Endocardita Infectioasa. Agentii Etiologici Ai Endocarditei Infectioase
I. INTRODUCERE
Termenul de endocardită infecțioasă denotă infecția suprafeței endocardice a inimii și implică prezența fizică a microorganismelor în leziune. Deși valvele cardiace sunt cel mai frecvent afectate, boala poate interesa un defect septal sau endocardui parietal. Infecția șunturilor arterio-venoase și coarctația de aortă sunt de asemenea incluse, iar manifestările clinice sunt similare.
Termenul de "endocardită infecțioasă" utilizat inițial de Thayer în 1930 și popularizat mai târziu de Lerner si Weinstein este preferat fața de termenul vechi de "endocardită bacteriană" de când s-a descoperit că și chlamidiile, rickettsiile, fungii și chiar unele virusuri pot fi responsabile de acest sindrom.
Endocardita infectioasă a avut în cursul istoriei sale mai multe denumiri :
endocardită lentă, endocardită subacută, endocardită malignă, maladie Osler, maladie Jaccoud-Osler, endocardită septică, endocardită embolică, pentru ca în cele din urmă să fie acceptată terminologia actuală de endocardită infecțioasă.
În anul 1882, Jaccoud în Franța publică primele cazuri urmate de cele descrise de Josserand și Roux îrr 1882 și Pineau în 1883. În Germania, Litten în 1881 și Leyden îi bănuiesc existența, dar abia în 1901 aspectul clinic este descris de Lenharz, atunci când boala era deja cunoscută. În Anglia, Osler, în anul 1885, descrie magistral tabloul clinic și implicațiile prognostice ale bolii în "Gulstonian Lectures on Malignant Endocarditis".
Din anul 1880 boala a început să fie diagnosticată prin hemocultură, dar progrese semnificative în tratarea acestei afecțiuni au apărut abia după 1943, respectiv după introducerea antibioticelor în tratamentul bolilor infecțioase. Rezultatele terapeutice au fost din ce în ce mai încurajatoare, pe măsură ce au apărut noi antibiotice și pe măsură ce cunoștințele noastre despre aceste medicamente s-au îmbunătățit.
Datele din literatură arată că în ultimele decenii și îndeosebi în ultimii ani, față de aspectele descrise inițial de Osler și completate ulterior, boala și-a modificat spectrul etiologic, evoluția, prognosticul și pentru unele cazuri, chiar aspectul clinic.
Declanșarea bolii de noi germeni, descriși rareori anterior, apariția unor agenți microbieni potenți, creșterea mediei de vârstă a populației, utilizarea unor tehnici invazive cum ar fi cateterismul cardiac, înlocuirea unor valvule deteriorate, hemodializa, ca și problemele asocierii de droguri au contribuit la alterarea istoriei naturale a acestei boli. Este de remarcat că și în stabilirea terminologiei actuale a bolii a trebuit să se țină seama de remanierile intervenite în evoluția acesteia în ultimul timp. Luându-se în considerație aspectul evolutiv și agenții etiologici ai acestei boli, au fost și sunt încă folosiți termenii de endocardită bacteriană, subacută și endocardită bacteriană acută, forma subacută, fiind mult mai frecventă în era preantibiotică. În general, cazurile erau corisiderate ca acute dacă durata lor de evoluție era mai scurtă de 6 săptămâni și subacută dacă perioada depășea acest interval. Această împărțire pare astăzi relativ artificială întrucât în multe cazuri este greu de precizat timpul scurs de la debut, pentru că există o mare suprapunere între tabloul clinic, bacteriologic și patologic al celor două forme, iar evoluția bolii este influențată de terapia antibiotică.Totuși, această clasificare nu a fost cu totul arbitrară, deoarece cazurile acute și subacute se datoresc deseori unor agenți patogeni diferiți, iar debutul bolii este uneori brusc și legat de un focar septic evident – endocadita acută, iar alteori este insidios și nu este corelat precis de un focar septic sau o manoperă care să provoace diseminarea infecției de endocardita subacută. Uneori aceeași agenți pot determina o endocardită infiecțioasă acută sau subacută.
Endocardita subacută este o formă de boală determinată cel mai adesea de Streptococul viridans sau alți agenți bacterieni cu virulență moderată sau scăzută, care se grefează pe leziuni valvulare preexistente și care are o evolutie cu caracter subacut. Obișnuit în endocardita bacteriană subacută focarul infecțios de, declanșare a bolii este neprecizat sau practic asimptomatic, iar tabloul clinic se datorește mai ales leziunilor endocardului și complicațiilor sale. Endocardita bacteriană acută este determinată de obicei de germeni cu virulență crescută – stafilococi, enterococi, bacili gram negativi -, are un tablou clinic zgomotos, evoluează rapid și în majoritatea cazurilor infecția se grefează pe valve indemne sau cu leziuni minime.
De obicei, în endocardita infecțioasă acută, după cum s-a arătat, infecția, endocardului este secundară unui focar infecțios evident, deseori de natură chirurgicală sau altei boli inițiale cu bacteriemie și tabloul clinic al bolii este dominat de focarul inițial și de septicemie.
Având în vedere că în ultima perioadă au fost evidențiați ca agenți etiologici ai endocarditelor și fungi, rickettsii și virusuri, iar criteriile de deosebire ale formei acute de cea subacută nu sunt întotdeauna foarte clare, că tratamentul afecțiunii necesită același grad de precocitate și corectitudine, indiferent de tipul de evoluție, a fost acceptată denumirea mai generală de endocardită infecțioasă. Desigur, o clasificare superioară este aceea care desemnează agentul patogen (endocardita streptococică cu viridans, endocardita enterococica, endocardita cu Candida etc.). Identificarea endocarditei după agentul patogen are importanță atât pentru a aprecia tipul probabil de evoluție (acut sau subacut) și mai ales pentru a stabili antibioticul care va fi folosit în tratament.
Manifestările clinice ale bolii sunt atât de variate că pot fi întâlnite în
majoritatea specialităților medicale. Deși factorii care influențează dezvoltarea bolii au fost identificați mai bine, rămân multe întrebări privind unele aspecte ale bolii:
1. De ce localizarea infecției se face în special pe valvele cardiace și nu în alt loc al arborelui circulator ?
2. Ce ajută microorganismele să supraviețuiască pe suprafața valvulară după colonizare ?
3. De ce numai un număr scăzut de bacterii produc marea majoritate a leziunilor de endocardită în timp ce multe altele produc doar bacteriemie ?
4. Ce factori sunt responsabili de variațiile marcate ale bolii ?
5. De ce infecția este atât de greu de eradicat cu antibiotice, chiar atunci când microorganismele infectante sunt frecvent foarte sensibile la aceste medicamente in vitro ?
II. EPIDEMIOLOGIE
Incidența endocarditei infiecțioase (EI) este greu de determinat, deoarece criteriile de diagnostic și metodele de raportare sunt diferite. Este de aproximativ 1/1000 cazuri spitalizate cu o frecvență de 0,16-5,4 cazuri la 1000 internări. Această incidență nu s-a modificat în ultimii 30 de ani. Studii făcute pe examene anatomo-patologice au arătat că numărul de cazuri de EI în Marea Britanie nu s-a modificat din 1939 în 1967.
Proporția cazurilor acute a crescut de la 20% în era preantibiotică, la 33%, în prezent. În ciuda acestor schimbări în spectrul bolii, EI rămâne o boală prevalentă cu o mortalitate semnificativă în era antibiotică.
Media de vârstă la pacienții cu EI a crescut gradat în era antibiotică. În 1926 – vârsta medie era sub 30 de ani ; aceasta a crescut la 39 de ani în 1943, iar acum peste 50% din pacienți sunt peste 50 de ani.
În prezent :
54% (41-69%) din cazuri sunt pacienți între 31-60 de ani ;
26% (12-40%) din cazuri sunt pacienți peste 30 de ani;
20% (8-38%)din cazuri sunt pacienți peste 60 de ani.
Vârsta medie a pacienților cu EI cauzată de streptococi de gr. D este mai mare (61-67 de ani). Boala este foarte rară la copii. Media de vârstă este cu 6-7 ani mai mare la bărbați decât la femei și bărbații sunt mai frecvent afectați decât femeile (54-69% din cazuri sunt bărbați, iar raportul bărbați/femei=1,7/1).
La pacienții peste 35 de ani, frecvența e mai crescută la femei. O serie de factori pot contribui la aceste modificări în distribuția pe vârste :
În primul rând a fost o schimbare în substratul bolii cardiace de bază datorită scăderii frecvenței reumatismului articular acut și a carditei reumatismale și datorită creșterii importanței bolilor cardiace degenerative la pacienții vârstnici.
În al doilea rând, vârsta (durata de supraviețuire) a populației a crescut și persoanele cu boli cardiace reumatice sau congenitale supraviețuiesc mai mult.
A apărut o nouă formă de boală (endocardita nosocomială) secundară unor intervenții terapeutice (cateterism intravenos, linii de alimentare, pace-maker, șunturi de dializă etc.).
Valvele Cardiace implicate variază:
28-45% din cazuri e afectată doar valva mitrală;
5-36% din cazuri e afectată doar valva aortică;
0-35% din cazuri sunt afectate atât valva mitrală cât și valva aortică;
0-6% din cazuri e afectată doar valva tricuspidă;
< 1% din cazuri e afectată valva pulmonară;
0-4.% din cazuri sunt afectate valvele stângi și drepte
Valva aortică e implicată în 61 % din cazuri la bărbați și în 31 % din cazuri la femei.
Aproape orice tip de boală cardiacă structurală poate predispune la EI, în special când din defect rezultă turbulența fluxului sangvin.
Bolile cardiace reumatice stau la baza leziunilor în 37-76% din infecțiile din, ultimele două decenii și valva mitrală e implicată în >85% din cazuri. Bolile cardiace congenitale (persistența ductului arterial, DSV, coarctația de aortă, bicuspidia aortică, tetralogia Fallot, stenoza pulmonară) sunt responsabile de 6-24% din cazuri.
Endocardita e rară în DSA secund probabil deoarece există un șunt de joasă presiune cu o turbulență scăzută. Bicuspidia aortică congenitală reprezintă o condiție importantă la pacienții vârstnici și stă la baza leziunii în peste 20% din cazuri la pacienți >60 de ani. Sindromul Marfan când se asociază cu insuficiența, aortică, a fost de asemenea asociat cu EI.
Leziunile cardiace "degenerative" (inel mitral calcificat, leziuni nodulare calcificate secundare aterosclerozei cardiovasculare, tromboză post-infarct miocardic acut) au cea mai mare importanță (30-40%) la pacienții fără o boală, valvulară de bază demonstrabilă. Contribuția acestor leziuni este necunoscută, dar ele au o incidentă crescută la vârstnici.
Multe alte condiții (cum ar fi – o boală cardiacă luetică, fistule arterio-arteriale, șunturi de hemodializă sau fistule, pace-maker intracardiac sau proteză intracardiacă) pot predispune la EI.
EI apare mai frecvent la bolnavii spitalizați timp îndelungat sau care au suportat proceduri invazive intravasculare. Un alt grup de risc e reprezentat de cei care sunt dependenți de droguri intravenoase.
Deși stenoza subaortică hipertrofică idiopatică sau hipertrofia asimetrică a SIV nu sunt recunoscute clasic ca o condiție legată de EI, deși au fost raportate astfel de cazuri în literatura de specialitate.
Asocierea dintre prolapsul de valvă mitrală (PVM) și endocardită a fost de asemenea recunoscută recent. Acest sindrom ar trebui să fie suspectat la pacienții cu clic mezosistolic, cu sau fără suflu telediastolic. Această leziiane e asociată frecvent cu un habitus distinct la femei, boala von Willebrand sau oftalmoplegie. O parte din aceste caracteristici pot fi folositoare în identificarea pacienților cu risc crescut de EI. Se pare că la persoanele cu PVM, simptomele și semnele sunt mai șterse și rata mortalitații mai scăzută comparativ cu EI a inimii stângi de alte tipuri.
III. ETIOLOGIE
AGENTII ETIOLOGICI AI ENDOCARDITEI INFECȚIOASE
(dupã Mandell și colaboratorii, 1992)
A) Streptococi 60-80% ;
a) Streptococi viridans 30-40%
b) Enterococci 5-18%
c) Alți streptococi 15-25%
B) Stafilococi 20-35%
a) Coagulazo-pozitivi 10-27%
b) Coagulazo-negativi 1-3%
C) Bacili aerobi gram negativ 1,5-1,3%
D) Fungi 2-4%
E) Bacterii Miscelanee sub 5%
F) Infectii mixte 1-2%
G) Culturi "negative" sub 5-24%
Streptococii
Multe microorganisme sunt implicate în EI, dar streptococii și stafilococii
sunt responsabili de 80-9 din cazuri. Bolile cardiace congenitale (persistența ductului arterial, DSV, coarctația de aortă, bicuspidia aortică, tetralogia Fallot, stenoza pulmonară) sunt responsabile de 6-24% din cazuri.
Endocardita e rară în DSA secund probabil deoarece există un șunt de joasă presiune cu o turbulență scăzută. Bicuspidia aortică congenitală reprezintă o condiție importantă la pacienții vârstnici și stă la baza leziunii în peste 20% din cazuri la pacienți >60 de ani. Sindromul Marfan când se asociază cu insuficiența, aortică, a fost de asemenea asociat cu EI.
Leziunile cardiace "degenerative" (inel mitral calcificat, leziuni nodulare calcificate secundare aterosclerozei cardiovasculare, tromboză post-infarct miocardic acut) au cea mai mare importanță (30-40%) la pacienții fără o boală, valvulară de bază demonstrabilă. Contribuția acestor leziuni este necunoscută, dar ele au o incidentă crescută la vârstnici.
Multe alte condiții (cum ar fi – o boală cardiacă luetică, fistule arterio-arteriale, șunturi de hemodializă sau fistule, pace-maker intracardiac sau proteză intracardiacă) pot predispune la EI.
EI apare mai frecvent la bolnavii spitalizați timp îndelungat sau care au suportat proceduri invazive intravasculare. Un alt grup de risc e reprezentat de cei care sunt dependenți de droguri intravenoase.
Deși stenoza subaortică hipertrofică idiopatică sau hipertrofia asimetrică a SIV nu sunt recunoscute clasic ca o condiție legată de EI, deși au fost raportate astfel de cazuri în literatura de specialitate.
Asocierea dintre prolapsul de valvă mitrală (PVM) și endocardită a fost de asemenea recunoscută recent. Acest sindrom ar trebui să fie suspectat la pacienții cu clic mezosistolic, cu sau fără suflu telediastolic. Această leziiane e asociată frecvent cu un habitus distinct la femei, boala von Willebrand sau oftalmoplegie. O parte din aceste caracteristici pot fi folositoare în identificarea pacienților cu risc crescut de EI. Se pare că la persoanele cu PVM, simptomele și semnele sunt mai șterse și rata mortalitații mai scăzută comparativ cu EI a inimii stângi de alte tipuri.
III. ETIOLOGIE
AGENTII ETIOLOGICI AI ENDOCARDITEI INFECȚIOASE
(dupã Mandell și colaboratorii, 1992)
A) Streptococi 60-80% ;
a) Streptococi viridans 30-40%
b) Enterococci 5-18%
c) Alți streptococi 15-25%
B) Stafilococi 20-35%
a) Coagulazo-pozitivi 10-27%
b) Coagulazo-negativi 1-3%
C) Bacili aerobi gram negativ 1,5-1,3%
D) Fungi 2-4%
E) Bacterii Miscelanee sub 5%
F) Infectii mixte 1-2%
G) Culturi "negative" sub 5-24%
Streptococii
Multe microorganisme sunt implicate în EI, dar streptococii și stafilococii
sunt responsabili de 80-90% din cazurile în care s-a fãcut identificarea. Deși multe spitale încã raporteazã Streptococul viridans ca fiind cel mai frecvent izolat de la pacienții cu EI, în ultimul timp stafilococii au fost din ce în ce mai frecvent izolati. Streptococul viridans ramâne cauza majorã de EI la copii. Boala evolueazã clasic subacut cu multiple simptome nespecifice. Peste 80% din acești pacienți au boli cardiace de bazã. Aproximativ 20% din cazuri sunt diagnosticate din cauza fenomenelor embolice. Cu tehnicile chirurgicale și medicale actuale, rata vindecãrii ar trebui sã fie de peste 90% in cazurile de endocarditã streptococicã neenterococicã, deși complicațiile pot sã aparã în peste 30% din cazuri.
Streptococii α hemolitici (Streptococi viridans) alții decât Streptococul, pnemoniae sunt: S.mitis, S.sanguis, S.mutans, S. salivarius, S."intermedius grup" (S.intermedius, S.anginosus), S.mitior (considerat o genospecie a S.mitis).
Streptococii de gr.D sunt uneori a hemolitici, dar nu sunt incluși în Streptococii viridans.
Streptococii de gr.D includ: enterococii, S. bovis.
Streptococcus mutans – este microaerofil, pleomorf și foarte virulent. Alte caracteristici ale acestuia include absența antigenului de gr.D, producția de acid din manitol, nu hidrolizeazã hipuratul și formeazã depozite gelatinoase (dextran) în mediu conținând 5% zaharoză.
Frecvent sunt necesare mai mult de 3 zile pentru izolarea primarã, crește
cel mai bine pe mediu agar-sânge de cal în atmosferã cu 5-10% C02. Importanța centralã a acestor microorganisme în apariția cariilor dentare a fost foarte bine documentatã.
Streptococcus bovis – face parte din flora normalã a tractului gastrointestinal la om și la anumite specii de animale. Atitudinea terapeuticã fațã de acest microorganism este diferitã de restul streptococilor de gr.D. Asocierea bacteriemiei date de S.bovis cu carcinomul de colon sau alte leziuni ale tractului gastrointestinal sugereazã faptul cã trebuie efectuatã colonoscopie și tranzit baritat atunci când este izolat acest microorganism din hemoculturi.
Enterococii fac parte din flora normalã a tractului gastrointestinal și ocazional din cea a uretrei anterioare sau a cavitãții bucale. Toți enterococii sunt
de gr.D, sunt catalazo-negativi și imobili, pot dezvolta hemolizã α, β sau δ pe agar sânge. Ei cresc bine pe mediu cu 40% bilã, 6,5% NaCI și 0,1 % albastru de metilen. Grupul enterococilor este responsabil de 5-18% din cazurile de EI și incidența pare sã creascã. Boala ia, de obicei o formã subacutã și afecteazã vârstnicii, bãrbații dupã manipulare genito-urinarã, femei dupã proceduri obstetricale. Bacteriuria cu enterococi este o cheie importantã de diagnostic. Vindecarea este dificilã datoritã rezistenței la antibiotice și persistã o mortalitate ridicatã în cadrul acestei boli. Factorii care sugereazã EI la pacienți cu bacteriemie enterococicã include o boalã valvularã cardiacã preexistentã, o sursã criptogenicã și absența unei bacteriemii polimicrobiene.
Streptococcus pneumoniae este responsabil de aproximativ 8-9% din cazurile de EI. Evolutia este de obicei fulminantã și se asociazã frecvent cu formarea de abcese perivalvulare si/sau pericarditã. Localizarea stângã e aproape o regulã și existã o predilecție pentru valva aorticã (70%). Mulți pacienți cu endocarditã pneumococicã sunt alcoolici, iar meningita e prezentã în aproximativ 70% din cazuri. Mortalitatea rãmâne de aproimativ 50% datoratã frecvenței unei distrucții valvulare rapide și compromiterii hemodinamice.
