioare sau în exacerbarea unei tulburări mintale existente
(DSM IV-R).
Pornind de la modelul descris mai sus, metodologia
investigațiilor cu privire la etiologia psihosocială a tulburăr ilor
psihice s-a bazat mai ales pe teoria vulnerabilitate-stres.
Avansată inițial sub această expresie de către Zubin (1977),

16 pentru schizofrenie, teoria vulnerabilitate-stres s-a impus în
cazul majorității stărilor psihopatologice, de la tulburarea
afectivă (unipolară și bipolară), până la cea anxioasă, de la suicid și alcoolism, până la psihopatii (Zuckerman, 1998).
Vulnerabilitatea unei persoane pentru tulburări (boli,
decompensări) psihice se con stituie de-a lungul biografiei
acesteia, prin cumularea și conjun cția unor factori intrinseci și
extrinseci, care țin de organism, de mediul social al individul ui,
de spațiul său cultural etc. Vulnerabilitatea poate să fie mai
mare sau mai mică de-a lungul vieții, mergând de la
vulnerabilitate extremă până l a starea de non-vulnerabilitate.
O persoană vulnerabilă ajunge la tulburări patologice,
somatice sau psihice, ca urmare a acțiunii stresorilor. Stresor ii
circumstanțiali-situaționali pot fi determinanți, favorizanți s au
doar declanșatori ai tulburării. Factorii situaționali conjunc-
turali joacă un rol important și în întreținerea stării maladiv e, a
defectului sau a handicapului, precum și în reapariția unor noi
episoade ale tulburării. Situațiile nefavorabile nu sunt întot-
deauna exterioare individului sau generate de alte persoane.
Acestea pot fi induse de individ, prin proiectele și inițiative le
sale (Lăzărescu, 2000).
S-a demonstrat, de asemenea, că, după fiecare episod de
decompensare, subiectul rămâne vulnerabil la stresori cu
intensități tot mai mici. Există un raport extrem de sensibil
între vulnerabilitate și factorii stresori. În cazul unei vulne –
rabilități mici, decompensarea (episodul de boală) apare la un factor de stres important, însă în cazul unei vulnerabilități m ari
decompensarea se produce la un factor de stres minor. Chiar în
prezența unei vulnerabilități mai mari, decompensarea poate fi
împiedicată prin acțiunea unor factori protectori (sănătate
fizică, rețea de suport social, sens existențial clar definit, satisfacții obținute în viață), numiți și factori de reziliență
împotriva îmbolnăvirilor.

17 În declanșarea bolilor psihice, s tresul reprezintă unul dintre
cei mai puternici factori de risc. Se afirmă că stresul a apăru t
odată cu omul și de atunci îl însoțește pretutindeni.
Stresul psihic are la bază factori comportamentali și sociali
(Cojocaru și Cojocaru, 2009), iar răspunsurile funcționale la
stres pot fi grupate în următoarele categorii:
• răspunsuri ale neurotransmițătorilor – creșterea sintezei
cerebrale de noradrenalină, creșt erea turnover-ului serotoninei
(depleția serotoninică), creșterea transmisiei dopaminergice;
• răspunsuri endocrine – stimularea cortizolului suprarenal
de către hormonul adrenocorticotrop (ACTH), descreșterea testosteronului (în stresul pr elungit), descreșterea hormonului
tiroidian;
• răspunsuri imunitare – în stresul acut are loc eliberarea de
citokine, factori imunitari hormonali iar în stresul cronic se
produce scăderea numărului și activității celulelor killer naturale (Kaplan și Sadock, 2001).
Evenimentele de viață stresante precedă adeseori primele
episoade ale tulburărilor de dispoziție (idem). Printre eveni-
mentele de viață stresante se numără: eșecurile, frustrările,
atmosfera psihologică nefavorabilă, stările conflictuale, alterarea bioritmurilor, solicitările intense, munca în exces,
pierderea neprevăzută a unor sume mari de bani, retrogradările
profesionale neașteptate. Toate acestea pot conduce la
decompensări psihice de diferite intensități.
Eșecul existențial rezultă din neîmplinirea unui proiect de
viață sau afectiv. Poate fi vorba despre o nereușită la un
examen de promovare, de neîmplinirea în dragoste sau într-o
relație de prietenie. Frustrările (insatisfacțiile) sunt streso ri
negativi care indică nesatisfacerea unor nevoi (sexuale,
alimentare, sufletești, de intimitate, de a-i controla pe alții , de
valorizare personală, de acțiune, de respect).

