Emfizemul Pulmonar A [605238]

EMFIZEMUL PULMONAR.

Definiție: Emfizemul pulmonar este definit ca “starea de dilatare a
structurilor periferice de bronșiola respiratorie, la care se adaugă și distrucții ale
septurilor sau pereților alveolari”. Este deci o definiție pe criterii
anatomopatologice. Manifestarea clinică este reprezentată de dispnee.
Frecvența: Apare mai frecvent la bărbați decât la femei și doar 5 % la
femei peste 50 ani.
Etiologie :
 fumatul; fumul de țigară fiind unul din factorii etiologici cei mai
importanți da torită blocării interacțiunii dintre elastază și
inhibitorul acestuia;
 poluare atmosferică;
 bronșita cronică;
 diferite forme de pneumoconioze industriale, în special cele
datorate cărbunelui, grafitului, gazelor iritante ca oxidul de
cadmiu și bioxidul de azot;
 astmul bronșic sever și deficitul genetic de 1 – antitripsină, pot
favoriza apariția emfizemului panacinar la grupele de vârstă
tinere;
 infecții bacteriene și virale;
 alți factori posibili favorizanți ca: vârsta, sexul, aria geografică și
climatul etc.
 modificările mucopolizaharidelor acide din interstițiul pulmonar,
etc.
De cele mai multe ori apariția emfizemului este determinată de un cumul
de factori exogeni sau endogeni care acționează fie izolat, fie potențându -se
reciproc.
Morfopatog enie: emfizemul este un sindrom de hiperinflație având ca
trăsătură fiziopatologică specifică: creșterea cantității de aer rezidual pulmonar.
Se distrug pereții alveolari determinând scăderea suprafeței totale
alveolare. Paralel, în alveole scade și circu lația pulmonară și suprafața capilară
pulmonară.
Lărgirea spațiilor aeriene în emfizem se poate produce prin:
 hipoplazie, în care spațiile aeriene largi reprezintă consecința
unui defect de creștere sau subdezvoltare a plămânului. O serie
de leziuni cong enitale sau dobândite interferează cu multiplicarea
numărului de alveole după naștere, rezultând o formă de emfizem
panacinar sever (sindromul Macleod, emfizemul lobar al
copilului, forme buloase la adult);
 atrofie, prin care alveolele se atrofiază și se l ărgesc cu vârsta,
pierzându -se o parte din suprafața alveolară (emfizemul senil);

 suprainfecție , în care alveolele se dilată mai mult decât le
permite o inspirație maximă (emfizem cu chec -valve sau
emfizem compensator în rezecții sau colaps);
 distrucție, în care se produce distrugerea postinflamatorie a
pereților alveolari.
Manifestări clinice: Clasificarea tipurilor de emfizem se bazează pe
modul în care sunt implicate în procesul lezional componentele lobului pulmonar
secundar sau acinului pulmonar. Bronhia lobulară cu diametrul în jur de 2 mm dă
naștere la 2 -5 bronhiole terminale. La om, din bronhiola terminală se desprind 3 –
5 ordine de bronhiole respiratorii tapetate de un epiteliu turtit de tip alveolar. De –
a lungul pereților sunt dispuse un număr de alveole care comunică direct cu
lumenul bronhiolelor. În porțiunea distală, bronhiolele respiratorii se continuă cu
ducturile alveolare, sacii alveolari și alveolele. Acinul pulmonar cuprinde întregul
teritoriu ventilat de fiecare bronhiolă terminală îm preună cu bronhiolele
respiratorii și țesutul alveolar aferent.
Clasificarea morfologică a tipurilor de emfizem:
1. Emfizemul panacinar (panlobular).
 acinul este afectat uniform, leziunea interesând în general
toate ducturile și sacii alveolari;
 în forma locală este mai frecvent la bazele pulmonare,
tinde să predomine la persoanele în vârstă și se întâlnește
mai des la femei;
 în forma generalizată se întâlnește la bolnavii cu deficit de
1 – antitripsină, dar se manifestă și la persoanele fără
acest deficit genetic.
2. Emfizemul centriacinar (acinar proximal sau centrilobular).
 inițial leziunea este localizată selectiv la nivelul
bronhiolelor respiratorii, și a pereților alveolari adiacenți,
extinzându -se ulterior la țesutul pulmonar de la periferia
acinului sau lobulului;
 este mai frecvent în zonele superioare ale plămânilor și
predomină la bărbații fumători, asociindu -se adesea cu
bronșita cronică.
În stadiile avansate, emfizemul panacinar și centriacinar coexistă frecvent,
în majoritatea cazurilor leziunile nemaiputând fi ușor încadrate.
Distincția dintre emfizemul centrolobular și cel panlobular nu este
întotdeauna ușoară. Cel mai bun criteriu pentru diagnosticul formei
centrolobulare este prezența de țesut atât emfizematos cât și neemfizematos în
același lob. În emfizemul panlobular repartiția este uniformă pe întreaga suprafață
a lobulului (sau acinului).

3. Emfizemul paraseptal (acinar distal, periacinar).
 leziunea este localizată sub pleură și de -a lungul septurilor
interlobulare, afectând cu p redilecție ducturile și sacii
alveolari situați distal;
 acest tip de emfizem produce frecvent pneumotoraxul
spontan la adulții tineri.
4. Emfizemul neregulat (paracicatriceal).
 acinul este afectat neuniform și variabil, fiind asociat de
obicei cu o cicatrice;
 acest tip de emfizem este o sechelă a unei
bronhopneumopatii cu evoluție fibrozantă.
La același bolnav plămânul poate conține mai multe tipuri de emfizem, iar
când leziunile confluează și se generalizează, încadrarea lor devine imposibilă.
Existența emfiz emului este ușor de recunoscut macroscopic datorită lărgirii
spațiilor aeriene. Aceste modificări nu reprezintă însă leziunea propriu -zisă, ele
fiind doar rezultatul acțiunii distructive asupra țesutului acinar. Modul de acțiune
al agenților nocivi asupra componentelor celulare și interstițiale ale acinului sunt
încă puțin cunoscute.
Tablou clinic :
 debutul funcțional este marcat de apariția dispneei, de regulă la
efort. Evoluția dispneei este progresivă până la dispnee
permanentă și în repaus.
 paralel scade și VEMS -ul;
 domină cianoza, staza jugulară în expir, ochii par exoftalmici, cu
conjunctivele injectate (“ochi de broască”).
Examenul obiectiv :
La inspecție:
 În emfizemul de tip A cianoza este absentă (“pink puffers”).
Când emfizemul se în soțește de o bronșită cronică obstructivă
cianoza poate fi marcată – emfizem de tip B (“blue bloaters”).
 toracele dilatat în butoi (devine cilindric prin creșterea
diametrului antero -posterior și transvers;
 fosele supraclaviculare par “pline”, se umflă du pă inspir;
 gâtul apare scurt;
 unghiul epigastric devine obtuz;
 ampliația respiratorie scade (circumferința toracică crește cu mai
puțin de 3 cm. în inspir);
 expirul se face cu buzele pufăitoare (protuzionate);
 hipocratism digital.
La percuție:
 hipersonoritate generalizată;

 limita inferioară a sonorității pulmonare coboară atât la baze cât
și anterior;
 matitatea cardiacă este abolită – dispărută, iar cea hepatică este
micșorată;
 posterior sonoritatea pulmonară coboară;
 excursiile diafragmului sunt limitate.
Auscultația:
 vibrațiile vocale diminuă;
 murmurul vezicular este diminuat, greu audibil, cu expir
prelungit;
 apar raluri sibilante la sfârșitul expirului. Bolnavii scad în
greutate progresiv.
Explorările de laborator : dau realitatea diagno stică și prognostică.
 Explorările funcționale respiratorii evidențiază:
 tulburări ventilatorii a difuziunii alveolo -capilare și a mecanicii
pulmonare,
 scade VEMS -ul, se reduce ventilația maximă, crește aerul
rezidual;
 scade elasticitatea și complianța,
 hipoxemie și hipercapnie, acidoză respiratorie.
 Radiologic prezintă:
 hipertransparență pulmonară generalizată,
 orizontalizarea și lărgirea spațiilor intercostale.
 EKG:
 voltaj, unda P  de 2,5 mm în DII, DIV,
 voltaj scăzut al QRS, verticalizarea QRS.
Diagnosticul diferențial cu:
 afecțiuni pulmonare cronice ce au sindromul de hiperinflație
pulmonară;
 bronșita cronică obstructivă, unde predomină sindromul
bronșitic;
 astmul bronșic cronic sever;
 emfizem:
 senil – la vârstnici, asimptomatic peste 80 ani,
 compensator după lobectomie;
 interstițial (aerul pătrunde între pereții alveolari).

KINETOTERAPIA – METODOLOGIE.

POSTURI RELAXANTE Ș I DE FACILITARE A RE SPIRAȚIEI.

Observând bolnavii bronhopulmonari se constată că, intuitiv unii dintre
aceștia adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse)
unele poziții particulare ale trunchiului și chiar ale întregului corp, poziții care le
ușurează starea de disconfort respirator.
Posturarea are un nou rol în cadrul tratamentului unui pac ient respirator
indiferent de gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul 5, care nu pot părăsi
patul, până la bolnavul care își continuă munca obișnuită.
O respirație corectă nu se poate concepe decât într -o poziție relaxantă, care
nu provoacă di sinergii musculare. Postura corectă respiratorie cuprinde întreg
corpul inclusiv capul, bazinul, membrele și coloana vertebrală la care, deși nu
participă la mecanismul ventilator, poziția și forma lor, influențează prin
musculatura intersegmentară poziția și echilibrul toracoabdominal, elementul
motor al respirației. Nu trebuie uitat că mulți din mușchii respiratori sunt în
același timp mușchii posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventilației
după cum o ventilație deficitară se va răsfrânge asupr a posturii.
Totuși trebuie să facem o distincție între postura corectă a respirației
normale, pe care gimnastica profilactică sau corectivă tinde să o realizeze și
postura facilitatorie respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante.
Pentru marele dispneic în criză, poziția în ortostatism facilitatoare este:
spatele rezemat de perete, coloana ușor cifozată, trunchiul ușor flectat, umerii
căzuți cu membrele inferioare ușor flectate din genunchi. Această poziție
relaxează abdomenul permițând o respirație mai ușoară.
Din așezat se utilizează o postură cu trunchiul flectat și nu sprijinit de
spătarul scaunului. Membrele inferioare flectate, cu taloanele pe sol antebrațele
în sprijin pe coapse.
În aproape toate posturile descrise există un factor c omun și anume flectarea
trunchiului. Această postură este adoptată în special în disfuncții obstructive și
permite diafragmului să participe cu ușurință la ventilație, blocându -se în același
timp toracele superior.
Poziția flectată a trunchiului (300-400) scade tensiunea în mușchii
abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, având premisele mobilizării
acestuia cu creșterea ventilației lobilor pulmonari inferiori și a zonelor biliare.
Unele studii arată că dispneea se ameliorează mult la toți bolnav ii în această
postură (spațiul mort scade, nivelul ventilator în zona V.E.R, V.E de repaus scade,
dar fără să crească PaCO 2 căci costul ventilator scade). De fapt senzația de
dispnee scade prin dispariția hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gâtu lui
– umerilor – toracelui superior, zonele proprioceptive de la acești mușchi ne mai
transmițând impulsuri de “tensiune inadecvată”.