Streptococii de gr.D se gãsesc în flora normalã din cavitatea bucalã, vagin și uretra anterioarã. Grupul de risc la sepsis cu streptococi gr.D la adulți include diabetul zaharat, carcinoame, alcoolismul, insuficiența hepaticã, avorturile și folosirea de droguri intravenoase. Cazuri izolate apar în asociere cu adenoame viloase ale colonului. Predominã afectarea stângã. Mortalitatea e de aproximativ 50%.
Streptococcus anginosus este o cauzã rarã de EI, dar ceea ce este
neobișnuit pentru streptococi, acesta are predilecție pentru complicațiile supurative incluzând creierul, ficatul, alte abcese, colangitã, peritonitã și empiem.
Stafilococii
Stafilococii sunt responsabili de cel putin 20-30% din cazurile de EI și 80-90% din acestea se datoreazã S. aureus coagulazo-pozitiv. S. aureus este agentul cel mai frecvent implicat în EI acutã, dar numai o micã parte din cei care fac bacteriemie cu S. aureus au EI. Microorganismele atacã valvele cardiace normale la aproximativ 1/3 din pacienți. Evoluția este frecvent fulminantã când este implicatã valve mitralã sau valva aorticã și duce la deces în aproximativ 40% din cazuri.
Abcesele miocardice, pericardita purulentã și abcesele de inele valvulare
sunt mai comune la endocarditele stafilococice decât la celelalte forme. Focarele periferice de supurație (plãmân, creier, splinã, rinichi) sunt frecvente și afecteazã peste 40% din pacienți. Aceastã boalã nu este suspectatã frecvent și nu e recunoscutã clinic la pacienții vârstnici și rata mortalitãții este peste 50% din pacienții de peste 50 de ani, mai ales în infecțiile nosocomiale. EI la toxicomani e frecvent datoratã S. aureus, dar boala tinde sã fie mai puțin severã, cu o ratã a mortalitãții de 2-6%.
Staphilococcus epidermidis este un agent implicat adesea în endocardita
de valve protezate și la nou-nãscuții cu cateter venos ombilical din unitățile de, terapie intensivã neonatalã. Studii recente au arãtat importanta stafilococilor, coagulazo-negativi în EI pe valve native, în special la pacienții cu prolaps de valvã mitralã (PVM). Aproximativ 2/3 din pacienți au o boalã valvularã preexistentã.
Au fost raportate cazuri rare de EI date de alți stafilococi coagulazo-negativi.
Bacilii gram negativi
Bacilii aerobi gram negativi dau 1,3-4,8% din cazurile de EI. În ultimele
rapoarte, aproximativ 2/3 din cazuri coexistã sau urmeazã infecțiilor grave cu gram pozitivi. În ciuda creșterii incidenței septicemiilor cu bacili gram negativi, EI datã de aceste microorganisme rãmâne rarã. Consumul de droguri, valvele protezate și pacienții cu cirozã par sã aibã un risc crescut în dezvoltarea unei endocardite cu bacili gram negativi. Durata bolii este frecvent sub 6 sãptãmâni, cei mai mulți pacienți sunt în vârstã de 40-50 de ani și distribuția pe sexe este egalã. IC congestivã este comunã, chiar la niveluri ridicate ale activitãții antimicrobiene. Un suflu cardiac observat în timpul episodului de sepsis cu bacili gram negativi, cu anemie inexplicabilã sau persistența hemoculturilor pozitive în ciuda administrãrii antibioticelor adecvate, pot indica o endocarditã.
Dintre Enterobacteriaceae – Salmonella a fost izolatã cel mai des. Aceste microorganisme au o afinitate pentru valvele cardiace anormale, de obicei în partea stângã a inimii. Perforația valvularã și/sau distrucția valvularã, trombii atriali, miocardita și pericardita sunt frecvente și prognosticul este grav.
Într-un studiu efectuat pe Enterobacteriaceae au fost identificate urmãtoarele serotipuri, altele decât Salmonella: E.coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Seratia marcescens, Proteus și Providencia. 2/3 din acești pacienți aveau initial valve cardiace normale și rnajoritatea infecțiilor afecteazã valva, mitralã și aorticã. Cazurile se caracterizeazã prin vegetații mari cu ocluzie cvasitotalã a orificiului valvular în absența unei distrucții valvulare de bazã. Pentru aceste infecții dificile a fost recomandatã protezarea valvularã dupã aproximativ 7-10 zile de tratament.
Bacterii gram negative rar întâlnite
Neisseria gonorheae era responsabilã de cel puțin 5-10% din cazurile de EI înainte de introducerea penicilinei, dar acum este rar implicatã. Sunt frecvente implicarea valvei aortice, vegetații mari la ecocardiografia transtoracicã, abcese a1e inelului valvular, IC congestivã și nefrita. Deteriorarea hemodinamicã bruscã poate apãrea în ciuda admistrãrii unei terapii adecvate și rata mortalitãții rãmâne de aproximativ 20%.
Haemophylus produce 0,8-1,3% din toate cazurile de EI. Aceastã boalã urmeazã de obicei o evoluție subacutã. Complicațiile majore la nivelul SNC sunt relativ frecvente.
Bacilii gram pozitivi
EI datoratã unor specii variate de Corynebacterium e rarã și de obicei apare pe valve lezate anterior sau protezate. Majoritatea cazurilor date de Listeria au apãrut la pacienți fãrã defecte de bazã, deși boli cardiace preexistente sunt prezente la aproximativ 50% din cazuri. În ciuda unui rãspuns inițial la terapie recãderea în cazul acestei infecții nu este neobișnuitã. Enterococii sunt rezistenti la penicilinã. Majoritatea pacienților sunt bãrbați, iar leziunile cutanate erizipeloide sunt prezente în aproximativ 40% din cazurile de infecție cu Erysipelothrix rhusiopathie. Majoritatea cazurilor de EI cu Bacillus afecteazã valva tricuspidã.
Bacterii anaerobe
Bacteriile anaerobe nestreptococice sunt responsabile de 1,3% din toate cazurile de EI. Dintre acestea Bacteroides fragilis este agentul patogen predaminant. Poarta de intrare pentru B.fragilis este cel mai probabil tractul intestinal. Evoluția este de obicei subacutã. Aceste microorganisme duc la distrucția extensivã a valvei, IC, embolii sistemice majore. Mortalitatea în cazurile de endocarditã anaerobã se situeazã între 21-46%.
Alte bacterii
Multe alte genuri de bacterii au fost descrise în cazuri de EI – acestea includ: Acinetobacter, Actinomyces, Alcaligenes, Bordetella, Flavobacterium, Micrococcus. Moraxella, Streptobacillus mucilaginosus, Vibrio, Yersinia și Brucella. Terapia medicalã agresivã cu protezare valvularã e adeseori necesarã în tratamentul endocarditei cu Brucella.
Fungii
Majoritatea cazurilor de endocarditã fungicã pot fi grupate în 3 categorii : 1. la toxicomani;
2. la pacienții dupã chirurgie cardiovascularã reconstructivã;
3. la pacienții dupã terapie intensivã prelungitã și/sau antibioterapie.
La 2/3 din acești pacienți s-au depistat boli cardiace preexistente și o tendințã spre embolii sistemice majore.
Candida parapsilosis și C. tropicalis predominã la toxicomani, iar C. albicans și Asaerailius dau majoritatea cazurilor la cei care nu folosesc droguri.
Prognosticul rezervat poate fi datorat :
vegetațiilor foarte voluminoase;
tendinței la invazie fungicã a miocardului;
emboliilor septice sistemice foarte rãspândite;
slabei penetrãri a agenþilor antifungici în interiorul vegetației;
raportului scãzut al disponibilitãții toxice/terapeutice a agentilor antifungici;
lipsa frecventã a activitãții fungicide.
Tratamentul curativ este virtual imposibil fãrã intervenție chirurgicalã. Au fost descrise câteva cazuri, de obicei fatale, dupã intervenție chirurgicalã de by-pass coronarian.
Alți fungi care pot da EI sunt: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides Cryptococcus, Scedosporium prolificans, Phialophora. Endocardita fungicã reprezintã în prezent 1,2-1,6% din toate cazurile de EI.
Alte microorganisme
EI datã de Coxiella burnetti (agentul etiologic al febrei Q) a fost bine documentatã în Marea Britanie, Canada și Australia, cu peste 200 de cazuri recunoscute. Febra Q este de obicei o boalã respiratorie autolimitatã, datoratã inhalãrii de aerosoli infectați, în special din producție animalã. Factorii de risc pot include contactul cu pisici sau șobolani. Valva aorticã este implicatã în peste 80% din cazuri. Hepatosplenomegalia și hepatita care însoțesc de obicei febra Q, sunt frecvent întâlnite în EI datã de acest microorganism. Diagnosticul se face cel mai bine serologic – un titru pozitiv de anticorpi prin RFC sau ELISA în prima fazã antigenicã indicã o infecție cronicã, iar o creștere a tirului în a doua fază antigenicã se asociazã cu infectie activã curentã. Prognosticul este rezervat doar sub tratament medicamentos și înlocuirea valvei e frecvent necesarã pentru tamentul curativ.
Chlamydia pssitaci, agentul pssitacozei poate da endocarditã, dar și o miocarditã sau pericarditã. Evoluția este subacutã și diagnosticul este frecvent pus retrospectiv.Tratamentul curativ presupune protezarea valvularã și terapie antibioticã prelungitã. Pentru diagnostic sunt necesare teste de imunofluorescențã.
Rolul virusurilor în EI este necunoscut. Experimental s-a demonstrat cãvirusul Coxsackie B produce endocarditã valvularã și muralã la soareci.
Endocarditele cu hemoculturi negative
Hemoculturi negative au fost întâlnite în 15-24% din cazurile de EI. Acesta se poate datora mai multor factori:
endocardita subacută a inimii drepte.
Hemoculturi recoltate la sfârșitul unei evoluții cronice (mai lungă de 3 luni).
Apariția urimiei în timpul unei evoluții cronice.
endocardita murală, cum ar fi cea din defectele septale, trombi postinfarct etc.
Creșterea lentă aunor microorganisme diferite, cum ar fi anaerobii (Haemophylus, Actnobacillus, Cardiobacterium, Brucella).
Administrări abnterioare de antibiotice.
Endocardita fungică.
Endocardita cauzată de parazitî obligatoriu intracelulari, cum ar fi chlamidiile, rikettsiile și poate virusurile.
Endocaedita neinfecțioasă sau un diagnostic incorect. Atenția în recoltarea hemoculturilor, în efectuarea testelor serologice pot să scadă proporția de cazuri de hemoculturi negative.
Endocarditele polimicrobiene
Proporția EI date de mai mult de un agent patogen e în creștere.Într-un studiu făcut în anii `80 au fost găsite 101 cazuri de EI polimicrobiană. Vârsta medie a fost de 36,5 ani, raportul bărbați/femei de2/1, iar 71 din pacienți foloseau droguri intravenoase.
Vârstele mai mari s-au confruntat cu o rată mai crescută a mortalității.
IV. PATOGENIE
Observațiile in vitro si studiile pe animale de laborator au arătat că dezvoltarea unei E1 presupune apariția simultană a mai multor evenimente, fiecare dintre acestea influențând gazda prin factori diferiți.
Suprafața valvulară trebuie să fie mai întâi alterată astfel încât să existe un loc pentru o atașare și colonizare bacteriană. Modificările suprafeței pot fi produse de factori variați, locali și sistemici, inclusiv turbulența sangvină. Această alterare rezultă din depozite de plachete și fibrină ce duce la constituirea așa-zisei endocardite trombotice nebacteriene. Bacteriile trebuie să adere în acel loc și să producă colonizarea.
Anumite deformări par să aibă un avantaj selectiv în aderarea plachetară și/sau a fibrinei și acestea produc boala cu un inocul redus.
După colonizare, suprafața e acoperită rapid cu un strat protector de fibrină și trombocite care produc un mediu ce favorizează multiplicarea bacteriilor și creșterea vegetațiilor.
Endocardita trombotică non-bacteriană
În 1852, Luschka a fost primul care a sugerat că endocardita este rezultatul unei embolii septice coronariene conținute în vasele valvei cardiace. Această ipoteză a căzut, deoarece valvele cardiace sunt foarte slab vascularizate și doar în porțiunea proximală, ceea ce nu coincide cu aria de infecție. Acum se știe că inițial colonizarea afectează suprafața endotelială a valvei.
Experimental, la animale, este aproape imposibil de produs El cu injecții intravenoase cu bacterii, fără ca valva să fie inițial afectată sau alterată. Când un cateter de polietilenă trece pe lângă valva aortică la un iepure, endocardita se produce rapid la injectarea de bacterii sau fungi. Examinarea microscopică a acestor leziuni inițiale a demonstrat că microorganismele aderă intim de depozitele de fibrină și plachete de deasupra edemului și a celulelor denaturate care s-au format în aria traumei valvulare. Microscopia electronică a confirmat adeziunea microorganismelor la această arie. Porcii și opossum sunt, singurele animale cunoscute să dezvolte EI fără o alterare valvulară produsă experimental. Stresul captivității este aparent suficient la aceste animale pentru producerea unor modificări valvulare subtile care duc endocardită și la o creștere a susceptibilității bolilor secundare injectării intravenoase de bacterii. La alte animale și probabil și la om, alterarea suprafeței valvulare este necesară pentru colonizarea bacteriană.
Endocardita trombotică non-bacteriană a fost găsită la pacienți cu stări maligne sau alte boli cronice consumtive – boli cardiace congenitale și reumatice, uremie, colagenoze cum ar fi LED, implant de cateter intracardiac (ex. SwanGanz) și chiar după o boală acută autolimitată.
Endoteliul valvular Mucoase, membrane, alte țesuturi colonizate
-traume; -factori locali;
-turbulente; -bacteriocine;
-modificări metabolice. -Ig A, proteaze;
-aderența bacteriană .
Depunere de fibrină Traumatisme
și plachete
Endocardită trombotică Bacteriemie
non-bacteriană
anticorpi complement
Aderentă
Colonizare
-multiplicare bacteriană
-depozite de fibrină
-agregare plachetară
-proteaze extracelulare
-protecție de neutrofile
Vegetații mature
Factorii hemodinamici
EI în mod caracteristic afectează suprafața atrială a valvei mitrale și suprafața ventriculară a valvei aortice când se asociază cu insuficiență valvulară. Leziunile cu un grad crescut de turbulență (DSV mic) creează conditii pentru colonizarea bacteriană mai mult decât cele cu suprafață largă (DSV larg) sau cu turbulențe atenuate (IC congestivă cu FA).
O circulație hiperdinamică, cum ar fi fistulele arterio-venoase create experimental la câini, șunturi la pacienții hemodializați, indirect pot duce la EI prin producerea de endocardită trombotică non-bacteriană. Gradul stresului exercitat asupra valvelor influențează localizarea endocarditei.
Bacteriemia tranzitorie
În condițiile unei endocardite trombotice non-bacteriene preexistente, bacteriemia tranzitorie poate duce la colonizarea acestor leziuni și la dezvoltarea unei EI.
Bacteriemia tranzitorie apare atunci când o suprafață mucoasă bogat colonizată cu bacterii este traumatizată, cum ar fi o extracție dentară și alte proceduri stomatologice, gastrointestinale, urologice sau ginecologice.
Gradul bacteriemiei este proportional cu trauma produsă prin procedură și cu numărul microorganismelor ce se găsesc pe suprafața respectivă.
Bacteriemia e de obicei redusă și tranzitorie (<10cfu/ml); curentul sangvin e frecvent steril în mai puțin de 15-30 de minute. Atunci când au fost folosite tehnici și filtre pentru anaerobi au fost izolate microorganisme nepatogene cum ar fi: Propionibacterium acnes, Actinomyces viscosus, Staphilococcus epidermidis și alte specii de actinomices și streptococ. Episoade frecvente de bacteriemie silențioasă s-au descoperit prin identificarea anticorpilor circulanți împotriva florei comensale orale și s-a observat o creștere a sintezei limfocitelor T în periferie.
Un alt factor foarte important în timpul stadiului de bacteriemie tranzitorie este susceptibilitatea germenului potențial patogen la acțiunea bactericidă mediată, de complement.
Doar bacilii gram negativ aerobi "serum-rezistenți", cum ar fi Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, S. marcensus, produc EI experimental la iepuri și această proprietate a fost întâlnită izolat în cazuri de EI la om.
TABEL I – INTERVENȚllLE CARE PRODUC BACTERIEMII TRANZITORII
(după Mandell și colaboratorii, 1992)
PROCEDURA PROCENTUL DE
HEMOCULTURI
POZITIVE
Stomatologica -Extractie dentară 18-85%
-Interventie chirurgicală 32-88%
periodontală
-Spălat pe dinți 0-26%
Căi respiratorii superioare -Bronhoscopie
cu bronhoscop 15%
rigid
-Amigdalectomie 28-38%
-Intubare traheală 16 %
Gastrointestinală -endoscopie gastrică 8-12%
-colonoscopie 0-10%
-biopsie hepatică percutană 3-13%
Urologic -dilatare uretrală 18-33%
-cateterizare uretrală 8%
-cistoscopie 0-17%
-rezecție prostatică transuretrală 12-46%
Obstetrică-Ginecologie -naștere vaginală normală 0-11%
-puncție-biopsie din cervix 0%
Interacțiunea endocardită trombotică non-bacteriană/microorganisme
Capacitatea anumitor microorganisme de a adera la endocardita trombotică non-bacteriană (ETNB) este primul pas în dezvoltarea EI. Gould a arătat că microorganismele asociate mai frecvent cu EI (enterococi, streptococi viridans, S.auriu, S.epidermidis, P. aeruginosa) aderă mai frecvent de foițele valvei aortice, normale la câine in vitro, decât microorganismele rar întâlnite în EI (K.pneumoniae, E.coli).
Aderența streptococilor orali la ETNB poate să depindă de producerea unui complex polizaharidic extracelular – dextranul. Acest polimer joacă un rol esențial în patogeneza cariilor dentare determinate de Streptococcus mutans. Sporirea capacității de aderare la suprafețele inerte poate fi de asemenea importantă în EI.
Rolul dextranului în aderența streptococilor orali la ETNB a fost de asemenea studiată in vitro, utilizând o matrice artificială de fibrină și plachete. Importanța aderenței în dezvoltarea EI a fost studiată folosind preincubarea microorganismelor cu antibiotice. Mai multe clase de medicamente după incubare, chiar la concentrații subihibitorii au scăzut adeziunea speciilor de streptococ la matricea de ETNB artificială sau la valvele alterate la câini in vitro.
Astfel, antibioticele pot preveni EI cel puțin prin două mecanisme:
1. Bactericid;
2. inhibarea adeziunii la ETNB.
Deoarece plachetele (împreună cu fibrina) sunt constituentul major al ETNB, rolul plachetelor în.patogeneza EI a fost de asemenea studiat.
Anumite tipuri de bacterii au fost găsite a fi foarte stimulatoare ale agregării plachetare.