18 Atmosfera psihologică nefavorabilă reprezintă, la rândul
său, o ambianță nesigură, tensionată, în care individul are
sentimentul unui pericol permanent. Conflictul cu o altă persoană sau cu sine însuși, generează, la rândul său, o
tensionare a individului, după cum solicitările intense,
prelungite, îi determină oboseala și epuizarea (Voinea,
2007/2008).

Stresori traumatici extremi

„Trauma sau traumatismul psihic reprezintă un eveniment
din viața subiectului care se definește prin intensitatea sa, p rin
incapacitatea subiectului de a-i răspunde adecvat și prin
tulburările și efectele patogene durabile pe care le provoacă”
(Laplanche și Pontalis, 1994). În același timp, Marele dicționa r
de psihologie Larousse (2006) definește trauma ca „un eveniment suferit de subiect care din această cauză are o foart e
puternică reacție afectivă, emoțională, ce-i pune în joc
echilibrul psihologic și duce adesea la o decompensare de tip
psihotic sau nevrotic sau la diverse somatizări”. Totodată,
traumatismul psihic se caracter izează prin afluxul excesiv de
excitații în raport cu toleranța subiectului, cu capacitatea de le a
răspunde.
În categoria stresorilor traumatici extremi sunt incluse
următoarele evenimente/împrejur ări: asistarea la moartea unei
persoane sau la amenințarea cu moartea; vătămarea serioasă sau amenințarea integrității corporale a unei persoane; aflarea
despre moartea violentă sau neașteptată a cuiva, despre
vătămarea serioasă sau despre amenințarea cu moartea;
vătămarea suferită de un membru al familiei; lupta armată;
atacul violent la adresa individului (atacul sexual, atacul corporal, prădarea, atacul banditesc); a fi răpit sau a fi luat
ostatec; atacul terorist, tortur a; încarcerarea ca prizonier de

19 război sau într-un lagăr de concentrare; dezastrele (cutremure,
tornade, tsunami, inundații, incendii); accidentele grave de
automobil; diagnosticul unei maladii grave; evenimentele traumatice sexuale (violul); vederea inopinantă a unui cadavru
sau a unei părți de cadavru (APA, 2000).
Tulburarea de stres posttrau matic reprezintă un răspuns
disfuncțional al psihicului la un eveniment traumatic. Persoana
reexperimentează în mod persistent evenimentul traumatic, prin amintiri dureroase, recurente și intrusive ale
evenimentului, are vise în legătură cu evenimentul și senzația
de retrăire a evenimentului, poate dezvolta iluzii, halucinații și
episoade disociative (flashback) și o suferință psihică intensă
(DSM IV-R). Chiar și după dispariția pericolului reprezentat de
evenimentul traumatic există un eșec al persoanei în răspunsul
adaptativ la traumă (Marinescu și colab., 2008). Următoarele
caracteristici ale evenimentului traumatic pot influența rata dezvoltării ulterioare a TSPT: gradul de controlabilitate și
predictibilitate al evenimentului respectiv; abilitatea victime i
de a controla consecințele și de a minimaliza leziunile,
severitatea pierderii, expunerea la stimuli intenși (durere, fr ig,
căldură), sentimentul de eșec legat de incapacitatea de a evita
sau minimaliza circumstanțele legate de eveniment.

1.2. FACTORI PSIHOSOCIALI Ș I DE MEDIU IMPLICAȚI
ÎN BOALA PSIHICĂ

În clasificarea multiaxială a DSM IV (axa IV), problemele
psihosociale sau de mediu (care influențează diagnosticul,
tratamentul și prognosticul tulburărilor mintale de pe axele I și
II) trebuie luate în considerare în planul global de tratament.
DSM IV menționează mai multe categorii de astfel de
dificultăți, printre care se numără:

