Epitelioame Bazocelulare

Cuprins

I.Partea Generală

1.Epidemiologia

2.Etiopatogenie și Stări precanceroase cu potențial de transformare în epitelioame bazocelulare

2.1 Keratozele gudronice

2.2 Keratozele arsenicale

2.3 Radiodermită cronică

2.4 Keratoza actinică

2.5 Keratozele termale

2.6 Xeroderma pigmentosum

2.7 Epiteliomul intradermic Borst-Jadasshon

2.8 Epidermodisplazia veruciformă Lewandovski-Lutz

2.9 Lupus eritematos

2.10 Keratoza seboreică

2.11 Cicatricele

2.12 Fibroepiteliomul premalign Pinkus

3.Forme clinice ale epiteliomului bazocelular

4.Aspecte histologice ale epiteliomului bazocelular

-Clasificarea histologică a epiteliomului bazocelular

-Citoarhitectonica epiteliomului bazocelular

5.Diagnosticul pozitiv

6.Diagnosticul diferențial

7.Evoluția și prognosticul

8.Tratamentul epiteliomului bazocelular

8.1 Tratamentul chirurgical

8.2 Microchirurgia Mohs

8.3 Crioterapia

8.4 Curioterapia

8.5 Imunochimioterapia

8.6 Laser

8.7 Retinoizii

8.8 Betatronoterapia

8.9 Electrocoagularea

8.10 Chiuretajul cu electrodisectie

8.11 Radioterapia

8.12 Radioterapia de contact Chaoul

8.13 Interferonul gamma

8.14 Chimioterapia sistemică

II.Partea specială

1.Material și metodă

2.Rezultate și discuții

3.Exemplificări din cazuistică personală

III.Concluzii

IV.Bibliografie

PARTEA GENERALĂ

Epiteliomul bazocelular este cea mai frecventă tumoră malignă1,2 tegumentară care apare la om de-a lungul vieții.

Caracterul malign este reliefat de capacitatea distructivă locală; în cazuri rare dând metastaze.Nu afectează mucoasele de la început, dar se poate extinde la nivelul lor de la tegumentele învecinate8,9. Localizarea de elecție a epiteliomului bazocelular este extremitatea cefalică11, fapt ce îi imprimă un impact psihologic major cu depresie și dezadaptare socială, astfel actul terapeutic și cel de educație medicală trebuie să fie foarte responsabil cu stabilirea diagnosticului și instituirea precoce a tratamentului9.

Epiteliomul bazocelular este o tumoră epitelială, o tumoră malignă a tegumentului1,2 ,care se dezvoltă la nivelul celulelor bazale ale epidermului și ale anexelor acestuia( ostiumul pilosebaceu și foliculul pilos)11.Epiteliomul se dezvoltă prin distructie tisulară și înfiltrare locală.

În literatură medicală epiteliomul bazocelular se mai întâlnește și sub alte denumiri, cum ar fi: carcinom bazocelular,trichoblastic, ulcus rodens, bazaliom, carcinoid al pieplii, sau tumoră Krompecher.

Epiteliomul bazocelular se poate localiza oriunde la nivelul suprafeței tegumentare, acolo unde există foliculi pilosebacei, mai ales pe zonele expuse razelor solare2,3.Apare cu predilecție la zona extremității cefalice, mai exact în 2/3 superioare ale feței, șanțul nazogenian, marginea liberă a pleoapei inferioare, ureche ,tâmplă, regiunea orbitară, unghiul extern al ochiului, și mai rar pe trunchi, pielea capului și membre11.Incidența crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind mai frecvent la bărbații9 de peste 50 de ani.

Epiteliomul bazocelular a fost descris într-un document în 1775, document scris de Percival Pott în care făcea referire la cancerul de scrot.

Trei decenii mai târziu Lambe afirma convingerea lui cum că, arsenicul băut odată cu apa din fântâni este cauza epiteliomului bazocelular, iar Paris a spus că vaporii arsenicali rezultați în urma arderii cuprului este cauza apariției cancerului de scrot.

În 1875 Tiersch a descris ca factor primordial în apariția epitelioamelor bazocelulare radiațiile solare, iar Heyale a fost cel care a analizat răspândirea acestuia la oamenii din diferite zone geografice și cu diferite ocupații , și a concluzionat că doar lumina solară este cauza pentru apariția acestei tumori, și că nu căldura, degerăturile sau lumina asociată cu vânt determină apariția epiteliomului.

Krompecher în 1902 a numit tumoră epiteliom bazocelular datorită asemănării dintre celulele aflați la marginea globulilor neoplazici și celulele bazale ale epidermului, și din acest motiv s-a ajuns la concluzia cum că, epiteliomul bazocelular se dezvoltă din stratul bazal al epidermului.

În 1951 Kessler și Lattes au definit unele criterii de diagnostic ale epiteliomului bazocelular cum ar fi : atât leziunile primare cât și cele metastatice trebuie să aibă același aspect histologic, leziunea primară trebuie să aibă originea în epiderm, să nu prezinte celule cu aspect scuamos.

Epiteliomul bazocelular nu se dezvoltă ca tumoră primară la nivelul mucoaselor8 ,dar se poate extinde la nivelul lor de pe tegumentele vecine9.

Neglijarea acestor tumori maligne, poate duce la continuarea creșterii, la distructii locale semnificative și chiar la desfigurare.Tratamentul variază în funcție de dimensiuni, de localizare și de profunzime.În majoritatea cazurilor este recomandat tratamentul chirurgical9.

Cap.1 Epidemiologie

Epiteliomul bazocelular este cea mai comună tumoră malignă tegumentară1,2 , ce reprezintă aproximativ 14-30% din neoplaziile cutanate , iar tendința incidenței este de creștere.Raportul între incidența carcinomului bazocelular și cea a carcinomului spinocelular este de 4:1, iar unele studii recente ale lui Broders arată un raport de 10:1.Variațiile incidenței fiind date de diferiți factori11.

Conform OMS sunt înregistrate anual aproximativ 2-3 milioane de noi cazuri de cancer tegumentar de tip non melanic; în aproximativ 75 % din cazuri este întâlnit epiteliomul bazocelular.5,6

Rata cea mai mare de apariție a carcinomului bazocelular este în rândul locuitorilor din Australia11, iar incidența este de creștere cu 2% pe an.

Epiteliomul bazocelular prezintă forme care au tendința de invazie la nivel cartilaginos, osos, vascular sau nervos28.

Dintre factorii care influențează dezvoltarea și incidența epiteliomul bazocelular fac parte:

1)Zona geografica-se raportează un număr mai mare de epitelioame bazocelulare în zonele mai însorite(cum este Australia)11,zone cu temperaturi ridicate, uscate cu vânt , unde profesiile impun expunerea intermitentă dar intensă la radiații ultraviolete solare.În România cei mai afectați de această malignitate sunt persoanele care lucrează în agricultură , mai ales cele din zonele de câmpie și pescarii din zona Deltei Dunării.

2)Sexul-unii autori semnalează o creștere a incidenței la bărbați, mai ales la cei trecuți de 50 de ani, dar apariția unui epiteliom bazocelular la nivelul membrelor infrioare este de 3 ori mai mare la femei decât la bărbați.

3)Varsta-o incidența crescută s-a obsevat între 50-80 de ani, dar nu este exclusă apariția și la o altă vârsta.Dar uneori pot să apară și la copii și la adolescenți11.

Apariția în rândul persoanelor tinere se datorează folosirii excesive a paturilor de bronzare artificială, cât și expunerii neprotejate, exagerate și necontrolate la radiațiile solare.1,7

Incidența crește odată cu vârsta11 ,ca rezultat al efectului cumulativ al razelor UV; fiind de 100 de ori mai mare la pacienții cu vârsta de 50-70 ani comparativ cu cei de 20-30 ani.

4)Profesia-persoanele care datorită profesiei sunt expuse intens la soare, cum ar fi marinarii, pescarii, agricultorii ,cei care lucrează cu radioizotopi, prezintă o incidență mai mare de apariție a epiteliomului bazocelular11.

5)Culoarea pielii și rasa- la pesoanele din rasă neagră este mai rar întâlnită apariția epitelioamelor bazocelulare față de rasă albă.Rar se întâlnește și la persoanele din rasa galbenă4.Blonzii și roșcații sunt mai susceptibili la apariția epitelioamelor decât bruneții11, ei prezentând destul de des tumori multiple29.

6)Factorii genetici11- Afecțiuni genetice precum albinismul, xeroderma pigmentosum sau vitiligo, prin scăderea capacității de apărare a pielii față de radiațiile ultraviolete.Ale afecțiuni genetice care predispun la apariția epitelioamelor bazocelulare multiple sunt:Sindromul Gorlin, nevul bazocelular linear unilateral, Sindromul Bazex9.

7)Deficitul imunitar- este de multe ori factorul major de risc în dezvoltarea și apariția tumorilor maligne11.Stări de imunosupresie determinate de medicamente dar și de unele bolicum este HIV-ul.

În cazul imunosupresiei incidența cancerelor cutanate este crescută ,mai ales a celor spinocelulare11.

Printre factorii citați în apariția epitelioamului bazocelular se numără și traumatismele locale repetate11 –tricotilobazaliom.

Cap.2 Etiopatogenie și Stări precanceroase cu potențial de transformare în epitelioame bazocelulare

Cauza epitelioamelor bazocelulare este necunoscută9,11, dar sunt cunoscuți factori care predispun la apariția lui.Acești factori sunt:

-intrinseci: leziuni preneoplazice existente cu diferit potențial de malignizare, imunosupresia

-extrinseci: radiații ionizante(radiațiile electromagnetice și corpusculare), radiații solare, virusuri cancerigene, arsenicismul cronic, radiații termice

Leziuni preneoplazice – dermatoze11 ce sunt caracterizate prin infiltrat inflamator cronic sub dermul papilar cu evoluție frecventă spre malignizare după o perioadă de latență: dermatoze preneoplazice cutanate, precanceroze cutanate.

În funcție de etiologie aceste dermatoze au următoarea clasificare11:

a)cauzate de substanțe chimici: keratoze gudronice, keratoze arsenicale

b)cauzate de agenți fizici : radiodermită cronică, keratoze actinice, xeroderma pigmentosum11

c)cauză necunoscută: epiteliomul intradermic Borst – Jadassohn, boala Bowen, boala Paget.11

d)cauză virală care evoluează pe o dispoziție ereditara- epidermodisplazia veruciformă Lewandowski.11

e)cauză congenitală: epidermodisplazia veruciformă Lewandowski, xeroderma pigmentosum

f)dezvoltate pe focare disembrioplazice, de natură nevica: nevul sebaceu Jadassohn, sindrom nevoid bazocelular, fibroepiteliomul premalign Pinkus.

g)leziuni ulcero-cicatriciale cu o evoluție îndelungată: lupusul tuberculos, lupusul eritematos, ulcerații cronice de gambă, cicatrici vicioase post traumatice.11

Keratozele gudronice sunt leziuni keratozice rare11, care se dezvoltă ca urmare la expunerea de substanțe chimice9.Apar de regulă la indivizii care profesează în industria uleiurilor de gresaj naftice și antracinice.Aceste keratoze se manifestă clinic prin prezența de comedoame,hiperkeratoza foliculară, pustule foliculare, macule hiperpigmentate pe dosul mâinilor și antebratelor43.Inițial apar papule cenușii care se pot îndepărta cu unghia fără să determine sângerare17,după care se transformă în plăci keratozice sau noduli verucoși.

De cele mai multe ori leziunile keratozice gudronice se remit11 după ce s-a întrerupt expunere9 la substanțele mai sus enumerate.

Keratozele arsenicale din punct de vedere histopatologic poate prezenta papilomatoze, acantoze și hiperkeratoze.Apar frecvent pe palme și plante11 (fig 1.) , iar clinic se manifestă prin apariția papulelor keratozice, de dimensiuni mari( până la 10 cm)cu tendința la confluare rezultând plăci verucoase și de culoare gălbuie11.

Fig 1.Keratoza arsenicală la nivelul palmelor50.

Keratoza arsenicală poate să apară în urma ingestiei de băuturi tonice pe bază de arsenic, consumul de struguri stropiți cu arsenic, a unor medicamente sau în urma unei expunerii accidentale la arsenic11.

Arsenicismul profesional, cronic cât și terapeutic, reprezintă un factor cancerigen indiscutabil.Are o evoluție cronică, pe ani.Apariția unui halou de tip eritematos,și a infiltrării reprezintă semne precoce de transformare9. Arsenicismul favorizând apariția epitelioamlor bazocelulare dar uneori se poate transforma și în epiteliom de tip spinocelular43.

Epitelioamele bazocelulare se întâlnesc mai frecvent la persoanele cu psoriazis care au fost supuse iradierii terapeutice excesive cu lumină solară și cărora li s-au administrat preparate arsenicale.

Radiodermita cron keratoze se manifestă clinic prin prezența de comedoame,hiperkeratoza foliculară, pustule foliculare, macule hiperpigmentate pe dosul mâinilor și antebratelor43.Inițial apar papule cenușii care se pot îndepărta cu unghia fără să determine sângerare17,după care se transformă în plăci keratozice sau noduli verucoși.

De cele mai multe ori leziunile keratozice gudronice se remit11 după ce s-a întrerupt expunere9 la substanțele mai sus enumerate.