Endocardita produsă de anumite tipuri de stafilococi și streptococi mai activi agreganți plachetari, e mai frecventă decât cea produsă de bacterii mai puțin agregante plachetare.
Agregate plachetare și bacterii au fost găsite în sângele periferic la pacienți cu bacteriemie. Importanța acestor agregate în formarea vegetațiilor sau efectul agregării asupra ratei deversării microorganismelor în circulație sunt necunoscute. Studii recente au arătat că S. sanguis, care determină frecvent EI, agregă plachetele și aderă la aceste componente ale sângelui prin compuși sensibili la proteaze și nu prin dextran.
Odată colonizarea valvelor apărută și o masă critică dezvoltată, vegetațiile se măresc prin depozite de plachete și fibrină și contină proliferarea bacteriană. Colonii bacteriene au fost găsite sub suprafața vegetațiilor și infiltrația prin celule fagocitare este minimă, deci vegetațiile creează un mediu care împiedică răspunsul gazdei. Aceste condiții favorizează dezvoltarea bacteriilor și astfel rezultă colonii foarte numeroase (109-1010bacterii/g de țesut al gazdei). Bacteriile care sunt situate profund în matricea de fibrină au o activitate metabolică scăzută. Studii recente au arătat că împiedicarea apărării gazdei (neutropenie, corticosteroizi) potențează progresia bolii atunci când e implicată valva tricuspidă, dar nu valva aortică. Rolul granulocitelor în interiorul vegetației este necunoscut. Când formarea vegetațiilor e întârziată prin administrarea de anticoagulante, la animale de experiență cu EI, microorganismele par să împartă suprafața, titrul total bacterian e scăzut și boala clinică e mai explozivă. În plus, s-a sugerat că fagocitoza microorganismelor de către macrofage în interiorul vegetațiilor generează formarea de tromboplastină tisulară care se comportă ca un stimulant al depunerii de fibrină și al creșterii vegetațiilor. Această problemă este încă în studiu.
Factorii imunopatologici
Ei duce la stimularea imunității umorale și celulare manifestate prin hipergama globulinemie, splenomegalie și prezența macrofagelor în sângele periferic. Posibilitatea ca anticorpii preformați să favorizeze dezvoltarea EI a fost sugerată de apariția spontană a EI la animale care au fost imunizate repetat cu pneumococi viabili. S-a sugerat că acești anticorpi produc aglutinarea bacteriilor in vivo, ceea ce crește șansele colonizării valvulare. Studii recente făcute pe animale de laborator au arătat rolul protector al anticorpilor circulanți. lepuri preimunizați cu streptococi inactivați la căldură plus adjuvant Freund au ID5o semnificativ crescut, dar nu s-au obținut rezultate similare cu S.sanguis, S.mutans și S.pneumoniae. În alte experimente s-a demonstrat că anticorpii împotriva componentelor celulare structurale de suprafață scad adeziunea Candidei albicans la fibrină și plachete in vitro, și produc EI in vivo. Acest efect poate fi dependent de virulența microorganismelor. Anticorpii anti-Staphilococcus epidermidis nu previn dezvoltarea EI la animalele imunizate. Oricum, rolul anticorpilor preformați în patogeneza EI rămâne neclar. Aglutinarea intravasculară a bacteriilor poate de fapt să scadă frecvența EI prin scăderea numărului de microorganisme circulante.
Factorul reumatoid (FR=anticorpi anti-IgG) crește în aproximativ 50% din cazuri la pacienți cu IC care dureză de peste 6 săptămâni. FR a fost găsit la 24% din pacienții cu endocardită stafilococică (cu o durată sub 6 săptămâni), iar frecventa a crescut la 40% dacă febra persistă 2 săptămâni după începerea, tratamentului antibiotic. Peste 2/3 din pacienți devin seronegativi după 6 săptămâni de tratament. Doi pacienți au dezvoltat un al doilea episod de EI, ceea ce a dus din nou la creșterea FR. Titrul acestuia se corelează cu nivelul hiper-gama-globulmemiei și scade cu tratamentul. FR poate juca un rol în- mecanismul bolii prin blocarea activității de opsonizare a IgG (prin reacția cu segmentul Fc al IgG; prin stimularea fagocitozei și/sau accelerarea distrugerii vasculare). FR (IgM) nu a fost identificat din complexele imune din glomerulonefrita asociată EI. Anticorpii antinucleari apar de asemenea în EI și pot contribui la manifestările musculoscheletale, un grad scăzut de febră și durere de tip pleural.
EI din malarie, schistosomiază, sifilis, boala Kala-azar și lepră se asociază constant cu modificările antigenice intravasculare, iar dezvoltarea mai multor clase de anticorpi e de așteptat. Anticorpii opsonizanți (de tip IgG), anticorpii opsonozanți (de tip IgG și IgM) și anticorpii fixatori de complement (de tip IgG, IgM), crioglobuline (IgG, IgM, IgA, C3, fibrinogen) și macroglobuline – toate au fost descrise în cadrul EI. Prin utilizarea de celule Raji sensibile sau a tehnicilor devierii Clq, CIC au fost găsite în titru crescut aproximativ la toți pacientii la care se suspecta EI. CIC au fost găsite cu frecventă crescută în boli cronice, manifestări extravasculare, hipocomplementemia și EI a inimii drepte. Nivelul CIC scade și devine nedetectabil atunci când terapia este eficientă. Pacienții cu EI și CIC pot dezvolta o glomerulonefrită difuză care e analogă cu nefrita întâlnită în șunturile ventriculoatriale. CIC și complementul se depozitează subepitelial de-a lungul membranei bazale glomerulare după modelul "lumpy-dumpy" (umflături cu hopuri). Ig din aceste leziuni s-a demonstrat că dau reacții încrucișate cu antigenele bacteriene. În plus s-a demonstrat prezența antigenelor bacteriene în interiorul CIC.
O parte din manifestările periferice ale EI, cum ar fi nodulii Osler, pot rezulta din depunerea CIC. Patogenic aceste leziuni se aseamănă cu fenomenul Arthus de tip acut. Oricum, descoperirea recentă în aspirat din noduli Osler de culturi pozitive sugerează faptul că aceștia ar putea fi datorați mai degrabă unor embolii septice decât unei depuneri de CIC. În unelel leziuni purpurice difuze de EI, s-a demonstrat prezența depozitelor de CI (IgG, IgM și complement) în vasele dermice prin imunofluorescență. Determinările cantitative ale concentratiei CI în ser sunt utile pentru a determina răspunsul la tratament. Eșecurile terapeutice sau recăderile se caracterizează prin creșterea titrului sau reapariția CIC.
MODIFICĂRI PATOLOGICE
Inima
Vegetațiile clasice din EI sunt de obicei localizate de-a lungul liniei de
închidere a foițelor valvulare pe suprafața atrială pentru valvele atrioventriculare sau pe suprafața ventriculară pentru valvele semilunare. Vegetațiile pot fi unice sau multiple, au dimensiuni de la câțiva milimetri la centimetri, culori și consistență variată, grosime variabilă.
Microscopic leziunile sunt formate inițial din fibrină, agregate plachetare și mase bacteriene; neutrofilele și hematiile sunt rare. Distrucția bazală a valvei poate coexista. Sub tratament, vindecarea apare prin fibrozare și mai rar prin calcificare. Vegetațiile în cazurile acute sunt mari, moi, mai friabile și pot fi asociate cu supurație, necroză întinsă și se vindecă mai puțin decât cele din cazurile subacute.
Această infecție poate duce la perforarea foițelor valvulare, ruptură de cordaje tendinoase, de SIV sau de mușchi papilar.
Endocardita stafilococică duce frecvent la formarea de abcese de inel valvular cu formarea de fistule în miocard sau în sacul pericardic. Anevrismele de foițe valvulare sau de sinus Valsalva sunt de asemenea frecvent întâlnite. Stenoza valvulară pote rezulta în urma unor vegetații de dimensiuni crescute. Miocardita, IMA și pericardita sunt frecvent găsite la autopsie (85% din cazuri). Abcesele miocardice au fost întâlnite în 20% din cazurile la care s-a efectuat autopsia și se asociază în EI stafilococică cu febră crescută, dezvoltarea rapidă a unei IC și tulburări de conducere. IMA a fost găsit în 40-60% din cazurile autopsiate, frecvent fără modificări diagnostice pe ECG. Pericardita e mult mai comună în EI acută.
Fenomenele embolice sunt frecvente în EI. În era preantibiotică, 70-95%
din pacienți au avut evenimente embolice manifeste clinic, dar acest procent a scăzut la 15-35% azi. Emboliile descoperite la autopsie au fost în 45-65% din cazuri, mai frecvente fiind în teritoriul renal, splenic, coronar și cerebral. Emboliile și depunerea CIC contribuie la apariția manifestărilor extracardiace ale EI și pot afecta aproximativ orice organ. Când un embol mare ocluzează un vas mare, trebuie suspectată o endocardită fungică, sau un mixom intracardiac.
Rinichiul
Trei procese patologice pot fi întâlnite în rinichi în EI: abcesul, infarctul și glomerulonefrita. Abcesele sunt rare, iar infiltrate au fost găsite la 56% din cazurile autopsiate. Rinichiul e de obicei normal ca mărime, dar poate fi ușor mărit și pot fi găsite peteșii în capsulă. Când biopsia renală se face în timpul EI active, arhitectura rinichiului e anormală în toate cazurile, chiar în absența unei boli renale evidente clinic sau paraclinic.Glomerulonefrita focală a fost găsită în 48-88% din cazuri, dar e rară în EI acută. Este un proces focal, localizat și segmentar caracterizat prin proliferarea endoteliului și mezangiului, hemoragii, infiltrat neutrofilic, necroză fibrinoidă și vindecare prin fibroză. Glomerulonefrita difuză a fost găsită la 17-80% din cazuri și constă în hiperplazia celulară generalizată în toți glomerulii. Mai puțin întâlnită este glomerulonefrita membranoproliferativă asociată cu EI dată de S.epidermitis – caracterizată printr-o proliferare mezangială marcată și prin dezlipirea membranei bazale glomerulare. Frecvent apare infiltrat interstițial celular renal.
10-15% din pacienții cu EI dezvoltă o glomerulonefrită cu CI similară cu cea întâlnită în LES.
Faptul că depunerea de CI este implicată mai degrabă în patogenia glomerulonefritei decât în fenomenele embolice e demonstrată de :
bacteriile apar rar la nivelul leziunii;
glomerulonefrita apare în EI a inimii drepte;
glomerulonefrita este rară în EI acută chiar dacă vegetațiile sunt mari, friabile și se formează abcese metastatice renale;
imunofluorescența cu anticorpi anti-Ig arată distribuția tipică "lumpydumpy" întâlnită și în alte forme de nefrite prin CI;
în glomerulonefrita difuză, depozitele subepiteliale electronodense (IgG, IgM, IgA și/sau complement) văzute în microscopie electronică pot fi evidențiate în aceste depozite prin imunofluorescență;
anticorpii specifici antibacterieni pot fi identificați în leziune
anticorpii anti-membrană glomerulară au fost găsiți într-un singur caz de EI cu nefrită;
glomerulonefrita e frecvent însoțită de hipocomplementemie și
pozitivarea FR în ser;
Toate aceste anomalități se rezolvă de obicei prin terapie antibiotică, iar concentrația CIC scade.
Anevrismele micotice
Anevrismele micotice se dezvoltã în timpul EI active, dar uneori sunt descoperite la intervale de luni sau ani după ce tratamentul a avut succes. Sunt mai frecvente dupã infecțiile cu streptococi viridans și s-au gãsit în 10-15% din cazurile autopsiate.
Pot fi produse prin oricare din mecanismele următoare :
1. invazie bacteriană directã a peretelui arterial urmată de formarea unui abces și/sau rupturã;
2. ocluzie embolicã;
3. depunerea de CIC având ca rezultat inducerea de injurii asupra peretelui vascular.
Anevrismele tind sã aparã la punctele de bifurcare. Ele s-au gãsit la vasele cerebrale (în primul rând la ramurile periferice ale a. cerebrale medii), dar ele apar și la nivelul aortei abdominale, a sinusului Valsalva, a unui duct arteriovenos ligaturat și la nivelul arterelor splenicã, coronare, pulmonare și mezentericã superioarã.
Anevrismele sunt de obicei silențioase clinic pãnã când apare ruptura; adevãrata lor incidentã în EI activã fiind necunoscutã.
SNC
Embolia cerebralã apare în cel puțin 1/3 din cazuri și afecteazã mai frecvent a. cerebralã medie cu ramurile sale.
Aproximativ 3% din toate cazurile de embolie cerebralã sunt datorate EI.
Au fost raportate infarcte cerebrale, arterite, abcese, anevrisme, hemoragii intracerebrale și subarahnoidiane, encefalomalacie și meningite. Meningita acutã purulentã adevãratã e rarã, dar microabcese multiple (cerebritã) apar relativ frecvent în endocardita stafilococicã.
Splina
Infarctele splenice au fost raportate în 44% din cazurile autopsiate, dar
foarte rar au fost detectate clinic. Formarea abceselor și ruptura au fost descrise. dar sunt rare.
Splenomegalia e frecventã și aproape toate cazurile se asociazã cu hipertrofia foliculilor limfatici, cu creșterea foliculilor secundari, proliferarea celulelor reticulo-endoteliale și necrozã focalã.
Plãmânul
Când e prezentã EI a inimii drepte, embolia pulmonarã cu sau fãrã infarct pulmonar, pneumonie acutã, pleurezie sau empiem e relativ frecventã și se datoreazã unei embolii septice.
Pielea
În 20-40% din cazuri apar peteșii. Nodulii Osler – microscopic sunt formați prin proliferarea intimei arteriolare cu extensie la venule și capilare și poate fi acompaniatã de trombozã și necrozã. Apare un infiltrat perivascular cu neutrofile și monocite în jurul vaselor dermice. Leziunile Janeway sunt constituite din bacterii, infiltrat neutrofilic, necrozã și hemoragii subcutanate. Leziunile Janeway sunt datorate unei embolii septice și aratã abcesele subcutanate la examenul histopatologic.
Ochiul
"Punctele Roth'" – microscopic – sunt limfocite înconjurate de edem și hemoragii în stratul fibrelor nervoase al retinei.
V. MANIFESTÃRILE CLINICE
Perioada dintre momentul producerii bacteriemiei (ex.: extractia dentarã) și cel când au apãrut simptomele de EI este, contrar unor estimãri mai vechi, scurt. Perioada de incubatie este destul de scurtã – în 84% din 76 de cazuri de, endocarditã streptococicã a fost sub 2 sãptãmâni. În EBSA intervalul e mai lung, de aproximativ 5 sãptãmâni (în medie).
În principiu, orice organ poate fi implicat.
La tabloul clinic contribuie 4 procese :
1. procesul infecțios valvular, inclusiv complicatiile locale intracardiace; 2. embolizarea septicã, teoretic, a oricãrui organ;
3. bacteriemia constantã, frecvent cu metastaze septice ale infecției;
4. CIC sau alți factori imunopatologici.
Pacienții cu EI se prezintã clinic foarte variat și trebuie fãcut diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni .
Febra e frecventã, dar poate fi absentã în 5% din cazuri, mai ales atunci când existã IC congestivã, insuficiențã renalã, o boalã terminalã, pacient vârstnic sau un tratament antibiotic anterior.
Febra e de obicei remitentã și foarte rar e mai mare de 103 grade F cu excepția EI acute. .
Simptome nespecifice ca anorexie, scãdere ponderalã, obosealã, frisoane, slãbiciune, greațã, vãrsãturi și transpirații nocturne sunt întâlnite mai ales în EBSA.
Aceste simptome nespecifice duc frecvent la diagnostice incorecte cum ar fi: stãrile maligne, boli de colagen, TBC sau alte boli cronice.
Sufluri cardiace apar în peste 85% din cazuri, dar pot fi absente în localizãrile drepte sau în infecțiile parietale. Clasicul "changing murmur" și dezvoltarea unui nou suflu (frecvent de insuficiențã aorticã) sunt rare, apar în 5-10% din cazuri, respectiv în 3-5%din cazuri. Peste 90% din pacienții care au un suflu nou apãrut de regurgitare vor dezvolta IC congestivã. Incidenta IC congestive pare sã creascã în ultimul timp și este cauza principalã de moarte în EI.
Pericardita este rarã, dar atunci când e prezentã, e de obicei însotitã de,
formarea unui abces miocardic ca o complicație a unei infectii stafilococice.
Mamfestãnle periferice clasice se întâlnesc în aproximativ 1/2 din cazuri. Sindromul complet al unei osteoartropatii e rar. Striurile hemoragice sunt liniare, roșii sau maro și apar la nivelul unghiilor de la mâini și de la picioare și apar relativ frecvent. Ele sunt nespecifice și apar mai frecvent la pacienții vârstnici care au suferit un traumatism în zona respectivã. Aceste leziuni sunt mai sugestive atunci când sunt localizate în partea proximalã a patului unghial.
Peteșiile se gãsesc în 20-40% din cazuri și apar de obicei pe conjunctivã, mucoasa bucalã, palat și pe extremitãți. Aceste leziuni sunt inițial roșii, nu dispar la presiune, dar devin maro și greu vizibile în 2-3 zile. Peteșiile pot rezulta dintr-o vasculitã localã sau embolie localã. Nodulii Osler sunt mici, nedureroși și apar la nivelul degetelor și ocazional la nivelul eminenței tenare. Au dimensiuni de 2-15 mm și sunt frecvent multiplii și trecãtori, disparând în ore sau zile. Nodulii Osler sunt rari în cazurile acute, dar apar în 10-25% din toate cazurile de EI. Ei nu sunt specifici pentru EI, au mai fost întâlniți și în LES, anemii hemolitice, infectii gonococice și la nivelul extremitãților în caz de canulare a a. radiale. Leziunile Janeway sunt hemoragice, maculare, nedureroase și apar de predilecție pe palme sau plante. Ele persistã mai multe zile și se crede cã sunt de origine embolicã, apãrând cu frecvențã mai mare în endocarditele stafilococice.
Punctele Roth sunt ovale, pale, leziuni retiniene înconjurate de hemoragii și sunt frecvent localizate în vecinãtatea discului optic. Ele apar în mai putin de 5% din cazurile de EI și mai pot fi întâlnite în anemii, leucemii și dezordini ale tesutului, conjunctiv (ca de ex.: în LES).
Splenomegalia apare în 25-60% din toate cazurile de EI și e mai frecventã la pacienții cu EI cu evoluție prelungitã. Incidența splenomegaliei a scãzut de când au fost introduse antibioticele.
Manifestãrile musculoscheletale sunt frecvente în EI. Aceste simptome apar de obicei precoce în evoluția bolii (în aproximativ 15% din cazuri). Acestea includ mono- și oligoartralgii ale articulaþiilor proximale (38% din cazuri), artrite ale extremitãților , mono- și oligoarticulare (31%), dureri de spate (23%) și mialgii difuze (19%). Acestea pot mima o boalã reumaticã și astfel pot duce la diagnostice greșite.
Episoadele embolice majore sunt secundare unei IC congestive ca o complicaþie a EI și apar în cel puțin 1/3 din cazuri. Embolia a. splenice cu infarct poate duce la apariția unei dureri în cadranul superior stâng abdominal cu iradiere în umãrul stâng însoțite sau nu de lichid în cantitate scãzutã în cavitatea pleuralã stângã.
