Enteropatia glutenică [309977]

Enteropatia glutenică

Definiție. Cadru nosologic

Times new roman caractere de 14

2. Desi dimensiunea problemelor e f diferita echilibrul dintre importanta/

gravitatea / frecventa patologiilor este comparabila

3. Nu este obligatoriu sa fie predate la curs toate capitolele

4. Schema unitara de redactare

a. Definitie cadru nosologic

b. Etiologie

c. Patogenie

d. Fiziopatologie

e. Anatomie patologica

f. Semne si simptome

g. Diagnostic pozitiv

h. Diagnostic diferential

i. Complicatii

j. Tratament

k. Notiuni de sinteza a cursului ( schema, algoritm, [anonimizat] – max ½ pag A4 )

l. Bibliografie selectiva ( max 10 titluri), fara indici bibliografici in text

m. Aproximativ 10 pagini A4 pentru fiecare capitol pt a nu intra in detalii

inutile pt student. NB NU e [anonimizat] !!!

Enteropatia glutenică (EG) sau boala celiacă (BC) este o afecțiune sistemică autoimună declanșată de ingestia de gluten la indivizi susceptibili genetici. [anonimizat] ([anonimizat], secaline în secară și avenine în ovăz; de notat faptul că majoritatea aveninelor sunt netoxice pentru pacienții cu BC).

[anonimizat], trăsăturile BC sunt foarte bine caracterizate:

este o [anonimizat] – [anonimizat]2 și DQ8

trigger-ul – [anonimizat]-[anonimizat]-[anonimizat]-[anonimizat] ([anonimizat]) – [anonimizat] o prevalență estimată de aproximativ 1% [anonimizat] (până la 2.4% în populația finlandeză). Riscul de a dezvolta BC este crescut la rudele de gradul I [anonimizat] 10%.

[anonimizat] a consumului de gluten la persoane cu anumită susceptibilitate genetică. [anonimizat], de fapt de ce unii dintre ei își pierd toleranța imunologică la gluten. [anonimizat], însă nu sunt formulate concluzii clare cu privire la rolul acestora.

Patogenie

Patogenia BC are la bază interacțiunea complexă dintre 3 factori: factori de mediu (glutenul alimentar), factori genetici (alelele HLA DQ2/DQ8) și factori imunologici (pierderea toleranței imunologice la gluten). Procesul imunologic din BC începe cu ingestia glutenului alimentar; [anonimizat], [anonimizat]2/8 este prezentată sub formă deamidată limfocitelor T helper. Se declanșează astfel o cascadă imunologică cu activarea plasmocitelor ce produc anticorpi și a limfocitelor T care secretă citokine, toate acestea contribuind la injuria enterocitară.

Fiziopatologie

BC este recunoscută drept una dintre cele mai frecvente cauze de malabsorbție. Fiziopatologia malabsorbției din BC apare prin mecanisme multiple:

scăderea suprafeței de absorbție ca urmare a distrucției imun-mediate a mucoasei intestinului subțire, cu instalarea atrofiei vilozitare (AV)

reducerea digestiei enzimatice de contact, prin scăderea enzimelor de la nivelul marginii în perie intestinale (lactază, peptidaze)

alterarea permeabilității intestinale, ducând la scăderea absorbției de apă și creșterea secreției de bicarbonat și potasiu

alterarea axului entero-insular, cu instalarea insuficienței pancreatice exocrine, ca urmare a scăderii scăderii eliberării de secretină și colecistokinină de la nivelul mucoasei enterale atrofiate (acestea două constituind stimuli pentru secreția pancreatică)

Anatomie Patologică

Ca și pentru alte afecțiuni digestive, criteriul histologic reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul BC la adult (în populația pediatrică a fost adoptată o strategie de diagnostic de evitare a enterobiopsiei la copiii care îndeplinesc triplul criteriu – tTG cu valori de peste 10 ori limita superioară a normalului, cu confirmare EMA într-o probă diferită de sânge; simptome caracteristice BC și HLA-DQ2/DQ8 pozitiv).

BC afectează doar compartimentul mucosal al intestinului subțire, restul straturilor (submucoasă, musculara proprie, seroasă) fiind neafectate. De obicei, severitatea leziunilor este cea mai mare la nivelul intestinului subțire proximal (bulb, duoden, primele anse jejunale).