20 • problemele cu grupul de suport primar (moartea unui
membru al familiei, problemele de sănătate în familie,
destrămarea familiei prin separare, divorț sau înstrăinare, plecarea de acasă, recăsătorirea unui părinte; abuzul sexual sa u
fizic, hiperprotecția parentală, neglijarea copilului, discipli nă
inadecvată, discordia cu frații, apariția unui frate);
• problemele în legătură cu mediul social (moartea sau
pierderea unui amic, suportul social inadecvat, a trăi singur, dificultățile de aculturație, discriminarea, adaptarea la o alt ă
etapă de viață/pensionarea);
• problemele educaționale (analfabetism, probleme școlare,
neînțelegeri cu cadrele didactice sau cu covârstnicii);
• problemele profesionale (șomajul, amenințarea cu
pierderea locului de muncă, orarul de lucru stresant, condițiil e
de lucru dificile, insatisfacția profesională, schimbarea
profesiei, neînțelegerea cu patronul sau cu colegii de serviciu ,
problemele cu locuința – de pildă, lipsa locuinței, locuință
necorespunzătoare, vecinătate periculoasă, neînțelegeri cu
vecinii sau cu proprietarul);
• problemele economice – de exemplu pauperitatea
extremă, finanțele insuficiente, ajutorul social insuficient;
• problemele cu accesul la serviciile de asistență medicală;
• problemele în legătură cu interacțiunea cu sistemul legal/
penal – arest, închisoare, litigiu, statutul de victimă a unei
infracțiuni;
• alte probleme psihosociale și de mediu – expunerea la un
dezastru/război, alte ostilități, n eînțelegere cu curatorii (pe rsoa-
nele care se ocupă de individ), inaccesibilitatea agențiilor de
servicii social e (APA 2000).
În acest context trebuie să menționăm că și ultima versiune
a clasificării internaționale a bolilor (ICD-10, 1998) introduc e
codurile suplimentare Z, în cadrul cărora pot fi identificate ș i
evidențiate diverse situații umane precum:

21 • Z55 = Probleme legate de educație și învățământ;
• Z56 = Probleme legate de serviciu și șomaj;
• Z59 = Probleme legate de circumstanțe domestice și
economice;
• Z60 = Probleme legate de mediul social;
• Z61 = Probleme legate de evenimente negative de viață,
din copilărie;
• Z62 = Alte probleme legate de educație; • Z63 = Alte probleme legate de grupul de suport primar,
incluzând circumstanțe familiale;
• Z72 = Probleme legate de stilul de viață; • Z73 = Probleme legate de dificultăți de management al
propriei vieți.

Rangurile din 1994 ai primilo r zece stresori care antre-
nează schimbarea vieții sunt: deces ul soțului/soției, divorțul,
decesul unui membru apropiat al familiei, separarea maritală,
rănirea sau boala personală sev eră, pierderea serviciului,
condamnarea la detenție, decesul unui prieten apropiat, sarcina
și „reajustarea” în afaceri.
Divorțul este susceptibil, potrivit literaturii de profil, să
determine tulburări psihopatologice specifice nu numai la
protagoniștii săi, ci și la c opii. Printre acestea se numără
tulburările de dezvoltare, tulburările de personalitate, nevro-
zele, tulburările depresive, tulburările de comportament și
dificultățile de învățare. Separarea părinților pare a fi deci un
factor important de risc pentru patologie psihiatrică la copii și
adolescenți (Ayadi et al., 2002).
Având în vedere cele expuse anterior, trebuie să remarcăm
că psihiatria, ca ramură a medicinei, nu ezită să țină cont de
diversele situații prob lematice ale existenței umane. Cu toate că
acestea nu pot fi etichetate ca boli, ele influențează declanșa rea
și menținerea tulburărilor de sănătate mintală.

22 Cercetătorii au adoptat această perspectivă echilibrată
asupra determinismului social al bolilor mintale după ce
mișcarea antipsihiatrică pledase îndelung pentru abordarea bolii psihice ca „mit” și pentru considerarea pacienților
psihiatrici ca persoane normale.
Reprezentanții curentului antipsihiatric susțineau că acești
oameni nu trebuie să fie etichetați negativ de societate pentru
simplul motiv că nu-și pot găsi sensul vieții în această lume galopantă, cu valori discutabile, schimbătoare.
În ciuda punctelor de vedere extreme promovate, mișcarea
antipsihiatrică a fost susceptibilă să determine actuala orient are
în direcția psihiatriei comunita re și, potrivit unor autori,
„umanizarea“ spitalelor de psihi atrie. Lăzărescu (1999) afirmă
că mișcarea în cauză a reușit să reorienteze însăși nosologia
psihiatrică, în direcția asigurării calității vieții pacientulu i cu
tulburări mintale.

Categorii de stresori

Posibilii factori stresori implicați în tulburările psihice sun t
grupați, de obicei, în patru clase principale: fizici, chimici,
biologici și sociali.
• Factorii fizici vizează temperatura și nivelul radiațiilor
mediului înconjurător.
• Factorii chimici sunt reprezentați de anumite substanțe
chimice, nocive pentru organismul uman, prezente în alimente, aer, apă, medicamente și în mediul profesional.
• Factorii biologici pot fi grupați în două categorii,
respectiv interni și externi. Cei interni sunt reprezentați de
sistemul endocrin, de psihic și d e personalitate. Cei externi s unt
virali, bacterieni și paraziții.
• Factorii sociali provin din mediul familial și din mediul
profesional (Voinea, 2007/2008).