Keratozele arsenicale din punct de vedere histopatologic poate prezenta papilomatoze, acantoze și hiperkeratoze.Apar frecvent pe palme și plante11 (fig 1.) , iar clinic se manifestă prin apariția papulelor keratozice, de dimensiuni mari( până la 10 cm)cu tendința la confluare rezultând plăci verucoase și de culoare gălbuie11.

Fig 1.Keratoza arsenicală la nivelul palmelor50.

Keratoza arsenicală poate să apară în urma ingestiei de băuturi tonice pe bază de arsenic, consumul de struguri stropiți cu arsenic, a unor medicamente sau în urma unei expunerii accidentale la arsenic11.

Arsenicismul profesional, cronic cât și terapeutic, reprezintă un factor cancerigen indiscutabil.Are o evoluție cronică, pe ani.Apariția unui halou de tip eritematos,și a infiltrării reprezintă semne precoce de transformare9. Arsenicismul favorizând apariția epitelioamlor bazocelulare dar uneori se poate transforma și în epiteliom de tip spinocelular43.

Epitelioamele bazocelulare se întâlnesc mai frecvent la persoanele cu psoriazis care au fost supuse iradierii terapeutice excesive cu lumină solară și cărora li s-au administrat preparate arsenicale.

Radiodermita cronică apare după expuneri repetate și prelungite la radiații ionizante11, în cazul accidentelor nucleare, la personalul medical, la cei care sunt supuși la tratamente cu iradieri intensive pentru acnee, eczeme, psoriazis11.Se mai întâlnește și radiodermita profesională ce apare pe zonele care sunt cel mai expuse cum ar fi dosul mâinilor. În 25% din cazurile de radiodermite cronice apare în timp cancerizarea. Cancerizarea apare la aproximativ 25 de ani la de iradierea cutanată.Se caracterizează prin apariția unor cicatrici, alopecie11, dispariția glandelor sebacee, hipopigmentare și pe parcursul evoluției se instalează un aspect poikilodermic care prezintă zone cu ulcerații și îndurate, și numeroase telangiectazii11.

Fig. Radiodermită după tratamentul unei tumori43

Keratoza actinică este o afecțiune ce apare la nivelul tegumentelor cu expunere cronică la soare9, o dermatoză precanceroasă11, care se poate tranforma în timp în cancer cutanat.Transformarea în formațiune malignă se face rar în urma unor traumatisme, sau din potrivă poate să apară spontan prin apariția unui bazaliom vegetant.Perioada de latență este de 10-15 ani11.Clinic această keratoza apare pe zonele tegumentare fotoexpuse în mod repetat și prelungit. Se întâlnește la persoanele cu un ten deschis43 și care au vârsta peste 40 de ani.Afectează mai frecvent persoane de sex masculin.Leziunele apar sub formă de placarde,care sunt de tip maculo-papulos, de culoare albicioasă, gri, sau de la cafeniu până la brun11.Placardele au aspect neregulat și sunt aspre la palpare, prezentând o scuamă aderentă.

Din punct de vedere histopatologic apar leziuni atrofice cu parakeratoza sau hiperkeratoza.43

Procentul de transformare a leziunilor din keratoza actinică în epiteliom este mic, leziunile cu risc fiind cele erodate sau cele infiltrate.

Fig.2.Keratoza actinică.

(Sursa: Atlas de dermatologie Stephen F. Templeton / Thomas J. Lawley)

Keratozele termale , reprezintă leziuni keratozice, ce sunt rezultatul acțiunii cronice a radiațiilor infraroșii9. Poate să apară după multiple asocieri a vechiilor eriteme cu agresiuni actinice sau termice.Se întâlnește frecvent la marii fumători de țigări fără filtru la nivelul tegumentului buzei inferioare în vecinătatea locului unde acesta ține țigarea9.Are evoluție lentă, iar riscul de malignizare este de 10-15 %.Tratament constă în excizie chirurgicală9.

Xeroderma pigmentosum este o genodermatoză11 familială și face parte din categoria precancerelor cutanate de origine congenitală. Este o boală foarte rară care se transmite autosomal recesiv, caracterizată printr-o evoluție obligatorie de malignizare11.Primele semne de manifestare ale acestei genodermatoze11 apar încă din primul an de viață și se caracterizează prin apariția de fleshing, edem cutanat și vezicule. Tegumentele au aspect uscat iar la palpare sunt aspre, cu predilecție la nivelul buzelor și periocular11.

Sensibilitatea foto determină după o periada de timp apariția unor leziuni cutanate degenerative, cu atrofie și stare poikilodermica.

Debutul malignizării către un carcinom bazocelular este reprezentat de caracterul ulcero-crustos al leziunilor maculo keratozice43.

De cele mai multe ori prognosticul este grav, persoanele afectate supraviețuind până la aproximativ vârsta de 15-20 de ani11.Este indicată profilaxia prin sfatul genetic11.

Fig.Xeroderma pigmentosum43

Epiteliomul intradermic Borst – Jadassohn este o dermatoză precanceroasă11 care se dezvoltă pe focare disembrioplazice.Este o tumoră benignă unică11 și de diametru mic, ne având o localizare predilectă.A fost descris pentru prima dată de către Borst în 1904 ca o întindere intraepiteliala a unor keratocite atipice și două decenii mai târziu descrisă de Jadassohn32.Se prezintă ca niște papule sau placarde verucoase de dimensiuni reduse, ale căror margini sunt neregulate7,32, fiind întâlnite în principal în jumătatea inferioară a trunchiului , dar și la nivelul extremității cefalice7,32.

Epidermodisplazia veruciformă Lewandowski se datorează papilomavirusuri11 la persoanele cu predispoziție genetică7,11.Se transmite autozomal recesiv fiind asociată cu mutații ale genelor EVER1 ȘI EVER26,7,15 , și apare încă din copilărie,ce se dezvoltă pe un fond de imunosupresie congenitală, cu localizare pe zonele expuse razelor solare11, putând invada tot tegumentul.Clinic apar erupții de papule keratozice,macule depigmentate.Se tratează prin electrocoagulare, sistemic cu retinoizi, aplicații de podofilină6,11.

Lupusul eritematos de cele mai multe ori debutează cu manifestări clinice nespecifice : artralgii și mialgii, astenie fizică, greață , scădere ponderală9.Ca manifestări cutanate, persoanele care au lupus eritematos prezintă: rash malar sub formă de fluture ( clasic se întinde în zona malara și se accentueaza de expunerea la soare) (fig.2), aspecte de vasculită, telangiectazii ,sindrom Raynaud.În regiunea capului se pot întâlni placarde eritematoase cu zone de prurit și scuame . Lupusul eritematos diseminat – uneori poate prezenta leziuni cutanate și la nivelul mucoaselor asociate leziunilor viscerale9. Degenerarea leziunilor cutaneomucoase poate în timp să ducă la carcinom epidermoid, care poate fi considerată ca leziune paralelă pe fond de imunodepresie. Aspectul leziunilor caracteristice lupusului: apar leziuni eritemato-infiltrative dispuse în placi și placarde pe părțile expuse la lumină -soare (față), scuame groase albe, cenușii, gri aderente și leziuni de atrofie cicatricială care debutează în centrul leziunilor și se poate asocia cu leucodermie sau telangiectazii. Histopatologic hiperkeratoza poate fi discretă, vacuolizarea celulelor bazale este foarte marcată9. Din cauza edemului subpapilar se poate să apară decolări buloase ce se transformă în eroziuni.Incidența lupusului este între 15 și 45 de ai, iar prevalența 15-50: 100000/an.

Keratoza seboreică (veruci șenile,veruci seboreice)11 este cea mai întâlnită tumoră benignă30; descrisă ca o excrescență bine circumscrisă; cu dezvoltare lentă, apare ca leziune izolată sau grupată.Aspectele clinice variază:leziuni papuloase cu suprafața netedă sau verucoasă, friabile la atingere,pot provoca mâncărimi și nu dă dureri spontane; sunt de culoare maronie până la negru și au margini bine marcate31 (fig.3).Asemănătoare uneori cu leziunile scuamoase, uneori tumefacție și înroșire fără o cauză precisă.Prezintă dimensiuni variabile, cu creștere lentă în timp și pot dispărea singure.Afectează ambele sexe în aceeași măsură9, și apare odată cu înnaintarea în vârstă,aproximativ după 40 de ani.Trebuie făcut diagnosticul diferențial de negi , lentigo, carcinom cutanat.

Fig3.Keratoza seboreică. Fig.2.Lupus eritematos

(Sursa: Atlas de dermatologie Stephen F. Templeton / Thomas J. Lawley)

Cicatricile sunt leziuni scleroatrofice care au potențial neoplazic. Keratozele cicatriciale se prezintă ca placarde hiperkeratozice, papule sau chiar eroziuni pe țesutul cictricial.Cel mai frecvent leziunea este plată, ulcerativă, indurată, cu margini ridicate, și se poate asocia cu durere, sângerare, miros neplăcut23.

Prevenirea transformării cicatricelor în epiteliom se impune un tratament meticulos, tratament precoce în cazul unor infecții supraadăugate, și excizia precoce în cazul modificărilor degenerative23.

Fibroepiteliomul premalign Pinkus reprezintă o tumoră premalignă rar întâlnită ce este compusă din celule asemănătoare cu cele din carcinomul bazocelular, dispuse în fagure de miere16.În 1953 Pinkus a descris această tumoră pentru prima dată32.

Cap.3 Forme clinice ale epitelioamelor bazocelulare

Evaluarea clinică a epitelioamelor este importantă pentru detecția precoce.Apariția epitelioamelor bazoceluare este insidioasă , multă vreme sunt trecute cu vederea, fiind asimptomatice, dar ușor de recunoscut de unii.Are o evoluție lentă și progresivă, nu dă metastaze, dar în schimb poate recidiva și neglijarea poate să ducă la invazia structurilor de profunzime determinând în timp mutilare.

Leziunile care pot fi suspicionate de a fi epitelioame bazocelulare pot fi primare sau secundare.

Leziunile primare care duc la suspiciuni sunt reprezentate de:

-nodul sub formă de dom, translucid, roz-gri și care prezintă teleangectazii

-placa rosu-bruna, cu suprafața mată, bine delimitată, cu margine subțire sidefată

-papula roz-gri sau asemănătoare cu pielea, sub formă de dom, teleangectazii, și cu depresiune centrală

-pigmentații de melanină, pete neregulate, leziunii predominant maronii, gri-maro.

Leziunile secundare sunt reprezentate de : eroziuni de suprafață, crustă superficială, escare în leziuni avansate, ulcerație centrală cu invazie periferică.

Clinic poate debuta în orice formă , dar caracterele histopatologice determină unitate diverselor tipuri.

Clasificarea epitelioamelor bazocelulare:

A.Epitelioame ulceroase sau endofitice (vegetante)11.Aceste forme au un prognostic bun deoarece ele nu evoluază în profunzime11.

1. Epiteliom plan cicatriceal(sau epiteliom perlat Besnier) se caracterizează prin apariția unei leziuni cu configurație și dimensiune variabilă11 , care central are suprafața netedă, acoperită de scuame aderente care dacă se detașează vor determina sângerare, iar în periferie prezintă perle epitelimatoase( unul din elementele de diagnostic în cazul epitelioamelor bazocelulare).Uneori leziunea poate să atingă dimensiuni foarte mari.

2.Epiteliomul bazocelular ulcerat localizat frecvent la nivelul feței și care are ca semn dominant apariția ulcerație profundă încă de la debut,marginile ulcerației sunt rotunjite11 , întâlnindu-se și perle epitelimatoase.

3.Epiteliomul terebrant este o formă evolutivă avansată sau o complicație a formelor ulcerante9,11.Debut electiv în centrul feței, cu extindere verticală,ulcerația este profundă și distructivă11, invadează țesutul moale, filetele nervoase, cartilajele și osul, determinând complicații hemoragice și infecții cu grad sever.Leziunile de dimensiuni9 mai mari prezintă țesut de granulație și cruste.

Apare la pacienții care sunt indiferenți cu privire la prezența leziunii, care ignoră și refuză tratamentul, evoluția fiind distructivă și căruia i se pot adăuga suprainfecții secundare.Pacienții prezintă anemie , consecință a sângerării abundente.

Complicațiile epiteliomului terebrant pot fi cu risc letal, cum este erodarea vaselor mari care duce la importante hemoragii26,27.

B.Epitelioame bazocelulare proeminente sau exofitice11:

1.Epiteliomul bazocelular forma nodulară globuloasă întâlnită cel mai frecvent la nivelul feței, în regiunea gâtului și capului.Se caracterizează prin prezența unor papule sau noduli globuloși11 care prezintă suprafața netedă, translucidă cu o consistență dură cu fine telangiectazii și cvasicartilaginoasa.În cazuri rare se ulcerează și se necrozează.Dimensiunile pot varia de la milimetri până la câțiva centimetri.Când leziunea crește încep să se observe capilare dilatate pe toată suprafața leziunii., insule de pigmentare, leziunea căpătând o culoare inchisă-sugerând aspect de melanom.

Trebuie făcut diagnosticul diferențial cu epiteliomul scuamocelular și melanomul nodular amelanomic.