Analiza gazelor sangvine în acest moment de ușurare a dispneei arată valori
neschimbate, dovadă că nu ameliorarea hipoxiei sau hipercapniei ar fi cauza
ameliorării dispneei.
În pat se descriu o serie de poziții relaxante din decubit dorsal și lateral care
au ca elemente comune poziția trunchiului ușor flectată, poziția membrelor
inferioare în ușoară flexie, membrele superioare presând o pernă pe abdomen
pentru facilitarea expi rației.
Toate acestea sunt posturi obișnuite pentru pacientul respirator, din care se
execută fie gimnastică respiratorie abdominală, fie exerciții de relaxare Jacobson.
Posturile relaxante care facilitează respirația capătă o mare importanță la
pacienții operați pe torace. Ele sunt variate în funcție și de starea locală toracică.

OBIECTIVE ale posturării:
 relaxarea musculaturii abdominotoracice;
 facilitarea respirației abdominale;
 facilitarea tusei și eventual a unui drenaj bronhic.

POSTURI DE RELAXARE ȘI DE FACILITARE A RESPIRAȚIEI DIN
DECUBIT.

A) DECUBIT DORSAL
CAPUL
 sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
 întins la orizontală;
 ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părții de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele stau sprijinite pe două perne
de o parte și alta a corpului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE I NFERIOARE
 întinse, sub coapse și genunchi o altă pernă care flectează ușor șoldurile
și genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
 genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,
 genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plante le pe pat,
 în poziția “turcește”.

B) DECUBIT LATERAL
CAPUL
 sprijinit pe o pernă mică sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
 la orizontală cifozat;
 ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părții de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOAR E
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele încrucișate la nivelul
abdomenului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp,
 relaxate, în abducție de 600-800.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse unul peste celălalt.
 genunchii flectați la 900,
 genunchii flectați la 600,
 șoldurile și genunchii flectați,
 unul întins, unul flectat.

POSTURI DE RELAXARE ȘI DE FACILITARE A RESPIRAȚIEI DIN
AȘEZAT.

A) AȘEZAT ÎN PAT
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele încrucișate la nivelul
abdomenului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp.
 abduse și flectate mențin genunchii.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse, sub genunchi o pernă care flectează ușor genunchii, picioarele
cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
 coapsele flectate, genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,

 coapsele flectate, genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plantele
pe pat,
 în poziția “turcește”,
 unul întins, unul flectat.

B) AȘEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
 sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
 ridicat peste 450, sprijinit de perne sau prin ridicarea părții de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele stau sprijinite pe două perne
de o parte și alta a corpului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse, sub coapse și genunchi o alt ă pernă care flectează ușor șoldurile
și genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
 genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,
 genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
 în poziția “turcește”.

C) AȘEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN ANTERIOR (o măsuță)
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 600-800, flectate la 90 , antebrațele încrucișate pe
o pernă pe suprafața de sprijin.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, un antebraț pe o pernă pe
suprafața de sprijin, celălalt sprijină capul.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, antebrațele pe o pernă pe
suprafața de sprijin, sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse, sub genunchi o pernă care flectează ușor genunchii, picioarele
cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
 coapsele flectate, genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,

 coapsele flectate, genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plantele
pe pat,
 în poziția “turcește”.
 unul întins, unul flectat.

D) AȘEZAT LA MARGINEA PATULUI
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor flectat;
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele încrucișate la nivelul
abdomenului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp,
 brațele în abducție de 300-400 , ușor flectate, mâinile pe coapse,
 brațele în abducție de 500-600 ,antebrațele în sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
 flectate, cu taloanele pe sol.

E) AȘEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
 în ușoară flexie.
TRUNCH IUL
 sprijinit de perne, poziționate între coloana vertebrală ușor cifozată și
spătarul scaunului
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, mâinile stau sprijinite pe coapse
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp .
MEMBRELE INFERIOARE
 flectate, cu taloanele pe sol.

F) AȘEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă)
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE

 brațele în abducție de 600-800, flectate la 90 , antebrațele încrucișate pe
o pernă pe suprafața de sprijin.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, un antebraț pe o pernă pe
suprafața de sprijin, celălalt sprijină capul.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, antebrațele pe o pernă pe
suprafața de sprijin, sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
 flectate, cu taloanele pe sol.

Câteva variante pe care de asemenea le -am indicat:
 șezând, pe pat sau pe podea, genunchii mult flectați, plantele pe sol,
brațele atârnă pe lângă corp, trunchiul ușor flectat;
 poziția mahomedană;
 șezând pe gambe ș i taloane, mâinile pe coapse, trunchiul ușor flectat.

POSTURI DE RELAXARE ȘI DE FACILITARE A RESPIRAȚIEI DIN
ORTOSTATISM.

A) ORTOSTATISM
CAPUL
 drept,
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul
trunchiului și bazinului,
 aplecat.
MEMBRELE SUPERIOARE
 atârnă simetric pe lângă corp,
 atârnă, relaxate,
 abduse la 600-800, mâinile în sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse (genunchii întinși). Centrul de greutate cade în mijlocul
poligonului picioarelor. Totul cât mai decontractat.
 ușor flectate.

B) ORTOSTATISM CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
 în ușoară flexie.
TRUNCHIUL
 flectat, sprijin la nivelul bazinului,
 flectat sp rijin la nivel dorso -sacrat, cu aplatizare lombară.
MEMBRELE SUPERIOARE

 brațele în abducție de 600-800, mâinile stau sprijinite pe coapse,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
 ușor flectate,
 întinse .

C) ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă, dulap, etc.)
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor flectat,
 ușor flectat cu sprijin abdominal.
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 600-800, flectate la 90 , antebrațele încrucișate pe
o pernă pe suprafața de sprijin.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, un antebraț pe o pernă pe
suprafața de sprijin, celălalt sprijină capul.
 brațele în abducție de 600-800, antebrațele pe o pernă pe suprafața de
sprijin, sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
 ușor flectate,
 întinse.

D) ORTOSTATISM CU SPRIJIN LATERAL
CAPUL
 în ușoară flexie,
 drept.
TRUNCHIUL
 ușor flectat,
 în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul
trunchiului și bazinului.
MEMBRELE SUPERIOARE
 flectate, presează o pernă l a nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp.
 unul relaxat pe lângă corp, celălalt abdus la 600-800, flectat, antebrațul
pe suprafața de sprijin.
MEMBRELE INFERIOARE
 ușor flectate,
 unul întins, celălalt ușor flectat.

METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE.

Expresia de “relaxare” este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul
medico -sanitar, cât și de marele public, dar din păcate este puțin aplicată și mai
ales foarte puțin corect aplicată. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare,
utilizabilă în p rofilaxia bolilor ca și în tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea
constituie primul pas al unui program de recuperare.
În mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine
o metodă terapeutică de mare importanță uneori de neînlocuit.

OBIECTIVE ale relaxării :
 înlătură o serie de condiții inhibitorii care perturbă comanda
ventilatorie;
 reechilibrează tonusul muscular general și al musculaturii respiratorii în
special reinstalând antonia (reglarea tonică armonioasă) în contrast cu
paratonia bolnavului respirator (starea dereglată de hiper – sau de
hipotonie musculară)
 reprezintă teoretic și practic singura metodă de abordare a verigii
fiziopatologice integrative a așa numitei “ stări de tensiune inadecvată”
cum numește Cambell dispneea b ronhopulmonară;
 scade cererea de O 2 a organismului, ca și producția de CO 2 .Anxietatea,
tensiunea crescută musculară determină consum de O 2 și producere de
CO 2 crescute:
 poate reprezenta la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea și
oprirea crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice,
deoarece se știe că hiperactivitatea emoțională este un stimul pentru
bronhospasm, dispnee și tuse;
 îmbunătățește starea psihoemoțională a bolnavului, fiind indisolubil
legată de psihoterapie;

Se descriu două tipuri metodologice de relaxare:

A. Relaxarea “extrinsecă” în care rezolvarea stării de tensiune este media
dată de un factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependență a
acestuia de factorul extern.
În această categorie întră:
 terapia medicamentoasă (timolepticele, sedativele, miorelaxantele,
neuroplegice, etc.);
 masajul sedativ, miorelaxant;
 aparatajul relaxator;
 hipnoză;

După cum se vede, toate sunt metode utilizate în practica medicală în
funcție de specialitatea terap eutului (internist, fizioterapeut, psihiatru).
Dezavantajul acestor metode este poziția pasivă pe care o are pacientul față de
terapia relaxatoare, ceea ce și face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare.
Hipnoza din acest punct de vedere prezentând particularitatea de a induce
relaxarea dar printr -o cale parafiziologică.