23 Există și alte clasificări ale stresorilor, care extind
categoriile menționate anterior, adăugând în tabloul de mai sus
factori genetici, disfuncții imunitare, complicații legate de naștere, influențe neurodegenerative, anomalii anatomice și
funcționale ale creierului, factori carențiali ș.a.
Vom examina și noi, în lumina unei sinteze a celor mai noi
cercetări de gen, câțiva dintre acești factori, care cresc
vulnerabilitatea persoanei la dezvoltarea unor boli mintale.

Factorii genetici

În schizofrenie, tehnicile de biologie moleculară au
raportat o posibilă implicare a brațelor lungi ale cromozomilor
5, 10 și 18, a brațului scurt al cromozomului 19 și a
cromozomului X. Ipoteza vulnerabilității genetice, cauzate de
acești cromozomi, a fost susținută prin studiile pe gemeni și prin cercetările privind copiii adoptați.
În ceea ce privește cosanguinita tea, s-a arătat că incidența
familială a schizofreniei este mai ridicată decât în populația
generală iar concordanța la gemenii monozigoți este mai mare
decât la gemenii dizigoți (DSM IV-R). Concordanța schizofreniei pentru gemenii dizigoți este de aproximativ 8-
12%. Aceasta este mult mai mare decât rata de 1%, găsită în
populația generală. Concordanța schizofreniei pentru gemenii
monozigoți este de aproximativ 50% (Kendler și Diehl, 1993).
Se constată așadar existența unei rate substanțiale de
discordanță chiar la gemenii monozigoți, aceasta indicând
importanța unor factori nongenetici în schizofrenie (DSM
IV-R).
De asemenea, s-a constatat că există o concordanță mai
mare între membrii aceleiași familii pentru simptomele negative, față de cele pozitive, ale schizofreniei. Mai mult, s -a

24 observat tendința monozigoților de a dezvolta tipuri identice d e
schizofrenie.
Studiile de adopție au demonstrat, la rândul lor, că riscul
de a avea schizofrenie este cel conferit de părintele biologic, nu
de părintele adoptiv. Riscul pentru un copil adoptat, provenit
dintr-un părinte cu schizofren ie, de a dezvolta această boală
este de 10-12%, același ca și în cazul în care respectivul copi l
ar fi fost crescut de părinții săi biologici.
În lumina cercetărilor genetice, prevalența schizofreniei
este mai mare la părinții biologici ai copiilor cu schizofrenie ,
față de prevalența la părinții adoptivi. În același timp, gemen ii
monozigoți crescuți separat au aceeași rată de concordanță ca ș i
gemenii crescuți împreună (Prelipceanu, 2003).
Descoperirea cauzelor schizof reniei este în continuare
fascinantă pentru cercetători. Parcurgerea literaturii în domen iu
dezvăluie încercarea oamenilor de știință din toată lumea de a rezolva acest puzzle misterios. A stfel, printre factorii de ris c ai
schizofreniei, tulburare care pr oduce afectări ale creierului p e
termen lung, s-ar număra și infecțiile prenatale, complicațiile
obstetricale, deficiențele de dezvoltare din copilărie, climatu l
de creștere a copilului, consumul de cannabis la adolescenți, mediul urban și apartenența la o populație minoritară (Cannon
și Clarke, 2005).
Factorii genetici sunt deosebit de puternici și în alte
tulburări psihice. De pildă, în tulburarea afectivă bipolară
(maniaco-depresivă), copilul cu un părinte bipolar comportă riscul de 25% de a dezvolta boala. Riscul crește la 50%, în
cazul descendentului cu ambii genitori bipolari.
În tulburările anxioase, jumătate dintre pacienții
diagnosticați cu panică au o rudă afectată din cauza acelorași tulburări. Pentru oligofrenie există, de asemenea, un risc de transmitere de 50%, atunci când unul din părinți are deficiențe
intelectuale și de peste 80%, atunci când ambii părinți sunt

25 oligofreni. Acest risc a fost identificat și pentru demența de tip
Alzheimer (DAT), în cazul căreia până la 40% din pacienți au un istoric familial de DAT.
În alcoolism, rata problemelor legate de alcool crește
proporțional cu numărul rudelor alcoolice, cu severitatea bolii
și cu gradul de rudenie (Voinea, 2007/2008).

