Epidemiologia Infarctului Miocardic cu Supradenivelare de Segment St

Epidemiologia infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST

”La nivel mondial, boala coronariană (CAD) este cauza cea mai frecventă de deces. Peste șapte milioane de oameni in fiecare an mor din bolii coronariene, reprezentând 12,8% din totalul de decese”. ”Fiecare al șaselea bărbat și fiecare a șaptea femeie din Europa mor din cauza de infarct miocardic. Incidența în spital pentru infarctul miocardic cu supradenivelar de segment ST (IMA ST) variază între țări din Europa”. ”Registrul STEMI este, probabil, în Suedia, în cazul în care incidența este de 66 cazuri STEMI / 100 000 locuitori / an. Cifre similare au fost, de asemenea, raportate în Republica Cehă, Belgia, și SUA: ratele de incidenta (la 100 000 de locuitori) a STEMI a scăzut între 1997 și 2005, de la 12 la 77, în timp ce ratele de incidență de non-STEMI a crescut ușor de la 126 de 132. Astfel, incidența de STEMI pare a fi în scădere, în timp ce există o creștere concomitentă a incidentei non-STEMI”. ”Mortalitatea STEMI este influențată de mai mulți factori, printre care: vârsta, clasa Killip, timpul de întârziere la tratament, modul de tratament, antecedente de infarct miocardic anterior, diabet zaharat, insuficiență renală, numărul de bolnavi arterele coronariene, fracția de ejecție, și tratament. Mortalitatea in spital de pacienti IMA ST în registrele naționale ale țărilor Europene variază între 6% și 14%”.” Mai multe studii recente au evidențiat o scădere a mortalității acute și pe termen lung în urma diagnosticări IMA ST, în paralel cu o mai mare utilizare a terapiei de reperfuzie, intervenție coronariană percutanată primară (PCI primară), terapie antitrombotică modernă, și terapie secundară de prevenire. Totuși, mortalitatea rămâne substanțială cu aproximativ 12 de pacienti decedați în termen de 6 luni, dar cu rate mai mari de mortalitate la pacientii cu risc mai mare”.

Asistență medicală de urgență

Diagnosticul inițial

Atât diagnosticul cât si tratamentul pacienților diagnosticați cu STEMI începe cu primul contact medical , definit ca punctul la care pacientul este, fie evaluat de un paramedic, medic sau alt personal medical în stabilirea terapiei pre-spital, sau după ce pacientul ajunge la Uitatea de primirii urgențe. Un diagnostic de lucru al infarctului miocardic trebuie mai întâi făcută. Aceasta se bazează de obicei pe o istorie de durere toracică cu durata de 20 min sau mai mult, care nu răspunde la nitroglicerină. Indicii importanți sunt o istorie de CAD și iradierea durerii la gât, maxilarului inferior sau la membrul superior stâng. Durerea nu poate fi severă. Unii pacienți prezintă simptome mai puțin tipice, cum ar fi greață / vărsături, dificultăți de respirație, oboseală, palpitații sau sincopă. Tendința la acești pacienti este de nu primi în tocmai terapia de reperfuzie și alte terapii bazate pe dovezi față de pacientii cu o prezentare tipică de durere în piept. Registrele arată că până la 30% din pacienți cu STEMI au prezente simptome tice diagnosticări corecte. atipice acestor prezentari atipice și un acces liberal la angiografie acute pentru diagnosticarea precoce ar putea imbunatati rezultatele din acest grup de grad ridicat de risc.

Diagnosticul la timp a STEMI este cheia pentru gestionarea cu succes. Monitorizarea ECG trebuie inițiată cât mai curând posibil la toti pacientii cu suspiciune de infarct miocardic acut pentru a detecta aritmii amenințătoare de viață și pentru a permite defibrilare prompte dacă este indicat. A 12-plumb ECG trebuie obținute și interpretate cât mai curând posibil la punctul de FMC (tabelul 4) .17 Chiar și într-un stadiu precoce, ECG este rareori normala. De obicei, supradenivelare de segment ST în infarctul miocardic acut, măsurată la punctul J, ar trebui să fie găsit în două derivații concordante și să fie ≥0.25 mV la bărbați cu vârsta sub 40 de ani, ≥0.2 mV la bărbați cu vârsta de 40 de ani peste, sau ≥0.15 mV la femei în derivațiile V2-V3 și / sau ≥0.1 mV în alte conduce (în absența ventriculului stâng (VS) hipertrofie sau stânga bloc de ramură (BRS) .2 La pacienții cu infarct miocardic inferior, este recomandabil pentru a înregistra conduce dreapta precordiale (V3r și V4R) caută supradenivelare de segment ST, în scopul de a identifica concomitent infarction.2,18 ventriculului drept De asemenea, depresie a segmentului ST în derivațiile V1-V3 sugerează ischemie miocardică, în special când unda T este pozitiv (ST-supradenivelare echivalent), și poate fi confirmată prin altitudine ST concomitent ≥0.1 mV înregistrată în derivațiile V7-v9.2

Diagnosticul ECG poate fi mai dificil, în unele cazuri (Tabelul 5), care, totuși, merită management prompt. Printre acestea:

BBB: în prezența BRS, diagnosticul ECG de infarct miocardic acut este dificil, dar de multe ori este posibil în cazul în care anomalii ST marcate sunt prezente. Algoritmi complecși oarecum au fost oferite pentru a ajuta diagnosticul, 22 dar ele nu oferă certainty.23 diagnostic Prezența supradenivelare ST concordante (de exemplu, în derivațiile cu devierea QRS pozitive) pare a fi una dintre cei mai buni indicatori de infarct miocardic în curs de desfășurare, cu o occluded artery.24 infarct date din studiile anterioare au aratat ca tromboliza terapie de reperfuzie este benefica globala la pacientii cu BRS și infarct miocardic suspectat. Cu toate acestea, cei mai multi pacienti BRS evaluate in departamentul de urgenta nu au o ocluzie coronarian acut, nici nu au nevoie de PCI primar. Un ECG anterior poate fi de ajutor în a determina dacă BRS este nou (și, prin urmare, suspiciunea de infarct miocardic în curs de desfășurare este mare). Foarte important, la pacientii cu suspiciune clinică de ischemie miocardică permanent cu noi sau presupus nou BRS, terapia de reperfuzie trebuie luată în considerare cu promptitudine, de preferință folosind angiografia coronariană de urgență în vederea PCI primară sau, în cazul în intravenoasă (iv) tromboliza indisponibil,. Un punct pozitiv-de-ingrijire de testare troponinei 1-2 ore de la debutul simptomelor la pacientii cu BBB de origine incertă poate ajuta să decidă dacă să efectueze angiografie de urgență cu scopul de a PCI primar. Pacienții cu infarct miocardic și BRD au, de asemenea, un prognostic nefavorabil, 25 deși, de obicei, BRD nu va împiedica interpretarea supradenivelare de segment ST. Management Prompt ar trebui sa fie luate în considerare atunci când apar simptome de ischemie persistente în prezența BRD, indiferent dacă este sau nu acesta din urmă este cunoscut anterior.

Stimularea ventriculară poate împiedica, de asemenea, interpretarea modificărilor de segment ST și pot necesita angiografie de urgență pentru a confirma diagnosticul și de a iniția terapia. Reprogramarea o evaluare a modificărilor ECG în timpul inima intrinsecă-care permite stimulatorul ritm-ar putea fi luate în considerare la pacienții cunoscuți a nu fi dependent de stimulare ventriculară, fără a întârzia investigații invazive.

Pacientii fara ECG diagnostic: unii pacienți cu ocluzie coronariană acută poate avea un ECG inițial fără supradenivelare de segment ST, uneori, deoarece acestea sunt considerate foarte devreme de la debutul simptomelor (caz în care, ar trebui să caute unde hiper-acute T, care poate precede ST-segment altitudine). Este important să se repete ECG sau monitor al segmentului ST. În plus, există o preocupare care unii pacienți cu autentic ocluzie a unei artere coronare si infarctul miocardic în curs de desfășurare (cum ar fi cele cu o artera circumflexa ocluzionate, 26,27 ocluzie acută a venei grefate, sau boala principal din stânga), poate prezent fără supradenivelare de segment ST și fi negat terapie de reperfuzie, care rezultă în infarctul mai mari și rezultate mai rau. Extinderea standard de 12-plumb ECG cu V7-V9 conduce, în timp ce util, nu identifică întotdeauna acesti pacienti. În orice caz, suspiciune continuă a miocardic ischemie-in ciuda terapiei medicale-este o indicație pentru angiografia coronariana de urgenta cu scopul de a revascularizare, chiar si la pacientii fara diagnostic elevation.3 de segment ST

Izolat posterior infarct miocardic: infarct miocardic acut a porțiunii-infero bazală a inimii, de multe ori care corespunde teritoriului circumflex stânga în care izolat ST-depresie ≥0.05 mV în derivațiile V1 prin V3 reprezintă constatarea dominant, ar trebui să fie tratat ca un IMA ST . Utilizarea suplimentare piept posterior conduce perete [V7-V9 ≥0.05 mV (≥0.1 mV la barbati <40 de ani)] se recomandă pentru a detecta ST altitudine în concordanță cu infarct miocardic-infero bazal.

Plumb obstructie coronarian principal stânga supradenivelare aVR ST și infero-lateral depresie ST: Prezența ST-depresie> 0,1 mV în opt sau mai multe piste de suprafață, împreună cu supradenivelare ST AVR și / sau V1, ci un ECG altfel cufundată, sugerează ischemie din cauza multivasculara sau obstrucție stângă principal arterei coronare, mai ales în cazul în care pacientul prezintă cu compromise.28 hemodinamica

La pacienții cu o suspiciune de ischemie și de segment ST supradenivelare miocardic sau nou sau presupus nou BRS, terapia de reperfuzie trebuie să fie inițiat cât mai curând posibil. Cu toate acestea, ECG poate fi echivocă în primele ore și, chiar și în infarctul dovedit, nu pot prezenta caracteristicile clasice de supradenivelare de segment ST și unde Q noi. Dacă ECG este echivocă sau nu să prezinte dovezi pentru a sprijini suspiciunea clinică de infarct miocardic, EKG trebuie repetate și, atunci când este posibil, ECG actuală ar trebui să fie comparate cu tracings anterioare. Înregistrări suplimentare de, de exemplu, plumb V7, V8 și V9 poate fi de ajutor în a face diagnosticul în cazuri selecționate.

Prelevarea de probe de sânge pentru markeri ser se efectuează de rutină în faza acută, dar nu trebuie să aștepte pentru rezultatele înainte de inițierea tratamentului de reperfuzie. Troponina (T sau I) este biomarker de alegere, având în vedere sensibilitatea ridicată și specificitate pentru necroza miocardică. La pacienții care au atât un risc clinic scăzut sau intermediar de ischemia miocardică în curs de desfășurare și o durată lungă înainte de simptome, un test troponinei negativ poate ajuta la evitarea angiografie de urgență inutile la unii pacienti.

Dacă aveți dubii cu privire la posibilitatea de a acut în evoluție infarct miocardic, imagistica de urgență (spre deosebire de așteptare pentru biomarkerilor pentru a deveni crescute) permite furnizarea de terapie de reperfuzie în timp util la acești pacienți. Dacă sunt disponibile pe plan local, angiografia coronariana de urgenta este modalitatea de alegere, deoarece poate fi urmată imediat de PCI primar în cazul în care diagnosticul este confirmat. In spitale sau setări în care angiografia coronariană nu este disponibil, cu condiția imediat că nu întârzie confirmarea transfer rapid de anomalii de perete-mișcare segmentare prin ecocardiografie bidimensională poate ajuta la luarea unei decizii de transfer de urgență la un centru de PCI, deoarece perete regional -motion anomalii apar în minute după ocluzie coronariană, cu mult înainte de necroză. Cu toate acestea, anomalii de perete-mișcare nu sunt specifice infarctul miocardic acut și pot fi datorate altor cauze, cum ar fi ischemia, infarct vechi sau tulburări de conducere ventriculare. Ecocardiografia bidimensionala este de o valoare deosebită pentru diagnosticul altor cauze de durere toracică, precum efuziunea pericardica, embolia pulmonară masivă sau disecția aortei ascendente (Tabelul 4). Absența anomaliilor perete mișcare exclude infarctul miocardic major. În setarea de urgență, rolul de tomografie computerizata (CT) ar trebui să se limiteze la diferential diagnosticul de disectie aortica acuta sau embolie pulmonară.

Induse de stres (tsubo) cardiomiopatie este un sindrom recent recunoscut, care poate fi dificil de diferentiat de STEMI ca simptome și constatările, variind de la dureri în piept ușoară până la șoc cardiogen, poate mima un infarct miocardic acut, dar schimbările ECG la prezentare sunt, de obicei modeste și nu sunt corelate cu severitatea disfuncției ventriculare. Acesta este adesea declansata de stres fizic sau emotional si caracterizat prin forma sa tipică de dilatare ventriculară apical sau la mijlocul stânga tranzitorie si disfunctie. Deoarece nu există nici un test specific pentru a exclude infarctul miocardic în acest context, angiografie de urgență nu trebuie să fie întârziată și, în absența infarctului miocardic, va arăta nici vinovat semnificativ stenoza arterei coronare, nici trombilor intracoronary. Diagnosticul este confirmat de constatarea, imagistica, de apical- tranzitorii la cu balonul la mijlocul ventriculară cu hiperkinezie bazala compensatorii, și de un nivel disproporționat de mici plasmatice ale biomarkerilor cardiaci cu privire la gradul de severitate al disfunctie ventriculara si, în cele din urmă, prin recuperarea stânga function.29 ventriculară

3.2 Ameliorarea durerii, dispneei si anxietatii

Ameliorarea durerii este de o importanță capitală, nu numai din motive umanitare, ci pentru că durerea este asociata cu activarea simpatică care provoacă vasoconstricție și crește volumul de muncă al inimii. I.v. titrat opioide (de exemplu morfina) sunt analgezicele cel mai frecvent utilizate în acest context (Tabelul 6). Trebuie evitată injecții intramusculare. Dozele repetate pot fi necesare. Efectele secundare includ greață și vărsături, hipotensiune cu bradicardie, depresie respiratorie și. Antiemetice poate fi administrat simultan cu opioidele pentru a minimiza greață. Hipotensiunea și bradicardia răspund de obicei la atropină și depresia respiratorie a naloxonă (0.1 – 0.2 mg iv la fiecare 15 minute, atunci când este indicat), care trebuie să fie întotdeauna disponibil.

Mărește masă

Tabelul 6

Recomandări pentru ameliorarea durerii, dispneei si anxietatii

i.v. = Intravenos; SaO2 = saturat cu oxigen.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

Oxigen (prin masca sau canule nazale) trebuie administrat la cei care sunt cu sufletul la gură, hipoxice, sau care au insuficienta cardiaca. Dacă trebuie administrat oxigen sistematic la pacientii fara insuficienta cardiaca sau dispnee este cel mai bun uncertain.30 monitorizare non-invaziva de oxigen din sange saturației ajută foarte mult atunci când se decide cu privire la necesitatea de a administra oxigen sau suport ventilator.

Anxietatea este un răspuns natural la durere și circumstanțele un atac de cord. Reasigurarea de pacienți și a celor în strânsă legătură cu ei este de mare importanță. Dacă pacientul devine excesiv de agitat, poate fi necesar să se administreze un tranchilizant, dar opioidele sunt adesea tot ce este necesar.

3.3 Stop cardiac

Multe decese au loc la începutul în primele ore după STEMI, din cauza fibrilație ventriculară (VF). Deoarece acest aritmie apare cel mai frecvent la un stadiu incipient, aceste decese se întâmplă, de obicei, din spital. Prin urmare, este esențial ca toate personalul medical și paramedical grija pentru infarct miocardic suspectat a avea acces la echipamente defibrilare și sunt instruiți în sprijinul vieții cardiace și că, la punctul de FMC, monitorizarea ECG fi puse în aplicare imediat la toți pacienții cu infarct miocardic suspectat (tabelul 7).

La pacienții cu resuscitării în stop cardiac, a cărui ECG arată supradenivelare de segment ST, angiografie imediată în vederea PCI primar este strategia de alegere, cu condiția ca orientările mandatate ori poate fi met.31-33 Avand in vedere prevalenta mare de ocluzii coronariene și potențiale dificultăți în interpretarea ECG la pacienti, dupa stop cardiac, angiografie imediat ar trebui să fie luate în considerare în supravietuitorii de stop cardiac care au un indice ridicat de suspiciune de infarct în curs de desfășurare (cum ar fi prezența de durere toracică înainte de arestare, istoria a stabilit CAD, și anormale sau rezultate incerte ECG) .31,33 plus, există dovezi că supraviețuitorii de stop cardiac out-of-spital, care sunt în comă au îmbunătățit rezultatele neurologice atunci când răcire este prevăzut devreme după resuscitare. Prin urmare, acești pacienți ar trebui să primească rapid hypothermia.34-36 terapeutic Secvența optimă de răcire și PCI primar la acesti pacienti este clar.

Punerea în aplicare a protocoalelor locale / regionale de a gestiona optim out-of-spital stop cardiac este esențial pentru furnizarea de resuscitare cardiopulmonara prompte, defibrilare precoce (dacă este necesar), și suport avansat eficient viață cardiace. Disponibilitatea defibrilatoare externe automate este un factor cheie în creșterea supraviețuirii. Prevenirea și tratamentul imbunatatit de stop cardiac out-of-spital este esențială pentru reduceri ale mortalității legate de CAD. Pentru o discuție mai detaliată a acestor aspecte, se referă la recentele Reanimare orientările Consiliului European pentru Resuscitation.37

3.4 Logistica pre-spital de ingrijire

3.4.1 Întârzieri

Prevenirea întârzierilor este critică în STEMI din două motive: în primul rând, în momentul cel mai critic al unui infarct miocardic acut este faza foarte devreme, în care pacientul este adesea dureri puternice și de natură să stop cardiac. Un defibrilator trebuie să fie la dispoziția pacientului cu infarct miocardic acut suspectat cât mai curând posibil, pentru defibrilare imediat, dacă este necesar. În plus, furnizarea precoce a tratamentului, în special terapia de reperfuzie, este esențială pentru benefit.38 sale Astfel, minimizarea întârzierilor este asociata cu rezultate mai bune. În plus, întârzierile la tratament sunt cele mai disponibile index, măsurabil de calitate de ingrijire in STEMI; acestea ar trebui să fie înregistrate în fiecare spital furnizarea de servicii medicale STEMI și să fie monitorizate în mod regulat, pentru a se asigura că simplu indicatori de calitate de ingrijire sunt îndeplinite și menținute în timp. Deși încă dezbătut, raportarea publică a întârzierilor poate fi un mod util de stimulare a imbunatatire in ingrijire IMA ST. Dacă obiectivele nu sunt îndeplinite, atunci este nevoie de intervenții pentru a îmbunătăți performanța. Există mai multe componente de întârziere în STEMI și mai multe moduri de a înregistra și le raportează. Pentru simplificare, se recomandă să descrie și să raporteze cum se arată în figura 1.

Întârziere pacient: care este, întârzierea între debutul simptomelor și FMC. Pentru a minimiza întârziere pacient, publicul ar trebui să fie conștienți de modul de a recunoaste simptomele comune ale infarct miocardic acut și pentru a apela serviciile de urgență, dar eficienta de campanii publice nu a fost încă în mod clar established.38 Pacienții cu un istoric de CAD, și familiile lor, ar trebui să primească o educație cu privire la recunoașterea simptomelor din cauza infarct miocardic acut și pașii practici pentru a lua, ar trebui să apară un sindrom coronarian acut suspectat (SCA). Acesta poate fi înțelept de a oferi pacientilor CAD stabile cu o copie a ECG lor de bază de rutină pentru comparație de către personalul medical.

Întârziere între FMC și diagnostic: un indice bun de calitatea asistentei medicale este timpul necesar pentru a înregistra primul ECG. În spitale și sisteme medicale de urgență (EMSS) care participă la ingrijirea pacientilor cu STEMI, obiectivul ar trebui să fie pentru a reduce această întârziere la 10 min sau mai puțin.

Întârziere între FMC și terapie de reperfuzie: Aceasta este 'întârziere de sistem'. Este mai ușor modificabil prin măsuri organizatorice decât întârziere pacient. Acesta este un indicator al calitatii serviciilor de sanatate si un predictor al outcomes.39 Dacă terapia de reperfuzie este PCI primar, obiectivul ar trebui să fie o întârziere (CMP la trecerea firului în artera vinovat) de ≤90 min (și, în grad ridicat de risc cazuri cu infarcte mari anterioară și prezentatori începutul în termen de 2 ore, ar trebui să fie ≤60 min) .40,41 Dacă terapia de reperfuzie este fibrinolizei, scopul este de a reduce această întârziere (FMC a acului) pentru a ≤30 min.

În spitale-PCI capabil, obiectivul ar trebui să fie pentru a realiza o întârziere 'door-to-balon' ≤60 min între prezentarea în spital și PCI primară (definit ca trecerea de sârmă în artera vinovat). Această întârziere reflectă organizarea și desfășurarea a spitalului-PCI capabil.

Din punctul de vedere al pacientului, întârzierea între debutul simptomelor și furnizarea de terapie de reperfuzie (fie începând fibrinoliza sau trece printr-un fir prin vasul vinovat) este, probabil, cel mai important, din moment ce reflectă timpul total de ischemie. Ar trebui să fie reduse cât mai mult posibil.

