Enterovirusurile sunt o serie de virusuri mici formate din ARN si proteine. Sunt ubicuitare si nimeni nu este crutat de cel putin o infectie, in… [303250]

PARTEA GENERALA

INTRODUCERE

Enterovirusurile sunt o serie de virusuri mici formate din ARN si proteine. Sunt ubicuitare si nimeni nu este crutat de cel putin o infectie, in cursul vietii sale. [anonimizat]. (chiortan)

Am ales această temă datorită dorintei de a cunoaste cat mai multe despre o serie de agenti patologici pe care ii voi intalni foarte frecvent in practica curenta si care au in continuare o aura de mister. [anonimizat]. Speram ca progresul tehnologic si eforturile stiintifice constante sa concluzioneze in viitor cu asamblarea intregului puzzle.

Enterovirusurile au fost descoperite intamplator in urma cercetarilor efectuate in studiul poliomielitei. Aceste cercetari s-[anonimizat], si care au ajuns sa dezvăluie ceea ce au devenit denumite "virusurile Coxsackie" (după localizarea în Statele Unite a focarului inițial investigat prin această metodă). [anonimizat], ci și numeroasele "ecouri" ([anonimizat] – enteric citophatic human orphan). Echovirusurile au fost deseori izolate din scaunul copiilor sanatosi si o perioada lunga nu au putut fi asociati cu o boala. Aceste "virusuri în căutarea unei boli" [anonimizat]-a [anonimizat].

1) ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

MORFOLOGIE SI STRUCTURA

Genul Enterovirusurior face parte din familia PICORNAVIRIDAE (pico = unitate de masura 10 -12, engleză “RNA” = ARN = tipul de acid nucleic, -VIRIDAE = sufix ce desemneaza cuvantul ”familia”), au o [anonimizat], au dimeniuni de aproximativ 30 nm diametru și sunt neanvelopate.

[anonimizat] (grup A si B), ecovirusurile și enterovirusurile numerotate sunt membre ale genului Enterovirus.

Clasificarea actuala cuprinde patru specii de enterovirus uman ([EV] A la D) care conțin mai mult de 100 de serotipuri.

[anonimizat]:

• [anonimizat] 1-3 (tipul 1- Brunhilde; tipul 2 – Lansing; tipul 3 – Leon) se cultivă în culturi celulare de primate. Tipul 2 Lansing a fost adaptat la rozătoare. Provoacă leziuni histopatologice caracteristice prin inoculare directă în SNC la primate.

[anonimizat] 1 și 3 au cel mai mare potențial paralizant.

• Virusurile Coxsackie sunt divizate în 2 grupuri:

• Coxsackie grup A – [anonimizat] 1-24 (în prezent 23 serotipuri);

• Coxsackie grup B – [anonimizat], pancreas, SNC cu paralizie spastică și cuprind serotipurile 1-6;

• virusurile ECHO produc efecte citopatice în culturi celulare de primate și cuprind 31 serotipuri recunoscute. Inițial au fost 34 serotipuri, în urma studiilor virusologice s-au restrâns la 31.

Echovirusurile, la fel ca majoritatea enterovirusurilor, pot fi izolate din culturi celulare.

Datorită dificultăților de separare netă a proprietăților unor virusuri echo și a virusurilor Coxsackie, enterovirusurile nou descoperite au fost numerotate 68-72 ( cu excluderea tipului 72, ulterior reclasificat drept virusul hepatitei A ).

adaptare wikipedia!!

IMBOLNAVIRI CAUZATE DE FACTORII ETIOLOGICI

In ceea ce priveste expresia clinica a acestor virusuri – virusurile poliomielitice determina poliomielita, celelalte enterovirusuri au o expresie clinica variata de la boala febrila nespecifica pana la manifestari neurologice (meningita aseptica, paralizia flasca, encefalita), cardiace (miopericardita), exanteme etc.

FACTORI FAVORIZANTI:

suprapopularea

igiena deficitara

varsta scazuta

temperaturile crescute

sexul masculin (posibil)

Epidemiologie

TRANSMITERE

CDC!!! Transmiterea se poate face prin

materii fecale

secretii nazale, conjunctivale si orale (saliva, mucus nazal sau spută)

fluid vezicular

• Enterovirusurile pot fi izolate sau ARN-ul lor genomic detectat din secrețiile gâtului, materrii fecale, lichidul cefalorahidian, sânge, precum și diferite țesuturi (inimă, creier) și fluide (urină, lichid pericardic, vezicule).

