Epilepsia. Simptome și tratament. [304981]

Cuprins

Introducere

Scopul acestei lucrări este de a prezenta o imagine nouă și modernă asupra unei boli care este tratată prea puțin în literatura de specialitate română. În lucrările doctorului Popa și a doctorului Mateescu am găsit o [anonimizat], dar cu mai puțină relevanță pentru pacienți. Am încercat să ofer un ghid informativ pentru pacienți.

Primul capitol descrie sistemul nervos. Deoarece epilepsia este o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] o descriere a zonelor funcționale a cortexului cerebral. Acest capitol cuprinde și mecanismul de producere a [anonimizat], boala se manifestă prin disfuncții ale modului de producere a sinapselor. [anonimizat] (GABA) este anulat de concentrația prea mare de glutamat. Tulburarea acestui echilibru produce crizele epileptice.

[anonimizat]. [anonimizat] a bolii.

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. Am atins superficial neurochirurgia ca tatament pentru crizele ce nu pot fi controlate pe cale medicamentoasă și am oferit tratamente alternative la medicația clasică prin detalierea principiilor dietei ketogenice.

Capitolul 1

Sistemul nervos

Generalități.

Elementul de bază a sistemului nervos este neuronul (celula nervoasă), specializat în transmiterea semnalelor pe distanțe mari. Împreună, miliarde de neuroni din creier formează rețele organizate foarte complicate cu rol de comunicații și procesare de informații.

Sistemul nervos primește informații din mediul înconjurător și propriul organism. [anonimizat], [anonimizat], dacă este necesar un răspuns. Uneori, răspunsul survine în milisecunde sub formă de reflex sau răspuns automat. [anonimizat], necesitând cooperare între părțile componente ale creierului și implicând procesele conștiente. [anonimizat] a sistemului nervos este de a se asigura că organismul se adaptează în mod optim la mediul înconjurător.

[anonimizat], care reacționează la diferite informații sau stimuli senzoriali. Indiferent de modul de stimulare (forma de energie), receptorii transformă energia stimulilor în “limba” sistemului, și aceasta este impulsul nervos. Acesta este o descărcare electrică minusculă care este condusă rapid de-a lungul nervului. În acest fel, semnalul este tansportat de la receptori la regiuni ale sistemului nervos unde are loc procesarea informațiilor.

Sistemul nervos poate produce un răspuns prin declanșarea reacțiilor din mușchi sau glande. Răspunsul este constituit din mișcare sau secreție. Evident, contracția musculară poate avea expresii diferite de la comunicație prin vorbire, mimica facială, postura corpului de la mers la alergare, mișcările respiratorii și schimbări ale tensiuniii arteriale. Dar trebuie ținut cont că sistemul nervos poate acționa numai asupra mușchilor și a glandelor pentru a-și exprima “voința”.

Din punct de vedere anatomic, putem împărți sistemul nervos în sistemul nervos central (SNC) alcătuit din encefal și coloana vertebrală, și în sistemul nervos periferic (SNP), care leagă celulele SNC cu receptorii și organele motorii. Aceste 2 sisteme sunt separate anatomic însă sunt conectate și integrate funcțional. SNP (nevrax) este costituit din nervi care transmit informații specifice senzoriale și motorii către SNC. SNC și SNP pot fi împărțite în părți componente ce au rolul primar de a regla funcționarea organelor intene (sistemul nervos autonom), și părți ce au rolul de adaptare la factorii de mediu exteriori (sistemul nervos somatic).

Sistemul nervos somatic primește informații de la organele de simț, ce privesc mediul înconjurător (vederea, auzul, receptorii din piele) și controlează activitatea voluntară a mușchilor (musculatura striată). Pe de altă parte, sistemul nervos autonom controlează activitatea involuntară a mușchilor (musculatura netedă și mușchii inimii), și glandele. Sitemul nervos autonom poate fi împărțit mai departe în sistemul simpatic, care în principiu se ocupă cu mobilizarea resurselor organismului în caz urgență, sistemul parasimpatic care are rolul “mentenanței” zilnice a organismului și sistemul enteric care controlează musculatura netedă a intestinelor.

SNC este are grade diferite de dezvoltare, în funcție de poziția animalului pe scara evolutivă. Acțiunile SNC au un grad diferit de complexitate, atingând dezvoltarea maximă la oameni, la care creierul oferă flexibilitate și adaptabilitate maximă, comparat cu animale mai puțin dezvoltate.

Sistemul nervos central este protejat împotriva forțelor externe prin așezarea sa în cutia craniană și colana vertebrală. În plus, SNC este învelit în 3 membrane de țesut conjuctiv (dura mater, arahnoidă, piamater) separate între ele printr-un strat de lichid cefalorahidian (LCR) care are rol protector, de hrănire și de a menține o presiune constantă în cutia craniană. Deoarece greutatea țesutului nervos este doar cu puțin mai mare decât cea a apei, se poate spune că SNC este suspendat într-un container cu fluide care ajută la dispersarea șocurilor mecanice.

Din punct de vedera antomic, SNC poate fi împărțit în măduva spinării și creier. Creierul poate fi divizat mai departe în trunchi cerebral, cerebel și encefal. Cerebelul și encefalul constituie cea mai mare parte a creierului și acoperă în mare parte trunchiul cerebral.

Măduva spinării

La oameni, coloana vertebrală este un cilindru din țesut nervos, lung de 40-45 cm și de grosimea unui deget mic. Se extinde din partea de jos a a trunchiului cerebral și se termină la a doua vertebră lombară (L2). Sub vertebra L2, aceasta se prelungește cu conul medular și apoi filum terminale. Din măduvă “pleacă” 31 de perechi nervi spinali care leagă SNC cu restul corpului.

Trunchiul cerebral

Reprezintă continuarea superioară a măduvei spinării. Este compus trei părți cu delimitări clare între ele: bulbul (bulbul rahidian sau medulla oblongata), puntea lui Varolio (puntea) și mezencefalul. 11 din cele 12 perechi de nervi cranieni își au nucleii de origine în trunchiul cerebral. La fiecare din cele 3 etaje ale trunchiului crebral se află centri ai unor reflexe somatice (deglutiție, salivar, excretorii pentru glanda parotidă, centrii gastro secretori, etc). De asemenea, mai există nuclei motori cu rol în menținerea posturii și a echilibrului precum și coordonarea mișcărilor voluntare.

Diencefalul

Diencefalul face legătura dintre trunchiul cerebral (mezencefal) cu emisferele cerebrale. Este situat la interiorul encefalului și are în compunere epitalamus, talamus, subtalamus și hipotalamus. Talamus-ul reprezină poarta de intrare spre creier și funcționează ca integrator a informației senzoriale, motorie și a sistemului nervos autonom.

Cerebelul

Cerebelul sau creierul mic este componenta creierului uman care joaca un rol important în controlul motor, proces prin care se organizează și execută diferite acțiuni. De asemenea, cerebelului i s-au asociat și alte roluri, considerandu-se că acesta este implicat și in unele funcții congnitive, atentia, limbajul, sau în reglarea raspunsului la frică și plăcere. Cerebelul nu inițiază mișcarea, dar contribuie la coordonare, precizie și sincronizare. Cerebelul primește informații de la sistemele senzoriale ale măduvei spinării și din alte părti ale creierului, pe care le integrează asigurând reglajul fin al activitatii motorie. Daunele provocate cerebelului nu cauzeaza paralizie, ci produc tulburări în executarea mișcărilor fine, de echilibru, posturale.

Emisferele cerebrale

Reprezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central. Sunt localizate deasupra trunchiului cerebral. Prezintă două emisfere ce sunt despărțite prin intermediul fisurii interemisferice (la nivelul ei pătrunde coasa creierului), iar ȋn porțiunea inferioară sunt unite prin corpul calos, vornix și comisura albă anterioară. La nivelul fiecărui emisfere se pot identifca șase lobi și anume: frontal, parietal, temporal, insula Reil, occipital și limbic. Ȋn componeța emisferelor intră substanță cenușie, dar și substanță albă. Substanța cenușie este distribuită superficial, alcătuind cortexul cerebral sau scoarța cerebrală, dar și ȋn profunzime sub formă de nuclei bazali. Substanța albă este distribuită ȋntre cortex și nucleii bazali, dar și ȋntre talamus și nucleii bazali.

Deoarece subiectul aceste lucrări este “epilepsia”, o condiție medicală cauzată de “descărcări haotice ale neuronilor cerebali ”, în continuare vom aprofunda neuronul și emisferele crebrale cu accent pe ariile corticale din scoarța cerebrală.

Neuronul

Structura Neuronului

Sistemul nervos este constituit din celule nervoase, neuroni și celule de sprijin, celule gliale. Celulele nervoase sunt responsabile de funcții specifice sistemului nervos, în timp ce celule gliale au rol de sprijin a neuronilor. . Numărul exact de neuroni este necunoscut, însă este apreciat între 300 și 500 miliarde iar celulele gliale sunt de 10 ori mai multe.

Neuronii au abilitatea de a răspunde la stimuli printr-o descărcare electrică, impuls nervos, pe care îl pot transmite pe distanțe mari. Astfel, semnalele pot fi transmise în milisecude dintr-un loc în altul, în interiorul sistemului nervos sau către alte organe ale corpului. Funcțiile celulelor gliale nu sunt cunoscute în totalitate, însă se știe că sunt responsabile de izolarea proceselor neuronale și că participă la echilibrul mediului în care acționează neuronii și participă la regenerare. Celule gliale au rol important și în dezvoltarea embrionară a sistemului nervos.

La fel ca și alte celule, neuronul are un corp al celulei (somă) cu un nucleu înconjurat de citoplasmă ce conține diferite organite. Membrana se numește neuronală și delimitează la periferie citoplasma, fiind specializată în recepționarea, transmiterea și generarea impulsului nervos. Citoplasma conține organite comune și, în plus, câteva organite specifice (care se găsesc doar în neuron): corpusculii Nissl (corpii tigroizi) și neurofibrilele. Nucleul neuronului este sferic, cu dimensiuni ce variază între 3-18 microni.

Corpul celulei are prelungiri care diferă numeric sau în lungime; câteva dendrite (prelungiri scurte) și un singur axon. De obicei, corpul celular este direct proporțional cu mărimea neuronului, astfel încât dacă axonul este lung, iar dendritele mult ramificate și corpul celular este mai mare. Astfel, soma are dimensiuni variate (între 7 și 120 microni diametru).

Dendritele sunt prelungirile scurte ale neuronului, care preiau impulsul nervos și îl transmit către corpul celular, realizând astfel conducerea celulipetă. Dendritele sunt mai groase lângă corpul celular și scad în diametru pe măsură ce se îndepărtează de acesta. Cele mai subțiri dendrite au la capătul lor prelungiri numite spini sau gemule, care au rolul de a mări suprafața de contact și numărul de sinapse. Fiecare regiune a sistemului nervos are un număr specific de dendrite.

Spre deosebire de dendrite, care sunt multe la număr, axonul este o prelungire unică a neuronului. Conul axonal este un segment evazat, care face trecerea dintre corpul celular și axon. Axonul poate depăși uneori lungimea de 1 m. Telaxonul este o arborizație a axonului, ale cărei ramificații sfârșesc  prin butonii terminali. Membrana axonului se numește axolemă, iar citoplasma se numește axoplasmă. Cea mai excitabilă porțiune a axonului este segmentul inițial, locul unde se formează potențialele de acțiune.

În axon, impulsul nervos este transportat de la corpul celular spre butonii terminali, realizându-se astfel conducerea celulifugă. Materialul citosolic (proteine, aminoacizi, molecule de neurotransmițător, enzime) este transportat în axon în două direcții: de la corpul celular spre butonii terminali (transport anterograd) și de la butonii terminali spre corpul celular (transport retrograd).

