Entitati Anatomo Clinice Si Morfologice In Infarctul Cerebral

=== Bibliografie capitol 1 ===

Bibliografie

Dănăilă L.,Vascularizația arterială și venoasă a creierului, 2001

Netter F.H.,Atlas de anatomie umană, ediția a III-a, Ed. Medicală Callisto, București, 2004

Arseni C., Tratat de Neurologie, Vol II, Ed. Medicală București, 1980

Maghiar T., Anatomia Umană, Ed. Universitații din Oradea, 134-137, 2000.

=== Bibliografie capitol 2 ===

Bibliografie

Zăgrean A., Circulatie si metabolism cerebral, curs de Neurostiinte , Bucuresti, 2005

Lupescu V.,Davidescu H.B, Traumatologie vol II, Ex Ponto, Constanța, 2001

Arseni C., Tratat de neurologie, Ed. Medicala, Bucuresti,1982

Arseni C.,Nica A., Traumatismele cranio-cerebrale in cadrul politraumatismelor,Ed. Medicala, Bucuresti, 1983

Hachinski V., Clinical Neurology-Cerebrovascular Disease, Balliere Tindall, 1995

Danaila L.,Păis V., Ateroscleroza cerebrala ischemică, Ed Medicala, Bucuresti, 2004

Cârciumaru N.,Docu-Axelerad A., Neurologie clinică, Ex Ponto, Constanța, 2001

Nolte J.,The Human Brain, 5th edition- An introduction to its functional anatomy, 2002

=== Bibliografie capitol 3 ===

Bibliografie

Ulmeanu D., Bordei P.,Chircor L., Anatomia dezvoltării umane- curs, Constanța, 1992

Petrovanu I.,Antohe D, Varlam H, Neuroanatomie clinica.Sistem nervos central, Edit. Dan 1999,1,16-26

Carlson M Bruce, Human embryology and developmental biology updated edition 3rd, Michigan, 2005 , 5, 203-207

Sadler T.W., Langman's Medical Embryology, 9th edition, 2005

=== Bibliografie capitol 4 ===

Bibliografie

Danăilă L.,Păis V., Ateroscleroza cerebrala ischemică, Ed Medicala, Bucuresti, 2004

Netter F.H., Atlas de anatomie umană, Ed. Medicală Callisto, București, 2005

Popescu D.,Anatomia omului-lucrări practice, Ed. Universitară Carol Davila, 2005

Van Der Drift, Angiology- Ischemic cerebral lesion, 1961

Mehedinți T., Histologie, vol. II, Ed. University Press, Constanța, 1998

=== Bibliografie capitol 5 ===

Bibliografie

Riede U. N.,Werner M., Color atlas of pathology: Pathologic principles, 2004

Haberland C., Clinical Neuropathology, cap 3, pag 33-47, 2007

Arsene D., Neuropatologie, Ed. Didactică și Pedagogică,București, 2002

Beck J., Eckhoff J.,Lehmberg J.,Baethmann A., The cerebral microcirculation in focal ischemia and reperfusion, 2000

Garcia J.H., Anderson M.L.,Circulatory disorders and their effect on the brain,art. din Textbook of neuropathology, Ed. Williams & Wilkins, 1997

Mehedinți T., Histologie, vol. II, Ed. University Press, Constanța, 1998

=== Bibliografie-capitol6 ===

Bibliografie

Dănăilă L., Păiș V., Ateroscleroza cerebrală ischemică, Ed. Medicală, București, 2004

Arseni C., Tratat de neurologie, vol. III, Ed. Medicală, București, 1982

Yamada S, Cojocaru T., Arteriovenous malformations. Cerebral blood flow: physiologic and clinical aspects, Ed McGraw-Hill , New York, 1987, pag 580-90

Yonekawa Y, Taub E., Moyamoya disease, 1999, The Neurologist 5, pag 13-23

Kannel W.B., Gordon T., Wolf P.A., McNamara P., Hemoglobin and risk of cerebral infarction: the Framingham Study. Stroke. 1972

Ott E., Hyperviscosity syindrome, Handbook of clinical neurology, part II, 1989

Barrett- Connor E., Bush T.L., Estrogen and cerebrovascular disease in women, 1991

Petitti D.B., Wingerd J., Pellegrin F., Risk of vascular disease in women: smoking, oral contraceptives and other factors, 1979

Seaton A., Macnee W., Donaldson K., Godden D., Particulate air pollution and acute health effects, 1995

Wannamethee G., Perry I.J., Sharper A.G., Haematocrit, hypertension and risk of stroke, 1994

Wolf P.A., Kannel W.B., Dawber T.R, Advances in neurology, vol 19,New york, 1978

Baltă N., Căpâlna S., Orha J., Dinamica proceselor metabolice în ateroscleroză, Ed. Academiei RSR, 1977

Vini G. Khurana , Robert F. Spetzler, The brain aneurysm, 2006

Nussbaum E.S., Brain aneurysm and vascular malformations, 2000

Fauci .A.N., Braunwald E., Casper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson L.J., Loscalzo J., Harrison’s principles of internal medicine, 14th edition, 2001

=== capitol 1-Vascularizatia cerebrala ===

CAPITOLUL I

Vascularizația cerebrală

Vascularizația cerebrală a fost descrisă în amănunțime de Duvernoy în 1981.

Irigația encefalului constă dintr-o circulație arterială și o circulație venoasă. În creier nu există vase limfatice.

Circulația arterială a creierului, provine din patru surse principale: cele două artere carotide interne și cele două artere vertebrale.

Fiecare din aceste vase posedă teoretic un teritoriu de irigație bine definit dar în același timp, anastomozându-se între ele la baza creierului, devine evidentă posibilitatea suplinirii vascularizației în caz de obstrucții. Pe de altă parte, particularitațile metabolice ale tesutului nervos (mai ales necesitățile mari de oxigen), corelate cu modalitatea de distribuție (de tip terminal) a arterelor după ce au patruns în substanța nervoasă, explică varietatea și gravitatea tabloului clinic, în cazul unor întreruperi ale circulației sanguine în aceste vase. Astfel, putem spune ca sursele sangvine ale creierului provin din două sisteme derivate din aortă:

♦ sistemul carotidian

♦ sistemul vertebrobazilar

1.1.2 Sistemul carotidian

Sistemul carotidian este alcătuit din:- artera carotidă comună (ACC)

artera carotidă internă (ACI)

arterele cerebrale tributare

Calea arterială propriu-zisă se întinde de la arcul aortic pană la poligonul lui Willis. ACC dreaptă ia naștere din trunchiul brahiocefalic iar ACC stangă direct din arcul aortic.

1.1.2 Artera carotidiană internă

Origine: ACI ia naștere din bifurcarea ACC la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid (anterior) și a apofizei transverse a celei de-a 4-a vertebre cervicale ( posterior).

Traiect:- porțiunea cervicală, este segmentul cuprins între originea arterei și intrarea în canalul carotidian al stâncii temporalului.În această regiune, ACI se află într-un pachet vasculo-nervos împreună cu vena jugulară si nervul vag, înapoia mușchiului sternocleido-mastoidian, lateral de faringe și înaintea mușchilor prevertebrali. Nu este întotdeauna rectilinie, putând prezenta sinuazități.

-porțiunea pietroasă, este dispusă în canalul carotidian și îi urmează traseul.

-porțiunea cavernoasă, este dispusă în interiorul sinusului cavernos.

-porțiunea cerebrală, este cuprinsă între punctul de ieșire din sinusul cavernos și punctul de emergență al ramurilor sale terminale.

La ieșirea din sinusul cavernos, ACI perforează duramater, având un traiect subdural, se inflectează în afară și înapoi și trece printre nervii II și III ajungând dedesubtul lobului frontal, în dreptul bandeletelor și rădăcinilor olfactive și a extremității mediale a scizurii lui Sylvius.

Ramuri colaterale ale ACI

-artera oftalmica, este cea mai importantă colaterală a sa și ia naștere imediat după ieșirea din sinusul cavernos. Importanța sa funcțională constă în anastomoza dintre unul din ramurile ei terminale artera nazală cu artera angulară (ram terminal al arterei faciale), această anastomoză suplimentând circulatoriu regiunea oculoorbitara în cay de tromboză de ACI în amonte de emergența cu artera oftamlică.

Ramuri terminale ale ACI

-artera comunicantă posterioară (AcmP)

-artera coroidiană anterioară (AcorA)

-artera cerebrală mijlocie ( ACM, artera lui Sylvius)

1.1.3 Artera comunicantă posterioară ( ACmP )

Este prima ramură a ACI și se îndreaptă posterior anastomozându-se cu artera cerebrală posterioară (ACP). Ramurile sale irigă în parte treimea anetrioară a talamusului și pereții laterali ai ventriculului al treilea.

1.1.4 Artera coroidiană anterioară (AcorA)

Origine: Se desprinde de pe fața postero-externă a ACI, imediat deasupra AcmP.

Traiect : -porțiunea bazală străbate cisterna optochiasmatică, de-a lungul bandeletei optice și pătrunde în fanta lui Bichat, irigând partea anterioară a hipocampului și a nucleului amigdalian, partea superioară a peduncului cerebral, jumatatea inferioară a brațului posterior al capsulei interne,bandeleta optică, corpul geniculat lateral și originea radiațiilor optice.

-porțiunea ventriculară străbate plexul coroid.

Ramurile sale irigă în parte pulvinarul, o parte din nucleul caudat, fornixul, stria terminalis și dupa ce realizează rețeaua vasculară a plexului coroid se anastomozează cu artera coroidiană posterioară.

1.1.5 Artera cerebrală anterioară (ACA)

Origine: Este cea mai distală ramură a ACI și ia naștere din aceasta în partea laterală a chiasmei optice.

Traiectul:- porțiunea bazală se întinde de la emergența sa pâna în dreptul scizurii interemisferice, unde face joncțiunea cu artera comunicantă anterioară (AcmA), aceasta legând cele două ACA.

-porțiunea interemisferică se inflectează în jurul genunchiului corpului calos, îsi continuă drumul de-a lungul acestuia sub denumirea de arteră pericaloasă, până la fisura parieto-occipitală unde se anastomozează cu ramuri ale ACP.

Ramuri:

♦ ramuri pentru chiasma optică și pentru porțiunea intracraniană a nervului optic

♦ arteriole care pornesc din AcmA și parțile adiacente ale ACA și pătrund în creier prin lama supraoptică, irigând structurile hipotalamusului anterior

♦ artera lui Heubner, irigă un teritoriu profund format din jumătatea inferioară a brațului anterior al capsulei interne, partea inferioară a capului nucleului caudat și partea inferioară a porțiunii anterioare a putamenului și glubului palid.

♦ arterele orbitale irigă suprafața orbitală a lobului frontal, bulbul și tractul olfactiv

♦ arterele frontopolare irigă porțiunea anterioară și internă a circumvoluțiunii frontale superioare

♦ artera calosomarginală irigă cea mai mare parte a girusului cingular, porțiunea internă a circumvoluției frontale superioare și ascendente

♦ artera parietală internă irigă lobul paracentral și fata internă a lobului parietal

♦ artera pericaloasă irigă corpul calos

1.1.6 Artera cerebrală mijlocie ( ACM, artera Sylviană)

ACM este cea mai importantă ramura a ACI, prin calibru și mai ales prin valoarea ei funcțională.

Origine: Emerge din ACI imediat înaintea ieșirii ACA, în prelungirea direcției ACI, motiv pentru care ACM este considerată ca arteră terminală.

Traiect : – porțiunea bazală trece prin trigonul olfactiv și se îndreaptă spre valea silviană, dorsal de lobul temporal și înaintea lobului insulei.

– porțiunea emisferică traversează valea silviană, inițial în profunzime, apoi la suprafața scuzurii și se termină sub forma arterei plicii curbe.

Ramuri:

♦ arterele perforante emerg în șir și unghi drept de pe suprafața dorsală a arterei și pătrund în creier prin orificiile spațiului perforat anterior.Irigă parțial capul și în întregime corpul nucleului caudat, cea mai mare parte a putamenului și glubului palid, cât și jumatatea superioară a capsulei interne. Important este faptul, că fiind artere de tip terminal ele nu au anastomoze între ele sau cu ramurile profunde corticale astfel încât tromboza sau insuficiența circulatorie în teritoriul lor duce la atacuri ischemice tranzitorii (AIT) sau la infarct în zona respectivă de vascularizație.

♦ ramurile insulare irigă lobul insulei

♦ arterele orbitofrontale, arterele frontale, arterele prerolandice, arterele postrolandice, arterele parietale anterioare și posterioare

♦ artera parientooccipitală ( a plicii curbe)

♦ arterele temporale anterioare, mijlocii și posterioare

1.2.1 Sistemul vertebrobazilar (SVB)

Este alcătuit din:

arterele vertebrale

artera bazilară

arterele cerebrale posterioare

1.2.2 Artera vertebrală (AV)

Origine: Provine din artera subclaviculară fiind cea mai voluminoasă si mai proximală ramura a sa.

Traiect: pâna la locul de unire cu cea de parte opusă prezintă 4 porțiuni:

– porțiunea I reprezintă segmentul dintre punctul de emergență și gaura transversă a celei de-a 6-a vertebre cervicale având o orientare în sus ,oblic, înăuntru și înapoi

– porțiunea II reprezintă segmentul arterial situat în canalul transvers al coloanei cervicale, de la a 6-a la cea de-a 2-a vertebra cervicala.

– porțiunea III este cuprinsă între intrarea în gaura transversă a atlasului și punctul de perforare a durei-mater.

– porțiunea IV este cuprinsă între punctul de perforare al durei mater și joncțiunea AV cu omoloaga ei, la nivelul șanțului bulbo-pontin, în cisterna bulbo-pontină.

Ramuri:

♦cervicale: – arterele musculare ce irigă musculatura cevicală profundă

– arterele spinale, având ca ramuri principale arterele radiculare ce irigă periostul și țesutul osos al vertebrelor cervicale, discurile intervertebrale și duramater.

– artera meningeană anterioară irigă duramater din regiunea gaurii mari vertebrale și artera meningeană posterioară care irigă coasa cerebelului și zonele paramediane ale durei-mater din zona posterioară

♦intracraniene:- artera spinală anterioară, ia naștere din AV prin două ramuri ce se unesc la nivelul marginii inferioare a bulbului ca apoi să coboare în șanțul median anterior al bulbului și al maduvei cervicale. Irigă regiunea paramediană a bulbului, respectiv treimea inferioară și zona antero-laterală a maduvei cervicale.

– artera cerebeloasă postero-inferioară, se desprinde aproape de limita proximala a AV și, după ce trece posterior peste oliva bulbară și pedunculul cerebelos inferior, irigă zona laterală retroolivară a bulbului rahidian, vermisul inferior, partea inferioară a nucleului dințat, amigdala cerebeloasă, plexul coroid al ventriculului IV, precum și regiunea posterolaterală a feței inferioare a emisferei cerebeloase.

1.2.3 Artera bazilara (AB)

Origine:Se formează din unirea celor două artere vertebrale la nivelul șanțului bulbopontin, este un vas nepereche care își are traiectul pe fața anterioară a punții lui Varolio, urcă median pe fața ventrală a punții până la marginea superioară, unde se divide în cele doua artere cerebrale posterioare.

Ramuri:

♦ ramuri mediane care irigă zona paramediană și ventrală a punții

♦ arterele circumferențiale scurte care irigă aria laterală a punții

♦ arterele circumferențiale lungi: artera auditivă internă, artera cerebeloasă anteroinferioară si artera cerebeloasă anterosuperioară.

1.2.4 Artera cerebrală posterioară (ACP)

Origine: Ia naștere din bifurcarea AB la nivelul marginii superioare a punții în cisterna interpedunculară.

Traiect: După bifurcare ia un traiect lateral și circumpeduncular, se dispune între pedunculul cerebral și girusul hipocampic ulterior joncțiunii cu AcmP, însoțind nervul trohlear (IV).

Ramuri:

♦ arterele meyencefalice ce se împart în artere paamediane, circumferențiale și quadrigeminală, care pătrund în spțiul perforat posterior și irigă partea mediană a piciorului peduncular, zona mediană a calotei inclusiv nucleii nervilor oculomotor comun (III) și trohlear(IV), substanța cenușie periapeductală, formațiunea reticulată meyencefalică paramediană, fasciculul longitudinal posterior, nucleul roșu, substanța neagră, regiunea pretectală, partea laterală și mijlocie a piciorului și calotei pedunculare, tuberculii cvadrigemeni superiori și corpul geniculat medial.

♦ ramurile talamice: arterele talamoperforante și talamogeniculate

♦ ramurile coroidiene: arterele coroiniene posterioare medială și laterală ce irigă plexul coroid din ventriculul III și ventriculul lateral

♦ ramurile corticale: arterele temporale anterioară,mijlocie și posterioară, artera parietooccipitală și artera calcarină.Acestea irigă fața inferioară a lobilor temporal și occipital, fața mediană a lobilor parietal și occipital, zona vizuală a cortexului occipital și hipocampul.