B. Relaxarea “intrinsecă” este astăzi considerată ca singura cale să inducă
o adevărată relaxare. Subiectul își execută el însuși relaxarea, este autonom, chiar
dacă un instructor î l dirijează ședințele de relaxare până la învățarea tehnicilor
respective Numai prin acest gen de relaxare se asigură acea inhibiție reciprocă,
psihic -mușchi.
Există trei mari curente care realizează autorelaxalarea:
1. Curentul oriental : este se pare s istemul de autorelaxare cel mai perfect
și complet dar se învață încet în luni și chiar ani de zile, motive pentru care este
mai puțin un mijloc terapeutic, cât mai mult unul profilactic .
2. Curentul fiziologic – indus de Edmund Jacobson și care are la bază
relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de
tensiune (contracție) musculară în antiteză cu cea lipsei de contracție (relaxare).
Se vor executa deci după o anumită tehnică contracții – decontracții la nivelul
diverselor grupe musculare. Contracția trebuie să aibă forța trei din “testing -ul”
muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitațional.
Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea” că de abia o poate
executa”. Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare
desprinzând tot mai puțin segmentul de pe planul patului până când practic nu -l
mai desprinde deloc, decât mental (contracție gândită). Decontractarea se face
printr -o concentrare max imă de relaxare care determină căderea ”liberă” a
segmentului sub imaginea de eliberare “de cădere”.
Sincronizarea respirației cu aceste două faze (contracție – relaxare) este
deosebit de importantă. Se inspiră pe contracție și se expiră pe faza de relaxar e.
Pacientul în decubit dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați
sprijiniți pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducție de cca.
300) palmele pe pat.
a) prologul respirator . Timp de 2 -4 minute i se va cere pacientului să
respire amplu, liniștit, concentrându -se pe dirijarea aerului (expirației).
Prologul respirator la unii pacienți poate reprezenta el însuși o modalitatea
de relaxare – subiectul simțind o senzație de ”greutate” a corpului. În acest caz
pacientul poate fi ins truit ca:
 în inspir să -și imagineze că devine mai ușor ”ca un balon de săpun care
se ridică”,
 în expir că devine ”greu” ca și cum corpul se înfundă în pat, sau patul
”împinge în corp”.

b) antrenamentul propriu -zis începe cu membrul superior drept, apoi cel
stâng, apoi cu ambele.
 Inspir amplu, cotul se desprinde de pat membrul este ridicat încât
degetele (mâna este “căzută “cu flexia pumnului) se detașează de pat.
 Se menține această poziție cu apnee de 15//-30// pacientul concentrându –
se pe ideea efortului “deosebit” pe care -l face membrul superior.
 Brusc cu un “ouf” pronunțat în timpul expirului se abandonează
membrul superior, lăsându -l să cadă. Se caută să se intuiască noua
senzație, “liniștea totală cinetică” din membrul, comparativ cu starea de
contracție din faza anterioară.
Timp de un minut se expiră rar și amplu, comparând mental senzațiile
diferite din timpul celor două faze ale exercițiului, apoi se repetă.
În general se începe cu 2 -3 exerciții pentru f iecare membru superior, apoi
2-3 exerciții cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul apoi ambele.
 Fără a ridica talonul de pe pat se desprinde spațiul popliteu de sulul de
sprijin, genunchiul este deci ridicat și dinspre linia mediană cu u șoară
rotație internă (flexie – adducție – rotație internă ), inspir.
 Relaxare bruscă cu expir .
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului.
 În inspir, se desprinde spatele de pat, cu lordoză (mai mult imaginativ
decât real);
 În expir pacientul să -și imagineze senzația “prăbușirii” pe pat cu
aplatizarea lombară.
Membrele și trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip
dar pot fi abordate în mod specific și alte grupe musculare având grijă doar de
poziționarea cap ului, în așa fel ca faza de contracție a grupului muscular să se
facă pe “testing 3 “.
În progresia exercițiilor pentru un membru întreg, se va utiliza relaxarea de
la rădăcina membrului spre periferia lui.
Toată ședința durează 30’ -40’.
c) revenirea cel d e-al treilea timp al programului de relaxare, va consta în
reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaționale
necesare ortostatismului.
Se va cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să execute o grimasă,
să se întindă toat e acestea în cadrul unui inspir, repetându -le în câteva serii.
3. Curentul psihologic : preconizează în vederea relaxării tehnici de tip”
central “ care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferică,
influențând inclusiv paratonia viscerală.
O modalitate de a realiza relaxarea musculară generală sau numai a
toracelui și ume rilor, cunoscută fiind atitudinea caracteristică a bolnavului
dispneic respirator (umerii ridicați și împinși înainte, gâtul pare scurtat, toracele

superior ridicat, globulos cu hipertonia mușchilor) ar fi după metoda E. Gindler
și H. Staze, o gimnastică c olectivă a mișcărilor absolut libere, neimpuse, din
diverse poziții, cu autourmărirea propriei respirații. S -ar obține o conștientizare a
echilibrului muscular, a posturii capului ,a stărilor de tensiune musculară.
Există și metode mai simple.
Astfel I Parow recomandă ca pacientul să stea absolut nemișcat în pat timp
de 20 minute, respirând cât mai neforțat, expirând cu pronunțarea unui “ș” sau
“pff”.
Cu timpul această ședință atrage automat relaxarea musculară generală.
A. Macagno propune o metodă mai r apidă. Bolnavul în decubit dorsal, cu
o pernă sub genunchi și sub cap (poziție de relaxare ) se “întinde “ maximum
posibil cu mâinile în sus pe lângă cap și cu membrele inferioare de asemenea
întinse. Apoi se relaxează și din nou se “întinde”.

POSTURI ȘI REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASIS TAT
ȘI INDEPENDENT.

În tratament și mai ales în recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un
obiectiv de prim ordin este dezobstrucția bronșică în cadrul căruia evacuarea
secrețiilor este componenta principală. Se știe că bronșiticul cronic produce mai
multă spută decât evacuează deoarece în lipsa unui aparat ciliar integru și a unor
reflexe tusigene normale este în imposibilitatea de a -și asigura un drenaj bronhic
spontan complet. Se știe că migrarea secrețiilor bronhice nu este condiționată nu
numai de activitatea ciliară și de tuse, ci și de vâscozitatea lor, de gradul de
plasticitate determinant pentru viteza de formare a sputei și de decolare a ei de pe
pereții bronhiei
Kinetoterapia ar e un rol deosebit de important în evacuarea bronhică putând
interfera procesele care condiționează în mod natural migrarea secrețiilor.
Drenajul de postură este determinant dar va trebui să fie ajutat de cei trei factori
facilitatori și anume:
1. fluxul expir ator – indispensabil pentru evacuarea bronhică
(în expir forțat în timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer
expirator să fie eficace trebuie să se atingă un “prag minim”
al vitezei de flux. Această viteză este direct proporțională cu
volumul de aer expirat ș i invers proporțională cu suprafața de
secțiune bronhică. Deci, evacuarea secrețiilor va fi urmată de
un flux expirator crescut, dar pentru a se evita “reinspirarea”
secrețiilor trebuie să fie lent.
2. presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului
mărește fluxul expirator. La copii drenajul asociat cu această
presiune este foarte util.
3. vibrațiile toracice externe ajută la desprinderea secrețiilor de
pe pereți. Studiile lui Caroau arătat că, în acest sens, cea mai
mare eficacita te o au vibrațiile de 100 -500 Hz. Prin
bronhoscopie cu fibroscopul optic, Levis în 1973, a vizualizat
efectul bun al vibrațiilor toracice care “mișcă” secrețiile din
bronhiile de gradul 3.
Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secrețiilor și
se execută cu ajutorul gravitației, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza
gradientului de înălțime. Secrețiile se vor scurge spre căile bronhice, mari și
trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspirație. Deci atenție la bolnavii care
nu pot tuși și la care nu avem organizat nimic pentru aspiratul bronhic, mai bine
renunțăm la drenajul de postură.
Pozițiile de drenaj corespund segmentelor care trebuie drenate și vor asigura
panta de scurgere de la segment la segment spre trahee.

INDICAȚIILE DRENAJULUI.

A. pacienții din serviciile de chirurgie:
 profilactic și pentru a învăța tehnica drenajului preoperator;
 atelectazii postoperatorii;
 pacienții supuși ventilației artificiale prelungite;
 încărcare bronhică postanestezie;
B. pacienții din serviciile medicale:
 bronșite cronice, bronșiectazii, abces pulmonar, mucoviscidoză;
 bronhopneumopatii inflamatorii acute;
 atelectazii pulmonare;
 pacienți cu ventilație artificială prelungită;
C. pacienții din serviciile de neurologie:
 bolnavii paralizați imobilizați la pat;
 bolnavii comatoși;

CONTRAINDICAȚIILE DRENAJULUI.

 urgențe medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator
(pneumotorax, corp străin intrabronhic, embolie pulmonară, ed em
pulmonar, etc.);
 dureri sau alte tulburări care împiedică colaborarea pacientului;
Există o serie de situații în care drenajul se poate executa numai în poziții
modificate:
 pacientul este foarte dispneic;
 există suferințe cardiace asociate;
 pacienții o bezi;
 pacienții imediat după intervenție chirurgicală;
Există câteva contraindicații și pentru manevrele de percuție sau vibrație a
toracelui:
 dureri toracice, traumatisme toracale, operații;
 pneumotorax, pleurezie;
 leziuni ale abdomenului superior;
În general însă, drenajul de postură este suportat cu ușurință de pacient ca
o metodă comodă și eficientă. Orice persoană din familie îl poate asista în
ședințele de drenaj.

REGULILE DRENAJULUI BRONHIC.

 înaintea drenajului, cu 10 – 15 minute se vor administra aerosoli,
 se va efectua înainte de masă,

 drenajele se vor executa de minim 3x/zi,
 drenajul întregului plămân va durat 40 minute, cu o durată de 10 minute
pentru fiecare poziționare,
 zonele în care este localizată afecțiunea vor fi drenate primele,
 modelul de lucru a drenajului poate fi următorul:
 2×10 respirații cu inspir profund chiar forțat pe nas; expir profund
chiar forțat pe gură, timp în care deasupra segmentului drenat se
execută vibrații manuale sau mecanice;
 în perioada pauzelor, pacientul respiră normal neforțat, timp în
care tușește și expectorează, deasupra segmentului drenat
executându -se tapotamente.