Unii neuroni au 2 prelungiri, una ce transmite impulsurile către somă, și alta care le transmite mai departe. Astfel de neuroni se găsesc în retină și urechea internă; aceștia se numesc bipolari.

Mai există neuroni care au numai un singur axon, dendritele fiind doar mici spini pe suprafața corpului celular. Aceștia se numesc unipolari.

Viteza de transmitere a impulsului nervos depinde de diametrul axonului. În plus, modul de izolare al axonului are o deosebită importanță. Mulți axoni au un strat adițional de izolație, numit teaca de mielină.

Potențialul de acțiune se propagă punctiform numai în fibrele amielinice. In fibrele nervoase mielinizate conducerea se face săltător, de la un nod Ranvier la altul, impulsul putând sări chiar 4-5 noduri. Conducerea saltatorie, datorată existenței tecii de mielină, determină creșterea vitezei de propagare a impulsului, precum și scăderea consumului energetic, deoarece pompele ionice acționează doar la nivelul strangulațiilor Ranvier.

Viteza de conducere a impulsului pe fibrele nervoase depinde de specia animală (mai mică pe treptele joase ale scării zoologice), iar la om de diametrul fibrei (fibrele groase conduc mai rapid) și de prezența tecii de mielină. Teaca de mielină este izolantă din punct de vedere electric și deci membrana nu se poate depolariza decât la nivelul nodurilor Ranvier, realizându-se astfel conducerea saltatorie cu viteză mult mai mare decât conducerea punctiformă. Cele mai mari viteze de conducere se realizează pe fibrele mielinice groase, cu diametrul de până la 20µ ale căilor proprioceptive (120 m/s), iar vitezele cele mai mici se întâlnesc pe fibrele subțiri (cu diametrul de 1 µ) amielinice vegetative (0,5 m/s).

Secționarea țesutului nervos arată zone de culoare albicioasă și altele, care au o culoare gri. Zonele albicioase conțin în principal axoni mielinizați, deoarece milelina dă culoarea albă; astfel de zone se numesc substanța albă. Zonele gri, numite substanța gri conțin în principal corpurile celulelor și dendritele.

Sinapsa

Zonele terminale ale unui axon au îngroșări numite butoane terminale. Acestea se găsesc în vecinătatea altei celule, de obicei pe dendrite sau chiar pe corpul celulei. Un astfel de loc de contact apropiat dintre un buton terminal și o altă celulă se numește sinapsă. În SNP, sinapsele se formează între neuroni și celulele musculare. Transmisia impulsului nervos nu se face de la un neuron la altul prin propagare directă, ci prin eliberarea de molecule semnal de la neuronul presinaptic la neuronul postsinaptic. Aceste molecule semnal se numesc neurotransmițători. Nueurotransmițătorii sunt localizați parțial în vezicule sinaptice.

Membrana butonului este separată de membrana celulei postsinaptice de către o fantă îngustă de aproximativ 20nm (2/100.000mm).

În lumea animală există 2 tipuri principale de sinapsă: sinapse chimice și sinapse electrice.

Sinapsele chimice predomină ca modalitate de transmitere a semnalelor în SNC. În acesta, primul neuron, numit neuron presinaptic, secretă în fanta sinaptică o substanță chimică numită neurotransmițător (sau mediator chimic). Acesta acționează asupra proteinelor receptoare din membrana neuronului următor, numit neuron postsinaptic, pe care îl excită, îl inhibă sau îi modifică excitabilitatea într-un alt fel. Până în prezent se cunosc peste 40 de neurotransmițători, din care cei mai cunoscuți sun acetilcolina, noradrenalina, histamina, acidul gamma-aminobutiric (GABA) și glutamatul.

Sinapsele electrice sunt caracterizate de canale care conduc direct impulsul electric de la o celulă la alta. Cele mai multe dintre acestea sunt mici structuri tubulare proteice, numite joncțiuni gap, care permit mișcarea liberă a ionilor din interiorul unei celule către următoarea. În sistemul nervos central au fost identificate foarte puține joncțiuni gap a căror semnificație nu este încă cunoscută.

Sinapsele chimice au o însușire extrem de importantă, care le face indispensabile pentru transmiterea semnalelor în cadrul sistemului nervos central: ele conduc întotdeauna impulsul nervos într-un singur sens, și anume de la neuronul presinaptic, care secretă neurotransmițătorul, la neuronul postsinaptic. Acesta este principiul conducerii undirecționale prin sinapsele chimice, spre deosebire de sinapsele electrice, care conduc semnalele în orice direcție. Mecanismul conducerii unidirecționale este de importanță majoră în funcționarea sistemului nervos central, deoarece permite direcționarea extrem de exactă a semnalului spre ariile nervoase specifice fiecăreia dintre miile de funcții ale SNC: recepția și integrarea senzitivo-senzorială, controlul motor, memoria și multe altele.

Transmisia sinaptică

Terminațiile butonate au două structuri interne importante pentru realizarea funcțiilor excitatorii sau inhibitorii ale sinapsei: veziculele sinaptice și mitocondriile. Veziculele sinaptice conțin neurotransmițătorul care, eliberat în fanta sinaptică, va excita sau va inhiba neuronul postsinaptic, după cum membrana acestuia din urmă conține receptori excitatori sau, respectiv, receptori inhibitori. Mitocondriile asigură necesarul de ATP (adenozin trifosfat) pentru sinteza unor noi molecule de neurotransmițător.

Ajuns la nivelul membranei presinaptice, potențialul de acțiune determină o creștere a conductanței pentru calciu, care, pătrunzând în butorul terminal, activează un sistem enzimatic și chinetic endocelular. Acesta determină succesiv alipirea și fuzionarea veziculelor cu mediatori de membrană presinaptică, urmată de ruperea unei porțiuni din membrana presinaptică și eliberarea mediatorului chimic în fanta sinaptică. Există relație de proporționalitate directă între frecvența potențialelor de acțiune și numărul de vezicule fuzionate și golite în fanta sinaptică. Veziculele sinaptice conțin un număr relativ fix de molecule de mediator, ceea ce imprimă un caracter de eliberare discontinuă în “cuante”, a acestuia. După eliberare, cea mai mare parte a mediatorului ajunge prin difuziune la nivelul membranei postsinaptice, unde interacționează stereospecific cu macromoleculele receptorilor de membrană. Aceștia recunosc molecula de mediator, o fixează și declanșează o serie de modificări enzimatice la nivelul membranei postsinaptice care duc, în final, la formarea unei substanțe (adenozinmonofosfatul ciclic – AMPc) care transmite mesajul spre interiorul celulei. În urma acestor procese, la nivelul membranei postsinaptice are loc o creștere a conductanței ionice, în special pentru Na+ (dar și pentru K+ și Cl-), urmată de un influx al acestui ion și o depolarizare proporțională cu cantitatea de mediator eliberată la nivelul sinapsei. Se generează astfel un potențial postsinaptic excitator care, în momentul atingerii unui prag critic, excită membrana celulară din afara sinapsei, declanșând apariția unui potențial de acțiune “tot sau nimic”, propagate în toate direcțiile pe suprafața corpului celular și celulifug la nivelul axonului până la următoarea sinapsă, unde se reia mecanismul transmiterii sinaptice. Dacă în urma acțiunii neurotransmițătorului crește conductanța pentru sodiu, se produce deci, depolarizarea și apoi excitarea membranei postsinaptice, neurotransmițătorul fiind numit excitator. Dacă însă crește conductanța pentru potasiu sau clor, mebrana postsinaptică se hiperpolarizează și deci este inhibată, neurotransmițătorul fiind numit în acest caz inhibitor. Nu tot mediatorul eliberat în sinapsă interacționează cu receptorii postsinaptici. O parte din moleculele de mediator sunt inactivate enzimatic, o altă parte difuzează în afara sinapsei, iar altă parte reacționează cu receptorii presinaptici, frânând prin feedback negativ eliberarea de noi cantități de mediator. De remarcat este faptul că asupra celulei postsinaptice acționează două tipuri de mesageri chimici. Mesagerul de ordinul I este însuși mediatorul chimic, iar mesagerul de ordinul II (sau mesagerul secund) este AMPc.

Potențialul postsinaptic poate fi excitator (PPSE) (când neurotransmițătorul produce o depolarizare parțială a membranei postsinaptice) sau inhibitor (PPSI) (când are loc o hiperpo- larizare a membranei postsinaptice). Astfel, există două tipuri de sinapse: excitatorii, în care se eliberează neurotransmițători excitatori (acetilcolina, noradrenalina) și inhibitorii, în care se eliberează neurotransmițători inhibitori (acidul gamma aminobutiric etc.). Din miile de sinapse ale unui neuron, jumătate sunt excitatorii și jumătate sunt inhibitorii. Astfel, fiecare neuron integrează în permanență miile de impulsuri excitatorii și inhibitorii cu care este “bombardat”. Dacă predomină potențialele postsinaptice excitatorii, are loc o depolarizare a neuronului până la pragul critic, este generat un potențial de acțiune de tip “tot sau nimic” care se propagă până la primul nod Ranvier și de aici mai departe de-a lungul axonului. Deci, pentru a descărca un neuron, este necesară fie activarea cu mare frecvență a unei sinapse excitatorii, fíe activarea simultană a mai multor sute de asemenea sinapse. Impulsuri excitatorii izolate nu pot activa neuronul. Dacă asupra neuronului se exercită la un moment dat efectele sinapselor inhibitorii, neuronul se hiperpolarizează și transmiterea mai departe a impulsurilor excitatorii încetează. La nivelul corpului neuronal are loc, așadar, o sumație spațială și temporală a tuturor potențialelor postsinaptice, iar rezultatul final depinde de echilibrul dintre efectele excitatorii și inhibitorii. Transmiterea sinaptică poate fi influențată de prezența unor substanțe, de metabolismul propriu, etc. Sinapsele au un rol extrem de important în procesele de memorie. La nivelul membranelor postsinaptice se sintetizează proteine ale memoriei, ce permit reactivarea unor circuite sinaptice identice cu cele care au activat în timpul învățării noțiunilor respective. Numărul contactelor sinaptice ale neuronilor din scoarța cerebrală crește cu vârsta. După ce a acționat la nivelul membranei postsimnaptice, mediatorul chimic este inactivat de enzime specifice. Datorită mecanismului chimic al transmiterii sinaptice impulsul nervos suferă la nivelul fiecărei sinapse o întârziere de aproximativ 0,5ms, numită latență sinaptică.

Excitabilitatea neuronului

Funcția de bază a unui neuron este de a primi semnale de la mediu înconjurător sau de la alte celule. Semnalele, care pot fi chimice sau electrice, produc la rândul lor o descărcare electrică în interiorul neuronului. Semnalele primite se recepționează în principal prin dendrite sau somă și pot fi excitante sau inhibitorii. Aceste potențiale electrice se adună cu timpul, până când neuronul inițiază/declanșează un imuls electric numit potențialul de acțiune. Acest impuls este de mărime definită și se propagă de-a lungul axonului până la sinapsă unde neuronul întâlnește alt neuron sau un efector. Sinapsa eliberează neurotransmițători care afectează celula postsinaptică, influențând-o să producă un răpuns. În cazuri specifice, cum ar fi joncțiunea neuro-musculară, un singur potențial de acțiune este necesar pentru a produce contracția musculară.

Permeabilitatea membranei celulare

Ionii trec prin membrana celulară aproape exclusiv prin așa numitele “canale cu apă”, deoarece mici potențiale electrice nu le permit să treacă prin stratul dublu de lipide. Aceste canale sunt mai mult sau mai puțin selective pentru anumite tipuri de ioni. Unele tipuri de canale sunt foarte selective, lăsând să treacă numai un anumit tip de ioni (de ex. Na+), în timp ce altele permit trecerea mai multor cationi (de ex. Na+, K+sau Ca2+).