1.3.1 Poligonul Willis

Ramurile terminale ale arterei carotide interne și ale arterei bazilare alcatuiesc la baza creierului și în jurul șeii turcești o formațiune arterială hexagonală numită Poligonul lui Willis.El e alcătuit din urmatoarele artere:

-artera comunicantă anterioară asigură legătura între cele două artere cerebrale anterioare

-arterele cerebrale anterioare dispuse de o parte și de alta a șeii turcești au o direcție antero-medială

-arterele comunicante posterioare asigură unirea sistemului carotidian cu cel vertebrobazilar

-arterele cerebrale posterioare închid posterior poligonul lui Willis

1.3.2 Angioarhitectonică cerebrală

Reuck în 1972 a descris diferențele de angioarhitectura ale diverselor arii corticale în funție de structura lor-izo sau allocortex.

Este cunoscut faptul că substanța cenușie datorită complexității funțiiloe sale are o vascularizație mai bogată decat substanța albă.

Fața laterală a emisferelor cerebrale este vascularizată de artera cerebrală mijlocie până în apropierea marginii superioare și de artera cerebrală anterioară în rest până în șanțul parieto-occipital.

Lobul occipital, pe fața lui externă este vascularizat de artera cerebrala posterioară.

Fețele medială și inferioară sunt vascularizate astfel:fața medială până în șanțul parieto-occipital și porțiunea medială a feței orbitale,de către artera cerebrală anterioară, restul feței orbitale și polul temporal de către artera cerebrala mijlocie iar în rest sunt dependente de artera cerebrală mijlocie.

Corpii striați și capsula internă sunt în cea mai mare parte vascularizați de ramurile striate,mediala și laterală ale arterei cerebrale mijlocii iar restul de ramurile centrale ale arterei cerebrale anterioare. Plexurile coroide ale ventriculilor laterali sunt vascularizate de ramuri din carotida internă și din ramuri ale arterei cerebrale posterioare.

1.4 Sistemul venos central

Circulația venoasă cerebrală e reprezentată de venele cerebrale.Acestea nu au acelasi traiect cu arterele.Originea lor în plexul venos pial. După formare traversează spațiile subarahnoidiene pentru a se vărsa într-un sistem de canale, sinusurile durei-mater.Venele cerebrale nu posedă valve si pot fi grupate în superficiale și profunde.

♦Venele superficiale cuprind trei grupe de vene :

–venele cerebrale superioare în număr de 10-15 pentru fiecare emisferă situate în șanțurile dintre girusurile fețelor supero-laterală și medială a emisferelor.Majoritatea se varsă în sinusul sagital superior, mai puțin în cel inferior. Orientarea lor este caracteristică.

-venele cerebrale mijlocii cu originea pe fața laterală a emisferului trece prin șanțul lateral și se termină în sinusul cavernos.Dau vene anastomotice superioare și inferioare pentru tributarele sinusurilor sagital superior și transvers astfel stabilindu-se comunicarea între sinusul cavernos, transversal și superior.

-venele cerebrale inferioare, sunt mici si drenează fața inferioară a emisferului.

♦Venele profunde colecteză în marea venă cerebrală ce provine prin fuzionarea celor două vene cerebrale interne.

Venele superficiale drenează sângele de pe fața externă și internă a emisferelor cerebrale în sinusul longitudinal superior si lateral.

Venele profunde drenează sangele din profunzimea și de la baza creierului prin vena bazala a lui Rosenthal și marea vena a lui Galen în sinusul longitudinal inferior si sinusul drept. În afara acestor sinusuri mai există sinusul pietros superior, inferior și sinusul cavernos.Acestea drenează o mica parte a sângelui de la baza creierului.

Confluența sinusului longitudinal superior cu cel drept realizează răspântia lui Herophil de unde sângele trece în sinusurile laterale apoi în cele sigmoide pentru a ajunge în final în venele jugulare interne.

=== capitol 2-Particularitatile fiziologiei cerebrale ===

CAPITOLUL II

PARTICULARITĂȚILE FIZIOLOGIEI CIRCULAȚIEI CEREBRALE

2.1 Particularitățile circulației cerebrale

Circulația cerebrală se deosebește de circulația din alte organe prin cateva aspecte importante:

circulația cerebrală este in strânsă relație cu metabolismul cerebral, acesta fiind total dependent de oxigenul si glucoza circulantă, creierul nedispunând de rezerve energetice proprii;

circulația cerebrală se desfășoară într-un spațiu inextensibil reprezentat de cutia craniană, și în raport cu presiunea intracraniană debitul sangvin cerebral neputând depași anumite limite;

circulația cerebrală are un sistem de reglare propriu.

Conținutul intracranian este incomprensibil iar craniul este rigid astfel incât volumul cranian, respectiv volumul de sange, LCRul și volumul creierului sunt relativ constante. Se ințelege că orice creștere a fluxului arterial necesita o creștere a drenajului venos. Circulația sanguină cerebrală este in relație inversă cu circulația LCRului. Capilarele cerebrale sunt impermeabile pentru majoritatea substanțelor (cu excepția O2, CO2, glucozei si medicamentelor liposolubile. Fluxul sanguin cerebral este de 750 ml/min ceea ce reprezinta 13% din debitul cardiac.Rezistența vasculară este moderată. Consumul de O2 este relativ crescut , aproape 20% din totalul V O2 ( 45 ml/min). Reglarea circulației cerebrale se realizează mai ales prin control metabolic local, rolul principal revenind pCO2. Factorii de care depinde fluxul sanguin cerebral sunt:

-presiunea de perfuzie în artere 100-60 mm Hg , în capilare 13 mm Hg și în vene 6-8 mm Hg

-rezistența vasculară -intrinsecă (controlată prin tonusul muscular)

-extrinsecă(presiunea intracraniană)

-presiunea intracraniană = 33 mmHg și depinde de echilibrul dintre conținut și conținator.

In general fluxul sangvin este dependent de:

-tensiunea arterială

-rezistența vasculară

FSC=Presiune/Rezistență

Intracranian, fluxul sangvin (FSC) trebuie sa vizeze presiunea de perfuzie cerebrală (PPC) si rezistența vasculară cerebrală. Se calculează ca un raport între PPC si rezistența vasculară cerebrală și are valorile normale între 50-55 ml/ 100g țesut cerebral/ min astfel incât unui creier de 1400g îi corespunde un FSC de 700-700ml/min.Altfel spus creierul care reprezintă 2% din greutatea organismului, primește doar 20% din debitul cardiac. Asupra patului arteriolar cerebral, implicit asupra PPC acționează mai mulți factori fizico-chimici. FSC este dependent de metabolismul țesutului cerebral. S-a demonstrat ca cel puțin trei factori metabolici diferiți au un efect important asupra FSC:

-concentrația CO2

-concentrația ionilor de H2

-concentrația O2

O creștere fie a concentrației de CO2, fie a celei de H2 determină o creștere a FSC în timp ce scăderea concentrației de O2 determină creștererea FSC. CO2 marește FSC, combinându-se cu apa din fluidele țesutului cerebral dă nastere acidului carbonic care printr-o disociere subsecventă formeaza ioni de H2. Aceștia determină vasodilatația vaselor cerebrale direct proporțional cu concentrația de ioni.

Orice substanță care crește aciditatea țesutului cerebral , crescând concentrația de ioni va determina creșterea FSC. In categoria unor astfel de substanțe se numară acidul lactic, acidul piruvic, sau oricare altă substanță acidă care se formează în cursul metabolismului.Această crestere a ionilor de H2 are ca efect o scădere marcată a activității neuronale. Creșterea FSC determinată de creșterea concentrației ionilor de H2 are ca efect indepărtarea prin drenare a celorlalte substanțe acide de la nivelul parenchimului cerebral si odată cu acestea și a ionilor de H2 a caror concentrație se normalizează. Astfel acest mecanism ajuta la menținerea concentrației normale de ioni de H2 in fluidele cerebrale astfel mentinându-se nivelul normal al activității neuronale.

Exceptând perioadele cu o intensă activitate cerebrală , utilizarea O2 de către țesutul cerebral rămane între limite relativ fixe – aproximativ 3,5ml O2/ 100g de țesut cerebral / min. Dacă FSC devine insuficient pentru asigurarea acestei minime nevoi atunci se produce o vasodilatatie cerebrală cu creșterea FSC și restabilirea concentrației minime normale. Date experimentale au aratat ca o scădere a pO2 sub 30mmhg (valoarea normală fiind de 35-40 mm Hg) va determina o creștere a FSC.

2.2 Reglarea FSC

FSC variază cu vârsta, scazând după 60 de ani cât si în raport cu fazele somnului. Reglarea FSC este un mecanism care asigură, pe de o parte menținerea permanentă a aportului optim de oxigen si glucoză, iar pe de altă parte înlăturarea bioxidului de carbon și a produșilor de metabolism cerebral. Reglarea este un mecanism sistem funcțional unitar în care componentele acționează fie la același nivel al circulației cerebrale( sinergic) fie la niveluri diferite folosind multiple mecanisme : autoreglarea, reglarea metabolică, reglarea nervoasă.

1.Autoreglarea

Reprezintă acea capacitate care determină encefalul să mentină un FSC constant în condițiile unei presiuni arteriale medii inconstante. La individul normotensiv limitele presiunii arteriale medii in care funcționează autoreglarea sunt 60mm Hg -140mm Hg.

Această definiție e complet valabila în cazul unui creier normal. Mecanismul de autoreglare este efectiv între niște limite determinate de presiunea de perfuzie cerebrală și nu de presiunea arterială medie.

Se acceptă in general că autoreglarea este un fenomen intrinsec al arterelor cerebrale care rezultă din interacțiunea fenomenelor miogene si metabolice modulate de fibrele nervoase care inervează arborele vascular cerebral; presiunea transmurală (diferenta dintre presiunea intravasculară si cea tisulară) este principalul stimul activator care determina un raspuns al musculaturii netede al peretelui arterial. In afară de asigurarea unui FSC constant, autoreglarea protejează creierul de edem si ischemie. Autoreglarea este extrem de vulnerabilă la unele tipuri de leziuni cerebrale. De exemplu, in cazul unui traumatism cranio-cerebral (TCC) s-a demonstrat ca aceasta este alterată sau abolită. In faza acută a unui TCC grav aceasta este alterată in proportie mai mare de 50%, iar cand exista leziuni focale aceasta este alterată nu numai la nivelul focarului dar si la distantă inclusiv in emisferul controlateral.

Mecanismul fenomenului de autoreglare a FSC se bazează pe efectul Bayliss conform căruia distensia pereților arteriali determinată de creșterea TA declanșeaza vasoconstricția impiedicând creșterea consecutivă a FSC iar scăderea TA produce vasodilatație care previne prăbușirea FSC.

Reglarea circulației cerebrale se realizează cu ajutorul a două componente: autoreglarea miogenică ce reprezintă adaptarea tonusului vascular cerebral la variațiile de presiune sistemică astfel incât fluxul sangvin cerebral să fie constant și autoreglarea metabolică.. Dacă tensiunea arterială e mai mică de 60 mmHg atunci se instalează sincopa prin scăderea fluxului sanguin cerebral. Dacă tensiunea arterială e mai mare de 160 mmHg atunci apare edemul cerebral prin prin creșterea permeabilitații barierei hematoencefalice ceea ce dă hipertensiune intracraniană. Această atutoreglare miogenică are ca mecanism intinderea fibrei musculare netede arteriolare ceea ce determină vasoconstrictie si flux normal in condițiile unei presiuni de perfuzie crescute. Odată cu scăderea presiunii de perfuzie are loc vasodilatația pentru asigurarea unui flux constant. Autoreglarea metabolică are ca cel mai important factor metabolic pCO2. Creșterea pCO2 – hipercapnia determină vasodilatație cerebrală cu creșterea fluxului sanguin ce are ca manifestare clinică cefaleea. Scăderea pCO2 are ca rezultat vasoconstricție cerebrală cu scăderea perfuziei ce are ca manifestare clinica vertijul posthiperpnee.

2. Reglarea metabolică

Reprezintă modalitatea prin care FSC se cuplează cu metabolismul cerebral.

Intensificarea metabolismului cerebral( ex. stimulări corticale sau ale altor structuri din sistemul nervos central, performanțe intelectuale) determină creșterea FSC in zonele respective.

Diminuarea metabolismului cerebral( ex somn lent, anestezie generală, tulburări metabolice, tulburări de conștiență, demențe) induce scăderea FSC.

Reglarea metabolică se realizează prin intermediul CO2 și al modificărilor ph-ului local ca produși ai metabolismului cerebral.

creșterea paCO2 si implicit scăderea ph-ului( hipercapnie, acidoză) determină creșterea FSC; marirea cu 1 mmHg a pa CO2 induce o creștere a FSC cu 4%.

scăderea paO2 determină creșterea FSC, la început lent apoi cand paO2 coboară pâna la 50 mmHg, duce la o ridicare dramatică a valorilor FSC; inhalarea de O2 în concentrație de peste 85% induce scăderea FSC cu 10-15%.

3.Reglarea nervoasă

Pare a avea un rol limitat, acționând numai la anumite niveluri ale arborelui cerebral.

Inervația simpatică facilitează vasoconstricția, in timp ce inervația parasimpatică mediază vasodilatația arterelor intra și/sau extracerebrale.

2.3 Metabolismul cerebral

Deși creierul reprezintaă doar 2% din greutatea corporală, primește 15% -20% din debitul cardiac, 20% din cantitatea totala de O2 si 25% din utilizarea totala de glucoză. La un FSC de 57mm/100g/min, creierul absoarbe aproximativ 50% din cantitatea de O2 si 10% din cantitatea de glucoză din sângele arterial. Totuși utilizarea glucozei de către creier așa cum reiese din măsurarea diferenței arterio-venoase, este de 31mmol/100g/min. Consumul de O2 este de 160mmol/100 g/min; deoarece producția de CO2 e aproape identică, coeficientul respirator al creierului e aproape 1, indicând faptul că carbohidrații sunt substraturile metabolismului oxidativ. Fiind dată o cantitate teoretica de 6mmol de O2 consumată pentru fiecare mmol de glucoza, utilizarea glucozei de către creier ar trebui să fie de 26.6mmol/100 g/min. Cum am indicat mai devreme utilizarea glucozei este de 31 mmol/100 g/min, ceea ce indică un exces de 4.4 mmol/100 g/min de glucoză ce urmează alte căi metabolice. Glucoza poate produce intermediari metabolici ca lactatul si piruvatul,compuși ce mai degraba sunt eliberați in circulație și indepartați. Glucoza poate fi incorporată în lipide, proteine si glicogen, dar deasemenea este si precursorul unor anumiți transmițatori ca acidul. γ-aminobutiric(GABA), glutamat si acetilcolină.

Numeroase studii au fost realizate pentru a identifica molecule care ar putea fi un substitut al glucozei ca substrat energetic metabolic cerebral. Din multitudinea de molecule testate, manoza este singura care poate susține o funcție cerebrală normală in absența glucozei. Manoza trece bariera hematoencefalică și in două etape enzimatice e transormată in fructozo-6-fosfat, un intermediar fiziologic al căii glicolitice. Totusi, manoza nu este prezenta in mod normal in sange si deci nu poate fi considerata un substrat fiziologic al metabolismului energetic cerebral. Lactatul și piruvatul pot menține activitatea sinaptică in vitro, din cauza penetranței lor limitate prin bariera hematoencefalica ei nu se pot substitui glucozei plasmatice in menținerea activitații creierului. In condiții particulare, cum ar fi denutriția, diabetul zaharat, sau la sugarii alimentați la sân, nivelul plasmatic de corpi cetonici acetoacetat și D-3-hidroxibutirat are o creștere marcată. Utilizarea corpilor cetonici are loc cu un consum foarte mare de oxigen. In aceste condiții acetoacetatatul și D-3-hidroxibutiratul pot fi folosiți de creier ca substraturi metabolice. Alte substraturi energetice sunt acizii grasi si aminoacizii, cu utilizare însa foarte scăzută.

Astfel se poate clar vedea dependența creierului de glucoza.Aceasta suferă o metabolizare aeroba pentru producerea de ATP, implicit de energie. Glucoza se transformă în glucozo-6-fosfat suferind procesul de glicozilare, calea preferentiala in creier fiind a acizilor tricarboxilici. Se mai poate metaboliza si pe calea pentozo-fosfaților și a glicogenezei. În foarte mică masură are loc metabolizarea prin gluconeogeneză.

Procesele consumatoare de energie din creier sunt:

menținerea gradientelor electrochimice transmembranare și a potențialului membranar prin transportul ionic activ ( 50% din transportul activ este utilizat de pompe- Na/K-ATPaza, pompa de Ca) ,

sinteza de neurotransmitători și macromolecule,

activitatea sinaptică și recaptarea neurotransmitătorilor,

ransportul axonal si menținerea activității structurale celulare și tisulare.

Rezerve energetice sunt: în primul rând ATPul care in lipsa glucozei se consuma în 6 sec iar prin regenerare din 2 ADP în 9 sec , fosfocreatinina , forma labilă de depozitare a energiei care la un ph fiziologic funcționează ca regenerator al ATPului, ATPul rezultat consumându-se în 20 de sec, glucoza si glicogenul.

Rolul astrocitelor în metabolismul cerebral:

-astrocitele perivasculare au rol in fluxul de substrat energetic către neuron

-astrocitele perisinaptice reprezinta tampon pentru K, H ,

-reprezintă rezerve de glicogen ( conțin glicogen-sintetază)

-datorită numărului scăzut de mitocondrii au prag de sensibilitate mai scazut la hipoxie/ ishemie.