Oamenii se pot expune la virus prin

Transmiterea verticala ar putea fi posibila daca mama se infecteaza in apropierea momentului nasterii.

schimbatul scutecelor unei persoane infectate, urmata de atingerea ochilor, nasului sau a gurii inainte de spalare

consumul de apa infectata cu virus

atingerea obiectelor sau a suprafetelor care au virusul pe ele, urmata de atingerea ochilor, nasului sau a gurii inainte de spalare

contact apropiat cu o persoana infectata

Nu exista informatii concludente legate de transmiterea pe cale sexuală, transfuzii de sange sau prin muscatura insectelor

Calea fecal-orală este cea mai frecventa cale de transmitere, iar oamenii sunt singurul rezervor pentru enterovirusurile umane. În mod caracteristic, enterovirusurile infectează celulele tractului gastrointestinal, sunt excretate în materiile fecale și, de obicei, transmise prin calea fecal-orală. Perioada de infecție enterică este, în mod normal, tăcută, durează câteva zile, de obicei o săptămână sau două, sau uneori chiar o lună sau mai mult la copiii mici. Reproducerea virală extensiva care are loc în celulele epiteliale intestinale are drept rezultat concentrații crescute de virus în fecale (106 – 109 particule virale infecțioase/g fecale). Răspândirea virusului este de obicei prin contaminare cu fecale a mainilor, obiectelor din gospodărie (ex. prosoape și jucării) și prin mâncare. Transmiterea nosocomiala se poate desfasura in crese si este predominantă în zone cu condiții sanitare precare.

Deoarece enterovirusurile se replică în porțiunea inferioară sau superioară a tractului digestiv, uneori chiar ambele, împrăștierea virusului poate avea loc atât pe cale fecal-orala cât și aeriană. Răspândirea pe calea respiratorie poate deveni relativ mai importantă atunci când condiții bune de igienă întrerup calea fecal-orală. Cu unele enterovirusuri, infecția faringelui și / sau a tractului respirator poate fi semnificativă, cu sau fără simptome locale evidente, si atunci raspandirea poate avea loc prin picături in aer. Virusul persista in orofaringe timp de 1-4 saptamani dupa infectie, iar transmiterea aeriana poate fi prin tuse sau stranutUn asemenea caz de transmitere pe cale aeriană este virusul coxsackie A21, care produce infecții respiratorii superioare, fiind răspândit prin secreții respiratorii

Enterovirusurile pot fi găsite în canalizări și transmiterea pe o cale fecal – apă – orală este astfel posibilă.

articol pdf În multe regiuni ale lumii, utilizarea apei menajere pentru recolte devine un fenomen atractiv pentru a aborda deficitul de apă și necesitatea de a conservarea resurselor de apă. In prezent o zecime din culturile irigate din lume (3,5-20 milioane ha) sunt deja udate surse de apă menajeră netratată sau prin apă de râu poluată. Există probleme de sănătate care implică apele menajere netratate ca vector al pericolelor chimice și biologice.Metalele grele și agenții patogeni enterici pot persista în apă, ape uzate, soluri și culturi până la 4 luni în cazul Salmonella spp. și enterovirusurilor și mulți ani pentru ouăle de helminti. Riscul pentru persoanele expuse la alimente din regiunile afectate este imens si necesita reglementarea stricta a politicilor de epurare si utilizare eficienta a apei si a politicilor de import si export a alimentelor

ARTICOL DESPRE APA DE CANALIZARE DIN FRANTA!! Monitorizarea apelor uzate oferă posibilitatea de a urmări patogenii emergenți și de a studia epidemiologia bolilor infecțioase enterice în comunitate. In acest scop a fost monitorizată circulația virusurilor enterice in zona Clermont-Ferrand (Franța) prin analiza apelor uzate urbane pe parcursul unui an (octombrie 2014- octombrie 2015). Concluziile studiului stipulau ca toate probele de apă reziduală, inclusv cele din apa epurată conțineau o mixtura de 4 sau 6 virusuri diferite, iar enterovirusurile erau prezente.

Enterovirusurile pot fi de asemenea împrăștiate prin contact direct sau indirect. De exemplu, conjunctivita hemoragică cauzată de enterovirusul 70, și o variantă de virus Coxsackie A24 este transmisă în mod eficient prin fluid conjunctival, mâini și instrumente oftalmologice contaminate cu secreții conjunctivale.

Contactul intrafamilial strâns este important în diseminarea infecției enterovirale, iar reinfecțiile nu sunt urmate de boală.

FACTORI GEORGRAFICI, SOCIO-ECONOMICI, legati de sex si varsta

Factori geografici, sezonieri, socioeconomici, legați de sex și vârsta

În climatul temperat, sezonul celei mai mari activități enterovirale este partea mai caldă a anului. În emisfera nordică, incidența maximă a infecțiilor cu virusul Coxsackie și a infecțiilor cu ecovirus este în luna august, contrastând cu creșterea numărului de rapoarte ale acestor infecții din noiembrie în emisfera sudică (Grist, Bell și Haid, 1975) .

Enterovirusurile au o distribuție la nivel mondial fără preferințe geografice. Au fost găsite oriunde s-au căutat.

