Epidemiologia Infectiilor Nosocomiale cu Clostridium Difficile

Diverse2

Epidemiologia Infectiilor Nosocomiale cu Clostridium Difficile

Byadmin ianuarie 1, 2024

Epidemiologia infectiilor nosocomiale cu clostridium difficile

Infecției nosocomiale

Inca din secolul al XVI-lea apare denumirea de infectie nosocomiala(nosos=boala si komein=a ingriji),cu alte cuvinte infectia aparuta pe durata ingrijirilor de boala.

Infecția nosocomială (IN) reprezinta acea infectie dobandita in spitale fie ele private sau de stat,ce se refera la o boala de natura infectioasa ce se evidentiaza clinicsi/sau microbiologic, pentru care se geseste dovada din punct de vedere epidemiologic a dezvoltarii pe perioada spitalizarii a unui act medical sau a unor manevrelor medicale, ce influenteaza negativ fie pacientul(ca urmare a îngrijirilor medicale primite), fie personalul sanitar ( datorită atributiilor sale )fiind atasata prin incubație de perioada tratamentelor medicale în spital, indiferent dacă simptomele bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizării.

Denumirea de infectie nosocomiale are la baza date clinice si epidemiologice,date de laborator dar si multe alte teste de diagnostic.Astfel ca fiecare caz de IN este necesar sa fie demonstrat si dovedit ca s-a dobandit in spital datorita manoperelor si ingrijirilor sanitare si ca nu se afla in perioada de incubatie sau de debut la momentul internarii a actului medical sau manevrei medicale.

Date de literatura

Ca si date de literatura privind infectia tractului digestiv unde se regaseste si infectia cu clostridium difficile,stim ca etiologia diareei de tip infectios este diversa.

Foarte diversa este etiologia diareei de tip infectios, ea antreneaza o multime de germeni de natura virala ,bacteriana ,micotica si parazitara astfel manifestarile de tip clinic dar si evolutive sant produse de agentul etiologic.

Exista studii din literatura care in mare parte sustin faptul ca in cazul diareei nosocomiale agentul enteropatogen comunitar este rar implicat in etiologie si ca cea mai importanta cauza ce determina diareea de tip spitalicesc este Clostridium Difficile.

Aceasta bacterie numita ,,clostridium difficile,, este responsabila de o serie de simptome ce merg de la scaune diareice si pana la inflamatia colonului ceea ce pune in pericol viata pacientului.Cel mai afectate de colita cu aceasta bacterie sunt persoanele varstnice internate vreme indelungata sau cele ce efectueaza tratamente cu medicatie in special AB-ice si IPP pe termen lung.S-a demonstrat ca in ultimii ani acest tip de infectii ,determinate de aceasta bacterie sant tot mai frecvente si tot mai greu de tratat.Anual poate zeci de mii de pacienti se imbolnavesc de aceasta infectie, intr-o forma usoara a infectiei se amelioreaza odata cu intreruperea antibioticului. Au aparut tulpini noi mult mai agresive producatoare de mai multe toxine si totodata rezistente la multe dintre medicamente descoperita la oameni ce nu au fost frecvent internati sau nu au urmat un tratament medicamentos. Aceste tulpini au dat nastere la o serie de focare din 2000 pana in prezent.

Infectia nosocomiala cu clostridium difficile face parte din infectiile tractului digestiv(gastroenterite)

Pentru a vorbi de infectie nosocomiala Trebuie dovedit cel putin un criteriu din cele de mai jos :

1: Bolnavul prezintă un tranzit intestinal accelerat cu scaune diareice apoase, cu o durată mai mare de 12 ore, vărsături, cu sau fără febră, situație în care etiologia neinfecțioasă este puțin probabilă (de ex. teste diagnostice, procedură terapeutică, exacerbarea unei stări cronice sau diaree psihică prin stress, etc.).

2: Din semnele de mai jos sunt prezente cel puțin două, fără o altă cauză depistată: senzație de vomă, vărsătură, durere abdominală si cefalee , rezultate pozitive pentru toxine microbiene specifice (de ex. C. difficile, etc.)

-Gastroenterita este cea mai comună infecție nosocomială la copii, unde rotavirusul reprezintă principalul agent patogen iar Clostridium difficile reprezintă principala cauză gastroenteritei nosocomiale la adulți în statele dezvoltate.

Flora permanentă sau tranzitorie a pacientului (infecție endogenă). Bacteria prezentă în flora normală provoacă infecții datorită transmiterii ei în locații externe habitatului obișnuit (tractul urinar), deteriorării țesuturilor (răni) sau tratamentului antibiotic inadecvat care permite dezvoltarea excesivă (speciile de drojdie C. difficile). De exemplu, bacteriile Gram-negative din tractul digestiv provoacă frecvent infecții ale plăgii operate ulterior operațiilor abdominale, sau ale tractului urinar în cazul pacienților cateterizați

Flora unui alt pacient sau a unui membru al personalului (infecție exogenă). Bacteriile sunt transmise între pacienți:

(a) prin contact direct între aceștia (mâini, picături de salivă sau alte lichide ale corpului),

(b) prin aer (stropi sau praf contaminat cu bacteria unui pacient),

(c) prin personalul contaminat în timpul îngrijirii pacienților (mâini, îmbrăcăminte, nas și gât), care devin purtători permanenți sau temporari, transmițând ulterior bacteria altor pacienți prin contact direct în timpul îngrijirii,

(d) prin obiecte contaminate de către pacienți (inclusiv echipament), mâinile membrilor personalului, ale vizitatorilor, sau alte surse de mediu (de ex. apă, alte lichide, alimente)

Flora din mediul de asistență medicală (infecții de mediu exogene endemice sau epidemice). Există anumite tipuri de microorganisme care supraviețuiesc bine în mediul spitalicesc:

Transmiterea clostridium difficile

Condiționarea focarului epidemiologic

factorii etiologici (determinanți, cauzali)

Microorganisme patogene și oportuniste

factorii epidemiologici principali (primari, obligatorii)

Izvorul / rezervorul de infecție

Căile de transmitere ale agentului infecțios

Receptivitatea colectivă

factorii epidemiologici secundari (de mediu)

Naturali

Economico-sociali

Biologici

Modul de manifestare al IN: sporadic, epidemic, endemic

Prevenirea și combaterea IN

Clostridium difficile se transmite prin intermediul fecalelor, atunci cand cei bolnavi nu se spala pe maini dupa utilizarea toaletei, prin contactul acestora cu alimente, suprafete si obiecte pe care le contamineaza. Aceasta afectiune debuteaza printr-o alterare a florei bacteriene normale colonice, colonizarea cu clostridii si eliberarea de toxine care determina inflamatia si necroza mucoasei colonice.

Principala cauza a colitei cu Clostridium difficile este terapia cu antibiotice. Pacientii spitalizati sunt tintele principale pentru infectia cu aceasta bacterie, care este prezenta in 2-3% dintre adultii sanatosi si in 70% dintre copiii sanatosi.

Printre factorii de risc pentru colita cu Clostridium difficile se numara: – tratamentul cu antibiotice – riscul creste daca acestea au spectru larg sau tratamentul este pe termen lung

– varsta inaintata (peste 65 de ani) – posibilitatea infectarii cu Clostridium difficile este de 10 ori mai mare in cazul persoanelor cu vasta peste 65 de ani

– spitalizare, mai ales pe perioada indelungata

– bolile grave sau chimioterapia care slabesc sistemul imunitar

– boli ale colonului (boli inflamatorii intestinale sau cancer colorectal)

Simptome determinate de colita cu Clostridium difficile

Unele persoane care sufera de colita cu Clostridium difficile nu manifesta niciodata simptome, desi pot transmite infectia. Boala se dezvolta de obicei la scurt timp dupa tratamentul cu antibiotice.