Rata bazală de utilizare a glucozei, determinată prin PET, pentru astrocite este de 10-20nmol/mg/min pe când pentru neuron este de 6nmoli/mg/min având în vedere și numărul mai mare al acestora în comparație cu neuronii. Se poate spune că astrocitele asigură substratul energetic necesar neuronilor, în funcție de starea de activitate; astfel prin creșterea activitații neuronale are loc recaptarea astrocitară a glutamatului, crește ionul sodic și e activată pompa de Na/K ATPaza scăzând ATPul astrocitar, e activată fosfofructokinaza și deci crește rata de captare și metabolizare a glucozei la nivel astrocitar.

=== Capitolul 3-Elemente de embriologie cerebrala ===

CAPITOLUL III

Elemente de embriologie cerebrală

Primordiumul sistemului nervos apare în săptamâna a 3-a a embriogenezei și se dezvoltă în totalitate din ectoblast.

Edificarea sa, neurulația, reprezintă după gastrulație celalalt fenomen major al evoluției embrionului tridermic. În stadiile timpurii ale dezvoltării embrionului uman provenit din zigot, zona discului embrionar destinată dezvoltării unei structuri anumite suferă actiunea unui factor inductor care prin intermediul unei substanțe biologic active acționează asupra unei ținte inițiind o dezvoltare competentă. În cazul sistemului nervos factorul inductor e reprezentat de apariția și extensia cranială a procesului cordal începând de la nodulul primitiv. Ținta este ectoblastul liniei mediane a embrionului între nodulul primitiv și placa procordală iar reacția competentă e reprezentată de transformarea sa în placă neurală.

Prima etapă a procesului o constituie histogeneza țesutului nervos. Neuronul odată format nu mai poate fi înlocuit, acest determinism având expresie genică iar reglarea sa este chimică și asigurată de o serie de factori de creștere (citokine, neuropeptide, neurotransmițători).

La începutul săptămânii a 3-a ectobrastul situat deasupra procesului cordal se hipertrofiază formând placa neurală cu un segment proximal mai evazat (placa cerebrală) și un segment distal uniform îngustat (placa spinală). La nivelul plăcii neurale au loc mitoze intense dând rezultat șanțului neural. Acesta se înfundă pe toată lungimea sa și rămâne limitat de restul ectodermului prin două margini proeminente numite plici neurale. Inchiderea tubului neural se realizează prin fuzionarea plicilor neurale pe linia mediană. Acest proces începe din ziua a 22-a la nivelul primelor 5 somite cervicale și evoluează atat cranial cat și caudal.

La începutul săptămînii a 4-a, tubul neural primitiv comunică larg cu cavitatea amniotică prin două orificii situate la extremități: neuroporul anterior și neuroporul posterior.

Neurulația continuă prin definitivarea fuziunii și diminuarea progresivă a celor două orificii. Neuroporul anterior se închide în ziua a 25-a iar cel posterior 2 zile mai târziu. În această fază a dezvoltării, zona mediană dorsală a embrionului prezintă două regiuni cu structură diferită:

-zona proximală neurală situată între nodulul primitiv și placa procordala (diferențierea e marcată de invaginarea în strat unicelular)

-zona distală care aparține liniei primitive caracterizată prin multiplicarea pluristratificată a epiblastului.

Închiderea definitivă a tubului neural prin fuzionarea marginilor sale are drept consecintă refacerea ectodermului supraiacent și formarea materialului neuroectoblastic migrator din versantul extern al plicilor neurale. Acesta se dispune sub forma unei lame celulare unice situată sub ectoblast, dorsal față de tubul neural.

După ziua a 22-a, lama celulară subectoblastică se împarte în două aglomerări celulare dorsolaterale: crestele neurale. Separația începe la nivelul mezencefalului și evolueză atât cranial cât și caudal. Cercetări recente au aratat că migrarea celulelor cu originea în crestele neurale se realizează sub forma de unde care preced, sunt concomitente sau urmează închiderii tubului neural, constituind unul dintre procesele cele mai dinamice ale neurulației.

1.1 Histogeneza tubului neural

Constă în totalitatea transformărilor în urma cărora neuroepiteliul cilindric unistratificat este transformat în tesut nervos. În contrast cu varietatea și potențialul migrator, de diferențiere și inductor al crestelor neurale, histogeneza tubului neural urmează un model unic identic pentru toate segmentele.

Tubul neural primitiv este format dintr-un epiteliu cilindric pseudostratificat ale carui celule se intind de la lumenul tubului neural până la suprafața acestuia. Extremitățile luminale sunt unite și formează membrana limitantă externă în contact cu piamater primitivă (avasculară). Membrana limitantă internă are rol de membrana bazala ,de-a lungul ei apar celule mari,ovoidale cu o intensa activitate mitotică din care rezultă celule germinative care formează un strat bazal continuu.

Prin mitoze succesive generează materialul celular care migrează către periferia tubului neural. Astfel, tubul neural apare format din din 3 straturi:

-stratul ependimal – format din celule cilindrice înalte și celule ovoidale germinative dispuse radiar în jurul canalului central.

-stratul neuroblaștilor –format din migrarea ciclică a celulelor rezultate din mitozele stratului germinativ; neuroblaștii primitivi detașați din stratul germinativ și pierd capacitatea de diviziune.

-stratul marginal- format din prelungirile protoplasmatice ale celulelor din straturile precedente, ele reprezintă straturile oncogenetice majore ale tubului neural de la care începe procesul de diferențiere, maturare și organizare funcțională.

Procesul de diferențiere a blaștilor e considerat diferit în diverse etape ale evoluției neurobiologiei. His (1890), Kollicker (1986) emit iar Ramon Cajal(1900) confirmă histologic teoria polifiletică conform caăeia fiecare element neuronal sau glial provine dintr-o celulă stem caracteristică, diferențierea neuronală precedând-o pe cea glială.

Sauber (1935), Watterson (1956) și Fujita (1963) susțin teoria monofiletică a celulei stem unice, pluripotente care generează atât glia cât și neuronii.

Rakic (1982) și Smart (1983) emit teoria oligofiletica conform căreia în neuroepiteliul primitiv există cel puțin două varietăți de celule stem organizate într-un model precis mozaicat. Bazandu-se pe demonstrarea histochimică a proteinelor fibrilare acide gliale (PAFG), ei demonstrează existența celulelor neuroepiteliale PAFG -negative care vor deveni neuroni și a celulelor PAFG -pozitive care vor deveni celule gliale. Acești autori susțin că morfogeneza glială este precoce și ea constă în diferentierea inițială a glioblaștilor radiari cu o radacină ependimală și una glială externă. Glioblaștii radiari își păstrează intact potențialul mitotic și dau naștere restului elementelor gliale care vor definitiva structura spațială pe care se dispun populațiile succesive de neuroblaști.

1.2. Mofogeneza neuronală

Morfogeneza neuronală constă în formarea din celula stem PAFG –negativa a generațiilor de neuroblaști, care în fazele interkinetice migrează succesiv și se dispun pe matricea glială spațializată ghidați de prelungirile protoplasmatice primitive numite neurite pionier, ajung la destinație prin fenomenul de neurotropism și ghidat prin contact glial neuroblastul pierde neuritele pionier și devine neuroblast apolar, acesta emite prelungiri secundare și devine neuroblast bipolar .Una dintre aceste prelungiri se alungește și devine axon iar cealaltă se ramifică și formează arborele dendritic dând naștere neuroblastului multipolar.

În urma proceselor de prerecunoaștere- recunoaștere și postrecunoaștere acesta se transformă și devine neuron adult (Le Douarin 1982). În esență aceste procese sunt ilustrate de faptul că neuronii vecini nu stabilesc în mod necesar sinapse reciproce, ci prelungirile lor evoluează către o țintă programată genetic (alt neuron, receptor, efector). Acest fapt e demonstrat experimental : neuronul retinian transplantat în maduva spinării își trimite axonul în lungul nevraxului până în corpul geniculat lateral.

1.3 Dezvoltarea encefalului

În ziua a 25-a a embriogenezei, neuroporul anterior se închide printr-o lamă neuroepiteliala subțire care va deveni lamina terminalis. Extremitatea rostrala a tubului neural este o cavitate închisă care prezintă 3 dilatatii, vezicule cerebrale primitive: ♦prozencefalul

♦mezencefalul

♦rombencefalul

Dimensiunile mari ale cavitaților veziculelor cerebrale primitive, primordii ale sistemului ventricular se explică prin faptul că ele reprezintă spațiul de proliferare și extensie neuroblastică parietală și mulajul inițial necompresibil pe care se dezvoltă neurocraniul.

Inițierea morfogenezei la nivelul prozencefalului constă în evaginarea veziculelor optice care rămân unite de acesta prin pediculul optic. Deasupra acestuia apare șanțul emisferic care împarte prozencefalul în: – telencefal situat rostral

– diencefal situat caudal

Celelalte vezicule suferă repetate procese de inflectare, care determină flexurile cervicală și mezencefalică.

În săptămâna a 6-a la nivelul rombencefalului apare o a 3-a curbura, flexura pontină, adâncă angulată, concavă dorsal care separă mielencefalul de metencefal. Actualmente este demonstrat faptul ca ele reprezintă etape morfogenetice stabilizate genetic care se desfășoară obligatoriu pentru realizarea formei normale a creierului uman iar inițiatorul acestui proces este factorul de creștre nervoasa (NGF) activat de 3,5-AMPc.

Rezultatul anatomic al acestor modificări este encefalul pentavezicular al cărui lumen prefigurează sistemul ventricular. La nivelul rombencefalului se edifică fosa romboidă, inferior ea este acoperită de o lamă tectală subțire și superior de placa cerebeloasă împreună cu care delimitează ventriculul al IVlea. Apariția flexurii pontine și a șanțului rombencefalic au drept urmare evazarea pereților laterali ai tubului neural la nivelul fosei romboide, unde placa fundamentala va deveni șant median. De o parte și alta, din plăcile bazale se dezvoltă nucleii motori ai nervilor cranieni. Din placa alară se formează în aceeasi ordine coloanele nucleare senzitive. Din partea mediocaudală a placii alare migreaza grupe neuroblastice care vor forma nucleii gracilis și cuneatus. Din partea sa medioventrală migrează materialul neuronal al complexului olivar inferior.

Placa tectală ramane ependimară, unicelulară și formează cu piamater vălul coroidian inferior.

Șantul rombencefalic devine foarte vascularizat la extremitățile sale și se înfundă spre lumen formând plexurile coroide ale ventriculului IV. La sfârșitul lunii a 4-a pe linia mediană a triunghiului bulbar, ependimul planșeului devine discontinuu formând orificiul Magendie.

Metencefalul este limitat între flexurile pontină și mezencefalică și din el se formează puntea și cerebelul. Puntea reprezintă o zona filogenetică veche care rămâne adiacentă șantului rombencefalic. Partea filogenetica nouă conține grupe neuronale migrate din plăcile alare ale mielencefalului și metencefalului. Ele vor forma nucleii de releu ai fibrelor pontocerebeloase care dupa încrucișarea liniei mediane intră în alcatuirea pedunculului cerebelos mijlociu.

Cerebelul derivă din segmentele plăcilor alare ramase deasupra șanțului rombencefalic, odată cu înfundarea acestuia cele două plăci se unesc formând placa cerebeloasa. Partea centrala îngustată este vermisul primitiv care unește segmentele laterale mai voluminoase, viitoare emisfere cerebeloase. a sfarșitul lunii a 4-a pe suprafața cerebelului apare fisura postnodulara care delimitează înaintea sa partea cea mai veche filogenetică –arhicerebelul. Deasupra fisurii postnodulare rămâne corpus cerebelli iar pe suprafața sa apare fisura primară care îl împarte în -paleocerebel (lobul anterior)

-neocerebel (lob posterior)

Primordiile cerebeloase sunt alcătuite din cele 3 straturi ale tubului neural primitiv : -ependimal

-manta

-stratul marginal

Migrarea inițială a neuroblaștilor prin manta către stratul marginal determină apariția stratului granular extern primitiv care își păstrează capacitatea proliferativă, devine corticogenetic și formează toate variantele celulare ale straturilor scoarței cerebeloase. Dupa saptamana a 20-a, proliferarea corticală intensă determină apariția lobulilor și foliilor cerebeloase. Nucleii cerebeloși se dezvoltă din zona periventriculară iar placa tectală, situată deasupra șanțului rombencefalic va forma valurile medulare superior și inferior.

Mezencefalul reprezintă singura veziculă primitivă care nu suferă modificări esențiale fată de aspectul inițial al tubului neural. Cavitatea sa, cu șanțul limitant evident, se reduce formând apeductul cerebral. Din placa alară se va dezvolta lama tectală la nivelul careia va apărea mai întâi un sanț transversal, care separă coliculii inferiori de cei superiori. Histogeneza plăcii alare este caracterizată prin numeroase unde mitotice care realizează asptectul cortical, stratificat al structurilor definitive. Prin fenomene de migrare bazală, materialul provenit din placa alară formează nucleul roșu și substanța neagră. Placa bazală formeaza nucleii motori somatici ai nervilor III și V și nucleul vegetativ Edinger-Westfal.

Diencefalul se formează exclusiv pe baza placii alare, antero-superior apare proeminența nucleului talamic, separată de cea hipotalamică prin șantul hipotalamic ce unește orificiul interventricular cu apeductul mezencefalic. Dorsal se dezvoltă epitalamusul separat prin sulcus dorsalis pe polul posterior al talamusului. Cei doi nuclei talamici se dezvoltă considerabil, îngustează lumenul tubului neural diencefalic transformându-l într-o fanta. Polul posterior al talamusului se insinuează între epitalamusul situat dorsomedial și metatalamus (corpii geniculati). Din placa alară se formează corpii mamilari iar anterior, caudal de chiasma optică se evaginează sub forma infundibulului din care va lua naștere neurohipofiza. Materialul neuroblastic din pereții laterali ai infundibulului formează restul structurilor hipotalamice.

Telencefalul își începe dezvoltarea după închiderea neuropolului anterior prin apariția fisurii emisferice care îl separă de diencefal. La începutul săptămânii a 5-a, pereții laterali ai veziculei telencefalice se evaginează formând primordiile emisferelor cerebrale.

Evoluția emisferului cerebral primitiv începe la joncțiunea sa cu lama terminală care rămâne subțire, ependimară și se înfundă în ventriculii laterali formând fisura coroidiană și plexurile coroide ale ventriculilor laterali. Deasupra acestei fisuri, peretele emisferului cerebral se îngroașă formând creasta hipocampică ce rămâne paralela cu fisura coroidiană și reprezintă zona cea mai veche a scoarței cerebrale. Pereții veziculei telencefalice primitive prezintă aceleasi 3 straturi. Dezvoltarea parietală este marcată de o activitate mitotică mai intensă în zona bazală unde apare primordiumul corpilor geniculati. Peretele telencefalic suprastriatal va da naștere scoarței cerebrale.

Emisferul cerebral se dezvoltă rapid anterior și posterolateral cu excepția zonei parastriatale care rămâne deprimată formând fosa cerebrală primitivă și mai târziu insula. Girația emisferica apare dupa luna a 4-a și evoluează progresiv până în luna a 8-a când fisurile caracteristice creierului uman sunt vizibile în întregime.

Histogeneza corticală pornește de la aceleași trei straturi primitive.

Neuroblaștii rezultați din primele unde mitotice migrează în poziție subpiala și își mențin potențialul mitotic formând neuronii stratului superficial primitiv. Urmatoarele unde mitotice sunt deasemenea direcționate subpial, ceea ce face ca în scoarța cerebrală neuronii primei unde mitotice să rămână în stratul cel mai profund în timp ce neuronii diferențiați din ultimele unde mitotice formează stratul cortical superficial.

Substanta albă a emisferelor cerebrale se diferențiză pe baza stratului intermediar, rămas fără neuroblaștii migrați periferic dar care conține prelungirile mielinizate ale acestora.

Elemente de embriologie vasculară cerebrală

Primele celule endoteliale se diferențiază din mezenchimul derivat din hipoblastul parietal (Enders & King, 1988). La începutul săptămânii a 3-a, la nivelul sacului vitelin apar așa numitele insule de sânge. Etapele transformării acestora în vase sunt controversate, dar în general este acceptată ideea că celulele de la periferia insulelor se aplatizează pentru a forma endoteliul vascular, în timp ce celulele centrale se transformă în hemocitoblaști primitivi. Ulterior aceste mici spații ce conțin sânge fuzionează și formează o rețea continuă de vase fine. Câteva dintre celulele mezenchimale dau naștere angioblaștilor iar aceștia se organizează în mănunchiuri care încep să se canalizeze prin confluența spațiilor intercelulare. Astfel primele vase iau naștere în câteva centre separate; din pereții acestor vase cresc muguri, care ulterior devin canalicule și se transformă în vase noi ce se unesc cu vasele vecine formând o rețea strânsă.

Vasele de sânge intraembrionare apar prima dată la nivelul endodermului. Originea angioblaștilor intraembrionari nu este cunoscută, ei ar putea proveni din celulele angioblastice extraembrionare migrate sau o populație cu potențial angiogenic ar putea fi produsul diferitelor tipuri de mezenchim intraembrionar. Angioblaștii embrionari sunt extrem de invazivi, deplasându-se în toate direcțiile în țesutul embrionar mezenchimal.