Modificările histopatologice care apar în BC sunt reprezentate de limfocitoză intraepitelială (>25 per 100 enterocite), hiperplazie criptică și atrofie vilozitară (AV) – Figurile 1-2. Ele se raportează standardizat conform clasificării Marsh (modificată Marsh-Oberhuber) sau Corazza-Villanacci (Tabel 1). Spectrul leziunilor variază ca severitate și extensie, putând exista arii de mucoasă normală alternând cu arii de mucoasă bolnavă (în formele de boală cu afectare parcelară), iar la nivelul mucoasei bolnave zone cu AV parțială, subtotală sau totală (acesta din urmă realizând aspectul de “ flat mucosa” cu vilozități absente și cripte adâncite care se deschid pe o suprafață plată).

Modificările histopatologice amintite realizează așa numita enteropatie celiac-like, nefiind patognomonice pentru BC. Diagnosticul diferențial al AV non-celiace este destul de larg, cauzele posibile fiind injuria peptică, infecții (Giardia, Helicobacter pylori, enteropatie HIV), suprapopulare bacteriană, medicamente (olmesartan, micofenolat mofetil), enterita autoimună, enterita eozinofilică, enterita post-radică, imunodeficiența comună variabilă, boala Crohn, amiloidoză, enterită ischemică, boală grefă contra gazdă, sprue tropical.

Figura 1 Imagine de histologie, colorație hematoxilin-eozină – arhitectură normală a mucoasei intestinale

Figura 2 Imagine de histologie, colorație hematoxilin-eozină – mucoasă duodenală cu atrofie vilozitară severă și hiperplazie criptică (Marsh 3c)

Semne și simptome

Tradițional, BC era considerată o afecțiune a intestinului subțire și prototip al malabsorbției în patologia pediatrică, motiv pentru care a primit și denumirea de enteropatie (gr. enteron = intestin; pathy = boală) la gluten. În prezent, BC este definită ca o afecțiune sistemică, care poate afecta și alte organe și sisteme. În fapt, prezentarea clasică cu diaree, scădere ponderală și distensie abdominală este rară la pacienții adulți comparativ cu populația pediatrică. La populația adultă predomină prezentările atipice (cu manifestări hematologice, osteoarticulare, neuropsihice, hepatice, etc) sau prezentările digestive cu simptomatologie intermitentă, de intensitate redusă – care sunt adesea etichetate drept sindrom de intestin iritabil.

Având în vedere caracterul sistemic al acestei afecțiuni, spectrul manifestărilor clinice este variat, BC fiind considerată un cameleon clinic:

digestiv – durere abdominală recurentă, meteorism, diaree/constipație

hepatice – citoliză hepatică neexplicată (hepatita celiacă)

hematologie – anemie feriprivă, manifestări hemoragice/trombotice

musculoscheletale – artralgii, artrită, crampe musculare, tetanie, osteopenie sau osteoporoză precoce

neuropsihice – oboseală neexplicată, depresie, ataxie gluten-indusă, epilepsie cu calcificări occipitale, neuropatie periferică

cutanat – dermatita herpetiformă, care este de fapt echivalentul cutanat al BC și care constă într-o erupție intens pruriginoasă, simetrică, dezvoltată pe suprafețele de extensie și care evoluează de la macule → papule → vezicule (Figura 3)

oral – afte bucale recurente, eroziuni de smalț dentar

endocrinologice – infertilitate, amenoree primară

În stabilirea indicației de testare pentru BC trebuie avut în vedere că există o serie de boli asociate EG, care se caracterizează printr-o frecvență crescută a BC comparativ cu populația generală – diabet zaharat tip 1, tiroidită autoimună, deficit de IgA, sarcoidoză, hemosideroză pulmonară idiopatică (sindrom Lane-Hamilton), nefropatie IgA, boli inflamatorii intestinale (în particular colita microscopică), artrita reumatoidă, sindrom Down, sindrom Turner, boala Addison, hepatopatii autoimune, sindrom Sjogren.

O manifestare clinică rară, dar care poate constitui manifestarea de debut a BC și poate fi amenințătoare de viață este reprezentată de criza celiacă – constând în diaree severă ce antrenează tulburări hidroelectrolitice majore cu instabilitate hemodinamică și metabolică.

Din punct de vedere clinco-patologic sunt descrise mai multe forme de BC (Tabel 1).