OBIECTIVELE drenajului bronhic:
 dezobstrucția bronșică – facilitarea evacuării secrețiilor, cu ajutorul
gravitației, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului
de înălțime.
 învățarea acestor posturi de către pacient pentru utilizarea lor la
domiciliu în situația executării autodrenajului.

1. Drenajul lo bului superior drept sau stâng partea anterioară.
 pacientul așezat pe un scaun, spătarul scaunului să ajungă sub linia
omoplaților,
 așezat pe un pat, partea rabatabilă a patului să ajungă sub linia
omoplaților. Membrul superior din partea afectată este du s în
retropulsie, mâna la nivelul lombelor, articulația scapulohumerală în
rotație externă.
Kinetoterapeutul se află de partea afectată cu mâinile așezate, una pe partea
anterioară la nivelul lobului superior, iar cealaltă pe partea posterioară, având
degetele răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini pe partea anterioară la nivelul
lobului afectat.

2. Drenajul lobului superior drept sau stâng partea posterioară.
 pacientul așezat pe un scaun, spătar ul scaunului să ajungă sub linia
omoplaților,
 așezat pe un pat, partea rabatabilă a patului să ajungă sub linia
omoplaților. Membrul superior din partea afectată este dus în
antepulsie, mâna în sprijin pe coapse, articulația scapulohumerală în
rotație inte rnă.
Kinetoterapeutul aflat de partea afectată cu mâinile așezate, una pe partea
anterioară la nivelul lobului superior, iar cealaltă pe partea posterioară, având
degetele răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.

Tapotamentul se va executa cu ambele mâini, pe partea posterioară la
nivelul lobului afectat.

3. Drenajul lobilor superiori partea anterioară.
 pacientul în decubit dorsal cu o pernă la nivel cervical;
 cu partea rabatabilă a patului la 45°, membrele superioare relaxate pe
lângă corp.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă, având
mâinile așezate pe partea anterioară la nivelul lobului stâng și drept cu degetele
răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lobului
superior stâng apoi la cel drept.

4. Drenajul lobilor superiori partea posterioară.
 pacientul așezat pe pat;
 pe scaun, plantele așezate pe planul solului, trunchiul flectat la 45°,
coatele flectate, antebrațele așezate pe coapse, capul flectat;
 în decubit ventral, cu o pernă la nivel toracic superior și cap, membrele
superioare relaxate pe lângă corp.
Kinetoterapeutul aflat în spatele pacientului pentru poziția așezat sau în
dreapta pentru decubit, cu mâinile așe zate pe partea posterioară la nivelul lobului
stâng și drept cu degetele răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lobului
superior stâng apoi la cel drept.

5. Drenajul lobului superio r drept sau stâng partea antero -posterioară.
 pacientul așezat pe pat sau scaun;
 în decubit lateral pe partea heterolaterală.
Kinetoterapeutul aflat pe partea afectată pentru așezat sau la capul
pacientului pentru decubit, cu mâinile așezate, una pe partea anterioară la nivelul
lobului superior, iar cealaltă pe partea posterioară, având degetele răsfirate,
execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face și pe partea anterio -posterioară la nivelul lobului
superior.

6. Drenajul ling ulei sau lobului mediu drept partea anterioară.
 în decubit lateral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat extern,
membrul superior în retropulsie, articulația scapulohumerală în rotație
internă.
Kinetoterapeutul în partea dreaptă a pacientului, având mâinile așezate cu
degetele răsfirate pe partea anterioară la nivelul toracelui mediu afectat, execută
vibrațiile din timpul expirului.

Tapotamentul pe partea anterioară la nivelul lobului mediu drep t sau
lingulei.

7. Drenajul lingulei sau mediusului partea posterioară.
 în decubit lateral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat intern,
membrul superior în antepulsie, articulația scapulohumerală în rotație
externă.
Kinetoterapeutul în partea dr eaptă a pacientului, având mâinile așezate cu
degetele răsfirate pe partea posterioară la nivelul toracelui mediu afectat, execută
vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea posterioară la nivelul lobului mediu drept sau
lingulei.

8. Drenaj ul lingulei și mediusului partea anterioară.
 pacientul în decubit dorsal, cu o pernă mică sub cap, membrele
superioare în abducție ușoară.
Kinetoterapeutul se află lângă pacient, în partea dreaptă a acestuia, având
mâinile așezate cu degetele răs firate pe partea anterioară la nivelul toracelui
mediu (la femei sub nivelul glandelor mamare) execută vibrațiile din timpul
expirului. Se continuă apoi cu tapotajul.

9. Drenajul lingulei și mediusului partea posterioară.
 pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare flectate din cot,
abduse din umăr și mâinile așezate sub bărbie sau frunte în funcție de
starea de comoditate care o induce această poziție fiecărui pacient.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă a acestuia,
având mâinile așezate cu degetele răsfirate sub omoplați și execută vibrațiile din
timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lingulei apoi
la nivelul apoi la nivelul lobului mediu drept.

10. Drenajul lingulei sau mediusului partea anterio -posterioară.
 pacientul așezat în decubit lateral pe partea dreaptă sau stângă.
 pentru drenajul lingulei pe partea posterioară, membrul superior
este flectat din umăr și cot, mâna este așezată la nivelul cefei.
 pentru drenajul li ngulei pe partea posterioară, membrul superior
este în antepulsie.
Kinetoterapeutul aflat în fața pacientului, cu mâinile așezate, una pe partea
anterioară la nivelul lingulei, iar cealaltă pe partea posterioară, având degetele
răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face și pe partea anterio -posterioară la același nivel.

11. Drenajul lobului inferior drept sau stâng partea anterioară.
 în decubit lateral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat extern,
membrul sup erior în retropulsie, articulația scapulohumerală în rotație
internă, o pernă sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra
orizontalei.
Kinetoterapeutul în partea dreaptă a pacientului, având mâinile așezate cu
degetele răsfirate pe partea anterioară la nivelul toracelui inferior, execută
vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea anterioară la nivelul lobului inferior drept sau
stâng.

12. Drenajul lobului inferior drept sau stâng partea posterioară.
 în decubit lateral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat intern,
membrul superior în antepulsie, articulația scapulohumerală în rotație
externă, o pernă sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra
orizontalei.
Kinetoterapeutul în partea dreaptă a pacientului, având mâinil e așezate cu
degetele răsfirate pe partea anterioară la nivelul toracelui inferior, execută
vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea posterioară la nivelul lobului inferior drept sau
stâng.

13. Drenajul lobilor inferiori partea posterioară .
 pacientul în decubit ventral, partea rabatabilă a patului coboară – în
poziție antideclivă,
 în patrupedie, mâinile alunecă în față,
 pacientul în decubit ventral cu o pernă sub abdomen.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă a acestuia,
având mâinile așezate pe partea posterioară la nivelul lobului stâng și drept cu
degetele răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lobului
inferior stâng apo i la cel drept.

14. Drenajul lobilor inferiori partea anterioară.
 pacientul în decubit dorsal, partea rabatabilă a patului coboară – în
poziție antideclivă,
 pacientul în decubit dorsal cu o pernă sub bazin.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă a acestuia,
având mâinile așezate pe partea anterioară la nivelul lobului stâng și drept
(coastele 11, 12) cu degetele răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lobului
inferior stâng apoi la cel drept.

15. Drenajul lobilor drept sau stâng partea antero -posterioară.
 pacientul așezat în decubit lateral pe partea dreaptă sau stângă, membrul
superior este în antepulsie, articulația scapulohumerală în rotație
internă, trunchiul superior ușor rotat intern. La nivelul bazinului, o
pernă ridică trunchiul inferior peste nivelul orizontalei.
Kinetoterapeutul aflat în fața pacientului, cu mâinile așezate, una pe partea
anterioară la nivelul lobului inferio r, iar cealaltă pe partea posterioară, având
degetele răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face pe partea anterio -posterioară la același nivel.

Pentru pacienții aflați în primele zile postoperator, “prizonieri ai tuburilor d e
dren”, cu dureri ce se exacerbează la mișcare, se vor utiliza “posturi modificate
de drenaj”.

Posturi de drenaj bronhic, pentru cazul în care pacienții au nevoie de o
bună evacuare a secrețiilor bronhice, lucrând fără ajutorul kinetoterapeutului.
Exercițiul 1: din așezat, cinci poziții fiecare menținându -se 10 -15 secunde:
 se stă drept;
 se apleacă trunchiul lateral dreapta, 450;
 se apleacă trunchiul stânga, 450;
 se apleacă trunchiul pe spate la 300;
 se apleacă trunchiul în față, la 450;
Exercițiul 2: din decubit, două poziții , câte 10 -15 secunde:
 decubit dorsal (fără pernă );
 decubit ventral;
Exercițiul 3: decubit lateral, patru poziții, câte 10 -15 secunde:
 decubit lateral stâng cu o pernă mică sub cap;
 se pivotează pe umărul stâng, rotindu -se cât mai mult posibil în față
umărul drept și trunchiul;
 decubit lateral drept cu o pernă mică sub cap;
 se pivotează pe umărul drept, rotindu -se cât mai mult posibil în față
umărul stâng și trunchiul;
Exercițiul 4: decubit ventral, o pernă sub abdomenul infer ior, capul se sprijină
pe antebrațele încrucișate înainte. Se menține 10 -15 secunde;
Exercițiul 5: decubit dorsal cu o pernă mică sub fese, genunchi flectați la 900,
patul înclinat la 150 (dând poziția Trandelenburg) Se menține 20 secunde;
Exercițiul 6: două poziții a câte 10 -15 secunde. Patul la fel ca la exercițiul 5;

 decubit lateral stâng cu o pernă sub șold și baza toracelui;
 decubit lateral drept;
Exercițiul 7: patru poziții, fiecare de câte 10 -15 secunde. Patul ridicat la 200
(Trendelenburg):
 decubit dorsal;
 se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng, umărul
drept ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
 din nou se ia poziția de decubit dorsal;
 se rotează trunchiul spre dreapta pivotând pe umărul drept, umărul
stâng ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
Exercițiul 8: este exercițiul final pentru a drena bronhiile mari.
 decubit ventral în latul patului astfel încât membrele inferioare și
bazinul să fie pe pat, trunchiul frânt de la mij loc este aplecat spre podea,
fruntea se sprijină pe mâinile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua
un unghi de 450, un pahar pentru secreții va fi la îndemână. Durata
acestei poziții va fi minimum 3 minute, putând merge până la 20 minute.