Dezvoltarea vaselor se poate realiza prin:

♦ vasculogeneză, când noile vase se dezvoltă in situ (ex. Aorta dorsală, vasele ombilicale și viteline timpurii);

♦ angiogeneză, când vasele se dezvoltă prin înmugurirea și ramificarea vaselor pre-existente (ex. majoritatea vaselor);

Reglarea diferențierii endoteliale este controlată de celule angiogenice însa conformația finală a vaselor este determinată de mezenchimul înconjurător, non-angiogenic.astfel încăt vasele sanguine devin morfologic si imunologic specifice organului în care se dezvoltă exprimând proteine specifice de organ.

În timpul dezvoltării timpurii a circulației au loc restructurări majore. Anastomozele apar și dispar, capilarele fuzionează și dau naștere arterelor sau venelor iar fluxul sanguin își poate schimba direcția de mai multe ori.

S-a sugerat faptul ca forțele mecanice la care sunt supuse celulele endoteliale determină dezvoltarea vaselor mari (Risau, 1991). Tunica medie apare după ce s-a format un model vascular stabil. Apariția în jurul endoteliului a α-actinei sau lamininei indică încetarea ramificării și diferențierii mediei. Nu se cunoaște modul în care este indusă diferențierea pericitelor și a celulelor musculare netede.

2.1 Vascularizarea creierului

Creierul se vascularizează mai degrabă prin angiogeneză decât prin invazia directă a angioblaștilor. Vasele de sânge se formează prin înmugurirea din vasele plexului pial, plex care înconjoară tubul neural încă din stadiile incipiente.

Pe animale de experiență s-a observat utilizând anticorpi anti-celule endoteliale, cum mugurii de celule endoteliale au penetrat neuroepiteliul de fiecare parte a liniei mediane la nivelul jonțiunilor interrombomerice.Acesti muguri formează ramuri care se alungesc la joncțiunea dintre zonele ventriculare și cele marginale. Ramurile se proiectează lateral, înăuntrul granițelor interrombomerice și longitudinal adiacent zonei mediale a bazei creierului. Ca urmare si alti muguri patrund în regiunile interrombomerice la nivelul pereților și planșeului creierului posterior. Ramurile acestuia din urmă se alungesc și se alătură celor din joncțiunile interrombomerice, formând canale vasculare primare între rombomere. Ulterior, noi muguri invadează creierul posterior înăuntrul rombomerelor, anastomozându-se în toate direcțiile.

Ramurile perforante meningeale trec în parenchimul cerebral sub formă de ramuri corticale, medulare și striate.

Vasele corticale aprovizionează cortexul prin ramuri scurte ce pot forma anastomoze precapilare în timp ce ramurile medulare vascularizează substanța albă, converg spre ventricul și urmează un traiect sinuos la trecerea pe lângă fasciculele nervoase. Ramurile striate aprovizionează nucleii bazali și capsula internă. Regiunea periventriculară și nucleii bazali primesc ramuri și de la tela choroidea, aceasta dezvoltându-se din plexul pial primitiv, devenind medială și profundă pe masură ce telencefalul se mărește.

=== Capitolul 4-Elemente de anatomie si histologie ===

CAPITOLUL IV

Elemente de anatomie și histologie cerebrală

Emisferele cerebrale sunt principalele elemente componente ale encefalului. Ele sunt aproximativ simetrice și legate între ele printr-o mare structură comisurală -corpul calos (ce conține aproximativ 200 de milioane de fibre comisurale). Deasemenea emisferele sunt legate de etajele inferioare ale creierului (talamusul și ganglionii bazali),iar prin căi ascendente și descendente cu mezencefal, punte, cerebel, bulb și măduva spinării. Emisferele cerebrale prezintă mai mulți lobi: frontal, temporal, parietal și occipital.

Cele două emisfere prezintă o concentrare a neuronilor la suprafață constituind scoarța cerebrală care este o lamă de substanță nervoasă cenușie ce acoperă toate circumvoluțiunile emisferelor. Grosimea scoarței e de aproximativ 3 mm și prezintă 10 milioane de neuroni. Ea acoperă substanța albă a scoarței cerebrale. Își are originea în telencefal șii prezintă 2 zone: neopallium, izocortex sau neocortex, e foarte întins, reprezentând 11/12 din întreaga întindere a scoarței, este porțiunea cea mai evoluată; și arhipallium, allocortex sau paleocortex foarte restrâns ca suprafața ce reprezintă partea cea mai veche filogenetic a scoarței cerebrale.

4.1 Citoarhitectonica scoarței cerebrale

Izocortexul prezinta 6 straturi:

1.Stratul molecular

-este cel mai superficial, situat imediat sub piamater, având funcție asociativă. Este sărac în celule, prezintă celule orizontale Cajal și nevroglii și este bogat în fibre nervoase care sunt fine și reprezintă dendritele și axonii celulelor din acest strat și a celor din straturile mai profunde -dendritele neuronilor piramidali și axonii neuronilor Martinotti.

2. Stratul granular extern

-are funcție receptoare, fiind format din celule granulare cu axon scurt, celule Martinotti, cu axon ascendent și rari neuroni piramidali mici. Deasemenea se gasesc diverse conexiuni axonice și dendritice din straturi profunde.

3. Stratul piramidal extern

-are funcție motorie, foarte bine delimitat de urmatorul strat. E format din celule piramidale mici și mijlocii, printre care se găsesc celule de tip granular cu axon scurt și celule Martinotti. Dendritele piramidale din acest strat urcă până în stratul superficial, din care se răspândesc, dându-i acestui strat aspectul plexiform.

4.Stratul granular intern

-are funcție receptivă, prezentând o mare densitate neuronală, cu aceleași tipuri celulare ca și în stratul piramidal extern.

5.Stratul piramidal intern

-are funcție motorie fiind alcătuit din toate cele 3 tipuri de celule piramidale, putând apărea și neuroni granulari cu axon scurt, neuroni Martinotti. În zona motorie a scoarței cerebrale domină neuronii piramidali mari Betz.

6.Stratul polimorf

-are funcție de asociație și recepție, fiind format dintr-un amestec de celule mici și mijlocii, celule granulare cu axon scurt, celule fusiforme și rare celule Martinotti.

Izocortexul prezintă unele variații regionale și se împarte în: izocortex homeotipic și heterotipic. Cel homeotipic poate fi de tip:

♦ frontal, în care sunt dezvoltate păturile 3 și 5 deci componenta motorie piramidală;

♦ parietal, în care sunt dezvoltate păturile 2 și 4 deci straturile receptoare, glanulare; si polar anterior și posterior în care nici unul din cele 6 straturi nu este dominant. Izocortexul heterotipic poate fi:

♦ de tip granular (caracterizează zonele de recepție ale sensibilității generale și senzorialității)

♦ de tip agranular (cu dezvoltarea straturilor piramidale caracterizând zonele motorii și premotorii ale scoarței).

Paleocortexul prezintă o stratificare mai puțin omogenă, apărând mai distinct numai straturile 1 si 6.

Glioarhitectonica reprezintă repartizarea celulelor nevroglice în interstițiul dintre celulele nervoase. Există macroglii protoplasmatice, oligodendroglii și microglii.

Mieloarhitectonica reprezintă dispoziția fibrelor nervoase cu mielină din scoarța cerebrală. Aceste fibre sunt reprezentate de dendritele și axonii celulelor nervoase. Acestea pot fi tangențiale și radiare.

Fibrele tangențiale sunt orizontale, orientarea lor este paralelă cu suprafața scoarței. Sunt fibre de asociație și formează pături de fibre etajate în grosimea scoarței din care 4 sunt mai importante:

-stria superficiala, plexul tangential al lui Exner, formată din fibre constituind un strat la suprafața păturii moleculare.

-stria lui Bechterev, formată din fibre cu localizare între stratul molecular și granular extern.

-stria externa a lui Baillarger, situată în pătura granulară internă.

-stria interna a lui Baillager, situată în pătura piramidală internă.

Fibrele radiare sunt constituite din axoni și dendrite corespunzând fibrelor de proiecție aferente și eferente. Cele aferente sunt reprezentate de fibre ale căilor senzitive care se proiectează pe scoarță iar cele eferente din căile efectoare ce pornesc de la scoarță. Fibrele pot fi mielinice sau amielinice.

Sub scoarta cerebrală, emisferele sunt constituite dintr-o structură nervoasă lipsită de corpuri neuronale și în care se identifică numai fibre și nevroglii.

Fibrele substanței albe sunt :

– fibre mielinice aferente ce intră în constituția căilor sensibilitații

– fibre eferente, fibre de proiecție, motorii ce pornesc din scoarța cerebrală

– fibre de asociație

Fibrele de asociație pot fi:

-unilaterale, scurte când leagă două circumvoluțiuni vecine și lungi când leagă zone mai îndepartate din aceeasi emisferă ;

-bilaterale ce trec de la o emisferă la cealaltă și intră în alcătuirea corpului calos, a trigonului cerebral și a comisurii albe anterioare.

Celulele nevroglice din alcătuirea substanței albe sunt oligodendroglii.

4.2 Meningele

SNC este învelit și protejat de craniu și coloana vertebralș prin intermediul unor membrane de țesut conjunctiv, concentrate, numite meninge. Pornind de la exterior meningele e alcatuit din foițele duramater, arahnoida si piamater.

Arahnoida și piamater sunt în strânsă legatură și se consideră că formează leptomeningele.

Duramater este o membrană fibroasă alcătuită din țesut conjunctiv dens, lamelar și fibrocite așezate între lamele de colagen. Fața sa externă e aderentă la os în porțiunea craniană unde se continuă cu periostul iar în porțiunea rahidiană delimitează cu osul spațiul numit epidural ocupat de un țesut conjunctiv lax, bine vascularizat și cu multe adipocite.

Se pot întâlni filete și terminațiuni nervoase, vase sanguine și sinusuri venoase. La acest nivel nu găsim vase limfatice, ci numai lacune ce cuprind un lichid asemănător limfei.

Ele se deschid în spațiul epidural sau subdural. Pe fața internă, spre arahnoida, este acoperită cu un epiteliu simplu, turtit ce aparține arahnoidei. Duramater formează granulațiile lui Pacchioni, foarte frecvent întâlnite la adult.

Arahnoida este o foiță conjunctivă subțire, acoperită pe ambele fețe de un mezoteliu. Este avasculară și prezintă fibre de colagen, elastice (ca o pânză de paianjen) și celule conjunctive. Pe ambele fețe prezintă expansiuni care spre duramater sunt mai voluminoase iar unele din ele intră în alcătuirea corpusculilor Pacchioni.

Are 2 componente: un strat în contact cu duramater și un sistem de trabecule care leagă stratul intern cu piamater.

Cavitățile dintre trabecule formează spatiile subarahnoidiene care sunt umplute cu lichid cefalorahidian și sunt complet separate de spațiile subdurale prezente între duramater și arahnoida.

În unele regiuni arahnoida perforează duramater formând protruziuni care se cufundă în sinusurile venoase din duramater. Aceste protruziuni care conțin trabecule în centrul lor sunt numite vili arahnoizi, funcția lor fiind de a transfera LCR-ul în sângele sinusurilor venoase.

Piamater este o membrană conjunctivo-vasculară care aderă la suprafața nervoasă, ale cărei inflexiuni le urmează, dar nu se află în contact cu celulele sau fibrele nervoase, între ele aflându-se un strat fin de prelungiri gliale atașat ferm la piamater.

Ea conține fibre de colagen, elastice foarte subțiri, fibrocite, mastocite, histiocite, rare celule pigmentare și o bogată rețea vasculară (motiv pentru care e considerată membrana nutritivă).

Vasele sunt însotite de piamater prin tunele numite spații perivasculare pâna la un punct cand ies din piamater și pătrund în țesutul nervos prin capilarizare. Piamater este acoperita de un grup de celule turtite, de origine mezenchimală.

4.3 Caracterele generale ale vaselor sangvine

Vasele de sânge sunt structural adaptate nevoilor fiziologice însă toate prezintă indiferent de calibrul sau tipul lor câteva caractere comune. În general, vasele sangvine sunt compuse din urmatoarele straturi :

♦ tunica intima

– este formată dintr-un strat de celule endoteliale care delimitează fața internă a vaselor. Aceste celule sunt așezate pe o membrană bazală. Sub endoteliu se găsește stratul subendotelial constând în fibre de colagen și elastice și rare celule musculare netede, dispuse longitudinal;

♦tunica media

–este constituită în special din straturi concentrice de celule musculare netede aranjate helicoidal.Printre celulele musculare netede se interpun fibre sau lamele elastice, fibre de colagen sau proteoglicani.La artere media e separată de intimă prin limitanta elastică internă ce permite la nivelul spațiilor libere din structura sa, difuzia substanțelor nutritive în profunzimea peretelui vascular. La arterele mai mari apare și o limitantă elastică externă ce separă media de adventice. La capilare și la venulele postcapilare media este reprezentată de niște celule numite pericite;

♦tunica adventitia

-este formată în principal din fibre elastice și de colagen dispuse longitudinal. Colagenul din adventice este de tip I, în timp ce în medie colagenul este de tip III fapt de importanță vitală în patologie ;

Vasa vasorum:

în vasele largi se ramifică, pătrunzând până la nivelul adventicei și a părții externe a mediei, cărora le aduc substanțe nutritive, preluând în același timp și compușii metabolismului celular.Restul peretelui celular se hrănește prin difuzie de la nivelul lumenului.

aceste vase ale vaselor sunt mai frecvente în vene decât în artere, după unii specialiști datorită faptului ca la nivelul sângelui venos există o cantitate mai redusă de oxigen si substanțe nutritive.

Limfaticele

sunt prezente în peretele arterial numai la nivelul adventicei, penetrând însa și media la nivel venos. Această tendință de distribuție s-ar datora diferențelor de presiune intramurală.

presiunile mari de la nivelul peretelui arterial tind să colabeze capilarele limfatice din apropierea lumenului arterial, făcându-le inutile.

Inervația

vasele de sânge ce au în structura lor celule musculare netede sunt inervate simpatic, având drept neurotransmițător norepinefrina. Descărcarea mediatorului determină vasoconstricție ;

venele sunt mai puțin inervate decât arterele, acestea primind la nivelul muschilor scheletici și inervație colinergică cu efect vasodilatator;

terminațiile nervoase senzitive dela nivelul arterelor sunt reprezentate de baroreceptori (în sinusul carotidian și arcul aortic) și de chemoreceptori (carotidă și glomusul carotidian).

4.4 Caracterele specifice ale vaselor sangvine

Arterele encefalului sunt de tip muscular, spre deosebire de cele toracice sau abdominale au perete mai subțire. Există însă deosebiri și între arterele encefalice extra și intracraniene. La făt și la nou-născut arterele extra și intracraniene au aceeași structură.

Particularități

Arterele intracraniene înainte de a pătrunde în encefal, întâlnesc meningele, de la acest nivel creându-se în jurul lor un spațiu perivascular, spațiul lui Virchow-Robin ce se formează prin invaginarea piei mater și a arahnoidei care acompaniază vasele în cursul penetrării lor în nevrax. Acest spațiu comunică cu spațiile arahnoidiene ce conțin LCR. La acest nivel, spațiul perivascular se termină prin fuzionarea membranei lepto-meningeale cu adventicea.

În structura pereților vaselor intracraniene s-a remarcat între endoteliu și limitanta elastică internă existența unor fibre musculare netede. Ele formează un strat continuu ce încercuiește lumenul arterial fie pe o distanța scurta realizând aspectul inelar fie pe o distanță mai lungă realizând dispoziția în manșon.

Dispozițiile musculare netede cu orientare circulară ar avea un rol constrictor, de încetinire a tranzitului vascular. Fibrele musculare orientate longitudinal situate în afara fibrelor circulare, pe partea internă a adventicei favorizează tranzitul vascular.

Periarterial au fost observate corzi fibroase care unesc peretele arterial cu arahnoida. Acestor corzi fibroase li s-a atribuit spasmul consecutiv hemoragiilor meningeale, sângele revărsat în spațiul subarahnoidian ar exercita o acțiune de tracțiune asupra acoestor corzi.

Arteriolele de calibru mic păstrează un strat endotelial înconjurat de un strat continuu de fibre circulare netede. Din ele de desprind mai multe tipuri de capilare :

capilare continue, nefenestrate, constituite din celule endoteliale reunite prin joncțiuni intercelulare de tip zonula ocludens foarte reduse ca dimensiuni (în jur de 100 Ǻ grosime), tapetate de o lamă bazală continuă care poate fi dedublată uneori de pericite, celule cu mare potențial de transformare în alte celule și dotate cu o funcție contractilă sugerată de prezența în citoplasmă a miozinei, actinei și tropomiozinei. Acest tip de capilare la nivelul SNC este aproape lipsit de vezicule de pinocitoză fapt care dublat de lipsa fenestrațiilor și de prezența joncțiunilor stânse de tip yonula ocludens explică existența barierei hemato-encefalice.

capilare fenestrate, prezintă numeroși pori de dimensiuni variabile între 200 și 1200 Ǻ. Deobicei sunt total permeabile, cu excepția situațiilor în care existența unei membrane endoteliale cu caracter continuu pe anumite porțiuni delimitează permeabilitatea.