De cele mai multe ori epiteliomul bazocelular forma nodulară are un prognostic bun22,24.

2.Epiteliomul bazocelular forma înmugurita și vegetantă are un aspect asemănător cu cel al epiteliomului spinoceluar care debutează pe tegumente sănătoase.Frecvent tumoră fibroepiteliala Pinkus se transformă în aceste tip de bazaliom.Întâlnit frecvent la nivelul feței,tegumentul capului și trunchi24.

Epitelioamele bazocelulare exofitice au un grad redus de recidivă și nu duc la o evoluție cu aspect terebrant22,24.

C.Epitelioame bazocelulare superficiale:

1.Epiteliomul bazocelular forma eritematoasă face parte din epitelioamele bazocelulare neinfiltrative, și este rar întâlnit; se dezvoltă de cele mai multe ori la nivelul feței.Debutează pe o zonă de eritem moderat, apare o placă eritemato-scuamoasă ce este bine delimitată, ușor infiltrată, cu diametru redus; ulcerația nefiind caracteristică, excepție făcând leziunile de mari dimensiuni.Nu are o localizare predilectă putând în schimb să mimeze o altă afecțiune cum ar fi:lupusul eritematos, rozacee, veruci seboreice.Uneori se poate întâlni și la dimensiuni mai mari , în acest caz se poate observa o margine distinctă, sidefată , filiformă serpiginoasă.

2.Epiteliomul bazocelular forma pagetoidă se încadrează în epitelioamele bazocelulare infiltrative11, mai frecvent întâlnit, sub forma unor leziuni unice sau multiple, atrofice, cu suprafață rozată, iar marginile fiind scuamo-crustoase.Uneori cu un chenar fin perlat, reliefat, translucid sau continuu, de nuanță mai închisă care evoluează lent spre ulerare9 persistentă.Localizarea predilectă este la nivelul trunchiului11 sau în regiunea lombosacrată, extremităților, ocolind regiunea feței24.Uneori leziunea poate să debuteze pe zonele expuse radiației actinice, radiației X, iar în cazul unui arsenicism cronic se poate asocia cu boala Bowen9.

D.Epitelioame bazocelulare pigmentate – sunt epitelioame atrofice, de culoare închisă11, brună, rar se întâmplă ca pigmentarea să atingă nivele crescute.Clinic apare un nodul albastru-purpuriu, de consistență dură, cu suprafața lucioasă și telangiectazii.Se întâlnește la pacienții care au tenul deschis11,dar și la cei de culoare neagră, hispanici, orientali.

Trebuie însă diferențiat de keratoza seboreică pigmentară, melanomul malign, hemangiom, angiokeratom,nevul albastru24.Diagnosticul pozitiv se pune în urma puncției biopsice.

E.Epitelioame sclerodermiforme (morfeiforma) –este o formă rară11, fiind cel mai puțin frecvent tip de epiteliom bazocelular.Este o formă superficială11 de tip infiltrativ,cu aspect clinic și histologic caracteristic.Apare ca o leziune unică, plată sau ușor subdenivelată sau supradenivelată cu sau fără ulcerație11, deprimată de culoare alb-gălbuie11, alb-sidefiu până la alb-mat perlat în cazul unui epiderm în tensiune11.Aspectul alb-sidefiu poate da confunzii, fiind asemănat cu o cicatrice cheloidă.

În urma palpării se constată o indurație fermă11 extinsă mult profund și în suprafața mai mult decât este evident în uma inspecției.

Localizarea frecventa este la nivelul feței11, în special la nivel central și superior: în jurul nasului, pe frunte, obraji.Forma sclerodermiforma este mai agresivă, cu tendința de invazie în profunzime, și cu risc mare de recidivă.

Ablația chirurgicală largă nu determină înlăturarea mereu a tumorii, uneori determinând apariția recidivelor.Microchirurgia Mohs nu este indicată în acest tip de epiteliom bazocelular.

Trebuie diferențiat de dermato-fibrosarcom, de cicatrici și de morfeea9.Diagnosticul de certitudine punându-se în urma biopsiei22,24.

F.Alte forme de epitelioame bazocelulare:

1.Epiteliomatoza bazocelulara multiplă – se întâlnește la bolnavii care prezintă: keratoze actinice, keratoze solare multiple, xeroderma pigmentosum,și epidermodisplazie veruciformă; există și forme de epiteliomatoză bazocelulara multiplă primitivă în care leziunile apar diseminate pe față și pe trunchi11.

2.Epiteliomul bazocelular chistic-localizat frecvent la nivelul obrajilor și a pleoapelor.Clinic are formă rotundă sau ovalară, de culoare alb-albăstruie, tegumentul supraiacent este în tensiune, iar la suprafață se întâlnesc numeroase telangiectazii.Trebuie făcut diagnosticul diferențial de tumorile benigne anexiate.

3.Epiteliomul bazocelular cheloidal- apare in cazuri rare , iar atunci când apare are localizare predilectă la nivelul feței.Clinic apare o placă nodulară superficială, cu vindecare aparentă clinic dar persistență microscopică.Trebuie acordată atenție maximă în diagnosticul diferențial cu cicatricea cheloida.

4.Trichobazilomul- epitelioamele bazocelulare se pot dezvolta și ca urmare a unei iritații mecanice cum ar fi smulgerea repetată a unui fir de păr din același punct de la nivelul buzei sau al bărbiei.Clinic aceste epitelioame sunt nodulare.

5.Atrofodermia foliculară Bazex-Dupre-Christol -a fost descrisă pentru prima dată în 1966 ca fiind o afecțiune congenitală cu transmitere autosomaăl.Epitelioamele din acest sindrom au aspecte histologie diferite. Ariile de atrofie dermică foliculară au în componență un ostium folicular dilatat ce comunică cu o unitate pilosebacee nematurată și rudimentară.

6.Nevul verucos linear este rar întâlnit, dar atunci când apare este prezent încă de la naștere , având o erupție asemănătoare cu erupția din herpesul zosterian.Clinic se prezintă ca niște noduli epiteliomatoși ce sunt stans grupați , prezentând comedoane și în unele cazuri zone atrofice.

Unii autori citează unele forme de epitelioame bazocelulare , cum ar fi : forma lipomatoasă, papuloasă, angiomatoasă, inflamatorie , forme care uneori sfârșesc prin a se transforma în epitelioame bazocelulare ulceroase9,11.

Cap.4 Aspecte histopatologice ale epitelioamelor bazocelulare

Din punct de vedere al structurii histologice, Krompcher a clasificat epitelioamele bazocelulare în mai multe tipuri:

1.Tipul solid- prezintă în componența sa mase tumorale compacte.

2.Tipul chistic- proliferările tumorale prezintă cavități care au în interiorul său țesut necrotic.

3.Tipul hialin-are loc o transformare hialină a țesutului conjunctiv.

4.Tipul mixomatos-degenerescența mucoidă a stromei.

5.Tipul adenoid- prezintă cordoane celulare ramificate, subțiri, glanduriforme și anastomozate.

6.Tipul parakeratotic-celulele aparținătoare se keratinizează, dar nucleul rămâne același.

Originea histologică a epitelioamelor bazocelulare

Zackheim , în studiile sale, a arătat o dezvoltare incipientă a tumorii din rădăcina externă a foliculului pilos și din epiderm.O dovadă cum, că s-ar trage din glandele ecrine nu a putut fi prezentată.

Multe teorii propun ca celulă originală , o celulă care are capacitate pluripotentă : in cazul bazalioamelor o celulă de tip adult, iar in cazul nevilor bazali o celulă epitelială primitivă.

După spusele lui Pinkus bazalioamele care debutează mai târziu , nu se dezvoltă din celulele epiteliale germinative primare embrionare latente, ci din celulele pluripotente care apar în mod permanent în viața omului și care au potențial de a forma glande sebacee, păr și glande apocrine.

Pentru susținerea ipotezei lui Pinkus , se descriu o serie de elemente:

-diferențierea pilară – prezența citrulinei în structurile keratinizate demonstrează faptul că originea unei asemenea keratine este matricea părului; deoarece keratinia epidermică nu are în componență citrulina.

-factorul stromal – este un element principal în dezvoltarea bazaliomului

-diferențierea ecrină – faptul că epitelioamele palmo-plantare sunt rare , demonstrează faptul că celulele care au potențial de diferențiere către glandele ecrine participă foarte rar la formarea bazocelularelor.

-locul de origine – în mod obișnuit apare la nivelul suprafeței epidermului , dar în mod ocazional se poate dezvolta în pătura externă a foliculului pilos.

-prezența amiloidului – tumora crește extrem de încet , ceea ce rezumă că trebuie să existe moarte celulară.

Diferențierea celulelor epiteliale se poate studia folosind drept marker moleculele de keratina. În diferite etape ale diferențierii epidermului, în celulele epidermice se găsesc minim 4 tipuri diferite de keratina.Molecule mici de keratina sunt asociate cu celulele bazale, iar celulele mari cu celulele keratinizate. Legarea anticorpilor fluorescenți specifici fiecărei molecule de keratina poate fi în legătură cu gradul prezenței acesteia în epiderm. Keratina cu masă moleculară mare reprezintă 40% din proteinele totale ale stratului cornos normal în timp ce în epiteliomul bazocelular keratina se întalneste într-un procent scăzut sau absent. Keratina se mai poate folosi uneori și ca marker pentru a face distincția tumorilor epiteliale de cele mezenchimale; tumorile mezenchimale fiind lipsite de keratina.

Citoarhitectonia

Epiteliomul bazocelular prezintă mai multe tipuri histopatologice.Cunoașterea diferențelor este importantă pentru ca detectarea clinică a marginilor tumoarale este mult mai dificilă pentru anumite tipuri histopatologice.

Epitelioamele bazocelulare pot fi împărțite din punct de vedere histologic în9:

-epitelioame bazocelulare nediferențiate sau solide: acestea pot fi infiltrative sau circumscrise.

-epitelioame bazocelulare diferențiate: acestea tind să reproducă structuri sudoripare, sebacee.

Nu poate fi trasată o linie precisă de delimitare între cele două tipuri12 , pentru ca epitelioamele bazocelulare bine diferențiate prezintă zone lipsite de diferențiere, iar cele mai multe epitelioame bazocelulare nediferențiate arată o diferențiere în anumite zone.

Epitelioamele bazocelulare morfeiforme, fibrozante au aspectul unor cordoane înguste, de cele mai multe ori formate dintr-un singur rând de celule neoplazice incluse într-o stromă densă, fibroasă12.

Celulele bazalioamelor diferă de celulele bazale, prin absența punților intercelulare și prezența unui raport nucleu/citoplasmă mai mare.

Țesutul canceros prezintă două componente:o componentă este reprezentată de celulele canceroase, iar cea de a doua de stromă.

Stroma este bine reprezentată, și conține fibroblaști și fibre de colagen12.Reprezintă un factor important în modelarea diferitelor tipuri arhitectonice,ea este un țesut conjunctivo-vascular non tumoral ce se întâlnește în toate tipurile de cancere având rol în nutriția, creșterea, susținerea și diseminarea tumorală.În cazul epitelioamelor bazocelulare stroma conjunctivă proliferează odată cu masa, tumora fiind organizată în fascicule paralele în jurul maselor tumorale12, dând impresia existenței unei relații reciproce între ea și parenchimul tumoral.Stroma adiacentă maselor tumorale are în structură fibroblaști tineri și mucină care în procesul de dizolvare din timpul fixației și deshidratării determină retracția stromei de pe insulele tumorale.

Celulele tumorale periferice diferă de cele centrale.Ele au o orientare perpendiculară pe stroma adiacentă, având o structură în palisadă9, nucleul cu nucleoli este intens bazofil, având o formă ovoidă și alungită, prezentând o cantitate redusă de citoplasmă care apare sub forma unei ,, mase simplasmice” care înconjoară nucleii.Nucleii au o apariție uniformă, dar nu anaplazică.

Comparativ cu celulele aflate central , celulele periferice prezintă frecvent mitoze.

Granulocitele sunt prezente doar în zonele superficiale ale tumorilor ulcerate. Infiltratul inflamator are o densitate mai mare la periferia proliferării neoplazice, iar nivelul în care acesta este prezent a fost relaționat cu natura agresivă a tumorii9.

Reacția stromala se caracterizează prin omogenizarea, îngroșarea și chiar liza fibrelor de colagen, dar are loc și o alterare în grade variabile a fibrelor de reticulină și elastină. Se produce fragmentarea, degenerescența, resorbția fibrelor de elastină și colagen, determinând invazia tumorală.

Bazalioamele pot fi diferențiate (păr, glande ecrine și apocrine, glandee sebacee) sau nediferențiate. Cele nediferențiate sunt numite ,,solide”, celulele sunt dispuse în palisadă la periferia masei tumorale, iar nucleii sunt dispuși la întâmplare central în masa tumorală.

Cap.5 Diagnosticul pozitiv

Pentru a putea pune diagnosticul pozitiv de epiteliom bazocelular este necesar ca mai întâi să se stabilească: diagnosticul prezumtiv și cel de certitudine pe baza unor investigații clinice și paraclinice.

Investigațiile paraclinice constau în :analiza markerilor tumorali, flow-citometria, investigații imagistice ( RMN, CT, endoscopia triplă, etc), proceduri de colorare vitală (colorația cu acridină sau albastru de toluidină)44.