Enterovirusurile au răspândire globală. În zonele temperate, infecțiile cu enterovirusuri au loc în timpul verii și toamna(din iunie până în octombrie) ; în zonele tropicale și subtropicale infecțiile au loc în de-a lungul întregului an, cu frecvență crescută în timpul sezonului ploios. Infecțiile cu enterovirusuri sunt în majoritatea cazurilor infecții specifice copilăriei și copiii mici sunt sursa principală de transmitere. Mai mult de 90% dintre infecțiile cu enterovirusuri nu au simptomatologie clinică sau semne.

Igiena deficitară și statusul socio-economic scăzut cresc șansa unei infecții cu enterovirus. Boala manifestă cauzată de enterovirus are loc mai frecvent la bărbați față de femei (raport de 1.5-2.5:1). Semnele clinice ale majorității infecțiilor cu enterovirus sunt mai grave la adulți decât la copii, deși nou-născuții și copii mici pot avea semne clinice severe când sunt infectați cu virusuri Coxsackie sau unele echovirusuri. Din acest motiv, toate eforturile trebuiesc direcționate spre prevenția infecțiilor nosocomiale datorate acestor virusuri în creșe.

Enterovirusurile se pot răspândi rapid și pe scară largă într-o comunitate, iar diferite virusuri provoacă periodic epidemii. Infecția este, de obicei, introdusă în familii de copii mici care infectează apoi restul gospodăriei – "răspândirea orizontală în rândul copiilor urmată de răspândirea verticală in cadrul restului gospodariei". Infecția enterovirală este foarte răspândită la copii, în special în condiții de suprapopulare – până la 50% dintre copiii prescolari aparent sanatosi din crese pot excreta enterovirusuri în orice moment dat. Mai puține infecții implică adulți, deoarece au dobândit, de obicei, imunitate de spectru larg devreme în viața, cu excepția acelor enterovirusuri care sunt noi pentru populație sau nu au fost predominante timp de un deceniu sau mai mult. Acestea pot provoca apoi epidemii care implică atât adulți, cât și copii. Infecția se răspândește mai ușor în familii în care transmisia fecalo-orală este facilitată de standarde mai scăzute de igienă și de supraaglomerare.

Una din primele epidemii enterovirale observată să fie cauzată de un virus Coxsackie grup B a fost epidemia de boala Bornholm care a avut loc între 1930 și 1932. Infecția a cauzat mialgie epidemică (pleurodinie epidemică) la nivelul insulei Bornholm din marea Baltica. La începutul anilor 1950, echovirus 16 a fost responsabil pentru așa-numita Boala exantemică Boston, o boală febrilă cu erupție care a avut cazuri predominant în Boston, Massachusetts. Echovirus 9 a fost responsabil pentru pandemia de meningita aseptică în 1955-60. În ultimii ani izbucniri epidemice ale echovirus 13 au avut loc în Germania, Marea Britanie și SUA. Izbucniri epidemice mari de conjunctivită acută hemoragica au fost cauzate de două enterovirusuri: enterovirusul 70 și o variantă de Coxsackie A24. Din 1969 până în 1971, enterovirus 70 s-a răspândit foarte rapid în Africa și Asia; conjunctivita acută hemoragica a fost inițial recunoscută în Ghana și apoi în alte țări africane, și într-un final s-a răspândit până la Asia. În 1981, enterovirusul 70 a apărut în țările industrializate ale Vestului. În 1970-71, conjunctivita acută hemoragica era cauzată de o variantă de virus Coxs A24 care era originară din Asia de Sud-Est și a fost introdusă emisferei vestice via Samoa Americană în 1986.

Polio Epidemiile de poliomielită aveau loc în mod frecvent înainte de implementarea strategiilor de vaccinare cu vaccinul Salk inactivat în anul 1954 și cu vaccinul oral atenuat Sabin în 1962. În era premergătoare vaccinării, aprox. 10 cazuri de paralizie per 100.000 de membrii ai populației pe an erau înregistrate în SUA. WHO încă raportează undeva pe la 35,251 de cazuri de poliomielita în întreaga lume în anul 1988. (statistici valabile www.polioeradication.org/) Au fost 6349 cazuri raportate în 1998 și doar 494 cazuri pentru 2001. Campania condusă de who țintește să eradice global poliomielita până la sfârșitul primului deceniu al secolului 21. Ca un rezultat al programelor de vaccinare, poliomielita a fost eradicată în Americi și în Europa. Cazuri izolate au fost raportate în Olanda, Canada și SUA înainte de 1993 în cadrul unor enclave religioase care se opun vaccinării. 10 cazuri clinice de poliomielita aparentă (9 cu paralizie) au apărut în Finlanda în 1984-85 datorită apariției unei modificări genetice a poliovirusului tip 3 împotriva cărui vaccinul atenuat finlandez inducea o imunitate parțială. În 1996 o izbucnire de cazuri de polio paralitică în Albania, Iugoslavia și Grecia a rezultat în 167 cazuri de poliomielita cu 17 decese.