Doi dintre cei mai des întâlniți cationi din corpul uman sunt Na+ și K+. Distribuția lor este diferită în fluidele intra și extracelulare. Fluidul intracelular conține în principal K+, în timp ce lichidul extracelular conține în principal Na+. Această diferență de concentrații dintre fluidul intra și extracelular permite formarea unui potențial electric al membranei. Anionul predominant din fluidul extracelular este Cl- în timp ce fluidul intracelular este echilibrat de prezența anionilor intracelulari mari (A-), formați în principal din fosfați și lanțuri de proteine încărcate negativ.

Pentru ca un voltaj să fie generat, trebuie să existe potențial electric, și aceasta se întâmplă datorită prezenței canalelor proteice din membrana celulei care permit selectiv unor ioni să își diminueze concentrația. Membrana este permeabilă pentru K+ și proape impermeabilă pentru Na+.

Neurotransmițătorii

Prima substanță chimică identificată ca neurotransmițător a fos acelticolina (Ach) de către Otto Loewi în 1926. De atunci o această listă s-a îmbogățit substanțial. O multitudine de subsatnțe chimice au fost identificate ca fiind neurotransmițători, în unele cazuri, aceștia fiind asociați cu funcții specifice ale creierului.

Aceștia au o viteză de transmisie redusă, și sunt deseori descriși ca modulatori ai transmisiei rapide. Mulți neuroni produc mai mult de un neurotransmițător, însă modul de excitare pentru eliberarea lor este diferit. Neurotransmițătorii cu viteză de propagare mai mică au un efect mai îndelungat asupra neuronilor țintă.

1.3. Emisferele cerebrale

Reprezintă cea mai mare parte a encefalului, (aproape 80% din volum) și sunt compuse din cortexul cerebral, sistemul limbic și ganglionii bazali. Emisferele cerebrale au rol în percepție, gândire, motivație, memorie, emoție și controlul funcțiilor motorii avansate.

1.3.1. Cortexul cerebral

Arhitectura cortexului este diferită între cortexul cerebral și cel limbic. Cortexul limbic este mai vechi, din punct de vedere evolutiv, și cuprinde 3 sau 4 rânduri de straturi celulare de subsatanță cenușie. Cortexul cerebral, numit și neocortex este relativ recent pe scara evolutivă și are 6 straturi celulare.

Cortexul este alcătuit în principal din celule nervoase piramidale și granulare. Prin simplificare, putem spune că celulele granulare (stratul 4), primesc impulsuri senzoriale și celulele piramidale (stratul 6) emit semnalul răspuns. Celelalte straturi se conectează cu alte zone din cortex pe aceeași emisferă prin fibrele de asociație și pe cealaltă emisferă prin fibrele comisurale.

Cortexul mai poate fi împărțit din punct de vedere funcțional în arii care au o singură funcționalitate, cum ar fi: vederea, auzul, gustul, mirosul sau producerea mișcării. Aceste zone se numesc arii primare și au rolul de a începe procesarea inițială a informațiilor. Cealaltă parte a cortexului este cortexul de asociație, care are rol de procesare suplimentară a informațiilor primare senzoriale și motorii.

Există 4 arii de asociație ale cortexului, care îndeplinesc diverse tipuri de integrare senzorială necesare executării de mișcări voluntare. Ele fac legătura dintre senzație/reacție și ariile motorii. Acestea includ cortexul parietal posterior care integrează stimulii vizuali și senzoriali; este asociat cu gândirea și conștiența față de mediul înconjurător. Cortexul parietal posterior este critic pentru atenția la evenimentele exterioare. Asocierea ariilor parietale-occipitale-temporale coordonează senzațiile somatice cu elemente vizuale și auditive pentru a produce recunoașterea perceptuală sau mișcări ca răspuns la stimuli vizuali sau auditivi. Aria de asociere limbică împreună cu zonele medii și inferioare ale encefalului au rol de memorie, motivare și crearea emoțiilor.

Toate zonele de asociere trimit semnale către zonele superioare motorii, care proiecteză informația pe cortexul primar motor. La rândul său, acesta exercită controlul asupra neuronilor motori.

Specializarea emisferelor

Anatomia ecefalului pare simetrică, în sensul că cele mai multe regiuni ale cortexului senzorial și motor sunt similare pe ambele emisfere, astfel că o afecțiune a unei regiuni conduce la un deficit contralateral. Însă, unele din aceste arii, în special cele din lobii frontal, temporal și parietal au mărimi diferite. De exemplu, cortexul auditiv primar este mai mare în lobul temporal drept decât în cel stâng. Aria Wernike (cortex auditiv de asociere) are o dezvoltare mai mare în partea stângă. În mod similar, lobul parietal este mai mare în emisfera stângă, însă regiunea parietală posterioară dreaptă este mai mare decât zona corespunzătoare din partea stângă.

Toate aceste diferențe apar datorită faptului că există arii corticale în lobii frontal și parietal care au funcții diferite în cele două emisfere cerebrale. Acestea sunt asociate cu funcții vansate, cum ar fi limbajul, gândirea analitică, orientarea în spațiu, abilitățile muzicale și artistice. Multe cunoștințe despre asimetria emisferelor cerebrale apar ca urmare a examinării pacienților cu leziuni cerebrale sau care au suportat operații chirurgicale pentru extirparea tumorilor cerebrale sau epilepsie.

Emisfera care conține centrii limbajului și a înțelegirii se numește emisfera dominantă; la cei mai mulți oameni, este emisfera stângă. Leziuni ale emisferei stângi produc dificultăți în înțelegerea sau producerea limbajului care nu apar la leziuni ale emisferei drepte. Determinarea emisferei în care se produce limbajul poate fi determinată prin testul Wada. Dacă un pacient are centrul vorbirii în emisfera stângă, injectarea de anestezic în artera carotidă stângă va bloca percepția și producția limbajului.

Altă asimetrie se produce la scris. Cei mai mulți dintre oameni sunt dreptaci sau stângaci. Există foarte puțini oameni ambidextri. Se crede că există o legătură între emisfera dominantă și mâna pe care o folosește individul preponderent în activitățile curente.

90% din populație este dreptace și au ca emisferă dominantă pe cea stângă. Însă 97% din populație incluzând ¾ dintre stângaci au centrii limbajului în emisfera stângă. În plus față de producția limbajului, emisfera stângă are rol și în articularea limbajului, calcule matematice și funcții cognitive, cum ar fi gândire rațională sau analitică.

Studiul leziunilor emisferei drepte arată că aceasta este responsabilă pentru procesarea sunetelor nonverbale, cum ar fi muzica. De exemplu, pacienții cu atacuri cerebrale în partea dreaptă pot vorbi, dar nu pot cânta. Leziuni ale emisferei drepte în zone ce corespund ariei Wernike, produc deficiențe în percepția muzicii, aprecierea tonului și ale nuanțelor emoționale ale vorbirii. Poezia pare fără sens după leziuni ale emisferei drepte.

Deși aceste studii ne arată că există diferențe între cele 2 emisfere, semnificația acestor diferențe nu este clară. Emisferele prezintă mult mai multe similitudini decât diferențe. Astfel, dacă emisferele procesează informația în mod diferit, implicația este că ele “gândesc” diferit. Există mai multe teorii privind modul în care a evoluat creierul pentru a gândi diferit. Una dintre ele este că emisfera stângă este responsabilă pentru controlul mișcărilor fine și aceasta este important pentru producția limbajului care implică mișcări fine ale laringelui, limbii și a cavității bucale. Emisfera stângă este implicată de asemenea în producerea acțiunilor; leziunile produc inabilitatea de a copia mișcări. O altă legătură dintre limbaj și mișcare apare în localizarea ariilor limbajului. Verbele sunt cuvinte ce descriu acțiuni, în timp ce substantivele sunt nume ale lucrurilor. Verbele par a fi procesate numai în emisfera stângă, în timp ce substantivele sunt procesate în ambele emisfere. Deci, emisfera stângă nu este implicată numai în producerea de acțiuni, ci are și un rol în producerea de reprezentări mentale ale acțiunilor sub formă de cuvinte.

O altă teorie implică că emisfera dreaptă este specializată în orientarea spațială pe timpul mișcării, astfel încât poate produce reprezentări mentale mișcării în spațiului înconjurător. Leziuni ale acestei emisfere afectează aceste abilități.

O altă idee controversată despre asimetrie este aceea că emisfera stângă este critică pentru interpretarea limbajului. Dovezile ce susțin această teorie provin din pacienții cu “split brain”, la care corpul calos a fost îndepărtat chirurgical pentru a reduce severitatea crizelor la pacienții cu epilepsie. Acesta însemnă că cele 2 emisfere nu mai pot comunica între ele. Acestor pacienți li s-au arătat 2 imagini ale unor obiecte conexe ambelor emisfere. Apoi au urmat mai multe imagini și pacienții au fost rugați să selecteze imaginea care avea legătură cu primele 2. De exemplu, primele 2 imagini au fost nori și ploaie, a treia fiind o umbrelă. Emisfera dreaptă nu a putut face legătura, însă cea stângă a reușit. Același lucru este valabil și pentru cuvinte.

Lobii encefalului. Arii funcționale

1.3.2. Sistemul limbic

Lobul limbic, situat în partea mediană a creierului, este compus din girurile cinguli și parahipocampic, împreună cu nucleii asociați, hipocampusul, amigadala, nucleul septal și insula. Acest sistem este vechi din punct de vedere evolutiv; poate fi regăsit la pești, amfibieni, reptile și mamifere. Are rolul de a controla comportamentul emoțional și factorii interni care motivează animalele și oamenii la adaptarea la un mediu exterior în schimbare.

Emoțiile au 3 componente: componenta visceral-senzorială produsă de stimuli endocrini și autonomi, o componentă motorie ce implică mușchii faciali care comunică celorlați plăcera/neplăcerea situației în care ne aflăm și o componentă cognitivă evaluatorie prin care evaluăm în mod conștient situația.

Hipocampusul și amigdala sunt situate în uncus-ul lobului temporal. Amigdala este un conglomerat de subnuclei și are rol în autoconservare. Studii clinice au arătat că prin stimularea amigdalei se produc sentimente de frică, anxietate sau euforie în funcție de zona stimulată. Un alt rol important este acela de a recunoaște emoțiile din expresiile faciale ale altor oameni. Leziuni ale amigdalei sunt rare, dar studii experimentale au arătat inabilitatea pacienților de a percepe situații de pericol, cu consețințe dezastruase pentru oameni și animale.

Hipocampusul este implicat în memoria de lungă durată și reamintirea acestor infomații. Memoria de lungă durată este reținută prin modificarea conexiunilor dintre neuroni, în mod asemănător stocării de informații pe hard-drive-ul unui calculator. Hipocampusul permite oamenilor să compare situații prezente cu experiențe similare din trecut pentru a decide cea mai bună opțiune de supraviețuire. Leziuni ale hipocampusului împiedică formarea memoriei, și nimic nu poate fi reținut. Hipocamusul poate fi afectat de demență și epilepsie.

Nucleii septali sunt localizați în apropierea comisurii anterioare. Stimularea acestei zone evocă placere, în special de natură sexuală. Este speculat că aici s-ar afla centrul orgasmului, și că femeile au 4 centri în timp ce bărbații au numai unul.