Din punct de vedere funcțional ele pot fi:

capilare adevărate, sub formă de tubi endoteliali lipsiți de celule musculare. La originea acestor capilare există un grup de fibre musculare netede bogat inervate numit sfincter precapilar.

capilare de joncțiune, sunt canale contractile care ajung direct la o venulă și care posedă celule musculare netede dispuse într-un strat discontinuu. Aceste capilare sunt contractile și stabilesc joncțiuni directe între artere și vene. Ele realizează o scurtcircuitare anastomotică arterio-venoasă.

Tusque în 1975 a descris în cortexul cerebral capilare ce intervin în reglarea circulației sangvine. Astfel, s-au remarcat în dedublarea lamei bazale microgliocite ce par să aibă rol mecanic în reglarea microcirculației.

Capilarele de joncțiune, fiind prevazute cu celule musculare netede, au posibilitatea de a deveni contractile, de a-și modifica calibrul, putând îin anumite situații să scurtcircuiteze tranzitul arterio-venos, degajând patul capilar.numarul lor diferă de la o regiune la alta.

Transportul gazelor, apei și electroliților este mediat spre neuroni de prezența astrocitelor în jurul capilarelor. Studiile au arătat existența în jurul capilarelor a unor manșoane aproape continue astrocitare.Astrocitele nu lasă între ele decât foarte reduse fante intercelulare care ar reprezenta numai 1% din suprafața capilarului. Astfel, spațiul extracelular cerebral fiind redus la 1%, substanțele de transfer din sânge parcurg aproape obligatoriu membrana astrocitară.

Astroglia reprezintă deci un sistem de homeostazie a nutriției neuronale, asigurând echilibrul electrolitic și facilitând degajarea metabolitilor acizi din neuroni. Activitatea neuronală poate exercita asupra astrocitelor modificări de formă, volum și variații ale potențialului de membrană. Augmentârile de volum prin hiperhidratare a celulelor astrocitare pot provoca prin comprimare reduceri ale lumenului capilar și implicit fenomene de ischemie cerebrală.

Bariera hemato-encefalică

Astroglia împreună cu endoteliul capilar constituie bariera hemato-encefalică care prezidează toate schimburile dintre sânge și neuroni.

Această barieră e permeabilă în special pentru oxigen, glucoză și unii acizi aminați și rezinstentă pentru cele mai multe subtanțe macromoleculare.

În condiții patologice, ca de exemplu procese imflamatorii, permeabilitatea capilară e crescută datorită apariției unor fante mai mărite la nivelul joncțiunilor intercelulare ale endoteliului. În aceste condiții lama bazală a endoteliului poate deveni permeabilă chiar pentru elementele figurate ale sângelui.

Venele sunt vase de capacitație, colecteză sângele de la nivelul patului capilar și îl transportă la inimă. Structura lor este similară celei arteriale dar prezintă câteva deosebiri:

au perete mai subțire

adventicea este tunica predominantă (fiind bogată în fibre de colagen)

media este slab reprezentată

stratul subendotelial este practic absent

Venele sunt perfect adaptate funcțional, ele prezentând la anumite niveluri valvule venoase ce au rolul de a fragmenta coloana de sânge și se a impiedica refluxul acestuia.

Asupra lor acționează continuu forțe externe de alunecare și tracțiune suplinind astfel lipsa elementelor contractile din structura lor.

Sunt mult mai vascularizate decât arterele, la nivelul lor găsindu-se atât capilare sanguine cât și limfatice, acest lucru fiind posibil datorită presiunii venoase scăzute.

=== Capitolul 6-Etiopatogenia ===

CAPITOLUL VI

ETIOPATOGENIA INFARCTULUI CEREBRAL

6.1 Factori de risc pentru infarctul cerebral

Conceptul cu privire la factorii de risc a apărut în anii ‘50 ca urmare a cercetărilor epidemiologice prospective. Factorul de risc este definit ca o trăsătură sau caracteristică măsurabilă a unui individ care prezice cu o probabilitate mărită că la respectiva persoană se vor dezvolta manifestările clinice ale unui fenomen morbid. El este reprezentat de condițiile fiziologice, de viață și patologice care favorizează creșterea incidenței respectivei afecțiuni.

Această definiție largă a factorilor de risc, care nu implică în mod necesar o relație cauzală, este utilă în stadiile precoce de investigare ale bolii, când etiologia și patogenia sunt incerte. Obiectivul princeps al cercetării factorilor de risc este acela de prevenire a bolii, aceasta necesitând identificarea cauzelor. Prin urmare, trebuie investit mult efort în cercetarea și găsirea factorilor de risc reali cauzatori ai bolii cerebrovasculare pentru a-i putea modifica și în mod ideal înlătura.

Factorii de risc sunt:

I Factori de risc izolați

– dovediți: – în care valoarea tratamentului este incertă:- Diabetul zaharat

– AVC în antecedente

– sufluri carotidiene

– vârstă, sex, rasă

-tratabili: – hipertensiunea arterială (HTA)

– afecțiunile cardiace

– atac ischemic tranzitoriu (AIT)

– siclemia

– concentrațiile crescute ale hematocritului

– mai puțin dovediți: – greu de influențat:- starea socio-economică

– localizarea geografică

– factori legați de climă și anotimp

– tratabili:- nivel crescut de colesterol și lipide

– fumatul

– consumul de băuturi alcoolice

– utilizarea contraceptivelor orale

– inactivitatea fizică

– obezitatea

– hiperuricemia

– hipotiroidia

– modificări vasculare structurale asimptomatice cu risc

a) modificări morfopatologice vasculare depistate clinic

– sufluri carotidiene

– diferențe de presiune arterială la cele două brațe

– embolii retiniene

– presiune retiniană redusă depistată prin oculopltismografie

b) modificări morfopatologice vasculare depistate prin tehnici imagistice

– anomalii vasculare

– infarct cerebral silențios

– hemoragie cerebrală silențioasă

II Factori de risc multipli

În această categorie de factori se încadrează profilul de factori de risc pentru accidentul vascular cerebral propus de studiul Framingham. Acest studiu a început în 1948 și initial a inclus o cohortă de 5209 persoane din orașul Framingham, Massachussets, cu vârsta între 30 și 62 de ani care nu dezvoltaseră încă simptome de boala cardiovasculară și care nu au avut până la acel moment accident vascular cerebral sau infarct miocardic. Studiul continuă și în prezent, alăturîndu-se noi și noi cohorte de descendenți ai celor din cohorta primară. Cu trecerea timpului studiul a dus la identificarea factorilor de risc major pentru bolile cardiovasculare și cerebrovasculare cât și corelațiile dintre tarele fizice și genetice.

6.2 Etiopatogenia accidentului vascular ischemic

Factorii de risc pentru accidentul vascular ischemic sunt:

♦ afecțiunile cardiovasculare

♦ diabetul zaharat

♦ hiperlipoproteinemia

♦ afecțiunile hematologice

♦ obezitatea și hiperuricemia

♦ fumatul

♦ contraceptivele orale

♦ alcoolul

♦ consumul de droguri

♦ atacul ischemic tranzitoriu

♦ alimentația și inactivitatea fizică

♦ poluarea aerică

♦ migrena

♦ hematocritul, fibrinogenul și factorul VIII al coagulării

♦ alți factori de risc

6.2.1. Afecțiunile cardiovasculare

6.2.1.1 Ateroscleroza

În țările industrializate, ateroscleroza și complicațiile sale reprezintă cauza majoră de invaliditate și mortalitate prin infarct miocardic si cerebral. Ateroscleroza per se nu cauzează evenimente deosebite, disrupția plăcilor fiind aceea care prin embolizări distale sau ocluzii arteriale duce la diminuarea sau întreruperea fluxului sangvin.

Datorită incidenței ridicate și gravelor complicații pe care le dă, ateroscleroza este implicată direct sau indirect în producerea a 35-40% din cazurile de deces. Ateroscleroza cerebrală reprezintă cauza a cel puțin jumătate din accidentele arteriale cerebrale și cauza cea mai frecventă a accidentelor vasculare cerebrale ischemice, determinate de stenoze, ocluzii și embolii pornite de la nivelul placilor ateromatoase.( Dănăilă și Păiș, 1988)

Definită ca proces infiltrativ-degenerativ, termenul include atât ateromatoza marilor artere cu destinție cerebrală, întâlnită mai frecvent la indivizii mai tineri, cât și arterioscleroza ce reprezintă un proces de hialinoză-fibroză a arterelor mici și se întălnește în majoritate la indivizii mai în varstă fiind un proces involutiv, senil.

♦ Ateromatoza – are ca leziune caracteristică placa de aterom și modificarea componentelor elastice ale arterlor. Treptat plăcile ateromatoase se necrozează și se ulcerează, timp în care substanța ateromatoasă se poate elimina parțial în lumenul arterei iar pe suprafața ulcerată se formează depozite trombocitice. S-a ajuns astfel la conceptul de placă activă, stadiul în care se produc hemoragii în substanța ateromatoasă, reacții inflamatorii, vascularizații anormale, necroză, ulcerații și trombi plachetari a căror dislocare provoacă embolii cerebrale. Uneori întălnim fenomene de compensare a peretelui erodat, manifestate prin îngroșarea țesutului de legătură și elastic sau mai tardiv prin calcificarea ateroamelor, în special a zonelor necrozate. Cu trecerea anilor o placă neulcerată se marește și devine simptomatică, apărând diferite forme de ischemie cerebrală prin subocluzia sau ocluzia unor vase de calibru mediu sau mare.

♦ Arterioscleroza – sau scleroza arterelor mici, se caracterizează prin îngroșarea atât a țesuturilor de legătură și elastice ale tunicii interne cât și a fasciculelor musculare ale tunicii medii de la nivelul viscerelor și creierului. Ca rezultat lumenul arteriolelor se îngustează având loc o degenerare de aspect sticlos, iar fluxul sanguin scade.

Ateroscleroza cerebrală, împreună cu complicațiile sale (stenoza, tromboza, embolia) constituie una dintre cele mai importante stări patologice întâlnită în neurologie și neurochirurgie prin faptul că duce în ultimă instanță la compromiterea în diferite grade și pentru o anumită perioadă de timp a fluxului sangvin cerebral (FSC). Cu o incidență în creștere ea are influență devastatoare nu numai asupra speranței de viață ci și asupra calitații ei, constituind principala cauză de mortalitate și morbiditate.

A. Ateroscleroza arcului aortei

Plăcile aterosclerotice ale arterelor localizate proximal de ostiumul arterei subclaviculare stângi pot constitui o amenințare pentru creier. Prezența plăcilor de aterom mai groase de 4 mm în aorta toracică și arcul aortic reprezintă un risc puternic pentru infarct cerebral. Numeroase studii au arătat că și alți parametrii cum ar fi ulcerațiile, calcificările și placile hipoechoice au un impact prognostic asupra producerii de evenimente viitoare.

Mitusch și colab.(1997) în urma unui studiu au ajuns la concluzia că plăcile din arcul aortic mai mari de 4mm constituie un marker bun pentru ateroscleroza generalizată astfel plăcile identificate prin echografie transesofagiană (ETE) ca mai mari de 4 mm sunt markeri și pentru riscul crescut de recidivare a infarctelor cerebrale cât și a altor evenimente vasculare.

Mecanismul ischemiei cerebrale este reprezentat de dislocarea materialului embolic de pe plăcile aterosclerotice din arcul aortic și de producerea embolismului arterio-arterial. Materialul embolic poate fi constituit din trombuși proaspeți sau vechi (Tunick și Krozon 1990), din colesterol sau alte detritusuri ateromatoase (beal și colab. 1981). Ateroembolismul cerebral cu colesterol a fost recunoscut de foarte mult timp, încă din 1947 de către Meyer si ulterior confirmat de Beal în 1981, însă se crede că este rar.

Odată cu introducerea echografiei transesofagiene, s-a readus în atenția neurologilor, neurochirurgilor și cardiologilor problema ateroamelor arcului aortic si a componentelor sale mobile. Tunick și colab. în 1991 prin studiile lor au arătat ca hemisferul cerebral stâng este mai frecvent implicat decât cel drept, această caracteristică nefiind confirmată si de alți cercetatori. Amarenco și colab.(1992) în studiile lor autopsice au constatat că pacienții cu plăci ulcerate și cu infarcte cerebrale de cauză necunoscută au prezentat în 80% din cazuri mai mult de un singur infarct. Cel mai adesea infarctele au fost mai mult mici decât mari și localizate mai mult cortical profund sau în zona de graniță.

Stenoza carotidiană

Suflurile carotidiene focale sau difuze exprimă în 85% din cazuri o stenoză carotidiană moderată sau severă. Studiile prospective la pacienți cu sufluri carotidiene, fără antecedente de atac ischemic tranzitoriu evidențiază un risc anual de 1-2% de dezvoltare a unui infarct cerebral. Riscul este considerat de 3 ori mai mare la indivizii cu suflu carotidian decât la cei care nu prezintă suflu și este direct proporțional cu severitatea gradului de stenoză.

În majoritatea cazurilor, pacienții cu stenoză carotidiană constituită sau progresivă rămân asimptomatici. Ei însă pot dezvolta un atac ischemic tranzitoriu, acesta este premonitoriu apariției mai devreme sau mai târziu a unui atac ischemic major (Dănăilă și Păiș).

Originea arterei carotide interne este locul de predilecție al dezvoltării plăcilor aterosclerotice deoarece reprezintă o zonă de turbulență circulatorie. Mecanismul de producere al accidentului vascular cerbral la pacienții cu stenoză carotidiană este trombembolismul din placa de aterom în artera carotidă internă ipsilaterală. Este controversată această ipoteză deoarece de cele mai multe ori pacienții cu suflu carotidian fac infarct cerebral în alt teritoriu decât cel ipsilateral.

Suflurile carotidiene sunt un indiciu indubitabil de risc pentru a dezvolta un infarct cerebral. Kirstler și colab. remarcă faptul că tratamentul chirurgical ce constă în endarterectomie carotidiană al pacienților cu stenoză unilaterală a redus incidența atacurilor ischemice tranzitorii și a infarctului cerebral comparativ cu cei la care nu s-a intervenit chirurgical. Contraindicațiile intervenției sunt angina instabilă și infarctul miocardic recent, de sub 6 luni. Tratamentul pacienților asimptomatici trebuie individualizat, la aceștia intervenția chirurgicală trebuie făcută numai atunci când stenoza este severă, adică atunci când îngustarea lumenului depășește 80%.

ECAS (Executive Committee for Asymptomatic Carotid Aterosclerosis Study) (1995) a relevat un beneficiu modest la bărbați cu stenoze carotidiene de peste 60% care nu au prezentat comorbidități importante cardiace. La chirurgii care au efectuat aceste operații, morbiditatea și mortalitatea chirurgicală s-a situat sub 2,3%. Rezultatele acestui studiu au ridicat numerose controverse; și anume data deciziei tratamentului chirurgical cât și decizia între tratamentul chirurgical și cel medicamentos. Decizia trebuie să fie bazată pe aspectele anatomice ale plăcii (ex. Localizare, extindere, severitatea stenozei, echodensitatea), pe modificarea aspectului plăcii în timpul tratamentului cu statine și antiagregante plachetare, pe comorbidități (ex. Hipertensiunea arterială, boală arterială coronariană), și pe experiența și rezultatele chirurgului.

În concluzie, odată ce se depistează prezența unor sufluri carotidiene asimptomatice se impune luarea măsurilor de profilaxie primară ce vor consta în primul rând în tratamentul factorilor de risc asociați (a HTA, a hiperlipoproteinemiei, a diabetului zaharat, abandonarea fumatului, evitarea supraponderalitații etc). Trebuie evitată hipotensiunea datorită riscului mobilizării unui fragment desprins din placa de aterom, astfel la pacienții cu stenoză de carotidină tratamentul antihipertensiv nu trebuie sa fie agresiv.

6.2.1.2 Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială reprezintă factorul de risc major pentru accidentul vascular cerebral ischemic cât și hemoragic.Riscul unui hipertensiv de a dezvolta un infarct cerebral este situat între 24-75%. După unii autori incidența infarctului cerebral este de 39,65% la hipertensivi comparativ cu 23,28% la normotensivi.

Medicii de demult credeau că presiunea sanguină diastolică reprezintă un indicator mai sigur pentru boala hipertensivă decât presiunea sistolică. Studiul Framingham a demonstrat ca lucrurile nu stau așa, a demonstrat că presiunea sanguină sistolică este un factor predictor pentru boala cardiacă coronariană și cerebrovasculară.

După Nicolosi și colab. (1990) activitatea reninei plasmatice, un mediator de control al presiunii sanguine, accentuează ăn mod direct ateroscleroza și poate prezice riscul de apariție a bolii cerebrovasculare mai bine decât presiunea sanguină.

Hipertensiunea arterială de graniță mărește riscul pentru accident vascular cerebral. În determinismul tulburărilor circulatorii cerebrale se acordă importanță oscilațiilor și instabilităților valorilor presionale, mai ales a celei sistolice.

Analizele recente făcute de Low și colab. (1991) și Frost și colab. (1991) relevă faptul că reducerea din dieta zilnică a 50 mmoli de sare pe zi (aproximativ 3g de sare) scade presiunea snguină cu 5 mm/Hg iar la hipertensivi cu 7 mm/Hg și estimează că acest declin al presiunii ar reduce riscul bolii cerebrovasculare cu aproximativ 13%.