Figura 3 Leziuni de dermatită herpetiformă Dühring-Brock

BC are o epidemiologie de tip iceberg, majoritatea cazurilor rămânând nediagnosticate (Figura 4). Prezentarea clinică variată și rata scăzută de suspiciune din partea clinicienilor face ca în această boală să existe și o întârziere diagnostică semnificativă, ceea ce expune pacienții la risc de complicații.

Diagnostic pozitiv

Investigațiile diagnostice în BC includ o serie de teste hematologice și biochimice de screening (care pot evidenția anemie feriprivă, mai rar macrocitară, hipocalcemie, hipomagnezemie, hipoproteinemie/hipoalbuminemie), examene coprologice, teste serologice specifice, endoscopie cu biopsie intestinală și uneori explorări imagistice.

Diagnosticul pozitiv de BC se stabilește pe baza coroborării datelor serologice și histologice.

Criteriul serologic constă în dozarea anticorpilor specifici BC. Acești anticorpi pot fi grupați în 2 categorii – anticorpi anti-trigger (anti-gliadină/AGA și de generație mai nouă, anti-peptide gliadinice deamidate/DGP) și anticorpi anti-self (anti-transglutaminază tisulară/tTG și anti-endomisium/EMA). tTG IgA constituie metoda serologică de elecție pentru testarea inițială în BC (cu excepția copiilor sub 2 ani). Având în vedere frecvența crescută a BC la pacienții cu deficit selectiv de IgA și posibilitatea obținerii unui rezultat fals negativ la acești pacienți, se recomandă dozarea concomitentă a IgA seric total împreună cu tTG IgA. O altă strategie de testare inițială o constituie dozarea concomitentă a tTG IgA și IgG. EMA sunt anticorpii cu cea mai bună specificitate pentru BC. O situație clinică rară este BC seronegativă, în care există autoimunitate de tip celiac la nivelul mucoasei enterale cu modificări histopatologice caracteristice, dar fără prezența de anticorpi în ser; în acest caz trebuie efectuate o serie de tehnici diagnostice speciale precum determinarea depozitelor de anticorpi la nivelul mucoasei intestinale.

Criteriul histologic presupune identificarea modificărilor histopatologice de tip celiac la enterobiopsia prelevată prin endoscopie digestivă superioară. Pe lângă rolul de prelevare a probelor bioptice, endoscopia digestivă poate chiar evidenția prezența unor modificări ale mucoasei duodenale sugestive de AV – markeri endoscopici: atrofie a mucoasei, reducerea până la dispariție a pliurilor Kerckring, nodularitate, fisuri mucosale, aspect mozaicat, scalloping (Figurile 5-6). De menționat că aspectul endoscopic poate fi normal în cazurile de enteropatie ușoară (Marsh 1, 2 sau 3a) sau la cei cu afectare parcelară, motiv pentru care este indicat să se efectueze enterobiopsie indiferent de aspectul endoscopic. Se recomandă un protocol de biopsiere multiplă, cu prelevarea de 1-2 fragmente bioptice de la nivelul bulbului duodenal (existând un fenotip de BC cu afectare limitată doar la bulb = BC ultrascurtă) și 4 probe din duodenul distal. Evaluarea histologică este dependentă însă de o calitate bună a probelor bioptice (care sunt adesea artefactate), de buna orientare a probelor și de experiența patologului.

Testarea genetică presupune determinarea alelelor HLA-DQ2/8 și este folosită în special pentru valoarea ei predictivă negativă foarte înaltă (un rezultat negativ practic exclude BC). Această configurație de susceptibilitate genetică pentru BC este prezentă până la 1/3 din populația generală, ceea ce face ca testarea genetică să aibă utilitate redusă diagnostică atunci când este pozitivă, în absența altor criterii de BC. Actualmente testarea genetică este indicată în caz de disconcordanță serologie-biopsie, la pacienții seronegativi cu histologie echivocă, pentru excluderea BC în cazurile incerte (pacienți seronegativi dar care erau deja pe DFG, fără testare prealabilă pentru BC înaintea inițierii dietei), precum și la rudele asimptomatice.