6.4. MODALI TĂȚI DE TUSE ADECVATĂ SIMPTOMATOL OGIEI .

Tusea este un reflex normal și fiziologic declanșat de iritarea mecanică a
receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de către pulberi, secreții, sânge etc.,
ca și de iritarea chimică a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produsă de
gaze toxice sau iritante. De la acești receptori, excitația este transmisă prin căile
aferente, reprezentate de nervii glosofaringieni și vag, cu integrare în bulb, de
unde reacția de răspuns se întoarce pe căile efer ente, cordoanele ventrale ale
măduvei spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Caracteristicile tusei:
 inspir profund declanșat de iritația bronhică, inspir ce mărește valoarea
coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului
toracopulmonar se creează premisa creșterii forței de expulsie a
musculaturii expiratorii;
 scurtă apnee cu gura și glota închise;
 începerea expirului, înaintea deschiderii glotei, astfel încât presiunea
intratoracică crește la peste 100 mm Hg;
 deschiderea bruscă a glotei;
 expirația propriu -zisă; prin contracție puternică a musculaturii
expiratorii și a marelui gradient presional alveolo -gură, determinând o
expulsie a aerului care poate atinge 280 m/sec. Această coloană

puternică de ae r expirat antrenează cu ea corpii străini, secrețiile etc.,
eliminându -le din plămân.
Presiunea intrapulmonară foarte mare determinată de tuse poate declanșa
o serie de accidente, legate în special de aparatul circulator, pentru că:
 blochează întoarcerea venoasă,
 crește brusc presiunea venoasă centrală,
 scade mult debitul cardiac, putându -se instala insuficiența acută
circulatorie cerebrală tranzitorie. Această ischemie cerebrală stă la baza
“sincopei tusigene”. La bătrâni și arterosclerotici, pericolul este foarte
mare.
Ruptura septurilor și pereților alveolari, pneumotoraxul sau
pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crește și presiunea
pleurală.
La bolnavii pulmonari, în absența unui aparat mucociliar distrus de boală,
tusea rămâne singu rul mecanism de apărare pentru a se asigura în continuare
evacuarea secrețiilor, a particulelor străine inhalate etc.
Bolnavii tușesc de obicei sub formă de “chinte de tuse”, în serie. Aceasta
se datorează persistenței stării de iritabilitate a receptori lor continuu excitați, de
exemplu de o spută aderentă, greu de mobilizat. Dar în același timp, inspirul
profund, coloana de aer determinată de acesta, excită receptorii tusigeni, care vor
iniția o nouă tuse, etc. acest lucru presupune o creștere importantă a excitabilității
acestor receptori.
Simptom foarte supărător pentru bolnav, tusea, mai ales frecventă și în
serie, îl determină pe acesta ca prin diverse metode să încerce să o inhibe. În timp,
acesta începe să se teamă de tuse datorită ineficacității e i, producând doar dispee,
nu și eliminare de secreții. Acțiunea kinetoterapeutului în aceste situații este de a
“educa” bolnavul în vederea realizării unei tuse eficiente, productive, cu un efort
cât mai mic și fără expunere la eventuale riscuri:
 sincopa tusigenă;
 rupturi alveolare;
 hemoragii din venulele subcutanate ale feței sau gâtului;
 hernii abdominale, etc.
Există însă și tuse declanșată de cauze din afara arborelui traheobronhic.
Acestea sunt “neproductive”, nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de
tuse sunt în alte teritorii de inervare vagală (rinofaringe, laringe, tub digestiv,
anexe, peritoneu conduct auditiv etc.).
O altă categorie este “tusea nervoasă”, declanșată de factori psihogeni.
Un bolnav pulmonar poate prezenta și o astfel d e tuse, motiv pentru care
se impune întotdeauna o atentă investigare și apreciere a cauzelor care determină
accesul de tuse, atitudinea terapeutică fiind luată în consecință.
Tusea poate fi ineficientă și doar datorită faptului că bolnavul “nu știe să
tușească”. Din programul de recuperare, nu trebuie să lipsească educarea tusei,

învățarea pacientului cum trebuie să tușească pentru ca acest act fiziologic să aibă
maximă eficiență în evacuarea secrețiilor, în curățarea arborelui bronhic.

Tusea poate deven ii eficientă dacă:
 se execută la o capacitate vitală suficientă, care să asigure volumul
necesar de aer al coloanei de expulsie;
 se execută cu o forță de propulsie a aerului suficient de mare. În general
se pare că bolnavul trebuie să poată realiza o vitez ă de flux expirator
maxim de cel puțin 50 l/min. aceasta ține, în afară de rezistențele la flux,
de forța musculară a musculaturii expiratoare.
 se execută din poziții de facilitare.
Tehnica învățării unei tuse corecte va cuprinde:
1. poziționarea corpului în timpul tusei.
2. modalitatea de control al respirației.
3. tonifierea musculaturii exspiratorii.

POZIȚIILE PENTRU TUSE.

În general sunt poziții care facilitează expirul prin ușurarea contracției
musculaturii peretelui abdominal cu creșterea presiunii intraabdominale, ca și
prin contracția musculaturii toracice care crește presiunea intratoracică.
 poziția așezat, umerii rel axați și rotați în față, capul și spatele ușor
flectate, antebrațele sprijinite, genunchii flectați, picioarele se sprijină
pe sol. O pernă în zona abdominală ținută cu brațele ajută la ridicare
diafragmului prin presarea peretelui abdominal. În timpul exp ulsiei
aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte.
 dacă bolnavul nu poate părăsi patul, se va utiliza poziția așezat sprijinit
sau decubit lateral, cu trunchiul ridicat și aplecat în față, cu genunchii
flectați, taloanele pe pat, antebrațele în sprijin pe abdomen presează
perna.

CONTROLUL RESPIRAȚIEI ÎN ACCESUL DE TUSE.

 Inspirație pe nas lent și profund. În inspir, trunchiul va fi menținut drept,
capul ridicat. După cum se știe, inspirația pe nas ajută utilizarea
diafragmului și a musculaturii toracice inferioare, în timp ce inspirația
pe gură promovează musculatura toracică superioară și mușchii
accesori inspiratori. În inspirație abdomenul va fi împins înainte,
presând perna.
 Apnee câteva secunde. Gura este închisă, palatul ridicat așa cum se
întâmplă în căscatul cu buzele lipite.

 Expirația se va face în 2 –3 reprize (fracționat), în timp ce trunchiul se
flectează pe abdomen iar abdomenul se sucționează.
Se va urmării ca sune tul produs de tuse să fie profund, rotund, surd, ceea
ce traduce o tuse eficientă, productivă, care antrenează căile bronhice inferioare.
O tuse cu tonalitate ridicată “spartă”, este o tuse ineficientă, care vine din căile
superioare traheolaringiene.

TON IFIEREA MUSCULATURII EXPIRATORII.

Obiectivul este absolut necesar pentru obținerea unei tuse eficiente, însă nu
se poate obține în cadrul unei singure ședințe, lucru care face necesară abordarea
lui în cadrul ședințelor complexe de gimnastică recuperator ie.

OBIECTIVELE educării tusei:
 învățarea unor modalități de tuse eficiente în vederea utilizării lor pentru
asigurarea evacuării secrețiilor:
 în situația unei tuse cu expectorație abundentă;
 în situația unei tuse iritative, neproductive;
 în situația în care în timpul tusei pacientul se congestionează la
față și la gât;
 în situația în care tusea provoacă pacientului amețeli ori senzație
lipotimică.
 prevenirea accidentelor aparatului circulator și/sau respirator.

Tuse cu expectorație abundentă:
 inspir p rofund, inspir ce va mării valoarea coloanei de aer ce va fi
expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar va creea
premisa creșterii forței de expulsie a musculaturii expiratorii;
 scurtă apnee cu gura și glota închise;
 începerea expirului, înai ntea deschiderii glotei, astfel încât presiunea
intratoracică va crește la peste 100 mm Hg;
 deschiderea bruscă a glotei;
 expirația propriu -zisă; prin contracție puternică a musculaturii
expiratorii și a marelui gradient presional alveolo -gură, va determina o
expulsie a aerului care poate atinge 280 m/sec. Această coloană
puternică de aer expirat va antrena cu ea secrețiile, eliminându -le din
plămân.

Tuse iritativă; obosește inutil bolnavul, putând fi calmată prin exerciții
de liniștire a hiperexcitabilității
 inspir pe gură, cu menținerea toracelui în această poziție;

 retracția abdomenului inferior, lăsând aerul să se evacueze “ca de la
sine”.
Astfel se produce în fo nd o expirație fără presiune, iar coloana de aer nu va
întreține iritabilitatea receptorilor de tuse.

Tuse în timpul căreia pacientul se congestionează la față și la gât;
simptom ce ne avertizează asupra unei presiuni mari intratoracice, va avea
următoarea execuție:
 inspir profund fără închiderea glotei;
 expulsie a unei cantități mici de aer din plămân;
 expirație prin contracție puternică a musculaturii abdominale.
În acest fel, expulsia aerului se va face la un nivel mai mic decât capacitatea
vitală, fiind mai lentă și mai puțin violentă.

Tuse ce provoacă amețeli ori senzație lipotimică, sau pacientul este
slăbit, se va desfășura astfel:
 inspir cu gura și glota deschise, fără perioadă de apnee (deci fără
creșterea presiunii intratoracice);
 expir în 3 – 4 reprize, cu flexia trunchiului pe bazin.
La pacienții cu mare hiperinflație pulmonară, nu se va aminti la început de
inspir. Vor fi învățați doar să expulzeze aerul prin flexia trunchiului (în reprize),
abia apoi reeducându -se inspirul (solicitând u-se însă inspiruri mici)
Bolnavii vor repeta de câteva ori tusea până când vor evacua o spută ce va
liniști reflexul tusigen.

REEDUCAREA RESPIRAT ORIE ASISTATĂ
ȘI ÎNVĂȚAREA ȘI UTIL IZAREA UNEI RESPIRAȚ II CORECTE.