Sistemul medical de urgență 3.4.2

Un SMM cu un număr ușor de memorat și bine mediatizat telefon unic pentru urgențe medicale este important pentru a evita întârzierile de transport. Un teleconsultația între un centru de cardiologie de referință EMS și este ideal, dar este disponibil doar într-un număr limitat de țări. Prin urmare, un o, scrisă protocol actualizat și partajate management IMA ST bine instruit EMS și sunt deosebit de importante. Deși utilizarea unui EMS scade întârzierea și este modul preferat de ingrijire inițiale la pacienții cu suspiciune de infarct miocardic acut, este sub-utilizată în multe țări și, nu de puține ori, pacientii de auto-prezent la departamentul de urgenta. Serviciile de ambulanta are un rol critic în managementul infarctului miocardic acut și trebuie luată în considerare nu numai un mijloc de transport, ci și un loc pentru diagnosticul initial, triaj si de tratament. Diagnostic pre-spital, triaj și tratament de urgență inițial în ambulanță a fost dovedit a fi asociate cu o mai mare utilizare de terapii reperfuzie, reducerea întârzierilor și îmbunătățirea outcomes.39,42 clinice În plus, transport EMS permite diagnosticarea si tratamentul stop cardiac . Calitatea îngrijirii dat depinde de instruirea personalului în cauză. Toți membrii personalului de ambulanță trebuie să fie instruit să recunoască simptomele unui AMI, administra oxigen, ameliorarea durerii și să ofere sprijin de viață de bază (Tabelul 8). Toate ambulanțele de urgență ar trebui să fie echipate cu înregistratoare ECG, defibrilatoare, și cel puțin o persoană de la bord instruiți în sprijinul vieții avansat. Există dovezi că personalul paramedical instruit corespunzător poate identifica în mod eficient și să ofere AMI reperfuzie în timp util, și că-medic echipaj ambulanțe-care sunt disponibile doar în câteva țări nu-sunt necesare pentru gestionarea eficientă pre-spital de AMI.43 Paramedicii instruiți pentru a administra trombolitice face acest lucru în condiții de siguranță și în mod eficient. Deoarece tromboliza pre-spital este o optiune terapeutica atractiva la pacienții care se prezintă precoce dupa debutul simptomelor, mai ales atunci când timpul de transfer este prelungit, se recomandă 40,44,45 formarea continuă a paramedicii de a întreprinde aceste functii, chiar și în epoca de PCI primar. În anumite regiuni, sisteme de ambulanță de aer suplimentare reduce întârzierile de transport și de a îmbunătăți outcomes.46 personalul Ambulanta ar trebui să fie capabil să înregistreze un ECG în scop diagnostic si, fie se interpreteze sau să îl transmită, astfel încât să poată fi revizuite de către personal cu experiență într-o unitate de îngrijire coronariană sau în altă parte. Înregistrarea, interpretarea și, uneori, teletransmisie de un ECG înainte de internare poate accelera foarte mult de management in spital și de a crește probabilitatea de terapie de reperfuzie în timp util.

3.4.3 Rețele

Tratamentul optim al STEMI ar trebui să se bazeze pe punerea în aplicare a rețelelor între spitale cu diferite niveluri de tehnologie, conectate printr-un serviciu de ambulanță eficient. Scopul acestor rețele este de a oferi ingrijire optima in timp ce minimizarea întârzierilor, în scopul de a îmbunătăți rezultatele clinice. Cardiologi ar trebui să colaboreze în mod activ cu toate părțile interesate, în special medici de urgenta, in stabilirea astfel de rețele. Principalele caracteristici ale unei astfel de rețele sunt:

Definirea clară a zonelor geografice de responsabilitate

Protocoale comune, bazate pe stratificarea riscului și transportul de către personalul instruit în paramedic ambulanțe sau elicoptere echipate corespunzător

Triaj pre-spital a STEMI către instituțiile corespunzătoare, ocolind spitalele non-PCI ori de câte ori PCI primare pot fi implementate în termenele recomandate

La sosirea la spital caz, pacientul trebuie imediat dus la laboratorul de cateterism, ocolind departamentul de urgenta

Pacientii care prezinta la un spital non-PCI-capabil și în așteptarea transport pentru PCI primar sau de salvare trebuie să fie urmat într-o zonă monitorizată și personal corespunzător

În cazul în care diagnosticul de STEMI nu a fost făcută de către echipajul de ambulanță, iar ambulanța ajunge la un spital non-PCI-capabil, ambulanta ar trebui să aștepte diagnosticul și, în cazul în care IMA ST este confirmată, ar trebui să continue la un spital-PCI capabil.

Pentru a maximiza experiența personalului, centre de PCI primare ar trebui să efectueze procedura de sistematic pe un douăzeci și patru de ore șapte zile pe săptămână (24/7) baza pentru toti pacientii cu IMA ST. Alte modele, deși nu este ideal, pot include rotație săptămânal sau zilnic de centre PCI primare sau mai multe centre PCI primar în aceeași regiune. Spitalele care nu pot oferi un serviciu 24/7 pentru PCI primar ar trebui să li se permită să efectueze PCI primară la pacienții deja admise pentru un alt motiv, care dezvolta STEMI in timpul sederii lor spital. Aceste spitale ar trebui, totuși, să fie descurajat de la inițierea unui serviciu limitat la daytime- sau în termen de ore de PCI primar, deoarece aceasta generează confuzie cu operatorii EMS și este puțin probabil pentru a se potrivi timpul și calitatea door-to-balon de intervenție a concentrat 24 / 7 adevărate-primar centre PCI. Populația actuală de captare pentru sisteme de rețea în țările europene, care oferă PCI primar la majoritatea populației lor este 0.3-1.0 million.6 În zonele de servicii mici experienta poate fi suboptimal, din cauza unui număr insuficient de pacienți cu IMA ST. Cu toate acestea, dimensiunea optimă a bazinului nu este clar. Zonele geografice în care timpul de transfer de așteptat să centrul PCI primar face imposibilă realizarea întârzierile admisibile maxime indicate în recomandările de mai jos (a se vedea secțiunea 3.4.6) ar trebui să dezvolte sisteme pentru tromboliza rapidă, de preferință în-ambulanță / out-of-spital , cu transferul imediat ulterior la centre de PCI primare.

Astfel de rețele reduce întârzierile de tratament și de a crește procentul de pacienți care au primit reperfusion.47-49 In fiecare rețea, calitatea asistentei medicale, întârzierile și rezultatele pacient ar trebui să fie măsurate și comparate la intervale regulate și se iau măsurile adecvate pentru a aduce îmbunătățiri. Într-un sondaj mare in SUA, mai multe strategii au fost asociate cu un timp mai scurt inainte de PCI primar, inclusiv capacitatea de a activa laborator cateterism de un singur apel, de preferință în timp ce pacientul este în drum spre spital, așteptând personalul de laborator pentru a ajunge în cateterism laborator în 20 de minute de a fi chemat, cu o cardiolog pe site-ul, și cu ajutorul feedback-ul de date în timp real între îngrijirea amonte și cateterism laboratory.50 Strategiile cele mai eficiente pentru creșterea procentului de pacientii care au primit reperfuzie eficientă și pentru a reduce întârzierile la PCI primar pot diferi în alte sisteme de asistenta medicala. Pentru a aborda problema accesului la PCI primară și punerea în aplicare eficientă a rețelelor din Europa, 6 grupul de lucru ESC pe ingrijire cardiaca acuta, Asociația Europeană de cale subcutanata cardiovasculare Interventii (EAPCI), și EuroPCR, s-au unit forțele în Stent pentru inițiativă viață, pentru a îmbunătăți accesul la timp, PCI primar eficient prin programe de implementare axate, adaptate fiecare setare național specific de asistență medicală și de a încerca să învețe din experiența dobândită success.51 prin această inițiativă, în diferite sisteme europene de ingrijire, este publicat în mod regulat și oferă Sfaturi și resurse pentru a crește și de a îmbunătăți punerea în aplicare a PCI primar (www.stentforlife.com) 0.52

3.4.4 Medicii generaliști

În unele țări, medicii generaliști joacă un rol important în îngrijirea timpurie a infarctului miocardic acut și sunt de multe ori prima care urmează să fie contactat de pacienti. Dacă medicii generalisti răspunde rapid ele pot fi foarte eficiente, deoarece ei știu, de obicei, pacientul și pot efectua și interpreta ECG. Prima lor sarcină după diagnosticul ECG ar trebui să fie pentru a alerta EMS. Dar ele sunt, de asemenea, posibilitatea de a administra opioide și medicamente antitrombotice (inclusiv fibrinolitice cazul în care este strategia de management), și poate efectua defibrilare, dacă este necesar. În cele mai multe setari, cu toate acestea, consultarea cu un medic în locul general al unui apel direct la întârzierea pre-spital EMS-creste. Prin urmare, în general, publicul ar trebui să fie educați pentru a apela EMS, mai degrabă decât medicul de ingrijire primara, de simptome sugestive de infarct miocardic.

3.4.5 Procedurile de admitere

Prelucrarea pacienților care ajung în spital trebuie să fie rapidă, în special în ceea ce privește diagnosticul și administrarea de agenți fibrinolitic sau efectuarea PCI primare, în cazul în care este indicat. Candidații pentru PCI primar ar trebui să cât mai des posibil, să fie admise direct la laboratorul de cateterism, ocolind departamentul de urgență și / sau unitatea de terapie intensivă coronariană, în timp ce candidații pacient pentru fibrinoliză trebuie să fie tratate în mod direct în stabilirea pre-spital, în caz de urgență departament sau în unit.53,54 îngrijire coronariană

3.4.6 Logistica

În situația optimă (Figura 2), pacientul solicită un număr de centrale EMS pentru ajutor cât mai curând posibil după debutul durerii toracice. EMS expedieri o ambulanță complet echipat cu personal calificat pentru a efectua și interpreta un ECG cu 12 derivații. După ECG arată supradenivelare de segment ST sau noi (sau presupus nou) BRS, cel mai apropiat spital PCI este informat cu privire la timpul estimat de sosire pacientului. În timpul transferului de ambulanță, laboratorul de cateterism este pregătit și personalul chemat, dacă este necesar, care să permită transferul direct al pacientului la masa de laborator de cateterism (ocolind departamentul de urgenta si terapie coronariană). În cazurile în care ECG diagnostic a fost făcut în altă parte (de exemplu, într-un spital non-PCI, la un birou de medici, etc.), EMS este numit de transfer și a urmat lanțul de mai sus. Acest scenariu este cel mai bine realizată într-o rețea regională, cu o mare volum centru PCI, mai multe spitale din jurul non-PCI și un singur EMS regional. Astfel de rețele regionale ar trebui să aibă protocoale de management predefinite pentru pacientii cu IMA ST.

Terapia 3.5 reperfuzie

3.5.1 Restabilirea fluxului coronarian și reperfuzia țesutului miocardic

Pentru pacienții cu prezentarea clinica a STEMI în termen de 12 de ore de la debutul simptomelor și cu supradenivelare persistentă de segment ST sau nou sau presupus nou BRS, precoce mecanice (PCI) sau farmacologică reperfuzie ar trebui să fie efectuată cât mai curând posibil (Tabelul 9) .⇓⇓

Mărește masă

Tabelul 7

Stop cardiac

ECG = electrocardiogramă; FMC = primul contact medical; PCI = interventie coronariana percutanata; STEMI = supradenivelare de segment ST infarct miocardic.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

Mărește masă

Tabelul 8

Logistica de îngrijire pre-spital

ECG = electrocardiogramă; EMS = urgență sistemul medical; PCI = interventie coronariana percutanata; 24/7 = 24 de ore pe zi, șapte zile pe săptămână; STEMI = supradenivelare de segment ST infarct miocardic.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

Mărește masă

Tabelul 9

Recomandări pentru terapie de reperfuzie

ECG = electrocardiogramă; i.v. = Intravenos; BRS bloc de ramură stângă =; PCI = intervenție coronariană percutanată.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

Există un acord general că terapia de reperfuzie trebuie luată în considerare în cazul în care nu există clinice și / sau dovezi electrocardiografice de ischemie în desfășurare, chiar dacă, în conformitate cu pacientul, simptomele au început> 12 ore înainte ca debutul exactă a simptomelor este adesea neclară, sau în cazul în care durere și ECG schimbări au fost stuttering.59

Există, cu toate acestea, nici un consens cu privire la faptul PCI este, de asemenea benefic la pacienții care prezintă> 12 ore de la debutul simptomelor, în absența unor dovezi clinice și / sau electrocardiografice de ischemie în desfășurare. În astfel de asimptomatice sfarsitul-veniți, un mic studiu (n = 347) randomizat a demonstrat de salvare miocardic si imbunatatit supravietuirea de 4 ani care rezultă din PCI primar, comparativ cu tratamentul conservator singur, la pacientii fara simptome persistente 12-48 ore de la debutul simptomelor. 60,61 Cu toate acestea, la pacienții cu ocluzie persistentă stabile a arterei legate de infarct, mari (n = 2166) Trial Artery oclus (OAT) a arătat nici un beneficiu clinic de interventie coronariana de rutina cu management medical, 62,63 dincolo de asta de la medical management singur, când ocluzia a fost identificat 3-28 zile după infarct miocardic acut, inclusiv în subgrupul de 331 pacienți randomizați între 24 și 72 de ore de la debutul infarction.64 O meta-analiză a studiilor, de testare dacă târziu re-canalizare a o arteră infarct occluded este rezultate benefice, prevăzute în conformitate cu cele de la OAT.51

3.5.2 Selectarea unei strategii de reperfuzie

Primar PCI-definit ca o intervenție ascensiune cateter percutanata in stabilirea de STEMI, fără precedent fibrinolitică tratament este strategia de reperfuzie preferată la pacienții cu STEMI, cu condiția să poată fi efectuate cu promptitudine (de exemplu, în cadrul ori mandatat-orientative), de o echipa experimentata , și indiferent dacă pacientul prezintă la un spital-PCI capabil (Figura 1). Dacă FMC este prin intermediul unui EMS sau la un centru de non-PCI-capabil, prin transfer prin intermediul EMS la laboratorul de cateterism pentru PCI ar trebui să fie puse în aplicare imediat. O echipă experimentată include nu numai cardiologi interventionala, dar, de asemenea personalul de sprijin calificat. Acest lucru înseamnă că doar spitalele cu un program de cardiologie interventionala stabilit (disponibil 24/7) ar trebui să folosească PCI primare ca un tratament de rutină. Rate mai mici de mortalitate in randul pacientilor supusi PCI primare sunt observate în centrele cu un volum mare de proceduri PCI. PCI primară este eficientă în asigurarea și menținerea patentei arterei coronare și evită o parte din riscurile ale fibrinolizei. Studii clinice randomizate care compară PCI primare în timp util cu in-spital terapie fibrinolitică în volum mare, centre de experiență au arătat în mod repetat că PCI primar este superior la spital fibrinolysis.68-71 (În aceste studii nu a existat nici de follow-up de rutină PCI de salvare sau angiografie .) in setarile in cazul PCI primar nu pot fi executate în termen de 120 de minute de FMC de o echipa experimentata, fibrinoliza trebuie luată în considerare, în special în cazul în care acesta poate fi administrat pre-spital (de exemplu, în ambulanță) 45,72,73 și în primele 120 min de simptom debut (figura 2) .40,74 Ar trebui să fie urmată de luarea în considerare a PCI de salvare sau angiografie de rutină.

Ambele studii randomizate și registre au arătat că întârzieri prelungite la PCI primare sunt asociate cu rezultate clinice mai rau. Timpul de intarziere la reperfuzie este definit în secțiunea 3.4.1, de mai sus. Anii de intarziere aferente-PCI 'este diferența teoretică între timpul de FMC la balon inflației, minus timpul de la FMC pentru a începe de terapia fibrinolitică (de exemplu,' door-to-balon 'minus' door-to-ac '). Măsura în care întârzierea legate de PCI diminuează avantajele PCI peste fibrinolizei a făcut obiectul a numeroase analize și dezbateri. Deoarece nici un studiu conceput special a abordat această problemă, este nevoie de prudență în interpretarea rezultatelor acestor analize post-hoc. Din studii clinice randomizate, sa calculat că întârzierea legate de PCI care poate atenua beneficiile intervenției mecanice variază între 60 și 110 de minute. Într-o altă analiză a acestor studii, un beneficiu de PCI primare pe terapia fibrinolitică a fost calculată, până la o întârziere legate de PCI de 120 Min.66 la 192 509 pacienți incluși în Registrul US National de infarct miocardic (NRMI) 2-4 registrul , 41 medie de întârziere legate de PCI, în cazul în care ratele de mortalitate ale celor două strategii de reperfuzie au fost comparabile, a fost calculat la 114 min. De asemenea, acest studiu a indicat faptul că această întârziere a variat considerabil în funcție de vârstă, durata simptomelor si localizarea infarctului: de la <1 oră pentru un infarct anterior la un pacient <65 de ani prezintă <2 ore de la debutul simptomelor, la aproape 3 ore pentru un non infarct -anterior la un pacient> 65 ani de a prezenta cu vârsta> 2 ore de la debutul simptomelor. Deși aceste rezultate au fost derivate dintr-o analiză post-hoc a unui registru și a raportat întârzieri sunt uneori inexacte, acest studiu sugereaza ca o mai degrabă decât o uniformă, abordare individualizată, pentru selectarea modului optim de reperfuzie ar putea fi mai potrivit atunci când PCI nu poate fi efectuată cu promptitudine . Ținând seama de studiile și registrele menționate mai sus, o țintă pentru evaluarea calității este că PCI primară (pasaj fir) ar trebui să fie efectuată în termen de 90 de minute după FMC în toate cazurile. La pacienții care prezintă mai devreme, cu o cantitate mare de miocard la risc, întârzierea ar trebui să fie mai scurtă (<60 min). La pacienții care prezintă direct intr-un spital-PCI capabil, obiectivul ar trebui să fie, de asemenea, pentru a realiza PCI primar în termen de 60 de minute de FMC. Deși nu au fost efectuate studii specifice, o întârziere maximă de doar 90 de minute după FMC pare un obiectiv rezonabil la acești pacienți. Rețineți că aceste întârzieri țintă pentru punerea în aplicare a PCI primare sunt indicatori de calitate și că acestea diferă de întârzierea legate PCI maxim de 120 de minute, ceea ce este util în selectarea PCI primar peste tromboliza imediat ca modul preferat de reperfuzie (Tabelul 10).

Mărește masă

Tabelul 10

Un rezumat al întârzierilor importante și obiectivele de tratament în managementul infarctului miocardic acut de segment ST

FMC = primul contact medical; PCI

3.5.3 interventie coronariana percutanata primare

3.5.3.1 Aspecte procedurale ale interventie coronariana percutanata primare (Tabelul 11)

Aproximativ 50 de pacienti IMA ST au boala multivasculară semnificativ. Numai artera de infarct ar trebui să fie tratate în timpul intervenției inițiale. Nu există dovezi de curent pentru a sprijini o intervenție de urgență în lesions.75,76 Singurele excepții legate de non-infarct, atunci când PCI multivasculara timpul IMA ST acuta este justificată, sunt la pacienții cu șoc cardiogen în prezența multiple, cu adevărat critică (≥90 diametru) stenoze sau leziuni extrem de instabile (semne angiografice de tromb sau posibile întreruperi leziune), iar în cazul în care nu există ischemiei persistente după PCI a presupus vinovat leziunii. Cu toate acestea, la pacientii cu boala multivasculară și șoc cardiogen, leziuni non-inculpat fără stenoze critice nu ar trebui să fie de rutină stented.77 Vezi și secțiunea 3.5.4.9.

Mărește masă

Tabelul 11

PCI primar: indicații și aspectele procedurale

BMS = stent bare-metal; DAPT = terapia duala antiagregant plachetar; DES = consumul de droguri elutie stent; IABP = balon intra-aortic; PCI = intervenție coronariană percutanată.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

Din cauza nevoii de medicamente antitrombotice și plachetare puternice, sângerare este mai frecventă atunci când PCI este efectuat în timpul ACS (și IMA ST, în special), în comparație cu sângerare care apare în timpul unei proceduri de electiva. Utilizarea de medicamente cu un efect antitrombotic mai puternic este adesea însoțită de o creștere a riscului de sângerare, în mare parte legate de site-ul punctie arteriala. Abordarea radial a fost demonstrat de a reduce incidența evenimentelor hemoragice acute, în special în ACS; în Radial vs. femural (RIVAL) accesul pentru proces intervenție coronariană, folosind radială mai degrabă decât de acces femural redus de fapt, mortalitatea în subgrupul de STEMI patients.78 Concluzii similare au fost observate, de asemenea, în trial.79 RIFLE STEACS În RIVAL a fost, cu toate acestea , o interacțiune între beneficiu al radial cale de acces și operatorul experiență, ceea ce sugerează că beneficiul de acces radial peste femural depinde de expertiza radială a operatorilor.

În PCI primare, consumul de droguri elutie (DES) reduce riscul de repetate revascularizare navei tinta, comparativ cu Stenturi de metal-goale (BMS) 0.80 au existat preocupări cu privire la riscuri crescute de tromboza stent foarte târziu și reinfarctizare cu DES, comparativ cu BMS.80 toate acestea, utilizarea DES nu a fost asociata cu un risc crescut de deces, infarct miocardic sau tromboza stent pe termen lung follow up.82 o problemă cu utilizarea de rutina a DES în acest context este faptul că este adesea dificil de a determine în mod fiabil capacitatea pacientilor de a se conforma cu sau tolera utilizarea prelungită a terapiei antiplachetare dubla (DAPT). Dacă generațiile mai noi de DES oferă clinice îmbunătățite rezultate, comparativ cu generația mai în vârstă DES sau BMS-PCI primară este următoarea prezent testat.

Unul singur centru de studiu randomizat, trombul aspirația în timpul interventie coronariana percutanata in infarctul miocardic acut (TAPAS) studiu, 83 au prezentat o ameliorare a indicilor de reperfuzie miocardică (rezoluție de segment ST și blush miocardic) de la utilizarea de rutina de aspirare manual trombilor înainte un balon sau un stent este introdus în artera coronară. De un an de follow-up de la care proces a constatat o reducere a mortalitatii cu aspiratie trombilor ca endpoint.84 secundar O meta-analiză a tapas și mai multe studii mai mici, a constatat results.85 similare thrombectomy mecanice sau dispozitive de protecție embolice nu au fost găsite pentru a oferi beneficii similare. Cu toate acestea, diferența de impact clinic între diferitele modele este încă unclear.86 În recenta infuzie abciximab Intracoronary și aspirația thrombectomy la pacientii supusi interventie coronariana percutanata pentru supradenivelare de segment ST infarct miocardic Anterior (infuza-AMI) studiu randomizat, aspiratie trombilor nu a afectează infarct au fost inițiate size.87 Mai multe studii randomizate mari, pentru a încerca pentru a confirma rezultatele TAPAS.88,89

Operatorii care efectuează PCI primară în STEMI ar trebui să fie conștienți de importanța de a selecta o dimensiune adecvată stent. Majoritatea pacienților cu infarct miocardic acut au un anumit grad de spasm coronarian și, prin urmare, administrarea intracoronariană nitrați este recomandat înainte de începerea secvenței de angiografie coronariană folosită pentru selecția dimensiune stent. Prezența trombului poate duce, de asemenea, la stent sub-dimensionare (sau altfel de implementare suboptimal), care este o cauza frecventa de re-stenoza sau tromboza stent în practică în viața reală.