Investigațiile imagistice de tipul enteroCT/RM sunt rezervate cazurilor de BC complicată. La proba Pansdorf (abandonată astăzi în diagnosticul BC) au fost descrise modificări precum anse enterale dilatate și inversarea patternului pliurilor jejuno-ileale (în mod normal la nivelul jejunului se regăsesc 4-6 pliuri/2.5 cm iar la nivel ileal 3-4 pliuri; în BC a fost descrisă ceea ce se numește jejunizare ileală). Videocapsula endoscopică (VCE) este utilă la pacienții care refuză sau au contraindicație de endoscopie digestivă și pentru evaluarea BC complicate; limitările VCE sunt reprezentate de costul ridicat și de imposibilitatea obținerii de material tisular pentru diagnostic histopatologic.

Figura 7 Imagini de VCE evidențiind fisuri mucosale în BC

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte cauze de atrofie vilozitară (AV), non-celiacă (Figura 7).

O altă entitate cu care trebuie făcut diagnosticul diferențial este sensibilitatea la gluten non-celiacă (NCGS, non-celiac gluten sensitivity). Această afecțiune face parte din spectrul afecțiunilor gluten-induse și se caracterizează prin:

serologie negativă pentru BC (posibil AGA IgG pozitivi)

endoscopie cu biopsie normală (cel mult Marsh 1)

simptomatologie superpozabilă cu cea a BC/sindromului de intestin iritabil

rezoluție completă a simptomelor după excluderea glutenului din dietă

Diagnosticul NCGS se stabilește în prezent pe baza criteriilor Salerno, care presupun o probă de provocare la gluten cu crossover, cu evidențierea ameliorării clinice la eliminarea glutenului și a recăderii la provocare la gluten față de placebo. Recent, întrucât s-a observat că trigger-ul pentru NCGS ar putea să fie reprezentat de alți compuși în afara de gluten (FODMAP – fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols, ATI – amylase-trypsin inhibitors, WGA – wheat germ aglutinin), există propunerea redenumirii acestei entități în sensibilitate la grâu non-celiacă.

Figura 7 Diagnosticul diferențial al AV

Complicații

În lipsa dietei terapeutice, BC poate evolua cu complicații precum anemie, carențe nutriționale, osteoporoză cu producerea de fracturi de fragilitate, infertilitate sau pierderi de sarcină recurente și chiar malignități precum limfom intestinal. BC este asociată cu un risc crescut și de alte cancere precum carcinomul scuamos esofagian, adenocarcinom de intestin subțire sau colonic.

O proporție foarte mică dintre pacienții cu BC prezintă atrofie vilozitară persistentă în ciuda dietei stricte fără gluten, condiție denumită boală celiacă refractară (BCR). BCR este de 2 tipuri – tipul 1 în care există fenotip normal al limfocitelor intraepiteliale (infiltratul limfocitar fiind similar cu cel din BC netratată) și tipul 2 – în care există clone anormale de limfocite intraepiteliale, și care poate progresa către limfom.

Tratament

Singurul tratament acceptat în prezent pentru BC este terapia nutrițională constând în excluderea glutenului din alimentație. Potrivit Codex Alimentarius, sunt considerate fără gluten produsele care conțin sub 20ppm gluten. DFG presupune excluderea grâului, secarei și orzului; în ceea ce privește ovăzul, datele din literatură privind siguranța introducerii lui în DFG sunt controversate iar lipsa unei recomandări de consens este legată de temerile privind contaminarea cu gluten a produselor comerciale cu ovăz, în procesele de recoltare, transport și procesare; unele societăți de profil recomandă însă includerea ovăzului pur, necontaminat, în DFG la pacienții cu BC, sub supraveghere clinică și serologică atentă.

DFG asigură remisiunea clinică, serologică și histologică (deși limfocitoza intraepitelială poate persista într-un grad redus chiar și la pacienții strict aderenți la dietă). În cazul pacienților care nu răspund la DFG, prima etapă este verificarea diagnosticului inițial și a dietei (pentru depistarea unor cauze oculte de contaminare cu gluten); ulterior trebuie verificate diagnostice alternative precum insuficiența pancreatică exocrină, boli inflamatorii intestinale (în particular colită microscopică), alte intoleranțe alimentare (lactoză/fructoză), suprapopulare bacteriană a intestinului subțire, sindrom de intestin iritabil, hipogammaglobulinemie. În cazul excluderii altor cauze de AV non-celiacă și a diagnosticelor alternative pacientul trebuie evaluat pentru BCR.

Există în studiu o serie de terapii non-nutriționale, al căror rol ar fi unul adjuvant pentru DFG, pentru a compensa eventualele expuneri accidentale sau ingestii voluntare de gluten: enzime care să metabolizeze glutenul (glutenaze), polimeri chelatori de gluten, inhibitori ai permeabilității intestinale, vaccinuri pentru inducerea toleranței la gluten.