Reeducarea respirației este un ansamblu de tehnici kinetice ”specifice” și
“analitice” care se adresează unor bolnavi cu afectarea evidentă clinică a funcției

respiratorii; aceste tehnici urmărind specific redresarea uneia sau alteia dintre
mecanismele fiz iopatologice care stau la baza degradării funcției respiratorii de
către boală.
Ventilația pulmonară este un proces ciclic realizat prin variația volumului
pulmonar care determină variații presionale între presiunea atmosferică și cea
intrapulmonară.
Kine toterapia respiratorie propriu -zisă va trebui să activeze dirijat și
selectiv asupra:
 fiecărei faze respiratorii,
 asupra raportului între cele două faze,
 asupra raportului de durată intre aceste faze și pauzele dintre ele.
În concret, aceasta însemnând, modalitatea de realizare a mișcării toracice
și/sau diafragmatice, frecvența pe minut a acestor mișcări, lungimea fazelor
respiratorii și a pauzelor, dirijarea aerului pe nas, pe gură, ca și postura în care se
execută toate acestea .
Reeducarea respiratorie înseamnă deci abordarea unui „model” respirator
nou adaptat necesităților unui anumit bolnav cu deficite funcționale bine
investigate și cunoscute.

OBIECTIVELE reeducării respiratorii:
 refacerea poziției de repaus toracal;
 relaxarea musculaturii inspiratorie de rezervă;
 corectarea perturbărilor sistemului cinetic toracoabdominal și a
asincronismului respirator;
 controlul și creșterea ventilației în zonele pulmonare respective;
 creșterea forței de contracție a mușchilor re spiratori;
 creșterea rezistenței mușchilor respiratori;
 influențarea obstrucției dinamice din expir.
 să crească volumele de aer mobilizate, pentru întreg plămânul sau
numai în anumite regiuni pulmonare;
 să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rez istentelor dinamice la
flux, fie prin creșterea complianței toracice, fie prin ambele;
 să tonifice musculatura respiratorie;
 să controleze și să coordoneze ritmul respirator;
Reeducarea respiratorie se realizează în mai multe etape:

DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CĂILOR AERIE NE SUPERIOARE.

Acesta este un aspect deseori neglijat în reeducarea respiratorie deși căile
superioare respiratorii au roluri multiple în procesul respirator, aici începând și
sfârșind coloana de aer care ventilează plămânul.

Un inspir pe nas dezvoltă musculatura, fiind modalitatea fiziologică de
antrenare a acestei musculaturi și de formare a toracelui copilului în creștere.
Toracele copilului adenoidian obligat să respire pe gură este un exemplu pentru
cele de mai sus. De asemenea la adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau
sechele de lupus etc. respirația nazală nu mai asigură rezistența reglabilă necesară
menținerii unei forțe musculare normal. În condițiile apariției unor cauze de
perturbare ventilatorie această musculatură nu va putea să le facă față. Un inspir
deficitar poate fi constatat chiar de observarea mișcării aripilor nazale. Ele se
deschid în inspir și se închid în expir, așa cum se întâmplă în pneumopatiile acute
mai ales la copii. Dilatarea nărilor în inspir este semn al unei musculaturi
respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. În situații mai grave, bolnavul
abandonează respirația nazală inspirând pe gură.
Din cele de mai sus se poate deduce că printr -o serie de exerciții la nivelul
nasului putem atinge unele obiective ale reeducării respiratorii.
Astfel, creștem tonicitatea musculaturii inspiratorie prin următoarele
exerciții, repetându -le apoi de 5 -10x.
 inspir pe o nară cealaltă fiind presată cu degetul. Acest exercițiu este
bine cunoscut în tehnica Yo ga.
 inspiruri întrerupte ca și cum s -ar mirosi o floare sau ca adulmecarea
câinelui.
 inspiruri bătând ritmic cu degetul pe aripile nasului. Facilităm inspirul
nazal în cazul unor stări de dispnee pentru a opri tendința la inspirul pe
gură la acești bolnavi , prin tracțiuni ușoare cu policele și indexul în
șanțul naso -genian împiedicând astfel aspirația foselor nazale în inspir.
Obținem aceleași rezultate dilatând activ în inspir nările.
Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respirației și vom fa ce
tot posibilul în a reeduca în acest sens pacientului
Expirul se execută de obicei tot pe nas. La bolnavii însă care solicită să se
execute aspirația orală diminuând în mod substanțial rezistența la flux din timpul
expirului. Într -un singur caz recomandă m la acești pacienți să execute tot pe nas
expirul când este frig și nasul, acest „calorifer”, nu reușește să încălzească aerul
inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat să reîncălzească mucoasa nazală.
În foarte multe cazuri cerem pacientului să expire pe gură cu buzele strânse
sau să expire pronunțând h, s, f, g, etc. Această respirație denumită respirația cu
buzele strânse creează o presiune reglabilă la ieșirea aerului în atmosferă
împiedicând astfel colapsul bronhic expirator. Observând un bolnav di spneic, un
emfizematos sau un bronșitic de exemplu, vedem că intuitiv acesta adoptă expirul
cu buzele strânse. Explicația valorii unei astfel de respirații are la bază conceptul
„punctului de egalizare presională” care va genera procesul de obstrucție
bronhică dinamică ce apare numai în expir, fiind componenta cea mai redutabilă
din cadrul sindromului obstructiv bronhic.
În afară de dirijarea expirului pe gură prin tehnica „respirației cu buzele
strânse” cântatul reprezintă o altă tehnică de antrenare respi ratorie pe baza

dirijării speciale a coloanei de aer expirate. De astfel cântatul cere un sumum de
condiții de postură ale capului și trunchiului, de forță musculară a musculaturii
respiratorii de dirijare corectă a coloanei de aer nu numai in expir ci și în inspir,
de volume pulmonare mobilizate, de coordonarea respirației. După cum afirma
Parow cântatul reprezintă cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea
musculaturii respiratorii, în general pentru obținerea unei capacități maxime
respiratorii. În timpul cântatului, laringele reprezintă o doză variabilă care nu
numai că antrenează musculatura respiratorie dar și anihilează instalarea
fenomenului de supapă.
Desigur că a utiliza cântatul ca metodă de reeducare respiratorie la un
individ care nu a c ântat niciodată este destul de dificil cu atât mai mult cu cât
deficitul respirator este mai mare.
Tehnica este următoarea:
 se va corecta inițial postura: capul ridicat, coloana dreaptă abdomenul
în prelungirea toracelui, umerii relaxați;
 se antrenează in spiruri mai profunde urmate de scurte apnei,
 se începe pregătirea exercițiilor de cântat prin pronunțarea cântată în
expir a unui șir de silabe,
 de asemenea se educă dirijarea aerului în expir spre faringele posterior
printr -o cântare ca un zumzet.
Acest e exerciții expiratori cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura
expiratorie menținută contractat în tot timpul emiterii sunetului. Este o formă de
contracție izometrică.
 Se începe apoi cu cântarea a câtorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor
mici cântece de cuvinte.

REEDUCAREA RESPIRAȚI EI COSTALE.

Din cele trei diametre prin mărirea câtorva sistemul toracopulmonar își
asigură variația de volum: sagital , transversal și craniocaudal, primele două sunt
asigurate exclusiv de grila costală, ultimul fiind rezultatul mișcării diafragmului.
Mișcarea pred ominantă a coatelor inferioare asigură deplasarea laterală a
grilei costale în timp ce jocul coastelor superioare ne asigură mai ales deplasarea
sagitală.
Deși pare paradoxal o amplitudine mare a mișcării costale nu înseamnă și
o eficiență ventilatorie mare, o variație mare de volum intratoracic. Așa cum a
demonstrat Care eficacitatea optimă a mișcării costale se înregistrează numai în
jocul costal care pleacă de la poziția de relaxare costală.
Această poziție este îndeplinită când coasta face un unghi d e 45 cu verticala
care trece prin articulația respectivei coaste cu rahisul.
Poziția și mobilitatea costală depind de poziția și mobilitatea rahisului.
Astfel flexia rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce
extensia lui orizonta lizează coastele ca în inspir. Precizăm totuși că extensia

rahisului nu mărește inspirul ci din contră îl reduce, deoarece blochează mișcarea
diafragmului.
O mișcare importantă pentru tehnicile de reeducare este înclinarea laterală
a coloanei care " închid e " hemitoracele homolateral sau îl "deschide "pe cel opus
facilitând expirul pe partea închisă și inspirul pe partea deschisă.
Vechile indicații pentru respirația toracică care asociază mișcarea
membrelor superioare sunt părăsite deoarece s -a constatat că aceste mișcări mai
mult împiedică decât facilitează deschiderea peretelui toracic. O scapulă fixă
permite un punct de sprijin pentru musculatura mobilizatoare toracică decât în
cazul mișcării brațelor.
De asemenea poziția culcat pe un plan mai dur blochea ză prin greutatea
corpului mișcările toracice.
Tehnica reeducării respirației costale constă în primul rând în a face
conștient pacientul asupra mișcării analitice a zonelor principale toracice.
Principiul conștientizării unei mișcări respectiv a comenzilo r date unor
grupe musculare este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit
muscular, contrarea respectivei mișcări, ceea ce forțează mușchiul să lucreze la o
tensiune crescută, mult mai ușor de sesizat
Aplicat la mișcările respiratorii m âinile kinetoterapeutului plasate pe torace
creează contrarezistență pentru mișcarea costală.
Tehnica este următoarea:
 mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită cu degetele de -a
lungul coastelor,
 se solicită expirul complet în care timp mâini le execută o presiune ce
crește pe măsură ce se apropie sfârșitul expirației. Este faza de punere
în tensiune a musculaturii respective.
 mișcarea inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contra –
rezistență prin mâinile kinetoterapeutului ceea c e va necesita o creștere
a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitată de noi va slăbi
treptat pe măsură ce se termină inspirul în așa fel ca în acest moment
toracele să fie liber de orice presiune.
Tehnica poate avea trei scopuri:
 conștientiza rea mișcării costale respective pentru ca apoi pacientul
singur să și -o execute în cadrul programului său de reeducare
funcțională respiratorie;
 să mărească ventilația zonei pulmonare subiacente prin mărirea
amplitudinii inspiratorii și facilitarea expirul ui. Astfel de situații sunt
numeroase în practică, cum ar fi: pacienții operați pe torace cu
atelectazii, cu bronșite segmentare, cu bronșiectazii, cu redori toracice.
Îndeplinirea acestui scop are mișcarea toracică amplă, deci presiunea
mâinilor kinetoter apeutului, deși fermă, nu trebuie să fie prea puternică
pentru a nu bloca în inspir amplianța locală toracică.