Studiile clinice preliminare au explorat valoarea pre- miocardic și post-condiționare pentru a îmbunătăți salvare miocardică. Un mic, studiu randomizat a testat valoarea condiționare la distanță folosind intermitent ischemie braț prin intermediul a patru cicluri de 5 min inflații și deflație a unui tensiunii arteriale cuff.90 Acest lucru a fost asociat cu o ameliorare in markeri surogat de salvare miocardică, masurata prin imagistica perfuzie miocardică la 30 zile. Nu se cunoaște dacă acest lucru este asociat cu beneficii clinice. Rolul post-condiționare a fost explorate de studiile mici, folosind fie inflații balon repetate sau infuzii de ciclosporină. Rezultatele sunt conflicting.91-95 Având în vedere natura preliminară a acestor constatări și de dimensiunea redusă a studiilor, confirmarea unui beneficiu clinic de pre miocardic si post-condiționare de curs de desfășurare studii clinice randomizate este justificată înainte de aceste proceduri pot fi recomandate în rutina practica clinica.

Contrapulsație a reduce infarct Dimensiune Pre-PCI-infarct miocardic acut (CRISP AMI) studiu a aratat nici un beneficiu de la o rutină intra-aortica balon (IABP) în infarctul miocardic anterior, fără șoc, 97 și a făcut spectacol crescut de sângerare, care este în concordanță cu datele disponibile cu privire la rolul IABPs la pacienții cu infarct miocardic acut fără șoc cardiogenic. (98)

3.5.3.2 farmacoterapie Periprocedural (Tabelul 12)

Pacientii care au suferit PCI primar ar trebui să primească o combinație de aspirină și DAPT cu un blocant al receptorilor adenozin-difosfat (ADP), cât mai curând posibil, înainte de angiografie, și un anticoagulant parenteral. Nu există studii până în prezent s-au evaluat începerea DAPT înainte de admiterea spital, mai degraba decat in spital, nici utilizarea sa înainte, mai degrabă decât în ​​timpul, angiografie in stabilirea de STEMI, dar acest lucru este o practică comună în Europa și este în concordanță cu datele farmacocinetice pentru medicamente antitrombotice orale, sugerând că cea mai veche administrația ar fi de preferat pentru a obține eficacitate devreme.

Mărește masă

Tabelul 12

Medicamente antitrombotice Periprocedural în interventie coronariana percutanata primare

ADP = adenozin difosfat; GP = glicoproteină; i.v. = Intravenos; laborator laborator de cateterism =; PCI = interventie coronariana percutanata; TIA = atac ischemic tranzitor; HNF = heparină nefracționată.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

Aspirina ar trebui să fie, de preferință, administrat pe cale orală (de preferință 150-300 mg), inclusiv de mestecat, pentru a asigura inhibarea completă a dependente de TXA2 plachetare agregare, dar poate fi administrat intravenos la pacienții care nu pot înghiți. Există puține date clinice cu privire la i.v. optimă dozare, dar datele farmacologice sugerează că o doză mai mică decât interval oral poate evita inhibarea prostaciclinei și, prin urmare o serie de doză bolus de 80-150 mg trebuie preferată pentru iv aspirină.

Blocante ADP-receptor preferați sunt prasugrel [60 mg per os (po) doză de încărcare, doză de întreținere de 10 mg] sau ticagrelor [180 mg po doză de încărcare, 90 mg bis doză de întreținere în Die (BID)]; aceste medicamente au un debut mai rapid al acțiunii și o mai mare eficacitate și s-au dovedit superioare clopidogrel în trials.109,110 mare rezultat în procesul de evaluare îmbunătățire a rezultatelor terapeutice prin optimizarea trombocite inhibare-Thrombolysis In infarct miocardic 38 (TRITON-TIMI 38), prasugrel a redus obiectivul final principal compus (deces de cauză cardiovasculară, IM non-fatal sau accident vascular cerebral) la pacienții netratați anterior cu clopidogrel supusi unei PCI, fie PCI primară sau secundară pentru IMA ST, sau moderata a grad ridicat de risc altitudine non-ST-segment sindroame coronariene acute (NSTE-ACS) o dată angiografia coronariana a fost performed.109 în întreaga cohorta, a existat o creștere semnificativă a ratei sângerărilor majore TIMI non-CABG. În subgrupul de pacienți cu STEMI supusi PCI primară sau secundară, în beneficiul a fost consecvent, fără o creștere semnificativă a risk.111 sângerare non-CABG Prasugrel este contraindicat la pacientii cu accident vascular cerebral anterior / atac ischemic tranzitor (AIT). Utilizarea sa nu este recomandată în general la pacienții cu vârsta ≥75 ani sau la pacienții cu greutate corporală mai mică (<60 kg), deoarece nu a fost asociat cu un beneficiu clinic net în aceste subseturi. Eticheta europeană arată că, dacă este folosit la acești pacienți, o doză de încărcare similar, dar o doză redusă de întreținere de 5 mg trebuie luată în considerare, dar sunt disponibile cu această doză nu există date de rezultat și sunt blocanți ai receptorilor ADP alternative în acest setting.112 În inhibarea de trombocite si a rezultatelor pacient (PLATO) proces, ticagrelor a redus obiectivul primar compus (deces de cauză cardiovasculară, IM non-fatal sau accident vascular cerebral) și, de asemenea, a redus mortalitatii cardiovasculare la clopidogrel naivi sau pretratate pacientii fie cu IMA ST (planificată pentru PCI primar) sau sangerarilor majore moderata pana la mare risc NSTE-ACS (planificat pentru fiecare management conservator sau invaziv) .109,110 Deși nu a fost nici o diferenta semnificativa in ratele globale definite PLATO hemoragice majore între clopidogrel și ticagrelor grupuri, PLATO-definite și TIMI-definite care a fost nu au legatura cu CABG a fost majorat cu ticagrelor. În subgrupul de pacienți cu STEMI, în beneficiul a fost consistent.113 Ticagrelor poate provoca dispnee tranzitorie la debutul tratamentului, care nu este asociat cu anomalii morfologice pulmonare sau funcționale, și care rareori duce la discontinuation.114 la Platon, pacienții care prezintă dispnee a avut un beneficiu de mortalitate de ticagrelor în concordanță cu populația generală proces. Ticagrelor pot fi, de asemenea, asociat cu bradicardie asimptomatică în prima săptămână de tratament. Nici unul dintre agenții mai puternici (prasugrel sau ticagrelor) trebuie utilizat la pacienții cu un accident vascular cerebral hemoragic anterior sau la pacienții cu boală hepatică moderata pana la severa. Când nici unul dintre aceste medicamente este disponibilă (sau în cazul în care sunt contraindicate), clopidogrel 600 mg po trebuie să se acorde instead.115 Clopidogrel nu a fost evaluată împotriva placebo în orice studiu-rezultat mare in stabilirea PCI primare, dar un regim mai mare de 600 doze / 150 mg doză de întreținere de încărcare mg în prima săptămână a fost superioară la 300 / 75 regim mg în subgrupul de pacienti supusi PCI în strategia optima pentru interventii antiplachetar (OASIS) 7 proces, 115 și utilizarea de doze de încărcare mare clopidogrel a fost demonstrat de a realiza inhibarea mai rapidă a receptorului ADP. Acest lucru este în concordanță cu farmacocinetica clopidogrel, un pro-medicament, care necesită metabolismul extensiv înainte de a fi activ și, prin urmare, ar trebui să se acorde în doze mai mari și cât mai curând posibil pentru ca acesta să exercite acțiunea în stabilirea de urgență a PCI primar. În plus, pre-tratamentul cu clopidogrel doze mari a fost superioara la tratament în laborator în studies.116,117 observational Toate blocante ale receptorilor ADP trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu risc crescut de sângerare sau cu anemie semnificativă.

Opțiuni de anticoagulante pentru PCI primar includ heparina nefractionata (HNF), enoxaparina și bivalirudinei. Utilizarea fondaparinux în contextul PCI primare a fost asociata cu potențial vătămare în OASIS 6 studiu și, prin urmare, nu este recommended.118 Nu au existat studii clinice controlate cu placebo de evaluare UFH în PCI primare, dar nu există un volum mare de experienta cu acest agent . Dozarea trebuie urmate recomandările standard de PCI pentru [adică bolus initial 70-100 U / kg atunci când nu inhibitor glicoproteina (GP) IIb / IIIa este planificat sau 50-60 U / kg atunci când este de așteptat ca utilizarea inhibitorilor GP IIb / IIIa]. Nu există date solide recomanda utilizarea timpului de coagulare activat pentru a adapta doza sau monitor HNF și, în cazul în care este folosit timpul de coagulare activat, nu ar trebui să întârzie recanalizare a arterei legate de infarct. Enoxaparină (0,5 mg / kg, iv, urmată de tratament sc) a fost sugerat de mai multe studii nerandomizate a oferi beneficii peste UFH în PCI.119-121 primar a fost comparat cu UFH intr-unul studiu randomizat deschis, infarctul miocardic acut Tratat cu angioplastie primară și intravenoasă enoxaparina sau heparină nefracționată pentru a Inferioară evenimente ischemice și hemoragice la scurt și pe termen lung follow-up (ATOLL) proces. Obiectivul primar compozit de deces de 30 de zile, complicatie a infarctului miocardic, insuficiență procedural si sangerari majore nu a fost redusă semnificativ (reducere 17, P = 0,063), dar au existat reduceri în principalele obiectivul secundar compozit de deces, infarct miocardic recurent sau ACS sau revascularizare de urgență, precum și în alte obiective secundare compozite, cum ar fi moartea, sau stop cardiac resuscitat și deces, sau complicatie a infarctului miocardic. Foarte important, nu a existat nici un indiciu crescut de sângerare de la utilizarea de enoxaparină peste UFH.122 Pe baza acestor considerente și pe experiența clinică considerabilă cu enoxaparina in alte setari PCI, 109-111 enoxaparina poate fi preferat pe HNF.

Un studiu mare deschis demonstrat superioritatea bivalirudină pe combinația de inhibitor de HNF + GP IIb / IIIa, 123 un beneficiu condus de o reducere apreciabilă sângerare, asociată cu o creștere inițială în tromboza stent, care a dispărut după 30 days.124 Foarte important, acest studiu a raportat o reducere în toate cauzele și mortalitatii cardiovasculare la 30 de zile, care a fost menținut până la 3 years.82 O mare parte dintre pacientii din rezultatele Armonizarea cu revascularizare si Stenturi in miocardic acut (HORIZONS-AMI) proces, primit prerandomization UFH și de aproximativ 10 de salvare blocante GP IIb / IIIa. Acest lucru demn de remarcat, deoarece este interpretarea rezultatului proces este ușor confundată cu o interacțiune între utilizarea prerandomization de HNF, utilizarea unei doze de încărcare de 600 mg de clopidogrel și riscul de stent thrombosis.125 redus

Mai multe studii, efectuate înainte de utilizarea de rutina a DAPT, cea mai mare parte cu ajutorul abciximab, a documentat beneficii clinice ale inhibitorilor GP IIb / IIIa ca adjunctii la PCI primar efectuate cu UFH.126 Înlesnirea de intervenție cu reperfuzie îmbunătățită viteza pentru a opri Evenimente (finețe) trial127 găsite că utilizarea în amonte de rutina a abciximab înainte PCI primar nu a cedat un beneficiu clinic, dar a crescut riscul de sângerare, comparativ cu utilizarea de rutina in laborator cateterism, ceea ce sugerează că, la pacienții care merg la PCI primar, nu pare a fi nici un beneficiu semnificativ și doar rău în demararea inhibitori GP IIb / IIIa în stabilirea pre-spital. O analiza post-hoc a studiului subset FINESSE, concentrându-se pe pacientii care prezinta in termen de 4 ore de la debutul simptomelor la spitale non-PCI și transferul necesită, a sugerat s-ar putea obține un beneficiu de supravietuire de la utilizarea de abciximab.128 Mai recent, în curs de desfășurare în tirofiban Evaluarea infarct miocardic 2 (la timp 2) trial129 găsit o îmbunătățire a markerilor surogat de reperfuzie de la utilizarea tirofiban a început în timpul fazei de pre-spital, în amonte de PCI primar, și a continuat timp de până la 18 ore dupa procedura (în comparație cu Numai pentru uz provizoriu (de exemplu, nu utilizarea sistematică) în laboratorul de cateterism). Nu a fost, de asemenea, o reducere a obiectivul secundar compozit de deces în infarctul miocardic recurent în urgent revascularizare tinta navei și salvare trombotice. În cele din urmă, în mare studiu HORIZONS-AMI, 124 nu a existat nici un beneficiu clar din utilizarea unei combinații de inhibitor de GP IIb / IIIa + HNF, comparativ cu bivalirudin (cu o parte substantiala de pacienti care au primit HNF înainte randomizare) și bavarez reperfuzie Alternative Evaluarea -3 (BRAVE-3) studiu nu a găsit dovezi ale o reducere a dimensiunii infarctului de la tratamentul cu abciximab la pacientii PCI primare tratați cu 600 mg de clopidogrel.130 Prin urmare, nu există nici un răspuns definitiv cu privire la rolul actual de utilizarea de rutina a GP IIb / IIIa în PCI primară în epoca de DAPT puternic, mai ales atunci când se utilizează prasugrel sau ticagrelor, și valoarea de pornire în amonte de laboratorul de cateterism este, în cel mai bun, nesigur. Utilizarea inhibitorilor de GP IIb / IIIa ca terapie de salvare în caz de dovezi angiografica de trombilor mari, lent sau nu-reflow si alte complicatii trombotice este rezonabilă, deși nu a fost testat intr-un studiu randomizat. În concluzie, datele existente sugerează că, în cazul în care bivalirudina este ales ca anticoagulant, nu există nici un beneficiu de adăugare de rutina de blocante GP IIb / IIIa și o strategie de bivalirudin singur (cu utilizarea de salvare provizorie de blocante GP IIb / IIIa) conduce la rate mai mici de sangerare si a mortalitatii reduse. Dacă HNF sau enoxaparina este ales ca anticoagulant, rolul-rutină, spre deosebire de 'bailout' utilizare a blocante GP IIb / IIIa rămâne discutabil.

Intracoronary (i.c.), mai degrabă decât i.v. Administrarea de inhibitori ai GP IIb / IIIa a fost testat în mai multe studii mici și este asociat cu unele benefits.131 infuzia abciximab Intracoronary și aspirație thrombectomy pentru segmente ST anterior infarct miocardic (infuza-AMI) trial87 randomizat 452 de pacienti supusi interventie coronariana percutanata cu bivalirudin la local de livrare al vs. abciximab nu abciximab. Abciximab intracoronary a redus dimensiunea infarctului de 30 de zile, evaluate de imagistica prin rezonanta magnetica, dar nu a îmbunătăți scorul anormal de propunere de perete, rezoluție de segment ST, post-PCI flux coronarian sau perfuziei miocardice. Marea Abciximabul Intracoronary Raport intravenos de droguri Application 4 (AIDA-4) studiu randomizat, care a inscris 2065 de pacienti (de exemplu, mai mult decât toate studiile anterioare combinate) nu a gasit nici un beneficiu clinic (dar, de asemenea nici un rău), în această cale de administrare în ceea ce privește compozit de deces, reinfarctizare si insuficienta cardiaca, si a gasit o reducere borderline în obiectivul secundar de failure.132 inimii Prin urmare, IC traseu pot fi luate în considerare, formularea i.v. traseu ar trebui să rămână standard de ingrijire pentru administrarea inhibitorilor GP IIb / IIIa.

Terapia de rutina anticoagulant post-procedural nu este indicat după PCI primară, cu excepția cazului în care există o indicație separată pentru fiecare doză întreagă-anticoagulant (datorate, de exemplu, la fibrilatie atriala, valve mecanice sau LV trombilor) sau doze profilactice de prevenire a tromboembolism venos la pacienții care necesită repaus la pat prelungit.

3.5.3.3 Prevenirea și tratamentul obstrucției microvasculare și nu-reflow

Perfuziei miocardice inadecvat după deschiderea mecanică cu succes a arterei legate de infarct este adesea menționată ca 'nu-reflow '. Diagnosticul de no-reflow este de obicei efectuată atunci când tromboliza post-procedurală în infarctul miocardic (TIMI) Fluxul este <3, sau în cazul unui flux TIMI 3 atunci când grad blush miocardic este 0 sau 1, sau atunci când rezoluția ST cadrul 4 h procedurii este <70.144 Alte tehnici neinvazive sunt ecocardiografie de contrast, tomografie cu emisie de foton unic, tomografie cu emisie de pozitroni (PET), și imagistica prin rezonanta magnetica de contrast (IRM).

Au existat multe încercări de a trata nu-reflow folosind vasodilatatoare coronarian, iv infuzie de adenozină sau abciximab, dar nu există nici o dovadă definitivă care aceste terapii afectează rezultatele clinice. De asemenea, deși este utilizat pe scară largă în practica clinică, nu există nicio dovadă fermă că aspirația manuală trombilor reduce embolization.83-86,145 distal

3.5.4 fibrinolizei și ulterioare intervenții

3.5.4.1 Benefit de fibrinoliză

Fibrinolizei este o strategie importantă de reperfuzie, în special în acele setări în care PCI primară nu poate fi oferite STEMI în termenele recomandate. Beneficiul tratamentului fibrinolitic la pacientii cu IMA ST este bine stabilit: 146, comparativ cu placebo, aproximativ 30 de decese timpurii sunt prevenite la 1000 pacienți tratați în termen de 6 ore de la debutul simptomelor. În general, cea mai mare beneficiu absolut este vazuta in randul pacientilor cu cel mai mare risc, chiar dacă prestația proporțional poate fi similar. Beneficiul este, de asemenea, văzut în vârstă: la un subgrup de 3300 de pacienți cu vârsta de peste 75 de ani prezintă în termen de 12 de ore de la debutul simptomelor și fie cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ramură, ratele de mortalitate au fost reduse semnificativ prin terapia fibrinolitică. 147

3.5.4.2 Timp de tratament

O analiza a studiilor în care> 6000 pacienți au fost randomizați pentru a pre-spital sau in spital tromboliza, au arătat o reducere semnificativă (17) a mortalitatii precoce cu treatment.72 pre-spital într-o meta-analiză a 22 de studii, 65 de un mult reducere mai mortalității a fost gasit la pacientii tratati în primele 2 ore decât la cei tratați mai târziu. Aceste date de sprijin initierea pre-spital de tratament fibrinolitic dacă este indicată această strategie de reperfuzie. Mai recent post-hoc analize de mai multe studii și date din registre randomizate au confirmat utilitatea clinică a pre-spital fibrinolysis.40,44,47,143 Cele mai multe dintre aceste studii au raportat date rezultat similare cu cele ale PCI primare, cu condiția ca angiografia precoce și PCI au fost efectuate în cei care au nevoie de intervenție (de liză în special cei care par să fi eșuat). Cu toate acestea, dacă fibrinoliza pre-spital este asociat cu un rezultat clinic similar sau mai bun decât PCI primar la pacienții care prezintă precoce nu a fost studiat prospectiv într-un mod adecvat de dimensiuni, de moda randomizat. În curs de desfășurare Strategic reperfuzie precoce dupa infarct miocardic (STREAM) studiu se adresează acest issue.148

3.5.4.3 Riscurile fibrinolizei

Terapiei fibrinolitice este asociat cu un exces mic, dar semnificativ de accidente vasculare cerebrale, 146 cu tot riscul cel în prima zi după tratament. Aceste accidente vasculare cerebrale timpurii sunt datorează în mare parte hemoragie cerebrală; accidente vasculare cerebrale de mai târziu sunt mai frecvent trombotice sau embolice. Vârsta înaintată, greutatea mai mică, sexul feminin, boli cerebrovasculare anterioare și hipertensiunea sistolică și diastolică la internare sunt predictori semnificative de haemorrhage.149 intracraniene In ultimele studii, hemoragie intracraniană a avut loc în 0.9-1.0 din totalul populației studied.150,151 Major non- sangerari cerebrale (hemoragice complicatii care necesita transfuzii de sange sau care sunt viața în pericol) apar în 4-13 dintre pacienti treated.150-152 Administrarea streptokinază poate fi asociată cu hipotensiune, dar reacțiile alergice severe sunt rare. Re-administrarea de streptokinaza trebuie evitată din cauza anticorpilor, care poate afecta activitatea sa, precum și din cauza riscului de reacții alergice.

3.5.4.4 Compararea fibrinoliticelor

În utilizarea globală a Streptokinază și activator tisular al plasminogenului pentru oclus arterelor coronare (GUSTO) proces, 153 de țesut activator de plasminogen (TPA; alteplaza) cu concomitent activată timp de tromboplastină parțial (aPTT) -adjusted iv UFH dus la 10 decese mai puțin la 1000 pacienți tratați, comparativ cu streptokinază, la costul de trei lovituri suplimentare, doar unul dintre care a condus la un deficit neurologic rezidual. Mai multe variante de tPA au fost studiate. Dublu-bolus r-PA (reteplază) nu oferă nici un avantaj asupra accelerat TPA, cu excepția ușurința de administration.151 Single-bolus ajustat greutate TNK-tPA (tenecteplază) este echivalent cu accelerat TPA pentru mortalitate de 30 de zile și este asociată cu o rată semnificativ mai mică a hemoragiilor non-cerebrale și mai puțin nevoie de transfusion.150 sânge bolus terapie fibrinolitică este mai ușor de utilizat în stabilirea pre-spital.