Pacientii cu colita in forma moderata prezinta urmatoarele simptome:

– febra , diaree usoara , crampe abdominale ,sensibilitate palpatorie moderata.

In cazurile severe, colonul se inflameaza iar la nivelul tesutului se formeaza ulceratii care pot sangera sau se pot suprainfecta – colita pseudomembranoasa. Semnele si simptomele infectiei severe includ:

– diaree severa (pana la 20 de scaune pe zi)

– crampe si dureri abdominale, uneori severe

– febra , sange si puroi in scaun , greata , deshidratare

– pierderea poftei de mancare, scadere in greutate

Diagnosticul colitei cu Clostridium difficile

Medicul ar putea suspecta prezenta acestei afectiuni in cazul persoanelor cu diaree care au urmat tratament cu antibiotice in ultimele doua luni sau care manifesta diaree la cateva zile dupa spitalizare. In astfel de cazuri, pentru diagnosticul colitei cu Clostridium difficile pot fi necesare teste coprologice (din scaun) – toxinele produse de aceasta bacterie pot fi detectate in urma analizarii probei din scaun.

In cazurile severe, datorita potentialului letal al colitei cu Clostridium difficile tratamentul infectiei trebuie initiata imediat. Diareea necesita rehidratare si reechilibrarea electrolitica. Terapia orala cu agenti antimicrobieni impotriva clostridiilor este optiunea cea mai importanta (cel mai eficient antibiotic este vancomicina).

Pentru persoanele cu dureri severe, disfunctii ale intestinului gros sau inflamatii la nivelul mucoasei peretelui abdominal, interventia chirurgicala pentru eliminarea portiunii afectate de colon poate fi singura optiune. Aproximativ un sfert dintre persoanele infectate cu Clostridium difficile se imbolnavesc din nou, fie pentru ca infectia initiala nu este pe deplin tratata fie pentru ca s-au reinfectat cu o tulpina diferita a bacteriei.

Consultul medical – Majoritatea oamenilor manifesta scaune moi la scurt timp sau in timpul urmarii tratamentului cu antibiotic. Medicul trebuie consultat daca acestea depasesc trei zile sau daca sunt insotite de febra, dureri sau crampe severe, sange in scaun sau au o frecventa mai mare de trei scaune pe zi.

Cauze- Bacteria Clostridium difficile poate fi intalnita atat in sol, aer, apa cat si in fecalele umane si animale. Exista un procent destul de mic de oameni sanatosi la care bacteriile sunt prezente in interiorul intestinului gros. Cu toate acestea, clostridium difficile se gaseste cel mai adesea in unitatile spitalicesti si in centrele de ingrijire a sanatatii (acestea fiind frecventate de cei mai multi dintre bolnavii care transporta aceasta bacterie).

Bacteria formeaza spori rezistenti care pot persista intr-o camera pana la cateva saptamani sau luni. Daca se va atinge o suprafata contaminata cu Clostridium difficile iar apoi se va ingera un aliment, boala poate fi contactata.

Oamenii sanatosi nu se vor imbolnavi, intrucat intestinul contine milioane de bacterii bune care au rolul de a proteja corpul de infectii. Daca se utilizeaza antibiotice pentru tratarea unei infectii, acestea pot distruge unele dintre bacteriile bune, alaturi de cele care cauzeaza boala. Fara actiunea acestora, clostridium difficile se poate prolifera rapid.

Printre antibioticele care declanseaza infectia cu clostridium difficile sunt: penicilinele, clindamicinele, cefalosporinele, fluorochinolonele, etc. Clostridium difficile poate produce toxine care ataca mucoasa intestinului, distrug celulele si formeaza placi constituite din celule inflamatorii si resturi rezultate in urma descompunerilor celulare din interiorul colonului.

Factori de risc- Majoritatea cazurilor apar in unitatile de ingrijire a sanatatii, unde germenii se raspandesc cu usurinta iar tratamentele cu antibiotice sunt comune; locuri in care oamenii sunt vulnerabili la infectie. Transmiterea are loc in principal de pe mainile persoanei bolnave pe diverse obiecte: chiuveta, toaleta, clanta, stetoscop, termometru sau chiar telefon si telecomanda.

Printre factorii de risc se enumera:

Complicatiile infectiei includ:

– deshidratare – diareea severa poate duce la pierderea semnificativa de lichide si electroliti. Acest lucru ingreuneaza functionarea normala a organismului si poate determina scaderea tensiunii arteriale;

– insuficienta renala – in unele cazuri, deshidratarea poate sa se instaleze rapid, iar functia renala sa se deterioreze in acelasi ritm;

– perforatie a intestinului – acesta este rezultatul degradarii serioase a mucoasei intestinului gros. In cazul intestinului perforat, bacteriile existente la nivelul acestuia sunt transferate in cavitatea abdominala, declansandu-se peritonita (conditie care pune viata in pericol);

– megacolonul toxic (colita toxica acuta) – in cazul colitei cu clostridium difficile, colonul se dilata si se afla in imposibilitatea de a elimina continutul. Lasata netratata, afectiunea poate duce la ruptura de colon, in cazul careia se impune interventia chirurgicala de urgenta pentru a nu fi letala;

– deces – chiar si forma usoara a bolii poate progresa rapid catre boala fatala daca nu este tratata prompt.

Teste si diagnostic- Medicul ar putea suspecta prezenta afectiunii in cazul persoanelor cu diaree care au urmat tratament cu antibiotice in ultimele doua luni sau care manifesta diaree la cateva zile dupa spitalizare. In astfel de cazuri, pot fi necesare teste coprologice (din scaun) – toxinele produse de clostridium difficile pot fi detectate in urma analizarii probei din scaun.

Exista mai multe tipuri principale de teste de laborator: imunoenzimatice, reactie in lant a polimerazei si coprocultura). Cele mai multe dintre laboratoare utilizeaza testul imunodozarii enzimelor, care, desi este rapid, poate oferi rezultate fals pozitive. Unele spitale folosesc atat analiza culturii din scaun cat si acest test pentru ca rezultatele sa fie cat mai exacte.

Examinarea colonului – In multe dintre cazuri, pentru confirmarea diagnosticului infectiei cu clostridium difficile, medicul poate considera necesara examinarea interiorului colonului. Acest test (sigmoidoscopia flexibila), implica introducerea unui tub flexibil care dispune de o camera de mici dimensiuni la unul din capetele acestuia este introdus in colon pentru depistarea portiunilor inflamate sau pseudomembranoase.

Teste imagistice – Daca medicul este ingrijorat cu privire la posibilele complicatii ale bolii, poate solicita realizarea unei tomografii computerizate care ofera imagini detaliate ale colonului. In urma scanarii, peretele colonului poate fi ingrosat – caracteristica specifica in colita pseudomembranoasa.

Tratament Primul pas pentru tratarea colitei cu clostridium difficile este oprirea tratamentului cu antibioticele care au declansat boala. In cazul formelor usoare, aceasta prima masura poate fi suficienta pentru ameliorarea simptomelor. Totusi majoritatea oamenilor necesita continuarea tratamentului.