INCIDENTA

Incidența infecției și bolii

Boala, dacă apare, este rezultatul răspândirii virale în alte zone cum ar fi sistemul nervos, pielea, mușchii, inima, ficatul etc. Datele statistice spun ca imbolnavirea clinica apare la un procent de 2-100% dintre indivizii infectati, in functie de serotipul sau tulpina implicata, statusul imun anterior si varsta pacientului (doua treimi din cazuri apar la copii sub 9 ani). OMS raportează 75% din totalul de infecțiile cu enterovirusuri ca fiind la copiii sub 15 ani. Infecțiile cu enterovirusuri non-poliomielice au incidența maximă la sugari, apărând la 12% dintre nou-născuți. Infecțiile enterovirale afectează preponderent copiii în primii câțiva ani de viață, deși pot fi implicate și persoanele în vârstă. Nivelul socio-economic, în condiții de aglomerație și condiții igienice deficitare favorizează răspândirea infecției, cu mai multe enterovirusuri asociate (2-4).

Majoritatea infecțiilor produse de virus poliomielitic sălbatic sunt complet asimptomatice (95%) și cel puțin 50-80% dintre celelalte infectii EV. Infecțiile simptomatice produc în mod obișnuit o boală febrilă nediferențiată, frecvent asociată cu simptome de infecție respiratorie superioară.

Meningita aseptică apare majoritar la sugarii mici, pe când pleurodinia și miopericardita apar predominant la adolescenți și adulti tineri.

Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii până la pubertate, dupa care raportul se inversează.

Graviditatea crește severitatea infecției EV, poliomielita paralitică având incidența x2 sau x3 mai mare, ca și efortul fizic intens.

PREVENIREA SI COMBATEREA EPIDEMIILOR

Transmiterea nosocomiala a enterovirusurilor este adesea cauzată de lipsa condițiilor de igienă normală. Personalul medical poate să prevină transmiterea nosocomiala a enterovirusurilor prin respectarea regulilor de igiena și în special prin schimbarea halatului și a mănușilor între pacienți și prin spălarea corectă a mâinilor și dezinfecție. Înlăturarea corespunzătoare a materiilor fecale, inclusiv scutece, este de o importanță majoră.

Reactivitatea la agentii fizici si chimici si stabilitatea virusala

O necesitate pentru trecerea enterovirusurilor prin stomac si duoden este rezistenta la un nivel al PH-ului ce poate fi mai mic de 3 si de asemenea la multiple enzime proteolitice. Datorita faptului ca enterovirusurile sunt neanvelopate ele sunt rezistente la solventi lipidici (eg. eter, cloroform, detergent). De asemenea sunt rezistenti la mai multi dezinfectanti incluzand alcool 70% si compusi aminici cuaternari 1%.

Profilaxie SANATATEA!!

Măsurile de profilaxie generală prevăd:

Depistarea și izolarea precoce a bolnavilor;

Respectarea regulilor de igienă personală;

Efectuarea dezinfecției curente, iar în cazuri necesare și a celei terminale;

În colective de copii, unde sunt mai multe cazuri de boală, se instalează carantina de 14 zile;

Copiii care au fost în contact cu bolnavii se vor examina de către medic zilnic cu măsurarea temperaturii

Diagnostic de laborator

• izolarea EV în culturi de celule;

• teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;

• confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, țesuturi sau sânge;

• izolarea EV din secrețiile faringiene și din scaun = rezultat în 2-5 zile din linii de culturi celulare: rinichi de maimuță și fibroblaști embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate prin inocularea șoricelului nou-născut;

• identificarea EV se face cu antiseruri specifice;

• detectarea antigenelor prin contraimunelectroforeză (CIE), teste imunoenzimatice și metode de hibridizare a acizilor nucleici;

• metodele PCR sunt sensibile și specifice pentru detectarea și identificarea EV în specimenele clinice;

• testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;

• IgM – pentru EV 70.

Izolarea virusului din scaun, tamponamente rectale, mostre nazofaringe, CSF, lichid vezicular și secreții oculare a fost până acum cea mai fiabilă metodă pentru diagnosticul de laborator al unei infecții enterovirale. Mai multe tipuri de culturi celulare pot fi utilizate pentru izolare. Aspectul efectului citopatic (CPE) este observat după câteva zile, iar testele de neutralizare sunt utilizate pentru identificarea virusului. Inocularea cu virusuri coxsackie la șoareci nou-născuți va duce la boală și moarte.

În ultimii ani s-au dezvoltat metode virologice moleculare cum ar fi PCR pentru detectarea acidului nucleic enterovirusal, considerat a fi mai sensibil decât izolarea virusului, mai ales că unele tulpini de enterovirus nu cresc sau nu reușesc sa dezvolte efect citopatic în culturile celulare.