3.5.4.5 Contraindicații fibrinolizei

Contraindicații absolute și relative la terapia fibrinolitică sunt prezentate în tabelul 13. resuscitare de succes nu contraindica terapia fibrinolitică. Cu toate acestea, terapia litică nu este eficient și crește sângerarea, și nu este indicat la pacienții care sunt refractari la resuscitare. Prelungite, sau traumatice dar de succes, de resuscitare crește riscul de sângerare și este o contraindicatie relativa pentru fibrinolysis.154

Mărește masă

Tabelul 13

Contraindicații la terapia fibrinolitică

Terapiei fibrinolitice este recomandat în termen de 12 de ore de la debutul simptomelor, dacă PCI primară nu poate fi efectuată în termen de 90 de minute de a fi capabil de a administra fibrinoliză și în 120 min de la FMC (vezi pct 3.4.6 și Figura 1) și nu există contraindicații (Tabelul 14) . Cele mai târziu cadourile pacient (în special după 6 ore), cu atât mai mult considerare ar trebui acordată de transfer pentru PCI primară (în preferința pentru terapia fibrinolitică) ca eficacitatea și beneficiul clinic al scădere fibrinolizei a lungul timpului, care, în prezentări ulterioare, are ca efect de creștere a întârziere acceptabilă înainte de transfer pentru PCI.74 primar

Mărește masă

Tabelul 14

Terapiei fibrinolitice

aPTT = activat timp de tromboplastină parțial; FMC = primul contact medical; i.v. = intravenos; s.c. = Subcutanat; HNF = heparină nefracționată.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

În cazul în care există instalații adecvate, cu personal calificat medical sau paramedical capabil să analizeze pe site-ul sau pentru a transmite ECG la spital pentru supraveghere, terapia fibrinolitică trebuie inițiat în stabilirea pre-spital. Scopul este de a începe terapia fibrinolitică în 30 min de FMC. Pentru pacientii ajunge la spital, un obiectiv realist este de a iniția fibrinoliza în 30 min (timp de door-to-ac). Un agent specific pentru fibrină ar trebui să fie de preferat. Dozele de fibrinoliticelor sunt prezentate în Tabelul 15.

Mărește masă

Tabelul 15

Dozele de agenți fibrinolitici

i.v. = Intravenoasă.

3.5.4.6 plachetare și anticoagulante terapii adjuvanta

Dozele de antiplachetari și antitrombină co-terapii sunt prezentate în Tabelul 16.

Mărește masă

Tabelul 16

Dozele de antiplachetari și antitrombină co-terapii

aPTT = activat timp de tromboplastină parțial; b.i.d. = de două ori pe zi; GP = glicoproteină; i.v. = Intravenos; PCI = interventie coronariana percutanata; s.c. = Subcutanat; HNF = heparină nefracționată.

Dovezi convingătoare ale eficienței aspirinei în plus față de fibrinoliză a fost demonstrată de către al doilea studiu internațional de infarct supraviețuire (ISIS-2), în care au fost observate beneficiile aspirinei și streptokinazei să fie additive.133 Prima doză de 150-300 mg irbesartan trebuie mestecate sau administrat intravenos (deși într-un interval doză mai mică) și o doză mai mică (75-100 mg) administrat pe cale orală zilnic după aceea. În Clopidogrel ca adjuvanta reperfuzie Therapy-Thrombolysis in infarct miocardic de 28 (CLARITY-TIMI 28) studiu, clopidogrel adăugat aspirină a redus riscul de evenimente cardiovasculare la pacientii cu vârsta sub 75 ani care au fost tratati cu fibrinolizei, și în grupul tratat cu clopidogrel și Metoprolol in infarct miocardic Trial (COMMIT), clopidogrel a redus mortalitatea generala in astfel de patients.156,157 urmare, există un caz bun pentru utilizarea de rutina a clopidogrelului adăugat la aspirina ca adjuvant la terapia litică. Prasugrel și ticagrelor nu au fost studiate ca adjunctii a fibrinolizei și nu ar trebui să se acorde.

Rolul inhibitorilor GP IIb / IIIa utilizat în conjuncție cu rutina precoce PCI post-tromboliza este neclar. În Grupo de Analisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda (Gracia-3) proces, 173 436 de pacienți cu STEMI tratați cu tenecteplază, enoxaparina si aspirina, au fost repartizati aleatoriu sa primeasca tirofiban sau nu tirofiban. Nu au existat dovezi că administrarea tirofiban îmbunătățit epicardice sau perfuziei miocardice.

Anticoagulant parenteral a fost utilizat pe scară largă în timpul și după fibrinoliză și ar trebui să fie, de preferință, administrat până revascularizare (dacă se efectuează). În caz contrar, ar trebui să se acorde timp de cel puțin 48 de ore sau pe durata sederii spital, până la 8 zile. UFH a fost gasit pentru a imbunatati patentei coronariene după alteplaza dar nu după streptokinase.174,175 dozare atentă și monitorizarea atentă a IV Terapia UFH este obligatorie; Valorile aPTT> 70 s sunt asociate cu o probabilitate mai mare de sângerare, reinfarctare și moarte. În ciuda unui risc crescut de sângerare majoră, beneficiul clinic net favorizat enoxaparina peste UFH în mai multe studii recente: în evaluare a siguranței și eficacității unui nou trombolitică 3 (ASSENT 3) studiu (n = 6095), o doza standard de enoxaparină în asociere cu tenecteplază pentru maxim 7 zile a redus riscul de reinfarctizare în spital sau în spital ischemiei refractare în comparație cu UFH.158 Cu toate acestea, în studiul ASSENT-PLUS 3 (n = 1639), 159 de pre Administrarea -hospital de aceeași doză de enoxaparină a dus la o creștere semnificativă a ratei hemoragie intracraniană la pacienții vârstnici. În Enoxaparină mare și Thrombolysis reperfuzie pentru infarct miocardic acut Tratamentul-Thrombolysis in infarct miocardic de 25 (extract de-TIMI 25) studiu (n = 20 506), o doză mai mică de enoxaparină a fost dat la pacienții> 75 de ani și a celor cu insuficiență renală (clearance-ul creatininei estimat <30 ml / min). Enoxaparina a fost asociat cu o reducere a riscului de deces și reinfarctizare la 30 zile, în comparație cu o doză ajustată după greutate HNF, dar la costul de o creștere semnificativă a complicațiilor hemoragice non-cerebrale. Beneficiul clinic net (absența decesului, infarctului non-fatal și hemoragie intracraniană) favorizat enoxaparin.160,161 În cele din urmă, fondaparinux a fost prezentat în mare OASIS-6 proces să fie superior față de placebo sau HNF în prevenirea decesului și reinfarctizării, 118164 în special la pacienții care au primit streptokinază.

Într-un studiu mare cu streptokinază, s-a observat 176 nici o reducere a mortalității la 30 de zile, dar semnificativ mai putine reinfarctions au fost observate cu bivalirudin (o antitrombină direct, dat de 48), comparativ cu HNF, deși cu prețul unui modest și nesemnificativ crește în complicații hemoragice non-cerebrale. Bivalirudina nu a fost studiat cu agenți, specific pentru fibrină. Astfel, nu există dovezi în sprijinul Inhibitorii direcți ai trombinei ca adjuvant la fibrinolizei.

Tenecteplaza, aspirina, enoxaparina și clopidogrel cuprind combinația antitrombotic care a fost studiat cel mai mult, ca parte a unei strategii pharmacoinvasive, adică Proces de angioplastie de rutina si stenting după Fibrinolysis pentru a îmbunătăți reperfuzie în infarctul miocardic acut (TRANSFER), 168 studiu norvegian privind tratamentul districtul ST-infarct miocardic (NORDISTEMI), 170 GRACIA-2177 și GRACIA-3.173

3.5.4.7 Angiografie după fibrinoliză

După începerea tratamentului litică, pacienții trebuie transferat într-un centru de PCI (vezi pct 3.4.6). În caz de fibrinolizei eșuat, sau în cazul în care există dovezi de re-ocluzie sau reinfarctizare cu recurența supradenivelare de segment ST, pacientul ar trebui să fie supuse angiografia imediată și de salvare PCI.165 Re-administrarea de fibrinolizei nu sa dovedit a fi benefic. Chiar dacă este posibil ca fibrinoliza va fi de succes (rezolutie de segment ST> 50 la 60-90 min; aritmie tipic de reperfuzie; dispariția durerii toracice), se recomandă o strategie de angiografie precoce de rutină în cazul în care nu există contraindicații. Mai multe trials168-171,178,179 randomizat și trei contemporan meta-analyses172,180 au arătat că rutina precoce angiografie post-tromboliza cu PCI ulterioare (dacă este necesar) a redus ratele de reinfarctare și ischemie recurentă, comparativ cu o strategie 'Expectativa vigilenta', în care angiografia și revascularizare au fost indicate doar la pacienții cu spontană sau indusă de ischemie severă sau disfuncție VS. Beneficiile PCI de rutină precoce dupa tromboliza au fost observate în absența risc crescut de evenimente adverse (accident vascular cerebral sau sangerari majore). Astfel, sesizare devreme pentru angiografie cu PCI ulterioare (dacă este indicat) trebuie să fie standard de ingrijire dupa tromboliza: așa-numita strategie 'pharmacoinvasive'. Un aspect important este întârzierea optim între liză și PCI: a existat o mare varietate în întârziere în studiile, de la o medie de 1,3 ore în angioplastie Combinată și Intervenție farmacologice versus Trombolitice singur în infarctul miocardic acut (CAPITAL-AMI) studiu pentru a 16,7 h în GRACIA-1 trial.171,179 Pe baza trei studii mai recente, toate care au avut o întârziere medie între începerea liza si angiografia de 2-3 h, se recomandă o fereastră de timp de 3-24 ore de la liza cu succes. 168-170 În curs studii STREAM148 și GRACIA-4 sunt explorarea daca liză efectuate cu terapiile adjuvanta moderne, și urmată de PCI ulterioare, se poate obtine rezultate similare sau mai bune în comparație cu PCI primar.

3.5.4.8 tratament antitrombotic adjuvant pentru intervenție coronariană percutanată amânată după liza

Pentru pacientii care au suferit PCI câteva ore sau zile după fibrinolizei, PCI ar trebui să fie susținută de DAPT (aspirină și un antagonist ADP) și terapie antithrombin, în doze similare cu cele utilizate pentru PCI primar.

3.5.4.9 Strategia de revascularizare pentru supradenivelare de segment ST infarct miocardic cu boala multivasculară

În afară de pacienții în stare de șoc cardiogen, și la pacienții cu ischemie continuă după deschiderea presupus leziunea inculpat, efectuarea PCI a navelor non-inculpat in stabilirea acut este, în general, descurajat. Cea mai bună strategie pentru pacientii cu IMA ST cu boala multivasculară, care au suferit PCI primară a arterei legate de infarct în faza acută cu boala multivasculară rămas, nu este încă bine stabilită. Printre posibilele strategii, două care sunt frecvent utilizate sunt fie un conservator-abordare care foloseste terapia medicală după PCI primară, și revascularizare a altor artere numai dacă există simptome sau dovezi de ischemie în provocatoare teste sau o abordare revascularizare etape, folosind PCI sau interventii chirurgicale by-pass coronarian arterelor non-infarct câteva zile sau săptămâni după PCI primară, de multe ori după confirmarea de severitatea stenozei cu măsurători ale fluxului de rezerva fracționară. O abordare multidisciplinară este de multe ori nevoie, inclusiv o echipă de inimă și de acord adecvat informat al pacientului.

La IMA ST pacientii cu boala multivasculară tratați inițial cu primar sau post-tromboliza PCI vinovat-arterei și a confirmat prezența ischemiei în teritoriile non-infarcted, organizat revascularizarea poate fi efectuată înainte de descărcarea de gestiune sau în zilele de săptămâni după PCI.181 inițială O comparație a in spital revascularizare complet [arterei legate de infarct (IRA) și non-IRA] vs. abordare conservatoare (IRA numai) este efectuată în Vs. complet Numai-leziune Trial PCI primară (CVLPRIT) și, de asemenea, în angioplastie Preventivă in infarct miocardic (PRAMI) proces. Atât evaluarea beneficiu / risc al tratarea leziunilor legate de non-infarct. De asemenea, studiul danez de tratament acut optim al pacienților cu ST-supradenivelare de infarct miocardic 3 (DANAMI-3) proces este în prezent de testare sau nu pentru a trata leziunile non-inculpat in pacientii tratati anterior cu PCI primar.

3.5.5 coronarian operatie bypass coronarian și multivasculară revascularizare

Numărul de pacienți care au nevoie de interventii chirurgicale bypass coronarian în faza acută a STEMI este mic, dar CABG poate fi indicată la pacienții cu anatomie nepotrivite pentru PCI, dar care au un legate de infarct arterei brevet, deoarece permeabilității acestui arterei prevede timp pentru transferul la echipa de chirurgi. Acesta poate fi, de asemenea, indicată la pacienții în stare de șoc cardiogen, dacă anatomia coronariană nu este cedat la PCI, sau în momentul de reparații pentru pacientii cu complicatii mecanice. CABG este rar folosit și beneficiile sale sunt incerte la pacienții cu PCI a eșuat, ocluzie coronariană nu cedat la PCI, și în prezența simptomelor refractare după PCI, deoarece, în cele mai multe dintre aceste cazuri, timpul pentru punerea în aplicare a reperfuzie chirurgicale va fi lungă și riscurile asociate cu interventii chirurgicale sunt maxime in aceasta setare.

3.5.5.1 reținere la sursă inhibitori adenozin difosfat pentru chirurgie

Riscul de sângerare legate de o interventie chirurgicala trebuie sa fie echilibrat cu riscul de evenimente ischemice recurente legate de întreruperea tratamentului, având în vedere natura intervenției chirurgicale, riscul ischemic și amploarea CAD, timpul scurs de la episodul acut, timpul scurs PCI și riscul de tromboza stent. Clopidogrel este asociat cu un risc crescut de sângerare în cazul întrerupt mai puțin de 5 zile înainte de operație. Prasugrel este, de asemenea, asociat cu o creștere marcată în sangerare risk.109 Cu privire la ticagrelor, datele din studiul PLATO, 110 sugerează că ticagrelor, intrerupt 3-5 zile inainte de operatie bypass, dat similare sangerare si de transfuzii majore legate de bypass coronarian pentru clopidogrel și ticagrelor. Deși infarct și de accident vascular cerebral ratele miocardic neletal in cele doua grupuri nu au fost semnificativ diferite în acest grup, a existat o injumatatire a mortalitatii in grupul ticagrelor. La pacienții stabilizați, este rezonabil să se oprească clopidogrel cu cel puțin 5 zile înainte de operație și a opri prasugrel 7 zile înainte de intervenția chirurgicală. Având în vedere datele Platon, ticagrelor poate fi întrerupt de 3 pana la 5 zile inainte de interventia chirurgicala.

Dacă antagoniști ai receptorilor ADP trebuie repornit dupa o interventie chirurgicala bypass coronarian nu a fost abordată în orice proces specific și momentul optim de astfel de relansare rămâne incertă. Cu toate acestea, având în vedere reducerea obiectivul primar si a mortalitatii cu ticagrelor în procesul Platon și riscul continuat pentru evenimente ischemice la pacientii post-bypass coronarian este rezonabil să reporniți DAPT cât mai curând considerate sigure în ceea ce privește riscul de sângerare.

La pacienții cu risc foarte ridicat în care întreruperea tratamentului antiplachetar inainte de interventia chirurgicala pare sa prezinte un risc ridicat (de exemplu, în primele săptămâni după implantare stent), a fost sugerat pentru a comuta, inainte de interventia chirurgicala, la un timp de înjumătățire scurt și reversibil agent antiplachetar, de exemplu, inhibitorii receptorilor GP IIb / IIIa tirofibanor eptifibatidă, 182 dar nu există dovezi clinice care sa sustina aceasta abordare bazează exclusiv pe farmacocinetice sau farmacodinamice studii. În viitor, utilizarea cangrelor, o i.v. antagonist al receptorilor ADP reversibil, poate permite inhibarea trombocitelor să fie menținute până la interventii chirurgicale la pacientii intreruperea oral therapy.183 antiplachetar

3.5.6 pacienti non-reperfuzat

3.5.6.1 utilizare antitrombotică

La pacienții care prezintă în termen de 12 de ore de la debutul simptomelor, și la care terapia de reperfuzie nu a fost dat, sau la pacienții care prezintă dincolo de 12 ore, aspirina, clopidogrel și un agent antitrombină (HNF, enoxaparina sau fondaparinux) ar trebui să fie administrat cât mai curând posibil (a se vedea secțiunea 3.4.6) .1,156,184 În OASIS-6, fondaparinux a fost superioara la HNF la un subgrup de 1641 astfel de pacienti si ar putea fi antitrombină preferat pentru această indication.185 Dacă este nevoie de PCI la un pacient care primește fondaparinux, iv HNF trebuie administrat în cursul procedurii, utilizând aceleași doze ca și pentru PCI primar, pentru a minimiza riscul de cateter thrombosis.186 doze recomandate sunt prezentate în tabelul 16. Nici unul dintre agenții orale au fost studiate în acest subgrup de pacienți, dar beneficiul cu clopidogrel comparativ cu placebo a fost consecvent la pacientii cu SCA, independent de strategie revascularizare, în grupul tratat cu clopidogrel în angina instabila pentru a preveni evenimente recurente (CURE) trial.187 Ticagrelor a fost superioara la clopidogrel la pacientii cu SCA care au fost randomizati pentru un non-invaziva precoce strategie, cu o tendință similară, de asemenea, la cei care nu au fost revascularizat timpul hospitalization.188 index

3.5.6.2 Evaluarea invazive și revascularizare

Pacienții uneori solicitați asistență medicală prea târziu și, fie nu primesc terapie de reperfuzie, sau supuse terapia de reperfuzie în pretenții. Acesta a fost sugerat că realizarea permeabilității coronarian cu întârziere în oricare dintre aceste situații ar putea avea în continuare un efect benefic prin prevenirea remodelare adverse LV, imbunatatirea functiei LV, creșterea stabilității electrice și inducerea vasele colaterale la alte paturi coronariene de protecție împotriva evenimentelor viitoare ('deschis artera ipoteză '). Mai multe studii au evaluat această ipoteză, de care cea mai mare, de departe, a fost procesul OAT (a se vedea mai sus), 62 în care 20 de pacienți au primit tratament fibrinolitic pentru eveniment index. PCI nu a reduce aparitia de deces, reinfarctizare sau insuficienta cardiaca, in comparatie cu tratamentul medical singur. În plus, a existat o tendință de exces reinfarctizare pe parcursul a patru ani de follow-up in grupul de terapie invazive, comparativ cu grupul de tratament medical. O meta-analiză a tuturor studiilor în acest cadru cu condiția results.63 similară Aceste studii demonstreaza ca PCI tardiv de o artera de infarct miocardic ocluzia după la pacienții infarct stabile nu are nici un beneficiu elementare pe tratamentul optim medicale. Astfel, la pacienții care se prezintă de zile de la evenimentul acut cu un infarct miocardic completat, doar cei cu angină recurentă sau ischemiei reziduale documentate, și viabilitatea dovedit pe imagistica non-invaziva pe un teritoriu mare miocardic, pot fi luate în considerare pentru revascularizare, atunci când artera de infarct este occluded.4

Subseturi speciale de pacienți

Mai multe subseturi specifice de pacienți merită o atenție deosebită (Tabelul 17):

Femeile au tendinta de a prezenta mai târziu și poate avea simptome atipice ceva mai frecvent decât men.191 Cu toate acestea, infarct miocardic ramane principala cauza de deces la femei și, prin urmare, important să se mențină un grad ridicat de conștientizare pentru infarct miocardic la femeile cu simptome de ischemie potențiale . În plus, mai multe studii de observatie au aratat ca femeile au tendinta de a suferi mai puține intervenții decât bărbații și că, de asemenea, primesc mai puțin frecvent terapia de reperfuzie, 192, de asemenea, că acest lucru nu poate fi reprezentat în totalitate de către diferența de vârstă, adică femei care se confrunta infarct miocardic la o dată ulterioară vârstă decât men.193,194 Atunci când femeile sunt date terapie eficienta de reperfuzie, cum ar fi PCI primare, în care prezintă același risc de deces ca men.195 Prin urmare, este esențial să se ofere terapie de reperfuzie la fel de eficient la femei ca la barbati. Femeile au, în general, greutate corporală mai mică și sunt mai sensibile la sangerare, care este motivul pentru terapii antitrombotice și dozele acestora trebuie utilizat cu o atenție deosebită riscului de sângerare.

Pacienții vârstnici prezintă adesea cu simptome atipice sau usoare, care pot duce la diagnostice întârziate sau pierdute de infarct miocardic (IM) 0.189 în vârstă au un risc deosebit de sângerare si alte complicatii la tratamente acute, deoarece hemoragice creste riscul cu varsta, deoarece funcția renală tinde să scadă și pentru că prevalența comorbidităților este mare. În plus, studii de observatie au aratat supradozarea frecventă a antitrombotic therapies.190 Prin urmare, este esențial să se mențină un indice ridicat de suspiciune pentru infarct miocardic la pacientii varstnici care prezintă plângeri atipice și să acorde o atenție specifică dozarea corectă a terapii antitrombotice, în special în relație cu funcția renală.