Antibiotice – In mod ironic, tratamentul standard pentru clostridium difficile este un alt antibiotic decat cel care a declansat boala. De obicei medicii prescriu metronidazol, care se administreaza oral in cazurile usoare pana la moderate. Vancomicina este de obicei recomandata in cazurile mai severe. Antibioticele opresc proliferarea bacteriei si permit bacteriilor bune sa creasca din nou in intestin. Efectele secundare ale metronidazolului si vancomicinei includ greata si senzatie de gust amar. Este foarte important sa nu se consume alcool in timpul tratamentului cu antibiotice.

Probiotice – Acestea sunt organisme de genul bacteriilor si ciupercilor care ajuta la restabilirea unui echilibru sanatos la nivelul tractului intestinal. Ciuperca denumita saccharomyces boulardii ar putea preveni recurenta infectiilor cu clostridium difficile.

Chirurgie – Pentru persoanele cu dureri severe, disfunctii ale intestinului gros sau inflamatii la nivelul mucoasei peretelui abdominal, interventia chirurgicala pentru eliminarea portiunii afectate de colon poate fi singura optiune.

Recurenta- Aproximativ un sfert dintre persoanele cu clostridium difficile se imbolnavesc din nou, fie pentru ca infectia initiala nu este pe deplin tratata fie pentru ca s-au reinfectat cu o tulpina diferita de bacterie.

In caz de recurenta, tratamentul poate include:

– antibiotice – Pot fi alese mai multe scheme de tratament: se va alege dintre tratamentul medicamentos de durata si administrarea unei doze de antibiotic o data la doua zile;

– probiotice – vor insoti antibioticul;

– infuzie probiotica umana (transplantul de fecale) – rolul acestuia este de a contribui la dezvoltarea bacteriilor intestinale sanatoase prin inlocuirea scaunului bolnavului cu cel al unui donator, fapt ce se realizeaza cu ajutorul unui colonoscop sau tub nasogastric. Desi acest lucru este rareori realizat in practica, cercetarile au demonstrat ca transplantul de scaun are efecte pozitive.

Stil de viata si remedii la domiciliuSus Tratamentul in cazul diareei, include:

– o cantitate mare de lichide (pentru a evita deshidratarea) – se vor alege supele si apa plata;

– nutritie adecvata – daca diareea este apoasa, se vor consuma alimente care contin amidon: cartofi, taitei, orez, grau si fulgi de ovaz. Alte alegeri potrivite sunt: biscuiti sarati, banane, supa si legume fierte. Daca apetitul este scazut, vor consuma macar lichidele recomandate mai sus;

La scurt timp dupa tratarea diareei, pot exista dificultati temporare in digestia laptelui si a produselor pe baza de lapte.

PrevenireSus Pentru a preveni transmiterea bacteriei clostridium difficile in spitale si in centrele pentru ingrijire si sanatate, se vor respecta regulile stricte de control ale infectiei. Daca unul dintre membrii familiei sau prieteni lucreaza in astfel de unitati, ar trebui sa respecte in mod special regulile de mai jos.

Masurile includ:

– spalarea si igiena mainilor – personalul din spital trebuie sa isi spele mainile de fiecare data cand trateaza o persoana, mai ales cand este vorba despre un bolnav cu clostridium difficile. Apa calda si sapunul sunt cea mai buna optiune pentru igiena mainilor, intrucat dezinfectantii pe baza de alcool nu pot distruge in mod eficient sporii bacteriei clostridium difficile. Vizitatorii trebuie sa faca acelasi lucru, inainte de vizita si dupa incheierea acesteia;

– masuri suplimentare de precautie – bolnavii spitalizati cu clostridium difficile vor fi internati in acelasi salon cu cei care manifesta aceeasi boala ca si ei. Personalul si vizitatorii vor purta manusi de unica folosinta si halate in timpul vizitelor;

– curatarea completa – orice spatiu, toate suprafetele, trebuie sa fie atent dezinfectate cu un produs care contine clor. Sporii bacteriei clostridium difficile pot supravietui curateniei de rutina in care se folosesc produse care nu contin clor;

– evitarea utilizarii inutile a antibioticelor – deseori, antibioticele sunt prescrise pentru boli virale pe care nu le pot trata. Doar medicul va prescrie antibioticul potrivit o perioada cat mai scurta cu putiinta, pentru vindecarea unei boli.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Clostridium diffi cile este un bacil Gram pozitiv mobil, anaerob, prezent în mod obișnuit în fl ora bacteriană a colonului la mai mult de 50% dintre copii sub un an, procentul reducându-se la aproximativ 3% la adulți. La om această bacterie produce diareea asociată tratamentului cu antibiotice și colita pseudomembranoasă care apar la câteva zile de la începerea unui tratament cu antibiotice sau antineoplazice, prin dezechilibrarea florei bacteriene normale și înmulțirea în lumenul colonului a tulpinei Clostridium diffi cile rezistente la antibioticul respectiv (ampicilina, amoxicilina, cefalosporinele, clindamicina metronidazolul și vancomicina).

. De asemenea, s-a descoperit și Clostridium diffi cile în natură pe sol, fân, la animalele domestice: bovine, cabaline, măgari, câini, pisici și rozătoare.

Specia Clostridium diffi cile produce două tipuri de toxine: o enterotoxină

(toxina A) care induce un răspuns infl amator lichidian și, în mai mică măsură, efect citopatic și o cito –

toxină (toxina B) ce are în principal efect citopatic. De asemenea, produce și o substanță care inhibă

mo tilitatea intestinală.

Sursa de agent patogen este reprezentată de omul care găzduiește la nivelul tractului gastro intestinal

Clostridium diffi cile.

Transmiterea se poa te realiza în două moduri. Modul direct este reprezentat

prin transmiterea tulpinei Clostridium diffi cile între bolnavi și între aceștia și personalul medical cuocazia efectuării diferitelor prestații și în cadrul „modului de viață“ specifi c serviciilor de asistență

spitalicească sau de ambulatoriu cu aglomerări și codiții igienico-sanitare cu risc (6).

Modul indirect este reprezentat de obiectele, inclusiv îmbrăcămintea, instrumentarul medico-sanitar, termo metrele și mobilierul care constituie o cale importantă de transmitere. Evitarea contaminării obiectelor

este difi cil de realizat, dar în practică decontaminareaeste relativ ușor de realizat. Mâinile pot fi contaminate direct (inclusiv prin autocontaminare) sau indirect. Practicile medico-sanitare impun pentru

decontaminarea mâinilor, pe lângă spălare cu apă și săpun, utilizarea unor antiseptice (7).

Principalii factori implicați în patogenitatea infecțiilor determinate de specia Clostridium difficile sunt: proveniența din fl ora naturală a organismului, defi ciențe ale mecanismelor de apărare prin anticorpi, sistem complement,leucocite, polimorfonucleare, răspunsul imun mediat celular, sinergismul cu alte microorganisme, precum si elementele care duc la creșterea virulenței microorganismului (aderență, invazie, toxine, enzime și spori).

Pentru evitarea enterocolitelor determinate de specia Clostridium diffi cile se recomandă limitarea administrării de lungă durată a antibioticelor care determină un dezechilibru al fl orei normale intestinale, precum și renunțarea promptă la medicamentul în cauză odată cu apariția primelor manifestări digestive. Aproximativ un sfert din persoanele care au prezentat infecții cauzate de specia Clostridium diffi cile se îmbolnăvesc din nou, fi e pentru că infecția inițială nu a fost complet vindecată, fi e pentru că vin în contact cu o nouă tulpină.