Eșantioanele trebuie luate în faza incipientă a bolii, deoarece pacienții vor elimina de obicei virusul în fecale timp de aproximativ o săptămână (câteva săptămâni pentru copii). Prezența virusului este o indicație puternică a unei relații cauzale cu boala. Deoarece eliminarea virusului poate fi intermitentă în fazele ulterioare ale bolii, un rezultat negativ nu exclude infecția recentă.

Investigatii legate de anticorpi. Un test pentru IgM specific este utilizat în unele laboratoare și este considerat a fi metoda preferată pentru infecțiile cu coxsackievirus B. Testul este ușor de efectuat, dar din cauza apariției reacțiilor încrucișat are o valoare limitată pentru diagnosticul enterovirusal.

PATOGENIE

Receptorii virus-specifici

Mecanismul de patogenitate al enterovirusurilor este determinat în mare parte de tropismul lor pentru anumite celule. Tropismul depinde de recunoașterea specifică a virusului de către receptorii de suprafață a celulelor susceptibile. Patogenia este similară pentru enterovirusuri, după modelul poliomielitei foarte bine studiat la primate și în infecția umană, cu diferențe ale organelor țintă atacate după viremie.

1) Stadiul intestinal.

Infecția se produce prin ingestia de materiale contaminate cu fecale, EV replicându-se în faringe și intestinul subțire distal (celule mucoase M), iar la 1-3 zile replicarea este detectabilă în țesutul limfatic ileal. Durata maximă a excreției virale din faringe este de 3-4 săptămâni, iar din fecale este 5-6 sau mai multe săptămâni.

2) Stadiul de viremie.

EV trec în ganglionii limfatici regionali, cervicali și mezenterici și produc o "viremie minoră" tranzitorie. Diseminarea hematogenă în țesutul reticulo-endotelial (SRE) cuprinde ficatul, splina, măduva spinării și ganglionii limfatici profunzi.

În infecțiile subclinice care sunt majoritare, replicarea virală se oprește sau este stopată de mecanismele de apărare ale gazdei.

La o minoritate de cazuri, replicarea continuă în SRE și produce: "viremia majoră", coincidentă cu "boala minoră" din poliomielită (nu apare la tulpinile vaccinului Sabin cu excepția tipului 2).

3) Stadiul de invazie SNC

Diseminarea în organele țintă cuprinde meningele, cordul și pielea pentru virusul poliomielitic , unde apar leziuni inflamatorii și necrotice în funcție de titrul infecțios viral. V.P. produce necroza neuronilor în substanța cenușie din creier și măduva spinării. V.P. trece din mușchi în SNC via fibrele nervoase, mai mult decât direct din torentul sanguin.

Alte organe tinta in functie de tropismul tulpinii enterovirale includ SNC, cord, ficat, pancreas, gonade, plamani, muschi scheletici, articulatii, tegumente.

Ciclul de reproducere virală

Dintre toate enterovirusurile ciclul de reproducere virală al virusului poliomielitic este cel mai bine descris. Faza timpurie a ciclului de reproducere virusală a poliovirusului poate fi divizată în adsorbție, penetrare și decapsidarea, iar faza tardivă poate fi divizată în sinteza proteinelor virale specifice și ARN, asamblarea virală și eliberarea virusului din celula gazdă infectată.

Adsorbtie celulara mediată de receptorii virusului poliomielitic în celulele gazdă. Intrarea poliovirusului în celule HEp-2 este urmărită prin microscopia electronică a unor secțiuni extrem de subtiri ale unor celule infectate sincron. (a) Poliovirusul (v) se adsoarbe imediat la suprafața celulei după infectare (0 minute dupa infectare). (b) Incepand cu 1 minut dupa infectare, poliovirusul este localizat în zonele de suprafață celulară care au depresiuni acoperite cu clatrină (cp), la care membrana de suprafață începe să se invagineze. (c) La cinci minute după infectare, poliovirusul este preluat de veziculele acoperite cu clatrină (cv) în citoplasmă. (d) Între 15 și 20 de minute după infecție, poliovirusul se află în vezicule intracelulare fără clatrină sau endozomi (e), care sunt sugerate ca fiind site-urile de decapsidare virală.

Izolarea virusului și identificarea lui

Datorită patogenezei enterovirusurilor cu multiplicarea lor enterica și manifestări clinice implicând SNC, cele mai utile specimene pentru izolare virusală sunt materiile fecale și tamponamentul rectal, mostre din gât și spălaturi, lichid cerebrospinal. Cele mai multe enterovirusuri pot fi izolate eficient de la gât până la 15 zile după infecție sau chiar mai mult. Atunci când sunt simptome care implică SNC, izolarea virusală este de obicei de succes din lichidul cerebrospinal la 2-3 săptămâni după infecție. Materiile fecale sunt preferate pentru izolarea virusală deoarece concentratia virala în fecale este foarte crescută prin comparație cu alte mostre.