Disfuncție renală este prezentă în aproximativ 30-40 de pacienti cu SCA si este asociata cu un prognostic mai rau si a crescut de sangerare Deciziile risk.196 pe reperfuzie la pacienții cu STEMI au să fie făcute înainte de orice evaluare a funcției renale este disponibilă, dar este important pentru a estima rata de filtrare glomerulara, cât mai curând posibil după admitere. Pacientii ACS cu insuficienta renala cronica sunt frecvent supradoza cu antithrombotics, ceea ce duce la crescut de sângerare risk.190 Beneficiul ticagrelor a fost consecvent sau îmbunătățite la pacienții cu insuficiență renală: RFG <60 ml / min în trial.197 PLATO La pacienții cu cunoscute sau Reducerea anticipată a funcției renale, mai multe medicamente antitrombotice ar trebui să fie fie reținute sau doze lor redus în mod corespunzător (Tabelul 18). Asigurarea hidratare corespunzatoare în timpul și după PCI primară, și limitarea doza de substante de contrast, sunt importante în reducerea riscului de contrast induse nephropathy.4

Pacienți cu diabet zaharat au un risc crescut de deces și complicații, dar selecție de terapii antitrombotice și terapia de reperfuzie este aceeași ca și în non-diabetici. Beneficiile de inhibitori ai receptorilor P2Y12 orale puternici (prasugrel sau ticagrelor) vs clopidogrel sunt consecvente sau îmbunătățite la pacienții cu diabetes.198,199

Mărește masă

Tabelul 17

Subseturi speciale

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

Mărește masă

Tabelul 18

Dozare inițială de agenți antitrombotici la pacientii cu insuficienta renala cronica (clearance estimat al creatininei <60 ml / min)

GFR = ratei de filtrare glomerulară; i.v. = Intravenos; s.c. = ;. Subcutanat

3.6 Managementul hiperglicemiei în faza acută a segmentului ST infarct miocardic

Hiperglicemie la admitere este frecventa la pacientii cu un SCA și este un predictor puternic de mortalitate si complicatii in spital. Aceste concentrații crescute de glucoză au fost asociate cu un prognostic nefavorabil, atât la pacienții diabetici și non-diabetici. Cu toate acestea, concentrațiile ridicate de glucoză în poate fi, de asemenea, un semn de deranjat metabolismului glucozei pe termen lung, din cauza diabetului nediagnosticat sau alterării glicemiei tolerance.200 Sa arătat recent, la pacienții cu STEMI fără diabet cunoscut, că hiperglicemia și hemoglobina A1c ridicată (HbA1c) sunt asociată cu un prognostic nefavorabil prin diferite mecanisme, cu hiperglicemie estimarea special pe termen scurt, prognoza în asociere cu o dimensiune mai mare infarct, în timp ce HbA1c ridicată a fost asociat cu efecte pe termen lung asupra rezultatului prin intermediul unui risk.201 de bază mai mare

Deși corectarea hiperglicemiei de insulină pot fi benefice, studii clinice de evaluare a efectului de intervenție metabolice la pacienții cu STEMI au aratat conflict results.202 În special, beneficiile de control al glicemiei strans prin iv insulina se arată în Diabet, Insulina de infuzie a glucozei în infarctul miocardic acut (DIGAMI) proces nu a fost confirmată în urma DIGAMI-2 proces. Perfuzii de glucoza-insulina-potasiu s-au dovedit a fi de nici o valoare și potențial dăunătoare într-o analiză combinată a două mari trials.203 randomizat plus, la pacienții în stare critică, există un risc ridicat de hipoglicemie legate de evenimente atunci când se utilizează terapia cu insulina intensiva. 204 Răspunsul definitiv cu privire la glucoză management la pacientii cu IMA ST, inclusiv pragurile de tratament și obiective de glucoza, lipsește și, prin urmare o strategie de control al glucozei 'strict, dar nu prea stricte' în STEMI pare a fi o abordare practică. În faza acută, este rezonabil de a gestiona hiperglicemie (de exemplu, menține o concentrație de glucoză din sânge ≤11.0 mmol / l), dar absolut evita hypoglycaemia.205,206 Acest lucru poate necesita o ajustată doza de perfuzie de insulină, cu monitorizarea glicemiei la unii pacienti.

Având în vedere frecvența de diabet nerecunoscute și metabolismul glucozei afectată la pacienții cu STEMI, este rezonabil să se măsoare HbA1c și glicemiei à jeun la toti pacientii fara diabet zaharat cunoscut, care a dezvoltat hiperglicemie in timpul fazei acute (Tabelul 19). Dacă echivoc, un test de toleranta orala la glucoza poate fi necesara dupa descarcarea de gestiune. Acest lucru ar trebui să fie măsurat de preferință 4 zile după faza acută. Cea mai bună strategie terapeutica pentru a specific inferior crescute asociate HbA1c risc de mortalitate rămâne incert, în afară de strategii de prevenire secundara (terapia antiplachetară, control lipide agresiv, controlul tensiunii arteriale, modificarea stilului de viata, si de reabilitare cardiaca), care ar trebui să fie puse în aplicare în toate supraviețuitorilor infarct miocardic acut. Dacă rezultatele mai terapie intensivă, la începutul glicemic cu antidiabetice orale oferă o protecție cardiovasculară nu este cunoscută și mandate în continuare study.207

4. Managementul în timpul spitalizării și la externare

4.1 coronariene logistică și monitorizare unitate de terapie

4.1.1 unitate de terapie coronariană

STEMI ar trebui să fie admise la o terapie intensivă cardiacă sau unitatea de terapie coronariană (tabelul 20), sau o unitate monitorizată echivalent, in urma tratamentului de reperfuzie. O unitate de îngrijire coronariană este o unitate de terapie intensivă proiectate pentru a oferi ingrijire de specialitate pentru pacientii cu boli cardiovasculare necesită monitorizare permanentă. Personalul ar trebui să fie bine familiarizat cu gestionarea ACS, aritmii, insuficiență cardiacă, suport mecanic circulator, și monitorizarea complex invazive si non-invazive hemodinamice (arterial și presiuni artera pulmonară), monitorizarea respiratorie (presiune pozitiva continua cailor respiratorii și presiunea cailor respiratorii pozitive bifazic ), și suport, precum și tehnici de caroserie de răcire. Unitatea ar trebui să fie capabil să gestioneze pacientii cu boala renala si pulmonara grava. Dorit organizarea, structura și criteriile de unitatea de terapie coronariană au fost descrise într-o poziție paper.209 CES

Mărește masă

Tabelul 20

Probleme logistice pentru spitalizare

PCI = interventie coronariana percutanata; STEMI = supradenivelare de segment ST infarct miocardic.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

4.1.2 Monitorizarea

Monitorizarea ECG pentru aritmii și abateri de segment ST ar trebui să fie continuat timp de cel puțin 24 de ore de la debutul simptomelor in toate pacientii cu IMA ST. Monitorizarea în continuare pentru aritmie depinde de risc si echipamente disponibile percepute. Când un pacient părăsește unitatea de terapie coronariană, monitorizarea poate fi continuată prin telemetrie.

4.1.3 Mersul

Pacienții cu pagube semnificative LV ar trebui să revină inițial în pat, înainte de o primă evaluare a infarctului măsură și severitatea este posibil pentru detectarea insuficientei cardiace precoce si aritmii. În cazurile necomplicate, pacientul poate sta, de obicei, din pat în prima zi, să li se permită să utilizeze o comoda si întreprinde auto-îngrijire și de auto-alimentare. Deplasare pot începe de multe ori la începutul (în special la pacienții tratați prin accesul radial). Pacienții care au prezentat complicații ar trebui să fie păstrate în pat pentru mai mult timp și activitatea lor fizică a reluat în funcție de simptome și întinderea prejudiciului miocardice.

4.1.4 Durata sejurului

Durata optimă de ședere în unitatea de terapie coronariană și spitalul ar trebui să fie determinată pe o bază individuală, luând în considerare situația medicală specială și socială a pacientului, inclusiv sănătatea premorbidă. De-a lungul anilor, a existat o reducere progresivă în perioada de sedere dupa miocardic-infarct în special după succes revascularizare, fără nici o primar creștere a mortalității ulterioare, ceea ce sugerează că descărcarea anterioare nu este asociat cu mortality.210,211 târziu În plus, angioplastie primara in infarct infarct II (PAMI-II) studiu a aratat ca pacientii cu risc scăzut cu PCI primar de succes ar putea fi in conditii de siguranta evacuate din spital în ziua 3, fără testing.212 non-invaziva general, de descărcare de gestiune precoce a pacientilor cu risc scazut (în 72 ore) este atât de fezabilă și sigură la pacienții cu STEMI și necomplicate PCI.211-213 primar de succes pentru a identifica acesti pacienti cu risc scazut, cum ar fi sistemele de criteriile PAMI-II sau Index Zwolle PCI primar poate fi helpful.212,213 criteriile PAMI II desemnează la nivelul pacientii cu risc in varsta de <70 de ani, cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng> 45, una sau două nave boala, PTCA de succes și nu aritmii persistente. Cu toate acestea, o spitalizare de scurtă presupune timp limitat pentru educație adecvată pacientului și până-titrare de tratamente de prevenire secundară. Prin urmare, acești pacienți ar trebui să fie oferite de consultări anticipate post-descărcare de gestiune, cu un cardiolog sau medic primar de ingrijire si optiunea unui program formal de reabilitare, fie în spital sau în condiții de ambulator.

Practica curentă poate include, de asemenea, transferul de devreme la un spital local după PCI primară de succes. In cu risc scăzut selectate de pacienti, identificate ca fiind asimptomatice, fără nici o aritmie, hemodinamic stabil, care nu necesită vasoactive sau suport mecanic și nu programate pentru mai multe-revascularizare precoce de transfer (in aceeasi zi) sub monitorizarea și supravegherea adecvată apare în condiții de siguranță și feasible.214

Evaluarea riscurilor 4.2 si imagistica

4.2.1 Indicații și sincronizare (Tabelul 21)

După tratament de reperfuzie, este important să se identifice pacientii cu risc ridicat de evenimente ulterioare, cum ar fi reinfarctizare sau deces, și, sperăm, să intervină pentru a preveni aceste evenimente. Deoarece riscul de evenimente scade cu timpul, este indicat evaluarea precoce a riscului. Evaluarea dimensiunea infarctului și funcția de odihnă LV, de obicei prin ecocardiografie, ar trebui să fie efectuate înainte de descărcare de gestiune. Momentul investigații suplimentare va depinde facilități locale și dacă Angiografie si PCI au fost efectuate cu succes. Cu utilizarea tot mai mare de PCI primar, evaluarea riscurilor pentru ischemia înainte de descărcare de gestiune a devenit mai puțin importantă, deoarece se poate presupune că leziunea coronariană de infarct a fost tratată și stabilizată și prezența sau absența leziunilor semnificative în alte artere a fost evaluată . Mai multe scoruri de risc au fost dezvoltate, pe baza unor parametri ușor identificabile în phasebefore acută indicatori clinice reperfusion.217-219 de risc ridicat în faza acută includ vârsta înaintată, rata de rapide ale inimii, hipotensiune arterială, clasa Killip> I, infarct anterior, infarct anterior , crescute creatininei serice inițială și antecedente de insuficiență cardiacă. Aritmii maligne, durere toracică persistentă și angina precoce la efort minim, de asemenea, asociate cu rezultate mai rau.

Mărește masă

Tabelul 21

Rezumatul indicațiilor de imagistica si de stres de testare

Ecocardiografia Ecocardiografia transtoracică =, sau transesofagiană dacă este necesar; LV = ventriculului stâng; IRM imagistica prin rezonanta magnetica =; STEMI = supradenivelare de segment ST infarct miocardic.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

Dacă, în ciuda angiografie efectuate în faza acută, există preocupări privind ischemiei inductibile, un ambulatoriu exercițiu de testare sau test de stres-imagistica (folosind scintigrafie, ecocardiografie sau imagistica prin rezonanta magnetica) în 4-6 săptămâni este adecvată (Tabelul 9 ). Din cauza disponibilitate ridicată și costuri reduse, o ECG exercițiu este frecvent utilizat. Cu toate acestea, la pacienții cu infarct miocardic anterior, exactitatea lor este limitată. Teste imagistice de stres sunt mai precise și permit localizarea ischemia. Testele cele mai validate-Scintigrafia de perfuzie sunt și de stres ecocardiografie. La pacienții post-infarct miocardic, detectarea ischemiei reziduale este o provocare, din cauza anomalii de perete-mișcare existente. Angiografie calculat tomografie este o tehnica de sensibil pentru a detecta leziuni coronariene dar, ca un test anatomice, nu evaluează ischemiei, care rămâne esențială pentru deciziile terapeutice. În cazul în care principala preocupare este aritmie, testarea electrofiziologice suplimentare pot fi necesare înainte de descărcare de gestiune, și evaluarea LV fractiei de ejectie a repetat dupa descarcarea de gestiune poate fi important pentru selectarea candidaților pentru implantarea unui defibrilator cardiac ca prevenție primară (a se vedea mai jos).

Toți pacienții trebuie să aibă markerilor de risc metabolice măsurată în timpul admiterea index, inclusiv colesterolul total, lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL), lipoproteine ​​cu densitate mare de colesterol, trigliceride à jeun și glicemiei, precum și a funcției renale. Deoarece nivelurile de LDL tind să scadă în primele zile după infarctul miocardic, acestea sunt cel mai bine evaluate cât mai curând posibil după admitere.

4.3 Evaluarea viabilității miocardice

Disfuncția VS după infarct miocardic acut pot fi datorate necrozei, la uimitoare de miocard viabil rămas în teritoriul infarct, la hibernare de miocard viabil, sau o combinație a celor trei. Uimitoare simplu ar trebui să recupereze în termen de 2 săptămâni de la insulta ischemic acut, dacă ischemia nu persistă, dar, dacă o face, atunci recurente uimitoare poate deveni hibernare și necesită revascularizare pentru recuperarea funcției. Aceste concepte sunt de cea mai mare relevanță în care pacientul cu disfuncție VS severă după infarct atunci când nevoia de revascularizare a imbunatati functia este considerat (de exemplu, după fibrinolizei de succes).

Tehnicile imagistice multiple, inclusiv PET, cu un singur foton de emisie CT, si de stres ecocardiografie dobutamina au fost evaluate pe larg pentru evaluarea viabilității și predicție a rezultatelor clinice după revascularizare miocardică. În general, tehnici de imagistica nucleare au o sensibilitate ridicată, în timp ce tehnicile de evaluare rezervă contractile au o sensibilitate ceva mai mici, dar specificitate mai mare. RMN-ul are o mare precizie de diagnosticare pentru evaluarea măsură transmurală a tesut cicatricial miocardic, dar capacitatea sa de a detecta viabilitatea și anticipa recuperarea de mișcare de perete nu este superior altor imagistica techniques.223 Diferențele de performanță a diferitelor tehnici imagistice sunt mici, și de experiență și disponibilitate a determina de obicei care tehnică este utilizată. Dovezile actuale se bazează în mare parte pe studii de observatie sau meta-analize, cu excepția a două studii clinice randomizate, atât cu privire la PET imaging.222 Pacienții cu o cantitate substanțială de miocard disfuncțional, dar viabil sunt susceptibile de a beneficia de pe urma revascularizare miocardică și poate arăta îmbunătățiri în funcție regional și global contractile, simptome, capacitate de exercitiu si prognosis.220 pe termen lung

4.4 terapii pe termen lung pentru infarct miocardic supradenivelare de segment ST

Boala coronariana este o afectiune cronica si la pacientii care au recuperat de la un STEMI sunt la risc ridicat pentru noi evenimente si de moartea prematura. De fapt, în cohorte pe termen lung, cei mai mulți pacienți cu STEMI care mor face acest lucru dupa descarcarea de gestiune de la indicele event.14 mai multe intervenții bazate pe dovezi pot îmbunătăți prognosticul. Chiar dacă de gestionare pe termen lung a acestui grup mare de pacienți va fi responsabilitatea medicului general, aceste intervenții vor avea o sansa mai mare de a fi puse în aplicare în cazul inițiat în timpul sejurului spital. În plus, modificarile stilului de viata ar trebui explicate și propuse pacientului înainte de deversare. Cu toate acestea, obiceiurile de o viață nu sunt ușor de schimbat și de punere în aplicare și urmărirea acestor schimbări sunt o întreprindere pe termen lung. În acest sens, o colaborare strânsă între cardiolog și medicul primar de ingrijire este extrem de important. Cu o lungime ce în ce mai scurte de sedere spital la pacientii cu IMA ST, nu mai există o distincție clară între terapii acute și cronice în IMA ST. Acest capitol rezumă atât interventii stil de viata si terapii de droguri care trebuie luate în considerare și puse în aplicare înainte de externare (Tabel 22).

Mărește masă

Tabelul 22

Terapii de rutina in acute, subacute și faza pe termen lung a segmentului ST infarct miocardic

ACE = inhibitorii enzimei de conversie; ACS = sindrom coronarian acut; ARB blocant al receptorilor de angiotensina =; BMS = stent metalic goale; DAPT = terapia duala antiagregant plachetar; DES = consumul de droguri elutie stent; LDL lipoproteine ​​= low-densitate; LV = ventriculului stâng; STEMI = supradenivelare de segment ST infarct miocardic.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

4.4.1 interventii stil de viata si de control factor de risc

Intervențiile cheie stil de viata includ renuntarea la fumat si de control strict a tensiunii arteriale, sfaturi cu privire la dieta si greutatea de control, precum și încurajarea activității fizice. Recomandări detaliate sunt disponibile de la liniile directoare CES privind prevention.224 Chiar dacă de gestionare pe termen lung a acestui grup mare de pacienți va fi responsabilitatea medicului de ingrijire primara, aceste intervenții vor avea o sansa mai mare de a fi puse în aplicare în cazul inițiat în timpul sederii spital . În plus, beneficiile și importanța de schimbarile stilului de viata ar trebui explicate și propuse pacientului-care este descărcarea de gestiune cheie-jucător înainte. Cu toate acestea, obiceiurile de o viață nu sunt ușor de schimbat, iar punerea în aplicare și urmărirea acestor schimbări sunt o întreprindere pe termen lung. În acest sens, o colaborare strânsă între cardiolog și medicul generalist, asistente medicale de reabilitare de specialitate, farmacisti, dieteticieni, fizioterapeuți este extrem de important.

Renuntarea la fumat 4.4.1.1

Pacientii neselectata ACS care sunt fumatori sunt de doua ori mai susceptibile de a prezenta cu un STEMI, în comparație cu nefumătorii, indicând un efect puternic al fumatului protrombotic. Studii de observatie arata ca pacientii care opresc fumatul reduce mortalitatea în anii următori față de fumatorii au continuat. Oprirea fumatului este potențial cea mai eficientă de toate măsurile de prevenire secundară, 225 și mult efort ar trebui să fie alocate în acest scop. Pacienții nu fumează în faza acută a unui STEMI și perioada de convalescență este ideal pentru profesionistii din domeniul sanatatii pentru a ajuta fumatorii sa renunte. Cu toate acestea, reluarea fumatului este frecventă după descărcarea de gestiune sunt necesare, precum și sprijin continuu și consiliere în timpul reabilitare. De substitutie a nicotinei, buproprione și antidepresivele pot fi utile. Patch-uri nicotina au fost demonstrate a fi in siguranta in ACS patients.226 Un studiu randomizat a demonstrat, de asemenea, eficacitatea unei programme.227 Un protocol renuntarea la fumat direcționată asistenta ar trebui să fie adoptate de către fiecare spital.

4.4.1.2 Dieta si greutatea de control

Orientarile actuale de prevenire recomanda: 224 (i) a manca o mare varietate de alimente; (ii) ajustarea aportului caloric, pentru a evita obezitatea; (iii) creșterea consumului de fructe și legume, împreună cu cereale integrale și pâine, pește (în special soiuri uleioase), carne slaba si produse lactate degresate; (iv) înlocuirea grăsimilor saturate și trans cu grăsimi mononesaturate și polinesaturate din surse vegetale și marine, precum și pentru a reduce grăsimi totale (din care mai puțin de o treime ar trebui saturate) și <30 din aportul total de calorii, și (v), pentru a reduce aportului de sare dacă este cresterea tensiunii arteriale. Multe alimente procesate și preparate sunt bogate in sare si in grasimi de calitate îndoielnică. Nu există dovezi pentru utilizarea suplimentelor antioxidante, diete low indice glicemic sau terapii de scădere a homocisteinei următoarele STEMI.

Obezitatea este o problema in crestere la pacientii cu IMA ST. Orientarile actuale ESC definească un indice de masa corporala (IMC) <25 kg / m2 ca optimă, și recomandă scăderea în greutate atunci când IMC este de 30 kg / m2 sau mai mult, iar atunci cand circumferinta taliei este> 102 cm la barbati sau> 88 cm la femei , deoarece pierderea in greutate poate ameliora mulți factori de risc legate de obezitate. Cu toate acestea, nu sa stabilit că scăderea în greutate per se reduce mortalitatea.

4.4.1.3 Activitatea fizică

Terapia exercițiu a fost mult timp folosit în scopuri de reabilitare următoarele STEMI și beneficiul exercițiului fizic regulat la pacientii CAD stabil este, de asemenea, bine stabilit. Aceasta poate reduce anxietatea asociată cu boala pune in pericol viata si de a imbunatati pacient încrederea în sine. Patru mecanisme sunt considerate a fi mediatori importanți ai o rată eveniment cardiac redusă: (i) ameliorarea funcției endoteliale; (ii) progresul leziunilor coronariene reduse; (iii) reducerea riscului trombogenic și (iv) collateralization îmbunătățit. Într-o mare meta-analiza, exercițiu de formare în cadrul programelor de reabilitare coronariene a fost asociat cu o reducere de 26 la rata de mortalitate cardiace la pacienții cu CAD.228 Trebuie apreciat faptul că, în afară de influența sa asupra mortalitatii, reabilitarea exercitiul poate avea alt benefice efecte. Capacitate de exercitiu, sala de fitness cardiorespiratorie, și percepția de bunăstare au fost de asemenea raportate pentru a imbunatati, cel puțin în timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienții vârstnici. Treizeci de minute de intensitate moderata exercitii aerobice cel puțin cinci ori pe săptămână este recommended.224 Fiecare pas de creștere a capacității de efort maxim este asociat cu o reducere în toate cauzele riscului de mortalitate în intervalul de 8-14.229

De reglare a presiunii 4.4.1.4 Blood

La pacienții hipertensivi cu STEMI, tensiunea arterială trebuie să fie bine controlată. Datele de la o analiza retrospectiva a pravastatina sau Atorvastatina Evaluare și infectare terapie-Thrombolysis In infarct miocardic 22 (PROVE IT-TIMI 22) studiu sugerează că, după sindroame coronariene acute, obiectivul tensiunii arteriale ar trebui să fie o sistolice <140 mmHg, dar nu < 110 mm Hg.230 farmacoterapia (beta-blocante, inhibitori ECA sau BRA) a recomandat după STEMI, în plus față de modificarea stilului de viata (consum redus de sare, cresterea activitatii fizice și scădere în greutate), de obicei, ajută la realizarea acestor obiective. Terapia suplimentară medicament poate fi necesară.