Utilizarea probioticelor poate duce la prevenirea infecțiilor recurente cu specia Clostridium diffi cile.

Receptivitatea

Receptivitatea pacienților la infecțiile determinate de specia Clostridium diffi cile apare în momentul în care se produce dezechilibrul relației dintre gazdă și bacterii (8). Organismul este receptiv la infecția cu aceste microorganisme atunci când barierele mucoase sau tegumentele sunt compromise printr-o intevenție chirurgicală, traumatism, tumoare, ischemie sau necroză, scăzând potențialele de oxido-reducere tisulare locale. Suplimentar scăderea rezistenței generale a organismului prin alcoolism,diabet zaharat, neoplazii, imunosupresie,angiopatii determină o receptivitate crescută la infecțiile cu Clostridium diffi cile. Din punct de vedere epidemiologic, în țările cu standard socio-economic ridicat este caracteristică manifestarea sporadică.

ETIOLOGIE ȘI PREVENȚIE

Factorii de risc în apariția infecției cauzate de spe cia Clostridium diffi cile sunt: utilizarea antibioticelor

cu spectru larg o perioadă mai îndelungată,vârsta pacienților de peste 65 de ani, chimioterapie,imunodefi ciențe, diferite intervenții chirurgicale, boli inflamatorii intestinale precum și infecții determinate de specia Clostridium diffi cile în trecut. Boala poate fi declanșată de orice antibiotic sau de substanțe

antineoplazice. Cel mai des incriminate sunt:ampicilina, amoxicilina și cefalosporinele, dar chiar

și metronidazolul și vancomicina, care se utilizează în tratamentul bolii au fost implicate ca factori

etiologici în unele cazuri. Clindamicina, primul antibiotic considerat a declanșa sindromul, este cel

mai frecvent implicat în apariția lui. S-a observat, de asemenea, că tratamentul cu cefalosporine, urmat

de penicilină, reprezintă cele mai obișnuite cauze în producerea enterocolitei determinată de

Clostridium diffi cile.

Rolul acțiunilor de supraveghere și control epidemiologic este acela de a identifi ca potențialele pericole

pentru sănătatea pacienților și de a recomanda utilizarea antisepticelor și dezinfectantelor specifi ce

unității spitalicești respective (4). Personalul medical poate contribui la eforturile susținute de limitare

și control a infecțiilor cu Clostridium diffcile prin următoarele mijloace.

• Respectarea cu strictețe a măsurilor de igienă a mâinilor, înainte și după fi ecare contact cu un pacient. Deoarece infecțiile încrucișate (infecții transmise de la un pacient la altul, prin intermediul mâinilor

murdare), au o pondere considerabilă în rândul infecțiilor nososcomiale, igienizarea corectă a

mâinilor (apă, săpun, dezinfectant cutanat), re prezintă cel mai efi cient mijloc de prevenire a îmbolnăvirilor.

În toate secțiile de terapie intensivă, precum și în cadrul Blocului Operator, se recomandă

utilizarea intensă a agenților de spălare a mâinilor ce conțin substanțe cu rol antiseptic. Se recomandă

utilizarea soluțiilor antiseptice pentru spălarea mâinilor, înainte și după fi ecare examinare clinică a

unui pacient. În cazul în care există riscul de infecție cu Clostridium diffi cile, apa și săpunul sunt mult

mai efi ciente decât dezinfectantele pe bază de alcool, care pare a nu fi capabile să distrugă sporii.

Aceleași reguli trebuie respectate și de către vizitatori, în ceea ce privește igiena mâinilor (5).

• Instituirea unor măsuri prompte de izolare a pacienților infectați.

• Respectarea tuturor măsurilor de izolare impuse în unitatea spitalicească respectivă. Oamenii care

sunt spitalizati din cauza unei infecții determinate de specia Clostridium diffi cile sau care sunt depistați

cu Clostridium diffi cile trebuie să aibă cameră privată sau să stea în aceeași cameră cu cineva care

are aceeași boală. Personalul spitalului și vizitatorii trebuie să poarte mănuși de unică folosință și halate

în timp ce intră în acea cameră.

• Curățarea și dezinfecția suprafețelor. În orice cen tru de îngrijire medicală, toate suprafețele trebuie să fi e atent dezinfectate cu un produs care conține clor sau cu un produs sporicid, deoarece sporii bacteriei Clostridium diffi cile pot supraviețui produselor obișnuite de curățare care nu conțin clor.

• Utilizarea dispozitivelor și manevrelor invazive,doar acolo unde aceastea sunt strict necesare, funcție

de necesitățile clinice.

• Îndepărtarea tuturor dispozitivelor invazive sau minim invazive, atunci când acestea au devenit inutile

din punct de vedere clinic.

• Limitarea profi laxiei antimicrobiene la perioada peri-operatorie.

• Selectarea cu mare atenție a antibioticelor și chimioterapicelor utilizate în regimurile terapeutice

empirice.

• Utilizarea unei chimioterapii țintite odată cu identifi carea agentului etiologic.

• Întreruperea antibioterapiei la momentul opor tun.

• Evitarea unor greșeli de asepsie care se pot manifesta în timpul orelor de vizită la patul pacientului

(exemplu: plasarea unor haine murdare în apropierea locului de inserție a unor catetere intravasculare).

• Sesizarea și raportarea rapidă a tuturor problemelor care apar în cadrul manevrelor de prevenire

și control ale infecțiilor (exemplu: infecțiile de plagă chirurgicală, apărute după externarea pacientului.

• Supravegherea pacienților după întreruperea tra tamentului medicamentos incriminat.

• Atenta instruire a pacienților și a familiilor lor în legătură cu măsurile de igienă personală și monitorizarea

respectării acestora.

4.2.2. Definirea cazurilor

Trebuie alcătuită definiția de caz. Aceasta trebuie să includă o condiție de loc și moment și un criteriu specific clinic și/sau biologic. Adesea este utilă o clasificare gradată a cazurilor (caz sigur, probabil sau posibil). Definiția trebuie de asemenea să diferențieze infecția de colonizare. Dacă există informații relevante, se poate de asemenea defini un criteriu pentru identificarea unui caz de referință

Exemplu de definire a cazurilor: Un caz sigur va fi definit ca un pacient internat în salonul de geriatrie în luna ianuarie, cu diaree, crampe, vomă, și a cărui cultură fecală obișnuită conține stafilococi care produc terotoxină.

Definiția cazurilor se poate modifica în timp pe măsură ce noi informații devin disponibile, sau pe măsura descoperirii de noi informații de diagnosticare.

Se va întocmi un formular pentru colectare de date pentru identificarea cazurilor, care va cuprinde:

Caracteristici demografice (de ex. vârstă, sex, cauza internării / diagnostic, data internării, data tuturor operațiilor suferite, tratament antimicrobian anterior)

Informații clinice (de ex. apariția simptoamelor și semnelor clinice, frecvența și durata manifestărilor asociate epidemiei, tratamente, dispozitive)

Orice alte informații relevante.

Formularul trebuie să fie ușor de utilizat. El va fi completat cu date extrase din fișe medicale, rapoarte microbiologice, farmaceutice, și registrele de evidență ale departamentului respectiv. Validitatea datelor colectate trebuie de asemenea verificată.