Sistemul limbic este în strânsă legătură cu cortexul prefrontal și împreună canalizează semnalele emoționale spre hipotalamus. Există o asimetrie a lobilor frontali ce privește procesarea emoțiilor. Activarea regiunilor prefrontale stângi înhibă emoțiile negative (tristețe, dezgust) în timp ce regiunile prefrontale drepte inhibă emoțiile pozitive (fericirea). Oamenii cu activitate prefrontală stângă sunt mai optimiști și desconsideră mai mult emoțiile negative. Leziuni ale neocortexului prefrontal stâng sunt mai predispuși la depresie decît cei cu leziuni similare în misfera dreaptă. Pe timpul testului Wada, când emisfera stângă este anesteziată temporar, pacienții prezintă schimbări de dispoziție negative (tristețe).

1.3.3. Ganglionii bazali

Sunt un grup de nuclei subcorticali de dimensiuni mari aflați în encefal. Se situează desupra și anterior talamusului. Sunt implicați în inițierea și menținerea acțiunilor, precum și în luarea deciziei cu privire la ce va urma să facă organismul. Ganglionii bazali lucrează prin 4 circuite care încep și se termină în cortex. Un circuit motor, ce privește mișcările învățate și are implicații în stabilirea secvenței acțiunilor pentru programele motorii învățate. Un circuit cognitiv ce are ca scop stabilirea intențiilor motorii și planificarea mișcărilor următoare. Un circuit limbic ce privește aspectele emotive ale mișcărilor și un circuit oculomotor care implică mișcările ochilor.

Leziuni ale ganglionilor bazali rezultă în disfucții ale mișcărilor.

Capitolul 2

Epilepsia

2.1. Introducere

Epilepsia nu este o entitate singulară ci un grup de afecțiuni cu manifestări diferite în funcție de zona creierului care a fost afectată, vârsta pacientului precum și modul în care se declanșează crizele convulsive. Este una dintre cele mai vechi boli documentate. Prima referință este scrisă în cuneiformă și apare la vehii babilonieni acum mai bine de 3000 ani. Epilepsia era cosiderată o formă de posesie demonică sau a unui spirit. 500 de ani mai târziu, același concept se regăsește în textele grecești. Cuvântul epilepsie provine din greaca veche și înseamnă “a poseda”, “a lua controlul cuiva”. Elenii considerau că zeii erau singurii care puteau lăsa oamenii inconștienți, să îi facă să tremure incontrolabil ca după aceea să își revină fără alte efecte aparente. Chiar și în zilele noastre, crizele convulsive sunt greu de privit și conduc la prejudecăți.

În anii ’50 – ’60. Molly Harrower și Brenda Milner în colaborare cu neurochirurgul Wilder Penfield de la Institutul de Neurologie din Montreal au fost printre primii care au folosit teste psihologice pentru a aprecia efectele afecțiunilor cerebrale localizate la pacienții cu crize convulsive. De atunci, consecințele cognitive și psihosociale ale epilepsiei precum și tratamentul au devenit binecunoscute, iar neuropsihologii au ajuns să joace un rol important în evaluarea pacienților cu epilepsie, deoarece aceștia examinează în mod frecvent pacienți cu tumori pe creier, atacuri cerebrale, afecțiuni traumatice ale creierului, otrăviri (ex. cu plumb sau droguri), infecții ale creierului; toate aceste afecțiuni pot cauza epilepsie.

2.2. Epidemiologie

Nu am găsit o statistică a incidenței epilepsiei în România, singura estimare aparținând Pr. Dr Constantin Popa care apreciază că: “diferitele tipuri de epilepsie ating 0,5 – 2% din populație și pot aparea la orice vârstă”.

Incidența epilepsiei nou apărute are două vârfuri, unul în primele 2 decade ale vieții (genetică și congenitală), iar cel de al 2-lea, după 60 ani, datorită atacurilor cerebrale și tumorilor pe creier. S-a observat o descreștere a incidenței bolii la copii, probabil datorită îngrijirii mai bune după naștere. În același timp incidența în cazul bătrânilor este în creștere, cel mai probabil datorită ratei mai mari de supraviețuire după atacuri cerebrale. Cele mai multe studii ale epilepsiei active arată între 5 și 10 cazuri la 1000 persoane, indiferent de locație. Acest procent este mult mai mare în cazul prelevanței pe toată durata vieții și se estimează că aproximativ 2-5% din populația de peste 70 ani a avut o criză epileptică de-a lungul vieții. Rata este puțin mai mare la bărbați decât la femei. Incidența bolii este mai mare la anumite grupuri cum ar fi bolnavii de paralizie cerebrală, autism sau persoanele cu dizabilități de învățare.

Fundația pentru epilepsie din Statele Unite ale Americii a emis următoarele statisci în 2008:

2.3. Etiologie

Epilepsia este un simptom unei afecțiuni a creierului. Poate apare la mulți ani după un eveniment de insuficiență a creierului (cum ar fi hipoxia perinatală, răni ale creierului). Nu este ceva neobișnuit ca afecțiuni ale creierului în copilărie să producă epilepsie în adolescență. În 40-50% dintre cazuri nu se găsesc cauzele. Însă cu progresele din neuroimagistică, acest procent începe să scadă.

La pacienții cu vârsta între 30 și 50 ani, o treime din cazuri sunt cauzate de tumori pe creier, în timp ce bolile cerebrovasculare sunt cauza cea mai răspândită la cei peste 50 ani. În țările în curs de dezvoltare, tulburările parazitare cum ar fi cisticercozele și malaria sunt cauze frecvente.

Recunoașterea etiologiei a avansat odată cu imagistica nuclearmagnetică modernă, astfel încât se pot detecta anomalii structurale minore cum ar fi scleroza hipocampică sau malformații ale dezvoltării cortexului.

Cele mai multe epilepsii la adulți sunt simptomatice și investigațiile pentru detectarea cauzei sunt obligatorii. Epilepsiile idiopatice (cauze genetice) constituie majoritatea epilepsiilor la copii. Aceste epilepsii sunt în pricipiu poligenice și există o șansă moderată ca urmașii să dezvolte epilepsie – incidența de dezvoltare a epilepsiei la o rudă de grad unu este doar de 3 ori mai mare decât media.

Etiologia crizelor de epilepsie după Constantin Popa

2.4. Prognoza

Aceasta depinde de un număr de factori cum ar cuza, vârsta și backgroundul genetic. Tratamentele acutale nu au un impact asupra incidenței epilepsiei, ci tratează numai simptomele – crizele epileptice. Mai mult de 70% din pacienții cu epilepsie își controlează complet boala prin medicație, și două treimi vor putea opri medicația fără o recurență a crizelor. Totuși 20-30% dintre cazuri nu răspund la medicamente. Pentru unii dintre aceștia chirurgia epileptică oferă cea mai bună șansă de vindecare.

Epilepsia cronică are un impact medical semnificativ. Oamenii cu epilepsie cronică au o rată de mortalitate crescută ca urmare a accidentelor, suicidului și a “morții neașteptate în epilepsie” (SUDEP – sudden unexpected death in epilepsy). SUDEP apare numai la 0,1% din populația bolnavă de eplipesie. În plus există un risc mărit de accidente cum ar fi înnecul (de 19 ori mai mare decât media) și – în mod inexplicabil – mortaliate din alte cauze cum ar fi boli de inimă și infecții toracale. Oamenii cu epilepsie cronică au risc mărit de comorbiditate psihiatrică, în principal depresia și psihozele.

Epilepsia cronică are de asmenea un impact social, deoarece oamenii cu crize frecvente au dificultăți la găsirea unui loc de muncă, probleme cu dezvotarea relațiilor sociale și poartă un stigmat social.

2.5. Definiție

După Gregory P. Lee Epilepsia este o condiție medicală care implică crize recurente datorită descărcărilor haotice în neuronii cerebrali. O criză este un eveniment singular care se întâmplă atunci când un vârf de activități electrice produce descărcarea excesivă a unui set de neuroni din creier, rezultând în simptome clinice acompaniate de schimbări EEG. Astefel, o criză poate fi descrisă ca fiind o furtună electrică în creier. În mod normal, crizele epileptice durează de la câteva secunde la câteva minute.

Un individ se consideră bolnav de epilepsie după ce are 2 sau mai multe crize neprovocate. Crizele neprovocate nu au un antecedent clar și sunt în raport invers cu crizele provocate de condiții medicale acute ce afectează creierul, cum ar fi afecțiuni acute ale sistemului nervos central.

După Constantin Popa “Epilepsia este un ansamblu de tulburări neurologice caracterizate de modificări recurente și paroxistice determinate de anomalii ale activității cerebrale. … Episoadele neurologice sunt denumite crize. Crizele sunt convulsive atunci când se acompaniază de tulburări motorii, dar pot avea și alt caracter: senzorial, cognitiv sau afectiv. Alături de formele secundare, dobândite ca urmare a leziunilor structurale cerebrale sau a numeroaselor afecțiuni sistemice, există forme idiopatice în care nu se evidențiază încă leziuni neurologice. În anumite condiții putem observa crize izolate la subiecți în plină sănătate, dar în aceste cazuri nu vorbim neapărat de epilepsie. ”

Într-adevăr, este importantă distingerea între crize și epilepsie. Epilepsia este tendința de a avea crize recurente, neprovocate. Crizele pot avea catalizatori specifici, cum ar fi febra la copiii mici, tulburări ale metabolismului sau răni acute la cap. După astfel de atacuri cu cauze specifice, șansa de a avea un atac neprovocat este redusă și persoana nu trebuie diagnosticată cu epilepsie. În același fel, o singură criză nu este suficientă pentru un diagnostic. Pentru un diagnostic de epilepsie, trebuie să existe o multitudine de crize recurente, neprovocate.

2.6. Mecanismele fiziopatologice ale epilepsiei

Dezechilibrul biochimic al acestor neuroni corticali este direct dependent de tulburări ale aportului de glucoză și oxigen către creier, care ar trebui să fie continuu și adecvat. Consecința dezechilibrului o constituie alterarea potențialului membranar al neuronilor corticali implicați, cu pătrunderea ionilor de calciu în interiorul celulelor și, respectiv, cu ieșirea ionilor de potasiu din celulele neuronale.

Hiperexcitabilitatea neuronală creată este direct răspunzătoare de instalarea crizelor convulsive.

În cazul crizelor convulsive generalizate, toți neuronii corticali devin hiperexcitabili. Formațiunea reticulată a trunchiului cerebral transmite ascendent stimuli către acești neuroni, numai că ei vor reacționa excesiv și nu ca niște neuroni cu excitabilitate normală. În cazul crizelor convulsive parțiale, numai neuronii anumitor arii corticale vor fi implicați în descărcările electrice anormale. În această situație, cu timpul, descărcările paroxistice pot cuprinde și alte arii ale cortexului, generalizându-se, sau pot rămâne cantonate în aceleași arii focale ale scoarței cerebrale ca la debut.

O anumită arie epileptogenă focală din scoarța cerebrală poate afecta activitatea electrică normală a unor arii corticale situate la mare distanță, chiar din cealaltă emisferă cerebrală, grație unor conexiuni nervoase directe. Astfel de arii afectate secundar poartă denumirea de focare epileptogene „în oglindă", putând acționa ca focare total independente de descărcări electrice generatoare de crize convulsive.

Există și descărcări electrice anormale care nu ajung să se materializeze sub forma convulsiilor. Din acest motiv, o electroencefalogramă extinsă pe durata a 24 de ore aduce un beneficiu suplimentar, înregistrând toate anomaliile electrice cu sau fără corespondent clinic.

2.7. Clasificarea și descrierea crizelor de epilepsie

Dr. Popa prezintă în tratatul său de neurologie următoarea clasificare a crizelor de epilepsie, păstrând vechea terminologie: grand mal și petit mal.

Clasificarea corectă a crizelor este foarte importantă pentru stabilirea diagnosticului.