Markerii tumorali se evalueza la nivelul sângelui periferic sau se face evaluarea țesuturilor recoltate.Aceștia sunt : antigenul carcinoembrionic (CEA), antigenul carbohidrat (CA 50), PCNA, TA 4, p5344.

RMN-ul este o investigație imagistică minim invazivă, neiradiantă și atraumatică, ce se bazează pe rezonanță magnetică nucleară.Prezintă un dezavantaj- determină disconfort pacientului prin zgomotul produs.Imaginea obținută în cazul RMN-ului prezintă o rezoluție mult mai bună decât CT, oferă informații care nu pot fi vizibile pe alte investigații imagistice cum ar fi CT, radiografia sau ultrasonografia.

Colorarea vitală cu albastru de toluidină reprezintă o procedură de colorare care ajută la identificarea leziunilor displazice și maligne de la nivelul colului uterin, dar mai nou este folosită și pentru leziuni întâlnite la nivelul mucoasei orale44.Substanța de albastru de toluidină se leagă de ADN-ul celulelor superficiale rezistând astfel procedurii de decolorare cu acid acetic44.Rezultatul obținut este orientativ și ajută atunci când sunt prezente leziuni suspicionate de a fi leziuni maligne ale mucoasei orale.Această tehnică ajută medicul să aleagă zone de unde v-a face recoltarea biopsiei44.

1.Diagnosticul prezumtiv se pune pe baza :

a)Anamneza vizează obținerea de informații cu privire la posibila etiologie (factori de risc: fumatul, expunerea profesională, expunerea prelungită și repetată la radiațiile solare), localizarea și momentul când pacientul a observat apariția modificărilor, leziunii (leziunile apar de cele mai multe ori pe zonele descoperite, pe zone cu foliculi piloși care sunt expuse excesiv și repetat razelor solare)

b)Examenul clinic macroscopic :

– la vitropresine: doar prin simpla întindere cu două degete a suprafeței se observă transluciditatea chenarului și a perlelor care devin albe în urma ischemiei subiacente.

– în unele cazuri chenarul este filiform și frecvent aspect pigmentat

– maselor cărnoase din formele vegetante, burjonate, ulcerate, au o friabilitate mare, care sunt în contrat cu duritatea țesutului tumoral din epitelioamele spinocelulare și din sarcoame.

2.Diagnosticul de certitudine pe bazează în primul rând pe examenul histopatologic care constituie examenul fundamental de laborator care permite precizarea diagnosticului ,dar și pe baza diagnosticului citologic (amprenta tumorală).

                  a)Examenul histopatologic poate fi realizat prin :

Puncti cutanată biopsică este metoda cea mai des întâlnită, fiind ideală când tumora suspectă nu are aspect omogen, când leziunea este cuibărită profuna în derm sau atunci când, caracterul invaziv al leziunii este esențial pentru a putea pune diagnosticul.Uneori lăsa un defect cicatricial după efectuare.

Biopsia : reprezintă o procedură simplă, examen de certitudine,prin intermediul căreia se pune diagnosticul histopatologic.Se efectuează sub anestezie locală; constă în obținerea unui fragment mic de țesut pentru examinarea microscopică.Uneori medicul dermatolog poate să aleagă efectuarea biopsia și tratarea cancerului de piele în acelas timp. Orice leziune sau ulcerație care nu se vindecă trebuie evaluată de un medic dermatolog, care v-a examina leziunea și v-a decide necesitatea efectuarii biopsiei.Tipuri de biopsii:

1.biopsie cutanată : dermatologul trebuie să cunoască foarte bine caracteristicile histologice ale leziunii suspectate de a fi malignă, astfel încât în fiecare caz să poată adapta procedura de biopsie la tipul tumorii care trebuie investigată și nu la tipul pacientului.Motivul cel mai important pt care se realizează o biopsie este acela de a putea punde diagnosticul de certitudine.

2.biopsia incizioanala: se folosesc instrumente foarte ascuțite pentru ca traumatizarea țesuturilor să fie cât mai minimă și pentru realizarea unei suturii foarte bune la nivelul buzelor incizii cu o reacție inflamatorie cât mai minimă.Acest tip de biopsie nu se poate folosi și în cazul leziunilor care sunt suspectate de a fi melanoame și nici în cazul leziunilor angiomatoase în care există riscul ca în timpul biopsie să se producă o traumă vasculară.

3.biopsia excizionala : are scop diagnostic dar și terapeutic.Constă în îndepărtarea în totalitate atât în profunzime cât și în suprafața.Este indicată în cazul leziunilor maligne și benigne cu localizări în care îndepărtarea se poate face repede dar și pentru acele leziuni suspectate că ar putea fi melanom malign.Excizia nu se plasează pe linii naturale ale pielii ci excizia se face de a lungul căii de drenaj limfatic.

4.biopsia prin abraziune : acest tip de biopsie este folosit pentru prelevarea probei într-un plan orizontal aproape paralel cu suprafața pielii. Prelevarea unor straturi foarte mici de celule neoplazice este de cele mai multe ori destul de suficientă pentru a putea demonstra cu exactitate prezența aceastei tumori omogene. Prezintă un important avantaj, și anume rezultatele cosmetice obținute în urama intervenției dar și simplitatea tehnici este un avantaj, folosinduse un minim de echipament reprezentat de un bisturiu.

5.biopsia prin aspirație :biopsia prin aspirație este folosită rar în stabilirea diagnosticului în cazul leziunilor neoplazice.Se folosește pentru a putea stabili natura unei leziuni chistice sau a leziunii pielii în profunzime. Prezintă un mare dezavantaj și pericol în aceleași timp, și anume periocolul implantării celulelor tumorale de-a lungul traiectului acului când se aspiră o tumoră malignă.

Excizia controlată microscopic a tumorilor cutanate (tehnica MOHS cu țesut proaspăt).Tehnica constă în fixarea pielii în aria afectată cu un strat de pastă de clorură de zinc, urmată de îndepărtarea acestuia cu ajutorul tehnicii de biopsie extemporanee prin secțiuni la rece ( azi larg utilizată , pentru a putea demonsta posibilitatea biopsiei excizionale). Exizia controlată este acum acceptată de mulți anatomopatologi pentru tratamentul carcinoamelor bazocelulare și spinocelulare localizate mai ales la nivel facial, care nu pot benefizia de excizia chirurgicală completă datorită extinderii lor.

b) Diagnosticul citologic reprezintă o metodă precoce de diagnosticare.Această metodă de diagnostic se bazează pe reclarea zonei ce se dorește a fi examinată și colorarea lamelor de frotiu prin tehnica May-Grunwald-Giemsa.Oferă o imagine de ,,mozaic” a celulelor tumorale, din cauza aderențelor dintre ele, în comparație cu cele ale melanomului malign sau a epiteliomul spinocelular.Celule se caracterizează prin monomorfism, nuclei intens bazofili, omogen colorați, nucleoli vizibili sunt absenți, citoplasmă este palidă și redusă cantitativ, în cazul epiteliomul bazocelular celulele sunt dispuse în ,,palisadă”.

Cap.6 Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al epitelioamelor bazocelulare în cazul epiteliomului superficial pagetoid și eritematos se face cu :

Placă eczematoasă în stadiul uscat

Keratoze senil-solara sunt leziuni keratozice reliefate, bine delimitate, de culoare brun închis11.Tratamentul se instituie în funcție de aspectul clinic11.

Tumori benigne de la nivelul buzelor : între acestea se numără hemangiomul, fibromul , chist mucoid, adenom al glandelor salivare mici, etc.

Boala Paget, în special cea din forma extramamara11.Se dezvoltă unilateral, și apare ca o placă unică, bine conturată, eritematoasă , acoperită de cruste scuamoase; uneori poate prezenta secreție mamelonară de tip sanguinolentă sau seroasă.Însoțită sau nu de senzație de arsură și prurit9.

Boala Bowen ( diskeratoza lenticulară ) –Prezinta o placă eritematoasă netedă, cu suprafață scuamoasă, crustoasă, verucoasă sau papilomatoasă24 și are evoluție cronică;nu are chenar și pigmentație în periferie; fiind mai infiltrată și mai keratozica9. Are debut insidios.

Lupusul eritematos de tip discoid –prezinta prelungiri foliculare iar scuama este mult mai aderentă44.Leziunile sunt bine delipitate, au de cele mai multe ori un contur neregulat și eritematos.La nivel bucal leziunile sunt keratozice, reliefate și apar ca placarde eritematoase44.

Psoriazis.

Unele ulcerații: cele care apar în herpes , în TBC, sau ulcerații provocate de exemplu la nivelul buzelor de leziunile odontale care au margini neregulate , anfractuoase9,11.

În funcție de forma clinică se poate face diagnostic diferențial cu :

Melanomul malign – uneori epiteliomul bazocelular poate să prezinte o pigmentație melanică intensă.Acesta pigmentație melanică poate să apară în cazul epiteliomului bazocelular nodular polilobat sau în cazul celui perlat11.

Nevul tuberos – apare ca o proeminență mică, sensibilă,cu suprafață netedă sau piloasă, de consistență renitentă , de culoarea pielii (uneori apare brun sau pestriț).Trebuie diferențiat de un nev bazocelular în stadiu preinvaziv.

Nevul albastru- numit astfel datorită culorii albastre determinate de celulele melanice ce sunt localizate în profunzimea epidermului11.Rar întâlnit la populația albă.

Moluscum contagiosum – este o infecție cutanată virală.De multe ori poate fi confundată cu un epiteliom bazocelular când aceasta se află în formă cu leziune unică gigant și care prezintă o ulcerație central.În cazul în care diagnosticul nu poate fi stabilit clinic, se realizează biopsie pentru confirmare25.

Veruca seboreică tumorală – trebuie diferențiată de un epiteliom bazocelular nodular ulcerat, pigmentat și burjonat.

Dermatofibromul este o formă de tumoră benignă des întâlnită.Clinic apare ca o formațiune nodulară cu dimensiuni de până la 1-2cm, de culoare rosu-maroniu, fermă la palpare, și uneori sensibil.

Tricoepiteliomul clinic se prezintă ca o papulă de mici dimensiuni, de culoarea tegumentului, cu localizare predilectă în jurul buzei superioare, nasului și obrajilor; rar se localizează pe restul corpului.Leziunile în cazul tricoepiteliomului pot conflua în nodului sau placarde.

Epitelioamele bazocelulare mai trebuie diferențiate de:

abcese fistulizante ale canalului lacrimal

fistule dentare care au localizare regiunea latero-inferioara a barbieisau uneori la nivelul șanțului nazogenian

chistul perlat seros de la nivelul marginii libere a pleoapei

Cap.7 Evoluția și prognosticul

Evoluția epitelioamelor bazocelulare variază de la caz la caz, de cele mai multe ori evoluând lent9 (zeci de ani) dar continuu;aceasta este și cauza pentru care cei mai mulți dintre pacienți iau atitudine decât în momentul în care tumora are dimensiuni de câțiva centimetrii11.Rar se întâmplă ca tumora să aibă o creștere rapidă9.

Rata de creștere a epiteliomului bazocelular este lentă deși numărul celulelor aflate în mitoză ar sugera o rată de creștere mult mai mare9,11,43.

Prognosticul epitelioamelor bazocelulare este determinat de tipul , mărimea statutul tumorii.Când leziunile tumorale sunt de dimensiuni mici , nodulo-ulcerative, rezultatele după tratament sunt foarte bune14; dar atunci când avem de a face cu tumori mari , extirpările totale sunt mai dificile.

În cazul tumorilor întâlnite la nivelul capului , larg invazive nu s-a descoperit o metodă de tratament eficientă.

Atunci când tumorile sunt neglijate, se poate ajunge la exitus datorită invaziei care se produce la nivelul vaselor sanguine de dimensiuni mai mari,ducând inițial la slăbirea peretelui vascular ,apoi ajungând la erodarea acestuia producând hemoragie terminală.

Indiferent de tratamentul ales, cele mai multe recidive se produc în primul an, iar la aproximativ 5 ani rata recidivelor ajunge la 5%7.Din aceasca cauză pacienții trebuie urmăriți pe termen lung, uneori toată viața,mai ales în cazul când există risc de apariție a leziunilor multiple13.

Potențialul de recidivă este mai des întâlnit în cazul tumorilor de dimensiuni mari, care sunt localizate la nivelul șanțului nazo-labial, nasului, comisurilor unde realizarea marginilor de siguranță este dificilă3,7, dar o rată crescută a recidivelor a fost întâlnită în cazul persoanelor care prezintă mai multe forme de cancere tegumentare7.

Recidivele epiteliomului bazocelular au caracter agresiv încă de la apariție, acestu lucru putând fi prevăzut din aspectul histopatologic al tumorii originale7.

Urmărirea pacientului post-tratament este importantă pentru identificarea le- ziunilor noi apărute, identificarea leziunilor recidivante și identificarea metastaze- lor. Pacienții care prezintă cancer în antecedente trebuie urmăriți dermatologic pe toată durata vieții, anual, pentru a decela prezența unor noi leziuni.

Factorii de care trebuie ținut cont pentru alegerea tipului de tratament și stabilirea unui prognostic :

prezența recidivelor

dimensiunea și prfunzimea invaziei

localizarea

subtipul morfologic și histologic

tipul de tratament

excizia incompletă

invazia perineurală

sindromul carcinomului bazocelular nevoid.