Diagnosticul clinic va fi de regulă confirmat prin metode microbiologice. Specimenele de diagnostic optime obținute de la pacienți trebuie descrise. Este recomandabil ca materialele biologice selectate să fie depozitate în vederea unei analize ulterioare, în eventualitatea în care noi metode de diagnosticare vor deveni disponibile.

Pentru a confirma epidemia, numărul de cazuri sau de izolații descoperite în timpul presupusei epidemii este comparat cu numărul de cazuri (sau izolații) din perioada anterioară, sau cu numărul de cazuri (sau izolații) din aceeași perioadă a lunii sau anului precedent.

Descrierea completă include persoanele, locul, și momentul. Cazurile sunt de asemenea descrise prin alte caracteristici ca sexul, vârsta, data internării, transferul de la o altă unitate, etc. Reprezentarea grafică a distribuției cazurilor la momentul izbucnirii este o curbă epidemică. Curba epidemică trebuie să facă distincția între cazurile sigure și cazurile probabile. Forma curbei epidemice poate ilustra ca sursă un singur punct (Figura 1), transmiterea continuă (Figura 2), sau o sursă intermitentă (Figura 3).

. Prevenirea infecțiilor nosocomiale

Prevenirea infecțiilor nosocomiale necesită un program integrat, monitorizat, care cuprinde următoarele elemente cheie:

Limitarea transmiterii organismelor între pacienți în timpul îngrijirii directe a acestora, prin spălarea adecvată a mâinilor și utilizarea mânușilor, practici aseptice adecvate, strategii de izolare, practici de dezinfectare și sterilizare, serviciul de spălătorie

Controlarea factorilor de risc din mediu

Protejarea pacienților prin utilizarea adecvată a agenților antimicrobieni, alimentației și vaccinărilor profilactice

Limitarea riscurilor infecțiilor endogene prin minimalizarea procedurilor invazive, și promovarea utilizării agenților antimicrobieni optimi

Supravegherea infecțiilor, identificarea și controlul epidemiilor.

Prevenirea infecțiilor în rândul membrilor personalului

Îmbunătățirea practicilor de îngrijire a pacienților, și continua educare a personalului

Controlul infecțiilor reprezintă responsabilitatea tuturor profesioniștilor din domeniul asistenței medicale – doctori, surori medicale, terapeuți, farmaciști, ingineri, și alții.

Caz clinic

Pacient de sex masculin in varsta de 86 de ani cu multe afectiuni cardiace asociate,sub tratament anticuagulant se adreseaza spitalului nostru catre sectia de chirurgie generala in 27.01.2014 pentru cura chiruergicala a unui adenocarcinom de cec descoperit in urma unui ex. computer tomograf si a unei colonoscopii ce sustin diagnosticul respectiv.se pregateste fizic si psihic pacientul preoperatorse intervine chirurgical in 29.01.2014,practicandu-se o hemicolectomie dreapta cu limfadenectomie loco-regionala si anastomoza ileo-transversaL-L.

Evolutia ulterioara este marcata de aparitia unei complicatii la 6 zile postoperator de tip ocluziv la nivelul intestinului subtire,motiv pentru care se reintervine chirurgical de urgenta cu sectionarea bridei si eliberarea intestinului subtire si evacuarea hematomul de flanc drept format pe fond de anticuagulare .Recuperarea postoperatorie este favorabila cu externarea pacientului in 13.02.2014.

La 14 zile de la data externarii pacientul revine pentru astenie,adinamie,greata,varsaturi, usor febril,tegumente palide, abdomen sensibil la palpare ,zgomote hidroaerice cu colici abdominale si scaune diareice,datorita evolutiei progresive se considera oportuna internarea pacientului .Examinarile biologice pun in evidenta hipopotasemie,cresterea parametrilor inflamatori,iar testul rapid de detectare a toxinei de Clostridium difficile din scaun este pozitiv.Sub tratament cu antibiotic in dubla asociere,antispastic,de corectie electrolitica si suplimentare proteica evolutia este lenta dar favorabila si se decide externarea.

CONCLUZIE

Pentru evitarea enterocolitelor determinate de specia Clostridium diffi cile, se recomandă limitarea

administrării de lungă durată a antibioticelor care determina un dezechilibru al fl orei normale intestinale

precum și renunțarea promptă la medi camentul în cauză odata cu aparitia primelor manifestări

digestive. Utilizarea probioticelor poate du ce la prevenirea infecțiilor recurente cu specia Clostridium diffi cile.

BIBLIOGRAFIE

1. Pérez-Cobas A.E., Artacho A., Knecht H., et al. – Differential

effects of antibiotic therapy on the structure and function of human

gut microbiota. PLoS One. 2013;8(11):e80201.

2. Lenoir-Wijnkoop I., Nuijten M.J., Craig J., et al. – Nutrition

economic evaluation of a probiotic in the prevention of antibioticassociated

diarrhea. Front Pharmacol. 2014; 5:13.

3. Barsanti M.C., Woeltje K.F. – Infection prevention in the intensive

care unit. Infect Dis Clin North Am. 2009;3:703-25.

4. Khanna S., Pardi D.S. – Clostridium diffi cile infection: management

strategies for a diffi cult disease. Therap Adv Gastroenterol.

2014;7(2):72-86.

5. Erik R. Dubberke, MD, MSPH, Dale N. Gerding – MD Rationale for

Hand Hygiene Recommendations after Caring for a Patient with

Clostridium diffi cile Infection, a compendium of Strategies to Prevent

Healthcare – Associated Infections in Acute Care Hospitals 2011Healthcare – Associated Infections in Acute Care Hospitals 2011

6. http://www.shea-online.org/Portals/0/CDI%20hand%20hygiene%20

Update.pdf

7. Kuntz J.L., Johnson E.S., Raebel M.A., et al. – Epidemiology and

healthcare costs of incident Clostridium diffi cile infections identifi ed in

the outpatient healthcare setting. Infect Control Hosp Epidemiol.

2012;33(10):1031-8.

8. Chitnis A.S., Holzbauer S.M., Belfl ower R.M., et al. – Epidemiology

of community-associated Clostridium diffi cile infection, 2009 through

2011. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1359-67.

9. Goldenberg J.Z., Ma S.S., Saxton J.D., et al. – Probiotics for the

prevention of Clostridium diffi cile-associated diarrhea in adults and

children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 31, 5: articol

CD006095.

Buiuc D, Neguț M. Tratat de microbiologie clinică, Ediția a

II-a. Editura Medicală București; 2008.

2. Cunha BA. Nosocomial diarrhea. Crit Care Clin

1998 Apr;14(2):329-38.

3. Weis S, Grimm M. Nosocomial diarrhea. Internist (Berl).

2011 Feb;52(2):167-77.

4. Philippczik G, Fehrenbach J, Steinbrückner B, Potthoff K,

Spyridonidis A, Lindemann A, et al. Nosocomial diarrhea

caused by Salmonella derby infection in two patients on

chemotherapy. Clin Microbiol Infect. 1999 Sep;5(9):586-

588.

5. Lemeni D. Nosocomial Clostridium difficile diarrheaadverse

effect of antibiotic therapy. Bacteriol Virusol

Parazitol Epidemiol. 2010;55(2):141-4.

6. World Health Organisation. Diarrhoeal Diseases (Updated

February 2009), disponibil la

http://www.who.int/vaccine_research/diseases/diarrhoeal/e

n/index6.html.