După diagnostic, monitorizarea pacientului se face la 3 luni în primul an, la 6 luni în cel de-al doilea an și anual ulterior, cu urmărirea rezoluției simptomatologiei, corectării dezechilibrelor nutriționale, scăderea titrului anticorpilor până la obținerea seroconversiei (negativarea anticorpilor) și a remisiunii histologice (enterobiopsia se recomandă să se efectueze la 2 ani de la DFG pentru a documente vindecarea mucosală).

Sindromul de intestin scurt

Definiție. Cadru nosologic

Această entitate nosologică cuprinde o serie de suferințe patologice care evoluează cu malabsorbție urmare a reducerii lungimii (rezecție chirurgicală, defecte congenitale) sau suprafeței de absorbție a intestinului. O lungime a intestinului subțire restantă sub 150 cm la adulți sau sub 40 cm la copii necesită nutriție parenterală pentru menținerea unui status nutrițional acceptabil. Consecințele clinice și biologice ale rezecției intestinului subțire depind într-o mare măsură de extensia rezecției dar și de segmentele rezecate sau de eficiența proceselor adaptative ce încearcă să recupereze funcțiile pierdute.

Patogenie

Din punct de vedere clinic sindromul de intestin scurt poate fi împărțit în trei faze în raport cu momentul rezecției chirurgicale: faza imediată (1-2 săptămâni postoperator), faza intermediară (primul an postoperator) și faza tardivă. Faza precoce se caracterizează prin diaree apoasă care determină deshidratare și pierderi electrolitice importante (hiponatremie, hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagneziemie). Faza intermediară este faza proceselor adaptative intestinale prin care intestinul restant încearcă să recupereze funcțiile pierdute ale segmentelor rezecate. În această fază consecințele clinice (care trebuie corectate prin nutriție parenterală, enterală sau orală) sunt: malabsorbția, scăderea ponderală, malnutriția. Faza tardivă se desfășoară după ce procesul de adaptare intestinală a atins amplitudinea maximă. Scăderea ponderală se oprește iar greutatea se stabilizează; pacienții pot relua alimentația orală normală. Unii pacienți nu reușesc să ajungă în această fază și au nevoie de nutriție parenterală de lungă durată.

Etiologie

Cele mai frecvente cauze la adulți care duc la rezecții masive de intestin subțire sunt cauzele vasculare (tromboză de arteră mezenterică superioară, tromboză de venă mezenterică superioară, volvulus de intestin subțire, hernie strangulată) și boala Crohn. Cauze mai puțin frecvente sunt: bypass-ul jejunoileal, traumatisme abdominale urmate de rezecții intestinale ample, neoplasme intestinale, enterita de iradiere.

Fiziopatologie

Mecanismele fiziopatologice ale diareei sunt multiple: scăderea suprafeței de absorbție, reducerea timpului de tranzit, osmolaritate crescută a conținutului intralumenal (urmare a malabsorbției carbohidraților), suprapopularea bacteriană, hipersecreția gastrică.

Dacă rezecția intestinală include și colectomia pierderile lichidiene pot fi foarte importante (5 litri zilnic). Hipersecreția gastrică (care se produce urmare a producției crescute de gastrină prin pierderea mecanismelor reglatorii ale sistemului hormonal enteral) determină formare ulcere peptice, leziuni intestinale mucosale, alterarea absorbției lipidelor prin impiedicarea formării miceliilor, inactivarea enzimelor pancreatice din lumenul duodenal.

Deficitele nutriționale multiple sunt responsabile de elementele tabloului clinic. Astfel, malabsorbția grăsimilor este urmată de deficitul vitaminelor liposolubile îndeosebi vitamina D (osteoporoză, osteomalacie, tetanie ). Rezecția ileală contribuie la steatoree prin pierderea de săruri biliare care se absorbeau la acest nivel. Sărurile biliare ajunse la nivel colonic în cantitate mare sunt deconjugate de microbiota intestinală și sunt responsabile de apariția unei diarei secretorii. Tot microbiota colonică este responsabilă de metabolizarea carbohidraților neabsorbiți cu formarea de acizi grași cu lanț scurt urmată de diaree osmotică și secretorie. Absorbția vitaminelor hidrosolubile este, în general, conservată cu excepția vitaminei B12 al cărei deficit devine evident în rezecțiile ce interesează ileonul terminal. De asemenea, absorbția proteinelor este, în general, conservată.