Infarctul renal poate fi asociat cu hematurie microscopicã sau macroscopicã, dar IR, HTA sau edeme apar rar. Embolia a. retiniene (a. centralã a retinei) e rarã (sub 2% din cazuri) și se manifestã prin pierderea bruscã a vederii.
Embolia pulmonarã poate sã aparã în El a inimii drepte la persoanele care
se drogheazã. Embolia a a. coronare e pornitã mai ales de pe valva aorticã și poate duce la apariția unei miocardite cu aritmii și IMA.
Manifestãrile neurologice apar în 20-40% din cazuri și pot domina tabloul
clinic în special în El stafilococice. Un eveniment neurologic care apare brusc la o persoanã tânãrã trebuie sã sugereze o EI. Embolia cerebralã majorã afecteazã 10-30 % din pacienți și poate duce 1a hemiplegie, pierderea sensibilitãții, ataxie, afazie sau 1a alterarea statusului mental. Anevrisme ale vaselor cerebrale apar în 2-10% din cazuri. Ele sunt de obicei unice, mici și periferice și pot duce la hemoragii subarahnoidiene devastatoare. Alte manifestãri sunt reprezentate de dureri de cap, modificãri vizuale, mișcãri coreoatetozice, neuropatie. O encefalopatie cu simptome variind de la modificãri de personalitate minore la psihozã poate apãrea la pacienții vârstnici.
Pacienții cu EI pot avea simptome de uremie. În era preantibioticã, IR apãrea în 25-30% din cazuri, dar în prezent, mai puțin de 10% din cazuri sunt afectate. Când apare uremia, de obicei existã o glomerulonefritã difuzã cu hipocomplementemie, dar se pare cã și glomerulonefrita focalã poate fi implicatã. EI poate fi confundată cu purpura trombocitopenicã când sunt prezente semnele neurologice, febra, IR, anemia și trombocitopenia.
EI la toxicomani
Deși multe din manifestãrile clinice descrise anterior se întâlnesc și în acest caz, existã unele deosebiri. La acest grup de pacienți, 2/3 nu au manifestãrile clinice de bazã ale bolii și existã o predilecție de localizare a infecției la nivelul valvei tricuspide. Frecvența afectãrii valvulare este urmãtoarea: tricuspida singurã sau în asociere cu alte valve 52%, valva aorticã singurã 18,5%, valva mitralã singurã 10%, valvele aorticã și mitralã 12,5%.
Aproximativ 30% din pacienții care au valva tricuspidã afectatã prezintã o durere de tip pleuretic și semnele fizice pulmonare pot domina tabloul clinic iar radiografia pleuro-pulmonarã va arãta anomalii la 75-80% din pacienți. Radiografic poate fi evidențiatã o embolie pulmonarã septicã.
Semne de insuficiențã tricuspidianã (ritm de galop, suflu de regurgitare sistolic ce se amplificã îri inspir, ficat pulsatil) sunt prezente doar în 1/3 din cazuri. Majoritatea acestor pacienți au 20-40 ani, iar raportul bãrbați/femei=4/1. Evoluția unei endocardite acute stafilococice tinde sã fie mai puțin severã decât în celelalte cazuri de EI.
Aproximativ 2/3 din acești bolnavi au localizãri extravasculare, ceea ce ajutã la diagnostic.
TABEL II – FRECVENȚA DE APARITIE A UNOR SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN ENDOCARDITA INFECȚIOASÃ
(dupã Mandell și colaboratorii, 1992)
VI. DATE DE LABORATOR
Parametrii hematologici sunt frecvent modificați în EI, dar nici unul nu este diagnostic:
anemia e prezentã în 70-90% din cazuri și este o anemie normocromã, normocitarã care apare în bolile cronice, cu fier seric scãzut și capacitate de legare a fierului scãzutã. Anemia tinde sã se agraveze cu creșterea duratei bolii.
trombocitopenia apare în 5-15% din cazuri
leucocitoza e prezentã în 20-30% din cazuri, mai rar în EBSA, dar foarte frecvent în EI acutã, cu o valoare de 15000-25000/mm3
leucopenia e rarã (5-15%) și când e prezentã, de obicei se asociazã cu
splenomegalie. Monocitele cresc la 25% în sângele periferic, dar sunt
mai crescute dacã se recolteazã sânge din pavilionul urechii.
VSH-ul e aproape mereu crescut, valoarea medie fiind de 57 mm/h. În absența unei IR, IC congestive sau CID, un VSH normal exclude diagnosticul de EI.
hiper-gama globulinemia e prezentã în 20-30% din cazuri și poate fi însoțitã de plasmocitozã în aspiratul de mãduvã osoasã.
FR e prezent în 40-50% din cazuri în special când durata bolii depãșește 6 sãptãmâni.
hipocomplementemia (5-15%) e în paralel cu incidența alterãrii funcției renale (crește nivelul creatininei).
foarte rar poate apãrea o reacþie VDRL fals pozitiv.
CIC pot fi detectate 1a majoritatea bolnavilor cu EI, dar apar și în 32% din cazurile de septicemie fãrã endocarditã. Detectarea unor nivele crescute de CI poate fi utilã în diagnosticul EI a inimii drepte, la toxicomani sau în cazurile cu hemoculturi negative. Deoarece nivelul ClC scade în urma unui tratament adecvat, acesta poate fi folosit ca indicator al bolii.
crioglobulinele de tip mixt sunt detectabile la 84-95% din bolnavii cu EI, dar sunt nespecific.
Analiza urinei poate arãta: proteinurie în 50-65% din cazuri, hematurie microscopicã în 30-50% din cazuri. Mai pot apãrea: hematurie macroscopicã, piurie și bacteriurie.
Hemocultura
Este cel mai important test de laborator în diagnosticul EI. Bacteriemia e de obicei continuã și la un nivel scãzut (80% din cazuri e sub 100 cfu/ml). În aproximativ 2/3 din cazuri toate hemoculturile sunt pozitive. Când bacteriemia e prezentã, primele douã hemoculturi vor evidenția agentul etiologic în peste 90% din cazuri. Pe un studiu efectuat pe 206 cazuri de EI urmãrite peste 15 ani la The New York Hospital, 95% din hemoculturi au fost pozitive.
În endocardita streptococicã prima hemoculturã a fost pozitivã în 96% din cazuri, iar una din primele douã hemoculturi a fost pozitivã în 98% din cazuri. Când s-au administrat antibiotice în primele douã sãptãmâni, rata hemoculturilor pozitive a scãzut la 91 %.
În endocarditele non-streptococice, prima hemoculturã a fost pozitivã în 86% din cazuri și atunci când s-au recoltat douã hemoculturi în 100% din cazuri. Majoritatea hemoculturilor conțin puține bacterii (>50% conțin 1-30 bacterii/ml, doar 17% conțin >100 bacterii/ml). Bacteriemia a fost constantã, cu mici variații în culturile cantitative la fiecare pacient.
La baza studiilor au stat urmãtoarele proceduri: în primele 24de ore au fost recoltate cel puțin trei seturi de hemoculturi. Pot fi necesare mai multe hemoculturi dacã pacientul a primit antibiotice în ultimele 2 sãptãmâni. Se pun 5 ml de sânge pe mediu cu tioglicolat. Se poate suplimenta mediul cu 15% sucrozã sau se poate folosi mediu în anaerobiozã. În general cultura de sânge arterial nu dã rezultate diferite de cea fãcutã din sânge venos. Inspecția macroscopicã a creșterii bacteriene trebuie fãcutã zilnic și trebuie fãcute subculturi în zilele 1 și 3. Atunci când cresc coci gram pozitiv, dar pe subculturi nu cresc, trebuie suspectatã o variantã de streptococi tiol-dependentã. În acest caz, mediul de subculturã trebuie suplimentat cu 0,05-0,1 % L-cisteinã sau 0,001% piridoxal fosfat.
Bacteriile intraleucocitare au fost vizualizate în sângele periferic în aproximativ 50% din cazuri. Aceasta poate fi utilã în caz de hemoculturi negative sau când pacienții au primit antibiotice.
Constituentul major al peretelui celular al stafilococilor este acidul ribitol-teicoic. Difuzia în gel și imunoelectroforeza se folosesc pentru a detecta anticorpii anti-acid teicoic în serul pacienților suspectați de a avea endocarditã cu Staphylococcus aureus. Anticorpii anti-acid teicoic pot fi detectați prin imunoelectroforezã (a >95% din cazuri, dar rata rezultatelor fals pozitive depãșește 10%.
Titrarea seriatã a serului folosind tehnici cum ar fi difuzia în dublu agar poate fi folositã pentru a detecta titruri scãzute. Titrurile de anticorpi >1/4 indicã o boalã stafilococicã diseminatã (endocarditã, abcese metastatice multiple sau osteomielitã hematogenã). Atunci când e necesar un tratament antibiotic prelungit, testul poate avea valoare practicã dacã e pozitiv.
Valoarea rezultatelor negative e controversatã, unii susțin cã un tratament antibiotic scurt e justificat de aceasta, alții susțin cã aceasta e de ajutor doar dacã semnele clinice indicã o benignitate a bacteriemiei.
Teste diagnostice speciale
Aceste teste nu se folosesc de rutinã în toate cazurile de EI, dar pot fi folositoare în douã situații :
1. în diagnosticul unei EI cu hemoculturi negative;
2. în decizia unei intervenții chirurgicale în timpul infecției acute.
Incidența endocarditelor cu hemoculturi negative e de 2,5-31%. Dacã, pacienții nu au primit înainte terapie antibioticã și hemoculturile sunt negative, acestea reprezintã doar 5% din total.
O parte din aceste teste (FR, anticorpii anti-acid teicoic, histiocitele din lobul urechii, detectarea bacteriilor intraleucocitare) pot fi utile în identificarea unor astfel de cazuri, dar sunt necesare și alte investigații.
Dacă pacientul a primit antibiotic, hemoculturile pe mediu hipertonic pot detecta peretele celular al bacteriilor defective. Suplimentarea mediului cu vitamina B6 sau cisteinã, poate duce la creșterea unei alte variante nutriționale de streptococi.
Unii germeni anaerobi sau Brucella sunt microorganisme cu creștere lentã și culturile trebuie menținute 4 sãptãmâni.
Culturile de mãduvã osoasã sau uroculturile sunt rar pozitive, atunci când hemoculturile sunt negative. Sunt necesare studii serologice pentru diagnosticul febrei Q sau a endocarditei din psitacozã.
Hemoculturile sunt negative în peste 50% din cazurile de EI fungicã. Metoda de lizã-centrifugare a culturilor de sânge e utilã în detectarea fungilor. Aceastã boalã este frecventã la toxicomani, la pacienți cu proteze valvulare sau pacienți spitalizați care au primit antibiotice si hiperalimentație.
Folosind principiul Castaneda (hemoculturi pe agar și mediu lichid) s-a putut demonstra dezvoltarea culturilor de fungi. Blastospori si pseudohife au fost gãsiți în sângele periferic al unui pacient cu endocarditã indusă de Candida.
S-au folosit mai multe proceduri serologice pentru a susține un diagnostic
de endocarditã fungicã. Testele de determinare a anticorpilor anti-fungici sunt puțin standardizate, frecvent nespecifice și greu de interpretat. Pe un model de endocarditã cu Candida indusã la iepure, anticorpii precipitanți și aglutinanți au fost detectați dupã 12 zile de infecție activã, iar titrul a scãzut progresiv pânã la moartea animalului. Prin contrast, animalele care nu au dezvoltat endocarditã au avut o creștere tranzitorie a tirului de anticorpi dupã o singurã injecție intravenoasã cu Candida albicans viabilã.
Testele ELISA s-au demonstrat a fi de ajutor în diagnosticul candidozelor diseminate.
Când apare un embolism de vas major, trebuie fãcutã embolectomie și materialul trebuie examinat pentru fungi și fãcute culturi din el. Identificarea fungilor e diagnosticã pentru o EI fungicã, chiar atunci când hemoculturile sunt sterile.
Echocardiografia identificã în mod corect vegetațiile pe orice valvã. Caracteristica găsită este o bandã densă neregulatã cu ecouri cu o distribuție neregulatã pe una sau mai multe foițe cu o mișcare completã a valvei. Folosirea tehnicii bidimensionale îmbunătățește diagnosticul. Ecografia localizeazã corect vegetațiile chiar în cazurile cu hemoculturi negative. Ecografia poate avea o valoare deosebitã în detectarea vegetațiilor friabile și mari caracteristice endocarditei fungice.
Studiile efectuate cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice în diagnosticul El au dus la urmãtoarele rezultate :
sensibilitatea detectãrii vegetațiilor – 50-90% rezultate pozitive (un rezultat negativ nu exclude posibilitatea unei EI)
rezultatele fals pozitive sunt foarte rare numai studiile cu o tehnicã adecvatã sunt valabile (depinde de experiențã)
ecocardiografia e foarte valoroasâ în evaluarea complica~iilor locale ale EI, în special la nivelul valvei aortice
pacienții identificați cu vegetații au un risc crescut de a face: o embolie, sistemicã, IC congestivã, de a muri în special atunci când e afectatã valva aorticã.
Ecocardiograme seriate, frecvent au relevat persistența vegetațiilor dupã aplicarea cu succes a terapiei. Procesarea imaginii digital poate diferenția leziunile active de cele vindecate. Aceastã metodã poate fi folositã în cazurile cu hemoculturi negative sau când rãspunsul la terapie nu este relevant.
Ecocardiografia transesofagianã (ECTE)
S-a dovedit a fi folositoare în foarte multe cazuri inclusiv în detectarea unor posibile surse de embolie, diagnosticul disecției de aortã, detectarea unor disfuncții ale valvelor protezate și evaluarea EI.
ECTE e mai sensibilã decât ecografia transtoracicã conventionalâ în, evaluarea vegetațiilor intracardiace (aproximativ 95% fațã de 60-65%) mai ales ale valvelor protezate.
Avantajul ECTE este mai evident pentru vegetatii cu un diametru mai mic, de 10 mm. Rezultatele negative ale ECTE nu exclud posibilitatea unei EI. ECTE a devenit procedura cea mai folositã pentru detectarea extinderii perivalvulare a infecției la pacienții cu EI.
În asociere cu examenul fizic, fonocardiografia și EKG, ecografia cardiacã poate juca un rol important în evaluarea severitãții unei insuficiente aortice acute în cazuri de EI acutã. În acest caz, semnele periferice de insuficientã aorticã sunt, frecvent absente, existã frecvent o scãdere a intensitãții zgomotului I și poate fi auscultat suflul Austin-Flint. Cateterismul cardiac urmat de hemoculturi cantitative recoltate proximal și distal de locul suspectat de infecție a fost folositor în localizarea vegetațiilor în EI dreaptă sau stângã. Aceastã tehnică e potențial periculoasã și a fost, asociatã cu deteriorarea clinică rapidă atunci când e folosită în cazul unei insuficiențe aortice acute complicatã cu IC congestivã. Cateterismul cardiac furnizeazã informatii hemodinamice și anatomice la pacienții cu EI atunci când se are în vedere o ntervenție chirurgicalã. Cineangiografia este valoroasã în determinarea alterãrilor anatomice rezultate din infecție (gradul regurgitãrii aortice, gradul disfuncției VS în IC, congestivã, vizualizarea anevrismelor ventricular și aortic). Informațiile adiționale obținute prin cateterism cardiac complet (presiunile din inima dreaptã și stângã) sunt de folos în stabilirea terapiei în EI acutã.
Criterii de diagnostic pentru EI
Criteriile de diagnostic acceptate pentru EI au fost publicate în 1982 și nu utilizeazã rezultatele ecografiei cardiace în definirea cazului, în ciuda îmbunãtãțirilor majore aduse tehnologiei ecocardiografiei.
EI definitã
Criterii patologice :
microorganisme evidențiate prin culturã sau prin examen histologic al vegetațiilor sau dintr-o vegetație care a embolizat sau dintr-un abces cardiac;
leziuni patologice – prezența de vegetații sau a unui abces intracardiac confirmat prin examen histologic care evidențiazã endocarditã acutã
Criterii clinice :
2 criterii majore sau
1 criteriu major și 2 criterii minore sau
5 cirterii minore
EI posibilã – semne și simptome de EI care cedeazã rapid, dar nu ca în cazul de EI exclusã.
EI exclusã – rezoluția sindromului endocarditic cu terapie antibioticã timp de 4 zile sau mai puțin; sau absența unei evidențe patologice de EI chirurgical sau la autopsie dupã tratament antibiotic timp de 4 zile sau mai puțin.
Criterii majore
1. Hemoculturã pozitivã pentru EI – microorganisme tipice pentru EI din douã hemoculturi separate :
Streptococi viridans, S. bovis, HACEK grup
Stafilococ auriu sau enterococ în absența unui focar primar
2. Hemoculturi persistent pozitive cu microorganisme care produc EI:
Hemoculturi recoltate la peste 12 ore interval sau
Toate 3 sau majoritatea din 4 hemoculturi separate, cu interval între prima și ultima recoltare de cel puțin 1 orã
3. Evidenþa afectãrii endocardice:
Echocardiogramã pozitivã pentru EI:
– Masã intracardiacã oscilantã pe valvã sau pe structurile de susținere sau în calea jetului de regurgitare sau pe un dispozitiv iatrogen în absența unei explicații anatomice alternative sau
– Abces sau
– O nouã dehiscențã a unei valve protezate
– O nouã regurgitare valvularã ( creșterea sau modificarea unui murmur preexistent)
Criterii minore
Predispozitia – condiții cardiace predispozante sau folosirea de droguri intravenoase.
Febrã peste 38° C (100,4 F).
Fenomene vasculare: embolism arterial, infarct pulmonar septic, anevrisme micotice, hemoragie intracranianã, leziuni Janeway.
Fenomene imunologice – glomerulonefritã, noduli Osler, spoturi Roth, prezența FR.
Ecocardigrafic: sugestive pentru EI, dar nu cele de la criteriile majore Microbiologic: hemoculturi pozitive, dar nu cele de la criteriile majore sau evidența serologicã a unei infecții acute cu microorganisme care produc EI.
VII. TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE
În tratamentul EI trebuie urmărite 3 obiective:
Eradicarea infecției prin mijloace medicale sau chirurgicale.
Tratamentul complicațiilor.
Prevenirea infecțiilor.
Rãspunsul la terapia antimicrobianã este unic în cadrul infecțiilor bacteriene. Deși microorganismele pot fi extrem de sensibile la antibioticul folosit, eradicarea completã dureazã sãptãmâni, iar recãderea bolii nu e un lucru neobișnuit. Existã câteva posibile explicații pentru acest fenomen :
1. infecția existã într-o zonã de rezistentã scãzutã din partea gazdei pe care organismul o înconjurã cu fibrinã unde coloniile bacteriene pot sã se dezvolte relativ libere de interferența cu celulele fagocitare;
2. numãrul bacteriilor din aceste vegetații crește foarte mult densitatea populãrii (frecvent 109 – 10'° /g). La acest nivel crescut al populãrii bacteriene, microorganismele pot fi într-o stare cu activitate metabolicã redusã și cu diviziune celularã redusã. În aceastã situație bacteriile sunt mai puțin susceptibile la acțiunea bactericidã a penicilinei și a altor medicamente care necesitã pentru eficiențã maximã sinteza peretelui celular și diviziuni. Importanþa penetrãrii antimicrobiene relative în vegetații și rãspunsul la tratament sunt nerezolvate.