Factori virali și infecțioși
Ipoteza infecției virale din cel de-al doilea trimestru de
sarcină, care induce vulnerabilitatea pentru schizofrenie, se bazează pe constatările unor studii epidemiologice retrospec-
tive. Acestea au găsit corelații pozitive între expunerea
mamelor la epidemiile de gripă și vulnerabilitatea crescută la schizofrenie a descendenților.
Argumentele în favoarea unei etiologii virale lente vizează,
de asemenea, modificările neuropatologice concordante cu prezența în antecedente a unor infecții (glioză, cicatrici glia le,
prezența anticorpilor antivirali în ser/LCR la unii bolnavi). Frecvența crescută a complicațiilor perinatale poate aduce argumente de validitate teoriei privitoare la influența factori lor
infecțioși asupra bolii psihice (Ciobanu, 2009). Legatura dintr e
infecțiile sistemului nervos central (meningoencefalite) și sechelele psihice ulterioare a fost, de asemenea, demonstrată.

Disfuncțiile imunitare
Stresul este asociat cu imunosupresia. Stresul și stările
emoționale (îndeosebi starea depresivă) pot să influențeze funcțiile sistemului imunitar, prin intermediul sistemului
nervos central și endocrin. Nen umărate studii au demonstrat
rolul sistemului nervos în controlul sistemului imun. Stresul

26 psihic produce variate disproteinemii (creșterea gamaglo-
bulinelor, macroglobulinel or, a IgA și IgM).
Stresul scade producerea de imunoglobuline (IgG),
scăzând rezistența organismului la îmbolnăviri. Macrofagele
sunt, de asemenea, afectate de stres. De mai multă vreme se
cunoaște că în etiologia bolilor infecțioase (cum ar fi infecți a
cu bacilul Koch) rezistența gazdei are un rol important
(Cojocaru și Cojocaru, 2009).
Există, totodată, numeroase dovezi în legătură cu partici-
parea factorilor de personalitate, a stresului și a tulburărilo r de
adaptare, la apariția neoplasmului, a bolilor infecțioase și
autoimune (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă,
boala Behçet etc.).
Factorii de personalitate ai individului și tulburările psihice
sunt, la rândul lor, legați de rapiditatea evoluției neoplaziil or.
S-a observat că femeile melancolice suferă mai frecvent de
neoplazii și că depresia agr avează prognosticul în oncologie.
Anticorpii anticardiolipinici și antinucleari, utilizați ca
markeri ai vulnerabilității autoimune, sunt crescuți în anumite
boli psihice, au relevat mai multe studii.
Alți doi markeri autoimuni importanți, precum răspunsul
limfocitelor T proliferative la fitohemaglutinina mitogenă și
producția de interleukină-2, au fost observați ca având o alterare importantă la pacienții cu schizofrenie, față de
populația de control (Coffey et al., 1983).

Complicațiile legate de naștere

Traumatismele mecanice cauzate de expulziile prelungite,
„în forță”, ale fătului sau unor manevre obstetricale prelungit e
(nașterea cu forceps) pot determina retardul mintal.
De asemenea, numeroase studii au raportat corelații înalte
între complicațiile de la naștere și cele din timpul sarcinii, la

27 pacienții cu schizofrenie, față de populația de control (Jones et
al., 1998; Dalman et al.,1999; Preti et al., 2000; McNeil et al.,
1994, Cannon et al., 2002).
Hipoxia, scăderea aportului de oxigen în organism, este o
altă complicație legată de naștere sau de sarcină, care poate
antrena tulburări ale dezvoltării creierului copilului.
Hipocampul și câteva regiuni neocorticale sunt în mod
particular sensibile la hipoxie.

Factorii biologici

Neurotransmițătorii sunt substanțe eliberate sinaptic care
asigură transmiterea influxului nervos, având capacitatea de
declanșare a potențialelor de acț iune. Aceștia sunt reprezentaț i
de: acetilcholină, dopamină, sero tonină, noradrenalină și acidu l
γ amino-butiric (Gheorghe et al ., 2006). Alterarea acestor
mediatori sau a receptorilor lor, în sensul creșterii sau al
scăderii lor în anumite zone ana tomice ale creierului, ar
conduce la declanșarea unor boli psihice.