Manifestarea clinică a crizelor depinde de locul de declanșare din creier precum și de măsura și viteza răspândirii. Crizele sunt împărțite în 2 categorii majore: acelea ce au originea într-o zonă corticală localizată sunt denumite crize parțiale (focale) în timp ce crizele care sunt caracterizate de descărcări inițiale sincrone în ambele emisfere cerebrale se numesc crize generalizate. Uneori, crizele pot fi dificil de clasificat, cum ar fi crizele tonico-clonice care încep ca o criză focală care se extinde rapid în ambele emisfere.

Crizele parțiale (focale)

60% din crizele focale își au originea în lobii temporali, în timp ce restul de 40% încep în lobii frontali. Crizele cu originea în lobii parietali sau occipitali sunt rare. Cizele focale se împart în 3 categorii: parțiale simple, parțiale complexe și parțiale secundar generalizate.

Crizele parțiale simple sunt crize focale în care starea de conștiență este păstrată pe toată durata. De obicei sunt scurte și intense iar modul de manifestare depinde de locul de origine. Simptome comune pentru cele cu pornirea din lobul temporal includ: dej`a vu, frică, iluzii și halucinații (auditive, olfactive și gustative) precum și halucinații vizuale complexe.

La epliepsia din lobii frontali activitatea musculară “poate rămâne localizată sau se poate extinde din aproape în aproape către regiuni contigue homolaterale (de exemplu: policele drept, mâna dreaptă apoi brațul drept și hemifața dreaptă). Această extindere de ”tip jacksonian" descrisă de Hughlings Jackson, este determinată de progresiunea descărcărilor epileptiforme în cortexul motor controlateral în câteva secunde sau minute.”

Epilepsia din lobii occipitali includ halucinații vizuale simple sau pete colorate în anumite părți ale câmpului vizual. Epilepsia din lobii parietali produce fenomene senzoriale cum ar fi furnicături (care poate fi dureroase), iluzii somatice (amorțirea gurii sau a unor membre) precum și senzația de vertigo.

Este ceva normal ca simptomele descrise în crizele focale să se producă și oamenilor sănătoși, însă la epilepsie, frecvența acestora este mult mai mare, mai intense și este asociată cu alte tipuri de crize cu pierdere de conștiință.

Crizele parțiale complexe sunt crize focale cu pierderea conștiinței. Ele încep ca o criză parțială simplă (în acest caz, criza parțială simplă poartă denumirea de “aură”) sau pot produce pierdera conștiinței de la început. La epilepsia din lobii temporali “poate apărea o oprire a activității înregistrându-se totuși o activitate motorie minoră: mișcări maridibulare, de deglutiție, etc”. Epilepsia din lobii frontali produce mișcări mai complexe cum ar fi: mișcări sau gesturi largi, legănat, forfecare sau mișcări de pedalare ale picioarelor.

Aceste mișcări pot părea bizare dar sunt strereotipice. Martorii atestă că observă aceleași mișcări la fiecare pacient pe timpul crizelor, chiar dacă intensitatea acestora poate varia. Crizele parțiale complexe sunt scurte, durând de obicei câteva minute. După astfel de crize, oamenii sunt confuzi (dezorientați) pentru o perioadă de timp și nu își aduc aminte de eveniment.

Crizele parțiale secundar generalizate sunt crize în care descărcarea epileptică se răpândește în ambele emisfere astfel încât se poate instala o criză tonico-clonică. Pacientul poate experimenta “aura” și chiar să și-o amintească, însă acest lucru nu se întâmplă dacă descărcarea se extinde rapid.

Unele dintre caracteristicile crizelor parțiale sunt arătate în tabelul de mai jos:

Simptomele și semnele crizelor parțiale în funcție locul de origine al crizei:

Crizele generalizate primare

Cele mai întâlnite sunt crizele tonico-clonice și cele de absență, dar mai există și alte tipuri cu o incidență mai redusă.

Crizele generalizate tonico-clonice apar fără nici un simtom deși pot apărea ca creștere în intensitate a unui alt tip de criză cum ar fi absența sau crizele mioclonice. La început, persoana este tonică (rigidă) și poate țipa (țipătul epileptic). Apoi se va prăbuși și își poate mușca lateralele limbii odată cu încleștarea mandibulei. Persoana poate căpăta un aspect cianotic. Apoi încep contracții musculare clonice, ce predomină de obicei în membrele superioare. Cu timpul acestea își pierd din amploare și odată cu oprirea lor intervine incontinența.

Cele mai multe convulsii durează sub 2 minute. Bolnavul își recapătă conștienta progresiv, dar rămâne deseori dezorientat și somnolent până la 20 minute. După criză, bolnavul nu-și reamintește nimic și revenirea la starea normală poate dura uneori mai multe zile.

Crizele de absență încep de obicei în copilărie sau adolsecență și se manifestă prin absență a activității motorii și privire fixă. Uneori bolnavul clipește des și poate prezenta mișcări de deglutiție. Crizele durează de obicei câteva secunde și pot apare de câteva ori pe zi. Aceste crize sunt greu de recunoscut și conduc la întârzierea unui diagnostic. Recuperarea este imediată și nu există alte efecte.

Crizele mioclonice sunt tresăriri involuntare ale unor părți a corpului sau a întregului corp. Apar de obice dimineața cu câteva ore înainte de trezire în cazul epilepsiei idiopatice generalizate. Deși sunt specifice epilepsiilor cu o severitate redusă, pot fi asociate uneori cu forme de epilepsie gravă ce produc declin neurologic și cognitiv – epilepsia mioclonică progresivă. Nu toate crizele mioclonice sunt epileptice, unele fiind de natură psihologică.

Unele dintre caracteristicile crizelor generalizate sunt arătate în tabelul de mai jos:

2.8. Diagnosticul

Implicațiile unui diagnostic de epilepsie sunt importante, atât pentru adulți cât și pentru copii. Acest diagnostic are un impact psihosocial profund. Totuși, punerea unui diagnostic este dificilă.

Diagnosticarea greșită este frecventă, mai ales atunci când aceasta este pusă de un ne-specialist, având ca rezultat o etichetă de epileptic unor pacienți ce nu au crize epileptice sau prin nerecunoașterea unor episoade epileptice. Confuzia epilepsiei cu tulburare psihiatrică dezavantajează pacienții printr-un diagnostic greșit, dar și prin continuarea crizelor deoarece nu se folosește medicamentația corectă. Într-un număr redus de cazuri, pacienții mor prematur deoarece nu s-a pus un diagnostic corect, astfel încât o boală severă nu a fost diagnosticată și tratată.

Istoricul pacienților

Diferențierea dintre crizele epileptice și alte cauze de afecțiuni neurologice depind de descrierea clară și detaliată a evenimentelor. Este posibil ca pacientul afectat să nu își mai aducă aminte de eveniment, astfel că un diagnostic corect se bazează pe martori ai evenimentului. La întocmirea istoricului pacienților este importantă identificarea oricăror simptome spontane și inxplicabile. Acestea includ:

căderi bruște;

mișcări involuntare ale membrelor în timp ce pacientul este conștient;

incontinență urinară inexplicabilă pe timpul pierderii conștiinței sau în timpul somnului;

evenimente inxplicabile în timpul somnului, cum ar fi: cădere din pat, mișcări spasmatice sau automatisme;

episoade de comportament confuz combinate cu pierderea conștiinței.

Evenimentele majore, cum ar fi o criză convulsivă generalizată sunt bine cunoscute, însă crizele minore pot avea un efect la fel de profund asupra pacientului. În plus astfel de crize pot prevesti evenimente majore.

Este importantă investigarea semtimentelor tranzitorii care pot fi rezultatul unei crize focale, cum ar fi: senzații de reflux epigastric, dej`a vu, premoniții, teamă, elație, depresie, depersonalizare, inabilitatea de a înțelege sau exprima limbaj, pierdere de memorie și dezorientare, halucianții (olfactive, gustative, vizuale și auditive), tresăriri involuntare sau furnicături. Mulți oameni au astfel de senzații, dar în epilepsie, acestea sunt intense, inexplicabile, neașteptate și stereotipice.

Examenul clinic

O examinare clinică generală este indicată pacienților la primele crize. Pacienții așteaptă o examinare atentă și se simt reasigurați astfel. Este o oportunitate pentru doctor de a căuta cauzele producerii cum ar fi atacul cerebral (cauză comună), semne cutanate ale slerozei tuberoase (rar găsite), sau tumoare intercraniană la oaminii mai în vârstă.

Investigații medicale

Teste sanghine de rutină (glucoza din plasmă, electroliți, calciu) ar trebui esfectuate pentru a elimina alte condiții și pentru a ajuta la stabilirea cauzalității. La copii, teste sanghine și ale urinei nu sunt indicate, decât dacă sunt prescrise de un specialist.

Neuroimagistica poate fi folosită pentru a determina anomalii structurale care pot cauza anumite epilepsii.

Scanări funcționale: există o gamă tot mai mare de metode pentru determinarea fluxului sanghin în anumite zone ale creierului, pe timpul și între crize, care ajută la identificarea zonelor cerebrale responsabile de proces. Asemenea investigații pot fi importante la evaluarea prechirurgicală. Neurotransmițătorii și metabolizanții cerebrali pot fi investigați de asemenea.

Măsurarea nivelului de prolactină nu este recomandată pentru diagnosticul epilepsiei, deoarece acesta nu crește mereu pe timpul crizelor parțial complexe. În plus, acesta poate crește la sincopă și atacuri psihogenice.

Electrocardiaograma (ECG) ar trebui să fie o investigație standard pentru toate crizele convulsive pentru a exclude aritmiile și sindromul prelungit Q-T.

2.9. Diagnosticul diferențial al crizelor comițiale

Sincopă sau criză comițială

O bruscă pierdere de conștiență, în general fără mișcări convulsive, pune probleme de diagnostic atât la copil cât și la adult. Înaintea unui leșin, bolnavul simte capul gol, vede totul învârtindu-se în jurul său, se plânge de bufeuri de căldură. Această senzație este adesea precipitată de un stimul extern: ortostațiunea prelungită, căldura, vederea sângelui, teamă, etc. La persoanele mai în vârstă, o sincopă simplă este cel mai adesea secundară unor tulburări cardio-vasculare (Sindrom Stokes-Adams, tahiaritmie, hipotensiune ortostatică) cu sau fără semne precursoare. Un debut net focalizat (miros anormal, deviația capului, privirea în gol, etc.) este în favoarea unei crize comițiale.

Pe de altă parte, contracții musculare convulsive, cu mușcarea limbii sau pierderea urinii, asociază adesea crizele comițiale; aceste semne sunt mult mai rare în sincope. Uneori leșinuri de tip vasovagal sau altele se asociază fie cu mișcări clonice fie cu o scurtă criză tonico-clonică generalizată. Dacă prima pierdere de conștiență poate fi atribuită unei cauze net nonepileplice (prelevare de sânge sau tratament dentar, de exemplu), nu este necesar de a vedea această manifestare ca un semn de epilepsie și nici un tratament antiepileptie nu trebuie să fie prescris.

Când există dubii asupra etiologiei unei sincope, bolnavul trebuie examinat cardiovascular complet, un EEG de somn și dacă este posibil, o înregistrare continuă a EEG în ambulator. Dacă EEG arată că există o activitate paroxistică (adesea pusă în evidență în timpul somnolenței și la adormire) și dacă bolnavul nu prezintă nici o tulburare de ritm cardiac sub supraveghere electrocardiografică sau leziune valvulară la echografie, este probabil că sincopa era în fapt o criză comițială; bolnavul trebuie deci examinat și tratat în consecință.