4.4.1.5 intervenții psihosociale factor

Există dovezi că managementul stresului este util în acest cadru: intr-un studiu recent 362 de pacienti, in varsta de 75 de ani sau mai tineri, cu infarct miocardic acut, PCI sau CABG în ultimele 12 luni, au fost randomizate pentru a primi ingrijire traditionale sau îngrijire tradițional, plus o cognitiv comportamentala program de terapie axat pe managementul stresului. În timpul o medie de 94 de luni de follow-up, grupul de interventie a avut o rata 41 mai mic de primele evenimente fatale și non-fatale recurente cardiovasculare boli (45 mai recurente infarct miocardic acut) și o mortalitate nesemnificativă 28 inferior de toate cauzele decât grupul de referință, după ajustarea pentru alte variabile-rezultat afectează. Există, de asemenea, a fost un puternic efect doză-răspuns între rata de participare la sesiunile de grup și rate.231 rezultate

4.4.1.6 program de reabilitare pe baza de exercitii

Reabilitare pe baza de exercitiu a fost dovedit a fi eficienta in reducerea mortalitatii de toate cauzele și riscul de reinfarctizare, precum și îmbunătățirea factorilor de risc, capacitate pe baza de exercitiu si sanatate legate de calitate a vietii dupa infarction.232,233 miocardic Totuși au fost stabilite aceste beneficii în epoca modernă de care precede tratamentul IMA ST și un recent britanic randomizat trialfailed pentru a demonstra beneficiile unui program de reabilitare pe rezultatele clinice sau calitatea life.234 Într-un alt studiu randomizat mai mare, o intervenție multifactorială, educațional și comportamental pe termen lung a fost dovedit a fi fezabile și sustenabile pe o perioadă lungă de timp după infarct miocardic, si a redus unele rezultate-clinice deosebit de re-infarct și risk.235 cardiovasculare la nivel mondial Un avantaj suplimentar al programelor de reabilitare este de a contribui la asigurarea de titrare corespunzătoare și monitorizarea cheie, terapii bazate pe dovezi după IMA ST. În prezent, la pacientii cu un curs simplu, reabilitarea poate fi de multe ori efectuate pe o baza in ambulatoriu, cu o eficacitate similara cu cea pe bază de centru rehabilitation.236 cardiac

4.4.1.7 Reluarea activităților

Nici o recomandări generalizabile pot fi făcute în ceea ce privește întârzierea la reluarea activităților de zi cu zi. Deciziile trebuie individualizate, în funcție de functia ventriculului stang, completitudinea revascularizare și ritm de control. Concediu medical prelungit este, de obicei negativ și-lumina pana la moderata a activitatii fizice, după descărcarea de gestiune ar trebui încurajată. Activitatea sexuala poate fi reluata mai devreme în cazul în care ajustat la capacitatea fizică. Călătorie lungă distanță de aer ar trebui să fie evitată timp de 4-6 săptămâni, dacă ischemiei reziduale sau disfuncție ventriculară stângă este prezent.

4.4.2 Terapia antitrombotică

4.4.2.2 Aspirina

Având în vedere beneficiile sale stabilite în prevenția secundară, 237 aspirina ar trebui folosite pe termen nedefinit la toți pacienții cu STEMI. Doza de aspirina este dezbătut. În ceea ce privește primele zile de tratament, clopidogrel și utilizarea aspirina optimă Doza de a reduce recurente de organizare de evenimente, de-al șaptelea pentru a evalua strategiile în sindroame ischemice (curent / OASIS 7) mare, studiu randomizat nu a demonstrat o diferență în rezultatele greu clinice atunci când compararea doze mici (75-100 mg / zi) sau doze relativ mari de 300-325 mg / day.115 Au fost, totuși, sângerări gastro-intestinale mai putine cu doze mai mici. Pe termen lung, doze mici (70 – 100 mg) se folosesc în general. Date de trombocite agregare sugerează că cifra de afaceri rapida de trombocite la pacienții cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari sau administrarea mai frecventă a aspirina pentru a realiza inhibarea plachetare, 238239 dar nu există nici o dovadă de beneficiu clinic de o astfel de strategie. Pacienții cu antecedente de hipersensibilitate la aspirina poate suferi desensibilizarea și continue tratamentul pacientii indefinitely.240-242 care sunt cu adevărat intoleranță la aspirină pot primi în schimb clopidogrel (75 mg / zi), ca prevention.243 secundar pe termen lung

4.4.2.2 Durata terapiei antiplachetare dublu și combinație antitrombotic terapii după infarct miocardic supradenivelare de segment ST

DAPT, combinând aspirina și un blocant ADP-receptor (clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor), se recomandă la pacienții cu STEMI care sunt supuși unei ICP primare (de până la 12 luni), fibrinolizei (de până la 12 luni, deși datele se referă disponibile doar la o lună de DAPT) și la pacienții care nu au fost supuse terapie de reperfuzie (de cel puțin 1 lună și până la 12 luni). Alegerea blocant ADP-receptor a fost discutat anterior. Deși nu există date din studiile pentru a sprijini DAPT extinsă, tratament timp de 12 luni de la stenting si pentru 9-12 luni după STEMI a fost în mod tradițional recomandat prin consens în orientările anterioare, indiferent dacă unui stent (BMS sau DES) a fost used.1, 4.244 Unele studii au sugerat că nu există nici un beneficiu în durate lungi de DAPT dincolo de 6 sau 12 luni de la plasarea unei DES pentru a preveni evenimente ischemice si tromboza stent, 245-247 dar aceste studii, chiar și atunci când reunite, includ un număr relativ mic de STEMI. Mai multe studii in curs de desfasurare, inclusiv mari studiul Terapie dual antiplachetar (DAPT), 248 sunt de testare daca durate mai lungi de terapie antiplachetare dubla următoarele stent sunt de beneficiu clinic. În mod evident, după stenting pentru ACS, mai ales IMA ST, extins DAPT reduce riscul de tromboza stent, reinfarctare și mortalitatii cardiovasculare, 249 și mai DAPT puternic este asociat cu o mai mare beneficii clinice post-ACS cu privire la orice type.109,110,188 în așteptarea rezultatelor studiilor in curs de desfasurare, se recomandă o durată de 9-12 luni de DAPT, cu un minim strict de o lună pentru pacientii care au primit un BMS și șase luni pentru cei care au primit un DES. Este important de a informa pacientii si medicii lor cu privire la necesitatea de a evita întreruperea prematură a DAPT.

La pacienții cu STEMI și cu fibrilatie atriala si nevoia de anticoagulare permanent după PCI primară [bazat pe insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, varsta, diabet, accident vascular cerebral (dublat) (schema CHADS2) sau insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, Varsta ≥75 (dublat), diabet zaharat , accident vascular cerebral (dublat) – boală vasculară, Vârsta 65-74 și categoria Sex (Femeie) (CHA2DS2-Vasc) scoruri de ≥ 2], 250251 'tripla terapie', care combină aspirina, un antagonist al receptorilor de ADP și un anticoagulant oral, este recomandată pentru a reduce povara de complicații tromboembolice asociate cu fibrilatie atriala si a minimiza riscul de stent thrombosis.4 Cu toate acestea, este, de asemenea asociata cu o crestere a sângerare complicationsand, prin urmare, ar trebui să fie utilizate pentru cel mai scurt posibil duration.252,253 Acesta este un domeniu de controverse, cu dovezi lipsă, și mai multe documente de consens au încercat să ofere algoritmi de-making.253-255 decizie plus, la pacienții cu STEMI cu o indicatie pentru anticoagulant, și în care sunt necesare stenturi, selecție de BMS peste DES pare a minimiza durata de terapie triplă și, prin urmare riscul de sângerare. Aceste beneficii ar trebui să fie puse în balanță cu beneficiile DES in prevenirea restenosis.4,253

Protecție gastrică, de preferință cu un inhibitor de pompă de protoni, trebuie luată în considerare la pacienții cu antecedente de hemoragii gastro-intestinale și este adecvat pentru pacientii cu factori de risc multipli pentru sângerare, cum ar fi vârsta înaintată, utilizarea concomitentă a anticoagulantelor, steroizi sau non-steroidiene anti medicamente, inclusiv aspirina inflamatorii doze mari, și Helicobacter pylori infection.256 Nu există interacțiuni farmacocinetice între inhibitorii pompei de protoni și noile inhibitori ai receptorilor puternic P2Y12 și există dovezi clare că interacțiunea farmacocinetică de clopidogrel cu unii inhibitori ai pompei de protoni are consequences.257 clinic semnificativ -261 În orice caz, beneficiile de evitare sau minimizare sângerare la pacienții cu risc ridicat depășesc problemele ridicate de această interacțiune farmacocinetică.

Recenta anti-Xa Terapie Pentru a reduce evenimentele cardiovasculare, in plus fata de terapia standard la subiecți cu sindrom coronarian acut-Thrombolysis in infarct miocardic 51 (ATLAS ACS 2-TIMI 51) studiu a testat adăugarea rivaroxaban, un factor Xa antagonist de aspirină și clopidogrel în urma ACS.262 In acest studiu, o doză mică de rivaroxaban (2,5 mg de două ori pe zi) a redus obiectivul final principal compus de deces cardiovascular, infarct miocardic si accident vascular cerebral, dar, de asemenea toate cauzele de mortalitate. Interesant, tromboza stent a fost redus cu o treime. Acest lucru a fost asociata cu cresterea de trei ori a sângerărilor majore non-CABG, și hemoragie intracraniană. Important, doza mare de rivaroxaban (5 mg de două ori pe zi) nu a fost asociata cu beneficii similare și a fost asociată cu o creștere majoră a riscului de sângerare. ATLAS ACS 2-TIMI 51 studiu nu am testat o combinație de rivaroxaban cu prasugrel sau ticagrelor, care ar putea fi asociate cu mai mult de sângerare. Acest studiu sugereaza ca, la pacientii cu risc de sângerare selectate scăzut, doza de 2,5 mg de rivaroxaban poate fi considerat la pacienții care primesc aspirină și clopidogrel după STEMI. Cu toate acestea, un studiu de faza a III-a un alt factor Xa antagonist (apixaban), al apixaban pentru Prevenirea acuta ischemica si evenimente de securitate (evaluarea-2) studiu, 263 nu a reușit să găsească beneficii similare cu adaugarea unei doze mari de apixaban la un singur sau DAPT în un risc foarte mare a populației ACS. În cele din urmă, darexaban și dabigatran au fost ambele testate in studiile cu doza variind de faza II la pacientii post ACS, 264265 cu, în ambele cazuri, creșterea dependentă de doză hemoragiilor majore, dar nici un semnal de eficacitate a adăugat atunci când se adaugă tratament anticoagulant pentru a antiplachetare terapie în acest setare. În concluzie, rolul de anticoagulante noi în combinație cu DAPT în prevenirea secundară a STEMI rămâne în discuție. Beneficiul de mortalitate substanțială văzut cu o doză mică de rivaroxaban combinat cu aspirina si clopidogrel este intriganta, dar interpretarea totalitatea probelor pentru clasa este dificil.

4.4.3 Beta-blocante

Beneficiul tratamentului pe termen lung cu beta-blocante, după IMA ST este bine stabilit, cu toate că cea mai mare parte din studii de pre-datând apariția terapie de reperfuzie moderne și farmacoterapie. Rolul i.v. precoce de rutină administrare, pe de altă parte, este mai puțin ferm stabilit. Administrarea orală a beta-blocante pare a fi asociate cu un beneficiu, dar de mare IV, la începutul doza a fost asociata cu un risc precoce și mortalitate crescută în COMMIT trial.266 Astfel, IV devreme mare utilizarea beta-blocante este contraindicat la pacienții cu semne clinice de hipotensiune sau insuficiență cardiacă congestivă. Utilizare timpurie poate fi asociată cu un beneficiu modest în cu risc scăzut, pacienții stabili hemodinamic. La majoritatea pacienților, cu toate acestea, este prudent să se aștepte pentru pacient să se stabilizeze înainte de a începe un beta-blocant și de a folosi oral, mai degrabă decât IV, administrare. În studiile contemporane utilizând PCI primar, beta-blocante nu au fost investigate, deși nu este nerezonabil de a extrapola beneficiul lor la această setare.

4.4.4 terapie de scădere a lipidelor

Beneficiile statine în prevenția secundară au fost demonstrate fără echivoc, 267 și studii specifice au demonstrat beneficiul statina precoce și intensiv therapy.268,269 recent meta-analiză a studiilor care compară more- vs mai putin intensiv scaderea cu statine LDL-colesterol indicat că, în comparație cu regimurile-mai puțin intensivă, tratamentul cu statine reduceri mai-intensive produse în riscurile de deces cardiovascular, infarct miocardic non-fatal, accident vascular cerebral ischemic și revascularizare coronariana. Pentru fiecare reducere / L 1,0 mmol în colesterolului LDL, aceste reduceri suplimentare de risc au fost similare cu reduceri proporționale în studiile de statina vs. control. Prin urmare, statinele trebuie administrat la toți pacienții cu infarct miocardic acut, indiferent de concentrație colesterolului. Acest tratament trebuie început devreme în timpul de admitere, deoarece aceasta creste aderenta pacientului după descărcarea de gestiune, și având în vedere în doze mari, deoarece acest lucru este asociat cu benefits.270 clinice precoce si sustinuta Scopul tratamentului este o concentrație LDL-colesterol de <1,8 mmol / l (<70 mg / dL). Utilizarea inferior intensitate tratamentul cu statine ar trebui sa fie luate în considerare la pacienții cu risc crescut de efecte secundare de la statine (de exemplu, vârstă, pacienții cu insuficiență hepatică sau renală, cu efecte secundare anterioare ale statine sau de posibilitatea de interacțiune cu terapie concomitentă esențială ) .270 Lipidele trebuie să fie re-evaluate 4-6 săptămâni după ACS, pentru a determina dacă nivelurile țintă au fost atinse și în ceea ce privește problemele de siguranță; doza statina poate fi apoi ajustată în mod corespunzător. Rezultatele studiului dat cu doze mari de atorvastatina si simvastatina și riscurile asociate cu doze mari de simvastatină, 271 cele mai puternice datelor experimentale disponibile atât favoriza acum atorvastatin la o doză de 80 mg pe zi, cu excepția cazului în o doza mare de statina a fost prost tolerată anterior în care pacient. La pacienții cunoscuți a fi intolerant cu orice doza de statina, trebuie luată în considerare tratamentul cu ezetimib.

Consumul de n-3 acizi grasi polinesaturati reduce mortalitatea la supravietuitorii de infarct miocardic intr-un studiu, 272 dar nu a reușit să afecteze rezultatele clinice în două studii clinice recente, folosind terapii de prevenire bazate pe dovezi moderne și, prin urmare, nu poate fi recomandată în practice.273,274 rutină

4.4.5 Nitrații

Utilizarea de rutină a nitraților în STEMI nu a fost dovedit a fi de valoare și, prin urmare, nu este recomandată. Nitrați intravenos poate fi util în timpul fazei acute la pacienții cu hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă, cu condiția nu există nici o hipotensiune arterială, infarctul de ventricul drept sau utilizarea fosfodiesterazei de tip 5 inhibitori în 48 de ore anterior. În faza acută și stabil, nitrați rămân agenți valoroși pentru a controla simptomele anginoase.

4.4.6 antagoniști de calciu

O meta-analiză a studiilor care implică antagoniștilor de calciu precoce in cursul unui STEMI a arătat o tendință harm.275 Nu există nici un caz de utilizare a antagoniștii de calciu în scop profilactic în faza acută. În faza cronică, verapamil poate fi de ajutor pentru a preveni reinfarctizarea și death.276,277 Astfel, la pacienții cu contraindicații la beta-blocante, în special în prezența bolii obstructive a căilor respiratorii, antagoniști de calciu sunt o opțiune rezonabilă pentru pacienții fără insuficiență cardiacă, deși prudență trebuie să fie exercitată în pacienții cu insuficiență LV. Utilizarea de rutina a dihidropiridine, pe de altă parte, nu au reușit să demonstreze un beneficiu după STEMI și, prin urmare, ar trebui să fie prescris numai pentru indicii clare, cum ar fi hipertensiune arteriala sau angina.278

4.4.7 inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină

Este bine stabilit faptul că inhibitorii enzimei de conversie (ECA) trebuie administrat la pacienții cu o fracție de ejecție alterată (<40) sau care au prezentat insuficiență cardiacă în faza de început. O privire de ansamblu sistematică a studiilor de inhibare ACE devreme în STEMI indică faptul că acest tratament este sigur, bine tolerat si asociate cu o reducere mică dar semnificativă a mortalității la 30 de zile, cu cele mai multe beneficiul observat în primele avizele week.279 încă diferă pentru a stabili dacă pentru a da inhibitori ai ECA la toți pacienții sau doar la pacientii cu risc ridicat. Pacienții care nu tolerează un inhibitor al ECA ar trebui să aibă un blocant al receptorilor de angiotensina (ARB) 0.280 Utilizarea de inhibitori ai ECA trebuie luată în considerare la toți pacienții cu ateroscleroză, dar, având în vedere efectul lor relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerat obligatoriu în post-STEMI care sunt normotensivi pacienti, fara insuficienta cardiaca, sau nu au nici disfuncție sistolică VS nici diabet. Doua studii au evaluat ARBs, în contextul STEMI, ca alternative la ACE inhibitori: Trial optimă în infarctul miocardic cu antagonist al angiotensinei II losartan (OPTIMAAL) proces cu losartan (50 mg) nu a reușit să demonstreze fie superioritate sau non-inferioritate atunci când comparativ cu captopril (50 mg de trei ori pe zi) 0.280 Invers, valsartan în infarctul miocardic acut Trial valsartan, comparativ monoterapie (160 mg de două ori pe zi), doza full-captopril (50 mg de trei ori pe zi), sau ambele (80 mg două ori pe zi și 50 mg de trei ori pe zi) 0.281 Mortalitatea a fost similară în cele trei grupuri, dar intreruperi au fost mai frecvente în grupurile care primesc captopril. Prin urmare valsartan, în dozele utilizate în studiu, reprezintă o alternativă la inhibitori ECA la pacienții care au semne clinice de insuficiență cardiacă și / sau o fracție de ejecție ≤40, în special la pacienții care nu tolerează inhibitori ai ECA.

4.4.8 antagoniști de aldosteron

Eșecul Eplerenona post-AMI Heart eficacitatea si supravietuire de studiu (Efes) studiu 6642 de pacienți post-STEMI cu disfuncție VS randomizat (fracția de ejecție <40) și insuficiență cardiacă sau diabet de eplerenonă, un blocant selectiv de aldosteron, sau placebo.282 Dupa o medie follow-up de 16 luni, a existat o reducere relativă de 15 a mortalitatii totale si o reducere de 13 la compozit de deces și spitalizare pentru evenimente cardiovasculare. Hiperkaliemie grave a fost mai frecventă în grupul care a primit eplerenonă. Rezultatele sugereaza ca blocarea aldosteronului poate fi luată în considerare pentru pacienții post-STEMI cu o fractie de ejectie ≤40 și insuficiență cardiacă sau diabet, cu condiția ca concentrația creatininei este <221 mmol / l (2,5 mg / dl) la bărbați și <177 pmol / L (2,0 mg / dl) la femei, și de potasiu este <5,0 mEq / l. Monitorizarea de rutină a potasiului seric este justificată.

4.4.9 magneziu, glucoză-insulină-potasiu, lidocaină

Nu există nici un beneficiu în administrarea de rutină a magneziu, glucoză-insulină-potasiu, sau lidocaina la pacientii cu IMA ST.

5. Complicațiile următoarele segmente ST infarct miocardic altitudine

5.1 tulburări hemodinamice

Eșec 5.1.1 cardiacă

Disfuncție miocardică apare frecvent în fazele acute și subacute următoarele IMA ST. Îmbunătățire rapidă în functia ventriculului este văzută de obicei în urma revascularizare precoce cu succes a arterei legate de infarct de PCI sau tromboliza. Cu toate acestea, în cazul în care rezultatele STEMI în prejudiciului transmural și / sau obstrucție microvasculare, în special de peretele anterior, pompa eșec cu remodelare-și simptomele și semnele clinice ale inimii patologice insuficienta-ar putea complica faza acută și duce la insuficienta cardiaca cronica. Insuficienta cardiaca poate fi, de asemenea, o consecință a aritmiilor susținute sau complicatii mecanice ale IMA ST.

Diagnosticul de insuficienta cardiaca clinic în fazele acute și subacute ale IMA ST se bazează pe simptome tipice, cum ar fi dispnee, semne, cum ar fi tahicardie sinusală, un sunet inimă treilea sau raluri pulmonare, iar unele dovezi obiective de disfunctie cardiaca, cum ar fi LV dilatarea și redusă fracției de ejecție. Peptide natriuretice [de tip B peptidei natriuretic (BNP) și N-terminal pro-BNP] crește ca răspuns la creșterea stresului perete miocardic și s-au dovedit a fi biomarkerilor utile în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. Dovezile a stabilit rolul lor in diagnosticarea, de asteptare, luarea deciziilor de admitere / de descărcare de gestiune și identificarea pacientilor cu risc de evenimente clinice adverse. Niveluri normale au o valoare predictivă puternică negativă. Valoarea lor în insuficienta cardiaca acuta ca urmare MI este mai puțin bine stabilit, datorită schimbărilor bruște a tensiunii arteriale sistolice VS și funcția diastolică care urmează MI și relativ lungi de înjumătățire a acestor peptide. Foarte important, conditii, cum ar fi LV hipertrofie, tahicardie, ischemie, disfuncție renală, vârsta înaintată, obezitatea si tratament pot influența niveluri. Nu există valori-limită definitive la pacienții cu semne și simptome de insuficiență cardiacă următoarelor IM acut, iar nivelurile ar trebui să fie interpretate în legătură cu condition.281 clinic al pacientului

Disfuncția VS este cel mai puternic predictor unic de mortalitate în urma STEMI. Mecanismele responsabile pentru disfuncția VS în faza acută includ pierderea miocardic si remodelare cauza infarctului, disfuncție ischemică (asomare), atriale și ventriculare si disfunctie valvulara (pre-existente sau nou). Există frecvent dovezi atât sistolice și disfuncție diastolică. Co-morbidities, cum ar fi infectia, boala pulmonară, disfuncție renală, diabet sau anemie contribuie de multe ori la tabloul clinic. Gradul de insuficienta cardiaca dupa infarct miocardic pot fi clasificate conform clasificării Killip: clasa I, nu raluri sau zgomot trei; Clasa II, congestie pulmonară cu raluri peste <50 din domeniile pulmonare, tahicardie sinusală sau sunetul inimii terțe; Clasa III, edem pulmonar cu raluri peste 50 de domenii pulmonare și Clasa IV, șoc cardiogen.