7. Lorrot M, Bon F, El Hajje MJ, Aho S, Wolfer M, Giraudon

H, et al. Epidemiology and clinical features of

gastroenteritis in hospitalised children: prospective survey

during a 2-year period in a Parisian hospital, France. Eur J

Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Mar;30(3):361-8.

8. Roy SL, Scallan E, Beach MJ. The rate of acute

!

6
"

"

"
'"

"
!
&
3

<

"

'

3

"

–

"&

"

"
'

"

&

!

5

"

&
!
!

"

"'

"'
&
'

"-

"

7
"
"
!
"
"

&

"

!

<

"3

&

–
"

"&

!
&6
"

"

6
"

"
6

"

_ 9 ___ ______________ _______"_________"______

2___"_______"_______2*___________"___"___ "___________________ __"____ _____________

_____'_ " __ ___ ___ __ __ _ _"__ &____ ____"______ "__ ____ ___ _"____"____ "____"_ __6___

__" _&______"_ ___ ___ __ " __ _1_____ _____ ___________"__ _ "___ "__ ___ ___ ______

_____!_ __6"__________"_________ ___ _____"__'_" ____"__!______&_______3____ ____

___ _<_ ___ _____"___ _____'______ _______ ____ _ 3____ ____"__________ __________________

___ __"_&____ ___ _ ____ _____ ___ ____"___ ___ _______ ___"____'_ ______ ____ _"__

__________&_____

5____________"_________"______ ___&!_!____ ____"____"_'____________"_'_ ____&_ __ '_

_"_______________ ______________________"__

7__" __ "!_ ___ ____"____ ____"______ _ _&____ ________ "__ ___ ___ _!__ _____!_ ___ ___

___ _<_ ___ _____"_3____ ___&____ __________________ _____"______ ______"_&____ ______

_!______&__6_________"____"__________________ __ __6"__________"_6____ _______"____

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ȘI PREVENIRE A INFECȚIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CUPRINS

1. Recomandări de diagnostic în infecția determinată de Clostridium difficile (ICD)

2. Definiții de caz și clasificarea ICD în funcție de originea infecției

3. Recomandări terapeutice în infecția determinată de Clostridium difficile (ICD)

4. Recomandări pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

5. Infecții determinate de Clostridium difficile – principii de acțiune pentru medicii de familie

1. Diagnosticul infecției determinate de Clostridium difficile (ICD)

a. orientarea clinică: este esențială pentru inițierea rapidă a izolării și a terapiei adecvate

Simptomatologie sugestivă pentru ICD și existența riscului de colonizare și a factorilor favorizanți pentru apariția ICD:

 diaree nosocomială fără alte cauze sau diaree post-antibiotică cu origine comunitară

 mai ales la un pacient vârstnic, în sezonul rece

 mai ales dacă pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau antisecretorii gastrice

 dacă nu aparține unui focar de boală diareică acută din comunitate

b. diagnosticul de severitate: influențează planul terapeutic

Evoluția cazurilor de ICD depinde de:

i) severitatea episodului de colită

 febră, frisoane

 semne de șoc

 semne de ileus sau de peritonită

 leucocitoză importantă

 creșterea nivelului creatininei serice cu minim 50% față de nivelul bazal

 creșterea nivelului lactatului seric

 infecție bacteriană sistemică simultan: creșterea nivelului de procalcitonină, hemoculturi pozitive

 megacolon, îngroșarea peretelui colonic, ascită (imagistic: radiografie, CT-abdominal)

 colită pseudomembranoasă (endoscopic)

ii) starea pacientului anterior ICD:

 vârsta peste 65 de ani

 imunodepresii

 pacient aflat la momentul debutului în ATI

 afecțiuni cronice importante

Acești factori pot fi grupați sub formă de scoruri de severitate; prin capacitatea de predicție și facilitatea evaluării sale se remarcă scorul ATLAS (letalitatea variază direct proporțional cu valoarea scorului)

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 79

CLOSTRIDIUM DIFFICILE – AGENT ETIOLOGIC AL DIAREEI

POSTANTIBIOTERAPIE

ANCA DELIA MARE 1, F. TOMA2, A. MAN3, B. TUDOR4, R. URECHE5,

C. GÎRBOVAN6, F. BUICU7

1,2,3,4,5,6,7 Universitatea de Medicină și Farmacie Tg. Mureș

Cuvinte cheie:

Clostridium difficile,

Antibiotic-Associated

Diarrhea, aetiology

Rezumat: Diareea postantibioterapie este definită ca diareea care apare în asociere cu administrarea

de antibiotice. Frecvența acestei complicații variază în funcție de agentul antibacterian administrat,

etiologia fiind variabilă. Distrugerea florei normale intestinale cauzată de antibiotice poate duce la

creșterea necontrolată a bacteriilor cu potențial patogen și la dereglarea metabolismului intestinal al

carbohidraților și al bilei, cauzând astfel diaree osmotică. Efectele toxice, alergice și farmacologice ale

antibioticelor pot afecta, de asemenea, mucoasa și motilitatea intestinală. Tulpinile de Clostridium

difficile producătoare de citotoxine sunt considerate a fi responsabile de 20% din sindroamele diareice

postantibioterapie și aproape a tuturor cazurilor de pseudocolită membranoasă, cea mai severă cauză a

diareei postantibioterapie. În spitale, infecția cauzată de Clostridium difficile este o problemă tot mai

acută, în special între pacienții vârstnici care prezintă și alte tare ale organismului, diareea

postantibioterapie fiind asociată cu o creștere a mortalității, a perioadei de internare și implicit a

costurilor.

Primul caz de colită pseudomembranoasă a fost

raportat de J. M. Finney și William Osler în anul 1893. Ei au

descris cazul unei femei de 22 ani care a suferit o rezecție de

tumoră gastrică și a prezentat diaree în urma acestei operații.

Pacienta a decedat în a 15-a zi postoperator, iar la autopsie,

intestinul subțire prezenta membrane cu aspect difteric.

La începutul erei antibioticelor (1950 – 1970), colita

pseudomembranoasă a devenit o complicație comună a utilizării

antibioticelor. Staphylococcus aureus, principalul agent

nosocomial în acea perioadă, a fost considerat ca agentul

cauzator al acestei boli, datorită identificării sale prin colorația

Gram și a cultivării din materii fecale. Ca urmare a acestui

diagnostic, vancomicina a devenit tratamentul standard.

Deoarece această terapie funcționa, agentul etiologic

al colitei pseudomembranoase nu a fost pus sub semnul

întrebării, până spre sfârșitul anilor 1970. Utilizarea

vancomicinei a devenit larg răspândită în această perioadă. (1)

Tot în aceeași perioadă, observații clinice importante

asupra colitei pseudomembranoase asociate cu utilizarea

clindamicinei, dar și demonstrarea efectului citopatic al toxinei

produse de Clostridium difficile pe modele animale au elucidat

cauza și patogeneza acestei boli. (2)

Diareea postantibioterapie este definită ca diareea care

apare în asociere cu administrarea de antibiotice. Efectul toxic

direct al antibioticelor asupra intestinului poate altera funcția

digestivă a acestuia ca urmare a scăderii numărului de bacterii

care alcătuiesc flora intestinală normală sau a înmulțirii

bacteriilor patogene. (3)

Frecvența acestei complicații variază în funcție de

agentul antibacterian. Diareea apare la 5-10% din pacienții

tratați cu ampicilină, la 10-25% din cei tratați cu amoxicilinăclavulanat,

la 15-20% din cei care primesc cefixim și la 2-5%

din cei tratați cu alte cefalosporine, fluorochinolone,

azitromicină, claritromicină, eritromicină sau tetraciclină.