Ischemia cerebrală tranzitorie și migrena

Accidentele ischemice tranzitorii (ATT) și migrenele se pot manifesta printr o alterație temporară a funcțiilor neurologice (în general fără pierdere de conștientă) și este dificil a le deosebi de crizele focale. Tulburările neurologice determinate de ischemie (AIT sau migrenă) produc adesea simptome negative (tulburări de sensibilitate, vertij, diminuarea câmpului vizual, paralizie), în timp ce deficitele în raport cu o criză focală sunt adesea simptome pozitive (tresăriri, parestezii, distorsiuni vizuale sau halucinații) fără totuși ea această distincție să fie absolută.

Scurte episoade stereotipe ce corespund unor tulburări localizate la un singur teritoriu vascular, pentru un subiect în antecedentele căruia găsim o afecțiune cardiacă sau vasculară, sau care prezintă factori de risc vasculari (diabet, hipertensiune) sunt, fără discuție, AET. Totuși, având în vedere frecvența infarctelor cerebrale în antecedentele bolnavilor mai vârstnici, un focar paroxistic trebuie cercetat pe EEG.

Cefaleea din migrena clasică cu aură vizuală, hemicranie și tulburări digestive sunt ușor de deosebit de crizele comițiale. Totuși, anumiți migrenoși nu prezintă decât ’’echivalențe“: hemipareză, vertij sau afazie.

Aceste, episoade, mai ales atunci când survin la subiecții mai în vârstă, sunt dificil de deosebit de AIT și pot de altfel reprezenta crize focale. O pierdere de conștiență după anumite tipuri de migrenă vertebro-bazilară și frecvența cefaleei după criza convulsivă face ca diagnosticul diferențial să fie mai dificil. Este facilitat de lentoarea cu care tulburările neurologice se constituie în migrenă (adesea în mai multe minute). Uneori este necesar la acești pacienți, de a face un bilanț cuprinzând o tomografie computerizată, RMN, o explorare carotidiană și înregistrări EEG speciale. În anumite cazuri, o probă terapeutică cu antiepileptice este necesară înaintea stabilirii diagnosticului cu toate că această medicație poate preveni la fel de bine o migrenă ca și o criză comițială la anumiți bolnavi.

Formele psihomotorii și crizele ’’histerice“

La bolnavii cu crize parțiale complexe poate să apară un comportament neobișnuit. Poate fi vorba de o bruscă schimbare de personalitate, un sentiment de catastrofă iminentă, senzații anormale, uitare sau scurte activități motorii repetitive. Mulți din acești bolnavi suferă de asemenea de tulburări de personalitate și un număr non neglijabil dintre ei sunt deja urmăriți de psihiatri.

În special, dacă nu prezintă crize tonico-clonice sau dacă nu-și pierd conștienta și par să prezinte tulburări de dispoziție, se constată încadrarea în "fuga psihogenă“ sau “criza isterică“, a acestor crize psihomotorii. Această eroare de diagnostic este adesea întărită de un EEG "normal“ între crize, sau chiar în timpul accesului. Trebuie subliniat că aceste crize pot apare din focare situate în profunzimea lobului temporal, fără semne EEG de suprafață. Totuși crize temporale profunde se pot manifesta numai prin semnele menționate mai sus și nu sunt în mod obligatoriu acompaniate de manifestări obișnuite, convulsii și pierdere de conștientă. În anumite cazuri rare se descoperă că este vorba în fapt de "pseudocrize“ isterice. Adesea, acești bolnavi au avut veritabile crize comițiale în trecut sau cunosc un bolnav epileptic. Uneori „este foarte dilicil să distingem aceste pseudocrize de cele adevărate. Accesele isterice sunt caracterizate de semne non fiziologice: progresia unor mici mișcări convulsive de la o mână la alta, fără a se extinde la față și la membrele inferioare homolateral, tresăriri ale celor 4 extremități, fără pierdere de conștiență (sau falsă pierdere de conștientă), o mare grijă pentru a evita traumatismele, întinzându-se lângă un perete sau la marginea unui pat în timpul convulsiilor. Alteori, crizele isterice, mai ales la adolescenți, pot avea o conotație sexuală cu mișcări ale bazinului sau gesturi obscene. Dacă numeroase forme de crize temporale nu se acompaniază, de anomalii EEG de suprafață, crizele generalizate tonico-clonice sunt totdeauna asociate unui traseu anormal în timpul și după acces. Majoritatea crizelor tonico-clonice generalizate și numeroase crize parțiale complexe cu o durată moderată se acompaniază cu o creștere a prolactinemiei (în 30 minute postcritic), ce nu există în crizele "isterice“. Cu toate că nu există criterii absolute distinctive, o serie de măsuri, mai ales dacă ele sunt pozitive, se pot dovedi utile pentru determinarea originei unei "pseudocrize“. După un examen amănunțit, în special o înregistrare video-EEG și atunci când se stabilește o bună relație cu pacientul, putem uneori declanșa pseudocrize prin sugestie. Adesea, atunci când pacienții sunt confruntați cu acest diagnostic, răspund favorabil și pseudocrizele pot să dispară sau să diminue în frecvență.

Capitolul 3

Tratamentul epilepsiei

3.1. Tratamentul crizelor

Tratamentul bolnavilor epileptici caută să suprime cauza acestor crize și expresia lor clinică, existând preocuparea asupra consecințelor în plan psihologic și social ce pot rezulta din tulburările neurologice ce sunt la originea crizelor sau la originea unui handicap cronic.

Dacă crizele reflectă tulburări metabolice (hipoglicemie sau hipocalcemie), o revenire la normal se asociază în general cu dispariția acestora. Dacă ele relevă o leziune organică a creierului (tumoare, malformație arteriovenoasă sau chist cerebral), ablația sa poate antrena dispariția crizelor. Totuși, leziunile vechi, chiar dacă nu cresc în volum, pot fi la originea unei glioze sau altor modificări cronice ale cortexului. Acestea din urmă pot fi la originea focarelor epileptice care nu dispar atunci când leziunea inițială a fost suprimată.

În asemenea cazuri, trebuie înlăturat teritoriul cerebral unde se găsește; un asemenea focar pentru a trata epilepsia (tratamentul neurochirurgical).

Există o interrelație complexă între sistemul limbic și funcția neuroendocrină ce poate avea implicații semnificative la bolnavii cu epilepsie. Fluctuațiile hormonale fiziologice pot influența frecvența crizelor și epilepsia pot provoca modificări ale funcției neuroendoerine. De exemplu, epilepsia catamenială sau modificarea crizelor în raport cu utilizarea de contraceptive orale sau starea de graviditate. În general, estrogenii exacerbează crizele și progestativele le diminuă.

O parte din epileptici, în special cei cu crize parțiale complexe, pot avea tulburări endocrine de reproducere. Tulburări de libido, în special un dezinteres, sunt frecvent observate. Femeile pot avea o distrofie polichistică de ovar iar bărbații impotență. Nu se cunoaște precis dacă epilepsia antrenează sau nu tulburări endocrine și comportamentale sau este vorba de două manifestări separate de același proces subiacent. Totuși, tratamentul endocrin poate uneori să fie util pentru a controla anumite forme de criză și anticomițialele pot constitui, un tratament adjuvant într-o serie de tulburări endocrine.

3.2. Tratamentul farmacologic al epilepsiei

Tratamentul de bază în epilepsie face apel la chimioterapie. Se caută prevenirea apariției crizelor fără a antrena repercursiuni neplăcute asupra funcției cognitive normale (sau la copil asupra dezvoltării intelectuale normale) și fără efecte secundare, în măsura posibilului, bolnavul trebuie să fie supus unei monoterapii la doza eficace cea mai mică. O cunoaștere precisă a tipului crizelor prezentate, a spectrului de acțiune a medicamentelor și a principiilor farmacocinetice de bază dau posibilitatea supravegherii epilepsiei în aproximativ 60-75% din cazuri. La numeroși bolnavi, crizele comițiale par să reziste tratamentului sau efectele secundare, pot să apară pentru că substanța utilizată nu este adaptată tipului de criză prezentată de bolnav sau nu este administrată în dozele optimale.

Dozarea anticonvulsivantelor în ser permite adaptarea tratamentului la fiecare caz particular.

Numeroase anticonvulsivante sunt legate de proteinele din ser; sunt substanțele nelegate sau ’’libere“ care se află în echilibru cu spațiile extracelulare ale creierului. Dozarea acestei: fracțiuni corespunde cel mai bine supravegherii crizelor. Totuși, "totalitatea“ substanței este măsurată în ser prin dozajul clasic. În cea mai mare parte a cazurilor acest dozaj este suficient pentru a cunoaște dacă anticonvulsivantul corespunde în terapeutică. Se ajunge în situația că dozajul dă rezultate crescute în timp ce crizele persistă fără nici un efect secundar farmacologic. În aceste cazuri, este posibil ca legăturile cu proteinele din ser să fie mai importante decât cele prevăzute, iar substanța liberă disponibilă să fie în fapt insuficientă pentru ca tratamentul să aibă eficacitate. O creștere a dozei poate duce la rezultatele dorite, fără nici un efect secundar nedorit (în ciuda unei concentrații sanghine ce depășește pragul terapeutic). În cazul unor tulburări ale funcției hepatice sau renale, proteinemia poate fi scăzută sau sângele poate conține ’’toxine“, ceea ce reduce legăturile cu medicamentul. Poate deci apare o toxicitate cu o concentrație sanghină anormal scăzută din cauza proporției relativ importante a substanței libere.

Un EEG și o supraveghere video au permis constatarea că o bună identificare a crizelor și o alegere judicioasă a medicamentelor de care dispunem, pot ameliora efectele tratamentului la numeroși bolnavi considerați rezistenți la antiepilepticele obișnuite.

3.3. Indicațiile diverselor anticonvulsivante

Crizele tonico-clonice generalizate (grand mal)

Există 4 medicamente a căror valoare este bine demonstrată în această formă comună de crize: fenitoina (sau difenilhidantoina), carbamazepina, fenobarbitalul (și alte barbiturice) și acidul valproic.

Alegerea se bazează adesea pe dorința de a reduce cât mai mult posibil efectele secundare nedorite.

Fenitoina – este probabil cel mai bun medicament pentru că oferă excelente rezultate fără a avea o acțiune sedativă și cu un minimum de efect asupra activității intelectuale, dar el antrenează uneori o hiper-plazie gingivală, ușor hirsutism, adenopatii și la doze mari exercită o acțiune toxică asupra cerebelului.

Carbamazepina – este de asemenea eficace; are mai puține efecte secundare decât fenitoina. Funcțiile cognitive sunt cel puțin la fel de bine conservate ca și la fenitoin. Totuși, carbamazepina poate da tulburări digestive, acționează asupra măduvei osoase și antrenează o leucopenie moderată ce poate uneori deveni severă, justificând o supraveghere alternativă. De altfel, carbamazepina poate fi hepatotoxică. Din aceste motive, o formulă sanghină completă și un bilanț hepatic trebuie să fie practicate înaintea începerii tratamentului cu carbamazepină și controlate la fiecare două săptămâni pentru un anumit timp după începerea administrării.

Fenobarbitalul – este eficace în crizele tonico-clonice, fără a avea efectele secundare menționate mai sus. El poate avea totuși un efect sedativ și poate antrena o anumită tulburare intelectuală, mai ales la începutul tratamentului. Gradul efectului sedativ este în raport cu doza și poate limita cantitatea de produs ce este posibil de administrat pentru a face să dispară crizele. Totuși, dacă putem ajunge la un tratament cu doze non sedative de fenobarbital, acesta poate fi cel mai bun tratament, de lungă durată.

Primidona este un barbituric metabolizat În fenobarbital și în feniletilmanolamidă.

La copil barbituricele pot provoca o hiperactivitate și o excitabilitate excesivă. Ele pot agrava o depresie.