 să dezvolte forța musculaturii inspiratorii regionale. În acest caz ne
interesează amplianța toracică și deci contra -rezistența va fi mai mare,
mușchiul lucrând aproape izometric.

a).Reeducarea vârfurilor
 pacientul în decubit dorsal, gâtul și capul în rectitudine. Mai târziu
pacientul va lucra și din șezând.
Există situații în care trebuie antrenat un singur apex celălalt fiind menajat.
Desigur că o astfel de ventilație nu va putea niciodată să și -o reproducă pacientul
singur. Poziția:
 decubit dorsal, capul flectat spre stânga pentru antrenarea vârfului
drept, mâna dreaptă sub ceafă pentru a favoriza deschierea
hemitoracelui drept, brațul stâng d e-a lungul corpului. Mâna
kinetoterapeutului de pe vârful drept execută presiunile după tehnica
obișnuită în timp ce mâna stângă caută să blocheze complet inspirul
vârfului stâng.

b) Reeducarea sectorului axilar
 poziția pacientului în latero -decubit capul latero -flectat. Brațul de
deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui, mâinile
kinetoterapeutului suprapuse se plasează în axilă.

c) Reeducarea costală inferioară
 pacientul în decubit dorsal capul flectat sprijinit de o pernă, membrele
superioare de -a lungul capului. Mâinile kinetoterapeutului se plasează
la baza toracelui, cu policele pe linia mediană și degetele răsfirate spre
în afară.
Antrenarea costală inferioară este deosebit de importantă de obicei
trebuind asociată cu respirația di afragmului. De astfel respirația abdomino –
toracică inferioară este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde în
reeducarea respiratorie.
Pentru antrenarea respirației costale inferioare este deosebit de indicată
utilizarea unei chingi din pânză gro asă, lată de 8 -10 cm și lungă de 1,50 m având
la capete două mânere.
Chinga este încrucișată la baza toracelui în așa fel încât mâna dreaptă
controlează presiunea pe hemitoracele stâng și invers. În inspir pacientul
îndepărtează mâinile, deci strânge în c hingă baza toracelui. În inspir lasă treptat
această tracțiune. De remarcat că prin chingă se execută o presiune circulară și nu
doar pe o suprafață limitată ca în cazul mâinilor kinetoterapeutului.
Antrenarea unilaterală a zonei costale inferioare se exec ută:
 în decubit lateral, cu capul în poziție joasă membrului superior ridicat
deasupra capului și genunchii ușor flectați pentru relaxarea

abdominalilor. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuată prin
introducerea unei perne, sul, sub baza hemitoracel ui de sprijin. Mâna
kinetoterapeutului presează baza toracelui de deasupra.
 cu ajutorul chingi, care se plasează ca pentru exercițiul anterior. Dorind
de exemplu antrenarea toracelui inferior drept se execută o latero –
deviație stânga. Expirul realizat cu t racțiune puternică de ambele capete
ale chingii este urmat de un inspir în timpul căruia mâna dreaptă ține
strâns chinga nepermițând expansiunea bazei stângi, în timp ce mâna
stângă slăbește progresiv presiunea pe măsură ce inspirul se termină.
O altă vari antă de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii:
 bolnavul în poziție șezând; chinga în mână se trece peste baza
hemitoracelui drept, spre lombă, flancul stâng – pubis, fosa anterioară
a coapsei drepte, capătul chingii fixându -se sub coap sa dreaptă între
coapsă și scaun.

d) Reeducarea costală posterioară
Zona toracală posterioară este foarte puțin mobilă în pozițiile de
ortostatism sau șezând și cu atât mai mult în decubit dorsal.
 în decubit ventral prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui se
produce o mobilizare posterioară. Această mobilizare poate fi ajutată de
către kinetoterapeut care -și plasează mâinile pe zonele postero –
inferioare executând asistarea respiratorie după tehnica cunoscută.

e) Reeducarea unui hemitorace
În general reeducarea costală medie și inferioară, unilaterală face ea însăși
parte din reeducarea hemitoracală . Aceasta se poate executa și de către bolnav
fără ajutor (FIGURA 1.)
Poziții de bază:
 din decubit lateral cu o pernă mică sub lombe sau cu capul l ăsat mai jos.
Alți autori precizează decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse
în trepte, poziție care ar bloca mișcarea coloanei, urmărindu -se mai bine
mobilizarea coastelor. Exercițiile se execută în doi timpi.
 în inspir brațul întins se rotează o dată cu trunchiul spre spate
privirea și capul urmărind mișcarea mâinii.
 în expir, brațul revine spre trunchi, apoi își continuă cursa
depășind marginea patului. În acest timp trunchiul se rotește spre
planul patului.
 din poziție șezând – poziția de bază, mâinile se sprijină pe coapse.
 în inspir brațul se rotează spre spate trunchiul se torsionează în
același sens, privirea și capul urmează mâna.
 în expir mișcarea este inversă.

 poziția de bază, o mână pe creștetul capului, cealaltă se sprijină pe
coapsă.
 în inspir se rotează trunchiul, brațul și capul spre partea
hemitoracelui de antrenat.
 în expir, se revine și se continuă mișcarea intr -o rotație inversă,
asociată cu aplecarea trunchiului.

FIGURA 2. ANTRENAREA HEMITORAC ELUI DIN POZIȚIA
DECUBIT LATERAL ȘI AȘEZAT.

REEDUCAREA RESPIRAȚI EI DIAFRAGMATICE.

Valoarea respirației diafragmatice este atribuită mai multor cauze:
 Activitatea diafragmului se desfășoară în regim de economie energetică
având cel mai mic "cost" pentru o unitate de volum de aer ventilat.
Aceasta deoarece este mult mai mică decât rezistența peretelui toracic
conta căreia luptă musculatura intercostalilor .

 Respirația crește ventilația bazelor pulmonare, crește capacitatea
respiratorie maximă și capacitatea vitală, mărește schimbul gazos.
 Se influențează întoarcerea venoasă prin modificarea presiunii intra –
toracice și intra -abdominale în timpul activității de ridicare și coborâre
a cupolelor diafragmatice.
 Respirația diafragmului are un rol psihoterapeutic asupra bolnavului
respirator.
Tehnica reeducării respirației diafragmatice este de fapt educarea unei
respirații abdominale care prin jocul presiunii in tra-abdominale să faciliteze
mobilizarea amplă a cupolelor diafragmului.
 poziția de bază este decubit dorsal, capul sprijinit pe o pernă. Flexia capului
scoate din acțiune mușchii accesori inspiratori evitând participarea costală
superioară, genunchii fle ctați pentru a relaxa musculatura abdominală.
 în inspir pacientul este învățat să -și bombeze abdomenul ca și
cum aerul ar pătrunde în abdomen. Deci, pe măsură ce inspiră pe
aceeași măsură abdomenul își mărește mai mult volumul.
Modalitatea de "a -și bomba " abdomenul este de multe ori dificil
de înțeles și realizat de bolnav. De aceea se va creea o
contrarezistență pe peretele abdominal, prin mâinile
kinetoterapeutului, prin propriile mâini ale pacientului sau cu
ajutorul unei greutăți de 1kg.
 expirul se va executa concomitent cu scobirea abdomenului,
pacientul plasându -și o mână pe epigastru și cealaltă pe stern.
Mâna de pe torace va rămâne imobilă în timp ce mâna de pe
abdomen se va mișca ritmic odată cu peretele abdominal în inspir
și expir. În acest fel s e asigură relaxarea toracelui pentru a
permite o bună respirație abdominală.
 mai târziu, bolnavul va cuplat respirația toracală inferioară cu cea
abdominală în cadrul așa numitei "respirații abdominotoracale
inferioare" tipul cel mai eficient de respirație .
Jocul peretelui abdominal determină scăderea presiunii intra -abdominale
în timpul inspirului ceea ce va facilita căderea diafragmului cu mărirea
diametrului craniocaudal toracic, deci cu mărirea volumului de aer inspirat. În
expir presiunea peretelui ab dominal asupra viscerelor crește presiunea intra –
abdominală , care va împinge în sus diafragmul facilitând expirația.
Respirația diafragmatică mai poate fi accentuată și de presiunea exercitată
direct de viscere asupra diafragmului prin oscilații posturale. Viscerele presând
pe diafragm vor ușura expirul în timp ce postura inversă viscerele coborând spre
abdomenul inferio r vor permite cu ușurință inspirul. Un mijloc simplu și eficace
de mărire a ventilației de bază – acest principiu este patul oscilant care asemănător
cu un tampon cu sugativă permite cu ușurință bascularea pacientului cu capul în