Teorii de neurodezvoltare și neurodegenerative

S-au găsit la pacienții cu schizofrenie mai mulți indicatori
ai dezvoltării anormale a creierului. Printre aceștia pot fi
menționați:
• tulburările dispoziției substanței albe și ale dezvoltării
corticale, cauzate cel mai probabil de selecția și migrarea
neuronală defectuoase din cursul dezvoltării precoce a
creierului (survenită în cursul celui de-al doilea trimestru al
dezvoltării fetale);
• scăderea densității neuronale din anumite arii corticale
(frontală, motorie);

28 • existența unor markeri extracelulari ai așa-numitei
neurodezvoltări aberante, pr ecum dermatoglifele aberante.
Dezvoltate concomitent cu creierul, acestea au fost observate l a
gemenii monozigoți afectați de boală;
• fenomenele degenerative suferite de neuroni, după ce
aceștia au trecut printr-un proces normal de dezvoltare. Aceast ă
teorie ar putea explica, potrivi t unor autori, pierderea celula ră
fără glioză (mediată de receptorul glutamat), care se constată în
schizofrenie, precum și natura progresivă a tulburării la unii
bolnavi (Ciobanu, 2009).

Factorii toxici și carențiali

În această categorie sunt incluse substanțele psihoactive –
alcoolul, tutunul, drogurile; carențele alimentare; medica-
mentele (antibiotice, sedative, hipnotice, citostatice, stupe-fiante, anticoncepționale și chiar excesul de vitamine);
intoxicațiile profesionale cu monoxid de carbon, tetraclorură d e
carbon, cu substanțe benzenice, cu staniu ș.a. (Voinea,
2007/2008).

Factorii psihosociali și de mediu ai schizofreniei

Stresul este un factor declanșator important în
schizofrenie. Circa 44 % din cazurile studenților diagnosticați
cu schizofrenie se prezintă la medic în primul semestru de facultate, al primului an. De as emenea, printre cei recrutați î n
armată se înregistrează o inci dență de opt ori mai mare a
schizofreniei în primele luni de serviciu militar, comparativ c u
debutul de schizofrenie consemnat în cursul celui de-al doilea
an de serviciu militar.
Studiile mai arată că, la persoanele care au fost victime ale
abuzului în copilărie, schizofrenia debutează mai precoce, iar

29 acestea au o evoluție mai proastă, comparativ cu non-abuzații
de aceeași vârstă (Ciobanu, 2009).
Rata de concordanță pentru gemenii monozigoți de numai
50% ar putea sugera și implicarea factorilor de mediu în
etiopatogenia schizofreniei, așa cum arătam anterior.
Trebuie să precizăm în acest context că factorii
psihosociali au fost acreditați de-a lungul timpului ca având u n
rol mai mare sau mai puțin important în etiologia schizofreniei .
Există trei mari grupe de teorii care îi vizează (idem):
• Teorii referitoare la indi vid. Subsumate acesteia sunt
teoria psihanalitică (vizează alterarea reciprocă a relației di ntre
mamă și copil), teoriile psihodinamice (schizofrenia ar
reprezenta un răspuns regresiv la frustrare și la conflictul cu cei
din jur, iar regresia ar implica o retragere a investiției
emoționale a persoanei, în toate aspectele vieții sale) și teor iile
învățării (conform acestora, copilul imită adultul, în special pe
propriul părinte, care are probleme emoționale și relații
interpersonale slabe);
• Teorii referitoare la familie. Unele patternuri de
interacțiune familială predispun la dezvoltarea, debutul,
recăderea sau cronicizarea schizofreniei (DSM IV-R). De asemenea, diagnosticul de schizo frenie este pus mai ales în
familiile cu statute socioeconomice inferioare;
• Teorii sociale. Unii cercetători au susținut că
industrializarea și urbanizarea pot fi citate printre cauzele schizofreniei. Acum se consideră că acești factori au rol major
în programarea debutului și în severitatea tulburărilor
schizofreniei (Kaplan și Sadock, 2001). Datele sugerează că persoanele din zonele urbane au un risc mai crescut pentru
schizofrenie decât cele din z onele rurale (Torrey, 1980;
Mortensen et al ., 1999; Allardyce et al ., 2001). Alți autori
(Torrey et al., 1997) au reanalizat datele din SUA și au găsit că

30 domiciliul indivizilor în mediul urban este asociat cu un risc
crescut de apariție a psihozelor în rândul acestora. Marcelis ș i
colaboratorii (1998), examinând după locul nașterii toate
debuturile schizofreniei și ale altor psihoze din Olanda, în
perioada 1942-1978, au identificat o relație semnificativă statistic între aria urbană și incidența schizofreniei și a
tulburărilor afective (Ciobanu, 2009).