Potențialul de metastazare

Epitelioamele bazocelulare metastazează foarte rar, incidența lor variind între 0,0028% – 0,1%, dar trebuie luată în calcul apariția metastazelor în cazul în care tratamentul a fost început târziu sau atunci când au avut loc recidive repetate .Metastazarea este mai frecvență la bărbați decât la femei în raport de 2:1, caracterizându-se printr-un timp lung de la apariția tumorii primare până la apariția metastazei( aprox 9 ani).După diagnosticarea metastazelor supraviețuirea este scurtă.

Caracterele citologice de malignizare43:

tahicromazie

slabă diferențiere a celulelor anaplazice

mitoze tipice mai frecvente chiar în straturile medii

la microscopul optic procesele sunt limitate la nivelul membranei bazale

la microscopul electronic se observă topirea lamei bazale ce se află între stratul celulelor bazale și membrana bazală.

modificarea în favoarea nucleului a raportului nucleo-citoplasmatic.

În 1915 Kessier și Lattes au stabilit anumite criterii legate de metastazarea epiteliomului bazocelular:

-tumora primară nu este localizată pe mucoase ci doar pe piele

-metastazele sunt la distanță, nu apar prin extensie directă

-histologia leziunilor primară și metastatică arată că este vorba de epitelioame bazocelulare

Metastazele sunt de cele mai multe ori rezistente la tratamentele de radioterapie și chimioterapie, cu o frecvență de apariție crescută la nivelul ganglionilor limfatici (evidare cervicală), plămânilor, sistemului osos, tegumentar și ficat.

Diseminarea locoregionala nu este o trăsătură caracteristică epiteliomului bazocelular,dar poate reprezenta o variantă de evoluție.

În urma migrării celulelor tumorare primare printre spațiile interstițiale (nu prin circulația limfatică) ale dermului către hipoderm apar noduli subcutanați sateliți tumorii.Pange și Ceilley sunt de părere că apariția metastazelor are loc mai frecvent în profunzime decât în suprafața, producând un efect de ,,iceberg”.Aceste formațiunii numite noduli ,,iceberg” în cursul dezvoltării spre hipoderm, prezintă consistență elastica crescută și fiind bine delimitați.La examenul histopatologic se obțin informații cu privire la lipsa continuității de la nivelul epidermului.

Cap.8 Tratamentul

Mijloacele terapeutice în cazul epiteliomului bazocelular , sunt variabile, dar indiferent de metoda de tratament aleasă , se urmărește:

-eradicarea completă a cancerului

-conservarea țesutului normal

-reabilitarea funcțiilor normale

-estetica13.

Metoda de tratamentul aleasă trebuie adaptată individual2,14,doarece o metodă nu poate fi ideaa pentru un alt pacient și pentru toate leziunile15.

Răspunsul la o metodă de tratament este variabil, de asemenea și în funcție de particularitățile histologice ale tumorii,o clasificare histopatologică corectă, descrierea clinică, abilitatea medicului și experiența acestuia15.

Metodele de tratemnt pot fi clasificate după cum urmează: tratamente excizionale și tratamente distructive.Avantajele tratamentelor excizionale este reprezentat de faptul că se poate face o evaluare histologică a diagnosticului.

Metodele de tratament distructive au la bază un diagnostic clinic evident de epiteliom bazocelular, dar incertitudinea în diagnostic impune confirmarea histologică înainte de începerea tratamentului.Acestea se aplică mai frecvent în cazul epitelioamelor bazocelulare care prezintă un risc scăzut, excepție făcând radioterapia.

Indiferent de metoda de tratament pentru care s-a optat,scopul principal al tratamentului este de a îndepărta sau distruge complet tumora pentru prevenirea recidivei locale și necesitatea realizării unei intervenții noi cu expunerea pacientului la cele mai mici riscuri, cu obținerea celor mai bune rezultate cosmetice16.

Tratamentul chirurgical

De cele mai multe ori tratamentul chirurgical este folosit pentru majoritatea leziunilor tumorale11.Tratamentul chirurgical este preferat în cazul leziunilor mai mari de 2 cm, localizate pe: corp, membre, frunte, obraji și ale căror margini sunt bine delimitate.În cazul unor leziuni tumorale multiple, tumori cu risc de recidivă, excizia este o metodă mai puțin indicată6.

Tratamentul chirurgical constă în sacrificiu mare de țesut sănătos pentru a putea realiza marginile de siguranță.În cazul epitelioamelor bazocelulare aceste margini de siguranță sunt variabile între 3-5 mm în suprafața în cazul leziunilor mici, și de până la 15-30 mm pentru epitelioamele recurente, iar în profunzime limitele trebuie să ajungă până la hipoderm6,17.Pentru leziunile tumorale mai mari nu se pot face recomandări concrete6 legate de extinderea marginilor de siguranță.

Tratamentul chirurgical este urmat de reducerea defactului prin sutură per priman , prin rotații de lambou sau grefe de piele2.

Ca orice metodă de tratament prezintă avantaje9 dar si dezavantaje.

Avantajele sunt reprezentate de rapiditatea dar și de posibilitatea evaluării histologice a leziunii18.

Principalul dezavantaj este reprezentat de riscul de acoperire a unei extensii în profunzime a tumorii cu apariția ulterioară a recidivelor9.Alte dezavantaje sunt reprezentate de vindecare cu apariția cicatricelor, se poate produce depigmentare, deformări fizionomice sau post excizie mai poate să apară și infecții.

Rezultatele fizionomice obținute pot fi îmbunătățite și în timp6.

Microchirurgia Mohs

Microchirurgia Mohs constă în excizia leziunii tumorale și realizarea examinării marginilor acesteia la microscopul optic.Se poate folosi în toate tipurile și în cazul tuturor dimensiunilor de epitelioame bazocelulare3.

Tehnica a fost inventată de dermatologul Federic E.Mohs în 1930, iar în anul 1941 a fost descrisă pentru prima dată19. Microchirurgia Mohs constă în excizia strat cu strat, iar fiecare strat este colorat și examinat la microscop3,9,18,20 ,față de chirurgia de bază unde excizia avea aspectul unei ,,felii de pâine”,iar medicul anatomapatolog poate cere o îndepărtare suplimentară a marginii tumorale. Chirurgia Mohs indică localizarea exciziei cu precizie9.Această metodă de tratament necesită timp pentru realizarea intervenției, necesită costuri suplimentare9,prezența unui medic chirurg specialist care să aibă în dotare echipamentul mecesar realizării intervenției2,3,6.

Microchirurgia Mohs carcinomului bazocelular este indicată în cazul:

-tumori recurente

-localizarilor pe suprafețe tegumentare care în antecedente au fost iradiate

-leziunilor care nu au fost complet excizate

-leziunilor cu dimensiuni mai mari de 2cm

-imunosupresiei post transplantului de organ

-marginilor tumorale clinic nedefinite

-situatiilor care necesită o rată mare de vindecare pentru a conserva estetica și funcționalitatea

-subtipurilor histologice agresive22.

În cazul chirurgiei Mohs s-a observat de-a lungul timpului o rata mică a recidivei tumorale21.Are eficiență crescută în cazul leziunilor cu localizare la nivelul șanțului retroauricular și joncțiunea nazo-faciala22.

Crioterapia

Unii autori sunt de părere că cea mai bună metodă de tratament a carcinoamelor bazocelulare este distrugerea parenchimului tumoral prin utilizarea azotului lichid.

Crioterapia este indicată în cazul epitelioamelor mici11 bine definite, și în cazul pacienților cu afecțiunii medicale care exclud alte metode de tratament și intervenții chirurgicale.

Avantajele acestei metode sunt reprezentate de rață de vindecare bună,în cazul tumorilor bine delimitate,cum este epiteliomul nodular,dar oferă de asemenea și rezultate estetice foarte bune.Această metodă de tratament este realizată la prețuri scăzute fiind foarte bine tolerată de pacienți.

Metodă este total contraindicată la pacienții care sunt diagnosticați cu: trombocitopenii, boala Raynaud, crioglobulinemie, intoleranță la frig.

Tratamentul prin crioterapie a epiteliomul bazocelular este difertit de cel al verucilor și keratozelor actinice, având nevoie de două cicluri îngheț-dezgheț ce ajung sub tumoră.

Crioterapia constă în aplicarea azotului lichid la nivelul tumorii.În piele printr-o margine laterală se introduce o sondă care evaluează temperatura. Tratamentul este oprit atunci când se ajunge la o temperatură de -600 C.Cei mai mulți pacienți prezintă ulterior edem postoperator ,durere, necroza zonelor tratate și posibile cicatrice.

Factorii de care depinde eficiența criochirurgiei:

-ritmul de refrigerare 35-45 sec

-temperatura atinsă -200 C

-ritmul de încălzire 1-3 minute

-repetarea ciclurilor de refrigerare – încălzire de 2-3 ori în cursul aceleași ședințe.

Crioterapia este o metodă utilizată într-un număr restrâns de cazuri, fiind aplicată doar în cazul pacienților unde celelalte terapii sunt contraindicate sau imposibil de practicat9.

Dezavantajul acestei metode este reprezentat de apariția edemului post-operator pe care pacientul trebuie să îl îndure, necroza zonelor tratate și posibile cicatrici45.

Curieterapia

Curieterapia utilizează iridiu, stroniu și radiocobalt.Radiumul a fost înlocuit cu emițătoare de radiații gamma, cum sunt radioizotopii utilizați în tuburi, ace sau fire de cobalt și plastocobalt.

Avantajul curieterapiei este reprezentat de omogenitatea și concentrarea radiațiilor; metoda utilizându-se în cazul epitelioamelor infiltrate și apropiate de planurile osoase23.

Alți emițători de radiații gamma sunt: aur, cesium , fosfor , stronțiu.

Imunochimioterapia

De-a lungul timpului s-a demonstrat că o terapie eficientă, în cazul pacienților care au epitelioame bazocelulare multiple11,constă în aplicarea topică a antigenelor primare sau recombinate.În unele cazuri este util tratamentul local cu imuno-modulante și chimioterapie, în special pentru epitelioamele superficiale și mici.

Aplicarea unui număr mare de antigene este o metodă eficientă.În ciuda faptului că o diversitate de antigene tumorale pot determina un răspuns imun, reacția imună distruge selectiv celulele tumorale lăsând tegumentul normal intact.

Există 2 tipuri de imunoterapie: una pasivă , și cea de a doua activă.

Imunoterapia pasivă are la bază următoarea ipoteză: pacienții care prezintă neoplazie nu pot dezvolta o reacție imună la acțiunea agenților carcinogeni, datorită supresiei.

Imunoterapia activă se bazează pe faptul că organismul recunoaște celulele tumorale drept antigene și declanșează un răspuns imun, dar care este limitat.

În concluzie terapia antigenică locală poate determina un răspuns imun local, nespecific, în cadrul căruia se declanșează un efect general antitumoral. Rezultatele obținute diferă, unii cercetători susțin resorbția completă a leziunilor.

Laserul

Această metodă de tratament constă în utilizarea laserului CO29 , în locul bisturiului.Se utilizează pentru distrugerea tumorii, iar de cele mai multe ori se utilizează în combinație cu chiuretajul 6,8.

Terapia prin laser constă în tăierea pachetului vascular al tumorii, oferind o piesă excizioanal completă pentru examinarea histopatologică.

Avantajele acestei metode terapeutice sunt reprezentate de vindecarea rapidă, sângerare minimă, și rezultate estetice excelente6,8.Poate fi considerată o opțiune terapeutică în cazul pacienților cu tulburări de coagulare.Efectele secundare terapiei cu laser duc la formarea unei cruste ,urmate de vindecare completă.

Uneori după tratament pot să apară modificări pigmentare ale tegumentului. Se pot dezvolta hipopigmentari care nu sunt vizibile pentru unul sau mai mulți ani46.

Retinoizii

Retinoizii reprezintă o clasă de compuși sintetici și naturali, cu vitamina A, ce au fost testați că agenți terapeutici pentru multe tipuri de cancer.Au efecte multiple pe creșterea și diferențierea celulelor epidermice,dar nu se cunoaște care din acestea este implicat în efectul lor terapeutic.

Multe studii clinice au demonstrat eficacitatea pentru unii retinoizi, dar toxicitatea pe termen lung a acestor medicamente le exclude posibilitatea de a le putea recomanda ca metodă de tratament pentru majoritatea pacienților.

În practică au fost folosiți izotretinoinul oral și acidul retinoic11.Izoretinoinul oral deși produce involuția clinică a numeroase leziuni , nu determină modificări ultrastructurale.

A fost studiată keratina celulară înainte și după tratamentul cu retinoizi, observându-se că aceștia au determinat diferențierea completă a celulelor epiteliomului bazocelular.

Retinoizii sporesc activitatea macrofagelor ,de distrugere tumorală.

Betatronoterapia

Betatronoterapia este o metodă de tratament mai puțin utilizată în terapia epitelioamelor.Se bazează pe particule elementare emise de betatroni sau de acceleratori liniari; particule având energie înaltă de la 5 la 45 milioane de electroni-volti.