Medicamentele folosite în tratamentul hipertensiunii nu sunt eficace în prevenirea aterosclerozei. Chiar mai mult, există unele hipotensoare care accentuează aterogeneza. De exemplu, propranololul scade HDL colesterolul, crește trigliceridemia și uremia, în timp ce furosemidul marește nivelul LDL colesterolului, glicemiei și uricemiei. Tratamentul agresiv la pacienții hipertensivi cu stenoză carotidiană nu este indicat pentru că hipotensiunea rezulantă poate deveni un factor precipitant pentru un eveniment ischemic cerebral.

Studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) a arătat că la pacienții cu risc înalt și cu istoric de boală cerebrovasculară terapia antihipertensivă agresivă este sigură dar lipsită de relația dintre presiunea sanguină diastolică și rata evenimentelor vasculare majore ( Hanson și colab. 1998).

Hipertensiunea arterială tinde să coexiste cu factorii de risc lipidic și trombogenic, diabetul zaharat, hiperuricemia, obezitatea.

Incidența infarctului cerebral crește la 43,13% la hipertensivii cu hipertrofie ventriculară stângă (HVS). Studiul Framingham a fost primul care a demonstrat că HVS este factor de risc independent pentru moartea subită, infarctul cerebral, aritmiile ventriculare și insuficiența cardiacă.

Hipertrofia ventriculară stângă presupune modificări în anatomia și fiziologia inimii caracterizate prin afectarea funcției miocardice sistolice și diastolice, afectarea circulației coronariene și anomalii ale proprietăților electrofiziologice. HVS poate fi de cauză hipertensivă și non-hipertensivă (supraponderalitatea, înaintarea în vârstă) și este mai frecventă la sexul masculin.

În concluzie HTA acționează nociv prin mai multe mecanisme:

mărește rezintența elastică și diminuă extensibilitatea arcului aortic și a arterelor mari, mărind rezistența arteriolară

produce degenerarea fibrelor musculare din peretele vascular și înlocuirea acestora cu țesut fibros

favorizează prin acțiune mecanică apariția anevrismelor și mărește dimensiunile celor deja existente.

determină arterioscleroză prin îngustarea concentrică a lumenului arterelor cu calibru mic

favorizează extinderea centrifugă a aterosclerozei

favorizează ateromatoza și modificările de la nivelul plăcii (hemoragie, necroză subintimală, ulcerație, calcifiere) iar dispariția continuității intimei poate duce la formarea unui tromb care accentuează ocluzia și este sursă de embolizări.

modifică bariera hemato-encefalică prin vasodilatație și edem fie prin vasoconstricție intensă favorizând apariția de microinfarcte cerebrale.

Scăderea incidenței infarctului cerebral prin acțiunea asupra factorului hipertensiv se poate face în primul rând printr-o bună prevenție a instalării hipertensiunii, prin eliminarea factorilor de risc iar atunci când este deja instalată prin depistarea precoce, tratamentul adecvat si controlul pe timp indelungat. Respectând aceste reguli s-a obținut o imbunătățire a circulației cerebrale cu scăderea pericolului de infarct cerebral.

6.2.1.3 Afecțiuni cardiace

Afecțiunile cardiace pot cauza accidente vasculare cerebrale prin diferite mecanisme: embolic, trombembolic și hemodinamic.

Cele mai riscante afecțiuni cardiace sunt valvulopatiile, dintre acestea pe primul loc regăsindu-se stenoza mitrală, tulburări de ritm ca fibrilația atrială, infacrtul miocardic acut, cardiopatia ischemică, cardiomiopatiile și insuficiența cardiacă.

Stenoza mitrală este cea mai importantă leziune valvulară care predispune la trombembolism sistemic. Frecvent ea este asociată cu fibrilația atrială însă riscul este semnificativ crescut și în absența acesteia. Riscul pentru infarct cerebral crește odată cu prezența calcificărilor inelului mitral.

Fibrilația atrială este cauza cea mai frecventă a infarctului cerebral prin mecanism cardioembolic. Rata de infarct la pacienții cu fibrilație atrială care nu primesc tratament antitrombotic este de 5% pe an (AFI 1994).

Analiza făcută de Atrial Fibrillation Investigators (1994) pe 4000 de pacienți cu fibrilație atrială a dus la identificarea a patru factori clinici de risc independenți. Aceștia sunt: – antecedente de infarct cerebral sau de atac ischemic tranzitoriu

diabetul zaharat

hipertensiunea arterială

vârsta înaintată

Fără terapie antitrombotică pacienții sub 65 de ani fără factori de risc au o rată a evenimentelor de 1% pe an, în timp ce pacienții peste 75 de ani cu unul sau mai mulți factori de risc au o rată de 8,1% pe an. Localizarea cea mai frecventă a trombozei cardiace, sursă de embolie cerebrală este atriul stâng și urechiușa stângă. Mecanismul de formare al trombului este reprezentat de mișcarile haotice, vermiculare a musculaturii atriilor care determină stază atrială propice formarii trombului care ulterior poate fi angrenat în circulația cerebrală sub formă de embol putând cauza un infarct cerebral.

După studiile lui Sherman (1986) fibrilația non-valvulară ar fi cel mai frecvent factor de risc pentru evenimentul cerebral cu mecanism embolic. Mecanismul embolic nu estesingurul prin care se poate produce infarctul cerebral, la pacienții cu fibrilație și ateroscleroză acesta se poate institui și prin mecanism hemodinamic în condițiile reducerii fluxului sangvin cerebral prin debit cardiac scăzut.

Ea este definită ca acea fibrilație depistată la pacienții de peste 50 de ani, hipertensivi cu sau fără cardiopatie ischemică sau valvulopatie semnificativă. Incidența anuală pentru acest tip de fibrilație este de 3-8% (Horning și colab. 1993) iar riscul este de 5 ori mai mare decât la cei fără aceasta afecțiune. Se consideră ca 15% din accidentele ischemice și mai mult de o treime din infarctul cerebral la vârstnic ar fi asociate cu fibrilație atrială (Halperin și Hart, 1988).

În ceea ce privește momentul instalării infarctului cerebral din timpul fibrilației, părerile sunt împărțite. Unii autori consideră ca acest moment este la debutul fibrilației și la convertirea la ritm sinusal a fibrilațiilor paroxistice (Halperin și Hart, 1988), alții consideră că riscul maxim este în fibrilația cronică, mult mai ridicat decât în cea paroxistică (Flegel 1989).

Studiul Framingham ne-a adus informații pertinente în ceea ce privește riscul de recurență a infarctului cerebral cât și despre perioada de timp cu fibrilație atrială în care riscul este mare. Cea mai mare recurență s-a înregistrat în primele 6 luni. S-a observat că riscul de accident vascular cerebral scade cu timpul, incidența în primii 5 ani fiind de 80% iar apoi scade progresiv.

Pentru a fi luate măsurile profilactice de rigoare a fost necesară determinarea bolnavilor cu fibrilație atrială cu ritm înalt de embolie cerebrală. Haplerin și Hart fac o impărțire a acestor bolnavi în pacienți cu risc înalt, mic sau incert.

Pentru pacienții încadrați în categoria celor cu risc înalt există indicație certă de profilaxie cu anticoagulante. După ultimele studii și date furnizate de AFI s-a constatat că warfarina este mult mai eficace ăn prevenirea evenimentului ischemic decât aspirina. În SPAF II (1994) s-a relevat o reducere cu aproximativ 50% la warfarină față de aspirină. Un alt studiu, SPAF III deși oprit precoce datorită ratei evenimentelor primare anuale ( 7,9% la grupul cu doze fixe de warfarină plus aspirină, 1,9% la grupul cu doze potrivite cu warfarină), a observat ca rata hemoragiilor a fost similară (2,1% la cei cu warfarină și 2,4% la cei cu tratament combinat, pe an). Astfel se demonstrează că dozele fixe, scăzute de warfarină în combinație cu aspirina sunt ineficare pentru prevenția infarctului cerebral ța pacienții cu fibrilație atrială și susțin puternic utilizarea numai a warfarinei, în afară de cazul când există contraindicații. Gama țintei INR pentru cei tratați cu warfarină este situată între 2 și 3.

Pe baza rezultatelor obținute de la trialurile clinice Laupacis și colab. (1995) recomandă următoarele terapii:

pentru pacienții sub 65 de ani, fără factori de risc trebuie să primească aspirină fără nici o terapie antitrombotică

pacienții între 65 și 75 de ani, fără factori de risc asociați pot primi fie anticoagulante orale, fie aspirină

pacienții în vârstă de peste 75 de ani precum și toți pacienții cu factori de risc trebuie să primească anticoagulante orale, în afară de cazul când există contraindicații majore

Se recomandă un tratament profilactic anticoagulant mai blând pentru pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară cu un INR între 2 și 3 iar pentru cei cu valvulopatii reumatice și fibrilație atrială un tratament mai intens cu un INR între 3 și 4,5.

Alte tulburări de ritm

Pacienții cu sindrom de insuficiență a nodulului sinusal, sau cu sindrom de bradicardie-tahicardie (sick sinus szndrome-SSS) au o rată anuală de infarct cerebral de aproximativ 10% ( Mattioli și colab. 1997). Se sugerează ca strangularea fluxului sangvin în atriul stâng este un mecanism important pentru infarctul cerebral. Inserția pacemakerului pare a reduce rata evenimentului cerebral ischemic, cât și a riscului complicațiilor cardiace și a fibrilației atriale.

Pentru pacienții cu flutter atrial cronic deținem informații minime cu privire la riscurile pentru un eveniment emboligen. Într-un studiu retrospectiv mic, din care au fost excluși pacienții cu antecedente de infarct cerebral sau atac ischemic tranzitoriu, Wood și colab. (1997) au constatat că riscul anual este de 1,6%. Totuși numeroasele cazuri recent raportate ne avertizează că în timpul flutterului atrial pot apărea evenimente embolice și ca mulți pacienți au crize intermitente de fibrilație atrială. Prin urmare mulți experți recomandă tratarea pacienților cu flutter în același regim ca pe cei cu fibrilație atrială.

Prolapsul de valvă mitrală (PVM) cauzează rar infarct cerebral, riscul fiind de sub 2‰. Principalul mecanism incriminat în producerea infarctului cerebral este cel embolic. Poate apărea degenerarea mixomatoasă a valvei mitrale care reprezintă o sursă potențială de embolism sau emboli cu punct de plecare trombii atriali stângi în situațiile în care PVM se asociază cu fibrilație atrială. O altă posibilitate o reprezintă embolia septică pornită de la o endocardită infecțiosă grefată pe PVM (Sherman și colab. 1986).

Infarctul masiv este foarte rar, predominând atacurile ischemice tranzitorii sau accidentele vasculare minore.

Riscul crește progresiv la femeile care asociază contraceptive.Efectul rol procoagulant și proagregant plachetar este binecunoscut astfel că la femeile cu PVM unde pierderea continuității endoteliului la nivelul valvei prolabate favorizează agregarea plachetelor cu formarea de complexe fibrino-plachetare murale (Busch și colab., 1986) ce pot deveni potențiali emboli cerebrali.

Mixomul atrial, deși rar, este cea mai comună tumoră cardiacă primitivă. Ea este localizată cel mai frecvent în atrium. Datorită naturii sale friabile, potențialul său pentru embolism este substanțial, aproximativ 27-55% din pacienți prezentând embolie (Sherman și colab., 1986). Cel mai frecvent embolii sunt fragmente tumorale. Excepțional, mixomul poate fi cauza unei hemoragii cerebrale prin mecanism de favorizare a ruperii unui anevrism intracranian de origine mixomatoasă. Diagnosticul se pune prin echografie transtoracică iar tratementul este de elecție chirurgical.

Endocarditele infecțioase pot avea drept complicație majoră infarctul cerebral. Complicațiile neurologice apar la 20-40% dintre pacienții cu endocardită infecțioasă. Două treimi din acestea sunt reprezentate de accidentul vascular ischemic iar restul de absece cerebrale sau anevrisme micotice. Embolia infecțioasă mitrală sau aortică are o incidență foarte mare, de 20%. Sunt mai frecvente emboliile în endocarditele stafilococice decât în cele streptococice, cele din infecția cu stafilococ fiind și mai grave, apar mai devreme, sunt multiple și au prognostic rezervat. Acestea produc mai ales hemoragii intracraniene prin arterite piogene, frecvența de instalare fiind de 17-32%

Anevrismele micotice au o incidență de 7-10% iar în patogenia acestora sunt suspectați embolii formați din material infecțios care se localizează în vasa vasorum a vaselor intracraniene. Pentru identificarea acestora e necesară angiografia convențională cu substracție digitală, deoarece sensibilitatea angiografiei prin rezonanță magnetică este scăzută.

Studiul Corr și colab (1995) sugerează că unele anevrisme micotice se pot rezolva spontan sub antibioterapie iar altele din contră pot dezvolta complicația cea mai de temut a endocarditei infecțioase, hemoragia intracerebrală sau subarahnoidiană. Letalitatea anevrismelor micotice rupte cu hemoragie cerebrală este de 80%.

În afara endocarditelor infecțioase la valvulari există și endocardite pe valve protetice, cât și non-bacteriene. Endocarditele trombotice nebacteriene se asociază deobicei cu afecțiuni maligne, dar ele pot apărea și în cadrul unor afecțiuni cum ar fi coagularea intravasculară diseminată, lupusul sistemic, septicemia, arsurile. O valvă lezată poate constitui un nidus pentru agregarea plachetelor și pentru formarea vegetațiilor. Diagnosticul se poate pune cel mai bine prin echografie transesofagiană. Un studiu efectuat de Edoute și colab. (1997) a relevat frecvența vegetațiilor la pacienții cu cancer evidențiate prin echografie transesofagiană.

Cardiomiopatia și insuficiența cardiacă se numară și ele printre factorii de risc ai infarctului cerebral. Rata evenimentelor anuale a infarctului cerebral la pacienții cu insuficiență cardiacă sau cardiomiopatie variază între 0,9 și 5,5% dar studiile cele mai mari raportează o incidență de 2-2,4% (Baker și Wright 1994).

Miocarditele bacteriene sau virale pot deveni surse emboligene daca se insoțesc de dilatarea cavităților inimii, tulburări de ritm sau insuficiență cardiacă.

Cardiomiopatiile în special cele dilatative pot deveni surse de trombi intracavitari.

Infarctul miocardic acut (IMA ) reprezintă un factor important dar mai puțin obișnuit care contribuie la producerea morbidității și mortalității prin infarct cerebral.

A fost raportată o rată a incidenței de 1% până la 3,2% în primele luni care urmează anului cu infarct miocardic (Sloan și Gore, 1992; Tanne și colab., 1995).

Infarctul cerebral apare cel mai adesea în cazurile cu infarct miocardic anterior întins, infarct transmural, iar fibrilația atrială crește riscul în perioada post-IMA.

Un studiu efectuat de Mooe și colab (1997) observă că jumatate din infarctele produse în primele luni după IMA se petrec în primele 5 zile.

Fracția de ejecție scăzută este un factor independent pentru infarct cerebral însă scaderea sa cu 5% face ca riscul post-IMA să crească cu 18% ( Lohl și colab., 1997).

Mecanismul de producere este mai ales embolic, cu punct de plecare din trombii intraventriculari stângi la care se mai adaugă hipotensiunea din stările de șoc cardiogen, prin scăderea brutală a debitului vascular cerebral, dischinezia ventriculară și tulburările de ritm (Voller și colab., 1994).

Prin tratamenul cu anticoagulante s-a redus riscul de infarct cerebral sau recurență de infarct miocardic ( trialul ASPECT 1994).

Anevrismul de ventricul stâng este o sursă de embolism cerebral cardiogenic, incidența trombilor murali fiind de 50%. În acest caz administrarea de antiagregante plachetare scad riscul emboligen.

6.2.1.4 Afecțiuni vasculare

Vasculitele pot constitui factori de risc pentru dezvoltarea unui infarct cerebral. Mecanismele prin care infecția de diferite etiologii contribuie și precipită ischemia sunt formarea de trombi-emboli, precipitarea coagulării intravasculare diseminate, modificarea agregabilității plachetare, favorizarea spasmului musculaturii netede vasculare. Complexele imune produse de infecție pot cauza agregări plachetare.

Creșterea susceptibilității la infecții și modificarea imunității este datorată unor serii de factori asociați precum diabetul zaharat, consumul de alcool, fumatul, consumul de droguri, infecția HIV care potențează totodată riscul de accident vascular cerebral. Syryanen și colab. au descoperit în studiile efectuate ca infecțiile febrile sunt factori de risc independenți de alți factori.

În arterita Takayasu, din punct de vedere neuropatologic un interes deosebit îl reprezintă implicarea arterelor carotidă și subclaviculară. Cel mai frecvent afectate sunt femeile orientale cu vârsta cuprinsă între 15-45 de ani. Inflamația limfoplasmocitară afectează primar tunica medie ce cauzează distruția laminei elastice și inducerea formării corpilor străini giganți. Fibroza secundară a tuturor straturilor provoacă îngroșarea pereților vasculari și pierderea pulsațiilor carotidei. În final arterele afectate sunt transformate în tuburi cu pereți groși, rigizi, cu lumen mult îngustat sau ocluzionat prin tromboză. Întreruperea fluxului sangvin duce la ischemie cerebrală determinată de obicei prin mecanism embolic.