Teoria cognitivă a depresiei

Teoria cognitivă a depresiei are în centrul ei triada
simptomatologică a lui Aaron Beck, mai precis: imaginea de sine negativă („lucrurile sunt rele pentru că eu sunt rău”);
interpretarea negativă a trăirilor („totul a fost întotdeauna r ău”)
și privirea negativă asupra viitorului (anticiparea eșecului). Conform modelului lui Beck, simptomele depresive nu apar ca
urmare a unei situații sau a unui eveniment critic, ci ca urmar e
a modului în care persoana interpretează situația respectivă. Incapacitatea ulterioară a persoanei de a controla situațiile poate genera așa-numita „ne ajutorare învățată”, care
accentuează depresia (Beck, 1979).
Gândurile automate, negative, care apar în depresie, ca
urmare a interpretării disfuncționale a situațiilor, au la bază
convingeri care s-au format greșit în copilăria timpurie, în
timpul interacțiunii cu persoanele semnificative din viața actualului depresiv. Convingerile disfuncționale sau schemele cognitive nu reprezintă altceva decât niște structuri intelecti ve
de bază, profunde, la care subiectul se raportează ca la niște
adevăruri incontestabile cu privire la propria persoană. Un exemplu de convingere disfuncțională este: „Sunt un ratat”.
Spre deosebire de convingerile disfuncționale, gândurile
negative automate reprezintă elemente de suprafață, care ies în

31 evidență atunci când se activează schemele cognitive.
Gândurile negative se derulează rapid, în afara câmpului conștiinței, dar pot fi accesate de aceasta, mai explică Beck.
În rezumat, modelul cognitiv al depresiei susține că în timp
ce o persoană trăiește sentimente negative, gândurile sale sunt
supuse unor erori de gândire. Pe acest model teoretic se bazează și psihoterapia cognitiv-comportamentală, atunci când
își stabilește schemele de trat ament. Psihoterapia respectivă
pornește de la premisa că oamenii se confruntă cu diverse
evenimente, despre care pot avea fie credințe adaptative,
funcționale, fie dimpotrivă, credințe dezadaptative și disfuncționale. Aceste credințe conduc la consecințe în plan
comportamental, emoțional și cognitiv. Ca urmare, prin acest
tip de psihoterapie, pacientul este ajutat să-și modifice
credințele dezadaptative și să le înlocuiască cu credințe
adaptative și raționale.

Teoria evenimentelor de viață stresante

Evenimentele de viață stresante precedă adeseori primele
episoade ale tulburărilor de dispoziție. Acestea pot determina modificări neuronale permanente, care predispun persoana la
episoade ulterioare ale tulburării dispoziției (Kaplan și Sadoc k,
2001).
Pe lângă factorii stresori enunțați anterior, un rol important
în declanșarea tulburărilor psihice îl au și evenimentele și schimbările de viață (școlarizare, pensionare, promovarea în
profesie, căsătoria, nașterea unui copil, pierderea neprevăzută a
unor sume mari de bani, retr ogradările neașteptate).
Eșecul, frustrările, atmosfera psihologică nefavorabilă,
stările conflictuale, alterarea bioritmurilor, solicitările int ense
pot conduce și ele la decompensări psihice de diferite
intensități, după cum arătam ante rior. Unul dintre factorii

32 sociali generatori de stres care, ulterior, poate produce o ser ie
de tulburări somatice și psihice, este munca în exces. Presa di n
România a dezbătut pe larg problema acestui stresor după decesul tinerei Raluca Stroescu, manager de audit la Ernst
&Young Romania, care a murit la vârsta de numai 31 de ani,
după mai multe zeci de zile de muncă fără pauză.
Alți factori declanșatori ai depresiei pot fi: prăbușirea
valorilor înalte, a tradițiilor, a familiei; pierderea legături lor
religioase; diminuarea relațiilor interumane satisfăcătoare,
creșterea frecvenței divorțurilo r; dezrădăcinarea unor largi
grupări populaționale; lipsa de perspectivă a tineretului în fa ța
pericolului crizei ecologice și a suprapopulării; creșterea
șomajului; schimbările esențiale din domeniul culturii și
civilizației; destinul țărilor subdezvoltate și brusca lor conf run-
tare cu fluxul informațional cultural mondial (Stiemerling,
2006).
Cercetările pe această temă au identificat și cele mai înalte
riscuri pentru depresie: episo adele anterioare de depresie;
istoricul familial de boală depresivă (care crește riscul
dezvoltării unor episoade depresive ulterioare); tentativele
anterioare de suicid; sexul feminin; vârsta de debut sub 40 de ani; perioada postpartum; comorbiditățile medicale; lipsa
suportului social; evenimentele stresante de viață; consumul
regulat de alcool și medicamente.