Evaluarea hemodinamică trebuie să se bazeze pe examenul fizic amănunțit, telemetrie ECG continua a inimii și ritm, saturația de oxigen, monitorizarea tensiunii arteriale și de ieșire urinar oră. Pacientii suspectate de a avea insuficienta cardiaca ar trebui sa fie evaluate de la începutul Ecocardiografia transtoracică / Doppler. Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic si trebuie efectuate pentru evaluarea functiei LV și volume, funcția valvulare, gradul de deteriorare miocardice, și pentru a detecta complicații mecanice. Evaluarea Doppler evaluare a fluxului, pante, funcția diastolică și presiunile de umplere permite. Radiografie toracica va evalua gradul de congestie pulmonară și a detecta alte condiții importante, cum ar fi infecții pulmonare, boli pulmonare cronice si pleurezie.

Deteriorare neașteptată de starea clinică a pacientului, cu dovezi de compromis hemodinamice, ar trebui să declanșeze o re-evaluare, cu un examen de repetare ecocardiografic, căutând în mod special pentru determinarea unei disfuncții VS progresive sau complicații mecanice.

La pacienți selecționați care nu răspund adecvat la conventionale măsuri și care au dovezi de ischemie în desfășurare, supradenivelare persistentă de segment ST sau BRS nou-nevoia de revascularizare suplimentare ar trebui să fie luate în considerare.

Pacientii cu leziuni extinse miocardică în timpul fazei acute pot dezvolta simptome si semne de insuficienta cardiaca cronica. Acest diagnostic necesită o gestionare în conformitate cu liniile directoare pentru tratamentul failure.284 inimii bolnavi cronici selectate cu, insuficienta cardiaca simptomatica cronică și o fracție de ejecție redusă sau dyssynchrony electrice, după cum reiese din QRS prelungirea, poate satisface criteriile pentru implantarea unui defibrilator cardioverter, Terapia de resincronizare cardiacă (CRT), sau o terapie de resincronizare cardiacă defibrilator. Aceste criterii sunt prezentate într-un ghid recent concentrându-se pe dispozitiv therapy.291

5.1.1.1 hipotensiune arterială

Hipotensiunea este definit ca persistentă a tensiunii arteriale sistolice <90 mmHg. Acesta poate fi din cauza insuficienta cardiaca, dar, de asemenea, la hipovolemie corectabile, tulburări de ritm tratabile sau complicații mecanice. Dacă prelungit, hipotensiunea arterială poate provoca disfuncție renală, necroză tubulară acută și de ieșire urinar redus.

5.1.1.2 congestie pulmonară

Congestie pulmonară se caracterizează prin dispnee cu raluri pulmonare bazale, a redus arterială saturația în oxigen, congestie pulmonară pe piept X-ray și răspunsul clinic la diuretic și / sau terapie vasodilatatoare.

5.1.1.3 Statele scăzută de ieșire

Statele mici ieșire combina semne de perfuzie saraci periferice și hipotensiune arterială, disfuncție renală și de ieșire urinar redus. Ecocardiografia poate dezvălui functia saraci ventriculară stângă, o complicație mecanică sau infarctul de ventricul drept.

5.1.1.4 șoc cardiogen

Șoc cardiogen complică 6-10 din toate cazurile de STEMI și rămâne o cauza principala de deces, cu rate de mortalitate spital apropie 50.292 Deși șoc adesea dezvoltă precoce după debutul infarctului miocardic acut, nu este de obicei diagnosticat la spital în presentation.292 Ar trebui să ne revascularize emergently coronariene Occluded pentru cardiogen șoc registru (șoc) proces, 293 dintre pacienții care au dezvoltat în cele din urmă șoc în timpul spitalizării, aceasta a avut loc în 6 ore în aproximativ 50 și în termen de 24 de ore în 75. Există un spectru larg de simptome clinice, semne și concluziile hemodinamice care definesc prezenta si severitatea șoc cardiogen și sunt direct legate de termen scurt outcome.294-296 Pacientii de obicei prezent cu hipotensiune arterială, dovezi de debitul cardiac scăzut (tahicardie de repaus, alterarea statusului mental, oligurie, periferii rece) și congestie pulmonară. Criteriile hemodinamice pentru șoc cardiogen sunt un index cardiac de <2,2 L / min / m2 și o presiune crescută pană de> 18 mmHg. In plus, diureza este de obicei <20 ml / h. Șoc este de asemenea considerat prezent dacă i.v. inotropele și / sau o IABP este necesar pentru a menține o presiune arterială sistolică> 90 mmHg. Acesta este, de obicei, asociat cu pagube importante LV, dar pot să apară în infarctul de ventricul drept. Atât scurt și mortalitatea pe termen lung par a fi asociate cu disfuncția sistolică a VS inițială și severitatea mitrale regurgitation.295 Prezența disfuncției ventriculare drepte pe ecocardiografie timpurie este, de asemenea, un predictor important al unei prognostic nefavorabil, în special în cazul combinat stânga și dreapta de bază dysfunction.296 ventriculară și follow-up indice de volum de accident vascular cerebral și de follow-up index muncă accident vascular cerebral par a fi cele mai puternice predictori hemodinamice de mortalitate de 30 de zile la pacienții în stare de șoc cardiogen și sunt mai utile decât variabile hemodinamice tradiționale. 297 Prin urmare, caracterizarea șoc cardiogen și management nu trebuie neapărat masurare invaziva de presiune de umplere VS și a debitului cardiac printr-un cateter pulmonar, dar LV fractiei de ejectie si a complicatiilor mecanice asociate trebuie evaluate urgent prin Doppler bidimensională echocardiography.295-298

Managementul șoc cardiogen complica infarctul miocardic acut includ stabilitate hemodinamică, realizat cu terapia medicală sau suport mecanic circulator, și revascularizare emergent prin PCI sau CABG. Tratamentul medicamentos de șoc cardiogen complica STEMI include antitrombotice, fluide, vasopresoare și inotropele. Antitrombotice trebuie administrat după cum este indicat de rutina la pacientii cu IMA ST, deși clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor ar trebui amânată până la angiografie, deoarece o intervenție chirurgicală imediată bypass pot fi necesare. Administrarea de lichide este adesea folosit în mod fiziopatologic, deși nu a fost analizat în studiile clinice randomizate. În alte forme de șoc, cu toate acestea, sprijinul fluid devreme imbunatateste de supravietuire. În mod similar, vasopresoare și inotrope sunt folosite datorită efectelor lor hemodinamice favorabile, dar niciuna nu a produs ameliorarea simptomelor consecventă și multe indus o reducere a supraviețuirii care poate fi asociată cu efectele dăunătoare celulare ale acestora drugs.299 Un studiu recent noradrenalina comparativ randomizat cu dopamina la 1679 de pacienți cu șoc, inclusiv 280 cu șoc cardiogen. Dopamina a fost asociat cu o mortalitate mai mare în subgrupul soc cardiogen și mai multe evenimente adverse-principal evenimente pentru aritmii cohort.300 general Prin urmare, atunci când tensiunea arterială este scăzută, noradrenalina ar trebui să fie prima alegere. Acesta trebuie utilizat la cea mai mică doză posibilă și se titrează până ce presiunea arterială sistolică crește la cel puțin 80 mmHg. Ulterior-și că-beta 2 adrenergic-său efect dobutamina poate fi administrat simultan pentru a îmbunătăți contractilitatea.

5.1.2 Managementul de insuficienta cardiaca dupa infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (Tabelul 23)

Măsuri generale includ: de a lua o istorie amănunțită, inclusiv terapia medicală anterioară, și un examen fizic cu evaluarea stării hemodinamice a pacientului. Este esențial pentru a detecta și de a gestiona atriala si aritmii ventriculare, disfuncție valvulare, post-infarct ischemie și hipertensiune arterială. Co-morbidities, cum ar fi infectia, boala pulmonară, disfuncție renală, diabet, anemie sau alte anomalii de laborator contribuie de multe ori la tabloul clinic. Pacientii cu insuficienta cardiaca necesita de obicei terapie cu oxigen și monitorizarea saturației de oxigen de oximetru cu o> 95 (90 la pacientii cu boli pulmonare cronice obstructive) și periodică de evaluare gaz sânge țintă. Trebuie avut grijă, la pacientii cu boli grave ale căilor respiratorii obstructive, pentru a evita hipercapnie. La pacienții hipotensive, volum de încărcare trebuie să fie încercat la pacienții fără dovezi de supraîncărcare de volum sau congestie. Cei mai multi pacienti necesita tratament diuretic, și o îmbunătățire a dispnee susține diagnosticul.

Mărește masă

Tabelul 23

Tratamentul insuficienței cardiace și disfuncție ventriculară stângă

ACE = inhibitorii enzimei de conversie; ARB blocant al receptorilor de angiotensina =; Bypass coronarian grefa = by-pass coronarian; i.v. = Intravenos; LV = ventriculului stâng; FEVS fracție de ejecție a ventriculului stâng =; PCI = intervenție coronariană percutanată.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

În insuficiență cardiacă ușoară (clasa Killip II), i.v. diuretice de ansă și / sau i.v. nitrații sunt de obicei eficiente în atingerea reducerii presarcinii și decongestionarea și dispnee. Hipertensiune arterială, dacă este prezent, ar trebui să fie tratate cu promptitudine pentru a preveni decompensare în continuare. Inhibitori ai ECA / antagoniști de aldosteron BRA și îmbunătăți dispnee, atenuează procesul de remodelare, imbunatati supravietuirea si pot fi inițiate la începutul, în absența hipotensiunii, hipovolemiei sau disfuncție renală.

In insuficienta cardiaca moderata cu edem pulmonar (Killip Clasa III), IV morfina reduce dispnee si amelioreaza anxietatea. Diureticele de ansa intravenos și / sau i.v. vasodilatatoare sunt indicate pentru dispnee la pacienții fără hipotensiune (tensiune arterială> 90 mmHg). La pacienții care tolerează aparatului, ventilare non-invazivă cu terapia presiune pozitiva continua cailor respiratorii este eficientă în tratamentul edemului pulmonar. Pot fi necesare intubare endotraheala si suport ventilator la pacienții care nu pot realiza o oxigenare adecvată, sau cu dovezi de hipercapnie cauza epuizării respiratorii. Sistolice tensiunii arteriale (SBP) ar trebui să stabilească alegerea inotrop sau vasopresor agent. La pacienții hipotensivi cu semne și simptome de insuficiență cardiacă și perfuzie slabă de organe (TAS <90 mmHg), dopamina (inotrop / vasopresor) trebuie luată în considerare. La pacienții cu semne și simptome de insuficiență cardiacă și tensiunea arterială adecvată (BP> 90 mm Hg) dobutamină (inotrop) sau levosimendan (inotrop / vasodilatator) poate fi de preferat. Noradrenalinei (vasopresor) poate fi de preferat la pacienții cu hipotensiune arterială și semne de soc cardiogen sau septicemie. Efectul inotrop de levosimendan este independent de stimularea beta-adrenergic și reprezintă o alternativă pentru pacienții cu terapie cronică cu beta-blocante. La pacienții cu un TAS <100 mmHg, inițierea terapiei fără bolus este recommended.284 ultrafiltrare pentru a reduce retentia de lichide refractar la diuretice pot fi utile, în special la pacienții cu hiponatremie.

În insuficiență cardiacă severă cu șoc cardiogen (Killip clasa IV) este esential pentru a detecta cauzele alternative de hipotensiune arterială, cum ar fi hipovolemie, indusă de medicamente hipotensiune arterială, aritmii, tamponada, complicații mecanice sau infarctul de ventricul drept. Inotropele intravenoase / vasopresoare sunt de obicei necesare pentru a menține o SBP> 90 mmHg și a debitului cardiac adecvat și perfuziei renale.

Evaluarea hemodinamică invazivă cu un cateter în artera pulmonară poate permite ajustarea atentă a umple presiunilor și evaluarea debitului cardiac. La pacienți selecționați care nu răspund adecvat la sunt măsuri convenționale și care prezintă semne de ischemie în desfășurare, supradenivelare persistentă de segment ST sau BRS nou, revascularizare precoce cu fibrinoliza, PCI sau CABG trebuie luată în considerare. O strategie de timpuriu revascularizare-de preferință la o ingrijire tertiar centru-a demonstrat beneficii în ceea ce privește starea functionala imbunatatit si supravietuirea pe termen lung. Procesul SHOCK demonstrat ca pacientii cu STEMI cu soc cardiogen, in curs de revascularizare de urgență cu PCI sau bypass, au îmbunătățit substanțial de supravietuire pe termen lung, in comparatie cu pacientii care au terapie intensiva medical initial, urmat de no- sau mai târziu revascularizare in spital: un consistent găsirea cu observațiile registries.100,293 ciuda mai mult timp la tratament, a transferat pacientii sunt o populație selectată cu ajustat mortalitate similare in spital, si de a beneficia de revascularizare de urgență în același mod ca și directă recunosc patients.301 Recunoscând pacientii cel mai mare risc pentru dezvoltarea de șoc poate facilita transferul precoce a pacientilor cu risc ridicat inainte de debutul de instabilitate hemodinamică. Șoc cardiogen este o circumstanță în care ar putea fi acceptabil să se angajeze pe revascularizare de urgență a disease.100,302 multivasculară

IABP Contrapulsația este suportul mecanic cel mai utilizat pentru tratamentul șocului cardiogen, bazat pe efectul benefic al inflație aortică diastolică și sistolică deflația rapidă, îmbunătățirea miocardică și perfuzia periferica si reducerea postsarcină si consumul de oxigen miocardic. Dovezi cu privire eficacitatea sa, in stabilirea de infarct miocardic acut complicat cu șoc cardiogen, a fost revizuit recent pentru pacientii din prefibrinolytic, fibrinolitice și eras.98 PCI primar cauza lipsei de studii clinice randomizate, numai registre au fost evaluate, și arătat conflict Rezultate pentru cele trei epoci, cu diferențe de mortalitate de risc de 29 și 18 în favoarea IABP în epocile prethrombolytic și trombolitice, și o creștere de 6 mortalității cu IABP în epoca PCI primar. Concordanta, angina Treat cu Aggrastat și determinarea costului de Terapie cu o strategie invazive sau conservator (TACTICS) proces, 303which investigat eficacitatea counterpulsation la pacientii cu IMA ST trombolizati cu hipotensiune arterială, un posibil soc cardiogen sau insuficiență cardiacă, nu au aratat nici un beneficiu in termeni de mortalitate de la adăugarea de IABP la tromboliza pentru cohorta de ansamblu de studiu, dar au aratat o scadere favorabil in mortalitatii de 6 luni pentru pacienții cu insuficiență hemodinamică mai severă alocate IABP. În mod similar, un alt studiu pilot mic in 40 de pacienti cu soc cardiogen, care au fost supusi unei PCI primare, a aratat efecte benefice asupra BNP pentru grupul IABP, dar nici un beneficiu în ceea ce privește rezultatul procesului primar [schimbare în serial Fiziologie acute si cronice de sanatate de evaluare II (APACHE-II) scoring] 0.304 altă meta-analiza recenta sugereaza un beneficiu de supravietuire de la IABP la pacientii cu shock.305 cardiogen general, în ciuda uz comun in practica clinica, există dovezi contradictorii oarecum cu privire la beneficiul de IABP în cardiogen șoc, care este, probabil, în mare măsură legată de dificultatea de a efectua studii clinice randomizate în acest cadru.

Mecanice VS asista dispozitive (LVADs) au fost utilizate la pacienți care nu răspund la terapia standard, inclusiv inotrope, lichide și IABP, dar dovezi cu privire beneficiile lor este limitată. O meta-analiza recenta a examinat trei studii randomizate au comparat un LVAD percutanata vs. IABP la un total de 100 de pacienti. Deși a apărut în condiții de siguranță și LVAD demonstrat hemodinamica mai bune, nu a existat nici o îmbunătățire în 30 de zile mortality.306 Pe baza acestor rezultate, LVADs percutanata nu pot fi recomandate ca tratament de prima linie in soc cardiogen, dar poate fi considerată în mod individual, luând în seama de experiența grupului, precum și vârsta pacientului și comorbidități. În mod similar, în alte cazuri decât STEMI setări, cum ar fi candidați transplant nu răspunde la terapia standard, LVADs307 implantabile chirurgical sau de susținere a vieții extracorporal implică oxygenators308 membranare au fost folosite ca terapie de destinatie sau o punte de transplant. Din nou, dovezile pentru beneficiul este încă limitată.

5.1.3 aritmii si tulburari de conducere în faza acută

Aritmii si tulburari de conducere sunt comune în timpul primelor ore după infarct miocardic. Potrivit înregistrărilor de la monitoare cardiace implantate în termen de 11 ± 5 zile de la un infarct miocardic acut, incidența este de 28 pentru fibrilatie atriala nou-debut, 13 de tahicardie ventriculară nesusținută, 10 pentru mare bloc atrioventricular de gradul (≤ 30 de batai pe minut durată de ≥8 s), 7 pentru bradicardie sinusală (≤ 30 de batai pe minut pentru un interval de ≥8 s), 5 pentru arestare sinusal (≥5 S), 3 pentru tahicardie ventriculară susținută, și 3 pentru ventriculare fibrillation.318 lung semnificație termen prognostic de timpuriu (<48 h) VF sau tahicardia ventriculară susținută (VT), la pacientii cu infarct miocardic acut este încă controversată. La pacienții cu infarct miocardic acut, mai devreme VF / VT identificat cei cu risc crescut de mortalitate de 30 de zile (22 vs. 5), în comparație cu cei fără inhibitori VF / VT.319 ECA / BRA redus mortalitatea de 30 de zile la acești pacienți . Alte studii au confirmat faptul ca beta-blocante, având în vedere în primele 24 de ore după IMA la pacienții cu începutul susținută VF / TV, a fost asociat cu mortalitatea precoce a scazut fără agravarea inima failure.320 studii prospective randomizate sunt justificate pentru a clarifica implicațiile clinice ale aritmii ventriculare cu debut precoce in aceasta setare.

Aritmiile după perioada de reperfuzie precoce poate fi o manifestare a unei stări subiacente severe, cum ar fi ischemia miocardică, insuficiența de pompă, ton alterată vegetativ, hipoxie, și electrod (de exemplu hipokaliemie) și tulburări acido-bazic, toate acestea necesită o atenție și măsuri corective. High-bloc atrioventricular de gradul a fost un predictor mai puternic de deces cardiac decât tahiaritmii la pacienții cu fracția de ejecție a ventriculului stâng <40 după infarction.318 miocardic

5.1.3.1 aritmiile supraventriculare

Fibrilația atrială complică unele 6-28 de infarct miocardic si este frecvent asociata cu leziuni grave și LV inima failure.318,321 Episoadele pot dura de la minute la ore și sunt adesea repetitive. În multe cazuri, aritmia este bine tolerată și nu este necesară nici un tratament specific, altele decât anticoagulant (Tabelul 24) 0.250 În unele cazuri, rata de ventriculara rapida contribuie la insuficienta cardiaca, care necesită tratament prompt. Rata de control adecvat este importantă pentru a reduce cererea de oxigen miocardic, și poate fi realizată prin administrarea de beta-blocante sau antagoniști de calciu, eventual, fie oral sau intravenos (vezi recomandările de mai jos). La pacienții cu leziuni miocardice extinse sau disfuncție VS severă, de control al ratei este realizat în condiții de siguranță cu mai mult iv digoxină cu sau fără administrarea concomitentă de iv amiodaronă, legate de efectul inotrop negativ al beta-blocante sau antagoniști de calciu. Cardioversia electrică de urgență poate fi considerat la pacientii care prezinta cu fibrilatie atriala si ischemie greu de rezolvat sau instabilitate hemodinamică. Mai multe, 321322 dar nu toate, 318 studii au sugerat ca dezvoltarea de fibrilatie atriala in stabilirea de infarct miocardic acut este un predictor independent de mortalitatii de toate cauzele, indiferent de tratamentul administrat. Fibrilație atrială nu numai a crescut riscul de accident vascular cerebral ischemic in timpul spitalizarii, dar și în timpul follow-up, chiar paroxistica fibrilatie atriala (AF), care a inversat la ritm sinusal în momentul discharge.321 pacientii cu fibrilatie atriala si factori de risc pentru tromboembolism ar trebui Prin urmare, să fie tratate în mod adecvat cu anticoagulant oral. Deoarece AF va necesita, în general, anticoagulant, atunci când aleg un stent la acesti pacienti, beneficiile DES pe restenoză trebuie evaluat cu atenție împotriva riscurilor hemoragice importante care sunt asociate cu o combinație prelungit de tripla terapie antitrombotic. Orientări specifice cu privire la selectarea unei strategii rhythm- sau rata de control, precum și de tipul de stent și asociere antiagregant plachetar și tratament anticoagulant, a fost dat în ultimii orientările privind gestionarea fibrillation.250 atriala

Mărește masă

Tabelul 24

Managementul fibrilatie atriala

Dozele recomandate de agenți anti-aritmice sunt oferite în Ghidul pentru managementul pacientilor cu fibrillation.250 atriala

CCB = calciu-blocant al canalelor; i.v. = Intravenos; LoA = nivel de evidență; LV = ventriculului stâng.

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

antagoniști dCalcium trebuie utilizat cu prudență sau evitate la pacientii cu insuficienta cardiaca, din cauza efectelor negative ale acestora inotrop.

Alte tahicardii supraventriculare sunt rare și sunt, de obicei auto-limitate. Ele pot răspunde la manevre vagale. Adenozin intravenoasă poate fi luată în considerare în acest cadru, în cazul în care flutter atrial este exclusă și starea hemodinamică este stabilă; ECG trebuie monitorizată în timpul administrării. Dacă nu contraindicat, beta-blocante pot fi eficiente. Cardioversia electrică trebuie să fie angajat în cazul în care aritmia este prost tolerată.

5.1.3.2 aritmii ventriculare (Tabelul 25)

Bătăi premature ventriculare sunt aproape universal în prima zi a fazei acute și aritmii complexe (complexe multiforme, tiraje mici sau fenomenul R-pe-T) sunt comune. Valoarea lor ca predictori de VF este discutabilă. Nu necesită terapie specifică.