Betatronoterapia este utilizată ca metodă de tratament al formelor foarte extinse în suprafața și profunzime, care depășesc posibilitățile metodelor uzuale. De multe ori betatronoterapia este asociată cu tratamentul chirurgical.

Eșecurile acestei metode se datorează subestimării întinderii în profunzime a tumorii.

În general epiteliomul bazocelular este o tumoră moderat sensibilă la razele X.

Avantajul acestei metode este reținerea unei cantități mici de radiații la nivel cutanat; doza maximă concetrandu-se la 1 cm sub tegument.Într-un interval de 30-40 zile se administrează 6000-7000 radiații, aproximativ 200 radiații/zi.

Electrocoagularea

Reprezintă o metodă foarte comodă,de rutină, care este folosită în condițiile serviciului de consultație.Rar infecții secundare.

Există mai multe moduri de realizare a electrocoagulării :

electrocoagularea plan cu plan- urmată de chiuretaje consecutive, prezintă riscul sângerării în suprafața, dar prezintă un control mai sigur al plăgii și al limitelor.

electrocoagularea ,,în pantă” – sau numită și electroexcizia; după realizarea anesteziei se face disecția tumorii cu acul fin sau cu lama de bisturiu electric , păstrându-se o marjă de siguranță de 0,3-0,5cm în profunzime și în suprafață până în țesutul celular subcutanat.Are loc o hemostază instantanee prin simplă atingere a marginilor plăgii, și o cicatrizare estetică.

electrocoagularea ,,în leagăn” – prin puncte multiple și apropiate, dar dirijate oblic pe sub tumoră; planul electrocoagulării aflându-se la nivelul patului tumorii.

electrocoagularea prin puncte multiple ,apropiate cât mai adânci, țesuturile necrozate lăsându-se pe loc pentru prevenirea apariției hemoragiilor în plagă.Este o tehnică ,,oarbă” , existând riscul unor resturi tumorale; cicatrizare inestetică.

Electrocoagularea nu se poate utiliza în epitelioamele bazocelulare întinse și infiltrative, cum este epiteliomul terebrant.Această metodă de tratament prezintă inconvenientul unei cicatrizări lente, care uneori este inestetică.

Chiuretajul cu electrodisectie

Este o metodă de tratament ce reprezintă o variantă a electrocoagulării plan cu plan.Constă în chiuretarea completă a țesutului tumoral, urmată de electrocoagularea9 ușoară a fundului cavității rămase, având un dublu rol: unul de a opri sângerarea și al doilea de a distruge eventualele resturi tumorale.

Chiuretajul cu electrodisectia este o metodă contraindicată în epitelioamele bazocelulare de tip morfeiform; în schimb epiteliomul de tip eritematos superficial răspunde foarte bine la această metodă de tratament9.

Plastia defectului postchirurgical și electrodisectia se temporizează până când există siguranța absenței tumorii reziduale.Uneori se recurge la examenul histopatologic extemporaneu pe numeroase fragmente prelevate intraoperator, pentru a nu mai temporiza.În cazul în care se observă tumora reziduală microscopică și nu se aplică o altă metodă de tratament asociată, rata recidivelor este foarte mare.

Radioterapia

Radioterapia este o metodă de tratament rezervată pacienților care prezintă starea generală alterată sau în cazul leziunilor tumorale de dimensiuni mari și diferite zone cu grad de dificultate ( nas, pleoape)11.

Iradierea este ineficientă atunci când epitelioamele au invadat țesuturile osoase sau cartilaginoase11.

Se poate utiliza11 :

radioterapia de înaltă energie

radioterapia profundă cu tensiune înalta, pentru epitelioamele bazocelulare burjonate și infiltate.

radioterapia X cu energie scăzută, numită și radioterapia de contact Chaoul.

Se contraindică radioterapia :

în tratamentul epitelioamelor bazocelulare sclerodermiforme

în sindroame genetice care predispun la cancere cutanate: xeroderma pigmentosum.

la pacienții sub 60 ani.

Este indicată respectarea unei margini de siguranță de 5-10mm de iradiere în raport cu volumul tumoral23.

Radioterapia de contact Chaoul

Se utilizează în cazul epitelioamelor bazocelulare de până la 2cm diametru și 8mm în profunzime, în doze de 500 radiații/zi sau 1000 radiații/2 zile.Are eficacitate mare, vindecarea realizându-se în aproximativ 40 de zile.

Avantajele acestei metode de tratament sunt reprezentate de : rapiditatea debitului de radiații/minut și de faptul că poate fi aplicată pe regiuni foarte mici și delicate ( de exemplu: șanțul nazo-genian, unghiul intern al ochiului).

Recidivele în urma acestei metode de tratament sunt:

33% pentru tumorile cu diametru mai mare de 5cm

8-14% pentru tumorile cu diametru între 1-5cm

4-5% pentru tumorile cu diametru sub 1cm.

Interferonul gamma -administrare sistemică sau infiltrații intralezionale11,47. Recomandat în cazul epitelioamelor de tip nodular și cele superficiale19.Este utilizat mai frecvent la pacienții vârstnici care prezintă leziuni multiple2,9.

Chimioterapia sistemică

Metoda de tratement se utilizează pentru epitelioamele bazocelulare neoperabile, recidivante după ce s-au încercat alte metode de tratament fără un rezultat favorabil11.

Chimioterapia sistemică se face cu:

Doxorubicina 30 mg/m2 în infuzie i.v în 5 minute, asociată cu cisplatin 75 mg/m2 în infuzie i.v într-o oră, repetându-se la interval de trei săptămâni11.

Metotrexat i.v, 40-50 mg/m2 la o săptămână sau intraarterial 25-50 mg/24ore diluat în 1000-1500 ml ser fiziologic sau soluție de glucoză 5% la un interval de 3 zile; numărul administrărilor depinde de toleranța fiecărui pacient11.

Cisplatin 5 mg/m2 în prima zi și 20 mg/m2 în următoarele 5 zile, în 3 cure lunare, apoi 10 luni se administrează ciclofosfamida, metotrexat sau 5FV11.

Bleomicina i.m 2 injecții/săptămână a câte 15-30 mg până la un total de 250-400 mg sau în doze de 0,5 mg/zi , timp de 19 zile la rând11.

Ciclofosfamida 2,6 mg/kg corp/zi în doză unică i.v sau 10-16 mg/kg corp/săptămână, în doză unică i.v sau 20-40 mg/kg corp la 10 zile, în doză unică i.v.Terapia de întreținere se face cu doze de 1-5 mg/kg corp/zi i.v sau oral , sau 3-5 mg/kg corp de 2 ori pe săptămână i.v sau 10-16 mg/kg corp la 7-10 zile11.

Doxorubicina 30mg/m2 în perfuzie i.v în 5 minute11.

Terapia fotodinamică

A fost descrisă pentru prima dată în 1930 de un fizician german, Friedrich Meyer-Betz , care a aplicat această terapie pe propria piele , și dându-i numele de fotoradianta cu porfirine38.

Terapia fotodinamică (PDT) este o procedură modernă36, non-invaziva , utilizată în dermatologie ca metodă de tratament în unele leziuni precanceroase (boala Bowen, keratoza actinică, leucoplazie orală) și unele tumori maligne (sacrcom Kaposi, epiteliom bazocelular)33.

Această metodă de tratament se utilizează în cazul pacienților unde intervenția chirurgicală este contraindicată, având rezultate cosmetice favorabile48 , iar riscul unor reacții adverse fiind minime33,34. PDT utilizează surse ce emit lumină în spectrul vizibil și în infraroșul sau ultraviolet apropiate ( fotosensibilizator). Concentrația de fotosensibilizator utilizată în această metodă terapeutică este de 160mg/g, ce se aplică cu 3 ore înainte de iradiere37.

Terapia fotodinamică utilizează urmatatoarele 2 clase de compuși:

-porfirinele și compușii înrudiți :porfimer sodic, derivați de hematoporfirină,

-precursorii porfirinici: acid 5 amino-levulinic.35

Photodynamic therapy (PDT) are nevoie de prezența simultană a oxigenului în țesutul afectat, lumină și fotosensibilizant.Fotosensibilizantul se depozitează în celulele țintă și absorb lumină cu o lungime de undă specifică. Energia produsă se transfera oxigenului generându-se compuși reactivi de oxigen40. Aplicând o anumită doză de lumină, reactivii de oxigen duc direct la deteriorarea celulelor și țesutului, inducând necroză și apoptoza și, indirect stimulând mediatorii celulari ai inflamației39,40.

PARTEA

SPECIALĂ

Material și metodă

Pentru realizarea studiului s-a realizat eșantionarea aleatorie a bolnavilor internați și tratați în Clinica de Dermato-Venerologie a Spitalului,,Dr.Victor Babeș” pe o perioadă de 1 ani și 6 luni ( ianuarie 2013-iunie 2014).

Eșantionul a fost alcătuit din 397 de pacienți , în cadrul căruia am coroborat studiul statistic cu studiul clinic, histopatologic,terapeutic și evolutiv.

Indicatori analitici și sintetici:

Sexul

Vârsta

Profesie

Mediul de proveniență

Apariția formațiunii tumorale și timpul scurs până la prezentarea la medicul specialist

Localizarea leziunii

Numărul leziunilor

Dimensiunea leziunilor

Forma clinică a leziunilor

Tipul histologic

Apariția pe leziuni preexistente

Numărul recidivelor

Evoluția în timp

Metode și tehnici de recoltare, prelucrare și interpretarea datelor

În realizarea studiului s-au folosit ca metode de lucru:

-metoda studiului de caz

-metoda observației socio-medicale

-metoda analizei documentare

Tehnicile de recoltare, prelucrare și interpretare a datelor folosite:

-foile de observație a pacienților

-documentele din arhiva spitalului

-tehnica observației indirecte

Rezultate și discuții

Repartitia cazurilor pe sexe

Din cele 397 de cazuri eșantionate un procent de 53% este reprezentat de femei, iar restul de 47% de bărbați.Frecvența crescută la sexul feminin poate fi explicată și de nivelul mai mare de longevitatate în cazul acestora.

Tabelul 1: Repartiția cazurilor pe sexe

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

Exista o neconcordanță intre datele din literarura de specialitate și rezultatele obținute in urma studiului.

În statisticile mai vechi , o frecvența mai mare este intalnită la sexul masculin, posibil datorită expunerii mai mult in aer liber a barbaților, la acțiunea UV.

Repartiția cazurilor pe sexe

Schimbarea modului de viata in cazul femeilor, in prezent , a facut ca diferenta pe sexe sa fie mai putin semnificativa ( diferenta dintre sexe fiind de numai 6% ).

Repartitia cazurilor de sex feminin in functie de mediu de provenienta

Din cele 212 cazuri de epitelioame bazocelulare intalnite la sexul feminin 114 cazuri ( 54%) provin din mediul rural , si 98 cazuri ( 46%) provin din mediul urban.Numarul ridicat de cazuri de epitelioame bazocelulare in mediul urban se datoreaza si expunerii excesive la radiatiile UV , in saloanele de infrumusetare pentru obtinerea unui bronz, intr-o perioada cat mai scurta.

In cazul sexului masculin, cele mai multe cazuri au fost intalnite la pacientii din mediul rural 124 de cazuri, si 61 de cazuri din mediul urban.Numarul ridicat al pacientilor de sex masculin din mediul rural se datoreaza in mare parte profesiei si ocupatiei; multi dintre pacienti lucrand in domeniul agricol si marin.

Repartitia cazurilor pe categorii de varstă

Repartiția cazurilor pe categorii de varstă este reprezentată in tabelul de mai jos.Se poate observa frecvența cazurilor de carcinoame bazocelulare care crește odata cu vârsta, fiind mai mare la grupele de vârstă intre 61-70 ani.

Tabelul 2: Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

În graficul de mai jos se poate observa creșterea cazurilor de carcinoame bazocelulare odata cu vârsta , fiind maximă la grupele de vârstă cuprinse intre 61-70 ani , urmată de 101 cazuri la grupele de varstă 51-60 ani.

8 cazuri la pacientii din grupa 21-30 ani ( in urma expunerii indelungate si repetate la radiatii UV- vizita frecventa la soloar), 7 cazuri la pacientii din grupa 81-90 ani si doar 2 cazuri la pacientii cu varsta de peste 90 ani.

Rezultatele sunt asemanatoare cu cele raportate in alte lucrari.Varstele extreme (0-10, 10-20 si peste 90 ani ) sunt dupa unii autori mai putin interesate.

Rezultatele obținute pot fi definite prin: afectarea imunitații sistemice și locale sau prin fenomenul de sumare a expunerii indelungate la radiații UV , X ce constituie factori de risc.

Repartiția cazurilor in funcție de mediul de proveniența

Din cele 397 de cazuri studiate, 221de cazuri (56%) provin din mediul rural și 176 de cazuri (44%) provin din mediul urban.Rezultatele studiului nostru sunt in concordanță cu studiile din literatura de specialitate.Aceste rezultate sunt explicate prin cumularea factorilor de risc la care persoanele din mediul rural sunt predispuse: expunerea prelungită si repetată la razele solare in mod direct, microtraumatisme repetate, boala profesionala( agricultorii, pescarii).