Frecvența diareei asociate cu utilizarea antibioticelor

administrate parenteral, în special a celor cu circulație enterohepatică,

este similară cu cea cauzată de administratea orală a

acestor agenți. (4)

Etiologia diareei postantibioterapie este variabilă.

Distrugerea florei normale intestinale cauzată de antibiotice

poate duce la creșterea necontrolată a bacteriilor cu potențial

patogen și la dereglarea metabolismului intestinal al

carbohidraților și al bilei, cauzând astfel diaree osmotică.

Efectele toxice, alergice și farmacologice ale antibioticelor pot

afecta, de asemenea, mucoasa și motilitatea intestinală. Tulpinile

de Clostridium difficile producătoare de citotoxine sunt

considerate a fi responsabile de 20% din sindroamele diareice

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 80

postantibioterapie și aproape a tuturor cazurilor de pseudocolită

membranoasă, cea mai severă cauză a diareei postantibioterapie.

În spitale, infecția cauzată de Clostridium difficile este

o problemă tot mai acută, în special între pacienții vârstnici care

prezintă și alte tare ale organismului, (5) diareea

postantibioterapie fiind asociată cu o creștere a mortalității, a

perioadei de internare și implicit a costurilor. Alți agenți

infecțioși, mai rar corelați cu diareea postantibioterapie sunt:

Clostridium perfringens producător de enterotoxine, (6)

Staphylococcus aureus, (7) Klebsiella spp., (8) Salmonella

spp., Candida spp. și Pseudomonas aeruginosa. (9)

Infecția cauzată de Clostridium difficile – CDAD

(Clostridium difficile associated dissease)

Clostridium difficile este un bacil gram-pozitiv,

anaerob, sporulat, care este asociat cu infecții gastrointestinale

cu severitate diferită, de la colonizare asimptomatică a tractului

intestinal, la diaree severă, colită pseudomembranoasă,

megacolon toxic, perforații intestinale, chiar decese. (10)

Clostridium difficile este larg răspândit în mediul

extern și colonizează până la 3-5% din persoanele adulte fără să

cauzeze boala. Unele tulpini sunt producătoare de toxine: toxina

A care este responsabilă în principal de apariția diareei și toxina

B, o citotoxină. În ultimii ani s-a evidențiat prezența unei noi

tulpini care produce o toxină binară, cauzând numeroase

epidemii severe în America de Nord și Europa. Această tulpină,

denumită NAP-1 sau 027 produce de 16 ori mai multă toxină A

și de 23 ori mai multă toxină B decât alte tulpini. (11)

Toxinele produse de Clostridium difficile pot fi găsite

în materiile fecale la 15-20% dintre pacienții cu sindrom diareic

postantibioterapie și la mai mult de 95% din pacienții cu colită

pseudomembranoasă.

Date de la Centrul de Control și Prevenție al Bolilor

din Statele Unite ale Americii (US Center for Disease Control

and Prevention – CDC) arată că numărul de persoane spitalizate

care prezentau diagnostic de infecție cu Clostridium difficile la

externare a crescut de la 31%ooo persoane în 1996 la 61%ooo

persoane în 2003. (12) Rata mortalității asociate cu Clostridium

difficile a fost în creștere între 1999 – 2002 în Statele Unite ale

Americii și între 2001 – 2005 în Anglia și Țara Galilor, (13)

fiind între 6%-30%, când colita pseudomembranoasă e prezentă,

însă menținându-se crescută și în lipsa colitei. (14) Mai mult, un

studiu realizat în Canada, în 2005 prezintă o rată a mortalității la

un an de 17%. (15)

Informații în legătură cu incidența CDAD în Europa

sunt disponibile din 2 studii efectuate de Grupul de studii pentru

Clostridium difficile ESCMID (ESGCD). Scopul acestor studii a

fost să determine prevalența infecției nosocomiale cauzate de

Clostridium difficile în spitalele europene. Primul studiu a

implicat 212 spitale din Anglia, Belgia, Franța, Danemarca,

Germania, Italia și Spania în 2002. Incidența a fost de 11 la

10000 de internări. În contrast, date din SUA au arătat că

incidența la persoane spitalizate este mult mai mare, variind

între 10 și 200 la 10000 de internări. În 2005, un al doilea studiu

european a fost efectuat în 38 spitale din 14 țări europene

diferite. Datele din acest studiu au indicat variații largi ale

incidenței CDAD, între 0,13 și 7,1 la 10000 pacienți-zi (media

2,45 la 10000 pacienți-zi). Incidența a fost mai mare în țările

care s-au confruntat recent cu epidemii cauzate de tulpina 027

de Clostridium difficile (Olanda, Belgia și Franța). Prevalența

tulpinii epidemice 027 a fost de 5,7%. (16)

Într-un studiu efectuat în Laboratorul de

Microbiologie al UMF Târgu-Mureș, în 2008-2009, s-a

evidențiat un procent de 22,7% al pozitivării probelor testate

pentru Clostridium difficile, procentul fiind statistic semnificativ

mai mare decât procentul de 1,7% identificat în cazul probelor

testate pentru patogenii comunitari enterici (Escherichia coli,

Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter coli/jejuni,

Yersinia enterocolitica). Selecția riguroasă a materiilor fecale

prelucrate pentru C. difficile a avut un rol important în obținerea

procentului crescut de pozitivare al probelor pentru CDAD.

Procentul scăzut de identificare a patogenilor enterici comunitari

accentuază importanța diagnosticării CDAD. (17)

Câteva epidemii recente de CDAD apărute în spitale

din America de Nord, asociate cu rate de mortalitate și

morbiditate crescute, au fost atribuite utilizării excesive a

antibioticelor cu spectru larg. Apariția tulpinii 027 de

Clostridium difficile a contribuit, de asemenea, la creșterea

incidenței și severității acestei boli, atât în America de Nord, cât

și în Europa, cauzând prelungirea spitalizării, creșterea

mortalității și a morbidității. (18) Această tulpină epidemică este

rezistentă la fluorochinolone in vitro, o caracteristică care a fost

rar observată la tulpinile izolate înainte de 2001.

Tulpina 027 produce în plus toxina binară, care nu este

prezentă la celelalte tulpini. Toxina binară este înrudită cu iotatoxina

produsă de Clostridium perfringens, iar rolul său în

patogenia CDAD nu este complet cunoscut. Tulpina epidemică

027 produce, in vitro, cantități substanțial mai mari de toxine A

și B decât alte tulpini. Această tulpină este toxino-tip III,

majoritatea celorlalte tulpini de Clostridium difficile fiind

toxino-tip 0. Tipizarea toxinei se bazează pe analiza locusului

patogenic (PaLoc) al genomului Clostridium difficile, regiune

care include genele pentru toxina A (tcdA), toxina B (tcdB) și

genele reglatoare învecinate. Tulpina epidemică prezintă o

deleție parțială a tcdC, o genă a PaLoc care e responsabilă de

reglarea inversă a producerii de toxine.