• Acidul valproic /valproatul de sodiu) este de asemenea eficace pentru crizele tonico-clonice. El poate da o iritație gastro-intestinală, o toxicitate medulară (în special o trombocitopenie), hiperamoniemie și o atingere hepatică (mai frecventă la copii sub 2 ani). Hemograma cu dozarea plachetelor ca și bilanțul hepatic trebuie să fie realizate înaintea începerii tratamentului, apoi de două ori pe săptămână.

Pentru toate aceste medicamente se notează o neurotoxiciiate la dozele cele mai mari. Nistagmusul este frecvent la dozele terapeutice, dar poate să apară o ataxie, vertij, tremurături. astenie intelectuală, o alterare a memoriei, o stare confuzională și chiar stuporoasă atunci când concentrația de fenobarbital crește în sânge. Toate aceste fenomene sunt reversibile atunci când concentrația sanghină revine la normal.

Crizele parțiale, inclusiv crizele parțiale complexe (epilepsia temporală)

Carbamazepina și fenitoina sunt medicamentele de alegere dar și barbituricele pot fi eficace. În general, crizele parțiale complexe sunt dificil de tratat și bolnavul trebuie să primească deseori o politerapie (carbamazepină și barbiturice sau fenitoină și barbiturice sau unul din aceste medicamente asociate cu methsuximidă); în asemenea cazuri, neurochirurgia, este uneori avută în vedere.

Alte crize primar generalizate [absența (petit mal), absența atipică, mioclonică]

În asemenea cazuri, pentru absenta simplă, ethosuximida și acidul valproic sunt medicamentele de alegere. Printre efectele secundare ale ethosuxlmidei, menționăm tulburările digestive, tulburările de comportament, vertijul și o stare letargică.

Acidul valproic este medicamentul de alegere pentru absențele atipice, mai dificil de controlat și pentru crizele mioclonice. Clomazepamul poate fi de asemenea utilizat în absențele atipice și în crizele mioclonice. El poate antrena somnolență si iritabilitate dar în mod obișnuit el nu are un alt efect sistemic secundar. Trimetadiona a fost unul din primele medicamente utilizate în absențe, dar azi se utilizează mai rar din cauza toxicității sale potențiale.

Aproximativ 1/3 din copii care fac absențe prezintă de asemenea crize tonico-clonice la un moment oarecare din evoluția bolii. Acidul valproic, fiind eficace în cele 2 categorii de crize, este din ce în ce mai mult utilizat la copii cu absențe.

Utilizarea simultană a fenobarbitalului și a medicamentelor specifice pentru absențe va trebui evitată în absențe căci el poate interfera cu tratamentul absenței.

Starea de rău epileptic

Starea de rău tonico-clonică generalizată este o urgență medicală vitală. Viața bolnavului este în joc din cauza hiperpirexiei și acidozei (rezultat al unei activități musculare prelungite) și mai rar din cauza unei hipoxii sau insuficienței, respiratorii. Tratamentul imediat al stării de rău constă în a conserva integritatea căilor respiratorii, protejarea limbii (cu un obiect moale, destul de mare pentru a nu risca, să fie înghițit, plasat între arcadele dentare) și a capului, înaintea montării unei perfuzii intravenoase. Administrarea unei soluții de glucoză 50% (după prelevarea sângelui pentru dozare), chiar în absența probabilă a unei hipoglicemii, poate opri crizele comițiale. Toate celelalte medicamente administrate pe cale intravenoasă nu trebuie să fie date decât în condițiile asigurării posibilității de reanimare respiratorie și circulatorie.

Medicamentul de alegere este fenitoina, 1000-1500 mg (18-20 mg/kg) injectat lent intravenos sau într-o perfuzie de ser fiziologic (și nu în soluție glucozată 5% căci fenitoina precipită la. pH scăzut); în cele două cazuri nu trebuie să depășim 50 mg/min. Nu deprimă respirația dar poate fi la originea unui ușor bloc auriculo-ventricular și dacă injectarea este prea rapidă, poate antrena o scădere a tensiunii arteriale. Trebuie supravegheată presiunea arterială și ECG.

Benzodlazepinele, diazepam, 10 mg, sau lorazepam, 4 mg (urmat de o altă doză de 4 mg dacă este necesar), sunt de asemenea eficace în starea de rău când sunt administrate intravenos. Totuși, aceste medicamente pot exercita o acțiune depresivă asupra funcției respiratorii (sau chiar antrenează un stop respirator).

Trebuie să ne asigurăm deci mijloacele de intervenție înainte de a începe administrarea acestor medicamente. Există un risc particular la administrarea unei benzodiazepine după fenobarbital. Benzo-diazepinele sunt medicamente cu acțiune de scurtă durată; un al doilea antiepileptic cu acțiune mai lungă cum este fenitoina se impune pentru a împiedica reapariția crizelor.

Medicamentele antiepileptice utilizate curent

3.4. Efectele toxice

Fenitoina, timp de înjumătățiră serică: 24 ore (cu mari variații).

Efecte neurologice: ataxie, tulburări de coordonare de origine cerebeloasă, confuzie, erupție cutanată.

Efecte generale: hiperplazie gingivală, adenopatii, hirsutism, osteomalacie.

Acțiuni medicamentoase: procentul crește după izoniazidă, dicumarol, sulfamide. Diminuă după carbamazepină și fenobarbital. Tulburarea metabolismului folaților. Acidul folic poate diminua activitatea.

Carbamazepina, timp de înjumătățire 13-17 ore.

Efecte: ataxie, vertij, diplopie, aplazie medulară, tulburări digestive, hepatotoxicitate.

Acțiunea este redusă de fenobarbital și fenitoin.

Fenobarbital, timp de înjumătățire serică: 90 ore (mai scurt la copil).

Efecte: acțiune sedativă, ataxie, confuzie, vertij, diminuarea libidoului. depresie, erupții cutanate; acțiunea crește după acid vaiproic și fenitoin. Crește metabolismul altor medicamente prin inducție enzimatică hepatică.

Primidona, timp de înjumătățire: primidon 8 ore; feniletilmalanomid 24-48 ore; fenobarbital 90 ore.

Efecte secundare: ușoare pentru primidon sau feniletilmalanomid.

Acidul vaiproic, timp de înjumătățire serică: 15 ore.

Efecte: ataxie, acțiune sedativă, tremurături, hepatotoxicitate, aplazie medulară, tulburări digestive, creștere ponderală, alopecie tranzitorie, hiperamoniemie. Poate antrena absențe dacă se administrează cu clonazepam, crește fenitoina liberă, diminuă fenobarbitalul, crește metaboliții activi ai carbamazepinei.

Ethosuximid, timp de înjumătățire serică: 6o ore (adult), 30 ore (copil).

Efecte: ataxie, somnolență, tulburări digestive, erupții cutanate, aplazie medulară.

Methsuximid, timp de înjumătățire: 38-50 ore.

Efecte: ataxie, somnolență, efecte generale ca și la ethosuximid; crește procentul fenitoinei, crește metabolismul primidonei în fenobarbital.

Clonazepam, timp de-înjumătățire: 24-48 ore.

Efecte: ataxie, acțiune sedativă, anorexie; poate antrena absențe dacă se administrează cu acid valproic.

Trimetadion, timp de înjumătățire seric: 6-13 zile (pentru dimetadion).

Efecte: acțiune sedativă, vedere imprecisă, erupție cutanată, aplazie medulară, sindrom nefrotic, hepatită.

Fenobarbitalul, în doză de 10-20 mg/kg (până la 1 g), divizat în 2-4 prize la 30-60 minute interval, poate fi de asemenea prescris în starea de rău. El exercită un efect depresor asupra respirației și nu trebuie utilizat imediat după o injecție intravenoasă cu diazepam.

Dacă crizele tonico-clonice nu sunt controlate în 30-60 minute cu acest tratament, ne putem aștepta la apariția unor sechele neurologice serioase sau deces. Trebuie precauție atunci când se are în vedere posibilitatea de anestezie a pacientului cu barbiturice sau prin inhalație anestezică; acest tratament trebuie să fie realizat sub supraveghere EEG conținu în scopul asigurării că oprirea activității critice este însoțită de încetarea convulsiilor.

După încetarea crizelor, trebuie stabilită riguros etiologia pentru a preveni recidivele. La cea mai mare parte din adulți, această cauză poate fi găsită; este vorba în general de o tumoare, boală vasculară, o infecție, leziuni cerebrale, sevraj brusc la un alcoolic sau oprirea intempestivă a tratamentului la un epileptic.

La copil, incidența formelor idiopatice este crescută (aproximativ 50%); celelalte cazuri se repartizează între afecțiunile cerebrale acute (meningite purulente, encefalite), deshidratări acompaniate de tulburări metabolice și encefalitele cronice. Starea de rău tonico-clonic este gravă; mortalitatea poate depăși 10%, iar sechelele neurologice definitive se întâlnesc la 10-30% din acești bolnavi.

3.5. Tratamentul neurochirurgical al epilepsiei

Dacă o leziune organică (tumoare, chist, abces, etc.) se află la originea crizelor, o exereză întinsă permite adesea suprimarea crizelor sau ușurarea tratamentului lor. Totuși, anumiți bolnavi fac crize ce rezistă la orice tratament, fără a putea găsi o asemenea leziune. Este vorba deseori de crize parțiale complexe cu anomalii EEG în timpul crizelor și între crize, ce vin dintr-un lob temporal sau chiar din ambii. Mai multe serii de intervenții chirurgicale au arătat, că, dacă este posibil de localizat net o leziune epileptogenă la un lob temporal, exereza acestui lob poate antrena o ameliorare notabilă la 60-95% din acești bolnavi. Localizarea reclamă adesea o supraveghere intensivă EEG și chiar înregistrări obținute cu ajutorul electrozilor plasați în profunzime în lobii temporali. În multe cazuri, după exereză, găsim în lobul temporal leziuni microscopice cum este scleroza de hipocamp (cornul lui Ammon), o distrucție celulară piramidală a hipocampului, un hamartom sau o ectopie corticală.

La anumiți subiecți, crizele parțiale complexe pot să apară în timpul unei boli psihiatrice cu anumite comportamente particulare: hipergrafie, hiperreligiozitate, absența simțului umorului, sexualitate dezordonată. Aspectele psihiatrice ale, acestei boli pot să decurgă din epilepsie sau pot reprezenta o altă manifestare a aceleiași leziuni cerebrale subiacente. Tulburările de personalitate pot rămâne sensibil aceleași după intervenție, chiar dacă crizele au dispărut.

Nu întotdeauna neurochirurugia este posibilă:

crizele pot proveni din mai multe zone ale creierului

atacurile își au originea în zone importante ale creierului

chirurgia pe creier amplifică alte condiții medicale existente

sursa atacurilor nu a putut fi găsită, în ciuda EEG cu electrozi pe creier

crizele generalizate

hemofilie

familia nu este pregătită pentru asumarea riscului

3.6. Tratamentul unei crize izolate

În fața unei crize tonico-clonice generalizate izolate în care examenul obiectiv nu găsește nici anomalii EEG, nici explicația originii crizei, decizia de a trata timp de mai mulți ani cu antiepileptice trebuie luată individual, ținând cont de modul de viață al fiecărui individ, de pericolul pentru acesta în cazul apariției unei pierderi de conștientă și de atitudinea sa vis-â-vis de tratament.

3.7. Dieta ketogenică

Cei mai mulți experți consideră că dietele ar trebui laute în considerare după ce 2-3 medicamentații au dat greș. Dacă atacurile sunt bine controlate prin medicamente și nu există efecte secundare, dieta nu este necesară. Uneori, chiar și cu crizele epileptic sub control, medicamentația poate afecta “pofta de viață” și limpezimea minții, împiedicând procesul de învățare și abilitatea copiilor de a ajunge la potențial maxim. Tratamentul pentru epilepsie este de obicei o balanță între controlul atacurilor și toxicitate. Cei mai mulți copii care încearcă dieta au crize săptămânal, dacă nu mai multe pe zi. În aceste cazuri sunt speranțe reduse de vindecare. Tot ce se poate spera în mod realist este reducerea medicamentației și a crizelor.