Tabelul 3 : Repartiția cazurilor in funcție de mediul de proveniența

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

În mediul rural incidența reală a carcinoamelor bazocelulare este mult mai mare, deoarece mai mult de 50% din cei care acum provin din mediul urban , și-au petrecut prima parte a vieții in mediul rural, ținând cont de procentul ridicat a pacienților ce fac parte din grupele de varstă de peste 60 ani.

Repartiția cazurilor in funcție de mediul de provenientă

Repartiția cazurilor in funcție de localizarea topografică

Zonele de maxim risc citate in literatură de specialitate cu privire la localizarea epitelioamelor bazocelulare in regiunea capului sunt : obajii, ochii, piramidă nazala, buzele.

În cadrul studiului se constată o predominanță a epiteliomului bazocelular la nivelul capului( 77% din totalul de 397 cazuri), rezultatul obținut fiind in concordanță cu datele din literatură de specialitate: preferința apariției carcinomului bazocelular in regiunea capului se explică prin expunerea indelungată si repetată la radiațiile solare (comparativ cu restul corpului protejat de imbracăminte) si prin prezența la nivelul capului a unei concentrări mai ridicate a foliculilor pilosebacei.

Tabelul 4 : Repartiția bazalioamelor in funcție de localizarea topografica

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

Repartiția in funcție de localizarea topografică

Repartitia cazurilor in funcție de forma clinică a epitelioamelor bazocelulare

Pentru realizarea studiului acestui indicator s-a utilizat un lot de 397 bolnavi.

Tabelul 5 : Repartiția cazurilor in functie de forma clinică a epitelioamelor bazocelulare

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

În graficul de mai jos se poate observa o predominanță a epitelioamelor bazocelulare de tip nodular ( 66%) , iar la capătul opus fiind cele de tip infiltrativ (6%), date ce sunt in concordanta cu cele din literatura de specialitate .Un procent scazut se constat in cazul formei infiltrative ( 6%).

Repartiția cazurilor in funcție de forma clinică a epitelioamelor bazocelulare

Repartiția cazurilor in funcție de preexistența unor leziuni cutanate

Pentru studierea acestui indicator au fost evaluați 88 de bolnavi din lotul de 397.

Tabel 6: Repartiția cazurilor in funcție de preexistența unor leziuni cutanate

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

Se observa ca un numar ridicat de epitelioame bazocelulare s-a dezvoltat mai frecvent la persoanele cu keratoza actinica ( 57%) expuse mai mult la radiatiile solare si mai putin la cei care prezentau veruci seboreice (3%).

15 cazuri ( 17%) de epitelioame bazocelulare s-au intalnit la cei care prezentau arsuri tegumentare in grade diferite, 11 cazuri (13%) de epitelioame bazocelulare s-au intalnit la pacientii care prezentau radiodermita, si doar 9 cazuri la cei care prezentau diverse cicatrici.

Datele obtinute in urma studiului corespund cu datele din literatura de specialitate, care confirma intr-un procent redus implicarea leziunilor preexistente in etiopatogenia epitelioamelor bazocelulare.

Repartiția cazurilor in funcție de preexistența unor leziuni cutanate

Repartiția cazurilor in functie de dimensiunea epitelioamelor bazocelulare

Evaluarea dimensiunilor tumorilor in momentul prezentarii la medicul dermatolog s-a realizat pe un lot de 397 de bolnavi, aleși aleatoriu.

În urma evaluarii au fost obținute urmatoarele rezultate:

Tabelul 7 :Repartiția cazurilor in funcție de dimensiunea epitelioamelor bazocelulare

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

Se observă că in urma studiului cele mai multe cazuri sunt cele unde tumora are mai mult de 1cm (51%) ; asta demonstrează neglijența pacienților față de leziunile care apar si care de multe ori nu se vindecă.

Epitelioamele bazocelulare au ,conform datelor din literatura de specialitate, o crestere lenta .

Depistarea cât mai precoce a epitelioamelor bazocelulare , atunci când leziunile tumorale sunt reduse, implică un tratament promt și fară repercusiuni estetice.

Pentru depistarea timpurie a epiteliomului bazocelular este nevoie de cunoașterea problemelor de diagnostic, tratamentului cât și măsurilor de educație sanitară.

Repartiția cazurilor in funcție de dimensiunea epitelioamelor bazocelulare

Analiza statistica a cazurilor in funcție de metoda terapeutica utilizata

Acest indicator a fost studiat si reprezentat in tabelul de mai jos, obtinandu-se urmatoarele rezultate: excizia chirurgicala a fost cea mai utilizata metoda terapeutica (43%), urmata de electrocoagulare in 105 cazuri ( 26%).

Tabelul 8: Analiza statistica a cazurilor in funcție de metoda terapeutica utilizata

Sursa: Clinica de Dermato-venerologie , a Spitalului Dr.Victor Babaeș

Fototerapia este o metodă de tratament ce se utilizează în cazul pacienților unde intervenția chirurgicală este contraindicată, având rezultate cosmetice superioare48 , iar riscul unor reacții adverse este minim33,34.

Electrocoagularea reprezintă o metodă foarte comodă ce este utilizata în condițiile serviciului de consultație.Rar dă infecții secundare. Electrocoagularea nu se poate utiliza în epitelioamele bazocelulare întinse și infiltrative, cum este epiteliomul terebrant.Această metodă de tratament prezintă inconvenientul unei cicatrizări lente, care uneori este inestetică.

Crioterapia este indicată în cazul epitelioamelor bazocelulare de dimensiuni mici11 bine definite, și în cazul pacienților care au si alte afecțiunii medicale asociate ,care exclud alte metode de tratament și intervenții chirurgicale.

Tratamentul chirurgical este preferat în cazul leziunilor mai mari de 2 cm, localizate pe: corp, membre, frunte, obraji și ale căror margini sunt bine delimitate.În cazul unor leziuni tumorale multiple, tumori cu risc de recidivă, excizia este o metodă mai puțin indicată6.

Analiza statistica a cazurilor in funcție de metoda terapeutica utilizata

CAZUISTICA

PERSONALA

Concluzii

Epiteliomul bazocelular este o tumoră epitelială, o tumoră malignă a tegumentului1,2 ,care se dezvoltă la nivelul celulelor bazale ale epidermului și ale anexelor acestuia.Sunt tumori cu crestere lenta,

Analiza rezultatelor obtinute in urma studiului celor 397 de pacienti cu diferite forme de epiteliom bazocelular, internati sau tratati in Clinica de Dermatologie a Spitalului Dr. Victor Babes in perioada 01 ianuarie 2013-31 iunie 2014 , a condus la urmatoarele concluzii:

În statistica realizată de noi , din cele 397 cazuri, 44% proveneau din mediul urban, și 56% cazuri din mediul rural.Predominanța rurală se explică prin însumarea factorilor de risc: traumatisme repetate, expunere repetată și îndelungată la radiațiile UV.

În general epiteliomul bazocelular afectează ambele sexe fără o predilecție anume.În statistica noastră s-a constatat o predominantă a sexului feminin(53%) față de sexul masculin( 47% ).

În urma studiului s-a observat că in proportie de 51% , bolnavii se prezintă la medical dermatolog când leziunea tumorală are dimensiune mai mari de 1 cm și in proportie de 39% atunci când leziunea este mai mica de 1cm.

Am realizat repartitia in functie de localizarea topografica pentru cunoasterea regiunilor cele mai expuse la dezvoltarea unor epitelioame bazocelulare. În 77 % din cazuri, localizarea a fost la nivelul capului, cu o frecventa mai ridicata la nivelul obrajilor, nasului, ochilor si fruntii. Zone de maxima electivitate citate in literatura de specialitate sunt santul nasogenian, unghiul intern al ochiului si marginea libera a pleoapei inferioare.

În urma studiului formei clinice pe esantionul de 397 de pacienti , s-a observat predominanta formei nodulare ( 66%), date ce sunt in concordanta cu cele din literature de specialitate.

Uneori acest tip de epiteliom poate debuta pe leziuni cutanate preexistente ( radiodermită cronică, leucoplazie, keratoza actinică, atrofie degenerativă senilă).In studiul realizat de noi , s-a observat un numar ridicat de bazalioame la persoanele cu keratoza actinica (57%), si un numar redus la cei cu veruci seboreice (3%).

Frecvență epiteliomului bazocelular crește odată cu vârsta ; in studiul nostru rezultatele au aratat o frecventa maximă la grupele de vârstă cuprinse intre 61-70 ani , urmată de 101 cazuri la grupele de varstă 51-60 ani.

Factorii care influențează incidența epiteliomului bazocelular sunt: zonă geografică, culoarea pielii, ocupația profesională, gradul de imunosupresie.

Prognosticul epiteliomului bazocelular este favorabil atunci când se intervine la timp, și este rezervat în cazul epiteliomului bazocelular terebrant, a cărui evoluție poate să meargă până la infiltrarea planurilor osoase, uneori ajungând la exitus.Când se intervine precoce uneori rămâne riscul unor eventuale recidive.

Pentru depistarea timpurie a epiteliomului bazocelular este nevoie de cunoașterea problemelor de diagnostic, tratamentului cât și măsurilor de educație sanitară.

Depistarea precoce aduce beneficii din punct de vedere estetic și financiar, deoarece se evită realizarea unui tratament costisitor pe o perioadă îndelungată.

Metoda de tratamentul a epitelioamelor bazocelulare trebuie să fie aleasă si adaptată individual, deoarece o metodă nu poate fi ideală pentru un alt pacient și pentru toate leziunile tumorale.

Profilaxia aparitiei epiteliomului bazocelular presupune in utilizarea cremelor cu fotoprotectie , si expunerea cat mai putina la soare.

Medicul stomatolog este de cele mai multe ori primul care examineaza bolnavii cu leziuni tumorale; este o persoana capabila sa recunoasca o modificare a unei leziuni la nivel cervico-faciala si sa participe la educatia sanitara a pacientilor, fapt ce asigura pe viitor succesul terapeutic.

IV. Bibliografie:

1.Burgdorf W. H.C., Plewig G., Wolf H.H., Landthaler M., Braun-Falco’s Dermatology, Springer 2009.

2.Ianosi L.S.,Stoicescu I., Dermato-venerologie ptactica, Editura SITECH 2008.

3.Habif T.P, Clinical Dermatology-A Color Guide to Diagnosis and Therapy Mosby Elsevier 2010.

4.Wolff K., Johnson R.A., Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, The McGraw-Hill Companies, 2009.

5.http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html

6.Rigel D.S.Robinson J.K.,RossM., Friedman R.J.,Cockerell C.J.,Lim H. W.,Stockfleth E., Kirkwood J.M. Cancer of the Skin, Saunders Elsevier, 2011.

7.Weedon D., Weedon’s Skin Pathology, Churchill Livingstone Elsevier,2010.

8.Coltoiu Al., Dermato-venerologie, Editura Pedagogica, 1993.

9.Forsea D.,Popescu R.,Popescu C.M.,Compendiu de dermatologie si venerologie, Editura Tehnica Bucuresti.

10.Dandurand M., Petit T.,Martel P., Guillot B.,Management of basel cell carcinoma in adults, Clinical practice guidelines, Eur J.Dermatol,Jul-Aug 2006.

11.Diaconu J.D., Coman O.A., Benea V.,Tratat de terapeutica dermatologie-

venerologie, Editura Viata Medicala Romaneasca.

12.Orengo I.F.,Salasche SJ,Fewkes J.,Khan J.,Thornby J.,Rubin F.,Correlation of histologic subtypes of primary basal cell carcinoma and number of Mohs stages required to achieve a tumor-free plane,J Am A cad Dermatol,Sep 1997).

13.Eggert Stockflth,Ted Rosen, Stephen Shumac K., Managing Skin Cancer,Springer,London 2010.

14.Abeloff M.D.,Armitage J.O.,Niederhuber J.E.,Kastan M.B.,McKenna W.G., Abeloff’s Clinical Oncology, Churchill Livingstone Elsevier,2008.

15.James W.D.,Berger T.G., Elston D.M., Andrew’s Diseases of the Skin-Clinical Dermatology, Saunders Elsevier,2006.

16.Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths Rook’s Textbook of Dermatology.8th ed.Wiley-Blockwell.UK.2010.

17.Diaconu J.D.C., Popescu M.A, Nica D., Fratea C.,Dermato-venerologie-pentru studentii facultatii de medicina generala,medici rezidenti si medici de familie, Editura Didactica si Pedagogica,1999.

18.Thackery E.,The Gale Encyclopedia of Cancer –A Guide to Cancer and its Trataments, Gale Group,2002.

19.Mac Farlane D.F.,Skin Cancer Management –A Practical Approach, Springer.2010.

20.National Cancer Institute,What you Need to know About Melanoma and Other Skin Cancer, 2010.

21.Heather Brannon,Basal Cell Carcinoma Tratament Options of Treating Basal Cell Carcinoma.In About.com 2010.

22.Klaus Wolff, Lowell A.Goldsmith, StrphenI.Katy,Barbara A.Gilcrest, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th ed. McGraw Hill Medical 2008.

23.Oanta Alexandru – Curs de dermatologie pentru studenti, 2007 .

24.Alexandru Coltoiu, Despina Mateescu, Sanda Popescu, Dermato-venerologie .Editura Didactica si pedagogica,Bucuresti 1983.

25.Daniel J. Trozak,Dan J.Tennenhouse,John J.Russell.Dermatology Skills for Primary Care.Humana Pess.Totowa 2006.