În completare, toate mostrele din organe tinta permit izolarea virusală dacă biopsia sau autopsia este luată în timpul manifestărilor clinice a bolii. Virusurile care induc erupții veziculare (Coxsackie A4, A6, A9, A10 și A16, și enterovirus tip 71) pot fi izolați din leziuni. O variantă de virus Coxsackie A24 și enterovirus 70 poate fi responsabil pentru conjunctivita hemoragică și echovirus tip 7 și 11 induc conjunctivita hemoragică; aceste virusuri pot fi izolate din mostre oculare, fie tamponamente conjunctivale sau raclări.

Această imagine de microscopie electronică evidențiază prezența virionilor de Coxsackie B3, care au fost găsite într-un eșantion de țesut muscular.

IMUNITATE

RASPUNSUL IMUN

Este sugerat ca imunitatea la enterovirusuri este mediata în principal de anticorpi umorali și secretori. Rolul imunității celulare în infecțiile enterovirale nu a fost până la acesta data analizat suficient. Neutralizarea umorală cu IgG, IgM și Ig A și specificitate virusală previn dispersia hematogenă la organele ținta. IgM specific virusal apare după prima infecție acută (7-10 zile după infecție) și persistă cel puțin 4 săptămâni în 90% din infecții. Imunitatea umorală dobândita este mediată de IgG specific virusului, care poate persista pentru mai mulți ani. După infecția Poliovirus, producția Ac specifici virusului a fost observată în SNC. Afectarea integrității meningelui poate permite Ac din ser să traverseze membrana hematoencefalică și acesta poate fi motivul pentru care aceștia sunt prezenți în SNC. IgA secretor împotriva Poliovirus se găsesc mai ales în nazofaringe și țesuturile intestinale este indus la 2-4 săptămâni după infecție. IgA secretor induse împotriva fiecăreia dintre cele 3 tipuri de Poliovirus după vaccinul oral este bariera principală împotriva infecțiilor ulterioare cu tulpini-sălbatice deoarece Ig A secretor previne sau limitează dispersia Poliovirus în tractul alimentar.

Imunitatea la EV este specifică de tip, iar anticorpii operează atât în tubul digestiv prevenind implantarea virală, cât și în sânge prevenind diseminarea la organele țintă.

Imunoglobulinele administrate înaintea expunerii la EV previn boala, dar nu modifică evoluția infecției paralitice. Serul care conține anticorpi împotriva Poliovirus, Coxsackie și echovirus obținuți de la pacienți convalescenți pot fi eficiente în prevenirea infecțiilor în pacienți sero negativi.

Anticorpii IgA apar în secrețiile nazale la 2-4 săptămâni după administrarea vaccinului oral cu virus poliomielitic viu atenuat (VPO), persistă cel puțin 15 ani și stopează replicarea virală în orofaringe și intestin.

Anticorpii materni dobândiți pasiv transplacentar sau prin lapte previn infecția EV sau determină evoluția ei subclinică.

Anticorpii IgM și IgG apar la 1-3 zile dupa infecție, IgM cu nivel maxim în prima lună și dispar la 2-3 luni după imunizare, iar IgG vor inlocui IgM. IgA în ser au titru jos, 2-6 săptămâni și pot lipsi. IgG neutralizanți persistă în ser pentru toată viața. Funcția macrofagelor este critică în răspunsul imun.

Reinfectiile sunt posibile, dar cu manifestari usoare sau infectie subclinica.

TABLOU CLINIC

Majoritatea infecțiilor provocate de către enterovirusurile non-polio sunt silentioase sau rezultă numai în boală febrilă nediferențiată. Când apare boala, spectrul și severitatea manifestărilor clinice variază în funcție de vârstă, sex și starea imună a gazdei și mai variază cu subgrupul, serotipul și chiar subtipul de tulpina enterovirala.

Tablou clinic.

Peste 90% dintre infectiile determinate de enterovirusurile non- poliomielitice sunt asimptomatice sau evolueaza ca o boala febrila nespecifica.

1. Exanteme. Exantemele descrise in infectiile cu virusurile Coxsackie si ECHO au fost asociate sau nu cu afectarea SNC si prezinta aspecte variate, dupa cum urmeaza:

a. exanteme maculare si maculo-papuloase, rubeoliforme, rozeoliforme (rozeola infantum like) sau cu aspect de rash similar cu cel din socul toxic stafilococic sau streptococic, sifilis.