Am precizat că rezecția diverselor segmente ale intestinului subțire produce consecințe diferite. Astfel, rezecția jejunului determină defecte limitate în ce privește absorbția apei, macronutrienților și electroliților. Pentru că la nivelul mucoasei jejunale sunt secretați hormoni implicați în reglarea sectreție gastrice și pancreatice, consecința cea mai frecventă a rezecției jejunale este hipersecreția gastrică și insuficiența pancreatică exocrină de cauză extrapancreatică. Rezecția a mai mult de 100 cm de ileon este urmată de consecințe importante: steatoree, deficit de vitamina B12, diaree secretorie biliară. Reflexul ileogastric inhibitor care avea rolul încetinirii evacuării gastrice este anulat de îndepărtarea chirurgicală a ileonului cu accelerarea evacuării gastrice, reducerea timpului de tranzit intestinal și amplificarea deficitului de absorbție a nutrienților. Rezecția joncțiunii ileocecale favorizează colonizarea bacteriană a intestinului subțire restant cu apariția unui sindrom de suprapopulare bacteriana care accentuează steatoreea prin malabsorbția lipidelor urmare a deconjugării sărurilor biliare. Întru-cât colonul este sediul intestinal major implicat în absorbția apei, conservarea a cel puțin 50% din lungimea sa reduce semnificativ mortalitatea și morbiditatea în rezecțiile intestinale ample.

Tratament

În privința terapiei, obiectivul major imediat este controlul diareei. Se pot utiliza în acest scop agenți opiozi (loperamid, codeină tinctură de opium). Colestiramina care leagă sărurile biliare poate fi utilă în tratamentul diareei secretorii biliare care apare în rezecțiile ileale. Octreotidul are efect antiperistaltic, reduce secrețiile exocrine digestive. Inhibitorii de pompă de protoni reduc hipersecreția gastrică acidă. Antibioticele cu spectru larg tratează suprapopularea bacteriană. Suplimentele enzimatice pancreatice reduc steatoreea asociată rezecțiilor intestinale proximale care se însoțesc de insuficiență pancreatică prin pierderea de secretină și colecitokinină.

Terapia nutrițională este complexă. Ea include nutriția parenterală totală imediat postoperator și este înlocuită treptat de nutruția enterală (pe sondă nazogastrică sau nazojejunală) și de cea orală. Reluarea alimentației orale cât mai repede cu putință este foarte importantă pentru că stimulează procesele adaptative intestinale care au ca țintă recuperarea maximală a funcției intestinului rezecat. Un segment de pacienți, însă, care au suferit rezecții foarte extinse nu vor putea relua niciodată alimentația per os și rămân timp îndelungat pe nutriție parenterală.

Dintre mijloacele terapeutice chirurgicale de avangardă este de menționat transplantul de intestin subțire care poate fi o soluție salvatoare la acei pacienți care nu pot fi menținuți pe nutriție parenterală de lungă durată.

Bibliografie selectivă

Kelly CP. Chapter 107 – Celiac Disease. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, ed. 10, Feldman M, Friedman L, Brandt L (Eds), Saunders, Philadelphia 2016.

Buchman A. Chapter 106 – Short Bowel Syndrome. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, ed. 10, Feldman M, Friedman L, Brandt L (Eds), Saunders, Philadelphia 2016.

Noutăți și perspective în boala celiacă la copil și adult, coordonator Mariana Jinga, Editura Universitară „Carol Davila” București, 2017, ISBN: 978-973-708-971-7.

Terapia medicală nutrițională în boala celiacă. V.D. Balaban, Alina Popp, Mariana Jinga, cap. 17 în Managementul nutrițional în diabetul zaharat, bolile metabolice și alte patologii, Vol.II, pag: 46-56, Editura Universitară „Carol Davila” București, 2016, ISBN 978-973-708-868-0; 978-973-708-874-1.

Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP,  Calderwood AH, Murray JA. American College of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013; 108:656–676.

Bai JC, Fried M, Corrazza GR, et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines on Coeliac Disease. J Clin Gastroenterol 2013; 47: 121–126.

Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, et al. BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group; British Society of Gastroenterology.

Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014; 63: 1210–1228.