Experimente recente au arãtat trei modele dupã administrarea unei singure doze de agent antimicrobian marcat radioactiv cu analiza autoradiograficã a dispersiei drogului în interiorul vegetațiilor la animale cu EI experimentalã:
1. concentarea la periferia vegetațiilor fãrã difuzia cãtre interiorul acestora (ex.: teicoplanina)
2. difuzia progresivã, dar cu un gradient dinspre periferie spre centrul vegetațiilor (ex: ceftriaxona)
3. difuzia omogenã în interiorul vegetațiilor (câteva fluorochinolone) Analiza variabilelor farmacodinamice (ex.: activitatea bactericidã dependentã de concentrație, efectul postantibiotic) pot sã contribuie la selecția tratamentului EI. Agenții care sunt selectiv localizați în vegetații (în endocardul normal) cum ar fi porfirinele pot fi utile pentru diagnostic și/sau pentru utilizarea lor pe post de carrier pentru alte componente.
Studii pe animale au arãtat cã atunci când formarea vegetațiilor este inhibatã cu anticoagulante, eradicarea microorganismelor se face mult mai rapid sub tratament cu penicilinã decât la animale cu vegetații de dimensiuni mai mari. Mai mult, modificarea glicocalixului în interiorul vegetațiilor în endocarditele streptococice experimentale prin administrarea in vivo a dextranazei faciliteazã activitatea bactericidã a penicilinei printr-o sterilizare mai rapidã a leziunilor. În contrast, activatorul tisular al plasminogenului produce o lizã dependentã de concentrație a cheagurilor de fibrinã sau a vegetațiilor infectate cu Staphytococcus epidermidis sau Streptococcus sanguis, dar nu a crescut activitatea antimicrobianã la experimentele in vitro.
Anumite principii generale au fost acceptate ca fiind de bazã pentru recomandãrile curente în tratamentul endocarditei. Antibioticele administrate parenteral sunt recomandate în pofida celor administrate oral datoritã importanței unei activitãți antibacteriene susținute. Absorbția variabilã face medicamentele orale mai puțin folosite. Terapia pe termen scurt a fost asociatã cu recãderea bolii și toate recomandãrile curente accentueazã extinderea administrãrii medicamentului. Antibioticele bacteriostatice sunt în general ineficiente în tratamentul EI. Folosirea lor a fost asociatã cu recãderi frecvente și/sau un eșec al controlului infecției. Combinațiile antibiotice produc frecvent un efect bactericid. Aceasta se observã la combinațiile sinergice cum ar fi penicilina plus un aminoglicozid împotriva majoritãții streptococilor viridans și a enterococilor. Combinațiile antagoniste cum ar fi penicilina plus cloramfenicolul care au o activitate bactericidã mai lentã sunt mai puțin eficiente în endocardita experimentalã decât administrarea unui singur medicament bactericid.
Selectarea antibioticelor trebuie sã se bazeze pe teste de susceptibilitate antimicrobianã, iar tratamentul sã fie monitorizat prin determinãri periodice ale activitãții bactericide a serului și/sau a nivelului de antibiotic din sânge. Hemoculturile trebuie sã fie recoltate în perioada precoce a tratamentului pentru a asigura eradicarea bacteriemiei. Folosirea anticoagulantelor în timpul tratamentului pentru endocarditã valvularã nativã a fost asociatã cu hemoragie subarahnoidianã fatalã și alte complicații hemoragice. Administrarea anticoagulantelor este în principiu contraindicatã în acest caz, dar acest subiect rãmâne controversat.
Toți pacienții cu EI trebuie tratați în secții cu acces rapid la chirurgia cardiotoracicã. Deși febra persistentã sau recurentã în ciuda tratamentului antimicrobian adecvat se poate datora unei embolii pulmonare sau sistemice sau unei hipersensibilitãți la medicamentul respectiv, cea mai frecventã cauzã este extinderea infecției la inelul valvular sau la structurile adiacente. Monitorizarea atentã și consultul chirurgical precoce sunt de cele mai multe ori esențiale.
Teste utile pentru monitorizarea tratamentului antimicrobian
Urmãtoarele teste de laborator pot ajuta în monitorizarea tratamentului și în luarea unor decizii terapeutice raționale. Pentru fiecare endocarditã bacterianã, agentul etiologic trebuie izolat în culturi și trebuie determinate concentratia minimã inhibitorie (CMI) și concentrația bactericidã minimã (CBM) pentru antibioticele curent folosite. Performanța acestor teste variazã destul de mult și în consecințã existã neînțelegeri de interpretare.
Mãrimea inoculului, compoziția vegetațiilor, metodele de diluare și subculturile sunt variabile foarte importante. Titrul seric bactericid (TSB) frecvent e slab corelat cu evoluția clinicã la pacienții cu EI.
În unele forme de EI, combinațiile de antibiotice sunt folosite de rutinã. Aceasta se bazeazã pe sinergismul studiilor executate in vitro și rezultatele obținute pe modele experimentale animale de EI. În cazurile dificile cu rãspuns terapeutic lent sau în cele date de microorganisme mai rare, poate fi utilã o determinare a combinațiilor de antibiotice sinergice.
Când în tratament sunt folosite aminoglicozidele, concentrația antibioticului în sânge trebuie determinatã periodic. Acești agenți au un raport scãzut efect toxic/terapeutic, în special la pacienții vârstnici sau la cei cu boli renale, doza trebuie adaptatã în funcție de concentrație. Atunci când este demonstrat sinergismul cu un alt medicament, concentrații serice ale aminoglicozidelor mai mici decât cele considerate "terapeutice" pot fi adecvate, dar cu un potențial toxic mai scãzut.
Terapia antimicrobianã
Endocarditele streptococice "penicilin -sensibile"
Majoritatea tulpinilor de streptococi sunt extrem de sensibile la penicilinã cu o CMI mai micã de 0,2 mcg/ml. Oricum, 15-20% dintre streptococii viridans sunt rezistenți la aceastã concentrație de penicilinã. În plus, aproximativ 15% din tulpinile de S. mutans au o CMI a penicilinei micã (sub 0,1 mcg/ml), dar CBM este foarte mare (1,25-50 mcg/ml). Aceste tulpini ar trebui considerate "penicilintolerante" și trebuie tratate în consecințã. Influența fenomenului de toleranță asupra rãspunsului la tratamentul cu penicilinã în endocardita experimentalã nu se cunoaște.
Pentru streptococii "penicilin-sensibili", CBM uzuale sunt urmãtoarele: penicilinã 0,1-1 ,0 mcg/ml; cefalotina 0,15-1 ,25 mcg/ml; vancomicina 0,15-0,4 mcg/ml; streptomicina 6,25-50 mcg/ml și gentamicina 1,56-3,12 mcg/ml. Streptococcus bovis este de 10-5000 ori mai susceptibil la penicilinã decât sunt alți streptococi de gr.D. Majoritatea streptococilor din acest grup au arãtat un sinergism in vitro între penicilinã sau vancomicinã și streptomicinã, gentamicinã sau kanamicinã. Primele tulipini de streptococi viridans cu rezistențã la un nivel crescut de streptomicinã (CMI>1000 mcg/ml) au fost raportate în 1982 la Paris. Aceste tulpini sunt rare (2-8%). Tulpinile "penicilin-tolerante" sunt distruse sinergic de combinația penicilinã-gentamicinã. Sinergismul in vitro dintre penicilinã și aminoglicozide a fost corelat cu o ratã mai rapidã a eradicãrii bacteriilor din vegetațiile cardiace in vivo la modelele experimentale pe iepuri pentru streptococii viridans obișnuiți.
Tratamentul combinat penicilinã-streptomicinã este cel mai bun în cazul endocarditei streptococice "penicilin-sensibile" și este preferat la pacienții tineri fãrã complicații (conform unui studiu efectuat la New-York Hospital-Cornell Medical Center).
Tratamentul urtic cu penicilinã (sau ceftriaxonã) timp de 4 sãptãmâni se recomandã la pacienții cu funcție renalã alteratã sau la cei susceptibili cu risc de ototoxicitate indusã de streptomicinã. Tratamentul tip "Cornell" de 4 sãptãmâni penicilinã plus 2 sãptãmâni la început streptomicinã e indicat la pacienții cu complicații, la cei a cãror evolutie depãșește 3 luni ca duratã, sau la cei cu endocarditã de protezã valvularã.
Gentamicina în dozã de 1,0 mg/kg (sã nu depãseascã 80 mg) i.m. sau i.v. la 8 ore poate fi un substituent pentru streptomicinã, atunci când este recomandatã terapia combinatã. Tratamentul combinat penicilinã-gentamicinã e indicat în endocarditele cu streptococi viridans dacã e prezentã rezistenta la streptomicinã sau pentru tulpini cu o CMI a penicilinei mai mare de 0,2 mcg/ml, dar mai micã de 0,5 mcg/ml. Tulpinile cu o CMI a penicilinei peste 0,5 mcg/ml trebuie tratate ca endocardite enterococice. Aminoglicozidul în tratamentul combinat cu penicilina poate fi administrat o datã pe zi (mai degrabã decât de douã ori). Chinolonele sunt evitate în EI date de streptococi. Alte tratamente pentru aceastã boalã (ex: vancomicinã plus rifampicinã) sunt în studiu.
La pacienții alergici la penicilinã se pot administra cefalosporine, câteva combinații fiind acceptate: cefalotin 2 g i.v. la 4 ore sau cefazolin 1-2 g i.v. la 8 ore timp de 4 sãptãmâni, combinate cu streptomicinã 0,5 g i.m. la 12 ore sau gentamicinã 1 mg/kgc (maxim 80 mg) i.m. sau i.v. la 8 ore timp de 2 sãptãmâni sau numai ceftriaxonã 2 g i.v. sau i.m. timp de 4 sãptãmâni. Ultimul dintre tratamente s-a dovedit eficient pentru endocarditele streptococice "penicilinsensibile". Ceftriaxona administratã o datã pe zi permite tratamentul ambulatoriu la majoritatea pacienților cu aceastã boalã stabilizați. În plus, ceftriaxona în combinație cu un aminoglicozid a demonstrat in vivo sinergism în EI cu streptococi viridans și tratamentul combinat permite scurtarea administrãrii ceftriaxonei (o datã pe zi) la 2 sãptãmâni.
Când tratamentul cu β-lactamine este contraindicat, alternativa o reprezintã vancomicina 1 g i.v. la 12 ore (sau 500 mg i.v. la 6 ore) timp de 4 sãptãmâni. Tratamentul de o sãptãmânã cu doze mari de teicoplaninã a avut succes la un numãr mic de endocardite streptococice, dar apariția febrei și a infecției cu Streptococcus bovis rezistent la teicoplaninã necesitã mare grijã.
Endocarditele cu enterococi și streptococi "penicilino-rezistenți" (CMI>0,5 mcg/ml)
EI datã de enterococi este a treia ca frecvențã de apariție și este cea mai rezistentã la tratament. Determinãrile CMI pentru mulți enterococi sunt urmãtoarele: penicilinã 0,4-12,5 mcg/ml; ampicilinã 0,4-3,1 mcg/ml; cefalotinã 12,5-25 mcg/ml; vancomicinã 0,78-3,1 mcg/ml; streptomicinã 3,1-50 mcg/ml și gentamicinã 6,25-25 mcg/ml. Ampicilina este de aproximativ 2 ori mai eficientã decât penicilina. În contrast, CBM sunt urmãtoarele: penicilinã >6,25 mcg/ml (80% sunt peste 100 mcg/ml), cefalotinã >100 mcg/ml; streptomicinã >25 mcg/ml; vancomicinã >100 mcglml și gentamicinã 25 mcg/ml β-lactaminele sunt în general bacteriostatice împotriva enterococilor și nu trebuie administrate ca monoterapie în aceastã boalã. Acțiunea bacteriostaticã a acestor agenți cunoscuți cã inhibã sinteza peretelui celular se datoreazã unui sistem enzimatic autolitic defectiv.
În 1983 a fost descris un nou mecanism de rezistențã la penicilinã la E.faecalis – prin producerea unei β-lactamaze mediate de un plasmid. Aceste tulpini sunt totuși rare. Combinația ampicilinã-sulbactam învinge producția de β-lactamazã și pare sã fie echivalentã cu vancomicina (sau teicoplanina).
Alți enterococi (E.faecium și E.raffinosus) pot dezvolta rezistențã la niveluri crescute de penicilinã, în absenta producției de β-lactamazã. EI experimentalã dată de aceste microorganisme rãspunde la tratamentul cu daptomicinã sau vancomicinã.
Antibioticele active pe peretele bacterian, în combinație cu un aminoglicozid sunt sinergice și produc un efect bactericid in vitro împotriva majoritãții tulpinilor de enterococ. Studii pe modele experimentale aratã cã doze scãzute de streptomicinã (concentrația maximã în ser de 9,1 mcg/ml) în combinație cu penicilina sunt suficiente pentru tratamentul endocarditelor enterococice susceptibile la streptomicinã. Rezistența la niveluri crescute de streptomicinã (CMI>2000 mcg/ml) e demonstratã la cel puțin 40% din tulpinile de enterococi. Aceastã rezistențã se coreleazã cu incapacitatea de a demonstra sinergismul in vitro dintre penicilinã și streptomicinã. Aceste tulpini rezistente au demonstrat sinergismul in vitro dintre penicilinã și gentamicinã la concentrații serice acceptabile. Începând din 1979, studii au arãtat rezistențã la niveluri crescute de gentamicinã în rândul enterococilor în peste 14% din cazuri. Rezistența la niveluri crescute de gentamicinã (CIM>2000 mcg/ml) este întâlnitã în cel putin 35% din hemoculturile în care au fost izolați enterococi. Rezistenta esfie mediatã de un plasmid prin producerea unor enzime care modificã aminoglicozidele și care poate fi transmis foarte ușor. Deși aceste tulpini sunt rar cauzã de EI, ele pun probleme majore în infecțiile nosocomiale. În plus, sinergismul dintre penicilinã sau vancomicinã și aminoglicozide nu apare împotriva acestor microorganisme in vitro. Niciunul dintre tratamentele recomandate în mod curent nu este bactericid împotriva acestor tulpini și de multe ori, pentru tratamentul curativ e nevoie de protezare valvularã. Unele tulpini sunt sensibile la chinolone sau daptomicin, dar aceste medicamente s-au bucurat de puținã atenție în tratamentul infecțiilor umane. La aceastã orã, se preferã terapia pe termen lung (8-12 sãptãmâni) cu doze crescute de penicilinã (20-40 milioane UI i.v. zilnic în doze fracționate) sau de ampicilinã (2-3 g i.v. administrate la 4 ore) sau în perfuzie intravenoasã continuã pentru Ei datorate enterococilor multiplu rezistenți la aminoglicozide.
Vancomicina este de asemenea bacteriostatic împotriva enterococilor și a arătat sinergism cu aminoglicozidele in vitro. Combinația vancomicinã-streptomicinã distruge sinergic 40-80% din tulpinile de enterococi, pe când combinația vancomicinã-gentamicinã a demonstrat sinergism în 93-98% din cazuri. Apariția infecției datorate enterococilor rezistenți la vancomicinã a fost descrisã recent. Genetica rezistenței la vancomicinã a arãtat cã existã multe
fonotipuri care pot conferi rezistențã încrucișatã cu alți agenți (de ex: teicoplanina, doptomicina). Analize moleculare au arãtat cã un element genetic extrem de mobil (ex. un transpozom) este responsabil de rãspândirea rapidã a enterococilor rezistenți la vancomicinã.
Tratamentul EI enterococice vancomicin-rezistente nu este stabilit. Toate tulpinile suspectate trebuie testate cantitativ (CMI, CBM) in vitro pentru susceptibilitatea la glicopeptide, peniciline și aminoglicozide. O combinație triplã de penicilinã în dozã mare plus vancomicinã plus gentamicinã pare sã fie foarte promițãtoare pe modelele animale de EI indusã de enterococi rezistenți și trebuie folositã dacã rezultatele de susceptibilitate sugereazã rezistențe multiple. Cefalosporinele sunt relativ inactive împotriva enterococilor, chiar în combinație cu un aminoglicozid și nu trebuie folosite în aceastã boalã.
Deși lipsesc studiile controlate, experiența clinicã a arãtat cã endocardita enterococicã trebuie tratatã cu antibiotice cel puțin 4-6 sãptãmâni. Tratamentul recomandat este urmãtorul: penicilinã G 20 milioane U i.v./zi, combinatã cu streptomicinã 0,5 g i.m.112 ore sau gentamicinã 1 mg/kgc i.m. sau i.v./8 ore timp de 4-6 sãptãmâni. Dacã apare toxicitate (vestibularã, oticã sau renalã), doza de streptomicinã trebuie împãrțitã și administratã la 6 ore. Dacã CMI la streptomicinã determinatã pentru tulpinile infectante este de 2000 mcg/ml sau peste, streptomicina trebuie înlocuitã cu gentamicina.
Pacienții alergici la penicilinã reprezintã pentru clinician o dificilã problemã terapeuticã. A fost folositã în tratamentul endocarditelor enterococice monoterapia cu vancomicinã 1 g i.v./12 ore. Din cauza lipsei sale de activitate bactericidã in vitro și a performanței scãzute în endocarditele experimentale, vancomicina trebuie combinatã cu streptomicinã sau gentamicinã. Din pãcate, aceastã combinație este potențial mai nefrotoxicã și probele clinice ale superioritãtii acestei combinații fațã de monoterapia cu vancomicinã nu sunt valabile.
O altã opțiune la pacienții alergici este desensibilizarea la penicilinã urmatã de administrarea de penicilinã și aminoglicozid.
Endocarditele stafilococice
Mortalitatea în endocardita acutã stafilococicã este de aproximativ 40%, iar tratamentul antibiotic e controversat. Mortalitatea e mai crescutã în rândul bãrbaților, a pacienților de peste 50 de ani, și a pacianților cu afectarea inimii stângi și/sau cu manifestãri ale sistemului nervos central. Majoritatea tulpinilor de S.aureus sunt acum rezistente la penicilina G (CMI>0,2 mcg/mi). Recomandãrile curente de tratament includ o penicilinã rezistentã la penicilinazã (nafcilinã sau oxacilinã 1 ,5-2 g i.v. la 4 ore) sau o cefalosporinã (cefalotin 2 g i.v. la 4 ore sau cefazolin 1-2 g i.v. sau i.m. ,la 8 ore). Asocierea gentamicinei produce un efect sinergic împotriva S.aureus in vitro și în endocarditele stafilococice experimentale la iepuri. Rata mortalitãții e scãzutã la toxicomani (2-8%). Terapia combinatã permite o scãdere a duratei tratamentului la acest subgrup de pacienți cu endocarditã cu S. aureus. Douã sãptãmâni de nafcilinã plus tobramicinã (1 mg/kgc i.v. la 8 ore) vindecã 94% din cei care utilizeazã droguri i.v. cu endocarditã a inimii drepte fãrã complicații. Deși în urma terapiei combinate rata eradicãrii bacteriemiei este mai rapidã, incidența nefrotoxicitãții E crește și nu se obtine o îmbunãtãtire ratei mortalitãții. În ciuda acestora, mulți încã folosesc terapia combinatã pe perioade scurte (3-5 zile) în special în cazurile cu evoluție fulminantã. Dacã microorganismul este susceptibil la penicilinã (CMI<0,1 mcg/ml), atunci trebuie folositã aceasta în doze de 20 milioane U i.v./zi.