b. stomatita veziculara enterovirala cu exantem sau boala gura-mana-picior este o boala foarte contagioasa (cu izbucniri epidemice la fiecare 3 ani), cauzata de virusul Coxsackie A16 si enterovirusul 71, care apar predominant la copii cu varsta sub 10 ani;

perioada de incubatie este de 3-6 zile

perioada prodromala de 12-36 de ore se caracterizeaza prin febra, transpiratii, tuse, inapetenta

vezicule inconjurate de un halou eritematos la nivelul cavitatii orale si linguale, maini, picioare, asemanantoare celor din infectia herpetica si varicelă;

evolutie benigna, cu vindecare in 5-7 zile

infectiile cu Enterovirusul 71 se pot insoti de afectare neurologica severa (encefalita, meningita, paralizie)

c. eruptii veziculare generalizate apar in infectiile cu echovirusul 11, la adulti imunodeprimati si in cele determinate de Coxsackie A9, sunt similare leziunilor din boala gura-mana-picior, dar cu localizare la nivelul extremitatii si trunchiului.

d. eruptii petesiale si purpurice – au fost descrise in infectiile cu echovirusul 9 si Coxsackie A9

2. Herpangina. Afecteaza in special copii de 3-10 ani, este cauzata de virusurile Coxsackie A (1-10,16,22) si enterovirusul 71; debut brusc cu febra (2-4 zile), disfagie; enantem reprezentat initial de macule mici, ce evolueaza intr-o zi catre vezicule de 1-2 mm si apoi ulceratii dureroase, inconjurate de un halou eritematos, localizate la nivelul palatului moale si pilierii anteriori, cu o durata de 4-7 zile. Se pot asocia: dureri abdominale, varsaturi, mialgii.

Diagnostic diferential cu stomatita herpetica, faringita rujeolica sau cu adenovirus.

3. Pleurodinia epidemica (boala de Bornholm).

Este cauzata cel mai frecvent de virusurile Coxsakie B. Epidemiile au fost raportate la 10-21 ani. Debutul este brusc, cu durere spastica la nivelul toracelui si abdomenului superior care limiteaza inspirul profund si poate fi declansata de presiunea la nivelul muschilor implicati. Respiratiile sunt superficiale si rapide.

Febra creste in paralel cu accentuarea durerii, cu un maxim (38-39OC) la o ora de la debutul paroxismului si regreseaza odata cu cedarea durerii.

Simptomele respiratorii lipsesc. Auscultatia pulmonara este normala. Durata bolii este de 3-6 zile.

4. Boli ale aparatului respirator. Afectiuni similare cu raceala comuna sau guturaiul sunt produse de virusul Coxsackie A21 si A24 si ECHO 11 si se manifesta cu coriza, dureri faringiene, tuse, rar febra si crup.

– Laringotraheobronsita acuta – virusurile Echo 8,11,18.

– Pneumonie interstitiala – Coxsackie B1 si A15, la sugari si copii.

5. Boala febrila nespecifica (gripa de vara). Febra este continua sau bifazica si dureaza o saptamana.

Se pot asocia mialgii, cefalee, transpiratii, greturi, varsaturi, dureri abdominale, diaree, congestie faringiana moderata.

6. Miopericardita. Enterovirusurile reprezinta cea mai comuna cauza de miopericardita virala, fiind implicate in peste 50% dintre toate miopericarditele acute. Infectia enterovirala este predominant miocardica la nou-nascut, in timp ce copii mai mari si adultii prezinta simptome de pericardita.

– Simptomele cele mai frecvente sunt: febra, dispneea, durerea toracica si alterarea starii generale, rar frecatura pericardica tranzitorie. Precedate de infectii de cai respiratorii superioare (cu 7-14 zile), miocardita enterovirala se poate prezenta ca un infarct miocardic acut asociat cu aritmii si insuficienta cardiaca. Enzimele cardiace au nivele serice crescute.

– Prognosticul este bun, complicatii apar doar in cazurile mai severe: cardiomiopatie dilatativa, persistenta anomaliilor EKG, insuficienta cardiaca congestiva, pericardita constrictiva cronica (dupa 5 saptamani- 1 an de la disparitia fenomenelor acutw ).

– Riscul de sechele este mai crescut la copii. Mortalitatea este de 0-4%.

– Dignosticul diferential se face face cu alte miocardite virale (cu virus gripal A, urlian, Epstein-Barr, adenovirusuri, varicelo-zosterian, rujeolic), infarctul miocardic acut.

7. Conjuctivita acuta hemoragica

– Este o infectie oculara contagioasa, boala este epidemica sau pandemica. Este cauzata de Enterovirusul 70 si Coxsackie A24.

– Debut brusc, cudureri oculare, edemul pleoapelor, hemoragie subconjunctivala, senzatie de corp strain, fotofobie, lacrimare. Simptomele se extind la celalalt ochi in cateva ore. Febra, cefaleea, alterarea starii generale – pot fi prezente.

– Vindecare in 7-10 zile

– Diagnostic diferential: keratoconjunctivita epidemica, adenovirala, conjunctivita bacteriana sau chlamidiala.

8. Meningita acuta aseptica

-Virusurile Coxsackie B si ECHO sunt implicate in peste 90% din cazurile de meningita aseptica la sugari si peste 50% la copii mari si adulti.