Arterita cu celule gigante, sau boala Horton este cea mai frecventă arterită granulomatoasă ( Lie, 1989, Caselli și Hunter 1993). Vârsta pacienților este de peste 55 de ani, ținta primară a bolii o reprezintă arterele extracraniene însă poate afecta și arterele cerebrale. Binecunoscută este afectarea arterei oflamice și a arterei temporală superficială cu exprimări clinice de cefalee, amauroză fugace, uneori permanetă. Etiologia rămâne necunoscută dar examenul histopatologic indică prezenta reacției imunologice mediată celular la un antigen necunoscut. Vasele afectate devin tortuase, groase, dure și cu pulsații mici. Agresiunea locală poate induce tromboze care constituie sursa micilor emboli ce ajung în arterele cerebrale unde rar cauzează infarcte (Milandre și colab. 1992).

Lupusul eritematos sistemic (LES) are implicare a sistemului nevos central, până la doua treimi din pacienți dezvoltând crize epileptice, neuropatii, infact cerebral, psihoze, depresii. La peste 19% din pacienți cauza morții e determinată de patologia intracraniană..

Deficitele de perfuzie cerebrală au fost detectate in vivo prin metode imagistice care au relevat că cea mai comună modificare parenchimatoasă cerebrală este infarctul cerebral cu focare multiple (Syer și colab., 1993; Hughson și colab., 1993). După Hanly și colab. principala cauză a infarctului o constituie vasculopatia inflamatorie primară a vaselor mici în timp ce Devinsky și colab. au pus accent pe rolul embolilor cardiaci și pe purpura trombocitopenică trombotică

Angiodisplaziile sunt reprezentate de malformațiile arterio-venoase, anevrismele intracraniene, displazia fibromusculară și sindromul Moyamoya. Acestea sunt cauze de infarct cerebral atât ischemic cât și hemoragic mai ales la tineri și copii.

Sindromul Moyamoya este definit angiografic prin ocluzia spontană a cercului lui Willis și prin prezența unei rețele vasculare colaterale anormale situatăla baza creierului. Aspectul angiografic al acestei rețele i-a determinat pe japonezi să utilizeze termenul de moyamoya care înseamnă ‘’ceva cețos’’ de aspectul unui rotocol de fum de țigară care plutește în aer (Suzuki și Takaku 1969). Acest sindrom a fost descris pentru prima dată în Japonia (Kudu 1968, Nishimoto și Takeuki 1968, Suzuki și Takaku 1969) ca fiind specific acestui popor. Aproximativ 50% din cazurile raportate au fost copii sub 15 ani cu o usoară predominanță a sexului feminin.

Histologic intima este fibrozată masiv și îngroșată, lamina elastică internă este este extrem de ondulată iar media este atrofiată ;i nu prezintă reacție inflamatorie asociată. Sindromul Moyamoya a for raportat și la pacienți cu condiții moștenite cum ar fi neurofibromatoza Recklinghausen, sindromul Marfan, anemia Fanconi, sindromul Alpert, astfel intuindu-se o etiologie multifactorială. Totuși trebuie să existe un factor genetic care predispune peretele vascular la o reacție exagerată în fața unor stimuli noxici (Kalimo și colab., 1997).

Displazia fibromusculară reprezintă o proliferare neinflamatorie a peretelui arterial descrisă prima dată la nivelul arterelor renale (Leadbetter și colab., 1938). Din 1965 Connet și Lausche au diagnosticat-o cu o frecvență din ce în ce mai mare la nivelul arborelui arterial cervico-cefalic (Sandok, 1989). Boala apare la toate vârstele dar în special înaintea vârstei adulte și are o predilecție netă pentru femei. Angiografia arată îngustări luminale care alternează cu dilatații anevrismale dând aspectul caracteristic de‚ ’’șirag de mărgele’’.

Displazia fibromusculară este asociată frecvent cu anevrisme intracraniene, adesea multiple și cu disecții arteriale cervico-cefalice.Pot apărea atacuri ischemice tranzitorii sau infarcte cauzate de trombembolism.

6.2.2 Afecțiuni hematologice

Oxigenul și toate substraturile necasare metabolismului cerebral sunt transportate la sistemul nervos central de către fluxul sangvin cerebral. Tulburările care compromit această funție de transport afecteză fluxul sangvin dar există și alte condiții în care capacitatea sângelui de a transporta ingredientele necesare metabolismului cerebral este limitată până la starea critică. Astfel mai mult de o duzină din tulburările hematologice primare se asociază cu infarctul cerebral ischemic iar o altă duzină cu cel hemoragic (Hart și Kanter, 1990).

Majoritatea bolilor pereților vaselor sangvine nu cauzează îngustări destul de severe ale lumenului vascular care să ducă la scăderea fluxului sangvin până la niveluri ischemice. Cel mai adesea trombusul format de către o afecțiune vasculară duce în final la obstrucția lumenului vascular apoi embolii detașați din trombus obstruează și ei fluxul arterelor. În ultimul caz, arterele sunt frecvent sănătoase dar se află sub incidența condițiilor trombofilice (Kalimo și colab., 1997).

Tulburările hematologice care vizează coagularea, funția plachetelor sau fibrinoliza sunt capabile să modifice echilibrul hemostazei și favorizează tromboza.

La 1% din toți bolnavii cu infarct cerebral ischemic factorul precipitant este o tulburare hematologică ce predispune la tromboză (Hart și colab., 1990).

Aceste tulburări se pot grupa în:

– anomalii ale eritrocitelor ( anemii severe, poliglobulii)

hemogloginopatii (siclemia)

anomalii trombocitare (trombocitemia esențială, purpura trombocitopenică trombotică)

trombofilia ( deficit de antitrombină III, proteină C, proteină S, rezintența la factorul activator V)

sindroame de hipervâscozitate (mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström, polcitemia vera)

sindromul antifosfolipidic (anticorpii anticardiolipin, anticorpii lupici)

anomalii ale fibrinolizei

Alte stări care predispun la accidente vasculare ischemice sunt cancerele, utilizarea pilulelor contraceptive bogate în estrogeni, sindromul nefrotic, tratamentul intravenos cu imunoglobuline, graviditatea.

6.2.3 Contraceptivele orale

Contraceptivele orale au fost brevetate în anul 1959. Ele au fost asociate pentru prima dată cu tromboza în anul 1961. Factorii de risc pentru tromboză pot fi împărțiți după Virchow în 3 grupe:

reducerea fluxului sangvin

modificarea peretelui vascular

modificarea compoziției sângelui

Utilizarea contraceptivelor multiplică riscul de infarct cerebral ischemic de 9 ori la femeile ca pacientele cu vârsta între 17 și 45 de ani care au fost sub tratament timp de 5 ani (Marcovici și Zolog, 1990). Mecanismul favorizant este cel al hipercoagulabilității, al îngroșării intimei cu proliferare endotelială, hipertrigliceridemie și hiperlipoproteinemie.

Primul contraceptiv oral din Statele Unite conținea 150 μg mestranol. De atunci doza de estrogen a fost redusă la 50 μg la 35 μg, iar în prezent dozele sunt de 20 sau 15 μg de etinil estradiol. S-a demonstrat că folosirea pilulelor microdozate se asociază cu un risc mai mic sau chiar absent pentru accidentul vascular cerebral (Mas și Zuber., 1982) pe când preparatele cu dozaj crescut de estrogeni sunt un factor cert pentru infarctul cerebral ischemic și hemoragia subarahnoidiană.

Odată asociați și alți factori de risc ca fumatul, antecedente de tromboză venoasă sau infarct cerebral, riscul acestor femei crește de 23 de ori (Arseni și colab., 1982).

Terapia de substituție hormonală este indicată pentru reducerea evoluției osteoporozei și pentru prevenirea afecțiunilor cardiovasculare și implicit a aterosclerozei.

Estrogenii postmenopauzali folosiți s-au asociat cu creșterea (Grodstein și colab., 1996) sau cu scăderea (Finucane și colab., 1993) riscului, datele cu privire la problema riscului pentru accident vascular cerebral ischemic fiind limitate și conflictuale.

În trialul WEST (Viscoli și colab., 2000) estradiolul de înlocuire nu a redus riscul recurenței infarctului cerebral și nici pe cea a decesului. Mai mult, fată de cohorta placebo, subiecții randomizați pentru terapia estrogenică au avut un risc mai mare pentru infarctul fatal.

6.2.4 Factorul genetic

În producerea aterosclerozei intervin în mod egal factorii de mediu cât și factorii genetici. Nu se știe cu certitudine în ce măsură ateroscleroza este rezulatul sau efectul combinat al acestor factori sau dacă unele genotipuri prezintă o hipersensibilitate la anumiți factori de mediu. S-a demonstrat însă că nivelul de bază, precum și gradul de variație al colesterolului plasmatic se află sub control genetic. Factorii genetici dirijează sinteza colesterolului, catabolismul acestuia, concentrația plasmatică a fiecărei clase de lipoproteine, precum și treptele de metabolizare ale lipidelor și colesterolului.

În timpul anilor 1990 s-a produs o revoluție în biologia moleculară și în genetică. Genetica poate avea o influență mare în determinarea persoanelor care vor face infacrt cerebral precum și în anticiparea subtipului de infarct (Natowiez și Kelley 1987; Massa 1998). Analiza genetică a mutațiilor a devenit instrumentul principal de diagnosticare și înțelegere a unor boli mitocondriale și genetice. Stabilirea etiologiei genetice și cea a influenței genelor asupra bolilor cerebrovasculare pot ajuta mult rudele pacienților și urmașii acestora.

Astfel s-a descoperit că un efect substanțial asupra nivelului colesterolului din ser și asupra profilelor lipoproteinelor îl au trei alele comune ale apolipoproteinei E (apo E) care determină 6 genotipuri (Davington și colab., 1988)

Identificarea defectelor unor gene specifice și punerea în evidență a fenotipului clinic rezultat, oferă șansa îmbunătățirii metodelor de identificare a riscului individual de dezvoltare a dislipidemiilor precum și posibilitatea aplicării unui program de tratare mai selectivă și mai specifică (Brewer și colab., 1996)

6.2.5 Diabetul zaharat

Relația dintre diabetul zaharat și ateroscleroză a fost studiată intens astfel încât în prezent deținem numeroase dovezi care atestă faptul că diabetul zaharat accelerează aterogeneza.

Deși ateroscleroza diabeticilor nu diferă calitativ de cea a non-diabeticilor, ateroscleroza este mult mai severă, mai accelerată și mai precoce la acești pacienți. Riscul pentru accident vascular cerebral ca și de altfel mortalitatea prin infarct cerebral este de două ori mai mare la diabetici decât la non-diabetici (Biller și colab., 1993).

Mecanismele implicate în dezvoltarea unui accident vascular cerebral la diabetici sunt : – favorizarea aterosclerozei cerebrale

embolismul de origine cardiacă

favorizarea unor anomalii reologice prin creșterea concentrației de fibrinogen, factor V Leyden și factor VII, prin creșterea adezivității plachetare, scăderea fibrinolizei, reducerea deformabilității plachetare.

Prin mecanismele implicate diabetul zaharat este considerat o stare de hipercoagulabilitate. Cele mai aterogene asociații întâlnite în literatură sunt cele dintre diabetul zaharat de tip II (non-insulinodependent) și obezitate, hiperlipoproteinemie, hipertensiune arterială, hiperuricemie, fumat.

Majoritatea cercetătoriloe consideră că prin controlul meticulos al diabetului zaharat aterogeneza se ameliorează, deși dovezi neechivoce în acest sens nu există. În viitor prin definirea mai exactă a ambelor procese patologice și prin studii de fiziopatologie și biologie moleculară se vor obține informații mai prețioase cu privire la aterogenză.

6.2.6 Alimentația și inactivitatea fizică

Studiile longitudinale au ajuns la concluzia că activitatea fizică se asociază cu diminuarea riscului pentru maladia cardiacă coronariană și boală cerebrovasculară (Paffenberg și Hale, 1975). Activitatea fizică moderată influențează în mod favorabil HDL- colesterolul, presiunea sangvină, greutatea corporală, rezistența insulinică, mecanisme care reduc riscul bolii cardiace și cerebrovasculare (Berlin și Colditz, 1990).

Activitatea fizică influențează sistemele care țin sub control coagulabilitatea sanguină precum și metabolismul peretelui arterial. Duce la creșterea nivelului de HDL- colesterol și la scăderea trigliceridelor, în timp ce concentrația colesterolului și a VLDL- colesterolului sunt puțin influențate. Astfel sedentarismul reprezintă un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral și cardiopatia ischemică.

Alimentația cu conținut mare de sare crește riscul de accident vascular cerebral prin creșterea presiunii arteriale iar cea bogată în potasiu scade riscul. Dieta bogată în vegetale și fructe proaspete, carne de pește, vitamina E, seleniu, scad riscul iar dietele bogate în grasimi animale sau deficitare în factori protectori cresc riscul pentru evenimente ischemice cerebrale.

6.2.6 Poluarea atmosferică

Hong și colab.(2002) au investigat timp de 7 ani asocierea mortalității prin infarct cerebral cu poluarea atmosferică. S-a arătat că poluanții aerici duc la creșterea ratei cardiace (Liao și colab., 1999, Pope și colab., 1999, Gold și colab., 2000) și la modificarea vâscozității plasmatice (Peters și colab., 1997). Aceste caracteristici sugerează că tulburările hemodinamice care măresc riscul de apariție a bolilor cardiovasculare pot duce la creșterea riscului de dezvoltare a infarctului cerebral.

În ciuda importanței publice, cunoștințele noastre cu privire la asocierea dintre poluarea atmosferică și infarct cerebral ischemic sunt insuficiente. Hock și colab. (2001) au constatat că poluarea atmosferică cu particule suspendate total (PST), dioxid de sulf, dioxid de azot, cu ozon, cu monoxid de carbon se asociază semnificativ cu infarctul.

Mecanismul biologic care explică mortalitatea determinată de poluarea atmosferică s-ar datora coaguabilității sangvine care mărește susceptibilitatea indivizilor pentru evenimentele cerebrale ischemice acute. Radicalii produși de poluanți cauzează reacții inflamatorii care accentuează coaguabilitatea sangvină și vâscozitatea plasmatică și reiscul pentru evenimenul ischemic, nu și hemoragic (Seaton și colab., 1995, Peters și colab., 1997, Hong și colab., 2002).

Nu se știe încă dacă poluarea atmosferică reprezintă un factor cauzativ sau numai un factor precipitant pentru infarctul cerebral. În concluzie putem spune procesele patogenice acute din sistemul cerebrovascular pot fi produse de poluarea atmosferică.

6.2.7 Sexul și vârsta

Bărbații sunt mult mai susceptibili decât femeile în ceea ce privește dezvoltarea aterosclerozei cerebrale cât și în ceea ce privește producerea accidentelor arteriale cerebrale. Sexul masculin este unul dintre cel mai bine documentat și cel mai puternic factor de risc pentru accidentele ischemice, dar și cel mai puțin înțeles. Aceste diferențe de sex sunt foarte mari în rândul populației albe, atenuându-se la negri și la alte grupări nealbe. După vârsta medie, rata incidenței crescute scade la bărbați dar continuă să crească la femei în timpul și după menopauză astfel încât ratele devin aproape egale la vârstele mai înaintate. La diabetici sunt eliminate aproape complet diferențele de sex.

Faptul că ateroscleroza începe de timpuriu și că tinerii americani adulți au o prevalență înaltă stimulează interesul studierii acestui fenomen la copii. Copii din țările subdezvoltate au un nivel al colesterolului mult scăzut comparativ cu alte țări (Serimshaw și colab., 1957). Deasemenea s-a constatat că nivelul lipidelor serice și al lipoproteinelor este crescut la copii cu parinți cu antecedente cerebrovasculare (Boulton, 1980).

În timpul pubertății nivelul colesterolului seric și al HDL scade iar raportul HDL față de LDL crește la băieți, la fete rămânând stabil (Berenson și colab., 1980). Din această cauză American Heart Association a publicat numeroase cărți în care s-a recomandat modificarea dietei hiperlipidice a copiilor, în urma acestor măsuri înregistrându-se un declin semnificativ al mortalității prin boli cardiace și cerebrovasculare.

6.2.8 Fumatul

Există puține cunoștințe cu privire la mecanismul prin care fumatul predispune la evenimente ischemice cerebrale. Rezultatele experimentelor cu nicotină nu au dovedit că această substanță este importantă în procesul de accelerare a aterosclerozei sau trombozei. Unii cercetători au constatat că fumul favorizează și trombembolismul. Explicația a fost pusă pe seama scurtării duratei de viață a plachetelor și pe afectarea modului de interacțiune dintre plachete și endoteliul vascular. Tot la fumători s-a găsit și o concentrație mare de LDL și mică de HDL, o leucocitoză crescută în sângele periferic și hiperglicemie (McGill și colab., 1981). Monoxidul de carbon pe care îl conține fumul de țigară, hiperpermeabilizează endoteliul arterial pentru lipoproteine, iar nicotina stimulează producerea hiperglicemiei și hipercolesterolemiei, favorizând în acest mod aterogeneza.