Teorii cu privire la depresie și la tulburarea afectivă
bipolară (maniaco-depresivă)

Teoria psihanalitică (Freud, 1961) stipulează că pierderea
simbolică sau reală de către individ a unei persoane iubite sau a
unui obiect al iubirii poate antrena tulburări marcante ale dispoziției acestuia, în principal depresie (ideație suicidară,
sentimente de culpabilitate și de lipsă de valoare etc.) și

33 manie/euforie (acestea ar reprezenta atitudini defensive
împotriva depresiei subiacente).
Potrivit acestui autor, Supraeul rigid servește la pedepsirea
persoanei pentru impulsurile inc onștiente sexuale sau agresive,
utilizând sentimentele de vinovăție (aflate în prim-planul
tabloului simptomatologic al depresiei).
În depresie, introiecția obi ectelor pierdute (și privite
ambivalent) generează o senzație interioară de conflict, vinovăție, furie, durere și dispr eț/desconsiderare față de prop ria
persoană. Doliul patologic este susceptibil să devină depresie
atunci când sentimentele ambivalente destinate obiectului introiectat sunt redirecționate către self. În manie, deliruril e
grandioase se nasc tocmai din convertirea simțămintelor care
privesc disprețul și desconsid erarea propriei persoane.

Factori ai tulburărilor anxioase, somatoforme, factice și
disociative

Tulburările anxioase (fobia, panica) reprezintă grupul cel
mai frecvent de tulburări psihiatrice. Potrivit psihanaliștilor
(Freud, 1961), anxietatea este leg ată, din punct de vedere al
dezvoltării, de fricile de dezintegrare din copilărie, care der ivă
din frica de a pierde un obiect i ubit sau din frica de castrare .
Teoriile învățării arată că anxietatea inițială a persoanei se
naște din stres sau din frustrări. Anxietatea ulterioară a aces teia
reprezintă însă un răspuns condiționat la alte situații frustra nte
sau stresante, care sunt mai puțin severe decât cele care au
declanșat anxietatea inițială.
De asemenea, anxietatea poate fi învățată prin identificare
și imitarea patternurilor anxioase ale părinților (teoria învăț ării
sociale). De multe ori, anxietatea se asociază în mod natural c u
un stimul înfricoșător (de exemplu un accident). Deplasarea
sau transferarea ei ulterioară asupra unui alt stimul, prin

34 condiționare, produce fobia față de un obiect sau de o situație
care sunt noi și diferite.
Tulburările anxioase implică paternuri cognitive de
gândire eronate, distorsionate s au contraproductive (Kaplan și
Sadock, 2001).
Fobia socială sau „frica persistentă de una sau mai multe
situații (situațiile fobice sociale), în care persoana este exp usă
unei posibile scrutări de către alții și dezvoltă fricile că ea poate
face ceva sau acționa într-un mod care poate fi umilitor sau
jenant“ (DSM-IV) poate afecta activitățile profesionale și
sociale ale persoanei, deoarece aceasta manifestă un comporta-ment de evitare a situațiilor fobice.
În cazul tulburărilor somatoforme, care presupun apariția
unor simptome psihice în contextul unor boli somatice,
anxietatea este convertită în simptome specifice. Astfel,
persoana și-ar reprima sentimentele de mânie față de alții, cu întoarcerea mâniei către self, arată psihanaliștii, ceea ce ar
denota existența unui Super-Ego puternic. La persoanele cu
tulburări somatoforme, stima de sine este în general scăzută.
Totodată, acestea se pot proiecta în rolul unui perpetuu bolnav .
Influența mediului familial de origine ar putea fi una foarte importantă în cazul acestor tulburări. Multe persoane cu
simptome somatoforme au avut un părinte suferind, care a
reprezentat modelul lor pentru rolul de bolnav.
Tulburările factice, care consta u în simularea unor boli, au
ca scop la rândul lor, obținerea atenției afectuoase a medicilo r.
În copilărie, mulți dintre acești pacienți au suferit de boli
adevărate, asociate cu abuz ul sau rejecția parentală.
În cazul tulburărilor disociativ e (sau nevrozele isterice,
tipul disociativ), în care individul își pierde practic sentime ntul
propriei realități, există de asemenea o traumă emoțională precipitantă (de exemplu violența intrafamilială), care
declanșează boala.