Tratamentul endocarditei stafilococice la pacienții alergici la penicilinã sau când tulpinile sunt rezistente la meticilinã (MRSA) este problematic. Cefalosporinele de primã generație sunt recomandate în general la pacienții cu alergie la penicilinã neamenințãtoare de viațã, dar nafcilina este mai activã în endocarditele experimentale cu S. aureus susceptibile la meticilinã și este preferatã dacã testele cutanate sunt negative. Vancomicina este încã recomandatã pentru tratamentul endocarditei cu S. aureus la pacienții cu alergie la penicilinã amenințãtoare de viațã sau când sunt implicate tulpini rezistente la meticilinã (MRSA). Vancomicina are o acțiune bactericidã mai lentã decât nafcilina împotriva S. aureus, în special la inoculi mari care mimeazã densitatea din interiorul vegetațiilor.
Folosirea clindamicinei în tratamentul endocarditei cu S. aureus, a fost asociatã cu o ratã a recãderilor de neacceptat și folosirea ei nu este recomandatã. Rifampicina este cel mai activ antibiotic in vitro disponibil împotriva S. aureus.
Datoritã gravitãții pe care o reprezintã tulpinile rezistente, acest medicament este ineficient de unul singur. Din pãcate, studiile fãcute in vitro asupra combinației dintre rifampicinã și β-lactamine sau vancomicinã sunt frecvent contradictorii. În prezent, rifampicina trebuie rezervatã pentru pacientii care au o activitate bactericidã a serului scãzutã în timpul tratamentului cu β-lactaminã sau cu vancomicinã sau la cei la care apar complicații supurative (ex: abcese de inel valvular).
Câțiva noi agenți, inclusiv teicoplanina, fosfomicina și fluorochinolonele sunt active împotriva tulpinilor de S. aureus rezistente la meticilinã in vitro și sunt la fel de rapid bactericide ca si vancomicina în modelele experimentale de EI datã de MRSA.
Unii autori considerã cã atunci când bacteriemia cu S. aureus apare la pacienți cu un focar de infecție, dar riscul unei endocardite este scâzut și durata tratamentului poate fi scãzutã la 2-3 sãptãmâni. Bayer a identificat într-un studiu prospectiv patru parametri predictivi ai prezenței EI la pacienți cu bacteriemie cu S. aureus:
absența focarului primar al ției;
rãspândirea infectiei în comunitate;
sechelele metastatice;
vegetații valvulare detectate prin ecocardiografie.
Screening-ul la toți pacienții cu bacteriemie nosocomială cu S. aureus prin ecocardiografie transtoracicã are un raport cost/beneficiu crescut și trebuie fãcut doar la cei cu manifestãri periferice, cu boli cardiace valvulare de bazã, febrã persistentâ și/sau bacteriemie dupã îndepãrtarea focarului primar sau cu sufluri cardiace noi sau semnificative.
Stahpylococcus epidermidis este agentul etiologic cel mai frecvent în cazurile de endocarditã de valvã protezatã. Majoritatea acestor tulpini (87%) sunt rezistente la meticilinã atunci când sunt izolate la pacienți cu implant valvular. Studii recente au arãtat cã terapia antimicrobianã optimã a acestei infecții este vancomicina plus rifampicina, de obicei și cu asocierea unui aminoglicozid. Apariția tot mai frecventã a rezistenței la vancomicinã în rândul stafilococilor coagulazo-negativi reprezintã o cauzã de îngrijorare.
Endocarditele date de Enterobacteriaceae sau specii de
seudomonas
Prognosticul acestor endocardite este prost în special în implicarea cordului stãng. Determinãrile CBM sunt necesare pentru ghidarea terapiei.Anumite combinații de β-lactaminã sau cefalosporine și aminoglicozide sunt sinergice împotriva multora dintre aceste tulpini și sunt de obicei recomandate.
Pentru EI datã de majoritatea tulpinilor de E.coli sau Proteus mirabilis este indicatã combinația dintre ampicilinã (2 g i.v. la 4 ore) sau penicilinã G (20
milioane U i.v./zi) cu un aminoglicozid, de obicei gentamicinã (1,7 mg/kgc la 8 ore) sau o cefalosporinã cu spectru larg. Cefalosporinele de generația a III-a sunt extrem de active împotriva E.coli. Combinația dintre o cefalosporinã de generatia a III-a și un aminoglicozid (gentamicinã sau amikacinã)se recomandã în endocarditele cu Klebsiella. Aminoglicozidul folosit este variabil și nu poate fi indicat numai dupã CMI. Infecțiile endovasculare cu Salmonella, inclusiv EI, pot de asemenea sã rãspundã la cefalosporinele de generația a III-a. EI a cordului stâng datã de S. marceusceus este refractarã doar la terapia medicamentoasã, iar pentru tratamentul curativ este nevoie invariabil de protezare valvularã.
Pseudomonas aeruginosa rãmâne un agent patogen important la toxicomanii cu EI. Tratamentul medicamentos poate avea succes în endocardita cu Pseudomonas aeruginosa care afectezã cordul drept. Dacã boala este refractarã la antibiotice, valvulectomia tricuspidianã sau "vegetectomia" fãrã protezare valvularã sunt indicate. Explicația diferențelor între afectarea cordului drept și cea a cordului stâng constã în faptul cã penetrarea în interiorul vegetațiilor și timpul cât concentrația antibioticului depãșeste CBM, mult mai mari în vegetațiile tricuspidiene decât în cele aortice atât pentru ceftazidinã cât și pentru tobramicinã. Eșecul tratamentului în endocarditele cu Pseudomonas la om se datoreazã selectãrii de tulpini cu o producție crescutã de β- lactamazã tip Id.
Pe baza experienței clinice, tratamentul preferat pentru EI datã de
P. aeruginosa este tobramicina în dozã mare (8 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. divizate în doze la 8 ore) cu menținerea unui vârf de 15-20 mcg/ml și a unei concentrații <2 mcg/ml, în combinație cu o penicilinã cu spectru larg (ex.: ticarcilinã, piperacilinã) sau ceftazidinã în doze mari. Tratamentul combinat trebuie administrat cel puțin 6 sãptãmâni. Chinolonele sunt promițãtoare în tratamentul endocarditei cu Pseudomonas aeruginosa, pe baza rezultatelor favorabile obținute, dar dezvoltarea rezistenței în timpul tratamentului poate limita eficacitatea acestei clase de medicamente în viitor.
Endocardita infecțioasã datã de Haemophylus rãspunde frecvent la ampicilinã administratã timp de 3 sãptãmâni. Oricum, tratamentul EI datorate acestor germeni gram negativi trebuie individualizat pe baza datelor susceptibilitãții in vitro. În practicã se administreazã combinația β-lactaminãaminoglicozid timp de o lunã. Rolul noilor cefalosporine de generația a IIl-a în tratamentul EI date de bacili gram negativi este necunoscut, în ciuda excelentei activitãti in vitro.
Endocardita datã de bacili anaerobi
Multe tulpini de bacili anaerobi, cu excepția B.fragilis sunt sensibile la penicilinã in vitro și aceasta în dozã de 20 milioane U i.v. (terapia recomandatã). În plus, 33% din tulpinile de B. fragilis aratã o CMI la penicilinã <25 mcg/ml, iar rezistența la penicilinã în rândul bacililor anaerobi este în creștere. Oricum, penicilina este singurul, bacteriostatic împotriva acestor tulpini și recãderea bolii este frecventã. Deși clindamicina, carbenicilina și cloramfenicolul inhibã majoritatea tulpinilor de B. fragilis, le lipsește activitatea bactericidã și posibilitãțile terapeutice sunt reduse. Datoritã activitãții bactericide excelente in vitro și a concentrației serice atinse, metronidazolul, ticarcilina plus acidul clavulanic sau imipenemul sunt alternative rezonabile ale tratamentului endocarditei cu anaerobi.
Endocarditele pneumococicã, gonococicã și meningococicã
Endocardita pneumococicã trebuie luatã în considerație la orice pacient cu bacteriemie pneumococică, în special dacã e prezentă meningita. Mai frecvent la alcoolici, microorganismul atacã în special valva aorticã și duce la insuficiențã valvularã, frecvent cu formarea de abcese perivalvulare și/sau pericarditã.
În tratamentul endocarditei pneumococice sunt recomandate penicilina 20 milioane U/zi sau cefalosporinele de generația a III-a administrate timp de 4 sãptãmâni.
Gonococii care cauzeazã infecții sistemice sunt de obicei susceptibili la penicilinã. Aceste microorganisme ca și meningococii pot fi tratați efectiv cu același regim de penicilinã ca și endocardita pneumococicã. Deși nu au fost raportate cazuri de endocarditã datã de gonococi rezistenți la penicilinã, ceftriaxona a fost utilizatã cu succes în tratamentul endocarditei gonococice.
Endocarditeie fungice
Endocardita fungicã apare în general la toxicomani, după chirurgie cardiacã, dupã administrare prelungitã de medicamente intravenoase (în special antibiotice cu spectru larg) și la imunocompromiși. Folosirea doar a agenților antifungici e aproape universal ineficientã în tratamentul acestei boli. Atunci când este diagnosticatã endocardita fungicã, trebuie folosit un tratament combinat medical și chirurgical.
Principalul medicament antifungic este amfotericina B. Acest agent este toxic și produce multiple efecte secundare inclusiv febrã, frisoane, flebite, dureri de cap, anorexie, anemie, hipopotasemie, acidozã metabolicã, greațã, vărsãturi. Apariția acestora necesitã întreruperea tratamentului.
Dupã 1-2 sãptãmâni de tratament cu amfotericinã B în doze mari, trebuie aplicat tratamentul chirurgical. Rar, îndepãrtarea doar a vegetației poate fi curativã. Protezarea valvularã este necesarã în special pentru endocarditele cordului stâng. Durata tratamentului antifungic dupã chirurgie este empiricã, dar de obicei se recomandã sã fie de 6-8 sãptãmâni.
E posibil ca terapia antifungicã combinată sã îmbunătațească slaba supraviețuire în endocardita fungicã. Unele tulpini de candida și Cryptococcus neoformans sunt inhibate in vitro de concentrații de 5 fluorocitozinã obținute prin administrarea oralã a 150 mg/kgc/zi divizătă în 6 doze. Potențarea activitãții amfotericinei B de cãtre rifampicinã a fost observatã pe unele tulpini de candida. Pe baza rezultatelor obținute pe modele animale, dozele mari de intraconazol pot fi valoroase în tratamentul endocarditei cu Aspergillus, dar protezarea valvularã rãmâne imperativã pentru curã. Amfotericina B este mai eficientã decât fluconazolul pentru profilaxia și/sau tratamentul endocarditei experimentale cu candida. Fluconazolul trebuie încercat dupã administrarea inițialã de amfotericinã B.
Endocardita din cadrul febrei Q
Terapia prelungitã cu doxiciclinã și trimetoprim-sulfametoxazol sau rifampicinã este consideratã alegerea cea mai bunã. Fluorochinolonele pot fi folositoare în asociere cu doxiciclina. Frecvent este necesarã protezarea valvularã
Endocardita infecțioasã datã de Chlamydia
Tratamentul se bazeazã pe protezarea valvularã și pe terapia prelungitã (peste 3 luni) cu tetraciclinã. Rolul terapiei combinate (ex: rifampicinã plus eritromicinã sau tetraciclinã) este încã în studiu.
Endocarditele cu hemoculturi neaative
Regimul frecvent folosit "acoperã" enterococul și bacilii gram negativi dificili și constã într-o combinație de penicilinã 20 milioane U i.v./zi divizatã sau ampicilinã 2 g i.v. la 4 ore plus streptomicinã 0,5 g i.m. la 12 ore sau gentamicinã 1,7 mg/kgc i.m. sau i.v. la 8 ore. Atunci când se suspicioneazã o endocarditã stafilococicã trebuie folositã o penicilinã penicilazo-rezistentã sau o cefalosporinã în doze mari. Dacã apare o îmbunãtãțire a stãrii clinice, unii autori recomandã întreruperea tratamentului cu aminoglicozide dupã 2 sãptãmâni. Celãlalt medicament trebuie administrat în continuare timp de 6 sãptãmâni.
Majoritatea deceselor survin prin embolii sistemice majore sau IC congestivã datã de insuficienta valvularã.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
În ultimii ani, protezarea valvularã a devenit un adjuvant important al terapiei medicale și este folosit acum în cel putin 25% din cazuri. Indicațiile generale acceptate pentru intervenția chirurgicalã în EI activã sunt urmãtoarele:
1. insuficiența cardiacã congestivã refractarã;
2. mai mult de un episod embolic sistemic serios;
3. infecția necontrolatã;
4. disfuncția valvularã demonstratã prin fluoroscopie
5. terapia antimicrobianã ineficientã (ex.: endocardita fungicã)
6. rezecția unui anevrism micotic;
7. majoritatea cazurilor de endocarditã de protezã valvularã;
8. complicații supurative locale incluzând abcese perivalvulare sau
miocardice cu anormalitãți ale sistemului de conducere, blocuri, etc.
VIII. profilaxia endocarditei infecțioase
Mecanismele implicate în producerea bacteriemiei și fixarea germenilor în endocard sunt încã incomplet elucidate și din aceastã cauzã profilaxia rãmâne încã empiricã.
Eficacitatea profilaxiei cu antibiotice este în funcție de eficiența antibioticelor, aceasta fiind variabilã în funcție de specificitatea sa.
Din acest punct de vedere se disting 3 tipuri de profilaxie:
1. Profilaxia specificã, dirijatã spre un germen bine determinat, cu sensibilitate cunoscutã. Este cazul profilaxiei infecțiilor cu streptococ hemolitic gr.A, responsabil de reumatismul articular acut și de recãderile sale. Aceastã profilaxie este eficientã în aproape 100% din cazuri.
2. Profilaxia nespecificã, acoperã riscul infecțios global, generat de anumite situații particulare periculoase (come, traheostomii, tratamente imunosupresive, etc.). Aceastã profilaxie nedirijatã, este sortitã deseori eșecului, ea favorizând apariția germenilor rezistenți și grefarea unor suprainfecții grave, dã un sentiment de falsã siguranțã și riscã sã fie nocivã aplicãrilor stricte a mãsurilor de asepsie.
3. Profilaxia semispecificã, orientatã contra florei dintr-un focar infecțios superzicial sau profund, traumatizat în cursul unei intervenții chirurgicale, sau instrumentale. Aceastã florã este în general mixtã și acest tip de profilaxie este cel care trebuie aplicat în programul de prevenire a endocarditei infectioase. Deși nu are eficiența profilaxiei specifice din reumatismul articular acut, este totuși indicat sã fie efectuatã.
În principiu este vorba de protejarea subiecților cu anumite afecțiuni care predispun organismul la grefe infecțioase valvulare și la care bacteriemiile trebuie controlate prin mijloace chimioterapice. Principalele afecțiuni care necesitã aceastã atitudine terapeuticã sunt :
1. Valvulopatiile reumatismale, în special insuficiența mitralã sau aorticã și stenoza aorticã.
2. Anomaliile congenitale cardiovasculare, mai ales comunicãrile interventriculare, persistența de canal arterial, coarctația de aortã etc.
3. Ateroscleroza valvularã, chiar fãrã tulburãri hemodinamice semnificative.
4. Protezele valvulare.
5. Anevrismele arteriale, arteriovenoase și ventriculare stângi, secundare unui infarct miocardic.
Circumstanțele susceptibile de a se complica cu o bacteriemie și cu o grefã infecțioasã consecutivã cardiacã sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt:
Extracțiile și tratamentele dentare
Amigdalectomiile și extracțiile de vegetații adenoide
Intervențiile genito-urinare instrumentare și chirurgicale
Nașterile, avorturile septice și chiuretajele
lnciziile de abcese și orice alte intervenții chirurgicale în tesuturile, infectate
Cateterismele intravenoase prelungite
lntervențiile chirurgicale cardiace
Endoscopiile
Germenii responsabili de aceste bacteriemii sunt variabili: streptococi bucali și faringieni, enterococi și gram negativi din cãile genitourinare și digestive, stafilococi de pe piele, etc.
Profilaxia antimicrobianã este în aceste situații semispecificã, deoarece nu vizeazã un germene bine definit, cu o sensibilitate cunoscutã, ci o florã cu sensibilitate imprevizibilã.
Scopul profilaxiei nu este numai sã reducã frecvența bacteriemiilor și sã scadã numãrul de germeni circulanți, ci mai ales de a împiedica fixarea germenilor la niveful endocardului. Riscul endocarditei dupã o bacteriemie la subiecții predispuși prin leziuni valvulare preexistente, este imposibil de evaluat. Acest risc depinde de natura germenilor și de numãrul bacteriilor care pãtrund în circulație, cunoscut fiind faptul cã bacteriemiile cu coci gram negativi produc cel mai mare numãr de grefe endocardice. Vârsta pacientului și tipul cardiopatiei preexistente influențeazã susceptibilitatea endocardului la grefe infecțioase (EI este rarã la copil sau la nivelul unei comunicații interatriale).
Bolnavii care au leziuni cardiace câștigate sau congenitale care au predispoziție la grefe septice, trebuie informați asupra dentoprofilaxiei și asupra
importanței efectuãrii în cele mai bune condiții a tratamentelor stomatologice de rutinã.
Incidența bacteriemiilor dupã traume efectuate pe epitelii contaminate sau în zone cu infecții locale, poate scãdea foarte mult, dacã tehnicile chirurgicale sau instrumentare sunt efectuate cu multã prudențã încât sã producã leziuni minime, puțin hemoragice, la nivelul țesuturilor.
Folosirea de aparaturã sau instrumente pentru igienizarea cavitãții bucale trebuie de asemenea interzisã la bolnavii cu leziuni cardiace favorizante de grefe infecțioase.
Pentru scãderea infecțiilor bacteriene sau fungice endocardice trebuie evitatã utilizarea cateterelor intravasculare, dar atunci când sunt totuși utilizarea lor este imperios necesarã, cateterele trebuie îndepãrtate cât mai curând posibil, de preferat în 24 de ore.
Infecțiile (pulmonare, cutanate, urinare, etc.) la cardiaci se impun a fi tratate cu promptitudine pentru a diminua cât mai mult posibilitatea apariției bacteriemiilor, cât și durata lor.
Infecțiile tractului urinar, prostatitele, rectosigmoiditele sau alte infecții profunde trebuie tratate corect înaintea cistoscopiei, rectoscopiei sau a prostatectomiei pentru a eradica infecțiile, reducând în acest fel la maximum,
posibilitatea apariției bacteriemiilor în timpul manevrelor instrumentare sau a interventiilor chirurgicale.
Chimioprofilaxia endocarditei infecțioase
Medicația antibioticã poate fi eficientã în profilaxia endocarditei prin diminuarea bacteriemiilor sau evitarea lor, generatã de diverse manevre terapeutice traumatice, prevenind formarea vegetațiilor pe valvulele cordului.