Dieta ketogenică este recomandată în special copiilor. Aceasta este un tratament medical pentru controlul crizelor epileptice prin schimbarea metabolismului primar către o sursă de grăsime în detrimentul glucozei. Organismul uman obține energia din 3 mari surse:

carbohidarți: amidon, zaharuri, pâine, cereal, fructe și legume

grăsimi: unt, margarină, ulei și maineză

proteine: carne, pește, brânză, ouă și lapte.

Carbohidrații reprezintă aproximativ 50% din aportul energetic al unui om obișnuit. Organismul transformă acești carbohidrați în glucoză pe care apoi o arde pentru obținerea energiei. Organismul uman are o rezervă de glucoză de 24-36 ore, apoi, o dată ce glucoza este consumată, organismul trece în mod automat pe sursa de energie de rezervă – grăsimea corporală. Pe timpul perioadelor îndelungate de înfometare, dacă nu există suficientă grăsime corporală, se arde masa musculară, cu consecințe asupra sănătății individului. Acesta este o aptitudine dobândită pe timpul strămoșilor vânători-culegători, care aveau perioade îndelungate între succesul la vânătoare, și în acest timp, foloseau grăsimea corporală depozitată ca sursă de energie.

După perioada inițială de post (înfometare), persoana pe dieta ketogenică trece producerea energiei de pe glucoză pe grăsimile exogene din alimente. Dar, spre deosebire de înfometare, prin aportul de grăsimi exogene, dieta ketogenică permite persoanei să își mențină metabolismul pe arderi de grăsimi ca sursă principală de energie pe o perioadă îndelungată de timp. Un exemplu de dietă, avem puțin mai jos.

În absența glucozei, grăsimea nu arde complet, lăsând un reziduu sub formă de corpuri ketone, acestea acumulându-se cu timpul în sânge. Reziduurile ketonice sunt acidul beta-hidroxibutiric și acidul acetoacetic. Acidul beta-hidroxibutiric poate fi metabolizat de către ficat și de creier ca sursă de energie. Acidul acetoacetic este excretat prin urină, și conferă respirației un miros dulce asemănător cu ananasul. Când nivelul de ketonă este îndeajuns de mare (indicat printr-un test de urină), atacurile epileptice sunt adesori controlate.

După dietă, unii copii (aproximativ 1 din 10) nu mai fac crize. Alții vor experimeta reducerea numărului de atacuri epileptice. Jumătate dintre copii care au încercat dieta au oprit-o din primul an pentru că nu au avut suficiente beneficii pentru a continua sau a fost prea grea de respectat. Însă dieta merită încercată. Dacă respectarea ei se dovedește a fi prea dificilă sau nu produce controlul adecvat al crizelor, pacientul se poate întoarce la medicație.

Dieta ketogenică are și efecte secundare. Însă este tolerată mai bine decât cele mai multe dintre medicamente și are efecte secundare potențiale mai puține. Cele mai importante sunt lipsa creșterii în greutate, creștere scăzută (a înălțimii), colesterol ridicat, pietre la rinichi și constipație. Toate pot fi tratate și reglate la valori normale fără a fi necesară oprirea dietei.

3.8. Oprirea tratamentului antiepileptic

Mulți epileptici trebuie tratați toată viața, dar un mare număr din acești bolnavi nu mai fac crize atunci când sunt tratați adecvat și jumătate din aceștia pot înceta tratamentul antiepileptic fără ca să reapară crizele. Dacă bolnavul nu a mai avut crize de 4 ani, dacă a răspuns bine la monoterapie, dacă examenul neurologic este normal, dacă nu găsim nici o leziune organică care ar putea să explice crizele și EEG este normal la sfârșitul perioadei de tratament, există mari șanse de a nu mai face crize atunci când medicamentul va fi scăzut progresiv (3-6 luni). Un EEG anormal nu este o contraindicație la oprirea tratamentului. Când avem în vedere oprirea tratamentului, trebuie evaluate bine consecințele reluării posibile a crizelor. Apariția unei crize la un bolnav anterior bine echilibrat, ce nu este obișnuit să-și ia măsuri de precauție, poate fi un pericol, duce la retragerea permisului de conducere sau pierderea locului de muncă.

Cum toate medicamentele pot fi toxice, este de dorit să se reducă dozele antiepileptice la un subiect care îndeplinește toate condițiile enunțate mai sus și acceptă riscurile posibile.

3.9. Epilepsia și sarcina

Cea mai mare parte din femeile epileptice pot avea o sarcină normală, dând naștere la copii sănătoși, chiar și cele care au luat anticonvulsivante.Totuși, procesele metabolice sunt modificate în timpul sarcinii; este necesară o atenție deosebită asupra concentrației plasmatice de antiepileptice. Cea mai mare parte a femeiior al căror tratament era bine echilibrat înainte de a fi gravidă nu vor face crize în timpul sarcinii și nașterii. Femeile ale căror crize nu sunt bine controlate înaintea sarcinii prezintă un risc mai mare de crize în timpul sarcinii

Una din complicațiile cele mai grave în cursul sarcinii, toxemia gravidică, se prezintă adesea sub formă de convulsii tonico-clonice generalizate, apărând în ultimele trei luni. Această criză traduce o gravă perturbație neurologică și nu trebuie să fie considerată drept o manifestările comițială; de altfel nu este mai frecventă la femeile epileptice. Trebuie tratată toxemia pentru a face să dispară crizele.

Incidența malformațiilor congenitale este de 2-3 ori mai mare la copii femeilor epileptice; aceasta fără discuție determinată de asocierea unei ușoare incidențe a malformațiilor induse de tratament și de o predispoziție genetică la această populație. Printre malformațiile astfel constatate a fost identificat un sindrom malformativ fetal în raport cu utilizarea hidantoinei, comportând o fantă labio-palatină, malformații cardiace, hipoplazie a degetelor, cu onieodisplazie.

Soluția ideală ar fi ca femeile care au în vedere o sarcină să întrerupă tratamentul antiepileptic, dar pentru multe din aceste femei, această decizie antrenează reapariția crizelor, ceea ce pe termen lung va fi nociv atât pentru mamă cât și pentru copii. Dacă criteriile de întrerupere a tratamentului sunt satisfăcătoare, această întrerupere va trebui să se facă cu un anumit timp înaintea, sarcinii. Pentru alte bolnave trebuie redusă progresiv doza pentru a ajunge la doza minimă și, dacă este posibil, să nu administrăm decât un singur medicament. Nu există studii categorice care să diferențieze eficacitatea între fenobarbital, fenitoin și carbamazepină atunci când sunt utilizate singure. Experiența acumulată pentru acid valproic este mai mică. Fenobarbitalul, primidona sau fenitoina pot fi responsabile la noul născut de o carență tranzitorie și reversibilă de factori de coagulare dependenți de vitamina K ce trebuie rapid tratată. Fătul expus la un tratament barbituric cronic în timpul vieții uterine este adesea hipoton și prezintă semne de sevraj barbituric. Acești copii sunt fragili și trebuie urmăriți foarte atent în perioada neonatală.

3.10. Conducerea vehiculelor și epilepsia

În Statele Unite ale Americii, flecare stat are o reglementare proprie în legătură cu eliberarea permisului de conducere la epileptici; în multe state legislația precizează condițiile în care medicii sunt supuși, fie să declare obligatoriu cazurile de epilepsie, fie să informeze bolnavul asupra responsabilității sale cu privire ia existența crizelor. În general, epilepticii sunt autorizați să conducă dacă n-au avut crize pentru un timp, mergând de la 6 luni îa 2 ani (cu sau fără tratament). În unele state, acest interval de timp nu este fixat de lege, dar bolnavul trebuie să aibă o scrisoare de la medicul său atestând că manifestările de tip comițial sunt stăpânite. Cade în responsabilitatea practicianului de a avertiza bolnavul cu epilepsie asupra riscurilor reprezentate de conducerea unui vehicul atunci când apar aceste crize.

Concluzii

Epilepsia reprezintă o descărcare simultană, haotică și necontrolată a neuronilor din creier ca urmare a tulburării echilibrului la nivel neuronal, dintre neurotransmițătorii inhibitori și excitanți. Crizele epileptice nu reprezintă o boală în sine ci sunt efectul unor afecțiuni ale neuronilor din creier. De altfel, odată cu dezvoltarea neuroimagisticii moderne, procentul de cazuri idiopatice (fără o cauză aparentă) a scăzut considerabil, acum cea mai mare parte a cazurilor putând fi localizate în diferite arii ale emisferelor cerebrale.

Fiecare arie/zonă a emisferelor cerebrale are un rol bine definit în procesul gândirii umane și a funcționării normale a organismului. Astfel că o afecțiune a neuronilor dintr-o anumită arie, care se manifestă prin epilepsie, va afecta inițial numai procesele funcționale care își au locul în acea parte a creierului. Deci, simptomele unei crize de epilepsie vor fi diferite în funcție de locul de origine al crizei. Bineînțeles că există și crizele complexe generalizate (care se manifestă în tot creierul), dar acestea au simptome diferite de crizele parțiale.

Intervenția prin medicație asupra schimbului de neurotransmițători de la nivelul neuronilor este toxică și cu multe efecte secundare. De altfel, se poate spune că tratametul epilepsiei nu este decât un fin echilibru între controlul crizelor și controlul toxicității medicamentelor.

Cele mai multe cazuri de epilepsie pot fi tratate medicamentos fără apariția recurenței după încetarea tratamentului, însă există cazuri în care pacientul nu răspunde la medicație și crizele au efect asupra capacității cognitive a individului. În astfel de cazuri se poate lua în considerare neurochirurgia cu extirparea zonei responsabile de origine a atacurilor epileptice.

Nu întotdeauna intervenția chirurgiclaă este soluția corectă – zona afectată nu poate fi extirpată, crizele sunt totale cu origine generalizată în tot creierul – astfel încât poate fi luată în considerare ca ultim resort și dieta ketogenică ca modaliate de tratament alternativ.

Bibliografie

The Central Nervous System. Structure and Function. Ediția 3. – Per Brodal – Oxpord University Press – 2004

The Nervous System, Adina Michael-Titus, Second Edition © 2010, Elsevier Limited

Compendiu . Anatomia și fiziologia omului, Cezar Th. Niculescu, editura Corint

ABC of Epilepsy, W. Henry Smithson și Matthew C. Walker, 2012 Blackwell Publishing Ltd

Neuropsychology of Epilepsy and Epilepsy Surgery, Gregory P. Lee – editura Oxford University Press, 2010

Neurolgie. Dr. Constantin Popa, editura Național – 1997

Incidence of Epilepsy and Unprovoked Seizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984, W. Allen Hauser

Hesdorffer DC, Logroscino G, Benn EK, Katri N, Cascino G, Hauser WA. Estimating risk for developing epilepsy: a population-based study in Rochester, Minnesota. Neurology 2011;

Afecțiunile neurologice pe înțelesul tuturor, Robert Mateescu, , Editura M.A.S.T.2014

Color Atlas of Neurology, Reinhard Rohkamm, 2004 Thieme

Treatments for Epilepsy and Other Disorders, Demos Health -2011, Eric H. Kossoff, John M. Freeman, Zahava Turner, James E. Rubenstein

http://anatomie.romedic.ro/sistemul-nervos-central

http://www.scientia.ro/biologie/corpul-omenesc/3383-neuronii.html