Renunțarea la fumat duce la o reducere a riscului de accident vascular cerebral în următorii 10 ani.

Totuși combaterea fumatului este destul de dificilă, nu numai prin aceea că produce dependență legată de mecanisme necunoscute, dar și prin faptul că acest obicei oferă imaginea sumbră a celei mai răspândite toxicomanii din lume.

6.2.9 Alcoolul

Au fost efectuate studii epidemiologice în care a fost corelat consumul excesiv de alcool cu incidența accidentului vascular cerebral ischemic, hemoragia intracerebrală și subarahnoidiană.

După Hâncu (1985) gradarea consumului zilnic de alcool se face după următoarea schemă: – consum excesiv – peste 60 ml alcool

crescut – între 30-60 ml

moderat – aproximativ 30 ml

scăzut – 4-30 ml

Ingerarea excesivă de alcool duce la creșterea sintezei trigliceridelor de către ficat, prin supraproducție de VLDL (Crouse 1984), la scăderea activității fibrinolitice, a timpului de sângerare. Concentrația plasmatică de fibrinogen este crescută la fel ca și reactivitatea plachetară, rezultând o stare de hipercoagualibitate. Este cunoscută și hiperagregabilitatea plachetară și trombocitoza reactivă odata cu renunțarea la consum.

Pacienții cu consum excesiv au afectare cardiovasculară, fibrilație atrială, episoade hipertensive iar în timp pot dezvolta o cardiomiopatie dilatativă etanolică. Toate sunt surse de embolism care favorizează evenimentul ischemic cerebral. Este afectată și perfuzia cerebrală datorită vasospasmului produs de alcool.

La persoanele care consumă cantități mici de bauturi alcoolice, o dată sau de două ori pe zi, incidența aterosclerozei coronariene și cerebrale este semnificativ mai scăzută decât la cei care se abțin de la alcool. Efectul binefăcător al cantităților moderate de alcool se exercită prin intermediul nivelului crescut de HDL, cu rol protector (Kuske și Feldman, 1987).

Prin episodul hipertensiv riscul pentru hemoragie subarahnoidiană crește de șapte ori la femei și de două ori la bărbați. Prin studii s-a demonstrat ca scăderea presiunii sangvine prin reducerea alcoolului sunt similare cu cele notate în suplimentarea cu potasiul sau în reducerea sodiului (Whelton și colab., 1997; He și Whelton, 1997).

În concluzie, incidența accidentului vascular cerebral scade dacă este întrerupt consumul de alcool.

6.2.10 Obezitatea

Obezitatea se definește ca exces de țesut adipos exprimat printr-o greutate relativă peste 120% și printr-un indice de masă corporală mai mare de 27,5 kg/ m².

Numeroase studii prospective au arătat ca populația obeză, definită pe baza creșterii indexului de masă corporală are un risc mai mare de dezvoltare a infarctului cerebral și miocardic decât subiecții cu niveluri normale ale grăsimii corporale (Manson și colab., 1990; Rexrode și colab., 1997; Beer-Borst și colab., 2000). Mai mult, a devenit clar că relația dintre obezitate și boala cadiacă și cerebrovasculară depinde nu numai de cantitatea grasimii corporale ci și de distribuția sa. Indivizii cu obezitate abdominală, indicată prin raportul talie-șold (WHR- waist to hip ratio) au adesea profile lipidice aterogenice și risc crescut (Despres și colab., 1990). Astfel se cunoaște sigur ca obezitatea de tip abdominal este un factor independent de risc pentru accidentul vascular cerebral și cardiopatia ischemică pe când obezitatea nu reprezintă un factor independent necesitând asociarea cu hipertensiunea, hiperlipemia sau diabetul zaharat (Abbott și colab., 1994).

Studiul Framingham a aratat că o creștere a greutății cu 30% față de valoarea medie prezintă un risc de 3 ori mai mare pentru evenimente ischemice cerebrale decât la persoanele normoponderale.

6.2.11 Fibrinogenul, hematocritul și factorul VIII al coagulării

Din studiul Framingham reiese că valorile mari ale hematocritului sau ale hemoglobinei se asociază cu creșterea incidenței infarctului cerebral.

Fibrinogenul este un factor independent de risc cu valoare prognostică (Dippel, 1992). Mecanismele prin care intervine în geneza acccidentului cerebral sunt:

influențează vâscozitatea plasmei și agregabilitatea plachetară

acționează direct asupra peretelui vascular fiind convertit la fibrină și produși de degradare

impreună cu produșii de degradare stimulează proliferarea și migrarea celulelor musculare netede

este un reactiv de faza acută (Ernst, 1990; 1994). Ernst susține chiar că nivelurile crescute ca manifestări de reacție acută indică o ateroscleroză precoce.

O serie de cercetări subliniază relația dintre creșterea nivelului de fibrinogen și fumat, obezitate, sedentarism și stres.

Nivelul factorului VIII crește cu vârsta, media de creștere fiind de 5-6 UI /dl per decadă (Kamphuisen și colab., 1998). Indexul masei corporale, nivelurile crescute de glucoză, insulina, fibrinogenul și trigliceridele sunt asociate cu niveluri crescute de factor VIII )Cushman și colab., 1996; Folson și colab., 1997). Numeroși stimuli pot cauza creșterea tranzitorie sau susținută a nivelului factorului VIII. Exercițiile determină o creștere tranzitorie ca rezultat al stimulării adrenalinei (Kopitskz și colab., 1983), la fel și 8-arginin vasopresina. Creșterea susținută a factorului VIII este constatată în timpul gravidității, inflamației cronice, după intervențiile chirurgicale, afectării maligne, bolilor hepatice, hipertiroidismului, hemolizelor intravasculare și bolilor renale (Bloom, 1979).

6.2.11.Atacul ischemic tranzitoriu (AIT)

Reprezintă un factor predictiv important pentru creșterea riscului de infarct cerebral. Antecedentele de atac ischemic tranzitoriu conferă un risc de 10% (Dzken și Wolf, 1984; Mas și Yuber, 1991). Acest risc este mai ridicat în prima lună post-AIT și în primul an reducându-se în următorii 5 ani.

Studiul Framingham a făcut și corelația între atacul ischemic tranzitoriu și prezența comorbidităților ca hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, insuficiență cardiacă.

6.2.12.Drogurile

Cele mai frecvente droguri incriminate în determinismul accidentelor vasculare cerebrale sunt cocaina, fenilpropanolamina, amfetaminele, efedrina, heroina.

S-a sugerat că vasculita reprezintă unul din mecanismele patogenice care duce la creșterea incidenței infarctului cerebral la consumatorii de droguri. Această vasculită pare a fi neinfecțioasă, și posibil alergică datorită faptului că infiltratele inflamatorii sunt constituite în principal din limfocite iar pacienții răspund în pricipal la terapia imunosupresivă. La consumatorii de cocaină, fenilpropanolamină și amfetamine există o frecvență crescută a hemoragiei intracerebrale (Sloan 1993) fapt care sugerează că ar putea fi incriminată vasculita necrozantă. Asocierea dintre panarterita nodoasă mediată de complexe imune și virușii hepatici B și C poate constitui una din explicațiile apariției vasculitei necrozante la consumatorii de droguri (Carson și colab., 1993)

Abuzul de droguri se asociază frecvent cu endocarditele infecțioase, infecția HIV, consumul de alcool și fumatul (Hankez și Harlow, 1994).

6.2.13 Hiperlipoproteinemia

Împortanța lipoproteinelor ca substanțe care vehiculează colesterolul sangvin, interacțiunea acestuia cu receptorii celulari, acumularea colesterolului în celule, precum ți mecanismele prin care celulele evită încărcarea lipidică au fost clarificate de cercetările efctuate de Steinberg și Witztum (1990), Howard și Pizzo (1993). Acești autori au arătat ca punerea în evidență a apolipoproteinelor A șsi B este mai relevantă decât dozarea colesterolului, trogliceridelor și HDL- colesterolului. Creșterea nivelului apoproteinelor B (LDL) reprezintă un factor de risc major, în timp ce diminuarea apolipoproteinelor A (HDL) reprezintă un factor de risc suplimentar pentru aterogeneză.

Kuske și Feldman (1987) consideră că la 10% din populație nivelul lipidemiei este peste normal. Hiperlipemia este un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral.

O formă imunologică distinctivă a LDL, lipoproteina (a) (Lpa), descoperită în anul 1963 de Berg a fost asociată cu incidența crescută a bolii cardiace coronariene. Prin cercetări uletrioare s-a dovedit implicată și în geneza infarctului cerebral.

6.2.14 Alți factori

Hiperuricemia prin asocierea cu alți factori de risc și niciodată prin ea însăși ca factor izolat, are un rol agravant asupra leziunilor de ateroscleroză.

Obezitatea, hiperlipoproteinemia, hipertensiunea arterială, bolile renale sunt afecțiuni frecvent asociate cu hiperuricemie.

Migrena este considerat un factor de risc controversat pentru infarctul cerebral (Giroud, 1994). Prin tehnici imagistice s-a observat o corelație între pacienții cu semne de infarct cerebral, aceștia prezentând și migrenă, mai ales la tineri (3%) (Monteiro și colab., 1985). Silvestrini și colab. (1994) au pus în evidență relația dintre sindrom antifosfolipidic –migrenă urmat de infarct cerebral ischemic. Astfel asociația sindrom antifosfolipidic- migrenă este un marker pentru infarctul cerebral.

Homocisteinemia este o afectare genetică rară care se caracterizează prin niveluri plasmatice ridicate de homocisteină, rezultată prin demetilarea metioninei, asociată cu retard mintal și ateroscleroză precoce. Reprezintă un factor de risc pentru infarctul cerebral, iar în absența altor factori de risc ar trebuie investigat nivelul homocisteinei la pacienții cu istoric cerebrovascular.

Policitemia vera este risc pentru infarctul cerebral ishemic dar nu și pentru ateroscleroza cerebrală. Pacienții cu niveluri crescute de hemoglobină au un risc crescut pentru infarct.

6.3 Etiopatogenia accidentului vascular cerebral hemoragic

6.3.1 Hemoragia intracerebrală

Este o entitate anatomo-clinică a bolii cerebrovasculare caracterizată prin revărsarea sângelui în parenchimul cerebral prin ruptură vasculară cel mai frecvent sau eritrodiapedeză transmurală.

Reprezintă 3-5% din totalul afecțiunilor oganice ale sistemului nervos (Alpers, 1971) și este responsabilă pentru 10-15% din infarctele cerebrale.

Factorii ♦ de risc sunt:

– vârsta medie 50-60 de ani (Kreindler, 1973)

sexul masculin (după unii autori incidența este aproximativ egală la cele două sexe)

factori genetici legați de predispoziția pentru hipertensiune (Moga, 1970) alături de alți factori genetici alții decât cei legați de hipertensiune în curs de evaluare

obezitatea asociată cu alți factori de risc ca diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială

diabetul zaharat prin alterarea precoce a vaselor, accelerarea procesului de ateroscleroză și asociarea cu alți factori de risc ca fumatul, hipertensiunea, obezitatea

toxicele: – alcoolul este un mai mare factor de risc pentru hemoragia cerebrală decât pentru accidentul ischemic; drogurile sunt factor de risc prin fenomenul vasculitic

anotimpul rece este un factor de risc cât și perioada cu căldură excesivă datorită saltului hipertensiv

sedentarismul

♦ determinanți sunt:

hipertensiunea arterială – Katsuki și colab.(1971) constată că cifra diastolică ridicată se corelează cu infarctul hemoragic pe când cea sistolica ridicată cu cel ischemic. Infarctele hemoragice corelate cu prezența hipertensiunii au o anume topografie, și anume în ganglionii bazali, talamus, substanța albă adiacentă ganglionilor bazali, punte, cerebel profund.

angiopatia amiloidă cerebrală – se caracterizează prin depozitarea extracelulară a fibril proteinei (amiloidului), în pereții vaselor sangvine din meninge și creier și prin cauzarea de tulburări circulatorii și hemoragii intracraniene. Afectează vârstele înaintate atingând procentul de 35-45% pentru pacienții de 80-89 de ani (Vinters și Gilbert, 1983).

malformațiile vasculare reprezintă cauza principală a sângerărilor ce necesită sancțiune chirurgicală mai ales la adultul tânar (Arseni și colab., 1982). Incidența lor este foarte mare, de până la 20% din hemoragiile cerebrale (Laine, 1976). Au fost clasificate de Arseni și colab., în 1982 în malformații arterio-venoase, angioame cavernoase, teleangiectazii capilare, anevrisme, hemangioame. Cele mai periculoase sunt malformațiile arterio-venoase care afectează predominant adulții tineri de până în 30 de ani de sex masculin (Harrison și colab.,2001)

tumorile cerebrale pot avea ca primă manifestare hemoragia intracerebrală. Ele pot fi primare (glioame, astrocitoame, neurinoame, meningioame) sau secundare (metastatice) cu punct de pornire un melanom malign, un cancer bronho-pulmonar, un coriocarcinom etc. Tumora benignă asociată cel mai frecvent cu hemoragia este adenomul hipofizar (apoplexia hipofizară) (Wakai și colab., 1982).

consumul de cocaină este una dintre cele mai imporatnte cauze de hemoragie cerebrală la tineri, frecvența fiind de două ori mai mare decât pentru accidentul ischemic. Apare atât la începători cât și la consumatorii cronici. Cocaina crește activitatea simpatică, deci frecvența cardiacă și presiunea arterială fapt care poate duce la hemoragie (Harrison și colab., 2001)

infecția cu HIV prin imunosupresia implicită care a incumbat creșterea frecvenței infecțiilor. În astfel de circumstanțe, fungii cu patogenitate scăzută figurează printre cei mai comuni agenți infecțioși. Embolii fungali localizați în arterele intracraniene, penetrează și determină vasculite care prin diminuarea rezintenței vasului favorizează producerea hemoragiilor (Dănăilă și Păiș, 2004). Printre cei mai frecvent întâlniți fungi care provoacă vasculite cerebrale se află Aspergilus, Candida, coccidiodele (Somer și Finegold, 1995).

Bolile hematologice care dau cel mai frecvent hemoragie cerebrală sunt leucemiile, în special în fază acută, anemia aplastică și purpura trombocitopenică trombotică (Harrison și colab., 2001). Terapia cu anticoagulante se poate asocia cu hemoragia cerebrală, în special în tratamentul cu warfarină în procent de 8-11%. Hemoragia post administrare de agenți trombolitici (mai ales streptokinaza) este deseori fatală, întotdeauna gravă dar nu este chiar atât de des întâlnită (Kase și colab., 1990)

♦ declanșatori sunt:

oboseala fizică în 15% din cazuri (Kreindler, 1972)

traume afective, emoții intense pozitive sau negative, tensiune emoțională

variații bruște de temperatură și presiune (Arseni și colab., 1982)

insolația

de cele mai multe ori hemoragia intracerebrală survine într-o stare de sănătate aparentă, fără factor etiologic decelabil.

6.3.2 Hemoragia subarahnoidiană

Definiție: Hemoragia subarahnoidiană reprezintă invadarea spațiului subarahnoidian de cître revărsatul sangvin și este a tria cauză principală de deces prin accident vascular cerebral (Arseni și colab., 1982).

Mecanismul de producere e reprezentat de ruperea anevrismelor arteriale, mai frecvent la adulți și a malformațiilor arterio-venoase, frecvent la copii. Etiologia rămâne necunsocută în 15% din cazuri, în 5% intâlnim cauze rare (boli hematologice, consum de droguri, alcool,tumori), în 10% malformații arterio-venoase iar cea mai mare categorie de cauze ( 70%) o reprezintă anevrismele.

Anevrismele saculare sunt cele mai comune și sunt un defect congenital al peretelui arterial care apare deobicei la nivelul bifurcațiilor poligonului Willis. Prin slăbirea locală a peretelui, intima fiind acoperită numai de adventice, herniază spre exterior, sacul herniar se mărește progresiv ulterior rupându-se.

Microanevrismele Charcot-Bouchard (anevrismele miliare) apar sub forma unor pungi exterioare milimetrice dezvoltate din arterele parentale, cu diametru variabil între 25- 250 μm (Wakai și Nagai, 1989). Când aceastea se rup dau naștere la hemoragii globulare iar când se vindecă prin tromboză sau fibroză se transformă în bile fibroase.

Implicarea hipertensiunii arteriale și a aterosclerozei în geneza anevrismelor este controversată, unii autori admițându-le implicarea (Kaze, 1997) alții nu.

Malformațiile arterio-venoase reprezintă persistența modelului embrionar vascular. Sunt o conexiune aberantă între circulația arterială și cea venoasă prin excluderea, scurtcircuitarea circulației capilare. Au ca topografie preferată jumîtatea posterioară a emisferelor cerebrale, sunt mai frecvente la sexul masculin și pot avea tare ereditare (Arseni și colab., 1982). Sunt alcătuite dintr-o arteră feeding, un nidus și o venă de drenaj, au tendința la lărgire concentrică, scăderea calibrului fapte ce precipită ruperea.

=== pagina 3 ===

“Materia nu-i decât energie acumulată; și energia poate lua toate formele, de la căderea unei pietre până la gândirea omului. Materia și spiritul sunt două aspecte ale aceleiași substanțe, ale aceleiași existențe, ale aceleiași energii.”

Niccolo Machiavelli-’’Principele’’-