Epidemii de CDAD datorate noii tulpini cu virulență

crescută de Clostridium difficile au fost recunoscute de multe

unități sanitare europene, incluzând 75 spitale din Anglia, 16 din

Olanda, 13 unități de îngrijire din Belgia și 9 din Franța. În

Germania, primul caz în care s-a identificat prezența acestei

tulpinii a fost raportat în 2007 și caracterizat ca ribotipul PCR

027, fiind asociat cu o mortalitate crescută. Epidemii importante

au fost raportate și din nordul Franței. Aceste epidemii sunt

foarte greu de controlat, iar rezultatele preliminarii din studii

caz-control au indicat o corelare cu administrarea

fluorochinolonelor și a cefalosporinelor.

În Dublin, Irlanda, Clostridium difficile este o cauză

majoră de diaree infecțioasă la pacienți spitalizați. Între august

2003 și ianuarie 2004 s-a constatat o creștere apreciabilă a

incidenței CDAD, ajungând la 21 cazuri per 10000 pacienți

internați. Dintre izolatele de Clostridium difficile obținute, 95%

au fost tulpini identice (toxine A negative, toxine B pozitive),

corespunzând ribotipului PCR 017. Toate izolatele au fost

rezistente la multiple antibiotice, inclusiv la ofloxacin,

ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin și gatifloxacin

(concentrația minimă inhibitorie – CMI > 32 μg/mL), dar și la

eritromicină, claritromicină și clindamicină (CMI > 256 μg/mL).

Recurența infecției a apărut la 36% din pacienți.

Ratele mortalițății asociate CDAD, raportate din SUA,

au crescut de la 5,7 per milion populație în 1999 la 23,7 per

milion populație în 2004. Această creștere a fost pusă, de

asemenea, pe seama apariției tulpinii 027 cu virulență crescută.

(19) CDAD este considerată a fi responsabilă de aproximativ 3

milioane de cazuri de diaree și colite anuale în SUA, și prezintă

o rată a mortalității de 1%-2,5%. (20) Într-un studiu efectuat de

Zilberberg și colaboratorii s-a concluzionat că 2,3% din cazurile

de CDAD au fost fatale, reprezentând aproximativ 5500 de

decese. Aceste date sunt aproape duble față de cele raportate în

2000. (21)

Datorită lipsei unui protocol național pentru

diagnosticul CDAD și a faptului că infecția este diagnosticată

doar în câteva laboratoare, în acest moment incidența infecției în

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 81

țara noastră este subevaluată și nu poate fi comparată cu

multitudinea de date existente la nivel european și mondial.

Utilizarea nefondată a antibioticelor a dus la o creștere

semnificativă a rezistenței microorganismelor față de antibiotice.

Aceasta a condus la necesitatea utilizării antibioticelor cu

spectru larg tot mai des, creându-se și întreținându-se astfel un

cerc vicios. Un efect secundar major al utilizării nefondate a

antibioticelor este creșterea incidenței diareei postantibioterapie,

patologie a cărei etiologie nu este încă suficient studiată în țara

noastră. (22)

BIBLIOGRAFIE

1. Brian W. Hurley, Cuong C. Nguyen. The Spectrum of

Pseudomembranous Enterocolitis and Antibiotic-

Associated Diarrhea. Arch Intern Med 2002;162:2177-

2184.

2. McFarland LV. Epidemiology, risk factors and treatments

for antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis. 1998 Sep-

Oct;16(5):292-307.

3. Hyun Joo Song, Ki-Nam Shim, Sung-Ae Jung, Hee Jung

Choi, Mi Ae Lee, Kum Hei Ryu, et al. Antibiotic-

Associated Diarrhea: Candidate Organisms other than

Clostridium Difficile. Korean J Intern Med. 2008

March;23(1):9–15.

4. John G. Bartlett. Antibiotic-Associated Diarrhea. N Engl J

Med 2002;346:334-339.

5. Johan Wiströma, S. Ragnar Norrbyb, Erling B. Myhreb,

Sverker Erikssonc, Gunnar Granströmd, Lillemor

Lagergrene, et al. Frequency of antibiotic-associated

diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a

prospective study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.

47(1):43-50.

6. Vaishnavi C, Kaur S, Singh K. Clostridium perfringens

type A & antibiotic associated diarrhoea. Indian J Med Res.

2005 Jul;122(1):52-6.

7. Gravet A, Rondeau M, Harf-Monteil C, Grunenberger F,

Monteil H, Scheftel JM, et al. Predominant Staphylococcus

aureus isolated from antibiotic-associated diarrhea is

clinically relevant and produces enterotoxin A and the

bicomponent toxin LukE-lukD. J Clin Microbiol. 1999

Dec;37(12):4012-9.

8. Gorkiewicz G. Nosocomial and antibiotic-associated

diarrhoea caused by organisms other than Clostridium

difficile. Int J Antimicrob Agents. 2009 Mar; 33 Suppl

1:S37-41.

9. Kim SW, Peck KR, Jung SI, Kim YS, Kim S, Lee NY, et

al. Pseudomonas aeruginosa as a potential cause of

antibiotic-associated diarrhea. J Korean Med Sci. 2001

Dec;16(6):742-4.

10. Sunenshine HR, McDonald LC- Clostridium difficileassociated

disease: New challenges from an established

pathogen. Cleveland Clinic Journal Of Medicine

2006;73(2).

11. Anca Mare, A. Man, Felicia Toma, Edit Szekely, Lilla

Lörinczy. Etiologii reemergente: Clostridium difficile.

Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia.

2007;52(3-4):181-188.

12. Sunenshine HR, McDonald LC- Clostridium difficileassociated

disease: New challenges from an established

pathogen. Cleveland Clinic Journal Of Medicine

2006;73(2).

13. Schroeder MS. Clostridium difficile associated diarrhea.

Am Fam Physician 2005;71(5):921-28.

14. Pepin J, Valiquette L et al. – Mortality attributable to

nosocomial Clostridium difficile-associated disease during

an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec,

CMAJ 2005;173:1037-42.

15. Peláez T, Alcalá L et al. In Vitro Activity of Ramoplanin

against Clostridium difficile, Including Strains with

Reduced Susceptibility to Vancomycin or with Resistance

to Metronidazole. Antimicrob Agents Chemother 2005;

49(3):1157–9.

16. Kuijper EJ, Notermans D, Poxton I. Emergence of

Clostridium difficile- associated diarrhoea in Europe.

ESCMID Study Group for Clostridium difficile (ESGCD).

17. Anca Mare, Edit Szekely, A. Man ,Felicia Toma, Doina

Bilcă, Ramona Ureche. Diagnosis of Clostridium difficile

associated disease. Revista de Medicină și Farmacie –

Orvosi es Gyogyszereszeti Szemle 2009;55:188-190.

18. Xingmin Sun, Tor Savidge, Hanping Feng. The

Enterotoxicity of Clostridium difficile Toxins. Toxins.

2010;2;1848-1880.

19. Perry Hookman, Jamie S Barkin. Clostridium difficile

associated infection, diarrhea and colitis. World J

Gastroenterol. 2009 April 7;15(13):1554–1580.

20. Michael S. SCHROEDER, Kaiser Permanente. Clostridium

difficile–Associated Diarrhea. Am Fam Physician.2005

Mar 1;71(5):921-928.

21. Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Increase in adult

Clostridium difficile-related hospitalizations and casefatality

rate, United States, 2000-2005. Emerg Infect Dis.

2008 Jun;14(6):929-31.

22. Anca Mare, Edit Szekely, A. Man, Felicia Toma, Doina