Mărește masă

Tabelul 25

Managementul aritmii ventriculare și tulburări de conducere în faza acută

Dozele recomandate de agenți anti-aritmice sunt prezentate în Liniile directoare pentru managementul pacientilor cu aritmii ventriculare și prevenirea death.325 subita de cauza cardiaca

AV = atrioventricular; i.v. = Intravenos; ICD defibrilator cardioverter implantabil =; FEVS fracție de ejecție a ventriculului stâng =; VF = fibrilație ventriculară; Tahicardie ventriculară. VT =

ACLASS de recomandare.

bLevel de probe.

cReferences.

dQT-prelungirea agenți nu trebuie utilizat în cazul în care valoarea inițială QT este prelungit.

eIntravenous sotalol sau alte beta-blocante nu trebuie administrat în cazul în care fracția de ejecție este scăzută.

Tahicardie ventriculară ar trebui să fie diferențiate de la accelerată idioventricular ritmul-o consecință a reperfuzie, care este, de obicei, inofensive, în care rata ventriculară este <120 batai pe minut. Ruleaza non-susținută VT (durată <30 s) nu sunt markeri de predictie de încredere pentru începutul VF și pot fi bine tolerate, nu neapărat necesită tratament. Mai multe episoade prelungite pot determina hipotensiune arterială și insuficiență cardiacă și poate degenera în VF. Deoarece nu există nici o dovadă că suprimarea asimptomatice TV nesusținută prelungeste viata, nu există nicio indicație a trata TV nesusținută, cu excepția cazului în care este asociat cu instabilitate hemodinamică. VT susținută și / sau hemodinamic instabilă necesită terapie de supresie, rezumate mai jos și prezentate în orientările pentru ventriculare arrhythmias.325 cardioversie electrică (care necesită sedare la pacientii conștientă) este indicată în cazul în care orice VT persista și întotdeauna indicată în cazul în care pacientul este hemodinamic unstable.326 Este cea mai sigura metoda de încetare a VT sustinut in IMA ST acuta. Dacă pacientul apare hemodinamic stabilă, iv amiodaronă, sotalol sau lidocaina (în cazul în care VT este gandit pentru a fi legate de ischemie miocardică în curs), poate fi inițiată de încetare a acesteia, dar ratele de conversie sunt mici. Amiodarona este singurul agent antiaritmic, fara efecte pro-aritmii severe la pacienții cu funcție VS redusă, și, prin urmare, medicamentul de alegere la pacienții cu funcție redusă a ventriculului stâng. Intr-un grup de pacienți (în care majoritatea au avut CAD) cu TV susținută stabilă (dar fara infarct miocardic acut), ambele iv amiodarona și procainamidă au fost relativ ineficiente, cu 25 și 30 de ratele de conversie pentru amiodaronă și procainamidă, respectiv. Reacțiile hipotensive punct de vedere clinic importante au dus la încetarea de amiodaronă și perfuzie procainamida sau imediat cardioversie curent în 6 și 19 de pacienți, respectively.327

Fibrilație ventriculară: defibrilare imediat ar trebui să fie efectuată în conformitate cu recomandările prezentate în orientările internaționale pentru resuscitare cardiopulmonară și care.326,328 cardiovasculare urgență Chiar dacă sa demonstrat că lidocaina poate reduce incidența FV în faza acută a infarctului miocardic, aceasta crește consumul de droguri riscul de asistola. O meta-analiză a 14 studii au aratat o tendinta de mortalitate mai mare la pacienții tratați cu lidocaină decat in controale, care este motivul pentru utilizarea de rutina profilactic de droguri nu este justified.329 Într-o analiză retrospectivă a pacienților STEMI care au dezvoltat susținut VT / VF ( n = 1126, 5.9) în GUSTO IIb și III, studii, toate cauzele de deces a fost comparat printre cei care au primit amiodarona (n = 50, 4,4), lidocaină (n = 664, 59,0) sau nu antiaritmic (n = 302, 26,8). Dintre pacientii care au supravietuit 3 h, amiodarona a fost asociată cu o creștere a mortalității la 30 de zile și 6 luni, dar nu a fost lidocaina, o observație care întărește nevoia de studii randomizate în acest population.330

Susținută VT sau VF, în curs de dezvoltare dincolo de faza acută inițială (cu condiția ca tahiaritmie ventriculară nu se datorează unei cauze reversibile, cum ar fi tulburări electrolitice sau tranzitorii ischemie / reinfarct), sunt susceptibile de a se repete și sunt asociate cu un risc crescut de deces. Deși ischemie miocardică ar trebui întotdeauna exclus în cazul aritmiilor ventriculare, trebuie subliniat că revascularizarea este puțin probabil să împiedice stop cardiac recurent la pacienții cu funcție VS semnificativ anormale sau TV monomorfe susținute, chiar dacă aritmia inițială pare să rezulte din ischemie tranzitorie .331,332 Printre supraviețuitorii FV sau TV susținută provoacă simptome severe, terapia ICD este asociata cu o reducere semnificativă a mortalității, comparativ cu tratamentul medicamentos antiaritmic (in principal amiodarona) 0.333 Cu excepția beta-blocante, medicamente antiaritmice nu au dovedit a fi eficace ca management de prima linie al pacientilor cu aritmii ventriculare amenințătoare de viață și nu ar trebui să fie utilizat pentru prevenirea de moarte subita. Prin urmare, un ICD este recomandată ca terapie secundara de prevenire pentru reducerea mortalității la pacienții cu disfuncție semnificativă LV, care prezinta cu TV susținută hemodinamic instabilă sau care sunt resuscitați din VF care nu se produce în prima 24-48 h.291 Astfel de pacienți trebuie să se supună evaluării electrofiziologice specializate înainte de descărcare de gestiune pentru plasarea unui defibrilator cardioverter implantabil (ICD) pentru prevenirea secundara a death.325,333 subita de cauza cardiaca

Terapia primară ICD preventiva a fost demonstrat de a reduce mortalitatii de toate cauzele la pacientii cu fractie de ejectie redusa a ventriculului stâng (FE <40), ca urmare a unei infarct care a avut loc cu cel puțin 40 de zile earlier.333,334 În general, ICD implantarea ar trebui amânată până la cel puțin 40 de zile după evenimentul acut. Evaluare a necesității de a ICD de prevenire primară și implantare pot, în unele cazuri, fi amânată până la 3 luni după procedurile de revascularizare, pentru a permite timp suficient pentru recuperarea funcției LV. Pacienții pot fi evaluați pentru CRT și ICD tratament ori de câte ori uimitoare de miocard viabil poate fi exclus, indicații pentru care sunt prezentate în guidelines.335

Bradicardie sinusală 5.1.3.3 și bloc cardiac

Bradicardia sinusală este comună în primele ore ale STEMI, în special în infarctul miocardic inferior. În unele cazuri, opioidelor. Este nevoie de multe ori nici un tratament. Dacă sunt însoțite de hipotensiune arterială severă, bradicardie sinusală ar trebui să fie tratate de către IV atropină, începând cu o doză de 0.25-0.5 mg, repetat până la un total de 1,5-2,0 mg. Ocazional se poate asocia cu hipotensiune într-o etapă ulterioară. În cazul în care apoi nu răspunde la atropină, stimularea temporar se recomandă.

Bloc cardiac de gradul întâi are nevoie de nici un tratament.

Tip de gradul I (Mobitz I sau Wenckebach) atrioventricular (AV) bloc este de obicei asociat cu infarct inferior și provoacă rar efecte adverse hemodinamice. Ar trebui să facă acest lucru, cu toate acestea, atropina ar trebui să aibă în primul rând. Dacă acest lucru nu reușește, se instituie pacingul. Agenții care lent conducere AV (cum ar fi beta-blocantele, digitalice, verapamil sau amiodaronă) ar trebui să fie reținute.

Tip de gradul II (Mobitz II) bloc AV și bloc AV complet poate fi indicatii pentru introducerea unui electrod de stimulare, cu siguranță, în cazul în care bradicardia produce hipotensiune arterială sau insuficiență cardiacă. În cazul în care perturbarea hemodinamice este severă, trebuie luată în considerare la AV stimularea secvențială. Revascularizarea ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare de urgență la pacienții care nu au primit încă terapie de reperfuzie.

Bloc AV asociat cu infarct de perete inferior este, de obicei supra-Hisian, adică situat deasupra fasciculului Lui, și asociate cu bradicardie tranzitorie cu un QRS inguste ritm de scăpare-peste 40 de batai pe minut, și are mortalitate scăzută. De obicei, ei se remit spontan și necesită rar intervenție. Bloc AV asociat cu infarct miocardic de perete anterior este, de obicei infra-Hisian, adică situat sub nodul AV, asociat cu un instabile, QRS largi și ritm scăzut de evacuare, si are o rata ridicata a mortalitatii (până la 80), din cauza necroza miocardică extinsă . Dezvoltarea unui nou bloc de ramură sau hemibloc indică, de obicei, infarct miocardic anterior întins. Există apoi o probabilitate mare de a dezvolta atât o bloc AV complet și defectarea pompei.

Asistolie poate urma bloc AV, bloc bi- sau trifascicular, sau countershock electrice. În cazul în care un electrod de stimulare este în loc, de stimulare ar trebui să fie încercat. În caz contrar, ar trebui să fie inițiat de compresie toracică și ventilație, precum și stimularea transtoracică început.

Un electrod de stimulare transvenoasă ar trebui introdusă în prezența bloc AV avansat cu un ritm scăzut evadare, așa cum este descris mai sus, și a considerat în cazul în care blocul bi- sau trifascicular dezvoltă. Traseul subclavia trebuie evitat după fibrinoliză sau în prezența anticoagulării. Site-uri alternative ar trebui să fie ales în această situație. Indicații pentru stimularea sunt prezentate în detaliu în Ghidurile ESC pentru stimulare cardiacă și de resincronizare cardiacă therapy.291 stimulare permanentă este indicat la pacienții cu bloc AV de gradul III persistenta, la pacienții cu bloc AV de persistenta de gradul asociate cu bloc de ramură, și în Mobitz II sau tranzitorie bloc cardiac complet asociat cu debut nou block.291 ramură

5.2 complicatii cardiace

Anumite caracteristici demografice și aspectele procedurale definesc pacientii cu risc mai mare de complicatii, care pot necesita monitorizare extinsă. Vârstă înaintată, simptome Killip II-IV, boala 3-navă, infarct de perete anterior, în timp ischemic prelungit sau reducerea fluxului TIMI sunt frecvent cited.213 mai multe complicatii mecanice pot apărea acut în primele zile următoarele STEMI, deși incidența lor a scăzut cu creșterea în furnizarea de terapie prompte și eficiente de reperfuzie. Acestea sunt toate în pericol viața și au nevoie de detectare promptă și management. Examenul clinic repetat (cel puțin de două ori pe zi) poate ridica un nou murmur cardiac, sugestiv de regurgitare mitrala sau ventricular defect septal, care trebuie apoi să se confirma sau infirma prin ecocardiografie imediat. Bypass coronarian ar trebui să fie, în general, efectuată, dacă este cazul, la momentul interventiei chirurgicale la pacientii care necesita interventii chirurgicale de urgenta pentru complicatii mecanice grave.

5.2.1 Insuficiența mitrală robinet

Regurgitarea mitrala poate apărea în timpul fazei subacute datorită dilatării VS, disfuncție de mușchi papilar sau ruperea vârfului papilar musculare sau cordaje tendinae. De obicei prezintă o deteriorare hemodinamică bruscă cu dispnee ca acută și congestie pulmonară și un nou suflu sistolic, care poate fi subapreciat în acest context. Diagnosticul este suspectat de examen clinic și ar trebui să fie confirmate imediat prin ecocardiografie de urgență. Edem pulmonar și șoc cardiogen pot apărea rapid. Tratamentul se bazează pe reducerea postsarcinii, pentru a reduce volumul de regurgitare și congestie pulmonară, în cazul în care tensiunea arterială permite. Diuretic intravenoasă și vasodilatator / suport inotrop, precum și IABP, pot stabiliza pacienții în curs de pregătire pentru angiografie si chirurgie. Urgență reparare chirurgicale sau înlocuirea valvei este required.337

5.2.2 ruptură cardiacă

Ruptura peretelui liber LV pot apărea în timpul fazei de subacute dupa infarct transmural, și pot prezenta durere bruscă și colaps cardiovascular cu disociere electromecanică. Dezvoltarea hemopericard și tamponada este de obicei rapid fatala. Diagnosticul este confirmat prin ecocardiografie. Subacuta de perete liber Ruptura, datorită sigilarea sitului prin formarea trombilor, în cazul în care a recunoscut, pot permite timp pentru pericardiocenteza si chirurgie imediat.

5.2.3 ruptură septal ventricular

Ruptură septal ventricular, de obicei, prezinta ca deteriorare clinică rapidă debut cu insuficienta cardiaca acuta si un suflu sistolic intens care apare în timpul fazei de subacute. Diagnosticul este confirmat prin ecocardiografie, care va diferenția acest lucru de la regurgitare mitrala acuta si localiza și cuantificarea rupture.338 ca urmare la stânga la dreapta șuntul poate duce la semne și simptome de noi debut insuficienta cardiaca acuta, chiar. O IABP poate stabiliza pacienții în curs de pregătire pentru angiografie si chirurgie. Diuretice intravenos și vasodilatatoare trebuie utilizat cu precauție la pacienții hipotensivi. Repararea chirurgicale este necesară de urgență, dar nu există nici un acord cu privire la momentul optim pentru surgery.339 chirurgie precoce este asociata cu o rata ridicata a mortalitatii si un risc ridicat de ruptura ventriculare recurente, în timp ce chirurgie întârziată permite mai ușor de reparații septal țesut cicatrizat, dar în poartă risc de prelungire ruptura, tamponada și moarte în timp ce de așteptare pentru o intervenție chirurgicală. Mortalitatea rămâne ridicată la toți pacienții și este mai mare la pacienții cu defecte inferobasal spre deosebire de locație anteroapical.

5.2.4 Infarctul de ventricul drept

Infarctul de ventricul drept poate avea loc în mod izolat sau, mult mai frecvent, în legătură cu peretele inferior STEMI. Acesta frecvent prezinta cu triada de hipotensiune arterială, câmpuri pulmonare clare și presiune venoasă jugulară ridicat. Altitudine de ST-segment ≥1 mV în V1 și V4R este sugestiv pentru infarctul de ventricul drept și să se ceară de rutină la pacienții cu STEMI inferior și hipotensiune arterială. Ecocardiografia Doppler demonstreaza de obicei dilatare ventriculară dreaptă, de joasă presiune arterială pulmonară, venele hepatice dilatate și grade diferite de leziune de perete inferior. În ciuda distensie jugulară, încărcare fluid care menține presiunea de umplere a ventriculului drept este o terapie cheie în evitarea sau tratarea hipotensiune arterială. În plus, ar trebui evitate diuretice și vasodilatatoare, deoarece pot agrava hipotensiunea arterială. Întreținerea ritmului sinusal și sincronie atrioventricular este fibrilatie atriala sau importantă și bloc atrioventricular ar trebui să fie tratate mai devreme.

5.2.5 Pericardita

Incidența pericardită după STEMI a scăzut odată cu apariția reperfuzie moderne, eficiente therapy.340 Pericardita se manifesta ca durere toracică recurentă, de obicei caracteristic ascuțite și, spre deosebire de ischemie recurentă, legate de postura și respirația. Aceasta poate fi asociată cu segmentului ST re-elevație. Cu toate acestea, de segment ST re-supradenivelare este de obicei ușoară și progresivă, care ajuta distinge-l din bruscă de segment ST re-cota vazut in cazurile de coronariene re-ocluzia rezultă, de exemplu, tromboza stent. O freca pericardice continuă poate confirma diagnosticul, dar este de multe ori absentă, mai ales cu efuziune pericardică substanțial. Ecocardiografia va detecta și cuantifica dimensiunea efuziune, dacă este prezent, și exclude hemoragică efuziune cu tamponada. Durerea de obicei, raspunde la doze mari de aspirina, paracetamol sau colchicină. Steroizi și pe termen lung nesteroidiene medicamente anti-inflamatorii trebuie evitată, datorită riscului de cicatrice subțierea cu dezvoltarea anevrism sau ruptură. Pericardiocenteza este rareori necesară, dar ar trebui să fie efectuate în prezența compromis hemodinamic cu semne de tamponada. Când efuziunea pericardica este prezent, terapia anticoagulantă, dacă este prezent (de exemplu, pentru profilaxia tromboembolism venos), trebuie întreruptă dacă nu se indică absolut.

5.2.6 anevrism ventricular stânga

Pacienții cu un transmural mare infarct, mai ales a anterolateral perete pot fi supuse extinderea infarctului cu dezvoltarea ulterioară a LV anevrism. Acest proces-de remodelare dilatare LV și formarea de anevrism cu un volum de suprasarcină-rezultate în sistolice combinat și disfuncție diastolică și, în mod frecvent, regurgitare mitrala. Ecocardiografia Doppler va evalua volumul de LV, fracția de ejecție, amploarea și gradul de anomalii de perete-mișcare, și să detecteze pictură murală trombilor care necesită anticoagulare. Inhibitori ai ECA / antagoniști de aldosteron BRA și s-au dovedit a atenua procesul de remodelare în infarctul transmural si de a imbunatati supravietuirea, si ar trebui sa fie administrat precoce în urma stabilizare hemodinamică. Pacientii vor dezvolta frecvent simptome și semne de insuficiență cardiacă cronică și ar trebui să fie tratate în conformitate cu liniile directoare pentru failure.284 inima

5.2.7 trombului ventriculului stang

Frecvența murală LV trombilor a scăzut, în mare parte datorită progreselor înregistrate în terapie de reperfuzie, utilizarea pe scară largă a mai multor agenți antitrombotici în IMA ST, precum și limitarea mărimii infarctului miocardic produs de reperfusion.341,342 miocardic eficient, mai devreme Desi unele studii sugereaza ca până la un sfert de IM anterioare au detectabil LV trombilor, 343 LV trombilor sunt asociate cu un prognostic saraci din cauza asocierii lor cu infarcte extinse, în special infarcte anterioare cu implicarea apical, și un risc de a emboliei sistemice. Relativ studiile vechi au aratat ca anticoagulant la pacientii cu anomalii mari de mișcare peretele anterior a redus apariția murală thrombi.344-346, prin urmare, anticoagulant trebuie luată în considerare la pacienții cu astfel de mari anomalii de miscare de perete anterior, în cazul în care sunt la risc scazut de sangerare, la previn dezvoltarea trombilor. Consensul este că trombilor pictură murală, o dată diagnosticată, necesită tratament anticoagulant oral cu antagoniști ai vitaminei K de până la 6 luni. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost revizuit în epoca stenting și DAPT. Combinând anticoagulant oral și DAPT într-o tripla terapie creste sangerare riscuri. Durata optimă a astfel de tripla terapie antitrombotic este necunoscut și ar trebui să ia în considerare riscurile relative de sângerare și tromboză de stent. Repetate imagistica a ventriculului stang dupa 3 luni de tratament poate permite întreruperea anticoagulant mai devreme de 6 luni, în cazul în care dovada de tromb nu mai este prezentă, mai ales în cazul în care nu există recuperare de mișcare de perete apical.

6. Lacune în probe și domenii de cercetare viitoare

Există încă multe domenii importante de incertitudine în managementul STEMI care oferă oportunități de cercetare viitoare:

dezvoltarea de strategii pentru a minimiza stop cardiac precoce poate fi asociată cu câștiguri mari în supraviețuire.

îmbunătățirea pacienților și sensibilizare a opiniei publice a simptomelor potențial legate de STEMI și necesitatea de a apela EMS direct, de preferință prin intermediul unui număr unic de telefon centralizate, este un instrument important pentru scurtarea întârziere pacient.

investigheaza daca tromboliza pre-spital are încă un rol în abordarea terapeutică a pacienților văzut precoce dupa debutul simptom-și care, altfel, au acces la primar PCI-este o problemă importantă în prezent în curs de testare în curs de desfășurare Strategic reperfuzie precoce dupa infarct miocardic (STREAM) randomizat studiu clinic.

în timp ce centrele selectate și zone geografice s-au facut progrese uriase in asigurarea de ingrijire rapide de inalta calitate pentru pacientii cu IMA ST, rămâne o necesitate certă pentru raționalizarea pre-spital si management spitalicesc, pentru a scurta timpul de la diagnostic si tratament într-un mod omogen la nivel mondial. Proiectare cai clinice optimizate pentru a asigura de înaltă calitate și omogen diagnosticarea precoce STEMI și de management la nivel național, este important.

reducerea sau minimizarea prejudiciului miocardic si disfunctie VS urma IMA ST rămâne, de asemenea, un obiectiv important. Multe strategii sunt testate, folosind o varietate de abordări farmacologice și non-farmacologice.

definirea strategiei optime de management pentru navele non-inculpat in pacientii tratati cu succes cu PCI primar prealabil al arterei vinovat.

este necesar să se definească regimul optim de antitrombotic pe termen lung pentru pacientii care au primit Stenturi și care au o indicație pentru anticoagulante orale (de exemplu, ca urmare a grad ridicat de risc fibrilație atrială, valve cardiace protetice sau LV trombilor),.

noi agenți antitrombotici în plus față de aspirină și / sau inhibitori ai receptorilor ADP-au redus evenimente ischemice, dar cu risc crescut sângerare. Cu toate acestea, combinația optimă de anticoagulant si terapii antiplachetare rămâne de dovedit.

în condițiile reducerii riscul de sângerare asociate tratamentului antitrombotic dublă și triplă puternic, ar fi de dorit să testeze combinații simple și clarifica durata optimă a tratamentului pentru prevenirea evenimentelor trombotice / ischemice repetate.

la pacientii cu diabet zaharat cunoscut sau a hiperglicemiei acută, strategia optima de management de glucoza în fazele acute și post-descărcare de gestiune rămâne neclară, atât în ​​termeni de alegere medicamente optime și a obiectivelor de tratament.

dezvoltarea de tehnici percutanate de gestionare defecte septale ventriculare pot permite evitarea sau întârzierea reparare chirurgicale, oferind în același timp terapie potential de salvare a acestor pacienti cu risc ridicat foarte.

eficacitatea si siguranta de terapie celulara pentru a înlocui miocard, sau a minimiza consecințele prejudiciului miocardic, trebuie să fie stabilită.

strategia terapeutic optim pentru a minimiza riscul de moarte subita la pacientii care dezvolta TV sau FV în timpul sau după STEMI nu este foarte clar.

sunt necesare mai multe dovezi privind strategii eficiente pentru a atinge și menține un control eficient factor de risc pe termen lung.