Pânã în prezent, trebuie sã admitem totuși, cã deși se cunosc toate bolile cardiace predispuse infecțiilor și se face profilaxie antimicrobianã la fiecare bolnav cu suferințã cardiacã, care este supus la intervenții generatoare de bacteriemii (profilaxia antimicrobianã previne cazurile de EI ce ar apãrea în urma bacteriemiilor), mai apar încã frecvent cazuri de endocarditã..
Se recomandã ca terapia profilacticã sã fie efectuatã cu 1 orã înainte de intervenție și continuatã în restul zilei și încã 2 zile dupã procedurã.
Chimioprofilaxia în îngrijirile dentare si chirurgia orofaringianã
Terapia profilacticã cu penicilinã, ca și terapia, în același scop cu alți agenți antimicrobieni, determinã doar o scãdere moderatã a incidenței bacteriemiei dupã avulsiunile dentare.
Folosirea localã, în activitatea bucalã, a agenților antimicrobieni, pentru prevenirea bacteriemiei dupa extracții dentare, a fost reconsideratã. Principalul dezavantaj al preparatelor antibiotice aplicate local rezidã din faptul cã nu determinã un nivel suficient de ridicat în sânge pentru inhibarea microorganismelor care au ajuns în curentul circulator.
Amigdalectomia, bronhoscopia sau alte manevre care determinã traumatisme la nivelul urechii, nasului sau faringelui, pot fi urmate de asemenea de bacteriemie.
Regimurile recomandate de American Heart Association pentru profilaxie la bolnavii cu boli cardiace dobândite sau congenitale, inclusiv cei cu proteze valvulare care sunt supuși la intervenții chirurgicale traumatizante la nivelul orofaringelui sunt urmãtoarele:
i.m.: 600.000 U procain penicilinã G + 200.000 U penicilinã cristalinã G
cu o orã înainte de procedurã și 1-2 zile dupã procedurã sau
oral: 1.200.000 U penicilinã cu o orã înainte de procedurã și câte
600.000 U la 6 ore timp de 1-2 zile
la pacienții alergici la penicilinã – oral: 500 mg eritromicinã la adult (20 mg/kgc la copil) 1-2 zile dupã procedurã
Aceste regimuri sunt dirijate în special contra streptococului viridans. Antibioticele nebactericide de tipul eritromicinei sunt probabil mai puțin eficiente în prevenirea endocarditei decât antiboticele bactericide.
Chimioprofilaxia la bolnavii supuși unor intervenții chirurgicale sau manevre instrumentare pe tractul genitourinar sau gastrointestinal și la gravide
Toți bolnavii cu afecțiuni cardiace care sunt predispuși a face endocarditã și care sunt supuși unor proceduri sau manevre care implicã traumatizarea zonei genitourinare, rectului, colonului sau vezicii biliare trebuie sã primeascã o terapie cu antibiotice dirijatã contra enterococului cu 1 orã înainte de intervenție și continuare încã 72 ore.
Regimurile profilactice recomandate de American Heart Association sunt urmãtoarele :
Pentru majoritatea bolnaviior – i.m.: 600.000 U procain penicilinã G+ 200.000 U penicilinã cristalinã G cu o orã înainte de și 1-2 zile dupã procedură +streptomicinã 1-2 g i.m cu o orã înainte de procedurã și 1-2 zile dupã, procedură
25-50 mg/kgc ampicilinã oralã sau i.v. cu o orã înainte de procedurã și 25 mg/kgc la fiecare 6 ore 1-2 zile + streptomicinã 1 g cu o orã înainte de procedurã și 1-2 zile dupã procedurã
la bolnavii alergici la penicilinã – oral: 500 mg eritromicinã cu 1-2 ore înainte de procedură și câte 250 mg la 6 ore 1-2 zile + streptomicinã 1 g înainte de procedurã cu o orã și 1-2 zlie dupã procedurã sau
vancomicinã 0,5-1 g i.v. cu o orã înainte de procedurã și câte 0,5 g i.v. la fiecare 6 ore timp de 72 ore + streptomicinã 1 g înainte cu o orã de procedurã și 1-2 zile dupã procedurã.
Gentamicina este preferatã de unii medici în diverse combinații pentru profilaxie datoritã posibilitãții apariției bacteriemiei cu enterococi, cu mare rezistențã la streptomicinã.
Profilaxia antimicrobianã nu este justificată la gravide cu leziuni cardiace în timpul sarcinii necomplicate, dar un regim țintit pe enterococ ar trebui aplicat în momentul declanșãrii travaliului și continuat pânã a doua zi postpartum.
Chimioprofilaxia în cazurile care implicã mici acte de chirurgie în zone de piele infectatã
Profilaxia trebuie îndreptatã în special împotriva stafilococului la bolnavii care suferã intervenții chirurgicale implicând incizarea unei mari zone de piele normalã sau incizarea și drenajul pielii infectate.
Regimul recomandat constã în administrarea a 2 g meticilinã, oxacilinã sau cefalotin în 4 prize pe zi la 6 ore sau 1 g cefazolin în injecții i.m. la fiecare 6 ore, începând cu o orã înaintea intervenției și continuând încã 72 ore dupã intervenție. Dacã este necesarã profilaxia pe cale oralã, regimul preferat constã în cloxacilin, dicloxacilin, 500 mg la 6 ore asociate cu probenecid 500 mg la 6 ore interval.
Chimioprofilaxia în cazul chirurgiei și cateterismului cardiac
Se recomandã ca profilaxie în chirurgia cardiacã cu grefe valvulare 2 g meticilinã, nafcilinã, oxacilinã sau cefalotin în 4 prize la 6 ore interval, sau 1 g cefazolin injecții i.m. la fiecare 6 ore, începând cu o orã înainte de intervenție și continuând încã 4-5 zile postoperator.
La pacienții alergici la penicilinã sau cefalosporine se poate folosi vancomicinã 0,5 g la 6 ore. Bolnavii cu valvule cardiace artificiale, pacemaker intracardiac și cei care fac hemodializã cronic, este recomandabil sã primeascã profilaxia care se efectueazã la orice bolnav valvular cardiac înaintea unei intervenții chirurgicale sau instrumentare.
I. OBIECTIVE
Obiectivele studiului au fost următoarele:
prezentarea aspectelor clinice generale și particulare ale endocarditelor acute bacteriene;
stabilirea agenților etiologici care determină apariția acestui tip de endocardită;
studierea influențelor factorilor externi și a celor care țin de organism (vârstă, leziuni valvulare preexistente, alte afectiuni asociate) asupra aspectului clinic și al evoluției endocarditelor acute bacteriene.
II. Material și metode
Pentru realizarea acestei lucrări am studiat foile de observație ale bolnavilor în majoritate adulți diagnosticați cu endocardită și internați în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și tropicale "Dr. Victor Babeș" în perioada 1.01.1989 – 28.02.1999.
Toate cazurile cuprinse în lot au avut drept criterii de selecție fie prezența lor la examenul ecocardiografic a vegetațiilor pe una sau mai multe valvule sau pe endocardul parietal, fie prezența unor modificări stetacustice cardiace nou apărute cu hemoculturi pozitive într-un context clinic sugestiv.
Fiecărui bolnav studiat i-am întocmit o fișă în care am înregistrat: numele, prenumele, vărsta, sexul, data îmbolnăvirii, data internării, antecedentele personale patologice, simptomatologia în perioada de debut și în perioada de stare, examenele paraclinice, tratamentul efectuat, evoluția sub tratament și starea la externare.
În ceea ce privește semnele clinice s-au notat febra, frisonul, cefaleea, alura ventriculară, TA, transpirații, tuse, precum si apariția complicațiilor reprezentate în principal de alte metastaze septice.
Pentru confirmarea diagnosticului pozitiv s-au recoltat hemoculturi în medie 3-4, minimum 3, maximum 6 în frison și febră sau chiar în afebrilitate.
Toți agenții izolați au fost testați la antibioticele uzuale cât și la unele antibiotice de aplicare recentă. A fost notată sensibilitatea și rezistența germenilor izolați și comparată cu cea deja cunoscută.
III. rezultate
Lotul studiat a fost alcătuit din 41 de pacienți internați în Clinica de Boli Infecțioase și Tropicale din Spitalul "Dr. Victor Babeș" în perioada 1.01.1989 – 28.02.1999 ( 10 ani și 2 luni).
Toți cei 41 de pacienți au fost diagnosticați cu EBA.
Repartiția pe sexe
În lotul studiat, din totalul de 41 de cazuri 24 au fost bărbați (58,53%), iar 17 femei (41,47%).
Media de vârstă la bărbați a fost de 39 ani, iar la femei de 36 de ani, la întreg lotul media de vârstă a fost de 37,58.
Vârsta bolnavilor a variat între 3 ani și 76 ani la bărbați și 20 și 67 ani la femei, 68% din femeile cu EBA sunt sub 33 de ani.
Repartiția pe grupe de vârstă și sex
Tabel nr. 1
Din tabelul nr.1 reiese că frecvența maximă la sexul feminin este între 20-29 ani, iar la sexul masculin între 50-59 ani.
La femei incidența maximă a bolii (68%) este cuprinsă la grupa de vârstă de 20-40 ani, corelându-se cu frecvența maximă a infecțiilor genitale corespunzând perioadei fertile.
La bărbați se constată o deplasare a incidenței bolii spre vârstele înaintate.
Repartiția pe grupe de vârstă, etiologie și sex
Tabelul nr.2 – Repartiția pe grupe de vârstă a agenților etiologici la femei:
Incidența maximă la vârsta cea mai afectată este este a stafilococului coagulazo-pozitiv.
Tabelul nr. 3 – Repartiția pe grupe de vârstă a agenților etiologici la barbați:
Se remarcă din tabelul de mai sus ca agenții etiologici implicați cel mai frecvent sunt stafilococul coagulazo-pozitiv, stafilococul coagulazo-negativ și entrococul.
Clasificarea endocarditei acute infecțioase după agentul etiologic
Din grupul bolnavilor cu endocardită acută infecțioasă ponderea cea mai mare între agenții etiologici o deține stafilococul coagulazo-pozitiv (34,1%) urmat de enterococ (17%) și stafilococul coagulazo-negativ (14,6%).
Agenți etiologici ai EBA
Tabel nr. 4
Boli și sindroame asociate endocarditei acute infecțioase
Afectiuni cardiace – valvulopatii – 18 – câștigate – 14
– congenitale – 4
– insuficiență cardiacă – 6
– hipertensiune arterială -2
– cardiopatie ischiemică -3
– miocardită -1
– TPSV -1
Afecțiuni respiratorii – bronhopneumonie -3
– tuberculoză -1
– insuficiență ventilat. -1
Afecțiuni sistemice – septicemie -13
Afecțiuni vasculare – tromboflebită – 3
– abces cerebral – 2
Alte afecțiuni – infecție urinară – 8
– anemie – 10
– hepatită cronică activă – 4
– gastroenterocolită acută -3
– otită medie -1
– epilepsie -3
– status post abortum -3
Factori predispozanți
Leziune cardiacă preexistentă
Tabel nr.5
Leziune cardiacă congenitală
Tabel nr. 6
Unul din DSA a fost operat. Eba a afectat 4 bolnavi cu leziuni congenitale ceea ce reprezintă 9,75% din totalul bolnavilor incluși în lotul de studiu.
Intervenții chirurgicale pe cord (comisurotomii, protezări)
În EBA au fost efectuate 3 intervenții chirurgicale, toate pentru valvulopatii câștigate.
Ponderea fiecărei leziuni din tabelul valvulopatiilor câștigate
Tabel nr. 7
Boala M deține ponderea cea mai mare (30,76%) urmată de stenoza M (23,1%).
Factori favorizanți
Poarta de intrare
Bacteriemii provocate
Tabel nr. 8
Poarta de intrare genitala a reprezentat 61% din totalul bacterieniilor provocate, iar operații pe cord 30,7%. Endocarditele apărute după intervenții în sfera genitală au avut ca agenți etiologici: Stafilococul (5), Escherichia coli + Streptococ gr. D (1), iar în 2 cazuri germenul nu a fost identificat. Endocarditele aparute după intervenții chirurgicale pe cord au avut ca agenți etiologici Escherichia coli (1), Escherichia coli + sreptococ gr. D (1), iar în 2 cazuri germenul nu afost identificat.
Factori determinanți
Hemoculturi pozitive
Din lotul studiat 33 de bolnavi au prezentat hemoculturi pozitive, iar 8 au avut hemoculturi negative.
Metastazele cele mai frecvente au fost cu stafilococ auriu coagulazo-pozitiv. Ele au avut următoarele localizări: 9 în plămâni, 3 în meninge, 2 cutanat, 2 hepatice și 2 renale.
Hemoculturi negative
În cele 8 cazuri de endocardită cu hemoculturi negative, diagnosticul a stabilit echocardiografic fiind sugerat de prezența febrei , de modificări ale suflurilor cardiace preexistente sau apariția unor sufluri cardiace noi, fenomene de insuficiență cardiacă, metastaze septice la nivelul altor organe.
Coci
Tabel nr. 10
Tabel nr. 11
Bacili
Tabelul nr. 12
Din analiza datelor anterioare rezultă că stafilococul (incriminat în 20 de cazuri) și streptococul (în 10 cazuri) domină etiologia endocarditelor acute bacteriene reprezentând 88% din germenii implicați. Se observă o frecvență crescută a stafilococului.
Din punct de vedere al repartiției pe sexe, atât la femei cât și la bărbați principalul germene implicat în etiologia endocarditei acute bacteriene reprezentând 88% din germenii implicați. Se observă o frecvență crescută a stafilococului.
Relația între frecvența agentului etiologic și ponderea leziunilor valvulare în EBA:
Tabel nr. 13
Din tabel rezultă că streptococii se grefează pe cord anterior lezat. Valva cea mai afectă a fost cea mitrală.
La protezați etiologia a fost reprezentată de stafilococul coagulazo-negativ (1) și Escherichia coli (1).
Corelații între bacteriemii ca urmare a unor manevre chirurgicale și agenții etiologici
Tabel nr. 14
Manevrele în sfera genitală au fost însoțite de bacteriemii cu stafilococ coagulazo pozitiv în 5 cazuri din 7.
Stafilococul coagulazo pozitiv a deținut ponderea cea mai mare în cadrul acestor manevre chirurgicale (6 din 10).
Evoluția clinică în perioada de spitalizării
Timpul de latență de la debutul clinic până la internarea în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș" unde s-a instituit tratamentul etiologic.
Tabel nr. 15
Majoritatea cazurilor de endocardită acută (78,1% din ele) au debutat cu 1-3 saptamâni înainte de internarea în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș", cei mai mulți bolnavi provenind din serviciile de obstetrică.
b) Durata spitalizării a fost în medie de 33,2 de zile cu extreme de 5 zile și 86 zile. Numărul total de zile de spitalizare pentru endocardita acută bacteriană a fost de 1361 zile pe cei 10 ani și 2 luni luați în studiu.
c) Simptomatologie
Febra a fost cel mai constant simptom întâlnit în endocarditele acute bacteriene.
În perioada de debut din cei 41 de pacienți luați în studiu, 35 (85,36%) au prezentat febră peste 37,5 oC, iar 6 (14,64%) au fost afebrili.
În perioada de debut febra a fost însoțita constant de frisoane în 34 de cazuri (83%), iar 7 cazuri au prezentat cefalee (17%).
În perioada de stare febra a fost de asemenea simptomul dominant fiind prezentă la toți bolnavii, numărul total al zilelor de febră pentru cele 41 de cazuri a fost 355 de zile, cu o medie de 8,1 zile pentru fiecare caz. Numărul de zile în care pacienții au prezentat febră a variat între 2 și 20 de zile. Temperatura maximă pe care a avut-o unul dintre bolnavi a fost de 40,6 0C.
În perioada de stare febra a fost de asemenea constant însoțită de frisoane în 27 de cazuri (66%).
Pacienții au avut o serie de simptome asociate febrei dintre care amintim: tusea, transpirații profuze, dispnee, grețuri, vărsături, astenie, alterarea stării generale.
Simptome asociate febrei în endocardita acută bacteriană în perioada de stare
Tabel nr. 16
Din cei 41 de pacienți din lotul studiat, 5 au prezentat semne de insuficiență cardiacă, iar 3 au necesitat transfer într-o secție de chirurgie cardiovasculară în vederea protezării valvulare.
d) Complicații
Metastaze
Tabel nr.17
Prezența metastazelor s-a bănuit pe evoluția clinică, pe existența semnelor de insuficiență de organ sau pe culturi pozitive din acestea.
Cele mai frecvente metastaze au fost cele pulmonare, dar este greu de diferențiat dacă însămânțările au fostin cadrul septicemiei sau sediul a fost endocardul.
Metastazele nu au avut întotdeauna localizare unică, frecvent au coexistat cele pulmonare cu cele cerebrale, cutanate, renale, hepatice etc.
Complicații renale
Tabel nr. 18
Se observă că principalul semn de afectare renală este reprezentat de prezența în sediment a epiteliilor și leucocitelor (mai mult de 80% din cazuri) apoi de albuminurie și hematurie.
Investigații paraclinice
1. Examenul ecocardiografic
În lotul de 41 de bolnavi, examenul ecocardiografic a fost efectuat la un număr de 26 din aceștia, doar la 23 din bolnavi confirmându-se suspiciunea clinică. La restul de bolnavi au fost efectuate examene complementare care au dus la stabilirea diagnosticului de endocardită acută bacteriană.
Tabel nr.19
Vegetațiile și îngroșările de valve se datorează în cea mai mare parte stafilococului auriu coagulazo-pozitiv. Reacțiile pericardice s-au datorat într-un caz stafilococului coagulazo-negativ și într-un caz enterococului.
S-a observat asocierea de vegetații cu prezența emboliilor pulmonare (în 4 cazuri), meningeale (în 2 cazuri), osteoarticulare (1 caz), cutanate (1 caz) și hepatice (1 caz).
2. Hemoculturile
Hemoculturile au fost recoltate în frison și mai ales în primele 2-3 ore înainte de instituirea tratamentului (minimum 3 hemoculturi). Mai rar, s-au recoltat pe parcursul evoluției bolii pentru controlul eficacității terapiei.
Pentru confirmarea diagnosticului de endocardită au fost necesare 3 hemoculturi pozitive cu același germene.
3. Alte investigații bacteriologice
Au mai fost efectuate următoarele investigații bacteriologice: exudat faringian, urocultură, coprocultură, examen de spută, examenul secreției vaginale, examenul bacteriologic al LCR.
Urocultura s-a efectuat la 32 de bolnavi din care la 22 a fost negativă, iar în 10 cazuri a fost pozitivă obținându-se următoarele rezultate:
E. coli – 3 cazuri
Enterobacter – 3 cazuri
Enterococ – 1 caz
2 asocieri – E. coli + Klebsiella -1 caz
– Proteus + Klebsiella -1 caz
În cazurile cu uroculturi pozitive nu s-a putut face o corelație cu rezultatele hemoculturilor, deoarece în majoritatea cazurilor germenul izolat din hemoculturi a fost stafilococul coagulazo-pozitiv.
Exudatul faringian a fost efectuat la 19 pacienți, din care în 16 cazuri rezultatul a fost pozitiv și doar în 3 cazuri a fost izolat același germen- sreptococul β hemolitic.