-Debut brusc sau insidios cu frebra, frisoane, cefalee, manifestari de infectii de CAS, semne de iritatie meningeana.

– Evolutie bifazica uneori, cu reluarea febrei si a cefaleei si instalarea sindromului meningean dupa o perioada asimptomatica de 2-10 zile de la debut.

– LCR este clar, cu numar de 10-500 elemente/mmc.

– In sedimentul LCR predomina initial PMN, iar dupa 2 zile de boala, limfocitele.

-Glicorahie normala, proteinorahie normala sau crescuta.

– Febra si semnele meningeene se reduc in 2-7 zile.

– 5-10% din copii pot rezenta convulsii febrile, mioclonii, coma.

-Pleiocitoza LCR poate persista 7-10 zile dupa remiterea semnelor clinice de meningita.

-Evolutie favorabila fara sechele. Prognostic benign in 90% din cazuri.

-La pacientii cu hipo sau agammaglobulinemie, virusul poate persista in LCR luni sau ani, producand o encefalita progresiva sau poliomiozita. Enterovirusurile pot fi izolate precoce in LCR, chir in absenta unei pleiocitoze semnificative.

– Diagnostic diferential: meningita cu virusul urlian, virusul poliomielitei, encefalita cu arbovirusuri, virusul coriomeningitei limfocitare, HIV, leptospiroza, boala Lyme, meningita bacteriana tratata incomplet cu antibiotice.

9. Encefalita

– Este o manifestare rara a infectiei enterovirale. Enterovirusurile determina 10-20% din cazurile de encefalita virala, serotipurile cel mai frecvent implicate sunt ECHO 6 si 9 si Coxsackie A9, B0 si B5.

– In encefalita difuza, tabloul clinic include ameteli, letargie, tulburari de comportament , convulsii, pareze, coma.

– In encefalita focala apar convulsii motorii partiale, hemicoree si ataxie cerebeloasa acuta.

-Modificarile LCR sunt similare cu cele din meningita aseptica

– Encefalita enterovirala poate complica evolutia unei meingite aseptice

– Diagnostic diferential: alte encefalite virale (herpes simplex, arbovirusuri, urlian), encefalite postinfectioase (din convalescenta rujeolei, rubeolei, varicelei, tusei convulsive), boala Lyme, sindromul Reye, encefalopatie.

10. Paralizii. Boala paralitica asemanatoare poliomielitei este determinata de enterovirusul 71 si Coxsackie A7; a produs epidemii in Europa de Est, Rusia, Thailanda; evolutie severa in unele cazuri, cu encefalita, edem pulmonar noncardiogenic si deces.

Paralizia unilaterala completa de oculomotor este cauzata de alte non-poliovirusuri decat de enterovirusul 71; evolutie mai putin severa.

Sindromul Guillain –Barré si mielita transversa pot apare in infectia cu virusurile Coxsackie A2, A5 si A9 si ECHO 5,6 si 22.

11. Enterita de vara este provocata de virusurile ECHO 11, 14, 18, 20 și are caracter epidemic in colectivitatile de copii si evolutie benigna.

12. Hepatita si pancreatita pot sa apara in infectiile cu virusurile Coxsackie B la copii mari si adulti.

14. Nefrita acuta a fost descrisa in infectiile cu Coxsackie B.

14. Orhita poate fi forma de manifectare a infectiei cu Coxsackie B

FORME CLINICE

• Enterovirusurile sunt responsabile pentru o gamă largă de sindroame clinice care implică multiple sisteme de organe, incluzând meningita acută, encefalită, paralizie, exanteme, boala mână-picior-gură, herpangină, miopericardita, pleurodinia și conjunctivita hemoragică acută.  Unele sindroame clinice (meningita virală și unele exanteme) sunt cauzate de numeroase serotipuri enterovirale, unele fiind cauzate preponderent de anumite serotipuri enterovirale (de exemplu, pleurodinia și miocardita de către coxsackievirusurile din grupa B), iar alte boli sunt asociate în majoritate cu serotipurile enterovirale individuale.

Majoritatea afecțiunilor simptomatice sunt ușoare, afectând tractul respirator superior, fără caracteristici specifice de diferențiere a cauzei enterovirale de alte cauze infecțioase. În practică, diagnosticul de infecție enterovirusala se face fie pentru că natura și gravitatea bolii au necesitat investigația virologică adecvată, fie pentru că există un aspect tipic, de exemplu Boala de mână, picior și gură. Multe sisteme pot fi implicate, deși cele mai multe prezentări recunoscute sunt asociate frecvent doar cu câteva serotipuri. Există o suprapunere mare a caracteristicilor clinice și poate să apară aproape orice combinație, de exemplu, paralizia după conjunctivită hemoragică. In ciuda importanței tractului gastro-intestinal pentru multiplicarea și răspândirea enterovirusurilor, acestea sunt rareori implicate ca o cauză a diareei.