26.Marija Buljan,Vedrana Bulat,Mirna Situm,Liborija Lugovic Mihic,Sandra Stanic-Duktaj,Variations in clinical presentation of basal cell carcinoma.Acta Clin Croat.2008

27.Braun-Falco O.,Plewig G.,Wolff H.H.,Burgdorf WHC Basal Cell Carcinoma,In Braun-Falco O., Plewig G.,Wolff H.H.,Burgdorf WHC, eds.Dermatology 2nd ed Berlin:Springer-Verlag.

28.Alexandru Bucur,Carlos Navarro V.,Julio Acero,John Lowry si Colaboratorii,Compediu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Ed.Q Med Publishing,2009.

29.Miki Y.Basal Cell epithelioma among Japanese.Australas J.Dermatol 1968.

30.Bolognia J.L.,Jorizzo J.L.,Rapini R.P.,Dermatology,Mosby Elsevier,2008

31.Dumitrescu A.,Dermatologie,Editura Medicala Nationala 2002.

32.Barnhill R.L. ,Crowson A.N., Margo C.M.,Piepkorn M.W. , Dermatopathology,The McGraw-Hill Companies,2010.

33.M.Tampa,Clara Matei,Rodica Mariana Ion,Simona-Roxana Georgescu, ,,Principii fundamentale de terapie fotodinamica in dermatologia omcologica” , AMT vol II , Nr.3 2012.

34. Allison RR, Mang TS, Wilson BD. Photodynamic therapy for the treatment of nonmelanomatous cutaneous malignancies. Semin Cutan Med Surg. 1998;17

35. Josefsen LB, Boyle RW. Photodynamic therapy and the development of metal-based photosensitisers. Met Based Drugs. 2008.

36. Moan J, Peng Q. An outline of the history of PDT" in Thierry Patrice. Photodynamic Therapy . Comprehensive Series in Photochemistry and Photobiology, The Royal Society of Chemistry.

37. Calzavara-Pinton PG, Venturini M, Sala R. Photodynamic therapy: update 2006. Part 2: Clinical results. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007

38.Meyer-Betz, Friedrich (1913). "Untersuchungen uber die Biologische (photodynamische) Wirkung des hamatoporphyrins und anderer Derivative des Blut-und Gallenfarbstoffs.". Dtsch. Arch. Klin. Med.

39.C.C Radu, V.Patrascu, L.E.Stoica, M.I Maria, Terapia fotodinamica in dermatologie,Craiova.DermatoVenerol.(Buc)55, 369-384

40. E.M. van der Snoek, D.J. Robinson, J.J. van Hellemond, H.A.M. Neumann; A review of photodynamic therapy in cutaneous leishmaniasis; JEADV 2008

41. http://dermato-venerologie.ro/wordpress/archives/1310

42. http://www.mymed.ro/lupusul-eritematos-sistemic-les.html

43.M.C.Afrem, Emilia Afrem, Georgeta Osman, Stefania Craitoiu, L.Mogoanta, Cristiana Simionescu, ,,Aspecte histopatologice in leziunile precanceroase oro-faciale“,Craiova Medicala, vol.10, Nr.2,2008

44.S.Tovaru,Mihaela Tovaru, M.Costache, Federica Demarosi, Lelia Mihai, ,,Medicina si patologie orala”, vol 1,2012.

45.Kaur S.,Thami G.P,Kanwar A.J., Basal cell carcinoma-treatment with cryosurgery , Indian J Dermatol Venerol Leprol, Mar-Apr 2003.

46.Humpreys TR,Malhotra R,Scharf MJ, Marcus SM, Starkus L, Calegari K, -Treatment of superficial basal cell carcinoma and squamos cell carcinoma in situ with a high energy pulsed carbon dioxide laser.Arch Dermatol Oct.1998.

47.Shelley W.B,Shelly E.D, Advanced dermatologic therapy, W.B Saunders 1987.

48.Bale A.E,Yu K.P.,The hedgehog pathway and basal cell carcinomas, Hum Mol Genet,Apr. 2001.

49.Walling H.W, Fosko S.W.,Geraminejad P.A.,Whitaker D.C.,Arpey C.J., Aggressive basal cell carcinoma:presentation, pathogenesis, and management, Cancer Metastasis Rey, Aug-Dec 2004.

50.https://www.google.ro/search?hl=ro&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1280&bih=699&q=keratoza+arsenicala&oq=keratoza+arsenicala&gs_l=img.3…1840.7888.0.8325.19.9.0.10.10.0.177.1046.0j7.7.0….0…1ac.1.51.img..11.8.1053.CPZMLrkuRXw#facrc=_&imgdii=_&imgrc=ugHUJ-F9llUYDM%253A%3BUsV_l8VxkUB4YM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.scritub.com%252Ffiles%252Fmedicina%252F2347_poze%252Fimage020.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.scritub.com%252Fmedicina%252FConsideratii-morfoclinice-si-t34594.php%3B312%3B196

IV. Bibliografie:

1.Burgdorf W. H.C., Plewig G., Wolf H.H., Landthaler M., Braun-Falco’s Dermatology, Springer 2009.

2.Ianosi L.S.,Stoicescu I., Dermato-venerologie ptactica, Editura SITECH 2008.

3.Habif T.P, Clinical Dermatology-A Color Guide to Diagnosis and Therapy Mosby Elsevier 2010.

4.Wolff K., Johnson R.A., Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, The McGraw-Hill Companies, 2009.

5.http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html

6.Rigel D.S.Robinson J.K.,RossM., Friedman R.J.,Cockerell C.J.,Lim H. W.,Stockfleth E., Kirkwood J.M. Cancer of the Skin, Saunders Elsevier, 2011.

7.Weedon D., Weedon’s Skin Pathology, Churchill Livingstone Elsevier,2010.

8.Coltoiu Al., Dermato-venerologie, Editura Pedagogica, 1993.

9.Forsea D.,Popescu R.,Popescu C.M.,Compendiu de dermatologie si venerologie, Editura Tehnica Bucuresti.

10.Dandurand M., Petit T.,Martel P., Guillot B.,Management of basel cell carcinoma in adults, Clinical practice guidelines, Eur J.Dermatol,Jul-Aug 2006.

11.Diaconu J.D., Coman O.A., Benea V.,Tratat de terapeutica dermatologie-

venerologie, Editura Viata Medicala Romaneasca.

12.Orengo I.F.,Salasche SJ,Fewkes J.,Khan J.,Thornby J.,Rubin F.,Correlation of histologic subtypes of primary basal cell carcinoma and number of Mohs stages required to achieve a tumor-free plane,J Am A cad Dermatol,Sep 1997).

13.Eggert Stockflth,Ted Rosen, Stephen Shumac K., Managing Skin Cancer,Springer,London 2010.

14.Abeloff M.D.,Armitage J.O.,Niederhuber J.E.,Kastan M.B.,McKenna W.G., Abeloff’s Clinical Oncology, Churchill Livingstone Elsevier,2008.

15.James W.D.,Berger T.G., Elston D.M., Andrew’s Diseases of the Skin-Clinical Dermatology, Saunders Elsevier,2006.

16.Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths Rook’s Textbook of Dermatology.8th ed.Wiley-Blockwell.UK.2010.

17.Diaconu J.D.C., Popescu M.A, Nica D., Fratea C.,Dermato-venerologie-pentru studentii facultatii de medicina generala,medici rezidenti si medici de familie, Editura Didactica si Pedagogica,1999.

18.Thackery E.,The Gale Encyclopedia of Cancer –A Guide to Cancer and its Trataments, Gale Group,2002.

19.Mac Farlane D.F.,Skin Cancer Management –A Practical Approach, Springer.2010.

20.National Cancer Institute,What you Need to know About Melanoma and Other Skin Cancer, 2010.

21.Heather Brannon,Basal Cell Carcinoma Tratament Options of Treating Basal Cell Carcinoma.In About.com 2010.

22.Klaus Wolff, Lowell A.Goldsmith, StrphenI.Katy,Barbara A.Gilcrest, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th ed. McGraw Hill Medical 2008.

23.Oanta Alexandru – Curs de dermatologie pentru studenti, 2007 .

24.Alexandru Coltoiu, Despina Mateescu, Sanda Popescu, Dermato-venerologie .Editura Didactica si pedagogica,Bucuresti 1983.

25.Daniel J. Trozak,Dan J.Tennenhouse,John J.Russell.Dermatology Skills for Primary Care.Humana Pess.Totowa 2006.

26.Marija Buljan,Vedrana Bulat,Mirna Situm,Liborija Lugovic Mihic,Sandra Stanic-Duktaj,Variations in clinical presentation of basal cell carcinoma.Acta Clin Croat.2008

27.Braun-Falco O.,Plewig G.,Wolff H.H.,Burgdorf WHC Basal Cell Carcinoma,In Braun-Falco O., Plewig G.,Wolff H.H.,Burgdorf WHC, eds.Dermatology 2nd ed Berlin:Springer-Verlag.

28.Alexandru Bucur,Carlos Navarro V.,Julio Acero,John Lowry si Colaboratorii,Compediu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Ed.Q Med Publishing,2009.

29.Miki Y.Basal Cell epithelioma among Japanese.Australas J.Dermatol 1968.

30.Bolognia J.L.,Jorizzo J.L.,Rapini R.P.,Dermatology,Mosby Elsevier,2008

31.Dumitrescu A.,Dermatologie,Editura Medicala Nationala 2002.

32.Barnhill R.L. ,Crowson A.N., Margo C.M.,Piepkorn M.W. , Dermatopathology,The McGraw-Hill Companies,2010.

33.M.Tampa,Clara Matei,Rodica Mariana Ion,Simona-Roxana Georgescu, ,,Principii fundamentale de terapie fotodinamica in dermatologia omcologica” , AMT vol II , Nr.3 2012.

34. Allison RR, Mang TS, Wilson BD. Photodynamic therapy for the treatment of nonmelanomatous cutaneous malignancies. Semin Cutan Med Surg. 1998;17

35. Josefsen LB, Boyle RW. Photodynamic therapy and the development of metal-based photosensitisers. Met Based Drugs. 2008.

36. Moan J, Peng Q. An outline of the history of PDT" in Thierry Patrice. Photodynamic Therapy . Comprehensive Series in Photochemistry and Photobiology, The Royal Society of Chemistry.

37. Calzavara-Pinton PG, Venturini M, Sala R. Photodynamic therapy: update 2006. Part 2: Clinical results. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007

38.Meyer-Betz, Friedrich (1913). "Untersuchungen uber die Biologische (photodynamische) Wirkung des hamatoporphyrins und anderer Derivative des Blut-und Gallenfarbstoffs.". Dtsch. Arch. Klin. Med.

39.C.C Radu, V.Patrascu, L.E.Stoica, M.I Maria, Terapia fotodinamica in dermatologie,Craiova.DermatoVenerol.(Buc)55, 369-384

40. E.M. van der Snoek, D.J. Robinson, J.J. van Hellemond, H.A.M. Neumann; A review of photodynamic therapy in cutaneous leishmaniasis; JEADV 2008

41. http://dermato-venerologie.ro/wordpress/archives/1310

42. http://www.mymed.ro/lupusul-eritematos-sistemic-les.html

43.M.C.Afrem, Emilia Afrem, Georgeta Osman, Stefania Craitoiu, L.Mogoanta, Cristiana Simionescu, ,,Aspecte histopatologice in leziunile precanceroase oro-faciale“,Craiova Medicala, vol.10, Nr.2,2008

44.S.Tovaru,Mihaela Tovaru, M.Costache, Federica Demarosi, Lelia Mihai, ,,Medicina si patologie orala”, vol 1,2012.

45.Kaur S.,Thami G.P,Kanwar A.J., Basal cell carcinoma-treatment with cryosurgery , Indian J Dermatol Venerol Leprol, Mar-Apr 2003.

46.Humpreys TR,Malhotra R,Scharf MJ, Marcus SM, Starkus L, Calegari K, -Treatment of superficial basal cell carcinoma and squamos cell carcinoma in situ with a high energy pulsed carbon dioxide laser.Arch Dermatol Oct.1998.

47.Shelley W.B,Shelly E.D, Advanced dermatologic therapy, W.B Saunders 1987.

48.Bale A.E,Yu K.P.,The hedgehog pathway and basal cell carcinomas, Hum Mol Genet,Apr. 2001.

49.Walling H.W, Fosko S.W.,Geraminejad P.A.,Whitaker D.C.,Arpey C.J., Aggressive basal cell carcinoma:presentation, pathogenesis, and management, Cancer Metastasis Rey, Aug-Dec 2004.

50.https://www.google.ro/search?hl=ro&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1280&bih=699&q=keratoza+arsenicala&oq=keratoza+arsenicala&gs_l=img.3…1840.7888.0.8325.19.9.0.10.10.0.177.1046.0j7.7.0….0…1ac.1.51.img..11.8.1053.CPZMLrkuRXw#facrc=_&imgdii=_&imgrc=ugHUJ-F9llUYDM%253A%3BUsV_l8VxkUB4YM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.scritub.com%252Ffiles%252Fmedicina%252F2347_poze%252Fimage020.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.scritub.com%252Fmedicina%252FConsideratii-morfoclinice-si-t34594.php%3B312%3B196