Au mai fost efectuate:
coproculturi – în 5 cazuri – toate negative
examenul sputei – în 3 cazuri – 2 rezultate pozitive: candida (1 caz), coci gram pozitivi așezați în diplo (1 caz).
Examenul bacteriologic al LCR – 1 caz – pozitiv cu coci gram pozitiv izolați și așezați în diplo
Examenul secreției vaginale – 2 cazuri – E. coli (1 caz), și Enterobacter (1 caz).
4. Radiografia toracică
Radiografia cardiopleuropulmonară în incidență postero-anterioară a fost efectuată la 36 din pacienții luați în studiu. Rezultatele obținute sunt cuprinse în tabelul de mai jos.
Tabel nr. 20
Se observă că mărimea umbrei cardiace apare la peste 50% din cei investigați radiologic, ceea ce sugerează afectarea cardiacă.
Focarele de condensare pulmonară întâlnite la aproximativ jumatate din cei investigați pot reprezenta complicații septice pulmonare în cadrul bolii de bază (în special în endocarditele cu stafilococ coagulazo-pozitiv).
5. Examenul anatomo-patologic
Examenul anatomo-patologic nu a fost efectuat la niciunul din bolnavii incluși în lotul de studiu. Din cei 41 de bolnavi s-a înregistrat un singur deces, dar la cererea familiei nu s-a efectuat examenul necroptic.
Prezentarea cazului
Pacienta O.S., în vârstă de 44 de ani, suferise cu 2 luni înainte de internare o histeroctomie subtotală cu anexectomie stângă pentru o tumoră angiomatoasă de ligament larg perforat în cavitatea abdominală. La internare prezenta febră peste 38 0C ( maximum a prezentat 39,8 0C), tahicardie, stare generală alterată, semne de insuficiență cardiacă sângă și hemipareză stângă sechelară.
Au fost efectuate 6 hemoculturi din care primele 3 au fost pozitive, izolându-se enterococul, iar ultimele 3 au fost negative. Examenul ecocardiografic a evidențiat la nivelul foiței anterioare mitrale o formațiune ce prolaba parțial în atriul stâng comparabil cu o vegetație , fară insuficiență mitrală și prezentă insuficiența aortică gradul II-III.
Radiografia pulmonară a arătat o pneumonie bazală stângă.
Urocultura a fost negativă, iar examenul bacteriologic al LCR a arătat foarte rar coci gram pozitivi izolați și diplo.
S-a instituit tratament cu Oxacilină 6 g și Gentamicină 240 mg timp de 9 zile, o zi a fost administrat Biseptol 4g și Cloramfenicol, după care s-a revenit la tratamentul cu, Gentamicină 240 mg în asociere de această dată cu Ampicilină 12 g. Pentru insuficiența cardiacă a fost administrat Lanatozid C.
Evoluția a fost nefavorabilă, complicându-se printr-o embolie cerebrală ce a dus la instalarea comei. Pacienta fiind în comă gradul II cu insuficiență cardiorespiratorie a decedat prin stop cardiorespirator la 14 zile de la internare.
La cererea familiei nu s-a efectuat examenul necroptic.
TRATAMENTUL ENDOCARDITELOR BACTERIENE
Din cele 41 de cazuri luate în studiu, 34 au fost tratate țintit conform antibiogramei, iar în 7 cazuri (cu hemoculturi negative) au fost urmate scheme terapeutice generale care să acopere un spectru etiologic larg.
Tabel nr. 21
Se observă eficacitatea tratamentului țintit apreciată prin numărul cazurilor cu evoluție favorabilă (ameliorat + vindecat) este de 25%.
Tratamentul endocarditei cu stafilococ
În endocardita acută bacteriană dată de stafilococ, în 4 cazuri s-au folosit antibiotice de aplicație mai recentă (cefalosporine și chinolone): Cefalexim, Rocephin, Ciprofloxacin, Norfloxacin. În rest s-au încercat următoarele asociații antibiotice:
Gentamicină + Oxacilină – 10, Oxacilină + Penicilină G – 2
+ Cloramfenicol – 1
+ Penicilină G – 1, Ampicilină – 1
+ Biseptol – 1
+ Vibramicină – 1
+ Lincomicină – 1
+ Norfloxacin – 1
Amikacină + Oxacilină – 1
+ Ciprofloxacină -1
Tobramicină + Cefalexim -1
+ Rocephin – 1
Pentru stafilococ s-au folosit cel mai frecvent asociațiile dintre Oxacilină și Gentamicină (peste 50% din cazuri), apoi Penicilina G + Gentamicină.
Tratamentul endocarditei cu streptococ
Asociațiile cele mai utilizate pentru streptococul viridans au fost:
Penicilina G + Gentamicină – 3
+ Streptomicină – 1
Ampicilină + Gentamicină -1
Asociațiile antibiotice folosite pentru enterococ au fost:
Gentamicina + Ampicilină – 3
+ Oxacilină – 2
+ Amoxicilină – 1
Se observă că pentru streptococul viridans s-a folosit cel mai frecvent asociația Penicilina G + Gentamicină, iar pentru enterococ cel mai frecvent s-a folosit Ampicilină + Gentamicină.
Tratamentul endocarditei cu asociere de germeni și cele cu hemoculturi negative
Tratamentul pentru E. coli + Streptococ gr. D s-a făcut cu Lincomicină + Gentamicină, apoi cu Ampicilină + Gentamicină și Tetraciclină + Gentamicină.
Pentru cele 6 cazuri de endocardită bacteriană cu hemoculturi negative, s-au folosit următoarele asocieri antibiotice:
Gentamicină + Oxacilină – 4
+ Penicilina G – 2
+ Cefradin – 1
+ Cloramfenicol – 2
+ Eritromicină – 1
Se observă că s-a folosit cel mai frecvent asociația Oxacilină + Gentamicină pentru ca spectrul să acopere și stafilococul care determină endocardită cu evoluție rapidă și în general gravă.
Tabel nr. 22
Antibioticul cel mai folosit a fost Gentamicina în 94% din cazuri, urmat de Oxacilină 61% și Penicilina G 41%, deoarece stafilococul și streptococul, principalii agenți etiologici ai endocarditei acute bacteriene sunt sensibili la combinația β lactamina + aminoglicozid.
Eritromicina a fost folosită într-un singur caz în care pacientul prezenta alergie la penicilină.
Durata tratamentului
Durata medie a tratamentului a fost de 31,2 zile cu un număr maxim de zile de tratament de 86 zile și minim de 5 zile. Numărul total de zile de tratament a fost de 1327 zile.
Dozele de antibiotic administrate
Gentamicina s-a administrat în doză de 160-240 mg (în medie 3 fiole/zi).
Doza de Oxacilină a fost în medie de 6g, variind între 4-8 g.
Pentru Penicilina G a fost administrată injectabil i. m. și i. v. . Gentamicina a fost administrată i. m. . Alte antibiotice au fost administrate și pe cale orală.
Rezistența germenilor la antibiotice
Deoarece studiul a fost făcut pe 10 ani, în continuare am realizat o comparație a incidenței rezistenței la antibiotice a germenilor înregistrată în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș" în primul și ultimul an luat în studiu.
Incidența rezistenței stafilococilor la unele antibiotice în anul 1989
Tabel nr. 23
Incidența rezistenței stafilococilor la unele antibiotice în anul 1998
Tabel nr. 24
De observă o scădere destul de semnificativă a rezistenței stafilococului auriu la Oxacilină, Gentamicină și Cloramfenicol. În mod surprinzător și totodată îngrijorător a crescut rezistența tulpinilor de stafilococ coagulazo-negativi la Oxacilină de la 13,4% la 32%, la Cefalosporine de la 0 la 7%, rămânând aproape constantă pentru Penicilina G, Gentamicină și Cloramfenicol.
Incidența streptococilor la unele antibiotice în anul 1989
Tabel nr. 25
Incidența rezistenței streptococilor la unele antibiotice în anul 1998
Tabel nr. 26
Pentru tulpinile de streptococ viridans se constată o creștere semnificativă a incidenței rezistenței la Penicilina G de la 0 la 53%, la Ampicilină de la 0 la 30%, la Cefalosporine de la 0 la 20%, la Streptomicină de la 47,55 la 735. În mod surprinzător pentru același agent microbian incidența rezistenței a scazut la Gentamicină și Cloramfenicol.
Pentru enterococ, incidența rezistenței la principalele antibiotice este aproximativ aceeași, a crescut însă la Streptomicină.
Tratamentul adjuvant
Tratamentul insuficienței cardiace s-a realizat cu: Lanatozid C, Digoxină, KCI, Furosemid, Spironolactonă, oxigenoterapie.
Tratamentul cardiopatiei ischiemice dureroase s-a făcut cu Nitroglicerină, Pentalong si Dipiridamol.
Tratamentul anemiei s-a realizat cu vitaminoterapie (vit. B1, B6, B12) și cu preparate de fier (Glubifer).
Tratamentul dezechilibrelor hidroelectronice s-a făcut cu perfuzii glucozate și cu soluții osmotice.
În completare tratamentul a fost simptomatic cu antiinflamatori nesteroidiene, antitermice, bronhodilatatoare, antispatice etc.
Evoluția endocarditelor acute bacteriene
Evoluția endocarditelor bacteriene a fost apreciată în funcție de starea la externare și de eventualul deces.
Mortalitatea în cadrul lotului studiat a fost doar de 3% din cazuri, agentul etiologic implicat a fost enterococul, iar cauza decesului a fost insuficiența cardiorespiratorie datorată complicațiilor cardiace și a emboliilor septice datorate septicemiei sau metastazelor cu punct de plecare endocardic grefate pe organe vitale.
Iv. Discuții
În urma analizei rezultatelor studiului efectuat s-au desprins următoarele aspecte:
Lotul de studiu a fost alcătuit din 41 de bolnavi de endocardită bacteriană, internați între ianuarie 1989 și februarie 1999 în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș".
Incidența EBA internate a crescut datorită necesității tratării acesteia într-un spital de boli infecțioase.
EBA a afectat mai mult bărbății (53%), decât femeile (47%), raportul bărbați/femei a fost de 5/4, fiind asemănător cu datele din literatură observate pe studii populaționale mai mari.
Media de vârstă la bărbații cu endocardite acute bacteriene a fost de 39 de ani, iar la femei a fost de 36 de ani. Media de vârstă pe întreg lotul a fost de 37,5 ani.
La femei, incidența maximă a bolii (61%) este cuprinsă între 20-40 ani, corelându-se cu frecvența maximă a infecțiilor genitale corespunzând perioadei fertile. La bărbați, incidența maximă a bolii se deplasează spre vârstele mai înaintate.
La femei, dintre agenții etiologici, cel mai frecvent întâlnit a fost stafilococul auriu (coagulazo-pozitiv).
La bărbați, predomină de asemenea stafilococul auriu (38,9%) în etiologia endocarditei acute infecțioase.
Pe lotul general, stafilococul a determinat EBA în 14 cazuri din 41 ceea ce reprezintă 34,1% din cazuri, urmat de enterococ în 14,7% din cazuri și stafilococul coagulazo-negativ 14,7% din cazuri.
Dintre bolile și sindroamele asociate EBA-valvulopatiile au avut frecvența cea mai mare (în 44% din cazuri din care 32% au fost valvulopatii câștigate și 12 valvulopatii congenitale). În cadrul valvulopatiilor cea mai des afectată a fost valva mitrală, urmată de cea aortică și de cea tricuspidiană. Insuficiența cardiacă s-a constatat în 12% din cazuri, de cele mai multe ori fiind vorba de o insuficiență cardiacă apărută în cadrul bolii de bază.
S-a putut constata apariția cel mai frecvent a EBA în cadrul septicemiilor ca metastază septică grefată la nivelul endocardului.
Nu s-a putut corela apariția infecțiilor urinare cu cea a EBA, deoarece în toate cele 8 cazuri de infecție urinară, germenii izolați prin urocultură au fost alții decât cei izolați prin homocultură.
După poarta de intrare, în cadrul bacteriemiilor provocate, cel mai frecvant a apărut EBA in cadrul manevrelor chirurgicale in sfera genitală – 8 cazuri din totalul de 13 apărute după bacteriemii provocate (61,5%). EBA a apărut și după operații pe cord (4 cazuri) sau chirurgie abdominală (1 caz).
Endocarditele apărute după intervențiile în sfera genitală au avut ca agenți etiologici stafilococul (5), E.coli+Streptococ grupa D (1), iar în două cazuri germenul nu a fost identificat.
Infecțiile cutanate cu stafilococ au deținut 55,5% din infecțiile spontane din EBA, cele respiratrorii 22,2%, iar cele urinare și dentare câte 11,1%.
Din totalul de 41 de cazuri cuprinse în lotul de studiu, în 12 cazuri nu a putut fi precizată poarta de intrare a infecției.
În urma înregistrării rezultatelor homoculturilor, 33 din cazuri au fost pozitive și 8 negative.
Din cele 33 de cazuri cu hemoculturi pozitive, stafilococul a fost incriminat în 18 cazuri, iar streptococul în 9 cazuri, împreună reprezentând 82% din etiologia EBA.
Streptococii se grefează în principal pe cord anterior lezat. La protezați, etiologia a fost reprezentată de staflococul coagulazo-negativ și E.coli.
Majoritatea endocarditelor acute bacteriane au avut debutul clinic situat cu 1-3 săptămâni înainte de internarea la Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș".
Durata medie a spitalizării a fost de 33,6 zile.
Simptomul care a apărut în toate cazurile de EBA a fost febra, însoțită în 85% din cazuri de frisoane.
Alte simptome care însoțesc febra și frisoanele sunt: tusea (22%), transpirațiile profuze (11,5%), dispneea (14,6%), inapetența (17,1%), astenia (17,1%), alterarea stării generale, grețuri, vărsături, artralgii etc. Menționăm că apariția de sufluri cardiace s-a înregistrat la toți pacienții din lot.
Din cei 41 de pacienți, 6 a prezentat semne de insuficiență cardiacă, iar 3 au necesitat transfer într-o secție de chirurgie cardio-vasculară în vederea protejării valvulare.
Mertastazele septice au apărut în special în cazurile cu stafilococ auriu coagulazo-pozitiv și au avut următoarea localizare: pleuropulmonară (9), crebro-meningee (3), cutanate (2), renale (2), hepatice (2).
Examenul ecocardiografic a fost unul din examenele de bază în stabilirea diagnosticului de EBA. Ecocardiografia a fost efectuată la 26 de pacienți, iar la 23 a fost confirmată suspiciunea clinică.
Vegetațiile și îngroșările/neregularitățile valvulelor au fost observate cel mai frecvent pe valva M, iar modificările hemodinamice au apărut cel mai adesea în afectarea valvulară aortică.
Au mai fost efectuate și alte investigații bacteriologice, exudat faringian, urocultură, coprocultură, examen de spută, examen de secreții vaginale, examen bacterian al LCR.
Radiografia pleuropulmonară a arătat mărirea umbrei cardiace până la 55% din cazuri, focare de condensare pulmonară (51%), lichid în cavitatea pleurală (39%), stază venoasă hilară și perihilară (32%).
Nu s-a efectuat examen anatomo patologic în nici unul din cazuri deși a fost înregistrat un deces.
Tratamentul ESA a fost țintit în 34 de cazuri și cu scheme generale în 7 cazuri cu hemoculturi negative.
Evoluția favorabilă în aplicarea tratamentului țintit s-a înregistrat în 85% din cazuri.
EBA cu stafilococ a fost tratată în cele mai multe cazuri cu asociere de Oxacilină + Gentamicină.
Pentru streptococul viridans cel mai frecvent s-a folosit asociația Penicilina G + Gentamicină, iar pentru enterococ cel mai frecvent s-a folosit asocierea Ampicilină + Gentamicină.
Antibioticul cel mai des folosit pe întreg lotul a fost Gentamicina în 94% din cazuri urmată de Oxacilină (61%) și Penicilina G (41%)
Durata medie a tratamentului a fost de 5 săptămâni.
Am realizat o comparație între incidența rezistenței germenilor la unele AB în 1989 și 1998.
A crescut rezistența tulpinilor de stafilococ coagulazo-negativi la Oxacilină și cefalosporine.
Tulpinile de steptococ viridans au înregistrat o creștere a incidenței rezistenței la Penicilina G, Ampicilină și cefalosporine.
Tratamentul a adjuvant a fost realizat cu: Demetozid C și Digoxină, KCI, Furosemid pentru IC, vitaminoterapie și preparate de fier pentru anemie, cu Nitroglicerină și Dipiridamol pentru CICD.
Evoluția a fost favorabilă în 88% din cazuri, s-a agravat în 9% din cazuri și a dus la deces în 3% din cazuri.
Mortalitatea a fost mai mică în lotul studiat (3%) față de datele din literatură, cauzele fiind insuficiența cardiorespiratorie datorată metastazelor septice.
V. concluzii
Studiul efectuat asupra endocarditelor acute infecțioase internate în Clinica de Boli Infecțioase și Tropicale din Spitalul "Dr. Victor Babeș" în perioada 1.01.1989 – 28.02.1999, surprinde câteva din aspectele actuale ale endocarditelor acute infecțioase. Au fost studiate 41 de cazuri, stabilirea etiologiei implicând efectuarea hemoculturilor de preferință înainte de instituirea tratamentului antibiotic.
Din studiu se desprind următoarele concluzii:
Endocarditele acute infecțioase au apărut ca metastază septică în cadrul unor septicemii, 44,1% apărând pe cord anterior indemn, 55,9% apărând pe endocard lezat anterior.
Agentul etiologic cel mai frecvent întâlnit în endocardita acută infecțioasă a fost stafilococul în 19 cazuri (47,3%) din care 14 cazuri (35,4%) sunt datorate stafilococului auriu.
Simptomatologia clinică a îmbrăcat în majoritatea cazurilor tabloul clinic de septicemie, febra fiind cel mai frecvent simptom întâlnit. Vegetațiile au avut localizare predominant pe valva mitrală.
Confirmarea diagnosticului de endocardită s-a bazat pe modificări ecocardiografice, stetacustice, radiologice și hemoculturi pozitive.
Aplicarea precoce a terapiei țintite reprezintă o condiție esențială în evoluția favorabilă a endocarditei bacteriene.
Datorită predominanței stafilococului în endocardita acută bacteriană, tratamentul etiologic s-a bazat pe asocierea dintre o β lactmină (Oxacilină sau Penicilina G) și un aminoglicozid (cel mai frecvent Gentamicină).
Durata tratamentului a fost în medie de 31,2 zile.
Eficiența antibioterapiei este condiționată de o perioadă minimă de acțiune preferându-se perseverența cu un tratament cunoscut ca eficient chiar în condițiile persistenței febrei.
Mortalitatea în endocarditele acute infecțioase în studiul efectuat a fost de doar 35 din cazuri.
Intervenția chirurgicală pe cord este necesară în cazul decompensării hemodinamice ireductibile.
Prevenirea endocarditelor bacteriene implică tratarea corectă și rapidă a infecțiilor de focar și tratament antibiotic profilactic înainte de manevre chirurgicale mai ales la cei cu afecțiuni cardiace predispozante.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Endocardita Infectioasa. Agentii Etiologici Ai Endocarditei Infectioase (ID: 155587)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.