jos în inspir și invers în expir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar în
respirația asociată.
Respirația abdominală se învață în decubit dorsal, dar apoi se va executa și
din poziție semiculcată, din șezând, din ortostatism și din mers. Practic treptat
urmărim să schim băm stereotipul dinamic respirator abdomino -toracic inferior
mult mai eficient. Uneori la începutul exercițiilor respiratorii abdominale mai des
la pacienții obstructivi la care urmărim o creștere a expirului, facilităm această
fază prin flectarea coapsei și ridicarea trunchiului.
Pentru respirația abdominală din șezând se recomandă relaxarea
musculaturii toracice a centurii scapulare ca și a abdomenului. Pentru aceasta
exercițiile respiratorii se vor executa din poziția așezat mâinile pe coapse
trunchiul ușor flectat.
Mișcarea peretelui abdominal de ante – și retropulsie este determinată în
primul rând de mușchiul transvers abdominal. Acest mușchi bine dezvoltat la
patrupede este în general prost controlat, neantrenat la om. Pentru respirație
abdominală el va trebui să fie reantrenat. Din poziția "patru labe " se tracționează
puternic peretele abdominal. Această sugere a abdomenului, făcută
antigravitațional și menținută 4 -5 sec. tonifică transversul. De astfel această
poziție este foarte bună și pentru exe rcițiile de respirație abdominală, în inspir
relaxând abdomenul iar în expir retracția peretelui abdominal. Tonifierea
transversului se execută și din ortostatism prin retopulsia puternică a
abdomenului. Respirația diafragmatică necesită de multe ori antre narea acestui
mușchi contra unei rezistențe. S -a susținut că un astfel de exercițiu conta
rezistenței ar avea o acțiune de "musculație "de creștere a forței musculare
diafragmatice. Antrenarea diafragmului contra unei rezistențe dă rezultate foarte
bune as upra creșterii amplitudinilor mișcărilor diafragmatice, asupra unui bun
control muscular diafragmatic, asupra dispariției oboselii la respirație
abdominală, ca și asupra fixării mai rapide a stereotipului dinamic respirator
abdominal.
Se utilizează de obi cei o greutate care se așează pe abdomen în timpul
reeducării respirației diafragmatice. Se începe cu două kg și se crește treptat până
la 7 – 8 kg. Există cazuri în care se poate merge și până la o greutate dublă, cu
bune rezultate. Atragem atenția să nu se exagereze cu contragreutăți la pacienții
obstructivi deoarece participarea marilor drepți devine prea importantă și
blochează diafragmul în poziție inspiratorie ca un reflex antigravitațional.
Pentru accentuarea expirului, centru de recuperare din New York
recomandă posturarea în Trandelenburg cu ridicarea picioarelor cu 50 cm.
O bună metodă de antrenare a diafragmului este și inspirul pe nas, sacadat
ca atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. De asemenea
excelentă este și antrenarea d iafragmului prin inspiruri numai pe o nară sau pe
gură printr -un tub de calibru și lungime variabilă.
Există multe tipuri de instalații pentru antrenament respirator și tonifierea
musculară abdominală. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antren ament

la tineri pentru a le stimula interesul putând reprezenta și element de competiție
între pacienți.
Un antrenament abdomino -diafragmatic durează 5 -10 minute de 3x/zi.

REEDUCAREA RESPIRAȚ IEI HEMIDIAFRAGMATIC E.

Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm care dintr -o cauză
pleurală, pulmonară, viscero -abdominală sau frenică își reduce mult amplianțele
respiratorii.
 postura este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracală
heterolaterală" închidem" toracele prin ridicarea capului pe o pernă și
brațul așezat pe torace. Antrenamentul asistat se execută prin plasarea
mâinii kinetoterapautului în spațiul costoiliac homolateral.
 în expir mâna presează înăuntru și în sus împingând astfel
viscerele spre hemidiafragm care la rândul lui va fi ridicat de
presiunea abdominală.
 în inspir mâna lasă liber de orice presiune abdomenul. Mișcarea
respiratorie abdominală cea mai cunoscută: antepulsia peretelui
în inspir și succesiunea lui în expir.
Din aceeași poziție prin introducerea unei apnee po stinspiratorii se
realizează un foarte bun tratament contra aderențelor pleurale ale fundului de sac
respectiv. Laterodecubitul poate fi variat poziționat cu înclinări ușoare anterioare
sau posterioare în funcție de zonele aderențiale mai importante.

MODALITĂȚI DE CREȘTE RE A CAPACITĂȚII DE EFORT
A PACIENȚILOR.

Simptomul cel mai supărător pentru un bolnav respirator este incapacitatea
lui la efort, exprimată prin dispneea la efort de grade diferite. Această incapacitate
antrenează într -o mai mare sau mai mică măsură starea de dependență a
bolnavului, îi modifică însăși personalitatea.

Toleranța la efort este principala măsură pentru aprecierea capacității de
muncă a pacientului.
Desigur că există un raport între starea patomorfică a bolii și această
incapacitate de efort. Dar acest raport nu este și proporțional, deoarece în multe
cazuri pacientul și -a limitat cu mult mai mult propria activitate decât ar fi impus
boala. Nu rareori vina o poartă chiar medicul, care, recomandând bolnavului
pulm onar (ca și cardiacului) evitarea efortului fizic mare, pierde din vedere să -i
explice necesitatea menținerii în anumite limite a unei activități fizice de
continuitate.
Lipsa activității fizice antrenează ea însăși perturbări funcționale în special
cardi ocirculatorii, musculare și metabolice, ce vor repercuta asupra respirației
însăși.

OBIECTIVELE antrenamentului pentru creșterea toleranței la efort:
 Ameliorarea ventilației printr -o mai bună coordonare a “pompei
motrice” toracoabdominale, printr -un bun antrenament al musculaturii
respiratorii, ceea ce duce la o cheltuială energetică mai mică.
 Creșterea suprafeței de schimb alveolocapilară pulmonară, cu
ameliorarea în cele mai multe cazuri a raportului V/Q (ameliorarea
difuziunii oxigenului).
 Creșterea ex tracției periferice a O2, îmbunătățirea utilizării lui în
respirația tisulară.
 Creșterea PaO2 (presiunea parțială arterială a O2), la o bună parte dintre
bolnavi.
 Ameliorarea performanței cardiace.
 Ameliorarea condiției psihice, prin scăderea treptată a se nzației de
dependență, prin dispariția senzației de teamă în fața efortului.
În condițiile unei dotări deficitare se poate suplini printr -o foarte atentă
supraveghere a pacienților în timpul antrenamentului urmărindu -le câțiva
parametrii uzuali clinici:
 apariția sau creșterea dispneei, a unei stări de disconfort;
 apariția sau creșterea respirației zgomotoase, a “wheezing” -ului;
 instalarea tahipneei (peste 30 respirații/min.);
 ritmul cardiac (peste 110 – 120 bătăi/min.) sau apariția unei aritmii;
 apariția un or dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternală.

ANTRENAMENTUL PRIN M ERS

Este cel mai utilizat atât de bolnavii care -și încep mobilizarea după un
episod de IRA (insuficiență respiratorie acută), cât și de cei cu o relativ bună
capacitate de efort, pentru menținere acesteia. Nu este necesar să se insiste asupra
avantajelor acestei modalități de efort: fiziologic, se desfășoară pe baza
automatismelor câștigate, nu cere vreo instalație, pune în acțiune mai multe grupe
musculare. Si ngurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului,
dar în același timp este ușor de dozat pe baza reacției clinice a bolnavului. În
cazurile mai grave, după imobilizări prelungite la pat, mersul se începe sub o
mască cu oxigen, prin salon sau culoarul spitalului, pacientul fiind însoțit de o
asistentă care poartă rezervorul de O 2.
Pe măsură ce antrenamentul progresează, se reduce O 2 până când bolnavul
va respira doar aer. În general, administrarea de 1 -2 l O 2/min. este suficientă.
În timpul mersului pacientul va menține ritmul de mers care îi convine,
dozând treptat durata mersului. Mersul se execută doar pe teren plat. Când
bolnavul a ajuns la o durată de aproximativ 15 minute mers continuu, introducem
pe distanțe scurte, 20 -30 de metri, ri tmuri de mers mai alerte, dublând sau triplând
ritmul obișnuit. Treptat aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi înmulțite
sau lungite, concomitent cu creșterea întregii durate de mers. În funcție de
pacient, în general, ne oprim cu progresia efortu lui între 30 -60 minute durata
totală a unei ședințe de mers care cuprinde 4 -8 ritmuri alerte pe distanțe care nu
depășesc 100 m. Idealul ca la domiciliu bolnavul să -și execute aceste plimbări
într-un cadru și într -o atmosferă cât mai nepoluată. Mai mult de cât la alte forme
de antrenament fizic, ședința de mers este ușor de a fi repetată de 2 -3 ori pe zi.
O variantă a antrenamentului prin mers este așa numita "cură de teren",
procedeu larg răspândit cu câteva decenii în urmă în stațiunile balneoclimaterice
din Europa. În ultimul timp, există un reviriment al acestui excelent procedeu de
antrenament fizic cu scop profilactic, terapeutic sau recuperator. Caracteristic
"cure de teren" este, în afara mersului dozat ca durată și variația de pante, în urcuș,
coborâ ș, mers pe plat. De asemenea o altă caracteristică este mediul ambiant: aer
nepoluat și bogat în ioni negativi, peisaj plăcut, sedativ, cum sunt parcurile
naturale sau pădurile din stațiunile balneoclimaterice.

ANTRENAMENTUL LA ERG OCICLU

Permite un foart e bun dozaj al puterii (travaliu /secundă) exprimată în
Watti. Pedalarea se poate executa în ritmul cel mai convenabil pacientului.
Dozarea efortului la bicicletă se va putea deci realiza prin creșterea
intensității lui, ca și a duratei în timp. Un alt ava ntaj al bicicletei ergometrice este
faptul că permite cu ușurință aplicarea, în timpul efortului, a unei măști pentru
oxigenoterapie.
Există și câteva dezavantaje: cere o oarecare îndemânare și obișnuință,
antrenează grupe limitate musculare, nu poate repr ezenta o modalitate uzuală de
antrenament la domiciliu.

Există, evident, o largă variație metodologică în acest tip de antrenament.
Fiecare recuperator își adaptează metodologia la o serie de condiții concrete din
compartimentul de kinetoterapie al servici ului de recuperare medicală.
Antrenamentul la bicicletă ergometrică începe cu o putere standard de 40
W, adaptând durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Ședința este
întotdeauna formată din două reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul
nu coboară de pe bicicletă. Repriza de pedalare durează de la 3 minute la 10
minute, iar pauza are durata ședinței. Ajuns la 10 minute de pedalare se începe
creșterea wattajului până la dublarea lui ( 80 W) după care se rămâne la această
putere ș i se crește durata reprizei până la 20 -30 minute. Ședința cu ergociclul se
poate repeta în timpul zilei dacă există posibilitatea. Ajuns la o astfel de
performanță oprim acest gen de antrenament care obligă pacientul să vină mereu
în serviciul de recuperar e, acesta urmând să -și continue antrenamentul fizic prin
alte forme. De fapt, efortul la ergociclu se execută în paralel și cu alte modalități
de efort, în special cu mersul și urcatul scărilor.